Tribunal: TJMT
Processo: 1027757-66.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO – EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027757-66.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LEIDIMAR OLIVEIRA DE SOUZA - CPF: 046.276.571-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ROSA MARIA POZZER ROTILI - CPF: 842.255.133-00 (ADVOGADO), VERONICA SABRINA PEREIRA LEMES - CPF: 054.613.001-11 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ALTER ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - EPP - CNPJ: 22.103.116/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (AGRAVANTE), LEIDIMAR OLIVEIRA DE SOUZA - CPF: 046.276.571-70 (AGRAVADO), L. D. O. T. - CPF: 106.956.491-59 (AGRAVADO), I. D. O. T. - CPF: 106.956.671-30 (AGRAVADO), J. D. O. T. - CPF: 080.830.421-61 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO – EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2.a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1008445-90.2023.8.11.0037, deferiu o pedido de tutela provisória de urgência feito pela parte autora\agravada, e determinou que a parte requerida\agravante restabeleça o tratamento prescrito aos autores, no prazo de 10 (dez) dias, nos exatos termos das avaliações.

Em suas razões, a parte agravante aduz que:

- ao contrário do que prega parte da jurisprudência, os planos de saúde não estão obrigados - nem prometem isso contratualmente, a prestar uma assistência integral e irrestrita a todas as necessidades do consumidor, pois se assim fosse, estaríamos equiparando o serviço privado àquele inerente ao Estado;

- as operadoras de saúde devem responder nos limites da lei, do contrato e da remuneração ajustada como contraprestação, o que acaba por delimitar os planos com maior ou menor abrangência geográfica e de cobertura dos procedimentos;

- em momento algum negou atendimento para a beneficiária autora. E sim, o requerente exige tratamento em clínica que não mais é credenciada. Portanto, indevida a prestação de serviço em clínica não credenciada, até porque há rede credenciada apta à prestação de tratamento via método ABA da qual necessita o autor.

Requer, assim, que a decisão seja suspensa até o julgamento do mérito do recurso.

No mérito, requer que a liminar seja revogada, uma vez que não restou preenchidos os requisitos de urgência.

Com as razões recursais, acompanham os documentos anexados ao sistema, dentre eles os exigidos pelo artigo 1.017, I, do CPC.

O efeito suspensivo foi deferido.

Mesmo intimada, a parte agravada deixou de se manifestar.

O Ministério Público, por meio de sua ínclita representante, Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, em parecer de id. 202320183, opinou pelo desprovimento do recurso.

Eis os relatos necessários.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, com razão a parte recorrente.

A Lei no 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece como diretriz a "
intersetorialidade no desenvolvimento das ações e das políticas e no atendimento à pessoa com transtorno do espectro autista
" - art. 2o, I.

Em seu art. 3o, III, "b", anuncia como direito desse grupo a atenção integral às necessidades de saúde, incluindo-se o atendimento multiprofissional:

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

(...)

b) o atendimento multiprofissional;

Nesse passo, a ANS, por meio da Resolução Normativa no 469, de 9 de julho de 2021, estabeleceu que os beneficiários de planos de saúde com Transtorno do Espectro Autista (TEA) têm direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Na recente Resolução Normativa ANS no 539, de 23 de junho de 2022, que alterou a RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, ampliaram-se ainda mais as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento.

A partir de 1o de julho de 2022, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, incluindo-se o transtorno do espectro autista:

Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Destarte, deve ser assegurado, por ora, o tratamento postulado, considerando-se os métodos prescritos, sem limitação de sessões.

Contudo, ressalto que a cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada só pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.

A recorrente informa que a Clínica Nuvem não possuía contrato para prestação de serviços na cidade de Rondonópolis, apenas para atendimentos em Primavera do Leste/MT.

Desse modo, a Operadora por não possuir prestador credenciado naquele momento na cidade, acordou com o prestador contratado para Primavera do Leste/MT o atendimento pontual, mediante demanda, para assegurar eventual acolhimento dos beneficiários durante o processo de prospecção e finalização do credenciamento com a Clínica Emoreve (CNPJ 28.123.213/0001-20), e que a Clínica Emoreve possui plena capacidade de realizar o atendimento dos beneficiários portadores de Transtorno do Espectro Autista, com profissionais aptos para todos os acompanhamentos, bem como para aplicar abordagens terapêuticas necessárias à evolução do quadro clínico apresentado por cada paciente, realizando inclusive, adequações físicas (estruturais e aquisição de novos equipamentos) para que seja ofertado o melhor tratamento possível, de acordo com as especificações de cada caso.

Esclareceu, outrossim, que houve comunicação a todos os beneficiários que realizavam tratamento de forma temporária na Clínica Nuvem sobre os agendamentos para avaliação junto aos novos profissionais.

Nesse sentido, o STJ já se manifestou:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - TUTELA DE URGÊNCIA - SAÚDE SUPLEMENTAR - REGULAMENTAÇÃO - COBERTURA CONTRATADA - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - LIMITES CONTRATUAIS - OBSERVÂNCIA - MÉTODO ABA - AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL - SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIA - TERAPIA OCUPACIONAL E NEUROPEDIATRA - COBERTURA - LIMITAÇÃO DE SESSÕES - IMPOSSIBILIDADE - PRECEDENTE STJ.- A saúde suplementar está regulamentada pela Lei no 9.656/98 e se sujeita às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Lei Federal no 9.961/00, com a "finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País" (art. 3o).
- A cobertura em planos/seguros de saúde fora da rede conveniada apenas pode ser autorizada quando os serviços disponibilizados não atendem as necessidades de tratamento do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano, ao beneficiar um consumidor em detrimento da coletividade, da qual ele participa.
- O Brasil adotou o direito a medicina baseada em evidências, o que significa dizer que somente podem ser fornecidos medicamentos e realizados procedimentos em relação aos quais haja prova da eficácia, eficiência e efetividade, além de segurança, conforme regulamentação à saúde dada pela Lei no 8.080/90, art. 19-Q, cuja determinação é extensiva à saúde suplementar.
- Somente a demonstração da inexistência ou incapacidade técnica dos hospitais e profissionais credenciados, bem como a urgência do tratamento, justificariam a intervenção do Judiciário no acordado entre as partes, sendo vedado obrigar a operadora do plano de saúde a autorizar tratamento não incluído no rol de procedimentos da ANS em relação ao qual não haja evidência científica.
- "A circunstância de o rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecer um número mínimo de sessões de terapia ocupacional de cobertura obrigatória, ao arrepio da lei, não é apta a autorizar a operadora a recusar o custeio das sessões que ultrapassam o limite previsto", mostrando-se abusiva tal cláusula contratual (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021).

Dispositivo

Ante o exposto, em dissonância com o parecer ministerial, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para desobrigar a recorrente de custear o tratamento fora da rede credenciada,
desde que
, haja profissionais credenciados.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024