Tribunal: TJMT
Processo: 1030556-10.2022.8.11.0003
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-27

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1030556-10.2022.8.11.0003 – Rondonópolis.
Apelante: Dirceu Kolling.
Apelada: Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA C/C DANO MORAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA - CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA ROBÓTICA – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.
O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.
Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030556-10.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DIRCEU KOLLING - CPF: 554.492.809-63 (APELANTE), EDMAR PORTO SOUZA - CPF: 630.569.921-68 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no

1030556-10.2022.8.11.0003 – Rondonópolis.

Apelante:
Dirceu Kolling.

Apelada:
Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA C/C DANO MORAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA -
CONJUNTO PROBATÓRIO DOCUMENTAL SUFICIENTE À SOLUÇÃO DA LIDE -

PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA ROBÓTICA – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

O imediato julgamento da lide é cabível e oportuno quando o julgador averiguar que o conjunto probatório já disponível no feito é idôneo e suficiente para nortear e sustentar o pronunciamento jurisdicional (CPC, art. 355), autorizando a dispensa da dilação probatória, sobretudo quando a prova pretendida pela parte não tiver aptidão de influenciar na resolução do mérito.

Revelando-se de urgência/
emergência
o tratamento buscado, deve a operadora do
plano
de
saúde
custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.

Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1030556-10.2022.8.11.0003 – Rondonópolis.

Apelante:
Dirceu Kolling.

Apelada:
Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Dirceu Kolling, em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de obrigação de dar quantia certa c/c indenização por dano moral movida contra Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., julgou improcedentes os pedidos iniciais, condenando o autor ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Inconformado, o recorrente alega, em preliminar, a ocorrência de cerceamento de defesa. No mérito defende que foi diagnosticado com câncer no rim o seu médico urologista indicou a realização da cirurgia de
“nefrectomia parcial laparoscópica robô assistida – cirurgia robótica”
, procedimento inexistente no Estado de Mato Grosso. Segue relatando que em razão da urgência do caso, foi encaminhado ao Hospital Israelita Albert Einstein no Estado de São Paulo e a cirurgia para retirada do nódulo maligno foi realizada conforme prescrição médica. Assim, não se justifica a negativa de reembolso integral das despesas, uma vez que a operadora do plano de saúde não está autorizada a fazer a escolha do método mais adequado para o tratamento.

Refere-se que, na espécie, o que se busca é o custeio integral às expensas da apelada e, neste caso, o devido ressarcimento das despesas suportadas exclusivamente pelo recorrente.

Ao final, requer a anulação da sentença, com o retorno dos autos a origem para seu regular processamento e novo julgamento do feito e no mérito a reforma da sentença com a condenação da apelada ao reembolso integral das despesas médicas dispendidas pelo autor, no valor de R$ 112.947,55 (cento e doze mil, novecentos e quarenta e sete reais, e cinquenta e cinco centavos).

A apelada ofereceu contrarrazões pelo desprovimento do recurso (id. 181794236).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1030556-10.2022.8.11.0003 – Rondonópolis.

Apelante:
Dirceu Kolling.

Apelada:
Unimed Rondonópolis – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda.

V O T O

Cinge-se dos autos que Dirceu Kolling ajuizou ação de obrigação de dar quantia certa c/c indenização por dano moral contra Unimed Rondonópolis - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., afirmando que foi constatada a existência de nódulo maligno e diagnóstico com câncer no rim (CID-10 D41).

Alega que o seu médico urologista, Dr. Fernando Borges Ribeiro, indicou a cirurgia de
“nefrectomia parcial laparoscópica robô assistida (cirurgia robótica), tendo em vista menores taxas de riscos cirúrgicos envolvidos, menores índices de complicações, maior chance de preservação do órgão acometido, recuperação cirúrgica mais rápida e assim trazendo maior segurança nos períodos intra e pós operatório.”
(id. 181794193).

Entretanto, tal recurso e tecnologia, ainda não está disponível no Estado de Mato Grosso e no dia 17.06.2022, o autor foi encaminhado ao Hospital Israelita Albert Einstein, localizado no Estado de São Paulo, submetida a cirurgia indicada.

Segue alegando que em razão da urgência do caso e mesmo se tratando de procedimento de alto custo, o demandante, de forma célere, custeou, com auxílio dos familiares, todas as despesas necessárias, que totalizaram o valor de R$ 123.907,55 (cento e vinte e três mil, novecentos e sete reais, e cinquenta e cinco reais), conforme notas fiscais no id. 181794194/ 181794198.

Afirma que o referido valor fora objeto de pedido de reembolso integral junto à operadora do plano de saúde, que por sua vez, no dia 21.11.2022, creditou na conta corrente do autor a quantia de R$ 10.960,00 (dez mil, novecentos e sessenta reais), referente ao custeio da cirurgia realizada (id. 181794201).

Assevera que ainda que o contrato de seguro tenha previsão de exclusão de cobertura em hospitais de alto custo, será devido o reembolso integral em situações excepcionais, como caráter urgente ou emergente do procedimento e ausência de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, como ocorre no presente caso, torna-se imperioso que a operadora apelada seja condenada a reembolsar as despesas médicas em sua integralidade.

A Unimed Rondonópolis, por sua vez, apresentou contestação (id. 181794215) alegando que o autor, por conta própria, sem nenhuma negativa de atendimento da demandada deslocou-se até a cidade de São Paulo/SP e se submeteu a procedimento cirúrgico realizado por técnica que não possui cobertura contratual e não faz parte do rol da ANS, bem como se trata de nosocômio considerado de alto custo. Diz ter efetuado o reembolso das despesas com honorários médicos e despesas hospitalares conforme tabela estabelecida entre a Cooperativa e os prestadores de serviços por equiparação ao procedimento oferecido pela operadora para tratamento custeado pelo plano.

Após o devido trâmite processual, a douta magistrada proferiu sentença, julgando improcedente o feito em decorrência da licitude do reembolso pelo
“sistema operacional, de acordo com os valores praticados na região de atendimento, segundo tabelas da Unimed prestadora, para os honorários médicos, e de terceiros, para os demais itens que compõem o tratamento, acrescido do custo administrativo indireto”
(id. 181794230 - negritei).

Inconformado, o recorrente busca a reforma da r. sentença, com a condenação do plano de saúde ao ressarcimento das despesas integrais suportadas no tratamento médico.

Pois bem. Analisando a preliminar de cerceamento de defesa, em razão da não realização de audiência de instrução para que seja produzida prova oral, por meio da oitiva do médico especialista Dr. Fernando Borges Ribeiro, a fim de esclarecer as questões de saúde registrada no relatório médico juntado em id. 105950695, bem como se o respectivo tratamento indicado na ocasião estava disponível no Estado de Mato Grosso, tenho que razão não lhe assiste.

Isso porque, é cediço que a
legislação processual em vigor define que pelo sistema probatório, a prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes em juízo. Nesse diapasão, sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. Por isso é que se afirma ser o juiz o destinatário da prova, porquanto é ele que deverá se convencer da verdade dos fatos para dar correta solução jurídica ao litígio.

Imprescindível arrazoar que o juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual pátria, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes.

Tal conduta tecnicamente não possui nenhum vício, ao contrário, encontra ressonância inclusive no art. 5o, inc. LXXVIII, da CF, que prestigia o novo postulado constitucional da razoável duração do processo (art. 125, II, CPC), bem como dos princípios da celeridade e economia processual.

A doutrina também soa neste sentido,
verbis
:

“Outra hipótese na qual, mesmo sendo a questão de fato e de direito, a instrução em audiência se fará desnecessária é aquela em que, havendo controvérsia sobre fato (questão de fato), já se produziu, a respeito desse mesmo fato, com a inicial e com a contestação, prova documental suficiente para formar a convicção do magistrado, tornando-se irrelevante outra qualquer, seja testemunhal, seja pericial.”
(J. J. Calmon de Passos, Comentários ao Código de Processo Civil, Forense, 4° ed., p.464)

In casu
, ressalto que malgrado a matéria ser de direito e de fato, os autos está munido dos elementos necessários para a verificação do direito questionado.

Com efeito, pela natureza das questões postas à apreciação, associada aos elementos probatórios já existentes, é perfeitamente possível o julgamento antecipado da lide, principalmente considerando que a produção de prova testemunhal irá apenas retardar a prestação jurisdicional, sem nenhuma possibilidade de alterar o direito declarado.

Assim,
rejeito a preliminar
.

Pois bem. Primeiramente, a matéria posta é de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90. Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3o do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Visto isso, a questão cinge-se em aquilatar a obrigação de reembolso do tratamento realizado em hospital não credenciado, diante da situação de urgência.

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Por sua vez, é possível observar que a cláusula 13a do contrato firmado entre as partes garante ao beneficiário o reembolso das despesas efetuadas com assistência à saúde, em situações de urgência ou emergência, ao valor praticado pela operadora junto à rede de prestadores do respectivo plano (id. 181794216 – Pág. 24/25).

Visto isso, a parte apelada quando efetuou o reembolso parcial em favor do apelante, o fez levando em consideração o procedimento cirúrgico pelo método convencional, com previsão de cobertura no Rol de Procedimentos, e restituição do valor de acordo com o que paga para a sua rede credenciada pela realização do procedimento cirúrgico denominado
“Nefrectomia Laparoscópica (por vídeo)”.

Nesse contexto, o recorrente não faça jus ao reembolso integral pretendido, devendo o ressarcimento das despesas com a cirurgia realizada ocorrer pela tabela de preços e serviços praticados em hospitais próprios e credenciados pelo plano de saúde.

Isso porque, não houve recusa por parte da operadora do plano de saúde e se o autor optou pelo tratamento em estabelecimento fora da área de atuação da apelada, em hospital, expressamente excluído por cláusula contratual, a obrigação da operadora é realizar o reembolso, de acordo com os valores previstos em sua tabela de prestação de serviços, ou seja, apenas está obrigada ao valor que pagaria a um prestador conveniado, de acordo com critérios objetivos e, nesse caso de internação hospitalar deve efetuar o pagamento de acordo com a Tabela de Honorários Médicos e Serviços Hospitalares da seguradora.

Nesses termos, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE.
DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE
.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente
.

3. Agravo interno não provido.
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022 – destaquei).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
.

2. Agravo interno desprovido.
” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020.)

No mesmo sentido, os Tribunais Pátrios,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – REEMBOLSO DEVIDO – DESPESAS HOSPITALARES EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO – REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A operadora do plano de saúde pode limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, porém não lhes é facultado decidir quais procedimentos são os mais indicados ao paciente, cabendo essa decisão ao médico assistente.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários médicos, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.

Nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado, contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Em que pese o mero inadimplemento contratual não ensejar o pagamento de reparação civil, se a operadora posterga indefinidamente a autorização dos procedimentos requeridos, mesmo após a concessão da medida liminar pelo Juízo, obriga o paciente idoso a suportar fortes dores, além de graves dificuldades de locomoção, com prejuízo não somente à sua saúde, mas também à sua dignidade como pessoa.

Não comporta redução o valor dos danos morais fixados de forma razoável e atenta às circunstâncias da causa.”
(RAC n. 1040993-93.2022.8.11.0041, 4a Câm. de Direito Privado, Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j. 13.12.2023 - negritei)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado.

Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça, “Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(RAC n.o 1005099-95.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17.11.2021 – negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO

–
NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE
–
EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.

O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes
.
” (RAC n.o 1024283-37.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 23.11.2022 - destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
DEPENDENTE QUÍMICO - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - VERIFICAÇÃO - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS - POSSIBILIDADE - LIMITAÇÃO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA DE COBERTURA NA VIA ADMINISTRATIVA - NÃO COMPROVADA - DEVER DE INDENIZAR - AUSÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Nos termos da legislação específica, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento em casos de emergência/urgência, ainda que em clínica não credenciada. O Col. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamentos de saúde em redes não credenciadas pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, observados os limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelas redes credenciadas
. Não restando comprovados quaisquer atos ilícitos da requerida que pudessem caracterizar sua responsabilidade civil na presente lide, tampouco a demonstração pelo requerente de sinais da suposta negativa de cobertura de seu tratamento, revela-se ausente o dever de indenizar.
” (TJMG - RAC n.o

1.0000.21.242042-6/003, 10a Câm. Cível, Relatora: Desa Jaqueline Calábria Albuquerque, j. 28.02.2023 – destaquei).

Superado esse ponto, n
o tocante ao dano moral pretendido, não se mostra devido, haja vista que não houve qualquer ato ilícito da operadora do plano de saúde que pudesse caracterizar responsabilidade civil no caso, afastando-se a responsabilização pleiteada à luz do art. 14, do CDC.

Isso porque, apesar do dever da apelada em custear o tratamento nos limites contratados,
não houve negativa do tratamento em si
, havendo discussão sobre a interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura deve ocorrer por rede credenciada, motivo pelo qual não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar,
data vênia
, violação ao direito da personalidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas pagas pelo titular do plano, relativas ao procedimento cirúrgico realizado, observados os limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pela rede credenciada, bem como do contrato firmado entre as partes, deve ser mantida.

Considerando a improcedência dos pedidos formulados pelo apelante, majoro os honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) do valor da causa atualizado, nos termos do § 11 do art. 85 do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024