Tribunal: TJMT
Processo: 1000600-84.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000600-84.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[HELAINE FERREIRA ARANTES - CPF: 437.703.801-00 (ADVOGADO), I. B. S. - CPF: 102.388.131-42 (AGRAVANTE), WANESSA FERREIRA RODRIGUES - CPF: 022.742.611-80 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAIARA BASSO - CPF: 018.015.081-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS METODO MIG – OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DAS DESPESAS REALIZADAS COM O ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO À TABELA DA OPERADORA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no
1000600-84.2024.8.11.0000

Agravante
: I. B. S., representada por sua genitora Maiara Basso.

Agravado
: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico.

Processo na origem: 1001001-16.2022.8.11.0045

4a Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por I. B. S..

AÇÃO
: Ação Ordinária (Proc. n° 1001001-16.2022.8.11.0045)

que I. B. S., representada por sua genitora Maiara Basso move

contra
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico
.

DECISÃO AGRAVADA (ID 198280676):
Deferiu
o pedido formulado pela parte ré, por meio da petição de Id. 134385084, para determinar o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico da parte autora, nos limites da tabela praticada pela requerida, como determina o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, com efeitos a partir da publicação da presente decisão
.

AGRAVO
: I. B. S., representada por sua genitora Maiara Basso alega que a decisão agravada esta dissociada dos princípios norteadores do direito à saúde, assim como da legislação e entendimento jurisprudencial majoritário.

Afirma que é crucial compreender a gravidade da questão, a partir dos documentos, estes revelam uma situação de extrema gravidade e urgência envolvendo uma

criança portadora de doença grave, cujo desenvolvimento e saúde dependem diretamente dos tratamentos especializados prescritos pela médica.

Alega que o plano de saúde não ofereceu a menor tratamento especializado, mesmo diante da decisão proferida nos autos, por não haver profissionais aptos e especializados para realizar o tratamento prescrito e deferido a requerente, por essa razão tem sido realizado em rede privada.

Aduz que manter a decisão que determina o pagamento do valor de tabela do plano de saúde, é negligenciar
a

paciência de cada profissional que abdicou de serem profissionais comuns para se especializarem em áreas tão pouco vistas pela sociedade, e que possui alta demanda para oferecer à crianças que normalmente são vistas à margem da sociedade.

Pugna pelo provimento do recurso para determinar que o valor a ser pago pelas terapias seja o valor de mercado, pois o plano de saúde não possui o método MIG na rede credenciada, por isso não possui o valor da referida especialização.

Liminar inferida
(Id. 200509694).

Contraminuta
não apresentada.

Em parecer, a
d. Procuradoria Geral de Justiça
(Id.205852158) opinou
pelo desprovimento do agravo de instrumento, ao argumento que o reembolso poderá ser limitado conforme os valores fixados na tabela do pleno de saúde e não o valor reembolso integral.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A autora, nascida em 14.07.2017, é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, por meio do contrato no 2793911000183300 (Id. 198280673). Foi diagnosticada com Transtorno do Desenvolvimento de Fala e Linguagem; Transtorno Global de Desenvolvimento e Transtorno do Espectro Autista, condições que resultam em graves limitações e desafios nas Atividades da vida diária.

Sob os cuidados da médica neuropediatra Dra. Nayara Rodrigues, foi prescrito tratamento multidisciplinar com as seguintes terapias: (1) Fisioterapia com método MIG; (2) Fonoaudiologia com método MIG; (3) Terapia Ocupacional com método MIG; (4) Psicologia com método MIG; (5) Musicoterapia; (6) Psicopedagogia; (7) Educador Físico; (8) Nutricionista (Laudo Médico Id no 198280672).

A requerida negou cobertura aos tratamentos requeridos em razão da falta de previsão no rol da ANS. Então, ajuizou demanda de obrigação de fazer e obteve o deferimento liminar dos tratamentos buscados.

Em sede de reconsideração, a operadora de saúde requereu que o reembolso das despesas fosse realizado de acordo com os limites contratados.

A decisão de primeiro grau deferiu o pedido formulado pela parte ré, para determinar o reembolso pelo fornecimento do tratamento terapêutico da parte autora, nos limites da tabela praticada pela requerida, como determina o artigo 12, inciso VI, da lei 9.656/98.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão para que seja realizado reembolso das despesas de forma integral.

Pois bem.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

A Súmula no 469 do STJ prevê que:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que “Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.”.

No ponto, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde” (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula no 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7o do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGURO
SAÚDE
–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DE
REEMBOLSO
INTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“(...)
é lícita a cláusula que
limita
o valor de
reembolso
de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a
tabela
da administradora do
plano
de
saúde
, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para o
reembolso
pela Operadora de
Plano
de
Saúde
estão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária. Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023).

Desta feita, em consonância com o entendimento jurisprudencial acima disposto e em consonância a disposição legal prevista no art. 12, inciso VI da Lei no 9.656/98, é o caso de determinar que o reembolso das terapias realizadas pela parte autora em clínicas e com profissionais não credenciados obedeçam aos limites da tabela utilizada pelo plano.

Assim, a decisão deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos.

Com estas considerações,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024