Tribunal: TJMT
Processo: 1015920-77.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-15
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – RETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO DA COPARTICIPAÇÃO EXPRESSA NO CONTRATO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015920-77.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), H. T. D. R. - CPF: 109.305.451-41 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), KELLY CRISTINA TESSARO DOS REIS - CPF: 037.230.261-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS AJUIZADA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DE TRATAMENTO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO DE ANÁLISE DE COMPORTAMENTO APLICADA (ABA) – RETENDIDA SUSPENSÃO DA COTA DE COPARTICIPAÇÃO – TUTELA DE URGÊNCIA QUE SUSPENDEU A COBRANÇA – PREVISÃO DA COPARTICIPAÇÃO EXPRESSA NO CONTRATO – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DA CLAÚSULA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que “
é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
(art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação
“
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade de Coparticipação
”

(Proc. no 1005697-59.2024.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por HENRIQUE TESSARO DOS REIS representado por a KELLY CRISTINA TESSARO DOS REIS, deferiu o pedido de antecipação da tutela formulado pelo autor/agravado, a fim de determinar
“que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos ao requerente, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde deste feito
.

A agravante sustenta a litispendência entre esta demanda e aquela processada sob o no 1014457-31.2023.8.11.0002, em trâmite na 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, aduzindo que
“ambas demandas possuem pedidos para afastar cobrança de coparticipação sobre os tratamentos multidisciplinares para Autismo, inclusive, naquela demanda o pedido para afastar cobrança de coparticipação foi indeferido, ou seja, as decisões de ambas demandas são conflitantes, exatamente o que a Litispendência busca evitar”.

Afirma
a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação na medida em que há expressa previsão contratual nesse sentido, estipulando o percentual de 30% dos valores pagos a título de consultas, exames de rotina, exames especializados e atendimentos ambulatoriais, destacando que a orientação da jurisprudência do STJ é “
pela legalidade da cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, face a necessidade de mantença do equilíbrio financeiro do contrato
”, sendo que não há falar em abusividade na cobrança de coparticipação em porcentagem que não ultrapasse 50% do procedimento.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reconhecida a litispendência ou a carência de interesse processual, seja revogada a decisão agravada
“uma vez que a matéria já foi objeto de apreciação nos autos litispendentes”
ou, alternativamente, a reforma da decisão agravada, com o indeferido o pedido autoral de antecipação da tutela; contudo, ainda não sendo esse o entendimento
“requer seja determinado ao agravado que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda”;
de imediato, pede a atribuição de efeito suspensivo
(cf. Id. no 219006186).

A decisão vinculada ao Id. no
222036698
admitiu o agravo por instrumento e deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Intimado, o agravado deixou de ofertar contrarrazões, conforme certidão vinculada ao Id. no 228168167.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no
235115692
).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A decisão agravada deferiu a tutela de urgência pelos seguintes fundamentos:

(...)

Na hipótese, verifico que a relevância da fundamentação encontra-se consubstanciada na cópia dos documentos pessoais da parte requerente, bem como os documentos colacionados junto a inicial, que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes e conduzem à formação de um juízo de probabilidade do direito ora invocado.

A par do exposto, cumpre ressaltar que além da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, eis que a parte requerente e requerida se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor respectivamente, de igual modo, incide o disposto no artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual prevê a interpretação das cláusulas contratuais de modo mais favorável ao consumidor.

A respeito das cláusulas contratuais, importa registrar que em que pese a possibilidade da cobrança a título de coparticipação aos consumidores dos planos de saúde, a referida imposição não pode constranger ao consumidor a cobrança excessiva que inviabilize o tratamento da parte requerente, menor de idade, ou que caracterize financiamento integral.

Isso porque, embora legalmente prevista a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde (art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998), importante ponderar que existem limitações, conforme Resolução n. 8/1998 do Conselho de Saúde Suplementar,“[...] Art. 2o. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados: [...] VII ­ estabelecer co­participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. [...]”

Nesse sentido, o Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso tem se posicionado:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA1009522­ 22.2021.8.11.0000 AGRAVANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO AGRAVADO: L. P. D. S. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHOEMENTA AGRAVO DE INSTRUMENTO ­ PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA – ADITAMENTO DA INICIAL APÓS CITAÇÃO DO RÉU – NECESSIDADE DE CONSENTIMENTO EXPRESSO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO RETROATIVA OU FUTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – FATOR RESTRITIVO ­ DECISÃO MANTIDA ­ RECURSO NÃO PROVIDO.É necessário o consentimento expresso do réu para aditamento da petição inicial, sendo vedado o consentimento tácito, sob pena de violação ao princípio de estabilidade da demanda. Nos contratos submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, o juiz pode, de ofício, declarar excessivas as disposições convencionadas, pois são normas de ordem pública. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico­ hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços” (STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062­RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 ­ Info 586). (N.U 1009522­22.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/08/2021, Publicado no DJE 12/08/2021).

Ademais, o perigo da demora é evidente, uma vez que o impedimento à continuidade das terapias prescritas a parte requerente, poderá acarretar em consequências irreversíveis à saúde do(a) menor que será privado(a) de um tratamento digno.

Nestas condições, presentes os requisitos informadores da espécie, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

Posto isso, defiro a tutela de urgência pretendida e determino que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos ao requerente, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde deste feito.

Como se vê, a r. decisão agravada admitiu que a cobrança da coparticipação no caso pode caracterizar “fator restritor severo ao acesso aos serviços”, o que é vedado pela Resolução Normativa no 08 do CONSU, na qual soem se fundamentar as demandas similares à presente, e que, não diferente das demais, é expressamente mencionada pela petição inicial (cf. Id. no 156416160).

Sucede, porém, que o contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que a cobrança de coparticipação sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internações, e que os valores “
serão cobrados em fatura posterior
” (cf. Id. no 216662849 – pág. 35), de modo que, realmente não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

Pelo exposto, dou
provimento
ao recurso, para reformar a decisão que antecipou os efeitos da tutela e, assim, indeferir o pedido liminar formulado pelo autor, ora agravado.

Custas pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/10/2024