Tribunal: TJMT
Processo: 1004084-54.2022.8.11.0008
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA ADEQUADA. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRÉ-NATAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MATERIAL COMPROVADO. REFORMA DA SENTENÇA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou a manutenção temporária do plano de saúde, mas indeferiu os pedidos de indenização por danos morais e materiais decorrentes de rescisão unilateral de contrato coletivo, sem notificação prévia adequada à consumidora, gestante em situação de risco.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em saber se a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, sem a devida notificação prévia de 60 dias e a oferta de migração para plano individual, conforme as normas da ANS, configura falha na prestação de serviço apta a gerar indenização por danos morais e materiais.
III. Razões de decidir:
3. Restou comprovada a falha na prestação de serviço por parte da operadora de saúde, que não notificou previamente a recorrente com a antecedência mínima de 60 dias, conforme exigido pelo art. 17 da Resolução Normativa ANS no 195/2009.
4. A rescisão abrupta do plano, sem comunicação eficaz, e em momento de alta vulnerabilidade da segurada, configurou violação do dever de cuidado e da boa-fé objetiva, ensejando reparação por danos morais.
5. O valor de R$ 6.000,00 foi fixado a título de danos morais, além da restituição de despesas médicas no valor de R$ 530,00, pela recusa de atendimento durante o período de cancelamento indevido.
IV. Dispositivo e tese:
6. Recurso provido para condenar as apeladas ao pagamento de danos morais e materiais.
Tese de julgamento: "A rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo sem notificação prévia e oferta de migração para plano individual, conforme determinação da ANS, configura falha na prestação de serviço, apta a ensejar reparação por danos morais."

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004084-54.2022.8.11.0008
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JESSICA BISPO BRANDAO - CPF: 032.680.861-28 (APELANTE), MONIQUE PATRICIA SOARES NUNES - CPF: 369.831.858-03 (ADVOGADO), UNIMED VERTENTE DO CAPARAO COOP TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 71.499.792/0001-39 (APELADO), PEDRO IVO FONTES MUCHINELLI PAIXAO - CPF: 099.303.717-88 (ADVOGADO), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO), SEMPRE SAUDE FAMILIA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EM LIQUIDACAO EXTRAJUDICIAL - CNPJ: 35.147.626/0001-00 (APELADO), CLAUDIO ROBERTO VASCONCELLOS - CPF: 993.128.327-00 (ADVOGADO), SEMPRE SAUDE FAMILIA ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EM LIQUIDACAO EXTRAJUDICIAL - CNPJ: 35.147.626/0001-00 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA ADEQUADA. GRAVIDEZ DE ALTO RISCO. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PRÉ-NATAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. DANO MATERIAL COMPROVADO. REFORMA DA SENTENÇA.
RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame:

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que determinou a manutenção temporária do plano de saúde, mas indeferiu os pedidos de indenização por danos morais e materiais decorrentes de rescisão unilateral de contrato coletivo, sem notificação prévia adequada à consumidora, gestante em situação de risco.

II. Questão em discussão:

2. A questão em discussão consiste em saber se a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo, sem a devida notificação prévia de 60 dias e a oferta de migração para plano individual, conforme as normas da ANS, configura falha na prestação de serviço apta a gerar indenização por danos morais e materiais.

III. Razões de decidir:

3. Restou comprovada a falha na prestação de serviço por parte da operadora de saúde, que não notificou previamente a recorrente com a antecedência mínima de 60 dias, conforme exigido pelo art. 17 da Resolução Normativa ANS no 195/2009.

4. A rescisão abrupta do plano, sem comunicação eficaz, e em momento de alta vulnerabilidade da segurada, configurou violação do dever de cuidado e da boa-fé objetiva, ensejando reparação por danos morais.

5. O valor de R$ 6.000,00 foi fixado a título de danos morais, além da restituição de despesas médicas no valor de R$ 530,00, pela recusa de atendimento durante o período de cancelamento indevido.

IV. Dispositivo e tese:

6. Recurso provido para condenar as apeladas ao pagamento de danos morais e materiais.

Tese de julgamento:
"A rescisão unilateral de contrato de plano de saúde coletivo sem notificação prévia e oferta de migração para plano individual, conforme determinação da ANS, configura falha na prestação de serviço, apta a ensejar reparação por danos morais."

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Jéssica Bispo Brandão
contra a sentença proferida pela 1a Vara Cível da Comarca de Barra do Bugres/MT, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, movida em face de
Unimed Vertente do Caparaó Coop. Trab. Médico Ltda
e
Sempre Saúde Família Administradora de Benefícios Ltda
.

A apelante firmou contrato de plano de saúde coletivo com as rés, estando na 31o semana de gestação, e utilizando o plano para acompanhamento médico.

Em 18/10/2022, ao tentar realizar um exame pré-natal, foi informada do cancelamento unilateral de seu plano, situação que a surpreendeu, pois não houve notificação prévia adequada e ela seguia adimplente com suas obrigações contratuais.

A recorrente estava em gravidez de risco, diagnosticada com diabetes gestacional, e a interrupção do serviço médico lhe causou desespero e angústia, além de despesas financeiras com atendimentos particulares.

Alegou que a rescisão contratual ocorreu de forma abrupta e sem a oferta de migração para um plano individual, conforme determinações da Agência NS.

A sentença de primeira instância julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando a manutenção do plano por 60 (sessenta) dias, porém indeferiu os pedidos de indenização por danos morais e materiais (ID 214657707).

Inconformada, a autora apelou em ID 214657709, pleiteando a reforma da decisão, alegando que o cancelamento foi indevido, sem notificação prévia adequada e sem o cumprimento da obrigação de migração. Ao final, pugnou pela procedência dos pedidos de indenização por danos morais e materiais.

A ré Unimed, em contrarrazões de ID 214657713, arguiu preliminarmente a ausência de dialeticidade recursal. No mérito, sustentou que a rescisão ocorreu de acordo com a regulamentação vigente, e que houve a comunicação à autora, a qual não procedeu com a migração no prazo estabelecido.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A apelada Unimed, em suas contrarrazões, sustenta a ausência de dialeticidade no recurso de apelação, uma vez que o Apelante teria se limitado a repetir argumentos já apresentados na contestação, entretanto, tal alegação não se sustenta.

Ainda que parte das razões recursais repita fundamentos da defesa, o Apelante apresentou inconformismo específico em relação à sentença, impugnando os principais pontos decididos.

O princípio da dialeticidade exige que as razões recursais oponham-se ao conteúdo da sentença, o que foi observado no presente caso, permitindo a correta compreensão da controvérsia.

Portanto,
rejeito a preliminar
de ausência de dialeticidade e passo ao julgamento do mérito.

O cerne da controvérsia recursal reside na alegação da apelante de que a rescisão unilateral do contrato de plano de saúde coletivo foi realizada de forma abrupta e sem a devida notificação prévia, violando as normas da ANS, em especial a exigência de comunicação com 60 dias de antecedência e a oferta de migração para outro plano, sem restrições ou carências.

A autora, em gravidez de risco, foi surpreendida pela negativa de atendimento em momento crítico, o que resultou em danos materiais e morais, enquanto a sentença de primeira instância, embora tenha determinado a manutenção temporária do plano, indeferiu os pedidos de indenização.

A questão central recursal, portanto, envolve a análise da responsabilidade das rés pela falha na prestação de serviços e a consequente reparação pelos danos sofridos.

Inicialmente, destaco que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso é incontestável. Essa interpretação é respaldada pela Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça, que estabelece: "
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo aqueles administrados por entidades de autogestão
".

Acerca da rescisão unilateral nos contratos coletivos de plano de saúde, o artigo 17 da Resolução Normativa no. 195/2009 da Agência Nacional de Saúde Suplementar preleciona:

“Art. 17 - As condições de rescisão do contrato ou de suspensão de cobertura, nos planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial, devem também constar do contrato celebrado entre as partes.

Parágrafo único. Os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos por adesão ou empresarial somente poderão ser rescindidos imotivadamente após a vigência do período de doze meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de sessenta dias”.

Como se vê, a norma que autoriza a rescisão do contrato de plano de saúde de natureza coletiva estabelece as seguintes condições para o exercício desse direito: (1) a existência de cláusula contratual específica sobre a rescisão, (2) que o contrato esteja vigente há pelo menos doze meses, e (3) a prévia notificação da rescisão com antecedência mínima de sessenta dias.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. A despeito da possibilidade de rescisão do contrato de seguro de saúde coletivo, há requisitos legais que devem ser cumpridos que estão previstos no art. 17 da Resolução Normativa ANS n. 195/2009, e na Lei n. 9.656/98, dentre os quais, cláusula expressa prevendo a possibilidade de rescisão unilateral, e prévia notificação da rescisão, requisitos que não foram observados in casu, se mostrando indevida a resilição unilateral do contrato de saúde à mingua da prévia notificação da estipulante. Recurso desprovido. (N.U 1013062-10.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023).

No caso em exame, observo que a operadora apelada informou a apelante no dia 01/11/2022 acerca da rescisão do contrato firmado com a outra apelada Sempre Saúde, conforme se vê do e-mail contido em ID 214650399, ou seja, dias após ter sido negado a realização de exame pelo plano de saúde (18/10/22).

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que, nos contratos coletivos por adesão, é legítima a resilição unilateral pelo estipulante, desde que seja observada a prévia notificação do usuário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, vejamos:

CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. RESILIÇÃO UNILATERAL E IMOTIVADA PELA ESTIPULANTE. POSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 568 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...). 2. O plano de saúde coletivo pode ser rescindido ou suspenso imotivadamente, após a vigência do período de 12 (doze) meses e mediante prévia notificação do usuário com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. (...) (AgInt no REsp n. 2.076.128/AP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 30/10/2023).

Neste contexto, após a análise dos documentos e fatos presentes nos autos, constata-se que não há comprovação da notificação encaminhada à consumidora acerca da resilição do contrato coletivo firmado entre as requeridas, com a antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, conforme estabelecido pela jurisprudência pátria.

Mesmo aplicando-se a divisão do ônus da prova, conforme o artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, verifica-se a plena constituição do direito da autora, que, estando adimplente com suas obrigações contratuais, teve injustamente negada a realização de exame pelo plano de saúde.

Ainda que as requeridas/apeladas aleguem que houve comunicação prévia sobre o cancelamento do contrato e a oferta de migração para outro plano, com a rescisão efetivada em 03/11/2022 (conforme e-mail sob ID 214650399, enviado em 31/10/2022), tal argumento não exime a má prestação de serviço pela operadora Unimed.

A documentação e os fatos demonstram que a comunicação foi ineficaz, pois a consumidora só descobriu o cancelamento após a negativa da prestação de serviços médicos em 18/10/2022.

Logo, as requeridas violaram o dever de cuidado e o dever de informar adequadamente a consumidora sobre a situação contratual.

Com base nos autos, entende-se que a segurada foi privada injustamente do uso do plano médico em um momento de extrema necessidade. Ao tentar realizar um exame em 18/10/2022, foi informada abruptamente pela atendente do hospital de que seu plano havia sido cancelado.

Adoto, portanto, o entendimento do STJ no Recurso Especial no 1.651.289/SP, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi, aplicável ao caso em questão, que discute a relevância dos deveres laterais decorrentes da boa-fé objetiva. Esses deveres incluem o dever de cuidado, respeito, informação, agir de acordo com a confiança depositada, lealdade, probidade, colaboração, cooperação e agir com razoabilidade, equidade e boa razão.

Para que o fornecedor aja com lealdade e não frustre as legítimas expectativas do consumidor, ele deve fornecer a máxima informação possível sobre os dados e os limites do serviço oferecido.

Aplicando esse entendimento ao caso concreto, acolho as razões recursais da autora. Embora tenha sido comunicada da resilição e a possibilidade de migração para outro plano, essa comunicação não foi efetiva e prévia, como exigido, o que gerou dúvidas e, consequentemente, a negativa de atendimento.

É evidente a falha na prestação dos serviços de informação e assistência médica, o que impõe o dever de reparação por danos morais e materiais.

Assim, considerando que a consumidora estava adimplente durante a vigência do plano (comprovantes de pagamento das faturas contidos em ID 214650395), é devido o ressarcimento das despesas médicas no valor de R$530,00 (quinhentos e trinta reais) despendidas pela apelante durante o período em que esteve desassistida, conforme notas fiscais juntadas em ID 214657690.

Quanto aos danos morais, a recusa indevida de cobertura em um momento de extrema necessidade, como no presente caso em que a apelante buscou a realização de um exame pré-natal quando estava gestante de 31 semanas, com diagnóstico de diabetes gestacional de alto risco,

certamente gerou angústia e transtornos aptos a ensejar condenação por dano moral, não se tratando de mero aborrecimento do cotidiano.

A jurisprudência do STJ reconhece que a recusa injusta e abusiva de serviço médico, especialmente quando gera consequências psicológicas sérias, como desespero e angústia, caracteriza o dano extrapatrimonial, vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. SÚMULA 608/STJ. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CONSULTA E CIRURGIA DE URGÊNCIA. DANO MORAL CONFIGURADO. AGRAVO PARCIALMENTE PROVIDO. (...). 2.
A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida à cobertura médica enseja reparação a título de dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado.
3. Hipótese em que o Tribunal de origem consignou que a demora de sete dias em autorizar a realização de consulta de emergência, ensejando o custeio de consulta e de cirurgia de urgência, ante o risco de vida do paciente recém nascido, caracterizou recusa indevida por parte do plano de saúde e causou desespero e angústia aos pais, configurando danos morais. 4. Agravo interno parcialmente provido para dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1344058/MS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 22/05/2019) (Grifei)

No mesmo sentido, é o entendimento desta e. Corte:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL – RESCISÃO UNILATERAL – AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA NO PRAZO DE 60 DIAS - FALTA DE DISPONIBILIZAÇÃO DE PLANO INDIVIDUAL OU FAMILIAR - MANUTENÇÃO DO CONTRATO - REGRA DO ARTIGO 13, PARÁGRAFO ÚNICO, II, DA LEI No 9.656/98 NÃO OBSERVADA – DANO MORAL – CONFIGURAÇÃO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – REDUÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS PRINCIPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - HONORÁRIOS ADVOCATICIOS FIXADOS EM CONFORMIDADE COM O ARTIGO 85, § 2o, DO CPC/15 - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...).
No caso, restaram demonstrados transtornos à vida da usuária do plano de saúde aptos a ensejar a condenação por danos morais.

Embora não existam parâmetros definidos a serem utilizados na fixação do quantum, a doutrina e a jurisprudência empregam, no arbitramento do dano moral, quatro critérios principais, quais sejam: a gravidade do dano; o grau de culpa do ofensor; a capacidade econômica da vítima e do ofensor. O valor do dano moral deve ser reduzido para R$ 5.000,00, a fim de atender aos escopos da condenação, especialmente se não ocorreu consequências gravosas ao ofendido, em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade
. Se os honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação, foram arbitrados em consonância com o disposto no art. 85, § 2o, do CPC/15, avaliando-se os quesitos dos incisos do citado parágrafo, estes se mostram razoáveis. (N.U 1015724-23.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 24/05/2023) (Destaquei)

No que concerne ao
quantum
indenizatório, como já destacado na jurisprudência acima, este deve ser fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as condições do ofensor, do ofendido e do bem jurídico lesado, bem como a intensidade e duração do sofrimento, além da reprovação da conduta do agressor.

Assim, a meu ver, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais é proporcional e razoável às circunstâncias e peculiaridades do caso, impondo-se, dessa forma, a condenação das requeridas/apeladas ao pagamento desse valor.

Ante o exposto, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença de primeiro grau e julgar procedentes os pedidos iniciais, condenando as requeridas/apeladas, de forma solidária, ao pagamento dos danos materiais no valor de R$530,00 (quinhentos e trinta reais), corrigido desde o desembolso, e à indenização, a título de danos morais, no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a ser corrigido pelo INPC a partir da data do arbitramento, com a incidência de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, para ambos os valores.

Por fim, inverto o ônus da sucumbência, condenando as requeridas/apeladas ao pagamento das despesas e custas processuais, além dos honorários advocatícios que fixo em 15% sobre o valor da condenação atualizado, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

É como voto.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024