Tribunal: TJMT
Processo: 1022233-04.2019.8.11.0041
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-14

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – MAJORAÇÃO DOS HONORARIOS RECRUSAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1- Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se se trate de terapia considerada de caráter experimental.
-In casu, conclui-se que as órteses prescritas são IMPRESCINDÍVEIS, para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida da criança, que já passa por problemas demais, razão pelas quais quaisquer argumentos em sentido contrário DEVEM ser afastados, até mesmo pelo princípio da dignidade humana que claramente esta sendo atacado no caso concreto.
-Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1022233-04.2019.8.11.0041

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL]

RELATOR:
DES.

SEBASTIÃO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A).
SEBASTIÃO DE MORAES FILHO
, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[G. R. J. M. - CPF: 075.754.961-65 (APELADO), RONILDO PEREIRA DE MEDEIROS JUNIOR - CPF: 009.218.881-80 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), HELDER BARBOSA MACIEL - CPF: 007.208.961-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR - DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – MAJORAÇÃO DOS HONORARIOS RECRUSAIS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1- Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se se trate de terapia considerada de caráter experimental.

- In
casu
,
conclui-se que as órteses prescritas são IMPRESCINDÍVEIS, para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida da criança, que já passa por problemas demais, razão pelas quais quaisquer argumentos em sentido contrário DEVEM ser afastados, até mesmo pelo princípio da dignidade humana que claramente
esta
sendo atacado no caso concreto.

-Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 191678726, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada no 1022233-04.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por G. R. J. M. representada por genitor HELDER BARBOSA MACIEL, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:
“...Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido aviado por Giovanna Rafaela Jorge Maciel, representada por seu genitor Helder Barbosa Maciel, em desfavor de Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, para confirmar a liminar concedida em id. 21175084, e determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora a Luva
Benik
, a
Ortese
AFO com articulação
Tamaraky
e
submaleolar
bilateral, o Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e o Colete órtese
TheraThogs
, para estabilidade postural. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC. Após o trânsito em julgado, observe-se o disposto na CNGC, procedendo-se as anotações e baixas de estilo. P.R.I...”

Em suas razões de ID: 191678735, alega : (i) que Lei aplicável ao caso concreto é a Lei n. 9656/98, devendo o CDC ser aplicado de forma subsidiaria nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários; (
ii
) que o material que a Seguradora foi condenada a fornecer ( (i) Luva
Benik
;
ii
) Órtese AFO com articulação
Tamaraky
e
submaleolar
bilateral;
iii
) Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES; e
ii
) Colete órtese
TheraThogs
– para estabilidade postural) são órteses importadas não nacionalizadas, sem registro na ANVISA; (
iii
) que a Lei 9656/98 prevê a não obrigatoriedade de fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; (
iv
) que o contrato estipulado entre as partes prevê expressamente a negativa para produtos importados não nacionalizados, Clausula XII, 12.1, V (fornecimento de medicamentos importados sem registro não ANVISA/não nacionalizados; (v) que estaria incorrendo em crime de descaminho pois os produtos não registrados na ANVISA, não podem ser adquiridos ou tributados; (vi) que as órteses não estão ligadas a ato cirúrgico conforme ditames da ANS; bem como a previsão expressa do mesmo na Clausula XII, 12.1, XX; Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julga o feito improcedente em face de condenação arbitraria imposta à apelante

Contrarrazões de ID: 191678738, rebatendo a teses recursais, mormente na abusividade das
clausulas
citadas pela apelante, segundo o CDC , aplicável ao caso; destacando ainda que não haja que se falar em crime de descaminho pois é sabido que a importação de qualquer produto internacional quando adquirido dentro dos parâmetros legais, gera automática arrecadação dos impostos de importação ou taxas que lei tributaria prevê; que as limitações contratuais podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma hipótese o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente; pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

A douta Procuradoria, se manifestou pelo desprovimento do apelo, parecer de ID: 205899155.

Peço dia para julgamento. Providências de estilo. Intimem-se. Cumpram-se.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO MARCEL LUERSEN, OAB/MT 14.419.

PARECER ORAL

EXMO. SR. DR. PAULO ROBERTO JORGE DO PRADO (PROCURADOR DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 191678726, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada no 1022233-04.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por G. R. J. M. representada por genitor HELDER BARBOSA MACIEL, que julgou o feito parcialmente procedente como segue:

“...Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido aviado por Giovanna Rafaela Jorge Maciel, representada por seu genitor Helder Barbosa Maciel, em desfavor de Cooperativa de Trabalho Médico Unimed Cuiabá, para confirmar a liminar concedida em id. 21175084, e determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora a Luva
Benik
, a
Ortese
AFO com articulação
Tamaraky
e
submaleolar
bilateral, o Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e o Colete órtese
TheraThogs
, para estabilidade postural. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC. Após o trânsito em julgado, observe-se o disposto na CNGC, procedendo-se as anotações e baixas de estilo. P.R.I...” (sic).

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos
freqüentes
abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito isto;

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do tratamento dos equipamentos
“Luva
Benik
, a
Ortese
AFO com articulação
Tamaraky
e
submaleolar
bilateral, o Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e o Colete órtese
TheraThogs
, para estabilidade postural.”
, pela alegada nacionalização dos equipamentos, não serem órteses de uso cirúrgico, e eventual crime de descaminho com a importação.

Para contextualização da situação fático-jurídica extrai-se do relatório da sentença que:

“(...) Narra que nasceu prematuramente em 20/11/2015, juntamente com seu irmão gêmeo que faleceu. Assevera que permaneceu 115 dia na UTI e durante o tratamento fora detectada hemorragia cerebral desencadeando em hidrocefalia, requerendo a intervenção cirúrgica para a inclusão de uma válvula externa. Durante a cirurgia sofreu derrame cerebral, causando paralisia em seu lado esquerdo com hipertonia, acarretando atraso no desenvolvimento neuro
psico
motor (motricidade ampla, motricidade fina, equilíbrio, esquema corporal, necessitando de estímulos para minimizar as sequelas, com o tratamento Fisioterápico, Fonoaudiólogo e
Equoterapico
).

Aduz que necessita de tratamento fisioterápico pelo método PEDIASUIT e para dar prosseguimento ao tratamento necessita de uma órtese e para isso os médicos solicitaram a aquisição de Luva
Benik
,
Ortese
AFO com articulação
Tamaraky
e
submaleolar
bilateral, Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e Colete órtese
TheraThogs
– para estabilidade postural. Solicitado ao plano de saúde ré, o pedido fora negado. (...)” - Id.:191678726

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pelas cooperativas de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como derradeira tentativa de terapia de sequelas de hidrocefalia acometida no seu nascimento, conforme atestado médico emitido pelo Dra. Viviane
Cabral ,
CRM-MT 6491 – responsável pelo seu tratamento.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão da paciente apelada ao uso dos equipamentos
“Luva
Benik
, a
Ortese
AFO com articulação
Tamaraky
e
submaleolar
bilateral, o Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e o Colete órtese
TheraThogs
, para estabilidade postural.”
, restou devidamente comprovada nos autos, por meio do atestado médico de ID: 191678193.

Ademais, reputo que cabe apenas ao profissional médico, responsável pelo tratamento do paciente, e não ao plano de saúde, determinar qual o instrumento mais eficaz, adequado e seguro para o restabelecimento de sua saúde.

Nesse contexto, havendo previsão contratual para cobertura da moléstia a ser tratada, revela-se eivada de ilegalidade a negativa do plano de saúde, em promover a cobertura para a terapia médica indicada,
ainda que se trate de EQUIPAMENTOS não nacionalizados e não de uso cirúrgico, o que não se confunde com medicamentos como tenta fazer crer o apelante; caindo por terra todos os argumentos levantados no presente apelo.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça,
mutatis mutandis,
assim se posiciona:

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. "
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-
label
)" (
AgInt
no REsp 1795361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019,
DJe
22/8/2019). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do artigo 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt
no
AREsp
1536948/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/05/2020,
DJe
28/05/2020)’.

‘CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA. RECUSA DE COBERTURA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO COOPERADO APTO À APLICAÇÃO DA TÉCNICA. INOVAÇÃO RECURSAL. IMPOSSIBILIDADE. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. DANO MORAL CARACTERIZADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. (...); 3. O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. 4. A jurisprudência do STJ preleciona que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Modificar o entendimento exarado pelo acórdão recorrido no sentido de que inexiste o dano moral, demanda o necessário revolvimento do acervo fático-probatório, o que se mostra inviável em recurso especial em respeito ao enunciado da Súmula no 7 do STJ. 6. Agravo interno não provido. (
AgInt
no REsp 1777588/MT, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/05/2020,
DJe
07/05/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. RECONHECIMENTO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO E ESTABELECIMENTO DE SUA NACIONALIZAÇÃO. REGISTRO NA ANVISA. COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. TESE NÃO SUSCITADA ANTES DO PRESENTE RECURSO. INVIABILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido "de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura,
mas não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da enfermidade
, mormente quando o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA, como é o caso dos autos" (
AgInt
no
AREsp
1069037/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017,
DJe
01/08/2017). 2. O acórdão revela que o medicamento vindicado fora registrado na ANVISA, portanto havia o dever de fornecimento. Essa conclusão está em sintonia com a jurisprudência deste Tribunal Superior, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ por quaisquer das alíneas do permissivo constitucional. 3. A alegação de teses que não constaram das razões do recurso especial constitui-se em inovação recursal, o que não é permitido no bojo de agravo interno. Precedente. 4. Agravo interno desprovido. (
AgInt
no
AREsp
1195125/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020,
DJe
24/04/2020)’.

‘AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA.
CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (
AgInt
no
AREsp
1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019,
DJe
02/08/2019)’.

‘CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. RECONHECIDA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 83/STJ. PRECEDENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça orienta que cabe reparação econômica em razão da abusividade de cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
. (...) (STJ -
AgRg
no REsp 1440782/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014,
DJe
28/10/2014)’.

Ademais a modernidade tecnológica não pode ser descartada, apenas porque o contrato celebrado não contempla a hipótese de evolução dos tratamentos.

In
casu
,
conclui-se que as órteses prescritas são IMPRESCINDÍVEIS, para o restabelecimento da saúde e qualidade de vida da criança, que já passa por problemas demais, razão pelas quais quaisquer argumentos em sentido contrário DEVEM ser afastados, até mesmo pelo princípio da dignidade humana que claramente
esta
sendo atacado no caso concreto.

Pelo exposto,
CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo
in
totum
a sentença guerreada. Por conseguinte, majoro os honorários advocatícios devidos pela Seguradora
para
12% (doze) sobre o valor atualizado dado à causa, art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a VOGAL):

Acompanho o voto do Relator.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO (2a VOGAL):

Senhor Presidente,

Todos praticamente conhecem o meu posicionamento acerca da matéria.

Peço imensas vênias ao nobre Dr. Paulo Prado, sensibilizo-me muito com a situação desses menores, e o fato é que recebi dois casos, dois processos de reajuste da Unimed em relação às associações de servidores, associações de classe. São contratos coletivos com o plano de saúde nos quais houve um aumento, quase o dobro do aumento autorizado pela ANS.

A ANS pode regular os contratos individuais, mas não pode regular o reajuste dos contratos coletivos. No caso, foi feita uma perícia para verificar a veracidade dos cálculos atuariais do plano de saúde e percebeu-se um incremento no uso pelos usuários do plano. Houve uma utilização muito maior pelos usuários da faixa etária de 0 a 5 anos do que o esperado, quando a projeção dos planos de saúde é de que esse uso contínuo e amiúde de procedimentos médicos e hospitalares ocorra na faixa etária acima dos 50 anos.

Houve um desequilíbrio financeiro, portanto, com base nos cálculos atuariais, o plano reajustou em quase o dobro do permitido pela ANS para aquele ano, que foi no ano passado, para os planos individuais. Houve essa discussão e o juiz julgou improcedente para os usuários.

Percebe-se que, não obstante a necessidade, peço imensas vênias à parte autora, ao Desembargador Sebastião de Moraes Filho, à Desembargadora Maria Helena
Gargaglione
Póvoas, principalmente ao Dr. Paulo Roberto Jorge do Prado, para divergir do voto de Vossas Excelências, porque precisamos pensar.

Peço imensas vênias e ouso divergir, porque penso na coletividade, uma vez que muitos não conseguirão efetuar o pagamento mensal dos planos de saúde, se houver um incremento nesses valores ano a ano, por conta do aumento excessivo de utilização do plano desses usuários da faixa de 0 a 5 anos.

Temos que ter, penso eu, como uma briga, que não é de gato e rato, é uma briga de vários gatos e vários ratos, onde o STJ está de um lado e o Ministério Público do outro, as mães dos menores, os pais e na outra ponta, o plano de saúde, os interesses financeiros do plano de saúde e os demais usuários, a coletividade que usam e pagam mensalmente o plano de saúde. É aquele mar de divergências. Enfim, uma dificuldade para equalizar de forma racional e equilibrada os interesses de todos esses atores que fazem parte do sistema da Saúde Suplementar.

Dessa forma, aplico a tese do Recurso Repetitivo, que diz que o rol da ANS é taxativo, portanto, próteses e órteses ligadas ao ato não cirúrgico não podem ser fornecidos pelo plano de saúde.

Por todo o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Inverto o ônus de sucumbência, respeitando a gratuidade judiciária.

É como
voto.-

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO (PRESIDENTE DA CÂMARA):

Eminentes Pares,

Em face ao exposto, o julgamento será concluído na Técnica do artigo 942 do CPC.

SESSÃO DE 02 DE OUTUBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. DIRCEU DOS SANTOS (3o VOGAL – CONVOCADO):

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 191678726, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e pedido de Tutela Antecipada no 1022233-04.2019.8.11.0041, movida em seu desfavor por G. R. J. M. representada por genitor HELDER BARBOSA MACIEL, que julgou o feito parcialmente procedente
“para confirmar a liminar concedida em id. 21175084, e determinar que a requerida autorize, custeie e disponibilize em favor da parte autora a Luva
Benik
, a
Ortese
AFO com articulação
Tamaraky
e
submaleolar
bilateral, o Calçado terapêutico da marca MEMO SHOES e o Colete órtese
TheraThogs
, para estabilidade postural. Condeno a parte ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa devidamente atualizada, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC. Após o trânsito em julgado, observe-se o disposto na CNGC, procedendo-se as anotações e baixas de estilo. P.R.I...”

O
Relator,
Des. Sebastião de Moraes Filho
, negou provimento ao recurso, sendo acompanhad
o
pel
a
1
a
Vogal,
Desa. Maria Helena
Gargaglione
Póvoas.

A
2
a
Vogal, Desa.
Marilsen Andrade
Addário
,
divergiu para dar provimento ao recurso e julgar improcedente a demanda.

Anoto

que
v
oto com
o
relator
, levando em consideração os inúm
eros precedentes de minha relatoria na 3a Câmara de Direito Privado desta Corte.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (4o VOGAL – CONVOCADA):

Acompanho o voto do Relator, com todas as vênias da divergência.

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (PRESIDENTE DA CÂMARA):

A Exma. Sra. Dra. Tatiane Colombo, Juíza de Direito Convocada, por determinação da Presidência deste egrégio Tribunal de Justiça, assinará o v. acórdão, em substituição ao Des. Sebastião de Moraes Filho, que se encontra afastado de suas funções por tempo indeterminado.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024