Tribunal: TJMT
Processo: 1029975-67.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – TUTELA INDEFERIDA - MENORES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRETENDIDA REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS EM CLÍNICA PARTICULAR – INDICAÇÃO DE REDE CREDENCIADA - ATENDIMENTO AO ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98 - OPÇÃO PELA CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se dos autos ressai que a Seguradora ofertou rede credenciada própria para a realização do tratamento multidisciplinar pretendido pelos agravantes, optando a família pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de Seguro.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029975-67.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[IRENI BATISTA DA COSTA - CPF: 037.585.871-74 (ADVOGADO), B. S. A. - CPF: 094.508.271-17 (AGRAVANTE), E. S. A. - CPF: 094.508.591-59 (AGRAVANTE), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (AGRAVANTE), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (AGRAVADO), ESTER DA SILVA CORREIA - CPF: 028.056.821-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE
–

TUTELA INDEFERIDA -
MENOR
ES
DIAGNOSTICAD
OS
COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

–

P
RETENDIDA
REALIZAÇÃO DAS TERAPIAS EM CLÍNICA PARTICULAR
–

INDICAÇÃO DE
REDE CREDENCIADA

-
ATENDIMENTO AO
ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98 -
OPÇÃO PEL
A CONTINUIDADE D
O ATENDIMENTO EM CLÍNICA
NÃO CONVENIADA -
REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO
-

DECISÃO
MA
NTI
DA

-
RECURSO
DES
PROVIDO.

Se dos autos ressai que a Seguradora ofertou rede credenciada própria para a realização do tratamento multidisciplinar pretendido pelos agravantes, o
ptando a família pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de
Seguro.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

E.S.A. e B.S.A., representados pela genitora ESTER DA SILVA CORREIA

e
m face da decisão
proferida
n
a

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
no

1045813-24.2023.811.0041
,

ajuizada
em

face de
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
,
que
indeferiu a tutela de urgência
com
a
ressalva de que, na hipótese de indisponibilidade do tratamento

na rede credenciada
,
o
tratamento deverá ser

custeado
pela requerida
na rede particular,
preferencialmente
com os médicos já contratados

na
Clínica Mundo Azul, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de

descumprimento, fix
and
o o patamar da penalidade em R$ 30.000,00

(trinta mil reais)

-
ID no
195294196.

Sustenta
m os menores o desacerto da decisão, pois
, passado um ano
do
deferi
mento da liminar
nos autos 1019298-83.2022,
o tratamento estava sendo custeado

normalmente
pela requerida
na CLÍNICA MUNDO AZUL, sob a condição de reembolso
, contudo, repentinamente, foram informados
que deveriam migrar para clínicas credenciadas do seguro saúde.

Alegam que
, diagnosticados portadores de Transtorno do Espectro Autista,
os profissionais que os acompanham indicam que o mais
adequado
para a sua habilitação/reabilitação é manutenção do
vínculo

terapêutico
com os profissionais que já realizam as terapias
, inclusive, diante das dificuldades
d
o
autista
para lidar com mudanças de rotina e
adaptar-se
a novos ambientes e pessoas.

Destac
am que
desenvolveram
vínculos com
os
profissionais da CLÍNICA MUNDO AZUL, estão respondendo bem ao tratamento,
inclusive em razão de as terapias serem no mesmo ambiente que a irmã mais velha
realiza
,
também com diagnóstico de autismo,
permitindo que programas de socialização sejam realizad
o
s em conjunto
pelos
três
irmãos
.

Desse modo,
diante de inúmeros julgados favoráveis à manutenção do vínculo terapêutico, de laudos médicos indicando a manutenção dos tratamentos
na clínica onde já realizam as terapias
, requer
em
a
continuidade
d
o tratamento
junto
à

CLÍNICA MUNDO AZUL.

Assim, assegurando preenchidos os requisitos para a antecipação da tutela
,

pugnam pel
a
concessão da medida

liminar
para q
ue a requerida autorize e custeie

integralmente a continuação do tratamento especializado dos

r
equerentes
n
a C
LÍNICA
MUNDO AZUL.

A liminar recursal foi
de
ferida

pelo Relator em Substituição Legal, Des. Sebastião de Moraes Filho
- ID no
196466197
.

Contraminuta
pela Seguradora,
pelo desprovimento do recurso
dos agravantes
-
ID no
199696674.

Instada a se manifestar, a

Procuradoria Geral de Justiça
,
em parecer
d
a
dout
a
Procurador
a
,

Eunice Helena Rodrigues de Barros
,
opina
pel
o provimento do recurso
dos autores
-
ID no
207061687.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Dos autos se extrai que os menores
gêmeos
E.S.A. e B.S.A., representados pela genitora ESTER DA SILVA CORREIA
ajuizaram a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
no

1045813-24.2023.811.0041, o
bjetivando em síntese,
o custeio pela
requerida
SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE

d
o tratamento
multidisciplinar
na CLÍNICA MUNDO AZUL.

Alegam na inicial que
, ambos diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista,

obtiveram decisão favorável
,
liminarmente
,

nos autos da
Ação
no
1019298-83.2022
,
para
o custeio do tratamento multidisciplinar
e
já vinham realizando as terapias na referida clínica
,
com reembolso das despesas
, contudo
,

em meados do ano de 2023
foram surpreendidos com a indicação da Seguradora
para realização do
tratamento em
sua
rede credenciada.

Destacam
as dificuldades de adaptação dos portadores de autismo, ressaltando
a criação de
vínculo
s
com os profissionais da CLÍNICA MUNDO AZUL,
circunstância
, inclusive,

que motivou as especialistas que os assi
stem a prescrever a continuidade do tratamento na citada clínica
.

A
ssim, diante da recusa da seguradora, ajuizaram a presente ação, cujo pedido liminar foi indeferido pelo magistrado
singular
, ensejando o presente recurso de agravo de instrumento.

Pois bem.

Do que se apresenta, o direito ao tratamento multidisciplinar consistente de
FONOAUDIOLOGIA COM ÊNFASE EM LINGUAGEM, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOLOGIA PELO MÉTODO ABA, MUSICOTERAPIA, HIDROTERAPIA E EQUOTERAPIA
já foi garantido aos menores/agravantes nos autos da
A
ção de
O
brigação de Fazer
no

1019298-
83.2022
,
sentenciada
,
e com recurso de apelação julgado,
pendente de julgamento
pelo colendo STJ

o
Recurso Especial interposto pela seguradora.

Neste recurso objetivam
os agravantes
o deferimento da tutela de urgência para que a requerida seja compelida ao custeio das terapias numa clínica
específica
, qual seja
, MUNDO AZUL.

Acerca da matéria,
em que pese relevantes as considerações trazidas pelos agravantes,
contudo,
re
ven
do meu entendimento

esposado
em alguns julgados

mais recentes
,
tenho que

não se pode impor à operadora/seguradora de saúde que possua rede credenciada própria,
como acontece no caso,
o custeio do tratamento mu
ltidisciplinar
em
local e com os profissionais
pretendid
os
pelo usuário
, sob pena de prejuízo a toda
a
comunidade de usuários integrantes do plano de saúde
ou do seguro saúde
.

Nesse passo, tratando-se de seguro saúde, conforme disposição contratual
, existem duas formas de acionamento do seguro, quais sejam:

a)
atendimento realizado na rede referenciada
: a operadora coloca à disposição do beneficiário uma rede referenciada de prestadores de serviços médicos paga
ndo
diretamente
a
o
s profissionais
;

b)
atendimento por livre escolha do beneficiário
: a operadora permite que o usuário escolha livremente profissionais e estabelecimentos médicos não referenciados, sendo que nesta situação cabe ao usuário realizar previamente o pagamento das despesas que serão posteriormente reembolsadas de acordo com as condições e limites estipulados
n
o seguro contratado
.

A propósito:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DEVER DE
CUSTEIO DE QUALQUER MÉTODO PRESCRITO AO PACIENTE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PREENCHIMENTO – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCABIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO, DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998
– OMISSÃO E CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REJULGAMENTO – INVIABILIDADE – EMBARGOS REJEITADOS.

Inexiste vício no julgado quando o colegiado se pronunciou acerca de todos os pontos discutidos no recurso, expondo claramente nas razões de decidir os fundamentos pelos quais se posicionou. Os embargos de declaração não se prestam para sanar eventual inconformismo, tampouco para reexame de matéria já decidida.

Ainda que a parte alegue a intenção de ventilar matéria para fins de prequestionamento, o julgador não é obrigado a examinar exaustivamente todos os dispositivos legais apontados pela recorrente, quando a fundamentação da decisão for clara e precisa, solucionando o objeto da lide.

(N.U 1022548-19.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024,
Publicado
no DJE 26/02/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM ‘MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA’ - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL) – MÉTODO BOBATH E ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –
TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano
contratado.

Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita.

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
.

(N.U 1023318-59.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023,
Publicado
no DJE 16/11/2023)

No caso dos autos, conforme petição acostada no ID
no
195294194
,
a seguradora colocou à disposição dos autores, ora agravantes, as
referenciadas
MEZZA CLIN e
CLÍNICA
REATIVE, de modo que, ao que tudo indica, não negou o tratamento
especializado
aos menores
, apenas agiu conforme facul
dade do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98,
aplicável à matéria,
senão vejamos:

Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

...

VI -
reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Desta feita,
diante da disponibilização das terapias na rede referenciada,
optando a família d
os
menor
es
/agrava
ntes
pela realização do tratamento em clínica particular,
o reembolso
das despesas
deverá se dar nos limites
do
seguro
contratad
o
e da tabela de preços
da seguradora
, conforme previsão
legal e contratual
.

De
veras,
neste momento, entendendo não restar evidenciado
de plano
a probabilidade d
o direito dos agravantes,

portanto,
ausentes
a presença cumulativa dos requisitos do art. 300 do CPC/15,
não há como acolher a pretensão recursal.

De todo o exposto, com essas considerações,
nego

provimento
ao recurso d
os
agravante
s
para manter a decisão agravada
e revogar a
liminar recursal
de ID no 196466197.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024