Tribunal: TJMT
Processo: 1025111-46.2024.8.11.0001
Órgão julgador: WALTER PEREIRA DE SOUZA
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-09-23
Data de publicação: 2024-09-27

Ementa:
EMENTA: RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E NULIDADE AFASTADAS. NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTI-ANGIOGENICO. EXAME FORA DO ROL DAS COBERTURAS CONSIDERADAS PELA ANS. TAXATIVIDADE RELATIVA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AO PEDIDO. ALTERNATIVA OU IMPEDIMENTO LEGAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO. DEFESA LIMITADA AOS TERMOS CONTRATUAIS. TEMA PACIFICADO PELO STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. VALOR DO DANO CORRETAMENTE FIXADO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1025111-46.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
WALTER PEREIRA DE SOUZA

Turma Julgadora:

[DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA]

Parte(s):

[JOSE AUGUSTO FERNANDES DE ABREU - CPF: 008.286.071-84 (RECORRIDO), KALYANDRA THAYARA DA SILVA FAUSTINO - CPF: 046.747.481-86 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DOS RECURSOS E A ELES NEGOU PROVIMENTO.

EMENTA: RECURSOS INOMINADOS CÍVEIS. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA E NULIDADE AFASTADAS. NEGATIVA DE COBERTURA
.
REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERAPICO COM ANTI-ANGIOGENICO
. EXAME FORA
DO ROL DAS COBERTURAS CONSIDERADAS PELA ANS. TAXATIVIDADE RELATIVA.
AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA AO PEDIDO. ALTERNATIVA OU IMPEDIMENTO LEGAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO. DEFESA LIMITADA AOS TERMOS CONTRATUAIS. TEMA PACIFICADO PELO STJ.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
.

DANO MORAL EXCEPCIONALMENTE CONFIGURADO. VALOR DO DANO CORRETAMENTE FIXADO
.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS NÃO PROVIDOS.

RELATÓRIO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Recurso Inominado Cível em desfavor da sentença de id. 229294695, na reclamação no 1025111-46.2024.8.11.0001, do 4o JEC da Capital, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial.

O(s) fundamento(s) do(s) recurso(s) é(são):
- ausência de cobertura contratual; - reembolso nos termos do contrato.

A parte Recorrida apresenta contrarrazões, rebatendo as alegações da parte recorrente e, pugnando pela manutenção da r. sentença recorrida.

É o relatório.

VOTO PRELIMINAR

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

Na ordem articulada, passo ao exame do(s) fundamento(s) do(s) recurso(s).

- da legitimidade passiva.

A UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega sua ilegitimidade passiva e indica, como parte legítima, a UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA NACIONAL.

A questão foi devidamente enfrentada pelo juízo de origem (
id. 229294695
), onde a conclusão foi pela inexistência de fundamento, em razão do inequívoco elo entre as cooperativas médicas que participaram da cadeia de fornecimento de serviço.

É majoritário na jurisprudência o entendimento de que se aplica a teoria da aparência quanto a empresa de um mesmo grupo econômico com é o caso da UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA NACIONAL
E
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

Ademais, é uníssono o entendimento de que o Código de Defesa do Consumidor, no art. 7, parágrafo único, expressamente estabelece a responsabilidade solidária entre todos os integrantes da cadeia negocial.

Nesse sentido:

“Ementa
:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PEDIDO DE REEMBOLSO DO VALOR DE PASSAGENS AÉREAS CANCELADAS PELA AUTORA EM RAZÃO DA PANDEMIA DO CORONAVÍRUS.
PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DO SITE DE INTERMEDIAÇÃO DE VENDAS, POR INTEGRAR A CADEIA DE CONSUMO. ARTIGO 7°, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC.
REEMBOLSO DEVIDO. APLICAÇÃO DA REGRA EXPOSTA NO ARTIGO 3° DA LEI 14.034/2020. DEVOLUÇÃO NO PRAZO DE 12 MESES, CONTADOS DO VOO CANCELADO, NA FORMA PREVISTA NA REFERIDA REGRA. CORREÇÃO DOS VALORES QUE DEVE SER PELO INPC. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.”
(TJRS – 1a T – RI no 71010158160 – rel.a Mara Lúcia Coccaro Martins Facchini – J. 16-11-2021). Grifei.

- da intimação para contrarrazoar.

A Recorrida pretende a preliminar de nulidade, em decorrência de ausência de intimação por Diário Eletrônico.

Após a prolação da sentença, ocorreu a interposição do Recurso Inominado, com decisão no id. 229294707, intimando a parte contrária para apresentar contrarrazões.

Em se tratando de processo eletrônico, a intimação realizada encontra-se válida
, conforme consulta no

DJEN:(
https://comunica.pje.jus.br/consulta?texto=1025111-46.2024.8.11.0001&dataDisponibilizacaoInicio=2024-01-01&dataDisponibilizacaoFim=2024-09-23
)

Nos termos dos arts. 66 e 67 da Resolução no 03/TJMT/TP, de 12/04/2018, que regulamenta o Processo Judicial Eletrônico no âmbito da 1a e 2a Instâncias do Poder Judiciário do Estado de Mato Grosso, tem-se que:

“...

Art. 66. A comunicação oficial dos atos processuais cuja ciência exija vista ou intimação pessoal será feita pelo próprio sistema, observando o disposto no art. 67 desta Resolução.

Parágrafo único. Para os fins da regra definida no caput deste artigo, as citações, intimações, notificações e remessas que viabilizem o acesso à íntegra do processo são consideradas vista pessoal do interessado, para todos os efeitos legais, nos termos do § 1o do art. 9o da Lei n. 11.419/2006 e §1o do art. 183 e §§1o e 2o, ambos da Lei n. 13.105/2015. ...”

Ademais, a Lei de Processo Eletrônico no 11.419/06, aplicada indistintamente aos processos cíveis, nos termos de seu art. 1o, §1o, ao dispor sobre a informatização do processo judicial, aduz no artigo art. 1o, § 2o, I que
“se considera meio eletrônico, qualquer forma de armazenamento ou tráfego de documentos e arquivos digitais”
.

Por conseguinte, o art. 5o da referida lei, dispõe que:

“...

Art. 5o As intimações serão feitas por meio eletrônico em portal próprio aos que se cadastrarem na forma do art. 2o desta Lei, dispensando-se a publicação no órgão oficial, inclusive eletrônico.

§ 1o Considerar-se-á realizada a intimação no dia em que o intimando efetivar a consulta eletrônica ao teor da intimação, certificando-se nos autos a sua realização. ...”

Deste modo, a intimação realizada por meio eletrônico, em conformidade com os preceitos do art. 1o, §2o, I da Lei no 11.419/06
c.c.
artigos 246, §1o e 1.051, ambos do CPC, cumpre o requisito necessário.

Porquanto realizada a intimação da parte Recorrida para, de forma facultativa, apresentar contrarrazões por meio eletrônico, não há que se falar em nulidade.

Portanto, rejeito as preliminares arguidas.

É como voto.

VOTO MÉRITO

EGRÉGIA TURMA RECURSAL.

- da relação consumerista.

No presente caso, em face da verossimilhança das alegações da parte Autora e de sua hipossuficiência, inafastável a inversão do ônus da prova, cabendo à parte Fornecedora a comprovação de inexistência de falha na prestação do serviço nos termos do art.
6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, pelo que responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores em decorrência da falha na prestação de serviço, nos termos do art. 14, do CDC.

Desta feita, para que possa se desonerar da obrigação de indenizar, deve provar que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (
§3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC
).

- do ingresso da Empresa
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL
.

Conforme se vê da petição inicial, a reclamação foi proposta em desfavor de UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Ocorre que, voluntariamente, a Empresa
UNIMED NACIONAL – COOPERATIVA CENTRAL ingressou nos autos, apresentou contestação e recursos.

Deste modo, havendo reconhecimento da solidariedade passiva, a sentença tem sobre elas o mesmo alcance e, havendo interesses pendentes em relação à condenação solidária, deverão ser resolvidos em procedimento autônomo entre si.

- da negativa de cobertura.

A lista de procedimentos da ANS é, em princípio, taxativa, restando a possibilidade somente nas exceções delimitadas pelo colendo STJ.

Nesse sentido:

“Ementa: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA. PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.
DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.
ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO. ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO. GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES. SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.
ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO. HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA. FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO
. 1. A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3o sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País. Já o art. 4o, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2. Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4o, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4o, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde. Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3. Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor. Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3o, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4o do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar.
4. O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população. Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população
. 5. A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei no 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n. 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018). Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual. 6. Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide. A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários. Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7. Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8. Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas. Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida. Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9. Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021). Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10. Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto. Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11. Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;
4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
12. No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS. O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações. Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos – o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13. Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14. Embargos de divergência a que se nega provimento.”
(STJ – 2a S - EDv EM RESP No 1.886.929/SP – rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 8/6/2022). Grifei.

Seguiu assim, a Tese fixada nos referidos julgamentos (
STJ – 2a S – EDv em RESP no 1.886.929/SP e EDv em RESP no 1.889.704/SP – rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – j. 8/6/2022
):

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que
(i)
não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;
(ii)
haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii)
haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e
(iv)
seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deste modo, a recusa com fundamento exclusivo na limitação contratual revela-se inadmissível. Isso porque, havendo prescrição médica indicando que o exame solicitado é o mais adequado para garantir a preservação da vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela cooperativa de saúde somente poderia se justificar na hipótese de existir procedimento alternativo igualmente eficaz ou, de outro modo, se tal procedimento já tivesse sido expressamente indeferido para inclusão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (
ANS
). Portanto, não sendo esse o caso, a negativa de cobertura carece de fundamento legítimo.

- do dano moral

Diante da conclusão do julgado, reconhecida a falha na prestação do serviço, correta a aplicação do dano moral.

No caso, o valor a ser arbitrado a título de dano moral deve ser compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes.

Nesse sentido:

“...

Não há realmente, outro meio mais eficiente para fixar o dano moral a não ser o arbitramento judicial. Cabe ao Juiz, de acordo com o seu prudente arbítrio, atentando para a repercussão do dano e a possibilidade econômica do ofensor, estimar uma quantia a título de reparação pelo dano moral. ...”
(CAVALIERI FILHO, Sergio. Programa de Responsabilidade Civil. 10. ed. rev. e ampl.– São Paulo: Ed. Atlas, 2008. p. 103-105)

"Ementa: [...] o valor da indenização há de ser eficaz, vale dizer, deve, perante as circunstâncias históricas, entre as quais avulta a capacidade econômica de cada responsável, guardar uma força desencorajada de nova violação ou violações, sendo como tal perceptível ao ofensor, e, ao mesmo tempo, de significar, para a vítima, segundo sua sensibilidade e condição sociopolítica, uma forma heterogênea de satisfação psicológica da lesão sofrida. Os bens ideais da personalidade, como a honra, a imagem, a intimidade da vida privada, não suportam critério objetivo, com pretensões de validez universal, de mensuração do dano à pessoa."
(STF - RE 447.584-7/RJ – rel. Ministro Cezar Peluso - j. 28/11/2006).

“Ementa: PROCESSUAL CIVIL. INDENIZAÇÃO. DANO MORAL. (...) QUANTUM DA INDENIZAÇÃO. (...) 7. O critério que vem sendo utilizado por essa Corte Superior na fixação do valor da indenização por danos morais, considera as condições pessoais e econômicas das partes, devendo o arbitramento operar-se com moderação e razoabilidade, atento à realidade da vida e às peculiaridades de cada caso, de forma a não haver o enriquecimento indevido do ofendido, bem como que sirva para desestimular o ofensor a repetir o ato ilícito. 8. Ressalte-se que a aplicação irrestrita das "punitivedamages” encontra óbice regulador no ordenamento jurídico pátrio que, anteriormente à entrada do Código Civil de 2002, vedava o enriquecimento sem causa como princípio informador do direito e após a novel codificação civilista, passou a prescrevê-la expressamente, mais especificamente, no art. 884 do Código Civil de 2002. 9. Assim, cabe a alteração do quantum indenizatório quando este se revelar como valor exorbitante ou ínfimo, consoante iterativa jurisprudência desta Corte Superior de Justiça. (...)”
(STJ – 4a T - REsp 913.131/BA - rel. Juiz Federal CARLOS FERNANDO MATHIAS j. 16/09/2008 - DJe 06/10/2008).

Deste modo, sopesando tais critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto, tenho que o valor arbitrado na sentença atende a esses requisitos.

- impossibilidade de dedução do IR.

Por fim, considerando que as despesas dedutíveis em imposto de renda das empresas devem respeitar o binômio
“necessidade e usualidade” (art. 299 do RIR/99 - art. 47, da Lei 4.506/64
), concluo que a presente condenação não poderá ser lançada a título dedutível pela parte Reclamada.

Nesse sentido:

“Ementa: INDENIZAÇÃO - DESPESAS DEDUTÍVEIS DO LUCRO OPERACIONAL.
INDENIZAÇÃO POR ATO ILÍCITO - DESPESAS INDEDUTÍVEIS - Os gastos com indenizações civis por atos ilícitos não são dedutíveis na apuração da base de cálculo do imposto de renda, eis que não se trata de dispêndios necessários ou usuais.”
(RF - Processo de Consulta no 271/00 - SRRF/7a RF - Dispositivos Legais: RIR/99, arts. 299 e 344 - PN CST 32/81 - Data da Decisão: 31.10.2000 - Publicação no DOU: 01.12.2000).

CONCLUSÃO

Isto posto:
a)
NEGO PROVIMENTO aos recursos, para manter a sentença, com os acréscimos aqui registrados, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95
c.c.
art. 60, §§1o e 2o do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (
Resolução TJMT/OE n.o 016/23/TJMT
), fazendo parte integrante deste voto.
b)
Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, e em razão da improcedência dos recursos:
b.1)
condeno as partes Recorrentes, ao pagamento, cada uma, em 50% (
ciquenta por cento
) das custas, despesas processuais, e honorários advocatícios, estes também para cada parte, que arbitro:
b.2)
inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (
quinze por cento
) sobre o valor corrigido da causa;
b.3)
havendo condenação, em 20% (
vinte por cento
) sobre o valor desta;
b.4)
considerado o proveito econômico inestimável ou irrisório, ou o valor da causa for muito baixo (
até 3 salários mínimos
), fixo o valor em R$ 2.500,00 (
dois mil e quinhentos reais
), nos termos do art. 85, §§8o e 8o-A, do CPC;
b.5)
fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais.
c)
Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem, ou arquive-se, conforme o caso.

É
como voto.

Juiz Walter Souza

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/09/2024