Tribunal: TJMT
Processo: 1015561-26.2021.8.11.0003
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-25
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA COM FINALIDADE FUNCIONAL. DANO MORAL. CONDENAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA. contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por PRISCILA SENA NECKEL, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e à cobertura de procedimentos médicos indicados. A apelante contesta a necessidade de prestação de contas detalhada dos valores já levantados judicialmente, a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, e a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há três questões em discussão: (i) verificar a necessidade de prestação de contas pormenorizada dos valores levantados pela autora; (ii) avaliar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos com finalidade funcional; e (iii) determinar a adequação da condenação por danos morais, bem como o valor fixado.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A prestação de contas adicional é descabida, pois a autora já apresentou notas fiscais e recibos suficientes para comprovar o uso dos valores levantados, não havendo indícios de enriquecimento ilícito ou superfaturamento.
A negativa de cobertura dos procedimentos é abusiva, considerando que a cirurgia reparadora pós-bariátrica, embora com efeitos estéticos, foi prescrita com finalidade funcional, visando à saúde da paciente, o que se enquadra como tratamento essencial.
A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura para tratamentos necessários à saúde do beneficiário, independentemente de previsão específica no rol da ANS, cabendo ao plano de saúde cobrir o procedimento indicado pelo médico.
A recusa injustificada de cobertura gera dano moral, pois agrava a angústia do paciente em situação de vulnerabilidade, justificando a condenação da operadora de saúde.
O valor da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 é adequado, pois se mostra proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso, cumprindo a função reparatória e punitiva.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimentos cirúrgicos com finalidade funcional prescritos por médico, independentemente de constarem do rol da ANS, se essenciais à saúde do paciente.
A negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde caracteriza dano moral, gerando direito à indenização.
Dispositivos relevantes citados: CF, art. 199; Lei 9.656/98, art. 10, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21.02.2022; STJ, AgInt no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 16.11.2021; STJ, AgInt no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 31.08.2020; TJ-DF, Apelação 0713826-82.2020.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, j. 14.07.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015561-26.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[PRISCILA SENA NECKEL - CPF: 018.314.681-66 (APELADO), ANDREIA LOPES DE OLIVEIRA FERREIRA - CPF: 184.151.618-08 (ADVOGADO), UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 16.921.561/0001-63 (APELANTE), NAIARA SILVEIRA FONSECA - CPF: 057.907.337-86 (ADVOGADO), PRISCILA RODRIGUES MARIANO - CPF: 075.885.486-22 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. CIRURGIA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA COM FINALIDADE FUNCIONAL. DANO MORAL. CONDENAÇÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA. contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização ajuizada por PRISCILA SENA NECKEL, condenou a operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais e à cobertura de procedimentos médicos indicados. A apelante contesta a necessidade de prestação de contas detalhada dos valores já levantados judicialmente, a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos, e a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há três questões em discussão: (i) verificar a necessidade de prestação de contas pormenorizada dos valores levantados pela autora; (
ii
) avaliar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos com finalidade funcional; e (
iii
) determinar a adequação da condenação por danos morais, bem como o valor fixado.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A prestação de contas adicional é descabida, pois a autora já apresentou notas fiscais e recibos suficientes para comprovar o uso dos valores levantados, não havendo indícios de enriquecimento ilícito ou superfaturamento.

A negativa de cobertura dos procedimentos é abusiva, considerando que a cirurgia reparadora pós-bariátrica, embora com efeitos estéticos, foi prescrita com finalidade funcional, visando à saúde da paciente, o que se enquadra como tratamento essencial.

A jurisprudência do STJ considera abusiva a negativa de cobertura para tratamentos necessários à saúde do beneficiário, independentemente de
previsão específica no rol da ANS, cabendo ao plano de saúde cobrir o procedimento indicado pelo médico.

A recusa injustificada de cobertura gera dano moral, pois agrava a angústia do paciente em situação de vulnerabilidade, justificando a condenação da operadora de saúde.

O valor da indenização por danos morais de R$ 10.000,00 é adequado, pois se mostra proporcional e razoável diante das circunstâncias do caso, cumprindo a função reparatória e punitiva.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve cobrir procedimentos cirúrgicos com finalidade funcional prescritos por médico, independentemente de constarem do rol da ANS, se essenciais à saúde do paciente.

A negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde caracteriza dano moral, gerando direito à indenização.

Dispositivos relevantes citados
: CF, art. 199; Lei 9.656/98, art. 10, II; Código de Defesa do Consumidor, art. 51.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 1962572/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 21.02.2022; STJ,
AgInt
no REsp 1925823/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, j. 16.11.2021; STJ,
AgInt
no REsp 1837756/PB, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 31.08.2020; TJ-DF, Apelação 0713826-82.2020.8.07.0001, Rel. Des. Getúlio de Moraes Oliveira, j. 14.07.2021.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares
:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por

UNIMED MONTES CLAROS COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO LTDA
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos d
a
ação de obrigação de fazer c/c indenização,
que
lhe
move
PRISCILA SENA NECKEL
,
julgou

procedentes
a ação
, para

c
ondenar a ré
a pagar à autora

R$ 10.000,00, a título de ressarcimento
por
dano
moral
, com
correção monetária incide a partir do arbitramento e juros de mora

desde a citação.
Ainda, condenou a ré ao
pagamento d
e
custas processuais e honorários advocatícios, que fixo
u
em 15%
sobre
o valor

da condenação
.

A apelante afirma que, embora a autora tenha levantado valores depositados judicialmente para realização dos procedimentos deferidos em sede de liminar, não houve prestação de contas detalhada e completa, sendo imprescindível a apresentação de notas fiscais e recibos específicos para comprovar a realização dos procedimentos.

Argumenta que os procedimentos solicitados têm natureza estética e, conforme o contrato e o rol taxativo da ANS, não estão sujeitos a cobertura obrigatória
, já que sua negativa é
legal e contratualmente válida, conforme o art. 10, II, da Lei 9.656/98.

Aduz que
a saúde suplementar deve atuar de forma complementar ao Sistema Único de Saúde (SUS), como disposto no art. 199 da Constituição Federal, e que o atendimento integral à saúde é um dever exclusivo do Estado
.

Alega que
a condenação por danos morais é indevida, pois a negativa de cobertura foi baseada em cláusulas contratuais claras, às quais a autora aderiu
, bem
como porque não houve
demonstração de abalo significativo
. Subsidiariamente, entende pela necessidade de
redução do valor arbitrado, por considerá-lo excessivo.

Pugna pelo provimento do recurso, para d
eterminar a prestação de contas pormenorizada dos valores levantados judicialmente
, a
fastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos com natureza estética
e ex
cluir
ou reduzir o valor da

condenação por danos morais
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(I
d.
249775261
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares:

O cerne da questão é saber se
é caso de
determinar a prestação de contas
pela autora ou, ainda, de
afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos cirúrgicos e excluir ou reduzir o valor da
condenação por danos morais.

Primeiramente, quanto ao pedido de prestação de contas, nota-se que apesar das alegações da
apelante
,
a apelada prestou contas dos valores utilizados para a realização das cirurgias, apresent
ou os respectivos
recibos e notas fiscais compatíveis com os gastos
(Id.
249775229

e seguintes)
.

Não há, nos autos, qualquer evidência de que os valores não foram utilizados conforme a liminar deferida.

O pedido de prestação de contas minuciosa e adicional pela apelante, além do que já foi apresentado pela parte autora, revela-se descabido,
porquanto já se considera
satisfatória e suficiente

a prestação
realizada.

A alegação de possível enriquecimento ilícito ou superfaturamento não encontra respaldo fático e, portanto, não justifica a modificação da sentença neste aspecto.

Por outro lado, quanto ao pedido de
afastar a obrigatoriedade de cobertura dos procedimentos
,
igualmente não lhe assiste razão.

A um porque,
a parte autora
demonstrou a existência de expressa indicação por médico
s
especializado
s
para seu tratamento
, com a indicação de urgência
e todos os procedimentos e gastos realizados (Id.
249774696

e seguintes), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente
.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO
RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)” (STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5 .
Agravos internos não providos” (STJ -
AgInt
no REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido” (STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospit
alar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

N
o que toca
à situação específica dos presentes autos, por se tratar de realização de cirurgia
s
reparadoras pós-
bariátrica
, extrai-se que o relatório médico indicou, de maneira clara, que não se tratava de procedimento estético, mas sim funcional (Id.
249774696
):

Lado outro, quanto aos danos morais, igualmente não logrou êxito a operadora a comprovar situação que afaste a reparação
devida
à parte
autor
a.

Isso porque entende-se que é abusiva a recusa de reembolso de tratamento de saúde pela operadora do plano, de maneira indevida, como é o caso.

Assim também é o entendimento jurisprudencial:

“CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso de apelação conhecido e provido” (TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no
DJE :
29/07/
2021 .
Pág.: Sem Página Cadastrada).

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANTUENÇÃO DA SENTENÇA. Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado. O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à
próprias atividade
que o plano de saúde se dispôs a prestar. Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas. Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas. Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso interposto após a vigência do CPC/2915. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso” (TJ-RJ - APL: 00111554720118190054 RIO DE JANEIRO SAO JOAO DE MERITI 4 VARA CIVEL, Relator: ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 05/12/2017, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/12/2017).

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o
propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$ 10.000,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2024