Tribunal: TJMT
Processo: 1002884-83.2021.8.11.0028
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – NEGATIVA FUNDAMENTADA EM USO OFF LABEL – RECUSA INDEVIDA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO DA AUTORA – ABALO MORAL CONFIGURADO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.
A recusa indevida de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002884-83.2021.8.11.0028
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0012-80 (APELANTE), CLARISSA LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 705.860.981-00 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES VIEIRA VIDAURRE - CPF: 925.538.501-15 (ADVOGADO), FRANKLIN ROOSEVELT VIEIRA VIDAURRE - CPF: 047.204.667-53 (ADVOGADO), ITAMAR BATISTA DOS SANTOS - CPF: 932.373.408-04 (ADVOGADO), RAPHAELA BEATRIZ RISPOLI NUNES - CPF: 016.502.091-18 (ADVOGADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), ANTONIA GUIA DE ALMEIDA OLIVEIRA - CPF: 828.579.461-04 (APELADO), GILCECLEIDE FATIMA DE OLIVEIRA - CPF: 362.423.061-15 (ADVOGADO), MAURICIO BUENO MAGALHAES - CPF: 276.620.201-34 (ADVOGADO), GIRCELEY MARIA DE OLIVEIRA STROCHINSKI - CPF: 667.700.411-20 (TERCEIRO INTERESSADO), GILCECLEIDE FATIMA DE OLIVEIRA - CPF: 362.423.061-15 (ADVOGADO), MAURICIO BUENO MAGALHAES - CPF: 276.620.201-34 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE ANTONIA GUIA DE ALMEIDA OLIVEIRA (APELADO), GIRCELEY MARIA DE OLIVEIRA STROCHINSKI - CPF: 667.700.411-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM CÂNCER - MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO – NEGATIVA FUNDAMENTADA EM USO
OFF LABEL
– RECUSA INDEVIDA - VIOLAÇÃO A JULGADOS DO STJ – ÓBITO DA AUTORA – ABALO MORAL CONFIGURADO –
RECURSO NÃO PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.

A recusa indevida de custeio do medicamento recomendado pelo médico gera dano moral, porquanto agravou a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontrava com a saúde debilitada.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente para condenar a ré ao pagamento de R$10.000,00 de reparação, com correção monetária pelo INPC a partir da data da sentença (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 12% ao ano a contar da citação, além das despesas processuais e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

Alega que, apesar de o medicamento constar no rol de procedimentos com cobertura obrigatória regulamentado pela Agência Nacional de Saúde, não é utilizado para o caso da autora.

Diz que, além do mais, não tem obrigação legal ou contratual de custear medicamento de uso domiciliar.

Defende que agiu em regular exercício de direito, ausência de ato ilícito, legitimidade da recusa e não demonstração do dano moral.

Subsidiariamente, pleiteia a redução da quantia indenizatória arbitrada na sentença.

Contrarrazões no Id. 205122905.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A ré se insurge contra a sentença que reconheceu a obrigação de custeio do fármaco Nivolumabe 480 mg, e a condenou ao pagamento de R$ 10.000,00 pelos danos morais.

Alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, sobretudo porque a substância não é indicada para a patologia em questão.

A requerente tinha 72 anos (data de nascimento: 21-11-1948) e era beneficiária do plano de saúde desde 17-03-2004 (Id. 205123249).

Ajuizou a Ação sob a alegação de que em 2019 foi diagnosticada com câncer neuroendócrino, G3 de pâncreas, E:IV fígado e pulmão (CID C25), razão pela qual foi-lhe prescrito tratamento à base de NIVOLUMABE 480 mg (OPDIVO), porém negado pelo plano de saúde sob a justificativa de que não há indicação nas diretrizes da ANVISA (Id. 205122801).

Consta no Id. 205122883 a certidão de óbito da autora, ocorrida em 27-03-2022.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Apesar dos argumentos da ré, a autora alega que a substância seria aplicada em ambiente hospitalar e, ainda que fosse destinada ao uso domiciliar, desde a Lei no 12.880/2013, é de cobertura obrigatória os “
tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral
, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
” (art. 2o).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER DE OVÁRIO. RECUSA ABUSIVA
. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 2.
No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatóri
o. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 3. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1923240 SP 2021/0049633-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 30/08/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/10/2021)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ARTIGO 1.022 DO CPC/2015.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO. TRATAMENTO DE CÂNCER. ADENOCARCINOMA DE PULMÃO. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO.
AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do CPC/2015, na medida em que a eg. Corte Estadual dirimiu, fundamentadamente, as questões que lhe foram submetidas. 2. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Precedentes. 3.
No caso, trata-se de fornecimento de medicamento para tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório.
Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020. 4.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte admite a caracterização de dano moral, não se tratando de mero aborrecimento.
Precedentes. 5. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ - AgInt no REsp: 1941905 DF 2021/0167958-9, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 22/11/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/12/2021)

Desta Câmara:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – CONFIGURADO
– VALOR INDENIZATÓRIO ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos
. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Mostra-se razoável o valor arbitrado a título de danos morais se levada em conta tanto a capacidade econômica do ofensor quanto as condições do ofendido, além da observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

(TJ-MT 10046014920218110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/12/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/12/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM NEOPLASIA DE TIREOIDE LOCALMENTE AVANÇADA COM METÁSTASES NO PULMÃO (CID C73.9) – PRESCRIÇÃO DE SORAFENIBE (NEXAVAR®) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – ARGUMENTO IMPROCEDENTE
– COBERTURA EXPRESSA NO PARECER TÉCNICO No 27 DA ANS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do medicamento prescrito, impõe-se a concessão da tutela de urgência, já que preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.

(TJ-MT 10000231420218110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 10/03/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA - QUIMIOTERAPIA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE REFERÊNCIA - LIBERAÇÃO DE REMÉDIO GENÉRICO - INVIABILIDADE - INTERFERÊNCIA DA OPERADORA NO TIPO DE TRATAMENTO
- AFRONTA AOS PRECEDENTES DO STJ - RECURSO NÃO PROVIDO.
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).
Se prescrito medicamento de referência para o tratamento quimioterápico do paciente com câncer, não cabe à operadora do plano de saúde optar pela liberação de remédio genérico.

(TJ-MT - AI: 00295815820158110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 29/04/2015, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Data de Publicação: 05/05/2015)

Da mesma forma, o STJ já decidiu que é abusiva a recusa de medicamento registrado na Anvisa, ainda que o uso seja
off-label
(AgInt no AREsp n. 1.964.268/DF).

No caso concreto era claro o risco de lesão irreparável devido ao quadro clínico da autora, tanto é que a indicação do fármaco se deu após ineficácia dos tratamentos anteriores (Id. 205122800).

Assim, era dever da ré propiciar o medicamento recomendado pelo médico ante a gravidade do estado de saúde em que se encontrava a paciente, que, como mencionado, veio a falecer.

Todo esse cenário mostra que a recusa da operadora de saúde gerou danos morais.

O valor deve ser definido em sintonia com as circunstâncias do caso, com as condições pessoais, econômica e financeira das partes, com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre a honra do autor. Não pode causar enriquecimento injustificado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência na conduta.

Assim, os R$ 10.000,00 estão em consonância com o comumente estipulado nesta Corte e no STJ.

Posto isso,
nego provimento ao Recurso
e majoro os honorários para 15% do valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024