Tribunal: TJMT
Processo: 1017443-52.2023.8.11.0003
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO ACOLHIDA - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – MANUTENÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE AUTISTA – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.
De acordo com o STJ: "A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ" (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp n. 833.153/MS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
A negativa/interrupção de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, mormente quando já fragilizada a situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017443-52.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[T. E. F. A. - CPF: 100.601.501-90 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), ANY CAMILLY DE SOUZA FABIANO ALVES - CPF: 061.403.101-05 (APELADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELANTE), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANY CAMILLY DE SOUZA FABIANO ALVES - CPF: 061.403.101-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – NÃO ACOLHIDA - RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA – MANUTENÇÃO - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE AUTISTA – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com o STJ:
"A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ
" (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp n. 833.153/MS, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018).

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

A negativa/interrupção de cobertura de tratamento pelo plano de saúde, mormente quando já fragilizada a situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, a fim de atender o caráter reparatório e pedagógico da sanção.

R E L A T Ó R I O

Apelação no
1017443-52.2023.8.11.0003

Apelante
: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Apelada
: T.E.F.A.

2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis

RELATÓRIO

E. Câmara:

Apelação
interposta por UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral
, proposta por

T.E.F.A., representada por ANY CAMILLY DE SOUZA FABIANO ALVES, em desfavor de UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente o pedido deduzido na inicial para (a)
ratificar a tutela de urgência outrora concedida (id. 123077569), no intuito de acolher a obrigação de fazer e; (b) condenar solidariamente as partes requeridas ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, cuja quantia arbitrada deverá ser atualizada observando que os juros de mora incidirão à taxa de 1% ao mês contados da citação (CC/02, 397, parágrafo único, e 406 c.c 161, §1o do CTN e STJ
/54), bem assim correção monetária desde a data do ajuizamento (Lei 6.899/81, art. 1o, §2o), de acordo com o INPC/IBGE. Em face da regra da causalidade, condena-se as requeridas ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios que foram fixados em 10% do valor atualizado da causa, considerado o trabalho do(a) Advogado(a) da parte requerente, a complexidade da demanda e o tempo despendido, consoante previsão do art. 85, § 2o do Código de Processo Civil. Publicada em audiência.

APELAÇÃO
(ID
217191273
):

Em preliminar, suscita ser parte ilegítima a figurar no polo passivo da ação, porquanto é a UNIMMED RIO quem mantém relação jurídica contratual com a apelada. Para tanto, afirma que a apelante e a UNIMED RIO são operadoras de saúde independentes, com gestão, carteira de clientes e CNPJ próprios, assim, não é possível que a negligência da UNIMED RIO lhe seja imputada.

Como não praticou qualquer conduta abusiva, não há que se falar em condenação solidária ao pagamento de indenização por danos morais, de modo que eventual descumprimento legal ou contrato deve ser imputado exclusivamente a UNIMED RIO.

Alega que a prescrição médica não é inquestionável e o plano de saúde não tem a obrigatoriedade de cobrir tratamentos não previstos no contrato firmado.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da r. sentença proferida, para julgar improcedente a ação ou, alternativamente, para reduzir o valor da indenização por danos morais.

CONTRARRAZÕES
(Id.
217191280): pelo desprovimento.

Em parecer a
D. Procuradoria Geral de Justiça
(Id. 217756159) opinou pelo desprovimento de ambas as apelações.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

Em que pese a
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e a UNIMED RIO sejam pessoas jurídicas com personalidade distinta,
não se pode esquecer que ambas, integram um conglomerado econômico único, razão pela qual ambas respondem solidariamente pela prestação de atendimento médico-hospitalar, para resguardar os interesses do consumidor perante a divisão interna da empresa.

Nesta linha de raciocínio, resta evidente que não se trata de preocupação com a estrutura societária das duas prestadoras de serviço, mas sim, cuida-se da prestação da atividade pela instituição, de modo que a agravada Unimed Rondonópolis é parte legítima a figurar no polo passivo da demanda.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. LEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 7 E 83 DO STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência, o que atrai a incidência da Súmula 83 do STJ.
2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 06/11/2018, DJe 13/11/2018)

(g.n.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO DO ART. 6o DA LEI N. 5.746/1971. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356 DO STF. 2. SOCIEDADES COOPERATIVAS UNIMED. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. SISTEMA DE INTERCÂMBIO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5, 7 E 83 DO STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Incidem as Súmulas 282 e 356 do STF, à espécie, porquanto ausente o prequestionamento do conteúdo normativo do art. 6o da Lei n. 5.746/1971, apontado como contrariado nas razões do recurso especial.
2. Com efeito, "há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma." (REsp 1.665.698/CE, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2017, DJe 31/5/2017)
. 2.1. A revisão das conclusões estaduais - no sentido de afastar o evidenciado sistema de intercâmbio existente entre as unidades com base na Teoria da Aparência - demandaria, necessariamente, a interpretação de cláusulas contratuais e o revolvimento do acervo fáticoprobatório dos autos, providências vedadas na via estreita do recurso especial, ante os óbices dispostos nas Súmulas 5 e 7/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1281976/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 20/09/2018).
(g.n)

Na mesma perspectiva:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA - PRELIMINAR REJEITADA - PLANO DE SAÚDE –– NECESSIDADE DE CONSULTA COM NEUROPEDIATRA ESPECIALISTA, TRATAMENTO DE REABILITAÇÃO AUDITIVA E ESTIMULAÇÃO VISUAL – PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO PRESENTES - ART. 300 DO CPC/2015 - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, sendo ao consumidor cabível eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde.
Presentes a probabilidade do direito arguido pela parte autora e o risco de dano ao resultado útil do processo, é viável a concessão da medida de urgência, já que preenchidos os requisitos do art. 300 do novo CPC (Lei no. 13.105/2015). (TJMT - N.U 1018927-53.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)
(g.n)

ESTADO DE MATO GROSSO

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINAR DE ILEGITIMADA PASSIVA NÃO ACOLHIDA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR - NECESSIDADE – PACIENTE COM GRAVES PROBLEMAS DE SAÚDE – SERVIÇO RECOMENDADO POR PROFISSIONAL MÉDICO – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I
-

Sendo a Unimed composta de um expressivo número de empresas de planos de saúde, todas podem ser acionadas solidariamente por seus usuários, inocorrendo, portanto, a ilegitimidade passiva ad causam no presente caso.
II - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. III - Desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela judicial, notadamente, o grau de probabilidade do direito invocado, consubstanciado na patologia do autor, ora agravado, e na necessidade de cuidados domiciliares permanentes. (TJMT - N.U 1000385-50.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/02/2020, Publicado no DJE 10/02/2020)

Ainda, em situação semelhante:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA NA ORIGEM. SISTEMA UNIMED. PESSOAS JURÍDICAS DO MESMO GRUPO COOPERADO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. DECISÃO DE ORIGEM MANTIDA. 1. Inadimplência da empresa agravada UNIMED RIO
–
COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO perante a empresa agravada UNIMED MACEI
Ó
, suspens
ã
o dos servi
ç
os prestados. 2.
À
luz da Teoria da Apar
ê
ncia, ainda que o contrato tenha sido
celebrado com a UNIMED RIO DE JANEIRO, a UNIMED MACEIÓ por integrar o Sistema Unimed deve prestar os serviços ao Agravado que possui um plano de abrangência nacional, encontra-se com suas mensalidades adimplidas e necessita dar continuidade ao seu tratamento ante a grave patologia que o acomete. 3. Não deve o titular do plano de saúde e seus dependentes terem os serviços suspensos por débitos que envolvem às pessoas jurídicas UNIMED MACEIÓ e UNIMED RIO.
4. A restrição almejada frustra a legítima expectativa do beneficiário do Plano de Saúde, decorrente da realização da contratação, e mais quando se encontra em dia com suas obrigações contratuais, sobretudo por não atender à finalidade da avença, consubstanciada no efetivo atendimento às insuficiências clínicas e à preservação da incolumidade física do paciente. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. UNANIMIDADE. (TJ-AL - AI: 08074771020238020000 Maceió, Relator: Des. Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho, Data de Julgamento: 16/10/2023, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: 17/10/2023).

Ademais, verifica-se que se trata de plano com cláusula de cobertura nacional, de modo que qualquer das unidades das cooperativas está apta a prestar o serviço contratado.

Dessa forma, por se tratar de tratamento imprescindível ao restabelecimento da saúde do autor e diante da previsão contratual de cobertura em qualquer das cooperativas das Unimed, cujo plano é de âmbito nacional, não há falar-se em ilegitimidade passiva ad causam da Unimed Rondonópolis.

Por fim, não se pode negar que eventuais despesas custeadas pela Unimed Rondonópolis poderão ser facilmente ressarcidas pela
Central Nacional Unimed
, sem que isso configure risco às operadoras ou desequilíbrio econômico-financeiro.

Desta feita,
rejeita-se a preliminar de ilegitimidade passiva.

VOTO - MÉRITO

E. Câmara:

Apelação
interposta por UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral
, proposta por

T.E.F.A., representada por ANY CAMILLY DE SOUZA FABIANO ALVES, em desfavor de UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA:
Julgou procedente o pedido deduzido na inicial para (a)
ratificar a tutela de urgência outrora concedida (id. 123077569), no intuito de acolher a obrigação de fazer e; (b) condenar solidariamente as partes requeridas ao pagamento de danos morais no valor de R$ 6.000,00, cuja quantia arbitrada deverá ser atualizada observando que os juros de mora incidirão à taxa de 1% ao mês contados da citação (CC/02, 397, parágrafo único, e 406 c.c 161, §1o do CTN e STJ
/54), bem assim correção monetária desde a data do ajuizamento (Lei 6.899/81, art. 1o, §2o), de acordo com o INPC/IBGE. Em face da regra da causalidade, condena-se as requeridas ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios que foram fixados em 10% do valor atualizado da causa, considerado o trabalho do(a) Advogado(a) da parte requerente, a complexidade da demanda e o tempo despendido, consoante previsão do art. 85, § 2o do Código de Processo Civil. Publicada em audiência.

Narra a parte autora que é beneficiário dos serviços de assistência médica ofertados pela requerida UNIMED RIO, Contrato de no 0379994071464899 (Id. 217193222). Após ser diagnosticado com Transtorno do Espetro Autista, iniciou tratamento multidisciplinar perante o Instituto Nuvem e perante a Clínica Kids, cujo pagamento era realizado diretamente pela UNIMED RIO ao prestador de serviço. Ocorre que a cobertura do tratamento foi interrompida pelo plano em razão da inadimplência da UNIMED RIO com a UNIMED MATO GROSSO, o que acarretou a impossibilidade de manutenção de atendimento, que se fazia mediante intercâmbio, via UNIMED RONDONÓPOLIS, ora apelante.

Como a negativa/interrupção da cobertura do tratamento multidisciplinar prescrito é abusiva e como o beneficiário não tem culpa pela inadimplência da Unimed Rio com as demais Unimed’s, moveu a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais.

A sentença foi de parcial procedência para confirmar a tutela de urgência deferida e impor as requeridas a obrigatoriedade de manutenção do tratamento terapêutico prescrito ao autor na Clínica onde os atendimentos já haviam se iniciado bem como para condená-las ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$6.000,00.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, para reconhecer a ilegitimidade passiva da apelante, para afastar o dever de custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor; para afastar o dever de indenizar ou, subsidiariamente, para reduzir o valor da verba indenizatória.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de
Id. 217193224 e seguintes.

Desse modo, a recusa/interrupção de tratamento, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora do plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Correta, portanto, a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora
.

No que diz respeito aos danos morais, a recusa indevida, como o relatado nos autos, não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.

No caso, a
restrição de atendimento realizada pelas requeridas em razão de inconsistências internas das integrantes do grupo econômico além de caracterizar falha na prestação de serviço, fragiliza a situação do paciente que depende de tratamento contínuo bem como frustra a sua legítima expectativa de utilização do Plano de Saúde contratado, especialmente quando se encontra em dia com suas obrigações contratuais e nada contribuiu para a insuficiência de atendimento.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO FORA DA BULA (OFF-LABEL). DANO MORAL. RECUSA INJUSTIFICADA. CONFIGURAÇÃO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 3. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1443939/SC, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/06/2019, DJe 25/06/2019)

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA –RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, , DIRCEU DOS SANTOS, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

Sabe-se que no arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o
quantum
não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixada na origem no montante de R$ 6.000,00 não se revela-se abusivo e, portanto, não comporta redução.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.
Em aplicação ao art. 85 §11o do CPC, majora-se os honorários advocatícios fixados para o montante de 12% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024