Tribunal: TJMT
Processo: 1004678-24.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-14

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTISCIPLINAR - PRAZO DE CARÊNCIA DESCUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA - COBERTURA DE PROFISSIONAL QUE ATUA EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I - Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.
II - Verifica-se que os requisitos da tutela de urgência analisado nos autos de origem, foram suficientemente atendidos, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, por meio de equipe técnica multidisciplinar, conforme laudo médico encartado.
III - A operadora de plano de saúde agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1004678-24.2024.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[PRÁTICAS ABUSIVAS, LIMINAR, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATORA:
EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:
[EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES, EXMO
. SR.
DES. GUIOMAR TEODORO BORGES,
EXMO. SR.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):
[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. Q. F. F. - CPF: 114.065.941-30 (AGRAVADO), MARCELO BARROSO VIARO - CPF: 725.684.961-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RODINEI QUEIROZ FARIA - CPF: 947.796.511-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÃNIME
”
.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

–

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTISCIPLINAR - PRAZO DE CARÊNCIA DESCUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA - COBERTURA DE PROFISSIONAL QUE ATUA EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

I -

Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.

II - Verifica-se que os requisitos da tutela de urgência analisado nos autos de origem, foram suficientemente atendidos, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, por meio de equipe técnica multidisciplinar, conforme laudo médico encartado.

III - A operadora de plano de saúde agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES
(RE
LATOR
A
):

Eminentes pares
,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000978-71.2023.8.11.0098, ajuizada por RODINEI QUEIROZ FARIA FILHO, representado por seu genitor RODINEI QUEIROZ FARIA, deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie os tratamentos (I) Terapia com psicólogo ABA; (II) Terapia Ocupacional clínica; (III) Terapia Ocupacional sensorial; (IV) Fonoaudióloga especialista em ABA; (V) Fisioterapeuta ou educador físico especialista em psicomotricidade; (VI) Psicopedagoga com formação em ABA ou TEACCH; Acompanhante terapêutica ABA; (VII) Retorno para acompanhamento médico com psiquiatra da infância e adolescência e/ou neurologista infantil, conforme prescrição médica.

Para tanto, aduz a agravante que o fornecimento e custeio de tratamento multidisciplinar em favor do agravado está condicionado ao cumprimento do período de carência estipulado contratualmente, sem o qual, não deve ser compelida a suportar quaisquer encargos, sob pena de sofrer severo desequilíbrio financeiro.

Ademais, sustenta que não possui obrigação legal, sequer contratual, de custear alguns dos tratamentos elencados, os quais não estão previstos no rol da ANS, tal qual o acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso – para afastar a obrigatoriedade de cobertura de Acompanhante Terapêutico - nos termos do parecer apresentado no id no 209206159.

É o relatório.

PARECER (ORAL)

EXMA. SRA. DRA. NAUME DENISE NUNES ROCHA MULLER (PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES
(RELATOR
A
):

Eminentes pares
,

Conforme relatado, a questão discutida neste recurso gravita em torno da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie - sob pena de incidência de multa coercitiva – o tratamento multidisciplinar em favor do agravado, portador de Transtorno Espectro Autista, conforme prescrito por profissional médico.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in
verbis
:

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

No caso dos autos, a agravante alega que é lícita a negativa da cobertura do tratamento em decorrência do não cumprimento do período de carência, a qual, inclusive, possui previsão contratual.

Na espécie, embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC/73) - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO RELATIVO À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 3. Prazo de carência (180 dias) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. 3.1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida
" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 4. Agravo regimental desprovido. (
AgRg
no
AREsp
795.980/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016,
DJe
15/09/2016)

Acerca da questão, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 597, a fim de consolidar o entendimento da Corte Superior:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017,
DJe
20/11/2017)

Desta feita, verifica-se que os requisitos da tutela de urgência analisado nos autos de origem, foram suficientemente atendidos, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia do agravado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, por meio de equipe técnica multidisciplinar, conforme laudo médico.

No entanto, cabe a ressalva quanto à obrigação que envolve atendimento em ambiente escolar.

Veja-se que, pela decisão de origem, além dos tratamentos em ambiente clínico, a agravante também foi compelida a custear e disponibilizar uma Atendente Terapêutica – AT, ou seja, profissional que está inserida em ambiente escolar.

Por outros termos, a operadora de plano de saúde agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar, o que deve ser decotado da decisão agravada.

Nesse sentido, orienta o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1
(...) 7
. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia
, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa,
todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024,
DJe
de 8/3/2024.)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para afastar da obrigação imposta à agravante, atinente ao custeio de profissional que atua em âmbito escolar.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES
(
2o VOGAL
):

Aguardo o pedido de vista.

PLENÁRIO VIRTUAL DE 17 DE ABRIL

DE
202
4
:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, FACE O PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO). A RELATORA VOTOU PELO PARCIAL PROVIMENTO E O 2o VOGAL (EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES) AGUARDA.

SESSÃO DE 08 DE MAIO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O
(VISTA)

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (1o VOGAL):

Egrégia Câmara,

Agravo de Instrumento da decisão da Vara Única da Comarca de Porto Esperidião (MT) que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize os tratamentos indicados ao autor, conforme as especialidades e a carga horária prescritas pelo médico.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Aduz que à época da solicitação o plano contratado se encontrava no prazo de carência, que só termina “
em 25.03.2024, data em que os tratamentos vindicados serão regularmente autorizados para o beneficiário. Ocorrerá, portanto, a perda do objeto da lide, uma vez que haverá desaparecimento superveniente do interesse de agir, que ocorre quando fato posterior à propositura da ação impede a constituição da situação jurídica almejada
”.

Esclarece que “
a controvérsia da demanda consistirá exclusivamente quanto aos serviços de Acompanhante Terapêutico
”.

Argui que não há cobertura para os mencionados procedimentos quando realizados em escolas e domicílio.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 204666671).

Contraminuta no ID. 207955178.

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso, para que seja suspenso o acompanhamento terapêutico e declarada a perda do objeto no que concerne à carência (ID. 209206159).

É o relatório.

O agravado, atualmente com 2 anos (nascido em 8-12-2021), representado nos autos pelo seu genitor, é beneficiário do plano de saúde da agravada na modalidade Premium MT Individual/Familiar Apartamento, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, e propôs a Ação sob o argumento de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos inadequados para a idade e baixa compreensão dos comandos.

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global baseada na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), dentre eles acompanhamento com psicóloga, terapia ocupacional clínica e sensorial, fisioterapia, fonoaudiologia, psicopedagogia e acompanhante terapêutico quando ingressar no ambiente escolar (ID. 137741795).

O agravado se insurge contra esta última indicação. Os demais tratamentos foram negados em razão de estarem no prazo de carência, que findou em 25-3-2024.

Segundo o Parecer Técnico da ANS n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, a função do acompanhante terapêutico é intervir no ambiente do indivíduo (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), “
onde estão oferecidos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, arranjando contingências de reforço. Esse tipo de atendimento geralmente é realizado por pessoas não diretamente envolvidas com psicologia, mas que estão próximas ao paciente quando o comportamento-problema ocorrer
”.

A Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece no parágrafo único do art. 3o que,
em casos de comprovada necessidade, a pessoa com TEA incluída nas classes comuns de ensino regular terá direito a acompanhante especializado
.

Ao regulamentar essa norma, o Decreto n. 8.368/2014 esclarece o seguinte:

“Art. 4o É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.

§ 1o O direito de que trata o caput será assegurado nas políticas de educação, sem discriminação e com base na igualdade de oportunidades, de acordo com os preceitos da Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência.

§ 2o Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais,
a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3o da Lei no 12.764, de 2012
”.

Além disso, a Lei n. 14.254/2021, que dispõe sobre o acompanhamento integral para educandos com dislexia ou Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) ou outro transtorno de aprendizagem, assim preceitua:

“
Art. 2o As
escolas da educação básica das redes pública e privada
,
com o apoio da família e dos serviços de saúde existentes
, devem garantir o cuidado e a proteção ao educando com dislexia, TDAH ou outro transtorno de aprendizagem, com vistas ao seu pleno desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, com auxílio das redes de proteção social existentes no território, de natureza governamental ou não governamental.

Art. 3o Educandos com dislexia, TDAH ou outro transtorno de aprendizagem que apresentam alterações no desenvolvimento da leitura e da escrita, ou instabilidade na atenção, que repercutam na aprendizagem
devem ter assegurado o acompanhamento específico direcionado à sua dificuldade, da forma mais precoce possível, pelos seus educadores no âmbito da escola na qual estão matriculados e podem contar com apoio e orientação da área de saúde, de assistência social e de outras políticas públicas existentes no território
.

Art. 4o Necessidades específicas no desenvolvimento do educando
serão atendidas pelos profissionais da rede de ensino
em parceria com profissionais da rede de saúde.

Parágrafo único. Caso seja verificada a necessidade de intervenção terapêutica, esta deverá ser realizada em serviço de saúde em que seja possível a avaliação diagnóstica, com metas de acompanhamento por equipe multidisciplinar composta por profissionais necessários ao desempenho dessa abordagem
”.

Como visto, o acompanhamento específico ao portador de TEA deve ser disponibilizado pela unidade escolar, e os serviços de saúde devem oferecer apoio e orientação, se for preciso.

Logo, é imprescindível a dilação probatória para elucidar os limites contratuais, pois, a princípio, não se trata de medidas de natureza médico-hospitalar em que se insere a ré.

Pelo exposto, dou
parcial provimento ao Recurso
para afastar o custeio dos atendimentos ministrados em âmbito escolar.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (2o VOGAL):

Acompanho o voto
da
relatora.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024