Tribunal: TJMT
Processo: 1009561-14.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
AGRAVADO(S): L. B. C. P. D. B. H., representado por CAMILA CAROLINE BRAUN DA CRUZ HARDMAN
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. MULTA DIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional do agravado, menor impúbere, sob pena de multa diária.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento indicado para correção de deformidade craniana severa, sob alegação de exclusão contratual e ausência de relação com ato cirúrgico.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência pátria firmou entendimento de que o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de tratamentos de saúde deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, especialmente quando substitui procedimentos cirúrgicos invasivos.
4. A negativa de cobertura por parte da agravante, alegando exclusão contratual, revela-se abusiva, considerando a urgência do tratamento para evitar sequelas permanentes ao paciente.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso de agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde quando o tratamento é essencial para evitar danos permanentes ao paciente, mesmo que não relacionado a ato cirúrgico."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018 .

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009561-14.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), CAMILA CAROLINE BRAUN DA CRUZ HARDMAN - CPF: 033.605.871-38 (AGRAVADO), L. B. C. P. D. B. H. - CPF: 120.704.111-41 (AGRAVADO), LUCAS CESAR PAES DE BARROS HARDMAN - CPF: 370.915.838-92 (ADVOGADO), CAMILA CAROLINE BRAUN DA CRUZ HARDMAN - CPF: 033.605.871-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO(S):
L. B. C. P. D. B. H., representado por CAMILA CAROLINE BRAUN DA CRUZ HARDMAN

EMENTA
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL. NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. MULTA DIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional do agravado, menor impúbere, sob pena de multa diária.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento indicado para correção de deformidade craniana severa, sob alegação de exclusão contratual e ausência de relação com ato cirúrgico.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência pátria firmou entendimento de que o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de tratamentos de saúde deve ser custeado
pelas operadoras de
plano
de saúde, especialmente quando substitui procedimentos cirúrgicos invasivos.

4. A negativa de cobertura por parte da agravante, alegando exclusão contratual, revela-se abusiva, considerando a urgência do tratamento para evitar sequelas permanentes ao paciente.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso de agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde quando o tratamento é essencial para evitar danos permanentes ao paciente, mesmo que não relacionado a ato cirúrgico."

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC,
arts
. 6o, I e 51, IV.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi,
DJe
28/05/
2018 .

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de A
GRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 143962976 – autos de origem PJE No 1008856-87.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido
de tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de cinco dias, custeie o tratamento de órtese craniana do agravado, sob pena de multa diária.

Em razões recursais, aduz que
a
o contrário da análise do d. juízo a quo, a análise da probabilidade do alegado
de
direito não deve ser vista sob a óptica da patologia que acomete a agravada, tampouco da existência de indicação médica, uma vez que a mera existência desses elementos não induz uma obrigação à agravante;

Alega que se faz necessário delimitar o objeto dos autos principais, qual seja, direito civil (direito das obrigações / contrato de seguro), pois o desavisado que se depara com a decisão vergastada é capaz de jurar estar diante de um processo em que o demandado é o Estado e não uma empresa privada integrante do sistema suplementar de saúde, com limites obrigacionais estabelecidos em contrato, em normas legais específicas e normas infralegais editadas pelo ente estatal competente.;

Sustenta que o contrato firmado entre as partes não representa uma espécie de ALL INCLUSIVE, sendo que, é a ANS o ente técnico e legalmente competente do Estado Brasileiro para fiscalizar e regular assuntos relacionados ao sistema de saúde suplementar (atividade econômica altamente regulamentada), nos termos da Lei Federal, em vigor, diga-se, n° 9.961/2000;

Argumenta, ainda, que o relatório médico que recomenda, de forma absoluta, o uso da órtese pelo paciente, foi confeccionado por profissional da própria clínica responsável pela criação do OPME, acarretando, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a órtese craniana fornecida exclusivamente por essa clínica seja a única alternativa possível para a assimetria craniana do Agravado;

Afirma que a Nota Técnica No414/2021 emitida pelo NATJUS/SP em 2021 quanto à análise da recomendação de órtese craniana para tratamento de plagiocefalia posicional concluiu por não ser favorável à recomendação como tratamento.

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo ao agravado, mas sim à agravante.

Ao final, postula, no mérito, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, pugna que seja reformado o decisum para que o prazo para o cumprimento seja estendido e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida e limitada.

Tutela recursal indeferida em ID. 209973692.

O Agravante, apresentou recurso de Agravo
I
nterno, manifestando
preliminarmente, que o relator do processo reavalie sua decisão (juízo de retratação) e que a parte recorrida seja intimada para apresentar contrarrazões, se desejar. No mérito, caso não ocorra retratação, pede que o agravo interno seja julgado pelo órgão colegiado, com a atribuição de efeito suspensivo ao Agravo de Instrumento, mesmo que de forma parcial, condicionando a obrigação imposta à prestação de caução pela parte agravada.
ID. 213603671.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo desprovimento do recurso de agravo interno, para se manter inalterada a decisão proferida no Recurso de Agravo de Instrumento. ID. 225982692.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 209405160.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

UNIMED SEGUROS SAUDE S/A

AGRAVADO(S):
L. B. C. P. D. B. H., representado por CAMILA CAROLINE BRAUN DA CRUZ HARDMAN

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
Recurso de A
GRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto por
UNIMED SEGUROS SAUDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 143962976 – autos de origem PJE No 1008856-87.2024.8.11.0041) pelo Juízo da 8a Vara Cível de Cuiabá-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, no prazo de cinco dias, custeie o tratamento de órtese craniana do agravado, sob pena de multa diária.

O Agravado
, menor
impúbere
representado por sua genitora
Camila Caroline Braun Da Cruz
Hardman
,

foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (CID Q67.3), conforme atestado médico (anexo 1). Essa condição ocorre devido à pressão externa que causa assimetria e achatamento do crânio, sendo classificada no caso
em testilha
como deformidade muito severa.

A médica responsável indicou o uso de uma órtese craniana, um capacete ortopédico que direciona o crescimento do crânio para corrigir a assimetria, saindo da classificação de "muito severa" para "regular".

O custo do tratamento é de R$16.400,00.
O Agravado, representado por sua genitora
,

apesar de estar em dia com seu plano de saúde,
ao solicitar a cobertura do tratamento, o plano de saúde negou o pedido. Após uma solicitação de reanálise, a negativa foi reiterada pela parte
Agravante.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Analisando o conjunto processual, verifica-se que não
houveram
mudanças fáticas ou argumentações que modificassem a situação posta desde a análise do pedido de tutela
recursal
.

Nesse diapasão, nos estreitos limites deste instrumental, o exame das questões de fundo do direito discutido, sendo pertinente apenas aferir se estão, ou não, presentes os requisitos necessários para concessão do efeito pretendido.

Com efeito, ao deferir a tutela antecipada, o Juízo singular consignou que:

No presente caso, verifico dos documentos apresentados que presente há probabilidade do direito alegado, tendo em vista que o relatório médico apresentado coloca o diagnóstico do autor e a necessidade do tratamento vindicado na petição inicial (documento id 143749230).

Nesse passo, nítido o risco de prejuízos à saúde da requerente, diante de seu quadro clínico, além do que evidente a possibilidade de melhora com a realização do tratamento correto.

Com essas considerações, defiro o pedido de tutela de urgência, pelo que determino que a requerida, no prazo de cinco dias, custeie o tratamento de
órtese
craniana do requerente, tendo por molde as indicações constantes no relatório médico de ID 143749230, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento. – Grifo Nosso

Depreende-se dos autos que o autor, ora agravado, foi diagnosticado com Plagiocefalia
Picional
, conforme laudo médico sob ID. 143749216 - Pág. 1/5. Segundo registrado no referido relatório, tal doença trata-se de uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial: desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação
têmporo
-mandibular) e dor à mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais que estão ricamente documentados na literatura médica.

Ainda, consta no aludido relatório médico que: “até os 18 meses de vida é possível iniciar o tratamento
ortótico
com evidente benefício de curto e longo prazo para o bebê, sendo que o período ideal para se iniciar o uso da
órtese
é entre 4 e 6 meses de vida. Após esse período de 18 meses, a correção somente poderá ser alcançada através de tratamento neurocirúrgico.” Por tal razão foi indicado o tratamento que na
confecção
de
órtese
craniana sob medida.

No caso, a negativa de cobertura pela agravante, baseia-se na alegação de exclusão contratual, por necessitar de utilização de
órtese
craniana não ligada a ato cirúrgico.

Nesse contexto, ao revés do sustentado pela agravante, considerando o quadro clínico da agravada, portadora plagiocefalia posicional que necessita de realização do tratamento antes de completar 18 (dezoito) meses vida, caracteriza, de plano, a probabilidade do direito e a urgência na realização do tratamento médico descrito pela médica pediatra.

Registra-se que, conforme já decidido pelo c. STJ, se o fornecimento de
órtese
essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "
órtese
que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (
REsp
1731762/GO, Rel. Ministra Nancy
Andrighi
, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018,
DJe
28/05/2018).

Nesse sentido, confira-se o entendimento desta e. Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NECESSIDADE DE TRATAMENTO E FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – INSURGÊNCIA MULTA COMINATÓRIA – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. (N.U 1017759-74.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/10/2023, Publicado no DJE 30/10/2023) – Grifo Nosso

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) – TRATAMENTO – ÓRTESE
CRANIANA – NEGATIVA INDEVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – COBERTURA DEVIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrado no caso concreto, que o menor agravado (um ano de idade), é portador de plagiocefalia posicional, condição que, segundo a médica, até os 18 meses de idade, pode ser tratada por meio da colocação de uma
órtese
craniana, mas após esse período, gerará severas consequências funcionais e somente poderá ser corrigida por meio de neurocirurgia, reputa-se presente a probabilidade do direito da criança. O entendimento já adotado pelo c. STJ, no sentido de fornecimento de
órtese
essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado pelas operadoras de planos de saúde, com muito mais razão deve ser garantido o tratamento com "
órtese
que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia
" (
REsp
1731762/GO, Rel. Ministra Nancy
Andrighi
, Terceira Turma, julgado em 22/05/2018,
DJe
28/05/2018).- (N.U 1000190-60.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/04/2023, Publicado no DJE 12/04/2023) – Grifo Nosso

Quanto a alegação de que o relatório médico foi
confeccionado
por profissional da própria clínica responsável pela criação do OPME, acarretando, no mínimo, dúvida de que o tratamento com a
órtese
craniana fornecida exclusivamente por essa clínica, entendo que não merece prosperar a alegação, sobretudo porque o relatório não indica que o tratamento oferecido pela clínica é único viável, mas tão somente detalha o que compõe o tratamento proposto naquela instituição, sendo indicada cada uma das etapas médicas e o valor da operação. Portanto, a priori, não há que se falar em dúvida quanto a higidez do relatório médico.

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que não restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

CONCLUSÃO

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterados os termos da decisão agravada.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024