Tribunal: TJMT
Processo: 1000670-12.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-21
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
APELANTE(S): GABRIELY SOUZA HERMES.
APELADO(S): UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS – OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DO SISTEMA MINIMED 780G PARA APLICAÇÃO DE INSULINA – TUTELA DE PROVISÓRIA DEFERIDA PELO JUÍZO A QUO – REVOGADO EM SENTENÇA – EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) – RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO – INEFICÁCIA DE OUTRA MEDIDA TERAPÊUTICA APLICADA – DIREITO A SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO PROVIDO.
A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.
A limitação contratual imposta pela operadora do plano de saúde que impeça o cumprimento da função social de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias, é abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000670-12.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[GABRIELY SOUZA HERMES - CPF: 047.803.731-74 (APELANTE), PEDRO WILSON ROMEIRO MARTINS - CPF: 028.852.431-47 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0006-47 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

GABRIELY SOUZA HERMES.

APELADO(S):
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
– DIREITO DO CONSUMIDOR – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA
–
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES
MELLITUS

–
OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DO SISTEMA MINIMED 780G PARA APLICAÇÃO DE INSULINA – TUTELA DE
PROVISÓRIA
DEFERIDA PELO JUÍZO
A QUO

–

REVOGADO EM SENTENÇA
– EQUIPAMENTO DE USO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL – IRRELEVÂNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - ROL DA ANS CONSTITUI REFERÊNCIA BÁSICA (LEI 14.454/2022) – RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO INDICANDO A NECESSIDADE URGENTE DO TRATAMENTO
–
INEFICÁCIA DE OUTRA MEDIDA TERAPÊUTICA APLICADA –
DIREITO A SAÚDE

–

SENTENÇA REFORMADA
– RECURSO
CON
HECIDO
PROVIDO
.

A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para equipamento/medicamento de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

Após a entrada em vigor da Lei 14.454/2022 ficou definido que o rol da ANS constitui referência básica dos procedimentos de cobertura obrigatória, porém deve prevalecer o tratamento indicado pelo profissional que acompanha a parte autora.

A limitação co
ntratual
imposta
pela operadora do plano de saúde
que impeça o cumprimento da função social
de garantir o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias,
é abusiva
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível
interposto por
GABRIELY SOUZA HERMES
, contra
sentença proferida pelo
Juízo da Nona Vara Cível de Cuiabá
que julgou improcedente o pleito
inicial da parte apelante, encartado na demanda que visava
o fornecimento
de tratamento
com Insulinoterapia através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina
, em razão da ausência de previsão contratual.

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.

Da
cláusula contratual e
a função social do contrato
. Da necessidade do tratamento – Direito a saúde
.

A parte apelada
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
apresentou suas contrarrazões, rebate
ndo
as alegações da recorrente, e defendendo o desprovimento recursal.

Preparo recursal juntado em ID. 210928384, certidão
ID. 211327734.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

GABRIELY SOUZA HERMES.

APELADO(S):
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro

que
trata-se
de
Apelação Cível interposto por GABRIELY SOUZA HERMES, contra sentença proferida pelo Juízo da Nona Vara Cível de Cuiabá que julgou improcedente o pleito inicial da parte apelante, encartado na demanda que visava o fornecimento de tratamento com Insulinoterapia através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina, em razão da ausência de previsão contratual.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela
apelante
.

1.
Da cláusula contratual e a função social do contrato. Da necessidade do tratamento – Direito a saúde.

E
m análise ao caderno processual, verifica-se que a parte apelante
apresent
a
diagnóstico de diabete
s mellitus tipo 1 (CID E10.9), desde os 14 (catorze) ano
s
de idade
, tendo sido submetida a vários procedimentos
pelo Sistema Único de Saúde
,
que se mostraram
ineficazes.

A
apelante
sustenta
a necessidade, conforme relatório médico (ID. 210928353)
, de
fornec
imento de equipamentos
e insumos para controle glicêmico,
cujo
equipamento de uso domiciliar
(Sistema de Infusão Continuada de Insulina (SICI)
Minimed
780G da
Medtronic
.)
, possui caráter urgente
, devido o quadro
da paciente
relatado pelo profissional da saúde
.
O aludido tratamento
foi negado
administrativamente
pel
o plano de saúde, com fulcro em cláusula contratual.

Em contraponto, a
lega
a parte apelada
que os equipamentos para monitoramento de glicose, pleiteados pela agravada, são caracterizados como tratamento domiciliar, pois permite a administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, contrapondo-se ao âmbito ambulatorial e hospitalar, pois pode ser facilmente ministrado pela paciente, ora agravada, não devendo ser custeado pelo plano de saúde.

Nesse sentido destaca que, o contrato entre as partes, conforme cláusula
contratual
, exclui expressamente a cobertura para medicamentos de uso domiciliar.

Pois bem
, diante do contexto fático-probatório, entendo que merece acolhimento o pleito recursal, eis que,
o direito a saúde é constitucionalmente superior ao
princípio contratual da
“pacta sunt servanda”
.

Imperioso ressaltar, a
função social do contrato de assistência médica é exatamente garantir
o direito a saúde do paciente por meio de técnicas disponíveis e necessárias. A limitação contratual que impeça o cumprimento dessa função social é abusiva e dever
ser repelida pelo Poder Judiciário

Soma-se
ao caso em exame, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, por envolver contrato de plano de saúde. Há, inclusive, Súmula editada pelo S
uperior
T
ribunal de
J
ustiça
nesse sentido:

Súmula no 608 do STJ:
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Diante disso, as seguradoras ou operadoras de planos de saúde surgem como fornecedoras de serviço e o beneficiário (segurado) como destinatário final (consumidor), nos termos do que dispõem os artigos 2o,
caput
, e 3o, § 2o, do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, à evidência, os contratos de planos de assistência à saúde devem se submeter às regras constantes na legislação consumerista, para evitar eventual desequilíbrio entre as partes, considerando a hipossuficiência do
consumidor em relação ao fornecedor, bem como manter a base do negócio a fim de permitir a continuidade da relação no tempo.

Por conseguinte, estando os contratos submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, aplica-se, dentre outras, a regra prevista no seu art. 47:

Art. 47.As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Mais ainda, considerar-se-ão abusivas as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema, tudo nos termos do art. 51, incisos IV e XV e §1o, incisos, I, II e III, também do Código de Defesa do Consumidor.

No caso em análise, restou devidamente
comprovado a
necessidade

d
a medicação requerida
, a qual
foi indicada pelo médico especialista que acompanha a autora, ora agravada, sendo feitas as seguintes considerações em relatório médico acostado sob ID.
210928353
, dos autos de origem:

Desde o início do tratamento a paciente buscou tratamento adequado com especialistas, passando por diversos períodos de intenso processo de ajust
e da terapia insulínica. Já foram tentadas várias
formas de mudança terapêutica, como a equalização da proporção de insulina basal
/
bolus
, revisão da contagem de carboidratos, troca da insulina para insulinas basais de ação ultralonga e análogas ultrarrápidas, cabendo informar que a paciente já foi submetida a todos os tratamentos dispensados pelo SUS, incluindo as insulinas NPH e regular
. Atualmente a paciente faz uso das insulinas análogas
degludeca
(
Tresiba
)
e
asparte
(
Fiasp
).

No entanto, a despeito destas várias intervenções, a paciente mantém uma grande variabilidade glicêmica, o que está correlacionado de forma independente
à todas as complicações do diabetes. Mantém histórico
de hipoglicemias severas, caracterizadas
por queda do nível de
glicemia associada a perda
do nível de consciência e necessidade de ajuda de terceiros, particularmente durante o período noturno e se
m apresentar sintomas, colocando-a em risco iminente de morte
.

[...]

Além disso, hipoglicemias frequentes causam perda gradativa de neurônios
, podendo acarretar demência
.
Períodos prolongados
de pouca glicose no cérebro podem ocasionar doenças mentais periódicas ou permanentes
. Estudos ligam hipoglicemia a doenças como síndrome do pânico
, depressão e transtorno generalizado de ansiedade. A ocorrência súbita de hipoglic
emia durante atividade de alto risco, tal como a direção de veículos, pode causar graves acidentes com o paciente diabético
e com terceiros.

[...]

Em razão da alta variabilidade glicêmica, a paciente
chega a fazer oito a dez aplicações diárias de insulina para alcançar algum controle glicêmico
, evoluindo com áreas de lipodistrofia, que são caracterizadas por distúrbios da deposição do tecido subcutâneo nos pontos onde a insulina é aplicada
, prejudicando a absorção e ação da insulina nestes locais, mesmo variando constantemente os locais de aplicação

A grande variabilidade glicêmica, a ocorrência de hipo
glicemias graves, a presença do fenômeno do Alvorecer
e a presen
ça de lipodistrofia reforçam a indicação para o uso do Sistema Integrado e Automatizado de Bomba de Insulina com Monitorização Contínua da Glicose
(
MiniMed
780G MMt-1896)
.

(grifo nosso).

Nessa esteira, cumpre registrar que o Superior Tribunal de Justiça há muito já deixou assentado queo médico, e não o plano de saúde, é quem decide sobre o tratamento do doente, conforme se verifica dos seguintes precedentes:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA.

1. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os
procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(
AgInt
no
AREsp
n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA,
DJe
18/12/2017).

(...)

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(
AgInt
no
AREsp
1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019,
DJe
23/05/2019) (negrito nosso)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE). RECUSA INDEVIDA. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

(...)

2. O acórdão recorrido está em consonância com a orientação desta Corte, segundo a qual "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (
AgInt
no
AREsp
622.630/PE, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ.

(...)

4. Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
1306108/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/10/2018,
DJe
05/10/2018)
[Grifo
nosso]

Seguro saúde. Cobertura. Câncer de pulmão. Tratamento com quimioterapia. Cláusula abusiva.

1
. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é
inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível
no momento em que
instalada a doença coberta.

2. Recurso especial conhecido e provido.

(REsp 668.216/SP, Rel. Ministro CARLOS ALBERTO MENEZES DIREITO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007, p. 265)
[Grifo nosso]

Ora, em se tratando de contrato de plano de saúde, não prevalece a recusa de cobertura da operadora, quando, na situação concreta, o tratamento perseguido pelo usuário tem assento em prescrição técnica robusta, portanto, em causa legítima.

Em que pese
as alegações
da apelada
no sentido de ausência de obrigação de fornecer o material indicado, por não constar no rol da ANS, verifica-se

queosprocedimentosprescritossão essenciais à manutenção da saúde da
apelante
.

Ademais,
embora a parte
apela
da
alegue que o fornecimento da bomba
infusora
e insumos não tem previsão no rol da ANS e, portanto, não existe a obrigatoriedade do fornecimento do equipamento ou do medicamento, o certo é que a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, que disciplina a atuação dos planos privados de assistência à saúde, dispôs que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela
Conitec
ou por órgão internacional.

O equipamento pleiteado pela agravada tem comprovação científica, porquanto é aprovado pela ANVISA (número 10349001002), e o Protocolo Clínico do Estado de Mato Grosso para as condutas terapêuticas da doença da recorrida indica justamente a metodologia receitada a ela: a monitoração rígida e constante e a aplicação de insulina
glargina
e ultrarrápida, o que autoriza a concessão extraordinária do tratamento.
(
http://www.saude.mt.gov.br/
storage
/
old
/files/pcdt-de-diabetes-mellitus-tipo-1-[641-040919-SES-MT].
pdf
).

No presente caso, restou demonstrado que a autora é beneficiária do plano de saúde e que teve o diagnóstico de
Diabetes Mellitus
tipo 1 (CID E10.9)
, além do relatório médico assevera o risco iminente
de morte
.

Além disso, a falta do tratamento, que permite não só o monitoramento contínuo, mas também a administração do medicamento na quantidade necessária 24 horas por dia, pode causar a oscilação nos níveis de glicose com consequências graves que podem inclusive causar a morte da paciente.

Assim, mesmo que o procedimento não conste no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde e que se trate de medicamento de uso domiciliar, excluído da cobertura, é certo que o contrato de prestação de serviços médicos não exclui o tratamento da patologia que acomete a parte autora, e uma vez demonstrada a imprescindibilidade do tratamento prescrito, deve a operadora de saúde, conforme estabelecido na sentença impugnada, custear integralmente os medicamentos e insumos prescritos a paciente.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE –
BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES
– RECURSO NÃO PROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”,
eos tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela
Conitec
ou por órgão de renome internacional
”. (N.U 1020622-37.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023,
Publicado
no DJE 23/02/2023) [Grifo nosso]

Por isso, sem qualquer embargo pessoal ao respeitável entendimento exposto pelo Ilustre Juiz prolator da sentença fustigada, todavia, no caso em
testilha, entendo que deve ser
reformada a sentença
, para
dar provimento ao pedido da parte apelante
.

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
DOU
-LHE PROVIMENTO
,
para o fim de
determinar o fornecimento
mensal
do medicamento necessário
ao tratamento de saúde pleiteado
, conforme prescrição médica (ID.
210928352
)
.

Deixo de estabelecer as verbas sucumbenciais em face do êxito recursal
.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/05/2024