Tribunal: TJMT
Processo: 1025159-42.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA DO PLANO À IMEDIATA COBERTURA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – SUPERVENIENTE PERDA DO OBJETO – PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL ESGOTADO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025159-42.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (AGRAVADO), BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA - CPF: 061.473.841-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), T. Y. R. R. Y. - CPF: 107.017.191-33 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), EMILLY GOMES DA COSTA - CPF: 019.668.781-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA DO PLANO À IMEDIATA COBERTURA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO
PERÍODO DE CARÊNCIA
– SUPERVENIENTE PERDA DO OBJETO – PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL ESGOTADO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1037196-75.2023.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por THEO YURI ROMA RODRIGUES YSHIZUKA, representado por sua genitora BRUNA MARIA CARVALHO DE ROMA, deferiu o pedido de antecipação da tutela para compelir a ré/agravante ao custeio, sem cobrança de coparticipação, do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor/agravado, portador de
transtorno do espectro autista (TEA), consistente em “
a) Terapia comportamental intensiva, baseada no conceito ABA, com a supervisão de um psicólogo, durante 20 horas por semana; b) Fonoterapia, conduzida por um Fonoaudiólogo, durante 3 horas por semana; c) Terapia ocupacional, com duração de 3 horas por semana; e d) Fisioterapia, durante 3 horas por semana
”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (cf. Id. no 129754203).

A agravante
afirma o não preenchimento dos requisitos legais necessários à antecipação da tutela, pois, segundo argumenta, “
n
ão tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o contrato da Agravada está com prazo de carência não implementado
”,
afinal, o contrato foi celebrado em 29.03.2023, com período de carência de 180 dias, e a solicitação de cobertura do tratamento foi formulada em 31.08.2023, sendo que “
o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese ‘urgência/emergência’
”; em outra frente, d
efende
a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação face à existência de expressa e específica previsão contratual nesse sentido, estipulando 30% dos valores pagos a título de consultas, exames e rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, sustentando que, “
tendo em vista que o tratamento multidisciplinar é considerado tratamento ambulatorial e o contrato vigente entre as partes possui cláusula de coparticipação para os referidos tratamentos, a cobrança da coparticipação é totalmente lícita
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a decisão agravada e, assim, inferido o pedido de tutela de urgência formulado pelo agravado, ou, ao menos, “
seja
determinado aa agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado
”
;

de imediato, pede a concessão de efeito suspensivo ao recurso (cf. Id. n. 186512685).

A decisão vinculada ao Id. no 188611654 admitiu o processamento do agravo de instrumento, mas indeferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado ofertou contrarrazões junto ao
Id. no 192641678, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça editou parecer favorável ao parcial provimento do recurso para “
tão somente
(admitir)
a possibilidade da cobrança da coparticipação, ressalvando, no entanto, a impossibilidade da cobrança de ‘maneira única’ e de períodos acumulados
” (cf.
Id. no 197157154).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

A decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado, diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84), para compelir a ré/agravante Unimed a autorizar e custear
, “
sem acrescimento de cobrança de coparticipação
”, o tratamento multidisciplinar
abrangendo: “
a) Terapia comportamental intensiva, baseada no conceito ABA, com a supervisão de um psicólogo, durante 20 horas por semana; b) Fonoterapia, conduzida por um Fonoaudiólogo, durante 3 horas por semana; c) Terapia ocupacional, com duração de 3 horas por semana; e d) Fisioterapia, durante 3 horas por semana
”, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, porque, segundo entendeu o magistrado, “
a probabilidade do direito está a favor do agravante, uma vez que consta nos autos laudo médico que atesta a premente necessidade de tratamento do menor com profissionais especializados (Id. 130451162, fls. 28), devido a diversos déficits cognitivos apresentados por ele, portanto, não há dúvidas de que a cláusula de carência estabelecida no contrato de plano de saúde não prevalece diante de uma circunstância excepcional, caracterizada pela necessidade de tratamento emergencial ou urgente
”, assim como que é convincente a tese do autoral de que “
o tratamento multidisciplinar
(deve ser)
prestado sem o acréscimo de coparticipação, haja vista que, a partir da Resolução Normativa n.o 469/2021, estabeleceu-se a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
”.

Conforme já ponderado na decisão inicial vinculada ao Id. no 188611654, considerando que o único óbice suscitado pela Unimed à negativa do custeio da solicitação de cobertura do tratamento multidisciplinar foi a vigência prazo de carência contratual (cf. cópia da resposta da Unimed vinculada ao Id. no 130451162 – pág. 43 dos autos de origem), o qual, no entanto, já se encerrou em 10.10.2023, tornou-se completamente despicienda a discussão, nesta via recursal, em torno do capítulo decisório que impôs à ré/agravante mera obrigação de fazer, consistente na ordem de autorização de cobertura do tratamento objeto da lide, ficando relegado ao julgamento do mérito da causa a questão da justeza ou não -

e de eventuais repercussões financeiras - da recursa de cobertura em razão da vigência do período de carência.

Reafirmo, em todo caso, as considerações estabelecidas na decisão supracitada de que, “
atualmente as Operadoras de Saúde estão obrigadas à cobertura do tratamento multidisciplinar por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do transtorno do espectro autista (TEA), de modo que, ante essa previsão expressa da agência reguladora, tornou-se irrelevante qualquer discussão quanto à taxatividade ou não do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, pelo menos em relação a esses beneficiários de planos de saúde
”, assim, “
tendo em vista a superveniência da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS e considerando que o autor/agravado é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), parece imperativa a manutenção da r. decisão agravada, a fim de que, em estrita observância à novel regulamentação, a Operadora/ré/agravante seja compelida à autorização e/ou custeio do tratamento do tratamento multidisciplinar indicado
”.

Já quanto à cobrança de coparticipação, o
contrato firmado entre as partes contém expressa previsão sobre a modalidade de coparticipação e dos respectivos critérios de cobrança, constando, na cláusula 6a, informação clara e acessível sobre a modalidade contratada (cf. Id. no 187178678
).

O eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3a quanto 4a Turma da eg. Corte Superior:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Logo, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/agravante com respaldo na previsão contratual.

Anoto, por fim, que não há nada que indique risco de dano irreversível e irremediável a justificar a exigência de prévia
garantia do Juízo à concessão da medida de liminar, pois,
se, no
post factum
, ré Unimed sair vitoriosa em última instância judicial,
eventuais prejuízos financeiros suportados poderão ser naturalmente cobrados da autora, inexistindo indício mínimo de que esta não possua condições de satisfazer a dívida hipotética.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso, apenas para reformar a decisão agravada no que tange à impossibilidade de cobrança de coparticipação, de modo a autorizar a sua cobrança nos termos contratados.

Custas pelo apelado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024