Tribunal: TJMT
Processo: 1016116-41.2020.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIAS REPARADORAS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – TEMA 1169 DO STJ – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Segundo fixou o STJ: “é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)
“O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.” (TJ-MT - AI: 10157816220238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2023)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016116-41.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DAIANE CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 033.318.481-58 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DAIANE CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 033.318.481-58 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DOS RECURSOS, E OS DESPROVEU.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIAS REPARADORAS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – TEMA 1169 DO STJ – DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS
.

Segundo fixou o STJ:
“é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida”
(STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

“O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.”
(TJ-MT - AI: 10157816220238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2023)

R E L A T Ó R I O

Recurso de apelação cível interposto por
DAIANE CRISTINA DOS SANTOS
(id. 193335197) e
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA
(id. 193335198)
,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, que acolheu parcialmente os pedidos deduzidos na inicial, confirmando a liminar anteriormente deferida e, diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa atualizado, devendo a parte arcar com 50%; contudo, quanto a autora fica suspensa a exigibilidade por ser beneficiária da assistência judiciária gratuita.

A 1a Apelante/Autora, requer a reforma da sentença no que tange à improcedência dos danos morais, condenando a apelada ao pagamento dos danos morais, no valor sugerido de R$ 15.000,00, invertendo-se integralmente a sucumbência em desfavor da Unimed.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

A 2a Apelante/Ré defende a ausência de cobertura para procedimentos estéticos; que a lei no 9.656/98 determinou expressamente que as operadoras de planos de saúde devem fornecer a reconstrução da mama somente nos casos de lesões em decorrência de câncer; que no tema 1.169 “frisou-se que se faz necessário averiguação dos procedimentos cirúrgicos no que concerne a cunho estético ou não, eis que as cirurgias plásticas de cunho estético não devem ser fornecidas pelo plano de saúde.”.

Aduz que no caso não há quaisquer dos requisitos a ensejar uma interpretação favorável à apelada, que se anule a disposição contratual expressa e clara acerca da limitação contratual.

Nestes termos requer seja reformada a decisão, e, por consequência, julgada improcedente a demanda,
“
haja vista que indiscutivelmente não há cobertura para a cirurgia deferida, notadamente porque não cabe vez mais repassar à Apelante tal incumbência, levando-se em conta EXCLUSIVAMENTE a prestação de serviços médicos e hospitalares, notadamente porque o plano de saúde ajustado entre as partes, não prevê coberturas extras”.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de apelação cível interposto por
DAIANE CRISTINA DOS SANTOS
(id. 193335197) e
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA
(id. 193335198)
,
contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer que acolheu parcialmente os pedidos deduzidos na inicial, confirmando a liminar anteriormente deferida e, diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa atualizado, devendo da parte arcar com 50%, contudo, quanto ao autora fica suspensa a exigibilidade por ser beneficiária da assistência judiciária gratuita.

I – DO RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO PELA UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA.

A respeito da condenação à obrigação de fazer a sentença é a seguinte:

“
Trata-se de ação de obrigação de fazer, visando cobertura para realização de cirurgia reparadora, decorrente de cirurgia gastroplástica (bariátrica); bem como a imposição de verba indenizatória, a título de danos morais, pela negativa da requerida em autorizar o aludido procedimento médico.

Imperioso destacar que, embora a relação jurídica firmada entre as partes seja regida pela Lei no. 9.656/1998 (Lei dos Planos e Seguros de Saúde) é cediço que, subsidiariamente, submete-se a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (Lei no. 8.078/90), pois decorre de contrato de prestação de serviços no qual a requerida enquadra-se como fornecedora (art. 3o, do CDC) e a requerente como consumidora, eis que destinatária final do serviço prestado (art. 2o, do CDC).

Nesse sentido, é o teor da Sumula no 469 do Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
. Já o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que:
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

Ademais, observa-se que o contrato ajustado entre as partes (id n.o 57249626) possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sun servanda
deve ser mitigado, a ponto das cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada suas abusividades. Nesse sentido, colaciona-se o entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HEMODIÁLISE. RECUSA INDEVIDA. LEI No 9.656/1998. SÚMULA No 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade da cláusula excludente do custeio de tratamento clínico, procedimento cirúrgico, medicamento ou materiais necessários à cura de doença coberta ante a flagrante frustração da finalidade precípua do contrato, qual seja: a garantia da saúde do usuário. 3. É firme o entendimento desta Corte Superior de que a abusividade das cláusulas contratuais de planos de saúde pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor, sem significar ofensa ao ato jurídico perfeito. Precedentes. Súmula no 568/STJ. 4 . Agravo interno não provido.”
(STJ - AgInt no AgInt no AREsp: 2030438 SP 2021/0393270-0, Data de Julgamento: 12/09/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/09/2022).

In casu
, verifica-se que a controvérsia cinge-se em definir se o plano de saúde contratado pela requerente deve ou não prover o fornecimento e o custeio do procedimento cirúrgico reparador, em razão de procedimento anterior de cirurgia de gastroplastia (bariátrica).

Depreende-se do laudo médico do id n.o 42793597, que a requerente emagreceu cerca de 40Kg, após a realização da cirurgia bariátrica, acarretando flacidez e ptose de natureza grave. Ademais, o laudo psicológico juntado ao id n.o 42793599, indica que após a realização da cirurgia bariátrica, a deformidade corporal sofrida pela autora lhe causou danos psicológicos.

Assim, de acordo com a profissional que assiste a requerente, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde da paciente, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando apenas em um simples procedimento estético ou rejuvenescedor e sim, continuidade do tratamento pós gastroplastia.

Neste ponto, a requerida alega a ausência de cobertura contratual para os procedimentos solicitados, nos termos da Cláusula Sétima, alínea “c”, do instrumento ajustado entre as partes, que dispõe o seguinte:

“CLÁUSULA SÉTIMA – Não terão cobertura para fins do presente contrato os seguintes serviços: (...)

c) Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como, órteses, próteses para o mesmo fim; (...)”
(id n.o 57249626).

No entanto, conforme ressaltado acima, a cirurgia postulada não possui finalidade meramente estética, posto que se trata de medida essencial ao reestabelecimento da saúde física e emocional da requerente, ante os efeitos decorrentes da cirurgia bariátrica realizada anteriormente. Portanto, descabe invocar a incidência da previsão contratual, que versa sobre exclusão de cobertura contratual referente a procedimento cirúrgico de natureza estética, em sentido estrito. A esse respeito, colhe-se o seguinte aresto, do Colendo Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA.
NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA
. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO.
1. "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente (" de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos "); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial.”
(STJ - AgInt no AREsp: 1763328 DF 2020/0245711-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/04/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2021).

Com relação à alegação de que o procedimento postulado pela requerente não está previsto no rol da ANS, é cediço que, recentemente, o Colendo Superior Tribunal de Justiça deliberou quanto a taxatividade do rol de coberturas e tratamentos elencados pela ANS, conforme se depreende do excerto extraído do julgamento do EREsp 1.889.704/SP,
in verbis
:

“1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol;

4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
(STJ – EREsp 1.889.704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, SEGUNDA SEÇÃO, data de julgamento: 08/06/2022).

Posteriormente, em 21/09/2022, foi sancionada a Lei no 14.454/2022, que acrescentou o parágrafo 12, ao artigo 10, da Lei no 9.656/98, prevendo que o rol da ANS constitui referência básica para os Planos de Saúde. A propósito:

“§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.”

Desta forma, o fundamento da recusa pela requerida não merece prosperar, haja vista que o plano de saúde não pode limitar o tratamento que tenha por objeto restabelecer a saúde do paciente.

Além disso, havendo expressa indicação médica, como no caso dos autos, considera-se abusiva a negativa da cobertura de custeio do procedimento, não sendo possível eximir a requerida de arcar com as despesas referentes à cirurgia solicitada pela requerente, o que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

No que tange ao dano moral, ressalta-se que os incisos V e X, do artigo 5o, da Constituição Federal asseguram a indenização como forma de compensar a agressão à dignidade humana, entendendo-se esta como dor, vexame, sofrimento ou humilhações sofridas por um indivíduo, fora dos parâmetros da normalidade e do equilíbrio.”.

O recurso não comporta provimento.

Isso porque não há qualquer equívoco na r. sentença.

Além do que foi destacado pelo magistrado “a quo”, o Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, para os fins do art. 1.040 do CPC/2015, fixou a teses de que é de cobertura obrigatória a cirurgia reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente em paciente pós-bariátrica; vejamos:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido.” (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

Para estudo ainda transcrevo trecho do precedente mencionado:

“Assim, não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

(...)”

No caso, embora a apelante invoque a segunda parte do tema, que é a possibilidade de realização do procedimento de junta médica, é certo que se trata de procedimento anterior a negativa.

No caso, o parecer técnico juntado (id. 193335185) é de 2.019, no qual só consta informação de que a mastoplastia não consta no rol de procedimentos e eventos de saúde. Portanto, no caso da autora, não foi realizado o estudo do caráter da cirurgia.

Se não bastasse, o procedimento da junta médica, não obsta o direito de ação da parte autora, e nem vincula o julgador, conforme expressamente registrou o STJ.

Portanto, a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida não pode ser considerada simplesmente como estética.

À propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. ( AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).” (TJ-MT - AI: 10026857720238110000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/04/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – CIRURGIA REPARADORA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC/15, deve ser deferida a tutela de urgência. O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.” (TJ-MT - AI: 10157816220238110000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 23/08/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2023)

I – DO RECURSO INTERPOSTO POR DAIANE CRISTINA DOS SANTOS.

Em síntese, requer a apelante a condenação da Unimed ao pagamento da danos morais.

A respeito, a sentença é a seguinte:

“Outrossim, cumpre destacar que o simples inadimplemento contratual não enseja a reparação por danos morais, notadamente por caracterizar controvérsia possível de surgir em qualquer relação negocial, sendo fato comum e previsível na vida social, embora não desejável nos negócios contratados. Nesse sentido:

“[...]a recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.” (AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, j. em 21/10/2019, DJe 23/10/2019).

Sob essa perspectiva, não há se falar em indenização por danos morais, pois, embora a negativa da requerida tenha acarretado aborrecimentos, não restou configurada ofensa à imagem, à honra ou à intimidade da requerente.

Assim, a negativa da operadora de saúde em realizar cirurgia reparadora, embora seja uma conduta injusta, se insere nos transtornos cotidianos, sendo insuficiente para macular qualquer direito personalíssimo da requerente. A propósito, colaciona-se o entendimento jurisprudencial:

“PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura à cirurgia reparadora pós-bariátrica – Dano moral – Não caracterização - Dúvida razoável na interpretação contratual para a recusa parcial - Não há evidência de agravamento no estado físico ou psicológico pela recusa, além das consequências inerentes à gastroplastia, sanadas pelo deferimento da tutela de urgência - Entre o pedido médico para a realização dos procedimentos e o deferimento da liminar, passaram-se cerca de dois meses e meio, considerando-se que para a análise do pedido, a ré poderia despender 21 dias, consoante a Resolução Normativa n. 259/2011 - Recurso desprovido”. (TJ-SP - AC: 10049482920198260704 SP 1004948-29.2019.8.26.0704, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 28/07/2020, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/07/2020).”.

Da mesma forma, a sentença não comporta qualquer reparo.

Isso porque, além do que foi destacado pelo magistrado sentenciante, há dúvida razoável na interpretação do contrato, que veio a ser definida pelo STJ, por meio do Tema 1.169.

À propósito:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO MÉDICO. DANO MORAL. CLÁUSULA CONTRATUAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça entende que,
havendo dúvida razoável na interpretação do contrato
, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 3. Na hipótese, a averiguação da existência ou não de dúvida razoável na interpretação do contrato esbarra no óbice das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 1794772 SP 2019/0035390-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 10/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/08/2020) destaquei

Ante todo exposto,
CONHEÇO DOS RECURSOS
, mas os
DESPROVEJO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2024