Tribunal: TJMT
Processo: 1006229-39.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO(S): G.D.D.S., representado pela genitora ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0) - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em equoterapia, eis que se mostra como método eficiente de reabilitação da pessoa com essa patologia.
Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.
Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência decaução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006229-39.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. D. D. S. - CPF: 105.733.001-94 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA - CPF: 059.116.871-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO(S): G.D.D.S., representado pela genitora ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA
(CID 10 - F84.0) -
INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM PSICÓLOGA E FONOAUDIÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE E EQUOTERAPIA -
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA - INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS -
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em equoterapia, eis que se mostra como
método eficiente de reabilitação da pessoa com essa patologia.

Por outro lado, descabe a determinação para fornecimento de acompanhamento terapêutico para atuação em ambiente escolar, pois impõe ônus excessivo à operadora e extrapola as coberturas assistenciais do contrato de assistência à saúde.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência decaução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer n. 1000765-08.2024.8.11.0041

ajuizada por
G.D.D.S., representado pela genitora ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA,
que deferiu o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente, em clínica médica credenciada ou não, no prazo de 48 horas, a parte autora, segurado registrado sob o número 056.012169700002-2, os tratamentos: a) Psicóloga, método ABA – 25 horas semanais; b) Fonoaudióloga, método ABA – 2 horas semanais; c) Terapia Ocupacional – 2 horas semanais; d) Equoterapia e Psicomotricidade, 2 horas semanais; e) Musicoterapia, 2 horas semanais; f) Psiquiatra, 1a sessão por mês, sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Alega que no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei no 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das
operadoras, devendo-se assim, ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei no 9.656/98 em detrimento do CDC.

Alega ainda, que que os tratamentos de ATENDENTE TERAPÊUTICO e EQUOTERAPIA não possuem cobertura contratual, porque não são realizados por profissionais da saúde dentro do ambiente clínico.

Sustenta que não tem obrigação legal, sequer contratual, de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da ANS, mormente pelo fato de inexistirem estudos baseados em medicina em evidência que demonstrem sua eficácia, além de serem realizados fora do ambiente clínico e, portanto, fora da álea contratual do plano de saúde.

Aduz que, para o caso específico dos autos, o agravado almeja compelir a agravante a um ônus não determinado por lei, qual seja, o custeio de acompanhante terapêutico, sendo certo que não há cobertura contratual para os procedimentos não previstos no rol da ANS.

Defende que o quadro clínico da parte agravada não configura hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Destaca que a equoterapia não está prevista no rol da ANS, de modo que somente seria fornecida se preenchidos um dos incisos previstos no artigo 10, parágrafo § 13, da Lei n°. 14.454/2022.

Assevera que o agravado não trouxe aos autos qualquer comprovante acerca da eficácia de tais tratamentos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, não sendo suficiente a simples indicação médica.

Salienta que apenas cumpriu o disposto nas cláusulas contratuais, observando a legislação vigente (artigo 10 da Lei Federal no 9.656/98), não havendo qualquer descumprimento de lei, uma vez que os tratamentos pelo método tradicional jamais foram negados pela operadora do plano de saúde.

Por fim, pugna pela concessão de efeito suspensivo ao recurso para afastar sua obrigação de custear o tratamento de EQUOTERAPIA e atendente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar à parte agravada. Alternativamente, e caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio do tratamento da parte agravada, requer seja determinado a prestação de caução idônea real ou fidejussória.

A liminar postulada foi deferida parcialmente para afastar a obrigatoriedade do custeio do acompanhante terapêutico/pedagógico exclusivo para acompanhamento escolar/domiciliar (ID 207096674).

Sem contraminuta (ID 211351166).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do
Dr. José B. Gonçalves,
manifestou-se pelo
provimento parcial do agravo de instrumento (ID 214448699
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado
G.D.D.S., representado pela genitora ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA
ajuizou a
Ação de Obrigação de Fazer n. 1000765-08.2024.8.11.0041
em face da requerida/agravante
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo que é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS – Individual/Familiar, aderido em 20/02/2020 (ID 125917735).

Narrou que o menor, nascido em 22/01/2020, foi diagnosticado’ com
Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 - F84.0),
conforme relatório médico (ID 138271290), sendo solicitado pelo médico Dr. Michel José Mansur Filho, CRM-MT 3400, os seguintes tratamentos:

“- psicologia pelo método ABA – 25 horas semanais;

- fonoaudiologia pelo método ABA – mínimo 2 horas semanais;

- terapia ocupacional com integração sensorial – mínimo 2 horas semanais;

- psicomotricidade;

- equoterapia;

- acompanhamento mensal com médico psiquiatra.

O médico ainda ressaltou que além do ambiente clínico, as terapias devem ser ministradas também no lar do paciente (atividade de vida diária), e no ambiente escolar. Neste último, indicou o manejo de um Acompanhante Terapêutico (AT) a fim de oportunizar esta integração.”

(ID 138271290)

Ressaltou que solicitou o custeio do tratamento recomendado, mas o pedido foi parcialmente negado pela requerida, especificamente quanto ao tratamento de equoterapia, bem como os demais tratamentos, embora não tenham sido expressamente negados, não estão sendo disponibilizados de maneira adequada para a parte autora.

Assim, considerando a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pelo médico que acompanha o menor.

Em razão do deferimento do pedido pelo magistrado singular,
Dr. Alexandre Elias Filho
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Observa-se que o
autor comprovou ser portador do
Transtorno do Espectro Autista (CID 10 - F.84-0)
, conforme relatório médico de ID 138271290 – autos de origem
,
indicando a necessidade de o agravado submeter-se a tratamento multidisciplinar de forma imediata
.

De se ressaltar que a Resolução Normativa no 469/2021 alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recente julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, e dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No que tange à argumentação da agravante no sentido de o agravado não ter comprovado a eficácia dos tratamentos ora pretendidos à luz da medicina baseada em evidência, ou mesmo recomendações do CONITEC, embora relevante a discussão, tais questões serão enfrentadas no tramitar da ação principal, respeitada a ampla defesa e o contraditório.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em EQUOTERAPIA, eis que se mostra como
método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência.

Sobre o tema, transcrevo julgado do
STJ:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. NÃO VERIFICADA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2093127 SP 2023/0302535-2, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 29/11/2023)

Todavia, o mesmo raciocínio não prevalece quanto à determinação para custeio pela requerida/agravante de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou fora do ambiente clínico, pois embora haja indicação, à toda evidência, tal imposição gera onerosidade excessiva à agravante, notadamente em razão de que extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde, em regra, ambulatorial ou hospitalar.

Acerca da matéria:

Agravo de instrumento – Ação cominatória visando ao fornecimento de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, cumulada com pedido de indenização por danos morais – Transtorno do Espectro Autista – Deferimento da tutela de urgência – Indicação médica de acompanhamento terapêutico em ambiente escolar – Ausência de correlação entre a natureza do contrato celebrado entre as partes e a obrigação da agravante de custear referido serviço de natureza educativa – Afastamento do dever de cobertura. Psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial – Expressa recomendação médica – Probabilidade do direito e perigo de dano devidamente demonstrados – Preenchimento dos requisitos exigidos pelo art. 300 do Código de Processo Civil – Súmula n. 102 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – Dever de custeio – Descabimento da limitação do número de sessões – Precedentes do Superior Tribunal de Justiça – Recurso provido, em parte.
(TJ/SP; Agravo de Instrumento 2121530-05.2021.8.26.0000; Relator (a): César Peixoto; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 35a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2021; Data de Registro: 30/09/2021)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR TRATAMENTOS SOLICITADOS PELO AGRAVADO – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE - ROL EXEMPLIFICATIVO QUE, POR SI SÓ, NÃO AFASTA A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA EM CUSTEAR O TRATAMENTO –ENTENSÃO DO TRATAMENTO NA ESCOLA E NA RESIDENCIA – REFORMA DA DECISÃO NESTE TÓPICO– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(1)- Na hipótese o Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foi-lhe indicado o tratamento com equipe multidisciplinar, o que foi negado pela operadora de plano de saúde, em virtude da não previsão no Rol de procedimentos elencados pela ANS.

(2)- De acordo com o Superior Tribunal de Justiça “é descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do usuário do plano de saúde. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo” (AgInt no AREsp 1.442.296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 25/03/2020). -Diante disso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, a manutenção da decisão objurgada é medida que se impõe.

(3)- Entretanto, no caso em apreço, não se deve conceber tutela de urgência para que tenha a parte agravada seu atendimento no âmbito escolar ou residência desta, aspecto que não coaduna com a interpretação do contrato, malgrado aplicação de ser meramente exemplificativo o rol da ANS.(4)- Recurso conhecido e parcialmente provido, em harmonia com o parecer ministerial.
(N.U 1004626-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 04/07/2022)

Por fim, inviável nesta fase o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
.” (NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9a ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

Ademais, o atendimento ao pedido inviabilizaria o cumprimento da tutela deferida ao agravado, desprotegendo o direito constitucional à vida e à saúde.

Ante o exposto,
dou parcial provimento
ao recurso apenas para reformar a decisão em relação ao fornecimento/custeio de atendente terapêutico para atuação em ambiente escolar ou fora do ambiente clínico.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024