Tribunal: TJMT
Processo: 1021871-94.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-25
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO - RECURSO NÃO PROVIDO.
“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa decobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021871-94.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA CLAUDIA RODRIGUES DE FREITAS - CPF: 848.221.631-72 (APELADO), WILSON ALVES DE LIMA FILHO - CPF: 017.858.431-25 (ADVOGADO), RODRIGO PINHEDO HERNANDES - CPF: 033.372.391-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
TUTELA CAUTELAR DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE -
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO
-
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais
” (STJ-
AgInt
no REsp: 2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Requerimento de Tutela Cautelar de Urgência em Caráter
Antecedente
julgada nos seguintes termos:

“(...)
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos formulados para confirmar a decisão de id. 87569793, devendo a ré custear/autorizar a internação e exames solicitados conforme prescrição da médica.

Condeno a requerida ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.
”

A apelante
afirma que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Aduz que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do procedimento, pois o contrato de assistência médica está no período de carência.

Sustenta
que não se trata de negativa infundada e, por conseguinte, não pode ser responsabilizada. Ressalta que
a
autor
a
contratou o plano de saúde em
05-06-2022
e o pedido de internação é de
13-06-2022
, portanto anterior ao intervalo de 180 dias convencionado para o usufruto desse serviço.

Argumenta que o CONSU estabelece que o atendimento de urgência/emergência é limitado às primeiras 12 horas e só tem cobertura integral após o prazo de carência.

Pede que seja afastada a obrigação de indenizar; subsidiariamente, requer a minoração da quantia arbitrada na primeira instância.

Apesar de intimada, a apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Requerimento de Tutela Cautelar de Urgência em Caráter Antecedente julgad
o
parcialmente procedente
para determinar à ré a autorização/custeio
d
a internação e exames solicitados conforme prescrição da médica
; bem como ao pagamento de
R$ 10.000,00 de danos morais e custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação
.

O autor
é beneficiário do plano de saúde da requerida
na modalidade Unimed Facil – Coletivo Empresarial
(ID. 248983151)
.

Ajuizou a ação sob o fundamento de que, em
13-06-2022
, não passou bem e foi ao pronto atendimen
to
, onde precisou ser internado ante
a queda expressiva de plaquetas
. Contudo, teve
seu pedido negado pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência. Confira-se:

“AGRAVO
INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE
EME
RGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE
. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde,
de f
orne
cimen
to dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou eme
rgê
ncia com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido”. (STJ -
AgInt
no
REsp.
2002772 DF 2022/0142011-3, julgamento em 28-11-2022, Terceira Turma,
DJe
de 9-12-2022).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V -
quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (Sem destaques no original).

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo
demonstram
que era imprescindível a imediata internação
, inclusive o próprio Sistema de
Regulação (SISREG)
reconheceu a necessidade do atendimento imediato
ante o “acentuado derrame pericárdio e derrame pleural bilateral
” (ID.

248983160
e
248983156
).

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetid
o

o
apelad
o
, que, além de já abalad
o
física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendid
o
a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a
parte
autora teve de ingressar na Justiça, o que mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil).

Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante.

Posto isso, os R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃOHOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.(N.U 1021055-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta
Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024,
Publicado
no DJE 20/07/2024)

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2024