Tribunal: TJMT
Processo: 1000148-97.2022.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ANEMIA SEVERA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “FERINJECT 500MG” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – MEDCIAÇÃO INTRAVENOSA APLICADA EM AMBIENTE HOSPITALAR NÃO É DE USO DOMICILIAR – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
- No presente caso, restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento pleiteado para tratamento de anemia severa; como o medicamento prescrito é intravenoso, cai por terra a alegação de ser medicamento de uso domiciliar, vez que deve ser ministrado em ambiente hospitalar. Imperiosa a cobertura pelo plano de saúde.
- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000148-97.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JHENIFFER CRISTINA KREIN PROVENZI - CPF: 052.250.501-58 (APELADO), KLEITON PROVENZI - CPF: 022.361.831-43 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ANEMIA SEVERA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “FERINJECT 500MG” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – MEDCIAÇÃO INTRAVENOSA APLICADA EM AMBIENTE HOSPITALAR NÃO É DE USO DOMICILIAR – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

- No presente caso, restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento pleiteado para tratamento de anemia severa; como o medicamento prescrito é intravenoso, cai por terra a alegação de ser medicamento de uso domiciliar, vez que deve ser ministrado em ambiente hospitalar. Imperiosa a cobertura pelo plano de saúde.

- Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 216737694, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Tutela Liminar no 1000148-97.2022.8.11.0015, movida em seu desfavor por JHENIFFER CRISTINA KREIN PROVENZI, que julgou o feito parcialmente procedente para que a requerida apelante custeasse o medicamento intravenoso Ferinject 500mg, no tratamento de anemia severa que acometeu a requerente apelada. Bem como, em vista da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do at. 85, § 2o, do CPC, na proporção de 70% (setenta por cento) para a requerida e 30% (trinta por cento) para a requerente, cuja exigibilidade fica suspensa em relação a esta, diante dos benefícios da justiça gratuita.

Em suas razões de ID: 216737696 alega: (i) necessidade de cumprimento das clausulas do contrato de prestação de saúde; (ii)

ausência expressa de cobertura legal, contratual e normativa para medicação domiciliar. Pugnando ao final pelo provimento do apelo para julgar o feito totalmente improcedente.

Em contrarrazões de ID: 216737701, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

Des. Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 216737694, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, na Ação de Obrigação de Fazer com Pedido c/c Danos Morais e Tutela Liminar no 1000148-97.2022.8.11.0015, movida em seu desfavor por JHENIFFER CRISTINA KREIN PROVENZI, que julgou o feito parcialmente procedente para que a requerida apelante custeasse o medicamento intravenoso
Ferinject 500mg,
no tratamento de anemia severa que acometeu a requerente apelada. Bem como, em vista da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do at. 85, § 2o, do CPC, na proporção de 70% (setenta por cento) para a requerida e 30% (trinta por cento) para a requerente, cuja exigibilidade fica suspensa em relação a esta, diante dos benefícios da justiça gratuita.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito isto.

Cinge-se a controvérsia, quando a condenação referente ao custeio do medicamento Ferinject 500mg (intravenoso),

diante da negativa da requerida, pela alegada previsão contratual de não cobertura de medicação domiciliar.

No caso em apreço, a autora, ora apelada, teve negado, pela cooperativa de trabalho médico, ora apelante, a cobertura do tratamento supracitado, como necessários para anemia severa
; que acomete a requerente, conforme atestado médico/prescrição do médico D. Mauro Alfredo Gross, CRM-MT 7361 – responsável pelo seu tratamento.

A despeito dos argumentos lançados nas irresignações recursais, a imperiosa necessidade de submissão da paciente apelada aos tratamentos denominados em questão, restou devidamente comprovada nos autos, por meio prescrição médica de
página 32 do caderno processual.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento.

Pois bem.

No presente caso, restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento pleiteado para tratamento de anemia severa; como o medicamento prescrito é intravenoso, cai por terra a alegação de ser medicamento de uso domiciliar, vez que deve ser ministrado em ambiente hospitalar. Imperiosa a cobertura pelo plano de saúde.

Nesse sentido já se posicionou o STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVO. POSSIBILIDADE DE MITIGAÇÃO. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. CUSTEIO. OPERADORA. HIPÓTESES. USO DOMICILIAR OU AMBULATORIAL. RESTRIÇÕES. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. 1. No caso dos autos, busca-se definir se o rol de procedimentos da ANS é taxativo ou exemplificativo, bem como definir se o medicamento de uso domiciliar é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim. 4. A medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar. 5. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1989033 DF 2022/0062136-0, Relator: RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 29/05/2023, T3 - TERCEIRA TURMA Data de Publicação: DJe 01/06/2023)

Some-se a isto o fato de que as clausulas 6.1.17 e 6.23 do contrato de saúde exclui de fato medicações de uso domiciliar ou ambulatorial, caso não necessite de supervisão médica; o que choca justamente como o caso já que a medicação é intravenosa e deve ser ministrada em ambiente hospitalar.

Conclusão.

Isto posto

CONHEÇO do apelo e NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo a sentença guerreada. Consequentemente, atento ao art. 85 parágrafo 11 do CPC, majoro os honorários devidos pela requerida para 13% do valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024