Tribunal: TJMT
Processo: 1020098-92.2022.8.11.0015
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA – LESÕES NA COLUNA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS DESPROVIDOS.
“Se dos autos restou caracterizado em laudos médicos tratar-se de procedimento cirúrgico de caráter reparador, a despeito da ausência de cobertura no rol da ANS, deve ser determinado o custeio pelo plano de saúde, pena de desvirtuamento do objetivo do contrato de prestação de assistência à saúde do segurado” (N.U 1001252-49.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024).
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1020098-92.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[GRACIELE VALERIO DA SILVA - CPF: 043.238.201-19 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GRACIELE VALERIO DA SILVA - CPF: 043.238.201-19 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – HIPERTROFIA MAMÁRIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA – LESÕES NA COLUNA – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS DESPROVIDOS.

“Se dos autos restou caracterizado em laudos médicos tratar-se de procedimento cirúrgico de caráter reparador, a despeito da ausência de cobertura no rol da ANS, deve ser determinado o custeio pelo plano de saúde, pena de desvirtuamento do objetivo do contrato de prestação de assistência à saúde do segurado”
(N.U 1001252-49.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024).

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1020098-92.2022.8.11.0015

APELANTE:
GRACIELE VALERIO DA SILVA, UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADOS:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, GRACIELE VALERIO DA SILVA

Egrégia Câmara:

Trata-se de dois recursos de Apelação interpostos por GRACIELE VALERIO DA SILVA e por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização em Danos Morais
ajuizada pela primeira (proc. n. 1020098-92.2022.8.11.0015), julgou parcialmente procedente para, ratificando a tutela de urgência deferida nos autos, confirmar a obrigação da operadora de saúde de autorização e custeio do procedimento cirúrgico de reconstrução de mama com prótese e/ou expansor postulado pela parte Autora, bem como o tratamento necessário a sua recuperação, condenando Cooperativa médica ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da causa.

GRACIELE VALERIO DA SILVA, em suas razões, aduz, em síntese, que “
optar por negar procedimentos cirúrgicos aos beneficiários é ato lesivo passível de causar danos, com a consequente violação dos direitos à vida, intimidade e honra
”, estando claro que “
o sentimento de impotência que acometeu a Apelante, quando da negativa da Apelada, extravasa a mera normalidade, pois, ficaram demonstrados, que ela já experimenta diversas restrições em sua rotina e, inclusive, elevado constrangimento em sua vida social e íntima
”, de modo a fazer jus a indenização a título de danos morais.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma parcial da sentença, a fim de “
condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais, que apenas sugere, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais)
”.

Contrarrazões – Id. 165128273.

UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em suas razões, aduz que “
o instrumento contratual, estabelece de forma clara e em destaque todas as exclusões de coberturas, dentre elas cirurgias plásticas de qualquer natureza
(...)
deixando evidente e nos moldes da lei, que há cobertura apenas sobre os procedimentos do rol de eventos de saúde da ANS
”.

Afirma que “
ao aderir o plano, a apelada estava ciente de todos os termos ali escritos, não podendo servir do Poder Judiciário com o fim de obrigar a prestadora a custear um tratamento que não lhe compete, sendo que o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para cirurgia plástica de natureza estética
”.

Assevera que, à luz do parecer técnico n. 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, “
Por mais que conste indicação clínica para correção de hipertrofia, a qual alega que ocasiona desvios de coluna e dores constantes, em outros termos, a mamoplastia somente possui cobertura obrigatória em casos que estão, de fato, previstos no parecer técnico, sejam aqueles casos de alta complexidade que envolve tumores de mama
”.

Reitera que “
o instrumento contratual apresenta de forma clara a ausência de cobertura para procedimentos não constantes no rol da ANS, não se enquadrando nos critérios para autorização, a qual cobertura obrigatória se dá apenas aos casos comprovados de lesões traumáticas e tumores (câncer de mama), conforme o já mencionado Parecer Técnico no 19 emitido pela Agência Nacional de Saúde
”.

Defende que “
o procedimento não tem o objetivo de reparar órgão ou função, tratando-se de cirurgia plástica que visa um aperfeiçoamento de uma determinada região do corpo, no caso mamas, os quais causarão um embelezamento na aparência, não trazendo qualquer melhoria/restauração de função de órgão, evidenciando a natureza estética da intervenção
”.

Pontua que “
em situações que se trata de coberturas contratuais, entender que as operadoras são obrigadas a prestar tudo aquilo que o cliente/beneficiário necessita, acaba por levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos referidos contratos, situação que embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, pode prejudicar o universo de beneficiários do plano
”.

Requer o provimento do recurso, com a reforma da sentença, julgando-se improcedente a pretensão autoral.

Contrarrazões – Id. 166193722.

É o relatório.

Cuiabá/MT, 25 de setembro de 2024.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

V

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Como relatado, cuida-se de dois recursos de Apelação interpostos por GRACIELE VALERIO DA SILVA e por UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização em Danos Morais
ajuizada pela primeira (proc. n. 1020098-92.2022.8.11.0015), julgou parcialmente procedente para determinar a obrigação da operadora de saúde autorização e custeio do procedimento cirúrgico de reconstrução de mama com prótese e/ou expansor postulado pela parte Autora.

Passo a análise conjunta dos apelos.

Pois bem.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir o procedimento ou medicamento a ser utilizado para o tratamento, o qual compete ao médico responsável pelo tratamento da paciente (vide AgInt no REsp 2048037/SP).

In casu
, queixando-se de dores na realização das tarefas cotidianas em decorrência de hipertrofia mamária, a Autora/Apelante foi submetida à ressonância magnética da coluna dorsal, tendo sido constatada desidratação discal e edema na coluna, por provável sobrecarga (Id. 240188195).

De fato, consoante laudo médico fornecido por ortopedista quando da análise do tratamento relacionado à citada hipertrofia, a paciente possui alteração radiológica que decorre de desidratação discal das vértebras T4-T5 e T5-T6, além de edema ligamentar em T5-T6 devido à sobrecarga, sendo-lhe indicada a realização de redução de mamas para evitar agravamento e novas lesões na coluna vertebral (Id. 240188192).

Outrossim, em consulta posterior com o médico credenciado à operadora de saúde, foi indicada a realização de procedimento cirúrgico para reconstrução de mama com prótese e/ou expansor (Id. 240188193).

Como se vê, restando evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, inclusive causando-lhe dores e lesão na coluna, é de se concluir que a cirurgia de redução das mamas pleiteada não apresenta caráter estético, sendo, em verdade, essencial para o restabelecimento da saúde da segurada, de forma que se mostra desarrazoada a negativa de cobertura.

Anota-se que a despeito de o procedimento de mamoplastia não constar do rol da ANS, cuja obrigatoriedade de cobertura se limita, a princípio, aos casos de diagnóstico de câncer de mama, probabilidade de desenvolver câncer de mama e lesões traumáticas e tumores, a mera ausência no rol de coberturas mínimas da ANS não afasta o dever de custeio quando se trata de procedimento indispensável à manutenção da saúde do segurado, sob pena de violação ao objetivo do próprio contrato firmado entre as partes, qual seja, o de assistência à saúde do contratante.

Nesse sentido colaciono julgados deste Sodalício:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE NÃO CONHECIMENTO DE UM DOS APELOS POR AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEIÇÃO – PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE GIGANTOMASTIA – MAMOPLASTIA REDUTORA – NECESSIDADE DEMONSTRADA – PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO – ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO – NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO DO VALOR GASTO – MONTANTE LIMITADO AQUELE PREVISTO NA TABELA DO CONTRATO – APELOS NÃO PROVIDOS. Deve ser rejeitada a preliminar de não conhecimento do Apelo, por ausência de dialeticidade, quando as razões recursais combatem os termos da sentença e encontram-se associadas aos temas abordados.
Demonstrado, no caso concreto, que a cirurgia de mamoplastia redutora era recomendada, tanto para fins ortopédicos, quanto psicológicos e, portanto, não possui finalidade apenas estética, mostra-se indevida a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, notadamente diante das alterações da Lei n. 9.656/1998 trazidas pela Lei n. 14.454/2022.
O rol de procedimentos da ANS, segundo entendimento do STJ, tem caráter exemplificativo. Os valores a serem reembolsados pela operadora do plano de saúde devem ser limitados aqueles constantes da tabela do contrato.

(N.U 1011824-95.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2024, Publicado no DJE 20/08/2024)
(destaquei)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PACIENTE ACOMETIDA POR HIPERTROFIA MAMÁRIA BILATERAL - MAMOPLASTIA REDUTORA - CARÁTER REPARADOR DO PROCEDIMENTO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se dos autos restou caracterizado em laudos médicos tratar-se de procedimento cirúrgico de caráter reparador, a despeito da ausência de cobertura no rol da ANS, deve ser determinado o custeio pelo plano de saúde, pena de desvirtuamento do objetivo do contrato de prestação de assistência à saúde do segurado
.-

(N.U 1001252-49.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 03/06/2024)
(destaquei)

Lado outro, embora não se desconheça entendimento em sentido contrário,
a operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.

Sobre o tema:

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva. Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.
(N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, Publicado no DJE 26/06/2024)
(destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PACIENTE ACOMETIDO COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – LIMITAÇÕES DAS SESSÕES DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INFANTIL – TRATAMENTO INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – RECURSO DA UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno hipercinético, transtorno infantil não especificado e dislexia, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual
. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
(N.U 1054306-29.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/11/2023, Publicado no DJE 02/11/2023)
(destaquei)

Deveras, a situação vivenciada pela parte Autora quanto ao alegado descumprimento contratual, embora desgastante, não caracteriza lesão moral indenizável, tal qual pontuado na sentença.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de 10% para 12% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024