Tribunal: TJMT
Processo: 1020916-21.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-24
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL TETRA ESPÁSTICA E EPILEPSIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COM CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH, (CID10 G80.0, F83, R62 E P07.3) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP no 1.886.929 e ERESP no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO.
1. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe à requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”
2. Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020916-21.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), L. M. G. D. O. - CPF: 107.981.771-95 (AGRAVADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), AMANDA ALBERTINI COLET - CPF: 025.185.631-30 (ADVOGADO), PATRICIA GOULART SCHMITT - CPF: 709.476.921-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM PARALISIA CEREBRAL TETRA ESPÁSTICA E EPILEPSIA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TERAPIAS COM CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH, (CID10 G80.0, F83, R62 E P07.3) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP no 1.886.929 e ERESP no 1.889.704 –

MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA QUE ATENDE A PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 –

RECURSO DESPROVIDO.

1.

Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe à requerente/agravada o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

2.

Deve ser mantida a decisão que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento da beneficiária se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATOGROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
na Ação de Obrigação de Fazer no 1001597-13.2024.8.11.0018

ajuizada por
L.M.G.O., representado pela genitora PATRÍCIA GOULART SCMITT,
em face da decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida forneça ao Autor, ou arque com o custo mensal do tratamento fisioterapêutico, pelo método Bobath, na periodicidade de 5 vezes por semana, 1 hora por vez, totalizando 5 horas semanais, por tempo indeterminado, sob pena de multa mensal no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais.

Em suas razões recursais, a agravante aduz que decisão que concedeu a liminar merece ser suspensa e reformada, com relação à obrigatoriedade de fornecimento/custeio do tratamento reclamado, com fulcro no que estabelece o artigo 300, do Código de Processo Civil, uma vez que não foram preenchidos os requisitos ensejadores da tutela de urgência, ante à ausência de probabilidade do direito.

Assevera que todas as coberturas contratuais e legais do plano de saúde, contratado pela parte autora, foram oportuna e devidamente honradas pela agravante, que não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido, tendo sempre autorizado todos as terapias solicitadas, que dispunham de cobertura contratual e que não possuíam divergências técnicas.

Afiança, contudo, que a fisioterapia, no método “BOBATH”, como requerida, não possui cobertura contratual pelo plano de saúde, sendo que a sua ausência encontra respaldo na Resolução Normativa 539/2022 da Agência Nacional de Saúde, no instrumento contratual e no artigo 10, §12o da lei 9.656/98.

Informa que o agravado não possui diagnóstico de TEA (CID 10 – F84) mas de Paralisia cerebral tetra espástica e Epilepsia, CID: 10, G80.0, F83, R62, P07.3, de forma que ao solicitar administrativamente junto à agravante o acompanhamento com fisioterapeuta pelo Método Bobath, houve o indeferimento ante a ausência cobertura para terapia requerida, nos termos da Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que ampliou a cobertura para casos específicos.

Destaca que, pautado no exercício regular de seu direito, consoante previsão legal - artigo 188, inciso I do Código Civil, indeferiu o requerimento de fisioterapia com uso de Método Bobath, eis que a Resolução Normativa 539/2022 da ANS limita a ampliação do rol para uso de métodos ou técnica aos profissionais da psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia e não ao fisioterapeuta.

Sustenta que concernente a metodologia solicitada pelo agravado, não há qualquer laudo técnico que retrate acerca da evidência científica, e ainda, malgrado argumente que outras medidas terapêuticas não seriam eficazes, para esta, sequer há qualquer comprovação de que fora realizado a tentativa de atendimento.

Com essas considerações, requer, liminarmente, a suspensão da decisão que determinou a cobertura do tratamento requerido, consistente nas sessões de fisioterapia pelo método Bobath e, no mérito o provimento do recurso, para reformar a decisão combatida.

O pedido de efeito suspensivo foi, por mim, indeferido, id. 230795651.

As contrarrazões foram apresentadas, id. 233338158, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em seu parecer, se manifestou pelo desprovimento do recurso, id. 237090154.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Eminentes Pares,

Como visto, a parte agravante pretende a suspensão da decisão que determinou o tratamento fisioterapêutico, pelo método Bobath, na periodicidade de 5 vezes por semana, 1 hora por vez, totalizando 5 horas semanais, por tempo indeterminado, sob pena de multa mensal no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais.

Colhem-se dos autos que a parte autora, Lucas Miguel Goulart de Oliveira, representado por sua genitora, Patrícia Goulart Schmitt, foi diagnosticado com paralisia cerebral tetraespástica e Epilepsia, CID: 10, G80.0, F83, R62, P07.3. Apresenta como quadro motor: fraqueza e hipotonia muscular dos músculos do tronco e cervical, déficit postural (dificuldade em manter qualquer postura quando tirado do solo), espasticidade, contraturas e limitações de ADM em MMII e MMSS, alterações visuais, cognitivas e comportamentais, atraso motor, de fala e disfagia.

Informou, nos autos de origem, que após fazer uma cirurgia, no dia 24/05/2024, de Rizotomia dorsal seletiva (RDS), procedimento cirúrgico para tratar a espasticidade (rigidez muscular), foi requerido, pelo médico que o acompanha, a realização de terapias, que se não realizadas poderão acarretar piora clínica e até regressão.

Relatou que para seu tratamento correto necessita de serviços médicos que foram negados pela operadora Ré, sob a alegação de que o Autor não possui cobertura do plano de saúde para tais tratamentos.

Ao apreciar o feito, o juízo singular deferiu, em parte, o pedido, para determinar que a UNIMED Norte do MT forneça ao Autor ou arque com o custo mensal do tratamento fisioterapêutico pelo método Bobath, na periodicidade de 5 vezes por semana, 1 hora por vez, totalizando 5 horas semanais, por tempo indeterminado, sob pena de multa mensal no valor de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais. (id. 160309719, autos de origem).

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo. Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

Artigo 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

Outrossim, ressalta-se que está evidenciada a relação jurídica existente entre as partes, conforme se verifica do contrato UNIMED CLÁSSICO de id. 160220488, em pleno vigor que, a princípio, não exclui expressamente o tratamento.

De se ressaltar, ainda, que os tratamentos pleiteados estão em consonância com a Resolução Normativa no 469/2021 que alterou a RN no 465/2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, fisioterapeutas e fonoaudiólogos, para
portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Acerca da matéria, em recentíssimo julgado pela forma dos recursos repetitivos, a colenda Segunda Seção do STJ sufragou o entendimento segundo o qual, em regra, o Rol da ANS é taxativo, desobrigando, assim, as operadoras e seguradoras de saúde ao custeio de tratamentos, procedimentos, terapias, medicamentos, lá não previstos expressamente.

Contudo, naqueles autos salientou o relator, Ministro Salomão, que, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Isso quer dizer que, não havendo substituto terapêutico, a título excepcional, os planos de saúde deverão custear o tratamento indicado pelo especialista, desde que demonstrado pelo requerente que:

“(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” https://www.migalhas.com.br/quentes/367646/stj-define-que-rol-da-ans-e-taxativo-para-planos-de-saude.

Além disso, a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que altera a Resolução Normativa - RN no 465/2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Salienta-se, por oportuno que a recusa na disponibilização de tratamento médico dada a ausência de cobertura do plano com base do rol da ANS é indevida, pois, conforme já decidiu STJ, a lista de procedimentos possui caráter exemplificativo, conforme se infere pelos seguintes julgados:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. OPERADORA CONSTITUÍDA NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. MEDICAMENTO PRESCRITO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA INDEVIDA. AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DE ANGÚSTIA. DANO MORAL CONFIGURADO.

1. Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, em razão da negativa de custeio do medicamento "Palbociclibe", necessário para o tratamento de sua doença (câncer de mama metastático).

2. A despeito do entendimento da Quarta Turma em sentido contrário, a Terceira Turma mantém a orientação firmada há muito nesta Corte de que a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é meramente exemplificativa.

3. A jurisprudência desta Corte orienta que os contratos de plano de saúde, celebrados com operadora constituída sob a modalidade de autogestão, regem-se pelas regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto às da legislação consumerista, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes.

4. Hipótese em que se reputa abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de cobertura do procedimento médico prescrito para o tratamento da doença que acometeu a beneficiária, recusa essa que, por causar o agravamento da situação de angústia e a piora do seu estado de saúde, configura dano moral.

5. Agravo interno não provido.

( AgInt no REsp 1920118/SP , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 02/09/2021)

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ.

1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde.

2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF.

4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ).

5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido.

(STJ, AgRg no AREsp 708.082/DF , Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Terceira Turma, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016.)

Nessa perspectiva, a negativa do tratamento com base na ausência de previsão do contrato configura abuso da contratada, pois fundada em interpretação menos favorável ao consumidor.

Assim, demonstrada, por laudo médico, a indicação do tratamento e sua adequação, com demonstração de sua imprescindibilidade ao quadro clínico do paciente, a operadora do plano de saúde deve garantir a contraprestação do serviço.

Desse modo, em atenção à urgência atinente à tutela requerida, entende-se prudente o fornecimento de tratamento, mesmo que não descrito no rol da ANS, até a uniformização da questão nos Tribunais pátrios, sobretudo em razão do perigo da demora, caso não seja concedido, neste momento, ao consumidor, de modo que a decisão que concedeu a tutela de urgência, nos autos de base, deve ser mantida.

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Agravo de Instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2024