Tribunal: TJMT
Processo: 1027718-69.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA CONSISTENTE EM RECONSTRUÇÃO DA MAMA C/ IMPLANTE MAMÁRIO – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
A demonstração da probabilidade do direito é um dos requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027718-69.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), KAREN JABLONSKI DA SILVA - CPF: 039.913.231-76 (AGRAVADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIA REPARADORA CONSISTENTE EM RECONSTRUÇÃO DA MAMA C/ IMPLANTE MAMÁRIO – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO
.

A demonstração da probabilidade do direito é um dos requisitos exigidos pelo art. 300 do CPC/2015 para a concessão da tutela de urgência.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste que, na Ação de Obrigação de Fazer e Reparação de Danos Morais no. 1003310-97.2023.8.11.0037, deferiu a tutela de urgência para que a ré autorize a cirurgia reparadora pós-bariátrica.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC.

Aduz que não tem obrigação legal ou contratual de custear os procedimentos, pois não estão previstos no rol da ANS, sobretudo porque são meramente estéticos.

Afirma que o STJ ao julgar o Tema Repetitivo 1069 consignou que “
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial”
.

Pontua que “
após minuciosa análise do pedido de procedimento, a Agravada não se enquadrou nos critérios para autorização, visto que consubstancia em cirurgia para fins estéticos, sendo, portanto, conduta amparada pelo artigo 10-A da Lei Federal no 9.656/98 e Parecer Técnico no 19/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021
”.

Efeito suspensivo indeferido (Id. 193004695).

Contraminuta no Id. 194276663.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para que autorize a realização das cirurgias reparadoras consistentes em “
reconstrução da mama prótese e/ou expansor e implante mamário motiva implant matrix whit QID Tex
”.

A agravada alega que contratou o plano de saúde da agravante e, após ser diagnosticada com
obesidade severa (122,3 kg),
submeteu-se a gastroplastia e teve redução de aproximadamente 65kg, cujo peso corporal já está estabilizado.

Em virtude dessa diminuição significativa, apresenta “
quadro de assadura e linha cruris em região submamária (...) flacidez intensa de região mamária que provoca assaduras constantes e candidose local
”

(Id. 132683479 – autos de origem).

Diante disso, foi-lhe indicado o procedimento acima.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou este entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.
Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal
'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, como fez a agravante (Id. 191549157).

No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário.

Desse modo, é justamente no âmbito judicial que as incertezas deverão ser dirimidas, com base na valoração das provas e sob o crivo do devido processo legal.

O laudo anexado pela autora não contém justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade da cirurgia negada e, considerando a contraprova apresentada pela ré consistente no parecer da junta médica, não há como deferir a antecipação da tutela pois
a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento
.

Importante destacar que evidentemente a autora tem o direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Pelo exposto,
dou provimento
ao Recurso para indeferir a tutela de urgência.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024