Tribunal: TJMT
Processo: 1033223-32.2023.8.11.0003
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDEDNIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRATAMENTO INICIADO EM REDE CREDENCIADA – ALTERAÇÃO DA CLÍNICA – MUDANÇA ABRUPTA – QUALIFICAÇÃO DO NOVO ESTABELECIMENTO – NÃO COMPROVADA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Embora a operadora de plano de saúde tenha ofertado a realização do tratamento multidisciplinar perante sua nova rede credenciada, a repentina mudança para uma clínica diferente daquela onde o tratamento foi iniciado pode acarretar prejuízos severos ao desenvolvimento do autor, notadamente em razão dos vínculos já estabelecidos com os profissionais que os atendem.
Não comprovada por meio de documentos próprios a capacidade técnica da nova clínica credenciada e a ausência de prejuízos ao menor, é caso de manter o tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033223-32.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[L. S. A. - CPF: 111.218.241-10 (APELANTE), NILTON MASSAHARU MURAI - CPF: 807.580.611-53 (ADVOGADO), ANA BEATRIZ DE PAULA AMORIM - CPF: 054.608.921-63 (APELANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), ANA BEATRIZ DE PAULA AMORIM - CPF: 054.608.921-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANNY CAROLINE MENDES LACERDA - CPF: 053.988.331-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
- AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDEDNIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRATAMENTO INICIADO EM REDE CREDENCIADA – ALTERAÇÃO DA CLÍNICA – MUDANÇA ABRUPTA – QUALIFICAÇÃO DO NOVO ESTABELECIMENTO – NÃO COMPROVADA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Embora a operadora de plano de saúde tenha ofertado a realização do tratamento multidisciplinar perante sua nova rede credenciada, a repentina mudança para uma clínica diferente daquela onde o tratamento foi iniciado pode acarretar prejuízos severos ao desenvolvimento do autor, notadamente em razão dos vínculos já estabelecidos com os profissionais que os atendem.

Não comprovada por meio de documentos próprios a capacidade técnica da nova clínica credenciada e a ausência de prejuízos ao menor, é caso de manter o tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
L. S. A.
, de sentença que julgou improcedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais que
L. S. A. move contra

HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA

(ID 222539679): julgou improcedentes os pedidos da parte autora e, em consequência, resolveu o mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Condenou o requerente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor atualizado da causa, em observância ao disposto no artigo 85, §2o, incisos I a IV, do CPC. Com fulcro no disposto no artigo 98, §§2o e 3o do CPC, assentou que se o condenado ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios decorrentes da sua sucumbência for beneficiário da Justiça Gratuita, a exigibilidade das obrigações ficará suspensa e as mesmas somente poderão ser executadas se, no prazo de 05 anos após o trânsito em julgado, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade.

APELAÇÃO
(ID 222539687):

sustenta, em síntese,
que a requerida não comprovou que a nova clínica credenciada tem profissionais qualificados e nem que o autor iniciou o tratamento nela.

Afirma que o representante do Ministério Público não manifestou antes da sentença, o que acarreta nulidade do ato por violação ao art. 178 do CPC.

Aduz que a Clínica Emoreve não dispõe de um ambiente adequado ao tratamento de pacientes portadores de autismo e segundo informações repassadas pelo atendente da referida clínica, as terapias serão realizadas com carga reduzida em razão da alta demanda.

Defende que a interrupção abrupta do tratamento de saúde realizado contraria a legislação em vigor e caracteriza abuso de direito.

Pugna pelo reconhecimento da nulidade de manifestação do Ministério Público e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a sentença, julgar a ação procedente e determinar que a operadora de saúde promova a cobertura do tratamento de saúde prescrito ao autor perante a Clínica Nuvem.

CONTRAMINUTA
(ID 222539704): pelo desprovimento.

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo provimento do recurso (Id. 229998170).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR

A apelante suscita nulidade da sentença em razão da ausência de prévia manifestação do Ministério Público.

No ponto, sem razão a apelante, dado que, conforme ressaltado pela d. Procuradoria Geral de Justiça, a representação da ação por advogado particular promoveu o impulsionamento adequado do processo e não gerou qualquer prejuízo a defesa do infante. Nesse sentido:

“(...)Inicialmente, cumpre destacar que não merece prosperar a tese ventilada pela apelante acerca da existência de nulidade nos autos pela ausência de manifestação por parte do Ministério Público em Primeiro Grau no que diz respeito ao mérito da demanda, uma vez que o direito de ação da interessada foi devidamente respaldado pelo patrocínio de advogado no impulsionamento do processo e o ponto alegado tão somente após o respectivo resultado, podendo, pois, ser suprida a questão pela atuação em Segundo Grau materializada pela presente manifestação, de modo que passo a análise do mérito.
(...)” (Id. 229998170).

Desta feita, não se conhece da preliminar alegada e, portanto, passa-se a análise do mérito.

VOTO - MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
L. S. A.
, de sentença que julgou improcedente a ação.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Danos Morais que
L. S. A. move contra

HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA.

SENTENÇA

(ID 222539679): julgou improcedentes os pedidos da parte autora e, em consequência, resolveu o mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Condenou o requerente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor atualizado da causa, em observância ao disposto no artigo 85, §2o, incisos I a IV, do CPC. Com fulcro no disposto no artigo 98, §§2o e 3o do CPC, assentou que se o condenado ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios decorrentes da sua sucumbência for beneficiário da Justiça Gratuita, a exigibilidade das obrigações ficará suspensa e as mesmas somente poderão ser executadas se, no prazo de 05 anos após o trânsito em julgado, o credor demonstrar que deixou de existir a situação de insuficiência de recursos que justificou a concessão de gratuidade.

O agravante, atualmente com 2 anos de idade é dependente de seu genitor no plano denominado São Francisco Saúde Pleno sem Coparticipação Stan, registrado sob o número 09JH4000009024, aderido em 05/05/2021. Foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com prejuízos significativos em seu desenvolvimento, tais como, rigidez cognitiva considerável, atraso de fala, baixa funcionalidade geral, tendencias repetitivas, brincar disfuncional, baixa socialização e comprometimento em iniciativa e resposta em atenção compartilhada, irritabilidade, baixa imitação, contato visual esquivo.

Nesta condição, teve prescrito tratamento multidisciplinar com médico neuropediatra, psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiologia, psicomotricidade e terapia ocupacional com método de integração sensorial especializada em autismo.

Afirma que, frente a recusa da requerida em autorizar a continuidade do tratamento prescrito no Instituto Nuvem, suspenso em razão da falta de pagamentos da operadora àquela clínica, e frente a ausência da cobertura integral do tratamento prescrito perante Clínica Emovere, indicada como nova credenciada do plano, ingressou com ação de obrigação de fazer para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde; No entanto, a nova clínica credenciada foi considerada apta pelo juízo de origem e a
ação foi julgada improcedente.

O cerne da apelação é saber se comporta reforma a sentença para julgar a ação procedente e determinar que a operadora de saúde promova a cobertura do tratamento de saúde na clínica onde os atendimentos foram iniciados.

Pois bem.

Sabe-se que a utilização de
serviços fora da rede credenciada
, mediante o
custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo beneficiário é permitido tão somente na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, caso em que a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município e cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Veja que e
mbora cabível em hipóteses excepcionais,
o seu deferimento exige a demonstração de recusa de cobertura pelo plano e/ou a demonstração da imprescindibilidade do tratamento fora da rede, máxime porque a cobertura de tratamento particular está sujeita a limites, sob pena de desequilibro e desvirtuamento da natureza contratual.

No caso, embora a requerida tenha ofertado rede credenciada em substituição a Clínica onde os tratamentos foram iniciados, do exame dos autos, observa-se que as exclusivas declarações (Id.
222539671 e seguintes)
anexadas a contestação como forma de comprovar a aptidão do novo estabelecimento e a prestação do serviço, além de constituir prova unilateral, sem qualquer assinatura do paciente quanto as terapias realizadas, não constitui documento suficiente a atestar a qualificação dos profissionais integrantes da clínica, a infraestrutura adequada do local de atendimento e nem a disponibilização de vagas e horários para o tratamento do autor, nos termos da prescrição médica.

Por se tratar de uma clínica credenciada, referidos documentos, não se caracterizam como de difícil produção, de modo que, se direcionada a atenção necessária a comprovação das terapias realizadas, haveria por parte da clínica e dos profissionais de saúde, diversos mecanismos para se comprovar o comparecimento da criança, como relatórios de atendimentos, assinatura de comparecimento do representante legal, fotos, dentre outros. Como não o fez, têm-se por configurada a exceção legal de cobertura de tratamento fora da rede credenciada, notadamente porque não comprovada a regularidade do atendimento perante a nova clínica credenciada.

Ademais, a gestão da operadora de saúde, no que toca aos credenciamentos e descredenciamentos de clínicas, não pode prejudicar os tratamentos de saúde já iniciados, especialmente no caso da patologia enfrentada pelo autor, cujo rompimento do vínculo já estabelecido com os respectivos profissionais, pode acarretar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento.

Isso não significa que é vedada a alteração de rede credenciada, ela se insere no poder administrativo da operadora de saúde e é permitida, no entanto, para sua efetivação é necessário que seja realizada com planejamento adequado, com previsão de período de adaptação e com o devido respaldo técnico de que a nova rede atende às expectativas de continuidade do tratamento.

Nesse sentido, manifestou a Procuradoria Geral de Justiça (Id. 229998170):

“(...) Ademais, insta salientar que sendo uma relação consumerista para a facilitação da defesa dos seus direitos impõe-se a inversão do ônus da prova em favor do consumidor, nos termos do art. 6o, inciso VIII do CDC. Corolário disso, portanto é que recai sobre a apelada o dever de comprovar as próprias alegações no que diz respeito ao fornecimento dos tratamentos pleiteados integralmente na rede credenciada, o que não se verificou in casu haja vista que não consta a total compatibilidade das terapias seguidas até então pelo menor, tampouco que possa ser atendimento imediatamente sem a permanência na lista de espera.

Nesse ponto, vale dizer que as exigências médicas são realizadas pelos próprios profissionais de saúde competentes que acompanham o seu paciente (nascimento 02/04/2021) desde setembro de 2022 (ID no 222538691 e 222538695), não se tratando a prescrição de tratamento de mera escolha desmedida efetuada pessoalmente pelo apelante fora da rede credenciada, mormente porque o referido credenciamento da nova Clínica foi efetivado recentemente.

A propósito do tema em mesa, esse Egrégio Tribunal de Justiça já se manifestou favoravelmente em casos semelhantes. Leia-se.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – ECEFALOPATIA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA” (CID 10:G80/P37.1) – TRATAMENTO PARA A INFANTE DE FISIOTERAPIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL DENTRO DE PROTOCOLO PEDIASUIT; BEM COMO, DE EQUOTERAPIA, ATRAVÉS DA AME - ASSOCIAÇÃO MATO-GROSSENSE DE EQUOTERAPIA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - ROL EXEMPLIFICATIVO - INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade
.
Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
(N.U 1003022- 65.2020.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/03/2024, Publicado no DJE 20/03/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL E OUTRAS COMORBIDADES – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – INSUCESSO NA FORMA CONVENCIONAL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL NO PONTO – NECESSIDADE DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – QUESTÃO NÃO SUBMETIDA À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO. “
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe”.
(N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023) Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. (N.U 1016321-13.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2023, Publicado no DJE 29/09/2023)

Ante ao exposto, o parecer opinativo é pelo
provimento
do recurso em questão.”

A respeito do tema,

a jurisprudência:

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL PJE – 1015976-81.2022.8.11.0000 AGRAVANTE (S): L.B.G. , representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. - (TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Decisão que deferiu, liminarmente, o custeio, pelo agravante, do tratamento do agravado em clínica que foi descredenciada pela operadora. Irresignação. Não acolhimento. Presença dos requisitos autorizadores da medida. Agravado que não pode ser submetido a mudança brusca no tratamento, mormente no caso de autismo, em que as alterações de rotina não são facilmente aceitas pela criança. Manutenção do tratamento na clínica descredenciada que está embasada em relatório médico. Decisão mantida. RECURSO IMPROVIDO.

(TJ-SP - AI: 21323958720218260000 SP 2132395-87.2021.8.26.0000, Relator: Márcio Boscaro, Data de Julgamento: 09/08/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/08/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – Paciente portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – Indicação médica para tratamento com acompanhamento multidisciplinar pelo método ABA – Paciente de tenra idade que estava com tratamento em curso, em clínica credenciada, quando houve a substituição dos prestadores de serviço – Decisão que deferiu a tutela de urgência pleiteada pela autora, e determinou o custeio, pela ré, do tratamento de que ela necessita, na mesma clínica na qual o atendimento era realizado anteriormente – Insurgência da ré – Não acolhimento - Clínica antes integrante da rede credenciada do plano contratado – Tratamento em curso quando da substituição/descredenciamento com recomendação médica e psicológica de manutenção – Ausência de comprovação de equivalência entre a clínica descredenciada e a clínica à qual encaminhada a agravada – Aplicação do Art. 17, pars.1o e 2o, da Lei 9.656/98 – Obrigação de cobertura – Precedentes - Existência de risco de dano irreparável à agravada – Requisitos para a concessão da tutela de urgência que restaram preenchidos - Decisão mantida - Recurso desprovido.

(TJ-SP - AI: 21030735120238260000 São Paulo, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/06/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/06/2023)

Quanto ao dano moral, sabe-se que a recusa de cobertura indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.
Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
. Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022).

Diante da sucumbência, distribuiu-se as custas e despesas processuais reciprocamente entre as partes. Com relação aos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 15% sobre o valor da causa, com a ressalva de que, nos moldes do artigo 85, §14 do CPC, “
os honorários constituem direito do advogado e têm natureza alimentar, com os mesmos privilégios dos créditos oriundos da legislação do trabalho, sendo vedada a compensação em caso de sucumbência parcial
”.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso
para determinar que a requerida promova a cobertura do tratamento de saúde recomendado ao autor, nos termos da prescrição médica, perante a Clínica Nuvem, local onde os atendimentos foram iniciados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024