Tribunal: TJMT
Processo: 1032608-93.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-09-24

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE - COBRANÇA VÁLIDA - LIMITE MENSAL - DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas assegurado (art. 6o, V, do CDC). Razoabilidade (art. 8o, CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032608-93.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[E. G. C. D. A. S. - CPF: 084.879.151-75 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), DANIELLE COLETO DE ARAUJO - CPF: 703.056.331-04 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANIELLE COLETO DE ARAUJO - CPF: 703.056.331-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO
DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO -
PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE
-
COBRANÇA V
Á
LIDA
-
LIMITE MENSAL
-
DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
-
RAZOABILIDADE -
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO
PROVIDO.

Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas assegurado (art. 6o, V, do CDC). Razoabilidade (art. 8o, CPC).

R E L A T Ó R I O

Trata-
se de recurso de apelação cível interposto
por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação
ajuizada
por
E. G. C. D. A. S. representado por DANIELLE COLETO DE ARAÚJO
, julgou parcialmente procedente
a ação, para declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados e limitar a cobrança
da coparticipação
a
o valor de
duas mensalidade
s
, com a consequente
revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor
. Ainda,
condeno a ré ao pagamento d
e
custas processuais
e
honorários advocatícios, que fixo
u
em 20%
sobre
o valor da causa
.

Sustenta que, em razão do princípio da especialidade, a legislação específica aplicável à espécie é a Lei 9.
656/98 e o CDC somente deve ser aplicado subsidiariamente.

Afirma que
a cobrança da coparticipação está prevista em contrato e se trata de
exercício
regular do direito
.

Defende a liberdade contratual e o princípio da autonomia da vontade das partes, motivo pelo qual entend
e pela impossibilidade de alteração
contratual pelo
Poder Judiciário.

Alternativamente,
requer que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada ao decorrer das outras mensalidades, até que o saldo
de coparticipação seja totalmente quitado.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar
improcedente a ação
.

Sem contrarrazões (
Certidão -
Id.
225609655
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id.
236562196
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Do exame, extrai-se que
o
autor, criança nascida em
08.03.2017
, foi diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID-10 F84.0
,
em razão de que lhe foi indicado, pel
o
profissional médic
o
que
o
acompanha (
neuro
p
ediatra
) o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA
, que inclui psicologia pelo modelo naturalista de intervenção precoce (Denver) de 20 horas por semana, fonoaudiologia de 3 horas por semana e terapia ocupacional de 3 horas por semana
(Id.
223797697
).

Ademais, verifica-se que
conforme narrado pela parte autora,
houve
cobrança em mensalidade de R$ 15.525,20 no mês de setembro de 2021,
correspondente a coparticipação,
muito acima do valor de costume R$ 246,00 (Id. 223797696 e Id. 223797699).

Assim, em razão da urgência do caso e a fim de evitar o retrocesso de seu quadro de saúde,
o
requerente buscou a tutela jurisdicional a fim de que a requerida fosse compelida a autorizar/custear o tratamento multidisciplinar que lhe foi indicado.

Pois bem.

O cerne da questão reside em saber se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com o tratamento multidisciplinar d
a
apelad
a

em clínica não credenciada e se é caso de afastar os tratamentos de psico
logia e terapia ocupacional.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque,
o
requerente, ora apelad
o
, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
223797697
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da
prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência do tratamento e a
cobrança da coparticipação no valor indicado pela parte autora.

Na hipótese,
quanto à cobrança de coparticipação,
este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6o, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a
razoabilidade na
aplicação da lei (art. 8o, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código deDefesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento
”
(
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,
DJe
de 23/11/2023)
.

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

“
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1o/7/2016). 2. Agravo interno provido.(
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,
DJe
de 14/9/2023)
.

Assim é que, na linha dos precedentes desta C
orte
, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário, a requerida, ora
apelante, receberá, enquanto durar o tratamento prescrito, o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)
”
(
TJMT,
1036214-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 17/09/2023)
.

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO PORDANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.
Contudo, a par de julgados recentes
, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja,
se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.
”(N.U 1013510-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 18/09/2023)
.

Por fim,
quanto ao pedido alternativo, de que
a diferença que exced
a
o montante estipulado
seja
cobrada ao decorrer das outras mensalidades, até que o saldo
de coparticipação seja totalmente quitado
, não se mostra possível, máxime porque a cobrança está limitada a duas mensalidades.

Pelo exposto
,
NEGO PROVIMENTO ao
recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/09/2024