Tribunal: TJMT
Processo: 1040949-74.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PRÓTESE RECONSTRUTIVA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM EXCLUSÃO LEGAL. ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE COMPROVADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico de reconstrução craniana, com implante de prótese prototipada, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em favor da autora, KATIA DOS SANTOS FREITAS.
2. A apelante alega que a negativa de cobertura foi legítima, com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, que exclui órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, e que não houve conduta ilícita para justificar a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
3. A questão central consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura de prótese indicada para reconstrução craniana fora do rol da ANS e se a negativa da operadora de plano de saúde configura abusividade, ensejando condenação por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
4. Com o advento da Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS
passou a ter natureza exemplificativa, permitindo que tratamentos fora do rol sejam cobertos, desde que haja prescrição médica e comprovada eficácia.
5. No caso concreto, o médico assistente recomendou a reconstrução craniana com o uso de prótese prototipada, comprovando a necessidade do tratamento para a recuperação da autora após complicações neurológicas graves.
6. A negativa de cobertura com fundamento em exclusão contratual é considerada abusiva quando há prescrição médica e o procedimento visa garantir a saúde e a dignidade do paciente. A operadora de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito.
7. A recusa de custeio, em situações em que a necessidade do procedimento é comprovada, agrava o estado emocional e físico do beneficiário, configurando dano moral. A indenização arbitrada em R$10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às finalidades reparatória e pedagógica.
IV. DISPOSITIVO E TESE
8. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo que fora do rol, quando comprovada sua necessidade. 2. A negativa de cobertura, quando abusiva, justifica a condenação por danos morais, sendo cabível a fixação de indenização proporcional ao dano causado.
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VII; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada:
· STJ, AgInt no REsp 1.970.062/SP, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 26/02/2024;
· TJMT, N.U 1009165-37.2024.8.11.0000, Rel. Marcio Vidal, julgado em 30/07/2024;

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1040949-74.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.476.067/0001-22 (APELANTE), ARY FERREIRA DA SILVA FILHO - CPF: 041.383.121-37 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), KATIA DOS SANTOS FREITAS - CPF: 052.160.721-36 (APELADO), VALDIVINO PINTO DE FREITAS - CPF: 581.060.491-91 (APELADO), VALDIVINO PINTO DE FREITAS - CPF: 581.060.491-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COM PRÓTESE RECONSTRUTIVA. NEGATIVA DE COBERTURA FUNDADA EM EXCLUSÃO LEGAL. ART. 10, VII, DA LEI 9.656/98. LEI 14.454/2022. ROL DA ANS DE NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. NECESSIDADE COMPROVADA POR PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. VALOR FIXADO EM R$ 10.000,00. MANUTENÇÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED GOIÂNIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico de reconstrução craniana, com implante de prótese prototipada, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, em favor da autora, KATIA DOS SANTOS FREITAS.

2. A apelante alega que a negativa de cobertura foi legítima, com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/98, que exclui órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, e que não houve conduta ilícita para justificar a condenação por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

3. A questão central consiste em verificar a obrigatoriedade de cobertura de prótese indicada para reconstrução craniana fora do rol da ANS e se a negativa da operadora de plano de saúde configura abusividade, ensejando condenação por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

4. Com o advento da Lei 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS

passou a ter natureza exemplificativa, permitindo que tratamentos fora do rol sejam cobertos, desde que haja prescrição médica e comprovada eficácia.

5. No caso concreto, o médico assistente recomendou a reconstrução craniana com o uso de prótese prototipada, comprovando a necessidade do tratamento para a recuperação da autora após complicações neurológicas graves.

6. A negativa de cobertura com fundamento em exclusão contratual é considerada abusiva quando há prescrição médica e o procedimento visa garantir a saúde e a dignidade do paciente. A operadora de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito.

7. A recusa de custeio, em situações em que a necessidade do procedimento é comprovada, agrava o estado emocional e físico do beneficiário, configurando dano moral. A indenização arbitrada em R$10.000,00 observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às finalidades reparatória e pedagógica.

IV. DISPOSITIVO E TESE

8. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, e o plano de saúde é obrigado a cobrir tratamentos prescritos por médico assistente, mesmo que fora do rol, quando comprovada sua necessidade. 2. A negativa de cobertura, quando abusiva, justifica a condenação por danos morais, sendo cabível a fixação de indenização proporcional ao dano causado.

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/98, art. 10, VII; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada:

· STJ, AgInt no REsp 1.970.062/SP, Rel. Min. Humberto Martins, julgado em 26/02/2024;

· TJMT, N.U 1009165-37.2024.8.11.0000, Rel. Marcio Vidal, julgado em 30/07/2024;

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível interposto por UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral n. 1040949-74.2022.8.11.0041, ajuizada por KATIA DOS SANTOS FREITAS, julgou parcialmente procedente a ação, condenando a ré a custear os procedimentos cirúrgicos para reconstrução craniana, incluindo o implante de prótese reconstrutiva confeccionada por prototipagem, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença. Condenou, ainda, a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

Em suas razões recursais (id. 246993259), a requerida, ora apelante, alega que a cobertura do tratamento com órtese solicitada pela apelada foi negada com base no art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98, que prevê a exclusão de cobertura para órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Sustenta que a exclusão é legítima e respaldada tanto pela legislação vigente quanto pelas cláusulas contratuais do plano de saúde.

Aduz que a amplitude das coberturas dos planos de saúde é definida pela

ANS e que, no caso em questão, o tratamento solicitado pela apelada não está coberto, pois a prótese requerida não está vinculada diretamente ao procedimento cirúrgico.

Defende que a negativa de cobertura não foi abusiva ou ilícita, visto que seguiu os ditames da lei e do contrato. Dessa forma, a recorrente afirma que não há cabimento para a condenação por danos morais, pois não houve conduta dolosa ou lesiva de sua parte.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso (Id. 246993265).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Cuida-se de apelação interposta pela Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, insurgindo-se contra a sentença que a condenou a custear procedimento cirúrgico para reconstrução craniana, inclusive com o implante de prótese reconstrutiva, bem como ao pagamento de danos morais à autora, em razão da negativa de cobertura.

Pois bem. Pelo que se extrai dos autos, a autora se encontra em regime de home care em decorrência de síndrome neurológica sequelar pós-ruptura de malformação arteriovenosa cerebral depois de tratamento endovascular por via venosa. Como consequência da homorragia intracraniana, foi submetida a craniotomia descompressiva.

Então, para a melhora das condições de saúde da paciente, foi recomendada pelo médico especialista a reconstrução craniana através do implante de prótese confecciona por prototipagem, conforme relatório médico de Id. 246993672, que foi negada pela requerida, ao argumento de que o art. 10, inciso VII, da Lei no 9.656/98 prevê a exclusão de cobertura para órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

A questão central cinge-se, portanto, à discussão sobre a obrigatoriedade de cobertura de procedimentos fora do rol da ANS e à análise da conduta abusiva da negativa de cobertura por parte da operadora de plano de saúde.

Inicialmente, cabe destacar que a Lei 14.454/2022 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa, e não taxativa, permitindo que tratamentos não incluídos no rol sejam cobertos, desde que comprovada sua eficácia médica e prescrição pelo médico responsável.

No caso, a recusa da apelante em custear a prótese indicada para o tratamento da autora é injustificável, uma vez que o procedimento foi recomendado por especialista para atender à necessidade de reconstrução craniana após grave quadro neurológico.

Ressalte-se que o objetivo do contrato de plano de saúde é garantir a proteção à saúde, devendo a operadora assegurar todos os meios necessários para o tratamento de doenças cobertas pelo plano.

No caso em tela, a autora comprovou que o procedimento cirúrgico é essencial para sua recuperação, conforme atestado nos laudos médicos juntados aos autos, e que o plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento prescrito pelo médico assistente, sob pena de violar o direito fundamental à saúde e à dignidade humana.

Nesse sentido:

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – FORNECIMENTO DE ÓRTESE E ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS A ATO CIRÚRGICO (ÓRTOSE CÉRVICO-TORÁCICA PARA EVITAR RISCO DE TETRAPLEGIA AGUDA) E EXAMES DE TOMOGRAFIA/RESSONÂNCIA DO CRÂNIO - CERVICAL - DIAGNÓSTICO DE PORTADOR DE MALFORMAÇÃO CONGÊNITA RARA DA COLUNA CERVICAL E BASE DO CRÂNIO SUGESTIVA DE INVAGINAÇÃO BASILAR, COM COMPRESSÃO GRAVE DA MEDULA E DO TRONCO CEREBRAL - PLANO DE SAÚDE - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS - ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA (ART. 10, VII, DA LEI N. 9.656/1998) - NÃO INCIDÊNCIA - COBERTURA DEVIDA. DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“(...) 2. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". Contudo, a interpretação literal pretendida pela recorrente, no caso, levaria a resultado extremamente danoso à criança, visto que esperar a consolidação e o agravamento da deformidade levaria à necessidade de uma futura de cirurgia, bastante delicada, para o menor.

3. Acolher a interpretação pretendida pelo recorrente iria de encontro à própria finalidade da Lei n. 9.656/1998, já que uma neurocirurgia, além de extremamente complexa, é de alto custo, ao contrário de uma órtese, sendo prejudicial à saúde atuarial da operadora do plano de saúde.

5. Como esclarece a Ministra Nancy Andrighi, por ocasião do julgamento do REsp n. 1.731.762/GO, "a lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui

esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia". (...)” (AgInt no REsp n. 1.970.062/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 29/2/2024.) (TJMT - N.U 1009165-37.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/07/2024, Publicado no DJE 05/08/2024)

PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Ação que visa provimento judicial obrigando a apelante a cobrir o fornecimento de prótese prototipada a ser utilizada pela apelada em procedimento médico de reconstrução craniana (cranioplastia) visando substituir a prótese retirada em procedimento anterior e recente – Apelante que negou a cobertura sob a alegação de a referida prótese não estar incluída no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – Recusa inadmissível – Cobertura devida – Relatórios médicos que comprovam a necessidade – Escolha do tratamento é atribuição do médico assistente e não da operadora – Aplicação das súmulas no 608 do STJ e 102 deste Tribunal de Justiça – Abusividade na recusa da operadora, que afronta os princípios do CDC, aplicável ao presente caso – Circunstâncias que não impedem a cobertura na espécie – Taxatividade afastada pela Lei no 14.454/2022 – Existência de prescrição médica – Tratamento diferenciado não se limita a dar maior comodidade e conforto à paciente, mas é imprescindível para adequado e eficaz – Custeio devido – Precedentes – Dano moral configurado – Indenização devida – Sentença confirmada – Honorários sucumbenciais devidos que devem majorados conforme previsão contida no art. 85 do Código de Processo Civil, diante do trabalho adicional realizado em grau recursal – Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1000389-36.2022.8.26.0506; Relator (a): Salles Rossi; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Ribeirão Preto - 2a Vara Cível; Data do Julgamento: 14/10/2024; Data de Registro: 14/10/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. PRÓTESE CRANIANA PROTOTIPADA. NEGATIVA DE COBERTURA. COMPROVADA NECESSIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. RECURSO PROVIDO. 1. Os planos de saúde administrados no modelo de autogestão operam em plano fechado, inexistindo a oferta de produto no mercado, um dos elementos fundamentais para a caracterização do serviço de consumo. Nesse sentido, o Enunciado número 608, sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça, definiu que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. 2. A cobertura do tratamento indicado pelo profissional médico deve ser observada pelo plano de saúde e se mostra indissociável da sua obrigação contratual. Sabe-se, portanto, que o escopo principal do contrato firmado é a saúde da contratante, bem constitucionalmente relevante que dá à relação obrigacional grande

importância para o Sistema Jurídico. 3. Razoável aplicar ao caso, a hipótese jurisprudencial de extensão da cobertura, em razão da Dignidade da Pessoa Humana e da adequada interpretação do Contrato de Saúde, para possibilitar a realização da cirurgia de inserção de prótese customizada de prototipagem sintética, conforme o requerimento médico. 4. Agravo de Instrumento conhecido e provido. (TJ-DF 07016097320218070000 DF 0701609-73.2021.8.07.0000, Relator: EUSTÁQUIO DE CASTRO, Data de Julgamento: 18/03/2021, 8a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no PJe : 30/03/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

No mesmo sentido, com relação ao pedido de indenização por danos morais, igualmente não assiste razão à ré.

Isso porque a negativa de cobertura de tratamento de saúde que tem o objetivo de restabelecer a saúde do paciente, como no presente caso, configura recusa indevida e caracteriza situação geradora de danos morais indenizáveis.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - PRÓTESE CRANIANA PROTOTIPADA - NEGATIVA DE COBERTURA - EXCLUSÃO - ABUSIVIDADE - BOA-FÉ OBJETIVA - ROL DA ANS - DANO MORAL - VALOR INDENIZAÇÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. A concepção clássica do contrato, baseada nos princípios da autonomia privada e intangibilidade do contrato (pacta sunt servanda), foi superada, dando lugar à cláusula geral da boa-fé objetiva, ao princípio do equilíbrio econômico e à função social do contrato. A cláusula em contrato de plano de saúde que exclui a cobertura de materiais necessários à realização de cirurgia é manifestamente abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe obrigação fundamental à própria essência do contrato, que tem por finalidade precípua resguardar a saúde dos usuários. Assim quando a colocação da prótese for considerada necessária ao sucesso de intervenção cirúrgica, não pode a operadora de plano de saúde negar-se a cobrir a integralidade do procedimento. O rol de procedimentos da ANS não é taxativo. Precedente do STJ REsp 1.846.108/SP, julgado em 02/02/2021. Nos contratos em geral o mero inadimplemento não é causa de existência de danos morais. Todavia, conforme orientação do Superior Tribunal de Justiça, no caso específico do contrato de plano de saúde, a injusta recusa de cobertura securitária médica enseja a presença de danos morais, na medida em que tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, o qual, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Com relação às demandas de cobertura de procedimento médico-hospitalar por operadora de plano de saúde, o Superior Tribunal de Justiça entende que a obrigação de fazer ostenta natureza condenatória e possui montante econômico aferível, motivo pelo qual deve compor a base de cálculos dos honorários advocatícios de sucumbência. (TJ-MG - AC: 10000200136240002 MG, Relator: Estevão Lucchesi, Data de Julgamento: 18/11/2021, Câmaras Cíveis / 14a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 18/11/2021)

Desse modo, restaram comprovados os elementos necessários para a configuração de responsabilidade civil.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado pela sentença de origem (R$ 10.000,00) se mostra apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024