Tribunal: TJMT
Processo: 1004581-53.2024.8.11.0055
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - MEDICAMENTO - DIAGNÓSTICO DE LUPÚS - RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO CONVENCIONAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Recurso de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora o medicamento MabThera 500mg (Rituximabe), devido à resistência a tratamentos médicos convencionais.
II. Questão em discussão
2. A discussão envolve a responsabilização pela obrigação de custear medicamento Rituximabe postulado, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual.
III. Razões de decidir
3. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.
III. Tese e dispositivo
4. Recurso de Apelação desprovido.
5. Tese de Julgamento:
6. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria.
7. A recusa de cobertura deve ser respaldada por justificativas claras e objetivas, não podendo ser utilizada para privar o beneficiário do tratamento necessário, desde que indicado por profissional habilitado, e com a interpretação das cláusulas contratuais sempre favorável ao consumidor.
8. Dispositivos relevantes citados: Art. 35 da Lei no 9.656/98, art. 47 CDC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004581-53.2024.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JULIANA IMAMURA OKU ORTEGA - CPF: 045.499.121-54 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - MEDICAMENTO - DIAGNÓSTICO DE LUPÚS -
RESISTÊNCIA AO
TRATAMENTO CONVENCIONAL -
PRESCRIÇÃO MÉDICA -

COBERTURA DEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame

1. Trata-se de Recurso de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora o medicamento
MabThera 500mg (Rituximabe)
, devido à resistência a tratamentos médicos convencionais.

II. Questão em discussão

2. A discussão envolve a responsabilização pela obrigação de custear medicamento
Rituximabe
postulado, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual.

III. Razões de decidir

3. A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.

III. Tese e dispositivo

4. Recurso de Apelação desprovido.

5.

Tese de Julgamento:

6. A operadora de plano de saúde tem obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria.

7. A recusa de cobertura deve ser respaldada por justificativas claras e objetivas, não podendo ser utilizada para privar o beneficiário do tratamento necessário, desde que indicado por profissional habilitado, e com a interpretação das cláusulas contratuais sempre favorável ao consumidor.

8. Dispositivos relevantes citados:
Art. 35 da Lei no 9.656/98, art. 47 CDC.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto pela
Unimed Vale do Septuba

contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
,
ajuizada por
Juliana Imanuta Oku Ortega, assistida pela Defensoria Pública do Estado de Mato Grosso
, que, ao ju
lgar parcialmente procedente os pedidos da ação, determinou à operadora do plano de saúde fornecer o medicamento MabThera 500mg (Rituximabe) à autora, na forma da prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 2.000,00, limitada ao valor da causa. Além disso, ao pagamento de honorários advocatícios em 10% do valor atualizado da causa, que deverá ser dividido em 50% para cada parte, com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça (id. 245464157).

Inconformada, a
Seguradora
argui equívoco do magistrado, porque, em síntese, o fármaco pleiteado não tem cobertura contratual, por não integrar o rol daqueles autorizados pela DUT no 64 (Diretrizes de Utilização) da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para a enfermidade que acomete a Apelante.

Acrescenta que o citado medicamento para a patologia do Agravado - Lúpus - teve parecer conclusivo desfavorável pela CATES (Centro Colaborador do SUS – avaliação de tecnologias e excelência em saúde) e invariável pelos estudos do Eisntein apresentado pela própria Recorrida.

Prequestiona artigo 5o, II, da CF, o artigo 1o da Lei Federal no 9.961/2000, artigo 10, § 4o, da Lei Federal no 9.656/1998 e os incisos I e II do § 13, do art. 10, do Lei no 14.454.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 245464158).

A Apelada contrarrazoou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 245464163).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A presente ação tem como objetivo garantir que a Unimed forneça à parte autora, diagnosticada com Lúpus Reitematoso Sistêmico (LES) (CID 32.1) e que apresentou plaquetopenia refratária a tratamento convencional, o medicamento
MabThera 500mg (Rituximabe)
,

conforme prescrição do médico reumatologista, sob pena de multa diária em caso de descumprimento, bem como indenização por danos morais no valor de R$ R$14.120,00 (id. 245463663).

Após o regular processamento da ação, foi proferida a sentença nos seguintes termos:

“(...)
Vistos
,

Trata-se de
ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela específica e pedido de danos morais
ajuizada por
Juliana Imamura Oku Ortega
, em face de
Unimed Vale do Sepotuba
, ambos qualificados nos autos.

Consta da inicial que a autora é cliente do plano de saúde da empresa requerida desde março de 2022, sempre honrando religiosamente com o pagamento da mensalidade.

Mencionou que é portadora de Lúpus Reitematoso Sistêmico (LES), e encontra-se em tratamento desde abril de 2023, tendo esgotados todos os tratamentos indicados sem qualquer melhora, o profissional que lhe acompanha indicou fazer tratamento com o medicamento RITUXIMABE 500 MG (MABTHERA).(...)

D E C I D O
. (...)

Pretende a parte autora que a requerida forneça o medicamento Mabthera (Rituximab) 500mg na forma da prescrição médica, em quantidade e periocidade indicada e enquanto durar o tratamento da autora.

A parte requerida alegou que a solicitação da requerente não possui cobertura obrigatória por não estar prevista na Diretriz de Utilização – DUT n.o 65 do rol de procedimento obrigatório da ANS e ser de uso experimental

Pontuo que resta incontroverso nos autos que a parte autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida (Id. n.o 155841370), bem como que solicitou o fornecimento da medicação de tratamento médico à requerida, mas esta negou seu pedido, ao argumento de que esse tipo de tratamento (MABTHERA), não está previsto nas Diretrizes de Utilização – DUT do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS (Id. n.o 155841372).

Desse modo, a simples alegação de que o tratamento indicado não se encontra expressamente assinalado no rol da ANS e do contrato, ante o suposto caráter experimental do medicamento, não pode ser impedimento para que a consumidora/paciente alcance o tratamento adequado e necessário para melhora de sua qualidade de vida.

Outrossim, o fato de a medicação ser off-label (fora da prescrição inicial da bula), por si só, não constitui óbice ao seu fornecimento pelo plano de saúde, sobretudo se há prescrição de médico especialista recomendando o seu uso para impedir o avanço da doença de alta complexidade da paciente.

É oportuno destacar que o objetivo contratual da assistência médica comunica-se necessariamente, com a obrigação de restabelecer ou procurar restabelecer, através dos meios técnicos possíveis, a saúde dos pacientes.

Extrai-se dos documentos médicos encartados no processo, que a autora tem diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico, com quadro clínico caracterizado por acometimento cutâneo, nefrite, convulsões, encefalite, plaquetopenia, derrame pleural, derrame pericárdico, FAN nuclear pontilhado fino 1/640, Anti-RNP, Anti-Rio, anticoagulante lúpico, consumo C3, desde abril de 2023.

No caso em tela, em razão das diversas possibilidades de tratamento já utilizadas, o profissional médico indicou o uso da medicação Rituximabe (nome comercial MABTHERA) 500mg.

Nesse contexto, a questão torna-se mais evidente quando se verifica que a autora apresenta complicações como plaquetopenia refratária a tratamento convencional (azatioprina, ciclosporina, imunoglobulina humana, pulsoterapia com metilprednisona), além de corticpdependencia, já apresentando múltiplos danos decundários à corticoterapia, como ganho de peso, estrias, osteoporose com fratura vertebral, hiperglicemia. Além disso, mantém plaquetopenia mesmo em terapia otimizada (ciclosporina 250mg/dia e prednisona 30mg/dia). (...)

Portanto, inaceitável tal negativa, com base na alegação de que não há previsão legal para cobertura no fornecimento da medicação, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a moléstia abrangida pelo contrato, à recusa da ré é ilegal.

É bem de se ver que a prescrição do uso da medicação visa melhorar a qualidade de vida da autora, além da prevenção da evolução das complicações já existentes.

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência do fornecimento da medicação à autora, passo então a analisar o pedido de indenização por dano moral formulado pela parte autora.

Em relação aos danos morais, sabe-se que em ações de indenização,
mister
a comprovação dos requisitos para a sua configuração, sendo eles, o dano, a conduta ilícita do causador do dano (comissiva ou omissiva), bem como o nexo de causalidade entre tal conduta e o prejuízo moral sofrido, não sendo este na hipótese dos autos presumível.

In casu, é
de se convir que o simples descumprimento contratual, o qual não forneceu os equipamentos e insumos necessários ao tratamento da autora, não se revela suficiente a atingir a dignidade da pessoa a ponto de lhe gerar abalo moral. (...)

Ante o exposto
,
julgo parcialmente procedentes os pedidos
formulados na inicial

para
impor à parte requerida a obrigação de fazer
,

qual seja, fornecer o medicamento farmacológico MabThera 500mg (Rituximabe) à autora, na forma da prescrição médica, em quantidade e periocidade indicada e enquanto durar o tratamento da mesma,
sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor da causa, ficando confirmada a liminar concedida ao Id. n.o 148138820
.

Julgo improcedente
o pedido de indenização por danos morais.

Considerando a sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários advocatícios os quais, atento às diretrizes traçadas pelo art. 85, § 2o, do CPC, fixo em 10% do valor atualizado da causa, devendo cada parte arcar com 50% das verbas mencionadas, ficando esta condenação com a exigibilidade suspensa em relação à parte autora, em razão da concessão da gratuidade de justiça. (...)
(id. 245464157)
”.

Inconformada, a
Seguradora
busca a reforma da sentença sob o argumento de que o medicamento solicitado não tem cobertura contratual, pois não está nas Diretrizes de Utilização no 64 da ANS para a doença da Apelante. Além disso, que não a enfermidade “Lúpus” não recebeu parecer favorável da CATES e do Einstein para enfermidade que acomete o Apelante.

Não assiste razão ao Recorrente.

Da minuciosa análise dos autos, observa-se que há uma relação jurídica primária entre as partes, na modalidade de plano de saúde (id.245463666).

É incontroverso que a Apelante se recusou a fornecer o medicamento pleiteado, sob o argumento de que não consta no rol do DUT no 64 da ANS e, portanto, não está previsto contratualmente (id. 245463669).

O relatório do médico reumatologista assistente, Dr. Vinicius Matheus O. Souza Santos, CRM 9118, consigna a necessidade da paciente ao medicamento
MabThera 500mg (Rituximabe) para tratamento da doença de
Lupús Eritematoso Sistêmico (CID M 32.1), porque desenvolveu resistência ao tratamento convencional aplicado desde 2023 -

plaquetopenia refratária, além de corte corticopendência, apresentando múltiplos danos secundários à corticoterapia, como estrias, ganho de peso, osteoporose com fratura vertebral e outros (id. 245463668).

Como bem assinalado pelo magistrado na sentença recorrida, o artigo 35 da Lei no 9.656/98 estabelece que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O
Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Importante ressaltar que o contrato firmado entre as partes não exclui de forma expressa a cobertura de tratamento da patologia do Recorrido - Lúpus.

Logo, é devido o custeio do procedimento postulado, conforme indicado pelo médico assistente
, como adequado e necessário à continuidade do tratamento para o melhor restabelecimento da saúde do paciente, notadamente porque as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

O fato de eventual tratamento não constar do rol de procedimento da ANS, por si só, não veda sua exigência pelo segurado, e considerar de forma diversa implicaria interpretação menos favorável ao consumidor.

Não é outro o posicionamento adotado por este e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO MABTHERA 500MG (RITUXIMABE) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA –URGÊNCIA – PREVISÃO DE COBERTURA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA –

PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

Havendo previsão de cobertura do medicamento - Rituximabe - no rol de ANS, conforme Anexo II, da Resolução Normativa n. 465/2021,

ainda que para finalidade diversa da prevista no ato normativo, é indevida a negativa de cobertura pela operadora de saúde.

Recurso desprovido.

(N.U 1018487-52.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do agravado. (N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Sendo assim, não merece reparos a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, interposto pela
Unimed Vale do Septuba.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024