Tribunal: TJMT
Processo: 1007917-36.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-11
Data de publicação: 2024-06-13

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): G. D. D. S., representado por ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CANCELAMENTO DO CONTRATO POR FRAUDE – NECESSIDADE DE COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE – TEMA 1.082 DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.
As operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento não podem suspender o atendimento, sob pena de configurar negativa de cobertura. (ANS - COMUNICADO No 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022).
A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (Tema 1082 - Recurso Especial n. 1.842.751/RS).
Necessidade de continuidade do tratamento, sem interrupções, diante da possibilidade de prejuízos ao quadro geral de desenvolvimento da criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Agravo de instrumento desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007917-36.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. D. D. S. - CPF: 105.733.001-94 (AGRAVADO), ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA - CPF: 059.116.871-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):

G. D. D. S.
,
representado por
ANNA KASSIA ARRUDA DOS SANTOS FERREIRA

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CANCELAMENTO
DO CONTRATO POR FRAUDE – NECESSIDADE DE
COBERTURA DO TRATAMENTO DE PACIENTE DIAGNOSTICADO NO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA DE URGÊNCIA
–
RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 –
RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE
–

TEMA 1.082 DO STJ

– RECURSO DESPROVIDO.

A
s operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento não podem suspender o atendimento, sob pena de configurar negativa de cobertura.
(
ANS
-
COMUNICADO No 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022
)
.

A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação
(Tema 1082 - Recurso Especial n. 1.842.751/RS).

N
ecessidade de continuidade do tratamento, sem interrupções,
diante da possibilidade de
prejuízos ao quadro geral de desenvolvimento
da criança portadora de
Transtorno
d
o Espectro Autista
(TEA)
.

Agravo de instrumento desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (
ID. 143203093 – autos de origem - PJE n.o

1004124-63.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá-MT
, que deferiu o pedido de tutela de urgência
para determinar que a ré proceda, no prazo de 48 horas, com o restabelecimento do plano de saúde do requerente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento
, sob os seguintes fundamentos:

“
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c dano moral e pedido liminar, ajuizada por Gael Duarte dos Santos, representado por sua genitora Anna
Kassia
Arruda dos Santos Ferreira, em face de Unimed Cuiabá

Cooperativa de Trabalho Médico.

Aduz da petição inicial que o autor é beneficiário do plano de saúde Unimed Super
Calss
Individual Familiar Enfermaria, o qual teria sido cancelado sob a alegação de cometimento de fraude.

Nesse contexto, fora ajuizada a presente ação em que pugna, em sede de tutela de urgência, pela para a ré seja compelida a proceder com o restabelecimento do plano de saúde do autor, sob pena de multa diária.

Suscita ainda pela concessão dos benefícios da gratuidade da justiça e da inversão do ônus da prova.

Ato contínuo, o polo passivo apresentou manifestação em que argumenta pela impossibilidade do atendimento do referido pleito, afirmando a existência de fraude.

É o breve relato. DECIDO.

Inicialmente, defiro a gratuidade da justiça em favor do requerente, com fulcro no artigo 98 do CPC, bem como recebo a presente ação. Isto posto, esclareço que se faz necessária a análise da presença ou não dos
requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no artigo 300 do CPC.

Acerca do tema,
Fredie
Didier Jr., Paula S. Braga e Rafael A. de Oliveira, leciona em Curso de Direito Processual Civil - Vol. 2, in
verbis
:
(...)

Assim, é sabido que a tutela de urgência é medida que defere
ab
initio, total ou parcialmente, o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação e por isso deve ser analisada com cautela, consubstanciando em provas irretorquíveis.

Logo, a probabilidade do direito deve estar fundada em prova preexistente clara e evidente, portadora de grau de convencimento tal, que, a seu respeito, não se possa levantar dúvida razoável.

Sob esse ínterim, verifico que resta presente a probabilidade do direito alegado, em razão de o relatório médico apresentado, a carteira da Unimed do autor e a carta de rescisão contratual enviada pela ré comprovam não só a existência de vínculo jurídico entre as partes, como também a necessidade do demandante no que tange à manutenção do plano de saúde para a continuação do seu tratamento, evidenciando também a presença do risco de dano.

Destarte, tenho que a existência de fraude demanda maior dilação probatória para a produção de provas mais concretas, as quais sejam suficientes para aclarar as questões concernentes a esta alegação.

Assim, verifico presentes os requisitos ensejadores do acolhimento da tutela de urgência, nos moldes do artigo 300 do CPC.

Com essas considerações, DEFIRO o pedido de tutela de urgência, para determinar que a ré proceda, no prazo de 48 horas, com o restabelecimento do plano de saúde do requerente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento.
”

Em razões recursais, fundamenta o recurso
, em síntese,
na constatação

de
alteração de documento particular com a intenção de obter medida liminar para custear tratamento que já estava autorizado dentro da rede credenciada, e direcionar o cumprimento da liminar a clínica de propriedade do advogado que representa o Autor
, ora agravado,

restando
demonstrada fraude em detrimento
da
Operadora,
ora agravante, e
result
ando
no cancelamento unilateral do contrato.

Assevera que o
contrato foi
cancelado por fraude
na data de 16.01.2024, dado a utilização de documento fraudulento com a intenção de conseguir vantagem ilegal sobre a Requerida
.

Por estas razões,
requer
seja dado provimento ao agravo de instrumento,
a fim de cassar a tutela de urgência deferida em primeiro grau, dado que ausentes todos os requisitos para sua concessão
.

Sem pleito liminar.

Apesar de devidamente intimada
, a parte agravada não apresentou contraminuta
(ID.
212351162
).

O ilustre representante do Parquet ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do agravo de instrumento
, considerando que
a continuidade do tratamento mantém a mobilidade e a evolução do desenvolvimento da criança com TEA, cujo custo onera renda familiar que já mantém plano de saúde
(ID.
215770152
)
.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme
certificado
sob ID.
208777678
.

É o relatório. Decido.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal
.

Conforme anteriormente relatado, t
rata-se
de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (
ID. 143203093 – autos de origem - PJE n.o

1004124-63.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá-MT
, que deferiu o pedido de tutela de urgência
para determinar que a ré proceda, no prazo de 48 horas, com o restabelecimento do plano de saúde do requerente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento
.

Na hipótese,
o

a
gravad
o

era
beneficiári
o
do plano de saúde
denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR ENF NAC, registrado sob o número 056.0121.697000.02- 2, tendo aderido ao referido contrato em 20/02/2020
.

O agravado foi
diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista

–
TEA
,
conforme

Laudo Médico
sob
ID
.

140514942
dos autos de origem
,
sendo indicado
tratamento multidisciplinar consistente em:

·
Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, 2 horas/semana;

·
Psicologia ABA, 25 horas/semana;
·
Fonoaudiologia ABA, 2 horas/semana;

·
Psicomotricidade;

·
Equoterapia;

·
Musicoterapia;

·
Psicopedagogia.

Segundo narra a
agravante
,
o recorrido
já vinha sendo atendido desde o mês de julho de 2022, no tratamento Psicologia e Terapia Ocupacional junto à Clínica
Infinity
,
contudo,
a partir de março de 2023 realizou atendimento de Psicoterapia com a terapeuta
Sumara
Najla da Costa Ribeiro
, sendo recebido um novo pedido de tratamento.

Do referido pedido, a agravante teria negado tão somente
os pedidos de
Equoterapia e Acompanhante
Terapeutico
, j
ustificando que estas terapias não estariam autorizadas porque não constam do Rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde, dando por atendida a solicitação médica realizada junto a operadora de plano de saúd
e.

Diante da negativa alhures,
o ora agravado teria então ingressado com o

processo 1030325-29.2023.8.11.0041, que tramitou perante a 4a Vara Cível de Cuiabá, com a alegação de que a UNIMED CUIABÁ teria negado todo o tratamento por estar fora do Rol da ANS,
sendo, naquela oportunidade, apresentada uma
Carta Negativa com conteúdo diverso daquele que
a
Operadora redigiu
.

Por sua vez
, a agravante instaurou investigação interna
e percebeu que
que o e-mail de contato “mtautismo@gmail.com” informado na abertura do protocolo administrativo por Vossa Senhoria, na verdade, pertence à Clínica Luz

Azul, inscrita no CNPJ sob o no 48.617.952/0001-85, de propriedade do advogado Miguel Jorge Prado de Camargo
Libos
, patrono do agravado.

Após noticiar a suposta fraude nos autos,
o agravado desistiu da ação

1030325-29.2023.8.11.0041
.

Por estas razões, a Operadora de Saúde, ora agravante, rescindiu unilateralmente o plano de saúde
ao argumento de que houve a
utilização de documento fraudulento com a intenção de conseguir vantagem ilegal
sobre a recorrente.

Como vê, a controvérsia cinge
quanto a legitimidade do cancelamento do contrato de plano de saúde
em razão da fraude supostamente perpetrada pelo agravado.

Malgrado os fortes argumentos
lançados pela agravante
, ainda que se admita a existência de fraude
, não se pode olvidar a necessidade de se apurar o responsável
pela
prática
do ilícito imputado, sobretudo porque
, ao que tudo indica, o documento
alterado
teria sido
enviado pela própria
Clínica Luz

Azul
e não pelo agravado e sua representante.

Aliás,
é mister observar que o agravado sequer se beneficiária com a
referida fraude, pois, como informado pela própria agravante,
o recorrido já vinha sendo atendido desde o mês de julho de 2022, no tratamento Psicologia e Terapia Ocupacional junto à Clínica
Infinity
.

Nesta senda, é evidente que a questão relativa
a
fraude que culminou
na rescisão unilateral do contrato de plano de saúde deve ser
melhor
apurada na instrução processual, não podendo ser trata de
forma leviana
sem
a devida cautela, notadamente
quando se trata do direito à
vida/saúde
, um bem de valor inestimável
.

Aliás
, é forçoso destacar que

o
referido bem jurídico (vida/saúde)
necessita de
prontidão
na resposta
como
requisito para sua validade, não estando sujeita, portanto, a demoras de natureza burocrática ou financeira, visto que, não pode ser subjugado a qualquer interesse patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde, segundo o direito fundamental da criança
.

Assim
,
entendo que andou bem o doutor Juízo Singular ao reconhecer a
necessidade do restabelecimento do plano de saúde unilateralmente rescindido, considerando a necessidade de continuidade do tratamento do menor dependente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: G80.0 – G40.2 – F84.O).

Sob essa ótica, a ANS já emitiu em junho de 2022 comunicado no sentido de que as operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento
não podem suspender o atendimento
, sob pena de configurar negativa de cobertura.

A propósito:

"COMUNICADO No 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental no
21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14a Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI no 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com
CIDs
que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura."

Na hipótese, ainda que se saiba que a operadora de plano de saúde pode promover a resilição unilateral do contrato, não pode ser obstada a continuidade de tratamento já prestado aos usuários.

É que o exercício do direito de resilição unilateral do contrato não pode violar sua função social e a legítima expectativa do consumidor, sob pena de caracterizar abuso de direito.

O tema, inclusive, já foi objeto de decisão pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1082 - Recurso Especial n. 1.842.751/RS), de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, publicado no Diário de Justiça eletrônico de 1o de agosto de 2022, onde se decidiu que:

"
A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida
.”

Trata-se de entendimento de caráter vinculante, devendo ser observado pelos demais tribunais.

Sobre o tema, cito a jurisprudência carioca:

AGRAVO DE INSTUMENTO.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OPERADORA E ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CANCELAMENTO UNILATERAL. MENOR DE IDADE PORTADOR DE DOENÇA GRAVE SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. TEMA 1.082 DO STJ.
FIXAÇÃO DE MULTA POR EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. Os recursos serão julgados conjuntamente. 2. No processo n.o 0058403-54.2023.8.19.0000 a empresa
QUALICORP atacou a decisão do togado singular que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada formulada pelo autor B.A.C, representado por sua mãe, para determinar que a QUALICORP disponibilizasse exclusivamente um novo plano de saúde ao agravante, com a mesma abrangência do plano anterior, sem carência, com valores não destoantes do contrato anterior, no prazo de 10 dias a partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 3.
No processo n.o 0063875-36.2023.8.19.0000 o autor impugnou a decisão do togado singular em busca do restabelecimento do contrato de plano de saúde anterior, extinto pelas empresas agravadas, UNIMED NOVA FRIBURGO e QUALICORP. 4. O caso versa sobre relação de consumo, pois a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor descrito no art. 2.o do Código de
Proteçâo
e Defesa do Consumidor e as demandadas no de fornecedoras, nos termos do caput do art. 3.o do mesmo diploma legal, uma vez que aquela é a destinatária final dos serviços prestados pelas rés. Posto isso, deve o apelo ser julgado de acordo com as regras do CPDC. Súmula 608 STJ. 5. A operadora e a administradora de plano de saúde, por estarem inseridas na mesma cadeia de fornecimento, respondem solidariamente pelos eventuais danos causados aos consumidores. Precedentes do STJ. 6. No caso, a parte autora ingressou com a demanda visando o restabelecimento do plano de saúde em virtude do cancelamento do contrato por ato unilateral da operadora UNIMED NOVA FRIBURDO e da administradora QUALICORP. 7. Da documentação colacionada ao processo principal nota-se que o infante está submetido a tratamento médico de doença grave (Microcefalia,
Eplepsia
, Paralisia Cerebral
Atáxica
e Gastrostomia), necessitando dos serviços das rés para garantia da sua sobrevivência.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de justiça considera abusiva a rescisão contratual de plano de saúde durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade, consoante a seguinte tese jurídica firmada no Tema n.o 1.082, in
verbis
: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida". 9.
Nessas circunstâncias, o recurso da QUALICORP que visa o afastamento da determinação para fornecimento de um novo plano de saúde será julgado prejudicado, e o agravo da parte autora, mais abrangente, será acolhido na íntegra para determinar que a UNIMED e a QUALICORP restabeleçam o plano de saúde do recorrente, nas mesmas condições anteriormente contratadas, no prazo de 48 horas, a contar da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 para cada réu
. 10. Recurso n.o 0058403-54.2023.8.19.0000 prejudicado e Agravo de Instrumento n.o 0063875-36.2023.8.19.0000 provido. (TJ-RJ - AI: 00584035420238190000 202300281364, Relator: Des(a). JOSÉ CARLOS PAES, Data de Julgamento: 28/09/2023, DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1, Data de Publicação: 29/09/2023) – Grifo Nosso

Por oportuno, o risco de dano, decorre da necessidade de continuidade do tratamento, sem interrupções, o que poderia trazer ao
agravado
prejuízos ao seu quadro geral de desenvolvimento.

Caracterizado, ademais, o perigo da demora inverso, eis que eventual modificação da decisão em tela, ao final do processo, permite à parte ré/agravante deduzir pretensão de cobrança pela via própria.

Em igual sentido bem ponderou o
ilustre
representante ministerial em seu parecer, senão vejamos:

“I
nobstante seus argumentos não podemos desconsiderar a matéria em discussão, notadamente o direito do incapaz que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e necessita de tratamento multidisciplinar.

Partindo dessa premissa, não se mostra coerente reformar a decisão agravada que determinou o restabelecimento do plano de saúde no prazo de 48 horas, mesmo porque a ação de origem demanda a realização de instrução probatória para esclarecer, especialmente, a suposta fraude.

Nesse sentido, entendo que a agravante deve assegurar o contrato de plano de saúde ao agravado, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e da garantia à vida e à saúde do paciente, como forma de garantir sua incolumidade física.

Logo, em sede de cognição sumária, penso que não há elementos que demonstrem a probabilidade do direito invocado pelo agravante.

Do mesmo modo, entendo que não se revela o perigo de dano, que, aqui, se mostra reverso, uma vez que a continuidade do tratamento mantém a mobilidade e a evolução do desenvolvimento da criança com TEA, cujo custo onera renda familiar que já mantém plano de saúde.

Feitas essas considerações, o parecer é pelo desprovimento do recurso para manter a decisão agravada pelos próprios e jurídicos fundamentos.
”

–

Grifo Nosso

Nesse espeque
,
ainda que

possível
a resilição unilateral do contrato
caso evidenciada a fr
aude
, não pode
, nesse momento,
ser obstada a continuidade de tratamento
do agravado, pois,
não pode violar sua função social e a legítima expectativa do consumidor, sob pena de caracterizar abuso de direito.

Diante do exposto
,
conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão fustigada em sua integralidade.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O S V O G A I S

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal
.

Conforme anteriormente relatado, t
rata-se
de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (
ID. 143203093 – autos de origem - PJE n.o

1004124-63.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá-MT
, que deferiu o pedido de tutela de urgência
para determinar que a ré proceda, no prazo de 48 horas, com o restabelecimento do plano de saúde do requerente, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), em caso de descumprimento
.

Na hipótese,
o

a
gravad
o

era
beneficiári
o
do plano de saúde
denominado UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL/FAMILIAR ENF NAC, registrado sob o número 056.0121.697000.02- 2, tendo aderido ao referido contrato em 20/02/2020
.

O agravado foi
diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista

–
TEA
,
conforme

Laudo Médico
sob
ID
.

140514942
dos autos de origem
,
sendo indicado
tratamento multidisciplinar consistente em:

·
Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, 2 horas/semana;

·
Psicologia ABA, 25 horas/semana;
·
Fonoaudiologia ABA, 2 horas/semana;

·
Psicomotricidade;

·
Equoterapia;

·
Musicoterapia;

·
Psicopedagogia.

Segundo narra a
agravante
,
o recorrido
já vinha sendo atendido desde o mês de julho de 2022, no tratamento Psicologia e Terapia Ocupacional junto à Clínica
Infinity
,
contudo,
a partir de março de 2023 realizou atendimento de Psicoterapia com a terapeuta
Sumara
Najla da Costa Ribeiro
, sendo recebido um novo pedido de tratamento.

Do referido pedido, a agravante teria negado tão somente
os pedidos de
Equoterapia e Acompanhante
Terapeutico
, j
ustificando que estas terapias não estariam autorizadas porque não constam do Rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde, dando por atendida a solicitação médica realizada junto a operadora de plano de saúd
e.

Diante da negativa alhures,
o ora agravado teria então ingressado com o

processo 1030325-29.2023.8.11.0041, que tramitou perante a 4a Vara Cível de Cuiabá, com a alegação de que a UNIMED CUIABÁ teria negado todo o tratamento por estar fora do Rol da ANS,
sendo, naquela oportunidade, apresentada uma
Carta Negativa com conteúdo diverso daquele que
a
Operadora redigiu
.

Por sua vez
, a agravante instaurou investigação interna
e percebeu que
que o e-mail de contato “mtautismo@gmail.com” informado na abertura do protocolo administrativo por Vossa Senhoria, na verdade, pertence à Clínica Luz

Azul, inscrita no CNPJ sob o no 48.617.952/0001-85, de propriedade do advogado Miguel Jorge Prado de Camargo
Libos
, patrono do agravado.

Após noticiar a suposta fraude nos autos,
o agravado desistiu da ação

1030325-29.2023.8.11.0041
.

Por estas razões, a Operadora de Saúde, ora agravante, rescindiu unilateralmente o plano de saúde
ao argumento de que houve a
utilização de documento fraudulento com a intenção de conseguir vantagem ilegal
sobre a recorrente.

Como vê, a controvérsia cinge
quanto a legitimidade do cancelamento do contrato de plano de saúde
em razão da fraude supostamente perpetrada pelo agravado.

Malgrado os fortes argumentos
lançados pela agravante
, ainda que se admita a existência de fraude
, não se pode olvidar a necessidade de se apurar o responsável
pela
prática
do ilícito imputado, sobretudo porque
, ao que tudo indica, o documento
alterado
teria sido
enviado pela própria
Clínica Luz

Azul
e não pelo agravado e sua representante.

Aliás,
é mister observar que o agravado sequer se beneficiária com a
referida fraude, pois, como informado pela própria agravante,
o recorrido já vinha sendo atendido desde o mês de julho de 2022, no tratamento Psicologia e Terapia Ocupacional junto à Clínica
Infinity
.

Nesta senda, é evidente que a questão relativa
a
fraude que culminou
na rescisão unilateral do contrato de plano de saúde deve ser
melhor
apurada na instrução processual, não podendo ser trata de
forma leviana
sem
a devida cautela, notadamente
quando se trata do direito à
vida/saúde
, um bem de valor inestimável
.

Aliás
, é forçoso destacar que

o
referido bem jurídico (vida/saúde)
necessita de
prontidão
na resposta
como
requisito para sua validade, não estando sujeita, portanto, a demoras de natureza burocrática ou financeira, visto que, não pode ser subjugado a qualquer interesse patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde, segundo o direito fundamental da criança
.

Assim
,
entendo que andou bem o doutor Juízo Singular ao reconhecer a
necessidade do restabelecimento do plano de saúde unilateralmente rescindido, considerando a necessidade de continuidade do tratamento do menor dependente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: G80.0 – G40.2 – F84.O).

Sob essa ótica, a ANS já emitiu em junho de 2022 comunicado no sentido de que as operadoras de planos de saúde que já prestam tratamento a beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento
não podem suspender o atendimento
, sob pena de configurar negativa de cobertura.

A propósito:

"COMUNICADO No 95, DE 23 DE JUNHO DE 2022

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental no
21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14a Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI no 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com
CIDs
que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 - F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura."

Na hipótese, ainda que se saiba que a operadora de plano de saúde pode promover a resilição unilateral do contrato, não pode ser obstada a continuidade de tratamento já prestado aos usuários.

É que o exercício do direito de resilição unilateral do contrato não pode violar sua função social e a legítima expectativa do consumidor, sob pena de caracterizar abuso de direito.

O tema, inclusive, já foi objeto de decisão pelo Superior Tribunal de Justiça (Tema 1082 - Recurso Especial n. 1.842.751/RS), de relatoria do Ministro Luís Felipe Salomão, publicado no Diário de Justiça eletrônico de 1o de agosto de 2022, onde se decidiu que:

"
A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida
.”

Trata-se de entendimento de caráter vinculante, devendo ser observado pelos demais tribunais.

Sobre o tema, cito a jurisprudência carioca:

AGRAVO DE INSTUMENTO.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. OPERADORA E ADMINISTRADORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. CANCELAMENTO UNILATERAL. MENOR DE IDADE PORTADOR DE DOENÇA GRAVE SUBMETIDO A TRATAMENTO MÉDICO. RESTABELECIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. TEMA 1.082 DO STJ.
FIXAÇÃO DE MULTA POR EVENTUAL DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. 1. Os recursos serão julgados conjuntamente. 2. No processo n.o 0058403-54.2023.8.19.0000 a empresa
QUALICORP atacou a decisão do togado singular que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada formulada pelo autor B.A.C, representado por sua mãe, para determinar que a QUALICORP disponibilizasse exclusivamente um novo plano de saúde ao agravante, com a mesma abrangência do plano anterior, sem carência, com valores não destoantes do contrato anterior, no prazo de 10 dias a partir da intimação, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitado ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). 3.
No processo n.o 0063875-36.2023.8.19.0000 o autor impugnou a decisão do togado singular em busca do restabelecimento do contrato de plano de saúde anterior, extinto pelas empresas agravadas, UNIMED NOVA FRIBURGO e QUALICORP. 4. O caso versa sobre relação de consumo, pois a parte autora enquadra-se no conceito de consumidor descrito no art. 2.o do Código de
Proteçâo
e Defesa do Consumidor e as demandadas no de fornecedoras, nos termos do caput do art. 3.o do mesmo diploma legal, uma vez que aquela é a destinatária final dos serviços prestados pelas rés. Posto isso, deve o apelo ser julgado de acordo com as regras do CPDC. Súmula 608 STJ. 5. A operadora e a administradora de plano de saúde, por estarem inseridas na mesma cadeia de fornecimento, respondem solidariamente pelos eventuais danos causados aos consumidores. Precedentes do STJ. 6. No caso, a parte autora ingressou com a demanda visando o restabelecimento do plano de saúde em virtude do cancelamento do contrato por ato unilateral da operadora UNIMED NOVA FRIBURDO e da administradora QUALICORP. 7. Da documentação colacionada ao processo principal nota-se que o infante está submetido a tratamento médico de doença grave (Microcefalia,
Eplepsia
, Paralisia Cerebral
Atáxica
e Gastrostomia), necessitando dos serviços das rés para garantia da sua sobrevivência.
8. A jurisprudência do Superior Tribunal de justiça considera abusiva a rescisão contratual de plano de saúde durante o período em que a parte segurada esteja submetida a tratamento médico de emergência ou de urgência garantidor da sua sobrevivência e/ou incolumidade, consoante a seguinte tese jurídica firmada no Tema n.o 1.082, in
verbis
: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida". 9.
Nessas circunstâncias, o recurso da QUALICORP que visa o afastamento da determinação para fornecimento de um novo plano de saúde será julgado prejudicado, e o agravo da parte autora, mais abrangente, será acolhido na íntegra para determinar que a UNIMED e a QUALICORP restabeleçam o plano de saúde do recorrente, nas mesmas condições anteriormente contratadas, no prazo de 48 horas, a contar da intimação pessoal, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 para cada réu
. 10. Recurso n.o 0058403-54.2023.8.19.0000 prejudicado e Agravo de Instrumento n.o 0063875-36.2023.8.19.0000 provido. (TJ-RJ - AI: 00584035420238190000 202300281364, Relator: Des(a). JOSÉ CARLOS PAES, Data de Julgamento: 28/09/2023, DECIMA SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 1, Data de Publicação: 29/09/2023) – Grifo Nosso

Por oportuno, o risco de dano, decorre da necessidade de continuidade do tratamento, sem interrupções, o que poderia trazer ao
agravado
prejuízos ao seu quadro geral de desenvolvimento.

Caracterizado, ademais, o perigo da demora inverso, eis que eventual modificação da decisão em tela, ao final do processo, permite à parte ré/agravante deduzir pretensão de cobrança pela via própria.

Em igual sentido bem ponderou o
ilustre
representante ministerial em seu parecer, senão vejamos:

“I
nobstante seus argumentos não podemos desconsiderar a matéria em discussão, notadamente o direito do incapaz que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista e necessita de tratamento multidisciplinar.

Partindo dessa premissa, não se mostra coerente reformar a decisão agravada que determinou o restabelecimento do plano de saúde no prazo de 48 horas, mesmo porque a ação de origem demanda a realização de instrução probatória para esclarecer, especialmente, a suposta fraude.

Nesse sentido, entendo que a agravante deve assegurar o contrato de plano de saúde ao agravado, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e da garantia à vida e à saúde do paciente, como forma de garantir sua incolumidade física.

Logo, em sede de cognição sumária, penso que não há elementos que demonstrem a probabilidade do direito invocado pelo agravante.

Do mesmo modo, entendo que não se revela o perigo de dano, que, aqui, se mostra reverso, uma vez que a continuidade do tratamento mantém a mobilidade e a evolução do desenvolvimento da criança com TEA, cujo custo onera renda familiar que já mantém plano de saúde.

Feitas essas considerações, o parecer é pelo desprovimento do recurso para manter a decisão agravada pelos próprios e jurídicos fundamentos.
”

–

Grifo Nosso

Nesse espeque
,
ainda que

possível
a resilição unilateral do contrato
caso evidenciada a fr
aude
, não pode
, nesse momento,
ser obstada a continuidade de tratamento
do agravado, pois,
não pode violar sua função social e a legítima expectativa do consumidor, sob pena de caracterizar abuso de direito.

Diante do exposto
,
conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão fustigada em sua integralidade.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2024