Tribunal: TJMT
Processo: 1005262-19.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-15

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – LEI 9.656/98, ART. 12, I ‘C’ E II, ‘G’ – ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO LÍCITA – EXCEÇÕES APENAS PARA HOME CARE E ANTINEOPLÁSICOS – ABUSIVIDADE NÃO CONSTATADA – SENTENÇA REFORMADA – AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE – RECURSO PROVIDO.
Nos moldes da Lei 9.656/98, art. 12, I ‘c’ e II, ‘g’, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça determina que “é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim” (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
: 1005262-19.2023.8.11.0003

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[EFEITOS, FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS]

RELATORA:
EXMA. SRA.
DESA. SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[
EXMA. SRA.

DESA. SERLY MARCONDES ALVES,
EXMO. SR.
DES. GUIOMAR TEODORO BORGES,
EXMO. SR.
DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):
[MILENE PEREIRA BONIFACIO CATTELLI LIMA - CPF: 061.590.389-40 (APELADO), FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - CPF: 055.081.864-25 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA - CNPJ: 24.676.884/0009-14 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência
do EXMO. SR. DES.
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
“
PROVIDO, UNÂNIME, TENDO A RELATORA ADERIDO AO VOTO DO 1o VOGAL
(EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO)”
.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – LEI 9.656/98, ART. 12, I ‘C’ E II, ‘G’ – ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO LÍCITA – EXCEÇÕES APENAS PARA HOME CARE E

ANTINEOPLÁSICOS – ABUSIVIDADE NÃO CONSTATADA – SENTENÇA REFORMADA – AÇÃO JULGADA IMPROCEDENTE –
RECURSO PROVIDO
.

Nos moldes da Lei 9.656/98, art. 12, I ‘c’ e II, ‘g’, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça determina que “
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
” (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES
(RELATOR
A
):

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que julgou procedentes os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por
Milene Pereira Bonifácio
Cattelli
Lima
, para condenar a requerida ao fornecimento da medicação prescrita (330 [trezentos e trinta] unidades do medicamento denominado ‘enoxaparina sódica’ em dosagem inicial de 40mg [quarenta miligramas], a ser aplicada duas vezes ao dia totalizando 80mg [oitenta miligramas]), enquanto perdurar o tratamento; condenar a ré, ainda, a carrear aos autos o comprovantes (notas fiscais) de aquisição da medicação prescrita pelo médico da autora (330 [trezentos e trinta] unidades do medicamento denominado ‘enoxaparina sódica’ em dosagem inicial de 40mg [quarenta miligramas], a ser aplicada duas vezes ao dia totalizando 80mg [oitenta miligramas]), indicando a importância gasta, a fim de demonstrar o valor despendido com aquisição do medicamento; e, por fim, condená-la ao pagamento do valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar da decisão. Por conseguinte, condenou a ré ao pagamento das custas judiciais e dos honorários advocatícios, arbitrado em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §2o, CPC.

Nas razões recursais, a cooperativa médica alega que não pode ser compelida ao fornecimento do medicamento enoxaparina, por se tratar de fármaco de uso domiciliar, que não encontra previsão de cobertura, nos termos previstos pela Lei n. 9.656/98 (art. 10, VI) e no art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021.

Diz que, além da inexistência de obrigatoriedade legal, a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar está expressamente prevista em cláusula contratual.

Assevera a aplicabilidade da Lei no 9.656/98, da RN 465/2021, sustentando a inexistência de ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Ao final, pugna pela exclusão da indenização ou, alternativamente, pela redução do valor arbitrado.

As contrarrazões vieram ao id. 208382750.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares
,

Razão em parte assiste à apelante.

No caso, a autora, gestante, apresentou
Trombofilia
do tipo SAAF (Síndrome do anticorpo fosfolipídeo), com histórico de perda gestacional, sendo que, na 25a semana, a gestação se apresentou de alto risco, com a indicação de uso urgente e imediato da enoxaparina sódica em dosagem inicial de 40 mg, duas vezes ao dia, totalizando 80 mg (também chamada de heparina de baixo peso molecular), sob pena de comprometimento da saúde materno fetal, e com altíssimo risco de abortamento, em caso de não uso das injeções.

Nesse contexto, estando o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os fármacos necessários na busca da cura/controle de cada doença coberta.

Ademais, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a apelante não comprovou que no referido rol existe tratamento alternativo com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora.

Além disso, afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente, em situações excepcionais, como se afigura na hipótese.

Não se pode descurar que as operadoras de serviços de assistência à saúde, que prestam serviços remunerados, estão submetidas ao regramento do Código de Defesa do Consumidor, consoante entendimento consolidado pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula no 469:
“Aplica-se
o

Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de plano de saúde”
.

Nesse contexto, não obstante a relação contratual estabelecida entre os usuários e as operadoras seja regulada pela Lei no
9656
/98, a análise acerca da possibilidade de autorização de qualquer tratamento/medicamento solicitado pelo usuário, em razão de prescrição médica, dever ser realizado em concomitância com os preceitos da Lei Consumerista.

Nessa linha de intelecção, o art. 51 do CDC confere, em seu inciso IV, abusividade às cláusulas que estabeleçam “obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Por sua vez, o inciso II do §1o do mesmo artigo confere presunção de excesso à cláusula “que restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual”.

Não menos importante registar que, constitui direito básico do consumidor a modificação ou revisão de cláusulas que importem em ameaça ao equilíbrio contratual ou impõem onerosidade excessiva, em razão de fatos supervenientes, a rigor do art. 6o, V, do CDC:

Art. 6o São direitos básicos do consumidor:

(...)

V -
a
modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

Assim é que, a luz das referidas disposições legais, evidencia-se a abusividade da negativa de fornecimento do fármaco ENOXEPARINA, na hipótese, porquanto se trata de medicação de custo considerável, com indicação de uso prolongado, para manutenção da vida e da saúde materno fetal, com grave e iminente risco de abortamento.

No mesmo sentido, esta Câmara já teve a oportunidade de decidir:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] “Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (
AgInt
no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020).
”É
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017.) Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC). O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (
AgInt
no
AREsp
n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
Dje
de 18/12/2020).
(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021,
Publicado
no DJE 23/09/2021)” (Grifo nosso).

Por oportuno, impende registrar o regramento instituído pela Lei no 14.454/2022, inseriu o §13 no art. 10 da Lei no 9.656/98, que estabelece que a cobertura de tratamento prescrito por médico – no que reputo alcançar o medicamentoso, em hipóteses específicas -, ainda que não previsto no rol da ANS, deve ser autorizada pela operadora, quando atendidos dos requisitos dos incisos I e II do propalado dispositivo legal, que assim estabelecem, “in
verbis
”:

“I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Nesse contexto, não se pode afastar a obrigatoriedade de cobertura da enoxaparina sódica, na dosagem indicada.

Entretanto, considerando que a recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...). 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017)

Pelo exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, apenas para excluir a condenação ao pagamento de danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes, na proporção de 50%, ao pagamento das custas processuais e dos honorários de sucumbência, os quais mantenho no patamar de 10% sobre o valor da causa, nos termos fixados na sentença, com as ressalvas do art. 98, §3o, se for o caso.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (
1
o VOGAL):

Eminentes pares,

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente para determinar que a ré custeie a medicação “enoxaparina sódica” em dosagem inicial de 40mg, a ser aplicada duas vezes ao dia totalizando 80mg, enquanto perdurar a necessidade, além de condená-la ao pagamento R$7.000,00 à título de reparação, as custas e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor atualizado da causa.

A apelante alega que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com medicamento de uso domiciliar, razão pela qual inexiste ato ilícito e lesão extrapatrimonial.

Contrarrazões no ID. 208382750.

É o relatório.

A apelada tem 37 anos de idade e é beneficiária do plano de saúde da apelante.

Sustenta na inicial da Ação que está grávida e é portadora de
trombofilia
tipo SAAF (Síndrome do Anticorpo Fosfolipídeo), com histórico de uma perda gestacional.

Assim, foi-lhe prescrito o tratamento com enoxaparina sódica durante toda a gestação e por mais 60 dias após o parto (ID. 208376448).

O

STJ, em julgados de ambas as turmas de direito privado, decidiu que as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso domiciliar,
exceto na hipótese de
home
care
ou de terapia antineoplásica
(REsp 1.692.938/SP, 3a Turma, julgado em 27/4/2021,
DJe
de 4/5/2021; e REsp 1.883.654/SP, 4a Turma, julgado em 08/6/2021,
DJe
de 02/8/2021).

Com relação à enoxaparina sódica, verifica-se que se trata de um anticoagulante que pode ser autoadministrado pelo paciente em domicílio e sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico, vez que é vendido com seringa pronta para uso.

Por esse motivo, a Corte Superior tem reconhecido a legalidade da exclusão de cobertura pelos planos de saúde. Confira:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
15/06/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (
AgInt
nos
EREsp
1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022,
DJe
de 9/12/2022).

2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023,
DJe
de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023.)

Ainda no mesmo sentido, tratando do mesmo medicamento (enoxaparina), as seguintes decisões monocráticas:

REsp 2038510 / MT, Ministro HUMBERTO MARTINS,
DJe
de 15/04/2024;

REsp 2117677 / MT, Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA,
DJe
de 21/03/2024;

REsp 2025989 / MT, Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI,
DJe
de 20/03/2024;

AREsp
2463833 / MT, Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA,
DJe
de 18/03/2024;

REsp n. 2082087 / RS, Ministro MOURA RIBEIRO,
DJe
de 17/11/2023;

AREsp
n. 377036 / RJ, Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE,
DJe
de 20/11/2023;

REsp n. 2043571 / MT, Ministro RAUL ARAÚJO,
DJe
de 06/11/2023;

REsp n. 2069367 / MT, Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA,
DJe
de 3/10/2023.

Como visto, não há cobertura em ambiente domiciliar quanto ao fornecimento do medicamento "enoxaparina”. Logo, a negativa da ré é legítima.

Pelo exposto,
dou provimento ao Recurso
para reformar a sentença e, consequentemente, julgar improcedente a Ação.

Tendo em vista o resultado do julgamento, inverto os ônus sucumbenciais em desfavor da autora.

É como voto.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

(
2o
VOGAL):

Egrégia
Câmara,

Acompanho a divergência para, nesta oportunidade, rever meu entendimento e dar provimento ao recurso para julgar improcedente a ação que determinou que a requerida custeie o tratamento de “enoxaparina sódica” em dosagem inicial de 40mg, porquanto o medicamento solicitado é de uso domiciliar e não se enquadra nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12o da Lei no 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em
home
care
.

É como voto.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Ante a divergência apresentada pelos pares, solicito o adiamento da conclusão do julgamento para revisitar os autos.

EM
24

DE

ABRIL

DE 202
4
:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A SESSÃO PRESENCIAL DO DIA 08/05/2024, A PEDIDO DA RELATORA PARA REVISITAR OS AUTOS.

SESSÃO DE 08 DE MAIO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (RE
TIFICADO
)

EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES (RELATORA):

Eminentes pares,

Acerca da matéria relativa à obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, notadamente o medicamento denominado “enoxaparina”, verifica-se que o e. Superior Tribunal de Justiça passou a entender que a operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer os referidos medicamentos. Como se vê:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido”
(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023).

Colaciona-se fragmento do voto proferido:

“(...) Isso porque, a controvérsia refere-se ao fornecimento de medicamento
Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar
, prescrito para tratamento de doença (
trombofolia
) que acomete a segurada, que se encontra grávida.

Dito isso, observa-se que a
Corte local decidiu em desacordo com o entendimento
firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022). (...)

No caso em estudo, considerando que a medicação pretendida não se enquadra
como medicamento neoplásico, forçoso concluir que a solução jurídica esposada pelo TJMS, no sentido de
obrigar a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento em testilha, encontra-se em desacordo com o entendimento consolidado nesta Corte Superior
, merecendo, portanto, reparo. (...)”.

No ponto, cumpre ressaltar que o entendimento desta e. Câmara era pela obrigatoriedade de fornecimento do referido medicamento. No entanto, com a mudança de posicionamento da Corte Superior e, consequentemente, em razão de terem sido reformados os julgados deste Tribunal, revejo meu posicionamento, para aderir à divergência.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024