Tribunal: TJMT
Processo: 1015428-85.2022.8.11.0055
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015428-85.2022.8.11.0055
Apelação no 1015428-85.2022.8.11.0055
Apelante: Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Vanessa Cristina Leite do Nascimento
5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra
EMENTA
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA - PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015428-85.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), VANESSA CRISTINA LEITE DO NASCIMENTO - CPF: 816.897.481-68 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015428-85.2022.8.11.0055

Apelação no 1015428-85.2022.8.11.0055

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Vanessa Cristina Leite do Nascimento

5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra

EMENTA

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA - PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015428-85.2022.8.11.0055

Apelação no 1015428-85.2022.8.11.0055

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Vanessa Cristina Leite do Nascimento

5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra

RELATÓRIO

Apelação de
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por
Vanessa Cristina Leite do Nascimento
.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para confirmar a tutela concedida e condenar a requerida a fornecer o procedimento cirúrgico por vídeo-endoscopia prescrito a autora; e, julgou improcedente o pedido de danos morais.
Diante da sucumbência da autora apenas quanto ao pedido indenizatório,

condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, a autora em 30% e a requerida em 70%; bem

como dos honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo artigo 85, §2o, do CPC, fixou em

10% do valor da causa, arcando a requerida com 70% de tal valor e a autora 30% em favor dos patronos da

parte adversa.

Apelação
(Id.
195917718)
: Sustenta, em síntese, que não há abuso ou ilegalidade na recusa ao tratamento, porquanto é lícito que as operadoras dos planos de saúde limitem a cobertura do atendimento.

Afirma que foi instaurada junta médica, e, após minuciosa análise, proferiu parecer desfavorável a realização do procedimento.

Frisa-se que, a junta médica fora instalada em observância a Resolução Normativa (RN) no 424/2017 da ANS, em razão da divergência técnica entre a opinião do médico assistente e do médico auditor, e mesmo assim, o juízo de origem, de forma equivocada, afastou a conclusão do parecer da junta médica.

Acrescenta que não se pode impor as operadoras de planos de saúde o dever de custear toda e qualquer solicitação do médico assistente. Essa situação não possui qualquer respaldo jurídico e evidentemente causa prejuízos demasiados ao jurisdicionado, no caso a operadora de plano de saúde, que se vê diante da obrigação de oferecer cobertura para procedimentos e materiais que não possuem cobertura legal e contratual.

Por fim, esclarece que
não negou cobertura ao pleito da apelada em razão dele não estar contemplado no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Em verdade, alguns
códigos solicitados pela apelada foram negados em razão do parecer desfavorável
proferido pelo médico desempatador da junta médica, que o fez com base na
literatura médica e nas normas sanitárias.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 195917724).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1015428-85.2022.8.11.0055

Apelação no 1015428-85.2022.8.11.0055

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Vanessa Cristina Leite do Nascimento

5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra

VOTO

Apelação de
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, movida por
Vanessa Cristina Leite do Nascimento
.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para confirmar a tutela concedida e condenar a requerida a fornecer o procedimento cirúrgico por vídeo-endoscopia prescrito a autora; e, julgou improcedente o pedido de danos morais.
Diante da sucumbência da autora apenas quanto ao pedido indenizatório,

condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, a autora em 30% e a requerida em 70%; bem

como dos honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo artigo 85, §2o, do CPC, fixou em

10% do valor da causa, arcando a requerida com 70% de tal valor e a autora 30% em favor dos patronos da

parte adversa.

A autora, ora apelada, é beneficiária do plano de saúde n° 0 531 296500000100 9, contratado com a apelante.

Foi diagnosticada com
hérnia discal lombar na vértebra L5 e a partir de julho de 2022 passou a sofrer fortes dores e crises álgicas associadas à perda de mobilidade dos membros inferiores e verificada condição de extrusão discal. Com tal diagnóstico e após exames clínicos e de imagem os especialistas constataram que a autora apresentava compressão radicular considerável e necessitava ser submetida com urgência a procedimento cirúrgico para descompressão radicular. Diante das fortes dores causadas e da limitação de movimentos, foi indicado que o procedimento cirúrgico fosse realizado mediante vídeo-endoscopia, que é menos invasivo, possibilita uma menor incisão, causa
menor trauma/lesão da musculatura da coluna, baixos índices de lesões nas estruturas neurológicas, baixo
índice de infecção, e menor tempo de recuperação (15 dias), conforme relatório médico anexo no id.
195919179.

Embora a indicação médica tenha demonstrado a necessidade e os benefícios do procedimento recomendado, a operadora de saúde apresentou parecer desfavorável a cobertura do procedimento prescrito e recomendou a realização do tratamento convencional aberto.

Então, ajuizou a demanda de obrigação de fazer para obter a autorização do tratamento prescrito e teve o pedido de cobertura julgado procedente, razão do inconformismo da apelante.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença para julgar improcedente a ação.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico, conforme a declaração médica de Id. 195919179 e Id. 195919182, bem como a urgência do procedimento, uma vez que a demora pode comprometer o tratamento e a mobilidade da autora.

Desse modo, a recusa do procedimento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Cabe ressaltar que é abusiva a negativa de realização do ato cirúrgico pela operadora, ainda que sob o argumento de que a indicação do médico da autora, ora apelada, teve seu parecer vencido por junta médica da ré, porquanto não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada.

Na mesma perspectiva:

RECURSO DE APELAÇÃO - Ação de Indenização por Danos Morais cumulada com Obrigação de Fazer – procedimento cirúrgico a ser realizado com o aparelho médico denominado “microdebridador”
– indicação do médico que acompanha o paciente – negativa de AUTORIZAÇÃO PELA operadora de plano de saúde – abusividade – parecer divergente da junta médica da ré - irrelevância -
DANO MORAL – CONFIGURADO – sentença mantida - RECURSO DESprovido. I - É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização do aparelho médico denominado “microdebridador” era necessário, uma vez que acarretaria menor risco de lesão à nasofaringe do autor, ora apelado. II –
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que a médica assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido pela junta médica da ré. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente.
III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardou a autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação. (TJMT - N.U 0001754-80.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer -
Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP – Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1107893-05.2015.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – NECESSIDADE – PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II
- Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido aos agravados
. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV - Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno aos agravados. (TJMT - N.U 1014511-76.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER.
Pedido para realização de cirurgia na coluna por via endoscópica. Negativa de cobertura dos materiais necessários ao procedimento cirúrgico, sob alegação de não haver cobertura contratual. Prescrição médica. Negativa de cobertura que se entremostra abusiva, pois compete ao médico que acompanha o autor indicar o tratamento mais adequado à sua patologia.
Súmula n. 102 do TJSP. Proibida a exclusão de cobertura de material ligado ao ato cirúrgico. Art. 10, VII, Lei no 9.656/98. Sentença de procedência mantida. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação. (TJ-SP - AC: 10255440420218260562 SP 1025544-04.2021.8.26.0562, Relator: Fernanda Gomes Camacho, Data de Julgamento: 21/07/2022, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2022)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, verificada a indicação médica para o uso do procedimento em questão (Id. 195919179 e 195919182), não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em parecer de junta médica.

Dessa forma, mostra-se acertada a sentença proferida pelo juízo de origem porque a recusa de realização de procedimento cirúrgico por parte da operadora do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, foi indevida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024