Tribunal: TJMT
Processo: 1038943-94.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-21
Data de publicação: 2024-06-24

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1038943-94.2022.8.11.0041
APELANTE: HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS
APELADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico que conhece o histórico clínico da paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida da segurada.
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio pelo plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, somente é admitida em casos excepcionais, diante de comprovação de situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.
Apesar do dever da apelada em custear o tratamento nos limites contratados, havendo discussão sobre a interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura deve ocorrer por rede credenciada, motivo pelo qual não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar, violação aos direitos da personalidade.
“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação” (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038943-94.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS - CPF: 007.631.301-84 (APELANTE), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), PEDRO OTAVIO CAMPOS - CPF: 023.329.392-29 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – RECUSA
INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA
, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA
REFORMADA
EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico que conhece o histórico clínico da paciente e detém qualificação técnica necessária para indicar o melhor tratamento. Se há indicação de internação em clínica psiquiátrica, deve a seguradora cobrir os custos deste tratamento, visando resguardar a saúde e a vida da segurada.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio pelo plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, somente é admitida em casos excepcionais, diante de comprovação de situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.

Apesar do dever da apelada em custear o tratamento nos limites contratados, havendo discussão sobre a interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura deve ocorrer por rede credenciada, motivo pelo qual não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar, violação aos direitos da personalidade.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1038943-94.2022.8.11.0041

APELANTE:

HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS

APELADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS
, contra sentença proferida pelo MM. Juiz da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes
,

que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória por danos morais, ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, para determinar que o requerido custeie a internação da parte autora na clínica Rosa de Saron pelo período de 15 (quinze) dias contados a partir da intimação desta decisão, bem como efetue a contraprestação, a partir do 16o (décimo sexto) dia, de 70% (setenta por cento) do montante máximo que teria que arcar caso este tivesse sido realizado em nosocômio coberto pelo plano.

Além disso, em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC,
vedada a compensação
, ficando
suspensa a exigibilidade da parte Autora por ser beneficiária da justiça gratuita
, nos termos do artigo 98, §3o, do NCPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
ao contrário do alegado pela ré em sua contestação e pelo Juízo na Sentença, a família da Requerente tentou por diversas vezes obter vaga na rede credenciada da Requerida por mais de 30 (trinta) dias, SEM QUALQUER CUSTO, mas não obteve êxito, uma vez que o contrato realizado com a Seguradora prevê coparticipação em casos semelhantes
” (sic).

Informa que “
o tratamento foi imediatamente iniciado em caráter de urgência em regime de internação, com acompanhamento intensivo e multidisciplinar, para evitar maiores complicações advindas do estado de saúde do autor e garantir a eficácia do tratamento de desintoxicação, permanecendo a Requerente sob o respectivo cuidado até o presente momento
” (sic).

Defende que “
a Requerida NÃO OFERECE clínica equivalente neste Estado, que atenda necessidades da Apelação, razão pela qual a recusa em mantê-la no local que já se encontra é manifestamente ilegal, principalmente após a negativa de atendimento em rede credenciada por tempo superior a 30 dias
” (sic).

Sustenta que “
comprovado que a empresa ré não disponibilizou clínica credenciada em sua rede para o tratamento da autora por mais de 30 dias, a pretensão inicial deve ser julgada procedente em seus integrais termos, tendo em vista a sua recusa em custear o tratamento da apelante em sua rede credenciada NO ESTADO DE MATO GROSSO
” (sic).

Ressalta que “
nos termos da Resolução no 259/2011 da ANS, INEXISTINDO PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DA REDE DE ABRANGÊNCIA DA COBERTURA, DEVE O PLANO ASSEGURAR O TRATAMENTO MEDIANTE PRESTADO NÃO CREDENCIADO NO MUNICÍPIO OU EM OUTRO LIMÍTROFE
” (sic).

Assevera que “
tendo em vista que a clínica credenciada indicada pelo plano fica localizada em municípios muito distantes daquele onde reside a Apelante, deve ser assegurada a cobertura integral do tratamento na clínica não credenciada localizada próxima à sua residência, pois a operadora do plano Apelada NÃO PODE SE ASSEMELHAR A INSTITUIÇÃO FINANCEIRA, uma vez que se quer oferece plano de saúde a venda com cobertura integral, assim, não possuindo clínica credenciada no Estado, deve custear integralmente o tratamento da Apelante
” (sic), postulando o custeio integral por parte da operadora de plano de saúde.

E ainda, defende que a conduta da apelada ocasionou sofrimento psicológico, constrangimento e angústia a parte autora, afetando sua dignidade, dessa forma, postula pela condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização por danos morais.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, para reformar a r. sentença e julgar totalmente procedentes os pedidos iniciais, determinando que a requerida/apelada custeie integralmente a internação prescrita pela médica da paciente, bem como seja a mesma condenada ao pagamento pelos danos morais causados ao apelante. Subsidiariamente, requer que seja limitada a cobrança de coparticipação ao pagamento de 50% (cinquenta por cento) de duas parcelas pagas mensalmente à operadora do plano de saúde (Id. 210237231).

A parte apelada ofertou as contrarrazões, rebatendo os argumentos expostos pela apelante, postulando pelo desprovimento do recurso (Id. 210237235).

Não houve o recolhimento do preparo em razão da recorrente litigar sob o pálio da justiça gratuita, conforme Id. 210562679.

Na peça Id. 217373692, a parte apelante se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização de sustentação oral.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Observa-se que o recurso é adequado, tempestivo e cabível, de modo que
RECEBO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto por
HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS,
contra sentença proferida pelo juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, para determinar que o requerido custeie a internação da parte autora na clínica Rosa de Saron pelo período de 15 (quinze) dias contados a partir da intimação da sentença, bem como efetue a contraprestação, a partir do 16o (décimo sexto) dia, de 70% (setenta por cento) do montante máximo que teria que arcar caso este tivesse sido realizado em nosocômio coberto pelo plano.

Além disso, em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na proporção de 50% a cada uma, e honorários advocatícios da parte adversa fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC,
vedada a compensação
, ficando
suspensa a exigibilidade da parte Autora por ser beneficiária da justiça gratuita
, nos termos do artigo 98, §3o, do NCPC.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que “
tendo em vista que a clínica credenciada indicada pelo plano fica localizada em municípios muito distantes daquele onde reside a Apelante, deve ser assegurada a cobertura integral do tratamento na clínica não credenciada localizada próxima à sua residência, pois a operadora do plano Apelada

NÃO PODE SE ASSEMELHAR A INSTITUIÇÃO FINANCEIRA, uma

vez que se quer oferece plano de saúde a venda com cobertura integral, assim, não possuindo clínica credenciada no Estado, deve custear integralmente o tratamento da Apelante
” (sic).

Subsidiariamente, não sendo acolhido o custeio integral, requer a limitação da cobrança de coparticipação em 50% (cinquenta por cento) de duas parcelas pagas mensalmente pela beneficiária.

Por fim, pugna pela condenação da operadora do plano de saúde, ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar totalmente procedente a pretensão inicial.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Em que pese a parte requerida apelada alegar em sua contestação que o contrato celebrado entre as partes não acoberta o tratamento pleiteado, oportuno registrar que o caso
sub examine
representa típica relação jurídica de consumo e está sujeita à disciplina do Código de Defesa do Consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende a impossibilidade de custear o tratamento da parte autora/recorrente, alegando que o tratamento eletivo de reabilitação química não está previsto no rol da ANS e não possui previsão de cobertura contratual.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

E ainda, o colendo Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado de que o custeio pelo plano de saúde, com internação em
estabelecimento não conveniado
, somente é admitida em casos
excepcionais
, diante de comprovação de
situação de urgência ou emergência
,
inexistência de estabelecimento credenciado no local
e/ou
impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
em razão de recusa injustificada.

Tenho que
todos
os requisitos restaram observados no caso concreto. Explico:

Na hipótese
, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde (Id.
210237173
), e comprovou a necessidade do tratamento, bem como a negativa do atendimento pela operadora do plano de saúde.

Conforme consta no laudo médico (Id.
210237177
), a paciente “
deu entrada nesta instituição hoje, 12/10/2022, as 16 horas, em eminente
risco de morte
, trazida por resgate,
após ter a negativa do convênio
para tratamento especializado em dependência química e involuntário
” (sic).

E ainda, se verifica que a parte autora possui endereço de domicílio na cidade de Cuiabá/MT e sua internação se deu na cidade de Chapada dos Guimarães/MT. Ao seu turno, apesar da recorrente mensurar em suas razões recursais a existência de rede credenciada, todas encontram-se em outras unidades federativas, conforme quadro acostado no pág. 17 do Id. 210237205, comprovando-se, assim, os últimos requisitos acima mensurados.

Quanto à
urgência/emergência
, esta é de fácil elucidação e se constata através da própria internação junto à Clínica Rosa de Saron

Centro de Tratamento Feminino, em razão de problemas psiquiátricos que lhe acometem (CID 10: F13.2 – transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de sedativos e hipnóticos - síndrome de dependência), unidade esta que a recepcionou por força do laudo médico subscrito pelo
Dr. Miler Nunes Soares
– CRM-MT 4687, que relatou, de modo objetivo, a necessidade da sua internação para o fim de
resguardar-lhe a vida
, bem como
restabelecer a sua saúde
, nos seguintes termos:

“A paciente
HEDUIGES AUGUSTA DE ARAUJO CAMPOS,
CPF 007.631.301-84, deu entrada nesta instituição hoje, 12/10/2022, as 16 horas, em eminente risco de morte, trazida por resgate,
após ter a negativa do convênio para tratamento especializado em dependência química e involuntário.
Foi recepcionada pela equipe de socorristas da clínica, em caráter de
urgência/emergência
. Encontra-se agitada, com higiene ruim,
com ideação suicida
, com ideias delirantes, com pensamentos persecutórios, com alucinações áudio visuais, sem juízo crítico em relação a sua morbidez e as obrigações civis, com oscilações do humor. A família, informa que a situação da paciente vem se agravando rapidamente, devido ao uso abusivo e incontrolável de benzodiazepínicos, sendo o alprazolam sua preferência; e que não percebe o risco de óbito causado pelo uso insopitável das substâncias supracitadas.

Mediante o estado psicopatológico, foi proposto internação imediata, com um esquema de tratamento por tempo indeterminado, para proporcionar a mesma, desintoxicação, estabilização do quadro psiquiátrico e assim, evitar recaídas ao receber alta. A fim da preservação de sua vida, é imprescindível sua permanência na clínica, com impossibilidade de transferência, pois receberá, em tempo integral, atenção de equipe multidisciplinar composta por Médicos, Psicólogos, Enfermeiros e Terapeutas”
(Id. 210237177)
.

Diante desses contornos, tenho que a sentença não merece reparo neste ponto, tendo em vista que o tratamento requerido é imprescindível sendo necessária a permanência da requerente/apelante na clínica retromencionada para preservação de sua vida, sobretudo porque fora internada com “
iminente risco de morte
”.

Além disso, é firme o entendimento segundo o qual o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento pretendido na exordial, ao fundamento de ausência de previsão legal, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o procedimento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do médico que assiste a paciente.

A propósito, confira-se julgados deste Sodalício em casos absolutamente análogos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE
DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO – DEPENDENTE QUÍMICO – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO – INÉRCIA DA OPERADORA DE SAÚDE
– CONVENCIMENTO QUANTO À PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO – DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO MANTIDA – MULTA COMINATÓRIA – DISCUSSÃO DO VALOR FIXADO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – OBRIGAÇÃO AINDA NÃO DESCUMPRIDA – PREJUÍZO EM TESE – AUSÊNCIA DE RELEVÂNCIA JURÍDICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. ‘É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado”. (TJMT. AI 65686/2015). A obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98. Não há que se falar em discussão da multa ou o seu valor por via recursal, sem que antes a matéria, referente ao excesso ou irrisoriedade de seu valor, tenha sido questionada, perante o Juiz que a fixou, principalmente se a obrigação ainda, sequer, foi descumprida.”
(TJ-MT - AI: 10217413320228110000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 08/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

“AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA – REJEITADA -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA
– REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A revogação da concessão dos benefícios da assistência judiciária exige a demonstração de prova em contrário, ou seja, se a apelante impugnou a assistência judiciária concedida à apelada, deve comprovar que esta possui condições financeiras para arcar com o pagamento das custas processuais, o que, no caso, não restou comprovado. Revelando-se emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006656-81.2022.8.11.0040, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 22/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/11/2023)

Em relação a cobrança de coparticipação,
verifica-se no contrato de Id. 210237206, que há previsão expressa na cláusula 6.1, acerca da cobrança de coparticipação sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa para a consumidora, de modo a impedi-la de continuar o tratamento.

Neste sentido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO –
DEPENDÊNCIA QUÍMICA – INTERNAÇÃO - INDICAÇÃO MÉDICA
– NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO – AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE QUE SERIA POSSÍVEL SUA REALIZAÇÃO NA REDE CREDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Se ausente demonstração de que a rede credenciada poderia ofertar o tratamento específico indicado ao paciente com a urgência requerida, o plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento no estabelecimento não credenciado, observando-se a possibilidade de cobrança de coparticipação prevista no contrato.
Prescrito pelo médico responsável a internação, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em não autorizar o tratamento de imediato. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ ( AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)
.- (TJ-MT - AC: 10086608020218110055, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 23/08/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2023)

À vista disso, observa-se que a mensalidade cobrada habitualmente da paciente, ora apelante, é no importe de R$665,08 (seiscentos e sessenta e cinco reais e oito centavos) Id.
210237207 e em relação à
cobrança de coparticipação, não existe prova nos autos neste sentido.

Entretanto, devo reforçar que em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, tendo em vista a previsão contratual, tal cobrança não pode ser muito onerosa a consumidora, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento,
assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo ser reformada a sentença neste ponto.

A propósito, a questão foi dirimida em sede de ampliação de julgamento quando do julgamento do RAC no. 1033548-58.2021.8.11.0041, sob a relatoria da eminente
Desa. Serly Alves Marcondes
, da qual compus quórum no art. 942 do CPC, de modo a subsidiar o entendimento acima mensurado.

Referido julgado restou assim ementado:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Por fim, no tocante ao dano moral pretendido, não se mostra devido no caso concreto, isso porque, apesar do dever da requerida apelada em custear o tratamento nos limites contratados, havendo discussão sobre a interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura deve ocorrer por rede credenciada, não há se falar em danos extrapatrimoniais.

Trago à colocação o mesmo precedente acima citado, com ênfase no ponto a respeito da indenização:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.
” (TJ-MT - AC: 10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para determinar que a cobrança de coparticipação não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, mantida a sentença nos demais termos, inclusive quanto à sucumbência recíproca fixada na origem.

Deixo de majorar a verba honorária nesta via recursal, porquanto incabível diante do provimento parcial do recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/06/2024