Tribunal: TJMT
Processo: 1019004-86.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - COBERTURA PLEITEADA DEVE SE DAR, A PRINCÍPIO, NA REDE CREDENCIADA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.
2. Conforme entendimento deste Tribunal de Justiça, em consonância com o § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.
3. Nos termos da orientação jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019004-86.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[LEONARDO MAIA MACEDO - CPF: 031.582.211-28 (ADVOGADO), N. G. M. S. - CPF: 093.996.221-77 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), PAULA REGINA MARTINS DA SILVA - CPF: 022.580.551-05 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA”
- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA - TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - COBERTURA PLEITEADA DEVE SE DAR, A PRINCÍPIO, NA REDE CREDENCIADA - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.

2. Conforme entendimento deste Tribunal de Justiça, em consonância com o § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

3. Nos termos da orientação jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
NATHAN GUILHERME MARTINS SILVA
, neste ato representado por sua genitora PAULA REGINA MARTINS DA SILVA,
contra decisão prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência” n.o
1027971-94.2024.8.11.0041
, proposta em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência vindicado a fim de ser mantido em tratamento médico pela equipe multidisciplinar que o acompanha desde o recebimento do diagnóstico de ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão informando que os tratamentos médicos estavam sendo custeados integralmente pelo agravado em razão da concessão de medida liminar nos autos do processo de n.o 1011997-51.2023.8.11.0041, em trâmite perante a Sétima Vara Cível de Cuiabá/MT.

Cita que “
a Unimed notificou o autor informando que os serviços terapêuticos serão transferidos para sede própria da agravada
”, informando ainda que “
se for de interesse do autor em manter-se em tratamento na forma como se encontra, a agravada somente fará reembolso do valor de R$120,00 (cento e vinte reais), por sessão
”.

Aponta que “
a agravada, enquanto prestadora de serviço médico, é conhecida e reincidente na prática do desatendimento satisfatório a seus clientes, entre eles os que, como o agravante, necessitam de cuidados específicos, diligentes, por meio de profissionais capacitados e disponíveis
”.

Expõe que “
os problemas em relação ao serviço prestado pela Unimed são de conhecimento público, tendo, inclusive, sido objeto de investigação e fiscalização por parte do Procon/MT, no qual se confirmou que a Unimed Cuiabá desconsidera que a sua rede credenciada não possuía e não possui agenda disponível para atender a demanda existente, o que pode ser confirmado por toda a fiscalização e investigação feita pelo Procon/MT
”.

Alude que “
os documentos juntados aos autos na origem, somados com as relevantes informações prestadas pelos profissionais estritamente envolvidos no tratamento do agravante são mais do que suficientes para comprovar que qualquer alteração no seu quadro fático pode ter um efeito devastador na vida do menor
”.

Esclarece que trocar a clínica de tratamento onde se encontra há muito tempo para outra, de forma repentina, é de alto risco para a sua saúde e para o seu desenvolvimento.

Declara que “
o dito ‘costume’ é essencial e fundamental para o progresso no tratamento de pacientes portadores de TEA [...] o que, na linguagem técnica, chama-se de vínculo terapêutico, exatamente o que se pretende manter
”.

Portanto, considerando que há indicação de tratamento regular e contínuo bem como que a agravada tem histórico problemático quanto à prestação de serviço na sua rede credenciada, pugna a agravante pela concessão da tutela requerida, a fim de confirmar a necessidade de manutenção do tratamento do agravante nos mesmos termos em que hoje ocorre.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, considerando que o descredenciamento abrupto de estabelecimento em que o tratamento do autor era desenvolvido pode causar prejuízo ao seu bem-estar, foi o pleito deferido.

Contrarrazoando o recurso interposto, defende a ré acerca da ausência dos requisitos de probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, pugnando pela manutenção da decisão recorrida.

Cita que “
manter os atendimentos do beneficiário em clínicas particulares cujas sessões totalizam o dobro ou o triplo do que a Unimed Cuiabá efetuaria para os atendimentos prestados dentro de sua rede credenciada para o mesmo serviço, é praticamente decretar a asfixia financeira da operadora
”.

Menciona que “
não é possível que a Unimed Cuiabá, tendo construído uma unidade de atendimento de excelência, plenamente apta para prestar o atendimento a seus pacientes autistas, seja compelida a continuar custeando o atendimento em clínica não pertencente à sua rede credenciada e continue a arcar com custos que excedem totalmente os limites da razoabilidade
”.

Subsidiariamente, caso não sejam acolhidos seus argumentos, requer a agravada que condicione a permanência do beneficiário em clínicas e profissionais de sua livre escolha, ao sistema de reembolso, limitado aos valores da tabela do sistema nacional da Unimed.

Informa acerca de inauguração de Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, local em que foi disponibilizado todo o tratamento indicado aos portadores do Transtorno do Espectro Autista - TEA - em um único estabelecimento, visando priorizar o conforto e bem-estar dos pacientes.

Aponta que “
não há qualquer embasamento legal ou científico que obrigue, ou mesmo recomende, os pacientes com TEA a manterem seus tratamentos estagnados com os mesmos profissionais assistentes do início das intervenções
”.

Manifesta que “
dentro de uma mesma clínica, a todo momento ocorre a troca de equipe, não havendo que se falar em qualquer prejuízo ao tratamento em face à mudança de profissionais
”.

Expõe que “
o que a Unimed Cuiabá propõe [...] é a construção de um novo vínculo terapêutico com os profissionais da Unidade Multidisciplinar de Terapias Especiais, assim como o beneficiário fez com os inúmeros profissionais que o atenderam na clínica de origem
”.

Declara que “
não haverá a migração abrupta do Davi Souza Amorim e que serão absolutamente asseguradas todas as eventuais necessidades para que o tratamento adequado seja assumido pela nova equipe multidisciplinar
”, tendo até elaborado um Protocolo de Transição.

Assim, considerando haver rede credenciada apta à disponibilidade dos tratamentos, defende a impossibilidade de custeio com profissionais particulares.

Elucida que “
independentemente se aplicável o Código de Defesa do Consumidor ou qualquer outra legislação afeta ao tema sub judice, deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da adequação do tratamento, de que tal tratamento é indispensável, ou ainda, da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde
”, sendo obrigatória apenas os procedimentos e eventos listados na Resolução Normativa da ANS.

Diante do exposto, pugna a agrava seja negado provimento ao agravo interposto, e, sucessivamente, caso não seja esse o entendimento desta Corte, requer seja condicionada a permanência do beneficiário em clínicas e profissionais de sua livre escolha ao sistema de reembolso, limitando o custeio dos tratamentos realizados com profissionais não credenciados à tabela de preços da rede assistencial.

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso, considerando que a agravada já disponibiliza clínica especializada própria para o tratamento de menores com autismo visando dar prioridade de continuidade do tratamento com os profissionais credenciados; bem como que tomou todo o cuidado acerca do planejamento do protocolo de transição; recomendou o desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Nathan Guilherme Martins Silva, neste ato representado por sua genitora Paula Regina Martins da Silva, contra decisão prolatada pelo Juízo da Terceira Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência” n.o 1027971-94.2024.8.11.0041, proposta em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Medico, indeferiu o pedido de tutela provisória de urgência vindicado a fim de ser mantido em tratamento médico pela equipe multidisciplinar que o acompanha desde o recebimento do diagnóstico de ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Pois bem.

Prefacialmente cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Dessa forma, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Ademais, ao caso, importa relatar que a Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022 alterou a Resolução Normativa - RN n.o 465, incluindo no artigo 6.o desta o § 4.o, com a seguinte redação,
in verbis
(grifos nossos):

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

§ 1o Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo:

I - médico assistente; ou

[...]

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários

portadores de transtornos globais do desenvolvimento
,
incluindo o transtorno do espectro autista
,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Desse modo, em consonância com o § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, tem-se que a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, quando se tratar de beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista.

Analisando os autos, extrai-se que a parte agravante apresenta TEA - Transtorno do Espectro Autista e,

conforme consta na solicitação dos tratamentos indicados pelo médico do agravante, Dr. Michel José Mansur Filho (CRM/MT n.o 3.400), o paciente necessita seguir os procedimentos em atendimento regular e contínuo com profissionais capacitados nas suas respectivas áreas de atuação.

A decisão recorrida indeferiu o pedido de antecipação de tutela autoral, a fim de ser mantido em tratamento médico pela equipe multidisciplinar que o acompanha desde o recebimento do diagnóstico de ser portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pela parte agravante, tem-se que não lhe assiste razão.

Isso porque, ao apresentar suas contrarrazões recursais, a operadora de plano de saúde comprova a existência de clínica especializada própria para o tratamento de menores com autismo, com profissionais qualificados.

Sobre o tema, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça é no sentido de que “
a cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário
” (TJMT - N.U 1026116-77.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023, Publicado no DJE 05/09/2023).

Ainda, tem-se que “
apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada
” (TJMT - N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024).

Ademais, como bem enfatizado pelo Ministério Público, a operadora de plano de saúde, ora agravada, ao que parece, tomou todo o cuidado, encaminhando informativo aos pacientes, informando que deveriam comparecer na clínica para realizar o planejamento do protocolo de transição, no prazo de 30 (trinta) dias, para que seja feito a mudança de modo a evitar prejuízos ou mesmo regresso nos tratamentos dos pacientes.

Portanto, forneceu a agravada todo o procedimento à transição do paciente, respeitando os seus direitos e suas condições clínicas.

Assim, existindo clínica credenciada apta a assegurar que o tratamento seja oferecido nos termos dos procedimentos prescritos, tem-se que a decisão recorrida deve ser ratificada.

Posto isso, e em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, afastando a liminar concedida, mantendo incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024