Tribunal: TJMT
Processo: 1003166-24.2017.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – TRATAMENTO DE DEPRESSÃO SEVERA E ANSIEDADE GENERALIZADA – TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA INEFICAZ – INDICAÇÃO MÉDICA – MÉTODO CONSIDERADO CIENTIFICAMENTE EFICAZ PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – APROVAÇÃO PELOFOOD AND DRUG ADMINISTRATION (FDA) DOS ESTADOS UNIDOS – PRECEDENTE EM PARECER FAVORÁVEL DO NAT-JUS/PR N. 53.052 – COBERTURA DEVIDA – INTELIGÊNCIA DO ART. 10, §13, DA LEI No 9.656/98 – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO EM PARTE, SEM EFEITOS INFRINGENTES.
Tratando-se, Estimulação Magnética Transcraniana, de procedimento de eficácia cientificamente comprovada, devidamente regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina, que, em caso de depressão profunda, com ausência de resposta medicamentosa, pode se mostrar como única, quiçá, última opção para tratamento da enfermidade, que é prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, que não responde a tratamento convencional, deve ser reconhecida a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito pelo profissional médico.
Ressalte-se que o procedimento foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos, em 2008, com base em inúmeros estudos científicos, e a obrigatoriedade de cobertura encontra precedente em parecer favorável lançado na nota técnica do Nat-jus/PR n. 53.052, emitida em 16/1/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003166-24.2017.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[MARCIA APARECIDA SILVA DOS SANTOS - CPF: 922.338.721-34 (APELADO), JOSE GOMES FERREIRA NETO - CPF: 432.365.291-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – TRATAMENTO DE DEPRESSÃO SEVERA E ANSIEDADE GENERALIZADA – TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA INEFICAZ – INDICAÇÃO MÉDICA – MÉTODO CONSIDERADO CIENTIFICAMENTE EFICAZ PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – APROVAÇÃO PELOFOOD AND DRUG ADMINISTRATION (
FDA
) DOS ESTADOS UNIDOS – PRECEDENTE EM PARECER FAVORÁVEL DO NAT-JUS/PR N. 53.052 – COBERTURA DEVIDA – INTELIGÊNCIA DO ART. 10, §13, DA LEI No 9.656/98 – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO
EM PARTE
, SEM EFEITOS INFRINGENTES.

Tratando-se, Estimulação Magnética
Transcraniana
, de procedimento de eficácia cientificamente comprovada, devidamente regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina, que, em caso de depressão profunda, com ausência de resposta medicamentosa, pode se mostrar como única, quiçá, última opção para tratamento da enfermidade, que é prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, que não responde a tratamento convencional, deve ser reconhecida a obrigatoriedade da cobertura do tratamento prescrito pelo profissional médico.

Ressalte-se que o procedimento foi aprovado pelo Food
and

Drug

Administration
(
FDA
) dos Estados Unidos, em 2008, com base em inúmeros estudos científicos, e a obrigatoriedade de cobertura encontra precedente em parecer favorável lançado na nota técnica do Nat-jus/PR n. 53.052, emitida em 16/1/2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de embargos de declaração oposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,

contra acórdão proferido por esta Câmara que, por unanimidade, deu parcial provimento à apelação cível interposta em face de
Márcia Aparecida Silva dos Santos
, para reformar parcialmente a sentença e, com isso determinar que os juros de mora, sobre o valor da indenização por danos morais, sejam computados a partir da citação, e determinar que os honorários sucumbenciais sejam calculados, com base no valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Neste momento, a embargante

alega que o acórdão é omisso, porque deixou de se manifestar sobre o precedente invocado em seu apelo, por meio do qual o Superior Tribunal de Justiça teria consagrado a taxatividade do rol da ANS.

As contrarrazões vieram ao id. 57491966.

Os declaratórios não foram providos, por ausência do propalado vício, conforme acórdão proferido na sessão ordinária do dia
07/10/2020
.

Irresignada, a embargante interpôs recurso especial, que teve seu seguimento negado, nos termos da decisão exarada pela Vice-Presidência deste Tribunal, que, por sua vez, desafiou recurso de agravo dirigido à Corte Superior.

Ao analisar a pretensão, o Superior Tribunal de Justiça deu provimento ao recurso para determinar que a questão posta em debate seja analisada sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no §13 da Lei no 14.454/2022, de
21/09/2022
, vindo-me os autos conclusos para novo julgamento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Antes de adentrar na análise da matéria, reputo necessário fazer um breve relato dos fatos estabelecidos no processo.

Em 07/02/2017, a embargada ajuizou esta ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais em face da
Unimed Cuiabá
, objetivando compelir o plano de saúde demandado a autorizar o tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
, nos termos da recomendação prescrita por seu médico e pelo período que for necessário, por possuir diagnóstico de depressão (CID F32.2 – episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos e CID F41.1 – ansiedade generalizada), sem resposta medicamentosa.

Ao analisar a pretensão formulada, em cotejo com os argumentos lançados na peça defensiva, o magistrado singular acolheu a pretensão autoral, para, no que importa à análise destes
aclaratórios
, determinar à requerida, ora embargante, que autorize e custeie o tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
, enquanto houver indicação médica, julgando o processo extinto, nos termos do artigo. 487, I, do Código de Processo Civil.

Irresignada, a
Unimed
interpôs recurso de apelação cível, sustentando a legalidade da recusa ao fornecimento do tratamento, porque se deu em estrita observância ao regramento disciplinado pela Lei no 9.656/98
e pela
Resolução Normativa no 387/15, uma vez que se trata de procedimento não previsto no rol da ANS, que alega ser taxativo, nos termos do entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça no REsp 1733013/PR
,
julgado em 10/12/2019 e publicado no
DJe
em 20/02/2020
.

No julgamento do apelo, proferido na sessão ordinária do dia
02/09/2020
, esta Câmara, também com base em entendimento emanado pelo Superior Tribunal de Justiça, desta feita no
AgInt
no REsp 1829583/SP, da Rel. Ministro Paulo de Tarso
Sanseverino
,
julgado em 22/06/2020 e publicado no
DJe
em 26/06/2020
, e no
AgInt
no REsp 1849149/SP, da Relatoria da Ministra Nancy Andrighi, julgado em
30/03/2020 e publicado no
DJe
01/04/2020
,
ratificou a obrigatoriedade de autorização, pelo plano de saúde, de terapia, ainda que de caráter experimental e, por isso mesmo, não prevista no rol da ANS, quando demonstrada a necessidade para o restabelecimento da saúde do paciente, mediante expressa indicação do médico responsável pelo tratamento dele, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição, ainda mais quando o tratamento anterior não
tenha surtido
os efeitos esperados.

Inconformada, a
Unimed Cuiabá
opôs embargos estes embargos de declaração, sustentando existência de omissão no julgado, ao argumento de que não teria se pronunciado sobre o precedente do STJ invocado nas razões recursais, qual seja, o emanado do REsp no 1.733.013/PR, que confere a taxatividade do rol da ANS.

Na sessão ordinária do dia
07/10/2020
, esta egrégia Câmara analisou os
aclaratórios
e, a vista do que foi deliberado no voto condutor do aresto embargado, que, igualmente com base em precedentes emanados da Corte Superior, à época (
AgInt
no REsp 1829583/SP,
AgInt
no REsp 1849149/SP), reputou obrigatória a autorização de terapia não prevista no rol da ANS, quando prescrita pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, notadamente quando o tratamento convencional antes ministrado não surtiu os efeitos esperados, negou provimento ao recurso, ensejando a subida da matéria para análise pelo Superior Tribunal de Justiça.

Ao apreciar a questão, a Corte, por meio do julgamento proferido em
15/01/2024
pelo Ministro Raul Araújo, deu provimento ao recurso especial, para reconhecer omissão no tocante à análise da questão, a luz dos critérios técnicos estabelecidos pelo §13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, introduzido no ordenamento jurídico pela Lei no 14.454, de
21/09/2022
; determinando o retorno dos autos a esta instância ordinária para novo julgamento.

Nesse contexto, compete-me a apreciação da matéria posta em exame.

A Lei no 14.454/2022 foi editada com a finalidade de estabelecer hipóteses de cobertura de tratamentos, procedimentos e exames, que não estejam incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Com a vigência da propalada norma, que inseriu o §13 no artigo 10 da Lei no 9.656/98, estabeleceu-se, a partir de
22/09/2022
, os critérios para permitir a cobertura de terapias não inseridas no rol da ANS, quais sejam, a comprovação da eficácia do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências, e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros.

Essa é a dicção do art. 10, §13, da Lei no 9.656/98

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

No caso, é incontroverso que a autora padece de quadro depressivo severo, com episódios de pensamentos suicidas e ansiedade generalizada, sem resposta a terapêutica medicamentosa convencional (id. 52925568).

Nesse sentido, o médico responsável pelo tratamento, indicou a utilização da técnica de Estimulação Magnética
Transcraniana
, cujo procedimento é reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina como
método cientificamente válido
para o tratamento de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias, conforme Resolução CFM 1.986/2012, de 22/03/2012:

Ressalte-se que o procedimento foi aprovado pelo Food
and

Drug

Administration
(
FDA
) dos Estados Unidos, em 2008, com base em inúmeros estudos científicos.

Outrossim, no Banco de Dados do CNJ, encontra-se disponível nota técnica do Nat-jus/PR n. 53.052, emitida em
16/1/2022
, com parecer favorável à imposição de custeio de Estimulação Magnética
Transcraniana
– EMT, para os casos de depressão refratária a medicamento, como na hipótese em exame.

O documento aponta, de forma objetiva, que o procedimento pode ser a única opção terapêutica possível para o tratamento de depressão ou esquizofrenia refratárias a medicamentos, e que, no âmbito da saúde suplementar, não há outra opção/tecnologia disponível para a enfermidade, que não seja o uso antidepressivo.

Nesse contexto, tratando-se de procedimento de eficácia comprovada, devidamente regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina, que, em caso de depressão profunda, pode se mostrar como única, quiçá, última opção para tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, é evidente a ilegalidade que circunda a negativa de cobertura, sendo, de rigor, imperiosa a imposição de cobertura ao procedimento reivindicado.

Pelo exposto,
ACOLHO EM PARTE
os embargos de declaração, para sanar a omissão, no tocante à análise da questão, a luz dos critérios técnicos estabelecidos pelo §13 do artigo 10 da Lei no 9.656/98, introduzido no ordenamento jurídico pela Lei no 14.454, de 21/09/2022, e, assim, reconhecer a obrigatoriedade da cobertura do tratamento de Estimulação Magnética
Transcraniana
(EMT) pela embargante, uma vez que preenchidos os requisitos dos incisos I e II do referido dispositivo legal, deixando, contudo, de atribuir-lhes efeitos infringentes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024