Tribunal: TJMT
Processo: 1001280-35.2023.8.11.0055
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-22

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESPECIALIDADES MÉDICAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259/11 DA ANS. ATENDIMENTO POR PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando operadora de plano de saúde a custear consultas médicas e exames urgentes em especialidades específicas, em razão da ausência de prestadores credenciados na localidade da autora, e a realizar reembolso de despesas de forma tempestiva, sob pena de multa.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em definir a responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto ao custeio direto de serviços realizados fora da rede credenciada, , nos termos da Resolução Normativa 259/11 da ANS.
III. Razões de decidir
2. A ausência de prestadores credenciados no município da autora justifica a aplicação do art. 4o da Resolução Normativa 259/11 da ANS, que obriga a operadora a garantir o atendimento por prestadores não credenciados.
3. 4. O reembolso posterior, isoladamente, é insuficiente para atender às necessidades de saúde da consumidora, especialmente quando demonstrada a incapacidade de custear previamente os serviços.
IV. Dispositivo e tese
4. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve custear diretamente serviços realizados fora da rede credenciada, em caso de inexistência de prestador local e urgência, nos termos do art. 4o da Resolução Normativa 259/11 da ANS."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001280-35.2023.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Consulta]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[VISION MED ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 01.518.211/0001-83 (APELANTE), DANILO FORTUNATO - CPF: 291.783.688-12 (ADVOGADO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), CARLOS FERNANDO DE SIQUEIRA CASTRO - CPF: 073.075.427-81 (ADVOGADO), MARIA SALETE FONTANA NETTO - CPF: 537.544.841-68 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO EM ESPECIALIDADES MÉDICAS. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259/11 DA ANS. ATENDIMENTO POR PRESTADOR NÃO CREDENCIADO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Apelação contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, condenando operadora de plano de saúde a custear consultas médicas e exames urgentes em especialidades específicas, em razão da ausência de prestadores credenciados na localidade da autora, e a realizar reembolso de despesas de forma tempestiva, sob pena de multa.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em definir a responsabilidade da operadora de plano de saúde quanto ao custeio direto de serviços realizados fora da rede credenciada, , nos termos da Resolução Normativa 259/11 da ANS.

III. Razões de decidir

2.

A ausência de prestadores credenciados no município da autora justifica a aplicação do art. 4o da Resolução Normativa 259/11 da ANS, que obriga a operadora a garantir o atendimento por prestadores não credenciados.

3.

4. O reembolso posterior, isoladamente, é insuficiente para atender às necessidades de saúde da consumidora, especialmente quando demonstrada a incapacidade de custear previamente os serviços.

IV. Dispositivo e tese

4. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
"A operadora de plano de saúde deve custear diretamente serviços realizados fora da rede credenciada, em caso de inexistência de prestador local e urgência, nos termos do art. 4o da Resolução Normativa 259/11 da ANS."

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
MARIA SALETE FONTANA NETTO
que julgou procedente as pretensões deduzidas na inicial, condenou a apelante a custear e autorizar consultas com as especialidades de Otorrinolaringologista em razão de perda de audição (URGENTE), ginecologista, Dermatologista, mastologista, ainda exame mediante ressonância magnética mama bilateral, fixando, para isso, o prazo de 30 (trinta) dias, bem como para custear ou reembolsar à parte autora os valores despendidos com as próximas consultas médicas que a autora fizer, bem como os exames requeridos, nos termos da fundamentação acima, devendo a autora comprovar juntamente a requerida. A ré/apelante foi condenada ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Alega a apelante que a autora pelo simples fato de preferir realizar seus atendimentos na cidade ingressou com a ação; que não restou comprovado qualquer negativa da apelante em atender a apelada nos seus apontamentos de consultas e não há nenhum documento nesse sentido.

Seguindo, defende a legalidade de utilização do reembolso, no caso de ausência de rede credenciada na localidade da autora, situação prevista no RN 566.

Pontua ainda que a sentença acolheu pedido totalmente vago, para que custeie “eventuais procedimentos, exames ou honorários médicos, que venham a ser necessários ao Autor, é absolutamente ilíquido decorrente de um evento futuro e incerto e que, caso acolhido, causaria uma enorme insegurança jurídica.

Além disso, pondera que o fornecimento de tratamento de forma não prevista em contrato faria com que a operadora tivesse enorme prejuízo.

Seguindo, defende a inexistência de ato ilícito e, em consequência danos morais; subsidiariamente pugna pela minoração.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Recurso de apelação cível interposto por
VISION MED ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA.,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por
MARIA SALETE FONTANA NETTO
que julgou procedente as pretensões deduzidas na inicial, condenou a apelante a custear e autorizar consultas com as especialidades de Otorrinolaringologista em razão de perda de audição (URGENTE), ginecologista, Dermatologista, mastologista, ainda exame mediante ressonância magnética mama bilateral, fixando, para isso, o prazo de 30 (trinta) dias, bem como para custear ou reembolsar à parte autora os valores despendidos com as próximas consultas médicas que a autora fizer, bem como os exames requeridos, nos termos da fundamentação acima, devendo a autora comprovar juntamente a requerida. A ré/apelante foi condenada ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação.

Na sentença o juiz reconheceu que houve negativa no atendimento, referente as especialidades de Otorrinolaringologista em razão de perda de audição (URGENTE), ginecologista, Dermatologista, mastologista, ainda exame mediante ressonância magnética mama e que os reembolsos devem ocorrer no prazo de 30 (trinta) dias após a entrega da documentação.

Não identifico desacerto na conclusão da sentença.

No caso a apelada comprovou que foi informada da ausência de prestador de serviço e que deveria solicitar o reembolso posterior.

Sucede que o artigo 4a da Resolução Normativa 259/11 da ANS prevê o Plano de Saúde deve garantir o atendimento em prestador não credenciado, realizando o pagamento do serviço diretamente pelo Operadora ao prestador não credenciado; vejamos:

“Art. 4o Na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não credenciado no mesmo município.

§ 1o O pagamento do serviço ou procedimento será realizado diretamente pela operadora ao prestador não credenciado, mediante acordo entre as partes.

§ 2o Na impossibilidade de acordo entre a operadora e o prestador não credenciado, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até o prestador credenciado para o atendimento, independentemente de sua localização, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3o.

§ 3o O disposto no caput e nos §§ 1o e 2o se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia.”.

Mutatis mutandis
,
a jurisprudência a respeito:

“PLANO DE SAÚDE – Obrigação de fazer – Cobertura de procedimentos de natureza médica para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro autista, pelo método ABA – Taxatividade do rol da ANS que não é absoluta – Hipótese em que não foi demonstrado haver atualização do rol, substituto terapêutico ou contraindicação do método, cuja eficácia é notória – Abusividade da recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102, TJSP - Custeio devido, sem limitação de sessões –
Custeio integral de profissionais fora da rede credenciada na eventualidade de o tratamento não ser fornecido diretamente pela operadora, conforme art. 4o, da RN ANS n. 259/11
– Sentença mantida – Recurso improvido.” (TJ-SP - Apelação Cível: 1006420-40.2020.8.26.0604 Sumaré, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 23/01/2023, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/01/2023)

No caso, a apelante não garantiu o atendimento em prestador não credenciado da forma prevista na Resolução, apenas autorizou o reembolso dos procedimentos.

Além da previsão do §1o. da norma legal, claramente a apelada não detinha condições de antecipar os custos, tanto que teve que procurar o SUS e o Poder Judiciário.

Para os fins do §11o., do artigo 85 do CPC, majoro em 2% os honorários fixados na sentença, totalizando-os em 12% sobre o valor da condenação.

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024