Tribunal: TJMT
Processo: 1013644-73.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-22

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013644-73.2024.8.11.0000
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o custeio do tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada. O tratamento teve início na clínica privada por ausência de profissionais aptos ao tratamento na rede credenciada à época.
2. A decisão agravada indeferiu a antecipação da tutela sob a justificativa de que a relação entre as partes é contratual e de que, disponibilizada rede credenciada para o atendimento, não se vislumbra a probabilidade do direito para a manutenção do tratamento em clínica privada às custas da operadora, nem tampouco a urgência da medida.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em analisar a negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento em clínica não credenciada, em contraposição ao direito à saúde e à livre escolha de profissionais pelo paciente.
III. Razões de decidir
4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.
6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.
7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular.
Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação. 3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.”
Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 196; Lei 9.656/98, art. 17, pars.1o e 2o; CDC, art. 6o, inciso V.
Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp 1889704/SP; TJ-MT - N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09/10/2024; TJ-MT - 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19/10/2022; TJ-SP - AI: 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10a Câmara de Direito Privado, j. 09/08/2021; TJ-SP - AI: 21030735120238260000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6a Câmara de Direito Privado, j. 28/06/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013644-73.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), DAIANE DAS DORES DA SILVA - CPF: 021.839.571-07 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), V. S. L. - CPF: 097.747.101-26 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DAIANE DAS DORES DA SILVA - CPF: 021.839.571-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013644-73.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL
. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o custeio do tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada. O tratamento teve início na clínica privada por ausência de profissionais aptos ao tratamento na rede credenciada à época.

2. A decisão agravada indeferiu a antecipação da tutela sob a justificativa de que a relação entre as partes é contratual e de que, disponibilizada rede credenciada para o atendimento, não se vislumbra a probabilidade do direito para a manutenção do tratamento em clínica privada às custas da operadora, nem tampouco a urgência da medida.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em analisar a negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento em clínica não credenciada, em contraposição ao direito à saúde e à livre escolha de profissionais pelo paciente.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.

6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.

7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular.

Tese de julgamento:
“1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação. 3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.”

Dispositivos relevantes citados:
CF/88, art. 196; Lei 9.656/98, art. 17, pars.1o e 2o; CDC, art. 6o, inciso V.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - REsp 1889704/SP; TJ-MT - N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09/10/2024; TJ-MT - 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19/10/2022; TJ-SP - AI: 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10a Câmara de Direito Privado, j. 09/08/2021; TJ-SP - AI: 21030735120238260000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6a Câmara de Direito Privado, j. 28/06/2023.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013644-73.2024.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013644-73.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
: V. S. L.

AGRAVADA
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

PROCESSO DE ORIGEM No
1016552-77.2024.8.11.0041

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por V.S.L. representado por sua mãe Daiane das Dores da Silva, contra decisão que
indeferiu a antecipação da tutela na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais pela Perda de Uma Chance, sob a justificativa de que a relação entre as partes é contratual e que, disponibilizado rede credenciada para o atendimento prescrito ao menor, não se vislumbra a probabilidade do direito para a manutenção do tratamento em clínica privada às custas da operadora, nem tampouco a urgência da medida.

Argumenta que a decisão deve ser reformada, porquanto foram apresentados diversos relatórios médicos e psicológicos que comprovam a urgência e a necessidade do tratamento. Esclarece que tais documentos demonstram que a ausência de tratamento imediato pode causar danos irreparáveis e irreversíveis ao desenvolvimento da criança, especialmente no que diz respeito à aquisição da fala e ao desenvolvimento neurocognitivo.

Aduz que a mudança abrupta da clínica de tratamento e a interrupção dos atendimentos acarreta ao menor grave prejuízo, especialmente em razão dos vínculos já estabelecidos e da dificuldade de aceitação a mudança.

Destaca que não cabe a operadora do plano a escolha do tratamento prescrito ao consumidor, mas sim, ao médico que o assiste.

Afirma que a negativa de cobertura é conduta abusiva, ilegal e atentatória aos princípios que regem a relação consumerista.

Pugna pela concessão da tutela antecipada recursal para que a requerida custeie imediatamente o tratamento terapêutico necessário para o desenvolvimento do menor, no mesmo local onde foi iniciado. No mérito, pelo provimento do recurso.

Liminar indeferida
(id. 216274653).

Contraminuta
pelo desprovimento (id. 237427695).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça é pelo desprovimento. (Id. 228970662).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1013644-73.2024.8.11.0000

VOTO

O autor
, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), busca na ação o custeio do tratamento em clínica particular não credenciada à Unimed Cuiabá, com o intuito de manter o vínculo terapêutico com os profissionais que já o acompanhavam.

O agravante sustenta a necessidade de continuidade do tratamento com os mesmos profissionais, sob pena de prejuízo ao seu desenvolvimento, destaca a importância do vínculo terapêutico e a livre escolha de profissionais. Alega ainda que o tratamento na rede credenciada não seria equivalente ao oferecido na clínica particular.

A Unimed Cuiabá, por sua vez, defende a existência de tratamento adequado em sua rede credenciada, na clínica Life Blue, com profissionais qualificados e experientes. Sustenta que o custeio em clínica não credenciada lhe causaria prejuízo milionário, especialmente em razão de sua atual situação econômico-financeira.

A controvérsia reside na análise da negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento em clínica não credenciada, em contraposição ao direito à saúde e à livre escolha de profissionais pelo paciente.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pois bem.

No que tange ao mérito recursal, a questão central reside na análise da negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento em clínica não credenciada, especialmente quando o tratamento teve início fora da rede por ausência de profissionais, em contraposição ao direito à saúde, à continuidade do tratamento e à livre escolha de profissionais pelo paciente.

A jurisprudência pátria tem se orientado no sentido de que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

No entanto, a peculiaridade do caso em análise reside no fato de o próprio plano de saúde ter direcionado o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.

Além disso, compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Considerada a natureza do TEA e a importância da continuidade do tratamento com a mesma equipe para o desenvolvimento do agravante, a interrupção abrupta do acompanhamento pode gerar prejuízos irreparáveis, configura perigo de dano de difícil reparação.

Ademais, o fato de o tratamento ter sido iniciado fora da rede credenciada por indicação da própria Unimed Cuiabá gera uma expectativa legítima no paciente de que o custeio seria mantido, ainda que posteriormente surgissem opções na rede credenciada.

Nesse sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO
- CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MAJORADO - PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO. 1. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral. 2. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. 3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. 4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem. (N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024).

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL PJE – 1015976-81.2022.8.11.0000 AGRAVANTE (S): L.B.G. , representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS
- NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. - (TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu, liminarmente, o custeio, pelo agravante, do tratamento do agravado em clínica que foi descredenciada pela operadora. Irresignação. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida.
Agravado que não pode ser submetido a mudança brusca no tratamento, mormente no caso de autismo, em que as alterações de rotina não são facilmente aceitas pela criança.
Manutenção do tratamento na clínica descredenciada que está embasada em relatório médico. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21323958720218260000 SP 2132395-87.2021.8.26.0000, Relator: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 09/08/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA – Paciente de tenra idade que estava com tratamento em curso, em clínica credenciada, quando houve a substituição dos prestadores de serviço – Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, e determinou o custeio, pela ré, do tratamento de que ela necessita, na mesma clínica na qual o atendimento era realizado anteriormente – Insurgência da ré – Não acolhimento - Clínica antes integrante da rede credenciada do plano contratado – Tratamento em curso quando da substituição/descredenciamento com recomendação médica e psicológica de manutenção – Ausência de comprovação de equivalência entre a clínica descredenciada e a clínica à qual encaminhada a agravada – Aplicação do Art. 17, pars.1o e 2o, da Lei 9.656/98 – Obrigação de cobertura – Precedentes - Existência de risco de dano irreparável à agravada – Requisitos para a concessão da tutela de urgência que restaram preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21030735120238260000 São Paulo, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/06/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2023)

Nesse contexto, entende-se que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso
, para reformar a decisão agravada e determinar que a Unimed Cuiabá forneça o tratamento do agravante na clínica particular, de modo a manter o vínculo com os profissionais que já o acompanham.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2024