Tribunal: TJMT
Processo: 1001742-17.2024.8.11.0003
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE COLETIVO – RESCISÃO UNILATERAL – SEGURADO ACOMETIDO DE DOENÇA GRAVE – INTEGRANTES DO MESMO GRUPO FAMILIAR - MANUTENÇÃO DA COBERTURA – POSSIBILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É “abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2225337-MG - Recurso Especial 2022/0320907-0).
A manutenção do vínculo contratual entre as partes é medida que se impõe, uma vez que um dos beneficiários do plano seguro-saúde se encontra em tratamento de grave enfermidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001742-17.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SUPER VENDAS COM. DE GENEROS ALIMENTICIOS LTDA - ME - CNPJ: 10.634.057/0001-04 (APELADO), PAULO ROBERTO RAMOS BARRIONUEVO JUNIOR - CPF: 032.886.779-97 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE COLETIVO – RESCISÃO UNILATERAL – SEGURADO ACOMETIDO DE DOENÇA GRAVE – INTEGRANTES DO MESMO GRUPO FAMILIAR - MANUTENÇÃO DA COBERTURA – POSSIBILIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É “abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2225337-MG - Recurso Especial 2022/0320907-0).

A manutenção do vínculo contratual entre as partes é medida que se impõe, uma vez que um dos beneficiários do plano seguro-saúde se encontra em tratamento de grave enfermidade.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação
Unimed Rondonopolis Cooperativa de Trab Medico LTDA.

Ação
: Obrigação de Fazer C/C Pedido de Tutela de Urgência.

Sentença
: Julgou procedente o pedido da Super Vendas, determinou a manutenção do plano de saúde, nas mesmas condições, mediante o pagamento integral das mensalidades.

Condenou a apelante ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% sobre o valor atualizado da causa.

Apelação
(Id. 229213757): Sustenta que a rescisão unilateral é legal e está prevista contratualmente, com base na cláusula que permite a rescisão imotivada após o período mínimo de vigência.

Afirma que seguiu todas as normas da ANS, bem como a notificação prévia de 60 dias. Reforça que o contrato é empresarial e, portanto, não se aplicam as regras dos planos individuais ou familiares, que possuem maior proteção contra rescisões unilaterais.

Alega que a alta sinistralidade, ou seja, o desequilíbrio entre as despesas e receitas do plano, justifica o cancelamento. Argumenta que a manutenção do contrato causa prejuízo à operadora e pode levar ao aumento das mensalidades de outros usuários.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença com a revogação da tutela antecipada concedida, permitir o cancelamento do plano de saúde coletivo e condenar o apelado ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Contrarrazões
(Id. 229213761): A Super Vendas reforça que o plano, apesar de ser empresarial, possui natureza de plano familiar devido ao baixo número de beneficiários (seis, todos da mesma família) e à ausência de rotatividade dos segurados.

Reitera que a rescisão unilateral imotivada é abusiva, especialmente considerada a natureza familiar do plano e a ausência de motivos como fraude ou inadimplência.

Destaca a sua vulnerabilidade em relação à Unimed, especialmente considerada a dificuldade de contratação de planos individuais ou familiares em Rondonópolis e a dependência do plano de saúde para o tratamento de seus beneficiários.

Argumenta que a rescisão unilateral fere os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, pois a Unimed não demonstrou de forma concreta a alegada alta sinistralidade.

Enfatiza o direito à saúde como fundamental e a necessidade de proteção dos consumidores em relação a práticas abusivas das operadoras de planos de saúde.

Pugna pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de Apelação Cível interposta pela Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente o pedido da empresa Super Vendas e determinou a manutenção do plano de saúde coletivo.

A controvérsia reside na análise da legalidade da rescisão unilateral do plano de saúde coletivo pela Unimed, em face da natureza do contrato e da alegada alta sinistralidade.

Pois bem.

A Unimed sustenta que a rescisão é legal, amparada em cláusula contratual e na alta sinistralidade. Argumenta, ainda, que o contrato é empresarial, não se aplica as regras dos planos individuais ou familiares. A Super Vendas, por sua vez, defende a abusividade da rescisão, ressalta a natureza familiar do plano e a ausência de motivos concretos para o cancelamento.

No caso, não se desconhece a disposição normativa prevista no art. 17 da Resolução 195/2009 da ANS que autoriza a rescisão unilateral do contrato de seguro saúde após a vigência do período de 12 meses e mediante notificação, com antecedência mínima de 60 dias.

Entretanto, há que se ressaltar que a notificação de cancelamento e oportunidade de migração para outro plano semelhante não restou satisfatoriamente demonstrado nesta fase sumária da ação. Neste caso, a rescisão imotivada da seguradora e sem a oportunidade de migração para outra modalidade de plano coloca o consumidor agravante em desvantagem exagerada e configura, portanto, conduta abusiva.

Todos os dependentes integram o mesmo grupo familiar, bem como é possível verificar nos autos que existem membros em tratamento contínuo de saúde (Id. 229213722, 229213723 e 229213724), a suposta rescisão irregular do contrato firmado enseja a preservação dos direitos dos demais consumidores, especialmente no caso de um deles ser menor de idade.

Ademais, a Unimed não demonstrou de forma concreta a alegada alta sinistralidade, limitou-se a afirmar sua existência. A jurisprudência exige a comprovação do desequilíbrio econômico-financeiro para justificar a rescisão unilateral.

Nesse sentido manifestou a d. Procuradoria Geral de Justiça (Id. 232587685):

“(...) Do excerto acima, é possível vislumbrar que a sentença se mostra acertada, porquanto o juiz singular levou em consideração as limitações estabelecidas pelo STF quanto a rescisão unilateral do contrato, tal como nos casos em que há usuário portador de doença grave, de maneira que se deve aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se pôr fim à avença.

Nesse contexto, nota-se que o cancelamento imotivado do plano é abusivo e mostra-se ilegal, notadamente porque há comprovação dos diagnósticos dos usuários (id: 229213724/229213723 e 229213722) necessitam de maiores cuidados, com tratamento contínuo, sob risco de regressão e agravamento do quadro clínico dos beneficiários.

Imperioso esclarecer que, a busca da finalidade social do plano de saúde exige também uma avaliação mais atenta e correlata à legislação consumerista, visto tratar-se de relação de prestação de serviços.

A conduta perpetrada pela apelante não deve prevalecer ante as normas cogentes do CDC, porquanto colocam o consumidor em franca e demasiada desvantagem, tolhendo direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato que visa salvaguardar o bem mais precioso da pessoa: uma vida saudável.

Diante do exposto, o parecer é pelo DESPROVIMENTO do recurso, mantendo a sentença incólume.”

A propósito:

EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ANULATÓRIA DE RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA - PLANO DE SEGURO-SAÚDE COLETIVO - RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA - INAPLICABILIDADE DA VEDAÇÃO DO ART. 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI DE PLANOS DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO EM TRATAMENTO MÉDICO - OBSERVÂNCIA DA BOA-FÉ CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA. - O STJ já pacificou o entendimento de que é perfeitamente possível a rescisão unilateral do contrato de seguro coletivo empresarial de assistência à saúde por parte da operadora, mediante notificação prévia, tendo em vista que o art. 13, parágrafo único, inciso II da Lei n.o 9.656/98, veda a rescisão unilateral apenas dos contratos individuais, nada dizendo a respeito dos contratos coletivos
- A liberdade de contratar não é absoluta e, por isso, deve ser exercida em razão e nos limites da função social dos contratos e da boa-fé objetiva -A manutenção do vínculo contratual entre as partes é medida que se impõe, uma vez que um dos beneficiários do plano seguro-saúde se encontra em tratamento de grave enfermidade.
(TJ-MG - AC: 60376045620158130024, Relator: Des.(a) Juliana Campos Horta, Data de Julgamento: 07/11/2018, 12a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/11/2018)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDO – MANUTENÇÃO DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - POSSIBILIDADE – PESSOA IDOSA E QUE FAZ USO ATIVO DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I – Verifica-se a existência de dois requisitos para a concessão da tutela pretendida, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II –
Segundo o entendimento firmado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, embora a rescisão unilateral dos contratos de plano de saúde coletivo seja permitida, é imprescindível a manutenção/continuidade do contrato em casos em que o beneficiário esteja acometido de doença grave ou esteja em pleno tratamento.

(N.U 1015794-27.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/07/2024, Publicado no DJE 31/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PERDA DO OBJETO – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA APELANTE -

PRELIMINAR REJEITADA – PACIENTE MENOR DE IDADE - SÍNDROME DE DOWN E TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA INTEGRADA COM USO DO PROTOCOLO PEDIASUIT – RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA A TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO - CUSTEIO DEVIDO -

ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
É “abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde, seja coletivo ou individual, do usuário que se encontra em tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física” (STJ, AgInt no AgInt no AREsp 2225337-MG - Recurso Especial 2022/0320907-0)
. A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional. Na Resolução Normativa n.

539/2022, a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo. Assim, desde 1o-7-2022 é obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico classificado na CID F84.

(N.U 1000649-69.2022.8.11.0009, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/08/2023, Publicado no DJE 24/08/2023)

Assim, entende-se que a rescisão unilateral do plano de saúde pela Unimed foi abusiva, porquanto violou os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, bem como o direito à saúde dos beneficiários.

Desta feita, demonstrada a probabilidade do direito da parte autora, é caso de manter ativo o plano contratado, até a finalização dos tratamentos realizados pelos membros (Id. 229213722, 229213723 e 229213724) ou até a realização da migração dos beneficiários para outra modalidade de cobertura.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024