Tribunal: TJMT
Processo: 1014594-82.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-24

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.
I. Caso em Exame
Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais. O agravante busca a cobertura de cirurgia bariátrica, alegando indicação médica, mas teve o pedido negado pelo plano de saúde sob a justificativa de ser doença pré-existente.
II. Questão em Discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se a presença de doença pré-existente e a não observância do prazo de carência contratual justificam a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde e se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência.
III. Razões de Decidir
3. Não foi demonstrada urgência no procedimento cirúrgico, tampouco o cumprimento do período de carência contratualmente estabelecido.
4. A ausência de risco iminente à saúde da parte agravante não justifica a relativização do contrato, conforme entendimento do STJ na Súmula 597.
IV. Dispositivo e Tese
5. Agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde em razão de doença pré-existente é válida quando não comprovada urgência e não cumprido o período de carência contratual."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o; CPC, art. 300; CC, art. 421.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014594-82.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO REGIMENTAL CÍVEL (206)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RODRIGO MORAIS KRUSE - CPF: 107.728.584-11 (ADVOGADO), THAIS FERNANDA RIBEIRO CARDOSO - CPF: 036.701.331-27 (AGRAVANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DOENÇA PRÉ-EXISTENTE. TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA.

I. Caso em Exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu a tutela de urgência em ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por danos morais. O agravante busca a cobertura de cirurgia bariátrica, alegando indicação médica, mas teve o pedido negado pelo plano de saúde sob a justificativa de ser doença pré-existente.

II. Questão em Discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se a presença de doença pré-existente e a não observância do prazo de carência contratual justificam a negativa de cobertura do procedimento pelo plano de saúde e se estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência.

III. Razões de Decidir

3. Não foi demonstrada urgência no procedimento cirúrgico, tampouco o cumprimento do período de carência contratualmente estabelecido.

4. A ausência de risco iminente à saúde da parte agravante não justifica a relativização do contrato, conforme entendimento do STJ na Súmula 597.

IV. Dispositivo e Tese

5. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "A negativa de cobertura de procedimento cirúrgico por plano de saúde em razão de doença pré-existente é válida quando não comprovada urgência e não cumprido o período de carência contratual.
"

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o; CPC, art. 300;
CC, art.
421.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 597.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR)
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por THAIS FERNANDA RIBEIRO CARDOSO em face da

decisão proferida pelo
Juí
z
o
da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que, nos autos da
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais
, indeferiu
a
concessão da tutela de urgência
requerida para garantir a realização de cirurgia bariátrica pela
autora

Inconformada, a
a
gravante
sustenta o desacerto da decisão, aduzindo que
a negativa da operadora está ancorada na

doença preexistente
e deve aguardar o período de carência contratual
,
contudo, defende que
não
foi
exigi
da
a realização de exames admissionais no ato da contratação, não podendo, portanto, justificar a negativa de cobertu
ra
para
a
cirurgia
.

Além disso,
alega
que
o caráter de urgência da cirurgia
está
comprovado nos autos, mediante laudos médicos apresentados, que indicam a necessidade da intervenção para evitar o agravamento de seu estado de saúde.

A liminar vindicada na exordial
foi indeferida
(Id.
217705669
)
.

Comunicação ao Juízo
a quo
devidamente
realizada no Id.
217771175
.

No Id.
221538668
,
a agravante interpôs agravo interno contra a decisão liminar.

A parte agravada apresentou contrarrazões ao agravo de instrumento no Id.
222503664
, contudo, em relação ao agravo interno interposto, quedou-se inerte (Id.
232373174
).

Observo que o recurso foi devidamente instruído, estando c
umpridos os requisitos de admissibilidade,
ao passo que
submeto o
agravo de instrumento ao julgamento colegiado.

É o relatório, no essencial.

Inclua-se em pauta.

V O T O R E L A T O R

VOTO

(
MÉRITO
)

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES (RELATOR).

Egrégia Câmara:

Inicia
lmente, cumpre consignar que
o agravo de instrumento é um recurso
“
secundum

eventum
litis”
;
assim
, sua análise se limita à correção ou incorreção técnica da decisão recorrida, sem permitir a discussão do mérito da causa ou de questões que não foram abordadas na primeira instância,
sob pena
de supressão de instância.

Em síntese, trata
-se, na origem, de
ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais
,

ajuizada por
Thais Fernanda Ribeiro Cardoso em face de
Hapvida
Assistência M
é
dica Ltda
., narrando
que possui
indicação médica para realização de cirurgia bariátrica, contudo, o procedimento teria sido negado pela operadora, sob o argu
mento de se tratar de doença pre
existente, o que ensejou a propositura da ação com pedido de tutela de urgência para determinar o custeio
do procedimento

pelo plano de saúde.

Recebido o pedido,
o
d. Juízo
a quo
assim
deliberou,
excerto da decisão:

“
[...]
Os requisitos da tutela de urgência estão previstos no artigo 300 do NCPC,

sendo eles: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. Fixadas tais premissas,
cumpre-se reconhecer que, in
casu
, as assertivas

lançadas pela autora não se revestem de intensidade e força necessárias, para, mesmo em mera cognição

sumária, convencer da probabilidade do direito acerca dos fundamentos invocados
.

Nesse contexto,
não há nos autos prova de que já tenha a parte atendido ao

cumprimento da carência, posto que não
foi
juntada cópia de seu contrato, sendo certo que o fato de ser

doença pré-existente, obriga ao cumprimento da carência fixada em contrato
:

[...]

Portanto
ausentes os requisitos previstos no artigo 300 do CPC

(verossimilhança e prova inequívoca), deixa-se por ora de antecipar os efeitos da tutela de mérito eis que a

melhor análise do caso depende de regular instrução.

Eventualmente com razão, terá todo o transcorrer do procedimento para fazer

prova de suas alegações.

Destarte, no caso em questão a ampla cognição se mostra necessária à

explicitação das questões, oportunizando-se ao(a) requerido(a) a possibilidade do contraditório e da ampla

defesa.

Isto posto, INDEFERE-SE o pedido de antecipação da
tutela.

[...]
”
.

Contra a decisão supra,
insurge
-se

a
agravante, sustentando que

o Magistrado singular deixou de observar os
entendimentos majoritários sobre o tema
,
de modo
que a preexistência da doença não pode justificar a negativa pela operadora de plano de saúde.

Cinge-se a controvérsia recursal em observar se restaram demonstrad
o
s os pressupostos do art. 300 do Código de Processo Civil para concessão da tutela de urgência antecipada.

Pois bem.

O art. 300,
caput,
do CPC é categórico ao preconizar que:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida
quando houver
elementos que evidenciem
a probabilidade do direito
e o
perigo de dano
ou
o risco ao resultado útil do processo
.

Para efeitos da temática em tela, o procedimento
cirúrgico somente pode ser concedido liminarmente quando houver nos autos prova cabal de que o seu atual quadro de saúde
se
mostra delicado, com potencial risco de agravamento, bem como evidente prejuízo
à
saúde da paciente, caso não realizado o procedimento pretendido.

Como se vê das provas coligidas à exordial, o relatório médico apenas
indica nec
essidade da cirurgia bariátrica,
tendo em vista que a ag
ravada é portadora de obesidade grau III, já realizou tratamento medicamentoso e nutricional por
2
(dois) anos sem sucesso, não possui nenhuma patologia que represente impedimento para a cirurgia, e sente fortes dores articulares e limitações para suas atividades (
Id.
216739666
)
.

Os demais documentos trazem exames
pré-operatórios,
indicando que a parte se encontra apta a realizar o procedimento
,
contudo,
nenhum deles indica que a cirurgia deve ser realizada em caráter de urgência, como propala a agravante.

Nesse cenário, ainda que tenha instruído seu pleito com relatórios médicos elaborados por profissionais competentes que atestaram a
necessidade da cirurgia bariátrica, os mencionados relatórios não indicam a urgência do procedimento
, não
estando demonstrado
s
, portanto, o perigo da demora ou risco de dano irreparável ou de difícil reparação.

Além disso, n
a ocasião, a agravante ainda não cumpriu o prazo de carência estabelecido contratualmente, ao passo que, não demonstrad
o

o
efetivo risco à vida ou patente urgência na realização do procedimento, revela-se inadequada
a
relativização do avençado entre
o
consumidor e
a
prestadora de serviços.

Sobre a temática, o c. STJ já editou a Súmula no 597, preconizando que
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
”

A propósito, nesse sentido, seguem os julgados deste
Eg
. Sodalício:

“[...]
O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito, bem como da comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
No caso, embora o relatório médico sinalize a probabilidade do direito, não comprova que a eventual demora na realização da cirurgia bariátrica implica risco de dano irreversível à saúde e à vida da paciente. A cláusula restritiva que obriga o beneficiário ao cumprimento do período de carência
pode ser afastada
nas hipóteses
de urgência e emergência
, o que não foi devidamente comprovado pela Agravante, de modo que
é imperiosa a manutenção da decisão invectivada que indeferiu
, por ora, a cobertura do procedimento pela Operadora.
”
(TJ-MT 10153393320228110000 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA
, Data
de Julgamento: 31/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/09/2022)

(
g.n
).

“[...]
1
. A antecipação dos efeitos da tutela exige “elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”
(CPC
, art. 300, caput). 2. Cuidando-se de pedido de antecipação da tutela formulado em ação de obrigação de fazer ajuizada contra operadora de plano de saúde
compete à parte autora a demonstração da probabilidade do direito à cobertura do tratamento e/ou procedimento negado ao contratante/consumidor/paciente
, e, para além disso,
da existência de perigo de dano grave ou de risco ao resultado útil do processo
, que geralmente decorre da
urgência agônica da intervenção médica para manutenção da saúde do paciente
, ou, por vezes, ao próprio salvamento de sua vida,
não comprovados esses requisitos, o indeferimento dos efeitos da tutela é medida que se impõe.
”

(TJ-MT 10167415220228110000 MT, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 24/01/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/02/2023)

Quanto à negativa do plano por doença preexistente durante a carência,

vejo que a matéria se faz o mérito da ação de origem, ao passo que,
repisa-se
:
em
sede
agravo de instrumento
se
discute apenas o acerto
ou desacerto
da decisão questionada, sendo inviável tratar o mérito da causa
,
sob pena
de indevido adiantamento da tutela jurisdicional e consequente supressão de instância
.

Com tais considerações, não merece ser acolhido os pedidos formulados no presente recurso, devend
o ser mantida o indeferimento da tutela e urgência
.

Ante o exposto
,
com base
nos termos delineados
, conheço

d
o agravo de instrumento interposto
e
NEGO
PROVIMENTO
,
mantendo a decisão recorrida.
Por
conseguinte
, considerando que julgamento do agravo de instrumento implica a perda superveniente do objeto recursal do agravo interno interposto,
julgo

prejudicado
a medida recursal manejada no
Id
. 221538668
.

É c
omo voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024