Tribunal: TJMT
Processo: 1038100-21.2023.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-22
Data de publicação: 2024-04-26

Ementa:
RECURSOS INOMINADOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PORTABILIDADE DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. REJEITADA. CUMPRIMENTO DAS CARÊNCIAS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. RESOLUÇÃO ANS N. 438/2018. DANO MORAL CONFIGURADO. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ESTADO GRAVÍDICO. NECESSIDADE DE AJUIZAMENTO DA AÇÃO. CONCESSÃO LIMINAR. TRATAMENTO DETERMINADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. DISSOCIAÇÃO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. EXCESSO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.
1. À luz da teoria da asserção e a leitura das alegações ventiladas na inicial, está estabelecida a legitimidade das empresas envolvidas no polo passivo da lide.
2. Hipótese dos autos em que a documentação trazida pela parte recorrida evidencia o cumprimento dos prazos de carência em momento anterior ao pedido de portabilidade para UNIMED CUIABÁ.
3. Documentação não impugnada especificamente por nenhuma das partes recorrentes.
4. Havendo o cumprimento cumulativo dos requisitos estipulados na Resolução ANS n. 438/2018, quais sejam, (i) vínculo ativo com o plano, (ii) adimplemento das mensalidades e (iii) prazo mínimo de 2 (dois) anos para realização da primeira portabilidade de carências, deveria o plano tê-las aproveitado quando ocorreu a portabilidade, o que não fez.
5. Configurado o dever de indenizar pelos danos decorrentes da falha na prestação de serviço e a negativa indevida de cobertura.
6. Redução do quantum indenizatório por dissociação do critério da razoabilidade.
7. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1038100-21.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[DEBORA KEPPI DEICKE - CPF: 016.745.172-38 (RECORRIDO), DANIEL PIRES DE MELLO - CPF: 018.498.180-88 (ADVOGADO), IVONE BORKOWSKI DE LIMA - CPF: 061.269.055-55 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), UNIMED/RS - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE ASSISTENCIA A SAUDE UNIMED E COOPERATIVAS DE MEDICOS UNIMED DO RIO GRANDE DO SUL LTDA - CNPJ: 33.014.397/0001-20 (RECORRENTE), ATITUDE CERTA CORRETORA DE SEGUROS LTDA - CNPJ: 07.294.079/0001-50 (RECORRENTE), VALERIA GRECCO TEIXEIRA - CPF: 432.575.181-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES DEU PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSOS INOMINADOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PORTABILIDADE DE PLANO DE SAÚDE.
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA
AD
CAUSAM
.
REJEITADA.
CUMPRIMENTO DAS CARÊNCIAS. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA.

RESOLUÇÃO ANS N. 438/2018.
DANO MORAL CONFIGURADO.
NEGATIVA
INDEVIDA
DE CO
BERTURA
.
ESTADO GRAVÍDICO.
NECESSIDADE DE AJUIZAMENTO DA AÇÃO. CONCESSÃO LIMINAR. TRATAMENTO DETERMINADO.

QUANTUM
INDENIZATÓRIO
. DISSOCIAÇÃO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. EXCESSO CONFIGURADO.

RECURSOS CONHECIDOS E PARCIALMENTE PROVIDOS.

1. À luz da teoria da asserção e a leitura das alegações ventiladas na inicial, está estabelecida a legitimidade das empresas envolvidas no polo passivo da lide.

2. Hipótese dos autos em que a documentação trazida pela parte recorrida evidencia o cumprimento dos prazos de carência em momento anterior ao pedido de portabilidade para UNIMED CUIABÁ.

3. Documentação não impugnada especificamente por nenhuma das partes recorrentes.

4. Havendo o cumprimento cumulativo dos requisitos estipulados na Resolução ANS n. 438/2018, quais sejam, (i) vínculo ativo com o plano, (
ii
) adimplemento das mensalidades e (
iii
) prazo mínimo de 2 (dois) anos para realização da primeira portabilidade de carências, deveria o plano tê-las aproveitado quando ocorreu a portabilidade, o que não fez.

5
. Configurado o dever de indenizar pelos danos decorrentes da falha na prestação de serviço
e a negativa indevida de
cobertura
.

6
.
Redução do
quantum
indenizatório por dissociação do critério da razoabilidade.

7
. Recursos conhecidos e parcialmente providos.

R E L A T Ó R I O

Recursos
i
nominados interpostos contra sentença de procedência dos pedidos iniciais para:

CONFIRMAR a liminar de ID 126638549, determinando que a Reclamada autorize o procedimento da parte autora, conforme descrito na inicial, ratificando, inclusive, a multa imposta.

CONDENAR as Requeridas de forma solidaria ao pagamento dano moral em decorrência do transtorno causado, na importância de R$ 15.000,00 (três mil reais), cujo valor deverá ser corrigido pelo INPC a partir da presente data e acrescido de juros de 1% por cento ao mês a partir da citação válida.

Em suas razões recursais, a 1a recorrente pugna pela reforma da sentença por não ter passado o prazo das carências no plano contratado. Subsidiariamente, pugna pelo afastamento dos danos morais ou redução do
quantum
indenizatório.

Já a 2a recorrente suscita a preliminar de ilegitimidade passiva
ad causam
e, no mérito, redução do
quantum
indenizatório.

Contrarrazões não apresentadas.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1038100-21.2023.8.11.0001

Polo Ativo

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e outros

Polo Passivo

DEBORA KEPPI DEICKE

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

VOTO - PRELIMINAR

i. Ilegitimidade passiva
ad causam

A 2arecorrente suscita
, em suma, a ausência de responsabilidade, com referência ao art. 485, VI, CPC.

À luz da teoria da asserção, a aferição das condições da ação deve ser em abstrato mediante as afirmações deduzidas na inicial. Neste sentido: STJ,
AgInt
no
REsp
1841683/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020,
DJe
24/09/2020; TJMT, N.U 1005810-83.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/07/2020,
Publicado
no DJE 11/08/2020; TR/MT, N.U 1000080-58.2018.8.11.0090, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 12/11/2019,
Publicado
no DJE 18/11/2019.

Sendo a relação de natureza consumerista, a relação jurídica material está bem delineada envolvendo as empresas incluídas no polo passivo da lide, de modo que a discussão está inserida no mérito.

Preliminar rejeitada.

VOTO – MÉRITO

Presentes os pressupostos de admissibili
dade intrínsecos e extrínsecos.

O cerne da controvérsia reside na ocorrência ou não de falha na prestação de serviço pelas partes recorrentes em razão da negativa de portabilidade das carências pela 1a recorrente.

Eis trechos da sentença recorrida:

No caso, a questão cinge-se em saber se concorre abusividade na conduta da primeira demandada ao tencionar a negativa da autorização da cobertura de atendimento ao argumento de estar vigente período de carência.

A documentação carreada demonstra que no momento da contratação/portabilidade do plano de saúde a reclamante foi informada por prepostos da reclamada que as carências anteriormente cumpridas no contrato pretérito seriam aproveitadas, de maneira que inexistiriam novas carências a serem cumpridas, inclusive, os documentos acostados pelas próprias reclamadas deixam claro em sua propaganda essa portabilidade total, ID 128152608.

Importa registrar que no caso anunciado referida informação se mostrou determinante à celebração do negócio, de modo que a partir de tal informação houve a confirmação da parte reclamante de efetivar a portabilidade do plano que possuía com a empresa Unimed Rio Grande do Sul, para a reclamada Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Ocorre que, tão só
no momento em que
se viu necessitada da cobertura é que tomou conhecimento da existência da alegada carência contratual, fato que se choca com o dever de informação inerente às relações de Consumo submetidas ao CDC.

Importa ainda observar que o procedimento solicitado pela parte autora fundamenta-se diante do grau de risco da gravidez que indicado em seu cartão como de alto risco, exigindo para tanto a realização da cirurgia cesariana.

Demais disso, o documento de Id. no 124422416 informa a inexistência de carências a serem cumpridas no plano anterior, de modo que devem aquelas já cumpridas naquele, serem aproveitadas.

Ante tais fatos a liminar foi deferida (id. 124524791) para que a reclamada cobrisse os procedimentos solicitados pela autora.

A reclamada UNIMED, em sua defesa, alega que deixou de autorizar o tratamento médico, pois
a mesma
estaria em período de carência.

Enquanto a reclamada Atitude Certa alega ser mera intermediaria do ato, não podendo interpelar para sua resolução.

Pois bem.O argumento de que o procedimento indicado estaria em carência, não serve para justificar a negativa de autorização, considerando que, pelo próprio material informativo, inexiste carência para funcionários da
Seduc
, que fizeram a portabilidade.

Isso porque,consoante o disposto no artigo 427 do Código Civil, o proponente está vinculado aos termos de sua proposta. O artigo 30 do Código de Defesa do Consumidor, aplicável ao caso, também estipula que toda informação ou publicidade, suficientemente precisa, veiculada por qualquer forma ou meio de comunicação com relação a produtos e serviços oferecidos ou apresentados, obriga o fornecedor que a fizer veicular ou dela se utilizar e integra o contrato que vier a ser celebrado.

Além disso, tratando-se de relação consumerista, a espécie atrai para si a força dos
arts
. 47 e 51, da Lei no 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Logo, não cabe à requerida modificar os termos pactuados ou informados de forma expressa ao consumidor no transcorrer do
relação, devendo
, portanto, honrá-los.

Ademais, restou comprovado nos autos, por meio dos documentos, que a autora estava acometida de gravidez de risco.

[...]

Nesse sentido, não se sustentam as alegações da requerida quanto a existência de carência para cobertura dos procedimentos, isto porque, foi comprovado, mediante simples leitura dos laudos médicos, o grave quadro clínico que acomete a autora.

Portanto, não pode a requerida deixar de custear o tratamento, notadamente quando negou, sem justificativa válida, a cobertura do tratamento solicitado,
dada a urgência/emergência por conta da situação crítica de saúde constatada na autora.

Quanto aos danos morais, assiste razão à autora.

Isso porque a recusa da operadora se revela infundada, por não estar amparada em razoável interpretação contratual. Assim, a inobservância de cláusula contratual e da oferta praticada
pelos requerido
gera frustração na parte e agravou o risco da requerente e de seu parto.

Assim, a recusa de cobertura foi apta a causar danos extrapatrimoniais, razão pela qual é devido o reconhecimento do pedido de condenação da Reclamada à reparação por danos morais

Ante o exposto, nos moldes do artigo 487, inciso I, do CPC, opino no mérito pela procedência dos pedidos iniciais de forma integral.

CONFIRMAR a liminar de ID 126638549, determinando que a Reclamada autorize o procedimento da parte autora, conforme descrito na inicial, ratificando, inclusive, a multa imposta.

CONDENAR as Requeridas de forma solidaria ao pagamento dano moral em decorrência do transtorno causado, na importância de R$ 15.000,00 (três mil reais), cujo valor deverá ser corrigido pelo INPC a partir da presente data e acrescido de juros de 1% por cento ao mês a partir da citação válida.

Em que os argumentos trazidos pelas partes recorrentes,
o juízo bem delineou toda a matéria fática e a cotejou com a prova dos autos, a qual evidencia a falha na prestação dos serviços
, especialmente por ausência de contraprova.
Explico.

A
parte recorrida
nar
ra que
, em julho/2022, e
ntrou em contato
para verificar a possibilidade de portabilidade de seu plano UNIMED/RS para UNIMED CUIABÁ e se haveria a portabilidade das carências, momento em que foi informada pela preposta da 1a recorrente (YASMIN) que seriam aproveitadas todas as suas carências.

Já em setembro de 2022, entrou em contato novamente, só que dessa vez com preposta da 2a recorrente (WANESSA) que prosseguiu com os trâmites administrativos para realização da portabilidade do plano da parte recorrida.

Decorridos cerca de
6
(seis)
meses, em estágio avançado de gestação, a parte recorrida teve seu pedido de agendamento de parto negado sob a justificativa de que havia sido negada a cobertura do plano.

Pois bem.

Em sua defesa, a 1a recorrente alega que a parte recorrida não havia cumprido com as carências do plano e, por conta disso, teria sido negado o procedimento de parto, inexistindo qualquer ato ilícito pela 1a recorrente.

Já a 2a recorrente alega que a parte recorrida não teria cumprido o requisito legal de 2 (dois) anos para realização de portabilidade das carências.

Todavia, dos
documentos trazidos pela parte recorrida (id.
202050183
) e em momento algum impugnados especificamente pelas partes recorrentes,
constata-se que
já havia sido cumprido o prazo das carências no primeiro plano contratado, inclusive, anos antes de se discutir portabilidade. Avulta-se pelo fato de que inexiste menção à impossibilidade pela preposta da 2a recorrente, havendo nos autos tão somente as conversas juntadas pela parte recorrida.

Dessa forma, havendo o cumprimento cumulativo dos requisitos estipulados
na
Resolução ANS n. 438/2018
(art. 3o)
, quais sejam
,
(i) vínculo ativo com o plano, (
ii
) adimplemento das mensalidades e (
iii
) prazo mínimo de 2 (dois) anos para realização da primeira portabilidade de carências, deveria o plano tê-las aproveitado quando
ocorreu
a portabilidade, o que não fez.

Assim, configurada a falha na prestação de serviços pelas partes recorrentes, o que resulta no dever de indenizar pelos danos sofridos.

Confira-se julgado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso no mesmo sentido:

INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – MIGRAÇÃO - APROVEITAMENTO DO PRAZO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência do STJ é assente no sentido de que é “possível o aproveitamento, em dado contrato, do prazo de carência já cumprido em outro, como geralmente ocorre na migração e na portabilidade de plano de saúde, para
a mesma
ou para outra
operadora.”

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

(N.U 1021374-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022,
Publicado
no DJE 23/01/2023)

Quanto aos danos morais, o reconhecimento se funda na negativa de cobertura do procedimento, o que impôs a

necess
idade de pleitear liminarmente a designação do procedimento
.

O
cotejo
da
s circunstâncias fático-probatórias outrora alinhavada
s são
aptas a reconhecer que a
conduta da operadora ultrapassa a esfera patrimonial e atinge os direitos da
personalidade, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária, sobretudo, porque havia o quadro de risco ao feto/nascituro.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

Essas premissas autorizam readequar a quantia quando dissociada do quadro e representar excesso, como se afigura no caso em exame. A par disso, reduzo o valor arbitrado para o importe de R$
8
.000,00 (
oito
mil reais), considerando a extensão do dano, bem ainda o posicionamento nesta inst
ância em casos do mesmo naipe.

Em face do exposto, CONHEÇO dos recursos interpostos, REJEITO a preliminar arguida e, no mérito, DOU
A ELES
PARCIAL PROVIMENTO para
reduzir o
quantum
indenizatório arbitrado a título de danos morais para R$
8
.000,00 (
oito
mil reais), mantendo
incólumes
os demais termos da sentença.

Deixo de condenar em honorários
advocatícios
, em razão do êxito recursal.

É como voto.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/04/2024