Tribunal: TJMT
Processo: 1031975-06.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1031975-06.2024.8.11.0000
DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor do autor, determinou que a operadora de saúde custeasse o tratamento do paciente em clínica particular.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em saber se é caso de afastar a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.
III. Razões de decidir:
3. O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie as despesas médicas.
4. O Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, estabelece a responsabilidade objetiva da operadora, que somente se exime da obrigação de cobertura em caso de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.
5. A jurisprudência tem se orientado no sentido de que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
6. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.
7. A Unimed não demonstrou a existência de profissional com a especialidade e expertise necessárias para o tratamento do autor em sua rede credenciada na cidade de domicílio do paciente.
8. Resta demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de procedimento indispensável.
IV. Dispositivo e tese:
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É obrigação da operadora de saúde custear o tratamento do paciente, em clínica particular, para tratamento, quando inexistir estabelecimento similar na rede credenciada. 2. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 3. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. ”
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6, V.
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT - N.U 1008666-61.2023.8.11.0041, CMARAS ISOLADAS CVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Cmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024, Publicado no DJE 30/06/2024; TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Cmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023; TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2011997-43.2023.8.26.0000 Iguape, Relator: Emerson Sumariva Jnior, Data de Julgamento: 31/03/2023, 5 Cmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2023; TJ-MS - AI: 14036150320238120000 Navira, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 07/06/2023, 2 Cmara Cvel, Data de Publicação: 14/06/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031975-06.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), EVERALDO ALVES - CPF: 644.255.179-20 (AGRAVADO), TASSIANA BAGOLIN ALVES - CPF: 844.484.901-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), FABIO AZEM CAMARGO - CPF: 008.052.641-16 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LETICIA VANZELLA DODERO - CPF: 035.478.031-01 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), ROZANE DA VITORIA KISEL - CPF: 033.382.492-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1031975-06.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. CUSTEIO. POSSIBILIDADE. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame
:

1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor do autor, determinou que a operadora de saúde custeasse o tratamento do paciente em clínica particular.

II.
Questão em discussão
:

2.

A questão em discussão consiste em saber se é caso de afastar a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.

III.
Razões de decidir
:

3.

O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie as despesas médicas.

4.

O Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, estabelece a responsabilidade objetiva da operadora, que somente se exime da obrigação de cobertura em caso de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

5.

A jurisprudência tem se orientado no sentido de que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

6.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

7.

A Unimed não demonstrou a existência de profissional com a especialidade e expertise necessárias para o tratamento do autor em sua rede credenciada na cidade de domicílio do paciente.

8.

Resta demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de procedimento indispensável.

IV.
Dispositivo e tese
:

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigação da operadora de saúde custear o tratamento do paciente, em clínica particular, para tratamento, quando inexistir estabelecimento similar na rede credenciada. 2. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 3. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. ”

Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 6, V.

Jurisprudência relevante citada: TJ-MT - N.U 1008666-61.2023.8.11.0041, CMARAS ISOLADAS CVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Cmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024, Publicado no DJE 30/06/2024; TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Cmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023; TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2011997-43.2023.8.26.0000 Iguape, Relator: Emerson Sumariva Jnior, Data de Julgamento: 31/03/2023, 5 Cmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2023; TJ-MS - AI: 14036150320238120000 Navira, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 07/06/2023, 2 Cmara Cvel, Data de Publicação: 14/06/2023.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1031975-06.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

AGRAVADO:
EVERALDO ALVES

PROCESSO DE ORIGEM No 1007398-23.2024.8.11.0045

CEJUSC - Centro Judiciário de Solução de Conflito e Cidadania da Comarca de Lucas do Rio Verde

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto pela Unimed Norte do Mato Grosso contra Everaldo Alves, busca reforma da decisão que a obrigou a custear o tratamento do agravado em uma clínica particular para tratamento de dependência química.

A Unimed argumenta que possui rede de profissionais credenciados aptos a realizar o tratamento, não há necessidade de custeio em clínica particular.

Aduz que o contrato firmado entre as partes não prevê a livre escolha de prestador de serviço.

Sustenta que possui rede credenciada com profissionais capacitados para realizar o procedimento e alega desnecessário o custeio do tratamento em clínica particular.

Argumenta que a decisão, se mantida, pode comprometer a estrutura de atendimento da operadora e causar lesão grave e de difícil reparação.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo a decisão agravada e, no mérito, a reforma total da decisão, a fim de que seja afastada a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada, sob pena de lesão grave à operadora e desequilíbrio contratual.

Liminar
indeferida (Id. 251833170).

Contraminuta
(Id. 25670668): Pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1031975-06.2024.8.11.0000

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte do Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor de Everaldo Alves, determinou que a operadora de saúde custeasse o tratamento do paciente em clínica particular para tratamento de dependência química.

A controvérsia está em saber se é caso de afastar a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.

Primeiramente, destaca-se que a Unimed Norte do Mato Grosso, em sua petição inicial, diz não possuir clínica credenciada para tratamento da dependência química no Estado de Mato Grosso, portanto indicou clínica a mais de mil quilômetros de distância, na cidade de Itapira/SP.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - ANALISADA COM O MÉRITO E AFASTADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ -
COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA - VALIDADE - LIMITE MENSAL - DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade.

Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas assegurado (art. 6o, V, do CDC). Razoabilidade (art. 8o, CPC). (N.U 1008666-61.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024, Publicado no DJE 30/06/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE.
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO.

AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA
. RECURSO PROVIDO. Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico. (TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Paciente, infante, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Prescrição médica de tratamento multidisciplinar pelo método ABA.
Operadora de saúde sugere o tratamento em cidade diversa
, distante 80km da residência do demandante. Tutela de urgência parcialmente deferida para que a ré autorize o tratamento na rede credenciada, no município em que o autor reside, ressalvando que somente no caso de indisponibilidade de estabelecimento apto ao tratamento em rede credenciada no município de Iguape/SP, arque com o custeio, nos limites do contrato, em clínica particular localizada neste mesmo município. Recurso do autor.
Inviabilidade do tratamento em outra cidade, diante da distância, do estresse ao menor e dos gastos decorrentes do deslocamento.
Tratamento pelo método especializado que deve ser fornecido pela operadora em rede credenciada na cidade onde reside o agravante, na ausência, deve arcar com os custos integrais diretamente com o prestador não credenciado. Precedentes desta Corte. Decisão parcialmente reformada. Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2011997-43.2023.8.26.0000 Iguape, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 31/03/2023, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – ARTIGO 300, DO CPC – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE E TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO DESAFIADOR –
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO DO AUTOR – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL CARACTERIZADOS
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Presentes os requisitos da antecipação da tutela provisória de urgência, consistentes na probabilidade do direito alegado e o justificado receio de perigo de dano, impõe-se a reforma da decisão singular, para o fim de conceder a tutela provisória de urgência, a fim de que o plano de saúde forneça o tratamento multidisciplinar indicado no município em que a infante reside.
II. Se o plano de saúde não comprovou ter colocado à disposição profissionais e/ou estabelecimentos credenciados capazes de realizar o atendimento específico pleiteado na cidade de domicílio do paciente, o custeio do tratamento particular deve ser feito pelo valor integral do serviço
. (TJ-MS - AI: 14036150320238120000 Naviraí, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 07/06/2023, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: 14/06/2023)

No caso em tela, o autor reside na cidade de Lucas do Rio Verde/MT, e a clínica ofertada pelo plano de saúde se encontra na cidade de Itapira/SP. Em aplicação ao princípio da razoabilidade, não se mostra aceitável o consumidor ser obrigado a se deslocar tamanha distância para ter seu tratamento ofertado.

Ademais, mesmo que o contrato tenha validade em todo o país, é incoerente e abusivo exigir que o consumidor viaje mais de 1.000 km para ter acesso ao tratamento, principalmente considerado seu direito à saúde e à facilidade de acesso aos serviços contratados.

O Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, estabelece a responsabilidade objetiva da operadora, que somente se exime da obrigação de cobertura em caso de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

A jurisprudência tem se orientado no sentido de que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Cumpre destacar que a Unimed não demonstrou a existência de profissional com a especialidade e expertise necessárias para o tratamento do autor em sua rede credenciada na cidade de domicílio do paciente.

O laudo médico (Id. 168152625) e o protocolo de atendimento junto à requerida (id n. 168152633) comprovam a necessidade do tratamento do autor, iniciado em 05.04.2024, de modo que demonstra a probabilidade do direito. Máxime que nos autos, o laudo médico informa a necessidade de continuidade, nos seguintes termos:

“
Observa-se que no momento o paciente não esta tendo boa aceitação ao Tratamento medicamentoso supervisionado (Quets 25mg + Lorazepan 2mg noite, Procimax 20mg + Aradois 50/12,5mg pela manha), bem como intervenções da equipe interdisciplinar. Diante do atual quadro do Sr. Everaldo Alves, que ainda apresenta resistência ao tratamento sugerido, com risco de recaída, venho sugerir a continuidade do tratamento em regime de internação por mais 90 (noventa) dias.”

Desse modo, em razão da Unimed Norte do Mato Grosso não possui rede credenciada para tratamento da doença na cidade e que a negativa de cobertura coloca em risco a vida do paciente, c
aracteriza-se, a probabilidade do direito da parte autora. Do mesmo modo, restou demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de procedimento indispensável.

Assim, há que ser mantida a tutela de urgência deferida na origem, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/12/2024