Tribunal: TJMT
Processo: 1029930-63.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM ORTOPEDISTA ESPECIALISTA EM TUMOR –AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – RECURSO PROVIDO.
No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento com especialista não credenciado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029930-63.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MATHEUS MAZZO MARTINS - CPF: 015.079.811-39 (ADVOGADO), WELLINGTON DOS SANTOS CUNHA - CPF: 003.063.613-29 (AGRAVANTE), THAIS BARBOSA MENDES - CPF: 022.247.401-74 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO COM ORTOPEDISTA ESPECIALISTA EM TUMOR –AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS –
RECURSO PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento com especialista não credenciado.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento n. 1029930-63.2023.8.11.0000 de decisão da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, indeferiu a tutela de urgência em que o agravante pleiteava que a ré fosse compelida a disponibilizar consulta com médico ortopedista especialista em tumor.

Ele alega que a agravada negou o pedido sob o fundamento de que “
o médico solicitante, Dr. Thiago D’Angelis não é credenciado a OPS, portanto, o Agravante deveria passar pelo médico credenciado, Dr. Francisco Loureiro, para verificar a necessidade de consulta com o médico especialista em tumor
”.

Aduz que esse argumento é infundado porque já passou pelo Dr. Francisco Loureiro e que, devido à ausência de especialização, esse profissional lhe sugeriu que procurasse um especialista em pé.

Argui que foi a própria agravada que indicou e disponibilizou, às suas expensas, o encaminhamento ao Dr. Thiago D’Angelis Ferreira (CRM/MT no 10191).

Diz que estão preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, sobretudo o perigo de dano vez que além de prolongar a dor e sofrimento, permanece afastado das suas atividades laborais.

Antecipação da tutela parcialmente deferida para determinar que a agravada forneça o atendimento com o ortopedista especialista em tumor, no prazo de 5 dias úteis, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (ID. 196463664).

Devidamente intimada, a agravada não apresentou contraminuta (ID. 198582656).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravante se insurge contra a decisão que indeferiu a tutela de urgência em que pretendia

que

fosse determinado à ré o custeio do tratamento com médico ortopedista especialista em tumor.

Ajuizou a Ação sob o argumento de que é titular do plano de saúde da agravada e, após ser diagnosticado com Lesão Tumoral em Pé Esquerdo + Neuroma de Morton (CID. D48, M255, G57. 6), teve de ser afastado do trabalho, situação que persiste desde 15-06-2022.

Sustenta que em 12-2023 o ortopedista que o acompanhava, Dr. Francisco Loureiro (CRM/MT no 5539), recomendou o procedimento denominado “Punção Extra articular Diagnóstica ou Terapêutica (infiltração/agulhamento seco)”, porém negado pela ré.

Argui que, diante da negativa de custeio da Operadora, ingressou com a demanda no. 1015029-84.2023.8.11.0002, na qual a tutela de urgência foi deferida, todavia o tratamento não trouxe melhoras.

Em razão disso, foi encaminhado para profissional especialista em pé, Dr. Thiago D’Angelis Ferreira (CRM/MT no 10191) que, por sua vez, indicou ortopedista com conhecimento técnico em tumor.

Defende que, embora a consulta seja essencial para delimitar a melhor conduta cirúrgica, houve a negativa de custeio.

In casu
, a resposta da ré tem como fundamento o fato de o ortopedista não ser conveniado a ela, tendo direcionado o autor a outro profissional que já o atendeu sem, contudo, especificar se ele tem as credenciais necessárias a situação clínica do paciente (Id. 134243702).

Além disso, consta que o autor já passou por vários médicos sem que tenha tido melhora no seu quadro, de modo que é evidente a urgência.

Por conseguinte, é clara a probabilidade do direito e a urgência e a própria agravada não nega a cobertura. Dessa forma, a controvérsia diz respeito à possibilidade de custeio de profissional não credenciado.

O STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento
. Confira-se:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.” (EAREsp. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio Bellizze, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção, DJe de 17-12-2020).

E nos termos da RN n. 566/2022 da ANS, na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador)
.

Como relatado acima, a agravada não comprovou que dispõe do especialista do qual o autor necessita, razão pela qual, ao menos em análise de cognição sumária, estão presentes os requisitos para a antecipação da tutela.

Também não se vê dano irreparável em decorrência da concessão da medida de urgência. Isso porque, se o agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Porém, essa expectativa de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Pelo exposto,
dou provimento
ao Recurso para determinar que a ré forneça o tratamento com ortopedista especialista em tumor, nos termos delineados na decisão de Id. 196463664.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/03/2024