Tribunal: TJMT
Processo: 1019686-41.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – LEGALIDADE DA COBRANÇA DA TAXA DE COPARTICIPAÇÃO DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019686-41.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), FABIANA RODRIGUES FERREIRA DE SOUZA - CPF: 014.415.481-14 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), FABIANA RODRIGUES FERREIRA DE SOUZA - CPF: 014.415.481-14 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), T. T. R. M. D. S. - CPF: 110.811.111-43 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – LEGALIDADE DA COBRANÇA DA TAXA DE COPARTICIPAÇÃO DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –

COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo interposto T.T.R.M.D.S.

AÇÃO:
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c danos morais c/c pedido de tutela provisória de urgência, que move em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: indeferiu a antecipação de tutela requerida.

AGRAVO:
sustenta, em síntese, que não detém condições financeiras de arcar com o valor da mensalidade do plano e com a cobrança relativa à taxa de coparticipação, dado que na prática, se mostrou excessiva e demasiadamente onerosa.

Como valor cobrado têm inviabilizado a continuidade do tratamento realizado pelo autor, é caso de reforma da decisão para suspender a cobrança até o deslinde do feito.

Afirma que o tratamento realizado é intensivo, duradouro, essencial e ininterrupto, sob pena de prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento da saúde do autor bem como na regressão de todos os benefícios já alcançados.

Sustenta que a cláusula de coparticipação aplicada a espécie, além de abusiva, ofende o direito a vida, a saúde e a dignidade do autor, notadamente em razão da suspensão do tratamento tido como essencial.

De acordo com o art. 2o da RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998 é vedada a cobrança de valor que implique fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Pugna pela concessão da antecipação de tutela para suspender a cobrança da taxa de coparticipação até o julgamento do recurso. No mérito, pelo provimento do recurso para confirmar a antecipação de tutela recursal concedida ou, subsidiariamente, para que a cobrança seja limitada a 2x o valor da mensalidade.

Liminar Indeferida
(Id. 228428654).

Sem Contrarrazões
(Id. 236249188).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (Id. 244974657).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto T.T.R.M.D.S.

AÇÃO:
ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação c/c danos morais c/c pedido de tutela provisória de urgência, que move em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

DECISÃO AGRAVADA
: indeferiu a antecipação de tutela requerida.

O autor, nascido em 25.02.2021, é beneficiário do plano de saúde comercializado pela Unimed Cuiabá, denominado “UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL”. Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e recomendado realização de tratamento multidisciplinar.

Após iniciar o tratamento perante a rede credenciada, o valor de 30% referente a taxa de coparticipação se tornou oneroso e passou a inviabilizar o tratamento do menor.

Com o objetivo de assegurar a continuidade do tratamento ajuizou ação de obrigação de fazer e requereu, em sede de tutela de urgência, a suspensão da cobrança da coparticipação nas faturas futuras até o deslinde do feito ou que o valor cobrado não ultrapasse 2x o valor da mensalidade bem como que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora enquanto se discute a legalidade da cobrança da coparticipação.

Em decisão, o juízo de origem, considerada a não-configuração da plausibilidade do direito invocado e considerada que a tutela de urgência se caracteriza como medida de exceção, indeferiu a liminar requerida.

Esta constitui a decisão agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se possível a reforma da decisão para suspender a cobrança referente a taxa de coparticipação ou, subsidiariamente, para que a cobrança seja limitada a 2x o valor da mensalidade.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da parte autora, é demonstrada pela contratação do plano de assistência médica válido
, sem carências a serem cumpridas
e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

A
necessidade e urgência do tratamento foi demonstrada pela prescrição médica anexada,
que destacou a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o desenvolvimento mental e cognitivo da parte autora.

No que toca a taxa de coparticipação, cumpre esclarecer, que a cobrança dessa taxa referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar
“
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Assim, essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso
para autorizar

que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação
, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024