Tribunal: TJMT
Processo: 1027358-45.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - MÉRITO - PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA INCLUSIVE DAS CARGAS HORÁRIAS - INICIADO FORA DA REDE CREDENCIADA POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE - DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR E DE PSICOPEDAGOGIA - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.
1. Não verificado o cerceamento do direito de defesa, porque a prova postulada não é imprescindível ao deslinde do feito e as questões postas a julgamento foram esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos.
2. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.
3. Os tratamentos prescritos pelo médico terão cobertura obrigatória, desde que comprovada sua eficácia e necessidade e ainda que não haja previsão específica no rol da ANS, por se tratar de hipóteses de referência básica.
4. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral.
5. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027358-45.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0002-37 (APELANTE), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), L. O. F. T. - CPF: 099.223.101-98 (APELADO), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (ADVOGADO), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (APELADO), GERSON TOME TREVISOL - CPF: 024.918.371-45 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO
S
DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

- PLANO DE SAÚDE
-
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - MÉRITO
- PACIENTE CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTI
DISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA INCLUSIVE DAS CARGAS HORÁRIAS - INICIADO
FORA DA REDE CREDENCIADA
POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
COM A MESMA EQUIPE
- DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO - CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE
-
PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR
E DE PSICOPEDAGOGIA
- INOVAÇÃO RECURSAL -
SENTENÇA
MANTIDA

-
RECURSO
PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.

1. Não verificado o cerceamento do direito de defesa, porque a prova postulada não é imprescindível ao deslinde do feito e as questões postas a julgamento foram esclarecidas por outros meios probatórios já constantes
nos autos.

2
. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

3
. Os tratamentos prescritos pelo médico terão cobertura obrigatória, desde que comprovada sua eficácia e necessidade e ainda que não haja previsão específica no rol da ANS, por se tratar de hipóteses de referência básica.

4
.
Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA
com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento
(fora da rede credenciada, porque à época não existiam profissionais credenciados), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que o reembolso pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral
.

5
. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem.

R E L A T Ó R I O

Trata-se
de recurso

de apelação cível
interposto por

SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE
, c
om
o fito de reformar a sentença que, nos autos
da ação de obrigação de
fazer a
juizada
por

L. O. F. T. representada por GERSON TOME TREVISOL
,
julgou
parcialmente
procedente
a ação, para

t
ornar definitiva a tutela de urgência concedida
(Id.
233662696
), que determinou
que a ré autorize/custeie o tratamento multidisciplinar
do
autor
conforme prescrição médica e condenou
a
ré
ao pagamento d
e custas processuais e
honorários advocatícios, que fixou em R$ 2.500,00.

A apelante, em suas razões, suscita preliminar de
nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto defende a necessidade de produção de prova pericial
para
confirmar a carga horária necessária para realização dos tratamentos da parte autora e a eficácia dos tratamentos pleiteados.

No mérito, afirma que não há obrigatoriedade contratual nem legal para o fornecimento de equoterapia, por
estar fora do rol da ANS e por
ausência de comprovação da eficácia do tratamento
.

Igualmente requer seja afastada a obrigação de fornecimento de psicopedagoga, já que a modalidade é estranha ao contrato de saúde e tem caráter pedagógico.

Defende que é caso de limitar a carga horária dos tratamentos da parte autora, que ultrapassa o montante de 40 horas semanais, bem como de determinar que a obrigatoriedade do plano de saúde apenas cobre o tratamento em clínicas especializadas e não em ambiente escolar ou domiciliar.

Aduz
que o reembolso dos tratamentos realizados fora da rede contratual deve ser realizado nos limites do contrato, nos casos em que haja clínica apta a fornecer o tratamento na rede credenciada ao plano de saúde e o paciente opte por utilizar rede particular.

Em c
ontrarrazões

(Id. 233664716)
, a autora/apelada informa que recebeu alta dos tratamentos de equoterapia e musicoterapia em 2023, o que já comunicou ao plano de
saúde.

Alega que a
terapia de psicopedagogia
é
aplicada por uma psicóloga com especialização em pedagogia
e
visa equilibrar e
promover evolução da coordenação motora
e acrescenta que a carga horária está distribuída entre o ambiente escolar e clínico.

Defende que não há rede credenciada no município e que o reembolso deve ser integral.

Requer o desprovimento do recurso.

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pel
a rejeição da preliminar e, no mérito, pelo provimento parcial do recurso, para
afastar o fornecimento de acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar

e
para
que o reembolso seja feito nos limites do contrato
. Ainda, defende que
seja mantido o dispositivo da sentença que confirmou a tutela antecipada para que a
ré
autorize/custeie o tratamento multidisciplinar
da ape
lad
a
(Id.
240601159
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA):

Eminentes
Pares:

A parte
requerida
, ora apelante, suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção de prova
pericial.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

No caso, considerando os princípios que regem o processo legal, não se verifica o cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova.

Realça-se que a sentença impugnada analisou o pedido e o rejeito, nos seguintes termos (Id.
233664708
):

“(...)
Desse modo, tendo em vista a existência de laudos médicos acostados aos autos que demonstram a necessidade do tratamento indicado, as provas
solicitadas se mostram desnecessárias para o deslinde do processo.
(...)”.

Cumpre ressaltar que o indeferimento se sustenta na medida em que a prova
postulada
não se mostra imprescindível ao deslinde do feito, ou seja, as questões postas a julgamento podem ser devidamente esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos, notadamente a prova documental.

Ademais, ressalta-se que o magistrado detém a prerrogativa de direcionar a fase instrutória, indeferir as diligências que considere desnecessárias, em busca da máxima eficiência na administração da justiça e a adequada distribuição do ônus probatório.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como voto.

VOTO
MÉRITO
:

Eminentes Pares:

Do exame, extrai-se que a autora, criança nascida em 16.02.2019, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, CID-10 F84.0, em razão de que lhe foi indicado, pela profissional médica que o acompanha (neurologista infantil) o tratamento multidisciplinar com psicóloga
(em ambiente escolar, domiciliar e clínico),
terapia ocupacional com foco em integração sensorial, equoterapia
e
musicoterapia

(Id.
233662687

e seguintes).

Aqui, há que se ressaltar que
há indicação médica para que o paciente siga o tratamento
multidisciplinar, inclusive
os documentos apresentados indicam que houve melhora na condição de saúde do paciente com os tratamentos já realizados até
o momento.

No caso, a sentença impugnada determinou
que a operadora
custeie os
tratamentos necessários
conforme indicado pelo
médico do autor

(Id.
233664708
)
.

O cerne do recurso, portanto, está em saber se é caso de reformar a sentença
quanto à carga horária dos tratamentos
, para
afastar
a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em ambiente domiciliar e escolar, para determinar que o reembolso dos tratamentos realizados fora da rede seja realizado nos limites do contrato ou, ainda,
para afastar
a

obrigatoriedade de cobertura de equoterapia e de psicopedagogia.

Com relação ao pedido de redução da carga horária dos tratamentos prescritos ao autor
e ao pedido de
afastar a obrigatoriedade de cobertura de equoterapia
, e
ntendo que
não
assiste razão à
ré.

A um porque
o autor

demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento (Id.
233662687 e seguintes
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrad
o que a prescrição dos tratamentos está acompanhada
da indicação
das respectivas cargas horárias, devidamente indicadas pelo médico assistente.

Assim, embora extensa, a carga horária é justificada pela gravidade do quadro e pela necessidade de intervenção precoce para possibilitar
melhores

resultados no tratamento. Portanto, não há como determinar a redução da carga horária.

Nesse mesmo sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE LIMINAR/TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAUDE - CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN E TEA - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - TERAPIAS ESPECÍFICAS (ABA, AFLS, NEUROMODULAÇÃO E NEURO REABILITAÇÃO, INTEGRAÇÃO SENSORIAL, MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA) - NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para criança com Síndrome de Down e TEA, incluso terapias específicas, mesmo que não listadas no Rol da ANS, desde que comprovada sua necessidade por laudos médicos e evidências científicas.
A carga horária e o local de realização do tratamento devem ser definidos pelos médicos, considerada as necessidades individuais da criança e a gravidade do quadro.
A multa diária é mantida, em valor razoável e proporcional, para garantir o cumprimento da decisão judicial” (TJMT, AI 1018821-18.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024,
Publicado
no DJE 16/09/2024).

“Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência – Insurgência da ré – Menor portador de transtorno do espectro autista – Necessidade de tratamentos multidisciplinares pelo método ABA – Cerceamento de defesa – Não configuração – Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor à hipótese – Teor da Súmula 102 desta C. Corte de Justiça – Dever de observar a boa-fé objetiva – Cobertura do tratamento pelos métodos prescritos, e sem limitação de sessões ou carga horária, que encontra respaldo no art. 10, § 13 da Lei no 9.656/98 – Musicoterapia, arteterapia, equoterapia e psicopedagogia – RN no 539/2022 da ANS que estabeleceu a obrigatoriedade de cobertura ao tratamento para pacientes com TEA pelo método e técnica indicados pelo médico assistente – Abusividade da negativa de cobertura – Inviabilidade de assistente terapêutico, pois foge da finalidade do contrato firmado entre as partes – Reembolso – Ausência de comprovação de disponibilização de agendamento dos tratamentos deferidos junto à rede credenciada da operadora – Manutenção da condenação ao reembolso integral dos valores já pagos com o tratamento – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido, com observação. Dá-se provimento parcial ao recurso, com observação” (TJ-SP - Apelação Cível: 1024175-66.2021.8.26.0564 São Bernardo do Campo, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 02/04/2024, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/04/2024).

Por outro lado, na hipótese, restaram comprovadas a
urgência do tratamento e a
necessidade de continuidade da realização do tratamento na mesma clínica, em razão da dificuldade de adaptação do paciente a mudanças, de modo que a alteração
pode
lhe

trazer

prejuízos.

No ponto, vale dizer que o tratamento foi iniciado em clínica fora da rede credenciada porque à época o tratamento
não era oferecido pela
rede
do plano de saúde
.

Ademais, apesar das alegações da operadora, houve negativa de cobertura
do tratamento
conforme prescrição.

Além disso, compreende-se que
podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ademais, é necessário que haja condenação ao custeio integral das despesas com o tratamento e não limitada aos valores da tabela do plano de saúde, porquanto restou demonstrado que a alteração do tratamento nessa altura pode trazer prejuízos à saúde d
a autora.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que deve ser realizado o reembolso integral pelo plano de saúde ao paciente:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO. REEMBOLSO. REDE CREDENCIADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso (
AgInt
no
AREsp
n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1/7/2024,
DJe
de 2/8/2024.) 2. Apesar de reconhecida a taxatividade do rol da ANS, esta Corte considera ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista. 3. Agravo interno desprovido” (STJ,
AgInt
no REsp n. 2.135.931/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/8/2024,
DJe
de 28/8/2024).

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TEA. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. 1. Ação de obrigação de fazer. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. Cabe ao juiz decidir, motivadamente, sobre os elementos necessários à formação de seu entendimento, não havendo falar em cerceamento de defesa quando o julgador, ao constatar nos autos a existência de provas suficientes para o seu convencimento, indefere pedido de produção de prova. 4. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 5. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este. Precedentes. 6. Agravo interno desprovido” (STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.541.292/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024,
DJe
de 22/8/2024).

No ponto
específico relativo à equoterapia
, vale ressaltar que
a
autor
a
, em sede de contrarrazões, informou que já recebeu alta do referido tratamento e não mais o realiza desde o ano de 2023, como se lê (Id. 233664716 - Pág. 9):

“(...) II.1 – DA EQUOTERAPIA E MUSICOTERAPIA

A Apelada não realiza mais tais terapias desde a final do ano de 2023, onde
a mesma
já ganhou alta.

Bem como a que se falar que o plano fora informado de tais altas. Diante disto não há que se questionar mais tais
obrigações. (...)”.

Dessa forma, ainda que fosse obrigatória a cobertura, na prática o tratamento não mais será realizado.

Por
fim,
a ré requereu o afastamento
da obrigatoriedade de cobertura de tratamento em ambiente domiciliar e escolar
e de psicopedagogia.

No entanto, verifica-se que
esses
pedido
s
não fo
ram
formulado
s
perante o juízo de origem e, por consequência, a
s
matéria
s
não integr
aram
a sentença recorrida.

Dessa forma, verifica-se a ocorrência de inovação recursal, o que impede o conhecimento d
essas matérias
por esta Corte, sob pena de violar o duplo grau de jurisdição.

Ante o
exposto,
CONHEÇO PARCIALMENTE
d
o recurso e, nesta parte,
NEGO
-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024