Tribunal: TJMT
Processo: 1016061-96.2022.8.11.0055
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
APELADO(S): ESPÓLIO DE JOSE ANTONIO PICCOLI.
EMENTA. DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. EQUIPARAÇÃO A NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE COM CÂNCER. SOLICITAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. DANOS MORAIS. CONFORMAÇÃO COM AS FINALIDADES LEGAIS. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso de apelação interposto contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais devido à demora no fornecimento de medicamento solicitado em caráter de urgência para paciente internado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
1. A questão em discussão consiste em saber se a demora no fornecimento do medicamento Tocilizumabe, solicitado em caráter de urgência, configura falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, ensejando a condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
2. A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 2o e 3o do CDC, aplicando-se todas as prerrogativas inerentes ao consumidor, inclusive a inversão do ônus da prova (Súmula no 608 do STJ).
3. A demora no fornecimento do medicamento, solicitado em caráter de urgência, configura falha na prestação do serviço.
4. A responsabilidade civil do fornecedor é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo devida a indenização por danos morais diante do desgaste emocional e prejuízos sofridos pela parte apelada.
5. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é adequado à extensão dos danos sofridos e à finalidade pedagógica da condenação.
IV. DISPOSITIVO E TESE
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde responde por danos morais em caso de demora no fornecimento de medicamento solicitado em caráter de urgência, configurando falha na prestação do serviço.”
Dispositivo relevante citado: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; ANS, Resolução Normativa no 259/2011 e Resolução Normativa no 566/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; TJ-SP, Apelação Cível 10079754320208260006, Rel. Rômolo Russo, 7a Câmara de Direito Privado, j. 05/08/2021, pub. 05/08/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016061-96.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE JOSE ANTONIO PICCOLI registrado(a) civilmente como JOSE ANTONIO PICCOLI - CPF: 196.897.990-53 (APELADO), JEAN MICHEL SANCHES PICCOLI - CPF: 021.723.041-58 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

APELADO(S):

ESPÓLIO DE JOSE ANTONIO PICCOLI
.

EMENTA.
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
EQUIPARAÇÃO A NEGATIVA
DE COBERTURA
. PACIENTE
COM CÂNCER.
SOLICITAÇÃO EM CARÁTER DE URGÊNCIA.
DANOS MORAIS.
CONFORMAÇÃO COM AS FINALIDADES LEGAIS. DESPROVIMENTO
.

I. CASO EM EXAME

Recurso de apelação interposto contra sentença que a condenou ao pagamento de indenização por danos materiais e morais devido à demora no fornecimento de medicamento solicitado em caráter de urgência para paciente internado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

1.
A questão em discussão consiste em saber se a demora no fornecimento do medicamento Tocilizumabe, solicitado em caráter de urgência, configura falha na prestação do serviço pela operadora de plano de saúde, ensejando a condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

2.
A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme art. 2o e 3o do CDC, aplicando-se todas as prerrogativas inerentes ao consumidor, inclusive a inversão do ônus da prova (Súmula no 608 do STJ).

3.
A demora no fornecimento do medicamento
,
solicitado em caráter de urgência, configura falha na prestação do serviço
.

4.
A responsabilidade civil do fornecedor é objetiva, nos termos do art. 14 do CDC, sendo devida a indenização por danos morais diante do desgaste emocional e prejuízos sofridos pela parte apelada.

5.
O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais é adequado à extensão dos danos sofridos e à finalidade pedagógica da condenação.

IV. DISPOSITIVO E TESE

6.
Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde responde por danos morais em caso de demora no fornecimento de medicamento solicitado em caráter de urgência, configurando falha na prestação do serviço.”

Dispositivo relevante citado: Código de Defesa do Consumidor, art. 14; ANS, Resolução Normativa no 259/2011 e Resolução Normativa no 566/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608
;
TJ-SP
,
A
pelação
C
ível
10079754320208260006
,
Rel
.

Rômolo
Russo, 7a Câmara de Direito Privado,
j.
05/08/2021
, pub.
05/08/2021
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo juízo da
5
a Vara Cível da Comarca de
Tangará da Serra
que julgou
parcialmente
procedente os pedidos iniciais,
condenando a operadora de plano de saúde, ora apelante,
ao pagamento de indenização a título de danos materiais no importe de R$
5.889,39 (cinco mil, oitocentos e oitenta e nove reais e trinta e nove centavos), bem como, condenou ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00
(dez mil reais), em razão da demora no fornecimento de medicamento
(Tocilizumabe), solicitado
em caráter de urgência
,
a
paciente internado
.

Em suas razões recursais, a parte recorrente invoca os seguintes argumentos fático-jurídicos:

1. Da
aus
ência de
conduta ilícita –
Inexistência de negativa de cobertura
.

2. Da
in
existência de
provas do
dano moral.

3. Do
combate ao
valor indenizatório a título de danos morais.

4. Do prequestionamento.

A parte apelada apresentou suas contrarrazões (ID.
250831200
), rebatendo as alegações da parte recorrente, defendendo a manutenção da r. sentença recorrida.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

APELADO(S):

ESPÓLIO DE JOSE ANTONIO PICCOLI
.

VOTO

Egrégia Câmara:

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Reitero que se trata de Recurso de
Apelação Cível tirado contra sentença proferida pelo juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde, ora apelante, ao pagamento de indenização a título de danos materiais no importe de R$ 5.889,39 (cinco mil, oitocentos e oitenta e nove reais e trinta e nove centavos), bem como, condenou ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), em razão da demora no fornecimento de medicamento (Tocilizumabe), solicitado em caráter de urgência, a paciente internado.

O contrato
do plano de saúde
está sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, de acordo com o art. 3o, §2o do CDC,
in
verbis
:

De plano, reputo aplicável à espécie os ditames previstos na Lei no. 8.078/90, em vista da evidente natureza consumerista da relação jurídica entabulada entre as partes, nos precisos termos do art. 2o e 3o do mencionado diploma legal, aplicando-se lhe todas as prerrogativas inerentes ao consumidor, notadamente a inversão do ônus da prova

Há, inclusive, Súmula editada pelo Superior Tribunal de Justiça nesse sentido:

Súmula no 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

1.
Da ausência de conduta ilícita – Inexistência de negativa de cobertura.

Aduz a parte apelante que
não
houve falha na prestação dos serviços, isto porque,
não
existiu
negativa referente ao fornecimento de medicamento
, pois, seguiu os trâmites legais até a
devida
entrega do fármaco
ao
requerido
(
de cujus
)
.

Pois bem.

Compulsando os autos,
verifica-se que o sr. Jos
é
Antônio Piccoli
foi internado no dia 02/12/2022
,
apresentando quadro de hepatite pós-imunoterapia (tratamento oncológico)
, sem resposta à terapia inicial, conforme documento carreado aos autos em ID. 250830674.

De acordo com o mesmo documento acima,
o paciente teve piora gradativa, com sinais de insuficiência hepática,
necessitando de medicação (Tocilizumabe) em caráter de
urgência, cujo pedido foi realizado em 0
8
/12/2022.
A parte apelante respondeu positivamente ao pedido em
13/12/2022
, o sr
. José Antônio Piccoli faleceu em 19/12/2022
(ID. 250831151).

A morosidade
do fornecimento
somada a
necessidade
urg
ente

de ministração do medicamento,
em razão
d
o quadro clínico do sr. José
Antônio Piccoli
,
fez a família
adquirir o medicamento (ID. 250830677).

Tais nuances fáticas-jurídicas evidenciam a falha na prestação do serviço
pela parte apelante, isto porque,
deveria fornecer a medicação de forma imediata
, consoante
prevê o art. 3o, XIV, da Resolução Normativa no. 259/2011 da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), senão, vejamos:

Art. 3o A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2o nos seguintes prazos:

[...]

XIII – urgência e emergência: imediato

(
g.n
.
)

O aludido texto
da resolução
acima, foi mantido na Resolução Normativa no. 566
/2022.

Nesse sentido se manifesta a jurisprudência hodierna:

Plano de saúde. Contrato de assistência médica e/ou hospitalar. Aplicabilidade do CDC (Súmula 469 do C. STJ). Possibilidade de revisão de cláusulas contratuais que decorre do próprio sistema jurídico (
arts
. 478 e 480 do CC e art. 6o, V, do CDC). Relativização da 'pacta sunt servanda'. Plano de saúde. Prestação de serviços odontológicos. Segurado, menor impúbere, que necessita de tratamento de canal.
Demora na autorização que configura verdadeira negativa.

Aplicação do art. 3o, XIV da Resolução Normativa 259/2011 da ANS que determina a cobertura imediata para casos de urgência.
Descumprimento dos prazos de atendimento estabelecidos que equivale, em concretude, à indisponibilidade do serviço na rede credenciada, vez que o beneficiário deve gozar do atendimento nos prazos regulamentares. Negativa que restringe obrigação inerente à natureza do contrato (art. 51, IV, e § 1o, II, do CDC). Abusividade evidenciada. Danos morais. Negativa da prestadora de serviços à cobertura de procedimento cirúrgico que amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência. Malferimento ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1o, III, CF), vértice básico do dano moral. Indenização devida. Quantum indenizatório. Quantia de R$5.000,00 (cinco mil reais). Montante proporcional e compatível com a extensão do dano (art. 944 do Cód. Civil). Sentença mantida. Recurso desprovido.

(TJ-SP - AC: 10079754320208260006 SP 1007975-43.2020.8.26.0006, Relator:
Rômolo
Russo, Data de Julgamento: 05/08/2021, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/08/2021)
(grifo nosso)

Desse modo,
restou comprovado a falha na prestação do serviço
pela
ope
r
adora do plano de saúde
, ora apelante,
que
não se desincumbiu do
ônus probatório, a teor do disposto no inciso I
I
, do artigo 373, do Código de Processo Civil, senão vejamos:

Art. 373. O ônus da prova incumbe:

I -
ao
autor, quanto ao fato constitutivo de seu direito;

II -
ao
réu, quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Ademais,
a demora no fornecimento do medicamento por questões administrativas,
in
casu
,
se assemelha a negativa de cobertura.

Problemas decorrentes do câncer
não autoriza o retardamento do tratamento.
Postura do plano de saúde que fere
a boa-fé
objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato.

Diante dessas considerações
, tenho que
deve
ser mantido a decisão do juízo
a quo
,
diante da comprovação da falha na prestação do serviço pela apelante
, motivo pelo qual, rejeito as teses ventiladas pela parte apelante.

2. Da inexistência de provas do dano moral.

No que concerne ao pedido indenizatório, é importante salientar que o dano moral decorre
da demora no fornecimento de medicamento, solicitado em caráter de urgência
a paciente internado
com câncer
e, por isso, há necessidade de indenização.

Imperioso destacar, também, que o deslinde da questão fático-jurídica aqui registrada passa pela responsabilidade civil do fornecedor que, em casos tais, é objetiva, em face da sua condição de prestador de serviços que lhe impõe o dever de zelar pela perfeita qualidade do serviço prestado, em conformidade com os ditames do art. 14, “caput”, do Código de Defesa do Consumidor, senão vejamos:

Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos
consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Dessa maneira, é devida a indenização à parte apelada, diante da falha na prestação do serviço pela cooperativa médica apelante, fato que, inegavelmente, lhe trouxe desgaste emocional e prejuízos de ordem moral, indenizáveis,
portanto
.

3.
Do c
ombate
a
o valor indenizatório
a título de danos morais
.

Neste ponto recursal, tenho que não
deve
ser dada guarida à pretensão da parte recorrente. É que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, destinados a recompor os prejuízos morais da parte recorrida, para o caso em testilha, se afigura em conformidade com a extensão dos danos efetivamente sofridos, a sua reparabilidade, além da finalidade pedagógica em relação à parte recorrente.

4. Do prequestionamento.

As articulações fático-jurídicas acima destacadas evidenciam que a r. sentença fustigada não viola qualquer dispositivo constitucional ou legal, razão pela qual, tenho que o prequestionamento nesse sentido, apresentado pela parte Apelante, deve ser rejeitado.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada
.

Em face do que dispõe o §11o do art. 85 do Código de Processo Civil, majoro a condenação em honorários sucumbenciais para o importe de
15% (quinze por cento)
sobre o valor da condenação.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024