Tribunal: TJMT
Processo: 1000128-39.2018.8.11.0018
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO FORA DO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE PROCEDIMENTO EFICAZ E SEGURO CONSTANTE DO ROL DA ANS.. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta pela UNIMED contra sentença que julgou procedente o pedido de custeio de procedimento médico pelo método VAAFT, não constante do rol de procedimentos da ANS, e condenou a operadora por danos morais.
II. Questão em discussão
3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a negativa de custeio do procedimento pelo método VAAFT é legítima, à luz do rol taxativo da ANS; e (ii) se há abuso que justifique a condenação por danos morais.
III. Razões de decidir
4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados no rol depende da ausência de alternativas eficazes e seguras, o que não se verifica no caso concreto.
5. O laudo pericial confirmou a eficácia e segurança do procedimento convencional de Fistulectomia, constante no rol da ANS, e refutou a imprescindibilidade do método VAAFT.
6. A negativa de cobertura, nos limites contratuais e legais, não configura abusividade nem ato ilícito, afastando o dever de indenizar por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
7. Apelação provida. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000128-39.2018.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), IZAEL COSTA - CPF: 580.996.971-20 (APELADO), MONICA DA SILVA COSTA - CPF: 019.319.301-98 (ADVOGADO), KARINE DE GOIS CONRADI - CPF: 029.853.961-66 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTO MÉDICO FORA DO ROL DA ANS. EXISTÊNCIA DE PROCEDIMENTO EFICAZ E SEGURO CONSTANTE DO ROL DA ANS.. INEXISTÊNCIA DE ABUSIVIDADE. SENTENÇA REFORMADA.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Apelação cível interposta pela UNIMED contra sentença que julgou procedente o pedido de custeio de procedimento médico pelo método VAAFT, não constante do rol de procedimentos da ANS, e condenou a operadora por danos morais.

II. Questão em discussão

3. A questão em discussão consiste em verificar: (i) se a negativa de custeio do procedimento pelo método VAAFT é legítima, à luz do rol taxativo da ANS; e (ii) se há abuso que justifique a condenação por danos morais.

III. Razões de decidir

4. O rol da ANS é, em regra, taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ (EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP). A obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados no rol depende da ausência de alternativas eficazes e seguras, o que não se verifica no caso concreto.

5. O laudo pericial confirmou a eficácia e segurança do procedimento convencional de Fistulectomia, constante no rol da ANS, e refutou a imprescindibilidade do método VAAFT.

6. A negativa de cobertura, nos limites contratuais e legais, não configura abusividade nem ato ilícito, afastando o dever de indenizar por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

7. Apelação provida. Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos iniciais.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência, movida em seus desfavor por
IZAEL COSTA.

A sentença (ID 106882548) julgou procedente os pedidos da inicial, condenando a Requerida/Apelante ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), além do pagamento das custas processuais e honorários sucumbenciais de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a Apelante suscita, preliminarmente, a ausência de interesse de agir do Apelado, em virtude da inexistência de negativa de cobertura, pois o procedimento foi autorizado na forma convencional, conforme previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No mérito, sustenta que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária, em virtude do princípio da especialidade, impondo a aplicação da Lei no 9.656/98 no caso.

Argumenta que o procedimento denominado “Fistuloscopia no método VAAFT” não possui cobertura obrigatória prevista no Rol de Procedimentos da ANS e que o procedimento convencional (“fistulectomia anal em um tempo”) foi devidamente autorizado.

Aponta que a negativa de cobertura está em consonância com as normas contratuais e regulatórias, não configurando ato ilícito.

Ressalta que a prescrição médica não é um título executivo extrajudicial e que inexiste dano moral indenizável, por se tratar de mero descumprimento contratual.

Frisa que o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da taxatividade do rol da ANS.

Assim, requer a reforma da sentença para julgar totalmente improcedente os pedidos da inicial, com a inversão do ônus sucumbenciais. Subsidiariamente, pugna pela improcedência do pedido de indenização por danos morais, ou, superada a questão, pela redução do valor arbitrado na sentença.

Contrarrazões em ID 106882554.

A Apelação foi julgada pela 2a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso (acórdão de ID 120209999), a qual, por maioria, deu parcial provimento ao apelo, tão somente a fim de reduzir a indenização por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

A Unimed Cuiabá opôs Embargos de Declaração em ID 122026482), os quais foram rejeitados (ID 125311687).

A Unimed Cuiabá interpôs Recurso Especial (ID 129623187) e o Superior Tribunal de Justiça anulou o referido acórdão e determinou que essa Egrégia Corte promova novo julgamento da apelação, de acordo com “
os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP
” (ID 209812155).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A respeito da preliminar suscitada no apelo, de inexistência de interesse de agir do Autor/Apelado, verifica-se que é incontroverso nos autos que a operadora do plano de saúde Apelante disponibilizou o tratamento convencional para a doença que acomete o consumidor e não o tratamento indicado pelo médico (Fistuloscopia no método VAAFT).

Dessa forma, diante da pretensão resistida pela Unimed,
rejeito
a preliminar arguida e passo ao exame do mérito.

Consta na inicial que o Autor/Apelado foi diagnosticado “
com tumoração em quadrante lateral direito com drenagem purulenta
” e que o médico do paciente indicou para tratamento da moléstia, após a realização de exames (ressonância e colonoscopia), o procedimento de Fistuloscopia no método VAAFT.

Além disso, consta nos autos que a Requerida/Apelante negou o custeio do tratamento, sob o fundamento de que não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS (Resolução Normativa 428/2017), e autorizou o procedimento convencional, denominado “Fistulectomia anal em um tempo”.

Portanto, cinge-se a controvérsia em verificar se a negativa da operadora Requerida/Apelante de custear o procedimento pelo método VAAFT foi legítima e, caso negativo, se o fato tem o condão de caracterizar dano moral indenizável.

Sabe-se que os planos de saúde devem obedecer ao que preconiza o Código de Defesa do Consumidor, conforme nos ensina a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Os dispositivos da Lei no 9.656/98 e resoluções da Agência Nacional de Saúde Complementar devem estar em consonância com os princípios insculpidos na norma consumerista impondo-se interpretar o contrato de seguro de saúde da forma mais favorável ao consumidor, eis que se trata indubitavelmente de proteção ao direito à saúde e à vida, assegurados a toda a sociedade no texto constitucional.

Por sua vez, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o EREsp no 1.886.929/SP e o EREsp no 1.889.704/SP, fixou as seguintes teses acerca do Rol de Procedimentos da ANS:

1.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3.
É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS
, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”.

Registra-se que, nos últimos anos, ocorreu intensa discussão acerca da taxatividade ou não do Rol da ANS, culminando com a edição da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que introduziu os parágrafos 12 e 13, ao artigo 10, da Lei no 9.656/2018:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Nesse contexto, analisando o conjunto probatório, se observa do documento de ID 106883169 que foi indicado ao paciente/apelado a realização de Fistuloscopia pelo método VAAFT, o qual não está no Rol de Procedimentos da ANS, fato este incontroverso.

Por outro lado, o laudo pericial de ID 106882537 confirma que há procedimento convencional de Fistulectomia anal previsto no Anexo I do Rol de Procedimentos da ANS, o qual é eficaz e seguro, vejamos:

Ademais, o laudo pericial evidencia que houve o custeio pela Apelante do tratamento previsto no Rol da ANS, além do custeio de exames laboratoriais, colonoscopia e consulta médica (quesitos da Unimed, item “q)” – pág. 4 do ID 106882537).

Dessa forma, como não se esgotou os procedimentos do Rol da ANS para o caso em questão, tanto que sequer há discussão nesse sentido, há que se observar a inexistência de obrigatoriedade de custeio do procedimento pelo método VAAFT pela operadora do plano de saúde.

Importa consignar que os documentos que instruem a inicial não demonstram a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento indicado pelo médico do Autor/Apelado. De igual maneira, o laudo pericial não é conclusivo sobre a imprescindibilidade do procedimento.

Assim, verifica-se que a negativa da Apelante encontra-se em consonância com a legislação em vigor, não havendo que se falar em abusividade, pois o caso não se enquadra nas hipóteses em que excepcionalmente são admitidas a cobertura de tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS.

Logo, a sentença comporta modificação, pois inexiste obrigatoriedade de autorização e custeio do procedimento pelo método VAAFT, porquanto existe procedimento eficaz e seguro previsto no Rol da ANS, o qual não restou esgotado para tratamento da moléstia que acomete o Apelado.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Diagnóstico de "adenocarcinoma de ovário seroso de baixo grau". Prescrição do medicamento TRAMETINIBE que, segundo a Diretriz de Utilização n. 64 do Anexo II do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, é indicado para os pacientes diagnosticados com melanoma "não ressecável ou metastático com mutação BRAF V600". Negativa de cobertura que não se exibe ilícita, não gerando, inclusive, qualquer campo para indenização por danos morais. Súmula 102-TJSP, à vista do decidido pelo STJ (EREsp 1886929 e EREsp 1889704), que perdeu a sua significância, prevalecendo o rol da ANS ou a recomendação dos órgãos técnicos. Inaplicabilidade, ademais, da Lei n. 14.454/2022. Falta de recomendação por órgão técnico para a utilização do medicamento para os casos de pacientes diagnosticados com outros tipos de câncer a impedir a mitigação do rol da ANS. SENTENÇA REFORMADA. APELO PROVIDO.
(TJ-SP - AC: 10195741720228260100 SP 1019574-17.2022.8.26.0100, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 28/02/2023, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/02/2023).

Por consequência, não há que se falar em ato ilícito por parte da Apelante, o que afasta o dever ressarcitório pelos supostos danos morais sofridos pelo Apelado.

Diante do exposto,
conheço
do recurso de apelação e
dou-lhe provimento
para reformar a sentença, julgando improcedentes os pedidos da inicial da presente Ação.

Inverto os ônus sucumbenciais
, condenando o Requerente/Apelado ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, ficando
suspensa a exigibilidade
diante da justiça gratuita concedida em ID 129873686 (art. 98, §3o, do CPC).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024