Tribunal: TJMT
Processo: 1012090-17.2023.8.11.0040
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARTE - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE MEDICAMENTO ENOXOPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – GRAVIDEZ DE RISCO – REPARAÇÃO MORAL DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - RECURSO NÃO PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora.
Assim, não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
Apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei no 9.656/98 determina que “é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (art. 35-C, inc. II).
A quantia definida na sentença para a indenização extrapatrimonial de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012090-17.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), REGINA GNOATO CAPPELLARI - CPF: 038.501.601-81 (APELADO), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARTE - PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE MEDICAMENTO ENOXOPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS - FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – GRAVIDEZ DE RISCO – REPARAÇÃO MORAL DEVIDA – VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM -
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora.

Assim, não demonstrada a existência de outros meios tão eficazes quanto o recomendado pelo médico que acompanha o caso, deve ser propiciado todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

Apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei no 9.656/98 determina que “
é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
” (art. 35-C, inc. II).

A quantia definida na sentença para a indenização extrapatrimonial de forma razoável e proporcional não comporta alteração.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar que a requerida forneça o medicamento denominado Enoxaparina 40mg, conforme orientação médica, e condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, além de arcar com as custas e os honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante diz que
“Tocante ao pleito arguido na presente, insta frisar que a medicação solicitada administrativamente fora indeferida por ausência cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar, o qual encontra respaldo no artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, artigo 17, inciso VI da Resolução Normativa 465/2021, Parecer Técnico 26 da Agência Nacional de Saúde e cláusulas do instrumento contratual”.

Afirma que,
“
é medida que se impõe a manutenção dos efeitos contratuais, sob fundamento no princípio da obrigatoriedade dos contratos, função social e boa-fé, preconizado nos artigos 421 e 422 do Código Civil, haja vista que não se trata de uma tábula rasa sem delimitações”.

Aduz que agiu em exercício regular de direito e a inexistência de lesão extrapatrimonial.

Defende, subsidiariamente, a redução da indenização.

Contrarrazões no id. 216231382.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou o custeio da Enoxaparina 40mg, além de condená-la ao pagamento de indenização de R$ 10.000,00 pelo abalo moral e arcar com as custas e os honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelada, hoje com 31 anos, é beneficiária do plano de saúde da UNIMED COLETIVO POR ADESÃO - AMBULATORIAL, HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA e ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticada com trombose, tendo longo histórico familiar.

Aduz que após engravidar no ano de 2023, foi-lhe prescrita a aplicação de Enoxaparina 40 mg uma vez ao dia, até 30 dias após a gestação, sob risco de morte do feto e de sua própria vida, e que a injeção custa em média R$ 80,00 por unidade, chegando ao patamar de R$ 2.400,00 por mês.

Sustenta que, embora o medicamento seja crucial para a manutenção da gravidez, foi-lhe negado pela apelante sob a justificativa que não há obrigação de subsidiá-lo quando o uso é domiciliar.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

No que concerne à revisão contratual, o STJ, de maneira consolidada, permite nas relações de consumo a análise das cláusulas indicadas pelo consumidor como abusivas, bem como a sua revisão se verificada a ilegalidade apontada. Por conseguinte, é mitigado o princípio
pacta sunt servanda
.

Evidentemente a contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ela espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O plano contratado pela autora prevê cobertura obrigatória para a doença, todavia, não há previsão de financiamento do remédio nestas circunstâncias.

O STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luis Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio contratual.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo.

Assim, apesar de não incluído no rol da ANS, o tratamento em questão foi solicitado em virtude da gravidez de risco e nestas circunstâncias a própria Lei no 9.656/98 determina que “
é obrigatória a cobertura do atendimento
nos casos de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
” (art. 35-C, inc. II).

E o STJ já decidiu que é abusiva a recusa em custear remédios prescritos sob a única justificativa de serem de uso domiciliar.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. NEGATIVA.
ALEGAÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. DANO MORAL CONFIGURADO
.

1.
Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar. Precedentes do STJ
.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1064435/GO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 14/11/2017, DJe de 23/11/2017).

Destaca-se que a apelante não demonstrou que havia substituto terapêutico ou que não foram esgotados os procedimentos do rol taxativo.

Desse modo, é claro o dever de reparação pois a conduta da ré fere o disposto no art. 422 do Código Civil, que consagra o princípio da boa-fé contratual.

Esse ressarcimento deve ser fixado em quantia que atenda ao caráter sancionatório e inibitório, além de ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa e a condição socioeconômica dos litigantes, de modo a não causar o enriquecimento injustificado nem ser irrisório a ponto de tornar a medida inócua.

À vista desses critérios, os R$ 10.000,00 definidos na sentença são adequados ao que têm aplicado o STJ e este Tribunal em situações análogas.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso e majoro os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024