Tribunal: TJMT
Processo: 1026262-12.2022.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES – INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois a matéria fática e probatória foi adequadamente abordada na instância originária, e os elementos contidos nos autos são suficientes para a decisão.
Em situações de urgência médica, quando o estado clínico do paciente impede a transferência para hospital credenciado, é legítimo o reembolso integral das despesas incorridas em hospital não credenciado.
A negativa de reembolso pela requerida configura ofensa à segurança financeira e emocional da autora em momento de extrema vulnerabilidade, razão pela qual deve ser mantida a indenização por dano moral, por estar em consonância com os precedentes e parâmetros deste Tribunal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026262-12.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO

ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO - CPF: 032.177.506-67 (APELADO), WANDERLEI JOSE DOS REIS JUNIOR - CPF: 054.354.821-00 (ADVOGADO), FABIANA DA SILVA NUNES - CPF: 702.854.621-72 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (APELADO), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), FABIANA DA SILVA NUNES - CPF: 702.854.621-72 (ADVOGADO), SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO - CPF: 032.177.506-67 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – APELAÇÕES CÍVEIS – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE COBRANÇA DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS HOSPITALARES – INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA EVIDENCIADA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSOS DESPROVIDOS
.

Afasta-se a preliminar de cerceamento de defesa, pois a matéria fática e probatória foi adequadamente abordada na instância originária, e os elementos contidos nos autos são suficientes para a decisão.

Em situações de urgência médica, quando o estado clínico do paciente impede a transferência para hospital credenciado, é legítimo o reembolso integral das despesas incorridas em hospital não credenciado.

A negativa de reembolso pela requerida configura ofensa à segurança financeira e emocional da autora em momento de extrema vulnerabilidade, razão pela qual deve ser mantida a indenização por dano moral, por estar em consonância com os precedentes e parâmetros deste Tribunal.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1026262-12.2022.8.11.0003

APELANTES:

CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL E SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação interpostos por
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
(requerido) e por
SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO
(requerente), contra sentença proferida pelo MMo Juiz
Renan Carlos Leao Pereira do Nascimento
, da 4a Vara Cível de Rondonópolis-MT, lançada nos autos da Ação de Cobrança por Danos Materiais e Morais no. 1026262-12.2022.8.11.0003
,
que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para declarar a nulidade da cláusula contratual que estabelece a forma de cálculo do valor dos honorários reembolsáveis; condenar a requerida a reembolsar a importância de R$129.088,72 (cento e vinte e nove mil, oitenta e oito reais e setenta e dois centavos) a autora, com correção monetária pelo INPC, desde o desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação; além do pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), atualizados com juros de mora de 1% ao mês, desde o evento danoso (data da negativa do reembolso), e correção monetária pelo INPC, a partir da fixação.

Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

A
requerida apelante
, em suas razões recursais, aduz que houve cerceamento de defesa, uma vez que não lhe foi permitido demonstrar, adequadamente, que o reembolso deveria ser limitado conforme a Tabela Geral de Auxílios (TGA) do plano.

Sustenta que o contrato estabelece o reembolso até o limite da TGA, especialmente em casos de uso de hospitais não credenciados. Segundo a empresa, a autora optou por manter o tratamento em um hospital não credenciado, mesmo após ser oferecida a alternativa de transferência para uma unidade credenciada, o que limitaria a obrigação da CASSI de cobrir integralmente as despesas.

Salienta que sua negativa de reembolso integral foi baseada no contrato e na legislação vigente, sem que houvesse prática de ato ilícito ou abuso de direito.

Ainda, explana que a sentença deve ser reformada para afastar os danos morais, ou ao menos reduzir a indenização fixada, evitando enriquecimento indevido da autora.

A par do exposto, requer a anulação da sentença para permitir a dilação probatória; alternativamente, pede que seja reconhecida a limitação do reembolso aos valores da TGA, bem como a improcedência dos danos morais ou a redução do valor indenizatório (Id. 240394653).

Por sua vez, a
autora apelante
argumenta que seu marido foi diagnosticado com COVID-19 e internado em um hospital de Rondonópolis com vaga de UTI, devido à gravidade de seu estado, impedindo sua transferência.

Relata que a CASSI negou o reembolso das despesas, sob o argumento de necessidade de transferência para uma unidade credenciada, apesar do quadro de urgência.

Informa que custeou a quantia de R$149.124,17 (cento e quarenta e nove mil, cento e vinte e quatro reais e dezessete centavos), dos quais apenas R$20.035,45 (vinte mil, trinta e cinco reais e quarenta e cinco centavos) foram efetivamente reembolsados, resultando em dificuldades financeiras para a família.

De outro lado, declara que a indenização por danos morais de R$10.000,00 (dez mil reais) é insuficiente para reparar o sofrimento causado, uma vez que enfrentou, além da perda do marido, dificuldades financeiras e psicológicas devido à postura do plano.

Forte nesses argumentos, pugna para que seja reformada em parte a r. sentença, para majorar os danos morais para R$100.000,00 (cem mil reais) (Id. 240394658).

As respectivas contrarrazões foram ofertadas, requerendo o desprovimento dos recursos (Ids. 240394660 e 240394661).

O preparo foi recolhido pela requerida (Id. 241788192), sendo a requerente isenta, por ser beneficiária da assistência judiciária, consoante certificado nos autos (Id. 241792197).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
SIMONE DE MOURA BONJOUR FIGUEIREDO
ajuizou a
ação de cobrança por danos materiais e morais em face de
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
, devido à negativa de reembolso integral das despesas médicas decorrentes do tratamento hospitalar de seu marido, Marcus Vinícius de Castro Figueiredo, que faleceu em decorrência de COVID-19.

Relata que em março de 2021, a autora e seu marido foram diagnosticados com COVID-19 e devido à gravidade do quadro clínico, Marcus foi internado no único hospital da cidade com vaga de UTI disponível, não credenciado pela CASSI.

Narra que a CASSI recusou a cobertura integral, insistindo na transferência de Marcus para um hospital credenciado, o que não era possível devido ao seu estado de saúde.

Diz que com a ajuda de familiares, Simone custeou (cento e quarenta e nove mil, cento e vinte e quatro reais e dezessete centavos)
em despesas médicas, mas só recebeu reembolso parcial de R$20.035,45
(vinte mil, trinta e cinco reais e quarenta e cinco centavos)
, alegando que a recusa comprometeu seu bem-estar emocional e financeiro.

Em decorrência do exposto, postula o pagamento da indenização por danos morais e materiais, concernente ao desembolso no valor de R$129.088,72 (cento e vinte e nove mil, oitenta e oito reais e setenta e dois centavos).

Após regular processamento do feito o Magistrado julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para declarar a nulidade da cláusula contratual que estabelece a forma de cálculo do valor dos honorários reembolsáveis; condenar a requerida a reembolsar o valor de
R$129.088,72 (cento e vinte e nove mil, oitenta e oito reais e setenta e dois centavos)
a autora, com correção monetária pelo INPC, desde o desembolso, e juros de mora de 1% ao mês, desde a citação; além do pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), atualizados com juros de mora de 1% ao mês, desde o evento danoso (data da negativa do reembolso), e correção monetária pelo INPC, a partir da fixação.

Por fim, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Ambas as partes interpuseram recurso, sendo o da requerente para majorar o dano moral e o da requerida para anular a sentença em decorrência do cerceamento de defesa ou ainda, caso afastada, para limitar o reembolso conforme a Tabela Geral de Auxílios-TGA, justificando que a usuária optou por hospital não credenciado, mesmo com oferta de transferência para unidade credenciada; para excluir o dano moral ou reduzir o valor para evitar enriquecimento sem causa.

Pois bem. No que tange o argumento de
cerceamento de defesa
, convém dizer que a CASSI teve a oportunidade de apresentar sua contestação no processo, onde poderia incluir todos os argumentos e provas que considerava pertinentes para demonstrar as limitações do reembolso conforme a Tabela Geral de Auxílios (TGA).

Questões contratuais, como a limitação do reembolso, podem ser verificadas por meio dos documentos e das cláusulas contratuais apresentadas desde o início da ação.

Dessa forma, a necessidade de nova dilação probatória é desnecessária, já que os documentos e provas apresentados inicialmente pela CASSI deveriam ser suficientes para comprovar seus argumentos.

A propósito:

“APELAÇÕES - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA
- FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – AUTORA COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INEFICÁCIA TRATAMENTO CONVENCIONAL – RECUSA INDEVIDA – ROL ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022)– DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA – TRATAMENTO CONTINUADO – VALOR IMENSURÁVEL – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SOBRE O VALOR DA CAUSA - RECURSO DO REQUERIDO PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO.
Como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar a provas necessárias à instrução do feito.
Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora. A recusa da cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Os honorários advocatícios serão estabelecidos entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da causa quando tratar-se de condenação ao pagamento de tratamento continuado pelo plano de saúde (art. 85, § 2o, CPC/2015).”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1034092-46.2021.8.11.0041, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 20/03/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/03/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES INDEVIDAMENTE PAGOS, DANO MATERIAL, DANO MORAL E LUCROS CESSANTES –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA
-
PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR REALIZADO EM HOSPITAL NÃO INTEGRANTE DA REDE CREDENCIADA
– HOSPITAL DE ALTO CUSTO – EXPRESSA EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não ocorrerá cerceamento de defesa quando a questão de mérito for unicamente de direito, ou, sendo de direito e de fato, não houver necessidade de produzir prova em audiência
. Deste modo, é facultado ao Magistrado dispensar a produção de provas e julgar antecipadamente a lide quando os elementos existentes nos autos bastaram para formar o seu livre convencimento, nos termos do que estabelece o artigo 355, I do CPC. “(...) Conforme pacificado pela Segunda Seção do STJ, salvo expressa previsão contratual em sentido diverso, “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (STJ - Segunda Seção - EAREsp no 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020) (...)” (N.U 1021543-04.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOÃO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023). Em que pese alegação de urgência/emergência, não demonstrada pelos autores que o tratamento médico realizado fora da rede credenciada foi necessário diante da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, deve ser mantida a sentença de improcedência dos pedidos iniciais.”
(TJ-MT - AC: 00047262320148110041, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 07/11/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/11/2023)

Ante o exposto,
REJEITO
a preliminar de cerceamento de defesa.

Outro ponto debatido pela requerida apelante diz respeito à
limitação do reembolso conforme a TGA
, sob o argumento de que a usuária optou por hospital não credenciado, mesmo com oferta de transferência para unidade credenciada.

Pois bem. Observa-se que o esposo da autora apresentou os primeiros sintomas da Covid-19 em 11/03/2021. Realizado o teste confirmou-se o diagnóstico em 15/03/2021, sendo que o quadro da doença já se mostrava demasiadamente evoluído, conforme tomografia de tórax (Id. 240394161).

O único hospital credenciado pelo plano de saúde demandado era o Hospital Geral Materclin, pequeno hospital da cidade, o qual não ostentava condição de atendimento de casos de pacientes tão graves por não dispor de UTI.

Diante da situação de urgência e da calamidade pública pandêmica, o esposo da autora foi internado no único hospital da cidade que ainda possuía vaga disponível para internação com disponibilidade de UTI, qual seja, o Hospital Unimed Rondonópolis.

Segundo apresentado, o Sr. Marcus foi internado na UTI em 28/03/2021 e sem boa resposta às medidas realizadas, nunca apresentou condições clínicas para transporte e possível transferência hospitalar.

Diante da urgência que a situação demandava, a autora, com a ajuda financeira de familiares, teve que arcar com as despesas médicas e hospitalares com o tratamento de seu esposo até o infortúnio de seu falecimento, ocorrido em 07/04/2021.

Diante deste contexto fático e probatório, não é possível concluir que a autora optou por hospital não credenciado, pois o quadro de saúde de seu esposo era grave e demandava internação em leito de UTI, de forma urgente e imediata. E considerando o agravamento do seu estado de saúde, comprovados por meio de documentos apresentados com a inicial, era impossível a realização de uma transferência.

Diz o art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei no. 9.656/98):

“Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde
, em casos de urgência ou emergência
, quando
não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados
ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.”

Nesses casos, a legislação prevê que o reembolso seja feito conforme o valor da assistência necessária, e não restringido a uma tabela interna da operadora, como a TGA.

A Constituição Federal, em seu artigo 196, assegura a saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Esse princípio é extensivo às empresas de saúde suplementar, como os planos privados, que assumem parte da responsabilidade de garantir o acesso aos serviços de saúde contratados pelos seus beneficiários.

Em situações de urgência, restringir o reembolso a valores tabelados colocaria em risco a proteção à vida e ao bem-estar do paciente, o que é inaceitável quando há clara necessidade de atendimento imediato e qualificado.

Inclusive, este sodalício já se pronunciou no sentido de que em casos de urgência, o reembolso das despesas médicas fora da rede credenciada deve ser feito de forma integral, senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR COM SÍNDROME DE DOWN –
NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM ESTABELECIMENTOS NÃO CONVENIADOS AO PLANO DE SAÚDE
– INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CONVENIADO NA REDE NA MESMA CIDADE –
REEMBOLSO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE FORMA INTEGRAL
– CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10396249820218110041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/06/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/06/2024)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E ANTECIPAÇÃO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE
COBERTURA DE TRANSPORTE AÉREO E DESPESAS MÉDICAS – URGÊNCIA VERIFICADA – REEMBOLSO INTEGRAL
– MANUTENÇÃO – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Comprovado que a remoção da paciente via transporte aéreo se deu por urgência, diante de risco de morte, é abusiva a negativa de cobertura por parte do plano de saúde.
Dessa forma, mostra-se devido o reembolso integral dos valores pagos, haja vista a urgência devidamente atestada
.
O descumprimento de atendimento à recomendação médica, por parte da operadora de plano de saúde, embasada em disposição contratual, somente enseja reparação a título de danos morais quando trouxer agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde já debilitada da paciente, cujas situações não restavam configuradas no presente caso
. Dano moral afastado.”
(TJ-MT - AC: 10218271220218110041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/08/2023)

Convém dizer que, negar a cobertura integral das despesas médicas em situações de urgência cria uma desvantagem para o paciente, que, em um momento de vulnerabilidade, não possui alternativas senão buscar o atendimento mais próximo e adequado à gravidade da situação. A limitação de valores nesses casos viola a equidade, uma vez que, na prática, transfere ao paciente os custos adicionais, contrariando o contrato que prometia assistência.

Por todo o consignado até aqui, entende-se pela legalidade no ressarcimento dos valores pagos pela autora no tratamento do seu esposo, da forma integral.

No que tange ao pagamento de
indenização por danos morais
, o entendimento firmado nesta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não enseja a reparação por dano moral, mormente quando não comprovada ofensa efetiva à honra, à moral ou à imagem da parte que se viu prejudicada.

Ocorre que, no caso dos autos, a recusa da operadora em cobrir os custos integrais das despesas médicas colocou a autora em um estado de grande insegurança financeira e emocional durante a internação e tratamento de seu marido em estado grave. A sensação de desamparo e a falta de respaldo da operadora aumentaram o estresse emocional e psicológico, o que ultrapassa o aceitável.

Ao contratar um plano de saúde, o beneficiário espera ser protegido em situações de risco e receber o suporte necessário. A negativa de reembolso integral, especialmente em um contexto de urgência, viola essa expectativa legítima e a confiança que a autora depositou na CASSI para garantir o atendimento necessário.

Não bastasse, os autos revelam que a autora teve de arcar com uma quantia elevada para cobrir as despesas do tratamento do marido, o que possivelmente trouxe impactos financeiros e emocionais profundos, situação que entendo como legítima a ofensa à sua honra ao impactar sua dignidade, abalar sua confiança na operadora e expô-la a uma situação de sofrimento emocional significativo.

Desse modo, entendo que a indenização por dano moral deve ser mantida, inclusive quanto ao valor, por estar em consonância com os parâmetros e precedentes deste Sodalício,
in verbis
:

“APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ARTRITE REUMATÓIDE - NEGATIVA DE EXAME - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – DEMORA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS – VALOR ADEQUADO - RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
A negativa indevida e/ou demora na cobertura do procedimento considerado urgente ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que
caracteriza o dano moral
e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10046788320228110003, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2024)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINARES - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL E AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE RECURSAL - REJEITADAS - TRATAMENTO ONCOLÓGICO - CÂNCER DE PULMÃO - QUIMIOTERAPIA - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - NÃO CONFIGURADA A PREEXISTÊNCIA DA DOENÇA - DIAGNÓSTICO POSTERIOR À CONTRATAÇAO - MITIGAÇÃO DA CARÊNCIA PELA URGÊNCIA DO TRATAMENTO - RECURSA INDEVIDA -
DANOS MORAIS CONFIGURADOS
-
VALOR ADEQUADO
- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Não há falar-se em ausência de interesse recursal se a matéria questionada no recurso foi objeto da sentença impugnada. 2. Ainda que as razões recursais sejam genéricas, reiterando, na verdade, as teses defensivas, tal fato não impõe necessariamente a inadmissibilidade do recurso, sendo bastante que se evidencie o inconformismo com os fundamentos da sentença, como no caso dos autos. 3. Em exceção à regra da carência, o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, impõe ao plano de saúde a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência. 4. Constatada a contratação do plano de saúde, ainda que com carência a ser cumprida, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento prescrito pelo profissional que acompanha o autor afigura-se abusiva. 5.
No arbitramento do valor dos danos morais, levam-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1041730-67.2020.8.11.0041, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/05/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/06/2024)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos, mantendo a sentença proferida pelo Magistrado de primeiro grau.

Deixo de majorar os honorários em grau recursal, porque a autora já obteve fixação conforme o teto, previsto no art. 85, §2o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024