Tribunal: TJMT
Processo: 1000302-82.2021.8.11.0102
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ABLAÇÃO A LASER DOS VASOS PLACENTÁRIOS - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – GRAVIDEZ DE RISCO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000302-82.2021.8.11.0102
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TILIANA NORMA BILLIG DE PADUA ALVES - CPF: 910.952.471-15 (APELADO), DOUGLAS SILAS PADUA ALVES - CPF: 005.715.441-42 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ABLAÇÃO A LASER DOS VASOS PLACENTÁRIOS - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – GRAVIDEZ DE RISCO –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Reparação de Danos Materiais julgada procedente para compelir a ré a reembolsar à autora o montante de R$ 39.294,89, referente ao tratamento consistente em “ablação de vasos placentários com laser por via endoscópica”, além de arcar com as custas processuais e os honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

A apelante argumenta “
a apelada não realizou qualquer solicitação de forma administrativa para autorização do procedimento, vindo posteriormente requerer apenas o reembolso dos valores gastos para a realização de procedimento de “ablação de vasos placentários com laser por via endoscópica”, alegando o procedimento ser de urgência
”.

Alega que não tinha obrigação legal nem contratual de custear procedimento que não estava previsto nas diretrizes da ANS.

Defende que “
Independente da comoção sentimental que orbita sobre os contratos inerente à saúde, o pacto deve ser mantido, pois eventual ampliação de cobertura fornecida mediante intervenção judicial colocará em risco o cálculo atuarial, desrespeitando o mutualismo entre os demais beneficiários; por outro lado abre precedentes para que outras demandas possam surgir
”.

Contrarrazões no Id. 197703753.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora, hoje com 41 anos de idade (data de nascimento em 17-07-1982) é beneficiária do plano de saúde da apelante, contratado em 06-06-2014.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que apresentou gestação gemelar monocoriônica diamniótica, sendo rigorosamente acompanhada pelo médico obstetra Dr. Walther Esteves Lima (CRM 2603), em Sinop/MT, e que durante a vigésima segunda semana apresentou Síndrome de Transfusão Feto-Fetal estágio dois, caracterizada pela passagem desbalanceada de sangue de um feto para outro.

Em razão desse diagnóstico, foi-lhe prescrito o procedimento cirúrgico de ablação de vasos placentários com laser por via endoscópica, com realização pelo médico especialista em cirurgia fetal Dr. Cleisson Fábio Andrióli Peralta (CRM/SP 79.240), em São Paulo/SP.

Aduz que devido a urgência, as despesas foram pagas com recursos próprios, sendo então submetida à cirurgia em 06-06-2020.

Após, requereu o reembolso, porém negada pela ré sob a justificativa de que não integra o rol da ANS (ID. 197703719).

Os
experts
que a acompanharam destacaram a importância de intervenção cirúrgica imediata destacando que “
a taxa de óbito de pelo menos um gêmeo é de cerca de 70%, com danos neurológicos no sobrevivente, decorrentes de fenômenos hipóxico-isquêmicos, da ordem de 25%
” (Id. 197703716, pg. 3).

Esta lide se submete ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras
estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.
E apesar da irretroatividade da lei, vale ressaltar que este entendimento já era adotado por esta Câmara, de modo que a legislação apenas o consolidou
.

Quanto ao tratamento pleiteado, a ablação a laser dos vasos placentários tem comprovação científica e é indicada ao tratamento de Síndrome de Transfusão Feto-Fetal, segundo o Manual de Gestação de Risco do Ministério da Saúde (
https://portaldeboaspraticas.iff.fiocruz.br/wp-content/uploads/2022/03/manual_gestacao_alto_risco.pdf
- pg. 665).

Além do mais, a ré não fez prova da existência de substituto terapêutico incorporado no rol de procedimentos da ANS para o tratamento do quadro da paciente.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. MAMOPLASTIA REDUTORA. MELHORA FUNCIONAL. NATUREZA ESTÉTICA. AUSÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. INJUSTA RECUSA
. DANOS MORAIS. COMPROVAÇÃO. REJULGAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1923495 SP 2021/0051251-3, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/03/2022)

Por conseguinte, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Pelo exposto,
nego

provimento ao Recurso
.

Tendo em vista o resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024