Tribunal: TJMT
Processo: 1022433-50.2023.8.11.0015
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-09-09
Data de publicação: 2024-09-30

Ementa:
CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. GESTAÇÃO ECTÓPICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMEDIATO. RISCO HEMORRÁGICO. FORTES DORES. COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. ART. 35-C, II, DA LEI N. 9.656/1988. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA REALIZADA ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. HIGIDEZ FÍSICO-PSICOLÓGICA. ENVOLVIMENTO. REPERCUSSÃO NA ESFERA DOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. VALOR ARBITRADO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. EXCESSO NÃO EVIDENCIADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO.
1. Hipótese em que o quadro clínico de agravamento do processo gestacional (gravidez ectópica) se enquadra nas situações de urgência previstas no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, sendo indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde quanto ao procedimento cirúrgico indicado de forma imediata, em virtude das fortes dores e do risco hemorrágico que a parte usuária sofria, o que impôs a realização da cirurgia às suas próprias expensas.
2. As despesas devem ser integralmente reembolsadas, uma vez que a negativa de cobertura configurou descumprimento contratual, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.
3. Dano moral configurado ante a recusa indevida de cobertura em situação de urgência médica, cujo quadro clínico desnatura a existência de dúvida jurídica razoável que permitisse invocar a interpretação da cláusula contratual.
4. As circunstâncias que envolvem o caso concreto repercutiram na higidez físico-psicológica da parte, com potencial para ingressar nos direitos da personalidade.
5. O valor arbitrado pelo juízo a quo a título de reparação por dano moral está de acordo com o critério da razoabilidade e a extensão do sofrimento experimentado.
6. Agravo interno conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1022433-50.2023.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE

Redator do Acórdão
:
DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE]

Parte(s):

[YOANA TURQUETI DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 040.786.451-27 (RECORRENTE), PAULO SERGIO PARRERA BENITEZ - CPF: 041.585.521-76 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DA DRA. JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE - RELATORA: Nego Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR - 1o VOGAL: com a devida vênia, divirjo para prover o recurso de agravo interno. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 2o VOGAL: Acompanho o voto divergente. POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E POR MAIORIA DEU-LHE PROVIMENTO, VENCIDA A RELATORA.

E M E N T A

CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO EM RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE ATENDIMENTO. CARÊNCIA. GESTAÇÃO ECTÓPICA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO IMEDIATO. RISCO HEMORRÁGICO. FORTES DORES. COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. ART. 35-C, II, DA LEI N. 9.656/1988. RECUSA INDEVIDA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. CIRURGIA REALIZADA ÀS PRÓPRIAS EXPENSAS. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. HIGIDEZ FÍSICO-PSICOLÓGICA. ENVOLVIMENTO. REPERCUSSÃO NA ESFERA DOS DIREITOS DA PERSONALIDADE. VALOR ARBITRADO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. EXCESSO NÃO EVIDENCIADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. AGRAVO INTERNO PROVIDO.

1.

Hipótese em que o quadro clínico de agravamento do processo gestacional (gravidez ectópica) se enquadra nas situações de urgência previstas no art. 35-C da Lei n. 9.656/1998, sendo indevida a negativa de cobertura pelo plano de saúde quanto ao procedimento cirúrgico indicado de forma imediata, em virtude das fortes dores e do risco hemorrágico que a parte usuária sofria, o que impôs a realização da cirurgia às suas próprias expensas.

2.

As despesas devem ser integralmente reembolsadas, uma vez que a negativa de cobertura configurou descumprimento contratual, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça.

3.

Dano moral configurado ante a recusa indevida de cobertura em situação de urgência médica, cujo quadro clínico desnatura a existência de dúvida jurídica razoável que permitisse invocar a interpretação da cláusula contratual.

4.

As circunstâncias que envolvem o caso concreto repercutiram na higidez físico-psicológica da parte, com potencial para ingressar nos direitos da personalidade.

5.

O valor arbitrado pelo juízo
a quo
a título de reparação por dano moral está de acordo com o critério da razoabilidade e a extensão do sofrimento experimentado.

6.

Agravo interno conhecido e provido.

R E L A T Ó R I O

VIDE SÚMULA DE JULGAMENTO.

V O T O R E L A T O R

VIDE SÚMULA DE JULGADO.

V O T O V E N C E D O R

VOTO DIVERGENTE

Trata-se, em suma, de agravo interno interposto por
YOANA TURQUETI DE SOUZA OLIVEIRA
contra decisão unipessoal que proveu parcialmente o recurso inominado interposto pelo plano de saúde para: i) limitar a restituição do dano material aos preços da tabela de serviços médicos; ii) afastar o dano moral.

Em visita aos autos e as razões recursais apresentadas, entendo que é o caso de manter o julgamento prolatado na origem. Explico.

A parte autora/agravante relata que é usuária do plano de saúde com vigência a partir de 1/1/2023 e, em 26/5/2023, recebeu o diagnóstico de uma gestação ectópica, sendo prescrito de imediato procedimento cirúrgico denominado “
Salpingectomia a esquerda
”, devido aos riscos hemorrágicos e fortes dores, contudo, sobreveio a negativa por não preenchimento do período de carência.

Em razão dos riscos, inclusive de perda de um dos ovários, despendeu com recursos próprios o tratamento, no valor de R$ 14.435,00 (quatorze mil e quatrocentos e trinta e cinco reais), comprovados nos autos.

O juízo
a quo
reconheceu que a situação se amolda às hipóteses do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 (urgência/emergência) e, por isso, a recusa foi indevida. Eis trechos dos fundamentos que permearam a sentença favorável ao pleito:

“A controvérsia dos autos cinge-se em apurar se o quadro clínico da parte Autora se enquadrava nas hipóteses de urgência ou emergência para dispensa do período de carência.

Ressai dos autos que a parte Autora aderiu ao plano de saúde da parte Ré em 01/01/2023. No dia
26/05/2023
, em consulta médica foi constatada a existência de gestação ectópica, ou seja, quando o embrião se adere e começa a se desenvolver fora do útero sendo recomendado o procedimento cirúrgico. Neste dia entrou em contato com a parte Ré para obter informações quanto à carência e cobertura para procedimento cirúrgico (id. 127960793, p. 02).

No dia seguinte,
27/05/2023
, efetuou novo contato (id. 127960793, p. 01) quanto a negativa de cobertura. Constou no relatório que:

Diante da negativa da parte Ré em custear o procedimento cirúrgico a parte Autora arcou com custo de R$ 14.435,00 (id. 127960796) os quais buscam ressarcimento acrescido de danos morais.

O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 diz que a cobertura do plano de saúde é obrigatória para os casos de urgência e emergência conceituando-os em seus incisos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida

ou
de
lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de
acidentes pessoais

ou
de
complicações
no
processo gestacional
;

A justificativa da parte Ré estava apenas parcialmente correta já que faz menção parcial apenas à hipótese de urgência sob o aspecto dos acidentes pessoais, mas ignora que ela também pode decorrer de complicações durante a gravidez.

Ora, o quadro clínico da parte Autora, gravidez ectópica, é justamente uma complicação no processo gestacional que demandava intervenção cirúrgica já que o embrião, ao que infere, estava se desenvolvendo em uma de suas trompas o que comprometia a saúde da gestante e colocava em risco seu próprio sistema reprodutivo.

[...]

Como é cediço, a indenização por danos morais deve ser fixada em patamar tal que não proporcione o enriquecimento sem causa do autor, bem como seja instrumento inibitório de repetição da conduta por parte da ré, observando-se, para tanto, os princípios constitucionais da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, o art. 12, VI da Lei no 9.659/1998 fixa o dever de reembolso integral em casos de urgência ou emergência.

Diante do exposto, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para a) CONDENAR a parte Ré em restituir, na forma simples, a quantia total de 14.435,00 (id. 127960796, p. 1, 5, 6 e 9) devendo cada valor ser individualmente corrigido pelo INPC e acrescido de juros moratórios simples fixados em 1% ao mês, ambos, a partir do respectivos desembolsos a título DANOS MATERIAIS, bem como b) CONDENAR a pagar a importância de R$ 5.000,00 corrigidos pelo INPC a partir da data do arbitramento e acrescido de juros moratórios simples fixados em 1% ao mês a partir da citação (04/09/2023) a título de DANOS MORAIS.”

Nesta sede recursal, a decisão agravada também aderiu à conclusão de que a usuária necessitava de tratamento urgente, mas limitou a restituição do dano material e o afastamento do dano moral, como adiantado.

A sentença bem delineou o quadro fático-probatório, pois os documentos médicos comprovam a condição clínica que enfrentava a parte autora e a necessidade do imediato tratamento, por ser uma complicação no processo gestacional, o que determina a cobertura obrigatória, como conceitua o art. 35-C, II, parte final, da Lei n. 9.656/1998.

A parte autora/agravante impugna a limitação do reembolso, uma vez que o procedimento foi realizado em rede credenciada, e traz elemento probatório nesse contexto. Avulta-se que, tanto em contestação, quanto nesta instância, a ré não desconstitui esse ponto.

Além disso, a situação possui outro molde: não execução do contrato – recusa indevida do tratamento, e o fato de o tratamento ser considerado de urgência/emergência; o que impõe, no entendimento deste vogal, o reembolso integral das despesas.

Cito julgado do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada pela parte.

3. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

4.
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS
.

5. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023)

Relativo ao dano moral, pelos mesmos argumentos vertidos em virtude do citado art. 35-C, o quadro clínico da parte autora desnatura a existência de dúvida jurídica razoável que permitisse invocar a interpretação da cláusula contratual. Trata-se de um processo gestacional em que sobreveio complicação com necessidade de intervenção cirúrgica.

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

3. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação de emergência para tratamento de seu filho recém-nascido diagnosticado com pneumonia.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. INEXISTÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE. PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Discute-se nos autos acerca da possibilidade de limitação do número de sessões de tratamento de Reeducação Postural Global (RPG) a serem custeadas pelo plano de saúde e da configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

4. A ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).

5. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. Precedentes.

6. Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

7. Na hipótese,
o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização
.

8. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.389.640/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 7/3/2024)

A situação envolve a higidez físico-psicológica e tem potencial para ingressar nos direitos da personalidade.

No que tange ao
quantum
, afere-se o que a doutrina e jurisprudência assinalam para o balizamento, como a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano, tudo pelo critério da razoabilidade.

Nesse aspecto, o Superior Tribunal de Justiça preceitua que: "
a indenização por danos morais, ainda que pautada por critérios de razoabilidade e proporcionalidade, deve servir de verdadeira punição ao ofensor, bem como de reprimenda social, alcançando resultados práticos de motivação à mudança comportamental da sociedade
"(STJ, AgRg no REsp. no 1.096.735-ES).

Por essas premissas, sopesando os fatos ocorridos, entre eles, a natureza da obrigação, reputa-se razoável a condenação da empresa ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado, e não importará em enriquecimento sem causa.

Essas as razões por que, com a devida vênia, divirjo do voto condutor para prover o recurso de agravo interno e manter integralmente a sentença prolatada por seus próprios fundamentos, por consequência, desprover o recurso inominado interposto pela parte ré.

Diante do resultado, condeno a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei n. 9.099/1995).

É como voto.

Juiz

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Vogal

V O T O S V O G A I S

VOTO DIVERGENTE

Trata-se, em suma, de agravo interno interposto por
YOANA TURQUETI DE SOUZA OLIVEIRA
contra decisão unipessoal que proveu parcialmente o recurso inominado interposto pelo plano de saúde para: i) limitar a restituição do dano material aos preços da tabela de serviços médicos; ii) afastar o dano moral.

Em visita aos autos e as razões recursais apresentadas, entendo que é o caso de manter o julgamento prolatado na origem. Explico.

A parte autora/agravante relata que é usuária do plano de saúde com vigência a partir de 1/1/2023 e, em 26/5/2023, recebeu o diagnóstico de uma gestação ectópica, sendo prescrito de imediato procedimento cirúrgico denominado “
Salpingectomia a esquerda
”, devido aos riscos hemorrágicos e fortes dores, contudo, sobreveio a negativa por não preenchimento do período de carência.

Em razão dos riscos, inclusive de perda de um dos ovários, despendeu com recursos próprios o tratamento, no valor de R$ 14.435,00 (quatorze mil e quatrocentos e trinta e cinco reais), comprovados nos autos.

O juízo
a quo
reconheceu que a situação se amolda às hipóteses do art. 35-C da Lei n. 9.656/1998 (urgência/emergência) e, por isso, a recusa foi indevida. Eis trechos dos fundamentos que permearam a sentença favorável ao pleito:

“A controvérsia dos autos cinge-se em apurar se o quadro clínico da parte Autora se enquadrava nas hipóteses de urgência ou emergência para dispensa do período de carência.

Ressai dos autos que a parte Autora aderiu ao plano de saúde da parte Ré em 01/01/2023. No dia
26/05/2023
, em consulta médica foi constatada a existência de gestação ectópica, ou seja, quando o embrião se adere e começa a se desenvolver fora do útero sendo recomendado o procedimento cirúrgico. Neste dia entrou em contato com a parte Ré para obter informações quanto à carência e cobertura para procedimento cirúrgico (id. 127960793, p. 02).

No dia seguinte,
27/05/2023
, efetuou novo contato (id. 127960793, p. 01) quanto a negativa de cobertura. Constou no relatório que:

Diante da negativa da parte Ré em custear o procedimento cirúrgico a parte Autora arcou com custo de R$ 14.435,00 (id. 127960796) os quais buscam ressarcimento acrescido de danos morais.

O art. 35-C da Lei no 9.656/1998 diz que a cobertura do plano de saúde é obrigatória para os casos de urgência e emergência conceituando-os em seus incisos:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de
emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida

ou
de
lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de
urgência
, assim entendidos os resultantes de
acidentes pessoais

ou
de
complicações
no
processo gestacional
;

A justificativa da parte Ré estava apenas parcialmente correta já que faz menção parcial apenas à hipótese de urgência sob o aspecto dos acidentes pessoais, mas ignora que ela também pode decorrer de complicações durante a gravidez.

Ora, o quadro clínico da parte Autora, gravidez ectópica, é justamente uma complicação no processo gestacional que demandava intervenção cirúrgica já que o embrião, ao que infere, estava se desenvolvendo em uma de suas trompas o que comprometia a saúde da gestante e colocava em risco seu próprio sistema reprodutivo.

[...]

Como é cediço, a indenização por danos morais deve ser fixada em patamar tal que não proporcione o enriquecimento sem causa do autor, bem como seja instrumento inibitório de repetição da conduta por parte da ré, observando-se, para tanto, os princípios constitucionais da razoabilidade e proporcionalidade.

Por fim, o art. 12, VI da Lei no 9.659/1998 fixa o dever de reembolso integral em casos de urgência ou emergência.

Diante do exposto, com fulcro no art. 487, I do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão autoral para a) CONDENAR a parte Ré em restituir, na forma simples, a quantia total de 14.435,00 (id. 127960796, p. 1, 5, 6 e 9) devendo cada valor ser individualmente corrigido pelo INPC e acrescido de juros moratórios simples fixados em 1% ao mês, ambos, a partir do respectivos desembolsos a título DANOS MATERIAIS, bem como b) CONDENAR a pagar a importância de R$ 5.000,00 corrigidos pelo INPC a partir da data do arbitramento e acrescido de juros moratórios simples fixados em 1% ao mês a partir da citação (04/09/2023) a título de DANOS MORAIS.”

Nesta sede recursal, a decisão agravada também aderiu à conclusão de que a usuária necessitava de tratamento urgente, mas limitou a restituição do dano material e o afastamento do dano moral, como adiantado.

A sentença bem delineou o quadro fático-probatório, pois os documentos médicos comprovam a condição clínica que enfrentava a parte autora e a necessidade do imediato tratamento, por ser uma complicação no processo gestacional, o que determina a cobertura obrigatória, como conceitua o art. 35-C, II, parte final, da Lei n. 9.656/1998.

A parte autora/agravante impugna a limitação do reembolso, uma vez que o procedimento foi realizado em rede credenciada, e traz elemento probatório nesse contexto. Avulta-se que, tanto em contestação, quanto nesta instância, a ré não desconstitui esse ponto.

Além disso, a situação possui outro molde: não execução do contrato – recusa indevida do tratamento, e o fato de o tratamento ser considerado de urgência/emergência; o que impõe, no entendimento deste vogal, o reembolso integral das despesas.

Cito julgado do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO. NÃO VERIFICADA. HIPÓTESE DE DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. SÚMULAS N.os 7 E 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016)

serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não há omissão diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer violação do art. 1.022 do NCPC a tomada de posição contrária à sustentada pela parte.

3. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

4.
Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS
.

5. O Tribunal de origem, observando as circunstâncias do caso concreto, decidiu que, em razão do descumprimento de seu dever de prestar a assistência à saúde do beneficiário, a operadora do plano de saúde deve arcar com o custeio integral do tratamento do beneficiário fora da área de cobertura contratual. Nesse contexto, a pretensão de modificar o entendimento firmado demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em recurso especial nos termos da Súmula n. 7 do STJ.

6. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

7. Agravo interno não provido.

(AgInt no AREsp n. 2.333.976/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 9/10/2023, DJe de 11/10/2023)

Relativo ao dano moral, pelos mesmos argumentos vertidos em virtude do citado art. 35-C, o quadro clínico da parte autora desnatura a existência de dúvida jurídica razoável que permitisse invocar a interpretação da cláusula contratual. Trata-se de um processo gestacional em que sobreveio complicação com necessidade de intervenção cirúrgica.

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE RECÉM-NASCIDO COM PNEUMONIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. INTERNAÇÃO. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. DANO MORAL CARACTERIZADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

2. "A recusa indevida de cobertura, pela operadora de plano de saúde, nos casos de urgência ou emergência, enseja reparação a título de dano moral, em razão do agravamento ou aflição psicológica ao beneficiário, ante a situação vulnerável em que se encontra" (AgInt no REsp 2.025.038/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 4/9/2023, DJe de 8/9/2023).

3. O valor da indenização por danos morais, arbitrado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), não é exorbitante nem desproporcional, considerados os danos sofridos pela recorrida que, conforme mencionado pelas instâncias ordinárias, suportou a negativa indevida de internação de emergência para tratamento de seu filho recém-nascido diagnosticado com pneumonia.

4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.467.708/PE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 27/6/2024)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. REEDUCAÇÃO POSTURAL GLOBAL. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NEGATIVA DE COBERTURA. PREVISÃO CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. INEXISTÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. SAÚDE DA PACIENTE. PRECARIEDADE. AGRAVAMENTO. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO.

1. Discute-se nos autos acerca da possibilidade de limitação do número de sessões de tratamento de Reeducação Postural Global (RPG) a serem custeadas pelo plano de saúde e da configuração do dano moral decorrente da negativa de cobertura.

2. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente.

3. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

4. A ANS aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).

5. A recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. Precedentes.

6. Em casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura, sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

7. Na hipótese,
o acórdão recorrido ressaltou haver previsão contratual para a cobertura do procedimento e a precariedade e possibilidade de agravamento do quadro clínico da paciente. Assim, constata-se a inexistência de dúvida jurídica razoável e resta caracterizado o abalo moral decorrente da recusa indevida que enseja indenização
.

8. Agravo interno não provido.

(STJ, AgInt no AREsp n. 2.389.640/RJ, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 7/3/2024)

A situação envolve a higidez físico-psicológica e tem potencial para ingressar nos direitos da personalidade.

No que tange ao
quantum
, afere-se o que a doutrina e jurisprudência assinalam para o balizamento, como a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano, tudo pelo critério da razoabilidade.

Nesse aspecto, o Superior Tribunal de Justiça preceitua que: "
a indenização por danos morais, ainda que pautada por critérios de razoabilidade e proporcionalidade, deve servir de verdadeira punição ao ofensor, bem como de reprimenda social, alcançando resultados práticos de motivação à mudança comportamental da sociedade
"(STJ, AgRg no REsp. no 1.096.735-ES).

Por essas premissas, sopesando os fatos ocorridos, entre eles, a natureza da obrigação, reputa-se razoável a condenação da empresa ao pagamento da importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado, e não importará em enriquecimento sem causa.

Essas as razões por que, com a devida vênia, divirjo do voto condutor para prover o recurso de agravo interno e manter integralmente a sentença prolatada por seus próprios fundamentos, por consequência, desprover o recurso inominado interposto pela parte ré.

Diante do resultado, condeno a
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação (art. 55, Lei n. 9.099/1995).

É como voto.

Juiz

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/09/2024