Tribunal: TJMT
Processo: 1009155-35.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-29
Data de publicação: 2024-11-06

Ementa:
Ementa: Direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c danos morais. plano de saúde. cirurgia pós bariátrica. preliminar de cerceamento de defesa acolhida. necessidade de produção de prova pericial. anulação da sentença. recurso da cooperativa provido. recurso da autora prejudicado.
I. Caso em exame
1. Apelações interpostas por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e Claudia Aparecida Nunes da Silva contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da autora em ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, para determinar que a ré fornecesse à autora o tratamento cirúrgico indicado, bem como distribuiu igualmente os ônus sucumbenciais.
II. Questão em discussão
2. A questão central é saber se houve cerceamento de defesa em virtude da ausência de produção de prova pericial para determinar se as cirurgias requeridas possuem caráter estético ou reparador, conforme alegado pela Unimed.
III. Razões de decidir
3. De acordo com o Tema 1069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador para pacientes pós-bariátricos. No entanto, havendo dúvida quanto ao caráter estético ou reparador do procedimento, cabe à operadora de plano de saúde solicitar a formação de junta médica.
4. A Unimed requereu, na origem, a produção de prova pericial para esclarecer a natureza das cirurgias prescritas, o que não foi apreciado, caracterizando cerceamento de defesa.
5. Diante da necessidade de esclarecimento técnico, é imprescindível a realização de perícia para definir a cobertura do procedimento, conforme a jurisprudência e entendimento do STJ.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso da Unimed provido. Sentença anulada para que seja realizada a produção de prova pericial. Recurso da autora prejudicado.
Tese de julgamento: “É configurado cerceamento de defesa quando, em ação envolvendo cobertura de cirurgia pós-bariátrica, a operadora de plano de saúde não tem sua solicitação de prova pericial apreciada para verificar a natureza estética ou reparadora do procedimento. ”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009155-35.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[CLAUDIA APARECIDA NUNES DA SILVA - CPF: 802.260.271-04 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), CLAUDIA APARECIDA NUNES DA SILVA - CPF: 802.260.271-04 (APELANTE), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO DA REQUERIDA E JULGOU PREJUDICADO O RECURSO DA AUTORA.

E M E N T A

Ementa:

Direito civil e do consumidor. apelação cível. ação de obrigação de fazer c/c danos morais. plano de saúde. cirurgia pós bariátrica. preliminar de cerceamento de defesa acolhida. necessidade de produção de prova pericial. anulação da sentença. recurso da cooperativa provido. recurso da autora prejudicado.

I. Caso em exame

1. Apelações interpostas por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico e Claudia Aparecida Nunes da Silva contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido da autora em ação de obrigação de fazer c/c reparação de danos morais, para determinar que a ré fornecesse à autora o tratamento cirúrgico indicado, bem como distribuiu igualmente os ônus sucumbenciais.

II. Questão em discussão

2. A questão central é saber se houve cerceamento de defesa em virtude da ausência de produção de prova pericial para determinar se as cirurgias requeridas possuem caráter estético ou reparador, conforme alegado pela Unimed.

III. Razões de decidir

3. De acordo com o Tema 1069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador para pacientes pós-bariátricos. No entanto, havendo dúvida quanto ao caráter estético ou reparador do procedimento, cabe à operadora de plano de saúde solicitar a formação de junta médica.

4. A Unimed requereu, na origem, a produção de prova pericial para esclarecer a natureza das cirurgias prescritas, o que não foi apreciado, caracterizando cerceamento de defesa.

5. Diante da necessidade de esclarecimento técnico, é imprescindível a realização de perícia para definir a cobertura do procedimento, conforme a jurisprudência e entendimento do STJ.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso da Unimed provido. Sentença anulada para que seja realizada a produção de prova pericial. Recurso da autora prejudicado.

Tese de julgamento: “É configurado cerceamento de defesa quando, em ação envolvendo cobertura de cirurgia pós-bariátrica, a operadora de plano de saúde não tem sua solicitação de prova pericial apreciada para verificar a natureza estética ou reparadora do procedimento. ”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e também por CLAUDIA APARECIDA NUNES DA SILVA contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência e Reparação de Danos Morais”
(Proc. no 1009155-35.2022.8.11.0041), ajuizada pela segunda contra a primeira apelante, julgou parcialmente procedente o pedido para determinar que a Cooperativa/ré
“forneça em sua rede credenciada ou disponibilize à autora a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista as cirurgia reparadoras indicadas: dermolipectomia abdominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de braços e coxas bilateralmente, dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras que lhe causam as alterações descritas acima com comprometimento funcional”
; considerando a sucumbência recíproca, a r. sentença distribuiu igualitariamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, estes fixados
“em R$ 10.000,00, nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC”
observando o que dispõem o art. 98, § 2o do CPC (cf. Id. no 229522301).

A Cooperativa/ré/apelante argui preliminarmente que teve o seu direito de defesa cerceado, ao passo que
“a r. sentença foi proferida sem que se consumasse a necessária instrução processual”
afirmando que
“controvertendo da natureza do procedimento prescrito, deveria lhe ser proporcionada a oportunidade de, em regular instrução, produzir provas pelas quais se possa definir a extensão da cobertura”.

No mérito, insiste em que inexiste previsão em contrato ou lei que a obrigue a cobrir os custos do procedimento prescrito à autora, afinal, cuida-se de
“fornecimento de procedimentos estéticos”
daí porque a negativa de cobertura questionada nos autos ocorreu com apoio em expressa disposição contratual e com o respaldo de norma editada pela agência reguladora do setor,
afirma que,

agiu dentro do pactuado assegurando tudo o que foi contratado, nada além e nada aquém, logo, não cabe acolher as pretensões da apelada.

Pede, assim, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja acolhida a arguição de cerceamento de defesa,
alternativamente, pede que seja reformada a sentença,
haja vista o efetivo cumprimento da ora apelante, do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes (cf. Id. no 229522308).

A autora, por sua vez, se insurge unicamente contra os honorários advocatícios fixados em R$ 10.000,00
“tendo em vista que o valor corresponde a apenas 4% (quatro por cento) do valor da causa”
estando em patente contradição com o parágrafo 2o do artigo 85 do CPC.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja readequada a verba honorária sucumbencial (cf. Id. no 229522310).

Nas contrarrazões, ambas as partes fazem réplica pontual aos argumentos contrários e pedem desprovimento do apelo da parte adversa (cf. Ids. no

22952231 e 229522313).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente, cumpre-se analisar a preliminar de cerceamento de defesa, suscitada pela Cooperativa/ré ao argumento de que não se realizou, na origem, prova pericial para apontar se as cirurgias prescritas à autora, tem natureza reparadora ou meramente estética; neste último caso, não haveria, cobertura contratual de custeio.

De acordo com a inicial, a autora Claudia Aparecida Nunes da Silva se submeteu a cirurgia bariátrica, pois foi
“diagnosticada com obesidade severa, ocasião em que pesava 98 quilos (...) perdendo 12 kg, fazendo com que seu peso estabiliza-se há aproximadamente 36 meses em 86 Kg”
(cf. Id. no 229524188) sobrevindo a necessidade de realização das cirurgias reparadoras de
“Dermolipectomia para correção de abdômen em avental”

“reconstrução de parede abdominal”

“Reconstrução de mamária com prótese – unilateral” “Extensos ferimentos/ cicatrizes ou tumores”

“Herniorrafia umbilical”
, com respectivos materiais cirúrgicos, conforme prescrição médica vinculada ao Id. no 229524193.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal”
(Resp. 1.870.834– pg. 21).

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica, e nestes autos a Cooperativa/ré requereu a produção dessa prova (cf. Id. n
o 229522300
), o que, contudo, não foi apreciado pelo Juízo da causa,
em evidente cerceamento de defesa.

Nesse sentido:

EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA
– RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO.
Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador). Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial. Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador.
Recurso Provido. (TJMT – RAC no 1045134-58.2022.8.11.0041, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024)
(destaquei).

EMENTA:
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - -
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA
- RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ). Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção
. (TJMT – RAC no 1001503-97.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 24/05/2024)
(destaquei).

Pelo o exposto, acolho a preliminar de cerceamento de defesa e
dou provimento
ao recurso da requerida, para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem, para produção da prova pericial médica.

Por fim, em razão do resultado do julgamento, resta
prejudicado
o recurso da autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2024