Tribunal: TJMT
Processo: 1020768-69.2022.8.11.0003
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-02-22
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INOMINADO N.° 1020768-69.2022.8.11.0003
Recurso Cível Inominado n.° 1020768-69.2022.8.11.0003
Recorrente: Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.
Recorrida: Nathalie Avelino da Silva
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - RECLAMAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE LIMINAR – PLANO DE SAÚDE - RECUSA NA REALIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA - DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Não cabe ao plano de saúde decidir sobre procedimento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica para indicar o melhor tratamento ou quantidade necessária. A privação da realização de procedimento prescrito por médico que acompanha o paciente no tratamento gera reações físicas e abalo psicológico grave, restando configurado o dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1020768-69.2022.8.11.0003
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[NATHALIE AVELINO DA SILVA - CPF: 052.819.391-06 (RECORRIDO), EDILMA AVELINO DOS SANTOS ROSSONI - CPF: 630.571.151-87 (ADVOGADO), HELIO JUNIOR LOPES AVELINO - CPF: 032.312.441-02 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1020768-69.2022.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n.° 1020768-69.2022.8.11.0003

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Recorrida:
Nathalie Avelino da Silva

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - RECLAMAÇÃO CÍVEL COM PEDIDO DE LIMINAR – PLANO DE SAÚDE - RECUSA NA REALIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA - DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não cabe ao plano de saúde decidir sobre procedimento prescrito pelo médico, que conhece o histórico clínico do paciente e detém qualificação técnica para indicar o melhor tratamento ou quantidade necessária. A privação da realização de procedimento prescrito por médico que acompanha o paciente no tratamento gera reações físicas e abalo psicológico grave, restando configurado o dano moral.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1020768-69.2022.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n.° 1020768-69.2022.8.11.0003

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Recorrida:
Nathalie Avelino da Silva

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível de Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Ação:
de Cobrança/Reembolso Cumulada com Indenização Por Danos Morais e com Pedido de Tutela de Urgência.

Origem:
1o Juizado Especial de Rondonópolis.

Sentença
(Id. 186592180)
:
julgou procedentes os pedidos autorais,
condenou a efetuar o reembolso das despesas médica
s
assim como ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 190245278): defende que não há razão de indenizar, pois
a
negativa está de acordo com as normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), e que a negativa não enseja dano moral, portanto requer improcedência dos pedidos da recorrida.

Contrarrazões (Id

186592195):
Defende a manutenção da sentença e o desprovimento recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INOMINADO N.° 1020768-69.2022.8.11.0003

Recurso Cível Inominado n.° 1020768-69.2022.8.11.0003

Recorrente:
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trab. Médico Ltda.

Recorrida:
Nathalie Avelino da Silva

VOTO

Eminentes Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT), os integro a este voto.

Trata-se de recurso inominado contra sentença que condenou
a
recorrente ao ressarcimento de despesas médicas (reembolso), bem como

ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Da narrativa dos fatos extrai-se que a autora, foi diagnosticada com quadro grave de depressão e ansiedade, com a necessidade de tratamento psicológico, porém, teve sua solicitação negada pelo plano de saúde que alegou falta de profissional disponível. Para que o quadro não se agravasse, o pai da autora desembolsou o valor do tratamento.

Posteriormente em consulta com o psiquiatra foi recomendado um acompanhamento contínuo de psicólogo, a princípio com 20 sessões para iniciar o tratamento. Novamente houve indeferimento do seu pedido de custeio, sustentando que a autora somente tinha direito a 18 sessões
e

que a mesma já havia usado todas as sessões previstas em contrato.

Diante dos transtornos sofridos,
busc
ou
via judicial, a reparação material e moral dos prejuízos causados, obtendo êxito.

Irresignada com a procedência da ação, a recorrente interpôs o presente recurso para reforma da sentença.

Sem razão a recorrente.

Em suas razoes recursais a operadora de o plano de saúde alega que não é possível fornecer procedimento prescrito pelo médico ao argumento de que a autora usufruiu do limite de sessões previsto em contrato
,
conforme limitação prevista no rol de procedimentos da Ag
ê
ncia Nacional da Saúde - ANS.

Contudo, tal fato não exime a recorrente da responsabilidade, tendo em vista a negativa de intervenção clínica
traz

à
paciente iminente risco de agravamento do seu estado de saúde

Ademais é abusiva e arbitrária a negativa, constituindo afronta direta ao artigo 6°, inc. III juntamente com artigo 46 e artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1
. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.
3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Neste sentindo também é o entendimento deste Colegiado em caso análogo:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM MÉDICO PSIQUIATRA. AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA CIDADE DA BENEFICIÁRIA. RECLAMAÇÃO ADMINISTRATIVA. CONSULTA MARCADA PELO PRÓPRIO PLANO DE SAÚDE. VALOR DA CONSULTA NÃO REPASSADA AO PROFISSIONAL ARCADO PELA BENEFICIÁRIA. RESSARCIMENTO ADMINISTRATIVO NÃO REALIZADO. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MATERIAL COMPROVADO. DANO MORAL OCORRÊNCIA. INDENIZAÇÃO FIXADA NOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO. 1. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços a responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor, em decorrência de falha na prestação do serviço, fundada na teoria do risco da atividade, não se exigindo dolo ou culpa para emergir o dever de indenizar. 2. No presente caso, restou comprovado que a Reclamante é beneficiaria do plano de saúde ofertado pela Ré e que necessitou realizar tratamento com médico psiquiatra, contudo, diante da ausência de médico psiquiatra conveniado ao Plano de Saúde Reclamado na cidade da autora, realizou reclamação administrativa, obtendo como resposta que a operadora teria realizado negociação direita com a Médica Dra. Viviane Novaes, a qual atende na cidade da autora, para garantir o seu atendimento, conforme Ofício n. 3119/2021 de 25/10/2021. No entanto, como a autora não obteve êxito em marcar consulta com a citada médica, realizou nova reclamação administrativa, sendo respondida que foi realizado o agendamento da consulta para o dia 18/01/2022 às 09h00min. Também restou comprovado que a beneficiária teve que arcar com o valor da consulta médica retromencionada, no valor de R$ 300,00, agendada pelo próprio plano de saúde, tendo em vista que o valor não foi repassado ao profissional, conforme cobrança recebida via aplicativo de conversa WhatsApp e Nota Fiscal juntada na inicial. 3. Em suas razões recursais, o plano de saúde Recorrente sustenta que inexiste dano material a ser ressarcido, tendo em vista que ressarciu o valor de R$ 257,00, em 03/08/2021, referente ao translado para a realização de consulta em outro município. Argumenta também que não há dano moral a ser reparado, haja vista que houve a prestação de serviço relacionada a cobertura de exames, pagamento do deslocamento do trajeto, por isso, não há ato ilícito ensejador do dano moral. 4. Em que pese as alegações do Recorrente, tem-se que o dano material ressarcido em 03/08/2021, referente a deslocamento para cidade diversa, não é objeto destes autos, posto que a beneficiária questiona a ausência de ressarcimento da consulta médica realizada na própria cidade – Barra do Bugres/MT – em 18/01/2022, no valor de R$ 300,00, sendo que tal ressarcimento não foi comprovado pelo plano de saúde e nem o motivo para a recusa. 5. Nos termos do disposto nas Resoluções ANS n.o 259/2011 e 566/2022, no caso de inexistência ou insuficiência dos serviços credenciados no município de residência da consumidora, como ocorreu no presente caso, as operadoras de planos de saúde e seguro-saúde devem providenciar o atendimento primeiramente em estabelecimentos não credenciados no mesmo município, em seguida em municípios limítrofes e na mesma região de saúde. 6.
Desta forma, se não há médico com especialidade em psiquiatria credenciado ao plano de saúde na cidade da beneficiária, a operadora de plano de saúde deve providenciar o atendimento primeiramente em estabelecimentos não credenciados, no caso, a própria Reclamada agendou consulta com médica psiquiátrica na cidade da autora, no entanto, após a consulta, não arcou com os honorários médicos da profissional, sendo o pagamento realizado posteriormente pela própria beneficiária e, mesmo após reclamação administrativa, não realizou o ressarcimento da quantia, situação que configura falha na prestação do serviço, gera o dever de indenizar a título de dano moral, diante dos transtornos, angustia e aborrecimentos suportados pela usuária, que já se encontrava em situação psicológica agravada, e dá ensejo ao ressarcimento da quantia desembolsada na consulta médica.
7. Conforme consta na fundamentação da sentença: “No presente caso, verifica-se que a parte reclamante é beneficiária dos serviços da Reclamada, e quando do atendimento solicitado não existiam débitos ou qualquer outro óbice à devida prestação dos serviços contratados. Deste modo, deveria a reclamada fornecer rede credenciada para atendimento da parte reclamante, o que não restou comprovado nos autos, vez que a reclamada não junta qualquer comprovação de existência de profissionais credenciados em seu plano de saúde até a data da realização do atendimento. De outro lado, a reclamante comprovou o pedido de reembolso de forma satisfatória. Assim, pelo teor das provas dos autos, é de fácil dicção que a parte consumidora buscou atendimento médico na rede credenciada, não encontrando qualquer profissional disponível, tendo que buscar atendimento médico na rede particular, para ver reembolsado os valores futuramente, o que não ocorreu. Outrossim, caberia à reclamada encaminhar aos consumidores informação quanto a rede credenciada disponível. No caso em tela, verifica-se que essa inobservância do dever de informação, impôs à parte consumidora prejuízos na relação de consumo, fazendo com que esta tivesse de arcar com os gastos do atendimento médico solicitado. Igualmente se faz ilícita a negativa de reembolso integral dos valores suportados pelo consumidor, incorrendo em falha na prestação dos serviços, nos moldes do art. 14 do CDC, maculado pela recusa injustificada da Reclamada (...) Quanto aos danos morais, resta evidente que a situação vivenciada pela parte consumidora extrapola, em muito, as situações tidas como mero dissabor, eis que foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela parte demandada, devendo a parte reclamante ser reparada moralmente pelos prejuízos suportados. No que tange aos danos morais, tenho que restaram caracterizados, ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois o dano se extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamado dano in re ipsa. Ainda mais que a parte consumidora buscou por diversas vezes a solução do deslinde pela via administrativa, sem êxito”.

8. A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Posto isso, com fulcro no art. 487, I, do CPC, opino pela PROCEDÊNCIA dos pedidos formulados na inicial para: CONDENAR a reclamada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais), a título de danos morais, corrigido monetariamente pelo INCP a partir da presente data, mais juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, contados da data da citação; e CONDENAR a Reclamada ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), acrescido de juros de 1% ao mês contados da citação e correção monetária (INPC) contados a partir da data do efetivo desembolso”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95. 9. Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitradas em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. Valmir Alaércio dos Santos Juiz de Direito – Relator (N.U 1000984-91.2022.8.11.0008, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/10/2023, Publicado no DJE 09/10/2023)

Havendo prescrição médica expressa
acerca
da necessidade e de que o procedimento é o mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela cooperativa implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados, qual seja, vida, saúde e dignidade da pessoa humana.

O fato reconhecido extrapola a seara contratual, a ponto de gerar dano moral, diante da indevida negativa de cobertura de tratamento médico, gerando desnecessária aflição psicológica à recorrida, já em estado emocional severamente prejudicado.

Assim, primando pelo comando legal supramencionado, reconheço que a recorrente não se desincumbiu de seu dever, por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação a execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Dra. Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito/Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/02/2024