Tribunal: TJMT
Processo: 1027378-28.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – CUSTEIO QUE DEVE SE LIMITAR AO VALOR DA TABELA CONTRATADA PELA OPERADORA DE SAÚDE - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar destinado ao autor e exames de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada, com os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.
Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.
É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.
É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar o procedimento.
Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar, neste recurso, que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor.
Contudo, como bem ressaltado pela d. Procuradoria Geral de Justiça em seu parecer, “é entendimento predominante nos Tribunais Superiores que, o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:1027378-28.2023.8.11.0000

CLASSE:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

ASSUNTO:
[PRÁTICAS ABUSIVAS, OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DES.SEBASTIÃO DE MORAES FILHO

TURMA JULGADORA:
[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

PARTE(S):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. S. S. - CPF: 088.916.541-67 (AGRAVADO), WILLIAM KHALIL - CPF: 842.967.121-87 (ADVOGADO), WENDER OLIVEIRA DA CRUZ SALES - CPF: 038.942.091-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOdo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR
UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – CUSTEIO QUE DEVE SE LIMITAR AO VALOR DA TABELA CONTRATADA PELA OPERADORA DE SAÚDE - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o
tratamento multidisciplinar destinado ao autor e exames de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada, com os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC.

É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.

É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar o procedimento.

Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar, neste recurso, que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor.

Contudo, como bem ressaltado pela d. Procuradoria Geral de Justiça em seu parecer, “é entendimento predominante nos Tribunais
Superiores que, o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde”.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória, proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1038974-80.2023.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por L. S. S., representado por WENDER OLIVEIRA DA CRUZ SALES, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a Ré autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar destinado ao autor e exames de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada (
id ́s
. 131701100/131701106), com os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Em suas razões, a agravante defende a impossibilidade de condenação “pro futuro”, “ad
eternum
”, de modo genérico – necessidade de renovação periódica do laudo e relatório médico.

Aponta a ausência de negativa, uma vez que o tratamento foi autorizado dentro da rede credenciada, ou seja, o atendimento em Psicologia foi disponibilizado na clínica credenciada Espaço Vem Ser Saúde e Bem, conforme consulta pré-agendada para a data de 13.09.2023, às 16h.

Já com relação aos tratamentos de Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia, afirma que a Agravada realizou tratativa direta para garantia de atendimento antes mesmo da distribuição da ação originária.

Ressalta que, ao contrário do afirmado, não houve recusa, contudo, a parte autora foi quem optou pela não realização do tratamento na rede credenciada, pretendendo realizar tratamento com profissionais de sua escolha obrigando a operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, já que possui profissionais altamente capacitados para o tratamento do beneficiário dentro de sua rede credencias.

Aponta ainda que, muito embora o tratamento requerido tenha previsão contratual e não tenha a Agravante criado qualquer óbice ao seu regular exercício, o mesmo deve ser realizado dentro dos limites contratuais, ou seja, dentro da rede credenciada.

Assim, requer o provimento do recurso de agravo de instrumento para reformar a decisão a fim de cassar a tutela de urgência.

Alternativamente, requer a reforma para determinar que o cumprimento se dê na rede credenciada ante a existência de profissionais capacitados e, caso não seja revogada a decisão, pede sua reforma para condicionar a validade e eficácia mediante renovação periódica do relatório médico, com definição de metas terapêuticas.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 192570668).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 199069653).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso apenas para fixar que o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde (ID 200796194).

É o relato do necessário.

SUSTENTAÇÃO
ORAL

USARAM DA PALAVRA OS ADVOGADOS
:

MARCEL LUERSEN
, OAB/
MT
, N.
14.419
E
KENNEDY BISPO SILVA CONCEIÇÃO
, OAB
/MT
, N.o
34173/O
.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR.
PAULO ROBERTO JORGE DO PRADO
(PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Senhor Presidente,

Excelentíssima
D
esembargadora
Marilsen
Andrade
Addário
,
E
xcelentíssima
desembargadora Maria Helena Póvoas, ilustres advogados aqui presentes, servidores e pessoas que assistem
o
Desembargador.

A questão do transtorno do espectro do autismo não pode ser
olhada
de forma simplist
a. T
enho me aprofundado nessa questão
,

e estou
aprendendo a cada dia
, mas
não é simples
.

Não
podemos também
, em
hipótese alguma, sob pena do Brasil novamente ser condenado nas cortes internacionais
, a
valiarmos
o
direito d
a
criança e adolescente, principalmente
,
quando se refere à criança e adolescente
d
eficiente
,
sobre
o
prisma do olhar do direito do consumidor.
Jamais!

Trata-se de

D
ireito
C
onstitucional, é a única área do direito
q
ue a Constituição
F
ederal fez questão de dizer que
a família, a sociedade e os poderes, o estado brasileiro têm
que olhar com prioridade absoluta
, i
nclusive todos aqueles que se dispõem a propor
s
erviços para atender crianças e adolescentes
.

I
nclusive o tratado Internacional que o Brasil é signatário das crianças e adolescentes deficientes tem poder de lei constitucional
,
diferente dos demais.

Então, quando falamos de autismo, temos que entender que o autismo tem vários estágios
, há
aquele
em
que a criança

o
u
adolescente
não
possui prejuízo cognitivo,
consegue
dialogar, ter uma profissão, há
médico
s autistas
.
Assim como, há outros
casos que não conseguem se expressar, que precisam de acompanhamento diário com pessoas
qualificadas
.

Portanto, r
ealmente, não
se
pode
abrir
uma clínica
ou
credenciar uma
,
e
apenas
pelo fato de ter
psicólogo
s
, terapeuta
s
ocupaciona
is
e
neur
o
logistas
, dizer que está
pront
a
para atender.

Autismo não é assim.

Em h
ipótese alguma
estou
desabilitando
os profissionais, m
as
é preciso
cuidado
, i
nclusive, eu tomo muito cuidado
, porque estou
reaprendendo, estudando sobre esse tema.

Tenho conhecimento de
caso
s
de filhos de amigos nossos em comum
, que
foram diagnosticados de uma maneira, e agora estão sendo diagnosticados de outra.

Não
é uma
crítica, mas

a questão é delicada
, não é
simples,
e n
ão pode ser vista num olhar meramente comercial.

Peço imensas escusas
ao meu colega
procurador,
que se manifestou pelo provimento parcial
do recurso
, mas,
até que me prove
m
o contrário
, entendo que o magistrado
está corretíssimo
.

P
articipei de
um
evento com vários juízes
,
promotoras
,
médicas
,
neuropediatras, pessoas
do
Brasil todo
,

em
que
foi dito que existem
crianças autistas
, que se

m
uda
r
o terapeuta, há um retrocesso imenso.
S
e muda
r
o psicólogo
,
a criança para de falar.

E digo mais, nos
80% dos casos
de autismo
,
são as mães que ficam até o final
com essas crianças, porque o
s homens não aguentam o arrocho
.

E
stamos falando de
D
ireito
C
onstitucional, de prioridade absoluta.

O

E
statuto da
C
riança e do
A
dolescente, que é uma lei especial, reproduz no
s
seu
s
artigo
s
3o e 4o
, essa prioridade absoluta
.

O
parágrafo único
do art. 4o menciona
destinação privilegiada de recursos.

Portanto,
não
se
trata de um consumidor
, não se trata de
um carro
,
que se troca a peça
, mas se trata de u
m ser humano
e
m seu estágio de
desenvolvimento psíquico e moral.
E
se isso não
lhe for
garantido, devo ser responsabilizado
,
enquanto autoridade
,
por ser omisso.

Então, ao meu entender sob o olhar constitucional, sob o olhar da lei especial, sob o olhar dos tratados internacionais, a decisão de primeiro grau deve ser mantida, portanto,
retifico
o parecer
escrito,

pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento.

É o parecer do Ministério público
.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Eminentes Pares
,

O
posicionamento do

ilustre Procurador de Justiça foi um tanto profundo a respeito

de situações constitucionais e situações de leis

infraconstitucionais que devem ser aplicadas
a
o caso

concreto
.

O
meu voto d
iz
respeito apenas à questão de ordem processual
.

N
essas condições
,
não tenho como
julgar
.

Portanto,
em face dos aspectos vertidos pelo d. Procurador de Justiça,
peço o adiamento dess
e julgamento
, para
fazer uma análise mais aprofundada a respeito da

matéria
.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Aguardo o voto do Relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Aguardo o voto do Relator.

EM 2
2
DE
MAIO
DE 2024:

JULGAMENTO ADIADO POR INDICAÇÃO DO RELATOR, APÓS AS SUSTENTAÇÕES ORAIS DOS ADVOGADOS DE AMBAS AS PARTES.

SESSÃO DE
5 DE JUNHO
D
E 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por L. S. S., representada por Wender Oliveira da Cruz, em face de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, alegando ser usuária do plano de saúde oferecido pela requerida e que, após o diagnóstico do possível transtorno do espectro autista, solicitou junto a requerida a continuidade dos atendimentos na clínica Reative Cuiabá, onde existe uma equipe multidisciplinar para atendê-la, no entanto, a requerida redirecionou a autora para uma nova clínica, sem qualquer justificativa.

Alega que a requerida, através da clínica indicada, não oferece a terapia e o acompanhamento multidisciplinar solicitado pelo neuropediatra.

Requereu, em sede de liminar, para que seja determinado que a requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar do autor e exames, conforme prescrição médica, com profissionais que já o acompanham.

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores,
deferiu a tutela de urgência e determinou que a Ré autorize/custeie, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento multidisciplinar destinado ao autor e exames de forma integral, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica acostada (
id ́s
. 131701100/131701106), com os profissionais que atendem o menor, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Irresignada, a parte requerida interpôs
o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

É cediço que, a partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos
beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
ans
">www.gov.br/
ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No que se refere ao tema específico devolvido à apreciação nesta sede, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Nestes casos, porém, a operadora deve indicar clínicas credenciadas que reúnam condições de fornecer o tratamento do autor na forma prescrita no laudo médico. Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do beneficiário, conforme prescrito no laudo médico, é que este poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeado pela operadora.

No entanto, se realizados os atendimentos perante instituição não credenciada, deverá a parte beneficiária arcar, às suas próprias expensas, com os custos respectivos, ressalvando-se a ela a possibilidade de pleitear eventual reembolso, se existente, nos termos do contrato.

Neste sentido:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Paciente portadora de transtorno do espectro autista. Prescrição de tratamentos pelos métodos ABA ou DENVER. Tutela de urgência parcialmente concedida. Requisitos do art. 300 do CPC preenchidos. Clínicas indicadas pela ré que devem reunir condições de fornecer o tratamento da autora na forma prescrita. Obrigação de custeio integral na rede credenciada ou fora dela, se o caso, sob pena de agravamento do quadro de saúde da paciente. Inteligência das Súmulas 96 e 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. Decisão reformada para determinar o custeio do tratamento pela seguradora na rede credenciada ou fora dela, se necessário. Prazo fixado para o cumprimento da obrigação que não se mostram adequado à hipótese. Redução que se impõe. Recurso parcialmente provido." (TJ-SP, AI: 2115680-67.2021.8.26.0000, Relator: Coelho Mendes, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 29/07/2021, Data de Publicação: 29/07/2021)

Assim, com relação às terapias que integram o tratamento da menor, caberá à ré prestá-las em sua rede credenciada de acordo com os métodos prescritos pelos médicos e equipe multidisciplinar e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância.

Deverá a operadora, ainda, intervir, se necessário, junto às clínicas credenciadas para assegurar que o tratamento seja oferecido sem entraves, garantindo o pleno atendimento à beneficiária.

E, na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou
por hospital estranhos
à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

Contudo, se a rede credenciada por algum motivo não oferece os serviços, então não se trata de preferência do usuário, mas de falta de estrutura da operadora para cumprir sua obrigação, podendo, neste caso, o usuário contratar os serviços e depois exigir o reembolso integral ou manifestar sua vontade de que a operadora faça os pagamentos diretos à prestadora do serviço, isto é, a cobrança pelos serviços seja destinada à operadora.

Assim, não existindo todo o tratamento necessário ao autor na rede credenciada, a ré será obrigada a custear o tratamento fora dela.

O fato do plano de saúde em sua contestação ou neste recurso não informar a relação dos médicos credenciados especialistas para atender ao autor, por si só, denota que efetivamente não dispõe deste atendimento, caso em que a escolha de profissional ou clínica não credenciados não consistiu em mero capricho do autor, mas sim decorreu de ausência de outro profissional apto conveniado ao plano de saúde
no momento em que
houve o diagnóstico e a indicação médica do tratamento.

Assim, é pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por
profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialista para realizar o procedimento.

Sobre o tema, o recente julgado desta Câmara:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM MÉTODO ESPECÍFICO – TERAPIA OCUPACIONAL COM ABORDAGEM EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO – RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA –– INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – AGRAVAMENTO DA SAÚDE NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.Se a operadora do plano de saúde não demonstra que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas, pois não acostou aos autos documentos que comprovem que os profissionais de psicologia ou terapia ocupacional utilizam os métodos específicos como da terapia ocupacional com especialização em integração sensorial, deverá arcar com o custeio do tratamento necessário com outros profissionais que atendam à prescrição médica. 2. A interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita com fulcro na legislação consumerista, especialmente naquelas que conferem maior proteção contratual ao consumidor, as quais, dentre outras regras, estabelecem a interpretação que lhe é mais favorável,
objetivando a aplicação de mecanismos que garantam o equilíbrio na relação contratual. 3. Na linha do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, para que haja o dever de a operadora de plano de saúde indenizar o dano moral supostamente experimentado pelo paciente, indispensável a demonstração do agravamento da saúde em face da ausência do tratamento solicitado, o que não ocorreu no caso concreto. (TJ-MT, RAC no. 1008967-81.2018.8.11.0041, Relatora: DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/06/2022,
Publicado
no DJE 23/06/2022)

Por este prisma, não restando comprovados nos autos deste recurso que a Agravante possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor, conforme prescrito pelo médico, nos termos do art. 373, II do CPC, não há se falar em reforma da decisão.

Contudo, como bem ressaltado pela d. Procuradoria Geral de Justiça em seu parecer, “é entendimento predominante nos Tribunais Superiores que, o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde”.

Com tais considerações, conheço do recurso e, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para determinar que o custeio fora de rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

A
companho o
voto do Relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Acompanho o
voto do Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024