Tribunal: TJMT
Processo: 1038097-66.2023.8.11.0001
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-02-26
Data de publicação: 2024-03-01

Ementa:
RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM SEDAÇÃO – QUADRO ATUAL DE CERVICOBRAQUIALGIA SEM CORRELAÇÃO COM ESCOLIOSE PREEXISTENTE – SENTENÇA PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A RECORRIDA AO REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO EXAME – INSURGÊNCIA DA RECLAMANTE – PRETENSÃO EM CONDENAÇÃO DA RECLAMADA À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL COMPROVADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A negativa indevida de cobertura configura falha na prestação do serviço a qual, nos termos do art. 14, caput e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
Condenação a título de danos morais fixada nesta instância em valor que atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1038097-66.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[OLGARITA HELENA DA SILVA MORENO - CPF: 038.424.341-03 (RECORRENTE), MARELISE SPIESS - CPF: 660.241.292-20 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COM SEDAÇÃO – QUADRO ATUAL DE CERVICOBRAQUIALGIA SEM CORRELAÇÃO COM ESCOLIOSE PREEXISTENTE – SENTENÇA PARCIAL PROCEDÊNCIA PARA CONDENAR A RECORRIDA AO REEMBOLSO DO VALOR PAGO PELO EXAME – INSURGÊNCIA DA RECLAMANTE – PRETENSÃO EM CONDENAÇÃO DA RECLAMADA À INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL COMPROVADO – FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

A negativa indevida de cobertura configura falha na prestação do serviço a qual, nos termos do art. 14,
caput
e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

Condenação a título de danos morais fixada nesta instância em valor que atende aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de r
ecurso inominado
interposto pela parte reclamante em face da sentença prolatada nos seguintes termos:

Ante o exposto, com fulcro no art. 487, I do CPC
c.c.
art. 6o da Lei no. 9.099/95,
SUGIRO
a rejeição da preliminar, e
OPINO
pela
PROCEDENCIA PARCIAL
dos pedidos da inicial para:

a)

CONDENAR
a empresa ré ao pagamento do valor total de R$ 1.525,00 (um mil, quinhentos e vinte cinco reais),
a título de danos materiais,
relativo ao custeio do exame de ressonância magnética e sedação, conforme notas fiscais de id no 124421960, 124421961 e 124421962, acrescido de correção monetária pelo índice oficial - INPC/IBGE, desde o evento danoso, de acordo com o artigo 389 do Código Civil, bem como juros no importe de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, conforme o artigo 405 do Código Civil.

b) JULGAR
improcedente o pedido de indenização por danos morais.

A recorrente se insurge contra a sentença objurgada, sustentando a necessidade de reforma para reconhecer o ato ilícito perpetrado pela recorrida e impor a condenação por dano moral respectiva.

A recorrida, por sua vez, refutou as razões expostas, pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Colendos Pares,

A demanda versa sobre negativa de cobertura de exame de ressonância magnética da coluna cervical com solicitação médica para diagnóstico de cervicobraquialgia com irradiação para escápula.

A negativa de cobertura se deu em razão de suposta doença preexistente (escoliose) que, conforme laudo médico não possui correlação com o quadro apresentado pela recorrente.

Diante da negativa de cobertura, a recorrente pagou para realização do exame em razão da intensidade das dores que, inclusive, a incapacitava para as atividades rotineiras.

O Juízo
a quo
reconheceu a falha na prestação do serviço e condenou a recorrida à restituição dos valores desembolsados pela recorrente para custeio do exame, porém afastou a pretensão à reparação dos danos morais.

Escorreita a sentença que reconheceu a falha na prestação do serviço, merecendo retificação apenas no tocante aos danos morais.

A negativa de cobertura no caso se configura falha na prestação do serviço, nos termos do art. 14, “
caput
” e §3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, nos moldes do art. 186 e art. 927, do Código Civil.

Ademais, se o médico requisitou a realização do exame para preservar a saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (saúde e dignidade da pessoa humana), salvo se justificada a sua negativa, que no caso foi consubstanciada em doença preexiste que o médico assiste afirma não ter qualquer correlação com os sintomas apresentados pela recorrente que levaram à solicitação do exame (id 194372697).

Neste sentido:

“APELAÇÃO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE ARTRODESE DE COLUNA. 1. Insurgência da ré em face da sentença de procedência. Preliminar. Cerceamento de defesa. Descabimento. Julgamento embasado em prova pericial e documental suficientes para o desate da controvérsia. 2. Direito à saúde assegurado pela Constituição Federal. Aplicação ao caso concreto da legislação consumerista. Inteligência da Súmula no 608 do E. Superior Tribunal de Justiça. Imprescindibilidade do procedimento cirúrgico demonstrada pela prescrição médica e corroborada pelo exame pericial. Taxatividade do rol da ANS afastada pela Lei no 14.454/2022. Inteligência das Súmulas n° 102 e 95 deste E. Tribunal de Justiça. Precedentes. 3. Danos morais. Ofensa a bem juridicamente tutelado de caráter extrapatrimonial. Conduta da requerida que lesou direitos da personalidade do autor. Enunciado no 445 da V Jornada de Direito Civil. Valor indenizatório fixado com esteio nos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo ao seu escopo punitivo e reparatório. 4. Recurso desprovido.”
(TJSP; Apelação Cível 1027997-87.2022.8.26.0577; Relator (a): Daniela Cilento Morsello; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de São José dos Campos - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 15/02/2024; Data de Registro: 15/02/2024)

Para fixação do valor do dano moral devem se levar em consideração as peculiaridades do caso, a proporcionalidade, a razoabilidade e moderação, a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano, especialmente o necessário efeito pedagógico bem como evitar o enriquecimento ilícito da vítima.

À vista de tais critérios, entendo como necessário e suficiente à reparação pelo dano moral a condenação, no valor de
R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais).

Presentes os pressupostos recursais, conheço do recurso interposto e, no mérito,
DOU PROVIMENTO
para condenar a recorrida ao pagamento de indenização por danos morais, na quantia que fixo em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), atualizada pelo INPC a partir desta data e juros da mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Sem custas e sem honorários, em razão do resultado do julgamento, nos moldes do art. 55 da Lei 9099/95.

É como voto.

JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

Juiz Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/02/2024