Tribunal: TJMT
Processo: 1015561-30.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM COM COMPROMETIMENTO – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TUTELA PARCIALMENTE CONCEDIDA – FORNECIMENTO/CUSTEIO – PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA NO MÉTODO ABA COM ESPECIALIZAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – EQUOTERAPIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
2. O deferimento do tratamento de equoterapia está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que o tratamento multidisciplinar do paciente diagnosticado com TEA deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, e contemplar a integralidade dos tratamentos prescritos.
3. Deve ser mantida a decisão que determinou que a Agravante forneça ou custeie o tratamento multidisciplinar e com equoterapia que o Agravado, diagnosticado com autismo, necessita, conforme indicação médica.
4. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1015561-30.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), PRISCILA GARCIA MOREIRA - CPF: 848.951.361-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), J. K. M. - CPF: 107.507.711-78 (AGRAVADO), IGOR DE SOUSA MARTY - CPF: 029.229.689-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO JUNIOR OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 024.986.521-16 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA) E TRANSTORNO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM COM COMPROMETIMENTO – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TUTELA PARCIALMENTE CONCEDIDA – FORNECIMENTO/CUSTEIO – PSICOLOGIA, FONOAUDIOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL ESPECIALIZADA NO MÉTODO ABA COM ESPECIALIZAÇÃO EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – EQUOTERAPIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

2. O deferimento do tratamento de equoterapia está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que o tratamento multidisciplinar do paciente diagnosticado com TEA deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, e contemplar a integralidade dos tratamentos prescritos.

3. Deve ser mantida a decisão que determinou que a Agravante forneça ou custeie o tratamento multidisciplinar e com equoterapia que o Agravado, diagnosticado com autismo, necessita, conforme indicação médica.

4. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colenda Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento com pedido de atribuição dos efeitos suspensivos interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A,
contra decisão proferida pelo Juízo da
9
a Vara Cível de Cuiabá
que, nos autos da
Ação de obrigação de fazer c/c antecipação de tutela e reparação por danos morais no 1012719-51.2024.8.11.0041
ajuizada por
J.K.M.
representado por seu genitor IGOR DE SOUSA MARTY
, que

deferiu parcialmente

o pedido de concessão de tutela de urgência requerido para determinar que o Agravante FORNEÇA e/ou CUSTEIE ao Agravado os seguintes tratamentos:

i)

Psicologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (15 a 20 horas semanais),

ii)
F
onoaudiologia Especializada no Método ABA – Análise Aplicada do Comportamento (4 vezes semanais),

iii)

Terapia Ocupacional Especializada no Método ABA com especialização em Integração Sensorial (2 vezes semanais) e

iv)

Equoterapia (1 vez na semana).

Em suas razões recursais (id. 218244187), o Agravante aduz, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão de tutela e urgência.

Desse modo, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida para que seja indeferida a tutela de urgência concedida ou, subsidiariamente, que seja estendido o prazo para cumprimento da tutela e seja excluída a obrigação à cobertura para o procedimento experimental denominado EQUOTERAPIA, por não contarem com cobertura contratual, assim como que eventual cumprimento da obrigação fique condicionado à prestação de caução pela Agravada.

Por meio de decisão lançada no id.
21867686
indeferi a tutela de urgência pretendida.

O
Agravado apresentou contrarrazões (id. 223556152) sustentando que a probabilidade do direito encontra respaldo na Resolução 539 da ANS, de 1 de julho de 2022 e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo está respaldado no fato de que interrupção ou a negativa de tratamento pode resultar em agravamento do quadro clínico do Agravado.

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (id. 230531691).

É o relatório.

Cuiabá/MT, 30 de agosto de 2024.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

xi

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (RELATORA)

Colenda Câmara:

Conforme o relatado, trata-se de
Agravo de Instrumento com pedido de atribuição dos efeitos suspensivos interposto por
BRADESCO SAÚDE S/A,
contra decisão
que
DEFERIU PARCIALMENTE

o pedido de concessão de tutela de urgência requerido para determinar que o Agravante FORNEÇA e/ou CUSTEIE ao Agravado os seguintes tratamentos:

i)

Psicologia Especializada no Método ABA - Análise Aplicada do Comportamento (15 a 20 horas semanais),
ii)

Fonoaudiologia Especializada no Método ABA – Análise Aplicada do Comportamento (4 vezes semanais),
iii)

Terapia Ocupacional Especializada no Método ABA com especialização em Integração Sensorial (2 vezes semanais) e

iv)

Equoterapia (1 vez na semana).

Em suas razões recursais (id. 218244187), o Agravante aduz, em síntese, a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão de tutela e urgência, uma vez que “
A MERA EXISTÊNCIA DESSES ELEMENTOS
(probabilidade do direito e risco de dano)
NÃO INDUZ UMA OBRIGAÇÃO À AGRAVANTE”
.

Sustenta, quanto às terapias pelo método ABA, que
“em que pesem contar com cobertura de forma ilimitada das sessões, após o advento da RN 539 da ANS, o profissional que realiza o acompanhamento em ambiente escolar (ASSISTENTE TERAPÊUTICO) não possui cobertura contratual, tendo em vista que se trata de terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia e de profissional fora do âmbito de abrangência do plano (clínica/ambulatorial), portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme PARECER no 25 emitido pela ANS”
.

Quanto à EQUOTERAPIA sustenta que
“o artigo 10, incisos I e IX, da Lei 9.656/1998 expressamente excluem da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, não reconhecidos pelas autoridades competentes, assim como o Enunciado de Saúde

Suplementar n° 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ”
.

Em resumo, sustenta que
“a negativa de cobertura emanada pela Agravante deriva das cláusulas contratuais firmadas entre as partes e da legislação vigente, legal e infralegal, ou seja, trata-se de exercício regular de seu direito, o que elide por completo qualquer probabilidade do direito da Agravada (procedência dos pedidos)”
.

Por fim, quanto ao requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, sustenta que
“seu quadro clínico sequer pode ser enquadrado nos conceitos de emergência ou urgência (art. 35-C da Lei 9.656/98), uma vez que não implica risco imediato a sua vida ou de lesões irreparáveis”
.

De início, é de se destacar que o presente recurso se restringe à análise do acerto ou desacerto da decisão atacada, notadamente quanto à presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência em favor do Requerente, ora Agravado, não comportando a análise de matérias afetas ao mérito da ação de origem.

Pois bem.

No caso em análise o Juízo
a quo
atuou acertadamente ao ANTECIPAR PARCIALMENTE o provimento jurisdicional pretendido, tendo em vista que restou demonstrado suficientemente os requisitos necessários para antecipação de tutela considerando que, conforme relatório médico, o Agravado foi diagnosticado com de Transtorno do Espectro do Autismo (CID 11 6A02) e Transtorno do desenvolvimento da linguagem com comprometimento da linguagem (CID 11 6A01.20), necessitando urgentemente do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento compatível com autismo, sob pena de ocorrência de graves e irreversíveis danos à saúde do mesmo.

Dessa forma, apesar dos argumentos elencados pela Agravante em sede de cognição sumária, verifica-se pertinente e prudente manter sua responsabilização pelo custeio do tratamento, diante do quadro da criança, que demanda providências contínuas, sob o risco de agravamento do seu estado, ademais o tratamento indicado está voltado a conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento do Agravado.

Neste norte o dano irreparável ou de difícil reparação é evidente, pois se trata de possibilidade de prejuízo à saúde de pessoa, devendo o direito ao bem estar do paciente sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica e, por conseguinte, o tratamento em questão.

Acerca do tema cumpre anotar o entendimento jurisprudencial:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LIMITAÇÃO OU RESTRIÇÃO A PROCEDIMENTOS MÉDICOS, FONOAUDIOLÓGICOS E HOSPITALARES. CARÁTER ABUSIVO. RECONHECIMENTO. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. (...) 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetam de maneira significativa a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares (v.g. limitação do tempo de internação, número de sessões de fonoaudiologia, entre outros) prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes. 4. Se há cobertura de doenças ou sequelas relacionadas a certos eventos, em razão de previsão contratual, não há possibilidade de restrição ou limitação de procedimentos prescritos pelo médico como imprescindíveis para o êxito do tratamento, inclusive no campo da fonoaudiologia. 5. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.”
(AgInt no AREsp 1527318/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020).

“PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUTISMO. TRATAMENTO MUTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. Sentença de procedência. Apelo da ré. 1. Cobertura. Impossibilidade de escolha pelo plano do método de tratamento de doença coberta. Direito do consumidor ao tratamento mais avançado, prescrito pelo médico, com melhor eficácia à doença que o acomete. Irrelevância da alegação que se trata de procedimento não constante do rol da ANS. Aplicação da Súmula no 102, TJSP. Precedentes. 2. Limitação do número de sessões de terapias. Abusividade. Sessões indicadas pelo médico para tratamento de doença coberta. Limitação que iria de encontro com os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (arts. 51, IV e §1o, do CDC, e 424 do CC). Aplicação por analogia da Súmula no 302 do E. STJ. Precedentes. 3. Recurso desprovido.”
(TJ-SP, Apelação Cível no. 1009230-61.2019.8.26.0009, Relatora: Mary Grün, 7a Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/02/2021).

Destaco, ainda, julgados deste e. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO MÉDICA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COMPLETO – RISCO DE PREJUÍZO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART.300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

O tratamento a que deve ser submetido a menor, diagnosticada com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento.
(N.U 1001541-34.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/04/2024, Publicado no DJE 12/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - RETARDO MENTAL MODERADO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO APRECIADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

Deve ser mantida a posição firmada no STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

E a Cooperativa não pode se recusar a custeá-lo sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para a situação. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Ao Tribunal é vedado analisar questões não apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e violação ao princípio do duplo grau de jurisdição.
(N.U 1004962-03.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/05/2022, Publicado no DJE 30/05/2022)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA PORTADOR DE AUTISMO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – MÉTODO ABA – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – RECURSO DESPROVIDO.

De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, de forma integral, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores.

Ocorre que, a agravada, menor de idade, apresenta Transtorno do Espectro Autista (CID10 F84.0), necessitando efetuar, com urgência, terapia pelo método ABA. “Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não se aplique aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão, impõe-se a observação dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, que demandam tratamento preferencial.” (TJDF – RAI n° 0743565-06.2020.8.07.0000, Relator: HECTOR VALVERDE, julgado em 09/12/2020, publicado em 21/01/2021).”
(TJ-MT, RAI no. 1026636-08.2020.8.11.0000, Relator: DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/06/2021).

A partir do dia 1o de julho de 2022, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Vejamos:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR, INCLUINDO EQUOTERAPIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC - COBERTURA DO TRATAMENTO ABA EM AMBIENTE EXTERNO CASA/ESCOLA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL – CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – REEMBOLSO – VALOR DE TABELA - AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtorno do espectro autista.

Quanto ao tratamento ambulatorial externo, é certo que este não consta do contrato firmado pelas partes, de modo que a ré/agravante não está obrigada a custear a extensão desse tratamento para o ambiente escolar e/ou para o domicílio da parte autora.

As sessões em domicílio não podem ser comparadas ao "home care", eis que este constitui alternativa à internação hospitalar, o que não ocorre no caso concreto, em que não se discute qualquer necessidade de internação, seja hospitalar seja domiciliar.

E o acompanhamento na escola ou no domicílio diz respeito à educação da criança, tema que foge completamente do âmbito do contrato de plano de saúde com a ré/agravante.

Na hipótese de os serviços serem prestados por profissionais ou por clínica ou por hospital estranhos à rede conveniada, em razão de mera preferência do usuário do plano, a operadora fica obrigada a reembolsar as despesas, observados os limites previstos em contrato, os quais geralmente resultam em reembolso parcial.

(N.U 1009924-98.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 26/07/2024). (Destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – DECISÃO QUE ATUALIZA CARGA HORÁRIA DE TERAPIAS - MATÉRIA JÁ DECIDIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO ANTERIOR – VEDADA REDISCUSSÃO – RECURSO NÃO CONHECIDO.

A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

É vedada a apreciação de questões já decididas relativas à mesma lide (art. 505 do CPC).
(N.U 1018257-10.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 23/01/2023)

Quanto ao tratamento com EQUOTERAPIA

deferido pelo juízo de origem,

a princípio, a conclusão está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que o tratamento multidisciplinar do paciente diagnosticado com TEA deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, e contemplar a integralidade dos tratamentos prescritos.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – MÉTODO PEDIASUIT - NEGATIVA DE COBERTURA AO TRATAMENTO DE SAÚDE PRESCRITO – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HEMIPARESIA ESQUERDA COM HIPERTONIA (CID10 G80) COM ATRASO NO SEU DESENVOLVIMENTO NEURO PSICOMOTOR (CID10 F83) - JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO - ERESP. No. 1.886.929 e ERESP. N.o 1.889.704 - MÉTODO DA TERAPIA INDICADA PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADO NA RESOLUCÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado, a Segunda Seção do STJ, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP e do EREsp 1.889.704/SP, sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente, e o tratamento pretendido pelo agravado não constava do referido rol. Ocorre que logo após a decisão da colenda Corte, a ANS aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021
, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84
e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento. A ANS esclareceu a definição de vários procedimentos terapêuticos e se havia cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde, sendo eles:
equoterapia, hidroterapia
, terapias com o emprego de vestes especiais – SUITS, pilates e reeducação postural global (RPG) e acompanhamento terapêutico. (...)
(N.U 1031384-62.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 19/12/2023) (Destaquei)

Quanto ao fornecimento de tratamento no âmbito escolar, sugerido no laudo médio acostado à inicial, registro que o entendimento desta Câmara, ao qual me filio, tem se inclinado no sentido de que a determinação do custeio de terapias em ambiente escolar gera onerosidade excessiva à operadora de saúde, pois extrapola as coberturas assistenciais típicas do contrato de serviços de saúde que, em regra, se dão em ambiente ambulatorial ou hospitalar, contudo, registro, ainda, que a decisão agravada não contempla o tratamento no âmbito escolar, razão pela qual a sua apreciação não é objeto do presente agravo.

Diante do contexto específico dos autos, vê-se que a manutenção da decisão agravada é medida de justiça, mormente em sede de julgamento de agravo de instrumento, considerando que a análise aprofundada dos autos demanda dilação probatória e se dará junto ao mérito da ação.

Registro ainda, que a decisão que concedeu a liminar pode ser revista a qualquer momento pelo juiz do feito a pedido do Requerido/Agravante, inclusive em contestação, desde que o pedido de revogação seja devidamente fundamentado e instruído com provas bastantes.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao presente agravo de instrumento para manter a decisão agravada por seus próprios fundamentos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024