Tribunal: TJMT
Processo: 1004160-54.2023.8.11.0037
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM AUTORIZAR CIRURGIA DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO IMPROVIDO
O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.
“1. a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ).
Se restou demonstrado que a realização do procedimento cirúrgico em rede particular foi em decorrência da negativa de atendimento injustificada pelo plano de saúde, deve haver o reembolso das despesas médicas comprovadas nos autos.
Mantém-se o valor da condenação a título de dano moral se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1004160-54.2023.8.11.0037
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Acidente Aéreo]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[WANDERSON MARTINS SOARES - CPF: 925.224.751-34 (RECORRENTE), RENATO SOUSA DUTRA - CPF: 630.339.921-53 (ADVOGADO), GUILHERME DUTRA RIVELO - CPF: 038.379.561-30 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INJUSTIFICADA EM AUTORIZAR CIRURGIA DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. DANO MATERIAL NÃO CARACTERIZADO. RECURSO IMPROVIDO

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

“1. a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ).

Se restou demonstrado que a realização do procedimento cirúrgico em rede particular foi em decorrência da negativa de atendimento injustificada pelo plano de saúde, deve haver o reembolso das despesas médicas comprovadas nos autos.

Mantém-se o valor da condenação a título de dano moral se foi fixado nos parâmetros da proporcionalidade e razoabilidade

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1004160-54.2023.8.11.0037

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial Cível e Criminal de Primavera do Leste/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Wanderson Martins Soares

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

28 de maio de 2024.

Colendos Pares:

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSOS INOMINADOS intentados contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Ante o exposto, declaro resolvido o mérito da lide, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO INICIAL e:

a.

Condeno a requerida a restituir ao requerente o valor de R$12.000,00 (doze mil reais), cujo valor há de ser corrigido monetariamente pelos índices oficiais do INPC/IBGE, acrescida de juros legais de 1% ao mês, ambos, contados da data do efetivo desembolso;

b.

Condeno a requerida ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais) de indenização por danos morais, cujo valor há de ser corrigido monetariamente pelos índices oficiais do INPC/IBGE, acrescida de juros legais de 1% ao mês, ambos, contados da data desta sentença, na qual o dano foi aferido em valor presente.”.

A Recorrente argumenta, em suas razões recursais, que inexistem nos autos provas acerca da negativa na realização do procedimento cirúrgico, motivo pelo qual deve ser julgada improcedente a pretensão inicial, ou caso não seja este o entendimento do julgamento, requer alternativamente que seja determinado o pagamento a título de dano material no limite contratual no valor de tabela do plano de saúde, bem como a exclusão do dano moral ou a redução do
quantum
indenizatório.

Em contrapartida o Recorrido afirma que no dia 05/12/2022, após sentir dores intensas procurou atendimento médico onde constatou a necessidade de realizar cirurgia de apêndice, pois seu quadro havia se agravado, contudo, houve a negativa da cobertura pelo plano de saúde, e como se tratava de situação com risco de morte arcou com os custos da cirurgia. Aduz que a negativa foi informada pelo hospital que é quem detêm todos os relatórios médicos, bem como que não haveria necessidade de pagamento do procedimento se não tivesse havido a negativa na realização da cirurgia.

Assim, alega que não deve ser acolhida a pretensão recursal, tendo em vista que se encontrava adimplente junto ao plano de saúde que negou injustificadamente um procedimento cirúrgico de urgência, colocando em risco a sua vida.

Verifico que o autor juntou em sua inicial o histórico de atendimento que corrobora com suas alegações de que foi submetido ao procedimento cirúrgico em razão do diagnóstico de apendicite em decorrência da urgência no procedimento, pois havia histórico de dores.

Em que pese as alegações da recorrente quanto a ausência de negativa pelo plano de saúde na cobertura da realização da cirurgia, verifico que não é o caso de rede não credenciada, uma vez que não há nos autos qualquer menção quanto a este fato, ademais, não seria crível o paciente realizar o pagamento da cirurgia se o plano tivesse autorizado o procedimento.

Acrescento trecho da sentença, em que o magistrado expõe os motivos da procedência do pedido:

“
Em que pese à ré alegue que não há comprovação da negativa do plano, a mesma também não juntou nenhum documento que comprove a ausência de requerimento por parte do autor ou qualquer outro documento que a exima de responsabilidade ou desconstitua o direito do autor.

Além disso, pela ficha de utilização do plano (id. 130303145) podemos observar que o autor passou por consulta e realizou exames e ultrassom, assim como alegado na inicial, o que corrobora para o entendimento de que seu quadro sofreu piora, necessitando urgentemente da realização da cirurgia.

Importante consignar que a Apendicectomia é considerada um procedimento de urgência, que põe em risco a vida do paciente, caso não seja realizada ou que haja demora na realização.

Desta forma, entendo que restou configurada a urgência do procedimento, tendo em vista o risco de morte caso não tivesse sido realizado o procedimento.
Ainda, restou configurada a ausência de cobertura por parte da ré, tendo em vista que esta não juntou qualquer documento comprovando o acolhimento do pedido do autor ou qualquer documento que comprovasse a ausência de requerimento
.
”

Desta forma, quanto à recusa injusta de cobertura para realização de procedimento médico gera direito a indenização por dano moral, eis os entendimentos jurisprudenciais a seguir colacionados:

CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO.

1. Se a cirurgia por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS.

2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário.

3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde.

4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora.

5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida.

6. Recurso de apelação conhecido e provido.

(TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 29/07/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL.

Recusa indevida de cobertura de cirurgia. Sentença de parcial procedência. Insurgência do autor exclusivamente quanto à rejeição do pedido de indenização por danos morais Incorreção. Recusa indevida de atendimento do autor apta a ensejar dano moral.

Conduta da ré resultou no adiamento do procedimento cirúrgico. Indevido prolongamento do sofrimento do paciente. Dano Moral. Ocorrência. Indenização fixada no valor de R$10.000,00, adequado às funções compensatória e preventiva dos danos morais, à vista das peculiaridades do caso concreto. Recurso provido.

(TJ-SP - AC: 10074244820208260011 SP 1007424-48.2020.8.26.0011, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 02/06/2021, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/06/2021)

No mesmo sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIALETICIDADE RECURSAL. OBSERVÂNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. EMERGÊNCIA COMPROVADA. DANOS MORAIS. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM. REVISÃO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. É de ser afastada a inobservância da dialeticidade recursal, quando a parte impugna especificamente os fundamentos da decisão recorrida.

2. A negativa de prestação jurisdicional não foi configurada, pois o acórdão estadual examinou, de forma fundamentada, os pontos essenciais ao deslinde da controvérsia, ainda que em sentido contrário à pretensão da parte recorrente.

3. Consoante a jurisprudência desta Corte, "o período de carência contratualmente estipulado pelo plano de saúde não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e a razão de ser do negócio jurídico firmado" (AgInt no AREsp 1.326.316/DF, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, DJe de 25/10/2018), a atrair a incidência da Súmula 83/STJ.

4. Conquanto geralmente o mero inadimplemento nos contratos não acarrete danos morais, a jurisprudência do STJ vem reconhecendo a ocorrência desses danos em casos de injusta recusa de cobertura securitária médica, na medida em que a conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, como no caso em que o agravado já se encontrava em condição de dor e de abalo psicológico, diante da necessidade de se submeter a sessões diárias de hemodiálise, sob pena de risco de morte.

5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante.

6. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante frente aos danos sofridos pelo agravado em decorrência de negativa de cobertura do atendimento de emergência sob o pretexto de inobservância do prazo de carência.

7. Agravo interno provido para afastar a falta de dialeticidade recursal, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 1.656.556/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 15/9/2020.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. ABRANGÊNCIA DA COBERTURA. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RECUSA INJUSTIFICADA. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. SÚMULA N. 83/STJ. DECISÃO MANTIDA.

1. Ausente o enfrentamento da matéria pelo acórdão recorrido, inviável o conhecimento do recurso especial, por falta de prequestionamento. Incidência das Súmulas n. 282 e 356 do STF.

2. "É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no AREsp n. 1.379.491/PE, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/4/2019, DJe 2/5/2019).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 1.497.277/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 14/10/2019, DJe de 16/10/2019.)

Eis decisão recente desta Turma Recursal sobre caso semelhante:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE RADICULOPATIA REFRATÁRIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL. URGÊNCIA DEVIDO A PIORA AGUDA NO QUADRO CLINICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1.

Segundo entendimento do STJ, “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”. (cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).

2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento pela técnica convencional, contudo foi realizado o procedimento com técnica diversa, sendo necessário o material não autorizado no procedimento convencional. Argumenta que o requerente poderia ter realizado o procedimento pela técnica coberta e autorizada pela operadora de saúde. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

3. Se o material necessário para a realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal, a saber, retrator tubular minimamente invasivo sob a designação “ilico retrato globos”, solicitado pelo médico que realizou o procedimento, foi negado pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de restituir ao Reclamante o valor desembolsado na aquisição do material.

4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, mostrou-se indevida a negativa de autorização do material prescrito pelo médico responsável pelo tratamento.

5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico.

6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

7. O usuário do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição do material necessário para a realização procedimento cirúrgico, a saber, “ilico retrato globos”, no valor de R$ 6.250,00.

8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Ante o exposto, proponho JULGAR parcialmente PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte reclamada a reembolsar a parte reclamante no valor de R$ 6.250,00 (seis mil duzentos e cinquenta reais), corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos dos juros de mora de 1% ao mês a contar da citação”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

(N.U 1060399-89.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 29/04/2024, Publicado no DJE 02/05/2024)

No tocante ao
quantum
da indenização por dano moral, entendo que foi fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade,
considerando que no caso em apreço se tratava de procedimento cirúrgico de urgência.

Quanto ao pedido para que seja condenado o plano de saúde em indenização a título de dano material seja de acordo com o limite
contratual no valor de tabela do plano de saúde, não há como acolher tal pretensão, uma vez que não se trata de reembolso por realização de procedimento em rede não credenciada, bem como o pagamento da cirurgia foi em decorrência da negativa injustificada de atendimento do plano de saúde, sendo assim, deve ser mantida a condenação ao reembolso do valor despendido pela parte autora.

Ante o exposto
, conheço do recurso interposto,
nego-lhe provimento
. Condeno a Recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10 % (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2024