Tribunal: TJMT
Processo: 1026619-64.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-17

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1026619-64.2023.8.11.0000 - Cuiabá.
Agravante: Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas.
Agravado: B.B.F., representado por sua genitora Jackeline Goncalves Brito.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026619-64.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LAURA TIE VIEIRA DE PAULA OGUCHI - CPF: 070.664.689-45 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (AGRAVANTE), JACKELINE GONCALVES BRITO - CPF: 030.921.791-10 (AGRAVADO), JACKELINE GONCALVES BRITO - CPF: 030.921.791-10 (TERCEIRO INTERESSADO), MARIA VERONICA PINTO RIBEIRO BATISTA NOGUEIRA - CPF: 122.814.328-58 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), B. B. F. - CPF: 108.049.341-77 (AGRAVADO), CARLOS AUGUSTO SERRA NETO - CPF: 022.061.841-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1026619-64.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:
Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas.

Agravado:
B.B.F., representado por sua genitora
Jackeline Goncalves Brito.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL -

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA -
PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1026619-64.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:
Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas.

Agravado:
B.B.F., representado por sua genitora
Jackeline Goncalves Brito.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto pela
Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas
em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível de Cuiabá, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c dano moral c/c pedido de tutela de urgência, ajuizada por
B.B.F., representado por sua genitora Jackeline Gonçalves Brito
,
deferiu liminarmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida autorize todos os tratamentos solicitados pelo médico responsável, em até cinco dias do recebimento do mandado de intimação,
sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não tem obrigação contratual em fornecer o tratamento multidisciplinar requerido pelo agravado, com diagnóstico de autismo, e que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, principalmente de equoterapia.

Segue alegando a ausência de perigo de dano, porque o tratamento solicitado é classificado como de caráter eletivo e não de urgência/emergência.

Ainda, sustenta que embora haja relação jurídica entre as partes, em virtude do contrato de prestação de serviços do plano de saúde, não há cláusula que permita tratamento que não está no rol de procedimentos da ANS, ausente a probabilidade de direito.

Ao final, alega a irreversibilidade da medida em caso de improcedência da demanda. Firme em seus argumentos requer a concessão do efeito suspensivo e no mérito o desprovimento do recurso.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id.
190558193)
.

Não foram prestadas informações pelo Juízo
a quo.

Contraminuta apresentada no id.
191343686 pelo desprovimento do recurso.

Parecer subscrito pelo d. Procurador de Justiça,
Luiz Eduardo Martins Jacob,
pelo desprovimento do agravo de instrumento (id.
194522690
)

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 14 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1026619-64.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:
Unimed do Estado de São Paulo – Federação Estadual das Cooperativas Médicas.

Agravado:
B.B.F., representado por sua genitora
Jackeline Goncalves Brito.

V O T O

Na origem, cuida-se de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral c/c pedido de tutela de urgência, movida por B.B.F., representado por sua genitora Jackeline Gonçalves Brito, que deferiu a tutela de urgência determinando que a agravada autorize todos os tratamentos solicitados pelo médico responsável, em até cinco dias do recebimento do mandado de intimação, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Inconformada, aduz em síntese a agravante, em suas razões, que o autor é menor e possui diagnóstico
de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84)
, diante disso, foi prescrito tratamento multidisciplinar com urgência,
com o fito de aumentar a quantidade de estímulos e intervenções para reduzir o atraso no desenvolvimento deste (o que deve ocorrer até os 4 anos de idade, estando o menor com três anos e três meses), que já está sendo considerado uma criança com diagnóstico tardio.

Em contrapartida, a Unimed, ora agravante, aduz que o contrato entabulado prevê a cobertura de tratamentos dentro do rol de procedimentos e eventos em saúde, de acordo com as normas da Agência Nacional de Saúde, de maneira que a negativa em questão foi baseada nas regras contratuais estabelecidas entre as partes, em conformidade a Lei 9656/98 e com as resoluções da ANS, afirmando que o rol é taxativo e o tratamento vindicado não está previsto e não deve ser compelida a custeá-lo.

Nesse contexto, fora ajuizada a presente ação em que pugna, em sede de tutela de urgência, pela determinação de que a ré seja compelida a eliminar qualquer resistência aos atendimentos multidisciplinares, conforme recomendação especializada, de modo que disponibilize, no prazo de 05 (cinco) dias cada profissional especializado de acordo com a necessidade do autor.

A tutela provisória foi deferida na origem para que a operadora do plano de saúde autorize todos os tratamentos vindicados, em conformidade com o encaminhamento médico, em até cinco dias do recebimento do mandado de intimação, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Insurge-se, então, a Unimed, contra o pronunciamento jurisdicional.

Pois bem.
Inicialmente
mister
se faz constar, que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta está adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

De proêmio, não se discute
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Superado esse ponto,
a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Além disso,
com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, porquanto a partir de 01.07.2022, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso do autor, Vejamos:

“[...]
Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
[...]”.

Sobre o tema, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça pacificou o seguinte entendimento:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que
concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA)
.”
(STJ 3a Turma, AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 13.2.2023 - destaquei).

Nesse mesmo sentido, já decidiu este e. Tribunal,
verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE -

PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO -

ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO. (...)

A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1o-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84” .

(RAC n
.
1000649-69.2022.8.11.0009, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des.

Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.08.23 - negritei)

Ainda que substanciosas as alegações da agravante, no sentido de que não há obrigatoriedade de fornecimento de tratamento na forma pretendida pela parte autora, a j
urisprudência majoritária dessa e. Corte possui entendimento no sentido de compelir a operada ao custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Diante disso, o perigo de dano ao menor é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito
fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 14 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024