Tribunal: TJMT
Processo: 1026166-69.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP – PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA DESCOMPENSADA HEMOLITICA GRAVE - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.
Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP.
Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.
Destarte, considerando que o paciente autor/agravado apresenta quadro de saúde evoluído para cardiopatias, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026166-69.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JOAO CLOVIS ANTONIACOMI - CPF: 319.179.849-87 (AGRAVADO), ROSANGELA BORDINHAO BAIAROSKI DA SILVA - CPF: 708.919.741-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP – PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA CARDIACA DESCOMPENSADA HEMOLITICA GRAVE -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP.

Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Destarte, considerando que o paciente autor/agravado apresenta quadro de saúde evoluído para cardiopatias, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra a decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá /MT, na Ação de Obrigação de Fazer e Compensação por Danos Morais no 1038371-07.2023.8.11.0041, movida em seu desfavor por JOAO CLOVIS ANTONIACOMI, que deferiu a antecipação da tutela de urgência, para determinar que a requerida autorize/libere o procedimento requerido na inicial, qual seja, “FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP)”, em 48 (quarenta e oito) horas, sob pena aplicação de multa diária, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores, bem como que não tem obrigação legal ou contratual de fornecer tratamento expressamente excluído da álea contratual.

Aduz que o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, bem como que o material AMPLATZER VASCULAR PLUG AVP II 9 AVP2 01 4 a ser utilizado no procedimento foi prescrito para utilização diversa da esboçada em sua bula, caracterizando tratamento experimental (off label), sendo que a recursa se funda na vigência do inciso I, do art. 10 da Lei 9.656/98 e na cláusula XII, 12.1, “a”, do contrato, que veda realização de tratamento experimental.

Por fim, alega que a tutela antecipada deferida em favor da parte Agravante deve ser revogada, pois há claras evidências de que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 190514179).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 194678175).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por JOAO CLOVIS ANTONIACOMI em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, aduzindo ter sido diagnosticado com grave estenose da válvula aórtica (Estenose Aórtica Severa) com área estimada pelo ecocardiograma em 0,5cm2, classe funcional III, com cansaço aos mínimos esforços mesmo em repouso, além de ter sido acometido de acidente vascular cerebral transitório, com doença obstrutiva cérebro vascular de grau leve, coronariopata tratado por angioplastia com risco intermediário para cirurgia convencional aberta.

Relatou que apresenta múltiplas comorbidades, com fibrilação atrial, hipertensão pulmonar de grau importante, aumento do átrio esquerdo, portador de marca-passo e que foi submetido a cirurgia bariátrica e outras duas cirurgias convencionais para troca valvar mitral para tratamento de endocardite infecciosa protética.

Afirma que houve agravamento de seu quadro clínico para Insuficiência Cardíaca Descompensada secundária à Anemia Macrocitica Hemolitica Grave com necessidade de transfusão de sangue quinzenal e uso de medicamentos, além de existência de Vazamento Perivalvar Mitral “Leak Paravalvar”, sendo-lhe prescrito a realização do procedimento Fechamento Percutâneo do Leak Paravalv Amplatzer Vascular AVP.

Assevera que realizou pedido administrativo junto a Agravante, todavia a solicitação foi negada, sob argumento de que o material AMPLATZER VASCULAR PLUG AVP II 9 AVP2 01 4 não possui indicação para o referido procedimento, razão pela qual se torna Off Label para o presente caso e, consequentemente, não possui cobertura contratual do plano de saúde.

Assim, ajuizou a demanda com pedido de tutela de urgência objetivando determinar que a Agravante autorize e custeie o procedimento Fechamento Percutâneo do Leak Paravalv Amplatzer Vascular AVP.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência para determinar que a requerida autorize/libere o procedimento requerido na inicial, qual seja, “FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP)”, em 48 (quarenta e oito) horas, sob pena aplicação de multa diária, que fixou em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia recursal a existência ou não de obrigação contratual ou legal em realizar o procedimento denominado “FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP”, que, segundo consta da inicial, é a única opção de cura segura e eficiente para o paciente.

Como é sabido, o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de FECHAMENTO PERCUTÂNEO PERIVALVAR ATRAVÉS DO IMPLANTE DO DISPOSITIVO AMPLATZER VASCULAR VP.

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento/procedimento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde que, a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.

Outrossim, verifica-se que o procedimento, recomendado pelo profissional médico, atualmente, se encontra listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto no Anexo I da Resolução Normativa n. 465/2021, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sob a diretriz de utilização no. 1433 (Anexo II), sendo devida a cobertura nos moldes em que postulada.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Corroborando o entendimento supra, vejamos o posicionamento adotado pelos Tribunais pátrios, in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRURGICO CARDIACO - IMPLANTE PERCUTÂNEO DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - COBERTURA - NEGATIVA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento prescrito, porquanto apenas pode estabelecer quais doenças cobertas, conforme legislação de regência, mas não o tipo de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a cura da enfermidade, atribuição técnica exclusiva do médico do paciente ( AgInt no AREsp 1374307/RS). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Revela-se abusiva a negativa de cobertura cirurgia cardíaca, de implante percutâneo de bioprótese aórtica transcateter (TAVI), quando a sua necessidade é expressamente indicada por prescrição médica.” (TJ-MG, AC: 10000191100056002 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, 15a CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/03/2022, Data de Publicação: 30/03/2022).

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE – USUÁRIO, IDOSO, PORTADOR DE ESTENOSE AÓRTICA SEVERA SINTOMÁTICA - NEGATIVA DE COBERTURA DE IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI), AMPARADA NA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) - ILEGALIDADE – RELAÇÃO MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA, QUE TRAZ APENAS A REFERÊNCIA BÁSICA DOS PROCEDIMENTOS MÍNIMOS A SEREM ASSEGURADOS - TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE É ADEQUADA E EFICIENTE PARA O TRATAMENTO DA MOLÉSTIA QUE ACOMETE O PACIENTE - OFENSA À BOA-FÉ OBJETIVA - CONFIGURADA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 51, INCISO IV, E § 1o, INCISO II, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DEVER DE COBERTURA – DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURADOS - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - HONORÁRIOS RECURSAIS – PATAMAR MÁXIMO. RECURSO DE APELAÇÃO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.” (TJ-PR, APL: 0007751-53.2019.8.16.0098, Relator: Luiz Lopes, 10a Câmara Cível, Data de Julgamento: 04/07/2022, Data de Publicação: 04/07/2022).

E desta Câmara:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK VALVAR - REQUISITOS PARA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Se dos autos resta consubstanciada a probabilidade do direito do agravado, bem como o perigo da demora, caso não realizado o procedimento cirúrgico de plano para tratamento de vazamento paravalvar aórtico, tratando-se de paciente com 62 anos de idade e diagnóstico de insuficiência cardíaca e comorbidades, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio do procedimento indicado.” (TJ-MT - AI: 10162016720238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 11/10/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2023)

Outrossim, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, vejamos precedente da Corte Cidadã:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma ( AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp: 1002710 SP (2016/0276658-4), Relator: Ministro MARCO BUZZI, T4 - QUARTA TURMA, Data de Julgamento: 04/05/2020, Data de Publicação: DJe 07/05/2020).

Argumenta a operadora de saúde que não poderia ser compelida a fornecer o tratamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a referida listagem de procedimentos é meramente exemplificativa, de modo que, a interpretação das cláusulas contratuais devem-se operar da forma mais favorável ao consumidor (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

Destarte, considerando que o paciente autor/agravado apresenta quadro de saúde evoluído para cardiopatias, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024