Tribunal: TJMT
Processo: 1014371-32.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA SUPSENDER A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –- FATOR DE MODERAÇAO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A aludida cobrança de coparticipação não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.
No caso em pauta, há que se limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.
Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014371-32.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), AMANDA CARDOSO SOARES DA SILVA - CPF: 020.481.171-63 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA CARDOSO SOARES DA SILVA - CPF: 020.481.171-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FERNANDES CARDOSO SOARES - CPF: 567.804.781-72 (TERCEIRO INTERESSADO), A. C. M. P. - CPF: 093.183.111-33 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA SUPSENDER A COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO -
PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO –
LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ
2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –- FATOR DE MODERAÇAO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A aludida cobrança de coparticipação não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.

No caso em pauta, há que se limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação e Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência n. 1011367-58.2024.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por
A. C. M. P
., representado por
AMANDA CARDOSO SOARES DA SILVA
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a parte Ré:

a)

Suspenda a cobrança da coparticipação das faturas vencidas e não pagas e das vincendas, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões a serem devidamente fornecidas à parte autora, como psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, indicados no laudo médico (Id. 148380956);

b)

Reative e mantenha o plano de saúde da parte autora para custear o tratamento prescrito à requerente, sob pena de multa diária que fixou em R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão;

c)

Emita novas faturas de cobrança relativas à mensalidade com vencimento a partir do mesmo de fevereiro 2024 (Id. 148380958), caso ainda não pagas, afastando a cobrança da coparticipação e sem incidência de encargos, uma vez que o inadimplemento não foi causado pelo usuário, as quais deverão ser disponibilizadas para a autora no sistema da requerida, no prazo de 5 dias, com data de vencimento para 20 dias após a disponibilização à parte autora, sob pena de, a partir daí, sofrer as consequências da mora contratual.

Em suas razões, a parte agravante alega a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência, vez que a cobrança de coparticipação é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência.

Registra que a jurisprudência mais recente dos pretórios pátrios reconhece a legalidade da cobrança da coparticipação e que, no caso, a cobrança de coparticipação não representa, de forma alguma, cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano.

Assevera que, considerando-se que não há desequilíbrio originário, tampouco o superveniente, e que a contratação não decorreu de vícios ou falhas de vontade, não se pode admitir a incidência da intervenção estatal para modificação das cláusulas contratuais, devendo a cláusula de coparticipação ser mantida incólume.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, para determinar a imediata cassação da medida concedida.

No mérito, pugna seja dado provimento ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Subsidiariamente, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 217973650).

Contrarrazões da parte agravada em ID 223967194.

Informações prestadas pelo Juízo singular (ID 225810165).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (ID 230531698).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Verifica-se ainda que a parte autora/agravada aduz que a cobrança da coparticipação nos moldes contratados é abusiva e impede o tratamento almejado, bem como, entende que os valores cobrados pelo plano de saúde referente às terapias realizadas caracterizam desiquilíbrio e ausência de boa-fé e função social do contrato.

Por outro lado, a parte requerida/agravante entende que a cobrança de coparticipação é legal, pois está expressamente prevista no contrato pactuado entre as partes, portanto, não há o que se falar em desconhecimento pela parte autora, bem como está dentro do que estabelece a legislação relativa à matéria.

A contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento ou em valor fixo, está prevista no artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98, portanto, é válida para todo o tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica, vejamos:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Por sua vez, o
caput
do citado dispositivo exige, como requisito indispensável, a clareza da respectiva cláusula que prevê a cobrança da coparticipação, corroborando com o previsto no artigo 54, § § 3o e 4o do Código de Defesa do Consumidor.

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISIONAL C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentualsobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
(AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021)”. 2.
Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.”
(RAC 1032033-85.2021.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, J. 28.02.23 – grifo nosso)

Feita as necessárias elucidações acerca do tema, no caso em exame, o contrato firmado entre as partes prevê coparticipação na proporção de 30% (trinta por cento) (ID 216373689), vejamos:

Desse modo, no caso em exame, muito embora a cobrança de coparticipação prevista no contrato seja legal, entendo que deve ser limitada a cobrança da participação em até duas vezes o valor da mensalidade normal até o julgamento do mérito da ação originária ou ulterior deliberação judicial, em consonância com o entendimento dessa e. Câmara.

Nesse sentido:

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO PARA CRIANÇA AUTISTA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – CANCELAMENTO ABRUPTO E UNILATERAL DO PLANO DE SAÚDE NO CURSO DO PROCESSO – DANO MORAL – COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA – LIMITAÇÃO EM 02 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – POSSIBILIDADE – RECURSO DO AUTOR PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. Além da negativa em fornecer o tratamento do autor, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, mediante atos protelatórios demonstrados cabalmente na inicial, a requerida cancelou repentinamente o plano de saúde do autor na vigência da liminar deferida no bojo deste processo, alegando inadimplemento contratual. Ocorre que o alegado inadimplemento era justamente decorrente da impossibilidade de arcar com as cobranças abusivas de coparticipação, que inviabilizam o próprio tratamento. A respeito do assunto, o posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual, seja em montante fixo, é legal, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde, como se deu no caso em tela. Configurado está o dano, o nexo causal e o ato ilícito diante do cancelamento do plano de saúde de forma unilateral no curso do processo, daí porque se mostra pertinente a indenização por dano moral. No que atine ao quantum, se mostra razoável e proporcional a fixação no importe de R$3.000,00 (três mil reais), a fim de não configurar enriquecimento ilícito. (N.U 1038076-04.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 20/08/2024).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - EQUOTERAPIA – COBERTURA DEVIDA - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO. A equoterapia mostra-se como método eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, logo, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.
(N.U 1034913-50.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 27/08/2024)

Assim, a cobrança de coparticipação é legal, desde que não limite o acesso aos serviços de assistência à saúde e não seja fator que restrinja o acesso aos serviços.

Desse modo, a fixação de fator moderador de participação financeira tem como escopo evitar que não comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, como na espécie.

Logo, ao menos por ora, sem prejuízo do exame mais detalhado na ação principal, salutar limitar a cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do paciente.

Ante o exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para
limitar a cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do paciente.

É como voto.

TATIANE COLOMBO

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024