Tribunal: TJMT
Processo: 1006794-65.2022.8.11.0002
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-02
Data de publicação: 2024-07-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006794-65.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI - CPF: 021.963.691-52 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), G. H. S. - CPF: 098.363.831-40 (APELANTE), DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI - CPF: 021.963.691-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor. A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL 1006794-65.2022.8.11.0002 – CLASSE CNJ 198 – COMARCA DE VÁRZEA GRANDE

APELANTE: G. H. S. REPRESENTADO POR DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por G. H. S. REPRESENTADO POR DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI contra sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou improcedentes os pedidos iniciais formulados pelo autor e em consequência, resolveu o mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Por conseguinte, revogou a liminar deferida na decisão de ID 78775088. Em atendimento ao princípio da sucumbência, condenou a requerente, com fundamento no artigo 85, caput, § 8o, do CPC, no pagamento de custas processuais e verba honorária, em 10% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

O apelante sustenta que ingressou com ação cominatória de obrigação de fazer com declaração de inexistência de débito e reconhecimento de abusividade com tutela de urgência c/c pedido de indenização por dano moral e pedido subsidiário revisional (limitação), em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, a fim de Reconhecer a inexistência de previsão contratual para cobrança da coparticipação do tratamento especializado de FISIOTERAPIA PELO MÉTODO PEDIASUIT; a relação contratual existente entre as partes está amparada pelo Código de Defesa do Consumidor, portanto, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas na forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47, do CDC; fundamenta que a modalidade de coparticipação é perfeitamente admitida, porque prevista em contrato, e de acordo com o art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/98; contudo, tal cobrança é mitigada quando extrapola o limite da proporcionalidade e onera demasiadamente o consumidor, impedindo-o de utilizar do plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde, ainda mais neste caso, onde os autores se submetem a tratamento contínuo; a coparticipação excessiva e em montante exagerado, implica no afastamento do beneficiário do tratamento que a doença lhe exige (necessidade de realização das fisioterapias), assim, por princípio de justiça humana e equidade contratual, a suspensão da cobrança a título de coparticipação relacionada às fisioterapias, até o deslinde do feito, é medida que se impõe, a fim de possibilitar a continuidade do tratamento que vem sendo realizado pela menor; por fim, requer o provimento do recurso para reforma da sentença e seja reconhecida a inexistência de previsão contratual para cobrança da coparticipação do tratamento especializado de fisioterapia pelo método pediasuit, e consequente o reconhecimento da abusividade da cobrança de coparticipação para todos os serviços/procedimentos/exames/terapias ligadas e relacionados ao tratamento especializado, declarando inexistentes os débitos inerentes ao referido fato gerador, afastando sua aplicabilidade futura no contrato, nos termos da inicial; condenação da apelada ao pagamento de honorários sucumbenciais.

Nas contrarrazões, a apelada requer o desprovimento do recurso.

O Ministério Público, pelo parecer da Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto, opina pelo parcial provimento do recurso para permitir a cobrança de coparticipação até o montante equivalente a 2 mensalidades da paciente.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por G. H. S. REPRESENTADO POR DAIANA GOMES DOS SANTOS SAKURAI contra sentença proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande nos autos de Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, que julgou improcedentes os pedidos iniciais formulados pelo autor e em consequência, resolveu o mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Por conseguinte, revogou a liminar deferida na decisão de ID 78775088. Em atendimento ao princípio da sucumbência, condenou a requerente, com fundamento no artigo 85, caput, § 8o, do CPC, no pagamento de custas processuais e verba honorária, em 10% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

Da análise dos documentos trazidos com a inicial (autos de origem), se comprova a existência da relação contratual entre as partes, cujas regras se sujeitam à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (CDC), de modo que a interpretação a ser dada sobre as cláusulas contratuais, especialmente as de caráter restritivas, deve privilegiar a parte mais vulnerável (consumidor), como forma de se garantir o equilíbrio na relação contratual.

Neste sentido, destaca a Súmula 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação, revendo as acepções legais que envolvem o tema, bem como frente à segurança jurídica em razão de novo entendimento firmado em caso análogo no sentido de que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, a qual estabelece que a operadora de plano de saúde, cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; ”

Com efeito, verifica-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que a as operadoras de planos de saúde não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para seus usuários, pois o valor da mensalidade é reduzido, tendo em vista que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

Assim, havendo previsão contratual de coparticipação, como é o caso dos autos, não há que se falar em abusividade.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes, prevê a cobrança extra de valores sobre os exames, consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Nesta esfera, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido
. (STJ, Resp. 1.755.866/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020).

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Contudo, a cobrança de coparticipação nos moldes contratados, pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, recentemente neste Sodalício, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO. INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR. SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO. CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. FATOR DE MODERAÇÃO. PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA. PERIGO DE DANO EVIDENCIANDO. RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE.COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça. III. Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)”.

“APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (N.U 1045589-57.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/06/2024, Publicado no DJE 12/06/2024)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritivo severo ao acesso aos serviços, todavia, a cobrança da coparticipação deve se limitar, em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Tal entendimento, foi confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado do AREsp 2429692, da relatoria do Ministro Raul Araújo.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, provejo em parte o recurso para reformar a sentença e julgar procedente em parte o pedido e limitar a cobrança da coparticipação em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado. Condeno as partes ao pagamento de custas e despesas processuais e arbitro os honorários advocatícios em R$ 1.500,00, sendo tais 50% para cada, em razão da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 85, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/07/2024