Tribunal: TJMT
Processo: 1027787-67.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-25
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS - FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA - TRATAMENTO OFERECIDO DISTINTO DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE -REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.
No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.
É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo a quo, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027787-67.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), LEANDRO ROSENDO UREL - CPF: 032.931.321-54 (AGRAVADO), MARIA RITA SOARES CARVALHO - CPF: 994.840.301-06 (ADVOGADO), ELAINE CRISTINA OGLIARI - CPF: 880.800.131-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO, E NESSE PONTO, NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
-
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS
-
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA
-

TRATAMENTO OFERECIDO DISTINTO DA RECOMENDAÇÃO MÉDICA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO – ATENDIMENTO FORA DA REDE – POSSIBILIDADE -REEMBOLSO LIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – QUESTÃO NÃO SUSCITADA NA ORIGEM – ANÁLISE VEDADA NESTA VIA - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA -
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO
.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

É vedado ao Tribunal analisar questões não suscitadas e nem apreciadas no juízo
a quo
, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, deferiu a tutela de urgência determinando
à ré que custeie/disponibilize as sessões de Fisioterapia Neurofuncional Intensiva de 02hrs diárias de segunda a sexta-feira ao autor, junto à clínica que já acompanha o autor, no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos mil reais) em caso de descumprimento desta decisão
.

O agravante alega que não houve negativa ou inércia da sua parte em relação à indicação de profissionais, tendo em vista que verificou em seu sistema que foi recepcionada solicitação de reembolso, autorizada de acordo com o limite contratual.

Aduz que está pendente análise do pedido do agravado por falta de documentação complementar solicitada.

E mais, as únicas solicitações localizadas são de 2020, não havendo outra até o momento.

Defende que as sessões de Fonoaudiologia
, Psicoterapia e Terapia Ocupacional terão cobertura pela Seguradora, quando realizada em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio e academias.

Pontua que no caso do agravado, se faz necessária perícia técnica para constatar a necessidade do procedimento.

Assevera que não está obrigado a custear tratamentos com profissionais fora da rede credenciada, e o reembolso somente é admitido quando não houver essa disponibilidade, e se tratar de atendimento de urgência ou emergência, o que não é o caso.

Afirma que o prazo para o cumprimento da determinação é exíguo.

Insurge-se contra a multa cominatória
.

Contraminuta no ID.
249252197
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar

o custeio do tratamento d
o
autor.

O agravado tem 32 anos (nascido em 12-08-1992) é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Saúde Top Enfermaria, com abrangência nacional.

Ingressou em juízo sob a alegação de que
em 15-05-2018 sofreu grave acidente automobilístico, o que lhe causou paraplegia em MMIII com sequela de traumatismo
raquimedular com artrodese de coluna vertebral, além de apresentar bexiga e intestino neurogênico (ID.
167738010
).

Diante disso, foi-lhe prescrita Fisioterapia Neurofuncional Intensiva, com sessões diárias (duração de 2 horas)
.

Contudo, aduz que não conseguiu agendar as sessões com profissionais credenciados
à Bradesco Saúde porque os profissionais indicados não realizam esse atendimento em específico.

A tutela de urgência foi deferida pelo juízo a quo em
04-09-2024
(I
D
. 167917763).

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde
“
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam
diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
.
Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (https://fenasaude.org.br/
conheca
-a-
fenasaude
/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
” (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

Quanto ao mérito, a
agravante alega que d
isponibilizou os tratamentos médicos prescritos, porém
o autor
busca realizar o procedimento fora da rede credenciada, com profissional de sua escolha
.

Argumenta ainda que
não está obrigado a custear tratamentos com profissionais fora da rede credenciada, e o reembolso somente é admitido quando não houver essa disponibilidade, e se tratar de atendimento de urgência ou emergência, o que não é o caso.

Não obstante as arguições da agravante,
verifica-se dos áudios trazidos pela parte autora que os prestadores indicados pela requerida não realizam a
Fisioterapia Neurofuncional Intensiva
(
Ids.
167738022, 167738021, 167738020, 167738019, 167738018, 167738017, 167738016
).

Nesse caso, é clara a probabilidade do direito visto que a própria agravada não nega a cobertura
, no entanto quer que sejam realizados de forma distinta ao que
foi prescrito.

O STJ definiu em Embargos de Divergência que
o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento realizado fora da rede credenciada apenas em hipóteses excepcionais, tais como de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, e de urgência ou emergência do procedimento
.

A propósito:

“
EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS
. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.

1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.

2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.

3.
O reembolso das despesas
médico-hospitalaes
efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência
de estabelecimento ouprofissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento
.

4. Embargos de divergência desprovidos.”
(
EAREsp
. 1459849 ES 2019/0057940-8, relator ministro Marco Aurélio
Bellizze
, julgamento em 14-10-2020, Segunda Seção,
DJe
de 17-12-2020).

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstancia dano fato de que
o agravado
é beneficiári
o
do plano de saúde contratado da agravante e os laudos médicos atestam a imprescindibilidade dos tratamentos.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se
o agravado
sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Desta Câmara:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE –
FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL INTENSIVA
E REABILITAÇÃO DO SISTEMA URINÁRIO – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS PELA RÉ – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO FORA DA ÁREA CONVENIADA – RECURSO PROVIDO.
No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado
”.(N.U 1013850-24.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS
DE DIREITOPRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/09/2023,
Publicado
no DJE 06/09/2023)

No que concerne ao reembolso conforme a tabela anexa ao contrato, trata-se de questão não suscitada no juízo
a quo
, nem apreciada, por conseguinte, na decisão agravada. Fica, então, inviabilizada sua análise neste momento, sob pena de indevida supressão de instância.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE –
LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO AO VALOR DE REDE CREDENCIADA - EXCLUSÃO DE DESPESAS - MATÉRIAS NÃO IMPUGNADAS EM PRIMEIRO GRAU - SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA
- EXCLUSÃO DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – CLÁUSULA ABUSIVA – IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DE PROCEDIMENTOS – REEMBOLSO DE DESPESAS DEVIDO - PREQUESTIONAMENTO– DESNECESSIDADE DE MANIFESTAÇÃO EXPRESSA DOS DISPOSITIVOS DE LEI INVOCADOS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não sendo as matérias tratadas ao longo da instrução do processo em primeiro grau, estas não podem ser conhecidas nesta Corte, por cuidar de inovação recursal, comportamento vedado para se evitar supressão de instância.
Aplica-se aos planos de
saúdeo
Código de Defesa do Consumidor, conforme Verbete Sumular n.o 469 do STJ. A operadora de plano de saúde não pode eximir-se de realizar tratamento indicado pelo profissional que acompanha o paciente, pois cabe ao médico definir qual é o melhor procedimento para o segurado, sendo devido o reembolso das despesas realizadas para custear o tratamento.O Julgador não está obrigado a esgotar os fundamentos e artigos de lei invocados pelas partes, sendosuficiente que exponha, de forma clara
e precisa os argumentos de sua convicção, com incidência das normas legais ou jurisprudência em que baseia sua decisão, sendo, portanto, desnecessário o chamado prequestionamento

explícito.(N.U 0000880-44.2016.8.11.0003
, ,
CLEUCI TEREZINHA CHAGAS PEREIRA DA SILVA, TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 04/10/2017,
Publicado
no DJE 19/10/2017)

Convém registrar que, mesmo que a matéria fosse de ordem pública, não seria recomendável seu exame na estreita via do Agravo de Instrumento, para, repita-se, evitar prejulgamento e violação aos princípios do duplo grau de jurisdição, do contraditório e da ampla defesa.

Dessa forma, não conheço dessa parte do pedido.

No que tange à multa diária por descumprimento, sua finalidade é justamente compelir a parte a atender o quanto antes à ordem judicial (art. 537 do CPC).

O valor deve ser adequado à satisfação desse objetivo. Não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito, nem irrisório de modo a comprometer o cumprimento do decisum. Tem de estar em consonância com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Logo, o montante fixado é razoável e o prazo concedido para cumprimento é apropriado, pois trata-se de direito à saúde.

Posto isso, tem-se, ao menos em juízo de cognição sumária, que foram cumpridos os pressupostos para a antecipação da tutela, trazidos no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
conheço parcialmente do Recurso e nesse ponto nego-lhe provimento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2024