Tribunal: TJMT
Processo: 1017377-47.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-02

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): GIOVANI MESSIAS CAMPOS RIBEIRO
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA RECUSADA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL E URGENTE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA COMPROVADA -DEVER DE COBERTURA – RELAÇÃO CONTRATUAL E OBRIGAÇÃO LEGAL – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. o STJ considera ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário (AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017377-47.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GIOVANI MESSIAS CAMPOS RIBEIRO - CPF: 075.076.381-70 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CAMILA CLAUDINO DE SOUSA OLIVEIRA - CPF: 041.565.801-21 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(
S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(
S):

GIOVANI MESSIAS CAMPOS RIBEIRO

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE –
COBERTURA RECUSADA
– FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
ESSENCIAL E URGENTE
– PRESCRIÇÃO MÉDICA –
URGÊNCIA COMPROVADA -
DEVER DE COBERTURA – RELAÇÃO CONTRATUAL E OBRIGAÇÃO LEGAL – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO
CONHECIDO E

DES
PROVIDO.

1.
o STJ considera ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura de medicamento
registrado
na
Anvisa
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco
off

label
, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário (
AgInt
no
REsp
n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy
Andrighi
, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023,
DJe
de 10/3/2023).

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 158197725 – autos de origem - PJE n.o 1023633-77.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 10a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 24 horas, forneça o medicamento
Cladribina
– 10mg via oral, conforme prescrição médica, iniciando a primeira fase do tratamento ainda em internação hospitalar
.

Em razões recursais,
a
duz que o juízo a quo justifica a Probabilidade do Direito simplesmente na existência de relação jurídica entre as partes e na existência de prescrição médica, todavia, o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao beneficiário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor. Ademais, o cerne da demanda não se refere a indicação do medicamento denominado CLADRIBINA – 10mg via oral, mas se o seu fornecimento possui cobertura contratual e legal;

Alega que a medicação CLADRIBINA – 10mg via oral não precisa de
manipulação
especial ou conhecimento técnico para administração. Isto é, não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda
assistência
de profissional da saúde;

Sustenta que além da exclusão contratual de cobertura de medicamento de uso domiciliar, a Lei Federal no 9.656/98, quando disciplina sobre as coberturas assistenciais relativas às operadoras de planos de saúde, prevê expressamente que estas não são obrigadas a fornecer medicação de uso domiciliar;

Argumenta, ainda, que a agravante se compadece com a gravidade da enfermidade que acomete o agravado, mas isso não pode ser motivo para que a álea contratual seja modificada. O contrato do qual o agravado é beneficiário possui cláusula expressa de exclusão de cobertura de medicamentos de uso domiciliar;

Afirma que para o deferimento da tutela de urgência, deve haver o perigo do dano ou risco de resultado útil ao processo, o que não há na demanda originária, vez que o receituário médico acostado aos autos de origem nem mesmo utiliza os termos técnicos de urgência ou emergência.

Defende que em vista do tratamento solicitado não se inserir no âmbito das urgências médicas, mas sim de tratamento de caráter eletivo, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Assevera, por fim, que é de fácil constatação que o perigo de irreversibilidade é latente, uma vez que não há a mínima chance
da
agravante receber o valor do tratamento no importe vultoso de no mínimo R$ 164.322,20 (cento e sessenta e quatro mil, trezentos e vinte e dois reais e vinte centavos) – valor correspondente a uma prestação anual do fármaco, vindicado em caso de improcedência da ação.

Por estas razões, busc
ou
a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo ao agravado, mas sim à agravante.

Ao final, postul
ou
, no mérito, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente,
requereu que
seja determinado
a Agravada
que preste caução idônea condizente com o valor do material requisitado.

Liminar indeferida nos termos da decisão sob ID.
223690691.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 232242650.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 222677195.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(
S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(
S):
GIOVANI MESSIAS CAMPOS RIBEIRO

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 158197725 – autos de origem - PJE n.o 1023633-77.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 10a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de 24 horas, forneça o medicamento
Cladribina
– 10mg via oral, conforme prescrição médica, iniciando a primeira fase do tratamento ainda em internação hospitalar.

O agravado
relata que
é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS ENFERMARIA desde 2014. Em 13/04/2024, aos 18 anos, apresentou
disartria
e perda de força motora. Foi diagnosticado com Esclerose Concêntrica de
Baló
, uma variante rara e grave da esclerose múltipla.

O agravado informa que, a
pós novo surto em 22/05/2024, seu quadro se agravou, necessitando urgentemente do medicamento
Cladribina
, com custo estimado de R$ 164.322,20 para o primeiro ciclo.

O agravado
argumenta
que, i
nternado na UTI desde o agravamento, teve o pedido do medicamento negado pelo plano de saúde, que alegou falta de cobertura para essa medicação.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum

eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Cuida-se de Ação Ordinária de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência e Danos Morais ajuizada por Giovani Messias Campos Ribeiro, em desfavor de Unimed Cuiabá – Cooperativa De Trabalho Médico, em que afirma que foi diagnosticado com Esclerose Múltipla (EM) - CID G-35, em sua variante mais rara e grave a Esclerose Concêntrica de
Baló
(ECB), que é uma doença
desmielinizante
do sistema nervoso central de caráter autoimune e de rápida evolução, e está internando em estado grave na Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) do Hospital Santa Rosa, sendo indicado pelo médico assistente o tratamento com
Cladribina
– 10mg via oral, mas a ré negou a cobertura, sob justificativa de que o caso da parte autora não enquadra aos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização – DUT, definidos pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, portanto não há obrigatoriedade de fornecer
medicamentos em geral, bem como que o medicamento não é de uso restrito hospitalar.

Requer a concessão da tutela de urgência para determinar a parte ré forneça imediatamente, no prazo de 48 horas, o medicamento:
Cladribina
– 10mg via oral – com necessidade de dois ciclos de tratamento (2 anos), sendo 10 comprimidos por ano, portanto (5 comprimidos no 1o mês e 5 comprimidos no 2o mês, repetindo os 10 comprimidos no ano subsequente) totalizando 20 comprimidos, iniciando o tratamento já na internação, conforme prescrição médica, durante todo o tratamento, sob pena de multa.

Imprescindível destacar que a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que: “Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor
almeja”[
1]

No caso vertente, observa-se a existência da relação jurídica entre as partes, pelo documento de id. 158082878 (carteira do plano de saúde), bem como a necessidade e urgência do tratamento com o uso de CLADRIBINA – 10mg via oral conforme o atestado médico, arquivo de id. 158082879, o autor foi diagnostico com Esclerose Múltipla, com a variante mais rara e grave da doença chamada de
Baló
(CID: G35), “
[...] Paciente
jovem apresenta atividade inflamatória importante [...] lesões
tumefativas
, presença de lesão com atividade infamatória em tronco.
[...] Está
internado no hospital Santa Rosa [...] precisa de uma terapia de reconstituição
imuno
o quanto antes devidos a surtos graves e seguidos. Há indicação de iniciar a primeira fase do tratamento ainda em internação hospitalar
[...]”todavia
, a requerida nega a cobertura, sob justificativa de que o autor não atende a nenhuma das hipóteses de cobertura obrigatória de medicamento, ou seja, não há cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, bem como não se trata de medicamento de uso restrito hospitalar (id. 158086302).

O caso da parte autora é de urgência, inclusive encontra-se internado em Unidade de Terapia Intensiva em hospital da Capital, e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.

Para maior clareza, recorro, mais uma vez, a precisa lição da jurista acima mencionada, confira-se:

“O fundado receio de dano, por sua vez, é requisito que se relaciona com o elemento tempo. O receio de dano nasce quando exista a possibilidade de deterioração ou perdimento do direito, que poderá ser prejudicado em decorrência do retardamento da prestação jurisdicional. Em uma definição mais precisa, seria a potencialidade de lesão (ou perigo de lesão) ao direito (material ou processual) frente à demora. Tal situação justifica a necessidade de pronta intervenção jurisdicional, seja adiantando o próprio provimento, seja protegendo o futuro resultado útil da demanda
”.[
2]

Sabe-se que cabe ao profissional da saúde, competente para aferir os problemas da parte autora, a escolha do tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações.

Por oportuno registrar, ainda, que é irrelevante a justificativa da negativa da requerida o tratamento não possuir diretrizes de utilização perante ao rol ANS, já que ao rol tratar-se de lista meramente exemplificativa, não esgotando as possibilidades de tratamento disponibilizadas aos pacientes, sendo abusiva a negativa de cobertura sob esse fundamento, já que recentemente houve a publicação da Lei no 14.454, de 21 de setembro de 2022[3], que estabelecendo critérios que permitem a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar editados pela ANS, portanto não é mais aplicável a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça que o rol seria taxativo.

Nesse sentido: (...)

Registre-se, ainda, que o medicamento em questão possui registro válido na
ANVISA[
4], motivo pelo qual a pretendida exclusão do custeio desse tratamento somente poderia ser acolhida se houvesse manifesto descompasso entre a moléstia e os efeitos propostos, o que não é o caso dos autos, não se tratando, sequer, de tratamento tido por experimental.

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso
da
parte autora perder a demanda, não causará danos à parte Ré, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 Código de Processo Civil.

Diante do exposto, com amparo no artigo 300 do Código de Processo Civil,
DEFIRO
a tutela provisória urgente, para determinar que a parte requerida forneça o medicamento
Cladribina
– 10mg via oral, conforme prescrição médica, iniciando a primeira fase do tratamento ainda em internação hospitalar, no prazo de 24 horas, iniciando o tratamento sob pena de multa no valor de R$ 5.000,00, por dia de descumprimento injustificado. Fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,
00.”

Analisando o conjunto processual, verifica-se que não
houveram
mudanças fáticas ou argumentações que modificassem a situação posta desde a análise do pedido de tutela
recursal
.

Com efeito, ao deferir a tutela antecipada, o Juízo Singular consignou que:

“No caso vertente, observa-se a existência da relação jurídica entre as partes, pelo documento de id. 158082878 (carteira do plano de saúde), bem como a necessidade e urgência do tratamento com o uso de CLADRIBINA – 10mg via oral conforme o atestado médico, arquivo de id. 158082879, o autor foi diagnostico com Esclerose Múltipla, com a variante mais rara e grave da doença chamada de
Baló
(CID: G35), “[...] Paciente jovem apresenta atividade inflamatória importante [...] lesões
tumefativas
, presença de lesão com atividade infamatória em tronco. [...] Está internado no hospital Santa Rosa [...] precisa de uma terapia de reconstituição
imuno
o quanto antes devidos a surtos graves e seguidos. Há indicação de iniciar a primeira fase do tratamento ainda em internação hospitalar
[...]”todavia
, a requerida nega a cobertura, sob justificativa de que o autor não atende a nenhuma das hipóteses de cobertura obrigatória de medicamento, ou seja, não há cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, bem como não se trata de medicamento de uso restrito hospitalar (id. 158086302).

O caso da parte autora é de urgência, inclusive encontra-se internado em Unidade de Terapia Intensiva em hospital da Capital, e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno restabelecimento da saúde da parte autora.” – Grifo Nosso

Na hipótese, como bem observado pelo juízo
a quo
, tem-se incontroversa a relação jurídica entre as partes (ID. 158082878), bem como o diagnóstico de Esclerose Múltipla, com a variante mais rara e grave da doença chamada de
Baló
(CID: G35) e a necessidade do tratamento com o uso de CLADRIBINA – 10mg via oral (id. 158082879).

Cinge, portanto, a controvérsia quanto ao dever do Plano de Saúde em custear o referido medicamento.

Sobre o tema, a interpretação conjunta dos
arts
. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/98 indica que o plano-referência de assistência à saúde deve fornecer
cobertura obrigatória de “tratamentos (...) das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”, sendo, porém, autorizada a exclusão de cobertura de “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, exceto se esses forem voltados a “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”, ou a “tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar”. Nessas hipóteses, prevalece a cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde fornecido no país.

A propósito, este tem sido o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DE USO ORAL – COBERTURA DEVIDA – IMPOSIÇÃO LEGAL EXPRESSA (LEI 9.656/98) – RECURSO PROVIDO - É lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamento para uso domiciliar, devendo ser obedecido o princípio "
pacta

sunt

servanda
".
O
art
. 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, exclui expressamente o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto aqueles destinados à cobertura de tratamentos antineoplásicos previstos no
art
. 12, da mesma lei
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1023428-11.2023.8.11.0000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 21/02/2024, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2024) – Grifo Nosso

Outrossim, o STJ considera ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura de medicamento
registrado
na
Anvisa
e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco
off

label
, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida
do beneficiário (
AgInt
no
REsp
n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy
Andrighi
, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023,
DJe
de 10/3/2023).

Assim, diante das provas dos autos aliadas à extrema gravidade da doença que acomete a parte agravada são mais que suficientes para demonstrar a absoluta e inconteste necessidade da operadora do plano de saúde, em fornecer o tratamento com o fármaco descrito, dados que revelam, a toda evidência, a impropriedade da conduta da operadora de plano de saúde de se negar a custear o tratamento.

Isso porque o medicamento pleiteado pela agravante (medicamento “
Mavenclad
10 mg (
Cladribina
)”) se inclui nas exceções previstas nos
arts
. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/98, razão pela qual a negativa de cobertura pela agravada se mostra abusiva.

Ademais, malgrado defenda não ser obrigada a fornecer medicação de uso domiciliar, sopesando atentamente o contexto dos autos, verifico que o agravado
encontra-se
internado em Unidade de Terapia Intensiva em hospital da Capital, inclusive, o juízo de primeiro grau deferiu tutela provisória urgente, para determinar que a agravante forneça o medicamento
Cladribina
– 10mg via oral, conforme prescrição médica,
iniciando a primeira fase do tratamento ainda em internação hospitalar.

Portanto, resta evidenciado o estado de emergência previsto no
art
. 35-C da Lei 9.656/98, que determina o imediato custeio pelo plano de saúde do tratamento vindicado pelo paciente/autor,
verbis:

Art
. 35-C.
É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de
emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER (COM PEDIDO DE TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA) - PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR -
MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA E O MÉDICO ASSISTÊNTE
- NÃO AFASTA O DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA - MAJORAÇÃO DOS
HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à autora, sob alegação de que a auditoria divergiu do médico assistente, eis que é cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado. 2
. Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar o procedimento e o fornecimento dos materiais necessários para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica
. 3. Conhecido e desprovido o recurso, por imposição do § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, impõe-se a majoração dos honorários
advocatícios
arbitrados pela sentença recorrida, uma vez que na hipótese houve a apresentação pelo patrono das apeladas de Contrarrazões ao Recurso de Apelação interposto. 4. Sentença mantida. 5. Recurso desprovido. (N.U 1000609-27.2021.8.11.0008, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/09/2023, Publicado no DJE 13/09/2023) – Grifo Nosso

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL DE COLO LARGO – TRATAMENTO COM PROCEDIMENTO DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA CEREBRAL COM USO DE STENT INTRACRANIANO REDIRECIONADOR DE FLUXO – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA –
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (
art
. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. O procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no
art
. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que,
se o médico responsável optou pelo procedimento de
embolização
de aneurisma cerebral com uso de stent intracraniano
redirecionador
de fluxo, este é o que deve ser custeado pelo plano de saúde, precipuamente ante o fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico é reconhecidamente grave.
Precedentes do STJ. (N.U 1019630-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022) – Grifo Nosso

Inobstante
, não se verifica o propalado risco de dano grave e de difícil reparação à agravante, uma vez que eventual prejuízo suportado poderá por ela ser reavido da parte agravada caso, ao final, sagre-se vencedora da lide.

Ao revés, o
periculum
in mora se apresenta de forma inversa, pois a não viabilização da cirurgia com o material adequado conforme indicado imporá risco para atingir o objetivo buscado pela paciente, qual seja, a sua qualidade de vida em razão da patologia pela qual é acometida.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2024