Tribunal: TJMT
Processo: 1033820-81.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-12

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR PERDAS E DANOS - PLANO DE SAÚDE - FALSO COLETIVO POR ADESÃO - APENAS DUAS VIDAS DO MESMO NÚCLEO FAMILIAR - REAJUSTE QUE DEVE SEGUIR PERCENTUAIS FIXADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS - PRECEDENTES STJ - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Configurado o contrato de plano de saúde “falso coletivo” por adesão, máxime por se tratar de cobertura com apenas duas vidas pertencentes ao mesmo núcleo familiar, os reajustes anuais devem observar os percentuais estabelecidos pela ANS para os planos de saúde individuais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033820-81.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), ASSUMPCAO CONSULTORIA E CONSTRUCOES LTDA - ME - CNPJ: 15.345.895/0001-73 (APELADO), LUIZ CARLOS DE OLIVEIRA ASSUMPCAO JUNIOR - CPF: 789.688.521-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR PERDAS E DANOS - PLANO DE SAÚDE - FALSO COLETIVO POR ADESÃO - APENAS DUAS VIDAS DO MESMO NÚCLEO FAMILIAR - REAJUSTE QUE DEVE SEGUIR PERCENTUAIS FIXADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS - PRECEDENTES STJ - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

Configurado o contrato de plano de saúde “falso coletivo” por adesão, máxime por se tratar de cobertura com apenas duas vidas pertencentes ao mesmo núcleo familiar, os reajustes anuais devem observar os percentuais estabelecidos pela ANS para os planos de saúde individuais.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Perdas e Danos, que lhe move
ASSUMPCAO CONSULTORIA E CONSTRUCOES LTDA - ME
, julgou procedentes os pedidos iniciais, para: declarar a ilegalidade dos reajustes de 19,40% (2022) e 24,76% (2023) aplicados ao contrato reconhecidamente “falso coletivo” e substituí-los pelos índices de reajustes autorizados pela ANS para planos de saúde individuais e familiares, bem como para condenar a ré à devolução dos valores pagos a maior a partir de maio de 2021, com juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária pelo INPC desde o desembolso de cada mensalidade. Ainda, condenou a ré ao pagamento de custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o proveito econômico obtido.

Sustenta, em síntese, que o contrato firmado entre as partes é coletivo e não individual/familiar, portanto, não se limita aos índices de reajuste da ANS.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

Contrarrazões pelo desprovimento (Id. 217362950).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Trata-se, na origem, de
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Perdas e Danos
ajuizada por
ASSUMPCAO CONSULTORIA E CONSTRUCOES LTDA - ME
contra
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE
.

Do exame dos autos, extrai-se que as partes firmaram contrato de plano de saúde coletivo empresarial no 0058.0042.2197, em maio/2024, com apólice no 197813119 (Id. 217362901 e seguintes).

No entanto, verifica-se que, apesar da indicação de contrato coletivo, trata-se, na verdade, de contrato individual, porquanto há apenas duas pessoas que o integram, ambas do mesmo grupo familiar, sendo a sócia da empresa autora, Sra. Elaine Fontes Assumpção e seu neto de cinco anos de idade, João Miguel Pansonato Assumpção.

Portanto, ao que se percebe, resta configurada a hipótese de contrato “falso coletivo”.

Assim consta da r. sentença impugnada (Id. 217362945):

“(...) Não é o caso dos autos, uma vez que os beneficiários do plano são apenas duas pessoas, integrantes de uma mesma família (avó e neto).

Assim, nota-se que a ré não se desincumbiu do ônus probatório lhe imposto por forma da Resolução Normativa ANS n. 557/2022, eis que não comprovou a legitimidade da pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial contratante constituindo, portanto, vínculo direto e individual da parte autora com a seguradora e equiparando-se o contrato, para todos os efeitos, como sendo plano individual ou familiar.

Dessa forma, não observados os requisitos de elegibilidade dos art. 5° e/ou art. 15, da RN n. 557/2022, tem-se que o plano é familiar, usualmente conhecido como "falso coletivo". (...)”.

Nesse mesmo sentido, é a orientação jurisprudencial do STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. REAJUSTE COM BASE NA SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O Tribunal de origem reconheceu a abusividade dos reajustes realizados pela recorrente e determinou a aplicação dos reajustes anuais autorizados pela ANS para planos individuais e familiares, considerando que o plano coletivo é atípico e abarca apenas 4 vidas. 2.
Esta Corte Superior entende que "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar
" (AgInt no REsp 1.880.442/SP, Relator MARCO BUZZI, Quarta Turma, julgado em 2/5/2022, DJe de 6/5/2022). 3. Para alterar o ente ndimento do Tribunal de origem e concluir que o contrato firmado entre as partes tinha natureza de plano efetivamente coletivo, seria necessário o reexame dos fatos e das provas, além da revisão de cláusulas contratuais, o que é vedado em recurso especial.Agravo improvido” (STJ - AgInt no AREsp: 2285008 SP 2023/0020654-2, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 08/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/04/2024). (g.n.).

Dessa forma, os reajustes do plano, por se tratar de situação excepcional, devem seguir os limites máximos fixados pela ANS para reajuste de plano de saúde na modalidade individual.

A propósito, assim também é o entendimento da jurisprudência pátria:

“PLANO DE SAÚDE. FALSO COLETIVO. Reajustes por sinistralidade e variação dos custos médico-hospitalares (VCMH). Plano coletivo empresarial não sujeito em tese aos índices previstos pela ANS.
Plano da autora, contudo, que se qualifica como "falso coletivo", pois cobre apenas núcleo familiar de quatro vidas. Contratação de plano nitidamente individual – pelo seu escopo e função econômica –
como plano coletivo tem a finalidade de tangenciar e fugir do controle de normas cogentes. Aplicação do Código de Defesa Consumidor.
Reajustes limitados aos índices da ANS. Pretensão restitutória corretamente acolhida
. Ação procedente. Sentença mantida. Recurso improvido” (TJ-SP - AC: 10162072520208260562 SP 1016207-25.2020.8.26.0562, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 09/11/2021, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/11/2021). (g.n.).

“CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO REVISIONAL DE PLANO DE SAÚDE C/C REPETIÇÃO DO INDÉBITO. FALSO COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE. PERCENTUAIS FIXADOS PELA ANS PARA PLANOS INDIVIDUAIS. DEVOLUÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. RESTITUIÇÃO SIMPLES. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. 1.
Configurado o falso plano de saúde coletivo por adesão, em que não há provas de que o beneficiário possua relação com a suposta entidade contratante, não há falar em reajustes anuais mediante aplicação de percentuais apurados para planos coletivos, porquanto o vínculo deve ser considerado individual
. 1.1. Os reajustes anuais do plano de saúde da parte autora deverão observar os percentuais estabelecidos pela ANS para os planos de saúde individuais. 2.
Verificado que os reajustes aplicados foram inadequados ao plano de fato existente entre as partes, deve ser promovida a restituição do cobrado indevidamente
, cujo montante deve ser apurado em liquidação de sentença. 2.1. No caso, não há falar em restituição em dobro da quantia que excedia a mensalidade devida, depois de aplicado o patamar de reajuste ora determinado. Apesar da declaração de nulidade de cláusulas contratuais, a cobrança somente foi considerada abusiva após pronunciamento judicial e, até este momento, era efetuada com amparo em previsão contratual, de boa-fé. 3. APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA” (TJ-DF 07397457320208070001 1430114, Relator: ALFEU MACHADO, Data de Julgamento: 08/06/2022, 6a Turma Cível, Data de Publicação: 28/06/2022). (g.n.).

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024