Tribunal: TJMT
Processo: 1029166-77.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM HOSPITAL ESPECÍFICO - COMPLEXIDADE DO CASO - CIRURGIA INFANTIL - HOSPITAL ESPECIALIZADO NÃO CREDENCIADO - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - RECURSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.
2. Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia infantil bem como a ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo médico especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada, a cobertura do plano de saúde para tratamento no hospital recomendado deve se dar de forma integral.
3. Decisão mantida.
4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029166-77.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), FERNANDO VIANA DE SOUZA - CPF: 048.745.261-52 (AGRAVADO), J. V. D. A. - CPF: 120.860.981-54 (AGRAVADO), FERNANDO VIANA DE SOUZA - CPF: 048.745.261-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), WILLIAN MARCELO SALGADO - CPF: 058.422.721-30 (ADVOGADO), MONAISE TIFANI VIANA DE SOUZA - CPF: 048.721.231-23 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER” - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM HOSPITAL ESPECÍFICO - COMPLEXIDADE DO CASO - CIRURGIA INFANTIL - HOSPITAL ESPECIALIZADO NÃO CREDENCIADO - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO CONSTATADO - RECURSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

2. Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia infantil bem como a ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo médico especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada, a cobertura do plano de saúde para tratamento no hospital recomendado deve se dar de forma integral.

3. Decisão mantida.

4. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
contra decisão prolatada pelo Juízo da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” n.o
1043004-61.2023.8.11.0041
, proposta em seu desfavor por
JULIA VIANA DE ALMEIDA
, neste ato representada por seu genitor FERNANDO VIANA DE SOUZA, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado pela autora, ora agravada, determinando que a ré autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento vindicado na instituição hospitalar apontada pela profissional médica, isto é, o Hospital Maternidade Femina, devendo ainda custear todo o necessário para a plena realização da cirurgia requerida, incluindo materiais, anestesias, dentre outros ensejadores de custeio pelo réu, de modo a aplicar-se multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

Em síntese, a parte ré e ora agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão recorrida defendendo inexistir os requisitos para concessão de tutela provisória, informando que somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede.

Ainda, informa que “
somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos
”.

Cita que “
a parte agravada foi devidamente comunicada acerca do ausência de credenciamento do Hospital Maternidade Femina, todavia, pretende impor que a Agravante arque com os custos integrais do tratamento na referida instituição
”.

Ademais, aponta que “
no caso de atendimento de procedimento coberto, mas fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato, o que não constou da r. decisão interlocutória combatida
”.

Por fim, defendendo ser exíguo o prazo para cumprimento da medida bem como desproporcional a multa arbitrada, pugna pela atribuição de efeito suspensivo ao recurso, bem como pelo seu provimento.

Ao julgar o pedido liminar formulado pela agravante, considerando que o laudo médico apresentado expõe indubitavelmente que o procedimento a ser realizado deve ocorrer no Hospital Maternidade Femina, foi o efeito suspensivo vindicado indeferido.

A parte agravada, ao contrarrazoar o recurso interposto, informa ser inconteste que o agravado é detentor do plano de saúde Bradesco Saúde Efetivo IV. Além disso, aponta também ser nítido que o referido plano de saúde cobre os procedimentos cirúrgicos em questão, porém não na escala recomendada, o que torna inviável a adoção de uma das redes credenciadas pela agravante.

Expõe acerca da necessidade de cuidados específicos para garantir o sucesso da cirurgia ante a idade da parte agravada.

Menciona que “
a falta de estrutura neonatal e pediátrica adequada em outros hospitais da rede credenciada torna o Hospital Maternidade Femina a melhor opção para garantir a segurança e o sucesso do procedimento cirúrgico
”.

Assim, pugnando pela manutenção da tutela de urgência concedida, requer a agravada seja o recurso interposto desprovido.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, considerando ter restado demonstrado a necessidade da realização do procedimento cirúrgico bem como que a agravante não comprovou que possui em sua rede credenciada hospital capacitado para realizar a cirurgia necessária, recomendou o desprovimento do agravo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão prolatada pelo Juízo da Oitava Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer” n.o 1043004-61.2023.8.11.0041, proposta em seu desfavor por Julia Viana de Almeida, neste ato representada por seu genitor Fernando Viana de Souza, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado pela autora, ora agravada, determinando que a ré autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento vindicado na instituição hospitalar apontada pela profissional médica, isto é, o Hospital Maternidade Femina, devendo ainda custear todo o necessário para a plena realização da cirurgia requerida, incluindo materiais, anestesias, dentre outros ensejadores de custeio pelo réu, de modo a aplicar-se multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento.

Pois bem.

Prefacialmente, antes de adentrar o mérito da questão, deve-se mencionar que esta análise se restringe à apreciação da coerência, ou não, da decisão impugnada, dentro do contexto e fase processual na qual foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito, não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao Princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Cumpre esclarecer que a decisão recorrida que ensejou a interposição do presente recurso de agravo de instrumento, prolatada nos autos do processo principal, deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteado pela autora, ora agravada, determinando que a ré autorize, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o procedimento vindicado na instituição hospitalar apontada pela profissional médica, isto é, o Hospital Maternidade Femina, devendo ainda custear todo o necessário para a plena realização da cirurgia requerida, incluindo materiais, anestesias, dentre outros ensejadores de custeio pelo réu, de modo a aplicar-se multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento. Desta decisão recorre a ré Bradesco Saúde S/A.

Contudo, compulsando os autos e analisando as documentações até então coligidas, tem-se que não assiste razão à parte agravante.

Prefacialmente, cumpre registrar que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ao caso, cumpre enfatizar que há nos autos laudo médico atestando que a cirurgia recomendada à autora deve ser realizada em um centro hospitalar que disponha de material cirúrgico bem como equipe multidisciplinar especializada em atendimento a neonatos.

Salienta ainda a médica ser de extrema importância da equipe de anestesistas treinados e experiente em procedimento cirúrgicos em pacientes tão jovens.

Por fim, evidencia que após minuciosa avaliação, foi concluído que apenas o Hospital Maternidade Femina preenche os requisitos necessários para que seja realizada a cirurgia da agravada, maximizando as chances de sucesso e minimizando os riscos,

Ainda, junta a autora negativa da autorização por parte do plano de saúde agravante, pontuando que o hospital elencado não atende a rede ou região do cliente.

Nesse diapasão, impende destacar o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, consoante se comprova das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE -
INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE
NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE -
AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE
- TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO - COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO - EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. [...]
Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia
intrauterina corretora de mielomeningocele
e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada
do Unimed,
a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral
. Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado. (TJMT - N.U 1014599-12.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - RELAÇÃO DE CONSUMO - NEGATIVA DE COBERTURA -
PARTO E CIRURGIA CARDÍACA INFANTIL
-
URGÊNCIA CONFIGURADA
-
HOSPITAL E MÉDICO NÃO CREDENCIADOS
- AUSÊNCIA DE PROVA - RECUSA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO PROVIDO.
Cabe a antecipação de tutela para que seja realizado parto e cirurgia cardíaca infantil em hospital previamente indicado
. E em especial quando não demonstrada à falta de credenciamento tanto da instituição de saúde como dos profissionais que nela atuam. (TJMT - N.U 0004500-10.2015.8.11.0000, , HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 15/09/2015, Publicado no DJE 21/09/2015)

A agravante, porém, apesar de mencionar que somente em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede é que a operadora deve garantir atendimento em prestador não integrante da rede bem como que somente caberá reembolso de despesas médica/hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência; deixou de comprovar que forneceu à segurada os procedimentos nos moldes específicos solicitados, por profissionais e hospitais conveniados.

Portanto, deixando de comprovar que forneceu à segurada os procedimentos nos moldes solicitados, não se desincumbido de seu ônus probatório, nos termos do inciso II do artigo 373 do Código de Processo Civil.

Assim, evidenciando a necessidade de se autorizar o tratamento da autora com urgência, eis que seu quadro foi classificado como de alto risco, há de ser mantida a decisão que determinou a concessão do serviço prestado nos moldes prescritos.

Diante do exposto, em consonância com o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, tem-se por escorreita a decisão recorrida.

Posto isso, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024