Tribunal: TJMT
Processo: 1013644-73.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS - ALEGADA OMISSÃO – VÍCIO SANADO – ACÓRDÃO REFORMADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo.
Embargos de declaração parcialmente providos para sanar a omissão, com alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado.
Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013644-73.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), DAIANE DAS DORES DA SILVA - CPF: 021.839.571-07 (EMBARGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), V. S. L. - CPF: 097.747.101-26 (EMBARGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DAIANE DAS DORES DA SILVA - CPF: 021.839.571-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE
– AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS - ALEGADA OMISSÃO – VÍCIO SANADO – ACÓRDÃO REFORMADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo.

Embargos de declaração parcialmente providos para sanar a omissão, com alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
de acórdão que, por unanimidade, deu provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto por
V.S.L.
, assim ementado:

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE. DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE. RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO. NECESSIDADE. RECUSA INDEVIDA. ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o custeio do tratamento do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica particular não credenciada. O tratamento teve início na clínica privada por ausência de profissionais aptos ao tratamento na rede credenciada à época.

2. A decisão agravada indeferiu a antecipação da tutela sob a justificativa de que a relação entre as partes é contratual e de que, disponibilizada rede credenciada para o atendimento, não se vislumbra a probabilidade do direito para a manutenção do tratamento em clínica privada às custas da operadora, nem tampouco a urgência da medida.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em analisar a negativa de cobertura do plano de saúde para tratamento em clínica não credenciada, em contraposição ao direito à saúde e à livre escolha de profissionais pelo paciente.

III. Razões de decidir

4. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.

5. No caso em análise, o próprio plano de saúde direcionou o paciente para a clínica não credenciada, em razão da inexistência de profissionais aptos ao tratamento na época.

6. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do agravante, configurando perigo de dano de difícil reparação.

7. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.

IV. Dispositivo e tese

8. Recurso provido para reformar a decisão agravada e determinar que a agravada forneça o tratamento do agravante na clínica particular.

Tese de julgamento: “1. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria. 2. A interrupção abrupta do tratamento multidisciplinar iniciado fora da rede por indicação do próprio plano de saúde, com a mudança de equipe, pode gerar prejuízos irreparáveis ao paciente, configurando perigo de dano de difícil reparação. 3. A negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à

continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva.”

Dispositivos relevantes citados: CF/88, art. 196; Lei 9.656/98, art. 17, pars.1o e 2o; CDC, art. 6o, inciso V.

Jurisprudência relevante citada: STJ - REsp 1889704/SP; TJ-MT - N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, Rel. Des. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 09/10/2024; TJ-MT - 1015976-81.2022.8.11.0000, Rel. Des. Marilsen Andrade Addario, Segunda Câmara de Direito Privado, j. 19/10/2022; TJ-SP - AI: 2132395-87.2021.8.26.0000, Rel. Des. Márcio Boscaro, 10a Câmara de Direito Privado, j. 09/08/2021; TJ-SP - AI:21030735120238260000, Rel. Des. Marcus Vinicius Rios Gonçalves, 6a Câmara de Direito Privado, j. 28/06/2023.

Embargos
(Id. 249527181): sustenta que o acórdão incorreu em erro material, por utilizar de premissa fática equivocada, vez que foi apresentada a certificação dos profissionais da Embargante; que ficou explícito que a migração não ocorrerá de forma abrupta, mas sim com plano de transição elaborado em conjunto com a família e com respeito ao vínculo criado; bem como houve omissão quanto à limitação do custeio do tratamento ao valor de tabela, nos termos do contrato.

Pugna pelo provimento do recurso para sanar os vícios apontados e com efeito infringente, negar provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pela parte autora. Subsidiariamente, que seja determinado a limitação do custeio do tratamento ao valor de tabela praticado pelo plano.

Sem Contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Os embargos de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
foram opostos a fim de sanar erro material e omissão apontada no acórdão que deu provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pela parte autora.

No ponto, verifica-se que a matéria a que se refere os embargos, que alegadamente foi baseada em premissa equivocada, foi devidamente enfrentada no acórdão embargado.

De acordo com o recorrente o erro material da decisão consiste na desconsideração de apresentação pela operadora de saúde da
certificação dos profissionais da clínica credenciada e do plano de transição elaborado em conjunto com a família e com respeito ao vínculo criado
. Todavia, conforme fundamentado no acórdão embargado, o tratamento iniciado fora da clínica credenciada, por indicação da respectiva operadora de saúde gerou uma expectativa legítima ao paciente de que o custeio seria mantido, ainda que posteriormente surgissem opções na rede credenciada. Por oportuno, colaciona-se fragmento do acórdão que tratou da matéria:

“(...)
Considerada a natureza do TEA e a importância da continuidade do tratamento com a mesma equipe para o desenvolvimento do agravante, a interrupção abrupta do acompanhamento pode gerar prejuízos irreparáveis, configura perigo de dano de difícil reparação.

Ademais, o fato de o tratamento ter sido iniciado fora da rede credenciada por indicação da própria Unimed Cuiabá gera uma expectativa legítima no paciente de que o custeio seria mantido, ainda que posteriormente surgissem opções na rede credenciada.

Nesse sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO
- CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - RECUSA INDEVIDA - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR DA INDENIZAÇÃO MAJORADO - PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO E RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO. 1. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral. 2. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento ao paciente criança com transtorno do espectro autista (TEA), cuja prescrição foi realizada pelos médicos assistentes, se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais. 3. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados. 4. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem. (N.U 1034452-10.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 11/10/2024).

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL PJE – 1015976-81.2022.8.11.0000 AGRAVANTE (S): L.B.G. , representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS
- NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. - (TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu, liminarmente, o custeio, pelo agravante, do tratamento do agravado em clínica que foi descredenciada pela operadora. Irresignação. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida.
Agravado que não pode ser submetido a mudança brusca no tratamento, mormente no caso de autismo, em que as alterações de rotina não são facilmente aceitas pela criança.
Manutenção do tratamento na clínica descredenciada que está embasada em relatório médico. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21323958720218260000 SP 2132395-87.2021.8.26.0000, Relator: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 09/08/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA – Paciente de tenra idade que estava com tratamento em curso, em clínica credenciada, quando houve a substituição dos prestadores de serviço – Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, e determinou o custeio, pela ré, do tratamento de que ela necessita, na mesma clínica na qual o atendimento era realizado anteriormente – Insurgência da ré – Não acolhimento - Clínica antes integrante da rede credenciada do plano contratado – Tratamento em curso quando da substituição/descredenciamento com recomendação médica e psicológica de manutenção – Ausência de comprovação de equivalência entre a clínica descredenciada e a clínica à qual encaminhada a agravada – Aplicação do Art. 17, pars.1o e 2o, da Lei 9.656/98 – Obrigação de cobertura – Precedentes - Existência de risco de dano irreparável à agravada – Requisitos para a concessão da tutela de urgência que restaram preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - AI: 21030735120238260000 São Paulo, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/06/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2023)

Nesse contexto, entende-se que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada, no caso em tela, configura abusividade, porquanto viola o direito à saúde, à continuidade do tratamento e à boa-fé objetiva, princípios basilares do Código de Defesa do Consumidor.

(...)”

Desta forma, como o acórdão expressamente enfrentou os fundamentos de reforma e apreciou os documentos apresentados aos autos, não há que se falar erro material, o que indica a intenção recursal de rediscussão da matéria.

Salienta-se que a modalidade recursal de que lança mão o recorrente – embargos de declaração – não se revela adequada à sua vocação, aliás, limitada.

Nesse sentido:

“PROCESSO CIVIL. SEGUNDOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. AUSÊNCIA DE OMISSÃO, CONTRADIÇÃO, OBSCURIDADE OU ERRO MATERIAL. IMPOSSIBILIDADE DE REDISCUSSÃO DA MATÉRIA DE FUNDO. INEXISTÊNCIA DE VÍCIOS NO JULGADO. INTUITO PROTELATÓRIO. 1. Nos termos do art. 1.022, caput e incs. I a III, do Código de Processo Civil de 2015, os embargos de declaração são cabíveis para esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual se deveria pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento e/ou corrigir erro material. 2. O STJ, no julgamento de embargos de declaração, pode prescindir do prequestionamento de matéria constitucional para fins de interposição de recurso extraordinário, de modo a evitar a usurpação da competência do STF. 3. A parte embargante busca, com a oposição destes segundos embargos declaratórios, ver reexaminada e decidida a controvérsia de acordo com sua tese. Não é possível, contudo, dar efeitos infringentes aos aclaratórios sem a demonstração de eventual vício ou teratologia. 4. Diante do caráter manifestamente protelatório dos embargos de declaração, aplica-se multa à parte embargante de 1% (um por cento) sobre o valor atualizado da causa, com base no art. 1.026, § 2o, do Código de Processo Civil de 2015” (STJ, Corte Especial, EDcl nos EDcl no AgInt nos EREsp 1522093/MS, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 07.06.2017).

Vale ressaltar, assim, que a via escolhida não se presta ao fim único e exclusivo de prequestionar ou reapreciar matéria já devidamente analisada e aclarada na decisão, sob o pretexto de admissibilidade para futura interposição dos recursos excepcionais.

Ademais, sabe-se que o julgador não precisa se manifestar expressamente sobre todas as teses ou dispositivos de lei suscitados pelas partes, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial e extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador.

Acerca da matéria:

“RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO MONITÓRIA – VÍCIOS INDEMONSTRADOS - ACORDÃO QUE TRATOU INTEGRALMENTE DA MATÉRIA - REDISCUSSÃO DA MATÉRIA E PREQUESTIONAMENTO - INCABÍVEL PELA ESTREITA VIA DOS ACLARATÓRIOS - ACÓRDÃO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO. 1. O recurso de embargos de declaração não é instrumento apropriado para alterar decisão quando não encontrada omissão, contradição e/ou obscuridade. 2. Nos termos de jurisprudência pacífica do STJ, “o magistrado não é obrigado a responder todas as alegações das partes se já tiver encontrado motivo suficiente para fundamentar a decisão, nem é obrigado a ater-se aos fundamentos por elas indicados” (REsp 684.311/RS, Rel. Min. Castro Meira, DJ 18.4.2006). 3. Ainda, o julgador não precisa apontar expressamente se houve ou não violação a dispositivos legais ou constitucionais apresentados, pois a exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo julgador” (TJMT, ED 0037381-48.2014.8.11.0041, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 16/03/2020).

No que toca ao
pedido de limitação da tabela contratual, comporta provimento o pedido de enfrentamento da matéria, porquanto não apreciado no acórdão embargado.

O reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, só é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “
o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”
(AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula no 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJede14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7o do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado noDJE08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado noDJE11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGUROSAÚDE–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DEREEMBOLSOINTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“(...)
é lícita a cláusula quelimitao valor dereembolsode despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com atabelada administradora doplanodesaúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para oreembolsopela Operadora dePlanodeSaúdeestão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária.

Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023
).

Desta feita, comporta provimento o pedido do embargante
para determinar que a cobertura do tratamento realizado em Clínica não credenciada seja realizada mediante reembolso e de acordo com os limites da tabela contratada.

Posto isso,
dá-se parcial provimento aos declaratórios
, para determinar que o reembolso dos procedimentos médicos realizado fora da rede credenciada observe os limites contratuais.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024