Tribunal: TJMT
Processo: 1002254-09.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-04
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CUSTEIO DE MEDICAMENTO ADRENALINA AUTOINJETÁVEL – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (home care) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório, o que não se verifica no presente caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002254-09.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), L. A. D. C. J. - CPF: 066.602.511-89 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JISLAINE FABIANA MARQUES DE CAMPOS - CPF: 849.999.771-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE FABIO MARQUES DIAS JUNIOR - CPF: 778.791.201-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – CUSTEIO DE MEDICAMENTO ADRENALINA AUTOINJETÁVEL – FÁRMACO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO EXPRESSA – AUSÊNCIA DE ILICITUDE - EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (home care) e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório, o que não se verifica no presente caso.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no

1043411-87.2023.8.11.0002
), ajuizada contra a agravante por LUPÉRCIO AUGUSTO DE CAMPOS JÚNIOR, representado por sua genitora JISLAINE FABIANA MARQUES DE CAMPOS, deferiu o pedido de antecipação da tutela para determinar à Unimed
que “
forneça à parte autora tratamento de imunoterapia, bem como forneça uso de adrenalina auto injetável 0,3 ml contra a alergia indicada na inicial, conforme solicitado pela médica responsável, no prazo de 05 (cinco) dias,
(...)
sob pena de multa diária de R$ 1.000,00
(...)
, limitada a 60 (sessenta) dias multa
”
(cf. Id. no 137521055 dos autos de origem).

A agravante afirma que não foram preenchidos os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada na origem, eis que não há falar em probabilidade do direito alegado pelo autor/agravado, já que “
é legítima a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento para uso domiciliar, excetuados os casos previstos em lei, em resoluções da ANS e no contrato, isso porque os contratos de assistência à saúde não contêm, em geral, cláusula de assistência farmacêutica, o que imporia o fornecimento integral de medicamentos
”, e, no caso, “
a adrenalina injetável 0,3 e imunoterapia para formigas não precisam de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração, isto é, não necessitam de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde
”, e não restou concretamente demonstrado o perigo de dano envolvido na espécie, haja vista que “o
que se observa da narrativa dos fatos, e dos documentos acostados aos autos de origem, é que o quadro clínico da parte agravada não pode ser caracterizado como de urgência/emergência de acordo com a concepção legal do termo
”, inclusive, “
o laudo médico apresentado nos autos não faz qualquer menção a quadro de urgência/emergência
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a decisão agravada, seja indeferido o pedido autoral de antecipação da tutela, e, de imediato, a atribuição de efeito suspensivo ao recurso
(cf. Id. no 200782156).

A decisão contida no Id. no 201956673, deferiu em parte o pedido de antecipação de tutela recursal, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada no que se refere ao fornecimento da “
adrenalina auto-injetável 0,3 ml
”.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do agravo (cf. Id. no 203952651).

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
208819687
).

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A necessidade de submeter o autor/agravado ao tratamento médico de “
imunoterapia para formigas
”, assim como de que ele porte consigo, para eventual situação de emergência, “
adrenalina auto-injetável 0,3 ml
”, está, ao menos para fins de cognição sumária, satisfatoriamente demonstrada nos autos, conforme se infere do “
Relatório Médico
”, subscrito pela Dra. Ana Carolina A. F. Sousa Santos (CRM/MT no 2377) (cf. Id. no 137229842 dos autos de origem).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o
art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e
nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
[1]
, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ - QUARTA TURMA - REsp no 1.883.654/SP, Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021)

Logo, realmente não parece ser abusiva a negativa de fornecimento de “
adrenalina auto-injetável 0,3 ml
” solicitado pelo autor/agravante, afinal, cuida-se de medicamento de uso domiciliar, cujo custeio não está abrangido pelas disposições contratuais, contudo, o mesmo não pode ser dito em relação ao tratamento “
imunoterapia para formigas
”, ao menos não neste momento processual, pois, apesar de o relatório médico não ser totalmente claro nesse sentido, o que se extrai da prescrição quanto à necessidade de o paciente “
fazer

imunoterapia consultório com médico especialista
” é a sugestão de que o medicamento em questão será administrado pela médica assistente em ambiente hospitalar/
ambulatorial, e, conforme também já definiu o STJ, “
o medicamento utilizado para tratamento domiciliar - de que trata o art. 10, VI, da Lei 9.656/98 - é aquele adquirido diretamente nas farmácias e autoadministrado pelo paciente, cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar, excluindo-se dessa classificação a medicação injetável que necessite de supervisão direta de profissional de saúde, por se tratar de hipótese de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida
” (STJ - Quarta Turma - EDcl no AgInt no AREsp n. 2.031.610/RJ, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023), ou, em outras palavras, “
a medicação intravenosa ou injetável que necessite de supervisão direta de profissional habilitado em saúde não é considerada como tratamento domiciliar (é de uso ambulatorial ou espécie de medicação assistida)
” (STJ - Segunda Seção - AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022).

Ainda que fosse diferente, o contrato prevê em sua “
Cláusula IX –SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO”
, que estão excluídos da cobertura oferecida pela Operadora de Saúde o “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar” (cf. Id. no 200782166– pág. 18), ou seja, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, pelo menos a priori, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita à ré/agravante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/agravada, já que ao que tudo indica, a Unimed não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação.

Pelo exposto, provejo em parte o recurso, a fim de suspender os efeitos da decisão agravada no que se refere ao fornecimento da “
adrenalina auto-injetável 0,3 ml
”.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/06/2024