Tribunal: TJMT
Processo: 1009392-27.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA PARA QUE A RÉ AUTORIZE/CUSTEIE EXAME PET DEDICADO ONCOLÓGICO" COM A MEDICAÇÃO "YTRUIM-90 RESINA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado diagnosticado com tumor/câncer no fígado, com indicação para tratamento através de radioembolização e exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO com a medicação YTRUIM 90 Resina, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (id 143970695origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o tratamento não seja realizado.
No caso, verifica-se a probabilidade do direito da agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.
A Agravante não pode se recusar a custear o exame sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS em virtude de que o rol apresentado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009392-27.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), AMILCO DOS SANTOS - CPF: 207.377.501-20 (AGRAVADO), ANDRE RESENDE RAIMUNDO - CPF: 385.420.518-07 (ADVOGADO), MARESSA DE OLIVEIRA VOGADO TAVARES - CPF: 035.564.211-51 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DE TUTELA PARA QUE A RÉ AUTORIZE/CUSTEIE EXAME PET DEDICADO ONCOLÓGICO" COM A MEDICAÇÃO "YTRUIM-90 RESINA -
PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado,
é patente a urgência do agravado diagnosticado com tumor/câncer no fígado, com indicação para tratamento através de radioembolização e exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO com a medicação YTRUIM 90 Resina, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (id 143970695origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o tratamento não seja realizado.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A Agravante não pode se recusar a custear o exame sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS em virtude de que o rol apresentado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1009151-27.2024.8.11.0041, proposta em seu desfavor por AMILCO DOS SANTOS, que deferiu a antecipação da tutela de urgência e determinou que a parte requerida, AUTORIZE e CUSTEIE, no prazo de 48 horas, o exame "PET DEDICADO ONCOLÓGICO" com a medicação "YTRUIM-90 RESINA" prescrita pelo médico auxiliar, a ser realizado pela equipe médica que acompanha a parte autora, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Alega a ausência de perigo na demora, porquanto o quadro clínico da parte Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, segundo definição cogente da Lei 9.656/98, sendo tratamento de caráter eletivo.

Igualmente, anota a ausência da probabilidade do direito, vez que o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor.

Anota que a cobertura do exame foi negada ante o não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente DUT 60, através do Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa 465/2021, que estabelecem a cobertura obrigatória que todas as operadoras de planos de saúde existentes no Brasil devem disponibilizar aos seus beneficiários.

Defende que procedimento que não integra o rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem dos incisos I e II do §13o do art. 10 da Lei 9.656/98, bem como que o contrato do qual a parte Agravada é beneficiária possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de procedimentos/tratamentos que não estejam de acordo com o Rol da ANS.

Assim, requer seja conferido efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seja dado provimento ao recurso, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes os requisitos para sua manutenção.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor do tratamento requestado.

O pedido de tutela recursal foi indeferido (ID 210112667).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 213765150).

A Procuradoria Geral de Justiça deixou de opinar ante a ausência de interesse público no feito (ID 218719167).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer proposta por AMILCO DOS SANTOS em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que enfrenta um câncer no fígado e está em tratamento de quimioterapia. Seu médico recomendou a radioembolização como a melhor opção para manter sua saúde.

Aduz que o exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO com YTRUIM 90 Resina foi solicitado como parte do tratamento. No entanto, a empresa de plano de saúde indeferiu o pedido de autorização para o exame, colocando a vida do Autor em risco. A medicação YTRUIM 90 Resina estava em análise para autorização, mas devido à urgência, é necessário que seja autorizada preventivamente com o exame.

Assim, ajuizou a demanda requerendo, em sede de tutela de urgência, para que seja determinado que a parte requerida autorize o exame PET dedicado oncológico com medicação YTRUIM-90 resina.

Ao analisar o pedido, o Magistrado de piso, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores,
deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida, AUTORIZE e CUSTEIE, no prazo de 48 horas, o exame "PET DEDICADO ONCOLÓGICO" com a medicação "YTRUIM-90 RESINA" prescrita pelo médico auxiliar, a ser realizado pela equipe médica que acompanha a parte autora, sob pena de multa diária fixada em R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

Irresignada, a Ré interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum
.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Consigno que a vertente hipótese é de relação de consumo, amparada no Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 35-G da Lei no. 9656/98, incluído pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001.

A meu ver o Juízo de origem agiu de forma prudente ao antecipar o provimento jurisdicional pretendido, pois tenho que restou suficiente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto.

Consoante os relatórios médicos apresentados, é patente a urgência do agravado diagnosticado com tumor/câncer no fígado, com indicação para tratamento através de radioembolização e exame PET DEDICADO ONCOLÓGICO com a medicação YTRUIM 90 Resina, indicado pelo profissional que acompanha a parte autora (id 143970695origem), é o mais indicado para suprir suas necessidades, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do paciente, caso o tratamento não seja realizado.

No caso, verifica-se a probabilidade do direito da agravada, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

A observação se faz oportuna em virtude do colendo Superior Tribunal de Justiça consolidou (Súmula no 568) que a operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar os exames e tipo de tratamento a ser ministrado no paciente:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL DA QUAL SUSTENTA VIOLAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. 2. ARTROSCOPIA E MOSAICOPLASTIA DO JOELHO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 3. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 4. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). 2.1. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (...) 5. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp 1328258/AL, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568 DO STJ. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ. ASTREINTES. REVISÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA No 7 O STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. VEDAÇÃO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. (...) 8. Agravo interno não provido, com imposição de multa.” (AgInt no AREsp 1277663/MG, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/09/2018, DJe 27/09/2018)

Na hipótese, a Agravante não pode se recusar a custear o exame sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS em virtude de que o rol apresentado pela Agência Nacional de Saúde não é taxativo, mas prevê somente a cobertura mínima obrigatória, de modo que não pode ser utilizado como fundamento para negativa.

De outro lado, em sede de cognição sumária, impõe-se, ao menos por ora, a conclusão de que a situação do agravado possui nítido caráter de urgência, vez que o diagnóstico correto é fundamental para o tratamento.

Neste contexto, em razão do instante inicial do procedimento e diante da omissão de outros elementos, restam demonstradas as necessidades e as diminutas possibilidades da agravada, justificando-se a cobertura para o exame solicitado.

Por fim, a agravante requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o exame requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Pelo exposto, conheço do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024