Tribunal: TJMT
Processo: 1016484-56.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR INDEFERIDA – CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTISCIPLINAR - PRAZO DE CARÊNCIA DESCUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA - COBERTURA DE PROFISSIONAL QUE ATUA EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
II – Embora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.
III – Os requisitos da tutela de urgência foram suficientemente demonstrados, os quais, nos precisos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, decorrem das obrigações contratuais da agravada e da patologia do agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016484-56.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[HELLEN CARVALHO VIEIRA - CPF: 052.491.991-78 (ADVOGADO), A. D. A. F. - CPF: 099.301.971-41 (AGRAVANTE), NATIELY SANTOS DE ARAUJO FELIX - CPF: 047.989.821-99 (AGRAVANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), NATIELY SANTOS DE ARAUJO FELIX - CPF: 047.989.821-99 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

–

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DE NATUREZA ANTECIPADA – LIMINAR
IN
DEFERIDA – CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTISCIPLINAR - PRAZO DE CARÊNCIA DESCUMPRIDO – IRRELEVÂNCIA - COBERTURA DE PROFISSIONAL QUE ATUA EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

II – E
mbora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.

III –
Os
requisitos da tutela de urgência foram suficientemente demonstrados, os quais, nos precisos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, decorrem das obrigações contratuais da agravada e da patologia do agravante, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por ARTHUR DE ARAUJO FELIX, representado por sua genitora NATIELY SANTOS DE ARAUJO FELIX, com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer de no 1001702-66.2024.8.11.0025, ajuizada em face da UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu o pedido de tutela de urgência com que pretendia compelir a agravada a custear integralmente o tratamento multiprofissional
prescrito por profissional médico em favor do agravado, portador de Transtorno do
Es
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r
o Autista.

Para tanto, aduz o agravante, em síntese, que os laudos médicos apresentados nos autos comprovam a necessidade dos tratamentos multidisciplinares
, sob pena de
prejuízos irreversíveis ao seu desenvolvimento
motor e cognitivo
.

O pedido liminar
de antecipação de tutela recursal foi deferido.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A Douta Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento do recurso, nos termos do parecer apresentado no id no
2
20832199
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, a questão discutida neste recurso gravita em torno da decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, para que a operadora de saúde agravada fosse obrigada a autorizar
e
custear o tratamento multidisciplinar do agravado,
diagnosticado com
Transtorno Espectro Autista.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC,
in
verbis
:

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta
Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019,
Publicado
no DJE 21/01/2020)

No caso dos
autos, a

decisão denegatória, na origem, está alicerçada na
justificativa
também defendida pela
operadora de saúde agravada
, no sentido de que
é lícita a negativa da cobertura do tratamento em decorrência do não cumprimento do período de carência, a qual, inclusive, possui previsão contratual.

E
mbora a estipulação do período de carência nos contratos de plano de saúde possua amparo legal, a exigência do seu cumprimento não é absoluta, devendo ser mitigada quando em casos específicos houver a necessidade de tratamento urgente.

Nesse sentido:

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO (ART. 544, DO CPC/73) - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO RELATIVO À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. (...) 3.

Prazo de car
ê
ncia (180 dias) estipulado pelo plano de sa
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de para cobertura de doen
ç
as e les
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es preexistentes ao contrato. 3.1.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua

aplica
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o quando se revela circunst
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ncia

excepcional, constitu
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da

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ncia decorrente de doen
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o combatida a tempo, tornar
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cuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo
à
sa
ú
de

e
à
vida
" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 4. Agravo regimental desprovido. (
AgRg
no
AREsp
795.980/MG, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 06/09/2016,
DJe
15/09/2016)

Acerca da questão, o Superior Tribunal de Justiça editou a Súmula 597, a fim de consolidar o entendimento da Corte Superior:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações
de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. (Súmula 597, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2017,
DJe
20/11/2017)

Desta feita, verifica-se que os requisitos da tutela de urgência foram suficientemente
demonstrados,
os quais,

nos
precisos
termos do artigo 300 do Código de Processo Civil, decorrem das obrigações contratuais da
agravada
e da patologia do agrava
nte
, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, que demanda imediato tratamento especializado, por meio de equipe técnica multidisciplinar, conforme laudo médico.

Não é assim, contudo, em relação à parte do pedido que trata do acompanhante terapêutico em ambiente escolar.

Por outros termos, a operadora de plano de saúde agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar
.

Nesse sentido, orienta o Superior Tribunal de Justiça:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1
(...)

7
. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do
Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.
A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia
, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa,
todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino
.
9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
. 10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024,
DJe
de 8/3/2024.)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso
para reformar a decisão de base e determinar, em sede de tutela de urgência, que a operadora de plano de saúde agravada, custei
e
os tratamentos multidisciplinares prescritos por laudo médico, exceto
do
profissional que atua em âmbito escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024