Tribunal: TJMT
Processo: 1009472-19.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C\C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA QUE COMPELIU A AUTORIZAR A CIRURGIA BARIÁTRICA – DOENÇA PREEXISTENTE – CARÊNCIA DE 24 MESES – NEGATIVA DA OPERADORA AMPARADA PELA LEI 9.656/98 – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNIA – NECESSÁRIA REFORMA DA SENTENÇA – RECURSO PROVIDO.
Tratando-se de doenças preexistentes à contratação do plano de saúde, e não havendo a constatação de nenhuma situação de urgência ou emergência que dispense a necessidade do cumprimento do prazo de carência de 24 meses, não há que se falar em ilegalidade na negativa do plano de saúde em se recusar a custear o tratamento cirúrgico. Motivo pelo qual merece ser reformada a sentença para julgar improcedente a demanda, ante o não cumprimento do prazo de 24 meses.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009472-19.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[KEILA FERREIRA DA SILVA - CPF: 984.315.281-68 (APELADO), WALCYR PEIXOTO DE SOUZA - CPF: 951.509.781-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C\C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA QUE COMPELIU A AUTORIZAR A CIRURGIA BARIÁTRICA – DOENÇA PREEXISTENTE – CARÊNCIA DE 24 MESES – NEGATIVA DA OPERADORA AMPARADA PELA LEI 9.656/98 – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA E EMERGÊNIA – NECESSÁRIA REFORMA DA SENTENÇA – RECURSO PROVIDO.

Tratando-se de doenças preexistentes à contratação do plano de saúde, e não havendo a constatação de nenhuma situação de urgência ou emergência que dispense a necessidade do cumprimento do prazo de carência de 24 meses, não há que se falar em ilegalidade na negativa do plano de saúde em se recusar a custear o tratamento cirúrgico. Motivo pelo qual merece ser reformada a sentença para julgar improcedente a demanda, ante o não cumprimento do prazo de 24 meses.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da r. sentença proferida pelo MM.
Juíza de Direito da 4a Vara Cível Comarca de Várzea Grande/MT
, que nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral

movida por
Keila Ferreira da Silva
julgou parcialmente procedente
o feito, para obrigar a Apelante autorize a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico da Autora, e a condena ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente segundo o índice INPC a partir da prolação da sentença, com juros de mora de 1% ao mês a partir da negativa, além da condenação ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a operadora de plano de saúde apelante sustenta que a juíza sentenciante não operou com o costumeiro acerto, pois, no caso em comento, a apelada não estava
dentro do prazo de carência
para a cobertura do procedimento, tendo em vista que, em razão de
doença preexistente
, há a previsão legal de um
prazo de 24 meses
para o início da cobertura, não havendo ilegalidade em sua negativa, uma vez que a apelada não logrou êxito em
comprovar a urgência e emergência na realização do procedimento
.

Alega ainda que
não há qualquer dever de indenizar
, uma vez que apenas
seguiu as determinações da ANS e o contrato vigente entre as partes,
o qual não prevê a cobertura do procedimento durante o período de suspensão da eficácia. (ID. 216286211)

A parte apelada apresentou contrarrazões (ID. 216286215), pugnando pelo
desprovimento
do recurso, requerendo ainda, a
majoração
da verba honorária sucumbencial, na forma do art. 85, §11, do CPC.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, data da assinatura digital.

Des.
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
Keila Ferreira da Silva
ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Dano Moral
em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, visando a compelir a autorizar a realização do procedimento cirúrgico
Gastroplatia para Obesidade Morbida por Videolaparoscopia,
bem como condená-la ao pagamento de indenização por danos morais.

Devidamente citada, a operadora de plano de saúde ré apresentou contestação (ID. 216286186), alegando, em suma, que ao caso aplica-se o
princípio da especialidade
, prevalecendo a Lei no 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, e
subsidiariamente
o Código de Defesa do Consumidor. Argumentou ainda que, no caso em questão, a autora não havia ultrapassado o
prazo de carência de 24 meses
previstos para pessoas com
doença preexistente
,
não havendo urgência ou emergência caracterizada que exigisse a autorização cirúrgica
, sendo o procedimento em questão eletivo.

Relatou também que não praticou ato ilícito que justificasse a condenação ao pagamento de dano moral indenizável.

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo
reconheceu a procedência da ação, determinando que o requerido autorizasse a realização do procedimento cirúrgico prescrito pelo médico da autora, além de condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigidos monetariamente segundo o índice INPC a partir da prolação da sentença, com juros de mora de 1% ao mês a partir da negativa, além da condenação ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante apresenta-se perante este Tribunal, buscando a reforma da sentença. Assim, passo à análise dos autos.

DA CIRURGIA BARIÁTRICA

A operadora de plano de saúde apelante busca a
reforma da sentença
, afirmando que a apelada não havia ultrapassado o prazo obrigatório de carência de 24 meses devido à doença preexistente, não havendo comprovação nos autos de estado de urgência e emergência que exigisse a autorização do procedimento.

Pois bem, por se tratar de contrato de plano de saúde, a questão está sujeita às regras previstas na Lei no 9.656/98. Entretanto, os referidos contratos também se submetem às normas do CDC, conforme a Súmula no 608 do STJ:
“aplica-se o código de defesa do consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os de autogestão.”

Dito isso, é sabido que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória nos planos de saúde, pois, em regra, os planos abrangem terapêuticas multidisciplinares ambulatoriais de obesidade, além de intervenções cirúrgicas, como a gastroplastia.

Entretanto, no caso em tela, após detida análise dos documentos juntados e das razões apresentadas por ambas às partes, verifico que a
negativa da operadora
em autorizar o procedimento cirúrgico ocorreu devido ao
não cumprimento do prazo contratual para Cobertura Parcial Temporária (24 meses),
cujo prazo de suspensão de cobertura é previsto em no art. 11, da lei no 9.656/98. Vejamos:

Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei após
vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário
.

Portanto, observa-se que
o cumprimento do prazo de carência
para a utilização de serviços médicos decorre da própria Lei n.o 9.656/98, sendo a
negativa legítima
, especialmente porque todos os beneficiários devem se submeter a ele, sem que isso configure abusividade por parte da operadora do plano de saúde. Ressalta-se que a suspensão do prazo de cobertura pode ser
excepcionada em casos de urgência e emergência.

Dito isso, dos autos constata-se que a apelante juntou a
Declaração de Saúde
assinada pela apelada, quando da adesão ao plano de saúde (ID. 216286189). Nela consta que a apelada
optou

pela
“cobertura parcial temporária”,
demonstrando assim que
tinha conhecimento de que teria direito apenas aos procedimentos de
alta complexidade
após o prazo de 24 meses
. Vale destacar que a declaração é datada de 26.05.2022, indicando que somente teria direito ao procedimento em 26.05.2024.

Destaca-se também que os documentos médicos apresentados na inicial apenas descrevem o estado de saúde da apelada, sem apresentar
qualquer quadro de urgência ou emergência que colocasse sua vida em risco devido à obesidade
, exigindo uma intervenção cirúrgica imediata. Ora, segundo Laudo médico de ID. 216284798 as doenças que acometem a apelada (hipertensão e psoríase) estão em estágio inicial de tratamento.

Ademais, todas as doenças
informadas nos documentos médicos eram preexistentes à contratação do plano de saúde
, de modo que a cirurgia pretendida
não foi motivada por urgência ou emergência
, sendo considerada
eletiva
. Por este motivo,
não há justificativa para o não cumprimento do prazo de carência contratual de 24 meses
.

Assim, considerando tudo que consta nos autos, a negativa da Apelada não se mostra ilegal ou abusiva.

Sobre o tema:

APELAÇÃO

CÍVEL
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE CUSTEIO DE
CIRURGIA

BARIÁTRICA
– REJEIÇÃO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA DO QUADRO CONSTATADO – PRAZO DE
CARÊNCIA
DEVIDO – CONDENAÇÃO A
INDENIZAÇÃO
POR
DANOS

MORAIS
– INVIABILIDADE – PEDIDO IMPROCEDENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. É pacífico o entendimento da Corte Superior no sentido de que é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de
carência
para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
O reconhecimento da
indenização
por
dano

moral
exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o
dano
indenizável que se caracteriza por gravame ao direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico duradouro, o que não se justifica diante da improcedência dos pedidos nos autos. (N.U 1026919-17.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024)

APELAÇÃO

CÍVEL
– PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C
INDENIZAÇÃO
POR
DANO

MORAL
–
CIRURGIA

BARIÁTRICA
– OBESIDADE PREEXISTENTE –
CARÊNCIA
– COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – RECUSA DA OPERADORA – LEGALIDADE – LEI N.o 9.656/98 – AUSÊNCIA DE ILÍCITO – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Inexistindo situação de urgência ou emergência no procedimento, não há que se falar em rompimento do prazo ou na ilicitude da recusa pela operadora de plano de saúde em custear tratamento de gastroplastia, quando não implementado o prazo de
carência
, consoante previsão na Lei n.o 9.656/98.
Ausente ato ilícito por parte da empresa de saúde, não há que se falar em
indenização
por
dano

moral
. (N.U 0036048-32.2012.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA” - A INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA NÃO RETIRA DO AUTOR O DEVER DE FAZER PROVA MÍNIMA DE SUAS ALEGAÇÕES INICIAIS - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM OBESIDADE - PROCEDIMENTO DE GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) - NEGATIVA DE COBERTURA - PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA - MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

(...)
2. Não obstante a previsão de cobertura contratual e legal de tratamento para obesidade mórbida, estas são passíveis de Cobertura Parcial Temporária - CPT, consistente na suspensão dos procedimentos em questão, pelo período de 24 meses, contados a partir da data da contratação ou adesão ao plano de saúde.

3. No caso específico de plano de saúde que estabeleça cobertura parcial temporária por doenças e lesões preexistentes, somente há cobertura do atendimento de urgência e emergência, caso contrário, há de se observar o prazo de carência pactuado.
(...).”
(RAC n.o 1001080-90.2022.8.11.0078, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. 06.02.2024 – destaquei).

Dito isso, entendo necessário
reformar a sentença
para julgar
improcedente a demanda
, considerando a
licitude da negativa de cobertura
manifestada pela operadora de planos de saúde.

Com a improcedência da demanda, é afastado o dever de indenização por danos morais.

DISPOSITIVO

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO,
para reformar a sentença exarada e julgar totalmente improcedente a demanda.

Por decorrência lógica, INVERTO os honorários sucumbenciais fixados na origem, mantendo o mesmo percentual arbitrado, nos termos do art. 85, §2o, I a IV e 3o, do CPC, levando-se em consideração, principalmente, a natureza da presente demanda, a duração do feito e os limites legais impostos, restando suspensa, contudo, a sua exigibilidade, diante da gratuidade da Justiça deferida (ID. 216286175), conforme art. 98, §3o, do mesmo codex.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024