Tribunal: TJMT
Processo: 1020381-23.2023.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E NECESSIDADE DE CONTINUIDADE COM A MESMA EQUIPE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, negando o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID10 F84) com método ABA fora da rede credenciada. A sentença condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa por gratuidade da justiça. A parte autora argumenta que a urgência e especificidade do tratamento requerem a continuidade com a mesma equipe médica, alegando abusividade na negativa de cobertura pelo plano de saúde.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde para o custeio de tratamento específico (método ABA) fora da rede credenciada, em razão da inexistência de prestadores especializados na localidade; e (ii) avaliar a necessidade de continuidade do tratamento com a equipe que já acompanha o autor, em razão dos potenciais prejuízos de adaptação decorrentes de uma mudança.
III. RAZÕES DE DECIDIR
A indicação médica especializada para o tratamento constitui critério que não pode ser discutido pelo plano de saúde, sendo essencial à recuperação do paciente.
A continuidade do tratamento na mesma clínica e com a mesma equipe é necessária devido à dificuldade de adaptação do autor, de modo que uma alteração poderia trazer prejuízos ao seu desenvolvimento.
A negativa de cobertura é considerada abusiva quando impede tratamento indispensável à saúde do paciente, mesmo havendo limitações contratuais de rede de atendimento, pois estas não podem prejudicar o objetivo do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde do beneficiário.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliou recentemente as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o tratamento pelo método ABA, reforçando a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento indicado.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento:
A negativa de cobertura de tratamento essencial, indicado por médico especializado, fora da rede credenciada, configura abusividade quando não há prestadores especializados na localidade e o tratamento é indispensável à saúde do beneficiário.
É assegurado ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID10 F84), o direito à continuidade do tratamento com a equipe que já o acompanha, quando demonstrado que a alteração de equipe pode gerar prejuízos significativos ao seu desenvolvimento.
A ampliação das regras de cobertura pela ANS para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o método ABA, vincula as operadoras de saúde à obrigatoriedade de custeio desses tratamentos, conforme indicados para o caso concreto.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor (CDC), arts. 6o, V, e 51, IV; Resoluções da ANS sobre cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp no 1.721.443/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 13.03.2019; STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 28.08.2018.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020381-23.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[YARA FLAVIA ISNENGHI DE OLIVEIRA - CPF: 005.433.931-60 (APELANTE), ANTONIA LUCIA MENDES DE ARAUJO - CPF: 345.686.701-87 (ADVOGADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), A. G. I. C. - CPF: 112.380.061-83 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), YARA FLAVIA ISNENGHI DE OLIVEIRA - CPF: 005.433.931-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA. URGÊNCIA E NECESSIDADE DE CONTINUIDADE COM A MESMA EQUIPE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MÉTODO ABA. ABUSIVIDADE DA RECUSA DE COBERTURA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde em face de sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, negando o custeio de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID10 F84) com método ABA fora da rede credenciada. A sentença condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, cuja exigibilidade foi suspensa por gratuidade da justiça. A parte autora argumenta que a urgência e especificidade do tratamento requerem a continuidade com a mesma equipe médica, alegando abusividade na negativa de cobertura pelo plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) determinar se é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde para o custeio de tratamento específico (método ABA) fora da rede credenciada, em razão da inexistência de prestadores especializados na localidade; e (
ii
) avaliar a necessidade de continuidade do tratamento com a equipe que já acompanha o autor, em razão dos potenciais prejuízos de adaptação decorrentes de uma mudança.

III. RAZÕES DE DECIDIR

A indicação médica especializada para o tratamento constitui critério que não pode ser discutido pelo plano de saúde, sendo essencial à recuperação do paciente.

A continuidade do tratamento na mesma clínica e com a mesma equipe é necessária devido à dificuldade de adaptação do autor, de modo que uma alteração poderia trazer prejuízos ao seu desenvolvimento.

A negativa de cobertura é considerada abusiva quando impede tratamento indispensável à saúde do paciente, mesmo havendo limitações contratuais de rede de atendimento, pois estas não podem prejudicar o objetivo do contrato de plano de saúde, que é a preservação da saúde do beneficiário.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliou recentemente as regras de cobertura para transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o Transtorno do Espectro Autista (TEA) e o tratamento pelo método ABA, reforçando a obrigação do plano de saúde em custear o tratamento indicado.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento
:

A negativa de cobertura de tratamento essencial, indicado por médico especializado, fora da rede credenciada, configura abusividade quando não há prestadores especializados na localidade e o tratamento é indispensável à saúde do beneficiário.

É assegurado ao paciente com transtorno global do desenvolvimento, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA, CID10 F84), o direito à continuidade do tratamento com a equipe que já o acompanha, quando demonstrado que a alteração de equipe pode gerar prejuízos significativos ao seu desenvolvimento.

A ampliação das regras de cobertura pela ANS para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o método ABA, vincula as operadoras de saúde à obrigatoriedade de custeio desses tratamentos, conforme indicados para o caso concreto.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Código de Defesa do Consumidor (CDC),
arts
. 6o, V, e 51, IV; Resoluções da ANS sobre cobertura de tratamentos para transtornos globais do desenvolvimento.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp no 1.721.443/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 13.03.2019; STJ, REsp no 1.733.013/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso
Sanseverino
, j. 28.08.2018.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares
:

Trata-se
de recurso de apelação cível
interposto por
A. G. I. C. representado por YARA FLAVIA ISNENGHI DE OLIVEIRA
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da ação de obrigação de
fazer a
juizada em face de

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, julgou
imp
rocedente
a ação
e condenou a parte autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 10% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

A apelante sustenta
a urgência e a essencialidade dos tratamentos
indicados e
defende

a necessidade de que o plano de saúde custeie o tratamento fora da rede credenciada, dada a falta de prestadores especializados conveniados na localidade.

Acrescenta que a alteração da equipe de profissionais pode gerar graves prejuízos ao andamento do tratamento e ao desenvolvimento do autor.

Afirma que há abusividade na negativa de cobertura dos tratamentos pelo plano de saúde.

Pugna pelo provimento do recurso, para
julgar procedente a ação.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
241795200
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo
des
provimento do recurso (Id.
248304182
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes Pares:

O cerne do recurso está em saber se é caso de reformar a sentença, para
julgar procedente a ação e
determinar que
a operadora custeie o tratamento d
a parte
autor
a
com equipe multidisciplinar que já
a
acompanha
.

Entendo que
assiste razão à
parte autora
, ora apelante.

A um porque

demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
241794661

e seguintes
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência do tratamento e a
necessidade de continuidade da realização do tratamento na mesma clínica, em razão da dificuldade de adaptação do paciente a mudanças, de modo que a alteração
pode
lhe
trazer

prejuízos.

No ponto, vale dizer que o tratamento foi iniciado em clínica fora da rede credenciada porque à época o tratamento
não era oferecido pela
rede
do plano de saúde
.

Ademais, apesar das alegações da operadora, houve negativa de cobertura
do tratamento
conforme prescrição.

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E a três porque, no caso específico do método ABA/Denver, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, recentemente, decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada a patologia do requerente, ora apelado, qual seja: Autismo Infantil, CID10 F84.

Ainda, a decisão em questão, também incorporou o tratamento indicado para o requerente, ora apelado, qual seja, o modelo “
Applied
Behavior

Analysis
” – ABA, de modo que, não há qualquer dúvida quanto à obrigação imposta à requerida, ora apelante.

A propósito, a decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais está disponível no próprio portal da ANS, no endereço:
ans
/
pt-br
/assuntos/
noticias
/
beneficiario
/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento>.

Ante o
exposto,
DOU PARCIAL
PROVIMENTO ao
recurso
, para
reformar parcialmente a sentença
e julgar procedente a ação, para determinar que a ré custeie
a continuidade do tratamento d
a parte autora
com a equipe que já
a
acompanha
.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, altera-se
a distribuição da sucumbência, para condenar a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024