Tribunal: TJMT
Processo: 1007948-56.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-09
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO/CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM ARTRODESE – DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PREVALÊNCIA, A PRIORI, DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CUJA CONCLUSÃO PODE SER INFIRMADA NA FASE INSTRUTÓRIA – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – REQUISITOS DO ART. 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL CONFIGURADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Comprovada a não irreversibilidade da decisão, bem como a efetiva necessidade do procedimento pleiteado pela agravada e estando preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a manutenção da concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:1007948-56.2024.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Cirurgia, Planos de saúde]

Relator:
Des.JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES. JOAO FERREIRA FILHO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES. SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), IVANILDA DE PAULA ARAUJO - CPF: 294.748.331-68 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), PAULA QUEIROZ WOBETO - CPF: 040.309.495-09 (ADVOGADO), ANA LAURA DA CUNHA CATARINO registrado(a) civilmente como ANA LAURA DA CUNHA CATARINO - CPF: 954.766.362-34 (ADVOGADO), RAIMUNDO IVAN BARROSO RODRIGUES JUNIOR registrado(a) civilmente como RAIMUNDO IVAN BARROSO RODRIGUES JUNIOR - CPF: 986.739.473-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, aPRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADOdo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des.JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU A
TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR A REALIZAÇÃO/CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRURGICO DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM ARTRODESE – DISCORDÂNCIA ENTRE O PARECER DA JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE E A REQUISIÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE – PREVALÊNCIA, A PRIORI, DO PARECER ELABORADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, CUJA CONCLUSÃO PODE SER INFIRMADA NA FASE INSTRUTÓRIA – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA– REQUISITOS DO ART. 300 , DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL CONFIGURADOS– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Comprovada a não irreversibilidade da decisão, bem como a efetiva necessidade do procedimento pleiteado pela agravada e estando preenchidos os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, a manutenção da concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

EXMO.
SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO
(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA contra a r. decisão proferida em Plantão Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1007952-87.2024.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por IVANILDA DE PAULA ARAUJO, deferiu pedido de antecipação da tutela para determinar à ré/agravante que autorize/custeie o
“todos os tratamentos médicos e hospitalares prescritos para a autora, para a realização de procedimento cirúrgico de descompressão medular com artrodese, com urgência ”.

A agravantesustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pela agravada, pois não há falar em probabilidade do direito por ela afirmado, eis que não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos dos tratamentos solicitados nos autos, afinal,
“ao receber o pedido de autorização da cirurgia, imediatamente abriu uma Junta Médica, medida adotada sempre que existem divergências entre a operadora de um plano de saúde e o profissional que solicitou para o paciente a realização de determinado procedimento ou a utilização de próteses, órteses e outros materiais especiais (...) após estudo criterioso do caso e exames apresentados, a Junta Médica discordou dos procedimentos e dos
OPME's
solicitados”

Alega que,
“que o plano contratado não confere cobertura ilimitada, ao contrário, o mesmo possui total liberdade para escolher o plano ao qual deseja contratar e que atenda suas necessidades, e posteriormente, não assiste razão pleitear no judiciário a cobertura que não escolheu e a cobertura de procedimentos e serviços para os quais não há contraprestação para realização
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e, assim, inferido o pedido liminar formulado pela agravada; de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo (cf. Id. no 207964175).

A decisão vinculada ao Id. no 209133696 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, a autora/agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 212945186).

É o relatório.

V O T O

EXM
O
. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR)
:

Egrégia Câmara:

Conquanto ainda não tenha sido julgado o Agravo Interno vinculado ao Id. no 212362660, interposto pela agravante contra a decisão que admitiu o Agravo de Instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal, considerando que o Agravo de Instrumento já está devidamente instruído e apto a pronto julgamento, posto que já ofertadas as contrarrazões (cf. Id. no 212945186), passo diretamente ao exame meritório.

Conquanto proferida em momento de alvorecer processual, a decisão vinculada ao Id. no 209133696 analisou os fundamentos recursais de forma profunda e minudente, e, depois de sua prolação, nada de inovador sobreveio aos autos.

Cabe, portanto, até mesmo para evitar indesejável tautologia, apenas ratificar a r. decisão vinculada ao Id. no 209133696, cujo teor transcrevo a seguir para elidir repetições desnecessárias:

“A r. decisão agravada deferiu o pedido de tutela de urgência sob os seguintes fundamentos:

“ (...)
A Constituição Federal, em seu artigo 196, estabelece que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Não há dúvida que a saúde é direito fundamental do cidadão e, da mesma forma, é inescusável a obrigação solidária dos entes estatais em prestar o atendimento médico-hospitalar em tempo razoável, sob pena de violação da dignidade humana.

O art. 300 do CPC estabelece como requisitos para a concessão da tutela de urgência: a) a probabilidade ou plausibilidade do direito; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pressupõe-se, portanto, não só a boa aparência do direito alegado, como também a apreciação do perigo de ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação que possa advir em decorrência da defasagem de tempo que houver entre o ajuizamento da ação e a concessão definitiva da providência
pleiteada.Ambos
os pressupostos
encontram-se
presentes neste caso.

Caracterizada a relevância dos fundamentos do pedido, me convenço que, no caso vertente, há comprovação de que a requerente, idosa, foi diagnosticada com hérnia discal C4-C5 com compressão de canal vertebral e lesão medular (mielopatia) grave gerando déficit sensitivo e motor agudos com perda de força em membro superior direito e membro inferior direito com alteração de marcha, porquanto atualmente está em risco de evolução rápida para tetraplegia e dano irreparável; deu entrada no HOSPITAL SANTA RITA em Várzea Grande/MT no dia 01/03/2024, pois sua cirurgia foi marcada para o dia 02/03/2024 às 14h00min; necessita de rápida internação para realizar os procedimentos necessários.

Restou demonstrado, portanto, a razoabilidade e plausibilidade da pretensão da parte autora a uma MEDIDA URGENTE em face da possibilidade de evolução rápida para tetraplegia e dano irreparável, caso não seja realizado o procedimento cirúrgico, de forma imediata, havendo relevante demonstração, independente de outra diligência, da sua precária condição de saúde, e da necessidade de cuidados intensivos, ao lado da negativa desmotivada da cobertura pelo plano de saúde requerido.

Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência determinando a INTERNAÇÃO DA REQUERENTE E DE TODOS OS TRATAMENTOS MÉDICOS E HOSPITALARES PRESCRITOS PARA A AUTORA, PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM ARTRODESE, COM URGÊNCIA (...)”

O cerne da controvérsia gira em torno da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação dos efeitos da tutela de urgência, tendo em vista a formação de junta médica desaconselhando o procedimento indicado pelo médico-assistente.

É cediço que, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Destarte, a disposição contratual apontada pela demandada/recorrente para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposta é abusiva, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado pelo médico.

Verifica-se dos autos que a agravada, possui diagnostico de hérnia discal C4-C5 com compressão medular e lesão medular, tendo sido recomendado pelo médico assistente procedimento cirúrgico de descompressão medular com artrodese.

A respeito, já decidiu o c. STJ:

“somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor
. ”
(REsp no 1.053.810- Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi –15.3.2010).

No tocante ao argumento de que a junta médica constituída para avaliar o caso constatou a desnecessidade do procedimento, tampouco assiste razão, isso porque, condicionar a autorização de cobertura para dado tratamento à submissão do caso à junta médica, constituída unilateralmente pelo plano de saúde, constitui cláusula abusiva, à luz do Art. 51,IV e XIII e§ 1o,I a III, do CDC, pois limita sobremaneira o direito do paciente de ser atendido e acompanhado conforme o entendimento do profissional de saúde que lhe assiste.

Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento pacífico acerca da abusividade das cláusulas contratuais de plano de saúde que delimitem os tratamentos a serem utilizados por seus segurados, podendo os contratos somente limitarem as doenças cobertas pelo seguro.

Nesse passo, deve-se prevalecer a proteção ao direito fundamental à vida e à saúde da parte agravada, que poderá experimentar graves riscos ao ser cerceada de um tratamento, do que possíveis prejuízos financeiros que a agravante suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo Juízo de primeiro grau.

Desta forma, a negativa de cobertura do tratamento em questão mostra-se abusiva, afrontando, igualmente, o inc.
IV
do art.
51
do
CDC

Não diviso, portanto, probabilidade de provimento do recurso que justifique a almejada atribuição de efeito suspensivo (CPC, art. 995,
p.ú
.
) ”
.

Pelo exposto,
desprovejo
o recurso.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
(
1o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM 02 DE JULHO DE 2024:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 1o VOGAL (DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS). O RELATOR DESPROVEU O RECURSO E O 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO) AGUARDA.

SESSÃO DE 09 DE JULHO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO VISTA

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
(
1o VOGAL):

Pedi vista para compreensão melhor da questão, e, após estudo dos autos, não tenho entendimento diverso.

Isso porque o cerne da questão envolve o
desaconselhamento
da junta médica formada pelo Plano de Saúde, quanto ao tratamento indicado pelo médico-assistente, de descompressão medular com artrodese, com urgência.

A respeito, compartilho do entendimento segundo o qual incumbe ao médico do paciente prescrever o tratamento adequado, e não à operadora de plano de saúde, bem como da abusividade quanto aos tratamentos serem utilizados por seus segurados.

A divergência entre junta médica e procedimento solicitado pelo médico assistente pode ser resolvida durante a feito; contudo, enquanto não julgada a controvérsia entre as partes, há um bem maior a ser preservado, que é a integridade física da autora, e, no caso, há risco de evolução rápida para tetraplegia; portanto, dano irreparável.

Pelo exposto, acompanho o Relator para desprover o recurso.

É como voto.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (2o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2024