Tribunal: TJMT
Processo: 1001538-02.2023.8.11.0037
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-24
Data de publicação: 2024-09-30

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE PRADER-WILLI - CUSTEIO MEDICAMENTO - GENOTROPIN 16 UI – CANETA COM SOLUÇÃO INJETÁVEL (SOMATROPINA) – RECUSA PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (USO DOMICILIAR) – IRRELEVÂNCIA - NEGATIVA ABUSIVA - TRATAMENTO PARA HIPODESENVOLVIMENTO ESSENCIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DA MENORA - NECESSIDADE - DIREITO À COBERTURA ASSEGURADO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Configura-se abusiva a negativa de cobertura ao fornecimento de tratamento com o uso do medicamento "Somatropina" para hipodesenvolvimento pondero-estatural, quando não há previsão contratual ou legal que exclua expressamente tal cobertura e quando caracterizada a sua absoluta necessidade para evitar forte comprometimento da estatura final e importantes repercussões psicológicas futuras do paciente/segurado, sendo irrelevante, ainda, o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo e, não, taxativo. (TJ-MG - AC: 00104130220198130024, Relator: Des.(a) Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 02/05/2023, 18a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/05/2023)
O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.
Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 18/12/2017).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001538-02.2023.8.11.0037
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[C. N. F. - CPF: 116.012.011-09 (APELADO), NAIARA BONAFIN XAVIER - CPF: 039.686.461-93 (ADVOGADO), ANDRESSA REGINA NILSSON - CPF: 047.758.661-92 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ANDRESSA REGINA NILSSON - CPF: 047.758.661-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE PRADER-WILLI - CUSTEIO MEDICAMENTO - GENOTROPIN 16 UI – CANETA COM SOLUÇÃO INJETÁVEL (SOMATROPINA) – RECUSA PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE AUSENCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (USO DOMICILIAR) – IRRELEVÂNCIA - NEGATIVA ABUSIVA - TRATAMENTO PARA HIPODESENVOLVIMENTO ESSENCIAL PARA O DESENVOLVIMENTO DA MENORA - NECESSIDADE - DIREITO À COBERTURA ASSEGURADO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL CARACTERIZADO – QUANTUM DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Configura-se abusiva a negativa de cobertura ao fornecimento de tratamento com o uso do medicamento "Somatropina" para hipodesenvolvimento pondero-estatural, quando não há previsão contratual ou legal que exclua expressamente tal cobertura e quando caracterizada a sua absoluta necessidade para evitar forte comprometimento da estatura final e importantes repercussões psicológicas futuras do paciente/segurado, sendo irrelevante, ainda, o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo e, não, taxativo. (TJ-MG - AC: 00104130220198130024, Relator: Des.(a) Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 02/05/2023, 18a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/05/2023)

O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade.

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, DJe 18/12/2017).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da “Ação Ordinária com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais”, promovida por C. N. F., representada por ANDRESSA REGINA NILSSON, em face da ora apelante, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para declarar abusiva a cláusula contratual restritiva e condenar a ré ao custeio do medicamento “Genotropin 16 UI – Caneta com solução injetável (SOMATROPINA)”, na forma prescrita pelo médico assistente da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC desde a data do arbitramento (STJ – Súmula n. 362) e juros moratórios legais (CC, art.406) a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018), e ao reembolso das quantias comprovadamente pagas pelo tratamento, limitado ao valor postulado, acrescido de correção monetária pelo INPC a contar do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) a contar da data da citação.

Sustenta a apelante que que r. decisão foi contrária à Legislação Federal e ao entendimento do C. STJ ao determinar que a Unimed Cuiabá custeie o fármaco domiciliar denominado SOMATROPINA; bem como, o medicamento pode ser adquirido pelo próprio paciente em farmácia, não havendo necessidade de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração, tampouco de âmbito ambulatorial ou regime de internação.

Argumenta que o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto.

Aduz ser legítima a recusa do plano de saúde em fornecer medicamento para uso domiciliar, excetuados os casos previstos em lei, em resoluções da ANS e no contrato. Isso porque os contratos de assistência à saúde não contêm, em geral, cláusula de assistência farmacêutica, o que imporia o fornecimento integral de medicamentos.

Argumenta que, de fato, a Apelada utiliza-se do Poder Judiciário para obrigar a Apelante a prestar-lhe assistência farmacêutica, obrigação esta que não lhe é devida, em consonância com o disposto na Resolução Normativa 465/2021 ANS, atualmente em vigor, e com a Lei 9.656/98, que regulamenta o setor de saúde suplementar.

Afirma que: mantendo-se a decisão de primeiro grau, este Tribunal estará afrontando disposições de Lei Federal, Art. 10, VI, da Lei no 9.656/1998, ao manter a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento domiciliar não enquadrado nas hipóteses de exceção quanto ao seu fornecimento, aos artigos 421 e 422 do Código Civil ao afastar as cláusulas contratuais que preveem a limitação da cobertura de medicação domiciliar, além de ir de encontro com o entendimento jurisprudencial do C.STJ.

Por fim, acrescenta que: a determinação de custeio de tratamento não previsto em contrato fatalmente irá ferir e punir toda a coletividade beneficiária da Apelante, interferindo diretamente no custo anual por usuário, e consequentemente, culminando em reajustes cada vez maiores; ainda, sob a perspectiva do princípio da instrumentalidade processual, não há como se admitir tal decisão que sujeita a Agravada ao arbítrio da parte contrária, já que a Unimed Cuiabá fica condenada a fornecer o tratamento terapêutico ad aeternum.

Requer seja concedido efeito suspensivo ao presente recurso e que, conhecido, seja dado provimento ao mesmo nos seguintes termos: a) Seja recebida, processada e conhecida a presente Apelação, ao final dando-se integral provimento para que seja reformada a r. sentença, para julgar a ação totalmente improcedente, condenando a Apelada nos efeitos de praxe, haja vista ter a Apelante agido em conformidade com as cláusulas contratuais pactuadas pelas partes, bem como de acordo com a legislação de regência, nada havendo conduta ilegal ou abusiva desta operadora, nos termos do que aventado nas razões recursais; em caso de ser mantida a decisão de custeio do tratamento pela Recorrente, que se digne a modular a obrigação de fazer nos termos do enunciado n. 2 do CNJ, condicionando a validade e eficácia da tutela provisória ou definitiva, mediante renovação periódica do relatório médico, com definição de metas terapêuticas a fim de avaliar a efetividade do tratamento e adesão do paciente e prescrição médicas, a serem apresentadas à Unimed Cuiabá, no prazo legal ou naquele que este n. julgador entender como razoável, considerada a natureza da enfermidade, de acordo com a legislação sanitária (Portaria SVS/MS no 344/98), sob pena de perda de eficácia da medida.

Em caso de não provimento do presente recurso, o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade, fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste e. tribunal.

Contrarrazões. (id. 208224682)

A Douta Procuradoria Geral de Justiça opina desprovimento do presente recurso. (id. 218568676)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste/MT, que nos autos da “Ação Ordinária com Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais”, promovida por C. N. F., representada por ANDRESSA REGINA NILSSON, em face da ora apelante, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para declarar abusiva a cláusula contratual restritiva e condenar a ré ao custeio do medicamento “Genotropin 16 UI – Caneta com solução injetável (SOMATROPINA)”, na forma prescrita pelo médico assistente da autora, bem como ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC desde a data do arbitramento (STJ – Súmula n. 362) e juros moratórios legais (CC, art.406) a contar da data da citação, haja vista se tratar de responsabilidade contratual (REsp 1479864 - 2014/0204154-0 de 11/05/2018), e ao reembolso das quantias comprovadamente pagas pelo tratamento, limitado ao valor postulado, acrescido de correção monetária pelo INPC a contar do desembolso e juros moratórios legais (CC, art.406) a contar da data da citação.

Conheço do recurso, por estarem presentes os pressupostos de admissibilidade.

Pois bem.

Da análise dos autos entendo que o recurso não merece provimento.

Prefacialmente, registro que, as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do E. Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso, a parte autora foi diagnosticada com a Síndrome de Prader-Willi, necessitando realizar o tratamento com uso de SOMATROPINA 16UI – Genotropin 16 UI, caneta com solução injetável (1un de 1un) Wyeth, cuja disponibilização foi negada pelo plano de saúde por não fazer parte da cobertura conforme Resolução da ANS.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde e SUS fornecerem o medicamento Somatropina
.
Vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. SOMATROPINA 12 UI. Presença dos requisitos autorizadores para concessão da tutela de urgência (art. 300, do CPC). Fornecimento. Aplicabilidade do art. 11, do ECA. Crianças diagnosticadas com Baixa Estatura Idiopática e PIG (pequenas para idade gestacional). Documentos demonstrando a necessidade do medicamento, na dosagem ministrada pela médica endocrinologista que acompanha as recorrentes. Direito fundamental à saúde e vida digna. Fármaco incorporado aos atos normativos do SUS. Inaplicabilidade do Resp. no. 1.657.156/RJ, Tema 106 do STJ. Decisão reformada. RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22935068020218260000 SP2293506-80.2021.8.26.0000, Relator: Sulaiman Miguel, Data de Julgamento: 25/03/2022, Câmara Especial, Data de Publicação: 25/03/2022)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA HIPODESENVOLVIMENTO PONDERO-ESTATURAL - NECESSIDADE - NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - NEGATIVA ABUSIVA - DIREITO À COBERTURA ASSEGURADO. Configura-se abusiva a negativa de cobertura ao fornecimento de tratamento com o uso do medicamento "Somatropina" para hipodesenvolvimento pondero-estatural, quando não há previsão contratual ou legal que exclua expressamente tal cobertura e quando caracterizada a sua absoluta necessidade para evitar forte comprometimento da estatura final e importantes repercussões psicológicas futuras do paciente/segurado, sendo irrelevante, ainda, o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo e, não, taxativo. (TJ-MG - AC: 00104130220198130024, Relator: Des.(a) Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 02/05/2023, 18a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/05/2023)

Ainda:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame. (TJMT - N.U 1020640-37.2019.8.11.0041, Câmaras Isoladas Cíveis de Direito Privado, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021)

Portanto, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelante ao negar
o medicamento/tratamento prescrito pelo médico da apelada.

Ademais, em atenção ao caso dos autos, tem-se que a clausula excludente de cobertura de medicamentos, pelo fato de serem ministrados em ambiente domiciliar, é abusiva quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto.

Depreende-se dos autos que o plano de saúde negou a cobertura por se tratar de medicamento não coberto no rol da ANS, todavia, o Superior Tribunal de Justiça tem pacífico entendimento de que "é abusiva a cláusula que prevê a exclusão, da cobertura do plano de saúde, de procedimentos imprescindíveis para o êxito de tratamento médico" (AgRg no REsp 1260121/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2012, DJe 06/12/2012); e que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma" (STJ, RCD no AREsp 316.086/SP, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/11/2013, DJe 21/11/2013)."

É importante destacar ainda, que a falta de previsão do procedimento solicitado no rol da ANS não implica em exclusão tácita da cobertura, já que se trata de rol exemplificativo.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CONFIGURADA. RECUSA INDEVIDA. DOENÇA E TRATAMENTO DE QUIMIOTERAPIA COBERTOS. DANO MORAL. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO PROBATÓRIA. DANO MATERIAL. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. O eg. Tribunal a quo entendeu que a recusa injustificada do plano de saúde em autorizar o tratamento pleiteado pelo consumidor configurou ato ilícito, notadamente diante da existência de cláusula contratual que prevê direito a quimioterapia e internação. 2. A jurisprudência deste Tribunal já se consolidou no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgRg no REsp 1.547.168/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/04/2016, DJe de 03/05/2016).

Inclusive, a jurisprudência dominante orienta-se no sentido de ser abusiva a negativa, pela operadora do plano de saúde, de custeio dos procedimentos e dos respectivos instrumentos imprescindíveis ao sucesso do tratamento do beneficiário, com base em inexistência de previsão contratual.

Vale ressaltar que a Resolução Normativa - RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde, incluiu o Hormônio do Crescimento (HGH) no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, consoante se infere de seu Anexo I. Além disso, o Ministério da Saúde aprovou Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Deficiência do Hormônio de Crescimento - Hipopituitarismo, indicando expressamente a somatropina para o tratamento de "Deficiência parcial do hormônio do crescimento - DGH (E23.0)"

Assim, resta demonstrada a necessidade e eficácia do tratamento apontado, em razão do quadro clínico, conforme atesta o médico assistente; importando destacar que não há prova nos autos da existência de outro fármaco eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao mencionado rol, para acura da paciente.

A restrição do plano de saúde ofende a natureza jurídica do contrato, pois a Apelada ao contratar o plano de saúde espera que o Apelante lhe assegure cobertura para os procedimentos médicos curativos necessários a manutenção de sua vida e saúde, somente sendo excluído procedimentos estéticos. Desta forma mostrou-se abusiva a cláusula que impede a menor do fornecimento do medicamento essencial a sua vida, ao seu tratamento, por ser imprescindível ao desenvolvimento da menor, pois não tratado no tempo adequado, a baixa da estatura acarretará aflição psicológica e angústia que já se encontra com a saúde debilitada, prejudicando seu convívio social e sua autoestima.

A gravidade da doença já está comprovada e a consequência de lesões irreparáveis para a Requerente, nesses termos, estabelece o art. 35-C, da Lei no 9.656 de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde,
in verb is
:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I – de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico assistente.

Vejamos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE –INFADENECTOMIA PÉLVICA LAPAROSCÓPICA E PROSTATA RESICULECTOMICA RADICAL LAPAROSCÓPICA VIA ROBÓTICA – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO NÃO INCLUÍDO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELO CONSUMIDOR – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – DANO MATERIAL DEVIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da beneficiária, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade. Havendo desembolso de valores para a realização do tratamento prescrito, deve ser restituído o montante ao consumidor a título de danos materiais. (N.U 1000381-38.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022. Publicado no DJE 31/01/2022).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO CAUTELAR DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO – TRATAMENTO AUSENTE DO ROL DA ANS – IRRELEVÂNCIA – ROL EXEMPLIFICATIVO – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – BLOQUEIO ONLINE COMO MEIO COERCITIVO MAIS EFICAZ AO CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura e de que o procedimento não consta da Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. O art. 536 do CPC confere ao juiz poderes para a imposição de outros meios coercitivos para assegurar a efetividade das decisões judiciais que são menos prejudiciais ao Requerido e garante maior efetividade, a exemplo da possibilidade do bloqueio online. (N.U 1017207-80.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/01/2022. Publicado no DJE 31/01/2022).

No que diz respeito à reparação civil por danos morais, tem-se que a negativa de custeio de tratamento para a doença que acomete o beneficiário, pela operadora de seguro saúde, sobeja o simples inadimplemento contratual, violando os direitos de personalidade das pacientes, sobretudo no que se refere à sua integridade física.

No que tange aos danos morais, tem-se que a indevida recusa no fornecimento do tratamento com profissional especialista e terapias multidisciplinares

enseja o direito à indenização.

A esse propósito importante destacarmos o entendimento jurisprudencial externado pelo Superior Tribunal de Justiça, a seguir transcrita (grifos nossos):

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido. (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Outro não é o entendimento jurisprudencial desse Tribunal de Justiça, consoante se verifica das ementas abaixo transcritas (grifos nossos):

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO CUMULADA COM OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO DENOMINADO “MABTHERA” - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL CONFIGURADO - QUANTUM INDENIZATÓRIO SUFICIENTE E PROPORCIONAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. I - A autora demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente. II - Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente III - Não bastasse, o rol de coberturas obrigatórias trazido pela ANS se refere às coberturas mínimas e funciona apenas como orientação para as prestadoras de serviços, que não podem excluir ou limitar tratamentos médicos sem expressa previsão legal ou contratual. IV - No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. V - Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT - N.U 0027203-40.2014.8.11.0041, Ap 6426/2018, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/03/2018, Publicado no DJE 19/03/2018)

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA - DANO MORAL RECONHECIDO - VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - QUANTUM MANTIDO - SENTENÇA ESCORREITA -RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. (TJ-MT - N.U 0006910-11.2010.8.11.0002, Ap 8080/2018, DES.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/02/2019, Publicado no DJE 08/03/2019)

Assim, configurados os requisitos da responsabilidade civil do plano de saúde Unimed Cuiabá, é inconteste o direito da autor à indenização por dano moral, de forma que passo a análise do quantum indenizatório.

Na reparação do dano moral, não há uma indenização propriamente dita, mas uma compensação ou satisfação moral ao ofendido e, paralelamente, a reprovação do ato do ofensor, de modo a desestimulá-lo a reincidir. O arbitramento deve pautar-se por critérios que não impliquem enriquecimento do lesado, nem ser tão ínfimo que se torne irrisório para o ofensor, garantindo assim o disposto no inciso V do artigo 5o da Constituição Federal.

No tocante ao quantum, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de indenização por danos morais mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado comando disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do quantum indenizatório.

Por fim, para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação interposto, mantendo a r. sentença ora atacada.

Em razão da sucumbência recursal, condeno o plano de saúde Unimed Cuiabá ao pagamento das custas e despesas processuais e, considerando o estabelecido no § 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, majoro a verba honorária para 12% (doze por cento) do valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2024