Tribunal: TJMT
Processo: 1030014-64.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-12

Ementa:
AGRAVANTE: BRADESCO SAÚDE S.A.
AGRAVADA:CLEIDIMAR DA SILVA DIAS
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE CANCER DE MAMA SUBTIPO LUMINAL B RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA FORTE POSITIVOS E HER2 COM FISH NEGATIVO (CID 50.0) – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO TAXOTERE 75 MG/M2 EV D1, GENUXAL 600MG/M2 EV D1 E FILGASTRIN 300 MCG SC – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.
Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que o plano contratado se encontra em período de carência, ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do tratamento oncológico quimioterápico por 4 ciclos (com intervalos de 21 dias) de taxotere 75 mg/m2 EV D1, genuxal 600mg/m2 EV D1 e filgastrin 300 mcg SC por 5 a 7 dias no D2 ao D8, pois encontra-se exposta a risco de morte, o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.
Evidenciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030014-64.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), CLEIDIMAR DA SILVA DIAS - CPF: 024.209.391-40 (AGRAVADO), HELOIZA RODRIGUES TIEPO - CPF: 041.565.861-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE:
BRADESCO SAÚDE S.A.

AGRAVADA:CLEIDIMAR DA SILVA DIAS

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE
CANCER DE MAMA

SUBTIPO LUMINAL B RECEPTOR DE ESTROGÊNIO E PROGESTERONA FORTE POSITIVOS E HER2 COM FISH NEGATIVO
(CID 50.0) – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO TAXOTERE 75 MG/M2 EV D1, GENUXAL 600MG/M2 EV D1 E FILGASTRIN 300 MCG SC – NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – CARÊNCIA DE 180 DIAS – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – CONFIGURAÇÃO - RECURSO DESPROVIDO.

Não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde de que
o plano contratado se encontra em período de carência,
ao menos nesta fase de cognição sumária, se demonstrado que a agravada necessita do
tratamento oncológico quimioterápico por
4 ciclos (com intervalos de 21 dias) de taxotere 75 mg/m2 EV D1, genuxal 600mg/m2 EV D1 e filgastrin 300 mcg SC por 5 a 7 dias no D2 ao D8
, pois encontra-se exposta a risco de morte,
o que já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização da cirurgia.

E
videnciada a situação de necessidade da realização do procedimento médico de urgência na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde, resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pelo
BRADESCO SAÚDE S.A.
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização de Danos Morais no 1010570-31.2023.8.11.0037

ajuizada por
CLEIDIMAR DA SILVA DIAS,
que concedeu a tutela provisória de urgência e determinou à operadora requerida o fornecimento do tratamento oncológico quimioterápico por “4 ciclos (com intervalos de 21 dias) de taxotere 75 mg/m2 EV D1, genuxal 600mg/m2 EV D1 e filgastrin 300 mcg SC por 5 a 7 dias no D2 ao D8”, nos termos da prescrição médica apresentada, bem como outros fármacos ou procedimentos clínicos que se façam necessários ao tratamento do CID C 50, desde que haja indicação médica.

Em síntese, sustenta a agravante que
não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento, uma vez que o plano de saúde contratado se encontra em período de carência.

Alega que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, de acordo com o artigo 35-C da Lei no 9656/98, pois não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, o que impõe a recusa do custeio do tratamento solicitado pela agravada.

Assevera que a agravada é beneficiária do plano de saúde com início da vigência em 14/08/2023, com prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para diárias hospitalares, de sorte que, por meio do contrato, as partes se obrigaram ao cumprimento de todos os termos celebrados, porém, a parte agravada, conforme informado na inicial, solicitou autorização para o tratamento na data de 05/11/2023, ou seja, não tinha cumprido o período de carência contratual.

Aduz que o objeto da demanda não gira em torno do direito à saúde da agravada ou se esta merece ou não o tratamento pleiteado, mas sim se a agravante é obrigada a cobri-los, sendo certo que obrigações advêm do contrato ou lei.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso, a fim de reformar a decisão recorrida revogando a tutela de urgência.

A liminar recursal foi indeferida (ID 195962171).

Contraminuta (ID 200919657), pelo desprovimento.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora, ora agravada, é beneficiária do Bradesco Saúde/Plano Coletivo, com vigência em 14/08/2023 fornecido pela requerida/agravante (ID 134694998 – autos de origem), sendo diagnosticada com “câncer de mama subtipo luminal B receptor de estrogênio e progesterona forte positivos e HER2 com FISH negativo (CID 50.0), conforme ID 134695005 – autos de origem.

Consta que o médico oncologista, Dr. Bruno Heringer – CRM/MT 8224, responsável pelo seu tratamento, prescreveu “
6 ciclos (com intervalos de 21 dias) de taxotere 75 mg/m2 EV D1, genuxal 600mg/m2 EV D1 e filgastrin 300 mcg SC por 5 a 7 dias no D2 ao D8”,
por se tratar de doença de ALTO RISCO,
conforme relatório médico de ID 134695005 – autos de origem.

Alegou que já esgotou todas as suas economias e de seus familiares, considerando que já realizou o pagamento de 02 (dois) ciclos de quimioterapia, conforme notas fiscais em anexo, que juntas somam o valor de R$ 27.000,00 (vinte e sete mil reais), não possuindo mais recursos para a realização do próximo ciclo quimioterápico.

Em razão da negativa da requerida em fornecer o tratamento em razão do período de carência, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize o custeio do fornecimento de todo o tratamento de saúde de que necessite para o tratamento da doença.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Patrícia Cristiane Moreira,
deferiu a concessão da tutela antecipada, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

É cediço que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC/15.

Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes. Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea “c” e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ:

"
AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA RENAL. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURAÇÃO. VALOR ARBITRADO. RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor "vida humana" sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2. A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3. Agravo regimental não provido
.”
(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015).

Na hipótese, observa-se dos autos que a autora/agravada possui 35 anos de idade e foi diagnosticada
com câncer de mama subtipo luminal B receptor de estrogênio e progesterona forte positivos e HER2 com FISH negativo (CID 50.0), necessitando ser submetida ao tratamento de “4 ciclos (com intervalos de 21 dias) de taxotere 75 mg/m2 EV D1, genuxal 600mg/m2 EV D1 e filgastrin 300 mcg SC por 5 a 7 dias no D2 ao D8”, em razão de propiciar aumento significativo de sua sobrevida, conforme o relatório clínico assinado pelo médico que a acompanha, afirmando que o procedimento deve ser realizado em caráter de urgência (ID 134695005 – autos de origem)
.

Assim, não há como acolher a tese defendida pela operadora de plano de saúde, ao menos nesta fase de cognição sumária, pois estamos diante de uma enfermidade que, por si só, já é suficiente para demonstrar a urgência/emergência na realização do tratamento.

Nesse sentido:

Plano de saúde. Medida cautelar. Cranioestenose em criança com poucos meses de vida, com necessidade de intervenção cirúrgica de emergência para liberação das suturas cranianas, sob risco de comprometimento do desenvolvimento cerebral. Resistência da operadora baseada na exigência de pagamento adicional (agravo) por se tratar segundo diz de doença preexistente, em período de carência. Preexistência, contudo, não caracterizada, à primeira vista, a ponto de condicionar o atendimento. Abuso na negativa. Liminar confirmada. Agravo da operadora desprovido
.

(TJ/SP - AI: 809519820118260000 SP 0080951-98.2011.8.26.0000, Relator: Fabio Tabosa, Data de Julgamento: 25/10/2011, 2a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/10/2011)

Logo, evidenciada a situação de necessidade de realização do tratamento, na qual se encontra a beneficiária do plano de saúde – em razão da urgência - resta afastada a exigência do período de carência previsto no contrato, devendo, na hipótese, obedecer ao prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos artigos 12, inciso V, alínea “c”, e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.

A propósito:

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA /EMERGÊNCIA – RELATÓRIO MÉDICO QUE INDICA A SITUAÇÃO DE RISCO E A EMERGÊNCIA/ URGÊNCIA – PACIENTE IDOSO COM PICOS DE HIPOTENSÃO – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA VÁRIOS EXAMES, CASO AGRAVAMENTO UTI – ALEGAÇÃO DE LIMITAÇÃO DE 12 HORAS – ABUSIVIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Ante a urgência evidenciada, com a declaração do médico, não há que se falar em cumprimento de lapso de carência, aplicando, dessa forma, o preceito estipulado no art. 35-C, da Lei 9.656/98
. Nos termos da súmula 302 do STJ “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”
(TJ/MT - N.U 1000694-71.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/03/2020, Publicado no DJE 12/03/2020)
G.N.

"
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO EXPRESSO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA INCIDENTAL - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DE URGÊNCOA - INDICAÇÃO MÉDICA – MITIGAÇÃO DO PERÍODO DE CARÊNCIA – POSSIBILIDADE - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizada em declaração do médico, até mesmo no caso de doença preexistente. A relativização da cláusula de carência é possível, de modo a garantir ao contratante a ampla cobertura na hipótese de emergência decorrente de alteração inesperada em seu estado de saúde. Presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência, mostra-se adequada a concessão da liminar para determinar que a operadora autorize a internação indispensável para a manutenção da saúde do usuário de plano , independentemente de cau
ção."
(TJ/MT - N.U 1001563-34.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 09/03/2020)

Desta feita, há de ser mantida a decisão monocrática.

Ante o exposto
, nego provimento ao recurso
.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2024