Tribunal: TJMT
Processo: 1006215-80.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-28

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA. Recurso conhecido e desprovido.
1. Da leitura do Contrato, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. Ao negar o fornecimento dos medicamentos, está a apelante no exercício regular de um direito (art. 188, inciso I do CPC), devendo, neste aspecto, ser julgado improcedente a demanda proposta. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese e pela jurisprudência pátria a respeito do medicamento – ENOXAPARINA.
2. De outro lado e pelos mesmos aspectos, se o principal é improcedente, o acessório segue o mesmo destino. Desta forma, não reside como apenar a apelante em pagamento por danos morais.
3. O contrato faz lei entre as partes e o Código de Defesa do Consumidor, no caso em apreço, não induz que a parte apelante vá além do contratado. O bônus da autora deve ser com isonomia com o seu ônus, isto é, o valor das mensalidades que paga, égide do principio da isonomia nas relações contratuais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006215-80.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[CRISTIANE DE SOUZA RODRIGUES PRUDENTE - CPF: 022.023.381-01 (APELADO), FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO - CPF: 055.081.864-25 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA. Recurso conhecido e desprovido.

1. Da leitura do Contrato, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. Ao negar o fornecimento dos medicamentos, está a apelante no exercício regular de um direito (art. 188, inciso I do CPC), devendo, neste aspecto, ser julgado improcedente a demanda proposta. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese e pela jurisprudência pátria a respeito do medicamento – ENOXAPARINA.

2. De outro lado e pelos mesmos aspectos, se o principal é improcedente, o acessório segue o mesmo destino. Desta forma, não reside como apenar a apelante em pagamento por danos morais.

3. O contrato faz lei entre as partes e o Código de Defesa do Consumidor, no caso em apreço, não induz que a parte apelante vá além do contratado. O bônus da autora deve ser com isonomia com o seu ônus, isto é, o valor das mensalidades que paga, égide do principio da isonomia nas relações contratuais.

R E L A T Ó R I O

Colenda Câmara.

Síntese recursal - Trata-se de apelações cível interposta por UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 210236213, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1006215-80.2023.8.11.0003, movida em seu desfavor por CRISTIANE DE SOUZA RODRIGUES PRUDENTE, que julgou o feito procedente como segue:“...Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie JULGO PROCEDENTE a presente “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais” promovida por CRISTIANE DE SOUZA RODRIGUES PRUDENTE, com qualificação nos autos, em desfavor de UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos, para: a) condenar a empresa ré – plano de saúde –, na obrigação de fazer pretendida nos autos, entenda-se fornecimento da medicação prescrita (304 [trezentos e quatro] unidades do medicamento denominado ‘enoxaparina sódica’ em dosagem inicial de 60mg [sessenta miligramas], a ocorrer de forma mensal [trinta seringas por mês]) à (Laudo Médico de [fl.46 – correspondência ID 112682041] e Pedido Médico de [fl.47 – correspondência ID 112682042]), enquanto perdurar o tratamento; b) condenar a ré, ainda, a carrear aos autos o comprovantes (notas fiscais) de aquisição da medicação prescrita pelo médico da autora (304 [trezentos e quatro] unidades do medicamento denominado ‘enoxaparina sódica’ em dosagem inicial de 60mg [sessenta miligramas], a ocorrer de forma mensal [trinta seringas por mês]), bem como, indicando a importância gasta, a fim de demonstrar o valor despendido pela parte ré na aquisição do medicamento; c) condenar a ré, também, ao ressarcimento no importe de R$1.996,00 (um mil, novecentos e noventa e seis reais), devendo incidir juros na ordem de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção – INPC/IBGE – a partir do efetivo desembolso (artigos186 e 927, Código Civil c/c art.14, do Código de Defesa do Consumidor); d) condenar a empresa ré – plano de saúde – ao pagamento do valor de R$9.000,00 (nove mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (art.186, art.187 e art.937, CC e art.7, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor); e) condenar a ré, também, no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2o, CPC). Transitada em julgado e cumpridas as demais formalidades, arquive-se. Expeça-se o necessário. Publique-se. Intimem-se. Cumpra-se’. (sic).

Em suas razões de ID: 210236215, alega: (i) inexistência de ilicitude por parte da UNIMED; expressa previsão de exclusão de cobertura de medicamento e de uso domiciliar; (ii) absoluta inocorrência de danos morais/materiais a serem recompostos; ausência dos pressupostos autorizadores da obrigação de indenizar; (iii) que o CDC seja utilizado de forma subsidiaria, primando pela Lei especifica n ] 9.656/1998; (iv) que obrigar a apelante ao custeio do medicamento enoxaparina afeta diretamente o equilíbrio do contrato; eventualmente (v) minoração do quantum fixado a título de danos morais (v) descabimento dos danos materiais frente a licitude da negativa; Prequestionando a matéria do feito; Pugna ao final pelo provimento do apelo para julgar a lide totalmente improcedente.

Em contrarrazões de ID: 210236220, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

Quanto o bastante, peço dia para julgamento, providências de estilo.

Intimem-se.

Cumpram-se.

Des. Sebastião de Moraes Filho.

(Relator).

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Inicialmente, verifico que estão presentes os aspectos formais de admissibilidade de recursal e dele conheço. A questão de cobertura dos planos de saúde não se encontra unanimidade neste sodalício ou mesmo junto ao colendo STJ, motivo pelo qual, conquanto se apresente corriqueira esta situação recursal, meu entendimento de acordo com a moderna jurisprudência a respeito, apresento este recurso à consideração dos eminentes pares junto ao colegiado.

Pois bem.

O recurso merece provimento. A decisão do magistrado que subscreveu o ato sentencial, está em contramão jurídica com o prescrito nas relações contratuais (pacta sunt servanda) e, sobretudo, em se tratando de medicamento de uso domiciliar, contrario ao posicionamento deste sodalício pantaneiro a respeito do assunto.

Isto por que.

Inicialmente, da leitura do Instrumento jurídico de contratação de Planos de Assistência Médica, anexado no ID 210236196 destes autos, observa-se que, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”.

Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. Por outro lado, não deve deixar de ser considerado que o beneficio concedido pela parte apelante está justamente na contraprestação paga pela parte apelada, isto é, o valor mensal cobrado pelo plano.

Ainda, somando-se a tal posicionamento, não se negando que, a rigor do que estabelece a Súmula 608 do STJ, questão albergada pelo Código de Defesa do Consumidor, não se vê, neste caso, qualquer nulidade em relação a cláusula contratual pertinente a questão e, neste viés, deve ser visto que o contrato faz lei entre as partes. (pacta sunt servanda), com a aplicação de direitos e obrigações dentro da isonomia.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara:

“DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJ-MT, RAC 10013745120218110055, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 21/09/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.” (TJ-MT RAI 10059888120208110040, Rela.:DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022)

Por outro lado, a decisão recorrida está em contramão com recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ, REsp no 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Apelada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual; e , em sendo legal a recusa não há que se falar em dano moral e material indenizável.

'CONCLUSÃO - No caso, a apelante ao negar o fornecimento dos medicamentos, está no exercício regular do direito, em consonância com o estabelecido no artigo 188, inciso I do Código de Processo Civil, e neste viés, em relação aos pedidos consubstanciados na inicial são totalmente improcedentes (art. 487, inciso I, CPC).

De conseqüência, inverte-se o ônus da sucumbência com a ressalva de que, sendo beneficiário pela justiça gratuita, nos moldes do que estabelece a Lei 1.060/50, resta suspensa a exigibilidade em relação aos honorários. E, por outro lado, suspensão não significa perdão e, desta forma, deste que, dentro do prazo prescricional de 5 (cinco) anos, o credor desta verba alimentar encontre bens a serem penhorados, poderá, sem formalidades outras, pedir a suspensão deste benefício.'

Com os fragmentos, conheço do recurso e lhe dou provimento, nos termos da fundamentação acima.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024