Tribunal: TJMT
Processo: 1003987-86.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-08-02

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PRELIMINARES - AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO - NÃO OCORRÊNCIA - FUNDAMENTAÇÃO SUSCINTA - CERCEAMENTO DE DEFESA - NÃO VERIFICADO - REJEITADAS - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - CIRURGIA BARIÁTRICA EM ADOLESCENTE - RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - REEMBOLSO INTEGRAL - OPERADORA NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE COMPROVAR QUE O REEMBOLSO DEVERIA SER PARCIAL - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO - ÍNDICE DE CORREÇÃO MONETÁRIA - INPC - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Não é nula a sentença que, embora concisa, revela, de forma satisfatória, as razões de decidir sobre as quais se fundamenta o provimento jurisdicional.
2. Não verificado o cerceamento do direito de defesa, porque a prova postulada não é imprescindível ao deslinde do feito e as questões postas a julgamento foram esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos.
3. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.
4. As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.
5. Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que se trate de realização de cirurgia bariátrica em adolescente, desde que haja a devida indicação médica assistente para a realização do procedimento.
6. O reembolso das despesas médicas e hospitalares do paciente deve ser realizada de forma integral, máxime porque a operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar que o reembolso deveria ser feito parcialmente.
7. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos valores despendidos pelo paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.
8. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.
9. “Uma vez que a SELIC não é a taxa média praticada no mercado, a atualização monetária deve ser feita pelo INPC, por refletir o indexador que mais se aproxima da realidade inflacionária do país” (TJMT, AP 0016356-08.2016.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2023, Publicado no DJE 21/03/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003987-86.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELANTE), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), BRUNO SENA DA SILVA - CPF: 073.184.631-10 (APELADO), LETICIA GLEINY PROFETA DA CRUZ - CPF: 839.862.941-04 (ADVOGADO), ELIZANETH COSTA SENA - CPF: 814.267.041-00 (APELADO), ELIZANETH COSTA SENA - CPF: 814.267.041-00 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINARES REJEITADAS. RECURSO NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO

DE APELAÇÃO CÍVEL
- AÇÃO
DE
RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - PRELIMINARES
-
AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO
-
NÃO OCORRÊNCIA - FUNDAMENTAÇÃO SUSCINTA -
CERCEAMENTO DE DEFESA

- NÃO VERIFICADO - REJEITADA
S
-
MÉRITO
- PLANO DE SAÚDE
- REEMBOLSO DE DESPESAS COM CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
- CIRURGIA BARIÁTRICA EM ADOLESCENTE -
RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - REEMBOLSO INTEGRAL - OPERADORA NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE COMPROVAR QUE O REEMBOLSO DEVERIA SER PARCIAL - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO
-
ÍNDICE
DE CORREÇÃO MONETÁRIA - INPC -
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1
.
Não é nula a sentença que, embora concisa, revela, de forma satisfatória, as razões de decidir sobre as quais se fundamenta o provimento jurisdicional.

2
.
Não verificado o cerceamento do direito de defesa, porque a prova postulada não é imprescindível ao deslinde do feito e as questões postas a julgamento foram esclarecidas por outros meios probatórios já
constantes nos autos.

3
.
Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

4
.
As limitações contratuais podem abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas não o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

5
.
Se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que
se trate de realização de cirurgia bariátrica em adolescente, desde que haja a devida indicação médica
assistente
para a realização do procedimento.

6
.
O reembolso das despesas médicas e hospitalares do paciente deve ser realizada de forma integral, máxime porque a operadora do plano de saúde não se desincumbiu do ônus de comprovar que o reembolso deveria ser feito parcialmente.

7
. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos valores despendidos pelo paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação
geradora de danos morais.

8.
Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

9.
“
Uma vez que a SELIC não é a taxa média praticada no mercado, a atualização monetária deve ser feita pelo INPC, por refletir o indexador que mais se aproxima da realidade inflacionária do país
” (TJMT, AP 0016356-08.2016.8.11.0041, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 21/03/2023).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por

UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos d
a
Ação de
Ressarcimento de Despesas
Medicas
c/c Indenização por Dano Moral,
que
lhe
move
BRUNO SENA DA SILVA
,
julgou
parcialmente
procedentes os pedidos iniciais
, para
:

a)
c
ondenar a ré ao reembolso das despesas médicas comprovadamente

despendidas pelo autor com o procedimento cirúrgico, no valor de R$

26.500,00
, com
corr
eção e
juros de mora de 1% ao mês a partir do desembolso
;

b
)

c
ondenar a
ré
ao pagamento de R$ 10.000,00
ao autor
, a título de indenização por danos morais,
com
juros de mora de 1% ao mês a partir da

citação e correção monetária
a contar
d
o arbitramento;

c
)

c
ondenar a
ré
ao pagamento d
e
custas processuais
e h
onorários advocatícios, que fixo
u

em 15% sobre o valor

da condenação
.

Suscita
duas
preliminar
es
de
nulidade da sentença
, uma
por ausência de fundamentação,

sob o fundamento de que não enfrentou as teses aventadas em contestação
e a outra por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento de produção de prova pericial médica
.

No mérito, afirma que a exclusão de cobertura é permitida pela ANS, já que só há obrigatoriedade de custeio de cirurgia bariátrica na faixa etária de 18 a 65 anos
e, como à época da solicitação o autor tinha menos de 18 anos, não seria plausível o fornecimento do procedimento
, inclusive porque entende que o
rol de procedimentos da ANS é taxativo
.

Aduz que não há possibilidade de reembolso das despesas, porque ausentes os requisitos cumulativos do art. 12 da Lei no 9.656/98,
já que não comprovou a urgência de realização do procedimento cirúrgico.

Subsidiariamente,
entende que eventuais valores de reembolso devem ser limitados à tabela praticada pela operadora, conforme previsão legal e contratual.

Acrescenta que ausentes os alegados danos morais, porque não houve ato lesivo, já que a operadora agiu nos limites do exercício regular do direito e, subsidiariamente, entende pela necessidade de redução da verba indenizatória e diz que a verba está sujeita à taxa Selic e não há cumulação com outros índices de correção monetária.

Pugna pelo provimento do recurso, para acolher a
s
preliminar
es
suscitada
s
e, no mérito, para
julgar improcedente a ação.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(I
d.
223796748
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO (PRELIMINAR)
:

AUSÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO

Eminentes
Pares:

De início, quanto à alegação de ausência de fundamentação, não merece acolhida.

Com efeito, não se pode confundir fundamentação sucinta com ausência de fundamentação.

No caso, embora concisa, a sentença impugnada não padece de nulidade, na medida em que revela de forma satisfatória, as razões de decidir sobre os quais se fundamenta o provimento jurisdicional combatido.

Nesse sentido, orienta-se a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ACÓRDÃO QUE DECIDIU TODA A CONTROVÉRSIA MEDIANTE FUNDAMENTAÇÃO SUFICIENTE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PAGAMENTO VOLUNTÁRIO DO DÉBITO. INDICAÇÃO DE FUNDO CEDAE. AUSÊNCIA DE QUITAÇÃO. MULTA DE 10%. CABIMENTO. 1. Tendo a instância de origem se pronunciado de forma clara e precisa sobre as questões postas nos autos, assentando-se em fundamentos suficientes para embasar a decisão, como no caso concreto, não há falar em omissão no acórdão estadual, não se devendo confundir fundamentação sucinta com ausência de fundamentação. 2. O Tribunal não fica obrigado a examinar todos os artigos de lei invocados no recurso, desde que decida a matéria questionada sob fundamento suficiente para sustentar a manifestação jurisdicional, sendo dispensável a análise dos dispositivos que pareçam, para a parte, significativos, mas que, para o julgador, senão irrelevantes, constituem questões superadas pelas razões de julgar. 3. A mera indicação de fundo contendo os recursos não corresponde ao efetivo pagamento do débito no cumprimento de sentença, o que atrai a incidência da multa prevista no art. 523, § 1o, do CPC. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1648992 RJ 2020/0009337-3, Relator: Ministro SÉRGIO KUKINA, Data de Julgamento: 14/03/2022, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
21/03/2022).

PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. ART. 535 DO CPC/1973. VIOLAÇÃO. INEXISTÊNCIA. DECISÃO JUDICIAL. FUNDAMENTAÇÃO CONCISA. VALIDADE. 1. Não há violação do art. 535 do CPC/1973 quando o órgão

julgador, de forma clara e coerente, externa fundamentação adequada e suficiente à conclusão do acórdão embargado. 2. O Superior Tribunal de Justiça, na linha da jurisprudência do Supremo Tribunal Federal, entende que a fundamentação do ato jurisdicional, ainda que concisa, revela-se apta a cumprir o mandamento constitucional contido no art. 93, IX. 3. Na hipótese dos autos, o Tribunal de origem, ainda que de forma sucinta, fundamentou a decisão, afastando, de uma só vez, as alegações que o recorrente sustenta não terem sido analisadas. 4. Agravo interno não provido. (STJ -
AgInt
no REsp: 1340172 RS 2012
/0177292-1, Relator: Ministro GURGEL DE FARIA, Data de Julgamento: 25/11/2019, T1 - PRIMEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/12/2019)

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como
voto.

VOTO
(PRELIMINAR):

CERCEAMENTO DE DEFESA

Eminentes
Pares:

A operadora do plano de saúde requerida suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão do indeferimento da produção de prova pericial médica.

Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

Sobre o assunto a r. sentença impugnada assim de pronunciou:

“(...)
Ao analisar o feito verifico que este admite o julgamento no estado em que se encontra, na medida em que desnecessário se mostra a produção de outras provas, além da prova documental já existente nos autos (art. 347, CPC).

Destaco, que o c. STJ, em v. acórdão relatado pelo eminente Ministro Athos Carneiro, assim decidiu em situação similar:

"Em matéria de julgamento antecipado da lide, predomina a prudente discrição do magistrado no exame da necessidade ou não da realização da prova em audiência ante as circunstâncias de cada caso e a necessidade de não ofender o princípio basilar do pleno contraditório."

Vale ressaltar que o Código de Processo Civil adotou o princípio do livre convencimento do juiz, de sorte que cabe a ele, como destinatário da prova, verificar a real necessidade de outros elementos para formação do próprio convencimento.
(...)

Friso, que o julgamento antecipado da causa vertente não representa cerceamento de defesa ou violação ao princípio do contraditório, evitando-se que a causa tenha seu desfecho protraído, homenageando-se, desse modo, a tão colimada celeridade processual.
(...)”.

No caso, considerando os princípios que regem o processo legal, não se verifica o cerceamento de defesa pela negativa de produção de prova.

Cumpre ressaltar que o indeferimento se sustenta na medida em que a prova requerida não se mostra imprescindível ao deslinde do feito, ou seja, as questões postas a julgamento podem ser devidamente esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos, notadamente a prova documental.

Ademais, ressalta-se que o magistrado detém a prerrogativa de direcionar a fase instrutória, indeferir as diligências que considere desnecessárias, em busca da máxima eficiência na administração da justiça e a adequada distribuição do ônus probatório.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar.

É como
voto.

VOTO
(MÉRITO)
:

Eminentes Pares:

O cerne da questão é saber se a requerida/plano de saúde deve ou não
reembolsar
o tratamento prescrito pelo médico assistente do requerente,
que consistiu na realização de cirurgia bariátrica em paciente à época menor de 18 anos,
por se tratar de procedimento fora do rol da ANS e sem demonstração de urgência,
bem como se o reembolso deve ser realizado integralmente ou nos limites do contrato ou, ainda, se é caso de afastar ou reduzir a indenização por danos morais
ou alterar os índices de atualização monetária que incidem sobre a verba indenizatória
.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico
s
especializado
s
para seu tratamento
, com a indicação de urgência
e todos os procedimentos e gastos realizados (Id.
223796662

e seguintes), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO
. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças
que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)” (STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5 .
Agravos internos não providos” (STJ -
AgInt
no REsp: 1925823 DF
2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não
provido” (STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Ag
ravo interno no recurso especial não provido” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV - Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso. V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação
do paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.059417-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano
Rubinger
de
Queiroz ,
10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024).

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do requerente, ora apelado.

N
o que toca
à situação específica dos presentes autos, por se tratar de realização de cirurgia bariátrica em pessoa à época menor de 18 anos
,
prevalece o entendimento de que a operadora deve providenciar a cobertura do procedimento,
ainda que o paciente seja menor de idade, desde que haja a devida indicação dos profissionais de saúde que o acompanham.

A propósito:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AUTORA DIAGNOSTICADA COM OBESIDADE MÓRBIDA – TUTELA DE URGÊNCIA – INTERLOCUTÓRIA QUE DETERMINA O CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE DE CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA).
OPERADORA QUE AFIRMA SER LEGÍTIMA A RECUSA DE CUSTEIO DO PROCEDIMENTO EM RAZÃO DA IDADE DA BENEFICIÁRIA NÃO SE ENQUADRAR NOS PARÂMETROS CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE (ANS) – NÃO CABIMENTO – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO
– PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL E DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA –
PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE
– COBERTURA MÍNIMA GARANTIDA – ARTS. 10 E 12 DA LEI 9.656/98 – POSTERIOR EDIÇÃO DA RESOLUÇÃO 465/2021 PELA ANS INCLUINDO A IDADE DA AUTORA NA
COBERTURA OBRIGATÓRIA DE CIRURGIA BARIÁTRICA. ALEGAÇÃO DE NÃO PREENCHIMENTO DO REQUISITO DO PERIGO DE DANO PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA – NÃO ACOLHIMENTO – PACIENTE COM DIVERSAS COMORBIDADES EM RAZÃO DA OBESIDADE MÓRBIDA – LAUDO MÉDICO INDICANDO A NECESSIDADE IMEDIATA DE REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO A FIM DE EVITAR SEQUELAS PERMANENTES RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR - 9a C. Cível - 0025420-54.2021.8.16.0000 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR GIL FRANCISCO DE PAULA XAVIER FERNANDES GUERRA - J. 02.07.2022)
”
(TJ-PR - AI: 00254205420218160000 Curitiba 0025420-54.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Gil Francisco de Paula Xavier
Fernandes Guerra, Data de Julgamento: 02/07/2022, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 04/07/2022)
.

“
Plano de Saúde – Ação de Obrigação de Fazer com pedido de antecipação de tutela. Sentença de improcedência.
Recusa de cobertura para cirurgia bariátrica, sob a alegação do autor ser menor de 18 anos. Autor portador de obesidade mórbida com indicação de equipe médica multidisciplinar para sua realização. Negativa abusiva.
Aplicação da Súmula 102, deste TJSP. Recurso provido
”
(TJ-SP - AC: 10008122720198260077 SP 1000812-27.2019.8.26.0077, Relator: Maria de Lourdes Lopez Gil, Data de Julgamento: 02/07/2019, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/07/2019)
.

Lado outro, a apelante requer seja determinado que o reembolso esteja limitado aos valores contratuais.

Sobre o assunto, os documentos apresentados pelo autor comprovam os gastos realizados com honorários profissionais
e serviços
hospitalates
, que totalizaram o montante de
R$ 26.500,00
, aplicados em seu tratamento de saúde (Id.
223796662
e seguintes).

A operadora do plano de saúde, por sua vez, se limitou a argumentar que a restituição não pode ser feita integralmente, sem, no entanto, especificar qual a limitação contratual de reembolso para o caso em discussão, porquanto sequer apresentou o valor que entende devido.

Dessa forma, verifica-se que a requerida/apelante não se desincumbiu dos ônus de comprovar a existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor (art. 373, II do CPC). Portanto, não há falar-se em limitação do reembolso.

Por fim, quanto aos danos morais, igualmente não logrou êxito a operadora a comprovar situação que afaste a reparação devida ao autor.

Isso porque entende-se que é abusiva a recusa de reembolso de tratamento de saúde pela operadora do plano, de maneira indevida, como é o caso.

Assim também é o entendimento jurisprudencial:

“CIVIL. CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEOPLASIA MALIGNA. CIRURGIA. ASSISTÊNCIA ROBÓTICA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. REEMBOLSO INTEGRAL. DANOS MORAIS. CABIMENTO. 1. Se a cirurgia
por meio robótico é o tratamento mais indicado para o paciente, não pode a seguradora negar cobertura ao referido procedimento, sob alegação de que a técnica não se encontra prevista no rol da ANS. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 3. Para a limitação do reembolso, a utilização dos serviços fora da rede credenciada deve ser opção do consumidor, em prestígio ao art. 51, § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor. Se não existirem profissionais habilitados na rede credenciada e/ou houver recusa injustificada da seguradora ou do hospital conveniado, o reembolso pela utilização de rede não credenciada deve ser integral, pois ao consumidor deve ser viabilizado o direito inerente ao contrato de plano de saúde. 4. A recusa imotivada da empresa de plano de saúde em cobrir o procedimento cirúrgico mostra-se abusiva, ensejando a obrigação de custear o tratamento, bem como a compensação por danos morais, haja vista o abalo psíquico profundo originado do agravamento da aflição já vivenciada pela parte autora. 5. O quantum fixado a título de reparação de danos morais deve observar os parâmetros da proporcionalidade, razoabilidade e do bom senso, a fim de assegurar o caráter punitivo da medida e evitar o enriquecimento ilícito da parte que ofendida. 6. Recurso de apelação conhecido e provido” (TJ-DF 07138268220208070001 DF 0713826-82.2020.8.07.0001, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/07/2021, 7a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no
DJE :
29/07/
2021 .
Pág.: Sem Página Cadastrada).

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE DE AUTOGESTÃO. COMPROVAÇÃO DAS DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES. NEGATIVA DE REEMBOLSO. DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL. DANO MORAL CONFIGURADO. MANTUENÇÃO DA SENTENÇA. Tendo sido comprovadas as despesas médicas e hospitalares, revela-se ilícita a recusa da operadora de plano de saúde de restituir a quantia despendida pelo segurado. O segurado tem direito a ser integralmente ressarcido das despesas que adiantou, por serem elas inerentes à
próprias atividade
que o plano de saúde se dispôs a prestar. Indevida recusa ao reembolso das despesas realizadas. Aborrecimentos experimentados pelo segurado, que fogem as meras chateações cotidianas. Valor arbitrado que se mostra em consonância com os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade. Recurso interposto após a vigência do CPC/2915. Incidência de honorários recursais. Conhecimento e desprovimento do recurso” (TJ-RJ - APL: 00111554720118190054 RIO DE
JANEIRO SAO JOAO DE MERITI 4 VARA CIVEL, Relator: ROGÉRIO DE OLIVEIRA SOUZA, Data de Julgamento: 05/12/2017, VIGÉSIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/12/2017).

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$ 10.000,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Por fim, esta e. Corte tem o entendimento de que
correção monetária dos valores arbitrados a
título
de danos material e moral deve ser realizada pelo INPC,
por ser o
índice que melhor representa a variação da moeda.

No mesmo sentido: AP
1020213-35.2022.8.11.0041,
Rel. Des.

Guiomar Teodoro Borges
, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024,
Publicado
no DJE 05/06/2024
e AP
0016356-08.2016.8.11.0041,
Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho,
Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/03/2023,
Publicado
no DJE 21/03/2023
.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024