Tribunal: TJMT
Processo: 1024779-82.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INVIABILIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada essa cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024779-82.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. V. S. L. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: 345.686.701-87 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DARLI DA SILVA SOUZA - CPF: 014.575.231-32 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
-
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE

– COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INVIABILIDADE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, deve ser limitada essa cobrança quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1027735-45.2024.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência e determinou
que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos a requerente, abstendo-se de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde deste feito, no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária que fixo no importe de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se a 30 (trinta) dias-multa
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão da medida.

Alega que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Discorre sobre a necessidade de manutenção do equilíbrio financeiro nos contratos de saúde.

Subsidiariamente, afirma a necessidade de oferecimento de caução.

Contrarrazões no ID. 244118199.

Parecer do Ministério Público pelo parcial provimento do Recurso (ID. 246724192).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada, tem 6 anos (nascida em 15-09-2018), representada nos autos pela genitora, é beneficiária do plano do plano de saúde da requerida desde 11-02-2020 (ID.

160880183).

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticada com Paralisia Cerebral do tipo Hemiplégica, decorrente de um acidente vascular cerebral neonatal da artéria cerebral media direita CID P91.0/I66.0/G80.2, e o médico que a acompanha indicou o tratamento multidisciplinar para reduzir o potencial das lesões e melhorar a qualidade de vida (IDs. 160880189, 160880190 e 160881042).

Aduz que, ao iniciar a terapia indicada, foi surpreendida com os valores elevados constantes na fatura a título de coparticipação, os quais chegam a R$ 22.489,97 apesar de a mensalidade ser R$ 251,54.

Argumenta que manter a obrigatoriedade desse pagamento inviabilizará o tratamento.

O art. 300 do CPC estabelece que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que revelem aprobabilidade do direitoeo perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Os documentos juntados na lide atestam que o Contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID. 236942165).

Por conseguinte, infere-se, ao menos em análise sumária, que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Sobre a matéria, esta Câmara adotou a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) aplicada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.”
(TJMT, Apelação n. 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, sessão de 14-12-2022, publicação em 23-1-2023).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a referida participação financeira, busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

É preciso consignar ainda que a limitação da cobrança não impede a cobrança do valor residual.

E no que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia do
decisum
a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Pelo exposto,
dou

parcial provimento ao Recurso
para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, porém limitada a cobrança dessa verba em até 2 vezes o valor da mensalidade.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024