Tribunal: TJMT
Processo: 1039442-78.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE AUTISTA – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.
A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.
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Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039442-78.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), F. C. A. D. O. M. - CPF: 096.540.901-55 (APELADO), MARIANA DA CUNHA PEREIRA - CPF: 011.403.391-92 (ADVOGADO), ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA - CPF: 694.696.951-00 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTE AUTISTA – COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

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R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1039442-78.2022.8.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

APEL
ADA:
ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA e F.C.A.D.O.M.

7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela c/c Danos Morais

que F.C.A.D.O.M., representado por sua genitora ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

SENTENÇA
(ID 209521432): julgou procedente os pedidos formulados na inicial por F. C. A. D. O. M. representado por ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA, para confirmar a tutela de ID. 102483825, para determinar que a Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, proceda com o CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO de todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte Autora desta ação F. C. A. D. O. M. (Id. 101592157; fls. 28/31), assim como todos os demais que se fizerem necessários, bem como, para CONDENA-LÁ ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
. Condenou a Requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC. Ainda, ressaltou que a operadora de plano de saúde deverá realizar a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme Acórdão de ID. 111496006.

APELO
(ID 209521441): alega preliminar de cerceamento de defesa em razão do indeferimento do pedido de produção de prova documental e pericial feita pela requerida bem como do consequente julgamento antecipado da lide, notadamente em razão da necessidade de análise técnica da demanda.

Afirma que a determinação de cobertura de todas as terapias que se fizeram necessárias é indevida, porquanto estabelece obrigação incerta, indeterminada e eterna. Esclarece não se tratar de limitação de sessões, mas sim, em estabelecimento de prazo para que a apelada renove a prescrição médica e avalie os resultados obtidos.

Destaca que a conduta de exigir atualização do receituário é medida legal, consubstanciada em normas expedidas pelo CFM, nos Art. 7o, §1o e Art. 13, ambos da Resolução No 1.598/20005 que estabelecem que os receituários médicos sejam revistos com regularidade e modificados quando necessário.

Afirma que a sentença é nula vez que a condenação genérica de cobertura de todos os tratamentos prescritos ao autor contraria a determinação legal de pedido certo e determinado. Como a situação retratada não encontra apoio em nenhuma hipótese processual de pedido genérico, a condenação fixada, além de impor ônus e perdas excessivas a recorrente, causa insegurança jurídica.

Sob a perspectiva do princípio da instrumentalidade processual, não há como se admitir, conforme iterativa jurisprudência, que a Apelada, postule provimento sem especificá-lo, eis que a Apelante, nesse caso, estará sujeita ao puro arbítrio da parte contrária (art. 122 do CC), na medida em que a Apelada realizará livremente quaisquer terapias, exames especializados ou consultas que venham a ser necessárias ao seu tratamento, ainda que estes não reúnam condições legais e contratuais a serem prestados.

Afirma que a sentença expressamente admitiu a cobrança da taxa de coparticipação, desde que o valor não ultrapasse em duas vezes o valor da mensalidade. No entanto, o julgador, ao assim decidir, ultrapassou os limites propostos pelas partes, dado que a parte autora, em sua inicial nada solicitou quanto ao afastamento da cobrança de coparticipação.

Sustenta que a Resolução Normativa 465/2021, atualmente em vigor, não prevê a cobertura do tratamento multidisciplinar pretendido pela parte Apelada, o que impossibilita a Apelante de ser compelida a arcar com procedimentos fora do rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde.

Indica que a terapia com acompanhamento terapêutico em sala de aula ou ambiente escolar foge do escopo de contrato de plano de saúde que é prestado somente em ambiente hospitalar, clínica, consultório ou estabelecimento próprio.

Afirma que a cobrança de coparticipação não representa, de forma alguma, cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano, logo, não há que se falar em limitação ou restrição da cobrança.

Informa que à época dos fatos, os tratamentos solicitados pela parte Apelada não estavam inseridos no rol da ANS, razão pela qual não possuíam cobertura obrigatória pelos planos de saúde e a negativa não configura ato ilícito, nem gera o dever de indenizar. Subsidiariamente, requer a redução do valor indenizatório arbitrado.

Por fim, requer a redução da verba honorária, eis que fixada em patamar elevado.

Pugna pelo provimento do recurso para acolher a preliminar de cerceamento de defesa, a preliminar de renovação periódica do relatório médico, a nulidade da sentença em razão da condenação genérica de cobertura de todos os tratamentos prescritos ao autor e em razão da ocorrência de decisão extra petita, decorrente da ausência de pedido do autor de limitação da taxa de coparticipação. No mérito, que seja reformada a sentença para julgar improcedente os pedidos autorais, afastar e/ou reduzir os danos morais arbitrados e inverter o ônus de sucumbência.

CONTRARRAZÕES
(ID 209521444): pelo desprovimento do recurso.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça (Id. 215424188) opinou pelo acolhimento da preliminar de decisão extra petita e de decisão incerta. No mérito, pelo provimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR CERCEAMENTO DE DEFESA

A apelante alega cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção da prova documental e pericial bem como em razão do julgamento antecipado da lide.

No caso, não há demonstração da necessidade de dilação probatória, ademais, verifica-se que o julgamento antecipado da lide, por si só, não configura cerceamento de defesa, nos moldes do artigo 335 do CPC:

“Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando:

I - não houver necessidade de produção de outras provas (...)”.

Soma-se a isso o fato de que o recorrente não logrou êxito em demonstrar a necessidade de realização da prova específica que postula, qual seja, perícia médica para averiguar a necessidade e cabimento do tratamento médico prescrito.

Sabe-se que a finalidade da prova é formar a convicção do juiz, seu principal destinatário, quanto à existência dos fatos da causa. No âmbito do presente, saber se o tratamento recomendado é necessário ou não ao tratamento da patologia da criança revela-se impertinente diante do atual processo e do expresso relatório médico que descreve o quadro clínico do autor.

Em conclusão, permite-se a produção de provas úteis ao julgamento e não toda ou qualquer prova que a parte queira produzir, tanto assim que o artigo 370, parágrafo único, do CPC, permite ao juiz, de forma clara, indeferir as provas inúteis ou meramente protelatórias. O exame da utilidade da prova e se ela é ou não protelatória está jungido ao magistrado condutor do processo.

Posto isso,
rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa.

É como voto.

VOTO – PRELIMINAR DE RENOVAÇÃO PERIÓDICA DO RELATÓRIO MÉDICO

Alega a apelante, em preliminar, a necessidade de renovação periódica do relatório médico para acompanhamento da evolução do tratamento e análise da cobertura adequado.

No ponto é sabido que o tratamento ao portador de autismo é contínuo e de longa duração. O objetivo é propiciar uma melhor sociabilidade e qualidade de vida ao seu portador. Por isso, como a análise das terapias se restringem a relação médico-paciente, não há razões para submeter o autor a uma periódica renovação de relatórios e prescrições médicas, como quer a ré, vez que tal medida representa indevida ingerência no direcionamento médico e condicionamento indevido.

Nesse sentido:

PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer visando compelir a ré a custear o tratamento do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), a ser realizado em clínica e por profissionais certificados para o atendimento pelo método ABA, mais danos morais – Recursos conta sentença de parcial procedência – Direito à cobertura integral de tratamento multidisciplinar, pelo método ABA, conforme prescrição médica, independentemente de não previsão deste no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Incidência da Súmula 102 deste Tribunal – Recusa de cobertura que não se sustém – Negativa que compromete o restabelecimento da saúde do beneficiário - Observância à boa-fé objetiva que caracterizam as relações contratuais – Limitação de número de sessões – Não incidência, tendo em vista o disposto nas Resoluções Normativas da ANS no 465/2021 e no 469/2021, que asseguram cobertura ilimitada de sessões de tratamento de Transtorno do Espectro Autista
– Renovação periódica de relatórios médicos que não se permite, por tratar de indevida ingerência na relação médico-paciente
– Dano moral – Ocorrência – Recurso da ré desprovido, provido o do autor, com observação em relação ao ônus de sucumbência. (TJ-SP - AC: 10049085120218260001 SP 1004908-51.2021.8.26.0001, Relator: Rui Cascaldi, Data de Julgamento: 22/02/2022, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2022)

Plano de saúde. Paciente portador de" Transtorno de Espectro Autista "a quem prescrito tratamento por meio de" Terapia ABA ", durante 30 horas semanais. Carga horária reconhecida pelo perito como necessária para fazer frente ao quadro do autor. Limitação de sessões incabível. Imposição de coparticipação que não se justifica no presente processo.
Pedido de imposição ao apelado da obrigação de reavaliação semestral dos tratamentos que se mostra indevido, conforme precedentes desta Câmara.
Sentença mantida. Recurso desprovido.
(Apelação Cível no 1012110-38.2018.8.26.0566, 1a Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, rel. Claudio Godoy, j. em 08/07/2021).

Posto isso,
rejeita-se a preliminar de renovação periódica do pedido médico.

VOTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA EM RAZÃO DA CONDENAÇÃO GENÉRICA

A preliminar alegada de condenação da requerida a cobertura de todo o tratamento necessário ao restabelecimento da saúde do autor se confunde com o mérito do recurso e com ele será analisado.

VOTO – PRELIMINAR DE SENTENÇA EXTRA PETITA EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PEDIDO DE LIMITAÇÃO DA TAXA DE COPARTICIPAÇÃO.

Consoante entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, sob pena de invalidação do ato, o julgador deve, por força dos princípios da inércia da jurisdição, do dispositivo e da correlação entre causa de pedir, pedido e sentença, obedecer aos limites objetivos da pretensão jurisdicional deduzida, sob pena de proferir decisão infra petita (aquém), ultra petita (além) ou extra petita (fora).

Deste modo, é vedado ao Magistrado proferir decisão aquém, além, ou fora do pedido inicial, sob pena de nulidade do ato decisório.

Entretanto, no caso em análise, verifica-se que o julgamento ocorreu dentro dos limites em que a lide foi proposta, porquanto a conclusão adotada pelo juízo a quo mostra-se em perfeita sintonia com o entendimento jurisprudencial do STJ, o qual permite que o julgador, no momento do exame do pedido e da causa de pedir, apresente provimento jurisdicional decorrente da interpretação lógica e sistemática de todos os argumentos expostos pelas partes.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. LOTEAMENTO IRREGULAR. EMPREENDEDOR QUE NÃO PROPICIOU A INFRAESTRUTURA NECESSÁRIA AO ABASTECIMENTO DE ÁGUA PELA CONCESSIONÁRIA DO SERVIÇO. PEDIDO DE REPARAÇÃO MORAL JULGADO PROCEDENTE NA ORIGEM EM FAVOR DOS MORADORES. JULGAMENTO EXTRA PETITA. INEXISTÊNCIA. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL. ACÓRDÃO MANTIDO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Não há julgamento extra petita quando os pedidos e a causa de pedir são interpretados pelo método lógico-sistemático, tendo o julgador extraído da peça inicial toda a pretensão da parte. 2. 'É firme a jurisprudência desta Corte no sentido de que a interpretação lógico-sistemática da petição inicial, com a extração daquilo que a parte efetivamente pretende obter com a demanda, reconhecendo-se pedidos implícitos, não implica julgamento extra petita
.' ( EDcl no REsp 1.331.100/BA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, DJe de 10.8.2016). 3. Somente é admissível o reexame do valor fixado a título de danos morais quando for verificada a exorbitância ou a natureza irrisória da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. 4. No caso, o Tribunal de origem reduziu o valor do dano moral de R$750.000,00 (setecentos e cinquenta mil reais) para R$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil reais) ? sendo R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para cada unidade de loteamento ?, o qual não se mostra excessivo nem desproporcional aos danos sofridos pelos moradores, que ficaram privados do fornecimento de água em razão da ausência da infraestrutura necessária. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 445765 SP 2013/0393954-7, Data de Julgamento: 26/09/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 04/10/2022)

Ademais, do exame dos autos, observa-se que a matéria referente ao cabimento da cobrança de coparticipação foi objeto de defesa apresentada pela requerida em sede de contestação, logo, como o tema é inerente a tutela principal buscada na demanda, não há que se falar em provimento jurisdicional além do que foi pedido.

Posto isso,
rejeita-se a preliminar de sentença extra petita.

VOTO - MÉRITO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Antecipação de Tutela c/c Danos Morais

que F.C.A.D.O.M., representado por sua genitora ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

SENTENÇA
(ID 209521432): julgou procedente os pedidos formulados na inicial por F. C. A. D. O. M. representado por ANGELIKA CAMPOS ASSAOKA, para confirmar a tutela de ID. 102483825, para determinar que a Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, proceda com o CUSTEIO/AUTORIZAÇÃO de todos os procedimentos/tratamentos recomendados e solicitados à parte Autora desta ação F. C. A. D. O. M. (Id. 101592157; fls. 28/31), assim como todos os demais que se fizerem necessários, bem como, para CONDENA-LÁ ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do presente
decisum
. Condenou a Requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, e honorários advocatícios que fixou em 20% sobre o valor da condenação, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC. Ainda, ressaltou que a operadora de plano de saúde deverá realizar a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, conforme Acórdão de ID. 111496006.

Do exame, consta que o
autor, nascido em 29.10.2018, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida cadastrado sob no 00565627002805106. Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID 10-F84.0, com necessidade de grau II de suporte e recomendado tratamento multidisciplinar com os seguintes profissionais:

1. Fonoaudiologia 3(três) vezes por semana, terapia com duração de uma hora cada sessão;

2. Terapia ocupacional sensorial 2(duas) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão;

3. Terapia ocupacional clínica 2(duas) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão;

4. Terapia com psicólogo ABA 5 (cinco) vezes por semana, com duração de três horas cada sessão;

5. Acompanhante terapêutica 4 (quatro) vezes por semana, com duração de duas horas cada sessão em residência;

6. Psicometricista 2(duas) vezes por semana, com duração de uma hora cada sessão.

Em contrariedade a recomendação médica, a operadora de saúde forneceu ao autor a cobertura de uma hora semanal de tratamento, em razão da falta de vaga disponível.

O autor moveu a presente ação de obrigação de fazer e em sede de tutela de urgência, obteve a determinação de cobertura de todo o tratamento multidisciplinar prescrito assim como todos os demais que se fizerem necessários, sem limitação de coparticipação.

Interposto agravo de instrumento pela requerida, este foi parcial provido para autorizar a cobrança da taxa de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Em defesa, alegou a requerida que o tratamento pleiteado, com ênfase no método ABA, não tem comprovação científica, não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS e não tem previsão contratual, logo, devida a recusa de cobertura pelo plano de saúde.

A ação foi julgada procedente para confirmar a tutela de urgência concedida com a cobertura de todo o tratamento prescrito ao autor bem como para condenar a requerida ao pagamento de danos morais de R$10.000,00.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, para julgar improcedente a ação e afastar o dever da requerida de custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor no modo e tempo que se fizer necessário; para afastar o dever de indenizar ou, subsidiariamente, para reduzir o valor da verba indenizatória; e, para afastar a limitação da taxa de coparticipação imposta.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, conforme o relatório médico de
Id. 209524781
e seguintes
.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pela médica, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte autora no contrato e, portanto, não cabe a operadora do plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Ademais, registra-se que a ANS em sua Resolução de n. 539/2022 ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista.

Assim, a partir de 01.07.2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.

Dispõe a Resolução:

Art. 6o
(...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Ademais, a determinação de cobertura do tratamento multidisciplinar fixada na sentença recorrida não é nula e nem estabelece obrigação genérica, já que restou demonstrada a necessidade médica e a pertinência legal para o tratamento do transtorno que o autor enfrenta. Não se trata de condenação eterna, mas sim, de cumprimento contratual de prestação de serviço de saúde livremente celebrado entre as partes, com a particularidade de que eventuais negativas ou limitações de tratamento, cuja legalidade de cobertura já foi enfrentada pela presente demanda, haverão de ser consideradas abusivas e, portanto, ofensivas a determinação imposta.

Correta, portanto, a sentença na parte em que determinou que a operadora requerida, ora apelante, custeie o tratamento multidisciplinar da parte autora
.

No que diz respeito à cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, esta não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Quanto ao dano moral, sabe-se que a negativa indevida, por si só, não gera o direito ao dever de indenizar, e no caso, não restou demonstrada a violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Nessa linha:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE AUTOGESTÃO. CDC. NÃO APLICAÇÃO. CONTRATO. LIMITAÇÃO DE COBERTURA DE DOENÇAS. POSSIBILIDADE. PROCEDIMENTOS PARA O TRATAMENTO. ILEGITIMIDADE.
DANO MORAL. INEXISTENTE.

1. As disposições do Código de Defesa do Consumidor não incidem nos contratos celebrados pelas operadoras de plano de saúde na modalidade de autogestão ou fechadas. Precedentes da Segunda Seção.

2. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura.

3. Consolidou a jurisprudência do STJ o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura para o tratamento prescrito pelo médico para o restabelecimento do usuário de plano de saúde por ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, em razão de ser ele meramente exemplificativo.

4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes.
5. Agravo interno e recurso especial parcialmente providos”. (AgInt no REsp 1682692/RO, relatora ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 06/12/2019).

E ainda:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE - PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA/DENVER – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – NEGATIVA INDEVIDA
– REEMBOLSO – PEDIDO DE LIMITAÇÃO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – COPARTICIPAÇÃO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA – PEDIDO INDEFERIDO NA ORIGEM – AUSÊNCIA DE INTERESSE –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC - HONORÁRIOS – VALOR JUSTO E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Na RN n. 539/2022 a ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022 passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. O beneficiário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se comprovada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados.

Se a recusa tem base em dúvida razoável, a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC)
.

Os honorários fixados na primeira instância em valor adequado devem ser mantidos.
(N.U 1003901-10.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022, Publicado no DJE 25/08/2022)

Desse modo,
necessária a reforma da sentença, na parte em que condenou a requerida, ora apelante, ao pagamento de indenização por danos morais
.

Diante da sucumbência, distribuiu-se as custas e despesas processuais reciprocamente entre as partes. Com relação aos honorários advocatícios, mantém-se o percentual de 20% sobre o valor da condenação, com a ressalva de que, nos moldes do artigo 85, §14 do CPC, “
os honorários constituem direito do advogado e têm natureza alimentar, com os mesmos privilégios dos créditos oriundos da legislação do trabalho, sendo vedada a compensação em caso de sucumbência parcial
”. Como a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, as verbas de sucumbência e honorários ficam sob condição suspensiva de exigibilidade, nos termos do art. 98, §2o e §3o do CPC.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024