Tribunal: TJMT
Processo: 1019426-61.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC – DÚVIDA JUSTIFICADA ACERCA DO CARÁTER REPARADOR OU ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Tutela de urgência: Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão de tutela de urgência exige a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Contratos de plano de saúde e CDC: Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Diante disso, aplica-se o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.
Tema 1.069 do STJ: O Superior Tribunal de Justiça definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica com caráter reparador ou funcional para pacientes pós-cirurgia bariátrica, desde que indicada pelo médico assistente. No entanto, em caso de dúvida razoável quanto à natureza estética da cirurgia, admite-se a formação de junta médica para dirimir a controvérsia, sem prejuízo do direito de ação pelo beneficiário.
Dilação probatória: No presente caso, verifica-se a existência de dúvidas justificadas quanto ao caráter estético ou funcional das cirurgias pleiteadas, sobretudo em razão do número e tipo de procedimentos solicitados. A ausência de laudos específicos sobre o impacto psicológico e físico dos problemas alegados reforça a necessidade de instrução probatória detalhada.
Decisão reformada: Em virtude das incertezas sobre a natureza essencialmente reparadora ou estética das cirurgias, impõe-se a revogação da tutela de urgência deferida em primeira instância, a fim de aguardar a devida instrução probatória para garantir segurança jurídica na decisão final.
Recurso provido para revogar a tutela de urgência concedida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019426-61.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), VANDERLEIA FERREIRA FARIAS - CPF: 011.004.962-46 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA – ART. 300 DO CPC – DÚVIDA JUSTIFICADA ACERCA DO CARÁTER REPARADOR OU ESTÉTICO DO PROCEDIMENTO – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO.

Tutela de urgência
: Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão de tutela de urgência exige a comprovação da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Contratos de plano de saúde e CDC
: Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. Diante disso, aplica-se o art. 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor.

Tema 1.069 do STJ
: O Superior Tribunal de Justiça definiu que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica com caráter reparador ou funcional para pacientes pós-cirurgia bariátrica, desde que indicada pelo médico assistente. No entanto, em caso de dúvida razoável quanto à natureza estética da cirurgia, admite-se a formação de junta médica para dirimir a controvérsia, sem prejuízo do direito de ação pelo beneficiário.

Dilação probatória
: No presente caso, verifica-se a existência de dúvidas justificadas quanto ao caráter estético ou funcional das cirurgias pleiteadas, sobretudo em razão do número e tipo de procedimentos solicitados. A ausência de laudos específicos sobre o impacto psicológico e físico dos problemas alegados reforça a necessidade de instrução probatória detalhada.

Decisão reformada
: Em virtude das incertezas sobre a natureza essencialmente reparadora ou estética das cirurgias, impõe-se a revogação da tutela de urgência deferida em primeira instância, a fim de aguardar a devida instrução probatória para garantir segurança jurídica na decisão final.

Recurso provido
para revogar a tutela de urgência concedida.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
contra decisão interlocutória proferida pela Vara Única da Comarca de Aripuanã/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer (Processo no 1001179-59.2024.8.11.0088), movida por
Vanderleia Ferreira Farias
.

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência, determinando que a Unimed autorizasse e custeasse, no prazo de 15 (quinze) dias, a cobertura integral dos procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico da Autora/Agravada.

Consta que a Agravada é beneficiária de plano de saúde administrado pela Agravante e submeteu-se a uma cirurgia bariátrica que resultou em grande perda de peso, ocasionando dermolipodistrofia em várias regiões corporais.

Aponta que foram indicadas cirurgias reparadoras para correção dessas condições, incluindo procedimentos como reconstrução mamária bilateral, dermolipectomia abdominal e outros.

Afirma que a Agravada solicitou a cobertura dos procedimentos junto à Unimed, que autorizou apenas a dermolipectomia abdominal, negando a cobertura dos demais procedimentos.

Alega que os procedimentos solicitados possuem caráter eletivo e que o relatório médico apresentado é unilateral, não comprovando urgência, risco de vida ou dano à saúde da autora, impondo a modificação da decisão do juízo
a quo
.

Argumenta que os procedimentos demandados, no contexto da lipodistrofia, são, em sua maioria, de natureza estética, sendo que, nos termos do contrato e da legislação aplicável (Lei no 9.656/98 e Resolução Normativa no 465/2021 da ANS), não são de cobertura obrigatória.

Sustenta que a ANS regula a cobertura obrigatória de procedimentos, incluindo cirurgias estéticas e reparadoras, e que, no caso em análise, os procedimentos não estariam previstos no rol obrigatório de cobertura. Além disso, alega que a exigência de cobertura indiscriminada ameaça o equilíbrio financeiro e contratual da operadora.

Assim, pugnou pela concessão de efeito suspensivo à decisão, o qual foi deferido em ID 228767687.

No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela de urgência concedida ou, subsidiariamente, prorrogar o prazo para cumprimento da decisão.

Contrarrazões da Agravada em ID 228977177.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Seguindo essas premissas, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou a tese de que
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.”.

No entanto, firmou o entendimento de que
“(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Nesse contexto, ao analisar o relatório médico de ID 159008400 dos autos de origem e as alegações da Agravante, se observa a existência de dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético das cirurgias indicadas, sobretudo em virtude da quantidade de procedimentos.

Assim sendo, e conforme vem decidindo esta Egrégia Corte em diversos recursos, entendimento do qual me filio, havendo fundadas dúvidas sobre a necessidade do procedimento, a dilação probatória se revela adequada antes da autorização pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – NÃO APRESENTADA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1018858-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 11/09/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023).

Importa registrar que a Agravada se limitou a apresentar um relatório médico para demonstrar o perigo do dano, no qual indica a urgência nos procedimentos, apontando risco de “
grande transtorno físico e psicológico
” - sic, todavia, não há laudo médico psiquiátrico nesse sentido.

De igual maneira, não se vislumbra nos autos exames hábeis a demonstrar as supostas sequelas na coluna vertebral da paciente e agravamento das dermatites.

Dessa forma, tratando-se de discussão em saber se o procedimento cirúrgico é de natureza meramente estética ou complementar da cirurgia, situação que poderá eximir ou não a responsabilidade da operadora de plano de saúde, prudente que se aguarde a instrução probatória da ação, a fim de dirimir tais incertezas e impedir a antecipação do mérito.

Logo, em que pese o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado seu entendimento no sentido de que as cirurgias para retirada do excesso de tecido têm caráter reparador e devem ser custeadas pelo plano de saúde (Tema 1.069), se mostra imprescindível a realização da devida instrução para a apreciação da controvérsia com a devida segurança jurídica.

Portanto, impõe-se a reforma da decisão agravada.

Diante do exposto,
dou provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento para
revogar
a tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau.

É como voto.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024