Tribunal: TJMT
Processo: 1027143-61.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-15

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E COMORBIDADES ASSOCIADAS - CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ATENDEM AO MENOR - REEMBOLSO INTEGRAL DIRETAMENTE ÀS CLÍNICAS QUE PRESTAM O SERVIÇO - ESPECIFICIDADE QUE AUTORIZA A DETERMINAÇÃO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
A teor de julgamentos recentes do STJ e de normativa da ANS, a operadora de plano de saúde deverá disponibilizar tratamento amplo ao portador de Transtorno do Espectro Autista.
Desse modo, atestada em relatório médico a extrema dificuldade de adaptação e de exposição do menor/agravado à novas situações e lugares, priorizando a saúde e recuperação do menor, até que questões contratuais sejam mais bem esclarecidas, há que ser autorizado o reembolso do valor de forma integral diretamente aos prestadores da rede particular que realizam as terapias com o agravante.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027143-61.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[WENDELL DOS SANTOS BARROS - CPF: 967.916.832-87 (ADVOGADO), G. L. U. - CPF: 085.224.681-17 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALINE LEMKE URNAU - CPF: 942.968.551-15 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E COMORBIDADES
ASSOCIADAS
- CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ATENDEM AO MENOR

-
REEMBOLSO INTEGRAL DIRETAMENTE ÀS CLÍNICAS
QUE PRESTAM O SERVIÇO
- ESPECIFICIDADE
QUE AUTORIZA A DETERMINAÇÃO

- DECISÃO REFORMADA
-
RECURSO PROVIDO.

A teor de julgamentos recentes d
o
STJ e de normativa da ANS, a operadora de plano de saúde deverá disponibilizar tratamento amplo ao portador de Transtorno do Espectro Autista
.

Desse modo, atestad
a
em relatório

médico a extrema dificuldade de adaptação
e
de
exposição

do menor
/agravado

à

novas
situações
e lugares,

priorizando a saúde e recuperação do menor,
até que questões contratuais
sejam mais bem esclarecidas,
há que ser
autorizado
o
reembolso
do valor
de forma integral diretamente aos prestadores da rede particular que realizam as terapias com o
agravante.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

G.L.U., representado pela genitora ALINE LEMKE URNAU
em face da decisão proferida nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
no

1025553-04.2023.811.0015
,

ajuizada em desfavor de
UNIMED NORTE D
E
MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

que
determin
ou
o reembolso
das despesas do tratamento multidisciplinar
do autor
nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados na rede credenciada

da requerida -
ID no
190774167.

Da decisão, o autor/agravante opôs embargos de declaração, os quais, restaram rejeitados – ID no
195128183.

Sustenta
o agravante o desacerto da decisão, pois a despeito de o ma
gistrado singular ter determinado o custeio pelo plano de saúde do tratamento
multidisciplinar
nas clínicas

pretendidas
LEGO e HOPE,
fez constar na decisão que o
reembolso se daria nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados na rede credenciada.

Alega que vinha realizando o tratamento na
CLÍNICA MAIS, conveniada da requerida, contudo,
regre
diu
em seu comportamento
,
apresentando nervosismo crescente em razão da sobrecarga de estímulos,
ensejando a
interrupção do
tratamento
,
de sorte que a família procurou novos espaços e
,
atualmente
,

faz
as terapias
nas clínicas LEGO e HOPE, onde já se encontra adaptado em razão do vínculo criado com os profissionais.

Aduz
que, após devidamente intimada para cumprir a decisão, a ré peticionou nos autos pleiteando que o pagamento seja realizado diretamente no bojo dos presentes autos, mediante depósito judicial e de acordo com os valores utilizados para seus prestadores que compõe a rede credenciada, o que foi deferido pelo juízo
.

Afirma que não se trata de hipótese de reembolso, porquanto a insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado e devidamente qualificado no local de atuação impõe à operadora o dever de garantir o serviço integral com prestador não credenciado, uma vez que nesta hipótese não há possibilidade de escolha pelo paciente, utilizando como parâmetro, neste caso, o disposto na RN

no 566, de 29 de dezembro de 2022, especificamente n
o art. 4o, §1o.

Argumenta que a requerida não conta com profissionais qualificados para atendê-lo, t
anto que houve
regressão de seu quadro clínico enquanto era atendido pelos profissionais da clínica conveniada, devendo, portanto, custear integralmente os valores despendidos com a contratação de profissional não conveniado
, sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial
.

Ao fim
,
assegurando preenchidos os requisitos
da probabilidade do direito e
d
o perigo de dano,
requer
a antecipação da tutela
para
determina
r
que a agravada autorize e custeie integralmente o tratamento com a equipe interdisciplinar que atualmente acompanha o autor, sem limitação à tabela
de preços utilizada
na rede credenciada
,
de forma
direta
às clínicas que o acompanham
,

sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um
m
il reais)
.

A liminar recursal foi
inde
ferida

-
ID no 1
9
1
1
2
9
175
.

Contraminuta pelo desprovimento do recurso
-
ID no 1
9
51
2
8183
.

Instada a se manifestar, a

Procuradoria Geral de Justiça
,
em parecer
d
o
dout
o
Procurador

Luiz Eduardo Martins Jacob
,
opina
pel
o desprovimento do recurso
-
ID no
1
9
7557686
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Dos autos se observa que
no que tange à obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar ao agravante nas clínicas HOPE e LEGO, a obrigação
propriamente dita
foi deferida nos autos da ação
principal e mantida em sede do recurso de agravo de instrumento no
1026752-09.2023,
interposto pela requerida, julgado neste ato
e desprovido à unanimidade.

Assim
,
a análise d
o presente agravo
limita-se a
o acerto ou desacerto da decisão
no ponto em que
indeferiu o pedido do autor
para
reembolso integral
dos valores cobrados na rede particular
e
determin
ou que
o reembolso das despesas efetuadas fora da rede credenciada observ
e
os limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados na rede credenciada
da agravada.

Pois bem
.

Pelo que se depreende do caso específico dos autos, p
or ora, diante das especificidades do
caso
,
o reembolso do valor das terapias
feitas pelo agravante deverá ocorrer de forma integral e diretamente às clínicas HOPE e LEGO, onde o menor
realiza os tratamentos.

Acerca da matéria, recentes julgados desta Corte de Justiça:

PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE O TRATAMENTO MÉDICO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
COM MÉTODO ESPECÍFICO - NÃO COMPROVAÇÃO PELA OPERADORA DE QUE OS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS UTILIZAM OS MÉTODOS PRESCRITOS PELO MÉDICO - RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA
– PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. A partir do dia 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças. No caso dos autos, a insurgência da Agravante recai sobre a determinação judicial para que autorize, no prazo de 15 (quinze) dias, o tratamento do requerente/agravado na CLÍNICA REAB. Em que pese alegue que o contrato entabulado entre as partes não disponha de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece, de forma clara, que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada, a Agravante não logrou êxito em demonstrar que os profissionais credenciados estão aptos a atender às recomendações médicas que lastreiam o pedido autoral, nos termos do art. 373, II do CPC
. É cediço que o reembolso ou custeio das despesas com tratamento realizado por profissional não credenciado pelo plano de saúde só tem cabimento diante da demonstração de urgência ou emergência, ou da impossibilidade de realização do mesmo procedimento pela rede credenciada, como é o caso dos autos.

É pacífica a jurisprudência deste Tribunal de Justiça no sentido da obrigatoriedade de cobertura do tratamento requisitado por profissional fora da rede referenciada acaso não comprove o plano de saúde possuir entre os seus profissionais credenciados especialistas para realizar o procedimento
. Assim, o plano de saúde agravante não se desincumbiu de comprovar, neste recurso, que possui na sua rede referenciada ou credenciada profissional apto a realizar o procedimento necessário ao autor.
(N.U 1021326-16.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023,
Publicado
no DJE 16/12/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA - PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DESPESAS EFETUADAS EM CLÍNICA PARTICULAR – REEMBOLSO INTEGRAL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS. 3. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 4. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84. 5. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 6. Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao reembolso da despesa efetuada pelo requerente, ora apelado, seja por meio da tabela do plano de saúde, haja vista que não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito.
(N.U 1028592-67.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023,
Publicado
no DJE 29/05/2023)

Desse modo,
a controvérsia quanto à agravada possuir ou não rede credenciada própria e apta para oferecer o tratamento multidisciplinar ao menor, bem co
mo
questões
contratuais, deverão ser dirimidas no tramitar da ação principal
, observada a ampla defesa e o contraditório.

Por ora, sobreleva a emergência na continuidade do tratamento multidisciplinar
ao
menor/autor,
portador de Transtorno do Espectro Autista, bem como a expressa indicação médica
das terapias nos moldes estabelecidos
, de sorte que questões financeiras
como o reembolso devem ser esclarecidas em momento oportuno
, privilegiando-se a saúde e recuperação do menor.

Logo
, concluindo restar
demonstrados pel
o
autor os requisitos para a antecipação da tutela, ainda que em análise precária, própria do recurso de agravo de instrumento, deve
m
ser
acolhidos os reclamos do agravante.

De todo o exposto,
dou
provimento
ao recurso
para
determinar à requerida
/agravada

que
proceda a
o reembolso das despesas com o
tratamento
multidisciplinar de forma integral e diretamente aos prestadores de serviço, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais)
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024