Tribunal: TJMT
Processo: 1018532-85.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-27
Data de publicação: 2024-11-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.
Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.
Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018532-85.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), MARCOS TULIO GODOY INOCENCIO - CPF: 025.564.161-30 (AGRAVADO), ISIS GODOY INOCENCIO - CPF: 019.410.491-50 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DE TRATAMENTO EMERGENCIAL PRESCRITO POR MÉDICO – PLANO DE SAÚDE – ASSISTÊNCIA MÉDICA DE URGÊNCIA – RECUSA DE ATENDIMENTO – CLÁUSULA DE CARÊNCIA – DEVER DE COBERTURA CARACTERIZADO – RISCO À VIDA DO PACIENTE – INCIDÊNCIA DO CDC – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde.

Em contrato de plano de saúde, torna-se inoperante a cláusula de carência que exclui da cobertura gastos inerentes ao procedimento médico indicado à parte em razão de grave e urgente problema.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas o "
pacta sunt servanda
" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações
"sui generis"
, especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela n. 1025620-51.2024.8.11.0041, movida por MARCOS TULIO GODOY INOCENCIO, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas autorize e custeie integralmente o procedimento denominado de Síndrome Coronária Aguda (SCA) e Cateterismo (CATE), conforme indicado pelo médico que acompanha a parte autora (Id. 159450725 - autos de origem).

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, discorre sobre a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Destaca que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Assevera que o beneficiário do plano de saúde ainda se encontra em período de carência contratual e que o procedimento solicitado pelo médico não configura atendimento de urgência, qual seja, aqueles resultantes de acidentes pessoais, conforme a definição de urgência estabelecida.

Argumenta que a lista de procedimentos não pode ser interpretada de forma ilimitada, devendo ser observadas as obrigações delimitadas pela Lei no. 9656/98, as resoluções da ANS e as cláusulas contratuais, de sorte que, não pode ser obrigada a fornecê-los de maneira irrestrita.

Forte nesses argumentos, requer o provimento do recurso para reconhecer a ausência de previsão contratual e, consequentemente, a reforma definitiva da decisão agravada.

Liminar indeferida (Id. 228405189).

Contrarrazões recursais devidamente apresentadas (Id. 233548178).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar.

Isto porque, em que pese os argumentos da agravante, tenho por preenchidos os requisitos autorizadores à concessão da liminar postulada em primeiro grau, uma vez que a ausência do tratamento requisitado poderia piorar o estado de saúde da parte agravada.

Sobressai dos autos que a agravada necessita com urgência ser submetida a cirurgia, caso contrário corre sério risco a sua integridade física com risco de evoluir a óbito.

A propósito, constam as seguintes informações no laudo médico anexado ao feito:

Anoto, por necessário, que os contratos de seguro de saúde, além da Lei no 9.656/98, também são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei no 8.078/90, à vista dos conceitos operacionais dispostos nos artigos 2o e 3o do referido código.

O Código de Defesa do Consumidor traz, já em seu art. 3o, o conceito de fornecedor de serviços,
in verbis
:

“
Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
.

In casu
, restou demonstrado nos autos que a parte recorrida aderiu ao plano de saúde fomentado pela recorrente e, após, foi acometida por um grande e grave problema de saúde, necessitando de cirurgias, internação e tratamento médico emergencial, que fora negado.

A Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, no que interessa ao deslinde da questão
sub judice
, preconiza:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência de planos ou seguro privados de assistência à saúde que contenham redução ou extensão da cobertura assistencial e do padrão de conforto de internação hospitalar, em relação ao plano referência definido no art. 10, desde que observadas as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

(...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

VI -
VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o

do art. 1
o

desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;”

Verifica-se, assim, que quando o estado de saúde da beneficiária do plano contratado é emergencial, grave, urgente, colocando-o em situação que enseje risco à vida ou lesões irreparáveis, é obrigatória a cobertura para o atendimento que for dispensado ao paciente, tal como prevê, expressamente, a legislação que rege a matéria.

Destaca-se que o atendimento, nesse contexto, compreende todo e qualquer procedimento ou providência necessária ao afastamento da situação de periclitação da vida, inclusive intervenção cirúrgica e internação, se imprescindível for, como na hipótese em tela.

Ademais, não se pode olvidar que a relação material que junge as partes, bem assim, a situação fática delineada na hipótese, encontram-se sob a égide do direito do consumidor, consoante já ressaltado.

Ora, é cediço que uma das grandes contribuições do CDC está em que, por meio dele, positivou-se a ideia da boa-fé objetiva no ordenamento jurídico pátrio, merecendo destaque, no particular, o art. 4o, III, de valor interpretativo, e o art. 51, IV, que dispõe sobre a nulidade de cláusulas contratuais que “
estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade
”.

A conjugação desses dispositivos legais revela que o instituto da boa-fé objetiva é o cerne da legislação consumerista pátria. Destaca-se que uma das vertentes da boa fé objetiva é o dever de atuar com lealdade e contribuir para a efetivação das legítimas expectativas geradas no outro contratante.

Aquele que contrata um plano de saúde, assim o faz acreditando que, caso necessário, receberá o atendimento e tratamento adequado, sendo essa, portanto, a expectativa gerada no consumidor, beneficiário do plano.

A negativa da agravante em cobrir os custos da internação e cirurgia, tratamento em caráter de emergência, frustrou a legítima expectativa que o agravado auferira no momento da contratação, ofendendo a boa-fé que os contraentes devem, por imposição legal, guardar.

Nesse sentido já se pronunciou o colendo Superior Tribunal de Justiça, corte encarregada de velar pela uniformização da interpretação do direito federal infraconstitucional e sua adequada aplicação, consoante se infere dos precedentes que adiante transcrevo:

“CIVIL E PROCESSUAL. ACÓRDÃO ESTADUAL. NULIDADE NÃO CONFIGURADA.PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA. ABUSIVIDADE. CDC, ART. 51, I. (omissis) III. Lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida. IV. Recurso especial conhecido em parte e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 466.667/SP, relator Ministro Aldir Passarinho Junior, julgado em 27/11/2007, DJ 17/12/2007, p. 174)

“PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA. INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido.” (STJ, Quarta Turma, REsp 222339/PB, relator Ministro Ruy Rosado de Aguiar, julgado em 28/06/2001, DJ 12/11/2001, p. 155, g.n.)

Com efeito, não se justifica a sobreposição do contido em resolução administrativa, ou no regulamento dos planos e seguros de saúde, ao que preconiza a legislação do consumidor, cuja proteção e defesa foram içadas à condição de normas constitucionais (CF, art. 5.o, XXXII; art. 170, V).

Ademais, convém salientar que, ante a colidência dos interesses envolvidos na hipótese, sopesando-se possível dano patrimonial à agravante e a preservação da vida do agravado, por certo há de prevalecer esta última.

Por fim, saliento que a manutenção da decisão agravada é reversível e pode ser alterada, caso seja evidenciada as assertivas da parte agravante no decorrer da instrução probatória.

Desta feita, ao menos neste momento processual, não vislumbro o direito alegado pela parte agravante, motivo pelo qual a decisão combatida não merece reparo.

Dispositivo.

Diante do exposto, CONHEÇO do recurso de agravo de instrumento apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/11/2024