Tribunal: TJMT
Processo: 1039715-62.2019.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-26
Data de publicação: 2024-06-29

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MATERIAL – CARACTERIZADO – RESSARCIMENTO CABÍVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente como essencial e urgente ao restabelecimento a saúde da autora, independentemente de não fazer parte do rol da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1039715-62.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), NAGELA RUTH NOLETO RAMOS - CPF: 293.231.691-53 (APELADO), VITOR JULIANO RAMOS - CPF: 006.640.351-08 (ADVOGADO), LUIZ ALFEU SOUZA RAMOS - CPF: 700.490.331-15 (ADVOGADO), MEDIAPE MEDIACAO, ARBITRAGEM E RECUPERACAO DE EMPRESAS E PERICIAS LTDA - CNPJ: 30.222.820/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO -

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
– PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – DANO MATERIAL – CARACTERIZADO – RESSARCIMENTO CABÍVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente como essencial e urgente ao restabelecimento a saúde da autora, independentemente de não fazer parte do rol da ANS.

R E L A T Ó R I O

Apelação no 1039715-62.2019.8.11.0041

Apelante
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Apelada
: NAGELA RUTH NOLETO RAMOS.

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT

RELATÓRIO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por

NAGELA RUTH NOLETO RAMOS em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA:
julgou parcialmente procedente, com resolução de mérito, os pedidos formulados por NAGELA RUTH NOLETO RAMOS em desfavor de UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para confirmar a tutela provisória deferida no Id. 23898710, bem como a decisão posterior que majorou a
astreinte
em virtude da recalcitrância da ré (Id. 61512564), a fim de condenar a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana prescrita à autora. Também condenou a ré ao ressarcimento de R$ 12.900,00, que deverá ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e corrigido
monetariamente pelo índice INPC desde a data do efetivo desembolso.

Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como honorários advocatícios sucumbenciais que fixou em 15% do valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §2o, ambos do CPC.

APELAÇÃO
(ID:
218211231
):
sustenta, em síntese, que a sentença exarada na ação de obrigação de fazer merece reforma, vez que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado; não há previsão no rol da ANS; e, a legislação autoriza a cobertura de tratamento não previsto no rol somente de forma excepcional, em tratamento com comprovação e eficácia científica reconhecida, o que não é o caso dos autos.

Afirma que a prova pericial realizada nos autos confirmou que o procedimento prescrito não está previsto no Rol de Procedimentos da ANS e se a própria ANS, que é o órgão responsável por regulamentar os planos de saúde no Brasil concluiu pela não inclusão da Estimulação Magnética Transcraniana no rol de procedimentos de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, não pode o poder judiciário simplesmente ignorar tais premissas, sob o risco de violar a Lei 9.656/98.

Informa que no contrato firmado entre as partes há cláusula expressa que exclui o procedimento da cobertura. Assim, o pacto celebrado não pode ser simplesmente desconsiderado entre as partes e, ainda que se deva dar interpretação favorável ao usuário, não se pode impor as operadoras de planos de saúde a obrigação de custear todo e qualquer tratamento, vez que isso implicaria em desrespeito a intenção dos contratantes.

Quanto a condenação por danos materiais, informa que a apelada buscou o tratamento objeto da lide por livre escolha, ciente que não fazia parte do rol da ANS e que não dispunha de cobertura contratual. Assim, como não houve qualquer descumprimento contratual e/ou legal pela requerida, o pedido de indenização material se reputa absolutamente descabido.

Após discorrer acerca da falta de comprovação científica e da eficácia do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), pugna pelo provimento do recurso para ver julgada improcedente a ação e para ser afastada a obrigação de indenizar em danos materiais, porquanto ausentes os requisitos autorizadores do dever de reparar.

Contrarrazões
(Id.
218211234): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação
interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela, proposta por

NAGELA RUTH NOLETO RAMOS em desfavor de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA:
julgou parcialmente procedente, com resolução de mérito, os pedidos formulados por NAGELA RUTH NOLETO RAMOS em desfavor de UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para confirmar a tutela provisória deferida no Id. 23898710, bem como a decisão posterior que majorou a
astreinte
em virtude da recalcitrância da ré (Id. 61512564), a fim de condenar a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear as sessões de Estimulação Magnética Transcraniana prescrita à autora. Também condenou a ré ao ressarcimento de R$ 12.900,00, que deverá ser acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação e corrigido
monetariamente pelo índice INPC desde a data do efetivo desembolso.

Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, assim como honorários advocatícios sucumbenciais que fixou em 15% do valor atualizado da causa, nos termos dos artigos 82, §2o e 85, §2o, ambos do CPC.

Narra a parte autora que é contratante dos serviços de assistência médica ofertados pela requerida, na modalidade Unimed Plus Assoc. e Sindicato, registrado sob o número 0562667000008007. Foi diagnosticada com Episódio Depressivo Grave (CID-10 F32.2)
e dado o insucesso do tratamento medicamentoso, indicada a realização de Estimulação Magnética Trans Craniana EMT
.

Administrativamente, a cobertura do tratamento foi negada pela operadora de saúde, sob o fundamento de que o procedimento não está incluso no Rol de Procedimentos da ANS.

Então, ajuizou a autora, a presente demanda de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela. A tutela de urgência foi concedida e confirmada em sentença para determinar que a requerida forneça/custeie o tratamento de saúde prescrito a autora bem como que a ressarça das sessões já realizadas.

A apelante, por outro lado, busca o provimento do recurso, para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da sentença para julgar improcedente a ação e, por consequência, afastar a condenação da requerida a título de danos materiais.

Pois bem.

Em que pesem as alegações da apelante, há que ser mantida a r. sentença recorrida.

Do exame, verifica-se que o relatório médico colacionado (Id. 17

218210304) indica a necessidade do tratamento prescrito pelo médico.

Assim, embora admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, é abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças previstas no mesmo.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS

282 E 356 DO STF. REVISÃO DO JULGADO. REEXAME DE PROVAS E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS

5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA

SÚMULA

DO

STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

RAZOABILIDADE.

NÃO PROVIMENTO. 1. Não se admite o recurso especial, quando não ventilada, na decisão proferida pelo Tribunal de origem, a questão federal suscitada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes (Súmulas 5 e 7/STJ). 3.
É abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.
Precedentes. 4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ. 5. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos. 6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp 1311530/PE, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019)

Ademais, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

É o entendimento do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. FALTA DE INDICAÇÃO DO DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL DA QUAL SUSTENTA VIOLAÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 284/STF. 2. ARTROSCOPIA E MOSAICOPLASTIA DO JOELHO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. 3. DANO MORAL. CABIMENTO. PRECEDENTES DO STJ. 4. MINORAÇÃO DO MONTANTE INDENIZATÓRIO. SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A não indicação, na petição de recurso especial, do dispositivo legal relacionado à lei federal supostamente violada, atrai a incidência do verbete n. 284 da Súmula do Supremo Tribunal Federal. 2. A jurisprudência desta Corte já firmou o entendimento no sentido de que a "
operadora de plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente
. Dessa forma, sendo fato incontroverso a cobertura securitária para a enfermidade em questão, inviável a insurgência da recorrente pretendendo limitar o tipo de tratamento a que deve se submeter o paciente." (AgInt no AREsp 1.072.960/SP, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 20/6/2017, DJe 8/9/2017). 2.1. Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 3. Com efeito, a jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que caracteriza ato ilícito, passível até mesmo de reparação moral, a recusa injustificada em cobrir exame médico essencial ao diagnóstico e tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 4. Aplica-se a Súmula n. 7/STJ também à pretensão de reexame do quantum indenizatório fixado pela origem, sendo tal providência admitida apenas quando o montante for estabelecido em patamar excessivo ou irrisório, situação que não se verifica no caso concreto, em que se fixou o montante de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). 5. Agravo interno a que se nega provimento.
(AgInt no AREsp 1328258/AL, Rel.
Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2018, DJe 06/12/2018)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. COMINATÓRIA. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. AFRONTA AOS ARTS. 2o E 12 DA LEI 6.360/76. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356/STF. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NATUREZA ABUSIVA. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não se verifica a alegada violação ao art. 1.022 do NCPC, na medida em que a eg. Corte de origem dirimiu, fundamentadamente, a questão que lhe foi submetida, não sendo possível confundir julgamento desfavorável, como no caso, com negativa de prestação jurisdicional ou ausência de fundamentação. 2. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco alvo dos embargos de declaração opostos, para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 3
. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado.
4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PREQUESTIONAMENTO.

AUSÊNCIA.

SÚMULAS

282 E 356 DO STF. REVISÃO DO JULGADO. REEXAME DE PROVAS E DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS

5 E 7/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. ENTENDIMENTO ADOTADO NESTA CORTE. VERBETE 83 DA

SÚMULA

DO

STJ.

DANOS MORAIS.

VALOR.

RAZOABILIDADE.

NÃO PROVIMENTO.

1. Não se admite o recurso especial, quando não ventilada, na decisão proferida pelo Tribunal de origem, a questão federal suscitada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória e as cláusulas contratuais pactuadas entre as partes (Súmulas 5 e 7/STJ).

3.
É abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano de saúde procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano.
Precedentes.

4. O Tribunal de origem julgou nos moldes da jurisprudência desta Corte. Incidente, portanto, o enunciado 83 da Súmula do STJ.

5. Consoante entendimento pacificado no STJ, o valor da indenização por danos morais só pode ser alterado na instância especial quando manifestamente ínfimo ou exagerado, o que não se verifica na hipótese dos autos.

6. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ - AgInt no AREsp 1311530/PE, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/02/2019, DJe 15/02/2019)

Ressalta-se que STJ entende que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias. 3.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
4. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022)

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA ILÍCITA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ROL DA ANS. MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ. DANOS MORAIS DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. INVIABILIDADE DE REEXAME DAS PROVAS DOS AUTOS. APLICAÇÃO DA SÚMULA No 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Segundo a jurisprudência desta Corte, o plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
. 3. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP
, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 4. No caso, o Tribunal de Justiça consignou que, diante da recusa da operadora do plano de saúde em custear o tratamento requerido, houve agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia experimentada pela parte recorrida. Nesse contexto, a alteração das conclusões adotadas pela Corte estadual (quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis) demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula no 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 1994389 CE 2022/0093350-3, Data de Julgamento: 20/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/06/2022)

Sabe-se, ainda, que as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim,
restou demonstrada a abusividade da restrição imposta pela requerida.

Nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - DIREITO À SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MORAIS - PACIENTE GRÁVIDA PORTADORA DE TROMBOFILIA -FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO CLEXANE (ENOXAPARINA) -PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE FORNECIMENTO -
ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLICATIVO - TUTELA DE URGÊNCIA
- REQUISITOS LEGAIS ATENDIDOS - DECISÃO MANTIDA. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos a evidenciarem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, se reversíveis os efeitos da decisão
. O rol previsto na Resolução Normativa da ANS não constitui óbice à pretensão da Autora/Agravada, pois é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório dos procedimentos cobertos pelas operadoras de plano de saúde. O Superior Tribunal de Justiça assentou: "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato."
(AgInt no AREsp 1573008/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, Data do Julgamento 10/02/2020, Data da Publicação/Fonte DJe 12/02/2020).

(TJ-MG - AI: 10000212131478001 MG, Relator: Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 26/10/2021, Câmaras Cíveis / 18a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 26/10/2021)

Ainda:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA AGRAVO DE INSTRUMENTO. CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT). INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR PROFISSIONAL MÉDICO ESPECIALIZADO
. RECURSO PROVIDO. 1. A hipótese consiste em examinar a possibilidade de imposição à administradora de plano de saúde da obrigação de custear a internação de beneficiário para ser submetido ao tratamento denominado "Estimulação Magnética Transcraniana (EMT)?, indicado por médico integrante do próprio corpo clínico do estabelecimento que acolheu o paciente. 2. A constatação de que o tratamento indicado pelo profissional médico, em caráter de urgência ou de emergência, configura condição fundamental para a promoção e preservação da saúde da parte justifica a dispensação ao paciente do tratamento pretendido. 3. A despeito do caráter não vinculante,
o próprio rol de procedimentos obrigatórios indicados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) enuncia a obrigatoriedade do custeio dos procedimentos clínicos necessários ao tratamento de transtornos mentais, o que inclui o procedimento denominado "Estimulação Magnética
Transcraniana (EMT)?. Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça. 4. Agravo de instrumento conhecido e provido.

(TJ-DF 07162491820208070000 DF 0716249-18.2020.8.07.0000, Relator: ALVARO CIARLINI, Data de Julgamento: 16/09/2020, 3a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 30/09/2020 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

PLANO DE SAÚDE. E
STIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. NEGATIVA DE COBERTURA MÉDIC
O - HOSPITALAR. ILEGALIDADE. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. QUESTÕES SUMULADAS PELO TRIBUNAL. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. Negativa de cobertura de tratamento - Estimulação Magnética Transcraniana. Impossibilidade. Incidência da Lei no 9.656/98. Incidência da Lei no 8.078/90, conforme sumulado pelo E. STJ. Ademais
, a alegação de não constar o exame nos róis da ANS é irrelevante, porquanto tais relações não podem suplantar a lei, mas apenas torná-la exequível.
Súmulas do Tribunal. Entendimento recente do C. Superior Tribunal de Justiça acerca da taxatividade do rol da ANS que não é vinculante, conforme se decide mesmo na Corte Superior. Precedentes jurisprudenciais. Não incidência da Lei no 14.307, de 03.03.2022, que alterou a LPS. Irretroatividade. Dano moral reconhecido in re ipsa. Indenização devida. Sentença parcialmente reformada, nesse ponto. Recursos, da ré não provido e do autor provido.

(TJ-SP - AC: 11202041820218260100 SP 1120204-18.2021.8.26.0100, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 30/08/2022, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/08/2022)

RECURSO ESPECIAL No 1982344 - SP (2022/0017099-7) EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE ACOMETIDA DE QUADRO DEPRESSIVO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - EMT. 1. AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO PROCEDIMENTO NO ROL DA ANS. EFICÁCIA RECONHECIDA PELA RESOLUÇÃO 1.986/2012 DO CFM. EXCEÇÃO À TESE DA TAXATIVIDADE. PRECEDENTE ESPECÍFICO DESTA CORTE SUPERIOR. 2. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. REVIGORAMENTO DA TESE DO CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. TEMPERAMENTOS. 3. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. 4. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. DECISÃO Vistos etc. Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED - COOPERATIVA DE SERVICOS DE SAÚDE DOS VALES DO TAQUARI E RIO PARDO LTDA. em face de acórdão do do TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO, assim ementado: PLANO/SEGURO SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais. Sentença de parcial procedência. Insurgência de ambas as partes. Paciente diagnosticada com quadro de depressão grave e ideias suicidas. Necessidade de realização de tratamento por estimulação magnética transcraniana. Negativa de cobertura pelo fato do procedimento não integrar o rol da ANS. Afronta ao CDC e à Súmula 102 desta Corte. Cooperativas integrantes do Sistema Unimed que constituem entidade única perante o consumidor.

(...)
A controvérsia diz respeito à cobertura do procedimento de Estimulação Magnética Transcraniana a paciente acometida de quadro depressivo grave, refratária a diversos esquemas terapêuticos medicamentosos, apresentando risco de suicídio, conforme relato do psiquiatra assistente (fl. 3). A Estimulação Magnética Transcraniana superficial é tratamento psiquiátrico que conta com reconhecimento do Conselho Federal de Medicina, por meio da Resolução CFM 1.986/2021, que assim dispõe: Art. 1o. Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia. Esse procedimento conta também com notas técnicas favoráveis no sistema e-NatJus, valendo mencionar, por todas, a Nota Técnica 80211/2022, em que a paciente também sofria de quadro depressivo grave.

Da referida Nota, merece transcrição o seguinte trecho conclusivo: CONSIDERANDO o diagnóstico de transtorno depressivo, episódio atual grave, refratário à terapia psicofarmacológica. CONSIDERANDO que há evidências científicas consistentes de benefícios da estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) na situação acima descrita. CONSIDERANDO que a indicação desta técnica está baseada em diretrizes médicas nacionais e internacionais. CONCLUI-SE que há pertinência técnica entre a indicação de Estimulação Magnética Transcraniana (20/40 sessões) e o caso em análise. Apesar desse reconhecimento da eficácia do procedimento em questão, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS ainda não o contempla.
A controvérsia pertinente à cobertura de estimulação magnética transcraniana - EMT foi enfrentada por esta Corte Superior, sob a ótica da taxatividade mitigada do Rol da ANS, tendo-se uniformizado o entendimento de que a cobertura é devida, apesar da ausência de previsão no rol, uma vez que a eficácia dessa terapia foi reconhecida pela Resolução no 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina, para as hipóteses de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, em casos refratários à terapia medicamentosa.
(...) (STJ - REsp: 1982344 SP 2022/0017099-7, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Publicação: DJ 02/03/2023)

No que diz respeito aos danos materiais, a recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, configura descumprimento contratual e, portanto, cabível o ressarcimento material de R$12.900,00, decorrente das sessões custeadas pela autora.

Com estas considerações, há que ser mantida a sentença que julgou parcialmente procedente a ação para determinar que ré efetue o ressarcimento das sessões realizadas pela autora de forma particular.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.
Em aplicação ao disposto no art. 85 §11o do CPC majoram-se os honorários advocatícios fixados para o montante de 17,5%.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/06/2024