Tribunal: TJMT
Processo: 1006166-22.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1006166-22.2023.8.11.0041 – Cuiabá.
Apelantes: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Paola Noelle Durks.
Apelados: os mesmos.
E M E N T A
DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CRANIOPLASTIA – INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COM PRÓTESE CRANIANA PROTOTIPADA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DEVER DE COBERTURA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL – CARACTERIZADO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, como no caso, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste a paciente.
A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006166-22.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[PAOLA NOELLE DURKS - CPF: 032.308.031-67 (APELADO), PATRICIA BAGATELLI OKDE - CPF: 005.943.371-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), PAOLA NOELLE DURKS - CPF: 032.308.031-67 (APELANTE), PATRICIA BAGATELLI OKDE - CPF: 005.943.371-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E O DA RÉ DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no

1006166-22.2023.8.11.0041
– Cuiabá.

Apelantes
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Paola Noelle Durks.

Apelados
: os mesmos.

E M E N T A

DIREITO PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CRANIOPLASTIA –

INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COM PRÓTESE CRANIANA PROTOTIPADA –
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA
DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS
–
RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DEVER DE COBERTURA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL
– DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL – CARACTERIZADO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, como no caso, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste a paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no

1006166-22.2023.8.11.0041
– Cuiabá.

Apelantes
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Paola Noelle Durks.

Apelados
: os mesmos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de ressarcimento c/c indenizatória por dano moral, movida por Paola Noelle Durks contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedente o feito para condenar a ré a reembolsar a parte autora os gastos despendidos com a prótese craniana prototipada, relacionado à cirurgia de craniectomia descompressiva com implante pic e flap no subcutâneo abdominal, porém, limitado aos valores de tabela (Unimed Cuiabá), que estava vigente à época do evento na sua rede credenciada/conveniada. Além disso, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes de maneira na proporção de 50% para cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 10% sobre o valor da causa.

Inconformada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico recorre sustentando, em suma, a legalidade na negativa de cobertura do tratamento solicitado, diante da ausência de previsão no rol da ANS e de registro na Anvisa. Ao final requer o desprovimento do recurso, reformando a r. sentença, em razão de ter agido em conformidade com a legislação de regência, não havendo conduta ilegal ou abusiva da operadora (id. 227223809).

Por outro lado, Paola Noelle Durks interpõe o recurso com o objetivo de reformar a r. sentença, vez que entende que o reembolso deve ser procedido de forma integral pela operadora do plano de saúde, em razão da situação de urgência. Além disso, defende a necessidade de condenação em indenização pelo dano moral sofrido, pugnando pela reforma do
decisium
(id. 227223813).

As partes autora e ré apresentaram contrarrazões (id. 227223816 e id. 227223817), respectivamente, pugnando pelo desprovimento do recurso adverso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 25 de setembro de 2.024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no

1006166-22.2023.8.11.0041
– Cuiabá.

Apelantes
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Paola Noelle Durks.

Apelados
: os mesmos.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Paola Noelle Durks
move
ação de ressarcimento c/c indenizatória por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo na exordial que foi diagnosticada com “trombose do seio transverso e sigmoide com volumoso hematoma parenquimatoso temporal direito”, ou seja, uma condição neurológica incomum, em que o fluxo sanguíneo na região do cérebro fica comprometido, causando edema e o aumento da pressão intracraniana.

Afirma que diante da gravidade do quadro, foi encaminhada às pressas ao centro cirúrgico, onde precisou passar por cirurgia de “
craniectomia descompressiva com implante pic e flap no subcutâneo abdominal
”, isto é, seria necessária a retirada de parte da calota (osso) do crânio para que possibilitasse o acesso ao cérebro e então proceder as condutas cirúrgicas, a fim de reestabelecer o fluxo sanguíneo na região.

Prossegue alegando que, uma vez encerrado o procedimento, a parte direita da calota craniana retirada não pôde ser realocada, em razão do aumento do tamanho do cérebro, causado pelo edema. Dessa forma, os médicos realizaram o alojamento dessa calota no subcutâneo do abdômen da autora, na tentativa de guardar o tecido para ser realocado posteriormente em cirurgia reconstrutora de cranioplastia, após a recuperação do edema cerebral.

Aduz que após permanecer na UTI, a equipe médica cogitou a tentativa de realização da cirurgia de cranioplastia, que, todavia, foi suspensa em razão da constatação da permanência do edema cerebral e de seroma na região, além de infecção no abdômen da paciente, local onde ficou alojada a calota. Deste modo, passou por nova cirurgia para retirada da calota do abdômen, que teve que ser descartada em razão da contaminação.

Após 43 dias de internação, recebeu alta hospitalar, permanecendo sob supervisão com o médico assistente e cooperado da empresa ré, que indicou a realização de cranioplastia, mormente porque a autora estava com metade do crânio sem proteção do osso.

Assim, o médico realizou pedido de liberação da cirurgia no sistema, além dos materiais necessários, incluindo a prótese craniana prototipada que, todavia, foi negada pela operadora.

Alega que após 04 meses de aflição, abalo, medo e desespero ocasionados pela abusividade da negativa de cobertura, entrou em contato com a empresa especializada indicada pelo médico assistente, na própria cidade de Cuiabá/MT, realizou os exames necessários e finalmente procedeu o pagamento do material no importe de R$ 75.000,00.

Diante deste quadro, move ação visando o ressarcimento do valor da prótese craniana prototipada, no importe de R$ 75.000,00 (setenta e cinco mil reais), além de indenização pelo dano moral sofrido, em R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente o feito para condenar a ré a reembolsar a parte autora os gastos despendidos com a prótese craniana prototipada, relacionado à cirurgia de craniectomia descompressiva com implante pic e flap no subcutâneo abdominal, porém, limitado aos valores de tabela (Unimed Cuiabá), que estava vigente à época do evento na sua rede credenciada/conveniada. Além disso, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes na proporção de 50% para cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 10% sobre o valor da causa
(id. 227223807).

Inconformados, ambos recorrem.

Pois bem. Por questão de lógica processual, passo à análise do recurso interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que defende, em apertada síntese, a legalidade na negativa de cobertura do tratamento solicitado, diante da ausência de previsão no rol da ANS e de registro na Anvisa (id. 227223809).

Pois bem.
É
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Além disso, a
matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019)

A propósito, assim decidiu o c. Superior Tribunal de Justiça, confira:

“
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO CIRÚRGICO. COBERTURA. PRÓTESE/ÓRTESE. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. REVISÃO. INVIABILIDADE. REEXAME CONTRATUAL E FÁTICO-PROBATÓRIO. ENUNCIADOS 5 E 7 DA SÚMULA DO STJ. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83 DO STJ.
1. A jurisprudência desta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia" (REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe 28/5/2018).
2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar conteúdo contratual (Súmula 5/STJ), bem como matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 4. Agravo interno a que se nega provimento.
” (STJ - AgInt no REsp: 1987659/SP, Quarta Turma, Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, j. em 13.03.2023).

Nesse mesmo sentido, decisões deste Tribunal de Justiça,
verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE PORTADOR DE BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM ÓRTESE CRANIANA
– RISCO DE PREJUÍZO AO SEU DESENVOLVIMENTO – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO

– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o paciente, visto que devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar sua vida.

A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa e, desse modo, deve garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação
.
”

(RAI n. 1008050-49.2022.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 01.06.2022 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS REQUISITADOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Nos planos de saúde regulamentados pela Lei no 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis), como é o caso, no qual se busca o custeio de material a ser usado na cirurgia de reconstrução da calota craniana com prótese customizada.
”
(RAI n.o 1015211-76.2023.8.11.0000, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 16.08.2023 - grifei).

Pela análise dos autos, é possível observar que a reconstrução craniana foi indicada devido a grande área sem cobertura óssea, de modo que houve indicação pelo médico assistente da prótese prototipada, considerando ainda que, não havendo a correta proteção, havia risco ao encéfalo e demais complicações.

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade do citado tratamento pretendido pela autora, mormente indicado pelo médico especialista, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderia ocasionar o agravamento do seu delicado quadro de saúde.

Nesses termos, bem pontuou o douto magistrado:

“
A requerida ainda aduz que a indicação pelo médico solicitante do procedimento em questão, em desacordo com a normativa da ANS, vai de encontro com o entendimento de toda uma universalidade de especialistas idôneos que compõem a Agência Reguladora da Saúde Suplementar.

No entanto, a operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que o tratamento indicado (cirurgia), não está coberto pelo plano de saúde.

A propósito, colaciona os seguintes julgados:

(...)

Portanto, havendo clara solicitação do médico especialista a realização da cirurgia, alegando ser o único tratamento capaz de resolver o problema da requerente, não pode a operadora de plano de saúde se opor a fornecer meios para realização do mesmo, ainda mais de forma contrária ao recomendado por profissional médico especialista.
” (Id. 203614274).

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Por conseguinte, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Ademais, como dito alhures, é sabido que os planos de saúde não podem limitar o tipo de tratamento a ser administrado pelo médico, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional da medicina, que assiste a paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo.

Nesse sentido, trago julgado deste Sodalício em casos análogos:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ORTESE UTILIZADA EM CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO
– VALOR DO MATERIAL DEVE SER HONRADO PELA SEGURADORA - DANO MORAL CONFIGURADO – FRUSTRAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGENCIA - VALOR FIXADO DEVE ATENDER PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – VALOR DOS DANOS MORAIS MINORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1) -
Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento cirúrgico prescrito pelo médico, responsável pelo paciente;
(...)”.
(RAC n. 1005471-44.2018.8.11.0041, 2a Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Sebastiao de Moraes Filho, J. 18.05.22 – negritei)

Além disso, importante destacar que a negativa causa prejuízos irreparáveis à apelada, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde, de modo que, o preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida sobrepõem a divergência no que diz respeito à desnecessidade dos tratamentos e materiais indicado à paciente.

Logo, a sentença não merece reparos neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, passo à análise do apelo aviado pela autora, que pretende o reembolso de forma integral pela operadora do plano de saúde.

In casu
, tenho que a razão a acompanha. Isso porque, a hipótese tratada diverge daquelas situações em que o paciente procura atendimento em rede não credenciada por mera escolha, tendo disponível outras opções, situação que reclama a observância dos limites previstos no contrato com a operadora do plano de saúde.

Todavia, no presente caso, a compra da prótese craniana prototipada pela autora visou resguardar o direito à vida em face da negativa do plano de saúde em disponibilizar o tratamento prescrito pelo médio assistente, no momento em que era necessário.

Portanto, verificada a abusividade da ré na conduta de negar o custeio, deverá ser compelida ao reembolso do total do valor pago pela prótese para concluir o seu tratamento, nos termos da Lei 9.656/98. A propósito, segue a jurisprudência sobre o tema, confira:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA –
ÓRTESE CRANIANA – TRATAMENTO INDISPENSÁVEL – REEMBOLSO DEVIDO
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Ilegitimidade não há, se trata das mesmas pessoas, uma com nome empresarial e outra denominada pelo nome fantasia.

A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não do plano de saúde. Com relação ao referido tratamento, embora a alegação de que o uso da órtese não está ligado a ato cirúrgico, verifica-se que não se trata de procedimento estético, mas de tratamento de doença de cobertura obrigatória dos planos de saúde.
Portanto, se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade. Assim sendo, o fornecimento da órtese prescrita não pode ser objeto de exclusão, devendo a apelante arcar integralmente com o custo respectivo
.
” (RAC n.o 1042876-12.2021.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. em 25.04.2023 – destaquei).

“APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA DO TRATAMENTO PRETENDIDO. NEGATIVA. CARACTERIZAÇÃO DE DANO MORAL. DANO MATERIAL. TRATAMENTO PAGO PELO CONSUMIDOR. RESSARCIMENTO DEVIDO. DANO EMERGENTE. RESSARCIMENTO. CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. DATA DO DESEMBOLSO. A indevida negativa de cobertura do tratamento necessário à tutela da saúde caracteriza lesão moral.
Se o consumidor paga pelo tratamento que deveria ter sido coberto pelo plano de saúde, imperativo o acolhimento do pedido de ressarcimento material formulado quanto a tal quantia
. O termo inicial da correção monetária relativamente a ressarcimento originário de dano emergente deve corresponder a data do pagamento do valor desembolsado.
” (TJMG – RAC n.o 1.0000.23.125028-3/001, 17a Câmara Cível, Rel. Des. Amauri Pinto Ferreira, j. em 21.06.2023 – destaquei).

Portanto, conforme se extrai da nota fiscal colacionada aos autos (id. 227223776), é cabível o ressarcimento, a título de danos materiais, do valor de R$ 75.000,00 (setenta e cinco mil reais), quantia desembolsada pela autora na compra da peça de biocerâmica customizada para cranioplastia.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar diante da presença dos requisitos ensejadores. Veja que não se trata de mero dissabor suportado pela recorrente em face da negativa da Unimed Cuiabá em arcar com as despesas do tratamento.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano de saúde em recusar a cobertura dos materiais e o resultado suportado pela autora, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

A propósito, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da apelada frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora/apelante, tenho que a quantia de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) se mostra razoável e atende bem aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece reforma parcial para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso integral das despesas pagas pela titular do plano, conforme a nota fiscal (id. 227223776), bem como ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária desde a data do arbitramento.

Posto isso, conheço do recurso interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e lhe
NEGO PROVIMENTO
, bem como conheço do apelo aviado por Paola Noelle Durks, e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO.

Restando desprovido o recurso da ré, majoro a condenação em honorários advocatícios para 12% (doze por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Cuiabá, 25 de setembro de 2.024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024