Tribunal: TJMT
Processo: 1005384-07.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C.C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DEFERIMENTO DE LIMINAR PARA LIMITAR A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - FATOR DE MODERAÇAO – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A aludida cobrança de coparticipação não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.
No caso em pauta, há que limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.
Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005384-07.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIANA FRANCO BORGES - CPF: 024.776.331-47 (AGRAVADO), J. L. F. B. - CPF: 101.939.181-29 (AGRAVADO), MARIANA FRANCO BORGES - CPF: 024.776.331-47 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C.C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA LIMITAR A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ
2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - FATOR DE MODERAÇAO – DECISÃO ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A aludida cobrança de coparticipação não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.

No caso em pauta, há que limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais no 1005281-71.2024.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por J. L. F. B., representado por MARIANA FRANCO BORGES, que deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado e, ainda, deferiu o pedido para que a ré não suspenda o plano de saúde durante a tramitação deste processo, bem como emita nova fatura seguindo as diretrizes desta decisão, em cinco dias sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Em suas razões, a parte agravante alega a inexistência da probabilidade do direito.

Defende a legalidade da cobrança de coparticipação e ocorrência de decisão extra petita quanto à sua limitação.

Ressalta a impossibilidade de intervenção estatal ante a liberdade contratual e o princípio da autonomia da vontade das partes, bem como a impossibilidade de revisão contratual.

Por fim, anota a irreversibilidade da tutela antecipada.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, determinando o relator designado a imediata cassação da medida concedida.

No mérito, pugna seja dado provimento ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento de Vossas Excelências, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 205307180).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 209465673).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso aviado (ID 210018189).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no469 ANS de 09/07/2021 e art. 2o, VII DA RN CONSU n° 08 de 3/11/1998 c/c Danos Morais proposta por J. L. F. B., representado por MARIANA FRANCO BORGES, em desfavor de UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde denominado AMB-H-OBSAPT-MT, e portador de Transtorno do Espectro Autista, necessitando de tratamento multidisciplinar.

Narra que a ré autorizou os tratamentos solicitados, contudo os valores de coparticipação estão elevados, sendo que no mês de janeiro/2024, foram cobrados R$ 748,84 e para o mês de fevereiro/2024 a quantia de R$ 1.423,84.

Frisa que não recebeu qualquer informação acerca das cobranças.

Defende que a manutenção da cobrança da coparticipação coloca em risco o seu tratamento e, por consequência, seu desenvolvimento.

A par disso, requer o deferimento da tutela de urgência para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação da fatura do mês de fevereiro/2024, bem como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde da demanda, possibilitando que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, a fim de que possa adimplir somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação.

Pede ainda que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação.

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo deferiu parcialmente a tutela postulada, para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado. De igual forma, deferiu o pedido para que a ré não suspenda o plano de saúde durante a tramitação deste processo, bem como emitida nova fatura seguindo as diretrizes desta decisão, em cinco dias sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Inconformada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravante, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3o e 4o do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Baixando os fatos à realidade dos autos, a aludida cobrança não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.

No caso em pauta, tenho que há que limitar a cobrança da participação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.

Sobre o assunto:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2(duas) mensalidades do paciente. Recurso parcialmente provido. “(N.U 102276477.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, publicado no DJE 12/12/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n.1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).

Assim em tese é possível a cobrança de coparticipação, desde que não limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde e não seja fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Logo, ao menos por ora, sem prejuízo do exame mais detalhado na ação principal, conclui-se estar escorreita a decisão agravada que limitou a cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do paciente.

Diante dessas considerações, conheço do recurso, mas, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024