Tribunal: TJMT
Processo: 1006801-92.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU - CUSTEIO DE ANTINEOPLÁSICO ERDAFITINIBE (ERFANDEL®) - EMERGÊNCIA CONFIGURADA EM LAUDO MÉDICO - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DEVER DE CUSTEIO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Caracterizado nos autos a emergência atestada em laudo médico, mantém-se a decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura/custeio do medicamento antineoplásico ERDAFITINIBE (ERFANDEL®) ao agravado, diagnosticado com CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU, refratário a outros tratamentos.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006801-92.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DARCI MONTAGNI - CPF: 011.171.579-20 (AGRAVADO), GIOVANA BACH - CPF: 003.350.151-31 (ADVOGADO), MARCO ANTONIO FONSECA MAIA - CPF: 061.378.931-89 (ADVOGADO), MIRIAN RIBEIRO RODRIGUES DE MELLO - CPF: 607.959.801-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
- TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA

-
PACIENTE DIAGNOSTICAD
O
COM
CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU
-
CUSTEIO DE ANTINEOPLÁSICO ERDAFITINIBE (ERFANDEL®)
- EMERGÊNCIA CONFIGURADA EM LAUDO MÉDICO - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DEVER DE C
USTEIO
-
DECISÃO MANTIDA
-
RECURSO DESPROVIDO
.

C
aracterizado nos autos a emergência atestada em laudo médico, mantém-se a decisão que determinou
à operadora de plano de saúde
a
cobertura
/custeio
do medicamento

antineoplásico
ERDAFITINIBE (ERFANDEL®) ao agravado, diagnosticado
com
CARCINOMA UROTELIAL DE ALTO GRAU,
refratári
o
a outros
tratamentos.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em face da decisão
proferida
nos autos d
a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Medicamentos, Indenização por Danos Morais
com
Pedido de Tutela de Urgência
no

1001427-81.2024.811.0037
,

ajuizada
em
seu des
favor
por

DARCI MONTAGNI
,
que
deferiu
a tutela
provisória
de urgência
para determinar-lhe que
forneça
/
custeie o medicamento
ERDAFITINIBE (ERFANDEL®)
4MG c/56 CPR ao autor, no prazo de cinco (05) dias, conforme prescrição méd
ica - ID no
206701194.

Sustenta
a
agravante
o desacerto da decisão,
porquanto
da narrativa dos fatos e dos documentos acostados aos autos de origem,
se observa
que o quadro clínico do agravado não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo
, restando afastada a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado ao arrepio da lei e do contrato.

Aduz que
os planos de assistência à saúde
são regidos por
norma específica, qual seja, a Lei 9.656/98, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das operadoras, de
modo que tratando-se o CDC e a Lei 9.656/98 de leis ordinárias, com o mesmo patamar hierárquico
,
deve a lei
especial prevalecer sobre
os ditames d
a lei consumerista
.

Defende
a licitude da negativa de cobertura d
e custeio de
medicamento
que não consta do rol da ANS, pois

amparada em cláusula contratual
bem como
na
RN 465/2021
, ressaltando
que
a mera prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento
ao segurado
.

Defende
que o agravado se utiliza do Poder Judiciário para exigir cumprimento de obrigação diversa daquela imposta pela ANS,
pois,
em que pese a
obrigatoriedade de custeio de
t
erapia
a
ntineoplásica
o
ral para
t
ratamento d
e

c
âncer, a Agência reguladora estabelece diretrizes para
a
cobertura
,
sendo que o medicamento ERFANDEL (ERDAFITINIBE) não consta na relação estabelecida na DUT 64
, devendo ser afastada a determinação de custeio pela agravante.

Verbera que a manutenção d
e su
a condenação ao custeio do tratamento pleiteado na exordial implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pelo agravado para o tratamento que solicita
, ressaltando que não é obrigada a prestar atendimento ilimitado à saúde
do segurado
, devendo prestar
apenas
os serviços contemplados
n
o contrato, em estrita observância à legislação de regência.

Destaca que se a própria ANS concluiu pela não inclusão do procedimento em questão no rol de procedimentos obrigatórios a serem fornecidos pelos planos de saúde, por considerar que as técnicas convencionais são viáveis ao tratamento,
assim,
não pode o Judiciário simplesmente ignorar tais premissas, sob risco de viola
ção à
Lei
no
9.656/98.

Requer, caso mantida a decisão, ao menos seja determinada a prestação de caução
idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado
, porquanto há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda, em razão do elevado valor do medicamento objeto da demanda
.

Sob tais alegações, assegurando o preenchimento dos requisitos para a antecipação da tutela
, requer
,
liminarmente
,
o deferimento do
efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento para
cassar
a decisão recorrida
, sob pena de
s
er-lhe imposto
lesão grave e de difícil reparação.

A liminar recursal foi
in
deferida

-
ID
no
20
7082674
.

Em c
ontraminuta
,

a parte a
gravad
a

suscita
em
preliminar
o não conhecimento por
ausência de dialeticidade e, no mérito, requer o

desprovimento
do recurso
-
ID no
208
861161
.

Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça opina pela ausência de interesse público a justificar a atuação ministerial – ID no 212547
188.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
DARCI MONTAGNI

propôs a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Medicamentos, Indenização por Danos Morais
com
Pedido de Tutela de Urgência
no

1001427-81.2024.811.0037
,

em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando
,
em suma,
o custeio/fornecimento do medicamento
ERDAFITINIBE (ERFANDEL®) 4MG c/56 CPR para tratamento de câncer.

Relata na inicial que
foi diagnosticado com
C
ARCINOMA UROTELIAL
de alto grau - câncer na bexiga

-
tendo r
ealizado, no ano de 2002, cirurgia com prostatectomia e, em 2004, radioterapia de leito prostático.

Narra que em
15/04/2021, passou por nefrectomia esquerda, seguid
a
de quimioterapia com
carbo
/
gemzar
por 5 ciclos. Contudo, o tratamento não estava surtindo o efeito esperado, eis que apresentou recidiva do câncer de próstata em leito prostático/parede vesical, sendo tratado com
deocetaxel
,
inicialmente
,
com boa resposta, até que houve o reaparecimento do câncer
urotelial
com metástases pulmonares e
linfonodais
.

Segue a narrativa afirmando que uma nova esperança surgiu quando o oncologista Dr. Alexandre Lima Marques, que o acompanha,
trouxe
a possibilidade de

tr
atamento com o medicamento ERDAFITINIBE (ERFANDEL®)
, cujos estudos
clínicos
demonstram aumento de sobrevida e melhora da qualidade de vida do paciente.

Destaca que diante da negativa da requerida, a família adquiriu, com recursos próprios
,
a primeira aplicação para o início do tratamento
, e
,

logo
após
as primeiras dosagens
,
constatou-se melhora de 70%
(setenta por cento)

em s
ua saúde.

A
ssim, diante
da negativa da requerida e
do alto custo do fármaco
, que alcança o valor de
R$ 59.269,42 cada
caixa, impossibilita
n
do
-o
arcar com a continuidade do tratamento
, ajuizou a presente demanda com pedido
de
tutela de urgência, a qual foi deferida pelo magistrado singular
(ID no
206701194)
.

Não se conformando com
o deferimento da antecipação da tutela
de urgência
ao
agravad
o
, recorre
u

o plano de saúde

pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Em sua contra
minuta
,
o agravado
suscita a preliminar
de
não conhecimento do recurso
por ausência de dialeticidade
.

Com efeito,
a motivação configura um dos pressupostos do recurso, devendo constar a fundamentação na qual o recorrente baseia seu pedido de reforma da
decisão/
sentença. Tal fundamentação é responsável por limitar a matéria que será devolvida ao juízo de segundo grau.

No caso em exame, denota-se das razões recursais que a a
grav
ante se insurge
contra a determinação
do juízo para o
custeio de medicamento indispensável ao tratamento do segurado,

demonstrando

de maneira
clara
e objetiva
os fundamentos pelos quais entende suficientes para
a reforma
da decisão recorrida.

Desse modo, no caso em tela,
trazendo a agravante os fundamentos de fato e de direito para a modificação da decisão,
restou atendido o princípio da dialeticidade
.

Portanto,
rejeito a preliminar
de ausência de dialeticidade
.

Quanto ao mérito, é
cediço
que as operadoras
/seguradoras
de planos de saúde não estão obrigadas contratualmente
e
com amparo na Lei no 9.656/98, ao custeio de fármacos para uso domiciliar, exceção feita aos medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento do câncer, estes sim
,
de cobertura obrigatória.

Eis
a redação do art. 12, alínea “c”
,
da Lei no 9.656/98:

Art.12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
.

g.n
.

Do que se tem
,
ainda que numa análise sumária, tudo indica ser o caso dos

autos, em que o autor, 77 anos de idade
,
foi diagnosticado
com
NEOPLASIA MALIGNA DA BEXIGA CID 10: C64
,
com a
prescri
ção pelo
s especialistas que
o acompanha
m
, de utilização
,
em caráter de emergência,
do fármaco ERDAFITINIBE (ERFANDEL®) 4MG c/56 CPR
para o controle da patologia e melhora de sua qualidade de vida.

Aliás, conforme consta do laudo médico da lavra do
oncologista
Dr. Vitor Cândido Araujo Guimarães,
além da urgência/emergência,
o “
medicamento possui indicação em bula para esta patologia e foi aprovado pela Anvisa
”
, senão vejamos do elucidativo laudo médico (ID no
206701197
6):

No mesmo sentido,
a corroborar,
há ainda nos autos laudo médico da lav
ra do oncologista Dr. Alexandre Lima Marques
(ID no
2067011976).

D
esta feita,
eventuais
discussões como as que a agravante pretende
n
esta via estreita do
agravo de instrumento no
sentido d
a
suposta

ausência de
obrigatoriedade de
cobertura do medicamento
por não
constar das Diretrizes de Utilização no 64 do rol da ANS, deverão ser mais bem esclarecidas
e dirimidas
no tramitar da ação principal.

Deveras,
por ora,
tratando-se
de
emergência
caracterizada em laudo médico
(ID no 2067011976)
,
de se concluir que
milita
m
em favor d
o
agravad
o
,

a probabilidade do direito e o peri
g
o
de dano caso a medida não seja con
cedida
neste momento processual.

Com efeito, tratando-se de emergência configurada em declaração
do
médic
o

que assiste
o paciente/segurado
,
a le
gislação que disciplina
os planos de saúde, Lei no 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em tais casos, a teor do art. 35
-C
:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Acerca da matéria, nos casos de urgência e emergência,
a
jurisprudência pátria é assente quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO NINTEDANIBE – TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO DOMICILIAR DE USO ORAL – DOENÇA SIMILAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PRECEDENTES DO STJ - INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM BENEFÍCIO DO CONSUMIDOR - DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto (art. 300, do CPC).

Em que pesem os argumentos da ré, em sede de cognição sumária, mostra-se pertinente manter sua responsabilização pelo fornecimento do medicamento solicitado, diante da gravidade do quadro do autor, que demanda providências imediatas, sob o risco de
evolução do quadro.

Consoante os documentos dos autos de origem, o autor se encontra submetido ao tratamento de home
care
(id.128490895), bem como a medicação em questão, se encontra relacionada no Rol da ANS, conforme se infere da Resolução Normativa - RN n. 477, de 12 de
Janeiro
de 2022, em seu anexo II, ainda que para tratamento de outra doença similar de câncer de pulmão, tratando-se o presente caso, da exceção à regra.

E conforme se extrai da bula do medicamento OFEV (NINTEDANIBE), o fármaco em questão é apontado para tratamento da doença do autor/agravado.

Outrossim, conforme se extrai da norma disposta no artigo 10, inciso VI e § 6o da Lei 9.656/98, as coberturas a que se referem as alíneas c do inciso I e g do inciso II do caput do art. 12, da mesma norma, são obrigatórias, em conformidade com a prescrição médica, desde que os medicamentos estejam registrados no órgão federal responsável pela vigilância sanitária. Os dispositivos do art. 12 da Lei 9.656/98 se referem à cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes e cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia.

Assim, o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde ou mesmo à vida de pessoa, cuja moléstia que a assola impõe sérias dificuldades a sua qualidade de vida.

(N.U 1022627-95.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 27/11/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - DECISÃO AGRAVADA QUE COMPELIU O PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO VINDICADA, CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - CANABIDIOL (CBD) - EPILEPSIA - RESPALDO EM LAUDO MÉDICO IDÔNEO - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Não deve prevalecer negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar se indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.105116-2/001, Relator(a): Des.(a) Cavalcante
Motta ,
10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/11/2022, publicação da
súmula em 09/11/2022). 2. Os elementos da tutela de urgência estão comprovados pelos documentos médicos existentes nos autos, demonstrando a necessidade de utilização do medicamento pleiteado em seu tratamento. 3. A medida se revela dotada de reversibilidade, porquanto, se por ocasião do julgamento de mérito do processo, se concluir que o agravante não tem razão, poderá a obrigação ser convertida em perdas e danos. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido.
(N.U 1002459-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2023,
Publicado
no DJE 11/05/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO ANTIANGIOGÊNICO - LUCENTIS® (RANIBIZUMABE)
- ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO DO PACIENTE NAS CONDIÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO - ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - RISCO DE PERDA DA VISÃO DE AMBOS OS OLHOS - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DE PROVA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- O tratamento pretendido pelo Apelado consta do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória para pacientes que apresentam a degeneração macular relacionada à idade – DRMI e, embora a Apelante sustente não é essa a patologia do Apelado, fato é que o tratamento em discussão fora prescrito pelo especialista que acompanha o Apelado, o que implica no reconhecimento de tratar-se de profissional apto a indicar o melhor e mais adequado tratamento para controle da patologia. 2- Existindo provas do iminente risco de comprometimento dos olhos do paciente/Apelado, configurada a emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98. 3- “[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in
re

ipsa
(presumido). [...]. (REsp 1800758/SP). No caso, afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória.
(N.U 0013595-24.2016.8.11.0002, CÂMARAS
ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022,
Publicado
no DJE 11/08/2022)

Tais circunstâncias devem prevalecer nesse momento, considerada a gravidade d
o quadro clínico d
o
agravad
o
, caracteriza
da a

emerg
ência
a impor a obrigatoriedade de cobertura d
o

medicamento pretendido
, sob pena de risco à integridade física d
o

segurado
plano de saúde
.

Quanto ao p
edido
de prestação de caução pelo agravado, seu deferimento poderia inviabilizar o cumprimento da tutela
de urgência
ora mantida
ao agravado
, devendo ser desacolhido nesta fase recursal
.

De se pontuar, contudo, que, em razão de tratar-se de medicamento
de alto custo,
para uso contínuo, conforme prescrição médica de ID no 142071386, enquanto se discute na ação principal a obrigatoriedade de custeio em caráter definitivo do medicamento, a recomendação é de que o segurado traga aos autos, laudos médicos
, em
peridiciocidade
a
ser estabelecida pelo
magistrado singular,
acerca da necessidade na continuidade do tratamento com o fármaco
ERDAFITINIBE (ERFANDEL®) 4MG.

Assim, ante ao exposto,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2024