Tribunal: TJMT
Processo: 1016810-58.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS GASTROPLASTIA – CUSTEIO NEGADO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – TEMA 1069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS – PERÍCIA MÉDICA INDISPENSÁVEL – PEDIDO NÃO APRECIADO – PRELIMINAR ACOLHIDA – SENTENÇA CASSADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” (Tema 1069 do STJ)
Caracteriza cerceamento de defesa a não apreciação do pedido de perícia médica que busca dirimir eventuais dúvidas quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016810-58.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SONILDA DOS SANTOS OLIVEIRA - CPF: 010.276.261-90 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS GASTROPLASTIA – CUSTEIO NEGADO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – TEMA 1069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS – PERÍCIA MÉDICA INDISPENSÁVEL – PEDIDO NÃO APRECIADO – PRELIMINAR ACOLHIDA – SENTENÇA CASSADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.” (Tema 1069 do STJ)

Caracteriza cerceamento de defesa a não apreciação do pedido de perícia médica que busca dirimir eventuais dúvidas quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia reparadora pós-bariátrica.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada parcialmente procedente para determinar que a ré forneça, em sua rede credenciada, ou disponibilize as cirurgias reparadoras in
dicadas pelo médico. Em virtude da sucumbência recíproca, ambas as partes foram condenadas ao pagamento das custas judiciais e dos honorários advocatícios de 10% do valor da causa.

A apelante alega que, ao julgar a lide antecipadamente depois de firmado o Tema 1.069 do STJ, o Juízo de origem desconsinderou o seu pedido de produção de provas, o que caracteriza cerceamento de defesa.

Ressalta que no referido Tema foi afastada a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos com finalidade puramente estética.

Aduz também que no caso concreto aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e subsidiariamente o CDC.

Discorre sobre a diferença entre cirurgias reparadoras e estéticas.

Argumenta que, “
não havendo qualquer limitação, perda da capacidade, problemas na coluna, problemas de movimentação, nem escoriações em geral, é inconcebível que sejam consideradas como cirurgias reparadoras, por mais que a flacidez e excesso de pele incomodem a apelada
”.

De forma secundária pleiteia a redução da quantia fixada para os honorários advocatícios.

Contrarrazões no ID. 222413697.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante argui cerceamento de defesa uma vez que não lhe foi oportunizada a produção de provas.

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré, e foi diagnosticada com obesidade mórbida adjunta de comorbidades.

Em decorrência da perda de quase 41kg na gastroplastia, ficou com excesso de pele. Assim, o médico que a acompanha esclareceu que, “
como consequência da grande perda ponderal, possui quadro clínico de deformidade abdominal por excesso de pele e diástase de músculos reto-abdominais, típica dos pacientes ex-obesos, mamas com ptose severa (grau 3) e importante perda de volume. Apresenta demolipodistrofia severa em regiões de abdome, dorso, quadril, culotes e coxas. Também, refere quadros episódicos de dermatite infecciosa, em dobras de pele do abdome e das mamas. Apresenta também queixas de cunho psicológico relacionado ao quadro, com crises de ansiedade e depressão recorrentes.”
(ID. 222413153)

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.
Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'
" (Resp. 1.870.834– pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica, e nestes autos a apelante requereu a produção dessa prova (ID.

222413681), o que, contudo, não foi apreciado pelo Juízo da causa, em evidente cerceamento de defesa.

Nesse sentido:

“DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA -

- PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA

- TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ).
Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção
”. (TJMT, N.U 1001503-97.2023.8.11.0051, Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 22-5-2024, DJE de 24-5-2024).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso para acolher

a preliminar de cerceamento de defesa e, com isso, cassar a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para produção da prova pericial médica.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024