Tribunal: TJMT
Processo: 1002132-93.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA QUE A RÉ CUSTEIE INTEGRALMENTE AS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA DENTRO DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – QUESTÃO NÃO ABORDADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.
No caso em tela, em que pesem as alegações da agravante, nas razões deste recurso, esta deixa claro que não possui clínica credenciada no Estado de Mato Grosso (ID 200567658 – pág. 12), ou seja, a mesma não demonstrou de forma inequívoca a existência de clínica especializada na área de cobertura do plano de saúde contratado a qual a agravada poderia recorrer de forma alternativa, de modo que essas questões deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual, mas, por ora, pelos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência pleiteada.
Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002132-93.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CLEBER DA SILVA - CPF: 788.961.771-20 (AGRAVADO), LEIDINEIA KATIA BOSI - CPF: 964.046.209-87 (ADVOGADO), ANIBAL FELICIO GARCIA NETO - CPF: 003.116.461-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO, DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA
LIMINAR PARA
QUE A RÉ CUSTEIE INTEGRALMENTE AS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA DENTRO DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PRESENÇA DOS REQUISITOS – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – QUESTÃO NÃO ABORDADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO.

No caso em tela, em que pesem as alegações da agravante, nas razões deste recurso, esta deixa claro que não possui clínica credenciada no Estado de Mato Grosso (ID 200567658 – pág. 12), ou seja, a mesma não demonstrou de forma inequívoca a existência de clínica especializada na área de cobertura do plano de saúde contratado a qual a agravada poderia recorrer de forma alternativa, de modo que essas questões deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual, mas, por ora, pelos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência pleiteada.

Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, contra a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais no. 1002819-44.2024.8.11.0041, ajuizada em seu desfavor por CLEBER DA SILVA, que
deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada pleiteada e determinou que a parte requerida, no prazo de 12 (doze) horas, autorize/custeie a internação do autor para o devido tratamento de dependência química (álcool), no GRANJIMMY Centro de Tratamento, localizado no Km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, Chapada dos Guimarães/MT, onde já se encontra internado, conforme prescrição médica anexada aos autos. Para o caso de eventual descumprimento da ordem, fixou multa diária em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 297, do CPC
.

Em suas razões, alega a ausência dos requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência, bem como a irreversibilidade da medida.

Aduz que o quadro clínico do Agravado não se configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98, mas sim, de tratamento de caráter eletivo.

Afirma que os familiares do Agravado optaram por interná-lo, de forma particular, na clinica de tratamento GRANJIMMY, conforme demonstrado na própria petição inicial, tendo plena ciência dos valores cobrados no ato da contratação, e, por não conseguirem pagar pelo serviço contratado, buscaram cobertura pela operadora de planos de saúde.

Anota que a assistência eventualmente necessária poderá ser prestada nos estabelecimentos credenciados ao plano do usuário, inexistindo qualquer justificativa médica que impeça sua transferência.

Defende que é manifesta a falta de interesse processual da parte Agravada, dado que não consta qualquer pedido de internação no sistema da Unimed Cuiabá, muito menos negativa da Agravante.

Assevera que, como a Agravada optou pelo tratamento em estabelecimento fora da área de atuação da Agravante, não credenciado, logo deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, desde que preenchidos os requisitos determinado por lei (art. 12, inciso VI da Lei 9.656/98), que obedecerá aos valores pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada, se fosse pagar a um prestador conveniado, conforme disposto em contrato, sendo que nos casos de tratamento para dependência química haverá cobrança de coparticipação.

Assim, requer a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso, determinando a imediata cassação da medida concedida, sob pena de causar à Agravante lesão grave e de difícil reparação.

No mérito, pugna seja dado provimento ao presente Agravo, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que seja modificada a decisão agravada determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, bem como com a devida cobrança de coparticipação.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 201728686).

Contraminuta da parte agravada (ID 205224175).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, proposta por Anderson da Silva, em favor de seu irmão, Cleber da Silva, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que seu irmão (Cleber da Silva) é beneficiário do plano de saúde individual junto à UNIMED, com abrangência nacional, vigência de 1o/01/2023 a 31/01/2025, cobertura ambulatorial e hospitalar.

Informa que o beneficiário foi diagnosticado com transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de álcool – síndrome de dependência e, diante do agravamento do seu estado de saúde e pela gravidade do seu quadro, foi impossível mantê-lo em abstinência em regime aberto.

Diante da situação que o Requerente se encontrava, devido a surto psicótico em eminente risco de morte - pelo uso incontrolável de álcool, a única solução, em 27/01/2024 ás 14h00min de forma emergencial, foi internado por familiares, sendo encontrado a GRANJIMMY Centro de Tratamento, a única que concedeu a vaga e que está salvando a sua vida.

Afirma que o plano Requerido não oferece local equivalente ao que o Requerente já se encontra internado e com tratamento iniciado

Anota que, nesse momento, o Requerente se encontra internado no centro de tratamento e precisa muito permanecer no local, não existindo no momento a possibilidade de remoção e a sua permanencia no centro de tratamento sem adimplemento de custos, pois segue em estado crítico, em vigilância num atendimento de prevenção do suicídio, sem prazo padrão para finalização de tais procedimentos.

Postula, a parte autora, em sede de tutela de urgência, o custeio, pela requerida, da internação de seu irmão, Cleber da Silva, na clínica Granjimmy Centro de Tratamento, situada na Rodovia Emanuel Pinheiro KM 58, Bairro Aldeia Velha, no município de Chapada dos Guimarães, pelo período considerado necessário pelo médico responsável por sua recuperação, sob pena de multa diária a ser arbitrada pelo Juízo.

Ao analisar o pleito, o Magistrado de piso entendeu pela presença dos requisitos do art. 300, do CPC, razão pela qual deferiu a tutela provisória de urgência de natureza antecipada pleiteada e determinou que a parte requerida, no prazo de 12 (doze) horas, autorize/custeie a internação do autor Cleber da Silva para o devido tratamento de dependência química (álcool), no GRANJIMMY Centro de Tratamento, localizado no Km 58, Rodovia Emanuel Pinheiro, Aldeia Velha, Chapada dos Guimarães/MT, onde já se encontra internado, conforme prescrição médica anexada aos autos. Para o caso de eventual descumprimento da ordem, fixou multa diária, em R$ 3.000,00 (três mil reais), nos termos do art. 297, do Código de Processo Civil, o que motivou a interposição do presente agravo de instrumento.

Pois bem.

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Dito isto, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

No caso concreto, neste instante inicial e diante dos documentos coligidos aos autos, entende-se que não há elementos capazes de evidenciar a probabilidade do direito buscado pelo agravante, conforme exigido pelo art. 300 do CPC.

Isso porque se sabe que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, verifica-se que a autora trouxe aos autos Laudo Médico de ID 139611679 – origem, que demonstra a necessidade de sua permanência na internação, porquanto precisa de cuidado e atenção integral em razão da gravidade de seu quadro clínico.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete a parte agravada no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

No que diz respeito ao custeio de tratamento em clínica não credenciada, sabe-se que apenas é possível em situação excepcional, na ausência de tratamento especializado perante a rede credenciada.

O custeio com tratamento particular só tem cabimento quando não for possível utilização da rede credenciada. Inteligência do art. 12, VI, da Lei no. 9.656/98, e Resolução Normativa no. 259/11 ANS.

No caso em tela, em que pesem as alegações da agravante, nas razões deste recurso, esta deixa claro que não possui clínica credenciada no Estado de Mato Grosso (ID 200567658 – pág. 12), ou seja, a mesma não demonstrou de forma inequívoca a existência de clínica especializada na área de cobertura do plano de saúde contratado a qual a agravada poderia recorrer de forma alternativa, de modo que essas questões deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual, mas, por ora, pelos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência pleiteada.

Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nessa linha, já vinha decidindo o Egrégio Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. SEGURIDADE PRIVADA. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO. CLÁUSULAS RESTRITIVAS. INEXISTÊNCIA, À ÉPOCA, DE NORMAS LEGAIS IMPEDITIVAS DE LIMITAÇÕES EM INTERNAÇÃO HOSPITALAR. VALIDADE. EQUILÍBRIO ECONÔMICO FINANCEIRO. Constitui dever do Estado proporcionar amplo e eficaz atendimento à população na área da saúde, nos termos e na forma estabelecida na legislação em vigor, custeada por intermédio de impostos e contribuições fiscais. De outra parte, a seguridade privada, proporcionada mediante participação voluntária em planos de saúde oferecidos pela rede particular, há que se conformar às regras do contrato, porquanto tais serviços são resultado de uma contraprestação financeira necessária ao equilíbrio econômico da avença, viabilizadora da própria higidez e continuidade da assistência em comento. Destarte, salvo as hipóteses expressamente vedadas em lei ou regulamentos baixados para o setor, à época da contratação inexistentes a respeito, válidas são as limitações impostas nos contratos aos limites de internação, se a opção espontânea do contratante se fez por plano de menor custeio, em comparação com outros, da mesma ou de outras entidades, mais abrangentes. Recurso especial conhecido pela divergência e provido”. ( REsp 242.550/SP , Rel. Ministro RUY ROSADO DE AGUIAR, Rel. p/ Acórdão Ministro ALDIR PASSARINHO JUNIOR, QUARTA TURMA, julgado em 02/03/2000, DJ 18/02/2002)

“O reembolso das despesas efetuadas com tratamento médico e internação em hospital, ambos não abrangidos pelo contrato de plano de saúde estabelecido entre a empresa cooperativa de trabalho médico e o consumidor, pode ser admitido tão-somente em hipóteses especiais (inexistência de estabelecimento credenciado no local, recusa do hospital conveniado de receber o paciente, urgência da internação etc.). Precedentes.” ( REsp 685109/MG , Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/09/2006, DJ 09/10/2006)

Ainda nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. I. Tutela de urgência. Pedido de determinação ao plano de saúde para que custeie integralmente a internação psiquiátrica indicada ao autor. Deferimento na origem. Manutenção. II. Probabilidade do direito. Configuração. Pretenso gozo de serviços junto a estabelecimento incontroversamente não integrado à rede credenciada do plano contratado. Adequação. Indicação da ré que não foi suficiente a demonstrar a suficiência da rede credenciada para solução do problema médico. Excepcionalidade, ainda, das circunstâncias do caso concreto, sobretudo dado o específico quadro médico do autor, com quadro agudo de dependência química, que revela per se notória emergencialidade da intervenção clínica. Situação de saúde do segurado, por fim, que evidencia o perigo da demora. III. Probabilidade do direito e perigo de dano ou risco configurados. Presença dos requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.” (TJ-SP, Agravo de Instrumento no. 2199097-49.2020.8.26.0000, Relator (a): Donegá Morandini, 3a Câmara de Direito Privado, Data do Julgamento: 19/01/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DEPENDÊNCIA QUÍMICA - INDICAÇÃO MÉDICA EXPRESSA DE TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REDE NÃO CREDENCIADA - NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO DA EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO E PROFISSIONAIS HABILITADOS NA REDE CREDENCIADA PARA O CASO DO AUTOR - QUESTÃO QUE DEVERÁ SER MELHOR ANALISADA NO CURSO DO PROCESSO - POSSIBILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO DE 30% DAS DESPESAS A PARTIR DOS 30 DIAS DE INTERNAÇÃO - CLÁUSULA CONTRATUAL - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. As questões relativas à existência de clínica especializada com acompanhamento multidisciplinar na rede credenciada deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual. Observa-se a possibilidade de cobrança da coparticipação de 30% a partir do 31o dia de internação, porquanto prevista contratualmente.” (TJ-MT, RAI no. 1022796-87.2020.811.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Julgamento: 27/01/2021)

Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.

Por fim, a agravante requer seja determinado à parte Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Pelo exposto, conheço em parte o recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/06/2024