Tribunal: TJMT
Processo: 1026180-53.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-27

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS C/C COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.
Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026180-53.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), H. B. C. D. A. - CPF: 109.222.801-26 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DARIANA KEROLEN BITENCOURT COUTINHO - CPF: 057.237.211-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS C/C COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS

– PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENO No
1026180-53.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

H. B. C. D. A.,
representada por sua genitora
Dariana Kerolen Bitencourt Coutinho

AGRAVADA:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito ativo recursal interposto por
H. B. C. D. A.,
representada por sua genitora
Dariana Kerolen Bitencourt Coutinho
, contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. Luis Otávio Pereira Marques
, que, nos autos da “Ação declaratória de inexistência de débitos c/c com pedido de indenização por danos materiais e morais” n.o 1035490-77.2023.8.11.0002, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu pedido de tutela de urgência em que se objetivava a suspensão da cobrança de coparticipação, a abstenção de realização de novas cobranças

a título de coparticipação e de cancelar o contrato.

Nas razões recursais, a parte agravante relata, em síntese, que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com comprometimento da linguagem, atraso neurodesenvolvimento, interação social e comportamento global, sendo prescrita a terapia comportamental ABA, todavia, a operadora de saúde inicialmente negou a cobertura para as terapias necessárias.

Narra que após a determinação judicial para que a agravada fornecesse os tratamentos necessários, no mês de junho de 2022, a genitora da agravante recebeu cobranças referentes à coparticipação relacionada aos tratamentos concedidos na decisão interlocutória.

Sustenta que “
resta clarividente que a agravada vem descumprindo a cláusula contratual outrora pactuada com a paciente/agravante, deixando de considerar a tabela de honorários dos profissionais credenciados, e se valendo de valores, extremamente onerosos que não demonstram qualquer logica em seus cálculos
” (sic).

Alega que “
ao cobrar valores divergentes dos valores ofertados em contrato, a operadora agravada demonstra flagrante desrespeito às leis consumeristas que obriga o fornecedor de serviços a ofertar os serviços, bem como cobranças, nos termos ofertados em sua publicidade, e no caso em tela, pactuado no contrato adesivo
” (sic).

Assegura que “
a agravada não realizou qualquer orçamento prévio, ou mesmo informou aos genitores da menor agravante que haveria qualquer alteração nos valores previamente pactuados, conforme determina o art.39, VI, do CDC, de modo que a agravada simplesmente surpreendeu a agravada com cobranças que em 13 meses ultrapassaram o montante de R$ 42.956,62 (quarente e dois mil novecentos e cinquenta e seis reais e sessenta e dois centavos)
” (sic).

Afirma que “
diante da Resolução Normativa n° 539/2022, os Desembargadores do Tribunal de Justiça têm revisado seu entendimento, com o objetivo de aplicar a proibição estabelecida pela CONSU N° 8 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998, em seu art. 2°, limitando o valor da coparticipação a até duas vezes o valor da mensalidade, considerando qualquer cobrança acima deste teto como fator restritivo de acesso ao serviço
” (sic), de modo que duas vezes o valor da mensalidade consistiria no montante de R$589,90 (quinhentos e oitenta e nove reais e noventa centavos).

A par desses argumentos e invocando a presença dos pressupostos legais, requer a concessão da tutela recursal para que a agravada seja obrigada a suspender “
a cobrança das coparticipações referentes ao tratamento de transtorno do espectro autista, se abstendo de realizar novas cobranças de coparticipação referente a tais sessões, até que desvencilhe esta lide. Cobrando mensalmente somente o valor referente a mensalidade, e proibir que a agravada venha cancelar o contrato, uma vez que a autora menor necessita de tratamento contínuo e permanente
” (sic), e, subsidiariamente, “
seja estabelecido o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
” (sic).

Quanto ao mérito, pugna pelo provimento do agravo, a fim de reformar a decisão recorrida para “
determinar que os Agravados cumpram com a obrigação político-constitucional a fim de que seja viabilizada IMEDIATAMENTE a suspensão das cobranças de coparticipação a fim de assegurar a continuidade do tratamento necessário para preservar a saúde e a vida da demandante
” (sic) (id. 189012688).

O almejado efeito ativo foi
deferido
por mim, na data de 06/11/2023, conforme Id. 189534182.

A agravada ofertou as contrarrazões no Id. 191915690, pugnando pelo desprovimento do recurso manejado.

A agravante é beneficiária da justiça gratuita, conforme certidão de Id. 189051153.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller
, opina pelo parcial provimento do recurso, a fim de se permitir a cobrança de coparticipação, desde que seja utilizado como parâmetro o valor equivalente ao da mensalidade atualmente paga pelo usuário (Id. 192674185).

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a parte agravante, pretende infirmar a decisão de primeiro grau que

indeferiu o pedido de tutela de urgência em que se objetiva a suspensão da cobrança de coparticipação, a abstenção de realizar novas cobranças de a tal título e de cancelar o contrato.

E para tanto alega a parte agravante, que a partir do mês de junho/2022 começou a receber cobrança de valores exorbitantes na fatura do plano de saúde referente à coparticipação, afirma que
“
resta clarividente que a agravada vem descumprindo a cláusula contratual outrora pactuada com a paciente/agravante, deixando de considerar a tabela de honorários dos profissionais credenciados, e se valendo de valores, extremamente onerosos que não demonstram qualquer logica em seus cálculos
” (sic).

Assevera que “
ao cobrar valores divergentes dos valores ofertados em contrato, a operadora agravada demonstra flagrante desrespeito às leis consumeristas que obriga o fornecedor de serviços a ofertar os serviços, bem como cobranças, nos termos ofertados em sua publicidade, e no caso em tela, pactuado no contrato adesivo
” (sic).

Por sua vez, o plano recorrido defende a legalidade da cobrança a título de coparticipação, porquanto encontra-se estabelecida em cláusula contratual e em consonância com a legislação especial que regula o setor de saúde.

Pois bem. Da análise dos documentos trazidos quando do ajuizamento da ação, resta comprovada a existência de relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Necessário destacar que
a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, como bem salientou a agravada, pois, está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "co-participação", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Entretanto, tais fatores moderadores devem estar indicados com clareza e não podem acarretar a deturpação da escolha do consumidor, de forma que, quando extrapolam o limite da razoabilidade e proporcionalidade, devem ser ponderados.

Em consulta ao processo de origem, embora não seja possível verificar o valor cobrado nas faturas mensais, consta no extrato Id. 131868321 diversos lançamentos a título de coparticipação do tratamento da infante, cujos valores da cobrança demonstram ser exorbitantes, ainda que seja cobrado somente 30% desse valor, evidencia-se que a onerosidade demasiada do contratante poderá prejudicar a continuidade do tratamento.

Destaco, ainda, que em se tratando de direito à VIDA/SAÚDE, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida”.
(TJ-MT - AI: 10003508520238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/04/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2023)

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
SUSPENSÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA -RECURSO DESPROVIDO.
A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco a sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte.
Não é abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restrito severo ao acesso aos serviços.” ( REsp n. 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 21.06.2016 – grifei e negritei)”.
(TJ-MT - AI: 10134813020238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, de acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito, de modo que entendo pela reforma da decisão de origem a fim de que
sejam garantido o tratamento multidisciplinar ao agravante, conforme solicitação médica,
sem a cobrança de coparticipação.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE

PROVIMENTO
, para reformar a decisão hostilizada, determinando que seja garantido o tratamento multidisciplinar à infante/recorrente, nos termos do laudo médico apresentado, com a suspensão da cobrança de coparticipação, ao menos até o desfecho da ação de base.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024