Tribunal: TJMT
Processo: 1026391-34.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-11
Data de publicação: 2024-06-13

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO(S): B. B. C.
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO CONSUMERISTA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA – ALEGADO PRAZO DE CARÊNCIA POR DOENÇA PREEXISTENTE – ABUSIVIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO
Em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor. Precedente do enunciado da Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça.
A cláusula de carência, ainda que prevista contratualmente, deve ser mitigada em situações de urgência ou emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde do beneficiário, menor impúbere. Inteligência do art. 227 da CR/88; dos artigos 4o, parágrafo único, 7o ao 14 e 100, III e IV do Estatuto da Criança e do Adolescente e do artigo 12, inciso V, alínea “c”, e art. 35-C, da Lei n. 9.656/98.
A indenização por dano moral, fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não caracterizando enriquecimento ilícito, mas cumprindo a função compensatória e punitiva da reparação em decorrência de negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico, emergencial, à menor impúbere.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026391-34.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[B. B. C. - CPF: 075.856.141-52 (APELADO), GISELE SENE LUCAS - CPF: 016.049.541-59 (ADVOGADO), LOIDE LENE DE AMORIM - CPF: 017.231.301-50 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LOIDE LENE DE AMORIM - CPF: 017.231.301-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):

B. B. C.

EMENTA:

R
ECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
RELAÇÃO CONSUMERISTA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA –
ALEGADO
PRAZO DE CARÊNCIA
POR
DOENÇA PREEXISTENTE – ABUSIVIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DESPROVIDO

E
m contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto,
o
Código de Defesa do Consumidor
. Precedente do enunciado da
Súmula
no
608 do
Superior Tribunal de Justiça.

A cláusula de carência, ainda que prevista contratualmente, deve ser mitigada em situações de urgência ou emergência, prevalecendo o direito à vida e à saúde do beneficiário
, menor impúbere
.
Inteligência
do

art. 227 da CR/88
;
dos artigos 4o, parágrafo único, 7o ao 14 e 100, III e IV do Estatuto da Criança e do Adolescente

e do
artigo 12, inciso V, alínea “c”,
e art. 35-C,
da Lei n. 9.656/98
.

A indenização por dano moral, fixada em R$ 8.000,00 (oito mil reais), observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, não caracterizando enriquecimento ilícito, mas cumprindo a função compensatória e punitiva da reparação

em decorrência de negativa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico, emergencial, à menor impúbere
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA

Egrégia Câmara:

Trata-se de
r
ecurso de Apelação,
interposto p
or

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
tirado contra sentença (ID no
208018341
)

proferida pelo Juízo
da
Sexta

Vara
Cível da Comarca de
Cuiabá
-MT
que,
em
Ação
de
Obrigação de Fazer
c/c Danos Morais
,
proposta
pel
o
beneficiári
o

B.B.C.
,
menor
impúbere
representado por sua genitora
LOIDE LENE DE AMORIM
,

julgou procedente
s
o
s
pedido
s formulados na
inicial
, nestes termos:

[...]

Ante o exposto,
JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais proposta por BENJAMIM BACH CHRISOSTOMO em face de UNIMED CUIABÁ – Cooperativa de Trabalho Médico, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais
, corrigido monetariamente pelo índice oficial INPC/IBGE, desde o seu arbitramento e juros simples legais de 1% ao mês, a partir da citação válida.

Ademais, condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa
, nos termos dos §§ 2o e 8o, do art. 85 do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desempenhado pelos advogados e o razoável tempo exigido para o seu serviço, devendo a sucumbência ser suportada em igual proporção entre as partes.
[...]

[grifos nossos e do original]

Em suas razões recursais
(ID
2080
18342
)
,

o
apelante

invoca
o
s
seguinte
s
questionamento
s
fático-
jurídico
s
:

Legalidade do prazo de carência por doença preexistente
: previsão legal
especial
e contratual
e finalidade

A apelada
, por sua vez
, apresenta contrarrazões (ID 208018350
)
rebatendo as alegações
do recorrente.

O Ministério Público Estadual emitiu parecer
(ID
215333671
) no qual opina

pelo desprovimento do recurso.

Recurso tempestivo,
conforme
aba de
expedientes dos autos de origem (
Sentença-27902641)
e preparo
recolhido
,
nos termos da

certidão de ID
208302686
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO(S):
B. B. C.

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Reitero que se trata de
r
ecurso
de
a
pelação
,
tirado contra sentença que
julgou
p
rocedente
s
o
s
pedido
s

do recorrido
,
menor
impúbere com
Microcefalia em decorrência d
o
Zica
V
írus

e
beneficiári
o
d
o
Plano de Saúde
,
para condenar a apelante

à
indenização por danos morais
, no valor de R$
8
.000,00, assim como honorários advocatícios
fixados
em 1
0
%
sobre o valor atualizado da causa
,
em
razão
d
a
negativa de cobertura
pela recorrente
.

Em síntese, ressai dos autos que
a negativa de cobertura foi quanto ao procedimento cirúrgico denominado de “
gastrostomia”, prescrito por médico, em decorrência d
a deglutição do
apelado
que
, após sofrer crise convulsiva,
r
estou
prejudicada, passando
o recorrido
a ter que se alimentar por meio de sonda
nasoentérica
.

A apelante negou a cobertura sob a alegação de carência contratual por preexistência
de doença
.

A seguir
, passo ao exame da
s
tese
s
suscitada
s
pel
a

recorrente
.

1.
Legalidade do prazo de carência por doença preexistente: previsão legal especial e contratual e finalidade

A apelante sustenta
que
não se aplicam as regras do Código de Defesa do Consumidor ao caso, uma vez que há regra especial, qual seja, a Lei n.o 9.656/1998
que rege os planos de seguros privados de assistência à saúde.

Desse modo, assevera que
a previsão específica,
quanto
à imposição, pelas operadoras, do
prazo de carência por doença preexistente,
está conforme os

arts
. 11 e
12, inciso V, alínea “b”, da
citada
Lei n.o 9.6
56/98
.

Ademais, aduz
que a referida previsão de carência, além de ser legal, também consta do item “13-XVII” do contrato celebrado entre as partes.

Assim, ressalta que, em conformidade com a lei e com a
cláusula contratual firmada pelas partes,

mostra-se admissível à fixação de prazo de carência de até vinte e quatro meses após a celebração

do contrato, condicionada, contudo,
à
comprovação da efetiva verificação do quadro clínico, pela

operadora, além de prévia e inequívoca ciência dada ao beneficiário
.

Para o caso em exame,
a apelante
destaca que o apelado é beneficiário
do plano de saúde Unimed Cuiabá
que iniciou sua
vigência em
14.10.2020
,
com prazo de
24 (vinte e quatro) meses de carência
para tratamento das doenças preexistentes,

de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos

celebrados.

Contudo,
a apelante assevera que,
conforme
a
Guia de Solicitação de Internação, foi solicitado procedimento

cirúrgico
, ao apelado,
aproximadamente em
03.04.2021
, ou seja,
dentro do período de carência contratual por doença preexistente
.

Desse modo, a recorrente
sustenta que
o procedimento cirúrgico
,
vindicado
pelo apelado,
é para o tratamento da doença

indicada como preexistente no contrato firmado
(Microcefalia por
Zicavírus
),
inexistindo
ilegalidade da negativa de cobertura por carência.

Aduz, ainda, que o
contrato é expresso ao afirmar que “
enquanto não cumpridos os prazos de carência acima estipulados,

não serão autorizados quaisquer procedimentos
”, não havendo como o
A
pelado alegar desconhecimento
.

Além disso, destaca a
finalidade
dos prazos de carência
, pois têm
o objetivo de conferir estabilidade negocial

às operadoras de planos de saúde que queiram operar sempre com fluxo de caixa positivo no mercado,

não havendo abusividade ou até mesmo nulidade da cláusula contratual que assim prevê
.

Sustenta, também, que
a não cobertura de eventos em prazo de carência não opera

qualquer restrição
aos direitos do consumidor
inerentes à natureza do contrato
.

Alega, ainda, que
a previsão de carência em matéria de plano de saúde não é vedada pela legislação

em geral, e pelo Código de Defesa do Consumidor em particular.

Aduz que, o
que não pode
ocorrer
é a inobservância do

dever de informação inerente à atividade das operadoras de planos de saúd
e, mas que,
no caso, a informação

foi efetivamente prestada,
pois a contratante
teve ciência dos períodos de carência

quando assinou a proposta de adesão
.

Assim,
a apelante sustenta
a não ocorrência
de dano moral ou
, caso seja mantida,
pede
eventual redução do montante indenizatório
.

Para tanto, a recorrente aduz que
inexiste o dever

de reparação conquanto não configurada a prática de qualquer ato ilícito
ou erro de conduta
por parte da Unimed

Cuiabá capaz de gerar o dever de indenizar, tratando-se no caso
de
no máximo meros dissabores

e desconfortos
.

Aduz que
não houve qualquer tipo de humilhação, turbação ou abalo psíquico à moral da parte
a
pelada
.

Porém, caso seja mantida a condenação, sustenta que o montante indenizatório deve ser reduzido, pois o valor de R$ 8.000,00 configuraria enriquecimento ilícito
.

Pois bem
.

Quanto à tese
de não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, sem razão apelante, pois
e
m contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é
eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor.

Nesse sentido é o teor
do enunciado d
a
Súmula n.o
608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça
: “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4o, do CDC).

Também sem razão a apelante, no que concerne
a legalidade e licitude da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, ao apelado, sob a alegação de período de carência por doença preexistente.

Embora a exclusão de cobertura por período de carência esteja claramente prevista no contrato, a
Lei Federal n. 9.656/98
estabelece uma exceção importante para casos de urgência e emergência.

O
artigo 35-C
dessa lei determina que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme declaração do médico assistente:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Assevera-se que,
nos termos do
artigo 12
, inciso
V, alínea
“c”,
da Lei n. 9.656/98
, a cobertura dos casos de urgência e emergência deve ser garantida dentro de 24 horas, o que reforça a ilegalidade da negativa de cobertura baseada em período de carência
,
in
verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I

e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,

respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o

art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a)

prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias

para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de

urgência e
emergência
;
[
Grifo nosso]

A
situação de urgência foi atestada por relatório médico

(ID 208018293
)
, que registrou um quadro grave de desnutrição proteico-calórica do menor
apelado
, que poderia resultar em óbito. Isso demonstra claramente a necessidade do procedimento cirúrgico urgente, reforçando que a negativa de cobertura pela apelante é ilícita e contrária aos princípios de proteção à saúde e à vida.

Além disso, o direito reivindicado pelo
a
pelado, que, sendo um consumidor e uma criança em delicado estado de saúde, recebe proteção especial do Estado, conforme estabelecido
no art. 2
27
da
CR/88

e do
s
artigos 4o, parágrafo único
, 7o ao 14
e 100, III e IV do
Estatuto da Criança e do Adolescente
, decorre da restrição abusiva imposta pela Recorrente.

No que toca ao
dano moral
, não se pode considerar o ocorrido como mero aborrecimento
.
Nesse sentido, a
jurisprudência d
o Colendo Superior Tribunal de Justiça
tem reiteradamente decidido que a recusa de cobertura em situações de urgência ou emergência é ilícita, e pode configurar dano moral, considerando a aflição e angústia causadas ao beneficiário pela negativa de atendimento.

Para corroborar o entendimento, cito julgados do colendo Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. AUTOGESTÃO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA
. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para
situações de emergência
. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.

2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal.

4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido. (STJ.
AgInt
no
AREsp
1396523/DF. Rel. Des. Ministro Marco Aurélio
Bellizze
. 3.a Turma. Julgado em 01/04/2019. Publicado no
DJe
em 09/04/2019).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (STJ.
AgInt
no
AREsp
1326316/DF. Rel. Des. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 22/10/2018. Publicado no
DJe
em 25/10/2018
)
[Grifo
nosso]

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRÚRGIA DE EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Como é cediço,
o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde da paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.

Na hipótese, a médica que acompanha a Agravada indicou o procedimento cirúrgico denominado “miomectomia uterina", com a máxima urgência, enfatizando, inclusive, que a paciente não apresenta melhora com tratamento clínico, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

(N.U 1011594-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022,
Publicado
no DJE 08/08/2022)

[Grifo
nosso]

N
o que concerne à quantificação da reparação, sabe-se que o critério para a sua fixação decorre da aplicação dos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, não devendo representar enriquecimento para a parte autora e nem deixar de atingir seu objetivo punitivo e preventivo para a conduta da Ré.

Nesse sentido, é o ensinamento do ilustre doutrinador Sergio Cavalieri Filho, conforme cito:

[...] Creio que na fixação do quantum
debeatur
da indenização, mormente tratando-se de lucro cessante e dano moral,
deve o juiz ter em mente o princípio de que o dano não pode ser fonte de lucro.

A indenização, não há dúvida, deve ser suficiente para reparar o dano, o mais completamente possível, e nada mais
. Qualquer quantia a maior importará enriquecimento sem causa, ensejador de novo dano.

Creio, também, que este é outro ponto onde o princípio da lógica do razoável deve ser a bússola norteadora do julgador.
Razoável é aquilo que é sensato, comedido, moderado; que guarda uma cera proporcionalidade. Enfim, razoável é aquilo que é, ao mesmo tempo, adequado, necessário e proporcional. (...) Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia que, de acordo com o seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes
”. (
(
in
Programa de Responsabilidade Civil, ed. 10, 2012, p. 105)

Assim, levando-se em consideração as circunstâncias do caso concreto,
uma vez que
se trata de criança em busca do direito fundamental à vida e à saúde
,
aliada ao fato da conduta
abusiva da apelada ao negar a cobertura para a
situação de emergência
destacada
, entendo que o
valor arbitrado
em R$ 8.000,00
(oito mil reais)
se ostenta justo e adequado, estando em sintonia com os princípios da
razoabilidade e da proporcionalidade, bem como com os objetivos da reparação.

Diante do exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO
para manter inalterada a sentença de Primeiro Grau.

Por fim, nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários, em face da ora apelante, de 1
0
% para
15
% sobre o valor
atualizado da causa
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2024