Tribunal: TJMT
Processo: 1029286-86.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-19

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1029286-86.2024.8.11.0000
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE ESCOLIOSE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A URGÊNCIA DO CASO. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Operadora de saúde interpõe agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para a realização de cirurgia de escoliose em beneficiária. A agravante alega, preliminarmente, cerceamento de defesa pela necessidade de realização de prova pericial. No mérito, sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.
II. Questão em discussão
1. A questão em discussão consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura de cirurgia de escoliose, com o fornecimento dos materiais necessários, por operadora de plano de saúde, sob o argumento de ausência de cobertura contratual, quando há indicação médica para a realização do procedimento, é abusiva; e (ii) o indeferimento da prova pericial, no caso concreto, configura cerceamento de defesa.
III. Razões de decidir
1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia, quando há indicação médica para a realização do procedimento, ainda que não haja cobertura contratual para o tratamento, pois o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos, exames e materiais necessários para a realização dos procedimentos.
2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas de forma mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
3. O magistrado possui ampla liberdade na condução do processo e na produção de provas, pode indeferir diligências que considerar desnecessárias ou protelatórias, sem que isso importe em cerceamento de defesa.
IV. Dispositivo e tese
1. Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de escoliose por operadora de plano de saúde, sob o argumento de ausência de cobertura contratual, quando há indicação médica para a realização do procedimento. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas de forma mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3. O juiz pode indeferir diligências que considerar desnecessárias ou protelatórias. ”
Dispositivos relevantes citados: Art. 300 do CPC.
Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 1047790 RJ 2017/0015202-3, Relator: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 23/05/2017, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017; STJ - AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019; STJ - AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015; STJ - AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018; TJ-SP - AGT: 10529341920178260002 SP 1052934-19.2017.8.26.0002, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 07/06/2019, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2019; TJ-SP - AI: 20481138220228260000 SP 2048113-82.2022.8.26.0000, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/04/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2022; TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029286-86.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0005-30 (AGRAVANTE), E. A. S. - CPF: 074.214.851-39 (AGRAVADO), ADILSON DE SOUZA - CPF: 164.505.948-02 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), TANIA ANGELICA AUGUSTO SOUZA - CPF: 206.342.688-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1029286-86.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DE ESCOLIOSE. PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. REJEIÇÃO. PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE PARA DEMONSTRAR A URGÊNCIA DO CASO. MÉRITO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. INDICAÇÃO MÉDICA. COBERTURA DEVIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Operadora de saúde interpõe agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para a realização de cirurgia de escoliose em beneficiária. A agravante alega, preliminarmente, cerceamento de defesa pela necessidade de realização de prova pericial. No mérito, sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência.

II. Questão em discussão

1.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) a negativa de cobertura de cirurgia de escoliose, com o fornecimento dos materiais necessários, por operadora de plano de saúde, sob o argumento de ausência de cobertura contratual, quando há indicação médica para a realização do procedimento, é abusiva; e (ii) o indeferimento da prova pericial, no caso concreto, configura cerceamento de defesa.

III. Razões de decidir

1.

É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia, quando há indicação médica para a realização do procedimento, ainda que não haja cobertura contratual para o tratamento, pois o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças cobertas, mas não os tratamentos, exames e materiais necessários para a realização dos procedimentos.

2.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas de forma mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

3.

O magistrado possui ampla liberdade na condução do processo e na produção de provas, pode indeferir diligências que considerar desnecessárias ou protelatórias, sem que isso importe em cerceamento de defesa.

IV. Dispositivo e tese

1.

Preliminar rejeitada. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"1. É abusiva a negativa de cobertura de cirurgia de escoliose por operadora de plano de saúde, sob o argumento de ausência de cobertura contratual, quando há indicação médica para a realização do procedimento. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de plano de saúde devem ser interpretadas de forma mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3.
O juiz pode indeferir diligências que considerar desnecessárias ou protelatórias. ”

Dispositivos relevantes citados:
Art. 300 do CPC.

Jurisprudência relevante citada:
STJ - AgInt no AREsp: 1047790 RJ 2017/0015202-3, Relator: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 23/05/2017, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017; STJ - AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019; STJ - AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015; STJ - AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018; TJ-SP - AGT: 10529341920178260002 SP 1052934-19.2017.8.26.0002, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 07/06/2019, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2019; TJ-SP - AI: 20481138220228260000 SP 2048113-82.2022.8.26.0000, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/04/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2022; TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1029286-86.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
:

CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO
: E.A.S.

1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis

RELATÓRIO

O agravo de instrumento foi interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, em face de decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por E.A.S., representada por ADILSON DE SOUZA, que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante autorize e forneça a realização da cirurgia de escoliose na parte autora, com os materiais cirúrgicos necessários indicados nos documentos médicos juntados aos autos.

Em suas razões, a agravante alega, preliminarmente, a necessidade de realização de prova pericial, para dirimir a divergência médica acerca da indicação do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários, o que, no seu entender, configuraria cerceamento de defesa.

Afirma que a mera alegação da necessidade da agravada não é capaz de gerar obrigação à agravante, porquanto é imprescindível a realização de prova pericial para averiguar a existência dessa obrigação.

Defende a ausência de comprovação dos requisitos para concessão da tutela provisória, aduz que o relatório médico não destaca a urgência na realização da intervenção cirúrgica, tampouco, eventual risco de morte ou prejuízo à saúde da paciente, portanto, ressalta não haver o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, previsto no artigo 300 do Código de Processo Civil;

Aduz que a negativa da agravante está amparada em laudo técnico, bem como pelas normas legais e infra legais que incidem no contrato firmado entre as partes, o que afasta a probabilidade do direito da parte agravada.

Sustenta que a possibilidade de reversão em perdas e danos não se aplica ao caso concreto, visto que a agravada alega ser parte hipossuficiente na ação, não contém condições financeiras, ao final, para ressarcir o alto custo da cirurgia.

Pugna pela concessão do efeito suspensivo. No mérito, requer provimento ao recurso para reformar a decisão agravada a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao Agravado, ou, alternativamente, possibilite a produção de prova pericial, sob pena de cerceamento de defesa.

Liminar indeferida
(Id. 246766667).

Contraminuta
(Id. 251592673): Pelo desprovimento.

O Ministério Público, em parecer, opinou pela rejeição da preliminar e pelo desprovimento do agravo de instrumento. (Id. 254589150).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1029286-86.2024.8.11.0000

VOTO – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA

A preliminar arguida pela agravante, diz respeito à necessidade de realização de prova pericial, para que não configure cerceamento de defesa, em razão da divergência médica acerca da indicação do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários.

Da análise aos autos, denota-se que a agravada juntou relatório médico que atesta a necessidade de realização da cirurgia de escoliose, com o intuito de evitar o agravamento da doença.

Além disso, observa-se que a agravante não anexou aos autos nenhuma prova que pudesse comprovar que a ausência da prova pericial poderia lhe causar prejuízo irremediável, ou que a solicitação médica feita pelo profissional responsável pelo tratamento da parte autora estaria em discordância com a urgência do caso, para que, assim, fosse impedido a antecipação da tutela de urgência.

Ressalta-se que o magistrado possui ampla liberdade na condução do processo e na produção de provas, porquanto pode indeferir diligências que considerar desnecessárias ou protelatórias, no caso, entende-se que a prova documental juntada pela agravada é suficiente para demonstrar a urgência do caso, portanto, não há que se falar em cerceamento de defesa.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL E PREVIDENCIÁRIO. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. REVISÃO DE BENEFÍCIO. CERCEAMENTO DE DEFESA. PRINCÍPIO DA LIVRE CONVICÇÃO MOTIVADA. NÃO CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. O princípio da livre admissibilidade da prova e o princípio do livre convencimento do juiz, permite ao julgador determinar as provas que entende necessárias à instrução do processo, bem como o indeferimento daquelas que considerar inúteis ou protelatórias, sem que isso importe em cerceamento do direito de defesa.
2. Destarte, a decisão recorrida aplicou ao caso a jurisprudência consolidada do STJ no sentido de que cabe ao magistrado determinar a produção das provas necessária à instrução do processo, indeferindo as diligências que considerar inúteis ou meramente protelatórias, não merecendo reparos. 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1047790 RJ 2017/0015202-3, Relator: Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES, Data de Julgamento: 23/05/2017, T2 - SEGUNDA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2017)

Pelo exposto,
rejeita-se
a preliminar arguida.

VOTO – MÉRITO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, contra decisão que deferiu a tutela de urgência para a realização de cirurgia de escoliose, com o fornecimento dos materiais cirúrgicos necessários, em E.A.S.

Narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde ofertado pela agravante. Foi diagnosticada com Escoliose Congênita – Ângulo Cobb em 60° graus e recomendado a realização de procedimento cirúrgico de escoliose.

Como a junta médica desempatadora negou a cobertura do procedimento médico prescrito, ajuizou ação de obrigação de fazer em desfavor da operadora de saúde requerida e, em sede de tutela de urgência, postulou o custeio da cirurgia recomendada, com inclusão dos materiais necessários.

O juízo de origem deferiu a tutela de urgência requerida e determinou que a requerida autorize e forneça a cirurgia requerida no prazo de 05 dias, sob pena de multa diária de R$500,00, limitada a R$15.000,00.

A controvérsia do processo está em saber se a Agravante, operadora de saúde, é obrigada a custear a cirurgia de escoliose da Agravada, com o fornecimento dos materiais cirúrgicos necessários, indicados nos documentos médicos, ainda que não haja cobertura contratual para o tratamento.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos, exames e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a autora, ora apelada, logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde.

Verifica-se que a agravada juntou relatório médico que atesta a necessidade de realização da cirurgia de escoliose, atestada pelos relatórios médicos apresentados, com o intuito de evitar o agravamento da doença.

Nesse sentido, verifica-se que a decisão de primeiro grau encontra-se devidamente fundamentada, porquanto presentes os requisitos da probabilidade do direito e do perigo de dano, previstos no artigo 300, do Código de Processo Civil.

Desse modo, a negativa da CENTRAL NACIONAL UNIMED em fornecer o tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a apelada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetida.

Nesse sentido, é o entendimento do STJ:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017)
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Na mesma perspectiva:

AGRAVO INTERNO. Plano de saúde.
Ação de obrigação de fazer. Sentença de parcial procedência. Inconformismo da ré.
Autora portadora de paralisia cerebral tetraparética e
escoliose congênita. Negativa de tratamento de reabilitação multidisciplinar. Alegação de limitação contratual que é abusiva. O rol da ANS é meramente exemplificativo e não restritivo. Negativa não pode prevalecer, pois restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato.
Súmulas 90, 96, 100 e 102 deste Egrégio Tribunal. Agravo interno apresentado que insiste em questões que foram superadas com o entendimento adotado pela decisão, cujo esgotamento da matéria impõe, por corolário lógico, a rejeição da pretensão recursal da agravante, razão pela qual o inconformismo não procede, devendo ser mantida a decisão objurgada. Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP - AGT: 10529341920178260002 SP 1052934-19.2017.8.26.0002, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 07/06/2019, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2019)

AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. Insurgência contra a concessão da tutela de urgência, determinando à ré que providencie a expedição das guias necessárias para realização da intervenção cirúrgica indicada à autora, com todos os materiais cirúrgicos indicados pelo médico que a acompanha
.
Agravada, menor de idade, diagnosticada com escoliose congênita grave. Indicação de procedimento cirúrgico
para correção da deformidade vertebral, de modo a permitir o crescimento do tronco da paciente.
Presente probabilidade do direito da agravada, diante da prova da relação contratual e da recomendação médica para a intervenção cirúrgica, a indicar abusividade na recusa de parte dos materiais. Risco de dano à saúde da segurada. Ausência de perigo de irreversibilidade dos efeitos da medida. Requisitos do artigo 300 do CPC configurados. Multa cominatória. Cabimento.
Possibilidade de revisão das astreintes a qualquer momento, caso se revele insuficiente ou excessiva. Art. 537, § 1o, CPC. Decisão mantida. Recurso não provido. (TJ-SP - AI: 20481138220228260000 SP 2048113-82.2022.8.26.0000, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 29/04/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/04/2022)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que há cláusula contratual expressa de exclusão ou que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência.
2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, correta a sentença que condenou a requerida na obrigação de fazer consistente em fornecer/custear o tratamento da parte autora na modalidade e forma indicada pelo médico especialista.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024