Tribunal: TJMT
Processo: 1029891-40.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-08

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.
Apelação cível interposta contra sentença que determinou a cobertura integral de cirurgias reparadoras pós-bariátrica recomendadas por médico assistente, condenando as partes em 50% das custas e honorários para cada. A autora recorre, buscando reconhecimento do dano moral pela negativa de cobertura; a operadora de plano de saúde recorre pela exclusão da cobertura alegando cerceamento de defesa e ausência de caráter reparador nos procedimentos.
Há duas questões em discussão: (i) se a recusa do plano de saúde em custear os procedimentos reparadores enseja dano moral indenizável; e (ii) se a negativa de cobertura justifica-se na alegação de ausência de prova pericial e de caráter estético dos procedimentos.
Aplicação da Súmula 608 do STJ e CDC, art. 47, que determinam interpretação contratual favorável ao consumidor, além de previsão da cobertura obrigatória para tratamentos médicos e cirúrgicos necessários e não estéticos.
A negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável, pois agrava a aflição e sofrimento da paciente, considerando-se o princípio da razoabilidade na fixação do valor de indenização.
Não houve cerceamento de defesa, conforme entendimento consolidado na jurisprudência sobre o poder discricionário do juiz em dispensar provas desnecessárias para a formação de seu convencimento (art. 370 e art. 479 do CPC).
Recurso da autora parcialmente provido para reconhecer o dano moral, recurso da ré desprovido.
Tese de julgamento: "É devida a cobertura por plano de saúde para cirurgias reparadoras pós-bariátricas recomendadas pelo médico assistente, sendo cabível a indenização por dano moral em caso de recusa indevida."
Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CPC, arts. 370 e 479.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; TJMT, RAC n.o 1002197-02.2023; TJSP, RAC n.o 1087771-63.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029891-40.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA GENI DA SILVA - CPF: 327.793.801-87 (APELANTE), WAGNER SILVEIRA FAGUNDES - CPF: 214.787.398-51 (ADVOGADO), ANA PAULA BARELLA - CPF: 015.009.221-02 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA BARELLA - CPF: 015.009.221-02 (ADVOGADO), MARIA GENI DA SILVA - CPF: 327.793.801-87 (APELADO), WAGNER SILVEIRA FAGUNDES - CPF: 214.787.398-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO DE MARIA GENI DA SILVA E DESPROVEU O RECURSO DE UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

Apelação cível interposta contra sentença que determinou a cobertura integral de cirurgias reparadoras pós-bariátrica recomendadas por médico assistente, condenando as partes em 50% das custas e honorários para cada. A autora recorre, buscando reconhecimento do dano moral pela negativa de cobertura; a operadora de plano de saúde recorre pela exclusão da cobertura alegando cerceamento de defesa e ausência de caráter reparador nos procedimentos.

Há duas questões em discussão: (i) se a recusa do plano de saúde em custear os procedimentos reparadores enseja dano moral indenizável; e (ii) se a negativa de cobertura justifica-se na alegação de ausência de prova pericial e de caráter estético dos procedimentos.

Aplicação da Súmula 608 do STJ e CDC, art. 47, que determinam interpretação contratual favorável ao consumidor, além de previsão da cobertura obrigatória para tratamentos médicos e cirúrgicos necessários e não estéticos.

A negativa indevida de cobertura gera dano moral indenizável, pois agrava a aflição e sofrimento da paciente, considerando-se o princípio da razoabilidade na fixação do valor de indenização.

Não houve cerceamento de defesa, conforme entendimento consolidado na jurisprudência sobre o poder discricionário do juiz em dispensar provas desnecessárias para a formação de seu convencimento (art. 370 e art. 479 do CPC).

Recurso da autora parcialmente provido para reconhecer o dano moral, recurso da ré desprovido.

Tese de julgamento:
"É devida a cobertura por plano de saúde para cirurgias reparadoras pós-bariátricas recomendadas pelo médico assistente, sendo cabível a indenização por dano moral em caso de recusa indevida."

Dispositivos relevantes citados:
CDC, art. 47; CPC, arts. 370 e 479.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula 608; TJMT, RAC n.o 1002197-02.2023; TJSP, RAC n.o 1087771-63.2018.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação interpostos em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral, movida por Maria Geni da Silva contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente procedente o feito para determinar que a requerida forneça em sua rede credenciada ou disponibilize à autora a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista, as cirurgia reparadoras indicadas: mastopexia com implantes, dermoliectomia abdominal, flancogluteoplastia com lifting, dermolipectomia de face interna dos braços.

Além disso, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, na proporção de 50% para cada, fixado em R$3.000,00 (três mil reais), restando a exigibilidade suspensa em relação à autora, em razão da gratuidade de justiça.

Inconformada, a Unimed Cuiabá recorre, suscitando preliminar de cerceamento de defesa, uma vez que a sentença desconsiderou a necessidade de produção de prova pericial, cerceando, assim, seu direito de defesa. No mérito, defende que o caráter estético dos procedimentos justifica a negativa de cobertura dos procedimentos pretendidos. Menciona que o entendimento do Tema 1.069 do STJ permite a formação de junta médica para dirimir dúvidas acerca do caráter dos procedimentos, sendo impossível julgar a ação com argumentos baseados somente em um relatório médico apresentado pela apelada. Aduz que o indeferimento abusivo e arbitrário da prova pericial acarretou no cerceamento de defesa da operadora, na medida em que impossibilitou a averiguação técnica do caráter dos procedimentos vindicados pela paciente, em manifesta hostilização ao artigo 369 do CPC. Ao final requer a reforma da sentença.

Por outro lado, Maria Geni da Silva requer a reforma da sentença para que seja reconhecido o dano moral, justificando que a negativa da Unimed gerou sofrimento exacerbado e prolongado, além de atraso significativo no tratamento indicado. Pugna pela reforma do
decisium
.

As partes apresentaram contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso adverso (id. 239497203 e id. 239497204).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 06 de novembro de 2.024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Maria Geni da Silva ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral e pedido de antecipação de tutela, em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que após realizar cirurgia bariátrica em 2016 para tratar a obesidade e suas comorbidades, passou a sofrer com excesso de pele, o que lhe causou desconforto físico e psicológico. Diante disso, um médico credenciado pela própria operadora do plano de saúde e que acompanha o tratamento da autora, recomendou a realização de cirurgias reparadoras, incluindo mastopexia com implantes, dermolipectomia abdominal, flancogluteoplastia com lifting e dermolipectomia da face interna dos braços.

Em resposta ao requerimento, alega que a empresa requerida apresentou um parecer de junta médica que autoriza apenas o procedimento de dermoliptomia para correção de abdômen, negando a cobertura de parte dos procedimentos, sob o fundamento de ausência de previsão contratual e normativa para tais cirurgias.

Após o trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou parcialmente procedente o feito para determinar que a requerida forneça em sua rede credenciada ou disponibilize à autora a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista as cirurgia reparadoras indicadas: mastopexia com implantes, dermoliectomia abdominal, flancogluteoplastia com lifting, dermolipectomia de face interna dos braços. Além disso, considerando a sucumbência recíproca, condenou as partes na proporção de 50% para cada, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em R$ 3.000,00 (três mil reais), restando a exigibilidade suspensa em relação à autora, em razão da gratuidade de justiça (id. 239497191).

Inconformados, ambos recorrem.

A autora Maria Geni da Silva aduz que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

Prossegue asseverando não se pode negligenciar que a negativa indevida de cobertura de cirurgia reparadora, quando solicitada por médico cooperado, enseja ato ilícito, conforme entendimento pacificado pelos Tribunais Superiores. Firme em seus argumentos, requer a reforma da sentença para que seja reconhecido o dano moral e arbitrada a condenação em R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Por outro lado, a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico suscita preliminar de cerceamento de defesa, uma vez que a sentença desconsiderou a necessidade de produção de prova pericial, cerceando, assim, seu direito de defesa. Aduz que no presente caso, instaurou o procedimento de junta médica e nele consta a opinião da médica auditora da Unimed e de um terceiro desempatador, sendo 03 opiniões nos autos. Afirma que a única opinião favorável à apelada é de seu médico assistente, sendo que as outras duas opiniões são favoráveis à operadora. Diante disso, o magistrado proferiu sentença sem que se consumasse a necessária instrução processual, cerceando o direito de defesa da Unimed.

No mérito, defende que o caráter estético dos procedimentos justifica a negativa de cobertura dos procedimentos pretendidos. Menciona que o entendimento do Tema 1.069 do STJ permite a formação de junta médica para dirimir dúvidas acerca do caráter dos procedimentos, sendo impossível julgar a ação com argumentos baseados somente em um relatório médico apresentado pela apelada.

Aduz que o indeferimento abusivo e arbitrário da prova pericial acarretou no cerceamento de defesa da operadora, na medida em que impossibilitou a averiguação técnica do caráter dos procedimentos vindicados pela paciente, em manifesta hostilização ao artigo 369 do CPC. Ao final requer a reforma da sentença.

Pois bem. Por questão de lógica processual, passo à análise do recurso interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico,
que suscita preliminar de cerceamento de defesa.

Entendo, com a devida vênia, que a irresignação da apelante não deve prosperar. Explico.

É
cediço que a legislação processual em vigor define que a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo. Nesse diapasão, a finalidade da prova consiste na formação da convicção do julgador em torno desses mesmos fatos. Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, conforme dispõe o art. 370, do CPC, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

Imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5o, inc. LXXVIII, da C. Federal, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 125, II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual.

Ainda, destaco que o juiz não está adstrito aos laudos periciais, isso porque, o art. 479 do CPC prevê que o julgador tem a liberdade de discordar, fundamentadamente, das conclusões apresentadas pelo
expert
, levando em consideração outros elementos probatórios dos autos.

A questão, aliás, é bastante recorrente e tem sido rechaçada pela jurisprudência, confira:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA
–
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA
– COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há que falar quanto a necessidade de diligência no presente caso, especialmente a realização de perícia médica, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz
.

(...).
” (RAC n.o 1002197-02.2023.8.11.0040, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 05.06.2024 - destaquei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA
– ATO ILÍCITO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – DANO MORAL RECONHECIDO – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso, houve, de fato, a inversão do ônus da prova somente na sentença, quando foi reconhecida a relação de consumo entre as partes, no entanto, a recorrente não pede a instrução processual ou a produção de nenhum tipo de prova para desconstituir o direito do autor. Desse modo, não faria sentido desconstituir a sentença somente para decotar esse trecho e posteriormente proferir decisão idêntica.

Outrossim, não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente
. (...)”
(RAC n.o 0016234-45.2019.8.11.0055, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. em 14.04.2021 – destaquei).

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. CIRURGIA REPARADORA PÓS BATIÁTRICA
. NEGATIVA DE COBERTURA. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. JULGAMENTO REPETITIVO. TEMA 1.069 DO STJ. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

- O cerceamento da defesa só se concebe a prova necessária para o esclarecimento da verdade substancial investigada nos autos. Uma vez demonstrado, que eventual perícia desejada em nada influiria no resultado do feito, correto o adiantamento da sentença
;(...)”
(RAC n.o 1047041-73.2019.8.11.0041, Quinta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Marcio Vidal, j. em 13.08.2024 - destaquei).

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
Negativa de cobertura de cirurgia reparadora pós bariátrica. Sentença de procedência. 1. Preliminar.
Cerceamento de defesa. Inocorrência. Perícia desnecessária. Se a autora realizou cirurgia bariátrica e teve grande perda de peso, os procedimentos plásticos posteriores não são considerados meramente estéticos. Entendimento pacífico desta Corte, expresso na súmula 97.
(...).”
(TJSP,

RAC n.o 1087771-63.2018.8.26.0100, 9a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Edson Luiz de Queiróz, j. em 08.07.2020 – negritei).

“PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – DANOS MORAIS - NEGATIVA DE COBERTURA – CIRURGIAS PÓS-BARIÁTRICA – R. sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais, para condenar a ré a realizar as cirurgias indicadas à autora, além de indenização por danos morais –

Recurso da ré com preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa – Alegação de necessidade de prova pericial médica para esclarecer se as cirurgias indicadas à autora têm caráter estético ou reparador - Prova pleiteada desnecessária – Relatório médico e laudo psicológico juntados aos autos suficientes para julgamento da lide, os quais demonstram claramente o caráter reparador das cirurgias
– (...)” (TJSP, RAC n.o 10113908320198260001, 10a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Ângela Moreno Pacheco de Rezende Lopes, j. em 27.10.2023 – destaquei).

Logo
rejeito a preliminar
.

Avançando na resolução da celeuma, a par
das substanciosas alegações da operadora do plano de saúde, tenho que, no mérito, a razão também não a acompanha.

É

sabido
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

In casu
, c
umpre asseverar que
o relatório médico apresentado pela autora indica a necessidade na realização da cirurgia reparadora (id. 239496690).
Não obstante, é cediço que o tratamento da obesidade é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Nesse passo, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

A vista disso,
o Tema 1069 foi recentemente decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de plano de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, como se infere:

“(...) (I)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
; (II) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico[1]assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. (...).”
(STJ, REsp n. 1.870.834-SP e REsp n. 1.872.321-SP, 2a Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 13.09.23 – negritei e grifei).

Sendo assim, na espécie, observo que a apelante negou a realização da cirurgia sob o fundamento de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme parecer técnico - id. 239494698, de modo que resta devidamente demonstrada a negativa do procedimento cirúrgico e o seu motivo.

Outrossim, em que pesem os argumentos do plano de saúde, com a devida vênia, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da autora.

Outro não é o entendimento desse Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS –
OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
–
COBERTURA DEVIDA
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
.”
(RAI n. 1021322-13.2022.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.02.2023 - negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA POR OBESIDADE MÓRBIDA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO DE LIPODISTROFIA LIPOASPIRAÇÃO COM ENXERTO DE GLÚTEO, ABDOMINOPLASTIA, MASTOPEXIA COM INSERÇÃO DE IMPLANTE MAMÁRIO BRAQUIO E FORNECIMENTO DE TODO E QUALQUER MATERIAL REQUISITADO PARA OS PROCEDIMENTOS E PÓS-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DA AUTORA - TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS-BARIÁTRICA - PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA - RECURSO DESPROVIDO.

O STJ fixou após o julgamento do Tema 1069: “(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”

“(...) 2. Há entendimento da Quarta Turma desta Corte Superior no sentido de que, "havendo expressa indicação médica, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
-, ainda que para colocação de próteses de silicone, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ('de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos'); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 17/11/2016, DJe 28/11/2016) (...)” (AgInt no REsp n. 1.724.233/MG, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 2/9/2019, DJe de 10/9/2019.)”
(RAI n. 1000523-80.2021.8.11.0000, 1a Câm. de Dir. Priv., Desa. Rela. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 05.12.2023 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA INDEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – EXCESSO DE PELE – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA –
DECISÃO REFORMADA
– RECURSO PROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência.
O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida
.”
(RAI n. 1003154-94.2021.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 28.04.2021 - negritei).

Nesse sentido, tenho que andou bem o douto magistrado
a quo
ao decidir pela necessidade da realização da cirurgia, sob o fundamento de que nada tem de estética, mormente porque decorre de continuidade do tratamento iniciado com a cirurgia bariátrica, visando corrigir deformidades decorrentes da perda de peso da apelada. A propósito, colaciono trecho da r. sentença,
in verbis
:

“No entanto, conforme ressaltado acima, a cirurgia postulada não possui finalidade meramente estética, posto que se trata de medida essencial ao reestabelecimento da saúde física e emocional da requerente, ante os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada anteriormente. Portanto, descabe invocar a incidência da previsão contratual, que versa sobre exclusão de cobertura contratual referente a procedimento cirúrgico de natureza estética, em sentido estrito. A esse respeito, colhe-se o seguinte aresto, do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

(...)

Além disso, havendo expressa indicação médica, como no caso dos autos, considera-se abusiva a negativa da cobertura de custeio do procedimento,

não sendo possível eximir a requerida

de arcar com as despesas referentes à cirurgia solicitada pela requerente, o que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.”
(id. 239497192).

Ademais, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, resta evidente que
não cabe a empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença neste ponto.

Por outro lado, no tocante ao pedido de indenização por dano moral, objeto de insurgência da autora Maria Geni da Silva, fundado na injusta recusa de atendimento de cobertura, entendo que merece reforma a sentença nesse ponto.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, com indicação cirúrgica.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pela autora, em face da negativa do plano de saúde em arcar com a cirurgia plástica reparadora, não se trata de mero dissabor, mas sim, de cura do quadro de saúde da paciente, que apresenta consequências negativas em decorrência do excesso de pele e flacidez excessiva, sendo devida a cobertura como complementação da cirurgia bariátrica. Logo, o dano moral é evidente no caso.

Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
.”
(RAC n.o 1015055-96.2022.8.11.0041, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 04.09.2024 - negritei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (TEMA 1069).

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
.
”

(RAC n. 1001671-43.2020.8.11.0039, Quinta Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião De Arruda Almeida, j. em 15.10.2024 – destaquei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização no valor de R$ 10.0000,00 (dez mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a ré à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado deve ser parcialmente reformado para condenar a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, acrescido de juros moratório a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento, e, por via de consequência, reformar a condenação
das custas judiciais e verbas honorária, que deverá ser arcado apenas pela parte ré.

Posto isso, conheço de ambos os recursos e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por Maria Geni da Silva e
NEGO PROVIMENTO
ao apelo aviado por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Cuiabá, 06 de novembro de 2.024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024