Tribunal: TJMT
Processo: 1018858-45.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – NÃO APRESENTADA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018858-45.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), MICHELLE RAMOS DA SILVA RODRIGUES - CPF: 026.620.791-00 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – NÃO APRESENTADA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo interposto por MICHELLE RAMOS DA SILVA RODRIGUES
.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 1025711-44.2024.8.11.0041, que move MICHELLE RAMOS DA SILVA RODRIGUES em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: indeferiu o pedido de cirurgia reparadora.

AGRAVO:
sustenta, em síntese, que a perda de 49kg em virtude da realização da cirurgia bariátrica, resultou em um excesso de pele que somente pode ser eliminado com a cirurgia reparadora prescrita.

Aduz que o excesso de pele mencionado acarreta infecções cutâneas, sequelas graves na coluna vertebral e abala a situação emocional da agravante, notadamente por apresentar um corpo todo deformado.

Como a cirurgia reparadora é considerada continuidade do tratamento de obesidade, é caso de reforma da decisão agravada para, em sede de tutela de urgência, impor a requerida a cobertura do procedimento prescrito.

Afirma que a decisão de indeferimento da tutela de urgência foi parcial e deixou de considerar o pedido médico que descreve minuciosamente a situação da agravante e a necessidade do procedimento prescrito.

Na eventualidade dos documentos apresentados serem insuficientes, requer a realização de perícia médica para que a necessidade do tratamento fique devidamente atestada perante o juízo.

Pugna pela suspensão da decisão agravada e, no mérito, o provimento do recurso para deferir a cirurgia reparadora prescrita.

Liminar indeferida
(ID 226048161).

Contraminuta
pelo desprovimento

(ID 230403182).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por MICHELLE RAMOS DA SILVA RODRIGUES
.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência n. 1025711-44.2024.8.11.0041, que move MICHELLE RAMOS DA SILVA RODRIGUES em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: indeferiu o pedido de cirurgia reparadora.

A autora, ora agravante, é beneficiária do plano de saúde mantido pela requerida conforme Identificação de no 0 056 0010624000012. Foi diagnosticada com obesidade mórbida (CID 10 E. 66) e submetida à cirurgia bariátrica, com perda de peso de 49kg.

No entanto, a abrupta perda de peso resultou no denominado abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça, transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Ainda, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome, que leva a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudica a postura e lhe causa dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome, além de transtornos de ordem psicológica, como ansiedade, baixa autoestima e depressão.

Em continuidade ao tratamento da obesidade, o seu médico prescreveu a necessidade de realização dos seguintes procedimentos cirúrgicos reparadores e materiais correlatos
:
(dermolipectomia de braços (lipodistrofia), reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia de coxas (lipodistrofia), toracoplastia, dermolipectomia abdominal 360°, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical, enxerto composto), materiais médicos (Cola cirúrgica; 01 par de próteses mamárias; Malhas compressivas pós-cirúrgicas); tratamento pós cirúrgico (Fisioterapia pós-cirúrgica 30 sessões por cirurgia, 30 sessões de drenagem pós operatória) e serviços hospitalares,
não cobertos pela operadora de saúde.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde para obter a autorização dos tratamentos prescritos. Teve a antecipação de tutela indeferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Insurge-se a agravante contra a decisão do juízo de origem que indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia, conforme prescrição médica.

Para a concessão da tutela antecipada devem estar presentes os requisitos descritos no art. 300 do CPC.

No presente caso, a probabilidade do direito e o perigo de dano não restou suficientemente demonstrado, isso porque, o laudo médico apresentado (Id.
225662151 - Pág. 66), embora descreva a necessidade de 10 procedimentos cirúrgicos,
não contém justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade de cada medida e do caráter reparador de cada uma delas.

Somado a isso,
não consta nos autos negativa expressa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para os procedimentos solicitados. A negativa de cobertura é elemento essencial para a configuração da probabilidade do direito da parte agravante, o que não foi adequadamente comprovado nos autos.

Além disso, conforme argumento trazido pela parte agravada, a autora não compareceu a realização da perícia médica que havia sido designada para avaliar a necessidade dos procedimentos pleiteados. Por consequência, o não comparecimento à perícia prejudica a análise do direito alegado, uma vez que tal exame seria determinante para comprovar a necessidade dos procedimentos cirúrgicos indicados.

Acerca da matéria, no julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição da tese, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica. No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas.

Em seguimento ao posicionamento acima referido, esta E. Câmara, no Agravo de Instrumento no
1024979-26.2023.8.11.0000, julgado em 15.12.2023, concluiu pela necessidade da produção de prova pericial em caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O
CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL
–
AUSÊNCIA DOS
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023)

Desta feita, em adequação ao entendimento firmado por esta E. Câmara, é o caso de manter a decisão de indeferimento da tutela de urgência e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto, porquanto a questão demanda dilação probatória para melhor esclarecimento.

Importante destacar que a autora, evidentemente, tem direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia, trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Com base nisso, tem-se que as incertezas devem ser dirimidas por perícia judicial realizada por especialista na área.

Pelo exposto,
nega-se provimento ao Recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024