Tribunal: TJMT
Processo: 1003526-33.2023.8.11.0013
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – VALOR DA CAUSA – ADEQUAÇÃO - HOME CARE – CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA IMOTIVADA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – NECESSIDADE – INDICAÇÃO RAZOÁVEL – RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada. (STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6)
O Home Care reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.
O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente.
O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003526-33.2023.8.11.0013
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[L. R. A. - CPF: 117.403.981-73 (APELADO), EDUARDO LUIZ SPADA - CPF: 025.310.161-12 (ADVOGADO), JAQUELINE SILVA RAMIRES - CPF: 023.382.231-36 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), WANDERLEY LOPES CONCEICAO - CPF: 937.735.101-44 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), JAQUELINE SILVA RAMIRES - CPF: 023.382.231-36 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EDUARDO LUIZ SPADA - CPF: 025.310.161-12 (ADVOGADO), L. R. A. - CPF: 117.403.981-73 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – VALOR DA CAUSA – ADEQUAÇÃO -
HOME CARE
– CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECUSA IMOTIVADA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – TÉCNICO DE ENFERMAGEM 24 HORAS POR DIA – NECESSIDADE – INDICAÇÃO RAZOÁVEL – RECURSO DA AUTORA NÃO PROVIDO E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

A obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada.

(STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6)

O
Home Care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que proíbe sua utilização como via alternativa, uma vez que incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

O plano de saúde deve disponibilizar os profissionais indispensáveis ao tratamento em ambiente domiciliar conforme indicação dos médicos que acompanham o paciente.

O técnico de enfermagem deve ser assegurado em conformidade com as necessidades médicas básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; ao cuidador incumbe auxiliar o paciente nas atividades da vida diária.

R E L A T Ó R I O

Ação de Imposição de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência julgada procedentes os pedidos para determinar que a ré continue a fornecer o tratamento na modalidade “Home Care”, na forma indicada pela médica especialista em neurologia infantil, que acompanha a autora (ID. 121109697 - Pág. 2), pelo tempo que se fizer necessário, sob pena de multa diária no valor de R$ 3.000,00 até o limite de R$ 150.000,00, nos termos do artigo 537, “caput” ̧ do CPC. Com condenação da requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios de 10% sobre o valor da causa.

A apelante Unimed afirma que o juízo
a quo
alterou o valor da causa, fixando-o conforme valor total do tratamento anual (R$ 386.551,92), valor que entende ser excessivo. Pede a redução para R$ 3.200,16 (valor anual das mensalidades).

Alega que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Destaca que a internação domiciliar é mera liberalidade sua e discorre sobre as diferenças entre ela e o atendimento domiciliar, e que neste último a família assume os custos da contratação de profissionais, sendo este o caso do apelado.

Sustenta que o
home care
não faz parte dos serviços cobertos pelo plano de saúde e tampouco do rol de procedimentos da ANS, e não pode ser enquadrado como uma obrigação legal.

Ressalta que nesse caso não há indicação de acompanhamento de enfermagem contínua, mas apenas de cuidador.

Já a autora em sua apelação, pede que seja decretada a revelia da operada e desconsiderada a contestação nos autos.

Contrarrazões da autora no ID. 224175300.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, a apelante Unimed afirma que o juízo
a quo
alterou o valor da causa, fixando-o conforme valor total do tratamento anual (R$ 386.551,92), valor que entende ser excessivo. Pede a redução para R$ 3.200,16 (valor anual das mensalidades).

No entanto, o STJ tem o entendimento de que
a obrigação de fazer que determina o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde pode ser economicamente aferida, utilizando-se como parâmetro o valor da cobertura indevidamente negada.

(STJ - EAREsp: 198124 RS 2012/0136891-6, Data de Julgamento: 27/04/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 11/05/2022).

Assim, até para que não inviabilize o acesso ao judiciário, é prudente que seja fixada no valor mensal do tratamento, conforme ID. 224175223,
ou seja R$ 32.212,66.

A autora em sua apelação, pede que seja decretada a revelia da operada e desconsiderada a contestação nos autos.

No entanto, verifica-se dos autos que a publicação de intimação se deu no dia 27-09-2023, e nesse sentido, o prazo para manifestação seria 20-10-2023, portanto, tempestiva, inclusive isso foi certificado nos autos (ID.

224175256).

Portanto, infundada a alegação de revelia.

No mérito, a ré se insurge contra a sentença que determinou o custeio do serviço
Home Care
recomendado à autora.

Alega que a apelada necessita de cuidador e não de técnico de enfermagem, e que nesse caso a família tem de assumir as despesas da contratação.

A autora, atualmente com quase 02 anos (nascimento em 14-10-2022), ingressou em juízo sob o argumento de que é beneficiária do plano de saúde Unimed, foi diagnosticada com Malformação Complexa do Sistema Nervos Central associada com Epilepsia Refratária (CID10 Q04; G40).

Consta dos documentos médicos que “
Em 22-03-2023, foi realizado um procedimento cirúrgico, por videoendoscopia, para frenestração da volumosa formação cística. A criança apresentou intercorrências no procedimento, com hemorragia ventricular e aumento significativo do espaço liquórico. No dia 14/04/2023, realizou para traqueostomia (utilizando ventilação mecânica dependente de oxigênio) e gastrostomia. No momento, o seu quadro clínico é delicado, apresentando epilepsia estrutural farmacoresistente, com estado de mal não convulsivo focal mesmo em uso de midazolam contínuo.

Eletroencefalograma (25/04/2023), com monitorização durante60 minutos, evidenciou atividade elétrica cerebral acentuadamente desorganizada para a idade, com registro de 9 (nove) crises eletroclínicas de início focal em região occipital esquerda com padrão de estado de mal epiléptico não convulsivo focal (após o referido exame foram ajustadas as medicações de uso habitual e iniciado midazolam endovenoso contínuo
).”

Por estar há mais 90 dias internada no Hospital, foi recomendado pelos médicos que acompanham regularmente a menor, o atendimento na modalidade HOME CARE como forma de desospitalização, ou seja, conversão da internação hospitalar em domiciliar, já que, por ser uma criança recém-nascida seu sistema imunológico ainda não está formado, trazendo riscos de infecção hospitalar bacteriana que podem levá-la a óbito, já que se trata de uma paciente de alta complexidade, com quadro instável e imprevisível.

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, e também a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Posto isso, deve-se destacar que o
Home Care
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que veda sua utilização como alternativa à internação hospitalar, visto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

A propósito:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SERVIDOR PÚBLICO. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO.
ATENDIMENTO MÉDICO DOMICILIAR. RECUSA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. LEGITIMIDADE ATIVA DO ESPÓLIO. PRECEDENTES DO STJ
. PROVIMENTO DO RECURSO DA PARTE AUTORA PARA RESTABELECIMENTO DA SENTENÇA. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICA. PRESCINDIBILIDADE. 1.
A posição atual e dominante que vigora nesta c. Corte é no sentido de que, embora a violação moral atinja apenas o plexo de direitos subjetivos da vítima, o direito à respectiva indenização transmite-se com o falecimento do titular do direito, possuindo o espólio ou os herdeiros legitimidade ativa ad causam para ajuizar ação indenizatória por danos morais, em virtude da ofensa moral suportada pelo de cujus
. Incidência da Súmula n.o 168/STJ (AgRg nos EREsp 978.651/SP, Rel. Ministro FELIX FISCHER, CORTE ESPECIAL, DJe 10/02/2011). 2. A controvérsia apreciada em sede especial prescinde do revolvimento de matéria fática, na medida em que apenas restou aplicado, nesta instância recursal, o entendimento consagrado pelo STJ acerca da legitimidade ativa do sucessor para propor para ação de indenização por danos morais, daí sendo possível falar na incidência da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1446353 SP 2019/0034395-8, Relator: Ministro SÉRGIO KUKINA, Data de Julgamento: 16/09/2019, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/09/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR. IMPRESCINDIBILIDADE COMPROVADA. AUSÊNCIA DE CERCEAMENTO DE DEFESA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM. VALOR RAZOÁVEL. REEXAME DE FATOS E PROVAS. ÓBICE DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

(...)

3.
É pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.

4.
A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a internação domiciliar (home care), no caso dos autos, conforme reconhecido pelas instâncias ordinárias, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, o que enseja a reparação do dano moral.

(...)

6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1673498/SP, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgamento em 19/10/2020, DJe de 16/11/2020).

Desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
HOME CARE
- ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA - JULGAMENTO ANTECIPADO - AUSÊNCIA DE PREJUÍZO – PRELIMINAR REJEITADA –
RECUSA DA OPERADORA –RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ –PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO ORAL DOMICILIAR – CUSTEIO NEGADO – INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO – IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PAGAMENTO DEVIDO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS
– VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO –QUANTIA ADEQUADA – PEDIDO INDEFERIDO – APLICAÇÃO DO ART. 85, § 11o, DO CPC – RECURSO NÃO PROVIDO. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ). Não procede a arguição de cerceamento de defesa se o julgamento antecipado da lide está fundamentado na desnecessidade de produção de provas em vista da presença de elementos suficientes nos autos para a decisão. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
O serviço "home care" constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto e que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde, à qual compete estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011)
. (...) (Apelação n. 10357955120178110041, julgamento em 28/07/2021, publicação em 02/08/2021).

No caso concreto é claro o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de atenção intensiva à paciente que, além das comorbidades já citadas, está totalmente dependente para as tarefas da vida diária. Assim, o acompanhamento da equipe multiprofissional é imprescindível.

Ademais, a própria Unimed trouxe aos autos tabela de avaliação de complexidade assistencial -ABEMID em que classifica o caso como alta complexidade, e por consequência, precisa de cuidados de enfermagem 24 horas. Confira-se:

Portanto, esse profissional deve ser assegurado conforme as necessidades básicas, tais como administração de medicamentos via endovenosa, coleta de exames, limpeza de curativos, trocas de sondas, entre outros atendimentos que precisam ser realizados por pessoas com formação específica; o cuidador deve auxiliar a paciente nas atividades da vida diária.

Assim, deve ser mantida a carga horária recomendada pelo médico perito, isto é, 24 horas por dia, ante o estado de saúde em que se encontra autora, que, como mencionado, é portadora de doença irreversível, de modo que a atenção atual tem caráter paliativo pois busca aliviar os sintomas e melhorar sua qualidade de vida.

Posto isso,
nego provimento
ao recurso da autora e
dou parcial provimento
ao recurso da ré apenas para fixar o valor da causa em R$ 32.212,66.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024