Tribunal: TJMT
Processo: 1013015-02.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR PORTADOR DA “SÍNDROME DOWN” – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
Sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1o, II, do CDC.
Não há necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do decisum, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da menor beneficiária do plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013015-02.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), M. C. G. - CPF: 117.510.811-17 (AGRAVADO), GILMAR GIRARDI - CPF: 038.559.989-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), VALQUIRIA APARECIDA REBESCHINI LIMA - CPF: 404.591.791-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR PORTADOR DA “SÍNDROME DOWN” – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES INDICADAS POR MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.
(STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

Sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1o, II, do CDC.

Não há necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da menor beneficiária do plano.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S. A., visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1002281-51.2024.8.11.0045, movida por M. C. G., representado por Gilmar Girardi, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 10 (dez) dias, disponibilize os tratamentos/acompanhamentos descritos nas prescrições médicas.

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, discorre sobre a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sustenta que o mencionado contrato é o instrumento jurídico que rege a relação beneficiário e operadora de planos de saúde,
in casu
, agravada e agravante, respectivamente, as quais assumiram obrigações recíprocas, onde competia a esta garantir àquela assistência médico-hospitalar dentro do pactuado, como ocorrera durante toda a vigência do contrato em comento, e, em contrapartida, a agravada ficava obrigada ao pagamento das contraprestações pertinentes, dentro dos limites estabelecidos.

Destaca que não há cobertura para “Psicopedagogia por Pedagogo”, pois, não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS atualmente em vigor, tampouco para “Hidroterapia”, em conformidade com a Lei n.o 9.656/1998 que não garante à assistência à saúde fora do âmbito dos estabelecimentos de saúde, portanto, não há o que se falar em indicação de local referenciado.

Ao final, pede o provimento do recurso para reconhecer a ausência de previsão contratual e, consequentemente, a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles o preparo recursal.

A liminar foi indeferida (Id. no 215259326).

Agravo interno desprovido, à unanimidade, pela Câmara Julgadora (Id. 224379189).

Regularmente intimado, os recorridos deixaram transcorrer,
in albis
, o prazo ofertado para contraminuta (Id. 226161186).

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 227975669).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, que o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020).

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, sendo considerada abusiva tal restrição.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso dos autos, a criança acometida de Síndrome de Down, requereu a disponibilização de acompanhamento com fonoaudióloga, fisioterapia neurológica e motora, terapia ocupacional, tratamento de psicoterapia comportamental pelo método ABA [
Applied Behavior Analysis –
Análise do Comportamento Aplicada] e hidroterapia, conforme prescrição médica.

É certo que a urgência dos tratamentos pleiteados decorre do próprio diagnóstico. De qualquer forma, compete ao médico escolher o tratamento que confere maior probabilidade de cura com menor sofrimento físico e mental ao paciente.

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de Saúde – Menor portadora de Atrofia Muscular Espinhal (AME) – Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação dos efeitos da tutela – Insurgência da requerida – Não acolhimento – Necessidade de tratamento conforme relatório médico – Medicamento registrado na ANVISA e incorporado em atos normativos do SUS 19, de 11/03/2022) – Medicamento e insumos de uso domiciliar – Adesivo que possui autorização para importação e equivale ao registro – Precedente do C. STJ - Abusividade na negativa de cobertura - Necessidade de resguardar o direito à vida – Presença dos requisitos autorizadores exigidos pelo art. 300 do CPC - Decisão mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso”
(TJ-SP - AI: 22501032720228260000 SP 2250103-27.2022.8.26.0000, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 20/01/2023, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 20/01/2023).

E neste particular, a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”
;

Assim, sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1o, II, do CDC.

Em outras palavras, a negativa de cobertura da operadora, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de terapias imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Outrossim, como já consignei em outras oportunidades, não vejo necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da criança.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024