Tribunal: TJMT
Processo: 1005449-96.2024.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-09-30
Data de publicação: 2024-10-04

Ementa:
Recurso Inominado: 1005449-96.2024.8.11.0001
Origem: 1o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ
Recorrente: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Recorrido: THAMIRES SILVA CAMPOS
SÚMULA DE JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA. CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. VALOR MANTIDO. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O juízo singular proferiu sentença assim redigida: "Vistos, etc... Processo na etapa de instrução e julgamento. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais movida por THAMIRES SILVA CAMPOS em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, objetivando que a promovida autorize a realização do procedimento de mamoplastia, nos termos do pedido médico. O ato conciliatório restou infrutífero. Em defesa, a promovida alega que o procedimento denominado de mamoplastia, não se encontra dentro do rol estabelecido na Resolução Normativa 465/2021, anexo I, da Agência Nacional de Saúde Suplementar –ANS, como um procedimento a ser prestado de forma obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, razão pela qual o procedimento foi negado. Alega também, a ausência do dever de indenizar. Requer a improcedência da demanda. Não houve apresentação de impugnação à contestação. É O RELATÓRIO. O deslinde das questões de fato e de direito não depende de dilação probatória de perícia ou audiência de instrução e julgamento, pelo que delibero por julgar antecipadamente a lide, ex vi do art. 355, inciso I do CPC. O cerne da causa consiste em analisar se a promovida deve autorizar a realização da cirurgia reparadora funcional de reconstrução de mama após a promovente ter se sujeitado ao procedimento bariátrico. Analisando as provas produzidas pela parte promovente, verifico que: (i) de fato ela foi submetida ao procedimento bariátrico em agosto/2022, e (ii) houve indicação do procedimento de mamoplastia, com a finalidade de retirar o excesso de pele, reconstruir a mama da promovente e evitar futuros problemas de pele, físico e emocional. No final do ano de 2023, a Segunda Seção do Superior do Tribunal de Justiça, ao analisar o REsp 1872321, fixou o Tema 1.069 com as seguintes teses repetitivas: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. O Ministro Ricardo Vilas Boas Cueva, em seu voto, destacou que conforme o artigo 10, caput, da Lei n. 9.656/98, o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, sendo que as operadoras de saúde devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a repara ou a reconstruir a parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde. Ressalta-se que antes da fixação do Tema 1.069, a jurisprudência já vinha entendendo que cabe as operadoras de planos de saúde arcarem com os tratamentos plásticos após a realização da cirurgia bariátrica. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. NÃO ESTÉTICO. DEVER DE COBERTURA. CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/5/2015, DJe de 22/6/2015). 3. Agravo interno não provido" (AgInt no AREsp 1.656.178/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe 27/8/2020). "AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. PACIENTE SUBMETIDO À GASTROPLASTIA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. REMOÇÃO DO EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. I - 'Considera-se ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertada pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contratos' (REsp 1.136.475/RS, Relator o Ministro MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). II - Agravo regimental a que se nega provimento" (AgRg no AREsp 520.189/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, DJe 4/8/2014). Sendo assim, entendo que a responsabilidade da promovida é evidente e, consequentemente, deve reparar os danos causados a consumidora em decorrência da falha na prestação de serviço. Nesse contexto, havendo a recusa injustificada para realização do procedimento cirúrgico solicitado pela promovente extrapola a seara contratual, a ponto de gerar dano moral, diante da injustificada negativa de cobertura de exames e tratamento médico necessários para a manutenção da vida da Reclamante, gerando desnecessária aflição psicológica na autora, sobretudo porque sujeitada ao pagamento de despesas relevantes em concomitância com o pagamento da contraprestação ajustada. Ressalto que no caso em concreto, o dano decorrente da má prestação do serviço é reflexo da recusa indevida, o que é suficiente para configurar dano moral. Nesse sentido: “Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO. IMPOSSIBILIDADE. DANOS MORAIS. CABIMENTO. DECISÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. A jurisprudência do STJ firmou o entendimento no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. 2. Ademais, o STJ possui jurisprudência no sentido de que a recusa indevida à cobertura pleiteada pelo segurado é causa de danos morais in re ipsa, pois agrava a sua situação de aflição psicológica e de angústia no espírito. 3. Considerando que o acórdão hostilizado encontra-se em consonância com a jurisprudência desta Casa, inarredável a incidência da Súmula 83/STJ, aplicável ao recursos especiais interpostos pelas alíneas "a" e "c" do permissivo constitucional. 4. Agravo Interno não provido.” (STJ – 4a T - AgInt no AREsp 1573618/GO – rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – J. 22/06/2020 - DJe 30/06/2020). Grifei. A Turma Recursal deste Estado segue o mesmo entendimento: E M E N T A - RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CANCELAMENTO UNILATERAL - SEM PRÉVIO AVISO - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O cancelamento do plano de saúde sem prévia notificação da consumidora constitui falha na prestação do serviço causadora de dano extrapatrimonial. 2. Danos morais configurados, uma vez que a parte consumidora teve seu plano de saúde rescindido de forma unilateral, sem a observância das regras legais, e ainda teve a consulta negada, passando constrangimento que supera o mero aborrecimento. 3. Mantido o quantum indenizatório fixado na sentença, pois atende aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade. 4. Havendo falha na prestação do serviço, a obrigação de fazer concedida nos autos, deve ser mantida. 5. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95. (N.U 1056290-66.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 19/05/2023, Publicado no DJE 22/05/2023) Reconhecido o dano moral, resta a quantificação da indenização. Na hipótese presente, não há prova de que os promovidos agiram com culpa grave. Não há informações quanto a condição econômica da promovente. A repercussão dos fatos na esfera íntima pode ser classificada como ínfima, se comparada a outros infortúnios. Sopesados esses elementos, adequada a fixação da indenização pelo dano moral em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Pelo exposto, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, PROPONHO JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE os pedidos da inicial para: a) determinar que a promovida autorize o procedimento cirúrgico de mamoplastia, no prazo de 15 (quinze) dias a contar do trânsito em julgado, sob pena de multa no valor fixo de R$ 3.000,00 (três mil reais); e b) condenar a promovida ao pagamento de indenização por danos morais à parte promovente, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC desde a prolação desta sentença e, acrescido de juros simples de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95. Submeto o presente projeto de decisão à homologação da Magistrada Togada, para que surta os efeitos legais previstos no artigo 40 da Lei 9099/95. Rodrigo Luis Gomes Penna Juiz leigo Vistos. Para que produza os seus devidos efeitos jurídicos, nos termos do artigo 40, da Lei no 9.099/95 c/c artigo 8o, parágrafo único, da Lei Complementar Estadual no 270/07, homologo o projeto de sentença juntado nos autos. Intimem-se. Cumpra-se. Lúcia Peruffo Juíza de Direito".
2. O Recurso Inominado foi interposto pela parte reclamada.Em resumo, sustentou que: a) é indevido o fornecimento do procedimento de mamoplastia, porquanto o contrato firmado entre as partes exclui a cobertura de procedimentos não previstos no Rol da ANS; b) não houve dano moral sofrido; e c) o quantum indenizatório fixado é excessivo. Requereu a reforma da sentença para julgar improcedente a ação.
3. As contrarrazões foram apresentadas objetivando a manutenção da sentença.
4. Plano de saúde. Coberturas excluídas por Lei. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde: a) tratamento experimental; b) procedimentos para fins estéticos; c) inseminação artificial; d) tratamento de rejuvenescimento; e) tratamento de emagrecimento com finalidade estética; f) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; g) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; h) fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; i) tratamentos ilícitos ou antiéticos; e j) casos de cataclismos, guerras e comoções internas.(artigo 10 da Lei 9.656/1998). Embora os procedimentos meramente estéticos estejam excluídos do rol de cobertura dos Planos de Saúde, devem ser cobertos os procedimentos de caráter reparador ou funcional em pacientes submetidos a cirurgia bariátrica, pois fazem parte do tratamento da obesidade mórbida (STJ. Recurso Repetitivo. Tema 1069. STJ REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). Dessa forma, a recusa de cobertura caracteriza conduta ilícita. No caso concreto, por ser incontroverso que a parte reclamante é paciente pós-cirurgia bariátrica, o plano de saúde deve custear o procedimento reparador de mamoplastia.
5. Quanto ao ponto, o juízo singular observou que a parte reclamante "(i) de fato ela foi submetida ao procedimento bariátrico em agosto/2022, e (ii) houve indicação do procedimento de mamoplastia, com a finalidade de retirar o excesso de pele, reconstruir a mama da promovente e evitar futuros problemas de pele, físico e emocional" e bem fundamentou que "o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, sendo que as operadoras de saúde devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a repara ou a reconstruir a parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde" tal como fixado pela Segunda Seção do Superior do Tribunal de Justiça, ao analisar o REsp 1872321 (Tema 1.069). Dessa forma, a recusa de cobertura do procedimento solicitado (ID 229045180/PJe2) é indevida e caracteriza conduta ilícita.
6. Dano moral in re ipsa. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023).
7. Quantum indenizatório do dano moral. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita (STJ AgRg no AREsp 253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013, DJe 11/04/2013). Tendo como base esses critérios, especialmente a recusa ilegal de cobertura do plano de saúde, a indenização arbitrada na sentença em R$ 5.000,00 é razoável e suficiente para a compensação do dano moral e não merece reparo. Este valor está de acordo com os precedentes das Turmas Recursais (N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024, publicado no DJE 27/02/2024 e N.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 20/03/2023, publicado no DJE 27/03/2023).
8. Recurso conhecido e não provido.
9. Sucumbência. Custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 18% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente (art. 55 da Lei no 9.099/95).
10. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
É como voto.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Hildebrando da Costa Marques
Juiz de Direito - Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1005449-96.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[THAMIRES SILVA CAMPOS - CPF: 055.757.441-24 (RECORRENTE), ALINE AUGUSTA RICAS LEITE - CPF: 043.581.641-10 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1005449-96.2024.8.11.0001

Origem
:
1o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

Recorrido
:
THAMIRES SILVA CAMPOS

SÚMULA DE JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA.

CIRURGIA PLÁSTICA DE CARÁTER REPARADOR EM PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
CONDUTA ILÍCITA CONFIGURADA.
NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL
IN RE IPSA
.

QUANTUM
INDENIZATÓRIO.
CONSIDERAÇÃO DA CAPACID
ADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E
DO
OFENSOR.
VALOR MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. O
juízo
singular
proferiu

sentença

assim

redigida
:
"Vistos, etc...

Processo

na

etapa
de
instrução
e
julgamento
.
Trata
-se de
Ação
de
Obrigação
de Fazer c/c
Indenizatóri
a

por
Danos Morais
movida

por
THAMIRES SILVA CAMPOS
em
face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
objetivando
que a
promovida

autorize
a
realização
do
procedimento
de
mamoplastia
,
nos

termos
do
pedido

médico
. O
ato

conciliatório

restou

infrutí
fero
. Em
defesa
, a
promovida

alega
que
o

procedimento

denominado
de
mamoplastia
,
não
se
encontra

dentro
do
rol

estabelecido

na

Resolução

Normativa
465/2021,
anexo
I, da
Agência
Nacional de
Saúde

Suplementar
–ANS,
como
um
procedimento
a ser
prestado
de form
a
obrigatória

pelas

operadoras
de
planos
de
saúde
,
razão
pela qual o
procedimento

foi

negado
.
Alega

também
,
a

ausência
do
dever
de
indenizar
.
Requer

a

improcedência
da
demanda
.
Não

houve

apresentação
de
impugnação
à
contestação
.
É O RELATÓRIO. O
deslinde
d
as
questões
de
fato
e de
direito

não

depende
de
dilação

probatória
de
perícia

ou

audiência
de
instrução
e
julgamento
,
pelo
que
delibero

por

julgar

antecipadamente
a
lide
,
ex

vi

do
art. 355,
inciso
I do CPC. O
cerne
da causa
consiste

em

analisar
se a
promov
ida

deve

autorizar
a
realização
da
cirurgia

reparadora

funcional
de
reconstrução
de mama
após
a
promovente

ter
se
sujeitado

ao

procedimento

bariátrico
.
Analisando
as
provas

produzidas
pela
parte

promovente
,
verifico
que: (
i
) de
fato

ela

foi

submetida

ao

pr
ocedimento

bariátrico

em

agosto
/2022, e (
ii
)
houve

indicação
do
procedimento
de
mamoplastia
, com a
finalidade
de
retirar
o
excesso
de
pele
,
reconstruir
a mama da
promovente
e
evitar

futuros

problemas
de
pele
,
físico
e
emocional
. No final do
ano
de 2023, a
Segunda
Seção
do Superior do Tribunal de Justiça,
ao

analisar
o
REsp
1872321,
fixou
o Tema 1.069 com as
seguintes

teses

repetitivas
: (
i
) É de
cobertura

obrigatória

pelos

planos
de
saúde
a
cirurgia

plástica
de
caráter

reparador

ou

funcional

indicada

pelo

mé
dico

assistente
,
em

paciente

pós-cirurgia

bariátrica
, visto ser
parte

decorrente
do
tratamento
da
obesidade

mórbida
. (
ii
)
Havendo

dúvidas

justificadas
e
razoáveis

quanto
a o
caráter

eminentemente

estético
da
cirurgia

plástica

indicada

ao

paciente

póscirurg
ia

bariátrica
, a
operadora
de plano de
saúde

pode
se
utilizar
do
procedimento
da junta
médica
,
formada
para
dirimir
a
divergência

técnicoassistencial
,
desde
que
arque
com
os

honorários
dos
respectivos

profissionais
e
sem

prejuízo
do
exercício
do
direito
de

ação

pelo

beneficiário
,
em

caso
de
parecer

desfavorável
à
indicação

clínica
do
médico

assistente
,
ao
qual
não
se vincula o
julgador
. O Ministro Ricardo Vilas Boas
Cueva
,
em

seu

voto
,
destacou
que
conforme
o
artigo
10, caput, da Lei n. 9.656/98, o
tratamen
to
da
obesidade

mórbida
é de
cobertura

obrigatória

nos

planos
de
saúde
,
sendo
que as
operadoras
de
saúde

devem

custear
as
cirurgias

plásticas

pós-bariátrica
, a
exemplo
da
retirada
de
excesso
de
pele
,
uma

vez
que,
em

algumas

situações
, a
plástica

não
se
lim
ita
a
rejuvenescer

ou

aperfeiçoar
a
beleza
corporal, mas se
destina

primordialmente
a
repara

ou
a
reconstruir
a
parte
do
corpo

humano

ou
,
ainda
, a
prevenir
males de
saúde
.
Ressalta
-se que antes da
fixação
do Tema 1.069, a
jurisprudência

já

vinha

entendendo
que
cabe
as
operadoras
de
planos
de
saúde

arcarem
com
os

tratamentos

plásticos

após
a
realização
da
cirurgia

bariátrica
. Veja-se: PROCESSUAL CIVIL.
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
RECURSO MANEJADO SOB
A
ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FA
ZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA.
PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS.
NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.
NÃO ESTÉTICO.
DEVER DE
COBERTURA.
CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DO STJ.
AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
(...) 3. Esta Corte de Justiça
já

teve
a
oportunidade
de
perfilhar
o
entendimento
de que, tendo
sido
o
segurado

em

tratamento
de
obesidade

mórbida
, com
cobertura
da
seguradora
,
submetido
à
cirurgia

bariátrica
,
deve
a
operadora
do plano de
saúde

arcar
com
os

tratamentos

necessários
e
complementares

ao

referido

ato

cirúrgico
,
destinados
à
cura
da
patologia
(
AgRg
no
AREsp
583.765/MG, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta
Turma
,
julgado

em
19/5/2015,
DJe
de 22/6/2015).
3.
Agravo

interno

não

provido
" (
AgInt
no
AREsp
1.656.178/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira
Turma
,
DJe
27/8/2020).
"AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA
A
INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. PACIENTE SUBMETIDO À GASTROPLAS
TIA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. REMOÇÃO DO EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.
PLANO DE SAÚDE.
COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL.
AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO.
I - '
Considera
-se
ileg
ítima
a
recusa
de
cobertura
das
cirurgias

destinadas
à
remoção
de
tecido

epitelial
,
quando

estas
se
revelarem

necessárias

ao
pleno
restabelecimento
do
paciente-segurado
,
acometido
de
obesidade

mórbida
,
doença

expressamente

acobertada

pelo
plano de
saúde

co
ntratado
, sob
pena
de
frustrar
a
finalidade

precípua
de tais
contratos
' (
REsp
1.136.475/RS, Relator o Ministro MASSAMI UYEDA,
DJe
de 16/3/2010).
II -
Agravo
regimental a que se
nega

provimento
" (
AgRg
no
AREsp
520.189/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta
T
urma
,
DJe
4/8/2014).
Sendo
assim
,
entendo
que a
responsabilidade
da
promovida
é
evidente
e,
consequentemente
,
deve

reparar

os

danos

causados
a
consumidora

em

decorrência
da
falha

na

prestação
de
serviço
. Nesse
contexto
,
havendo
a
recusa

injustificada
para
realização
do
procedimento

cirúrgico

solicitado
pela
promovente

extrapola
a
seara

contratual
, a
ponto
de
gerar

dano
moral,
diante
da
injustificada

negativa
de
cobertura
de
exames
e
tratamento

médico

necessários
para a
manutenção
da
vida
da
Reclamante
,
gera
ndo

desnecessária

aflição

psicológica

na

autora
,
sobretudo

porque

sujeitada

ao

pagamento
de
despesas

relevantes

em

concomitância
com o
pagamento
da
contraprestação

ajustada
.
Ressalto
que no
caso

em

concreto
, o
dano

decorrente
da
má

prestação
do
serviço
é

reflexo
da
recusa

indevida
, o que é
suficiente
para
configurar

dano
moral.
Nesse
sentido
: “
Ementa
: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PRESCRITO.

IMPOSSIBILIDADE.
DANOS MORAIS.
CABIMENTO.
DECIS
ÃO DO TRIBUNAL DE ORIGEM EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE.
INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.
1. A
jurisprudência
do STJ
firmou
o
entendimento
no
sentido
de ser
abusiva
a
cláusula

contratual
que
exclui

tratamento

prescrito
para
garantir
a
saúde

ou
a

vida
do
segurado
,
porque
o plano de
saúde

pode

estabelecer
as
doenças
que
terão

cobertura
, mas
não
o
tipo
de
terapêutica

indicada

por

profissional

habilitado

na

busca
da
cura
. 2.
Ademais
, o STJ
possui

jurisprudência
no
sentido
de que a
recusa

indevida
à
c
obertura

pleiteada

pelo

segurado
é causa de
danos

morais
in
re

ipsa
, pois
agrava
a
sua

situação
de
aflição

psicológica
e de
angústia
no
espírito
. 3.
Considerando
que
o

acórdão

hostilizado

encontra
-se
em

consonância
com a
jurisprudência

desta
Casa,
inarredá
vel

a

incidência
da
Súmula
83/STJ,
aplicável

ao

recursos

especiais

interpostos

pelas

alíneas
"a" e "c"
do

permissivo

constitucional
.
4.
Agravo
Interno
não

provido
.”
(STJ – 4a T -
AgInt
no
AREsp
1573618/GO – rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO – J. 22/06/2020
-
DJe
30/06/2020).
Grifei
.
A
Turma

Recursal

deste
Estado segue o
mesmo

entendimento
: E M E N T A - RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CANCELAMENTO UNILATERAL - SEM PRÉVIO AVISO - INVERSÃO D
O ÔNUS DA PROVA - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - OBRIGAÇÃO DE FAZER - MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. O
cancelamento
do
plano
de
saúde

sem

prévia

notificação
da
consumidora

constitui

falha

na

prestação
do
serviço

causadora
de
dano

extrapatrimonial
. 2. Danos
morais

configurados
,
uma

vez
que a
parte

consumidora

teve

seu
plano de
saúde

rescindido
de forma unilateral,
sem

a

observância
das
regras

legais
, e
ainda

teve
a consulta
negada
,
passando

constrangimento
que
supera
o
mero

aborrecimento
. 3.
Mantido
o quantum
indenizatório

fixado

na

sentença
, pois
atende

aos

parâmetros
da
razoabilidade
e da
proporcionalidade
. 4.
Havendo

falha

na

prestação
do
serviço
,
a

obrigação
de
fazer

concedida

nos
auto
s,
deve
ser
mantida
. 5.
Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
consoante

previsão
do art.
46 da Lei
no
9.099/95.
(N.U 1056290-66.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA,
Turma

Recursal

Única
,
Julgado

em
19/05/2023,
Publicado
no DJE 22/05/2023)
Reconhecido
o
dano
moral,
resta
a
quantificação
da
indenização
.

Na
hipótese

presente
,
não

há

prova
de que
os

promovidos

agiram
com culpa grave.

Não

há

informações

quanto
a
condição

econômica
da
promovente
.
A
repercussão
dos
fatos

na

esf
era

íntima

pode
ser
classificada

como

ínfima
, se
comparada
a outros
infortúnios
.
Sopesados
esses
elementos
,
adequada
a
fixação
da
indenização

pelo

dano
moral
em
R$ 5.000,00 (
cinco
mil reais).
Pelo
exposto
,
nos

termos
do art. 487,
inciso
I, do CPC, PROPONHO
JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE
os

pedidos
da
inicial
para: a)
determinar
que a
promovida

autorize
o
procedimento

cirúrgico
de
mamoplastia
, no
prazo
de 15 (quinze)
dias
a
contar
do
trânsito

em

julgado
, sob
pena
de
multa
no valor
fixo
de R$
3.000,00 (
três
m
il reais); e b)
condenar
a
promovida

ao

pagamento
de
indenização

por

danos

morais
à
parte

promovente
, no valor de R$ 5.000,00 (
cinco
mil reais),
corrigido

monetariamente

pelo
INPC
desde
a
prolação

desta

sentença
e,
acrescido
de
juros
simples de 1% (um
por

cento)
ao

mês
, a
partir
da
citação
.
Sem

custas

processuais
e
sem

honorários

advocatícios
,
nos

termos
dos
artigos
54 e 55, ambos da Lei
no
9.099/95.
Submeto
o
presente

projeto
de
decisão
à
homologação
da
Magistrada

Togada
, para que
surta

os

efeitos

legais

p
revistos
no
artigo
40 da Lei 9099/95.

Rodrigo
Luis
Gomes Penna Juiz
leigo
Vistos.
Para que
produza

os

seus

devidos

efeitos

jurídicos
,
nos

termos
do
artigo
40, da Lei
no
9.099/95 c/c
artigo
8o,
parágrafo

único
, da Lei
Complementar
Estadual
no
270/07,
homolo
go
o
projeto
de
sentença

juntado

nos
autos.
Intimem
-se. Cumpra-se. Lúcia
Peruffo

Juíza
de
Direito
"
.

2. O
Recurso

Inominado

foi

interposto
pela
parte

reclamada
.Em
resumo
,
sustentou
que: a) é
indevido
o
fornecimento
do
procedimento
de
mamoplastia
,
porquanto
o
contrato

firmado
entre as partes
exclui
a
cobertura
de
procedimentos

não

previstos
no Rol da ANS; b)
não

houve

dano
moral
sofrido
; e c) o
quantum

indenizatório

fixado
é
excessivo
.
Requereu
a
reforma
da
sentença
para
julgar

improcedente

a

ação
.

3.
As

con
trarrazões

foram

apresentadas

objetivando
a
manutenção
da
sentença
.

4.
Plano de
saúde
.
Coberturas

excluídas

por
Lei.

Estão

excluídos
da
cobertura
dos
planos
de
saúde
: a)
tratamento
experimental; b)
procedimentos
para fins
estéticos
; c)
inseminação
artifici
al; d)
tratamento
de
rejuvenescimento
; e)
tratamento
de
emagrecimento
com
finalidade

estética
; f)
fornecimento
de
medicamentos

importados

não

nacionalizados
; g)
fornecimento
de
medicamentos
para
tratamento

domiciliar
; h)
fornecimento
de
próteses
,
órteses
e

seus

acessórios

não

ligados

ao

ato

cirúrgico
;
i
)
tratamentos

ilícitos

ou

antiéticos
; e j)
casos
de
cataclismos
,
guerras
e
comoções

internas
.(
artigo
10 da Lei 9.656/1998).
Embora

os

procedimentos

meramente

estéticos

estejam

excluídos
do
rol
de
cobertura
do
s
Planos
de
Saúde
,
devem
ser
cobertos

os

procedimentos
de
caráter

reparador

ou

funcional

em

pacientes

submetidos
a
cirurgia

bariátrica
, pois
fazem

parte
do
tratamento
da
obesidade

mórbida
(STJ.
Recurso

Repetitivo
.
Tema
1069.

STJ
REsp
n. 1.872.321/SP, relat
or Ministro Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Segunda
Seção
,
julgado

em
13/9/2023,
DJe
de 19/9/2023).

Dessa forma, a
recusa
de
cobertura

caracteriza

conduta

ilícita
.
No
caso

concreto
,
por
ser
incontroverso
que a
parte

reclamante

é
paciente

pós-cirurgia

bariátrica
, o
plano
de
saúde

deve

custear
o
procedimento

reparador
de
mamoplastia
.

5. Quanto
ao

ponto
, o
juízo
singular
observou
que a
parte

reclamante
"
(
i
) de
fato

ela

foi

submetida

ao

procedimento

bariátrico

em

agosto
/2022, e (
ii
)
houve

indicação
do
procedimento
d
e
mamoplastia
, com a
finalidade
de
retirar
o
excesso
de
pele
,
reconstruir
a mama da
promovente
e
evitar

futuros

problemas
de
pele
,
físico
e
emocional
" e
bem

fundamentou
que "
o
tratamento
da
obesidade

mórbida
é de
cobertura

obrigatória

nos

planos
de
saúde
,
sendo
que as
operadoras
de
saúde

devem

custear
as
cirurgias

plásticas

pós-bariátrica
, a
exemplo
da
retirada
de
excesso
de
pele
,
uma

vez
que,
em

algumas

situações
, a
plástica

não
se
limita
a
rejuvenescer

ou

aperfeiçoar
a
beleza
corporal, mas se
destina

prim
ordialmente
a
repara

ou
a
reconstruir
a
parte
do
corpo

humano

ou
,
ainda
, a
prevenir
males de
saúde
"
tal

como

fixado
pela Segunda
Seção
do Superior do Tribunal de Justiça,
ao

analisar
o
REsp
1872321 (Tema 1.069). Dessa forma, a
recusa
de
cobertura
do
proced
imento

solicitado
(ID 229045180/PJe2) é
indevida
e
caracteriza

conduta

ilícita
.

6.
Dano moral
in
re

ipsa
.

Nos
termos
da
jurisprudência
das
Turmas

Recursais
, a
negativa

indevida
de
cobertura

pelo

plano
de
saúde

gera

dano
moral
in
re

ipsa
. (N.U 1000983-63.2
023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
06/11/2023,
publicado
no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

e
m
03/10/2023,
publicado
no DJE 04/10/2023).

7.
Quantum
indenizatório do dano moral.
O
quantum
indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o
caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013).
Tendo como base esses critérios, especialmente a recusa i
legal de cobertura do plano de saúde, a indenização arbitrada na sentença em
R$ 5.000,00
é razoável e suficiente para a compensação do dano moral e não merece reparo. Este valor está de acordo com os precedentes das Turmas Recursais (N.U 1033938-14.2022.8.
11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024,
publicado
no DJE 27/02/2024 e N.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado
em 20/03/2023,
publicado
no DJE 27/03/2023).

8.
Recurso

conhecido
e

não

provido
.

9.
Sucumbência
.

Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
estes

fixados

em
18%
sobre
o valor da
condenação
, pela
parte

recorrente
(art. 55 da Lei
no
9.099/95).

10.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento
como
acórdão, nos termos do art.
46 da Lei no 9.099/95.

É
como
voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE ACÓRDÃO.

V O T O R E L A T O R

VIDE ACÓRDÃO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/09/2024