Tribunal: TJMT
Processo: 1038048-36.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OLAPARIBE E BEVACIZUMABE PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA–MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORAIS ARBITRADOS - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
O art. 7o O Anexo II da RN no 465/2021 passau a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral Olaparibe, listado na Diretriz de Utilização – DUT no 64 vinculada ao procedimento “TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”, estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Olaparibe para tratamento de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário.
Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.
Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado ao disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1038048-36.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), NEIZIL ASVOLINSQUE - CPF: 048.049.881-49 (APELADO), EDINEI RONQUE - CPF: 730.400.531-91 (ADVOGADO), CAROLINE COSTA BARANCELLI DE ARAUJO - CPF: 023.656.621-02 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME
E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
OLAPARIBE E BEVACIZUMABE
PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA–MEDICAMENTO CONSTANTE NO ROL DA ANS – DANO MORAL CONFIGURADO –
SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORAIS ARBITRADOS - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.

O art. 7o O Anexo II da RN no 465/2021 passau a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral Olaparibe, listado na Diretriz de Utilização – DUT no 64 vinculada ao procedimento “TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”, estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Olaparibe para tratamento de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado ao disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1038048-36.2022.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA:

NEIZIL ASVOLINSQUE

Colenda Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por
UNIMED
CUIABÁ
,

contra sentença proferida pelo Juízo da 11
a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer n
. 1038048-36.2022.8.11.0041
,
JULGOU
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos
contidos na exordial, determinando que a empresa de saúde custeie o medicamento OLAPARIBE 150mg e BEVACIZUMABE, bem como arbitrou o dano moral no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais). Por fim, sucumbencial fixada em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (Id. 2491326880).

Em suas razões (Id. 223801164), aduz a instituição de saúde a ausência de negativação do medicamento e que o mesmo foi devidamente fornecido.

Verbera ainda a legalidade da não cobertura do medicamento, ante ausência de previsão legal no rol da ANS.

Assevera que há cláusula expressa em contrato, afastando a cobertura do procedimento em epígrafe.

Outrossim, aduz a inexistência de danos morais ao caso em comento, subsidiariamente, a redução do
quantum.

Preparo recolhido – Id. 249170680.

Contrarrazões pelo desprovimento – Id. 249132694.

É o relatório.

Peço dia.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Constata-se pela leitura do recurso interposto que a necessidade da apelada com o uso do fármaco OLAPARIBE (LYNPARZA) 150 mg 02 comprimidos via oral associado ao uso do BEVACIZUMABE, em uso contínuo.

Em suas razões, aduz a instituição de saúde a ausência de negativação do medicamento e que o mesmo foi devidamente fornecido.

Verbera ainda a legalidade da não cobertura do medicamento, ante ausência de previsão legal no rol da ANS.

Sem razão.

A
Resolução Normativa 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que assim dispõe:

Art. 3o Esta Resolução Normativa é composta por quatro Anexos: I - Anexo I: lista os procedimentos e eventos de cobertura obrigatória, de acordo com a segmentação contratada; II - Anexo II: apresenta as Diretrizes de Utilização – DUT, que estabelecem os critérios a serem observados para que sejam asseguradas as coberturas de alguns procedimentos e eventos especificamente indicados no Anexo I; (...)

Art. 7o O Anexo II da RN no 465/2021 passa a vigorar acrescido de indicação de uso para o medicamento antineoplásico oral Olaparibe, listado na Diretriz de Utilização – DUT no 64 vinculada ao procedimento “TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO)”, estabelecendo-se a cobertura obrigatória do medicamento Olaparibe para tratamento de manutenção de pacientes adultas com carcinoma de ovário seroso (incluindo trompa de Falópio ou peritoneal primário) ou endometrioide, de alto grau (grau 2 ou maior), recidivado, com mutação BRCA, sensível à quimioterapia baseada em platina (resposta completa ou parcial), conforme Anexo desta Resolução.

Nesse diapasão, observa-se que há obrigatoriedade conquanto ao remédio neoplásico, bem como foi demonstrado a necessidade do medicamento, conforme laudo medico
emitido pelo Dr. Gabriel (CRM-MT no 5968), uma vez que a autora encontra-se em tratamento contra um câncer no ovário.

Colaciono:

Outrossim, pontua o recorrente que forneceu o medicamento, entretanto,
conforme depreende-se do e-mail datado do dia 29 de setembro de 2022, juntado no Id. 152260691- houve a negativa.

Destarte:

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MÉDICO – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO XELODA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER – NEGATIVA DE TRATAMENTO ABUSIVA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA APENAS PARA ADEQUAR OS DANOS MORIAS ARBITRADOS - RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
O parecer Técnico da ANS - Agência Nacional de Saúde no23/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016 prevê expressamente o tratamento indicado ao apelado, motivo pelo qual é de rigor a imposição para a disponibilização e custeio do procedimento indicado pelo médico competente. Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima. Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento. A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.
(N.U 1006129-68.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 04/06/2024)

Desta feita, há de ser mantida a sentença que determinou a obrigação de fornecimento do medicamento, lado outro, a conduta do plano de saúde Apelante, ao negar medicamento que encontra-se com obrigatoriedade contida na ANS, caracteriza o ato ilícito e faz surgir o dever de indenizar, em desrespeito aos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil.

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil da Apelante, é inconteste o direito da Apelada à indenização por dano moral, cujo arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao
quantum,
não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado ao disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Com essas considerações, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, apenas para reduzir de R$ 7.000,00 (sete mil reais) para R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a condenação a título de indenização por danos morais, mantendo-se inalterados os demais termos da sentença.

Inaplicável a majoração contida no art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024