Tribunal: TJMT
Processo: 1009565-59.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE GASTROPLASTIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO URGENTE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por N. B. Q., representada por sua genitora, CRIS VERONICA OLIVEIRA BRAGANCA, contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer e indenizatória, movida contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão da negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de gastroplastia indicado para tratamento de obesidade mórbida grau III. A autora pleiteia a reforma da sentença, buscando a obrigatoriedade de cobertura do procedimento e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa do plano de saúde em autorizar a cirurgia de gastroplastia, sob alegação de carência contratual, é legítima diante da urgência do quadro clínico da autora; (ii) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais em decorrência da negativa de cobertura.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico é ilegítima, uma vez que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência, independentemente do cumprimento do prazo de carência.
A urgência da gastroplastia está comprovada pelos relatórios médicos, que indicam risco imediato à saúde da autora, diagnosticada com obesidade mórbida grau III, caracterizando, assim, a exceção à regra de carência contratual.
Não há prova de que a condição de obesidade mórbida grau III fosse preexistente à contratação do plano, sendo que a autora, ao tempo da adesão ao plano, apresentava apenas obesidade grau I, o que afasta a aplicação da cláusula de preexistência.
A recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento de urgência, especialmente em casos que envolvem risco à vida, gera danos morais, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.
O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento prescrito em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência, conforme o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.
A negativa de cobertura de tratamento urgente por operadora de plano de saúde, sem justificativa válida, gera direito à reparação por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 35-C; CC, art. 944; CPC, art. 85, § 11.
Jurisprudência relevante citada:
TJSP, Apelação Cível no 1054279-96.2022.8.26.0114, Rel. Donegá Morandini, j. 29.11.2023.
TJSP, Apelação Cível no 1068589-52.2022.8.26.0100, Rel. Silvério da Silva, j. 18.10.2023.
TJSP, Apelação Cível no 1005615-45.2021.8.26.0348, Rel. Piva Rodrigues, j. 28.06.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009565-59.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[NICOLY BRAGANCA QUEIROZ - CPF: 055.099.071-26 (APELANTE), ANTONIO GOMES DE ALMEIDA NETO - CPF: 022.122.411-43 (ADVOGADO), CRIS VERONICA BRAGANCA QUEIROZ - CPF: 853.329.171-04 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), CRIS VERONICA BRAGANCA QUEIROZ - CPF: 853.329.171-04 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III. URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE GASTROPLASTIA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO URGENTE. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por N. B. Q., representada por sua genitora, CRIS VERONICA OLIVEIRA BRAGANCA, contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer e indenizatória, movida contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão da negativa de cobertura para procedimento cirúrgico de gastroplastia indicado para tratamento de obesidade mórbida grau III. A autora pleiteia a reforma da sentença, buscando a obrigatoriedade de cobertura do procedimento e a condenação da operadora ao pagamento de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se a negativa do plano de saúde em autorizar a cirurgia de gastroplastia, sob alegação de carência contratual, é legítima diante da urgência do quadro clínico da autora; (
ii
) estabelecer se é cabível a condenação por danos morais em decorrência da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A negativa de cobertura do procedimento cirúrgico é ilegítima, uma vez que o artigo 35-C da Lei no 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência, independentemente do cumprimento do prazo de carência.

A urgência da gastroplastia está comprovada pelos relatórios médicos, que indicam risco imediato à saúde da autora, diagnosticada com obesidade mórbida grau III, caracterizando, assim, a exceção à regra de carência contratual.

Não há prova de que a condição de obesidade mórbida grau III fosse preexistente à contratação do plano, sendo que a autora, ao tempo da adesão ao plano, apresentava apenas obesidade grau I, o que afasta a aplicação da cláusula de preexistência.

A recusa indevida do plano de saúde em custear procedimento de urgência, especialmente em casos que envolvem risco à vida, gera danos morais, conforme entendimento consolidado na jurisprudência.

O valor de R$ 10.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso, atendendo ao caráter reparatório e pedagógico da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear o tratamento prescrito em casos de urgência ou emergência, mesmo durante o período de carência, conforme o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

A negativa de cobertura de tratamento urgente por operadora de plano de saúde, sem justificativa válida, gera direito à reparação por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/98, art. 35-C; CC, art. 944; CPC, art. 85, § 11.

Jurisprudência relevante citada
:

TJSP, Apelação Cível no 1054279-96.2022.8.26.0114, Rel.
Donegá

Morandini
, j. 29.11.2023.

TJSP, Apelação Cível no 1068589-52.2022.8.26.0100, Rel. Silvério da Silva, j. 18.10.2023.

TJSP, Apelação Cível no 1005615-45.2021.8.26.0348, Rel. Piva Rodrigues, j. 28.06.2022.

R E L A T Ó R I O

Trata-se
de recurso de apelação cível interposto
por

N. B. Q. representada por sua genitora CRIS VERONICA OLIVEIRA BRAGANCA
,

com o fito de reformar a sentença que,
nos autos d
a
ação
de
obrigação de
fazer e indenizatória
que move em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou

im
procedente
a ação
e condenou a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em R$ 3.000,00, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiária da gratuidade
da justiça.

Narra a autora/apelante que ajuizou a presente
demanda em razão da negativa do plano de saúde em autorizar e custear procedimento cirúrgico de gastroplastia, indicado para o tratamento de obesidade mórbida grau III.

Informa que é
beneficiária do plano de saúde
Unimed Super
Class
Coletivo
por Adesão, contrat
ado em 01.03.2022 e que,
no momento da contratação do plano de saúde, sua condição era de obesidade grau I, que não demandava intervenção cirúrgica
. Diz que posteriormente em
fevereiro
/
2023, após avaliação médica,
lhe
foi recomendada a realização da cirurgia em caráter urgente devido à progressão de seu quadro clínico

para
obesidade mórbida grau III
.

Defende que a nova
condição não pode ser considerada como doença preexistente à época da contratação do plano, e, portanto, a cláusula de carência não
é
aplicável.

Afirma que o
procedimento cirúrgico recomendado (gastroplastia) é urgente
d
iante da gravidade do quadro,
já que
a negativa do plano de saúde coloca em risco a vida e a saúde da paciente, o que justificaria a imediata cobertura do procedimento, independentemente da carência contratual.

Assevera que
a negativa de cobertura por parte da Unimed configura prática abusiva, em violação
ao
Código de Defesa do Consumidor e ao princípio da boa-fé objetiva
, porquanto entende que é caso de condenação da operadora ao pagamento de indenização por
danos morais
, no valor de R$ 15.000
,00
.

Pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id.
225022697
).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (Id.
244107178
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A
autor
a
é beneficiári
a
do plano de saúde Unimed
super
class
individual familiar, acomodação apartamento, fornecido pela requerida (Id.
225022667 - Pág. 3
) e foi diagnosticad
a com obesidade mórbida grau III CID 10 E66
, por médico
s
especialista
s
, que lhe indic
aram o procedimento cirúrgico de gastroplastia
(Id.
225022232
e seguintes
).

No entanto, o pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que se trata de doença preexistente e que o contrato ainda estava no prazo de carência.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença, a fim de
determinar a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde ou, ainda, se é caso de condenação ao pagamento de indenização por danos morais à autora.

Primeiramente, ressalta-se que foi
deferida a liminar que determinou a realização do procedimento postulado (gastroplastia) (Id.
225022248
).

A
ssiste razão à
autora
, ora apelante.

Isso porque, como forma de exceção à regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do
médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E, no caso, da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente
por meio
d
a documentação médica
(Id.
225022238
e seguintes
)

que
apresenta a
indica
ção de realização de gastroplastia em decorrência de obesidade mórbida, o que revela a urgência do tratamento,
como se verifica:

Desse modo, razão assiste à
autora
, ora apelante,
porquanto é i
legítima a recusa
da operadora do plano de saúde
em autorizar o tratamento solicitado.

Acerca do decidido e nessa mesma linha de pensamento, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Insurgência da ré contra r. sentença de procedência. Não acolhimento. Paciente diagnosticado com linfoma de Hodgkin – Grau IV-B (o mais avançado). Negativa de cobertura
para quimioterapia. Inadmissibilidade. Caracterização de hipótese de urgência que determina a cobertura, respeitado o limite do artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98, a despeito da carência contratual pactuada. Precedentes da Câmara. Entendimento da Súmula 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Negativa de cobertura, por si só, suficiente
à caracterização dos danos morais. Precedente do STJ. Verba arbitrada em R$ 1.000,00. Excesso não verificado, nos termos do art. 944 do Código Civil. Honorários de sucumbência majorados nos termos do artigo 85, §11, CPC. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1054279-96.2022.8.26.0114; Relator (a):
Donegá

Morandini
; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2023; Data de Registro: 29/11/2023)
.

“
Apelação cível. Obrigação de fazer. Negativa de internação hospitalar em caráter de urgência sob a justificativa de fluência do prazo de carência. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Patente urgência/emergência do quadro clínico da autora diagnosticada com adenocarcinoma tubular
moderamente
diferenciado. Necessidade de realização de quimioterapia. Eventuais atrasos que poderiam acarretar
piores
resultados em sobrevida. Inteligência dos
arts
. 12, V, "c" da Lei no 9.656/98. Aplicação das Súmulas 103 deste E. Tribunal e 597 do C. STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1068589-52.2022.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/10/2023; Data de Registro: 18/10/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano material e moral. Suposta recusa de cobertura indevida, relativa a tratamento de radioterapia e quimioterapia. Recusa baseada em suposto cumprimento de carência contratual. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Caracterizada a situação de urgência, revela-se indevida a recusa de cobertura porque já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato – artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Reconhecida devida a obrigação de ressarcimento dos tratamentos realizados pelo modo particular e de custeio dos tratamentos realizados ao longo da tramitação da demanda, após concessão de tutela provisória de urgência. 2. Indenização por dano moral. Orientação

jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes e emergenciais, em especial considerando o risco de aumento do tumor. Dano moral configurado, ante a angústia e sofrimento extremos infligidos à pessoa dos autores. Arbitramento em R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos
reais), proporcional ante a particularidade do caso retratado. 3. Recurso de apelação da ré desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1005615-45.2021.8.26.0348; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2022; Data de Registro: 28/06/2022)

Vale ressaltar que, em que pese as alegações da operadora de plano de saúde, não há indícios de que a doença que acometeu
a
autor
a
era preexistente.

Ao que se percebe,
a
autor
a, ao contratar o plano de saúde, tinha obesidade de grau I, que não tem indicação para realização de cirurgia e posteriormente foi diagnosticada com obesidade mórbida de grau III, com a indicação de realização de gastroplastia com urgência. Essa situação afasta a preexistência
da doença.

Acerca da matéria, cumpre ressaltar que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o contrato se encontra no período de carência, haja vista que se trata de atendimento de urgência.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – PERÍODO DE CARÊNCIA – MITIGAÇÃO – POSSIBILIDADE – URGÊNCIA VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II - Embora a estipulação do período carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente, como no caso concreto”. (N.U 1005121-77.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS
CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021,
Publicado
no DJE 27/05/2021).

Por outro lado, a apelante requer seja
condenada a operadora do plano de saúde ao pagamento de
indenização por
danos morais
.

Contudo, o agravamento da situação já fragilizada d
a

autora/apelante, menor de idade,
que teve recusado o tratamento urgente de que necessitava,
é caso de determinar a condenação
ao pagamento da
referida
indenização
.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (
AgRg
no
AREsp
n. 320
.484-PA).

A não autorização de tratamento em caráter de urgência gera danos morais.

O valor arbitrado a título de danos morais deve ser razoável e levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor, quanto as condições do ofendido, bem como observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

No caso, o valor arbitrado a título de danos morais em R$
10
.000,00 atende ao caráter repressivo e pedagógico da reparação
e está em simetria com o entendimento da Câmara em casos semelhantes.

Ante o exposto,
DOU

PARCIAL
PROVIMENTO ao recurso
, para julgar procedente a ação, determinar a obrigatoriedade de custeio da gastroplastia indicada à autora, bem assim para condenar a operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$ 10.000,00.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, condeno a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que ficam fixados em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024