Tribunal: TJMT
Processo: 1018548-38.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM 11 MESES DE IDADE ACOMETIDO POR DESMAIOS – NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO COM NEUROPEDIATRA – OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO DISPONIBILIZOU O ATENDIMENTO – SERVIÇO PAGO DE FORMA PARTICULAR – DANO MATERIAL E MORAL DEMONSTRADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
I – Cabe ao réu fazer prova de fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito da autora. Isto porque, segundo máxima antiga, fato alegado e não provado é o mesmo que fato inexistente."
II - Demonstrada a inercia da operadora do plano de saúde em atender a solicitação de atendimento, e restando demonstrado da urgência, correta a sentença que determinou o ressarcimento do dano material.
III – Da mesma forma, a má prestação do serviço, consubstanciada na demora injustificada no atendimento do paciente, impõe o dever se indenizar, mormente em razão de ocasionar aflição e sofrimento que ultrapassam a normalidade. (TJMT, 3a câmara cível, rac 0000508-63.2014.8.11.0004, relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, julgado em 01/12/2021).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018548-38.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ELAINE DA SILVA LEITE - CPF: 061.560.941-48 (APELADO), ANDREY REVELES KIST - CPF: 009.844.041-12 (ADVOGADO), RODRIGO LUIS FERREIRA - CPF: 031.460.601-75 (ADVOGADO), EDUARDO HENRIQUE DA FONSECA ZEFERINO DA SILVA - CPF: 010.003.951-03 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ELAINE DA SILVA LEITE - CPF: 061.560.941-48 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), S. S. D. S. - CPF: 106.685.791-10 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – MENOR COM 11 MESES DE IDADE ACOMETIDO POR DESMAIOS – NECESSIDADE DE AVALIAÇÃO COM NEUROPEDIATRA – OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NÃO DISPONIBILIZOU O ATENDIMENTO – SERVIÇO PAGO DE FORMA PARTICULAR – DANO MATERIAL E MORAL DEMONSTRADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I – Cabe ao réu fazer prova de fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito da autora. Isto porque, segundo máxima antiga, fato alegado e não provado é o mesmo que fato inexistente."

II - Demonstrada a inercia da operadora do plano de saúde em atender a solicitação de atendimento, e restando demonstrado da urgência, correta a sentença que determinou o ressarcimento do dano material.

III – Da mesma forma, a má prestação do serviço, consubstanciada na demora injustificada no atendimento do paciente, impõe o dever se indenizar, mormente em razão de ocasionar aflição e sofrimento que ultrapassam a normalidade. (TJMT, 3a câmara cível, rac 0000508-63.2014.8.11.0004, relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, julgado em 01/12/2021).

R E L A T Ó R I O

EGRÉGIA CÂMARA.

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA, contra decisão proferida nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c Indenização por Danos materiais e Morais, no 1018548-38.2021.8.11.0002, da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, movida por Sofia Souza da Silva, representada pela genitora, Elaine da Silva Leite, em desfavor da empresa ora Apelante.

Na origem, a parte autora alegou que aos 11 meses de idade passou a ter desmaios súbitos sendo diagnosticada com epilepsia estrutural encaminhada a um Neuropediatra para tratamento.

Afirmou que entrou em contato com a requerida para agendar consulta médica para a filha, no dia 08.02.2021, e foi informada pelo atendente que as consultas com especialista seria agendada após o 12/02/2021.

Aduziu que findo o prazo, não obteve resposta alguma, tampouco conseguiu agendar a referida consulta com os atendentes.

Que diante de reiteradas tentativas de contato com a empresa requerida, não foi possível obter o agendamento, muito menos o reembolso pleiteado pelo valor das consultas e exames médicos que arcou sozinha para o tratamento da menor.

Narrou que buscou auxilio por meio do PROCON, registrando reclamações, e que mesmo assim não obteve êxito em conseguir o agendamento de consulta médica para sua filha, bem como o reembolso pelos exames que arcou.

Por tais motivos, requereu o deferimento de tutelar liminar, compelindo o plano de saúde a custear todo o tratamento junto a um profissional neuropediatra, bem como a realização dos exames que se fizerem necessários.

Requereu o deferimento da justiça gratuita.

Requereu o ressarcimento do dano material, no valor de R$ 700,00 (setecentos reais).

Requereu a condenação da empresa requerida ao pagamento de danos morais, no valor de R$ 10.700,00 (dez mil e setecentos reais).

Apresentada contestação, a requerida São Francisco Sistemas de Saúde Sociedade Empresaria Ltda, aduziu que somente tomou conhecimento que a parte autora estava requerendo atendimento por meio da reclamação do Procon, e que desde então disponibilizou atendimento como Dr. Augusto César Taques Saldanha no mês de março de 2021.

Juntou telas sistêmicas e declarações.

O Ministério Público manifestou pela procedência da ação.

Após analise dos autos, Juiz de piso desproveu a ação da seguinte forma:

“Posto isso, julgo parcialmente procedente os pedidos iniciais para condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a autor a título de indenização por danos morais, bem como a reembolsar a quantia de R$ 250,00 (duzentos e cinquenta reais), que deverá ser atualizado de acordo com a fundamentação supra.

Condeno, ainda, a requerida ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, diante do lapso de tempo decorrido até aqui, pelo esmero no trabalho e pela combatividade do patrono (CPC - § 3o, do art. 20).

Inconformada com a sentença, a empresa requerida apresentou RECURSO DE APELAÇÃO, aduzindo que; (i) que a operadora somente tomou conhecimento da necessidade de atendimento da beneficiária através de reclamação do Procon, por meio da qual prontamente retornou a reclamação com agendamento de atendimento através de rede credenciada com o Dr AUGUSTO CESAR TAQUES SALDANHA, em 03/2021; (ii) que recepcionou e autorizou duas guias de exames EEG; (iii) que houve a realização de uma consulta em 03/2021; (iv) que não pode a ré ser obrigada a custear procedimentos inerentes aos tratamentos pleiteados junto a profissionais particulares, principalmente pelo fato de que esta Operadora disponibiliza profissionais capacitados em sua rede de credenciados; (v) que não pode o réu ser obrigado a custear de forma ilimitada atendimento junto a clínicas e profissionais com as quais não possui qualquer vínculo de credenciamento, por mera liberalidade do contratante, tendo em vista que isso gera um desequilíbrio contratual; (vi) aduz que não existe demonstração de que o procedimento foi realizado em caráter urgente, razão pela qual aduz ser impossível o reembolso, (vi) que inexiste dano moral aplicável ao presente caso(vii) Com tais considerações, requereu a reforma da sentença.

Apresentada contrarrazões, pugnando pela manutenção da sentença.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

EGRÉGIA CÂMARA:

Como já relatado, trata-se de Recurso de Apelação interposto por SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA, contra decisão proferida nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c Indenização por Danos materiais e Morais, no 1018548-38.2021.8.11.0002, da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande-MT, movida por Sofia Souza da Silva, representada pela genitora, Elaine da Silva Leite, em desfavor da empresa ora Apelante.

Do substrato probatório dos autos, extraísse que a parte autora/apelada afirmou ter tido o seu atendimento médico negado, razão pela qual requereu a condenação da operadora ao pagamento de danos materiais e morais.

Por outro lado, a empresa requerida/apelante, aduziu que só tomou conhecimento do requerimento referente ao atendimento médico, quando intimado pelo PROCON, momento que teria imediatamente disponibilizado o atendimento.

Pois bem,

Analisando os autos, verifico que a parte autora/apelada compareceu em três oportunidades junto ao Procon, buscando auxilio para marcação de consulta médica/hospitalar especializada.

No primeiro entendimento ocorreu em 16/02/2021 (id. 172772883), onde os agentes do Procon, previamente entraram em contato com a empresa apelante, junto a atendente Amanda, sob o protocolo no 16044487 e a mesma me informou que não houve motivos para a falta de contato. Portanto, confirmei os meios de contatos da consumidora, e foi realizado o procedimento de auxilio de consulta obtendo um prazo de 05 dias uteis para o contrato com a consumidora via e-mail ou ligação para informações da consulta.

O segundo atendimento ocorreu em 24/02/2021, momento a parte autora/apelada retornou ao PROCON, e informou que a empresa reclamada não entrou em contato, e que a sua filha necessita da consulta.

Nesse momento foi efetuado o termo de declaração do FA no 51.032.001.21-0000742, aduzindo que :

"Aduz a reclamante que tentou por diversas vezes realizar a consulta por meio do plano de São Francisco, para sua filha de 11 meses, porem foi informada que deveria agenda-la com especialista especifico, ou seja, um neuropediatra.

Ocorre que no dia 08/02/2021, a consumidora entrou em contato com a reclamada e o atendente informou que o prazo de resposta era de até o dia 12/02/2021, então ela teria que aguardar ate essa data para agendar a consulta.

Toda a via a consumidora não recebeu nenhuma resposta.

Diante disso, em atendimento anterior, F. A, no 51.032.001.21-0000639, o Procon –VG entrou em contato com a reclamada, pelo numero 0800 018 3456 e falei com a Sra. Amanda, sob o protocolo no 16044487 e a mesma me informou que não houve motivos para a falta de contrato.

Assim, ainda em atendimento, foram confirmados os dados de contatos da consumidora e realizado o procedimento de auxilio de consulta, obtendo um prazo de 5 dias uteis para o contato com a consumidora via e-mail ou ligação para passar informações do agendamento da consulta de sua filha.

Ademais, a consumidora retornou ao PROCON-VG, pois não recebeu nenhum contato da reclamação até a presente data, bem como sua filha necessita de atendimento imediatamente."

Por fim, frente à ausência de atendimento, a consumidora efetuou por conta própria o pagamento particular para o atendimento médico da sua filha, razão pela qual, novamente, em 11/05/2021, pela TERCEIRA VEZ solicitou auxilio do Procon para o ressarcimento dos valores.

Friso que nessa oportunidade, novamente o PROCON entrou em contato com a empresa reclamada, através do atendente Felipe, que informou que a consumidora teria que enviar os documentos necessários para reembolso e aguardar o prazo de 30 dias com o protocolo 30209120210511453567.

Ainda segundo informação do termo de reclamação (id. 172772884), os agentes do PROCON acessaram o site do Plano São Francisco para impressão de uma guia para a realização de um exame para atendimento da filha da consumidora. Entretanto, após muitas tentativas, não obtiveram êxito.

O termo de reclamação é concluído com a seguinte informação: “visto a urgência do caso e após varias tentativas sem resolução abrimos essa reclamação”.

Assim, em que pesem os argumentos Recursais, verifico que restou demonstrado que a parte consumidora/apelada tentou em 08/02/2021, agendar consulta para a sua filha, obtendo como resposta a data para o agendamento seria informado no prazo de 05 dias, ou seja, 12/02/2021.

Tal fato resto comprovado através do contato efetuado pelo PROCON, onde a empresa ora Apelante, ao se questionada quanto à ausência da resposta da marcação do atendimento médico, informou “que não houve motivos para a falta de contrato”.

Dessa forma, diferentemente da alegação recursal, resta claro que mesmo antes de reclamação administrativa do Procon, a empresa apelante tinha pleno conhecimento do requerimento de atendimento medico/hospitalar,.

Por outro lado, não existem provas de que após a reclamação, houve a plena disponibilização do serviço.

Friso que as supostas provas de atendimento são na verdade declarações (id. 172775667), assinadas por prepostos/prestadores de serviços da própria empresa apelante.

Da mesma forma, não existe nenhuma prova incontestável, capaz de demonstrar a disponibilização do serviço.

Ademais, em 11/05/2021, novamente mesmo com o auxilio do PROCON, que realizou contrato telefônico, e acessou o site do plano de saúde, não houve o ressarcimento dos valores pagos, ou a marcação dos exames.

Dessa forma, não restam dúvidas que houve falha na prestação de serviços que, nos termos do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor, desmerecendo qualquer deferência ao elemento culpa, haja vista que a responsabilidade do agente, nesta hipótese, é evidentemente objetiva.

Nesse sentido, colaciono o seguinte julgado.

“EMENTA APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO E DANOS MATERIAIS E MORAIS – DEVOLUÇÃO DE VALOR COBRADO EM EXCESSO – ALEGAÇÃO DE RESTITUIÇÃO ANTERIOR – AUSÊNCIA DE PROVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Cabe ao réu fazer prova de fato impeditivo, extintivo ou modificativo do direito do autor. Isto porque, segundo máxima antiga, fato alegado e não provado é o mesmo que fato inexistente." (Theodoro Júnior, Humberto. Curso de Direito Processual Civil – Teoria geral do direito processual civil e processo de conhecimento – vol. I – Humberto Theodoro Júnior – Rio de Janeiro: Forense, 2014. Pg. 635, ed. Digital)”. (SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, JULGADO EM 05/02/2019, PUBLICADO NO DJE 11/02/2019).

Ademais, como bem mencionado na sentença “Não é difícil imaginar a angustia experimentada em razão do problema de saúde e a impossibilidade de ter o atendimento médico adequado porque a requerida sequer indicou um especialista credenciado ou autorizado. Logo, indubitável a aflição da autora a caracterizar o dano moral”.

Nesse sentido, colaciono a seguinte jurisprudência:

"INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – DEMORA INJUSTIFICADA NO ATENDIMENTO PELO HOSPITAL CREDENCIADO – RESPONSABILIDADE OBJETIVA DO HOSPITAL E DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL EVIDENCIADO – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

A operadora do plano de saúde e os estabelecimentos de saúde credenciados respondem pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, nos termos do art. 14, do Código de Defesa do Consumidor.

A má prestação do serviço, consubstanciada na demora injustificada no atendimento do paciente, impõe o dever se indenizar, mormente em razão de ocasionar aflição e sofrimento que ultrapassam a normalidade.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, § 11, do CPC." (TJMT, 3a câmara cível, rac 0000508-63.2014.8.11.0004, relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, julgado em 01/12/2021).

Assim, a grave falha na prestação do serviço enseja indenização por danos morais, razão pela qual a sentença de piso não merece reforma nesse ponto.

Quanto à alegação de inexistência de urgência e da impossibilidade do reembolso, esclareço que a criança/apelada, , quando passou a ter desmaios súbitos, possuía apenas 11 meses de idade, necessitando de atendimento de um médico NeuroPediatra.

Ora, é evidente que tal situação é de urgência.

Ademais, embora o artigo 35-C da Lei no 9.656 /98, estabeleça que a usuária do plano de saúde tem direito ao custeio das despesas médico-hospitalares com profissional não credenciado, desde que demonstre se tratar de situação de emergência ou urgência, esclareço que o presente caso se refere à negativa indireta da prestação do serviço de assistência medica hospitalar. Ou seja, a apelante não teve opção.

Assim, não resta dúvida quanto à necessidade ao ressarcimento do prejuízo material, referente ao atendimento medico/hospitalar pago despendido pela apelada..

Nesse sentido, colaciono a seguinte jurisprudência:

"RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE MALFORMAÇÃO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL E EPILEPSIA ESTRUTURAL – FONAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FISIOTERAPIA PELOS MÉTODOS BOBATH BABY E BOBATH – ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – REEMBOLSO INTEGRAL DAS QUANTIAS PAGAS COM O TRATAMENTO DE FORMA PARTICULAR – MANUTENÇÃO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não há falar-se em falta de interesse processual pela ausência de pretensão resistida quando a parte autora teve de ajuizar a ação judicial.

Se a parte agravada demonstrou que teve despesas com o tratamento, de forma particular, deve ser mantida a sentença que determinou o reembolso integral.

(...)."
(TJMT, 2a CÂMARA CÍVEL, RAC 1006945-45.2021.8.11.0041, RELATORA: DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO, JULGADO EM 23/08/2023).

Assim, entendo que nesse ponto a sentença de piso não merece reforma.

Diante do exposto, conheço do recurso de apelação e em consonância com o voto Ministerial, NEGO PROVIMENTO, e mantenho inalterada a sentença de primeiro grau.

Por fim, nos termos do art. 85, § 11o do CPC, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024