Tribunal: TJMT
Processo: 1017569-77.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – TEMA 1.069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO À FINALIDADE DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA ILIDIR NATUREZA ESTÉTICA DA SOLICITAÇÃO – AGRAVO PROVIDO.
Ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, o STJ fixou, por unanimidade, duas teses, sendo que na primeira tese o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.
Contudo, a segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, para dirimir a divergência técnico-assistencial.
Assim, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à bariátrica, pois não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, sobretudo se não objetivam a restauração funcional.
No caso em tela, não restou comprovada nos autos limitação funcional, ou o acometimento por doenças de pele, ou qualquer outra circunstância que autorize a realização dos procedimentos solicitados.
Necessário, portanto, aguardar a instrução processual. Agravo provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1017569-77.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (AGRAVANTE), KEYTH TABATA SAMUEL GARCIA - CPF: 979.420.901-59 (AGRAVADO), PATRICIA DA CRUZ MENDONCA - CPF: 982.071.051-00 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – TEMA 1.069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO À FINALIDADE DOS PROCEDIMENTOS SOLICITADOS – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA PARA ILIDIR NATUREZA ESTÉTICA DA SOLICITAÇÃO – AGRAVO
PROVIDO
.

Ao analisar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, o STJ fixou, por unanimidade, duas teses, sendo que na primeira tese o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

Contudo, a segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica, para dirimir a divergência técnico-assistencial.

Assim, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à bariátrica, pois não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, sobretudo se não objetivam a restauração funcional.

No caso em tela, não restou comprovada nos autos limitação funcional, ou o acometimento por doenças de pele, ou qualquer outra circunstância que autorize a realização dos procedimentos solicitados.

Necessário, portanto, aguardar a instrução processual. Agravo provido.
R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1017569-77.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

AGRAVADA: KEYTH TABATA SAMUEL GARCIA

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
, contra decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1021777-78.2024.8.11.0041, proposta por
KEYTH TABATA SAMUEL GARCIA
, que deferiu a tutela de urgência visando o custeio de procedimentos e materiais necessários às cirurgias de reconstrução prescritas pelo médico (pós-bariátrica).

Inconformada, a Agravante defende sua pretensão com base na segunda tese fixada quando do julgamento do Recurso Especial que deu origem ao tema 1.069 do STJ, que prevê que as cirurgias reparadoras somente deverão ser consideradas continuação do tratamento de obesidade mórbida quando atestadas por junta médica e não por mera pretensão de caráter estético.

Pugna pela suspensão da decisão agravada até a realização de perícia médica, que constatará a indicação ou não dos procedimentos pleiteados.

Com essas considerações, pede a concessão da tutela de urgência e, ao final, o provimento do Recurso.

Preparo recolhido, conforme ID. 224485675.

Tutela de urgência recursal deferida, conforme ID. 223070661, para suspender a decisão agravada.

Contrarrazões ID. 227968650, pelo desprovimento do Recurso.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1021777-78.2024.8.11.0041, que deferiu a tutela de urgência visando o custeio de procedimentos e materiais necessários às cirurgias de reconstrução prescritas pelo médico (pós-bariátrica).

A Agravante pretende a modificação do
decisum,
ao argumento de que o custeio d
a cirurgia reparadora depende d
a realização de perícia médica, que constatará a indicação ou não do procedimento pleiteado.

Pois bem. Em análise dos autos, vê-se que a decisão agravada não deve prevalecer, a uma por conta da irreversibilidade da medida, já que, se realizada a cirurgia, não há como ser desfeito o ato, a duas pelo fato de que há necessidade de dilação probatória a fim de auxiliar no discernimento quanto à finalidade aos procedimentos, se vai além da reparação estética.

Cabe ressaltar que, ao analisar o
Tema 1.069
dos recursos repetitivos, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica.

Na primeira tese, o colegiado definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade mórbida.

A segunda tese estabelece que, havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada após a bariátrica, a operadora do plano pode se utilizar do procedimento da junta médica
,
formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Ainda, segundo o ministro

Ricardo Villas Bôas Cueva, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à bariátrica, pois não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura para incluir quaisquer tratamentos complementares, sobretudo se não objetivam a restauração funcional.

"Havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, a operadora de plano de saúde pode se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS",
concluiu o relator do REsp 1.870.834.

No caso em tela, até o momento, não restou
comprovada
nos autos limitação funcional, ou o acometimento da Agravante por doenças de pele, ou qualquer outra circunstância que autorize a realização
imediata
dos procedimentos solicitados.

Assim, se pairam dúvidas sobre a existência do direito, é prudente aguardar o julgamento do mérito, após a instrução processual, visto que no momento não se tem urgência comprovada.

A propósito:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA -

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - AUSÊNCIA CUMULATIVA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, CAPUT, DO CPC/15 - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Há de ser reformada a decisão que deferiu a tutela de urgência à autora diante da ausência cumulativa dos requisitos do art. 300, caput, do CPC/15, notadamente quando, a despeito da imprescindibilidade das cirurgias para a melhoria da qualidade de vida da segurada, não se observa, prima facie, risco de morte à paciente capaz de autorizar a concessão da liminar.

Ademais, a matéria quanto à obrigatoriedade de custeio pelas operadoras de planos de saúde dos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica é extremamente controversa, tanto que afetada no STJ (TEMA 1.069), limitando-se o Judiciário à análise das tutelas de urgência, situação que não restou comprovada no caso dos autos.
(N.U 1009767-96.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 23/08/2022).

Sendo assim, por não vislumbrar risco à saúde ou outro apontamento
grave
indicado pelo médico, que demonstre a
imprescindibilidade
do procedimento
neste momento
, é de rigor o provimento do Recurso, para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito da demanda.

Com essas considerações,
DOU PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento,
para suspender os efeitos da decisão agravada até o julgamento do mérito da demanda.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024