Tribunal: TJMT
Processo: 1018513-79.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – IMPUGNAÇÃO PARCIALMENTE ACOLHIDA PARA RECONHECER A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR NO TÍTULO EXECUTIVO JUDICIAL – SEGURO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO – RECUSA INDEVIDA RECONHECIDA EM SENTENÇA – DEVER DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS PAGAS PELO PACIENTE – CUSTEIO DAS TERAPIAS – LIMITES CONTRATUAIS – OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A sentença que reconheceu a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde engloba, no título executivo judicial, o direito do paciente ao reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas de forma particular com tratamento.
A modalidade de seguro saúde autoriza o contratante a escolha de profissionais de sua preferência, porém, nessa hipótese, o ressarcimento será de acordo com os limites contratados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018513-79.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[FERNANDA TOMAZ MENDES - CPF: 019.583.821-16 (ADVOGADO), A. S. G. - CPF: 069.540.771-60 (AGRAVANTE), BRUNA SANFELICE GAVIOLI - CPF: 010.908.251-61 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRUNA SANFELICE GAVIOLI - CPF: 010.908.251-61 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – IMPUGNAÇÃO PARCIALMENTE ACOLHIDA PARA RECONHECER A AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR NO TÍTULO EXECUTIVO JUDICIAL – SEGURO SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO – RECUSA INDEVIDA RECONHECIDA EM SENTENÇA – DEVER DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS PAGAS PELO PACIENTE – CUSTEIO DAS TERAPIAS – LIMITES CONTRATUAIS – OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

A sentença que reconheceu a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde engloba, no título executivo judicial, o direito do paciente ao reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas de forma particular com tratamento.

A modalidade de seguro saúde autoriza o contratante a escolha de profissionais de sua preferência, porém, nessa hipótese, o ressarcimento será de acordo com os limites contratados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por A. S. G., representado por BRUNA SANFELICE GAVIOLI, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível de Primavera do Leste que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1000290-69.2021.8.11.0037 movida em face de BRADESCO SAÚDE S/A, acolheu parcialmente a impugnação ao cumprimento de sentença

“
para reconhecer a ausência de fixação da obrigação de pagar no título executivo judicial
”.

Em suas razões, a parte agravante aduz que é portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que ajuizou a Ação em razão da negativa de custeio do tratamento pela agravada, cujos pedidos foram julgados procedentes em apelação por este Tribunal.

Relata que “
O custeio de tais terapias, desde o nascimento do menor, sempre foi feito por seus pais, que, até 2018, recebiam reembolso parcial de tais despesas. Contudo, a partir de 2019, sequer tais reembolsos foram feitos
”.

Argumenta que “
o menor autor da presente demanda nasceu em 22 de março de 2014, e tem hoje quase dez anos. Tendo sido a ação proposta em 2021, diante das insistentes negativas de atendimento pela executada, teria ele perdido o período mais precioso de tratamento – o que apenas não aconteceu pela diligência dos pais, que fizeram o impossível para que a criança tivesse acesso ao melhor atendimento possível
”.

Argui que “
as alegações da executada de que “inexiste título judicial” não passam de argumentos vazios para postergar, ainda mais, o sofrimento dessa família, já que a decisão, em sede de apelação, determinou claramente que a operadora de saúde custeasse o tratamento
”.

Sustenta que a executada volta a discutir os argumentos trazidos na contestação, já superados na instrução, e que resultaram em decisão desfavorável.

Pede a antecipação da tutela recursal para que a agravada seja compelida a pagar integralmente o tratamento do menor desde a contratação do plano.

No mérito, requer que a confirmação da liminar para que “
o plano arque com o tratamento do menor desde a contratação, com o devido reembolso integral das despesas já custeadas pelos pais, bem como seja arbitrada multa pelo descumprimento da obrigação de fazer, nos termos do art. 536, § 1o do CPC
”.

Antecipação da tutela recursal indeferida no Id. 226627163.

O Magistrado
a quo
prestou as informações pertinentes no Id. 227720653.

Contrarrazões no Id. 232323690.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio de seu representante, Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob, se manifestou pelo desprovimento do recurso (Id. 234427189).

É o relatório.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Trata-se de pretensão jurisdicional executória apresentada por A. S. G. representado por BRUNA SANFELICE GAVIOLI em face de BRADESCO SAÚDE S/A com o objetivo de ressarcimento dos valores despendidos com tratamento médico em razão do não cumprimento da obrigação pelos executados.

Colhe-se dos autos que o agravante promoveu a Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação pelos Danos Morais n.o 1000290-69.2021.8.11.0037 em desfavor do Bradesco Saúde, sob a alegação de que realiza tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA), cujo custeio era realizado pelos pais com posterior reembolso parcial pelo seguro saúde, porém a partir de 2019 a ré passou a negar o pagamento das terapias com a justificativa de ausência de cobertura contratual.

Consta da petição inicial os pedidos de obrigação de fazer concernente no custeio integral do tratamento pelo plano de saúde;
o ressarcimento integral das despesas realizadas de forma particular desde 10/01/2019, no total de R$58.374,00
; e indenização pelos danos morais.

A lide foi julgada improcedente e, após interposição de apelação pelo autor em que se pleiteou a procedência total da demanda, esta Câmara deu provimento ao recurso para “
determinar que a operadora do plano de saúde arque com o tratamento indicado pelo médico especialista (id. 125933179), além da condenação em danos morais no valor de R$5.000,0 (cinco mil reais)
”.

Confira trecho do voto condutor:

“(...)
Incontroverso nos autos que o autor/apelante se viu obrigado a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém por direito
, haja vista o contrato válido mantido entre as partes.

Ademais, verifica-se que a operadora do plano de saúde não nega que tenha inviabilizado o início do tratamento, sob alegação apenas que o procedimento indicado pelo médico não é aprovado pela ANVISA.

Nestas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável pelo tratamento do paciente, sem qualquer objeção de quantidade e tempo.

(...)

Assim,
diante da necessidade e do quadro de saúde do paciente, incumbia à operadora do plano ter autorizado o procedimento conforme recomendado e exigido pelo médico especialista
, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

Portanto, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da operadora do plano de saúde em recusar a cobertura do tratamento médico especializado na forma como prescrito e o resultado suportado pelo paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive por se tratar de uma criança, em pleno desenvolvimento.

E neste particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

(...)”

Com o trânsito em julgado, o autor deu início à execução da sentença buscando o ressarcimento dos custos suportados pelos genitores com as terapias
desde 05/12/2016 até 05/06/2023, no montante de R$239.717,30
.

A ré apresentou impugnação que foi parcialmente acolhida para reconhecer a ausência de fixação da obrigação de pagar no título executivo judicial.

Todavia, o acórdão proferido por este colegiado foi claro ao consignar o direito do autor ao tratamento prescrito pelo médico e a negativa indevida do plano de saúde, ou seja, a ré deve ressarcir integralmente os gastos realizados de forma particular desde a recusa ilícita.

Dessa forma, as despesas realizadas a partir de 10/01/2019 (período indicado na inicial) e efetivamente comprovadas nos autos antes da sentença de mérito, estão incluídas no título executivo judicial.

No tocante às sessões terapêuticas posteriores ao reconhecimento do dever de cobertura do tratamento, vale ressaltar que as cláusulas contratuais não foram alteradas e devem ser observadas no cumprimento da sentença.

O contrato pactuado pelos litigantes é de Seguro Saúde, modalidade diversa dos planos de saúde convencionais.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde “
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços. Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
”
.

Portanto, as terapias devem ser realizadas na rede credenciada e, apenas na hipótese de inexistência de profissionais conveniados, a operadora deverá garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (profissional e plano de saúde), nos moldes da RN n. 566/2022 da ANS.

O autor pode optar pelos profissionais de sua preferência, como autoriza o próprio contrato, porém, nessa hipótese, receberá o reembolso de acordo com os limites contratados.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para reconhecer o direito ao ressarcimento das despesas médicas realizadas a partir de 10/01/2019 (período indicado na inicial) e efetivamente comprovadas nos autos antes da sentença de mérito.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024