Tribunal: TJMT
Processo: 1002462-79.2023.8.11.0015
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-25
Data de publicação: 2024-03-28

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar.
2. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.
3. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.
4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.
5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.
6. Quantum arbitrado dentro do critério da razoabilidade.
7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.
8. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1002462-79.2023.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). ANTONIO HORACIO DA SILVA NETO, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), JACQUELINE LOSS DE ALMEIDA - CPF: 019.916.941-13 (RECORRIDO), ALEX GALVANI MICHELAO - CPF: 018.645.961-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. ENOXAPARINA SÓDICA 40MG. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDAMENTADA EM TRATAMENTO DOMICILIAR. RISCO DE TROMBOSE GESTACIONAL E DE ABORTO. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO DENTRO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

1. A tese da recorrente é no sentido de que não está obrigada a fornecer tratamento não constante no rol da ANS, por se tratar de tratamento domiciliar.

2. Sendo o caso a restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

3. Hipótese dos autos em que ficou demonstrada a necessidade do tratamento por meio da administração do fármaco, conforme indicação médica, a qual atesta o quadro de saúde com fatores de risco.

4. O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor estabelece a responsabilidade objetiva ao fornecedor, devendo reparar, independente de culpa, os danos ocasionados por defeitos relativos à prestação dos serviços.

5. Falha na prestação do serviço configurada com extensão para enveredar no campo do dano moral, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

6.
Quantum
arbitrado dentro do critério da razoabilidade.

7. Manutenção pelos próprios fundamentos, com molde no artigo 46 da Lei n. 9.099/1995.

8. Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso Inominado interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra sentença de parcial procedência consubstanciada na negativa de cobertura de fármaco necessário em casos de gestação de paciente com trombofilia, cujo dispositivo, em síntese, determinou que a recorrente custeie o tratamento e condenou ainda em danos morais, no importe de R$ 6.000,00 (seis mil reais).

Em linhas gerais, sustenta a legalidade da negativa, uma vez que se trata de medicamento de uso domiciliar, inexistindo cobertura obrigatória por não constar do rol da ANS.

Em contrarrazões, a parte recorrida postula a manutenção do
decisum
.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1002462-79.2023.8.11.0015

Polo Ativo

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

Polo Passivo

JACQUELINE LOSS DE ALMEIDA

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos, conheço do recurso interposto.

Trata-se, na origem, de reclamação cível cuja causa de pedir é lastreada em falha na prestação do serviço pela negativa de custeio da medicação enoxaparina 40mg.

Dessa forma, os lindes do recurso consistem em analisar o direito ao fornecimento do medicamento ante a recusa alegadamente indevida e se a situação envereda na seara dos danos morais.

A parte recorrente defende que a negativa ocorreu por tratar-se de medicamento de uso domiciliar, inexistindo cobertura obrigatória por não constar do rol da ANS.

Inclusive, é importante estabelecer que a medicação foi incorporada inclusive pelo SUS, por meio da Portaria n. 10, de 24 de janeiro de 2018 (DOU de 25/01/2018), consoante recomendação do CONITEC, sendo a mais indicada para tratamentos de trombofilia, como é o caso dos autos.

Com efeito, os contratos de assistência à saúde têm relevante finalidade social, não prevalecendo a exclusão de cobertura de tratamento prescrito por médico normalmente sob a simples assertiva de poder ser administrado em domicílio. Tal justificativa mostra-se abusiva e contrária à finalidade do contrato de assistência à saúde.

Na verdade, em se tratando de restrição dos direitos dos consumidores, as exclusões contratuais é que devem ser consignadas expressamente, aplicando-se o disposto no artigo 54, § 4o do CDC.

Em suma, se o contrato não restringe a cobertura da doença, tampouco estabelece exclusão do procedimento, devendo ser garantido à paciente o acesso ao tratamento, cujo custo deverá ser suportado pela operadora de saúde Recorrente.

No caso dos autos, tenho que a restrição da cobertura assistencial da autora foi abusiva, afrontando, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

Conforme alegado na inicial, o uso do medicamento em questão deveria ser feito mediante injeções, na dosagem de 40mg diariamente, de forma ambulatorial.

Logo, conquanto não se ignore a possibilidade de exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, pois se trata de restrição autorizada pela Lei 9.656/98 e pelos normativos da ANS, no caso concreto a ré não se desincumbiu do ônus de provar que o medicamento 'Enoxaparina' se enquadrava nesta restrição, dúvida que persiste, sobretudo pelo fato de o medicamento ser aplicado por meio de injeções, o que, sabidamente, deve ser feito por profissional.

Neste sentido, trago julgado do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. COBERTURA. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO MANTIDA.

1. As disposições do NCPC, no que se refere aos requisitos de admissibilidade dos recursos, são aplicáveis ao caso concreto ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016.

2. Revela-se abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário,
ainda que ministrado em ambiente domiciliar.
Precedentes.

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp 1852794/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Transcrevo, por oportuno, posicionamento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça sob o rito do recurso repetitivo, cujo teor se discutia a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento sem registro da ANVISA:

RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1. Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1.
As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA
. 2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei no 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei no 6.360/76 e 10, V, da Lei no 6.437/76. Incidência da Recomendação no 31/2010 do CNJ e dos Enunciados no 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.
2.4. Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA. 3. Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido. Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado. Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC. (REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018) (grifei)

Desta forma, frisou a colenda Corte de que sendo registrado o medicamento pela ANVISA e devidamente indicado pelo médico deverá ser custeado o tratamento, considerando, neste aspecto, a cobertura da doença, como se afigura a situação
sub judice
.

Especificamente sobre a medicação objeto da controvérsia, já houve o enfrentamento no âmbito da Turma Recursal deste Estado:

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA. USO DOMICILIAR. TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE. DIREITO CONSTITUCIONAL A SAÚDE E A VIDA. PRECEDENTES DO STJ. DEVER DE INDENIZAR. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1. No caso em apreço, a parte recorrida não logrou êxito em comprovar a legitimidade da negativa de fornecimento do medicamento solicitado pelo médico da parte autora.

2. Em que pese o medicamento de uso domiciliar não estar previsto no rol de exigências mínimas estipulado no artigo 12 da Lei no. 9.656/98 e exclusão da cobertura nas cláusulas gerais do contrato, a patologia, em si, possui cobertura contratual, razão pela qual deve prevalecer a cobertura contratual de modo genérico. 3. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

4. Os transtornos sofridos pela parte recorrente ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia, o que enseja indenização por dano moral. 5. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1006563-23.2022.8.11.0007, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Primeira Turma Recursal, Julgado em 23/10/2023, Publicado no DJE 27/10/2023)

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – GRAVIDEZ DE RISCO CUMULADA COM TROMBOFILIA – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DURANTE TODA A GRAVIDEZ – ENOXAPARINA DE 40MG – NEGATIVA DE COBERTURA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA PARTE PROMOVIDA – INDICAÇÃO MÉDICA – RISCO À SAÚDE DA PACIENTE E DO FETO – INDICAÇÃO DO MEDICAMENTO COMO TRATAMENTO MÉDICO – NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR RAZOÁVEL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor atribui ao fornecedor de serviços à responsabilidade objetiva quanto aos danos causados ao consumidor.

Havendo indicação de medicamente para uso durante toda a gravidez, o qual deve ser aplicado por meio de injeções em ambiente hospitalar, é indevida a negativa de cobertura do referido fármaco ao argumento de ausência de previsão contratual e que não encontra previsão no rol da ANS, bem como que se trata de medicação de uso domiciliar.

Considerando que o medicamento fora indicado como forma de tratamento médico por profissional da medicina, a quem cabe diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de tratar a doença, mostra-se abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura do fármaco.

A jurisprudência, em casos idênticos aos dos presentes autos, não admite que o plano tenha cobertura para a referida doença e exclua o fornecimento do medicamento enoxaparina 40 mg que é aplicado por injeções em ambiente hospitalar.

A negativa de cobertura de medicamento configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva, de modo que a obrigação de fazer deve ser mantida assim como a indenização por dano moral.

O valor da indenização por dano moral deve ser fixado de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, devendo ser mantido quando atendidos tais critérios. Sentença mantida. Recurso desprovido. (N.U 1043528-86.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUCIA PERUFFO, Turma Recursal Única, Julgado em 29/06/2021, Publicado no DJE 01/07/2021)

Quanto aos danos morais, o reconhecimento se funda na negativa de cobertura do procedimento, o que impôs à recorrida a necessidade de pleitear liminarmente o fornecimento da medicação.

Assim, em cotejo com as circunstâncias fático-probatórias outrora alinhavadas e a correspondência com a necessidade de utilização de pronto atendimento, a conduta da operadora ultrapassa a esfera patrimonial e atinge os direitos da personalidade, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária, sobretudo, porque havia o quadro de risco ao feto/nascituro.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

Na situação em exame, o montante de R$ 6.000,00 (seis mil reais) não importa em condenação gravosa ao ofensor, estando adequado e em consonância com o posicionamento da Turma Recursal nos casos de falha na prestação de serviço.

Desse modo, a sentença deve ser mantida pelos seus próprios fundamentos, com molde no art. 46 da Lei n. 9.099/1995.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo incólume a sentença recorrida.

Condeno a parte recorrente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, na forma do art. 55,
caput
, da Lei n. 9.099/1995.

É como voto.

Juiz

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/03/2024