Tribunal: TJMT
Processo: 1004130-93.2024.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-11-11
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO POR INADIMPLÊNCIA. NEGATIVA DE RESTABELECIMENTO APÓS O PAGAMENTO. ALEGAÇÃO DE MUDANÇA DE DOMÍCILIO QUE IMPOSSIBILITA A COBERTURA DE ABRANGÊNCIA. CANCELAMENTO UNILATERAL. CONTRATO COM ABRANGÊNCIA NACIONAL. COOPERATIVA MÉDICA INTERLIGADAS. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO. FATOS OCORRIDOS ANTERIORMENTE A RESOLUÇÃO NORMATIVA (RN) 593/2023. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.
Embora a Unimed Rio tenha comercialização restringida ao Rio de Janeiro e Duque de Caxias, a mudança de domicílio do titular do plano de saúde não acarreta na automática rescisão contratual, tendo em vista que inexiste cláusula contratual de limitação de atuação e cobertura somente ao Estado em que ocorreu a contratação.
É indevida a negativa de restabelecimento do plano de saúde motivada pela mudança geográfica, sob o argumento de limitação nos atendimentos, vez que se trata de cooperativa médica de âmbito regional, mas interligadas em âmbito nacional.
O cancelamento unilateral sem a devida notificação prévia ao titular configura falha na prestação de serviço e enseja no dever de indenizar.
Se o quantum indenizatório se encontra nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, mantém-se o valor arbitrado pelo juízo ‘a quo’.
Recurso improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004130-93.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[VANESSA DA SILVA DE LARA NASSARDEN - CPF: 020.360.691-42 (RECORRENTE), ALISSON SILVERIO - CPF: 051.729.051-03 (ADVOGADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0002-16 (RECORRIDO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (RECORRIDO), ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SUSPENSÃO POR INADIMPLÊNCIA. NEGATIVA DE RESTABELECIMENTO APÓS O PAGAMENTO. ALEGAÇÃO DE MUDANÇA DE DOMÍCILIO QUE IMPOSSIBILITA A COBERTURA DE ABRANGÊNCIA. CANCELAMENTO UNILATERAL. CONTRATO COM ABRANGÊNCIA NACIONAL. COOPERATIVA MÉDICA INTERLIGADAS. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO. FATOS OCORRIDOS ANTERIORMENTE A RESOLUÇÃO NORMATIVA (RN) 593/2023. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO.

Embora a Unimed Rio tenha comercialização restringida ao Rio de Janeiro e Duque de Caxias, a mudança de domicílio do titular do plano de saúde não acarreta na automática rescisão contratual, tendo em vista que inexiste cláusula contratual de limitação de atuação e cobertura somente ao Estado em que ocorreu a contratação.

É indevida a negativa de restabelecimento do plano de saúde motivada pela mudança geográfica, sob o argumento de limitação nos atendimentos, vez que se trata de cooperativa médica de âmbito regional, mas interligadas em âmbito nacional.

O cancelamento unilateral sem a devida notificação prévia ao titular configura falha na prestação de serviço e enseja no dever de indenizar.

Se o quantum indenizatório se encontra nos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, mantém-se o valor arbitrado pelo juízo ‘a quo’.

Recurso improvido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1004130-93.2024.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Supermed Administradora de Beneficios LTDA

Recorrido(s):

Vanessa da Silva de Lara Nassarden e

Unimed Rio Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro LTDA

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

11 a 14/11/2024 (Plenário Virtual)

Egrégia Turma;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Isto posto, nos termos do art. 487, I, da Lei no 13.105/2015, OPINO PELO JULGAMENTO PARCIALMENTE PROCEDENTE a pretensão formulada na inicial para determinar:

I- Condenar as Reclamadas a pagar solidariamente à Reclamante a quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a título de indenização por DANOS MORAIS, acrescida de correção monetária a partir da publicação da presente decisão, pelo INPC e juros moratórios de 1% ao mês, a partir da data do evento danoso - 09/01/2024 -id. 139175179.

II- Mantenho a liminar concedida nos autos e a torno definitiva, ID. 139197527, relegando à fase de cumprimento de sentença alegação de eventual descumprimento e incidência/majoração de multa, evitando-se tumulto processual.

Sem custas e honorários advocatícios neste grau de jurisdição, a teor dos artigos 54 e 55 da Lei no. 9.099/95.

Nas razões recursais, a Recorrente SUPERMED pugna pela reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais, sob o argumento de que o cancelamento do plano se deu pela inadimplência superior a 15 (quinze) dias e que procedeu com o envio de notificação eletrônica, conforme Resolução Normativa n. 593/2023 que autoriza a utilização de meios eletrônicos para fins de cobrança e notificação prévia de cancelamento, tendo agido no exercício regular de direito, inexistindo o dever de indenizar.

A Reclamante, ora recorrida, nas contrarrazões recursais, pugna pela manutenção da sentença recorrida.

Na exordial, a autora alega que é titular do plano de Saúde BETA 2 – Âmbito Nacional, tendo como beneficiária sua filha, Harissa Silva Lara De Oliveira, menor de idade,

nascida em 09/04/2022, portadora de deficiência, com diagnóstico de Síndrome de Down e APVL.

Ocorre que ao buscar atendimento médico, nos dias 11 e 12/01/2024, este foi negado, sendo informada que o plano de saúde se encontrava cancelado desde o dia 09/01/2024. Ao buscar informações na via administrativa obteve informação de que o cancelamento se deu em razão da inadimplência da fatura de ref. 12/2023 e que mesmo após a quitação do débito, vencido em período inferior a 30 (trinta) dias, a Ré negou-se a reestabelecer o plano de saúde sob o argumento de que a mudança de domicílio da autora a retira da área de abrangência de cobertura, deste modo, não logrou êxito em solucionar o problema nas vias administrativas.

Em contrapartida, as Reclamadas SUPERMED e a Unimed sustentam que a autora teve seu plano suspenso por inadimplência, e posteriormente, cancelado em razão de divergências contratuais. Argumentam que na proposta de adesão a autora declarou que residia no estado do Rio de Janeiro, tendo a operadora confirmado que a utilização do plano, por sua vez, dá-se integralmente fora da área de abrangência permitida para comercialização, não sendo aceito o restabelecimento, por inelegibilidade. E, que, a autora foi notificada eletronicamente, diversas vezes, acerca da inadimplência, e de suas consequências, através dos meios de contato inseridos na proposta, quando da contratação do plano de saúde, porém, manteve-se inerte, conforme Resolução Normativa n. 593/2023 que autoriza a utilização de meios eletrônicos para fins de cobrança e notificação prévia de cancelamento.

Pois bem. A respeito da controvérsia dos autos, verifico que o contrato entabulado entre as partes prevê a suspensão do plano de saúde a partir do 16° dia de inadimplência, sendo restabelecida a utilização a partir da quitação e, ainda, o cancelamento automático por inadimplência superior a 30 (trinta) dias,
in verbis:

No caso, a autora se encontrava inadimplente com a fatura de dezembro/2023, vencida em 20/12/2023, realizando o pagamento somente em 16/01/2024, sendo assim, a inadimplência perdurou por 27 dias, portanto, justificada a suspensão do plano de saúde, a qual encontra respaldo na clausula contratual.

Todavia, apesar de devida a suspensão por inadimplência da usuária, a Ré negou-se a reestabelecer os serviços por outros motivos, qual seja, argumentando que houve mudança de domicílio da autora ou que a contratação do plano se deu com informações divergentes da realidade, isto porque, a autora informa residir em Cuiabá/MT, bem como há utilização integral do plano de saúde em área fora da abrangência, ou seja, a utilização ocorre em Estado diverso ao da contratação, fato que a Ré afirma gerar a inelegibilidade, tendo em vista que o plano de saúde em questão é comercializado somente no Rio de Janeiro e Duque de Caxias, sendo sua cobertura restringida a tais localidades e sua utilização em outros locais se dá por emergência, por exemplo: viagens. Todavia, em que pese às alegações da empresa Ré deve-se observar que o plano de saúde contratado pela autora possui cobertura nacional e inexiste clausula contratual que determine que o atendimento seja limitado tão somente ao Estado do Rio de Janeiro e, ainda, que a mudança de domicílio ensejaria no cancelamento unilateral do plano de saúde contratado, portanto, se inexiste previsão contratual, a meu ver, é indevido o cancelamento do plano de saúde.

Eis a jurisprudência:

PLANO DE SAÚDE - Paciente portadora de tetraplegia - Prescrição médica de atendimento home care – Necessidade de mudança de domicílio- Negativa de cobertura -
Restrição contratual alegada, por ausência de cobertura fora da área de abrangência geográfica - Irrelevância – Tese já há muito afastada nesta Corte quando se trata de cooperativas médicas de âmbito regional, mas interligadas em âmbito nacional
– Dano moral caracterizado – Gratuidade da justiça mantida – Recurso da ré desprovido – Provimento ao recurso adesivo da autora.

(TJ-SP - AC: 10003232720228260257 SP 1000323-27.2022.8.26.0257, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 17/02/2023, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2023)

Plano de saúde. Paciente com carcinoma na próstata, a cujo tratamento indicada “braquiterapia”.
Recusa indevida à cobertura, a pretexto de que eleito procedimento a realizar fora da área geográfica de cobertura. Ausência de cerceamento. Dano moral havido, considerada a natureza da doença, premência de seu atendimento e a injustificada recusa da ré.
Função também dissuasória da indenização. Recurso da ré desprovido e provido o do autor.

(TJ-SP - AC: 00123290620108260451 SP 0012329-06.2010.8.26.0451, Relator: Claudio Godoy, Data de Julgamento: 28/02/2012, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/02/2012)

A respeito da alegação de que houve o encaminhamento de notificação eletrônica, com base na Resolução Normativa n. 593/2023, a qual autoriza a utilização de meios eletrônicos para fins de cobrança e notificação prévia de cancelamento, deve ser ressaltado que os fatos narrados ocorreram entre dezembro de 2023 e janeiro de 2024, quando a referida norma não se encontrava em vigor, pois, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prorrogou para 01/09/2024 a data de vigência da referida Resolução que trata das novas regras para comunicação aos beneficiários da possibilidade de rescisão ou exclusão do contrato de plano de saúde por falta de pagamento, portanto, o encaminhamento de e-mail não cumpre as regras estabelecidas no contrato firmado entre as partes:

Sendo assim, a Ré não procedeu com a notificação válida e, tampouco, respeitou a antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, computados a partir do envio da notificação prévia válida.

A Lei dos Planos de Saúde, Lei 9.656/98, em seu artigo 13, inciso II, apenas autoriza o cancelamento ou a resilição unilateral do contrato em situações excepcionais, devidamente descritas na norma, como no caso de fraude ou quando haja cumulativamente o inadimplemento pelo consumidor, por período superior a sessenta dias,
desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência
.

Conforme consta na sentença recorrida: “
trata-se de direito à saúde que não se limita a uma mera perda patrimonial de um contrato particular comum, logo entendo que há a necessidade de informação clara ao consumidor sobre a cobertura territorial do plano. Ocorre que, no contrato da Reclamante há manual de orientação para contratação dos planos de saúde informando que a abrangência regional pode ser nacional, estadual entre outros, contudo não há nas cláusulas de adesão qualquer comprovação de atuação apenas no Estado do Rio de Janeiro (id. 139175174). Ademais, não foi comprovada pela primeira Reclamada qualquer negativa de atendimento em razão de inadimplemento de faturas, e sim, em razão de cancelamento do plano por inadequação cadastral. Sobre cancelamento e rescisão contratual, o artigo 13, inciso II, da Lei no 9.656/98, exige que o consumidor seja previamente notificado, o que no caso dos autos não ocorreu. Portanto, ausente a notificação da beneficiária acerca do cancelamento do contrato, nos termos da determinação legal, deve ser reconhecida a impropriedade da rescisão unilateral do pacto, uma vez que não foram atendidos os requisitos previstos na Lei dos Planos de Saúde para a hipótese. Dessa forma, as Requeridas não se desincumbiram do ônus probatório que lhes competias (art. 373, II e §1o do CPC), e, consequentemente, pertinente a conclusão de reconhecer a falha na prestação dos serviços, e portanto, devida a obrigação de fazer pela reativação do plano de saúde contratado. In casu, as provas apresentadas pela parte Reclamante comprovam a existência de nexo causal entre o ato ilícito e o fato ilegal, ou seja, quando se fala em dano moral, este é in re ipsa, não sendo necessário à sua comprovação, apenas do ato ilícito, o que, reafirmo, foi comprovado pela parte Autora
”.

Por fim, no tocante a indenização por dano moral, entendo que o quantum indenizatório fixado se encontra arbitrado em valor compatível a lesão sofrida pela autora, até porque na fixação do valor indenizatório por dano moral, o julgador deve considerar a razoabilidade e proporcionalidade, em razão do desamparo em que deixou a autora, configurando uma conduta atentatória contra o princípio da dignidade da pessoa humana, diante do rompimento de condições pactuais anteriormente firmadas, causando grave transtorno e angústia.

Ante o exposto
, conheço do recurso,
NEGO-LHE PROVIMENTO.
Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/11/2024