Tribunal: TJMT
Processo: 1000233-10.2022.8.11.0007
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ENCEFALOPATIA CRÔNICA – INDICAÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT – DESCABIMENTO – ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO – ARTIGO 10, I E VII, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO PROVIDO.
O protocolo PEDIASUIT ainda carece de evidência cientifica que lhe dê respaldo, não há falar na cobertura do tratamento, pois, o art. 10o, incisos I, V e IX, da Lei no 9.656/98, exclui, expressamente, da relação contratual a cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (AgInt no AREsp 1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022, DJe de 28/6/2022). -

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000233-10.2022.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MEDICA LTDA - CNPJ: 05.868.278/0001-07 (APELANTE), DAVID SOMBRA PEIXOTO - CPF: 872.496.003-97 (ADVOGADO), N. D. S. C. - CPF: 101.888.991-46 (APELADO), RONILDO PEREIRA DE MEDEIROS JUNIOR - CPF: 009.218.881-80 (ADVOGADO), JEANI APARECIDA DOS SANTOS - CPF: 053.590.761-35 (APELADO), JEANI APARECIDA DOS SANTOS - CPF: 053.590.761-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –

ENCEFALOPATIA CRÔNICA
–
INDICAÇÃO MÉDICA DE FISIOTERAPIA PELO MÉTODO
PEDIASUIT
– DESCABIMENTO
–
ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO
–
ARTIGO 10, I E VII, DA LEI No 9.656/1998 – RECURSO PROVIDO.

O protocolo
PEDIASUIT

ainda carece de evidência cientifica que lhe dê respaldo, não há falar na cobertura do tratamento, pois, o art. 10o, incisos I, V e IX, da Lei n
o
9.656/98, exclui, expressamente, da relação contratual a cobertura para tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes (
AgInt
no
AREsp
1.960.488/GO, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/6/2022,
DJe
de 28/6/2022).
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000233-10.2022.8.11.0007 – COMARCA DE ALTA FLORESTA/MT

APELANTE:

UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA

APELADO:

N. D. S. C.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto p
or

UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
,
contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada

ajuizada por
N. D. S. C.
,
a qual j
ulgou
parcialmente
p
rocedente o
s
pedido
s
formulados na inicial, a fim de obrigar a parte requerida a fornecer o tratamento pelo método
PEDIASUIT
ao autor, bem como julgou improcedente o pleito quanto à indenização por danos morais
,
conforme sentença de ID
215091490
.

Por fim,
considerando a sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo art. 85, § 2o, do CPC/15, fixou em 10% do valor da causa, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça.

Em suas razões recursais (ID
215091495
), aduz a parte apelante que
a sentença deve ser reformada, uma vez que
restou demonstrado
durante o desenrolar da lide que a Unimed Fortaleza emitiu negativa por tratar-se de procedimentos fora do Rol de Procedimento e Eventos da ANS e sem comprovação científica.

Alega que

não pode ser considerada imprescindível terapias ainda de cunho experimentais, tendo em vista a ausência de evidências de eficácia médica e clínica desse tratamento. E esse fator deve ser observado, pois a literatura médica ainda não sabe as consequências que o
Pediasuit
poderá trazer ao paciente.

Defende, ainda, que tal procedimento não e um simples método da fisioterapia, havendo o uso de uma órtese dinâmica, isto e, material transitório que auxilia as funções de um membro, ou seja, o PEDISUIT está caracterizado como órtese dinâmica não ligada a ato cirúrgico e, portanto, não possui cobertura pelo plano de saúde, por expressa exclusão legal do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9.656/1998.

Assevera, também, que a Resolução Normativa no 465/2021 traz, em seu art. 17 a previsão da exclusão assistencial do fornecimento de prótese, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

Salienta que o STJ acolheu a tese da operadora de plano de saúde, entendendo que o rol da ANS é taxativo, limitando as obrigações atinentes aos planos de saúde, portanto, não há falar no custeio
da terapia PEDIASUIT, por se tratar de órtese não ligada ao ato cirúrgico e de

caráter experimental
.

Por fim, requer o provimento do recurso
para que todos os pedidos formulados na exordial sejam julgados improcedentes.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
215091500
).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
Dr.
Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo desprovimento do
s
recurso
s
(ID
216923680
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000233-10.2022.8.11.0007 – COMARCA DE ALTA FLORESTA/MT

APELANTE:

UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA

APELADO:

N. D. S. C.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
215091442
)
que
a parte

autor
a
,

representado por sua genitora
Jeani
Aparecida dos Santos Campos
é cliente da requerida

UNIMED FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA
, por meio do plano de saúde registrado sob o no
215091448
.

Alegou que o autor nasceu prematuro (35 semanas), e que teria sido diagnosticado com encefalia crônica com presença de atrasos motores e cognitivo, com paralisia cerebral (CID G.93 / G.80/ P.94/ R.62.5/H.50), déficit cognitivo, pé equino, espasticidade em membros

inferiores desproporcionada com predomínio em membro inferior direito, quadriplegia com

hipertonia (CID 10 G.82.1 – encurtamento
gastrocnemio
CID10 S86), acarretando atraso em

seu desenvolvimento na linguagem verbal e não verbal, estrabismo diminuição de sua força

neuro
psico
motor (CID 10F83), além das sequelas dos membros superiores e inferiores,

ocasionando espasticidade (aumento do tônus muscular, envolvendo hipertonia e
hiperreflexia
,

no momento da contração muscular).

Asseverou que, p
or indicação médica e fisioterapêutica,
foi
recomend
ado
ao autor tratamento

protocolo
PEDIASUIT e,
diante disso, foi requisitado junto a empresa requerida, o qual recusou o

fornecimento do respectivo tratamento.

Assim, ajuizou a presente ação, requerendo
liminarmente, que a requerida autorize e/ou custeie o tratamento protocolo
Pediasuit
, na clínica disponível na cidade, sob pena de multa diária em caso de descumprimento
, a qual foi indeferida
, bem como
a condenação da demandada ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao apreciar o feito,
o
magistrad
o
singular
Dr.
Alexandre Sócrates Mendes
julgou
parcialmente
p
r
ocedente
o
pedido formulado na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença, recorre a parte requerida.

Pois bem.

É cediço que,
as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n
o
608 pelo STJ, com o seguinte enunciado: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Entretanto, a circunstância dos contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença.

No caso em tela, verifica-se que
a parte autora, ora apelado,
é portador de
encefalopatia crônica com presença de atrasos motores e cognitivos
, hipotonia muscular global e epilepsia estrutural
, conforme laudo médico, assinado pela Dra.
Camila Leia M.
Battirola
– CRM
18975
(ID
215091446
), sendo recomendado acompanhamento multidisciplinar, com terapia fonoaudiológica e fisioterapia pelo protocolo
PEDIASUIT
.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ
referendou
o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo
apelado
não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN
no
465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento
, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/
ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”
(
g.n
.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
a operadora deverá oferecer
atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Contudo, no caso, não se pode impor à operadora de plano de saúde que autorize/custeie o tratamento
Protocolo
Pediasuit
, mormente em razão de a especialidade/técnica/método, ser
considerada experimental e por demandar órteses não ligadas a ato cirúrgico, conforme art.
10
,
I
e
VII
, da Lei no
9.656
/98, e entendimento firmado pelo STJ, nos termos dos
EREsps
n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, da Terceira e da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça.

Nesse sentido:

“
PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. ATO ESTATAL, DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO, COM EXPRESSA PREVISÃO EM LEI, AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA HARMONIZAÇÃO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL. FISIOTERAPIA PELO MÉTODO THERASUIT E/OU PEDIASUIT. A PAR DA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NA RELAÇÃO EDITADA PELA AUTARQUIA, COMO SEGUNDO FUNDAMENTO AUTÔNOMO, SÃO MÉTODOS DE CARÁTER MERAMENTE EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E DO NAT-JUS NACIONAL. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. IMPOSIÇÃO DESSAS TERAPIAS PELO JUDICIÁRIO. ILEGALIDADE. SUPRESSÃO
DO PODER REGULADOR DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA COMPETENTE. MANIFESTA INVIABILIDADE.

1. Consoante entendimento perfilhado por este Colegiado, por clara opção do legislador se extrai do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 c/c o art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000, a atribuição da ANS de elaborar a lista de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Em vista dessa incumbência legal, o art. 2o da Resolução Normativa n.439/2018 da Autarquia, que atualmente regulamenta o processo de elaboração do rol, em harmonia com o determinado pelo caput do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, esclarece que o rol garante a prevenção, o diagnóstico, o tratamento, a recuperação e a reabilitação de todas as enfermidades que compõem a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID da Organização Mundial da Saúde (REsp 1733013/PR, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/12/2019,
DJe
20/02/2020).

2. [...].

3.Como incontroverso, a terapia vindicada não está contemplada no Rol da ANS, a par de ter parecer desfavorável do NAT-JUS NACIONAL e do CFM, sendo certo que a Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos
EREsps
n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, pacificou o seguinte: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo
e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS".

4. Nessa linha de intelecção, e como segundo fundamento autônomo, a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-
natjus
do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo
TheraSuit
ou
Pediasuit
, pelos seguintes fundamentos: a) "foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com
metanálise
que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método
Therasuit
foi limitado e heterogêneo"; b) "o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas
(
TheraSuit
e
PediaSuit
) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (
AgInt
no
AREsp
1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020,
DJe
23/10/2020)" (
AgInt
no
AREsp
1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021,
DJe
02/03/2021).5. 6. [...]. 7
. Agravo interno não provido.
”
(
AgInt
no
AREsp
n. 1.960.488/GO, relator Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 23/6/2022,
DJe
de 28/6/2022)

Ressalta-se ainda, o Parecer
no
14/2018 do Conselho Federal de Medicina, segundo o qual, as fisioterapias com os métodos PEDIASUIT E THERASUIT (que consistem no uso de vestimenta com elásticos para provocar tensão localizada ou suspensão da criança, usando protocolo de terapia intensiva) ainda carecem de evidência científica quanto à sua eficácia, justificando, assim, por mais esse motivo, a negativa de custeio do tratamento pelas operadoras de planos de saúde.

A propósito, colaciono julgados da colenda Corte do STJ:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA DA PARTE DE MANDANTE.

1. Conforme entendimento firmado no âmbito da Segunda Seção desta Corte, o rol da ANS é, em regra, taxativo - ressalvadas excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, nos termos dos
EREsps
n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP.

1.1 A Terceira e a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como
TheraSuit
e
PediaSuit
. Precedentes.

2. Agravo interno desprovido."
(
AgInt
no REsp n. 2.007.823/CE, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta Turma, julgado em 3/4/2023,
DJe
de 11/4/2023) (
g.n
.)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS. IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método
PediaSuit
, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como
TheraSuit
e
PediaSuit
, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem
órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei no 9.656/1998).

1.1. Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-
natjus
do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo
TheraSuit
ou
Pediasuit
, pelos seguintes fundamentos: a)"foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com
metanálise
que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método
Therasuit
foi limitado e heterogêneo"; b)"o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM No 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (
TheraSuit
e
PediaSuit
) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais. Com efeito, o art. 10o, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (
AgInt
no
AREsp
1497534/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020,
DJe
23/10/2020)"(
AgInt
no
AREsp
1627735/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021,
DJe
02/03/2021). Precedentes.2. Agravo interno improvido."
(
AgInt
no REsp n. 2.024.997/SC, relator Ministro
Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023,
DJe
de 13/3/2023
)

(
g.n
.)

Assim, na hipótese, apesar da indicação médica para tratamento d
o
autor/apelad
o
com Protocolo/Método “
PEDIASUIT
”, de se reconhecer que não há obrigatoriedade da operadora no custeio do procedimento pretendido, sobretudo, em razão de se tratar de órtese não ligada a ato cirúrgico e ser classificada como método experimental.

Desta feita, de se concluir que a apelante não está obrigada ao custeio do tratamento de fisioterapia pelo protocolo
P
ediaSuit
,
conforme decidiu o colendo STJ, como já explanado em linhas anteriores.

Diante do exposto
,

dou provimento
ao recurso para afastar a obrigatoriedade de o plano de saúde custear o tratamento pelo método
PediaSuit
. Por consequência, julgar improcedentes os pedidos iniciais e condenar a parte autora nos ônus sucumbenciais na integralidade, respeitada a gratuidade judicial.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024