Tribunal: TJMT
Processo: 1005293-90.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: M.D.C.E.S., representado pela genitora GEIZELA CRISTINA DA COSTA E SILVA
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – ALTERAÇÃO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO E TRANSTORNO DE LINGUAGEM – TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA – DESCREDENCIAMENTO DOS PROFISSIONAIS – RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PELO CUSTEIO DAS SESSÕES ATÉ O LIMITE DE 30 DIAS DA NOTIFICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO DA PROFISSIONAL – REEMBOLSO DA DIFERENÇA DAS DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS PELA PARTE AUTORA – POSSIBILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde pode rescindir o contrato com o médico, clínica ou hospital referenciado, desde que substitua o profissional por outro equivalente e comunique o beneficiário com antecedência mínima de 30 dias, conforme art. 17 da Lei 9.656/98.
Se os valores de cinco reembolso foram pagos pela requerida, porém, sem impugnar as despesas comprovadas nos autos, deve efetuar o reembolso da diferença, que será apurada em liquidação de sentença.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005293-90.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[GEIZELA CRISTINA DA COSTA E SILVA - CPF: 838.727.441-00 (APELADO), LUIS GUILHERME SA DA COSTA E SILVA - CPF: 038.379.511-70 (ADVOGADO), M. D. C. E. S. - CPF: 084.056.141-50 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), GEIZELA CRISTINA DA COSTA E SILVA - CPF: 838.727.441-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: M.D.C.E.S., representado pela genitora GEIZELA CRISTINA DA COSTA E SILVA

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
ALTERAÇÃO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO E TRANSTORNO DE LINGUAGEM – TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA – DESCREDENCIAMENTO DOS PROFISSIONAIS – RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE PELO CUSTEIO DAS SESSÕES ATÉ O LIMITE DE 30 DIAS DA NOTIFICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO DA PROFISSIONAL – REEMBOLSO DA DIFERENÇA DAS DESPESAS MÉDICAS COMPROVADAS PELA PARTE AUTORA – POSSIBILIDADE -
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde pode rescindir o contrato com o médico, clínica ou hospital referenciado, desde que substitua o profissional por outro equivalente e comunique o beneficiário com antecedência mínima de 30 dias, conforme art. 17 da Lei 9.656/98.

Se os valores de cinco reembolso foram pagos pela requerida, porém, sem impugnar as despesas comprovadas nos autos, deve efetuar o reembolso da diferença, que será apurada em liquidação de sentença.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na

Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no. 1005293-90.2021.8.11.0041
ajuizada por
M.D.C.E.S., representado pela genitora GEIZELA CRISTINA DA COSTA E SILVA
,
contra a sentença que julgou parcialmente procedentes
os pedidos formulados na inicial, para determinar a requerida arcar com a integralidade do tratamento da autora menor, bem como manter o custeio dos mesmos profissionais de fisioterapia e terapia ocupacional até o limite do prazo estabelecido no art. 17 da Lei n.o 9.656/98, bem como condenou a requerida ao pagamento da diferença das despesas com o tratamento médico custeado pelos genitores em favor da menor, a título de reembolso, devendo o mesmo ser corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, ambos a partir de cada desembolso, os quais serão apurados em sede de liquidação de sentença.

Diante da sucumbência recíproca, mas como a parte requerida decaiu da maior parte dos pedidos na inicial, nos termos do parágrafo único do art. 86 do CPC/15, condenou a requerida ao pagamento das custas processuais, na proporção de 60% (sessenta por cento), e honorários de sucumbência, estes arbitrados em 15% (quinze) sobre o valor atualizado da causa, e na mesma proporção, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC/15.

Sustenta ser aplicável no caso a Lei no 9.656/98 em detrimento do Código de Defesa do Consumidor, em razão do princípio da especialidade.

Alega que
o contrato vigente entre as partes, conforme cláusulas contratuais (I e VII), delimitam de forma incontroversa a abrangência da assistência médica e hospitalar contratada pela autora, apontando pela cobertura de tratamento com hospitais e com profissionais CREDENCIADOS ao plano de saúde.

Aduz que a autora busca atendimento com profissionais não credenciados, mesmo tendo pleno conhecimento de que tais médicos não possuem cobertura contratual por não pertencer à rede credenciada da Unimed Cuiabá, conforme expressamente, e de forma clara, consta do contrato.

Salienta que não é obrigada, seja por força contratual ou legal, a se responsabilizar por tratamento médico realizado com profissionais não credenciados.

Assevera que a apelada afirma ter tomado ciência do descredenciamento da Dra. Maria Irismar e do Dr. Telmo Fernando, não credenciados ao plano de saúde e, mesmo assim, insiste na solicitação de cobertura por parte do plano de saúde, o que é vedado, tanto contratualmente quanto legalmente.

Destaca que a imposição pelo Poder Judiciário de cobertura ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, inviabiliza a própria atividade da apelante, uma vez que fará com que o plano arque com elevado custo para cumprimento de decisões judiciais concedidas, em contrariedade ao que dispõe a legislação de regência, em prejuízo dos demais usuários.

Ressalta que se o apelado optar por realizar os tratamentos com profissionais não credenciados, em estabelecimentos fora da área de abrangência do contrato, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que obedecerá aos valores pelos quais a apelante estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, conforme cláusula de reembolso, constante do contrato firmado pelas partes (art. 12, VI, da Lei no 9656/98).

Alega que o dano material não se presume, pois sua comprovação constitui pressuposto da obrigação de indenizar, fazendo-se imprescindível a comprovação do prejuízo sofrido, portanto, não há falar em indenização por danos materiais em favor da parte apelada.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões (ID
190726453
), pelo desprovimento.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opina pelo des
provimento do recurso
(ID
203008181
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial que a autora, ora apelada, é beneficiário da requerida/apelante por meio do plano de saúde PLUS_FED-A UNIMED PLUS COL. ADESÃO FEDERAÇÃO, registrado sob o número 0568591000121309, tendo aderido ao referido contrato em 03/05/2017.

Consta que a requerente foi diagnosticada com “Alteração Global do Desenvolvimento (CID: 84.8) e Transtorno de Linguagem (CID: 80)” sendo recomendado pela médica responsável, Dra. Alessandra Abdala, as seguintes terapias: Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Fonoaudióloga e Psicóloga.

Com base no Laudo Médico fornecido pela referida médica, a parte autora solicitou à demandada os procedimentos acima mencionados.

Alegou que o tratamento com terapeuta ocupacional foi iniciado com a Dra. Maria Irismar Pinheiro Peixoto Miranda, conveniada à Unimed Cuiabá, à época, porém, referida médica fora descredenciada pelo plano de saúde, sendo a comunicação do desligamento realizada por meio de contato telefônico.

Salientou que a troca de profissional durante o tratamento gera grave risco à saúde e ao livre desenvolvimento da criança, o que impõe à requerida o custeio de todos os custos oriundos ao tratamento realizado pela profissional.

Sustentou que a médica da autora realizou o encaminhamento da menor ao fisioterapeuta Telmo Fernando, por entender que este seria o profissional adequado para a situação, mas a requerida/Unimed se negou a arcar com os custos oriundos com este fisioterapeuta, sob o argumento de que o plano já possuía profissionais na área e que o tratamento deveria ser realizado por eles.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo a concessão da TUTELA ANTECIPADA a fim de determinar à requerida a autorização e o custeio do tratamento multidisciplinar da autora com o Dr. Telmo Fernando (Fisioterapeuta) e com a Dra. Maria Irismar (Terapeuta Ocupacional), bem como condenar a requerida ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$9.360,00 (nove mil, trezentos e sessenta reais), acrescidos de correção monetária e juros moratórios.

Ao apreciar o pedido, o magistrado singular deferiu a tutela antecipada de urgência determinando que a requerida custeasse todo o tratamento receitado de acordo com as prescrições médicas.

Dessa decisão, a operadora de plano de saúde interpôs o Agravo de Instrumento no 1003861-
28.2022.8.11.0000
, o qual foi provido
desobrigar a agravante de custear os tratamentos pelo método ABA, BOBATH, integração sensorial, equoterapia e musicoterapia,
ressalvando-se que se o agravado optar pela realização dos procedimentos com profissionais não credenciados à agravante, estes devem lim
itar-se ao período e valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme coparticipação.

Na contestação, a requerida alegou a inexistência de obrigação legal ou contratual ao custeio do tratamento alternativo, prescrito em desacordo com o rol da ANS e realizado por profissional não credenciado à operadora, bem como par afastar os danos materiais e morais. Ao final, postulou pela improcedência da demanda.

As partes foram intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir, ocasião em que a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide e a requerida postulou pela produção de prova pericial médica.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. José Mauro Nagib Jorge
, julgou parcialmente procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, a parte requerida recorre.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Observa-se que a autora é portadora de “
alteração global do desenvolvimento, com distúrbio de linguagem, quadro sugestivo de apraxia da fala, com comprometimento da coordenação motora global e fina, equilíbrio, atenção e concentração, funcionamento motor tem um gap aproximado de 12m e prejuízos nas habilidades socioeducativas, autonomia e independência
”, conforme laudo de ID 190724134, indicando a necessidade de submeter-se a tratamento multidisciplinar
com
Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicóloga e Fonoaudióloga.

Da análise dos autos, observa-se que a requerida não se negou a ofertar as terapias indicadas pela médica que acompanha a autora/apelada, porém, por meio de profissionais credenciados.

Com relação
a terapeuta ocupacional, Dra. Maria Irismar Pinheiro, verifica-se no ID 49500805, que a profissional acompanhou o tratamento da menor desde março/2020 até 19/11/2020, somando-se um total de 59 sessões, conforme ID 55856060, enquanto o seu descredenciamento se deu em novembro/2020 (ID 49500805).

Todavia, nota-se que a apelante ofertou imediatamente agendamento com outros profissionais (Dra. Janete, Sumara e Daniel), mas a genitora da menor requereu a confirmação que a autora não teria regressão no tratamento.

Além disso, consta dos autos que em 03/11/2020 o setor de relacionamento da apelante tentou entrar em contato com a genitora da menor, no intuito de cientificá-la do descredenciamento da profissional (Dra. Maria Irismar), obtendo êxito apenas em 13/11/2020.

Desse modo, se o último atendimento da terapeuta ocupacional ocorreu em 19/11/2020, a apelante é responsável pelo custeio das sessões disponibilizadas à parte autora até o limite de 30 dias da notificação do descredenciamento da profissional, conforme estabelece o art. 17 da Lei n.o 9.656/98,
verbis:

Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

Ademais, havendo outros profissionais de terapia ocupacional credenciados à apelante, não há que falar em obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em manter a profissional que iniciou o tratamento. Logo, o custeio da mesma profissional de terapia ocupacional deve permanecer apenas até o limite do prazo estabelecido no art. 17 da Lei n.o 9.656/98.

Outrossim, em relação ao profissional fisioterapeuta, Dr. Telmo Fernando, o qual iniciou as sessões com a menor em agosto/2020 (ID 49500802), embora não conste nos autos a data de seu descredenciamento, vê-se que o pedido da genitora para mantê-lo no tratamento tem data de 03/11/2020, conforme ID 55856543, portanto, a apelante deve se responsabilizar pelo tratamento como o citado profissional até o limite do prazo estabelecido no art. 17 da Lei n.o 9.656/98, tudo a ser apurado em cumprimento de sentença
.

No que diz respeito aos danos materiais, verifica-se que a requerida promoveu 5 (cinco) reembolsos em favor da parte autora, no valor de R$ 2.047,00, sem impugnar os valores das despesas apresentadas pela autora, devidamente comprovadas, no valor de R$ 9.360,00 (ID 49500803), portanto, a apelante deve efetuar o reembolso da diferença, a qual será apurada em liquidação de sentença, conforme consignado pelo magistrado singular.

Ante o exposto
, nego
provimento
ao recurso e majoro os honorários a que foi condenada a apelante em mais 2%
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2024