Tribunal: TJMT
Processo: 1044857-13.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-26

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO E ADESIVO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREO) - ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO PROVIDO.
1. Comprovada a situação de urgência/emergência do procedimento cirúrgico (parto cesáreo) prescrito à paciente pela médica que lhe assiste, é caso de afastar o prazo de carência para parto a termo previsto no contrato.
2. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o procedimento cirúrgico prescrito pelo médico assistente do paciente se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.
3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044857-13.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[PRISCYLLA MAISIE SANTIAGO PULQUERIO - CPF: 027.374.911-00 (APELANTE), MARCELO AUGUSTO DOS SANTOS STERING - CPF: 027.589.021-09 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA RICCI FIGUEIREDO FERREIRA COSTA - CPF: 920.905.671-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO E ADESIVO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREO) - ALEGAÇÃO DE DESCUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONF
IGURADO - RECURSO PROVIDO.

1. Comprovada a situação de urgência/emergência do procedimento cirúrgico (parto cesáreo) prescrito à paciente pela médica que lhe assiste, é caso de afastar o prazo de carência para parto a termo previsto no contrato.

2
. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o
procedimento cirúrgico prescrito
pelo médico assistente do paciente se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

3.
Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por

PRISCYLLA MAISIE SANTIAGO PULQUERIO
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos
autos da ação de obrigação de fazer que move em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou
improcedentes os pedidos iniciais e condenou a parte autora ao
pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 20% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Em síntese, s
ustenta que
a médica que a acompanhava durante a
gestação recomendou a realização de parto cesáreo, em razão
de seu quadro clínico com as complicações decorrente d
e infecção pelo coronavírus.
Defende, ainda, que o procedimento solicitado teve comprovado o caráter de urgência/emergência.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar procede
nte a ação.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(I
d.
228121750
).

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se, na origem, de
ação de obrigação de fazer que
PRISCYLLA MAISIE SANTIAGO PULQUERIO

move em face
de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE
TRABALHO MÉDICO
.

A r.
sentença impugnada julgou
improcedente a ação
e dela recorreu a autora.

A controvérsia está em saber se
é caso de
reforma da sentença, para julgar procedente a ação e condenar a ré ao pagamento de custear o parto cesáreo da autora
e ao pagamento de indenização por danos morais.

Do exame, extrai-se que
a autora estava
na 34a semana de gestação e foi
diagnosticada com coronavírus
.
Devido ao risco de insuficiência placentária, foi classificada como pré-natal de alto risco
e lhe foi prescrita a realização de
parto cesáreo (Id.
228121653
).

Contudo, a operadora do plano de saúde negou a cobertura do procedimento sob a alegação de que a autora não havia cumprido integralmente o prazo de carência contratual de
300
dias
para parto a termo
(Id.
228121657
).

Pois bem
.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça determina que é possível afastar o prazo de carência nos contratos de plano de saúde, nos casos em que restar demonstrada a urgência/emergência:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. Súmula 597/STJ. 2. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (
AgInt
no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020,
DJe
de 25/03/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. O entendimento adotado no acórdão
recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento
”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 2385422 MG 2023/0199460-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 13/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
21/11/2023)
.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência:

“
Apelação cível. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedidos de indenização por danos materiais e morais. Negativa de cobertura do parto sob a alegação de carência contratual de 300 dias para parto a termo. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Situação de urgência que restou incontroversa nos autos (requerente que realizou cesárea para parto prematuro de urgência em razão de "restrição de crescimento intrauterino causado por insuficiência placentária"). Negativa de cobertura sob o pretexto de que estava em curso prazo de carência. Impossibilidade. É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98. Súmula no 103 deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Além disso, o parto ocorreu após mais de 180 dias da contratação (adesão ao convenio em 30/11/2015 e parto realizado em 10/09/2016), incidindo também o item 2.1 da RN no 25 da ANS que prevê carência máxima de 180 dias em parto de urgência por complicações no processo gestacional, garantida a cobertura integral. Código de Defesa do Consumidor. Aplicabilidade. Artigos 2o e 3o da Lei no 8.078/1990. Súmulas no 100 deste Egrégio Tribunal de Justiça e no 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça. Fornecedor que deve assumir o risco do negócio que está fornecendo.
Caveat

venditor
. Dano moral. Caracterização. Parte autora apresentando grave quadro clínico e necessitando de cirurgia de urgência, e ter negada a devida cobertura por seu plano de saúde. Situação que ultrapassa o mero dissabor. Precedentes desta C. 5a Câmara. Quantum indenizatório. Fixação em R$ 10.000,00. Manutenção. Quantia suficiente para compensar o sofrimento experimentado, sem gerar enriquecimento sem causa, e alertar o fornecedor sobre a necessidade de buscar alternativas para evitar a repetição de eventos danosos como o tratado nos autos. Sentença mantida. Recurso
desprovido
“
(
TJ-SP - AC: 10451926620198260100 SP 1045192-66.2019.8.26.0100, Relator: Rodolfo
Pellizari
, Data de Julgamento: 11/03/2021, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021)
.

“
CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. PARTO CESÁREO DE URGÊNCIA. COMPLICAÇÕES NO PROCESSO GESTACIONAL. RECUSA INJUSTIFICADA. PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO. DANO MORAL CONFIGURADO. SENTENÇA MANTIDA. 1. A relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de tais serviços é regida pela Lei no 9.656/98. 2. Caracterizado o estado de urgência, não pode o plano de saúde recusar a internação hospitalar de que necessita a beneficiária, ao argumento de que não foi cumprido o prazo de carência (artigo 35-C da Lei no 9.656/98). 3. No caso concreto, os documentos que compõem o acervo probatório indicam a necessidade de urgente parto cesáreo, por ter sido a beneficiária do plano de saúde diagnosticada com pré-eclâmpsia grave, com risco de evolução para eclampsia, morte materna e óbito fetal. 4. A pessoa que tem negada a cobertura de procedimento cirúrgico urgente faz jus ao recebimento de indenização por danos morais, pois se vê desamparada em momento de fragilidade e angústia. 4.1. A quantia fixada na sentença a título de indenização por danos morais deve ser mantida (R$ 10.000,00), pois observa os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 5. Apelações conhecidas e não providas. Unânime
”
(TJ-DF 07121988120228070003 1657230, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 26/01/2023, 3a Turma Cível, Data de Publicação: 24/02/2023)
.

Na hipótese, verifica-se que apesar de constar expressamente do contrato firmado entre as partes o prazo de carência de 300 dias para parto a termo, é caso de afastamento da carência, já que restou claro o caráter de urgência do procedimento
, o que, vale dizer, caracteriza situação geradora de danos morais.

Assim, comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, não resta dúvida que a autora, ora apelada, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a injustificada recusa para a cobertura do procedimento cirúrgico (parto cesárea), realizado somente após decisão judicial, lhe causou
angústia
e frustação.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREA) EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – MORTE DO FETO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da esposa do autor, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.

A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença
” (TJMT, AP
1033391-42.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO
PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 15/03/2023)
.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor
deve ser
arbitrado
em
R$
10
.000,00, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Ante o exposto,DOU PROVIMENTOao recurso, para
reformar
a sentença e
julgar procedente a ação
e reconhecer a obrigação da operadora do plano de saúde de fornecer/custear a realização do procedimento indicado à autora, bem assim para condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 à autora, a título de indenização por danos morais

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, inverto a distribuição do ônus de sucumbência, para condenar a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024