Tribunal: TJMT
Processo: 1045589-57.2021.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-11
Data de publicação: 2024-06-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1045589-57.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[T. D. D. M. B. - CPF: 097.598.001-79 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), IASSAN DE MOURA SILVA BRANDAO - CPF: 934.058.471-68 (TERCEIRO INTERESSADO), IASSAN DE MOURA SILVA BRANDAO - CPF: 934.058.471-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
. CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO. SENTENÇA REFORMADA. COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça já pacificou entendimento de que não
há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1045589-57.2021.8.11.0041

APELANTE: T. D. D. M. B.

APELADO: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Trata-se de apelação cível interposta por
T. D. D. M. B.
, devidamente representada por
IASSAN DE MOURA SILVA BRANDÃO

contra sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada em face de
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, que julgou improcedentes os pedidos iniciais, e condenou o apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios arbitrados em 15% do valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa nos termos do art. 98, § 3o, do CPC.

O apelante

requer, em síntese, a reforma da sentença para se julgar procedente o pedido, enfatizando que possui
“
08 (oito) anos e apresenta quadro de TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA, que acarreta atraso do desenvolvimento psicomotor e da linguagem. Diante do atual quadro clínico do Apelante, este necessita ser submetido ao seguinte tratamento: • Psicóloga infantil habilitada para aplicação de intervenção comportamental; • Sessão com fonoaudióloga com ênfase em linguagem; • Sessão com a terapeuta ocupacional com ênfase em integração sensorial; • Equoterapia 1 sessão por semana; • Musicoterapia 1 sessão por semana; • Psicopedagoga 2 sessões por semana; • Psicomotricidade 1 sessão por semana
”. Assevera que “
a coparticipação excessiva e em montante exagerado, implica no afastamento do beneficiário do tratamento que a doença lhe exige (tratamento com psicopedagoga), assim, por princípio de justiça humana e equidade contratual, a suspensão da cobrança a título de coparticipação relacionada à psicopedagoga, até o deslinde do feito, é medida que se impôs, a fim de possibilitar a continuidade do tratamento que vem sendo realizado pelo menor/Apelante
.”

Em contrarrazões a apelada pugna pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. ELIANA CÍCERO DE SÁ MARANHÃO AYRES, manifestou-se pelo provimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, data registrada pelo sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

O apelante ajuizou a presente ação enfatizando que
devido ao seu quadro clínico, necessita de um tratamento específico, incluindo sessões com psicóloga infantil, fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, equoterapia, musicoterapia, psicopedagoga e psicomotricidade; que, ao longo dos anos, surgiram dificuldades na alfabetização e aprendizado escolar do menor, sendo recomendado pela neurologista que o acompanhava a urgência em sessões com psicopedagoga; que ao procurar a rede credenciada da Requerida para o fornecimento do tratamento com psicopedagoga, houve negativa sob a alegação de não haver cobertura contratual, pois os procedimentos não estavam prescritos no Rol da ANS. Em face dessa negativa, a genitora do menor ingressou com ação judicial, obtendo liminar que determinou à Unimed a autorização e custeio de todos os tratamentos indicados, sem que houvesse, até então, cobrança de coparticipação; que no dia 26/11, recebeu um boleto da Requerida cobrando valores exorbitantes de coparticipação, no valor de R$ 1.803,59, sem qualquer aviso prévio ou comunicação sobre cobranças retroativas; que, ao buscar esclarecimentos junto ao SAC da Requerida, foi informada de que a partir de novembro começaria a ser cobrada a coparticipação do tratamento em questão; que a situação demanda urgência, pois a genitora, que sempre pagou em média R$ 226,80 pelo plano de saúde, não possui meios para arcar com o valor de R$ 1.803,59 da coparticipação, e que a interrupção do tratamento acarretaria regressão neurológica e perda dos avanços alcançados; que as cobranças se intensifiquem nos meses subsequentes, a parte autora busca amparo judicial para afastar as abusividades praticadas pela Requerida e revisar o contrato para reequilibrá-lo; que
foi surpreendido com a cobrança de faturas nos valores de R$ 427,39 (quatrocentos e vinte e sete reais e trinta e nove centavos), com vencimento em 20/09/2022; R$ 1.471,39 (mil e quatrocentos e setenta e um reais e trinta e nove centavos) com vencimento em 20/10/2022; R$ 3.852,21 (três mil, oitocentos e cinquenta e dois reais e vinte e um centavos) com vencimento em 20/11/2022; R$ 5.538,54 (cinco mil, quinhentos e trinta e oito reais e cinquenta e quatro centavos) com vencimento em 20/12/2022 e R$ 4.486,39 (quatro mil, quatrocentos e oitenta e seis reais e trinta e nove centavos), com vencimento em 20/02/2023, sem nenhum tipo de aviso prévio ou detalhamento da cobrança, o que considera um aumento desproporcional e exorbitante. Ressalta que sempre efetuou o pagamento de aproximadamente R$ 33,00 (trinta e três reais) relativo à coparticipação ao mês, tendo sido surpreendidos com os valores cobrados pela requerida a título de coparticipação.

Após o trâmite processual, sobreveio a sentença que julgou improcedentes os pedidos iniciais, revogando a tutela de urgência deferida inicialmente.

O ponto nodal do presente recurso é a legalidade da cobrança da coparticipação.

No caso dos autos, a forma como foi cobrada a coparticipação do apelante, nos valores R$ 1.471,39 (mil e quatrocentos e setenta e um reais e trinta e nove centavos) com vencimento em 20/10/2022; R$ 3.852,21 (três mil, oitocentos e cinquenta e dois reais e vinte e um centavos) com vencimento em 20/11/2022; R$ 5.538,54 (cinco mil, quinhentos e trinta e oito reais e cinquenta e quatro centavos) com vencimento em 20/12/2022 e R$ 4.486,39 (quatro mil, quatrocentos e oitenta e seis reais e trinta e nove centavos), com vencimento em 20/02/2023, sem nenhum tipo de aviso prévio ou detalhamento da cobrança, se mostra excessiva e inviabilizará o tratamento do apelante diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo.

O Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032), a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“
RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.
1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.”
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que a forma como foi cobrado o autor, no percentual de 30% (trinta por cento) cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora, dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas.

Este Tribunal de Justiça tem decidido pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido:

“DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL – DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – REDISTRIBUIÇÃO DO ÔNUS SUCUMBENCIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas.”
(N.U 1032399-27.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023, Publicado no DJE 20/10/2023)

“APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DEBITO – CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – SENTENÇA REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.”
(N.U 1013546-33.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 23/11/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
– TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– CO-PARTICIPAÇÃO -
PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.) Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, nas sessões de terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2(duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato. Recurso parcialmente provido.”
(NU 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Des. Carlos Alberto Alves da Rocha)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO -

SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -

DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela de urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -

Deve ser estabelecido um ponto de equilíbrio entre a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a capacidade de pagamento do paciente, de modo a evitar um cenário de desvantagem exagerada, que inviabilize totalmente a continuidade do tratamento. III - Por uma questão de justiça e razoabilidade a operadora de plano de saúde não poderá ficar sem receber qualquer valor a título de coparticipação, de modo que, os valores da cobrança da coparticipação devem ser cobrados em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.”
(N.U 1018666-49.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/11/2023, Publicado no DJE 14/11/2023)

Tal entendimento, foi confirmado pelo Superior Tribunal de Justiça, em recente julgado do AREsp 2429692, da relatoria do Ministro Raul Araújo.

Logo, a cobrança da coparticipação deve se limitar em relação ao tratamento multidisciplinar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, para que o tratamento não seja inviabilizado.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO
para reformar a sentença e julgar parcialmente procedentes os pedidos iniciais para determinar que sejam mantidas as cobranças a título de coparticipação relativas a tratamento multidisciplinar de
T. D. D. M. B.
, sendo que a cobrança deve se dar em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Julgada parcialmente procedente a demanda, os honorários advocatícios devem ser divididos na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada parte, observando-se que o autor é beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/06/2024