Tribunal: TJMT
Processo: 1005648-49.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-24

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL E DO STJ - DECISÃO REFORMADA. Recurso conhecido e provido.
1. Da leitura do contrato, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Em conseqüência, não há razões para impor ao Apelante à obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.
2. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese. Portanto, em cumprimento ao estabelecido no contrato e escudado em decisões a respeito do tema, quer deste sodalício, quer do STJ em relação ao medicamento, a sentença merece reforma com a inversão do ônus de sucumbência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005648-49.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[EVELLYN MIRANDA ARANTES BORDADO - CPF: 023.299.081-64 (APELADO), RAYANE MOREIRA LIBANO - CPF: 034.435.261-79 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDÊNCIA PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DESTE TRIBUNAL E DO STJ - DECISÃO REFORMADA. Recurso conhecido e provido.

1. Da leitura do contrato, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. Em conseqüência, não há razões para impor ao Apelante à obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

2. Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese. Portanto, em cumprimento ao estabelecido no contrato e escudado em decisões a respeito do tema, quer deste sodalício, quer do STJ em relação ao medicamento, a sentença merece reforma com a inversão do ônus de sucumbência.

R E L A T Ó R I O

Colenda Câmara.

Trata-se de apelações cível interposta por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 209688208, proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência no 1005648-49.2023.8.11.0003, movida em seu desfavor por EVELLYN MIRANDA ARANTES BORDADO, que julgou o feito procedente como segue: “... Ex positis, e de tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial. Ratifico os termos da tutela de urgência concedida. Observando o critério de razoabilidade, condições econômicas da demandada, bem como da requerente, evitando-se o enriquecimento sem causa, condeno a requerida, a pagar a autora, a título de ressarcimento pelo dano moral que lhe causou o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A correção monetária incide a partir do arbitramento (STJ, Súm. 362) e os juros de mora, por se tratar de dano moral decorrente de relação contratual, desde a citação. Condeno, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do advogado da autora, em verba que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do artigo 85, § 8o, do CPC. Transitada em julgado, ao arquivo com baixa e anotações. ’ (sic).

Em suas razões de ID: 209688212 alega: (i) que o pedido de ENOXAPARINA 40MG, foi negado, pois a Seguradora esta vinculada a regulação da ANS; por ser um medicamente alegadamente de uso domiciliar; (ii) que o contrato também prevê nenhum tipo de assistência farmacêutica, tampouco domiciliar, não sendo assim a cobertura obrigatória; (iii) inexistência dano moral indenizável; que remotamente mantida deve-se primar pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, pela minoração do valor arbitrado.

Em contrarrazões de ID: 209688217, a requerente rebate as teses recursais, pugnando pela manutenção da bem lançada sentença.

Peço dia para julgamento. Providências necessárias cumpra-se.

Des. Sebastião de Moraes Filho – Relator.

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Estão presentes os requisitos para conhecimento recursal e, desta forma, passo a analisar o recurso interposto pela apelante. A questão de plano de saúde não encontra unanimidade nem junto ao STJ motivo pelo qual submeto esta questão ao crivo do colegiado e, neste viés, meu posicionamento vai ao mesmo sentido do que, presentemente, está decidindo o Tribunal da Cidadania.

Pois bem. O recurso merece provimento.

Isso porque, da leitura do Instrumento Jurídico DE Contratação de Planos de Assistência Médica, anexado no ID 209685483 destes autos, observa-se que, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”.

Logo, não há razões para impor a Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.

Nesse sentido, trago jurisprudência deste Tribunal de Justiça, inclusive desta Câmara:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta.” (TJ-MT, RAC 10013745120218110055, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 21/09/2021)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CONDENAÇÃO AO CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Se o contrato firmado entre as partes, em compasso com a legislação, traz cláusula expressa que desonera a operadora do plano de saúde da cobertura de procedimentos, terapias, medicamentos e/ou tratamentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, deve ser reconhecida válida, portanto, mantida hígida tal pactuação. Na hipótese, o tratamento pretendido pela autora, consistente em fornecer o medicamento ENOXAPARINA 40MG, de uso domiciliar, não possui amparo contratual e sequer consta do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, de modo que a negativa de cobertura constitui exercício regular de direito.” (TJ-MT RAI 10059888120208110040, Rela.:DESA. CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 03/08/2022)

Em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

“RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" ( REsp n. 1.692.938/SP , Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento Tafamidis (Vyndaqel®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home care), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP , relator Ministro Marco Buzzi, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos arts. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar. Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença.” (STJ, REsp no 1.883.654/SP, Rel: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 08/06/2021).

Dessa forma, em que pese sensibilizar com a situação da Apelada, forçoso reconhecer que o medicamento para uso domiciliar que lhe foi prescrito não está incluído no rol de cobertura contratual; e, em sendo legal a recusa não há que se falar em dano moral indenizável. E, no caso, à encerrar, em termos de contratos o bônus deve corresponder ao ônus, isto é, os direitos dizem respeito ao que a parte apelada paga ao plano de saúde.

Com estes fragmentos, conheço do recurso e lhe dou provimento e, de conseqüência, resta improcedente o pedido. Inverte-se o ônus da sucumbência, com a suspensão de exigibilidade em face de a autora estar sob o manto da gratuidade da justiça, nos moldes do que prescreve a Lei 1.060/50 e dispositivos outros inseridos no vigente diploma processual civil.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024