Tribunal: TJMT
Processo: 1001033-10.2023.8.11.0005
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-22

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001033-10.2023.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), EUZANI CABRAL ALVES DA SILVA - CPF: 020.159.341-62 (APELANTE), POLYANA GONCALVES MACHADO - CPF: 042.399.181-70 (ADVOGADO), EUZANI CABRAL ALVES DA SILVA - CPF: 020.159.341-62 (APELADO), POLYANA GONCALVES MACHADO - CPF: 042.399.181-70 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS NÃO PROVIDOS, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva.

Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde,
por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual
, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N.o 1001033-10.2023.8.11.0005.

APELANTE/APELADA:
EUZANI CABRAL ALVES DA SILVA

APELANTE/APELADA:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

1a VARA CÍVEL DA COMARCA DE DIAMANTINO

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação
interposta por
EUZANI CABRAL ALVES DA SILVA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais que
EUZANI CABRAL ALVES DA SILVA
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedentes os pedidos, para condenar a requerida a custear integralmente a realização da mamoplastia redutora, tal como consta no laudo médico, bem como todos os insumos e materiais necessários ao procedimento
.
Condenou ainda ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% do valor da causa e tornou definitiva a tutela antecipada.

APELAÇÃO DA AUTORA
:
(Id. 211325841) alega que sofreu abalo moral diante da negativa da operadora de plano de saúde, que extrapola o mero aborrecimento. Pugna pela condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.

APELAÇÃO DA REQUERIDA:

(Id. 211325842):

sustenta que o tratamento pleiteado não tem cobertura contratual e nem previsão no rol da ANS, que somente abrange situações de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral, o que não é o caso da parte autora.

Aduz que a manutenção da condenação ao custeio do tratamento pleiteado, implicará em desequilíbrio financeiro, e que a assistência ampla e irrestrita à saúde é dever do Estado.

Pugna pelo provimento do recurso para julgar improcedente a ação.

CONTRARRAZÕES DA AUTORA
(Id. 211325847): pelo desprovimento.

CONTRARRAZÕES DA REQUERIDA
(Id. 215633680): pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

A autora, relatou que celebrou contrato de prestação de serviços de saúde n.o 0 056 001220700089 0 com a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Informa que foi diagnosticada com dorsalgia crônica, decorrente de Espondilodopatia Coluna Dorsal, com acentuada cifose dorsal e lordose lombar fisiológicas, e hipertofria das glândulas mamarias. Aduz que sente fortes dores na coluna, sendo indicado o procedimento cirúrgico de Mamoplastia redutora, acrescido de todos os materiais. (Id 211327386).

O procedimento não foi autorizado pela requerida, ao argumento de não consta no rol da cobertura obrigatória (Id. 211327389). Propôs a Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais para que determinasse a realização do procedimento cirúrgico, conforme a prescrição, o que foi deferido em tutela de urgência (Id. 211325805).

Os pedidos foram julgados parcialmente procedentes para obrigar a empresa requerida a autorizar o tratamento cirúrgico prescrito.

Ambas as partes interpuseram recurso de apelação.

O cerne dos recursos é saber se comporta reforma a sentença
para afastar a obrigação de custeio imposta a requerida ou se é o caso de determinar sua condenação ao pagamento de indenização por dano moral
.

A contratação do plano de saúde restou demonstrada e a escusa para a cobertura da cirurgia prescrita de natureza reparadora, porque evidente o prejuízo para a saúde da beneficiária.

A requisição para realização do procedimento cirúrgico para a correção da hipertrofia mamária da parte autora, e a justificativa, foram feitas pelo especialista, que enfatizou a necessidade do procedimento.

No caso, a autora, logrou demonstrar a necessidade do tratamento, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição do médico e de psicóloga, que acompanham a inicial (Id. 211327385, 211327386 e 211327387).

Portanto, se a indicação do procedimento é feita por especialista, se o contrato não exclui expressamente a cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não há como negar o tratamento destinado ao restabelecimento de sua saúde.

Não há dúvida de que a escolha dos procedimentos e dos materiais mais adequados à obtenção de sucesso na cirurgia incumbe exclusivamente ao especialista, logo não pode a Unimed questionar a recomendação técnica com base em argumentos abstratos, como o parecer emitido por médico conveniado.

Conclui-se, portanto, que estando o contrato celebrado entre as partes vinculado à prestação de serviços médico-hospitalares, reputa-se abusiva a conduta da operadora que se recusou a promover a cobertura dos procedimentos e materiais utilizados para a intervenção cirúrgica, simplesmente por não estar descrita no rol de procedimentos da ANS.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaça seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, que será obrigado a arcar com a mensalidade do plano e com todos os importes decorrentes da cirurgia efetivada (art. 51, caput, IV, e §1o, II e III).

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CIVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO – PERÍCIA APRESENTAD COM A INICIAL –
HIPERTROFIA MAMÁRIA – NEGATIVA DE CIRURGIA DE REDUÇAO DA MAMA – ALEGAÇAO DE AUSENCIA DE COBERTURA – PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS – NÃO COMPROVAÇÃO – CIRURGIA INDICADA POR PROFISSIONAIS DA ÁREA – CIRURGIA REPARADORA E NÃO ESTÉTICA – RECUSA INJUSTIFICADA
– CLÁUSULA ABUSIVA – APLICAÇÃO DO CDC – SUMULA 469 DO STJ – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇAO DO VALOR. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Escudado no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social (Lei 8.078/90), não há o que se falar em cerceamento de defesa a não realização de perícia judicial quando os documentos médicos apresentados dão conta de que a autora sofre de HIPERTROFIA da mama e está afetando, em face desta irregularidade, sua coluna vertebral.

2.
O Plano de saúde, escudado em cláusula abusiva,
não pode negar a cobrir as despesas com o tratamento da mamoplastia, se dos autos estão a comprovar que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim tratar-se de aspecto fundamental de natureza reparatória
.

3.A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado, considerando a necessidade de punir o ofensor e evitar que repita seu comportamento, devendo se levar em conta o caráter punitivo da medida, a condição social e econômica do lesado e a repercussão do dano. Se arbitrado fora do parâmetro adotado em situação semelhante, decota-se o valor, amoldando-se a situações semelhantes já apreciadas pela câmara julgadora.

4. São devidos honorários advocatícios à Defensoria Pública quando a atuação se dá em face de ente federativo diverso do qual é parte integrante. (REsp 1.108.013/RJ, submetido à sistemática prevista no art. 543-C do CPC, DJe 22.6.2009). Agravo regimental improvido.” (AgRg no REsp 1494741/AL, Rel. Ministro HUMBERTO MARTINS, SEGUNDA TURMA, julgado em 12/02/2015, DJe 25/02/2015 - grifei). (N.U 0022658-05.2006.8.11.0041, SEBASTIÃO DE MORAES FILHO, SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 24/01/2018, Publicado no DJE 30/01/2018).

Essa Câmara também já se manifestou no mesmo sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MAMOPLASTIA REDUTORA PARA CORREÇÃO DE HIPERTROFIA MAMÁRIA - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL
– EXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA E COBERTURA NO SUS – RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e
os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

(N.U 1029922-31.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2023, Publicado no DJE 13/11/2023) (grifei).

Nesse passo, não comporta reforma a decisão que determinou que a requerida custeie o procedimento cirúrgico prescrito à autora.

Com relação ao pedido de condenação por danos morais
, a
recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS –
SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental.

(2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral.
Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
.

(3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’ (N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020). (grifei)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA – IMPOSSIBILIDADE - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RETIRADA DE EXCESSO DE TECIDO EPITELIAL – MAMOPLASTIA,
ABDOMINOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL E DERMOLIPECTOMIA DE COXAS – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE COMPLEMENTAM O TRATAMENTO PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA –
DANO MORAL – INOCORRÊNCIA
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda que se trate de tratamento que não conste no rol de procedimentos da ANS.

2. A cirurgia plástica para a retirada de excesso de pele, nada mais representa do que um desdobramento da cirurgia bariátrica realizada anteriormente, que, conforme pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser classificada como procedimento estético.

3. Existindo dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, a recusa pelo plano de saúde na autorização do procedimento não pode ser reputada como injusta e violadora dos direitos imateriais do conveniado.

(N.U 1000468-23.2021.8.11.0100, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023) (grifei).

Desse modo,
não

comporta reparos a sentença
.

Posto isso,
nega-se provimento a ambos os recursos
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/06/2024