Tribunal: TJMT
Processo: 1003191-19.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-03
Data de publicação: 2024-04-09

Ementa:
AGRAVANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: ROBERTA EMANUELLE APARECIDA DA SILVA BARBOSA
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E IMATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE SARCOMA PLEOMÓRFICO RECIDIVADO FORMANDO TUMORAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DOCETAXEL + GENCITABINA A CADA 21 (VINTE E UM) DIAS POR 5 (CINCO) CICLOS – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA – DESNECESSIDADE - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do tratamento oncológico quimioterápico por 05 ciclos de docetaxel + gencitabina a cada 21 dias, pois encontra-se exposta a risco de morte, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.
Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003191-19.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROBERTA EMANUELLE APARECIDA DA SILVA BARBOSA - CPF: 083.145.331-14 (AGRAVADO), UBIRAJARA GALVAO DE OLIVEIRA - CPF: 760.336.198-20 (ADVOGADO), RODRIGO PALOMARES MAIOLINO DE MENDONCA - CPF: 013.946.171-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:
ROBERTA EMANUELLE APARECIDA DA SILVA BARBOSA

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E IMATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
SARCOMA PLEOMÓRFICO RECIDIVADO FORMANDO TUMORAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DOCETAXEL + GENCITABINA A CADA 21 (VINTE E UM) DIAS POR 5 (CINCO) CICLOS – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO -
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA – DESNECESSIDA
DE
-
RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que
o plano contratado se encontra em período de carência,
ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do
tratamento oncológico quimioterápico por 05 ciclos de docetaxel + gencitabina a cada 21 dias, pois encontra-se exposta a risco de morte,
o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência.

E
videnciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida.
-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Materiais e Imateriais n. 1003117-56.2024.8.11.0002

ajuizada por
ROBERTA EMANUELLE APARECIDA DA SILVA BARBOSA

contra a decisão
que concedeu a tutela provisória de urgência para que a empresa requerida autorize todo o tratamento médico de urgência (Realização de Adjuvância com Esquema Docetaxel + Gencitabina a cada 21 (vinte e um) dias por 5 (cinco) ciclos) indicado para autora, bem como os procedimentos médicos ambulatoriais e hospitalares supervenientes necessários até o restabelecimento de sua saúde, no prazo de 48 horas, sob pena de multa diária, esta arbitrada em R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor da causa.

Em síntese, sustenta a agravante que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o plano de saúde contratado se encontra em período de carência.

Alega que a apólice da segurada/agravada tem data de 13/12/2022, e encontra-se sob carência para tratamento quimioterápico, pelo período de 24 meses, sendo que a medicação foi solicitada em 27/12/2023.

Aduz que quando contratado os serviços desta operadora, a agravada tinha plena ciência da existência de doença preexistente, condição para suspensão contatual, conforme declaração de saúde assinada pela recorrida.

Assevera que não restou alternativa à agravante senão a de negar a cobertura do procedimento, diante da existência de condição de suspensão da eficácia do contrato estabelecida na cláusula contratual.

Salienta que o relatório médico acostado aos autos de origem não utiliza os termos técnicos de urgência ou emergência, inclusive a guia de solicitação de autorização do tratamento foi inserida no sistema como “eletiva” e não de urgência.

Alega que como o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9656/98, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pelo agravado.

No mais, defende que
não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência. De forma subsidiária, requer seja determinado à agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requisitado.

A liminar recursal foi indeferida (ID
202703690
).

Contraminuta (ID
205814160
), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, cartão no 056.015531200001-3, com vigência em 13/12/2022 fornecido pela requerida/agravante (ID 139720275), sendo diagnosticada com “
sarcoma pleomórfico recidivado formando tumoração que mede 6,7 x 5,7 cm em seus maiores eixos
”, com apenas 20 anos de idade.

Consta que a médica oncologista, Dra. Lais Souza – CRM 7087, responsável pelo seu tratamento, prescreveu “DOCETAXEL + GENCITABINA a cada 21 dias por 5 ciclos
”,
com o intuito de reduzir a chance recidiva da doença, pois a recidiva da doença local pode comprometer o membro da paciente levando à amputação, e no caso de metástase a paciente corre risco de morte, conforme relatório médico de ID
139720278
– autos de origem.

Em razão da negativa da requerida em fornecer o medicamento, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o custeio do fornecimento de todo o tratamento de saúde de que necessita.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Ester Belém Nunes,
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

Ademais, considerando
o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, no caso de doença ou lesão preexistente, não prevalece nos casos de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL. SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1224156 SP 2017/0320606-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 24/04/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/05/2018
)

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que a autora/agravada possui 20 anos de idade e foi diagnosticada
com
“SARCOMA PLEOMÓRFICO RECIDIVADO FORMANDO TUMORAÇÃO QUE MEDE 6,7 X 5,7 CM EM SEUS MAIORES EIXOS”
, necessitando ser submetida ao tratamento, em razão de propiciar a redução de chance de recidiva, a qual pode comprometer o membro, levando à amputação, bem como no caso de metástase, a paciente pode correr risco de morte, ou seja, o relatório clínico assinado pela médica que a acompanha ressalta o caráter de urgência do tratamento (ID 139720278 – autos de origem)
.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência, contudo, não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.

(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde – em razão da urgência - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Por fim, melhor sorte não socorre à agravante quanto ao pedido de prestação de caução pela agravada.

Isto porque, o seu arbitramento tem lugar quando circunstâncias tais como risco, dúvida ou ausência de provas convençam o magistrado da necessidade de uma garantia.

Em tais hipóteses, nos termos do §1o do art. 300 do CPC/15 conforme o caso, pode-se exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer.

No caso, entretanto, diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano, aliada à probabilidade do direito invocado, afigura-se dispensável a prestação de caução por parte da agravada.

Ademais, não se mostra razoável tal exigência, pois o plano de saúde é pago justamente para o beneficiário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisam de tratamento médico.

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/04/2024