Tribunal: TJMT
Processo: 1001265-18.2022.8.11.0050
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – INCONFORMISMO – PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC – EMBARGOS REJEITADOS.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).
Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001265-18.2022.8.11.0050
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JOSICLEIA PEREIRA - CPF: 965.070.631-34 (EMBARGADO), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (EMBARGANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), JOSICLEIA PEREIRA - CPF: 965.070.631-34 (EMBARGANTE), LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (EMBARGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
EMBARGOS REJEITADOS. UNANIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – INCONFORMISMO

– PRETENSA REDISCUSSÃO – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CPC –
EMBARGOS REJEITADOS.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Inexistindo vício a ser sanado, o recurso deve ser rejeitado, pois a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face do acórdão proferido por esta c. 3a Câmara Cível que, à unanimidade, negou provimento ao recurso por ela interposto.

O acórdão embargado seguiu ementado nos seguintes termos:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO”
(Id. 224386151).

Nas razões do recurso, a parte embargante sustenta a presença do vício de omissão no julgado, na medida em que a limitação contratual para procedimentos ausentes do rol e considerados inclusive de finalidade estética, sempre fora de conhecimento da autora, conforme expressa disposição contratual (cláusulas V ítem 5.2.18; cláusula VI item 6.1.3), e que está em conformidade com o explanado pelo órgão regulador, isto é, a ANS. Defende a ausência de cobertura contratual para o procedimento requerido pela autora e alega a inexistência de ato ilícito passível de indenização.

Em resumo, pede o acolhimento destes aclaratórios, com aplicação de efeitos infringentes, para o fim de modificar o julgado anterior e a ação ser julgada improcedente na origem.

Sem manifestação da parte embargada.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara

Os embargos de declaração são cabíveis somente quando houver, na sentença ou no acórdão, obscuridade, omissão ou contradição,
não sendo viável a sua oposição com o escopo único de prequestionamento ou reapreciação do julgado
, salvo nos casos em que se constate quaisquer dos vícios apontados e a correção destes leve à modificação da decisão embargada. Admite-se, ainda, a possibilidade de acolher os embargos para correção de eventual erro material identificado (art. 1.022 do CPC).

Ao julgar os feitos que lhe são conferidos, cabe ao magistrado declinar o seu entendimento sobre o caso, expondo os motivos que o levaram a tal desiderato, conforme preleciona o art. 93, IX, da Carta Magna do país.

Tem-se o seguinte posicionamento do STJ,
in verbis
:

“É entendimento assente de nossa jurisprudência que o órgão judicial, para expressar a sua convicção, não precisa aduzir comentários sobre todos os argumentos levantados pelas partes. Sua fundamentação pode ser sucinta, pronunciando-se acerca do motivo que, por si só, achou suficiente para a composição do litígio”
. (STJ – 1a Turma – AI 169.079 – SP – Ag.Rg. – Rel. Min. José Delgado).

Pela análise das razões apresentadas nos embargos de declaração,
tem-se que a parte embargante entendeu perfeitamente o desfecho dado ao recurso e apenas reagita questão já superada por não se conformar com o resultado obtido, buscando, pela via inadequada, rediscutir a matéria.

No acórdão embargado, restou bem consignado que a ação foi proposta com o objetivo de garantir à autora/2a apelante o custeio, pela operadora do plano/1a apelante, do tratamento médico cirúrgico de plástica reparadora pós-bariátrica, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

Pois bem. A relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaque-se, ainda, o verbete Sumular n. 469 do STJ, segundo o qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Assim, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente, conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que os laudos de ID 86077395 e 86077396, corroboram para a narrativa da autora, demonstrando a sua necessidade de se submeter à realização das cirurgias reparadoras descritas, como forma de continuidade do tratamento iniciado por meio da cirurgia bariátrica. Aduz a cliente, inclusive, ter sido acometida por prejuízos sociais e de autoestima, ocasionados pelo excesso de pele.

Neste cenário, ressai a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Assim, em se tratando de um ato contínuo cirúrgico, bem como em caráter reparatório e não meramente estético, inexistem razões para a negativa de cobertura.

Sob tal perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015)”.
(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 17/07/2023).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – EXCESSO DE FLACIDEZ DECORRENTE DE “CIRURGIA BARIÁTRICA” – PAGAMENTO DE DESPESAS – RECUSA DO PLANO DE SAÚDE – CONTINUIDADE DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ADVINDO DA GRANDE PERDA DE PESO – NECESSIDADE – COBERTURA OBRIGATÓRIA – INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL AFASTADA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – APELO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, verifico que a cirurgia pretendida possui caráter reparador, por tratar-se de excesso de flacidez decorrente de intervenção anterior, visando corrigir a obesidade mórbida, que pode acarretar vários problemas, tais como: candidíase de pele, mau cheiro local e constantes infecções e dermatites ocasionadas pela umidade existente nas dobras de pele. A circunstância está corroborada pelo laudo psicológico, segundo o qual “a cirurgia plástica para redução de tecido pós-obesidade não se trata de procedimento meramente estético, mas essencialmente reparador que engloba aspectos que abarcam a saúde psicológica, melhora funcional, física e a qualidade de vida da paciente” (ID. 112475987). Lado outro, é possível concluir que a retirada do excesso de pele não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar grave problema de saúde que, certamente, está causando danos de ordem física e psicológica na paciente, de modo que deve ser mantida a obrigação da operado do plano de saúde em custear os procedimentos indicados. Em relação aos danos morais, tem-se que a recusa de cobertura do plano de saúde a ensejar reparação a título de indenização por dano moral deve exorbitar o campo da normalidade e do mero aborrecimento aceitável na vida cotidiana, o que não ocorreu na hipótese, razão pela qual devem ser excluídos”
(N.U 1016903-46.2019.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/02/2022, Publicado no DJE 16/02/2022).

Portanto, não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento/procedimento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente.

Em resumo, não há no julgado qualquer vício a ser sanado e, nesta hipótese, o recurso deve ser rejeitado, pois
a matéria foi apreciada na oportunidade do acórdão recorrido, permitindo à parte, se assim desejar, a interposição futura de recurso dirigido às Cortes Excepcionais de Justiça.

Há de ser considerado, ainda, que o prequestionamento, para eventual interposição de recursos aos Tribunais Superiores, só é viável quando o acórdão padece de vícios a que se refere o art. 1.022 do CPC, o que não se verifica na espécie.

Por fim, advirto que nova
reiteração
da tese aqui tratada ensejará a aplicação da sanção descrita no art. 1.026, § 2o, do CPC.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço dos embargos, porque tempestivos e, no mérito,
REJEITO-LHES.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024