Tribunal: TJMT
Processo: 1023071-94.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.
I. Caso em exame.
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação, fixando como limite máximo o valor de duas vezes a mensalidade do plano contratado para o tratamento de saúde de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão.
2. A controvérsia cinge-se a verificar a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência e a possibilidade de limitar a cobrança de coparticipação, de modo a evitar que tal cobrança inviabilize o acesso ao tratamento contínuo necessário ao menor.
III. Razões de decidir.
3. Verificada a probabilidade do direito do menor ao tratamento, respaldada por laudo médico e regulamentação da ANS, que veda restrições ao acesso de tratamentos essenciais para portadores de TEA, evidencia-se a plausibilidade do direito do autor.
4. A possibilidade de cobrança de coparticipação, embora lícita, não pode, em casos excepcionais, limitar o acesso aos tratamentos indispensáveis, sobretudo quando o valor cobrado representa fator restritivo à continuidade do tratamento.
5. O valor de coparticipação fixado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratual atende aos princípios da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde, preservando o equilíbrio contratual e os direitos fundamentais do menor.
IV. Dispositivo e tese.
6. Recurso de agravo parcialmente provido para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação que exceda o limite de duas vezes o valor da mensalidade do paciente.
Tese de julgamento: "A cobrança de coparticipação em plano de saúde não pode restringir o acesso ao tratamento contínuo e essencial ao beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade contratada."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5o e 6o; CDC, arts. 46 e 47; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 11/09/2023; TJ-MT, N.U. 1041207-84.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 07/08/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023071-94.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), N. B. B. - CPF: 108.872.401-94 (AGRAVADO), JOSE EDUARDO TANGANELI DE SOUZA - CPF: 436.010.968-70 (ADVOGADO), VANESSA MATOS BARBOSA - CPF: 026.871.181-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TUTELA DE URGÊNCIA. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.

I. Caso em exame.

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação, fixando como limite máximo o valor de duas vezes a mensalidade do plano contratado para o tratamento de saúde de menor com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão.

2. A controvérsia cinge-se a verificar a presença dos requisitos legais para a concessão da tutela de urgência e a possibilidade de limitar a cobrança de coparticipação, de modo a evitar que tal cobrança inviabilize o acesso ao tratamento contínuo necessário ao menor.

III. Razões de decidir.

3. Verificada a probabilidade do direito do menor ao tratamento, respaldada por laudo médico e regulamentação da ANS, que veda restrições ao acesso de tratamentos essenciais para portadores de TEA, evidencia-se a plausibilidade do direito do autor.

4. A possibilidade de cobrança de coparticipação, embora lícita, não pode, em casos excepcionais, limitar o acesso aos tratamentos indispensáveis, sobretudo quando o valor cobrado representa fator restritivo à continuidade do tratamento.
5. O valor de coparticipação fixado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratual atende aos princípios da dignidade da pessoa humana e ao direito à saúde, preservando o equilíbrio contratual e os direitos fundamentais do menor.

IV. Dispositivo e tese.

6. Recurso de agravo parcialmente provido para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação que exceda o limite de duas vezes o valor da mensalidade do paciente.

Tese de julgamento:
"A cobrança de coparticipação em plano de saúde não pode restringir o acesso ao tratamento contínuo e essencial ao beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade contratada."

Dispositivos relevantes citados:
CF/1988, arts. 5o e 6o; CDC, arts. 46 e 47; CPC, art. 300; Lei no 9.656/1998.

Jurisprudência relevante citada:
STJ, AgInt no REsp 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 11/09/2023; TJ-MT, N.U. 1041207-84.2022.8.11.0041, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 07/08/2024.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão proferida pelo MM. Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência, deferiu a antecipação de tutela requerida para suspender a cobrança de coparticipação sobre a fatura do plano de saúde do mês de agosto, assim como das faturas vincendas, além de determinar a impossibilidade de suspensão do plano de saúde do autor até o julgamento da lide, sob pena de multa diária.

Em suas razões, a parte agravante sustenta que a decisão recorrida partiu de premissas equivocadas, estando ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência. Além disso, argumenta que a cobrança de coparticipação é medida legal, prevista contratualmente, com amparo na Lei 9.656/98 e nas resoluções da ANS, destacando que o contrato firmado entre as partes prevê expressamente essa modalidade de cobrança.

Ainda, aduz que a decisão não resguardou a possibilidade de reversibilidade dos efeitos da tutela concedida, o que pode causar prejuízo irreparável à operadora, além de comprometer o equilíbrio financeiro do contrato.

Pugna pela concessão de tutela antecipada recursal para cassar a decisão recorrida e, no mérito, pelo provimento do recurso, confirmando a decisão antecipatória.

Contrarrazões pela desprovimento do recurso e a consequente manutenção da decisão recorrida (Id. 240272663).

A liminar vindicada na exordial foi parcialmente deferida, para limitar a cobrança da coparticipação do beneficiário N. B. B. para 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado (Id. 234532692).

Comunicação ao Juízo
a quo
realizada no Id. 234818661.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, de lavra do Exmo. Procurador de Justiça Luiz Eduardo Martins Jacob, é pelo provimento parcial do recurso, limitando a cobrança da coparticipação a o montante equivalente a duas mensalidades.

Cumpridos os requisitos de admissibilidade, submeto o recurso ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Inicialmente, cumpre consignar que o agravo de instrumento é um recurso
“secundum eventum litis”
; assim, sua análise se limita à correção ou incorreção técnica da decisão recorrida, sem permitir a discussão do mérito da causa ou de questões que não foram abordadas na primeira instância, sob pena de supressão de instância.

Na origem, cuida-se de uma Ação de Obrigação de Fazer ajuizada por Vanessa Matos Barbosa, representando seu filho menor, N. B. B., contra a Unimed Cuiabá. Alega que o filho foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo, incluindo sessões com diversos profissionais, como psicólogos e terapeutas ocupacionais, cujos valores são exorbitantes, tornando o custo mensal insustentável para a família.

Assim, formulou pedido de tutela de urgência para afastar a cobrança de coparticipação do tratamento realizado pelo menor demandante ou limitar essa cobrança a duas vezes o valor da mensalidade.

Recebida a inicial, o d. Juízo
a quo
deliberou nos seguintes termos, excerto do pertinente:

“Vistos. [...]Da análise inicial dos elementos e das circunstâncias que envolvem a controvérsia, concluo que o pedido de antecipação de tutela específica merece acolhimento. Isso porque, consoante se observa no art. 300 do Código de Processo Civil, a “tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. [...] Ademais, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado, arts. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4o do CDC, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde. [...] Desta forma, tenho que, neste caso, se deve primar pela observância dos direitos e garantias fundamentais da pessoa, com interpretação voltada a preservar e restabelecer, se necessário, o equilíbrio contratual em uma situação que, normalmente, pesa em desfavor do consumidor, por ser notadamente à parte hipossuficiente e vulnerável do negócio jurídico, tal como recomendação médica para tratamento de saúde vital. Impende destacar que, em que pese a cobrança de coparticipação pelos planos de saúde seja lícita, quando expressamente contratada a cláusula de coparticipação do segurado para sessões que excedem o limite contratado, no caso dos autos, o autor possuiu diagnostico compatível com CID -10 F84.0, e nestes casos a Resolução Normativa da ANS no 469/2021, dispõe que é obrigatória e ilimitada a cobertura de sessões com fonoaudiólogo, psicólogos e/ou terapeutas ocupacionais para estes pacientes, afastando a possibilidade de cobrança de coparticipação. [...] Ante ao exposto, preenchido os requisitos legais do artigo 300 do CPP, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, para
SUSPENDER a cobrança da coparticipação sobre a fatura com vencimento em agosto de 2024 não paga e das vincendas
, no prazo de 05 (cinco) dias, referente às sessões fornecidas à autora com psicólogo, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogos, indicados pelo médico, bem como se abstenha de suspender o plano de saúde do requerente, até o julgamento da lide. [...]”

Contra a decisão supra, insurge-se o plano de saúde, aduzindo que a cobrança da coparticipação está estabelecida contratualmente, sendo essencial para o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, e pugna seja cassada a decisão.

Assim, restringe-se a controvérsia em verificar a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência e a possibilidade de limitar a cobrança da coparticipação.

Pois bem.

O art. 300,
caput,
do CPC é categórico ao preconizar que:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida
quando houver
elementos que evidenciem
a probabilidade do direito
e o
perigo de dano
ou
o risco ao resultado útil do processo
.

§ 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§
3o A

tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida

quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão
.”

Não há que se olvidar que para deferir a tutela de urgência, faz-se necessária a existência de elementos verossímeis que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de danos ou risco ao resultado útil do processo, a rigor do dispositivo legal supra.

Denota-se dos autos de origem que o menor, N. B. B., possui relação contratual com a operadora de plano de saúde (Id. 164175301 – pág. 8/9), e, diante de seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de tratamento multidisciplinar (Id. 164175301 – pág. 11/12). Ainda, é possível observar uma evolução desproporcional na mensalidade cobrada, com o valor de R$ 538,58 para o mês de junho/2024; R$ 1.458,96 no mês de julho/2024; e o valor de R$ 5.357,46 no mês de agosto.

Logo, está demonstrada a plausibilidade do direito pleiteado, já que, de fato, houve uma elevação nas cobranças do plano de saúde que, prima facie, estão relacionadas à coparticipação paga pelo tratamento realizado pelo menor.

Além disso, o perigo de dano é patente, e está estampado no próprio risco de suspensão da cobertura do plano de saúde em razão da possível inadimplência do consumidor, questão que poderá trazer atraso irrecuperável ao desenvolvimento global da criança, máxime se considerada a pouca idade do infante. Assim, estão presentes os pressupostos do art. 300 do CPC.

No que tange à cobrança da coparticipação, como destaquei por ocasião da apreciação do pedido de tutela antecipada recursal, é cediço que a cobrança contratual de coparticipação nas despesas médico-hospitalares é medida legal, estando em total consonância com o que disciplina a Lei no 9.656/1998. Por outro lado, essa cobrança não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e a própria vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

A propósito, cito julgado do c. STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO
. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,
desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1o/7/2016). 2. Agravo interno provido.” (STJ. AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4a Turma, j. 11/09/2023, DJe 14/09/2023) (g.n.)

Na espécie dos autos, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o valor da mensalidade do plano contratado, que é de R$ 293,16 (duzentos e noventa e três reais e dezesseis centavos), enquanto a fatura emitida no mês de agosto foi no valor de R$ 5.357,46 (cinco mil, trezentos e cinquenta e sete reais e quarenta e seis centavos).

Logo, constata-se que o perigo de dano à agravante é patente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, o que deve se sobrepor à conveniência da operadora de plano de saúde agravada, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, nos termos do inciso I do art. 1o e caput dos arts. 5o e 6o da Constituição Federal.

Portanto, considerando que o valor cobrado em coparticipação está muito acima do proporcional e do razoável, e a fim de evitar a interrupção do tratamento médico do menor agravante, entendo que o valor da coparticipação deve ser limitado a duas (02) vezes o valor da mensalidade.

Aliás, sobre a temática, já se manifestou este Eg. Sodalício:

“[...] Não há que se falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação
, nas sessões de terapias para tratamento de epilepsia estrutural e paralisia cerebral,
deve ser imposto um fator moderador na cobrança,
fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade
do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.
” (TJMT. N.U 1041207-84.2022.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, 3a Câmara de Direito Privado, j. 07/08/2024, DJe 07/08/2024) (g.n.)

“[...] I. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

II. A cobrança da coparticipação,
limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada
, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. III. É possível a continuidade da cobrança dos valores remanescentes, até que seja liquidado o débito, observando-se o limite fixado em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. IV. Recurso conhecido e provido em parte.” (TJMT. N.U 1038624-29.2022.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, 1a Câmara de Direito Privado, j. 06/08/2024, DJe 07/08/2024) (g.n.)

Ainda, no mesmo sentido já manifestou esta c. Quinta Câmara de Direito Privado:

“[...] Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC,
deve ser deferida a tutela de urgência
. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),
a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente
(Precedentes do STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0)” (N.U 1013137-15.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/08/2024, Publicado no DJE 07/08/2024) (g.n).

“[...] Apesar da modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares ser legal,
tal situação não pode restringir o acesso ao serviço de saúde contratado
, como, no presente caso, em que o tratamento contínuo é necessário à menor
. Sobre o tema, este eg. Tribunal de Justiça entende ser legal a cobrança de coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, porém
impõe um teto de cobrança pelas operadoras, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado
. Assim, em conformidade com esse entendimento,
o valor de cobrança da coparticipação deve ser fixado em até 02 vezes o valor da mensalidade do contrato
.

(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 10165754920248110000, Relator: MARCOS REGENOLD FERNANDES, Data de Julgamento: 06/08/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/08/2024) (g.n).

Diante disso, estando presentes a probabilidade do direito do autor e o perigo de dano ao agravante, é correto o deferimento da tutela provisória de urgência, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde. Assim, cumpre, na ocasião, a reforma parcial do decisum tão somente para limitar a cobrança da coparticipação.

Ante o exposto
, com base nos termos delineados, em consonância ao parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO

ao agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, para determinar apenas a suspensão da cobrança da coparticipação que exceda o fator moderador,
fixado em 2 (duas) vezes
o valor da mensalidade do paciente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024