Tribunal: TJMT
Processo: 1003190-34.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ESQUERDA – PACIENTE COM COÁGULO EM ARTÉRIA CEREBRAL - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.
Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ESQUERDA.
Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.
Destarte, considerando que o paciente autor/agravado apresenta quadro de saúde evoluído para aneurismas, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003190-34.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MARIETA RIBEIRO DA CRUZ - CPF: 207.718.861-87 (AGRAVADO), MARINICE DE FATIMA DA CRUZ - CPF: 699.054.871-15 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ESQUERDA – PACIENTE COM COÁGULO EM ARTÉRIA CEREBRAL -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ESQUERDA.

Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Destarte, considerando que o paciente autor/agravado apresenta quadro de saúde evoluído para aneurismas, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá /MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral no. 1002864-48.2024.8.11.0041, movida em seu desfavor por MARIETA RIBEIRO DA CRUZ, que deferiu a antecipação da tutela de urgência, para determinar que a ré autorize os atos necessários à realização do “procedimento endovascular de embolização de aneurisma sacular intracraniano de artéria cerebral média esquerda”, conforme indicação médica, no prazo de 05 dias, bem como a internação hospitalar e demais procedimentos/medicamentos que se fizerem necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a 30 (trinta) dias, nos termos do art. 297, CPC.

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores, bem como que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com os procedimentos e materiais prescritos pelo médico da Agravada, tendo em vista o parecer da Junta Médica.

Aduz que o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, até mesmo porque inexiste, tendo em vista que os tratamentos em questão são classificados como de caráter eletivo pela agência reguladora e não de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora.

Alega que houve divergência médica em relação aos materiais e procedimentos pleiteados, razão pela qual houve instauração de junta médica para uma terceira e desempatadora opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, o qual entendeu ser desfavorável às solicitações.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

Caso seja mantida à obrigatoriedade de custeio dos tratamentos da parte Agravada, que seja modificado a decisão agravada determinando o custeio dos tratamentos conforme valor de tabela, ou seja, de tratamento no método convencional, bem como com a devida cobrança de coparticipação.

Contudo, ainda não sendo esse o entendimento, requer seja determinado à Agravada que preste caução idônea condizente com o valor do exame requestado.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 203638152).

Contraminuta da parte agravada (ID 207437675).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER proposta por MARIETA RIBEIRO DA CRUZ em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO, aduzindo ser usuária do plano de saúde e que está necessitando de realizar com urgência o “procedimento endovascular de embolização de aneurisma sacular intracraniano de artéria cerebral média esquerda”, indicado pelo médico que lhe assiste, Dr. Wilson Novais, CRM 3743 MT, o qual ressaltou a necessidade do procedimento em virtude de suas comorbidades e patologia de alto potencial letal para indicação da cirurgia.

Afirma que a não realização da cirurgia compromete sua qualidade de vida, devido ao grave risco de rompimento do coágulo, podendo ocasionar AVC e graves sequelas, podendo levar até a morte.

Assevera ser ilegítima a negativa da ré em cobrir referido procedimento cirúrgico por causa de divergência médica e sob a justificativa de que o risco da intervenção supera o risco de sangramento.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de tutela de urgência, seja determinado à ré que autorize os atos necessários à realização do “procedimento endovascular de embolização de aneurisma sacular intracraniano de artéria cerebral média esquerda”, conforme indicação médica, no prazo de 24 horas, bem como a internação hospitalar e consequente realização do procedimento.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré autorize os atos necessários à realização do “procedimento endovascular de embolização de aneurisma sacular intracraniano de artéria cerebral média esquerda”, conforme indicação médica, no prazo de 05 dias, bem como a internação hospitalar e demais procedimentos/medicamentos que se fizerem necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitados a 30 (trinta) dias, nos termos do art. 297, CPC.

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia recursal a existência ou não de obrigação contratual ou legal em realizar o “PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR DE EMBOLIZAÇÃO DE ANEURISMA SACULAR INTRACRANIANO DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA ESQUERDA”, que, segundo consta da inicial, é a única opção segura e eficiente para o paciente.

Como é sabido, o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do referido procedimento.

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento/procedimento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde que, a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Corroborando o entendimento supra, vejamos o posicionamento adotado pelos Tribunais pátrios, in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRURGICO CARDIACO - IMPLANTE PERCUTÂNEO DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - COBERTURA - NEGATIVA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento prescrito, porquanto apenas pode estabelecer quais doenças cobertas, conforme legislação de regência, mas não o tipo de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a cura da enfermidade, atribuição técnica exclusiva do médico do paciente ( AgInt no AREsp 1374307/RS). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Revela-se abusiva a negativa de cobertura cirurgia cardíaca, de implante percutâneo de bioprótese aórtica transcateter (TAVI), quando a sua necessidade é expressamente indicada por prescrição médica.” (TJ-MG, AC: 10000191100056002 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, 15a CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/03/2022, Data de Publicação: 30/03/2022).

E desta Câmara:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK VALVAR - REQUISITOS PARA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Se dos autos resta consubstanciada a probabilidade do direito do agravado, bem como o perigo da demora, caso não realizado o procedimento cirúrgico de plano para tratamento de vazamento paravalvar aórtico, tratando-se de paciente com 62 anos de idade e diagnóstico de insuficiência cardíaca e comorbidades, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio do procedimento indicado.” (TJ-MT - AI: 10162016720238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 11/10/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2023)

Outrossim, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, vejamos precedente da Corte Cidadã:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma ( AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp: 1002710 SP (2016/0276658-4), Relator: Ministro MARCO BUZZI, T4 - QUARTA TURMA, Data de Julgamento: 04/05/2020, Data de Publicação: DJe 07/05/2020).

Argumenta a operadora de saúde que não poderia ser compelida a fornecer o tratamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a referida listagem de procedimentos é meramente exemplificativa, de modo que, a interpretação das cláusulas contratuais devem-se operar da forma mais favorável ao consumidor (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

Destarte, considerando que o paciente autor/agravado apresenta quadro de saúde evoluído para aneurisma, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024