Tribunal: TJMT
Processo: 1019021-22.2024.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-12-09
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
Recurso Inominado: 1019021-22.2024.8.11.0001
Origem: 1o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
Recorrente: UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido: THAYNARA FIGUEIREDO RODRIGUES SOUSA
SÚMULA DE JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. CARÊNCIA DE PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA. ABORTO RETIDO. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O juízo singular proferiu sentença assim redigida: "Vistos, etc... Processo na etapa de instrução e julgamento. Trata-se de Ação Indenizatória por Danos Morais e Materiais movida por THAYNARA FIGUEIREDO RODRIGUES DE SOUSA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo, em síntese, que precisou realizar o procedimento de Aspiração Manual Inter Uterina, em caráter de urgência, mas obteve negativa do plano de saúde sobre o fundamento de estar no prazo de carência, motivo pelo qual teve que custar o referido procedimento. Deste modo, postula o reembolso do valor despendido e indenização por danos morais.O ato conciliatório restou infrutífero.Em defesa, a promovida defende a necessidade de cumprimento do prazo de carência contratual e a ausência do dever de indenizar. Requer a improcedência da demanda.Em impugnação à contestação, a promovente ratifica os termos iniciais.É O RELATÓRIO.O deslinde das questões de fato e de direito não depende de dilação probatória de perícia ou audiência de instrução e julgamento, pelo que delibero por julgar antecipadamente a lide, ex vi do art. 355, inciso I do CPC.O cerne da lide visa analisar se promovida cometeu ato ilícito ao deixar de autorizar procedimento classificado como urgente, em razão da ausência de decurso do prazo de carência.A negativa do pedido de autorização do procedimento de Aspiração Manual Inter Uterina, em caráter de urgência, restou comprovada, conforme se vê mediante análise do documento acostado no id 147680513.Do mesmo modo, comprovado está que a promovente teve que se submeter ao atendimento médico particular, com custo total de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais).Pois bem. Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema, em observância ao direito constitucional à vida e o direito social à saúde, previstos nos arts. 5o 6o da CF.Nesse sentido, destaco jurisprudência do TJMT:APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde. Assim, tem-se que as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais. 2. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de urgência ou emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente. 3. A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (AgRg no AREsp n. 549.831/RS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 5/3/2015, DJe de 11/3/2015). 4. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, o caráter compensatório e punitivo da indenização. 5. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários advocatícios arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 6. Sentença mantida. 7. Recurso desprovido. (N.U 1027544-34.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/08/2024, Publicado no DJE 08/08/2024)E M E N T A - APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL –DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência. A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. (N.U 1010580-34.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024) Sendo assim, a promovente tem direito ao ressarcimento pelos valores pagos para a realização do procedimento cirúrgico, conforme as notas fiscais anexadas aos autos, já que a realização ocorreu em caráter de urgência.Quanto aos danos morais, observa-se que restaram caracterizados, eis que a autora foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado, pois mesmo em se tratando de situação de urgência, a qual não pode estar abrangida pela carência, teve negada a cobertura pelo plano de saúde.Assim, não é difícil presumir que o descumprimento do contrato, em face da urgência da situação, acarretou temor, aborrecimento, angústia, desencadeando desiquilíbrio emocional e psicológico ao usuário do plano de saúde. Tais sentimentos, claramente, configuram consequência moral indenizável, pois ultrapassam a esfera de meros incômodos do cotidiano. Destaca-se ser desnecessária a comprovação do prejuízo, pois o dano se extrai pela verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa.No que concerne ao quantum indenizatório, insta ressaltar que para a fixação do dano moral, por possuir caráter subjetivo, inexistem critérios pré-estabelecidos para o seu arbitramento, incumbindo ao juiz, por seu prudente arbítrio, estimar, atento às peculiaridades de cada caso concreto, um valor justo a título de indenização, tendo-se em mente os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Sopesados esses elementos, considero adequada a fixação da indenização pelo dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, PROPONHO JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da inicial para condenar a parte promovida: a) a reembolsar à parte promovente o valor de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), a título de danos materiais, o qual deverá ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir do desembolso e, acrescido de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; e b) a pagar indenização por danos morais à parte promovente, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a prolação desta sentença e, acrescido de juros simples de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95. Submeto o presente projeto de decisão à homologação da Magistrada Togada, para que surta os efeitos legais previstos no artigo 40 da Lei 9099/95.Rodrigo Luis Gomes PennaJuiz leigo Vistos, etc...Para que produza os seus devidos efeitos jurídicos, nos termos do artigo 40, da Lei no 9.099/95 c/c artigo 8o, parágrafo único, da Lei Complementar Estadual no 270/07, homologo o projeto de sentença juntado nos autos. Intimem-se. Cumpra-se.Lúcia Peruffo Juíza de Direito".
2. O Recurso Inominado foi interposto pela parte reclamada, sustentando que: a) o prazo de carência para a autorização solicitada pela parte reclamante é de 180 dias, a contar da data da vigência do plano, 1/8/2022; b) a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual não é abusiva; c) não há se falar em danos morais. Postulou a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Alternativamente, requereu a redução do quantum indenizatório.
3. Contrarrazões foram apresentadas com o objetivo de manter a sentença.
4. Cobertura excluída pela carência. Desde que previsto no contrato, é permitido a fixação de carência para plano de saúde nos seguintes prazos: (a) 24 horas em casos de urgência e emergência; (b) 300 dias para partos; (c) 180 dias para os demais casos; e (d) 24 meses para doenças preexistentes. Se o atendimento é de natureza de emergência ou urgência, prevalece o prazo máximo de carência de 24 horas. No caso dos autos, verifica-se que o contrato passou a ter vigência em 1o/8/2022 e foi fixado prazo de carência de 180 dias para a realização de cirurgias e prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência (ID 241552770/PJe2, pág. 14). Relevante elucidar que emergência corresponde a situações em “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” ao passo que urgência corresponde a situações “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9.656/98). Ainda em exame das provas acostadas nos autos (ID 241552754, 241552756/PJe2), verifica-se que o procedimento de AMIU (aspiração manual intrauterina), após a parte reclamante sofrer um aborto retido, tem caráter de urgência, visto que há risco de lesões irreparáveis à paciente, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas. Portanto, tendo em vista que o contrato passou a ter vigência desde 1o/8/2022 e, considerando o prazo de carência de 24 horas, conclui-se que a recusa de atendimento em 25/10/2022 foi indevida e configura conduta ilícita.
5. Dano moral in re ipsa. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023). Em exame do caso concreto e com base nas provas produzidas, verifica-se que houve recusa na realização do procedimento prescrito à parte reclamante, sob a justificativa de que não havia transcorrido o prazo da carência, mesmo sendo um procedimento de urgência, o que é suficiente para a caracterização do dano moral. Portanto, é devida a indenização postulada.
6. Quantum indenizatório do dano moral. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita (STJ AgRg no AREsp 253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 11/04/2013). Tendo como base esses critérios, especialmente a negativa de atendimento médico de urgência, a indenização arbitrada na sentença em R$ 5.000,00 é razoável e suficiente para a compensação do dano moral e não merece reparo, pois certamente satisfaz ao caráter reparatório, serve como desincentivo à repetição da conduta ilícita e está conforme os precedentes desta Turma Recursal em casos semelhantes (N.U 1034804-22.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2023, publicado no DJE 21/11/2023; N.U 1049788-14.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023).
7. Recurso conhecido e não provido.
8. Sucumbência. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente (art. 55 da Lei no 9.099/95).
9. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
É como voto.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Hildebrando da Costa Marques
Juiz de Direito - Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1019021-22.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[THAYNARA FIGUEIREDO RODRIGUES DE SOUSA - CPF: 060.014.331-78 (RECORRENTE), WILSON ROBERTO LAUER - CPF: 570.915.361-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1019021-22.2024.8.11.0001

Origem
:
1o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorrido
:
THAYNARA FIGUEIREDO RODRIGUES SOUSA

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR.
CARÊNCIA DE PLANO DE SAÚDE. CASO DE URGÊNCIA. ABORTO RETIDO. CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. DANO MORAL
IN RE IPSA
. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O
juízo
singular
proferiu

sentença

assim

redigida
:

"
Vistos, etc...
Processo

na

etapa
de
instrução
e
julgamento
.
Trata
-se de
Ação

Indenizatória

por
Danos Morais e
Materiais

movida

por
THAYNARA FIGUEIREDO RODRIGUES DE SOUSA
em
face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo
,
em

síntese
, que
precisou

realizar
o
procedimento
de
Aspiração
Manual Inter
Uterina
,
em

caráter
de
urgência
, mas
obteve

negativa
do plano de
saúde

sobre
o
fundamento
de
estar
no
prazo
de
carência
,
motivo

pelo
qual
teve
que
custar
o
referido

procedimento
.
Deste
modo,
postula
o
reembolso
do valor
despendido
e
indenização

por

danos

morais
.O
ato

conciliatório

restou

infrutífero
.Em
defesa
, a
promovida

defende
a
necessidade
de
cumprimento
do
prazo
de
carência

contratual
e
a

ausência
do
dever
de
indenizar
.
Requer
a
improcedência
da
demanda
.Em
impugnação
à
contestação
, a
promovente

ratifica

os

termos

iniciais
.É O RELATÓRIO.O
deslinde
das
questões
de
fato
e de
direito

não

depende
de
dilação

probatória
de
perícia

ou

audiência
de
instrução
e
julgamento
,
pelo
que
delibero

por

julgar

antecipadamente
a
lide
,
ex
vi
do
art. 355,
inciso
I do CPC.O
cerne
da
lide
visa
analisar
se
promovida

cometeu

ato

ilícito

ao

deixar
de
autorizar

procedimento

classificado

como

urgente
,
em

razão
da
ausência
de
decurso
do
prazo
de
carência
.A
negativa
do
pedido
de
autorização
do
procedimento
de
Aspiração
Manual Inter
Uterina
,
em

caráter
de
urgência
,
restou

comprovada
,
conforme
se
vê

mediante

análise
do
documento

acostado
no id 147680513.Do
mesmo
modo,
comprovado

está
que a
promovente

teve
que se submeter
ao

atendimento

médico
particular, com
custo
total de R$
2.800,00
(
dois
mil e
oitocentos
reais).Pois
bem
. Em
contrato
de plano de
saúde
,
torna
-se
inoperante
a
cláusula
de
carência
que
exclui
da
cobertura

gastos

inerentes

ao

procedimento

médico

indicado
à
parte

em

razão
de grave e
urgente

problema
,
em

observância

ao

direito

constitucional
à
vida
e o
direito
social à
saúde
,
previstos

nos

arts
. 5o 6o da CF.Nesse
sentido
,
destaco

jurisprudência
do TJMT:APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA - NECESSIDADE DE CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE - ATO ILÍCITO CONFIGURADO - DANO MORAL CARACTERIZADO - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - NECESSIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. As
relações

estabelecidas

por

meio
de
contratos
de plano de
saúde

estão

abrangidas

pelo
Código de
Defesa
do
Consumidor
,
consoante
se
depreende
da
Súmula
n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do
artigo
35-G da Lei n.o 9.656 de 1998,
devendo

suas

cláusulas

obedecer

às

regras

dispostas

na

legislação

consumerista
, de modo a
evitar

eventuais

desequilíbrios
entre as partes,
especialmente

em

virtude
da
hipossuficiência
do
consumidor

em

relação

ao

prestador
dos
serviços
de
saúde
. Assim,
tem
-se que as
interpretações
das
cláusulas

contratuais

devem
ser de forma
mais

favorável

ao

consumidor
,
haja
vista
tratar
-se de
contrato
de
adesão
,
onde
as
cláusulas

são

expostas
de forma
unilaterais
. 2. A
recusa

injustificada
da
operadora
do plano de
saúde

na

cobertura
de
procedimento
de
urgência

ou

emergência
,
prescrito

pelo

médico

especialista
à
segurada
, sob
a

alegação
de
não

ter

decorrido
o
prazo
de
carência
,
coloca

em

risco
a
vida
da
paciente
e viola o
direito

garantido

contratualmente
. 3. A
jurisprudência
do STJ é no
sentido
de que a
recusa

indevida
/
injustificada
pela
operadora
de plano de
saúde
,
em

autorizar
a
cobertura

financeira
de
tratamento

médico
, a que
esteja
legal
ou

contratualmente

obrigada
,
enseja

reparação
a
título
de
dano
moral,
por

agravar
a
situação
de
aflição

psicológica
e de
angústia
no
espírito
do
beneficiário
(
AgRg
no
AREsp
n. 549.831/RS, relator Ministro Marco
Buzzi
, Quarta
Turma
,
julgado

em
5/3/2015,
DJe
de 11/3/2015). 4. A
fixação
do quantum
indenizatório
a
título
de
danos

morais

deve

sopesar

os

critérios
de
razoabilidade
e
proporcionalidade
,
atentando
-se
ao

grau
de culpa do
ofensor
,
extensão
dos
danos
e
capacidade

econômica
das partes, o
caráter

compensatório
e
punitivo
da
indenização
. 5.
Conhecido
e
desprovido
o
recurso
,
por

imposição
do § 11 do
artigo
85 do Código de
Processo
Civil,
impõe
-se a
majoração
dos
honorários

advocatícios

arbitrados
pela
sentença

recorrida
,
uma

vez
que
na

hipótese

houve

a

apresentação

pelo

patrono
das
apeladas
de
Contrarrazões

ao

Recurso
de
Apelação

interposto
. 6.
Sentença

mantida
. 7.
Recurso

desprovido
. (N.U 1027544-34.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS,
Primeira
Câmara de
Direito
Privado,
Julgado

em
06/08/2024,
Publicado
no DJE 08/08/2024)E M E N T A - APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE
DE
INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE INDEVIDA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL –DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS
Incorre

em

ato

ilícito
a
indevida

recusa
de
cobertura
de
procedimento
de
emergência
, sob a
alegação
de
não

ter

decorrido
o
prazo
de
carência
. A
medida
de
melhor

justiça

impõe
a
condenação
no
dever
de
arcar
com as
despesas

referentes

ao

procedimento
que se
insere

em

caráter
de
emergência
e
urgência
. O
arbitramento
do valor da
indenização

decorrente
de
dano
moral
deve
ser
feito
de
acordo
com
os

aspectos
do
caso
, sempre com
bom
senso,
moderação
e
razoabilidade
,
atentando
-se à
proporcionalidade
com
relação

ao

grau
de culpa,
extensão
e
repercussão
dos
danos
e à
capacidade

econômica
das partes. (N.U 1010580-34.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de
Direito
Privado,
Julgado

em
30/07/2024,
Publicado
no DJE 05/08/2024) Sendo
assim
, a
promovente

tem

direito

ao

ressarcimento

pelos

valores

pagos
para a
realização
do
procedimento

cirúrgico
,
conforme
as
notas

fiscais

anexadas

aos
autos,
já
que a
realização

ocorreu

em

caráter
de
urgência
.Quanto
aos

danos

morais
,
observa
-se que
restaram

caracterizados
,
eis
que
a

autora

foi

submetida
a
transtornos
e
dissabores

em

razão
do
serviço

deficiente

prestado
, pois
mesmo

em
se
tratando
de
situação
de
urgência
, a qual
não

pode

estar

abrangida
pela
carência
,
teve

negada
a
cobertura

pelo
plano de
saúde
.Assim,
não
é
difícil

presumir
que
o

descumprimento
do
contrato
,
em
face da
urgência
da
situação
,
acarretou

temor
,
aborrecimento
,
angústia
,
desencadeando

desiquilíbrio

emocional
e
psicológico

ao

usuário
do plano de
saúde
. Tais
sentimentos
,
claramente
,
configuram

consequência
moral
indenizável
, pois
ultrapassam

a

esfera
de
meros

incômodos
do
cotidiano
.
Destaca
-se ser
desnecessária
a
comprovação
do
prejuízo
, pois o
dano
se
extrai
pela
verificação
da
conduta
,
ocorrendo
o
chamado

dano
in
re

ipsa
.No que
concerne

ao
quantum
indenizatório
, insta
ressaltar
que para a
fixação
do
dano
moral,
por

possuir

caráter

subjetivo
,
inexistem

critérios

pré-estabelecidos
para o
seu

arbitramento
,
incumbindo

ao

juiz
,
por

seu

prudente

arbítrio
,
estimar
,
atento

às

peculiaridades
de
cada

caso

concreto
, um valor
justo
a
título
de
indenização
, tendo-se
em

mente

os

princípios
da
proporcionalidade
e da
razoabilidade
.
Sopesados
esses
elementos
,
considero

adequada
a
fixação
da
indenização

pelo

dano
moral
em
R$ 5.000,00 (
cinco
mil reais).Pelo
exposto
,
nos

termos
do art. 487,
inciso
I, do CPC, PROPONHO JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE
os

pedidos
da
inicial
para
condenar
a
parte

promovida
: a) a
reembolsar
à
parte

promovente
o valor de R$ 2.800,00 (
dois
mil e
oitocentos
reais), a
título
de
danos

materiais
, o qual
deverá
ser
corrigido

monetariamente

pelo
INPC a
partir
do
desembolso
e,
acrescido
de
juros

legais
de 1% (um
por
cento)
ao

mês
, a
partir
da
citação
; e b) a
pagar

indenização

por

danos

morais
à
parte

promovente
, no valor de R$ 5.000,00 (
cinco
mil reais),
corrigido

monetariamente

pelo
INPC
desde
a
prolação

desta

sentença
e,
acrescido
de
juros
simples de 1% (um
por
cento)
ao

mês
, a
partir
da
citação
.Sem
custas

processuais
e
sem

honorários

advocatícios
,
nos

termos
dos
artigos
54 e 55, ambos da Lei
no
9.099/95.
Submeto
o
presente

projeto
de
decisão
à
homologação
da
Magistrada

Togada
, para que
surta

os

efeitos

legais

previstos
no
artigo
40 da Lei 9099/95.Rodrigo
Luis
Gomes PennaJuiz
leigo
Vistos, etc...Para que
produza

os

seus

devidos

efeitos

jurídicos
,
nos

termos
do
artigo
40, da Lei
no
9.099/95 c/c
artigo
8o,
parágrafo

único
, da Lei
Complementar
Estadual
no
270/07,
homologo
o
projeto
de
sentença

juntado

nos
autos.
Intimem
-se.
Cumpra
-se.Lúcia
Peruffo

Juíza
de
Direito
".

2. O
Recurso Inominado
foi interposto pela parte reclamada, sustentando que: a) o prazo de carência para a autorização solicitada pela parte reclamante é de 180 dias, a contar da data da vigência do plano, 1/8/2022; b) a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual não é abusiva; c) não há se falar em danos morais. Postulou a reforma da sentença, para que sejam julgados improcedentes os pedidos formulados na petição inicial. Alternativamente, requereu a redução do
quantum
indenizatório.

3.
Contrarrazões

foram

apresentadas
com o
objetivo
de
manter
a
sentença
.

4.
Cobertura excluída pela carência.

Desde que previsto no contrato, é permitido a fixação de carência para plano de saúde nos seguintes prazos: (
a)

24 horas em casos de urgência e emergência; (
b)

300 dias para partos; (
c) 1
80 dias para os demais casos; e (
d)

24 meses para doenças preexistentes.
Se o atendimento é de natureza de emergência ou urgência, prevalece o prazo máximo de carência de 24 horas.
No caso dos autos, verifica-se que o contrato passou a ter vigência em 1o/8/2022

e foi fixado prazo de carência de
180
dias para a realização de cirurgias e prazo de 24 horas para casos de urgência e emergência
(ID 241552770/PJe2, pág. 14)
.
Relevante elucidar que
emergência
corresponde a situações em “que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente” ao passo que
urgência
corresponde a situações “resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9.656/98).
Ainda em exame das provas acostadas nos autos (ID 241552754, 241552756/PJe2), verifica-se que o procedimento de AMIU (aspiração manual intrauterina), após a parte reclamante sofrer um aborto retido, tem caráter de urgência, visto que há risco de lesões irreparáveis à paciente, devendo
incidir o prazo de carência de 24 horas.
Portanto, tendo em vista que o contrato passou a ter vigência desde
1o/8/2022
e, considerando o prazo de carência de
24 horas
, conclui-se que a recusa de atendimento em
25/10/2022
foi
indevida e configura conduta ilícita
.

5.
Dano moral
in
re

ipsa
.

Nos

termos
da
jurisprudência
das
Turmas

Recursais
, a
negativa

indevida
de
cobertura

pelo
plano de
saúde

gera

dano
moral
in
re

ipsa
. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
06/11/2023,
publicado
no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
03/10/2023,
publicado
no DJE 04/10/2023).
Em
exame
do
caso

concreto
e com base
nas

provas

produzidas
,
verifica
-se que
houve

recusa

na

realização
do
procedimento

prescrito
à
parte

reclamante
, sob a
justificativa
de que
não

havia

transcorrido
o
prazo
da
carência
,
mesmo

sendo
um
procedimento
de
urgência
, o que é
suficiente
para a
caracterização
do
dano
moral.
Portanto
, é
devida

a

indenização

postulada
.

6.
Quantum
indenizatório
do
dano
moral.
O
quantum
indenizatório do dano moral
deve ser fixado tendo como base
a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano
,

satisfazendo o
caráter compensatório
e desincentivando a
repetição d
a conduta ilícita
(STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)
.

Tendo
como
base esses
critérios
,
especialmente

a
negativa
de
atendimento

médico
de
urgência
, a
indenização

arbitrada

na

sentença

em

R$ 5.000,00
é
razoável
e
suficiente
para a
compensação
do
dano
moral e
não

merece

reparo
, pois
certamente

satisfaz

ao

caráter

reparatório
, serve
como

desincentivo
à
repetição
da
conduta

ilícita
e
está

conforme

os

precedentes

desta

Turma

Recursal

em

casos

semelhantes
(N.U 1034804-22.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
17/11/2023,
publicado
no DJE 21/11/2023; N.U 1049788-14.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
16/10/2023,
publicado
no DJE 19/10/2023).

7.
Recurso

conhecido
e

não

provido
.

8.
Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

15%

sobre
o valor da
condenação
, pela
parte

recorrente

(art. 55 da Lei
no
9.099/95
)
.

9.

Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
no
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE EMENTA.

V O T O R E L A T O R

VIDE EMENTA.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/12/2024