Tribunal: TJMT
Processo: 1000916-04.2023.8.11.0010
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PRETENSÃO DE REEMBOLSO PARCIAL – AUSÊNCIA DE DEVIDA INFORMAÇÃO E CLAREZA DA EXISTÊNCIA DA LIMITAÇÃO E FORMA DE REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O limite de reembolso é inaplicável no caso, tendo em vista a ausência de devida informação e clareza sobre a matéria e ainda eventual índice empregado no cálculo, forma de composição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000916-04.2023.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Seguro, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), TECNOPARTS TINTAS E FERRAGENS LTDA - CNPJ: 02.722.795/0001-77 (APELADO), MARCIO GUIMARAES NOGUEIRA - CPF: 000.248.141-30 (ADVOGADO), RICARDO FERNANDES DE PAIVA - CPF: 456.966.084-34 (APELADO), IZABELA OLIVEIRA MORINIGO - CPF: 039.398.681-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PRETENSÃO DE REEMBOLSO PARCIAL – AUSÊNCIA DE DEVIDA INFORMAÇÃO E CLAREZA DA EXISTÊNCIA DA LIMITAÇÃO E FORMA DE REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O limite de reembolso é inaplicável no caso, tendo em vista a ausência de devida informação e clareza sobre a matéria e ainda eventual índice empregado no cálculo, forma de composição.

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra sentença proferida nos autos da Ação de Restituição de Valores Pagos cc Indenização por Danos Morais que julgou procedente em parte os pedidos formulados na inicial para condenar o apelante a proceder o reembolso ao autor do valor de R$ 16.458,18, acrescidos de correção monetária a partir do respectivo desembolso e juros de mora desde a negativa apresentada pelo requerido administrativamente, restando afastado o pedido de reparação por danos morais. Os honorários advocatícios foram fixados em 10% do proveito econômico, a serem pagos pelo apelante. Os Embargos de Declaração foram acolhidos parcialmente para declarar que restituição do montante deve se dar de forma integral.

Alega o apelante que comprovou nos autos que o contrato entabulado entre as partes previa reembolso de despesas médica/hospitalares somente quando a operadora NÃO DISPUSESSE DE REDE CREDENCIADA e o atendimento necessário fosse de urgência ou emergência, não sendo este o caso dos autos. Caso haja preferência de realização de atendimento em prestador de livre escolha do segurado, o beneficiário terá direito ao reembolso de suas despesas médicas na forma estabelecida contratualmente.

Explica que não houve negativa de reembolso, mas, sim solicitação de documentos essenciais a análise do pedido.

Também que “a ANS editou a Resolução Normativa no 259, a qual dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários, informando que, somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante.”.

Ao final requer a reforma da sentença, julgando-se improcedente os pedidos; ou, alternativamente, que sejam os valores pagos devolvidos conforme tabela de reembolso e termos contratuais.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de apelação cível interposto por
BRADESCO SAÚDE S.A.
contra sentença proferida nos autos da Ação de Restituição de Valores Pagos cc Indenização por Danos Morais que julgou procedente em parte os pedidos formulados na inicial para condenar o apelante a proceder o reembolso ao autor do valor de R$ 16.458,18, acrescidos de correção monetária a partir do respectivo desembolso e juros de mora desde a negativa apresentada pelo requerido administrativamente, restando afastado o pedido de reparação por danos morais. Os honorários advocatícios foram fixados em 10% do proveito econômico, a serem pagos pelo apelante. Os Embargos de Declaração foram acolhidos parcialmente para declarar que restituição do montante deve se dar de forma integral.

Após estudo dos autos, a sentença se mantém pelos seus próprios fundamentos, que são os seguintes:

“
In casu
, é incontroverso que o autor firmou contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar com plano Tecnoparts T F, com opção de reembolso, conforme se observa do contrato colacionado aos autos (id. 114238308).Aliás, tal fato não foi sequer questionado pela requerida em sua contestação, tratando-se, portanto, de fato incontroverso, consoante disposição contida do artigo 334, inciso II, do Código de Processo Civil.

Dessa forma, o ponto controvertido da ação cinge-se em apurar se é devido o reembolso dos valores apontados na inicial.

Da análise acurada do caso, tenho que a atitude do requerido não merece prevalecer, vez que este declina apenas de maneira
genérica
que a negativa do reembolso se deu em razão da ausência de documentação necessária, contudo, não apontou quais seriam os documentos faltantes.

Por outro lado, o autor apresentou farta documentação comprovando suas alegações. Os documentos juntados pelo autor comprovam o pagamento das seguintes despesas médicas:
a)
Anestesista no valor de R$ 1.600,00 (mil e seiscentos reais);
b)
cirurgião no valor de R$ 8.930,00 (oito mil novecentos e trinta reais);
c)
despesas hospitalares no valor de R$ 5.928,18 (cinco mil novecentos e vinte e oito reais e dezoito centavos).

Com efeito, as alegações feitas pelo requerido estão despidas de suporte probatório, ônus que lhe incumbia, com fulcro no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil.

Nesse sentido, estando comprovados os fatos constitutivos do direito do autor e inexistindo elementos capazes de afastar o direito, entendo como devido o reembolso dos valores conforme pretendido na inicial.

Veja-se que o apelante não anexou aos autos o contrato entabulado entre as partes que indique que seu contrato havia clausula de limitação de reembolso. Ainda que assim não fosse, conforme se vê do documento de id. 191597215, eventual reembolso parcial sequer foi objeto de menção na resposta, sendo solicitados documentos totalmente aleatórios (imagem de pré-operatório, função exercida por acusa profissional da equipe cirúrgica).

A propósito da ausência de demonstração da ciência:

“Ação de cobrança. Seguro saúde. Artroplastia total do quadril. Limite de reembolso inaplicável. Ausência de devida informação e clareza sobre o índice empregado no cálculo (URS), sua forma de composição e correção. Precedentes desta Colenda 1a Câmara de Direito Privado. Dever de reembolso integral . Inversão do ônus da sucumbência. Sentença reformada. Recurso provido." (TJSP, 1a Câmara de Direito Privado, Apelação no 1056842-76.2020.8.26.0100, Rel. Des. Jose Eduardo Marcondes Machado, j. 09/04/2021 sem destaque no original).

“[...] SEGURO SÁUDE Reembolso parcial de despesas médico- hospitalares Pretensão de ressarcimento integral, sob a alegação de falta de clareza e abusividade nas cláusulas contratuais que restringem o reembolso com base em tabela de referência não fornecida no momento da contratação e quando das renovações anuais, além de dificuldade atribuída ao consumidor em relação aos parâmetros impostos para o cálculo Possibilidade Contrato que prevê limite ao reembolso, a ser calculado pela quantidade de URS (unidade de reembolso de seguro) equivalente ao procedimento e determinada pela tabela de honorários médico-hospitalares da Portaria no 116/79 do MPAS, e pelo valor da URS vigente à época Ausência, contudo, de demonstração pela seguradora do critério efetivo para a limitação do reembolso Inexistência de ciência prévia ao segurado acerca do reembolso ao qual se terá direito Infringência ao dever de informação Abusividade que deve ser reconhecida, por colocar o consumidor em manifesta desvantagem Direito do consumidor ao reembolso integral . Sentença que julga improcedente a ação, reformada. Apelação provida.” (TJSP, 10a Câmara de Direito Privado, Apelação no 4000255-37.2013.8.26.0032, Rel. Des. João Carlos Saletti, j.24/09/2019).

Também se vê claramente que a cirurgia do filho do beneficiário do plano se tratou de emergência, sendo necessária rápida intervenção cirúrgica médica.

Para fins do §11o.do artigo 85 do CPC, majoro em 2% os honorários advocatícios, anteriormente fixados na r. sentença.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024