Tribunal: TJMT
Processo: 1039624-98.2021.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-21
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR COM SÍNDROME DE DOWN – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTOS NÃO CONVENIADOS AO PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CONVENIADO NA REDE NA MESMA CIDADE – REEMBOLSO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE FORMA INTEGRAL – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039624-98.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[I. L. C. - CPF: 111.018.921-45 (APELANTE), LIONAY LOPES FIGUEIREDO - CPF: 019.691.471-05 (ADVOGADO), LIONAY LOPES FIGUEIREDO - CPF: 019.691.471-05 (APELANTE), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LIONAY LOPES FIGUEIREDO - CPF: 019.691.471-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR COM SÍNDROME DE DOWN –

NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTOS NÃO CONVENIADOS AO PLANO DE SAÚDE – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CONVENIADO NA REDE NA MESMA CIDADE – REEMBOLSO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE FORMA INTEGRAL – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO
.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por I. L. C., representada por sua genitora LIONAY LOPE FIGUEIREDO, contra a sentença de ID 195804743 proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, na AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS no 1039624-98.2021.8.11.0041 movida em face do BRADESCO SEGUROS S. A., julgou procedentes os pedidos formulados para condenar o apelado a fornecer/custear o tratamento médico multidisciplinar prescrito em favor da apelante, reembolsando o valor despendido por esta com tratamento dentro da rede de saúde particular,
contudo, limitando-o aos valores da tabela prevista contratualmente
. Condenou a recorrida, ainda, ao pagamento integral das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que serão arbitrados na fase de liquidação de sentença, nos termos do artigo 85, § 4o, inciso II, do CPC.

A recorrente, em suas razões de ID 195804744 alega que o reembolso pelas despesas que teve com o seu tratamento fonoaudiológico e fisioterápico deve ser de forma integral, posto que consultou todos os profissionais e clínicas credenciadas pelo plano de saúde existentes em sua cidade e nenhuma se dispôs a atender, pois é uma criança portadora de síndrome de down.

Defende que
“o artigo 9o, caput e § 4o, da Resolução Normativa 259/11 da ANS prevê a possibilidade de reembolso integral nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede credenciada no Município abrangido pelo objeto do plano de saúde (isto é, nas hipóteses previstas nos artigos 4o, 5o e 6o da mesma Resolução, alhures apontados), sendo que, nestes casos, a operadora deverá ressarcir integralmente as despesas efetuadas pelo beneficiário”.

Requer, ao final, o provimento do apelo para o feito ser julgado totalmente procedente, compelindo a recorrida a reembolsar integralmente os valores pagos pela recorrente nos tratamentos com fisioterapia e fonoaudiólogo em rede particular, em razão da falta de prestação de serviços dentro da rede conveniada.

Contrarrazões devidamente apresentadas no ID 195804747.

A i. Procuradora de Justiça, Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, manifestou-se pelo provimento do vertente apelo em parecer de ID 209039669.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Compulsando os autos, verifico que a menor autora, ora apelante, ajuizou a presente ação em desfavor do plano de saúde réu, ora apelado, alegando que é cliente deste, aderido a contrato com cobertura integral de serviços médico-hospitalares da rede credenciada, contudo, ao buscar tratamento de fisioterapia e fonoaudiologia em razão de ser portadora de síndrome de down, não encontrou profissionais ou clínicas dispostas a atendê-la dentro da rede credenciada pelo plano de saúde litigante, tendo que buscar atendimento junto à rede particular, o lhe trouxe danos de ordem material.

Pois bem.

O pedido inicial deve ser analisado nos termos da legislação vigente.

Inicialmente, noto na relação que ora se discute que os três requisitos hábeis a ensejar o enquadramento da demanda na seara consumerista estão presentes: a) o custeio de saúde, através do plano, é um serviço, o que está implícito a própria natureza do fornecimento; b) o credenciado é, a toda evidência, consumidor, por ser destinatário final dos serviços (CDC, art. 2o); c) a empresa administradora de plano de saúde é pessoa jurídica e presta serviços à população (CDC, art. 3o).

Assim sendo, aplicáveis ao caso as normas do CDC, como prevê a Súmula 469 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
.

A Lei no 9.656/98, a qual
“dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”,
é clara ao determinar que:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1° do art. 1° desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

§ 5o O fornecimento previsto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II deste artigo dar-se-á, por meio de rede própria, credenciada, contratada ou referenciada, diretamente ao paciente ou ao seu representante legal, podendo ser realizado de maneira fracionada por ciclo, observadas as normas estabelecidas pelos órgãos reguladores e de acordo”

Portanto, resta demonstrado que a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar com os custos de profissional particular caso não seja possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados.

In casu
, a apelante comprovou que consultou todos os profissionais e clínicas credenciadas pelo plano de saúde existentes em sua cidade para o tratamento fonoaudiológico e fisioterápico que necessita, mas nenhuma se dispôs a atender, pois é uma criança portadora de síndrome de down.

Portanto, a negativa da parte recorrida em reembolsar integralmente a parte recorrente se mostra abusiva.

Embora a cláusula que trata da limitação ao reembolso não seja ilícita em contratos de plano de saúde, não pode ser tolerada em casos como o presente, onde a ré vale-se de fórmula própria, criada internamente e não explicada ao consumidor, sem explicitar qual critério é utilizado para definição do coeficiente de reembolso.

Veja-se que, da leitura das peças defensivas apresentadas, não há uma clara explicação de como o plano de saúde pretende proceder com o cálculo de reembolso, sendo evidente que o consumidor, ao celebrar o contrato, não recebeu uma explicação inteligível de tal ponto da avença.

A apelada em sua contestação e contrarrazões, sequer indica qual é o valor que entende devido no presente caso.

Sendo certo que a recorrente, na qualidade de consumidora, não é obrigada a aceitar o valor de reembolso que a recorrida pretende lhe ofertar, conforme índices e critérios estabelecidos unilateralmente pela operadora, violando frontalmente o direito do beneficiário à informação clara e adequada.

Incontestavelmente, a boa-fé objetiva somente seria violada se o plano de saúde explicasse a forma de reembolso, o que não ocorreu no caso em apreço.

A apelada tenta se valer de índice unilateral, cuja apuração não pode ser feita pelo consumidor, o que é inadmissível.

O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigação do fornecedor prestar informações claras e precisas a respeito do conteúdo do contrato.

Portanto, eventual dúvida e/ou obscuridade deve ser interpretada em favor do consumidor.

A propósito, seguem alguns julgados desse Tribunal de Justiça:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA –
PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS
– SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
”. (TJ-MT 10112365920198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022) (grifo nosso)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO – MANUTENÇÃO TRATAMENTO NA CLÍNICA ONCOMED – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO –
AUSÊNCIA DE PROVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EQUIVALENTE AO OFERECIDO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA
- ARTIGO 373, II DO CPC –
DESPESAS EFETUADAS PELA AUTORA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022). Resta incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da apelante, por meio do qual houve a migração/portabilidade, de modo que houve a continuidade do serviço de assistência à saúde, sendo abusiva a cooperativa negar cobertura postulada para realização do tratamento médico. Conforme prevê o art. 17 da Lei no 9656/08, faz-se necessária a prévia e adequada comunicação ao consumidor acerca do descredenciamento dos convênios com os prestadores de serviços contratados. Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1015288-93.2022.8.11.0041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2023) (grifo nosso)

Dispositivo

Ante o exposto, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e
DOU-LHE PROVIMENTO
para condenar o plano de saúde litigante a
reembolsar integralmente
o seu cliente pelos tratamentos de fisioterapia e fonoaudiologia realizados na rede particular.

Inaplicável o §11 do art.85 ao caso em comento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2024