Tribunal: TJMT
Processo: 1020604-45.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-14

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): T. B. M. D. A., representado por GREICE ELLEN LEMES DA SILVA
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano de saúde e determinar a separação da taxa de coparticipação da mensalidade da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente.
III. Razões de decidir
3. Embora a cobrança de coparticipação seja legal, há abusividade quando o valor se torna excessivo, impedindo a continuidade do tratamento.
4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante.
5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9.656/1998.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido, limitando a cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.
Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."
__________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados:
L. 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante citada:
TJMT, AgInt 1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT, AgInt 1008499-36.2024.8.11.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020604-45.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), LEIDIANA MARQUES DE AGUILARES - CPF: 064.102.121-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRUNA MARQUES DE AGUILARES - CPF: 055.347.791-95 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), T. B. M. D. A. - CPF: 084.916.391-95 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):
T. B. M. D. A., representado por GREICE ELLEN LEMES DA SILVA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). VALOR EXCESSIVO. LIMITAÇÃO A 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE DA COBRANÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.
Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela de urgência para impedir a suspensão do plano de saúde e determinar a separação da taxa de coparticipação da mensalidade da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II.
Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a cobrança de coparticipação nas terapias especializadas excede o limite razoável, comprometendo a continuidade do tratamento, e se deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, conforme jurisprudência vigente.

III.
Razões de decidir

3. Embora a cobrança de coparticipação seja legal, há abusividade quando o valor se torna excessivo, impedindo a continuidade do tratamento.

4. A jurisprudência deste Tribunal estabelece que, em casos de terapias contínuas, a coparticipação deve ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade, evitando onerosidade excessiva para o contratante.

5. No caso em análise, a cobrança realizada ultrapassa significativamente esse limite, caracterizando desequilíbrio contratual e violação ao art. 16, VIII, da L. 9.656/1998.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido, limitando a cobrança da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde.

Tese de julgamento:
"A cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos não pode exceder duas vezes o valor da mensalidade, sob pena de oneração excessiva e comprometimento do tratamento."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:

L. 9.656/1998, art. 16, VIII
.

Jurisprudência relevante citada:

TJMT,
AgInt
1011182-46.2024.8.11.0000; TJMT,
AgInt
1008499-36.2024.8.11.
0000.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 162088715 –
autos de origem PJE No 1029320-35.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora, ora agravada, bem como que proceda com o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade do plano de saúde do polo ativo.

Em
suas
razões recursais, aduz que a conduta da agravante está em plena consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS). Nesse sentido, o artigo 5o, inciso II, da Constituição Federal diz que ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei (sic.);

Alega que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual;

Sustenta que a parte agravada ao mesmo tempo que pleiteia pela
ampliação da cobertura do contrato, uma vez que pugna que a agravante promova o tratamento médico seja através da sua rede credenciada, seja através de profissionais terceirizados
, lado outro,
busca afastar a sua contribuição a título de coparticipação, a qual tem ciência desde o firmamento do contrato;

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida.

Ao final, postula, no mérito, seja da
do provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, pugna que seja determinado à parte agravada que preste caução idônea condizente com o valor do débito referente as mensalidades do plano de saúde, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Tutela recursal deferida parcialmente em ID. 230307151.

Devidamente intimado a parte Agravada, decorreu o prazo legal para oferecer contrarrazões, conforme certificado em ID. 237035679.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo provimento parcial do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 241008695.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 229549697.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): T. B. M. D. A., representado por GREICE ELLEN LEMES DA SILVA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 162088715 –
autos de origem PJE No 1029320-35.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora, ora agravada, bem como que proceda com o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade do plano de saúde do polo ativo.

No âmbito recursal, a
parte Agravante
defendeu
que sua conduta está em perfeita consonância com a legislação vigente, especialmente a Lei 9.656/98 e as normas da ANS.
Ressaltou
que o contrato de plano de saúde celebrado com a Agravada prevê expressamente a cobrança de coparticipação, sendo essa uma cláusula válida e acordada entre as partes.

Aleg
ou
ainda
a Agravante
, que
,
a Agravada busca, de forma contraditória
, ampliar a cobertura do plano e, ao mesmo tempo, se eximir do pagamento da coparticipação. D
iante disso, a Agravante requer
eu
a reforma da decisão que lhe foi desfavorável, sustentando que a tutela de urgência concedida à parte adversa é indevida.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c danos morais c/c pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por Théo Bruno Marques de Aguilhares em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Aduz da petição inicial que a parte requerente é titular do plano de saúde da requerida, bem como que fora diagnosticada com transtorno de espectro autista, pelo que necessita de realizar terapias adequadas, as quais vêm sendo realizadas regularmente.

Acrescenta, todavia, que foi surpreendido com um boleto sobremaneira elevado, relativo à mensalidade do plano de saúde somada à respectiva taxa de coparticipação, sendo o valor total de R$ 6.558,98 (seis quinhentos e cinquenta e oito reais e noventa e oito centavos).

Neste contexto, fora ajuizada a presente ação, em que pugna, em sede de tutela de urgência, que seja determinada a suspensão da cobrança em referência, bem como que a ré se abstenha de cobrar valores futuros a título de coparticipação, ou, subsidiariamente, que o valor da coparticipação seja desmembrado da mensalidade do plano de saúde contratado, além de que a demandada seja compelida a se abster de suspender o plano de saúde do promovente ante os débitos supra.

Pede também pelo deferimento da justiça gratuita e da inversão do ônus da prova.

É o relatório. DECIDO.

Inicialmente, defiro o
be
nefício da gratuidade da justiça, em conformidade com o artigo 98 do CPC.

Após, no que se refere ao pedido de tutela de urgência, o artigo 300 do CPC preceitua que para a concessão da tutela de urgência se faz necessária a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Assim, esclareço que a cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravante, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98,
verbis
:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Desse modo, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, estes devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Nesse passo, a 3a Turma, do C. STJ expõe que “Não é abusiva cláusula contratua
l de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 21.06.2016).

Deste modo, o plano de saúde pode cobrar coparticipação, desde que eivada dos requisitos
necessários.

Isto posto, d
a análise dos documentos apresentados, observo que o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, o que indica possível oneração demasiada ao contratante.

Além do que, não foi possível vislumbrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Desse modo, tenho que
resulta
presente a probabilidade do direito alegado pela parte autora, ante a abusividade da cobrança, em conjunto com o perigo de dano, tendo em vista que a oneração excessiva pode inviabilizar a utilização da cobertura contratual.

Nesse
mesmo sentido, os seguintes julgados do E. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso:

AÇÃO
DE REVISÃO DE CONTRATO C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO POR INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – RECURSO DESPROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas
médico-hospitalares
em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.”. (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 21.06.2016 – grifei e negritei). (N.U 1015319- 42.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/10/2022,
Publicado
no DJE 31/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA C
OBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no
EREsp
no. 1886929/SP e
EREsp
no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida. (N.U 1008409-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2022,
Publicado
no DJE 03/11/2022).

Ante o exposto, presentes os requisitos, tenho que a concessão da tutela de ur
gência é a medida que se impõe.

Com essas considerações, DEFIRO parcialmente o pedido de tutela de urgência, pelo que determino que a requerida se abstenha de suspender o plano de
sa
úde da parte autora em razão do débito aqui discutido, bem como que proceda com o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade do plano de saúde do polo ativo, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento.”

Ao analisar o conjunto processual, constata-se que, embora não tenha havido alteração fática ou argumentativa significativa desde a análise do pedido de tutela recursal, vislumbra-se elementos suficientes que justificam a concessão

do efeito suspensivo ao presente recurso.

Malgrado os argumentos atinentes a validade da cobrança de coparticipação referente as sessões de terapias realizadas, há que se considerar que houve aumento expressivo das cobranças.

Sobre a questão, registro os fundamentos
decisóri
os de primeiro grau:

“
(...) Aduz da petição inicial que a parte requerente é titular do plano de saúde da requerida, bem como que fora diagnosticada com transtorno de espectro autista, pelo que necessita de realizar terapias adequadas, as quais vêm sendo realizadas regularmente.

Acrescenta, todavia, que foi surpreendido com um boleto sobremaneira elevado, relativo
à mensalidade do plano de saúde somada à respectiva taxa de coparticipação, sendo o valor total de R$ 6.558,98 (seis quinhentos e cinquenta e oito reais e noventa e oito centavos)
.

(...)

Isto posto,
da análise dos documentos apresentados, observo que o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, o que indica possível oneração demasiada ao contratante
.

Além do que,
não foi possível vislumbrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor nos tratamentos realizados
, violando o disposto no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Desse modo, tenho que
resulta

presente a probabilidade do direito alegado pela parte autora, ante a abusividade da cobrança, em conjunto com o perigo de dano, tendo em vista que a oneração excessiva pode inviabilizar a utilização da cobertura contratual
.” -
Grifo Nosso

Veja que não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrando não pode
ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado.

Neste sentido, é vasta a atual jurisprudência desta
Eg
. Corte de Justiça:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (N.U 1011182-46.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
Publicado
no DJE 15/07/2024) – Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023).” (N.U 1008499-36.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024,
Publicado
no DJE 22/07/2024) – Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual
. (N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024,
Publicado
no DJE 03/06/2024) – Grifo Nosso

Sob essa premissa, considerando que o agravado possui diagnostico de Transtorno do Espectro Autista CID (CID10: F84.0),
e se encontra em tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico no Id. 161970008 dos autos de origem, tem-se evidente que a cobrança da coparticipação no valor que vinha sendo cobrado pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, o que foi acertadamente observado pelo juízo monocrático.

Por outr
o lado, a suspensão total das cobranças de coparticipação sobre as faturas implica em demasiado desequilíbrio contratual. Assim, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

CO
NCLUSÃO

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para reformar a decisão agravada acostada sob ID. 162088715 – autos de origem, tão somente para determinar que a cobrança da coparticipação da agravante nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), seja limitada ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É co
mo voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024