Tribunal: TJMT
Processo: 0009798-54.2015.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-26

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO REVISIONAL - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - AUMENTO ANUAL – CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINSTRALIDADE - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATURLA E NECESSIDADE ALEGADOS - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
Embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados e existe previsão contratual do reajuste dos planos de saúde coletivo, o aumento das mensalidades não pode ocorrer de forma indiscriminada, devendo ser observado o princípio da boa-fé, o equilíbrio entre as prestações, a função social do contrato, a transparência, bem como o dever da operadora em informar à contratante elementos técnicos que fundamentem o pretendido reajuste.
O ordenamento jurídico admite a aplicação de reajustes financeiros nas mensalidades dos planos de saúde coletivos, desde que haja transparência, prova da sua necessidade, incumbindo à operadora indicar com objetividade a implementação do reajuste, o que não ocorreu no caso em exame.
O reajuste unilateral e produzido de forma não condizente com a boa-fé e transparência que deve pautar a relação material entre as partes, revela-se indevido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0009798-54.2015.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Pagamento em Consignação, Interpretação / Revisão de Contrato]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUIZ G RODRIGUES JUNIOR - CNPJ: 26.787.440/0001-24 (APELADO), TULIO CESAR ZAGO - CPF: 667.377.451-72 (ADVOGADO), SUL AMERICA SEGURO SAUDE S.A. - CNPJ: 86.878.469/0001-43 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO REVISIONAL - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - AUMENTO ANUAL – CLÁUSULA DE REAJUSTE COM BASE EM SINSTRALIDADE - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO DESEQUILÍBRIO CONTRATURLA E NECESSIDADE ALEGADOS - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

Embora não haja fixação dos percentuais a serem aplicados e existe previsão contratual do reajuste dos planos de saúde coletivo, o aumento das mensalidades não pode ocorrer de forma indiscriminada, devendo ser observado o princípio da boa-fé, o equilíbrio entre as prestações, a função social do contrato, a transparência, bem como o dever da operadora em informar à contratante elementos técnicos que fundamentem o pretendido reajuste.

O ordenamento jurídico admite a aplicação de reajustes financeiros nas mensalidades dos planos de saúde coletivos, desde que haja transparência, prova da sua necessidade, incumbindo à operadora indicar com objetividade a implementação do reajuste, o que não ocorreu no caso em exame.

O reajuste unilateral e produzido de forma não condizente com a boa-fé e transparência que deve pautar a relação material entre as partes, revela-se indevido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela S
UL AMÉRICA SAÚDE S.A
, contra sentença que na Ação de Revisão de Cláusula Contratual c/c Consignação em Pagamento no 0009798-54.2015.8.11.0041, ajuizada por
Luiz G. Rodrigues Júnior - Genius Publicidade
, julgou procedente o pedido para afastar o reajuste de 14,98% a partir do mês de março de 2015, em decorrência do percentual médio de sinistralidade de 83,40% do seguro saúde da parte autora, bem assim ao pagamento de honorários advocatícios fixados em R$3.000,00, nos termos do artigo 85, §8o, do CPC.

Em síntese, aduz que é devido o reajuste do plano de saúde em razão da sinistralidade, previsto no contrato que decorre do aumento do uso de plano entre as vidas do plano coletivo.

Afirma que o apelado foi notificado expressamente acerca do aumento do percentual de 14,98%. com a discriminação dos valores e porcentagens, com a delimitação exata e origem de cada valor.

Sustenta que o reajuste encontra proteção nos artigos 757 e 760 do Código Civil, de modo que não há se falar em abusividade do que fora livremente pactuado entre as partes, com os critérios e fórmulas devidamente descritos nas Cláusulas 27, 27.1, 27.3).

Acentua que o artigo 421 do CC preserva a ampla liberdade entre os contratantes, além de que as seguradoras, em sede de planos coletivos, não estão sujeitas aos critérios estabelecidos pela ANS. Requer o provimento do recurso para que seja julgada improcedente a ação.

Intimado, o apelado não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A controvérsia recai sobre abusividade nos reajustes aplicados ao contrato firmado entre autora e ora apelante Sul América Seguros.

A empresa autora ajuizou a presente ação, ao fundamento de que no ano de 2012 firmou contrato de Seguro Saúde Empresarial modalidade coletivo empresarial, pelo prazo de doze meses, renovado de forma automática e tinha como referência o mês de março, até que no mês de março de 2015, a requerida apelante comunicou por simples carta que o contrato sofreria reajuste de 14,98%, com base em percentual médio de sinistralidade de 83,4%.

Assim, a mensalidade que até então era de R$3.044,00 passou para R$4.102,33, sem que a autora tivesse recebido qualquer relatório de ocorrência das sobreditas sinistralidades aptas a justificar referido aumento.

Acerca da espécie do contrato em exame - apólice coletiva, sabe-se que o reajuste no valor das mensalidades não está vinculado ao valor autorizado pela ANS, como se verifica nos planos individuais ou familiares.

É que os planos coletivos têm sinistralidade mais volátil, porque permitem adesão sem carências e, por consequência, acesso imediato e irrestrito dos usuários a todas as tecnologias disponíveis em saúde. De modo que maior volatilidade se verifica nos contratos coletivos empresariais, cuja regulamentação exige também cobertura imediata das doenças preexistentes (art. 7o e 11, da Res. ANS no 195, de 14 de julho de 2009).

Ocorre que a ANS assegurou aos
usuários dos planos coletivos total acesso a dados técnicos atuariais
, caso não convencessem aqueles fornecidos pelas operadoras ou administradoras.

Tanto é assim que os artigos 14 a 16 da Resolução Normativa no 389, da ANS, de 26 de novembro de 2015, estabelecem:

Art. 14.
A operadora deverá disponibilizar à pessoa jurídica contratante de plano coletivo empresarial ou por adesão, com formação de preço pré-estabelecido, assim definidos na Resolução Normativa no 85, de 7 de dezembro de 2004, um extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste conforme cláusula contratual ou estabelecido em negociação.

§1
o O extrato pormenorizado de que trata o caput deverá ser disponibilizado com o mínimo de 30 (trinta) dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste.

§2o Quando a administradora de benefícios participar, de qualquer forma, da negociação de reajuste dos contratos, o fornecimento do extrato pormenorizado previsto no caput deverá se dar diretamente a esta, no prazo do §1o deste artigo, devendo repassá-lo para a pessoa jurídica contratante, em até 10 dias.

§ 3o O previsto no § 2o não impede que a pessoa jurídica contratante solicite o extrato diretamente à operadora, na forma do caput.

(...)

Art. 15. O extrato pormenorizado de que trata o art. 14 deverá conter, ao menos: I o critério técnico adotado para o reajuste e a definição dos parâmetros e das variáveis utilizados no cálculo; II a demonstração da memória de cálculo realizada para a definição do percentual de reajuste e o período de observação; e III o canal de atendimento da operadora para esclarecimento de dúvidas quanto ao extrato apresentado.

Parágrafo único. Na hipótese de o contrato estipulado prever um índice específico para o reajuste, a operadora deverá informar o valor referente ao período a que corresponde o reajuste.

Art. 16.
Após a efetiva aplicação do reajuste, os beneficiários, titulares ou dependentes, poderão solicitar formalmente o extrato pormenorizado para a administradora de benefícios ou operadora, que terão o prazo máximo de 10 (dez) dias para seu fornecimento
. (grifei)

Sucede que da análise das peças contestatórias e dos documentos que as instruíram não se constata que tenha sido disponibilizado à autora o extrato pormenorizado contendo os itens considerados para o cálculo do reajuste, tais como o aumento na sinistralidade.

Vale dizer, a requerida, não demonstrou ter encaminhado à autora apelante memória de cálculo que justificasse os reajustes, tampouco trouxe aos autos os seus elementos técnicos de fundamentação descumprindo, assim, a determinação da ANS contida no artigo 16, da Resolução no 389/2015.

Nota-se, bem a propósito, que assim que a autora recebeu o aviso de que haveria aumento na mensalidade (id 190827110 - Pág. 48 (emenda enviada em 25-01-2015) imediatamente notificou a apelante Sul América para que enviasse o mapa de sinistralidade (id 190827110 - Pág. 50 –51), contudo, nunca recebeu tal informação.

Com efeito, não se pode admitir a modificação do valor do plano sem justo para que não sejam causados prejuízos aos consumidores, dele destinatários finais, que se encontram em posição de vulnerabilidade, o que afasta o argumento de que o aumento encontra respaldo nos artigos 757 e 760 do Código Civil.

Em conclusão, a requerida não se desincumbiu do ônus da prova da necessidade do reajuste para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Ressalto que na qualidade de fornecedora dos serviços prestados, detém todas as informações sobre o seu negócio, sendo a única capaz de produzir prova nesta direção. E nem se diga que o simples envio de comunicado via correios acerca do tal aumento de sinistralidade (id 190827110 - Pág. 47), sem as devidas informações complementares estipuladas na Resolução Normativa no 389, da ANS, seria suficiente para atingir tal mister, justamente porque não comprovado com objetividade os motivos para implementação do reajuste pretendido.

Nesse sentido:

“Recurso de apelação. Plano de Saúde. Reajuste de apólice coletiva de seguro saúde por sinistralidade. Conquanto se trate de plano coletivo, não sujeito aos reajustes assinalados pela ANS, reservados às apólices individuais e familiares, a requerida Sul América não se desincumbiu do ônus probatório, não tendo demonstrado que encaminhou à autora memória de cálculo que justificasse os reajustes, tampouco trazendo aos autos elementos técnicos que fundamentassem o aumento do valor da contribuição no período mencionado na sentença. Descumprimento do artigo 16 da resolução 389/2015 da ANS.
Índices de reajuste, todavia, que devem ser apurados em perícia atuarial, a ser levada a cabo em liquidação de sentença, inadmissível a pura e simples aplicação dos índices da ANS aplicáveis aos contratos individuais. Sentença reformada em parte. Recurso parcialmente provido.
”
(TJSP; Apelação Cível 1062307-95.2022.8.26.0100; Relator (a): Maurício Campos da Silva Velho; Órgão Julgador: 4a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 6a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/11/2023; Data de Registro: 10/11/2023) (GRIFEI)

Assim, a revisão e afastamento do reajuste de 14,98% ao contrato firmado entre as partes, frente ao suposto aumento a sinistralidade é medida que se impõe, caso em que a sentença deu correta solução à demanda.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024