Tribunal: TJMT
Processo: 1029068-58.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PEDIDO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – PROCEDIMENTO DESCRITO EM LAUDO MÉDICO DE INTERNAÇÃO COMO SENDO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – URGÊNCIA – NECESSIDADE DE ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL – INDEFERIMENTO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SOB ARGUMENTO DE QUE A AGRAVADA SE ENCONTRA NO PERIODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL CUJO ENCERRAMENTO É O DIA 03/11/2024 – IMPOSSIBILIDADE – SITUAÇÃO QUE SE SOBREPÕE A PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECURSDO DESPROVIDO
Evidenciado nos autos que o procedimento cirúrgico a ser realizado pela Agravada está classificado como de urgência, revela-se abusiva a negativa da operadora em proceder a sua autorização sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual especialmente no presente caso em que referido período está na iminência de ser cumprido.
Em se tratando de situação de urgência/Emergência esta se sobrepõe a alegação de não cumprimento de período de carência em observância do princípio da dignidade da pessoa humana e direito à vida.
.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1029068-58.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAMILA OLIVEIRA ARAUJO - CPF: 069.158.341-25 (AGRAVADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A
EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PEDIDO DE INTERNAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA –
PROCEDIMENTO DESCRITO EM LAUDO MÉDICO DE INTERNAÇÃO COMO SENDO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO – URGÊNCIA
–
NECESSIDADE DE ATENDIMENTO O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL
– INDEFERIMENTO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE SOB ARGUMENTO DE QUE A AGRAVADA SE ENCONTRA NO PERIODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL CUJO ENCERRAMENTO É O DIA 03/11/2024 – IMPOSSIBILIDADE – SITUAÇÃO QUE SE SOBREPÕE A PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECURSDO DESPROVIDO

Evidenciado nos autos que o procedimento cirúrgico a ser realizado pela Agravada está classificado como de urgência
, revela-se abusiva a negativa da operadora em proceder a sua autorização sob alegação de não cumprimento do prazo de carência contratual especialmente no presente caso em que referido período está na iminência de ser cumprido.

Em se tratando de situação de urgência/Emergência esta se sobrepõe a alegação de não cumprimento de período de carência em observância do princípio da dignidade da pessoa humana e direito à vida.

.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO
1029068-58-2024

AGRAVANTE:
UNIMED COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
CAMILA OLIVEIRA ARAÚJO

.

RELATÓRIO:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que deferiu parcialmente tutela de urgência em favor da Agravada
, determinando que a Agravante

proceda à autorização/custeio,
no prazo de 04 (quatro) horas
, da cobertura integral do procedimento necessário, com os materiais e medicamentos, conforme prescrição médica e, em caso de ausência de profissionais no hospital em que se encontra internada, que a parte requerida realize a transferência em leito móvel hospital/ambulância para o hospital apto para realizar o procedimento, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Nas razões recursais a Agravante alega que a Agravada ajuizou a Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, em desfavor da Unimed Cuiabá para que a mesma seja compelida a autorizar/custear o tratamento e procedimento cirúrgico denominado Colecistectomia sem Colangiografia por Videolaparoscopia, argumentando ser beneficiária do plano de saúde Unimed Cuiabá Super Class Enfermaria Empresarial inscrição no 0560105570018288, contratado em 07/05/2024 com carência a cumprir.

Aduziu que foi
diagnosticada com colecistite aguda, necessitando de cirurgia de urgência
, sendo que a
Operadora do Plano de Saúde negou o procedimento, sob argumento de que o plano se encontra no período de carência
, tendo o Juízo em premissas alheias à realidade deferido liminar em favor da Agravada.

Sustenta a ausência dos requisitos para deferimento da liminar,
acrescentando que os tratamentos solicitados não são de urgência
e que, ademais, o CDC deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Afirma que a simples existência de prescrição médica não consiste em prova absoluta e cabal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando os beneficiários se encontrem em período de carência, como no caso em análise em que o contrato se encontra em no referido período.

Assevera que
p
ara implementação dos serviços contratados e fornecidos pela Unimed Cuiabá, é imprescindível o cumprimento do prazo de carência
previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula

contratual o qual, por sua vez, segue as limitações impostas no artigo 12 da Lei reguladora dos planos

Assinala que a cláusula referente ao período de carência encontra-se inserida no contrato firmado entre as partes
de forma legível e expressa, de fácil compreensão, e a Lei 9.656/98, como também

o DC não vedam a cláusula de carência nos planos de saúde, sendo ela lícita, sendo que não há a possibilidade de sua cobertura no momento por imposição da cláusula de carência contratual, devendo ser observado o pactuado entre as partes.

Sustenta que não
se constata a situação de emergência, visto não ocorrer risco iminente de morte ou lesão imediata irreparável,

tampouco, hipótese de urgência resultante de complicação na gravidez ou de acidente pessoal, o qual, por sua vez, diz respeito aos eventos ocorridos em data específica provocados por agentes externos ao corpo humano, súbitos e involuntários e causadores de lesões físicas não decorrentes de problemas de saúde, como, por exemplo, acidentes de carro, quedas e inalação de gases, assim a situação tratada nos autos não se enquadra

na regra do art. 35-C da Lei 9.656/98.

Assevera que a decisão causa dano irreversível à Agravante,
pugnando pela concessão de efeito suspensivo ao recurso
e, no mérito, pelo seu provimento e consequente reforma da decisão recorrida.

Nas contrarrazões a Agravada alega que a Agravante foi compelida a custear o tratamento da Agravada, acrescentando que a situação é de urgência e emergência, não podendo ocorrer a negativa em razão de carência contratual.

Argumenta que o contrato firmado entre as parte é de adesão, sendo aplicáveis as normas consumeristas ao caso de forma que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor, não podendo a Agravante negar o tratamento em razão invocando em seu favor período de carência contratual, devendo ser observado o princípio da dignidade humana. Pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data do sistema

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Registro que em sede de Agravo de Instrumento cabe apenas verificar o acerto ou não da decisão agravada e não adentrar em questões que devem ser objeto de análise pelo Juízo de origem, sob pena de supressão de instância, ou seja,
deve ser apreciada a
presença da probabilidade do direito invocado
e
perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo,
conforme regra ditada pelo art. 300, caput, do CPC/15.

No caso em análise, pelo que se verifica, a Agravada ajuizou a
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência, em desfavor da Unimed Cuiabá para que a mesma seja compelida a autorizar/custear o tratamento e procedimento cirúrgico denominado Colecistectomia sem Colangiografia por Videolaparoscopia.

A Agravante negou o procedimento sustentando que o contrato firmado entre as partes se encontra no prazo de carência, e que
ademais, o procedimento não consiste em medida de urgência não se aplicando o artigo 35 da Lei 9.656/98,
de modo que não estão presentes os requisitos para deferimento de tutela de urgência em favor da recorrida.

Constata-se que o contrato foi firmado entre as partes em
07/05/2024,
se encontrando no período de carência
que de acordo com a Carta de Negativa de Tratamento emitida pela Agravante é de 180 de forma que referido período se encerra em
03/11/2024
.

Verifica-se que a solicitação de internação da Agravada ocorreu em 30/08/2024
, sendo que no Laudo de Justificativa de Internação
documento ID 169826724 consta no item “Dados de Solicitação” encontra-se na
classificação de risco
como “
Prioridade 1 -
Urgência
,

atendimento o mais rápido possível
”.

Cumpre anotar que o artigo 35 da Lei 9.656/98 dispõe que:

“
Art. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I – de emergência, como tal definidos, os que implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente”

Portanto, verifica-se que, no caso, há indicação médica de situação de urgência, estando a Agravada, inclusive, em tratamento de forma que
a questão referente ao período de carência contratual deve ceder à necessidade de tratamento de urgência da Agravada
, inclusive,
com risco de vida, especialmente, considerando que o prazo de carência está na iminência de ser cumprido na data de
03/11/2024
.

Dessa forma, em pese a alegação do plano de saúde requerido de que a Requerente ainda se encontra em período de carência contratual,
tal argumento não pode servir como embasamento a negar tratamento proveniente de situação de urgência
/emergência em razão de doença grave, que se não combatida a tempo perderá o objeto principal do contrato de saúde, qual seja o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

Neste sentido o entendimento jurisprudencial desse e. Tribunal de Justiça:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.(N.U 1025230-69.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024, Publicado no DJE 19/10/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REAPRAÇÃO DE DANO MORAL. MIGRAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA PARA SUBSTITUIÇÃO DE PRÓTESE. RECUSA DA OPERADORA.

URGÊNCIA DEMONSTRADA. RECURSO PROVIDO.

Demonstrada a urgência na realização do procedimento cirúrgico indicado pelo médico, é abusiva a recusa da operadora sob alegação de não cumprimento do prazo de carência ou cobertura parcial temporária.

(N.U 1018412-42.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2024, Publicado no DJE 16/10/2024).

Assim o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que pode ser expresso nos seguintes termos: (...)

“Com efeito, mister ser concedida especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa”.

Logo, não há que se olvidar que, para fazer valer o Estado Democrático de Direito, entre o interesse do plano de saúde requerido (genérico) e o direito fundamental à saúde, é inevitável a opção pela garantia da vida do cidadão.

Diante desse quadro, contrariamente ao sustentado na peça recursal é possível vislumbrar que a Agravada demonstra
a plausibilidade do direito concernente ao contrato firmado entre as partes e a indicação médica de tratamento de urgência
, além da possibilidade do dano irreparável visto tratar-se de situação de urgência implicando em possibilidade de risco à mesma.

Deste modo, à vista do exposto, sobejam presentes os requisitos da tutela de urgência, sendo dever deste Magistrado o deferimento da medida pleiteada que pelo menos nesta análise prefacial não comporta alteração.

Diante dessas considerações, uma vez que não demonstrados pela Agravante os requisitos previstos no artigo 300 do CPC
nego provimento ao recurso
e mantenho a decisão agravada em seus termos.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024