Tribunal: TJMT
Processo: 1025341-28.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-26

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE – MÉTODO TERAPÊUTICO RECONHECIDO EM LEI – FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO – FALTA DE PREVISÃO LEGAL – EXCEÇÃO NÃO PREVISTA - PROFISSIONAL QUE NÃO ATUA EM AMBIENTE CLÍNICO OU HOSPITALAR – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
III - No rol de tratamentos autorizados e que devem ser fornecidos pela agravante, também está incluída a equoterapia, cujo método foi reconhecido por meio da Lei n. 13.830/2019, bem como em vários julgados do Superior Tribunal de Justiça, como forma de tratamento legítimo do beneficiário portador de síndrome de Down, paralisia cerebral ou autismo, que é exatamente o caso do agravado.
IV - Embora não se ignore as necessidades elencadas pelo médico que acompanha o paciente, a atuação do profissional assistente extrapola o ambiente clínico ou hospitalar e não pode ser exigida da operadora de planos de saúde, ainda mais enquanto ausente do rol de procedimentos da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025341-28.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. G. I. C. - CPF: 112.380.061-83 (AGRAVADO), YARA FLAVIA ISNENGHI DE OLIVEIRA - CPF: 005.433.931-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS – NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE – MÉTODO TERAPÊUTICO RECONHECIDO EM LEI – FORNECIMENTO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO – FALTA DE PREVISÃO LEGAL – EXCEÇÃO NÃO PREVISTA - PROFISSIONAL QUE NÃO ATUA EM AMBIENTE CLÍNICO OU HOSPITALAR – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

III - No rol de tratamentos autorizados e que devem ser fornecidos pela agravante, também está incluída a equoterapia, cujo método foi reconhecido por meio da Lei n. 13.830/2019, bem como em vários julgados do Superior Tribunal de Justiça, como forma de tratamento legítimo do beneficiário portador de síndrome de Down, paralisia cerebral ou autismo, que é exatamente o caso do agravado.

IV - Embora não se ignore as necessidades elencadas pelo médico que acompanha o paciente, a atuação do profissional assistente extrapola o ambiente clínico ou hospitalar e não pode ser exigida da operadora de planos de saúde, ainda mais enquanto ausente do rol de procedimentos da ANS.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
com o fito de reformar a decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c.c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência de n. 1020381-23.2023.8.11.0002, que lhe move

ARTHUR GAEL ISNANGHI COELHO, representado por sua genitora YARA FLÁVIA ISNANGHI COELHO, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou

que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o tratamento multidisciplinar, nos termos do pedido médico de id. 120112267, que pode ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, sob pena de multa-diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias.

Aduz a agravante que não possui obrigação legal ou contratual de arcar com os custos de tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do tratamento de equoterapia e acompanhante terapêutica em sala de aula e domicílio.

Sustenta a ausência de probabilidade do direito do agravado, perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo.

Defende a irreversibilidade da medida e a necessidade de oferecimento de caução.

Após discorrer sobre a validade das cláusulas contratuais estipuladas, pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da decisão, para revogar a tutela de urgência concedida.

O pedido liminar de efeito suspensivo foi indeferido (id 188363659).

Apesar de intimada, a parte agravada não apresentou contraminuta (certidão -

192395160).

Parecer da douta Procuradoria-Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso (Id. 193428697).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, a questão discutida neste recurso gravita em torno da decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou que a requerida, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, autorize o tratamento multidisciplinar, nos termos do pedido médico de id. 120112267, que pode ser realizado por profissionais e centros médicos da rede credenciada, desde que possuam a especialização necessária, sob pena de multa-diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada a 60 (sessenta) dias multa.

Então, neste agravo, cumpre apenas verificar o preenchimento ou não dos requisitos para concessão da tutela provisória de urgência antecipada, previstos no artigo 300 do novo CPC, in verbis:

Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Da análise do artigo acima transcrito verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência pátria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE PROCESSUAL - TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA - ART. 300 DO CPC - REQUISITOS AUSENTES - RECURSO NÃO PROVIDO. Não é cabível o deferimento de tutela antecipada se ausentes ambos os requisitos do art. 300 do CPC – a probabilidade do direito arguido e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. (N.U 1016102-39.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/12/2019, Publicado no DJE 21/01/2020)

Assim, desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, ao menos em parte, não se vislumbra desacerto na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia do agravado, que necessita de imediato tratamento, conforme laudo médico encartado no id no 187609658 – pág. 56.

Pelo que se extrai dos autos, o agravado foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, com prejuízo importante na fala e linguagem, dificuldade na interação social, contato visual, padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades.

Dessa feita, conforme se infere do Relatório de Avaliação, o tratamento em questão, denominado de terapia comportamental Método ABA é o que revela a maior possibilidade de melhoria do quadro do paciente, o qual deve dispor de tratamento eficaz e de caráter urgente.

Ademais, acerca da taxatividade do rol de tratamentos da Agência Nacional de Saúde, importa registrar que o Superior Tribunal de Justiça, em período recente, fixou tese sobre o tema com os seguintes parâmetros:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

No caso, apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros.

No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).

A decisão em questão incorporou ao rol de procedimentos reconhecidos o tratamento indicado para o autor, ora agravado, qual seja, o modelo Applied Behavior Analysis – ABA, o qual, agora, não pode ser negado pela agravante.

A decisão ampliativa das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento está disponível no próprio portal da ANS, no endereço: https://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/beneficiario/ans-altera-regras-de-cobertura-para-tratamento-de-transtornos-globais-do-desenvolvimento.

Assim, é possível concluir que a negativa do tratamento prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde do agravado, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar alguns dos tratamentos indicados.

No rol de tratamentos autorizados e que devem ser fornecidos pela agravante, também está incluída a equoterapia, cujo método foi reconhecido por meio da Lei n. 13.830/2019, bem como em vários julgados do Superior Tribunal de Justiça, como forma de tratamento legítimo do beneficiário portador de síndrome de Down, paralisia cerebral ou autismo, que é exatamente o caso do agravado.

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 14/12/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 31/05/2022 e concluso ao gabinete em 20/01/2023. 2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, e 489, § 1°, IV, do CPC/15. 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 6. Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica. 7. Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento. 9. Recurso especial conhecido e desprovido. (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023.)

Contudo, não se pode dizer o mesmo acerca da obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde implementar o fornecimento de uma assistente terapêutica em favor do agravado.

Embora não se ignore as necessidades elencadas pelo médico que acompanha o paciente, a atuação do profissional assistente extrapola o ambiente clínico ou hospitalar e não pode ser exigida da operadora de planos de saúde, ainda mais enquanto ausente do rol de procedimentos da ANS.

Em caso semelhante, assim decidiu o Tribunal de Justiça de Minas Gerais:

ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO - PARECER TECNICO 25 DA ANS - COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA - PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR - IMPOSSIBILIDADE - PSICOMOTRICIDADE - COBERTURA OBRIGATÓRIA EM CASO DE PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PSICÓLOGO 1. Segundo estabelece o Parecer Técnico 25/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, o custeio de acompanhante terapêutico configura exceção à ampliação das regras de cobertura para portadores de transtorno do espectro do autismo promovida por meio da Resolução n. 539 de 23.06.2022, também da ANS. Hipótese em que a cobertura é mera faculdade da operadora do plano de saúde. 2. O custeio dos tratamentos para transtorno do espectro autista em favor do autor deve ser condicionado à sua realização em estabelecimento de saúde e/ou consultório, determinando-se, ainda, que a prestação dos serviços de psicomotricidade se dê exclusivamente por psicólogo. 3. Recurso parcialmente provido. V.V.p - Constitui o instituto da tutela de urgência, estabelecida no artigo 300 do Novo Código de Processo Civil, meio apto a permitir ao Poder Judiciário efetivar, de modo célere e eficaz, a proteção dos direitos em via de serem molestados, e a sua outorga deve assentar-se na plausibilidade do direito substancial invocado pelo autor, verossimilhança do que foi arguido, impondo-se a necessidade de se ter uma aparência inconteste de que se trata da verdade real e, ainda, que "haja fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação". - Na hipótese, inquestionável a presença do periculum in mora, haja vista o risco de dano irreparável ao menor, conforme relato médico, bem como evidenciada a probabilidade do direito com base nos critérios técnicos, amoldando à situações excepcionais de deferimento do tratamento.

(TJMG -

Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.23.132153-0/001, Relator (a): Des. (a) Rogério Medeiros, 5a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 17/08/2023, publicação da súmula em 17/08/2023)

Por fim, no que tange ao oferecimento de caução pelo agravado, é indevido condicionar a eficácia da decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO,
para decotar da decisão de origem, a obrigatoriedade de fornecer acompanhante terapêutica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024