Tribunal: TJMT
Processo: 1007049-06.2022.8.11.0040
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
.EMENTA:
RECURSO INOMINADO. REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS CREDENCIADOS. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS. NEGATIVA DE REEMBOLSO DE VALOR DEVIDO.DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano (STJ AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). Em caso de inexistência de profissionais credenciados para o tratamento do segurado, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas eventualmente suportadas por ele, podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão, como ocorre no caso concreto. 2. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023). 3. Recurso Inominado conhecido e parcialmente provido. 4. Sem custas e honorários advocatícios(art. 55 da Lei n. 9.099/95).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007049-06.2022.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[EVANIR FATIMA DE ALMEIDA - CPF: 632.771.151-00 (RECORRIDO), ELIANE PALUDO - CPF: 905.761.101-59 (ADVOGADO), EDUARDO CANDIDO DA SILVA - CPF: 009.398.641-69 (ADVOGADO), POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS - CNPJ: 18.275.071/0001-62 (RECORRENTE), FELIPE MUDESTO GOMES - CPF: 069.836.456-26 (ADVOGADO), MARCIO DE CAMPOS CAMPELLO JUNIOR - CPF: 064.454.346-90 (ADVOGADO), IVAN PEREIRA PRADO - CPF: 060.334.286-84 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

.
EMENTA:

RECURSO INOMINADO.
REEMBOLSO DE DESPESAS. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS ESPECIALISTAS CREDENCIADOS. RESTITUIÇÃO INTEGRAL. COPARTICIPAÇÃO NOS LIMITES CONTRATUAIS.
NEGATIVA DE R
EEMBOLSO
DE VALOR DEVIDO.DANO MORAL
IN RE IPSA
. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.
Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano
(STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018). Em caso de
inexis
tência de
profissionais credenciado
s
para o tratamento do segurado, deve a op
eradora reembolsar integralmente o valor das despesas eventualmente suportadas por ele, podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão
, como ocorre no caso concreto
.

2. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano
mo
r
al
i
n
re

ipsa
(N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍ
VEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023)
.

3. Recurso Inominado conhecido e parcialmente provido.

4. Sem custas e honorários advocatícios(art. 55 da L
ei n. 9.099/95).

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado:
1007049-06.2022.8.11.0040

Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SORRISO

Recorrente:
POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS

Recorrido:
EVANIR FATIMA DE ALMEIDA

RELATÓRIO:

Egrégia Turma.

EVANIR FATIMA DE ALMEIDA ajuizou reclamação indenizatória em face de POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS.

O juízo singular decidiu a reclamação concluindo pela conduta ilícita da parte reclamada decorrente do não reembolso dos valores pagos pela parte reclamante para a realização de procedimento cirúrgico. Julgou procedente a reclamação para condenar a parte recorrente ao reembolso de R$10.000,00, pelos danos materiais suportados, dentro dos limites constantes na apólice do seguro contratado, bem como ao pagamento de R$ 3.000,00, a título de danos morais.

O Recurso Inominado foi interposto pela parte reclamada, sustentando, em breve resumo, que: a) não autorizou o procedimento realizado e não houve requerimento de reembolso de valores pela parte reclamante; b) possui profissionais credenciados da rede na região em que reside a reclamante; c) deve incidir
o
valor da coparticipação sobre a quantia a ser ressarcida; e d) não houve dano moral. Requereu a reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial

As contrarrazões foram apresentadas objetivando a manutenção da sentença.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos Pares.

Passo a análise das teses recursais devolvidas à apreciação do Poder Judiciário.

Reembolso de despesas médicas

É garantido aos beneficiários de plano de saúde o reembolso de despesas efetuadas, nos limites das obrigações contratuais, em caso de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços
prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados.

Nestes termos é o que preconiza o artigo 12, VI, da Lei no 9.656/98:

VI-reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário

com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo
com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

Não destoa o entendimento jurisprudencial:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC. AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, somente em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado. (...)
9. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, ju
lgado em 24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

Importante também destacar que, nos termos do artigo 4o da Resolução Normativa 259/2011 da ANS, na hipótese de indisponibilidade do atendimento na área de abrangência territorial do contrato, o operador do plano de saúde garantirá o atendimento fora destes limites, inclusive, com cobertura das despesas de transporte.

Em análise do caso concreto e com base no conjunto fático probatório disponível,
constata
-se que a parte reclamante é beneficiária do plano de saúde oferecido pela parte reclamada, o que se mostra incontroverso,na modalidade de
coparticipação
,
e
precisou custear despesas médicas e hospitalares no valor de R$ 10.000,00 (ID 16075189
9/
PJe
;ID160751900/
PJe
; eID160751901/
PJe
), em razão da urgência e da impossibilidade de ser submetida a procedimento por prestadores credenciados (ID
160751898/
PJe
).

Embora a parte recorrente alegue que possui profissionais credenciados em sua rede, não fez prova mínima de tal alegação e, aliás, o que se pode verificar
,
é justamente o contrário
. A
o analisar o documento encartado no ID
160751924/PJe2, é possível constatar que a parte reclamada não possui "
profissional especialista no método micrografia de
mohs
creden
ciad
o na cidade
", justificativa esta apresentada na fl. 3 do referido documento.

Ademais, de forma diversa do que alega, houve sim a solicitação de reembolso pela parte reclamante, conforme protocolo juntado ao ID 160751895/PJe2 (Protocolo 6002048177).

P
ortanto,
a parte reclamante tem direito ao reembolso da quantia pleiteada, todavia,
em
conformidade
com

a
a
tabela de coparticipação da parte reclamada
, merecendo o recurso parcial
prov
imento, neste particular.

Dano moral
in
re

ipsa
.

A negativa de
restituição de valor devido de cobertura pelo plano de saúde configura dano moral
in
re

ipsa
,
independe da prova do prejuízo.

Nesse sentido:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MATERIAL - INDEVIDA – NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENITÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1. No caso, a requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do material cirúrgico solicitado pelo médico
do autor, bem como a consequente negativa do procedimento cirúrgico. 2. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in
re

ipsa
. (...) 4. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95. (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023,
publicado
no DJE 09/11/2023)

RECURSO INOMINADO – FAZENDA PÚBLICA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – RESPONSABILIDADE OBJETIVA – DANO MORAL COMPROVADO – DANO IN RE IPSA – FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A recusa de autorização da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a saúde da segurada, configura ato ilícito indenizável. (...) 4. R
ecurso conhecido e parcialmente provido. (N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023,
publicado
no DJE 04/10/2023)

No caso concreto, a negativa de restituição
restou
comprovada, sendo devida a
indenização por dano moral.

Dispositivo.

Posto isso,
conheço
do Recurso Inominado e
dou-lhe parcial provimento
tão somente para determinar que o reembolso de valores à parte reclamante
ocorra em observância à tabela de coparticipação da parte reclamada
,
mantendo-se
o
decisum
em seus demais termos.

Nos termos do artigo 55 da Lei no 9.099/95 e diante do provimento parcial do recurso,
deixo
de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios.

É como voto.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de Direito - Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2024