Tribunal: TJMT
Processo: 1027060-45.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – CUSTEIO QUE DEVE SE LIMITAR AO VALOR DA TABELA CONTRATADA PELA OPERADORA DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.
É entendimento predominante nos Tribunais Superiores que, o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde.
Verifica-se do pleito autoral requerimento para que a Ré seja obrigada, caso haja necessidade de realizar visitas externas (escola, domicílio), a arcar com o valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) a hora.
Todavia, não é o caso de inclusão deste custeio na cobertura do plano de saúde. Isso porque, conforme previsão do artigo 3o, § único, da Lei 12.764/2012, trata-se de acompanhante da pessoa com autismo no ambiente escolar, o que, a princípio, não possui caráter médico ou de saúde. Além disso, porque é acompanhante para as atividades escolares do paciente, em ambiente escolar, e não em ambiente domiciliar.
Tendo em vista que tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes, a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar ou para o domicílio da parte autora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027060-45.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), R. Y. M. S. D. L. - CPF: 072.987.321-88 (AGRAVADO), FELIPE AUGUSTO FAVERO ZERWES - CPF: 035.207.031-57 (ADVOGADO), RODRIGO GUIMARAES DE SOUZA - CPF: 019.300.261-29 (ADVOGADO), CRISLAINE APARECIDA MENDES DOS SANTOS - CPF: 569.175.621-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), VALDI SIMAO DE LIMA - CPF: 474.457.181-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CRISLAINE APARECIDA MENDES DOS SANTOS - CPF: 569.175.621-49 (AGRAVADO), VALDI SIMAO DE LIMA - CPF: 474.457.181-68 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – CUSTEIO QUE DEVE SE LIMITAR AO VALOR DA TABELA CONTRATADA PELA OPERADORA DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.

É
entendimento predominante nos Tribunais Superiores que, o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde.

Verifica-se do pleito autoral requerimento para que a Ré seja obrigada, c
aso haja necessidade de realizar visitas externas (escola, domicílio), a arcar com o valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) a hora.

Todavia, não é o caso de inclusão deste custeio na cobertura do plano de saúde. Isso porque, conforme previsão do artigo 3o, § único, da Lei 12.764/2012, trata-se de acompanhante da pessoa com autismo no ambiente escolar, o que, a princípio, não possui caráter médico ou de saúde. Além disso, porque é acompanhante para as atividades escolares do paciente, em ambiente escolar, e não em ambiente domiciliar.

Tendo em vista que tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes, a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar ou para o domicílio da parte autora.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1002533-71.2021.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por R. Y. M. S. D. L., representado por CRISLAINE APARECIDA MENDES DOS SANTOS, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a Ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento médico indicado ao requerente, nos moldes prescritos no relatório de ID. 131034563, devendo fornecer toda a assistência material de que necessita para a realização do tratamento médico que lhe for indicado pela equipe médica que lhe assiste no combate a moléstia que lhe acomete neste momento, sem substituições, seja com a equipe médica que já acompanha o autor.

Ainda advertiu que fica a requerida obrigada a custear o tratamento, inclusive no caso de não haver profissional conveniado, nos limites legais e contratuais entabulados entre as partes, adimplindo a contraprestação diretamente ao profissional, ou através de reembolso das despesas apresentadas pelo Autor, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

Em suas razões, a agravante alega a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, pois está fornecendo o tratamento pleiteado pela parte Agravada, não existindo pretensão resistida pela Agravante.

Aponta que nem mesmo é possível aferir a condição clínica do Agravado em relação ao grau de urgência/emergência do seu tratamento, pois é de caráter eletivo, não havendo como subsistir a manutenção da tutela de urgência.

Ressalta que, ao contrário do afirmado, não houve recusa, pois o tratamento foi autorizado e o beneficiário recebeu a lista de profissionais integrantes da rede credenciada, cabendo a ele realizar o agendamento conforme a sua disponibilidade. No entanto, assim não o fez.

Assim, requer o provimento do recurso de agravo de instrumento para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes os requisitos para sua manutenção.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 193409652).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 200075671).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (ID 202320163).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por R. Y. M. S. D. L., representado por CRISLAINE APARECIDA MENDES DOS SANTOS, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida e que, após o diagnóstico de transtorno do espectro autista, a médica que acompanha o menor prescreveu terapias multidisciplinares (ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA; EQUOTERAPIA; FONOAUDIOLÓGICO e TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SOCIAL SENSORIAL).

Afirma que os pedidos de Terapia Aba e Equoterapia foram indeferidos na esfera administrativa, sendo os demais pedidos de Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, deferidos, porém com profissionais não habilitados nas abordagens solicitadas.

Assim, ajuizou a demanda requerendo, em sede de tutela de urgência, seja a Ré obrigada a arcar integralmente com as custas de tratamento da qual a criança necessita: a. ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA (ABA), 12 horas semanais, orçada em R$ 180,00 (cento e oitenta reais) a hora. Caso haja necessidade de realizar visitas externas (escola, domicílio), será cobrado o valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) a hora; b. EQUOTERAPIA, 2 (duas) vezes por semana, orçado em R$ 110,00 (cento e dez reais) por sessão; c. FONOAUDIOLÓGICO, 2 (duas) vezes por semana, orçado em R$ 180,00 (cento e oitenta reais) por sessão; d. TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SOCIAL SENSORIAL, 2 (duas) vezes por semana, orçado em R$ 170,00 (cento e setenta reais) por sessão.

A tutela de urgência foi deferida, em 29.01.2021, sendo determinado à requerida que autorize ou custeie o tratamento da parte autora, nos moldes prescritos nos relatórios médicos, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Interposto o RAI no. 1002769-49.2021.8.11.0000 pela Ré, este foi provido para revogar a decisão.

Sob a alegação da ocorrência de fato novo, a parte autora requereu o restabelecimento da Tutela de Urgência, visto que o menor não pode ficar sem tratamento, em razão da Resolução no. 539, de 01 de JULHO DE 2022, da ANS.

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores,
deferiu a tutela de urgência e determinou que a Ré, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, autorize o procedimento médico indicado ao requerente, nos moldes prescritos no relatório de ID. 131034563, devendo fornecer toda a assistência material de que necessita para a realização do tratamento médico que lhe for indicado pela equipe médica que lhe assiste no combate a moléstia que lhe acomete neste momento, sem substituições, seja com a equipe médica que já acompanha o autor.

Ainda advertiu que fica a requerida obrigada a custear o tratamento, inclusive no caso de não haver profissional conveniado, nos limites legais e contratuais entabulados entre as partes, adimplindo a contraprestação diretamente ao profissional, ou através de reembolso das despesas apresentadas pelo Autor, sob pena de multa diária no importe de R$500,00 (quinhentos reais).

Irresignada, a parte requerida interpôs
o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

É cediço que, a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No que se refere ao tema específico devolvido à apreciação nesta sede, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico. Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do beneficiário, conforme prescrito no laudo médico, é que este poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeado pela operadora.

No entanto, se realizados os atendimentos perante instituição não credenciada, deverá a parte beneficiária arcar, às suas próprias expensas, com os custos respectivos, ressalvando-se a ela a possibilidade de pleitear eventual reembolso, se existente, nos termos do contrato.

Neste sentido:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Paciente portadora de transtorno do espectro autista. Prescrição de tratamentos pelos métodos ABA ou DENVER. Tutela de urgência parcialmente concedida. Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos. Clínicas indicadas pela ré que devem reunir condições de fornecer o tratamento da autora na forma prescrita. Obrigação de custeio integral na rede credenciada ou fora dela, se o caso, sob pena de agravamento do quadro de saúde da paciente. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Decisão reformada para determinar o custeio do tratamento pela seguradora na rede credenciada ou fora dela, se necessário. Prazo fixado para o cumprimento da obrigação que não se mostram adequado à hipótese. Redução que se impõe. Recurso parcialmente provido." (TJ-SP, AI: 2115680-67.2021.8.26.0000, Relator: Coelho Mendes, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 29/07/2021, Data de Publicação: 29/07/2021)

Assim, com relação às terapias que integram o tratamento da menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.

Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento à beneficiária.

E, na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Contudo, se a rede credenciada por algum motivo não oferece os serviços, então não se trata de preferência do usuário, mas de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integral ou manifestar sua vontade de que a operadora faça os pagamentos diretos à prestadora do serviço, isto é, a cobrança pelos serviços seja destinada à operadora.

Assim, não existindo todo o tratamento necessário ao autor na rede credenciada, a ré será obrigada a custear o tratamento fora dela.

O fato do plano de saúde em sua contestação ou neste recurso não informar a relação dos médicos credenciados especialistas para atender ao autor, por si só, denota que efetivamente não dispõe deste atendimento, caso em que a escolha de profissional ou clínica não credenciados não consistiu em mero capricho do autor, mas sim decorreu de ausência de outro profissional apto conveniado ao plano de saúde no momento em que houve o diagnóstico e a indicação médica do tratamento.

Assim, é pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialista para realizar o procedimento.

Sobre o tema, o recente julgado desta Câmara:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica. 2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável, objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual. 3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto. (TJ-MT, RAC no. 1008967-81.2018.8.11.0041, Relatora: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

Por este prisma, não restando comprovados nos autos deste recurso que a Agravante possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor, conforme prescrito pelo médico, nos termos do art. 373, II do CPC, não há se falar em reforma da decisão no ponto.

Contudo, ressalto que é entendimento predominante nos Tribunais Superiores que o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde.

Verifica-se do pleito autoral requerimento para que a Ré seja obrigada, c
aso haja necessidade de realizar visitas externas (escola, domicílio), a arcar com o valor de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais) a hora.

Todavia, não é o caso de inclusão deste custeio na cobertura do plano de saúde. Isso porque, conforme previsão do artigo 3o, § único, da Lei 12.764/2012, trata-se de acompanhante da pessoa com autismo no ambiente escolar, o que, a princípio, não possui caráter médico ou de saúde. Além disso, porque é acompanhante para as atividades escolares do paciente, em ambiente escolar, e não em ambiente domiciliar.

Tendo em vista que tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes, a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar ou para o domicílio da parte autora.

Não há amparo contratual e nem legal para que se obrigue a ré a cobrir as despesas com assistente terapêutica em sala de aula e domicílio.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Nesse sentido:

“Apelações Cíveis. Plano de saúde - Ação de obrigação de fazer - Sentença de procedência parcial - Apelo das partes - Autor portador da Síndrome de Senner e do Transtorno do Espectro Autista (TEA) - Negativa de cobertura ao tratamento multidisciplinar por método específico, sob alegação de ausência de cobertura contratual - Aplicação do Código de Defesa do Consumidor - Súmula no 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça - Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo - Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada - Escolha que cabe tão-somente ao médico responsável e ao paciente - Negativa de cobertura abusiva - Dever da operadora de fornecer integral tratamento ao segurado, conforme prescrição médica - Obrigação da ré de custear tratamento em clínica particular na eventualidade de não dispor de profissional credenciado especializado no método de terapia recomendado, mediante reembolso integral das despesas - Cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar indevida - Função pedagógica e educacional que extrapola o objeto do contrato, pois não guarda relação direta com o tratamento do autor - Sentença reformada em parte. Dá-se provimento em parte ao recurso do autor e nega-se provimento ao recurso da ré.” (TJ-SP, Apelação Cível no 1012181-46.2019.8.26.0003, Rel. Des. Christine Santini, 1a Câmara de Direito Privado, Julgado em: 19/03/2020)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de Acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar – Questão que é matéria para além do âmbito do contrato de seguro saúde, não havendo obrigação legal ou contratual para a respectiva cobertura - Decisão mantida – Recurso não provido.” (TJ-SP, AI: 2153313-15.2021.8.26.0000, Relator: José Carlos Ferreira Alves, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 28/04/2022)

E desta Câmara:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré. (TJ-MT - AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para desobrigar a agravante de custear as sessões solicitadas em ambiente escolar/domiciliar, bem como para determinar que o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024