Tribunal: TJMT
Processo: 1019987-85.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
Ementa: Direito à Saúde. Plano de Saúde. Embargos de Declaração. Rol da ANS. Previsão contratual. Omissão. Embargos acolhidos sem efeito modificativos.
I. Caso em exame
1. Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que, em agravo de instrumento, negou provimento ao pedido da embargante, mantendo a decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento com Terapia Fotodinâmica com Verteporfina, com fundamento no caráter exemplificativo do rol da ANS e abusividade da negativa de cobertura.
II. Questão em discussão
2. Discute-se a existência de omissão no acórdão embargado quanto à alegação de ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento e a natureza do rol de procedimentos da ANS.
III. Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, não justificando a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
4. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual, em se tratando de tratamento essencial, configura-se abusiva, conforme jurisprudência do STJ, que protege o direito à saúde e à escolha terapêutica pelo médico especialista.
5. Reconhecida omissão quanto à análise da ausência de previsão contratual, sanada sem efeitos modificativos, visto que tal ponto não altera o resultado do acórdão.
IV. Dispositivo e tese
6. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, apenas para sanar omissão, sem efeitos infringentes.
Tese de julgamento: "O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e a negativa de cobertura para tratamento essencial indicado por médico, ainda que não previsto contratualmente, é abusiva."
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1957113/SP.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019987-85.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MOISES BITES BORGES DE CASTRO - CPF: 001.064.916-60 (AGRAVADO), JOCELANE GONCALVES - CPF: 419.358.372-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU PARCIALMENTE OS EMBARGOS.

E M E N T A

Ementa
:
Direito à Saúde. Plano de Saúde. Embargos de Declaração. Rol da ANS. Previsão contratual. Omissão. Embargos acolhidos sem efeito modificativos.

I.
Caso em exame

1.

Embargos de declaração opostos por operadora de plano de saúde contra acórdão que, em agravo de instrumento, negou provimento ao pedido da embargante, mantendo a decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento com Terapia Fotodinâmica com Verteporfina, com fundamento no caráter exemplificativo do rol da ANS e abusividade da negativa de cobertura.

II.
Questão em discussão
2. Discute-se a existência de omissão no acórdão embargado quanto à alegação de ausência de previsão contratual para cobertura do tratamento e a natureza do rol de procedimentos da ANS.

III.
Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS é considerado exemplificativo, não justificando a negativa de cobertura de tratamento essencial prescrito por médico, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.
4. A negativa de cobertura com base na ausência de previsão contratual, em se tratando de tratamento essencial, configura-se abusiva, conforme jurisprudência do STJ, que protege o direito à saúde e à escolha terapêutica pelo médico especialista.
5. Reconhecida omissão quanto à análise da ausência de previsão contratual, sanada sem efeitos modificativos, visto que tal ponto não altera o resultado do acórdão.

IV.
Dispositivo e tese
6. Embargos de declaração parcialmente acolhidos, apenas para sanar omissão, sem efeitos infringentes.

Tese de julgamento
: "O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e a negativa de cobertura para tratamento essencial indicado por médico, ainda que não previsto contratualmente, é abusiva."

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1957113/SP.

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Dr. MARCIO APARECIDO GUEDES (relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de embargos de declaração opostos pela
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra o v. acórdão que negou provimento ao recurso de Agravo de Instrumento no1019987-85.2024.8.11.0000. A embargante buscava a reforma da decisão que
deferiu o pedido de antecipação da tutela “
para determinar que a ré autorize a cobertura do tratamento de Fotodinâmica com Verteporfina na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realizar todo procedimento indispensável, que o autor necessite, conforme solicitado pelo médico em caráter de urgência (id. 63686299), sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) limitada ao importe de R$ 10.000,00
” (cf. Id. no 161417076 dos autos de origem).

A embargante alega
que o acórdão é omisso ao não abordar adequadamente a tese da inexistência de previsão contratual e a natureza taxativa do rol da ANS, conforme interpretação do Superior Tribunal de Justiça, que admite exceções pontuais apenas quando preenchidos critérios de eficácia científica e recomendações internacionais.

Pede, pois, o acolhimento dos embargos de declaração para suprir tais omissões, a fim de que sejam analisados, com mais profundidade, à aplicação restrita do rol da ANS

e a não previsão contratual do tratamento.

Nas contrarrazões, o embargado refuta as razões recursais e pede a rejeição dos embargos de declaração.
(cf. Id. 234197150).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Conforme relatado, trata-se de embargos de declaração opostos pela Unimed Cuiabá, que alega omissões no acórdão proferido em agravo de instrumento, especialmente quanto à natureza do rol de procedimentos da ANS e à inexistência de previsão contratual para o custeio do tratamento de fototerapia solicitado.

O acórdão embargado restou assim ementado:

Ementa:

Direito à saúde. Plano de saúde. Tratamento com terapia fotodinâmica. Rol da ANS. Caráter exemplificativo. Negativa de cobertura. Requisitos da tutela de urgência.

I. Caso em exame

1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a custear tratamento de Terapia Fotodinâmica com Verteporfina, indicado para tratar corioretinoplastia serosa central crônica, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão
2. A questão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento, por não constar no rol da ANS, é legítima e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico especialista.
4. O perigo de dano irreparável está evidenciado pela possibilidade de perda irreversível da visão do autor, caso o tratamento não seja realizado com urgência.
5. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com interpretação favorável ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "
O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol, quando necessário para evitar dano irreparável ao paciente
."

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 1o, III; art. 5o, caput.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp 1957113/SP; STJ, Súmula 469. (cf. Id. 246483165).

A embargante sustenta que o acórdão foi omisso ao não reconhecer a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, conforme entendimento que, segundo ela, deveria afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento solicitado. No entanto, o acórdão embargado analisou essa questão de forma adequada, aplicando o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça e deste Tribunal, conforme exposto no trecho do voto condutor do acórdão:

Todavia a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico negou ao agravado o tratamento na rede credenciada, com o fundamento de que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS. No entanto, tal justificativa não merece prosperar, pois o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para negar o tratamento prescrito, especialmente quando está em jogo a preservação da saúde e a prevenção de danos irreversíveis ao paciente.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.

3.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022 – destaquei).

Em caso análogo decidiu este Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA
TRATAMENTO
COM
PDT
(
TERAPIA

FOTODINÂMICA
) – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DEGENERAÇÃO DA MÁCULA E DO POLO POSTERIOR E SEPARAÇÃO DAS CAMADAS DA RETINA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de
tratamentos
de saúde.
Dessa forma, como a indicação do
tratamento
adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do
tratamento
com
PDT
(
TERAPIA

FOTODINÂMICA
) com verteporfina no olho direito.
Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de
tratamento
médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.
Destarte, considerando que o paciente autor/agravado foi diagnosticado com degeneração da mácula e do polo posterior e separação das camadas da retina, necessitando urgentemente ser submetido a
tratamento
com
PDT
(
terapia

fotodinâmica
) com verteporfina no olho direito, bem assim que o
tratamento
pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do
tratamento
, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.
(TJ/MT, Segunda Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento no 1012070-15.2024.8.11.0000, relatora Desembargadora Convocada Tatiane Colombo, julgamento em 4 de setembro de 2024). (cf. Id. 246483165).

Assim, como o acórdão examinou a questão referente ao rol da ANS, necessária à decisão da causa, satisfeito está o requisito de prequestionamento:

PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DECLARATÓRIOS NO AGRAVO REGIMENTAL NA RECLAMAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS DE FUNDAMENTAÇÃO NO ACÓRDÃO EMBARGADO.
DESNECESSIDADE DE ENFRENTAR TODOS OS ARGUMENTOS DEDUZIDOS, MAS SOMENTE AQUELES CAPAZES DE INFIRMAR, CONCRETAMENTE, A CONCLUSÃO ADOTADA PELO JULGADOR
. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO REJEITADOS. (STF, Primeira Turma, Rcl 30162/RS ED-AgR-ED, relator Ministro Alexandre de Moraes, publicado no Diário da Justiça Eletrônico em 20 de março de 2019). [destaquei]

[...] Inocorrente violação do art. 93, IX, da Constituição Federal. A jurisprudência do Supremo Tribunal Federal é no sentido de que o referido dispositivo constitucional exige a explicitação, pelo órgão jurisdicional, das razões do seu convencimento. Enfrentadas todas as causas de pedir veiculadas pela parte, capazes de, em tese, influenciar no resultado da demanda,
desnecessário o exame detalhado de cada argumento suscitado, considerada a compatibilidade entre o que alegado e o entendimento fixado pelo órgão julgador
. [...]. (STF, Primeira Turma, ARE 1016920/MT AgR, relatora Ministra Rosa Weber, publicado no Diário da Justiça Eletrônico em 30 de novembro de 2018). [sem negrito no original]

[...] 2. Embargos de declaração não se prestam ao reexame de questões já analisadas, com o nítido intuito de promover efeitos modificativos ao recurso, quando a decisão apreciou as teses relevantes para o deslinde do caso e fundamentou sua conclusão. [...]. (STJ, Segunda Turma, AgInt nos EDcl no AREsp 1733336/RJ, relator Ministro Herman Benjamin, publicado no Diário da Justiça Eletrônico em 1o de julho de 2021).

[...]. I - Já é pacífico nesta e. Corte que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida.

II - Os embargos declaratórios, mesmo para fins de prequestionamento, só são admissíveis se a decisão embargada estiver eivada de algum dos vícios que ensejariam a oposição dessa espécie recursal, o que não é o caso dos autos.

Embargos declaratórios rejeitados. [...]. (STJ, Quinta Turma, EDcl no RMS 18205/SP, relator Ministro Felix Fischer, publicado no Diário da Justiça em 8 de maio de 2006).

Quanto à alegação de omissão relativa à ausência de previsão contratual para o custeio do tratamento, assiste razão à embargante, e passo a saná-la:

A negativa de cobertura para tratamento essencial à saúde do paciente, com base na ausência de previsão contratual, é considerada abusiva pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece ser abusiva a negativa de cobertura de procedimentos, tratamentos, medicamentos ou materiais essenciais para preservar a saúde e a vida do paciente. Ademais, reforça que a escolha da técnica a ser utilizada cabe ao médico especialista, que melhor conhece as necessidades do paciente.

CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1986692 SP 2022/0052354-8, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022)

EMENTA:
CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. (...) RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. (...) 3. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 4. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar as conclusões adotadas, que se apoiaram em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 5. Agravo regimental não provido” (STJ, Terceira Turma,

AgRg no REsp no 1.476.276/SP, relator Ministro Moura

Ribeiro, DJe 7/4/2015).

De resultado, é necessário o provimento do recurso tão somente para sanar a omissão. Daí decorrente, não é preciso atribuir efeitos infringentes aos embargos de declaração, pois o resultado do acórdão permanece hígido.

Ante o exposto,
ACOLHO PARCIALMENTE
os embargos de declaração, exclusivamente para sanar a omissão quanto à inexistência de previsão contratual para o tratamento, ponto que não foi abordado no acórdão, sem conferir efeitos infringentes.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024