Tribunal: TJMT
Processo: 1018971-96.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-12

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – BEVACIZUMABE (AVASTIN – 770MG) – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da parte autora/agravada no caso da não concessão do medicamento BEVACIZUMABE (AVASTIN), que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia e que visa proporcionar sobrevida ao paciente, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018971-96.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS - CPF: 024.626.406-30 (ADVOGADO), UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 16.513.178/0001-76 (AGRAVANTE), SUZIE CRISTINA FIGUEIREDO ITACARAMBY - CPF: 482.061.301-44 (AGRAVADO), ELLEN MARCIA GALVAO ITACARAMBY - CPF: 001.212.391-95 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
DIGNÓSTICO DE NEOPLASIA MALIGNA DA MAMA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – BEVACIZUMABE (AVASTIN – 770MG) – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Se demonstrado o perigo de dano em função do risco à saúde e à qualidade de vida da
parte
autora/agravada no caso da não concessão do medicamento BEVACIZUMABE (AVASTIN), que possui registro na ANVISA, bem como indicação específica para o tratamento da patologia e que visa proporcionar sobrevida ao paciente, há de ser mantida a decisão liminar que determinou a autorização/custeio do medicamento pela operadora do plano de
saúde.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018971-96.2024.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

SUZIE CRISTINA FIGUEIREDO ITACARAMBY

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED
BELO HORIZONTE
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação de Obrigação de Fazer (no 1013787-53.2024.8.11.0003
)
proposta
por

SUZIE CRISTINA FIGUEIREDO ITACARAMBY
,
a qual
deferiu a tutela de urgência

para determinar que a requerida autorize e custeie a medicação AVASTIN e as despesas

assessórias para aplicação do medicamento, conforme indicação médica e pelo período

indicado, disponibilizando-o no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, que

aplicou em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, a qual será revertida em
favor da parte requerente, consoante preconiza o artigo 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o, do CDC, conforme ID 225889162
.

A parte agravante sustenta, em síntese, que
o quadro clínico da agravada não configura hipótese “urgência/emergência”, de
acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que
não há nos autos qualquer laudo atestando a imprescindibilidade de utilização do medicamento ou demonstrando até mesmo

sua urgência ou uma justificativa plausível para sua escolha
, ou seja,
a revogação da decisão se justifica
de pronto
, uma vez

que a imposição da mesma, nos termos proferidos, resulta em supressão

arbitrária de direitos da ré, que se vê obrigada a arcar com fornecimento de

medicamento importado, sem comercialização no Brasil e não previsto

contratualmente em situação que não apresenta urgência
.

Aduz

que

o negócio jurídico se encontra totalmente vinculado ao Rol de Procedimento da ANS e as medicações de uso ambulatorial não possuem cobertura assegurada pelo referido Rol,
sendo assim, a
negativa da
requerida
totalmente lícita.
Ademais, h
á de se ressaltar que o Rol da ANS não é exemplificativo, mas

sim
taxativo
, conforme recente decisão proferida pelo STJ, sendo certo

que a obrigatoriedade de cobertura se registre aos procedimentos ali

dispostos
.

Destaca que
a negativa por uso
off-
label
é justificada pelo fato de que no contexto da autora, o AVASTIN® foi prescrito em segunda linha de tratamento terapêutico.

Defende, ainda, que no contrato aderido pela agravada, na Cláusula Nona há expressa e clara exclusão de cobertura para medicamentos com indicação
off-
label
,
isto é,
ainda que exista indicação por parte do médico que assiste a agravada, não pode a operadora de saúde simplesmente passar por cima de uma ordem emanada do órgão regulatório (ANS) com vistas a simplesmente satisfazer um desejo do beneficiário em ver-se amparado irrestritamente pelo plano.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
227121176
.

Sem c
ontrarrazões
,

conforme certidão de decurso no
ID

233030694
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1018971-96.2024.8.11.0000 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

AGRAVANTE:

UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

SUZIE CRISTINA FIGUEIREDO ITACARAMBY

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
a
autor
a
, ora agravad
a
,
foi
diagnosticad
a
com
doença grave, qual seja, Neoplasia maligna da mama do tipo
“Carcinoma
Ductal
Invasivo Mama
Rec

Estrogenio
95% positivo”
com metástase óssea, fígado e pulmão
, conforme laudo médico de ID
158203844 dos autos de origem
.

Consta que o médico responsável pelo tratamento prescreveu a necessidade de utilizar a medicação
Bevacizumabe
(
Avastin
) - (ID 158203850), sob a justificativa que a paciente já foi submetida a diversas linhas de tratamento através de quimioterapia convencional e hormonioterapia e que no momento apresenta progressão da doença, recomendando, com urgência, o uso do medicamento.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência
para determinar que a requerida autorize e custeie a medicação AVASTIN e as despesas assessórias para aplicação do medicamente, conforme indicação médica.

Ao decidir,
a
magistrad
a
Dr
a
.
Milene Aparecida Pereira Beltramini
, deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

No caso,
a parte
agravante alega a inexistência de obrigação contratual e legal de custeio do medicamento BEVACIZUMABE (AVASTIN), uma vez que não estaria incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que em havendo expressa indicação médica, afigura-se abusiva a negativa de custeio do tratamento oncológico pelo plano de saúde.

Com efeito, tendo em vista que a parte autora logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade que lhe acomete, que é conveniada à empresa agravante e que solicitou a liberação do medicamento, aliada ao fato de que a negativa administrativa, fundada na alegação de que o procedimento solicitado pelo médico especialista não se encontra previsto no rol da ANS, ao menos nessa via de cognição sumária, mostra-se manifestamente indevida.

Embora o medicamento BEVACIZUMABE (AVASTIN), não esteja incluso no rol da ANS, tem-se que referido medicamento possui registro na ANVISA desde maio de 2005, portanto, em consonância com a tese firmada em sede de recurso repetitivo (
TEMA 990
), pelo Superior Tribunal de Justiça,
verbis
:

“As operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA”

Na hipótese, resta evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme
se verifica do contracheque (ID 158203841 na origem), possuir plano de saúde UNIPART FLEX NACIONAL EMPRESARIAL ENFERMARIA, no 0296636 – no ANS 462179104
.

Neste particular, insta ressaltar que
a justificativa médica (ID 158203844 dos autos de origem)
, enfatizou sobre a gravidade da doença e a necessidade urgente do medicamento para a agravada.
Vejamos:
“Paciente em tratamento de câncer de mama com metástase óssea. Realizou
petscan
em 04/2024 que evidenciou
progressão da doença. Paciente no momento com dor óssea em coluna de forte intensidade
e com controle parcial a uso de opioide. Sendo assim
solicito urgência
em análise de quimioterapia por crise visceral e risco de fratura patológica com comprometimento de medula espinhal”
. (
g.n
.)

Assim, diante da inexistência de exclusão expressa do procedimento firmado entre as partes, bem como da necessidade do tratamento do câncer, através do medicamento denominado de BEVACIZUMABE (AVASTIN), deve ser mantida a decisão singular.

Nesse sentido, aliás, já decidiu esse Tribunal:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO – REQUISITOS DEMOSTRADOS - PATOLOGIA COMPROVADA - NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM O FÁRMACO AVASTIN – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do
direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Os documentos juntados aos autos demonstram, de forma irrefutável, o periclitante estado de saúde da autora, ora recorrida, bem como a necessidade do uso de medicação específica para obter
melhores
resultados em seu tratamento.”
(TJ-MT 10258448320228110000 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 08/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/02/2023)

No mesmo sentido, a jurisprudência do STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL. SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso off-
label
. Aplicação da Súmula 7/STJ. 2. O fato de os fármacos em questão -
Avastin
(
Bevacizumabe
) e
Temodal
(
Temozolomida
) - configurarem uso off-
label
, em nada afeta o dever de fornecimento, pois "quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a
justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo" (REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy
Andrigui
, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018,
DJe
21/11/2018). 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro,
DJe
26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual "as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-
label
, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.
”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1677613 SP 2020/0057909-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
07/10/2020)

Ademais, a agravante pode limitar, mediante contrato, as doenças que irá cobrir, mas não os tratamentos a serem realizados relativamente àquelas enfermidades cobertas, sob pena de abusividade.

A propósito
:

“DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL (AME). MEDICAMENTO
NUSINERSEN. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "Nos termos da jurisprudência desta Corte, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio, pelo plano de saúde, dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico ou de internação hospitalar relativos à doença coberta" (
AgInt
no REsp 1.957.396/SP, Relator Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021,
DJe
de 1o/12/2021).

2. Nos termos do Parecer Técnico n. 01/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, "Em conformidade com Art. 12, inciso II, alínea 'd', da Lei n.o 9.656/1998, o medicamento
Nusinersena
é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando prescrito pelo médico assistente para administração em internação hospitalar, nos planos de segmentação hospitalar (com ou sem obstetrícia) e nos planos referência".

3. Ademais, "Diante do registro em território nacional, com o que se dá a nacionalização do fármaco, ressai estabelecida, assim, a obrigação da operadora em fornecer o fármaco
Spinraza
(
Nusinersen
), mostrando-se "abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (
AREsp
354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
de 12/8/2013).

4. Hipótese na qual o medicamento foi prescrito para o tratamento de criança com Atrofia Muscular Espinhal (AME),
sendo obrigatória a cobertura pelo plano de saúde, conforme orientação da ANS.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(
AgInt
no REsp n. 2.072.383/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 8/4/2024,
DJe
de 19/4/2024)

Logo, neste momento, ante a expressa indicação médica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os custos do tratamento solicitado.

Desse modo,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024