Tribunal: TJMT
Processo: 1002026-14.2023.8.11.0018
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-17
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – PRELIMINAR DE AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO - PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PELA REDE DE ATENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE (CAIXA DE ASSISTÊNCIA DE FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL) – EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PARA ATENDIMENTO E PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES EM CUIABÁ – DISPONIBILIZAÇÃO DO PLANO PARA DESLOCAMENTO - ESCOLHA DO PACIENTE PARA DIRIGIR-SE A HOSPITAL LOCALIZADO EM SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – APLICAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL VIGENTE (CLAUSULA 19) – ILEGALIDADE NÃO VERIFICADA À LUZ DA LEI DE REGÊNCIA (LEI N. 9.8656/98) E RESOLUÇÕES SOBRE A MATÉRIA – IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO – SENTENÇA MANTIDA -APELO DESPROVIDO.
Rejeita-se a preliminar de afronta ao princípio da dialeticidade, quando as razões recursais, a causa de pedir e o pedido são suficientes ao confronto da fundamentação lançada na sentença.
Ainda que, à luz do CDC, seja invertido o ônus da prova, compete a parte consumidora fazer prova mínima do direito invocado, ressaltando-se que há nos autos demonstração de que não houve negativa de cobertura para o tratamento necessário e prescrito, mas que ele fosse realizado dentro da rede credenciada, em hospital na cidade de Cuiabá/MT, sendo ofertada inclusive a locomoção; todavia, ainda assim, o paciente preferiu ir para hospital não credenciado, localizado na cidade de São José do Rio Claro, de modo que não faz jus ao ressarcimento, nos termos da Cláusula 19 do contrato firmado, diante da inexistência de prática de ato ilícito pela operadora do plano.
O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).
Mantém o percentual de honorários fixados na sentença, quando observado o disposto no artigo 85, § 2o do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002026-14.2023.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JOAO ANTONIO RIBEIRO DE CARVALHO - CPF: 038.543.531-20 (APELANTE), ROBERTO GRISI - CPF: 102.922.938-44 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO – PRELIMINAR DE AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE – REJEIÇÃO - PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE VALORES PAGOS EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO PELA REDE DE ATENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE (CAIXA DE ASSISTÊNCIA DE FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL) – EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PARA ATENDIMENTO E PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES EM CUIABÁ – DISPONIBILIZAÇÃO DO PLANO PARA DESLOCAMENTO - ESCOLHA DO PACIENTE PARA DIRIGIR-SE A HOSPITAL LOCALIZADO EM SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – APLICAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL VIGENTE (CLAUSULA 19) – ILEGALIDADE NÃO VERIFICADA À LUZ DA LEI DE REGÊNCIA (LEI N. 9.8656/98) E RESOLUÇÕES SOBRE A MATÉRIA – IMPROCEDÊNCIA DO PEDIDO – SENTENÇA MANTIDA -APELO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de afronta ao princípio da dialeticidade, quando as razões recursais, a causa de pedir e o pedido são suficientes ao confronto da fundamentação lançada na sentença.

Ainda que, à luz do CDC, seja invertido o ônus da prova, compete a parte consumidora fazer prova mínima do direito invocado, ressaltando-se que há nos autos demonstração de que não houve negativa de cobertura para o tratamento necessário e prescrito, mas que ele fosse realizado dentro da rede credenciada, em hospital na cidade de Cuiabá/MT, sendo ofertada inclusive a locomoção; todavia, ainda assim, o paciente preferiu ir para hospital não credenciado, localizado na cidade de São José do Rio Claro, de modo que não faz jus ao ressarcimento, nos termos da Cláusula 19 do contrato firmado, diante da inexistência de prática de ato ilícito pela operadora do plano.

O c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018).

Mantém o percentual de honorários fixados na sentença, quando observado o disposto no artigo 85, § 2o do CPC.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível, interposto por
JOÃO ANTONIO RIBEIRO DE CARVALHO
, em face da sentença proferida pelo Juízo de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT que, nos autos de Ação de indenização n. 1002026-14.2023.8.11.0018 movida em face de
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
,
JULGOU

IMPROCEDENTES
os pedidos iniciais, resolvendo o mérito do processo, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
CONDENANDO
a parte autora no pagamento de custas e de honorários, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil, fixando-o em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em síntese, o Apelante alega que a sentença deve ser reformada, pois o Autor/Apelante é cardiopata, com revascularização por STENTS, tendo sofrido, na época dos fatos, uma “sincop’, apresentando grave fibrilação atrial.

Destaca que “(...) De acordo com o relatório clínico, o Dr. Ricardo Leandro Felipe (CRM/MT: 5839) entrou em contato com a equipe hospitalar que realizou o implante de marca-passo, sendo recomendado seu encaminhamento para aquela unidade com a máxima urgência, a fim de readequação e/ou substituição do marca-passo. (...) Logo, ao contrário do entendeu o MM. Juízo a quo, do mencionado relatório consta expressamente a indicação médica de transferência do paciente para o Hospital de São José do Rio Preto/SP”; que “(...) Essa informação é de suma importância, porque a recusa da ré ao custeio do transporte teve por fundamento a informação de que a remoção deveria ser para Cuiabá/MT e não para São José do Rio Preto/SP”.

Acrescenta que “(...) a urgência e emergência era evidente, tanto que a Apelada concordou com a remoção, apenas entendendo que deveria ser para Cuiabá/MT, em razão de custo. Logo, uma vez que a solicitação de remoção para o local indicado pelo esculápio foi negada, nada restava senão providenciar por outras vias o transporte, não sendo possível aguardar nova deliberação”.

Assevera que o contrato de plano de saúde prevê na Cláusula 12, bem como a Resolução Normativa no 465, em seu artigo 18, VII, estabelece a obrigatoriedade da cobertura. E que a remoção do paciente é prevista também no artigo 12, II, alínea “e”, da lei n. 9.656/98, prevê a possibilidade de remoção para outra unidade de atendimento.

Argumenta que não se tratou de livre escolha do paciente, “(...) mas de total abusividade da conduta da operadora de saúde, ao intentar aplicar as regras limitativas do contrato e que orientariam reembolso inexistente ou apenas parcial das despesas incorridas na rede externa à referenciada, variável de acordo com a categoria do contrato celebrado da parte”.

Afirma que caberia à operadora do plano de saúde demonstrar os fatos impeditivos do direito perseguido pelo Apelante.

Requer o provimento “(...) para o fim de reformar a sentença, condenando a Apelada ao pagamento da importância despendida pelo Apelante para efetuar sua remoção por UTI móvel (aérea), invertendo-se o ônus da sucumbência, e/ou reduzindo o valor fixado”.

Em contrarrazões, pugnou-se pelo não conhecimento do recurso, por afronta ao princípio da dialeticidade. No mérito, requer o desprovimento do apelo. Alternativamente, pede que o reembolso seja realizado de acordo com a Tabela Geral de Auxílio.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O – PRELIMINAR DE AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE

Não há como acolher a preliminar, pois o recurso interposto possui razões suficientes ao confronto da sentença recorrida. Ou seja, o recurso é perfeitamente cabível e pode ser conhecido o apelo diante das razões – causa de pedir e pedido, os quais se insurgem contra a sentença.

Diante do exposto, REJEITO a preliminar.

V O T O – MÉRITO
.

O objeto de mérito deste apelo consiste em analisar e dirimir se merece ou não reforma a sentença que, nos autos de Ação de indenização n. 1002026-14.2023.8.11.0018 movida por
JOÃO ANTONIO RIBEIRO DE CARVALHO
, em face de
CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL
,
JULGOU

IMPROCEDENTES
os pedidos iniciais, resolvendo o mérito do processo, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
CONDENANDO
a parte autora no pagamento de custas e de honorários, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil, fixando-o em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Em análise dos autos, constata-se que há previsão para tratamento em hospitais fora da rede de atendimento da Apelada, todavia, ainda que invertido o ônus da prova, caberia à parte Autora/Apelante a prova mínima do direito que julga possuir. Nesse sentido, caberia ao Autor/Apelante demonstrar a ausência de possibilidade do tratamento na sua cidade (Juara/MT ou Cuiabá). Nesse sentido, ainda que o médico ateste a necessidade e urgência do procedimento médico a ser realizado, tal fato não impediria que o tratamento fosse realizado dentro da rede credenciada pelo plano de saúde.

Desse modo, a sentença não merece, a meu viso, qualquer reparo em negar o pedido de reembolso total do que foi gasto no Hospital em São José do Rio Preto.

Não houve nem negativa, nem ausência de atendimento; ao contrário, foi disponibilizada a remoção do Autor/Apelante para a cidade de Cuiabá, local em que havia a possibilidade do tratamento.

Em sendo assim, é imperioso reconhecer que o Autor/Apelante escolheu sim que o tratamento ocorresse em São José do Rio Preto/SP – Hospital do Coração de Moléstias Cardiovasculares – o que é perfeitamente compreensível, mas que não comporta o reembolso conforme requerido.

No caso, não se visualiza o direito de reembolso, pois a Apelada não cometeu qualquer ilícito, sobretudo diante da Cláusula 19 do contrato firmado, a qual reza que seria viável o reembolso das despesas quando não fosse possível a utilização dos serviços próprios do plano ou por credenciados.

Vejamos um trecho da sentença nesse sentido:

“(...) A presente controvérsia trata sobre a obrigação da requerida, enquanto operadora de plano de assistência à saúde, de reembolsar os valores despendidos pelo autor na transferência, por meio de UTI aérea, para hospital não credenciado.

3.2. Sobre o assunto, em que pese o autor alegue que precisou ser transferido com urgência para o Hospital do Coração de Moléstias Cardiovasculares em São José do Rio Preto – SP, onde fora implantado o marca-passo, não há nos autos qualquer documento hábil a comprovar a necessidade exclusiva de atendimento no referido hospital.

3.3. Sobre isso, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça caminha no seguinte sentido:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. [...] Com efeito, "segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " [...] (STJ - AgInt no AREsp: 1585959 MT 2019/0278813-3, Data de Julgamento: 08/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/08/2022)

3.4. Nesse ínterim, ainda que houvesse urgência no tratamento, não houve a verificação da ausência de estabelecimento ou profissional credenciado apto a oferecer o tratamento necessário.

3.5. Por outro lado, em sede de contestação, a requerida comprova que houve a autorização de remoção do autor até a cidade de Cuiabá, onde também comprovou a existência de rede credenciada, apta a prestar o atendimento necessitado, tendo o requerente recusado tal serviço, optando por ser removido para o hospital de sua escolha.

3.6. Cabe mencionar, ainda, que o contrato de adesão ao plano de a saúde aderido pela autora dispõe, expressamente, em sua cláusula 19, o seguinte:

CLÁUSULA 19 - Nos casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios da CASSI ou por ela credenciados, a CASSI reembolsará as despesas feitas pelo PARTICIPANTE até o limite do valor constante em sua TGA para cada serviço utilizado, em valor não inferior ao praticado pela CASSI junto à rede credenciada na Unidade Federativa onde foi realizada a despesa.

3.7. Tal disposição também é encontrada na Lei no 9.656/98, em seu art. 12, inciso VI, in verbis:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10,
segundo as seguintes exigências mínimas
:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência,
quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras
, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

3.8. Desta forma, observa-se que não restou demonstrada a falha na prestação de serviço por parte da requerida, que comprovou a disponibilização de transporte por meio de UTI aérea, bem como leito de UTI para com disponibilidade para receber o autor, que os dispensou, tendo em vista a sua preferência por ser atendido no hospital em que realizou o implante do dispositivo marca-passo. (...)”.

No mesmo sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER ANTECEDENTE – PLANO DE SAÚDE – IMPROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS – REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – IMPOSSIBILIDADE – ESCOLHA DOS FAMILIARES DO CONVENIADO POR HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – DEMONSTRADA – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA IMPOSSIBILIDADE DE TRANSFERÊNCIA DO CONVENIADO PARA OS HOSPITAIS CREDENCIADOS PELO PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1. Restou claramente demonstrado que a opção dos familiares do conveniado por um hospital não credenciado pelo plano de saúde, objetivando, como não poderia ser diferente, o melhor tratamento, ocorreu por livre e espontânea vontade dos mesmos, situação que, evidentemente, não caracteriza a procedência dos pedidos formulados na inicial.

2. Não fosse suficiente e rechaçando de vez a irresignação do requerente, ora apelante, da análise de todo o processado, não restou demonstrada a impossibilidade da transferência do conveniado para os hospitais credenciados pelo plano de saúde/primeiro requerido.

3. Nesse contexto, tendo em conta que o requerente, ora apelante, conforme o disposto no artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, não se desincumbiu de seu ônus processual de provar os fatos alegados em sua exordial, a improcedência dos pedidos formulados na inicial é medida que se impõe. (N.U 1029357-67.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 07/07/2023)”.

Ademais, o c. STJ sedimentou entendimento que é admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor) (REsp 1679015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 06/02/2018, DJe 15/02/2018)

Assim, não se vê qualquer ilegalidade perpetrada, confrontando a questão com a lei de regência de planos de saúde (Lei n. 9.656/98), Resolução n. 465 e o contrato firmado, eis que todas essas normas são observadas pela sentença, a qual, frise-se, deve ser mantida, pois não houve demonstração de que os serviços não pudessem ser prestados na cidade de Cuiabá, em hospital devidamente credenciado.

Quanto ao pedido de minoração da verba honorária advocatícia sucumbencial, verifica-se que ela foi fixada dentro dos parâmetros legais, à luz do artigo 85, § 2 o do CPC, pois foi fixado em 10% do valor atualizado da causa.

Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

Atento ao disposto no artigo 85, § 11 do CPC, majoro a verba honorária em 5%.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2024