Tribunal: TJMT
Processo: 1029326-05.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA - OBRIGATORIEDADE MANTIDA - ROL DA ANS - PACIENTE COM SEQUELAS DE AVC ISQUÊMICO - PEDIDO DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO CASO A USUÁRIA ESCOLHA REALIZAR O TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA - ACOLHIMENTO - REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A princípio, constata-se que o procedimento pretendido pela autora consta do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e, considerando a imprescindibilidade para a reabilitação da usuária, deve ser mantida a obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde da FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA.
Caso a consumidora opte em realizar os procedimentos em clínica não credenciada ao plano de saúde, o reembolso deverá se dar nos limites do contrato.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029326-05.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), KELLY PRISCILLA DE CASTRO RIBEIRO - CPF: 019.674.611-63 (AGRAVADO), JUVERCY ALVES GONCALVES JUNIOR - CPF: 838.870.241-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
-
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
-
PLANO DE SAÚDE
-
TUTELA DEFERIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA - O
BRIGATORIEDADE MANTIDA

-
ROL DA ANS -
PACIENTE CO
M SEQUELAS DE AVC ISQUÊMICO -
PEDIDO DE LIMITAÇÃO DO REEMBOLSO
CASO A USUÁRIA
ESCOLHA
REALIZAR O TRATAMENTO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA
-
ACOLHIMENTO
-
REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A princípio,
constata-se que
o procedimento pretendido pela autora consta do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS
e
,

considerando
a imprescindibilidade para a reabilitação

da usuária, deve ser mantida a obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano de saúde
da FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
.

Caso a consumidora opte em realizar os procedimentos em clínica não credenciada ao plano de saúde, o reembolso deverá se dar nos limites do
contrato.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA
DE
TRABALHO M
É
DICO

em face da decisão
proferida
nos autos d
a

Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
no

1043152-72.2023.811.0041
,

ajuizada
em seu desfavor
por

KELLY PRISCILA DE CASTRO RIBEIRO
,
que
deferiu a tutela de urgência para
determinar
-lhe
que autorize,
no prazo de 24 (vinte e quatro) horas
,
o tratamento médico indicado à requerente
(fisioterapia neurológica)
,
e, no caso de não haver profissional conveniado,
preferencia
lmente na
clínica
onde
a autora
já realiza o tratamento
, adimplindo a contraprestação diretamente ao profissional, ou através de reembolso das despesas
,
sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00
(quinhentos reais) -
ID no 19
4247175
p.28
.

Sustenta a
operadora de plano
s
de saúde

o desacerto da decisão,
especialmente em razão do não preenchimento pela agravada dos requisitos do art. 300 do CPC/15 para o deferimento da tutela de urgência
, ressaltando que nem a prescrição médica nem o relatório de fisioterapia
u
tilizam os termos técnicos de urgência ou emergência.

Aduz que para a caracterização da urgência/emergência, indubitável a necessidade de relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato, nos termos do Enunciado 51 do CNJ

e nada há nos autos sinalizando para
urgência
ou emergência
, conforme previsão
d
o art. 35-C da Lei no 9.656/98, ao revés
,
trata-se
o caso dos autos
de tra
ta
mento de caráter eletivo.

Argumenta
que possui rede credenciada apta a realizar o tratamento da autora
, contudo, a
requerente pretende realizar
o procedimento
com profissionais de sua escolha, inclusive, na mesma clínica
em que já realiza a fisioterapia
, obrigando a operadora a arcar com custos particu
lares
que não lhe competem.

Ressalta-se que o vínculo contratual existente entre as partes prevê os parâmetros para a cobertura, obrigando a contratada a prestar aos usuários inscritos assistência médica nos termos da legislação de regência e em conformidade com o pactuado
, não sendo sua obrigação custear tratamento realizado com profissionais da escolha do paciente, fora da rede, sem justificativa para tanto.

Defende que impor medida em sentido contrário afeta todos os usuários do plano de saúde, pois impõe um custo fora das bases atuariais para o plano contratado, ocasionando risco aos demais usuários do plano (coletividade) em benefício de
um
único usuário, frise-se de forma ilegal e não contratada.

Alternativamente, caso o entendimento seja pela obrigatoriedade de cobertura
da fisioterapia em clínica não credenciada, requer seja limitada a cobertura nos valores da tabela da rede credenciada
, obedecendo
aos

preços
pelos quais a Unimed Cuiabá estaria obrigada se fosse pagar a um prestador

conveniado.

A
o final, a
ssegura ter preenchido os requisitos para
o deferimento
da antecipação da tutela com a
atribuição de efeito suspensivo ao
recurso
, devendo
, no mérito,
ser provido, sob pena de causar-lhe lesão grave e de difícil reparação.

A liminar recursal foi
d
eferida

(ID
no
1
9
4
885677
)
.

C
ontraminuta
no
ID no
1
9
6
0
9
4666
.

Enviado ao Núcleo
Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos deste Tribunal
, restou inexitosa a
tentativa de
composição entre as partes - ID no 203119661.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
KELLY PRISCILA DE CASTRO RIBEIRO
propôs a
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
no

1043152-72.2023.811.0041
, em face de
UNIMED
CUIABÁ
- COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando, em suma, o custeio de
FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA para reabilitação neurológica, prescrita pelos profissionais que a assistem.

Relatou na inicial que
sofreu AVC ISQUÊMICO - ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL que deixou sequelas, principalmente em sua atividade de locomoção,
tendo indicação
médica para a
realização de sessões de FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
.

S
ustentou
que
,
diante dos
empecilhos colocados pelo
plano de saúde, iniciou por conta própria
a realização da fisioterapia
na CLÍNICA REABILITARE
, tendo
os especialistas constatado
sensível
melhora da funcionalidade, contudo,
em razão d
o
alto custo
do tratamento
,
não possui condições de continuar pagando as terapias
,
inclusive, em razão de estar recebendo apenas auxílio por incapacidade temporária do INSS,
assim, propôs a presente demanda
parta compelir o plano de saúde ao custeio do tratamento
necessário à sua reabilitação
.

Requereu em tutela de urgência a concessão da FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA
na
C
línica
Reabilitare
, sendo o pleito deferido
pelo magistrado singular (ID no 134494420
) para determinar ao plano de saúde o custeio da fisiot
erapia
.

Não se conformando com o deferimento da antecipação da tutela à agravada, recorre o plano de saúde pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Com efeito,
acerca
do procedimento pretendido
,
dos autos ressai que a agravada
,
portadora de sequelas decorrentes de AVC ISQUÊMICO,

alega que a requerida
lhe
disponibilizou apenas
os serviços de
F
ISIOTERAPIA AMBULATORIAL
,
em contrariedade à
prescrição médica.

Nesse sentido, do
histórico de atendimentos emitido pela UNIMED CUIABÁ
, relatório
colacionado no ID
no 194247168,
a própria requerida traz a informação
de “...
A agência Nacional de Saúde (ANS) informa que os procedimentos/técnicas “FISIOTERAPIA NEUROFUNCIONAL” possuem cobertura obrigatória dentro das sessões de fisioterapia com a reeducação e reabilitação neurológica
”.

Do que se constata,
a
inda que em
análise sumária
,
própria do recurso de agravo de instrumento
,
o tratamento requerido pela agravada consta do rol de coberturas míni
mas da ANS,
evidenciando a probabilidade do direito da usuária,
devendo, pois, ser disponibilizado
/custeado
, desde logo,
nos termos da
prescrição médica constante no ID no
194247175
p.17
e relatório constante do ID no
194247175 p. 19
.

Logo,
não há como acolher
o pedido da agravante neste ponto.

Nesse sentido:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – REABILITAÇÃO COM FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA – PACIENTE COM PARAPLEGIA – ATENDIMENTO EM LOCAL MAIS PRÓXIMO E ADEQUADO À NECESSIDADE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II – A agravada apresenta sequela de acidente, com paraplegia (CID 10 G82.0 Z 50.9), sendo necessária a reabilitação com fisioterapia neurológica, em local mais próximo e adequado à paciente. III - Assim, é possível concluir, que a negativa de atendimento colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a custear o tratamento indicado.
(N.U 1011556-96.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023,
Publicado
no DJE 16/06/2023)

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM QUADRO DE PARAPARESIA ESPÁTICA E BEXIGA NEUROGÊNICA – RECOMENDADA PELO MÉDICO ASSISTENTE TERAPIA DE REABILITAÇÃO COM EQUIPE DE FISIOTERAPIA NEUROLÓGICA ESPECIALIZADA COM DURAÇÃO DE 2 HORAS POR SESSÃO DIÁRIA – NECESSIDADE DE ATENDIMENTO CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – VÍCIO SANADO – EMBARGOS ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES. Havendo comprovação da gravidade do quadro de saúde que acomete a paciente, em razão quadro de paraparesia
espática
e bexiga neurogênica, assim como indicação médica da forma de tratamento de reabilitação com equipe de fisioterapia neurológica especializada com duração de 2 horas por sessão diária, não pode o plano de saúde restringir a forma de atendimento.
(N.U 1025131-53.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA
GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/11/2022,
Publicado
no DJE 09/12/2022)

Por outro lado
,

optando a agravada por realizar o procedimento
na CLÍNICA REABILITARE, tratando-se de clínica não
pertencente à rede
credenciada
do plano de saúde
,
a cobertura/custeio pela operadora deverá se limitar ao efetivamente contratado,
nos valores da tabela da rede credenciada, obedecendo os critérios para reembolso de despesas médicas relativas a tratamentos realizados fora da área de abrangência do contrato,
conforme disposição contratual e em consonância com o estabelecido pelo art. 16, inciso VIII, da Lei 9.656/98,
in
verbis
:

Art.16.Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o §1
o
do art. 1
o
desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:
(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

[...]

VIII-a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;
(Redação dada pela Medida Provisória no 2

A propósito:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM ‘MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA’ - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS
MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL) – MÉTODO BOBATH E ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –
TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado. Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição.
(N.U 1023318-59.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO
BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023,
Publicado
no DJE 16/11/2023
)

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO –
CUSTEIO DAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALAR - REDE NÃO CONVENIADA – SITUAÇAO EXCEPCIONAL – INEXISTENCIA DE PROFISISONAL NÃO CONVENIADO – NÃO DEMONSTRADO – AUSÊNCIA DOS PRESSUPOSTOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– RECURSO DESPROVIDO. A obrigação de cobertura médico ou hospitalar por rede não credenciada, somente é admitida em casos excepcionais, como situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora de saúde em virtude de recusa injustificada, assim como no caso de indisponibilidade técnica da rede credenciada. Não demonstrado, neste momento inicial do processo, que a operadora não possui médico especialista conveniado ao plano, a justificar a realização do procedimento cirúrgico às expensas integral da seguradora, por médico não conveniado de outra unidade Federada, é de se manter o indeferimento da tutela provisória reclamada. Recurso desprovido.
(N.U 1022849-34.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022,
Publicado
no DJE 15/03/2022)

De todo
o
exposto, com essas considerações,
dou parcial
provimento ao recurso
da agravante

para
, a despeito de
mante
r
a obrigação de custeio d
a FISIOTERAPIA NEUROLÓGI
CA,
determinar que,
o
ptando a agravada
pela realização da terapia
na CLÍNICA REABILITARE, o reembolso deverá se
limitar ao valor efetivamente contratado, conforme cláusula de coparticipação.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024