Tribunal: TJMT
Processo: 1017576-06.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PERDA DO OBJETO. AGRAVO DE INSTRUMENTO MADURO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA NECESSÁRIA. ENTENDIMENTO DO STJ. ANS. RECURSO DESPROVIDO.
1- “O julgamento do Agravo de Instrumento provoca a perda superveniente do objeto do Agravo Interno, restando, este, prejudicado.” (N.U 1016197-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 16/10/2023).
2- “A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).” (AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).
3- Se com a multa aplicada na liminar não se cumpriu com o determinado, quiçá se houver minoração ou alteração dos parâmetros adotados, que devem ser mantidos como estão, ou modulados pelo juiz da causa, de acordo com o destino do processo, sob pena de desrespeito e descredibilidade às determinações judiciais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017576-06.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), V. H. S. A. - CPF: 104.948.491-69 (AGRAVADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MIRIAN DOS SANTOS DA SILVA RAMOS - CPF: 063.768.031-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. PERDA DO OBJETO. AGRAVO DE INSTRUMENTO MADURO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA NECESSÁRIA. ENTENDIMENTO DO STJ. ANS. RECURSO DESPROVIDO.

1- “
O julgamento do Agravo de Instrumento provoca a perda superveniente do objeto do Agravo Interno, restando, este, prejudicado.”
(N.U 1016197-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 16/10/2023).

2- “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

3- Se com a multa aplicada na liminar não se cumpriu com o determinado, quiçá se houver minoração ou alteração dos parâmetros adotados, que devem ser mantidos como estão, ou modulados pelo juiz da causa, de acordo com o destino do processo, sob pena de desrespeito e descredibilidade às determinações judiciais.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)1017576-06.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: V. H. S. A.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1023639-21.2023.8.11.0041, da 9a Vara Cível de Cuiabá/MT, em que se deferiu tutela antecipada.

O agravante afirma que “
não há situação emergencial configurada no caso em questão, pois não há indicação de urgência/emergência nos relatórios médicos colacionados pela contraparte nos autos de origem
”.

Aduz que “
as especialidades de musicoterapia, equoterapia e psicomotricidade não constam no Rol da ANS e, portanto, não possuem cobertura
”.

Defende que “
não pode ser compelida a suportar os gastos com o atendimento através de profissional particular
”.

Expõe que “
não há obrigatoriedade de disponibilizar métodos específicos, seja na fonoaudiologia seja na psicologia, na fisioterapia, na terapia ocupacional, ou em qualquer outra área, como pretende a parte requerente
”.

Elucida que “
não compete ao profissional médico a indicação de métodos e/ou técnicas específicas de tratamento de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia, mas tão somente aos profissionais destes ramos indicar o tratamento a ser executado, as técnicas utilizadas e a frequência do tratamento
”.

Diz que, “
Muito embora a Ré esteja efetivamente autorizando o tratamento pelo método ABA para a parte requerente e não exista qualquer tipo de limitação da quantidade de sessões, é importante ressaltar que tal liberação não é obrigatória por lei e também a própria comunidade de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia reconhece que não há eficácia comprovada do método ABA sobre outras formas de tratamento
”.

Fala que “
flagrante exagero na aplicação da multa diária fixada, revelando-se, por conseguinte, o atual valor da penalidade cominatória em desarmonia com o real sentido do instituto processual
”.

Pede o efeito suspensivo e o provimento do recurso (id. 177161650).

A liminar foi indeferida (id. 177795157).

Em contrarrazões, pede-se o desprovimento do recurso (id. 180578676).

Agravo interno interposto (id. 180605156). Contrarrazões a ele apresentadas (id. 183333165).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. JOSÉ B GONÇALVES, é pelo provimento do recurso (id. 188814174).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

O mérito do agravo de instrumento já está maduro para julgamento, de modo que o aprecio desde já, sem necessidade de prévia análise do agravo interno, em prol do princípio da celeridade e economia processuais.

O
entendimento é de que, “
O julgamento do Agravo de
Instrumento
provoca a
perda
superveniente do
objeto
do Agravo
Interno
, restando, este, prejudicado.”
(N.U 1016197-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 16/10/2023).

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1023639-21.2023.8.11.0041, da 9a Vara Cível de Cuiabá/MT, em que se deferiu tutela antecipada.

Conforme descrito na inicia, o menor agravado “
foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CD: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global
.”

Entretanto, teve tratamento negado pela agravante:

Portanto, ajuizou-se o feito originário, em que se buscou “
Seja concedida a tutela de urgência de natureza antecipada no sentido de que a Ré: Autorize e/ou custeie as consultas médicas psiquiátricas bem como os tratamentos em: Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento — (mínimo de 25 horas semanais) atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento; Fonoaudiologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento (mínimo de 2 horas semanais) abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; Terapia Ocupacional (TO) - Integração Sensorial (mínimo de 2 horas semanais) — para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; Psicomotricidade e Equoterapia - desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio; Musicoterapia e Psicopedagogia - como terapias coadjuvantes. Necessita também ser acompanhado mensalmente por Médico Psiquiatra
”.

A decisão agravada foi proferida nos seguintes termos:

“[...]Visto.

De início, DEFIRO os benefícios da assistência judiciária gratuita à parte autora nos termos do art. 98 do CPC.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por VITOR HENRIQUE SANTOS ALMEIDA(autor) e MIRIAN DOS SANTOS DA SILVA RAMOS(representante) em desfavor de HAPVIDA CUIABÁ, ambos devidamente qualificado nos autos, narra em síntese que o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro autista(CD:F84), pelo qual necessitaria de intervenção imediata e intensiva de equipe multiprofissional capacitada em Transtornos do Neurodesenvolvimento, especificamente em Transtorno do Espectro Autista — ABA (Applied Behavior Analysis), conforme laudo médico (Id. 121832554) .

Alega que, o atraso do acompanhamento multiprofissional poderá gerar sequelas irreversíveis no desenvolvimento do autor, não sendo possível conquistar os marcos importantes para uma vida funcional e independente. Acrescenta que, mesmo demostrando a necessidade de acompanhamento com profissionais especialistas na técnica ABA (laudo médico Id. 121832554) e demais áreas, a Requerida achou por bem negar a cobertura do tratamento do Autor (Id.121832557).

Por tais motivos, requer a antecipação da tutela de urgência, para que seja determinado que a requerida Autorize e/ou custeie as consultas médicas psiquiátricas bem como os tratamentos em: Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento; Fonoaudiologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento; Fonoaudiologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento; Psicomotricidade e Equoterapia e Musicoterapia e Psicopedagogia .

A tutela jurisdicional almejada pela requerente se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à saúde, etc.).

Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja” .[1]

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de id. 121832556, bem como a necessidade do autor no tratamento acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F.84), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

O caso do autor também é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa (id. 121832557), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas do autor, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações, assim é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento indicado não esta incluso no rol da ANS, vez que o referido rol possui natureza de diretriz e constitui referência básica aos operadores de planos de saúde, portanto, não tem força para limitar direitos estipulados contratualmente, tratando-se de rol meramente exemplificativo, sem contar que a limitação de sessões é abusiva, e contraria a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que decidiu recentemente que os beneficiários de planos de saúde portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) de todo o país passam a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, fisioterapia .

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO - CRIANÇA – AUTISMO –LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRECEDENTES DO STJ –NECESSIDADE E PERIGO DE DANO AO PACIENTE - DEMONSTRAÇÃO –– REQUISITOS PARA CONCESSÃO DA TUTELA RECURSAL NÃO PREENCHIDOS - DECISÃO AGRAVADA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença prevista no contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no REsp 1724233/MG, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019, DJe 10/09/2019) (destaquei) Para a concessão antecipada da tutela pretendida no recurso de Agravo de Instrumento, prevista no artigo 1.019, inciso I, do CPC, faz-se necessária a presença dos requisitos previstos no artigo 300 do mesmo diploma, quais sejam, probabilidade do direito e o fundado receio de dano grave ou de difícil reparação.” (TJMT, Agravo de Instrumento Número Único : 1011802-34.2019.8.11.0000, Relator: Des(a). Jose Zuquim Nogueira, data da Publicado Acórdão 09/10/2019). Negritei.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória urgente, para determinar a requerida a arcar na integralidade com o tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, conforme descrito no laudo médico de id. 121832554:

1. Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento — (mínimo de 25 horas semanais);

2. Fonoaudiologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento (mínimo de 2 horas semanais);

3. Terapia Ocupacional (TO) - Integração Sensorial (mínimo de 2 horas semanais);

4. Psicomotricidade e Equoterapia;

5. Musicoterapia e Psicopedagogia

Devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 5 (cinco) dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada, sob pena de multa no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), na hipótese de descumprimento. [...]”.

Na inicial foram apresentados laudos de terapeuta ocupacional, psicóloga e neurologista infantil dando conta da necessidade da realização dos tratamentos, com consignação de que, caso não oferecidos, os danos podem ser irreversíveis:

Portanto, os prejuízos advindos da falta dos tratamentos são enormes, e o perigo de dano irreparável se aflorou com a negativa do procedimento pela parte requerida/agravante.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, “
a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico
.”
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

É o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica, recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da saúde do paciente que sofre de Autismo, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Isto porque, com a edição da RN-ANS no 539/2022, art. 6o, §4o, da RN-ANS no 465/2021, passou-se a estabelecer que, “"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Assim, firmou-se o entendimento de que “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
,
entre os quais o Transtorno do Espectro Autista,
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

Sobre os procedimentos a serem implementados ao tratamento, o STJ, em caso análogo, manteve diversos tratamentos a paciente autista, conforme julgamento monocrático:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2391804 - DF (2023/0208766-1)

DECISÃO

Trata-se de agravo em recurso especial interposto por A. A. M. I. S.

contra decisão que inadmitiu recurso especial com fundamento na ausência de violação do art. 1.022 e na incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Alega a parte agravante que os pressupostos de admissibilidade do recurso especial foram atendidos.

O recurso especial, fundado no art. 105, III, a, da Constituição Federal, foi interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal, proferido em apelação, assim ementado (fls. 410-411):

APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. ATENDIMENTO ADMINISTRATIVO PARCIAL. MEDICAMENTO CANABIDIOL. USO DOMICILIAR. IMPOSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. O tratamento do transtorno do espectro autista impõe tratamento e acompanhamento multidisciplinar por prazo indeterminado, de modo que se mostra ilegítima a restrição do número de sessões. A Resolução Normativa 465 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, na esteira do entendimento jurisprudencial que ora se reafirma e que sucedeu à Resolução Normativa 428, previu a cobertura ilimitada de sessões no tratamento multidisciplinar para as pessoas com transtorno do espectro autista.

2. O acolhimento, em sede administrativa e antes do ajuizamento da ação, de parte da pretensão do autor, com a cobertura limitada do número de sessões anuais do tratamento multidisciplinar, afastada a ocorrência de lesão a interesse existencial concretamente digno de tutela, motivo pelo qual a pretensão por danos extrapatrimoniais deve ser desacolhida.

3. O inciso VI do artigo 10 da Lei 9656 excluiu expressamente da cobertura dos planos de saúde o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar, exceto os fármacos para neoplasia maligna, adjuvantes e controle dos efeitos colaterais do tratamento. Fora dessa hipótese estrita, não cabe aos planos de saúde fornecer outros medicamentos para uso domiciliar, salvo expressa previsão contratual. 3.1. No caso, como não há previsão contratual para o fornecimento de outros medicamentos para uso domiciliar além daqueles de cobertura obrigatória por lei, o plano de saúde réu não tem o dever de custear o fornecimento do medicamento à base de canabidiol prescrito pelo médico assistente.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Nas razões do recurso especial, a parte agravante aduz violação do art. 1.022, II, do CPC. Sustenta omissão do Tribunal a quo a respeito da ausência de cobertura contratual ou legal para o custeio das terapias pleiteadas, conforme determinado pelos arts. 10, §4o, e 12, VI, da Lei n. 9.656/1998.

Sustenta a errônea aplicação dos arts. 421, parágrafo único, e 421-A do CC, 10, VI e §4o, da Lei n. 9.656/1998 e 51, IV, do CDC, pois a negativa de cobertura do tratamento foi amparada pelo disposto em lei e no contrato pactuado entre as partes.

Indica inexistência de cobertura obrigatória, taxatividade do rol da ANS, ausência de previsão das terapias requeridas na listagem mencionada e impossibilidade de cobertura integral.

Também alega violação do art. 12, VI da Lei n. 9.656/1998, aludindo que o reembolso dos tratamentos deve ser realizado nos limites do contrato, ainda que no caso de impossibilidade de utilização dos serviços próprios, credenciados.

Requer seja conhecido e provido o recurso especial.

É o relatório. Decido.

Antes de mais nada afasta-se a alegada ofensa ao art. 1.022, II, do CPC, porquanto a Corte de origem examinou e decidiu, de modo claro e objetivo, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.

Nesse cenário, a despeito da argumentação de omissão acerca da ausência de cobertura contratual ou legal para o custeio das terapias pleiteadas, o Tribunal de origem consignou que, além de ser vedado às operadoras escolher o tipo de tratamento à doença para a qual é oferecida cobertura, restou indicada a prescrição médica, tendo inclusive sido sopesado a aplicação do princípio da dignidade humana.

Confira-se (fls. 414-419):

O apelado/ autor é beneficiário do plano de saúde operado pela apelante/ré e foi diagnosticado com Autismo (CID F 84), sendo expressamente recomendado tratamento multidisciplinar com
terapia ocupacional
,
fonoaudiologia
,
psicopedagogia
,
natação
,
musicalização
,
equoterapia
e
psicologia

pelo
método ABA
, conforme solicitações médicas juntadas com a petição inicial (ID 29908787 a 29908793).

Inicialmente, esclareça-se que cabe ao médico assistente escolher o melhor tratamento ao paciente, baseando-se no diagnóstico e nas possibilidades terapêuticas acerca da doença. Às operadoras de planos de saúde não é dado escolher o tipo de tratamento adequado a cada doença para as quais oferece cobertura.

A propósito, este é o entendimento do e. STJ:

[...] Nesse contexto, a recusa da operadora em custear tratamento determinante ao desenvolvimento do segurado colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, pois a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seu beneficiário.

Vale ressaltar que, a despeito de a ré agravante afirmar que não consta tratamento multidisciplinar pelo método ABA no rol de procedimentos da ANS, tal alegação não afasta o dever de cobertura, dado que o mencionado rol é meramente exemplificativo, além do que a recusa da operadora no presente caso colide com o princípio da dignidade humana, bem como com a boa-fé objetiva e a função social do contrato, visto que a finalidade contratual visa a preservação e recuperação da saúde de seus segurados.

É preciso destacar ainda que a doença que acomete o autor não se caracteriza como uma patologia ocasional ou curável, mas, ao revés, exige tratamento e acompanhamento por prazo indeterminado, a fim de assegurar a qualidade de vida do paciente.

Dessa forma, limitar o número de sessões da terapia multidisciplinar recomendada ao paciente equivale a restringir, indiretamente, o tratamento prescrito pelo médico à doença que tem cobertura pelo plano.

[...] Por consequência da obrigatoriedade do custeio do tratamento, é devido o reembolso pela operadora a título de danos materiais quando comprovados gastos pelo autor com médicos particulares, em razão da irregular negativa do tratamento plano de saúde.

Ademais, opostos embargos quanto ao mesmo ponto, restou registrado o seguinte (fls. 540-541, destaquei):

Nenhuma das omissões pode ser reconhecida.

O julgamento do recurso de apelação se iniciou em 11 de maio 2022, quando não havia sido concluído e publicado o acórdão referente aos EREsp 1886929 e 1889704, de modo que, logicamente, tais julgados não foram mencionados na apelação do embargante, tampouco poderiam tê-lo sido no voto da Desembargadora Relatora originária, cujo capítulo do voto, no ponto, foi acompanhado pelo colegiado.

[...] Registra-se que, naquela ocasião, o colegiado seguiu a entendimento de que o Rol da ANS era exemplificativo, corrente jurisprudencial capitaneada pela 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça, assim como o entendimento de que os planos de saúde deveriam custear, de forma ilimitada, as terapias prescritas pelo médico assistente para o tratamento do transtorno do espectro autista.

Eis o excerto do acórdão:

[...] Como visto, não há omissão no ponto. destaquei) Inexistente, pois, o vício indicado.

Esclareça-se que o órgão colegiado não está obrigado a repelir todas as alegações expendidas no recurso, pois basta que se atenha aos pontos relevantes e necessários ao deslinde do litígio e adote fundamentos que se mostrem cabíveis à prolação do julgado, ainda que, relativamente às conclusões, não haja a concordância das partes.

Especificamente quanto à determinação de concessão do tratamento ao ora agravado, verifica-se, por meio dos trechos do acórdão da apelação acima colacionados, que o Tribunal a quo baseou-se no princípio da dignidade da pessoa humana quando do julgamento da causa.

Assim, invocou a Corte originária fundamento constitucional. Apesar do exposto, não houve interposição de recurso extraordinário, circunstância que atrai a aplicação da Súmula n. 126 do STJ.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO AGRAVADA. CAPÍTULOS AUTÔNOMOS.

FUNDAMENTOS. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. RECURSO ESPECIAL. ART. 1.022 DO CPC/2015. VIOLAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL. RECURSO EXTRAORDINÁRIO. INEXISTÊNCIA.

1. Nos termos do art. 1.021, § 1o, do CPC/2015 e da Súmula 182 do STJ, o agravante deve infirmar, nas razões do agravo interno, os fundamentos da decisão impugnada, sob pena de não ser conhecido o seu recurso.

2. Hipótese em que o recorrente não se desincumbiu do ônus de impugnar, de forma clara e objetiva, ambos os fundamentos de um mesmo capítulo da decisão agravada.

3. Não há violação do art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem se manifesta de forma clara, coerente e fundamentada sobre as teses relevantes à solução do litígio.

4. O aresto combatido dirimiu a questão com respaldo em lei local, solução ora contestada em face de lei federal invocada pela parte recorrente, o que revela a natureza constitucional da controvérsia;

não tendo a parte recorrente manejado o correspondente recurso extraordinário, preclusa a matéria e inócuo o recurso especial, nos termos da Súmula 126 do STJ.

5. Agravo interno conhecido em parte e desprovido. (AgInt no REsp n. 1.955.143/RS, relator Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, DJe de 12/5/2022.)

Ainda que assim não fosse, acerca da terapia para transtorno de espectro autista (TEA), como já pontuado, foi determinada sua concessão com base na impossibilidade de limitação dos planos do tipo de tratamento a ser fornecido, tendo este sido indicado por médico responsável pelo paciente.

Desse modo, a referida decisão encontra amparo na jurisprudência do STJ, que compreende ser inviável às operadoras de saúde lim itar o tipo de tratamento a ser fornecido ao paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE . TRATAMENTO. DEVER DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

5. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

6. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.976.123/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 28/11/2022, DJe de 9/12/2022, destaquei.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

VIOLAÇÃO DO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES. IMPOSSIBILIDADE. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. TRATAMENTO MÉDICO. COBERTURA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional se o tribunal de origem motiva adequadamente sua decisão, solucionando a controvérsia com a aplicação do direito que entende cabível à hipótese, apenas não no sentido pretendido pela parte.

3. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

4. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

5. É abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

6. Esta Corte Superior firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

7. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.936.034/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 30/5/2022, DJe de 2/6/2022, destaquei.)

Imperioso salientar que a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde, quando do tratamento de Transtorno do Espectro Autista.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA. COBERTURA. TERAPIA ABA. SEGURADO. PORTADOR. ESPECTRO.

AUTISTA. ROL. ANS. MITIGAÇÃO. HIPÓTESE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado em data anterior à publicação da Emenda Constitucional no 125, não se aplicando ao caso o requisito de admissibilidade por ela inaugurado, ou seja, a demonstração da relevância das questões de direito federal infraconstitucional.

2. A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo também considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.

4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).

5. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023, destaquei.)

Incidente, pois, ao caso, a Súmula n. 83 do STJ.

Por fim, quanto à questão de violação do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e ao reembolso do tratamento realizado, merece reparo o acórdão recorrido.

É que a Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

O Superior Tribunal de Justiça também decidiu a respeito do tema, consignando que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso pela operadora de assistência à saúde das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela do plano de saúde, ainda que não haja estabelecimento credenciado no local ou não seja possível a utilização dos serviços próprios da operadora (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.704.048/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 1o/9/2021).

Assim, o posicionamento firmado pelo Tribunal de Justiça do Distrito Federal de que o plano de saúde deveria restituir o beneficiário integralmente e sem limitação diverge da jurisprudência do STJ, que estabelece que a restituição das despesas efetuadas pelo segurado com tratamento fora de rede credenciada está limitada ao preço da tabela praticada no mercado.

Observe-se:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.).

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE.

PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula no 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.)

Não se ignora, contudo, o entendimento desta Corte de que, nas hipóteses em que a situação se caracteriza como inexecução do contrato pela operadora de plano de saúde, evidencia-se a existência de danos materiais, sendo cabível o reembolso integral das despesas efetuadas pelo paciente.

É o que se extrai do seguinte precedente:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CIRURGIA DE EMERGÊNCIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CUSTEADO PELA BENEFICIÁRIA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO PELA OPERADORA.

INDENIZAÇÃO PELO DANO MATERIAL. DIREITO DA BENEFICIÁRIA AO REEMBOLSO INTEGRAL. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

JULGAMENTO: CPC/2015.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 28/10/2014, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/04/2019 e atribuído ao gabinete em 02/10/2019.

2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde reembolsar os valores despendidos com a realização de cirurgia buco-maxilo-facial; (iii) o valor a ser reembolsado.

3. É firme a jurisprudência do STJ no sentido de que não há ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte.

4. A Segunda Seção decidiu que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento (EAREsp 1.459.849/PR, julgado em 14/10/2020).

5. Se o requerimento para a realização de procedimento cirúrgico de emergência coberto pelo contrato não é deferido no prazo regulamentar ou se é indeferido indevidamente, não há outra opção para o beneficiário que se encontra em iminente risco de lesão grave à saúde senão a de buscar realizá-lo por conta própria, custeando o tratamento, se possível, ou buscando o SUS, se necessário.

6. O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras; o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado.

7. Hipótese em que, tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material.

8. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pela recorrente, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.

9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1o/12/2020, destaquei.)

Contudo, é possível inferir do caso em apreço que a conduta da operadora do plano de saúde recorrente não se caracteriza como inexecução do contrato apta a justificar o reembolso integral, especialmente porque, até a edição dos referidos normativos pela ANS, nos anos de 2021 e 2022, havia dúvida razoável quanto à obrigatoriedade da cobertura das terapias multidisciplinares, inclusive pelo método ABA, para segurados portadores de transtornos globais de desenvolvimento (incluído o transtorno do espectro autista).

Assim, o reembolso integral somente será devido no caso de descumprimento da ordem judicial, como forma de indenização do dano material que eventualmente surja. Merece reparo o acórdão recorrido neste ponto.

Ante o exposto, conheço do agravo para dar parcial provimento ao recurso especial e determinar que o reembolso dos honorários pagos a médico e clínica não credenciados seja limitado ao preço da tabela praticada no mercado, conforme a fundamentação.

Publique-se. Intimem-se.

Brasília, 11 de setembro de 2023.

Ministro João Otávio de Noronha

Relator
” (AREsp n. 2.391.804, Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 13/09/2023.)

Sendo assim, reafirmo entendimento do STJ de que é OBRIGATÓRIA a cobertura de qualquer método indicado pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, e isto pela própria RN-
ANS
no 539/2022, sendo que “
A Autarquia Reguladora aprovou
o fim
do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)”
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 2. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS no 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido
.” (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Ressalta-se que a agravante NÃO ESTÁ CUMPRINDO COM A LIMINAR, NEM MESMO CONCEDENDO O MÉTODO ABA, como contraditoriamente alega em seu recurso, ao menos não na época em que elaborado este voto, conforme andamento no feito originário (id. 125332807).

Inclusive, a juíza da causa reiterou intimação para o cumprimento da liminar (id. 132792524):

“Vistos e etc.,

A requerente através do petitório (ID: 125332807), informa que a requerida, apesar de devidamente intimada para cumprimento da decisão (ID: 122619751), não cumpriu a tutela provisória urgente deferida.

Diante da informação do descumprimento da ordem judicial, DETERMINO A INTIMAÇÃO DA REQUERIDA para que cumpra a determinação (ID: 122619751), no que tange ao custeio integral do tratamento multidisciplinar conforme orientação médica, sob pena de aplicação de multa por dia de descumprimento ou mesmo bloqueio SISBJUD do tratamento. Fica advertida ainda a demandada que, caso haja novo descumprimento, os responsáveis serão processados criminalmente por desobediência à ordem judicial (Artigo 330 do Código Penal).

Intime-se o autor para querendo, impugnar à contestação.

Cumpra-se.”

Portanto, não há que falar em “
flagrante exagero na aplicação da multa diária fixada, revelando-se, por conseguinte, o atual valor da penalidade cominatória em desarmonia com o real sentido do instituto processual
”.

Se com a multa aplicada na liminar não se cumpriu com o determinado, quiçá se houver minoração ou alteração dos parâmetros adotados, que devem ser mantidos como estão, ou modulados pelo juiz da causa, de acordo com o destino do processo, sob pena de desrespeito e descredibilidade às determinações judiciais.

Ante o exposto, DESPROVEJO o recurso.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024