Tribunal: TJMT
Processo: 1029488-97.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: GUIOMAR DA SILVA STEFANELLO
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTO HOME CARE – INDICAÇÃO MÉDICA – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – FORNECIMENTO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM SUBSTITUIÇÃO AO ENFERMEIRO – POSSIBILIADE - ITENS DE HIGIENE PESSOAL - DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento Home Care da autora, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento com a disponibilização de um técnico de enfermagem, em substituição ao enfermeiro.
Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de itens de higiene pessoal, pois é ônus do paciente e não do plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029488-97.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GUIOMAR DA SILVA STEFANELLO - CPF: 630.302.251-00 (AGRAVADO), VANUZA ERRUAN ROCHA POROFO DOS SANTOS - CPF: 920.806.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: GUIOMAR DA SILVA STEFANELLO

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – TRATAMENTO HOME CARE – INDICAÇÃO MÉDICA – DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – FORNECIMENTO DE TÉCNICO DE ENFERMAGEM EM SUBSTITUIÇÃO AO ENFERMEIRO – POSSIBILIADE -
ITENS DE HIGIENE PESSOAL - DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento
Home Care
da autora, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento com a disponibilização de um técnico de enfermagem, em substituição ao enfermeiro.

Apesar de a internação domiciliar corresponder a uma extensão do tratamento hospitalar, não há como incluir o custeio de itens de higiene pessoal, pois é ônus do paciente e não do plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais no 1009704-96.2023.8.11.0045

ajuizada por
GUIOMAR DA SILVA STEFANELLO,
que deferiu a tutela de urgência determinar que a requerida cumpra, imediatamente, com a obrigação de fazer, liberando a autorização para o tratamento de “HOME CARE” da requerente, solicitando médico visitador mensal, ou quando houver urgência; enfermeiro pelo período de 24 (vinte e quatro) horas, diariamente, em plantões de 12 (doze) horas para cada profissional de forma ininterrupta; fisioterapia respiratória e motora, 3 vezes por semana, enquanto perdurar o tratamento e houver indicação médica para tal; sessões de fonoaudiologia (alimentação e fala, 1(uma) vez na semana ou pelo menos a cada 15 (quinze) dias; avaliação mensal de nutricionista; fornecimento de medicação intravenosa para combater a anemia, ou garantir o direito a proceder à transfusão de sangue, bem como arque com todas as despesas decorrentes desses procedimentos, inclusive com toda a cesta de materiais necessários para atender os procedimentos.

Sustenta que o tratamento foi autorizado pela agravante à parte agravada e está sendo fornecido em conformidade com o estado clínico da beneficiária e apesar da não obrigatoriedade do plano de saúde em fornecer o tratamento home care, forneceu os serviços requisitados, mas com base no estado clínico da autora, verificou-se a desnecessidade dos serviços de técnico de enfermagem pelo período de 24 horas através de laudos médicos especializados.

Alega que o tratamento domiciliar
home care
consiste em mera liberalidade da agravante, não constituindo em obrigação legal o seu fornecimento pelos planos de saúde.

Salienta que a assistência domiciliar, entendida de forma genérica como “HOME CARE”, é definida como um conjunto de procedimentos hospitalares possíveis de serem realizados na casa do paciente e abrange ações de saúde desenvolvidas por uma equipe multiprofissional baseada no diagnóstico da realidade em que o paciente está inserido.

Assevera que os cuidados que o médico assistente indicou no laudo, tratam apenas de serviços que não são realizados por técnico em enfermagem e não exigem qualquer formação técnica e podem ser realizados por um familiar ou cuidador.

Argumenta que a beneficiária obteve técnico de enfermagem 24h (vinte e quatro) horas desde dezembro/2022, pois em sua primeira avaliação a agravada possuía média complexidade (NEAD 07 pontos e ABEMID 15 pontos), porém, periodicamente, como demanda a ANS e o Ministério da Saúde, é realizada nova avaliação, e na última reavaliação, a agravada não possuía mais os critérios para atendimento domiciliar (NEAD 03 pontos e ABEMID 05 pontos), portanto, deixou de ser elegível para a internação domiciliar.

Aduz que o apelado goza de cobertura daqueles procedimentos descritos e especificados no contrato (cláusula VII), não fazendo jus à cobertura de procedimentos que não estejam descritos ou que estejam expressamente excluídos, como é o caso do tratamento domiciliar.

Ressalta as diferenças entre atendimento domiciliar e internação, sugerindo que o caso da agravada se enquadra como sendo de atendimento domiciliar (casos de pouca complexidade), não necessitando da assistência de um técnico de enfermagem 24 horas por dia.

Assevera que a agravada não possui indicação médica para internação domiciliar com serviços de enfermagem pelo período de 12 horas, tendo em vista que o caso da agravada é de média complexidade, sendo que a decisão agravada é extra petita ao determinar o fornecimento de “enfermeiro pelo período de 24 (vinte e quatro) horas”, quando, na verdade, a indicação médica e o pedido da parte autora é apenas para que seja fornecido Técnico de Enfermagem.

Destaca que os medicamentos, órteses e insumos, não devem ser de responsabilidade dos planos de saúde, razão pela qual pugna pela modificação da decisão para excluir expressamente os insumos (materiais de higiene), órteses e medicamentos não cobertos pelo contrato.

Sob tais argumentos,
requer, liminarmente, a concessão do efeito suspensivo e caso seja mantida a decisão agravada, requer, subsidiariamente, em sede de antecipação de tutela recursal, que a decisão seja: 1) modificada, alterando o trecho que especifica a qualificação do profissional do home care para “Técnico de Enfermagem”, em substituição ao enfermeiro, em conformidade com os laudos médicos e o pedido contidos na petição inicial da agravada. 2) modificada, para determinar que os materiais de higiene pessoal não estejam inclusos no atendimento de home care e não deverão ser custeados pela agravante. 3) modificada, para determinar que a aplicação da medicação endovenosa para tratamento da anemia seja condicionada à apresentação periódica de exames e solicitação médica, e que seja realizada na central de infusão da agravada, ou caso permaneça o entendimento de que a agravada deverá ser mantida em internação domiciliar, que a aplicação do medicamento seja realizada no domicílio da agravada, devendo o técnico de enfermagem manter-se presente somente durante a sua aplicação. 4) complementada, para o fim de determinar a realização de avaliação periódica da agravada, nos termos do Enunciado n. 2 do CNJ e, no mérito, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi parcialmente deferida para determinar que seja fornecido pela agravante técnico de enfermagem, em substituição ao enfermeiro, bem como excluir materiais de higiene pessoal, pois estes devem ser custeados pela parte agravada, porquanto não possuem relação direta com o serviço de home care (ID 195514181).

Em contraminuta (ID 201829699), a agravada requer o desprovimento do agravo.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eliana C. S. M. Ayres Campos
, opina pelo desprovimento do agravo (ID
203152662
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada é beneficiária do plano de saúde UNIMED PLUS No 4354 (ID 194531157), fornecido pela requerida/agravante, na condição de dependente de seu esposo Sr. MIGUEL STEFANELLO, situação que perdurou por mais de 20 anos até a data do seu falecimento que ocorreu em 07/03/2022, havendo, após isso, a transferência de titularidade e a adequação do valor do montante da parcela mensal, que foi normalizado a partir do dia 01/07/2023.

Alegou que possui 87 (oitenta e sete) anos e desde o dia 07/12/2020, tem estado em acompanhamento da equipe multidisciplinar – HOME CARE, com a empresa terceirizada GW SAÚDE LTDA, mas que sua incapacidade persiste até os dias atuais, uma vez que seu quadro de saúde é grave e necessita de cuidados especiais, sem previsão de reversão.

Sustentou que a requerida não cumpre com o acordado, procedendo a todo o momento com a mudança de rotina profissionais para o atendimento da requerente, que nem sempre estão disponíveis no mercado do município, por se tratar de mão de obra especializada.

Aduziu que anteriormente à transferência de titularidade do plano para seu nome, a requerida concedia a fisioterapeuta 3 vezes na semana, a visita médica 1 vez por mês e a aplicação de medicamentos para combater a anemia severa, bem como transfusão de sangue (feita em hospital); mas que após a transferência de titularidade do plano, a requerida começou a conceder parcialmente as técnicas de enfermagem, que foi imposta à requerente uma cobertura com duração de 24 meses.

Asseverou que posteriormente, a requerida cancelou as técnicas de enfermagem, a fisioterapeuta, visita médica e os medicamentos para o enfrentamento da anemia.

Salientou que tudo acontece sem nenhum aviso prévio formal e, que o aviso se deu apenas por uma ligação no WhatsApp por parte da prestadora de serviços terceirizada no dia 29/09/2023, a qual informou que o referido serviço seria sumariamente cancelado a partir do dia 01/10/2023, sem nenhuma justificativa.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela antecipada para cobertura integral da internação por Home Care, conforme prescrições médicas: I: Médico visitador um vez por mês, ou, quando houver necessidade de vir a ser chamado em caso de urgência; II: Enfermagem (nível técnico) pelo período de 24 horas, diariamente, em plantões de 12 horas para cada profissional; de forma ininterrupta;- Fisioterapia respiratória e motora, 3 vezes por semana, enquanto perdurar o tratamento e houver indicação médica para tal; III: Sessões de fonoaudiologia (alimentação e fala), 1 vez por semana ou pelo menos à cada 15 dias; IV: Avaliação mensal de nutricionista, até alta médica definitiva; V:Fornecimento de medicação intravenosa para combater a anemia, ou, garantir o direito a proceder a transfusão de sangue; VI: Avaliação mensal de nutricionista, até alta médica definitiva, medicamentos e loção para a prevenção de escaras, enquanto perdurar a necessidade de tratamento, bem como, arque com todas as despesas decorrentes desse procedimento, inclusive com o fornecimento de toda a cesta de materiais, como, por exemplo, material de higiene, seringas, esparadrapo e aspirador de secreção e respectivos coletores de urina (sistema fechado), luvas, máscaras, algodão, óleo age e alimentação enteral, além de todos os fármacos necessários, consoante recomendação médica, até ulterior deliberação, sob pena de multa diária ou horária e indiciamento em crime de desobediência.

Ao apreciar o feito, a juíza
Dra. Gisele Alves Silva
deferiu a antecipação de tutela, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

Não é demais trazer à baila que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo, logo estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

No caso, a agravante se insurge contra o fornecimento do tratamento domiciliar
home care
e o pedido de enfermeiro 12 horas por dia, o qual foi deferido pelo juízo “a quo”.

Nesse sentido, verifica-se que a agravada é idosa e foi diagnosticada com instabilidade postural, deambula com auxilio, dependente para atividade da vida diária, pois portadora de doença arterial oclusiva periférica em membro inferior direito, tromboembolismo pulmonar (2020), antigoagulada, hipertensão arterial, insuficiência cardíaca congestiva (FEVE 45%), HIPERTIREOIDISMO, Ca renal em tratamento paliativo, doença renal crônica (CL de CR 26ml/min), infecção urinária de repetição (profilaxia com Monuril iniciada em outubro 2023) e anemia secundária a doença crônicas, conforme , conforme descrito no relatório médico de ID 194531178, sendo indicado cuidados em regime de home care, conforme laudo de ID 194531177.

Ademais, os documentos anexados à inicial demonstram que o quadro clínico da paciente/agravada indica a dependência e a necessidade de internação domiciliar.

Além disso, verifica-se que na tabela de avaliação de complexidade assistencial – ABEMID (ID
194531166)
, a agravada obteve a pontuação 5, o que demonstra média complexidade e indica a sua dependência parcial, uma vez que possui 87 anos de idade e sofre de trombose venosa profunda.

Salienta-se que já é assente o entendimento nesta Corte e no colendo STJ, de que o
home care
se trata, na verdade, de desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e de que é abusiva a cláusula obstativa de prestação dos serviços de internação domiciliar quando esta se mostra indispensável ao tratamento da segurada.

Nesse sentido:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. DISPOSITIVO LEGAL OU DISSENSO NÃO INDICADO. SÚMULAS NoS 283 E 284 DO STF. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA. PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. É inviável o recurso especial que deixa de impugnar fundamento suficiente do acórdão recorrido, atrelando suas razões a violação de lei federal ou dissídio pretoriano, por se tratar de recurso de fundamentação vinculada, sob pena de incidência das Súmulas nos 283 e 284, ambas do STF. 3. A Terceira Turma tem reafirmado o entendimento de que a ausência de determinado procedimento no rol da ANS não justifica a exclusão de cobertura para enfermidade coberta pelo plano, em face de sua natureza exemplificativa, não se exigindo do consumidor a ciência acerca de todos os milhares de procedimentos listados e dos não listados. 4. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care). 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AgInt no AREsp 1838404/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021)

“AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO MONOCRÁTICO. POSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. HERDEIROS. TRANSMISSIBILIDADE.
HOME CARE. CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA.
ABUSIVIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência desta Corte entende ser possível ao relator dar ou negar provimento ao recurso especial, em decisão monocrática, nas hipóteses em que há jurisprudência dominante quanto ao tema ou se tratar de recurso manifestamente inadmissível, prejudicado ou que não tenha impugnado especificamente os fundamentos da decisão recorrida (art. 932, III e IV, do Código de Processo Civil de 2015). 3. O direito à indenização por danos morais possui caráter patrimonial, sendo, portanto, transmissível aos sucessores do falecido. 4.
É abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, visto que, da natureza do negócio firmado (arts. 423 e 424 do CC), há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano considerado coletivamente
. 5. Agravo interno não provido.”

(AgInt nos EDcl no REsp 1733827/MA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 01/03/2019)
g.n.

Todavia, em relação à qualificação do profissional do home care, mostra-se plausível que seja fornecido técnico de enfermagem, em substituição ao enfermeiro, conforme requerido nos laudos médicos e na petição inicial, bem como em relação aos materiais de higiene pessoal, os quais devem ser custeados pela parte agravada, pois não possuem relação direta com o serviço de home care.

No que tange ao pedido de realização de avaliação periódica da agravada, nos termos do Enunciado n. 2 do CNJ, salienta-se que a decisão singular não se manifestou sobre tal questão, portanto,
em se tratando de matéria que não foi decidida em primeiro grau, inviável a apreciação pelo Tribunal, sob pena de incorrer em indevida supressão de instância.

Assim, a decisão singular deve ser parcialmente reformada apenas para que seja fornecido pela agravante técnico de enfermagem, em substituição ao enfermeiro, bem como sejam excluídos materiais de higiene pessoal, pois
é ônus do paciente e não do plano de saúde.

A propósito:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. "Home care". Decisão que indeferiu o fornecimento de fraldas geriátricas, cama hospitalar, medicamentos e dieta enteral. Inconformismo do autor. Cabimento em parte. Medicamentos prescritos pelo médico e dieta enteral que seriam necessários em caso de internação e devem ser prestados no ambiente do "home care". Fornecimento de rigor. Insumos como cama hospitalar e fraldas descartáveis, no entanto, que têm natureza de higiene pessoal e acomodação do autor no lar. Responsabilidade da família. Reforma em parte da decisão. Recurso a que se dá provimento em parte.
(TJ-SP - AI: 20066332720228260000 SP 2006633-27.2022.8.26.0000, Relator: Maurício Campos da Silva Velho, Data de Julgamento: 06/05/2022, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/05/2022)

Desta feita, a agravante deve custear todo o tratamento, conforme solicitado pelo médico que acompanha a agravada, tendo em vista que a negativa inviabiliza a continuidade do tratamento.

Ante o exposto
, dou parcial provimento
ao recurso apenas para que seja fornecido pela agravante técnico de enfermagem, em substituição
ao enfermeiro, bem como
para afastar a obrigação de custeio de itens de higiene pessoal
, mantendo, no mais, a decisão singular.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2024