Tribunal: TJMT
Processo: 1002776-48.2022.8.11.0051
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-10-31

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – DEVER DE COBERTURA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.
No caso dos autos, não há o que se falar em ato ilícito pela legalidade da cobrança da coparticipação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002776-48.2022.8.11.0051
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[L. E. S. D. S. - CPF: 095.165.941-31 (APELANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), CILENE LEITE DA SILVA - CPF: 007.346.371-01 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ALESSANDRA LEITE DA SILVA - CPF: 040.775.861-51 (APELANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE –TRATAMENTO POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – DEVER DE COBERTURA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
–

PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato.

No caso dos autos, não há o que se falar em ato ilícito pela legalidade da cobrança da coparticipação.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Lucas Edson Silva dos Santos, representado pela genitora Alessandra Leite da Silva e outra
, em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de declaração de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade de coparticipação, proposta contra Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,
julgou
a demanda improcedente, condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa, observando-se o disposto no §3o, do art. 98 do CPC.

Inconformada, a apelante defende, em síntese,
a aplicabilidade do código de defesa do consumidor, para reconhecer o contrato de adesão com abusividade da cláusula limitadora. Sustenta a ilegalidade da cobrança de coparticipação quando ela for restritiva ao tratamento, ausência de profissionais especializados na rede credenciada, bem como o desrespeito a Resolução Normativa n.469 da ANS de 09.07.02021, além disso, enseja reparação pelo dano moral sofrido. Requer a procedência da ação.

A parte apelada apresentou contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 245380689).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 23 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cinge-se dos autos que
Lucas Edson Silva dos Santos,

representado pela genitora Alessandra Leite da Silva e outra
, move ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrito o tratamento multidisciplinar pelo médico especialista, para suprir déficits sociais, comunicação verbal, movimentos repetitivos indesejáveis e problemas de comportamento.

Narra que diante da negativa expressa da ré em cobrir o tratamento, ingressou com a ação judicial sob o n. 1012492-49.2022.8.11.0003 que tramita na 1a Vara Cível da comarca de Rondonópolis-MT, na qual foi concedida a antecipação de tutela, obrigando a Unimed Cuiabá a ofertar o referido tratamento.

Sustenta que a Unimed Cuiabá cobrava até o mês de julho de 2022 a título de coparticipação valores adequados, não abusivos e não restritivos. Ocorre que a fatura referente ao mês 08/2022, veio no valor de R$ 3.395,53 (três mil, trezentos e noventa e cinco reais e cinquenta e três centavos), com vencimento em 30/08/2022, sem nenhum aviso prévio.

Alega que o valor referente à coparticipação inviabiliza, por certo, qualquer tipo de continuidade de acesso ao tratamento, haja vista não possuir condições financeiras para arcar com o referido valor. Requer a inaplicabilidade da coparticipação em relação às terapias prescritas pelo médico.

Após a instrução processual, o
douto magistrado
a quo
julgou
a demanda improcedente, condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa, observando-se o disposto no §3o, do art. 98 do CPC (id. 234405157).

Inconformada, a apelante defende, em síntese,
a aplicabilidade do código de defesa do consumidor, para reconhecer o contrato de adesão com abusividade da cláusula limitadora. Sustenta a ilegalidade da cobrança de coparticipação quando ela for restritiva ao tratamento, ausência de profissionais especializados na rede credenciada, bem como o desrespeito a Resolução Normativa n.469 da ANS de 09.07.02021.

Pois bem. Analisando o caderno processual, tenho que a razão acompanha em parte a parte apelante. Explico.

Na hipótese dos autos, a controvérsia consiste em definir acerca da legalidade das cobranças a título de coparticipação feita pela ré à parte autora.

Inicialmente, é
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

De proêmio, verifica-se que há previsão expressa na cláusula contratual sobre a cobrança de coparticipação, sendo apresentada uma tabela de valores fixando o percentual de 30% por consulta e 30% sobre exames de rotina e especializados (id. 245380662).

Como é sabido, a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, possui previsão legal (art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98), e é considerado válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço, e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. E, ainda, de acordo com o pacífico entendimento jurisprudencial, desde que as operadoras não repassem mais de 50% (cinquenta por cento) do valor do serviço para os usuários.

Nessa modalidade, o valor da mensalidade do plano de saúde é reduzido, uma vez que os beneficiários arcam com valor adicional de consultas e exames.

No caso em pauta, o contrato firmado entre as partes é na modalidade coparticipação, e prevê o percentual de 30% sobre o custo das consultas e 30% sobre exames de rotina e especializados.

Dentro desse cenário, a parte autora/apelante entende que a cobrança da coparticipação, constitui cláusula abusiva que impede o tratamento da criança, e os valores cobrados pelo plano de saúde, referente às terapias realizadas, caracteriza situação arbitrária, abusiva e ilegal, e, nessa toada, pretende seja declarada abusiva a cláusula contratual, de modo a afastar a sua incidência.

Por sua vez, a operadora de saúde, sustenta que a limitação da cobrança da coparticipação nas terapêuticas fere o
pacta sunt servanda
e os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, e diz que o percentual cobrado está dentro do limite permitido.

Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas, apesar de, em regra, não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigada nos artigos 5o e 6o da CF.

No caso em pauta, o percentual previsto no contrato, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Posto isto, no que concerne à cobrança de coparticipação entendo que a sentença merece reforma, isto porque, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a i. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...)
Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
.

Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido
.

Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (...).”
(negritei).

Eis a ementa do julgado,
verbis
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., j. 14.12.2022).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo, sem falar inclusive em excedente. Nesse sentido, colaciono precedentes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(TJMT, RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE REVISÃO DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA MANUTENÇÃO DAS TERAPIAS SEM INCIDÊNCIA DE COPARTICIPAÇÃO C/C RESTITUIÇÃO DE QUANTIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – DEVIDO, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTE DESTE SODALÍCIO FIRMADO EM TÉCNICA DE JULGAMENTO DO ART. 942 DO CPC – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação
”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).”
(TJMT, RAC n. 1015410-24.2021.8.11.0015, Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 18.10.2023).

Por via de consequência, deve ser reformada a sentença quanto a cobrança a titulo de coparticipação, ressaltando que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a cooperativa do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao autor de uma forma que viabilize o tratamento.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, entendo que o pleito não merece prosperar, isto porque,
foi reconhecida da legalidade da cláusula, sendo aplicada apenas uma limitação do percentual previsto, logo não há o que se falar em falha na prestação de serviço, tampouco ato ilícito em relação às cobranças de coparticipação.

Portanto, diante do exposto, a sentença merece ser reformada, em parte, para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, mas limitar a cobrança em relação às terapias realizadas para tratamento do TEA, em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade,

bem como determino que a limitação seja aplicada também na fatura objeto da demanda.

De outra banda,
em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, o qual fixo em R$3.000,00, de acordo com o art. 85, § 8o do CPC, na proporção de 50% para cada. Todavia, fica suspensa a exigibilidade das verbas impostas ao autor, que litiga sob o pálio da justiça gratuita.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 23 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024