Tribunal: TJMT
Processo: 1003655-54.2023.8.11.0040
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-01
Data de publicação: 2024-04-06

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1003655-54.2023.8.11.0040
Recurso Cível Inominado n.o 1003655-54.2023.8.11.0040
Recorrente: Agemed Saúde S.A.
Recorridos: Anete Bogo de Souza Pinto e Wagner Aryel de Souza Pinto
EMENTA
RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE REEMBOLSO DE EXAMES E DE PROCEDIMENTOS - AGEMED - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE NÃO COMPROVADA – URGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA - AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - INEXISTÊNCIA DE PRESUNÇÃO ABSOLUTA - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO NEXO CAUSAL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Restituição de valores indevida. Ausência de prova da solicitação para a realização de consultas e procedimentos médicos, da negativa da empresa recorrente. A prova dos fatos constitutivos de direito incumbe aos autores, conforme dispõe o artigo 373, I do Código de Processo Civil, desse modo, cabia aos recorridos comprovarem que solicitaram administrativamente a realização de consulta e procedimentos, bem como, a comprovação que houve a negativa da cobertura da empresa recorrente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1003655-54.2023.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[JANETE BOGO DE SOUZA PINTO - CPF: 032.200.941-39 (RECORRENTE), ALINE ALENCAR DE OLIVEIRA - CPF: 021.503.821-56 (ADVOGADO), WAGNER ARYEL DE SOUZA PINTO - CPF: 708.696.501-49 (RECORRENTE), AGEMED SAUDE S/A - CNPJ: 02.933.220/0001-01 (RECORRIDO), JOSE EDUARDO VICTORIA - CPF: 017.214.808-11 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1003655-54.2023.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n.o 1003655-54.2023.8.11.0040

Recorrente:

Agemed Saúde S.A.

Recorridos
:
Anete Bogo de Souza Pinto e Wagner Aryel de Souza Pinto

EMENTA

RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE
REEMBOLSO DE EXAMES E DE PROCEDIMENTOS - AGEMED
- NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE NÃO COMPROVADA – URGÊNCIA NÃO EVIDENCIADA - AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - INEXISTÊNCIA DE PRESUNÇÃO ABSOLUTA - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO NEXO CAUSAL
-
SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Restituição de valores indevida. Ausência de prova da solicitação para a realização de consultas e procedimentos médicos, da negativa da empresa recorrente. A prova dos fatos constitutivos de direito incumbe aos autores, conforme dispõe o artigo 373, I do Código de Processo Civil, desse modo, cabia aos recorridos comprovarem que solicitaram administrativamente a realização de consulta e procedimentos, bem como, a comprovação que houve a negativa da cobertura da empresa recorrente.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1003655-54.2023.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n.o 1003655-54.2023.8.11.0040

Recorrente:

Agemed Saúde S.A.

Recorridos
:
Anete Bogo de Souza Pinto e Wagner Aryel de Souza Pinto

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de

Agemed Saúde S.A.

Ação:
de Reembolso.

Origem:
Juizado Especial Cível e Criminal de Sorriso-MT.

Sentença
(Id.
203742680
): j
ulgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais, condenando o recorrente a reembolsar aos recorridos o valor de R$ 8.357,95 (oito mil trezentos e cinquenta e sete reais e noventa e cinco centavos) devidamente corrigidos e atualizados pelo INPC, desde o desembolso, e acrescido de juros legais a partir da citação.

Recurso Cível Inominado
(Id.

203742682

): requer a reforma da sentença, a fim de que seja julgado improcedente o pedido autoral.

Sem Contrarrazões
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1003655-54.2023.8.11.0040

Recurso Cível Inominado n.o 1003655-54.2023.8.11.0040

Recorrente:

Agemed Saúde S.A.

Recorridos
:
Anete Bogo de Souza Pinto e Wagner Aryel de Souza Pinto

VOTO

EMINENTES PARES:

Trata-se de Ação de Reembolso proposta por
Anete Bogo de Souza Pinto e Wagner Aryel de Souza Pinto em
face de
Agemed Saúde S.A.

Da narrativa dos fatos extrai-se que os recorridos, em síntese, alegam que eram beneficiários do plano de saúde administrado pela recorrente, e que a época dos fatos, já havia terminado o período de carência. Esclarecem que efetuaram o pagamento das mensalidades até 20 de março de 2020.

Informam que a recorrida,
Anete Bogo de Souza Pinto,
engravidou no ano de 2019, no entanto, salientam que em sua cidade a recorrente não possuía profissionais credenciados que realizassem o parto.

Por conseguinte, afirmam que o Hospital 13 de Maio na cidade de Sorriso foi descredenciado da empresa recorrente, razão pela qual optaram por realizar de forma particular todos os atendimentos e procedimentos necessários, arcando então, com as despesas, inclusive do parto.

Ademais, argumentam que procuraram a recorrente a fim de solicitar o reembolso das despesas médicas. Porém, como devolutiva obtiveram a informação de que havia cobertura do plano no município de Lucas do Rio Verde/MT.

Em contraponto, a recorrente afirma, em suas razões recursais, ser indevido o reembolso, por ausência de provas da negativa de cobertura e indeferimento dos pedidos.

Da análise detida dos autos, constata-se que não restou comprovado que os recorridos solicitaram à recorrente os pedidos de cobertura de consulta médica, assim como, não acostaram no processo a negativa de cobertura. Aliado a isso, observa-se nos autos que o caso in tela, parto, não se tratou de caso de urgência que, possivelmente, excepcionaria a regra permitindo o reembolso de despesas realizadas em redes de saúde não cadastrada pela empresa contratada.

Corroboram a tese o prontuário médico carreados aos autos com a inicial, em que afirma que a recorrida,
Anete Bogo de Souza Pinto, deu entrada ao hospital para realizar o parto, calma, comunicativa, sem complicações que caracteriza urgência.

Por considerar que a prova dos fatos constitutivos de direito incumbe aos autores, cabia aos recorridos comprovar que requereram administrativamente a realização de consultas médicas particulares e comprovar que de fato, houve negativa de cobertura por parte da empresa recorrida, ônus do qual não se desincumbiram. Assim sendo, tem-se que o pedido de ressarcimento de valores deve ser julgado improcedente, razão pela qual a manutenção da sentença de origem é medida que se impõe.

Nesse sentido é o entendimento desta Turma Recursal:

“RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE EXAME. DANOS MORAIS. SENTENÇA PROCEDENTE. INSURGÊNCIA DA PARTE RECLAMADA AGEMED. ÔNUS DA PROVA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE CONSULTA MÉDICA. AUSÊNCIA DE PROVA DE SOLICITAÇÃO E NEGATIVA. REEMBOLSO NÃO DEVIDO. DANOS MORAIS. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO EVIDENCIADA. AUSÊNCIA DE CANCELAMENTO DE CONTRATO. COBRANÇA POR SERVIÇOS NÃO PRESTADOS. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE. 1. Trata-se de recurso inominado em que a reclamada Agemed pugna pela improcedência do pedido de restituição de valores e indenização por danos morais. 2. Restituição de valores indevida. Ausente prova da solicitação para a realização consulta médica médico, da negativa da reclamada, bem como, do pedido para reembolso das despesas. A prova dos fatos constitutivos de direito incumbe à parte autora, conforme dispõe o art. 373, I do CPC, desse modo, cabia ao reclamante comprovar que solicitou administrativamente a realização de consulta e procedimentos, bem como, a comprovação que houve a negativa da cobertura da parte reclamada. 3. Danos morais mantidos. Subsistem danos morais, ante à falha na prestação de serviço manifesta na ausência de cancelamento do contrato e cobrança por serviço não prestado na localidade. Em que pese o quantum indenizatório se apresentar aquém dos parâmetros legais, não deve ser alterado, ante a proibição de reformatio in pejus. 4. Sentença reformada, tão somente, para julgar improcedente o pedido de restituição de valor pago em consulta médica particular, mantida a indenização por danos morais. 5. Recurso conhecido e provido em parte.(TJ-MT - RI: 10025100220228110006, Relator: LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Data de Julgamento: 03/07/2023, Turma Recursal Única, Data de Publicação: 07/07/2023)”

“
RECURSO INOMINADO – AÇÃO DE DANOS MORAIS - RELAÇÃO DE CONSUMO - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE NÃO COMPROVADA – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA PARA FISIOTERAPIA - INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA - INEXISTÊNCIA DE PRESUNÇÃO ABSOLUTA - AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DO NEXO CAUSAL ENTRE A CONDUTA DO AGENTE E OS DANOS SOFRIDOS PELO CONSUMIDOR - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Em termos de provas, mesmo com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova, em face da hipossuficiência do recorrido, deve ele demonstrar, ainda que de forma mínima, o direito pretendido. As alegações, baseadas no código consumerista não gozam de presunção absoluta de veracidade
(TJ-MT - RI: 10102621120208110001, Relator: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, Data de Julgamento: 28/09/2023, Primeira Turma Recursal, Data de Publicação: 28/09/2023)”

Por essas razões,
conheço
do recurso interposto, e, no mérito,

DOU-LHE provimento para reformar a sentença de origem e julgar improcedente o pedido autoral
.

Em face do que dispõe o artigo 55, da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, deixo de condenar a parte recorrente em custas e honorários sucumbenciais, tendo em vista o êxito recursal.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/04/2024