Tribunal: TJMT
Processo: 1029197-08.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-06

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL –PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – DANO MORAL CONFIGURADO – OMISSÕES SANADAS – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES.
“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências” (STJ – Resp. 2038333 AM).
A recusa do plano de saúde no custeio de tratamento auxiliar de câncer agrava a situação psicológica e física do paciente, o que autoriza a indenização por danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029197-08.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JULIANE MARIA KUHL - CPF: 457.012.532-87 (APELADO), ROBELIA DA SILVA MENEZES - CPF: 616.143.511-04 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0006-47 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES, UNÂNIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – APELAÇÃO CÍVEL –PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) – ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – DANO MORAL CONFIGURADO – OMISSÕES SANADAS –
RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES
.

“A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências”
(STJ – Resp. 2038333 AM).

A recusa do plano de saúde no custeio de tratamento auxiliar de câncer agrava a situação psicológica e física do paciente, o que autoriza a indenização por danos morais.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento à Apelação da ora embargante (ID.

225579159).

Esta alega que o aresto é omisso em relação ao dano moral arbitrado na primeira instância.

Afirma que agiu em exercício regular de direito, o que seria causa excludente de ilicitude.

Aponta omissão também no que concerne ao não preenchimento das diretrizes de utilização.

No final, prequestiona a matéria.

Contrarrazões da embargada no ID. 230813653.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A embargante alega omissão do acórdão quanto aos danos morais.

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade Plus Empresarial – Enf – Nac. desde 1o-2-2010, e em 2017 foi diagnosticada com neoplasia maligna na mama esquerda em estágio avançado (III), CID C50, sendo realizada cirurgia para sua extração em 2018, com consequente tratamento quimioterápico e radioterápico.

Em setembro de 2019 apresentou dificuldade na fala e perda de coordenação motora principal nos membros direitos (braço e perna), sendo diagnosticada recidiva no cérebro (CID 71).

Após intervenção cirúrgica de urgência e radioterapia, em janeiro de 2022 surgiram novas lesões cerebrais, sendo necessários novos tratamentos radioterápicos na modalidade radiocirurgia.

Em seguida “
ocorreu a evolução em radionecrose do sistema nervoso central, o que levou a evolução da perda parcial da fala (dislalia) levando agora a fala escandida e maior incoordenação motora com dismetria, ocasionando frequente desequilíbrio e quedas”.

Foram-lhe indicadas sessões imediatas de oxigenoterapia hiperbárica para recuperação dos tecidos, melhora da fala, do equilíbrio e dos movimentos (IDs. 211298724, 211298725, 211298727, 211298729 e 211298730).

A embargante tem doença grave e precisava do tratamento com urgência. Logo, a recusa da embargante lhe gerou evidentes transtornos, angústia e abalo psicológico, e não mero dissabor.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA -
TRATAMENTO COM
OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA
– PRESCRIÇÃO MÉDICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS
– VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional. Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado, independentemente de não fazer parte do rol da ANS. A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais. Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade
”.

(TJMT, N.U 1044166-62.2021.8.11.0041, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 29-5-2024, DJE de 31-5-2024).

Desse modo, o
decisum
deve ser mantido nesse ponto.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
.

Sobre a matéria:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir,é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo .Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido
”.

(STJ – Resp. 2057897 SP 2023/0077970-4, relatora ministra Nancy Andrighi, julgamento em 24-4-2024, Segunda Seção, DJe de 8-5-2024).

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL No 1915852 - DF (2020/0340641-4) DECISÃO Trata-se de recurso especial fundamentado no art. 105, III, a e c, da CF, interposto contra acórdão assim ementado (e-STJ fls. 236/237): DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃODE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CUSTEIO. PET-CT. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ANEXO II. RESOLUÇÃO. ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o paciente requer o custeio de exame para detecção de câncer de próstata, eis que o plano de saúde recusou a pleito, sob a justificativa de contrariedade aos termos da Diretriz de Utilização no. 60 (Anexo II da Resolução 428/2018 da ANS). 2. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. 2. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente (art. 28),a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS" extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 3. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear PET-CT, ante as comorbidades apresentadas por paciente idoso, e o risco de sua morte em caso de demora no diagnóstico, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto na Diretriz de Utilização no. 60elaborados pela ANS.
"(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade (REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e básica do contrato."13.10.2008)”.
(STJ – Resp. 1915852 DF 2020/0340641-4, relator Min. Antonio Carlos Ferreira, DJ de 1o-9-2022).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Pelo exposto,
dou provimento
aos Embargos de Declaração apenas para sanar as omissões apontadas, sem efeitos modificativos.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024