Tribunal: TJMT
Processo: 1012385-43.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-22
Data de publicação: 2024-10-25

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Tratamento de paciente com transtorno do espectro autista (TEA). Período de carência. Situação de urgência. Limitação à rede credenciada.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, afastando a cláusula de carência contratual e autorizando o tratamento com profissionais escolhidos pela autora fora da rede credenciada.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula de carência de plano de saúde pode ser afastada em caso de urgência médica e se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento com profissionais fora da rede credenciada.
III. Razões de decidir
3. A cláusula de carência pode ser mitigada em situações de urgência, em conformidade com a jurisprudência do STJ (Súmula 597).
4. A necessidade de custeio do tratamento foi comprovada por laudos médicos, sendo considerada urgência.
5. O plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há rede credenciada apta para o atendimento na localidade.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido..
_____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6o, VIII; Lei no 9.656/98, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 597; STJ, AgInt no AREsp no 1.602.582/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 7/6/2021; STJ, AgInt no AREsp no 1.236.879/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 14/8/2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012385-43.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. H. G. S. - CPF: 109.116.241-71 (AGRAVADO), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO), JOICE APARECIDA GUERRA - CPF: 004.063.011-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito civil e do consumidor. Plano de saúde. Tratamento de paciente com transtorno do espectro autista (TEA). Período de carência. Situação de urgência. Limitação à rede credenciada.

I. Caso em exame

1. Agravo de instrumento interposto por plano de saúde contra decisão que deferiu tutela provisória para custear tratamento multidisciplinar para paciente com TEA, afastando a cláusula de carência contratual e autorizando o tratamento com profissionais escolhidos pela autora fora da rede credenciada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a cláusula de carência de plano de saúde pode ser afastada em caso de urgência médica e se o plano de saúde está obrigado a custear o tratamento com profissionais fora da rede credenciada.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de carência pode ser mitigada em situações de urgência, em conformidade com a jurisprudência do STJ (Súmula 597).

4. A necessidade de custeio do tratamento foi comprovada por laudos médicos, sendo considerada urgência.

5. O plano de saúde não pode ser obrigado a custear tratamento com profissionais não credenciados quando há rede credenciada apta para o atendimento na localidade.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido..

_____________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 6o, VIII; Lei no 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, Súmula no 597; STJ, AgInt no AREsp no 1.602.582/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4a Turma, j. 7/6/2021; STJ, AgInt no AREsp no 1.236.879/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3a Turma, j. 14/8/2018.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no
1012621-66.2024.8.11.0041
), ajuizada contra a agravante por
MARIA HELENA GUERRA SONAQUE, representada pela mãe, JOICE APARECIDA GUERRA
, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante autorize/custeie a
“o tratamento indicado à autora, inclusive com os profissionais que já acompanham a requerente: a) Psicóloga – Terapia ABA, por 20 a 30 (trinta horas semanais; b) Fonoaudiologia, por 03 (três) horas semanais; c) Terapia Ocupacional, por 03 (três) horas semanais; d) Psicomotricidade ou Fisioterapia Motora, por 02 (duas) horas semanais; e) Equoterapia, 01 (uma) hora semanal; f) Musicoterapia, 01 (uma) hora semanal; g) Psicopedagogia, 02 (duas) horas semanais e, h) Nutricionista Infantil”,
sob pena de multa diária, fixada em R$ 1.000,00 (mil reais)

(cf. Id. no 152095306)

A agravante
afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação dos efeitos da tutela, sendo perfeitamente legítima e cabível a negativa de cobertura da solicitação, uma vez que ainda não concluído o período de carência contratualmente estipulado, destacando que
“
deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando os beneficiários se encontrem em período de carência
”,
e considerando que a autora aderiu ao plano no dia 15/03/2024, deverá aguardar o prazo de 180 dias para solicitar a autorização dos procedimentos/tratamentos,
além disso, que o tratamento postulado não se enquadra em hipótese de urgência ou emergência, tratando-se, inequivocamente, de doença pré-existente, que não abarca nenhuma das hipóteses de exceção contratual de atendimento sem restrição temporal.

Acrescenta que a recusa em fornecer o tratamento não envolve conduta profissional médica, mas apenas cumprimento de exigências legais e contratuais, e ressalta que “
não se questiona a necessidade do procedimento para tratamento da patologia que acomete a requerente, mas sim que não existe cobertura para tal no momento, por suspensão contratual
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e, assim, inferido o pedido de tutela de urgência formulado pela agravada, ou, ao menos

“
que se determine que o tratamento seja realizado dentro da rede credenciada ou que condicione a permanência do beneficiário em clínicas e profissionais de sua livre escolha ao sistema de reembolso, limitando o custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços da rede assistencial
”
;

de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. no 213543191).

A decisão vinculada ao Id. no 213995178 deferiu parcialmente o pedido antecipatório.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 217682174).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 224554193).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada Maria Helena Gerra Sonaque ajuizou a presente ação de obrigação de fazer buscando compelir a agravante/ré ao custeio dos tratamentos a ela prescritos, em razão do seu diagnóstico de autismo, por meio de sessões de “
Psicologia pelo método ABA (análise do comportamento aplicada) com carga horária de 20 a 30 horas semanais. Fonoaudiologia com carga horária de 03 horas semanais. Terapia Ocupacional com abordagem em Integração Sensorial com carga horária de 03 horas semanais. Psicomotricidade ou Fisioterapia motora com carga horária de 2 horas por semana. Psicopedagogia com carga horária de 2h por semanais. Equoterapia com carga horária de 1h por semana. Musicoterapia com carga horária de 1h por semana. Nutricionista infantil para seletividade alimentar
”.

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

Inicialmente, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado, arts. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4o do CDC, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Esse entendimento está sufragado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos termos da Súmula 608: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”.

Ainda, é cediço que o direito à saúde do indivíduo deve ser tratado como prioridade, já que está diretamente relacionado à dignidade da pessoa humana e à vida, o maior bem de todos, com defesa suprema estabelecida na Carta Magna:

Art. 196.
A saúde é direito de todos e dever do Estado
, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Desta forma, entendo que, neste caso, se deve primar pela observância dos direitos e garantias fundamentais da pessoa, com interpretação voltada a preservar e restabelecer, se necessário, o equilíbrio contratual em uma situação que, normalmente, pesa em desfavor do consumidor, por ser notadamente à parte hipossuficiente e vulnerável do negócio jurídico, tal como recomendação médica para tratamento de saúde vital.

Destarte, mesmo que houvesse qualquer limitação normativa ou contratual à indicação médica especializada, esta deve ser afastada a depender do caso concreto, pois estaria a promover notório desequilíbrio contratual, razão pela qual seria flagrantemente fulminada pela aplicação do Código de Defesa do Consumidor, que visa, principalmente, coibir práticas abusivas e desarrazoadas perpetradas em desfavor do consumidor, como, por exemplo, a limitação da contraprestação dos planos de saúde em situações que ficar demonstrada a urgência e a necessidade do tratamento para preservação da integridade física do segurado. (...).

Portanto, a peculiaridade do contrato de assistência à saúde recomenda a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento.

Ainda, consolidou-se o entendimento de que a opção de tratamento para determinada doença é do médico especialista, conforme a evolução tecnológica dos procedimentos, e não das empresas seguradoras de saúde, caracterizando como abusivas as práticas comerciais que recusam a prestação do serviço legalmente adquirido pelo segurado

In casu,
conforme o laudo médico anexado aos autos (Id. 149067239), os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento à parte autora indicam de forma clara os tratamentos necessários. Portanto, não há dúvidas quanto à necessidade de o requerido custear os tratamentos indicados pelo profissional de saúde que atesta a necessidade do tratamento médico ao autor, adequado à sua condição.

Importante destacar que a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Dessa forma, os requeridos devem custear as despesas desses tratamentos na quantidade de sessões necessárias ao tratamento da parte autora.

Ainda, a
probabilidade do direito

perfaz, pela vigência incondicional do plano de saúde contratado pela parte Autora, aferido pelo documento anexado ao Id. 143482598, sendo corroborado pelo elemento fático-probatório encartado nos autos, para não deixar dúvidas acerca do contrato em vigência entre as partes (Id. 143482129).

Dessa forma, não se afigura razoável a manutenção do risco à saúde e à vida da parte Autora, expondo a possibilidade de piora do quadro, em se aguardar o deslinde do feito, mormente quando presentes em sede perfunctória os requisitos indispensáveis à concessão da tutela provisória.

Nessa esteira de ideias, entendo que a recusa pelo plano de saúde, é contrária à natureza e finalidade dos contratos de saúde.

Por sua vez, em relação ao
perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
, perfaz evidenciado, além de tudo, senão pelo
risco de agravamento do quadro clínico da parte Requerente e garantia de sua sobrevivência digna
, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque a não realização dos procedimentos recomendados pela profissional de saúde poderá implicar atrasos no desenvolvimento da parte Autora.

Por fim, no que tange ao
perigo da irreversibilidade da oferta ao tratamento multidisciplinar, há de se rememorar que a questão deve ser vista sob a ótica do chamado perigo de dano irreparável inverso
, prevalecendo, como dito, a proteção ao bem jurídico mais relevante, qual seja, a saúde do segurado, sendo certo que eventuais prejuízos de natureza pecuniária suportados pela Requerida em decorrência do custeio dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para a parte Autora poderão ser recompostos a
posteriori
, pelos seus próprios meios.

Ante o exposto,
DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para:

(I) DETERMINAR que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
SUSPENDA O PERÍODO DE CARÊNCIA, UMA VEZ SE TRATAR DE CASO DE URGÊNCIA
, e que no prazo de 48 horas, autorize os seguintes tratamentos, para a autora M. H. G. S., segurada registrada sob o número 0 056.0015956000030,

inclusive com os profissionais que já acompanham a requerente.

a) Psicóloga - Terapia ABA, por 20 a 30 (trinta) horas semanais; b) Fonoaudiologia, por 03 (três) horas semanais; c) Terapia Ocupacional, por 03 (três) horas semanais; d) Psicomotricidade ou Fisioterapia Motora, por 02 (duas) horas semanais; e) Equoterapia, 01 (uma) hora semanal; f) Musicoterapia, 01 (uma) hora semanal; g) Psicopedagogia, 02 (duas) horas semanais, e h) Nutricionista Infantil.

Isso, sob pena de multa diária, a qual fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

DEFIRO a inversão do ônus da prova
em favor da parte Autora, ante a sua hipossuficiência técnica, isso com fulcro no art. 6o, inciso VIII do Código de Defesa do Consumidor, atribuindo à Requerida o encargo de provar à regularidade no custeio do tratamento médico requerido pela parte autora
(cf. Id. no 152095306 dos autos de origem).

Conforme já ponderado na decisão inicial, a argumentação apresentada pela Unimed não convence minimamente quanto ao provável êxito da sua pretensão recursal, eis que embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, sabe-se bem que essa possibilidade, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se fala de uma situação de urgência e/ou emergência, eis que, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

Seguindo essa perspectiva, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula no 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, correta a conclusão estabelecida pela decisão agravada, esta que foi balizada pela demonstração cabal de que, caso a operadora de saúde/agravante não autorize, de imediato, o tratamento multidisciplinar prescrito à autora/agravada, há o incontroverso risco de agravamento do seu estado clínico, conforme explicitado e frisado nos relatórios médicos juntados aos autos (cf. doc. Id. no 149067238 e no 149067239).

Portanto, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que se tratou de negativa caprichosa e ilegal a de autorizar o atendimento solicitado pela autora/agravada em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597).

Contudo, quanto à continuidade com
“
os profissionais que já acompanham a menor
”, admito que a
questão deve ser observada sob a ótica do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, não por versar sobre reembolso de valores, mas pela impossibilidade de obrigação da operadora ao custeio de tratamento em instituição ou com equipe livremente escolhida pelo beneficiário se há estabelecimento credenciado apto à prestação do serviço no local.

A propósito, já decidiu o eg. STJ:

EMENTA:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE DEMANDANTE. (...) 2. Esta Corte Superior firmou posicionamento no sentido de que somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, o que não ocorreu no caso dos autos” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp n. 1.602.582/SP – Rel. Ministro Marco Buzzi – j. 7/6/2021, DJe de 11/6/2021).

EMENTA:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE HIPÓTESE DE EXCEPCIONALIDADE. REEMBOLSO DAS DESPESAS. NÃO CABIMENTO. DECISÃO AGRAVADA MANTIDA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Consoante orientação desta Corte, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, inexistência de estabelecimento credenciado no local ou recusa do hospital conveniado, situações não verificadas nos autos” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp n. 1.236.879/SP – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 14/8/2018, DJe de 5/9/2018).

Assim, não havendo demonstração do efetivo prejuízo ao tratamento multidisciplinar da autora, nem de sua eventual origem e causa; não havendo prova da falta de capacitação técnica dos profissionais credenciados pela operadora, deve ser reformada parcialmente a decisão recorrida no tocante à impossibilidade de imposição de obrigação de custeio do tratamento com equipe profissional escolhida pela beneficiária fora da rede credenciada.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao agravo somente para
delimitar a ordem da decisão agravada, a fim de que a agravante seja obrigada a custear os tratamentos prescritos à autora com profissionais credenciados junto à Unimed
(CPC, art. 1.019, I)

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2024