Tribunal: TJMT
Processo: 1020648-64.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020648-64.2024.8.11.0000
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - LAUDO MÉDICO – URGÊNCIA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.
Demonstrada a urgência da internação em clínica especializada, em razão do quadro clínico grave do paciente, e considerado a necessidade de tratamento imediato, justifica-se a determinação de custeio integral do tratamento pela operadora do plano de saúde, mesmo em clínica não credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020648-64.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), EDMAR JOSE DA SILVA - CPF: 487.253.821-87 (AGRAVADO), RAISSA CAPITANIO - CPF: 365.616.568-81 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020648-64.2024.8.11.0000

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE SAÚDE - INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - LAUDO MÉDICO – URGÊNCIA - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

Demonstrada a urgência da internação em clínica especializada, em razão do quadro clínico grave do paciente, e considerado a necessidade de tratamento imediato, justifica-se a determinação de custeio integral do tratamento pela operadora do plano de saúde, mesmo em clínica não credenciada.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1020648-64.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
Bradesco Saude S/A

AGRAVADO:
Edmar Jose da Silva

PROCESSO DE ORIGEM No 1026277-90.2024.8.11.0041

6a Vara Cível da comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Trata-se de um Agravo de Instrumento com Pedido de Efeito Suspensivo, interposto pela Bradesco Saúde S/A em face da decisão que concedeu parcialmente a liminar pleiteada por Edmar José da Silva e determinou que a seguradora disponibilizasse tratamento/internação ao agravado em sua rede credenciada, sob pena de multa diária.

O agravado, diagnosticado com dependência de bebida alcoólica e bipolaridade, necessita de internação em regime fechado. Alega ter buscado atendimento junto à agravante, mas não obteve resposta, de modo que foi internado em clínica não credenciada.

Sustenta a agravante, em síntese, que o plano de saúde contratado pelo agravado é do tipo reembolso, portanto não há obrigatoriedade de cobertura integral em clínica não credenciada. Aduz que a decisão agravada não observou as disposições contratuais e a Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, que permitem a cobrança de coparticipação de 50% após o 31o dia de internação psiquiátrica.

Pugna pela reforma da decisão para que seja determinado o reembolso nos limites do contrato e a cobrança de coparticipação após o 31o dia de internação, caso o autor opte por permanecer em clínica não credenciada.

Liminar indeferida
(Id. 230062669).

Sem Contraminuta
(Id. 235919683 – Certidão).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1020648-64.2024.8.11.0000

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A em face da decisão que concedeu parcialmente a liminar pleiteada nos autos da Ação Declaratória c/c Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por Edmar José da Silva que determinou a operadora de saúde disponibilizasse o tratamento/internação ao agravado em sua rede referenciada, sob pena de multa diária.

A controvérsia reside na obrigatoriedade da agravante de custear a internação do agravado em clínica não credenciada.

Pois bem.

Primeiramente, cumpre destacar que a Lei no 10.216/2001 dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. O art. 4o da referida lei preconiza que a internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos.

No caso em tela, há nos autos laudo médico que atesta a necessidade de internação emergencial do agravado em clínica especializada de longa permanência, para tratamento de dependência e transtorno bipolar (Id. 159940077 – origem).

Em análise aos presentes autos, a decisão agravada merece ser mantida por seus próprios fundamentos, a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou serviço na rede própria credenciada que possa prestar o atendimento necessário ao consumidor, ou ainda, em casos de e urgência ou emergência do procedimento.

Observa-se que o laudo médico apresentado nos autos, emitido em 22/06/2024, revela a gravidade do quadro de saúde do paciente. O documento descreve o paciente como "gravíssimo", com "uso abusivo de bebida alcoólica" e "risco permanente", apresenta quadro "extremamente autoagressivo". O laudo indica que Edmar é portador de CID 10 F10, que corresponde a "Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de bebida alcoólica".

Diante desse quadro, o médico responsável afirma ser "impossível sua transferência", portanto recomenda que o paciente deve ser mantido em "regime de internação psiquiátrica especializada". O laudo enfatiza que o autor necessita de "terapia intensa" e que a interrupção do tratamento "traz consequências negativas imprevisíveis".

Nesse sentido, a jurisprudência do STJ tem reconhecido a possibilidade de cobertura de tratamento em clínica não credenciada em casos excepcionais, quando há urgência e a rede credenciada não dispõe de vagas ou de estrutura adequada para o atendimento do paciente.

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE. REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que
"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local
e urgência ou emergência do procedimento'

(EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF , relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022). Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento " ( AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP , relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021). 2. O alegado fato de o nosocômio de escolha da recorrente fazer parte da rede credenciada de planos de saúde da "Unimed Paulistana", a toda evidência, não significa que é da rede credenciada de todos os planos de Saúde mesmo daquela Unimed, tampouco do plano de saúde específico da agravante (Unimed de Cuiabá). Isso porque os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual. 3. Agravo interno não provido.

Nesse sentido mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO CONTINUADA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO AYRES. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CONVENIADO.
REEMBOLSO INTEGRAL
DEVIDO.
ASTREINTES. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO JUDICIAL A TEMPO E MODO. VALOR. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3
. Inexistindo estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde

arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
.
4. A multa processual, prevista no artigo 497, § 1o, do Código de Processo Civil, constitui um tipo de condenação acessória, cujo objetivo é dar mais efetividade e celeridade ao processo, pressionando o devedor a adimplir sua obrigação, de forma que cabe à parte condenada demonstrar, de forma inconteste, o cumprimento a tempo e modo da obrigação judicialmente fixada. Descumprido tal múnus, a aplicação das astreintes é medida impositiva. 5. Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial, de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão que a fixou em patamar razoável e sob limitação temporal. 6. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07271617120208070001 DF 0727161-71.2020.8.07.0001, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 21/07/2021, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

No caso, verifica-se que a requerida não demonstrou que tivesse disponibilizado profissionais credenciados a quem o autor poderia recorrer para todos os tratamentos indicados, de modo que deverá custear os tratamentos.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
, mantém-se a decisão agravada em sua integralidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024