Tribunal: TJMT
Processo: 1020351-57.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC – DÚVIDA JUSTIFICADA ACERCA DO CARÁTER REPARADOR OU ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão de tutela de urgência exige a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
O Superior Tribunal de Justiça definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica com caráter reparador ou funcional para pacientes pós-cirurgia bariátrica, desde que indicada pelo médico assistente. No entanto, em caso de dúvida razoável quanto à natureza estética da cirurgia, admite-se a formação de junta médica para dirimir a controvérsia, sem prejuízo do direito de ação pelo beneficiário.
No presente caso, verifica-se a existência de dúvidas justificadas quanto ao caráter estético ou funcional das cirurgias pleiteadas, sobretudo em razão do número e tipo de procedimentos solicitados. A ausência de laudos específicos sobre o impacto psicológico e físico dos problemas alegados reforça a necessidade de instrução probatória detalhada.
Em virtude das incertezas sobre a natureza essencialmente reparadora ou estética das cirurgias, impõe-se a revogação da tutela de urgência deferida em primeira instância, a fim de aguardar a devida instrução probatória para garantir segurança jurídica na decisão final.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020351-57.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ANGELICA DE PAULA E SILVA MARTINS - CPF: 006.904.591-73 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC – DÚVIDA JUSTIFICADA ACERCA DO CARÁTER REPARADOR OU ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão de tutela de urgência exige a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

O Superior Tribunal de Justiça definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica com caráter reparador ou funcional para pacientes pós-cirurgia bariátrica, desde que indicada pelo médico assistente. No entanto, em caso de dúvida razoável quanto à natureza estética da cirurgia, admite-se a formação de junta médica para dirimir a controvérsia, sem prejuízo do direito de ação pelo beneficiário.

No presente caso, verifica-se a existência de dúvidas justificadas quanto ao caráter estético ou funcional das cirurgias pleiteadas, sobretudo em razão do número e tipo de procedimentos solicitados. A ausência de laudos específicos sobre o impacto psicológico e físico dos problemas alegados reforça a necessidade de instrução probatória detalhada.

Em virtude das incertezas sobre a natureza essencialmente reparadora ou estética das cirurgias, impõe-se a revogação da tutela de urgência deferida em primeira instância, a fim de aguardar a devida instrução probatória para garantir segurança jurídica na decisão final.

Recurso provido
.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da decisão que concedeu a tutela de urgência reivindicada pela agravada
Angélica de Paula e Silva Martins
, na Ação de no 1029008-59.2024.8.11.0041.

A decisão recorrida determinou que a Agravante “
autorize/custeie as cirurgias recomendadas pelo médico especialista, no laudo médico (Id. 161774011) e dos demais procedimentos por ele descrito, no prazo de 10 dias , sob pena de bloqueio SISBAJUD
”.

A Agravante sustenta que a Agravada é beneficiária do plano de saúde Unimed e submeteu-se a uma cirurgia bariátrica no ano de 2017, que resultou na perda de 40kg (quarenta quilos).

Aponta que o médico da Agravada indicou diversas cirurgias, todavia os procedimentos são de cunho estetéticos e não reparadores.

Argumenta que a Agravada não apresenta provas de que tem sofrido com distúrbio físico e psicológico, tampouco inexiste demonstração que as cirurgias são indicadas para tratamento da obesidade mórbida.

Afirma que a Agravada não indica seu IMC, a fim de comprovar a alegada obesidade mórbida, e que devido ao período decorrido desde a cirurgia bariátrica, não há urgência no pedido.

Ressalta que há dúvidas sobre o caráter dos procedimentos cirúrgicos e que as cirurgias estéticas não são de cobertura obrigatória, conforme artigo 10, inciso II, da Lei no 9.656/98.

Alega que o médico apresenta orçamento de órteses e próteses que não guardam relação com as cirurgias e que há perigo de irreversibilidade da medida, pois a Agravada não poderá ressarcir a empresa em caso de improcedência da demanda, pois é beneficiária da justiça gratuita.

Assim, pugnou pela concessão de efeito suspensivo à decisão, o qual foi deferido em ID 230220657.

No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida ou, subsidiariamente, que a Agravada seja compelida a prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento pretendido.

Contrarrazões da Agravada em ID 230919687.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Seguindo essas premissas, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou a tese de que
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.”.

No entanto, firmou o entendimento de que
“(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Nesse contexto, ao analisar o relatório médico de ID 161774011 dos autos de origem e as alegações da Agravante, se observa a existência de dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético das cirurgias indicadas, sobretudo em virtude da quantidade de procedimentos e do parecer da junta médica acostada em ID 228797676.

Assim sendo, e conforme vem decidindo esta Egrégia Corte em diversos recursos, entendimento do qual me filio, havendo fundadas dúvidas sobre a necessidade e caráter dos procedimentos, a dilação probatória se revela adequada antes da autorização pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – NÃO APRESENTADA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1018858-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 11/09/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023).

Importa registrar que a Agravada se limitou a apresentar um relatório médico para demonstrar o perigo do dano, no qual indica a urgência nos procedimentos, apontando risco de “
grande transtorno físico e psicológico
” - sic, todavia, não há laudo médico psiquiátrico nesse sentido.

De igual maneira, não se vislumbra nos autos exames hábeis a demonstrar as supostas sequelas na coluna vertebral da paciente e agravamento das dermatites.

Dessa forma, tratando-se de discussão em saber se o procedimento cirúrgico é de natureza meramente estética ou complementar da cirurgia, situação que poderá eximir ou não a responsabilidade da operadora de plano de saúde, prudente que se aguarde a instrução probatória da ação, a fim de dirimir tais incertezas e impedir a antecipação do mérito.

Logo, em que pese o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado seu entendimento no sentido de que as cirurgias para retirada do excesso de tecido têm caráter reparador e devem ser custeadas pelo plano de saúde (Tema 1.069), se mostra imprescindível a realização da devida instrução para a apreciação da controvérsia com a devida segurança jurídica.

Portanto, impõe-se a reforma da decisão agravada.

Diante do exposto,
dou provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento para
revogar
a tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024