Tribunal: TJMT
Processo: 1017095-09.2024.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-17
Data de publicação: 2024-09-24

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. DESNECESSIDADE DE JULGAMENTO. PERDA DO OBJETO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA NECESSÁRIA. MUSICOTERAPIA. DISPONIBILIZAÇÃO NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1- “O julgamento do Agravo de Instrumento provoca a perda superveniente do objeto do Agravo Interno, restando, este, prejudicado.” (N.U 1016197-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 16/10/2023).
2- É obrigatória a cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, e isto pela própria RN-ANS no 539/2022, sendo que “A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)” (AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).
3- O tratamento de musicoterapia não é mencionado na RN-ANS no 541/2022 e, portanto, não deve ser custeado pela operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017095-09.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - CPF: 947.056.154-68 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), P. A. M. - CPF: 717.129.441-26 (AGRAVADO), NILSON MASQUIETO - CPF: 626.275.119-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AGRAVO INTERNO. DESNECESSIDADE DE JULGAMENTO. PERDA DO OBJETO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA NECESSÁRIA. MUSICOTERAPIA. DISPONIBILIZAÇÃO NÃO OBRIGATÓRIA. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1- “
O julgamento do Agravo de Instrumento provoca a perda superveniente do objeto do Agravo Interno, restando, este, prejudicado.”
(N.U 1016197-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 16/10/2023).

2- É obrigatória a cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, e isto pela própria RN-ANS no 539/2022, sendo que
“A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

3- O tratamento de musicoterapia não é mencionado na RN-ANS no 541/2022 e, portanto, não deve ser custeado pela operadora.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1017095-09.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL

AGRAVADO: P. A. M.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela Antecipada n. 1013045-89.2024.8.11.0015, da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, em que se deferiu tutela antecipada.

O agravante afirma que “
não ocorreu negativa, como alega a agravada. Em verdade, os tratamentos já estão sendo autorizados, como se vê das guias de autorização em anexo. Tão somente para Assistente Terapêutico, houve negativa por estar fora do Rol da ANS e por, normalmente, ser aplicado em domicílio e ambiente escolar, o que foge do escopo do contrato de assistência à saúde. De igual forma não foi localizado pedido para sessão de terapia parental (coach parental) e musicoterapia, contudo, também se tratam de terapias não cobertas pelo Rol, conforme RN 465/21
”.

Aduz que “
o assistente terapêutico para acompanhar o paciente em escola extrapola o escopo contratual firmado entre consumidor e operadoras de plano de saúde, pois estar-se-ia diante de cobertura educacional e não de cobertura de saúde
”.

Defende que “
a Nota Técnica 43491 de 23 de agosto de 20214 , ressalta que não há evidências de que o método ABA, assim como qualquer outro, tenha, de fato, uma superioridade entre si – sendo, portanto, desarrozoada a pretensão Autoral de obrigar a Requerida a custear um tratamento que sequer tem evidências científicas de que é superior a outros. [...] O método ABA não tem cobertura contratual por não constar no ROL da ANS. De acordo com a RN 465, de 2021
.”

Expõe que “
a contratação realizada entre as partes ora litigantes preenche todos os requisitos acima enunciados, principalmente no que tange ao consenso e autonomia de vontade, pois o código pátrio já defende que ninguém é obrigado contratar com ninguém, estando ciente ao contratar as limitações impostas através do contrato e na lei
”.

Elucida que “
demonstrada a legalidade da conduta da Operadora-Agravante, não se podendo vislumbrar outro desfecho que não a total improcedência da pretensão autoral, subsidiariamente que os procedimentos sejam realizados em rede credenciada
”.

Diz que, “
a natureza de reembolso dos planos de saúde e, na hipótese de deferimento do pleito, o que não se espera, deve ser aplicado o reembolso parcial, não integral, observando-se o disposto no art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998. [...] Por certo, com relação aos procedimentos que possuem cobertura contratual pelo plano, como se houver opção da Agravada pela realização dos procedimentos em prestadores não referenciados ao seu plano ou realizar procedimento que não possua previsão legal, não há como se admitir a hipótese de reembolso integral dos valores desembolsados
.”

Fala que “
Em que pese o autor requerer que seja indicada clínica credenciada próximo de sua residência, entretanto, a Operadora Agravante deve indicar lista de clinicas credenciadas para realização do procedimento ou caso não haja mais de uma clínica, aquela que realize o procedimento com profissionais habilitados
”.

Em suma, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso, com provimento ao final e indeferimento da liminar pleiteada pela parte autora.

A liminar foi indeferida (id. 222037670).

Interposto agravo interno (id. 224879688).

Contrarrazões apresentadas (id. 229404687; id. 229404692).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. José Antônio Borges Pereira, é pelo desprovimento do recurso (id. 236407164).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

O mérito do agravo de instrumento já está maduro para julgamento, de modo que o aprecio desde já, sem necessidade de prévia análise do agravo interno, em prol do princípio da celeridade e economia processuais.

O
entendimento é de que, “
O julgamento do Agravo de
Instrumento
provoca a
perda
superveniente do
objeto
do Agravo
Interno
, restando, este, prejudicado.”
(N.U 1016197-30.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 16/10/2023).

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
contra decisão proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais com Pedido de Tutela Antecipada n. 1013045-89.2024.8.11.0015, da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop/MT, em que se deferiu tutela antecipada.

Ao caso dos autos se busca tratamento de autismo, em que se pleiteia “
1. Psicoterapia comportamental infantil por método ABA/DENVER – 30 horas por semana; 2. Terapia ocupacional com integração sensorial – 02 sessões por semana; 3. Fonoaudiologia linguagem - 03 sessões por semana; 4. Psicomotricista – 02 sessões por semana; 5. Musicoterapia – 01 sessão por semana; 6. Orientação parental (ABA) – 01 sessão por semana
.” (id. 229404692).

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Destarte, não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte agravada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, “
a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico
.”
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

É o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica, recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da saúde do paciente que sofre de Autismo, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Isto porque, com a edição da RN-ANS no 539/2022, art. 6o, §4o, da RN-ANS no 465/2021, passou-se a estabelecer que, “"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Firmou-se o entendimento de que “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
,
entre os quais o Transtorno do Espectro Autista,
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

O STJ tem julgados de que é OBRIGATÓRIA a cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, e isto pela própria RN-ANS no 539/2022, sendo que “
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)”
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 2. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS no 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido
.” (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Observa-se, entretanto, que o tratamento de musicoterapia não é mencionado na RN-ANS no 541/2022 e, portanto, não deve ser custeado pela operadora:

“RESOLUÇÃO RN No 541, DE 11 DE JULHO DE 2022

Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em 11 de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.

Art. 2o O Anexo I da RN no 465, de 2021, passa a vigorar conforme as alterações do disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Ficam revogadas as Diretrizes de Utilização - DUTs no 102, 104, 105, 106, 107, 108, 136, 137 e 138 do Anexo II, da RN no 465, de 2021.

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entrará em vigor no dia 1o de agosto de 2022.

MAURICIO NUNES DA SILVA

ANEXO I

ANEXO I - ROL DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

(RN no 465, de 2021)

Não há menção de maneira expressa da musicoterapia. Portanto, mesmo que esta julgadora entenda que o rol da ANS é exemplificativo, o custeio destes tratamentos não deve ser considerado obrigatório, por expressa exclusão.

Neste sentido, caso análogo:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O TRATAMENTO EMERGENCIAL DO AUTOR. MENOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE EM ESTADO GRAVE COM RISCO DE DETERIORAÇÃO CONGNITIVA E MOTORA COM A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA E DE PROFISSIONAL HABILITADO COM MÉTODO ABA.

Para concessão da tutela de urgência, é necessário que o Magistrado averigue a presença da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Da análise dos autos verifica-se a presença da verossimilhança das alegações, quanto ao quadro do Autor, ao iminente risco de evolução e à necessidade de tratamento multidisciplinar. Pertinência e amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado, e sua limitação importa em restrição aos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. Contudo, no que se refere aos métodos, deve prevalecer a prestação dos serviços na rede credenciada e com profissionais cooperados, não havendo obrigatoriedade de o plano de saúde Agravante custear profissional com especialização no Exterior. Quanto ao fornecimento do tratamento em clínica próxima à residência do Agravado, tendo em vista que o contrato prevê a livre escolha de prestadores, inexistindo clínica credenciada nas redondezas, poderá ser feito o reembolso, observados os critérios contratuais.
No que concerne às terapias impugnadas (
Musicoterapia
, Equoterapia e Hidroterapia), além de não estarem previstas no contrato firmado entre as partes, foram expressamente excluídas como de obrigatoriedade mínima pela ANS no Parecer Técnico no 25 /GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Determinação de custeio de Musicoterapia, Equoterapia e Hidroterapia que deve ser afastada.

Agravo interno prejudicado. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO
.” (TJRJ-0097472-64.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES - Julgamento: 14/06/2022 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5a CÂMARA CÍVEL).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 429/2021 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA – NEGATIVA QUANTO AOS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – DECISÃO EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO. “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021.
Acerca do tratamento de
musicoterapia
e equoterapia, a decisão agravada se mostra plausível já que não se encontra no rol da ANS, e, conforme entendimento desta Relatora, não há de ser concedido ao menos nesse momento processual. Portanto, a exceção da musicoterapia e equoterapia, os demais tratamentos devem ser fornecidos na integralidade pela agravada, sem limitações, com o pagamento direto aos profissionais.”
(N.U 1002542-25.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/05/2022)
.

Ante o exposto, NÃO CONHEÇO do agravo interno, pois prejudicado, e PROVEJO EM PARTE o agravo de instrumento, tão apenas para afastar a obrigação de disponibilização de musicoterapia.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2024