Tribunal: TJMT
Processo: 1025734-50.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.
Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.
As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.
E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025734-50.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), C. E. N. M. F. - CPF: 102.036.961-23 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EURIPEDES MORAES DA SILVEIRA - CPF: 699.674.311-72 (ADVOGADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), APOENA CAMERINO DE AZEVEDO - CPF: 707.423.241-68 (ADVOGADO), SOLANGE NASCIMENTO NEVES - CPF: 024.893.791-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO -
DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE
TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de liminar, interposto pela Unimed BARRA DO GARÇAS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face da decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 100805792.2023.8.11.000, proposta em seu desfavor por C.E.N.M.F., representado por sua genitora SOLANGE NASCIMENTO NEVES, que deferiu o pedido de tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida forneça ao autor, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento médico prescrito, consistente na liberação/autorização de sessões de PSICOTERAPIA ABA, ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO ABA, FONOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FISIOTERAPIA, MUSICOTERAPIA e PSICOPEDAGOGIA, na forma e carga horária recomendada pela médica responsável, enquanto houver necessidade e prescrição médica nesse sentido, sob pena de multa diária de no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), pelo descumprimento.

Em suas razões, sustenta a agravante que não foram preenchidos os requisitos do artigo 300 do CPC, que permite a concessão da medida liminar pleiteada.

Afirma que não houve nenhuma negativa para as solicitações de terapias feitas em 2023, com exceção do Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e musicoterapia, por ausência de imposição contratual ou legal para tanto.

Aduz que disponibilizou os tratamentos pleiteados com as devidas especialidades em ambiente clínico, e que vem fornecendo as referidas terapias desde a solicitação da parte agravada, exceto os que não possuem natureza de assistência à saúde.

Sustenta que não foi acostado nos autos, qualquer documento que comprove que a agravante se negou a fornecer o tratamento clínico indicado, conforme prescrição médica, não havendo sequer a indicação de eventual número de protocolo ou qualquer outro meio de contato que demostre indício de irregularidade.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso e, no mérito, seu provimento para reformar a decisão a quo, uma vez que não demonstrados os requisitos autorizadores para a concessão da tutela.

O pedido de tutela recursal foi deferido em parte tão somente para o fim de desobrigar a agravante de custear as sessões solicitadas em ambiente domiciliar (ID 189908179).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 194131177).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso, tão somente para desobrigar a agravante a custear as sessões solicitadas em ambiente domiciliar (ID 194606153).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por C.E.N.M.F., representado por sua genitora SOLANGE NASCIMENTO NEVES, em desfavor de UNIMED BARRA DO GARCAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID F84.0 CID 11 6A 02.Z), dentre outros transtornos de desenvolvimento, sendo que o Magistrado a quo, entendendo pela presença dos requisitos autorizadores, deferiu a tutela de urgência para o fim de determinar que a requerida forneça ao autor, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento médico prescrito, consistente na liberação/autorização de sessões de psicoterapia ABA, acompanhante terapêutico ABA, fonoterapia, terapia ocupacional, fisioterapia, musicoterapia e psicopedagogia, na forma e carga horária recomendada pela médica responsável, enquanto houver necessidade e prescrição médica nesse sentido, sob pena de multa diária de no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), pelo descumprimento.
, o que deu azo à interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

Sem embargo, vislumbra-se possível abusividade por parte da agravada, por, mesmo que indiretamente, negar o tratamento prescrito à criança portadora de TEA (Transtorno do Espectro Autista), o que, por si só, demonstra a desvantagem que o consumidor está sofrendo.

Com efeito, a negativa do fornecimento do tratamento requerido pela agravante viola não só o art. 196 da Constituição Federal, como também o próprio princípio da dignidade da pessoa humana, previsto no art. 1o, inciso III da Carta Magna.

Como se verifica dos documentos juntados pela Agravada na instância a quo, a menor foi diagnosticada com
TEA (Transtorno do Espectro Autista) – CID F84.0.

A partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

No que se refere ao tema específico devolvido à apreciação nesta sede, acerca da requestada ausência de previsão contratual para tratamento em ambiente domiciliar e/ou escolar, bem ainda o tratamento com Musicoterapia, verifico que tem razão em parte a Agravante.

No primeiro ponto, ressalto que a musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.

Veja-se:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO INTEGRAL. EXCEPCIONALIDADE. 1. Ação de obrigação de fazer, ajuizada em 23/10/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/04/2022 e concluso ao gabinete em 15/12/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista, incluindo a musicoterapia; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado.6. A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista.7. Segundo a jurisprudência, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.8. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este, a saber: inobservância de prestação assumida no contrato, descumprimento de ordem judicial que determina a cobertura do tratamento ou violação de atos normativos da ANS.9. Hipótese em que deve ser mantido o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente para o tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, inclusive as sessões de musicoterapia, sendo devido o reembolso integral apenas se demonstrado o descumprimento da ordem judicial que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela, observados os limites estabelecidos na sentença e no acórdão recorrido com relação à cobertura da musicoterapia e da psicopedagogia.10. Recurso especial conhecido e desprovido.” (STJ - REsp: 2043003 SP 2022/0386675-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 21/03/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/03/2023)

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

Não há amparo contratual e nem legal para que se obrigue a ré a cobrir as despesas com assistente terapêutica em sala de aula e domicílio.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura de Acompanhamento terapêutico diário em ambiente escolar – Questão que é matéria para além do âmbito do contrato de seguro saúde, não havendo obrigação legal ou contratual para a respectiva cobertura - Decisão mantida – Recurso não provido.” (TJ-SP, AI: 2153313-15.2021.8.26.0000, Relator: José Carlos Ferreira Alves, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 28/04/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - INDEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – NÃO PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. Não se verifica obrigatoriedade do plano de saúde quanto ao custeio do tratamento multidisciplinar do autor/agravante com profissionais especialistas na Psicologia ABA, eis que, de acordo com a negativa apresentada pela requerida (ID 94696375-origem), tal tratamento não consta do contrato firmado pelas partes. A ré não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e para o domicílio da parte autora, pois não há amparo contratual e nem legal para tal mister. As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar. E o acompanhamento na escola diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré. (TJ-MT, AI: 10210026020228110000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 10/05/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/05/2023)

Pelo exposto, conheço do recurso e, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
apenas para desobrigar a agravante de custear as sessões solicitadas em ambiente escolar/domiciliar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024