Tribunal: TJMT
Processo: 1012945-78.2021.8.11.0003
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1012945-78.2021.8.11.0003 – Rondonópolis
Apelante: São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.
Apelado: Edilson Minoru Tajiri.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE –– INDICAÇÃO DE CIRURGIA “DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM TRATAMENTO DA HÉRNIA DISCAL” – NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL - CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012945-78.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[EDILSON MINORU TAJIRI - CPF: 384.706.831-87 (APELADO), MILTON DOTA JUNIOR - CPF: 550.140.381-15 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no

1012945-78.2021.8.11.0003 – Rondonópolis

Apelante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.

Apelado:
Edilson Minoru Tajiri.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER

C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE ––
INDICAÇÃO DE CIRURGIA “DESCOMPRESSÃO MEDULAR COM TRATAMENTO DA HÉRNIA DISCAL”
–
NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA
– MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL -
CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
DANO MORAL –
DEVER DE INDENIZAR –

SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO
DESPROVIDO.

Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1012945-78.2021.8.11.0003– Rondonópolis

Apelante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.

Apelado:
Edilson Minoru Tajiri.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.
em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move

Edilson Minoru Tajiri, julgou procedente os pedidos da inicial, ratificando a liminar deferida, determinando a realização da cirurgia “descompressão medular com tratamento da hérnia discal, retirada de enxerto ósseo e artrodese da coluna cervical, com o uso dos materiais cirúrgicos indicados pelo cirurgião responsável, tais como parafusos, haste, cross link, hidroxiapatita 10 cc, kit drill+broca 01”, bem como condenou a ré ao pagamento de dano moral de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Inconformada,
a apelante recorre
alegando, em suma, a não observância da regulamentação da ANS, que é taxativo e aduz a
impossibilidade de cobertura do tratamento, por falta de previsão legal e contratual
, bem como sustenta ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 219150236), pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 10 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1012945-78.2021.8.11.0003– Rondonópolis

Apelante:
São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda.

Apelado:
Edilson Minoru Tajiri.

V O T O

Cinge-se dos autos que Edilson Minoru Tajiri ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Ltda., aduzindo ser beneficiário do plano de saúde fornecido pela ré, e, que estava sentindo dores nas costas, quadril, pernas e pés, praticamente corpo inteiro, com muita dificuldade em levantar quando procurou atendimento clinico dos médicos conveniados e teve a prescrição para realizar cirurgia.

Asseverou que não havia médico credenciado ao plano de saúde da ré, e após se passarem quase dois meses a apelante direcionou o apelado para ser atendido com o Dr. Gustavo Brianeze, em Cuiabá/MT, data de 10/02/2021, que ao analisar o caso do autor, solicitou a realização da cirurgia emitindo guia de internação e solicitação de órteses, próteses, tendo em vista ser doença aguda, que somente será resolvida com tratamento cirúrgico de urgência (descompressão medular com tratamento da hernia discal, retirada de enxerto ósseo e artrodese da coluna cervical), sob risco de sequela neurológica.

Seguiu sustentando que, mesmo após levar a guia de internação com data de 17/02/2021 o plano de saúde não atendia a solicitação, e que por várias vezes se dirigiu ao seu estabelecimento cobrando a rapidez na cirurgia tendo em vista a gravidade, mas a resposta era sempre a mesma, que estava em análise.

Narra que somente em 17/04/2021 a ré autorizou a cirurgia, ignorando
, mas sem uso dos materiais cirúrgicos que foram solicitados pelo médico e são essenciais para a realização de um procedimento completo e perfeito.
(id. 219149185 e 219149196)

Por fim, arguiu que
sem uso dos materiais indicados pelo cirurgião o procedimento será feito pela metade, e colocará sua vida em risco, razão pela qual deu
ensejo ao ajuizamento da presente demanda.

O pedido de tutela de urgência foi deferido e determinado que a requerida fornecesse integralmente e em caráter imediato a cirurgia “descompressão medular com tratamento da hérnia discal, retirada de enxerto ósseo e artrodese da coluna cervical, com o uso dos materiais cirúrgicos indicados pelo cirurgião responsável, tais como parafusos, haste, cross link, hidroxiapatita 10 cc, kit drill+broca 01”, disponibilizando-o, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, aplicada em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento.

Dessa decisão, houve a interposição de agravo de instrumento, que foi desprovido (id. 219150176).

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
, julgou procedentes os pedidos da inicial, ratificando a liminar deferida, determinando a realização da cirurgia “descompressão medular com tratamento da hérnia discal, retirada de enxerto ósseo e artrodese da coluna cervical, com o uso dos materiais cirúrgicos indicados pelo cirurgião responsável, tais como parafusos, haste, cross link, hidroxiapatita 10 cc, kit drill+broca 01”, bem como condenou a ré ao pagamento de dano moral de R$ 8.000,00 (oito mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 3.000,00 (três mil reais).

Irresignada, a operadora do plano de saúde recorre sustentando a ausência de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar. Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

De inicio
, não conheço das alegações genéricas da parte apelante que menciona vários trechos de caso desconhecido a presente lide
. “
Conforme se retira da inicial, o Sr. Elísio Piovezani Vila Júnior chegou ao hospital com queixas de febre, tosse, cefaleia, dentre outros sintomas, estes últimos não especificados. Porém, em nenhum momento houve queixa por parte do paciente ou de seus acompanhantes de falta de ar ou outros sintomas mais graves, que não pudessem ser tratados na segurança e no conforto de casa. O que se verifica, no entanto, é que, apenas após receber a alta, é que o filho do autor veio a sofrer uma piora no seu estado de saúde, algo impossível de ser colocado como culpa do hospital ou de seus funcionários, que prestaram todo o atendimento ao autor e seus familiares.”

Ademais, alega em sede recursal, que
quando da solicitação de cobertura para o procedimento cirúrgico solicitado, conforme confessado pelo autor, a ré autorizou a sua cobertura, negando, contudo, o fornecimento de certos materiais, haja vista a concordância do médico assistente do autor, que a realização de todo o procedimento poderia ser feito sem eles, no entanto, sem trazer nenhuma prova do que foi alegado.

Desse modo, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Nesse sentido, soa a jurisprudência:

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SOLICITAÇÃO DE LIBERAÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS APÓS OPERAÇÃO BARIÁTRICA. AUTORA QUE PERDEU APROXIMADAMENTE TRINTA E CINCO QUILOS DEPOIS DA GASTROPLASTIA. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DA DEMANDADA.CORREÇÃO DE LIPOMATOSE OU LIPODISTROFIA DE DORSO E ATROFIA FACIAL COM ENXERTO DE GORDURA. PROCEDIMENTOS
PRESCRITOS PELO MÉDICO DA AUTORA. DIVERGÊNCIA DA MÉDICA ASSISTENTE INDICADA PELA UNIMED QUE NÃO PREVALECE SOBRE O RELATÓRIO APRESENTADO PELA DEMANDANTE
. RECOMENDAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PARA RECONSTRUÇÃO DE MAMAS (MAMOPLASTIA). ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO CONSTA DO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ROL EXEMPLIFICATIVO E QUE TRAZ UM CONTEÚDO MÍNIMO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA. IMPOSSIBILIDADE DE A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE RESTRINGIR AS ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO. CIRURGIA RECOMENDADA QUE, NO CASO, COMPLEMENTA O RESULTADO DA CIRURGIA BARIÁTRICA. HIPÓTESE QUE NÃO SE ENQUADRA EM PROCEDIMENTO ESTÉTICO. AUTORA QUE, EM DECORRÊNCIA DO EXCESSO DE PELE, PASSOU A APRESENTAR QUADRO DE DERMATITE. DEVER DE COBERTURA MANTIDO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. NEGATIVA DE COBERTURA DOS PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS QUE, NO CASO, NÃO CAUSOU QUALQUER REPERCUSSÃO FÍSICA OU EMOCIONAL À REQUERENTE. MERO ABORRECIMENTO DECORRENTE DE INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. SENTENÇA REFORMADA NESTE PONTO.REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS.APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDA E PARCIALMENTE PROVIDA
.” (TJPR, RAC 0010392-51.2018.8.16.0194, 10a Câm. Cív., Rel. Des. Guilherme Freire de Barros Teixeira, j. 13.07.2020 - negritei).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado ao apelado.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico, motivo pelo qual deve ser mantida a condenação no dever de indenizar o sofrimento causado.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura dos materiais e o resultado suportado pelo apelado, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante pretende a exclusão.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação a ofendida, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 8.0000,00 (oito mil reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, a r. sentença merece ser mantida também neste particular,
na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante de arcar com as despesas referentes a cirurgia e exame solicitados pelo paciente, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a sentença objurgada está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida
por seus próprios fundamentos
.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 4.100,00 (quatro mil e cem reais), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 10 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024