Tribunal: TJMT
Processo: 1020237-10.2023.8.11.0015
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-25

Ementa:
SEGUNDA CÂMARA CÍVEL
APELAÇÃO CÍVEL No 1020237-10.2023.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP - MT
APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES
APELANTE: LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES
APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9a, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020237-10.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES - CPF: 034.230.821-19 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

SEGUNDA CÂMARA CÍVEL

APELAÇÃO CÍVEL No 1020237-10.2023.8.11.0015 – COMARCA DE SINOP - MT

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES

APELANTE: LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES

APELADA: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
–
PLANO DE SAÚDE – PARCIAL PROCEDÊNCIA – AUTORA PORTADORA DE TROMBOFILIA HEREDITÁRIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL
EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E APELO DA AUTORA DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula 9a, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES
, em face da sentença proferida na
Ação de
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 1020237-10.2023.8.11.001
5

ajuizada pela segunda em face da primeira,
que julgou parcialmente procedente
o pedido inicial para:

a) Condenar a empresa requerida, no cumprimento da obrigação de fazer, consistente em realizar, no prazo de 05 (cinco) dias, o custeio e o pagamento da totalidade do tratamento médico (medicamento “enoxaparina sódica (clexane) 40mg);

b) Indeferir os demais requerimentos;

c) Declarar encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, nos termos do art. 487, I do CPC/15.

Pelo princípio da sucumbência, dado à sucumbência parcial [art. 86 do Código de Processo Civil], deverá arcar, a autora, com 50% das custas processuais e a requerida com os demais 50% remanescentes.

Condenou a requerente no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 15% do valor atualizado atribuído à causa e, também, a requerida no pagamento de honorários de advogado arbitrados na proporção de 15% do valor atualizado atribuído à causa, considerando-se a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido por parte dos advogados e o lapso de tempo em que o processo tramitou, vedada a possibilidade de compensação [art. 85, § 2o e 14.o do Código de Processo Civil].

Ficou suspensa a exigibilidade do pagamento das custas judiciais e honorários de advogado, destinadas ao patrono da parte adversa, infligido à autora, devido à concessão do benefício da assistência judiciária gratuita [art. 98, § 3o, do CPC/15].

A apelante
LESLEY MICHELI DE OLIVEIRA SIMOES
postula pela reforma da sentença de primeiro grau, para o fim de reconhecer a responsabilidade civil que justifica o dever de reparar os danos experimentados pela autora, devendo a apelada ser condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de cinco salários-mínimos vigentes.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Sem contrarrazões (ID 212450179).

Por sua vez, a requerida
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO
sustenta a incorreção do valor dado à causa de R$ 127.860,00, uma vez que a apelada ingressou com a demanda requerendo o fornecimento do medicamento “enoxaparina” e danos morais não inferiores a 5 (cinco) salários-mínimos, ou seja, não apresentou qualquer argumento que justifique o alto valor atribuído à demanda, ao contrário do que dispõe inciso V, do artigo 292, do CPC/15.

Alega que a apelada pleiteia a autorização do fornecimento do medicamento “enoxaparina sódica 40mg” para aplicação, o qual não possui cobertura legal ou contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, portanto, inexiste razão para que a apelante seja compelida a autorizar o fornecimento do medicamento, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual 9a, alínea 3, que prevê a exclusão de
fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar.

Assevera que as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a fornecer medicamento de uso domiciliar, tendo em vista que o Rol de Procedimentos da ANS no 465/2021 é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual.

Salienta que age nos estritos termos do contrato, de modo que não há ilegalidade ao indeferir a solicitação do fármaco solicitado, pois se trata de medicamento de uso domiciliar expressamente excluído de cobertura.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja julgada improcedente, conforme dispõe a
Lei no 9656/98, artigo 10, VI; Lei no 9.961/2000 e Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
212450178
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
212447255
), que a autora é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, através do Contrato Empresarial Enfermaria Coparticipação no 1417, aderido em 18/12/2017 (ID
212447262)
.

Alegou que
está gestante, com idade gestacional de 10 semanas e foi diagnosticada “
com Trombofilia Hereditaria (MTHFR) e Trombofilia adquirida (FOSFATIDIL ETANOLAMINA IGG 22,0GPL) CID D68,9, sendo que teve 02 abortos e encontra-se em tratamento para LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO, fazendo uso de cloroquina, bem como deverá usar durante a gravidez uma ampola de ENOXAPARINA 40 MG SC, uma vez ao dia, até 30 dias após o parto, sendo que a falta da medicação incorre em risco de morte materno-fetal
”, conforme laudo médico de ID 212447263.

Salientou que é hipossuficiente e necessita da prestação dos serviços do plano de saúde para restabelecer sua saúde, de modo que a negativa na realização do procedimento impede o tratamento de que tanto precisa.

Em razão da negativa da requerida, ajuizou a presente ação para condenar a requerida no cumprimento de obrigação de fazer, consistente em disponibilizar a realização da totalidade do tratamento, bem como no pagamento de indenização por danos morais.

O pedido de concessão da tutela de urgência foi deferido (ID 212447270).

Dessa decisão, a requerida interpôs o agravo de instrumento no 1020578-81.2023.8.11.0000, o qual foi provido
para indeferir
a tutela de urgência, uma vez que há restrição no rol taxativo da ANS para cobertura de tratamento domiciliar, como é o caso.

A requerida apresentou contestação, alegando a impossibilidade do fornecimento de medicamento para uso domiciliar, pois não há previsão contratual para disponibilização do tratamento. Sustentou que o rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborado pela ANS, é de natureza taxativa, portanto, não há irregularidade ou abusividade na negativa de fornecimento do fármaco. Aduziu a inexistência de danos morais. Pugnou, ao final, pela improcedência do pedido.

Ao julgar o feito, o juiz
Dr. Cristiano dos Santos Fialho
, julgou parcialmente procedente demanda, conforme relatado.

Inconformadas, recorrem ambas as partes.

Pois bem.

Por terem o mesmo objeto, os recursos serão analisados conjuntamente.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão de que a
medicação pretendida (ENOXAPARINA) não possui cobertura contratual, conforme cláusula 9a (ID 212447262).

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item VI, da Cláusula 9a – SERVIÇOS EXCLUÍDOS E NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar:

Logo, não há razões para impor à apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamento de tratamento domiciliar, em razão da ausência de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese, conforme se verifica do enunciado no 117 da Jornada de direito da Saúde (FONAJUS) DO CNJ c/c art. 10 da Lei no 9656/98:

“As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13o ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.”

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CUSTEIO DE TRATAMENTO À BASE DE CANABIDIOL – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (home care) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório, o que não se verifica no presente caso.

(TJ-MT - AI: 10052830420238110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 01/08/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/08/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.”
(TJ-MT RAI 10059888120208110040, Rela. DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - CUSTEIO DE MEDICAMENTO À BASE DE CANABIDIOL - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS. Não há ilegalidade na negativa do plano de saúde de fornecer medicamento Canabidiol, a teor do que dispõe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde 2018 da ANS, em conjunto com as diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar e a Lei 9.656/98, que exclui expressamente a obrigação da operadora de custear medicamentos para tratamento domiciliar”.
(N.U 1000967-45.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.”
(STJ, REsp no 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Desse modo, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual.

No que diz respeito a indenização por danos morais, pleiteada pela parte autora, sem razão.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, especialmente diante do quadro apresentado, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

Assim, não há falar na condenação da apelada ao pagamento de danos morais em favor da parte auotra, como postulado no recurso de apelação.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso da UNIMED NORTE MATO GROSSO
para reformar a sentença, a fim de julgar improcedentes a demanda, bem como
nego provimento
ao recurso da autora.

No mais, condeno a parte autora nas custas processuais, bem como em honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor da causa, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/06/2024