Tribunal: TJMT
Processo: 1021055-15.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021055-15.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. C. B. C. - CPF: 110.978.341-82 (APELANTE), FELIPE EDUARDO DE AMORIM XAVIER - CPF: 023.088.851-81 (ADVOGADO), RENAN ARRUDA CAMPANI - CPF: 031.982.101-35 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RENAN ARRUDA CAMPANI - CPF: 031.982.101-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no
1021055-2022.8.11.0041

APELANTE
: A.C.B.C

APELADO
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Processo na Origem:
Ação de Reparação de Danos Morais no 1021055-15.2022.8.11.0041 - da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
A.C.B.C
.

AÇÃO
:
Ação de Reparação de Danos Morais no 1021055-15.2022.8.11.0041
que
move
A.C.B.
C, representada por Renan Arruda Campani,
contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
:
com fulcro no artigo 487, I do CPC, julgou improcedente o pedido inicial, com resolução do mérito. Como a medida adquiriu caráter contencioso, condenou a parte requerente ao pagamento das custas e despesas processuais. Fixou, ainda, a verba honorária em R$ 2.500,00, conforme regra do artigo 85, §§ 2o e 8o do Código de Processo Civil, entretanto, suspendeu

a exigibilidade, pelo prazo de 05 anos (art. 98, § 3o do CPC), uma vez que lhe foi deferido os benefícios da Justiça Gratuita, diante do preenchimento dos requisitos legais.

APELO

(ID 209793236)
:
afirma que a análise do juízo de origem quanto ao laudo pericial está equivocada, porquanto houve a demonstração da situação de urgência.

Sustenta que o laudo pericial descreveu os sintomas apresentados pela paciente no momento do atendimento, a saber, pielonefrite, febre, vômitos persistentes e dificuldade em aceitar líquidos e dieta oral bem como descreveu a necessidade de administração de antibióticos via intravenosa, o que indica a situação de urgência.

Esta conclusão é corroborada pela resposta do perito, que afirmou que "o tratamento requeria urgência" e que a paciente não poderia aguardar o período contratual.

Assim, como houve negativa injustificada de atendimento médico, praticou a operadora de saúde ato ilícito passível de indenização por danos morais.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação procedente, com a condenação por dano moral fixada no montante de R$50.000,00.

CONTRAMINUTA
: (ID 209793240) pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 217623699): opina pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
A.C.B.C
.

AÇÃO
:
Ação de Reparação de Danos Morais no 1021055-15.2022.8.11.0041
que
move
A.C.B.
C, representada por Renan Arruda Campani,
contra
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
:
com fulcro no artigo 487, I do CPC, julgou improcedente o pedido inicial, com resolução do mérito. Como a medida adquiriu caráter contencioso, condenou a parte requerente ao pagamento das custas e despesas processuais. Fixou, ainda, a verba honorária em R$ 2.500,00, conforme regra do artigo 85, §§ 2o e 8o do Código de Processo Civil, entretanto, suspendeu

a exigibilidade, pelo prazo de 05 anos (art. 98, § 3o do CPC), uma vez que lhe foi deferido os benefícios da Justiça Gratuita, diante do preenchimento dos requisitos legais.

A autora é beneficiária do plano de saúde denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR, sob o no 0 056 013859800001 0, com adesão ocorrida em 06.07.2021. No dia 11.09.2021, 55 dias após a contratação, à época com seis meses e quatro dias de vida, compareceu ao Hospital Santa Rosa para atendimento e mesmo com a indicação médica de internação, teve a cobertura indeferida pela operadora de saúde.

A negativa foi justificada na cláusula de carência de 180 dias para internações clínicas.

Por esse motivo, a autora moveu contra a operadora do plano ação de indenização por danos morais, que foi julgada improcedente, em razão da não comprovação da situação de urgência.

Insurge-se a apelante contra referido julgamento, a qual busca a procedência do pedido de indenização por danos morais e a condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem, em primeiro lugar há que se analisar a possibilidade de se flexibilizar a aplicação da cláusula de carência contratual no caso.

Os Tribunais Superiores têm decidido que são legais as cláusulas que dispõem sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA –

ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA –

RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”. (N.U 0053868-59.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

– PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada, vez que se tratava de situação de urgência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), na hipótese concreta, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (comerciária e operadora de plano de saúde)”. (N.U 1001968-25.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

No caso, observa-se que a prescrição médica, de autoria da médica plantonista Tarsila Antunes (Id. 209793170), demonstrou, de forma expressa, a necessidade de tratamento em regime hospitalar da autora e em caráter de urgência.

De forma semelhante, o laudo pericial, quando questionado se situação indicava urgência e/ou emergência ou se havia a possibilidade da autora aguardar o período de carência contratual (quesito no 13), respondeu que:
“Sim. O tratamento requeria urgência. Periciada não poderia aguardar o período contratual
.” (Id. 209793224).

Assim, considerados os argumentos e documentos médicos reproduzidos acima, é caso de acolher a pretensão de reforma da apelante, porquanto devidamente demonstrada a situação de urgência enfrentada pela autora à época da solicitação de internação.

De forma semelhante manifestou a D. Procuradoria de Justiça:

“(...)Nesse contexto, além de constar no atestado elaborado pela médica responsável pelo atendimento da menor, que contava apenas com 06 (seis) meses e 04 (quatro) dias de vida, a presença dos sintomas relacionados com a pielonefrite (infecção dos rins) e a ausência de resposta aos tratamentos via oral (ID no 209793169), vislumbra-se que no laudo pericial há a conclusão, inclusive citada pelo decisium que “a indicação de internação no caso da periciada é atendida pelos critérios de urgência pela necessidade de investigação da infecção do trato urinário e tratamento por via venosa” (ID no 209793224 – p.7).

Insta salientar, ainda, que o expert discorreu por todo o laudo, a partir da citação de fontes doutrinárias da área, sobre a importância do diagnóstico, uma vez que as infecções do trato urinário podem gerar sérias complicações para a vida da criança e que devem ser tratadas o mais rápido possível, sendo “de grande importância que um tratamento seja realizado de forma adequada e específica evitando, assim, uma lesão renal permanente”, bem como destacou expressamente, em resposta ao quesito 13 apresentado pela operadora de plano de saúde, que “o tratamento requeria urgência. Periciada não poderia aguardar o período contratual”.

Corolário disso, portanto, é concluir que havendo risco imediato de lesões irreparáveis para a paciente, fato que foi declarado pela médica assistente, a cobertura do atendimento era obrigatória, conforme a norma cogente estabelecida pelo art. 35-C da Lei no 9.656/98 e, consequentemente, tendo em conta os documentos colacionados nos autos, caracteriza-se indevida a recusa perpetrada pela apelada, razão pela qual merece reforma a sentença.(...)” Id.

217623699.

Ainda que não haja efetivamente ilicitude no ato da recusa de cobertura, em relações de consumo consideram-se abusivas as recusas de cobertura securitária por período maior que 24 horas, quando se tratar de situações de emergência ou de urgência.

Nesse passo, é certo que já restou pacificado nas Cortes Superiores o entendimento de que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

No caso, a autora contava com apenas seis meses e quatro dias de idade e fora acometida com patologia que demandava internação hospitalar para tratamento, em caráter de urgência, circunstâncias que, por si só, impunha especial atenção por parte da empresa requerida.

Desse modo, a recusa indevida de cobertura de internação hospitalar, procedimento essencial para recuperação da saúde da criança, certamente ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a negativa de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento e a recusa deixou a paciente desassistida de serviços médicos essenciais à sua sobrevivência.

Desse modo,
faz jus a autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional que enseja a reparação civil
.

De modo que
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor de R$10.000,00 mostra adequado ao caso.

Com estas considerações,
dá-se provimento ao recurso

para condenar a requerida ao pagamento de R$10.000,00, a título de danos morais. Inverte-se o ônus de sucumbência.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024