Tribunal: TJMT
Processo: 1000459-55.2022.8.11.0026
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1000459-55.2022.8.11.0026 – Arenápolis.
Apelante: Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelado: Altino Becker.
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – NINTEDANIBE (OFEV) – FIBROSE PULMONAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000459-55.2022.8.11.0026
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), ALTINO BECKER - CPF: 206.401.881-68 (APELADO), RAYSSA PAULA OLIVEIRA SOUZA - CPF: 048.852.731-70 (ADVOGADO), NATALIA MARTINS DE FREITAS - CPF: 018.661.321-05 (ADVOGADO), MAYCON LUCAS JACINTO TORRES - CPF: 737.448.911-00 (ADVOGADO), PAMELLA BRUNA BARBIERI DIAS FIGUEIREDO - CPF: 011.139.061-38 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1000459-55.2022.8.11.0026 – Arenápolis.

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado
: Altino Becker.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – NINTEDANIBE (OFEV) – FIBROSE PULMONAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1000459-55.2022.8.11.0026 – Arenápolis.

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado
: Altino Becker.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico em face da
r. sentença proferida pela MM. Juíza de Direito da Vara Única da Comarca de Arenápolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Altino Becker,
julgou
procedente os pedidos da inicial, condenando a ré
a fornecer ao autor o medicamento Nintedanibe 150mg (OFEV), 01 comprimido a cada 12h, na quantidade receitada pelo profissional médico, sem dispêndios para o autor, até que não seja mais necessário, hipótese que deverá ser declarada pelo(s) médico(s) especializado(s) que acompanha o paciente, sob pena de incidência da multa fixada em tutela de urgência, além do pagamento das custas e honorários sucumbenciais, em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, o desacerto da sentença, uma vez que o medicamento de uso domiciliar perseguido pelo autor não se destina ao tratamento de câncer, posto que não há nos autos nenhum laudo médico indicando que ele esteja acometido de tal enfermidade. Além disso, por expressa disposição de lei, as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a autorizar medicamentos de uso domiciliar.

Prossegue asseverando que o rol de procedimentos da ANS não contempla cobertura obrigatória do fármaco NINTEDANIBE (OFEV 150MG) perseguido pelo apelante para o tratamento de fibrose pulmonar. Dessa forma, além de não possuir cobertura obrigatória por se tratar de um fármaco domiciliar, o medicamento também não possui cobertura em razão de não estar contemplado no rol da ANS para a finalidade desejada. Ao final, requer a reforma da r. sentença.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 212501318), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 03 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1000459-55.2022.8.11.0026 – Arenápolis.

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado
: Altino Becker.

V O T O

Cinge-se dos autos que Altino Becker move
ação de obrigação de fazer
contra a
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que foi diagnosticado com fibrose pulmonar de provável etiologia idiopática (CID J84.1), com aceleração importante do processo fibrosante após COVID19, evoluindo com hipoxemia e necessidade de suplementação de oxigênio 24h por dia, motivo pelo qual a médica que lhe assiste receitou em caráter de urgência, o medicamento Nintedanibe 150MG (OFEV), 1comprimento de12/12h.

Menciona que o medicamento Nintedanibe foi prescrito com urgência para que o paciente possa dar prosseguimento ao tratamento terapêutico no combate da doença, correndo sério risco de desencadear câncer de pulmão, o que nesta altura lhe causaria danos irreversíveis.

Afirma que solicitou a medicação junto à seguradora de saúde que negou custear o remédio sob o escopo de não estar previsto no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. Aduz que a conduta abusiva da ré infringe o objeto do instrumento contratual, bem como as normas e os princípios mais comezinhos do Código de Defesa do Consumidor e da própria lei 9656/98,
razão pela qual ajuizou a demanda.

A tutela antecipada de urgência foi deferida, para determinar a obrigação da ré em franquear ao autor o tratamento médico consistente no fornecimento do medicamento NINTEDANIBE (OFEV), conforme prescrição médica (150MG – uso contínuo), até a alta médica, sob pena de incidência de multa diária (id. 212501265).

Após o regular trâmite processual, a douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial, condenando a ré a fornecer ao autor o medicamento Nintedanibe 150mg (OFEV), 01 comprimido a cada 12h, na quantidade receitada pelo profissional médico, sem dispêndios para o autor, até que não seja mais necessário, hipótese que deverá ser declarada pelo(s) médico(s) especializado(s) que acompanha o paciente, sob pena de incidência da multa fixada em tutela de urgência, além do pagamento das custas e honorários sucumbenciais, em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2o, do CPC (id.

212501309).

Inconformada,
a apelante interpõe o presente recurso defendendo que,
além de não possuir cobertura obrigatória por se tratar de um fármaco domiciliar, o medicamento também não possui cobertura em razão de não estar contemplado no rol da ANS para a finalidade desejada. Assim, pugna pela reforma da r. sentença.

Pois bem. Após detida análise dos autos, tenho que a razão não acompanha a apelante. Explico.

É
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pelo beneficiário, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente do tratamento à época solicitado por médico especialista, ante o diagnóstico de fibrose pulmonar, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5o e 6o da C. Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21.09.2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa em consonância com o entendimento aplicado nesta Corte.

Por outro lado, devo destacar que o relatório médico assinado pela pneumologista Dra. Karime Schelini (id. 212501256), destaca a gravidade e a rápida progressão da doença, além da necessidade do tratamento com o referido medicamento, confira:

Diante desse quadro, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da Constituição Federal.

Não obstante, também deve ser afastado o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar, mormente porque, havendo indicação médica de tratamento com medicamento associado à doença coberta pelo contrato, não prevalece negativa de cobertura.

A propósito, segue a jurisprudência deste Tribunal,
in verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA –
NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – PLEITO AO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – OFEV (NINTEDANIBE) – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇA INTERSTICIAL PULMONAR – FIBROSE PULMONAR – FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA OUTRA DOENÇA

– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

(...) Recusa de fornecimento medicamento. Autora portadora de fibrose pulmonar idiopática (FPI - CID J84 1). Indicação de tratamento com utilização do medicamento Ofev (Nintedanibe). Recusa indevida. Sentença que julgou procedente o pedido - Apelação da ré. Tratamento da doença previsto em contrato – Prescrição médica expressa de tratamento– Abusividade e ilegalidade - Reconhecimento. Recurso desprovido
. (TJ-SP - AC: 10741748520228260100 São Paulo, Relator: Costa Netto, Data de Julgamento: 13/04/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2023)”
(RAC n.o 1007352-17.2022.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 14.11.2023 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – OFEV (NINTEDANIBE) – INDICAÇÃO TERAPÊUTICA PARA TRATAMENTO DE DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS (DPIS) FIBROSANTES CRÔNICAS COM FENÓTIPO PROGRESSIVO – APROVAÇÃO DA ANVISA - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
- ART. 300 DO CPC/15 - REQUISITOS PRESENTES – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora

o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a

relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n.

9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para

dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e

procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória

quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional. (...).”
(RAI n.o 1004596-27.2023.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 14.06.2023 – destaquei).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG PARA USO DOMICILIAR - POSSIBILIDADE - PACIENTE IDOSO COM FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA - FÁRMACO JÁ INCORPORADO AO ROL DA ANS, AINDA QUE PARA OUTRA DOENÇA -EMERGÊNCIA CONFIGURADA
- ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA - DESNECESSIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Se dos autos resta caracterizada a situação de emergência confirmada em declaração do médico assistente, de ser mantida a decisão que determinou o custeio pela operadora do plano de saúde do medicamento ESILATO DE NINTEDANIBE (OFEV®) 150MG ao agravado
.

Muito mais se se considerar que o referido fármaco já possui registro na ANVISA e consta já do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, ainda que para patologia diversa do agravado, mas, com expressa indicação do especialista que o assiste.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.”
(RAI n.o 1002045-74.2023.8.11.0000, 2a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 19.04.2023 – destaquei).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante da responsabilidade pelo custeio do medicamento, não havendo que se falar em legalidade da negativa.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 03 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024