Tribunal: TJMT
Processo: 1024902-17.2023.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – – RECURSO NÃO PROVIDO.
A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, todavia a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
: 1024902-17.2023.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Tratamento médico-hospitalar]

Relator:
Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:
[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):
[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), SHELRY PEREIRA DA SILVA - CPF: 023.729.611-01 (AGRAVADO), N. P. P. - CPF: 102.926.391-47 (AGRAVADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), SHELRY PEREIRA DA SILVA - CPF: 023.729.611-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, todavia a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

R E L A T ÓR I O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR):

Agravo de Instrumento n. 1024902-17.2023.8.11.0000 de decisão da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar que “
a ré que autorize/custeie o tratamento indicado pela neurologista infantil que acompanha a autora, sendo: acompanhamento com NEUROLOGIA INFANTIL com a Dra. Viviane Cabral Quixabeira; PSICOLOGIA com a profissional KAUANA MARCELINO GONÇALVES, mediante atendimento realizado em clínica especializada, ambiente escolar e em domicílio, a fim de estimular, mediante aplicação do método ABA – 20 a 30 horas semanais; FONOAUDIOLOGIA, com a profissional PRICILA BIAGGI, mediante aplicação da técnica baseada no conceito Bobath e Prompt - 02 horas semanais; TERAPIA OCUPACIONAL, com as profissionais JAQUELINE PEREIRA e GLENDA SANTOS, com sessões de terapia clínica especializada e atendimentos em ambiente escolar e em domiciliar, com foco em Integração Sensorial – 02 horas semanais; e EQUOTERAPIA, com a profissional LARISSA LAURA DA SILVA – 01 sessão semanal
”.

A agravante alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

Aduz que o agravado não comprovou a negativa de atendimento quanto a terapia pelo método ABA.

Ressalta que as sessões de fonoaudiologia, psicoterapia, terapia ocupacional terão cobertura quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão quanto a escolas, domicílio, academias.

Destaca que “
a RN no 465/2021, em seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados nela e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde
”.

Aponta que a parte autora pretende realizar tratamentos de forma particular e obter reembolso de forma integral.

Diz que a equoterapia e a musicoterapia não estão previstas no rol da ANS, logo não possuem cobertura contratual.

Insurge-se contra a multa cominatória pois entende indevida e desarrazoada.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 187035659).

Apesar de intimada, o agravado não apresentou contraminuta (ID. 191347191).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo provimento do Recurso (ID. 193722697).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO DIEGO MORAES DA SILVA OAB/ MT 22685-O.

Cumprimento os Excelentíssimos Desembargadores, na pessoa do Presidente da Câmara e Relator destes autos, Desembargador Rubens, Desembargador Guiomar e Desembargadora Serly, a douta Procuradora de Justiça, Doutora Naume, os serventuários do Poder Judiciário e demais colegas presentes.

O Presente Recurso de Agravo de Instrumento trata de pedido de tutela de urgência para tratamento de terapias de pessoa com autismo, no caso, um menor de idade atualmente com cinco anos.

De início, destaco três pontos relevantes que foram primordiais, motivaram a presente ação e servem de subsídio para análise desse recurso.

Os principais são, a pessoa com autismo, menor de idade de que estamos falando, tem uma recomendação médica para terapias especializadas para ter a condição do seu neurodesenvolvimento melhorado em decorrência do diagnóstico de transtorno do espectro autista.

Temos também um segundo ponto relevante que motivou a presente ação, que é ausência de profissionais na rede referenciada, registradas pela família com protocolos de atendimento. Existe um histórico, existe um registro dessa ausência de profissionais na rede referenciada.

O terceiro ponto, extremamente relevante e muito importante, é o estabelecimento de vínculo com a equipe multidisciplinar.

Em decorrência dessa ausência de profissionais, a família teve que buscar tratamento e atendimento na rede particular para que iniciasse as terapias intensivas para o menor de idade.

Essas terapias são extremamente relevantes e importantes nesse período, nessa janela de desenvolvimento da criança, é uma recomendação médica decorrente da análise da equipe médica multidisciplinar, que chegou a um diagnóstico através de relatórios especializados de acompanhamento dessa criança que tem o diagnóstico de transtorno do espectro autista.

Para que o tratamento do transtorno espectro autista seja eficaz, existem três pilares essenciais para que a criança tenha um neurodesenvolvimento satisfatório dentro da medicina, dentro da comunidade médica, que inclusive foi a recomendação médica feita pela neurologista que acompanha esse caso, juntado no ID 129488964, que são escola, casa e clínica.

São três pilares que contribuem efetivamente para o desenvolvimento, não basta somente um atendimento e tratamento na clínica, a criança também precisa de um acompanhamento terapêutico em ambiente escolar para que esse profissional acompanhe de perto como está sendo o seu desenvolvimento e a sua socialização com os outros alunos no ambiente escolar.

No ambiente domiciliar, como está sendo esse desenvolvimento com os familiares e, principalmente se a criança tem também o desenvolvimento com outros familiares, irmãos, primos, em todo o âmbito domiciliar.

A equipe multidisciplinar, como disse, foi constituída em decorrência da ausência de profissionais na rede referenciada. A família entrou em contato inicialmente com o plano de saúde para que esse atendimento fosse dispensado à criança. Não dispondo de profissionais na rede referenciada, a família não teve outra saída, senão buscar na rede particular para que esse tratamento fosse iniciado.

O estabelecimento de vínculo terapêutico desse usuário com a operadora de plano de saúde Bradesco foi comprovado nos autos através de relatórios de avaliação dos ID 129488965, 129488970, 129488976 e 129488980.

A parte agravada estabelecendo esse vínculo e com as terapias intensivas em andamento, vem tendo excelentes resultados do ponto de vista médico. Tanto que existem relatórios de evolução que comprovam a melhoria em seu desenvolvimento cognitivo, sensorial, também, social e pedagógico, que são comprovados através desse laudo médico e dos relatórios de profissionais que já estão acompanhando a criança menor de idade, usuário do plano de saúde.

A tutela de urgência foi deferida em primeira instância para os atendimentos especializados, conforme recomendação médica, com a equipe multidisciplinar que já atende a parte agravada, ou seja, na primeira instância foi comprovado através dos relatórios médicos e laudos médicos, que era necessário que se mantivesse a equipe multidisciplinar que já está acompanhando a criança em ambientes clínico, escolar e domiciliar. A decisão de primeira instância é específica nesses aspectos.

Também, a decisão de primeira instância foi mantida em segunda instância pelo eminente relator no ID 12968008, exatamente desse ponto de vista de estabelecimento de vínculo da equipe multidisciplinar, porque a mudança da equipe multidisciplinar pode trazer prejuízos no desenvolvimento da criança e, principalmente, porque a parte agravante não dispõe, na sua rede referenciada, de profissionais que possam atender essa criança sem o usuário do plano de saúde.

Então, esses são os pontos principais que trago à análise de Vossas Excelências e, diante de todo o exposto, e os documentos que foram juntados nos IDs citados, inclusive outros documentos que também estão nos autos de primeira e de segunda instâncias, a ausência de profissionais na rede referenciada e diante da comprovada necessidade de manutenção da equipe multidisciplinar, requer que a decisão que deferiu a tutela de urgência de primeira instância seja mantida em sua integralidade, pois não trará prejuízos à parte agravante. Quem terá prejuízos na mudança de profissionais ou na mudança desse posicionamento na decisão será somente a parte agravada, que é uma criança com o diagnóstico de transtorno espectro autista, que depende exclusivamente desses tratamentos que já estão sendo dispensados e que vem tendo excelentes resultados em seu neurodesenvolvimento.

Essas são as considerações.

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR):

Eminentes Pares.

Em razão de alguns pontos suscitados na sustentação oral, fica adiada a conclusão do julgamento

EM 21 DE FEVEREIRO DE 2024:

APÓS A SUSTENTAÇAO ORAL, ADIADO A PEDIDO DO RELATOR PARA REVISITAR OS AUTOS.

SESSÃO DE 06 DE MARÇO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

PARECER ORAL

EXMA. SRA. DRA. NAUME DENISE NUNES ROCHA MULLER (PROCURADORA DE JUSTIÇA):

Ratifico o parecer escrito.

V O T O

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR):

A agravante se insurge contra a decisão que deferiu a tutela de urgência para
determinar

o custeio do tratamento prescrito.

Ela (agravante) alega o não preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC para a concessão da medida pleiteada, sobretudo porque o agravado busca realizar as terapias com profissionais particulares e obter reembolso de forma integral.

O agravado está com 4 anos de idade (nascido em 18-08-2019) e é beneficiário do Seguro Saúde na categoria
Top - Nacional
, com cobertura ambulatorial/hospitalar com obstetrícia.

Ajuizou a Ação sob a justificativa de que tem Transtorno do Espectro Autista (CID F84), com atraso de linguagem, comprometimento da interação social e do contato visual, comportamentos repetitivos e baixa compreensão dos comandos (ID. 129488964, processo de origem).

Diante disso, foi-lhe prescrita terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles fonoaudiologia (2 horas semanais), psicóloga pelo método ABA (20 a 30 horas semanais), terapia ocupacional (2 horas semanais), equoterapia (1 sessão semanal), musicoterapia (1 sessão semanal), e psicopedagoga (3 sessões semanais).

Diz que em 2022 verificou que não havia profissionais na rede credenciada e, então, iniciou com o tratamento mediante reembolso. Porém, recentemente foi informado pela operadora que não haveria mais essa possibilidade porque o plano passou a ter clínicas especializadas em sua rede.

Argumenta que entrou em contato com os profissionais indicados por ela (agravante) que lhe disseram não ter vagas para novos pacientes.

Antes de adentrar no mérito, importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual entre as partes.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde
“
não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços
.
Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora
. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora
” (
https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entenda-o-setor.html
).

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998
, e da Lei no 9.961, de 2000,
enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde
e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde
” (Sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

In casu
, verifica-se que não há prova de negativa de reembolso, porém o autor não conseguiu solicitar os serviços de acordo com a quantidade e especialidade indicada.

No que tange aos requisitos da antecipação da tutela, a probabilidade do direito está consubstanciada no fato de que o agravado tem o diagnóstico acima, é beneficiário do seguro saúde da agravante, e os laudos médicos juntados demonstram a necessidade do acompanhamento adequado.

E o perigo de dano é evidente uma vez que a demora em iniciar a terapia precoce comprometerá a melhora do quadro clínico.

Também não se constata dano irreparável em decorrência da concessão da tutela de urgência porque, se o agravado sucumbir em última instância, a agravante poderá cobrar judicialmente os valores adiantados. Todavia, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

V O T O

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (1o VOGAL):

Acompanho o voto do relator

V O T O

EXMO. SR. DES. SERLY MARCONDES ALVES (2o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EM 06 DE MARÇO DE 2024:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO, FACE PEDIDO DE VISTA DA 2a VOGAL (EXMA. SRA. DESA. SERLY MARCONDES ALVES). O RELATOR E O 1o VOGAL (EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES) VOTARAM PELO NÃO PROVIMENTO.

SESSÃO DE 20 DE MARÇO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

V O T O

EXMO. SR. DES. SERLY MARCONDES ALVES (2a VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/03/2024