Tribunal: TJMT
Processo: 1025030-37.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – TERAPIAS ONCOLÓGICAS - NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL – INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC - AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE - NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA PARA DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES - CLÁUSULA ABUSIVA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.
“Na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da doença preexistente que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.” (TJ-MG - AC: 10210130008514002 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 28/03/2019, Data de Publicação: 09/04/2019), eis que se não combatida a doença a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida”.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025030-37.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ELZA MEIRE PEREIRA GUERRA - CPF: 362.905.131-68 (AGRAVADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – TERAPIAS ONCOLÓGICAS - NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – IRRESIGNAÇÃO RECURSAL – INCIDÊNCIA DAS REGRAS DO CDC - AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE
DOENÇA
GRAVE - NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE
CARÊNCIA
PARA
DOENÇAS
E LESÕES
PREEXISTENTES -

CLÁUSULA ABUSIVA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de plano de saúde estão abrangidos pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes.

Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de
carência
, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.

“Na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da
doença

preexistente
que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.” (TJ-MG - AC: 10210130008514002 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 28/03/2019, Data de Publicação: 09/04/2019), eis que se não combatida a
doença
a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à
saúde
e à vida”.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de
r.
decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 1034351-70.2023.8.11.0041 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – TERAPIAS ONCOLÓGICAS - NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE
,
que deferiu pedido de a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que forneça e disponibilize à requerente, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização ou custeio das TERAPIAS ONCOLÓGICAS – GUIA No. 000104959796 e todos os exames, medicamentos e demais procedimentos que se fizerem para salvaguardar a saúde da autora, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências. Fixou o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Sustenta que a parte agravada necessita de “procedimentos médicos para diagnóstico da patologia de Neoplasia Mesenquimal Maligna/ Sarcoma Indiferenciado, todavia a Agravante negou cobertura sob argumento de que o plano de saúde estava em período de carência contratual. Com efeito, independentemente se aplicável o Código de Defesa do Consumidor ou qualquer outra legislação afeta ao tema sub judice, deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando os beneficiários se encontrem em período de carência. No contrato pactuado entre as partes, a cobertura é delimitada conforme o tipo de segmentação contratada e nos limites pactuados, o que envolve a carência contratual perpetrada no objeto da presente lide. Cumpre deixar claro que o contrato firmado entre as partes está em perfeita consonância com as diretrizes da Lei 9.656/98 e sua regulamentação, inexistindo qualquer cláusula que não respeite as disposições legais sobre o assunto. A parte Agravada é beneficiária do plano de saúde, iniciando vigência em 01.04.2023, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para procedimentos, de sorte que, por meio desse pacto, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados” (id. 186909695 - Pág. 5).

Salienta que a “Agravada em sua exordial, houve a solicitação de diversos procedimentos médicos em 24.07.2023, 114 (cento e quatorze) dias após a aderência ao plano, ou seja, NO PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. De acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços contratados e fornecidos pela UNIMED CUIABÁ, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na Cláusula (...)Dessa forma, de acordo com os termos contratuais, para que fossem implementados os serviços contratados e fornecidos pela UNIMED CUIABÁ, mostrava-se imprescindível o cumprimento de determinados prazos de carência previsto para cada procedimento expressamente indicado na cláusula contratual supra, que sempre foi de conhecimento da parte Agravada. Esclarece-se, contudo, que os demais procedimentos solicitados nas Guias n°. 102806583, 102886916, 102806599, 102806704, 103745345, 103836091 foram devidamente autorizadas pela Unimed Cuiabá e prontamente realizadas pela beneficiária. Com relação à Guia n°. 104959796 para autorização de Terapia Oncológica, o procedimento tem caráter eletivo e, portanto, mantém-se a regra da carência contratual” (id. 186909695 - Pág. 6).

Afirma, ainda, que “a cláusula que prevê expressamente a imposição de carência contratual, além de consentânea com a legislação, não é abusiva, pois sua redação é clara, precisa e redigida em destaque, consoante preceitua o art. 54 do Código de Defesa do Consumidor, de forma que não se vislumbra qualquer nulidade. A despeito disso, não basta levar em conta tão somente as imposições da Lei 8.078/90, pois sendo uma lei principiológica e reguladora das relações de consumo tem como função nortear toda a legislação dela proveniente, como por exemplo, a que cuida especificamente dos planos de saúde. Com isso as leis devem ser aplicadas em conjunto, como um sistema e não uma em detrimento da outra, conforme disposto no art. 35-G da Lei 9.656/98” (id. 186909695 - Pág. 7).

Ressalta, também, que “, para a cobertura de casos de emergência e urgência a cobertura é limitada às primeiras 12 (doze) horas do atendimento, não havendo que se falar em qualquer ilicitude na conduta adotada pela Unimed Cuiabá, já que, no presente caso, nem ao menos se trata de caso de urgência e/ou emergência. Ademais, consoante exigência da Agência Reguladora dos planos de saúde no país, ao contratar o plano de saúde o Agravado teve acesso ao Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde criado pela própria ANS e entregue por esta Entidade, o qual, inclusive, pode ser obtido no site da ANS – www.ans.gov.br, no qual também consta a previsão de carência para algumas coberturas. No documento em referência, divulga a ANS os termos seguintes, em relação às coberturas dos planos hospitalares (como a da Agravada) em período de carência (...)Logo, a conduta da Agravante estava amparada não só pelos termos do contrato firmado entre as partes, mas também, pela legislação de regência. A ESSE RESPEITO, CONFORME SE EXTRAI DA INICIAL, ALUDIDO PRAZO DE CARÊNCIA SEMPRE FOI DE CONHECIMENTO DA AGRAVADA, SENDO, CUMPRIDO, IGUALMENTE, O DEVER DE INFORMAÇÃO ATINENTE ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE” (id. 186909695 - Pág. 11/12).

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, para suspender a decisão agravada, e, no mérito, pugna pelo provimento, nos termos da fundamentação exposta.

Efeito suspensivo indeferido (id. 189522150 - Pág. 1/4).

Sem contrarrazões (id.
194015155 - Pág. 1).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Como já relatado, Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face de
r.
decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
autos no 1034351-70.2023.8.11.0041 – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – TERAPIAS ONCOLÓGICAS - NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE
,
que deferiu pedido de a tutela provisória urgente, para determinar a requerida que forneça e disponibilize à requerente, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização ou custeio das TERAPIAS ONCOLÓGICAS – GUIA No. 000104959796 e todos os exames, medicamentos e demais procedimentos que se fizerem para salvaguardar a saúde da autora, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências. Fixou o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Com efeito, ainda que exista regulamentação específica, hoje consistente na Lei n 9.656/98 para as contratações de planos de saúde, esta deve ser aplicada em conjunto com as regras do CDC, de modo que a interpretação das cláusulas contratuais se dê de forma mais favorável ao consumidor, até porque a própria lei dispõe expressamente em seu art. 35-G sobre a aplicabilidade do diploma consumerista, sobretudo para evitar que as disposições da legislação especial acarretem prejuízos ao consumidor.

Superada essa fase, passo a apreciar as demais teses.

Consta do relatório médico que a parte recorrida foi diagnosticada com neoplasia mesenquinal malígna / sarcoma indiferenciado.

Todavia, a operadora de plano de saúde complementar indeferiu o pedido de tratamento da usuária/agravada, sob o argumento de prazo de carência contratual para o tratamento e procedimento almejados.

Contudo, ainda que existente prazo de carência para doença ou lesão preexistente ao contrato, é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, a teor do art. 35-C, I, da Lei n° 9.656/98, ou seja, quando implicar em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, sendo este, ao que tudo indica, o caso dos autos.

Aliás, é de 24 horas o prazo máximo de carência para a cobertura dos casos de urgência e emergência, na forma do art. 12, V, “c”, da Lei n° 9.656/98, in verbis:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

V - quando fixar períodos de carência:

a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a
cobertura
dos casos de urgência”.

Ademais, vale dizer que no caso concreto deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Sobre o tema, colaciono julgados do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE DOENÇA GRAVE. PERÍODO DE CARÊNCIA. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO INTERNO A QUE SE NEGA PROVIMENTO.

1. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2
. A cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.”

3. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1815543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/10/2019, DJe 06/11/2019) destaquei

E ainda:

“AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde,
merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida"
(REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido. (AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013) destaquei

Eis o posicionamento deste e. Tribunal:

“AGRAVO
DE INSTRUMENTO –
PLANO
DE
SAÚDE
- NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DE
DOENÇA
GRAVE - PERÍODO DE
CARÊNCIA
- CLÁUSULA ABUSIVA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de
carência
, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98.

“Na hipótese de urgência/emergência, mesmo que a situação tenha advindo da
doença

preexistente
que ensejou o estabelecimento da cobertura parcial temporária, deve haver atendimento, pois nessas hipóteses é obrigatória a prestação do serviço.” (TJ-MG - AC: 10210130008514002 MG, Relator: Amauri Pinto Ferreira, Data de Julgamento: 28/03/2019, Data de Publicação: 09/04/2019), eis que se não combatida a
doença
a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à
saúde
e à vida” (N.U 1018219-03.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)

Ante todo exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter incólume a decisão fustigada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024