Tribunal: TJMT
Processo: 1045813-24.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRETENSÃO DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA PARA MANUTENÇÃO DO VÍNCULO FORMADO - INVIABILIDADE - DISPONIBILIZAÇÃO DE CLÍNICAS CREDENCIADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE ESCOLHA DO PROFISSIONAL - REEMBOLSO DAS DESPESAS NOS LIMITES DO SEGURO CONTRATADO E DA TABELA DE PREÇOS DA SEGURADORA - RECURSO DESPROVIDO.
A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, eis que se mostram como métodos eficientes de reabilitação do paciente.
A seguradora não pode obstar o paciente de realizar tratamento no local que melhor se adequa às suas necessidades, seja a clínica credenciada ou não, não cabendo à operadora do plano de saúde ou ao judiciário desconsiderar indicação médica, todavia, optando o segurado pela realização do tratamento em clínica particular, cabe o reembolso das despesas nos limites do seguro contratado e da tabela de preços da seguradora, conforme previsão legal e contratual.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045813-24.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[B. S. A. - CPF: 094.508.271-17 (APELANTE), IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), E. S. A. - CPF: 094.508.591-59 (APELANTE), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (APELANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
- PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
- PRETENSÃO DE
CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO

À CLÍNICA NÃO CREDENCIADA
PARA MANUTENÇÃO DO VÍNCULO FORMADO -
INVIABILIDADE
-
DISPONIBILIZAÇÃO DE CLÍNICAS CREDENCIADA
S
PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
-

OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE ESCOLHA DO PROFISSIONAL -
REEMBOLSO DAS DESPESAS NOS LIMITES DO SEGURO CONTRATADO E DA TABELA DE PREÇOS DA SEGURADORA -
RECURSO
DES
PROVIDO.

A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento

multidisciplinar, conforme prescrição médica, eis que se

mostram como métodos eficientes de reabilitação d
o paciente
.

A

seguradora
não pode obstar o paciente de realizar tratamento no local que melhor se adequa às suas necessidades, seja a clínica credenciada ou não, não cabendo
à
operadora do
plano
de saúde
ou ao judiciário desconsiderar indicação médica
, todavia,
optando
o segurado
pela realização do tratamento em clínica
particular,
cabe
o reembolso das despesas

nos limites do seguro contratado e da tabela de preços da seguradora, conforme previsão legal e
contratual.
-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
B. S. A.

e
E
. S. A.

representado p
ela genitora
ESTER DA SILVA CORREIA

contra a sentença
(Id.
230359688
)
proferida na
Ação
de
O
brigação de
F
azer

ajuizada
em
face de
SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚ
DE
,

que

julgou
im
procedentes os pedidos da
ação, condenando os autores
em custas,
despesas processuais
e honorários advocatícios, estes fixados em
15%

do valor atualizado da
causa, nos termos dos artigos 85, §2o,
do CPC.

Em suas razões recursais (Id.
230359690
) a recorrente aduz,
em síntese, que
os autores
,

conforme
sentença
proferida
no processo 019298-

83.2022.8.11.0041
,
são pessoas com transtorno do espectro

autista (CID 10 F 84.0 – autismo infantil), com impacto em múltiplas áreas do

seu desenvolvimento, necessitando de acompanhamento diário, sistemático e

eficaz, a ser realizado por equipe multidisciplinar integrada para que possa ser

habilitado/reabilitado de modo a minimizar e/ou pôr fim às sequelas advindas

do autismo infanti
l.

Assevera que o
relatório da médica que assiste
a
os
a
utores

desde abril
/2021, datado
em 20/07/2023
, res
salta a importância do

vínculo terapêutico

formado

entre os terapeutas e o
s
paciente
s
Benjamin e Eduardo
como
parte fundamental do

processo de aprendizagem
que
vem sendo desenvolvido durante esse período.

Alega
que n
o incluso laudo médico
,
atualizado
em 27/02/2024
pela neurologista infantil
,
os recorrentes vem
tendo evoluções significativas em seu

quadro clínico
e é
enfático ao

solicitar que os profissionais não sejam trocados, indo de encontro
à
determinação da sentença
.

Sustenta que
qualquer tentativa de

mudança dos profissionais que já acompanham a criança causará grave

regress
ão em seu
quadro clínico que é a
utismo
g
rau III, apresenta atraso

na fala,
d
é
ficit
na comunicação verbal e não verbal, dificuldade na

interação social, contato visual breve, presença de movimentos

estereotipados, giratórios, distúrbios do processamento sensorial,

preferência por brinquedos redondos, baixo repertório de imitação,

atenção compartilhada reduzida, baixo limiar
à
frustração, alteração

sensórias, oscilações do humor e comportamentos restritos, prejudicando

a sua saúde e sua autonomia na fase adulta.

Ressalta
que o contrato

firmado entre as partes é de adesão
e

de acordo com o CDC
deve

ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor
.

Ao final
,
pugna pelo provimento do recurso e
reforma da sentença para
que o tratamento seja mantido por tempo indeterminado, com os mesmos profissionais que já atendem os recorrentes.

Contrarrazões apresentadas no Id. 230359714 pelo desprovimento do recurso.

Parecer do Ministério Público p
elo provimento parcial do recurso de apelação, de modo a manter o vínculo terapêutico dos apelantes com a clínica não credenciada, entretanto, o custeio/reembolso por parte da apelada deve ocorrer nos limites contratuais
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara
:

Do exame dos autos, verifica-se que
B. S. A.

e
E
. S. A.

representado p
ela genitora
ESTER DA SILVA CORREIA

ajuizaram
Ação
de
O
brigação de
F
azer

em
face de
SUL
AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚ
DE
,

aduzindo, em síntese, que

são beneficiários d
o seguro saúde fornecido pela requerida e em razão do diagnóstico de
transtorno do espectro autista, a médica neurologista que os acompanha prescreveu tratamento com equipe
multidisciplinar e aplicação do método ABA.

Informou que a requerida negou autorização para o fornecimento de profissionais especialistas, contrariando a prescrição da médica e motivando o ajuizamento da ação de obrigação de fazer n. 1019298-83.2022.8.11.0041, em trâmite na 3a Vara Cível. Referida ação foi julgada parcialmente procedente para determinar que a ré custeie o tratamento multidisciplinar dos autores ou outro indicado, dentro das horas/sessões indicadas. Interposto
r
ecurso de
a
pelação,
este
foi parcialmente provido para excluir a condenação da r
equerida
à prestação de serviços em ambiente escolar e/ou doméstico. Atualmente o processo
aguarda
julgamento do Recurso Especial.

Asseverou que
o relatório da médica que assiste aos autores
orientou a
não trocar a clínica e os terapeutas que o assistem, pois causaria prejuízos e regressões ao seu desenvolvimento
, havendo a
necessidade de manter os atendimentos iniciados há um ano na Clíni
ca Mundo Azu
l para manutenção do vínculo terapêutico.

Sustent
ou que a requerida
autorizou o início do tratamento na Clínica Mundo Azul e depois cancelou a autorização e encaminhou os autores para a
Mezza
Clin, ignorando todo o trabalho terapêutico desenvolvido.

Ao final,
postularam
a procedên
cia do pedido para condenar a requerida à
obrigação de custear/autorizar a manutenção do tratamento prescrito na Clínica Mundo Azul.

Ao sentenciar, a magistrada
singular,
Dr
a
.
Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, julgou
improcedentes os pedidos da ação.

Inconformada, recorre a parte
autora
, ora apelante.

Pois bem.

A controvérsia reside na alegação de abusividade praticada pela requerida
consubstanciada

no vínculo contratual mantido

entre as partes e na imprescindibilidade d
e
continuidade do tratamento multidisciplinar prescrito aos autores
com os mesmo
s
profissionais
,

não credenciados
.

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores
, para todos os fins de direito.

Inclusive a matéria é sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Isso significa que a cláusula abusiva
do contrato poderá ser
excluída,
cabendo ao magistrado rever o contato,
buscando sua conservação e

distribuindo equitativamente os direitos e deveres entre as partes a fim de

manter a harmonia entre o consumidor e o fornecedo
r (art. 51, IV, do CDC).

No caso, i
nfere-se que o
s
autor
es
/apelantes são
beneficiário
s
da requerida/apela
da
por meio do Plano
557
Amb
. e Hosp. c/ Obst. –
Exato Enfermaria - S
em
C
oparticipação
(Id.
230359176
).

Em razão do diagnóstico de
Transtorno
d
o Espectro Autista
(CID F84.0) dos dois autores
, houve a prescrição, pela médica responsável
,
de
acompanhamento
multidisciplinar, quais sejam: fonoaudiologia, terapia ocupacional
,
psico
logia, psicopedagogia,
musicoterapia
, hidroterapia e equoterapia
(Id
s.
23035917
9 e
230359181
).

Consta ainda dos laudos médicos acostados
a importância de m
anter o tratamento com os profissionais com quem já possui vínculo
.

De se ressaltar que a Resolução Normativa n
.
469/2021 alterou

a RN n
.
465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de tratamento

multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e

de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recente julgado pela forma dos recursos

repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o

qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e

seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias,

medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, salientou o relator, Ministro

Salomão, que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o

plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela

agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da

necessidade e da pertinência do tratamento
.

I
sso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a

título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo

especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a

incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação

da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja

recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e

estrangeiros; e (
iv
) seja
realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do

magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída

a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar,

sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal,

ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude

A
lém disso, a ANS editou a Resolução Normativa n
.
539, de

23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN n
.
465/2021, e dispõe sobre o

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para

regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas

ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Observa-se que
n
o art. 6o, § 4o
da
Resolução Normativa n
.
539

de

23/06/2022

dispõe que para a cobertura dos

procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais

do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o

tratamento multidisciplinar d
os
autor
es
com profissionais aptos a

executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente
,

que se mostram

como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência
.

Na hipótese dos autos, em que pese os autores terem iniciado o tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada (Mundo Azul) por força de decisão judicial, atualmente a operadora do plano de saúde
assinalou que credenciou duas clínicas

aptas para fornecer todos os tratamentos realizados pelos apelantes,
comunicando
que os pacientes fossem transferidos para uma dessas unidades
.

Logo, não
houve negativa d
o tratamento especializado aos menores, apenas
direcionamento às
clínicas então credenciadas, agindo
a operadora do plano de saúde
conforme faculdade do art. 12, VI, da Lei n
.
9.656/98, aplicável à matéria, senão vejamos:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Inclusive,
a própria seguradora informa em suas contrarrazoes que n
as cláusulas
do
contrato
entre as partes dispõem
que
o beneficiário pode optar por realizar seu tratamento em rede particular
e
posteriormente solicitar o reembolso das despesas cobertas, comprovadamente pagas, as quais serão

reembolsas nos limites do contrato
.

Como bem ponderado pelo representante ministerial, é
certo que a operadora de saúde não pode obstar o paciente de realizar tratamento no local que melhor se adequa às suas necessidades, seja a clínica credenciada ou não, não cabendo ao plano ou ao judiciário desconsiderar indicação médica.

Nessas condições,
diante da disponibilização das terapias
em clínicas credenciadas
, optando a família dos menores/
apelantes
pela realização do tratamento em clínica particular,
cabe
o reembolso das despesas
, o qual
deverá se dar nos limites do seguro contratado e da tabela de preços da seguradora, conforme previsão legal e contratual.

A propósito:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM ‘MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA’ - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL) – MÉTODO BOBATH E ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –
TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que
envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado. Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.
(N.U 1023318-59.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023,
Publicado
no DJE 16/11/2023)
.

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DA AUTORA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE, OBSERVADOS OS LIMITES DA TABELA CONTRATADA – PAGAMENTO DA DIFERENÇA PELO USUÁRIO – REEMBOLSO PARCIAL ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Verificada a necessidade de atendimento por profissional especializado, ainda que não credenciado, deve a operadora custear os referidos tratamentos, com a condição da cooperativa arcar com as despesas médicas dentro dos parâmetros da sua tabela, cabendo, portanto, ao paciente, o pagamento da diferença.”
(TJ-MT 10047647620188110041, Quarta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 02.12.2020).

Deveras,
não se pode impor à operadora/seguradora de saúde que possua rede credenciada própria, como no caso, o custeio do tratamento multidisciplinar em local e com os profissionais pretendidos pelo usuário, sob pena de prejuízo a toda a comunidade de usuários integrantes do plano de saúde ou do seguro saúde.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024