Tribunal: TJMT
Processo: 1026913-19.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – TESE RECURSAL – PRETENSÃO DE EXCLUSÃO DO ASSISTENTE EDUCACIONAL ESPECIALIZADO (AEE) – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.
Quanto a tese de exclusão do assistente educacional especializado (AEE), em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026913-19.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (AGRAVANTE), A. L. S. M. - CPF: 103.423.341-66 (AGRAVADO), MARIA ANGELINA DOS SANTOS MAZUTTI - CPF: 004.101.481-21 (AGRAVADO), MARIA ANGELINA DOS SANTOS MAZUTTI - CPF: 004.101.481-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AILA TIEMI WERNECK DE CASTRO DA SILVA - CPF: 035.093.282-48 (ADVOGADO), DAVI RABELLO LEAO - CPF: 004.942.492-00 (ADVOGADO), HENRIQUE GALATE MORAES LIMA registrado(a) civilmente como HENRIQUE GALATE MORAES LIMA - CPF: 992.040.022-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM ESPECIALISTAS EM DOENÇAS COMPORTAMENTAIS – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – TESE RECURSAL – PRETENSÃO DE EXCLUSÃO DO ASSISTENTE EDUCACIONAL ESPECIALIZADO (AEE) – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.

Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.

A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.
In casu
, a aplicação da
astreinte
se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.

Quanto a tese de exclusão do assistente educacional especializado (AEE), em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1026913-19.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA

AGRAVADA:

A. L. S. M.,
representada pela sua genitora
Maria Angelina dos Santos Mazutti

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA
, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT,
Dr. Juliano Hermont Hermes da Silva
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência no 1002349-19.2023.8.11.0018, ajuizada por
A. L. S. M.,
representada pela sua genitora
Maria Angelina dos Santos Mazutti
, deferiu a tutela de urgência, determinando que a requerida, “
promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do Requerente com profissionais promova a autorização e custeio do tratamento clínico e multidisciplinar da parte autora, com profissionais especializados conforme consta nos autos, necessidade de acompanhamento com fonoaudióloga, terapeuta ocupacional com integração sensorial de Ayres, terapia motora neurológica, psicóloga com uso do método ABA, terapia de desenvolvimento de linguagem de AT(Apoio terapêutico) conforme indicado pelo médico, indicando o demonstrativos de

algumas sessões em horas e outras

vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$500,00 (quinhentos reais), limitados ao valor da ação
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante aduz ausência do contraditório para concessão da tutela, alegando que “
a parte agravada tenha trazido aos autos documentos que comprovam a necessidade dos tratamentos indicados, não ficou demonstrada qualquer negativa por parte da Agravante
” (sic).

Destaca que “
os métodos e técnicas especiais passaram a ser de cobertura obrigatória para o Agravado em 01 de julho de 2022, não havendo mais qualquer impeditivo ao Agravado para a realização das Terapias por métodos específicos, desde que realizada na rede credenciada contratada
” (sic).

Informa que “
NO QUE TANGE AOS PROCEDIMENTOS CONSTANTES NO ROL DA ANS, É NECESSÁRIO TRAZER À BAILA QUE OBEDECIDOS OS LIMITES PREVISTOS NO ROL E ESPECIFICADO ACIMA, BASTA A AGRAVADA REQUERER ATENDIMENTO PERANTE A REDE CREDENCIADA DISPONIBILIZADA NO SITE DA UNIMED RIO
” (sic).

Defende que “
o Rol de Procedimentos é, periodicamente, submetido a atualizações. Neste sentido, convém ressaltar que as revisões periódicas são antecedidas por amplos debates no Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde – COSAÚDE”
(sic).

Sustenta que “
os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS
” (sic).

Menciona que “
MESMO COM A ATUALIZAÇÃO DO ROL DA ANS, EM RAZÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, DENTRE AS SOLICITAÇÕES FEITAS, CONSTAM TERAPIAS SOLICITADAS PELO AGRAVADO, QUAIS SEJAM, SUPERVISORA TERAPEUTA; ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT); E ASSISTENTE EDUCACIONAL ESPECIALIZADO (AEE), QUE NÃO FORAM INCLUSAS NO ROL DE PROCEDIMENTOS COM COBERTURA OBRIGATÓRIA
” (sic).

Assevera que “
se o procedimento solicitado pelo médico assistente do Agravado não é de cobertura obrigatória por não estar no Rol da ANS, resta evidente que não há obrigatoriedade por parte do plano de saúde em fornecer o tratamento solicitado
” (sic).

E ainda, aduz ausência de comprovação dos requisitos para custeio de procedimentos fora do Rol da ANSS, alegando que “
o Agravado não faz a referida comprovação especificamente para o tratamento om Supervisora Terapeuta; Atendente Terapêutico (AT) e Assistente Educacional Especializado requerido, não preenchendo os requisitos determinados pela legislação, consequentemente não há qualquer obrigatoriedade no custeio do tratamento, devendo ser a decisão que deferiu a tutela antecipada ser revogada
” (sic).

Por fim, defende que a multa cominatória foi estabelecida fora dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo a sua exclusão, ou subsidiariamente, seja reduzida, bem como seja fixado limite razoável para o cumprimento.

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, “
no sentido de revogar a decisão que concedeu a tutela antecipada para o autorização do procedimento pretendido, especialmente SUPERVISORA TERAPEUTA; ATENDENTE TERAPÊUTICO (AT) E ASSISTENTE EDUCACIONAL ESPECIALIZADO, conforme ausência de cobertura obrigatória pela RESOLUÇÃO NORMATIVA N° 465/21, 539/22 E SEUS ANEXOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, bem como que seja EXCLUÍDA TODA E QUALQUER MULTA ARBITRADA, ante a desproporcional medida adotada pelo D. Juízo a quo, pela exclusão contratual e lógica vigente e, eventualmente, caso mantida a decisão agravada, no mínimo a tutela deve ser modificada para que a parte agravada seja atendida dentro da rede credenciada disponível
” (sic). (Id. 190455655).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 01/12/2023, conforme decisão de Id. 192246673,
sendo seus efeitos questionados por meio do agravo interno interposto pela agravante (Id. 199475687), ainda pendente de análise.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 196825172, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 197280185).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 191842657.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica da paciente.

Para tanto, dentre outros pontos, defende que os procedimentos solicitados devem obedecer o rol trazido pela ANS, de modo a ser disponibilizado pela rede credenciada disponibilizada pela UNIMED RIO, sendo que as terapias solicitadas, quais sejam, supervisora terapeuta, atendente terapêutico (AT), e assistente educacional especializado (AEE), não foram inclusas no rol de procedimentos com cobertura obrigatória, pugnando pela reforma da
decisum.

Inicialmente, quanto à tese de não inclusão no rol de procedimentos com cobertura obrigatória de assistente educacional especializado (AEE) acima referido, infere-se dos autos de origem que a matéria não consta da decisão agravada e ainda não foi objeto de análise pelo togado singular, de modo que tratam-se de ‘temas inéditos’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que se tratam de matérias cognoscível de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Adentrando ao cerne da questão, imperioso salientar, inicialmente, que não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Ocorre que, a par dos argumentos trazidos pela agravante, tem-se que em julho de 2021 houve a edição pela ANS de Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Infere-se que há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, sendo a cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”,
e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
, conforme Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Não bastasse, houve alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de
23/06/2022
, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

Destaco ainda que em se tratando de direito à VIDA/SAÚDE, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Em casos semelhantes, o entendimento deste Tribunal:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC
– DECISÃO REFORMADA– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, por isso, foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à criança, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde. A partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando “ as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧ passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, como o caso. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84). Recurso provido”.
(TJ-MT 10097835020228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 27/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/07/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA/DENVER –
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o
custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico
assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição”.
(TJ-MT 10115814620228110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 17/08/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/08/2022)

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando nos relatórios médicos da Médica (neurologista) que acompanha a paciente -
Dra. Rosana Kotecki – CRM 4550/MT,
que o tratamento em questão é imprescindível a menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 129467973 e 129467976 – dos autos de origem).

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque
no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Ademais,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que a paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde da paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar da paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados”.
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde da paciente, é atribuição da médica que a acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Em outro norte, quanto a multa cominatória fixada pelo juízo de origem, destaco que a imposição tem por finalidade coagir o agravante a satisfazer a prestação de uma obrigação, como ocorre na espécie.

Sabe-se
que “o montante da multa cominatória deve guardar proporcionalidade com o valor da obrigação principal cujo cumprimento se busca, sob pena de a parcela pecuniária ser mais atrativa ao credor que a própria tutela específica
” (STJ, 2a S., REsp. 1.512.647-MG, rel. Ministro Luis Felipe Salomão), no entanto não é isso que se vê no caso em apreço, já que se trata de valor que não agrava a movimentação financeira do recorrente e nem causa o enriquecimento da parte agravada.

Desse modo, não me convenço da necessidade de suspender/sobrestar a decisão agravada ou mesmo afastar a multa aplicada, isso porque está aparente que o caráter da
astreinte
fixada pelo juízo
a quo
, tem somente a finalidade de compelir o cumprimento da ordem judicial.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato da agravada ser beneficiária do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

Por consequência, d
iante do julgamento do mérito do presente do agravo de instrumento, resta

prejudicada
a análise do agravo interno de Id. 199475687.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024