Tribunal: TJMT
Processo: 1013460-20.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a resolução normativa RN n° 541/2022 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013460-20.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. J. D. S. P. - CPF: 115.032.641-73 (AGRAVADO), ELESSANDRA APARECIDA DA SILVA - CPF: 011.012.271-25 (AGRAVADO), ELESSANDRA APARECIDA DA SILVA - CPF: 011.012.271-25 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELESSANDRA APARECIDA DA SILVA - CPF: 011.012.271-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – ABUSIVIDADE DA RECUSA – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a resolução normativa RN n° 541/2022 da ANS regulamenta a cobertura obrigatória e ilimitada de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1013460-20.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
Bradesco Saude S/A

AGRAVADO:
A. J. D. S. P.

PROCESSO ORIGEM No 1013785-66.2024.8.11.0041

8a Vara Cível de Cuiabá

RELATÓRIO

Trata-se de um Agravo de Instrumento interposto por Bradesco Saúde S/A contra decisão que, em sede de tutela de urgência, a obrigou a custear integralmente o acompanhamento fonoaudiológico do agravado, Augusto José da Silva Paganini, bem como a reembolsar os valores gastos com clínicas particulares.

O Agravado, representado por sua mãe, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento e Indenização por Danos Morais em face da Agravante, alega a necessidade do tratamento fonoaudiológico, prescrito por médica especialista, em razão de atraso no desenvolvimento da fala.

Aduziu que a necessidade do tratamento foi demonstrada por meio de relatório médico, mas que a Agravante negou o custeio, sob o argumento de que não dispõe de profissional especializado em sua rede credenciada, e se negou a reembolsar as despesas realizadas com o tratamento em clínica particular, porque o estabelecimento de saúde não possuía registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES.

Inconformada, a Agravante interpôs o presente recurso, sustenta, em síntese, que a decisão agravada não demonstrou a probabilidade do direito da parte agravada, tampouco o perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo.

Afirma que a negativa de reembolso se deu em razão da ausência de registro no CNES do prestador de serviço de saúde escolhido pelo Agravado, bem como defende que o tratamento pleiteado não se enquadra como urgência ou emergência.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela de urgência concedida à Parte Agravada.

Contraminuta
(Id. 225448730): Pelo Desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento e Indenização por Danos Morais, ajuizada por A. J. D. S. P. representado por Elessandra Aparecida da Silva Paganini em face de Bradesco Saúde S/A.

Os autores alegam que o menor A. J. D. S. P. necessita de acompanhamento fonoaudiológico em razão de atraso na fala, conforme prescrição médica. Afirmam que, diante da ausência de profissional especializado na rede credenciada da ré, realizaram o tratamento em clínica particular e solicitaram reembolso, o qual foi negado sob o fundamento de que o estabelecimento não possuía registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).

A controvérsia está em saber se a decisão que concedeu a tutela de urgência e determinou que a Bradesco Saúde custeie o tratamento fonoaudiológico do autor e reembolse integralmente os valores já gastos, deve ser suspensa até o julgamento final do Agravo de Instrumento.

Pois bem.

Em análise aos presentes autos, a decisão agravada merece ser mantida por seus próprios fundamentos, a operadora de plano de saúde está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada, quando não houver profissional ou serviço na rede própria ou credenciada que possa prestar o atendimento necessário ao consumidor.

Desse modo, se não houver na rede de profissionais credenciados do plano de saúde um médico/psicólogo/fonoaudiólogo ou terapeuta apto a atender a necessidade do paciente e este tiver que se socorrer de profissionais não credenciados, o plano de saúde terá que reembolsar integralmente o valor gasto pelo consumidor.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INAPLICABILIDADE. SÚMULA 608/STJ. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LAUDO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO CONTINUADA COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL PELO MÉTODO AYRES. INEXISTÊNCIA DE ESPECIALISTA CONVENIADO.
REEMBOLSO INTEGRAL
DEVIDO.
ASTREINTES. AFASTAMENTO. IMPOSSIBILIDADE. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO INEQUÍVOCA DO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO JUDICIAL A TEMPO E MODO. VALOR. RAZOABILIDADE. REDUÇÃO. NÃO CABIMENTO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Não se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (súmula 608/STJ). 2. A função social da prestação de serviço médico é dar pronto e adequado atendimento em situação de risco à saúde, de modo a preservar a integridade física e psicológica do segurado. 3
. Inexistindo estabelecimento na rede credenciada com qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde

arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
.
4. A multa processual, prevista no artigo 497, § 1o, do Código de Processo Civil, constitui um tipo de condenação acessória, cujo objetivo é dar mais efetividade e celeridade ao processo, pressionando o devedor a adimplir sua obrigação, de forma que cabe à parte condenada demonstrar, de forma inconteste, o cumprimento a tempo e modo da obrigação judicialmente fixada. Descumprido tal múnus, a aplicação das astreintes é medida impositiva. 5. Não cumprida, espontaneamente, a obrigação, é possível a fixação de multa por descumprimento de determinação judicial, de modo que, ausente qualquer traço de exorbitância, não há razão para a reforma da r. decisão que a fixou em patamar razoável e sob limitação temporal. 6. Apelação conhecida e não provida. (TJ-DF 07271617120208070001 DF 0727161-71.2020.8.07.0001, Relator: SIMONE LUCINDO, Data de Julgamento: 21/07/2021, 1a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

No caso, verifica-se que a requerida não demonstrou que tivesse disponibilizado profissionais credenciados a quem o autor poderia recorrer para todos os tratamentos indicados, de modo que deverá custear os tratamentos.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
, mantém-se a decisão agravada em sua integralidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024