Tribunal: TJMT
Processo: 1038440-73.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-22

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1038440-73.2022.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: J. R. P. P., representado por Thayna Pantoja dos Santos
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOTSTICADO COM BRAQUICEFALIA POSTERIOR ASSIMÉTRICA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038440-73.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[J. R. P. P. - CPF: 115.366.391-09 (APELADO), MARIANA CARDOZO ABDALLA BANTI - CPF: 367.201.618-73 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAYNA PANTOJA DOS SANTOS - CPF: 043.305.091-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO DIAGNOTSTICADO COM BRAQUICEFALIA POSTERIOR ASSIMÉTRICA – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA
–
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1038440-73.2022.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

J. R. P. P.,
representado por
Thayna Pantoja dos Santos

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MMo juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência, ajuizada por
J. R. P. P.,
representado por
Thayna Pantoja dos Santos
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida autorize/custeie o tratamento da parte autora, relativo ao fornecimento do tratamento com órtese craniana e consultas de fisioterapia/ajustes da órtese, conforme prescrição médica.

Além disso, condenou as partes ao pagamento das custas e despesas processuais na proporção de 50% pela requerente e 50% pelas requeridas. Quanto aos honorários advocatícios, fixou em R$3.000,00 (três mil reais), nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC, na proporção de 50% em favor da requerida e 50% em favor da autora, sendo que a cota parte da autora fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita

Em suas razões recursais, aduz a apelante que “
não há ilicitude no ato da Apelante ao negar tratamento com ÓRTESE CRANIANA não inserido no rol da ANS, negativa essa com base na Lei 9.656/98 e cláusula contratual vigente entre as partes
” (sic).

Defende que “
o tratamento acima mencionado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto, a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo
” (sic).

Sustenta que “
a Lei 9.656/98 foi reformada, inserindo os §§ 11o, 12o e 13o em seu art. 10, determinando que o Rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, apontando ainda as exceções, quais sejam: que referente ao tratamento i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou ii) haja recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros
” (sic).

Afirma que “
o procedimento que não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem dos incisos I e II do §13o do art. 10 da Lei 9.656/98
” (sic).

Destaca que “
o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras
” (sic).

Ressalta “
ausência de cobertura é a reprodução das normas emitidas pela ANS, é corroborado por um amplo e transparente estudo elaborado por especialistas, não se tratando de liberalidade da Apelante, consoante disposição legal
” (sic).

Assevera que “
se a própria ANS, que é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil, concluiu pela não inclusão do tratamento com ÓRTESE CRANIANA no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, não pode o poder judiciário simplesmente ignorar tais premissas, sob o risco de violar a Lei 9.656/98
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 226117715).

Contrarrazões ofertadas no Id. 226117719, rebatendo as razões do apelo, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Luiz Eduardo Martins Jacob
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 229856695).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 226117716.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Verifica-se que o recurso está preparado, é tempestivo e adequado, de modo que
CONHEÇO
o apelo, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relato, cinge-se dos autos que
J. R. P. P.,
representado por
Thayna Pantoja dos Santos
,
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência
, ajuizada em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando, em suma, que foi
diagnosticado com “
braquicefalia posterior assimétrica, CID 10 – Q67.3
”, tendo sido recomendado o tratamento com órteses craniana.

Informa que
o tratamento em questão alcança o valor total de R$8.081,50 (oito mil e oitenta e um reais e cinquenta centavos), valor este que foge totalmente das possibilidades financeiras dos pais do Autor, sendo que, por tal razão, pleitearam o custeio do tratamento junto à requerida, porém obtiveram resposta negativa, sob a alegação de que o procedimento solicitado não se encontra no rol de procedimentos da ANS, logo sem cobertura
, razão pela qual propôs a presente ação para compelir a requerida a fornecer o tratamento.

Após regular processamento do feito, o Magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos da exordial, para determinar
que a requerida autorize o tratamento médico vindicado, conforme prescrição médica, do qual insurge-se a apelante, postulando a reforma integral.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que “
o tratamento acima mencionado não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, portanto, a operadora Apelante não está legalmente obrigada a fornecê-lo
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou por meio de laudos médicos ser portador de “
braquicefalia posterior assimétrica, CID 10 – Q67.3
”, apresentando 2 (dois) flagrante assimetria craniana, sendo recomendando o tratamento com órtese craniana e fisioterapias (Ids. 226117655, 226117656, 226117657 e 226117660), documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CRANIOPLASTIA –
INDICAÇÃO DO TRATAMENTO COM PRÓTESE CRANIANA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – DEVER DE COBERTURA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL – MAJORAÇÃO – POSSIBILIDADE – VALOR JUSTO E RAZOÁVEL – VERBA HONORÁRIA SUCUMBENCIAL – ORDEM DE PREFERÊNCIA – INCIDÊNCIA SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DO RÉU DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, como no caso, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste a paciente. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser majorado o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta desproporcional com a realidade do caso concreto. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que os honorários advocatícios sucumbenciais devem ser fixados segundo ordem de preferência estabelecida no art. 85 § 2o do CPC. Precedente REsp 1746072/PR.”
(TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1006959-66.2023.8.11.0006, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 17/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2024)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, o grau de probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da necessidade do agravado de imediato tratamento, com fornecimento de órtese craniana, conforme laudo médico assinado por profissional médico”.
(TJ-MT - AI: 10107600820238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 26/07/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/07/2023)

Nesse sentido, também já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido”.
(TJ-MT - AI: 10177597420238110000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 25/10/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/10/2023)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de R$1.500,00 (mil e quinhentos reais), para R$1.800,00 (mil e oitocentos reais) em desfavor da parte requerida, com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024