Tribunal: TJMT
Processo: 1023414-90.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA – USO DOMICILIAR – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO PROVIDO.
A análise do agravo de instrumento limita-se à verificação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Todavia, essa interpretação deve ser compatível com as disposições contratuais e legais.
A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de internação domiciliar, encontra respaldo no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, que autoriza a exclusão do custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando apenas os tratamentos antineoplásicos orais e correlatos.
A prescrição médica, por si só, não obriga a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Enoxaparina para uso domiciliar, especialmente quando há expressa exclusão de cobertura no contrato e em normativo legal.
Ausente a probabilidade do direito da Agravada, impõe-se a reforma da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023414-90.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SIMONE ESPINDOLA VASCONCELOS ALTINO - CPF: 000.518.671-41 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JANICE SPANIOL - CPF: 588.857.730-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA – USO DOMICILIAR – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO CONFIGURADA – EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AMPARO LEGAL – ART. 10, VI, DA LEI No 9.656/1998 –
RECURSO PROVIDO.

A análise do agravo de instrumento limita-se à verificação dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, aplicando-se a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). Todavia, essa interpretação deve ser compatível com as disposições contratuais e legais.

A cláusula contratual que exclui a cobertura de medicamentos de uso domiciliar, salvo nos casos de internação domiciliar, encontra respaldo no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/1998, que autoriza a exclusão do custeio de medicamentos para tratamento domiciliar, excetuando apenas os tratamentos antineoplásicos orais e correlatos.

A prescrição médica, por si só, não obriga a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Enoxaparina para uso domiciliar, especialmente quando há expressa exclusão de cobertura no contrato e em normativo legal.

Ausente a probabilidade do direito da Agravada, impõe-se a reforma da decisão agravada que concedeu a tutela de urgência.

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo Juízo da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação dos Efeitos da Tutela c/c Indenização por Danos Morais no 1032667-76.2024.8.11.0041.

No recurso, relata-se que
SIMONE ESPÍNDOLA VASCONCELOS ALTINO
ajuizou a ação e o juízo de primeira instância deferiu a tutela antecipada de urgência, determinando que a parte ré, ora Agravante, forneça o medicamento Enoxaparina 40 mg, para uso contínuo por até seis semanas após o parto, conforme orientação médica, no prazo de 24 horas, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Nas suas razões, a Agravante sustenta que, no contexto dos planos de saúde privados, aplica-se a Lei no 9.656, de 03 de junho de 1998, que regula os direitos e deveres dos consumidores e das operadoras, de modo que o Código de Defesa do Consumidor teria aplicação apenas subsidiária.

Alega a ausência de probabilidade do direito, argumentando que não há obrigação legal ou contratual que determine o fornecimento de medicamento de uso domiciliar.

Defende que a medicação Enoxaparina não exige manipulação especial nem conhecimento técnico para sua administração, o que dispensa a necessidade de suporte domiciliar ou hospitalar e de assistência de profissional de saúde.

Argumenta que o medicamento pode ser administrado fora de unidade de saúde, não se enquadrando no âmbito ambulatorial ou hospitalar, sendo de fácil administração pelo próprio paciente.

Afirma que o contrato do qual a Agravada é beneficiária contém cláusula expressa que exclui a cobertura para medicamentos de uso domiciliar, e que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem afastado a obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos não incluídos no Rol da ANS, por reconhecer a validade da exclusão para medicamentos de uso domiciliar.

Sustenta ainda que a simples existência de prescrição médica não é suficiente para impor a cobertura de qualquer tratamento, já que a prescrição médica não possui natureza de título executivo extrajudicial.

Por fim, ressalta que não é possível aferir a condição clínica da Agravada em relação ao grau de urgência ou emergência do seu tratamento, sendo inviável manter a tutela de urgência concedida.

Diante disso, requer o provimento do agravo de instrumento, visando à reforma da decisão recorrida e a cassação da tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, requer que a Agravada seja compelida à prestação de caução idônea compatível com o valor total do tratamento pleiteado, a fim de mitigar eventual prejuízo de difícil reparação para a Agravante em caso de decisão desfavorável.

O efeito suspensivo reivindicado foi indeferido (ID 234881166).

Contrarrazões da Agravada em ID 228977177.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O relatório médico acostado nos autos de origem (ID 163944999) demonstra que a Agravada tem histórico de 04 (quatro) abortamentos embrionários menor que 5 (cinco) semanas e outro com cerca de 10 (dez) semanas, evidenciando que o medicamento Enoxaparina 40mg, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora, é o mais indicado para suprir suas necessidades, caracterizando o perigo de dano.

No entanto, há que se observar a existência ou não da probabilidade do direito da Agravada.

Observa-se do contrato celebrado entre as partes (ID 234647177), que a Cláusula XII (12.1, III) prevê expressamente a não cobertura e fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo “
nos casos de internação domiciliar oferecida pela operadora em substituição à internação hospitalar
”.

A supracitada previsão encontra-se em consonância com o disposto no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/1998, que foi alterado pela Lei no 12.880/2013, o qual transcrevo:

Art. 10.

É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

Desse modo, em que pese a necessidade da Agravada, se verifica a existência de exclusão de cobertura e custeio do medicamento Enoxaparina, tanto em contrato, quanto em lei.

É importante consignar, ao menos neste momento, que o caso em exame não se enquadra às exceções previstas no artigo 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, senão vejamos:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

(...)

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

(...)

II - quando incluir internação hospitalar:

(...)

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

Ademais, nos termos do Parecer Técnico n. 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, “
o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antinoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos (art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”)
”.

Logo, em que pese a urgência do pedido e a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, não vislumbro, ao menos por ora, a possibilidade de compelir a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento Enoxaparina, por se tratar de medicamento de uso domiciliar.

Nesse sentido vem decidindo o Tribunal de Justiça de Mato Grosso:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PEDIDO TE TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. AUSÊNICA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. PRECEDENTE DO STJ. AUSÊNCIA DA PROBABILIDADE DO DIREITO. REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS. TUTELA INDEFERIDA. AGRAVO REGIMENTAL. PERDA DO OBJETO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

CASO EM EXAME

Recurso de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão que deferiu a tutela antecipada de urgência para determinar o custeio do medicamento Enoxaparina Sódica 60mg.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer medicamento de uso domiciliar, não relacionado a tratamento de câncer ou home care.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A decisão agravada deferiu a tutela antecipada com base na urgência do tratamento e na prescrição médica que indicava risco à saúde da paciente e do nascituro.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, exceto em casos específicos como tratamentos antineoplásicos e de home care.

A orientação do Superior Tribunal de Justiça preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim "

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “Consoante disposição contida no artigo 10, VI, da Lei no 9.656/98, o plano-referência não é obrigado a custear o "fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12", que versam sobre medicamentos antineoplásicos, ou tratamento em home care”

Dispositivo relevante citado: Lei no 9.656/1998, art. 35-C, inciso II.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, j. 29.11.2022; STJ, AgInt no REsp 1.859.473/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 05.06.2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.860.635/MS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 18.12.2023.

(N.U 1022741-97.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/10/2024, Publicado no DJE 18/10/2024).

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - VEDAÇÃO QUE ENCONTRA AMPARO NO ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AUSÊNCIA SIMULTANEA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas ao custeio aos seus usuários de fármacos para uso em ambiente doméstico, amparadas nos normativos legais aplicáveis à matéria (art. 10 da Lei no 9.656/98). Assim, se o medicamento prescrito à autora/agravada - ENOXAPARINA - é para utilização domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, qual seja, a plausibilidade do direito da agravada, pelo que, há que ser reformada a decisão do magistrado singular.

(N.U 1000613-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 20/03/2024) – destaquei.

Nota-se que o medicamento pode ser facilmente adquirido em farmácias, até mesmo na rede mundial de computadores, e pode ser administrado pelo próprio paciente.

Portanto, como a probabilidade do direito da Autora/Agravada não se encontra presente, impõe-se a reforma da decisão agravada, pois incabível a concessão da tutela de urgência no caso.

Diante do exposto, revendo o posicionamento constante na decisão de ID 234881166,
dou provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento para
revogar
a tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024