Tribunal: TJMT
Processo: 1007389-44.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-19

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NECESSIDADE MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, proposta por A.G.I.C., representado por Yara Flavia Isnenghi de Oliveira, para tornar definitiva a liminar concedida e condenar a apelante ao custeio de tratamentos de equoterapia e psicopedagogia, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da causa. A apelante argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o contrato exclui cobertura para procedimentos não listados, como psicopedagogia, considerada de caráter educacional, e equoterapia.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora do rol da ANS, quando prescritos por médico especializado; e (ii) se os tratamentos de equoterapia e psicopedagogia podem ser considerados tratamentos de saúde indispensáveis ao paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).
III. RAZÕES DE DECIDIR
O entendimento jurisprudencial majoritário afirma que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, especialmente em casos que visam o restabelecimento da saúde do paciente.
A indicação de tratamentos por médico especializado, neste caso um neurologista infantil, comprova a necessidade dos procedimentos e vincula a operadora do plano de saúde, que não possui competência para questionar a pertinência da prescrição.
A jurisprudência aponta que terapias multidisciplinares, como equoterapia e psicopedagogia, são essenciais para o desenvolvimento de crianças diagnosticadas com TEA, visando o aprimoramento cognitivo e comportamental, o que configura uma finalidade terapêutica e não apenas educacional.
A exclusão contratual de cobertura para a psicopedagogia revela-se abusiva, pois tal tratamento integra o conjunto de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias ao desenvolvimento do paciente.
A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a observância do princípio da boa-fé objetiva justificam a interpretação mais favorável ao consumidor, exigindo a cobertura dos tratamentos prescritos para a manutenção e recuperação da saúde do paciente.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
O rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, mesmo que não previstos no rol.
Tratamentos de equoterapia e psicopedagogia são considerados terapias de saúde, imprescindíveis ao tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), devendo ser cobertos pelos planos de saúde.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CDC, arts. 6o, III e 47.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 11/09/2024; TJ-SP, Apelação Cível 1024175-66.2021.8.26.0564, rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, j. 02/04/2024; TJ-SP, AI 2151765-52.2021.8.26.0000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 14/09/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007389-44.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0227-10 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), IRENY RODRIGUES ESCOBAR - CPF: 025.885.911-32 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), M. R. O. - CPF: 074.948.041-61 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IRENY RODRIGUES ESCOBAR - CPF: 025.885.911-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). EQUOTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA. NECESSIDADE MÉDICA. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto por SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE em face de sentença que julgou parcialmente procedente ação de obrigação de fazer, proposta por A.G.I.C., representado por Yara Flavia
Isnenghi
de Oliveira, para tornar definitiva a liminar concedida e condenar a apelante ao custeio de tratamentos de equoterapia e psicopedagogia, além do pagamento de custas processuais e honorários advocatícios fixados em 12% sobre o valor da causa. A apelante argumenta que o rol de procedimentos da ANS é taxativo e que o contrato exclui cobertura para procedimentos não listados, como psicopedagogia, considerada de caráter educacional, e equoterapia.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos fora do rol da ANS, quando prescritos por médico especializado; e (
ii
) se os tratamentos de equoterapia e psicopedagogia podem ser considerados tratamentos de saúde indispensáveis ao paciente diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA).

III. RAZÕES DE DECIDIR

O entendimento jurisprudencial majoritário afirma que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo limitar a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, especialmente em casos que visam o restabelecimento da saúde do paciente.

A indicação de tratamentos por médico especializado, neste caso um neurologista infantil, comprova a necessidade dos procedimentos e vincula a
operadora do plano de saúde, que não possui competência para questionar a pertinência da prescrição.

A jurisprudência aponta que terapias multidisciplinares, como equoterapia e psicopedagogia, são essenciais para o desenvolvimento de crianças diagnosticadas com TEA, visando o aprimoramento cognitivo e comportamental, o que configura uma finalidade terapêutica e não apenas educacional.

A exclusão contratual de cobertura para a psicopedagogia revela-se abusiva, pois tal tratamento integra o conjunto de terapias multidisciplinares, como fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia, necessárias ao desenvolvimento do paciente.

A aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a observância do princípio da boa-fé objetiva justificam a interpretação mais favorável ao consumidor, exigindo a cobertura dos tratamentos prescritos para a manutenção e recuperação da saúde do paciente.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

O rol de procedimentos e eventos da ANS é exemplificativo, sendo obrigatória a cobertura de tratamentos prescritos por médicos especializados, mesmo que não previstos no rol.

Tratamentos de equoterapia e psicopedagogia são considerados terapias de saúde, imprescindíveis ao tratamento de pacientes com transtorno do espectro autista (TEA), devendo ser cobertos pelos planos de saúde.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei no 9.656/98, art. 10, §13; CDC,
arts
. 6o, III e 47.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 11/09/2024; TJ-SP, Apelação Cível 1024175-66.2021.8.26.0564, rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, j. 02/04/2024; TJ-SP, AI 2151765-52.2021.8.26.0000, rel. Des. Carlos Alberto de Salles, j. 14/09/2021.

R E L A T Ó R I O

Eminentes
pares
:

Trata-se
de recurso de apelação cível
interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da ação de obrigação de
fazer a
juizada
por

A. G. I. C. representado por YARA FLAVIA ISNENGHI DE OLIVEIRA
, julgou
parcialmente
p
rocedente
a ação
, para tornar definitiva a liminar concedida e condenar a ré ao
pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 1
2
% sobre o valor da causa
.

A apelante d
efende
a reforma da
sentença, ao argumento de
que a cobertura do rol da ANS é taxativa, e o custeio dos tratamentos adicionais deveria ser opcional.

Argumenta que o contrato firmado entre as partes exclui coberturas para determinados procedimentos que não constam no rol da Agên
cia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regula os planos de saúde.

S
ustenta
a inexistência de cobertura para o tratamento de psicopedagogia, por ter caráter educacional e não de tratamento de saúde
e aduz pela ausência de cobertura para a equoterapia.

Pugna pelo provimento do recurso, para
julgar
im
proce
dente a ação.

Sem c
ontrarrazões (
Certidão -
Id.
248809671
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
des
provimento do recurso (Id.
245517655
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares:

O cerne da questão reside em saber se é caso de afastar a obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos de equoterapia
e de psicopedagogia, bem como analisar se é obrigatória a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

No que diz respeito à equoterapia e aos tratamentos fora do rol da ANS, n
ão assiste razão à requerida, ora apelante
.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
243929763
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a indicação do tratamento ao paciente, realizada pelo médico que o acompanha (neurologista infantil).

Portanto, não há como afastar a obrigatoriedade de fornecimento dos referidos tratamentos.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.
A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.
A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial” (TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024,
Publicado
no DJE 16/09/2024).

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN no 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação.
Dá-se provimento parcial ao recurso, com observação” (TJ-SP - Apelação Cível: 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024).

Além disso, compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Por outro lado, a operadora questiona a

inexistência de cobertura para o tratamento de psicopedagogia, por ter caráter educacional e não de tratamento de saúde
.

Neste caso, ao revés do que se possa deduzir, a psicopedagogia está inserida no campo da própria psicoterapia e integra

os demais tratamentos multidisciplinares,
tais como
fonoaudiologia, terapia ocupacional,

fisioterapia,
p
sicomotricidade,

equoterapia etc.

A propósito, o referido laudo médico bem destacou que o tratamento recomendado tem condão de apenas promover melhoria no funcionamento cognitivo e no comportamento adaptativo do paciente, de modo que, se mostra imprescindível a atuação conjunta de todos os profissionais solicitados, inclusive a intervenção de psicopedagogo.

Em casos semelhantes, acerca da obrigatoriedade de fornecimento de profissional psicopedagogo para atuar em tratamento de paciente com transtorno do espectro autista, vale registrar os seguintes julgados do Tribunal de Justiça de São Paulo:

PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. AUTISMO. TUTELA DE URGÊNCIA. Decisão que deferiu parcialmente tutela antecipada ao autor, para que a ré forneça e custeie tratamentos indicados para o autismo daquele, exceto psicopedagogia e mediador escolar, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, até o limite de R$ 10.000,00. Irresignação do autor. Pretensão de custeio também de psicopedagogia e mediador escolar, especializados em autismo. Criança diagnosticada com autismo. Manutenção. Abusividade na negativa de cobertura de tratamento necessário à criança (Súmula 102 do TJSP).Psicopedagogia que é espécie de psicoterapia, coberta pelo contrato. Mediador escolar que é acompanhante da criança em ambiente escolar, de caráter não médico (art. 3o, § único, Lei 12.764/2012). Cobertura apenas da psicopedagogia. Decisão reformada em parte para estender a cobertura apenas à psicopedagogia. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21517655220218260000 SP 2151765-52.2021.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 14/09/2021, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/09/2021)

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura de terapia psicopedagogia emusicoterapia.Paciente diagnosticado com o transtorno do espectro
autista. Nota Técnica Nat-Jus que indica os benefícios da terapia de psicopedagogia em casos análogos. Cobertura, porém, que não alcança a musicoterapia (Nota Técnica 16.985, NAT-JUS). Reembolso das despesas, restrito a psicopedagogia. APELO PARCIALMENTE PROVIDO.(TJ-SP - AC: 10012475820208260370 SP 1001247-58.2020.8.26.0370, Relator:
Donegá

Morandini
, Data de Julgamento: 31/07/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2022)

TUTELA DE URGÊNCIA – Contrato – Plano de saúde – Pedido que objetiva a cobertura de tratamento do autor, menor – Transtorno Espectro Autista CID 10 F84.0 –Determinação para que a acionada providencie o necessário para psicomotricidade e psicopedagogia em método ABA, de que necessita o autor, com profissionais, sob pena de multa diária – Insurgência – Descabimento – Deferimento da medida, sob pena de inviabilizar o tratamento, gerando ineficácia da total superação do Transtorno diagnosticado – Manutenção do efetivo desenvolvimento do menor, com premente necessidade
do acompanhamento da sua evolução – Presença dos requisitos previstos no art. 300 do CPC – Decisão mantida – Recurso improvido. (TJ-SP - AI: 22338887320228260000 SP 2233888-73.2022.8.26.0000, Relator:
Alvaro
Passos, Data de Julgamento:08/12/2022, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/12/2022)

Assim,
entendo que é caso de
manutenção integral da
sentença
recorrida.

Ante o exposto,NEGO PROVIMENTOao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024