Tribunal: TJMT
Processo: 1001882-78.2022.8.11.0049
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-29
Data de publicação: 2024-05-03

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO ABUSIVA. ATO ILÍCITO CARACTERIZADO. RECUSA DE COBERTURA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Os planos de saúde podem limitar a cobertura de seus serviços, desde que haja previsão contratual nesse sentido de fácil e imediata compreensão pelo consumidor. No caso concreto, embora a limitação de cobertura esteja de forma expressa no contrato, revela-se abusiva, pois o plano de saúde pode estabelecer as doenças que não terão cobertura, mas não o tipo de terapia indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home care).
2. A negativa de cobertura ou de reembolso, pelo plano de saúde, dos valores despendidos para o tratamento indicado (home care),caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento. Precedentes.
3. O quantum indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e desincentivando a repetição da conduta ilícita. Tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor e as peculiaridades do caso concreto,especialmente anegativa de reembolso pelo plano de saúde, dos valores despendidos para o tratamento indicado (home care), a indenização arbitrada na sentença em R$8.000,00 é excessiva e deve serreduzida para R$5.000,00.(N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024, publicado no DJE 27/02/2024 eN.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 20/03/2023, publicado no DJE 27/03/2023).
4. Recurso Inominado conhecido e parcialmente provido.
5. Sem custas e honorários advocatícios(art. 55 da Lei n. 9.099/95).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001882-78.2022.8.11.0049
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Seguro]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[WILLIAN CESAR SEABRA ANDRADE - CPF: 833.590.101-59 (RECORRENTE), VANESSA MARQUES QUEIROZ - CPF: 064.231.941-30 (ADVOGADO), INDYARA WINTER CAVALCANTE - CPF: 025.346.341-60 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. POSSIBILIDADE. LIMITAÇÃO ABUSIVA. ATO ILÍCITO CARACTERIZADO.
RECUSA DE COBERTURA
.
D
ANO MORAL
CONFIGURADO
.

Q
UANTUM
INDENIZATÓRIO
. CONSIDERAÇÃO DA CAPACIDADE ECONÔMICA DA VÍTIMA E DO OFENSOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Os planos de saúde podem limitar a cobertura de seus serviços, desde que haja previsão contratual nesse sentido de fácil e imediata compreensão pelo consumidor.
No caso concreto, e
mbora a limitação de cobertura esteja de forma expressa no contrato,
revela-se
abusiva,
pois
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que não terão cobertura, mas não o tipo de terapia indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (
home
care
).

2.
A negativa de
cobertura ou de
reembolso
,
pelo plano de saúde, dos valores despendidos para o tratamento indicado (
hom
e
ca
re
),caracteriza dano moral, porquanto, sem dúvida, gera desconforto, aflição e transtornos, que excedem ao mero aborrecimento.
Precedentes.

3.
O
quantum
indenizatório do dano moral deve ser fixado tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor, bem como a extensão da culpa e do dano, satisfazendo o caráter compensatório e
desincentivando
a repetição da conduta
ilícita.

Tendo como base a capacidade econômica da vítima e do ofensor e as peculiaridades do caso concreto,especialmente anegativa de reembolso pelo plano de saúde, dos valores despendidos para o tratamento indicado (
home
care
), a indenização arbitrada na sentença em
R$8.000,00
é excessiva e deve serreduzida para
R$5.000,00
.(N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024,
publicado
no DJE 27/02/2024 eN.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 20/03/2023,
publicado
no DJE 27/03/2023)
.

4.
Recurso Inominado conhecido e parcialmente provido.

5.
Sem custas e honorários advocatícios(art. 55 da Lei n. 9.099/95).

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1001882-78.2022.8.11.0049

Origem:
NÚCLEO DE JUSTIÇA DIGITAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recorrente:
BRADESCO SAUDE S/A

Recorrido:
WILLIAN CESAR SEABRA ANDRADE

RELATÓRIO:

Egrégia Turma.

WILLIAN CESAR SEABRA ANDRADEajuizou reclamação indenizatória em face deBRADESCO SAUDE S/A.

O juízo singular decidiu a reclamação concluindo que
é abusiva a cláusula contratual que exclu
i
a cobertura do tratamento domiciliar e o reclamante
tem
o direito
do reembolso. Julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial para: a) determinar o reembolso dos valores, limitando-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde
,
isto é, aos preços e tabelas estabelecidos no contrato firmado entre as partes;
e b) condenar a reclamada ao pagamento de R$8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais.

O Recurso Inominado foi interposto pela parte reclamada, sustentando que:

a)
no caso de atendimento de procedimento coberto fora da rede referenciada, o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato;

b)inexistindo obrigação contratual ou legal, não há quese falar em obrigação da reclamada em reembolsar valores gastos pela reclamante; c) no contrato há expressa cláusula de exclusão contratual referente ao tratamento requerido; d)não houve negativa de reembolso em relação à cobertura de COVID
-
19, mas sim ao tratamento realizado em
Home
Care
, pois só há reembolso para os procedimentos/eventos que forem passíveis de cobertura contratual; e) agiu no exercício regular do direito em negar o reembolso, por não estar previsto no contrato, situação que gera o dever de indenizar. Requereu o provimento do
recurso para reformar a sentença
e
julgar improcedentes os pedidos da inicial ou minora
r
o valor
da indenização
arbitrada.

Contrarrazões foram apresentadas objetivando a manutenção da sentença.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos Pares.

Passo a análise das teses recursais devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Cobertura excluída pelo contrato.

As prestadoras de assistência à saúde podem limitar a cobertura do plano,desde que o façam de forma escrita, com clareza e destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, conforme preconizam os artigos 16, inciso VI da Lei no 9.656/98 e54,§ 4o do CDC.

Nesse sentido:

(...)
1
. A jurisprudência consolidada neste Sodalício é no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar. (...) (STJ
AgInt
no
AREsp
1439322/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019).

No presente caso, nota-se que, por meio da cláusula 5.1,
dd
,
fls
23do contrato celebrado entre as partes (ID 202254735),
estão
contratualmente excluídos de cobertura os atendimentos domiciliares de qualquer natureza (
home
care
).

Todavia, embora a limitação de cobertura esteja de forma expressa no contrato,
mostra-se
abusiva,
pois

o plano de saúde pode estabelecer as doenças que não terão cobertura, mas não
restringir
o tipo de terapia indicada por profissional habilitado na busca da cura
, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (
home
care
).

Este, inclusive, é o entendimento pacificado no STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. (...)
2
. À luz da Lei no 9.656/1998, é
pacífica
a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home
care
) como alternativa à internação hospitalar. Precedentes.
3
. Agravo interno não provido.(STJ
AgInt
no
AREsp
1519861/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/08/2020,
DJe
18/08/2020)
.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. INVIABILIDADE DE ANÁLISE DE OFENSA A RESOLUÇÕES. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA À COBERTURA. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
2
. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, motivo pelo qual deve arcar com as despesas relativas ao tratamento médico domiciliar (home
care
). Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ
AgInt
no
AREsp
1431717/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/09/2019,
DJe
24/09/2019).

Em análise do conjunto fático probatório disponível,
constata
-se
quea
parte reclamante efetivamente precisou e utilizou o tratamento domiciliar em
home
care
, conforme demonstra o prontuário juntado no ID 202254721.

Vale destacar
,
que nenhuma outra prova foi produzida nos autos
em sentido contrário
.

Com isso, encontra-se caracterizada a condutailícitada parte reclamada.

Dano moral. Negativa de atendimento por plano de saúde.

A recusa de atendimento pelo plano de saúde gera dano moral
in
r
e

i
psa
,
conforme a jurisprudência desta Turma Recursal.

A propósito:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOSMORAIS – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA –

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MATERIAL - INDEVIDA –

NEGATIVA

DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO

MORAL CONFIGURADO

IN

RE

IPSA
- DEVER DE INDENIZAR -
QUANTUM
INDENITÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. No caso, a requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da

negativa

de fornecimento do material cirúrgico solicitado pelo médico do autor, bem como a consequente

negativado procedimento cirúrgico. 2. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o

dano

se
extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado

dano

in
re

ipsa
. 3. Com relação ao valor indenizatório a título de

danos

morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito. 4. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023)

RECURSO INOMINADO – FAZENDA PÚBLICA –PLANODESAÚDE–NEGATIVADE ATENDIMENTO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – RESPONSABILIDADE OBJETIVA –

DANO

MORAL

COMPROVADO – DANOINREIPSA – FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A
recusa
de
autorização
da
operadora
do

plano

de

saúde

para o
tratamento

médico

emergencial

solicitado
,
colocando

em

risco
a

saúde

da
segurada
,
configura

ato

ilícito

indenizável
. 2. O valor da
condenação
a
título
de

danos

morais

deve

atender

aos

critérios
de
proporcionalidade
e
razoabilidade
. 3. A
partir
de
dezembro
de 2021
deverá

incidir
,
tão

somente
, a taxa SELIC
sobre

os

encargos

moratórios

surgidos

após
o
início
da
vigência
da EC 113/2021. 4.
Recurso

conhecido
e
parcialmente

provido
. (N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira
Turma

Recursal
,
Julgado

em
03/10/2023,
publicado
no DJE 04/10/2023)
.

Em exame do caso concreto, com base no documento juntado nos
IDs
.202254724 e 202254723, pode-se afirmar que
a reclamada negou a cobertura/reembolso do
tratamento indicado e realizado (
home
care
),
sem justificativa plausível, com base
em cláusula contratual abusiva,
o que é suficiente para a caracterização do dano moral.

Portanto, é devida a indenização.

Quantum
indenizatório do dano moral.

Em relação ao
quantum
indenizatório do dano moral, este deve atender a uma dupla finalidade: compensação e repressão.

Assim, há que se observar tanto a capacidade econômica da vítima quanto do ofensor, evitando o enriquecimento injustificado e garantindo o viés pedagógico da medida.

Ademais, deve ser considerada também a extensão da culpa e do dano (subjetivo e/ou objetivo), para que não sejam violados os
Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade.

Confira-se a jurisprudência do STJ:

(...)
1
.A revisão do valor fixado a título de danos morais e estéticos para os autores em razão de acidente de trânsito provocado por agente estatal, encontra óbice na Súmula 07/STJ, uma vez que fora estipulado em razão das peculiaridades do caso concreto, a exemplo,
da capacidade econômica do ofensor e do ofendido, a extensão do dano, o caráter pedagógico da indenização
. 2.Somente é possível rever o valor a ser
indenizado quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade
, o que não se observa no presente caso. 3.Agravo Regimental do ESTADO DE SANTA CATARINA desprovido. (STJ
AgRg
no
AREsp
253.665/SC, Rel. Ministro NAPOLEÃO NUNES MAIA FILHO, PRIMEIRA TURMA, julgado em 21/03/2013,
DJe
11/04/2013)

Nesse contexto, o valor indenizatório deve satisfazer ao caráter compensatório, servindo, ainda como desincentivo à repetição da conduta ilícita.

Portanto, sopesando estes critérios e considerando as peculiaridades do caso concreto
(negativa de
cobertura/
reembolso
,
pelo plano de saúde, dos valores despendidos para o tratamento indicado
em
home
care
),tenho que o valor arbitrado na sentença (R$8.000,00) mostra-se excessiva e deve ser reduzido paraR$5.000,00, quantia que certamente satisfaz ao caráter reparatório, ser
ve
como desincentivo à repetição da conduta ilícita
e está
de acordo com os precedentes das Turmas Recursais em casos similares(N.U 1033938-14.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, Terceira Turma Recursal, Julgado em 19/02/2024,
publicado
no DJE 27/02/2024 eN.U 1006217-27.2021.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LAMISSE RODER FEGURI ALVES CORREA, Turma Recursal Única, Julgado em 20/03/2023,
publicado
no DJE 27/03/2023
)

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do Recurso Inominado e
dou-lhe parcial provimento,
tão somentepara
minorar
o valor
da indenização por dano moral
arbitrad
o
na sentença para R$5.000,00 (cinco mil reais).

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do provimento parcial do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/04/2024