Tribunal: TJMT
Processo: 1037018-52.2023.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-18
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
RECURSO INOMINADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. ENTRADA EM UNIDADE FORA DA REDE CREDENCIADA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO CONFORME TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal possui o entendimento segundo o qual "o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente" (AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023)
2. Hipótese em que a parte consumidora elegeu unidade fora da rede credenciada (hospital de alto custo).
3. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1037018-52.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Direito de Imagem, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[ADRIANO DAMIN - CPF: 499.098.940-68 (RECORRIDO), ADRIANO DAMIN - CPF: 499.098.940-68 (ADVOGADO), LUIS HENRIQUE CARLI - CPF: 802.722.581-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. ENTRADA EM UNIDADE FORA DA REDE CREDENCIADA. HOSPITAL DE ALTO CUSTO. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO CONFORME TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal possui o entendimento segundo o qual "o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente" (AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023)

2. Hipótese em que a parte consumidora elegeu unidade fora da rede credenciada (hospital de alto custo).

3. Recurso conhecido e provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado interposto contra sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais para condenar a parte reclamada ao pagamento de R$ 1.693,59 (mil seiscentos e noventa e três reais e cinquenta e nove centavos), a título de danos materiais, e R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que é devido tão somente o reembolso parcial, pois foi realizado tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1037018-52.2023.8.11.0001

Polo Ativo

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo

ADRIANO DAMIN

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia reside no dever de a parte reclamada, ora recorrente, ressarcir integralmente os valores despendidos em atendimento emergencial realizado pelo Hospital Moinhos de Vento, em Porto Alegre/RS.

Eis trechos da sentença:

Ora, trata-se de questão de saúde, e a negativa ao certo causa temor, uma vez que frustra a expectativa do consumidor de lhe ser prestado adequadamente o serviço ofertado.

Ademais, o consumidor ao fazer a opção pelo pagamento de um plano de saúde particular, o faz pela tranquilidade e certeza de que quando for necessária sua utilização para o restabelecimento do bem maior, sua saúde, este será atendido.

Dessa forma, entendo que a razão está com a parte autora, da análise dos autos, vê-se que a reclamada recusou a realização a restituição dos valores gastos com o atendimento médico.

[...]

A reclamada restituiu uma parte dos valores, ou seja, R$ 490,12. Sendo que ao realizar a restituição, deveria ter feito de forma integral e não parcial. Portanto, entendo que a reclamada agiu fora dos limites do contrato ao não realizar a restituição do valor total.

Ocorre que a reclamada ao não realizar o pagamento dos serviços médicos, deixou de cumprir suas relações contratuais, pactuado entre as partes, sendo que a autora para realizar o atendimento precisou desembolsar o montante de R$ 2.183,71.

Assim, considerando a restituição parcial, OPINO pela condenação da reclamada a restituir a quantia de R$ 1.693,59 (hum mil, seiscentos e noventa e três reais e cinquenta e nove centavos) gastos a título de honorários médicos e despesas hospitalares.

[...]

Ante o exposto
, OPINO por julgar parcialmente PROCEDENTES os pedidos da exordial
, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para o fim de

a)
CONDENAR
a requerida ao ressarcimento no valor de R$ 1.693,59 (hum mil, seiscentos e noventa e três reais e cinquenta e nove centavos), devidamente atualizado desde o efetivo desembolso pelo INPC, mais juros de mora de 1% ao mês a contar da citação.

b)
CONDENAR
a reclamadas a pagar o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigido monetariamente pelo INPC a partir da prolação desta sentença (Súmula 362, STJ) bem como, acrescidos de juros simples de 1% ao mês como marco inicial a citação, em favor do autor.

Em que pese o entendimento adotado pelo juízo
a quo
, tenho que a pretensão da parte recorrente merece acolhimento. Explico.

A parte autora, ora recorrida, narra em sua petição inicial que passou por situação de urgência na cidade de Porto Alegre/RS, sendo necessária sua ida ao Hospital Moinhos de Vento para atendimento emergencial.

Realizado o tratamento necessário, a parte recorrida recebeu alta e foi encaminhado ao setor administrativo do hospital, momento em que foi informado acerca da recusa pelo plano para prosseguir com o atendimento, tendo que despender do valor de R$ 2.183,71 (dois mil cento e oitenta e três reais e setenta e um centavos).

Ao retornar para Cuiabá, solicitou o reembolso das despesas para a parte recorrente, porém foi ressarcido parcialmente (R$ 490,12), o que resultou na necessidade de ingressar com ação judicial para obtenção do reembolso integral dos valores.

Em sede de contestação e em suas razões recursais, a parte recorrente alega que o hospital escolhido pela parte recorrida para atendimento
não
faz parte da rede credenciada, motivo pela qual houve o ressarcimento dos valores nos termos da tabela contratualmente prevista. Tal informação, inclusive, é verificável na própria documentação trazida pela parte recorrida (id. 195287156):

Desta feita, por se tratar de tratamento em hospital fora da rede credenciada do plano de saúde, o reembolso de valores deve seguir a tabela contratada. Ainda, por ter sido realizado o reembolso nos termos do contrato, não resta configurada a falha na prestação de serviços.

Nesse sentido é o firme posicionamento da Corte de Precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PÂNCREAS. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.

O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. QUESTÃO DE DIREITO. DECISÃO MANTIDA.

1. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019).

3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.383.093/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA URGENTE. PLANO DE SAÚDE. TABELA DE REEMBOLSO NÃO JUNTADA AO PROCESSO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA VENTILADA EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. CIRURGIA ROBÓTICA REALIZADA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "O prequestionamento é exigido inclusive em relação a matérias suscitadas em contrarrazões, sem o qual não é possível o conhecimento do recurso especial" (AgInt no AREsp 2.229.621/MG, Relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023).

2. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.)

Assim, inexistindo qualquer demonstração acerca da impossibilidade de atendimento em hospital da rede credenciada, a sentença merece reforma para julgamento de improcedência dos pedidos iniciais.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
para julgar improcedentes os pedidos iniciais, extinguindo o feito com resolução do mérito.

Deixo de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios em razão do êxito recursal.

É como voto.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2024