Tribunal: TJMT
Processo: 1003997-96.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-18

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPOTESES DE FORNECIMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – DANOS MORAIS – AFASTADOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO REQUERIDA PROVIDO E RECURSO PARTE AUTORA PREJUDICADO – JUÍZO DE RETRATAÇÃO POSITIVO.
Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12o da Lei no 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.
A recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre em situações especiais não gera o dever de indenizar em danos morais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003997-96.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANA PAULA SIGARINI GARCIA - CPF: 984.409.691-04 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (APELADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (ADVOGADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (ADVOGADO), KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA - CPF: 722.606.961-04 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
REQUERIDA PROVIDO, AUTORA PREJUDICADO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEITADA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – USO DOMICILIAR NÃO INCLUÍDO NAS HIPOTESES DE FORNECIMENTO – RECUSA JUSTIFICADA – DANOS MORAIS – AFASTADOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO REQUERIDA PROVIDO E RECURSO PARTE AUTORA PREJUDICADO –
JUÍZO DE RETRATAÇÃO POSITIVO
.

Revela-se lícita a recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar quando não se enquadra
nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12o da Lei no 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

A recusa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar que não se enquadre em situações especiais não gera o dever de indenizar em danos morais.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1003997-96.2022.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA

Proc. referência
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais

7a VARA CÍVEL DA COMARCA DE CUIABÁ

RELATÓRIO

APELAÇÕES CÍVEIS
interpostas por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
e
KAROLINE PEREIRA MIRANDO DE MELO
de sentença que julgou procedente o pedido
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais que
KAROLINE PEREIRA MIRANDO DE MELO
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA

(ID 172302170): julgou procedente os pedidos formulados na inicial pela Autora KAROLINE PEREIRA DE MIRANDA, em face da Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, e por consequência, tornou definitiva a tutela de urgência concedida (Id. 75230816). Outrossim, condenou a parte Requerida ao pagamento de
R$ 10.000,00 (dez mil reais),
a título de danos morais, acrescido de juros legais de 1% ao mês e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
. Condenou ainda a parte Requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, ao qual arbitrou em 20% do montante atualizado da condenação de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

APELO DE UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
(ID 134843199): alega, em preliminar, o cerceamento de defesa ao argumento de que o julgamento antecipado da lide se deu sem a necessária instrução processual. No mérito, argumenta que o medicamento prescrito não faz parte do rol da ANS e não tem cobertura contratual. Aduz que o contrato cobre apenas medicamentos que são solicitados/aplicados durante a internação hospitalar. Argumenta que a manutenção da decisão compromete o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assevera que não há qualquer irregularidade na recusa do medicamento. Afirma que não há ato ilícito apto a ensejar indenização por danos morais. Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença para julgar improcedente a ação. Alternativamente, requer a redução do quantum indenizatório.

APELO DE

KAROLINE PEREIRA MIRANDO DE MELO
(ID 172302175): busca, em síntese, a majoração da indenização por danos morais ao argumento que havia risco de morte da autora e do feto.

CONTRAMINUTA AO RECURSO DA AUTORA
(ID 172302183) pelo desprovimento do recurso.

SEM CONTRAMINUTA AO RECURSO DA REQUERIDA

(Certidão - ID 178960156).

Na sessão marcada para o dia 16/08/2023 os recursos foram julgados e, à unanimidade, negaram provimento a ambos (Id. 179367677).

Na sequência, foram opostos embargos de declaração (Id. 180657169), que foram julgados na sessão do dia 13/09/2023 e negado provimento em decisão unânime do Colegiado (Id. 182444198).

Interposto Recurso Especial (Id. 18516697), o mesmo foi admitido (Id. 192786683) e provido para determinar o retorno para julgamento conforme os critérios estabelecidos pela Segunda Seção nos EREsps nos. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Id. 210669171).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Trata-se de reapreciação determinada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Pois bem. A reanálise prende-se no entendimento firmado por ambas as Turmas de Direito Privado do STJ, no sentido de que as

operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar medicamento de uso domiciliar, à exceção dos previstos
alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12o da Lei no 9.656/98, que versam sobre medicamentos antineoplásicos e/ou tratamento em home care.

O Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA LÍCITA. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS DO CONTRATO. REEXAME DE PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7 DO STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim
" (REsp 1692938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021, DJe 4/5/2021). 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e a interpretação de cláusulas contratuais (Súmulas 5 e 7/STJ). 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2124296 GO 2022/0134813-0, Relator: MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/06/2023)

DIREITO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. ANTICOAGULANTE. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2.
Hipótese na qual, conforme expressamente consignado no acórdão recorrido, o contrato firmado pelas partes prevê a exclusão da cobertura de medicamentos para uso domiciliar, e o medicamento prescrito - anticoagulante - pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde
. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 1.859.473/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023.)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA.
ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (AgInt no AgInt nos EDcl no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022, DJe de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.)

Nota-se que o medicamento prescrito a parte autora se enquadra na modalidade de uso domiciliar, porquanto se trata de anticoagulante que pode ser
administrado pelo paciente sem a necessidade de supervisão direta de profissional técnico.

Assim,
é o caso de exercer o juízo de retratação para dar provimento ao recurso de apelação
da parte requerida para afastar a obrigação de custeio da medicação injetável denominada ENOXOPARINA 40 mg a ser utilizada até dois meses após o parto (Id. 172299609) e afastar o dever de indenizar em danos morais.

Com essas considerações,
dá-se provimento
ao recurso de apelação interposto pela requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO para afastar a obrigação de cobertura do medicamento bem como para afastar a condenação por danos morais. Com a reforma da sentença, inverte-se os ônus sucumbenciais. Quanto ao recurso da parte autora,
julga-se prejudicado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024