Tribunal: TJMT
Processo: 1019145-33.2023.8.11.0003
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE - PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DO TRATAMENTO ANTE INADIMPLÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE DE ORIGEM – DANO MORAL COMPROVADO – DANO MORAL CONFIGURADO – RECURSO DO AUTOR PROVIDO E DA RÉ NÃO PROVIDO.
"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).
Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.
Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1o-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84.
A suspensão indevida do tratamento ante a inadimplência da operadora do plano de saúde de origem gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019145-33.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[B. D. S. C. - CPF: 101.609.121-48 (APELANTE), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), REJANE DE SOUSA - CPF: 017.152.641-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (TERCEIRO INTERESSADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), B. D. S. C. - CPF: 101.609.121-48 (APELADO), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DO AUTOR PROVIDO E DA RÉ NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - ILEGITIMIDADE PASSIVA – SISTEMA UNIMED – SOLIDARIEDADE - PACIENTE MENOR DE IDADE – INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – SUSPENSÃO DO TRATAMENTO ANTE INADIMPLÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE DE ORIGEM – DANO MORAL COMPROVADO – DANO MORAL CONFIGURADO –
RECURSO DO AUTOR PROVIDO E DA RÉ NÃO PROVIDO
.

"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei 9.656/1998, que trata dos planos de saúde privados, dispõe que o rol será apenas a “referência básica”.

Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento. Assim, a partir de 1o-7-2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do autismo - CID F84.

A suspensão indevida do tratamento ante a inadimplência da operadora do plano de saúde de origem gera dano moral, visto que agrava a situação de aflição psicológica do paciente, que já se encontra com a saúde debilitada e deve ter propiciados todos os recursos disponíveis para resguardar a sua vida e bem-estar.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização por Dano Moral julgada nos seguintes termos:

(...)julgo parcialmente procedentes os pedidos autorais, com resolução de mérito, na forma do art. 487, I do CPC, para:

CONFIRMAR as liminares deferidas;

CONDENAR as rés a fornecer o tratamento integral do menor, conforme indicado pelo médico responsável;

Declaro a extinção do processo com julgamento do mérito.

Sucumbente, arcará a parte autora com metade das custas e despesas, além de honorários advocatícios à ré em 10% sobre o postulado a título de danos morais, devendo ser observada a Justiça Gratuita deferida, que leva à suspensão da condenação.

Sucumbente, condeno a ré, ao pagamento da metade das custas processuais honorários advocatícios, que fixo em R$2.000,00, em atenção ao artigo 85, § 8o, do Código de Processo Civil.

A apelante Unimed defende que inexiste vínculo jurídico entre o apelado e a apelante Unimed Rondonópolis, uma vez que o plano de saúde firmado é com a Unimed-Rio, e portanto, não há qualquer obrigação de sua parte em custear o tratamento pretendido.

Diz que as Unimed’s são operadoras de saúde independentes, cada uma com a sua gestão, carteira de clientes e CNPJ, não é plausível que se aplique a responsabilidade a uma, pela negligência de outra.

Afirma que não há que se falar em abusividade, uma vez que toda a análise e conclusão está fundamentada de acordo com os termos previstos na Lei no. 9.656/98, e ainda com o Rol de Procedimentos da ANS, como também ao vínculo jurídico contratual estabelecida entre as partes.

Sustenta que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária à Lei 9.656/98.

Pede a extinção do feito em relação a apelante Unimed Rondonópolis.

Já o autor, em sua apelação, afirma que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, e em junho de 2023, foi surpreendido com a suspensão das terapias em razão da inadimplência da Unimed Rio com Unimed Mato Grosso.

Aduz que não se trata de simples falha na prestação de serviço, uma vez que teve seu direito de atendimento suspenso por questões alheias a sua vontade, por culpa exclusiva de terceiros.

Pede a condenação a indenização de R$ 10.000,00.

Contrarrazões da parte autora no ID. 222566311, e da parte ré no ID. 222566312.

Parecer do Ministério Público pelo provimento do Recurso do autor e não provimento do Recurso da ré (ID. 233635173).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada c/c Indenização por Dano Moral julgada parcialmente procedente para condenar as rés a fornecer o tratamento integral do menor, conforme indicação do médico responsável.

A apelante Unimed Rondonópolis defende sua ilegitimidade para responder à Ação visto que o contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares foi celebrado com a Unimed Rio de Janeiro.

Acrescenta que são pessoas jurídicas diversas, inexistindo grupo econômico ou solidariedade.

O ônus de o Sistema Nacional Unimed ter se segmentado em várias cooperativas de trabalho médico distintas e com atuação regional (no caso, Unimed Rondonópolis e Unimed Rio de Janeiro) não pode recair sobre o consumidor, principalmente porque a cobertura do plano da autora é nacional.

Ademais, a ré é caracterizada como fornecedora, consoante artigo 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor. Logo, aplica-se aqui a legislação consumerista, que ampara a parte hipossuficiente nas relações jurídicas.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO.
SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE
. APLICAÇÃO DA TEORIA DA APARÊNCIA. PRECEDENTES . DIREITO DO REGRESSO DA COOPERATIVA RÉ EM FACE DA ENTIDADE CAUSADORA DO DANO. EXISTÊNCIA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE DOENÇA AUTOIMUNE. INEXISTÊNCIA DE CONTROVÉRSIA ACERCA DA NECESSIDADE DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1.
"Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes"
(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 2. Em "se tratando de responsabilidade solidária, é facultado ao consumidor escolher contra quem quer demandar, resguardado o direito de regresso, daquele que efetivamente reparou o dano, contra os demais coobrigados. Precedentes" (AgInt nos EDcl nos EDcl no AREsp 1569919/AM, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2020, DJe 24/06/2020). 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.856.771/SC, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe de 1/12/2021.)

A ré se insurge contra a sentença que determinou o custeio do tratamento multidisciplinar na forma prescrita pelo médico assistente.

O apelado, hoje com 5 anos de idade (nascimento em 29-05-2019), representado nos autos pela genitora, alega na inicial da Ação que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita reabilitação multidisciplinar (ID.

222566208 e 222566209), cujo tratamento foi suspenso sob a alegação de inadimplência da Unimed Rio, com quem firmou o contrato de prestação de serviços (ID. 222566207).

A presente lide é regida pelo CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no recente julgamento do EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, da relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de planos de saúde não têm o dever de financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Em 21-9-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados.

Segundo a nova legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “
referência básica
” para a cobertura, e as operadoras
são obrigadas a custear tratamentos que não estão nela previstos, sob algumas condições.
Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)
§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico;

ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Como visto, o guia da Agência Reguladora passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa. Na Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 1o-7-2022
passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...) § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
"

E o STJ já firmou o posicionamento de que “
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31-3-2011).

Sobre a matéria:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIACEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOSA TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOSE COMPROVADOS – SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões. Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.” (TJMT, n. 10112365920198110041 MT, relator Des. Guiomar Teodoro Borges, julgamento em 16-11-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, DJe de 21-11-2022).

Por conseguinte, é dever das rés propiciarem os procedimentos recomendados pelo médico.

A parte autora, por sua vez, se insurge contra a não condenação em danos morais.

É evidente os danos morais suportados pela autora, já que a recusa imotivada ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na requerida.

O valor deve ser definido em sintonia com as circunstâncias do caso, com as condições pessoais, econômica e financeira das partes, com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre a honra do autor. Não pode causar enriquecimento injustificado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência na conduta.

Á vista disso, mostra-se razoável e proporcional a importância de R$ 10.000,00, pois apropriada aos parâmetros acima, além de coincidir com aquela comumente fixada nesta Corte.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso da ré e
dou provimento
ao recurso do autor para condenar a requerida ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais
com juros de mora no importe de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária segundo índice do INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (Súmula n. 362 do STJ).

Diante da modificação no resultado do julgamento, o ônus da sucumbência deverá ser arcado integralmente pela requerida.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024