Tribunal: TJMT
Processo: 1041730-67.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-01

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL E AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADAS - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - CÂNCER DE PULMÃO - QUIMIOTERAPIA - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - NÃO CONFIGURADA A PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA - DIAGNÓSTICO POSTERIOR À CONTRATAÇAO - MITIGAÇÃO DA CARÊNCIA PELA URGÊNCIA DO TRATAMENTO - RECURSA INDEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Não há falar-se em ausência de interesse recursal se a matéria questionada no recurso foi objeto da sentença impugnada.
2. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.
3. Em exceção à regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
4. Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se abusiva.
5. No arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041730-67.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[WALDEMAR RODRIGUES DOS SANTOS JR - CPF: 362.991.038-68 (APELADO), CINDY SCHOSSLER TOYAMA - CPF: 004.716.791-27 (ADVOGADO), LUIS FERNANDO DE SOUZA NEVES - CPF: 483.562.121-20 (ADVOGADO), EDLAYNE MARIA FERREIRA RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 594.058.051-34 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE WALDEMAR RODRIGUES DOS SANTOS JUNIOR (APELADO), EDLAYNE MARIA FERREIRA RODRIGUES DOS SANTOS - CPF: 594.058.051-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES AFASTADAS. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL E AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADAS - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - CÂNCER DE PULMÃO - QUIMIOTERAPIA - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - NÃO CONFIGURADA A PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA - DIAGNÓSTICO POSTERIOR À CONTRATAÇAO - MITIGAÇÃO DA CARÊNCIA PELA URGÊNCIA DO TRATAMENTO - RECURSA INDEVIDA - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Não há falar-se em ausência de interesse recursal se a matéria questionada no recurso foi objeto da sentença impugnada.

2. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

3. Em exceção à regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

4. Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se abusiva.

5. No arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação Cominatória ajuizada por ESPÓLIO DE WALDEMAR RODRIGUES DOS SANTOS JÚNIOR, julgou procedente o pedido inicial para condenar a requerida a dar cobertura ao tratamento quimioterápico do autor, bem como a devolver o cheque caução ou pagar o valor, caso tenha sido compensado. Ainda, condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais ao autor no valor de R$ 5.000,00, com juros de 1% a.m. a partir da citação e correção monetária e ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

Sustenta a necessidade de aplicação ao caso da Lei 9.656/98 e não do CDC, em razão do princípio da especialidade.

Defende a legalidade da suspensão da eficácia do contrato por doença preexistente, em razão de previsão legal e contratual.

Informa que o apelado aderiu ao contrato de plano de saúde em 29.08.2019 e declarou que era portador das patologias preexistentes: obesidade (IMC 30,2), catarata, hipertensão arterial, diabete, colecistectomia, retirada de segmento intestino delgado e de pulmão com metástase para esquerdo hilo esquerdo com tratamento há 11 anos e quimioterapia para câncer de pulmão.

Diz que o paciente optou pela contratação da cobertura parcial temporária e ao buscar tratamento de quimioterapia, houve a negativa de cobertura em razão do prazo de carência de 24 meses, que apenas findaria em 18.08.2021.

Afirma que o autor sempre teve conhecimento acerca do prazo de carência e que não havia urgência/emergência para fornecer o tratamento postulado.

Acrescenta que finalidade da suspensão da eficácia contratual é a de fidelizar os usuários.

Assevera pela inexistência de abusividade na conduta da requerida e de danos morais, porque ausentes os requisitos da reparação civil e, subsidiariamente, entende pela necessidade de redução do valor da condenação.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

Em contrarrazões, o apelado suscita preliminares de não conhecimento do recurso, por ausência de interesse recursal quanto à legalidade ou não da cláusula de carência, porque alega que esta matéria não foi discutida nos autos e por ausência de dialeticidade e, no mérito, requer o desprovimento do apelo (Id. 213857620).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II. VOTO PRELIMINAR (AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL)

Eminentes Pares:

Em contrarrazões, o autor, ora apelado, suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por ausência de interesse recursal quanto à legalidade ou não da cláusula de carência, porque alega que esta matéria não foi discutida nos autos.

Não assiste razão ao autor, ora apelado.

Isso porque, a r. sentença impugnada de fato analisou a matéria quanto à validade e à possibilidade de aplicação da cláusula de carência:

“(...) A demandada alega que a negativa de cobertura se deu porque a doença acometida pelo autor era pré-existente à contratação do plano de saúde, que estava acobertado pela cobertura parcial temporária, pelo período de 24 meses, cuja declaração de saúde foi devidamente assinada pelo segurado.

Essa cobertura está prevista no art. 11, da Lei n. 9.656/98 e no art. 2o, da Resolução Normativa n. 162/2007, da ANS e permite às operadoras de plano de saúde limitar, pelo período de 24 meses, contado da contratação, tratamentos e procedimentos relacionados a doenças pré-existentes, como se confere no inciso II (...)”.

Assim, não há falar-se em ausência de interesse recursal.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

III. VOTO PRELIMINAR (AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE)

Eminentes Pares:

Em contrarrazões, o autor, ora apelado, suscita preliminar de não conhecimento do recurso, por ausência de dialeticidade, por não ter a apelante indicado os motivos de fato e de direito pelos quais requer o novo julgamento.

Não assiste razão ao autor, ora apelado.

É que, segundo o artigo 1.010, inciso II, do Código de Processo Civil, a apelação deverá conter “os fundamentos de fato e de direito”:

“Art. 1.010. A apelação, interposta por petição dirigida ao juízo de primeiro grau, conterá:

I - os nomes e a qualificação das partes;

II - a exposição do fato e do direito;

III - as razões do pedido de reforma ou de decretação de nulidade;

IV - o pedido de nova decisão.”

Assim, ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não leva necessariamente à inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos.

Nesse sentido a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DOS DISPOSITIVOS LEGAIS TIDOS COMO VIOLADOS. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282/STF E 211/STJ. 3. PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE. RECURSO DE APELAÇÃO. REITERAÇÃO DA CONTESTAÇÃO NAS RAZÕES RECURSAIS. IMPUGNAÇÃO DA SENTENÇA NO CASO CONCRETO. VERIFICAÇÃO. VIOLAÇÃO AO ART. 514, II, DO CPC/1973. NÃO OCORRÊNCIA. PRECEDENTES. 4. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE LEGISLAÇÃO LOCAL. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 280/STF. 5. IMÓVEL COM DESTINAÇÃO EXCLUSIVA PARA USO RESIDENCIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. REVISÃO. SÚMULA 7/STJ. 6. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL PREJUDICADA. 7. AGRAVO IMPROVIDO. (...). 3. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, a mera reprodução da petição inicial ou da contestação nas razões de apelação não configura violação à dialeticidade recursal,

desatendendo ao disposto no art. 514, II, do CPC/1973, quando estas bastarem à impugnação da sentença apelada (v.g. AgRg no AREsp 832.883/RS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/4/2016, DJe 13/5/2016). (...). (AgInt no AREsp 1029449/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 01/09/2017)”

Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ausência de dialeticidade recursal.

É como voto.

IV) VOTO (MÉRITO).

Eminentes pares:

O autor é beneficiário do plano de saúde Unimed super class individual familiar, acomodação apartamento, fornecido pela requerida (Id. 213857542) e foi diagnosticado com neoplasia maligna de pulmão metastático para mediastino e ossos CID C34.9, por médico especialista, que lhe indicou tratamento de quimioterapia (Id. 213857501).

No entanto, o pedido de cobertura dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que se trata de doença preexistente e que o contrato ainda estava no prazo de carência.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença, a fim de reconhecer a legalidade do período de carência imposto pela requerida e julgar improcedente a ação.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

Isso porque, como forma de exceção à regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”

E, no caso, da análise dos documentos juntados aos autos, notadamente através do atestado médico (Id. 213857501), restou claramente demonstrada a urgência e emergência médica para que fosse realizado o tratamento de quimioterapia no autor, ora apelado, como se verifica:

“(...) Atesto com o consentimento do Sr. WALDEMAR RODRIGUES DOS SANTOS JÚNIOR, portador de neoplasia maligna de pulmão metastático para mediastino e ossos – Estágio IV.

Em virtude da massa tumoral comprimindo o mediastino, necessita realizar o tratamento quimioterápico o mais breve possível! (...)”.

Desse modo, como dito em linhas acima, nenhuma razão assiste à requerida, ora apelante, quanto ser legítima sua recusa em autorizar o tratamento solicitado.

Acerca do decidido e nessa mesma linha de pensamento, a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. Insurgência da ré contra r. sentença de procedência. Não acolhimento. Paciente diagnosticado com linfoma de Hodgkin – Grau IV-B (o mais avançado). Negativa de cobertura para quimioterapia. Inadmissibilidade. Caracterização de hipótese de urgência que determina a cobertura, respeitado o limite do artigo 12, inciso V, letra "c", da Lei 9.656/98, a despeito da carência contratual pactuada. Precedentes da Câmara. Entendimento da Súmula 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Negativa de cobertura, por si só, suficiente à caracterização dos danos morais. Precedente do STJ. Verba arbitrada em R$ 1.000,00. Excesso não verificado, nos termos do art. 944 do Código Civil. Honorários de sucumbência majorados nos termos do artigo 85, §11, CPC. SENTENÇA PRESERVADA. APELO DESPROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1054279-96.2022.8.26.0114; Relator (a): Donegá Morandini; Órgão Julgador: 3a Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas - 7a Vara Cível; Data do Julgamento: 29/11/2023; Data de Registro: 29/11/2023)

Apelação cível. Obrigação de fazer. Negativa de internação hospitalar em caráter de urgência sob a justificativa de fluência do prazo de carência. Sentença de procedência. Inconformismo da requerida. Não acolhimento. Patente urgência/emergência do quadro clínico da autora diagnosticada com adenocarcinoma tubular moderamente diferenciado. Necessidade de realização de quimioterapia. Eventuais atrasos que poderiam acarretar piores resultados em sobrevida. Inteligência dos arts. 12, V, "c" da Lei no 9.656/98. Aplicação das Súmulas 103 deste E. Tribunal e 597 do C. STJ. Sentença mantida. Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1068589-52.2022.8.26.0100; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 11a Vara Cível; Data do Julgamento: 18/10/2023; Data de Registro: 18/10/2023)

Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano material e moral. Suposta recusa de cobertura indevida, relativa a tratamento de radioterapia e quimioterapia. Recusa baseada em suposto cumprimento de carência contratual. Sentença de procedência. Inconformismo da parte ré. Não provimento. Sentença mantida por seus próprios fundamentos (artigo 252, RITJSP). 1. Caracterizada a situação de urgência, revela-se indevida a recusa de cobertura porque já transcorrido o prazo máximo de 24 horas da adesão ao contrato – artigo 12, inciso V, alínea "c", e artigo 35-C da Lei 9.656/98. Aplicação da Súmula no 103 deste E. Tribunal e da Súmula 597 do STJ. Reconhecida devida a obrigação de ressarcimento dos tratamentos realizados pelo modo particular e de custeio dos tratamentos realizados ao longo da tramitação da demanda, após concessão de tutela provisória de urgência. 2. Indenização por dano moral. Orientação

jurisprudencial pacífica a reconhecer dano moral indenizável em virtude de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde em situações urgentes e emergenciais, em especial considerando o risco de aumento do tumor. Dano moral configurado, ante a angústia e sofrimento extremos infligidos à pessoa dos autores. Arbitramento em R$ 5.500,00 (cinco mil e quinhentos reais), proporcional ante a particularidade do caso retratado. 3. Recurso de apelação da ré desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1005615-45.2021.8.26.0348; Relator (a): Piva Rodrigues; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Mauá - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/06/2022; Data de Registro: 28/06/2022)

Vale ressaltar que, em que pese as alegações da operadora de plano de saúde, não há indícios de que a doença que acometeu o autor era preexistente.

Ao que se percebe, o autor relata que havia tido câncer de pulmão em momento anterior, no ano de 2002, momento em que foi submetido ao tratamento e restou completamente recuperado. É de se perceber que, no momento da contratação, o autor informou essa situação ao plano de saúde e as indicações de doenças anteriores se referem, portanto, a esse momento.

Ademais, toda a documentação médica apresentada pelo autor está datada de junho/2020, após a contratação que ocorreu em 31.07.2019 (Id. 213857499 e seguintes).

Anota-se, ainda, que a documentação apresentada não foi desconstituída pela requerida, ora apelante.

Acerca da matéria, cumpre ressaltar que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o contrato se encontra no período de carência, haja vista que se trata de atendimento de urgência.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – PERÍODO DE CARÊNCIA – MITIGAÇÃO – POSSIBILIDADE – URGÊNCIA VERIFICADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II - Embora a estipulação do período carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente, como no caso concreto”. (N.U 1005121-77.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/05/2021, Publicado no DJE 27/05/2021).

Por outro lado, a apelante requer seja afastada a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, seja reduzido o valor da condenação.

Contudo, o agravamento da situação já fragilizada do apelado que teve recusado o tratamento urgente de que necessitava, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização, inclusive porque veio à óbito em 31.10.2020, em razão da neoplasia (certidão de óbito Id. 213857556).

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE – MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de tratamento em caráter de urgência gera danos morais.

O valor arbitrado a título de danos morais deve ser razoável e levar em conta tanto a capacidade econômica do ofensor, quanto as condições do ofendido, bem como observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

No caso, o valor arbitrado a título de danos morais em R$ 5.000,00 atende ao caráter repressivo e pedagógico da reparação.

Logo, a apelante não logrou êxito em demonstrar desacerto na sentença impugnada e não há por onde acolher a súplica recursal.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2024