Tribunal: TJMT
Processo: 0000498-43.2019.8.11.0004
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-21

Ementa:
EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) EM FAVOR DO AUTOR. URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. SERVIÇO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA NO CONTRATO. EXCEPCIONALIDADE QUE SE OBSERVA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Paciente que sofre de sequelas decorrentes de mal de Alzheimer. Necessidade do tratamento evidenciada por relatório médico. Obrigação mantida.
2. Exclusão do domicílio da segurada da área de cobertura do plano contratado que, em última análise, seria negar a própria cobertura.
3. Tratamento deve ser prestado no domicílio do autor, no município.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000498-43.2019.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[ESPÓLIO DE ALICIO RUFINO DE SOUZA registrado(a) civilmente como ALICIO RUFINO DE SOUZA - CPF: 212.315.248-04 (APELADO), RICARDO DA SILVA MONTEIRO - CPF: 029.357.308-52 (ADVOGADO), LUCI HELENA DE SOUZA SILVA MONTEIRO - CPF: 031.873.968-28 (ADVOGADO), MARIA SHIRLEI DA SILVA MAIZMAN - CPF: 644.504.229-53 (ADVOGADO), DARLAN ADIB FARES - CPF: 892.835.891-49 (ADVOGADO), UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 46.124.624/0001-11 (APELANTE), DAGOBERTO SILVERIO DA SILVA - CPF: 025.078.858-66 (ADVOGADO), ARIANE CASTILHO PENATTI LIBERTINI - CPF: 222.878.708-65 (ADVOGADO), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - CPF: 228.804.588-46 (ADVOGADO), UNIMED ARAGUAIA - BARRA DO GARCAS - Cooperativa de Trabalho medico (APELANTE), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), MARIA SHIRLEI DA SILVA MAIZMAN - CPF: 644.504.229-53 (ADVOGADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE ALICIO RUFINO DE SOUZA (APELADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO), FRANCISCO JOSE SILVA DE SOUSA - CPF: 039.011.631-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA
: RECURSO DE
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (
HOME CARE
) EM FAVOR DO AUTOR. URGÊNCIA E IMPRESCINDIBILIDADE DO TRATAMENTO DEVIDAMENTE COMPROVADA POR MEIO DE LAUDO MÉDICO. SERVIÇO FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA PREVISTA NO CONTRATO. EXCEPCIONALIDADE QUE SE OBSERVA. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

Paciente que sofre de sequelas decorrentes de mal de Alzheimer. Necessidade do tratamento evidenciada por relatório médico. Obrigação mantida.

2.

Exclusão do domicílio da segurada da área de cobertura do plano contratado que, em última análise, seria negar a própria cobertura.

3.

Tratamento deve ser prestado no domicílio do autor, no município.

4.

Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL (198) – 0000498-43.2019.8.11.0004

RELATORA: DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO

APELANTE: UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO: ESPÓLIO DE ALICIO RUFINO DE SOUZA.

R E L A T Ó R I O

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colenda Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a reforma da r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças, que, em Ação de Obrigação de Fazer n. 0000498-43.2019.8.11.0004 ajuizada por
ALÍCIO RUFINO DE SOUSA
, homologou a desistência do pedido de indenização por danos morais e, por consequência, julgou extinto o processo sem resolução do mérito, ratificando a tutela de urgência, tornando-a definitiva. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (Id. 213469170).

Em suas razões recursais, a apelante requer a improcedência da ação, argumentando que
o contrato que beneficia o autor delimita exatamente a área de prestação do atendimento médico-hospitalar. Aduz que a o art. 1, alínea 1.1 do contrato pactuado, dispõe qual a área de atuação e cobertura. Destaca que apenas os casos de urgência/emergência são autorizados atendimento fora da área de atuação da cooperativa, o que não é o caso dos autos. Afirma que a conduta do apelado em buscar atendimento em hospital não credenciado, fere o disposto contratual e os princípios que norteiam o contrato, em especial os princípios
pacta sunt servanda
e equilíbrio contratual. Aduz que não há que se falar em nulas ou abusivas as cláusulas contratuais, uma vez que a ré possui outros estabelecimentos em que o autor poderia realizar o procedimento. Sustenta a ausência de responsabilidade da ré, que cumpriu com todos os termos do contrato. Almeja a revogação da tutela provisória, eis que restou comprovada a inexistência de cobertura contratual para o tratamento, devido à ausência cobertura contratual a área de abrangência.

Ao final, requer o provimento do recurso, para reformar integralmente a sentença de primeiro grau, julgando improcedentes os pedidos autorais, invertendo-se o ônus sucumbencial, revogando-se a tutela provisória (Id. 213469174).

Em sede de contrarrazões, o autor por sua vez, rebate as teses recursais, requerendo o desprovimento do apelo (Id. 213469180).

Preparo recursal recolhido conforme Id. 214089181.

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio de parecer da Procuradora de Justiça, Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, absteve-se de manifestar (Id. 226030190).

Coube-me a relatoria do feito por regular distribuição.

Vieram-me os autos em conclusão.

É o relato do necessário, com a síntese possível.

Cuiabá, data registrada no sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colenda Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposta por
UNIMED CAMPINAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando a reforma da r. sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças, que, em Ação de Obrigação de Fazer n. 0000498-43.2019.8.11.0004, ajuizada por
ALÍCIO RUFINO DE SOUSA
, homologou a desistência do pedido de indenização por danos morais e, por consequência, julgou extinto o processo sem resolução do mérito, ratificando a tutela de urgência, tornando-a definitiva. Por fim, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Narra a inicial, que o autor é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, de abrangência regional (grupo de municípios) e, em razão de se encontrar com a saúde debilitada, precisou se mudar para a cidade de Barra do Garças/MT, a fim de ficar perto de sua filha que lá reside. Afirma que todos os procedimentos médicos que precisou realizar na nova localidade nos últimos 10 (dez) anos foram autorizados, sendo que repentinamente cessaram as autorizações do plano de saúde para todos os procedimentos médicos, sob o fundamento de não haver abrangência territorial da cobertura contratual. Entendendo como ilegal tal conduta, requer que a ré seja obrigada a continuar oferecendo cobertura na cidade de Barra do Garças/MT, sem limitações.

A requerida apresentou defesa, sustentando a legalidade da cláusula de área de abrangência e esclarecendo não se tratar de urgência ou emergência.

No curso da ação o autor faleceu, ocasião que se procedeu a habilitação do espólio nos autos, que, pugnou pela extinção do feito, sobreveio a sentença de extinção, motivo do inconformismo do réu, a qual apela nos termos supracitados.

Pois bem
.

Feito este breve relato, tem-se que a divergência recursal limita-se ao custeio de atendimento fora da área de abrangência do plano de saúde contratado.

Antes de dirimir a controvérsia, anoto que, no caso dos autos, trata-se de contrato regulamentado pela Lei n.
9.656
/98, que se sujeita aos ditames do
C
DC
, por se tratar de típica relação de consumo, consoante verbete n. 608 do STJ:

“
Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de

plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”.

No que respeita as normas do
C
DC
, necessário observar o disposto no artigo
4o
, que, ao estabelecer a Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem ser respeitados, prioriza a proteção dos interesses econômicos e a transparência e harmonia das relações de consumo – entre consumidores e fornecedores.

Logo, considerando o disposto na própria Lei consumerista, a qual se aplica apenas de forma subsidiária à Lei Especial, conforme previsão do artigo
35-G
da
Lei dos Planos de Saúde
(EAREsp 988.070/SP), a transparência e a harmonia da relação, que deve ser interpretada como aquilo que foi previamente acordado entre as partes, deve prevalecer.

E, relativamente ao direito aplicável à espécie, destaco o artigo
35-C
da
Lei dos Planos de Saúde
, no sentido de que, caso demonstrada a urgência ou emergência do procedimento postulado, a cobertura do

plano de saúde

é obrigatória:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
.

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)
.

Nesse contexto, verifica-se inequívoca ciência das partes quanto à área geográfica coberta pelo plano de saúde, conforme documento juntado (Id. 213466835 – pág. 3), bem como na própria carteirinha de beneficiário do autor, onde consta como abrangência "grupo de municípios" (Id. 213466833 – pág. 48).

Conquanto não se desconheça que a apelante autorizou inúmeras vezes o atendimento em cidade não integrante da área geográfica do plano, fato é que o contrato não prevê a livre escolha de local para a realização do tratamento.

Sobre o tema, relevante a lição de Gustavo Tepedino:

"Por um lado, a boa- fé objetiva restringe o exercício abusivo de direitos, impondo que as partes colaborem mutuamente para a consecução dos fins comuns perseguidos com o contrato - que não é um mero instrumento formal de registro das intenções -, e também encontra a sua vinculação e limitação na função econômica e social do contrato, visando a fazer com que os legítimos interesses da outra parte, relativos à relação econômica nos moldes pretendidos pelos contratantes, sejam salvaguardados"
(Obrigações: estudos na perspectiva civil-constitucional. Rio de Janeiro: Renovar, 2005, p. 38-39).

Por outro lado, no caso
sub judice
, o autor foi diagnosticado com “
Lesões Isquêmicas de Pequenos Vasos (Microangiopatia), Alzheimer e Parkinson,
com total dependência de terceiros, acamado, sonolento, com bradicinesia, ECG 13/15, disastrico, sarcopenico, se alimentando por via oral (...)”.

No mesmo sentido o médico assistente afirmou “
declínio cognitivo grave, onde na escala de fragilidade se encontra em
Grau 10 (alto)
, dependência completa em suas atividades básicas e com
critério de atendimento domiciliar 24 horas, por equipe multidisciplinar
, Médico, Fisioterapeuta, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicóloga, Nutricionista, Enfermeiro e Técnica de Enfermagem”.

Por essa razão, foi-lhe indicado o
Home
Care
com equipe multidisciplinar,
(Id. 213466836 – pág. 10), no entanto, a parte ré negou o tratamento.

Dá análise do contrato pactuado entre as partes, à
cláusula 4.3
, dispõe que
poderá ocorrer atendimento aos beneficiários quando estes estiverem fora da área de atuação da cooperativa, nos casos de urgência e emergência.

Vê-se da referida cláusula, que o
atendimento médico/hospitalar fora da área de cobertura ou por rede não credenciada, só é admitido
em casos excepcionais
, como situação de
urgência ou emergência
, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde, em virtude de recusa injustificada, entre outros.

Assim, não há dúvidas do caráter urgente/emergente do tratamento que o autor necessitava, logo é caso das exceções legais que autorizam o atendimento fora da área de abrangência contratual, portanto, deve o plano custear o procedimento, razão pela qual, a sua recusa, revela-se abusiva.

Nesse sentido vem decidindo outros Sodalícios.

"Plano de saúde - Cobertura - Home care - Expressa indicação médica - Negativa abusiva - Súmula no
90
do TJ/SP - Prevalência, em sede de cognição sumária, do interesse do consumidor em preservar a vida e a saúde -
Exclusão do domicílio da segurada da área de cobertura do plano contratado que, em última análise, seria negar a própria cobertura - Tratamento domiciliar que deve ser prestado no domicílio da autora, na cidade de Cotia
- Antecipação da tutela de urgência mantida - Recurso desprovido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2024078- 92.2021.8.26.0000; Relator:
Augusto Rezende
; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Cotia, 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 09/08/2021; Data de Registro: 09/08/2021)”.

"Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Deferimento, em parte, do pedido de tutela de urgência para obrigar a operadora a fornecer serviço de home care ao agravado. Manutenção. Presença dos pressupostos do art.
300
do
Código de Processo Civil
.
Existência de relatório médico que atesta a enfermidade do agravado e a necessidade dos serviços de home care
. Serviços que, num primeiro momento, devem ser prestados conforme prescrição médica, sem prejuízo de eventual aferição da real necessidade do paciente na fase de instrução.
Cláusula de abrangência geográfica que, em princípio, não pode ser oposta ao paciente, mormente se a operadora tinha conhecimento do município de residência do segurado, mas mesmo assim aceitou celebrar o contrato e receber o prêmio sem qualquer ressalva. Negativa calcada em cláusula de abrangência geográfica que caracteriza indevida negativa de cobertura e, em princípio, não deve prevalecer
. Precedentes. Periculum in mora decorrente da recomendação de início imediato dos serviços, sob pena de agravamento do delicado estado de saúde do agravado. Recurso desprovido. (TJSP; RAI
2284569-47.2022.8.26.0000
; Relator:
Enéas Costa Garcia
; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Santana de Parnaíba, 1a Vara Cível; Data do Julgamento: 20/04/2023; Data de Registro: 20/04/2023)”.

No caso concreto, é claro o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de atenção intensiva ao paciente que, além das comorbidades já citadas, está totalmente dependente
para as tarefas da vida diária. Assim, o acompanhamento da equipe multiprofissional é imprescindível.

Posto isso, deve-se destacar que o
Home
Care
,
reduz tanto os custos suportados pela operadora de saúde, se comparado com a internação hospitalar, como também o risco de infecção. E é abusiva a cláusula contratual que veda sua utilização como alternativa à internação hospitalar, visto que é incompatível com a equidade e a boa-fé, além de colocar o paciente (consumidor) em situação de desvantagem exagerada, o que é vedado pelo art. 51, IV, da Lei n. 8.078/1990.

Não é razoável que a operadora de saúde conhecedora de que o segurado era domiciliado fora da área de abrangência territorial (pelas inúmeras autorizações concedidas anteriormente), tivesse aceitado a celebração do contrato, recebendo por longo tempo o prêmio e, agora, no momento em que deve dar cobertura a tratamento médico, tente se esquivar dos deveres contratuais ao singelo argumento de que o domicílio do beneficiário está fora dos limites de cobertura geográfica.

Evidente que ao aceitar o contrato assumiu a responsabilidade de prestar eventual tratamento fora da área de cobertura prevista no instrumento.

Confiram-se, nesse sentido, os seguintes precedentes desta C. Câmara:

"
TUTELA PROVISÓRIA. Deferimento. Manutenção. Necessidade de tratamento domiciliar, em regime" home care”. Relação de consumo. Cláusula de exclusão de" home care”. Abusividade. Inteligência da Súmula no 90 desta Corte. Embora

indispensável o tratamento domiciliar, não se destina o" home care "ao oferecimento de serviços de enfermagem, e sim à facilitação do tratamento médico. Exclusão do domicílio do segurado da área de cobertura do plano contratado, em última análise, seria negar a própria cobertura. Tratamento domiciliar deve ser prestado no domicílio do autor, no município de Itaquaquecetuba. Recurso desprovido
. (RAI

2204967-80.2017.8.26.0000
, Relator Des.
Francisco Loureiro
, j. 24/11/2017
)”.

"
Plano de saúde Cobertura - Home care - Expressa indicação médica - Negativa abusiva - Súmula n. 90 do TJ/SP - Prevalência, em sede de cognição sumária, do interesse do consumidor em preservar a vida e a saúde -
Exclusão do domicílio da segurada da área de cobertura do plano contratado que, em última análise, seria negar a própria cobertura
- Tratamento domiciliar que deve ser prestado no domicílio da autora, na cidade de Cotia - Antecipação da tutela de urgência mantida - Recurso desprovido
. (RAI
2024078-92.2021.8.26.0000
, Relator Des.
Augusto Rezende
, j. 09/08/2021
)”.

Logo, não há nada nos autos que autorize a negativa do tratamento domiciliar nos moldes da indicação médica do profissional que acompanhava o autor.

Ante o exposto,
DESPROVEJO
ao recurso.

Para os fins do artigo
85
,
§ 11o
, do
C
PC
, majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024