Tribunal: TJMT
Processo: 1000572-15.2023.8.11.0045
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-07
Data de publicação: 2024-05-08

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AVC HEMORRAGICO – TRATAMENTO – FISIOTERAPIA COM NEUROMODUÇÃO E NEUROPSICOLIGIA – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – SEGUNDO O § 13, I, DO ART. 10 DA LEI No 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI No 14.454/2022, É POSSÍVEL COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO QUE NÃO ESTEJA PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO EXISTIR COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO, SENDO ESTE O CASO DOS AUTOS - PORTANTO, À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI No 9.656/98, IMPÕE-SE À OPERADORA DO PLANO SUPORTAR AS DESPESAS DOS TRATAMENTOS EM QUESTÃO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DANO MATERIAL – DEVIDO – RECURSO UNIMED IMPROVIDO – RECURSO PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.
A parte Autora sofreu um acidente vascular cerebral (hemorrágico), ficando com sequelas: hemiparesia a direita (paralisia cerebral lado direito do corpo); afasia (perda da capacidade de expressar - linguagem falada ou escrita); desvio de língua.
Assim, não obstante a negativa da ré, bem como a taxatividade do rol da ANS, o que pode ser mitigado, caberia ao plano de saúde comprovar a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que atendesse a parte autora.
“o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).
O dano material, este restou comprovado, devendo a parte ser ressarcida do valor comprovadamente dispendido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000572-15.2023.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ELIANE DA SILVA LUCAS COFFI LIRIO - CPF: 824.348.671-20 (APELANTE), TAMYRES LUCAS COFFI LIRIO - CPF: 057.579.741-09 (ADVOGADO), RONALDO CESARIO DA SILVA - CPF: 449.690.826-34 (ADVOGADO), DIRCEU PERES FARIAS JUNIOR - CPF: 792.905.662-72 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ELIANE DA SILVA LUCAS COFFI LIRIO - CPF: 824.348.671-20 (APELADO), RONALDO CESARIO DA SILVA - CPF: 449.690.826-34 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), DIRCEU PERES FARIAS JUNIOR - CPF: 792.905.662-72 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO o apelo da UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO o apelo de ELIANE DA SILVA LUCA COFFI LIRIO.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – AVC HEMORRAGICO – TRATAMENTO – FISIOTERAPIA COM NEUROMODUÇÃO E NEUROPSICOLIGIA – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO –

SEGUNDO O § 13, I, DO ART. 10 DA LEI No 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI No 14.454/2022, É POSSÍVEL COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO QUE NÃO ESTEJA PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO EXISTIR COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA SAÚDE, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E PLANO TERAPÊUTICO, SENDO ESTE O CASO DOS AUTOS - PORTANTO, À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI No 9.656/98, IMPÕE-SE À OPERADORA DO PLANO SUPORTAR AS DESPESAS DOS TRATAMENTOS EM QUESTÃO – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – DANO MATERIAL – DEVIDO – RECURSO UNIMED IMPROVIDO – RECURSO PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO.

A parte Autora sofreu um acidente vascular cerebral (hemorrágico), ficando com sequelas: hemiparesia a direita (paralisia cerebral lado direito do corpo); afasia (perda da capacidade de expressar - linguagem falada ou escrita); desvio de língua.

Assim, não obstante a negativa da ré, bem como a taxatividade do rol da ANS, o que pode ser mitigado, caberia ao plano de saúde comprovar a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que atendesse a parte autora.

“
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

O dano material, este restou comprovado, devendo a parte ser ressarcida do valor comprovadamente dispendido.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de Recursos de Apelações interpostos, respectivamente,

por ELIANE DA SILVA LUCA COFFI LIRIO e pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos n.o 1000572-15.2023.8.11.0045 – ação de obrigação de fazer – proposta em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – jugou procedente referida ação, para o fim de determinar a execução do tratamento solicitado, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia, a contar do décimo dia da intimação da presente decisão, informando a probabilidade do direito acima exposta, bem como o risco de dano à saúde acolhido como fundamento. Condenou a parte Requerida ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizado, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil.

Recurso UNIMED (id.no 194755743)

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, não se omitiu em cumprir qualquer direito conferido à beneficiária Apelada, tendo sempre autorizado todos os procedimentos solicitados dentro dos limites contratuais.

Que a Apelada se socorre do Poder Judiciário, buscando a liberação de procedimentos expressamente excluídos da cobertura contratual, em razão da natureza, simplesmente por haver entre as partes um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares.

Ainda, que Apelada/autora ao ingressar com a presente ação, tinha pleno conhecimento que as terapias não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde para algumas indicações ditadas no próprio rol da ANS.

Que o que o contrato firmado entre as partes é cristalino, e ainda, destaca as exclusões de coberturas, não havendo que se falar em abusividade, pois havia o prévio conhecimento das limitações.

Consigna que apesar de a fundamentação do nobre magistrado de piso estar pautada no ERESp n. 1.889.704, e também, seguidamente através do processo legislativo promulgou a Lei federal n. 14.454/2022, a cuja inseriu o §13o ao artigo 10 da Lei 9.656/98, cabe destacar que a referida normativa pauta acerca dos tratamentos ou procedimentos prescritos por médico assistente que não possuem cobertura, aludindo, em suma, que somente haverá cobertura em caso de comprovação de eficácia baseada em evidências cientificas ou que haja recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de

Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Que Embora a Apelada junte aos autos resolução emitida pelo Conselho Federal de Psicologia reconhecendo a neuropsicologia como especialidade Cartilha de Neuropsicologia ou trabalhos acadêmicos ou acórdão do Conselho Federal de Fisioterapia estes não são as comprovações exigidas pela normativa, vez que como mormente aludido, exige comprovação da eficácia que à luz das ciências da saúde com evidências cientificas.

Ainda, não há que se falar em aplicação da Resolução Normativa RN no 539/2022 da ANS, pois esta ampliou coberturas de psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento, ambos classificados pela CID F842, o que não se verifica no caso em tela.

Consigna que as terapêuticas de Fisioterapia e Psicologia, as quais possuem cobertura contratual e legal, estão sendo desde o primeiro requerimento autorizadas e fornecidas pela Apelante. Ocorre que Fisioterapia com neuromodulação e a Neuropsicologia, exigem métodos os quais não possuem cobertura contratual.

Destaca o entendimento jurisprudencial, o qual posicionou-se que o rol é taxativo, e recente a inclusão da lei 14.307/2022 ratificou a taxatividade do rol.

Assevera que o tratamento pretendido busca conferir uma interpretação abrangente das cláusulas contratuais, determinado à empresa privada, ora Apelante, uma incumbência que não lhe é obrigatória, sendo certo que o próprio laudo acostado não faz referência a medida de urgência e apenas indica o tratamento, sendo, pois uma sugestão de recurso terapêutico.

Logo, a conduta da Apelante em não autorizar o tratamento com as terapêuticas de fisioterapia com neuromodulação e neuropsicologia, além de embasada no regramento vigente, que não confere cobertura para procedimentos ausentes do rol – Leis no 9.656/98 e 9.961/2000 - também encontra respaldo na expressa disposição contratual.

Assim, que considerando o objeto da presente demanda e o contrato entabulado que estabelece que somente haverá cobertura para os procedimentos e eventos em saúde previstos no rol taxativo da ANS, estando em consonância com o que estabelece o CDC, e o artigo 10, § 4o, da Lei no 9.656/98 c/c artigo 4o, III, da Lei no 9.961/2000, assim, pugna-se pela reforma da r. sentença para ser julgada improcedente o pleito de tratamento com as terapêuticas de fisioterapia com neuromodulação e neuropsicologia, sem cobertura contratual, regimental e legal.

Prequestiona o art. artigo 104, do Código Civil; Leis no 9.656/98, 9961/2000 e Lei Orgânica de Saúde (8.080/1991), sobre o valor das cláusulas livremente pactuadas entre as partes, sobre o princípio do pacta sunt servanda (artigos 421, 422 Código Civil) e mutualismo na saúde suplementar; ausência de comprovação da eficácia ou recomendação das terapêuticas nos moldes do inciso II do §13o do artigo 10 da Lei 9.656/98.

Requer o conhecimento e provimento no sentido de reformar a r. sentença, ACOLHENDO o alegado e julgando improcedente a ação, nos pontos e pelos motivos acima mencionados, haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes.

Ainda, declarar como ato jurídico perfeito o contrato firmado entre as partes, sobretudo as cláusulas 1a; 8a e 9a e seus subitens, bem como as normas regulamentadoras que o regem, em especial a Lei no 9.656/98 (artigo 1o; artigo 10, §4o; artigo 10, §13, I e II) e Lei no 9961/2000 (artigo 4o, III), eis que o tratamento pretendido,

fisioterapia com neuromodulação e neuropsicologia, não possui cobertura não possui cobertura no Rol, isto é, não consta no Anexo I da RN no 465/2021 ANS.

Contrarrazões (id.n.o194755753)

Recurso Apelação Eliane da Silva Luca Coffi Lirio (id.n.o 194755750).

Em suas razões defende a negativa de vigência do artigo 1022 do CPC, posto que não foram apreciados todos os pedidos formulados, persistindo a omissão e contradição.

Que a parte Apelante não obteve a tutela jurisdicional garantida pela Constituição Federal, e, à primeira vista, parece que nada do que foi dito fez diferença para adequação e correção do julgamento que se mantém muito distante da realidade dos autos, o que comprova o motivo pelo qual entende a parte Apelante ter se caracterizado a negativa de vigência e negativa de prestação jurisdicional.

Assim, de acordo com a própria orientação do Superior Tribunal de Justiça, alega a parte Apelante afronta ao artigo 1.022 do Código de Processo Civil, requerendo, desde já, seja proferida ordem para devolução dos autos à origem, para que sejam corrigidos os vícios apontados, ou, alternativamente, sejam apreciadas e decididas por Vs. Exas. no âmbito da presente ferramenta recursal.

Afirma que sentença julgou procedente o pedido de obrigação de fazer para o fim de determinar a execução do tratamento solicitado, tendo em vista o acervo documental constante dos autos, que indica respaldo científico.

Por corolário lógico, o pleito de indenização por danos materiais e morais deveria ser julgado procedente, todavia a sentença foi omissa nesse ponto, conforme aduzido preliminarmente.

Quanto ao dano moral, que é evidente que o fato de a Apelante, usuária de plano de saúde que se encontra com um grave problema de saúde, ver negado ou obstado o seu pedido de tratamento, da forma em que seu quadro específico demanda, causa muita frustração, desalento, tristeza, desespero e desesperança na paciente.

Que

a Apelante encontrando-se com quadro depressivo e de ansiedade e temendo a possibilidade da irreversibilidade das sequelas com a demora do tratamento – absolutamente compreensível diante da situação enfrentada – a Apelante iniciou o tratamento de fisioterapia com neuromodulação (estimulação transcraniana) junto à clínica de reabilitação SADIP, tendo realizado consulta (no dia 24/11/2022, com custo de R$ 250,00) e quatro sessões (nos dias 01, 08, 15 e 22 de dezembro de 2022, com custo unitário da sessão de R$ 190,00 = total R$ 760,00), mas não possui condições de continuar realizando as demais sessões prescritas de fisioterapia com neuromodulação (26 sessões remanescentes) e de iniciar o tratamento de neuropsicologia.

Assim, que deve ser Apelada condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.010,00 (hum mil e dez reais), consistentes no reembolso das despesas relativas ao tratamento de fisioterapia com neuromodulação (uma consulta e quatro sessões realizadas na clínica SADIP), conforme nota fiscal de Id 107231236, incluindo-se os supervenientes ao ajuizamento da presente ação.

Sustenta premissa equivocada em relação a produção de prova, que não foi intimada para se manifestar quanto produção de provas.

Que a sentença recorrida seja reformada, reconhecendo-se que não houve a intimação para especificação das provas e, por consequência, que sejam excluídos das sentença os trechos da sentença que afirmam que houve sua intimação.

Subsidiariamente, requer a anulação da sentença, por cerceamento de defesa, tendo em vista que à parte Apelante não foi oportunizada a produção de prova, já que não houve a intimação pertinente de especificação de provas.

Prequestiona a aplicação das leis e normas expostas.

Requer seja recebido, conhecido e provido o presente recurso de APELAÇÃO, a fim de ser:

No mérito, reformada a r. sentença recorrida, para:

• Condenar a Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.010,00 (hum mil e dez reais), consistentes no reembolso das despesas relativas ao tratamento de fisioterapia com neuromodulação (uma consulta e quatro sessões realizadas na clínica SADIP), conforme nota fiscal de Id 107231236, incluindo-se os supervenientes ao ajuizamento da presente ação.

•Determinar que a obrigação de fazer engloba eventual continuidade dos tratamentos (prescrição de mais sessões dos tratamentos negados), se necessário e solicitado pela neurocirurgiã.

•Reconhecer que não houve intimação para especificação das provas, bem como desinteresse na produção de provas e, por consequência, excluir os trechos pertinentes.

•Subsidiariamente, em caso de reforma desfavorável à Apelante, que seja anulada a sentença, em virtude da inviabilização de produção de provas, decorrente da ausência da intimação para especificação de prova.

Majorar a condenação da parte Apelada ao pagamento de honorários advocatícios em favor dos patronos da parte Apelante, nos termos do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Contrarrazões (id.n.o 194755756)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recursos de Apelação interpostos respectivamente por ELIANE DA SILVA LUCA COFFI LIRIO e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos n.o 1000572-15.2023.8.11.0045 – ação de obrigação de fazer – proposta em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO – jugou procedente referida ação, para o fim de determinar a execução do tratamento solicitado, sob pena de multa de R$ 500,00 por dia, a contar do décimo dia da intimação da presente decisão, informando a probabilidade do direito acima exposta, bem como o risco de dano à saúde acolhido como fundamento. Condenou a parte Requerida ao pagamento das custas e honorários sucumbenciais em 10% (dez por cento) do valor da causa atualizado, nos termos do art. 85 do Código de Processo Civil.

A Apelante (Unimed) pretende a reforma da sentença apelada para, julgar improcedente a ação de origem, haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante do teor constante no contrato de plano de saúde previamente firmado entre as partes.

Ainda, declarar como ato jurídico perfeito o contrato firmado entre as partes, sobretudo as cláusulas 1a; 8a e 9a e seus subitens, bem como as normas regulamentadoras que o regem, em especial a Lei no 9.656/98 (artigo 1o; artigo 10, §4o; artigo 10, §13, I e II) e Lei no 9961/2000 (artigo 4o, III), eis que o tratamento pretendido,

fisioterapia com neuromodulação e neuropsicologia, não possui cobertura não possui cobertura no Rol, isto é, não consta no Anexo I da RN no 465/2021 ANS.,

Pois bem, inicialmente mister pontuar, que se aplicam ao caso, as disposições do Código de Defesa do Conumidor; isso porque as operadoras de planos de saúde que exploram atividade empresarial nos moldes da requerida estão enquadradas no conceito de fornecedora, previsto no art. 3o do CDC.

Neste sentido a Sumula 608 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Na origem, em síntese, a parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer e desfavor da ré, afirmando que sofreu acidente vascular cerebral (AVC), após ser submetida tratamento, seu médico assistente lhe prescreveu fisioterapia com neuroestimulação, conforme laudo medico (id.n.o 194757164) assinado pela Dra. Catarine Ottobeli, CRM-MT 12887, foi indicada fisioterapia com neuroestimulação e neuro psicólogo.

Por sua vez, a ré negou tanto o tratamento neuropsicológico como fisioterapia com neuromodulação, sob alegação de que as terapias não são de cobertura obrigatória pelo plano de saúde para algumas indicações ditadas no próprio rol da ANS.

Após regular processamento do feito, o magistrado a quo julgou procedente referida ação, condenando a Ré a fornecer parte autora o tratamento solicitado.

De fato, o contrato de plano de saúde prevê a existência de coberturas nos limites do Rol de Procedimentos da ANS.

No entanto, o contrato em tela está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Inclusive, pacificada tal orientação no egrégio STJ, foi editada a Súmula 608, com o seguinte teor:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

O art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Ademais, consoante decisão do excelentíssimo Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, no AgInt no Recurso Especial n. 1955938/DF, a apelação da parte ré deve ser analisada segundo os critérios do REsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP.

É cediço que, após divergências jurisprudências acerca da taxatividade do rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no EREsp n 1.886.929/SP e no EREsp n. 1.889.704/SP, decidiu por entender que o rol da ANS, em regra, é taxativo, definindo as seguintes teses:

"1 - O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3 -É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Da tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça, fica evidente que, embora a regra geral seja a taxatividade do rol da ANS, é possível a mitigação da referida taxatividade, para obrigar o plano de saúde a fornecer ao segurado tratamento fora do rol da ANS, no caso de não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo.

Ademais, de acordo com o §13, I , II do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei n.o 14.454/2022, é possível a cobertura de procedimento ou tratamento que não esteja previsto no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia, a luz das ciências da saúde, baseada em evidencias científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.

No caso ora em análise, a Autora sofreu um acidente vascular cerebral (hemorrágico), ficando com sequelas: hemiparesia a direita (paralisia cerebral lado direito do corpo); afasia (perda da capacidade de expressar - linguagem falada ou escrita); desvio de língua.

Assim, não obstante a negativa da ré, bem como a taxatividade do rol da ANS, o que pode ser mitigado, caberia ao plano de saúde comprovar a existência de outro tratamento eficaz, efetivo e seguro constante no rol da ANS que atendesse a parte autora.

Acerca da mitigação do rol taxativo da ANS:

APELAÇÃO CÍVEL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. AUTORIZAÇÃO DE TRATAMENTO. ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. DOR CRÔNICA. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. ENTENDIMENTO DO STJ. EXCEÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. SENTENÇA MANTIDA.

1.Consoante o enunciado da Súmula 608 do STJ,"Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2. Compete ao médico assistente, o qual tem liberdade profissional, a indicação e a prescrição da terapia que entende mais adequada ao restabelecimento da saúde do paciente. 3. Embora a 2a Seção do STJ tenha entendido que o rol da ANS é taxativo, permanece a obrigação excepcional de cobertura se não existir a possibilidade de adotar procedimento incorporado ao rol e se comprovada a imprescindibilidade e a eficiência do tratamento alternativo, observado o direito fundamental à saúde. 4. A limitação de tratamento médico tão só com base nas normas da ANS configura abuso de direito pela ótica do Código Civil, pois coloca o usuário/paciente em demasiada desvantagem, ainda considerado o rol taxativo. Como já ponderado, a Corte da Cidadania determinou os requisitos para o afastamento da taxatividade, considerada como regra geral, que pode ser mitigada conforme o caso concreto. 5. Apelação conhecida e desprovida. Honorários majorados.(Acórdão 1648858, 07429369220218070001, Relator: LUCIMEIRE MARIA DA SILVA, 4a Turma Cível, data de julgamento: 1/12/2022, publicado no DJE: 6/2/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Ademais, o tratamento com neuroestimulação vem sendo bastante usado nos dias atuais para estimular os resultados terapêuticos para as mais diversas doença neurológicas
https://jornal.usp.br/radio-usp/neuromodulacao-esta-indicada-para-as-mais-diversas-doencas-neurologicas/

EMENTA: APELAÇÃO CÍVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CDC. APLICAÇÃO. TRATAMENTO DE NEUROMODULAÇÃO. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. IRRELEVÂNCIA. ANEXO II (DUT 37) DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 428/2017 DA ANS. CUMPRIMENTO. IMPOSSIBILIDADE. LAUDO MÉDICO IDÔNEO. COMPROVAÇÃO. INOCUIDADE DAS DEMAIS TERAPIAS. DEMONSTRAÇÃO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. É aplicável a legislação consumerista aos contratos de plano de saúde. Súmula 608, STJ. Deve restar afastada a limitação da cobertura dos planos de saúde ao "Rol de Procedimentos" da ANS, isso porque referida listagem constitui uma enumeração exemplificativa de procedimentos mínimos a serem arcados obrigatoriamente por planos de saúde, não podendo ser utilizado contra o consumidor no sentido de negar cobertura de procedimento não expressamente excluído no contrato firmado entre as partes. Ademais, o STJ vem decidindo, reiteradamente, que é possível ao plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas. Demonstrada a existência do vínculo contratual, bem como a recomendação médica incisiva do tratamento chamado neuromodulação para a melhora da dor que aflige o autor, em virtude da inocuidade dos demais medicamentos e os princípios da proteção ao consumidor hipossuficiente, da boa-fé contratual, da transparência e da informação, deve ser autorizado o procedimento médico requerido. A negativa indevida de cobertura médica é plenamente apta a dar causa à configuração de um legítimo dano moral à parte segurada, ante o sofrimento e a insegurança experimentados. A indenização por danos morais deve ser arbitrada segundos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, com observância das peculiaridades do caso e buscando o alcance dos objetivos do instituto, quais sejam, compensar a vítima, punir o agente pelo ilícito praticado e inibi-lo na reiteração da conduta lesiva. (TJ-MG - AC: 10000210924981002 MG, Relator: Jaqueline Calábria Albuquerque, Data de Julgamento: 10/05/2022, Câmaras Cíveis / 10a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/05/2022)

Quanto ao tratamento com neuropsicológico, esta auxilia os pacientes com alterações de memória, raciocínio e comportamento e no tratamento de alterações de humor, como ansiedade e depressão (
https://avc.org.br/pacientes/como-se-recuperar-apos-o-avc/
)

Além do mais, deve ser priorizado do direito a saúde e vida em relação ao direito contratual.

Assim, a luz do Código de Defesa do Consumidor e a da Lei 9.656/98, impõe-se a operadora do plano de saúde suportar as despesas dos tratamentos em questão.

A parte autora, por sua vez em sede de recurso de defende a existência do dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), bem como ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$ 1.010,00 (hum mil e dez reais), consistentes no reembolso das despesas relativas ao tratamento de fisioterapia com neuromodulação (uma consulta e quatro sessões realizadas na clínica SADIP).

No que tange ao dano moral, não houve ofensa a dignidade pessoal da parte autora.

Mesmo que se entenda injusta a negativa da operadora de plano de saúde, esse fato, não é suficiente para ensejar dano moral indenizável, trata-se o caso, de mero descumprimento contratual, assim, deve
observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

Quanto ao dano material, este restou comprovado, devendo a parte ser ressarcida do valor comprovadamente dispendido.

Isto posto, NEGO PROVIMENTO ao apelo da UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e DOU PARCIAL PROVIMENTO ao apelo da ELIANE DA SILVA LUCA COFFI LIRIO, para determinar a restituição dos valores comprovadamente dispendidos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/05/2024