Tribunal: TJMT
Processo: 1020013-20.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INDEFERIMENTO DE LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - FATOR DE MODERAÇAO - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.
Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
A aludida cobrança de coparticipação não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.
No caso em pauta, há que limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.
Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020013-20.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[RAY CARVALHO DIAS - CPF: 048.212.491-11 (ADVOGADO), M. H. G. S. - CPF: 109.116.241-71 (AGRAVANTE), JOICE APARECIDA GUERRA - CPF: 004.063.011-07 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVADO), JOICE APARECIDA GUERRA - CPF: 004.063.011-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), WANDERLEY LOPES CONCEICAO - CPF: 937.735.101-44 (ADVOGADO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – IN
DEFERIMENTO DE
LIMINAR PARA SUSPENDER COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
– PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO - FATOR DE MODERAÇAO - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

Nos termos do art. 300, do CPC,
a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A aludida cobrança de coparticipação não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.

No caso em pauta, há que limitar a cobrança da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por M. H. G. S., representado por JOICE APARECIDA GUERRA, contra a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação no. 100705921.2023.8.11.0006, movida em desfavor de UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, que deferiu parcialmente a tutela postulada, tão somente para que a requerida se abstenha de suspender o tratamento do autor, mas, quanto ao pedido de suspender a cobrança da coparticipação, indeferiu por ora por se tratar de questão de mérito.

Em suas razões, a parte agravante ressalta que a coparticipação cobrada pela requerida é impossível de ser paga pela segunda agravante eis que é pobre, na concepção da lei, tendo que receber auxílio governamental por meio do Bolsa Família por estar desempregada em virtude de possuir dedicação exclusiva à sua filha para cuidá-la.

Anota que, considerando o tratamento feito de forma integral conforme recomendação médica, e os valores de coparticipação cobrados, a coparticipação da menor ultrapassará o valor de R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais), o que torna essa cobrança plenamente restritiva e abusiva. Somado ao valor da mensalidade da família, o valor ultrapassaria R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais).

Afirma que a RESOLUÇÃO DO CONSELHO DE SAÚDE SUPLEMENTAR – CONSU N° 08 DE 3 DE NOVEMBRO DE 1998, é clara ao dizer que o plano de saúde não pode cobrar um valor em sede de coparticipação que restrinja o tratamento.

Alerta que por não haver mais limitação para as sessões de tratamento multiprofissional, também não há que se falar em coparticipação (que era imposta após a quantidade anteriormente limitada), que se dava em razão da ausência de norma específica, em interpretação analógica à norma que não tratava especificamente de tratamento de psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.

Assim, requer a concessão da tutela antecipada recursal, para determinar que a Agravada suspenda a cobrança da coparticipação de R$ 1.661,62 (um mil, seiscentos e sessenta e um reais e sessenta e dois centavos) referente ao mês de junho de 2023, bem como para que se abstenha de cobrar valores futuros a título de coparticipação do que se refere ao tratamento do autismo da agravante; sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais) por dia de descumprimento.

No mérito, pugna seja dado provimento ao recurso para reformar a decisão, a fim de suspender a cobrança de coparticipação do tratamento da primeira agravante, bem como se abster de cobrar valores futuros a título de coparticipação de seu tratamento.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 181328682).

Interposto Agravo Interno (ID 182725190).

Contraminuta da parte agravada (ID 186254192).

Em sede de juízo de retratação, foi deferida a liminar recursal para determinar a suspensão da cobrança da coparticipação inerente aos contratos debatidos neste recurso e julgado prejudicado o regimental (ID 198701699).

A Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso aviado, para permitir, por ora, a cobrança de coparticipação até o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente (ID 207628198).

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO proposta por M. H. G. S., representado por JOICE APARECIDA GUERRA em face de UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alegando que o contrato de plano de saúde das requerentes está adimplido até a presente data, ou seja, a fatura do mês de maio foi devidamente paga.

No entanto, no dia 16/06/2023 a primeira requerente iniciou tratamento conforme laudo médico devido ao diagnóstico que recebeu por estar dentro do TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F 84.0). E, devido a esse tratamento, as requerentes receberam um boleto com o valor de R$ 2.666,14 (dois mil, seiscentos e sessenta e seis reais e quatorze centavos). Para comprovar a boa-fé das requerentes, juntam-se aos autos os boletos adimplidos até o mês de maio e o boleto do mês de junho, com a supramencionada cobrança restritiva e abusiva.

Devido a operadora de saúde não ter disponibilizado profissionais credenciados em sua rede para atendimento da primeira requerente, tendo inclusive indicado psicóloga que atendia em nome de outra por não possuir qualificação e certificação para realizar o tratamento dela, configurando um ato ilícito; a primeira requerente teve de ingressar com o processo judicial no. 1004448-95.2023.8.11.0006 afim de que a requerida cumprisse com suas obrigações contratuais, onde foi concedida antecipação de tutela obrigando a Unimed Cáceres a ofertar o tratamento devido.

Diante disso, no mês de junho de 2023 a requerida passou a cobrar valores restritivos e abusivos de coparticipação, uma vez que não possuía em seu quadro de credenciados profissionais conforme prescrição médica.

Menciona que o valor referente a mensalidade da primeira requerente é de R$ 160,17 (cento e sessenta reais e dezessete centavos), porém, a fatura do mês de junho veio com o valor da mensalidade e R$ 1.661,62 (um mil, seiscentos e sessenta e um reais e sessenta e dois centavos), correspondente a coparticipação de seu tratamento, com vencimento em 20/08/2023.

Afirma que, considerando o tratamento feito de forma integral como se deve fazer conforme recomendação médica, considerando os valores de coparticipação cobrados, a coparticipação da requerente ultrapassará o valor de R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais), o que torna essa cobrança plenamente restritiva e abusiva. Somado ao valor da mensalidade da família, o valor ultrapassaria R$ 4.200,00 (quatro mil e duzentos reais).

Assim, ajuizou a demanda requerendo a concessão de tutela provisória de urgência, antecipatória e em caráter liminar de obrigação de fazer da requerida para que suspenda a cobrança da coparticipação de R$ 1.661,62 (um mil, seiscentos e sessenta e um reais e sessenta e dois centavos) referente ao mês de junho de 2023, bem como para que se abstenha de cobrar valores futuros a título de coparticipação do que se refere ao tratamento do autismo da requerente; sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Ainda em caráter liminar, que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, vez que a requerente é menor deficiente, necessitando de tratamento integral e contínuo; sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais).

Ao analisar o pedido, o Magistrado a quo deferiu parcialmente a tutela postulada, tão somente para que a requerida se abstenha de suspender o tratamento do autor, mas, quanto ao pedido para suspender a cobrança da coparticipação, indeferiu por ora, por se tratar de questão de mérito., o que deu azo à interposição do presente recurso.

Pois bem.

Inicialmente, insta consignar que a questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência pelo Juízo de origem, quais sejam:
a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
(CPC, 300).

Assim, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Extrai-se da petição inicial que a Requerida, ora agravada, não recusou o atendimento à parte autora, mas apenas efetuou a cobrança de valores a título de coparticipação como pactuado em contrato.

Os planos de assistência à saúde privados são contratos onerosos, em que os próprios usuários custeiam a assistência médica que lhes é prestada através dos planos privados, que são administrados por operadoras ou seguradoras com finalidade lucrativa. Seja através do pagamento de mensalidades, seja através do pagamento de franquias e coparticipações, os usuários arcam de forma indireta com suas próprias despesas.

A coparticipação de que trata o artigo 16, VIII, da Lei no. 9.656/98, é, portanto, válida para todo tipo de despesa médica, hospitalar e odontológica:

“Artigo 16 - Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;”

Para tanto, o caput do dispositivo da lei dos planos de saúde exige, como requisito indispensável, a clareza no enunciado da respectiva cláusula, refletindo o disposto no art. 54, § § 3o e 4o do CDC.

Sobre o tema, Nelson Nery e Rosa Nery lecionam:

“Para ser exigível o cumprimento de cláusula contratual, deve ter sido redigido de modo claro e compreensível, de sorte que o consumidor possa, desde logo, perceber o seu conteúdo e alcance. Não basta que a redação dos termos seja clara no contrato de consumo. É necessário, também que o sentido da cláusula seja claro e de fácil compreensão. A avaliação da clareza e da facilidade de compreensão da cláusula contratual depende do exame em cada caso concreto?. É certo que as normas que compõem microssistema de proteção ao consumidor devem ser interpretadas de maneira sistemática e, vale ressaltar, favoravelmente à parte vulnerável, o consumidor -, observando-se e se preservando a sua ratio essendi, e procedendo a sua aplicação no caso concreto.” (in: Lei Civis Comentadas, 2 ed, RT, 2010, p. 305)

Portanto, não há qualquer impedimento para contratação de cláusula que estipule a coparticipação do beneficiário, de modo que, quando da celebração do negócio jurídico, a cláusula deve estar clara para conhecimento do consumidor.

Neste sentido, os ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO DO USUÁRIO EM VALORES PERCENTUAIS. PREVISÃO CONTRATUAL CLARA E EXPRESSA. TRATAMENTO SEM INTERNAÇÃO. LEGALIDADE. FATOR DE RESTRIÇÃO SEVERA AOS SERVIÇOS. INEXISTÊNCIA. ABUSIVIDADE. AFASTAMENTO. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se é abusiva cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 2. Os planos de saúde, instituídos com o objetivo de melhor gerir os custos da assistência privada à saúde, podem ser integrais (completos) ou coparticipativos. 3. O art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998 permitiu a inclusão de fatores moderadores, paralelos às mensalidades, no custeio dos planos de saúde, como a coparticipação, a franquia e os limites financeiros, que devem estar devidamente previstos no contrato, de forma clara e legível, desde que também não acarretem o desvirtuamento da livre escolha do consumidor. Precedente. 4. A adoção da coparticipação no plano de saúde implica diminuição do risco assumido pela operadora, o que provoca redução do valor da mensalidade a ser paga pelo usuário, que, por sua vez, caso utilize determinada cobertura, arcará com valor adicional apenas quanto a tal evento. 5. Os fatores moderadores de custeio, além de proporcionar mensalidades mais módicas, são medidas inibitórias de condutas descuidadas e pródigas do usuário, visto que o uso indiscriminado de procedimentos, consultas e exames afetará negativamente o seu patrimônio. A prudência, portanto, figura como importante instrumento de regulação do seu comportamento. 6. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei. Vedação, todavia, da instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário, a evidenciar comportamento abusivo da operadora. 7. A coparticipação em percentual sobre o custo do tratamento é proibida apenas nos casos de internação, e somente para os eventos que não tenham relação com a saúde mental, devendo, no lugar, ser os valores prefixados (arts. 2o, VII e VIII, e 4o, VII, da Resolução CONSU no 8/1998). 8. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento. 9. Recurso especial provido. (REsp 1.566.062/RS, Relator: Ministro Ricardo Villas Bôas Cuevas, TERCEIRA TURMA, Julgado em: 21/06/2016).

Lado outro, a jurisprudência da Corte Superior admite como normal e não abusiva a coparticipação de até 50% do valor do procedimento:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONTRA PLANO DE SAÚDE. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. QUADRO DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. CUSTEIO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM UNIDADE CLÍNICA APÓS O 30o DIA DE INTERNAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL (LEI 9.656/98, ART. 16, VIII). POSSIBILIDADE. PERCENTUAL DE PARTICIPAÇÃO ELEVADO, FIXADO NO CONTRATO, INVIABILIZANDO A CONCRETIZAÇÃO DO SEU OBJETO. REDUÇÃO DO PERCENTUAL AO PATAMAR DE 50%. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1 - A Lei 9.656/98, principal diploma legal regulador dos planos de assistência à saúde, admite a existência de cláusula de coparticipação pelos beneficiários no custeio de internação hospitalar em unidade clínica, para todos os procedimentos utilizados. 2 - In casu, o percentual de coparticipação do segurado, fixado originalmente no contrato, atinge o elevado montante de 90% (noventa por cento) dos custos de internação, o que cria limitação excessiva que quase subtrai os efeitos práticos da cobertura, inviabilizando o próprio tratamento. 3 - Cabe, então, reduzir-se a coparticipação para o montante máximo de 50% (cinquenta por cento), percentual esse admitido em Resolução Normativa editada pela Agência Nacional de Saúde. 4 - Recurso especial parcialmente provido.” (REsp. 1.551.031/DF, Relator Ministro Marco Buzzi, Relator p/ acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 28.6.2016)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA LIMITATIVA DE TEMPO PARA INTERNAÇÃO EM INSTITUIÇÃO PSIQUIÁTRICA. PERCENTUAL DE 50%. LEGALIDADE. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência do STJ possui entendimento no sentido de não se considerar abusiva a cláusula de coparticipação, desde que em percentual que não torne inócuo o próprio objeto da contratação, entendendo razoável o percentual de 50% (cinquenta por cento), como no caso dos autos. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento.” (AgInt no AREsp no 1.158.023/RJ, Relator Ministro

Lázaro Guimarães, Julgado em 20/03/2018).

Baixando os fatos à realidade dos autos, a aludida cobrança não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da menor.

No caso em pauta, tenho que há que limitar a cobrança da participação a duas vezes o valor da mensalidade normal da modalidade de coparticipação até o julgamento do mérito ou ulterior deliberação judicial, nos moldes do parâmetro jurisprudencial.

Sobre o assunto:

“AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência. Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2(duas) mensalidades do paciente. Recurso parcialmente provido. “(N.U 102276477.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, publicado no DJE 12/12/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO– PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n.1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).

Assim em tese é possível a cobrança de coparticipação, desde que não limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde e não seja fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Logo, ao menos por ora, sem prejuízo do exame mais detalhado na ação principal, conclui-se pelo parcial provimento do recurso para limitar a cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do paciente.

Diante dessas considerações, conheço do recurso e, no mérito, em consonância com o Parecer Ministerial,
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para limitar a cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do paciente
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024