Tribunal: TJMT
Processo: 1003389-16.2021.8.11.0015
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-14

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS E TUTELA ANTECIPADA – PROCEDÊNCIA PARCIAL – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PSICOLOGIA PELO METODO DENVER, FONOAUDIOLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL– (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – PREQUESTIONAMENTO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
1. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.
2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no Resp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, Dje 28/05/2021)
4. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.
5. Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003389-16.2021.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[H. D. S. R. - CPF: 104.587.125-74 (APELADO), CARLOS AUGUSTO GUEDES - CPF: 012.970.391-57 (ADVOGADO), JOSE EDCARLOS DE SOUZA RODRIGUES - CPF: 031.572.655-55 (APELADO), BRADESCO SAÚDE OPERADORA DE PLANO S/A (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), JOSE EDCARLOS DE SOUZA RODRIGUES - CPF: 031.572.655-55 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS E TUTELA ANTECIPADA – PROCEDÊNCIA PARCIAL – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PSICOLOGIA PELO METODO DENVER, FONOAUDIOLOGA, TERAPIA OCUPACIONAL– (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – PREQUESTIONAMENTO - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

1. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

2. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

3. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no Resp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, Dje 28/05/2021)

4. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

5. Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a sentença de ID: 202091691, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com pedido de Tutela Provisória 1003389-16.2021.8.11.0015; proposta por H. D. S. R. representado por seu genitor JOSE EDCARLOS DE SOUZA RODRIGUES, em face de BRADESCO SAUDE S/A, que julgou parcialmente procedente os pedidos como segue: “...Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos iniciais para o fim de:a) determinar que a parte ré se abstenha de cobrar qualquer valor referente ao tratamento denominado “Protocolo Denver”, afastando a referida cobrança das faturas vencidas e vincendas; b) condenar a parte ré a restituir à parte autora o valor de R$ 10.383,27 (dez mil trezentos e oitenta e três reais e vinte e sete centavos) cobrados indevidamente a titulo de coparticipações, referente à cobrança indevida de coparticipação do “Protocolo DENVER”, a ser corrigida pelo INPC, desde a data do desembolso, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação. Em face da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, na forma “pro rata”, bem como dos honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o, I a IV, do Código de Processo Civil, vedada a compensação. Todavia, fica suspensa a exigibilidade de tais verbas em relação ao requerente, uma vez que é beneficiário da justiça gratuita. Ciência ao Ministério Público. Publique-se. Intime-se. Cumpra-se. Com o trânsito em julgado, o que deverá ser certificado, procedam-se com as anotações necessárias e, em seguida, arquivem-se os autos, observadas as formalidades legais’. (sic).

Em suas razões de ID: 202091699 alega: (i) que o contrato entabulado entre as partes previa reembolso de despesas medicas/hospitalares somente quando a operadora não dispusesse de rede credenciada e o atendimento necessário fosse de urgência ou emergência, não sendo este o caso dos autos; (ii) que caso haja preferencia de realização do atendimento em prestador de livre escolha do segurado o reembolso deve seguir a tabela contratual; Prequestioina a matéria; Pugna ao final pelo provimento do apelo, para julgar os pedidos iniciais improcedentes; e alternativamente requer seja estabelecido que os valores pagos pela apelada sejam devolvidos conforme tabela de reembolso e termos contratuais.

E contrarrazões de ID: 202091702, a requerente, rebate a tese recursal, primeiramente alegando violação ao principio da dialeticidade; e, no mérito, defende o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria das Justiça se manifestou pelo provimento parcial do apelo a fim de determinar o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico do menor, seja realizado nos limites da tabela praticada pelo plano de saúde contratado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto contra a sentença de ID: 202091691, proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop-MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais com pedido de Tutela Provisória 1003389-16.2021.8.11.0015; proposta por H. D. S. R. representado por seu genitor JOSE EDCARLOS DE SOUZA RODRIGUES, em face de BRADESCO SAUDE S/A, que julgou parcialmente procedente, conforme bem descrito no relatório que faz parte integrante deste voto.

Inicialmente, deve-se destacar que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termo do art. 35 da Lei 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, ao art. 47 do mesmo códex, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

‘Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor’.

Extrai-se da inicial que o Apelado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, conforme laudo médico (id.n.o 202090843), assinado pela Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha – CRM-MT 8110, onde atestou: “Paciente em seguimento médico devido ao atraso de linguagem com comprometimento de socialização e contato visual. Foi avaliado com equipe multidisciplinar que também evidenciou queixas sensoriais com seletividade alimentar, pouca funcionalidade com objetos e comportamento de inflexibilidade. Oriento manter o seguimento multidisciplinar continuo e regular com psicóloga pelo método Denver (ajustado de acordo com a sua evolução), fonoaudióloga (2x/semana) e terapia ocupacional com integração sensorial (2x/semana). As terapias multidisciplinares são a base do tratamento e são essenciais para o desenvolvimento. Oriento a reavaliação em 3 meses pra novo relatório. No ambiente escolar deve estar no ensino de inclusão. Oriento a necessidade de auxiliar de sala (ADI), além de frequentar a sala de recurso (AEE). CID10:F84”

A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa no 539/2022 que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/202, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

'Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja, expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa. Confira-se:

'Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)' (Destaquei)

Assim, não sendo o rol da ANS taxativo e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo. E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada no relatório médico constante do (id.n.o 202090843.), assinado pela Dra. Paola Fadul Vianna da Cunha – CRM-MT 8110.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Seguradora, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade .

§1o - O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como a desnecessidade de previsão para o tratamento no rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, não se sustenta o argumento da empresa recorrente de negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

Porém, quanto aos danos materiais, no caso dos autos, a cláusula limitativa à submissão de paciente em tratamento com profissionais não credenciados com tabela própria está absolutamente clara e expressamente prevista no contrato.

Assim, a cláusula contratual que limita o atendimento à rede credenciada de hospitais e profissionais, se redigida de forma clara e devidamente informada ao contratante, não é considerada abusiva.

Assim, a operadora deve responder pelo reembolso das despesas do montante dispendido pelo autor no seu tratamento, até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, em respeito aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos.

Cumpre abordar, o requerimento da apelante para que este Tribunal manifeste-se, para fins de prequestionamento, possível violação a matéria da lide.

Tenho que este é um argumento que não merece procedência. Entendo que não houve violação alguma para com as referidas normas.

Ademais, ressalta-se que para solução da questão, não há necessidade de citar os dispositivos usados. Necessário se faz que o magistrado aprecie integralmente a questão trazida ao feito com a devida fundamentação.

Conclusão - Com estes fragmentos, CONHEÇO do apelo e DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, para reformar em a sentença, e condenar o reembolso dos danos materiais da requerente, no limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado, corrigidos monetariamente a partir do desembolso e acrescidos de juros de mora a partir da citação válida e correção monetária, pelo INPC, a partir da data do desembolso.

Mantida a sucumbência reciproca na forma sentenciada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2024