Tribunal: TJMT
Processo: 1018130-35.2023.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-18
Data de publicação: 2024-03-25

Ementa:
Órgão: GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE JUIZADOS ESPECIAIS.
N. Recurso: 1018130-35.2023.8.11.0001.
Origem: 4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ-MT.
Recorrente(s): UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.
Recorrida(s): VANESSA REOLON.
Relator: Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
EMENTA
RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE – ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE – ABUSIVIDADE CONTRATUAL - DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA DATA DA CITAÇÃO, EM CASO DE RELAÇÃO CONTRATUAL - ALTERAÇÃO DE OFÍCIO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
Cuiabá (MT), 18 de março de 2024.
Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO
Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1018130-35.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR]

Parte(s):

[VANESSA REOLON - CPF: 076.862.899-74 (RECORRENTE), CASSIO FELIPE MIOTTO - CPF: 550.563.931-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão:
GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL DO SISTEMA DE JUIZADOS ESPECIAIS.

N. Recurso:
1018130-35.2023.8.11.0001.

Origem: 4o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ-MT.

Recorrente(s):
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

Recorrida(s):
VANESSA REOLON.

Relator
:
Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO - PLANO DE SAÚDE – ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE – ABUSIVIDADE CONTRATUAL - DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – INCIDÊNCIA DOS JUROS MORATÓRIOS A PARTIR DA DATA DA CITAÇÃO, EM CASO DE RELAÇÃO CONTRATUAL - ALTERAÇÃO DE OFÍCIO - DANOS MORAIS CONFIGURADOS
IN RE IPSA -

QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO
– RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO
.

Cuiabá (MT), 18 de março de 2024.

Juiz

GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática prolatada no id. no 199267191, que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou
parcialmente

procedente
o pedido inicial, condenando a reclamada na obrigação de fazer, consistente em autorizar o fornecimento de
ENOXAPARIANA 400 mg
, de acordo com a receita médica e com término após 02 (dois) meses após o parto, tornando definitiva a medida liminar concedida nos autos.

Ainda, condenou a reclamada a restituir a parte autora no valor de
R$ 2.016,26 (dois mil e dezesseis reais e vinte e seis centavos)
a título de
danos materiais
, acrescido de juros e correção monetária pelo INPC/IBGE, a partir do desembolso.

Por fim, condenou a reclamada ao pagamento de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
a título de
danos morais
, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)
A ausência expressa de cobertura legal, contratual e normativa para o fornecimento de medicação domiciliar;

2) A reparação material arbitrada;

3) A inexistência de danos morais;

4) A redução do
quantum
indenizatório.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

A magistrada singular homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga e julgou
parcialmente

procedente
o pedido inicial, condenando a reclamada na obrigação de fazer, consistente em autorizar o fornecimento de
ENOXAPARIANA 400 mg
, de acordo com a receita médica e com término após 02 (dois) meses após o parto, tornando definitiva a medida liminar concedida nos autos.

Ainda, condenou a reclamada a restituir a parte autora no valor de
R$ 2.016,26 (dois mil e dezesseis reais e vinte e seis centavos)
a título de
danos materiais
, acrescido de juros e correção monetária pelo INPC/IBGE, a partir do desembolso.

Por fim, condenou a reclamada ao pagamento de
R$ 3.000,00 (três mil reais)
a título de
danos morais
, corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, sendo que ao fundamentar a sua decisão ponderou que:

(...)
Restou incontroverso que a solicitação do medicamento
ENOXOPARINA
necessário para o tratamento médico à Autora que estava gestante foi negado pela Reclamada
.

No entanto,
entendo como ilegítima a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar e custear a medicação receitada pelo médico da Autora
. (...)
(grifei)

No caso, o
plano de saúde não pode se recusar a custear fármaco prescrito pelo médico, mesmo quando o contrato não prevê cobertura para uso domiciliar ou ambulatorial, pois cabe ao profissional da saúde definir qual é o melhor tratamento para o segurado que está sob seus cuidados. Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO PARA GESTANTE C/C PEDIDO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE DESERÇÃO DESCABIDA – POSSIBILIDADE DE SANEAMENTO AO FINAL SEM PREJUÍZO DA ANÁLISE DO MÉRITO DO RECURSO – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE –

NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O recolhimento do preparo do recurso é vício sanável, de modo que poderá ser efetivado após análise do mérito da insurgência recursal, conforme será determinado ao final desta decisão.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pela médica que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

(TJMT - N.U 1004409-69.2021.8.11.0006, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 16/12/2023) (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO USO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA 40mg – USO DOMICILIAR - LAUDO MÉDICO INFORMANDO - RISCO DE ABORTO/ÓBITO DA MÃE/ COMPLICAÇÕES GRAVES - NECESSIDADE CONFIRMADA PELA DOCUMENTAÇÃO ACOSTADA – ABUSIVIDADE NA RECUSA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO TRATAMENTO DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE MINISTRADO EM AMBIENTE DOMICILIAR
– DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Segundo precedentes deste eg. Tribunal de Justiça “Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”
. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).” (TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

(TJMT - N.U 1000756-20.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023, Publicado no DJE 16/11/2023) (grifei)

Ademais, o artigo 35-C, II, da Lei no 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie. A propósito:

APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – GESTANTE – TRATAMENTO PARA EVITAR ABORTO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – ABUSIVIDADE – PRECEDENTES DO STJ
– RECURSO DESPROVIDO.

“(...)
De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes
. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional, como no caso em espécie
. De rigor a manutenção da sentença de parcial procedência dos pedidos da ação de obrigação de fazer, para condenar a ré/apelante a fornecer o medicamento.

(TJMT - N.U 1008014-18.2021.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023) (grifei)

Desse modo,
acertada a decisão monocrática
ao
determinar a restituição
da quantia paga pela autora para a aquisição do medicamento
,

além de que o valor arbitrado na sentença não foi objeto específico de matéria recursal
.

Por outro lado, impende anotar que a decisão singular determinou a incidência dos juros
a partir do desembolso
. Contudo, os juros de mora sobre a indenização de
danos materiais
, em caso de relação contratual, incidem desde a citação (CC, art. 405).

Importa ressaltar que os juros de mora constituem matéria de ordem pública, razão pela qual sua fixação ou alteração, de ofício, não configura julgamento
extra petita
ou
reformatio in pejus
. A propósito:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. CASAMENTO DESFEITO.
FIXAÇÃO, DE OFÍCIO, POR ESTA CORTE DO TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA. SÚMULA 54/STJ. RECURSO PROVIDO
. 1.
Os juros de mora constituem matéria de ordem pública, de modo que aplicar, alterar ou modificar seu termo inicial, de ofício, não configura julgamento extra petita nem reformatio in pejus,
quando já inaugurada a competência desta Corte Superior. 2. Agravo interno a que se dá provimento para fixar os juros de mora nos termos da Súmula 54/STJ.
(STJ. AgInt nos EDcl no REsp n. 1.652.981/MG, Relator Ministro Lázaro Guimarães Desembargador Convocado do TRF 5a Região, Quarta Turma, julgado em 05/06/2018, DJe 13/06/2018). Destaquei.

No que tange aos danos morais, tenho que restaram caracterizados, eis que a recorrida foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela recorrente,
decorrente da negativa indevida de cobertura do fornecimento do medicamento necessário à saúde da autora,
tendo esta, inclusive,
buscado uma solução administrativa junto à demandada, porém, não obteve êxito
.

A propósito:

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE
. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR
. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO.
ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. Recorrente que alega que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, tratando-se de tratamento domiciliar.

2. Em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

3. No caso sub judice, restou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.

7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

8. Recurso conhecido e desprovido.

(TJMT - N.U 1005769-41.2023.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, Relator: Juiz ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Segunda Turma Recursal, Julgado em 26/02/2024, Publicado no DJE 29/02/2024) (grifei)

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE. DIREITO CONSTITUCIONAL A SAÚDE E A VIDA. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE INDENIZAR
. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. No caso em apreço, a parte reclamada não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte reclamante.

2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei n. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico.

3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4.
Os transtornos sofridos pela parte recorrente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral
.

5. Recurso conhecido e não provido.

(TJMT - N.U 1000214-91.2023.8.11.0096, TURMA RECURSAL CÍVEL, Relator: Juiz LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 20/02/2024, Publicado no DJE 21/02/2024) (grifei)

Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano
in re ipsa
.

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo,
tenho que a quantia de
R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de
danos morais
, arbitrada na sentença, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento indevido. Também, como medida de caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego-lhe provimento,

determinando
,
de ofício
,

que os juros de mora
dos danos materiais incidam a partir da data d
a citação
,

mantida no mais a r. sentença, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2024