Tribunal: TJMT
Processo: 1022603-04.2022.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-04
Data de publicação: 2024-06-05

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL - OMISSÃO CONFIGURADA - ACÓRDÃO PARCIALMENTE REFORMADO - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.
1. Diante da omissão existente no acórdão recorrido, haja vista não ter se pronunciado a respeito da inexistência de inércia da parte autora bem como da culpa da máquina judiciária para a demora no procedimento de citação, deve o aclaratório oposto ser acolhido, com efeitos infringentes.
2. Segundo a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, quanto ao percentual cobrado de coparticipação por procedimento, infere-se que o limite máximo é de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.
3. Já no que tange ao valor da coparticipação repassado ao usuário, foi fixado como parâmetro o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado a título de coparticipação não seja maior que o da mensalidade paga pelo beneficiário em razão do seu plano.
4. Acórdão parcialmente reformado.
5. Embargos de declaração acolhido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022603-04.2022.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MARIANE LUIZA DA COSTA - CPF: 018.186.791-59 (AGRAVANTE), ELISETE DE ARAUJO FERREIRA MAGALHAES - CPF: 437.132.626-91 (TERCEIRO INTERESSADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO PSIQUIÁTRICO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO - PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO - EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL - OMISSÃO CONFIGURADA - ACÓRDÃO PARCIALMENTE REFORMADO - EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS.

1. Diante da omissão existente no acórdão recorrido, haja vista não ter se pronunciado a respeito da inexistência de inércia da parte autora bem como da culpa da máquina judiciária para a demora no procedimento de citação, deve o aclaratório oposto ser acolhido, com efeitos infringentes.

2. Segundo a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, quanto ao percentual cobrado de coparticipação por procedimento, infere-se que o limite máximo é de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

3. Já no que tange ao valor da coparticipação repassado ao usuário, foi fixado como parâmetro o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado a título de coparticipação não seja maior que o da mensalidade paga pelo beneficiário em razão do seu plano.

4. Acórdão parcialmente reformado.

5. Embargos de declaração acolhido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por
MARIANE LUIZA DA COSTA
em razão do acordão exarado pela egrégia Primeira Câmara de Direito Privado que, por maioria,
manteve o acórdão anteriormente prolatado que
DEU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, a fim de permitir a cobrança da coparticipação nas despesas de internação psiquiátrica que excederem a 30 (trinta) dias.

Em síntese, a embargante insurge acerca de divergência de entendimentos sobre as características da cobrança de coparticipação neste caso, mencionando o julgamento do Recurso Especial n.o 2.001.108 - MT (2022/0133339-5).

Cita que a Corte Superior imitou a cobrança de coparticipação, fixando em duas mensalidades do valor pago mês a mês pelo beneficiário ao plano de saúde e não do custo do tratamento.

Enfatiza que “
o STJ limitou a coparticipação paga mês a mês pelo beneficiário ao valor equivalente a mensalidade no limite máximo de 50 por cento do valor cobrado a operadora de plano de saúde, ou seja, o valor da coparticipação de 50% de duas mensalidades pagas pelo beneficiário ao plano de saúde e não do tratamento pago a clínica
”.

Diante do exposto, pugna a embargante pelo acolhimento dos seus aclaratórios a fim de sanar a omissão apontada quanto ao percentual devido a título de coparticipação.

A operadora de plano de saúde, ao contrarrazoar os embargos opostos, defende a ausência dos requisitos para interposição do recurso, em face de inexistência de contradição, omissão ou obscuridade; requerendo a rejeição dos embargos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de embargos de declaração opostos por Mariane Luiza da Costa em razão do acordão exarado pela egrégia Primeira Câmara de Direito Privado que, por maioria, manteve o acórdão anteriormente prolatado que deu parcial provimento ao recurso interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, a fim de permitir a cobrança da coparticipação nas despesas de internação psiquiátrica que excederem a 30 (trinta) dias, sendo lançada a seguinte ementa:

JUÍZO DE RETRATAÇÃO EM RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - ART. 1.030, II DO CPC - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - CO-PARTICPAÇÃO PARA INTERNAÇÕES QUE EXCEDEREM 30 DIAS - CABIMENTO - PREVISÃO CONTRATUAL - AUSÊNCIA DE AFRONTA AO TEMA 1032, DO STJ - JUÍZO DE RETRATAÇÃO NEGATIVO. Não há que se falar em Juízo de Retratação, quando o julgado questionado não afronta, de maneira específica, o entendimento retratado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça.

Pois bem.

Inicialmente, cabe frisar que os embargos de declaração somente devem ser acolhidos quando presentes, na decisão embargada, quaisquer dos requisitos elencados no artigo 1.022 do Código de Processo Civil, quais sejam, obscuridade, contradição, omissão ou erro material,
in verbis
:

Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:

I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;

II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;

III - corrigir erro material.

Como sabido, o recurso de embargos de declaração serve ao esclarecimento/aclaramento de questões postas na decisão, não se prestando à reanálise ou rediscussão da matéria já decidida, de forma que o mero inconformismo da parte não tem o condão de gerar a reconsideração da decisão, razão pela qual “
não são cabíveis os embargos de declaração cujo objetivo é ver reexaminada a controvérsia
” (EDcl no REsp 1435687/MG, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, Segunda Turma, julgado em 23/06/2015, DJe 30/06/2015).

Antes de adentrarmos ao mérito deste recurso, deve ser pontuado que o recurso de agravo de instrumento interposto foi parcialmente provido a fim de permitir a cobrança da coparticipação nas despesas de internação psiquiátrica que excederem a 30 (trinta) dias.

Considerando o resultado do referido julgamento, a agravada interpôs recurso especial vindicando a tutela de urgência nos integrais termos dispostos na decisão proferida pelo Juízo de Primeiro Grau, a fim de compelir o plano de saúde a custear integralmente todo o tratamento da agravada, até o restabelecimento de sua saúde.

Ao julgar o referido recurso, a Vice-Presidência deste Tribunal de Justiça manifestou que a matéria exposta está afetada pelo Tema n.o 1.032 do Superior Tribunal de Justiça no que atinem a discussão acerca da legalidade ou abusividade de cláusula contratual de plano de saúde que estabelece o pagamento parcial pelo contratante, a título de coparticipação, na hipótese de internação hospitalar superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, sendo necessária a sua aplicação ao caso.

Contudo, determinou o retorno do feito à Câmara Julgadora para que esta delibere sobre possível desconformidade do acórdão recorrido com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça firmado por meio da sistemática de recursos repetitivos, ante a suposto desconhecimento do paciente sobre a referida cláusula de coparticipação.

Em nova análise, não foi exercido o juízo de retratação, mantendo a coparticipação à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias, nos termos do voto do relator, acompanhado pelo Primeiro Vogal, Des. Sebastião de Moraes Filho; sendo vencida a Segunda Vogal Desa. Serly Marcondes Alves.

Tento em vista a ocorrência de amplo debate acerca das características da possibilidade de cobrança de coparticipação, opôs a embargante sues aclaratórios, e fim de que sejam sanados os vícios apontados.

Constou na decisão que “
nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro e denota-se previsão de coparticipação no contrato firmado entre as partes
”.

Tendo em vista o julgado, entendeu a embargante haver dúvidas sobre as características da possibilidade de cobrança de coparticipação.

Sobre tal aspecto, merece ser trazido à baila o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA. COBERTURA NEGADA. COPARTICIPAÇÃO. AUSÊNCIA DE CONTRATAÇÃO. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. DANOS MORAIS. 1.
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro
(Tema Repetitivo no 1.032). 2. Na hipótese, rever a conclusão das instâncias ordinárias, que asseveraram que a cláusula de coparticipação em internações psiquiátricas não foi contratada pelas partes, de modo que a cobrança não poderia ser realizada pela operadora de plano de saúde, encontra óbice nas Súmulas nos 5 e 7/STJ. 3. A recusa indevida, pela operadora de plano de saúde, de autorizar tratamento médico de urgência ou de emergência enseja reparação a título de danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.831.676/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA. 1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022. 2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit. 3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS. 4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, opera-se o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva. 5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço. 6.
Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços
, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para
limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde"
. 7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês,
é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado
por força do mecanismo financeiro de regulação
não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário
. 8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para
manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação
,
respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço
. 9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023)

Do julgado, quanto ao percentual cobrado de coparticipação por procedimento, infere-se que o limite máximo é de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

Já no que tange ao valor da coparticipação repassado ao usuário, foi fixado como parâmetro o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado a título de coparticipação não seja maior que o da mensalidade paga pelo beneficiário em razão do seu plano.

Posto isso, ACOLHO os embargos de declaração opostos a fim de estabelecer como limite do

valor da coparticipação a mensalidade paga pelo beneficiário em razão do seu plano de saúde.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2024