Tribunal: TJMT
Processo: 1022769-10.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO DEPENDENTE QUÍMICO - ABANDONO DA CAUSA – NÃO CONFIGURAÇÃO - JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – PRELIMINAR REJEITADA - ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Para a extinção do processo por abandono da causa, é indispensável o requerimento do réu, conforme enuncia a Súmula 240/STJ e a intimação pessoal do autor.
Compete ao juiz analisar a necessidade de produção de provas, pois é ele o destinatário (art. 370 do CPC e princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional). E o indeferimento não caracteriza cerceamento de defesa se o requerente não demonstra o prejuízo concreto advindo dessa decisão e se os elementos constantes nos autos permitem o julgamento antecipado.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022769-10.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ERIKA SAYURI KAWANO - CPF: 011.069.831-22 (APELADO), KENIA DE OLIVEIRA FOGACA - CPF: 028.612.981-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE
–

INTERNAÇÃO DEPENDENTE QUÍMICO -

ABANDONO DA CAUSA – NÃO CO
NFIGURAÇÃO -
JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE - CERCEAMENTO DE DEFESA – NÃO OCORRÊNCIA – PRELIMINAR REJEITADA
-
ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
–
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Para a extinção do processo por abandono da causa, é indispensável o requerimento do réu, conforme enuncia a Súmula 240/STJ e a intimação pessoal do autor.

Compete ao juiz analisar a necessidade de
produção
de
provas
, pois é ele o destinatário (art. 370 do CPC e princípios do livre convencimento motivado e da persuasão racional). E o indeferimento não caracteriza
cerceamento de defesa se o requerente não demonstra o prejuízo concreto advindo dessa decisão e se os elementos constantes nos autos permitem o julgamento antecipado.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Declaratória
c/c Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória
julgada nos seguintes termos:

(...) Isto posto, com fulcro no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,JULGO PROCEDENTEos pedidos iniciais formulados na presenteAÇÃO DECLARATÓRIA
c.c
. OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE ANTECIPADAproposta porERIKA SAYURI KAWANOem face deUNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICOpara:

I.Autorizar/Custeara internação até ulterior deliberação médica como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na clínica Rosa de Saron, localizada na Rua Generoso Azevedo Neto, n.01 Q.32 condomínio Bom Clima, CEP 78195000, Chapada dos Guimaraes/MT;

II.Ratificoa Tutela Antecipada.

CONDENO, ainda, a requerida, ao pagamento das custas processuais, bem como a arcar com os honorários advocatícios, que, nos termos do que preceitua o § 2o do art. 85 do CPC, arbitro em R$ 3.000,00, nos termos do que preceitua parágrafo 2o e 8o do art. 85 do CPC.

A apelante
afirma que no despacho saneador, em 18/10/2023, as partes foram intimadas para
manifestarem que provas pretendiam produzir
, no entanto,
a apelada se manteve inerte, e após 6 meses, foi intimada novamente
para manifestar interesse de agir no feito e deixou transcorrer o prazo sem nenhuma manifestação
, e diante
disso, fica configurado o abandono da causa
, e por consequência, o feito deve ser extinto.

Diz ainda
que
requereu a produção de provas
,
que no entanto
,
esse pedido não foi apreciado
e a lide foi julgada antecipadamente,
portanto é evidente o cerceamento de defesa
.

Sustenta que não houve negativa da Unimed
para internação da apelada
, uma vez que a apelada foi informada que o plano de saúde
realizaria busca de rede credenciada nas cidades limítrofes
assim que fossem
encaminhada
a documentação, o que não
foi feito pela autora
, logo,
não ficou demonstrado o interesse de agir
.

A
lega que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Ressalta
que a clínica em que a parte
a
pelada se encontra internada não pertence a rede credenciada, logo não possui cobertura contratual, razão pela qual a sentença deve ser reformada para julgar
improcedente
a demanda.

Discorre sobre a necessidade do equilíbrio financeiro do contrato.

Argumenta que
a
apelad
a
optou por conta própria, buscar atendimento em rede não credenciada para obter métodos não convencionais ao seu tratamento, logo, não pode suportar o ônus em sua integralidade, devendo ser aplicada tabela médica do plano a qual certamente seria fornecida.

Apesar de intimada, a parte
apelada não apresentou contrarrazões.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Inicialmente,
a apelante defende que restou
configurado o abandono da causa, e por consequência, o feito deve ser extinto.

No entanto,
para extinção do processo por abandono da causa é dispensável
o requerimento do réu, conforme enuncia a Súmula 240 do STJ e a intimação pessoal da parte autora, o que n
ão ocorreu.

A propósito:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE BUSCA E APREENSÃO COM PEDIDO DE MEDIDA LIMINAR - INTIMAÇÃO PESSOAL DA PARTE AUTORA, VIA SISTEMA, PARA PROMOVER O ANDAMENTO DO FEITO EM CONFORMIDADE COM O ART. 485, III, DO CPC – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Para que se cogite a hipótese de extinção do feito com base no abandono da causa, art. 485, III, do CPC, são necessárias a prévia intimação pessoal da parte autora e a comunicação oficial do respectivo patrono, no prazo de 05 dias, para dar andamento ao processo, antes de se determinar sua extinção.

Não se verifica violação ao art. 485, III, do CPC, a intimação do autor, pessoal - via sistema, nos moldes estabelecidos pelo Juízo 100% Digital, bem como de seu advogado, por meio do Diário Eletrônico.

(N.U 1006147-84.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta
Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/09/2024,
Publicado
no DJE 27/09/2024)

Assim, não há que se falar em extinção d
a demanda.

A apelante aponta cerceamento de defesa uma vez que não foi propiciada a realização de perícia técnica que considera essencial para o deslinde da lide.

Contudo, pelo princípio do livre convencimento motivado, consagrado no art. 371 do CPC, o juiz examina as provas existentes no processo, avalia se outras são imprescindíveis para construir sua convicção, e dispensa as que entender desnecessárias (art. 370 do CPC).

Nesse sentido,
AgRg
no
AREsp
. n. 587855/DF.

Neste caso, os documentos juntados nos autos são suficientes para a conclusão da demanda.

Rejeito a preliminar.

A apelada
,
com 37 anos
de idade, é beneficiária do plano de saúde da
apelante na modalidade Unimed Super
Class
Individual
ou Familiar de abrangência estadual.

Ajuizou a
Ação sob alegação de que
foi acometida de grave crise psicótica
, sofrendo sintomas como alucinações, depressão, ansiedade, pensamentos suicidas
, agressividade, sendo tudo isso decorrente do uso abusivo de múltiplas drogas e álcool.

Em decorrência disso,
em 26-04-2022
,

seus familiares
busc
aram
atendimento através do plano de saúde, o qual detém cobertura para internação por intoxicação ou abstinência de substâncias químicas,
mas
apenas em 30-05-2022,
foram informados
de que a operadora ré não dispõe de
clínicas credenciadas no estado de Mato Grosso.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa forma, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão

cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada

uma delas (
AgRg

noAg
1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

A médica que lhe acompanha ressaltou que “
a paciente
(...) deu entrada nesta instituição,
em caráter de urgência/emergência
, no dia 01/05/2022
para tratamento de dependência de múltiplas drogas e estabilização medicamentosa. No momento
, encontra-se REG, desorientada, delirante, sem juízo crítico, agitada
, com oscilações de humor. Está colocando em risco a sua vida e a de terceiros
. Foi proposto um esquema de tratamento por um período de 180 dias, para proporcionar sua estabilidade
psicopatológica e assim evitar recaídas futuras, após receber alta da clínica
. É imprescindível sua permanência na int
ernação, pois a mesma, necessita de cuidados e atenção em tempo integral
, devendo ser assistida por equipe multidisciplinar
” (ID.
228228661
)

Nestes autos, é
incontroversa
a indisponibilidade de clínica conveniada

no Estado de Mato Grosso
(ID.
228228686
).

Dessa forma, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA.

URGÊNCIA CONFIGURADA. DEVER DE COBERTURA
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É indevido conjecturar-se acerca da deficiência de fundamentação ou da existência de omissão, de obscuridade ou de contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, revolve a causa sem a produção de prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos.
3. Nos termos da jurisprudência do STJ, à luz do disposto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde, com internação em hospital não conveniado, somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local
e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros).
4. No caso concreto, a Corte estadual concluiu que os relatórios médicos evidenciaram a
situação de emergência
na internação.

Hipótese em que está configurado, pois, o dever de reembolso das despesas médicas efetuadas. 5. Agravo interno desprovido.

(STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
: 2350740 SP 2023/0135344-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
01/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado
em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Assim, a manutenção da condenação ao reembolso integral é medida que se impõe.

Como visto,a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer o tratamento adequado e necessário ao paciente,quando demonstrada, como nesta lide, uma situação excepcional, satisfatoriamente fundamentada no relatório clínico, tem de ser feito
em hospital
indicado pelos médicos que acompanhavam o paciente, sob pena de tornar sem efeito o próprio objeto do contrato.

Importante assinalar que não se trata de privilégio dado à apelante em detrimento de demais segurados, mas de uma necessidade premente e bem justificada, que torna ilegítima a recusa.

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Em razão da não apresentação de contrarrazões, deixo de majorar os honorários recursais.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024