Tribunal: TJMT
Processo: 1010468-86.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-02
Data de publicação: 2024-07-08

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.
“1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada.
2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (...)(AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024)”
“(...) No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010468-86.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), EDNA DE MOURA CABRAL PERES - CPF: 023.304.001-36 (AGRAVADO), B. M. P. - CPF: 106.922.361-12 (AGRAVADO), EDNA DE MOURA CABRAL PERES - CPF: 023.304.001-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BARBARA KARYNE DE FIGUEIREDO - CPF: 058.981.741-84 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –

AUSÊNCIA PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.

“1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada.

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). (...)(AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024)”

“(...) No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o
legislador
editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica"
(REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023)
.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pelo
Bradesco Saúde S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única de Comarca de Araputanga, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por
Bento Moura Peres
, representado por sua genitora
Edna de Moura Cabral Peres
, que deferiu tutela de urgência para determinar a Seguradora, Agravante, que reembolse o menor Autor, Agravado, das despesas relativas à manutenção do tratamento médico de Transtorno de Espectro Autista, conforme prescrição médica, com profissionais fora da rede conveniada (id. 147707356 – autos de origem).

Inconformado, a Agravante sustenta equívoco do magistrado, porque o contrato de seguro de saúde firmado entre as partes: (1) não tem cobertura para equoterapia; e, (2) somente autoriza o reembolso de despesas médicas hospitalares de profissionais fora da rede credenciada nos limites definidos no pacto.

Aduz que as terapias somente têm cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, conforme estabelecido em contrato, com respaldo no Parecer no 25 da Agência Nacional de Saúde.

Salienta que o diagnóstico do Agravado (Transtorno do Espectro Autista) não está inserido na relação de enfermidades graves (
artigo 35-C da Lei 9.656/98)
e a equoterapia ainda se trata de tratamento experimental sem comprovação efetiva de resultado para essa natureza de transtorno.

Por isso, requer a deferimento do efeito suspensivo. No mérito, o provimento do recurso, para reformar a decisão agravada (id. 200677679).

O efeito suspensivo foi indeferido (id. 210822181).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 214045676).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer do Procurador de Justiça, José Basílio Gonçalves, manifestou-se pelo provimento do recurso (id. 215219658).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de deferimento da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)
Processo
: 1000265-48.2024.8.11.0038

DECISÃO

1. O direito à saúde é essencialmente coletivo (art. 6o da CF/88), transmudando-se em direito subjetivo e, dessa forma, apto a ser individualmente pleiteado tão somente quando vinculado à possibilidade de violação do direito à vida, este sim, direito fundamental individual com primazia sobre todos os outros, nos termos do art. 5o,
caput
, CF/88 e conforme leciona a mais abalizada doutrina e jurisprudência.

Partindo dessas premissas, não se pode desconsiderar a existência dos protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas formuladas pelo Estado-Gestor (SUS). Contudo, por outro lado, imperioso analisar cada caso concreto à luz dos fatos e da situação individualizada posta sob julgamento.

Por sua vez, a concessão da tutela de urgência pressupõe a existência dos requisitos previstos no art. 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: a probabilidade de direito, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Nesta senda, para que seja possível o deferimento da tutela pretendida, o requerente deverá demonstrar, de maneira sumária, por meio dos fatos narrados e das provas presentes nos autos, a plausibilidade da existência do direito pleiteado (
fumus boni iuris)
, e que pelas circunstâncias, o não deferimento de plano poderá acarretar danos de difícil reparação ou até mesmo a impossibilidade da satisfação futura de sua pretensão (
periculum in mora)
.

2.
Feitas essas considerações, em análise dos autos, conclui-se que a tutela de urgência requerida comporta acolhimento.

No caso em tela, narra a inicial, em apertada síntese, que o autor BENTO MOURA PERES foi diagnosticado com
transtorno do espectro autista
(CID 10: F 84.0) e em virtude disso necessita de tratamentos consistentes em:

- Fonoaudiologia (3 horas semanais);

- Terapia Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial (03 horas semanais);

- Psicologia pelo método ABA (20 horas semanais);

- Nutricionista (1 hora semanal);

- Equoterapia (2 horas semanais).

Afirma que desde novembro de 2023 não recebe os reembolsos dos pagamentos feitos referentes ao tratamento fora da rede credenciada por negativa abusiva da parte ré. Por esse motivo, está em débito com a mesma e sob o risco de ter o tratamento suspenso.

Dessa forma, pugna, liminarmente que o requerido promova o reembolso dos valores que a parte autora desembolsou nos meses de dezembro de 2023 e janeiro de 2024, bem como proceda com o custeio de todos os tratamentos prescritos a partir de fevereiro/2024.

É sedimentado que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, o que é o caso dos autos.

É pacífica a jurisprudência do E. Tribunal de Justiça do Mato Grosso no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar o procedimento.

Assim, como a operadora do plano de saúde se comprometeu a realizar o reembolso integral das despesas, não pode, unilateralmente e sem notificação prévia, alterar o pactuado com a parte autora.

(...)

No mesmo sentido, o requerido deve se abster de cancelar o contrato entabulado entre as partes a fim de evitar prejuízos irreparáveis à saúde do autor.

Destarte, em face da comprovação dos requisitos legais, de rigor o indeferimento da tutela pleiteada.

3.
Forte nos fundamentos expostos, com fulcro no art. 300 do CPC, este Juízo
DEFERE
a tutela de urgência requerida para determinar que a parte ré em 5 (cinco) dias contados a partir da intimação desta decisão:

3.1.
proceda com o reembolso na forma integral para dos tratamentos devidamente comprovados pela parte autora desde a negativa indevida;

3.2.
se abstenha de promover a suspensão ou cancelamento do contrato até o fim do processamento e julgamento desta demanda.

(...)
”
(id. 147707356 – autos de origem)
(destaque original)

Na origem, a ação objetiva que a Seguradora
Bradesco Saúde S/A
reembolse, de forma integral, ao Autor, menor, diagnosticado com Transtorno de Espectro do Autismo, as despesas com tratamento multidisciplinar prescrito por médico especialista, no caso, fonoaudiologia (3 horas semanais), terapia ocupacional com abordagem de integração sensorial (03 horas semanais), psicólogo pelo método ABA (20 horas semanais), nutricionista (1 hora semanal) e equoterapia (2 horas semanais), sob pena de multa, já que não dispõe de profissionais na rede credenciada (id. 147652163 – autos de origem).

Da análise dos autos, constata-se que o paciente, ora Agravado, com 3 anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e necessita, com urgência, de continuidade no tratamento multidisciplinar, incluindo equoterapia, conforme avaliação da médica assistente (ids
. 147654306 e 147654308 - autos e origem
).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade seguro de reembolso de assistência de despesas médico-hospitalar coletivo empresarial, com previsão de ressarcimento de custos de profissional especialista
de livre escolha do usuário, desde que nos limites contratualmente definidos - Cláusula 2.27 (id. 147654299 - autos de origem)
.

Consta que no município onde reside o paciente, Araputanga-MT, não há profissionais da rede credenciada para realizar o tratamento médico postulado, inclusive por essa razão a Seguradora, inicialmente, teria reembolsado integralmente as respectivas despesas, cujo tratamento médico vem sendo realizado no município de Cáceres (id. 147654297). Contudo, a Agravante passou a dificultar/recusar o almejado reembolso (id. 147654292).

Nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Desde a edição da R
N no 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ampliou a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, deve ser assegurado a obrigatoriedade do plano de saúde custear qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para tratamento do paciente diagnosticado com transtorno de desenvolvimento. Confira-se:

“Art. 5o Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em:

I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município
(...)

Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Art. 10.
Na hipótese de descumprimento do disposto nos arts. 4o, 5o ou 6o, caso o beneficiário seja obrigado a pagar os custos do atendimento, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até trinta dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte
.
(Destaquei)

A propósito, cita-se posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre o reembolso integral das despesas médicas quando não há profissional na rede credenciada:

AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL.

1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada.

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024.) (Destaquei)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA.
DANO MORAL CONFIGURADO. REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N.7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. A Segunda Seção firmou entendimento de que
"
o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante
a "ausência de profissional habilitado na rede própria", hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte.

3. Conforme o entendimento desta Corte Superior, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 1.185.578/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 3/10/2022, DJe de 14/10/2022).

4. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor, causando-lhe "sofrimento desnecessário".

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ).

6. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024) (Destaquei)

No que concerne especificamente à equoterapia, o Superior Tribunal de Justiça, em recentes julgados, decidiu que:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA.

1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em razão de negativa de custeio de tratamento multidisciplinar a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

2. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).

3. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.

4.
No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica"

(REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023).

5. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria n. 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto (REsp n. 2.043.003/SP, Terceira Turma, DJe de 23/3/2023).

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.049.402/RS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) (Destaquei)

Importa, ainda, mencionar que, de longa data, o Tribunal da Cidadania adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

No caso em exame, verifica-se que o contrato firmado entre as partes não exclui de forma expressa a cobertura do tratamento do Transtorno do Espectro Autista. Portanto, é devido o custeio das terapias indicadas pelo médico como adequadas e necessárias ao restabelecimento da saúde e vida do paciente, notadamente porque devem as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente (id. 147847316 - autos de origem).

Vale ressaltar que a continuidade do tratamento mantém a mobilidade e a evolução do desenvolvimento da criança com TEA, cujo custo onera renda familiar que já mantém plano de assistência à saúde.

Nesse sentido, cita-se julgados deste e. Tribunal de Justiça:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DE
PROCESSAMENTO SENSORIAL E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA,
ESTANDO ATUALMENTE, EM INVESTIGAÇÃO PARA O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE – INDICAÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MÉDICO COM NEUROLOGISTA INFANTIL –
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS NA CIDADE ONDE O AUTOR RESIDE – REEMBOLSO INTEGRAL – POSSIBILIDADE
- ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – V ALOR EXCESSIVO - REDUÇÃO - LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Se ausente médico especialista na rede credenciada apta a realizar o acompanhamento indicado ao autor no Município onde reside, fica a operadora de plano de saúde obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria o beneficiário.

Dá-se parcial provimento ao recurso para reduzir a multa ficada em R$ 1.000,00 e limitá-la em R$ 20.000,00, a incidir a partir de 72 (setenta e duas) horas da data da intimação deste julgamento
. (N.U 1002802-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 13/05/2024) (Destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA - REEMBOLSO
– LIMITES DA TABELA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a Lei n.o 14.454, de 21/09/2022 ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com o custeio da contratação de profissional não conveniado
.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato. (N.U 1018834-59.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 12/05/2024) (Destaquei)

Desse modo, não merece reparos a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões, em dissonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Bradesco Saúde S/A.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2024