Tribunal: TJMT
Processo: 1005139-93.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR ESPECIALISTA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – ARTRODESE DA COLUNA – PROCEDIMENTO ALIF (ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION) – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio do procedimento cirúrgico de caráter urgente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005139-93.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIA MADALENA FERREIRA - CPF: 925.776.288-20 (AGRAVADO), SILVANA ALVES DE SOUZA - CPF: 925.094.951-00 (ADVOGADO), RAFAEL ANTONIO DE MORAES DUARTE - CPF: 014.703.771-95 (ADVOGADO), MARCIO FREDERICO ARRUDA MONTENEGRO - CPF: 016.897.001-57 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO POR ESPECIALISTA, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA – ARTRODESE DA COLUNA – PROCEDIMENTO ALIF (ANTERIOR LUMBAR INTERBODY FUSION) – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO EVIDENCIADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio do procedimento cirúrgico de caráter urgente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1005538-96.2024.8.11.0041, movida por MARIA MADALENA FERREIRA, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, custeie/autorize o procedimento eletivo de descompressão a artrodese lombar por via anterior “ALIF” indicado pelo profissional cirurgião Dr. Marcel Yamada Ushima, sob pena de multa diária fixada em R$1.000,00 (mil reais) (Id.204832696).

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso.

No mérito, discorre sobre a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Destaca que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Assevera que o procedimento indicado pelo médico possui caráter eletivo e por isso não pode a UNIMED CUIABÁ ser obrigada a fornecê-lo, além disso, houve divergência médica em relação aos materiais e procedimentos pleiteados, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu ser desfavorável às solicitações.

Forte nesses argumentos, requer o provimento do recurso para reconhecer a ausência de previsão contratual e, consequentemente, a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles o preparo recursal.

A liminar foi indeferida, no Id. 205609340.

Contrarrazões de Id. 207100694.

A i. Procurador de Justiça, Dra. Naomi Denise Nunes Rocha Muller, em parecer de Id. 210714183 manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Visa o recurso desconstituir a decisão de primeiro grau que concedeu a tutela de urgência pretendida pela autora/agravada, a fim de determinar que a requerida autorize/custeie o mencionado procedimento cirúrgico e acessórios constantes no laudo médico acostado aos autos, conforme indicado pelo médico que acompanha a paciente.

Pois bem.

A concessão da antecipação da tutela pressupõe a demonstração dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final da demanda.

No caso, restou evidenciada a plausibilidade do direito alegado pela parte autora/agravada, notadamente pelo laudo do médico que lhe acompanha e a negativa à solicitação de cobertura, o estado de saúde da paciente, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao procedimento indicado por seu médico, visando ao tratamento ortopédico.

Ao deferir a tutela de urgência, o Juízo
a quo
pontuou,
in verbis
:

“De acordo com a narrativa da exordial,
a autora necessita de intervenção cirúrgica com urgência, eis que restou evidenciado listese degenerativa instável L4 – L5 com compressão foraminal severa e raízes da causa equina, estando a autora atualmente acamada com incapacidade para ficar em ortostase e deambular (ID 141473057, ID 141473998, ID 141473062)
. Contudo, a ré negou o procedimento requisitado pelo médico responsável pelo tratamento da autora, autorizando procedimento diverso (ID 141473060).

O caso da autora é de urgência, e a negativa das rés neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao principio fundamental da dignidade da pessoa humana,
já que impede o pleno tratamento/restabelecimento da saúde do autor.

Ademais, a escolha pelo tratamento e material é do profissional que atende à autora e não da operadora.

Diante disso, verifico a presença dos elementos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde da paciente, ora autora.”

Portanto, a indicação se deu por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões, cujo tratamento envolve a realização do procedimento específico de
urgência.

Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei no 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos.

Aliado a isso, importa registrar que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Assim, sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde do beneficiário do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1o, II, do CDC.

Em caso semelhante, já decidiu este Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR TRATAMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CIRURGIA DE “ARTRODESE DA COLUNA VIA ANTERIOR – ALIF”
– ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.”

(N.U 1008275-35.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/07/2023, Publicado no DJE 06/07/2023) (grifo nosso)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. RECUSA A TRATAMENTO DE DOENÇA COBERTA. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. A simples indicação dos dispositivos legais tidos por violados, sem que o tema tenha sido enfrentado pelo acórdão recorrido, obsta o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento (Súmulas n. 282 e 356 do STF). 2.
Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato
. 3. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt nos EDcl no AREsp 1028079/MG, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 31/08/2017) (grifo nosso)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MATERIAL PROTÉTICO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL. RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO IMPROVIDO.
1. O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que, havendo previsão para cobertura do mal a que foi acometido o contratante de plano de saúde, não é permitido à contratada restringir tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico. Incide, à espécie, o óbice da Súmula 83 desta Corte. 2. A recusa indevida/injustificada, da operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura de tratamento médico prescrito, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, gera direito de ressarcimento a título de dano moral, em razão de tal medida agravar a situação tanto física quanto psicológica do beneficiário.
3. Em relação ao quantum indenizatório, levando-se em consideração as particularidades do caso e os parâmetros utilizados por este Tribunal Superior em situações análogas, verifica-se que a quantia indenizatória fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais) não se mostra desproporcional e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1051479/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 13/06/2017, DJe 22/06/2017) (grifo nosso)

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o procedimento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Portanto, ao menos em fase de cognição sumária e não exauriente, verifica-se o descabimento das teses da operadora de plano de saúde agravante.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024