Tribunal: TJMT
Processo: 1008666-61.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-06-30

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - ANALISADA COM O MÉRITO E AFASTADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA - VALIDADE - LIMITE MENSAL - DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade.
Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas assegurado (art. 6o, V, do CDC). Razoabilidade (art. 8o, CPC).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008666-61.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[LUCAS ABDALLA ROSSINI - CPF: 020.840.061-39 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. M. A. R. - CPF: 092.930.811-56 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCAS ABDALLA ROSSINI - CPF: 020.840.061-39 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR AFASTADA. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR
- AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - ANALISADA COM O MÉRITO E
AFASTADA -
MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ
-
COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA
-
VALIDADE
-
LIMITE MENSAL
-
DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
-
RAZOABILIDADE -
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade.

Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas assegurado (art. 6o, V, do CDC). Razoabilidade (art. 8o, CPC).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
A. M. A. R. representad
a
por
seu genitor
LUCAS ABDALLA ROSSINI
, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a ré
autorize
/custeie o tratamento
da autora de p
sicologia ABA
de
15
h
semanais
e de te
rapia
o
cupacional
de
2
h
semanais, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados, que já
a
acompanham,
para e
vitar riscos
de
interrupção do tratamento,
bem assim para
limita
r a
coparticipação em até

duas vezes o valor da mensalidade
. Ainda, distribuiu a sucumbência entre as partes, na proporção de 50% para cada e fixou honorários advocatícios em
20% sobre o valor da causa,
com a suspensão da
exigibilidade
em face da autora,
por ser beneficiária da gratuidade da justiça
.

Suscita preliminar de ausência de interesse processual da parte autora, sob o fundamento de que
não houve recusa em fornecer o tratamento solicitado perante a operadora.

No mérito, afirma
a impossibilidade de condenação de modo genérico e em caráter eterno. Defende a necessidade de se estabelecer um prazo para a renovação das prescrições médicas, a fim de apurar a eficácia do tratamento.

Sustenta que, em razão do princípio da especialidade, a legislação específica aplicável à espécie é a Lei 9.656/98 e o CDC somente deve ser aplicado subsidiariamente.

Alega
que as terapias solicitadas foram devidamente fornecidas e não houve recusa.

Assevera que há cobertura contratual para os tratamentos na rede credenciada.

Aduz pela impossibilidade de custeio integral do tratamento realizado fora da rede credenciada, porquanto entende pela necessidade de limitação do reembolso aos valores praticados pela operadora.

Acrescenta que a incidência de coparticipação decorre de exercício regular do direito da operadora e não há abusividade.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação e requer, ainda, seja afastada ou reduzida a condenação por honorários advocatícios.

Sem contrarrazões (Id.
217530088
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id.
218705697
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Primeiramente, ressalta-se que a preliminar de ausência de interesse processual se confunde com o mérito e será com ele analisada.

Do exame, extrai-se que
a
autor
a
, criança nascida em
28.04.2018
, foi diagnosticad
a
com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID-10 F84.0
e CID-11 6A02
, em razão de que lhe foi indicado, pela profissional médica que
a
acompanha (
p
ediatra
) o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA
com 15h semanais e terapia ocupacional com integração sensorial duas vezes por semana
(Id.
217533730
).

Aqui, há que se ressaltar que
o quadro de saúde foi reiterado pela
fonoaudióloga
, por meio de extens
a avaliação realizada na criança
(Id.
217533732
)
.

Ademais, verifica-se que
conforme narrado pela parte autora, os tratamentos não foram disponibilizados na maneira prescrita pelo mé
dico, porquanto apenas houve autorização para a realização de uma sessão semanal de 40min com psicóloga (Id.
217533731
).

Extrai-se do conjunto probatório que não há disponibilidade de atendimento, pela rede credenciada do plano de saúde, do tratamento prescrito à autora na frequência com
que lhe foi indicado
, já que a oferta se restringe a uma consulta semanal de cada especialidade
(Id.
217530065
).

Assim, em razão da urgência do caso e a fim de evitar o retrocesso de seu quadro de saúde,
a
requerente buscou a tutela jurisdicional a fim de que a requerida fosse compelida a autorizar/custear o tratamento multidisciplinar que lhe foi indicado.

Pois bem.

O cerne da questão reside em saber se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com o tratamento multidisciplinar d
a
apelad
a
em clínica não credenciada e se é caso de afastar os tratamentos de psico
logia e terapia
ocupacional.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque,
a
requerente, ora apelad
a
, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
217533730
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência do tratamento e a inexistência d
e disponibilidade
na rede credenciada ao plano de saúde.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que deve ser realizado o reembolso integral pelo plano de saúde ao paciente:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido” (
AgInt
no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024,
DJe
de 6/3/2024).

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N.7/STJ. DECISÃO MANTIDA
. 1. A Segunda Seção firmou entendimento de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'
(
EAREsp
1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a 'ausência de profissional habilitado na rede própria', hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. (...) 6. Agravo interno a que se nega provimento" (
AgInt
no
AREsp
n. 2.313.108/RJ, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, QUARTA TURMA,
DJe
de 29/2/2024).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido”
(
AgInt
no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023,
DJe
de 20/9/2023).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (
AgRg
no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti,
DJe
12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos
arts
. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (
AREsp
n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as
enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (
AgInt
no
AREsp
1.014.782/AC, Rel. Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017,
DJe
28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt
no
AREsp
898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017,
DJe
23/10/2017)” (grifo nosso).

E a três porque, no caso específico do método ABA/Denver, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “
Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

A propósito, a decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
ans
/
pt-br
/assuntos/
noticias
/
beneficiario
/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento>.

Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao custeio das despesas com o tratamento seja por meio da tabela do plano de saúde, porquanto não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito
, com a frequência indicada para a autora.

Em que pese a argumentação da apelante, verifica-se que houve recusa no fornecimento do tratamento postulado pela parte autora, porquanto restou comprovado que a rede credenciada do plano de saúde não tem disponibilidade para realizar o tratamento na
frequência prescrita.

Nesse sentido, não prevalecendo a alegação de que não houve recusa, igualmente é caso de rejeição da preliminar de ausência de interesse processual, que está embasada no mesmo fundamento.

Por outro lado, quanto à cobrança de coparticipação,
este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua
incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6o, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a
razoabilidade na
aplicação da lei (art. 8o, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código deDefesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento
”
(
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,
DJe
de 23/11/2023)
.

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

“
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1o/7/2016). 2. Agravo interno provido.(
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,
DJe
de 14/9/2023)
.

Assim é que, na linha dos precedentes desta Casa, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário, a requerida, ora apelante, receberá, enquanto durar o tratamento prescrito, o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)
”
(
TJMT,
1036214-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 17/09/2023)
.

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO PORDANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.
Contudo, a par de julgados recentes
, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja,
se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.
”(N.U 1013510-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 18/09/2023)
.

Lado outro,
ressalta-se que, apesar das alegações da apelante, a sentença não se mostra genérica, porquanto apontou os
dois tratamentos
a serem fornecidos à autora, de maneira clara e
especificada.

Por fim, mostra-se adequada a fixação dos honorários advocatícios em 20% sobre o valor da causa (R$ 10.000,00).

Pelo exposto,
REJEITO a preliminar e, no mérito,
NEGO PROVIMENTO ao
recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/06/2024