Tribunal: TJMT
Processo: 1007343-13.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-07
Data de publicação: 2024-06-07

Ementa:
EMENTA
PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA – TRANSTORNO MENTAL DECORRENTE DO USO DE MÚLTIPLAS DROGAS COM SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA – NECESSIDADE E URGÊNCIA - COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL DEMONSTRADO – AUSÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS NA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO - RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)
Uma vez não demonstrada a existência de clínica especializada credenciada em área geográfica de abrangência do domicílio do beneficiário, cabe a operadora do plano de saúde o custeio em clínica não credenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007343-13.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), BENEDITO CESAR CORREA CARVALHO - CPF: 395.876.571-87 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO), MARIA JULIA CORREA CARVALHO - CPF: 065.379.841-57 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

EMENTA

PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA – TRANSTORNO MENTAL DECORRENTE DO USO DE MÚLTIPLAS DROGAS COM SÍNDROME DE DEPENDÊNCIA – NECESSIDADE E URGÊNCIA - COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO AUTORAL DEMONSTRADO – AUSÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS NA ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA DO CONTRATO - RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou o custeio do tratamento em clínica não credenciada.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

Uma vez não demonstrada a existência de clínica especializada credenciada em área geográfica de abrangência do domicílio do beneficiário, cabe a operadora do plano de saúde o custeio em clínica não credenciada.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão, proferida pelo Juízo Plantonista da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória por Danos Morais n. 1007379-29.2024.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a parte Requerida, ora Agravante, proceda ao custeio integral da internação de Benedito Cesar Correa Carvalho, na Clínica Granjimy Centro de Tratamento, para procedimento terapêutico de dependência química.

A parte Agravante defende que não tem obrigação, legal ou contratual, de custear o tratamento em clínica, que não faz parte da rede credenciada da operadora.

Afirma que os requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência não estão presentes, vez que não foi demonstrado o perigo de dano, já que não se trata de medida de urgência ou emergência.

Noticia que a parte Agravada não colacionou qualquer documento, comprovando que houve a negativa do plano de saúde, pois não solicitou, administrativamente, a medida ora vindicada.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

A parte Agravada apresentou contrarrazões, pugnando pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como visto, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão, proferida pelo Juízo Plantonista da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenizatória por Danos Morais n. 1007379-29.2024.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a parte Requerida, ora Agravante, proceda ao custeio integral da internação de Benedito Cesar Correa Carvalho, na Clínica Granjimmy Centro de Tratamento, para procedimento terapêutico de dependência química.

Colhe-se dos autos que o paciente, Benedito Cesar Correa Carvalho, com 44 (quarenta e quatro) anos de idade, foi recepcionado pela equipe de socorristas da Clínica Granjimmy, ocasião em que encontrava-se desorientado no tempo e no espaço, agressivo, em más condições de higiene, com odor etílico, ideação suicida, sem juízo crítico de sua morbidez e obrigações civis, com diagnóstico de Transtornos Mentais e comportamentais, decorrente do uso de múltiplas drogas, com síndrome de dependência, CID 10 G19.2, conforme consta do relatório médico, acostado aos autos.

Diante disso, ajuizou-se a sobredita ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a Requerida, ora Agravante, financie o tratamento na clínica em que se encontra internado.

O juízo a quo, deferiu o pedido de tutela de urgência, conforme trecho do dispositivo abaixo transcrito:

[...] Diante do exposto, DEFIRO A TUTELA ESPECÍFICA DE URGÊNCIA em caráter antecipatório e liminar, postergando-se o contraditório da parte requerida, para fins de que seja concedida o custeio integral da internação do requerente Sr. BENEDITO CESAR CORREA CARVALHO, na clínica GRANJIMY CENTRO DE TRATAMENTO, localizado no KM 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, Chapada dos Guimarães-MT, CEP n° 78.195-00, CNPJ n° 37.919.455/0001-15, pelo período considerável necessário conforme determinação de laudo médico (anexo aos autos), devendo a requerida custear todo o tratamento até o seu restabelecimento, sob pena de multa diária. Para que surtam seus jurídicos e legais efeitos. [...]

Dessa decisão, recorre a UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Sabe-se que para o deferimento da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos necessários, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme consta do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Na hipótese, verifica-se a probabilidade do direito da parte Autora, já que comprova a contratação do plano de saúde válido, sem carências a serem cumpridas, bem assim a sua adimplência, conforme consta dos documentos acostados aos autos.

No mais, denota-se dos autos que, diante do quadro clínico apresentado pela parte Agravada, foi-lhe proposta a internação imediata, com um esquema de tratamento por tempo indeterminado, visando à sua desintoxicação, bem assim, eventual recaída ao receber alta da clínica, conforme laudo médico, acostado aos autos (id. 210986155 - Pág. 35).

Ressalte-se que o contrato entabulado pelas partes, prevê a cobertura para o tratamento da patologia da parte Agravada, conforme a consta da cláusula VII, item 8.1 do alusivo pacto, que assim determina:

A CONTRATADA obriga-se a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais, de acordo com o rol de procedimentos previstos na Resolução Normativa/ANS 385/2015 e
suas atualizações e coberturas para todas as doenças do CID - 10 – Código Internacional de Doenças
e art. 12 da Lei 9656/98, excetuando-se os itens da cláusula de serviços não cobertos (destaquei)

A urgência do tratamento e o perigo de dano também foram demonstrados, pois conforme se verifica do relatório médico, o paciente foi recebido na clínica pelos socorristas, com sintomas de agressividade, ideação suicida, além de outros sintomas, de modo que, imprescindível sua permanência na clínica, até a estabilização psiquiátrica.

Em que pese a parte Agravante tenha relacionado as clínicas credenciadas (id. 207317189 - Pág. 10), verifica-se que nenhuma delas, sequer, está localizada no estado de Mato Grosso.

A Resolução Normativa n. 566 da Agência Nacional de Saúde, especificamente no artigo 4o, assim determina:

Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Ademais, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito, pois conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “
pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022) (destaquei)

Frise-se que nesse sentido tem entendido esta Corte Estadual, em casos semelhantes. Veja:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação De Obrigação de Fazer c/c indenização por danos morais – INTERNAÇÃO PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa o autor, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete o beneficiário, dentro da área de abrangência do contrato firmado, o que não ocorreu. (N.U 1029621-42.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/05/2024, Publicado no DJE 19/05/2024)

Dessarte, considerando que se trata de apreciação de decisão liminar proferida juízo de origem, vislumbra-se a presença da probabilidade do direito alegado pela parte Autora, ora Agravada e do perigo de dano, razão pela qual, deve ser mantido o decisum objurgado.

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/06/2024