Tribunal: TJMT
Processo: 1019987-85.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
Ementa: Direito à saúde. Plano de saúde. Tratamento com terapia fotodinâmica. Rol da ANS. Caráter exemplificativo. Negativa de cobertura. Requisitos da tutela de urgência.
I. Caso em exame
1. Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a custear tratamento de Terapia Fotodinâmica com Verteporfina, indicado para tratar corioretinoplastia serosa central crônica, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento, por não constar no rol da ANS, é legítima e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico especialista.
4. O perigo de dano irreparável está evidenciado pela possibilidade de perda irreversível da visão do autor, caso o tratamento não seja realizado com urgência.
5. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com interpretação favorável ao consumidor.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol, quando necessário para evitar dano irreparável ao paciente."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1o, III; art. 5o, caput.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1957113/SP; STJ, Súmula 469.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019987-85.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MOISES BITES BORGES DE CASTRO - CPF: 001.064.916-60 (AGRAVADO), JOCELANE GONCALVES - CPF: 419.358.372-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito à saúde. Plano de saúde. Tratamento com terapia fotodinâmica. Rol da ANS. Caráter exemplificativo. Negativa de cobertura. Requisitos da tutela de urgência.

I. Caso em exame

1.

Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu tutela de urgência para obrigá-la a custear tratamento de Terapia Fotodinâmica com Verteporfina, indicado para tratar corioretinoplastia serosa central crônica, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão
2. A questão consiste em saber se a negativa de cobertura do tratamento, por não constar no rol da ANS, é legítima e se estão presentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de decidir
3. O rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado pelo médico especialista.
4. O perigo de dano irreparável está evidenciado pela possibilidade de perda irreversível da visão do autor, caso o tratamento não seja realizado com urgência.
5. Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, com interpretação favorável ao consumidor.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "
O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito por médico, ainda que não previsto no rol, quando necessário para evitar dano irreparável ao paciente
."

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 1o, III; art. 5o, caput.

Jurisprudência relevante citada:

STJ, AgInt no REsp 1957113/SP; STJ, Súmula 469.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1023346-37.2024.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por MOISES BITES BORGES DE CASTRO, deferiu o pedido de antecipação da tutela “
para determinar que a ré autorize a cobertura do tratamento de Fotodinâmica com Verteporfina na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realizar todo procedimento indispensável, que o autor necessite, conforme solicitado pelo médico em caráter de urgência (id. 63686299), sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) limitada ao importe de R$ 10.000,00
” (cf. Id. no 161417076 dos autos de origem).

A agravante sustenta que não estão presentes os requisitos legais necessários à concessão da tutela de urgência pleiteada pelo agravado, pois não possui obrigação legal ou contratual de cobrir os custos do tratamento do denominado “Tratamento com PDT (Terapia Fotodinâmica)”, eis que não está inserido no rol de coberturas obrigatórias editado pela ANS, além de não haver comprovação científica da eficácia curativa, sendo, pois, legítima a negativa de cobertura, feita, afinal, com apoio em expressa disposição contratual e respaldada pelas normas editadas pela agência reguladora do setor; ainda sob essa perspectiva, assegura que disponibiliza aos seus usuários os tratamentos pelos métodos tradicionais, devidamente listados pela agência reguladora, não podendo ser compelida a custear o tratamento indicados ao autor.

Pede, sob esses fundamentos, reforma da decisão agravada, para que seja indeferido o pedido de antecipação da tutela; requer, de imediato, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e ao final, o provimento integral ao presente Agravo de Instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida (cf. Id. no 227984175).

Indeferido o pedido de efeito suspensivo (cf. Id. no 234197150)

Contrarrazões (cf. Id. no 234197150) com pedido de não provimento ao recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

Marcio Aparecido Guedes

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido de antecipação da tutela sob os seguintes fundamentos:

“No presente caso, verifica-se que a pretensão da parte autora revela urgência em razão da gravidade do seu quadro clínico, cujo relatório médico informa que se à doença em questão não for tratada adequadamente levará à perda da visão, sendo irreversível, documento de id. 161292412. Já os documentos acostados aos autos, indicam a probabilidade do direito da parte autora, pois evidenciam o vínculo contratual com a empresa ré (id. 161292406), a solicitação do médico (id. 161292412), bem como demonstram que a negativa do plano de saúde em cobrir o tratamento indicado (id. 161292416). Na hipótese vertente, há liame contratual vinculando obrigações e direitos entre as partes. De um lado, a prestação de serviços médicos alcançados pelo respectivo plano, coberturas e assistências atinentes a tais serviços e, de outro, o pagamento da mensalidade acordada. Sendo que, as operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças cobertas, mas não podem limitar os procedimentos necessários para o tratamento indicado pelo médico responsável pelo paciente. Além do mais, não se pode olvidar que a indicação de Fotodinâmica com Verteporfina foi realizada por médico oftalmologista, Dr. Daniela Arnaldo F. Bordon - CRM 57561 (id. 161292412). Destarte, os documentos trazidos aos autos evidenciam o direito do requerente e, consequentemente, demonstram o perigo de dano ao demandante, uma vez que estando em dia com os pagamentos das mensalidades junto à empresa ré, faz jus à cobertura de seu tratamento de saúde, conforme recomentado por médico especialista. Deve-se registrar que, ao presente caso se aplicam as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei n. 8.078/90), conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o qual aprovou a Súmula 469, com a seguinte redação: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. Desse modo, havendo dúvidas de interpretação de cláusulas contratuais, o desate deverá ser sempre "de maneira mais favorável ao consumidor" (art. 47, CDC); razão por que merece acolhimento o pedido de tutela de urgência formulado pelo requerente, mesmo porque, acaso o pedido não seja atendido de plano, o seu provimento ao final poderá não mais surtir efeitos práticos e eficazes. Ante o exposto, CONCEDO A TUTELA DE URGÊNCIA para determinar que a ré autorize a cobertura do tratamento de Fotodinâmica com Verteporfina na rede credenciada junto ao Plano de Saúde ou em qualquer rede especializada e forneça todas as condições materiais para realizar todo procedimento indispensável, que o autor necessite, conforme solicitado pelo médico em caráter de urgência (id. 63686299), sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais) limitada ao importe de R$ 10.000,00 (cf. Id. no 161417076 dos autos de origem).

Moises Bites Borges de Castro foi diagnosticado, após exame oftalmológico, com corioretinoplastia serosa central crônica (CID: H35.2), patologia que requer tratamento específico com terapia fotodinâmica utilizando verteporfirina (Visudyne). Segundo a literatura médica especializada, esse é o único tratamento com eficácia comprovada para o caso. Conforme destacado no relatório médico (cf. Id. no 161292412, autos de origem), a ausência de tratamento adequado pode resultar em perda irreversível da visão central.

Todavia a Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico negou ao agravado o tratamento na rede credenciada, com o fundamento de que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde – ANS.
No entanto, tal justificativa não merece prosperar, pois o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, não podendo ser utilizado como fundamento para negar o tratamento prescrito, especialmente quando está em jogo a preservação da saúde e a prevenção de danos irreversíveis ao paciente
.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. A determinação da realização de provas, a qualquer tempo e sob o livre convencimento do magistrado, é uma faculdade deste, incumbindo-lhe sopesar sua necessidade e indeferir diligências inúteis, protelatórias ou desnecessárias.

3.
O rol de procedimentos da ANS tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura pelo plano de saúde do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no REsp: 1957113 SP 2020/0319089-0, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/05/2022 – destaquei).

Em caso análogo decidiu este Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA
TRATAMENTO
COM
PDT
(
TERAPIA

FOTODINÂMICA
) – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DEGENERAÇÃO DA MÁCULA E DO POLO POSTERIOR E SEPARAÇÃO DAS CAMADAS DA RETINA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de
tratamentos
de saúde.
Dessa forma, como a indicação do
tratamento
adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do
tratamento
com
PDT
(
TERAPIA

FOTODINÂMICA
) com verteporfina no olho direito.
Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de
tratamento
médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.
Destarte, considerando que o paciente autor/agravado foi diagnosticado com degeneração da mácula e do polo posterior e separação das camadas da retina, necessitando urgentemente ser submetido a
tratamento
com
PDT
(
terapia

fotodinâmica
) com verteporfina no olho direito, bem assim que o
tratamento
pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do
tratamento
, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.
(TJ/MT, Segunda Câmara de Direito Privado, Agravo de Instrumento no 1012070-15.2024.8.11.0000, relatora Desembargadora Convocada Tatiane Colombo, julgamento em

4 de setembro de 2024).

Quanto a alegação da agravante em relação a comprovação de urgência, o relatório medico é preciso “
a doença em questão, se não tratada adequadamente, leva à perda de visão central irreversível”
. Diante disso, a demora no tratamento pode gerar danos irreparáveis ao agravado. O bem-estar do paciente, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários, deve prevalecer sobre a conveniência da agravante, sendo o direito à vida e à saúde merecedor de proteção absoluta e preferencial, nos termos dos artigos 1o, III, 5o, caput, e 6o, caput, da Constituição Federal.

Por fim, não se vislumbra de que forma a agravante poderia sofrer dano irreparável com a manutenção da decisão, uma vez que, caso o autor/agravado venha a ser vencido na instância final, a operadora poderá pleitear o ressarcimento dos valores pagos indevidamente. No entanto, essa expectativa, embora legítima, não pode prevalecer sobre o direito superior e mais urgente à tutela da saúde do agravado, ante a iminência de perda irreversível da sua visão.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso, mantendo na integra a decisão agravada.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024