Tribunal: TJMT
Processo: 1000161-21.2022.8.11.0040
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. TROMBOFILIA GESTACIONAL. RECUSA INDEVIDA. aplicação do artigo 35-C, II DA LEI No 9.656/98. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. Incontroverso o fato de que o fármaco prescrito se destina à prevenção de complicações na gestação da paciente. Tal conjuntura atrai a aplicação da cobertura obrigatória prevista no artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98 que expressamente prevê cobertura em caso de complicação gestacional: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”.
2. A prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.
3. com o advento da Lei 14.452/22 que alterou a Lei 9.656/98, sobrevieram critérios objetivos que permitem a cobertura ou tratamento que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cuja necessidade é constatada de forma casuística: "Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."
4. Sentença mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000161-21.2022.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[NADIELI PEREIRA KUHN - CPF: 068.777.091-28 (APELANTE), ALINE ALESSANDRA BOSA - CPF: 031.624.871-10 (ADVOGADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (REPRESENTANTE), NADIELI PEREIRA KUHN - CPF: 068.777.091-28 (APELADO), ALINE ALESSANDRA BOSA - CPF: 031.624.871-10 (ADVOGADO), ROBERTO RIOS GNOATO - CPF: 042.641.881-64 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.
Ação de OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG. TROMBOFILIA GESTACIONAL. RECUSA INDEVIDA. aplicação do artigo 35-C, II DA LEI No 9.656/98. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. Incontroverso o fato de que o fármaco prescrito se destina à prevenção de complicações na gestação da paciente.

Tal conjuntura atrai a aplicação da cobertura obrigatória prevista no artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98 que expressamente prevê cobertura em caso de complicação gestacional: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;”.

2. A prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

3. com o advento da Lei 14.452/22 que alterou a Lei 9.656/98, sobrevieram critérios objetivos que permitem a cobertura ou tratamento que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cuja necessidade é constatada de forma casuística: "Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

4. Sentença mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
em face de sentença prolatada pelo juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT, que nos autos n.o 1000161-21.2022.8.11.0040 – Ação de Indenização c/c Obrigação de Fazer – proposta por
Daniele Pereira Kuhn
– julgou procedente referida ação, condenou a ré na obrigação de fazer consubstanciada no fornecimento contínuo do medicamento ENOXOPARINA 40MG, conforme prescrição médica, até 45 dias após o parto. Com fundamento no princípio da causalidade, condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixados
na razão de 10% sobre o valor da causa, a serem distribuídos na razão de 70% ao advogado da autora, e 30% ao advogado da parte requerida. ficando dispensada a parte que seja beneficiária da AJG.

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, a ausência de cobertura legal, contratual e normativa para medicação domiciliar.

Discorre sobre as obrigações pactuais, a função social do contrato; ainda, que viola o artigo 421 do Código Civil sempre que os efeitos de um contrato ultrapassam a esfera pessoal do indivíduo; sendo que aquele que requer cumprimento de obrigação não existente no contrato está contrariando os preceitos da função social regidos por este artigo, conforme verifica-se no artigo 187, do Código Civil.

Prequestiona os artigos 196 e 199, § 1°, Constituição Federal - obrigação suplementar dos planos de saúde privados, bem como a proteção ao ato jurídico perfeito, artigo 5°, XXXVI e XVIII, Constituição Federal, por interferência estatal em empresa privada que deliberou com respaldo em Lei e ANS; nos termos do artigo 104, do Código Civil; artigo 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98; sobre o valor

das cláusulas livremente pactuadas entre as partes, sobre o princípio do pacta sunt servanda e mutualismo na saúde suplementar (artigos 421, 422 Código Civil).

Requer o conhecimento do presente Recurso de Apelação, dando provimento no sentido de reformar a r. sentença, acolhendo o alegado e julgando improcedente a ação, , haja vista o efetivo cumprimento pela ora Apelante do teor constante no contrato de plano de saúde, o qual se encontra em absoluta consonância com a Lei no 9656/98, artigo 10, VI; Lei no 9.961/2000, e as determinações do órgão regulador, Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, uma vez que comprovadamente não há cobertura obrigatória para autorização e custeio de medicamento para uso domiciliar.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

De início, importa registrar o recurso de apelação interposto por Nadieli Pereira Kuhn não foi conhecido em razão da deserção, conforme decisão de Id. 188592656 já transitada em julgado.

A relação jurídica formada entre as partes rege-se pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, que anuncia: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.

Outrossim, não demais registrar que o direito à vida e à saúde, é consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque o procedimento buscado pela paciente visa sua saúde e a vida do feto.

Pelo que se extrai dos autos, a Apelada está gestante e foi diagnosticada com vários tipos de trombofilia, doença essa que se enquadra na CID10 D68.8, conforme laudo médico (Id. 168090735), indicando o tratamento com enoxaparina 40mg uma vez por dia durante toda a gestação bem como até 45 (quarenta e cindo) dias após o parto.

Assevera que solicitou o medicamento à empresa demanda, no entanto, a mesma negou o seu fornecimento, sobre a justificativa de que a medicação é de uso ambulatorial e domiciliar, no qual não se enquadra em nenhuma das situações de cobertura obrigatória.

Postulou o fornecimento do medicamento, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (Id. 168090744), e confirmada em sentença, do qual insurge-se a apelante, postulando a sua reforma integral
.

Mister destacar, que não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, o que se verifica na espécie, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

No caso concreto,

infere-se que a autora-apelada foi diagnosticada com “
Trombofilia, CID10 D68.8
”,
e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Paulo Cesar Gross
, indicou o uso do medicamento
“Enoxaparina 40mg”
(Id. 168090735), trata-se de um anticoagulante utilizado para tratamento de Trombofilia, como é o caso que acomete a autora/apelada.

Somado a isso, é incontroverso o fato de que o fármaco prescrito se destina à prevenção de complicações na gestação da paciente, o que é corroborado pelo período de uso prescrito.

Tal conjuntura atrai a aplicação da cobertura obrigatória prevista no artigo 35-C, inciso II, da Lei no 9.656/98, in verbis.

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (...) II -
de urgência, assim entendidos
os resultantes de acidentes pessoais ou de
complicações no processo gestacional
;” (destaquei)

Note-se que o risco à vida do feto e da gestante constitui circunstância de urgência apta a atrair a aplicação do inciso II do art. 35-C da Lei no 9.656/98, não havendo na legislação limitação de ambiente em que será prestado o tratamento, sendo irrelevante a hipótese de se tratar de medicamento de uso domiciliar.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Conforme já destacado, a cobertura também é assegurada pela Lei dos Planos de Saúde, Lei 9.656/98, que afirma que os medicamentos registrados pela Anvisa, que é o caso da Enoxaparina, sejam cobertos pelos convênios médicos.

Ademais, com o advento da Lei 14.452/22 que alterou a Lei 9.656/98, sobrevieram critérios objetivos que permitem a cobertura ou tratamento que não estão incluídos no rol de procedimentos da ANS, cuja necessidade é constatada de forma casuística:

"Art. 10. (...) § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais."

Assim, em consulta à rede mundial de computadores (internet), verifica-se que referido medicamento está registrado pela ANVISA e sua incorporação ao SUS já foi, inclusive, recomendada pela CONITEC – Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, dada a efetividade do seu uso para fins de prevenção de tromboembolismo venoso em gestantes com Trombofilia. (fonte:http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2021/Sociedade/20210422_ReSoc264_enoxaparina_tromboembolismo_gestantes.pdf- acesso em 27/06/2022).

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
– PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE
– OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023) (Destaquei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE

– DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, § 11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023) (Destaquei)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o fornecimento do medicamento, na forma prescrita pelo médico assistente.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento), na forma do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2024