Tribunal: TJMT
Processo: 1023090-37.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURADORA DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A cobertura de atendimento por profissionais fora da rede credenciada da seguradora de saúde demanda a realização de instrução probatória para esclarecer os limites contratuais do direito de reembolso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023090-37.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA SERVICOS DE SAUDE S/A - CNPJ: 02.866.602/0001-51 (AGRAVANTE), T. N. C. M. - CPF: 105.535.591-09 (AGRAVADO), THIERS COSTA MARQUES JUNIOR - CPF: 422.645.128-73 (AGRAVADO), THIERS COSTA MARQUES JUNIOR - CPF: 422.645.128-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
SEGURADORA DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cobertura de atendimento por profissionais fora da rede credenciada da seguradora de saúde demanda a realização de instrução probatória para esclarecer os limites contratuais do direito de reembolso.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1023090-37.2023.8.11.0000

Agravante
: Sul América Serviços de Saúde S/A

Agravado
: T. N. C. M. representado por Thiers Costa Marques Junior

Processo origem: 1023881-77.2023.8.11.0041

4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
Sul América Serviços de Saúde S/A
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer, movida por
T. N. C. M. representado por Thiers Costa Marques Junior
(Proc. no 1023881-77.2023.8.11.0041), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar que o autor necessita, na quantidade e pelo tempo necessário, com os profissionais que já o acompanham, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 30.000,00.

Sustenta que ausentes os requisitos do art. 300 do CPC, situação que defende não autorizar a concessão da tutela provisória de urgência ao autor.

Alega que a operadora possui rede credenciada para realizar os tratamentos indicados e que o custeio do tratamento em caráter particular deve ser reembolsado com base nos limites contratuais.

Defende a necessidade de observância do mutualismo e da preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Entende que nenhum tratamento deve ser realizado pelo autor sem a presença de seu representante legal, por se tratar de menor absolutamente incapaz.

Assevera pela impossibilidade de aplicação de multa diária ao presente caso, bem assim pela necessidade de redução do valor aplicado, para atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sob pena de causar enriquecimento ilícito ao agravado.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão e afastar a antecipação de tutela concedida ou para estabelecer que o reembolso se dê nos moldes do contrato. Subsidiariamente, requer a exclusão e a redução da multa diária.

Liminar inferida
(Id. 184275182).

Contraminuta
(Certidão de Id. 189008198) não foi apresentada.

Em parecer, a
d. Procuradoria Geral de Justiça
(Id. 193922689) opinou
pelo desprovimento do agravo de instrumento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de Instrumento interposto por
Sul América Serviços de Saúde S/A
contra decisão que, na Ação de Obrigação de Fazer, movida por
T. N. C. M. representado por Thiers Costa Marques Junior
(Proc. no 1023881-77.2023.8.11.0041), deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, para determinar que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar que o autor necessita, na quantidade e pelo tempo necessário, com os profissionais que já o acompanham, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 30.000,00.

O agravado, menor impúbere (nascido em 15.01.2020), é beneficiário do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato no 88888 4768 9112 0107, e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID:10 F84.0 e CID:11 6A02), por médico especialista, que lhe indicou tratamento multidisciplinar (Id. 121988131 origem), garantido por meio de decisão judicial ora combatida.

A decisão agravada, além de conceder a cobertura pleiteada, determinou que a requerida promovesse o custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, na quantidade e pelo tempo necessário, inclusive com os profissionais que já o acompanham, razão do inconformismo do agravante, que defende dispor de uma ampla rede referenciada apta a fornecer o tratamento pretendido.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravado, e determinar que o tratamento prescrito seja realizado perante a rede credenciada da seguradora de saúde.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Sabe-se que as Seguradoras de Saúde, nos termos do art. 2o da Lei no 10.185/2001, atuam como plano privado de saúde,
se sujeitam as normas relativas à saúde complementar
e detém natureza
essencialmente reparatória, cujo ressarcimento obedece aos limites previstos no contrato celebrado entre as partes.

Nesta modalidade de seguro, é ofertado ao consumidor a realização de procedimentos perante sua rede credenciada, cujos custos serão por ela adimplidos de forma integral; ou, realizados fora da rede credenciada, por opção do segurado, que será reembolsado de acordo com limites estabelecidos em contrato, no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.

Nestes termos, embora seja cabível a utilização de
serviços fora da rede credenciada por expressa disposição contratual e por expressa disposição legal, há a necessidade de se respeitar os limites da tabela contratada.

Assim, ao menos nesta fase de cognição sumária, não há como concordar com a pretensão de manutenção do tratamento com os profissionais de preferência do autor e com a sujeição de custeio integral pela seguradora, visto que há limites a serem observados.

Desse modo, mostra-se necessário aguardar a regular instrução do feito para esclarecer a compatibilidade entre o tratamento realizado em clínica particular e a tabela de preços contratada.

Nesse sentido,

este e. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGURO SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRETENSÃO DE ATENDIMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RECURSO NÃO PROVIDO.
É imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento se há obrigação contratual quanto a pretensão de atendimento com os profissionais que já acompanham o paciente, vez que não há como saber se os valores cobrados pelos especialistas indicados pelo agravante serão compatíveis com a tabela de preços contratada.
(N.U 1018212-69.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 11/12/2023).

O custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo segurado, é permitido na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, caso em que a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município ou em município limítrofe, e, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Por oportuno, no presente caso, pontua-se que a seguradora de saúde, em suas razões recursais, embora alegue dispor de prestadores credenciados e aptos a realizar o tratamento de acordo com o tempo e método prescrito pelo profissional de saúde que acompanha o paciente, trouxe aos autos, de forma exemplificativa, rol de profissionais que atuam na cidade de Recife e de São Paulo, sem descrever e pontuar a existência daqueles disponíveis no local onde o segurado reside.

Como se trata de um tratamento urgente, cuja demora no início ou interrupção do tratamento em progresso compromete a mobilidade e o desenvolvimento futuro do agravado, faz-se necessário ressalvar que caso a operadora de saúde não promova o custeio do tratamento com seus profissionais credenciados ou se mantenha inerte na prestação do serviço, a cobertura deve ser garantida no local em que foi iniciado, visto que não cabe ao autor ser prejudicado pela falta de rede credenciada da seguradora.

Ademais, alega a agravante que a multa arbitrada é abusiva e excessiva, já que a ausência de urgência do tratamento não justifica o valor fixado. Logo, entende que a quantia deve ser minorada para evitar o enriquecimento sem causa do agravado.

No que diz respeito ao valor da multa, nos ensina Nelson Nery Júnior que:

“O valor deve ser significativamente alto, justamente porque tem natureza inibitória. O juiz não deve ficar com receio de fixar o valor em quantia alta, pensando no pagamento. O objetivo das astreintes não é obrigar o réu a pagar o valor da multa, mas obrigá-lo a cumprir a obrigação na forma específica. A multa é apenas inibitória. Deve ser alta para que o devedor desista de seu intento de não cumprir a obrigação específica. Vale dizer, o devedor deve sentir ser preferível cumprir a obrigação na forma específica a pagar o alto valor da multa fixada pelo juiz.”
(Código de Processo Civil Comentado. 9. ed. rev., atual. e ampl. São Paulo: RT, 2006. p.588).

Portanto, se a multa tem por objetivo ser medida coercitiva, de forma a incentivar o cumprimento de obrigação específica, deve ser fixada em quantia suficiente para alcançar seu objetivo.

No caso concreto, observa-se que a decisão que fixou a multa diária em R$ 500,00, limitada a R$ 30.000,00, não se revela abusiva e nem desproporcional a medida buscada. Assim, demonstrada a proporcionalidade do valor arbitrado e a suficiência dos valores para atingir os objetivos a que se destina é o caso de se manter os valores fixados pelo juízo de origem e indeferir o pleito do agravante.

Por fim, os temas relativos ao valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, ou seja, se deve haver o reembolso integral ou se este será feito conforme o limite previsto na tabela contratual, verifica-se que não foi objeto de análise pela decisão agravada e sua análise nesse momento configuraria supressão de instância.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, para determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, seja realizado, preferencialmente, perante a rede credenciada da seguradora de saúde. Na hipótese de indisponibilidade de cobertura ou inexistência de profissionais aptos no local onde o autor reside, mantém-se a obrigatoriedade de cobertura pela requerida na clínica onde o autor iniciou as referidas terapias, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada em R$ 30.000,00, em caso de descumprimento
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024