Tribunal: TJMT
Processo: 1018736-32.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-23

Ementa:
Ementa: Direito à saúde. Plano de saúde. Agravo de instrumento. Deformidade craniofacial. Cirurgia especializada fora da rede credenciada. Técnica exclusiva. Necessidade de tratamento imediato.
I. Caso em exame
1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para autorizar procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, tendo em vista a necessidade de técnica cirúrgica exclusiva, recomendada por médico da própria rede da agravante.
II. Questão em discussão
2. A questão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, quando há indicação de técnica exclusiva, não disponível na rede credenciada, para tratar deformidades craniofaciais congênitas em criança de tenra idade.
III. Razões de decidir
3. A cirurgia indicada envolve técnica exclusiva, disponível apenas com o médico recomendado, sendo essencial para minimizar o trauma e garantir uma recuperação mais eficaz.
4. O fato de o médico ter sido recomendado por profissional credenciado à rede do plano de saúde reforça a obrigatoriedade de cobertura, ainda que o procedimento seja realizado fora da rede.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso desprovido. Decisão agravada mantida.
Tese de julgamento: "É imprescindível à cobertura de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada quando a técnica indicada for exclusiva e recomendada por profissional da própria rede do plano de saúde, visando minimizar o sofrimento e garantir o pleno restabelecimento da saúde do paciente."
Dispositivos relevantes citados:
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018736-32.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), C. M. R. - CPF: 045.254.931-00 (AGRAVADO), BRENNDA CRISTY MIRANDA RAMOS - CPF: 050.961.841-37 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), APARECIDA DE CASTRO MARTINS - CPF: 103.811.121-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito à saúde. Plano de saúde. Agravo de instrumento. Deformidade craniofacial. Cirurgia especializada fora da rede credenciada. Técnica exclusiva. Necessidade de tratamento imediato
.

I. Caso em exame

1. Trata-se de agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para autorizar procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, tendo em vista a necessidade de técnica cirúrgica exclusiva, recomendada por médico da própria rede da agravante.

II. Questão em discussão

2. A questão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear procedimento cirúrgico fora da rede credenciada, quando há indicação de técnica exclusiva, não disponível na rede credenciada, para tratar deformidades craniofaciais congênitas em criança de tenra idade.

III. Razões de decidir

3. A cirurgia indicada envolve técnica exclusiva, disponível apenas com o médico recomendado, sendo essencial para minimizar o trauma e garantir uma recuperação mais eficaz.

4. O fato de o médico ter sido recomendado por profissional credenciado à rede do plano de saúde reforça a obrigatoriedade de cobertura, ainda que o procedimento seja realizado fora da rede.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso desprovido. Decisão agravada mantida.

Tese de julgamento: "É imprescindível à cobertura de procedimento cirúrgico fora da rede credenciada quando a técnica indicada for exclusiva e recomendada por profissional da própria rede do plano de saúde, visando minimizar o sofrimento e garantir o pleno restabelecimento da saúde do paciente."

Dispositivos relevantes citados:

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2021.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1027461-81.2024.8.11.0041), ajuizada contra a agravante por CAIO MIRANDA RAMOS, representado pela mãe, BRENNDA CRISTY MIRANDA RAMOS, deferiu pedido de tutela de urgência para ordenar à ré/agravante que autorize os procedimentos cirúrgicos “
Rinolábio-alvéoloplastia e palatoplastia anterior Osteoplastia da maxila (mandíbula por similaridade); Rinoplastia reaparadora; Septoplastia; Queiloplastia; Reconstrução do sulco gengivo-labial; Palatoplastia
”, a serem realizados com o médico especialista “
Dr. Marcus Vinicius Martins Collares, no Hospital e Clinica Porto Alegre ou Santa Casa de Misericórdia em Porto Alegre/RS
” , no prazo de cinco dias, sob pena de multa diária de R$ 1 mil (cf. Id. no 160792628 dos autos de origem).

A Cooperativa/agravante defende a falta de preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC dizendo que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o agravado é beneficiário, prevê de forma clara e inequívoca, que terá cobertura assistencial apenas o atendimento realizado por profissionais e estabelecimentos credenciados à Operadora
”, e que jamais houve recusa em fornecer/custear o procedimento cirúrgico requerido pelo autor, inclusive “
a busca de profissionais na rede credenciada aconteceu automaticamente com a devida indicação dentro do prazo razoável”
(sic – cf. Id. no 225390179 - pág. 9).

Argumenta que não é possível à Operadora autorizar a realização de cirurgia em hospital não credenciado, muito menos reembolsar um serviço que a rede credenciada pode fornecer, notadamente porque “
os tratamentos indicados ao Agravado não são de exclusividade do profissional por ele escolhido, estando disponível através da rede credenciada do plano e que foram devidamente autorizados no sistema da agravante”
, enquadrando-se o caso na hipótese de exclusão de cobertura prevista no contrato, eis que a Operadora lhe deu opções dentro do plano contratado.

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência formulado em Primeiro Grau (cf. Id. no 225390179 – pág. 22).

Indeferido o pedido de efeito suspensivo (cf. Id. no 226255159).

Contrarrazões (cf. Id. no 230031160) com pedido de não provimento ao recurso.

À Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer da doutora Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos ( cf. Id. no 235011665), opina pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

Marcio Aparecido Guedes

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DR. MARCIO APARECIDO GUEDES

Egrégia Câmara:

No ponto de interesse a

r. decisão agravada:

De acordo com a narrativa da exordial, o autor necessita de intervenção cirúrgica, eis nasceu com deformidades craniofaciais: fenda lábio-palatina unilateral (CID-10: Q37.5), apresentando deformidades no nariz, no septo nasal, no lábio, na maxila (alvéolo dentário) e no palato. Contudo, em que pese o pedido de autorização ter sido protocolado em 10/05/2024, até a data do ajuizamento da ação a ré não respondeu a solicitação.

(...)

Assim, tenho que o caso do menor é de urgência, e a ausência de resposta da ré neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao principio fundamental da dignidade da pessoa humana, já que impede o pleno tratamento/restabelecimento da saúde do autor.

Diante disso, verifico a presença dos elementos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, visto que a demora na prestação jurisdicional poderá trazer sérios prejuízos à saúde da paciente, ora autora.

À par destes fundamentos,
defiro a tutela de urgência
, e determino que a ré autorizem

o procedimento cirúrgico com o médico especialista Dr. Marcus Vinicius Martins Collares, a ser realizado no Hospital e Clinica Porto Alegre ou Santa Casa de Misericórdia em Porto Alegre/RS, autorizando os seguintes procedimentos e equipamentos necessários para a sua realização: Rinolábio-alvéoloplastia e palatoplastia anterior Osteoplastia da maxila (mandíbula por similaridade); Rinoplastia reaparadora; Septoplastia; Queiloplastia; Reconstrução do sulco gengivo-labial; Palatoplastia, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento desta decisão.
(cf. Id. no 160792628 dos autos de origem).

Caio Miranda Ramos, com oito meses de vida, nasceu com “
deformidades craniofaciais: fenda lábio-palatina unilateral (CID-10: Q37.5). Apresenta deformidades no nariz, no septo nasal, no lábio, na maxila (alvéolo dentário) e no palato e Tem indicação de realizar tratamento cirúrgico para correção das deformidades
-
rinolábio-alvéoloplastia e palatoplastia anterior (palato duro)
, a necessitar de realização de procedimento cirúrgico, conforme relatório médico:

Paciente Caio Miranda Ramos

O paciente acima identificado nasceu com deformidades craniofaciais: fenda lábio-palatina unilateral (CID-10: Q37.5). Apresenta deformidades no nariz, no septo nasal, no lábio, na maxila (alvéolo dentário) e no palato.

Tem indicação de realizar tratamento cirúrgico para correção das deformidades: - rinolábio-alvéoloplastia e palatoplastia anterior (palato duro):

A realização do tratamento no período adequado garantem o desenvolvimento e crescimento facial, minimizam os riscos de alterações respiratórias, alterações no desenvolvimento da fala, dificuldades na alimentação e do estigma social que dificulta a adequada inserção do indivíduo na sociedade. A técnica proposta inclui a realização da gengivo-periosteoplastia (alvéoloplastia).

Isso vai que permitir que o tratamento seja realizado em menos estágios, ou seja, com esta técnica são necessárias menos cirurgias, resultando em um tratamento menos traumático com reabilitação adequada em um menor período de tempo.

A TÉCNICA DE GENGIVOPERIOSTOPLASTIA É REALIZADA ÚNICAMENTE PELO DR MARCUS VINICIUS MARTINS COLLARES NO BRASIL Procedimentos propostos: Rinolábio-alvéoloplastia e palatoplastia anterior Osteoplastia da maxila (mandíbula por similaridade) – 3.02.09.02-1 Rinoplastia reaparadora – 3.05.01.34-2 Septoplastia – 3.05.01.36-9 Queiloplastia – 3.02.01.07-1 Reconstrução do sulco gengivo-labial – 3.02.01.08-0 Palatoplastia – 3.02.02.13-2 Não está previsto o uso de OPME.

Por se tratar de uma deformidade congênita em criança (diagnóstico é clínico), não foram solicitados exames de imagem. Desta forma não expomos a paciente à radiação e não oneramos o plano de saúde com exames excessivos/desnecessários. (cf. Id. no 160675961, autos de origem).

Não há dúvidas quanto à condição da criança e à necessidade da realização da cirurgia. Conforme consta no laudo médico, a intervenção, se realizada na idade adequada, permitirá uma recuperação mais rápida, proporcionando um tratamento menos traumático para a criança.

Ademais, quanto à alegação da agravante de que possui médicos credenciados, destaca-se que o Dr. Henrique Laboissiere, cirurgião plástico vinculado à rede credenciada, foi quem recomendou a realização do procedimento pelo Dr. Marcus Collares, em razão da técnica específica por este aplicada.

PLANO DE SAÚDE. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA EM VIRTUDE DA EXCLUSIVIDADE DA TÉCNICA UTILIZADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. CABIMENTO. REEXAME DE FATOS E PROVAS (SÚMULA 7/STJ). AGRAVO NÃO PROVIDO. PROCESSUAL CIVIL. SEGUNDO AGRAVO INTERNO CONTRA A MESMA DECISÃO. PRINCÍPIO DA UNIRRECORRIBILIDADE. SEGUNDO AGRAVO NÃO CONHECIDO. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que não há na rede credenciada da recorrente estrutura necessária ao tratamento da enfermidade que acomete o recorrido, razão pela qual se impõe o dever da operadora de arcar com os custos do tratamento realizado com o profissional médico contratado pelo paciente. A pretensão de modificar tal entendimento demandaria a análise do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 7 do STJ. 3. Também é entendimento desta Corte Superior que, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora. 4. No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de ser o tratamento pleiteado prestado, com exclusividade, pelo serviço médico utilizado pelo paciente, ou seja, não é ofertado pelo plano de saúde da ré através da rede credenciada, razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral. 5. A interposição de dois recursos pela mesma parte e contra a mesma decisão impede o conhecimento do segundo recurso, haja vista a preclusão consumativa e o princípio da unirrecorribilidade das decisões. 6. Primeiro agravo interno não provido. Segundo agravo interno não conhecido.

(STJ, Quarta Turma, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp: 1704048 SP 2020/0118641-2, relator: Ministro Raul Araújo, julgamento em 24 de agosto de 2021).

Dessa forma, ao contrário do que a agravante pretende fazer crer, o agravado não escolheu o médico por sua própria vontade, mas foi orientado por um profissional credenciado da Unimed – Cooperativa de Trabalho Médico a realizar o procedimento com o médico indicado, em razão de se tratar de uma técnica exclusiva, que causaria menor sofrimento à criança.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso, mantendo na integra a decisão agravada.

Custas recursais pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024