Tribunal: TJMT
Processo: 1006163-84.2023.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EXAME GENÉTICO – EXAME INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento de exame indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento pleiteado. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006163-84.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Competência]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[HOSANA DO NASCIMENTO RODRIGUES - CPF: 020.797.361-08 (APELADO), MARIA ALINE LIMA CARVALHO BEDIN - CPF: 054.691.939-18 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EXAME GENÉTICO – EXAME INDICADO POR MÉDICA DA PACIENTE – CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – RESSARCIMENTO DEVIDO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento de exame indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento pleiteado. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1006163-84.2023.8.11.0003

APELANTE:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

APELADA:

HOSANA DO NASCIMENTO RODRIGUES

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA,
contra sentença proferida pelo MMo Juiz da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dr. Renan Carlos Leão Pereira do Nascimento,
que nos autos da Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais, ajuizada por
HOSANA DO NASCIMENTO RODRIGUES
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar o ressarcimento integral do exame custeado pela parte autora no valor de R$1.990,00 (mil e novecentos e noventa reais), e ao pagamento a título de indenização por danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais), acrescidos dos juros legais, bem como ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
a parte Recorrida não se enquadra em nenhuma das hipóteses previstas na DUT, pois teve diagnóstico de Câncer de Mama com mais de 35 anos, não tem Imuno Histoquímica Triplo negativo, nem apresenta biopsia e BRCA de familiares com história de câncer de mama, ovários, pâncreas e próstata
” (sic).

Defende que “
não há cobertura obrigatório para o exame supracitado, sendo correta a negativa apresentada pela Operadora, não havendo assim o que se falar em reembolso
” (sic).

Sustenta que “
em conformidade com o já aclarado, imperioso destacar a absoluta ausência de pressupostos para reconhecimento da responsabilidade civil e da inexistência de danos materiais/restituição de valores referentes ao procedimento particular
” (sic).

Em relação ao dano moral, aponta que “
o pedido de indenização por dano moral não se justifica vez que não ficou comprovado, na oportunidade da peça postulatória inicial, o dano efetivamente causado, vez que não houve qualquer ilicitude praticada pela requerida
” (sic).

Destaca que “
os danos morais somente podem ser pleiteados por aqueles que tiveram sua honra subjetiva afetada ou o seu estado psíquico abalado, o que não se visualiza no presente caso
” (sic).

Assevera que “
o dever de indenizar é imputado somente a quem com sua conduta ilícita causou efetivamente um dano – o que não é o caso da parte requerida
” (sic).

Assim sendo, pugna que seja conhecida e provido o recurso, para reformar a sentença recorrida no sentido de julgar improcedente o pedido de indenização por danos materiais e morais. Subsidiariamente, seja reduzido o valor indenizatório (Id. 210101449).

A apelada ofertou as contrarrazões no Id. 210101456, rebatendo as razões do apelo, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

Preparo recolhido no Id. 210101450.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
HOSANA DO NASCIMENTO RODRIGUES,
ajuizou a presente ação de indenização por danos materiais e morais, em desfavor da
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, alegando em sua inicial que possui diagnóstico de câncer de mama bilateral e que, por já ter histórico familiar (a mãe da autora e irmãos da autora faleceram de câncer), o seu médico pediu exame genético -BRCA1 e BRCA 2- Painel genético para câncer de mama e ovário hereditário, a ser realizado com urgência.

Informa que a parte requerida negou a solicitação de cobertura, sob o fundamento de que a beneficiária não atende aos requisitos da Diretriz de Utilização de n° 110.07 da RN465/2021.

Sustenta que, devido a recusa “
pediu dinheiro emprestado a conhecidos, para que pudesse realizar o exame, passando por constrangimento, medo e humilhação, em decorrência da atitude da requerida
” (sic).

Ao final, pleiteou a condenação da parte requerida ao pagamento de danos materiais, no valor de R$1.990,00 (mil e novecentos e noventa reais), bem como ao pagamento dos danos morais no valor de R$12.000,00 (doze mil reais).

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte requerida ao ressarcimento integral dos valores desembolados pela parte autora e dos danos morais suportados, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Inconformada com sentença, a parte apelante se insurge, em suma, defendendo a ausência de obrigatoriedade no fornecimento do exame, pugnando pela reforma da sentença para afastar a obrigatoriedade no ressarcimento pelos danos materiais e morais.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com câncer de mama e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Renato Augusto Menegaz
– CRM-MT 4278
, solicitou o exame -BRCA1 e BRCA 2- Painel genético para câncer de mama e ovário hereditário, a ser realizado com
urgência
(id. 210101413).

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do exame buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – ILEGITIMIDADE PASSIVA – GRUPO ECONÔMICO – TEORIA DA APARÊNCIA – REJEITADA – MÉRITO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA DE PRÓSTATA –
SOLICITAÇÃO DE EXAME DE IMAGEM PET/CT-PSMA POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A Unimed Cuiabá tem legitimidade para figurar no polo passivo da demanda por estar vinculada às demais cooperativas que integram o grupo econômico “Unimed”, bem como pelo fato de ser aplicável a teoria da aparência, uma vez que utilizam a mesma identificação, colocando perante o consumidor como grupo econômico e de trabalho conjunto.
Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do exame de imagem PET/CT-PSMA, de necessidade vital para o autor, ora agravado, impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência antecedente para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica
”. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1022855-07.2022.8.11.0000, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/03/2023)

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA –
AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE COMPROVADA
– PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, restou demonstrado nos autos, através de documento médico, que o exame de sequenciamento de exoma completo é necessário para o diagnóstico e posterior tratamento do paciente, não se sustentando a tese de limitação de cobertura contratual, de modo que a negativa poderá causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a natureza do pacto que visa à proteção à saúde”
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1001924-12.2024.8.11.0000, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 24/04/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2024)

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO - EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado. III -
Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista
”. (TJ-MT - AI: 10102941420238110000, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 14/06/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/06/2023)

Desta maneira, a sentença merece ser mantida neste ponto.

Logo,
entendo que a Hapvida cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Hapvida em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela autora em face da negativa da Hapvida em fornecer o exame vindicado, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – DANO MORAL CONFIGURADO
– PRECEDENTES DO STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA)”.
(TJ-MT 10086421920208110015 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 10/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/08/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, porquanto se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024