Tribunal: TJMT
Processo: 1013130-65.2022.8.11.0041
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – TRATAMENTO ECMO À PACIENTE INTERNADO POR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, DECORRENTE DA COVID-19 – RECUSA INJUSTIFICADA NO FORNECIMENTO DE SERVIÇO MÉDICO – DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL COMPROVADO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Consta que oi paciente foi internado em razão das graves consequências respiratórias provocadas pela Covid-19, fazendo necessário instalar a ECMO e, havendo recomendação médica para a terapêutica, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato é o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana. (TJ-DF 07123711420228070001 1654927, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/01/2023, 7a Turma Cível, Data de Publicação: 08/02/2023).
Se o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes.
A negativa ao custeio de tal procedimento sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS é mesmo abusiva, sendo de rigor a condenação da ré ao reembolso integral das quantias despendidas pelos autores, pois caso a operadora não tivesse procedido à recusa indevida, o paciente sequer teria despendido qualquer quantia.
O comportamento adotado pela empresa operadora resulta em dano moral indenizável, vez que a injusta recusa em fornecer e custear o tratamento médico prescrito acarretou enorme aflição aos autores, que além de suportarem intensa angústia em ver o familiar internado em situação grave, vindo a falecer posteriormente, se viram obrigados buscar recursos financeiros para quitar o débito hospitalar. Esse é o dano moral passível de reparação pecuniária.
Deve ser mantido o valor da indenização fixado dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013130-65.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSILDA EVA DE CAMPOS - CPF: 139.591.231-91 (APELADO), CASSIANO D CRISTIAN DA SILVA JULIANI - CPF: 745.451.751-04 (ADVOGADO), HILOMAR HILLER - CPF: 772.897.731-87 (ADVOGADO), TAINA DE CAMPOS RONDON - CPF: 040.590.881-45 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE QUANTIA PAGA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA
– TRATAMENTO ECMO À PACIENTE INTERNADO POR INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, DECORRENTE DA COVID-19
–
RECUSA INJUSTIFICADA NO FORNECIMENTO DE SERVIÇO MÉDICO
–
DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – REEMBOLSO INTEGRAL – DANO MORAL COMPROVADO
– VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Consta que oi paciente foi internado em razão das graves consequências respiratórias provocadas pela Covid-19, fazendo necessário instalar a ECMO e, havendo recomendação médica para a terapêutica, não cabe ao plano de saúde limitar ou excluir a prestação do serviço, pois a obrigação independe da previsão contratual, tendo em vista o objeto do contrato é o direito à saúde e a dignidade da pessoa humana.
(TJ-DF 07123711420228070001 1654927, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 25/01/2023, 7a Turma Cível, Data de Publicação: 08/02/2023).

Se o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes.

A negativa ao custeio de tal procedimento sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS é mesmo abusiva, sendo de rigor a condenação da ré ao reembolso integral das quantias despendidas pelos autores, pois caso a operadora não tivesse procedido à recusa indevida, o paciente sequer teria despendido qualquer quantia.

O comportamento adotado pela empresa operadora resulta em dano moral indenizável, vez que a injusta recusa em fornecer e custear o tratamento médico prescrito acarretou enorme aflição aos autores, que além de suportarem intensa angústia em ver o familiar internado em situação grave, vindo a falecer posteriormente, se viram obrigados buscar recursos financeiros para quitar o débito hospitalar. Esse é o dano moral passível de reparação pecuniária.

Deve ser mantido o valor da indenização fixado dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais n. 1013130-65.2022.8.11.0041, movida por TAINA DE CAMPOS RONDON e outra, julgou procedentes os pedidos inicias para condenar a requerida ao pagamento de danos materiais, no importe de R$69.700,00(sessenta e nove mil e setecentos reais), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do desembolso, bem como ao pagamento no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), para cada autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir da sentença, além das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Nas razões do recurso, em síntese, a recorrente sustenta que a cobertura foi negada por inexistência de previsão no Rol da ANS, portanto, sem cobertura contratual. Assevera que fez cumprir as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando enviesada em desmerecimento ou ofensa ao consumidor, mas tão somente respeitando a amplitude e limite da cobertura, imposta a todos os beneficiários de Plano de Saúde. No mais, assevera a inexistência de ato ilícito e consequente dever de indenizar.

Forte nisso, pede o provimento do recurso e a improcedência total da ação; sucessivamente, almeja a redução do
quantum
indenizatório para atender aos padrões da razoabilidade e da proporcionalidade.

A contrarrazões foram apresentadas, no Id. 203892644, por meio das quase a parte adversa pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

Ressai dos autos que a parte autora/recorrida pretende a tutela jurisdicional para obter reembolso dos valores gastos com o tratamento do Sr.
Igor de Campos Aguiar
com o aparelho ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea), além dos danos morais.

A relação contratual firmada entre
Igor De Campos Aguiar
e a operadora do plano de saúde – aquele filho de
Josilda
e irmão de
tainã
, ambas promoventes da ação – é incontroversa nos autos e decorre do contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares indicados na inicial.

Na razoes do recurso, a recorrente sustenta que a cobertura foi negada por inexistência de previsão no Rol da ANS, portanto, sem cobertura contratual. Assevera que fez cumprir as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não estando enviesada em desmerecimento ou ofensa ao consumidor, mas tão somente respeitando a amplitude e limite da cobertura, imposta a todos os beneficiários de Plano de Saúde. No mais, assevera a inexistência de ato ilícito e consequente dever de indenizar.

Todavia, a negativa da operadora de tal procedimento, sob a justificativa de não estar prevista no rol da ANS, por si só, não exclui a sua obrigação em custear o tratamento, na medida em que referido rol constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.

Ademais, a prestadora de serviço não pode, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento simplesmente porque seu nome não consta no rol divulgado pela Agência Reguladora. Restrição dessa natureza é incompatível com a função social do contrato e com a cláusula geral de boa-fé, colocando o consumidor em desvantagem exagerada.

Como bem consignado na sentença, os planos de saúde podem delimitar quais doenças serão cobertas pelo plano, porém, se determinada patologia estiver coberta, não pode a operadora do plano de saúde restringir o medicamento, a técnica ou o material a ser utilizado, pois a definição do tratamento compete ao médico responsável, e, neste particular, a doença que acometia nos autos - insuficiência respiratória (ainda que causada pela COVID-19) não está excluída do plano de saúde contratado.

Portanto, se o contrato anexado aos autos prevê cobertura para tratamento intensivo, tanto que foi autorizada a internação, sendo assim coberta também estará em qualquer modalidade de tratamento que não tiver sido expressamente excluída pela apólice e que não for absolutamente contrária ao protocolo médico padrão para situações semelhantes.

Dessa forma, a recusa do plano de saúde em autorizar o procedimento em tela é ilícita e equivale à negativa de prestação do próprio objeto do contrato firmado entre as partes.

Nesse contexto, a negativa ao custeio de tal procedimento sob a justificativa de não estar previsto no rol da ANS é mesmo abusiva, sendo de rigor a condenação da ré ao reembolso das quantias despendidas pelos autores. E não há que se falar em reembolso parcial, vez que o nosocômio é credenciado à ré e se esta não tivesse procedido à recusa indevida do custeio, os autores sequer teriam despendido qualquer quantia.

Nesse sentido:

“TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. Ação indenizatória. Sentença de procedência. Recusa manifestada pela ré de custeio do tratamento ECMO à paciente internado por insuficiência respiratória, decorrente da COVID-19. Negativa abusiva e que contraria o CDC. Tese de que referido tratamento não estaria previsto no rol da ANS. Inadmissibilidade. Dever de custeio mantido. Reembolso integral. Indenização por danos morais bem reconhecida e arbitrada. Sentença mantida. RECURSO DESPROVIDO”
(TJ-SP - AC: 10047990720218260011 SP 1004799-07.2021.8.26.0011, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 21/10/2022, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2022)

Caracteriza-se, pois, a ato ilícito que atrai a incidência da responsabilidade civil objetiva decorrente da relação de consumo havida entre as partes.

O comportamento adotado pela empresa operadora resulta em dano moral indenizável, vez que a injusta recusa em fornecer e custear o tratamento médico prescrito acarretou enorme aflição aos autores, que além de suportarem intensa angústia em ver o familiar internado em situação grave, vindo a falecer posteriormente, se viram obrigados buscar recursos financeiros para quitar o débito hospitalar. Esse é o dano moral passível de reparação pecuniária.

Suplantada essa questão, cabe agora aferir o valor da indenização arbitrada em primeiro grau, cuja modificação é pretendida no apelo.

Como é sabido, na quantificação da indenização por dano moral, deve o julgador, valendo-se de seu bom senso prático e adstrito ao caso concreto, arbitrar, pautado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, um valor justo ao ressarcimento do dano extrapatrimonial.

Neste propósito, ao fixar a indenização a título de dano moral, o magistrado deve levar em consideração a gravidade da lesão, o caráter punitivo da medida, a condição socioeconômica do lesado, a repercussão do dano e, especialmente, o necessário efeito pedagógico.

A dúplice natureza da indenização por danos morais vem ressaltada na percuciente lição de Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho, em sua obra Programa de Responsabilidade Civil:

“Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v. II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II – pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido ‘no fato’ de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança”
(
in
: Programa de Responsabilidade Civil. 5a ed. São Paulo: Malheiros, 2004, p.108/109).

Sopesando tais fatores, considerando a responsabilidade da recorrente frente à ação indevida, o dano causado e o abalo suportado pelas partes, tenho que a condenação a título de danos morais,
na importância fixada na sentença para cada parte, de R$5.000,00 (cinco mil e reais)
, se mostra adequada, razoável e proporcional frente às peculiaridades do fato noticiado.

Em conclusão, porque ausente motivos que fragilizem ou infirmem a tese adotada, impõe-se a manutenção da sentença que bem observou as provas coligidas nos autos e julgou procedente a demanda.

Dispositivo
.

Com estas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável a majoração honorária prevista no § 11 do art. 85 do CPC porque já arbitrada no limite legal.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024