Tribunal: TJMT
Processo: 1035106-65.2021.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-08

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIV­ADO
RECURSO DE APELAÇÃO No 1035106-65.2021.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: A. D. S. D., representado pela sua genitora Diony Marcislaine de Souza Barbosa
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EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE NULIDADE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035106-65.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIONY MARCISLAINE DE SOUZA BARBOSA - CPF: 034.474.441-85 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. D. S. D. - CPF: 094.169.451-88 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIONY MARCISLAINE DE SOUZA BARBOSA - CPF: 034.474.441-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

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EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE NULIDADE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO
.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1035106-65.2021.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

A
. D. S. D.
,

representado pela sua genitora
Diony Marcislaine de Souza Barbosa

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMa juíza de Direito do Núcleo de Atuação Estratégica – NAE,
Dra. Cristhiane Trombini Puia Baggio,
que nos autos da ação de declaratória de inexigibilidade de débito c/c reconhecimento de nulidade inaplicabilidade da coparticipação c/c danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por
A
. D. S. D.
,

representado pela sua genitora
Diony Marcislaine de Souza Barbosa
,
julgou parcialmente

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para condenar requerida a limitação de cobrança de taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Em consequência, determinou atualização do boleto/cobranças
, bem como, condenou a parte requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no §2o do art. 85 do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que ”
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Apelada é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
” (sic).

Defende que “
a legitimidade da cobrança também está prevista contratualmente, conforme os ditames do Código de Defesa do Consumidor. Ademais, o percentual de coparticipação se limita a 30% (trinta por cento), de modo que os demais encargos estão a cargo do prestador de serviços
” (sic).

Destaca que “
o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual, o que pode torna-lo inexequível
” (sic).

Sustenta que “
a modalidade coparticipação dispõe como vantagem primordial justamente o valor da mensalidade reduzido para o consumidor, dado a presença da coparticipação. Nela, o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado
” (sic).

Afirma que “
ao tratar do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, permite expressamente a cobrança de coparticipação em seu art. 16, inc. VIII
” (sic).

Assevera que “
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação de número de sessões e de valor cobrado pelo prestador em razão de sua especialização, não se afigura legítimo, equilibrado e justo, impor limitação à cobrança da coparticipação
” (sic).

Por fim, aduz que “
a decisão foi omissa, pois consignou que a cobrança da coparticipação é legal; limitou a cobrança ao valor de duas mensalidades; porém não elucidou a possibilidade da Apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 220547727).

Sem contrarrazões pela parte apelada.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra do douto Procurador,
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho,

opina pelo
parcial provimento
do recurso, a fim de que seja mantida a sentença e estabelecido que a diferença que excede o montante estipulado, deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades, até que o saldo da coparticipação seja totalmente quitado, mas sempre respeitando o limite estipulado (Id. 226615694).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 220547730.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ

COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMa juíza de Direito do Núcleo de Atuação Estratégica – NAE, que nos autos da ação de declaratória de inexigibilidade de débito c/c reconhecimento de nulidade inaplicabilidade da coparticipação c/c danos morais com pedido de tutela antecipada de urgência, ajuizada por
A
. D. S. D.
,

representado pela sua genitora
Diony Marcislaine de Souza Barbosa
,
julgou parcialmente

procedentes os pedidos formulados na inicial,

para condenar requerida a limitação de cobrança de taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Em consequência, determinou atualização do boleto/cobranças.

Para tanto, a recorrente, em suma, defende a
legalidade da cobrança da coparticipação, defendendo que a cláusula de coparticipação é lícita, permitida expressamente pelo art. 16 da Lei 9.656/98, não traduzindo em hipótese algum financiamento integral do tratamento, muito menos um fator restritivo. Ao final, pugna pelo
reconhecimento da legalidade da cobrança de coparticipação.

Pois bem.
A priori,
cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, verifica-se que o recorrido, representado na lide pela sua genitora, é beneficiário do plano de saúde da apelante e portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo recomendado o tratamento multidisciplinar (Id. 220546695).

Conforme se extrai do contrato de Id. 220547671 – pág. 22, há previsão expressa acerca da cobrança de coparticipação de 30% sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente
A.D.S.D.
que necessita do tratamento é no importe de R$157,30 (cento e cinquenta e sete reais e trinta centavos),

e o valor cobrado a título de coparticipação foi bem superior a isso, chegando a mais de 70 (setenta) vezes o valor da mensalidade inicial, conforme demonstrado no documento juntado no Id.
220546694
.

Logo, esse valor está muito acima do proporcional e razoável, assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, como bem decidiu a magistrada
a quo
.

A propósito, a questão foi dirimida em sede de ampliação de julgamento quando do julgamento do RAC no. 1033548-58.2021.8.11.0041, sob a relatoria da eminente
Desa. Serly Alves Marcondes
, da qual compus quórum no art. 942 do CPC, de modo a subsidiar o entendimento acima mensurado.

Referido julgado restou assim ementado:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”.

(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024