Tribunal: TJMT
Processo: 1000366-05.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-04

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O BLOQUEIO DE VALORES DA CONTA DA AGRAVANTE – PRETENSÃO DO USUÁRIO DO PLANO DE REALIZAR O TRATAMENTO MÉDICO EM HOSPITAL DE SUA LIVRE ESCOLHA – LIMITAÇÃO DO CONTRATO – IMPOSSIBILIDADE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000366-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), L. S. A. - CPF: 101.637.841-67 (AGRAVADO), NILTON MASSAHARU MURAI - CPF: 807.580.611-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SAMILA DAIANNE DO CARMO SAMPAIO - CPF: 061.454.151-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O BLOQUEIO DE VALORES DA CONTA DA AGRAVANTE – PRETENSÃO DO USUÁRIO DO PLANO DE REALIZAR O TRATAMENTO MÉDICO EM HOSPITAL DE SUA LIVRE ESCOLHA – LIMITAÇÃO DO CONTRATO – IMPOSSIBILIDADE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONFIGURADA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de liminar de efeito suspensivo, interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1030627-75.2023.8.11.0003, determinou o bloqueio de ativos da Operadora e sua conversão em penhora, no valor de R$49.200,00, para o pagamento do tratamento de Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) requerido pela parte agravada.

Irresignada, a agravante sustenta que:

- o pedido apresentado provém de profissional/clínica que não é credenciado à Operadora;

- o beneficiário deve se valer dos profissionais credenciados, ou, caso não seja de seu interesse, deve arcar com os honorários médicos;

- o plano do beneficiário não é de livre escolha, assim deve se ater ao corpo clínico credenciado a esta Operadora;

- o pagamento dos valores dispendidos a título de internação não é devido pela operadora, em observância ao contrato firmado, tendo em vista que o recorrido nem ao menos procurou pela Operadora previamente para análise de clínica credenciada;

- a Operadora estaria obrigada a prestação de serviços em favor do recorrido, traduzindo-se esta, especificamente, a prestação de serviços médicos sua rede própria ou credenciada, sendo certo nesta ordem que o profissional eleito pelo recorrido não se qualifica como integrante da rede de prestadores da Operadora;

- a clínica Emovere (na cidade de Rondonópolis) já está devidamente credenciada e apta a receber os beneficiários conforme contrato, inclusive foi ofertado o atendimento para o autor, de modo que o beneficiário LORENZO SAMPAIO ALVES foi até a clínica citada e realizou atendimento, conforme comparecimento em anexo, todavia, estão recalcitrantes em recusar o atendimento ofertado.

Requer, inicialmente, a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o desbloqueio dos valores penhorados.

Com as razões recursais, acompanham os documentos anexados ao sistema, dentre eles os exigidos no artigo 1.017, I, do CPC.

O efeito suspensivo foi deferido.

Contrarrazões no id. 202308680.

Eis os relatos necessários.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a parte recorrente.

Aduz a agravante que, no caso em tela, existiu afronta ao art. 300 do Código de Processo Civil, por não haver preenchimento dos requisitos para a concessão da tutela de urgência. Aduz que não se vislumbra a probabilidade do direito, estando ausente a verossimilhança das alegações autorais, bem como estando ausente o perigo da demora.

Diferentemente do que é alegado pela Empresa Agravante, é inegável que a continuidade do tratamento com a equipe multidisciplinar é urgente, conforme demonstra o laudo médico:

Conforme o art. 300, os requisitos para a concessão da tutela de urgência são a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso dos autos não restam dúvidas do preenchimento dos requisitos para concessão da tutela, ora, vejamos: Primeiramente, a probabilidade do direito se vê a partir do sólido embasamento legal, sobretudo podendo ser comprovada prontamente por meio da leitura dos documentos acostados, sem a necessidade de qualquer dilação probatória. Anexado aos autos, estão exames e laudos médicos que atestam a necessidade dos tratamentos e terapias prescritas.

Por sua vez, o perigo da demora é o fato de o Agravado necessitar de acompanhamento com a equipe multidisciplinar, sendo imprescindível o seu tratamento e acompanhamento pela equipe que já o acompanha, conforme o próprio laudo médico descreve, a troca de profissionais gera prejuízo em seu desenvolvimento, podendo causar regressões de habilidades já adquiridas.

A Lei n. 9.656/1998, com alterações trazidas pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001 e pela Lei n. 11.935/2009, estabelece que as operadoras de planos de saúde, ao contratarem seus serviços, deverão obedecer algumas exigências mínimas, dentre as quais destaca-se a obrigatoriedade de atendimento nos casos de emergência e urgência. Veja-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35.

Vê-se, portanto, que é direito do contratante receber cobertura do seguro saúde caso necessite de atendimento de natureza urgente ou emergencial.

Além disso, aplicam-se as disposições do Código de Defesa ao Consumidor às relações contratuais de saúde, pois, as empresas operadoras de planos de assistência à saúde são consideradas fornecedoras de serviços e, de outro lado, os segurados enquadram-se como consumidores.

A respeito, dispõe o enunciado da Súmula no 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

A respeito, é assente a orientação jurisprudencial no sentido de que para o usuário de plano de saúde ter direito ao custeio das despesas médico-hospitalares em nosocômio fora da área de abrangência contratada é necessário se conjugar a ocorrência de uma situação de urgência e/ou emergência, com a impossibilidade de utilização da rede credenciada, em decorrência da necessidade de um atendimento célere ou da indisponibilidade do tratamento nos hospitais locais.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou de que o reembolso das despesas efetuadas pela internação em hospital não conveniado e\ou de alto custo é admitido em casos especiais, quais sejam, a inexistência de estabelecimento credenciado no local, a recusa do hospital conveniado de receber o paciente, a urgência da internação, etc. Veja:

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PLEITO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HAVIDAS COM TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA. LIMITAÇÃO FIRMADA NO CONTRATO. HIPÓTESE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO CONFIGURADAS. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DE REEXAME DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ÓBICES DAS SÚMULAS NoS 5 E 7 DO STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO CPC/73. DECISÃO MANTIDA.
1. A jurisprudência desta Corte é assente de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada
. [...]”. (STJ, AgRg no REsp 1.504.979/RJ, minha relatoria, Terceira Turma, DJe 13/5/2016). “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC) - AÇÃO POSTULANDO COBERTURA FINANCEIRA A TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO DO PLANO DE SAÚDE - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DO CONSUMIDOR. 1. [...].
2. Reembolso de despesas efetuadas por usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado. Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98. Ressarcimento admitido apenas em casos excepcionais: situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros
. Acórdão estadual que, com base nas circunstâncias fáticas dos autos, considerou não configurada qualquer uma das referidas hipóteses. [...]. 3. Agravo regimental desprovido”. (STJ, AgRg no AREsp 725.251/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Quarta Turma, DJe 11/12/2015).

No mesmo sentido, este Sodalício não discrepa:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE –
INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE – TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial desprovido” (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021).
Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do Unimed, a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral. Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado
.” (N.U 1014599- 12.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)

Conclui-se, portanto, que presentes os requisitos para tutela de urgência, faz-se jus a sua concessão, assim, não merecem prosperar os argumentos rasos trazidos pela Agravante.

Dispositivo

Ante o exposto, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Fica prejudicado o Agravo Interno interposto pela parte agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024