Tribunal: TJMT
Processo: 1024862-09.2023.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1024862-09.2023.8.11.0041 – Capital
Apelante: Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelada: Rafaela Holz Dias.
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ – FETO PORTADOR DE HIDROCEFALIA/MACROCRANIA- INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO INTRAUTERINO – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISÃO ANS - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL - CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.
Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024862-09.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0015-83 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), RAFAELA HOLZ DIAS - CPF: 015.571.581-00 (APELADO), JOSIANE PEREIRA DE SOUZA - CPF: 030.088.741-85 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no

1024862-09.2023.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
Rafaela Holz Dias.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ – FETO PORTADOR DE HIDROCEFALIA/MACROCRANIA- INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO INTRAUTERINO – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISÃO ANS
- RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL -
CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
–

SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO
DESPROVIDO.

Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.

Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1024862-09.2023.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
Rafaela Holz Dias.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 7a Vara Cível da Capital, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move

Rafaela Holz Dias, julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, para tornar definitiva a liminar deferida, bem como, condenou

ambas as partes
ao pagamento das custas, despesas processuais na

proporção de 50% para cada, nos termos do
artigo 86, do CPC,
e honorários advocatícios de sucumbência fixados no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais),

nos termos do §8o, do artigo 85, também do CPC.

Inconformada,
a apelante recorre
alegando, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois estão ausentes os requisitos autorizadores a confirmação da tutela de urgência, uma vez que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custeio do sobredito tratamento cirúrgico, que não está inserido no rol da ANS.

Segue sustentando, que na qualidade de operadora de saúde somente está obrigada a fornecer aos seus usuários cobertura de procedimentos e eventos listados nos anexos da RN n. 465/01 da ANS, e o procedimentos prescrito não esta presente na resolução normativa, de modo que é legítima a negativa da autorização.
Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

A parte apelada apresentou contrarrazões (id. 221068275), pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 10 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1024862-09.2023.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada:
Rafaela Holz Dias.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Rafaela Holz Dias ajuizou ação de obrigação de fazer c/c dano moral contra Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, visando compelir a operadora de plano de saúde – Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, a autorizar/custear a realização de procedimento cirúrgico fetal denominado “derivação ventrículo-amniótica”, eis que foi negado pelo plano de saúde fundamentado no fato de que o procedimento não consta na previsão de cobertura contratual do plano e por não estar inserido no rol estabelecido pela ANS.

Narra a autora que encontra-se gestante de 28 semanas e cinco dias e que ao realizar exame com profissional médico obstetra, obteve o diagnóstico de que seu feto é portador de hidrocefalia fetal acentuada com evolução progressiva e tendência de macrocrania, motivo pelo qual foi encaminhada para especialista em neurocirurgia pediátrica, sendo ainda informada pelo especialista acerca da necessidade de procedimento cirúrgico consistente em cirurgia fetal de derivação ventrículo-amniótica em caráter de urgência, o qual, inclusive, somente poderia ser realizado até a 32a (trigésima segunda) semana, e que, ao solicitar o custeio/cobertura dos procedimentos indicados, a parte requerida negou-lhe sob o argumento de que estes não se encontram no Rol da ANS.

Diante desse cenário, propôs a demanda inicial, objetivando em sede de tutela provisória de urgência para compelir a operadora a autorizar o procedimento.

O pedido de tutela de urgência foi deferido
(id. 221068690) para determinando
“
que a parte Requerida

promova com a

LIBERAÇÃO/CUSTEIO
,
no
prazo
IMPRORROGÁVEL

de 03 (três) dias, o

Procedimento de CIRURGIA FETAL DE DERIVAÇÃO VENTRÍCULO-AMNIÓTICA recomendado e solicitado à parte Autora RAFAELA HOLZ DIAS (Id. 122616091)
,
na forma em que prescrita, assim como TODOS OS DEMAIS que se fizerem necessários ao correto e devido procedimento cirúrgico e a recuperação da Promovente
,

sob pena de responsabilidade civil e criminal (art. 71 - CDC),

além de recair em multa
POR DIA DE DESCUMPRIMENTO, que fixo no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais)

em caso de descumprimento deste
decisum
.”

Dessa decisão, houve a interposição de agravo de instrumento, que foi desprovido por esta câmara.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo
, julgou parcialmente procedente os pedidos da inicial, para tornar definitiva a liminar deferida, bem como, condenou

ambas as partes
ao pagamento das custas, despesas processuais na

proporção de 50% para cada, nos termos do
artigo 86, do CPC,
e honorários advocatícios de sucumbência fixados no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais),

nos termos do §8o, do artigo 85, também do CPC.

Irresignada, a operadora do plano de saúde recorre sustentando
a

que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custeio do sobredito tratamento cirúrgico, que não está inserido no rol da ANS.
Requer a reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

De inicio, resta incontroverso
através do laudo médico a situação de urgência da natureza da doença que acometia o feto (portador de hidrocefalia não comunicante, aguda e progressiva) e a necessidade de intervenção cirúrgica intrauterina, sobretudo no período gestacional que se encontrava a paciente (id. 221068677).

Ressalta-se que o contrato prevê a cobertura obstétrica e a doença possui cobertura legal, razão pela qual não se mostra devida a limitação do tratamento necessário ao restabelecimento da gestante e do desenvolvimento do feto. De igual modo, não há dúvida de que existe cobertura contratual para a doença, tendo a Apelante se recusado ao custeio da cirurgia, sob o pretexto de não constar da lista da ANS.

Por outro lado, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que
“compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Nesse sentido, soa a jurisprudência deste Tribunal:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA INTRAUTERINA – FETO DIAGNOSTICADO COM MENINGOMIELOCELE – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO. Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde.Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência
do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida.”
(RAC n. 1004227-33.2021.8.11.0055, 2a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 17.08.2022).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante do pagamento das despesas referentes ao tratamento indicado à apelada.

Destarte, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento específico, motivo pelo qual deve ser mantida a sentença na íntegra.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a sentença objurgada está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida
por seus próprios fundamentos
.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para R$ 4.500,00 (quatro mil e quinhentos reais), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e

lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 10 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024