Tribunal: TJMT
Processo: 1009922-31.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DESCONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Com o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009922-31.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. L. S. - CPF: 096.176.091-50 (AGRAVADO), JESSIKA ORACIO SILVA - CPF: 026.283.081-77 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), GISELLE GREGORIO DA SILVA - CPF: 835.035.101-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DESCONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Com o advento da Resolução Normativa no 469/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA no 1010295-36.2024.8.11.0041, movida por M. L. S., representado por sua genitora Giselle Gregorio da Silva, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida, ora recorrente, suspenda a cobrança da coparticipação sobre faturas vencidas e não pagas, bem como se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas e de suspender o plano de saúde enquanto se discute a ação, sob pena de aplicação de multa no valor de R$1.000,00 (mil reais).

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.

No mérito, discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação, pontua que não existe impugnação específica quanto ao efetivo desembolso do custeio do tratamento pela operadora e tampouco quanto ao correto cálculo sobre os valores pagos.

Aduz que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade é manter o equilíbrio econômico-financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Assevera que se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação, não se afigura legítimo impor limitação à cobrança da coparticipação.

Alega que não deve cobrir tratamentos fora do rol da ANS, tais como equoterapia, psicologia em escola/domicílio e acompanhante terapêutico.

Forte nestes argumentos, pede o provimento do recurso para indeferida a tutela de urgência pleiteada pelo autor, permitindo a retomada da cobrança de coparticipação médica.

Liminar recursal indeferida (ID 210410160).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID 212037962).

Sem contrarrazões recursais (ID 214128669).

O i. Procurador de Justiça, Dr. Paulo Ferreira Rocha, manifestou-se pelo parcial provimento do vertente recurso
“para que seja mantida a cobrança de coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.”
(ID 214282151).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar.

Compulsando os autos, verifico que o recorrido foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, necessitando de tratamento multidisciplinar por tempo indeterminado, de modo que a cobrança de valores exorbitantes, mensalmente, limita o acesso à saúde.

É cediço que o direito à saúde e a integridade da vida são direitos fundamentais consagrados na Constituição Federal de 1988 no artigo 6o artigo 196, bem como que seu artigo 199 possibilita a assistência à saúde pela iniciativa privada.

O entendimento prevalecente é de que a cláusula de coparticipação, em regra, é válida, todavia, é defeso submeter o usuário ao pagamento integral do procedimento, e não pode a cobrança tornar-se fator restritivo de acesso aos serviços que garantem o gozo dos direitos mencionados, devendo ser a coparticipação clara e equilibrada.

A estipulação de coparticipação pelos planos de saúde é lícita e em diversas situações se revela necessária, pois de um lado impede a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), visto que as sessões acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que evita a onerosidade excessiva para ambas as partes.

Ocorre que, não obstante a licitude da cláusula contratual que estipula que o
número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação
, recentemente a ANS
modificou em sua resolução normativa de N.o 469/2021 de 09/07/2021,
as diretrizes para o atendimento em
casos de autismo infantil e semelhantes, vejamos:

“104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO:

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL:

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”.

Assim, com o advento da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que
garante aos beneficiários do plano de saúde portadores do espectro autista um número ilimitado de sessões de tratamento
, está superada essa discussão, não havendo se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Outrossim, a mera limitação indevida ao número de sessões terapêuticas prescritas pelo médico ou a imposição de coparticipação, se revelaria excessivamente onerosa, dado que coloca em risco o objeto da contratação, ao considerarmos que não se tratam de procedimentos eletivos, mas sim de tratamento imprescindível decorrente do quadro clínico do paciente/usuário do plano de saúde, razão pela qual, de qualquer forma seria afastada sua exigência, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Quanto a reversibilidade da medida, além da prevalência de proteção ao bem jurídico mais relevante, os prejuízos patrimoniais para realização dos procedimentos e tratamentos médicos indicados para o autor, poderão ser recompostos,
a posteriori
, em caso de improcedência da demanda.

Feitas estas considerações, tem-se que o desprovimento do presente pedido mostra-se a melhor medida para o caso em análise.

Além disso, é importante frisar que, em sede de agravo de instrumento, compete essencialmente a esta instância
ad quem
, apenas a verificação do acerto ou desacerto da decisão do Juízo
a quo.

Dispositivo.

Com estas considerações, em desconformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024