Tribunal: TJMT
Processo: 1004196-76.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-05-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À SUSPENSÃO Da cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004196-76.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. D. L. - CPF: 098.878.171-98 (AGRAVADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), LAUDILENE VALDISA DOS SANTOS - CPF: 000.653.212-86 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
– DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR À SUSPENSÃO Da cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1004196-76.2024.8.11.0000

AGRAVANTE
:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AGRAVADO:

G.D.L representada por Laudilene Valdisa dos Santos.

Processo na origem: 1041662-35.2023.8.11.0002

2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Ação de Indenização por Danos Materiais e Morais n.o 1041662-35.2023.8.11.0002 que
G.D.L representada por Laudilene Valdisa dos Santos
move contra
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

DECISÃO AGRAVADA
(Id. 203596198 - Pág. 127/131): deferiu parcialmente a tutela provisória urgente, para determinar que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas do plano de saúde referente ao tratamento multidisciplinar do autor, bem como, se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde, até o deslinde da lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$10.000,00.

AGRAVO

(Id. 203595195):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela provisória. Insiste que a cobrança da coparticipação está prevista no contrato, não constitui fator restritor severo ao tratamento e que sua cobrança garante o equilíbrio do contrato.

Argumenta que faz necessária a observância do mutualismo e a preservação do equilíbrio econômico-financeiro do contrato.

Aduz que a cobrança de coparticipação está sendo realizada nos limites contratuais (30% sobre o procedimento) e conforme autorizada pela legislação (Art. 14 da Lei 9.656/98).

Pugna pelo provimento do recurso para o fim de ver reformada a decisão.

Liminar indeferida (Id. 204089162).

Sem Contraminuta (Id. 208135165).

Em parecer à d. Procuradoria-Geral de Justiça manifesta-se pelo desprovimento do recurso (Id. 212283191).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de decisão que deferiu parcialmente a tutela provisória urgente, para determinar que a requerida suspenda a cobrança da coparticipação sobre o tratamento multidisciplinar do autor, com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, bem como, se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde, até o deslinde da lide, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$10.000,00.

O agravado, atualmente com 05 anos de idade,
é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida UNIMED CUIABÁ, com registro sob no 0560131040000011 (Id. 203596197). Foi diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0)
e recomendado tratamento multidisciplinar com terapias comportamentais pelo método ABA e com terapias de reabilitação com fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Obteve a determinação de cobertura do tratamento mediante decisão judicial proferida na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido De Indenização Por Danos Morais e Materiais e Tutela De Urgência

n° 1006395-36.2022.8.11.0002, em trâmite na 2a Vara Civil da Comarca

de Várzea Grande e iniciou o tratamento prescrito em 22/02/2022. No entanto, em maio de 2022 foi surpreendido com a cobrança de valores exorbitantes de R$4.350,00 a R$6.600,00, por sessão realizada e referente à taxa de coparticipação.

Diante da exorbitância dos valores cobrados a título de coparticipação, moveu ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano e obteve, em sede de liminar, a suspensão de referidas cobranças, razão do inconformismo do agravante.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a suspensão da cobrança da coparticipação.

No que diz respeito à cobrança de coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu esse voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023).

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Desse modo,
DÁ-SE PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para reformar a decisão, de modo a autorizar a operadora de plano de saúde a realizar a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2024