Tribunal: TJMT
Processo: 1018862-82.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-09-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AGRAVO INTERNO – JULGAMENTO CONJUNTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – MAVENCLAD – PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA – ALEGAÇÃO DE EXCESSIVIDADE DA MULTA E EXIGUIDADE DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – REJEIÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO – AGRAVO INTERNO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.
As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não o tratamento a ser realizado, o qual compete ao médico responsável.
Uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha o paciente, portador de esclerose múltipla, e diante da possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, se mostra desarrazoada a negativa de fornecimento do medicamento Mavenclad.
Mantem-se inalterada a multa e o prazo para cumprimento da obrigação fixada de forma adequada à luz das circunstâncias do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1018862-82.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[LUCAS SOGNO PEREIRA - CPF: 040.956.011-16 (ADVOGADO), MARCOS ANTONIO BEUX JUNIOR - CPF: 003.529.461-21 (AGRAVANTE), ROSI MARI GIACOMONI BEUX - CPF: 371.135.429-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AGRAVO INTERNO – JULGAMENTO CONJUNTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – MAVENCLAD – PACIENTE PORTADOR DE ESCLEROSE MÚLTIPLA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA – ALEGAÇÃO DE EXCESSIVIDADE DA MULTA E EXIGUIDADE DO PRAZO PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO – REJEIÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO – AGRAVO INTERNO DA OPERADORA DE SAÚDE DESPROVIDO.

As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não o tratamento a ser realizado, o qual compete ao médico responsável.

Uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha o paciente, portador de esclerose múltipla, e diante da possibilidade de agravamento de seu quadro clínico, se mostra desarrazoada a negativa de fornecimento do medicamento Mavenclad.

Mantem-se inalterada a multa e o prazo para cumprimento da obrigação fixada de forma adequada à luz das circunstâncias do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1018862-82.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
MARCOS ANTONIO BEUX JUNIOR

AGRAVADO:

BRADESCO SAÚDE S.A.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento, com pedido de antecipação da tutela recursal, interposto por MARCOS ANTONIO BEUX JUNIOR contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação com Tutela Antecipada de Urgência
ajuizada em face de BRADESCO SAUDE S.A. (proc. n. 1026767-15.2024.8.11.0041), indeferiu a tutela de urgência que visava compelir a Agravada ao fornecimento do medicamento Mavenclad (10mg) durante o período de tempo necessário ao tratamento do Agravante prescrito pelo médico responsável.

Em suas razões, aduz que é portador da doença autoimune Esclerece Múltipla de forma remitente-recorrente há 9 anos, e que, em 2023, após sinais de avanço da doença, o médico especialista que o acompanha durante todo o período, determinou a troca do medicamento com urgência para uma medicação atual com mais eficiência.

Cita que “
é portador do vírus JC, e que justamente por ser portador desse vírus o especialista prescreveu o medicamento MAVENCLAD 10 mg (cladribina), por ser uma medicação de alta eficácia, moderna e seguro para pacientes positivos ao JC vírus
”.

Afirma que “
A PROBABILIDADE DO DIREITO resta caracterizada diante da demonstração inequívoca de que o rol da ANS é apenas uma lista exemplificativa do que deve ser coberto pelo plano de saúde, e não um limitador de acesso às terapias disponíveis, bastando apenas que haja comprovação cientifica da eficácia do medicamento, o que é o caso do medicamento pleiteado
”.

Alega que “
Também deve-se levar em consideração que não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a eles limitarem o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence ao profissional de medição que assiste o Agravante
”, tendo sido o plano de saúde informado da enfermidade que lhe acometia quando da contratação.

Anota que “
o medicamento MAVENCLAD é autorizado pela ANVISA, e mais, conforme portaria do Ministério da Saúde n.° 62, de 27 de outubro de 2023 torna público a decisão de incorporar a cladribina oral no âmbito do SUS".

Assevera que “
o RISCO DA DEMORA, fica caracterizado pelo fato de que a doença que acomete o Agravante, de per si demonstra sua gravidade, além disso o relatório feito pelo médico especialista que acompanha o Autor especifica a urgência do tratamento com o citado fármaco para fins de impedir o agravamento em seu quadro de saúde, ou seja, tal circunstância confere grave risco de perecimento do resultado útil do processo
”.

Requer seja “
dado provimento ao recurso, reformando integralmente a decisão agravada, para que seja concedida a liminar pleiteada na exordial
”.

Deferida a antecipação da tutela recursal para determinar que a Agravada, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, forneça o medicamento Mavenclad 10mg ao Agravante, nos termos da determinação médica, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais).

Em face de tal decisão propôs a operadora de saúde Agravo Interno, suscitando a ausência de previsão contratual ou legal para o fornecimento do medicamento em tela, bem como o excesso da multa fixada e exiguidade do prazo para cumprimento.

Contrarrazões ao Agravo de Instrumento no Id.

232047178 e ao Agravo Interno no Id. 237078653.

Cuiabá/MT, 05 de setembro de 2024.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

V

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARCOS ANTONIO BEUX JUNIOR contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca da Capital que, na
Ação de Obrigação com Tutela Antecipada de Urgência
ajuizada em face de BRADESCO SAUDE S.A. (proc. n. 1026767-15.2024.8.11.0041), indeferiu a tutela de urgência que visava compelir a Agravada ao fornecimento do medicamento Mavenclad (10mg) durante o período de tempo necessário ao tratamento do Agravante prescrito pelo médico responsável.

Considerando que as contrarrazões do instrumental complementam as razões já apresentadas no Agravo Interno, passo ao julgamento simultâneo dos recursos.

Pois bem.

Como é cediço, o Superior Tribunal de Justiça possui firme entendimento no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não o tratamento a ser realizado, o qual compete ao médico responsável.

Inobstante, a Lei n. 9.656/98, após recente alteração pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, passou a estabelecer que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos de saúde (art. 10, §12) e que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente não previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada pelo plano, desde que exista comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico (art. 10, §13).

In casu
, verifica-se que o Agravante é portador da doença autoimune Esclerose múltipla há nove anos, moléstia incurável que desencadeia surtos que ocasionam inflamações no cérebro, as quais causam lesões irreversível nas células nervosas.

Outrossim, nos termos do relatório médico apresentado com a exordial, o médico responsável por seu acompanhamento, ante o agravamento do quadro clínico, solicitou a troca do medicamento por ele até então utilizado (Interferon Beta 1-a) por Mavenclad 10mg, fármaco moderno, de alta eficiência e seguro para pacientes positivos para JC vírus, condição do Recorrente, conforme atestado nos autos (Id. 225672162, p. 14).

Cabe frisar que o medicamento em questão possui autorização pela ANVISA desde 2019, tendo sido incorporado ao SUS no ano de 2023, não ostentando natureza experimental.

Nesse cenário, visualizando-se a necessidade e urgência do tratamento para a melhora da saúde do paciente,

não se afigura razoável a negativa pelo Juízo singular sob a assertiva de que “
referido fármaco está previsto como de cobertura obrigatória para o tratamento de esclerose múltipla no Rol de Procedimentos de Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Anexo II da RN n. 465/2021)
”, notadamente quando o não fornecimento do tratamento médico adequado para controle da enfermidade poderá acarretar graves prejuízos à saúde do Agravante e o eventual prejuízo suportado pela Agravada poderá por ela ser reavido da parte contrária caso, ao final, sagre-se vencedora da lide.

Nesse sentido colaciono recentíssimo julgado deste Sodalício proferido em caso semelhante:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA RECUSADA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL E URGENTE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA COMPROVADA -DEVER DE COBERTURA – RELAÇÃO CONTRATUAL E OBRIGAÇÃO LEGAL – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. o STJ considera ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário (AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023).

(N.U 1017377-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/08/2024, Publicado no DJE 02/09/2024)

No mesmo sentido é o entendimento da jurisprudência pátria:

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ESCLEROSE MULTIPLA. Irresignação da requerida em face da sentença que a compeliu ao fornecimento do fármaco Cladribina 10mg. Descabimento. Aplicação ao caso concreto da legislação consumerista. Inteligência da Súmula no 608 do E. STJ. Autora com diagnóstico de esclerose múltipla recorrente-remitente. Imprescindibilidade do fármaco suficientemente demonstrada. Taxatividade do rol da ANS afastada pela Lei no 14.454/22. Medicamento registrado na ANVISA e recomendado para o tratamento da moléstia que acomete a autora. Tratamento que não ostenta natureza experimental. Abusividade da recusa bem reconhecida. Inteligência das Súmulas n° 102 e 95 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes. Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJSP;

Apelação Cível 1004749-97.2023.8.26.0176; Relator (a): Daniela Cilento Morsello; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Embu das Artes - 3a Vara Judicial; Data do Julgamento: 30/08/2024; Data de Registro: 30/08/2024)

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - ESCLEROSE MULTIPLA - MAVENCLAD - PROBABILIDADE DO DIREITO - PERIGO DE DANO - IRREVERSIBILIDADE DOS EFEITOS DA DECISÃO - RISCO À SAÚDE - RECURSO IMPROVIDO. - Constitui o instituto da tutela de urgência, estabelecida no artigo 300 do Novo Código de Processo Civil, meio apto a permitir ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em via de serem molestados, e a sua outorga deve assentar-se na plausibilidade do direito substancial invocado pelo autor, verossimilhança do que foi arguido, impondo-se a necessidade de se ter uma aparência inconteste de que se trata da verdade real e, ainda, que "haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação". - Importa ressaltar que o art. 196 da CRFB, garante a saúde como um direito de todos e dever do Estado. - Há nos autos indicação médica expressa de profissional que vem acompanhando o paciente e melhor conhece seu quadro clínico. - A operadora do plano de saúde não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida e a saúde do consumidor. Essa decisão cabe ao médico, profissional capacitado para debelar e atenuar as enfermidades humanas. - Recurso não provido.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv

1.0000.22.124943-6/001, Relator(a): Des.(a) Rogério Medeiros , 13a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 26/05/2023, publicação da súmula em 26/05/2023)

Anota-se que o fármaco em debate constitui elemento essencial do tratamento da moléstia coberta pelo contrato, de forma que a alegação de uso domiciliar, na espécie, não pode ser utilizado para desobrigar as operadoras de saúde a negar tratamento, mormente quando sua aplicação em ambiente domiciliar decorre da evolução da medicina, sendo prescrito como alternativa aos antigos tratamentos hospitalares, muito mais desgastantes ao paciente e onerosas à própria seguradora.

Nesse sentido, colaciono aresto da Corte Estadual Paulista:

OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE RÉ - DESCABIMENTO - PRELIMINAR DE INÉPCIA DA INICIAL AFASTADA - PEDIDO DA AUTORA FORA DEVIDAMENTE ESPECIFICADO, NÃO HAVENDO QUE SE FALAR EM PLEITO GENÉRICO - AUTORA PORTADORA DE ESCLEROSE MÚLTIPLA, RAZÃO PELA QUAL RECEBEU PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM O USO DO MEDICAMENTO MAVENCLAD, CUJA COBERTURA FORA NEGADA PELA APELANTE - INÓCUA A ARGUMENTAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS - HAVENDO EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA, NÃO CABE AO PLANO DE SAÚDE DECIDIR QUAL O MELHOR TRATAMENTO AOS BENEFICIÁRIOS - SÚMULA 102 TJSP - NÃO OBSTANTE, ADMITIR ABSOLUTA VINCULAÇÃO ÀS DIRETRIZES DA ANS SIGNIFICARIA PRIVAR OS CONSUMIDORES DOS AVANÇOS DA CIÊNCIA MÉDICA, ESVAZIANDO O CONTEÚDO DO CONTRATO - O TRATAMENTO INDICADO MOSTRA-SE IMPRESCINDÍVEL PARA A MELHORA DO PACIENTE, VISANDO PRESERVAR A SUA SAÚDE, DIANTE DA GRAVE MAZELA ACOMETIDA - PORTANTO, NÃO SE CONFUNDE COM FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PADRÃO DE USO DOMICILIAR - MEDICAMENTO QUE É APLICADO EM AMBIENTE DOMICILIAR POR SIMPLES AVANÇO DA MEDICINA, O QUE NÃO PODE SER UTILIZADO PARA DESOBRIGAR AS OPERADORAS DE SEU CUSTEIO, SOB PENA DE DESVIRTUAR O PRÓPRIO OBJETO DO CONTRATO PACTUADO - RECURSO NÃO PROVIDO - SENTENÇA MANTIDA.

(TJSP;

Apelação Cível 1113150-35.2020.8.26.0100; Relator (a): Hertha Helena de Oliveira; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 33a Vara Cível; Data do Julgamento: 24/09/2021; Data de Registro: 27/09/2021)

Por derradeiro, não se verifica exorbitância na multa aplicada na decisão liminar, tampouco exiguidade do prazo fixado para cumprimento da obrigação.

Com efeito, como indicado nas contrarrazões ao Agravo Interno, o tratamento recomendado pelo médico especialista, consistente em um total de 38 cápsulas em um período de dois anos, totalizando mais de R$ 500.000,00, de modo que a fixação de multa no importe de R$ 500,00 por dia de descumprimento, menos de 1% do valor total do tratamento, não se mostra abusiva.

Do mesmo modo, tratando-se de medicamento facilmente encontrado em farmácias e sites de medicamentos especializados a pronta entrega, não há falar em exiguidade do prazo fixado.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento apenas para, confirmando a decisão liminar, determinar que a Agravada, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, forneça o medicamento Mavenclad 10mg ao Agravante, nos termos da determinação médica, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00 (quinhentos reais), restando DESPROVIDO, como corolário lógico, o Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/09/2024