Tribunal: TJMT
Processo: 1017639-73.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR - EFEITO SUSPENSIVO - REQUERIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM AUTOS APARTADOS - ART. 1.012, §3o E §4o DO CPC - INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA - REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.
I – O pedido de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado em requerimento em apartado (art. 1.012, §3o e §4o do CPC), já que o pedido realizado nos mesmos autos do apelo fica prejudicado pelo julgamento do mérito recursal, o que evidencia a inadequação da via eleita e impede o conhecimento do recurso, no ponto.
II - É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com transtorno do espectro autista (TEA)
III – O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017639-73.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[K. M. L. F. - CPF: 086.168.701-99 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JUCILAINE ROSA MARTINS - CPF: 036.409.501-60 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), JUCILAINE ROSA MARTINS - CPF: 036.409.501-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR NÃO CONHECIDA. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR - EFEITO SUSPENSIVO - REQUERIMENTO QUE DEVE SER REALIZADO EM AUTOS APARTADOS - ART. 1.012, §3o E §4o DO CPC - INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA - REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ- SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.

I – O pedido de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado em requerimento em apartado (art. 1.012, §3o e §4o do CPC), já que o pedido realizado nos mesmos autos do apelo fica prejudicado pelo julgamento do mérito recursal, o que evidencia a inadequação da via eleita e impede o conhecimento do recurso, no ponto.

II - É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com transtorno do espectro autista (TEA)

III – O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por BRADESCO SAÚDE S/A, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por K. M. L. F. representado por sua genitora JUCILAINE ROSA MARTINS, nos termos do artigo 487, I, CPC, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar do requerente, pelo método e horas/sessões indicadas indicado pelo médico assistente, conforme laudo médico, bem como condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da causa.

Preliminarmente, requer a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, afirma que na origem foi deferida a antecipação de tutela para determinar o custeio dos tratamentos de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional e foi indeferido o pedido de cobertura com relação ao fornecimento de equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade. A sentença, por sua vez, determinou o custeio de todos os tratamentos constantes do laudo médico, o que inclui aqueles indeferidos em antecipação (equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade). Entende que é caso de reforma da sentença, por ausência de cobertura contratual para os referidos tratamentos.

Aduz que a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de profissionais que atendam fora da rede credenciada somente existe em caso de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial do município.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação, isentar a apelante do fornecimento/ressarcimento dos gastos com equoterapia e musicoterapia, por ausência de cobertura contratual, bem como para determinar que se o paciente optar por realizar o tratamento com profissional de fora da rede credenciada, o reembolso se efetuará nos limites contratuais.

Sem contrarrazões (Certidão - Id. 210262780).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id. 215382168).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II. VOTO PRELIMINAR (EFEITO SUSPENSIVO):

Eminentes Pares:

A operadora do plano de saúde requer, em preliminar, seja concedido efeito suspensivo ao recurso de apelação.

A matéria é regida pelo CPC, em seu art. 1.012, §3o:

Certo é que o pedido de concessão de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em requerimento apartado e não nos mesmos autos em que interposto o apelo, máxime porque o pedido resta prejudicado pelo julgamento do mérito recursal.

Assim, resta caracterizada a inadequação da via eleita, o que impede o conhecimento do recurso, neste ponto.

Nesse mesmo sentido, é a jurisprudência:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE RELAÇÃO CONTRATUAL C/C INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO, REPETIÇÃO DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO CONHECIDO. PARTE AUTORA REQUEREU PERÍCIA DA SELFIE POSTA NO CONTRATO. CERCEAMENTO DO DIREITO DE DEFESA. NECESSIDADE DE PERÍCIA DA IMAGEM. 1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo à apelação não pode ser conhecido quando não é deduzido adequada e oportunamente, por meio de petição em apartado, com requerimento específico, dirigido ao relator da apelação, na forma do art. 1.012, §§ 3o e 4o, do CPC. (...). RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA EXTENSÃO, PROVIDO. SENTENÇA CASSADA” (TJ-GO - AC: 52666621820228090085 ITAPURANGA, Relator: Des(a). DESEMBARGADORA MARIA DAS GRAÇAS CARNEIRO REQUI, Itapuranga - 1a Vara Cível, Data de Publicação: (S/R) DJ). (g.n.).

“APELAÇÃO CÍVEL - PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO - INCLUSÃO NA PETIÇÃO RECURSAL - NÃO CONHECIMENTO - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS - PEDIDO DE

RESCISÃO - ACOLHIMENTO - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - IMPROCEDÊNCIA - CONDENAÇÃO EXCLUSIVA DA PARTE RÉ - NÃO CABIMENTO - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. - O pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso de apelação deve ser formulado em petição incidental em apartado, e não no bojo da própria peça recursal (...)” (TJ-MG - Apelação Cível: 5002040-30.2020.8.13.0518, Relator: Des.(a) Evandro Lopes da Costa Teixeira, Data de Julgamento: 06/12/2023, 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 06/12/2023). (g.n.).

“PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE EMBARGOS À EXECUÇÃO. PEDIDO DE ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO AO RECURSO. NÃO CONHECIDO. AÇÃO DE EXECUÇÃO DE TÍTULO EXTRAJUDICIAL. EMBARGOS MONITÓRIOS NOS AUTOS COMO DEFESA. FUNGIBILIDADE E INSTRUMENTALIDADE DAS FORMAS. POSSIBILIDADE. JULGAMENTO ANTECIPADO EM GRAU RECURSAL. INVIABILIDADE. ART. 322, § 2o DO CPC. VIOLAÇÃO DO DEVIDO PROCESSO LEGAL. SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA. 1. De acordo com o § 3o do artigo 1.012 do CPC, o requerimento de atribuição de efeito suspensivo à Apelação Cível deve ser formulado mediante petição autônoma dirigida ao Tribunal, entrementes a interposição do recurso e sua distribuição; ou, ao relator do recurso se já distribuída a Apelação, por petição autônoma, por demandar análise anterior à apreciação do recurso. 1.1. Impõe-se o reconhecimento da inadequação da via eleita, nos casos em que a parte recorrente pleitear a atribuição do efeito suspensivo no próprio bojo da petição recursal. (...) 4. Apelação Cível parcialmente conhecida e parcialmente provida. Sentença cassada” (TJ-DF 07520718320218070016 1415324, Relator: CARMEN BITTENCOURT, Data de Julgamento: 12/04/2022, 1a Turma Cível, Data de Publicação: 27/04/2022). (g.n.).

Ante o exposto, NÃO CONHEÇO da preliminar, por inadequação da via eleita.

É como voto.

III. VOTO MÉRITO:

Eminentes Pares:

Do exame, extrai-se que o autor, criança nascida em 08.01.2016, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID-10 F84.0, em razão de que lhe foi indicado, pela profissional médica que o acompanha (neurologista infantil) o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA/Denver de intervenção precoce (Id. 210264163).

Aqui, há que se ressaltar que tanto o diagnóstico quanto a indicação de tratamento pelo método ABA/Denver foram reiterados pela psicóloga (Id. 210264164), pela fonoaudióloga (Id. 210264165) e pela terapeuta ocupacional (Id. 210264166).

Ademais, verifica-se que não foram localizados profissionais credenciados à rede da apelante para atendimento pelo método indicado de fonoaudiologia (Id. 210264168), de psicologia (Id. 210264169) e de terapia ocupacional (Id. 210264170).

Assim, em razão da urgência do caso e a fim de evitar o retrocesso de seu quadro de saúde, o requerente buscou a tutela jurisdicional a fim de que a requerida fosse compelida a autorizar/custear o tratamento multidisciplinar que lhe foi indicado.

Pois bem.

O cerne da questão reside em saber se as operadoras de planos de saúde são obrigadas a arcar com o tratamento multidisciplinar do apelado em clínica não credenciada e se é caso de afastar os tratamentos de equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento

(Id. 210264163) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência do tratamento e a inexistência dos profissionais necessários ao tratamento na rede credenciada ao plano de saúde.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que deve ser realizado o reembolso integral pelo plano de saúde ao paciente:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido” (AgInt no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 6/3/2024).

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N.7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção firmou entendimento de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a 'ausência de profissional habilitado na rede própria', hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. (...) 6. Agravo interno a que se nega provimento" (AgInt no AREsp n. 2.313.108/RJ, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, QUARTA TURMA, DJe de 29/2/2024).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido” (AgInt no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)” (grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (AgRg no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti, DJe 12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos arts. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017, DJe 23/10/2017)” (grifo nosso).

E a três porque, no caso específico do método ABA/Denver, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “Applied Behavior

Analysis” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

A propósito, a decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
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Também não assiste razão à requerida, ora apelante, para que sua condenação ao custeio das despesas com o tratamento seja por meio da tabela do plano de saúde, porquanto não demonstrou a existência, em sua rede credenciada, de profissionais cooperados a ministrar o tratamento prescrito.

Por fim, igualmente sem razão a apelante quanto ao pedido de exclusão da cobertura dos tratamentos de equoterapia, musicoterapia e psicomotricidade.

Sobre o assunto, o STJ firmou entendimento no sentido de que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde dos tratamentos multidisciplinares prescritos para tratamento dos transtornos globais do desenvolvimento, entre eles o TEA, máxime porque são métodos eficientes de reabilitação de pessoas com deficiência:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. (...) 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. (...) 6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). (...) 9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. (...) 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao apelo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2024