Tribunal: TJMT
Processo: 1060399-89.2023.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-29
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS
Recurso Inominado:
1060399-89.2023.8.11.0001
Classe CNJ:
460
Origem:
Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT
Recorrente(s):
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Medico
Recorrida(s):
Artur Jose Alberti Neto
Juiz Relator:
Valmir Alaércio dos Santos
Data do Julgamento:
29/04 a 02/05/2024 (Plenário Virtual)
SUMULA DO JULGAMENTO
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE RADICULOPATIA REFRATÁRIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL. URGÊNCIA DEVIDO A PIORA AGUDA NO QUADRO CLINICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO. COBERTURA DEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.
1. Segundo entendimento do STJ, “A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”. (cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).
2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento pela técnica convencional, contudo foi realizado o procedimento com técnica diversa, sendo necessário o material não autorizado no procedimento convencional. Argumenta que o requerente poderia ter realizado o procedimento pela técnica coberta e autorizada pela operadora de saúde. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.
3. Se o material necessário para a realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal, a saber, retrator tubular minimamente invasivo sob a designação “ilico retrato globos”, solicitado pelo médico que realizou o procedimento, foi negado pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de restituir ao Reclamante o valor desembolsado na aquisição do material.
4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, mostrou-se indevida a negativa de autorização do material prescrito pelo médico responsável pelo tratamento.
5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico.
6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
7. O usuário do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição do material necessário para a realização procedimento cirúrgico, a saber, “ilico retrato globos”, no valor de R$ 6.250,00.
8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Ante o exposto, proponho JULGAR parcialmente PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte reclamada a reembolsar a parte reclamante no valor de R$ 6.250,00 (seis mil duzentos e cinquenta reais), corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos dos juros de mora de 1% ao mês a contar da citação”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.
Valmir Alaércio dos Santos
Juiz de Direito – Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1060399-89.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ARTUR JOSE ALBERTI NETO - CPF: 015.960.521-04 (RECORRENTE), CRISTIANE APARECIDA BIAVA DE PAIVA - CPF: 006.110.801-41 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRIDO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1060399-89.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Primeiro Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Medico

Recorrida(s):

Artur Jose Alberti Neto

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

29/04 a 02/05/2024 (Plenário Virtual)

SUMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM QUADRO DE RADICULOPATIA REFRATÁRIA. NECESSIDADE DE CIRURGIA DE HÉRNIA DISCAL. URGÊNCIA DEVIDO A PIORA AGUDA NO QUADRO CLINICO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO AO PROCEDIMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MATERIAL COMPROVADO. RECURSO IMPROVIDO.

1.

Segundo entendimento do STJ,
“A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de material essencial ao êxito de procedimento cirúrgico coberto enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espirito do usuário, já combalido pela própria doença”.
(cf. AgInt no REsp 1.614.023/RJ, Rel. Ministro Lis Felipes Salomão, DJe d 04/09/2017).

2. A Reclamada, ora Recorrente, sustenta que autorizou o tratamento pela técnica convencional, contudo foi realizado o procedimento com técnica diversa, sendo necessário o material não autorizado no procedimento convencional. Argumenta que o requerente poderia ter realizado o procedimento pela técnica coberta e autorizada pela operadora de saúde. Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral.

3. Se o material necessário para a realização do procedimento cirúrgico de hérnia discal, a saber, retrator tubular minimamente invasivo sob a designação “ilico retrato globos”, solicitado pelo médico que realizou o procedimento, foi negado pela Recorrente, esta recusa injustificada configura falha na prestação do serviço e enseja o dever de restituir ao Reclamante o valor desembolsado na aquisição do material.

4. Em que pese às alegações da Recorrente, a meu ver, somente o médico particular do paciente, profissional que conhece o seu quadro clínico a fundo, possui conhecimento suficiente para avaliar o tipo de tratamento mais adequado a cada caso, de modo a preservar a saúde e garantir uma melhor qualidade de vida ao seu paciente. Neste contexto, mostrou-se indevida a negativa de autorização do material prescrito pelo médico responsável pelo tratamento.

5. Não cabe ao plano de saúde eleger o tratamento adequado ao beneficiário, em substituição ao médico, profissional de saúde habilitado e capacitado para indicar a melhor intervenção ou profilaxia recomendada ao paciente, segundo seu quadro clinico.

6. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

7. O usuário do plano de saúde faz jus ao reembolso dos valores despendidos na aquisição do material necessário para a realização procedimento cirúrgico, a saber, “ilico retrato globos”, no valor de R$ 6.250,00.

8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:
“Ante o exposto, proponho
JULGAR parcialmente PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o PROCESSO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para condenar a parte reclamada a reembolsar a parte reclamante no valor de R$ 6.250,00 (seis mil duzentos e cinquenta reais), corrigidos pelo INPC a partir do desembolso e acrescidos dos juros de mora de 1% ao mês a contar da citação”,
não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

Vide Súmula do Julgamento.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2024