Tribunal: TJMT
Processo: 1020354-20.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-16
Data de publicação: 2024-10-25

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (ii) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).
No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.
A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.
Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso não provido. Sentença mantida.
Tese de julgamento:
A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6o, V; CPC, art. 8o.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020354-20.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES]

Parte(s):

[MARIANA GOMES DA FONSECA ALMEIDA - CPF: 011.909.341-32 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), J. P. D. F. A. - CPF: 106.282.511-06 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), MARIANA GOMES DA FONSECA ALMEIDA - CPF: 011.909.341-32 (TERCEIRO INTERESSADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que, em ação de obrigação de fazer ajuizada por E. G. C. D. A. S., representado por Danielle Coleto de Araújo, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com exceção do acompanhamento terapêutico escolar, e limitou a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada, além de declarar a abusividade da cobrança nos moldes aplicados pela operadora.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA); e (
ii
) avaliar se é cabível o pedido alternativo da operadora para que o saldo remanescente da coparticipação seja cobrado nas mensalidades subsequentes.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é clara ao afirmar que não é abusiva a cláusula de coparticipação em planos de saúde, desde que essa cobrança não inviabilize o acesso aos tratamentos, em observância ao direito básico de saúde previsto no Código de Defesa do Consumidor (CDC).

No caso dos autos, a limitação da cobrança de coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade contratada visa evitar que o beneficiário seja impedido de continuar o tratamento, o que se alinha ao princípio da razoabilidade e à proteção da dignidade do consumidor.

A fixação desse limite assegura o equilíbrio entre a manutenção do tratamento do beneficiário e a preservação do equilíbrio econômico do contrato, não se configurando em desvantagem excessiva para a operadora do plano.

Quanto ao pedido alternativo de cobrança do saldo remanescente em parcelas futuras, a jurisprudência deste Tribunal afasta tal possibilidade, considerando que a limitação de coparticipação já cumpre o objetivo de assegurar o acesso contínuo ao tratamento, sem impor ônus excessivo ao consumidor.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso não provido. Sentença mantida.

Tese de julgamento
:

A cláusula de coparticipação em plano de saúde é válida desde que sua aplicação não inviabilize o acesso do beneficiário ao tratamento necessário, sendo legítima a limitação da cobrança a duas vezes o valor da mensalidade contratada, em conformidade com o princípio da razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 10; CDC, art. 6o, V; CPC, art. 8o.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 20.11.2023; STJ,
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 11.09.2023; TJMT, Apelação Cível 1000147-03.2022.8.11.0019, Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, j. 26.04.2023.

R E L A T Ó R I O

Trata-
se de recurso de apelação cível interposto
por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉD
ICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada
por
E. G. C. D. A. S. representado por DANIELLE COLETO DE ARAÚJO
, julgou parcialmente procedente
a ação, para
:

a)
confirmar a liminar
;

b)
obrigar a ré a custear/fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor para tratamento do Transtorno de Espectro Autista, com exceção apenas do profissional de acompanhamento terapêutico escolar;

c)
declarara abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora elimitar a cobrança
a
duas vezes o valor da mensalidadecontratad
a;
e

d) distribuiu a
sucumbência
igualmente entre as partes e f
ixo
u
honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa,
com a suspensão da exigibilidade em face da autora por ser benefici
ária da gratuidade da justiça.

Sustenta que, em razão do princípio da especialidade, a legislação específica aplicável
à espécie é a Lei 9.656/98 e o CDC somente deve ser aplicado subsidiariamente.

Afirma que
a cobrança da coparticipação está prevista em contrato e se trata de
exercício regular do direito
.

Defende a liberdade contratual e o princípio da autonomia da vontade das partes, motivo pelo qual entende pela impossibilidade de alteração
contratual pelo
Poder Judiciário.

Entende que é caso de redução da verba honorária.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

Alternativamente,
requer que
“
se mantido o disposto em sentença quanto a limitação da coparticipação ao valor de 2 (duas) mensalidades, que sejam prestados esclarecimentos quanto ao saldo remanescente dos valores de coparticipação, bem como possibilidade de sua cobrança, conforme entendimento do STJ no Recurso
Especial no 2.001.108 – MT (2022/0133339-5)
”.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
241650242
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id.
243347159
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão reside em saber se
é caso de afastar a limitação imposta à cobrança da coparticipação
ou, alternativamente, saber se é caso de prestar esclarecimentos quanto ao saldo remanescente.

Não assiste razão à requerida
, ora apelante, quanto ao pedido de afastar a limitação da cobrança de
coparticipação.

A um porque,
o
requerente, ora apelad
o
, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
241650699
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstra
da a urgência do tratamento e a
cobrança da coparticipação no valor indicado pela parte autora.

Na hipótese,
quanto à cobrança de coparticipação,
este Tribunal firmou o entendimento de que a cobrança é válida, pois, além de possuir previsão legal, sua incidência encontra respaldo no contrato de adesão ao plano de saúde, circunstância que impede a isenção.

Todavia, não se pode descurar do direito básico conferido ao consumidor, de alcançar a modificação das prestações excessivamente onerosas, a rigor do art. 6o, V, do CDC, além do dever de resguardar e de promover a
razoabilidade na
aplicação da lei (art. 8o, CPC), de modo que o valor mensalmente cobrado a título de coparticipação não pode importar em fator severo de restrição ao tratamento médico.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
. Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código deDefesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento
”
(
AgInt
no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023,
DJe
de 23/11/2023)
.

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

“
(REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
de 1o/7/2016). 2. Agravo interno provido.(
AgInt
no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023,
DJe
de 14/9/2023)
.

Assim é que, na linha dos precedentes desta C
orte
, estabeleceu-se que o valor da mensalidade não deve ultrapassar em 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de viabilizar a continuidade do tratamento médico, ao mesmo tempo em que restabelece o equilíbrio atuarial, na medida em que o valor da mensalidade passa a ser similar aos dos planos sem coparticipação.

Ainda, vale enfatizar, nessa linha de intelecção, que esse entendimento garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, uma vez que, além de impedir a interrupção do tratamento do beneficiário, a requerida, ora apelante, receberá, enquanto durar o tratamento prescrito, o valor da coparticipação como um plano convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. A Resolução Normativa n. 539/2022 da AND ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)
”
(
TJMT,
1036214-32.2021.8.11.0041, CÂMARAS
ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 17/09/2023)
.

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO PORDANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE - BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE - EXPRESSA PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE SE CONSTITUIR EM FATOR SEVERO DE RESTRIÇÃO AO TRATAMENTO- RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Por ocasião do julgamento de recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, a colenda Corte do STJ pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes.
Contudo, a par de julgados recentes
, para que não se constitua em fator severo de restrição ao tratamento médico, o valor cobrado a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não deve ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.
Isso porque, a cobrança em até duas vezes equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja,
se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com
coparticipação, cobrado em duas vezes, beneficia o paciente que necessita do tratamento, possibilitando o acesso às terapias indicadas pelos especialistas.
”(N.U 1013510-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/09/2023,
Publicado
no DJE 18/09/2023)
.

Por fim,
quanto ao pedido alternativo, de que a diferença que exceda o montante estipulado seja cobrada ao decorrer das outras mensalidades, até que o saldo de coparticipação seja totalmente quitado, não se mostra possível, máxime porque a cobrança está limitada a duas mensalidades.

Pelo exposto
,
NEGO PROVIMENTO ao
recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/10/2024