Tribunal: TJMT
Processo: 1015590-69.2023.8.11.0015
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-07-15
Data de publicação: 2024-07-18

Ementa:
RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA USUÁRIA DA UNIMED CUIABÁ. SISTEMA DE INTERCÂMBIO. NEGATIVA DE REAILIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA. MASTOPEXIA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. CONSTATAÇÃO DE ADENOMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.
Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “(...) 1.2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp no 1.910.158/RO, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29/11/2021)”.
Se restou comprovado que a cirurgia de MAMOPLASTIA pleiteada pela autora se encontra como exceção na previsão contratual entre as partes, diante da constatação de Adenoma Hipofisário Produtor de Prolactina, que comprometem o cotidiano da paciente, consoante laudo médico cooperado, deve ser mantida a restituição do valor pago pela cirurgia diante da negativa indevida do plano de saúde.
Com relação ao valor indenizatório a título de dano moral, deve ser mantido, pois se mostra adequado ao caso concreto, está em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.
Recurso Improvido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1015590-69.2023.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ANA MARILEIA DA SILVA MIRANDA - CPF: 032.592.141-51 (RECORRIDO), LUCAS GÜNTZEL ASSMANN - CPF: 049.396.261-13 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA USUÁRIA DA UNIMED CUIABÁ. SISTEMA DE INTERCÂMBIO. NEGATIVA DE REAILIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA. MASTOPEXIA. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. CONSTATAÇÃO DE ADENOMA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA.
DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO IMPROVIDO.

Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça
,
“(...) 1.2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp no 1.910.158/RO, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29/11/2021)”.

Se restou comprovado que a cirurgia de MAMOPLASTIA pleiteada pela autora se encontra como exceção na previsão contratual entre as partes, diante da constatação de Adenoma Hipofisário Produtor de Prolactina, que comprometem o cotidiano da paciente, consoante laudo médico cooperado, deve ser mantida a restituição do valor pago pela cirurgia diante da negativa indevida do plano de saúde.

Com relação ao valor indenizatório a título de dano moral, deve ser mantido, pois se mostra adequado ao caso concreto, está em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Recurso Improvido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1015590-69.2023.8.11.0015

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial de Sinop/MT

Recorrente(s):

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico

Recorrido(s):

Ana Marileia da Silva Miranda

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

15 a 18/07/2024 (Plenário Virtual)

Egrégia Turma;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO interposto contra sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Isso posto, após analisar as versões fáticas e documentações trazidas por ambas as partes, decido JULGAR PROCEDENTES os pedidos iniciais, nos termos do artigo 487, I do CPC, para RECONHECER os danos morais sofridos pela parte autora, na modalidade in re ipsa, e CONDENAR a parte ré a ressarci-los, no valor justo e razoável que arbitro no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), como medida de caráter pedagógico, corrigidos monetariamente (INPC) e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês. Os juros de mora incidem desde o evento danoso, e a correção monetária, a partir desta data; e

CONDENAR a ré ao pagamento do valor de R$ 24.295,00 (vinte e quatro mil e duzentos e noventa e cinco reais), nos termos do CDC a título de indenização por danos materiais, com juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação válida (obrigação contratual líquida) e correção monetária a partir do efetivo prejuízo (súmula 43/STJ). Registro automático da sentença com sua publicação, dispensado o uso do livro respectivo, a teor do art. 317, § 4.o, da CNGC.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

Colendos Pares,

De início, rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, o eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso já decidiu,
a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico e trata-se de contrato com cláusula de cobertura em nível nacional.
(TJMT - N.U 1010819-98.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/07/2020, Publicado no DJE 08/07/2020) (grifei).

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE AUTORIZAÇÃO DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA – PACIENTE IDOSO COM HIDROCEFALIA -
NEGATIVA DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PELA UNIMED CUIABÁ E ILEGITIMIDADE PASSIVA DA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO CUIABANA EM RAZÃO DE O CONTRATO TER SIDO CELEBRADO COM A UNIMED RIO
– RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS EMPRESAS INTEGRANTES DO SISTEMA NACIONAL UNIMED – RECURSO DESPROVIDO.
“Este eg. Tribunal de Justiça já decidiu que “a responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico”
(TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAC 30810/2017 – Rel. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES – j. 12/04/2017, Publicado no DJE 19/04/2017),
não havendo falar, pois, em ilegitimidade passiva da UNIMED Cuiabá em razão de o contrato ter sido celebrado com a UNIMED Rio.
(TJ-MT 10121720820228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 18/10/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/10/2022).

Esse também é o entendimento do STJ,
in verbis:

“(...) 1.2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em
reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência.
Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp no 1.910.158/RO, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29/11/2021)”.

Com isso, rejeito a preliminar suscitada.

É como voto.

MÉRITO

Colendos Pares,

O caso concreto se refere à negativa de
autorização do procedimento cirúrgico de Mastopexia, com o fundamento de que se trata de cirurgia estética, que não há previsão contratual.

Em que pese à exclusão contratual acerca das cirurgias com finalidade estética, no caso dos autos, a Reclamante fazia tratamento por cerca de dois anos em decorrência da constatação de Adenoma Hipofisário Produtor de Prolactina, devido a este diagnóstico sente dores que atrapalham as suas atividades diárias, conforme laudo juntado na inicial com a indicação da cirurgia.

A respeito do tema a jurisprudência do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso é nesse sentido:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
CIRURGIA DE REDUÇÃO DA MAMA - TRATAMENTO DE SAÚDE E NÃO ESTÉTICO - POSSIBILIDADE
- PRESENÇA DOS REQUISITOS LEGAIS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Devidamente comprovada de maneira inequívoca a necessidade do tratamento para manutenção da saúde da autora e, consequentemente, a verossimilhança de suas alegações, resta irrelevante o fato do procedimento não constar no rol de cobertura obrigatória da ANS, haja vista o dever de garantir o direito a vida, a saúde e a dignidade da pessoa humana, preconizados na Constituição Federal, sob pena da ocorrência de dano irreparável ou de difícil reparação.

Considerando que o procedimento cirúrgico de redução de mamas não tem cunho estético, mas, sim, de manutenção da saúde da consumidora/agravada, resta evidente o dever da operadora de saúde em arcar com o procedimento.(N.U 1011735-69.2019.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/10/2019, Publicado no DJE
05/11/2019)

RECURSO DE APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DENOMINADO
MAMOPLASTIA REDUTORA EM DECORRÊNCIA DE HIPERTROFIA MAMÁRIA (GIGANTOMASTIA
) – ALEGAÇÃO DE COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA EM VIRTUDE DE NÃO CONSTAR NO ROL DA ANS – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1- Ainda que haja precedente da Quarta Turma do STJ, no sentido de que a falta de previsão no rol da ANS afasta a obrigação do plano de saúde de custear o tratamento pelo método indicado pelo médico, a Terceira Turma daquela Corte Superior tem firme o entendimento do caráter exemplificativo daquele rol de procedimentos.

2-
No caso, o procedimento de mamoplastia redutora tem caráter funcional (terapêutico), pois a Apelada apresentava gigantismo mamário (hipertrofia mamária), que acarretou problemas ortopédicos e dermatológicos, razão pela qual se revela obrigatória a cobertura securitária pela operadora do plano de saúde.

3- A recusa de cobertura de determinado procedimento por parte da operadora de plano de saúde, por si só, não gera o dever de indenizar. Na hipótese, como não há entendimento pacífico quanto ao tema, e tendo em vista que a negativa de cobertura se fundou em cláusula contratual controvertida, é mantida a sentença que julgou improcedente o pedido indenizatório por dano moral.

(N.U 1002840-32.2020.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/11/2021, Publicado no
DJE 22/11/2021
)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA – CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA
-

PACIENTE QUE SOFRE COM DORES CRÔNICAS – REQUISITOS DEMONSTRADOS
– PERIGO DE DANO E PROBABILIDADE DO DIREITO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - A probabilidade do direito em questão, consubstancia-se no s relatórios médicos colacionados nos autos, na origem, no id no 64306350, os quais demonstram que a agravada possui gigantismo mamário (gigantomastia) e sofre com dores crônicas na coluna em decorrência disso.

III - É
possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico indicado, restando evidenciado, portanto, o perigo de dano
.

(N.U 1016946-18.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 20/10/2021, Publicado no DJE 21/10/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA –
MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA
– RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada.

Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada.

(N.U 1007980-32.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/07/2022, Publicado no
DJE 18/07/2022
)

Eis jurisprudência da Turma Recursal do Estado de Mato Grosso:

EMENTA. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA REDUTORA. ALEGAÇÃO DE PREVISÃO NO ROL DA ANS APENAS PARA TRAUMAS OU TUMORES. SOLICITAÇÃO FUNDADA EM INDICAÇÃO MÉDICA. SEQUELA DE FRATURA DE COLUNA TORACO-LOMBAR. DOR AXIAL. TRANSCENDÊNCIA DO CARÁTER ESTÉTICO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. FINS TERAPÊUTICOS EVIDENCIADOS. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA. FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS. NECESSIDADE DE DISPONIBILIZAÇÃO MANTIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL DOS JUROS MORATÓRIOS ESTABELECIDOS A CONTAR DO EVENTO DANOSO. REFORMA. A PARTIR DA CITAÇÃO. ILÍCITO CONTRATUAL. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Recurso Inominado. Sentença de parcial procedência consubstanciada na negativa de cobertura do procedimento mamoplastia redutora, cujo dispositivo condenou na obrigação de fazer consistente disponibilidade do procedimento, estabeleceu multa fixa por eventual descumprimento (R$ 5.000,00) e condenou ao pagamento de danos morais no importe de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

2.

Móvel recursal é a reforma para o julgamento de improcedência sob a defesa de que a negativa foi regular e que o procedimento consta no rol da ANS apenas para o diagnóstico ou probabilidade de câncer, traumas ou tumores. Alternativamente, a redução do quantum indenizatório e o termo inicial dos juros e correção monetária.

3.

Inadmitida a formulação de majoração dos danos morais em sede de contrarrazões, porquanto deveria ser manejado via recurso próprio, não sendo, inclusive, permitido recurso adesivo no âmbito dos Juizados Especiais, consoante Enunciado n° 88 do FONAJE.

4.

Relação disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ).

5.

Escorreita a sentença que reconheceu o dever de custeio do procedimento e determinou a sua disponibilização, eis que há indicação médica em decorrência do quadro clínico de dor (sequela de fratura de coluna toraco-lombar), fato que transcende o caráter estético, devendo ser aplicada a interpretação mais favorável ao consumidor, com viés no art. 47, do CDC.

6.

O artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

7.

Falha na prestação dos serviços configurada. Negativa que se mostra abusiva ante o quadro fático-probatório.

8.

A circunstância possui grau relevante para atingir o campo dos danos morais devido ao bem jurídico envolvido.

9.

Quantum arbitrado em R$ 7.000,00 (sete mil reais), dentro do critério da razoabilidade em consonância com o posicionamento desta Turma Recursal.

10.

Juros moratórios a partir da citação por se tratar de ilícito contratual. Necessidade de reforma, uma vez que a sentença estabeleceu a partir do evento danoso.

11.

Correção monetária sem reparos (Súmula 362/STJ).

12.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1013315-97.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 29/09/2020, Publicado no DJE 30/09/2020)

Portanto, tendo em vista que as normas do Código de Defesa do Consumidos são aplicáveis aos planos de saúde, nos termos da Súmula 469, do Superior Tribunal de Justiça, entendo estar presente a falha na prestação do serviço.

Oportuno, destacar que a prestação dos serviços em âmbito estadual, algumas vezes,
funciona como um atrativo à aquisição do plano de saúde pelo usuário que escolhe essa modalidade justamente para não ter infortúnios caso necessite de tratamento médico em outra localidade.

Nesse sentido, colaciono as seguintes orientações interpretativas do Superior Tribunal de Justiça:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. BOA-FÉ OBJETIVA. TEORIA DA APARÊNCIA. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. (...). 3
. A integração do Sistema Unimed é evidenciada pelo uso do mesmo nome - "Unimed" - e por um logotipo comum, de maneira a dificultar a fixação das responsabilidades e a área de atuação ou abrangência de cobertura de cada uma das unidades, singularmente considerada.

Por isso, é grande a possibilidade de confusão do consumidor no momento da contratação dos planos de saúde oferecidos pelas cooperativas que compõem o Sistema Unimed
. 5.
A conduta da Unimed, de, no momento da contratação do plano de saúde, convencer de que se trata de um sistema único de cooperativas com atuação em todo o território nacional,
e depois alegar a independência das unidades cooperativadas e a distinção de personalidade jurídica para eximir-se de eventual responsabilidade, frustra a confiança depositada pelo consumidor no negócio jurídico celebrado
.
6. À luz da teoria da aparência, é reconhecida a legitimidade passiva da recorrida. 7. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foi analisada a tese sustentada pela recorrente, fica prejudicada a análise da alegada divergência jurisprudencial. 8. Recurso especial provido. (STJ - REsp: 1627881 TO 2016/0250758-6, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 12/09/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/09/2017).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA.
HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).
2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes
" ( AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020). 3.
A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
. 4. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2037309 SP 2022/0349985-2, Relator: NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/04/2023).

Portanto, não havendo justificativa para negar a cobertura do plano, é evidente que o abalo psicológico a que esteve sujeito a recorrida supera as frustrações da vida em sociedade ou aquelas que se pode legitimamente esperar suporte o consumidor em decorrência da inexecução de contrato.

Relativamente ao
quantum
indenizatório a título de danos morais, tenho que a quantia de
R$ 2.000,00
(dois mil reais), arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

Ante o exposto
, conheço do recurso, porém,
nego-lhe provimento.
Condeno as reclamadas ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2024