Tribunal: TJMT
Processo: 1012918-02.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-16

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1012918-02.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
AGRAVADO: B. S. A., representado por Sildene Bezerra da Silva
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – INSURGÊNCIA – PLEITO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012918-02.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. S. A. - CPF: 118.841.091-10 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SILDENE BEZERRA DA SILVA - CPF: 019.740.461-84 (AGRAVADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), SILDENE BEZERRA DA SILVA - CPF: 019.740.461-84 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA POSICIONAL SEVERA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – INSURGÊNCIA – PLEITO DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade.
In casu
, a aplicação da
astreinte
se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1012918-02.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

B. S. A.,
representado por
Sildene Bezerra da Silva

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A
,
contra decisão proferida pelo MMo juiz de Direito da 3o Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT
, Dr. Luiz Otavio Pereira Marques
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1011331-36.2024.8.11.0002 ajuizada por
B. S. A.,
representado por
Sildene Bezerra da Silva
, que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida custeie e forneça, imediatamente, o tratamento para o autor com órtese craniana, conforme orientação médica, até ulterior deliberação do juízo, sob pena de multa-diária de R$1.000,00 (um mil reais), fixada com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que “
o contrato firmado entre as partes não representar uma espécie de ALL INCLUSIVE, deve ser frisado que é a ANS o ente técnico e legalmente competente do Estado Brasileiro para fiscalizar e regular assuntos relacionados ao sistema de saúde suplementar (atividade econômica altamente regulamentada), nos termos da Lei Federal, em vigor, diga-se, n° 9.961/2000
” (sic).

Continua narrando que “
inexiste no contrato firmado entre as partes qualquer cláusula que imponha, à Agravante, a COBERTURA DE ÓRTESES NÃO LIGADAS A ATO CIRÚRGICO, mas, muito pelo contrário, há cláusula que estabelece a exclusão de eventual obrigação, bem como norma legal e infralegal que permite a operadora de saúde a excluir do rol de coberturas obrigatórias a cobertura para a órtese vindicada, conforme se depreende do artigo 10, VII da Lei 9.656/98 e do artigo 17, parágrafo único, VII da RN 465/2021 da ANS
” (sic).

Informa que “
não á toa que o Estado Brasileiro, seja por meio de seu Poder Legislativo ou de seu ente técnico regulador, não confere à indicação médica o status de “título executivo extrajudicial”, pois do contrário bastaria a mera indicação médica para que o beneficiário de plano de saúde pudesse exigir cobertura para toda a sorte de procedimentos, inclusive os que contrariam a literatura médica, cuja realidade é farta de exemplos, que vão de “remédios” que prometem a cura de todos os tipos de câncer a soluções injetáveis na órbita espacial
” (sic).

Destaca que “
a Agravada tem todo o direito de escolher o procedimento, materiais e profissionais que bem entender para tratamento de seu quadro clínico. Tratando-se de escolha não coberta, deve custear às próprias expensas ou pleitear do Estado brasileiro, em vez de exigir a cobertura da coletividade segurada que, igualmente, não tem acesso a dilação das obrigações contratuais que persegue
” (sic).

Sustenta que “
o relatório médico que recomenda, de forma absoluta, o uso da órtese pelo paciente, foi confeccionado por profissional da própria clínica responsável pela criação do OPME, acarretando, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do Agravado
” (sic).

Defende que “
ANS editou o PARECER No 24, o qual expressamente informa acerca da cobertura de próteses, órteses e materiais que devem ser cobertos pelos planos de saúde e, para o caso do método em questão, não se aplica
” (sic).

Assevera que “
a negativa da Agravante se encontra encampada através da legislação pertinente, da Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, bem como no contrato, motivo pelo qual não há como prevalecer a decisão agravada, O QUE DEMONSTRA A ÍNFIMA PROBABILIDADE DO DIREITO DA AGRAVADA
” (sic).

E ainda, aduz que a multa cominatória foi estabelecida fora dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo a sua exclusão, ou subsidiariamente, seja reduzida, bem como seja fixado limite razoável para o cumprimento.

Diante desse cenário, requer, inicialmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento em razão da ausência dos requisitos autorizadores, subsidiariamente requer que a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida e a obrigação possa ser cumprida em prestador referenciado ou indicado pela Agravante (Id. 214217169).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 17/05/2024, conforme Id. 215152181.

Contraminuta ofertada no Id. 214511193, pelo desprovimento deste instrumento.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos
, opina pelo
parcial provimento
do recurso (Id. 216061163).

Preparo devidamente recolhido no Id. 214250191.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento o
BRADESCO SAÚDE S/A
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por

B. S. A.,
representado por
Sildene Bezerra da
, determinando-se que o plano de saúde custeie e forneça, imediatamente, o tratamento para o autor com órtese craniana, conforme orientação médica, até ulterior deliberação do juízo, sob pena de multa-diária de R$1.000,00 (um mil reais), fixada com fulcro no artigo 537, do Código de Processo Civil, limitada a 60 (sessenta) dias multa.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que a cobertura de tratamento pretendido pelo agravado, não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Subsidiariamente, requer que a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida e a obrigação possa ser cumprida em prestador referenciado ou indicado pela Agravante.

Inicialmente, quanto à questão de que a obrigação possa ser cumprida em prestador referenciado ou indicado pela Agravante, inexiste interesse recursal da agravante no ponto de insurgência, porquanto o próprio juízo no
decisum
agravado pontuou que "
determino que a requerida
custeie e forneça
, imediatamente, o tratamento para o autor com órtese craniana (...)
”, por questão óbvia, poderá ser fornecido na rede credenciada da agravante, de modo que
deixo de conhecer o recurso neste ponto.

Superado este ponto, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias
é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido,
dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, ora agravado, foi diagnostica com “
braquicefalia e plagiocefalia posicional severa (Q67.3)
”, e necessita com
urgência
do tratamento com órtese craniana, destacando que “
(...) o paciente já não terá resultados na sua evolução apenas com fisioterapia/osteopatia
”

(sic). Id. 148212749 e 148212751 dos autos de origem.

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que devem ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta que o procedimento comum não surtiu o efeito esperado.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da necessidade do agravado de imediato tratamento, com fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional médico”.
(TJ-MT - AI: 10107600820238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/07/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE
– PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO. Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado (um ano de idade), é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma órtese craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" ( REsp 1731762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 28/05/2018)”.
(TJ-MT - AI: 10001906020238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 05/04/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido”.
(TJ-MT - AI: 10177597420238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 25/10/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2023)

Em outro norte, quanto à multa cominatória fixada pelo juízo de origem, destaco que a imposição tem por finalidade coagir o agravante a satisfazer a prestação de uma obrigação, como ocorre na espécie.

Sabe-se
que “o montante da multa cominatória deve guardar proporcionalidade com o valor da obrigação principal cujo cumprimento se busca, sob pena de a parcela pecuniária ser mais atrativa ao credor que a própria tutela específica
” (STJ, 2a S., REsp. 1.512.647-MG, rel. Ministro Luis Felipe Salomão), no entanto não é isso que se vê no caso em apreço, já que se trata de valor que não agrava a movimentação financeira do recorrente e nem causa o enriquecimento da parte agravada.

Desse modo, não me convenço da necessidade de suspender/sobrestar a decisão agravada ou mesmo afastar a multa aplicada, isso porque está aparente que o caráter da
astreinte
fixada pelo juiz
a quo
, tem somente a finalidade de compelir o cumprimento da ordem judicial.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2024