Tribunal: TJMT
Processo: 1009972-57.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-23
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR A CIRURGIA ORTÓPÉDICA SOLICITADA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, COM O CUSTEIO DE TODOS OS EXAMES, PROCEDIMENTOS E INTERNAÇÕES NECESSÁRIAS – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009972-57.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), E. J. N. S. - CPF: 071.132.921-43 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DEBORA CRISTIANE DA SILVA - CPF: 883.844.621-00 (ADVOGADO), LUCINEIA NEVES - CPF: 021.972.241-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR A CIRURGIA ORTÓPÉDICA SOLICITADA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, COM O CUSTEIO DE TODOS OS EXAMES, PROCEDIMENTOS E INTERNAÇÕES NECESSÁRIAS – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível Comarca de Juara/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1000513-74.2024.8.11.0018), ajuizada contra a agravante por EMANUEL JOSÉ NEVES SANTANA representado por sua genitora LUCINEIA NEVES, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que autorize/disponibilize
“no prazo de 10 (dez) dias, a realização da cirurgia ortopédica solicitada pelo médico que acompanha o autor com o custeio de todos os exames, procedimentos e internações necessárias”.

A Cooperativa/ré/agravante defende a inexistência de urgência/emergência do procedimento cirúrgico, bem como que não restou configurado os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Afirma que a situação em testilha não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência médica entre os assistentes do autor e a operadora do plano de saúde acerca da melhor conduta a ser adotada para o seu tratamento.

Por fim, aponta a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência por se tratar de procedimento de caráter eletivo.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência (cf. Id. no 209909650).

A decisão vinculada ao Id. no 215553194 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 211111677).

A douta PGJ manifestou-se pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 215804192).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:

“ (...)
Estabelece o art. 300 do CPC que a “A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”.

Verifica-se, portanto, que dois são os requisitos para a concessão da tutela de urgência, qual seja a probabilidade do direito (requisito genérico) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (requisitos alternativos, os quais devem ao menos um deles, cumular-se com o primeiro).

A probabilidade do direito nada mais é do que a presença do já consagrado requisito declinado no conhecido termo latim fumus boni iuris, ou seja, a existência de plausibilidade verossímil do direito alegado, pois, em análise dos autos verifico que conforme documentos juntados nos autos, assiste razão a parte autora, eis que beneficiária dos serviços prestados pela requerida.

Quanto ao requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ou seja, o “periculum in mora”, ficou demonstrado aos autos a partir do laudo médico atestando a necessidade da concessão do tratamento indicado, dado que o autor está evoluindo com sequelas relacionadas à perda óssea e lesão da placa de crescimento do tornozelo.

A recusa da Requerida não prevalece, uma vez que o plano de saúde não pode limitar o tratamento que tenha por objeto restabelecer a saúde do paciente.

Ademais, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS é exemplificativo, se referindo às coberturas mínimas, de modo que o plano de saúde não pode excluir ou limitar tratamentos médicos, sem expressa previsão legal ou contratual (...)

No mais, se nota que o tratamento cirúrgico, com o material sugerido, partiu de recomendação de médico credenciado ao plano de saúde, ora Requerido, o que reforça a necessidade de disponibilizá-lo ao menor (...)

Ante o exposto, concedo a tutela de urgência pleiteada, com fundamento no art. 300, caput e §2o, do CPC, bem como nos arts. 23, II, 30, VII e 196, todos da CF/88 e arts. 4o e 9o, ambos da Lei 8.080/90, o que se faz para determinar à Unimed Norte Do Mato Grosso – Cooperativa De Trabalho Médico a obrigação de fazer consistente em disponibilizar, no prazo de 10 (dez) dias, a realização da cirurgia ortopédica solicitada pelo médico que acompanha o Autor com o custeio de todos os exames, procedimentos e internações necessárias, sob pena de bloqueio, via Sisbajud, do valor necessário para adquirir o respectivo tratamento (...)”

O cerne da controvérsia gira em torno da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, tendo em vista a formação de junta médica desaconselhando o procedimento indicado pelo médico-assistente.

É cediço que, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Destarte, a disposição contratual apontada pela demandada/recorrente para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposta é abusiva, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado pelo médico.

Verifica-se dos autos que o autor/agravado, possui diagnostico de evolução de perda óssea e lesão da placa de crescimento do tornozelo, apresentando encurtamento da perna, desvios rotacionais e angular, tendo sido recomendado pelo médico assistente procedimento cirúrgico em caráter de urgência para a fixação externa tipo circular, hexapodal para corrigir as deformidades em um só tempo cirúrgico, poupando a criança de outros sofrimentos.

A respeito, já decidiu o c. STJ:

“somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. ”
(REsp no 1.053.810- Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi –15.3.2010).

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento pacífico acerca da abusividade das cláusulas contratuais de plano de saúde que delimitem os tratamentos a serem utilizados por seus segurados, podendo os contratos somente limitarem as doenças cobertas pelo seguro.

Nesse passo, deve-se prevalecer a proteção ao direito fundamental à vida e à saúde da parte agravada, que poderá experimentar graves riscos ao ser cerceada de um tratamento, do que possíveis prejuízos financeiros que a agravante suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo Juízo de primeiro grau.

Desta forma, a negativa de cobertura do tratamento em questão mostra-se abusiva, afrontando, igualmente, o inc.
IV
do art.
51
do
CDC.

Pelo exposto,
nego provimento ao recurso
, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/07/2024