Tribunal: TJMT
Processo: 1002098-80.2022.8.11.0003
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-22

Ementa:
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO DA PARTE AUTORA PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.
2. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
3. Recurso da parte autora parcialmente provido. Recurso da requerida parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002098-80.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[EDIMARCIA MARCELINO DA SILVA - CPF: 689.914.601-00 (APELADO), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), EDIMARCIA MARCELINO DA SILVA - CPF: 689.914.601-00 (APELANTE), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

E M E N T
A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de
OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C DANOS MORAIS

–

PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–

CIRURGIA REPARADORA PÓS BATIÁTRICA
–

NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
–
JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ

–

DANO MORAL

–
NÃO
OCORRÊNCIA

–

RECURSO
DA PARTE AUTORA
PROVIDO
– RECURSO DA REQUERIDA PARCIALMENTE PROVIDO
.

1. Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.

2.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

3
. Recurso
da parte autora
parcialmente
provido. Recurso da requerida parcialmente

provido.
-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1002098-80.2022.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO LTDA

EDIMARCIA MARCELINO DA SILVA

APELADO:

OS MESMOS

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de
R
ecurso
s
de Apelação Cível interposto
s
p
or

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA e EDIMARCIA MARCELINO DA SILVA
,
em face

d
a sentença
que,
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais
,
julgou
p
rocedente o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial
para
condenar a requerida na

obrigação de fazer pretendida nos autos, custeando os honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias de

Mastoplastia com implantes de silicone [1x 20602262]; Dermolipectomia abdominal

[30101271 +
Flancoplastia
[1x 30101271] e Lifting Glúteo [1x 30101522] + Lipoaspiração;

Dermolipectomia Crural
Cruroplastia
[2x 30101190] à (Relatório Médico [fl.42 –

correspondência ID 74916505],
bem como ao
pagamento do valor de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais,

devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar d
a sentença (
ID
244475675
)
.

Por fim,
condeno
u a ré
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 1
0
% (
dez
por cento) sobre o valor atualizado da
causa
, com fundamento no artigo 85, § 2o
,
do CPC/15
.

Opostos Embargos de Declaração pela
parte autora
(ID
244475677
), estes foram rejeitados
de acordo com a decisão no
ID

244475684
.

Em síntese, sustenta
a
primeir
a
recorrente,
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
,
que
o Juízo
a quo
não agiu com o costumeiro acerto ao julgar procedente a ação, determinando a cobertura de cirurgias não previstas no Rol de Procedimentos, assim como determinou a
requerida
arcar com complementos de cirurgia, como por exemplo, botas, cintas, sutiãs

cirúrgicos, medicamentos,
drenagens etc.
,
sendo que
não possuem cobertura obrigatória pelo Rol de Procedimentos da ANS, portanto, não há previsão legal e

contratual para a cobertura pleiteada pela
autora/a
pelada, devendo ser reformada a r.
s
entença recorrida
.

Alega que, ao negar cobertura para os procedimentos estéticos pleiteados pela autora/apelada, cumpre rigorosamente o que estabelece o contrato (ou que ao que não estabelece) firmado entre as partes,
bem como o que dispõe a Lei no 9.656/98 (art. 10, II) e a RN 465/2021 da ANS (art. 17, parágrafo único, II)
, sendo previsto a cobertura apenas do procedimento denominado
Abdominoplastia.

Aduz que
ao condenar a apelante/requerida a cobrir os procedimentos
requeridos pela
apelada, a sentença não só viola o contrato e toda a legislação que rege o tema, bem como o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Resp. 1870834/SP, que serviu para firmar a tese do Tema Repetitivo 1069
.

Reafirma o caráter de legalidade das cláusulas contratuais, pois, além de regularmente pactuadas, encontram-se redigidas de forma clara e objetiva, de acordo com o exigido pelo art. 54 do CDC.

Defende, ainda, a inexistência de ato ilícito, uma vez que a negativa a da cobertura do
s

procedimentos requeridos
se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais.

Por fim
, pretende que seja reformada a sentença, de maneira a julgar improcedente todos os pedidos iniciais.

Contrarrazões
pelo
desprovimento do recurso
(ID
244475690
)
.

Por sua vez
,

EDIMARCIA MARCELINO DA SILVA
,
alega
que a sentença do juízo
a quo
merece ser reformada,
uma vez que
,

sem fixação de prazo e multa para cumprimento, não há

como obrigar o plano de saúde (ora
a
pelad
a
) a cumprir com
o cumprimento d
o ônus
com a

devida urgência que lhe é cabida ao presente caso
.

Assim
, defende a existência de
nece
ssidade

d
a complementação da
r. s
entença para

determina
r
a aplicação de
multa
e estipulação de
prazo
para

cumprimento das cirurgias reparadoras, dado serem de

extrema importância a título coercitivo, frente aos muitos casos de
inércia da
a
pelada (plano de saúde) em não cumprir, igualmente pela urgência que

demanda o caso
.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(ID
244475689
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1002098-80.2022.8.11.0003 – COMARCA DE RONDONÓPOLIS/MT

APELANTE:

EDIMARCIA MARCELINO DA SILVA

UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE

TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADO:

OS MESMOS

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
244474703
)
que
a parte
autor
a

é
segurada no
Plano Unimed Rondonópolis n°01393255000573001
,

não possuindo qualquer carência a cumprir
e que foi submetida a uma
cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso.

Alegou
que
emagreceu
33
quilos
e,
com a expressiva

perda de peso no tratamento da obesidade mórbida, vieram os excessos de pele, ocasionando-lhe

outros problemas de saúde, inclusive com interação de medicamentos para controle, como depressão,

dermatites, coceira, mau cheiro, além de doenças de ordem emocional e de convívio, tudo

devidamente comprovado por Relatório Médico do Cirurgião Plástico e Psicológico,
necessitando
assim de
cirurgias plásticas reparadoras
para finalização de seu
tratamento pós bariátrica
.

Asseverou que
em
consulta médica, foi indicado
a realização das cirurgias plásticas reparadoras não estéticas, sendo:
Mastoplastia com implantes de silicone (1x 20602262) Dermolipectomia abdominal
- abdomi
noplastia
(30101271 +
Flancoplastia
(1x 30101271) e Lifting Glúteo (1x

30101522) + Lipoaspiração Dermolipectomia Crural (
Cruroplastia
(2x 30101190), em caráter

reparador e não estético
.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize os procedimentos solicitados
e condenação em danos morais
.

Ao apreciar o feito,
p
magistrad
o
singular
Dr
.
Luiz
Antonio

Sari

julgou
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
ambas as partes recorreram.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"Afigura-se
desinfluente
a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor."
(STJ -
AgRg
no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013)

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

In
casu
, ao contrário do que alega a apelante
/requerida
, o laudo médico apresentado pela autora indica a brevidade máxima na realização da
s
cirurgia
s
reparadora
s
indicada
s
, mormente por se tratar de paciente que está apresentando grande transtorno físico e psicológico comprovados em exame clínico e pelo laudo psicológico (ID
244474711 e

244474712
).

Salienta-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam a saúde do indivíduo.

Assim, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Observa-se que o
TEMA 1069

do
Superior Tribunal de Justiça, reconheceu a obrigação das operadoras de
planos
de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida,
verbis
:

(i)

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
(STJ.
REsps
1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2a Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, J. 13/09/2023)

Em seu voto, o relator do recurso repetitivo, ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica quando se tratar de obesidade mórbida, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações,
a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Na hipótese, consta dos autos que em
2021
a apelante
/requerida
negou a realização das cirurgias sob o fundamento de que os procedimentos pleiteados, não
são passíveis de cobertura, conforme
previsto na Cláusula de Despesas Excluídas/Não Cobertas, do
plano de
saúde contratado pela
autora/
apelada está vinculada
, sendo
deferida apenas a cirurgia de
A
bdominoplastia

(
ID
244474714
)
.

Ressalta-se
, ainda,
que
por meio do
relatório
médico e perícia média
de ID

244474733
, conclui-se que
:

Observa-se que todos os procedimentos solicitados são
para correção de grande flacidez e correção de sobra de pele na região
,
não
sendo caracterizada
como
procedimento estético
.

Assim, e
m que pese os argumentos do plano de saúde, não se pode negar a necessidade do procedimento, pois poderá ocasionar complicações na saúde da autora, como a ocorrência de infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, no caso, a retirada do excesso de pele como procedimento unicamente estético.

Com relação ao
s
pedido
s
da parte autora
, da
obrigação de cobertura também incidir sobre
complementos a cirurgia como: botas, cintas, sutiãs cirúrgicos, medicamentos,
drenagens etc.
,
tal pedido
não prospera
,
isso porque
a operadora do plano de saúde não está obrigada ao fornecimento de materiais não ligados ao ato cirúrgico, conforme
Cláusula Nona do contrato juntado ao ID 244474730.

Desse modo, em consonância com o TEMA 1069 do STJ, a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear os procedimentos pleiteados na ação.

Assim, neste ponto, deve ser mantida a sentença.

No que diz respeito ao dano moral, sem razão a parte
autora/apelante
,
isto porque,
embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Por fim, merece acolhimento o
requerimento
da parte
autora
/apelante quanto
à

fixação de prazo e multa para cumprimento
das cirurgias reparadoras
, como
forma de
obrigar o plano de saúde a cumprir com o cumprimento do ônus com a devida urgência que lhe é cabida ao presente caso
.

Ante o exposto,
dou
parcial
provimento ao recurso
da parte
autora
,
para
determinar a obrigação d
o
fornecimento dos procedimentos

cirúrgicos, custeando os honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias de

Mastoplastia com implantes de silicone; Dermolipectomia abdominal
;
Flancoplastia
;
Lifting Glúteo
;
Lipoaspiração
e
Dermolipectomia Crural
Cruroplastia
,
no prazo de
45
(
quarenta e cinco
) dias sob pena de multa diária de R$1.000,00
,
limitado
ao valor de R$
50.000,00 (cinquenta mil)
.

Ademais, fica afastada a obrigação d
a
cobertura
em
incidir sobre complementos
d
a cirurgia como: botas, cintas, sutiãs cirúrgicos, medicamentos, drenagens etc.

Ainda,
dou parcial
provimento ao recurso
da parte
requerida
,
para afastar o valor indenizatório dos danos morais e, via de consequência, determinar a sucumbência recíproca, na proporção de 50% para cada parte, nos termos do art. 86 do CPC/15, no mesmo patamar fixado em primeiro grau, respeitada a gratuidade judicial
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024