Tribunal: TJMT
Processo: 1013185-71.2024.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-30
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO CONDICIONADO A REGISTRO DO EMISSOR DA NOTA FISCAL DO SERVIÇO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. INVIABILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
“Plano de saúde - Executada condenada a promover o reembolso/custeio das despesas de tratamento do autor, observados os limites do contrato, em caso de escolha de fornecedor não credenciado - Comprovantes de pagamentos – Alegação da executada de que necessária a apresentação de comprovantes de pagamento antes de proceder ao reembolso de despesas médicas – Não acolhimento – Exigência não estabelecida em contrato – Pagamento direto ao fornecedor, mediante comprovação, mediante nota fiscal idônea, dos serviços prestados – Precedentes - – Recurso desprovido.” (TJ-SP - AI: 22173602720238260000, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/08/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2023)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013185-71.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Seguro, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), T. D. S. M. - CPF: 108.708.281-18 (AGRAVADO), LARISSA CRISTINA DA SILVA - CPF: 057.163.991-77 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LARISSA CRISTINA DA SILVA - CPF: 057.163.991-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ATALIAS DE LACORTE MOLINARI - CPF: 049.861.391-77 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO CONDICIONADO A REGISTRO DO EMISSOR DA NOTA FISCAL DO SERVIÇO NO
CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. INVIABILIDADE. AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.

“Plano de saúde - Executada condenada a promover o reembolso/custeio das despesas de tratamento do autor, observados os limites do contrato, em caso de escolha de fornecedor não credenciado - Comprovantes de pagamentos – Alegação da executada de que necessária a apresentação de comprovantes de pagamento antes de proceder ao reembolso de despesas médicas – Não acolhimento – Exigência não estabelecida em contrato – Pagamento direto ao fornecedor, mediante comprovação, mediante nota fiscal idônea, dos serviços prestados – Precedentes - – Recurso desprovido.”
(TJ-SP - AI: 22173602720238260000, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/08/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2023)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) 1013185-71.2024.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO: T. D. S. M.

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por
BRADESCO SAUDE S/A

contra decisão proferida pelo MM. Juiz da 2a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em ação ajuizada por
T. D. S. M.
,
deferiu em parte a tutela provisória urgente, para “
DETERMINAR QUE A REQUERIDA SE ABSTENHA DE NEGAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS DO REQUERENTE, SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE “EMISSOR DA NF NÃO ESTÁ DEVIDAMENTE REGISTRADO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES) NA DATA DO EVENTO OBJETO DA SOLICITAÇÃO DE REEMBOLSO”, ATÉ ULTERIOR DELIBERAÇÃO JUDICIAL, SOB PENA DE APLICAÇÃO DE MULTA DIÁRIA, QUE FIXO NO VALOR DE R$ 3 1.500,00 (MIL E QUINHENTOS REAIS), EM CASO DE DESCUMPRIMENTO DO PRESENTE DECISUM.”

Sustenta o agravante, em síntese, que

a
“
Parte Autora, ora Agravada, ajuizou a ação originária contra a Seguradora Ré, ora Agravante, sustentando ser beneficiária de seguro saúde operado por esta, bem como que foi diagnosticado com Transtorno Espectro Autista – TEA, estando em tratamento, possuindo autorização expressa para reembolso integral das despesas médicas. 2 Sustenta que a Agravante vem negando o reembolso integral de suas despesas, sob a justificativa de que o estabelecimento de saúde escolhido para realização das terapias não possuem o cadastro nacional de estabelecimento de saúde – CNES. Insatisfeita com a negativa, pleiteou, em sede de tutela de urgência, que a Agravante fosse compelida a reembolsar integralmente as terapias, tendo, esta, sido deferida, pelo d. juízo a quo.”

Sustenta a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e requer, ao final, a
“
ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO ao presente agravo, eis que restou cabalmente demonstrado, pela Agravante, o preenchimento de todos os requisitos impostos pela lei; (...)NO MÉRITO c) Seja ACOLHIDO e PROVIDO o presente recurso, a fim de que seja REFORMADA A DECISÃO VERGASTADA, indeferindo-se a tutela provisória concedida à Agravada; NA EVENTUALIDADE d) subsidiariamente, não sendo este o entendimento, seja o decisum reformado para garantir o cumprimento da obrigação em um dos prestadores referenciados da Agravante, indicado por esta, bem como para que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa por descumprimento seja excluída ou consideravelmente reduzida e limitada.”

A liminar foi indeferida.

Em contrarrazões o agravado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. MARA LIGIA PIRES DE ALMEIDA BARRETO, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Cuiabá, data registrada pelo sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso não comporta provimento.

Isso porque, o magistrado de 1o grau entendeu pela necessidade de concessão da liminar afirmando, para tanto, que
“
NÃO CONSTA NAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO QUE O REGISTRO PRÉVIO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES) SEJA REQUISITO PARA O REEMBOLSO DAS DESPESAS SUPORTADAS PELO SEGURADO.”,
o que é questionado pelo agravante.

De fato, é de se reconhecer a inexistência de tal exigência no contrato firmado entre as partes, não podendo, portanto, a agravante exigir a documentação necessária à clínica para possibilitar o reembolso.

Nesse sentido:

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA - Plano de saúde - Executada condenada a promover o reembolso/custeio das despesas de tratamento do autor, observados os limites do contrato, em caso de escolha de fornecedor não credenciado - Comprovantes de pagamentos – Alegação da executada de que necessária a apresentação de comprovantes de pagamento antes de proceder ao reembolso de despesas médicas – Não acolhimento – Exigência não estabelecida em contrato – Pagamento direto ao fornecedor, mediante comprovação, mediante nota fiscal idônea, dos serviços prestados – Precedentes - – Recurso desprovido.
(TJ-SP - AI: 22173602720238260000, Relator: Marcus Vinicius Rios Gonçalves, Data de Julgamento: 28/08/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/08/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO - USUÁRIA ACOMETIDA DE LESÃO AMELANÓTICA TEMPORAL SUPERIOR EM OLHO ESQUERDO ENGLOBANDO MÁCULA (CID C69) - COBERTURA DE BRAQUITERAPIA OFTALMOLÓGICA - RECUSA SOB A ALEGAÇÃO DO HOSPITAL A. C. CAMARGO NÃO INTEGRAR A REDE CREDENCIADA UNIMED CURITIBA - PRESCRIÇÃO MÉDICA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO PELA COOPERATIVA - TRATAMENTO NÃO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE PELO CONTRATO - AFRONTA AO DISPOSTO NO ARTIGO 16, INCISO VI, DA LEI No 9.656/98 - INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - DEVER DE ASSEGURAR A COBERTURA - SENTENÇA MANTIDA.RECURSO DESPROVIDO. 1 - Considerando que o próprio médico cooperado que indicou o tratamento à paciente foi absolutamente claro quanto à sua necessidade, destacando que dito procedimento evitaria a disseminação da doença, denota-se que o tratamento deve ser realizado no hospital indicado, ainda que não credenciado, em razão da situação de emergência e das peculiaridades do caso. 2 - Tratando-se a Unimed de uma cooperativa de prestação de serviços médicos com representação no território nacional, considerada como um complexo único de serviços, eventuais divergências administrativas que possam surgir entre as respectivas cooperativas, não podem ser imputadas ao consumidor. 3 - As cláusulas que impliquem em limitação ou alguma desvantagem ao consumidor devem ser impressas em destaque, e a sua redação, deve ser de fácil compreensão quanto ao sentido e alcance. Sem estas características, serão tidas como não escritas ou ineficazes, mesmo que tenham sido aceitas pelo consumidor, implícita ou explicitamente, a teor dos artigos 54, §§ 3o e 4o e 46, do Código de Defesa do Consumidor. (TJPR - 10a C.Cível - AC - 1225569-5 - Curitiba - Rel.: Luiz Lopes - Unânime - - J. 18.12.2014. (TJ-PR - APL: 12255695 PR 1225569-5 (Acórdão), Relator: Luiz Lopes, Data de Julgamento: 18/12/2014, 10a Câmara Cível, Data de Publicação: DJ: 1527 17/03/2015); Plano de saúde. Obrigação de fazer cumulada com dano moral julgada procedente. Contrato de trato sucessivo. Súmula 100 do TJSP. Negativa de cobertura para prótese denominada Duragen Plus, indispensável para o sucesso do procedimento cirúrgico. Cláusula abusiva. Aplicação do art. 10, inciso VII, da Lei 9.656/98 que entende nula a cláusula de exclusão de fornecimento de prótese/órtese quando associada ao ato cirúrgico. Indenização por danos morais. Descabimento. A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera dano moral sujeito à indenização. Recurso parcialmente provido.
(TJ-SP - APL: 10285728620138260100 SP 1028572-86.2013.8.26.0100, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 28/01/2015, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/02/2015).

Apelação Plano de saúde Ação de obrigação de fazer c.c. indenizatória Procedência para condenação da ré no custeio integral do tratamento do autor, com inclusão de cobertura de implante de lente intraocular Abusividade de clausula de exclusão de cobertura de colocação de implante - Acessório vinculado ao ato cirúrgico é mecanismo inerente à consecução do serviço médico objeto da contratação - Recusa que contraria a finalidade do contrato e representa afronta ao CDC e à Lei 9.656/98 - Procedimento indicado por médico para tratamento da enfermidade - Necessidade do paciente demonstrada Cobertura devida Danos morais inocorrentes - A mera discussão quanto à interpretação de cláusula contratual de plano de saúde não gera, por si só, dano moral sujeito à indenização Sucumbência que passa a ser recíproca - Sentença parcialmente reformada para exclusão dos danos morais - Recurso parcialmente provido
. (TJ-SP - APL: 00084143320138260001 SP 0008414-33.2013.8.26.0001, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 02/07/2014, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/08/2014).

CIVIL. PROCESSO CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA. FASE PÓS-OPERATÓRIA. EXCESSO DE PELE, PERDA DE SUSTENTAÇÃO DAS MAMAS. CIRURGIA BARIÁTRICA. INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA. 1. A obrigação do plano de saúde em custear o tratamento da paciente não se encerra com a cirurgia bariátrica, máxime se o laudo médico é taxativo no sentido da necessidade de realização de outros procedimentos pós-operatórios. Tal situação não evidencia mera questão estética, mas nítida etapa reparadora do procedimento complexo a que se submetem os pacientes da referida cirurgia. 2. Deu-se provimento ao recurso, confirmando a medida liminar, para determinar que a Agravada autorize a realização dos procedimentos cirúrgico indicado pelo médico da Agravante, às suas expensas
(Processo: 20160020016702 0002013-44.2016.8.07.0000; Relator (a): FLAVIO RENATO JAQUET ROSTIROLA; Julgamento: 22/06/2016; Órgão Julgador: 3a TURMA CÍVEL; Publicação: Publicado no DJE : 01/07/2016).

A propósito, a douta Procuradora de Justiça:

“No caso em comento, tem-se
que, nada
obstante os argumentos expostos pelo
agravante, detalhados no relatório supra, a decisão deve ser mantida nos seus integrais termos.

Consoante cediço, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Nesse contexto, o novo Código de Processo Civil, ao disciplinar o instituto da antecipação de tutela, abandona os requisitos antes exigidos, quiçá, a prova inequívoca e a verossimilhança das alegações, de maneira que a concessão da tutela provisória a partir de então está ligada ao conceito da probabilidade do direito exposto em cognição sumária, o qual pode ser deferido quando o resultado pretendido se encontrar presente nos autos em maior grau de confirmação.

Além disso, deve-se observar a existência dos requisitos essenciais e comuns à concessão de liminares em geral ou de antecipação de tutela, quais sejam, a fumaça do bom direito e o perigo da demora.

No caso concreto, a partir do conjunto probatório constante dos autos, não se verifica, momentaneamente, a presença dos pressupostos necessários à concessão da tutela de urgência perseguida.

Na hipótese, como bem destacado pelo e. Relator:
“
De acordo com os argumentos apresentados pela agravante, não vislumbro como relevantes os fundamentos e o perigo de lesão irreparável, a ensejar a suspensão da decisão agravada, de acordo com o demonstrado nos autos.
Isso porque, o magistrado de 1o grau entendeu pela necessidade de concessão da liminar afirmando, para tanto, que
“NÃO CONSTA NAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO QUE O REGISTRO PRÉVIO NO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE (CNES) SEJA REQUISITO PARA O REEMBOLSO DAS DESPESAS SUPORTADAS
PELO SEGURADO.”,
o que é questionado pelo agravante. Todavia, ao menos nessa fase processual, é de se reconhecer a inexistência de tal exigência no contrato firmado entre as partes.”
(ID 214768684).

Outrossim, a exigência de
registro do prestador de serviço no CNES (cadastro
nacional de estabelecimentos de saúde), com base no artigo 4o, da Portaria 1.646/2015/CNES, é oriunda de Portaria de quase uma década atrás, não sendo plausível, portanto, que, sem ao menos dar um prazo razoável para adaptação da agravada junto aos seus prestadores, venha o agravante, de maneira inesperada e repentina suspender os respectivos reembolsos.

Assim, resta ausente a prova da probabilidade do direito alegado e de eventual prejuízo, devendo ser mantida a r. decisão guerreada.
”

Inviável, por fim, o pleito subsidiário de extensão do prazo para cumprimento da liminar e minoração da multa fixada pois inexiste qualquer empecilho para o agravante, de plano, autorizar o reembolso.

Diante do exposto, com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/07/2024