Tribunal: TJMT
Processo: 1022302-02.2020.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-06
Data de publicação: 2024-02-08

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES A PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA – RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL E DAS MAMAS, REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE E CICATRIZES – PARCIAL PROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS – RECONHECIMENTO DE AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA POR FALTA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO INDICADA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS E CONDENAÇÃO DA OPERADORA À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFETAÇÃO DA DISCUSSÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS – CONSOLIDAÇÃO DE ENTENDIMENTO ACERCA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADOS PÓS-BARIÁTRICAS (TEMA No 1.069/STJ) – RESTITUIÇÃO DOS AUTOS AO ÓRGÃO JULGADOR PARA POSSÍVEL EXERCÍCIO DE JUÍZO DE RETRATAÇÃO (CPC, ART. 1.030, II) – DIVERGÊNCIA ENTRE O DECIDIDO E O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO EG. STJ – JUÍZO POSITIVO DE RETRATAÇÃO – ACÓRDÃO REFORMADO. 1. Deve ser exercido juízo positivo de retratação se o óbice verificado pelo Tribunal de Justiça quanto à alegada obrigatoriedade de cobertura da cirurgia de reconstrução de mamas, consistente na falta de preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) indicada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, foi afastado pelo eg. STJ quando do julgamento da matéria sob o rito dos Recursos Repetitivos (Tema no 1.069). 2. “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (Tema no 1.069).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022302-02.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[KEROLAYNE BALDIM DE OLIVEIRA - CPF: 048.810.771-71 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), KEROLAYNE BALDIM DE OLIVEIRA - CPF: 048.810.771-71 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS REPARADORES A PACIENTE SUBMETIDA A CIRURGIA BARIÁTRICA – RECONSTRUÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL E DAS MAMAS, REMOÇÃO DE EXCESSO DE PELE E CICATRIZES – PARCIAL PROVIMENTO DE AMBOS OS RECURSOS – RECONHECIMENTO DE AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DE CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO DE MAMA POR FALTA DE PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO INDICADA NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE EDITADO PELA ANS E CONDENAÇÃO DA OPERADORA À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AFETAÇÃO DA DISCUSSÃO AO RITO DOS RECURSOS REPETITIVOS – CONSOLIDAÇÃO DE ENTENDIMENTO ACERCA DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE CIRURGIAS REPARADOS PÓS-BARIÁTRICAS (TEMA No 1.069/STJ) – RESTITUIÇÃO DOS AUTOS AO ÓRGÃO JULGADOR PARA POSSÍVEL EXERCÍCIO DE JUÍZO DE RETRATAÇÃO (CPC, ART. 1.030, II) – DIVERGÊNCIA ENTRE O DECIDIDO E O ENTENDIMENTO CONSOLIDADO PELO EG. STJ – JUÍZO POSITIVO DE RETRATAÇÃO – ACÓRDÃO REFORMADO. 1. Deve ser exercido juízo positivo de retratação se o óbice verificado pelo Tribunal de Justiça quanto à alegada obrigatoriedade de cobertura da cirurgia de reconstrução de mamas, consistente na falta de preenchimento das Diretrizes de Utilização (DUT) indicada no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, foi afastado pelo eg. STJ quando do julgamento da matéria sob o rito dos Recursos Repetitivos (Tema no 1.069). 2. “
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
” (Tema no 1.069).

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (cf. Id. no 76692507) e também por KEROLAYNE BALDIM DE OLIVEIRA (cf. Id. no 76692513) contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1022302-02.2020.8.11.0041), ajuizada pela segunda contra a primeira apelante, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a Cooperativa/ré “
a autorizar e/ou custear integralmente as cirurgias plásticas reparadoras indicadas à autora pelo médico especialista
”,
para reconstrução de ambas as mamas e da parede abdominal, retirada de excesso de pele no tronco, glúteo, braços e coxas, e, ainda, remoção de cicatrizes decorrentes da exitosa cirurgia bariátrica à qual fora submetida a autora
; considerando a sucumbência recíproca, a r. sentença distribuiu igualitariamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes fixados “
em 10% sobre o valor da condenação
” (cf. Id. no 76692505).

A Cooperativa/ré/apelante reafirma a “
ausência de negativa dos procedimentos solicitados
”, dizendo que “
a apelada não juntou qualquer prova de que o realmente tenha ocorrido o fato, tais como Carta Negativa, número de protocolo, gravações de ligações, reclamação por e-mail, whatsapp, sms, dentre os diversos meios de comunicação
”, e defende a “
legalidade da não cobertura
”, insistindo em que “
não possui obrigação de cobertura de cirurgias plásticas com finalidade estética
” (cf. Id. no 76692507 - pág. 8/9).

Assevera que “
o contrato celebrado entre as partes é claro ao afirmar que somente serão cobertos e autorizados os exames de diagnóstico e tratamentos desde que expressos no Rol de Procedimentos do CONSU
”, pontuando que “
as cirurgias pleiteadas, com finalidade meramente estética, na forma como foi solicitada para o caso da apelada, não
(fazem)
parte da relação de cobertura mínima obrigatória imposta pela legislação de regência
”, e, no mais, discorre sobre a natureza taxativa do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (cf. Id. no 76692507 - pág. 12/18).

Pede, sob esses fundamentos, reforma da sentença para que seja julgado improcedente o pedido (cf. Id. no 76692507 - pág. 18/19).

A autora, por sua vez, pede reforma da sentença para que a ré seja condenada também à indenização por danos morais, enfatizando que “
optar por negar procedimentos cirúrgicos aos beneficiários é ato lesivo passível de causar danos, tanto é que os sintomas depressivos pioraram consideravelmente após a negativa
”, e, consequentemente, para que haja redistribuição dos ônus sucumbenciais (cf. Id. no 76692513).

Nas contrarrazões, ambas as partes fazem réplica pontual aos argumentos contrários e pedem desprovimento do apelo da parte adversa (cf. Ids. no 76692516 e 76692518).

Na Sessão de Julgamento do dia 03/08/2021, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado deu parcial provimento ao apelo da Cooperativa/ré “
apenas para desobrigá-la do custeio do procedimento de ‘reconstrução da mama com prótese ou expansor’ (TUSS no 30602262)
”, e parcial provimento ao apelo da autora “
para reconhecer a ocorrência de dano moral indenizável pela indevida negativa de custeio de procedimentos cirúrgicos listados no rol de cobertura obrigatória
” (cf. acórdão vinculado ao Id. no 98348953), sobrevindo interposição de Recursos Especiais por ambas as partes.

Por verificar que o eg. STJ “
afetou, sob o rito dos recursos repetitivos, o Recurso Especial no 1.870.834/SP (Tema 1.069) para a uniformização da controvérsia concernente à ‘definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica’ e determinou a suspensão nacional dos processos que abordem a questão
”, a i. Desembargadora Vice-presidente desta eg. Corte de Justiça ordenou “
o sobrestamento do trâmite deste recurso até o pronunciamento definitivo do Superior Tribunal de Justiça, com fundamento no artigo 1.030, III, do CPC
” (cf. Id. no 107175995).

Após consolidação do entendimento, pelo eg. STJ, de que “
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”, os autos foram restituídos a este órgão fracionário “
para a verificação de um possível juízo de conformidade/retratação
” (cf. Id. no 184383663).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A questão posta em análise se resume ao exercício ou não de juízo de retratação na forma do art. 1.030, inciso II, do CPC, para compatibilizar o v. acórdão proferido por esta Corte com o entendimento consolidado pelo STJ quanto à obrigatoriedade de cobertura da “
cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
” (Tema no 1.069).

Conforme pontuado, o
médico assistente da autora indicou realização de sete procedimentos a serem realizados a uma só vez, quais sejam, “
dermolipectomia abdominal não estética
”, popularmente conhecida como abdominoplastia (TUSS no 30101271), “
reconstrução da parede abdominal
” (TUSS no 31009255), “
reconstrução da mama com prótese ou expansor
” em ambas as mamas (TUSS no 30602262), “
toracoplastia
” (TUSS no 30601169), aplicação de “
enxerto composto
” (TUSS no 30101310), e “
excisão e retalhos cutâneos da região
” afetada por “
extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores
” (TUSS no 30101522).

O v. acórdão vinculado ao Id. no 98348953 deu provimento parcial ao apelo da Cooperativa/ré para afastar apenas a ordem de custeio do procedimento de “
reconstrução da mama com prótese ou expansor
” (TUSS no 30602262), não porque essa seja dotada de caráter estético e, portanto, objeto de cláusula de exclusão contratual de cobertura, mas por se tratar de procedimento não previsto no rol taxativo da ANS, que, como dito,
prevê cobertura obrigatória da reconstrução somente “
em casos de lesões traumáticas e tumores
” (cf. pág. 26 do rol).

Ocorre que, ao consolidar o entendimento exposto no Tema no 1.069, o eg. STJ enfrentou essa questão, sedimentando a jurisprudência no seguinte sentido:

“Desse modo, quer se adote os critérios de superação estabelecidos pela Segunda Seção (EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP), quer se considere os parâmetros trazidos pela novel legislação (Lei no 14.454/2022), chega-se à conclusão de que cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida, devem ser custeadas pelas operadoras de plano de saúde. (...)

Todavia, não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão somente aquelas de natureza reparadora, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Isso porque os procedimentos de cirurgia plástica pós-bariátricos podem ser diferenciados em três tipos: (i) os procedimentos que efetivamente se prestam a finalidades reparadoras; (ii) os procedimentos que possuem finalidades apenas estéticas e (iii) os procedimentos estéticos que podem se prestar a finalidades reparadoras para determinadas funções de partes do corpo, havendo comumente, nesses casos, indicação médica especializada. (...)

Logo, não se pode ampliar indiscriminadamente a cobertura pelos planos de saúde de quaisquer tratamentos complementares à cirurgia pós-bariátrica, sobretudo se não objetivam a restauração funcional corpórea do paciente. (...)

Enfim, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou de que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

Verifica-se, portanto, que, à luz da jurisprudência do eg. STJ, a cobertura do tratamento cirúrgico só pode legitimamente ser negada se voltado exclusivamente à finalidade estética e não reparadora, o que não é o caso da “
reconstrução da mama com prótese ou expansor
” em ambas as mamas (TUSS no 30602262), que, segundo o médico assistente da autora, é cirurgia reparadora voltada ao “
tratamento do excesso de pele e dobras que lhe causam as alterações
(...)
com comprometimento funcional e social, além do transtorno dismórfico corporal
” (sic – cf. Id. no 76690074 - Pág. 1/2).

Pelo exposto, exerço
juízo
positivo
de retratação
, na forma do art. 1.030, II, do CPC, para modificar o v. acórdão vinculado ao Id. no
98348953 e, assim,
negar provimento
ao apelo da Cooperativa/ré e restabelecer a r. sentença no tocante à obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos cirúrgicos indicados à paciente, mantendo o aresto, porém, quanto ao
parcial provimento
do apelo da autora e ao reconhecimento de
ocorrência de dano moral indenizável pela indevida negativa de custeio de procedimentos cirúrgicos listados no rol de cobertura obrigatória e à condenação da Cooperativa/ré ao pagamento de R$ 10 mil, com juros de mora de 1% ao mês a partir do ato ilícito correção monetária a partir do arbitramento (data da publicação daquele acórdão).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/02/2024