Tribunal: TJMT
Processo: 1004773-70.2023.8.11.0006
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – MANUTENÇÃO DOS PROFISSIONAIS ATUANTES NO CASO – REEMBOLSO DE SERVIÇOS MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS CONFORME O ART. 12, VI, LEI No 9.658/1998 – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”. (TJMT. AI 65686/2015).
“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”
Conforme o art. 12, VI, da Lei 9.658/1998, o reembolso dos serviços médicos obtidos fora da rede de profissionais e estabelecimentos credenciados pelas operadoras deve atender aos valores que elas praticam.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004773-70.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[R. H. A. A. - CPF: 104.189.951-33 (APELADO), SAMMUEL APARECIDO GIRALDELLI - CPF: 868.018.211-72 (ADVOGADO), THALISIA CHRISTINE ANICETO DO PRADO - CPF: 060.253.131-48 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), THALISIA CHRISTINE ANICETO DO PRADO - CPF: 060.253.131-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE TRATAMENTO MÉDICO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – MANUTENÇÃO DOS PROFISSIONAIS ATUANTES NO CASO – REEMBOLSO DE SERVIÇOS MÉDICOS NÃO CREDENCIADOS CONFORME O ART. 12, VI, LEI No 9.658/1998 – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”.
(TJMT. AI 65686/2015).

“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (
RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”

Conforme o art. 12, VI, da Lei 9.658/1998, o reembolso dos serviços médicos obtidos fora da rede de profissionais e estabelecimentos credenciados pelas operadoras deve atender aos valores que elas praticam.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por UNIMED CÁCERES, visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1004773-70.2023.8.11.0006,
julgou procedentes
os pedidos iniciais nos seguintes termos:

“Ante ao exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO TOTALMENTE PROCEDENTE os pedidos iniciais, bem como ratifico neste ato a TUTELA ANTECIPADA concedida, e, determino que a requerida disponibilize os tratamento pontuado (terapia ocupacional - Acompanhamento com Terapeuta Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial com frequência de 03 atendimentos semanais, Fonoaudiólogo (ABA) – 03 sessões semanais de 60 minutos cada, Psicoterapia - psicóloga –ABA – 20 horas semanais de acompanhamento), conforme laudo médico, MANTENDO-SE o tratamento, com os mesmos profissionais, por prazo a ser fixado por nova avaliação médica, sob pena de majoração de multa e bloqueio, além da sanção penal por desobediência da ordem e demais imposições legais.

Por conseguinte, julgo extinto o feito com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.”
(Id.206895298).

Por fim, condenou a apelante, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, estes, fixados em 10% sobre o valor da causa, de acordo com a orientação traçada 85, § 3°, inciso I, do CPC.

Irresignada, a parte apelante em suas razões de Id.206895299, alega que possui um centro de atendimento aos seus beneficiários portadores de transtorno do espectro autista - TEA, aduz que o espaço é devidamente equipado e possui profissionais habilitados.

Assim, sustenta que não pode custear tratamento com profissionais e clínicas particulares, tendo em vista ter condições e profissionais aptos ao atendimento solicitado.

De forma subsidiária, requer que o pagamento obedeça aos limites dos valores praticados pela rede de atendimento da Unimed Cáceres.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id.206895329, por meios das quais a parte refuta
in totum
os argumentos pela parte adversa. Sem preliminares.

Parecer do Ministério Público acostado no Id.134604680, manifestando-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

O ponto nodal da celeuma, é se o paciente do caso em questão, possui condições de se adaptar com a mudança dos profissionais que o acompanham.

Pois bem.

O apelante ingressou com o presente recurso alegando, em síntese, que possui estrutura e profissionais qualificados para o atendimento, razão pela qual requer que as terapias sejam feitas em rede própria.

Quanto ao espaço oferecido pela apelante, entendo que há sim, as condições necessárias a atender as necessidades de pessoas que possuem Transtorno do Espectro Autista (TEA).

No entanto, conforme bem decidiu o Magistrado
a quo
, se faz necessário a manutenção do tratamento com os mesmos profissionais, pois a mudança, sujeitará o paciente a encontrar dificuldades em sua adaptação, atrasando ou até mesmo regredindo o tratamento que já vem acontecendo.

A propósito:

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ FORMADO – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgênci
a. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada.
(RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.” (TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)

Portanto, é dever do plano de saúde autorizar o tratamento e,
deve ser mantida a sentença no ponto, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à parte autora.

Todavia, embora a requerida tenha o dever de autorizar o procedimento recomendado, entendo que o valor deverá ser limitado ao efetivamente contratado, evitando-se o enriquecimento ilícito.

Isso porque o art. 12, VI, da Lei 9.658/1998, descreve que o reembolso dos serviços médicos obtidos fora da rede de profissionais e estabelecimentos credenciados pelas operadoras deve atender aos valores que elas praticam.

A propósito, colaciono aresto do STJ que bem enfrentou questão semelhante,
in verbis
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE RESTRITA A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. REEMBOLSO DE DESPESAS. PREVISÃO CONTRATUAL. LIMITAÇÃO. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE PROVIDO. (...) 4. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.
O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 5. Agravo interno parcialmente provido”
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/3/2024, DJe de 22/3/2024).

Dispositivo
.

Dessa forma, em dissonância do parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO,
a fim de determinar, apenas, que o reembolso seja limitado aos preços de tabela contratados com a apelante.

Inaplicável o art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024