Tribunal: TJMT
Processo: 1003150-64.2020.8.11.0009
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-08-02

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – DESLOCAMENTO DE CIDADE – DANOS MORAIS INDENIZÁVEL – RECUSA INDEVIDA – ILICITUDE DA CONDUTA - DANO MORAL CONFIGURADO - RECURSO PROVIDO.
O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.
o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003150-64.2020.8.11.0009
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[J. C. N. S. - CPF: 102.422.841-08 (APELANTE), GABRIELA DOS SANTOS BERTOLINI - CPF: 048.155.681-89 (ADVOGADO), JOICE CAROLINA NEVES DA SILVA - CPF: 062.685.891-73 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOICE CAROLINA NEVES DA SILVA - CPF: 062.685.891-73 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO
– PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA
–
DESLOCAMENTO DE CIDADE –

DANOS MORAIS INDENIZÁVEL
– RECUSA
INDEVIDA –
ILICITUDE DA CONDUTA
- DANO MORAL CONFIGURADO -
RECURSO
PROVIDO
.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de APELAÇÃO interposto por
JULIA CAROLINE NEVES SMIDT, representada por sua genitora JOICE CAROLINA NEVES DA SILVA
, contra sentença id.
217466785
proferida pelo Juízo
2a VARA DE COLÍDER
, que julgou
parcialmente procedente
os pedidos iniciais,
condenando
a parte requerida ao pagamento da quantia de
R$ 350,00
,
(trezentos e cinquenta reais)
à parte requerente, no entanto, o juízo não reconheceu o dano moral indenizável relacionado à prestação dos serviços fornecidos, visto que inexiste comprovação categórica e inequívoca do dano real sofrido ou de interferência na esfera extrapatrimonial da parte, nos seguintes termos:

“(...) Na espécie
,
não se nega o aborrecimento sofrido pela parte autora, após a negativa de atendimento por parte da operadora do plano de saúde. Todavia,apesar das alegações trazidas à baila,
não

vislumbroo dano moral indenizável
relacionado à prestação dos serviços fornecidos, visto que inexiste comprovação categórica e inequívoca do dano real sofrido ou de interferência na esfera extrapatrimonial da parte, uma vez que para ser caracterizado, de forma cristalina,
deve atingir a esfera moral do indivíduo com intensidade além do normal
, o que não verifico na hipótese.

Assim, inexistindo prova concreta de que, dentro da relação contratual consumerista, a recusa pelo plano de saúde extrapolou o mero aborrecimento,
IMPROCEDE
, portanto, a obrigação de indenizar.

Ante as considerações expostas, com fulcro no artigo 487, inciso I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido contido na exordial para
CONDENAR
a parte requerida
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
a obrigação de fazer consistente em pagar a quantia de
R$ 350,00
,
(trezentos e cinquenta reais)
à parte requerente, com correção monetário pelo índice IPCA-E, a contar do desembolso, e juros de mora, a partir da citação.

CONDENO
a parte requerida ao pagamento de custas processuais e de honorários advocatícios, os quais
FIXO
em
10%
sobre o valor total do proveito econômico obtido, devidamente atualizado (
arts
. 82, § 2o e 85, §2o, do CPC).

Transitada em julgado,
CERTIFIQUE-SE
e, se nada requerido, no prazo legal,
ARQUIVEM-SE
os autos com as baixas e anotações de estilo. (...)”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1. Mérito Recursal

1.1. Alega que
nos casos em que o paciente se desloca até o consultório para a realização de consulta e este é negado sem antecedência razoável, lhe cabe a indenização por danos morais.

1.2
. Destaca-se que, após longa viagem, durante a qual a genitora da Apelante perdeu dias de trabalho e incorreu em despesas com hospedagem e alimentação, permanecendo por horas nas dependências da Femina aguardando a liberação da consulta, a Unimed Cuiabá, ao final, não pôde autorizar o serviço coberto pelo plano da autora.

1.3.
Argumenta-se que o dever de indenizar é evidente, dado que a genitora efetuou contato prévio para esclarecer a situação da consulta médica, a qual até então havia sido autorizada, sendo somente após sua chegada em Cuiabá que foi informada da recusa de atendimento.

Ao final, postula, no mérito, seja dado provimento a apelação, para que seja reformada a sentença objurgada.

Parecer da Procuradoria Geral de Justiça –
PGJ (ID. 219649668), pelo provimento do recurso, no sentido de
fixar a quantia
de
R$ 10.000,00 (dez mil reais), no que tange a indenização por danos morais
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

VOTO
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de APELAÇÃO interposto por JULIA CAROLINE NEVES SMIDT, representada por sua genitora JOICE CAROLINA NEVES DA SILVA, contra sentença id. 217466785 proferida pelo Juízo 2a VARA DE COLÍDER, que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais,
condenando
a parte requerida ao pagamento da quantia de
R$ 350,00
,
(trezentos e cinquenta reais)
à parte requerente, no entanto, o juízo não reconheceu o dano moral indenizável relacionado à prestação dos serviços fornecidos, visto que inexiste comprovação categórica e inequívoca do dano real sofrido ou de interferência na esfera extrapatrimonial da parte.

A Apelante, possui contrato de prestação de serviços de saúde em virtude de necessidade médica relacionada a sua filha, diagnosticada com problema cardíaco.

Após contatar a Unimed a fim de obter autorização de consulta em Cuiabá-MT com o Dr. Leandro Latorraca Ponce, a qual foi autorizada conforme id.
217465732
, a Apelante percorreu uma distância significativa até o consultório médico em Cuiabá, onde, de forma surpreendente, foi informada pela Unimed da
impossibilidade
de realização, recebendo uma negativa abrupta no local do atendimento.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta que a sentença proferida deve ser reformada, argumentando que a recusa injustificada de atendimento, após deslocamento substancial e confirmação prévia, enseja direito à reparação por danos morais.

Pois bem.

DEVER DE INDENIZAÇÃO

No que se refere ao dano moral, a parte apelante postula a reparação devido ao deslocamento realizado e à expectativa criada, considerando que a genitora havia previamente contatado o plano da saúde a fim de confirmar a realização da consulta conforme id.
217465732.

Assim, não se trata
de mero dissabor suportado pela apelante
em face da negativa da Unimed em
realizar a consulta, mesmo após a confirmação previamente dada
, mas em
angustia
pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Dessa forma, entendo que não se pode considerar o ocorrido como mero aborrecimento. Nesse sentido, a jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem reiteradamente decidido que a recusa de cobertura em situações de urgência ou emergência é ilícita, e pode configurar dano moral, considerando a aflição e angústia causadas ao beneficiário pela negativa de atendimento.

Para corroborar o entendimento, cito julgados do colendo Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE
. AUTOGESTÃO.
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA
. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.
De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para
situações de emergência
. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.

2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que
há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.

3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal.

4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

5. Agravo interno desprovido. (STJ.
AgInt
no
AREsp
1396523/DF. Rel. Des. Ministro Marco Aurélio
Bellizze
. 3.a Turma. Julgado em 01/04/2019. Publicado no
DJe
em 09/04/2019).

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA. INTERNAÇÃO. CARÊNCIA. DANOS MORAIS.

1. Ação de obrigação de fazer em razão da negativa de internação hospitalar de emergência.

2. O período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado.

3.
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, pode ensejar reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário Precedentes.

4. Agravo interno no agravo em recurso especial desprovido. (STJ.
AgInt
no
AREsp
1326316/DF. Rel. Des. Ministra Nancy Andrighi. 3.a Turma. Julgado em 22/10/2018. Publicado no
DJe
em 25/10/2018)
[Grifo
nosso]

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...]O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente
arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, a empresa está apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade
financeira.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo autor, tenho que o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) se mostra razoável ao caso concreto.

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos autoral, impõe-se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Ante o exposto, conheço dos recursos
interpostos e

DOU PROVIMENTO
ao recurso do autor, para condenar a
apelada
ao pagamento de R
$ 5.000
,00 (cinco mil reais), à título de danos morais, acrescidos de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação (art. 405 do CC) e correção monetária desde a data do arbitramento.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024