Tribunal: TJMT
Processo: 1037349-45.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE C/ TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONVENCIONADOS – EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INVIABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS NÃO PROVIDOS.
A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, essa cobrança deve ser limitada quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037349-45.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), SHIRLEY PAULA DE SOUZA ALMEIDA DE MELO - CPF: 654.280.801-91 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), SHIRLEY PAULA DE SOUZA ALMEIDA DE MELO - CPF: 654.280.801-91 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS
–

AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO E RECONHECIMENTO DE ABUSIVIDADE C/ TUTELA DE URGÊNCIA C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONVENCIONADOS – EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INVIABILIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSOS NÃO PROVIDOS
.

A cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde na modalidade coparticipação por si só não é abusiva se redigida de forma clara e em percentual razoável. Contudo, essa cobrança deve ser limitada quando necessário para manter o equilíbrio da relação e viabilizar a continuação do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Apelações Cíveis em Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/ Declaração de Inexistência de Débito e Reconhecimento de Abusividade c/ Tutela de Urgência c/c Pedido de Indenização por Dano Moral julgada parcialmente procedente para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, limitada em até duas vezes o valor da mensalidade. Ante a sucumbência recíproca, foi rateado entre as partes o pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 20% sobre o montante atribuído à causa.

A autora alega que faz tratamento oncológico desde janeiro/2022 e é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré, cuja mensalidade é de R$381,45, no entanto foi surpreendida com R$1.388,93 de coparticipação.

Pede que essa cobrança seja fixada no máximo em 30% do valor da mensalidade convencionada.

Requer também a restituição em dobro do que pagou a esse título, e 10 salários mínimos de reparação por dano moral.

No final prequestiona a matéria.

A ré, por sua vez, diz que no caso dos autos aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o CDC.

Acrescenta que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Discorre sobre a necessidade do equilíbrio financeiro do contrato e ressalta que o Juízo de origem não esclareceu a viabilidade de o montante excedente ser cobrado em mensalidades futuras até a quitação total do débito.

Contrarrazões da autora no ID. 214966740 e da ré no ID. 227289657.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A autora é beneficiária do plano de saúde oferecido pela ré na modalidade Plano Econômico Unimed Individual/ Familiar desde 20-1-2003, e em janeiro/2022 foi diagnosticada com Adenocarcinoma de Pulmão, CID. C34. 9., EC-IV (derrame pleural e metástases pulmonares), e desde então vem se submetendo a procedimentos oncológicos.

Sustenta que já no início foi surpreendida com a cobrança abusiva de quase R$
1.388,93 de coparticipação, sendo que
a mensalidade é de R$
381,45
.

Argumenta que manter a obrigatoriedade desse pagamento inviabilizará o tratamento.

Nessa modalidade o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames.

Em análise sumária, reservada a esta fase do processo, infere-se que não há abuso na referida cobrança, pois, conforme os documentos juntados na lide, está prevista no Contrato de forma clara e expressa (ID. 214968194).

Todavia, apesar desse entendimento, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressano contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidadee razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade,clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
”. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Assim, nos tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o equivalente a 2 mensalidades.

Ao fixar fator de moderação para a participação financeira busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre a matéria:

“
AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA –
SUSPENSÃO DA

COBRANÇA DO FATOR MODERADOR (COPARTICIPAÇÃO)
– USUÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO DE HEMODIÁLISE – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM - NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL - AGRAVO DESPROVIDO. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98.
Porém, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo de hemodiálise é uma necessidade premente da parte
. Presentes no caso os requisitos do art. 273 do CPC, justificável a antecipação de tutela concedida. De acordo com o art. 51, inc. IV, do CDC, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito”
. (TJ-MT - AI 00335739020168110000 MT, relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julgamento em 15-6-2016, Terceira Câmara de Direito Privado, publicação em 21-6-2016).

Sendo lícita a cobrança, não há importância alguma a ser restituída, tampouco direito a dano moral.

A ré assinala também que não foi mencionado na decisão recorrida que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades.

Porém, ao limitar a coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade, não houve remição de dívida, portanto não há prejuízo para eventual cobrança da quantia residual.

Pelo exposto,
nego provimento a ambos os Recursos
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024