Tribunal: TJMT
Processo: 1004832-58.2023.8.11.0006
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA” - PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - LEI N.o 14.454 DE 2022 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.
2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
3. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
4. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
5. Nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual
6. Sentença mantida.
7. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004832-58.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[B. V. L. M. - CPF: 099.162.471-88 (APELADO), RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO), THAIS REGINA SANTOS LEITE MORAES - CPF: 055.830.161-40 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), THAIS REGINA SANTOS LEITE MORAES - CPF: 055.830.161-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA” - PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - § 4.o DO ARTIGO 6.o DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539 - LEI N.o 14.454 DE 2022 - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. As relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

2. Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

3. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

4. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

5. Nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual

6. Sentença mantida.

7. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT que, nos autos da “Ação Declaratória de Obrigação de Fazer combinada com Reparação de Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência” n.o
1004832-58.2023.8.11.0006
,

proposta em seu desfavor por
BERNARDO VALENTIM LEITE MORAES
, neste ato representado por sua genitora THAIS REGINA SANTOS LEITE, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, tornando definitiva a liminar concedida no que não colida com o teor da sentença; condenando a ré na obrigação de fazer consistente em fornecer ao autor o tratamento que lhe fora prescrito, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico; em rede credenciada; devendo, no entanto, persistir por 90 (noventa) dias a obrigação de custeio integral pelos profissionais que atualmente acompanham a autora, mediante o pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga e, após, o tratamento deverá prosseguir, tão somente, junto à clínica disponibilizada em rede credenciada; condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a apelante defende o provimento do recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo acerca da submissão do contrato de plano de saúde aos termos da Lei Federal n.o 9.656 de 1998 e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, defendendo que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado subsidiariamente.

Aduz acerca da cobertura contratual disponível na rede credenciada, informando que “
em 04/12/2023 foi inaugurada a Clínica Med Kids, localizada na Praça Duque de Caxias ao lado do CDL Cáceres, para melhor atender os seus clientes com Transtorno Espectro Autista
”, pugnando pela necessidade de que os custeio dos tratamentos sejam realizadas na rede credenciada.

Ainda, discorre sobre os critérios contratuais para reembolso de despesas de procedimentos e o seu não atendimento por parte da apelada, mencionando que “
não há que se falar em reembolso dos valores gastos em sua integralidade e/ou de forma parcial como prevê o contrato, aliás o contrato somente autoriza o reembolso quando não é possível o tratamento na rede credenciada, o que não foi o caso, pois como informado pela apelada, a Unimed Cáceres ofereceu e oferece plena cobertura para os tratamentos vindicados, o que comprova que a opção pela realização da terapia de forma particular se deu por única e exclusiva vontade da apelada
”.

Cita que “
em havendo diferença nos valores cobrados com as tabelas mencionadas, a mesma será de responsabilidade do contratante
”.

Defende a inocorrência de danos morais ao caso ante a ausência de qualquer configuração de descumprimento contratual ou ato ilícito pelo plano de saúde que consubstancie prática de ato ilícito; bem como ausência de provas de danos pelo apelado. Ainda, caso haja a manutenção da condenação em danos morais, requer seja o valor arbitrado minorado.

Contrarrazoando recurso interposto, defende o autor a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso, anda a edição da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Informa acerca da importância do vínculo terapêutico, alegando que “
a troca de equipe terapêutica se mostra prejudicial ao tratamento do recorrido, haja vista o vínculo de longa data e arduamente estabelecido com os terapeutas
”.

Aponta que “
a normativa 539/22 da ANS e a Lei Federal 14.454/2022, definem que o rol de procedimentos da ANS é de cobertura mínima, devendo as operadoras de saúde atenderem a demanda do paciente conforme prescrição médica
”.

Por fim, defende a ocorrência de dano moral sofrido em razão da imprudência da apelante em suspender o tratamento de terapia ocupacional determinado por prescrição médica, quebrando um vínculo já sedimentado que o autor possuía; bem como diante da negligência da apelante ao fazer o encaminhamento do apelado para uma terapeuta ocupacional que não atende os requisitos para trabalhar com a abordagem solicitada em laudo.

Caracterizando falha na prestação dos serviços de saúde, aponta que a operadora deve reparar os danos morais causados por sua conduta; pugnando pelo desprovimento do recurso.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, “
considerando que no presente caso o médico prescreveu as terapias indicadas para o tratamento do apelado, que possui transtorno do espectro autista, conclui-se pela necessidade de o plano de saúde assegurar o tratamento prescrito, a fim de a saúde do menor não ser colocada em risco
”, opinando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação Declaratória de Obrigação de Fazer combinada com Reparação de Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada de Urgência” n.o 1004832-58.2023.8.11.0006, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na petição inicial, tornando definitiva a liminar concedida no que não colida com o teor da sentença; condenando a ré na obrigação de fazer consistente em fornecer ao autor o tratamento que lhe fora prescrito, na forma e periodicidade indicadas no laudo médico; em rede credenciada; devendo, no entanto, persistir por 90 (noventa) dias a obrigação de custeio integral pelos profissionais que atualmente acompanham a autora, mediante o pagamento direto ao fornecedor ou reembolso integral da quantia paga e, após, o tratamento deverá prosseguir, tão somente, junto à clínica disponibilizada em rede credenciada; condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês e correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença; bem como condenando a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Informa o autor possuir vínculo contratual com a requerida desde o nascimento por meio de Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares - Unimed Individual Estadual, com registro na ANS sob o n.o 462.161/10-1.

Aduz ter sido diagnosticado com o transtorno do espectro autista (CID 10: F 84.0), possuindo as seguintes caracterizações: “
atraso de linguagem, com comprometimento da interação social e contato visual... comprometimento sensorial com ruídos e texturas com menos resistência, mas mantém seletividade alimentar
”.

Junta laudo médico elaborado pela Neurologista Infantil Paola Fadul, no qual indica a necessidade de (i) Psicologia pelo método ABA (análise do comportamento aplicada) com carga horária de 10 a 15 horas semanais; (ii) Fonoaudiologia com carga horária de 02 horas semanais; (iii) Terapia Ocupacional com abordagem em Integração Sensorial com carga horária de 02 horas semanais e, (iv) Psicopedagogia com carga horária de 2 horas semanais.

Cita que ao solicitar os tratamentos prescritos, a ré indicou profissional e espaço que não tem condições de prestar o devido atendimento, em flagrante descumprimento do contrato.

Diante do exposto, irresignado pelas negativações de seus pedidos bem como imposições por parte da ré, ingressou o autor com a presente demanda, tendo sido julgada parcialmente procedente pelo Juízo
a quo
; motivo pelo qual, irresignada, interpôs a ré recurso de apelação.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte apelante, tem-se que não lhe assiste razão.

Prefacialmente, registro que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Ainda, as interpretações das cláusulas contratuais devem ser de forma mais favorável ao consumidor, haja vista tratar-se de contrato de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilaterais.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO
- TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) -
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
- DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS
. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

APELAÇÕES CÍVEIS - PLANO DE SAÚDE - MENOR DE IDADE PORTADOR DE TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MÉTODOS INDIVIDUALIZADOS E ESPECIALIZADOS - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR- SOLICITAÇÕES DA MÉDIA PSIQUIATRA DO AUTOR - ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE COBERTURA E NÃO PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS -

RECUSA INDEVIDA - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO - “QUANTUM” INDENIZATÓRIO REDUZIDO - OBSERVÂNCIA A RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MÉTODO “BOBATH” - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA RECUSA DO PLANO - RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.
O entendimento jurisprudencial assente no STJ é no sentido de que, havendo previsão quanto ao tratamento de determinada enfermidade, não podem as cláusulas de contrato de plano de saúde restringir a cobertura do procedimento eleito pelo médico assistente
.
Ademais, “o rol de procedimentos da ANS tem caráter exemplificativo, de modo que a ausência de previsão no referido rol não afasta do plano de saúde a obrigação de custear procedimento/medicamento necessário ao tratamento de moléstia contratualmente coberta
.” (AgInt nos EDcl no AREsp 1590645/PE, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2021, DJe 18/06/2021) Verificado que o valor fixado a título de danos morais se mostra exacerbado na análise do caso concreto, este deve ser minorado. (TJMT - N.U 1030530-97.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 23/07/2021)

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento nos moldes prescritos pela médica do apelado, a Dra. Paola Fadul Vianna Da Cunha, médica psiquiatra infantil (CRM n.o 8.110/MT e RQE n.o 4.276).

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (id. 217184750), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Ademais, ao caso, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.o 465, incluindo no artigo 6.o desta o § 4.o, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários

portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Ainda, imperioso destacar que o autor é acometido por Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84 / CID 11: 6A02), sendo esta incluída em transtornos globais do desenvolvimento.

Deve-se ao caso considerar a Lei n.o 14.454 de 2022, que amplia o alcance dos serviços de saúde na rede privada, melhorando as possibilidades de diagnósticos e tratamentos para a parcela da população que necessita de serviços especializados.

Nesse diapasão, nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “
a ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
” (AgInt no REsp n. 1.930.589/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

Sobre tal aspecto, merece ser trazido à baila o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, seguir transcrito (grifos nossos):

RECURSOS APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA - PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA - REJEIÇÃO - DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - AUTORA DIGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA- AUTISMO INFANTIL (CID F 84) - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO - RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES)- MÉTODO ABA - ROL DA ANS - EXEMPLIFICATIVO - EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) - OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - ATO ILÍCITO CARACTERIZADO PELA NEGATIVA - REEMBOLSO INTEGRAL - DANO MORAL EXISTENTE - APELOS DESPROVIDOS. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado.
Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita
.
Mostra-se ilícita a ausência de cobertura para beneficiária de plano de saúde diagnosticada com transtorno de espectro autista, com necessidade de terapias multidisciplinares devidamente prescritas por médicos especialistas, eis que há obrigatoriedade da prestação de tais serviços, em razão da Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS
.
Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela - que já se encontra em estado de hipossuficiência
. A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios. Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. (TJMT - N.U 1026881-76.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS - CUSTEIO NEGADO PELA OPERADORA - RECUSA IMOTIVADA - DANO MORAL EVIDENTE - INDENIZAÇÃO NECESSÁRIA - VALOR ARBITRADO COM RAZOABILIDADE NA ORIGEM - MANUTENÇÃO - PREJUÍZOS MATERIAIS COMPROVADOS - RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.
Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1o-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84
. A recusa indevida do pagamento gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar. O prejuízo material comprovado tem de ser ressarcido na íntegra. (TJMT - N.U 1004931-66.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2023, Publicado no DJE 10/10/2023)

Ainda, considerando a importância do vínculo terapêutico bem como que a ré só veio a disponibilizar clínica apta ao tratamento do autor em 04 de dezembro de 2023, escorreita a sentença que determinou que a ré deverá continuar realizando o custeio integral do tratamento em clínica particular por 90 (noventa) dias, a fim de que seja realizada a transição.

Assim, a operadora do plano de saúde

deveria responder pelo reembolso até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado apenas após o termo final estabelecido, de modo que antes desse prazo o reembolso deve ser de forma integral.

Contudo, considerando haver clínica apta ao tratamento do autor, após o prazo estabelecido, o tratamento deverá prosseguir, tão somente, junto à clínica disponibilizada em rede credenciada, salvo comprovação médica da necessidade da extensão do período de transição, conforme determinado em sentença, contudo, o reembolso será até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado.

Assim, a negativa de cobertura da apelante aos procedimentos solicitados mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Nesse contexto, a jurisprudência desse Tribunal de Justiça é no sentido de que “
a recusa indevida do pagamento gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar
” (TJMT - N.U 1004931-66.2022.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/10/2023, Publicado no DJE 10/10/2023).

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

Dessa forma, tenho que o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório, respeitado ainda o duplo caráter punitivo e pedagógico da condenação.

Dessa maneira, em conformidade com o parecer ministerial bem como com o entendimento da instância ordinária, não merece amparo o recurso interposto.

Por fim, acerca dos honorários advocatícios sucumbenciais, importa esclarecer que, nos termos do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, ao julgar o recurso, o Tribunal de Justiça deverá majorar a verba honorária anteriormente fixada, levando-se em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, não ultrapassando o percentual máximo disposto no § 2.o do artigo 85 do mesmo código processual.

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024