Tribunal: TJMT
Processo: 1019781-71.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C COM DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – COBERTURA DEVIDA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.
1. O STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1.032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.
2. Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019781-71.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. I. W. S. - CPF: 108.884.331-07 (AGRAVADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), ALINE DE MAGALHAES WERNER - CPF: 032.251.391-06 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
C/C COM DANOS MORAIS

– TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA
PARCIALMENTE
–
PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – COBERTURA DEVIDA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO –
RECURSO DESPROVIDO.

1.
O
STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1.032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado,
eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/
agravante
, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.

2. Recurso
desprovido.-

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1019781-71.2024.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

F. I. W. S.

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a decisão proferida na
Ação Declaratória De Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais (no 1026492-66.2024.8.11.0041
)
proposta
por

F. I. W. S.
,
a qual
deferiu
parcialmente a tutela provisória urgente, para determinar que requerida se limite a cobrar o valor de coparticipação em até 2 (duas) vezes ao valor da mensalidade do plano contrato, bem como se abstenha de cancelar o plano em questão, até o julgamento da lide. Fica
ndo
a manutenção da tutela o pagamento da fatura do mês de julho/24 e das demais faturas

acima da média, a ser geradas de acordo com a cobrança de até 2 (duas) vezes ao valor da

mensalidade, sob pena de multa por descumprimento, conforme ID 161221895 dos autos

principais.

A parte agravante sustenta, em síntese, que a concessão do efeito

suspensivo ao presente recurso é medida imprescindível ao prosseguimento do feito, uma

vez que não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente

e de acordo com a legislação em regência.

Aduz que não há nenhuma evidência nos autos que comprove a

ilicitude de sua conduta, vez que a cobrança de coparticipação sobre os tratamentos

realizados está fundamentada no art. 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98, que prevê a

cobrança de coparticipação no percentual de 10%, por ser considerado ambulatorial.

Assevera, ainda, a legalidade da cobrança de valores referente à

coparticipação dos serviços utilizados pelo usuário do plano de saúde e pontua a ausência

dos requisitos da tutela provisória pleiteada.

Por fim, requer a concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso e a reforma da decisão agravada.

A liminar postulada foi
ind
eferida,

conforme

decisão de
ID
228523687
.

Sem c
ontrarrazões
,

conforme certidão de decurso no
ID

234001158
.

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra d
o
dout
o
Procurador
José
Zuqueti
, opina pelo desprovimento do recurso (ID
241131671
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1019781-71.2024.8.11.0000 – COMARCA DE CUIABÁ/MT

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

F. I. W. S.

VOTO

EXMA. SRA. DRA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
a

parte
autor
a
, ora agravad
a
,
foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo indicado pelo médico assistente, a abordagem multidisciplinar das seguintes terapias: psicóloga, fonoaudióloga, conforme atestado médico no ID 160102416
dos autos de origem
.

Consta que
, os tratamentos foram inicialmente ofertados pela requerida e com isso deu-se início a cobrança de coparticipação, chegando à média de R$ 1.200
,00
(mil e duzentos reais). Por tais motivos requereu a concessão de tutela de urgência, determinando que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura dos mês de junho/24, bem como que se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde desta lide, possibilitando, que a cobrança da coparticipação seja desmembrada das faturas mensais, de modo que possa ser adimplido somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação, ou que haja a valor de coparticipação que este não ultrapasse o valor de 2
(duas) vezes

valor mensalidade, no mais, se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, vez que o
a
utor é menor e deficiente necessitando de tratamento permanente e contínuo, sob pena de multa por descumprimento
.

Ao decidir,
o
magistrad
o
Dr.
Gilberto Lopes
Bussiki
, deferiu
parcialmente
a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Contra a referida decisão recorre a parte requerida.

Pois bem.

No caso, a parte agravante alega que não pode suspender a cobrança de coparticipação, a qual é pactuada contratualmente e de acordo com a legislação em regência.

No entanto, da análise dos autos, observa-se que o agravado é beneficiário do plano de saúde fornecido pela agravante e, diante do quadro clínico da criança, bem como o seu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, fica evidente que necessita de tratamento com equipe multiprofissional.

Embora
a cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não seja,
via de regra
, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98
,
verbis
:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica
;
”

Neste caminho, dispõe o art. 3o, inc. II, da Resolução no 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar):

“Art. 3o Para efeitos desta regulamentação, entende-se como:

(...)

II – "
co-participação
", a parte efetivamente paga pelo consumidor à operadora de plano ou seguro privado de assistência à saúde e/ou operadora de plano odontológico, referente a realização do procedimento.”

Dessa forma, o dispositivo previsto na lei de planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n
o
9.656/98), autoriza a inserção de fatores de moderação, como a coparticipação e a franquia, ao lado das mensalidades, a fim de custear os planos de saúde.

Contudo,
o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (
TEMA 1.032
), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis
:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015
- AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos
arts
. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
”
(STJ, REsp 1.755.866/SP,
Rel.Min
. Marco
Buzzi
, Segunda Seção,
Julg
. 09/12/2020)

Logo, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia,
a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado
.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja,
“um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”
, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA
MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072- 82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
”
(TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023)

Assim
, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento indicado pelo médico que acompanha o menor em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, motivo pelo qual deve ser mantida a
decisão recorrida
.

Desse modo,
nego
provimento
ao recurso
.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024