Tribunal: TJMT
Processo: 1031623-27.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
Ementa. Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Coparticipação. Limitação da Cobrança. Legalidade e Equilíbrio Contratual.
I. Caso em exame
1. Apelação contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação pela UNIMED a duas vezes o valor da mensalidade, registrando a legitimidade do pedido autoral.
II. Questão em discussão
2. A questão envolve a possibilidade de limitação da cobrança de coparticipação no plano de saúde a duas vezes o valor da mensalidade, considerando o princípio do equilíbrio contratual e a proteção ao consumidor.
III. Razões de decidir
3. A previsão de coparticipação em contratos de saúde, quando expressa e clara, é considerada legal, não configurando abusividade.
4. A jurisdição assente determinou a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, preservando o equilíbrio contratual e evitando ônus excessivo ao consumidor.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso desprovido. Sentença mantida com majoração de honorários.
Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde é legal, devendo ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade para garantir o equilíbrio contratual e acesso aos serviços."
_________
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.
Jurisprudência relevante: STJ, AgInt no REsp 1938146/CE; TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado, RAI 1007337-11.2021.8.11.0000.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031623-27.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Liminar, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[J. H. N. G. - CPF: 095.174.171-36 (APELADO), IRAN DA CUNHA GOMES DA SILVA - CPF: 012.717.101-02 (ADVOGADO), MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONCALVES - CPF: 018.463.441-58 (APELADO), JOSE ANTONIO GONCALVES - CPF: 703.332.461-87 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONCALVES - CPF: 018.463.441-58 (TERCEIRO INTERESSADO), JOSE ANTONIO GONCALVES - CPF: 703.332.461-87 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
.
Ementa: Direito Civil e do Consumidor. Apelação Cível. Plano de Saúde. Coparticipação. Limitação da Cobrança. Legalidade e Equilíbrio Contratual
.

I. Caso em exame

1. Apelação contra sentença que limitou a cobrança de coparticipação pela UNIMED a duas vezes o valor da mensalidade, registrando a legitimidade do pedido autoral.

II. Questão em discussão

2. A questão envolve a possibilidade de limitação da cobrança de coparticipação no plano de saúde a duas vezes o valor da mensalidade, considerando o princípio do equilíbrio contratual e a proteção ao consumidor.

III. Razões de decidir

3. A previsão de coparticipação em contratos de saúde, quando expressa e clara, é considerada legal, não configurando abusividade.

4. A jurisdição assente determinou a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade, preservando o equilíbrio contratual e evitando ônus excessivo ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido. Sentença mantida com majoração de honorários.

Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em contrato de plano de saúde é legal, devendo ser limitada a duas vezes o valor da mensalidade para garantir o equilíbrio contratual e acesso aos serviços."

_________

Dispositivos relevantes citados
: CPC, art. 85, § 11; Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII.

Jurisprudência relevante: STJ, AgInt no REsp 1938146/CE; TJMT – Primeira Câmara de Direito Privado, RAI 1007337-11.2021.8.11.0000.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação
“Declaratória de Inexistência de Débito”
(Proc. no 1031623-27.2021.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por JOSE HEITOR NASCIMENTO GONÇALVES, representado por sua genitora MIRIAM NASCIMENTO CERQUEIRA GONÇALVES, julgou o pedido procedente
“a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida, nos autos e de condenar a ré a limitação de cobrança da taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade”,
condenando ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (cf. Id. no 213468967).

A ré/apelante
defende
a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação em razão da existência de previsão contratual estipulando 30% dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, asseverando que a jurisprudência do STJ já pacificou entendimento a respeito da previsão e cobrança de coparticipação em percentual sobre o valor do procedimento nos contratos de plano de saúde, pelo que
pede o provimento do recurso para que seja reformada a sentença, com a improcedência do pedido autoral
“eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal”
(cf. Id. no 213468975).

Nas contrarrazões, o apelado contrapõe os fundamentos recursais e torce pela rejeição do apelo (cf. Id. no 213468978).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 2251301490).

É o relatório.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O item 19.2 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que a cobrança de coparticipação sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internações, e que os valores “
serão cobrados em fatura posterior
” (cf. Id. no 213468944 – pág. 29), de modo que, realmente não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 - j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

No mesmo sentido:

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – (...) BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE NA COBRANÇA DESDE QUE EXPRESSAMENTE CONTRATADA PELAS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...). Tendo em vista a ausência do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, não é possível analisar, com segurança, a irresignação trazida pela operadora de plano de saúde consistente na falta de cobertura para os procedimentos (equipe multidisciplinar contínua e regular com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e equoterapia), pleiteada pela parte autora. Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP)” (TJMT - 2
a Câmara de Direito Privado –
Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO –
RAI
1021916-27.2022.8.11.0000 - j. 08/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023).

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando,
deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual.

A propósito:

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024).

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

EMENTA:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida, e, em atenção ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024