Tribunal: TJMT
Processo: 1017127-27.2020.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – SENTENÇA MANTIDA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não há que se falar em cerceamento de defesa, por ausência de realização de perícia técnica quando constam do ato impugnado os motivos ensejadores do entendimento exposto, sendo a produção de tais provas irrelevantes para o deslinde da controvérsia.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017127-27.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), D. R. F. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA MÉDICA – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC –
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA –
SENTENÇA MANTIDA – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não há que se falar em cerceamento de defesa, por ausência de realização de perícia técnica quando constam do ato impugnado os motivos ensejadores do entendimento exposto, sendo a produção de tais provas irrelevantes para o deslinde da controvérsia.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a sentença de ID 182801946 proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER n.o 1017127-27.2020.8.11.0041, movida por D. R. F., representado por sua genitora MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA, julgou procedente o pedido aduzido na inicial para ratificar a decisão que antecipou os efeitos da tutela de urgência e determinar que a requerida forneçe/custeie o tratamento multidisciplinar do apelado, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde. Condenou a apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados no valor de R$3.000,00 (três mil reais), com fulcro no art. 85, §2o, do CPC.

Em suas razões de ID 182801947 a empresa apelante argui o cerceamento da sua defesa em razão do julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial médica. Defende a necessidade de aplicação subsidiária do CDC, devendo, no caso em comento, ser aplicada a legislação especial, qual seja, a Lei no 9.656/1998. Alega que os tratamentos solicitados não possuem cobertura e nem previsão no rol da ANS. Sustenta haver cobertura contratual para terapia pelos métodos convencionais disponíveis na rede credenciada.Dispõe sobre a ausência de cobertura contratual para equoterapia e acompanhamento terapêutico.

Requer, ao final, o provimento do seu recurso para ser julgada totalmente improcedente a pretensão da apelada.

Contrarrazões devidamente apresentadas em ID 182801955. Não há preliminares.

Em parecer de ID 193801170, a i. Procuradora de Justiça, Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme os documentos médicos existentes nos autos, o menor recorrido é portador de transtorno do espectro autista, tendo havido por médicos especialistas a solicitação dos tratamentos multidisciplinares, dentre eles, os ora questionados, negados inicialmente pela parte apelante.

É incontroverso nos autos que o menor fora diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista, ao passo que a não concessão do tratamento médico indicado, implica certamente no risco de prejudicar os avanços já obtidos.

Pois bem.

Ab initio
, a parte apelante sustenta que teve o seu direito de defesa cerceado, com fundamento de que o Magistrado
a quo
sentenciou de forma antecipada a causa, sem possibilitar a produção de prova pericial médica no recorrido.

Melhor razão falta à parte recorrente nesta alegação.

Compulsando os autos, verifico um robusto conjunto probatório, que demonstra a conduta das partes e todo o ocorrido na fase instrutória da demanda, bem como os desdobramentos que isso causou às partes.

Destaca-se que é firme o entendimento quanto à desnecessidade de produção de novas provas ou alegações em juízo, quando as já juntadas aos autos se mostram suficientes para o convencimento do prolator da sentença. Só ao Juiz diretor do processo cabe avaliar a necessidade ou não de novas provas, inclusive as periciais, não configura, portanto, cerceamento de defesa a sua não produção.

Ademais, reputa-se legalmente respaldada a decisão do Juiz de primeiro grau em julgar antecipadamente o feito, por entender que a matéria, mesmo sendo de direito e de fato, não carecia de outras provas e perícias, posicionamento facultado pelo inciso I do artigo 373 do Código de Processo Civil.

O Superior Tribunal de Justiça já resolveu neste sentido:

“Constantes dos autos elementos de prova documental suficientes para formar o convencimento do julgador, inocorre cerceamento de defesa se julgada antecipadamente a controvérsia.”

(STJ – 4a Turma – Agravo 14.952-DF-AgRg – Relator Ministro Sálvio de Figueiredo) (grifo nosso)

Dessa forma, afasto tal tese.

Prosseguindo,
a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este e. Tribunal decidiu:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MICROSSOMIA E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MÉDICO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO QUE ENVOLVE RISCO À SAÚDE DO PACIENTE – PERIGO DA DEMORA INVERSO – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).(TJMT, RAI 1011082-33.2020.8.11.0000, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu Dos Santos, j. 11.11.2020)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM DANO MORAL E DANOS MATERIAIS – TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) ASPERGER (CID10: F84.5) – MOTRICIDADE, MUSICOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA COMPORTAMENTAL (ABA) – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – INDICAÇÃO MÉDICA – PLANO QUE NÃO PODE LIMITAR TRATAMENTOS – JULGADOS DESTA CÂMARA EM CASOS ANÁLOGOS – RECURSO DESPROVIDO. 1- “1- Os contratos de plano de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC. 2- Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. (...)”. ((Ap 79925/2017, Relatora: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2018, Publicado no DJE 02/03/2018).” (N.U 1008149-87.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2020, Publicado no DJE 27/07/2020).

3- “A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo procedimento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp no 1.829.583/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado aos 22/ 6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
” (AgInt no REsp 1876786/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 19/10/2020, DJe 22/10/2020). (TJMS, RAI 1015801-58.2020.8.11.0000, 1a Câm. Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 03.11.2020) (grifo nosso)

Assim, por ser hierarquicamente inferior, a Lei n. 9.656/98 não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Antes que se alegue eventual discussão futura, importa registrar a ausência de afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da parte autora.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

É imperioso recordar que o contrato de plano de saúde se define pela transferência onerosa e contratual de riscos futuros à saúde do contratante e seus dependentes, mediante a prestação de assistência médico-hospitalar por meio de entidades conveniadas, estipulando a administradora um prêmio a ser pago mensalmente pelo beneficiário, que receberá em troca assistência médica de que vier a necessitar.

Considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

Por outro lado, a interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento pela administradora do plano de saúde deve ser realizada à luz do CDC, consoante artigo 3o daquele diploma legal, sendo seus usuários considerados consumidores para todos os fins de direito.

Nesse sentido são as lições de Cláudia Lima Marques:

“Apesar de a Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)” (Contrato no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, p. 399)

Outrossim, em detida análise, eis de observar que a cláusula invocada pela parte apelante é abusiva. Ocorre que a referida cláusula, desconfigura o contrato firmado entre as partes, pois a obrigação da operadora é prestar assistência médica aos beneficiários, dando-lhe a cobertura de tratamento para eventuais patologias e ferimentos que ocorrer no futuro, sendo abusivo limitar os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Em outras palavras, se há cobertura para patologia do paciente, deverá haver cobertura para o tratamento recomendado pelo médico especialista.

Sobre o tema, o c. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que a limitação de cobertura em contratos de plano de saúde não pode ser arbitrária e alheia ao postulado da boa-fé objetiva.

Certo que o contrato de seguro/saúde está amparado pela boa-fé, presente nos artigos 4°, III, e 51, IV, do CDC e na cláusula geral do art. 422 do CC, tendo ainda, um artigo próprio no Código Civil no qual está explícita a boa-fé exigida nesta espécie contratual. Dispõe o art. 765 do Código Civil:

“O segurado e segurador são obrigados a guardar na conclusão e na execução do contrato, a mais estrita boa-fé e veracidade, tanto a respeito do objeto como das circunstâncias e declarações a ele concernentes
.”

A boa-fé acima referida é a objetiva, ou seja, a exigência de comportamento legal e honesto entre as partes contratantes, de modo a preservar as legítimas expectativas geradas pelo contrato.

Assim, ao firmar um contrato de assistência de saúde, o consumidor visa à tranquilidade e segurança de um bom atendimento, na medida em que Poder Público, infelizmente, deixa a desejar no seu dever de garantir a saúde de seus cidadãos.

Note-se, por oportuno, que o objetivo do consumidor é o de se proteger contra certas patologias, independentemente do procedimento médico, enquanto a operadora de plano de saúde se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento.

Compulsando os autos verifico o descabimento da tese da recorrente de que os tratamentos apontados estariam expressamente excluídos do contrato de seguro de saúde que rege a relação dos litigantes.

A par do exposto, muito bem salientou a i. representante ministerial em seu parecer:

“A insistente recusa de atendimento descumpre a regra de cobertura contratual do tratamento em função da patologia e não da técnica utilizada, infirma a autonomia médica e evidencia que a operadora de saúde o faz pela só conveniência da limitação financeira, em franca contrariedade ao art. 1o, inciso I da Lei no 9.656/98.

Portanto, inteiramente aplicáveis os sistemáticos precedentes do Eg. Superior Tribunal de Justiça, também seguidos por reiteradas vezes nessa Eg. Corte Estadual, acerca da natureza exemplificativa do referido rol mínimo.

É bem verdade que no dia 08/06/2022 foi concluído o julgamento do EREsp no 1.1186.929/SP, sob a relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, onde a Col. Segunda Seção pronunciou pela taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar da ANS.

Entretanto, julgamentos posteriores foram proferidos na Corte Superior trilhando sentido exatamente oposto: AgInt no REsp 1994389/CE, DJe 22/06/2022; AgInt no REsp 1949033/SP, DJe 29/06/2022; AgInt no REsp 1964404/SP,DJe 29/06/2022; AgInt no REsp 1992937/SP, DJe 29/06/2022, relatados pelo ministro Moura Ribeiro.

Em respaldo à consistente linha de entendimento pela natureza exemplificativa da listagem regulamentar, no dia 23/06/2022 a Diretoria Colegiada da ANS aprovou a Resolução Normativa no 539/2022 alterando a RN no 465/2021 para garantir
a ampla assistência aos pacientes portadores dos transtornos enquadrados na CID – 10: F-84, por qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente.
”
- ID 193801170.

Dispositivo.

Com estas considerações, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso de apelação cível apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para o valor de R$4.000,00 (quatro mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024