Tribunal: TJMT
Processo: 1027348-87.2023.8.11.0001
Órgão julgador: JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-21
Data de publicação: 2024-03-21

Ementa:
SÚMULA DE JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO EXAME LABORATORIAL (MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) – SUSPEITA DE NEOPLASIA MALÍGNA - AUSÊNCIA DE RECUSA DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA - TRATAMENTO FORA DA REDE CONVENIADA POR DELIBERAÇÃO DA PARTE RECLAMANTE - URGÊNCIA DA MEDIDA NÃO DEMONSTRADA - COMPROVAÇÃO DOS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO COMPETE A PARTE RECLAMANTE - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA – IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. O direito a saúde é um direito constitucional e uma obrigação do Estado (artigo 196 da CF/88), cuja competência é concorrente (artigo 24, inciso XII, da CF/88). Assim, foi promulgado a Lei 9.656/1998 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) com posteriores alterações advindas pela Lei 14.307/2022 e pela Lei 14.454/2022, a qual foram julgadas constitucionais pela ADI 7088 que mitigou o Rol da ANS, desde que cumpra os requisitos legais do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98.
2. Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde) em seu artigo 17 dispõe: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998”.
3. Nos autos não ficou demostrada a urgência médica a justificar o tratamento fora da rede credenciada, bem como não houve a negativa administrativa do plano de saúde.
4. Nesse sentido: “E M E N T A - RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO POR DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES - NEOPLASTIA MALIGNA DE OROFARINGE - AUSÊNCIA DE RECUSA DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA - TRATAMENTO FORA DA REDE CONVENIADA POR DELIBERAÇÃO DA PARTE RECLAMANTE - URGÊNCIA DA MEDIDA NÃO DEMONSTRADA - COMPROVAÇÃO DOS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO COMPETE A PARTE RECLAMANTE - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA – IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O direito a saúde é um direito constitucional e uma obrigação do Estado (artigo 196 da CF/88), cuja competência é concorrente (artigo 24, inciso XII, da CF/88). Assim, foi promulgado a Lei 9.656/1998 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) com posteriores alterações advindas pela Lei 14.307/2022 e pela Lei 14.454/2022, a qual foram julgadas constitucionais pela ADI 7088 que mitigou o Rol da ANS, desde que cumpra os requisitos legais do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98. 2. Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde) em seu artigo 17 dispõe: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998”. 3. Nos autos não ficou demostrado a urgência médica a justificar o tratamento fora da rede credenciada, na medida em que a parte reclamada possui a especialidade médica para tratar a doença neoplastia maligna de orofaringe, bem como não houve a negativa de tratamento. 4. Assim, a parte reclamante não provou os fatos constitutivos do seu direito, conforme o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. 5. Sentença mantida.Recurso conhecido e improvido. (N.U 1028454-15.2022.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, Segunda Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, Publicado no DJE 19/10/2023).
5. Ademais, vale ressaltar que o laudo médico que indica a realização da mamotomia guiada por ressonância (16/07/2020) é posterior a data de realização do exame constante na nota fiscal (24/02/2020).”
6. Assim, a parte reclamante não provou os fatos constitutivos do seu direito, conforme o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.
7. Por todo o exposto, CONHEÇO do recurso inominado e NEGO-LHE PROVIMENTO, para manter a sentença atacada, pelos fundamentos apresentados e com fulcro no artigo 46 da Lei 9.099/95.
8. Condeno a parte recorrente (parte reclamante) ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, os quais ficarão suspensos na forma do artigo 98, §3o, do Código de Processo Civil.
É como voto.
Juanita Cruz da Silva Clait Duarte
Juíza Relatora

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1027348-87.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR]

Parte(s):

[ANA PAULA LARA PINTO NUNES - CPF: 001.044.351-78 (RECORRENTE), ANA PAULA LARA PINTO NUNES - CPF: 001.044.351-78 (ADVOGADO), MARCUS VINICIUS DE AZEVEDO PROENCA - CPF: 015.351.471-05 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO EXAME LABORATORIAL (MAMOTOMIA GUIADA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA) – SUSPEITA DE NEOPLASIA MALÍGNA -

AUSÊNCIA DE PROVAS DA URGÊNCIA E NECESSIDADE - TRATAMENTO FORA DA REDE CONVENIADA POR DELIBERAÇÃO DA PARTE RECLAMANTE – REALIZAÇÃO DO EXAME EM DATA ANTERIOR A EMISSÃO DO LAUDO MÉDICO JUNTADO NOS AUTOS -
COMPROVAÇÃO DOS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO COMPETE A PARTE RECLAMANTE - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA –
IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL –

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.
O direito a saúde é um direito constitucional e uma obrigação do Estado (artigo 196 da CF/88), cuja competência é concorrente (artigo 24, inciso XII, da CF/88). Assim, foi promulgado a Lei 9.656/1998 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) com posteriores alterações advindas pela Lei 14.307/2022 e pela Lei 14.454/2022, a qual foram julgadas constitucionais pela ADI

7088 que mitigou o Rol da ANS, desde que cumpra os requisitos legais do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98.

2. Resolução no 465/2021 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS
(
Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde)
em seu artigo 17 dispõe: “
A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998
”.

3. Nos autos não ficou demostrada necessidade e a urgência médica a justificar o tratamento fora da rede credenciada,
pois o laudo médico que indica a realização da mamotomia guiada por ressonância (16/07/2020) é posterior a data de realização do exame constante na nota fiscal (24/02/2020).

4. Nesse sentido:
“E M E N T A - RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO POR DESPESAS MÉDICAS HOSPITALARES - NEOPLASTIA MALIGNA DE OROFARINGE - AUSÊNCIA DE RECUSA DE TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA - TRATAMENTO FORA DA REDE CONVENIADA POR DELIBERAÇÃO DA PARTE RECLAMANTE - URGÊNCIA DA MEDIDA NÃO DEMONSTRADA - COMPROVAÇÃO DOS FATOS CONSTITUTIVOS DE SEU DIREITO COMPETE A PARTE RECLAMANTE - ARTIGO 373, INCISO I, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – AUSÊNCIA DE PROVA MÍNIMA – IMPROCEDÊNCIA DO PLEITO INICIAL – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O direito a saúde é um direito constitucional e uma obrigação do Estado (artigo 196 da CF/88), cuja competência é concorrente (artigo 24, inciso XII, da CF/88). Assim, foi promulgado a Lei 9.656/1998 (dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde) com posteriores alterações advindas pela Lei 14.307/2022 e pela Lei 14.454/2022, a qual foram julgadas constitucionais pela ADI 7088 que mitigou o Rol da ANS, desde que cumpra os requisitos legais do artigo 10, § 13, da Lei 9.656/98. 2. Resolução no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde) em seu artigo 17 dispõe: “A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998”. 3. Nos autos não ficou demostrado a urgência médica a justificar o tratamento fora da rede credenciada, na medida em que a parte reclamada possui a especialidade médica para tratar a doença neoplastia maligna de orofaringe, bem como não houve a negativa de tratamento. 4. Assim, a parte reclamante não provou os fatos constitutivos do seu direito, conforme o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil. 5. Sentença mantida.Recurso conhecido e improvido. (N.U 1028454-15.2022.8.11.0003, TURMA RECURSAL CÍVEL, JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, Segunda Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, Publicado no DJE 19/10/2023).

5. Assim, a parte reclamante não provou os

fatos constitutivos do seu direito, conforme o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil.

6. Por todo o exposto,
CONHEÇO do recurso inominado e

NEGO-LHE PROVIMENTO
,
para manter a sentença atacada, pelos fundamentos apresentados e com fulcro no artigo 46 da Lei 9.099/95
.

7. Condeno a parte recorrente (parte reclamante) ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 55 da Lei 9.099/95, os quais ficarão suspensos na forma do artigo 98, §3o, do Código de Processo Civil.

8. É como voto.

Juanita Cruz da Silva Clait Duarte

Juíza Relatora

R E L A T Ó R I O

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO.

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/03/2024