Tribunal: TJMT
Processo: 1028891-73.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-26
Data de publicação: 2024-04-02

Ementa:
APELANTE: ANNA CLARA FIGUEIREDO SILVA CAMARGO
APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DE EXAME DE ANTICORPOS IGG ANTI-SI – PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS COM PREVISÁO DE EXCLUSÃO NA OBRIGATORIEDADE DO CUSTEIO – PREVISÃO CONTIDA NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO No 132 ANS – INOBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS POR PARTE DA DEMANDANTE – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O artigo 10, da Lei 9.656/98 atribuiu à ANS não só a função de fiscalizar as operadoras de planos de saúde, mas também, a competência para regulamentar as exclusões de cobertura.
A Agência Nacional de Saúde, estabeleceu por meio da Regulamentação das Diretrizes de Utilização no 132, os critérios obrigatórios para deferimento de procedimentos médicos, bem como critérios de exclusão da obrigatoriedade dos procedimentos.
Se a negativa de cobertura de tratamento configura exercício regular de direito, não há falar em dano moral indenizável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1028891-73.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). MARCIO VIDAL]

Parte(s):

[ANNA CLARA FIGUEIREDO SILVA CAMARGO - CPF: 070.963.911-26 (APELANTE), FABIANA SEVERINO DA SILVA registrado(a) civilmente como FABIANA SEVERINO DA SILVA - CPF: 004.841.521-90 (ADVOGADO), FABIANA SEVERINO DA SILVA registrado(a) civilmente como FABIANA SEVERINO DA SILVA - CPF: 004.841.521-90 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), FABIANA SEVERINO DA SILVA registrado(a) civilmente como FABIANA SEVERINO DA SILVA - CPF: 004.841.521-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

ANNA CLARA FIGUEIREDO SILVA CAMARGO

APELAD
O
:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO M
É
DICO

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS
–
NEGATIVA DE COBERTURA
PARA CUSTEIO DE EXAME DE A
NTICORPOS IGG ANTI-SI

–

PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS COM PREVISÁO DE EXCLUSÃO NA OBRIGATORI
E
DADE DO CUSTEIO
–

PREVIS
ÃO CONTIDA
NA
S
D
IRETRIZES DE
UT
ILIZAÇÃO
No
132
ANS

–
INOBSERVÂNCIA DOS CRITÉRIOS
ESTABELECIDOS
POR PARTE DA DEMANDANTE –

DANO MORAL – INOCORRÊNCIA
–

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE

–

SENTENÇA
MANTIDA
– RECURSO
CONHECIDO E DESPROVIDO.

O artigo 10, da
Lei 9.656/98 atribuiu à ANS não só a função de fiscalizar as operadoras de planos de saúde, mas também, a competência para regulamentar as exclusões de cobertura
.

A
Agência Nacional de Saúde, estabeleceu por meio da
Regulamentação das Diretrizes de Utilização no 132
,

os
critérios
obrigatórios
para deferimento de procedimentos médicos, bem como
critérios de
exclusão da obrigatoriedade do
s
procedimento
s
.

Se a negativa de cobertura de tratamento configura exercício regular de direito, não há falar em dano moral indenizável.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
Anna Clara Figueiredo S. Camargo
,
contra sentença
(ID. 204
157333
)

proferida
pelo MM. Juiz de Direito da
Décima Primeira
Vara Cível
da Comarca de Cuiabá
, que nos autos d
a Ação
de Obrigação de Fazer
c/c Danos Morais
,

movida pela Apelante em face da Apelada Unimed Cuiabá Cooperativa de Trab. Médico,
julgou
improcedentes
os pedidos iniciais,
os quais visavam a indenização por danos morais, face a suposta recusa indevida da Apelada em deferir procedimentos de exames médicos
,
condenando
a
Apelante
ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como
,
ao pagamento dos honorários advocatícios
arbitrados
em 15% sobre o valor da causa, todavia,
suspendeu a
execução do valor, tendo em vista o benefício da assistência judiciária, de acordo com o art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais a
s
parte
s
recorrente
s
invoca
m
os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Da conduta ilícita da parte recorrida ante a falha na prestação de serviços pela recusa indevida no deferimento do custeio de exame médico.

D
os
danos morais
suportados
e quantum indenizatório
.

Recurso
tempestivo e

isento
de preparo
.
(
ID

204248672
).

A parte
apelada apresent
ou
contrarrazões, rebatendo as alegações, e defendendo o desprovimento recursal.

(ID. 20
4157337
)
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

ANNA CLARA FIGUEIREDO SILVA CAMARGO

APELAD
O
:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

VOTO

Egrégia Câmara:

1.
Mérito.

Da conduta ilícita da parte recorrida
ante a falha na prestação de serviços pela r
ecusa indevida no deferimento do custeio de exame médico.

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Conforme relatado anterior, e
xtrai-se dos
presentes
autos
,

s
ustenta a
Apelante
ser usuária dos serviços prestados
pela recorrida
, tendo sido testado positivo para COVID junto com sua genitora e, após o período de isolamento, houve prescrição
médica
para a realização do exame ANTICORPOS IGG ANTI-SI
.

Aduz
ainda,
que o exame de sua genitora foi deferido, no entanto, obteve resposta negativa do plano de saúde acerca do custeio de seu exame,
apesar de
previsão
de obrigatoriedade do
procedimento
na Resolução Normativa no 453
da ANS
.

Noutro giro, a Apelada assevera, que a recorrente deixou de fornecer documentos previstos na DUT no 32 da ANS.

Pois bem.

E
m que pese os argumentos apresentados pela
Apelante
, entendo que
as alegações não comportam acolhimento
.

Isto porque,

entendo que a negativa por parte da Operadora do Plano de Saúde, não fora
indevida.

A

Resolução Normativa no 453 da A
gência Nacional de Saúde
,
regulamentou critérios e disposições para cobertura obrigatória dos procedimentos, quando
o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) definido pelo Ministério da Saúde
, de forma, que houve incorporação de
procedimentos
, tais como:
pesquisa de anticorpos IgG ou anticorpos totais, que passam a ser de cobertura obrigatória para os beneficiários de planos de saúde a partir do oitavo dia do início dos sintomas
.

Ocorre, que a Agência Nacional de Saúde, também estabeleceu critérios, para diretrizes de utilização dos procedimentos, por meio da DUT no 132, o qual preleciona
que a obrigatoriedade na cobertura do procedimento, está condicionada ao preenchimento de
um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II destacados a seguir:

Grupo I (critérios de inclusão):

a) Pacientes com Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) a partir do oitavo dia do início dos sintomas

b) Crianças ou adolescentes com quadro suspeito de Síndrome
Multissistêmica
Inflamatória pós

infecção pelo SARS-Cov2

Grupo II (critérios de exclusão):

a) RT-PCR prévio positivo para SARS-CoV-2

b) Pacientes que já tenham realizado o teste sorológico, com resultado positivo

c) Pacientes que tenham realizado o teste sorológico, com resultado negativo, há menos de 1 semana (exceto para os pacientes que se enquadrem no item b do Grupo I)

d) Testes rápidos

e) Pacientes cuja prescrição tem finalidade de rastreamento (
screening
), retorno ao trabalho,
pré-operatório
, controle de cura ou contato próximo/domiciliar com caso confirmado

f) Verificação de imunidade pós-vacinal

Desta forma
, conforme
mencionado
na exordial
,
à época do
s
fatos, a recorrente
testou positivo para a Covid-19 (ou seja, exame de RT-PCR prévio positivo, enquadrando-se em um dos critérios de exclusão).

Conforme observado pelo
juízo
a quo
, também não foi demonstrada qualquer urgência para autorização excepcional.

Outrossim, entendo que a Apelante não demonstrou, no conjunto probatório, a
comprovação de que o exame tenha sido indicado vez que ausente a juntada de qualquer laudo médico
com indicação para tal procedimento
.

Destarte, entendo que para cobertura do exame, seria necessário observar os preenchimentos dos critérios, razão pela qual, houve a exclusão
da
obrigatoriedade, conforme DUT
no
132.

Anoto ainda,
que em análise a
o contrato
, juntado aos autos, pela recorrida
(ID. 204157313)
, há previsão
que somente serão fornecidos ou
custeados tratamentos expressamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve
ndo
ser referendada a negativa de cobertura de tratamento ali não indicado, independentemente da taxatividade
do
rol
da ANS
.

Vejamos o entendimento jurisprudencial acerca do tema:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – AUSÊNCIA DE INCLUSÃO DO TRATAMENTO INDICADO À AUTORA – NEGATIVA DE COBERTURA COMO EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL INDENIZÁVEL – PEDIDO JULGADO IMPROCEDENTE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE PROVIDO. 1. O
eg
. STJ consolidou entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo (REsp no 1.733.013/PR) e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e

tratamentos nele previstos, ainda que estes sejam indicados pelo médico assistente da parte (
AgInt
no
AREsp
1.497.534/SP).
2. Se o contrato prevê claramente que somente serão fornecidos ou custeados tratamentos expressamente listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser referendada a negativa de cobertura de tratamento ali não indicado, independentemente da taxatividade ou não desse rol.
3. Se a negativa de cobertura de tratamento configura exercício regular de direito, não há falar em dano moral indenizável.

(Apelação Cível, Rel. Des. JOÃO FERREIRA FILHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, julgado em 09/02/2021,
DJe

01/03/2021)
.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência fixados em desfavor
da recorrente
,
pelo Juízo de 1o Grau
,
para 2
0
% (
vinte
por cento)

sobre o valor da causa
,
conforme determina o art.
85, §2o do CPC
,
todavia, a execução
dos valores
ficará suspensa, tendo em vista o benefício da assistência judiciária, de acordo com o art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil.

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e
NEGO
-LHE

PROVIMENTO
,

mantendo-se
,
na integralidade, a r. sentença fustigada.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/03/2024