Tribunal: TJMT
Processo: 1011565-24.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – SÍNDROME DE WILLIAMS – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS DE TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.
Na Resolução Normativa n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com Transtornos Globais do Desenvolvimento.
A cobertura de acompanhamentos domiciliares e em ambiente escolar exige dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011565-24.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), N. S. G. - CPF: 091.288.341-35 (AGRAVADO), JESSICA PRISCILA VIEIRA - CPF: 033.127.831-60 (ADVOGADO), LEMEM MARILIA DA SILVA GERALDO GALADINOVIC - CPF: 018.089.281-99 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

A
GRAVO DE INSTRUMENTO
–
AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE –

PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– SÍ
NDROME DE WILLIAMS

–
RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS
DE
TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –
CUSTEIO DEVIDO
– ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA

–
ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E ESCOLAR –
NECESSIDADE DE
DILAÇÃO PROBATÓRIA

–
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no
s

EREsp
1886929/SP e 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei
14.454/2022, que altera a Lei
9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde
,
dispõe que o rol se
rá apenas a “referência básica”
.

Na Resolução Normativa n.
539/2022
a ANS
ampliou as regras de cobertura ass
istencial para os usuários com T
ranstornos
Globais do D
esenvolvimento
.

A cobertura de acompanhamentos domiciliares e
em
ambiente escolar
exige
dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar
.

R E L A T Ó R I O

A
gravo de Instrumento da
decisão da
1a
Vara da Comarca de Colíder
(MT)
que,
na

Ação de Obrigação de Fazer
n.
1000349-39.2024.8.11.0009, deferiu a tutela de urgência para determinar que
a ré custeie
as terapias

conforme indicado no laudo médico, sob pena de multa diária
de R$
1
.
000,00
, até o limite de
30 dias
.

A
a
gravante
afirma “
que a agravada já realizava alguns dos tratamentos/requerimentos pleiteados, todavia, apresentou novo pedido médico, com novas terapias e aumento da carga horária dos tratamentos já realizados, o que poderia inviabilizar o acesso a escola e outras atividades, momento em que houve a constatação de divergência técnico assistencial. Em razão de tal divergência, instaurou-se a competente Junta Médica, cujo parecer determinou a redução da carga horária das terapias solicitadas
.”

Aduz
que

a
Lei
n
.
9.961/2000

e a
Resolução
Normativa
n. 424/2017
da ANS
autorizam

a instauração de
junta médica nesses casos
.

Sustenta que
a

obrigação de arcar com o acompanhamento terapêutico em
escola
é do
Estado.

Aponta também

a ausência de cobertura para musicoterapia, pois não está prevista no rol da ANS.

C
ontra
minuta
no
I
D
.
215391666
.

A douta Procuradoria-Gera
l de Justiça se manifestou pelo
parcial
provimento do Recurso
,
com exclusão apenas do
acompanhamento de auxiliar individual
na escola
(I
D
.
221473184
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relato
r

V O T O R E L A T O R

A agravada, representada
nos autos
por sua genitora, tem 6 anos de idade (nascimento em 3-3-2018)
,
é beneficiária do plano de saúde
Unimed Ambulatorial - Hospitalar com Obstetrícia
n.
02799722000094303
, e ajuizou a
Ação sob
o argumento
de que foi diagnosticada em 2020 com Síndrome de Williams, sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar (ID. 215391667), porém foram reduzidas as cargas horárias do tratamento pela ré sob a justificativa de
negativa de musicote
rapia
e auxiliar individual de sala pela
Junta Médica por não integrarem o rol da ANS (ID. 206398686).

Os
profissionais
que
a
acompanham destacaram a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada,
para não
haver prejuízo para o
seu
crescimento.

O juízo de origem deferiu
a tutela de urgência para determinar

o custeio da
terapia ABA

e auxiliar individual de sala, conforme
descrito
no laudo médico,
e cominou
multa diária de R$1
.
000,00,
até o limite de
30 dias
, para a hipótese de descumprimento da ordem judicial
.

A agravante a
lega que
o parecer da Junta Médica é
favorável
à
redução da carga horária
, em conformidade com
a

Lei
n.
9.961/2000
e
a
Resolução n.
424/2017
da ANS
.

No entanto, apesar de a formação de grupo de especialistas encarregados de solucionar discrepâncias entre o médico e a operado de plano de saúde
ter
amparo em norma infralegal, é prudente que
prevaleça a opinião do profissional responsável pelo paciente.

Sobre a matéria
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE ANTECIPA OS EFEITOS DA TUTELA PARA COMPELIR A UNIMED A CUSTEAR A CIRURGIA ORTÓPÉDICA SOLICITADA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA O AUTOR, COM O CUSTEIO DE TODOS OS EXAMES, PROCEDIMENTOS E INTERNAÇÕES NECESSÁRIAS – ALEGAÇÃO DE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA BASEADA EM DIVERGÊNCIA MÉDICA ENTRE O MÉDICO DO AUTOR E A JUNTA MÉDICA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE SOBRE A MELHOR CONDUTA A SER ADOTADA PARA O TRATAMENTO DO PACIENTE – IRRELEVÂNCIA – PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA - NEGATIVA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Não há justificativa para a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde se o procedimento médico, além de ter sido indicado pelo médico que acompanho o assegurado, também está previsto no rol de procedimentos da ANS
”
. (
TJMT,
N.U 1009972-57.2024.8.11.0000,
Des.

João Ferreira Filho
, Primeira Câmara de Direito Privado,
julgamento
em 23
-
7
-
2024, DJE
de
24
-7-
2024)
.

Ademais,
os
artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o,
do CDC, que rege a presente lide,
enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que,
no caso
de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Em
julgamento
recente
dos
EREsp
1886929/SP e 1889704/SP,
d
e
relatoria do ministro Luís Felipe Salomão,
o STJ
decidiu
que as operadoras
não estão obrigadas a financiar terapias
que não constam na
relação
da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

A

despeito
disso, em 21-
9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei
9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação,
a
lista
de
Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura
,
e as operadoras
estão obrigadas a
pagar
os tratamentos ou procedimentos que não estejam
ali descritos
, desde que cumpram
algumas
condições
. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I -
exista

comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam

recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
”.

Como visto
,
o guia
da A
gência Reguladora

passa a ter definitivamente n
atureza meramente exemplificativa
.

Além disso,
na RN n. 539/2022 a ANS
ampliou as regras de cobertura ass
istencial para os usuários com Transtorno Global do D
esenvolvimento.

Conclui-se, portanto, que os métodos terapêuticos
em questão
, quando indicados pelo médico assistente para
o portador
de

TGD
,
são

imperiosamente

custeados pelo plano
.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (
AgRg
no Ag 1350717/PA,
DJe
de 31
-
3
-
2011).

Para ilustrar
:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
PLANO
DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA
– REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões
. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
”
.

(TJMT
,
10112365920198110041
, r
elator
Des.

Guiomar Teodoro Borges
,
julgamento em 16-11-
2022, Quarta Câmara de Direito Privado,
p
ublicação
em 21-11-
2022)
.

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
–
NEGATIVA INDEVIDA – REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO –COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.
Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados. Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC). Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos
”
.
(TJ
MT
,
10039011020208110055, Quarta Câmara de Direito Privado,
julgamento em 24-8-2022, p
ublicação
em
25
-8-
2022)
.

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR
DANO MATERIAL –
PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO INFANTIL - TRATAMENTO PELO MÉTODO “APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS” - ABA PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO
–SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO – AÇÃO PROCEDENTE.
Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.
2. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 3. No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar recentemente decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID 10 – F84.0. 4. Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante. 5. Por fim, assiste razão ao requerente, ora apelante, para que os valores por ele despendidos em clínica particular sejam reembolsados pela requerida, ora apelada, haja vista que, no município de Nova Mutum, onde possui residência, não há qualquer comprovação nos autos acerca da existência de estabelecimento ou profissional cooperado do plano de saúde, para a prestação do tratamento médico prescrito, caracterizando hipótese
excepcional
”
.

(TJMT
,
10001290920218110086,
relatora Desa.

Serly
Marcondes Alves
,
j
ulgamento
em
9
-11-
2022, Quarta Câmara de Direito Privado,
publicação em
9
-
11
-
2022)
.

Por conseguinte,
a ré tem de
propiciar
à autora
os
tratamentos
recomendados pelo médico
, os quais
devem
ser realizado
s nas clínicas credenciadas. Na hipótese de
ausência ou indisponibilidade, o beneficiário terá de comunicar a Operadora para que esta
garanta
o atendimento
, p
referencialmente no âmbito do mesmo município (
Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS
)
,
cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
Todavia
, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano
.

Quanto aos acompanhamentos
na
escola,
s
egundo o Parecer Técnico da ANS n. 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022, a função do acompanhante terapêutico é intervir no ambiente do indivíduo (casa, escola, outros espaços de convivência familiar e/ou social), “
onde estão oferecidos os reforçadores necessários para a aprendizagem de novas habilidades, arranjando contingências de reforço. Esse tipo de atendimento geralmente é realizado por pessoas não diretamente envolvidas com psicologia, mas que estão próximas ao paciente quando o comportamento-problema ocorrer
”.

O
Decreto n. 8.368/2014
preceitua
o seguinte:

“Art. 4o É dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.

§ 1o O direito de que trata o caput será assegurado nas políticas de educação, sem discriminação e com base na
igualdade de oportunidades, de acordo com os preceitos da Convenção Internacional sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência.

§ 2o Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais,
a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3o da Lei no 12.764, de 2012
”.

E
a Lei n. 14.254/2021, que dispõe sobre o acompanhamento integral para educandos com dislexia ou Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) ou outro transtorno de aprendizagem, assim
estabelece
:

“
Art. 2o As
escolas da educação básica das redes pública e privada
,
com o apoio da família e dos serviços de saúde existentes
, devem garantir o cuidado e a proteção ao educando com dislexia, TDAH ou outro transtorno de aprendizagem, com vistas ao seu pleno desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e social, com auxílio das redes de proteção social existentes no território, de natureza governamental ou não governamental.

Art. 3o Educandos com dislexia, TDAH ou outro transtorno de aprendizagem que apresentam alterações no desenvolvimento da leitura e da escrita, ou instabilidade na
atenção, que repercutam na aprendizagem
devem ter assegurado o acompanhamento específico direcionado à sua dificuldade, da forma mais precoce possível, pelos seus educadores no âmbito da escola na qual estão matriculados e podem contar com apoio e orientação da área de saúde, de assistência social e de outras políticas públicas existentes no território
.

Art. 4o Necessidades específicas no desenvolvimento do educando
serão atendidas pelos profissionais da rede de ensino
em parceria com profissionais da rede de saúde.

Parágrafo único. Caso seja verificada a necessidade de intervenção terapêutica, esta deverá ser realizada em serviço de saúde em que seja possível a avaliação diagnóstica, com metas de acompanhamento por equipe multidisciplinar composta por profissionais necessários ao desempenho dessa abordagem
”.

Como visto, o acompanhamento específico ao portador
de
Transtorno Global de D
esenvolvimento
deve ser disponibilizado pela unidade escolar, e os serviços de saúde devem oferecer apoio e orientação, se for preciso.

Pelo exposto, dou
parcial provimento ao Recurso

apenas
para afastar o custeio dos atendimentos em
reci
nto
escolar.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024