Tribunal: TJMT
Processo: 1017564-55.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO 1017564-55.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO: O. R. Q.
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE PARA DETERMINAR QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO, BEM COMO PARA PROIBIR O CANCELAMENTO DO PLANO ATÉ O JULGAMENTO DA LIDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COPARTICPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA – DESNECESSIDADE - RECURSO DESPROVIDO.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.
Porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.
Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017564-55.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), O. R. Q. - CPF: 113.187.101-46 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), ANA ELIZA JANUARIO RIBEIRO DA SILVA - CPF: 051.939.251-54 (TERCEIRO INTERESSADO), PAULO MARCEL GRISOSTE SANTANA BARBOSA - CPF: 012.695.861-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1017564-55.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO: O. R. Q.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE PARA DETERMINAR QUE A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO NÃO ULTRAPASSE DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO, BEM COMO PARA PROIBIR O CANCELAMENTO DO PLANO ATÉ O JULGAMENTO DA LIDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COPARTICPAÇÃO –

POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA – DESNECESSIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032.

Porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação Declaratória de Abusividade da Cláusula de Coparticipação
ajuizada por
O. R. Q.
, contra a decisão que deferiu parcialmente o pedido de tutela de provisória urgência para determinar que a requerida se limite a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contratado, bem como se abstenha de cancelar o plano em questão, até o julgamento da lide, sob pena de multa por descumprimento.

Em síntese, sustenta a agravante que não pode suspender a cobrança da coparticipação, uma vez que é pactuada contratualmente e possui amparo no artigo 16, inciso VIII da Lei no 9.656/1998.

Alega que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não podendo ser fixado de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de desiquilíbrio contratual.

Defende a prevalência da liberdade contratual e do princípio da autonomia da vontade das partes.

Assevera que
a cobrança de coparticipação é realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento), bem como, sendo a coparticipação autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98) e pelos órgãos fiscalizadores (ANS, CONSU), corroborada pela jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça, a reforma da decisão agravada é a medida que se impõe.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida.

(ID

224260176).

Contraminuta pelo desprovimento (ID 225826167).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo desprovimento do recurso. (ID 228258680).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Ressai

dos autos que o autor (menor impúbere – 2 anos de idade), ora agravado, foi diagnosticado como TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO COM HIPERATIVIDADE- CID11- 6A05, bem como, TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO, SEM DESORDEM DE DESENVOLVIMENTO INTELECTUAL E COM AUSÊNCIA DE LINGUAGEM FUNCIONAL- CID11-6A02.4 , sendo recomendado pela médica a realização de abordagem multidisciplinar com Fonoaudióloga especialista em ABA 3 vezes por semana; Psicólogo especialista em ABA, 5 vezes por semana; Terapia ocupacional sensorial, especialista em ABA, 2 vezes por semana; Terapia com psicopedagogo especialista em ABA ou TEACCH 3 vezes por semana; Educador físico ou fisioterapeuta especialista em psicomotricidade, 5 vezes por semana; Terapia ocupacional clínica 2 vezes por semana; Musicoterapia 1 vez na semana e AT – Acompanhante terapêutica domiciliar e/ou na escola diariamente, 5 vezes na semana.

Consta o autor ingressou com a Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Danos Morais, em trâmite na 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, sob o no. 1012773- 17.2024.8.11.0041, e que após análise preliminar, fora deferido o pedido de tutela provisória urgência para início dos tratamentos indicados pelo médico.

Sob a alegação de que após o início dos tratamentos por meio da tutela de urgência deferida nos autos de no 1012773-17.2024.8.11.0041, o autor fora surpreendido com a cobrança da mensalidade com vencimento em 18/06/2024, no valor de R$ 1.587,61 (mil, quinhentos e oitenta e sete reais e sessenta e um centavos), a qual se trata de cobrança abusiva em relação à coparticipação, ajuizou a ação de origem.

Pois bem.

Cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (súmula 469 do STJ).

In casu
, observa-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato, verbis:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Com efeito, no contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança de coparticipação sobre consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais. Vejamos:

Logo, ao menos por ora, antes do exame mais detalhado da questão meritória, nota-se que é lícita a cobrança de coparticipação, desde que, devidamente contratada pelas partes.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso as terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Eis o entendimento jurisprudencial sobre o tema:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Logo, ao menos por ora, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Por fim, inviável nesta fase o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
.” (NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9a ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

Ademais, o atendimento ao pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida ao agravado, desprotegendo o direito constitucional à vida e à saúde.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024