Tribunal: TJMT
Processo: 1014348-48.2022.8.11.0003
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-17

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO
Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede.
Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento medico hospitalar fora da rede credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014348-48.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[JULIO CESAR RIBEIRO SILVA - CPF: 487.368.641-53 (APELANTE), JESSICA GIRARDI - CPF: 045.952.191-80 (ADVOGADO), KENI MARLOVA FORGIARINI - CPF: 840.295.281-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), CRISTINA DAS GRACAS SOUZA BUENO - CPF: 819.017.471-15 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO

Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede
.

Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento medico hospitalar fora da rede credenciada.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1014348-48-2022

APELANTE:
JULIO CESAR RIBEIRO FILHO

APELADA:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO:

Trata-se de
Apelação Cível
interposta por
Júlio Cesar Ribeiro Filho
, em face da sentença proferida pelo Juízo da Segunda Unidade Judiciária Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
que julgou improcedente a Ação de Obrigação de Fazer de Ressarcimento de Despesas Médicas, ajuizada em face da Apelada
, condenando o Apelante ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Nas razões recursais o Apelante sustenta que é beneficiário do Plano de Saúde Super Class Nacional n. 056010831200049-6.

Sustenta que foi diagnosticado com toxoplasmose ocular em OD, e em consequência do agravamento da doença houve perda da visão e hemorragia ocular, de modo que foi solicitado procedimento cirúrgico em caráter de emergência visando minimizar os danos e evitar maiores riscos ao Apelante.

Alega que entrou em contato com a Apelada solicitando autorização para realizar o procedimento, no entanto, foi negado ao fundamento de que não havia rede credenciada.

Assevera que dessa forma diante da urgência arcou com o pagamento do referido procedimento cirúrgico, acreditando que posteriormente seria ressarcido pelo Plano de Saúde o que não ocorreu.

Sustenta que a Apelada afirmou que o Apelante buscou o tratamento por sua livre vontade mesmo sabendo que não haveria cobertura contratual, sobrevindo a sentença fundamendo que não ficou comprovado urgência ou emergência.

Afirma que o procedimento realizado é incomum consistente em vitrectomia+troca de fluído gasosa+infusão de gas expansor SF6 (olho esquerdo), acrescentando que após receber a negativa da Apelada dirigiu-se até clínica onde o especialista informou que a cirurgia teria que ocorrer imediatamente diante do risco de perda de 100% da visão.

Sustenta que o
s documentos comprovaram tanto a solicitação de avaliação requerida por médico conveniado sendo este Dr. Ricardo de Matos Chiconelli CRM-MT3580 na data de 03/11/2021, como o parecer do Dr. Marcos Avila, médico da Clínica Hospital de olhos de Goiânia atestando a gravidade do caso, no entanto o Juízo
a quo
entendeu de forma contrária, sendo que em consulta recente solicitou ao médico Marcos Ávila relatório médico descrevendo seu caso, constando no mesmo que o procedimento foi realizado com urgência.

Alega que em se tratando de procedimento de urgência não pode ficar restrito as cláusulas de um contrato de adesão correndo risco de perder a visão sendo a recusa de Operadora em ressarcir o Apelante injustificada. Pugna pelo provimento do recurso e reforma da sentença.

Nas contrarrazões a Apelada sustenta que apesar das alegações do Apelante deve ser aplicado ao caso a Lei 9656/97 e subsidiariamente o CDC.

Assevera que o Apelante buscou atendimento fora da rede credenciada, argumentando que a Unimed disponibiliza atendimento aos seus beneficiários nos limites do contrato e na hipótese de
a rede encontrar-se indisponível ou inexistente, deverá o beneficiário entrar em contato com o plano, através dos seus canais de atendimento ao cliente, informando da sua necessidade de assistência
.

Alega que o Apelante não demonstrou negativa de tratamento do Plano de Saúde e, tampouco
,
solicitou autorização prévia de consultas e procedimento cirúrgico realizado
,
ademais,
haverá reembolso nos limites dos valores de tabela praticados pela operadora, para tratamento realizado fora da área de abrangência, nos casos de urgência/emergência
, quando o beneficiário não tiver condições de utilizar-se dos serviços da operadora.

Alega que o Apelante não ao preenche os requisitos para o reembolso que somente tem pertinência quando se trata de situação de urgência ou emergência que impossibilite comprovadamente o uso da rede credenciada
o que não é o caso. Pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme ressai dos Autos, verifica-se que o Apelante foi diagnosticado com toxoplasmose ocular em OD e diante da gravidade foi indicado procedimento cirúrgico.

Assevera que em razão da gravidade arcou com o procedimento cirúrgico consistente em vidrectomia+troca de fluído gasosa+infusão de gas expansor SF6 (olho esquerdo), acreditando que a Apelada iria ressarci-lo o que não ocorreu
, de forma que ajuizou a demanda, sobrevindo a sentença de improcedência dos pedidos, quando há comprovação de que se tratava de situação de emergência.

Dessa forma, cumpre analisar se a Apelada tem o dever de ressarcir as despesas referentes a cirurgia realizada pelo Apelante
.

Inicialmente cumpre anotar que nos Plano de Saúde tem aplicação as regras do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de relação de consumo, conforme Súmula 608 do STJ.

Com efeito, o usuário de Plano de Saúde tem direito ao reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando esta não possui profissionais credenciados aptos ao tratamento do paciente situação que deve estar comprovada nos Autos e em se tratando de hipótese de urgência/emergência, conforme o artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96.

Portanto, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada
.

No caso em análise, verifica-se que com a peça inicial o Apelante juntou documentos médicos constantes do ID 215418158, 215418159, pedido de reembolso ID 215418160, resposta da Operadora ID 1014348-48-2022 negando o reembolso ID 215418161
.

Embora o Relatório Médico apresentado pelo Apelante tenha registrado que o caso seria grave, no entanto, em momento algum registra que seria de urgência ou de emergência para que possa ser autorizado o referido reembolso na forma do artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96.

Quanto ao documento apresentado na impugnação à contestação ID 215418195 assim como o documento ID 215418196 e 215418199 em momento alguma mencionam que a situação se enquadraria como sendo de urgência ou emergência.

Além disso, o Apelante não juntou comprovação de que tenha havido recusa de tratamento em razão de ausência de profissional na rede credenciada ou seja, não comprovou a ausência de estabelecimento ou de profissional qualificado na rede credenciada para realização do procedimento ao qual foi submetido, ou seja não comprova ainda que minimamente referida assertiva.

Por outro lado na contestação a Apelante juntou aos Autos Guia Médico (Rede Oftalmo-GO), constando relação de médicos credenciados todos de Goiânia, onde foi realizada a cirurgia, sendo que, inclusive, a testemunha Adrieli Rodrigues de Campos Alencar, afirma que a Unimed possui rede credenciada em Mato Grosso e em Goiânia/GO e nos demais Estados.

Afirmou, ainda que o Apelante não comunicou previamente a Unimed acerca do procedimento que deveria realizar, apenas fez a cirurgia e depois solicitou o reembolso, ou seja, pelo que se verifica não oportunizou a Operadora a se manifestar acerca do referido procedimento se havia ou não profissionais credenciados em sua para sua realização.

Neste contexto, forçoso concluir que os documentos que acompanham a inicial não ressalvam que o caso seria de urgência ou emergência para justificar o atendimento sem prévia solicitação e recusa da Operadora fora da rede credenciada de forma que não merece acolhimento a pretensão recursal.

Acerca da questão necessário anotar o entendimento jurisprudencial
verbis:

APELAÇÃO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA. REEMBOLSO DE DESPESAS. SERVIÇOS DE SAÚDE REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA. POSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS CREDENCIADOS. A cobertura dos planos de saúde deve ser prestada, preferencialmente, dentro da rede credenciada. Art. 4o da RN 259 da ANS. O art. 12, VI da Lei no 9.656/98 estabelece as condições para o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde: a) que os casos sejam de urgência ou emergência; b) que não seja a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Ou seja, somente em casos de urgência, emergência ou de impossibilidade de prestação do serviço pela rede conveniada, admite-se a realização de tratamentos, exames e procedimentos por hospitais, clínicas ou profissionais não credenciados, com posterior pedido de reembolso. Precedentes do TJRS.Dos atestados médicos e prescrições que instruem a inicial não se observa qualquer ressalva quanto à urgência ou emergência dos exames ou sessões realizadas, a justificar o atendimento, à revelia da operadora, fora da rede credenciada. Em sua contestação, a ré apresentou uma relação de profissionais credenciados - com a indicação da respectivas especializações -, todos da cidade Porto Alegre e constantes do seu guia médico, os quais poderiam ter realizado os atendimentos, com o que não se revela justificável a opção dos autores, por sua conta e risco e à revelia do que dispõe o contrato, por profissionais fora da rede credenciada. Portanto, seja pela inexistência de situação de urgência/emergência na espécie, seja pela possibilidade de atendimento junto à rede credenciada, não procede a pretensão de reembolso formulada. Sentença de improcedência mantida. APELAÇÃO DESPROVIDA. UNÂNIME.(TJ-RS - AC: 50000181920178210053 RS, Relator: Denise Oliveira Cezar, Data de Julgamento: 18/11/2021, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: 22/11/2021).

Apelação cível. Plano de Saúde. Reembolso integral. Cirurgia método SAFER. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. APELAÇÃO CÍVEL, Processo no 7000280-25.2022.822.0022, Tribunal de Justiça do Estado de Rondônia, 2a Câmara Cível, Relator (a) do Acórdão: Des. Alexandre Miguel, Data de julgamento: 08/08/2023

(TJ-RO - AC: 70002802520228220022, Relator: Des. Alexandre Miguel, Data de Julgamento: 08/08/2023).

Diante do quadro retratado nos Autos à mingua de elementos que comprovam que a Operadora de Plano de Saúde recusou ao tratamento em questão e ausência de situação de urgência ou emergência, não há como reconhecer que a recusa de reembolso pela Apelada tenha ocorrido de forma injustificada.

Portanto, em face dessas considerações
nego provimento ao recurso
e mantenho a sentença recorrida.

Majoro os honorários advocatícios em 2% fixando-os em 12% sobre o valor atualizado da causa.

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2024