Tribunal: TJMT
Processo: 1008803-48.2023.8.11.0007
Órgão julgador: ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-07-08
Data de publicação: 2024-07-12

Ementa:
Recurso no: 1008803-48.2023.8.11.0007
Origem: JUIZADO ESPECIAL CÍVEL, CRIMINAL E DA FAZENDA PÚBLICA DE ALTA FLORESTA
Recorrente: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Recorrido: CAROLINE DINIZ OLIVEIRA
Relator: Aristeu Dias Batista Vilella
Data do julgamento: 08 a 11/07/2024 (PLENÁRIO VIRTUAL)
SÚMULA DE JULGAMENTO (ART. 46, DA LEI N. 9.099/1995)
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. PEDIDO ADMINISTRATIVO DE RESSARCIMENTO NÃO ATENDIDO. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA RECLAMADA QUANTO A LIMITAÇÃO DO RESSARCIMENTO E AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PROVA. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Recurso Inominado. Sentença de parcial procedência na qual a recorrente foi condenada ao pagamento de indenização moral no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) e ressarcimento material pelos valores desembolsados pela parte consumidora e não ressarcidos.
2. Escopo recursal é para julgar reformar o julgado, sob o fundamento de ausência de comprovação de recusa de cobertura.
3. Registra-se que o entendimento jurisprudencial é no sentido de que o reembolso de despesas para tratamento médico deve ser realizado de forma integral quando o plano de saúde não dispuser de rede credenciada para o atendimento e em caso de emergência, senão vejamos:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA. RESSARCIMENTO DE DESPESAS. TRATAMENTO REALIZADO COM MÉDICO PARTICULAR E EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. RECUSA AO REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS. EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO EVIDENCIADA. RECURSO PROVIDO.
O Autor na condição de titular do plano de saúde deve ser considerado parte legitima para figurar no polo ativo da demanda para pleitear eventual cumprimento de obrigação, relativo a dependente seu cadastrado no referido plano.
Se a operadora do plano de saúde informa que tem em seus quadros de cooperados, médicos com a especialidade do profissional que atendeu a usuária, mas, como o atendimento ocorreu por médico particular e em hospital não credenciado, o Autor deve suportar os custos decorrentes com o tratamento, devendo o reembolso ocorrer dentro dos limites contratuais e de acordo com as tabelas de ressarcimento do plano de saúde. Recurso provido. (N.U 1002101-12.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 02/10/2020, Publicado no DJE 06/10/2020)
4. A parte recorrida apresentou nos autos os comprovantes de realização de atendimento médico em caráter de emergência (id. 217575287), bem como, apresentou os comprovantes de pagamento do valor despendido, desincumbindo de seu ônus da prova.
5. De outro lado, a parte recorrente não comprovou que dispunha de rede credenciada para o atendimento emergencial pretendido na cidade de Alta Floresta, ônus que incumbe a parte ré, nos termos do art. 373 do CPC, por tratar-se de fato impeditivos, extintivo ou modificativo do direito discutido.
6. Logo, considerando que a parte recorrente não cumpriu com o ônus que lhe incumbia não assiste razão a parte recorrente.
7. No que tange aos danos morais, esses devem ser presumidos, uma vez que a consumidora ao necessitar de atendimento médico em aérea coberta pelo seu plano de saúde, em caráter de urgência, não teve cobertura, por falta de credenciados e ao tentar o ressarcimento dos valores despendidos, tiveram a cobertura apenas de forma parcial.
8. No que tange ao valor deferido na origem, o mesmo atende aos caráter da razoabilidade e proporcionalidade, além de ter equidade com valores fixados por esta turma em casos análogos.
9. Sentença mantida pelos próprios fundamentos, nos termos do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95.
10. Recurso conhecido e não provido.
11. Por consequência, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) do valor da causa atualizada, suspensa a sua execução em face ao disposto nos incisos, I e VI do §1o e §3o, ambos do art. 98 do CPC.
É como voto.
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA
Juiz de Direito Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1008803-48.2023.8.11.0007
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Serviços Hospitalares, Dever de Informação, Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento]
Relator:
Des(a).
ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA

Turma Julgadora:

[DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[CAROLINE DINIZ OLIVEIRA - CPF: 063.252.156-21 (RECORRENTE), CARLOS KINFUKU DANTAS - CPF: 013.661.511-27 (ADVOGADO), MONICA LEITE DA SILVA - CPF: 032.398.471-16 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/07/2024