Tribunal: TJMT
Processo: 1007803-97.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-05-30

Ementa:
AGRAVANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A
AGRAVADO(S): A.T. A.
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.
1. A ANS destaca que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência.
2. A Resolução/ANS 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007803-97.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. T. A. - CPF: 074.805.521-57 (AGRAVADO), CAIQUE ALEXANDRE HENRIQUE - CPF: 022.188.741-56 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAIQUE ALEXANDRE HENRIQUE - CPF: 022.188.741-56 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(
S):
BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(
S):
A.T. A.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

1. A ANS destaca que o rol de procedimentos e eventos em saúde não descreve a técnica ou o método a ser aplicado, porque não se trata, propriamente, de procedimento ou evento em saúde, mas, sim, de uma abordagem que pode ser desenvolvida dentro da área de especialidade de algum dos segmentos que constam da cobertura mínima e obrigatória do plano referência.

2. A Resolução/ANS 469, de 09/07/2021, alterou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para incluir número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional para os portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID F84).

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 141513303 –
autos de origem PJE No 1003230-87.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 11a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou que a agravante proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica, sob os seguintes fundamentos:

“Sobre a tutela provisória de urgência, sabe-se que a mesma poderá ser concedida quando houver a comprovação dos elementos que demonstrarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como quando não possuir risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Prescreve o art. 300, do Código de Processo Civil:

(...)

Sobre o tema, leciona José Miguel Garcia Medina, em comentários à nova legislação, sob o título “Código de Processo Civil Comentado, 1a Ed.”.

“A medida de urgência deverá ser determinada em atenção a uma série de elementos, habitualmente sintetizados na fórmula fumus + periculum, mas que são bastante abrangentes. A medida a ser concedida será adequada à proteção e realização do direito frente ao perito. Para se deliberar entre uma medida conservativa “leve” ou “menos agressiva” à esfera jurídica do réu e uma medida antecipatória (ou, no extremo, antecipatória e irreversível) deve-se levar em
consideração a importância do bem jurídico a ser protegido (em favor do autor) frente ao bem defendido pelo
réu.”
.

Nesse contexto, e de acordo com o art. 300, do Código de Processo Civil, tem-se que para deferimento da tutela de urgência antecipada, se faz necessária a existência de prova capaz de conduzir o convencimento do juízo pela probabilidade do direito, se demonstre o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, bem como que a medida possa ser reversível.

Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada, sendo, assim, o caso de se antecipar os efeitos da tutela para que lhe seja oferecido o tratamento indicado e prescrito pelo médico responsável, com o intuito de controlar a enfermidade da requerente.

Aplicável ao caso as normas do CDC, principalmente aquelas voltadas a impedir a abusividade de cláusulas contratuais que gerem limitação de direitos (art. 51) e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art. 4o).

É o que prevê a Súmula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de
autogestão.”
.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Na presente demanda, verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”

Compulsando os autos, verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade imediata da continuidade do tratamento com equipe multiprofissional especializada, tendo em vista que a demora na resposta para o fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro do menor.

Nesse sentido, a jurisprudência:

(...)

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

Diante do exposto,
DEFIRO
a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida proceda à autorização/custeio,
no prazo de 05 (cinco) dias
, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica (id. 139910952), com profissionais que já o acompanham, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo
Civil.”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.

Mérito Recursal

1.1.
Aduz que jamais recebeu qualquer requerimento administrativo pleiteando as coberturas objeto dos autos principais;

1.2.
Alega que a prescrição médica a qual se baseou o decisum combatido (id. 139910952) é genérica, podendo abranger terapias e métodos cobertos pelo contrato firmado entre as partes, nas áreas de psicologia,
fonodiologia
, psicologia, neurologia, terapia ocupacional, dentre outras, mas também terapias não abrangidas pelo seguro saúde por serem experimentais ou executadas fora do ambiente ambulatorial ou hospitalar;

1.3.
Sustenta que as terapias pelo método ABA, tem-se que destacar que em que pesem contar com cobertura de forma ilimitada das sessões, após o advento da RN 539 da ANS, o profissional que realiza o acompanhamento em ambiente escolar (ASSISTENTE TERAPÊUTICO) não possui cobertura contratual, tendo em vista que se trata de terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia e de profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER no 25 emitido pela ANS;

1.4.
Argumenta que a agravante não pode ser compelida a cobrir todo e qualquer procedimento relacionado ao método ABA, sendo necessária a correta especificação a fim de averiguar se eventual obrigação deriva das cláusulas contratuais firmadas entre as partes e da legislação vigente, legal e infra
legal.;

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, sob argumento de que a probabilidade do direito se baseia no fato da agravante não ser obrigada (seja por lei ou por contrato) a fornecer qualquer tratamento demandado pela agravada, e, por sua vez, o dano grave irreparável ou de difícil reparação se fundamenta na hipotética possibilidade de reversão em perdas e danos, dos altos gastos que a agravante irá despender com o cumprimento da obrigação, uma vez que a própria agravada sustenta sua hipossuficiência de recursos e não há qualquer caução prestada.

Ao final, postula, no mérito, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão objurgada indeferindo-se a tutela provisória concedida à agravada.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 207844161.

Tutela antecipada recursal indeferida em ID. 208224170.

Apesar de intimado, o agravado não apresenta contrarrazões conforme Id. 212334698.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por sua vez, opina pelo desprovimento do recurso em ID. 214251182.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO por BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 141513303 – autos de origem PJE No 1003230-87.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 11a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou que a agravante proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, do tratamento multidisciplinar destinado ao autor, conforme especialidades e frequências especificadas na prescrição médica.

Nas razões recursais apresentadas, a parte agravante argumenta que não possui a obrigação de arcar com um tratamento que carece de comprovação científica, bem como, pleiteia a concessão do efeito suspensivo da decisão que deferiu a tutela de urgência.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum

eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada
que
deferiu o pedido de tutela
nos seguintes termos
:

Na presente demanda,
verifica-se que a parte autora necessita de tratamento específico, bem como esclarece a questão da urgência na realização no fornecimento do tratamento para a melhora na saúde do paciente, incluindo-se referido procedimento no prazo de urgência e emergência
, mormente ante a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao hipossuficiente da relação de consumo disciplinada pelo CDC.

Não obstante a previsão de limitação, prevalece o disposto no art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, que prevê o atendimento obrigatório nos casos de emergência, como na hipótese: “

(...)

Compulsando os autos,
verifica-se, nesse momento processual, dos laudos acostados, a necessidade imediata da continuidade do tratamento com equipe multiprofissional especializada
, tendo em vista que a demora na resposta para o fornecimento dos serviços poderá comprometer o desenvolvimento futuro do menor. – Grifo Nosso

Depreende-se dos autos que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID-10: F84.0 e Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade - CID-11-6A02.

Quanto ao tratamento multidisciplinar indicado ao menor/agravado, foi pleiteado o seguinte:

5.1 NEUROLOGIA PEDIÁTRICA: Tendo o acompanhamento especializado da Dra. PAOLA FADUL VIANNA DA CUNHA – CRM-MT: 8.110 - Rua das Camélias, no 350, bairro Jardim Cuiabá, Cuiabá/MT, CEP: 78043-105 – Telefone: (65) 99209-2993 / (65) 99614-3108, a qual emitiu o laudo final (Doc. 6);

5.2 PSICOLOGIA: Tendo o acompanhamento especializado de KAUANA MARCELINO GONÇALVES – CRP 18/03905 - Rua Topázio, no. 200 - Bosque da Saúde, Cuiabá/MT – Telefone: (65) 98121-7514, que após a avaliação, emitiu o relatório final (Doc. 7) servindo para emissão de laudo médico e encaminhamento para sessões de terapia intensiva e atendimento individualizado com abordagem pelo método Análise Comportamental Aplicada (ABA –
Applied

Behavior

Analysis
) – Terapia ABA – 10 (dez) horas semanais;

5.3 TERAPIA OCUPACIONAL: Com ênfase em integração sensorial sob acompanhamento da terapeuta ocupacional (Doc. 8) e responsável técnica Simone
Reksua
– CREFITO 9.19447 – TO e do terapeuta ocupacional Gabriel Perdigão
Walcher
– CREFITO 9.21481 – TO – Rua Comandante Costa, 1265 – Centro Sul, Cuiabá/MT, CEP: 78020-400 - 03 (três) vezes semanais;

Analsiando
o conjunto processual, verifica-se que não
houveram
mudanças fáticas ou argumentações que modificassem a situação posta desde a análise do peido de tutela
recursal
.

Diante
diso
, como disposto na decisão de análise da tutela
recursal
, diferentemente do alegado pela agravante, não se trata de “cheque em branco”
pleiteado pelo agravado e dado pelo juízo de origem, pelo contrário, os tratamentos foram perfeitamente delimitados conforme prescrição médica sob ID. 139910952.

Ressalta-se que, a partir da Resolução Normativa 469/2021 da ANS, que tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com referido diagnóstico (vide
AgInt
no
REsp
1938222/DF).

Outrossim, a Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o que aparenta atestar contra a apontada probabilidade do direito invocado pela agravante.

Inobstante, não se verifica o propalado risco de dano grave e de difícil reparação à agravante, uma vez que o suposto prejuízo suportado poderá por ela ser reavido da parte agravada caso, ao final, sagre-se vencedora da lide.

Ao revés, o periculum in mora se apresenta de forma inversa, pois a não viabilização do tratamento imporá risco para atingir o objetivo buscado pelo paciente, qual seja, a sua qualidade de vida em razão da patologia pela qual é acometida.

A jurisprudência caseira é nesse sentido, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP.
no
1.886.929 e ERESP.
no
1.889.704 –
MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
no 1.886.929 e
EREsp
no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024,
Publicado
no DJE 22/03/2024) –
Grifo Nosso

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a
probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC,
deve ser deferida a tutela de urgência. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
(N.U 1026619-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/02/2024,
Publicado
no DJE 17/02/2024)
–
Grifo Nosso

Portanto, em virtude das recentes diretrizes pertinentes ao caso, estabelecidas pela Resolução ANS no 469, não há embasamento legal que justifique a restrição de cobertura imposta pela parte ré/agravante às sessões de tratamento recomendadas para o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais, Resolução da ANS no 469/2021 que alterou a Resolução ANS no 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida
.

(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892-15.2019.8.26.0224 – Rel. Des. JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES – Julgamento em 08/09/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4
vezes por semana), intervenção
fonoaudiológica
(2 vezes por semana) e terapia ocupacional ( 3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias (...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido.
(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 –
Rela
. Desa HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator
restritor
severo ao acesso aos serviços.

(N.U 1007931-54.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 03/08/2023)

Posto isto, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão fustigada em sua integralidade.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2024