Tribunal: TJMT
Processo: 1006562-14.2022.8.11.0015
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-15
Data de publicação: 2024-05-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO NÃO PROVIDO.
“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006562-14.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ANA CAROLINE DONATO - CPF: 046.791.501-65 (APELADO), WALERIA MACEDO ZAGO DIAS - CPF: 954.659.361-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA PELO MÉDICO ASSISTENTE – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

“
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais
” (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar à ré o pagamento do tratamento da autora e todos os procedimentos necessários, além de R$8.000,00 de indenização, com juros de 1% ao mês a partir da recusa indevida e correção monetária pelo INPC a contar do arbitramento, bem como as custas e os honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que a apelada foi incluída no plano de saúde em 07-12-2021 e que ela tinha plena ciência do prazo de carência de 180 dias para internações e cirurgias.

Sustenta que, em caso de urgência ou emergência, autoriza somente a cobertura das primeiras 12 horas de internação.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado o dano moral, portanto pede que seja afastada a reparação ou, subsidiariamente, reduzida a quantia definida na primeira instância.

Contrarrazões no ID. 204443937.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelada, com 25 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico com abrangência regional, e segmentação assistencial ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (ID. 204442548).

Alega na inicial da lide que, após sentir fortes dores do lado esquerdo do abdômen (cólica renal) no dia 13-03-2022, descobriu uma infecção urinária, e em 17-03-2022
realizou o exame de ultrassom total, tendo sido diagnosticada a existência de uma pedra de 0,7 x 1,02 cm na bexiga.

Diz que foi direcionada para o atendimento de emergência
, em que foi-lhe prescrita internação com urgência, porém negada pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Esta, por sua vez, diz que a apelada foi incluída no plano em 07-12-2021, por isso a recusa é lícita, já que ainda não haviam transcorridos os 180 dias estabelecidos na avença.

A matéria em discussão se submete às regras do
CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência. Confira:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR
. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO
. SÚMULA No 568/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais.

3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022)

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
; (sem destaques no original).

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo atestam que era necessária a imediata internação com possibilidade de intervenção cirúrgica (Id. 204442522; 204442520).

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetida a apelada, que, além de já abalada física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendida a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a autora teve de ingressar na Justiça, o que mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil). Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da ré.

Posto isso, os R$8.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/05/2024