Tribunal: TJMT
Processo: 1000342-21.2022.8.11.0008
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-27
Data de publicação: 2024-03-28

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA – MAMOPLASTIA REDUTORA – TENDINOPATIA CRÔNICA NO OMBRO E CERVICOBRAQUIALGIA BILATERAL AGRAVADA POR GIGANTOMASTIA – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA – RECUSA INJUSTIFICADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO – RECURSO DA CONSUMIDORA DESPROVIDO
O pedido de produção de prova formulado de forma genérica, limitado ao protesto por provar o alegado por todos os meios admitidos em direito, não conduz ao reconhecimento de cerceamento de defesa.
Sendo a autora beneficiária de plano de saúde que contempla a enfermidade apontada, a recusa da operadora de saúde em fornecer o procedimento necessário ao restabelecimento da saúde se mostra abusiva e ilegal, sobretudo se demonstrado que o procedimento não tem fins estéticos, já que destinado ao tratamento de enfermidade que causa intenso sofrimento álgico à paciente.
Inexistindo nos autos indicativo da urgência ou emergência, ou do agravamento severo da condição da paciente em razão da demora na realização do procedimento, não há falar em reparação dos danos extrapatrimoniais, tendo em vista entendimento do STJ no sentido de que “ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral.”(REsp n. 1.876.630/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021.)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1000342-21.2022.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO - CPF: 481.851.591-49 (APELANTE), SAULO ALMEIDA ALVES - CPF: 972.119.151-53 (ADVOGADO), MICHELE JULIANA NOCA - CPF: 697.818.341-53 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO - CPF: 481.851.591-49 (APELADO), MICHELE JULIANA NOCA - CPF: 697.818.341-53 (ADVOGADO), SAULO ALMEIDA ALVES - CPF: 972.119.151-53 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – AFASTADA – MAMOPLASTIA REDUTORA – TENDINOPATIA CRÔNICA NO OMBRO E CERVICOBRAQUIALGIA BILATERAL AGRAVADA POR GIGANTOMASTIA – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – FINALIDADE ESTÉTICA AFASTADA – RECUSA INJUSTIFICADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO – RECURSO DA CONSUMIDORA DESPROVIDO

O pedido de produção de prova formulado de forma genérica, limitado ao protesto por provar o alegado por todos os meios admitidos em direito, não conduz ao reconhecimento de cerceamento de defesa.

Sendo a autora beneficiária de plano de saúde que contempla a enfermidade apontada, a recusa da operadora de saúde em fornecer o procedimento necessário ao restabelecimento da saúde se mostra abusiva e ilegal, sobretudo se demonstrado que o procedimento não tem fins estéticos, já que destinado ao tratamento de enfermidade que causa intenso sofrimento álgico à paciente.

Inexistindo nos autos indicativo da urgência ou emergência, ou do agravamento severo da condição da paciente em razão da demora na realização do procedimento, não há falar em reparação dos danos extrapatrimoniais, tendo em vista entendimento do STJ no sentido de que
“ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral.”
(REsp n. 1.876.630/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021.)

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL N. 1000342-21.2022.8.11.0008

APELANTE(S):

JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO E UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):

JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO E UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois Recursos de Apelação interpostos por
JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO E UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara da Comarca de Barra do Bugres que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral
ajuizada por Judite Dos Santos Azevedo em face da UNIMED, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a operadora de saúde ao custeio do procedimento “redução mamária”, indeferindo, contudo, o pleito de condenação da cooperativa ao pagamento de indenização por danos morais.

Em suas razões recursais,
JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO
sustenta que a negativa de cobertura do procedimento caracteriza dano moral na modalidade
in re ipsa
, sendo devido o pagamento de indenização.

Isento do preparo por se tratar de parte beneficiária da justiça gratuita.

Nas contrarrazões de id. 198991687, a parte recorrida pugna pelo desprovimento do recurso.

Instada a apresentar contrarrazões, a parte recorrida deixou de se manifestar.

Já
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, inicialmente, preliminar de cerceamento de defesa, pois, em sua contestação, pugnou pela produção de prova pericial, vez que imprescindível ao deslinde do feito um laudo técnico contendo
“i) o quadro clínico da apelada, ii) se o procedimento possui ou não finalidade estética, iii) se é meio principal ou coadjuvante ao tratamento e iv) se possui ou não cobertura pela operadora de saúde.”,
bem como para confirmar o diagnóstico de hipertrofia ou gigantismo mamário, o que não teria sido oportunizado pelo juízo.

Sustenta, ainda, que o procedimento “redução de mama”
“não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde em razão de não estar contemplado no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”,
portanto, defende que deve ser afastada a obrigatoriedade de custeio da cirurgia.

Preparo recursal recolhido, conforme certidão de id.

199432668.

Instada a apresentar contrarrazões (id. 198991686), a parte recorrida deixou de se manifestar.

É o relatório.

Cuiabá/MT, datado e assinado digitalmente.

Desa.
Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VI

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA.

Egrégia Câmara:

A Recorrente
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apelante aduz, inicialmente, preliminar de cerceamento de defesa tendo em vista que
, em sua contestação, pugnou pela produção de prova pericial, ao fundamento de que seria imprescindível ao deslinde do feito um laudo técnico para confirmar o diagnóstico de hipertrofia ou gigantismo mamário, bem como informações atinentes ao “
i) o quadro clínico da apelada, ii) se o procedimento possui ou não finalidade estética, iii) se é meio principal ou coadjuvante ao tratamento e iv) se possui ou não cobertura pela operadora de saúde”,
o que não foi oportunizado pelo Juízo.

Contudo, a alegação não merece prosperar, pois em nenhum momento foi sequer sinalizada a solicitação de prova pericial. Ao contrário, o pedido de produção de prova contido na contestação é genérico, limitando-se ao protesto por
“provar o alegado por todos os meios de provas em direito admitidas, sem qualquer exceção”,
o que não conduz reconhecimento de cerceamento de defesa, senão vejamos:

APELAÇÃO. RESPONSABILIDADE CIVIL. Indenização por danos morais. Sentença de improcedência. Inconformismo da autora.
Cerceamento de defesa. Inocorrência
. Sendo o julgador o destinatário da prova compete-lhe aferir da conveniência e oportunidade para o pronto julgamento da demanda. Fato constitutivo do direito não demonstrado
. Pedido genérico de produção de provas.
Recurso desprovido.
(TJ-SP - AC: 10031007120208260348 Mauá, Relator: Hertha Helena de Oliveira, Data de Julgamento: 10/05/2023, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/05/2023) (destaquei)

Ademais, o Juiz é o destinatário da prova, cabendo a ele decidir sobre a necessidade e conveniência de sua produção, em especial quando existem elementos suficientes nos autos para formação da sua convicção, tais como laudos médicos que afirmam expressamente que a paciente é portadora de gigantomastia.

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar.

É como voto.

VOTO - MÉRITO

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se
de dois Recursos de Apelação interpostos por
JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO E UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Dano Moral
para condenar a operadora de saúde ao custeio do procedimento “redução mamária”, indeferindo, contudo, o pleito de condenação da cooperativa ao pagamento de indenização por danos morais.

A Recorrente
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
aduz, que o procedimento “redução de mama”
“não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde em razão de não estar contemplado no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)”,
portanto, defende que deve ser afastada a obrigatoriedade de custeio da cirurgia.

Contudo, a irresignação não merece prosperar.

Na hipótese, a Autora teve negada a cobertura do tratamento “mamoplastia redutora”, conforme carta anexa ao id. 198991655 dos autos.

Ocorre que a indicação do tratamento se deu para fins de
“tratamento coadjuvante de TENDINOPATIA CRÔNICA em ombro direito e esquerdo, cervicalgia agravados por gigantomastia”,
conforme atesta laudo anexo ao id. 198991653, subscrito por cirurgião plástico, corroborado por laudo do médico traumatologista e ortopedista, Dr. Francisco A. Canhoto (CRM 2785-MT), o qual afirma expressamente que a paciente apresenta “
tendinopatia crônica ombro direito e esquerdo, cervicobraquialgia bilateral agravada por gigantomastia. Necessita mamoplastia redutora como coadjuvante ao tratamento ortopédico”
, com a devida identificação do CID

(id. 198991653).

Assim, os laudos médicos apresentados evidenciam a necessidade de realização do tratamento de redução mamária como coadjuvante ao tratamento ortopédico de tendinopatia crônica e cervicobraquialgia, o que afasta a caracterização de procedimento estético.

Com efeito, sendo beneficiária de plano de saúde que contempla o tratamento para a enfermidade apontada, patente que a recusa da operadora de saúde ao fornecimento do procedimento necessário ao restabelecimento da sua saúde se mostra abusiva e ilegal, sobretudo se demonstrado que o procedimento não tem fins estéticos, já que destinado ao tratamento de enfermidade que causa intenso sofrimento álgico à paciente.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA – ALEGAÇÂO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva,
não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória.

(...)
(N.U 1002145-64.2018.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) (destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO – ABUSIVIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto esta se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter urgente e fundamental de natureza reparadora.
(N.U 1001840-49.2019.8.11.0044, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024, Publicado no DJE 02/03/2024) (destaquei)

Nesse contesto, importante destacar, ainda, que cabe ao profissional que acompanha o paciente determinar qual o tratamento mais adequado para solucionar a enfermidade.

Portanto, há que ser mantida a sentença no que se refere à determinação de custeio do tratamento.

Já
JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO
sustenta que a negativa de cobertura do procedimento caracteriza dano moral na modalidade
in re ipsa
, sendo devido o pagamento de indenização.

Contudo, tenho que o recurso também não comporta provimento.

No caso, embora apontada a necessidade do procedimento, em

nenhum momento restou caracterizada a urgência ou risco de morte em razão da não realização.

Nesse contexto, importante destacar entendimento esposado pelo STJ, em acórdão de lavra da Ministra Nancy Andrighi, que afasta os danos morais caso não evidenciadas as circunstâncias acima, de modo que a recusa da operadora, em casos como este, não caracteriza dano moral. Vejamos:

RECURSO ESPECIAL
. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA C/C COMPENSAÇÃO DE DANO MORAL.
CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AMPLITUDE DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.
NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA BILATERAL. PROCEDIMENTO INDICADO PARA TRATAMENTO DE HIPERPLASIA MAMÁRIA BILATERAL.
RECUSA INDEVIDA CARACTERIZADA. DEVER DA OPERADORA DE INDENIZAR A USUÁRIA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO PSICOLÓGICA E ANGÚSTIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. CIRCUNSTÂNCIAS NÃO DELIMITADAS NO ACÓRDÃO RECORRIDO. DANO MORAL AFASTADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 2. O propósito recursal é dizer sobre: (i) o cerceamento de defesa; (ii) a obrigação de a operadora de plano de saúde indenizar a beneficiária pelas despesas com a realização de cirurgia, após recusar a cobertura do procedimento; (iii) a configuração e o valor arbitrado a título de compensação do dano moral. (...) 8. O que se infere da leitura da Lei 9.656/1998 é que o
plano-referência impõe a cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, observada a amplitude prevista para o segmento contratado pelo consumidor
e excepcionadas apenas as hipóteses previstas nos incisos do art. 10, de modo que qualquer norma infralegal que a restrinja mostra-se abusiva e, portanto, ilegal, por colocar o consumidor em desvantagem exagerada. (...) 15. Hipótese em que a circunstância de o procedimento não constar do rol de procedimentos e eventos em saúde, não é apta a autorizar a operadora a recusar o seu custeio, sobretudo considerando que a cirurgia prescrita para a recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses de exceção previstas no art. 10 da Lei 9.656/1998.
16. Ausente a indicação no acórdão recorrido de que a conduta da operadora, embora indevida, tenha agravado a situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela recorrida, ultrapassando o mero inadimplemento contratual, ou ainda de que a recorrida se encontrava em situação de urgente e flagrante necessidade de assistência à saúde, deve ser afastada a presunção do dano moral.
17. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
(REsp n. 1.876.630/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 9/3/2021, DJe de 11/3/2021.)

No mesmo sentido, recente decisão monocrática proferida pelo Ministro Humberto Martins também afasta a indenização por danos morais na hipótese de recusa de cobertura do procedimento mamoplastia redutora não estética. Vejamos:

“DECISÃO

(...) A controvérsia dos autos gira em torno da obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir procedimento de
mamoplastia redutora não estética
prescrita pelo médico assistente à paciente beneficiária. (...).

No caso em exame, verifica-se que as instâncias ordinárias consignaram que os laudos juntados aos autos comprovam que o procedimento em questão não tinha finalidade meramente estética, de forma que era imprescindível a mamoplastia para o restabelecimento da saúde da parte recorrida e que o referido procedimento atende os critérios de taxatividade mitigada. (...) Em que pese o recente entendimento do Superior Tribunal de Justiça manifestado através do julgamento do EREsp n.1.889.704/SP, entendo pela cobertura do tratamento cirúrgico à paciente, considerando que se enquadra na exceção. (...)

Com efeito, esta Corte tem entendimento de que a recusa ilegítima de cobertura para procedimento médico por parte da operadora de saúde
só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente.
Na hipótese, verifica-se que o Tribunal de origem condenou a recorrente ao pagamento de compensação por danos morais considerando o dano como in re ipsa, ou seja, dano presumido, sem a necessária comprovação de que a recusa da cobertura do exame tenha efetivamente agravado a situação psicológica do paciente.

O TJSP decidiu em desconformidade com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual
o mero inadimplemento contratual não enseja a condenação por danos morais. (...) Assim sendo, entendo que devem ser afastados os danos morais.
Ante o exposto, conheço em parte do recurso especial e dou-lhe provimento apenas para afastar a condenação em danos morais nos termos da fundamentação. Publique-se. Intimem-se. Brasília, 15 de fevereiro de 2024. Ministro Humberto Martins

Relator”
(REsp n. 2.094.649, Ministro Humberto Martins, DJe de 16/02/2024.) (destaquei)

Assim, considerando que não há nos autos indicativo da urgência ou agravamento severo da condição da paciente pela demora na realização do procedimento, há que ser mantida a sentença, também, no que se refere ao indeferimento dos danos morais.

Ante o exposto,
NEGO PROVIENTO
ao Recurso de Apelação interposto UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e, do mesmo modo,
NEGO PROVIENTO
ao Apelo apresentado por JUDITE DOS SANTOS AZEVEDO, mantendo a sentença tal qual lançada.

Tendo em vista a sucumbência em sede recursal, com fulcro no art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/03/2024