Tribunal: TJMT
Processo: 1039331-83.2023.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-04-09
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM REALIZAÇÃO DE EXAME ONCOLÓGICO (PET PSMA). PACIENTE EM TRATAMENTO PÓS CÂNCER. EXAME NÃO PREVISTO. ROL DA ANS TAXATIVO, SEGUNDO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DO ITEM 4 DA TESE JURÍDICA FIXADA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.
“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))
Se o quantum indenizatório se encontra fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, mantém-se o valor arbitrado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1039331-83.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[RICARDO LUMINA CINTRA - CPF: 706.784.728-15 (RECORRENTE), BRUNO DEVESA CINTRA - CPF: 974.012.421-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM REALIZAÇÃO DE EXAME ONCOLÓGICO (PET PSMA). PACIENTE EM TRATAMENTO PÓS CÂNCER. EXAME NÃO PREVISTO. ROL DA ANS TAXATIVO, SEGUNDO ENTENDIMENTO MAJORITÁRIO DO COLENDO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. APLICAÇÃO DO ITEM 4 DA TESE JURÍDICA FIXADA. COBERTURA DEVIDA. RECUSA INDEVIDA. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO IMPROVIDO.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

“4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS” (tese jurídica - EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6))

Se o quantum indenizatório se encontra fixado dentro dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, mantém-se o valor arbitrado.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DO JUIZADO ESPECIAL

Recurso Inominado:

1039331-83.2023.8.11.0001

Classe CNJ:

460

Origem:

Sexto Juizado Especial Cível de Cuiabá/MT

Recorrente(s):

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrida(s):

Ricardo Lumina Cintra

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

09 a 11/04/2024 (Plenário Virtual)

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

Diante do exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, OPINO pela PARCIAL PROCEDÊNCIA da presente demanda para:

1.

REJEITAR a preliminar de incompetência do Juizado Especial por necessidade de perícia técnica;

2.

NO MÉRITO, OPINO por reconhecer a relação de consumo entre as partes, e por DEFERIR a inversão do ônus da prova em favor da Autora.

3.

JULGAR PROCEDENTE o pedido de indenização por danos materiais, condenando o Réu a restituir ao Autor, de forma simples, o valor pago no exame realizado, no valor total de R$ 5.096,13 (cinco mil e noventa e seis reais e treze centavos), sobre o qual deverá incidir juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária (INPC) a partir do efetivo pagamento.

4.

JULGAR PARCIALEMENTE PROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, CONDENANDO a reclamada ao pagamento de R$ 3.000,00 (três mil reais) à autora, valor este que deverá ser acrescido de correção monetária a partir desta data, e juros legais de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação.Sem custas processuais e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, ambos da Lei no 9.099/95.

A Reclamada, ora Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença ao argumento de que o exame denominado de PET PSMA, prescrito em desacordo com o Rol da ANS, assim, pleiteia que a sentença seja reformada e julgado improcedente a pretensão inicial.

No presente caso, o autor que já fez passou pelo tratamento oncológico, em razão de suspeita de r eventual recidiva de câncer de próstata foi indicada a realização do exame de sangue específico para a identificação de marcadores tumorais, mas o plano de saúde negou a cobertura por alegar que se encontra em desacordo com o Rol da ANS.

Apesar da Recorrente argumentar que o impedimento de autorização está amparado em impedimento de ordem administrativa, uma vez que não consta no rol da ANS - Resolução Normativa 465/2021, logo inexistente a cobertura contratual.

Destaco que com relação ao rol de procedimentos previsto na ANS, em julgamento realizado em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Porém, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS, verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida do tratamento pretendido.

Sendo assim, neste sentido, a sentença não merece qualquer reparo.

No tocante a condenação a título de dano moral, embora não exista um conceito dominante sobre o que seja o dano moral, este pode ser entendido como aquele que atinge a pessoa e não o seu patrimônio. É a ofensa dirigida à honra, à dignidade, à intimidade, à imagem, ao bom nome, enfim, aos direitos da personalidade, reconhecidos e garantidos constitucionalmente (arts. 1o, III e 5o, V e X). No Código Civil, a matéria está prevista nos artigos 186, 187e 927. Longe do mero dissabor, o dano moral acarreta humilhação, tristeza, revolta e vexame, entre outros reflexos negativos, abalando de forma significativa o ofendido.

No caso em apreço, o Reclamante é pessoa idosa e acometido com problemas oncológicos, tendo pleiteado administrativamente a realização do procedimento cirúrgico, mas não obteve êxito, razão pela qual, excepcionalmente, se mostra devido o dano moral.

Neste sentido:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INJUSTA NEGATIVA DE COBERTURA - EXAME - ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - EXCEPCIONALIDADE - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – DANO MATERIAL – MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1- A negativa de fornecimento do exame postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS, é indevida.

2- Se o médico prescreveu o exame mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

3-
Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

4- É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável e que, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde, agrava a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente.

5- Danos morais configurados e indenização fixada em atenção aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

6- O reclamante faz jus à restituição do valor pago de forma indevida pelo exame, conforme determinado em sentença.

7- Recurso conhecido e não provido.

(N.U 1009085-07.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 24/11/2023, Publicado no DJE 27/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CIFOPLASTIA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.

(N.U 1014974-13.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/10/2021, Publicado no DJE 21/10/2021)

Neste raciocínio, havendo prescrição médica para o tratamento mais adequado ao caso do paciente, para fins de preservar a vida e a saúde, a negativa de cobertura pelo plano de saúde implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados, escorreita a sentença.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
NEGO-LHE PROVIMENTO
. Condeno a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em pequena parte ao recurso, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/04/2024