Tribunal: TJMT
Processo: 1010013-24.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA
AGRAVADO: H. M. M. C. D. S., representado pela genitora FRANCIELY PAULA DOS SANTOS
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE SÍNDROME DE DANDY-WALKER ASSOCIADO À HIDROCEFALIA – PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA E CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – POSSIBILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado (11 meses de idade), necessita de internação em UTI Pediátrica e cirurgia para colocação de derivação ventrículo-peritoneal, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010013-24.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Unidade de terapia intensiva (UTI) / unidade de cuidados intensivos (UCI), Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), H. M. M. C. D. S. - CPF: 120.455.361-06 (AGRAVADO), FRANCIELY PAULA DOS SANTOS - CPF: 062.292.331-50 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), FRANCIELY PAULA DOS SANTOS - CPF: 062.292.331-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

AGRAVADO: H. M. M. C. D. S., representado pela genitora FRANCIELY PAULA DOS SANTOS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
SÍNDROME DE DANDY-WALKER ASSOCIADO À HIDROCEFALIA – PRESCRIÇÃO DE INTERNAÇÃO EM UTI PEDIÁTRICA E CIRURGIA PARA COLOCAÇÃO DE DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-PERITONEAL – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – POSSIBILIDADE - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que
o plano contratado se encontra em período de carência,
ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que o agravado (11 meses de idade), necessita de internação em UTI Pediátrica e cirurgia para colocação de
derivação ventrículo-peritoneal,
o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência.

E
videnciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela
HAPVIDA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA

na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer no 1012172-11.2024.8.11.0041

ajuizada por
H. M. M. C. D. S., representado pela genitora FRANCIELY PAULA DOS SANTOS
contra a decisão
que deferiu a antecipação dos efeitos da tutela de urgência, com amparo no art. 300, caput, do Código de Processo Civil/15, determinando que a parte requerida autorize imediatamente a internação do paciente em UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA PEDIÁTRICA-TIPO II e a avaliação por neurocirurgião pediátrico para colocação de derivação ventrículo-peritoneal e demais tratamentos que se fizerem necessários em continuidade do inicial, conforme pedido médico incluso.

Em síntese, sustenta a agravante que
a parte agravada/beneficiária foi incluído no plano de saúde em 03/08/2023, sendo que o contrato estabelece o prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para diárias hospitalares, de sorte que as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados, portanto, o autor somente poderia exigir a cobertura da internação ao final do prazo mencionado.

Alega que
a negativa da agravante foi correta, pois o autor foi incluído ao plano em 03/08/2023 e necessitou dos atendimentos de internação quando ainda estava no período de CARÊNCIA CONTRATUAL para procedimentos eletivos, conforme art. 12, V, "b", da Lei n° 9.656/18.

Aduz que o atendimento de urgência e emergência, cuja carência é reduzida para 24 (vinte e quatro) horas, refere-se apenas e tão somente a atendimento ambulatorial, pelo período de doze horas ou até que evolua para internação.

Assevera que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o plano de saúde contratado se encontra em período de carência.

Destaca que como o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9656/98, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pelo agravado.

No mais, defende que
não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência.

A liminar recursal foi indeferida (ID
210959198
).

Contraminuta (ID
218568652
), pelo desprovimento.

A parte agravante interpôs agravo interno (ID
213403181
), contra a decisão que indeferiu a liminar pleiteada.

Contraminuta ao agravo interno (ID
218568667
), pelo desprovimento.

A d. Procuradoria de Justiça apresentou parecer da lavra do Dr. Paulo Ferreira Rocha, pelo desprovimento do recurso (ID
218966665)
.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/agravado, foi incluído como beneficiário do plano de saúde COLETIVO EMPRESARIAL em 03/08/2023, conforme carteira no 09JGP000327018 (ID 139720275).

Alegou que o menor nasceu em 26/07/2023 e foi diagnosticado com “
Síndrome de Dandy-Walker (
malformação complexa que envolve a fossa posterior e o cerebelo)

associado a hidrocefalia”
.

Consta dos autos que a médica Dra. Anny Carvalho – CRM/MT 11600, responsável pelo seu tratamento, requereu a internação do menor em UTI Pediátrica em razão de a criança ter evoluído com quadros de vômitos persistentes, crises convulsivas e sonolência, conforme relatório médico de ID 148860678 – autos de origem.

Em razão da negativa da requerida em fornecer o tratamento, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorizasse imediatamente a internação em UTI pediátrica, bem como a colocação de derivação ventrículo-peritoneal e condições materiais para realizar todo procedimento de que necessita.

Ao decidir, a magistrada plantonista
Dra. Leilamar Aparecida Rodrigues,
deferiu a tutela de urgência pleiteada
,
conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Ademais, considerando
o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, no caso de doença ou lesão preexistente, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido.
(STJ - AgInt no AREsp: 1224156 SP 2017/0320606-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2018
)

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que o autor/agravado possui 11 meses de idade e foi diagnosticado
com
“Síndrome de Dandy-Walker Walker (
malformação complexa que envolve a fossa posterior e o cerebelo, )
associado a hidrocefalia”
necessitando de cirurgia de derivação ventrículo-peritoneal em razão da piora de seu quadro de saúde, conforme relatório clínico assinado pela médica que o acompanha (ID 148860678 – autos de origem).

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência, contudo, não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.
(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra o beneficiário do plano de saúde – em razão da urgência - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

Por consequência,
dou por prejudicado o Agravo Interno
(ID
213403181
), em razão do julgamento do mérito do Agravo de Instrumento no 1010013-24.2024.8.11.0000.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024