Tribunal: TJMT
Processo: 1000199-69.2023.8.11.0049
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-25

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000199-69.2023.8.11.0049
APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINARES REJEITADAS -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ACONDROPLASIA (ALTERAÇÃO DO GENE FGFR3 - NANISMO) - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “VOXZOGO (VOSORITIDA)” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - RISCO DE MORTE E À SAÚDE DA PACIENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Supridos os requisitos estabelecidos na Lei 9659/98 – Art. 10, §§ 12 e 13 e incisos, que determina a cobertura, em caráter de excepcional, de tratamentos e medicamentos que não fazem parte do rol da ANS, configura-se abusiva a recusa da operadora de custear medicamento essencial para o tratamento da autora.
Não se pode considerar que o medicamento seja de uso domiciliar, porque deve ser é administrado por meio de injeção sob a pele uma vez por dia, portanto seria, no mínimo medicamento de administração ambulatorial.
Ainda que o fornecimento de medicamentos para doenças raras seja uma das atribuições do Estado, por meio do SUS, isso não obsta que a autora, que possui plano de saúde e paga regularmente suas mensalidades para que possa usufruir de atendimento especializado e de melhor qualidade, exija que a operadora do plano de saúde arque com o pagamento de todas as despesas do seu tratamento, aí incluídos os gastos com o medicamento pleiteado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000199-69.2023.8.11.0049
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. F. B. - CPF: 092.423.341-97 (APELADO), ANAISA MARIA GIMENES BANHARA - CPF: 001.069.711-07 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0026-19 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRIGIDA FERREIRA DA CUNHA SANTOS BRIZOT - CPF: 010.789.691-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CARLOS EDUARDO BARAUNA FERREIRA - CPF: 922.793.921-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000199-69.2023.8.11.0049

APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINARES REJEITADAS -AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ACONDROPLASIA (ALTERAÇÃO DO GENE FGFR3 - NANISMO) - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “VOXZOGO (VOSORITIDA)” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - RISCO DE MORTE E À SAÚDE DA PACIENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Supridos os requisitos estabelecidos na Lei 9659/98 – Art. 10, §§ 12 e 13 e incisos, que determina a cobertura, em caráter de excepcional, de tratamentos e medicamentos que não fazem parte do rol da ANS, configura-se abusiva a recusa da operadora de custear medicamento essencial para o tratamento da autora.

Não se pode considerar que o medicamento seja de uso domiciliar, porque deve ser é administrado por meio de injeção sob a pele uma vez por dia, portanto seria, no mínimo medicamento de administração ambulatorial.

Ainda que o fornecimento de medicamentos para doenças raras seja uma das atribuições do Estado, por meio do SUS, isso não obsta que a autora, que possui plano de saúde e paga regularmente suas mensalidades para que possa usufruir de atendimento especializado e de melhor qualidade, exija que a operadora do plano de saúde arque com o pagamento de todas as despesas do seu tratamento, aí incluídos os gastos com o medicamento pleiteado.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL no 1000199-69.2023.8.11.0049

APELANTE
:
BRADESCO SAÚDE S. A..

APELADO: A.F.B., representada por sua genitora BRIGIDA FERREIRA DA CUNHA SANTOS BRIZOT

Comarca de Vila Rica
.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
BRADESCO SAÚDE S. A.
de sentença que julgou procedentes os pedidos
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer que
A.F.B., REPRESENTADA POR SUA GENITORA BRIGIDA FERREIRA DA CUNHA SANTOS BRIZOT

move contra
BRADESCO SAÚDE S. A.
.

SENTENÇA

(ID 190907106): julgou procedentes os pedidos para determinar à ré que forneça o medicamento VOXZOGO (Vosoritida) à autora, conforme prescrição médica (id 109346880), que deverá ser atualizada a cada três meses ou em prazo menor, caso necessário ajuste na dose periódica, e para condenar a empresa requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa.

APELO
(ID 190907116)
:
BRADESCO SAÚDE S. A.
requer, preliminarmente, que seja reconhecida a nulidade da intimação da sentença, porque não realizada em nome do patrono que requereu intimação exclusiva, com o objetivo de acolher a tempestividade do apelo. Arguiu também a preliminar de excesso no valor da causa, porque não se pode precisar o valor do medicamento cuja dose varia conforme o peso do paciente, somente sendo possível mensurar o pleito a título de danos morais. Sustenta também a necessidade de revogação da assistência judiciária, porque carente de comprovação da necessidade do benefício. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Argumenta que o rol da ANS é taxativo e não estão presentes os requisitos para sua mitigação. Assevera que deve ser reduzido o valor dos honorários advocatícios. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e afastar a obrigação de fazer.

CONTRAMINUTA
: (ID 190907131) pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 191863161): pelo não acolhimento das preliminares e, no mérito, pelo desprovimento do recurso

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1000199-69.2023.8.11.0049

VOTO PRELIMINAR – NULIDADE DA INTIMAÇÃO DA SENTENÇA

A apelante
BRADESCO SAÚDE S. A.
requer, preliminarmente, que seja reconhecida a nulidade da intimação da sentença, porque não realizada em nome do patrono que requereu intimação exclusiva, com o objetivo de acolher a tempestividade do apelo.

Não há que se falar em nulidade quando o advogado da parte comparece espontaneamente nos autos, acessando os autos eletrônicos, como registrado pelo sistema PJE, e ao tomar conhecimento da prolação da sentença, interpõe o competente recurso.

Esse ato supre a ausência de intimação até porque não restou demonstrado nenhum prejuízo para a parte, cujo recurso foi recebido como tempestivo.

Rejeita-se, assim, a preliminar de nulidade da intimação.

VOTO PRELIMINAR – EXCESSIVO VALOR DA CAUSA

A apelante alega ainda que teria sido atribuído excessivo
valor à causa, porque não se pode precisar o valor do medicamento cuja dose varia conforme o peso do paciente, somente sendo possível mensurar o pleito a título de danos morais, no valor de R$10.000,00.

O valor atribuído à causa deve representar o valor em discussão no processo, ou seja, deve corresponder à soma do valor do medicamento e dos danos morais pretendidos.

Portanto, sem razão a apelante, porquanto o valor da causa teve por base o valor do medicamento prescrito necessário para um ano de uso, bem como o valor buscado a título de danos morais.

Em outras palavras,
o montante indicado como valor da causa corresponde exatamente ao proveito econômico pretendido pela autora, portanto não comporta reforma
.

VOTO PRELIMINAR – REVOGAÇÃO DA ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA CONCEDIDA À AUTORA

A apelante requer ainda a revogação da assistência judiciária concedida à autora sob a alegação de que esta não teria comprovado que faz jus ao benefício.

O pleito não merece acolhimento, primeiro porque a assistência judiciária é devida a quem não possui rendimentos suficientes para suportar as despesas de um processo, presumindo-se verdadeira a declaração de necessidade do benefício, mormente porque se trata de uma criança, que ainda depende totalmente de seus pais.

Segundo porque incumbe à parte contrária demonstrar a inexistência ou o desaparecimento dos requisitos essenciais para a sua concessão, não bastando a mera alegação de que o pai da menor é empresário.

Portanto, na ausência de comprovação da capacidade financeira da autora, não comporta reforma a decisão que deferiu o benefício
.

VOTO - MÉRITO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
BRADESCO SAÚDE S. A.
de sentença que, na
Ação de Obrigação de Fazer que lhe move
A.F.B., REPRESENTADA POR SUA GENITORA BRIGIDA FERREIRA DA CUNHA SANTOS BRIZOT
,

julgou procedentes os pedidos para determinar à ré que forneça o medicamento VOXZOGO (Vosoritida) à autora, conforme prescrição médica (id 109346880), que deverá ser atualizada a cada três meses ou em prazo menor, caso necessário ajuste na dose periódica, e para condenar a empresa requerida, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% do valor atualizado da causa.

A autora, ora apelada,
atualmente com 4 anos e 9 meses de idade, narra que foi diagnosticada com
Acondroplasia, Nanismo - mutação do gene receptor para fator de crescimento de fibroblastos, tipo 03 (FGFR3) (CID10: Q77.4 CID 11: LD24.00)
.
Possui graves complicações de ordem ortopédica, otorrinolaringológica e neurológica.

Nessa condição lhe fora prescrita a medicação de alto custo denominada
VOXZOGO
(vosoritide)
., porém em que pese ser beneficiária do plano de saúde, a apelante se recusou ao custeio da medicação, motivo pelo qual fora ajuizada a presente ação e nesta foi concedida a tutela de urgência, arbitrada multa pelo descumprimento da ordem judicial, que foi depois majorada duas vezes até o valor de R$200.000,00 (duzentos mil reais).

A sentença julgou procedente a ação para, ratificando a tutela antecipada, determinar o custeio do medicamento, razão do inconformismo da apelante.

O presente recurso versa sobre a possibilidade de recusa do plano de saúde em custear medicamento, sob a alegação de que se trata de medicamento de uso domiciliar.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento (EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP) decidiu que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada e também fixou
parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol
. Vejamos:

“
Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:

1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;

2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;

3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;

4 -
não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que
(i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.889.704/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Por outro lado, na pendência do julgamento do presente recurso, sobreveio a Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022, que restaurou a tese do rol exemplificativo da ANS, estabelecendo, todavia, condicionantes para a cobertura pelas operadoras de planos de saúde dos tratamentos não listados no referido rol. Vejamos:

“Lei 9659/98 – Art 10 (...)

§ 12. O
rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13. Em caso de
tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
: (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

I -
exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
; ou (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II -
existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde
que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022).

A aplicação de tese firmada em sede de recurso repetitivo a uma outra hipótese não é automática, porquanto deve se fazer uma análise dos contornos fáticos e jurídicos das situações em confronto para verificar se a hipótese em julgamento é análoga, ou não, ao paradigma.

Antes da aplicação de um precedente mister se faz verificar se existe similitude fática e jurídica entre a situação em análise com o precedente que se visa aplicar.

Com base nessas premissas, passa-se à análise do caso concreto.

No presente caso, restou demonstrada a imprescindibilidade do medicamento pleiteado, em caráter de urgência, conforme o relatório médico (ID 190907793 - Pág. 1/3).

A médica que prescreveu o medicamento é enfática ao afirmar que o uso do medicamento indicado é imperativo para o controle do quadro clínico, sob pena de sequelas irreversíveis e até de óbito. Também esclareceu que o medicamento Voxzogo atua aumentando a ossificação endocondral e melhora o crescimento esquelético em crianças com acondroplasia, sendo no momento o único tratamento que atende as necessidades da paciente.

O laudo médico também informa que o tratamento com o medicamento prescrito deve ser iniciado imediatamente, pois por ser portadora de nanismo, com diagnóstico de acondroplasia causada por mutação no gene FGFR3 confirmada por teste genético é indicado que inicie o tratamento o mais breve possível a partir dos 02 anos de idade, porque seus ossos ainda estão crescendo e, caso postergado o tratamento, perder-se-á a janela de oportunidade, porque suas epífises já estarão fechadas.

Do mesmo modo se observa que o medicamento já possui registro na ANVISA, indicado exatamente para a patologia que acomete a autora, além de ter sido aprovado pelo FDA (órgão de controle e fiscalização dos EUA) desde 2021, suprindo assim os requisitos para que a operadora seja obrigada a custeá-lo em benefício da autora (Lei 9659/98 – Art. 10, §13 e incisos).

Importante destacar que, apesar de a operadora afirmar que Voxzogo é medicamento de uso domiciliar, conforme consta das suas instruções, deve ser é administrado por injeção sob a pele uma vez por dia, portanto seria, no mínimo medicamento de administração ambulatorial.

Além disso, trata-se de tratamento contínuo que, iniciado na primeira infância deve perdurar toda a puberdade, até aproximadamente 15 anos de idade, logo não se pode pretender que a autora permaneça em ambiente hospitalar durante todo esse período, como requisito para o fornecimento do medicamento.
Recusar ou impedir o fornecimento do remédio nesses casos equivale a negar o tratamento a que está obrigada, causando irreparáveis danos à saúde da paciente.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, considerando o risco de vida para a paciente, sob o argumento de não constar no rol da ANS ou de recusa por se tratar de medicamento de uso domiciliar, há que ser considerada abusiva, primeiramente porque se trata de situação de urgência/emergência, e nos termos do artigo 35-C da Lei no 9.656/98 e o artigo 3o, inciso XIV, da Resolução Normativa no 259/2011 da ANS, a cobertura é obrigatória nos casos de urgência e emergência, depois porque não se trata de simples medicamento de uso domiciliar, mas sim de tratamento ambulatorial ou clínico, o que também enseja a obrigatoriedade do fornecimento.

Por fim, a apelante alega que o medicamento deve ser custeado pelo Estado, no entanto, se a autora possui plano de saúde e paga regularmente suas mensalidades para que possa usufruir de atendimento especializado e de melhor qualidade, cabe ao referido plano arcar com o pagamento de todas as despesas do seu tratamento, aí incluídos os gastos com o medicamento pleiteado.

Desse modo, há que se manter a sentença que julgou procedente o pedido de fornecimento do medicamento na forma prescrita.

Isso posto,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO
, para manter a sentença que julgou procedentes os pedidos e determinou à ré que forneça o medicamento VOXZOGO (Vosoritida) à autora, conforme prescrição médica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024