Tribunal: TJMT
Processo: 1020910-14.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO – RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA – AGRAVO DESPROVIDO.
É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais limitação do número de sessões para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.
Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.
Agravo desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1020910-14.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), D. Z. R. - CPF: 107.753.891-02 (AGRAVADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), EMANUELLE TAVARES ZANETTE - CPF: 046.432.531-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DIEGO FABRINNY PIMENTA BRAGA - CPF: 024.748.341-92 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIDISCIPLINAR À CRIANÇA AUTISTA
– LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES E HORAS – IMPOSSIBILIDADE – ABUSO DE DIREITO –
RESOLUÇÕES NORMATIVAS N. 469/2021 E N. 539/2022 DA ANS – DECISÃO MANTIDA
– AGRAVO
DES
PROVIDO
.

É pacífico que para o tratamento de AUTISMO não há mais
limitação
do número de
sessões
para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

Portanto, é manifestamente abusiva a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.

Agravo desprovido.
R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1020910-14.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO: D. Z. R., representado por sua genitora EMANUELLE TAVARES ZANETTE

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1029036-27.2024.8.11.0041, proposta por
D. Z. R., representado por sua genitora EMANUELLE TAVARES ZANETTE
, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a ora Agravante custeie o tratamento do autor, nos moldes do relatório médico, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais).

Inconformada com o
decisum
, a Agravante aduz, em suma, que o Agravado, criança diagnosticada com autismo, é beneficiário dependente de plano de saúde junto à Agravante, tendo ajustado em 17/06/2022 o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – Uniempresa Estadual Coparticipado, com registro na ANS sob n. 458.268/08-3.

Salienta que as modalidades “Psicopedagoga, Musicoterapia e Nutricionista” nunca foram solicitadas à operadora, de forma que não há que se falar em negativa.

Assevera que a solicitação do Agravado passou por Junta Médica, a qual entendeu que o número de horas de terapia constante do relatório médico está em excesso.

Diante disso, pugna pela concessão de efeito suspensivo,
“eis que não é cabível o custeio
(do tratamento)
nos termos pretendidos, pois a Junta Médica regularmente instaurada vincula a tomada de decisão da operadora, além de que Psicopedagoga, Musicoterapia e Nutricionista não foram solicitadas”.

Ao final, pelo provimento do Agravo.

Preparo recolhido, conforme ID. 230150653.

Tutela de urgência recursal indeferida, ID. 230424196.

Contrarrazões ID. 234686676, pelo desprovimento do Recurso.

Parecer da d. PGJ pelo desprovimento (ID. 235644196).

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão proferida pelo Juízo da 8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1029036-27.2024.8.11.0041, que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a ora Agravante custeie o tratamento do autor, nos moldes do relatório médico, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais).

Em análise dos autos, vê-se que a decisão agravada deve prevalecer, pois já é pacífico que para o
tratamento de AUTISMO
não há mais
limitação
do número de
sessões
para psicoterapia (incluindo ABA), fonoterapia (transtorno de linguagem e outras especialidades), fisioterapia e terapia ocupacional (clínica, atividades da vida diária e/ou integração sensorial), conforme reconhecido expressamente pela ANS nas Resoluções Normativas n. 469/2021 e n. 539/2022.

Portanto, é manifestamente abusiva, no caso, a negativa da Agravante com base na alegação de “excesso de horas”, pautada em parecer da Junta Médica da operadora do plano de saúde.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE.

AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA.

COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTE DO STJ.

COPARTICIPAÇÃO.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL.

DANO MORAL.

REDUZIDO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

(...)3.
É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio.
5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, "b", da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp 1870789/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)(sic)
(N.U 1035938-98.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/07/2023, Publicado no DJE 01/08/2023)

Dessa forma, deve ser mantida a decisão agravada, que concedeu a tutela de urgência ao Recorrido, para que a Recorrente custeie o seu tratamento de saúde, conforme o número de horas de terapia prescrito pelo médico assistente.

Por fim, quanto à ausência de negativa de tratamento para as modalidades “Psicopedagogia, Musicoterapia e Nutricionista”, a análise dos autos não permite concluir se já houve a respectiva solicitação por parte da criança Agravada, todavia, caso eventualmente se faça necessário, as modalidades em questão já estarão devidamente autorizadas e asseguradas.

Com essas considerações, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024