Tribunal: TJMT
Processo: 1001085-49.2021.8.11.0078
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DA CIRURGIA DENOMINADA MAMOPLASTIA REDUTORA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar a cirurgia, cujo laudo médico é expresso no sentido de sua urgência, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.
Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.
O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001085-49.2021.8.11.0078
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DAIANA DA SILVA SUAVE - CPF: 033.446.251-79 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DA CIRURGIA DENOMINADA MAMOPLASTIA REDUTORA – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar a cirurgia, cujo laudo médico é expresso no sentido de sua urgência, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando modificar a sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Sapezal, que, nos autos da Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela específica de urgência n. 1001085-49.2021.8.11.0078, movida por DAIANA DA SILVA SUAVE, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida arque com o tratamento integral da parte autora, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Nas razões do recurso, de Id. 130101169, a empresa apelante sustenta que o tratamento médico indicado não se encontra no rol taxativo aprovado pela ANS e, portanto, não tem a obrigação de fornecer.

As contrarrazões foram apresentadas, no Id. 144991165 ,por meios das quais a parte apelada refuta
in totum
os argumentos pela parte adversa.

Foi proferido acórdão negando provimento ao recurso interposto (Id. 136083662).

Manejado recurso especial pela requerida, de Id. 138798694, e contrarrazões pela autora, no Id. 126619687, a vice-presidência deu seguimento ao recurso, nos termos do art. 1.030, V, “a” do CPC (Id.150384183).

Em decisão de Id.182885667 o c. Superior Tribunal de Justiça, conheceu o Recurso Especial e deu provimento
“para determinar o retorno dos autos à origem a fim de que, em novo exame da apelação, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ, julgando o recurso como entender de direito”
.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Inicialmente, esclareço que, seguindo determinação do c. STJ, passo a realizar desde já novo exame do feito, avaliando, especialmente, o preenchimento dos requisitos necessários que possibilitam a cobertura do procedimento vindicado na exordial deste feito e se a cláusula contratual que o exclui do contrato entabulado entre as partes é expressa e adequadamente redigida no sentido de restringir a cobertura.

Pois bem.

Conforme relatado, a empresa recorrente pede a reforma da sentença que a compeliu a custear o tratamento da parte recorrida
que foi diagnosticada com quadro de espondilose dorsal C5/C6, dorsalgia crônica e seios grandes,
sendo recomendado realização de mamoplastia redutora, conforme necessidade e prescrição médica desta.

Para tanto defende que o tratamento pleiteado extrapola os limites legais impostos pelo contrato celebrado entre as partes, pela Lei no 9.656/98 e no rol de cobertura da ANS previsto no RN no 428/2017.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes enquadra-se nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“A
rt. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Portanto, o entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o fato do procedimento/tratamento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que se trata de rol meramente exemplificativo.

Este Sodalício trilha a mesma senda,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL PARA O CONSUMIDOR – EQUOTERAPIA – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. O contrato de prestação de serviços médico-hospitalares submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e, por conta disso, eventual dúvida na interpretação de cláusula contratual resolve-se a favor do beneficiário do plano de saúde. Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental. Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o" pacta sunt servanda "deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações" sui generis ", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.” (N.U 0009162-03.2018.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, de minha relatoria, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/01/2020, Publicado no DJE 29/01/2020)

Com efeito, o contrato entabulado entre as partes possui caráter de adesão e coloca a requerente em evidente situação de vulnerabilidade técnica, razão pela qual o princípio da
pacta sunt servanda
deve ser mitigado, a fim de que as cláusulas contratuais sejam interpretadas favoravelmente à consumidora e declaradas nulas, quando demonstrada eventual abusividade.

No ponto, de acordo com o entendimento adotado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, havendo previsão de cobertura contratual para a doença, o plano de saúde deve cobrir o respectivo tratamento.

Como já dito, não obstante os planos de saúde possam estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabe a estes limitar o tipo de tratamento que será prescrito, mormente quando tal incumbência pertence somente ao profissional da medicina que assiste o paciente.

No caso dos autos, verifica-se que a parte autora foi diagnosticada com
quadro de espondilose dorsal C5/C6, dorsalgia crônica e seios grandes,
sendo recomendado realização de mamoplastia redutora, conforme necessidade e prescrição médica desta.

Portanto, restou demonstrada a necessidade da realização do tratamento médico, ante o risco de vida, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

A obrigatoriedade da operadora de plano de saúde cobrir os tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional
;”

Desse modo, a negativa de cobertura da requerida, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana, sob pena de frustrar a expectativa do beneficiário do plano, que necessita do fornecimento de um tratamento imprescindível para evitar a progressão da doença, bem como de frustrar o próprio objetivo do contrato, qual seja, a preservação de sua saúde.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Importa registrar, outrossim, que não se vislumbra a expressa previsão de não cobertura da doença sofrida da requerente, sendo a cláusula contratual que proíbe qualquer tratamento excepcional nula de pleno direito, nos termos do artigo 51, § 1o, inciso II, do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de cláusula restritiva de direitos e obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato.

Assim, não há falar em interpretação literal do contrato, eis que de acordo com os princípios gerais aplicáveis a esta modalidade de contrato (adesão), o mesmo deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor.

Logo, a negativa de cobertura do tratamento recomendado pelo médico responsável afronta o Código de Defesa do Consumidor, bem como coloca em risco o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde.

Nesse sentido, é a jurisprudência dos tribunais pátrios, bem como deste Sodalício:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ÚTERO BICORNO -
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. O mero descumprimento contratual, não enseja indenização por danos morais.” (TJ-MT 10049525620208110055 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/09/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 02/09/2021) (grifo nosso)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA - PACIENTE ACOMETIDA DE TROMBOFILIA
– REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II -
Não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional, tanto do ponto de vista da probabilidade do direito invocado quanto da urgência da medida, uma vez que patente a necessidade da agravada, consubstanciada na patologia diagnosticada (Trombofilia) e a necessidade de imediato tratamento, com a medicação indicada, conforme prescrição médica.
” (TJ-MT 10270093920208110000 MT, Relator: DESA. SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 03/02/2021, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/02/2021) (grifo nosso)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
FORNECIMENTO MEDICAMENTO ENOXAPARINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – RISCOS A GRAVIDEZ - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR
– RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – AGRAVO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC/15), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C, inc. II, dispõe expressamente quanto a obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência em complicações no processo gestacional.
” (TJ-MT 10270596520208110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 10/03/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/03/2021) (grifo nosso).

Com essas considerações, correta a sentença que condenou a apelante à obrigação de arcar com os custos necessários para o tratamento por protocolo denominado
“pediasuit”
, nos termos da prescrição médica e pelo período e modo que o profissional reputar necessário.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Dispositivo.

Diante do exposto, CONHEÇO do apelo interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Inaplicável o § 11, do art. 85, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024