Tribunal: TJMT
Processo: 1019329-61.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-27
Data de publicação: 2024-09-02

Ementa:
AGRAVANTE(S): BRADESCO SAUDE S/A
AGRAVADO(S): B. P.
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR TERAPIAS – DECISÃO LIMINAR QUE DEFERE PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Através da Resolução Normativa no 539/2022, a ANS estabeleceu que, a partir de 1o de julho de 2022, será obrigatória a cobertura pelos planos de saúde de qualquer método ou técnica recomendada por médicos ou dentistas para o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista, incluindo a aplicação em ambiente escolar, conforme previsto na Lei no 12.764/2012.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019329-61.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), B. P. - CPF: 091.346.901-74 (AGRAVADO), MAURO CESAR PASQUALOTTO - CPF: 876.073.951-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), ANDRE BEZERRA DOS SANTOS - CPF: 018.162.931-30 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(
S):

BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(
S):

B. P.

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –

PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR
TERAPIAS –
DECISÃO LIMINAR QUE DEFERE PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA –
DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
.

Através da Resolução Normativa no 539/2022, a ANS estabeleceu que, a partir de 1o de julho de 2022, será obrigatória a cobertura pelos planos de saúde de qualquer método ou técnica recomendada por médicos ou dentistas para o tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista, incluindo a aplicação em ambiente escolar, conforme previsto na Lei no 12.764/2012.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 159737771 – autos de origem PJE No 1001724-27.2024.8.11.0025) pelo Juízo da 1a Vara de Juína-MT, que deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie o tratamento multifuncional
.

Em razões recursais
, a
duz que probabilidade do direito inexiste no presente caso uma vez que não houve negativa ou inércia da agravante em relação ao reembolso das terapias solicitadas e cobertas pelo seguro de saúde, tendo em vista que o segurado arcará com a despesa para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento nos limites do contrato, nos casos de ausência de rede credenciada, o que foi fielmente respeitado;

Alega que que o contrato em questão é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 19991;

Sustenta q
ue para incluir ou excluir itens do Rol, ou para alterar os critérios de utilização (Diretrizes de Utilização – DUT) dos procedimentos listados, a ANS leva em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia,
de
efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções;

Argumenta, ainda, que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio, academias;

Afirma que não há que se falar em cobertura de sessões realizadas em local diverso de consultório ou ambulatório, uma vez que não há previsão de cobertura para realização de terapias em sala de aula e/ou em domicílio;

Defende, por fim, que o quadro clínico do Agravado sequer pode ser enquadrado nos conceitos de emergência ou urgência (art. 35-C da Lei 9.656/98), uma vez que não implica risco imediato a sua vida ou de lesões irreparáveis, tampouco é resultante de acidente pessoal;

Por estas razões, busc
ou
a concessão de efeito suspensivo, e, no mérito, seja dado provimento ao presente recurso, a fim de indeferir a tutela provisória concedida ao agravado, ou, subsidiariamente, para que seja reformada a fim de que seja estendido o prazo fixado para o cumprimento da obrigação e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida.

Tutela recursal indeferida em
ID. 227293151.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do
recurso de Agravo de Instrumento. ID. 231781691.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 226628197.

É o relatório. Decido.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(
S):

BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADO(
S):
B. P.

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Recurso de A
GRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
por
BRADESCO SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 159737771 – autos de origem PJE No 1001724-27.2024.8.11.0025) pelo Juízo da 1a Vara de Juína-MT, que deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou que a agravante autorize e custeie o tratamento multifuncional
.

De acordo com os laudos médicos anexados, a criança foi diagnosticada com TEA Nível II-III, apresentando prejuízos na fala funcional, transtorno de processamento sensorial e transtorno de ansiedade (
CID-10: F84.0, F83, F80, R46.3, F91 ou CID-11-6A02
).

A
pós o início do tratamento, o plano de saúde começou a reembolsar apenas parte dos valores gastos, justificando a limitação com base em normas contratuais e legais.

Além da limitação financeira, o plano de saúde passou a negar reembolsos sob a alegação de que os profissionais responsáveis pelo tratamento não estavam registrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), o que, segundo a Portaria n° 1.646/2015 do Ministério da Saúde, seria necessário.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum

eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada
deferiu parcialmente
o pedido sob o seguinte fundamento:

“Recolhidas as custas processuais, RECEBO A INICIAL por estarem preenchidos os requisitos previstos nos
arts
. 319 e 320 do CPC. Passo à análise da tutela de urgência. Em primeiro lugar é necessário, partir da premissa que o direito à saúde foi elevado pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do ser humano, a constituir bem de suma importância. Além disso, representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas (art. 196 da CRFB/88).

Frisa-se, ainda, que a matéria em discussão nos autos deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 469, no seguinte sentido: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de
saúde.”

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Pois bem, para a concessão de tutela antecipatória, mister se faz a apreciação de dois requisitos, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Nesse contexto, depreende-se da inicial que a parte autora possui vínculo contratual com a empresa requerida
desde 03/01/2023
, tendo, portanto, superado o período de carência (Id. 159197768). Ademais, o autor já está realizando, de forma particular, o tratamento indicado pelo médico que o acompanha (Ids. 159199601 e 159199603).

Destaco que, a Lei n. 12.764/2012 que Instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe que:

“Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) b) o atendimento
multiprofissional;”

Há de se consignar, ainda, que no âmbito estadual foi aprovada a Lei n. 11.816, de 27 de junho de 2022, que estabelece a “obrigação de as empresas privadas que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-hospitalares, no âmbito do Estado de Mato Grosso, a garantir e assegurar o atendimento integral e adequado às pessoas com deficiência”, ao que se verifica na referida norma os seguintes comandos legais:

“Art. 1o As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico ou outras que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares e operam no Estado de Mato Grosso estão obrigadas a garantir o atendimento integral e fornecer o tratamento adequado às pessoas com deficiência, nos termos da Lei Federal no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, e da Lei Federal no 13.146, de 6 de julho de 2015, não podendo impor restrições de qualquer natureza. § 1o Compreende-se por atendimento integral e tratamento adequado como aqueles que cumprem total e integralmente a prescrição médica que definiu a melhor intervenção terapêutica ou tratamento ao paciente pelo profissional de saúde que o acompanha. § 2o As determinações desta Lei não incluem a busca ou fornecimento de medicamentos de quaisquer naturezas. Art. 2o As prestadoras de serviço de saúde descritas no caput do art. 1° devem oferecer cobertura necessária para multiprofissional, respeitando os termos do médico assistente que acompanha a pessoa com deficiência, sob pena de serem compelidas a custear ou reembolsar integralmente as despesas com profissionais não credenciados. Parágrafo único A observância à prescrição médica indicada ao paciente, respeitando o atendimento multiprofissional ao deficiente, abrange a presença de profissionais capacitados e especializados nas áreas prescritas, bem como a quantidade e a duração das sessões e a aplicação da técnica indicada pelo médico assistente que acompanha o paciente com deficiência. Art. 3o A fiscalização, apuração de denúncias e autuação por descumprimento desta Lei é de responsabilidade dos órgãos de proteção ao consumidor, sem prejuízo da atuação do Ministério Público. Art. 4o O não cumprimento dos preceitos desta Lei sujeitará às operadoras de plano ou seguro de saúde infratoras, sem descartar a responsabilidade solidária das clínicas de tratamento, à multa de 1.000 (mil) Unidades Padrão Fiscal de Mato Grosso - UPF/MT para cada caso apurado, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. Parágrafo único. Os valores decorrentes da cobrança das multas serão integralmente revertidos para capacitação, treinamento e melhoria das condições de trabalho dos profissionais que atuam junto às pessoas com deficiência nas clínicas e centros de atendimento do Estado de Mato
Grosso.”
(
grifo
nosso)

Também é importante consignar o recentíssimo entendimento do STJ no seguinte sentido:

“
somente
em ambiente clínico (consultório ou ambulatório), e quando conduzida por profissionais da saúde, que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, podendo ser objeto do contrato de plano de saúde disciplinado pela Lei 9.656/1998 - ressalvada a possibilidade de haver previsão contratual para cobertura do tratamento em ambiente escolar ou domiciliar."

É de se ver, que por este prisma e, pelo perigo de dano que se apresenta como elemento fundamental a ser analisado para o deferimento ou indeferimento do pedido de liminar, não tenho dúvidas de que o peso da demora pende sobremaneira para o autor que é uma criança em desenvolvimento (6 anos de idade).

Além disso, o tratamento tardio ou incompleto poderá trazer danos irreparáveis ao menor que, se não interrompido o tratamento poderá ter minimizado uma série de complicações para sua vida futura. Conforme tem entendido a melhor doutrina e jurisprudência, o portador de moléstia grave não pode aguardar o julgamento final da ação intentada.

Portanto, sendo a parte demandante usuária do plano de saúde e estando em dia com as suas obrigações quanto às prestações do plano, não se pode negra o fornecimento do tratamento.

Todavia, quanto a questão de sala de recurso/sala de educação especial e auxiliar terapêutica em sala de aula, verifica-se que não se trata de obrigação imposta a operadora de saúde e por ausência de previsão no contrato, torna-se inviável o deferimento judicial.

De mais a mais, não entendo cabível o deferimento antecipado do pedido de reembolso do tratamento realizado entre os meses de julho/2023 a junho/2024, pois, em sede de cognição sumária, se mostra temerário conferir a medida, somente a partir dos elementos de prova trazidos pela parte autora.

Neste contexto, observo que a demonstração da probabilidade do direito invocado exige análise mais aprofundada dos fatos e documentos por meio do contraditório pleno e exauriente, assim como não entendo configurado o perigo de dano.

Dito isso, de acordo com os documentos apresentados nestes autos estão presentes os requisitos autorizadores da medida de forma parcial para obrigar o requerido arcar com os tratamentos multidisciplinares indicados, exceto fornecer sala de recurso/sala de educação especial e auxiliar terapêutica em sala de aula.

Ressalto, por fim, que a antecipação dos efeitos da tutela não trará qualquer risco à requerida, pois, se eventualmente a ação no mérito não for julgada improcedente, poderá ela pleitear o ressarcimento das despesas de que trata o processo.

III- DISPOSITIVO

Ante o exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
para determinar que a parte requerida se abstenha de suspender ou cancelar o plano de saúde do autor até o julgamento de mérito do presente feito e forneça/disponibilize, no prazo máximo de 10 dias, ao requerente os tratamentos indicados pelo médico especialista, conforme laudo ATUALIZADO apresentado no Id. 159199601 – p.4, consistente em: acompanhamento com Psicóloga pelo método ABA 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano; acompanhamento com a Fonoaudióloga, 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano; acompanhamento com a Terapia ocupacional 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano; acompanhamento com a Psicopedagoga Clínica: 5 vezes por semana por um período inicial de 1 ano, acompanhamento com a Fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade: 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano.

Reconheço a obrigatoriedade de pagamento da coparticipação,
existindo previsão contratual.

Ressalvo que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida
, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, com os médicos já contratados pelo autor, sob pena de multa no valor de R$ 500,00, por dia de descumprimento injustificado da medida, limitado a R$ 30.000,00, sem prejuízo da adoção de outras providências.

Deve a requerida comprovar nos autos o cumprimento da tutela de urgência dentro prazo estabelecido.

DEFIRO
a inversão do ônus da prova postulada pela parte autora na inicial, tendo em vista que, neste caso, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor, artigos 4o, inciso I e 6o, inciso VIII.

Em observância ao disposto nos
arts
. 139, V, e 334, ambos do CPC c/
c
a Resolução n. 125 do Conselho Nacional de Justiça, remetam-se os autos ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC).

Cite-se e intime-se a parte requerida para que compareça à audiência de conciliação ou mediação a ser designada conforme pauta disponível.

Advirta-se de que o não comparecimento injustificado do autor ou do réu à audiência de conciliação é considerado ato atentatório à dignidade da justiça e será sancionado com multa de até 2% da vantagem econômica pretendida ou do valor da causa e, caso irrisório ou inestimável o valor, de até 10 vezes o
salário mínimo
, revertida em favor da União ou do Estado (art. 334, § 8, c/
c
o art. 77, § 5o, do CPC).

O prazo para contestação é de 15 (quinze) dias úteis, e será contado a partir da realização da audiência ou da data do protocolo do pedido de cancelamento da audiência de conciliação apresentado pela parte ré. A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, nos termos do art. 344 do CPC.

Na hipótese de a contestação apresentar preliminares, documentos, fatos ou argumentos novos, intime-se a parte autora para impugnação, no prazo legal”

Analisando o conjunto processual, verifica-se que não
houveram
mudanças fáticas ou argumentações que modificassem a situação posta desde a análise do pedido de tutela
recursal
.

Quanto ao tratamento multidisciplinar indicado ao agravado, consta nos autos que o menor necessita de acompanhamento com Psicóloga pelo método ABA 5 (cinco) vezes por semana,
Fonoaudióloga
5 (cinco) vezes por semana, Terapeuta Ocupacional 5 (cinco) sessões por semana,
Psicopedagoga
5 (cinco) vezes por
semana, Fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade 3 (três) vezes por semana.

Ressalta-se que, a partir da Resolução Normativa 469/2021 da ANS, que tornou expressamente obrigatória a cobertura em número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA), o Superior Tribunal de Justiça fixou entendimento no sentido da abusividade da recusa de cobertura e da limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar para os beneficiários com referido diagnóstico (vide
AgInt
no
REsp
1938222/DF).

Outrossim, a Resolução Normativa ANS n. 539/2022 tornou obrigatória, a partir de 01/07/2022, a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo dos transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, o que aparenta atestar contra a apontada probabilidade do direito invocado pela agravante.

Inobstante
, não se verifica o propalado risco de dano grave e de difícil reparação à agravante, uma vez que o suposto prejuízo suportado poderá por ela ser reavido da parte agravada caso, ao final, sagre-se vencedora da lide.

Ao revés, o
periculum
in mora
se apresenta de forma inversa, pois a não viabilização do tratamento imporá risco para atingir o objetivo buscado pelo paciente, qual seja, a sua qualidade de vida em razão da patologia pela qual é acometida.

A jurisprudência caseira é nesse sentido, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS PSICOLOGIA ABA, FONOAUDIOLOGIA ABA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL, PSICOMOTRICIDADE, MÉDICO PSIQUIATRA – JULGAMENTO DE RECURSO REPETITIVO – ERESP. no 1.886.929 e ERESP. no 1.889.704 – MÉTODO/TÉCNICAS DAS TERAPIAS INDICADAS PELO MÉDICO QUE ATENDE O PACIENTE CONTEMPLADAS NA RESOLUCAÇÃO NORMATIVA ANS 539/22 – RECURSO DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL. Nos termos dos precedentes firmados no julgamento dos
EREsp
no 1.886.929 e
EREsp
no 1.889.704, da Segunda Seção do STJ, cabe ao requerente/agravado o ônus da comprovação de que o tratamento pretendido,
em que pese não constar do Rol de Eventos e Procedimentos em Saúde da ANS, se encaixa nas
excepcionalidades
à regra da
taxatividade
do rol, a saber: “(i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a comissão de atualização do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS
.” Deve ser mantida a liminar que determinou ao plano de saúde a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu
art
. 6o, § 4o, que a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
. (N.U 1024106-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 22/03/2024) –
Grifo Nosso

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – DIREITO FUNDAMENTAL - PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do
art
. 300,
caput
, do CPC,
deve ser deferida a tutela de urgência. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
(N.U 1026619-64.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/02/2024, Publicado no DJE 17/02/2024) – Grifo Nosso

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –PLANODESAÚDE– PACIENTE MENOR DE IDADE – TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTOMULTIDISCIPLINARMÉTODOABA– RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OSTRATAMENTOSINDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a
probabilidade do direito e o perigo de dano.

A ANS editou a Resolução Normativa n. 539/2022, definindo que, a partir de 1o de julho de 2022, osplanosdesaúdeestão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para otratamentodo paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei n. 12.764 /2012.

(N.U 1014906-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/08/2024,
Publicado
no DJE 22/08/2024)
– grifo nosso

Com efeito, ao contrário do alegado pela agravante, observa-se que a decisão objurgada em momento algum determina a cobertura para acompanhante terapêutico em ambiente natural e escolar, senão vejamos:

Ante o exposto,
DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
para determinar que a parte requerida se abstenha de suspender ou cancelar o plano de saúde do autor até o julgamento de mérito do presente feito e forneça/disponibilize, no prazo máximo de 10 dias, ao requerente os tratamentos indicados pelo médico especialista, conforme laudo ATUALIZADO apresentado no Id. 159199601 – p.4, consistente em: acompanhamento com Psicóloga pelo método ABA 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano; acompanhamento com a
Fonoaudióloga
, 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano; acompanhamento com a Terapia ocupacional 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano; acompanhamento com a
Psicopedagoga
Clínica: 5 vezes por semana por um período inicial de 1 ano, acompanhamento com a Fisioterapia motora com ênfase em psicomotricidade: 5 vezes por semana, por um período inicial de 1 ano.

No que se refere a imposição de
astreintes
em caso de descumprimento, é cediço que a multa possui previsão legal constante dos artigos 497 e 537 do Código de Processo Civil, que estabelecem a possibilidade, nas ações que há obrigação de fazer ou não fazer, se assim achar necessário, o magistrado fixará
astreintes
a fim de assegurar o resultado prático ou a efetivação da tutela específica.

Logo, a fixação da multa diária visa garantir a efetividade da prestação jurisdicional, incidindo, apenas, se não realizada a obrigação imposta.

Outrossim, à primeira vista, o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais) a título de multa cominatória não se afigura
excessivo, inclusive se considerarmos as condições financeiras da agravante e urgência da medida, até mesmo porque o julgador pode, inclusive de ofício, revisar o valor, caso verifique que este se tornou insuficiente ou excessivo.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/08/2024