Tribunal: TJMT
Processo: 1001257-26.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-05

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – CRIANÇA AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – MODALIDADE QUE REQUER ESPECIALIDADE TÉCNICA – PROFISSIONAL INDICADO PELA AGRAVADA NÃO ATENDE À QUALIFICAÇÃO – CUSTEIO DA TERAPIA FORA DA REDE E NOS LIMITES DO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se o profissional indicado pela Agravada não possui a devida qualificação para aplicação da técnica especializada indicada pela área médica – terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial – o plano de saúde deve custear essa fração do tratamento por meio do pagamento direto a profissional de fora da rede credenciada, nos limites da tabela contratada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1001257-26.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO), D. A. D. C. - CPF: 075.500.881-28 (AGRAVANTE), SONIA SOUZA ALMEIDA - CPF: 052.301.961-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), WANDERLEY LOPES CONCEICAO - CPF: 937.735.101-44 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – UNIMED – CRIANÇA AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – MODALIDADE QUE REQUER ESPECIALIDADE TÉCNICA – PROFISSIONAL INDICADO PELA AGRAVADA NÃO ATENDE À QUALIFICAÇÃO – CUSTEIO DA TERAPIA FORA DA REDE E NOS LIMITES DO CONTRATO –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Se
o profissional indicado pela Agravada não possui a devida qualificação para aplicação da técnica especializada indicada pela área médica – terapia ocupacional com ênfase em integração sensorial – o plano de saúde deve custear essa fração do tratamento por meio do pagamento direto a profissional de fora da rede credenciada, nos limites da tabela contratada.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1001257-26.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: D. A. D. C., representado por sua genitora SÔNIA SOUZA ALMEIDA

AGRAVADA: UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
D. A. D. C., representado por sua genitora SÔNIA SOUZA ALMEIDA
, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer proposta contra
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, que indeferiu o pedido de custeio de profissional particular de preferência do paciente para realizar Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial.

Inconformado, o Agravante aduz que o profissional indicado pela Agravada para atendê-lo por meio da rede credenciada não possui a devida capacitação.

Assevera que vem recebendo atendimento de profissional habilitado fora da rede credenciada desde setembro/2023 e pretende manter o referido atendimento, a ser custeado pela Agravada, mormente em razão do vínculo já criado entre paciente e terapeuta.

Com suporte nessas assertivas, pede a antecipação da tutela recursal para que a Agravada seja obrigada a custear de forma integral o tratamento de Terapia Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial junto a profissional que possui certificação adequada e com quem o Agravante já construiu vínculo terapêutico, sob pena de multa diária.

No mérito, pelo provimento do Recurso.

O preparo deixou de ser recolhido, conforme certidão ID. 199301186, visto que o Agravante é beneficiário da justiça gratuita.

Tutela de urgência recursal deferida (ID. 199373655), para determinar que a Agravada forneça ou custeie o tratamento de Terapia Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial junto a profissional que possua a certificação adequada, preferencialmente com quem o Agravante já tenha construído vínculo terapêutico.

Sem contrarrazões.

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, pelo provimento parcial do Recurso (ID. 206503151).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, que indeferiu o pedido de custeio de profissional particular de preferência do paciente para realizar Terapia Ocupacional com ênfase em Integração Sensorial.

Compulsando os autos, verifica-se que é cabível o atendimento do pleito recursal.

Isso porque, o profissional indicado pela Agravada, qual seja o Terapeuta Ocupacional Fabiano Ribeiro da Silva, embora devidamente inscrito junto ao CONSELHO REGIONAL DE FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL DA NONA REGIÃO - CREFITO-9 sob o n. 14898-TO, e possua certificação para aplicar as estratégias de Integração Sensorial, emitida pelo Instituto Singular, verifica-se que o referido curso
­online
com carga horária de 30h
não tem como finalidade formação profissional
, conforme informado pelo próprio site
https://institutosingular.org/curso/integracao-sensorial/
.

Portanto, trata-se de curso livre de capacitação, que não se presta aos fins específicos indicados pela médica neurologista que atende o Agravante, visto que o mesmo
“apresenta diversos transtornos neurossensoriais”
(ID. 126498137 dos autos de origem), razão pela qual necessita de atendimento terapêutico especializado, a ser realizado por profissional com formação em Integração Sensorial, o que não é o caso do terapeuta indicado pela Agravada nestes autos.

Assim, como bem ressaltou o d. Procurador de Justiça em seu ilustre parecer:
“não resta alternativa ao paciente senão realizar o tratamento específico de Terapia Ocupacional com Integração Sensorial em clínica onde o profissional possui qualificações técnicas para o método.”
(ID. 206503151).

Contudo, deve-se observar que, nesse caso, o custeio fora da rede credenciada deve se limitar ao valor da tabela contratada pela operadora de saúde.

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).
2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.
Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no REsp n. 2.062.903/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 22/9/2023) (destaquei).

Com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento, a fim de determinar que a Agravada forneça ou custeie o tratamento de Terapia Ocupacional com abordagem de Integração Sensorial mediante serviço prestado por profissional que possua a certificação adequada,
preferencialmente
com quem o Agravante já tenha construído vínculo terapêutico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024