Tribunal: TJMT
Processo: 1035550-55.2020.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1035550-55.2020.8.11.0002 – Várzea Grande
Apelantes: Bradesco Saúde S.A.
A.F.G.S., representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva.
Apelados: os mesmos.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – HONORÁRIO RECURSAL.
In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035550-55.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ANDERSON FERREIRA GONZAGA DA SILVA - CPF: 341.647.028-18 (APELANTE), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO), A. F. G. D. S. (APELANTE), MINISTÉRIO PÚBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (TERCEIRO INTERESSADO), 1. (ASSISTENTE), A. F. G. D. S. (ASSISTENTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANDERSON FERREIRA GONZAGA DA SILVA - CPF: 341.647.028-18 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), A. F. G. D. S. (APELADO), FERNANDO HENRIQUE LUCHETTI RODRIGUES - CPF: 222.067.268-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DE BRADESCO SAUDE S.A. DESPROVIDO E O DE A. F. G. D. S. PROVIDO PARCIALMENTE. UNÂNIME.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no

1035550-55.2020.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelantes:
Bradesco Saúde S.A.

A.F.G.S., representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva.

Apelados:
os mesmos.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA –
URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
– DIREITO FUNDAMENTAL
–
DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO –
SENTENÇA REFORMADA – HONORÁRIO RECURSAL.

In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1035550-55.2020.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelantes:
Bradesco Saúde S.A.

A.F.G.S., representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva.

Apelados:
os mesmos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenizatória ajuizada por
Alice Fernandes Gonzaga da Silva, representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva, movida contra o Bradesco Saúde S.A.,
julgou parcialmente procedentes
os pedidos formulados para determinar à parte ré que forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica os tratamentos de
I - Fonoaudiologia especializada no desenvolvimento da linguagem e comunicação (2x por semana); II - Terapeuta Ocupacional com abordagem em integração sensorial (2x por semana); III – Psicologia infantil com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA (2x por semana); IV – Equoterapia; V – Musicoterapia,
confirmando ainda, a liminar concedida, observando que os tratamentos deverão ocorrer com profissionais credenciados ao plano de saúde contratado, ressalvando que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados devem limitar-se ao valor indicado na cláusula contratual de reembolso.

Além disso, em relação às custas e honorários advocatícios condenou a parte ré em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa.

Inconformado, o Bradesco Saúde S.A. defende, em apertada síntese, a impossibilidade de cobertura do tratamento,
diante da inexistência de obrigação de cobertura fora da rede credenciada, e acesso a terapias experimentais sem comprovação cientifica, ademais, aduz que inexiste previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo. Requer a reforma da sentença pra que seja julgado improcedentes os pleitos autorais.

Por outro lado, insurge-se a autora sustentando que
é imperioso que a continue realizando o tratamento comportamental, previsto nos laudos profissionais, junto aos profissionais indicados que acompanham sua evolução desde o inicio, bem como, defende que
a recusa no fornecimento do tratamento, diante do quadro de saúde apresentado, é motivo suficiente para configurar o dano moral.

Alice Fernandes Gonzaga da Silva, representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva e o Bradesco Saúde S.A. apresentaram contrarrazões (ids. 206392679 e id. 206020148), respectivamente, ambos pugnando pelo desprovimento do recurso apresentado pela parte adversa.

A Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra do Dr. José Zuqueti, opinou pelo desprovimento do recurso interposto pelo Bradesco Saúde S.A., e pelo provimento do recurso interposto pela A.F.G.S., representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva (id. 217276196).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 03 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1035550-55.2020.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelantes:
Bradesco Saúde S.A.

A.F.G.S., representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva.

Apelados:
os mesmos.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Alice Fernandes Gonzaga da Silva, representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva
,
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenizatória
contra
Bradesco Saúde S.A.,
aduzindo que é
beneficiária do plano de saúde operado pela parte Ré, e
possui diagnóstico
de
“transtorno do espectro autista - TEA”
tendo a necessidade de ser submetida a tratamento por equipe multidisciplinar
especializada no método ABA.

Diante disso, propôs a presente demanda, tendo a MMa Juíza deferido a antecipação de tutela, determinando que a ré autorize, garanta a cobertura e o custeio do tratamento indicado para TEA, conforme a prescrição médica

(id. 206020074).

Após o trâmite processual, a douta magistrada
a quo

julgou parcialmente procedente
os pedidos formulados
para determinar à parte
ré
que forneça e custeie, sem limitação temporal e conforme prescrição médica os tratamentos de
I - Fonoaudiologia especializada no desenvolvimento da linguagem e comunicação (2x por semana); II - Terapeuta Ocupacional com abordagem em integração sensorial (2x por semana); III – Psicologia infantil com abordagem em análise aplicada do comportamento – ABA (2x por semana); IV – Equoterapia; V – Musicoterapia,
confirmando ainda, a liminar concedida, observando que os tratamentos deverão ocorrer com profissionais credenciados ao plano de saúde contratado, ressalvando que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados devem limitar-se ao valor indicado na cláusula contratual de reembolso.

Além disso, em relação às custas e honorários advocatícios condenou a parte
ré
em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa
(id. 206020141).

Inconformado, o Bradesco Saúde S.A. defende, em apertada síntese, a impossibilidade de cobertura do tratamento,
diante da inexistência de obrigação de cobertura fora da rede credenciada, e acesso a terapias experimentais sem comprovação cientifica, ademais, aduz que inexiste previsão legal e contratual, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.

Por outro lado, insurge-se a autora sustentando que
é imperioso que a continue realizando o tratamento comportamental, previsto nos laudos profissionais, junto aos profissionais indicados que acompanham sua evolução desde o inicio, bem como, defende que
a recusa no fornecimento do tratamento, diante do quadro de saúde apresentado, é motivo suficiente para configurar o dano moral.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, este Tribunal decidiu:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE –
INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1- A jurisprudência do STJ se firmou no sentido da abusividade de cláusula contratual ou de ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

2- A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde. No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indenizar
” (RAC n. 1006204-54.2019.8.11.0015, 2a Câm. Dir. Priv.,

Rela. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 31.08.2022 - negritei).

“
APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAL E MORAL.

PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. AUTISMO. COBERTURA NEGADA. NÃO EXCLUSÃO CONTRATUAL – ROL DA ANS.

PREVISÃO. DANO MORAL.

INDEFERIDO.

DANO MATERIAL.

RESSARCIMENTO. DEFERIDO. OBSRVÂNCIA TABELA DO CONTRATO. SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PROVIDO EM PARTE.

O contrato firmado entre as partes não existe cláusula de exclusão para os tratamentos solicitados pelo usuário, além disso, na Resolução n. 469/2021,

consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.

Não havendo na rede credenciada profissionais capacitados para o tratamento indicado, ele será realizado fora da rede e a operadora arcará com as despesas, observando-se a tabela do contrato.

[...]”
(RAC n. 1000849-73.2021.8.11.0086, 1a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 02.08.2022 - negritei).

Em recente julgado, o c. STJ firmou posicionamento reconhecendo a ilegalidade na negativa de cobertura do tratamento multidisciplinar para o autismo, vejamos
:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. P
LANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO EXCEPCIONAL. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE
. DANO MORAL. REVISÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. FALTA DE INDICAÇÃO DOS ARTIGOS DE LEI VIOLADOS. SÚMULA N. 284/STF. DECISÃO MANTIDA.

1. Cumpre observar os seguintes parâmetros objetivos para admitir, em hipóteses excepcionais e restritas, o afastamento das limitações contidas na lista da ANS: "1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS" (EREsp n. 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

2.
Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos:

"a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA
."

3. Constata-se que o entendimento do Tribunal de origem, ao determinar a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para autismo sem limitação de sessões, concorda com a recente jurisprudência do STJ.

4. Por outro lado, o recurso especial, ao propor que o rol da ANS tem natureza taxativa, sem nenhuma flexibilização, e suscitar que as sessões de terapia para tratamento de autismo estariam fora do mencionado rol, diverge do atual entendimento da Segunda Seção desta Corte Superior.

5. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

6. O Tribunal de origem entendeu que a negativa de cobertura indevida causou dano moral, ao colocar em risco a possibilidade de efetivo desenvolvimento da capacidade do beneficiário, causando abalo emocional, frustração, desamparo e angústia. Alterar esse entendimento, no presente caso, demandaria o reexame das provas produzidas nos autos, o que é vedado em recurso especial.

7. Nos termos da jurisprudência do STJ, é imprescindível que, no recurso especial, sejam particularizados, de forma inequívoca, os normativos federais supostamente contrariados pelo Tribunal de origem, sob pena de incidência da Súmula n. 284 do STF (AgInt no AREsp 1.621.098/MG, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 14/3/2022, DJe 18/3/2022).

8. Agravo interno a que se nega provimento” .
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 29.08.2022 - negritei.)

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento da autora/apelada.

De mais a mais, a partir de 01.07.22, com a edição da Resolução Normativa n. 539 de 23.06.22 – ANS, que alterou a RN n. 465 de 24.11.21, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicados pelo medico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados no CID-F84, como é o caso da autora, Vejamos:

“ [...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. [...]”

Por conseguinte, deve ser mantida a r. sentença quanto ao dever de custeio do tratamento diante da negativa da ré, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelada, não sendo possível eximir o réu do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado a autora.

Quanto ao pedido de afastamento do dano moral, esse também não merece prosperar.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da parte ré em recusar a cobertura e o resultado suportado pela autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela autora em face da negativa do Bradesco Saúde S.A. em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Esse é o entendimento desta Câmara, vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE
– 1o APELO – CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(RAC n. 1046432-56.2020.8.11.0041, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 18.05.2022 – negritei).

Superada a questão do dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade do Bradesco Saúde S.A. frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora, arbitro a quantia de R$ 10.000,00, (dez mil reais).

Por fim, quanto à obrigatoriedade de que a parte ré custeie o tratamento da autora por profissional diverso à rede credenciada, entendo que , somente é possível obrigar o Bradesco Saúde S.A. a custear o tratamento da menor junto à profissionais que não integram a sua rede, quando, não possuir em seus cadastros especialistas naquele tratamento, ou que, os especialistas cadastrados não possuam vaga para atendimento em datas próximas e da forma prescrita pelo médico.

Nesse sentido, inclusive, já decidiu esta corte em casos semelhantes,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUTORIZADOS – AUSÊNCIA DE VAGA NA REDE CREDENCIADA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado, na hipótese de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniados no local
.”(
RAI n. 1001535-61.2023.8.11.0000, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 04.04.2023 - negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –

MÉTODO
ABA
– NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC – EVIDENCIADOS – RECURSO PROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

À mingua da existência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
Recurso provido.” (
RAI n. 1002177-34.2023.8.11.0000, 3a Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 10.05.2023 - negritei).

Com efeito, a Resolução Normativa no 259/2011, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), prevê que apenas se não for possível oferecer o serviço na rede credenciada, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).

Portanto, por esses termos, tenho que a r. sentença deve ser parcialmente reformada a fim de limitar a obrigação de custeio do tratamento da autora à especialistas cadastrados na operadora, e que, apenas na ausência de profissionais ou vagas para atendimento, seja compelida a subsidiar os profissionais alheios aos seus cadastros, escolhidos pela autora, bem como para
condenar o Bradesco Saúde S.A. a pagar a autora indenização por dano moral no montante de R$
10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a contar da citação e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento.

De outra banda, restando desprovido o recurso do Bradesco Saúde S.A., majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Ante o exposto, conheço do recurso do Bradesco Saúde S.A., e lhe
NEGO PROVIMENTO
, bem como conheço do recurso de Alice Fernandes Gonzaga da Silva, representada pelo genitor Anderson Ferreira Gonzaga da Silva e lhe

DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 03 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024