Tribunal: TJMT
Processo: 1000332-19.2020.8.11.0049
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-25

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000332-19.2020.8.11.0049
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (TERCEIRO INTERESSADO), ANDREIA DE AQUINO FERREIRA - CPF: 016.836.631-28 (APELADO), ANDRECEA APARECIDA LEAL DE SOUZA - CPF: 085.179.057-76 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), NARA REGINA DA SILVA VENEGA - CPF: 604.052.361-15 (ADVOGADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde,
por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual
, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1000332-19.2020.8.11.0049

APELANTE: UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: ANDREIA DE AQUINO FERREIRA

2a VARA DA COMARCA DE VILA RICA

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos que
ANDREIA DE AQUINO FERREIRA
move contra
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(Id. 209409921): julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida custeie os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora pós-cirurgia bariátrica, em favor da autora, incluindo sessões de fisioterapia e medicação correspondente ao tratamento médico prescrito, conforme profissional e/ou instituição a serem indicados pela requerida, fixando o prazo de 20 dias para início do cumprimento, sob pena de incidência de multa fixa de R$ 15.000,00, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida.

Condenou ainda a requerida ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 8.000,00, corrigido pelo INPC desde a data da publicação da sentença, e com os juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação, bem como das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da causa.

APELAÇÃO
(Id. 209409956):
alega, em
preliminar
, a supressão de instância, e o cerceamento de defesa ao argumento de que o julgamento antecipado da lide se deu sem a necessária instrução processual.

No mérito, suscita, em síntese, que o contrato firmado entre as partes não prevê cobertura para procedimento cirúrgico pós-bariátrico. Aduz que os procedimentos solicitados pela autora constituem cirurgia de natureza estética, que não tem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, porquanto não estaria elencada no rol da ANS, que é taxativo conforme entendimento do STJ.

Sustenta que de acordo com o tema repetitivo 1069 do STJ, em regra, é dever da operadora de plano de saúde proceder com a cobertura de cirurgias reparadoras em continuidade ao tratamento da cirurgia bariátrica, contudo, existe a possibilidade de instauração de junta médica, em casos de dúvidas razoáveis e justificadas, sobre o caráter estético do procedimento.

A par disso, afirma que não foi possível instauração de junta medica, porque a apelada não procedeu com a solicitação administrativamente.

Por fim, argumenta que não praticou conduta ilícita que justifique sua condenação por danos morais, razão pela qual, requer seu afastamento.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Contrarrazões
(Id. 209409961) pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO -
Preliminar de Cerceamento de defesa

A requerida, ora apelante, argui o cerceamento de defesa ao fundamento de que a lide foi julgada antecipadamente sem ter sido realizada a instrução processual.

Como se sabe, é cabível o julgamento antecipado da lide, quando não há necessidade de complementação probatória para formar o convencimento do julgador.

Na hipótese a prova documental revela-se suficiente ao deslinde da causa que comportava julgamento antecipado.

No presente caso, a prova documental trazida é suficiente para comprovar a obrigação pleiteada, por meio dos relatórios de médico e psicóloga juntados aos autos.

Registra-se que o entendimento do STJ é no sentido de que é facultado ao julgador o indeferimento de produção probatória que julgar desnecessária para o regular trâmite do processo, sob o pálio da prerrogativa do livre convencimento que lhe é conferida pelo vigente art. 370 do CPC/2015, seja ela testemunhal,
pericial
ou documental, cabendo-lhe, apenas, expor fundamentadamente o motivo de sua decisão.

Nessa linha, é de registrar que a Corte Superior tem o entendimento assente no sentido de que é o magistrado o destinatário final das provas, pode, com base em seu livre convencimento, formar a sua convicção com base no arcabouço fático trazido aos autos. Nesse sentido: AgRg no REsp 1.387.792/RS.

Rejeita-se
, portanto a arguição de nulidade por cerceamento de defesa.

VOTO -
Preliminar de
SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA.

Com relação à alegação de supressão de instancia, ao argumento de que se encontra pendente de julgamento os Embargos de Declaração opostos no id. 209409924, verifica-se que o despacho de id. 212443160 converteu o julgamento em diligência para que, na origem, fosse procedida a análise dos Embargos Declaratórios.

Sobreveio despacho do magistrado, afirmando que não há embargos de declaração pendentes de análise nos autos, bem como que os embargos interposto no id. 209409924 fora superado por meio da decisão proferida id. 209409931.

Dessa forma, não há que se falar em supressão de instância.

VOTO –
mérito

APELAÇÃO CÍVEL
interposta por
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos iniciais
.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos que
ANDREIA DE AQUINO FERREIRA
move contra
UNIMED BARRA DO GARÇAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA

(Id. 209409921): julgou procedentes os pedidos para determinar que a requerida custeie os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora pós-cirurgia bariátrica, em favor da autora, incluindo sessões de fisioterapia e medicação correspondente ao tratamento médico prescrito, conforme profissional e/ou instituição a serem indicados pela requerida, fixando o prazo de 20 dias para início do cumprimento, sob pena de incidência de multa fixa de R$ 15.000,00, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida.

Condenou ainda a requerida ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 8.000,00, corrigido pelo INPC desde a data da publicação da sentença, e com os juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação, bem como das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da causa.

A autora é beneficiária do Plano UNIMED, modalidade coletivo por adesão, com matrícula no 0 235 651200000222 1, sem carências a cumprir (Id. 209413719).

Relata que foi diagnosticada com obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobre peso, razão pela qual passou por uma cirurgia bariátrica e perdeu 39 kg.

Aduz que com a elevada quantia de massa corporal perdida, passou a apresentar considerável flacidez de pele em diversas regiões do corpo, mau cheiro ocasionado pela transpiração nas dobras das peles, dificuldade de higiene íntima, infecções com consequências de odor forte, está em batalha contínua contra as dermatites e assaduras, o que lhe causa grave incômodo e desconforto físico.

Em continuidade ao tratamento da obesidade e com base na indicação do médico que a assiste, requereu à operadora a realização dos seguintes procedimentos:

(i)

3060212-2 – Plástica mamária/ mastopexia com prótese direita e esquerda

(ii)

30101271 - Dermolipectomia abdominal não estética;

(iii)

31009050 – Correção cirúrgica de diástase dos músculos retos abdominais;

(iv)

30101190 – Dermolipectomia crural direita e esquerda;

(v)

30101190 –
Dermolipectomia braço direito e esquerdo;

(vi)

30101190
– Lipodistrofia trocantérica com enxerto glúteo;

No entanto, afirma que foi surpreendida pela negativa da Requerida, ora apelante, a qual se omitiu quanto a realizar todos os procedimentos necessários, sob o argumento de que estariam fora do rol da ANS.

Informa que a requerida se negou a oferecer a negativa de forma escrita, e que a mesma ocorreu verbalmente, conforme protocolos de ligações juntados aos autos.

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, e teve acolhido o seu pedido de custeio das cirurgias reparadoras bem como a condenação da requerida ao pagamento de danos morais.

A controvérsia deste recurso é saber se a r. sentença comporta reforma para afastar a obrigação de custeio imposta a requerida e se é o caso de afastar a condenação por dano moral.

No caso, a autora, ora apelada, logrou demonstrar a necessidade do tratamento, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição do médico e de psicóloga, que acompanham a inicial (Id. 209413720 e 209413721).

No que diz respeito a tais procedimentos, o STJ firmou entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 3. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou
a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 5. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 6. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor.
7. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8. O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

No presente caso, conforme consta no relatório médico, em consequência da cirurgia bariátrica, a autora apresentou perda maciça de peso, flacidez de pele em região de abdome, dorso, mamas, coxas e braços. Apresenta aspecto de envelhecimento, tem dificuldade de higiene íntima, sofre com as assaduras e odor causados pelo suor entre as dobras cutâneas, além das dificuldades de realizar atividades cotidianas como caminhar ou praticar exercícios físicos (id. 209413720).

De acordo com o que foi consignado no laudo médico, o procedimento reparador é necessário para melhorar a qualidade de vida da autora, seja em relação à sua saúde física, ao convívio social ou mesmo ao estado psicológico (id. 209413720).

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização do tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não verificada a exclusão clara dessa modalidade no contrato e não verificada hipótese de dúvida acerca do caráter reparador e funcional dos procedimentos pleiteados, não se justifica recusa no tratamento.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). 4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. 1.
"Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável
" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2016, DJe de 28/11/2016). 2. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. 3. Na hipótese, deve ser confirmado o v. acórdão, no que tange à ausência do dever de indenizar, por considerar não ter ficado demonstrada situação capaz de colocar em risco a integridade física e psíquica da agravante, bem como de gerar abalo que ultrapasse o mero dissabor decorrente do inadimplemento contratual. 4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e dar parcial provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021)

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Contudo, a apelante em sua manifestação, deixou de trazer quaisquer elementos que levantasse dúvidas sobre o caráter reparador e funcional da intervenção pleiteada.

Desta feita, com os laudos médicos e psicológicos descreveu a natureza reparatória e essencial para o completo restabelecimento da saúde da paciente,

não há como acolher o argumento de que se trata de procedimento estético.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO – DECISÃO QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUIZ A QUO – PRELIMINAR – SOBRESTAMENTO DOS AUTOS EM VIRTUDE DO TEMA 1.069/STJ – AFASTADA – MÉRITO – REQUISITOS DEMONSTRADOS (ART. 300, CPC) – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – COBERTURA DEVIDA – PRECEDENTES DO STJ – AUSÊNCIA DE ELEMENTOS NOVOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Tema 1.069 do STJ tem como objeto a seguinte tese: “Definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica”, e por isso foi determinada a suspensão do processamento de todos os processos pendentes, individuais ou coletivos, que tratem do assunto e tramitem no território nacional (art. 1.037, II, do CPC/2015), excetuada a concessão de tutelas provisórias de urgência, quando presentes seus requisitos (acórdão publicado no DJe de 9/10/2020), motivo pelo qual não há falar em sobrestamento deste instrumental por tratar de situação que se enquadra na exceção, de modo que o seu regular prosseguimento é medida que se impõe. 2. De acordo com o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 3. Não pode prevalecer a negativa de cobertura da intervenção cirúrgica indicada pelo médico por ser inconteste a finalidade reparadora do procedimento e a sua essencialidade para a recomposição física e psicológica da Agravada, após ter se submetido à cirurgia bariátrica, o que confirma a plausibilidade do direito e o perigo de dano em que se assenta o pedido acolhido pelo Juízo singular. 4. Inexistindo elementos novos capazes de infirmar a decisão recorrida, deve ela prevalecer em todos os seus termos”. (N.U 1003610-44.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário. Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção”. (N.U 1021311-52.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/06/2021, Publicado no DJE 28/06/2021)

Assim, não comporta reforma a decisão que determinou que a apelante custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos à autora como complemento do tratamento para obesidade mórbida.

Com relação à condenação por danos morais
, a
recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020).

Desse modo
comporta reparos a sentença somente para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

Por outro lado, afastada a condenação ao pagamento de indenização, verifica-se a sucumbência recíproca, de modo que ficam as partes condenadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que passam a ser calculados à proporção de 10% do valor da causa, de forma pro rata à proporção de 50% para cada uma, vedada a compensação de honorários, conforme art. 85 §14 do CPC.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
. Em decorrência da alteração no resultado do julgamento,
os ônus de sucumbência devem ser suportados por ambas as partes, pro rata, ressalvada a hipótese da gratuidade de justiça
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024