Tribunal: TJMT
Processo: 1017811-36.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MENINGIOMA ORBITRÁRIO RECIDIVADO À ESQUERDA ASSOCIADO COM OUTRA LESÃO DA MESMA NATUREZA ACOMETENDO O CAVUM DE MECKEL À DIREITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RADIOCIRURGIA – TUMOR PRÓXIMO AS VIAS ÓPTICAS QUE PODE OCASIONAR A PERDA DA VISÃO E PIORA NEUROLÓGICA – PEDIDOS AUTORIZADOS PARCIALMENTE – NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO INTEGRAL DOS PEDIDOS INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALISTA – RISCO DE VIDA – NÃO PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS PARA SUSPENSÃO DA DECISUM PROFERIDA PELO JUÍZO A QUO – DECISÃO DO MAGISTRADO SINGULAR MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida. Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor. (N.U 1004001-28.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 02/05/2023)
2. Considerando que a agravante não autorizou completamente todos os pedidos feito pelo médico especialista que acompanha a paciente, torna-se necessário a autorização do pedido faltante, referente ao tratamento de radiocirurgia cerebral e medula, que contêm os honorários médicos, custas do hospital e dentre outros custos essenciais para o acontecimento da cirurgia, visto a gravidade do quadro clínico da paciente, além do tumor se encontrar próximo as estruturas da via óptica, podendo ocasionar a perda da visão da agravada, bem como a sua piora neurológica/clínica.
3. Ressalta-se que no caso concreto está em jogo à saúde e vida da Agravada, não podendo ser ceifada a oportunidade de ser tratada adequadamente nas condições relatadas nos autos, o que pode influenciar diretamente no avanço do tumor, demonstrando o acerto da decisum proferida pelo Juízo a quo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017811-36.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SOLANGE MARQUES DE PAULA - CPF: 327.895.131-04 (AGRAVADO), TAIS CRISTINA FREITAS E SILVA - CPF: 030.640.121-50 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
C/C DANO MORAL
– PLANO DE SAÚDE

–

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM MENINGIOMA ORBITRÁRIO RECIDIVADO À ESQUERDA ASSOCIADO COM OUTRA LESÃO DA MESMA NATUREZA ACOMETENDO O CAVUM DE MECKEL À DIREITA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM RADIOCIRU
RGIA
– TUMOR PRÓXIMO AS VIAS ÓPTICAS QUE PODE OCASIONAR A PERDA DA VISÃO E PIORA NEUROLÓGICA
–
PEDIDOS AUTORIZADOS PARCIALMENTE – NECESSIDADE DE AUTORIZAÇÃO INTEGRAL DOS PEDIDOS INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALISTA – RISCO DE VIDA –

NÃO PREENCHIMENTOS DOS REQUISITOS PARA SUSPENSÃO DA
DECISUM

PROFERIDA PELO JUÍZO
A QUO
–

DECISÃO DO
MAGISTRADO SINGULAR MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

1.

O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida. Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor. (N.U 1004001-28.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023,
Publicado
no DJE 02/05/2023)

2.
Considerando que a agravante não autorizou completamente todos os pedidos
feito
pelo médico especialista que acompanha a paciente, torna-se necessário a autorização do pedido faltante, referente ao tratamento de
radiocirurgia cerebral e medula, que contêm os honorários médicos, custas do hospital e dentre outros custos essenciais p
ara o acontecimento da cirurgia, visto a gravidade do
quadro clínico da paciente, além do tumor se encontrar próximo as estruturas
da
via óptica, podendo ocasionar a perda da visão da agravada, bem como a
sua
piora neurológica/clínica
.

3.
Ressalta-se
que no caso concreto está em jogo à saúde e vida da Agravada, não podendo ser ceifada a oportunidad
e de ser tratada adequadamente n
as condições relatadas nos autos, o que pode influenciar
diretamente no avanço do tumor, demonstrando o acerto da
decisum
proferida pelo Juízo
a quo
.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
em face da decisã
o interlocutória proferida pelo Juízo
da
5
a Vara Cível da Comarca de Cuiabá nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c tutela provisória de urgência c/c danos morais
no
1038272-26.2024.8.11.0001
, movida
por
SOLANGE MARQUES DE PAULA
,
que
deferiu a tutela de urgência vindicada
, para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie todo o procedimento cirúrgico discriminado no pedido médico
, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$

50.000,00, além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Assevera a agravante, em síntese, que
a decisão proferida pelo juízo
a quo
se
baseou em premissas equivocadas e que a cirurgia não se enquadra no âmbito das urgências médicas, não justificando a concessão da tutela de urgência.

Sustenta que o quadro clínico da agravada não configura como “urgência/emergência”, não implicando risco imediato de vida ou lesões irreparáveis,
razão pela qual não se encontram configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifique a concessão da tutela de urgência
.

Aduz que não houve negativa por parte do plano de saúde, haja vista que houve autorização do tratamento em 17/04/2024.

Afirma que
o
“
Código 314
01422
”
que não fora autorizado pelo agravante, se encontra incluso no
“
Código 42203046
”
, que foi autorizado na guia de serviço retro.

Alega
a
irreversibilidade da medida e o perigo de dano irreparável ou de difícil reparação à operadora do plano de saúde e, por tais fundamentos, pede pela
suspensão da decisão agravada
.

O pedido de tutela antecipada recursal foi indeferido (ID
224222675
).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Des.
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
SOLANGE MARQUES DE PAULA
move
ação de obrigação de fazer c/c tutela provisória de urgência c/c danos morais

contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
postulando pela concessão da tutela de urgência, no sentido de que a operadora do plano de saúde
autorize e custeie a
realização do procedimento de Código 31401422, que se refere ao tratamento de radiocirurgia cerebral e da medula, com o custeio integral de todos os materiais necessários, inclusive a manutenção da autorização dos demais pedidos que já constam liberados no sistema.

Segundo consta na inicial, a agravada possui plano de saúde fornecido pela agravante e
não se encontra mais no período de carência
. Ressaltou que devido a um quadro clínico com muitas dores, procurou médico especialista, sendo
diagnosticada com
quadro de
meningioma

orbitrário
recidivado à esquerda, associado com outra lesão da mesma natureza acometendo o
C
avum
de
Meckel
à direita, ocasionando dor
trigeminal
ipsilateral de difícil tratamento clínico.

Diante da natureza das lesões e tendo em vista a proximidade com as estruturas da via óptica, que pode ocasionar a perda da visão
e
o aumento do tumor, foi
constatado
a necessidade
da
agravada passar por procedimento de radiocirurgia com urgência.

Após
devidamente protocolado os pedidos com a agravante, ela
procedeu
à
autorização de três pedidos
(Códigos 31403026, 31401350 e 41203046)
, porém não procedeu a autorização do pedido de código 31401422, referente ao
tratamento de radiocirur
gia cerebral e medula, que contê
m os honorários médicos, custas do hospital e dentre outros
custos essenciais
para o acontecimento da cirurgia.

A autora ressaltou que a ausência de autorização equivale
à
negativa de cobertura, visto que inviabiliza a cirurgia e o tratamento da doença que está lhe acometendo.

Desta forma, pugnou pela concessão de tutela de urgência, a fim de que a parte requerida autorize e custeie o procedimento em tela, além de todos os materiais necessários para a sua realização, bem como mantenha as demais autorizações que já foram liberadas.

O douto

M
agistrad
o

a quo
, vislumbrando a presença dos requisitos necessários,
deferiu a
antecipação de tutela
,
para o fim de determinar que a requerida autorize e custeie,
IMEDIATAMENTE
, todo o procedimento cirúrgico
contido no pedido médico
, incluindo, também materiais necessários, honorários médicos, despesas hospitalares e
demais procedimentos
essenciais
a eventuais intercorrências durante a cirurgia no Hospital indicado na exordial,
na forma prescrita pelo médico da requerente, bem como manter o prazo dos procedimentos que já estão liberados no sistema até a data aprazada para a realização da cirurgia, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a R$50.000,00, além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação
(ID 158669096, na origem)
.

Contra essa decisão se insurge a agravante, afirmando que não
se enquadra no âmbito das urgências médicas, não restando configurado os requisitos do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifique a concessão da tutela de urgência.

A agravante afirma ainda que já foi realizada a autorização de todos os pedidos requeridos pela agravada, não havendo negativa de prestação dos serviços.

No entanto, a irresignação não merece acol
himento, uma vez que a demora
ou recusa na autorização para custeio integral do tratamento indicado, sob a justificativa de que o tratamento não é previsto em lei e nem no contrato, e que não foi demonstrada a urgência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento, não há
porque
negá-lo ao paciente.

De acordo com a redação do art. 300,
caput
, do CPC, para a concessão da tutela de urgência
se
mostra necessária
à
presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A propósito dispõe o art. 300 do CPC:

"Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo."

No caso concreto, tenho que estão presentes os requisitos necessários para a
manutenção da tutela de urgência concedida
na origem
.

Assim
, denoto que a decisão recorrida analisou detidamente os documentos apresentados
e se fundamentou
na interpretação favorável ao consumidor, conforme disposto no art. 47 do CDC, e na premissa de que os procedimentos solicitados pela agravada são necessários
para o seu tratamento, tendo em vista a gravidade do quadro clínico da paciente, além do tumor se encontrar próximo as estruturas
da
via óptica, podendo ocasionar a perda da visão da agravada, bem como a
piora neurológica/clínica da paciente
.

Desse modo
, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela
agravada
em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in
verbis
:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO/MATERIAIS CIRÚRGICOS – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TUMOR NA MÃO ESQUERDA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO – RISCO DE PREJUÍZO À VIDA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. “(...) Em casos de cirurgia para retirada de tumor maligno, o perigo da demora decorre da própria gravidade da doença, cuja evolução pode comprometer o estado de saúde do usuário do plano de saúde, pelo que se faz i
mperiosa a concessão da medida.
É abusiva a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
(N.U 1009416-02.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/201
8,
Publicado
no DJE 02/04/2018).
De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento prescrito e deferidos na origem, indispensável à Agravada.

(N.U 1019677-50.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/03/2023,
Publicado
no DJE 14/03/2023)
(
g.n
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER -
CIRURGIA ONCOLÓGICA - TUTELA DE
URGÊNCIA - REQUISITOS LEGAIS COMPROVADOS – LIMINAR CONCEDIDA
– LIMITAÇÃO GEOGRÁFICA DE ATENDIMENTO – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A concessão da tutela de urgência depende de comprovação da probabilidade do direito e do perigo da demora, requisitos legais previstos no art. 3
00 do Código de Processo Civil.
Em casos de cirurgia para retirada de tumor maligno, o perigo da demora decorre da própria gravidade da doença, cuja evolução pode comprometer o estado de saúde do usuário do plano de saúde, pelo que se faz imperiosa a concessão da medida. É abusiva a negativa de cobertura, por parte do plano de saúde, de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.
(N.U 1009416-02.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLEUCI TEREZINHA CHAGAS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2018,
Publicado
no DJE 02/04/2018)
(
g.n
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA DA COLUNA POR VIA ENDOSCÓPICA – LOMBOCIATALGIA CRÔNICA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil d
o processo.
O caso concreto demonstra a urgência do agravado, que é portador de
Lombociatalgia
Crônica a esquerda com paresia e parestesia progressivas as custas de hérnias discais centro
foraminais
L1-L2 L4-L5 e L5-S1, e que o procedimento cirúrgico indicado pelo profissional que acompanha a parte autora é o mais indicado para suprir suas necessidades (ID 106872883 e 106872884-origem), sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o procedimento indicado não seja realizad
o.
O dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida. Ao obstar o procedimento cirúrgico, indicado por profissional médico como indispensável ao paciente e essencial à manutenção de sua saúde, a recusa, com base em cláusula contratual, que a princípio se mostra dúbia, fere a função social do contrato de prestação de serviços de assistência médico-hospitalar, e, de forma reflexa, ameaça o direito à vida e à saúde do consumidor.

(N.U 1004001-28.2023.8.11.0000,
CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023,
Publicado
no DJE 02/05/2023)
(
g.n
)

Necessário ainda destacar a aplicação das regras consumeristas, impondo-se ainda a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PROCESSO CIVIL E CIVIL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. TUTELA DE URGÊNCIA. DEFERIMENTO. REQUISITOS PRESENTES. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO.
1.
Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial
.

2.
Demonstrada, mediante relatório médico, a indicação de troca de esquema terapêutico para o tratamento de leucemia
mielóide
aguda em decorrência da progressão da doença, além de comprovada a contratação do plano de saúde, impõe-se que seja mantida a decisão que deferiu a liminar na qual se determinou o fornecimento dos medicamentos, por estarem presentes os requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil.
3. Em que pese o atual entendimento da 4a Turma do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o rol de procedimentos e medicamentos previstos no rol da ANS é de observância obrigatória, a 3a Turma do mesmo Tribunal, em recentes julgados, reafirmou entendimento segundo o qual referido rol é exemplificativo, de modo que a ausência de previsão neste não implica exclusão tácita da cobertura contratual. 4. Agravo de instrumento desprovido.(TJDF – RAI n°

0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).

(
g.n
)

Outrossim, não obstante o agravante sustente que
não negou cobertura aos tratamentos indicados a agravada,
constata-se que
não é verídica essa informação, eis que
ele
autorizou parcialmente os pedidos médicos
, pois caso
realmente tivesse autorizado, a paciente teria conseguido realizar os procedimentos necessários para o seu tratamento, o que não ocorreu, haja vista
além dos laudos médicos juntados na inicial, há laudo juntado posteriormente em 11/06/2024, demonstrando a necessidade de urgência na aprovação do pedido
(ID 158651269, na origem).

Na oportunidade, o Dr.
Antonio
A. F. de Salles ressaltou
que
a paciente já aguarda há três meses com perda progressiva da visão,
corroborando suas alegações com a
ressonância magnética
da agravada, que demonstra o comprometimento da via óptica.

Logo, não verifico o desacerto da
decisum
proferida pelo Magistrado singular que demandaria sua
suspensão ou mesmo que evidenciaria a fumaça do bom direito para a concessão da medida recursal pretendida
, mormente
por tratar de questão afeta à saúde,
de certo que
o risco e o prejuízo atingem, sobremaneira, a parte agravada.

Por fim, e mais importante, vale dizer que no caso concreto está em jogo
à
saúde e vida da Agravada, não podendo ser ceifada a oportunidad
e de ser tratada adequadamente n
as condições relatadas nos autos, o que pode influenciar diretamente no avanço do tumor.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2024