Tribunal: TJMT
Processo: 1032226-03.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-27

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1032226-03.2021.8.11.0041 – Cuiabá.
Apelante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelada: B.O.L., representado pelo genitor Alex Gibson da Cunha Lescano.
E M E N T A
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – DEVER DE COBERTURA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1032226-03.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[B. O. L. - CPF: 099.437.701-04 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALEX GIBSON DA CUNHA LESCANO - CPF: 544.299.431-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
o
1032226-03.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
B.O.L., representado pelo genitor Alex Gibson da Cunha Lescano.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – DEVER DE COBERTURA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
–

PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n
o
1032226-03.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
B.O.L., representado pelo genitor Alex Gibson da Cunha Lescano.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto pela

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de declaração de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação, proposta por
B.O.L., representado pelo genitor Alex Gibson da Cunha Lescano
,
julgou
a demanda parcialmente procedente para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicado pela operadora do plano de saúde e limitar a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, devendo a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Ainda, condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 20% sobre o valor atualizado da causa.

Inconformada, a apelante recorre aduzindo, em suma, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor frente à Lei n.o 9.656/98. Defende a legalidade da cobrança da coparticipação na forma estabelecida no contrato, em 30% sobre os serviços médicos utilizados. Ainda, sustenta a ausência de desequilibro originário ou superveniente, vez que a contratação não decorreu de vícios o falhas de vontade, não podendo haver a incidência de intervenção estatal para modificar as cláusulas contratuais.

Defende que a sentença não elucidou a possibilidade de cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação. Requer a reforma da r. sentença.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 21 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n
o
1032226-03.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
B.O.L., representado pelo genitor Alex Gibson da Cunha Lescano.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Benjamim Oliveira Lescano, representado por seu genitor Alex Gibson da Cunha Lescano,
move ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar pelo médico especialista, para suprir déficits sociais, cognitivos e problemas de comportamento.

Menciona que pelo fato da ré por não possuir profissionais em sua rede credenciada, necessitou mover a ação n.o 1048090-52.2019.8.11.0041, em tramite perante a 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, obtendo sentença favorável, confirmada inclusive pelo Tribunal de Justiça, para obrigar a operadora do plano de saúde a custear o tratamento prescrito.

Afirma que iniciado o tratamento, as mensalidades continuaram compatíveis com o valor anteriormente cobrado, todavia, no mês de setembro de 2021, sem qualquer tipo de aviso prévio, o plano de saúde emitiu um boleto para pagamento no valor de R$11.896,11 (onze mil oitocentos e noventa e seis reais e onze centavos), referente à coparticipação. Alega que a referida cobrança inviabiliza, por certo, qualquer tipo de continuidade de acesso ao tratamento, haja vista não possuir condições financeiras para arcar com o referido valor.

Diz que o valor médio das mensalidades pagas é de R$ 700,00, não detendo condições para pagar o valor cobrado de R$ 11.896,11, defendendo que, na verdade, o plano estaria compelindo a se tornar inadimplente para excomungar o referido contrato, em razão de que o tratamento pleiteado é intensivo, duradouro, necessário e ininterrupto.

Firme em seus argumentos postulou pela concessão da tutela de urgência, para a suspensão da cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de setembro de 2021, bem como para que a ré se abstenha de lançar cobrança de coparticipação nas faturas futuras e de suspender o plano de saúde, até o deslinde final da lide. Ao final, requer a declaração da abusividade e inaplicabilidade da comparticipação ao contrato, abarcando todas as terapias prescritas pelo médico especialista e demais tratamentos que possam surgir no futuro, confirmando a liminar para obrigar a operadora a custear integralmente o tratamento por tempo indeterminado, refaturando a cobrança do mês de setembro de 2021.

Após a instrução processual, a
douta magistrada
a quo
julgou a demanda parcialmente procedente para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicado pela operadora do plano de saúde e limitar a cobrança em, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, devendo a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Ainda, condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 20% sobre o valor atualizado da causa.
(id. 222759235).

Inconformada, a apelante defende, em síntese, a legalidade da cobrança da coparticipação na forma estabelecida no contrato, em 30% sobre os serviços médicos utilizados. Ainda, sustenta a ausência de desequilibro originário ou superveniente, vez que a contratação não decorreu de vícios o falhas de vontade, não podendo haver a incidência de intervenção estatal para modificar as cláusulas contratuais. Entende, ainda, que a sentença não elucidou a possibilidade de cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação.

Pois bem. Analisando o caderno processual, tenho que a razão não acompanha a parte apelante. Explico.

Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da regularidade da cobrança de coparticipação, arbitrada pela magistrada n
o importe de no máximo 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

De proêmio, verifica-se que há previsão expressa na cláusula contratual sobre a cobrança de coparticipação, sendo apresentada uma tabela de valores fixando o percentual de 30% por consulta e 10% sobre exames de rotina e especializados, bem como sessões de litotripsia, fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e diálise. Além disso, também estão fixados valores de R$ 60,00, R$ 30,00 e R$ 20,00, por diária de internação em Hospitais de Classificação “A”, “B” e “C”, respectivamente. (id. 222759210).

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço, e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% sobre o custo das consultas e 10% sobre exames de rotina e especializados.

Dentro desse cenário, a parte autora/apelada entende que a cobrança da coparticipação, constitui cláusula abusiva que impede o tratamento da criança, e os valores cobrados pelo plano de saúde, referente às terapias realizadas, caracteriza situação arbitrária, abusiva e ilegal, e, nessa toada, pretende seja declarada abusiva a cláusula contratual, de modo a afastar a sua incidência.

Por sua vez, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato (id. 222759210), por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença não merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao
considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, sem falar inclusive em excedente. Nesse sentido, colaciono precedentes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está alinhada com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso, deixo de majorar a condenação em honorários advocatícios,
eis que já fixado no percentual máximo legal
.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 21 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024