Tribunal: TJMT
Processo: 1012744-90.2022.8.11.0055
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-20
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NA SENTENÇA – DESNECESSIDADE DE DECRETAR A NULIDADE DA SENTENÇA – CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE PARA DIRIMIR A LIDE – PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE – PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – PRECEDENTES DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO TRATAMENTO COM ÓRTESE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “Se conjunto probatório dos autos já é suficiente para dirimir a lide, desnecessária a anulação da sentença para produção de novas provas”. (N.U 0028353-22.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, publicado no DJE 05/07/2019). 2. “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. ” (STJ. REsp 1731762/GO ).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012744-90.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (REPRESENTANTE), JEFFERSON LOURENCO BEZERRA LIMA - CPF: 925.744.401-53 (APELADO), TAIS TALLONE RAMALHO DA SILVA - CPF: 455.414.788-63 (ADVOGADO), JOAO BARONI NETO - CPF: 228.112.728-10 (ADVOGADO), T. J. L. G. E. L. - CPF: 114.165.531-42 (APELADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JEFFERSON LOURENCO BEZERRA LIMA - CPF: 925.744.401-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ALESSANDRO ORIZZO FRANCO DE SOUZA - CPF: 221.539.058-18 (ADVOGADO), FABIO MARGIELA DE FAVARI MARQUES - CPF: 304.015.418-43 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NA SENTENÇA – DESNECESSIDADE DE DECRETAR A NULIDADE DA SENTENÇA – CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE PARA DIRIMIR A LIDE – PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE – PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO

– PRECEDENTES DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA EM RELAÇÃO À ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DO TRATAMENTO COM ÓRTESE

– SENTENÇA MANTIDA

– RECURSO DESPROVIDO. 1. “Se conjunto probatório dos autos já é suficiente para dirimir a lide, desnecessária a anulação da sentença para produção de novas provas”. (N.U 0028353-22.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, publicado no DJE 05/07/2019). 2. “A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. ” (STJ. REsp 1731762/GO ).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Tangara da Serra/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer”
(Número Único 1012744-90.2022.8.11.0055),
ajuizada contra a apelante
por THOMAS JEFFERSON LOURENÇO GUERO E LIMA, representado pelo pai JEFFERSON LOURENCO BEZERRA LIMA, julgou o pedido procedente,
“impondo à parte requerida obrigação de fazer consistente na autorização do tratamento com órtese craniana, na forma como indicada pelo médico especialista”
; a r. sentença, condenou a ré/apelante ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa (cf. Id. no 183747230 e 183747239).

No recurso vinculado ao Id. no 183747244, a ré/apelante
suscita, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, visto que
“o juízo singular inverteu o ônus da prova em sede de sentença”
sendo que
“o momento adequado para o juiz decidir sobre a inversão do ônus da prova ocorre durante a fase probatória, com o escopo de evitar uma situação surpresa ao jurisdicionado, provocando ofensa aos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa”.

No mérito, sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade, defende que,
“o tratamento com órtese craniana personalizada não implantável cirurgicamente foi negado por não estar listados no rol da ANS”
sendo que por tal motivo não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, e que o contrato firmado entre as partes previa
“a exclusão de cobertura de órteses não ligadas ao ato cirúrgico”.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja acolhida a arguição de cerceamento de defesa,
alternativamente, pede que seja reformada a sentença,
haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes.

Nas contrarrazões, o apelado refuta os fundamentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 183747251).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 19312365 ).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante argui a preliminar de cerceamento de defesa em razão da inversão do ônus da prova na sentença, ao argumento de que o momento adequado para o juiz decidir sobre a inversão do ônus da prova ocorre durante a fase probatória, com o escopo de evitar uma situação surpresa ao jurisdicionado.

De fato, o momento processual adequado para a decisão sobre a inversão do ônus da prova é o situado entre o pedido inicial e o despacho saneador. Esse entendimento está ancorado no princípio da ampla defesa material, segundo o qual não basta apenas assegurar que em dado momento processual a defesa seja apresentada, mas, sobretudo, é necessário que ela – defesa – seja utilizada como verdadeiro instrumento na formação da convicção do magistrado.

Sucede que, no caso, o conjunto probatório dos autos se mostra suficiente para dirimir a lide, portanto, desnecessária a anulação da sentença para a produção de novas provas.

Nesse sentido já foi decido por esse Egrégio em caso análogo:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL JULGADA PARCIALMENTE PROCEDENTE – NULIDADE DA SENTENÇA –
INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NA SENTENÇA – DESNECESSIDADE - CONJUNTO PROBATÓRIO SUFICIENTE PARA DIRIMIR A LIDE – PRELIMINAR REJEITADA
- AUSÊNCIA NEXO CAUSAL ENTRE O PREJUÍZO SUPORTADO PELA AUTORA E O PRODUTO ADQUIRIDO DA RÉ – SENTENÇA CASSADA - RECURSO PROVIDO.
Se conjunto probatório dos autos já é suficiente para dirimir a lide, desnecessária a anulação da sentença para produção de novas provas.
Não demonstrado o nexo causal entre o prejuízo relatado e o produto adquirido da apelante, descabe reparação e devolução do montante pago. (TJMT - RAC 0028353-22.2015.8.11.0041, Des. Rel.RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2019, publicado no DJE 05/07/2019) (
grifei
e
negritei
).

Cumpre ressaltar que na hipótese a prova documental revela-se suficiente ao deslinde da causa. A produção de demais provas em nada contribuirá para aclarar os fatos, apenas retardaria o andamento do feito, violando a economia e a celeridade processual e a razoável duração do processo, sem olvidar a efetividade da prestação jurisdicional, previstas nos artigos 4o, 6o, 8o, do CPC e art. 5o, inciso LXXVIII, da Constituição Federal.

Assim,
rejeito a preliminar
arguida.

No mérito,
a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A controvérsia dos autos se restringe a aferir se há ou não obrigação contratual de cobertura do tratamento e órtese a ele relacionado.

De início, verifica-se que restou incontroverso nos autos que a parte autora, menor, é beneficiária de plano de saúde e foi diagnosticada como portadora de
braquicefalia
e
plagiocefalia
posicional (CID Q67.3) (cf. Ids no 183747168 e no 183747169).

Restou demonstrado que a não realização do tratamento pode trazer consequências funcionais definitivas decorrente da conformação óssea do crânio e da face.

Depreende-se das alegações da Apelante, que sua recusa está fundamentada na alegação de que não há previsão de cobertura obrigatória tanto no rol da ANS como no contrato de prestação de serviço, posto que o tratamento não tem relação direta com qualquer ato cirúrgico.

A respeito da obrigatoriedade de tratamento com órtese craniana em casos assemelhados de pacientes diagnosticados com braquicefalia e plagiocefalia o Colendo Superior Tribunal de Justiça já decidiu:

EMENTA
: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DE SÚMULA. IMPOSSIBILIDADE. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE ÓRTESE. URGÊNCIA. PAGAMENTO PARTICULAR PELO BENEFICIÁRIO. REEMBOLSO. CONSUMIDOR. DESVANTAGEM EXAGERADA. DANO MORAL. MERO ABORRECIMENTO. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. [...] 6. A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia. [...] ( REsp n. 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018) (
grifei
e
negritei
).

No corpo do v. acórdão mencionado, assim conclui a Eminente Ministra Nancy Andrighi:

"Daí porque a utilização da órtese como substitutiva da cirurgia não se constitui como hipótese de exclusão de cobertura do plano de saúde prevista no art.
10
,
VI
, da Lei
9.656
/98" (
REsp n. 1.731.762/GO
, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/5/2018, DJe de 28/5/2018).

Neste mesmo diapasão é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ÓRTESE CRANIANA – CRIANÇA PORTADORA DE braquicefalia e plagiocefalia posicional (CID Q67.3) – NEGATIVA PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO. A negativa de cobertura da ré/apelante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde. “Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp n. 1.731.762/GO, 3a Turma, DJe de 28/5/2018). 3. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1988642 DF 2022/0059970-2, Data de Julgamento: 14/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/11/2022)” (TJMT - RAC 1017498-54.2021.8.11.0041, Des. Rel. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/06/2023, Publicado no DJE 15/06/2023)

É certo, ainda, que recentemente, com o julgamento do EREsp 1.886.929 e 1.889.704, a Segunda Seção do Colendo Superior Tribunal de Justiça, pacificou o entendimento de que o rol de eventos e procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é de taxatividade mitigada.

Contudo, há de se considerar que a órtese craniana prescrita ao autor é indiscutivelmente substituta menos gravosa a neurocirurgia de remodelação craniana, cirurgia esta prevista expressamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

De todo modo, observados os critérios fixados pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, há de se considerar que os laudos médicos acostados aos autos (cf. Ids no 183747168 e no 183747169) indicam expressamente a necessidade de utilização da órtese craniana para a evolução do quadro apresentado pelo autor.

Ainda, para que se comprove a validade científica do tratamento, à luz da medicina baseada em evidências, cumpre apontar que em diversos outros casos análogos já foram expedidas notas técnicas do NatJus que justificam e reiteram possibilidade de concessão da órtese prescrita (vide Notas Técnicas 47269 e 50716 NATJUS/CNJ 3).

Pelo exposto,
desprovejo
o recurso, e, e, em atenção à regra do art. 85, §11, do CPC, majoro em 5% os honorários fixados pela sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/02/2024