Tribunal: TJMT
Processo: 1022500-51.2023.8.11.0003
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-07-05
Data de publicação: 2024-07-05

Ementa:
Recurso Inominado no 1022500-51.2023.8.11.0003.
Origem: Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá.
Recorrente: UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO.
Recorrida: YANAINNA VILELA DE MORAES FREITAS.
Data do Julgamento: 05/07/2024.
E M E N T A
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADAS - PLANO DE SAÚDE - SISTEMA DE INTERCÂMBIO - PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA - NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CONSULTAS E EXAMES DE ROTINA E CIRURGIA PARA RETIRADA DE VESÍCULA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
1. Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes".
2. Cabia à requerida comprovar que o contrato entabulado entre as partes expressamente prevê a exclusão de cobertura do procedimento solicitado, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.
3. A negativa de cobertura de exames e consultas injustificadas configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
4. Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.
5. Recurso conhecido e improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1022500-51.2023.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Espécies de Contratos]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRENTE), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (RECORRENTE), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (RECORRENTE), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), YANAINNA VILELA DE MORAES FREITAS - CPF: 053.666.041-76 (RECORRIDO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Recurso Inominado no
1022500-51.2023.8.11.0003.

Origem: Segundo Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente: UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO.

Recorrida: YANAINNA VILELA DE MORAES FREITAS.

Data do Julgamento:
05/07/2024.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINARES DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADAS - PLANO DE SAÚDE - SISTEMA DE INTERCÂMBIO - PACIENTE
PÓS
-
BARIÁTRICA

- NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CONSULTAS E EXAMES DE ROTINA E CIRURGIA PARA RETIRADA DE VESÍCULA - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO -
FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO -
RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
- DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
,
“o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes"
.

2.

Cabia à requerida comprovar que o contrato entabulado entre as partes expressamente prevê a exclusão de cobertura do procedimento solicitado, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.

3.

A negativa de cobertura de exames e consultas injustificadas configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14,
caput
e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

4.

Com relação ao valor indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

5.

Recurso conhecido e improvido.

Relatório.

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para confirmar a liminar deferida e condenar a requerida solidariamente ao pagamento do valor de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente a partir da sentença e acrescido de juros, a partir da citação.

A requerida arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, e no mérito, postula a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

A recorrida pugna pelo improvimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

Colendos Pares:

De início, rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela recorrente, isso porque, o eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso já decidiu que,
a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional.
(TJMT - N.U 1010819-98.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) (grifei).

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – PACIENTE IDOSO COM HIDROCEFALIA -
NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA UNIMED CUIABÁ E ILEGITIMIDADE PASSIVA DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CUIABANA EM RAZÃO DE O CONTRATO TER SIDO CELEBRADO COM A UNIMED RIO
– RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS EMPRESAS INTEGRANTES DO SISTEMA NACIONAL UNIMED – RECURSO DESPROVIDO.
“Este eg. Tribunal de Justiça já decidiu que “a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico”
(TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAC 30810/2017 – Rel. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 12/04/2017, Publicado no DJE 19/04/2017),
não havendo falar, pois, em ilegitimidade passiva da UNIMED Cuiabá em razão de o contrato ter sido celebrado com a UNIMED Rio.
(TJ-MT 10121720820228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 18/10/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2022).

De igual modo, rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova em audiência de instrução, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.

Da acurada análise dos autos, entendo que a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos. Assim, para melhor esclarecimentos dos fatos, transcrevo a r. sentença:

(...) A parte autora ajuizou AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, aduzindo, em síntese, que ambas das reclamadas vem de forma abusiva negando a cobertura de atendimento a autora ao argumento de que a Unimed Rio de Janeiro está inadimplente com as Unimeds do Estado de Mato Grosso e por isso a Unimed Rondonópolis, local, suspendeu a prestação de serviços na rede credenciada na cidade, o que está gerando negativa e suspensão de atendimento aos clientes da Unimed Rio, mesmo a parte autora estando com suas mensalidades em dia e igualmente mesmo a autora sendo paciente pós-bariátrica a qual necessita de acompanhamento médico, além de necessitar de uma cirurgia para a retirada de vesícula.

Em sede de contestação, a Reclamada UNIMED RIO DE JANEIRO afirmou que não houve qualquer falha na prestação de serviço, por parte da mesma e que, posto não existir qualquer registro de recusa no atendimento da autora e de seu filho, bem como a recusa teria ocorrido exclusivamente pela UNIMED LOCAL, qual seja a FEDERAÇÃO DO MATO GROSSO.

Já a UNIMED FEDERAÇÃO DO ESTADO DE MATO GROSSO, aduziu que não tem estrutura física e organizacional para atendimento dos Beneficiários dos Planos de Saúde, quaisquer que sejam, eis que é uma Sociedade Cooperativa de Segundo Grau – Federação – cujo objetivo é atender institucionalmente as suas singulares Unimeds Filiadas e não aos Beneficiários dos Planos de Saúde.

Pois bem! Em razão de se tratar de relação de consumo, estando patente a hipossuficiência do consumidor, onde as reclamadas estão mais aptas a provarem o insucesso da demanda do que àquela a demonstrar a sua procedência, por este motivo, aplica-se a inversão do ônus da prova elencada no art. 6o, VIII, do CDC, com o fito de proporcionar equilíbrio na relação processual.

Incumbe à reclamada provar a veracidade de seus alegados na qualidade de fornecedora de serviços, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC/2015.

Da análise dos autos, verifica-se que o autor afirma possuir vínculo contratual de assistência de saúde com a UNIMED RIO, relata que se tentou atendimento na rede local da Unimed não obtendo êxito, posto que a UNIMED RIO está inadimplente com as Unimeds do Estado de Mato Grosso e por isso a Unimed Rondonópolis, local, suspendeu a prestação de serviços na sua rede credenciada na cidade, o que está gerando negativa e suspensão de atendimento aos clientes da Unimed Rio, mesmo a parte autora estando com as suas mensalidades.

A medida de TUTELA DE URGÊNCIA foi DEFERIDA ao ID. 125102977.

Pois bem. No que tange aos danos morais entendo que os mesmos são devidos, assim é porque, restou incontroverso nos autos que a reclamada deixou de apresentar minimamente resposta as solicitações da reclamante dentro de tempo razoável, do qual, necessitava a parte reclamante.

A Lei no 9.656/98 dispõe, em seu art. 35-C, que:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar.”

Portanto, a falta de atendimento a rede de assistência da Unimed implica em risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente, posto que o paciente estando em dia com seus pagamentos é obrigatória a cobertura de atendimento pelo Plano de Saúde.

Ora, trata-se de questão de saúde, e a negativa ao certo causa temor, uma vez que frustra a expectativa do consumidor de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado e pelo qual despende valores para tanto.

Ademais, o consumidor ao fazer a opção pelo pagamento de um plano de saúde particular, o faz pela tranquilidade e certeza de que quando for necessário sua utilização para o restabelecimento do bem maior, sua saúde, este será atendido.

E, de outro turno, não havendo prova desconstitutiva do direito da parte reclamante, mister se faz a procedência do pedido inicial, posto que ambas as reclamadas apenas imputam responsabilidade de uma na outra por todo o ocorrido coma a autora e sua filho dependente.

Destarte, a falha na prestação do serviço restou evidenciada, não obstante as inúmeras tentativas da parte reclamante em solucionar o problema. Tais fatos evidenciam o descaso e o desrespeito com a pessoa do consumidor.

Nesse sentido, os danos morais restaram devidamente configurados, pois a situação a qual foi submetida a parte reclamante, efetivamente, ultrapassa a seara do mero aborrecimento, configurando verdadeira lesão à personalidade, passível, pois, de reparação.

Logo, tenho que efetivamente houve falha na prestação do serviço, na medida em que a reclamada deixou de fornecer serviço adequado ao consumidor.

O dano moral experimentado pela parte reclamante exsurge da falha na prestação do serviço da reclamada.

[...]

Assim, sopesando os fatos ocorridos e incontroversos nos autos, e ainda, os critérios comumente utilizados pelos Tribunais para sua fixação, reputo justa e razoável a condenação da reclamada ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado pela parte reclamante, sem que isso importe em enriquecimento indevido, e ainda, para desestimular a reclamada a agir com a negligência que restou demonstrada nestes autos, como medida de caráter pedagógico. (...)”.

Pois bem, conforme exarado na sentença, a reclamante é consumidora do serviço de plano de saúde ofertado pela requerida, que é paciente pós-cirurgia bariátrica e necessita realizar consultas e exames de rotina e, ainda, necessita realizar cirurgia para retirada de vesícula, porém, a consulta que estava agendada foi negada e a cirurgia que já estava autorizada foi cancelada, conforme os prints anexos no ID. 213421757.

A requerida não apresentou qualquer prova apta a desconstituir as alegações iniciais.

Portanto, conforme já assinalado, em observância aos princípios da boa-fé, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana, configura-se ilegítima a negativa de atendimento pelo plano já que a autora é paciente pôs bariátrica e necessita realizar consulta e exames de rotina, como também, precisa da cirurgia para retirada de vesícula, cujo médico especialista recomendou já solicitou a realização.

Nesse sentido,
verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PLANO DE SAÚDE - ESTADO GRAVE - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - MÉRITO - HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - URGÊNCIA NO ATENDIMENTO - PLANO NACIONAL DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Não há nulidade no julgamento antecipado da lide se a causa já se encontra madura para a apreciação do seu mérito.
A negativa infundada da operadora do Plano de Saúde, frustra o próprio objetivo da contratação interpartes, e viola as regras protetivas do CDC aplicáveis à situação, que levam em consideração, principalmente, o fato de que os consumidores, ao contratarem planos de saúde, o fazem com o objetivo de ter acesso a tratamentos e procedimentos médicos e, assim, se verem resguardados contra riscos futuros ligados à sua saúde, sobretudo os imprevisíveis e emergenciais, cujos gastos não conseguiriam suportar sem o amparo de empresas especializadas em assistência médica, sendo no mínimo desarrazoado negar ao paciente o acesso a um tratamento que é imprescindível à sua saúde.
A falta de cobertura é abusiva e ilegítima porque frustra as justas e reais expectativas do contratante e impede a realização do objeto contratual, esvaziando o seu conteúdo.” (Ap 177732/2016, DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/06/2017, Publicado no DJE 14/06/2017) (destaquei)

Como é sabido, cabe à recorrente provar a veracidade de suas alegações na qualidade de fornecedora do serviço, seja em razão da inversão do ônus da prova, seja porque a sua assertiva é fato extintivo de direito, nos termos do art. 373, II do CPC, o que não ocorreu.

Pois bem. A responsabilidade da reclamada como fornecedora de serviços é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, que assim dispõe:
“O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.”

Ademias, resta comprovada à falha na prestação dos serviços, decorrente da negativa de cobertura injustificada, o que suplanta o mero aborrecimento, e tipifica o ato ilícito, passível de indenização.

Relativamente ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de
R$ 5.000,00
(cinco mil reais), arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo e,
NEGO-LHES PROVIMENTO
, para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

Arcará a recorrente com as custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos moldes do art. 55 da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/07/2024