Tribunal: TJMT
Processo: 1046754-94.2023.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-25
Data de publicação: 2024-03-27

Ementa:
RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA –RELAÇÃO DA ANS – PACIENTE INTERNADO EM SURTO PSICÓTICO- URGÊNCIA MÉDICA NO TRATAMENTO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO– – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos.
Caso concreto se encaixa nas normativas que admitem cobertura. Reconhecimento da obrigação da recorrente de cobertura da eletroconvulsoterapia e reembolso dos valores já comprovadamente pagos para o tratamento da parte autora.
A recusa do plano em assistir o beneficiário, que na hipótese, encontra-se com grave problema de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando, assim o dever de indenizar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1046754-94.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Reembolso auxílio-creche, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[WAGNER WILLIAN DE PAULA - CPF: 962.551.531-34 (RECORRENTE), AMANDA PIRES COSTA - CPF: 025.590.671-45 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (RECORRIDO), MARCO ANDRE HONDA FLORES - CPF: 399.418.761-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO - RELATOR: Nego Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR - 1o VOGAL: com a devida vênia, divirjo do i. Relator para: dar integral provimento ao recurso a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais DECLARAÇÃO DE VOTO DA DRA. JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE: Acompanho o Relator. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) COM URGÊNCIA –RELAÇÃO DA ANS – PACIENTE INTERNADO EM SURTO PSICÓTICO- URGÊNCIA MÉDICA NO TRATAMENTO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO– – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Recente Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que admite cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, observadas as diretrizes estabelecidas em seus dispositivos.

Caso concreto se encaixa nas normativas que admitem cobertura.

Reconhecimento da obrigação da recorrente

de cobertura da eletroconvulsoterapia e reembolso dos valores já comprovadamente pagos para o tratamento da parte autora.

A recusa do plano em assistir o beneficiário, que na hipótese, encontra-se com grave problema de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, gerando, assim o dever de indenizar.

R E L A T Ó R I O

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL recorre da sentença proferida pelo 2o Juizado Especial Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na reclamação cível proposta por WAGNER WILLIAN DE PAULA.

A Recorrente alega que o procedimento de Eletroconvulsoterapia não possui previsão de cobertura no rol da ANS, razão pela qual não tem obrigação de fornecer o tratamento, uma vez que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário ampla e irrestrita cobertura.

Requer ao final o provimento do recurso para que sejam julgados improcedentes os pedidos veiculados na inicial.

O Recorrido apresentou contrarrazões rebatendo os argumentos recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O S V O G A I S

Voto Divergente

A controvérsia está cingida em solicitação de cobertura de tratamento médico - sessões de estimulação magnética transcraniana (Eletroconvulsoterapia) - não contemplado no rol da ANS.

É incontroversa a falta de cobertura contratual do tratamento, de modo que a discussão repousa em regras de interpretação e o fato de o tratamento ter prescrição médica.

Igual modo, o procedimento não consta no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A questão de fundo traz o balanceamento entre a autorização do sistema privado de saúde suplementar de assistência à saúde e a natureza do contrato.

Trata-se de tema inquietante e objeto de fortes debates a fim de estabelecer se o rol é exemplificativo ou taxativo. Não se desconhece que a questão é complexa (mas eminentemente de direito) e possui envergadura no mundo jurídico, dividindo muitas opiniões, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça.

Em última decisão, proferida pela Segunda Seção do STJ em junho de 2022, foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1886929; EREsp 1889704)

A competência normativa e regulatória para estabelecer cobertura mínima obrigatória, que deverá ser oferecida pelos planos de saúde, é atribuída pela agência setorial pela Lei 9.961/2000, entre outros:

Art. 4o Compete à ANS:

I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;

II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;

III – elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;

(...)

VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;

(...)

IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;

(...)

XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998;

No rol de cobertura são levados em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções, nos quais se têm resultados clínicos satisfatórios a impor uma regra geral, tendo a participação de vários segmentos da sociedade (controle social). Nesse ponto, segue transcrição extraída do sítio eletrônico do órgão:

“O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998. O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 10/1998, sendo posteriormente atualizado da seguinte forma: (...) Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, regulamentada pela Resolução Normativa no 439/2018, é definida pela ANS por meio dos sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem a cada dois anos. O ciclo de atualização do Rol se inicia com ato de deliberação da Diretoria Colegiada da ANS (DICOL), que define um cronograma, fixando prazo para apresentação das propostas de atualização, mediante o preenchimento do formulário eletrônico FormRol. Todos os interessados poderão enviar proposta de atualização do Rol, isto quer dizer que tanto pessoas físicas quanto pessoas jurídicas poderão encaminhar suas propostas, que contará com a participação do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - COSAÚDE, de caráter consultivo, que é um fórum pelo qual se estabelece o diálogo permanente com os agentes da saúde suplementar e a sociedade.”

Ainda que se alinhe ao ponto de vista exemplificativo, é certo que deve haver uma baliza, pois o conceito aberto, de aceitação ilimitada, além de imiscuir-se em competências e ajustes definidos, afeta frontalmente o equilíbrio econômico-financeiro do plano e, por arrastamento, os demais envolvidos (segurados).

Após o julgamento repetitivo do STJ, o Congresso em forte manifestação editou a Lei n. 14.454/2022, que a alterou a Lei n. 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, ficando estabelecido no artigo 2o, §§12 e 13:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Ou seja, ainda com a nova legislação, houve o estabelecimento de critérios específicos para cobertura de tratamentos não abarcados pelo rol da ANS, portanto, não há que se falar em cobertura indiscriminada, devendo ser comprovado o enquadramento de acordo com o dispositivo legal. O que vai ao encontro do precedente então firmado pela Corte Superior, pelo qual não havia tornado absoluto o impedimento, mas, sim, estabelecida a regra do rol da ANS.

Em que pese a relação se regule pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), cujas regras preveem meios de facilitação da defesa como parte hipossuficiente, a interpretação deve ser multifacetada e teleológica a fim, efetivamente, de equilibrar os interesses dos participantes, uma vez que a presente demanda, é
aparentemente
individual, mas traduz miríade de casos idênticos, o que impõe análise acurada, uma vez que seus reflexos têm o condão de atingir toda a coletividade de participantes dos planos.

A ideia, aliás, é proteger os beneficiários contra aumentos excessivos
. A ordem econômica e a boa-fé nas relações são centralidades que devem ser analisadas no intuito de preservar o equilíbrio atuarial, para não estabelecer custeio de tratamentos não previstos contratual e legalmente e de eficácia não comprovada, o que ocasiona surpresa (desequilíbrio) nas relações contratuais, e, como reflexo, as externalidades das decisões judiciais.

Há um órgão criado legalmente para avaliar a inserção dos procedimentos no rol da ANS. O tratamento pleiteado não integra esse rol.

Uma das finalidades da confecção do rol é evitar tratamentos que sem eficácia comprovada pelo órgão afetem o equilíbrio econômico-financeiro, uma vez que não se trata de um pleito isolado, mas de milhares que são ou podem ser confeccionados o que, para além do desequilíbrio mencionado,
inter partes
, tem efeitos diretos e imediatos em todos os planos pactuados, em larga escala, devido à externalidade ocasionada.

A admissão de tratamentos não previstos deve trazer uma carga valorativa específica, que se traduz na eficácia do tratamento.

Nesse tortuoso debate, embora tenha se direcionada a atenção ao último julgamento do STJ (2022), o posicionamento naquela Corte também o foi feito pelo tema repetitivo 1.067, segundo o qual os planos de saúde não obrigados a custear tratamento médico de fertilização
in vitro
. Eis a ementa:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA IMPROCEDENTE EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO - REFORMA EM SEDE DE APELAÇÃO - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - INVIABILIDADE - ESCÓLIO JURISPRUDENCIAL PACÍFICO DAS TURMAS QUE COMPÕEM A SEGUNDA SEÇÃO. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:1.1. Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro. 2. Caso concreto: ausente cláusula autorizando a cobertura do tratamento de fertilização in vitro, impõe-se o acolhimento da insurgência recursal a fim de restabelecer a sentença de improcedência do pedido inicial. 3. Recurso especial provido. (REsp 1822420/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/10/2021, DJe 27/10/2021)

Os pontos elencados foram abordados quando do voto, sobressalentes a seguir:

“(...) Destaca-se que a interpretação de controvérsias deste jaez deve ter como norte, além da estrita observância aos dispositivos legais aplicáveis, o objetivo de contemplar, da melhor forma possível, de um lado, o efetivo atendimento às necessidades clínicas dos pacientes/contratantes, e de outro, o respeito ao equilíbrio atuarial dos custos financeiros a serem realizados pelas instituições de saúde suplementar. Assentado no binômio concernente à necessidade de preservação da saúde do paciente, e possibilidade de custeio de tratamento médico, respeitando-se, obviamente, os princípios da boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, encontrar-se-á o atendimento à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o ajuste, bem como a gestão equilibrada dos custos operacionais e financeiros, por parte das entidades de assistência à saúde. (...) Em controvérsias deste jaez a interpretação deve ocorrer de maneira sistemática e teleológica, de modo a conferir exegese que garanta o equilíbrio atuarial do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras de plano de saúde serem obrigadas ao custeio de procedimentos que são, segundo a lei de regência e a própria regulamentação da ANS, de natureza facultativa, salvo, evidentemente, expressa previsão contratual. (...) Com efeito, a técnica médica de fecundação denominada fertilização in vitro não possui, segundo a legislação de regência e dos precedentes supramencionados, cobertura obrigatória de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pelas operadoras de planos de saúde.”

Ressalta-se, após o advento da Lei n. 14.454/2022, a edição 2023 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (VI JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE) aprovou o Enunciado 109, que assim o diz:

ENUNCIADO No 109 - Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico.

Em julgado sob a minha relatoria também já constei:

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT). ALEGAÇÃO DE INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO NÃO CONTEMPLADO NO ROL DA ANS. NECESSIDADE DE BALIZAMENTO. ENUNCIADO 109/FONAJUS. FRAGILIDADE DE EVIDÊNCIA TÉCNICO-CIENTÍFICA DO TRATAMENTO E SEU ÊXITO. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. No rol de cobertura mínima da ANS são levados em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, eficácia, efetividade, acurácia e de custo-efetividade das intervenções, pelos quais se busca conjugar resultados clínicos satisfatórios alinhados à efetividade/economicidade de molde a alinhar uma regra geral, tendo a participação de vários segmentos da sociedade (controle social).

2. O advento da Lei n. 14.454/2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, não afastou o estabelecimento de critérios específicos para cobertura de tratamentos não abarcados pelo rol da ANS, portanto, não há falar em cobertura indiscriminada.

3. A edição 2023 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (VI Jornada de Direito da Saúde) aprovou o Enunciado 109, segundo o qual solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98, a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico. Tais elementos não se afiguram no caso em apreço.

4. Hipótese em que a fragilidade de evidência técnico-científica do tratamento e seu êxito, que se avulta pela condição de não estar previsto no rol da ANS, enseja a rejeição da cobertura pleiteada.

5. Recurso conhecido e provido.

(N.U 1001642-05.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 09/11/2023)

Os elementos elencados não se encontram presentes no julgamento em mesa. À guisa do conjunto fático-probatório e a fragilidade de evidência técnico-científica do tratamento e seu êxito, que se avulta pela condição de não estar prevista no rol da ANS, é o motivo da minha divergência para julgar improcedente a pretensão da parte autora, ora recorrida.

Em face do exposto, com a devida vênia, divirjo do i. Relator para:
dar integral provimento
ao recurso a fim de julgar improcedentes os pedidos iniciais, extinguindo o feito, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Sem honorários advocatícios, ante o resultado do recurso (art. 55, Lei n. 9.099/1995).

É como voto.

Juiz

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2024