Tribunal: TJMT
Processo: 1029969-85.2022.8.11.0003
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-09-07

Ementa:
APELANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
APELADO: E.H.N.B., representado pela genitora VANESSA AYUMI NAKAOSHI
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL EXPRESSA – OBRIGAÇÃO NÃO CONTRATADA - SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÕNUS SUCUMBENCIAL - RECURSO PROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.
Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula IV, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.
Demonstrado que a avença dispôs expressamente a exclusão da cobertura de medicamento para uso domiciliar fora do contexto home care e que não é antineoplásico, a negativa de fornecimento de bomba de insulina caracteriza exercício regular de direito.
A reforma da sentença impõe a inversão do ônus sucumbencial, observando-se a suspensão da exigibilidade por força da concessão da assistência judiciária à parte autora.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029969-85.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[E. H. N. B. - CPF: 111.028.651-17 (APELADO), RAFAEL RAMOS LEONI - CPF: 342.912.748-31 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), VANESSA AYUMI NAKAOSHI - CPF: 707.309.281-52 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADO: E.H.N.B., representado pela genitora VANESSA AYUMI NAKAOSHI

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO COM BOMBA INFUSORA DE INSULINA E INSUMOS – NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO – USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL
EXPRESSA – OBRIGAÇÃO NÃO CONTRATADA - SENTENÇA REFORMADA – INVERSÃO DO ÕNUS SUCUMBENCIAL - RECURSO PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Se o Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, em sua cláusula IV, prevê expressamente que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de tratamento domiciliar, não há como impor à operadora de plano de saúde a obrigação de arcar com o custeio de medicamento de uso domiciliar.

Demonstrado que a avença dispôs expressamente a exclusão da cobertura de medicamento para uso domiciliar fora do contexto
home care
e que não é antineoplásico, a negativa de fornecimento de bomba de insulina caracteriza exercício regular de direito.

A reforma da sentença impõe a inversão do ônus sucumbencial, observando-se a suspensão da exigibilidade por força da concessão da assistência judiciária à parte autora.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, em face da sentença proferida na
Ação de Obrigação de Fazer n. 1029969-85.2022.8.11.0003

ajuizada por
E.H.N.B., representado pela genitora VANESSA AYUMI NAKAOSHI
,
que julgou procedente
o pedido inicial para:

a) ratificar os termos da decisão de (fls.55/59 – correspondência ID 105787356), bem como do v. acórdão de (fls.312/320 – correspondência ID 116127960);

b) condenar a empresa ré – plano de saúde –, na obrigação de fazer pretendida nos autos, consistente no fornecimento do dispositivo e da medicação prescrita {bomba de infusão de insulina e os insumos indissociáveis (MMT1896BP Sistema Minimed 780G [Bomba de insulina] – 1 [uma] unidade permanente; MMT 305QS Aplicador Quick Serter – 1 [uma] unidade permanente; MMT-7910W1 Transmissor Guardian Link3 – 1 [uma] unidade por ano; MMT 7020C1 Sensor Enlite3 – 1 [uma] caixa com 5 ]cinco] unidades/mês; MMT-397A Cateter Quick-7SET 9mm Cânula/60cm 1 [uma] caixa com 10 [dez] unidades/mês; MMT-332A MiniMed Reservoir 3.0ml – 1 [uma] caixa com 10 [dez] unidades/mês; ACC-1003911F Carelink Usb Blue – 1 [uma] unidade permanente)}, em conformidade com o Pedido Médico de (fls.34/35 – correspondência ID 105561000), enquanto perdurar o tratamento;

c) condenar a ré ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2o, do CPC/15).

Sustenta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois há Lei específica que rege os contratos de planos de seguros privados de assistência à saúde, qual seja, Lei no 9.656/1998.

Aduz que o apelado pleiteia a autorização do fornecimento do medicamento BOMBA DE INSULINA E INSUMOS, o qual não possui cobertura contratual, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, portanto, inexiste razão para que a apelante seja compelida a autorizar o fornecimento do medicamento, sendo admissível a negativa de cobertura com base em cláusula contratual IV, 4.1., 4.1.18 e 4.1.23, que prevê a exclusão de fornecimento de medicamento domiciliar.

Assevera que as operadoras de planos de saúde não podem ser compelidas a fornecer medicamento de uso domiciliar, tendo em vista que o Rol de Procedimentos da ANS no 465/2021 (art. 17, § 1o, VI e VII), é expresso ao prever as coberturas obrigatórias, além de não estar assegurado por cobertura contratual.

Salienta que obrigar a apelante a arcar com os custos de doenças e tratamentos não listados no rol da ANS e fora da cobertura contratual, gera onerosidade excessiva, nos termos do art. 478 do CC.

Ressalta que o rol da ANS é taxativo e encontra-se subordinado aos medicamentos previstos no rol de cobertura, sendo recomendado pelo CONITEC - Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS, a não utilização da Bomba de Infusão de Insulina, justamente por não haver evidências cientificas suficientes e que comprovem maiores benefícios clínicos na sua utilização, em comparação com a terapia convencional que já é oferecida na rede pública de saúde (múltiplas doses). Logo, indevido o tratamento nos termos da Lei no 14.454/2022.

Aduz que o parecer da ANS dispõe que fora do ambiente hospitalar ou de situações que envolvam o tratamento domiciliar em substituição à internação hospitalar ou em pacientes que realizam tratamento oncológico e que necessitam de medicamento adjuvantes, os medicamentos domiciliares não são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

Alega que inexiste cláusula abusiva ou restritiva de direito, até por que a Lei dos Planos de Saúde é clara ao autorizar as Operadoras a não fornecer tratamento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS, bem como na Lei 9.656/98 que regulamenta os planos de saúde e diversos julgados do STJ.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso a fim de que seja julgada improcedente a ação,
bem como seja a parte apelada condenada ao pagamento do ônus de sucumbência
.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID
224843711
).

A douta Procuradora Geral de Justiça pugna pelo desprovimento do recurso (ID
224876665).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor, nascido em 14/03/2021, é beneficiário do plano de saúde, fornecido pela requerida/agravante (ID 224843680), sendo diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1, insulino dependente (CID 10 E10.0).

Alegou que a médica que o acompanha, Dra. Ana Claudia Vilela – CRM-MT 6977, solicitou o fornecimento de bomba infusora de insulina (meditronic 780g), com controle contínuo de glicose e acessórios (inclusive o sensor integrado da bomba), considerando o esgotamento de todas as alternativas tradicionais para o tratamento da diabetes, conforme relatório médico de ID 224843661.

Asseverou que, para evitar consequências irreversíveis e o risco de morte, a médica indicou a insulinoterapia através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina em caráter de urgência.

Salientou que solicitou o fornecimento do tratamento administrativamente à requerida, mas seu pedido foi negado, sob a justificativa de medicamento de uso domiciliar.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida forneça a bomba infusora de insulina e seus insumos.

No ID 224843668, a assistência judiciária e tutela provisória de urgência foram deferidos, sendo que a requerida interpôs recurso de Agravo de Instrumento no1026038-83.2022.8.11.0000, o qual foi desprovido.

Na contestação, a requerida alegou que a negativa se deu em razão da lei e do contrato, bem como no Recurso Especial EREsp 1886929 e EREsp 1889704, ao concluir que o Rol de Procedimentos editado pela ANS é taxativo, e no referido julgado , que foi decidido pelo STJ recentemente, que o rol é TAXATIVO, e a restou evidente que a operadora de plano de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol’, como é o caso dos autos; que o pedido do autor trata da inobservância de cláusula contratual e dispositivo legal, pois o plano contratado prevê expressamente a exclusão de cobertura de qualquer procedimento não previsto no Rol da ANS no 465/2021, como é o caso do fornecimento de Bomba de Infusão de Insulina e seus insumos; que é possível verificar que a requerida está agindo dentro dos limites estabelecidos no contrato de plano de saúde e dentro do que é determinado pela RN 465/2021inda para arrematar, a análise atendeu a recente regra estabelecida na Lei no10.454/2022. Ao final, requereu a improcedência da demanda e a condenação da parte autora nos ônus de sucumbência.

Oportunizada a especificação das provas que pretendiam produzir, ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Luiz Antônio Sari,
julgou procedente a ação, conforme relatado.

Inconformada, recorre a parte requerida.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A requerida/apelante defende em seu recurso a legalidade da negativa em razão de que a
medicação pretendida (BOMBA DE INSULINA) não possuí cobertura legal e nem contratual, conforme cláusula IV.

De fato, as partes avençaram as hipóteses de cobertura abrangidas pelo objeto do contrato, que foram consignadas de forma clara, assertiva e destacada.

Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que no item 4.1.23, da Cláusula IV – EXCLUSÕES DE COBERTURA, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, senão vejamos:

Verifica-se que ao contratar os serviços assistenciais do plano de saúde, a consumidora tinha plena ciência de que não havia possibilidade de alargamento das hipóteses legalmente nominadas como cobertura mínima, bem como que a avença condicionou o fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar à existência de norma imperativa nesse sentido.

E a Lei no 9656/98 assim dispôs:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

[...]

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12;

[...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

Art. 12. São facultadas a oferta , a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

I - quando incluir atendimento ambulatorial:

c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;

[...]

II - quando incluir internação hospitalar:

[...]

g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar;

No mesmo sentido, dispõe os artigos 17, parágrafo único, V, e 18, IX e X, ambos da Resolução Normativa no 465/2021, que foi editada pela Agência Nacional da Saúde (ANS), que acrescenta apenas a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento para internação domiciliar em substituição à internação hospitalar (home care), conforme artigo 13 da mesma norma:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA e nas alíneas c, d, e e g do inciso II do art. 12 da Lei n.o 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

Art. 17. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência previstos nesta Resolução Normativa e seus Anexos, na forma estabelecida no art. 10 da Lei no 9.656, de 1998.

Parágrafo único. São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, com exceção dos medicamentos previstos nos incisos IX e X do art. 18, e ressalvado o disposto no art. 13;

Art. 18. O Plano Ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou em ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme definições constantes na Lei n.o 9.656 de 1998 e regulamentação infralegal específica vigente, não incluindo internação hospitalar ou procedimentos para fins de diagnóstico ou terapia que, embora prescindam de internação, demandem o apoio de estrutura hospitalar por período superior a doze horas, ou serviços como unidade de terapia intensiva e unidades similares, e devendo garantir cobertura para:

[...]

IX - quimioterapia oncológica ambulatorial, entendida como aquela baseada na administração de medicamentos para tratamento do câncer, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes (medicamentos empregados de forma associada aos medicamentos para o tratamento do câncer com a finalidade de intensificar seu desempenho ou de atuar de forma sinérgica ao tratamento) que, independentemente da via de administração e da classe terapêutica, necessitem, conforme prescrição do médico assistente, ser administrados sob intervenção ou supervisão direta de profissionais de saúde dentro de estabelecimento de saúde;

X - medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitando o disposto nos Anexos desta Resolução Normativa e, preferencialmente, as seguintes características:

[...].”

Como se vê, a previsão para fornecimento de medicamento/insumo para uso domiciliar é exclusivamente para tratamento antineoplásico, ou internação domiciliar em substituição a internação hospitalar, hipóteses que não se amoldam ao presente caso.

Salienta-se que a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na espécie, por força da Súmula 608/STJ, diz respeito à interpretação das cláusulas contratuais que, se redigidas de forma dúbia ou incompleta deverão ser compreendidas de forma mais favorável ao consumidor.

Todavia, as regras de proteção ao consumidor não permitem a inserção de condição (fornecimento de medicamento para uso domiciliar que não se enquadra em home care), que não foi livremente contratada pelas partes.

Logo, se a requerida/apelante é pessoa jurídica que foi livremente contratada pela autora, a relação jurídica rege-se nos termos do contrato celebrado, inviabilizando a imposição de obrigação que não foi avençada pelas partes.

Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese, conforme se vê o enunciado no 117 da Jornada de Direito da Saúde (FONAJUS) DO CNJ c/c art. 10 da Lei no 9656/98:

“As alterações decorrentes da Lei n. 14.454/22, que incluiu o §13o ao art. 10 da Lei n. 9.656/98 e previu a cobertura excepcional não constante do Rol de Procedimentos e Eventos da ANS, não se aplicam às hipóteses elencadas no art. 10, inc. VI, da Lei n. 9.656/98, o qual exclui da saúde suplementar o fornecimento de medicamentos de uso domiciliar, ressalvada a previsão contratual.”

Além disso, observa-se que o c. STJ decidiu que as operadoras de planos de saúde não estão obrigadas a financiar equipamento de uso domiciliar, exceto na hipótese de
home care
ou de terapia antineoplásica.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.
(STJ - AgInt no AREsp: 1771350 PR 2020/0260253-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA. 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1987778 SC 2022/0055671-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

Desse modo, a negativa de fornecimento de bomba de insulina caracteriza exercício regular de direito da parte apelante.

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso
para reformar a sentença, a fim de afastar a obrigação de custear o medicamento e julgar improcedente a demanda.

No mais, condeno a parte autora nas custas processuais, bem como em honorários advocatícios fixados estes em 12% sobre o valor atualizado da causa, observando-se que o recorrido é beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024