Tribunal: TJMT
Processo: 1026881-76.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA – PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA– AUTISMO INFANTIL (CID F 84) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA – REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL EXISTENTE – APELOS DESPROVIDOS.
Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.
Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita.
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.
A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026881-76.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[A. F. G. D. S. - CPF: 104.517.021-66 (APELADO), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANDERSON FERREIRA GONZAGA DA SILVA (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. F. G. D. S. - CPF: 104.517.021-66 (APELANTE), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDERSON FERREIRA GONZAGA DA SILVA - CPF: 341.647.028-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA – PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA – REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR -
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

–
AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA– AUTISMO INFANTIL (CID F 84) -
NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA – REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL EXISTENTE – APELOS DESPROVIDOS.

Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.

Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita.

Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS.

Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.

A fixação do
quantum
indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelação interpostos por A.F.G.D.S (representado por Anderson Ferreira Gonzaga da Silva) e BRADESCO SAÚDE S.A em face de sentença prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1026881-76.2021.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – julgou procedente referida ação e determinou

que a Ré

irrestritamente autorize e custeie os tratamentos médicos indicados pela equipe médica do autor, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento. Condenou a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Recurso de Apelação BRADESCO SAÚDE S.A (id.n.o 180838899)

Inconformado, em suas razões o Apelante alega em síntese –
sentença ultra petita
– sob alegação de que houve um plus incluído pelo juízo a quo, haja vista que na parte dispositiva constou Obrigação de Fazer diversa da expressa na petição inicial, que foi certa e determinada.

Que ao elaborar a parte dispositiva o juízo determinou que a Apelante “autorize e custeie os tratamentos médicos indicados pela equipe médica do autor”.

Que tal determinação foge do escopo inicial posto que requerido expressamente terapias e Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional (todos pelo método ABA) e atendimento com Neurologista Infantil, não existindo pedido para que fossem cobertos/custeados todo e qualquer procedimento indicado ao menor.

Assim, que deve ser reconhecida que a sentença foi ultra petita, devendo, caso mantida, ser reformada a para delimitar o tratamento multidisciplinar requerido na petição inicial.

Destaca que as terapias indicadas ao menor (psicólogo ABA, terapia fonoaudiológica pelo método ABA, terapia ocupacional método ABA e integração sensorial e fisioterapia sensitivo-motora passaram a contar com cobertura de forma ilimitada das sessões, tão somente após o advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/22.

Consigna que o contrato em discussão é na modalidade seguro saúde, optando o segurado por realizar o tratamento em clínica ou profissional não referenciado, bem como, caso a seguradora não os possua em sua rede para disponibilização, a cobertura ainda assim é garantida por meio do reembolso das despesas, cujo valor pago será em consonância com os limites contratuais estabelecidos nas condições gerais.

Requer a reformar a r. sentença proferida e, por consequência, julgar totalmente IMPROCEDENTES os pedidos iniciais ou, na eventualidade de sua manutenção, que, ao menos, seja determinado que os reembolsos das terapias realizadas fora da rede referenciada obedeçam aos termos contratuais, devendo serem realizados de acordo com a tabela de reembolso da Apelante.

Sustenta a improcedência do pedido de indenização por danos morais, ante a ausência de conduta ilícita a Apelante.

No entanto, caso não seja este o entendimento deste E. Tribunal e, em observância ao princípio da eventualidade, pugna-se pela redução do valor fixado, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo a quantia ser minorada.

Quanto aos honorários advocatícios, que o juízo a quo fixou os honorários advocatícios em patamar elevado (15%).

Aduz que no caso não se verifica nenhuma das hipóteses previstas no paragrafo segundo, art. 85 do CPC.

Que em eventual condenação, o que jamais se espera, deverá ser observado o disposto em lei infraconstitucional, bem como os princípios da razoabilidade e proporcionalidade a fim de que os honorários advocatícios sucumbenciais sejam fixados no patamar mínimo, qual seja, 10% do valor da condenação.

Prequestiona, os artigos 422 e 757, todos do Código Civil e artigo 1.012, §1o, do Código de Processo Civil, visto que serão completamente violadas.

Requer o conhecimento e provimento da Apelação para julgar improcedentes pedidos da inicial, ou que seja reconhecido que a sentença foi ULTRA PETITA reformando a parte dispositiva para que a Obrigação de Fazer se limite ao pedido expresso na inicial, bem como a minoração do valor atribuído ao dano moral e a fixação dos honorários advocatícios no patamar mínimo de 10% sobre o valor da condenação.

Contrarrazões (id.n.o 180838903)

Recurso Adesivo (id.n.o 180838904)

Inconformado, em suas razões o Agravante alega em síntese, que a condenação imposta não reflete os danos sofridos pela parte Recorrente, que não repara os danos causados, muito menos pune o Recorrido.

Discorre sobre danos morais e sua majoração, e por fim, pretende a reforma da sentença ora recorrida, a fim de majorar a indenização proferida pelo Douto Magistrado de Primeiro Grau do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais), atualizado da data do evento danoso, compensando assim o Recorrente pelo danos morais praticados pelo Recorrido.

Requer, ainda, a condenação do Recorrido nas custas processuais e honorários advocatícios a base de 20% (vinte por cento) com base no valor da condenação.

Contrarrazões (id.n.o 18038907).

Manifestação do Ministério Público, pelo parcial provimento do recurso de apelação cível interposto por Bradesco Saúde S/A apenas para que seja afastada sua condenação ao pagamento de danos morais em razão da ausência de ato ilícito capaz de gerar dano e, b) desprovimento do recurso de apelação adesivo apresentado por Antônio Fernandes Gonzaga da Silva. (id.n.o 184341192).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuidam-se de Recursos de Apelação e Recurso Adesivo interpostos por BRADESCO SAÚDE S.A

e A.F.G.D.S (representado por Anderson Ferreira Gonzaga da Silva) em face de sentença prolatada pelo juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos n.o 1026881-76.2021.8.11.0002 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais – julgou procedente referida ação e determinou

que a Ré

irrestritamente autorize e custeie os tratamentos médicos indicados pela equipe médica do autor, bem como, para CONDENAR ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) à título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do arbitramento. Condenou a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixou em 15% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Pretende o Apelante que seja reformada a sentença de origem, com a consequente improcedência es pedidos da inicial, ou que seja reconhecido que a sentença foi ULTRA PETITA reformando a parte dispositiva para que a Obrigação de Fazer se limite ao pedido expresso na inicial, bem como a minoração do valor atribuído ao dano moral e a fixação dos honorários advocatícios no patamar mínimo de 10% sobre o valor da condenação.

Inicialmente, quanto a preliminar suscitada, sentença ultra petita, com bem destaca no parecer do Ministério Público: “que ao deferir a liminar, o Magistrado foi claro ao determinar que o tratamento seja realizado na forma prescrita pela médica neurologista que assiste ou menor. Melhor dizendo, determinou que a realização do tratamento multidisciplinar fosse conforme prescrição indicada no laudo.”

Portanto, não há que se falar em sentença ultra petita, haja vista que o juízo determinou o atendimento pela seguradora de todas terapias indicadas no laudo médico (id.n.o 180838489).

Isto posto, rejeito referia preliminar.

VOTO

Extrai-se dos autos que a Autora/Apelada, representada por sua mãe, requereu, por meio de ação de obrigação de fazer, que a Requerida/Apelante, operadora de plano de saúde, arcasse com o tratamento de saúde da menor – a fim de fornecer terapias multidisciplinares, inclusive com psicoterapia com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA, tendo em vista que a criança é beneficiária de plano de saúde da Requerida e foi diagnosticada com “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil – (CID. F 84)

A sentença acolheu o pedido, determinando que a Requerida/Apelante fornecesse o tratamento conforme prescrição médica; e, ainda, condenou-a ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de indenização por danos morais, o que deu azo a esta apelação.

Passo a análise conjunta dos Recursos.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

É incontroverso nos autos que a parte autora/apelada foi diagnosticada com “Transtorno Invasivo de Desenvolvimento – Autismo Infantil”, e que, conforme prescrição médica, necessidade de tratamento não previsto no rol da ANS.

Consta dos autos requerimentos e relatórios médicos psiquiátricos

- avaliação de fonoaudiólogo e de psicólogos, atestando a necessidade do tratamento, bem como o documento que comprova a negativa, sendo também todos esses fatos incontroversos.

A questão a ser analisada diz respeito à plausibilidade ou não da negativa de tratamento, por ele não constar no rol de cobertura obrigatória pela Operadora do Plano de Saúde.

A recorrente defende que os procedimentos/exames requeridos pela apelada não consta no rol da ANS e que o rol da ANS é taxativo.

A propósito, é cediço há entendimento recente do STJ de que o rol da ANS não seja exemplificativo; todavia, para o caso de tratamento multidisciplinar para autismo infantil – incluindo o método ABA – prescrito por especialista – há obrigação de fornecimento pela operadora do plano de saúde.

A propósito:

“(...) Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (...) (N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

4.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito. (N.U 1028592-67.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023)”.

Feitas essas ponderações, entendo que a própria Resolução da ANS (n. 539/2022) fez incluir o transtorno do espectro autista como viável, devendo a operadora prestar o atendimento indicado pelo médico especialista.

Vejamos:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDICIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL – VERBA INDEVIDA – SENTENÇA PARCIALMENTE ALTERADA – APELO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como é cediço, havendo prescrição médica, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela Apelante.

A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n.o 539/2022, acrescentou o paragrafo 4.o no artigo 6.o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários diagnosticados com transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, e desde então a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicada pelo médico. (...) (N.U 1030478-67.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Relatora: Desa.

CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)”.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Destarte, tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não
é plausível a negativa de cobertura tão só por não estar no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

No que tange ao reembolso
das terapias realizadas fora da rede referenciada obedeçam aos termos contratuais, devendo serem realizados de acordo com a tabela de reembolso da Apelante.

Sobre essa questão, a seguradora não comprovou a existência de profissionais habilitados em sua rede credenciada para a prestação de serviço indicados pelo médico assistente.

Assim dever arcar com o reembolso total das despesas pagas de forma particular.

Quanto ao dano moral, por certo que está configurado haja vista o constrangimento, humilhação e dor sofrido pela parte apelada que já é acometida por doença que abala o seu estado físico e psíquico e a negativa por certo contribui para seu agravamento.

Destarte, caracterizado o ato ilícito configurada na negativa de cobertura do procedimento indicado, passo a análise do quantum arbitrado a título de danos morais, porquanto a houve pedido de minoração pela apelante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ademais, a fixação dos danos morais deve se pautar por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, devendo observar a proporcionalidade e razoabilidade na apuração do valor, garantindo assim o disposto no art. 5o, V, da Constituição Federal.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 5.000,00 (dez mil reais) fixados pelo magistrado de primeira instância, a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no art. 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

É a jurisprudência:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C DANO MORAL – INSCRIÇÃO INDEVIDA DO NOME NO CADASTRO RESTRITIVO AO CRÉDITO – TELEFONIA – DEVER DE INDENIZAR - VALOR JUSTO E ADEQUADO –RECURSO DESPROVIDO.

[...]

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto
.”(Ap 35386/2015, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 17/06/2015, Publicado no DJE 25/06/2015) (destaquei)

Portanto, escorreita a sentença, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, em consonância parcial com o parecer,
NEGO PROVIMENTO a ambos os
recursos.

Deixo de aplicar a regra do art. 85, §11 do CPC, eis que o magistrado de origem fixou os honorários advocatício no máximo legal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2024