Tribunal: TJMT
Processo: 1020220-82.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - LIMITAÇÃO DE COBERTURA - LEI No 14.454/2022 - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista à agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sem limitações contratuais ou relacionadas ao rol de procedimentos da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se o plano de saúde pode limitar o tipo de tratamento prescrito por médico especialista para doença coberta pelo contrato; e
(ii) se é aplicável a Lei no 14.454/2022, que reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, assegurando cobertura em conformidade com as prescrições médicas e critérios científicos.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O CDC aplica-se aos contratos de plano de saúde, exigindo interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor (arts. 47 e 51).
4. A Lei no 14.454/2022 consagra o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, assegurando cobertura ampliada para tratamentos com eficácia científica comprovada e recomendados por órgãos técnicos.
5. Negar cobertura ao tratamento prescrito por médico especialista para Transtorno do Espectro Autista configura prática abusiva, especialmente considerando o impacto negativo na evolução do quadro clínico do paciente.
6. A Resolução no 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura de métodos indicados para transtornos globais do desenvolvimento.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020220-82.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), RENATA PATRICIA FLORES - CPF: 019.910.821-85 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), I. F. T. - CPF: 118.374.641-54 (AGRAVADO), RENATA PATRICIA FLORES - CPF: 019.910.821-85 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA - AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - LIMITAÇÃO DE COBERTURA - LEI No 14.454/2022 -
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que o plano de saúde custeasse tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista à agravada, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sem limitações contratuais ou relacionadas ao rol de procedimentos da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber:
(i) se o plano de saúde pode limitar o tipo de tratamento prescrito por médico especialista para doença coberta pelo contrato; e
(ii) se é aplicável a Lei no 14.454/2022, que reconhece a natureza exemplificativa do rol da ANS, assegurando cobertura em conformidade com as prescrições médicas e critérios científicos.

III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O CDC aplica-se aos contratos de plano de saúde, exigindo interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor (arts. 47 e 51).
4. A Lei no 14.454/2022 consagra o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, assegurando cobertura ampliada para tratamentos com eficácia científica comprovada e recomendados por órgãos técnicos.
5. Negar cobertura ao tratamento prescrito por médico especialista para Transtorno do Espectro Autista configura prática abusiva, especialmente considerando o impacto negativo na evolução do quadro clínico do paciente.
6. A Resolução no 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura de métodos indicados para transtornos globais do desenvolvimento.

IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8° Vara Cível de Cuiabá que, nos autos Ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais com pedido de liminar/tutela provisória de urgência no 1027545-82.2024.8.11.0041,
deferiu
o pedido de tutela de urgência, para que a requerida\agravante, no prazo de cinco dias, custeie integralmente o tratamento da requerente, sem restrições de carga horária, tendo por molde as indicações constantes no laudo médico de id 160737248, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Em breve síntese, a recorrente alega que:

- no caso de realização de procedimentos na Rede Referenciada que necessitem de sua autorização prévia dos prestadores de serviço realizam contato telefônico ou via
web
com a Central de Relacionamento para solicitação de senha. Ela, por sua vez, realiza uma análise interna da documentação e verificada a pertinência, procede às liberações ou às negativas;

- no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arca com a despesa para posterior solicitação de reembolso, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato;

- em relação ao tratamento em si, cumpre enfatizar que na quantidade determinada, foram parcialmente negados, o que não difere para o êxito do tratamento. Frise-se que a quantidade determinada foi limitada, conforme Junta Médica, não os tratamentos;

- a quantidade foi limitada conforme parecer médico, não os tratamentos, pois que não há limitação de tratamentos;

- não houve negativa de cobertura por parte da agravante. o que que ocorreu foi a manutenção dos tratamentos, sendo tao somente um deles com carga reduzida, tendo em vista o parecer médico acima parcialmente reproduzido e apresentado em exordial;

- se verifica é a tentativa desenfreada da parte autora/agravada de realizar tratamentos de forma particular em clínica não credenciada, e em quantidade além do indicado, e obter reembolso de forma integral.

Requer a concessão tutela provisória de urgência antecipatória para que seja reformada a decisão vergastada, indeferindo-se a tutela provisória concedida à parte Agravada, ou, subsidiariamente, a reforma para que seja determinada a autorização na quantidade estabelecida pelo parecer da junta médica, em ambiente clínico, e que em caso de tratamento com profissional fora da rede credenciada, que o reembolso se dê nos limites do contrato, bem como, seja o prazo para o cumprimento estendido e a multa diária excluída ou consideravelmente reduzida.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Liminar recursal indeferida (ID 231566172).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID 234357247).

Agravo Interno interposto sob Id. 237089664.

O i. Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou-se pelo desprovimento do Agravo Interno (ID 243100153).

Agravo Interno desprovido sob Id. 246321683.

Mesmo devidamente intimada a parte agravada não apresentou as Contrarrazões ao Recurso de Agravo de Instrumento (Id. 246569246).

O i. Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 256208161).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar.

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, garantiu a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não sofrendo qualquer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Infere-se do verbete sumular que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É incontroverso nos autos que o menor fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista e os relatórios médicos comprovam a situação descrita na inicial, inclusive com a indicação do tratamento multidisciplinar, ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços clínicos já obtidos.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Além disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Portanto, não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica pela parte agravada, a agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Em relação à natureza taxativa do rol da ANS, tal questão fora superada em razão da promulgação da Lei no 14.454/2022, em que consignou a natureza exemplificativa do rol da ANS, mencionando expressamente que constitui referência básica para os contratos de plano de saúde, sendo possível a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que cumpridos os requisitos exigidos pela norma:

“Art. 10

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”
(NR)

Além disso, a ANS, na Nota Técnica no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, destacou que
“o referido rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, a conduta mais adequada à prática clínica”.

Acresça-se a isso, a Resolução no539/2022 da ANS estabeleceu amplitude de cobertura de procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários de transtornos globais do desenvolvimento, obrigando a operadora do plano de saúde a executar método ou técnica indicada pelo médico assistente:

“Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022).”

Como a infante é autista, aplica-se a Resolução no 539/2022 da ANS, devendo a agravante arcar com os procedimentos solicitados pelo médico que acompanha o paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento.”
(AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E RECUSA DA COBERTURA PELO PLANO CONTRATADO. SÚMULA N. 83/STJ. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do segurado. 2. A recusa indevida à cobertura de procedimento necessário ao tratamento médico é causa de danos morais. 3. Agravo regimental desprovido.”
(AgRg no AREsp 713.641/MG, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2015, DJe 14/12/2015).

Mesmo posicionamento adotado por este e. Tribunal:

“AGRAVO REGIMENTAL - RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - NEGATIVA - TRATAMENTO COM OXIGENOTERAPIA COM CÂMARA HIPERBÁRICA - DANO MORAL CONFIGURADO - DECISÃO MONOCRÁTICA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Não cabe à administradora do plano de saúde negar cobertura ao procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente e vinculado a doença coberta pelo contrato. ”
(Ag 179744/2015, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 03/02/2016, publicado no DJE 12/02/2016).

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PSICÓLOGA ESPECIALISTA NO MÉTODO ABA, FONOAUDIÓLOGA E TERAPEUTA OCUPACIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).” (
RAI 1018660-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INTERNO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – PLANO DE SAÚDE – AUTOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTOS MÉDICOS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITOS – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – ABUSIVIDADE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO OU RISCO CONFIGURADOS – PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS (ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015) – RECURSO PROVIDO. [...] As limitações de cobertura médica, ainda que pactuadas adesivamente no contrato de assistência à saúde, não podem subsistir ante as hipóteses em que a continuidade do tratamento faz-se imperiosa e eficaz para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano [...] Mantêm-se a decisão agravada para obrigar a agravante a autorizar a realização dos tratamentos em questão, porquanto demonstrada a sua imprescindibilidade para a recuperação da saúde do agravado”
(TJ-MT – CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO: 10120879520178110000 MT, Relator: JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, DJE 18/07/2018).

Como bem consignou o d. representante ministerial, em seu parecer de Id. 256208161, “incumbe ao médico responsável pelo tratamento do paciente a indicação de tratamento adequado, não cabendo à empresa que administra o plano de saúde estipular o que seria ou não conveniente para o usuário
”
e quanto a realização do tratamento fora da rede credenciada imperioso destacar que
“é dever da operadora de plano de saúde demonstrar que dispõe de profissionais habilitados a prestar o tratamento necessário, pois, caso contrário, deverá custeá-lo através de outros profissionais que atendam à prescrição médica ou reembolsar integralmente as despesas realizadas pela agravada.”

Em relação à multa fixada, é sabido que esta é válida e legal para garantir o cumprimento de ordem judicial, tanto que há expressa previsão legal nesse sentido (CPC, art. 537), como meio de coação para que o devedor seja estimulado (forçado) pelo efeito da dor financeira a cumprir determinada decisão judicial e, embora deva ser fixada em valor compatível e razoável, esta deve ser capaz de quebrar a obstinação da parte e compeli-la ao cumprimento da ordem.

Na hipótese, descabe falar em redução do valor fixado a tal título por não se mostrar excessivo a ponto de agravar a movimentação financeira da recorrente e também não ensejar o enriquecimento da parte agravada.

Aliás, “
o montante da multa cominatória deve guardar proporcionalidade com o valor da obrigação principal cujo cumprimento se busca, sob pena de a parcela pecuniária ser mais atrativa ao credor que a própria tutela específica”
(STJ, 2a S., REsp. 1.512.647- MG, rel. Ministro Luis Felipe Salomão).

Neste contexto, ao menos nesta etapa, não vislumbro a probabilidade do direito alegado, pelo que a decisão recorrida não merece reparo, devendo ser mantida.

Dispositivo.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024