Tribunal: TJMT
Processo: 1027184-91.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-25

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DÚVIDAS SOBRE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR DA CIRURGIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto por Plano de Saúde contra decisão de primeiro grau que concedeu tutela de urgência para obrigar a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras a paciente pós-bariátrica. A agravada fundamentou seu pedido na urgência dos procedimentos para evitar transtornos físicos e psicológicos.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência, especificamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, considerando-se dúvidas justificadas quanto ao caráter funcional e reparador das cirurgias indicadas pelo médico assistente.
III. Razões de decidir
3. Os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, e, por isso, as cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47).
4. O STJ, ao julgar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou que as cirurgias reparadoras pós-bariátricas são de cobertura obrigatória quando possuem caráter funcional e não meramente estético. No entanto, em casos de dúvidas razoáveis sobre o caráter da cirurgia, a operadora pode exigir avaliação por junta médica.
5. No caso, o relatório médico anexado aos autos levanta dúvidas acerca da natureza essencialmente estética das cirurgias, especialmente devido à quantidade de procedimentos solicitados, o que justifica a necessidade de instrução probatória antes de se impor a cobertura obrigatória.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso de Agravo de Instrumento provido para revogar a tutela de urgência.
Tese de julgamento: “A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras por plano de saúde para paciente pós-bariátrica requer comprovação do caráter funcional ou reparador do procedimento, sendo justificável a dilação probatória em caso de dúvidas quanto à necessidade médica.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027184-91.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), CAROLYNA APARECIDA SCARANTTI - CPF: 024.776.141-93 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC. DÚVIDAS SOBRE CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR DA CIRURGIA. NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto por Plano de Saúde contra decisão de primeiro grau que concedeu tutela de urgência para obrigar a cobertura de cirurgias plásticas reparadoras a paciente pós-bariátrica. A agravada fundamentou seu pedido na urgência dos procedimentos para evitar transtornos físicos e psicológicos.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a presença dos requisitos da tutela de urgência, especificamente a probabilidade do direito e o perigo de dano, considerando-se dúvidas justificadas quanto ao caráter funcional e reparador das cirurgias indicadas pelo médico assistente.

III. Razões de decidir

3. Os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, e, por isso, as cláusulas devem ser interpretadas em favor do consumidor (CDC, art. 47).

4. O STJ, ao julgar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou que as cirurgias reparadoras pós-bariátricas são de cobertura obrigatória quando possuem caráter funcional e não meramente estético. No entanto, em casos de dúvidas razoáveis sobre o caráter da cirurgia, a operadora pode exigir avaliação por junta médica.

5. No caso, o relatório médico anexado aos autos levanta dúvidas acerca da natureza essencialmente estética das cirurgias, especialmente devido à quantidade de procedimentos solicitados, o que justifica a necessidade de instrução probatória antes de se impor a cobertura obrigatória.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso de Agravo de Instrumento provido para revogar a tutela de urgência.

Tese de julgamento
: “A cobertura de cirurgias plásticas reparadoras por plano de saúde para paciente pós-bariátrica requer comprovação do caráter funcional ou reparador do procedimento, sendo justificável a dilação probatória em caso de dúvidas quanto à necessidade médica.”

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por
Bradesco Saúde S/A
em face da decisão de ID 167479450 dos autos de origem (Ação de Obrigação de Fazer no 1034313-24.2024.8.11.0041), que deferiu a tutela de urgência para determinar que a Agravante custeie as cirurgias recomendadas no laudo médico de ID 164974003 à agravada
Carolyna Aparecida Scaranti.

Consta nos autos que a Agravada foi submetida a uma cirurgia bariátrica, resultando em grande perda de tempo e, consequentemente, dermolipodistrofia em diversas regiões do corpo.

Aponta que o médico da Agravada indicou a realização “de cirurgias plásticas reparadoras consistentes em reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal em avental para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras, dermolipectomia de coxas (lipodistrofia), dermolipectomia de braços (lipodistrofia)” – sic.

Afirma que o juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência reivindicada na petição inicial, mas os requisitos para concessão da liminar não se encontram presentes.

Argumenta a Agravante que o relatório médico acostado com o pedido não aponta a urgência nos procedimentos, inexistindo comprovação de risco à saúde da paciente.

Alega que não possui obrigação de custear os procedimentos pleiteados, pois há expressa previsão de exclusão em contrato.

Ressalta que não há perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, mas há iminente lesão patrimonial à Agravante em caso de manutenção da decisão que concedeu a liminar, diante dos altos gastos que irá despender e por inexistir a prestação de caução.

Registra que o quadro clínico da Agravada não se enquadra nos conceitos de emergência ou urgência e que todos os procedimentos destinados ao tratamento de lodistrofia são classificados como de fins estéticos pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM).

Assim, pugnou pela concessão de efeito suspensivo à decisão, o qual foi deferido em ID 241990172.

No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida, a fim de indeferir a tutela de urgência concedida ou, subsidiariamente, prorrogar o prazo para cumprimento da decisão.

Contrarrazões da Agravada em ID 242574733.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Seguindo essas premissas, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou a tese de que
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.”.

No entanto, firmou o entendimento de que
“(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Nessas circunstância,

observa-se do relatório médico de ID 164974003 dos autos de origem, aliado às alegações da Agravante, a existência de dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético das cirurgias indicadas, sobretudo em virtude da quantidade de procedimentos:

Portanto, havendo fundadas dúvidas sobre a necessidade do procedimento, a dilação probatória se revela adequada antes da autorização pelo plano de saúde, conforme esta Egrégia Corte vem decindindo de forma reiterada em casos semelhantes:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – NÃO APRESENTADA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1018858-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 11/09/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023).

Somado a isso, a Agravada se limitou a apresentar um relatório médico para demonstrar o perigo do dano, no qual indica a urgência nos procedimentos, apontando risco de “
grande transtorno físico e psicológico
” – sic.

Ocorre que, ao contrário do alegado, a Autora/Agravada não apresenta laudo médico psiquiátrico para comprovar suas alegações.

Ademais, não fora juntado aos autos exames hábeis a demonstrar as supostas sequelas na coluna vertebral da paciente e agravamento das dermatites.

Logo, havendo dúvidas se o procedimento cirúrgico é de natureza meramente estética ou complementar da cirurgia, situação que poderá eximir ou não a responsabilidade da operadora de plano de saúde, prudente que se aguarde a instrução probatória da ação, a fim de dirimir tais incertezas e impedir a antecipação do mérito.

Embora o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado seu entendimento no sentido de que as cirurgias para retirada do excesso de tecido têm caráter reparador e devem ser custeadas pelo plano de saúde (Tema 1.069), se mostra imprescindível a realização da devida instrução para a apreciação da controvérsia com a devida segurança jurídica.

Diante do exposto,
dou provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento para
revogar
a tutela de urgência deferida pelo juízo de primeiro grau.

Comunique-se
o juízo
a quo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024