Tribunal: TJMT
Processo: 1027842-52.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOTSTICADA COM PROBLEMA CARDÍACO – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – TESE RECURSAL – REEMBOLSO DE ACORDO COM CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pela médica que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Quanto ao pedido subsidiário para determinação de reembolso de acordo com contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027842-52.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), PALOMA AUXILIADORA DA SILVA CAMPOS - CPF: 041.325.331-74 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO), M. D. C. F. - CPF: 012.807.911-87 (AGRAVADO), ADRIANA FIGUEIREDO MEIRELES - CPF: 049.087.411-82 (ADVOGADO), PALOMA AUXILIADORA DA SILVA CAMPOS - CPF: 041.325.331-74 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOTSTICADA COM PROBLEMA CARDÍACO – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA DE COBERTURA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
TESE RECURSAL – REEMBOLSO DE ACORDO COM CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pela médica que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Quanto ao pedido subsidiário para determinação de reembolso de acordo com contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1027842-52.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADECO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

M. D. C. F.,
representado pela sua genitora
Paloma Auxiliadora da Silva Campos

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo juiz plantonista da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Luís Augusto Veras Gadelha
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1037572-81.2023.8.11.0002, ajuizada por
M. D. C. F.,
representado pela sua
genitora Paloma Auxiliadora da Silva Campos
, deferiu parcialmente a tutela de urgência, determinando que o requerido providencie, no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento de bandagem do tronco pulmonar, ampliação da comunicação interatrial e correção da coarctação de aorta e secção do canal arterial no autor, bem como os demais procedimentos exigidos para o tratamento necessário.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que ”
a Parte Agravada é beneficiária de contrato de seguro saúde, na modalidade Coletivo Empresarial, do tipo SPG, com início em 31/01/2020, firmado entre a Estipulante e a Agravante, nos termos da Resolução Normativa n° 557/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
” (sic).

Destaca que “
o seguro em questão constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico-hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula 1a das Condições Gerais
” (sic).

Ressalta que “
a solicitação de internação/ procedimentos versa acerca de menor representado, portador de cardiopatia, que teve recomendado tratamento cirúrgico especializado, PORÉM COM MÉDICOS ASSISTENTES QUE NÃO COMPÕEM A REDE CREDENCIADA, CUJA EQUIPE PRECISARIA SER PAGA DE MODO PARTICULAR NO VALOR QUE TOTALIZA R$61.000,00 (SESSENTA E UM MIL REAIS)
” (sic).

Sustenta que “
quanto aos honorários de profissionais que não são credenciados, conforme contrato, deverá a agravada arcar com o valor e requerer o reembolso que será realizado conforme limites contratuais
” (sic).

Assevera que “
os procedimentos foram devidamente autorizados, não havendo impedimento para realização da cirurgia! Apenas os médicos elencados pela agravada não são c credenciados, devendo a agravada arcar com os custos dos honorários médicos para posterior reembolso nos limites do contrato
” (sic).

Diz que ”
tendo em vista que a Parte Agravada elegeu profissionais não credenciados pela Agravante, a cobertura dos honorários médicos deve ser feita mediante reembolso e nos limites do contrato
” (sic).

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, ante ausência dos requisitos autorizadores, tendo em vista que todo o procedimento foi autorizado, ou, subsidiariamente, para que seja determinado reembolso aos profissionais não credenciados e eleitos pela agravada nos limites do contrato (Id. 191727673)

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 24/11/2023, conforme Id. 192206180.

Sem contraminuta, conforme certidão de no Id. 200189651.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 204453163).

Preparo devidamente recolhido no Id. 191834194.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
BRADESCO SAÚDE S/A
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu parcialmente a tutela de urgência vindicada por
M. D. C. F.,
representado pela sua
genitora Paloma Auxiliadora da Silva Campos
, determinando que o plano de saúde providencie, no prazo de até 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento de bandagem do tronco pulmonar, ampliação da comunicação interatrial e correção da coarctação de aorta e secção do canal arterial no autor, bem como os demais procedimentos exigidos para o tratamento necessário.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
os procedimentos foram devidamente autorizados, não havendo impedimento para realização da cirurgia! Apenas os médicos elencados pela agravada não são credenciados, devendo a agravada arcar com os custos dos honorários médicos para posterior reembolso nos limites do contrato
” (sic), razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Cardiopatia Congênita complexa Grave. Em razão disso, o laudo médico subscrito pela especialista que assiste o paciente,
Dra. Camila Caetano Cardoso – CRM 166047
, indicou expressamente a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, informando que se trata de “
paciente com indicação de cirurgia cardíaca de
urgência
por apresentar-se clinicamente com sinais de hiperfluxo pulmonar, no momento
contra-indico remoção desta unidade hospitalar devida gravidade da cardiopatia e necessidade de cirurgia cardíaca
”

(sic). Id. 133075754 – dos autos de origem.

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e dignidade do autor, de modo que deve ser fornecido todos procedimentos solicitados pela médica assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que é
portador de problema cardíaco, sendo indevida a negativa do plano de saúde.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe
. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98”.
(TJ-MT - AI: 10033846820238110000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/06/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/07/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE FÍGADO – PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.
Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do procedimento denominado “Ablação Percutânea”, de necessidade vital para o autor, tendo em vista a sua patologia de hepatocarcinoma (câncer de fígado) multifocal (3 nódulos), impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica
. A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo do Magistrado de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância, de modo que o pleito não deve ser conhecido”. (TJ-MT 10077880220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.”
(TJ-MT 10010300720228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

Por fim, quanto ao pedido subsidiário da parte requerida/agravante referente a determinação de reembolso nos limites do contrato, tenho que, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024