Tribunal: TJMT
Processo: 1010144-15.2023.8.11.0006
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-22
Data de publicação: 2024-10-30

Ementa:
EMENTA
DIREITO CONSUMIDOR E CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE ARTROPLASTIA (ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES, PASEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS E ALONGAMENTO DE FEMUR) - RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - DIAGNÓSTICO DE DEFORMIDADE NA BACIA ANQUILOSE DO QUADRIL E SUBLUXAÇÃO LATERAL DA ARTICULAÇÃO, ALÉM DE ENCURTAMENTO DO MEMBRO INFERIOR - RECUSA INDEVIDA COM RELAÇÃO AOS MATERIAIS NECESSÁRIOS AO SUCESSO DA CIRURGIA E RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação Cível interposto por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cáceres, que determina a Recorrente autorizar o procedimento cirúrgico postulado na forma prescrita pelo médico assistente, com os devidos materiais de melhor qualidade ao sucesso do procedimento e ao restabelecimento da saúde do paciente.
II. Questão em discussão
2. O recurso envolve a análise da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente do Recorrido, com base em divergência entre junta médica e a prescrição do profissional que acompanha o paciente.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência consolidada entende que a indicação médica do profissional assistente deve prevalecer sobre a análise de junta médica, sobretudo quando a negativa compromete os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, o qual esteja legal ou contratualmente obrigada.
4. A sentença recorrida está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
5. a Junta médica não possui o condão de mitigar a conduta do médico assistente no caso em apreço a respeito dos materiais a serem utilizados para o melhor desempenho do procedimento cirúrgico.
IV. Dispositivo e tese
5. Apelação Cível desprovida.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente em procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS, prevalecendo a indicação do profissional que acompanha o paciente.”
V. Dispositivos relevantes citados:
Lei no 9.656/1998 e Resolução no 465/202.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010144-15.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[APARECIDO DIAS DE OLIVEIRA - CPF: 843.876.611-00 (APELADO), AMOS MEDEIROS DOS SANTOS - CPF: 957.717.271-72 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CONSUMIDOR E CIVIL - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE ARTROPLASTIA (ENXERTO ÓSSEO, OSTEOTOMIAS SUPRA-ACETABULARES, PASEUDARTROSES E/OU OSTEOTOMIAS E ALONGAMENTO DE FEMUR)
- RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - DIAGNÓSTICO

DE DEFORMIDADE NA BACIA ANQUILOSE DO QUADRIL E SUBLUXAÇÃO LATERAL DA ARTICULAÇÃO, ALÉM DE ENCURTAMENTO DO MEMBRO INFERIOR

- RECUSA INDEVIDA COM RELAÇÃO AOS MATERIAIS
NECESSÁRIOS AO SUCESSO DA CIRURGIA E RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE - COBERTURA DEVIDA - SENTENÇA MANTIDA -
RECURSO

DESPROVIDO.

I.

Caso em exame

1. Apelação Cível interposto por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão do Juízo da
2a Vara Cível da Comarca de Cáceres
, que determina a Recorrente autorizar o procedimento cirúrgico postulado na forma prescrita pelo médico assistente, com os devidos materiais de melhor qualidade ao sucesso do procedimento e ao restabelecimento da saúde do paciente.

II. Questão em discussão

2. O recurso envolve a análise da negativa de cobertura de materiais cirúrgicos solicitados pelo médico assistente do Recorrido, com base em divergência entre junta médica e a prescrição do profissional que acompanha o paciente.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência consolidada entende que a indicação médica do profissional assistente deve prevalecer sobre a análise de junta médica, sobretudo quando a negativa compromete os meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, o qual esteja legal ou contratualmente obrigada.

4. A sentença recorrida está em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

5. a Junta médica não possui o condão de mitigar a conduta do médico assistente no caso em apreço a respeito dos materiais a serem utilizados para o melhor desempenho do procedimento cirúrgico.

IV. Dispositivo e tese

5. Apelação Cível desprovida.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de materiais prescritos pelo médico assistente em procedimento cirúrgico previsto no rol da ANS, prevalecendo a indicação do profissional que acompanha o paciente.”

V. Dispositivos relevantes citados:

Lei no 9.656/1998 e Resolução no 465/202.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto por
Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico
, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cáceres, na Ação de Obrigação de Fazer,
ajuizada em desfavor de
Aparecido Dias de Oliveira
, que determinou a operadora do plano de saúde, Recorrente, custear o procedimento cirúrgico da parte autora, Apelado, no prazo de 5 (cinco) dias, conforme prescrição e guia de internação médica, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais) até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em caso de descumprimento
(ids.
240744697 e 240744659
).

Irresignada, a Recorrente

sustenta que o magistrado se equivocou ao autorizar o procedimento médico vindicado, porque na hipótese deve ser aplicado o princípio da especialidade, já que na área da saúde existe legislação, no caso, a Lei no 9.656/98, e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Discorre sobre a divergência técnica entre o médico assistente e sua equipe de auditoria em relação aos materiais solicitados para o procedimento cirúrgico, o que justifica a recusa, porque o parecer foi desfavorável. Isso está em conformidade com o estipulado em contrato, que determina que eventuais divergências médicas sejam resolvidas por uma junta.

Defende que a mera prescrição médica não justifica a imposição de cobertura do procedimento, ou seja, que não equivale à título executivo extrajudicial, máxime porque o procedimento seria autorizado desde que pelo método inserido no rol da ANS.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 240744700).

O Apelado contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 270744705).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença proferida na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização proposta contra o Recorrente.

A ação objetiva que a
Unimed Cáceres
, Apelante, custei a parte autora, Apelada, portador de

deformidade na bacia anquilose do quadril e subluxação lateral da articulação, além de encurtamento do membro inferior de aproximadamente 10 cm, procedimento cirúrgico artroplastia com os materiais indicados pelo médico assistente, no prazo de 24 horas, devido a recusa do plano de saúde (id. 240744184).

Após regular processamento, o magistrado de primeiro grau julgou procedente os pedidos da inicial, nos seguintes termos:

“(...) Vistos, etc.

Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA ajuizada por APARECIDO DIAS DE OLIVEIRA em face de UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos qualificados no feito. (...)

Fundamento e decido. (...)

De início, registro que o contrato em análise é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, pois se trata de relação de consumo relacionada à saúde. Por tal razão, a presente lide será dirimida à luz das normas-princípios e normas-regras institutivas do microssistema consumerista, inclusive com a aplicação da responsabilidade civil objetiva e a inversão do ônus probatório.

Aliás, nesse sentido é o enunciado da Súmula 608 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Feitas tais considerações, observo que cinge a controvérsia acerca da obrigatoriedade ou não da parte requerida em autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos indicados em sede exordial.

Pois bem.

Consoante é cediço, avençado no plano de saúde contratado a cobertura para determinada doença, não é dado à operadora do plano negar cobertura para a realização de procedimentos indicados pelo profissional assistente para o respectivo tratamento, sob pena de ofensa ao princípio da boa-fé contratual e à própria natureza do pacto celebrado.

Com efeito, resta consolidado na jurisprudência hodierna o entendimento no sentido de que os planos de saúde não podem limitar o custeio do tratamento mais indicado, notadamente quando a enfermidade está inserida no programa contratual de cobertura.

Neste ponto, é importante registrar que o rol de procedimentos mínimos ditado pela Agência Nacional de Saúde – ANS afigura-se referência de cobertura mínima, razão pela qual não ampara a exclusão de outras formas de tratamento eficazes ao restabelecimento do paciente, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Observa-se que,
in casu
, foram indicados para o tratamento das disfunções e anomalias apresentadas pelo autor os procedimentos cirúrgicos denominados:
“artroplastia – enxerto ósseo; osteotomias supra-acetubulares, pemberton, “dial”; pseudartroses e/ou asteotomias e alongamento de fêmur”
, sob a prescrição de serem realizados em ambiente hospitalar, com medicação adequada.

Nessa perspectiva, em consulta ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) RN no 465/2021, extrai-se que a realização dos procedimentos acima descritos, encontram-se acobertados como sendo procedimento de caráter obrigatório pelos planos de saúde.

Nesse sentido, eis os seguintes arrestos do e. Tribunal de Justiça de Mato Grosso em casos análogos: (...)

Nessa medida, a negativa de custeio dos procedimentos cirúrgicos pela requerida se mostrou de todo indevida.

Logo, imperioso reconhecer que a negativa por parte da requerida foi ilícita, impondo a convalidação do pedido liminar com a procedência do pedido inicial neste ponto.

Isso posto e por tudo mais que dos autos consta, decido:

a) JULGAR PROCEDENTE os pedidos formulados na presente ação, extinguindo o processo, com resolução do mérito, forte no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de convalidar a decisão liminar de Id. 136075299, em seus termos;

b) CONDENAR a parte requerida em custas e honorários advocatícios, os quais arbitro em 10% sobre o valor atualizado da causa; (...)”

A irresignação da Apelante reside, em síntese: (1) na necessidade de aplicação no caso posto do princípio da especialidade, notadamente a Lei no 9.656/98; (2) divergência técnica entre o médico assistente e a equipe de auditoria sobre os materiais solicitados para o procedimento cirúrgico, situação que justifica a recusa devido a parecer desfavorável, conforme estipulado em contrato para resolução por uma junta; e, (3) a prescrição médica não é suficiente para garantir a cobertura do procedimento, que deve estar no rol da ANS.

Cinge-se a controvérsia em saber se é caso, ou não, da operadora do plano de saúde, Recorrente, custear o procedimento cirúrgico do beneficiário Recorrido, conforme materiais indicados na prescrição do médico assistente.

Consta que o Apelado apresenta deformidade na bacia, anquilose do quadril e subluxação lateral da articulação, além de encurtamento do membro inferior de cerca de 10 cm, e precisa de procedimento de artroplastia, incluindo tratamento com enxerto ósseo e/ou osteotomias supra-acetabulares e alongamento de fêmur, conforme guia de internação com as prescrições médicas. No entanto, a operadora do plano de saúde recusou cobertura, sob a alegação de divergência em relação aos materiais a serem utilizados no procedimento (ids. 240744184 e 240744195).

Há relação jurídica
primária entre a parte
Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde coletivo empresarial, enfermaria, sem clausula de exclusão dessa espécie de procedimento (id. 240744190).

Com efeito, o tratamento cirúrgico pleiteado - artroplastia - encontra-se elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Resolução no 465/2021). Além disso, como já dito anteriormente, não há clausula de exclusão de cobertura no contrato entabulado entre as partes quanto ao referido tratamento (id. 240744686).

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do procedimento cirúrgico postulado, incluindo-se os materiais necessários a sua realização, conforme descrito na guia de internação do paciente subscrita por seu médico assistente (id. 240744194).

Por sua vez, o contrato estabelece a cobertura do procedimento cirúrgico postulado, o que necessariamente inclui os meios e materiais de boa qualidade para a melhor eficácia da cirurgia e restabelecimento da saúde do paciente.

Os meios e materiais utilizados no procedimento médico são acessórios essenciais, cuja boa qualidade é fundamental para o sucesso da cirurgia.

Portanto, em que pese a discussão pretendida pela Apelante quanto à divergência estabelecida entre a junta médica e o especialista que assiste ao Apelado quanto aos materiais a serem utilizados no procedimento cirúrgico, a recusa em autorizar o procedimento na forma prescrita pelo médico é considerada abusiva.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PLANO DE SAÚDE. ARTROPLASTIA DE QUADRIL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. INDICAÇÃO. COBERTURA. NEGATIVA INDEVIDA
. DANO MORAL IN RE IPSA. CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. O presente agravo interno foi interposto contra decisão publicada na vigência do NCPC, razão pela qual devem ser exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma nele prevista, nos termos do Enunciado no 3 aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira
de tratamento médico, incluindo-se o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do procedimento cirúrgico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito
de ressarcimento a título de dano moral, em virtude de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário. Caracterização de dano moral in re ipsa. 3. Embora o mero descumprimento contratual não justifique indenização por dano m
oral, nos casos em que a operadora recusa cobertura para tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, deve ser reconhecido o dano extrapatrimonial, porque a situação não causa apenas mero aborrecimento, mas ilícito apto a ensejar danos morais passíveis de reparação. Precedentes. (...) (AgInt no REsp n. 1.676.421/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 24/10/2017, DJe de 6/11/2017) (Destaca-se)

A propósito, julgados de tribunais, inclusive deste e. Tribunal de Justiça, a respeito da possibilidade de mitigação do parecer da junta médica:

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –
Pretensão de custeio de procedimentos cirúrgicos
e indenização por danos morais – Sentença de parcial procedência – Insurgência da operadora ré – Rejeição – Prescrição médica dos
procedimentos de osteotomia crânio-maxilares complexas, osteoplastia de mandíbula, osteotomia alveolo-palatina e materiais necessários
– Doença com cobertura contratual –
Procedimentos elencados no Rol da ANS – Cobertura obrigatória configurada – Abusividade da negativa – Precedentes deste TJSP – Necessidade de custeio reconhecida
– Condenação da ré a indenizar a autora por danos morais mantida – Quantum fixado (R$ 5.000,00) mantido – Valor, inclusive, inferior ao que se tem arbitrado em casos análogos por esta Corte – Sentença mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Apelação Cível 1000983-32.2023.8.26.0048; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1); Foro de Atibaia - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 30/09/2024; Data de Registro: 30/09/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO - Ação de Indenização por Danos Morais cumulada com Obrigação de Fazer – procedimento cirúrgico a ser realizado com o aparelho médico denominado “microdebridador”
– indicação do médico que acompanha o paciente – negativa de AUTORIZAÇÃO PELA operadora de plano de saúde – abusividade – parecer divergente da junta médica da ré - irrelevância -
DANO MORAL – CONFIGURADO – sentença mantida - RECURSO DESprovido. I - É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização do aparelho médico denominado “microdebridador” era necessário, uma vez que acarretaria menor risco de lesão à nasofaringe do autor, ora apelado. II –
Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que a médica assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido pela junta médica da ré. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente
.
III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardou a autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação. (TJMT - N.U 0001754-80.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer -
Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP –
Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado
– Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1107893-05.2015.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)

Desse modo, não merece retoques a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível, interposto pela
Unimed Cáceres.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2024