Tribunal: TJMT
Processo: 1018972-81.2024.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.
Tal matéria será melhor analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação.
Não há que se falar em prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018972-81.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), V. F. - CPF: 097.095.811-04 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SAMIA FABRICIA ALVES DOS SANTOS - CPF: 021.128.531-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA - AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO -

MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.

Tal matéria será melhor analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação.

Não há que se falar em prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1018972-81.2024.8.11.0000 - COMARCA DE CUIABÁ - MT.

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: V. F.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, que nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação e pedido de tutela provisória de urgência n. 1021111-77.2024.8.11.0041, ajuizada por
V. F
., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora
SÂMIA FABRÍCIA ALVES DOS SANTOS
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora em razão do débito discutido, bem como que proceda com o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade do plano de saúde do polo ativo, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento (Id. 160342202 – autos de origem).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexistem nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte agravada é beneficiário, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Assevera que o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar forma distinta, sob pena de abusividade e a imposição de flagrante desiquilíbrio contratual, que pode torna-lo inexequível.

Ressalta que nessa modalidade (coparticipação), o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado.

Destaca que ao tratar do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei n. 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação em seu art. 16, inc. VIII.

Sustenta que o total a ser cobrado pela coparticipação, vai depender apenas da utilização dos serviços pelo agravado. Obviamente que cabe ao agravado, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços requeridos poderá bancar, sendo apenas sua capacidade de pagamento a única causa restritiva de acesso, e não a conduta da requerida.

Além disso, afiança que impor ao Plano de Saúde o ônus de adequar previamente a cada fatura, o percentual ou valor máximo de coparticipação em face da capacidade financeira de cada usuário, ao longo do período contratual, variando este mesmo percentual conforme esta capacidade financeira oscila, sem que haja qualquer previsão contratual, normativa e legal neste sentido, é medida que ofende os princípios constitucionais da
pacta sunt servanda
e da atividade econômica, pois a atividade prestada pela agravante se desenvolve, sob o primado da livre iniciativa (CF, art. 170, II), e com preservação da autonomia da vontade em estabelecer seu autorregramento de conduta, especialmente aos riscos que se sujeita ao conceder serviços baseados no mutualismo e na sinistralidade.

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção. Subsidiariamente, requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda (Id. 225891662).

A liminar foi indeferida.

Devidamente intimado, o agravado não apresentou contrarrazões.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. NAUME DENISE NUNES ROCHA MULLER, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Conforme relatado,
trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, que nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação e pedido de tutela provisória de urgência n. 1021111-77.2024.8.11.0041, ajuizada por
V. F
., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora
SÂMIA FABRÍCIA ALVES DOS SANTOS
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora em razão do débito discutido, bem como que proceda com o desmembramento das taxas de coparticipação da mensalidade do plano de saúde do polo ativo, sob pena de multa de R$ 500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento (Id. 160342202 – autos de origem).

O presente recurso não comporta acolhimento.

Isso porque
, o presente recurso se limita à análise do preenchimento de algum dos requisitos do artigo 300 do CPC, a fim de verificar a legalidade da concessão da tutela antecipada. O aludido dispositivo legal assim estabelece:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.”

No caso dos autos, tem-se que
o agravado foi diagnosticado
com transtorno do espectro autista (CID 10 – OMS – F84.0), necessitando de tratamento multidisciplinar, que houve a necessidade do ajuizamento de ação judicial para tanto, tem em vista a negativa da agravante em autorizar os tratamentos indicado pela equipe médica.

A agravante sustenta que é devida a cobrança da coparticipação nos moldes realizados, porém vislumbra-se,
a priori
, que a quantia cobrada se mostra abusiva, porquanto não há previsão expressa no contrato que detalhe a cobrança da coparticipação para os tratamentos indicados ao agravado pela equipe médica que o assiste, no percentual adotado pela operadora do plano de saúde, motivo pelo qual se denota a disparidade na interpretação do contrato pela agravante.

Dessa forma, é certo que a jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja que não se assemelhe ao valor integral do tratamento.

Nesse sentido:

“[...] 3. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a
coparticipação
do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a
coparticipação
não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
[...]”
(
AgInt no REsp 1812435/RS
, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2019, DJe 27/11/2019 – grifo nosso)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO PREVISTA CONTRATUALMENTE – TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – SUSPENSÃO DAS COBRANÇAS ATÉ ENTÃO REALIZADAS A ESSE TÍTULO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. É válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, cujos percentuais não exorbitam do razoável. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação.
Na falta de especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, deve incidir do modo menos oneroso, sobretudo quando não comprovada pela cooperativa de plano de saúde a efetiva prestação dos serviços e os percentuais correspondentes a serem descontados do beneficiário. Sua aplicação também não pode se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços (art. 2o, VII, da Resolução n. 8/1998 do CONSU)
.
(TJMT, N.U 1008199-21.2017.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2018, Publicado no DJE 27/02/2018).

“CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL ? COLABORAÇÃO DO SEGURADO COM AS DESPESAS (COPARTICIPAÇÃO) ? COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICAS EM VALOR ABUSIVO ? REDUÇÃO DO VALOR PARA CRITÉRIO MAIS JUSTO ? POSSIBILDADE. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O plano de saúde contratado pela autora é o coletivo empresarial, com coparticipação no valor equivalente a 30% das despesas realizadas, além do valor pago mensalmente. 2. No presento caso questiona-se o valor cobrado por exames em clínica médica, (R$ 2.103,04), ao argumento de que o preço de mercado seria de R$ 650,00. 3. Confirma-se a sentença que julgou abusiva a cobrança de R$ 2.103,04, porque destorcida do valor de mercado, conforme levantamento realizado pela autora (ID 1298927). Correta a aplicação da técnica por decisão mais justa e equânime (Lei no 9.099/95, art. 6o), para se estabelecer a remuneração pelos serviços prestados pelo médico em R$ 800,00, repercuntido a partir desse novo valor a quota de coparticipação de 30% (R$ 240,00) e o valor da mensalidade (R$ 235,00). 4. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 5. Decisão proferida na forma do art. 46, da Lei no 9.099/95, servindo a ementa como acórdão. 6. Diante da sucumbência, nos termos do artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais (Lei no 9.099/95), condeno o recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) do valor da causa. 7. Os fatos relatados pela consumidora podem constituir, pelo menos em tese, a prática de método comercial desleal (CDC, art. 6o, IV) contra a coletividade dos consumidores de plano de saúde que se utilizam do modelo de coparticipação das despesas. Dessa forma, e por aplicação analógica do art. 40 do Código de Processo Penal, determino a expedição de ofício à Promotoria de Justiça de Defesa do Consumidor ? PRODECON e para a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, com cópia integral dos autos, para adoção das medidas que entenderem cabíveis.”
(TJ-DF 07020376820168070020 DF 0702037-68.2016.8.07.0020, Relator: ASIEL HENRIQUE DE SOUSA, Data de Julgamento: 13/06/2017, 3a Turma Recursal dos Juizados Especiais do Distrito Federal, Data de Publicação: Publicado no DJE : 20/06/2017 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, a ação principal encontra-se em fase inicial e com a devida instrução, poderá a ora agravante exercer o seu amplo direito de defesa, e caso sagre vencedora, poderá buscar o ressarcimento cabível.

Portanto, ao menos neste momento processual, a decisão, ora agravada, não merece reparos, diante do risco de dano reverso, cuja suspensão da cobrança deve ser mantida até o deslinde da controvérsia em primeira instância.

Neste sentido, o parecer ministerial:

“
Com efeito, a 3a Turma do Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que a cláusula de participação de coparticipação via de regra é válida, desde que o usuário não seja compelido a efetuar o pagamento integral do procedimento ou que seja um fator restritivo ao acesso aos serviços:

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.

STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586).

No caso dos autos, verifica-se que a agravante cobrou, a título de coparticipação, o valor de R$ R$ R$ 4.294,14, com vencimento em 01/02/2024.

Dessa forma, embora a coparticipação, por si só, não seja ato ilícito praticado pela agravante, entendo que a quantia cobrada é considerável e pode gerar desvantagem exagerada ao agravado.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação Ordinária com Tutela Provisória de Urgência – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PROCEDIMENTOS NÃO CONSTANTES NO ROL DA ANS – ABSTENÇÃO DE COBRANÇA – POSSIBILIDADE – PROCEDIMENTOS COM PREVISÃO NO ROL DA ANS – LIMITAÇÃO DO VALOR AO TETO PACTUADO – DIREITO À VIDA E À SAÚDE – PREVALÊNCIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem mesmo os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de maneira que ainda que o tratamento indicado pelo médico não conste do rol, não pode ter sua prestação excluída.

Ainda que seja válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, com percentuais que não exorbitem o razoável, é mais prudente que, em tutela de urgência, a cláusula de coparticipação seja interpretada favoravelmente ao consumidor.
Se não há especificação detalhada de como deve se dar a cobrança de um determinado tratamento, a aplicação deve ocorrer do modo menos oneroso ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. (N.U 1011365-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/07/2020, Publicado no DJE 31/07/2020)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA C/C DANO MORAL C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – TRATAMENTO PELO PROTOCOLO PEDIASUIT – TUTELA DE URGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – SUSPENSÃO DAS COBRANÇAS REALIZADAS A ESSE TÍTULO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É válido o sistema de coparticipação devidamente pactuado, cujos percentuais não exorbitam do razoável. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação.
(N.U 1002106-08.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/11/2018, publicado no DJE 27/11/2018)

Assim, neste momento, entendo que deve ser mantida a suspensão da cobrança da coparticipação, até que as questões acerca da suposta abusividade contratual estejam mais evidentes e solucionadas.

Por todo o exposto, o parecer é pelo desprovimento do agravo de instrumento.
”

Ante o exposto, com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024