Tribunal: TJMT
Processo: 1024106-26.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
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Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1024106-26.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Competência, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[FERNANDO MACHADO BIANCHI - CPF: 190.749.718-81 (ADVOGADO), NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. - CNPJ: 44.649.812/0001-38 (AGRAVANTE), ULISSES GARCIA NETO - CPF: 003.455.351-70 (AGRAVADO), L. G. - CPF: 111.349.611-89 (AGRAVADO), ULISSES GARCIA NETO - CPF: 003.455.351-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ULISSES GARCIA NETO - CPF: 003.455.351-70 (ADVOGADO), JULIANA CAUDURO ABREU - CPF: 424.687.478-79 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS

PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA

– JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 –
RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

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R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1024106-26.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S.A.

AGRAVADO: L. G. representado por ULISSES GARCIA NETO

Colenda câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S.A
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada
no 1033945-49.2023.8.11.0041, deferiu parcialmente a tutela de urgência, afiançando que “
no prazo de 15 dias, a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar de que o autor necessita, na quantidade e pelo tempo necessário, conforme laudo médico juntado no ID 128284803, inclusive com os profissionais que já a acompanham, permitindo, todavia, a cobrança da coparticipação”.

Em suas razões (Id. 185293156), sustenta a empresa de saúde recorrente a ausência dos requisitos essenciais para a concessão da tutela de urgência, quais sejam fumaça do bom direito e
periculum in mora.

Verbera que “
o relatório médico não há qualquer menção aos conceitos técnicos de urgência ou emergência do quadro clínico do agravado, assim definidos no artigo 35-C da lei 9.656/98”
, ato continuo em suas alegações, pontua que “
da mesma forma, não há qualquer explicação médica sobre risco de morte ou de prejuízo à saúde do paciente caso os tratamentos não sejam imediatamente iniciados. deve-se observar que a legislação vigente e a própria ANS possuem conceitos técnicos jurídicos para os termos urgência e emergência que devem ser obrigatoriamente observados em casos como o presente”.

Assevera a ausência de probabilidade do direito, ao argumento que “
a solicitação médica se demonstra incompatível com a realidade, tendo em vista que, somente para atendimento junto a psicólogo, foram solicitadas 30 horas semanais, sendo 6 horas diárias, sem contar as demais terapias requestadas. Desse modo, o agravado passaria aproximadamente 8 horas diária realizando tratamentos, de modo que não haveria tempo útil para que ele frequentasse a escola, ou mesmo realizasse outras atividades cotidianas”.

Ao arremate, pugna pela necessidade de conceder a antecipação da tutela recursal, para determinar a desoneração de custear o tratamento multidisciplinar.

Preparo recursal adimplido, nos termos da guia Id. 185421652.

Não concedida à tutela liminar – Id. 186145171.

As contrarrazões foram apresentadas no Id. 179067162, resumidamente, postulando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça em parecer da
douta
Procuradora Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo desprovimento do recurso da agravante – Id. 181506786.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Na origem,
trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e materiais com Tutela de Urgência, ajuizada por

L. G. representado por ULISSES GARCIA NETO

em face de
NOTRE DAME INTERMEDICA SAÚDE S.A.

Narra a inicial que o agravado foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe indicado pelos especialistas que o assistem no tratamento multidisciplinar.

Argumenta, que ao solicitar o fornecimento dos tratamentos, a parte requerida apresentou negativa, com o fundamento de não constar no rol da ANS.

Assim, considerando a urgência atestada em prescrição médica, ajuizou a presente ação postulando pelo custeio dos tratamentos indicados pela médica que acompanha o menor.

Em razão do deferimento do pedido pela magistrada singular, titular da
4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, a requerida interpôs o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Observa-se que o autor comprovou ser portador de Transtorno Global de Desenvolvimento, conforme relatório médico de (Id 128286680– PJE 1° Grau), indicando a necessidade de o agravado se submeter a tratamento multidisciplinar de forma imediata.

Colaciono:

Destarte, a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista
e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, vislumbro que a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente.

Quanto à arguida “
a solicitação médica se demonstra incompatível com a realidade, tendo em vista que, somente para atendimento junto a psicólogo, foram solicitadas 30 horas semanais, sendo 6 horas diárias, sem contar as demais terapias requestadas.
Desse modo, o agravado passaria aproximadamente 8 horas diária realizando tratamentos, de modo que não haveria tempo útil para que ele frequentasse a escola, ou mesmo realizasse outras atividades cotidianas”
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Neste ponto, quem deve analisar a real necessidade das horas e como serão feitas é a equipe medica junto com os genitores do menor, não havendo necessidade nenhuma de intervenção desta Magistrada, muito menos da empresa de saúde.

Ante o exposto, em consonância com o Parecer da Procuradoria de Justiça,
NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024