Tribunal: TJMT
Processo: 1010375-34.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-24

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA PARA PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEGALIDADE DA COPARTICIPAÇÃO DISCUTIDA EM PROCESSO DISTINTO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por T. C. P., representado por sua responsável, para determinar a cobertura dos tratamentos de equoterapia e hidroterapia, conforme prescrição médica, e condenar a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 12% sobre o valor da causa. A apelante defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em favor da legislação específica (Lei 9.656/98) e pleiteia a não cobertura dos tratamentos indicados e a validade da cobrança de coparticipação, argumentando que tal previsão consta do contrato firmado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos de equoterapia e hidroterapia prescritos por médico especialista; (ii) verificar se há interesse recursal quanto ao pedido de cobrança de coparticipação, considerando a existência de outro processo que trata da mesma questão.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear tratamentos prescritos por médico assistente, especialmente quando indicados para pacientes com necessidades especiais, como síndrome de Down e transtorno do espectro autista, ainda que os procedimentos não constem do rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudo médico.
A negativa de cobertura de tratamentos recomendados por profissional especializado é considerada abusiva, tendo em vista o princípio da boa-fé objetiva, e a necessidade de garantir a saúde do beneficiário.
As limitações contratuais de planos de saúde podem versar sobre rede de atendimento e tipo de acomodação, mas não podem excluir tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do paciente.
Quanto ao pedido de cobrança de coparticipação, verifica-se que a sentença deixou de analisá-lo, uma vez que a matéria já está sendo discutida em processo distinto (n. 1024602-29.2023.8.11.0041), o que afasta o interesse recursal da apelante neste ponto.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido.
Tese de julgamento:
O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos de equoterapia e hidroterapia, prescritos por médico especialista, para pacientes com necessidades especiais, ainda que tais procedimentos não estejam incluídos no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade por laudo médico.
A existência de ação judicial em curso que trata da cobrança de coparticipação impede o conhecimento do recurso neste ponto por ausência de interesse recursal.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, VI e 51, IV; Lei 9.656/98, art. 10, § 13; RN no 539/2022 da ANS.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 11/09/2024; TJ-SP, Apelação Cível no 1024175-66.2021.8.26.0564, Rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, julgado em 02/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010375-34.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), TASSIA CAMARGO SANTANA PAROLI - CPF: 032.505.091-08 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), T. C. P. (APELADO), T. C. P. - CPF: 107.937.781-66 (APELADO), TASSIA CAMARGO SANTANA PAROLI - CPF: 032.505.091-08 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE. EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA PARA PACIENTE COM NECESSIDADES ESPECIAIS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. LEGALIDADE DA COPARTICIPAÇÃO DISCUTIDA EM PROCESSO DISTINTO. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer ajuizada por T. C. P., representado por sua responsável, para determinar a cobertura dos tratamentos de equoterapia e hidroterapia, conforme prescrição médica, e condenar a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios de 12% sobre o valor da causa. A apelante defende a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) em favor da legislação específica (Lei 9.656/98) e pleiteia a não cobertura dos tratamentos indicados e a validade da cobrança de coparticipação, argumentando que tal previsão consta do contrato firmado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde é obrigado a cobrir os tratamentos de equoterapia e hidroterapia prescritos por médico especialista; (
ii
) verificar se há interesse recursal quanto ao pedido de cobrança de coparticipação, considerando a existência de outro processo que trata da mesma questão.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A jurisprudência reconhece a obrigatoriedade dos planos de saúde em custear tratamentos prescritos por médico assistente, especialmente quando indicados para pacientes com necessidades especiais, como síndrome de Down e transtorno do espectro autista, ainda que os procedimentos não constem do rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudo médico.

A negativa de cobertura de tratamentos recomendados por profissional especializado é considerada abusiva, tendo em vista o princípio da boa-fé objetiva, e a necessidade de garantir a saúde do beneficiário.

As limitações contratuais de planos de saúde podem versar sobre rede de atendimento e tipo de acomodação, mas não podem excluir tratamentos indispensáveis ao restabelecimento da saúde do paciente.

Quanto ao pedido de cobrança de coparticipação, verifica-se que a sentença deixou de analisá-lo, uma vez que a matéria já está sendo discutida em processo distinto (n. 1024602-29.2023.8.11.0041), o que afasta o interesse recursal da apelante neste ponto.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente conhecido e, nesta parte, desprovido.

Tese de julgamento
:

O plano de saúde é obrigado a custear tratamentos de equoterapia e hidroterapia, prescritos por médico especialista, para pacientes com necessidades especiais, ainda que tais procedimentos não estejam incluídos no rol da ANS, desde que demonstrada a necessidade por laudo médico.

A existência de ação judicial em curso que trata da cobrança de coparticipação impede o conhecimento do recurso neste ponto por ausência de interesse recursal.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, VI e 51, IV; Lei 9.656/98, art. 10, § 13; RN no 539/2022 da ANS.

Jurisprudência relevante citada
: TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgado em 11/09/2024; TJ-SP, Apelação Cível no 1024175-66.2021.8.26.0564, Rel. Des. Marcia Dalla Déa Barone, julgado em 02/04/2024.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares
:

Trata-
se de recurso de apelação cível interposto
por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da
ação
de obrigação de fazer
ajuizada
por
T. C. P. representado por TASSIA CAMARGO SANTANA PAROLI
, julgou procedente
a ação, para
tornar definitiva a tutela
e condenar a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 12
% sobre o valor da causa.

Sustenta que, em razão do
princípio da especialidade, a legislação específica aplicável à espécie é a Lei 9.656/98 e o CDC somente deve ser aplicado subsidiariamente.

Defende a necessidade de reforma da sentença, para reconhecer a legalidade da não cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia e acompanhante terapêutico fora do ambiente hospitalar.

Afirma que
a
cobrança da coparticipação está prevista em contrato e se trata de
exercício regular do direito
.

Sem c
ontrarrazões (
Certidão -
Id.

235958161
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento do recurso (Id.
247816190
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares:

O cerne da questão reside em saber se
é caso de afastar a
obrigatoriedade de cobertura dos tratamentos de equoterapia, hidroterapia e
acompanhante terapêutico fora do ambiente hospitalar
ou, ainda, saber se é caso de autorizar a cobrança de coparticipação.

Não assiste razão à requerida
, ora apelante, quanto ao pedido de afastar a
cobertura quanto aos tratamentos de equoterapia e de hidroterapia.

A um porque,
o
requerente, ora apelad
o
, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
233115730
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição
feita ao paciente.

No caso, restou demonstrad
a a indicação do tratamento ao paciente, realizada pelo médico que o
acompanha (neurologista infantil).

Portanto, não há como
afastar a obrigatoriedade de fornecimento dos referidos tratamentos.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.
A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.
A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial” (TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024,
Publicado
no DJE 16/09/2024).

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN no 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada
da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação. Dá-se provimento parcial
ao recurso, com observação” (TJ-SP - Apelação Cível: 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024).

Além disso, compreende-se que podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Por fim,
quanto ao pedido
de cobrança de coparticipação, assim se pronunciou a sentença sobre o tema:

“(...)
No que tange ao pedido de vedação da coparticipação, deixo de apreciar as solicitações, vez que estão sendo discutidas no processo n. 1024602-29.2023.8.11.0041.
(...)”.

Assim, ao que se observa, o pedido não foi acolhido pela sentença, em razão da pendência de análise da questão em outro processo, motivo pelo qual entendo que ausente o interesse recursal no ponto.

Pelo exposto
,
CONHEÇO PARCIALMENTE do recurso e, nesse ponto,
NEGO
-LHE
PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024