Tribunal: TJMT
Processo: 1013532-07.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-02
Data de publicação: 2024-07-05

Ementa:
Processo: 1013532-07.2024.8.11.0000
Agravante: P. A. D
Agravado: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COPARTICIPAÇÃO LÍCITA – RECURSO DESPROVIDO.
1. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013532-07.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), P. A. D. - CPF: 111.930.601-92 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), GABRIELLE DE ABREU FERREIRA - CPF: 027.060.041-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Processo: 1013532-07.2024.8.11.0000

Agravante: P. A. D

Agravado:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE
SAÚDE –PACIENTE
DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COPARTICIPAÇÃO LÍCITA – RECURSO DESPROVIDO.

1. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que
está
em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
P. A.
D.
, representado por GABRIELLE DE ABREU FERREIRA
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 153350267 –
autos de origem PJE No 1010806-34.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 9a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que requerida se limite a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato, sob os seguintes fundamentos:

“Trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO, RESTITUIÇÃO DE VALORES, DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
proposta por PEDRO ABREU DIAS, representado por GABRIELLE DE ABREU FERREIRA em desfavor de UNIMED CUIABÁ
- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos, narra
á
síntese de que o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista CID (CID10: F84.0 e CID11: 6A02), no qual se encontra em tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico no Id. 147921389.

Expõe que, após iniciar o tratamento foi verificado um valor superior ao habitual na fatura de 11/2023 (Id 147922447), no qual, diante
analise
do extrato, constatou que se tratava de cobrança de coparticipação referente
as
sessões de terapias realizadas.

Ocorre que, a partir do mês de novembro
os valores de coparticipação vem
aumentando a cada mês, comparado as estimas pagas nos meses ulteriores, por tais motivos requer a concessão de tutela de urgência, determinado a requerida a suspenção da cobrança de coparticipação , referentes as terapias multidisciplinares, prescritas pelo médico assistente do autor, bem como, requer que a ré se abstenha de cancelar o plano em
questão, para evitar interrupção do tratamento do autor, sob pena de multa por descumprimento.

Com a inicial, junta documentos.

Ao decisório de Id. 148005617
foi
deferido
á
parte autora os benefícios da assistência judiciária gratuita, bem como,
Postergou
os efeitos da apreciação do pedido de antecipação da tutela para após a manifestação da parte contrária.

A Requerida veio a se manifestar no Id. 149081698, alegando a existência de
clausula
de
coparticição
no contrato de prestação de serviço firmado entre as partes.

Pois bem, tendo sido postergada
a medida antecipatória e vez que ocorreu a manifestação da parte contrária, passo
a análise do pedido de tutela.

Sobre o instituto da tutela, o art. 300 do CPC prescreve os requisitos para obtenção da tutela antecipada, vejamos:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Sobre o tema,
Fredie
Didier Jr., Paula S. Braga e Rafael A. de Oliveira, leciona em Curso de Direito Processual Civil - Vol. 2, in
verbis
: “A tutela provisória de urgência pode ser cautelar ou satisfativa (antecipada). Em ambos
os caso
, a sua concessão pressupõe, genericamente, a demonstração da probabilidade do direito (tradicionalmente conhecida como “fumus boni iuris”) e, junto a isso, a demonstração do perigo de dano ou de ilícito, ou ainda do comprometimento da utilidade do
resultado final
que a demora do processo representa (tradicionalmente conhecido como “periculum in mora”) (art.300, CPC)”.

Nesse contexto, para deferimento da antecipação de tutela é necessária à existência da probabilidade do direito e a demonstração de fundado receio de dano ou risco ao resultado do processo.

No presente caso, à autora trouxe aos autos documentos que condizem com as alegações expressas na exordial, visto que
a mesma
colecionou a lide as Faturas Mensais (Id. 147922447/Id. 147922448/Id. 147922449/Id. 147922450), no qual, demostra o aumento abusivo do plano.

No mais, verifica-se que a cláusula de coparticipação existente no contrato firmado entre as partes é perfeitamente admitida de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98.

Contudo, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento e para evitar a interrupção do mesmo, segundo recente entendimento do TJMT, o valor da coparticipação deve ser limitado em até
2
(duas) vezes o valor da mensalidade, veja.

Além disso, denota-se que a parte autora se encontra em tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico Id. 147921389. Visto isso, a interrupção do tratamento nessa fase causará diversos problemas a mesmas.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO PARCIALMENTE
a tutela provisória urgente, para determinar que requerida se
LIMITE
a cobrar o valor de coparticipação em até
2
(duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato, bem como, se
ABSTENHA
de cancelar o plano em questão, até o julgamento da lide.
Sob pena de multa por descumprimento.”

Em razões recursais, fundamenta
o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo
:

1.

Mérito Recursal

1.1.
Aduz que é obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças
.;

1.2.
Assevera que uma vez não havendo mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para o agravante, a agravada não poderá cobrar a coparticipação por sessão de terapia multidisciplinar, prescrita pelo médico assistente do autor, tal qual definiu a normativa da ANS;

1.3.
Sustenta que deve ser suspensa a cobrança de coparticipação no que tange o tratamento para TEA, nos termos da Resolução 469/2021 da ANS e jurisprudência correlata ao caso;

Por estas razões, busca a concessão da tutela antecipada recursal determinar a suspensão imediata da cobrança indevida da coparticipação ao que tange o tratamento do autismo, bem como que a requerida, enquanto tramitar a presente lide, se abstenha de suspender o plano de saúde.

Ao final, postula, no mérito, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de confirmar a tutela recursal.

Preparo recursal dispensando, diante do deferimento da gratuidade de justiça me primeiro grau, conforme certidão
sob ID
. 215114192.

Liminar
in
deferida nos termos da decisão
sob ID
. 215699667.

A agravada apresentou contrarrazões em id.
217841679

Parecer da Procuradoria Geral de Justiça – PGJ (ID. 218609655), p
elo provimento do recurso.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

VOTO
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
P. A.
D.
, representado por GABRIELLE DE ABREU FERREIRA
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 153350267 –
autos de origem PJE No 1010806-34.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 9a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para determinar que requerida se limite a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato.

Irresignada
com a decisão, a agravante interpôs recurso com o objetivo de modificar a decisão recorrida, sustentando
que

deve ser suspensa a cobrança de coparticipação no
que tange o tratamento para TEA.

Ao acolher parcialmente a pretensão do recorrente, o juízo consignou que a cláusula de coparticipação presente no contrato é válida, fixando o limite de cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade.

Pois bem.

Após análise cuidadosa da documentação apresentada nos autos, os argumentos recursais não são convincentes quanto à possível incorreção da decisão recorrida. Em sede de cognição sumária, não se observa qualquer incompatibilidade com o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde. Especificamente em relação ao contrato discutido nos autos, o juízo de origem já impôs limitação na cobrança, de modo a evitar qualquer prática abusiva que possa impedir a continuidade do tratamento.

A
legalidade da cobrança de coparticipação
, é
, de fato, lícita, desde que observados os limites da proporcionalidade.

Contudo, enfatizo que apesar da conduta ser lícita tal cobrança deve ser proporcional e razoável, de modo a não comprometer o acesso da autora aos tratamentos indispensáveis para sua saúde.

Convém ressaltar, para melhor compreensão, que a
decisão
não suspendeu a cobrança de coparticipação, mas sim modulou sua incidência, limitando-a a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado. Vejamos.

Diante do exposto, com amparo nos artigos 300, do Novo Código de Processo Civil,
DEFIRO PARCIALMENTE
a tutela provisória urgente, para determinar que requerida se
LIMITE
a cobrar o valor de coparticipação em até
2
(duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato, bem como, se
ABSTENHA
de cancelar o plano em questão, até o julgamento da lide.
Sob pena de multa por descumprimento.”

Ou seja, a decisão ora agravada suspendeu apenas as cobranças que ultrapassavam o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do autor, respeitando diretamente o princípio da razoabilidade, uma vez que não impõe ônus excessivo a nenhuma das partes envolvidas no contrato.

Nesse sentido, há entendimento consolidado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que
está
em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor
a
cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator
restritor
severo ao acesso aos serviços.

(N.U 1007931-54.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 03/08/2023)

Por fim, destaco que a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, pois está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16.
Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação
, entende-se
como:

(...)

II – "
co-participação
", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Nesse sentido, o dispositivo estipulado na legislação dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98) autoriza a inclusão de elementos de moderação, como a coparticipação e a franquia, em conjunto com as mensalidades, para custear os planos de saúde.

Portanto, considerando que a decisão não suspendeu todas as cobranças, mas apenas
aquelas consideradas abusivas,
conheço
do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão fustigada em sua integralidade.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2024