Tribunal: TJMT
Processo: 1026919-17.2023.8.11.0003
Órgão julgador: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE CUSTEIO DE CIRURGIA BARIÁTRICA – REJEIÇÃO – AUSÊNCIA DE URGÊNCIA DO QUADRO CONSTATADO – PRAZO DE CARÊNCIA DEVIDO – CONDENAÇÃO A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INVIABILIDADE – PEDIDO IMPROCEDENTE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico o entendimento da Corte Superior no sentido de que é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.
O reconhecimento da indenização por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano indenizável que se caracteriza por gravame ao direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico duradouro, o que não se justifica diante da improcedência dos pedidos nos autos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026919-17.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOSE ZUQUIM NOGUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[KELLITA KRISTINY DA SILVA SANTOS - CPF: 036.200.381-55 (APELANTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (APELADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PEDIDO DE CUSTEIO D
E

CIRURGIA
BARI
Á
TRICA
–
REJEIÇÃO
–
AUSÊNCIA DE URGÊNCIA
DO QUADRO CONSTATADO – PRAZO DE CARÊNCIA
DEVIDO
–
CONDENAÇÃO A INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–

INVIABILIDADE
–
PEDIDO IMPROCEDENTE
–

SENTENÇA
MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É pacífico o entendimento da Corte Superior no sentido de que é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência.

O
reconhecimento da indenização por
dano moral
exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o
dano
indenizável que se caracteriza por gravame ao direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico duradouro, o que não se justifica diante da improcedência dos pedidos nos autos
.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

Recurso de apelação cível aviado por
Kellita

Kristiny
Da Silva Santos
,

visando a reforma da sentença proferida na ação de obrigação de fazer c/c tutela antecipada e danos morais, manejada em face d
e
Unimed-Rio Cooperativa De Trabalho Médico Do Rio De Janeiro Ltda
,
que
julgo
u
improcedentes os pedidos da parte autora e, em consequência, resolv
eu
o mérito, na forma do art. 487, I do CPC.

Condenou ainda, a
requerente ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor atualizado da causa, em observância ao disposto no artigo 85, §2o, incisos I a IV, do CPC.

Nas razões recursais, a apelante requer a
reforma
da sentença
para condenar a parte Recorrida a custear a realização da cirurgia de bariátrica, conforme indicado pelos médicos especialistas, bem como, ao p
agamento de d
anos morais, em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

As contrarrazões foram apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso, sendo mantida a sentença. (Id.
208315185
)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. JOSÉ ZUQUIM NOGUEIRA

Egrégia Câmara:

De início, como
asseverado, a apelante requer a
reforma
da sentença
para condenar a parte Recorrida a custear a realização da cirurgia de bariátrica, conforme indicado pelos médicos especialistas, bem como, ao p
agamento de d
anos morais, em valor não inferior a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

Pois bem. O recurso não merece provimento.

Em suma, a
parte autora ajuizou ação contra Unimed
,
aduzindo que contratou
o plano
A
lfa 2
, em 28/06/2022,
e que, atualmente, foi diagnosticada com obesidade mórbida grau III, necessitando de realização de cirurgia bariátrica,
conforme laudos anexados.

Dessa forma,
pleiteou a liberação para realização de cirurgia
junto ao plano
, alegando urgência e necessidade, dispensando-se, portanto, o prazo de carência
, todavia,
teve o
pedido
negado
, sob argumento de que precisa
va
aguardar
findar-se o
prazo de carência.

Por certo
,
no momento da contratação a parte autora já sabia de sua doença (obesidade), bem como, possuía um encaminhamento médico junto a Unimed
com data de 06.06.22,
com solicitação de avaliação para autorização de
cirurgia
, devido a obesidade em grau III (Id.

208315163
), o que indevidamente não foi informado a operadora de plano de saúde
.

Na hipótese
,
consta dos itens da declaração de saúde, devidamente preenchidos pela autora, que está omitiu em seu item 3. a pergunta – “É portador de obesidade?” constando a resposta como N = não.

Sem dúvida, a
parte autora estava ciente da existência do prazo de carência de
24 (vinte e quatro) meses para procedimentos cirúrgicos relacionados à doença preexistente à contratação
, conforme se verifica do
contrato
(
Id.
208315161
)
,
o qual foi assinado, com concordância das cláusulas dispostas,
desta forma, não há qualquer ilegalidade praticada pela parte apelada, eis que cumpriu exatamente nos termos acordado.

Nesse contexto
,
de acordo com a jurisprudência da Corte Superior, é lícita a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência
.

Logo,
a abstenção
do cumprimento do prazo de carência, em se tratando de mal preexistente à própria contratação, só se viabiliza juridicamente quando comprovada ou informada pelo profissional de saúde a urgência ou emergência do procedimento para o qual é pretendida a cobertura.

Ainda que assim não fosse, e
sclareço que
,
notadamente do laudo
médico (Id.

208315166
),
e relatórios médicos de especialistas (Id.

208315167
),
embora esteja evidenciada a indicação da realização
d
a cirurgia bariátrica, não há qualquer indicação da existência de risco iminente à saúde da paciente, ou de qualquer outra situação que aponte para imprescindibilidade imediata da realização do procedimento solicitado, circunstâncias que afastam a presença do
periculum in mora
.

Além disso
, nota-se que o laudo médico referente a indicação de realização da cirurgia bariátrica é de 03.01.2023,
e consta
apenas que é para melhorar a qualidade de vida
da paciente
,
o que, importa na ausência dos requisitos de urgência
,
devendo ser preservada a carência contratual
.

Portanto
, não há reparos a decisão recorrida,
que julgou improcedente o pedido da parte autora
, porquanto
se encontra
dentro dos ditames legais.

Neste sentido, veja decisões deste Tribunal,
verbis
:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL E ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA – OBESIDADE GRAU III – PRESCRIÇÃO MÉDICA – DOENÇA PREEXISTENTE – CARÊNCIA INFORMADA CONTRATADA - RECUSA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PROVA DA EMERGÊNCIA/URGÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – COBERTURA INDEVIDA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS – RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO – RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

1. Afigura-se legítima a cláusula contratual que prevê a limitação da cobertura para realização de procedimento relacionado à doença preexistente, exceto quando se tratar de urgência e emergência (artigo 12, inciso V, alínea “c”, da Lei no 9.656/98).

2. Inexiste ato ilícito praticado pela parte Requerida na negativa de procedimento relativo à doença preexistente à contratação, conquanto, ausente urgência/emergência na situação sub examine, devendo ser observado o prazo de Cobertura Parcial Temporária previsto contratualmente.

(N.U 1010511-85.2018.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2023,
Publicado
no DJE 10/02/2023)

“
RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER c/c tutela de urgência – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA BARIÁTRICA – CARÊNCIA INFORMADA NA CONTRATAÇÃO – OCULTAÇÃO QUANTO OBSIDADE MÓRBIDA – DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – NEGATIVA LEGAL - EMERENCIA/URGENCIA – NÃO COMPROVADA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os problemas de saúde da Apelante, em especial, a obesidade, não surgiram após a contratação do plano de saúde, que na realidade Apelante ocultou informações relevantes quando da contratação do plano de saúde, justamente para não ter que cumprir a carência necessária. Ademais, inexiste nos autos declaração médica reconhecendo a necessidade de atendimento de emergência em virtude de risco imediato de vida, bem como, que, tanto a diabete como a hipertensão
estavam controlada com a utilização de medicamentos. Assim, considerando tudo que consta nos autos, a negativa da Apelada não se mostra ilegal ou abusiva.

(TJ-MT - AC: 10039741220208110045, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 13/06/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2023)
(destaquei)

Por fim,
a
mera recusa da operadora do plano de saúde de cobrir determinado tratamento, decorrente de interpretação contratual não configura ato ilícito a ensejar reparação por danos morais, principalmente quando não demonstrado nenhum gravame às condições de saúde do beneficiário, tampouco que ele tenha vivido um verdadeiro abalo de ordem moral, que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua reputação e/ou a imagem.

A corroborar tal entendimento, veja:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO OCORRÊNCIA - PRELIMINAR REJEITADA - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE - DOENÇA PREEXISTENTE - VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA - CARÁTER ELETIVO DO TRATAMENTO - RECUSA JUSTIFICADA - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - DANO MORAL AFASTADO - PRECEDENTES DESTA CORTE - RECURSO PROVIDO.

A perícia não é o único meio capaz de provar a falta de urgência para a cirurgia bariátrica. Logo, é cabível o julgamento antecipado do feito e o indeferimento da complementação probatória não implica em cerceamento de defesa quando essa providência não influenciar na resolução da lide.

Demonstrada a previsão contratual de período de carência de 24 meses para doenças preexistentes e o caráter eletivo do tratamento indicado pelo médico (gastroplastia para obesidade grau II), a negativa do plano de saúde em custear o procedimento está revestida de legalidade, sobretudo quando
não identificada situação de urgência ou emergência a autorizar a aplicação da exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98.

Inexistindo ato ilícito na negativa por parte do apelante, não tem amparo legal sua condenação à indenização por dano moral.

(N.U 0040231-41.2015.8.11.0041, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 07/02/2018,
Publicado
no DJE 15/02/2018)

Ante o exposto,
nego
provimento ao recurso, mantendo
incólume
a sentença objurgada.

Majoro os honorários recursais para
20
% sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 11, do CPC
.
Em observância ao
disposto no artigo 98, §§2o e 3o do CPC
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024