Tribunal: TJMT
Processo: 1003666-22.2022.8.11.0007
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES MÉDICOS - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE OFTALMOLÓGICA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
1 - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.
2 - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Em termos contratuais o bônus recebido deve estar em sintonia com o ônus suportado.
3- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.
4- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, independente dos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso, segundo posicionamento do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003666-22.2022.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ANDRASSI PAJANOTI - CPF: 454.355.709-30 (APELADO), GABRIEL ALFREDO VOLPE NAVARRO - CPF: 023.828.121-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES MÉDICOS - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE OFTALMOLÓGICA - HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

1 - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

2 - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Em termos contratuais o bônus recebido deve estar em sintonia com o ônus suportado.

3- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

4- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, independente dos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso, segundo posicionamento do STJ.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 201183250, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, na Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas no 1003666-22.2022.8.11.0007, movida em seu desfavor por ANDRASSI PAJANOT, que julgou parcialmente procedente o pedido iniciai, determinando que o requerido ora apelante cumpra o contrato firmado entre as partes, ressarcindo os valores gastos com os procedimentos realizados com base nas tabelas próprias contratadas com a Seguradora; resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; e, diante da sucumbência recíproca, condenou as partes (50% cada uma) ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento pro rata) sobre o valor da condenação.

Em suas razões de ID: 201183253, alega: (i) que não houve qualquer solicitação por parte da requerente, logo não houve negativa; (ii) que os tratamentos devem ser realizados na rede credenciada; não sendo de livre escolha o prestador de serviço;

(iii) que a área de atuação do presente contrato é no Estado de Mato Grosso; (iv)

que os requisitos da Lei 9656/98 referentes a reembolso não estão configurados no presente caso (urgência ou emergência; não ser possível a utilização dos serviços próprios;

(v) pacta sunt servanda; Pugnando ao final, provimento do apelo para julgar a lide totalmente improcedente.

Em contrarrazões de ID: 201183257, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Providências de estilo. Intimem-se. Cumpram-se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 201183250, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta/MT, na Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas no 1003666-22.2022.8.11.0007, movida em seu desfavor por ANDRASSI PAJANOT, que julgou parcialmente procedente o pedido iniciai, determinando que o requerido ora apelante cumpra o contrato firmado entre as partes, ressarcindo os valores gastos com os procedimentos realizados com base nas tabelas próprias contratadas com a Seguradora; resolvendo o mérito, art. 487, I do NCPC; e, diante da sucumbência recíproca, condenou as partes (50% cada uma) ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento pro rata) sobre o valor da condenação.

A celeuma reside sobre a responsabilidade da apelante em custear a intervenção cirúrgica ocular realizada pela autora na CLINICA OFTALMOLÓGICA SÃO LUCAS em São Paulo, que pratica Tabela Própria e Alto Custo e não é credenciado como prestador de serviços junto à UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO.

É bem verdade que, de acordo com o entendimento pretoriano cristalizado na edição da súmula 469 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

E se assim o é, tais contratos, sobretudo aqueles que se operam por adesão, sujeitam-se à dicção do art.46 e dos §§3o 4o do art.54, da Lei no 8.078/1990 que assim preceitua:

“Art. 46. Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

[...]

Art.54. - Omissis

[...] - §3.o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua compreensão pelo consumidor.

§ “4.o - As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.”

De todo o modo, é entendimento corrente da jurisprudência pátria que, para serem oponíveis aos beneficiários de planos de saúde, as cláusulas contratuais limitativas de seus direitos hão de ser interpretados também de forma restritiva, devendo o operador do direito avaliar se o consumidor teria tido uma fácil compreensão do alcance da limitação estipulada.

Porém, no caso dos autos, a cláusula limitativa à submissão de paciente em tratamento de alto custo em hospital com tabela própria está absolutamente clara e expressamente prevista no contrato firmado entre as partes.

Assim, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

Contudo, é também verdade que tais exclusões da cobertura previstas no contrato não são absolutas. O paciente tem o direito de escolher o médico de sua confiança e, neste mister, até o Código de Ética do Médico sintoniza no mesmo sentido.

Ocorre que, a teor da jurisprudência reiterada desta Corte

“Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em hospital não credenciado de alto custo, é necessário que demonstre se tratar de situação de urgência ou emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada da empresa de plano de saúde, de indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados.” (TJ/MT – 6a CCível – RAC no 116.349/2014 – Relator: Rubens de Oliveira Santos Filho – j. em 12/11/2014, publ. no DJE 17/11/2014)

No caso dos autos, entretanto, não obstante tenha a apelada procurado a internação em hospital não credenciado e de alto custo, ainda que tenha feito porque julgasse necessário, dada a gravidade de sua situação, não pode pretender que a avença se alargue com a cobertura de despesas não contratadas, como de fato foi sentenciado.

Assim, a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Nesse sentido, de minha relatoria.

'
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE COBRANÇA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DUPLO APELO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONTEMPLADO NO CONTRATO - CLÁUSULA EXPRESSA – LEGALIDADE - OPÇÃO DO USUÁRIO – DANOS MATERIAIS - COBERTURA DO TRATAMENTO NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE - LIBERALIDADE DO PACIENTE QUE OPTOU POR HOSPITAL DE ALTO CUSTO – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURAÇÃO – REEMBOLSO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CONTRATUAIS – AUSENCIA PREVISÃO LEGAL – SUCUMBENCIA RECIPROCA MANTIDA – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECUSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS

(1) - A cláusula contratual que limita o atendimento do usuário do plano de saúde à rede credenciada de hospitais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva, vez que não ofende a boa fé objetiva insculpida no artigo 422 do Código Civil

(2) - A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. O ônus contratual está atrelado ao bônus, isto é, recebe a prestação pelo que pagou junto ao plano de saúde, princípio de equidade contratual.

(3) - Não sendo constatada abusividade ou ilicitude na cláusula contratual que restringe a cobertura de procedimentos à rede credenciada ao plano de saúde, cumprindo a operadora o dever de informação acerca dos serviços contratados pelo consumidor, incabível a indenização por danos morais. Isto porque, em relação aos danos morais com fundamento na má prestação de serviço e erro médico; não subsiste em face de que quedaram unicamente no campo das ilações, em especial o erro medico que demanda perícia nesse sentido.

(4) - O STJ (Superior Tribunal de Justiça), já elucidou o tema, expondo o seu entendimento de que “A contratação de advogado para defesa judicial de interesses da parte não enseja, por si só, dano material passível de indenização, porque inerente ao exercício regular dos direitos constitucionais de contraditório, ampla defesa e acesso à Justiça.”

(5) - Se cada litigante for em parte vencedor e vencido serão recíproca e proporcionalmente distribuídos. Cabendo a verba honorária ao advogado, não reside como falar em compensação.

(6) - Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.' (N.U 1005136-59.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de
Direito Privado, Julgado em 23/02/2022, Publicado no DJE 09/03/2022)

A questão de a apelada ter procurado atendimento fora do Estado de Mato Grosso, é irrelevante em face de urgência/emergência já destacadas. O importante, em todos os sentidos, é o restabelecimento da saúde e, no caso, não reside violação contratual a indenização de despesas dentro dos limites estabelecidos no contrato, não reside quebra do ‘
pacto sunt servanda’
.

Entender de forma diversa, data vênia, seria dar validade a cláusula abusiva e leonina.

Conclusão
– Com estes fragmentos fáticos e jurídicos, presentes os requisitos de admissibilidade recursal CONHEÇO do apelo mas NEGO-LHE PROVIMENTO. Com fulcro no que está consagrado pelo § 11, do artigo 85, do Código de Processo Civil, majoro os honorários de sucumbência consignados na sentença em mais 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024