Tribunal: TJMT
Processo: 1015115-84.2021.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - EQUOTERAPIA – COBERTURA DEVIDA – PRETENDIDO PERCENTUAL DE 50% DE COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – PERCENTUAL FIXADO PELA SENTENÇA DE 30% - MANUTENÇÃO – DANOS MORAIS – NÃO COMPROVAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A Terceira Turma do STJ consolidou o entendimento de que a equoterapia e a musicoterapia constituem métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, devendo ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
2. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação devem ser mantidos no percentual de 30%, conforme consignado pela sentença singular.
3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
4. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015115-84.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Efeitos, Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ANDREIA DA SILVA PALMA - CPF: 017.579.771-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), P. H. D. S. P. - CPF: 086.541.041-04 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), ANDREIA DA SILVA PALMA - CPF: 017.579.771-47 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES - EQUOTERAPIA – COBERTURA DEVIDA – PRETENDIDO PERCENTUAL DE 50% DE COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – PERCENTUAL FIXADO PELA SENTENÇA DE 30% - MANUTENÇÃO – DANOS MORAIS – NÃO COMPROVAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A Terceira Turma do STJ consolidou o entendimento de que a equoterapia e a musicoterapia constituem métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, devendo ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.

2. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação devem ser mantidos no percentual de 30%, conforme consignado pela sentença singular.

3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

4. Recurso parcialmente provido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1015115-84.2021.8.11.0015
ajuizada por
P.H.D.S.P., representado pela genitora ANDREIA DA SILVA PALMA
,contra a sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para o fim de condenar a requerida ao fornecimento de sessões de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, pelo método Denver, bem como fisioterapia pelo método Cuevas Medek 3, além de equoterapia, na forma prescrita pela médica do requerente, sendo que o reembolso das despesas deve se dar de acordo com os valores da rede credenciada.

Com relação à coparticipação, a limitou ao percentual de 30% (trinta por cento) sobre os valores do tratamento, bem como condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido pelo INPC, a partir da sentença (Súmula 362/STJ), com incidência de juros de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, por se tratar de relação contratual (art. 240 do CPC). Confirmou, por fim, a tutela de urgência.

Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

Sustenta a recorrente ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que a equoterapia não possui cobertura mesmo diante das mudanças trazidas pela Resolução Normativa no 539/2022, conforme entendimento da ANS, visando regulamentar a sua aplicação, eis que não é um procedimento que se caracteriza como consulta ou sessão por profissionais de saúde, pois rata-se de um método alternativo aplicado por profissionais não ligados a saúde e que não possui qualquer comprovação científica de seus resultados.

Aduz que a equoterapia deve ser tratada como um método terapêutico que não preenche os critérios de cobertura estabelecidos pela ANS, conforme a Lei n. 14.454/2022, que visa “alinhar as ideias de órgãos técnicos e da sociedade civil, garantindo, sempre, a segurança e a saúde dos milhões de beneficiários de planos de assistência à saúde do País” e pelo contrato firmado entre as partes, razão pela qual não há que se falar em cobertura pelo plano de saúde.

Destaca que os procedimentos elencados na Resolução Normativa da ANS no 465/2021, não faz referência a sessões de equoterapia, tampouco em relação aos profissionais de saúde está o professor de equitação, ou seja, o art. 6o, § 4o, da Resolução Normativa no 465/2021, modificado pela Resolução Normativa no 539/2022 não alcança a equoterapia.

Salienta que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui amparo no artigo 16, inc. VIII, da Lei no 9.656/1998.

Assevera que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que ser considerada fator restritivo ao serviço, sob pena de desequilíbrio contratual.

Argumenta que a coparticipação, no percentual de 50% (cinquenta por cento) sobre cada procedimento, não representa cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano, pois o total a ser cobrado pela coparticipação vai depender apenas da utilização dos serviços pela parte apelada, a qual, dentro de suas possibilidades financeiras, deve sopesar o quanto dos serviços requeridos poderá bancar, sendo apenas sua capacidade de pagamento a única causa restritiva de acesso, e não a conduta da apelante.

Defende a ausência de danos morais, pois não há prova nos autos de que a situação vivenciada possa ter causado violações à intimidade, vida privada, a honra e a imagem ou que a recorrida tenha suportado sofrimento, humilhação ou desequilíbrio psicológico, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões (ID 240144191), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (ID 203008181).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial que o autor, ora apelado, é beneficiário da requerida/apelante por meio do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS, registrado sob o número 473.256/15-1, tendo aderido ao referido contrato em julho/2021.

Consta que o menor, representado pela genitora, foi diagnosticado com “Transtorno do Espectro Autista” (CID 10 – F84.0), sendo recomendado pela médica responsável, Dra. Camila L. M. Battirola, CRM-MT 6779, as seguintes terapias: i) psicóloga pelo método DENVER – 5x por semana – 20 horas semanais; ii) fonoaudióloga pelo método DENVER – 3x por semana – 3 horas semanais; iii) terapia ocupacional com integração sensorial, pelo método DENVER – 3x por semana - 3 horas semanais; iv) fisioterapia pelo método CUEVAS MEDEK – 3x por semana – 3 horas semanais; v) equoterapia – 1x por semana (ID 240143672).

Com base no Laudo Médico fornecido pela referida médica, a parte autora solicitou à demandada os procedimentos acima mencionados.

Alegou que a requerida informou que tratamento indicado não constava no Rol da ANS, motivo pelo qual não possuía em suas redes profissionais capacitados para realizar as terapias.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da tutela de urgência, para que a requerida custeasse os tratamentos.

Ao apreciar o pedido, o magistrado singular deferiu a tutela antecipada de urgência determinando que a requerida custeasse todo o tratamento receitado de acordo com a prescrição médica (ID 240143687).

Dessa decisão, a requerida interpôs agravo de instrumento no 1016786-90.2021.8.11.0000, o qual, vencida a relatoria, foi desprovido para manter a decisão que concedeu a tutela de urgência ao autor/agravado.

Na contestação, a requerida alegou que a recusa foi legítima, pois as terapias não constam no rol da ANS, bem como não há comprovação científica de sua eficácia e superioridade frente aos métodos terapêuticos já consolidados. Aduziu que disponibilizou ao requerente o tratamento pelo método convencional, em razão de possuir profissionais credenciados, mas não houve aceitação. E, no caso de procedência do pedido, devem ser observados os valores da tabela do plano de saúde, no tocante ao custeio do tratamento, bem como a cobrança de 30%, a título de coparticipação, sobre os valores cobrados pelos profissionais.

Ao decidir, a magistrada singular,
Dra. Giovana Pasqual de Mello
, julgou procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, recorre a parte requerida UNIMED CUIABÁ.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que a parte autora foi diagnosticada com “transtorno do espectro autista”, conforme laudo de ID 240143672, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar com psicóloga, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, todas pelo método DENVER, fisioterapia pelo método CUEVAS MEDEK e equoterapia.

Acerca da matéria, a Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol.

Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84 e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, conforme abaixo se transcreve:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente.

Em relação à equoterapia, a Terceira Turma do STJ, consolidou o entendimento de que “
sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.”
(REsp 2064964 - SP (2023/0123582-0), julgado em 24/02/2024).

Além disso, conforme o Enunciado 97, III, da Jornada de Direito da Saúde, não há violação ao princípio da legalidade e tampouco ao
pacta sunt servanda
, sendo irrelevante se o tratamento está ou não incluído no rol da ANS, uma vez que esse tem caráter exemplificativo e não taxativo, portanto, não cabe ao plano de saúde indicar o que seria ou não mais indicado ao paciente, o que compete ao médico responsável pelo tratamento, inclusive quanto ao número de sessões.

Nesse sentido:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇAO DE ASSISTÊNCIA - RECURSO DESPROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. Recurso desprovido.
(TJ-MT 10201610220218110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2022)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA PARA A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTOS PARA O AUTISMO – FONAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA, FISIOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL - NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOB ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR (ANS) – ROL EXEMPLIFICATIVO - COBERTURA DEVIDA DOS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO CONTRATO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – DIVISÃO EM IGUAL PROPORÇÃO ENTRE AS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I- O entendimento do STJ é assente no sentido de que a lista da ANS não é taxativa, e a falta de previsão deste ou daquele tratamento não pode restringir o acesso do consumidor quando comprovadamente indispensável à manutenção e higidez de sua saúde.

II- Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei 8.078/1990).

III- É incontroverso nos autos que a menor fora diagnosticado com Transtorno Espectro Autista (TEA)”, do tipo regressivo, apresentando dificuldade de desenvolvimento da fala e da linguagem, com limitações graves na comunicação e interação e a não concessão do tratamento médico indicado, implica no risco de prejudicar os avanços em sua saúde.

IV- A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).

V- Quanto aos honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, cabível sua alteração, diante da sucumbência recíproca das partes, na proporção de 50% para cada uma
. (N.U 1001721-22.2020.8.11.0087, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2022, Publicado no DJE 26/05/2022)

Em relação à coparticipação, observa-se que está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

No caso dos autos, constata-se do contrato firmado entre as partes (ID 240143670), a expressa previsão de cobrança de coparticipação para a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais, conforme cláusula 6 – DA COPARTICIPAÇÃO:

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

No caso, a apelante aduz que deve ser mantido o percentual de 50% de coparticipação fixado no contrato, porém, não se vê no contrato entabulado pelas partes que tenha sido fixado o percentual de 50%.

Logo, não havendo ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor, deve ser mantido o percentual fixado na sentença de 30%. Vejamos:

“No que diz respeito à cobrança de coparticipação, verifica-se que o requerente contratou o plano de saúde operado pela requerida, com a seguinte previsão:

“6 - DA COPARTICIPAÇÃO 6.1- Este contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais respeitados as resoluções e instruções normativas da ANS e conforme o quadro de valores indicado na integra do Contrato de Prestação de Serviços.

6.2 - O valor pago em coparticipação não será abatido do valor referente à mensalidade do plano, nem isenta o cliente do pagamento da mesma, mesmo nos casos em que este valor supere o valor da contraprestação mensal. ” (id. 62898959).

Insta salientar que não é ilegal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, em valor fixo ou percentual, desde que não configure custeio quase integral do procedimento ou causa de limitação de acesso ao beneficiário. Desse modo, e considerando a ausência de impugnação da parte requerente, bem como que a cobrança não pode impor desvantagem exagerada, inviabilizando o tratamento do paciente, o percentual de 30% (trinta por cento) se revela razoável no presente caso.”

Assim, neste ponto, deve ser mantida a sentença.

No que diz respeito ao dano moral, embora desgastante a situação, o apelado não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

No mesmo sentido:

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível no 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Destarte, neste ponto,
há de ser reformada a sentença singular para afastar a condenação em danos morais
.

Ante o exposto,
dou parcial

provimento
ao recurso apenas para afastar a condenação em danos morais.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que o autor é beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/12/2024