Tribunal: TJMT
Processo: 0013609-47.2012.8.11.0002
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-13

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE BRAQUITERAPIA - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA – TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL - NECESSIDADE COMPROVADA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0013609-47.2012.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[BERNADETE CEOLATTO NARDI - CPF: 761.821.261-91 (APELANTE), PAULO ROBERTO DE ALMEIDA SANTOS FILHO - CPF: 071.497.127-89 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE BRAQUITERAPIA - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA
– TRATAMENTO NÃO EXPERIMENTAL - NECESSIDADE COMPROVADA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde,
por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual
, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação de Bernadete Ceolatto Nardi.

Ação
: Obrigação de Fazer c.c Indenização por Danos Morais

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação e determinou que à requerida forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica o tratamento de BRAQUITERAPIA.

Condenou a apelada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Apelação
(Id.
227379188)
: Busca a reforma da sentença que indeferiu seu pedido de indenização por danos morais.

Argumenta que a negativa da Unimed em cobrir o tratamento de braquiterapia, essencial para sua saúde, causou-lhe angústia e sofrimento, porquanto afirma que configura dano moral. Sustenta que a recusa foi arbitrária e colocou sua vida em risco, o que violou seus direitos à saúde e à vida.

Pugna pela reforma da sentença para que seja reconhecido o dano moral.

Contrarrazões
(Id. 227379219): A Unimed argumenta que a negativa de cobertura do tratamento de braquiterapia não configurou ato ilícito, uma vez que o tratamento era experimental e não previsto no rol da ANS, não há, portanto, danos morais a serem indenizados. Sustenta que a recusa foi baseada em exercício regular de direito, amparado na Lei 9.656/98 e nas cláusulas contratuais.

Pugna pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de um recurso de apelação interposto por Bernadete Ceolatto Nardi contra a sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou procedente em parte o pedido da autora. A sentença determinou que a Unimed Cuiabá custeasse o tratamento de braquiterapia, mas indeferiu o pedido de indenização por danos morais.

A Apelante, diagnosticada com neoplasia de colo de útero, teve o tratamento de braquiterapia, indicado por sua médica especialista, negado pela Unimed. A negativa baseou-se na alegação de que o tratamento seria experimental e não previsto no rol da ANS. A Apelante argumenta que a recusa foi abusiva, de modo que gerou angústia e sofrimento, e que a braquiterapia era essencial para sua saúde, assim afirma que sua negativa foi uma violação aos seus direitos à vida e à saúde.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença para condenar a apelada ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

Com efeito, a despeito da natureza consumerista da relação jurídica estabelecida entre as partes, entende-se que a negativa de cobertura do tratamento de braquiterapia pela Unimed não configurou ato ilícito capaz de ensejar indenização por danos morais.

A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, prevê em seu artigo 10, inciso I, a possibilidade de exclusão de cobertura para tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais.

A Resolução Normativa no 465/2021 da ANS, por sua vez, define tratamento experimental como aquele que emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país, é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina ou faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde.

No caso em tela, embora a perícia médica tenha concluído que a braquiterapia não era um tratamento experimental à época da indicação e que estava prevista em protocolos do INCA/Ministério da Saúde, a Unimed fundamentou sua negativa na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS e na sua classificação como experimental.

Entende-se que a conduta da Unimed, embora possa ter causado transtornos e aborrecimentos à Apelante, não extrapolou o mero dissabor cotidiano, inerente às relações contratuais, especialmente ao se tratar de contratos de plano de saúde, que envolvem questões complexas e controvertidas acerca da cobertura de procedimentos.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO - Ação de Indenização por Danos Morais cumulada com Obrigação de Fazer – procedimento cirúrgico a ser realizado com o aparelho médico denominado “microdebridador”
– indicação do médico que acompanha o paciente – negativa de AUTORIZAÇÃO PELA operadora de plano de saúde – abusividade – parecer divergente da junta médica da ré - irrelevância -
DANO MORAL – CONFIGURADO – sentença mantida - RECURSO DESprovido. I - É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização do aparelho médico denominado “microdebridador” era necessário, uma vez que acarretaria menor risco de lesão à nasofaringe do autor, ora apelado. II – Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que a médica assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido pela junta médica da ré. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente
.
III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardou a autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação. (TJMT - N.U 0001754-80.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – NECESSIDADE – PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II
- Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido aos agravados
. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV - Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno aos agravados. (TJMT - N.U 1014511-76.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

Dessa forma, não se pode aceitar como justificativa para a recusa do tratamento o fundamento de que há cláusula contratual expressa de exclusão ou que este não se encontra previsto no rol de Resolução do Conselho Federal de Medicina ou da Agência Nacional da Saúde. Não se pode alijar o consumidor das inovações da medicina em razão do desconhecimento ou da inoperância do órgão público responsável pela regulamentação da matéria.

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL –
DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS
– SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) – A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020).

Em que pese a ilegalidade da negativa da empresa requerida, sob o fundamento de que o procedimento não se inclui no rol da ANS, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em dano moral.

No caso em análise, não há evidências de que a negativa de cobertura tenha causado à Apelante sofrimento psicológico intenso ou qualquer outro dano à sua personalidade que extrapole o mero dissabor. Ademais, a Apelante obteve êxito em seu pedido de obrigação de fazer, porquanto garantiu o custeio do tratamento pela Unimed, o que minimiza ainda mais a possibilidade de configuração de danos morais.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024