Tribunal: TJMT
Processo: 1008715-05.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 469/2021. COBRANÇA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá contra sentença que afastou a cobrança de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar indicado para menor com TEA e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos de paciente diagnosticado com TEA e a configuração de dano moral em virtude da recusa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. A Resolução Normativa ANS no 469/2021 assegura cobertura ilimitada para tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, afastando a possibilidade de cobrança de coparticipação por sessão realizada.
4. A cobrança de coparticipação, ao tornar inviável o acesso ao tratamento, configura fator restritivo severo, vedado pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e pela Resolução CONSU no 08/1998.
5. O dano moral não se caracteriza apenas pela negativa de cobertura, mas exige a demonstração de afronta direta à dignidade do beneficiário, não configurada no presente caso.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a sentença quanto à suspensão da cobrança de coparticipação.
Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares contínuos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, quando inviabiliza o acesso ao tratamento, é abusiva e ilegal à luz da Resolução Normativa ANS no 469/2021."
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS no 469/2021; RN CONSU no 08/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 18/06/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008715-05.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LILIANE SIMOES SANTOS - CPF: 978.880.791-72 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), C. S. D. S. - CPF: 097.656.101-81 (APELADO), LILIANE SIMOES SANTOS - CPF: 978.880.791-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO EM TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES PARA MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 469/2021. COBRANÇA ABUSIVA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá contra sentença que afastou a cobrança de coparticipação relativa ao tratamento multidisciplinar indicado para menor com TEA e condenou a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia consiste em verificar a legalidade da cobrança de coparticipação em tratamentos contínuos de paciente diagnosticado com TEA e a configuração de dano moral em virtude da recusa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. A Resolução Normativa ANS no 469/2021 assegura cobertura ilimitada para tratamentos multidisciplinares para pacientes com TEA, afastando a possibilidade de cobrança de coparticipação por sessão realizada.

4. A cobrança de coparticipação, ao tornar inviável o acesso ao tratamento, configura fator restritivo severo, vedado pelo art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor e pela Resolução CONSU no 08/1998.

5. O dano moral não se caracteriza apenas pela negativa de cobertura, mas exige a demonstração de afronta direta à dignidade do beneficiário, não configurada no presente caso.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para excluir a condenação por danos morais, mantendo-se a sentença quanto à suspensão da cobrança de coparticipação.

Tese de julgamento:
"A cobrança de coparticipação em tratamentos multidisciplinares contínuos para pacientes com Transtorno do Espectro Autista, quando inviabiliza o acesso ao tratamento, é abusiva e ilegal à luz da Resolução Normativa ANS no 469/2021."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 51, IV; Resolução Normativa ANS no 469/2021; RN CONSU no 08/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, DJe 18/06/2020.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos n.o
1008715-05.2023.8.11.0041
-

Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação, proposta por
Carlos Simões da Silva
, declarando
abusiva e ilegal a cobrança da coparticipação realizada na fatura de
mês de março de 2023, importa a quantia de R$ 1.245,14 (mil duzentos e quarenta e cinco reais e quatorze centavos)
, bem como de toda e qualquer coparticipação do contrato com o Requerente, sobre os tratamentos prescritos e indicados pela especialista Neuropediatra do menor, em razão da doença e síndrome que é acometida o Requerente. Determinou que Ré, proceda o refaturamento

da fatura do mês de
março/2023, afastando a cobrança da coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao Autor, e sem incidência de encargos,
bem como, condenou

a Requerida ao pagamento no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
a título de indenização por
danos morais,
acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
. Condenou ainda, a parte R
enquerida
ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, exercício regular do direito, impossibilidade de declaração de nulidade de cláusula contratual, contrato adesivo previsto em Lei e inexistência de abusividade – aplicação dos artigos 20,21 e 23 da LNDB e o art. 170 da Constituição Federal.

Defende que a cobrança de coparticipação é legítima e não pode ser considerada abusiva, vez que está prevista na Lei no 9.656/98 em seu Art. 16, VIII. Ressalta que a legitimidade da cobrança também está prevista contratualmente, conforme os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, o percentual de coparticipação se limita a 30% (trinta por cento), de modo que os demais encargos estão a cargo do prestador de serviços.

Destaca a liberdade contratual – principio da autonomia da vontade das partes e impossibilidade de intervenção estatal.

Defende a reforma da sentença quanto a condenação em danos morais, ante sua inexistência, bem como a ausência dos requisitos da responsabilização civil.

Ainda, que a sentença atribuiu o importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à título de indenização por danos morais, o que configura um enriquecimento ilícito, repudiado pelo ordenamento jurídico nacional (art. 884 do Código Civil).

Assim, por extrema devoção ao princípio da eventualidade, caso se vislumbre por manter a condenação de indenização por dano moral, mesmo diante da ausência de vínculo entre as partes, deverá ser o quantum indenizatório reduzido, de acordo com os critérios de moderação e prudência, defendidos pela doutrina e indicados pela jurisprudência.

Sustenta a necessidade de reforma quanto a condenação em honorários de sucumbência.

Requer: a) A intimação da parte adversa para, querendo, apresentar contrarrazões, com fulcro no artigo 42, § 2o da Lei n°. 9.099/95; b) A concessão do efeito suspensivo ao presente Recurso de Apelação, nos termos do artigo 1.012, § 4o do CPC;

No mérito, seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, julgando a demanda IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal; d) A condenação do Apelado ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios;

Não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer que seja afastado a condenação ao pagamento de indenização por danos morais ou, ao menos, minorado o quantum indenizatório;

Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria.

Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal.

Sem contrarrazões.

Manifestação do Ministério Público.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida de Recurso de Apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de sentença prolatada pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos n.o
1008715-05.2023.8.11.0041
-

Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação, proposta por
Carlos Simões da Silva
, declarando
abusiva e ilegal a cobrança da coparticipação realizada na fatura de
mês de março de 2023, importa a quantia de R$ 1.245,14 (mil duzentos e quarenta e cinco reais e quatorze centavos)
, bem como de toda e qualquer coparticipação do contrato com o Requerente, sobre os tratamentos prescritos e indicados pela especialista Neuropediatra do menor, em razão da doença e síndrome que é acometida o Requerente. Determinou que Ré, proceda o refaturamento

da fatura do mês de
março/2023, afastando a cobrança da coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao Autor, e sem incidência de encargos,
bem como, condenou

a Requerida ao pagamento no valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
a título de indenização por
danos morais,
acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
. Condenou ainda, a parte R
enquerida
ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

Pois bem
.

Após a devida análise, posiciono-me pela parcial manutenção da sentença atacada; primeiro porque, frise-se, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente menor de idade – diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo indicado para o seu caso pelo médico, tratamento multiprofissional, com terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora e psicóloga.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso tivesse que arcar com os custos da coparticipação, eis que o valor, relativo a valores de coparticipação, passou de média de R$ 311,00 reais a partir da fatura referente ao mês 03/2023 sem nenhum tipo de aviso prévio anteriormente valores superiores com o valor R$1.245,14 (dois mil quatrocentos e setenta e três reais e quarenta e nove centavos), inviabilizando qualquer tipo de acesso ao tratamento.

Referido faturamento, dada a expressividade do montante e a inevitável reincidência mensal, por certo inviabiliza o tratamento da criança, sugerindo constituir um fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde, que é vedado na Resolução CONSU no 08/1998 e também passível de gerar a nulidade, ao menos parcialmente, da própria cláusula contratual, na forma do art. 51, IV da Lei no 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor.

A necessidade do tratamento está apontada pelo laudo médico e recomendações do tratamento de reabilitação multidisciplinar.

No que tange à cobrança de coparticipação pelo excedente de sessões e, a respeito do tema, já firmei em outros casos meu posicionamento, que, passo a transcrever:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...)

Não cabe ao
plano
de
saúde
avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

(...)
Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)
1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê
coparticipação
do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar
coparticipação
por sessão realizada.

2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de
coparticipação
se mostra fator restritivo para o tratamento.
Dano moral não configurado. (N.U 1008261-45.2023.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/08/2024, publicado no DJE 21/08/2024)

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.
PLANO
DE
SAÚDE
. AGRAVO DE INSTRUMENTO. SUSPENSÃO DE COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO
. TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, determinou a suspensão da cobrança de
coparticipação
referente ao tratamento de Terapia PediaSuit prescrito ao menor, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão central consiste em verificar se é possível manter a suspensão da cobrança de
coparticipação
imposta ao
plano
de
saúde
, visando garantir a continuidade do tratamento essencial ao agravado, conforme tutela antecipada concedida.

III. Razões de decidir

3. A estipulação de
coparticipação
pelos
planos
de
saúde
é permitida, desde que não configure restrição severa ao acesso aos serviços necessários, especialmente quando o tratamento é indispensável para o beneficiário.
4. Não há falar em decisão extra petita, mas sim o reconhecimento do aumento de mensalidade e possivelmente bloqueio no tratamento do menor em relação a cobrança de
coparticipação
, estabelecendo a priori a cobrança apenas em referência ao valor da mensalidade, eis que a parte necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.
5. A cobrança de
coparticipação
foi considerada abusiva e desarrazoada, colocando em risco o acesso ao tratamento de
saúde
essencial ao menor.
6. A manutenção da tutela de urgência se justifica pelo perigo de dano, já que a cobrança poderia inviabilizar o tratamento e causar prejuízos irreversíveis ao paciente.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento:

"É abusiva a cobrança de
coparticipação
em
plano
de
saúde
quando a exigência inviabiliza o tratamento essencial e contínuo do beneficiário, devendo ser mantida a suspensão da cobrança para garantir o acesso ao tratamento."
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, § 2o; Resolução Normativa ANS no 469/2021; RN CONSU no 08/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.566.062/RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21.06.2016. (N.U 1011963-68.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/11/2024, publicado no DJE 22/11/2024)

Da análise dos autos entendo que, no caso concreto não é possível realizar a cobrança de participação. Explico.

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação.

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende em tese ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...]

VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos o apelante possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista.

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR "104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte apelada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...] Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2. A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Por fim, quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que: “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros.”

No que tange ao dano moral, tem-se que o inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; com todo respeito ao caso, tem-se que a negativa baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis, eis que não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelante.

Ante todo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para excluir a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, mantida nos demais termos, a sentença apelada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024