Tribunal: TJMT
Processo: 1011049-04.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-08

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM PARALISIA CEREBRAL – RECUSA INDEVIDA –TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental” (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011049-04.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), G. R. N. - CPF: 106.713.241-44 (AGRAVADO), ROSANA ROX - CPF: 044.328.259-52 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NATANAEL BEDA DA CRUZ - CPF: 067.882.535-10 (ADVOGADO), ROSANA ROX - CPF: 044.328.259-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “
PEDIASUIT
” – PACIENTE MENOR ACOMETIDO COM PARALISIA CEREBRAL – RECUSA INDEVIDA –TRATAMENTO INDICADO FORA DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS
–
DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental”
(AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Juína que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1000953-49.2024.8.11.0025, movida por G. R. N., representado por ROSANA ROX, deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie integralmente, com profissionais qualificados, os tratamentos indicados por médico especialista ao paciente, sob pena de multa diária de R$5.000,00, para o caso de descumprimento, limitada ao valor de R$100.000,00.

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, discorre sobre a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sustenta que o mencionado contrato é o instrumento jurídico que rege a relação beneficiário e operadora de planos de saúde,
in casu
, agravada e agravante, respectivamente, as quais assumiram obrigações recíprocas, onde competia a esta garantir àquela assistência médico-hospitalar dentro do pactuado, como ocorrera durante toda a vigência do contrato em comento, e, em contrapartida, a agravada ficava obrigada ao pagamento das contraprestações pertinentes, dentro dos limites estabelecidos.

Afirma que o medicamento prescrito para o tratamento do apelado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, o qual não é exemplificativo, mas sim taxativo.

Destaca que a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento e que a manutenção da ordem de custeio do aludido tratamento implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pela recorrente para o tratamento que solicita.

Ao final, pede o provimento do recurso e a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles o preparo recursal.

A liminar recursal foi indeferida (Id. 213226670).

Contraminuta, no Id. 216418676, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de lavra do Ilmo. Procurador de Justiça, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do recurso (Id. 216931698).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

O c. STJ editou a Súmula no 469, que assim dispõe:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Dessa forma, não há como afastar a aplicabilidade das normas de proteção ao consumidor na hipótese
sub judice
ou de se falar em aplicabilidade subsidiária do CDC.

Por tal razão, as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

Por outro lado, não há dúvidas acerca da possibilidade de limitação, prevista na Lei no 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de saúde, sendo que tais exceções serão objeto de regulamentação pela Agência Nacional de Saúde, do mesmo modo que a amplitude das coberturas será definida por normas editadas por tal órgão.

Ainda que as seguradoras possam dispor acerca das doenças, sujeitas à cobertura contratual,
não podem ditar qual o tratamento mais apropriado à patologia apresentada pelo paciente
. Este é um encargo do médico escolhido pelo doente ou por sua família, mas não da empresa seguradora. Assim, se a doença encontra cobertura no ajuste firmado, como ocorre neste caso, o tipo de tratamento a ser feito é aquele que for indicado pelo profissional da saúde eleito pelo paciente.

No caso, incontroversa a negativa do tratamento pela operadora do plano, sob o argumento de não estar em acordo com as diretrizes da ANS.

Por sua vez, o autor comprova pelos documentos trazidos com a exordial, a necessidade de ser submetido ao tratamento,
visto que o infante é acometido por paralisia cerebral, tendo inclusive tetraplegia, lesionado crônico, liberação piramido extrapiramidal, coordenação motora comprometida, dentre outras sequelas que se deram em razão da paralisia.

Diante disso, na perspectiva do Código de Defesa do Consumidor, se configura abusiva as cláusulas contratuais que restrinjam produtos ou serviços indispensáveis à manutenção da saúde e/ou da vida do segurado, haja vista que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, no entanto, incidem em ilicitude ao fixar o tipo de tratamento para as enfermidades, sendo prerrogativa do médico assistente de prescrever o melhor tratamento para o paciente.

Inclusive, nesse sentido, já decidiu o Tribunal de Justiça do Mato Grosso, vejamos:

“RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - ENOXAPARINA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO - INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - DEVER DE INDENIZAR – RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. No caso em apreço, a parte requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora. 2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico. 3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS. 4. Os transtornos sofridos pela parte requerente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral. 5. Recurso conhecido e não provido”
(N.U 1012746- 62.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 15/09/2022, publicado no DJE 16/09/2022).

Ademais, mesmo que o tratamento requerido não esteja listado no rol de cobertura obrigatória da ANS, por ser de caráter exemplificativo, deve ser autorizado pelo plano de saúde. Importa registrar no ponto, no que concerne ao julgamento proferido no REsp no 1.733.013/PR, não ter sido afetado pela sistemática dos recursos repetitivos e, portanto, não é de repetição obrigatória.

Por fim, como já consignei em outras oportunidades, não vejo necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da agravada.

Não há dúvidas do grande ganho de qualidade de vida e do restabelecimento do quadro clínico de saúde que o agravado terá com a realização do procedimento indicado pelo médico.

Em resumo, deve ser mantida a decisão que impõe o dever da operadora em custear/autorizar todas as sessões prescritas ao recorrido nos moldes vindicado na inicial, tendo em vista que a não realização do tratamento especializado e condigno prescrito por profissional médico que lhe assiste colocaria em risco sua reabilitação, o que configuraria num verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância

com o parecer ministerial, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024