Tribunal: TJMT
Processo: 1005908-46.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-04

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1005908-46.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: KLEBER TOCANTINS MATOS
APELANTE: KLEBER TOCANTINS MATOS
APELADA: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA C/C CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO C/C OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER – PRELIMINAR DE DECISÃO EXTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSOS DESPROVIDOS.
Se o juiz decide a demanda de acordo com o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso, não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes, não há falar em julgamento extra petita.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005908-46.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Pagamento em Consignação]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), KLEBER TOCANTINS MATOS - CPF: 832.845.911-68 (APELANTE), LINCOLN FABIANO DA SILVA - CPF: 059.154.511-01 (ADVOGADO), LUCAS ANTONIO BIMBATO - CPF: 023.458.151-40 (ADVOGADO), GABRIEL RISTOFF PAZ - CPF: 055.663.511-66 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (APELADO), ERICO CABOCLO DE MACEDO - CPF: 697.882.001-68 (ADVOGADO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), GABRIEL RISTOFF PAZ - CPF: 055.663.511-66 (ADVOGADO), KLEBER TOCANTINS MATOS - CPF: 832.845.911-68 (APELADO), LINCOLN FABIANO DA SILVA - CPF: 059.154.511-01 (ADVOGADO), LUCAS ANTONIO BIMBATO - CPF: 023.458.151-40 (ADVOGADO), PLURAL GESTAO EM PLANOS DE SAUDE LTDA - CNPJ: 97.553.801/0001-16 (APELANTE), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), ALEX TOCANTINS MATOS - CPF: 376.429.871-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS DESPROVIDOS. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL No 1005908-46.2022.8.11.0041 – COMARCA DE CUIABÁ - MT

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
KLEBER TOCANTINS MATOS

APELANTE:
KLEBER TOCANTINS MATOS

APELADA: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DECLARATÓRIA C/C CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO C/C OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER
– PRELIMINAR DE DECISÃO EXTRA PETITA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT -
COPARTICIPAÇÃO -
POSSIBILIDADE – PREVISÃO CONTRATUAL -
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -
RECURSOS DESPROVIDOS.

Se o juiz decide a demanda de acordo com
o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, adstrito às circunstâncias do caso,
não analisando questão diversa da pleiteada pelas partes,
não há falar em julgamento
extra petita.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recursos de Apelação Cível interpostos por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e

KLEBER TOCANTINS MATOS

na
Ação Declaratória c/c Consignação em Pagamento c/c Obrigação de Não Fazer n° 1005908-46.2022.8.11.0041

ajuizada pelo segundo apelante em face do primeiro, contra a sentença que
julgou procedentes
os pedidos formulados na inicial, para declarar abusiva a cláusula de coparticipação, em forma de percentual de 30% (trinta por cento) sobre todos os procedimentos prescritos no id. 78464554, nos termos concedido nos autos de n.o 1047484-24.2019.811.0041, e limitar o valor da cobrança da coparticipação em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

Outrossim,
julgou procedente
o pedido de consignação em pagamento, para liberar o autor/devedor da obrigação das parcelas do plano de saúde, referentes aos meses de janeiro e fevereiro de 2022, autorizando, desde já, a liberação em favor da parte requerida, devendo ser intimadas para indicarem os dados bancários para esse fim. Quanto ao valor da coparticipação dos citados meses, deverá a cobrança observar o limite declarado na sentença, ressaltando, ainda, que não poderá se dar de uma só vez, mas sim, na forma de parcelas sucessivas.

Por fim, julgou extinto o feito, com resolução de mérito, na forma do artigo 487, I, do CPC/15, e por ter por ter decaído na maior parte, condenou as requeridas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), nos termos do artigo 85, §§ 2o e 8o, do CPC/15.

A recorrente
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
suscita a preliminar de decisão extra petita, uma vez que não há pedido de cobrança de coparticipação limitada em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, portanto, deve ser mantido o percentual de 30% a título de coparticipação sobre os serviços médicos utilizados.

No mérito, sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há Lei específica que rege os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde, qual seja, Lei no 9.656/1998.

Salienta que não tem obrigação de custear integramente o tratamento da parte autora, eis que o contrato entabulado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação, conforme a
rtigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/1998
.

Assevera que o próprio apelado menciona que está realizando os tratamentos multidisciplinares vindicados com a devida cobertura do plano de saúde, portanto, o tratamento multidisciplinar é considerado tratamento ambulatorial e o contrato vigente entre as partes possui cláusula de coparticipação para os referidos tratamentos, ou seja, a cobrança da coparticipação é totalmente lícita.

Salienta que os planos de saúde oferecidos pela rede particular, devem ser regidos pelas regras do contrato, porquanto tais serviços são resultados de uma contraprestação financeira necessária ao equilíbrio da avença (artigo 16, VIII, da Lei n.o 9.656/98).

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso. Subsidiariamente, se mantida a sentença, requer a redução dos honorários advocatícios.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
196533807
).

Por sua vez, o autor
KLEBER TOCANTINS MATOS

defende a reforma da sentença alegando que inexiste previsão contratual de 30% de coparticipação quanto ao procedimento de fisioterapia.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a reforma parcial da sentença para que seja reconhecida a nulidade da cobrança de coparticipação no tratamento de fisioterapia.

Nas contrarrazões (ID
196533805
), a apelada Unimed Cuiabá postula pelo desprovimento do recurso.

A apelada Plural Gestão em Planos de Saúde Ltda postula pelo desprovimento do recurso do autor (ID
196533806
).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA PELO JULGAMENTO
EXTRA PETITA
)

EXMA. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Em suas razões recursais, a requerida/apelante UNIMED CUIABA suscita a preliminar de sentença
extra petita
ao argumento de que o julgador extrapolou a causa de pedir apresentada pelo autor/apelado.

Pois bem
.

É cediço que a decisão do julgador deve ficar adstrita à causa de pedir e ao pedido formulado na petição inicial, a qual fixa os limites da demanda (art. 141 do CPC/15). Assim, deve haver congruência entre o pedido e o
decisum
, sendo vedado ao juiz julgar aquém (
citra
ou
intra petita
), fora (
extra petita
) ou além (
ultra petita
) do que foi pleiteado, nos casos em que a lei impõe iniciativa das partes.

Como sabido, a sentença
extra petita
pode ser definida como a que julga algo diferente daquilo que foi pedido, analisando questão diversa da que foi pleiteada, sendo estranha, inclusive à causa de pedir, hipótese que não ocorreu no presente feito.

In casu
, denota-se que
não configura a nulidade extra petita, o reconhecimento do direito postulado nos limites do pedido, quando interpretado a partir de toda a inicial apresentada (ID 1
96533188
).

Nota-se da fundamentação da sentença que o juiz singular decidiu a demanda de acordo com o pedido formulado pela parte autora e documentos produzidos nos autos, formando seu juízo de convencimento, assim, não há falar-se em nulidade da sentença por julgamento
extra petita
.

Corroborando o caso dos autos, o seguinte julgado:

“
A sentença tem de ater-se às pretensões deduzidas pelas partes, em atenção ao princípio da adstrição ou da congruência entre o pedido e a sentença (arts. 141 e 492 do NCPC), sob pena de ser citra, ultra ou extra petita.
”
(TJMT, 4a Câmara de Direito Privado, RAC/PJE no 0022493-55.2006.8.11.0041, Relator Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, j. em 3/10/2018).

Logo,
rejeito
a preliminar.-

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 1
96533188
),
que o autor, ora apelado, é beneficiário da requerida/apelante por meio do Plano de Saúde Coletivo por Adesão, tendo aderido ao referido contrato em maio/2018 (ID
196533722
)
.

Relatou que em 17/05/2019 foi acometido de um AVC, o que resultou em lesões neurológicas de caráter permanente, além a necessidade de tratamento contínuo com fisioterapeuta para tratamento fisioterápico pelo método Therasuit para reabilitação neurológica.

Aduziu que a decisão judicial prolatada nos autos da ação de obrigação de fazer n.o 1030918-97.2019.8.11.0041, ajuizada pelo autor em face da UNIMED CUIABÁ, restou determinada a cobertura do tratamento de fisioterapia neurológica, três vezes ao dia, seis dias da semana, para reabilitação neurofuncional, conforme prescrição médica.

Sustentou que, sem qualquer notificação prévia sobre valores de coparticipação, além da ausência de descrição dessa cobrança, constou nas mensalidades de janeiro e fevereiro/2022 valores exorbitantes, referentes à cobrança de coparticipação, que não era cobrada pelo plano, o que se mostra ilegal.

Diante disso, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência, para que fosse autorizado a depositar judicialmente a quantia correspondente ao valor das mensalidades, sem a coparticipação abusiva, no valor de R$ 1.647,80; bem como fosse determinado às requeridas que mantenham o plano de saúde do autor. No mérito, pleiteou a procedência da demanda, com a confirmação da liminar, para suspender a cobrança de coparticipação, bem como se abstenha a requerida de lançar novas faturas com coparticipação; declarar a abusividade da cobrança de coparticipação e sua inaplicabilidade, ou mesmo limite a cobrança da coparticipação em 30% sobre o menor valor da tabela da UNIMED, e que a requerida seja condenada ao pagamento de indenização por danos materiais, além das custas processuais e verbas de sucumbência.

A tutela antecipada foi deferida para autorizar a parte autora a depositar judicialmente a quantia correspondente ao valor das mensalidades dos meses de janeiro e fevereiro/2022, sem a coparticipação, no total de R$ 1.647,80; determinado, ainda, que a parte requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto perdurar a presente discussão, ou até nova deliberação judicial.

A requerida interpôs recurso de agravo de instrumento n.o 1004973-32.2022.8.11.0000, cujo efeito suspensivo foi deferido. No mérito, o recurso foi provido
a fim de indeferir a tutela de urgência para que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, conforme cláusula de coparticipação expressamente contratada pelas partes
(ID
85439665
).

Na contestação, a requerida UNIMED CUIABÁ se insurgiu em relação à declaração de abusividade das cláusulas contratuais; alegou a legalidade da cobrança da coparticipação, inclusive de 30% por procedimento, conforme pactuado entre as partes, bem como a ausência dos requisitos ensejadores a indenização pretendida. Ao final, requereu a improcedência dos pedidos.

A requerida PLURAL, arguiu, em preliminar, a ilegitimidade passiva, por se tratar de demanda contestando a coparticipação. No mérito, postulou pela improcedência da ação e a condenação da parte autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. José Mauro Nagib Jorge
, julgou procedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, ambas as partes recorrem.

Pois bem.

Inicialmente, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Ob
serva-se que o autor realiza desde 2019 tratamento fisioterápico pelo método Therasuit para reabilitação neurológica, conforme decisão judicial nos autos n.o 1030918-97.2019.811.0041 (ID
83328975
).

Salienta-se que o autor alega que a mensalidade de janeiro/2022 apresentou valor abusivo a título de coparticipação, no valor de R$ 3.231,51, sendo que pagava o valor mensal de R$ 711,51, bem como que o tratamento fisioterápico não encontra previsão contratual a título de coparticipação.

Denota-se que a coparticipação cobrada pelos planos de saúde se mostra lícita e também necessária, pois além de impedir a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento de tratamentos, também restabelece o equilíbrio contratual entre as partes.

Com efeito, verifica-se que a contratação do plano de saúde com cobrança por coparticipação está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

No caso dos autos, se constata do contrato firmado entre as partes (cláusula 10) a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais (todos), internações clínica/cirúrgica/UTI/CTI, conforme ID
196533764
.

Dessa forma, havendo previsão contratual de coparticipação, como no caso (ID
196533764
), não há falar em abusividade. Vejamos:

In casu
, observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a cobrança de 30% sobre os exames, consultas e internações, atendimentos ambulatoriais (todos), ou seja, sobre o procedimento de fisioterapia.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso as terapias indicadas para desenvolvimento social da menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, o qual passo a adotar doravante:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e.

Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado, verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
(TJ/MT, Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)
”

Logo, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento fisioterápico em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, conforme consignado pela sentença singular.

Ante o exposto
, nego
provimento
a ambos os recursos e majoro os honorários para R$ 2.500,00, nos termos do art. 85, § 2o, do CPC/15
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024