Tribunal: TJMT
Processo: 1002047-77.2019.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-25
Data de publicação: 2024-03-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE NECESSITANDO DE VAGAS EM LEITO DE UTI – NEGATIVA INJUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO – ARTIGO 17 DA LEI N. 9.656/98 – ÔNUS DA PROVA ARTIGO 373, II DO CPC – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não fez prova acerca do descredenciamento do Hospital São Mateus ao consumidor, conforme prevê o artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002047-77.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (APELANTE), JOSE ANTONIO GASPARELO JUNIOR - CPF: 622.626.531-00 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (REPRESENTANTE), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (APELANTE), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO), JOAO CARLOS HARGER JUNIOR - CPF: 051.273.169-19 (ADVOGADO), ILZA LUCIANA VIEIRA - CPF: 850.173.961-87 (APELADO), JOSE BATISTA FILHO - CPF: 584.857.089-20 (ADVOGADO), ROSIMEIRE DADONA - CPF: 771.182.609-59 (ADVOGADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE ANTONIO GASPARELO JUNIOR - CPF: 622.626.531-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE NECESSITANDO DE VAGAS EM LEITO DE UTI – NEGATIVA INJUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO – ARTIGO 17 DA LEI N. 9.656/98 – ÔNUS DA PROVA ARTIGO 373, II DO CPC – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não fez prova acerca do descredenciamento do Hospital São Mateus ao consumidor, conforme prevê o artigo 373, inciso II
do Código de Processo Civil.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1002047-77.2019.8.11.0002

APELANTE:

AGEMED SAÚDE S/A

APELADA:

ILZA LUCIANA VIEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
AGEMED SAÚDE S/A,
contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. André Mauricio Lopes Prioli,

que nos autos da Ação de Ordinária de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência, ajuizada por
ILZA LUCIANA VIEIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que as requeridas promovam com o tratamento médico recomendado à autora, devendo a requerida AGEMED SAÚDE LTDA efetuar o pagamento das despesas hospitalares da autora junto ao Hospital e Maternidade São Mateus, ratificando a liminar concedida, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de angioplastia com Stent Farmacológico, em conformidade com o laudo médico.

Além disso, condenou os requeridos (
HOSPITAL E MATERNIDADE SÃO MATEUS LTDA e AGEMED SAÚDE LTD),
solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor R$6.000,00 (seis mil reais), com atualização monetária pelo INPC a partir da sentença, acrescida de juros 1% ao mês de mora desde a citação, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC. Observando a gratuidade da justiça concedida à requerida Agemed.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
a Apelada, não instruiu, ainda que minimamente, a ação com fatos comprobatórios do alegado. Nos termos do art. 373 do CPC, o ônus comprobatório cabe ao autor
” (sic).

Sustenta que “
a sentença fundamentou sua decisão e, presunção de que os fatos narrados na Exordial são verdadeiros, sem qualquer prova concreta, com base apenas na narrativa dos fatos trazidos à Exordial
” (sic).

Defende que “
ainda que se admitida a inversão do ônus da prova, não pode desincumbir a Apelada de trazer lastros mínimos comprobatórios dos fatos alegados, encarregando a Apelante de comprovar fatos negativos, de difícil ou impossível verificação, incumbindo-lhe o ônus da “prova diabólica”
(sic).

Reforça que “
a Apelada alegou que não seria possível a realização dos procedimentos pela rede credenciada, mas não comprova documentalmente a negativa ou ausência deste atendimento pela rede conveniada da Apelante
” (sic).

Além disso, em relação a condenação por danos morais, alega que “
ao contrário do que constou da sentença, não há motivação indispensável para que a Apelante seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais
” (sic), pugnando pela sua exclusão ou minoração.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 182581716).

Em Id. 202518183, a parte apelante informou que “
Em cumprimento a decisão do ID 198047189, informo que as contrarrazões estão no ID 182581724
” (sic), contudo a referida defesa é quanto a oposição dos embargos declaração do Hospital São Mateus, portanto, não houve contrarrazões contra o apelo.

O apelante é beneficiário da justiça gratuita, conforme certidão constante no Id. 182968669.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
AGEMED SAÚDE S/A

em face da sentença proferida
pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de ordinária de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, ajuizada por
ILZA LUCIANA VIEIRA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que as requeridas promovam com o tratamento médico recomendo à autora, devendo a requerida AGEMED SAÚDE LTDA efetuar o pagamento das despesas hospitalares da autora junto ao Hospital e Maternidade São Mateus, ratificando a liminar concedida, a cobertura dos procedimentos cirúrgicos de angioplastia com Stent Farmacológico, em conformidade com o laudo médico.

Além disso, condenou as requeridas ao pagamento solidário de indenização por danos morais no valor R$6.000,00 (seis mil reais), com atualização monetária pelo INPC a partir desta data, acrescida de juros 1% ao mês de mora desde a citação, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC. Observando a gratuidade da justiça concedida à requerida Agemed.

Contra a sentença se insurge a recorrente sustentando, em suma, a ausência de prova da negativa do tratamento pleiteado, bem como a não configuração do dolo a parte apelada, capaz de justificar a condenação por danos morais, pugnando ao final pela reforma integral da sentença.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente os pedidos formulados na inicial.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, reforço que
incumbia a parte requerida, ora apelante, demonstrar, por meio de prova idônea, que não houve recusa do tratamento pleiteado (internação em leito de UTI)
, conforme prevê o artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, o que não restou minimante verificado no caso concreto.

Quanto ao ponto, tenho que a questão foi muito bem dirimida pelo i. sentenciante, o qual peço vênia para transcrever seus judiciosos fundamentos,
ipsis litteris:

“[...]Na espécie, é incontroverso nos autos que a parte autora possui plano de saúde com a primeira requerida e que, no dia 04/03/2019, após sentir fortes dores toráxica deu entrada no Ponto Atendimento do Hospital requerido, onde, após a triagem, a equipe médica do hospital concluiu pela necessidade ser internada em leito de UTI (Id. 18444470 - Pág. 13, 19149375 - Pág. 27-28).

Entretanto, não ficou claro o motivo da autora não ter sido imediatamente internada, na medida em que o plano de saúde nega ter sido solicitada a internação na UTI e o Hospital é Revel
.

Todavia, da análise da documentação juntada nos autos, é possível perceber,
a negativa do fornecimento do tratamento á autora. decorreu do enceramento do convênio do Plano com o Nosocômio, conforme comunicado juntado no id. 18607953,
fato que se daria no dia 07/03/20193, (três) dias após a autora dar entrada no Pronto atendimento do Hospital.

A finalização do convênio para atendimento de usuários do plano de saúde foi confirmada pela petição do Hospital e Maternidade São Mateus constante no id. 19149164, na qual também informa o cumprimento da liminar concedida à autora.

Ocorre que, ao que tudo indica, o hospital encerrou o atendimento aos conveniados ao plano de saúde antes data citada e não cumpriu com o que foi informado na notificação divulgada pelo Hospital, em que informou que os pacientes internados e em processo de tratamento permanecerão sob os cuidados da Instituição até a efetiva alta hospitalar.

Isso porque, os documentos apresentados pelo Hospital, evidenciam que, já no dia 04/03/2019, houve negativa no atendimento da autora em razão da quebra do convênio com o plano de saúde requerido, tendo em vista que na referida data já havia sido tentada a sua regulação para o SUS (id. 19149375 - Pág. 29/30).
Ainda, apesar de haver recomendação médica para internação em UTI, a autora somente foi encaminhada à Unidade de tratamento intensivo no dia 06/03/2019, por volta as 13:20 (id. 19149375 - Pág. 31), após a intimação da instituição para cumprimento da liminar concedida nestes autos (id. 18444473 - Pág. 1).

De tal modo, em que pese o exercício regular do direito do hospital requerido rescindir convênio com plano de saúde o fato é que, os requeridos deveriam assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos ao usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor da sua sobrevivência ou da sua incolumidade física até a efetiva alta.

Além disso, o plano de saúde deveria ter informado com antecedência mínima de 30 (trinta) dias, de forma clara e inequívoca, aos seus consumidores eventuais descredenciamento de hospitais, em especial aqueles que oferecem atendimento de emergência, cuja demora pode ocasionar danos irreparáveis ao paciente.” (id. 182581715).

Assim, podemos concluir que a recusa foi devido ao processo de descredenciamento do Hospital São Mateus com o apelante, deixando a consumidora desamparada no meio desta disputa jurídica.

Nesse passo, correta a sentença que constatou ausência de comunicação prévia do hospital descredenciado a consumidora.

Logo,
entendo que a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, havendo nexo de causalidade entre a sua conduta e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia e grande abalo psicológico.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Agemed em fornecer a internação da apelada, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...)
a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

“
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE –
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO
– NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia". Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento
”
(TJ-MT 10486534620198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

Neste sentido, também já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS –
INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10130587820228110041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2024