Tribunal: TJMT
Processo: 1020396-60.2021.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1020396-60.2021.8.11.0002
APELANTE: N. F. F., representado pela genitora Angela Maria Ferreira Flor
APELADO: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, bem como a limitação das terapias prescritas.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020396-60.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[ANGELA MARIA FERREIRA FLOR - CPF: 987.462.511-20 (APELANTE), DANIEL GOMES SOARES DE SOUSA - CPF: 009.176.413-02 (ADVOGADO), ANA LUISA BERTAGLIA VERANO DE AQUINO - CPF: 016.494.151-76 (ADVOGADO), AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. - CNPJ: 29.309.127/0001-79 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), N. F. F. - CPF: 094.794.421-40 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANGELA MARIA FERREIRA FLOR - CPF: 987.462.511-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCO ANDRE HONDA FLORES - CPF: 399.418.761-34 (ADVOGADO), LUIZ FELIPE CONDE - CPF: 803.538.197-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PROVIDO
.

É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, bem como a limitação das terapias prescritas.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1020396-60.2021.8.11.0002

APELANTE:

N. F. F.
, representado pela genitora
Angela Maria Ferreira Flor

APELADO:

AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pelo
N. F. F.
, representado pela genitora
Angela Maria Ferreira Flor
, contra sentença proferida pelo MMo Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Luís Otávio Pereira Marques
, que nos autos da ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada em face de
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A,
julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a parte apelante aduz que é “
portadora de Transtorno do Espectro Autista conforme laudo médico que acompanha a inicial, promoveu demanda judicial para que o plano de saúde parasse de impor limitação à quantidade de sessões terapêuticas requisitadas para o tratamento, por representar postura ilegal apta a comprometer a própria saúde da menor autora
” (sic).

Sustenta que ”
o pedido inicial tinha por objetivo enfrentar a limitação à quantidade de horas de terapias fornecidas pelo plano, porque inferior ao prescrito em laudo médico, a discussão sobre taxatividade de ROL da ANS ou utilização de profissionais não credenciados em nada enfrenta a demanda posta
” (sic).

Defende que
“ainda que fosse adequada ao caso, a tese jurisprudencial do STJ em que se ancorou a sentença encontra-se desligada do caso concreto, merecendo distinguishing. Isso porque, no julgamento paradigmático indicado na sentença sobre a natureza taxativa do Rol da ANS, houve expressa exceção às terapias multidisciplinares, como se extrai do ERESP n. 1.889.704/SP
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso, para julgar procedente “
o pedido inicial de ilegalidade de imposição de limitação quantitativa às terapias prescritas em laudo médico para o enfrentamento do TEA pela parte autora
” (sic), Id. 203160733.

O apelado ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões recursais expostas pelo apelante, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id. 207632169).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros
, opina pelo
provimento
do recurso de apelação (Id. 213111179).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 203160738.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Na origem, trata-se de ação ordinária de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, ajuizada por
N. F. F.
, representado pela genitora
Angela Maria Ferreira Flor
, em face de
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A,
alegando, em síntese, que é portador de Transtorno do Espectro Autista moderado, com prejuízos na fala, linguagem e interação social, apresentando pouca interação visual e auditiva e comportamentos repetitivos leves.

Informa que após a realização de exames que resultaram no referido diagnóstico, a médica que lhe acompanha registrou a necessidade de tratamento multidisciplinar consistente em “
Fonoaudiologia para trabalhar fala e linguagem, conceito BOBATH/ABA e estímulo sensorial 2 horas por sessão, 5x na semana; Terapia ocupacional para estímulos diversos, coordenação motora e integração sensorial 2 horas por sessão, 5x na semana; Psicologia infantil com utilização de análise do comportamento aplicada pelo método ABA 20 horas semanais; Possibilidade de se beneficiar de estímulos como musicoterapia, hidroterapia
”.

No entanto, a requerida informou a disponibilização de 40 sessões de psicologia por ano, 40 sessões de terapia ocupacional por ano e 96 sessões de fonoaudiologia por ano, limitando a quantidade máxima de sessões do beneficiário.

Dessa forma, pugna que seja determinando a retirada de quaisquer limitações ao número de sessões de terapia multidisciplinar, de acordo com as prescrições médicas e avaliações, sob pena de prejudicar o desenvolvimento da criança.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou improcedentes os pedidos da inicial, bem como condenou-o a parte autora ao pagamento de custas e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de afastar a limitação quantitativa das terapias prescritas pela médica que assiste o paciente.

Sobre a matéria, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela parte recorrente, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Constata-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de 23/06/2022, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

In casu
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que o autor é beneficiário do plano de saúde, e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no Id.

203160160 que o
requerente foi diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F84.0), com atraso no desenvolvimento com prejuízo da fala e socialização, sendo indicado o tratamento multidisciplinar
(fonoaudióloga, terapia ocupacional, psicóloga infantil, musicoterapia e hidroterapia)
, prescrito pela médica
Dra. Márcia Regina Silva de Abreu – CRM/MT 4808
.

Sendo assim,
entendo que deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da pessoa, no caso, uma criança em pleno desenvolvimento, em respeito a prescrição médica apresentada
e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU No 08 DE 03/11/1998, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR –
CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Com o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário”
. (TJ-MT - AI: 10140433920238110000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/10/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICAÇÃO –
TRATAMENTO COGNITIVO/COMPORTAMENTAL – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES – ABUSIVIDADE – INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO
– IMPOSSIBILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar o tratamento, a utilização de prótese ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente.
A restrição do número de sessões de fonoaudiologia e terapia ocupacional significa a interrupção do tratamento prescrito ao paciente, e acaba por comprometer o restabelecimento da saúde do usuário, o que contraria não só princípios consumeristas, mas também os de atenção integral à saúde na Saúde Suplementar, razão pela qual deve ser mantida a sentença objurgad
a
”. (TJ-MT 10068546720208110015 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 16/02/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2022)

Portanto,
considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente é atribuição da médica que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento nele indicado, sem qualquer limitação quantitativa das terapias prescritas.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para julgar parcialmente procedente a pretensão no sentido de determinar que a operadora do plano de saúde, providencie e custeie os tratamentos multidisciplinares,
conforme prescrição médica, sem qualquer limitação.

Diante desses termos, inverto o ônus da sucumbência, de forma que condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, dos quais fixo em 15% sobre o valor da causa.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024