Tribunal: TJMT
Processo: 1015413-53.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-06

Ementa:
AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR PORTADORA DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME) – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO EVRYSDI® (RISDIPLAM) – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – FÁRMACO REGISTRADO PELA FDA EM AGOSTO DE 2020 E O REGISTRO DA ANVISA EM 13 OUTUBRO DE 2020 – RECUSA INDEVIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
De acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.
O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo
Não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.
Se está demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco de agravante rápido da doença degenerativa, a cobertura se mostra urgente e necessária.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015413-53.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. X. D. A. - CPF: 098.745.581-80 (AGRAVADO), GISELE DE SOUZA MARQUES AYONG TEIXEIRA - CPF: 104.733.667-70 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WALKIRIA XAVIER KOVALESKI - CPF: 056.018.821-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO INTERNO – DECISÃO MONOCRÁTICA QUE INDEFERIU O PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR PORTADORA DE ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME)
– NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO EVRYSDI® (RISDIPLAM) – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – FÁRMACO REGISTRADO PELA FDA EM AGOSTO DE 2020 E O REGISTRO DA ANVISA EM 13 OUTUBRO DE 2020 – RECUSA INDEVIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

De acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo

Não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Se está demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco de agravante rápido da doença degenerativa, a cobertura se mostra urgente e necessária.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo interno interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo para sobrestar a decisão agravada até o julgamento final do recurso.

Nas razões do recurso, defende o desacerto da decisão agravada sob o argumento que o medicamento prescrito para o tratamento do agravado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, o qual não é exemplificativo, mas sim taxativo.

De igual modo, alegada que não há cobertura contratual a ser garantida pela paciente para a medicação domiciliar postulada, bem como ausente de previsão no rol de cobertura da ANS (RN no 428/2017).

Argumenta que o direito à saúde não pode ser absoluto, a ponto de invalidar as cláusulas contratuais previamente estabelecidas, as quais não conferem a obrigatoriedade pretendida, além do fato que o dever universal à saúde não pode ser empurrado ao particular como uma tábula rasa.

Destaca que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que a manutenção da condenação da apelante ao custeio do aludido tratamento implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pelo apelado para o tratamento que solicita.

Discorre sobre a legitimidade dos atos praticados pela operadora de planos, os quais estão pautados na legislação e resoluções normativas vigentes e nos princípios da transparência e boa-fé contratual.

Sob tais fundamentos, pede a reconsideração da decisão agravada para que seja deferida liminar recursal ou, sucessivamente, a submissão do julgamento ao Colegiado.

Sem contraminuta.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Primeiramente, consigno que da análise minuciosa e atenta das razões trazidas no presente agravo interno, não vislumbro hipótese de retratação, razão pela qual o julgamento do recurso se dará pelo órgão colegiado, na esteira do que disciplina o artigo 1021, § 3o, do CPC.

A parte recorrente se insurge quanto ao julgamento monocrático que indeferiu o pedido de efeito suspensivo formulado nas razões do agravo de instrumento.

Adianto, pois, ser o caso de desprover o recurso.

Na hipótese dos autos, restou bem consignado que a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator se, da imediata produção de seus efeitos, houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso (art. 995, parágrafo único, do CPC).

Na espécie dos autos, atento ao expendido na exordial, ao exame da documentação acostada, em juízo provisório, e nos estritos limites da cognição sumária permitida a esta fase processual, entendo pela inexistência dos pressupostos autorizadores da medida excepcional. Explico.

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, que o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020).

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso dos autos, verifica-se que o autor/recorrido, menor, é beneficiária do plano de saúde da operadora recorrente e, conforme consta na inicial,
“[...] Adryan é portador da rara doença Atrofia Muscular Espinhal. [...] para uma criança de sua idade - 04 anos - sustenta os reflexos agressivos de um paciente com AME, (flacidez dos membros; não fica de pé; não engatinha; estagnação de desenvolvimento - peso de 12,5kg)”
razão pela qual lhe foi prescrito o uso da medicação RISDIPLAM, que obteve seu registro pela FDA em agosto de 2020 e o registro da Anvisa em 13 outubro de 2020. A Agência Nacional de Vigilância – ANVISA registrou o novo medicamento para tratamento de AME, seguindo as regras de prioridade para fármacos destinados ao tratamento de doenças raras (
https://www.gov.br/anvisa/pt-br/assuntos/medicamentos/novos-medicamentos-indicacoes/evrysdi-r-risdiplam-novo-registro
.).

Outrossim, conforme a jurisprudência do STJ,
“é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”
(AgInt no AREsp 1.653.706/SP, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe 26/10/2020; AgInt no AREsp 1.677.613/SP, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe 07/10/2020; AgInt no REsp 1.680.415/CE, Quarta Turma, julgado em 31/08/2020, DJe 11/09/2020; AgInt no AREsp 1.536.948/SP, Quarta Turma, julgado em 25/05/2020, DJe 28/05/2020).

A propósito, em caso análogo, colaciono o aresto bem indicada na própria decisão agravada:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de Saúde – Menor portadora de Atrofia Muscular Espinhal (AME) – Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela – Insurgência da requerida – Não acolhimento – Necessidade de tratamento conforme relatório médico – Medicamento registrado na ANVISA e incorporado em atos normativos do SUS 19, de 11/03/2022) – Medicamento e insumos de uso domiciliar – Adesivo que possui autorização para importação e equivale ao registro – Precedente do C. STJ - Abusividade na negativa de cobertura - Necessidade de resguardar o direito à vida – Presença dos requisitos autorizadores exigidos pelo art. 300 do CPC - Decisão mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso”
(TJ-SP - AI: 22501032720228260000 SP 2250103-27.2022.8.26.0000, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 20/01/2023, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/01/2023)

Portanto, está demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco de agravante rápido da doença degenerativa, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

E neste particular, a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”
;

Deste modo, a negativa de cobertura da operadora, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um medicamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ÚTERO BICORNO - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.”
(TJ-MT 10049525620208110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/09/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2021)

Outrossim, como já consignei em outras oportunidades, não vejo necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde do agravado.

Em resumo, tem-se que este agravo regimental é claramente despropositado, pois não traz qualquer subsídio apto a desconstituir os fundamentos da decisão, razão pela qual a mantenho.

Dispositivo
.

Com estas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao agravo interno e, por conseguinte, mantenho inalterada a decisão agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024