Tribunal: TJMT
Processo: 1004126-37.2023.8.11.0051
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 – SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E INSUMOS – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO DOMICILIAR – NEGATIVA LÍCITA – COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA - JULGADOS DO STJ – RECURSO NÃO PROVIDO.
Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso domiciliar (STJ- AgInt no AREsp: 1771350 PR).
O sistema de monitoramento de glicose FreeStyle Libre, embora essencial para o controle da diabetes, configura-se como equipamento de uso domiciliar, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004126-37.2023.8.11.0051
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[T. B. A. C. - CPF: 060.468.111-98 (APELANTE), MARCIA CAVALCANTE CHAGAS - CPF: 602.247.111-72 (ADVOGADO), ALESSANDRA VARRONE DE ALMEIDA PRADO SOUZA - CPF: 305.499.238-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARCELO DOS SANTOS ALVES CORREA - CPF: 603.787.431-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 – SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE E INSUMOS – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO DOMICILIAR – NEGATIVA LÍCITA – COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA - JULGADOS DO STJ – RECURSO NÃO PROVIDO.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso domiciliar (STJ- AgInt no AREsp: 1771350 PR).

O sistema de monitoramento de glicose FreeStyle Libre, embora essencial para o controle da diabetes, configura-se como equipamento de uso domiciliar, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial do STJ.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação
de
T. B. A. C. representado por seu genitor MARCELO DOS ANTOS ALVES CORREA.

Ação
: Obrigação de fazer c/c com Danos Morais que
T. B. A. C. representado por seu genitor MARCELO DOS ANTOS ALVES CORREA move em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sentença
: Julgou improcedente a ação, revogou

tutela de urgência concedida. Condenou o apelante ao pagamento das despesas, custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da causa.

Apelação
: argumenta que segundo orientação jurisprudencial do STJ é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças com cobertura, mas não o tipo de terapia pertinente. Assevera que o contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do princípio da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual. Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a consequente condenação em danos morais e inversão da sucumbência.

Contrarrazões
pelo desprovimento.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça manifesta-se pelo provimento do recurso (id 246481188).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação interposta por

T. B. A. C. representado por seu genitor MARCELO DOS ANTOS ALVES CORREA de sentença que julgou improcedente a ação de obrigação de fazer, consiste no fornecimento de bomba infusora de insulina com sensor de monitoramento contínuo e materiais necessários de acordo com a prescrição médica.

A controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, da cobertura do sistema de monitoramento de glicose e insumos por parte da operadora de plano de saúde, bem assim se há danos morais a serem fixados.

O autor, atualmente com 14 anos de idade (nascido em 15.05.2010) e é beneficiário do plano de saúde

Federativo – Coparticipação – Coletivo por Adesão, sob número 056 7951 00005710 5.

Sustenta na inicial da Ação que foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E.10.9) e autista de nível 1 de suporte com Déficit de Atenção (TDAH).

O tratamento prescrito foi de uso de 2 tipos de insulinas aplicadas 2 vezes ao dia, com necessidade de monitoramento da glicemia por até 8 vezes ao dia.

A prescrição médica para o tratamento foi da necessidade de uso dos materiais:

“- BOMBA DE INSULINA MINIMED 780G - uso contínuo

- TRANSMISSOR GUARDIAN LINK 3 MMT-7910W1- uma unidade por ano

- APLICADOR CATETER QUICK-SET MMT- 305 – único

- RESERVATÓRIO 3,00ml MMT-332 A (01 caixa c/10)

uma unidade por mês

- GUARDIAN SENSORES 3 MMT-7020C1 - 1 a cada 6 dias; (01 caixas c/5) - uma unidade por mês

- CATETER Quick-set MMT399a,6mm, 60 cm , 1 a cada 3 dias; (01 caixas c/10) - uma unidade por mês

- CARELINK USB BLUE ADAPTER - ACC-1003911F (01 UNIDADE)- único

- Frasco de insulina 10 ml Ultra-rapida (ASPARTE) - 6unidades por mês

- 04 pilhas (Alcalinas, recarregáveis ou lítio) - uma unidade por mês”

O STJ, em controvérsia enfrentada por ambas as turmas de direito privado, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar equipamento de uso domiciliar, exceto na hipótese de home care ou de terapia antineoplásica.

Confira:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA
. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1771350 PR 2020/0260253-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA . 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1987778 SC 2022/0055671-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

O sistema MiniMED, embora seja um dispositivo médico de grande relevância para o acompanhamento da glicemia, é utilizado predominantemente no domicílio do paciente. Essa característica o enquadra na categoria de tratamento domiciliar, o qual, conforme entendimento consolidado, não possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Mantida a sentença, não há falar em condenação por danos morais.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
para manter a sentença que julgou improcedente a ação.

Por fim, majoram-se os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da causa..

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024