Tribunal: TJMT
Processo: 1020904-15.2023.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – PLURALIDADE DE HÉRNIA DE DISCO – INEFICÁCIA DO TRATAMENTO AMBULATORIAL – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A cirurgia indicada por médico especialista em razão da ineficácia de longo tratamento ambulatorial, que visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica, é direito do beneficiário.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020904-15.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[IAMARA FARIAS RODRIGUES DE MELO - CPF: 010.926.021-00 (APELADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELANTE), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – PLURALIDADE DE HÉRNIA DE DISCO – INEFICÁCIA DO TRATAMENTO AMBULATORIAL – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

A cirurgia indicada por médico especialista em razão da ineficácia de longo tratamento ambulatorial, que visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica, é direito do beneficiário.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS visando reformar a sentença de ID 220528253 proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais n. 1020904-15.2023.8.11.0041, movida por IAMARA FARIAS RODRIGUES DE MELO, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para determinar à recorrente que garanta à recorrida a cobertura da cirurgia prescrita pelo médico assistente da parte recorrida, custeando todas as despesas inerentes, conforme laudo médico, bem como ao pagamento de indenização de danos morais no valor de R$8.000,00 (oito mil reais), com juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a contar da prolação da sentença. Ainda, condenou a apelante em custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, pela empresa ré.

Em suas razões de ID 220528255, a empresa recorrente defende a ausência dos requisitos necessários à realização do procedimento, sob o fundamento de que houve divergência quanto ao parecer do médico assistente, razão pela qual foi realizada a convocação da junta médica, a qual teria chegado à conclusão de que o tratamento adequado para a autora é clínico.

Argumenta a inexistência de danos morais indenizáveis.

Ao final requer a reforma da sentença, para o fim de julgar improcedentes os pedidos da inicial. Subsidiariamente pugna pela redução do
quantum
indenizatório fixado.

Contrarrazões no ID 220528260. Sem preliminares. No mérito, a parte apelada refuta,
in totum
, os argumentos lançados em seu desfavor.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de garantir à apelada o custeio, pela cooperativa apelante, do tratamento médico cirúrgico de hérnia de disco, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

A recorrida é usuária do plano de saúde oferecido pela requerida há alguns anos, tendo sido diagnosticada com hérnia de disco e, submetida a tratamento clínico, esta passou a não mais surtir efeitos.

Assegura a autora/recorrida que após a realização de novos exames, fora recomendado a intervenção cirúrgica, tendo sido solicitada a autorização junto a apelante em fevereiro/2023 para realização do procedimento por via endoscópica.

Após solicitação médica, o pedido da cirurgia foi negado pela apelante sob a justificativa de existência de divergências no pedido médico e, após a convocação da junta médica, esta chegou à conclusão de que o tratamento adequado para a autora é clínico.

Pois bem.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

A operadora de plano de saúde ré afirma que a negativa se deu em razão de que o tratamento indicado era divergente do parecer da junta médica e que o tratamento era clínico.

Nessas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável à paciente.

Isso porque, como cediço, incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização da cirurgia.

E, também, porque, embora insista que o procedimento cirúrgico solicitado era desnecessário, restou comprovado, através dos documentos carreados aos autos, que a cirurgia de hérnia de fato se fazia necessária ao restabelecimento da saúde da paciente.

A esse respeito, colaciono arestos que bem enfrentaram a questão em caso semelhantes,
in

verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR A CIRURGIA ORTÓPÉDICA SOLICITADA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, COM O CUSTEIO DE TODOS OS EXAMES, PROCEDIMENTOS E INTERNAÇÕES NECESSÁRIAS – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA –
PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA -
DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS.”
(N.U 1009972-57.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/07/2024, Publicado no DJE 24/07/2024)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PACIENTE COM OSTEOARTROSE DO QUADRIL DIREITO - INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA E FORNECIMENTO DE PRÓTESE IMPORTADA – NECESSIDADE - BAIXA QUALIDADE ÓSSEA DA PACIENTE - NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL SOLICITADO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA E DESEMPATADOR –
TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – REVISÃO DE CONDUTA TERAPÊUTICA DO MÉDICO – DESCABIMENTO – COBERTURA DEVIDA
- RECURSO DESPROVIDO. Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano.
Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de material importado (prótese) e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura do material importado, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde
, pois em razão da baixa qualidade óssea da paciente/apelada (80 anos), osteoporose e cirúrgicas pregressas, o material solicitado específico tem o objetivo de melhor desempenho do tratamento indicado.-”
(N.U 1036919-93.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, Publicado no DJE 25/06/2024)

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano de saúde ré, ora apelante, ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista que assistia, quando lhe foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

A propósito:

“NEGATIVA INDEVIDA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COM A DEVIDA FUNDAMENTAÇÃO. POSTERIOR LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. – DANO MORAL POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL CONFIGURADO. DOENÇA GRAVE. AUTORA QUE SENTIA DORES INCAPACITANTES ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO. – valor da indenização. arbitramento com razoabilidade e proporcionalidade. atenção à capacidade financeira das partes. redução indevida. – incidência de honorários recursais. – recurso conhecido e NÃO provido.- A lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário - A recusa inicial do tratamento e a demora para a revisão do posicionamento, somado ao fato da autora padecer de dores incapacitantes decorrentes da doença, enseja a indenização por dano moral.- A compensação do dano moral, de um lado deve proporcionar um conforto ao ofendido que amenize o mal experimentado e, de outro, deve servir como uma forma de desestimular a reiteração dos mesmos atos, o que justifica a manutenção do valor arbitrado na sentença de R$7.000,00. (TJPR - 9a C.Cível - 0002980-06.2017.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - J. 30.05.2019)”
(TJ-PR - APL: 00029800620178160194 PR 0002980-06.2017.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 30/05/2019, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 31/05/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da ora recorrente fornecer a cirurgia de OSTEOPLASTIA ou DISCECTOMIA PERCUTÂNEA, em virtude da gravidade da doença do agravado. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Ademais, o laudo médico colacionado à fl. 11 comprovou a necessidade da realização do procedimento em questão com os materiais indicados pelo médico assistente, sendo imprescindível que a parte recorrida receba o tratamento objeto da demanda, sob pena de agravamento da doença. Ademais, conforme constou na decisão fustigada, o laudo do médico assistente da autora (fl. 11) e Guia de Solicitação de OPME (fl. 16) justificando o uso do material solicitado evidencia a probabilidade do direito, que não foi afastada pelas conclusões dos médicos auditores da Unimed. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância,... razão pela qual a tutela de urgência deve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento No 70079173175, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 28/03/2019).”
(TJ-RS - AI: 70079173175 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 28/03/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/04/2019)

Quanto ao dano moral, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela consumidora em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento,
mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Neste mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majorando-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023).

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se a análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo, o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora,
tenho que o valor arbitrado de R$8.000,00 (oito mil reais)
atende a realidade do caso concreto e está de acordo com entendimento desta Câmara, devendo a sentença ser mantida.

Assim, é incensurável a sentença atacada.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Majoro os honorários sucumbenciais para a quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da condenação, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024