Tribunal: TJMT
Processo: 1009129-92.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-08-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA, COM EXCLUSÃO DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
“A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré. (TJ-MT - RAI: 10046880520238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado)”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009129-92.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LAIS APARECIDA ALVES FERREIRA - CPF: 039.840.061-01 (AGRAVADO), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO), FELIPE AUGUSTO DORILEO DE REZENDE - CPF: 023.701.131-03 (ADVOGADO), LAIS APARECIDA ALVES FERREIRA - CPF: 039.840.061-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), J. F. D. N. (AGRAVADO), J. F. D. N. - CPF: 107.787.841-93 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA, COM EXCLUSÃO DO ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.”
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

“A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré. (TJ-MT - RAI: 10046880520238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado)”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos Ação de Obrigação de Fazer no 1038771-21.2023.8.11.0041, movida por J. F. D. N. representado por LAIS APARECIDA ALVES FERREIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, ora recorrente, custeie todo tratamento médico prescrito ao infante, sem limitação de carga horária, devendo o plano a descrita no laudo médico de Id. 131544292 - da origem.

Em breve síntese, a recorrente menciona que o Magistrado
a quo
determinou o fornecimento dos tratamentos multidisciplinares prescrito pela médica assistente ao agravado, o qual fora diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, quais sejam: acompanhamento regular e contínuo em Psicologia ABA – 40h semanais; Fonoaudiologia ABA – 3x semanais com 1h cada; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial - 2x semanais com 1h cada; e Atendente Terapêutico – 20h semanais.

Defende a inexistência de cobertura e ausência de previsão do referido tratamento no rol de procedimentos da ANS. Alega, em seguida, que estão ausentes os requisitos necessários para o deferimento da medida liminar em primeiro grau.

Consigna que o Acompanhante Terapêutico não possui cobertura obrigatória pela Unimed Cuiabá e que seus profissionais atuam em clínicas ou espaços específicos (hospitais, ambulatórios, laboratórios), de modo que o fornecimento de serviços que excedem o ambiente de saúde acarreta ônus excessivo e extrapola as coberturas assistenciais previstas no contrato.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso para afastar o custeio dos serviços de Acompanhante Terapêutico. No mérito, pugna pelo provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada, a fim de cassar a tutela de urgência deferida.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles, o preparo recursal.

A liminar foi indeferida ao Id. 210393160.

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
ao Id. 211947890.

As contrarrazões não foram ofertadas.

O d. representante ministerial, Dr. NAUME DENISE NUNES ROCHA MÜLLER, em parecer de Id. 215655680,
“opina pelo provimento do presente recurso, a fim de que seja mantido o custeio do tratamento multidisciplinar ao agravado, com exceção do atendente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar.”

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante requer a reforma da decisão proferida pelo Julgador
a quo
que deferiu parcialmente
“a tutela provisória urgente, para determinar a requerida o fornecimento integral do tratamento do autor sem limitação de carga horária, devendo o plano seguir com a carga horária descrita no laudo médico de Id.131544292.”

No caso, o autor, menor de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e utiliza do plano contratado para realizar tratamento multidisciplinar indicado por médico especialista, apresentando atraso na linguagem verbal com prejuízo no comprometimento de interação social e pouco contato visual, além de possuir pouca intenção de comunicação e funcionalidade, baixo limiar de frustração, interesses restritos, repetitivos com fixações e comprometimento sensorial sem seletividade alimentar (Id. 208962674).

Diante disso, a médica que acompanha o paciente indicou a realização de tratamento multidisciplinar, sendo que os psicólogos indicaram a necessidade de intervenção em ambiente escolar e domiciliar (Id. 208962674):

“A partir da avaliação e discussão de resultados, é indicado que Jorge Ferreira do Nascimento realize terapia baseada em Análise do Comportamento Aplicada (ABA) com a carga horária de 40 horas semanais, divididas em intervenção clínica,
escolar, domiciliar
e orientação parental. – grifo proposital.”

Por sua vez, o laudo médico indicado na decisão agravada, acostado ao Id. 131544292, indica a necessidade dos seguintes tratamentos e respectivas cargas horárias:

Registre-se, por oportuno, que a agravante apenas insurge-se no presente recurso contra a determinação de custeio de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, conforme se depreende pelas razões recursais.

Desta forma, resta a análise dos requisitos para a tutela de urgência.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

O primeiro requisito está consubstanciado no fato de que o agravado tem diagnóstico citado acima, é beneficiário do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce compromete a melhora do seu quadro clínico.

Também não se observa dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Quanto aos acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar, é imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré/agravante.

Nesse sentido é a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR –DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. A cobertura de acompanhamentos domiciliares e no ambiente escolar demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré.” (TJ-MT - AI: 10046880520238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

No ponto, bem consignou o d. representante ministerial ao consignar que
“não há como compelir o plano de saúde a custear o atendente terapêutico no ambiente escolar e domiciliar, visto que foge da atuação do contrato, o qual é voltado para o tratamento médico e hospitalar.”

Dispositivo.

Com tais considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para determinar que a ré/agravante arque com os tratamentos multidisciplinares de acordo com as cargas horárias prescritas, exceto aqueles realizados em âmbito domiciliar e escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024