Tribunal: TJMT
Processo: 1000384-08.2024.8.11.0006
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-18

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS – paciente autista – tratamento multidisciplinar - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA mantida - RECURSO DESPROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000384-08.2024.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. D. C. V. F. L. - CPF: 099.298.721-08 (APELADO), RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), THAISE CRISTINE DE CARVALHO VANINI - CPF: 036.801.881-45 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS
– paciente autista – tratamento multidisciplinar - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA
– SENTENÇA mantida
-
RECURSO DESPROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais
que
A. D. C. V. F. L.
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 235002669): julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nesta ação, de modo que o valor da cobrança da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade da parte autora. Em face da sucumbência recíproca (art.86, do CPC), condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requeridas. Quanto aos honorários advocatícios, fixou em R$ 3.000,00, nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

APELO
(ID 235002680): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, em síntese, que a limitação da taxa de coparticipação é indevida, porquanto a cobrança de coparticipação tem previsão no art. 16, VIII da Lei n. 9.656/98, nas Resoluções da ANS e consta expressamente no contrato celebrado entre as partes.

Acrescenta que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o apelado é beneficiário foi elaborado de acordo com legislação de regência e observado o percentual mínimo e máximo da cobrança de coparticipação, logo, não há que se falar em custeio integral pela Apelante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual, sob pena de desequilíbrio financeiro e atuarial da prestadora de serviço.

Afirma que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade precípua consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, sem a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos.

Nesse caminho, o art. 24 da Lei 9.656/1998, destaca que o equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde é tema de extrema importância, visto que necessário à continuidade do negócio e permanência de acesso aos serviços segurados.

A necessidade de preservação do equilíbrio financeiro foi observada no julgamento realizado pelo STJ em 2021, REsp 1.848.372, que deliberou sobre a legalidade na cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, face a necessidade de mantença do equilíbrio financeiro do contrato.

Na eventualidade de manutenção da limitação imposta, defende a possibilidade de cobrança do remanescente coparticipativo em mensalidades futuras até a quitação total do débito, sempre com respeito ao patamar máximo definido.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação inteiramente improcedente. Alternativamente, requer esclarecimentos quanto a possibilidade de cobrança do saldo remanescente dos valores de coparticipação em mensalidades futuras.

CONTRARRAZÕES
(Id. 235002683): pelo desprovimento.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 238905679).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Do exame, consta que o autor
é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida. Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e recomendado a realização de tratamento multidisciplinar, o qual foi iniciado em 01.11.2023.

Ocorre que em março de 2024, foi surpreendido com a cobrança de R$3.453,59, referente a taxa de coparticipação do tratamento realizado.

Afirma que o valor cobrado é extremamente abusivo e está além da capacidade financeira do autor, que sempre pagou a taxa mensal de R$243,49,00 pelo serviço de saúde oferecido pela requerida.

A ação foi julgada parcialmente procedente para limitar o valor da cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

A
cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Assim, no presente caso, mostra-se acertada e em consonância com o entendimento desta Câmara a sentença que declarou abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

Por fim, com relação à alegação de que a sentença não elucidou quanto a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, até que seja quitado o débito total de coparticipação, tem-se que a sentença é clara em limitar a cobrança mensal em no máximo 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado, logo, a inviabilidade da cobrança do valor excedente e de cobrança futura é uma consequência da observância do limite imposto.

Além disso a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.

Nesse sentido:

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024)

Desta feita,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024