Tribunal: TJMT
Processo: 1010460-12.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTRADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REEMBOLSO - LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO– INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO.
Os Embargos de Declaração destinam-se apenas a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado. Não verificado nenhum desses vícios, o não provimento é medida que se impõe.
O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010460-12.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LAURA JEANNE ARRUDA SANTOS BIONDO - CPF: 688.158.161-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALINE CORREA DA COSTA - CPF: 013.085.271-60 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGADO), A. C. D. S. B. - CPF: 089.267.651-56 (EMBARGANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LAURA JEANNE ARRUDA SANTOS BIONDO - CPF: 688.158.161-00 (EMBARGANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTRADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REEMBOLSO - LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO– INEXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Os Embargos de Declaração destinam-se apenas a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado. Não verificado nenhum desses vícios, o não provimento é medida que se impõe.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior
reembolso
deve respeitar os termos do Contrato, em especial os
limites
da tabela de preço praticada pelo plano.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que deu parcial provimento ao Agravo de Instrumento interposto pela ora embargada (ID. 225882160).

A embargante aponta contradição quanto ao reembolso nos limites do contrato visto que não se trata de escolha sua e sim falha na prestação dos serviços embargada que a obriga a buscar profissionais particulares.

Diz que a embargada não disponibilizou profissionais na rede credenciada para que pudesse realizar o tratamento prescrito, e portanto, o reembolso deve ser integral.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A embargante aponta contradição quanto ao reembolso nos limites do contrato visto que não se trata de escolha sua e sim falha na prestação dos serviços embargada que a obriga a buscar profissionais particulares.

Da simples leitura das razões expostas fica clara a intenção de modificar o entendimento firmado pela Câmara, o que se desvia do âmbito dos Declaratórios, admissíveis somente quando preenchido ao menos um dos requisitos do art. 1.022 do CPC.

Toda a documentação e argumentos foram detidamente apreciados, bem como ponderados os elementos necessários que formaram o convencimento do Colegiado. Confira-se:

“(...) Segundo a autora, ao solicitar o atendimento, a ré manteve-se inerte, e não indicou qualquer prestador credenciado à rede para execução dos tratamentos prescritos, o que a fez buscar prestador particular, para posterior reembolso.

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A ministra Maria Thereza de Assis Moura, no julgamento do Conflito de Competência n. 148.110/STJ, esclareceu as diferenças entre os dois tipos de operadoras. Confira-se:

Reconhecendo essa possibilidade, a Diretoria Colegiada da ANS regulamentou especificamente a atuação das seguradoras de saúde através da Resolução RDC no 65, de 16 de abril de 2001. Dentre outras regras especiais, o artigo 2o deste ato infralegal prescreve que “somente poderão operar como sociedades seguradoras especializadas em saúde as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima
que observarem a legislação específica em vigor
” (destaquei).

Portanto, as seguradoras especializadas em saúde são apenas uma das modalidades de pessoas jurídicas autorizadas a atuar como operadoras de plano de assistência à saúde
, ao lado das administradoras de benefícios (hoje reguladas pela Resolução Normativa RN no 196, de 14 de julho de 2009), das cooperativas médicas e odontológicas, das entidades de autogestão, medicina ou odontologia de grupo e das entidades filantrópicas.

A diferença fundamental entre as seguradoras e as demais operadoras de plano de assistência à saúde consiste na possibilidade que lhes é franqueada de negociarem – captarem e administrarem – seguro-saúde. O seguro-saúde não se confunde com as demais formas de planos privados de assistência à saúde. Explico.

(...) O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice.

(...)
O seguro-saúde é uma modalidade de contrato de seguro formalizado junto a seguradoras especializadas, destinado a proteger segurados e seus dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e lesões estipuladas contratualmente
. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem, despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos.

Essa modalidade de seguro está prevista desde o Decreto-lei no 73/1966, tendo sido parcialmente redefinida a partir da Lei no 9.656/1998. (...)

Na mesma oportunidade, transcreveu os comentários do professor José Luiz Toro da Silva constantes no Manual de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: M.A. Pontes, 2005. p. 64:

Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para o reembolso, nos limites contratados. O fato da seguradora especializada em saúde se utilizar ou oferecer uma lista referenciada de prestadores de serviços não desnatura a sua natureza jurídica
, lembrando que tal permissividade está prevista na própria Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados no 16/88, ou seja, bem antes do advento da Lei no 9.656/98, pois, anteriormente, somente este setor estava sujeito a algum regramento jurídico.

A Lei no 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham também a carteira de saúde, conjuntamente com outros ramos de seguro, constituíssem seguradora especializada neste seguro,
ficando subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como às normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional – CMN
.

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde”. (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. É justamente esse o cenário da presente lide.

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 259/2011 da ANS.

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que se incluem os com espectro autista.

Assim, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84, e a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto nessa área (art. 6o, §4o).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que a agravada tem o diagnóstico de autismo, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do decisum. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os R$1.000,00 definidos na origem não comportam redução, e o prazo concedido para cumprimento é apropriado, pois trata-se de direito à saúde.

E mais, a multa cominatória não faz coisa julgada material, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo (AgInt no AREsp 1286229/DF).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para limitar o custeio do tratamento pela agravante aos valores indicados na Apólice.”

E não obstante os argumentos da embargante, a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS também estabelece
“
Para todos os produtos que prevejam a opção de acesso a livre escolha de prestadores,
o reembolso será efetuado nos limites do estabelecido contratualmente
.
”

Sobre a matéria:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES –
SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA - LIMITES DE REEMBOLSO POSSÍVEIS
- MÉTODO DE CÁLCULO DO REEMBOLSO INCOMPREENSÍVEL PARA O CONSUMIDOR EM GERAL – NECESSIDADE DE PERÍCIA TÉCNICA PARA APURAR O CORRETO VALOR DO REEMBOLSO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Autores pretendem o reembolso integral dos valores despendidos com internação hospitalar e tratamento médico a que foi submetido o beneficiário do seguro saúde, seu falecido pai, em estabelecimentos não credenciados, eleitos na modalidade de livre escolha.
A limitação dos valores de reembolso, em caso de estabelecimento e profissionais na modalidade de livre escolha, em regra, não se considera abusiva e visa a manutenção do equilíbrio contratual.
Necessidade de perícia técnica para efetuar os cálculos para a correta apuração dos valores a serem reembolsados. (TJ-MT - AC: 10064290320228110037, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 04/10/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/10/2023)

Portanto, inexiste qualquer vício a ser sanado, visto que o voto está suficientemente claro.

Posto isso,
nego provimento
aos Embargos de Declaração.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024