Tribunal: TJMT
Processo: 1005372-38.2022.8.11.0040
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO – VÍCIO EXISTENTE – RECURSOS ACOLHIDOS.
De rigor o acolhimento dos embargos para sanar omissão na assinatura do acórdão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005372-38.2022.8.11.0040
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[R. F. P. - CPF: 094.985.141-86 (APELANTE), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), DEBORA ANTUNES FERREIRA PERINI - CPF: 023.483.971-61 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), DEBORA ANTUNES FERREIRA PERINI - CPF: 023.483.971-61 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), R. F. P. - CPF: 094.985.141-86 (APELADO), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (APELADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (APELADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), R. F. P. - CPF: 094.985.141-86 (EMBARGADO), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, ACOLHEU AMBOS OS EMBARGOS.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – OMISSÃO – VÍCIO EXISTENTE – RECURSOS ACOLHIDOS.

De rigor o acolhimento dos embargos para sanar omissão na assinatura do acórdão.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO N.
1005372-38.2022.8.11.0040

EMBARGANTES:
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e R. F. P.

EMBARGADOS:
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e R. F. P.

RELATÓRIO

Trata-se de embargos de declaração opostos por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO e R. F. P.

para suprir omissão no acórdão de provimento parcial dos recursos de apelação por ambos interpostos,
cuja ementa restou assim redigida:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. NEGATIVA DE TRATAMENTO. RECOMENDAÇÃO MÉDICA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA. ALTERAÇÃO DE PROFISSIONAIS. PREJUÍZO VERIFICADO. APLICAÇÃO DE MULTA PELO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL. RECURSO DA AUTORA E DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDOS.

“O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde.”
(TJ-MT - AC: 10221159120208110041, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 17/10/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/10/2023)

A troca de profissionais não se mostra plausível, uma vez que as crianças dentro do TEA possuem muitas dificuldades de socialização e são inflexíveis quanto a mudanças e a profissional já acompanha a menor, possuindo vasto conhecimento no diagnóstico.

“O descumprimento de liminar pode ensejar a incidência de multa diária. 2. Multa diária possui caráter coercitivo, razão pela qual seu valor deve ser arbitrado de modo a não compensar o descumprimento de ordem judicial. 3. Deve ser mantida multa diária fixada em valor razoável e proporcional à luz das circunstâncias do caso concreto, sobretudo o grande porte econômico e a inércia injustificada da agravante, que não pode ser premiada por sua própria desídia.” (TJ-SP - AI: 21257940220208260000 SP 2125794-02.2020.8.26.0000, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/01/2021, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/01/2021)

“A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, baseada em cláusula, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ ( AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).” (TJ-MT 10017212220208110087 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 24/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/05/2022)
.”

Sustenta
R. F. P.

o embargante a existência de omissão sobre a observância da limitação do reembolso dos procedimentos realizados fora do plano de saúde.

Já
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
requer que
“
seja suprida a omissão, contradição e obscuridade exposta na presente, a fim de que seja apurada e explicitada a inexistência de astreintes eis que em momento algum houve descumprimento de liminar, bem como, a existência de prestador capacitado para atendimento da embargada na rede da operadora embargante.”

Em contrarrazões, ambos os embargados requerem a rejeição dos embargos.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. NAUME DENISE NUNES ROCHA MULLER, pela rejeição de ambos os embargos.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Os embargos de declaração podem ser opostos a qualquer decisão judicial, diante de sua função de proporcionar uma tutela adequada aos litigantes, quando presente alguma das hipóteses do art. 1022 do novo Código de Processo Civil.

No caso dos autos, observa-se a existência de omissão no acórdão recorrido, pois não constaram, quando da assinatura do acórdão, os fundamentos utilizados como razão de decidir que levou o provimento parcial de ambos os apelos, motivo pela qual aqui transcrevo em sua totalidade:

“VOTO

De início, concedo a justiça gratuita à autora
RAFAELA FERREIRA PERINI
, menor impúbere, representada por sua genitora DÉBORA ANTUNES FERREIRA PERINI, diante do preenchimento dos requisitos exigidos para a concessão do benefício.

Presente os pressupostos de admissibilidade, conheço de ambos os recursos.

Pretende
Requer
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em síntese, “
pela improcedência em relação ao reembolso fixado, pois a Apelante não cometeu ato ilícito capaz de ensejar indenização por dano material, no nos termos dos artigos 186 e 927, do Código Civil, ao contrário, está totalmente guarnecida pelo exercício regular de seu direito, de acordo com o artigo 188 do Código Civil, pois age em conformidade ao ordenamento federal (lei 9.656/98), regimental (RN 468/2021) e cláusulas do instrumento contratual.”. De forma subsidiária, pugna-se pela reforma da r. sentença para que o reembolso determinado seja limitado aos valores praticados pela Apelante.”, o que merece parcial acolhimento.

Isso porque, no que diz respeito ao reembolso de valores, ressalta-se que se a autora pretende realizar os procedimentos com profissionais não credenciados ao plano de saúde, a cobertura tem que se limitar ao contratado (REEMBOLSO), a qual está em consonância com o art. 12, inc. VI, da Lei no 9656/98, alterada pela Lei no 14307/2022,
in verbis
:

“Art.
12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais,
das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001).

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA DE TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. É prescindível a realização de perícia ou prolongamento da fase instrutória se os autos estão devidamente instruídos com documentos necessários à constatação dos fatos alegados pela parte autora. 2. O eg. STJ decidiu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 3. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022).”
(N.U 1021304-97.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/08/2023, Publicado no DJE 13/09/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER EM FASE DE CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO ABA - REEMBOLSO DE DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA - LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – COISA JULGADA – LIMITES DO JULGADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “A limitação do reembolso aos valores contratados se aplica também aos casos de falta de profissional credenciado”. (STJ -Terceira Turma - AgInt nos EDcl no AREsp 1.879.911/GO - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 14/02/2022, DJe 21/02/2022).”
(N.U 1010237-09.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 31/01/2023, Publicado no DJE 08/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – PACIENTE COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E HISTÓRICO DE TENTATIVA DE SUICIDIO - TRATAMENTO COM MEDICAÇÃO SEM RESULTADOS – INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - POSSIBILIDADE – SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – CABIMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos EREsp no 1.886.929 e EREsp no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido, em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas excepcionalidades à regra da taxatividade do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.” Desse modo, demonstrada a ineficácia do tratamento convencional, a Estimulação Magnética Transcraniana, se mostra como alternativa a fim de propiciar a melhora da saúde da parte agravada, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso.”
(N.U 1019825-61.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, publicado no DJE 09/02/2023)

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.
O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.
Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção.”
(N.U 1024283-37.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, publicado no DJE 13/03/2023)

Assim, necessária a reforma da sentença, nesse ponto, para que a cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de os procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados pelo plano de saúde.

No que concerne ao pleito de
RAFAELA FERREIRA PERINI
para que seja mantido o “tratamento de fonoaudióloga com a Dra. Sara Gracielle da Silva Buzanello (CRFa 6-2685-5/MT), única profissional capacitada na região conforme as especificidades solicitadas”, tem-se que o presente recurso também comporta provimento na medida que a troca de profissionais não se mostra plausível, uma vez que as crianças dentro do TEA possuem muitas dificuldades de socialização e são inflexíveis quanto a mudanças e a profissional já acompanha a menor, possuindo vasto conhecimento no diagnóstico.

Neste sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - MENOR PORTADOR DE "TEA" - TRATAMENTO CONTÍNUO DE TERAPIA MULTIPROFICIONAL COM METODOLOGIA "ABA" - IMPRESCINDIBILIDADE - NECESSIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À SAÚDE - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA, NOS TERMOS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - NECESSIDADE.
Embora o plano de saúde tenha descredenciado a clínica que atende o paciente, por mais de 03 anos, vez que criou um espaço próprio, isso não se revela como fato impeditivo ao deferimento da pretensão da parte autora, tendo em vista que a vida e a saúde são direitos fundamentais, que se sobrepõem a qualquer entrave burocrático e financeiro.
A incidência do Código de Defesa do Consumidor, no presente caso, é medida que se impõe, eis que a relação de consumo fundamenta-se no conceito de hipossuficiência do consumidor, evidentes nos contratos por adesão, como é o presente, principalmente quando a questão envolvida refere-se aos planos de saúde. Diante as considerações médicas e os possíveis riscos inerentes a saúde e a vida da agravada revela-se irretocável a decisão do ilustre magistrado primevo por estarem presentes os requisitos do artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam: o risco do dano irreparável e difícil reparação e a verossimilhança. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.039709-1/001,
Relator
(a): Des.(a) Newton Teixeira Carvalho , 13a CÂMARA CÍVEL,
julgamento
em 31/01/2020, publicação da sumula em 05/ 02/ 2020)

Necessária, por outro lado, a aplicação da multa pelo descumprimento da liminar até o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

A propósito:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. CUMPRIMENTO PROVISÓRIO DE SENTENÇA. INSURGÊNCIA CONTRA MULTA DIÁRIA. DESCUMPRIMENTO DE LIMINAR. COMPROVADO. VALOR DA PENALIDADE. MANUTENÇÃO. PRECEDENTES. GRANDE PORTE ECONÔMICO DA AGRAVANTE. DESÍDIA EM CUMPRIR ORDEM JUDICIAL QUE NÃO PODE SER PREMIADA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. O descumprimento de liminar pode ensejar a incidência de multa diária. 2. Multa diária possui caráter coercitivo, razão pela qual seu valor deve ser arbitrado de modo a não compensar o descumprimento de ordem judicial. 3. Deve ser mantida multa diária fixada em valor razoável e proporcional à luz das circunstâncias do caso concreto, sobretudo o grande porte econômico e a inércia injustificada da agravante, que não pode ser premiada por sua própria desídia.” (TJ-SP - AI: 21257940220208260000 SP 2125794-02.2020.8.26.0000, Relator: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 22/01/2021, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/01/2021)

Não obstante, não entendo ser o caso de condenação da ré ao pagamento de dano moral pois, em que pese a desgastante situação, a parte autora não produziu prova concreta a respeito, além do descumprimento contratual.

Sobre o dano moral, a lição de SERGIO CAVALIERI FILHO:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida ( Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana."
(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82).

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4o, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes. 4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC ( AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015). 5. Agravo interno a que se nega provimento."
( AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019).

"AGRAVO INTERNO NO
RECURSO
ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 2. Não cabe, em
recurso
especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o
recurso
especial também pela alínea c do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial. 4. Agravo interno a que se nega provimento."( AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ. 1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.
2. Agravo interno desprovido." ( AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019).

"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2. Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual. Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria."
(TJ/RS, Apelação Cível No 70052046869, Sexta Câmara Cível,
Relator
: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014).

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
para determinar que a
cobertura do tratamento se limite ao contratado, conforme cláusula de reembolso, no caso de os procedimentos serem realizados com profissionais não credenciados pelo plano de saúde e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso interposto por
RAFAELA FERREIRA PERINI
para, tão somente, determinar a continuidade do tratamento da menor com a médica que já a acompanha e a a aplicação da multa pelo descumprimento da liminar até o valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

É como voto.”

Com essas considerações, acolho ambos os embargos para reconhecer a omissão apontada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024