Tribunal: TJMT
Processo: 1013231-20.2021.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISÃO DE CONTRATO COM NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO PELO MÉTODO ABA - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
2 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.
3 – Sentença reformada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013231-20.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Interpretação / Revisão de Contrato, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[G. S. P. - CPF: 084.678.011-90 (APELADO), JOSILENE MORAES - CPF: 039.337.579-08 (ADVOGADO), BRUNA SCHIRMER - CPF: 023.568.691-31 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), BRUNA SCHIRMER - CPF: 023.568.691-31 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO REVISÃO DE CONTRATO COM NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C RESTITUIÇÃO DA QUANTIA PAGA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO PELO MÉTODO ABA - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1- Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

2 - A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.

3 – Sentença reformada. Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO na “ação revisão de contrato com nulidade de cláusula contratual abusiva c/c danos morais c/c pedido de tutela antecipada c/c restituição da quantia paga” n° 1013231-20.2021.8.11.0015 ajuizada por GUILHERME SCHIRMER PINHEIRO, menor impúbere, representado por BRUNA SCHIRMER em face da Cooperativa ora recorrente, contra a sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para: a) determinar que a parte ré se abstenha de cobrar a coparticipação referente ao tratamento denominado “PROTOCOLO ABA”, afastando a referida cobrança das faturas vencidas e vincendas; b) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de 8.998,87(oito mil novecentos e noventa e oito reais e oitenta e sete centavos) cobrados indevidamente a titulo de coparticipações, referente à cobrança indevida de coparticipação do “PROTOCOLO ABA”, a ser corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação.

Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil, vedada a compensação. Todavia, fica suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação ao requerente, uma vez que é beneficiário da justiça gratuita.

Insatisfeita, a UNIMED NORTE DE MATO GROSSO interpôs recurso de apelação sob o ID no 195632751, apresentou tese de reforma da sentença de primeiro grau sob a alegação de que inobstante o decisum não tenha reconhecido abusividade na cobrança por coparticipação na forma prevista em contrato, as terapias pleiteadas se enquadram como Terapias de Atendimento Ambulatorial, sendo devido à cobrança de coparticipação, conforme demonstra a cláusula contratual.

Alegou que o tratamento multidisciplinar – terapias e sessões – tem expressa previsão contratual de aplicação de coparticipação de 50% por consulta/sessão, conforme imagem acima.

Sustentou que a incidência da coparticipação não dificulta o acesso ao tratamento necessário, e sequer, é abusiva e ilegal, dado que está em total consonância ao disposto no ordenamento jurídico, seja nas legislações ou resoluções.

Afirmou que a sentença recorrida que determina a exclusão da cobrança de coparticipação nas terapêuticas, foge da razoabilidade e fere o pactum servanda, dado que força a apelante a promover atendimento sem incidência de qualquer coparticipação, acarretando em grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a custear a integralidade do tratamento.

Defendeu cláusula contratual que estipulou a cobrança por coparticipação no valor de 50% (cinquenta por cento) por evento para procedimento ambulatorial, e para cada atendimento haverá a limitação ou teto de coparticipação estabelecido em R$ 100,00 (cem reais).

Combateu os fundamentos da sentença a não prevalecer a condenação à restituição à parte apelada o valor de R$ 8.998,87 (oito mil e novecentos e noventa e oito reais e oitenta e sete centavos), referente à cobrança indevida de coparticipação, merecendo ser reformada também sob este aspecto.

Prequestionou a matéria.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para que seja julgado improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos fundamentados, mantida a cobrança em coparticipação.

Nas contrarrazões (ID 196533805), a apelada Unimed Cuiabá postula pelo desprovimento do recurso.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Consoante ao transcrito no relatório, trata-se de Recurso De Apelação Cível interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida nos autos da Ação Revisão de Contrato com Nulidade de Cláusula Contratual Abusiva c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Antecipada c/c Restituição da Quantia Paga movida por GUILHERME SCHIRMER PINHEIRO, menor impúbere, representado por BRUNA SCHIRMER em face da ora recorrente.

A parte autora ora Apelada ajuizou a presente ação, alegando ser portador dos CID 10: F84.0, F83, F80, R62.5, que possui atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, deficit cognitivo, atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, e necessita das de inúmeras terapias, dentre elas: acompanhamento com psicólogo, fonoaudióloga, terapaia ocupacional, fitoterapia motora e equoterapia.

Discorre acerca da imprescindibilidade do tratamento descrito.

Aduz que o pedido foi deferido e prestado pela empresa requerida e o autor está realizando o tratamento. contudo, após o início do tratamento, sua genitora recebeu faturas de cobrança da empresa ré, correspondente à mensalidade e coparticipação, e que em razão de não ter condições de arcar com os valores, os atendimentos foram suspensos a pedido dos pais, porém, necessita de tratamento contínuo.

Argumentou que valor da mensalidade supera o valor cobrado pelos procedimentos necessários para que possa se desenvolver e levar uma vida digna, bem como que “as operadoras de plano de saúde não explicam de forma adequada aos consumidores o alcance da regra, pois qualquer porcentual aplicado sobre o custo de sessões pode significar uma verdadeira fortuna aos beneficiários”.

Afirmou que os valores cobrados a título de coparticipação ultrapassam o valor da mensalidade do plano contratado, causando onerosidade excessiva e que as exigências de coparticipação dos beneficiários no plano de saúde em percentual sobre o preço das consultas e procedimentos prescritos ao beneficiário viola o artigo 51, IV CDC e, consequentemente, são nulas de pleno direito.

Que não é possível determinar o enquadramento do tratamento, não sendo possível a cobrança de coparticipação, havendo o dever de ressarcimento pelos valores cobrados.

Expôs que a situação narrada ensejou danos de ordem moral.

Requer em pedidos a declaração de nulidade da cláusula abusiva de coparticipação, bem como a restituição em dobro das cobranças indevidas, e, ainda, a condenação da parte ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Ao decidir, o magistrado singular, da 1a Vara Cível de Sinop, julgou procedente a ação, nos termos relatados.

Insatisfeita com a sentença de primeiro grau a requerida interpôs recurso de apelação.

Pois bem, conheço do recurso, presentes os pressupostos de admissibilidade.

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que o autor desde o ano de 2020 quando diagnosticado por médico ser portador do CID 10: F84.0, F83, F80, R62.5, com atraso de desenvolvimento neuropsicomotor, deficit cognitivo, atraso no desenvolvimento de fala e linguagem, e por esta razão necessita da terapia pelo método ABA para com o acompanhamento de psicólogo ABA, Terapeuta Ocupacional, Fonaudiologo e Fisioterapeuta.

Salienta-se que o autor alega que a mensalidade de outubro/2022 e diante apresentaram valores abusivos a título de coparticipação, no valor de R$ 734,86, R$ 1.361,56, R$ 2.643,46, chegando ao valor em junho/2021 de R$ 3.029,96;

Denota-se que a coparticipação cobrada pelos planos de saúde se mostra lícita e também necessária, pois além de impedir a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento de tratamentos, também restabelece o equilíbrio contratual entre as partes.

Com efeito, verifica-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes (cláusula 31) a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 50% (cinquenta por cento) para consultas em consultórios e pronto socorro, além de exames e de todo os demais serviços /procedimentos, realizados em regime ambulatorial, incluindo eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas, limitados ao valor de R$ 100,00 por serviço realizado..

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso, não há falar em abusividade.

Neste contexto observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança de 50% sobre os exames, consultas e internações, atendimentos ambulatoriais (todos), ou seja, sobre o procedimento necessário ao autor denominado tratamento ABA.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido. (STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 50% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso as terapias indicadas para desenvolvimento social da menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, o qual passo a adotar doravante:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado, verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Logo, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento fisioterápico em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme consignado pela sentença singular.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Forte em tais considerações, CONHEÇO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso de apelação, para limitar a cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do apelado.

Ainda, considerando que a parte requerida ora apelante sucumbiu em parte mínima dos pedidos, DETERMINO a condenação do autor ao pagamento da verba sucumbencial, nos termos do art. 86, Parágrafo Único, do CPC. Lembrando que a exigibilidade fica suspensa quanto ao recorrente por ser beneficiário da gratuidade da justiça (art. 99 §§ 2o e 3o do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024