Tribunal: TJMT
Processo: 1017153-46.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-23
Data de publicação: 2024-04-29

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – OMISSÃO – OCORRÊNCIA – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – ACÓRDÃO MODIFICADO – EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração possuem a finalidade de esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existente no pronunciamento jurisdicional, assim, constatada a falta de expresso pronunciamento acerca de tese recursal apta a modificar o desfecho decisório dado à lide, é devido o acolhimento dos declaratórios para sanar a omissão detectada. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017153-46.2023.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGADO), E. V. F. D. M. - CPF: 079.503.011-80 (EMBARGANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GISELE DA SILVA FERREIRA MORAES - CPF: 019.713.811-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO – OMISSÃO – OCORRÊNCIA –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – ACÓRDÃO MODIFICADO – EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração possuem a finalidade de esclarecer obscuridade, eliminar contradição, suprir omissão ou corrigir erro material existente no pronunciamento jurisdicional, assim, constatada a falta de expresso pronunciamento acerca de tese recursal apta a modificar o desfecho decisório dado à lide, é devido o acolhimento dos declaratórios para sanar a omissão detectada. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de EMBARGOS DE DECLARAÇÃO interposto por ELISA VITORIA FERREIRA DE MORAES representada por sua genitora GISELE DA SILVA FERREIRA MORAES contra o v. acórdão da 1a Câmara de Direito Privado que, nos autos do Recurso de Agravo de Instrumento no

1017153-46.2023.8.11.0000, à unanimidade, deu provimento ao recurso interposto por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO reformando a decisão agravada, autorizando a cobrança de coparticipação, uma vez que consta de forma expressa no contrato. (cf. Id. no 193447652).

Em seu recurso, a autora/embargante alega que o julgado apresenta vício de omissão, ante a ausência de análise do pedido subsidiário formulado em sede de contrarazões de
“limitação da cobrança da coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade.

Pede, sob esses fundamentos, acolhimento dos declaratórios
“para que seja sanada a omissão e apreciado o pedido de limitação da cobrança da coparticipação a duas vezes o valor pago a título de mensalidade”
(cf. Id. no 199722698).

Nas contrarrazões de Id. no 201329153, a embargada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 204903163).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Os embargos de declaração são espécie de recurso expressamente previsto no art. 994, IV, do CPC/2015, cuidando-se de
interposição de fundamentação vinculada a quaisquer das hipóteses de cabimento constantes do art. 1.022 do CPC/2015, quais sejam, obscuridade, contradição, omissão ou erro material, não são vocacionados, portanto, para rediscussão dos fatos e fundamentos, de modo que
a rejeição das teses defendidas por quaisquer das partes não configura mácula, a autorizar a interposição dos embargos de declaração.

No pronunciamento do eg. STJ, os “
embargos de declaração são instrumento processual excepcional e destinam-se ao aprimoramento do julgado que contenha obscuridade, contradição, erro material ou omissão sobre tema cujo pronunciamento se impunha manifestar o julgador. Não se prestam à simples reanálise da causa, nem são vocacionados a modificar o entendimento do órgão julgador
.” (Segunda Seção -
EDcl no AgInt nos EAREsp 969978/MS
Embargos
de
Declaração
no Agravo Interno nos
Embargos
de Divergência em Agravo em Recurso Especial 2016/0220161-6
– Ministra NANCY ANDRIGHI – Julgado em 13.12.2017 – DJe do dia 15.12.2017).

E na doutrina de Vicente Greco Filho, “
a obscuridade é o defeito consistente na difícil compreensão do texto da sentença e pode decorrer de simples defeito redacional ou mesmo de má formulação de conceitos
(...).
A contradição é a afirmação conflitante, quer na fundamentação quer entre a fundamentação e a conclusão
(...).
No caso de omissão, de fato, a sentença é complementada, passando a resolver questão não resolvida
(...)”. (in Direito Processual Civil Brasileiro - 2o vol, 11a Edição, São Paulo, Saraiva, 1996, pág. 260).

A embargante tem razão ao apontar a omissão do v. acórdão no tocante à ausência de análise do pedido subsidiário formulado em sede de contrarazões, para que, caso autorizada a cobrança de coparticipação, a mesma fosse limitada em até 2 vezes o valor do contrato.

Pois bem.

O STJ também vem entendendo que inexiste qualquer ilegalidade na cobrança de coparticipação sobre percentual do serviço utilizado pelo usuário do plano:

EMENTA:
PLANO DE SAÚDE. RECURSO ESPECIAL. PREVISÃO DE COPARTICIPAÇÃO, LIMITADA, EM TODAS AS HIPÓTESES, NO MÁXIMO, A 50% DO VALOR DA CONSULTA OU SESSÃO DE FISIOTERAPIA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL E REGULAMENTAÇÃO DO CONSU. FATOR RESTRITOR SEVERO AO ACESSO AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. TESE DE ONEROSIDADE EXCESSIVA AO CONSUMIDOR. DESCABIMENTO. MECANISMO DE REGULAÇÃO LÍCITO, QUE PROPICIA, EM CONTRAPARTIDA, A REDUÇÃO DA MENSALIDADE A SER PAGA PELO USUÁRIO. PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA DO STJ.1. Consoante adverte a doutrina especializada, a viabilização da atividade de assistência à saúde envolve custos elevados, os quais terão de ser suportados pelos próprios consumidores, cabendo ao Poder Judiciário um papel fundamental, o de promover uma interpretação justa e equilibrada da legislação pertinente à matéria, sopesando os interesses envolvidos sem sentimentalismos e ideias preconcebidas. 2. A coparticipação é o valor ou percentual pago pelo consumidor à operadora em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde. Já a franquia é o valor estabelecido no contrato de plano de saúde, até o qual a operadora não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso, quer no pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada. (...) 5. A possibilidade de inclusão nos contratos de planos de saúde de mecanismos financeiros de regulação, como forma de estímulo ao uso racional dos serviços de assistência à saúde, é salutar, pois podem beneficiar tanto consumidores, com mensalidades mais módicas, quanto operadoras, no sentido do uso consciente pela participação direta no pagamento dos serviços, a par de colaborar para o equilíbrio econômico-financeiro, reduzindo o desperdício e até a fraude. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998)é expressão da lei. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados ( REsp 1566062/RS, relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/6/2016, DJe 1/7/2016). 7. Recurso especial provido." ( REsp 1848372/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 11/03/2021)

Com efeito, na hipótese dos autos, em virtude de cláusula que determina a
coparticipação
no custeio das despesas, não existe, em princípio, qualquer irregularidade.

No entanto, entendo que devemos levar em consideração o equilíbrio econômico do contrato entabulado entre as partes, pois o valor de R$

1.207,37 exigido pela embargada, ultrapassa mais de 6 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora, que é de R$193,37.

A jurisprudência do c. STJ em casos semelhantes, entendeu como válida a
coparticipação
e fixou como limite máximo para a respectiva cobrança em 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato:

EMENTA:
GRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO INFANTIL. TRATAMENTO MÉDICO. NÚMERO DE SESSÕES. LIMITAÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. SESSÕES EXCEDENTES. REGIME DE COPARTICIPAÇÃO. LIMITE MÁXIMO. PROCEDIMENTOS MÍNIMOS. ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça orienta-se no sentido de que são abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, cabendo apenas ao profissional habilitado - e não ao plano de saúde - definir a orientação terapêutica a ser dada ao paciente. 3. É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil. 4. O número de sessões excedentes ao mínimo coberto deverá ser custeado em regime de coparticipação, como forma de garantir o equilíbrio contratual, prezando-se pela continuidade do tratamento necessário ao paciente sem impor ônus irrestrito à operadora do seu custeio. 5. O percentual da coparticipação deve ser estabelecido até o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor do contrato com o prestador, sendo aplicado, por analogia, o art. 22, II, b, da RN ANS no 387/2015, que estava vigente à época do tratamento. 6. O rol de procedimentos mínimos regulamentos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é meramente exemplificativo, podendo o médico prescrever o procedimento ali não previsto de forma fundamentada, desde que seja necessário ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 7. Agravo interno não provido”. ( AgInt no REsp n. 1.870.789/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 18/5/2021, DJe de 24/5/2021.)

Neste sentido, uma solução ao caso, seria a aplicação do valor da coparticipação de no máximo duas vezes o valor da mensalidade, o que manteria de forma mais equilibrada a relação entre as partes.

Sobre o tema, esta Egrégia Corte tem decidido:

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO e autorizou a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. (TJMT – RAI 1013636-33.2023.8.11.0000, Des. Rel. GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/11/2023, Publicado no DJE 30/11/2023).

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (TJMT – RAI 1017258-23.2023.8.11.0000, Des. Rel.DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 11/12/2023)

EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. ART. 300, CAPUT, CPC. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE INVIABIALIZAR O TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. 2. In casu, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a ausência de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde. 3. É possível a cobrança da coparticipação se prevista no contato, porém o valor dela não pode inviabilizar o tratamento. 4. Recurso conhecido e desprovido. (TJMT RAI 1025625-36.2023.8.11.0000, Desa. Rela. Nilza Maria Possas de Carvalho, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2024, Publicado no DJE 05/03/2024).

Pelo exposto,
acolho os declaratórios
para, sanando a omissão,

fixando a coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/04/2024