Tribunal: TJMT
Processo: 1026664-34.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
DIREITO CIVIL– AGRAVO DE INSTRUMENTO– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA COM PRÓTESE PROTOTIPADA – NEGATIVA – ILEGALIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio do material específico para cirurgia de “cranioplastia com prótese prototipada”, em favor do beneficiário. A agravante alega ausência de obrigatoriedade no fornecimento do material fora do rol da ANS e sustenta divergência técnica quanto ao tratamento indicado.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde deve custear material específico para procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, quando prescrito como necessário por médico credenciado e diante do risco de agravamento da condição do beneficiário.
III. RAZÕES DE DECIDIR
Nos termos do art. 196 da CF/1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado, incluindo os serviços de saúde suplementar. Operadora de plano de saúde não pode limitar os meios de tratamento para doença coberta.
A jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento, sendo a negativa de cobertura abusiva quando justificada por divergência técnica com médico do plano (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze).
IV. DISPOSITIVO E TESE
Agravo conhecido e desprovido.
Tese de julgamento: “O plano de saúde é obrigado a custear materiais e procedimentos prescritos por médico credenciado, independentemente de estarem no rol da ANS, quando comprovadamente necessários para o tratamento da doença coberta.”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026664-34.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CARLOS HENRIQUE DE LIMA DOMINGUES - CPF: 016.339.081-94 (AGRAVADO), DELTIDES ROSA DE LIMA DOMINGUES - CPF: 086.623.981-20 (AGRAVADO), JOAO BATISTA DOMINGUES - CPF: 659.317.188-34 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), DELTIDES ROSA DE LIMA DOMINGUES - CPF: 086.623.981-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOAO BATISTA DOMINGUES - CPF: 659.317.188-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CARLOS EDUARDO OULICES DE OLIVEIRA - CPF: 002.843.461-79 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO CIVIL– AGRAVO DE INSTRUMENTO– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – CIRURGIA DE CRANIOPLASTIA COM PRÓTESE PROTOTIPADA – NEGATIVA – ILEGALIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio do material específico para cirurgia de “
cranioplastia com prótese prototipada
”, em favor do beneficiário. A agravante alega ausência de obrigatoriedade no fornecimento do material fora do rol da ANS e sustenta divergência técnica quanto ao tratamento indicado.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em determinar se o plano de saúde deve custear material específico para procedimento cirúrgico não previsto no rol da ANS, quando prescrito como necessário por médico credenciado e diante do risco de agravamento da condição do beneficiário.

III. RAZÕES DE DECIDIR

Nos termos do art. 196 da CF/1988, a saúde é direito de todos e dever do Estado, incluindo os serviços de saúde suplementar. Operadora de plano de saúde não pode limitar os meios de tratamento para doença coberta.

A jurisprudência do STJ estabelece que cabe ao médico assistente a escolha do tratamento, sendo a negativa de cobertura abusiva quando justificada por divergência técnica com médico do plano (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze).

IV. DISPOSITIVO E TESE

Agravo conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: “O plano de saúde é obrigado a custear materiais e procedimentos prescritos por médico credenciado, independentemente de estarem no rol da ANS, quando comprovadamente necessários para o tratamento da doença coberta.”

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral, que lhe move Carlos Henrique de Lima Domingues, representado pelos curadores Deltides Rosa de Lima Domingues e João Batista Domingues, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a ré, no prazo de 48 horas, submeta a parte autora ao procedimento cirúrgico descrito na inicial, bem como forneça todos os materiais solicitados no guia médico, incluindo a “
placa prototipada para correção falha óssea
”, sob pena de multa de R$20.000,00.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, eis que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com os procedimentos e materiais prescritos pelo médico do agravado, especialmente diante do parecer negativo emitido por junta médica. Sustenta que agiu conforme estabelecido contratualmente e em respeito as resoluções existentes da ANS, argui, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, vez que o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência ou emergência médica, bem como a irreversibilidade da medida. Ao final requer a reforma do
decisum
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida

(id. 241957829).

As informações não foram prestadas.

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 247516157), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 06 de novembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se da origem da ação de obrigação de fazer proposta por Carlos Henrique de Lima Domingues, representado por seus curadores, Deltides Rosa de Lima Domingues e João Batista Domingues, objetivando que a operadora do plano de saúde seja compelida a autorizar o procedimento cirúrgico para reconstrução craniana por meio de “
cranioplastia com prótese prototipada
”, incluindo o custeio dos materiais relacionados ao ato cirúrgico, nos exatos termos da guia de solicitação e das prescrições do médico neurocirurgião responsável.

O Requerente, beneficiário de plano de saúde administrado pela Requerida, sob o contrato Unimed Plus Coletivo por Adesão – Enfermaria (no 0 05625900008612 9), narra que, em dezembro de 2023, foi acometido por traumatismo cranioencefálico (TCE), necessitando de craniotomia descompressiva. Desde então, encontra-se em regime de home care, devido à sua total incapacidade neurológica, e requer nova intervenção neurocirúrgica para reconstrução da calota craniana, conforme prescrição de seu médico assistente, em caráter emergencial.

O médico responsável, Dr. Wilson Novaes, integrante da rede credenciada da Requerida, descreve a situação como gravíssima, destacando que a ausência de fechamento adequado do crânio, com falha óssea significativa, está prejudicando a estabilidade neurológica do Requerente. Tal condição compromete a arquitetura craniana, altera o fluxo liquórico e provoca deformidades no tecido cerebral, com potencial para danos irreversíveis.

Embora a operadora de saúde tenha autorizado a realização do procedimento cirúrgico, recusou-se a custear os materiais específicos necessários à cranioplastia, alegando que tais materiais não constam no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela Resolução Normativa no 465/2021, anexo I, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante desse cenário, relata que propôs a ação originária, postulando pela tutela provisória de urgência para compelir o plano de saúde a arcar com o custeio do tratamento prescrito pelo médico, sendo o pedido deferido, pois o magistrado a quo vislumbrou o perigo de dano, ante o caráter de urgência do procedimento.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, tendo em vista que o procedimento foi negado diante do parecer negativo emitido por juta médica, razão pela qual se faz necessária à realização de pericia médica. Sustenta que agiu conforme resoluções existentes da ANS, e argui, ainda, a ausência de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo, vez que
o procedimento cirúrgico a ser realizado não se caracteriza como urgência ou emergência médica, tampouco se enquadra como doença grave.

Sustenta, ainda, que não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista da parte agravada e o da agravante quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente.
Segue defendendo acerca da irreversibilidade da medida.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto os relatórios médicos acostados no id. 166611520– autos de origem, consigna a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, em razão da patologia que o acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Tribunal em caso análogo, vejamos:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
.”
(RAI n. 1005917-42.2021.8.11.0041, 3a Câm. Dir. Priv., Rela. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 20.04.2022 - negritei).

À vista disso, embora a agravante alegue que não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista da parte agravada e a sua junta médica quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente, isso será debatido no decorrer do processo, diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde do autor caso não seja submetido ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Sob outro aspecto, não há que se falar na irreversibilidade da medida e muito menos em prejuízo, pois, caso negado o pleito do autor, ora agravado, poderá a ré, ora agravante, buscar a indenização pelo dano que, porventura, vier a sofrer.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está bem posto, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 06 de novembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024