Tribunal: TJMT
Processo: 1011997-51.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO. EQUOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO (AT). DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROCEDÊNCIA.
I. Caso em exame Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com TEA (CID F84), e limitando a coparticipação a duas mensalidades, além de condená-la ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00.
II. Questão em discussão Questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; limitação da coparticipação e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa parcial de cobertura do plano de saúde. (iii). Obrigatoriedade de fornecimento de equoterapia e acompanhante terapêutico.
III. Razões de decidir A relação entre consumidor e operadora de plano de saúde está sujeita ao CDC, conforme Súmula no 608/STJ, e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em benefício do consumidor (CDC, art. 47).A Lei no 12.764/12 assegura o atendimento multiprofissional aos portadores de TEA, impondo à operadora o custeio integral de terapias incluídas no rol da ANS e métodos indicados por médico assistente, conforme Resoluções Normativas no 465/2021 e no 539/2022. Legalidade da cobrança da coparticipação fixada em 02 vezes o valor do plano contratado.
IV. Dispositivo e tese Apelação cível parcialmente provida para excluir a condenação em dano moral e afastar a obrigatoriedade de custear o tratamento de acompanhamento terapêutico (AT).
Tese de julgamento: "Operadoras de planos de saúde devem custear tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA, observando as normas regulatórias e os limites de coparticipação razoáveis. Reconhecida da legalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto, não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação. O tratamento prescrito de acompanhamento terapêutico acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar.”Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 12.764/12, arts. 2o, III, e 3o, III.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; RAC no 1014327-47.2023.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 25.10.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011997-51.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[N. G. M. S. - CPF: 093.996.221-77 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), PAULA REGINA MARTINS DA SILVA - CPF: 022.580.551-05 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PAULA REGINA MARTINS DA SILVA - CPF: 022.580.551-05 (CUSTOS LEGIS), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DO TRATAMENTO PRESCRITO. EQUOTERAPIA E ACOMPANHAMENTO TERAPEUTICO (AT). DANO MORAL AFASTADO. PARCIAL PROCEDÊNCIA.

I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde a custear integralmente tratamento multidisciplinar para menor diagnosticado com TEA (CID F84), e limitando a coparticipação a duas mensalidades, além de condená-la ao pagamento de dano moral no valor de R$ 10.000,00.

II. Questão em discussão
Questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA; limitação da coparticipação e (ii) a caracterização de dano moral pela negativa parcial de cobertura do plano de saúde. (iii). Obrigatoriedade de fornecimento de equoterapia e acompanhante terapêutico.

III. Razões de decidir
A relação entre consumidor e operadora de plano de saúde está sujeita ao CDC, conforme Súmula no 608/STJ, e as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em benefício do consumidor (CDC, art. 47).A Lei no 12.764/12 assegura o atendimento multiprofissional aos portadores de TEA, impondo à operadora o custeio integral de terapias incluídas no rol da ANS e métodos indicados por médico assistente, conforme Resoluções Normativas no 465/2021 e no 539/2022. Legalidade da cobrança da coparticipação fixada em 02 vezes o valor do plano contratado.

IV. Dispositivo e tese
Apelação cível parcialmente provida para excluir a condenação em dano moral e afastar a obrigatoriedade de custear o tratamento de acompanhamento terapêutico (AT).

Tese de julgamento:

"Operadoras de planos de saúde devem custear tratamentos multidisciplinares prescritos para pacientes com TEA, observando as normas regulatórias e os limites de coparticipação razoáveis. Reconhecida da legalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto,

não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação. O tratamento prescrito de acompanhamento terapêutico acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar
.
”
Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, art. 196; CDC, arts. 47 e 51, IV; Lei no 12.764/12, arts. 2o, III, e 3o, III.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, Súmula no 608; RAC no 1014327-47.2023.8.11.0000, Rel. Desa. Marilsen Andrade Addario, j. 25.10.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral
, proposta
por Nathan Guilherme Martins Silva, representado pela genitora Paula Regina Martins da Silva,
julgou
a demanda procedente, para confirmar a liminar e que autorizou a cobrança de coparticipação, mas limitada ao valor de 2 mensalidades, bem como condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 a titulo de dano moral, além das custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, observando-se o disposto no §3o, do art. 98 do CPC.

Inconformada, a apelante argui preliminar de decisão
extra petita
, pugnando pela nulidade da sentença. Além disso,
recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.o 9.656/98. Defende a legalidade da cobrança da coparticipação na forma estabelecida no contrato. Ainda, sustenta a ausência de desequilibro originário ou superveniente, vez que a contratação não decorreu de vícios o falhas de vontade, não podendo haver a incidência de intervenção estatal para modificar as cláusulas contratuais.

Deste modo, defende que seja afastada a condenação em dano moral que lhe foi imposta. Requer a reforma da sentença.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 247714679).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 21 de novembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que Nathan Guilherme Martins Silva, representado pela genitora Paula Regina Martins da Silva, move ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar pelo médico especialista, para suprir déficits sociais, comunicação verbal, movimentos repetitivos indesejáveis e problemas de comportamento.

Alega a negligência da operadora de saúde em não disponibilizar o tratamento adequado à enfermidade do Autor. Requer a cobertura integral do tratamento.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
julgou
a demanda procedente, para confirmar a liminar e que autorizou a cobrança de coparticipação, mas limitada ao valor de 2 mensalidades, bem como condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 a titulo de dano moral, além das custas e honorários advocatícios arbitrados em 20% sobre o valor da condenação, observando-se o disposto no §3o, do art. 98 do CPC.(id. 247714668).

Irresignada, a apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por suposta configuração de decisão
extra petita
. Todavia, tal alegação não merece acolhimento, considerando que a parte autora pleiteou o custeio integral do tratamento do menor, e a sentença limitou-se a determinar a cobertura do referido tratamento, condicionada ao pagamento parcial da coparticipação, permanecendo, portanto, dentro dos limites da lide. Assim, rejeito a preliminar arguida.

Em seguida, a apelante
recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.o 9.656/98. Defende a legalidade da cobrança da coparticipação na forma estabelecida no contrato. Ainda, sustenta a ausência de desequilibro originário ou superveniente, vez que a contratação não decorreu de vícios o falhas de vontade, não podendo haver a incidência de intervenção estatal para modificar as cláusulas contratuais.

Deste modo, defende que seja afastada a condenação em dano moral que lhe foi imposta. Requer a reforma da sentença.

Pois bem. Analisando o caderno processual, tenho que a razão acompanha em parte a parte apelante. Explico.

Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da obrigatoriedade da ré em oferecer/cobrir/custear todas as terapias prescritas pelo médico especialista do autor. Colaciono trecho do relatório médico (id. 247712771):

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Afirmo que não compete à operadora de planos de saúde a prerrogativa de eleger o tratamento mais adequado ao consumidor, prerrogativa esta que é exclusiva do médico especialista responsável pelo acompanhamento clínico, profissional detentor do saber técnico indispensável para a realização de tal avaliação.

Vislumbra-se do relatório médico acima colacionado que o apelado demonstrou a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
com Psicologia ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional (BOBATH)
, Psicomotricidade, Equoterapia, Musicoterapia, Psicopedagogia, e Acompanhamento Terapêutico, diante do diagnostico de Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(id.
247712771).

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

É de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Ainda, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Logo, restou indevida, em parte, a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Em adição, em relação à “equoterapia”, é entendimento dessa Corte:

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano
.
(RAC n.
1054195-11.2020.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j.16.10.24 - negritei).

Todavia, no que concerne a
o acompanhamento por um técnico de desenvolvimento humano no ambiente escolar, assim como a Sala de Recurso Funcional, a meu ver, são atribuições de natureza pedagógica que competem ao professor e à família dos alunos. Não há fundamento para impor ao plano de saúde essa responsabilidade.

Ainda, tal exigência acarreta uma onerosidade excessiva para a empresa ré, uma vez que ultrapassa as coberturas típicas dos contratos de planos de saúde, que se limitam, em regra, a serviços de caráter ambulatorial ou hospitalar. Razão pela qual o pedido de exclusão do dever de custear o acompanhamento terapêutico deve ser acolhido.

Cito, a seguir, a jurisprudência pertinente:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA PARCIALMENTE DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 - F84.0)
- INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA PELO MÉTODO ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, FONOTERAPIA, FISIOTERAPIA, PSICOPEDAGOGA, MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE
-
JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE OS PACIENTES CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICÍLIO - DESCABIMENTO - ONEROSIDADE EXCESSIVA
- INOBSERVÂNCIA AOS LIMITES - CONTRATUAIS - ASTREINTES FIXADAS POR DESCUMPRIMENTO DE DETERMINAÇÃO JUDICIAL – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO DO VALOR FIXADO -DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
(Rac n.1014327-47.2023.8.11.0000, 2a Câm. Dir. Priv., Desa. Marilsen Andrade Addario j. 25.10.2023).

Conclui-se, no caso em análise, que incumbe à operadora de saúde a obrigação de custear os tratamentos prescritos pelo médico, ressalvado o Acompanhamento Terapêutico (TA). Todavia, na eventualidade de não disponibilizar o referido tratamento em razão da ausência de clínica especializada, impõe-se à apelante o dever de garantir meios alternativos que atendam às necessidades do paciente, observando, entretanto, os limites previstos para a cobrança da coparticipação, conforme adequadamente consignado na sentença.

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% sobre o custo das consultas e 30% sobre exames de rotina e especializados. (id. 247714660).

Dentro desse cenário, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, sem falar inclusive em excedente. Nesse sentido, colaciono precedentes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(TJMT, RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Por via de consequência, não deve ser reformada a sentença quanto a cobrança a titulo de coparticipação, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a cooperativa do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor de uma forma que viabilize o tratamento.

Avançando na resolução da celeuma, a questão em analisar se há a incidência de dano moral diante da negativa de cobertura para o tratamento médico solicitado pelo autor.

Entendo, com a devida vênia ao juízo sentenciante, que deve ser afastada a condenação da operadora do plano de saúde ao pagamento de indenização pelo dano moral imposto em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Isto porque,
foi reconhecida da legalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação.

A propósito, colaciono julgado recente deste Tribunal no mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL
– RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento
.
” (RAC n.o 1005504-63.2020.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.
” (RAC n.o 1058102-28.2019.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por todo o exposto, concluo que a r. sentença merece parcial reforma, para afastar a condenação ao pagamento de indenização por dano moral, bem como julgar improcedente a obrigação de custear/fornecer o tratamento de Acompanhamento Terapêutico (TA) prescrito pelo médico.

Em razão da reforma da sentença, impõe-se a redistribuição proporcional do ônus de sucumbência, o qual fixo em R$3.000,00, de acordo com o art. 85, § 8o do CPC que deve ser suportado de maneira
pro rata
na proporção de 80% pela a ré e 20% pelo autor, mantendo a exigibilidade suspensa em razão da gratuidade de justiça concedida ao apelado.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 21 de novembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024