Tribunal: TJMT
Processo: 1030722-59.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. AFASTAMENTO DA CLÁUSULA DE CARÊNCIA EM RAZÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. CONDENAÇÃO MANTIDA. MAJORAÇÃO DO DANO MORAL.
I. CASO EM EXAME:
Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por idoso de 70 anos contra operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura para internação em UTI e procedimentos médicos de emergência, sob a alegação de carência contratual. O autor requereu a tutela de urgência para imediata cobertura do tratamento, o que foi deferido em sede liminar, posteriormente ratificado pela sentença. A operadora foi condenada a custear o tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. Ambas as partes interpuseram recursos, sendo objeto de análise a negativa de cobertura, o dever de indenizar e o quantum fixado a título de danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:
Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde em razão da cláusula de carência, mesmo diante de situação de urgência e emergência; (ii) analisar a configuração do dever de indenizar em razão de dano moral; e (iii) revisar o quantum fixado a título de danos morais, considerando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O prazo de carência não prevalece diante de situações de urgência e emergência, conforme art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998, que estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos urgentes, e jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 597.
A recusa indevida de cobertura médica em casos de urgência e emergência constitui prática abusiva e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 5o, caput, da Constituição Federal, agravando a situação de vulnerabilidade do consumidor e configurando ato ilícito passível de reparação por dano moral.
O dano moral decorre da angústia e do sofrimento causados ao autor, idoso e em situação de saúde grave, pela recusa injustificada do tratamento essencial. A indenização deve atender à dupla finalidade de compensar a vítima e sancionar a conduta do ofensor, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Diante das peculiaridades do caso concreto, o valor dos danos morais fixado na sentença em R$ 5.000,00 revela-se insuficiente, sendo razoável majorá-lo para R$ 10.000,00, conforme entendimento consolidado do Tribunal.
IV. DISPOSITIVO E TESE:
Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00.
Tese de julgamento:
O prazo de carência previsto em contrato de plano de saúde deve ser mitigado diante de situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura em tais hipóteses.
A recusa indevida de cobertura médica para tratamento de urgência e emergência caracteriza ato ilícito gerador de dano moral indenizável.
O quantum indenizatório por dano moral deve atender aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e dupla finalidade (compensatória e sancionatória), considerando as circunstâncias do caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, caput; Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VI; CPC/2015, art. 85, §11.
Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 597;
STJ, AgInt no AREsp 1941325/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 30.05.2022, DJe 01.06.2022;
TJ-MT, N.U. 1025230-69.2022.8.11.0003, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 16.10.2024, DJE 19.10.2024;
TJ-MT, N.U. 1008335-12.2017.8.11.0002, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 20.06.2024, DJE 24.06.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030722-59.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JULIO DA SILVA PEREIRA FILHO - CPF: 106.963.771-87 (APELANTE), PAULO RICARDO GODOY AZEVEDO FERREIRA - CPF: 725.084.261-72 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MARCUS VINICIUS ALENCAR BARROS - CPF: 048.589.093-36 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MARCUS VINICIUS ALENCAR BARROS - CPF: 048.589.093-36 (ADVOGADO), JULIO DA SILVA PEREIRA FILHO - CPF: 106.963.771-87 (APELADO), PAULO RICARDO GODOY AZEVEDO FERREIRA - CPF: 725.084.261-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA.
AFASTAMENTO DA
CLÁUSULA DE CARÊNCIA
EM RAZÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.
CONDENAÇÃO MANTIDA. MAJORAÇÃO DO DANO MORAL.

I. CASO EM EXAME
:

Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais ajuizada por idoso de 70 anos contra operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura para internação em UTI e procedimentos médicos de emergência, sob a alegação de carência contratual. O autor requereu a tutela de urgência para imediata cobertura do tratamento, o que foi deferido em sede liminar, posteriormente ratificado pela sentença. A operadora foi condenada a custear o tratamento e ao pagamento de danos morais no valor de R$ 5.000,00. Ambas as partes interpuseram recursos, sendo

objeto de análise a negativa de cobertura, o dever de indenizar e o quantum fixado a título de danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
:

Há três questões em discussão:

(i) verificar a legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde em razão da cláusula de carência, mesmo diante de situação de urgência e emergência;

(
ii
) analisar a configuração do dever de indenizar em razão de dano moral; e

(
iii
) revisar o
quantum
fixado a título de danos morais, considerando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O prazo de carência não prevalece diante de situações de urgência e emergência, conforme art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998, que estabelece o prazo máximo de 24 horas para cobertura de casos urgentes, e jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 597.

A recusa indevida de cobertura médica em casos de urgência e emergência constitui prática abusiva e viola o direito fundamental à saúde, previsto no art. 5o,
caput
, da Constituição Federal, agravando a situação de vulnerabilidade do consumidor e configurando ato ilícito passível de reparação por dano moral.

O dano moral decorre da angústia e do sofrimento causados ao autor, idoso e em situação de saúde grave, pela recusa injustificada do tratamento essencial. A indenização deve atender à dupla finalidade de compensar a vítima e sancionar a conduta do ofensor, observando os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Diante das peculiaridades do caso concreto, o valor dos danos morais fixado na sentença em R$ 5.000,00 revela-se insuficiente, sendo razoável majorá-lo para R$ 10.000,00, conforme entendimento consolidado do Tribunal.

IV. DISPOSITIVO E TESE
:

Recurso da operadora de saúde desprovido. Recurso do autor parcialmente provido para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00.

Tese de julgamento
:

O prazo de carência previsto em contrato de plano de saúde deve ser mitigado diante de situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998, sendo abusiva a negativa de cobertura em tais hipóteses.

A recusa indevida de cobertura médica para tratamento de urgência e emergência caracteriza ato ilícito gerador de dano moral indenizável.

O quantum indenizatório por dano moral deve atender aos critérios de proporcionalidade, razoabilidade e dupla finalidade (compensatória e sancionatória), considerando as circunstâncias do caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, caput; Lei 9.656/1998, art. 12, V, "c"; Código de Defesa do Consumidor, art. 6o, VI; CPC/2015, art. 85, §11.

Jurisprudência relevante citada
:

STJ, Súmula 597;

STJ,
AgInt
no
AREsp
1941325/PE, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 30.05.2022,
DJe
01.06.2022;

TJ-MT, N.U. 1025230-69.2022.8.11.0003, Rel. Des. Antônia Siqueira Gonçalves, 3a Câmara de Direito Privado, j. 16.10.2024, DJE 19.10.2024;

TJ-MT, N.U. 1008335-12.2017.8.11.0002, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 20.06.2024, DJE 24.06.2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso
s
de apelação

interposto
s
por
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
e
JÚLIO DA SILVA PEREIRA FILHO
,
em face da

r.
sentença
proferida
pelo Juízo da
11
a Vara Cível
da Comarca de Cuiabá/MT, que,
nos autos
da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais

ajuizada pelo segundo Apelante
,

julgou
procedente o pedido inicial para condenar a operadora de saúde a autorizar e custear a internação hospitalar requisitada, bem como os procedimentos solicitados pelo médico responsável pelo tratamento do autor,
além do
pagamento
de danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais),
acrescidos de correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a contar da prolação da sentença.

Em suas razões recursais
, o Apelante SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA
sustenta
que embora o autor
não tenha cumprido a carência contratual de 180 dias, jamais deixou de prestar o manejo clínico necessário ao diagnóstico diferencial do seu quadro de saúde, incluindo exames físicos, cardiológicos e laboratoriais, inclusive

com a liberação de medicamentos e materiais solicitados pela equipe médica.

Realça que
a negativa de atendimento se deu em razão de o Sr. Júlio ter aderido a um plano em 28/07/2021, sendo que quando buscou a internação, em 31/08/2021, ainda estava cumprindo os prazos carenciais.

Salienta que ante o não cumprimento da carência e, considerando que a operadora de saúde garantiu a cobertura do segurado na situação emergencial, sobreveio a remoção do paciente para
h
ospital integrante da
r
ede
p
ública, tudo nos termos do art. 7o da CONSU 13/1998
.

Alega que quando um beneficiário se encontra cumprindo a carência contratual obrigatória, a lei ordena que a cobertura deve ser equiparada ao do plano ambulatorial, isto é, restringe-se ao atendimento de 12 horas.

Aduz que não se verifica qualquer ato ilícito da operadora que possa ensejar sua condenação ao pagamento de danos morais, mas, na remota hipótese de uma condenação, a indenização deve se
r fixada em observância a
os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Por sua vez, o Apelante JÚLIO DA SILVA PEREIRA FILHO
afirma que o valor

de R$5.000,00 (cinco mil reais) arbitrados a título de danos morais não condiz com a capacidade econômica do réu, nem se revela justo e razoável para reparar a dor sentida
, motivo pelo qual requer a majoração do valor para R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

As partes apresentaram contrarrazões aos recursos contrapostos (ID 248739707 e 248739708).

É o relatório.

Inclua-se
em
pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
JÚLIO DA SILVA PEREIRA FILHO ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
em face de

SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA sustentando, em síntese, que
no dia 31/08/2021 deu entrada no Pronto Atendimento de Urgência do Hospital AMECOR, na cidade de Cuiabá/MT, com classificação do risco “URGÊNCIA”, conforme descrito na Evolução Médico – Pronto Atendimento
,
entretanto, o
plano de saúde
negou com veemência cobertura dizendo que o
c
ontrato do
pacie
nte estaria em período de carência até 28/01/22
.

Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para determinar que SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE autoriz
asse
, imediatamente, cobertura ao
autor
, idoso de 70 anos de idade, usuário
do
Plano MT-70487-SFS INTEGRADO – TOT FIXA I, com Código 70487001513006, a internação com toda e qualquer medida necessária para o tratamento
, com o fim
de se obter um diagnóstico certo e adequado ao tratamento das doenças descritas na Evolução Médica – Pronto Atendimento, subscrita pelo Médico Dr. Diego
Tafanelli
Jeronimo Silva, inscrito no CRM/MT no. 9.243.

A tutela liminar foi deferida pelo juízo de origem e, após a apresentação de contestação pela operadora de saúde e a devida instrução processual, sobreveio sentença
ratificando a liminar para
condenar a operadora de saúde a autorizar e custear a internação hospitalar requisitada, bem como os procedimentos solicitados pelo médico responsável pelo tratamento do autor, além do pagamento de danos morais no valor de R$

5.000,00 (cinco mil reais),
acrescidos de correção monetária pelo INPC e juros de 1% ao mês a contar da prolação da sentença.

Inconformad
as, ambas as partes interpuseram recurso.

Inicialmente, ressalta-se que o
direito à saúde é fundamental e constitucionalmente protegido nos termos do art. 5o, caput, da Constituição Federal.

Conforme entendimento sumulado pelo e. Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde devem ser analisados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

“
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que, em seu artigo 12
, assim
dispõe:

"Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V
-
quando
fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

De proêmio, é incontroverso que as partes assinaram contrato em que consta expressamente o período de carência
para cada tipo de tratamento, sendo que a cobertura fora desse prazo
está
adstrita
exclusivamente
às hipóteses de atendimento de emergência e urgência.

Em consonância com o que preceitua o art. 12 supratranscrito, o
Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece
frente a procedimentos de urgência,
voltado a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado. Confira-se:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS
7
E 83/ATJ.
1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.
”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
01/06/2022)
(
g.n
)

Ainda acerca do assunto, a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

Assim, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade d
o autor
, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo
profissional da área de saúde
, sendo evidente aqui o caráter de urgência e indevida a negativa d
a operadora Apelante.

No presente caso,
o paciente deu entrada no hospital AMECOR com o estado geral
“grave, prostrado,
hipocorado
, desidratado”
, constando a seguinte prescrição médica
:

“solicito
internação em leito de UTI para estabilização clínico e
melhores
cuidados”.

A
prescrição médica formulada p
elo
profissional habilitado

indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento pleiteado, devendo ser afastado o prazo de carência.

A propósito, esse é o entendimento deste Sodalício sobre o tema:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE
INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO–URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA–CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento da parte autora, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
” (N.U 1025230-69.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/10/2024,
Publicado
no DJE 19/10/2024)

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA –
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
CARACTERIZADA
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
.” In
casu
, restou demonstrada a
situação de emergência
, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC
”. (N.U 1008335-12.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024,
Publicado
no DJE 24/06/2024) (
g.n
.)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL EVIDENCIADO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A
recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
. “A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às
situações de emergência
gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido. (
AgRg
no REsp 1301763/
DF ,
Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015,
DJe
23/10/2015).”
(TJ-MT 10056090620218110041 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 01/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2023) (
g.n
)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a operadora de saúde Apelante autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico.

Quanto ao dano moral, a Apelante sustenta que não cometeu nenhum ato ilícito e, assim, entende que deve ser afastado o dever de indenizar.

Sem razão, contudo.

In
casu
, há nexo de causalidade entre a conduta do plano de saúde em recusar a cobertura e o resultado suportado pelo autor com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado por ele em face da negativa da
SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE
em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico
.

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O Apelante
JÚLIO DA SILVA PEREIRA FILHO requer a majoração dos danos morais fixados para o patamar de R$50.000,00 (cinquenta mil reais).

Sabe-se que
o princípio do livre convencimento confere ao Magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Com base nesses parâmetros e atendendo a dupla finalidade do dano moral - compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador -, afigura-se razoável
majorar o valor a título de indenização por danos morais para R$
10.000,00 (dez mil reais)
, quantia que se mostra consentânea com a realidade do caso concreto e de acordo com o entendimento deste Tribunal
.

Por todo o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao
recurso
interposto p
or
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LTDA e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao apelo
interposto por JÚLIO DA SILVA PEREIRA FILHO, nos termos acima alinhados.

Deixo de majorar os honorários advocatícios, visto que já fixadas em patamar máximo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024