Tribunal: TJMT
Processo: 1000358-17.2023.8.11.0015
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-30

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente como essencial e urgente ao restabelecimento a saúde do autor, independentemente de não fazer parte do rol da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000358-17.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUANA CALEGARO - CPF: 037.104.431-64 (APELADO), PALLOMA AGUIAR PESSOA CALEGARO - CPF: 936.651.722-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO PARA DEPRESSÃO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – INDICAÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA –
RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente
como essencial e urgente ao restabelecimento a saúde do autor
, independentemente de não fazer parte do rol da ANS.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no
1000358-17.2023.8.11.0015

APELANTE: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa De Trabalho Médico.

APELADO: Luana Calegaro.

3a Vara Cível Comarca de Sinop

RELATÓRIO

Apelação
cível interposta por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa De Trabalho Médico
.

Ação:
de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada de urgência c/c indenização por danos morais

que move Luana Calegaro em desfavor de Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa De Trabalho Médico
.

Sentença:
julgou parcialmente procedente a ação para confirmar a tutela de urgência concedida, e, por consequência, para condenar a empresa requerida ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente no custeio do tratamento indicado na solicitação de evento no 107230076, providência já cumprida (ID 115969231).

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, §2o do Código de Processo Civil, considerando que a autora foi sucumbente com relação aos danos morais, deverá arcar, o requerido com 50% das custas processuais e a requerente com os demais 50% restantes. Por fim, condenou

as partes no pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 15% sobre o valor atualizado da causa, observada a mesma proporção acima, e considerando-se a natureza da demanda, o trabalho desenvolvido por parte dos advogados e o lapso de tempo em que o processo tramitou, vedada a possibilidade de compensação [art. 85, § 14.o do Código de Processo Civil].

Apelação:
sustenta, em síntese, que a sentença exarada na ação de obrigação de fazer merece reforma, vez que não há cobertura contratual para o procedimento solicitado; não há previsão no rol da ANS; e, a legislação autoriza a cobertura de tratamento não previsto no rol, somente de forma excepcional, em tratamento com comprovação reconhecida, o que não é o caso.

Informa que no contrato firmado entre as partes há cláusula expressa que exclui o procedimento da cobertura, razão pela qual deve ser observado o princípio da função social do contrato, insculpido no artigo 421, do Código Civil. Aduz que, não se pode descuidar que o modelo contratual se baseia no conceito de mutualismo, sendo certo que não há nada que impeça a Apelante de fixar restrições, ainda mais no presente caso, onde a exclusão se faz imprescindível, sem o desrespeito a quaisquer preceitos legais, contratuais e notadamente morais.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente o pleito de tratamento de estimulação magnética trans craniana.

Contrarrazões
não foram apresentadas (Id. 18470708).

Acórdão de Julgamento do Recurso de Apelação
(Id. 189467176): não provido, unânime.

Acórdão de Julgamento do Recurso de Embargos de Declaração
(Id. 193149182): não provido, unânime.

Acórdão de Julgamento do Recurso Especial interposto pela apelante
(Id. 217563655): provido para determinar o retorno dos autos a instância ordinária para análise da questão de fundo sob o enfoque dos critérios técnicos previstos no §13o da Lei dos Planos de Saúde.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Trata-se de reapreciação determinada pelo Superior Tribunal de Justiça.

A reanálise prende-se no entendimento firmado pelo STJ e na alteração trazida pela Lei. 14.454/2022, que alterou o art. 10, §13o da Lei n. 9.656/98, para autorizar a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

A controvérsia, portanto, está em saber se é possível afastar da requerida, o dever de cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Trans Craniana de Repetição, recomendado a paciente pelo médico que a acompanha.

Pois bem.

Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não há previsão contratual ou que o tratamento requerido não encontra previsão no rol da ANS.

Embora o STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, tenha decidido que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro, acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos. São eles:

(i) “não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, a relação da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

No caso, a necessidade e urgência do procedimento pleiteado restou satisfatoriamente demonstrado pelo prontuário de atendimento e pelo laudo médico anexado ao Id. 184366952 e seguintes, que foi expresso quanto ao reconhecimento científico do tratamento prescrito a autora, incluído na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos em janeiro de 2013 – Código .01.04.41-3, bem como quanto a necessidade clínica da autora, decorrente do histórico de cardiopatia grave, que impede o aumento das doses de medicação, cujas tentativas sempre restaram frustradas, com quadro de melhora nunca superior a 60% do esperado.

Nestes termos é o parecer do Conselho Federal de Medicina no 37/11, publicado na Resolução CFM 1986/2012:
“a estimulação magnética transcraniana superficial deva ser adotada como ato médico reconhecido como válido e utilizável na prática médica nacional, com indicações para depressões (uni e bipolar), alucinações auditivas (esquizofrenia) e planejamento de neurocirurgia.”

Além disso, o STJ, no julgamento do
REsp: 1982344 SP 2022/0017099-7 de relatoria do Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, em decisão publicada em DJ 02/03/2023,

conforme ementa de acórdão integralmente exposta no acórdão de julgamento do presente recurso de apelação ressaltou que
: “(...)
A controvérsia pertinente à cobertura de estimulação magnética transcraniana - EMT foi enfrentada por esta Corte Superior, sob a ótica da taxatividade mitigada do Rol da ANS, tendo-se uniformizado o entendimento de que a cobertura é devida, apesar da ausência de previsão no rol, uma vez que a eficácia dessa terapia foi reconhecida pela Resolução no 1.986/2012 do Conselho Federal de Medicina, para as hipóteses de depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia, em casos refratários à terapia medicamentosa
. (...)” (Id. 189056183 - Pág. 7).

Somado a isso, é firme o posicionamento do STJ de que
“o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas
” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

A avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porque a solicitação preenche os requisitos para o custeio do tratamento não previsto no rol da ANS, além de não haver exclusão contratual para a enfermidade que acomete a apelada. Portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido, especialmente naqueles considerados essenciais e urgentes. Logo,
há que ser mantida a condenação da operadora ao custeio do tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT, na forma indicada pelo médico
.

Posto isso,
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO para manter a sentença que determinou o custeio do tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EMT
,
conforme prescrição médica.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024