Tribunal: TJMT
Processo: 1005124-94.2019.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE EXAME MÉDICO – INVESTIGAÇÃO QUADRO DE AUTISMO OU SÍNDROME DE MARTIN-BELL – EXAME DENOMINADO X-FRÁGIL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005124-94.2019.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RENAN ELGER TOSCANO - CPF: 007.124.811-09 (APELADO), ALANA CAROLINA OLIVEIRA CARNEIRO - CPF: 054.702.231-08 (ADVOGADO), NADESKA CALMON FREITAS - CPF: 502.482.601-97 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENAN ELGER TOSCANO - CPF: 007.124.811-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. V. D. M. C. E. (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE EXAME MÉDICO – INVESTIGAÇÃO QUADRO DE AUTISMO OU SÍNDROME DE MARTIN-BELL – EXAME DENOMINADO X-FRÁGIL – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE –
QUANTUM
MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1005124-94.2019.8.11.0002, movida por A. V. D. M. C. E., REPRESENTADA POR SEU GENITOR, RENAN ELGER TOSCANO,
julgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Posto isso, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, o que faço para obrigar a requerida, em caráter definitivo, fornecer e custear o exame X-Frágil solicitado pela parte autora, razão pela qual confirmo a liminar deferida nos autos e, condenar ainda a requerida ao pagamento a título de indenização por danos morais na importância de R$ 8.000,00 (oito mil reais), em favor da autora, cujo valor deverá ser corrigido monetariamente a partir da data do arbitramento, pelo índice INPC/IBGE (Súmula 362, STJ), aplicando-se juros de mora de 1% a.m., contados da citação (Súmula 54, STJ).

Em consequência, resolvo o mérito, nos termos do inciso I, do art. 487, do Código de Processo Civil, razão pela qual confirmo a liminar deferida nos autos.

Condeno, ainda, as requeridas ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, diante do lapso de tempo decorrido até aqui, pelo esmero no trabalho e pela combatividade do patrono (CPC - § 2o, do art. 85).”
- Id. n.o 199898729.

Em suas razões, a recorrente aduz, inicialmente, que no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras, devendo o caso ser analisado à luz do regramento específico.

Assevera que autorizou a realização do exame X-FRÁGIL não havendo que se falar em recusa. Esclarece que o exame foi autorizado em 16.04.2019 e a parte autora ingressou com a presente demanda em 05.06.2019, ou seja, ao propor a presente demanda, o exame estava autorizado há mais de 1 mês.

Pontua que não há dano moral na hipótese, pois ausentes os pressupostos da responsabilidade civil e questiona o valor arbitrado pelo Juízo
a quo
, que considera excessivo.

Ao final, pede o provimento do recurso e a improcedência da ação; sucessivamente, almeja a minoração do
quantum
indenizatório para atender aos padrões da razoabilidade e da proporcionalidade.

Sem contrarrazões, conforme certidão de Id. n.o 199898740.

O Ministério Público, em parecer da lavra da douta Procuradora de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, no Id. n.o 215425681, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a custear e garantir a realização do exame denominado do X-Frágil

Conforme relatado, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais e em face desse
decisum
insurge-se a recorrente.

Pois bem.

Nesse contexto, tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

A apelada é beneficiária do plano de saúde fornecido pela apelante e, quando do ajuizamento da demanda, encontrava-se em fase de investigação por quadro sugestivo de Autismo (CID 10 – F84) ou da Síndrome de Martin-Bell (CID 10 – Q99.2), necessitando realizar, por recomendação médica, o exame denominado X-Frágil para a realização do diagnóstico

Em sua exordial relatou que os funcionários da empresa apelante teriam lhe informado que o exame requerido não constava nos procedimentos da ANS, razão pela qual teve o requerimento negado.

Incontroverso nos autos que a recorrida se viu obrigada a buscar o Judiciário para efetivamente realizar o exame que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

Com efeito, embora seja admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, figura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças nele previstas.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Além disso, também decidiu que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, não sendo possível excluir um tratamento apenas por não constar na lista da ANS.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

Ademais, a negativa ou até mesmo demora na autorização do exame pleiteado, causaria perigo de dano de difícil ou impossível reparação à sua saúde da apelada.

A recorrente afirma que o exame solicitado já estaria autorizado, no entanto, a solicitação médica ocorreu em 12.02.2019 e até a data do ajuizamento da demanda, em 27.06.2019, ainda não havia sido realizada.

A autora/apelada dependeu do comando judicial para efetivamente realizar o exame.

Nessas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável à paciente.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questão em caso semelhantes,
in verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. Decisão recorrida que defere tutela de urgência para determinar que a agravante autorize a realização do exame "pesquisa molecular de síndrome X frágil por PCR" em favor do menor agravado diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, sob pena de aplicação de multa diária por descumprimento. Presentes os requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil, em especial o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, por se tratar de menor impúbere, e portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0), além do perigo da demora, pelo inerente prejuízo à evolução do quadro de desenvolvimento neurológico e social do autor. Tutela de urgência. Elementos constantes em cognição superficial suficientes para manter a concessão da medida. Decisão mantida. Não provimento.”
(TJ-SP - AI: 20986813920218260000 SP 2098681-39.2021.8.26.0000, Relator: Enio Zuliani, Data de Julgamento: 14/07/2021, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/07/2021)

“APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE EXAME PARA PESQUISA DE SÍNDROME DE X FRÁGIL, SOB A ARGUMENTAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. EVIDENTE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. CONDUTA ABUSIVA DA RÉ. PROCEDIMENTO, PREVISTO PELA RN 428/2017. DANO MORAL, CARACTERIZADO.
INDENIZAÇÃO, BEM FIXADA, CONSIDERANDO, PRINCIPALMENTE, O CARÁTER PEDAGÓGICO-PUNITIVO DA VERBA, ANTE A GRAVE CONDUTA DA RÉ. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE SE MANTÉM. HONORÁRIOS RECURSAIS. CABIMENTO. DESPROVIMENTO DO APELO.”
(TJ-RJ - APL: 00122550320198190007, Relator: Des(a). CLAUDIA PIRES DOS SANTOS FERREIRA, Data de Julgamento: 29/09/2021, SEXTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/10/2021)

Portanto, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar/demorar a autorizar a realização do exame X-FRÁGIL e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela dependência para resultado diagnóstico.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior,
a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual.
2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No que se refere à quantificação, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. (AC no. 17843/2011, 3a Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011).
Outro precedente:
Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Justamente, em razão dessas observações é que o STJ firmou o entendimento no sentido de que o valor estabelecido para os danos morais só pode ser revisto quando se mostrar irrisório ou exorbitante a ponto de ferir os princípios da razoabilidade e proporcionalidade
(AgInt no AREsp no. 1025364/SP, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe de 17/08/2017).

Nesse sentido, tenho que os fundamentos da sentença são contundentes e não há argumentos capazes de desconstituir as teses ali esposadas,
devendo ser mantida a condenação imposta no valor de R$8.000,00 (oito mil reais)
, já que razoável e proporcional às particularidades do caso, que além de não causar enriquecimento indevido da parte recompensada ou onerar demasiadamente o ofensor, se afigura condizente com os valores atualmente aplicados pelos Tribunais.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024