Tribunal: TJMT
Processo: 1021287-19.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO DE MATERIAIS APÓS DELIBERAÇÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE – TUTELA SATISFATIVA - NÃO CABIMENTO – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, daí porque não se mostra razoável obrigar a cooperativa a autorizar o uso dos materiais excluídos no tratamento a que se submeterá a autora, sem elementos de informação mais esclarecedores sejam reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021287-19.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVANTE), MARILIA GOMES CALANCA - CPF: 045.040.231-21 (AGRAVADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), APOENA CAMERINO DE AZEVEDO - CPF: 707.423.241-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE TUTELA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO DE MATERIAIS APÓS DELIBERAÇÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE – TUTELA SATISFATIVA - NÃO CABIMENTO – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, daí porque não se mostra razoável obrigar a cooperativa a autorizar o uso dos materiais excluídos no tratamento a que se submeterá a autora, sem elementos de informação mais esclarecedores sejam reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Barra do Garças/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1005047-40.2023.8.11.0004), ajuizada contra a agravante por MARÍLIA GOMES CALANCA, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para ordenar à Cooperativa/ré/agravante que “
efetue a cobertura integral do procedimento cirúrgico
” indicado (“
Osteotomia tipo Lefort 1
”, “
Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo
”, “
Artroptastia para luxação recidivante da articulação temporo-mandibular
” e “
Reconstrução total de mandíbula com prótese e/ou enxerto ósseo
”), no prazo de trinta dias, sob pena de multa diária de R$ 1 mil
(cf. Id. no 125534725 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante destaca que a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico indicado à autora/agravada se deu após “
realização da Junta Médica/Odontológica e o acatamento do parecer final
”, que concluiu contrariamente à “
utilização de prótese customizada de cunho estético, sem
(previsão)
no rol da ANS e com expressa previsão de exclusão contratual
” (sic – cf. Id. no 181855681 - Pág. 5).

Discorre sobre a “
inexistência de urgência e
(...)
probabilidade do direito
” dizendo que “
os materiais solicitados pelo dentista assistente possuem nítido caráter estético (próteses customizadas), com expressa exclusão contratual
”, e destacando o elevado custo do procedimento, de quase R$ 270 mil (sic – cf. Id. no 181855681 - Pág. 8/12).

Frisa, ainda, que, em caso semelhante, este eg. Tribunal de Justiça deu provimento ao RAI no 1011949-55.2022.8.11.0000 para desobrigar operadora de plano de saúde “
de custear, sem o contraditório, o procedimento em questão
”, justamente porque a controvérsia “
necessitava ser bem analisada e sopesada
” (sic – cf. Id. no 181855681 - Pág. 12/14).

Assevera que, além disso, “
a prótese solicitada detém caráter estético e que é customizada exclusivamente para a agravada, e visa promover a melhoria do aspecto físico da face, não tendo caráter funcional
”, incidindo, portanto, cláusula de exclusão de cobertura contratual (sic – cf. Id. no 181855681 - Pág. 14/18).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada ou, no mínimo, seja exigida “
real para ressarcir os eventuais danos da agravante
” (sic – cf. Id. no 181855681 - Pág. 21/22).

A decisão vinculada ao Id. n. 182729662 deferiu o pedido antecipatório para suspender os efeitos da decisão agravada.

Nas contrarrazões, a autora combate as razões recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. n. 186096156).

A agravada protocolizou a petição vinculada ao Id. n. 189316655, reiterando o pedido de desprovimento do recurso, e dizendo que no dia 28/10/2023 “
foi acometida de uma forte crise de cefaleia sendo necessário buscar atendimento hospitalar”.

A Unimed apresentou a manifestação vinculada ao Id. n. 192638168, reiterando o pedido de provimento do recurso.

É o breve relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

A autora ajuizou a presente ação, dizendo que sofre com dores de cabeça, dificuldades ao mastigar, limitação na abertura bucal, entre outros problemas envolvendo a articulação da mandíbula, motivo pelo qual procurou o cirurgião bucomaxilofacial Lucas Antônio de Carvalho e Silva – CRO/GO no 13.559, que diagnosticou a autora com
“deslocamento ântero lateral redutível do disco articular com disfunção da ATM”,
e recomendou que ela realizasse os procedimentos cirúrgicos denominados “
osteotomia de maxila do tipo Le Fort I, osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo, artroplastia para luxação recidivante da articulação temporomandibular, reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo”,
de modo que a autora, que é cliente do plano de saúde da Unimed Araguaia, sob o contrato no 25235, solicitou, ao plano de saúde, no dia 16.03.2023, por meio da Guia de Solicitação de Internação no 4765586, a autorização dos procedimentos, dos materiais cirúrgicos e próteses que o Cirurgião entende ser necessários para reestabelecer a saúde da requerente, porém, a Unimed apresentou a seguinte resposta:

“(...)

O procedimento solicitado foi submetido a junta médica/odontológica, como cientificado a assistência.

O material solicitado - protese customizada - não possui cobertura contratual, sendo autorizado o material coberto (placa e parafusos - convencionais), assim resta orientado ao assistente a inserção do material coberto (OPME) para solicitação em sistema, dado cumprimento ao contrato que mantivemos com a beneficiária.

Da avaliação da Auditoria e Junta Médica fica assentado que a assistência foi cientificada da exclusão de cobertura de próteses customizadas personalizadas, sendo a proposta terapêutica coerente, devendo ajustar à questão do material coberto.

A operadora não promove qualquer interferência na indicação, mas sim, instaura a Junta médica nos termos autorizados para dirimir a divergência médica.

O resultado da Junta Médica, já foi encaminhado à vossa senhoria, seguindo novamente, pelo qual em conclusão especializada dispõe:

“(...)sustentabilidade de indicação Porém, a paciente nao foi adequadamente preparada paia a cirurgia oognãtica, entendendo-se que o cirurgião assistente deseja aplicar técnica de benefício antecipado. O beneficio antecipado deve ser reservado apenas aos pacientes que apresentem condições restritivas para aplicação da oodontia preparatória prévia. O risco de insucesso ou(...)”

“(...)apresentadas justificativas para emprego de beneficio antecipado. Assim, a proposta terapêutica :1 solicitada pelo cirurgião assistente está adequada. porém considerando a ausência de adequada tpreparação ortodôntica esta terceira opiniao decide pelo indeferimento dos procedimentos cirúrgicos requisitados neste momento alientase ainda que a paciente apresenta condições”

Assim, ciente da não cobertura contratual de materal prótese customizada personalizada, bem como do parecer da Junta médica odontológica, não se caracterizando interferência na conduta profissional, deve o assistente solicitar o material coberto para fins de realização do procedimento solicitado, coberto e autorizado.

(...)”.

Dizendo que a recusa é ilegal, e que o risco na demora
“fica caracterizado por se tratar de doença que causa dores nos maxilares e no rosto, (e porque) houve a piora no quadro clinico da agravante a qual já enfrenta dificuldades nos movimentos como mastigação, deglutição, cefaléias intensas, apnéias e até dificuldade na fala”
, requereu a concessão da tutela de urgência para determinar a cobertura integral do procedimento cirúrgico nos exatos termos do pedido feito pelo profissional responsável (cf. Id. n. 118376256 dos autos de origem).

O magistrado deferiu o pedido de tutela de urgência, com base nos seguintes fundamentos:

“(...)

7. Na hipótese, a probabilidade do direito fica demonstrada por meio do vínculo contratual existente entre as partes (id. 118376271), bem como pela indicação de necessidade do tratamento prescrito pelo cirurgião bucomaxilofacial (id. 118377546) e a recusa da Junta Odontológica da operadora do plano de saúde em fornecer o procedimento hospitalar, em razão de divergência técnica, e acerca dos materiais indicados pelo profissional que assiste a autora, fundado em ausência de cobertura (id. 118376273 e 118377547).

8. No caso de divergência médica quanto à técnica e os materiais a serem utilizados, deve prevalecer a escolha do médico responsável pelo procedimento a ser realizado. Sobre a temática, o Superior Tribunal de Justiça orienta no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, contudo,
não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico e considerado pelo profissional como imprescindível ao tratamento.

(...)

9. Por fim, o perigo de dano fica igualmente demonstrado pela patologia que acomete a parte autora (deslocamento ântero lateral redutível do disco articular com disfunção da ATM), somada a probabilidade de avanço da enfermidade com a falta do procedimento cirúrgico recomendado, que certamente prejudicará o tratamento médico e, por conseguinte, a saúde da paciente. Tais circunstâncias estão consubstanciadas na justificativa de urgência assinado por profissional da área da saúde, id. 121108071.

10. Assim, presentes os requisitos legais, o deferimento do pedido de urgência é medida que se impõe.

(...)”.

Conforme destacado, a negativa de cobertura do procedimento pela operadora do plano de saúde ocorreu após instauração de Junta Médica com fundamento no art. 6o, “
caput
” e §§1o e 2o, da Resolução Normativa no 424 da ANS, que concluiu contrariamente à pretensão da autora/agravada, o que mitiga a probabilidade do alegado direito à cobertura contratual.

Ademais, não se verifica urgência agônica na realização do procedimento, bastando observar que a indicação médica, que não aponta urgência, ocorreu em 16/03/2023 e a demanda só foi ajuizada mais de dois meses depois, em 22/05/2023 (cf. Ids. no 118377546 e 118376256 dos autos de origem).

No presente caso, embora não se questione a necessidade da cirurgia, não se justifica a concessão, neste primeiro momento do processo, de tutela de urgência para determinar que a agravante custeie os materiais personalizados de alto valor que foram prescritos, e não possuem cobertura contratual.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA E CUSTEIO DOS MATERIAIS NECESSÁRIOS – NEGATIVA PARCIAL DE CUSTEIO APÓS DELIBERAÇÃO DA JUNTA MÉDICA DO PLANO DE SAÚDE – TUTELA SATISFATIVA - NÃO CABIMENTO – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO REFORMADA – AGRAVO CONHECIDO E PROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Na espécie, conquanto seja o agravado beneficiário do plano da agravante e haja prescrição para os procedimentos de osteotomia, reconstrução total de mandíbula com prótese e osteoplastia de mandíbula, firmada pela profissional que o assiste, a agravante demonstrou, pelo menos a priori, que a negativa foi lastreada por divergência técnica a respeito de sua pertinência ao quadro médico do autor, com base em parecer de desempate emitido por junta odontológica. A Resolução Normativa n. 424, de 26/6/2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, no art. 6o, caput e §§ 1o e 2o, preceitua ser dever da operadora do plano de saúde de garantir a realização de junta médica ou odontológica, em caso de divergência técnico-profissional sobre o procedimento ou evento de saúde a ser coberto, para o solucionar. Sob essa ótica, veja-se que a agravante cumpriu com tal desiderato, visto que anotou no recurso que não houve negativa da Operadora quanto à realização dos procedimentos cirúrgicos de caráter funcional, mas tão apenas destacou que houve a divergência técnica quanto a alguns procedimentos e à indicação de materiais necessários ao ato, vez que as próteses solicitadas detêm caráter estético e são customizadas exclusivamente para o Requerente, e visam promover a melhoria do aspecto físico da face, não tendo caráter funcional. Sendo assim, vê-se que se instaurou controvérsia relevante sobre eventual abusividade da restrição da cobertura, o que impõe mínima cautela deste Tribunal.

Não se mostra razoável simplesmente obrigar a agravante a, sem contraditório, autorizar o uso dos materiais excluídos no tratamento a que se submeterá o recorrido, porque elementos de informação mais esclarecedores devem ser reunidos e debatidos acerca da indispensabilidade para o procedimento a ser realizado. A escassez de informações pormenorizadas prejudica o avanço na cognição do caso com o fim de dar guarida à pretensão liminar veiculada na instância singela no sentido do reconhecimento da urgência ou emergência para conceder a tutela de urgência requestada, ostentadora de nítido caráter satisfativo. A matéria, pois, exige o efetivo esclarecimento após o devido contraditório na origem, não subsistindo, por ora, a probabilidade do direito alegado que sustenta a tutela de urgência, na forma do artigo 300 do Código de Processo Civil. (N.U 1011949-55.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – REQUISITOS INDEMONSTRADOS - CIRURGIA ORTOGNÁTICA DE MANDÍBULA E MAXILAR – CIRURGIA DE CARÁTER ELETIVO – URGÊNCIA NÃO VERIFICADA – IMBRÓGLIO ACERCA DO MATERIAL E EQUIPAMENTOS A SEREM UTILIZADOS – INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Embora o profissional escolhido pela agravante não seja do quadro de profissionais credenciados ou cooperados da agravada, não houve qualquer negativa para o custeio da cirurgia em questão, mas, sim, divergências quanto aos equipamentos e materiais requisitados para tanto, fato que, aliado à ausência de urgência do procedimento, com risco de vida à paciente, não atende ao exigido pela tutela jurisdicional requerida. (N.U 1008695-40.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 07/07/2023)

Pelo exposto, dou provimento ao recurso, para reformar a decisão agravada, indeferindo o pedido de tutela de urgência formulado pela autora.

Custas recursais pela agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2024