Tribunal: TJMT
Processo: 1001538-79.2024.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃSO DE EXAMES. TRATAMENTO. INDICAÇÃO DO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
A recusa na autorização, sob a justificativa de que não está no rol da ANS não conduz a negativa do exame/tratamento, ao menos por ora, pois se há indicação médica não há como negá-lo. Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da agravada. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001538-79.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), TATIANE MARTA FERNANDES COSTA - CPF: 050.974.161-47 (AGRAVADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), VANESSA CRISLEY GOMES PEREIRA - CPF: 698.668.641-20 (ADVOGADO), ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE COBERTURA. REALIZAÇÃSO DE EXAMES. TRATAMENTO. INDICAÇÃO DO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA INDEVIDA. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

A recusa na autorização, sob a justificativa de que não está no rol da ANS não conduz a negativa do exame/tratamento, ao menos por ora, pois se há indicação médica não há como negá-lo. Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da agravada. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO 1001538-79.2024.8.11.0000 – CLASSE CNJ 202 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS

AGRAVANTE: SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

AGRAVADO: TATIANE MARTA FERNANDES COSTA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Rondonópolis nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais no 1026643-83.2023.8.11.0003 ajuizada por TATIANE MARTA FERNANDES COSTA, que determinou à empresa ré, no prazo de (5) cinco dias, autorize e disponibilize a realização dos exames pré-operatórios solicitados nos receituários médicos de (Id.126941999; Id.126942000 e Id.126942001), sob pena de aplicação de astreintes no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo (art.297, CPC).

A agravante sustenta que o pedido da requerente encontra óbice na lei Federal n° 9.656/98, em seu art. 12, bem como, não existe qualquer obrigatoriedade contratual. Tendo em vista que a operadora requerida detém em seus quadros, profissionais credenciados na especialidade para a qual a requerente necessita; os exames de ANÁLISE COMPUTADORIZADA DO SEGMENTO ANTERIOR – MONOCULAR (PENTACAM), TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE, não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, atualmente regulamentado pela Resolução Normativa n°. 465/2021, bem como não se comprovou o atendimento dos critérios estabelecidos no §13° do artigo 10 da Lei n° 9656/98; o plano de saúde da Agravada encontra-se cancelado desde o dia 22/09/2023, perdendo assim a qualidade de beneficiária; o fato de existir pedido médico, ou, ainda, o fato de a doença estar coberta pelo contrato, não obriga o custeio de tratamento não constante do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); por fim, requer a concessão liminar para suspender a decisão; no mérito, o provimento do recurso para reforma da decisão agravada.

Liminar indeferida.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível de Rondonópolis nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais no 1026643-83.2023.8.11.0003 ajuizada por TATIANE MARTA FERNANDES COSTA, que determinou à empresa ré, no prazo de (5) cinco dias, autorize e disponibilize a realização dos exames pré-operatórios solicitados nos receituários médicos de (Id.126941999; Id.126942000 e Id.126942001), sob pena de aplicação de astreintes no importe diário de R$500,00 (quinhentos reais), limitando-se à importância de R$5.000,00 (cinco mil reais), até ulteriores deliberações deste Juízo (art.297, CPC).

De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não verifico como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a reforma da decisão.

Pretende a agravante, a reforma da decisão que determinou a realização de exames,

ao argumento de que não está previsto no rol da ANS, bem como o plano está cancelado.

Dos autos, observa-se que a agravada necessita do tratamento e ajuizou a ação com objetivo que a agravante custeie/autorize integralmente o tratamento, não sendo plausível no momento, a negativa perpetrada em desfavor da paciente.

A recusa na autorização, sob a justificativa de que não está no rol da ANS não conduz a negativa do tratamento, realização de exames, ao menos por ora, pois se há indicação médica como sendo necessário o exame para o tratamento adequado para evolução do paciente, não há como negá-lo.

Nesse sentido, por se tratar do bem maior aqui discutido, a vida, não se podendo se resvalar em possível previsão contratual a minimizar o direito da agravada, até porque se há continuidade de um tratamento a que está sendo submetido, não há se falar em restrição do tratamento.

Assim,
“A circunstância envolve necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócua a finalidade do contrato: assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da segurada. Nesse sentido: "Nos casos de urgência urgentíssima, em que o julgador é posto ante a alternativa de prover ou perecer o direito que no momento apresenta-se apenas provável ou confortado com prova de simples verossimilhança, se o índice de plausibilidade do direito for suficientemente consistente, entre permitir irremediável destruição ou tutelá-lo como simples aparência, esta última solução torna-se perfeitamente legítima" (Agravo de Instrumento n° 97.779.4, 10a Câmara de Direito Privado, rei. Des. Rui Camilo, j . 24.11.98).

Convém ressaltar que não vejo em que medida a agravante poderá sofrer dano irreparável em decorrência da manutenção da decisão, pois, caso a autora/agravada sucumba em última instância, poderá a agravante intentar a cobrança dos valores indevidamente adiantados, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse muito mais sobranceiro da tutela imediata à saúde da recorrida.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Nesse sentido, a jurisprudência:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MICRONEUROLISE MÚLTIPLAS – ADOLESCENTE COM TETRAPLEGIA ESPÁSTICA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008943-40.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 15/08/2022).

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. Microneurólise múltipla percutânea, por radiofrequência resfriada. Irrelevância da não previsão no Rol de Procedimentos da ANS. Procedimento indicado pelo médico para tratamento de doença coberta. Aplicação Súmula no 102, TJSP. Recurso não provido. (TJSP;

Apelação Cível 1098923-16.2015.8.26.0100; Relator (a): Mary Grün; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2016; Data de Registro: 28/09/2016).

“RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE - RECUSA NA REALIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. De acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, mormente se outros tratamentos não obtiveram resposta terapêutica eficiente. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente. (N.U 1073801-43.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Primeira Turma Recursal, Julgado em 08/07/2024, Publicado no DJE 12/07/2024).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. In casu, restou demonstrado nos autos, através de relatório médico, que o exame de “PET DEDICADO ONCOLOGICO” e “TEC PARA PET DEDICADO ONCOLOGICO” é necessário para o diagnóstico e posterior tratamento da paciente, não se sustentando a tese de limitação de cobertura contratual, de modo que a negativa poderá causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. (N.U 1010590-02.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/06/2024, Publicado no DJE 24/06/2024)

Ressalva-se ainda que, acerca do cancelamento do plano, a agravante não comprova o alegado, e deve a questão ser submetida ao juízo na origem, considerando que a parte agravada desconhece tal argumento, tampouco solicitou cancelamento do referido plano.

Portanto, não há elementos para reforma da decisão.

Ante o exposto, desprovejo o recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024