Tribunal: TJMT
Processo: 1023975-17.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023975-17.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAMILA JUVENAL DA SILVA - CPF: 968.488.631-49 (AGRAVADO), LEANDRO JUVENAL DA SILVA - CPF: 960.835.491-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE
DE CIRURGIA
– COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INFUNDADA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (
AgRg
no
AREsp
n. 320.484-PA).

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, visto que constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1033593-57.2024.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para
determinar que a ré autorize/custeie o procedimento cirúrgico de Colecistectomia com
Colangiografia
por Videolaparoscopia e ainda, diária de quarto coletivo de dois leitos com banheiro privativo., no prazo de 24 horas, sob pena de multa fixa no valor de R$ 15.000,00.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que permita a concessão da medida.

Sustenta que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Aduz que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do procedimento, pois o contrato de assistência médica está no período de carência.

Afirma
que a internação prescrita para a Agravada, não pode ser caracterizada como de urgência e emergência, de modo que não pode a Agravante ser compelida a custear internação, sem que antes seja esgotada o prazo de carência.

Discorre sobre a necessidade de caução real ou fidejussória.

Efeito suspensivo indeferido no ID.
236604172
.

Contrarrazões no ID.
239480198
.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar o custeio do tratamento prescrito ao autor.

A agravada tem
42 anos (nascida em 08-10-1982), é beneficiária do plano de saúde da agravante e,
segundo alega na inicial, foi admitida em caráter de
urgência e emergência, no Pronto Atendimento do Hospital Santa Rosa, com
colecistite aguda.

Diante disso, foi-lhe prescrito
o procedimento cirúrgico de colecistectomia por vídeo
(ID.
164480856
), o que foi negado pela agravante.

Esta justifica que ainda não havia expirado o prazo de carência e, portanto, pelos

termos contratuais,
não haveria cobertura para o procedimento.

Os documentos juntados à lide demonstram que era imprescindível a imediata intervenção do quadro de saúde d
a
autor
a.

Para a concessão da tutela antecipada é preciso haver probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC/15).

O
primeiro requisito
é evidente uma vez que
a
agravad
a
teve o diagnóstico acima, é beneficiári
a
do plano de saúde
contratado da agravante, e os pedidos médicos anexados confirmam a necessidade do exame.

E o
perigo de dano
está consubstanciado no fato de a demora poderia ocasionar complicações, uma vez que o caráter de atendimento foi solicitado com o código 2 (Urgência/Emergência).
(ID.

164480860
).

E o STJ já consignou que é válida a cláusula que estabelece período de carência, contudo essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando a negativa de cobertura do atendimento comprometer a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a
manutenção da saúde
.

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência

de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V -
quando
fixar períodos de carência:

(...) c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;” (sem destaques no original).

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE.
ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE
. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2.
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais
. 3. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
09/12/2022)

Desta Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA –
RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL
– DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco
imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar. O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

(TJ-MT 10411734620218110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 15/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/02/2023)

E não há dano irreparável em decorrência da manutenção do decisum porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. No entanto, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde
.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida
.

Sobre a matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE
CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano,
independentemente de caução.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1017686-44.2019.8.11.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 12/02/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/02/2020)

Posto isso, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se que foram preenchidas as exigências autorizadoras da concessão e antecipação de tutela, elencadas no art. 300 do CPC/15.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024