Tribunal: TJMT
Processo: 1038595-76.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA” - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - TRATAMENTO DE CÂNCER - TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE - KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - EXCLUSÃO DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - TRATAMENTO CONTINUADO - VERBA HONORÁRIA - VALOR DA CAUSA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento, na dosagem recomendada, prescrita por médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.
2. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.
3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental”.
4. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.
5. A verba honorária deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da causa quando tratar-se de condenação ao pagamento de tratamento continuado pelo plano de saúde.
6. Sentença mantida.
7. Recursos desprovidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038595-76.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[PAULO LUIZ BRAIDO CARREIRA - CPF: 981.547.451-00 (APELADO), MARCIO DA CUNHA LEOCADIO - CPF: 134.841.558-41 (ADVOGADO), CAMILA AGOSTINI DA COSTA GUIMARAES - CPF: 447.853.378-42 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), MARCIO DA CUNHA LEOCADIO - CPF: 134.841.558-41 (ADVOGADO), PAULO LUIZ BRAIDO CARREIRA - CPF: 981.547.451-00 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA” - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - TRATAMENTO DE CÂNCER - TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE - KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - EXCLUSÃO DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - TRATAMENTO CONTINUADO - VERBA HONORÁRIA - VALOR DA CAUSA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento, na dosagem recomendada, prescrita por médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

2. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.

3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “
é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental
”.

4. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.

5. A verba honorária deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da causa quando tratar-se de condenação ao pagamento de tratamento continuado pelo plano de saúde.

6. Sentença mantida.

7. Recursos desprovidos.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de recursos de apelações interpostos tanto pela ré
BRADESCO SAUDE S/A
como pelo autor
MÁRCIO DA CUNHA LEOCÁDIO
,
contra sentença prolatada pelo Juízo da Nona Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Pedido de Antecipação de Tutela em Caráter de Urgência” n.o
1038595-76.2022.8.11.0041
, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil,
JULGOU PROCEDENTES
os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a liminar deferida; reconhecendo a obrigação de autorização/custeio da medicação pleiteada; bem como ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Em síntese, a ré defende o provimento de seu recurso de apelação e a consequente reforma da sentença aduzindo acerca de ausência de cobertura contratual e previsão legal, por se tratar de quimioterápico oral que não atende à DUT n.o 64 da RN n.o 465 de 2021 da ANS, por se tratar de medicamento
off label
.

Cita que “a
despeito de tal posicionamento, tem-se que não pode e nem deve ser mantida a decisão invectivada, sobretudo porque a negativa da apelante se deu em estreita conformidade com o contrato firmado entre as partes litigantes, com a Lei dos Planos de Saúde e com as diretrizes estabelecidas pela A.N.S. (Agência Nacional de Saúde), razão pela qual não existe o que se cogitar em irregularidades
”.

Expõe que, “
ao contrário do posicionamento firmado pelo juízo singular, o rol da A.N.S. é sim taxativo, de modo que não é possível ampliar as obrigações da operadora sem que ela queira, de maneira que sem fundamento algum a interpretação prestada na decisão vergastada
”.

Aponta que “
o pedido do apelado não se enquadra no Rol da ANS e, portanto, deve ser aplicado o disposto no §13, I da Lei n. 9656/98 e, como não há prova da eficácia, à luz da medicina de evidência cientifica nem recomendação pela CONITEC, o pedido da parte apelada merece ser improvido
”.

Manifesta que “
não restou demonstrado nos autos que o tratamento indicado à parte apelada possui evidência de sua eficácia técnica à luz da medicina baseada em evidências, além de recomendações de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiro, o que inviabiliza o pedido no que diz respeito ao medicamento excluído do rol da A.N.S. como de cobertura obrigatória para a patologia apresentada pela parte apelada
”.

Informa que “
o STJ no julgamento do EREsp 1.886.929, decidiu que o rol da ANS tem caráter taxativo, prevalecendo assim o princípio da liberdade contratual
”.

Explicita que “
a regra que embasou a negativa de cobertura (art. 17, parágrafo único, inciso V e art. 18, I e X1 da Resolução Normativa n. 465/2021), reforçada pelo art. 10, I e V da Lei n. 9.656/98, expõe que é permitido a exclusão de medicamento que não esteja elencado ou de acordo com as Diretriz de Utilização n. 64 (Terapia Antineoplásica Oral para Tratamento do Câncer), e, portanto, a negativa foi devidamente justificada
”.

Diante do exposto, requer a operadora de plano de saúde o provimento de seu recurso “
de maneira a julgar improcedente todos os pedidos iniciais, tendo em vista a ausência de conduta ilícita ou falha na prestação de serviço, com a necessária inversão da verba honorária
”.

O autor, por sua vez, ao apelar do
decisum
, defende acerca de sua reforma no que tange ao parâmetro utilizado para basilar o arbitramento dos honorários advocatícios sucumbenciais, aduzindo que não há que se falar em fixação o sobre o valor da causa.

Assim, defende o autor sejam os honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados sobre o valor da condenação, que corresponde ao custo anual do tratamento medicamentoso disponibilizado pela operadora de planos de saúde.

Contrarrazoando o recurso interposto pela operadora de plano de saúde, defende o autor que “
ao contrário do que sustenta a ré, o medicamento Pembrolizumabe tem cobertura obrigatória
”; não tendo como acatar as argumentações expostas.

Informa que “
trata-se de medicamento registrado junto ao órgão regulador (ANVISA), não sendo relevante o fato de estar indicado para esta ou aquela patologia, tendo em vista que, cabe apenas ao profissional médico, amparado em estudos científicos determinar se é ou não o melhor tratamento indicado à patologia do autor
”.

Mencionando que a medicina possui avanços frequentes, cita que “
não se pode privar o recorrido de ter acesso ao tratamento mais eficiente, atrelado apenas a questões burocráticas atinentes ao registro do medicamento para esta ou aquela patologia, se há comprovação científica de que seja eficaz para outras doenças
”.

Expõe que a apelante desrespeita a função social do contrato e a boa-fé objetiva, causando assim sérios danos ao autor, motivo pelo qual o recurso da parte adversa deve ser desprovido.

Ao contrarrazoar o recurso do autor, a operadora de plano de saúde informa que “
a obrigação contida nos autos é contratual, não importando o custo do medicamento obtido pela parte, não podendo o valor do tratamento ser considerado como proveito econômico à parte pois consiste no cumprimento de obrigação contratual de assistência à saúde não existindo qualquer discussão sobre o cunho econômico do tratamento
”.

Declara que “
não há que se falar em proveito econômico sobre a obrigação de fazer, pois tais custos não poderiam ser apurados
”.

Por fim, explana que “
não é pacífico o entendimento de que a pretensão de obter fornecimento de medicamentos possui expressão de cunho econômico capaz de integrar a base de cálculos dos honorários sucumbência
”, pugnando pelo desprovimento do apelo interposto pelo autor.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O objeto deste apelo consiste em deliberar se está ou não correta a sentença recorrida, que nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Pedido de Antecipação de Tutela em Caráter de Urgência” n.o 1038595-76.2022.8.11.0041, nos termos do inciso I do artigo 487 do Código de Processo Civil, julgou procedentes os pedidos formulados na petição inicial, confirmando a liminar deferida; reconhecendo a obrigação de autorização/custeio da medicação pleiteada; bem como ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com fundamento no § 2.o do artigo 85 do Código de Processo Civil.

Pois bem.

Extrai-se dos autos que o autor mantém relação jurídica com a ré, tendo como n.o de identificação 865 161 200086 016, que lhe garante cobertura de assistência médica, hospitalar e ambulatorial integral.

Aduz que se encontra em tratamento médico devido ao quadro de adenocarcinoma de ductos pancreáticos, conforme relatório médico da Dra. Verônica Patrícia da Costa Oliveira (CRM/MT n.o 11.252).

Em busca de tratamento a fim de prolongar sua expectativa de vida e melhorar a qualidade desta, indicou a médica o uso do medicamento Pembrolizumabe 200mg EV a cada 21 (vinte e um) dias (id. 223533048).

No entanto, não obstante o oncologista responsável pelo tratamento do autor ter realizado o pedido dos medicamentos diretamente para a operadora do plano de saúde, teve seu pedido negado, “não autorizado Keytruda conforme indicações de bula Anvisa” (id. 223531103).

Diante da negativa, considerando a urgência do tratamento prescrito, ingressou o autor com a presente demanda a fim de que seja a ré compelida a custear o tratamento quimioterápico com os medicamentos Keytruda (Pembrolizumabe).

Ao contestar a inicial, a operadora de plano de saúde, em resumo, defende a ausência de cobertura no que tange ao medicamento solicitado, nos termos do DUT n.o 64 da RN n.o 465 da ANS, alegando a regularidade do procedimento adotado. Cita ainda se tratar de medicamento de uso
off label
, de modo que inexiste cobertura.

Sentenciando o feito, considerando que “
a recusa pelo plano de saúde, sob a justificativa de inexistência de cobertura contratual para tratamento experimental (indicação Off Label), limitando-se a alegar que a não há cobertura obrigatória prevista no rol da ANS, não constitui óbice ao seu fornecimento
”, julgou procedentes os pedidos elencados na exordial, condenando a ré ao custeio do tratamento bem como ao pagamento dos honorários advocatícios sucumbenciais arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa; motivo pelo qual, irresignados, interpuseram as partes recurso de apelação.

Contudo, compulsando os autos e analisando detidamente os documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pelas partes apelantes, tem-se que não lhes assistem razão.

Sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, mesmo se tratando de medicação
off-label
(grifos nossos):

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. FORNECIMENTO DES MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DE DEGENERAÇÃO MACULAR. (RANIBIZUMABE E AFLIBERCEPT). DEVER DE CUSTEIO. SÚMULA N. 83/STJ. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULA N. 211/STJ. 1. "
O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS
" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023). 2.
É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental
" (AgInt no REsp 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). 3. "Inadmissível recurso especial quanto à questão que, a despeito da oposição de embargos declaratórios, não foi apreciada pelo tribunal a quo"(Súmula n. 211/STJ). Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.916.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.
MEDICAMENTO DOMICILIAR PARA CÂNCER
.
NEGATIVA DE COBERTURA
.
ABUSIVIDADE
. SÚMULA 83/STJ. DANOS MORAIS INDENIZÁVEIS. REEXAME DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. INVIABILIDADE. SÚMULA 5/STJ E SÚMULA 7/STJ. 1.
As operadoras de plano de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS
. 2.
É abusiva a recusa do plano de saúde quanto à cobertura de medicamento prescrito pelo médico, ainda que em caráter experimental ou fora das hipóteses previstas na bula (off-label), porquanto não compete à operadora a definição do diagnóstico ou do tratamento para a moléstia coberta pelo plano contratado
. 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.015.052/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 22/8/2024)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL
. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.
O acórdão recorrido está em sintonia com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça segundo o qual

é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental
. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.921.439/CE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/5/2021, DJe de 13/5/2021)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSO CIVIL E CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015. ACÓRDÃO ESTADUAL FUNDAMENTADO.
TRATAMENTO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE
.
COBERTURA DEVIDA
.
DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de Justiça, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia. 2.
Nos termos da jurisprudência desta Corte
, "
os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais
.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
" (AgInt no REsp 1.795.361/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/8/2019, DJe de 22/8/2019). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1713784/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/03/2021, DJe 07/04/2021)

Outro não é o entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA
(
PEMBROLIZUMABE
) -
TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE
-
MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA
-
RECUSA INDEVIDA
-
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENQUANTO DURAR O TRATAMENTO
- SENTENÇA REFORMADA NO PONTO - PRETENDIDA RETIFICAÇÃO DO VALOR DA CAUSA - IMPOSSIBILIDADE - PRECLUSÃO - RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA DEMANDADA DESPROVIDO. Nos termos da jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, "o fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável (...)" (REsp 1704610/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/2/2018, DJe 23/2/2018).
Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"
(STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022). Verificando que o tratamento realizado pela paciente é contínuo, pertinente que o fornecimento medicamentoso seja realizado enquanto perdurar sua enfermidade. Encontrando-se o feito estabilizado, impossível a retificação do valor da causa. Inteligência do art. 329 do CPC. (TJMT - N.U 1002264-20.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
NEGATIVA DE COBERTURA
-
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE)
-
TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO DO PACIENTE
-
EXCLUSÃO DE COBERTURA
-
CLÁUSULA ABUSIVA
- DANO MORAL - CONFIGURADO - QUANTUM MANTIDO - RECURSO DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (uso off-label)
.
Precedentes do STJ
. [...] (TJMT - N.U 0001196-56.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 29/09/2021)

Assim, é fato que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pelo autor, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Ademais, conforme entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, é o que se conclui das ementas abaixo (grifos nossos):

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1.
Nos termos da jurisprudência deste Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa
.
Precedentes
. 2. A conclusão a que chegou o Tribunal de origem, relativa à existência de ofensa a direitos da personalidade em razão do ilícito em questão, fundamenta-se nas particularidades do contexto que permeia a controvérsia. Incidência da Súmula 7 do STJ. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.909.215/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 30/6/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. 1. No âmbito do REsp 1.733.013/PR, esta Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. 1.1. Em tal precedente, contudo, fez-se
expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS
. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 1.949.270/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022)

Ainda, ao caso, é importa citar o Princípio da Força Obrigatória dos Contratos ou
pacta sunt servanda
, que, muito embora vigente no ordenamento jurídico brasileiro, o referido princípio não é absoluto, devendo ser interpretado relativamente em função de outros fatores. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (grifos nossos):

ADMINISTRATIVO. SISTEMA FINANCEIRO DA HABITAÇÃO. FCVS. CESSÃO DE OBRIGAÇÕES E DIREITOS.

"CONTRATO DE GAVETA". TRANSFERÊNCIA DE FINANCIAMENTO. NECESSIDADE DE CONCORDÂNCIA DA INSTITUIÇÃO FINANCEIRA MUTUANTE.

LEI No 10.150, DE 2000 (ART. 20). [...] 6.
Deveras, consoante cediço, o princípio pacta sunt servanda, a força obrigatória dos contratos, porquanto sustentáculo do postulado da segurança jurídica, é princípio mitigado, posto sua aplicação prática estar condicionada a outros fatores, como, por v.g., a função social
, as regras que beneficiam o aderente nos contratos de adesão e a onerosidade excessiva. [...]. (REsp no 838.127 - DF. Relator Ministro Luiz Fux. Publicado em: 03-12-2008)

Sobre o tema, necessário colacionar o disposto no parágrafo único do artigo 2.035 do Código Civil, que assim dispõe (grifos nossos):

Art. 2.035. A validade dos negócios e demais atos jurídicos, constituídos antes da entrada em vigor deste Código, obedece ao disposto nas leis anteriores, referidas no art. 2.045, mas os seus efeitos, produzidos após a vigência deste Código, aos preceitos dele se subordinam, salvo se houver sido prevista pelas partes determinada forma de execução.

Parágrafo único.
Nenhuma convenção prevalecerá se contrariar preceitos de ordem pública, tais como os estabelecidos por este Código para assegurar a função social da propriedade e dos contratos
.

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar o tratamento prescrito pelo médico do apelado.

No caso dos autos, o autor demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

Corroborando o quanto exposto, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça comunga do mesmo entendimento ora mencionado, é o que se conclui da ementa abaixo (grifos nossos):

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICAÇÃO. MAGISTRADO. DESTINATÁRIO DA PROVA. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 7 DO STJ.
COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO
.
USO OFF LABEL
.
POSSIBILIDADE
.
ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS
.
EXEMPLIFICATIVO
.
ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA
. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. [...]. 4.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados
.
Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label)
. 5.
Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS
,
esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp no 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos
. 6. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.924.658/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/6/2022, DJe de 8/6/2022)

Como senão bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços (artigo 2.o da RN 262 de 2011 combinada com o artigo 1.o da RN 211 de 2010, ambas da ANS), que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual, sob pena de atrair a incidência da regra prevista no artigo 424 do Código Civil, que disciplina sobre a nulidade cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio entabulado no contrato de adesão.

Assim, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico implicar na adoção de interpretação menos favorável ao consumidor, o que contraria o artigo 423 do Código Civil.

Desse modo, resta escorreita a sentença que reconheceu a obrigação da ré no fornecimento da medicação pleiteada para o tratamento de câncer, motivo pelo qual não merece reparos.

Por fim, cumpre asseverar que, considerando que o autor se encontra em tratamento médico, necessitando dos medicamentos prescritos a cada 21 (vinte e um) dias, neste momento, se trona imensurável o valor da condenação.

Assim, nos termos do entendimento jurisprudencial deste Tribunal de Justiça, “
a verba honorária deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da causa quando tratar-se de condenação ao pagamento de tratamento continuado pelo plano de saúde (art. 85, §2o, CPC/2015)
” (TJMT - N.U 1057160-59.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 09/03/2023)

Posto isso,
NEGO PROVIMENTO
aos recursos de apelação interpostos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024