Tribunal: TJMT
Processo: 1006394-86.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DE DIREITO – PROCEDÊNCIA – AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – EQUOTERAPIA OBRIGAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
“Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de “home care” ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. (AgInt no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 28/6/2023.)
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da equoterapia e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais. (N.U 1000597-32.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 19/04/2024) (destaquei)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006394-86.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[PAULO TEIXEIRA MORINIGO - CPF: 919.802.917-72 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DE SANTA CATARINA FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 76.590.884/0001-43 (AGRAVANTE), T. M. R. F. - CPF: 112.360.581-51 (AGRAVADO), RITCHELY PATRICK REIS FERREIRA - CPF: 113.991.976-81 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDILSON BARBOSA DO NASCIMENTO - CPF: 484.057.601-72 (ADVOGADO), JULIANA EUROPEU BARBOSA - CPF: 855.991.311-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
INEXISTÊNCIA DE PROBABILIDADE DE DIREITO
–
PROCEDÊNCIA
–
AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR
–
EQUOTERAPIA OBRIGAÇÃO
–
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO

–

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO
.

“
Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de “home
care
” ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior.
(
AgInt
no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023,
DJe
de 28/6/2023.)

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da equoterapia e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.
(N.U 1000597-32.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024,
Publicado
no DJE 19/04/2024) (destaquei)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, aviado por
Unimed Do Estado De Santa Catarina Federação Estadual Das Cooperativas Médicas,
objetivando a reforma da decisão lançada nos autos n. 1007613-57.2023.8.11.0037
–
(ação de obrigação de fazer c.c antecipação de tutela),

manejada por
T. M. R. F.,
que deferiu a tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Canabidiol Carmen ́s Medical Espectrum 3000 mg/ml- 2 frascos, e o custeio das sessões de equoterapia, no prazo de 15 (quinze) dias.

Para tal desiderato, sustenta a agravante a ausência da probabilidade do direito do autor, vez que a equoterapia não está listada no rol da ANS, e o medicamento (Canabidiol) está excluído da cobertura, por ser de tratamento domiciliar.

A liminar foi indeferida. (Id. 206845161)

A agravante interpôs agravo interno. (Id.

210501667)

O agravado não apresentou contrarrazões. (Id. 214320182)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Os autos revelam que foi deferida a tutela de urgência pleiteada na
ação ordinária de obrigação de fazer c/c
antecipação de
tutela manejada pel
o
agravad
o
,
para determinar o fornecimento do medicamento Canabidiol
Carmen ́s
Medical
Espectrum
3000 mg/ml- 2 frascos, e o custeio das sessões de equoterapia, no prazo de 15 (quinze) dias.

A agravante alega que
um

d
os requisitos para
o deferimento do pedido liminar, qua
l
seja,
o
fumus boni iuris, não fo
i
preenchido.

Pois bem. O recurso merece parcial provimento.

Primeiramente, com relação ao fornecimento do medicamento adiro ao posicionamento esposado no
REsp 2.071.955
/RS pela Ministra Nancy Andrighi da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que a
regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada a cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13

do art. 10 da Lei 9.656/1998.

Vejamos,
in
verbis
:

“
RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. CANABIDIOL PRATI-DONADUZZI. PRESCRIÇÃO QUE ATENDE AOS REQUISITOS DO § 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/1998.

1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 06/01/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 11/01/2023 e concluso ao gabinete em 23/05/2023.

2. O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de medicamento de uso domiciliar não previsto no rol da ANS (Canabidiol Prati-
Donaduzzi
), cuja prescrição atende aos requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram como o Tribunal de origem ofendeu os dispositivos legais indicados, o que importa na inviabilidade do recurso especial (súmula 284/STF).

4. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).

5. A Lei 9.656/1998, especificamente no que tange às disposições do inciso VI e do § 13, ambos do art. 10, deve ser interpretada de modo a harmonizar o sentido e alcance dos dispositivos para deles extrair a regra que prestigia a unidade e a coerência do texto legal.

6. A regra que impõe a obrigação de cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol da ANS (§ 13) não alcança as exceções previstas nos incisos do caput do art. 10 da Lei 9.656/1998, de modo que, salvo nas hipóteses estabelecidas na lei, no contrato ou em norma regulamentar, não pode a operadora ser obrigada à cobertura de medicamento de uso domiciliar, ainda que preenchidos os requisitos do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998.

7. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, provido.

(REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024,
DJe
de 7/3/2024.)

A
Lei
n.
9.656/98
, em seu
Art. 10
dispõe:
“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12.”

Outrossim,
a Resolução ANS 487/2022, revogou a Resolução ANS 310/2012,
e em seu art. 3°constou:

“
Art. 3o As operadoras de planos de assistência
a saúde poderão
, facultativamente, ofertar a seus beneficiários contrato acessório de medicação de uso domiciliar, que devera seguir os princípios estabelecidos na presente RN.

§ 1o Além do contrato acessório, a medicação de uso domiciliar poderá, também, ser ofertada aos beneficiários por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência a saúde.

§ 2o As regras disciplinadas nesta RN não se aplicam a oferta de medicação de uso domiciliar por liberalidade da operadora ou através de previsão no contrato principal de plano de assistência a saúde.
”

Além disso
, observa-se do contrato de Id.
206157197
,
mais precisamente da Cláusula 5a – Procedimentos Excluídos,

verbis
:

“[...]Não gozam de cobertura, as despesas decorrentes de:

[...]

e) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;

f) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. [...]
”

Com efeito, fica claro, que os medicamentos de uso domiciliar as operadoras de
plano
de saúde não estão obrigadas a custear, excluídas as exceções.

Registro, por derradeiro, que devemos ter os olhos voltados para a
aplicação coerente do princípio da proporcionalidade e da razoabilidade, para que a balança da justiça tenha equilíbrio equânime, não se mostrando prudente sobrecarregar a operadora do plano de saúde com obrigação
que está fora da sua cobertura.

Ainda, para corroborar tal entendimento, veja-se o seguinte, julgado,
verbis
:

“
AGRAVO INTERNO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI N. 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI N. 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA.

1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba
infusora
de insulina (e insumos) para o controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar.

2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de
“
home
care
”
ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior.

3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar.

4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998 ante a superveniência da Lei n. 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina.

Agravo interno improvido.

(
AgInt
no REsp n. 1.890.572/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/6/2023,
DJe
de 28/6/2023.)
(destaquei)

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da
orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que
“
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim
”
(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023.)
(destaquei)

Por outro lado,
com relação ao tratamento de equoterapia, temos a
resolução normativa
ANS
no 539, de 23 de junho de 2022
, com o seguinte entendimento:

“
Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.”

Nesse contexto, c
omo asseverado em decisão liminar,
observa-se que o Juízo
a quo
agiu com acerto com relação à cobertura do tratamento do beneficiário (equoterapia), haja vista que em relação aos portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), a Corte Superior estabeleceu a autonomia do médico assistente na escolha, e inclusive, no número de sessões das terapias indicadas aos pacientes do grupo CID F84, impondo-se, nestes casos, a mitigação da taxatividade do rol.

Além disso,
a
Equoterapia tem comprovação científica e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.

Sobre o assunto, veja:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DE PROFISSIONAIS QUE ATUAM EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional pleiteada, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia dos agravados, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, conforme laudo médico.

III – O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da equoterapia e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

IV - A operadora de plano de saúde agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar.

(N.U 1000597-32.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024,
Publicado
no DJE 19/04/2024)
(destaquei)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – EQUOTERAPIA, HIDROTERAPIA E PSICOPEDAGOGIA – MÉTODOS TERAPÊUTICOS CONTEMPLADOS PELA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – OBRIGATORIEDADE – INEXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO OU DEFERIMENTO DE TRATAMENTOS EM AMBIENTE ESCOLAR E/OU DOMICILIAR – INDEFERIMENTO DA LIMINAR MANTIDO – AUSÊNCIA DE NOVOS ELEMENTOS CAPAZES DE MODIFICAR A DECISÃO ATACADA – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

Consoante jurisprudência do STJ, é abusiva a recusa de cobertura de terapia multidisciplinar para os beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, devendo, a operadora, possibilitar o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente.

O deferimento dos tratamentos psicopedagogia, equoterapia e hidroterapia está em conformidade com a orientação do Superior Tribunal de Justiça firmada no REsp n. 2.043.003/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, no sentido de que o tratamento multidisciplinar do paciente diagnosticado com TEA deve ser coberto de maneira ampla pelo plano de saúde, e contemplar a integralidade dos tratamentos prescritos.

Considerando que em nenhum momento foi autorizado ou solicitado tratamento em ambiente escolar ou domiciliar, tampouco assistente terapêutico, consignando, a decisão, que os tratamentos serão realizados em clínica especializada, a Agravante carece de interesse recursal no ponto que requer o afastamento das terapias fora do ambiente ambulatorial.

Estando devidamente fundamentada e não havendo novos elementos capazes de modificar o entendimento, a manutenção da decisão proferida é a medida justa para o caso concreto.

(N.U 1027220-70.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024,
Publicado
no DJE 28/03/2024)
(destaquei)

Portanto, deve permanecer tal como definido na decisão agravada.

Isso posto,
dou parcial
provimento
ao recurso
, para que o plano de saúde se abstenha de
fornec
er
o medicamento Canabidiol
Carmen ́s
Medical
Espectrum
3000 mg/ml- 2 frascos
, mantendo-se
incólume
os demais termos da decisão agravada
.
Prejudicado
o Agravo Interno.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2024