Tribunal: TJMT
Processo: 1002437-88.2023.8.11.0040
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-16
Data de publicação: 2024-04-24

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA 40MG) – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – RECUSA INJUSTIFICADA – PREVISÃO DE COBERTURA PARA A DOENÇA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – DANO MORAL CARACTERIZADO – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento da beneficiária, mesmo sendo ele de uso domiciliar ou ainda não previsto em rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. 2. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, “a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (STJ - Quarta Turma - AgRg no REsp 1014906/MA - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 03/05/2016 - DJe 13/05/2016).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:1002437-88.2023.8.11.0040

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Fornecimento de medicamentos]

Relator:
Des. JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES. JOAO FERREIRA FILHO, DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES
A
. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), RAYANNA STTEFANNE BARBIERI SLAVIERO - CPF: 034.209.321-54 (APELADO), VANDERLY RUDGE GNOATO - CPF: 368.772.639-87 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ
FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), RAYANNA STTEFANNE BARBIERI SLAVIERO - CPF: 034.209.321-54 (APELANTE), VANDERLY RUDGE GNOATO - CPF: 368.772.639-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des .JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO DA UNIMED E PROVEU PARCIALMENTE O DA AUTORA, APÓS O RELATOR CAPITULAR E RETIFICAR SEU VOTO.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (ENOXAPARINA 40MG) – USO DOMICILIAR - NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – RECUSA INJUSTIFICADA – PREVISÃO DE COBERTURA PARA A DOENÇA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – DANO MORAL CARACTERIZADO – RECURSO DA UNIMED DESPROVIDO – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento da beneficiária, mesmo sendo ele de uso domiciliar ou ainda não previsto em rol da ANS, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. 2.Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento
e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, “a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento”. (STJ - Quarta Turma -
AgRg
no REsp 1014906/MA - Rel. Ministro RAUL ARAÚJO - Julgado em 03/05/2016 -
DJe
13/05/2016).

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos pela UNIMED NORTE DO MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e também por RAYANNA STTEFANNE BARBIERI SLAVIERO, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1002437-88.2023.8.11.0040), julgou parcialmente procedente os pedidos para determinar à ré Unimed que forneça à parte autora o medicamento denominado “Enoxaparina 40mg”, conforme prescrição médica e/ou condenar a requerida a restituir os valores gastos pela autora com a aquisição do medicamento, porém, deixou de reconhecer a existência de dano moral indenizável; a r. sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 10% sobre o valor da condenação(cf. Id. no 202692845).

No recurso vinculado ao Id. no 202692846, a Unimed defende a legalidade da negativa de cobertura contratual para o medicamento solicitado pela autora/apelada, dizendo que“
o fármaco ‘Enoxaparina 40 mg’ não possui cobertura ambulatorial, existindo disposição legal expressa de exclusão para uso domiciliar, nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, por meio da Resolução Normativa RN no 465/2021”.

Alega que, em recente pronunciamento, o Superior Tribunal de Justiça manifestou-se no sentido de que não se constitui indevida a recusa da Operadora de plano de saúde quando fundada em cláusula contratual que expressamente exclui da cobertura o fornecimento de fármaco para uso domiciliar “
em conformidade com a RN no 465/2021, cita-se o Parecer Técnico n. 20 que dispõe sobre a cobertura de medicamentos para o uso domiciliar, emitido pelo próprio órgão regulador
”.

Diz que não se pode onerar uma das partes contratantes em função das escolhas da outra, de modo que a Unimed não pode ser penalizada com a inobservância das cláusulas contratuais pela autora, pois,
no momento em que
esta contratou o plano, teve conhecimento das coberturas e disposições contidas no pacto, estando, igualmente, ciente da legislação de regência.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja dada total improcedência ao pedido, com a inversão do ônus sucumbencial.

No recurso de Id. no 202691100, a autora
Rayanna

Sttefanne
Barbieri Slaviero alega que a injustificada negativa de fornecimento da medicação pela Unimed causou, sim, abalo psicológico e moral indenizável, sobretudo porque “
a
trombofilia
coloca em risco a vida da mãe e do bebê, e quando se descobre isto ocorre em qualquer pessoa um quadro psicológico de desespero, aflição, angústia, pois tal quadro pode levar a morte
”, e, por isso, pede o provimento do apelo para que a Unimed seja condenada ao pagamento de 20 mil reais a título de indenização por danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela autora no Id. no 202691105, e pela ré no Id. no 202691106, ambas com combate às razões recursais do recurso adversário e torcem pelo seu desprovimento.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Egrégia Câmara:

A necessidade do uso do fármaco Enoxaparina Sódica, 40mg, via subcutânea em uso contínuo pela autora/agravada, para que seja evitada trombose materna e placentária, bem como abortamento do feto, está devidamente demonstrada nos autos, conforme se vê, inequivocamente, do relatório médico emitido pela Dr. Mauro Alfredo Gross (CRM-MT no 7381) (cf. Id. no 202692815).

Ocorre, porém, que, conforme dispõe o art. 10, VI, da Lei no 9.656/98, e nos termos do Parecer Técnico no 20/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado em 01/04/2021, o fornecimento de medicamento para uso domiciliar não está entre as obrigações legais mínimas das operadoras de planos de saúde, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlatos, a medicação aplicada durante internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (
home
care
)
e os produtos listados pela ANS como de fornecimento obrigatório.

Inclusive, em recente julgado, o STJ definiu exatamente que o plano de saúde não está obrigado a fornecer medicamento de uso domiciliar, confira-se:

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE POLINEUROPATIA AMILOIDÓTICA FAMILIAR. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. NÃO ENQUADRAMENTO COMO ANTINEOPLÁSICO, COMO MEDICAÇÃO ASSISTIDA (HOME CARE) NEM ESTÁ ENTRE OS INCLUÍDOS NO ROL DA ANS PARA ESSE FIM. COBERTURA LEGAL OBRIGATÓRIA. INEXISTÊNCIA. PRECEDENTE DA TERCEIRA TURMA. PRESERVAÇÃO DA TRIPARTIÇÃO DE PODERES. IMPRESCINDIBILIDADE. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim. Interpretação dos
arts
. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN no 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN no 465/2021)" (REsp n. 1.692.938/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/4/2021,
DJe
4/5/2021). 2. Domiciliar, de acordo com a lei, refere-se a ambiente que, necessariamente, contrapõe-se a ambulatorial e a hospitalar, com o que se exclui da cobertura legal o fornecimento de medicamentos que, mesmo prescritos pelos profissionais da saúde e ministrados sob sua recomendação e responsabilidade, devam ser utilizados fora de ambulatório ou hospital. 3. O medicamento
Tafamidis
(
Vyndaqel
®), vindicado na demanda, embora esteja incorporado na lista de medicamentos do SUS desde antes do ajuizamento da ação, não se enquadra nos antineoplásicos orais (e correlacionados) ou como medicação assistida (home
care
), nem está entre os incluídos no rol da ANS para esse fim. 4. Como ponderado em recente recurso repetitivo julgado pela Segunda Seção, REsp n. 1.755.866/SP, relator Ministro Marco
Buzzi
, a universalização da cobertura não pode ser imposta de modo completo e sem limites ao setor privado, porquanto, nos termos dos
arts
. 199 da Constituição Federal e 4o, § 1o, da Lei n. 8.080/1990, a assistência à saúde de iniciativa privada é exercida em caráter complementar, sendo certo que a previsão dos riscos cobertos, assim como a exclusão de outros, é inerente aos contratos a envolver a saúde suplementar.
Isso obedece à lógica atuarial, pois, quanto mais riscos forem cobertos, mais elevada será a contraprestação pecuniária paga pela parte aderente. 5. A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em regras legais e infralegais. Assim sendo, não se limita ao tratamento de enfermidades, mas também atua na relevante prevenção, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação da tripartição de Poderes, nas políticas públicas. 6. Recurso especial provido para restabelecimento do decidido na sentença” (STJ – Quarta Turma - Relator: Min. LUIS FELIPE SALOMÃO - REsp no 1.883.654/SP, julgado em 08/06/2021,
Dje
02/08/2021).

Em
especifico
ao fornecimento da “Enoxaparina Sódica” para uso domiciliar, esta
eg
. Câmara Julgadora assim decidiu:

EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE FORNEÇA À AUTORA O MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG CONFORME LAUDO MÉDICO – MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – AUSÊNCIA DE ILICITUDE – EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – RECURSO PROVIDO. Havendo expressa exclusão contratual de cobertura de medicamentos para uso domiciliar, é lícita a negativa de custeio pela Operadora do plano de saúde, já que a possibilidade da interpretação de cláusulas contratual da forma favorável ao consumidor não autoriza a criação de cláusula nem a modificação ou desprezo da relação contratual expressamente disposta” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – RAI 1022720-92.2022.8.11.0000, Rel. Des. Joao Ferreira Filho, julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 05/04/2023).

O contrato celebrado entre as partes expressamente exclui da cobertura contratual o “
fornecimento de medicamentos
(...)
que não seja utilizado durante procedimento clínico ou cirúrgico ambulatorial
” e o “
medicamento e material prescrito para uso domiciliar e/ou que podem ser adquiridos em farmácia
”(cláusula 6.1.18 e 23 - cf. Id. no 202692812), assim, se o pacto expressamente exclui de cobertura o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar, não se reconhece ilicitude na conduta da Operadora do Plano de Saúde que limita a cobertura ao estabelecido no contrato.

Não se pode olvidar que os contratos de prestação de serviço médico-hospitalares do tipo adesão são plenamente permitidos, havendo a possibilidade de limitação de alguns direitos em desfavor do consumidor, desde que as cláusulas restritivas sejam apostas de maneira clara, objetiva e inequívoca.

A inserção de cláusulas excludentes ou limitativas de cobertura de determinados tratamentos, exames, procedimentos médicos e cirúrgicos nos contratos de plano e seguro saúde não pode ser considerada, por si só, prática abusiva, porquanto apenas busca amoldar os serviços oferecidos ao valor da contraprestação a ser paga pelo conveniado ou segurado, visando a dar equilíbrio econômico e jurídico à relação contratual.

Assim, não há fundamento legal ou contratual capaz de sustentar a imposição feita pela sentença à ré/apelante de fornecimento de medicamento de uso domiciliar à autora/apelada, já que aquela não se comprometeu contratualmente a prestar tal obrigação, e, frise-se, não há previsão legal de cobertura para tanto, razão pela qual, admito a licitude da negativa de cobertura do medicamento de uso domiciliar indicado para a autora/apelada e, assim sendo, a improcedência do pedido indenizatório.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso da ré Unimed, a fim de reformar a sentença e julgar improcedente o pedido autoral, e
julgo prejudicado
o recurso da autora
Rayanna

Sttefanne
Barbieri Slaviero.

Considerando o resultado do apelo, inverto completamente os ônus sucumbenciais, inclusive honorários advocatícios, mantendo, porém, o percentual já fixado pela r. sentença, observado o disposto no art. 98, §3o, do CPC.

Custas recursais pela apelada, observada a mesma regra do art. 98, §3o, do CPC.

É como voto.

EM 09 DE ABRIL DE 2024
(PLENÁRIO VIRTUAL):

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, EM RAZÃO DA DIVERGÊNCIA APRESENTADA PELO 1o VOGAL (DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA). O RELATOR VOTOU PELO PROVIMENTO DO RECURSO, A 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO) AGUARDA.

SESSÃO DE 16 DE ABRIL DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO POR SESSÃO DE VIDEOCONEFRÊNCIA)

VOTO

EXMO. SR. DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA (1o VOGAL):

Conforme relatado pelo i. Relator, cuida-se de na origem de ação de obrigação de fazer manejada por
Rayanna

Sttefanne
Barbieri
Slavieiro
em desfavor da
Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, objetivando o fornecimento do medicamento
Enoxaparina 40MG, ao passo que se encontra gestante e ser necessário o fármaco para o tratamento de
trombofilia
.

Após o trâmite processual, a d. magistrada de origem julgou o feito parcialmente procedente para determinar o fornecimento contínuo do remédio indicado, conforme prescrição médica, condenando o plano de saúde a restituir os valores dispendidos pela autora.

Em face da sentença, ambas as partes recorrem.

De um lado, a
Unimed Norte do Mato Grosso defende a
legalidade da negativa de cobertura contratual para o medicamento solicitado pela autora/apelada.

Lado outro, a autora recorre pugnando pela condenação da ré ao pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Entendeu o i. Relator por acolher o recurso interposto pela Unimed, para reformar a sentença e julgar a demanda improcedente, dando por prejudicado o recurso autoral, via de consequência.

Com a devida vênia, ouso divergir do voto condutor ao passo que, precipuamente, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

À vista disso, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Não obstante, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos
arts
. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos
arts
. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa apelante delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que, de tempos em tempos, descobrem técnicas mais eficientes.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, consoante visto na espécie, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Dessa forma, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente, mormente em se tratando de uma doença grave como a apresentada pela autora, qual seja, a
trombofilia
, que gera risco de perda do feto, sendo importante consignar o histórico de aborto anterior.

Por conseguinte, a fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, cito o entendimento da 3a Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE –
NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 – negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.06.2022 – negritei)

Por oportuno, colaciono entendimento recente desta 1a Câmara, reconhecendo a recusa indevida do plano de saúde, vejamos:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. TROMBOFILIA GESTACIONAL. RECUSA INDEVIDA. aplicação do artigo 35-C, II DA LEI No 9.656/98. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. Incontroverso o fato de que o fármaco prescrito se destina à prevenção de complicações na gestação da paciente. Tal conjuntura atrai a aplicação da cobertura obrigatória prevista no artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98 que expressamente prevê cobertura em caso de complicação gestacional: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”. 2. A prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade. 3. com o advento da Lei 14.452/22 que alterou a Lei 9.656/98, sobrevieram critérios objetivos que permitem a cobertura ou tratamento que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cuja necessidade é constatada de forma casuística: "Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." 4. Sentença mantida. 5. Recurso desprovido
”. (
Rac
n. 1000161-21.2022.8.11.0040, 1a Câm. de Direito Privado, Rel. Sebastião Barbosa Farias, j. 12.03.24)

Logo, deve ser mantida a r. sentença no tocante ao custeio do tratamento indicado, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir o plano de
saúde ao
pagamento das despesas referentes ao medicamento Enoxaparina 40mg, indicado à autora, conforme prescrição médica e no prazo apontado.

Adentrando ao recurso interposto pela autora, verifico que há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, na medida em que a responsabilidade desponta como consequência direta do ato de violação do direito, o que implica considerar que se mostra totalmente irrelevante a demonstração do prejuízo em concreto — que se presume em razão da própria conjuntura factual estabelecida.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela autora em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do tratamento. Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(
AgInt
no REsp 1884640/
SP, 3
a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio
Bellizze
, j. 16.11.2020)

Dessa forma, no que se refere ao
quantum
a ser fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Logo, considerando o grau de responsabilidade da ré frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela autora, condeno a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de dano moral, valor esse que cumprirá a finalidade de inibir a ré na repetição da falha, considerando-se a sua capacidade econômica, bem como a imediata reparação do erro.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado merece reforma para condenar a Unimed ao pagamento de indenização a título de dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora da citação.

Assim, peço vênia ao i. relator para divergir do seu voto e,
NEGAR PROVIMENTO
ao recurso interposto pela Unimed, e
PROVER PARCIALMENTE
o recurso interposto pela autora.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL):

Com a devida vênia, acompanho o voto da divergência inaugurada pelo Desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha.

VOTO
(RETIFICAÇÃO)

EXMO. SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO (RELATOR):

Capitularei do meu entendimento, porque, de fato, já tem julgados da 1a Câmara de Direito Privado nesse sentido e, desta forma, secundo integralmente ao voto do Desembargador Carlos Alberto Alves da Rocha
e farei a adequação da ementa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/04/2024