Tribunal: TJMT
Processo: 1000262-90.2023.8.11.0018
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
Ementa: Direito do Consumidor e Contratos. Plano de saúde. Negativa de cobertura para exame PET-CT oncológico. Abusividade. Danos materiais e morais.
I. Caso em exame
1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Norte Mato Grosso contra sentença que a condenou a reembolsar as despesas médicas suportadas pelo autor, relativas à realização de exame PET-CT oncológico, além de indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A negativa de cobertura baseou-se no não enquadramento do quadro clínico do autor nas diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia reside em determinar se a recusa do plano de saúde em custear o exame PET-CT oncológico, prescrito ao autor para tratamento de neoplasia maligna no esôfago, configura ato abusivo, passível de indenização por danos materiais e morais.
III. Razões de decidir
3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo que a interpretação deve ser favorável ao consumidor, especialmente em casos de negativa de cobertura que envolvem a saúde e a vida do usuário (CDC, art. 6o, VIII).
4. A ANS estabelece cobertura obrigatória para o exame PET-CT oncológico em casos de câncer de esôfago com metástase à distância, o que estava comprovado no laudo médico do autor, preenchendo os requisitos da Diretriz de Utilização DUT no 60 da RN no 465/2021 da ANS.
5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa injustificada de cobertura de exame ou tratamento médico essencial configura ilícito indenizável, especialmente quando agrava a situação de sofrimento e vulnerabilidade do paciente.
6. Quanto ao valor dos danos morais, o montante de R$ 4.000,00 fixado na sentença mostra-se proporcional à extensão do dano sofrido e ao caráter pedagógico da condenação.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura para exame PET-CT oncológico, quando o quadro clínico do paciente preenche os requisitos das diretrizes de utilização da ANS, configurando direito à reparação por danos materiais e morais."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, VIII, e 14; CC, arts. 186 e 927.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1364775/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20/06/2013.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000262-90.2023.8.11.0018
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE MASCARENHAS FILHO - CPF: 581.167.701-44 (APELADO), RILMA FERREIRA VIANA - CPF: 035.444.101-92 (ADVOGADO), RODRIGO GOMES ANICETO MASCARENHAS - CPF: 047.603.651-84 (APELADO), JOSE ROBERTO RODRIGUES MASCARENHAS - CPF: 042.049.911-30 (APELADO), GABRIELA RODRIGUES MASCARENHAS - CPF: 056.462.561-27 (APELADO), APARECIDA MARTINS PEREIRA MASCARENHAS - CPF: 568.201.511-87 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JULIANA ARAUJO DA SILVA - CPF: 064.254.251-13 (ADVOGADO), JOSE MASCARENHAS FILHO - CPF: 581.167.701-44 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito do Consumidor e Contratos. Plano de saúde. Negativa de cobertura para exame PET-CT oncológico. Abusividade. Danos materiais e morais
.

I. Caso em exame

1. Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Norte Mato Grosso contra sentença que a condenou a reembolsar as despesas médicas suportadas pelo autor, relativas à realização de exame PET-CT oncológico, além de indenizá-lo por danos morais no valor de R$ 4.000,00. A negativa de cobertura baseou-se no não enquadramento do quadro clínico do autor nas diretrizes de utilização (DUT) estabelecidas pela ANS.

II. Questão em discussão

2. A controvérsia reside em determinar se a recusa do plano de saúde em custear o exame PET-CT oncológico, prescrito ao autor para tratamento de neoplasia maligna no esôfago, configura ato abusivo, passível de indenização por danos materiais e morais.

III. Razões de decidir

3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo que a interpretação deve ser favorável ao consumidor, especialmente em casos de negativa de cobertura que envolvem a saúde e a vida do usuário (CDC, art. 6o, VIII).

4. A ANS estabelece cobertura obrigatória para o exame PET-CT oncológico em casos de câncer de esôfago com metástase à distância, o que estava comprovado no laudo médico do autor, preenchendo os requisitos da Diretriz de Utilização DUT no 60 da RN no 465/2021 da ANS.

5. A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a negativa injustificada de cobertura de exame ou tratamento médico essencial configura ilícito indenizável, especialmente quando agrava a situação de sofrimento e vulnerabilidade do paciente.

6. Quanto ao valor dos danos morais, o montante de R$ 4.000,00 fixado na sentença mostra-se proporcional à extensão do dano sofrido e ao caráter pedagógico da condenação.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura para exame PET-CT oncológico, quando o quadro clínico do paciente preenche os requisitos das diretrizes de utilização da ANS, configurando direito à reparação por danos materiais e morais."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, V e X; CDC, arts. 6o, VIII, e 14; CC, arts. 186 e 927.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1364775/MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20/06/2013.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Juara/MT, que nos autos da ação de “
Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1000262-90.2023.8.11.0018), ajuizada por JOSÉ MASCARENHAS FILHO, julgou procedente o pedido para condenar a ré/Unimed ao pagamento de indenização referente ao reembolso de despesas médicas suportadas pelo autor, no valor de R$ 4.000,00, bem como condenou-a ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$4.000,00, acrescidos dos encargos legais; a r. sentença condenou ainda a Unimed ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da condenação (cf. Id no 246380222).

A ré/apelante UNIMED reafirma a legalidade da negativa de cobertura contratual para custear o exame PET-ONCOLÓGICO, notadamente porque, embora listado no Rol de Procedimento e Eventos de Saúde editado pela ANS, o quadro clínico da requerente não atende às Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde, regulamentados pelo anexo II da Resolução Normativa no 465/2021.

Discorre, por fim, sobre a inexistência de dano moral indenizável, primeiro porque lícita a negativa de cobertura e reembolso, e, em segundo lugar, porque não causou qualquer infortúnio ou prejuízo à índole, à imagem, reputação ou qualquer tipo de humilhação ao apelado, aduzindo que, em todo caso, se mantida a condenação indenizatória, deve ser reconhecida a desproporcionalidade e exagero do valor indenizatório arbitrado pela sentença.

Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença seja julgado improcedente o pleito autoral, com inversão do ônus sucumbencial à parte autora, ou, pelo menos, para que seja afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta, ou, ainda, no mínimo, para que seja minorado o valor indenizatório (cf. Id. no 246380225 – Pág. 21).

Apesar de devidamente intimada, o apelado deixou de apresentar contrarrazões ao recurso (cf. Id. no 246380231).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024