Tribunal: TJMT
Processo: 1029102-12.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1029102-12.2021.8.11.0041 – Cuiabá.
Apelante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelada: M.E.S.A., representada pela genitora Ana Paula Soares.
E M E N T A
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E DANOS MORAIS– RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 – ART 2o VII DA RN CONSU No 08 DE 03/11/1998– PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029102-12.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[M. E. S. A. - CPF: 108.886.171-78 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANA PAULA SOARES - CPF: 033.037.969-04 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ANA PAULA SOARES - CPF: 033.037.969-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
o
1029102-12.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
M.E.S.A., representada pela genitora Ana Paula Soares.

E M E N T A

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E DANOS MORAIS– RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 – ART 2o VII DA RN CONSU No 08 DE 03/11/1998–
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL
– COPARTICIPAÇÃO
–

PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n
o
1029102-12.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
M.E.S.A., representada pela genitora Ana Paula Soares.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação por dano material e moral proposta por
Maria Eduarda Soares Adrien, representada pela genitora Ana Paula Soares
,
julgou
a demanda parcialmente procedente para determinar que a parte requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar para a parte autora, relativo à fisioterapia intensiva tão logo teve alta hospitalar: 5 sessões semanais com duração de 1 hora, sendo hoje trabalhados pelos métodos Bobath avançado e Cuevas, 1 hora de sessão diária (método complementares), atestando que realiza fonoaudiologia pelo método Bobath baby
1 hora diária e terapia ocupacional método ABA com integração sensorial, também 3 sessões semanais com duração de 60 minutos/sessão e realiza também musicoterapia sessões de 1 hora, 2 vezes por semana.

Condenou ainda a parte apelante ao ressarcimento do valor de
R$ 20.251,04 (vinte mil duzentos e cinquenta e um reais e quatro centavos) a título de indenização por danos materiais, acrescido de juros de mora 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo índice do INPC/IBGE a partir do desembolso, além disso, em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 40% (quarenta por cento) pela parte autora e 60% (sessenta por cento) pela ré, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Inconformada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

defende, em apertada síntese,
a inexistência de relação de consumo, e sustenta
a impossibilidade de cobertura do tratamento,
diante da inexistência de previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.
Requer a reforma da r. sentença.

Subsidiariamente,
requer que seja determinando a cobertura e reembolso das despesas médica no valor da tabela dos procedimentos da rede credenciada e inseridos no rol da ANS, bem como autorizado a cobrança de coparticipação.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contrarrazões. (id. 217535200).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 03 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n
o
1029102-12.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
M.E.S.A., representada pela genitora Ana Paula Soares.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Maria Eduarda Soares Adrien, representada por sua genitora, Ana Paula Soares,
ajuizou ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação e danos morais contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que a menor é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré, e em decorrência de paralisia cerebral, hidrocefalia e epilepsia, faz tratamentos com fonoaudiólogo com método “Bobath Baby”, terapia ocupacional com integração sensorial e ABA, fisioterapia com cuevas e musicoterapia, todos indicados pela médica neurologista.

Aduz que a requerida não disponibiliza a demanda necessária da requerente, não oferta no quesito disponibilidade de sessões semanais e tampouco na qualificação dos profissionais, por ser imprescindível os tratamentos, conforme atesta o laudo médico e relatório dos especialistas requer a declaração de nulidade da cláusula abusiva de coparticipação do contrato no 00560142990000025, que restrinjam, frustrem ou neguem o acesso a serviços médicos em relação às necessidades clinicamente atestadas por profissional médico das Cids G.80/G.40, bem como pleiteia a extinção das cobranças indevidas, e, ainda, a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por dano moral.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
julgou
a demanda parcialmente procedente para determinar que a parte requerida autorize/custeie o tratamento multidisciplinar para a parte autora, relativo à fisioterapia intensiva tão logo teve alta hospitalar: 5 sessões semanais com duração de 1 hora, sendo hoje trabalhados pelos métodos Bobath avançado e Cuevas, 1 hora de sessão diária (método complementares), atestando que realiza fonoaudiologia pelo método Bobath baby
1 hora diária e terapia ocupacional método ABA com integração sensorial, também 3 sessões semanais com duração de 60 minutos/sessão e realiza também musicoterapia sessões de 1 hora, 2 vezes por semana.

Condenou ainda a parte apelante ao ressarcimento do valor de
R$ 20.251,04 (vinte mil duzentos e cinquenta e um reais e quatro centavos) a título de indenização por danos materiais, acrescido de juros de mora 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo índice do INPC/IBGE a partir do desembolso, além disso, em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, na proporção de 40% (quarenta por cento) pela parte autora e 60% (sessenta por cento) pela ré, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.
(id. 217535191).

Inconformada, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

defende, em apertada síntese,
a inexistência de relação de consumo, e sustenta
a impossibilidade de cobertura do tratamento,
diante da inexistência de previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.
Requer a reforma da r. sentença.

Subsidiariamente,
requer que seja determinando a cobertura e reembolso das despesas médica no valor da tabela dos procedimentos da rede credenciada e inseridos no rol da ANS, bem como autorizado a cobrança de coparticipação.

Pois bem. Analisando o caderno processual,
verifico que a controvérsia consiste em definir acerca da cobertura e/ou a regularidade da cobrança de coparticipação do tratamento da apelada.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

De proêmio, verifica-se que há previsão expressa na cláusula contratual sobre a cobrança de coparticipação de 30% sobre as consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimento ambulatorial (id. 217530093).

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço, e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% sobre o custo das terapias.

Dentro desse cenário, a parte autora/apelada entende que a cobrança da coparticipação, constitui cláusula abusiva que impede o tratamento da criança, e os valores cobrados pelo plano de saúde, referente às terapias realizadas, caracteriza situação arbitrária, abusiva e ilegal, e, nessa toada, pretende seja declarada abusiva a cláusula contratual, de modo a afastar a sua incidência.

Impende ressaltar que a apelada demonstrou a necessidade premente dos tratamentos
por equipe multidisciplinar
, todos de acordo com o método ABA
,
ante o diagnóstico de paralisia cerebral, hidrocefalia e epilepsia, eis que recomendados pela médica neurologista (id. 217530095).

Por sua vez, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pela autora, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao
considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

Nesse mesmo sentido, já decidiu esta Câmara,
verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Portanto, diante do exposto, a sentença merece ser reformada para determinar
o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento da paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, razão pela qual reformo também a condenação do ressarcimento dos danos materiais para que seja indenizada a autora o valor dispendido nos tratamentos já realizados e cobrados nos autos, descontando o valor de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, a ser apurado em cumprimento de sentença.

De outra banda, estando parcialmente provido o recurso, deixo de majorar a condenação em honorários advocatícios.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 03 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024