Tribunal: TJMT
Processo: 1029981-48.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO - OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL STJ - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Nos moldes da Lei 9.656/98, art. 12, I ‘c’ e II, ‘g’, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça determina que “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim” (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029981-48.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), LAUDELINA INACIA FERREIRA DE ALVARENGA - CPF: 252.564.401-87 (APELADO), TANIA MARA STEINKE - CPF: 698.653.291-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ANTINEOPLÁSICO
- OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO -
NEGATIVA DE COBERTURA - IMPOSSIBILIDADE
-
ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL STJ - SENTENÇA
MANTIDA
- RECURSO
NÃO
PROVIDO.

Nos moldes da Lei 9.656/98, art. 12, I ‘c’ e II, ‘g’, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça determina que “
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
” (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
SUL AMÉRICA SERVIÇOS DE SAÚDE S/A

com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
LAUDELINA INÁCIA FERREIRA DE ALVARENGA
, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a
ré
custe
ie
e disponibiliz
e
o medicamento
Neulastim
6mg
à autora, conforme prescrição médica
e para condenar a ré ao pagamento de
custas processuais e honorários advocatícios que fixo
u
em R$ 3.000,00
.

Em síntese, sustenta a necessidade de reforma da sentença, ao argumento de que não há obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde de medicamento de uso domiciliar, em razão de expressa e
xclusão contratual, bem como do entendimento jurisprudencial do STJ.

Defende, ainda, a impossibilidade de a operadora do plano de saúde arcar com despesas referentes a tratamentos não previstos no contrato firmado entre
as partes, por causar
desequilíbrio contratual.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

Sem c
ontrarrazões (
Certidão -
Id.
217368274
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Pelo que se extrai dos autos, a autora foi diagnosticada com
neoplasia/
câncer de
pâncreas
, conforme laudo médico apresentado no Id
.

217368233
, que também indicou o uso de
medicamento
denominado

Neulastim
6mg
, para garantir que os ciclos sejam realizados nos intervalos preconizados no protocolo.

O cerne da questão é saber se a requerida/plano de saúde deve ou não fornecer o medicamento indicado pelo médico assistente da autora
.

Com relação ao fornecimento do medicamento, não assiste razão à operadora do plano de saúde.

A um porque,
a
requerente, ora apelad
a
, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
217368233
), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)” (STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do
caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente
. 3.
A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.
4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5 .
Agravos internos não providos” (STJ -
AgInt
no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1.
Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ
. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido” (STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/
09/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3
. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.
Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS
(DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV -
Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso.
V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação
do paciente. (TJMG
- Apelação

Cível 1.0000.23.059417
-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano
Rubinger
de
Queiroz ,
10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024).

Acerca da matéria relativa à obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, verifica-se que o e. Superior Tribunal de Justiça passou a entender que a operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer medicamentos
de uso domiciliar, à exceção d
os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (
home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
. Como se vê:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que
"é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os
antineoplásicos
orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido” (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator
Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023)
(
g.n
.).

No ponto, cumpre ressaltar que o
medicamento postulado no presente caso é
anti
neoplásico, porquanto persiste a obrigatoriedade de fornecimento pelo plano de saúde.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024