Tribunal: TJMT
Processo: 1012397-65.2023.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012397-65.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[M. V. R. M. - CPF: 076.821.031-32 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), CRISTIANE MARIA RODRIGUES - CPF: 004.060.561-29 (APELADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CRISTIANE MARIA RODRIGUES - CPF: 004.060.561-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS
– PLANO DE SAÚDE –
PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação Cível interposta por
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, que
M.V.R.M. representada por sua genitora CRISTIANE MARIA RODRIGUES
,
move contra
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedente os pedidos para determinar que a requerida forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente:

“1. Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento;

2. Fonoaudiologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento;

3. Terapia Ocupacional – Neuroevolutivo/BOBATH;

4. Psicomotricidade e Equoterapia;

5. Musicoterapia e Psicopedagogia, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado”

Em razão da sucumbência recíproca, cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais. Fixou honorários advocatícios em R$ 5.000,00 a serem arcados em 50% pelo requerido e 50% pela parte autora, vedada a compensação e observada a assistência judiciária.

APELO
: Afirma que negativa de cobertura do tratamento pelo método ABA e da terapia com acompanhante terapêutico foram lícitas porquanto referidos tratamentos não encontram previsão no rol da ANS que é taxativo.

Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação e afastar a obrigação de cobertura do tratamento prescrito. Caso mantida a condenação, requer a redução da verba honorária para o patamar de R$ 1.000,00.

CONTRARRAZÕES
pelo desprovimento do recurso.

Em parecer a
d. Procuradoria Geral de Justiça
opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, para julgar improcedente a ação e afastar o dever da requerida de custear o tratamento multidisciplinar prescrito a autora no modo e tempo que se fizer necessário bem como se cabível o afastamento da terapia de acompanhamento escolar.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de
Id. 231411192
e seguintes
.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido e nem o método a ser utilizado.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Ademais, a determinação de cobertura do tratamento multidisciplinar fixada na sentença recorrida esta correta, já que restou demonstrada a necessidade médica e a pertinência legal para o tratamento do transtorno que a autora enfrenta.

Não se trata de condenação eterna, mas sim, de cumprimento contratual de prestação de serviço de saúde livremente celebrado entre as partes, com a particularidade de que eventuais negativas ou limitações de tratamento, cuja legalidade de cobertura já foi enfrentada pela presente demanda, haverão de ser consideradas abusivas e, portanto, ofensivas a determinação imposta.

Correta, portanto, a sentença que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024