Tribunal: TJMT
Processo: 1006714-52.2023.8.11.0007
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-01

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – DANO MATERIAL – REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA – SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Se dos autos restou demonstrada a urgência/emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste a parte autora, submetido a internação emergencial, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o hospital não seja na rede credenciada.
2. O dano material deve se limitar aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.
3. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).
4. Recurso parcialmente provido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006714-52.2023.8.11.0007
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), L. B. P. - CPF: 097.452.641-05 (APELADO), TACIANE FABIANI - CPF: 064.689.499-47 (ADVOGADO), BRUNA VALERIA POLIZER - CPF: 010.675.501-35 (APELADO), BRUNA VALERIA POLIZER - CPF: 010.675.501-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais

–

PROCEDÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE
–

INTERNAÇÃO
DE
URGÊNCIA/
EMERGÊNCIA
EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO

–

DANO MATERIAL –

REEMBOLSO NOS LIMITES DA TABELA –

SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO –
PREVISÃO CONTRATUAL
–
POSSIBILIDADE –
DANO MORAL

–
NÃO OCORRÊNCIA
–

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

1.

S
e dos autos restou demonstrada a
urgência/
emergência, caracterizada em declaração do médico que assiste

a parte
autor
a
,
submetido
a
internação
emergencial
,
deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o
hospital
não seja na rede credenciada
.

2.
O dano material deve se limitar aos valores praticados pela tabela do plano contratado, conforme cláusula de reembolso.

3.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual.
Precedentes do STJ (
AgInt
no REsp 1270321/RS;
AgInt
no REsp 1790810/SP e
AgInt
no REsp 1812237/SP).

4. Recurso parcialmente
provido.-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1006714-52.2023.8.11.0007 – COMARCA DE ALTA FLORESTA/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO:

L. B. P.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, contra a sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais

ajuizada por
L. B. P.
, a qual julgou procedente o pedido, para
condenar a requerida ao ressarcimento dos danos materiais comprovados nos autos

de 7.093,62 (sete mil e noventa e três reais e sessenta e dois centavos), com correção monetária pelo IPCA-E a partir da data do efetivo prejuízo (data do desembolso), e juros de 1% ao mês, desde a citação, bem como o pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo IPCA-E a partir do arbitramento, nos termos da Súmula 362
STJ e juros de mora de 1% ao mês, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação
, consoante sentença de ID 218208731.

Por fim, condenou a parte requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% (dez por cento) sobre o
valor da condenação
.

Em suas razões recursais (ID
226136675
), aduz a parte apelante que
não houve qualquer solicitação do apelado para a realização do procedimento objeto da lide,
e portanto,
não houve indeferimento, tampouco negativa de procedimento, eis que não foi realizad
a
nenhuma solicitação de atendimento,
tal como
o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre

escolha de prestador, e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde

deverão ser realizados na rede credenciada ou contratada.

S
ustenta
que
,

sem realizar nenhuma solicitação para a operadora de plano de saúde, ora apelante, a parte autora deu entrada no Hospital Geral de Alta Floresta
, em que pese na cidade possuir hospital credenciado na localidade demandada – Hospital Santa Rita
, arcando em particular e

posteriormente, requereu reembolso das despesas
. A
o
relat
ar

o descumprimento

contratual, não comprovou sequer a solicitação de procedimentos à
apelante
,

tampouco indeferimento que ensejasse no custeio do tratamento em caráter particular, sob a

justificativa de urgência no atendimento.

Alega que,
além dos valores pagos no Hospital, sob alegação de urgência e emergência, o apelado iniciou tratamento com a Dra.
Leticiane
em particular sem realizar nenhuma solicitação à operadora de planos de saúde, e sem nenhuma indicação de urgência/emergência
, tal como o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em
saúde deverão ser realizados na rede própria, credenciada ou contratada pelo plano.

Assevera
que

a legalidade da modalidade de prestação de serviço por meio de uma rede credenciada encontra-se prevista na Lei no 9.656/98, onde menciona que apenas será cabível atendimento em rede não credenciada quando houver impossibilidade de atendimento, devido à urgência ou emergência (artigo 35-C, Lei no 9656/98), hipótese em que não há tempo para buscar atendimento em rede credenciada ante o risco imediato de vida.

Defende, ainda, que

no que se refere ao reembolso dos valores pagos de forma particular com tratamento de imunoterapia (vacina) conforme notas acostadas no ID 126224035, ao ingressar com a presente ação, o apelado tinha pleno conhecimento que não há cobertura para fornecimento de medicamento em âmbito domiciliar, nos termos da Lei Federal no 9.656/98 que dispõe sobre os planos de seguros privados de assistência à saúde, além de expressa exclusão contratual (documentos anexos).

Ressalta que,
o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98 estabelece que só deve ser realizado pela operadora o reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas

operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo

respectivo produto.

Afirma que, não cometeu ato ilícito capaz de ensejar indenização por dano moral, nos termos dos artigos 186 e 927, do CC, ao contrário, está totalmente guarnecida pelo exercício regular de seu direito
. Caso haja entendimento diverso, requer a redução do
quantum
indenizatório, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Por fim
,
requer o provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar a ação
im
procedente, condenando a parte apelada nos efeitos de praxe
.

Contrarrazões
pelo
desprovimento
(ID
226136680
)
.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra.
Naume
Denise Nunes Rocha Müller, opina pelo
parcial
provimento do recurso
,
para
reforma somente o pedido formulado em relação à redução do
quantum
indenizatório, em consonância com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e da jurisprudência desta E. Corte
(ID
229989167
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1006714-52.2023.8.11.0007 – COMARCA DE ALTA FLORESTA/MT

APELANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

APELADO:

L. B. P.

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se
da petição inicial (ID
226135679
)
que
a parte
autor
a

é usuári
a
dos serviços fornecidos pela empresa requerida, através do plano de saúde de abrangência nacional, registrado sob o número 079.00270064.9910, desde
o nascimento
.

Alegou
que
o menor possui um problema crônico no pulmão (alergia grau III, com tratamento contínuo), o qual evolui para crise asmática/pulmonar e somente uma pediatra na cidade de Alta Floresta/MT possui especialidade para o atendimento imediato de crianças na situação do infante
.

Asseverou que
em dezembro de 2022, foi diagnosticado com bronquiolite com evolução para

pneumonia, determinando a médica imediata internação da criança e, tendo em vista a

urgência do caso, foi solicitada urgentemente a fisioterapia pulmonar, realizada pela Dra.

Ellen Couto
, sendo que
a internação do menor perdurou por 3 (três) dias (do dia 15/12/2022 a

17/12/2022
)
e, após a criança ganhar alta médica, foram cobrados os serviços da requerida, o

que foi negado sob alegação de que o hospital não é credenciado, porém, o hospital é

conveniado, e mesmo que não fosse, o atendimento era de urgência e emergência.

Aduziu que, que na sequência do tratamento o autor também foi diagnosticado com uma doença atópica

IGE mediana (tipo de doença de pele), que exige imunoterapia mensalmente, tratamento

este também negado o reembolso pela seguradora ré, sob alegação de que o tratamento está

fora da lista da ANS.

Assim, ajuizou a presente ação requerendo
a condenação da requerida ao
ressarcimento dos danos mat
e
ria
i
s
no montante de R$ 7.093,62 (sete mil e noventa e três reais e sessenta e dois centavos)
, bem como
ao pagamento de danos morais no montante de R$ 1
0
0.000,00
.

Ao apreciar o feito,
a
magistrad
a
singular
Dr
a.
Janaina
Rebucci

Dezanetti

julgou
p
r
ocedente
s
o
s
pedido
s
formulado
s
na inicial, conforme relatado.

Contra a referida sentença
,

recorre a parte requerida
.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"Afigura-se
desinfluente
a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor."
(STJ -
AgRg
no
AREsp
273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013,
DJe
de 22/03/2013)

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”
- Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

É cediço que,

a Lei no 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma
.
Vejamos:

“
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no
prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de
urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
”

Por sua vez, é possível observar que a cláusula
22a
do contrato firmado entre as partes

garante ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas com assistência à saúde em situações de urgência ou emergência,
devendo
ser descontados dos valores a serem reembolsados,
os percentuais fixados como
coparticipação
(
ID

226136185, p.12
).

Visto isso,
depreende-se do
ID 226135688, que a médica Iracy Alvares – pediatra, solicitou com
urgência tratamento de fisioterapia respiratória
em 15/12/2022, autorizado pelo plano de saúde, conforme se extrai do ID 226135688, p.2
, sendo
informado que:
“
as sessões serão em particular e o pagamento será realizado por esta Operadora, posteriormente será cobrado em fatura a coparticipação contratual do vosso plano, caso possua.”

Ademais,
depreende-se do
Relatório Médico de ID 226135688, p.3, que a parte autora foi
atendid
a
em consulta de emergência, sendo internado em caráter de
urgência,
de acordo com prontuário de internação juntado no ID 226135688, p.6.

Além disso
,
consta
n
o ID
226135690, p.6, Declaração da Dra.
Leticiane
Munhoz – Alergista e Imunologista
,
comunicando que
a imunoterapia é o único tipo de tratamento que modifica o curso natural da doença alérgica
e, caso o paciente, ora apelado, não realize o tratamento corre o risco de piora da doença atópica
, sendo este tratamento negado pela apelante
–
ID
226135698.

Além disso,
a Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1794 de 12 de junho de 2006 reconhece o tratamento de imunoterapia alérgeno-específica e faz a correta distinção com as vacinas anti-infecciosas, de modo que não há que se confundir ambas, como sugeriu a apelante.

A propósito:

“O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso das atribuições que lhe confere a Lei no 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19 de julho de 1958, e CONSIDERANDO que os
extratos alergênicos são utilizados na avaliação diagnóstica e no tratamento das doenças alérgicas mediadas por IgE, e que a terapêutica com vacinas de alérgenos (imunoterapia alérgeno-específica) deve ser personalizada e individualizada de acordo com o grau de reatividade e a relevância clínica da sensibilização alérgica apresentada pelo paciente; CONSIDERANDO que as vacinas de alérgenos para imunoterapia de aplicação subcutânea ou sublingual diferem de vacinas anti-infecciosas; portanto, as normas que regulam o uso destas não se aplicam aos extratos alergênicos
;

(...)

RESOLVE:

(...)

Art. 2o Os procedimentos e requisitos técnicos referentes à diluição e à conservação de extratos alergênicos não estão sujeitos às normas previstas para as vacinas anti-infecciosas, devendo a imunoterapia subcutânea ser aplicada em locais apropriados (...);”
(
g.n
.
)

Nesse sentido já decidiu esta Colenda Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA –
FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE IMUNOTERAPIA PARA ALERGIAS À CRIANÇA
– RISCO DE MORTE POR ANAFILAXIA – TENTATIVAS ANTERIORES DE TRATAMENTO COM MEDICAMENTOS CONVENCIONAIS (ANTI-HISTAMÍNICOS E CORTICÓIDES) – FRUSTRADA – PIORA DA DOENÇA –
RECOMENDAÇÃO DA IMUNOTERAPIA PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA – DIFERENCIAÇÃO QUANTO ÀS VACINAS ANTI-INFECCIOSAS – NÃO HÁ VEDAÇÃO CONTRATUAL EXPRESSA – COBERTURA NECESSÁRIA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Criança com diagnóstico clínico de
ritine
alérgica, asma, conjuntivite alérgica, dermatite atópica e anafilaxia por alimento, que pode ser fatal, em acompanhamento ambulatorial há mais de cinco anos, já tendo recebido tratamentos com anti-histamínicos e corticoides, porém sem melhora, pelo contrário, com agravamento do quadro.
Assim, mostra-se viável o tratamento das doenças alérgicas por meio de imunoterapia, visto que a abordagem convencional não surtiu qualquer efeito positivo, bem como, há risco de morte. Há Resolução do Conselho Federal de Medicina (n. 1794 de 12 de
junho de 2006) reconhecendo o tratamento de imunoterapia alérgeno-específica e fazendo a correta distinção deste com as vacinas comuns (anti-infecciosas).
Desse modo, a exclusão da cobertura frustra a finalidade do contrato e a eficácia do tratamento, mormente porque a operadora não logrou êxito em comprovar que a imunoterapia não está implicitamente inserida no tratamento de alergia, cuja cobertura está expressamente prevista em contrato.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1009293-80.2022.8.11.0015, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/06/2024)
(
g.n
.)

Com efeito, não pode
a operadora do plano de saúde/apelante
alega
r
que
o hospital
não era conveniad
o
com o plano contratado, quando existente cláusula contratual que prevê o reembolso nos casos de internação de urgência e emergência
, bem como ao tratamento de imunoterapia
, consoante negativas de reembolso
nos ID

226135693
; 226135694; 226135698; 226136160
.

Nesse contexto, conquanto a recorrente não faça
jus
ao reembolso integral pretendido, a fim de evitar o enriquecimento sem causa da
parte
recorrida, o ressarcimento das despesas com o tratamento realizado deve ocorrer
observando-se
a incidência da coparticipação
, nos procedimentos que tenham previsão
contratual
para tanto
.

Isso porque, nos termos da jurisprudência sedimentada, as operadoras de
planos
de saúde possuem o dever de reembolsar os valores nos limites do que estabelecido contratualmente, a ser devidamente apurado em sede de liquidação de sentença.

Nesses termos, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

Nesse sentido
:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente.

3. Agravo interno não provido.”
(
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA
DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente.

2. Agravo interno desprovido.”
(
AgInt
no
AgInt
no
AREsp
n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020,
DJe
de 1/9/2020)
(
g.n
.)

No mesmo sentido deste Tribunal:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE REEMBOLSO C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada. A recusa de reembolso das despesas de internação realizadas em clínica fora da rede credenciada, por si só, não configura ato ilícito, apto a ensejar indenização por dano moral.”
(TJ-MT - AC:
10152268720218110041, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

No que diz respeito aos danos materiais, verifica-se que a
parte
autor
a
/
apelad
a
juntou aos autos os recibos
e notas ficais
dos
procedimentos e materiais
que foram custeados de forma particular (ID
226135686
; 226135697
; 226136152
)
, postulando pelo reembolso das quantias despendidas.

Deste modo
, o reembolso deve se limitar aos valores de tabela, conforme consta no contrato firmado entre as partes (cláusula
22a - ID 226136185, p.12
)
.

Nesse sentido:

“RECURSOS INOMINADOS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS EVIDENCIADA. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. DESCUMPRIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSOS CONHECIDOSE PARCIALMENTE PROVIDOS.

1. [...]
2. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano.
Em caso de descumprimento de
cobertura contratual ou recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas médicas e hospitalares,
podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão
.

3.
[...]
5. Recursos conhecidos e parcialmente providos. 6. Sem custas e honorários advocatícios.”
(TJ-MT - RECURSO INOMINADO: 1033938-14.2022.8.11.0002, Relator: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Data de Julgamento: 19/02/2024, Terceira Turma Recursal, Data de Publicação: 27/02/2024)
(
g.n
.)

Ainda da
minha relatoria:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PACIENTE COM AUTISMO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA NO LIMITE DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO – IMPOSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES DESPENDIDOS – RECURSO DESPROVIDO. A operadora do plano de saúde deve responder pelo reembolso das despesas do montante despendido pelo autor no seu tratamento até o limite dos valores praticados pela tabela do plano contratado. Descabido o reembolso integral dos valores despendidos, sob pena de desequilíbrio do contrato, e em atenção aos princípios da razoabilidade, da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, de ser mantida a cláusula contratual que embora restrinja atendimento ao usuário, encontra-se redigida de
forma clara e devidamente informada ao contratante.
”
(TJ/MT, N.U 1010298-56.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/08/2020, publicado no DJE 02/09/2020)

Logo, neste ponto, o dano material deve se limitar aos valores de tabela, conforme contrato firmado pelas partes.

Portanto, merece reparo a sentença recorrida quanto ao valor estipulado para o ressarcimento em dano material.

Em relação
à
indenização por
dano moral, embora desgastante a situação, não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura
de reembolso
teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil,
arts
. 1o e 2o). São direitos inatos,
reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana."
(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e
amp
. SP, Atlas, 2010,
pg
82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de
reembolso
, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE
SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (
AgRg
no
AREsp
120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015,
DJe
19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento."
(
AgInt
no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019,
DJe
18/11/2019) (
g.n
.)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
,

reformando em parte a sentença,

para
determinar que o reembolso
do dano material
suportad
o
pela
parte
autora observe a previsão contratual acerca da coparticipação
e
cláusula de reembolso pela tabela
,
bem como
afastar a condenação em danos morais.

Por fim, em razão da sucumbência recíproca, os ônus
sucumbenciais
devem ser distribuídos
na proporção de 50% para cada parte
, todavia, suspendo a cobrança da parte autora, em razão de ser beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024