Tribunal: TJMT
Processo: 1004294-09.2022.8.11.0040
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1004294-09.2022.8.11.0040
APELANTES: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e RUDIMAR FELICETTI
APELADOS: OS MESMOS
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM INJEÇÕES INTRAOCULARES – RISCO DE CEGUEIRA – IMPRESCINDIBILIDADE – LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – AMBOS RECURSOS DESPROVIDOS.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento médico, cujo laudo médico é expresso sobre o risco de cegueira ao paciente, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do tratamento.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa do tratamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004294-09.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), RUDIMAR FELICETTI - CPF: 893.585.629-00 (APELADO), JEFERSON CARLOTT - CPF: 503.684.350-91 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), JEFERSON CARLOTT - CPF: 503.684.350-91 (ADVOGADO), RUDIMAR FELICETTI - CPF: 893.585.629-00 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM INJEÇÕES INTRAOCULARES – RISCO DE CEGUEIRA – IMPRESCINDIBILIDADE – LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
AMBOS RECURSOS DESPROVIDOS
.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do tratamento indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento médico, cujo laudo médico é expresso sobre o risco de cegueira ao paciente, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do tratamento.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa do tratamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1004294-09.2022.8.11.0040

APELANTES:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e RUDIMAR FELICETTI

APELADOS:

OS MESMO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelação e apelação adesiva interpostos sucessivamente pela
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(requerido) e
RUDIMAR FELICETTI
(autor)
,

contra r. sentença proferida pela MMa juíza de Direito da 1o
Vara Cível da Comarca de Sorriso
/MT,
Dra. Paula Saide Biagi Messen Mussi Casagrande,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a parte requerida disponibilize o procedimento com aplicação de injeções intraoculares seriadas de antiangiogênico - EYLIA, enquanto se fizer necessário o tratamento segundo a prescrição médica, além disso, condenou a mesma ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação, bem como, ao pagamentos das custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Em suas razões recursais,
o requerido-apelante
aduz que “
desde que fora solicitado, dentre outros, em caráter eletivo, o tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico (por sessão) – Eylia 40mg/ml sol inj ct 1 fa vc trans x 0,278 nk one genérica – sob indicação clínica: Degeneração macular relacionada a idade de forma exsudativa em olho esquerdo, o beneficiário/Apelado, fora devidamente informado em sede administrativa, que NÃO há cobertura para a referida medicação, ante a ausência de cumprimento dos requisitos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
” (sic).

Defende que “
o Apelado não preencheu os critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização - DUT no 74, transcrita no Anexo II, da Resolução Normativa RN no 465/2021 ANS, isto é, o tratamento ocular é de cobertura obrigatória quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II (documento anexo)
” (sic).

Sustenta que “
a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde
” (sic).

Destaca que “
no instrumento firmado existe a limitação contratual, a qual inclusive é do conhecimento do Apelado e acima de tudo, está em conformidade com o explanado pelo órgão regulador, isto é, a ANS
” (sic).

Esclarece que “
o procedimento solicitado não se encontra listada no Anexo I, da Resolução Normativa RN no 465/2021 da ANS, isto é, não possui cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na expressa disposição pactual
” (sic).

Afirma que “
não merece subsistir a r. decisão interlocutória ID no 84135694, haja vista que indiscutivelmente não há cobertura para o tratamento ocular quimioterápico, uma vez que não houve o efetivo preenchimento dos critérios autorizadores estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT) no 74, transcrita no Anexo II, da RN no 465/2021 ANS, razão pela qual não cabe vez mais repassar à Apelante tal incumbência, levando-se em conta exclusivamente a prestação de serviços médicos e hospitalares, haja vista que o plano de saúde ajustado entre as partes, não prevê coberturas extras
” (sic).

Assevera que ”
considerando a legitimidade dos atos praticados pela operadora de planos, ora Apelante, os quais estão pautados na legislação e resoluções normativas vigentes e nos princípios da transparência e boa-fé contratual, requer seja reformada a r. sentença de piso, tudo com base nas questões de fato e de direito levantadas, haja vista que não houve o preenchimento dos critérios autorizadores, estabelecidos pelo órgão regulador – ANS
” (sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 220906672).

Por sua vez, o
autor-apelante
(Id. 220906679), em suas razões recursais recorre somente quanto ao dano moral, vindicando a sua majoração para o importe de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Contrarrazões ofertadas pela parte autora no Id. 220906678, rebatendo as razões do apelo, pugnando pelo desprovimento do recurso.

Por sua vez, o requerido apresentou contrarrazões ao recurso adesivo no Id. 220906681, alegando ausência de ilegalidade prática pela operadora do plano de saúde em observância as cláusulas contratuais e legais, requerendo ao final o desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido pela parte requerida (Id. 220906673). Já a parte autora é beneficiária da justiça gratuita.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
RUDIMAR FELICETTI
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela de urgência em desfavor da
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que foi diagnosticado com descolamento do epitélio pigmentar da retina e fluído intra-retiniano na região macular central do olho esquerdo, uma condição compatível com membrana neovascular subretiniana.

Defende que foi recomendado tratamento com injeções intraoculares seriadas do medicamento antiangiogênico — Eylia, destacando que a demora no tratamento pode levar à cegueira irreversível.

Informa que após receber o diagnóstico e a indicação de tratamento, solicitou à operadora do plano de saúde o custeio do mesmo, porém teve seu pedido negado.

Postulou o fornecimento do tratamento médico em sede de tutela de urgência, o que foi deferido (Id. 220906273).

Após regular processamento do feito, a Magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a parte requerida disponibilize o procedimento com aplicação de injeções intraoculares seriadas de antiangiogênico - EYLIA, enquanto se fizer necessário o tratamento segundo a prescrição médica, além disso, condenou a mesma ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), valor este que deve ser atualizado com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento (S. 362 do STJ) e juros de mora legais desde a citação, bem como, ao pagamentos das custas e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

Da sentença ambas as partes se insurgiram, sendo que a parte requerida visa à improcedência da pretensão e a parte autora a majoração dos danos morais.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende que o procedimento solicitado não se encontra listada no Anexo I, da Resolução Normativa RN no 465/2021 da ANS, isto é, não possui cobertura no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e na expressa disposição pactual.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

In casu,
infere-se
que o
autor-apelado foi diagnosticado com “
descolamento do epitélio pigmentar da retina e fluido intra retiniano em região macular central de olho esquerdo”,
e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente,
Dr. Maurício Donatti
– CRM-MT 3463
, indicou o tratamento com injeções intraoculares seriada de antiangiogênico – Eylia, reforçando que caso ocorra demora na realização do procedimento há risco de evolução para cegueira (Id. 220906270).

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA GRAVE (SÍNDROME DE DEVIC) –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em fornecer o medicamento Baclofeno, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, inclusive, existindo laudo pericial neste sentido, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometida de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico
.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”.
(TJ-MT - AC: 10043982320198110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/09/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE – BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – RECURSO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional”.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1020303-69.2022.8.11.0000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 25/01/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2023)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do insumo, na forma prescrita pelo médico assistente.

Desta maneira, a sentença merece ser mantida neste ponto.

Logo,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte autora em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a ambos os recursos.

Desprovido os recursos impõe-se a majoração da verba honoraria nesta instancia recursal, para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do §11 do art. 85 do CPC.

É como voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024