Tribunal: TJMT
Processo: 1011824-95.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-20

Ementa:
E M E N T A
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DE UM DOS APELOS POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE GIGANTOMASTIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO DO VALOR GASTO – MONTANTE LIMITADO AQUELE PREVISTO NA TABELA DO CONTRATO – APELOS NÃO PROVIDOS.
Deve ser rejeitada a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, quando as razões recursais combatem os termos da sentença e encontram-se associadas aos temas abordados.
Demonstrado, no caso concreto, que a cirurgia de mamoplastia redutora era recomendada, tanto para fins ortopédicos, quanto psicológicos e, portanto, não possui finalidade apenas estética, mostra-se indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, notadamente diante das alterações da Lei n. 9.656/1998 trazidas pela Lei n. 14.454/2022.
O rol de procedimentos da ANS, segundo entendimento do STJ, tem caráter exemplificativo.
Os valores a serem reembolsados pela operadora do plano de saúde devem ser limitados aqueles constantes da tabela do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011824-95.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[BRUNA NEGRISOLI PASQUALOTTO - CPF: 046.318.611-77 (APELADO), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MATHEUS SILVA DE LIMA - CPF: 429.213.638-60 (ADVOGADO), BRUNA NEGRISOLI PASQUALOTTO - CPF: 046.318.611-77 (APELANTE), ELTON EUCLIDES FERNANDES - CPF: 303.101.108-23 (ADVOGADO), MATHEUS SILVA DE LIMA - CPF: 429.213.638-60 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO
DE
INDENIZA
ÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
–
PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DE UM DOS APELOS POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE GIGANTOMASTIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO DO VALOR GASTO – MONTANTE LIMITADO AQUELE PREVISTO NA TABELA DO CONTRATO – APELOS NÃO PROVIDOS.

Deve ser rejeitada a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, quando as razões recursais combatem os termos da sentença e encontram-se associadas aos temas abordados.

Demonstrado, no caso concreto, que a cirurgia de mamoplastia redutora era recomendada, tanto para fins ortopédicos, quanto psicológicos e, portanto, não possui finalidade apenas estética, mostra-se indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, notadamente diante das alterações da Lei n. 9.656/1998 trazidas pela Lei n. 14.454/2022.

O rol de procedimentos da ANS, segundo entendimento do STJ, tem caráter exemplificativo.

Os valores a serem reembolsados pela operadora do plano de saúde devem ser limitados aqueles constantes da tabela do contrato.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara:

Trata-se
Recursos de Apelação Cível, interpostos pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e por Bruna Negrisoli Pasqualotto, contra a sentença prolatada pelo Juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedente o pedido, formulado nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, proposta pela Segunda Recorrente (id. 225884734, págs. 01/09).

A Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em suas razões recursais, defende que, no caso em questão, pelo princípio de Especialidade, aplicam-se as regras da Lei n. 9.656/1998 e que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária.

Afirma que não houve ilegalidade na negativa do procedimento de reconstrução mamária com retalhos cutâneos, porque não inserido no rol da ANS que é taxativo.

Aduz que a justificativa para a realização do tratamento negado foi a Gigantomastia que não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Defende que a condenação ao ressarcimento do valor pago pelo procedimento realizado pela Recorrida causará desequilíbrio financeiro, pois não está obrigado a custear procedimento não abrangido pelo contrato.

A parte Recorrida apresentou as contrarrazões ao Apelo, suscitando a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade e, no mérito, pugna por seu desprovimento (id. 225884751, págs. 01/13).

A Apelante, Bruna Negrisoli Pasqualotto, assevera que a limitação do reembolso do valor pago ao limite do que seria gasto na rede credenciada da Unimed mostra-se equivocado, pois realizou o procedimento fora da rede credenciada, em razão da negativa da Recorrida.

Sustenta que a Apelada dispõe de apenas um hospital para a modalidade do seu contrato que atende apenas urgências e emergências.

A Recorrida, nas suas contrarrazões, defende o não provimento do Apelo (id. 225884752, págs. 01/11).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como explicitado no relatório, trata-se
de Recursos de Apelação Cível, interpostos pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e por Bruna Negrisoli Pasqualotto, contra a sentença prolatada pelo Juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que julgou procedente o pedido, formulado nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, proposta pela Segunda Recorrente.

Consta dos autos que Bruna Negrisoli Pasqualotto propôs a Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando que possui um plano de saúde, junto à Requerida e que apresentava Gigantomastia que acarretou danos físicos intensos na coluna lombar, desenvolvendo cervicalgia e transtornos psiquiátricos.

Salientou, na inicial, que, em vista de não conseguir se exercitar, ficar em pé por muito tempo, solicitou à Requerida a cobertura do procedimento de correção da Gigantomastia, nomeada de Reconstrução Mamária com Retalhos Cutâneos, mas que fora negada, ao argumento de que não consta do rol da ANS.

Sustentou que foi obrigada a custear a cirurgia, pagando a quantia de R$ 24.700,00 (vinte e quatro mil e setecentos reais).

Enfatizou que a previsão de cobertura obrigatória do procedimento apenas para que foi diagnosticado com câncer a coloca em situação de desvantagem.

Pleiteou ao final a condenação da Requerida ao reembolso na referida quantia, bem assim ao pagamento de indenização por dano moral.

O Magistrado
a quo
prolatou sentença, ficando a parte dispositiva assim grafada:

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
o pedido formulado nesta ação para CONDENAR a parte ré a reembolsar a parte autora os gastos despendidos com os exames, prestação de serviço hospitalar e procedimentos médicos relacionados à cirurgia de MAMOPLASTIA REDUTORA realizada no Hospital Valory Day (Ids. 52800019 e 52800022), porém, limitado aos valores da tabela (Unimed Cuiabá) que estava vigente à época do evento na sua rede credenciada/conveniada.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do valor da condenação em favor do patrono da autora, a teor do art. 85, §2o do CPC.
(Sic).

Inconformados, tanto a Autora como a Requerida opuseram Embargos de Declaração (ids. 225884737, págs. 01/02 e 225884738, págs. 01/05) que foram rejeitados (id. 225884740, págs. 01/02).

Contra essas decisões, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Bruna Negrisoli Pasqualotto
interpuseram Recursos de Apelação Cível.

Analisa-se, primeiramente, a Apelação interposta pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, porque visa à reforma da sentença, na integralidade.

Do Apelo da Unimed

Inicialmente, cumpre analisar a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, suscitada pela Recorrida.

Da Preliminar de Não Conhecimento do Apelo

A Apelada defende o não conhecimento do Apelo, ante a ausência de dialeticidade, já que não houve impugnação específica dos fundamentos da sentença recorrida.

É cediço que, em matéria de recursos, vige o princípio da dialeticidade, ou congruência, segundo o qual o recurso deve ser discursivo, ou seja, deve declinar as razões da reforma da decisão impugnada.

Se o apelante não ataca, especificamente, os fundamentos da sentença que deseja rebater, descumpre o disposto no artigo 1.010, inciso II, do CPC, o que constitui óbice ao seu conhecimento.

Nesse sentido, trago o seguinte precedente do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO ANULATÓRIA. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO. DEFICIÊNCIA. SÚMULA No 284/STF. FUNDAMENTOS DA SENTENÇA. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE RECURSAL. INOBSERVÂNCIA. 1. (...).

3. Embora a mera reprodução dos argumentos expostos na defesa não afronte, por si só, o princípio da dialeticidade, não há como conhecer da apelação se a parte não impugna os fundamentos da sentença.

4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1776084/GO, Terceira Turma, Relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/03/2022, publicado em 18/03/2022). (Negritei).

No presente caso, ao contrastar a peça recursal com a sentença recorrida, observo que os fundamentos daquela possuem relação com os fundamentos desta, já que a Recorrente defende a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico postulado pela Apelada.

Diante disso, a rejeição da preliminar é medida impositiva.

Do Mérito

Cumpre salientar que a relação jurídica formada entre os associados e os convênios de saúde se submete aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, pois se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor, respectivamente, o conveniado, ou seja, aquele que figura como destinatário final do serviço e a instituição de assistência à saúde, cujo objeto negocial é justamente a prestação de serviços, não restando dúvida quanto à aplicabilidade da legislação consumerista a essa hipótese.

A Súmula n. 469, do STJ, não deixa dúvidas nesse sentido. Veja-se:

Súmula 469 – Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

É sabido que
o contrato de plano de saúde é caracterizado como de adesão e, por isso, o consumidor é parte hipossuficiente na relação contratual, visto que não é possível a discussão e a modificação do seu conteúdo.

Dessarte, é certo que as cláusulas que estabeleçam obrigações abusivas e que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas nulas de pleno direito.

O artigo 51, inciso IV, do CDC, é expresso,
in verbis
:

Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

I – (...);

IV – estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade;

Noutro giro, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o artigo 47, do CDC. Logo, é certo que não se deve fazer uma interpretação contratual de modo restritivo e prejudicial ao consumidor, visando apenas ao interesse econômico do plano de saúde, em detrimento da garantia à saúde do associado, objetivo principal do contrato firmado entre as partes.

Nessa linha, tem-se que as operadoras de planos de saúde não podem estabelecer o tipo de tratamento a ser utilizado para determinada moléstia, sob pena de vulnerar o objetivo primordial dessa modalidade negocial, que é a promoção da saúde do contratante.

Feitas tais considerações, deve-se registrar que, com relação ao rol de procedimentos, elaborado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a 2a Seção do Superior Tribunal de Justiça tem entendimento de ser, em regra, taxativo, não estando, portanto, as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, ressalvadas algumas situações excepcionais (EREsps ns. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP).

Entrementes, diversas Turmas do próprio STJ passaram a entender que o referido entendimento, que foi contrário à jurisprudência anteriormente consolidada, não possuía caráter vinculante. Confira-se:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.
PEDIDO DE COBERTURA DE TRATAMENTO. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. ROL DA ANS. NATUREZA MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ
. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(...).. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado
, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS.
3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.
4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5. Agravo interno não provido. (STJ: AgInt no REsp n. 1.992.937/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022). (Destaquei).

Ocorre que, no ano de 2022, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que alterou a Lei n. 9.656/1998, com o fim de estabelecer que o rol de procedimentos e eventos da ANS não possui natureza taxativa, mas constitui apenas uma referência básica para os contratos de plano de saúde.

O artigo 10, §§ 12 e 13, da mencionada legislação, assim dispõe:

Art. 10 - (...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde
contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022). (Negritei).

Vê-se, portanto, que o rol da ANS, diferentemente do sustentado pela Recorrente, tem caráter referencial para a análise das coberturas, ou seja, é exemplificativo.

Frise-se que, ainda que se entenda que as alterações promovidas pela Lei n. 14.454/2022 não se apliquem ao caso em tela, filio-me à corrente que entende que o rol da ANS é exemplificativo.

A propósito, trago à baila os arestos do STJ e desta Corte de Justiça, sobre essa questão:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo
, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.

3. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1882735/SP, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 08/02/2021, DJe 12/02/2021). (Negritei).

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ
– INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico,
a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos.

2- No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde.

3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar. Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido indenizatório por dano moral. (N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, Relatora Desa. Clarice Claudino da Silva, Segunda Câmara de Direito Privado, julgado em 17/11/2021, publicado no DJE 22/11/2021). (Destaquei).

Não há desconsiderar que o plano de saúde, embora possa estabelecer as doenças que terão cobertura, não pode fazê-lo quanto à terapia indicada pelo profissional.

Nessa quadra, é certo que a negativa da cobertura da cirurgia da Recorrida se revela indevida, porque foi indicada por médico habilitado que acompanha a paciente.

Além disso, a Recorrida comprovou, por meio de documentos, que a redução das mamas era necessária para melhora da qualidade de vida, já que, por ser portadora de Gigantomastia, apresentava cervicalgia, dor lombar, transtornos psiquiátricos, protrusão (id. 225883692, págs. 02/04).

A documentação constante do caderno processual demonstrou, estreme de dúvidas, que não se tratava de procedimento estético, mas necessário à saúde da Recorrida.

Diante disso, deve ser mantida a sentença que reconheceu a
obrigação de a Apelante reembolsar a Recorrida pelo valor gasto com o procedimento cirúrgico por ela negado.

Da Apelação de Bruna Negrisoli Pasqualotto

A Recorrente defende que a determinação para que o reembolso da cirurgia por ela realizada seja feita nos limites do que seria gasto dentro da rede credenciada/conveniada da Apelada, mostra-se equivocada, já que o procedimento fora realizado fora em virtude da negativa de cobertura.

A Lei n. 9.656/1998, no seu artigo
12, inciso VI, permite, em casos excepcionais – inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora –, o reembolso de despesas efetuadas fora da rede credenciada, limitado, contudo, aos preços da tabela do contrato.

Corroborando o entendimento, perfilho o seguinte julgado:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. DOENÇA GRAVE. UTILIZAÇÃO DE TÉCNICA DE NEUROCIRURGIA NÃO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada"
(AgInt nos EDcl no AREsp 2.008.637/AL, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022).

2. Consoante a jurisprudência do STJ, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma , DJe de 13.3.2020).

3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.662.065/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/10/2023, DJe de 20/10/2023). (Destaquei).

Cumpre anotar que a própria Recorrente requereu, na inicial, que, na hipótese de não ressarcimento integral do valor gasto, que o reembolso do valor fosse nos limites do contrato. Veja-se:

b) Sucessivamente ao pedido de letra “a”, em não entendendo o Juízo pelo ressarcimento integral, requer seja determinado o ressarcimento dos gastos nos limites daquilo que o plano de saúde pagaria dentro da rede credenciada, nos termos do art. 12, inciso VI da lei 9656/98, e, ainda sucessivamente, assim não entendendo,
requer seja determinado o reembolso do valor nos limites do contrato
; (Negritei).

Por fim, assinala-se que a Recorrente, ao ter recebido a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, pela Apelada, deveria ter questionado judicialmente aquela decisão, antes de realizá-la fora da rede credenciada do seu plano de saúde. Logo, a sentença, quanto à forma de reembolso, não merece retificação.

Por tais considerações, o não provimento de ambos os Apelos é medida impositiva.

Forte nessas razões,
REJEITA-SE
a preliminar de não conhecimento do Apelo, da pessoa jurídica, levantada pela Autora/Recorrida e, no mérito,
NEGA-SE PROVIMENTO
aos Apelos, interpostos
pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e por Bruna Negrisoli Pasqualotto, mantendo inalterada a sentença recorrida.

É o voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024