Tribunal: TJMT
Processo: 1013550-28.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-18
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA – PACIENTE COM DEPENDÊNCIA QUÍMICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – LAUDOS QUE APONTAM RISCO DE MORTE – ART. 35-C, I, DA LEI N° 11.935/09 – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA –RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
Nos casos em que o plano de saúde que contempla a enfermidade apontada e há risco iminente de morte, devidamente comprovado por laudo médico, é obrigatória a cobertura do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98, de modo que a negativa de atendimento se mostra ilegal e abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1013550-28.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), GISELE SCHNEIDER MARQUES - CPF: 005.569.371-71 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), VALDEMIR MARQUES DA SILVA - CPF: 171.656.441-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA NÃO CREDENCIADA – PACIENTE COM DEPENDÊNCIA QUÍMICA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – LAUDOS QUE APONTAM RISCO DE MORTE – ART. 35-C, I, DA LEI N° 11.935/09 – DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – É OBRIGATÓRIA A COBERTURA DO ATENDIMENTO NOS CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA –RECURSO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

Nos casos em que o plano de saúde que contempla a enfermidade apontada e há risco iminente de morte, devidamente comprovado por laudo médico, é obrigatória a cobertura do tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98, de modo que a negativa de atendimento se mostra ilegal e abusiva.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1013550-28.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADA: GISELE SCHNEIDER MARQUES.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que deferiu o pedido de antecipação de tutela em ação de obrigação de fazer ajuizada por
GISELE SCHNEIDER MARQUES
para determinar
“Com estas considerações, concedo a tutela de urgência pleiteada, e DETERMINO que a requerida promova as ações necessárias no sentido de custear integralmente a internação da Requerente na clínica ROSA DE SARON CENTRO DE TRATAMENTO FEMININO, localizada n Rua das Hortênsias, quadra 4, s/no., bairro Jardim Aclimação, Chapada dos Guimarães/mt, CEP 78195-000, CNPJ 18.085.802/0001-07; fones (65)99688-5508 e 99992- 3379, pelo período considerado necessário pelo médico da Requerente, bem como fornecer todas as condições necessárias ao tratamento da parte autora. Fixo a multa diária de R$1.000,00(um mil reais) por dia de descumprimento. Ressalto ainda que em caso de descumprimento da ordem judicial, além da multa diária, implicará à autoridade competente as responsabilidades administrativas, cíveis e criminais.”

Assevera a Agravante
“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência proposta com o intuito de condenar a Unimed Cuiabá ao custeio integral de internação na clínica psiquiátrica particular ROSA DE SARAON, além do pagamento de danos morais. Para tanto, alega que é acometida pelos sintomas compatíveis com o CID 10:F19.2 – Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e outras substâncias psicoativas – síndrome de dependência. Afirma que diante do agravamento do estado de saúde da Agravada, teria sido impossível manter-se em abstinência em regime aberto. Aduz que somente a CLÍNICA ROSA DE SARON, teria concedido vaga para internação. Para corroborar com as alegações acima colacionou com a exordial, o laudo da referida clínica (ID.153965595), devidamente assinado pelo médico psiquiatra responsável, afirmando que a internação em caráter de urgência teve início em 27 de abril de 2024 às 11h. Nesse viés, propôs a demanda originária com pedido de tutela de urgência para determinar que a Agravante autorize e custeie o tratamento da beneficiária no CLÍNICA ROSA DE SARON, onde já está internada, e, no mérito, que seja confirmado o pedido liminar, condenando a Agravante ao pagamento de danos morais, custas processuais e honorários advocatícios. Com base em tais premissas, frisa-se, totalmente dissonantes da realidade fática, o magistrado singular deferiu o pleito antecipatório, determinando à Agravante o custeio da internação, sob pena de multa diária em R$ 1.000,00 (mil reais).”

Aduz
“O que se verifica Excelências, é que os familiares da Agravada optaram por interná-la de forma particular na Clínica Rosa de Saron, conforme demonstrado na própria petição inicial, tendo plena ciência dos valores cobrados no ato da contratação, e, por não conseguirem pagar pelo serviço contratado, buscaram cobertura pela operadora de planos de saúde. Tendo em vista que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, mas sim de TRATAMENTO DE CARÁTER ELETIVO, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento no local escolhido pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato. Ademais, a cobertura do tratamento em estabelecimento que não faz parte da rede credenciada da Unimed Cuiabá ao final da demanda, posteriormente à instrução e julgamento da ação, não ameaça à vida, dignidade humana, nem tampouco apresenta risco irreversível à parte Agravada, e, muito menos, urgência na prestação jurisdicional, eis que a assistência eventualmente necessária poderá ser prestada nos estabelecimentos credenciados ao plano do usuário, inexistindo qualquer justificativa médica que impeça sua transferência.”.

Menciona
“Desta feita, é imperioso frisar que, contrariamente ao aduzido pela Agravada na instância originária, a Unimed Cuiabá nunca agiu no sentido de obstaculizar ou negar autorização para tratamento conforme expõe em inicial. Consoante se depreende dos autos, a parte Agravada manejou demanda originária visando o custeio da internação em clínica psiquiátrica fora da rede credenciada, sob argumento de que teria sido negado. O presente caso é manifesta a falta de interesse processual da parte Agravada, dado que não consta qualquer pedido de internação no sistema da Unimed Cuiabá.(...) Ademais, importante ressaltar que a parte Agravada optou por realizar tratamento psiquiátrico em clínica não credenciada a rede do plano de saúde. Todavia, existem diversas clínicas conveniadas que poderiam atender o mesmo”.

Custas recolhidas.

A liminar fora indeferida

Apresentadas contrarrazões.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do Recurso.

É o relatório.

II

V O T O R E L A T O R
VOTO

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do Agravo de Instrumento, o Recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Não se verifica de pronto, a relevância das alegações da Agravante, pois, a princípio, ausente a comprovação da exclusão expressa do tratamento, bem como da onerosidade arguida, que dependerá de mais provas à sua constatação.

Nos casos em que há risco de vida ao paciente beneficiário de plano de saúde, entende-se que a cobertura é obrigatória, conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98
, in verbis:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)”

Nesse viés, constata-se a relevância dos fundamentos recursais para o fim de obter a tutela de urgência, uma vez que o bem-estar do paciente deve se sobrepor à conveniência da operadora de saúde, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, devendo ser garantido o direito à vida e à saúde, todos com amparo constitucional.

Ademais, sendo beneficiária de plano de saúde que contempla a enfermidade apontada, a recusa em fornecer o tratamento necessário ao restabelecimento da sua saúde se mostra abusiva e ilegal.

Analisando sumariamente os autos, nota-se que a Agravada juntou documentação que comprova que é beneficiária do plano de saúde.

De outro lado, evidencia-se a probabilidade do Direito pelo laudo acostado no ID n. 153965595, emitido pelo médico Dr. Miler Nunes Soares, onde se verifica a prescrição e necessidade de internação da mesma.

Desse modo, comprovada a necessidade pela documentação acostada aos autos e o risco de morte caso não adotadas as providências, o tratamento deve ser fornecido, mesmo que em clínica não conveniada, já que inexistente instituição credenciada nas proximidades do local de residência da paciente.

Assim, o provimento do recurso é a medida justa para o caso concreto.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA QUE A RÉ CUSTEIE INTEGRALMENTE AS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA DENTRO DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – QUESTÃO NÃO ABORDADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. No caso em tela, em que pesem as alegações da agravante, nas razões deste recurso, esta deixa claro que não possui clínica credenciada no Estado de Mato Grosso (ID 178560692 – pág. 10), ou seja, a mesma não demonstrou de forma inequívoca a existência de clínica especializada na área de cobertura do plano de saúde contratado a qual a agravada poderia recorrer de forma alternativa, de modo que essas questões deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual, mas, por ora, pelos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência pleiteada. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1018660-42.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 06/12/2023) (destaquei)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa a autora, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.”
(N.U 1020406-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022, Publicado no DJE 07/12/2022)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO Insurgência em relação a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para custeio de tratamento de dependência química em clínica não credenciada - Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes em parte. Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020)”

Com relação ao pedido subsidiário, visando a aplicação da cláusula de coparticipação, registra-se que a matéria ainda não foi objeto de análise na origem, assim, não corresponde a decisão objurgada, o que inviabiliza o seu exame nesta fase processual, sob pena de caracterizar supressão de instância.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO E NEGO-LHE PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/09/2024