Tribunal: TJMT
Processo: 1011827-82.2023.8.11.0040
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-30

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento domiciliar. Exclusão contratual expressa. Improcedência do pedido.
I. Caso em exame
Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, para uso diário domiciliar durante a gestação da recorrida, e ao pagamento das custas e honorários. A sentença rejeitou, porém, o pedido de indenização por dano moral.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear medicamento domiciliar quando expressamente excluído do contrato.
III. Razões de decidir
3. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares admite a inclusão de cláusulas excludentes de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, desde que as limitações sejam claras, objetivas e observem os preceitos de proteção ao consumidor.
4. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, não inclui medicamentos domiciliares na cobertura mínima obrigatória, excetuando apenas medicamentos antineoplásicos orais e os fornecidos em regime de internação domiciliar (home care).
5. Jurisprudência recente do STJ e deste Tribunal confirma a licitude de cláusulas que excluem medicamentos de uso domiciliar da cobertura dos planos de saúde, preservando o equilíbrio contratual e a liberdade das partes para pactuarem coberturas adicionais.
6. Configurada a licitude da negativa de cobertura, não subsiste o fundamento para a condenação da operadora ao fornecimento do medicamento solicitado, sendo necessário reformar a sentença para julgar improcedente o pedido.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso provido. Pedido autoral julgado improcedente.
Tese de julgamento: "É lícita a negativa de cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar em plano de saúde, desde que expressamente excluído por cláusula contratual clara e objetiva, conforme autorizado pela Lei no 9.656/98."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, VI; Código de Processo Civil, art. 98, §3o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.883.654/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 02/08/2021; TJMT, AI no 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. João Ferreira Filho, DJE 05/04/2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011827-82.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JAQUELINE NETALLY ALVES DA SILVA MONTEIRO - CPF: 059.378.491-08 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), RAPHAEL BARROS ANDRADE LIMA - CPF: 228.804.588-46 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Obrigação de fazer. Fornecimento de medicamento domiciliar. Exclusão contratual expressa. Improcedência do pedido
.

I. Caso em exame

Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou ao fornecimento do medicamento Enoxaparina Sódica 40mg, para uso diário domiciliar durante a gestação da recorrida, e ao pagamento das custas e honorários. A sentença rejeitou, porém, o pedido de indenização por dano moral.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigatoriedade do plano de saúde em custear medicamento domiciliar quando expressamente excluído do contrato.

III. Razões de decidir

3. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares admite a inclusão de cláusulas excludentes de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, desde que as limitações sejam claras, objetivas e observem os preceitos de proteção ao consumidor.

4. O art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, não inclui medicamentos domiciliares na cobertura mínima obrigatória, excetuando apenas medicamentos antineoplásicos orais e os fornecidos em regime de internação domiciliar (home care).

5. Jurisprudência recente do STJ e deste Tribunal confirma a licitude de cláusulas que excluem medicamentos de uso domiciliar da cobertura dos planos de saúde, preservando o equilíbrio contratual e a liberdade das partes para pactuarem coberturas adicionais.

6. Configurada a licitude da negativa de cobertura, não subsiste o fundamento para a condenação da operadora ao fornecimento do medicamento solicitado, sendo necessário reformar a sentença para julgar improcedente o pedido.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso provido. Pedido autoral julgado improcedente.

Tese de julgamento: "É lícita a negativa de cobertura para fornecimento de medicamento domiciliar em plano de saúde, desde que expressamente excluído por cláusula contratual clara e objetiva, conforme autorizado pela Lei no 9.656/98."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 10, VI; Código de Processo Civil, art. 98, §3o.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.883.654/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 02/08/2021; TJMT, AI no 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. João Ferreira Filho, DJE 05/04/2023.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
”

(Proc. no
1011827-82.2023.8.11.0040
), ajuizada contra a apelante por JAQUELINE NETALLY ALVES DA SILVA MONTEIRO, julgou parcialmente procedente os pedidos “
para
condenar
a requerida na obrigação de fazer consistente em fornecer à requerente o medicamento
ENOXAPARINA 40 MG
,

1 (uma) vez ao dia durante toda gestação, assim como pelo prazo de 30 (trinta) dias após o parto.
”,
porém, deixou de reconhecer a existência de dano moral indenizável.
A sentença condenou a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.000,00 (um mil reais) (cf. Id. 240881183).

Inconformada, em suas razões a apelante, suscita preliminar de ilegitimidade ante a ausência de vínculo contratual, para tanto, sustenta que as apeladas são clientes do plano de saúde Unimed Campinas.

Afirma que não existe solidariedade entre as Unimed ́s e o simples fato de usarem a mesma marca não significa ser a organização empresarial, sendo que o sistema de intercooperação entre as Cooperativas de Trabalho Médico possuem constituições e estatutos próprios, cooperados próprios, gestão própria e dirigentes eleitos em assembleias próprias, não existindo qualquer interferência de uma cooperativa em outra.

Ainda, apresenta impugnação ao valor da causa, alegando que “é
injustificável a atribuição de um valor a causa tão alto, qual seja, de R$ 120.000,000, principalmente pelo fato de não existir nenhum obstáculo temporal estabelecido pelo médico, sendo que o tratamento pode perdurar por muito tempo”,
pugnando pela redução para R$

22.000,00
(vinte e dois mil reais).

No mérito,
sustenta que é vedado ao contrato extrapolar os limites legais impostos pela legislação, em especial a Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, assim, o medicamento solicitado não possui cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, sendo, portanto, admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual que prevê a exclusão de fornecimento de medicamentos domiciliar.

Sustenta que o Judiciário não pode impor às Operadoras de Saúde a obrigatoriedade de autorização e custeio de medicamentos expressamente excluídos da cobertura contratada sem que haja a contraprestação paga pelo beneficiário, sob pena de causar severo desequilíbrio econômico-financeiro às cláusulas contratuais.

Pede, pois, o provimento do recurso para que o pedido seja julgado improcedente, ou, ao menos seja acolhida a preliminar de ilegitimidade, a fim de incluir a Unimed Campinas no polo passivo da lide (cf. Id. 240882160).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 240882168).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A preliminar de ilegitimidade passiva e impugnação do valor da causa se confundem com o mérito, com o qual, portanto, será envolvida, analisada e decidida.

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravada,

para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico emitido pela Dr. Mauro Alfredo Gross (CRM-MT no 7381) (cf. Id. no 240880680).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o
art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e
nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home care)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença” (STJ – Quarta Turma - Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO - REsp no 1.883.654/SP, julgado em 08/06/2021, Dje 02/08/2021).

Em especifico ao fornecimento da “
Enoxaparina Sódica” para uso domiciliar, esta eg. Câmara Julgadora assim decidiu:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – RAI 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 05/04/2023).

O contrato celebrado entre as partes expressamente exclui da cobertura contratual o “
fornecimento de medicamentos
(...)
que não seja utilizado durante procedimento clínico ou cirúrgico ambulatorial
” e o “
medicamento e material prescrito para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia
”
(cláusula 6.1.18 e 23 - cf. Id. no 202692812), assim, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/apelada, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto, razão pela qual, admito a licitude da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar indicado para a autora/apelada e, assim sendo, a improcedência do pedido indenizatório.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso da ré Unimed, a fim de reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral.

Considerando o resultado do apelo, inverto
completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pela r. sentença, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela apelada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024