Tribunal: TJMT
Processo: 1007477-65.2023.8.11.0003
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação Cominatória de Obrigação de Fazer – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA – CESARIANA DE EMERGÊNCIA – ART. 35-C DA LEI 9.656/98 – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98, se restou demonstrada a emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste a parte autora, submetida à cesariana emergencial, resta configurada a situação excepcional que determina a relativização da regra do prazo de carência e determinação de cobertura do procedimento cirúrgico pretendido.
2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
3. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007477-65.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALICE DE JESUS CALDEIRA - CPF: 052.237.071-33 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer
–

PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–
DESCUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL
–
SITUAÇÃO EMERGENCIAL QUE EXCEPCIONA A RELATIVIZAÇÃO DA REGRA
–

CESARIANA
DE EMERGÊNCIA
–
ART. 35-C DA LEI 9.656/98
–

DANO MORAL

–
NÃO OCORRÊNCIA
–

RECURSO

PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.

Consoante disposição do art. 35-C da Lei 9.656/98,
se restou
demonstrada a emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste

a parte
autor
a
,
submetid
a

à

cesariana
emergencia
l
, resta configurada a situação excepcional que determina a relativização da regra do prazo de carência e determinação de cobertura do procedimento cirúrgico pretendido.

2.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

3. Recurso parcialmente
provido.-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1007477-65.2023.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ALICE DE JESUS CALDEIRA

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer
ajuizada por
ALICE DE JESUS CALDEIRA
, a qual julgou procedentes os pedidos formulados, para
ratificar a liminar,
bem como
condenar
a requerida
a pagar à autora, a título de danos morais, o valor de R$10.000,00 (dez mil reais), fixando, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do

CC/2002, c/c o § 1o do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação,

bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença
, consoante ID
238792703
.

Por fim, condenou a parte
demandada
ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 1
5
% (
quinze
por cento) sobre o valor da
condenação
.

Em suas razões recursais (ID
238792708
),
a parte apelante sustenta
, inicialmente,

que deve
ser
aplicado
no caso a Lei no
9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade, nos termos do art. 35-G da citada lei
.

Alega que,
a apelada é beneficiária do plano de saúde, desde 01/10/2022, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento de prazo de 300 (trezentos) dias de carência para parto, contudo, a solicitação de internação foi realizada no dia 30/03/2023, apenas 180 dias após a adesão ao plano de saúde,
ou seja, no período de carência contratual
.

Aduz que

n
o contrato pactuado entre as partes, a cobertura é delimitada conforme o tipo de

segmentação contratada e nos limites pactuados, o que envolve a carência contratual

questionada na presente lide
, sendo que a
s cláusulas e pactos ali contidos são um direito entre as

partes e o não cumprimento das respectivas obrigações implica a quebra do que foi pactuado, isto é,

d
e acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços

contratados e fornecidos pela UNIMED CUIABÁ, mostrava-se imprescindível o cumprimento

de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente

indicado na cláusula contratual
, qual seja,
300 (trezentos) dias
para parto a termo
, conforme estipulado na Cláusula XVIII – Carências,
18.1 – alínea j
.

Assevera,
também
, que
a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece expressamente em seu art. 12, inciso V,

a possibilidade de fixar períodos de carência, sendo que, ao caso em comento, aplica-se o disposto na alínea “
a
”.

Reafirma o caráter de legalidade das cláusulas contratuais que estipulam períodos de carência, pois, além de regularmente pactuadas, encontram-se redigidas de forma clara e objetiva, de acordo com o exigido pelo art. 54 do CDC.

Defende, ainda,
a inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa
a da cobertura do parto cesariana
se deu com fundamento em
cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186
, 187
e 927,
todos
do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Assim, pretende
que seja reformada a
sentença
, de maneira a julgar improcedente
s
todos os pedidos iniciais, tendo em vista a ausência de conduta ilícita ou falha na prestação de serviço, subsidiariamente, requer que seja
minorado o
quantum
indenizatório
.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
238792713
)
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1007477-65.2023.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ALICE DE JESUS CALDEIRA

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
238791785
)
que
a parte
autor
a

possui contrato de plano de saúde com a UNIMED CUIABÁ e, que, estando na 37a (trigésima sétima) semana da sua gestação, apresentou alterações de pressão e foi internada no HOSPITAL DA UNIMED RONDONÓPOLIS, que, posteriormente, o seu médico
a
encaminhou para realização de cesariana de emergência, em razão da hipertensão gestacional
,
no entanto, o

procedimento foi negado pela requerida
.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo

o deferimento de tutela antecipada, para realizar a cesárea, a qual foi deferida (ID
238791797
); e, no mérito, vindicou a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$10.000,00
.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr
.
Renan Carlos Leao Pereira Do Nascimento
julgou
p
r
ocedente
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
, recorre a parte requerida
.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
A
plica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Assim, incidem as normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação das partes é de consumo, mostrando-se também incontroversa a relação jurídica existente (ID
238791790
).

É cediço que,
é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual,
uma vez que a situação de urgência suplanta os prazos requeridos de carência.

Nos termos do art. 35-C, da Lei 9.656/1998, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e de urgência, incluindo-se na última hipótese as situações resultantes de complicações na gestação,
vejamos
:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;”
(
g.n
.)

Ademais,
a situação de urgência suplanta os prazos requeridos de carência. Ora, não pode a operadora de plano de saúde, tratando-se de procedimento de urgência e emergência, ficar discutindo a interpretação de cláusulas contratuais referentes ao período de carência se, nos termos do art. 12,
inciso
V,
alínea “
c
”
, da Lei n
o
9.656/98, tem o "prazo máximo de vinte e quatro horas", devendo, ao contrário, concentrar-se nos deveres de cuidado e cooperação oriundos do princípio da boa-fé objetiva, eis que o tratamento de saúde deve ser prestado ao consumidor com lealdade pelo seu parceiro contratual.

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V -
quando
fixar períodos de carência:

[...]

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;
”

(
g.n
.)

Com efeito, a Lei no 9.656 /98 dispõe que, em
situações de emergência
, o prazo máximo de carência será de 24 horas (art. 12, V, “c”), pelo que não prevê outros requisitos para a cobertura de atendimento.

Não se descura acerca da validade e imprescindibilidade das cláusulas contratuais que estipulam os períodos de carência, necessárias para o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras e seguradoras de assistência privada à saúde.

Porém, h
á prova incontroversa da urgência/emergência relacionada à gravidez ante a
decorrência de DHEG (CID 10-O13), ou seja, hipertensão gestacional
, b
em como foi emitido laudo médico, por meio do
médico assistente, ginecologista obstetra, que companha a sua gestação,
o qual a
encaminhou para realização de cesariana de emergência, COM URGÊNCIA, conforme guia de encaminhamento (ID
238791791
a 238791793
)
.

Assim, fato é que, a despeito da cláusula contratual prever prazo de carência de
300
dias para a realização de
parto a termo
, no caso dos autos resta caracterizada a situação excepcional
–

urgência/
emergência
–
que determina a obrigatoriedade de cobertura pela operadora do plano de saúde, no prazo de 24 horas, do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora.

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra
o
beneficiári
o
do plano de saúde – em razão da urgência
–
resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Nesse sentido
:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA SOB O FUNDAMENTO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA COBERTURA ÀS DOZE PRIMEIRAS HORAS. ABUSIVIDADE. PRECEDENTES. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REDIMENSIONAMENTO DA COMPENSAÇÃO. REEXAME DE PROVAS.
IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
"É abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando a indevida recusa de cobertura"
(
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 2.174.617/CE, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023,
DJe
de 16/2/2023.) 2. Na linha da jurisprudência do STJ, é ilegal limitar a cobertura de urgência e de emergência apenas às primeiras doze horas de tratamento. Precedentes.

3.
[...]
5. Agravo interno a que se nega provimento.
”

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.407.017/MA, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024,
DJe
de 13/5/2024)
(
g.n
.)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA E DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. EXAMES, ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL E PARTO. RECUSA. DANOS MORAIS.

1. [...] 3. A cláusula de prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por quem ingressa em plano de saúde é válida e não prevalece apenas quando presente circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de emergência ou de urgência.

4. Agravo interno não provido.”
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.543.383/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 23/3/2020,
DJe
de 26/3/2020)

Assim,
correta
a sentença que determinou à requerida o custeio do procedimento cirúrgico pleiteado pela
parte
autora, independentemente do cumprimento do prazo de carência, por se tratar de
situação de emergência
declarada
por
especialista que atende
o
paciente.

Em relação ao
pedido da parte autora/
apelada

em relação
à
indenização por
dano moral, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ.
HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
para reformar o ato sentencial tão somente para
afastar o valor indenizatório dos danos morais e, via de consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC/15, no mesmo patamar fixado em primeiro grau, respeitada a gratuidade judicial
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024