Tribunal: TJMT
Processo: 1000300-31.2020.8.11.0108
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – MORTE DO TITULAR – MANUTENÇÃO DA AUTORA COMO BENEFICIÁRIA POR TEMPO INDETERMINADO – POSSIBILIDADE – NEGATIVA DA OPERADORA - SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO NA FORMA SIMPLES – AMBOS RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS.
Com a morte do titular seus dependentes têm o direito de continuar no plano de saúde, preservadas as condições anteriormente contratadas, desde que assumam as obrigações dele decorrentes. Precedente: AgInt no AREsp 1428473/SP.
A inobservância das condições de permanência gera dano moral, especialmente quando se trata de pessoa idosa, portanto hipervulnerável, que não teve acesso à assistência médica nessa fase em que necessita de especial proteção.
E o valor dessa reparação tem de ser suficiente para atender as funções punitiva, compensatória e preventiva da medida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000300-31.2020.8.11.0108
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LAELIA DE CHAVES - CPF: 486.879.951-72 (APELADO), JOEL RICARDO RIBEIRO DE CHAVES - CPF: 047.952.511-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOEL RICARDO RIBEIRO DE CHAVES - CPF: 047.952.511-00 (ADVOGADO), LAELIA DE CHAVES - CPF: 486.879.951-72 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO – MORTE DO TITULAR – MANUTENÇÃO DA AUTORA COMO BENEFICIÁRIA POR TEMPO INDETERMINADO – POSSIBILIDADE – NEGATIVA DA OPERADORA - SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO – DANO MORAL CONFIGURADO – DANO MATERIAL COMPROVADO – REEMBOLSO NA FORMA SIMPLES –
AMBOS RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS
.

Com a morte do titular seus dependentes têm o direito de continuar no plano de saúde, preservadas as condições anteriormente contratadas, desde que assumam as obrigações dele decorrentes. Precedente: AgInt no AREsp 1428473/SP.

A inobservância das condições de permanência gera dano moral, especialmente quando se trata de pessoa idosa, portanto hipervulnerável, que não teve acesso à assistência médica nessa fase em que necessita de especial proteção.

E o valor dessa reparação tem de ser suficiente para atender as funções punitiva, compensatória e preventiva da medida.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Cominatória c/c Pedido de Tutela urgência

julgada nos seguintes termos:

“(...) Julgo parcialmente procedentes os pedidos contidos na petição inicial para CONDENAR a Requerida a manter o plano de saúde da Autora, inclusive, com o mesmo número de outrora, sendo reajustado de forma proporcional e razoável o valor da prestação mensal a ser paga pela Autora visto que agora há apenas uma segurada.

Quanto aos valores já pagos referentes à conta do de cujus determino que sejam reembolsados em dobro em favor da Autora.

Da mesma forma o valor gasto com consulta realizada pela Autora (consulta médica paga, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) - que não foi coberta pelo plano em razão de negativa indevida, deverá ser restituído em dobro.

Condeno o Requerido a pagar valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) em razão do dano moral perpetrado.

Condeno o requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa, atento ao tempo despendido e o zelo profissional.”

A apelante Unimed aduz que neste caso é aplicada a Lei n.9.656/1998, e o Código de Defesa do Consumidor só aplicado de forma subsidiária.

Afirma que ocorrendo a morte do titular do plano, extingue-se a relação contratual principal e, por consequência extingue-se também a relação acessória (dependentes).

Ressalta que o contrato prevê para estes casos a manutenção da condição de usuário do plano de saúde por até 24 meses, o que se encerrou em 28.02.2022, sendo posteriormente oportunizada a migração para um plano de saúde na modalidade individual, sem a necessidade de cumprimento de novos prazos de carência, em conformidade com a Lei 9.656/98 e RN 279/2011 da ANS.

Discorre sobre a diferença entre os contratos coletivos e individuais/familiares, bem como pela inaplicabilidade da Súmula 13/2010 da ANS, neste caso concreto.

Diz que os planos coletivos por adesão são destinados exclusivamente aos beneficiários que mantenham vínculo com a entidade contratante, sendo imprescindível a comprovação de elegibilidade.

Sustenta que a única possibilidade da parte apelada permanecer no plano de saúde seria por meio do benefício da remissão, o qual é disponibilizado a critério da Operadora de Saúde, o que, no entanto, não tem previsão no contrato firmado entre as partes.

Assevera que agiu em exercício regular de seu direito, logo não há abalo moral a ser indenizado.

Subsidiariamente, pede a redução da indenização pelos danos morais.

Aduz que não há comprovação nos autos de negativa de tratamento, portanto não há como ser condenada ao reembolso de R$ 500,00, tampouco ao reembolso em dobro.

Por outro lado, a autora em sua apelação, pede a majoração da indenização pelo abalo moral para R$ 15.000,00.

Diz que
flagrante a conduta costumaz da recorrida no sentido descumpri a decisão judicial prolatada em março de 202, pois, ao invés de restabelecer a recorrente no Plano n. 4354 e readequar proporcionalmente o valor da mensalidade, enquadrou-a em novo Plano de n. 012253, inviabilizando o uso do plano de n. 4354, e cobrara a mensalidade de ambos os planos até o mês de novembro de 2020.

Pede a condenação ao pagamento das astreintes no valor de R$ 30.000,00.

Contrarrazões da autora no ID. 224667233 e da ré no ID. 224667234.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Verifica-se dos autos que a autora ingressou em juízo sob alegação de ser desde 01-08-2000 dependente do plano de saúde coletivo por adesão Unimed Coparticipação - Coletivo por Adesão contratado pela Cooperativa de Crédito Rural Lucas do Rio Verde Ltda – Sicredi, e com a morte do titular (seu marido) foi informada que o direito de permanência encerraria em 29-02-2020.

É inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

Portanto, é evidente o abuso na cláusula que inviabiliza sua continuação como segurada, consoante art. 51, IV do CDC, já que agora, com 83 anos, a contratação de novo plano, individual, seria extremamente onerosa, o que é incompatível com a boa-fé e equidade, especialmente porque há mais de 20 anos contribui como dependente para usufruir desse benefício.

.Assim, os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção da segurança jurídica também são fundamentos para mantê-la como beneficiária nos mesmos termos pactuados e contanto que assuma o pagamento das mensalidades, a que, importante destacar, ela não se opõe.

Ademais, embora a Súmula Normativa n. 13 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratos firmados a qualquer tempo.) refira-se ao seguro saúde na modalidade familiar, em voto esclarecedor proferido no REsp 1.765.995/SP a Min. Maria Isabel Gallotti explica o motivo por que essa legislação deve ser utilizada subsidiariamente a planos coletivos . Confira-se:

“Não obstante se insurja em face da manutenção do contrato, razão não assiste à operadora de saúde.

É cediço que, por suceder no direito pertencente ao ex-titular do plano médico, cabe somente à autora a faculdade de escolha entre manter ou não o contrato original, pagando, em contrapartida, as mensalidades cobradas pela seguradora.

Nesse sentido, dispõe a Súmula no 13 da ANS, aplicada analogicamente aos contratos coletivos, que estabelecem indiretamente relação individual de consumo:

"Súmula no 13: O término da remissão não extingue o contrato de plano familiar, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes, para os contratosfirmados a qualquer tempo".

(...) Na linha dos precedentes colacionados, preserva-se a solução jurídica proferida na r. sentença monocrática, a fim de que a consumidora seja mantida no plano de saúde, usufruído até então como dependente, por prazo indeterminado.

Marque-se que, ainda que a segurada tenha usufruído do benefício de remissão por 1 (um) ano após o falecimento de seu cônjuge e titular do convênio médico, é abusiva e, consequentemente, nula (art. 51, IV, CDC), a negativa de manutenção do contrato nas mesmas condições nas quais figurava como dependente, exigindo-se celebração de novo contrato, submetendo-a nova carência e valores.

Ora, é certo que o instituto da remissão não pode servir para prejudicar a parte, após o decurso do prazo, sobretudo em se tratando de segurada idosa (nascida em 12/03/1952 fls. 11).

Aplicam-se, outrossim, os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e da proteção da segurança jurídica, sendo assegurada a manutenção das mesmas condições contratuais, em relação à beneficiária, que passa a assumir o pagamento das mensalidades. Justa a r.sentença.

A conclusão acima reproduzida está em perfeita harmonia com a jurisprudência adotada neste Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, com a morte do titular,permitida a permanência de seus dependentes no plano de saúde com a manutenção das mesmas condições, desde que assumam as obrigações dele decorrentes.”

Precedentes do STJ:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. MORTE DO TITULAR. DEPENDENTES. MANUTENÇÃO. DIREITO
. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA SÚMULA DO STJ. NÃO PROVIMENTO. 1. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência pacífica desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no REsp 1765995/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, 4a Turma,julg. em 08/06/2020, DJe 12/06/2020).

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. 1. LEGITIMIDADE PASSIVA. RELAÇÃO CONTRATUAL ENTRE AS PARTES. REVISÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 2. MANUTENÇÃO NO PLANO APÓS A MORTE DO TITULAR. POSSIBILIDADE DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIA. ACÓRDÃO EM PERFEITA HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A questão da legitimidade passiva da agravante foi resolvida com base nas cláusulas contratuais e nos elementos fáticos que permearam a demanda. Assim, rever os fundamentos que ensejaram a conclusão alcançada pelo colegiado local implicaria a análise dos termos contratuais e o reexame do conjunto fático-probatório, o que é vedado pelas Súmulas n. 5 e 7 deste Superior Tribunal.
2. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que, mesmo nos contratos de saúde por adesão, após o óbito do beneficiário titular, seus dependentes possuem o direito de permanecer no plano de saúde, mantidas as condições anteriormente contratadas, assumindo as obrigações dele decorrentes.
3. O colegiado estadual determinou que, no caso de ausência de comercialização do plano individual, a operadora do plano de saúde deve assegurar a portabilidade da autora sem carência. Incide, no ponto, o óbice da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 2028288 SP 2021/0381494-4, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 18/05/2022)

Ademais, não há qualquer ressalva sobre o prazo máximo de permanência até porque confrontaria a proteção ao hipervulnerável. Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA.
PLANO DE SAÚDE. CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO. FALECIMENTO DO TITULAR. INTERPRETAÇÃO DOS ARTS. 30 E 31 DA LEI 9.656/1998. DEPENDENTE IDOSA. CONTRIBUIÇÃO HÁ MAIS DE 10 ANOS. CONDIÇÃO DE CONSUMIDOR HIPERVULNERÁVEL.
MANUTENÇÃO DO BENEFÍCIO POR PRAZO INDETERMINADO
. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 03/05/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 17/12/2021 e concluso ao gabinete em 14/10/2022.2. O propósito recursal consiste em decidir sobre a manutenção no plano de saúde coletivo por adesão, por prazo indeterminado, de pessoa idosa, dependente do titular falecido.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. Falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei 9.656/1998.5. O beneficiário idoso, que perde a condição de dependente em virtude do falecimento do titular, depois de mais de 10 anos de contribuição, tem o direito de assumir a titularidade do plano de saúde coletivo por adesão, por prazo indeterminado, enquanto vigente o contrato celebrado entre a operadora e a estipulante e desde que arque com o custeio integral, sem prejuízo de exercer, a qualquer tempo, o direito à portabilidade de carências para contratação de outro plano de saúde.6. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 2029978 SP 2022/0309398-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/06/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2023)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. MORTE DO TITULAR APÓS MAIS DE 18 ANOS DE VÍNCULO CONTRATUAL. EXCLUSÃO DE DEPENDENTE IDOSA. DESCABIMENTO. APLICAÇÃO DA SÚMULA NORMATIVA N. 13/ANS C/C ART. 31 DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. PRECEDENTES.
LIMITAÇÃO DO DIREITO DE MANUTENÇÃO AO PRAZO DE 24 MESES. DESCABIMENTO
. TITULAR APOSENTADA NA DATA DO ÓBITO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte, "falecendo o titular do plano de saúde coletivo, seja este empresarial ou por adesão, nasce para os dependentes já inscritos o direito de pleitear a sucessão da titularidade, nos termos dos arts. 30 ou 31 da Lei 9.656/1998" ( REsp n. 2.029.978/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/6/2023, DJe de 26/6/2023).
2. Caso concreto em que a titular do plano de saúde se encontrava na condição de aposentada na data do óbito, atraindo a incidência, por analogia, da regra do art. 31 da Lei n. 9.656/98, não havendo falar, portanto, em aplicação do limite de 24 meses previsto no art. 30 da referida lei.
Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2003983 RJ 2021/0218766-0, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 04/09/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 06/09/2023)

É evidente que a atitude da ré gerou frustração, angústia e aflição que extrapolam o mero aborrecimento, sobretudo porque a autora é idosa, portanto hipervulnerável, e não teve acesso à assistência médica nessa fase em que necessita de especial proteção. Dessa maneira é devido o dano moral, que tem de ser fixado em valor suficiente para atender as funções punitiva, compensatória e preventiva da medida.

Deste Tribunal:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MANUTENÇÃO DE DEPENDENTE NO PLANO APÓS MORTE DO TITULAR – POSSIBILIDADE – CANCELAMENTO UNILATERAL DO PLANO – AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO AO BENEFICIÁRIO – ILEGALIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

O dependente, em caso de morte do titular, possui o direito de permanecer filiado ao plano de saúde.
A rescisão unilateral do contrato de plano de saúde pela operadora, sem prévia notificação ao consumidor é ilegal e configura dano moral. No arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a prática de conduta abusiva.
(N.U 0031948-29.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2019, Publicado no DJE 25/06/2019)

No que concerne ao dano material, não obstante o argumento da requerida Unimed, o valor dispendido com pagamento de consulta médica está demonstrado por meio da Nota Fiscal eletrônica no ID. 224666781, e portanto, deverá ser reembolsado, no entanto, não se verifica má-fé que justifique o reembolso em dobro.

A autora ainda se insurge da ausência de fixação das astreintes, no entanto o montante decorrente do descumprimento deverá ser verificado em liquidação de sentença.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso da apelante Unimed para afastar a condenação ao reembolso em dobro; e
dou parcial provimento
ao recurso da autora para majorar os danos morais para R$ 10.000,00.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024