Tribunal: TJMT
Processo: 1005302-73.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-16

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1005302-73.2024.8.11.0000 – Cuiabá.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Agravado: H.C.S.S., representado pela genitora Suelen Maria de Santana.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005302-73.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SUELEN MARIA DE SANTANA - CPF: 024.278.751-71 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SUELEN MARIA DE SANTANA - CPF: 024.278.751-71 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), H. C. S. S. (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1005302-73.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
H.C.S.S., representado pela genitora Suelen Maria de Santana.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO –
PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)

mensalidades do paciente.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1005302-73.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
H.C.S.S., representado pela genitora Suelen Maria de Santana.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela provisória recursal interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM Juiz de Direito da 8a Vara da Cível da Comarca da Capital, que nos autos ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, proposta por H.C.S.S., representado pela genitora Suelen Maria de Santana, deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência vindicada, para o fim de que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora e que, no prazo de 05 dias, realize o desmembramento dos valores referentes à coparticipação das faturas antigas e das futuras, até ulterior decisão, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento.

Inconformada, insurge-se a ré, ora agravante, sustentando em suma, a inexistência da probabilidade do direito vindicado, haja vista que o contrato de prestação de serviços de saúde prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela operadora ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual.

Segue defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares realizados pelo agravado. Discorre ainda sobre a liberdade contratual e o princípio da autonomia da vontade das partes e ressalta a irreversibilidade da tutela antecipada. Defende a impossibilidade de revisão contratual, diante da inexistência de motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que torne a obrigação excessivamente onerosa. Ao final, requer a reforma do
decisium
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 207365657).

As informações foram prestadas pelo d. magistrado (id. 211420120).

Sem contraminuta (certidão – id. 211180166).

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra da Dr. Paulo Ferreira Rocha, pelo parcial provimento do agravo (id n. 210807160).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 12 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1005302-73.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Agravado:
H.C.S.S., representado pela genitora Suelen Maria de Santana.

V O T O

Na origem, cuida-se de ação declaratória de inexistência de débito

c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, proposta por H.C.S.S., representado pela genitora Suelen Maria de Santana em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando a suspensão da cobrança de coparticipação sobre a fatura do mês de Janeiro/24, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde da lide, possibilitando, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação.

Narra o autor na inicial, que recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), sendo prescrito tratamento multidisciplinar.

Afirma ter procurado o plano de saúde, que ofereceu quantidade de horas inferiores ao que precisava, motivo pelo qual ajuizou a ação n.o1037140-42.2023.8.11.0041, visando o custeio de todo o tratamento multidisciplinar indicado pelo médico assistente.

Assegura que após iniciar o atendimento, houve início da cobrança de valores a título de coparticipação, sendo surpreendido com o montante elevado, chegando a mensalidade no mês de janeiro/2024 no importe de R$ 1.333,41 e no mês de fevereiro/2024, ultrapassou o valor de R$ 15.934,71.

Assevera não ter recebido informação acerca das cobranças e que a situação mostra-se arbitrária, abusiva e ilegal, pois a genitora do menor sempre pagou o boleto em média de valores que variavam entre R$150,00 a R$250,00, não possuindo meios econômicos para pagar os valores de coparticipação de Janeiro/24 (R$1.333,41) e Fevereiro/24 (R$15.934,71).

Ao final, postulou pelo deferimento da tutela de urgência para suspender cobrança de coparticipação sobre a fatura do mês de Janeiro/24 e seguintes, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde da lide, possibilitando, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação. Ainda, que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação (id. 133790000 – autos de origem).

A tutela provisória foi parcialmente deferida, para o fim de que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde da parte autora e que, no prazo de 05 dias, realize o desmembramento dos valores referentes à coparticipação das faturas antigas e das futuras, até ulterior decisão, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia de descumprimento. (id. 133834325).

Insurge-se, então, a operadora do plano de saúde, ora agravante, contra o pronunciamento jurisdicional defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem.

À sabença, é cediço que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta esta adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo

Nesse contexto,
em que pese a princípio a cobrança sob a modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares não seja ilegal, pois, em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98, lado outro, não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

Nesse sentido:

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,

desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 21.06.16)

Deveras, não se olvide que
os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Destarte, pelo que se extrai dos autos originários, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o custo da mensalidade do plano contratado, que gira em torno de R$ 179,61, (cento e setenta e nove e sessenta e um reais) mensais (id. 205026660), todavia, as faturas cobradas alcançam a importância próxima de R$ 1.333,41 com vencimento em 27.01.2024 e R$ 15.934,71, com vencimento em 27.02.2024 (id. 205026663).

Assim, em que pese ser devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual sobre o custo das terapias, por si, não configura abusividade, porque contido dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial
.
A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23 - negritei
).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO LIMINAR EXTRA PETITA – REJEIÇÃO – MENOR PORTADOR DE AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO LEGAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)
A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual
.”
(RAI n.o 1003605-17.2024.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. 17.04.2024 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023
).”
(RAI n.o 1027437-16.2023.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.04.2024 – destaquei).

Diante disso, o perigo de dano ao agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que a decisão merece parcial reforma para determinar apenas a suspensão da cobrança da coparticipação que exceda o fator moderador, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
do paciente
.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 12 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2024