Tribunal: TJMT
Processo: 1009440-94.2023.8.11.0040
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – CUSTEIO DEVIDO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSOS NÃO PROVIDOS.
A Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol da ANS será apenas a “referência básica” e que os tratamentos ou procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia e necessidade.
Com existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento, o plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Precedentes do STJ.
Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa de tratamento estiver fundada no exercício legal do direito e a autora não fizer prova do abalo sofrido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009440-94.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALINE APARECIDA MORLIN - CPF: 071.673.489-37 (APELANTE), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM LIPEDEMA – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – CUSTEIO DEVIDO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO –
RECURSOS NÃO PROVIDOS
.

A Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol da ANS será apenas a “
referência básica
” e que os tratamentos ou procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia e necessidade.

Com existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento, o plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Precedentes do STJ.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa de tratamento estiver fundada no exercício legal do direito e a autora não fizer prova do abalo sofrido.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, cuja sentença foi proferida nestes termos:

“Posto isto, nos termos do art. 487, I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial para:

1. DETERMINAR que a UNIMED CUIABÁ– COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO– efetive o custeio integral da realização das cirurgias plásticas reparadoras e do tratamento de lipedema prescritas à Requerente, especificadamente: (i) 30101522 4x – Extensos ferimentos cicatrizes ou tumores; (ii) 30101190 2x - Lipodistrofia; (iii) assim como outros procedimentos outros diretamente ligados as cirurgias, conforme prescrição médica;

2. TORNAR definitiva a tutela de urgência concedida em id 125986090.

Em face da sucumbência recíproca, nos termos do artigo 85, § 2°, do Código de Processo Civil, condeno as partes ao pagamento das custas/despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% do valor da causa. Tais montantes deverão ser pagos na proporção de 80% (oitenta por cento) pela requerida e 20% (vinte por cento) pela parte requerente, ficando a exigibilidade das verbas referenciadas em relação à requerente condicionada ao estabelecido no § 3o do artigo 98 do CPC, eis que beneficiária da justiça gratuita
.”.

A autora se insurge da ausência de condenação em danos morais e da distribuição dos ônus sucumbenciais.

Afirma que a “
recusa indevida
” caracteriza dano moral
in re ipsa
e pleiteia a condenação da ré no valor de R$ 15.000,00, bem como que ela arque com o pagamento integral das custas, despesas processuais e honorários advocatícios.

A ré, por sua vez,
suscita preliminarmente cerceamento de defesa diante do julgamento antecipado da lide.

No mérito, alega que não tem obrigação legal e nem contratual de subsidiar tratamento não previsto no rol da ANS ou sem previsão contratual. Por isso, requer a reforma da sentença com a improcedência da demanda.

Contrarrazões da autora no ID. 217810746; a ré, apesar de devidamente intimada, não apresentou as apresentou.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Preliminar – Cerceamento de Defesa

A ré alega cerceamento de defesa em decorrência do indeferimento do pedido de produção de provas, em especial a oral, pericial e documental.

Contudo, pelo princípio do livre convencimento, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para formar sua convicção e dispensa as desnecessárias (art. 370 do CPC).

No caso concreto, como bem consignou o Juízo
da causa
,

“
a demanda versa matéria exclusivamente de direito
”. Logo, o julgamento antecipado não violou o princípio do contraditório e da ampla defesa.

Rejeito a preliminar
.

Mérito

A autora é beneficiária do plano de saúde da agravante na modalidade PREMIUM ASSOC. E SIND., com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia, e abrangência nacional.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que após o início de uso de anticoncepcional teve um grande aumento de volume na região dos membros, associada a crises de dores, fragilidade capilar e hematomas recorrentes, sendo diagnosticada com Lipedema.

Diante disso foi lhe indicado tratamentos que a ré alega não existir previsão contratual para cobertura e nem mesmo constar no rol de procedimentos da ANS.

Contudo, na hipótese dos autos, ficou comprovado o estado de saúde da autora, a possibilidade de progressão da doença e a prescrição do tratamento cirúrgico.

Além disso, que o contrato em questão deve se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

E, evidentemente, quem contrata confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Esperando, portanto, a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais.

Ainda, a Lei 14.454/2022,

que altera a Lei n. 9.656/1998, consigna que a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“
referência básica
” para a cobertura dos planos de saúde.

Neste caso, o profissional que acompanhou a paciente relatou que “
o tratamento descrito na literatura médica mundial é a remoção cirúrgica das células doentes por meio de Lipoaspiração com técnica tumescente nas regiões atingidas (LINK:http://www.lipedema.seme.org/Consenso-Lipedema-v.Sep-2019.english.pdf
)” (Id. 125770966).

Não cabendo, deste modo, o plano de saúde isentar-se de ofertar o tipo de tratamento que será utilizado na cura da paciente (STJ, AgRg no Ag 1350717/PA) e impedir que ela tenha acesso ao tratamento mais moderno disponível no momento, em razão de cláusula limitativa (
STJ, REsp 668.216/SP), sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde da segurada.

Vale dizer que a Lipedema é uma patologia que teve seu reconhecimento recente pela medicina e foi inclusa na CID 11. Logo, não se trata de procedimento de natureza meramente estético.

Desse modo, é dever da ré propiciar os procedimentos recomendados pelo médico.

Nesse sentido:

“PLANO DE SAÚDE.
Recusa em autorizar o tratamento de lipedema
. Sentença de procedência, que determinou o custeio do tratamento e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. Inconformismo da requerida.
Autora que é portadora de lipedema. Procedimento cirúrgico prescrito que não tem natureza meramente estética. A ausência de previsão expressa do procedimento em rol publicado pela ANS não se presta a obstar exame ou tratamento médico, tampouco enseja negativa de fornecimento por parte do plano de saúde
. Rol meramente exemplificativo. Evidências científicas de eficácia do tratamento já confirmada em literatura médica. Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente sobre a necessidade do tratamento.
Plano de saúde que não pode estabelecer o tipo de tratamento que o paciente deve ser submetido. Proteção da vida e da saúde do segurado
. Precedentes jurisprudenciais. Danos morais. Descumprimento contratual que causa mero aborrecimento, insuscetível de provocar sofrimento suficiente a justificar condenação. Precedentes. Indenização afastada. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.”
(TJSP; Apelação Cível 1013923-37.2021.8.26.0068; Rel. Ana Maria Baldy; Órgão Julgador: 6a Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri - 1a Vara Cível; Julgamento: 17/10/2022; Data de Registro: 17/10/2022)

Quanto ao recurso da autora e o pedido de condenação em danos morais, a recusa no tratamento se fundou em ausência de previsão contratual no dever de cobertura.

Portanto, não se trata de dano moral presumível (
in re ipsa
) e a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Pelo exposto,
nego provimento aos recursos
e majoro a verba honorária de 10% para 15% sobre o valor da causa (art. 85, §11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024