Tribunal: TJMT
Processo: 1017440-17.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-02
Data de publicação: 2024-07-03

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – PARTE AUTORA PORTADORA DE DIABETES MELITUS – TIPO I COM NECESSIDADE DE BOMBA DE INFUSÃO E INSUMOS – NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDENCIA – MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não havendo disposição negativa contratual para doença que acomete o segurado, é abusiva a recusa de operadora à cobertura de tratamentos destinados a melhora de seu quadro. Ademais restou demonstrado nos autos que o método convencional de tratamento da diabetes se tornou ineficaz para a autora.
Mister destacar que umas das pesquisas mais recente acerte da bomba de infusão de insulina foi realizada pelo NAT-JUS junto a CNJ (nota técnica 62955/2022) que assim concluiu: “A comodidade e conforto oferecidos pelo de bomba de insulina (ou sistema de infusão contínua de insulina ,SICI) em relação ao uso de múltiplas doses de insulina (MDI) são notórios e devem ser considerados. Além disso, há evidência científica de boa qualidade que demonstra que o uso de bomba de SICI ao invés de múltiplas doses de insulina MDI como tratamento para DM1, tem um pequeno impacto no controle glicêmico e pouco ou nenhum impacto sobre a ocorrência de hipoglicemias graves.(...)”
Assim, o caso em análise amolda-se à excepcionalidade prevista pelo C. STJ (EREsp 1.886.929-SP e EREsp 1.889.704-SP) e nos termos da Lei no 14.454/2022, que deu nova redação ao artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98.
Ademais, não demonstrou a apelante-ré a existência de outro tratamento disponível à autora e que lhe traria os mesmos benefícios do procedimento indicado, ônus processual que lhe competia.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017440-17.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[IVANA MARIA KERNITSKEI E SILVA - CPF: 034.321.801-10 (APELADO), PEDRO WILSON ROMEIRO MARTINS - CPF: 028.852.431-47 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – PARTE AUTORA PORTADORA DE DIABETES MELITUS – TIPO I COM NECESSIDADE DE BOMBA DE INFUSÃO E INSUMOS – NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDENCIA – MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo disposição negativa contratual para doença que acomete o segurado, é abusiva a recusa de operadora à cobertura de tratamentos destinados a melhora de seu quadro.

Ademais restou demonstrado nos autos que o método convencional de tratamento da diabetes se tornou ineficaz para a autora.

Mister destacar que umas das pesquisas mais recente acerte da bomba de infusão de insulina foi realizada pelo NAT-JUS junto a CNJ (nota técnica 62955/2022) que assim concluiu: “A comodidade e conforto oferecidos pelo de bomba de insulina (ou sistema de infusão contínua de insulina ,SICI) em relação ao uso de múltiplas doses de insulina (MDI) são notórios e devem ser considerados. Além disso, há evidência científica de boa qualidade que demonstra que o uso de bomba de SICI ao invés de múltiplas doses de insulina MDI como tratamento para DM1, tem um pequeno impacto no controle glicêmico e pouco ou nenhum impacto sobre a ocorrência de hipoglicemias graves.(...)”

Assim, o caso em análise amolda-se à excepcionalidade prevista pelo C. STJ (EREsp 1.886.929-SP e EREsp 1.889.704-SP) e nos termos da Lei no
14.454
/2022, que deu nova redação ao artigo
10
,
§ 13
, da Lei no
9.656
/98.

Ademais, não demonstrou a apelante-ré a existência de outro tratamento disponível à autora e que lhe traria os mesmos benefícios do procedimento indicado, ônus processual que lhe competia.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERTIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1017440-17.2022.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – julgou parcialmente procedente referia ação, condenou a parte ré ao fornecimento mensal do tratamento, pelo período necessário ao tratamento da autora, que será definido pelo seu médico. Julgou extinto com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condenou a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do Novo Código de Processo Civil.

Inconformada, em suas razoes a Apelante alega em síntese, que o recurso visa à reforma da r. sentença proferida na primeira instância, a qual julgou procedentes os pedidos iniciais, compelindo a Apelante ao custeio do tratamento com SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA E SEUS INSUMOS, além da condenação ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

Que referida decisão foi proferida em discordância com o ordenamento jurídico, não observando a legislação que rege a matéria, bem como não verificando a extensa contraprova carreada nos autos pela Apelante.

Assim, merece os reparos adiante articulados, instando o acolhimento do presente recurso, por medida de Justiça, consoante se comprovará.

Inicialmente, defende que se trata de medicamento de uso domiciliar – ausência de ato ilícito quanto a negativa.

Afirma que a própria sentença reconhece que se trata de medicamento de uso domiciliar, no entanto, determinou que o plano de saúde custeie.

Destaca:

“O C. STJ afirmou no julgamento do AgInt no REsp No 2028149 - SC (2022/0298464-7), de Relatoria do Relator Ministro Marco Buzzi que “Conclui-se, assim, ser lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim”. Bem como no julgamento do AgInt no REsp no 1933209 – SP (2021/0112804-0), de Relatoria do Relator Ministro Raul Araújo que concluiu que “não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar.”

Destaca também: “De acordo com a RN no 465/2021, tem-se como medicamento de uso domiciliar aquele prescrito pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, logo não está inserido no Rol da ANS.”

Aduz que o fornecimento de medicamentos não é de obrigação do plano de saúde, que estes, devem ser custeados pelo próprio beneficiário, salvo exceções que necessitam de cuidados especiais na utilização, o que não restou demonstrado nos autos.

Que no caso, o medicamento prescrito permite a administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, contrapondo-se ao âmbito ambulatorial e hospitalar, e que pode ser facilmente ministrado pelo paciente. Logo, é um medicamento de uso domiciliar – não devendo ser custeado pelo plano de saúde.

Ainda, a informação de que um medicamento é de uso exclusivo em ambiente hospitalar consta descrita na rotulagem do produto.

A medicação ora indicada é utilizada como bomba de insulina para monitoração contínua da glicose e pode ser adquirida com facilidade em qualquer farmácia.

Que a bomba de insulina pode ser adquirido pelo próprio paciente em farmácia, não havendo necessidade de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração, tampouco de âmbito ambulatorial ou regime de internação.

Ainda, que a Unimed Cuiabá não pode arcar com custos superiores ao contratado, posto ter atendido expressamente a vontade da titular do plano de saúde quando aderiu ao contrato em espeque.

Ademais, a obrigatoriedade dos contratos firmados entre as partes vem consolidada nos artigos 421, § único e 422 do Código Civil. Conclui-se, portanto, ser totalmente lícita a negativa do plano de saúde em fornecê-lo, não ensejando, portanto, qualquer obrigatoriedade do plano, tanto quanto ao seu fornecimento, quanto ao pagamento de indenização por danos morais diante da sua negativa.

Que a manutenção da a decisão de primeiro grau, ofende as disposições de Lei Federal, Art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, além de ir de encontro com o entendimento jurisprudencial do C.STJ.

Assim, que ponto controvertido no que tange a obrigatoriedade ou não do fornecimento de medicamento domiciliar não previsto nas exceções, além da ocorrência ou não de ato ilícito capaz de ensejar ao pagamento de indenização por danos morais está expressamente prequestionado.

Discorre sobre a legislação aplicável a espécie e o principio da especialidade, bem como sobre a ausência de obrigação legal e previsão contratual ao fornecimento de tratamento for do rol e medicamento de uso domiciliar.

Ainda, sobre o equilíbrio econômico financeiro do contrato e o dever constitucional de assistência ilimitada do estado.

Requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso e que, conhecido, seja dado provimento ao mesmo nos seguintes termos:

a) Seja recebida, processada e conhecida a presente Apelação, ao final dando-se INTEGRAL PROVIMENTO para que seja reformada a r. sentença, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a Apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora, nos termos do que aventado nas razões recursais;

b) A intimação da parte adversa para, no prazo legal, querendo, apresentar contrarrazões;

c) Em caso de não-provimento do presente recurso — o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade — fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões (id.n.o 206095262)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERTIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos n.o 1017440-17.2022.8.11.0041 – Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – julgou parcialmente procedente referia ação, condenou a parte ré ao fornecimento mensal do tratamento, pelo período necessário ao tratamento da autora, que será definido pelo seu médico. Julgou extinto com resolução do mérito nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil. Condenou a requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do Novo Código de Processo Civil.

A Apelante se insurge contra a sentença que a condenou ao
fornecimento mensal do tratamento, pelo período necessário ao tratamento da autora
, ao argumento de ausência de obrigatoriedade legal ou contratual de cobertura para tratamento prescrito, bem como que se trata de medicamento de uso domiciliar.

O feito na origem foi proposto pela parte Apelada, pleiteando o

custeie Bomba de Infusão Contínua de Insulina e insumos, prescrito pelo médico, por ser portadora
portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1, (insulino dependente) há 21 anos, “diabetes lábil de difícil controle, conforme relatório em anexo, com hipoglicemias noturnas e diárias frequentes, quando em uso mesmo de injeções de insulina mais modernas no esquema basal-bolus”, destacando que a bomba de infusão fará o controle “fino”, “já que previne crises de hipoglicemias ou hiperglicemias GRAVES.

O relatório médico destaca
que “o mal controle com glicemias elevadas por muito tempo pode ocasionar graves sequelas relacionadas ao diabetes (Nefropatia, Neuropatia, Retinopatia e problemas cardíacos e vasculares, podendo causar amputação de membros, acidente vascular cerebral (AVC) e infarto do miocárdio em idade precoce).

Pois bem.

Inicialmente, cumpre mencionar que incide, no caso dos autos, as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça,
“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde”.

Assim, muito embora alegações da Apelante, é cediço que as cláusulas restritivas em planos de saúde, apesar de possíveis, devem ser vistas com cautela, ponderando o princípio da boa-fé objetiva e, sobretudo, porque o serviço prestado diz respeito à saúde e à vida, bens superiores que devem ser resguardados
.

Ademais, o objeto do contrato de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado e que prescrição médica é uso exclusivo do médico que assiste o paciente.

Outrossim, cediço que os planos de saúde podem estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não podem limitar o tipo de tratamento que beneficia o paciente.

Desta feita, não havendo disposição negativa contratual para doença que acomete o segurado, é abusiva a recusa de operadora à cobertura de tratamentos destinados a melhora de seu quadro.

Destacando
que “o mal controle com glicemias elevadas por muito tempo pode ocasionar graves sequelas relacionadas ao diabetes (Nefropatia, Neuropatia, Retinopatia e problemas cardíacos e vasculares, podendo causar amputação de membros, acidente vascular cerebral (AVC) e infarto do miocárdio em idade precoce).

Ademais restou demonstrado nos autos que o método convencional de tratamento da diabetes se tornou ineficaz para a autora.

Logo, com o esgotamento dos meios convencionais e reconhecimento da eficácia do tratamento segundo medicina baseada em evidências, de se manter a obrigatoriedade de fornecer a terapia como pleiteada.

Mister destacar que umas das pesquisas mais recente acerte da bomba de infusão de insulina foi realizada pelo NAT-JUS junto a CNJ (nota técnica 62955/2022) que assim concluiu:

“A comodidade e conforto oferecidos pelo de bomba de insulina (ou sistema de infusão contínua de insulina ,SICI) em relação ao uso de múltiplas doses de insulina (MDI) são notórios e devem ser considerados. Além disso, há evidência científica de boa qualidade que demonstra que o uso de bomba de SICI ao invés de múltiplas doses de insulina MDI como tratamento para DM1, tem um pequeno impacto no controle glicêmico e pouco ou nenhum impacto sobre a ocorrência de hipoglicemias graves. Por sua vez, o uso de SICI associadas a sensor de glicose com interrupção da infusão com a ocorrência de hipoglicemias parece levar a uma diminuição dos episódios de hipoglicemia, porém ainda há grande incerteza acerca desse benefício em função das limitações apresentadas pelos estudos que avaliaram esta questão de pesquisa (...)”.

Assim, o caso em análise amolda-se à excepcionalidade prevista pelo C. STJ (EREsp 1.886.929-SP e EREsp 1.889.704-SP) e nos termos da Lei no
14.454
/2022, que deu nova redação ao artigo
10
,
§ 13
, da Lei no
9.656
/98:

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Assim, presentes a prescrição por médico especialista e a necessidade de inclusão do tratamento ao esquema terapêutico da beneficiária, assim como diante da previsão contratual para tratar a doença que a acomete, não cabe à operadora definir o tratamento que se deve adotar, nem o material ou medicação a ser empregado, mas ao profissional que assiste e acompanha o paciente, pessoa habilitada para tanto.

Sobre o tema:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA DIAGNOSTICADA COM DIABETES MELLITUS INSULINO-DEPENDENTE – PLANO DE SAÚDE QUE NEGOU CUSTEIO DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL – INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. PEDIDO NO SENTIDO DE AFASTAR O DEVER DE COBERTURA – OPERADORA QUE AFIRMA SER LEGÍTIMA A RECUSA EM RAZÃO DO PROCEDIMENTO NÃO CONSTAR DO ROL DA ANS – NÃO ACOLHIMENTO – PRONUNCIAMENTO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA SOBRE A TAXATIVIDADE DO ROL (ERESP no 1.886.929/SP), QUE NÃO TEM EFEITO VINCULANTE – CASUÍSTICA, ADEMAIS, QUE SE AMOLDA ÀS EXCEÇÕES PRECONIZADAS PELO NOVEL ENTENDIMENTO – NOTAS TÉCNICAS FAVORÁVEIS À UTILIZAÇÃO DO PRODUTO, INDICADAS NO BANCO DE DADOS DO CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA (E-NATJUS) – CLÁUSULAS CONTRATUAIS QUE DEVEM SER INTERPRETADAS À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – ABUSIVIDADE DA RECUSA DE FORNECIMENTO DA TERAPÊUTICA NOS CASOS EM QUE HÁ PREVISÃO DE COBERTURA DA DOENÇA – PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA – DECISÃO MANTIDA. PEDIDO NO SENTIDO DE AFASTAR O DEVER DE COBERTURA POR SE TRATAR DO FORNECIMENTO DE ÓRTESE NÃO LIGADA AO ATO CIRÚRGICO – NÃO ACOLHIMENTO – REGRA QUE DEVE SER EXCEPCIONADA DIANTE DO QUADRO CLÍNICO APRESENTADO PELA PACIENTE – CONFLITO ENTRE DIREITO À VIDA E DIREITOS PATRIMONIAIS – PREVALÊNCIA DO DIREITO À VIDA – IMPRESCINDIBILIDADE DA BOMBA DE INFUSÃO DE INFUSÃO DE INSULINA – PATOLOGIA DE DIFÍCIL CONTROLE, CAPAZ DE GERAR DANOS IRREVERSÍVEIS – PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE NÃO SE TRADUZ MERA COMODIDADE – SENTENÇA MANTIDA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – MAJORAÇÃO EM SEDE RECURSAL – OBSERVÂNCIA DO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 9a Câmara Cível - 0034290-61.2020.8.16.0182 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 29.01.2023) (TJ-PR - APL: 00342906120208160182 Curitiba 0034290-61.2020.8.16.0182 (Acórdão), Relator: Gil Francisco de Paula Xavier Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 29/01/2023, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 30/01/2023)

Ademais, não demonstrou a apelante-ré a existência de outro tratamento disponível à autora e que lhe traria os mesmos benefícios do procedimento indicado, ônus processual que lhe competia.

Por seu turno, trouxe a autora prova documental acerca de sua enfermidade e a expressa indicação do tratamento para seu caso.

A recusa, portanto, ofende ao próprio objeto contratual e coloca o consumidor em extrema desvantagem, sendo nula de pleno direito qualquer disposição em sentido contrário, consoante artigo
51
, "caput",
IV
, e
§ 1o
,
II
, do
Código de Defesa do Consumidor

Para fins de prequestionamento, anota-se estar o julgado em conformidade com a legislação constitucional e infraconstitucional mencionada pelas partes.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a sentença apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2024