Tribunal: TJMT
Processo: 1013569-34.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-13

Ementa:
ementa: direito do consumidor e civil. plano de saúde. coparticipação. limitação a duas vezes o valor da mensalidade. legalidade do contrato. Ausência de abusividade. equilíbrio contratual e acesso ao tratamento.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação referente às terapias prescritas ao agravado a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.
II. Questão em discussão
2. Discute-se a legalidade da limitação da coparticipação nos valores previstos em contrato firmado entre as partes, à luz da proporcionalidade e da jurisprudência acerca do equilíbrio contratual nos planos de saúde.
III. Razões de decidir
3. O contrato firmado prevê expressamente a cobrança de coparticipação em percentual de 30% sobre os custos do tratamento, conforme autorizado pela Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII. A princípio, tal previsão não é abusiva.
4. Contudo, em casos de alta demanda terapêutica, como o do agravado, que necessita de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, a jurisprudência do TJMT tem reiterado que limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade assegura o acesso ao tratamento sem comprometer o equilíbrio atuarial do contrato.
5. A medida busca viabilizar o direito à saúde do beneficiário, preservando, ao mesmo tempo, a sustentabilidade do plano de saúde, em conformidade com os princípios de moderação e razoabilidade na cobrança.
6. A decisão agravada está em consonância com precedentes deste Tribunal e do STJ, não havendo razões para sua reforma.
IV. Dispositivo e tese
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
"É válida a cláusula contratual de coparticipação em planos de saúde, mas a cobrança deve ser moderada quando essencial para garantir o acesso do beneficiário ao tratamento, podendo ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade, conforme jurisprudência consolidada."
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CF/1988, art. 196.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.563.986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; TJMT, RAC 1010420-72.2022.8.11.0041, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013569-34.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. R. S. - CPF: 107.116.681-67 (AGRAVADO), IVANILDES RODRIGUES DE OLIVEIRA - CPF: 730.408.861-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

ementa
: direito do consumidor e civil. plano de saúde. coparticipação. limitação a duas vezes o valor da mensalidade. legalidade do contrato. Ausência de abusividade. equilíbrio contratual e acesso ao tratamento
.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que, em ação de obrigação de fazer, deferiu parcialmente a tutela de urgência para limitar a cobrança de coparticipação referente às terapias prescritas ao agravado a até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

II. Questão em discussão

2. Discute-se a legalidade da limitação da coparticipação nos valores previstos em contrato firmado entre as partes, à luz da proporcionalidade e da jurisprudência acerca do equilíbrio contratual nos planos de saúde.

III. Razões de decidir

3. O contrato firmado prevê expressamente a cobrança de coparticipação em percentual de 30% sobre os custos do tratamento, conforme autorizado pela Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII. A princípio, tal previsão não é abusiva.

4. Contudo, em casos de alta demanda terapêutica, como o do agravado, que necessita de tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, a jurisprudência do TJMT tem reiterado que limitar a coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade assegura o acesso ao tratamento sem comprometer o equilíbrio atuarial do contrato.

5. A medida busca viabilizar o direito à saúde do beneficiário, preservando, ao mesmo tempo, a sustentabilidade do plano de saúde, em conformidade com os princípios de moderação e razoabilidade na cobrança.

6. A decisão agravada está em consonância com precedentes deste Tribunal e do STJ, não havendo razões para sua reforma.

IV. Dispositivo e tese

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento:

"É válida a cláusula contratual de coparticipação em planos de saúde, mas a cobrança deve ser moderada quando essencial para garantir o acesso do beneficiário ao tratamento, podendo ser limitada a até duas vezes o valor da mensalidade, conforme jurisprudência consolidada."

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 16, VIII; CF/1988, art. 196.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.563.986/MS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva; TJMT, RAC 1010420-72.2022.8.11.0041, Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no 1002128-30.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por ARTHUR RODRIGUES SANCOVICHE, representado pela sua genitora IVANILDES RODRIGUES DE OLIVEIRA, deferiu parcialmente pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para “
determinar
a requerida que
expeça
a cobrança mensal a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor, contudo, limitando-a em
até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
e que se
abstenha de suspender o plano de saúde
do requerente
enquanto se discute a coparticipação
, mantendo o tratamento a ele dispensado, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00, por dia de descumprimento injustificado da medida. Fixo o patamar da penalidade em R$ 300.000,00. Suspendo a cobrança da mensalidade de janeiro/2024, até a expedição de outro boleto, nos termos desta decisão (valor da mensalidade acrescido da coparticipação até duas vezes o valor da mensalidade)
”

(cf. Id. no 139224784 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação dizendo que essa “
possui amparo no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998
”, argumentando que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
”, e esclarecendo que realiza cobrança de coparticipação sobre os tratamentos multidisciplinares realizados pela agravada, cabendo
ao beneficiário arcar com 30% de cada atendimento e à Unimed Cuiabá os outros 70% remanescente, modalidade contratual expressamente pactuada pela parte autora
.

Alonga-se, no mais, sobre o “
princípio da autonomia da vontade das partes
” e sobre a “
impossibilidade de revisão contratual
” face a “
inexistência de motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que tornem excessivamente onerosa
” a contraprestação, pelo que pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento “
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção
”, ou então para que seja ordenado ao autor/agravado “
que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda
” (sic – cf. Id. no 215109183 - pág. 29).

A decisão vinculada ao Id. no 216421181 admitiu o processamento do agravo de instrumento e deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravado deixou de apresentar contrarrazões (ID. 221221167).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso
(cf.
Id. no 249209159).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido
de tutela de urgência
formulado pela autora/agravada por entender que “
para que a cobrança da coparticipação referente às terapias para tratamento do Transtorno do Espectro Autista não se constitua em restrição severa aos serviços médico-hospitalares e inviabilize o tratamento do menor/autor,
a coparticipação deve limitar-se a até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde do menor
” (cf. Id. n. 139224784).

O contrato firmado entre as partes contém expressa previsão sobre a modalidade de coparticipação e dos respectivos critérios de cobrança, constando, na
cláusula XVIII, que haverá a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos (cf. Id. no 215109192 – p. 24),, de modo que, a princípio, não se pode taxar de ilegal ou abusiva a cobrança a título de coparticipação, até porque, dada a literalidade e clareza da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloca em risco o objeto da contratação, nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

Todavia, malgrado a legalidade da disposição contratual e da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados, a jurisprudência deste Tribunal de Justiça tem admitido e estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes ao discutido nestes autos, tendo em vista que “
a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
” (TJMT - 2a Câmara de Direito Privado - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 - Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario - j. 26/07/2023), por isso, não vejo crítica ou censura a ser feita à decisão agravada, na medida em que se apresenta em consonância com a unívoca orientação jurisprudencial desta eg. Corte a respeito da matéria.

Nesse sentido:

“
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS VEZES) O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra Nancy Andrighi – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021). 2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde 3. “
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
”. (...).”
(TJMT - 1a Câmara de Direito Privado - RAI 1003406-92.2024.8.11.0000 – Rel. Des. João Ferreira Filho – j. 25/06/2024 - DJE 28/06/2024) (
destaquei)
.

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
.” (TJMT - 2a Câmara de Direito Privado - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – Rela. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas - j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) (
destaquei)
.

“
EMENTA
: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
.” (TJMT - 2a Câmara de Direito Privado - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 - Rela. Desa. Marilsen Andrade Addario - j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023) (
destaquei
).

“
EMENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido.” (TJMT - 3a Câmara de Direito Privado - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 - Rel. Des. Carlos Alberto Alves da Rocha - j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023) (
destaquei
).

Pelo exposto,
nego provimento a
o recurso.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024