Tribunal: TJMT
Processo: 1041689-66.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - COPARTICIPAÇÃO - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS – RECURSO NÃO PROVIDO.
A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada essa cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041689-66.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[D. T. N. K. - CPF: 101.288.661-10 (APELADO), FABIA LORENA SILVA FIGUEIREDO - CPF: 033.027.341-82 (ADVOGADO), THIAGO DANILO NEVES DA SILVA - CPF: 004.519.501-35 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THIAGO DANILO NEVES DA SILVA - CPF: 004.519.501-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE
-
COPARTICIPAÇÃO
-
COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS
–
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada essa cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Apelação
Cível em Ação Declaratória c/c Pedido de Tutela
de Urgência
julgada
nos seguintes termos:

(...)
Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTESos pedidos formulados nesta ação, sendo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora.

Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, despesas processuais e honorários advocatícios, este que arbitro em R$ 2.000,00 (dois mil reais), vez que o proveito econômico e o valor da causa são baixos, nos termos do art. 85, § 2o c/c § 8o, do Código de Processo Civil, contudo, com relação a parte autora fica com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

A apelante

pugna pela aplicação da Lei n. 9.656/98 sob o argumento de que o caso se submete ao Código de Defesa do Consumidor.

Afirma que não praticou nenhum ato ilícito já que os procedimentos solicitados não estão no rol da ANS, que seria taxativo, por isso entende que não tem obrigação legal nem contratual de custeá-los.

Discorre sobre a necessidade do equilíbrio financeiro do contrato.

Diz, ainda, que o juízo não esclareceu a possiblidade de cobrar o montante excedente em mensalidades futuras até a quitação total do débito.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões.

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (ID.
234943698
)
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante sustenta a legalidade da cobrança de coparticipação já que expressamente convencionada.

O autor
, 5 anos de idade (nascido em 1
0-05-2019)

é beneficiário do plano de saúde
e foi diagn
osticado
com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar.

Diz
na inicial
que foi surpreendid
o
ao receber a fatura
, com vencimento de
15-10-
2021,

em valor exorbitante
de R$

8.906,03
lançados como coparticipação.

Pede que seja declarado inexistente o débito e abusiva essa cobrança
.

Os documentos juntados aos autos atestam a contratação clara e expressa de 30% de coparticipação para todos os procedimentos. Nessa modalidade o valor da mensalidade é reduzido, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID.

224278319
).

Por conseguinte, conclui-se, ao menos em análise sumária, que a cobrança da coparticipação não é abusiva, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e
expressano
contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um
equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da
proporcionalidadee
razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior
previsibilidade,clareza
e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”. (TJMT 10331440720218110041,
relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

APELAÇÃO – AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO.Segundo
o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a
duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
(N.U 1032469-64.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024, Publicado no DJE 30/09/2024)

A apelante assinala também que não foi mencionado na decisão recorrida que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades.

Porém, ao limitar a cobrança em duas vezes o valor da mensalidade, não houve qualquer remição de dívida,
e portanto
não há qualquer prejuízo a eventual cobrança do valor residual.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024