Tribunal: TJMT
Processo: 1036387-76.2021.8.11.0002
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. UNIMED. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE. AMIOTROFIA MUSCULAR ESPINHAL, TIPO 1 (AME TIPO 1). HIDROTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA MOTORA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TERAPIAS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÕES DA ANS. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. VIGÊNCIA DA LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
Para os tratamentos indicados de terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora, tem-se que estes já foram inclusos no rol da ANS, e são de cobertura obrigatória pela apelada, não podendo se isentar da obrigação. É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017). Importante acrescentar ainda que, houveram a edição de diversas Resoluções pela ANS, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, de modo que a cobertura deve ser fornecida pela apelada. Com relação ao tratamento de hidroterapia, com o advento da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, houve uma alteração que passou a considerar o rol da ANS exemplificativo, a permitir cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036387-76.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[A. D. P. - CPF: 106.722.581-10 (APELANTE), EDVALDO CHERUBIM - CPF: 363.235.348-43 (ADVOGADO), ADRIELLY FERNANDA PENHA DIAS - CPF: 039.840.291-44 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIELLY FERNANDA PENHA DIAS - CPF: 039.840.291-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. UNIMED. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE.

AMIOTROFIA MUSCULAR ESPINHAL, TIPO 1 (AME TIPO 1).

HIDROTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA, FISIOTERAPIA MOTORA. ROL EXEMPLIFICATIVO. TERAPIAS DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. RESOLUÇÕES DA ANS.
ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. VIGÊNCIA DA LEI 14.454, DE 21 DE SETEMBRO DE 2022. NEGATIVA INDEVIDA. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO PROVIDO.

Para os tratamentos indicados de terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora, tem-se que estes já foram inclusos no rol da ANS, e são de cobertura obrigatória pela apelada, não podendo se isentar da obrigação.

É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma. Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017). Importante acrescentar ainda que, houveram a edição de diversas Resoluções pela ANS, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, de modo que a cobertura deve ser fornecida pela apelada. Com relação ao tratamento de hidroterapia, com o advento da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, houve uma alteração que passou a considerar o rol da ANS exemplificativo, a permitir cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1036387-76.2021.8.11.0002 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

APELANTE: A. D. P. REPRESENTADO POR ADRIELLY FERNANDA PENHA DIAS

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por A. D. P. REPRESENTADO POR ADRIELLY FERNANDA PENHA DIAS contra sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar de Tutela de Urgência ajuizada em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou improcedente o pedido e revogou em parte a liminar concedida para desobrigar a requerida somente com relação a hidroterapia que não foi incluída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; condenou o requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

A apelante sustenta que é acometida de Amiotrofia Muscular Espinhal, tipo 1 (AME tipo 1), foi submetida em 20/05/2021 à terapia gênica avançada com o medicamento Zolgensma; para dar continuidade ao tratamento médico contra esta doença progressiva e degenerativa (AME tipo 1), foi prescrito em 17/09/2021 a realização de terapias especializadas com profissionais orientados na patologia da autora, sendo: hidroterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora; encaminhou diversos e-mails a operadora apelada, sem resposta, o que comprova a negativa; o entendimento de que o rol da ANS é taxativo, resta superado pela Lei n.o 14.454/22 que confirmou a natureza de referência “básica” e que introduziu critérios objetivos para cobertura de tratamentos não previstos no aludido Rol da ANS; sendo o tratamento pleiteado continuo e por tempo indeterminado, inegável a aplicação das alterações da Lei 14.454/22 ao caso concreto; a tese da Taxatividade do c. STJ adotada pelo juízo de piso resta superada, entendimento inclusive já adotado pelo próprio STJ em recente julgamento pela mesma 2a Seção daquela c. Tribunal da Cidadania; o laudo pericial produzido nos autos (Id 138970631) comprovou a eficácia do tratamento com as terapias prescritas, à luz da medicina baseada em evidência, sendo favorável ao fornecimento das terapias pela operadora ré; o juízo de piso simplesmente ignorou o parecer favorável do ilustre perito judicial, reconhecendo a eficácia das terapias e a necessidade imprescindível da autora submeter-se ao aludido tratamento; a apelante encaminhou
diversos pedidos de autorização por e-mail
, consoante prova os Ids 70215070, 70215078 e 70215842,
não havendo sequer resposta ao pedido
, configurando-se como já visto a
negativa tácita; há contrariedade as provas dos autos; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja julgado procedente o pedido com a inversão do ônus da sucumbência.

Nas contrarrazões, a apelada requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público opina pelo provimento do recurso para julgar procedente os pedidos.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por A. D. P. REPRESENTADO POR ADRIELLY FERNANDA PENHA DIAS contra sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido Liminar de Tutela de Urgência ajuizada em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou improcedente o pedido e revogou em parte a liminar concedida para desobrigar a requerida somente com relação a hidroterapia que não foi incluída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS; condenou o requerente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, cuja exigibilidade fica suspensa pelo prazo previsto em lei, uma vez que beneficiária da justiça gratuita.

Dos autos consta que a apelante foi diagnosticada como portadora de Atrofia Medular Espinhal/ Amiotrofia Espinhal (AME) do tipo 1; fora indicado como tratamento em 17/09/2021 a realização de terapias especializadas com profissionais orientados na patologia da autora, sendo: hidroterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora; contudo, houve negativa pela apelada, diante da ausência de respostas referentes as solicitações realizadas pela apelante.

A negativa ainda está demonstrada, haja vista que a apelada deu cumprimento a determinação judicial para fornecimento do tratamento, mediante tutela de urgência concedida.

Realizada prova pericial foi constatada a necessidade do tratamento indicado a apelante.

Não está comprovado nos autos que os tratamentos foram fornecidos pela apelada a apelante, sendo necessário o ajuizamento da ação.

Para os tratamentos indicados de terapia ocupacional, fonoaudiologia, fisioterapia motora, tem-se que estes já foram inclusos no rol da ANS, e são de cobertura obrigatória pela apelada, não podendo se isentar da obrigação.

É assente no âmbito do STJ que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

Importante acrescentar ainda que, houveram a edição de diversas Resoluções pela ANS, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, de modo que a cobertura deve ser fornecida pela apelada.

Com relação ao tratamento de hidroterapia,
com o advento da
Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, houve uma alteração que passou a considerar o rol da ANS exemplificativo, a permitir cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS.

Dos autos, consta a urgência do tratamento e sua continuidade, bem como indicação médica que acompanha o paciente, de modo que não pode o plano de saúde se sobrepor ao tratamento indicado.

Nesse sentido, a jurisprudência:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, DISTÚRBIO DE DEGLUTIÇÃO, MICROCEFALIA E EPILEPSIA DE DIFÍCIL CONTROLE, POR SEQUELA DE INFECÇÃO NA GESTÃO POR ZIKA VÍRUS - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR – DESCABIMENTO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS FORMULADOS NA EXORDIAL.

1. O juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. 2. Não bastasse, na hipótese, as provas produzidas nos autos são suficientes ao deslinde da ação, não havendo a necessidade de produção de outras mais, razão pela qual não prospera o cerceamento de defesa alegado pelo requerente, ora apelante. 3. Quanto aos procedimentos de fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, o requerente, ora apelante, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para sua realização (ids. 166958220 e 166958221), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. 4. A teor do disposto no artigo 35-C da Lei de n.o 9.656/98 (lei que regulamenta a atividade das operadoras de planos privados de assistência à saúde), é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência que impliquem em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis. 5. A fim de demonstrar fato impeditivo do direito perseguido pelo requerente, ora apelante, competia à requerida, ora apelada, ter demonstrado que os procedimentos pleiteados na inicial, quais sejam, fonoaudiologia com estimulação auditiva, fisioterapia pelos métodos “Bobath” e “Therasuit”, terapia ocupacional, equoterapia, estimulação visual e hidroterapia, foram expressamente proibidos pela ANS, o que, da análise dos documentos juntados, não foi comprovado. 6. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 7. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. 8. Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. 9. Tratando-se de medicamentos para tratamento domiciliar não há como obrigar a operadora de plano de saúde que os custeie ou os forneça. (N.U 1007816-66.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023, Publicado no DJE 16/06/2023)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA, BOBATH E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-(N.U 1018457-16.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023, Publicado no DJE 29/05/2023).

“RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – HIDROTERAPIA – PRESCRIÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE – DEVER DE COBERTURA – DANO MORAL – QUANTUN INDENIZATÓRIO – PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – QUANTUN MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS.

A finalidade do plano de saúde é garantir a integridade física e a própria sobrevivência do segurado, sendo o seu principal objeto a proteção da saúde do contratante, que, ao firmar o contrato, espera que tenha assegurado o direito de tratamento mais adequado e recomendado pelos médicos que lhe assistem. O contrato ao abranger-se a possibilidade de tratamento da doença mencionada, não há razão que justifique a negativa do plano de saúde na utilização de tratamentos e insumos que assegurem ao paciente maior eficiência, haja vista a possibilidade de melhora na saúde do mesmo. O fato de determinada terapia ou tratamento não constar no rol da ANS, por si só, não é motivo suficiente para afastar a obrigatoriedade de cobertura, eis que, eis que, como pacificado na jurisprudência, o referido rol é meramente exemplificativo. O quantum indenizatório deve representar compensação razoável pelo sofrimento experimentado, cuja intensidade deve ser considerada para fixação do valor, aliada a outras circunstâncias peculiares de cada conflito de interesses, sem jamais constituir-se em fonte de enriquecimento sem causa para o ofendido, nem, tampouco, em valor ínfimo que o faça perder o caráter pedagógico-punitivo ao ofensor.

Nessa senda, o montante indenizatório fixado pelo juízo “a quo” em R$5.000,00 (cinco mil reais) adequa-se ao caso concreto, atendendo ao princípio da razoabilidade e proporcionalidade. (N.U 1052467-32.2020.8.11.0041, CÂMARAS CÍVEIS REUNIDAS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2022, Publicado no DJE 04/02/2022)

Dessa forma, os tratamentos devem ser fornecidos na forma como solicitados.

Ante o exposto, provejo o recurso para reformar a sentença e julgar procedente os pedidos para condenar a apelada e determinar a obrigação de custear todos os tratamentos indicados, de acordo com solicitação da médica assistente pela rede credenciada, e, se não disponível pela rede credenciada seja fornecido os tratamentos com especialistas em clínica indicada pela parte autora. Condeno a apelada ao pagamento de custas, despesas processuais, bem como honorários advocatícios em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do artigo 85, § 2o e 8o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024