Tribunal: TJMT
Processo: 1004737-12.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-21
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
Agravante: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Agravado: B. C.
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.
1. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004737-12.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), B. C. - CPF: 108.059.101-07 (AGRAVADO), THALITA SAMANTHA DE OLIVEIRA - CPF: 033.080.831-16 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THALITA SAMANTHA DE OLIVEIRA - CPF: 033.080.831-16 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Agravante:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

Agravado:
B. C.

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – RECURSO DESPROVIDO.

1. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

2
. A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida. Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo por Unimed Cuiabá Cooperativa
d
e Trabalho Médico, contra decisão interlocutória proferida (ID. 137137840 – autos de origem PJE No 1004558-52.2024.8.11.0041) pelo Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que concedeu a
“tutela de urgência, para que a parte Requerida Unimed Cuiabá – Cooperativa
d
e Trabalho Médico: 1) suspenda a cobrança da coparticipação, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões de: 1) fonoaudióloga especialista em aba; 2) terapia ocupacional sensorial e clínica; 3) terapia com psicólogo aba; e 4) psiquiatra; prescritas pela médica assistente e se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente, sob pena multa diária que fixo em r$ 1.000,00 (mil reais) em caso de descumprimento desta decisão.”
.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.
Mérito Recursal – DA INEXISTÊNCIA DA PROBABILIDADE DO DIREITO

1.1.
Cobrança de coparticipação - disposições contratuais - cumprimento do contrato conforme ditames legais;

1.2.
Da liberdade contratual – princípio da autonomia da vontade das partes – Impossibilidade de intervenção estatal;

1.3.
Da impossibilidade de revisão contratual – contrato aleatório de risco - inexistência de motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que tornem excessivamente onerosa;

1.4.
Da necessidade de atribuição do efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento;

Foram juntados documentos aos autos (ID. 204377681; ID. 204377682; ID. 204377683), sendo a decisão agravada e documento pessoal do agravante.

Ao final, no tópico “1.4. DA NECESSIDADE DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO PRESENTE AGRAVO DE INSTRUMENTO”, postula a atribuição de efeito suspensivo em relação a decisão agravada, asseverando “Diante do fato de não haver cobertura legal e contratual, bem como absolutamente descaracterizada a urgência/emergência, há que se conceder efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo ao Agravado, mas sim à Agravante, que deixará de receber a contraprestação devida referente ao tratamento do Agravado, qual seja, valor de coparticipação”.

Preparo recursal juntado no ID. 204519655.

É o Relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

VOTO
.

Egrégia Câmara:

Após análise dos documentos apresentados no momento da propositura da demanda, verifica-se a existência da relação contratual entre as partes, cujas disposições estão sujeitas à regulação estabelecida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Dessa forma, a interpretação das cláusulas contratuais, especialmente aquelas de natureza restritiva, deve favorecer a parte mais susceptível (consumidor), visando assegurar a equidade na relação contratual.

Ressalto que quando se trata do direito à VIDA/SAÚDE, um bem de valor inestimável, a prontidão na resposta é requisito para sua validade, não estando sujeita, portanto, a demoras de natureza burocrática ou financeira, visto
que, não
pode ser subjugado a qualquer interesse patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde,
segundo
o direito fundamental da criança.

Nesse sentido,
vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima
Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469,
não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
(TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).” (N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022,
Publicado
no DJE 14/03/2022)
(grifo nosso).

Portanto, em virtude das recentes diretrizes pertinentes ao caso, estabelecidas pela Resolução ANS no 469, não há embasamento legal que justifique a restrição de cobertura imposta pela parte ré/agravante às sessões de tratamento recomendadas para o paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Sobre a temática recursal:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura a terapias pelo método ABA prescritas à parte autora sob o argumento de que há expressa exclusão contratual por não estar incluído no Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Abusividade – (...). Ademais, Resolução da ANS no 469/2021 que alterou a Resolução ANS no 465/2021 para ampliar o alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista, para que pacientes de todo o País passem a ter direito a número ilimitado de sessões para tratamento de autismo – Dano moral cabível no caso concreto – Apelo do autor provido, desprovido o apelo da requerida.

(TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1041892-15.2019.8.26.0224 – Rel. Des. JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES – Julgamento em 08/09/2021)

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - Obrigação de fazer – Plano de Saúde – Sentença de procedência – Insurgência da operadora do plano de saúde – Cabimento em parte – Obrigação da ré a custear terapia comportamental pelo método ABA (4 vezes por semana), intervenção fonoaudiológica (2 vezes por semana) e terapia ocupacional ( 3 vezes por semana) (...) – Pretensão da seguradora a limitar o número de sessões terapêuticas - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes autistas, ou com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias (...) - Sentença reformada em parte – Apelo parcialmente provido. (TJSP - 2a Câmara de Direito Privado - Apelação Cível 1007163-54.2020.8.26.0344 –
Rela
. Desa HERTHA HELENA DE OLIVEIRA – Julgamento em 09/09/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

A cobrança sob a modalidade de coparticipação não é ilegal, posto que está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98. Entretanto, quando extrapola o limite da proporcionalidade deve ser ponderada, pois não pode onerar demasiadamente o consumidor, colocando-o em desvantagem exagerada, e impedindo-o de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida.

Em tutela de urgência, é mais prudente que se interprete favoravelmente ao consumidor a cláusula de coparticipação, sob pena de se tornar fator restritor severo ao acesso aos serviços.

(N.U 1007931-54.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 03/08/2023)

Por fim, é ne
cessário destacar que a cobrança sob a modalidade coparticipação não é ilegal, pois está em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Nessa toada, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "
co-participação
", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Nesse sentido, o dispositivo estipulado na legislação dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei no. 9.656/98) autoriza a inclusão de elementos
de moderação, como a coparticipação e a franquia, em conjunto com as mensalidades, para custear os planos de saúde.

Posto isto, conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão fustigada em sua integralidade.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2024