Tribunal: TJMT
Processo: 1014911-40.2021.8.11.0015
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-01
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR COVID – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DAS DESPESAS – PERÍODO DE CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE PARA CASO DE URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DOS VALORES A SEREM REEMBOLSADOS CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013. 2. “A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014911-40.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[SONIA FATIMA VIZOLLI TONELLO - CPF: 014.676.341-66 (APELADO), WEVERTON PEREIRA RUPOLO - CPF: 040.736.161-88 (ADVOGADO), WEDER MOURA ZEMUNER - CPF: 894.981.511-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO POR COVID – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – DANOS MATERIAIS - REEMBOLSO DAS DESPESAS – PERÍODO DE CARÊNCIA – INAPLICABILIDADE PARA CASO DE URGÊNCIA – LIMITAÇÃO DOS VALORES A SEREM REEMBOLSADOS CONFORME PREVISÃO CONTRATUAL – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013. 2. “
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022)

R E L A T Ó R I O

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo MMo. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Cobrança por Danos Materiais e Morais
”

(Proc. no 1014911-40.2021.8.11.0015), ajuizada contra a apelante por SONIA FATIMA VIZOLLI TONELLO, julgou parcialmente procedente o pedido para
“condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos materiais, no valor de R$ 140.149,30 (cento e quarenta mil, cento e quarenta e nove reais e trinta centavos), a ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do efetivo desembolso e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação
”; a r. sentença condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação, na proporção de 70% para a requerida e 30% para a requerente (cf. Id. no 227398195).

A Cooperativa/ré/apelante sustenta que a sentença determinou que “
a apelante reembolse a apelada pelas despesas médico-hospitalares despendidas na integralidade pleiteada”
, porém, “
não houve qualquer solicitação do apelado para a realização do procedimento objeto da lide”,
e, portanto,
“não houve indeferimento, tampouco negativa de procedimento”;
ademais, “
o período em que a apelada estava em internação hospitalar para a qual requer o reembolso, tratava-se de período de carência contratual, sendo certo que, conforme previsão contratual, há cobertura apenas para as 12 horas iniciais de internação, em absoluta concordância com as disposições da Lei no 9656/98
”.

Como se não bastasse, “
tanto o instrumento contratual quanto a lei federal, respaldam a necessidade de solicitação previa de atendimento e o reembolso nos limites da tabela da operadora, ainda que se tratando de atendimento de urgência
”.

Pede, pois, o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente o pedido autoral, ou, subsidiariamente, ordenar que “
custeio/reembolso seja limitado aos valores praticados pela apelante nos termos do artigo 12, inciso VI da Lei Federal no 9.656/98, e entendimento firme do Superior Tribunal de Justiça
” (cf. Id. n. 227398196).

A apelada apresentou contrarrazões, combatendo as razões recursais e torcendo pelo desprovimento do recurso (cf. Id. n. 227398201).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada pela apelada, objetivando compelir a requerida a reembolsar os valores pagos pela autora com a internação decorrente da infecção viral denominada COVID-19.

A sentença julgou parcialmente procedente o pedido, adotando os seguintes fundamentos:

“(...)

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais, cujo cerne da controvérsia cinge-se na suposta obrigação da requerida em custear o tratamento médico realizado pela requerente, haja vista que se encontrava em período de carência contratual.

Depreende-se dos autos que a requerente, em 23/03/2021, firmou com a requerida o instrumento particular de contratação da atividade cooperativa, o qual, segundo a cláusula VIII, item 8.1.2, alínea “g” tinha prazo de carência de
“180 dias para procedimentos de ambulatório, quimioterapia, radioterapia, medicina intervencionista, internações clínicas, cirurgias e UTI/CTI, exceto parto e patologias consideradas pré-existentes. ”
(id. 81143729).

A requerente alega que, em 06/04/2021, necessitou de internação em UTI, devido à gravidade de seu quadro clínico, razão pela qual, solicitou à requerida a internação, tendo o pedido negado, sob a justificativa de que a usuária se encontrava em período de carência.

Os documentos médicos juntados com a inicia, demonstram que a requerente permaneceu internada na UTI do Hospital 13 de Maio, em Sorriso/MT, em caráter de urgência, entre os dias 15/04/2021 a 23/04/201, em razão do diagnóstico de Covid-19.

A propósito, da prova oral, infere-se que a testemunha da requerente declarou que a autora permaneceu internada vários dias na UTI do hospital, diante da gravidade do quadro de saúde (id. 134032665).

Ademais, malgrado as declarações da requerida, no sentido de que a requerente não realizou pedido prévio administrativo e, portanto, não houve recusa de atendimento, cumpre consignar que tal providência não é imprescindível para o ajuizamento da demanda. Outrossim, ainda que fosse feito pedido na esfera administrativa, não haveria atendimento, diante da carência contratual, conforme as alegações da requerida.

Desta feita, não obstante a requerente tenha firmado o contrato com a requerida apenas alguns dias antes da ocorrência do fato, não há que se falar em regularidade da negativa da requerida em realizar atendimento solicitado pela requerente, haja vista que o art. 12, inciso V, alínea c, da Lei 9.656/98, que rege os planos de saúde, determina que a carência para atendimentos de urgência e emergência não pode ultrapassar 24 (vinte e quatro) horas.

Outrossim, de acordo com o art. 35-C da referida lei, a prestadora de serviço é obrigada a custear o atendimento nos casos de urgência/emergência. A propósito:

“I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)”

No ponto, não merece acolhida a alegação da requerida de que o atendimento médico e hospitalar para os consumidores que ainda cumprem período de carência para internação está limitado às 12 (doze) primeiras horas. A esse respeito, veja-se o posicionamento do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

(...)

Ademais, observa-se dos documentos colacionados no id. 80215954, que a requerente arcou com despesas médicas-hospitalares, durante o período de internação, na importância de R$ 140.149,30 (cento e quarenta mil, cento e quarenta e nove reais e trinta centavos). Assim, o valor dispendido para realização do tratamento deverá ser ressarcido à requerente. A propósito:

(...)

Outrossim, o reembolso deve ser feito de forma integral, haja vista que a requerida não demonstrou quais seriam os valores dos custos do tratamento da requerente, de acordo com a sua tabela.

(...)”

O brado da Súmula 608 do STJ estabelece que, tratando-se o plano de saúde, a relação é de natureza consumerista, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade, porém, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).

A jurisprudência do STJ firmou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013, DJe 19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Já em relação ao reembolso das despesas com o tratamento médico previamente custeadas pela autora, como não consta dos autos prova de que a autora não pôde usar os serviços da UNIMED, o que acarretaria aplicação do entendimento de que
“tendo sido a beneficiária obrigada a pagar todos os custos da cirurgia de emergência, após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material”
(REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020, DJe de 1/12/2020),
deve prevalecer a orientação interpretativa do STJ no sentido de que “
o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde
(é)
permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
.” (STJ - Terceira Turma - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019).

Portanto, admito que a sentença merece reparo nesse tópico, a fim de limitar o reembolso ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Nesse sentido:

“EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER PARTICULAR FORA DA REDE CONVENIADA. NÃO CABIMENTO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DO REEXAME DA PROVA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.oS 5, 7 E 568, TODAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme o entendimento nesta Corte de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 2. Qualquer outra análise quanto a alegada falta de ciência da beneficiária acerca das tabelas próprias do plano, encontra os óbices das Súmulas nos 5 e 7, ambas do STJ. 3. Agravo interno não provido.” (STJ -
Terceira Turma
- AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023)

“EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA ACOMPANHAMENTO DE ENFERMAGEM. DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. O Tribunal de origem consignou que a prescrição médica tinha caráter genérico, bem como a prova pericial produzida nos autos deixou claro que a atenção de familiares e cuidadores eram suficientes ao bem-estar do consumidor, rechaçando a necessidade de acompanhamento de enfermagem e/ou cuidados técnicos e especializados. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020). 4. Agravo interno desprovido.” (
STJ -
Quarta Turma
-
AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022)

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso da ré para reformar parcialmente a sentença, e
determinar que o
reembolso de despesas médicas observe os termos e limitações estabelecidos no contrato celebrado entre as partes.

Custas
“pro rata”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2024