Tribunal: TJMT
Processo: 1027462-29.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-24

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1027462-29.2023.8.11.0000 – Cuiabá.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravado: H.C.S.S., representado por sua genitora Suelen Maria de Santana.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027462-29.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. C. S. S. (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SUELEN MARIA DE SANTANA - CPF: 024.278.751-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027462-29.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
H.C.S.S.,

representado por sua genitora
Suelen Maria de Santana.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA INTEGRAL – TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com
Transtorno do Espectro Autista
, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura integral pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027462-29.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
H.C.S.S.,

representado por sua genitora
Suelen Maria de Santana.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, com pedido de tutela recursal, interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer, ajuizada por H.C.S.S., representado por sua genitora Suelen Maria de Santana, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida autorize todos os tratamentos indicados pela prescrição do médico responsável, em até cinco dias do recebimento do mandado de intimação, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que em momento algum negou o tratamento contratualmente coberto, atuando para disponibilizar os serviços no prazo estabelecido. Afirma que o agravado postulou judicialmente a condenação da operadora do plano de saúde para o custeio de tratamento que não foi negado, mas sim disponibilizado e que está realizando atualmente. Sustenta que, na verdade, a parte agravada pretende realizar tratamento com profissionais de sua escolha, obrigando a empresa operadora a arcar com custos particulares, que não lhe cabem, uma vez que possui profissionais capacitados.

Prossegue asseverando que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o agravado é beneficiário, prevê de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à Rede de Atendimento do Plano Unimed Fácil. Sustenta, na eventualidade, que a limitação aos valores praticados pela tabela contratada é medida que se impõe, devendo ser determinado a apuração do valor correto na fase de liquidação.
Pugna pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 192343653).

Sem contrarrazões pelo agravado.

A d. Procuradoria de Justiça, em parecer subscrito pelo Dr. Paulo Ferreira Rocha, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 20 de março de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027462-29.2023.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
H.C.S.S.,

representado por sua genitora
Suelen Maria de Santana.

V O T O

Cinge-se dos autos que
H.C.S.S., representado por sua genitora Suelen Maria de Santana
, ajuizou a
ção de obrigação de fazer
em desfavor de
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo em apertada síntese, que é usuário do plano de saúde da empresa ré, e em razão de ser diagnosticado com o Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, foi indicado por profissional médico especializado, acompanhamento multiprofissional de estimulação regular e contínua, conforme descrito nos laudos e relatórios médicos nos autos. Contudo, assevera que a operadora de plano de saúde disponibilizou quantidade de horas bem inferior ao que foi solicitado para o tratamento do menor, de modo que suas necessidades não têm sido sanadas.

Firme nesse propósito, requereu em sede liminar, a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a operadora do plano de saúde seja compelida a custear, sem coparticipação, o tratamento multidisciplinar, inclusive com os profissionais que já o acompanham, nos termos do parecer médico anexado junto à petição inicial.

O togado
a quo
deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida autorize todos os tratamentos indicados pela prescrição do médico responsável, em até cinco dias do recebimento do mandado de intimação, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento (id. 133289226 – autos de origem).

Contra essa decisão, insurge-se a agravante, sustentando, em suma,
que o autor postulou judicialmente a condenação da operadora do plano de saúde para o custeio de tratamento que não foi negado, mas sim disponibilizado e que está realizando atualmente. Sustenta que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o agravado é beneficiário, prevê de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados. Na eventualidade, que seja então limitado os valores praticados pela tabela contratada.

Pois bem.
Mister
se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados na origem, devendo ser mantida a decisão agravada.

Digo isso porque, o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica (id. 130396659), além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta diagnóstico de autismo e necessita de acompanhamento multidisciplinar por profissionais especializados.

À vista disso, foi acostado na inicial o respectivo laudo médico (id. 130396662 – autos de origem), demonstrando,
prima facie
, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento multidisciplinar indicado, com o acompanhamento de profissionais qualificados e de intervenção multidisciplinar imediata o qual, aparentemente, possui eficácia baseada em evidências científicas, devendo, a princípio, ser coberto pelo plano de saúde, consoante as disposições da Lei no 14.454/2022.

Além disso, embora a agravante defenda que esteja fornecendo o tratamento pretendido, verifica-se que o autor/agravado informa que apesar de haver sido autorizada a realização do tratamento perante a rede credenciada, estaria fazendo uma quantidade de horas muito inferior ao que foi recomendado pelo médico assistente, fato este que deve ser melhor apurado na origem e que demanda de dilação probatória.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor, ora agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente. Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...)
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com tal patologia, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)
III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. 469/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para os portadores do transtorno (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)
4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...) 2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84)."
(grifei e negritei
)

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir parcialmente a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim fundamentando:

“(...)
No presente caso, verifico dos documentos apresentados que presente há probabilidade do direito alegado, tendo em vista os laudos e relatórios médicos, bem como aquele parecer exarado pela profissional que acompanha o tratamento do requerente.

Nesse passo, nítido também o risco de prejuízos à saúde do autor, diante de seu quadro clínico e da possibilidade de melhora com a realização do tratamento.

No entanto, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Nesse ínterim, estes devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da proporcionalidade, devem ser ponderados.

Sob esse viés, a 3a Turma, do C. STJ expõe que “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” (REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016).
”.
(id.
133289226
– grifei e negritei).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de fornecer o tratamento solicitado pelo paciente e prescrito pelo médico, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Por fim, quanto ao pedido de limitação aos valores praticados pela tabela contratada, ressalto que a matéria não foi objeto de análise pelo d. magistrado, conforme se extrai da decisão agravada (id.

133289226), sendo suscitada pela primeira vez em grau recursal, de modo que não pode ser conhecida neste momento processual, sob pena de supressão de instância.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 20 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/03/2024