Tribunal: TJMT
Processo: 1011846-25.2022.8.11.0040
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MAMOPLASTIA – NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL EM RAZÃO DA NATUREZA EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONCLUSÃO MÉDICA JUDICIAL EM SENTIDO DIVERSO – INSUBSISTÊNCIA DO FUNDAMENTO ADOTADO PELA RÉ À NEGATIVA – RECURSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MATIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.
1. Constatado que a recursa de cobertura contratual foi injusta, indevida e ilegal, é evidente a falha na prestação do serviço, a caracterização da responsabilidade civil.
2. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

NÚMERO ÚNICO
:
1011846-25.2022.8.11.0040

CLASSE:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

ASSUNTO:
[EFEITOS, CLÁUSULAS ABUSIVAS, TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR, PLANOS DE SAÚDE]

RELATOR:
DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:
[DR. MARCIO APARECIDO GUEDES, DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[KAUANY SILVA ALVES - CPF: 070.672.091-10 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), KAUANY SILVA ALVES - CPF: 070.672.091-10 (APELADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE –
MAMOPLASTIA
– NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL EM RAZÃO DA NATUREZA EXCLUSIVAMENTE
ESTÉTICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CONCLUSÃO MÉDICA JUDICIAL EM SENTIDO DIVERSO – INSUBSISTÊNCIA DO FUNDAMENTO ADOTADO PELA RÉ À NEGATIVA – RECURSA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MATIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Constatado que a recursa de cobertura contratual foi injusta, indevida e ilegal, é evidente a falha na prestação do serviço, a caracterização da responsabilidade civil.

2. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR.
DR. MARCIO APARECIDO GUEDES
(RELATOR):

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por KAUANY SILVA ALVES e pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1011846-25.2022.8.11.0040), ajuizada por Kauany contra a Unimed, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar a requerida na “
na obrigação de fazer consistente em realizar o procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora, conforme indicada na inicial, no prazo que fixo de 30 (trinta) dias, a contar do trânsito em julgado desta sentença, sob pena de multa diária a ser posteriormente arbitrada no caso de descumprimento da presente medida”
. A sentença condenou a requerida ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da causa (cf. Id. no 211479186).

No recurso vinculado ao Id. n. 211479189, a autora pede, exclusivamente, a reforma parcial da sentença para condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 20.000,00, alegando que “
não se coaduna que a lesão aos direitos à saúde, regularmente contratados com a operadora de plano de saúde, sejam em parte legítimos para determinar a realização do procedimento e, ainda que decorra do mesmo ato ilícito, negativa indevida, não o seja para fixação do dano moral
”.

No recurso vinculado ao Id. n. 211479191, a Unimed alega que não houve ilegalidade na negativa, pois
“a mamoplastia somente possui cobertura obrigatória em casos que estão, de fato, previstos no parecer técnico”,
ou seja,
“aqueles casos de alta complexidade que envolve tumores de mama”,
e não para casos de natureza estética, como o da autora.

Pede, pois, o provimento do recurso para reformar a sentença, julgando improcedente o pedido autoral (cf. Id. n. 211479191).

A Unimed ofertou as contrarrazões vinculadas ao Id. no 211479195, e a autora as contrarrazões vinculadas ao Id. no 211479197.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR.
DR. MARCIO APARECIDO GUEDES
(RELATOR):

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura contratual do procedimento de “
mamoplastia (redução mamária)
” ao fundamento de que o plano contratado pela parte autora não prevê assistência à cirurgia de caráter “exclusivamente estético”.

Na sentença, ao enfrentar o mérito da questão, o MMo. Juiz concluiu que a negativa da ré Unimed Cuiabá foi injusta e indevida e, por isso, deu pela parcial procedência do pedido autoral nos seguintes termos:

“A relação jurídica estabelecida entre as partes está comprovada nos autos mediante os documentos que a instruem a peça de ingresso, fato sequer impugnado, caminhando a controvérsia dos autos unicamente quanto à regularidade ou não da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado ao tratamento da parte autora.

Nessa toada, observo que o procedimento cirúrgico prescrito à autora, no caso, mamoplastia redutora e posterior tratamento ortopédico (CID 10-M53 e M 542) não possui indicação estética, mas sim reparador, considerando, nesse sentido, a ocorrência de fortes dores na coluna, lombar e pescoço, decorrentes de edema nos ligamentos interespinhosos dos níveis L4-L5 e L5-S1, inferindo injúria ligamentar por sobrecarga segmentar, revelando, de efeito, a necessidade da realização de cirurgia redutora das mamas (momoplastia redutora), sobretudo, com vistas a extirpar as fortes dores e a evitar a piora no quadro clínico vertebral da parte autora, todas decorrentes do quadro de hipertrofia mamária bilateral que acomete a parte autora, conforme
laudos médicos e guia de solicitação de internação
, todos acostados à inicial nos id`s. 104061583 e 104061585.

In casu, a documentação juntada à exordial comprova que o procedimento cirúrgico reparador de mamoplastia indicado à requerente notadamente buscar resolver outras enfermidades sofridas pela contratante, de modo que a negativa da operadora do plano de saúde contratada, não obstante as razões articuladas em sua peça de defesa, configura ato ilícito e manifesta abusividade, em particular por impedir a parte autora ao tratamento médico cirúrgico prescrito.

Com efeito, a procedência do pedido no sentido de determinar que a requerida proceda à cobertura do procedimento cirúrgico de mamoplastia redutora prescrito à autora é medida que se impõe na espécie. (...)

Em arremate, os danos morais não prosperam.

No caso em tela, a mera negativa por parte da operadora do plano de saúde contratada pela autora em realizar o procedimento cirúrgico narrado na inicial, por si só, não configura ato ilícito a ensejar a possibilidade de reparação extrapatrimonial, conforme defendido na peça de ingresso, sobretudo diante da razoável dúvida quanto às normas contratuais estabelecidas.

Ademais, malgrado o esforço argumentativo exposto pela autora na inicial, não há nos autos a efetiva demonstração da ocorrência de lesão à honra ou a imagem da requerente, conforme preconiza o art. 5o, incisos V e X, da Constituição Federal
[2]
c/c o artigo 927, do Código Civil
[3]
vigente (...). (cf. Id. n. 211479186).

A tese recursal defendida pela ré Unimed continua a ser a de que recusa de cobertura contratual foi devida porque o procedimento prescrito e solicitado pela autora seria de natureza exclusivamente estética, o que, porém, continua a ignorar que, conforme documentação médica apresentada com a petição inicial, a indicação do procedimento cirúrgico de mamoplastia pelo profissional médico está fundada em problemas na coluna vertebral, constando do relatório elaborado pelo médico Reinaldo Turra de Ávila (CRM/MT no 5039) que a autora/paciente necessitava da intervenção cirúrgica para posterior tratamento ortopédico, logo, considerando a insubsistência da alegação que constitui o pilar argumentativo de toda a argumentação recursal da ré/apelante, não vejo reparo a ser feito à sentença nesse ponto.

Já quanto aos danos morais, é verdade que a sentença vai de encontro à orientação da Súmula no 642 do STJ de que “
o direito à indenização por danos morais transmite-se com o falecimento do titular, possuindo os herdeiros da vítima legitimidade ativa para ajuizar ou prosseguir a ação indenizatória
”, de modo que é justa a pretensão da autora/apelante de que seja conhecido o pedido, mas, quanto ao mérito, ainda que tenha sido considerada injusta a recusa da Operadora/ré, esse fato, por si só, não é causa suficiente a ensejar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

É a posição que vem sendo adotada por esta eg. Corte:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – CÂNCER – TAGRISSO (OSIMERTINIBE) –PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – CARÁTER TAXATIVO, E NÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DA ANS – PRECEDENTE DO STJ – NÃO CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – MEDICAMENTO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA APÓS O AJUIZAMENTO DA AÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. No caso em que o medicamento pleiteado foi incluído no Rol taxativo da ANS após o ajuizamento da ação, não há falar em ilegalidade da negativa anterior à inclusão, embora não seja mais cabível discussão quanto a obrigatoriedade do custeio” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado - RAC no 1046397-96.2020.8.11.0041, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 28/02/2023).

Pelo exposto, desprovejo ambos os recursos, e, em atenção ao art. 85, §11, do CPC, majoro para 15% os honorários advocatícios fixados na sentença em favor do advogado da parte autora.

Custas recursais
pro rata
, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC em relação à autora/apelante.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
(
1o VOGAL):

Aguardo o pedido de vista dos autos.

EM 24 DE SETEMBRO DE 2024
(PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2° VOGAL (DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO). O RELATOR DESPROVEU O RECURSO. O 1° VOGAL (DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO DE 05 DE NOVEMBRO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O (VISTA)

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (1a VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

VOTO

EXMO. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
(
1o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024