Tribunal: TJMT
Processo: 1002977-28.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM Síndrome de Down e Síndrome de Moyamoya e Eplepsia – PRESCRIÇÃO DE Canabidiol (CBD) – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS –PRAZO DE CUMPRIMENTO - MULTA DIÁRIA – READEQUAÇÃO –POSSIBILIDADE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).
O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).
A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.
A decisão que a arbitra não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer momento, a requerimento da parte ou de ofício. Assim, demonstrado que o valor no caso concreto se mostrou excessivo, cabível a sua redução.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002977-28.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), C. W. D. - CPF: 079.024.461-65 (AGRAVADO), G. W. D. - CPF: 055.925.621-36 (AGRAVADO), ALINE CRISTINA WALTER - CPF: 047.679.279-78 (AGRAVADO), ALINE CRISTINA WALTER - CPF: 047.679.279-78 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCIO DOS SANTOS SOARES - CPF: 735.467.041-34 (ADVOGADO), IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM
Síndrome de Down e Síndrome de Moyamoya e Eplepsia
– PRESCRIÇÃO DE
Canabidiol (CBD)
– NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS
–PRAZO DE CUMPRIMENTO - MULTA DIÁRIA – READEQUAÇÃO –POSSIBILIDADE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato"
(AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

A decisão que a arbitra não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer momento, a requerimento da parte ou de ofício. Assim, demonstrado que o valor no caso concreto se mostrou excessivo, cabível a sua redução.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1002977-28.2024.8.11.0000

Agravante
: UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A.

Agravado
: G.W.D e C.W.D, representados por Aline Cristina Walter.

2a Vara Cível da Comarca de Sinop

RELATÓRIO

Agravo
interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida pelos agravados.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos (Proc. n° 1030564-14.2023.8.11.0015), que G.W.D e C.W.D, representados por Aline Cristina Walter, move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:

deferiu parcialmente
a tutela de urgência e determinou que a requerida autorize/forneça aos requerentes, no prazo de 05 dias, o medicamento canabidiol, nos termos, moldes e período solicitados pelo(a) médico(a) responsável em id 137702847 e 137702851, sob pena de aplicação de multa diária de R$ 5.000,00, em caso de descumprimento do decisum.

AGRAVO:
UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada vez que ausente a probabilidade do direito dos autores e ausentes o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Afirma que o medicamento a base de “
Canabidiol”
é de uso domiciliar e conforme dispõe a Resolução Normativa da ANS no 465/2021, art. 17, § 1o e inc. VI, não possui cobertura obrigatória.

Como os agravados na preenchem os critérios legais de cobertura obrigatória do medicamento prescrito, não há que se falar em abusividade na negativa de cobertura.

Aduz que a multa diária imposta na decisão agravada é desproporcional e desarrazoada, já que o prazo para o cumprimento da obrigação (5 dias) é insuficiente para a aquisição e disponibilidade do medicamento.

Alega que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, porque os autores, evidentemente, não terão condições de ressarcir a agravante com relação aos gastos despendidos para o cumprimento da liminar.

Pugna pelo provimento do recurso, para afastar definitivamente a antecipação de tutela em razão da falta de cobertura contratual.
Subsidiariamente, requer a alteração do prazo de cumprimento da decisão e a exclusão/redução da multa diária aplicada.

Liminar indeferida (id. 202389173).

Contrarrazões (id. 205814174).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (id. 210944176).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo
interposto por UNIMED SEGUROS SAÚDE S/A de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida pelos agravados.

Os autores são beneficiários dependentes do plano de saúde Unimed Seguros Saúde S.A, plano SUPERIOR APTO CP II – 491.513/22-5, Contrato de no 24994042641, com cartão de identificação de no 9942151281566108 e no 9942151281566310.

O autor G.W.D, nascido em 10.10.2008, foi diagnosticado com Retardo mental autossômico dominante secundário a mutação no gene HIVEP2 (MRD43. 6q24.2 OMIM 616977) associado a Epilepsia e traços autísticos (TEA secundário) e a autora C.W.D, nascida em 08.07.2016, foi diagnosticada com Síndrome de Down e Síndrome de Moyamoya e Epilepsia.

Para o tratamento das patologias enfrentadas, foi prescrito aos autores o uso de medicamento a base de “
Canadibiol”,
negado pela operadora de saúde ao fundamento de que o fármaco requerido não encontra previsão no rol da ANS.

Moveram ação de obrigação de fazer contra a seguradora de saúde e tiveram a antecipação de tutela deferida, razão do inconformismo do agravante, que mediante o provimento deste recurso, busca o afastamento da determinação de custeio imposta.

No caso, há que se ressaltar que ambos os solicitantes, apresentam quadro de atraso global do desenvolvimento, déficit intelectual, hipotonia, dismorfismos, dificuldades alimentares, déficit de crescimento somático, alterações oftalmológicas, muscoloesqueléticas, dentre outras, e a negativa do tratamento pode comprometer ainda mais o quadro clínico deles.

Destaca-se que a

princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade dos agravados, notadamente em razão do risco decorrente do agravamento das crises convulsivas, que, caso ocorram, implicaram diretamente na piora do estado de saúde dos autores.

Esse risco foi atestado pelo médico que acompanha os pacientes, que relatou a eficácia do medicamento para o controle das crises dos agravados e destacou a urgência do início do tratamento para promoção do restabelecimento da saúde dos agravados.

Importante destacar que os fatos (não contestados pela agravante) que motivaram a propositura da presente ação, a saber, negativa na autorização do fornecimento do medicamento prescrito pelo médico assistente, caracterizam, por si, a probabilidade do direito dos agravados, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que os acomete.

Some-se a este, o fato de que embora a doença dos autores não tenha cura, o uso da medicação prescrita, conforme descrito pelo médico, é imperativo para o controle do quadro clínico e desenvolvimento de uma qualidade de vida dentro da normalidade.

Observa-se, portanto, que se afigura razoável a determinação para que a agravante dê imediata autorização para o tratamento médico, seja em âmbito hospitalar ou domiciliar, de modo a resguardar o direito à vida dos agravados, sobretudo diante dos prejuízos que poderiam advir se a prestação jurisdicional fosse concedida somente ao final da demanda.

No que toca ao argumento da agravante, de que o contrato celebrado entre as partes exclui o fornecimento do medicamento não registrado na ANVISA e exclui o medicamento de uso domiciliar, também não assiste razão ao agravante, porque não se verifica a exclusão clara da doença no contrato e porque a limitação ao tratamento, na forma prescrita pelo médico, é considerada abusiva.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1.
Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS
, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020,
reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos
.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PROCEDIMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. RECUSA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. PRECEDENTES. ABUSIVIDADE. RESSALVA DE ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. SÚMULA 83/STJ. HONORÁRIOS RECURSAIS. MAJORAÇÃO. DESCABIMENTO. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. O entendimento desta Corte Superior é firme no sentido de ser "
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato
" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

2. Cabe ressaltar o advento de um precedente da Quarta Turma em sentido contrário ao deste voto - REsp n. 1.733.013/PR, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/12/2019, DJe 20/2/2020 -, conforme apontado pela ora agravante. Entretanto, esse precedente não vem sendo acompanhado pela Terceira Turma, que ratifica o seu entendimento quanto ao caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos.

3. No caso, não estão presentes os requisitos cumulativos necessários à majoração dos honorários sucumbenciais prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015, conforme as regras definidas pela Terceira Turma deste Tribunal Superior nos EDcl no AgInt no REsp n. 1.573.573/RJ, desta relatoria, julgado em 4/4/2017, DJe de 8/5/2017.

4. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1903810/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 17/03/2021)

Ademais, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Neste contexto, não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Assim, mostra-se acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear o medicamento prescrito pelo médico em favor dos agravados, sob pena de multa diária, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

No que diz respeito a suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, não procede o pleito da agravante já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Quanto a fixação do prazo de cumprimento e quanto ao montante de R$5.000,00 por dia de descumprimento, comporta alteração, porquanto fixadas de forma desarrazoada.

A fixação de astreintes para o cumprimento da ordem judicial
, prevista no art. 537 do CPC, é uma medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

Vê-se, assim, que a imposição da penalidade se faz necessária como forma de compelir a parte a obedecer à determinação judicial. Seu objetivo não é o de castigar a parte, mas fazer com que cumpra a obrigação determinada.

A respeito do tema:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL QUE DETERMINA A NÃO INSCRIÇÃO DO NOME DO DEVEDOR EM CADASTRO DE INADIMPLENTES. ASTREINTES. POSSIBILIDADE.

1. É devida a aplicação de multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de decisão judicial que determina a exclusão ou impede a inscrição do nome do devedor em cadastro de restrição de crédito.

2. Em regra, é inadmissível o exame do valor atribuído às astreintes, tendo em vista que tal providência depende da reavaliação do contexto fático-probatório inserto nos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. Todavia, o óbice da referida súmula pode ser afastado em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância ou o caráter irrisório da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que, no entanto, não se verifica na hipótese em exame.

3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ, Quarta Turma, AgRg no AREsp 313.185/MS, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 03.10.2013, DJe 11.11.2013).

Nestes termos, o montante arbitrado deve ser adequado e proporcional à satisfação do objetivo pretendido, ou seja, não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito à parte, e nem irrisório a ponto de comprometer o cumprimento do comando judicial.

A possibilidade de alteração do valor fixado encontra previsão no art. 537, §1o do CPC, que dispõe não fazer coisa julgada material a sua fixação, ou seja, pode ser revista a qualquer tempo
. Nesse sentido, diz o STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ASTREINTES. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2.
A decisão que arbitra astreintes não faz coisa julgada material, visto que é apenas um meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, podendo ser modificada a requerimento da parte ou de ofício, para aumentar ou diminuir o valor da multa ou, ainda, para suprimi-la.

3. As conclusões da Corte de origem em relação ao cabimento, à proporcionalidade e à razoabilidade das astreintes, caso a decisão judicial não seja cumprida, não podem ser revistas por esta Corte Superior, pois demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula no 7/STJ.

4. O art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil de 2015 não se restringe somente à multa vincenda, pois, enquanto houver discussão acerca do montante a ser pago a título da multa cominatória, não há falar em multa vencida. Precedente.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1846190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 27/04/2020).

No caso, verifica-se que o valor estipulado, qual seja R$5.000,00,
se revela excessivo e considerado o objeto da demanda, mostra-se adequado o reajuste para o montante diário de R$1.000,00.

Por fim, no que toca ao prazo de cumprimento da liminar e a necessidade de fixação de prazo maior, o pedido também mostra pertinência, razão pela qual, reajusta-se o prazo para que a medida seja cumprida em 10 dias.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso para reajustar o prazo de cumprimento da tutela deferida para 10 dias bem como para reduzir a
multa diária para o valor de R$1.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024