Tribunal: TJMT
Processo: 1000859-79.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:
AGRAVANTE(S): FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA
AGRAVADA(S): L.T.L., representado pela genitora ANA CLAUDIA TANAKA GONSALVES
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP no 1.886.929 E ERESP No 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 - MUSICOTERAPIA - MELHOR TERAPÊUTICA SOB A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE - RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo da paciente.
A musicoterapia mostra-se como terapia multidisciplinar que visa o desenvolvimento da paciente, se enquadrando no conceito de tratamento de saúde, ou seja, deve ser custada pela operadora de plano de saúde.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000859-79.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - CPF: 046.211.304-39 (ADVOGADO), FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA - CNPJ: 84.112.481/0001-17 (AGRAVANTE), ANA CLAUDIA TANAKA GONSALVES - CPF: 039.925.881-73 (AGRAVADO), LIZ TANAKA LEMOS (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA CLAUDIA TANAKA GONSALVES - CPF: 039.925.881-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - CPF: 067.536.224-54 (ADVOGADO), HERMANO GADELHA DE SA - CPF: 468.435.744-91 (ADVOGADO), L. T. L. - CPF: 115.614.301-29 (AGRAVADO), MARIANA ROSA GOLBERTO - CPF: 324.062.998-48 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE(S): FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA

AGRAVADA(S): L.T.L., representado pela genitora ANA CLAUDIA TANAKA GONSALVES

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS - NEGATIVA DE COBERTURA
– DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP no 1.886.929 E ERESP No 1.889.704 - MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 - MUSICOTERAPIA -
MELHOR TERAPÊUTICA SOB A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO E NÃO DO PLANO DE SAÚDE
- RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe a requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber:
“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo da paciente.

A musicoterapia mostra-se como terapia multidisciplinar que visa o desenvolvimento da paciente, se enquadrando no conceito de tratamento de saúde, ou seja, deve ser custada pela operadora de plano de saúde.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
FEDERACAO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERACAO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA
contra a decisão proferida
na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais n.o 1015708-22.2023.8.11.0055

ajuizada por
L.T.L, representada pela genitora ANA CLAUDIA TANAKA GONSALVES,

que
deferiu parcialmente a tutela de urgência postulada, para determinar que a requerida autorize e custeie o tratamento da autora, na forma da prescrição médica (1. Psicoterapia ABA/comportamental – 10h por semana; 2. Terapia ocupacional com integração sensorial e treino de habilidades de vida diária com profissional experiente no tratamento de crianças com diagnóstico de TEA – 2 sessões por semana; 3. Fonoaudiologia com profissional experiente no tratamento de crianças com TEA – 2 sessões por semana; 4. Musicoterapia – 1 sessão por semana; 5. Consulta médicas neuro pediátricas a cada 4 a 6 meses), na quantidade indicada, até ulterior decisão, sob pena de multa diária no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A agravante sustenta que a decisão recorrida lhe causa lesão grave e de difícil reparação, pois não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS, bem como na Lei no 9.656/98.

Alega que o rol é taxativo, de modo que não é possível ampliar as obrigações da operadora sem que ela queira, de maneira que sem fundamento algum a interpretação prestada na decisão vergastada.

Aduz que os quadros clínicos dos agravados não configuram como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Assevera que o tratamento solicitado de MUSICOTERAPIA pleiteado pela agravada não se insere no rol de coberturas obrigatórias, conforme parecer técnico da ANS no 25/2021.

Salienta que a não prevalência da prescrição médica em relação aos tratamentos pleiteados, uma vez que deve ser levado em consideração o rol taxativo.

Destaca que os fatos e documentos já trazidos à lide resultam na ausência dos requisitos e ante a evidente irreversibilidade da medida, a revogação da decisão que concedeu a liminar é medida que se impõe.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar foi indeferida (ID 199756688).

Sem contraminuta (ID 203839683).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida,
opina pelo des
provimento do recurso (ID 208672684).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
L.T.L., representada pela genitora ANA CLAUDIA TANAKA GONSALVES
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais n.o 1015708-22.2023.8.11.0055

em face da requerida/agravante
FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZONIA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ACRE, AMAPA, AMAZONAS, PARA, RONDONIA E RORAIMA,
aduzindo que é beneficiária do plano de saúde Unimed Multiplan Nacional, firmado entre a Associação dos Profissionais Liberais do Estado do Rio de Janeiro – ASPROLERJ e a FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA (UNIMED FAMA - primeira requerida), sendo aderido por intermédio da empresa denominada “Personalite Corretora de Seguros Ltda”, segunda requerida e aderido em 20/08/2023.

Narrou que a menor (um ano e oito meses) de idade, nasceu prematura e ficou entubada por algum tempo, sendo recomendado pelos médicos que fosse realizada uma ressonância do crânio (encéfalo), com o intuito de avaliar eventuais sequelas, tendo a genitora agendado o referido exame para 26/08/2023 na cidade de Cuiabá – MT.

Sustentou que no dia 25/08/2023, quando já estavam a caminho de Cuiabá/MT, a genitora recebeu uma mensagem da requerida Personalite, através do Whatsapp, informando sobre o atraso na emissão das carteirinhas do plano de saúde, sendo que a requerida Personalite teria sido notificada em 25/08/2023 acerca do atraso na implantação do plano de saúde para que então fosse procedida à imediata implantação, sob pena de adoção das medidas judiciais cabíveis, conforme se extrai da notificação extrajudicial.

Alegou que em razão da urgência do exame, a genitora da autora efetuou o respectivo pagamento e posteriormente requereu junto a requerida o reembolso do valor pago pelo exame (R$ 747,00), sendo o pedido negado, sob a justificativa de que o plano de saúde não admite a modalidade de “livre escolha” de prestadores, devendo o atendimento ser realizado em rede credenciada ou disponibilizada pela UNIMED FAMA.

Asseverou que em razão do resultado do exame, foi solicitado que a autora se submetesse a uma consulta médica com especialista em neurologia pediátrica com urgência, mas a autora não conseguiu encontrar um profissional com a especialidade indicada nas cidades próximas, sendo indicada a Dra. Gisele Rodrigues Gontijo, CRM/MG no 67486, situada na cidade de Uberlândia/MG.

Aduziu que na consulta realizada no dia 01/09/2023, a menor foi diagnosticada com suspeita para Transtorno do Espectro Autista, sendo recomendado o seguinte tratamento:

1. Psicoterapia ABA / comportamental – 10h por semana; 2. Terapia ocupacional com integração sensorial e com treino de habilidades de vida diária com profissional experiente no tratamento de crianças com diagnóstico de TEA – 2 sessões por semana; 3. Fonoaudiologia com profissional experiente no tratamento de crianças com TEA – 2sessões por semana; 4. Musicoterapia – 1 sessão por semana; 5. Consulta médicas neuro pediátricas a cada 4 a 6 meses.

Relatou que a requerida informou que não há profissionais cadastrados no Estado de Mato Grosso para realizar os exames. Assim, em 06/09/2023 protocolou um pedido junto à requerida Unimed, solicitando a autorização para realização das terapias prescritas, informando da inexistência de profissionais no município credenciado ao plano de saúde, reforçando ainda o pedido em 11/09/2023, obtendo como informação de que o pedido está em análise, estando nessa situação por mais de 70 (setenta) dias.

Desse modo, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida Unimed autorizasse e custeasse o tratamento da autora, na forma da prescrição médica.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Anderson Gomes Junqueira,
deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a requerida fornecesse as terapias, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a parte requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

De se ressaltar que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa no 469/2021 que alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA) e
outros transtornos globais do
desenvolvimento.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual,
em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão,
que,
em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento
.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso,
a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do
desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.” (g.n.)

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo
o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

No que diz respeito ao tratamento de musicoterapia, esta mostra-se como terapia multidisciplinar complementar amplamente reconhecida e se caracteriza por ser uma importante ferramenta no desenvolvimento do paciente e consequentemente, de sua saúde.

E conforme entendimento do e. STJ “
havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
" (Súmula no 102).

Assim, diante da prescrição neurológica indicando a necessidade deste tratamento terapêutico, deveria a agravante fornecer tal serviço sem parcimônia, pois, se a operadora de plano de saúde dispõe em favor do consumidor a cobertura da doença, não pode limitar seu tratamento (terapias e número de sessões), o qual é necessário para a melhoria da paciente, principalmente quando há indicação médica a respeito.

Desse modo, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar da autora/agravada com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata a paciente, que no caso importa em musicoterapia,
tendo em vista que a demora no fornecimento do serviço poderá comprometer o desenvolvimento futuro da menor.

Ante o exposto,
nego
provimento
ao recurso.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024