Tribunal: TJMT
Processo: 1010460-12.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTRADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – MULTA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.
Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010460-12.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LAURA JEANNE ARRUDA SANTOS BIONDO - CPF: 688.158.161-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALINE CORREA DA COSTA - CPF: 013.085.271-60 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. C. D. S. B. - CPF: 089.267.651-56 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LAURA JEANNE ARRUDA SANTOS BIONDO - CPF: 688.158.161-00 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO –

INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DIRETO AO PRESTRADOR DE SERVIÇOS - RN N. 259/2011 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – MULTA –

VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Embora a sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde seja fundamentalmente através do reembolso, a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente.

Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se razoável.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer n. 1000131-12.2024.8.11.0041, deferiu parcialmente a tutela de urgência para
determinar que parte Requerida BRADESCO SAÚDE S.A AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, com profissionais que já o acompanham e em ambiente clínico, no prazo de 5 dias, os seguintes tratamentos, para a segurada, registrado sob o número 960.014-877403-054
.

A agravante alega que o contrato firmado é de seguro saúde, na modalidade Empresarial Nacional, e é eminentemente um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico hospitalares cobertas.

Afirma que em nenhum momento houve negativa de cobertura para o tratamento da agravada.

Aduz que ela está buscando as terapias em rede não credenciada, apesar de possuir amplo números de profissionais habilitados a ela.

Sustenta que para o custeio, as terapias devem ser feitas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, sem previsão de pagamento quando realizadas em escolas, domicílio e academias (Parecer n. 25 da ANS).

Insurge-se ainda contra a multa cominatória.

Efeito suspensivo indeferido no Id. 211128662.

Apesar de intimada, a parte agravada não apresentou contraminuta.

Parecer da Douta Procuradoria de Justiça pelo não provimento.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar

o custeio do tratamento da autora.

Alega que não foram preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida.

Argumenta ainda que, caso a Seguradora não disponibilize em sua rede credenciada prestadores de serviços necessários ao tratamento do segurado, a cobertura é garantida através do reembolso das despesas.

A agravada está com 17 anos de idade (nascida em 04-05-2007) e é beneficiária do Seguro Saúde na categoria Top – Nacional.

Argui na inicial que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84),
apresenta prejuízos nos aspectos de atenção, leve dificuldade de aprendizagem, impulsividade e comportamento social,
bem como
dificuldades na cognição social, nas habilidades sociais, nos comportamentos comunicativos não verbais, na regulação do humor, da ansiedade, resolução de problemas, rigidez comportamental, sensibilidade sonora e movimentos repetitivos e estereotipados, interesses fixos e restritos (ID. 137872592).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles psicólogo comportamental, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional.

Segundo a autora, ao solicitar o atendimento, a ré manteve-se inerte, e não indicou qualquer prestador credenciado à rede para execução dos tratamentos prescritos, o que a fez buscar prestador particular, para posterior reembolso.

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A ministra Maria Thereza de Assis Moura, no julgamento do Conflito de Competência n. 148.110/STJ, esclareceu as diferenças entre os dois tipos de operadoras. Confira-se:

Reconhecendo essa possibilidade, a Diretoria Colegiada da ANS regulamentou especificamente a atuação das seguradoras de saúde através da Resolução RDC no 65, de 16 de abril de 2001. Dentre outras regras especiais, o artigo 2o deste ato infralegal prescreve que “somente poderão operar como sociedades seguradoras especializadas em saúde as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima
que observarem a legislação específica em vigor
” (destaquei).

Portanto, as seguradoras especializadas em saúde são apenas uma das modalidades de pessoas jurídicas autorizadas a atuar como operadoras de plano de assistência à saúde
, ao lado das administradoras de benefícios (hoje reguladas pela Resolução Normativa RN no 196, de 14 de julho de 2009), das cooperativas médicas e odontológicas, das entidades de autogestão, medicina ou odontologia de grupo e das entidades filantrópicas.

A diferença fundamental entre as seguradoras e as demais operadoras de plano de assistência à saúde consiste na possibilidade que lhes é franqueada de negociarem – captarem e administrarem – seguro-saúde
. O seguro-saúde não se confunde com as demais formas de planos privados de assistência à saúde. Explico.

(...)
O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice.

(...)

O seguro-saúde é uma modalidade de contrato de seguro formalizado junto a seguradoras especializadas, destinado a proteger segurados e seus dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e lesões estipuladas contratualmente
. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem, despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos.

Essa modalidade de seguro está prevista desde o Decreto-lei no 73/1966, tendo sido parcialmente redefinida a partir da Lei no 9.656/1998.
(...)

Na mesma oportunidade, transcreveu os comentários do professor José Luiz Toro da Silva constantes no Manual de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: M.A. Pontes, 2005. p. 64:

Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para o reembolso, nos limites contratados. O fato da seguradora especializada em saúde se utilizar ou oferecer uma lista referenciada de prestadores de serviços não desnatura a sua natureza jurídica
, lembrando que tal permissividade está prevista na própria Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados no 16/88, ou seja, bem antes do advento da Lei no 9.656/98, pois, anteriormente, somente este setor estava sujeito a algum regramento jurídico.

A Lei no 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham também a carteira de saúde, conjuntamente com outros ramos de seguro, constituíssem seguradora especializada neste seguro,
ficando subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como às normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional – CMN
.

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
”. (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que,
em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
. É justamente esse o cenário da presente lide.

Em situações como essa não há possibilidade de escolha pelo paciente. Por essa razão, a operadora deverá garantir o atendimento, com pagamento direto aos prestadores de serviços, nos termos da RN n. 259/2011 da ANS.

Além do mais, na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que se incluem os com espectro autista.

Assim, a partir de 1o-7-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84, e a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto nessa área (art. 6o, §4o).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que a agravada tem o diagnóstico de autismo, é beneficiária do plano de saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se a agravada sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Por fim, o custeio deverá observar os limites contratados.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do
decisum
. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Os R$1.000,00 definidos na origem não comportam redução, e o prazo concedido para cumprimento é apropriado, pois trata-se de direito à saúde.

E mais, a multa cominatória não faz coisa julgada material, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo (AgInt no AREsp 1286229/DF).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
apenas para limitar o custeio do tratamento pela agravante aos valores indicados na Apólice.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024