Tribunal: TJMT
Processo: 1022772-62.2022.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-21

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1022772-62.2022.8.11.0041 – Cuiabá.
Apelantes: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Gabriel Nicéa de Faria.
Apelados: os mesmos.
E M E N T A
CIVIL – CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CUSTEIO – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032 STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
Deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir, quando comprovada a demora na resposta da solicitação do pedido de internação em caráter de emergência, o que equivale à negativa de cobertura.
In casu, restou demonstrada a necessidade premente de internação psiquiátrica do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado em regime de emergência, nos termos do relatório médico apresentado nos autos, surgindo a obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento.
Contudo, a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso.
“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”. Precedentes STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022772-62.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GABRIEL NICEA DE FARIA - CPF: 102.754.101-10 (APELANTE), KENIA DE OLIVEIRA FOGACA - CPF: 028.612.981-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), GABRIEL NICEA DE FARIA - CPF: 102.754.101-10 (APELADO), KENIA DE OLIVEIRA FOGACA - CPF: 028.612.981-70 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU OS RECURSOS.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1022772-62.2022.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelantes:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Gabriel Nicéa de Faria.

Apelados:
os mesmos.

E M E N T A

CIVIL – CONSUMIDOR – APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEMONSTRADA –
CLÍNICA NÃO CREDENCIADA – CUSTEIO – COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSA – TEMA 1.032 STJ – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

Deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir, quando comprovada a demora na resposta da solicitação do pedido de internação em caráter de emergência, o que equivale à negativa de cobertura.

In casu, restou demonstrada a necessidade premente de internação psiquiátrica do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter ao tratamento indicado em regime de emergência, nos termos do relatório médico apresentado nos autos, surgindo a obrigação da operadora do plano de saúde custear o tratamento.

Contudo, a cobrança de coparticipação decorrente de internação por período superior a trinta dias em clínica psiquiátrica mostra-se possível, havendo contratação prévia, expressa e clara de participação no custeio do tratamento, o que se verificou no caso.

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro”.

Precedentes STJ.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1022772-62.2022.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelantes:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Gabriel Nicéa de Faria.

Apelados:

os mesmos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da
ação declaratória c/c obrigação de fazer ajuizada por Gabriel Nicéa de Faria contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, julgou parcialmente
procedente os pedidos iniciais para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a requerida autorize e custeie o tratamento do autor e a sua internação, até ulterior deliberação médica, como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na Clínica GRANJIMMY, localizada em Chapada dos Guimarães-MT, realizando os pagamentos diretamente à aludida clínica, destacando que o custeio do tratamento deverá ser integral até o 30o dia, a partir de quando a requerida poderá cobrar coparticipação. Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% sobre o proveito econômico obtido.

Inconformados, ambos recorrem.

A
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
alega, em suma,
a ausência de interesse processual, diante da inexistência de negativa de cobertura ou obstacularização do tratamento, não havendo pretensão resistida. Aduz que o pedido dependia de envio do relatório médico e formulário de custeio, mas que não foram enviados pela autora. Segue defendendo a legalidade de exclusão da cobertura de tratamento realizado em instituição não conveniada ao plano de saúde, uma vez que há disponibilidade de tratamento dentro da própria rede credenciada. Ainda, discorre sobre a validade das cláusulas contratuais estipuladas entre as partes, bem como a impossibilidade de ampliação da cobertura, mencionando a ausência de abusividade.

Além disso, assevera que comprovada a existência de tratamento disponível na rede credenciada da apelante, não há qualquer obrigatoriedade em custear integralmente o tratamento realizado na clínica escolhida pela autora, ou, subsidiariamente, caso mantida a obrigação de reembolso, seja limitada aos valores de tabela praticados pela rede de atendimento do plano. Firme em seus argumentos, requer a reforma da r. sentença (id. 213355045).

Por outro lado, insurge-se o autor
Gabriel Nicéia de Faria
, sustentando que o tratamento foi realizado em clínica não credenciada em razão do caráter de urgência da internação, além de não existir nenhuma unidade credenciada apta aos quadros da recorrida, que prestasse o referido atendimento emergencial. Assim, o custeio deve ser integral e não limitado à tabela/reembolso ou coparticipação, vez que o atendimento foi de urgência/emergência.

Deste modo, requer a reforma da r. sentença para que sejam julgados totalmente procedentes os pedidos iniciais, sem incidência de coparticipação ou limitação de reembolso, vez que descumprido o contrato pela apelada.

Apena a Unimed Cuiabá apresentou contraminuta (id. 213355050), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 14 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1022772-62.2022.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelantes:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Gabriel Nicéa de Faria.

Apelados:
os mesmos.

V O T O

Cinge-se dos autos que Gabriel Nicéa de Faria ajuizou ação declaratória c/c obrigação de fazer contra a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, aduzindo ser beneficiária do plano de saúde prestado pela ré e que foi acometido com de grave crise psicótica, sofrendo sintomas como alucinações, depressão, ansiedade, pensamentos suicidas, agressividade, sendo tudo isso decorrente do uso abusivo de múltiplas drogas lícitas e ilícitas.

Segue afirmando que em decorrência de sua doença, não consegue manter cuidados básicos de alimentação e higiene adequados e nas crises se torna agressivo, com ideação suicida frequente e ações de autoextermínio. Recentemente foi encontrado por sua família em estado crítico e precisou ser imediatamente socorrido.

Alega que seus familiares entraram em contato com a Ré no dia 29.04.2022, através do serviço de atendimento SAC, protocolo de ligação no 34208420220602304209, buscando a cobertura do respectivo tratamento e internação, quando foram informados de que a operadora não dispõe de tratamentos involuntários de urgência para dependência química e em clínica de regime fechado.

Prossegue asseverando que diante da gravidade da situação e de inércia do plano de saúde, os familiares encaminharam o autor para socorro e tratamento na Clínica GRANJIMMY, localizada no município de Chapada dos Guimaraes-MT, que, apesar de não ser credenciada junto à ré, foi a que prestou atendimento de emergência, resguardando a sua vida em razão de atender internação involuntária, em ambiente fechado e prestar tratamento especializado que necessita.

Menciona que a internação se deu em situação de urgência/emergência, tendo sido diagnosticado, conforme laudo médico, como sendo portador de doença grave, definida no CID-10 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde) como: F10.2, Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de álcool - síndrome de dependência. F14.2, Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso da cocaína - síndrome de dependência.

Diante deste quadro, move ação buscando que a requerida custeie imediatamente e de forma integral todo o tratamento do autor e a sua internação até ulterior deliberação médica como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na Clínica GRANJIMMY, realizando tais pagamentos diretamente à aludida clínica.

A tutela antecipada de urgência foi deferida pela magistrada
a quo
(id. 213355016), sendo mantida pelo Tribunal de Justiça ao julgar o RAI n.o 1018250- 18.2022.8.11.0000.

O plano de saúde apresentou contestação sustentando que não houve negativa de cobertura em relação à internação, de modo que dependia do envio do relatório médico e formulário de custeio pelo autor, o que não ocorreu. Além disso, afirmou que não cabe à operadora custear o tratamento na clínica pretendida, sobretudo porque há previsão contratual de que o atendimento deve restringir-se nos locais credenciados à Unimed, que dispõe de clínicas aptas ao referido atendimento. Por fim, como optou pelo tratamento em clínica não credenciada, deve realizar o pagamento e posteriormente solicitar o reembolso, que deverá ser limitado aos valores de tabela praticados pelo plano, além da coparticipação a partir do 31o dia de internação, conforme previsão contratual (id. 213355026).

Após regular tramitação processual, a douta magistrada julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para determinar que, no prazo de 15 (quinze) dias, a requerida autorize e custeie o tratamento do autor e a sua internação, até ulterior deliberação médica, como necessária e suficiente para manter o seu quadro clínico, na Clínica GRANJIMMY, localizada em Chapada dos Guimarães-MT, realizando os pagamentos diretamente à aludida clínica, destacando que o custeio do tratamento deverá ser integral até o 30o dia, a partir de quando a requerida poderá cobrar coparticipação. Ainda, condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% sobre o proveito econômico obtido (id. 213355043).

Inconformados, ambos recorrem.

Pois bem. De início, passo à análise da preliminar de ausência de interesse processual defendida pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, que sustenta a inexistência de negativa do tratamento pretendido. Afirma que em resposta ao pedido de internação realizada pelo apelado, a operadora solicitou o envio de relatório/encaminhamento médico, contudo, o autor manteve-se inerte. Diante disso, defende que não houve qualquer negativa de cobertura.

Sem razão. Analisando detidamente os autos, verifica-se que o pedido de atendimento em caráter de urgência foi realizado no dia 29.04.2022, através do SAC, gerando o protocolo n.o 34208420220602304209 (id. 213355008). Contudo, mesmo diante do caráter de emergência da situação, a operadora manteve-se silente em indicar qualquer clínica de sua rede credenciada e somente no dia 15.06.2022 (id. 213355015), respondeu através de
e-mail
, informando que não possuía rede credenciada na cidade de Cuiabá, solicitando o envio de relatório médico e formulário de custeio.

Por outro lado, o quadro de saúde do paciente denotava a necessidade de internação urgente, isso porque, o relatório médico colacionado aos autos dá conta de que se encontrava “
desorientado, disfórico, agitado, agressivo, sem juízo crítico em relação ao seu estado, com oscilação de humor. Está colocando em risco a sua vida e a de terceiros.
” (id. 213355010).

Portanto, e sem delonga, não há se falar em ausência de interesse de agir, mormente pela demora na resposta da solicitação do pedido de internação em caráter de emergência, que equivale à negativa de cobertura, bem como evidenciada no caso, a existência de pretensão resistida por parte da requerida. Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA, IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA E DE FALTA DE INTERESSE DE AGIR – REJEITADAS - NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRURGICOS E MATERIAIS – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE RECUSA – DEMORA INJUSTIFICADA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É cabível o julgamento antecipado da lide, quando não há necessidade de complementação probatória para formar o convencimento do julgador.

A impugnação ao valor da causa não merece acolhimento quando reflete o proveito econômico pretendido pelo autor.

Não há falar-se em falta de interesse processual pela ausência de pretensão resistida quando, mesmo depois de protocolizada a ação e proferida a decisão concessiva de liminar, nota-se a demora excessiva na autorização do procedimento.

O atraso injustificado na autorização do procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização equipara-se à recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde.
” (RAC n.o 1044771-08.2021.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. em 26.07.2023 – destaquei).

Logo,
rejeito a preliminar
.

Superada essa questão, a Unimed Cuiabá defende, basicamente, a ausência de obrigatoriedade no custeio integral de tratamento em clínica não referenciada ou, subsidiariamente, a limitação do reembolso ao valor de tabela do plano.

Por outro lado, a autora sustenta que o custeio deve ser integral, sem a incidência de limitação de reembolso ou coparticipação.

Deste modo, a controvérsia cinge-se em aquilatar se a operadora do plano de saúde deve custear de forma integral, ou não, a internação do autor em clínica não credenciada, além de descortinar se há ou não direito à cobrança de coparticipação a partir do 31o dia de internação.

Por questão de lógica processual e em razão do conteúdo dos apelos, passo à análise conjunta dos recursos.

Pois bem. Primeiramente, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
: “
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, tratando-se de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3o do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Visto isso, no caso em apreço, tem-se que o paciente Gabriel Niceia de Farias deu entrada na Clínica Granjimmy em caráter de emergência para tratamento de dependência química por uso compulsivo de drogas lícitas e ilícitas.

Conforme evidenciado pelo laudo médico, assinado pelo Dr. Miler Nunes Soares, médico psiquiatra (CRM-MT 4687), o paciente encontrava-se “
REG, desorientado, disfórico, agitado, agressivo, sem juízo crítico em relação ao seu estado, com oscilação de humor. Está colocando em risco a sua vida e a de terceiros.

CID 10: F10.2 + F14.2
” (id. 213355010).

Diante do quadro grave apresentado, recebeu recomendação de médico psiquiatra para ser internado, em caráter de emergência, em clínica especializada e multidisciplinar, adequada para o tratamento de sua patologia, pelo período de 180 dias.

Portanto, depreende-se do laudo médico que a situação do paciente, à época de sua internação, possuía caráter de emergência, visto que estava com quadro psiquiátrico alterado, com risco à sua integridade física e de terceiros.

Em razão da situação grave apresentada, devidamente comprovada pelo relatório médico, resta demonstrada a situação de urgência da internação. Isso porque, em casos tais, onde há risco de vida do paciente toxicomaníaco, bem como o receio de risco à própria vida e de terceiros, o sucesso do tratamento depende da rapidez com que a internação é feita, mormente quando indicado pelo próprio médico que acompanhou o paciente.

Com efeito, ainda, restou demonstrado nos autos que não há clínicas especializadas no município de residência do paciente, sendo todas localizadas em outras unidades da federação.

Na espécie, considerando que o autor comprovou os fatos narrados na petição inicial, ou seja, demonstrou que se tratava de caso de emergência, bem como a ausência de clínicas na rede credenciada nos limites do Estado de Mato Grosso, aptos a recebê-lo, conclui-se pela abusividade da negativa de cobertura do tratamento por parte do plano de saúde, restando caracterizada a falha na prestação dos serviços, devendo arcar com o pagamento integral das despesas de internação psiquiátrica do autor, diretamente à aludida clínica, conforme bem observou a douta magistrada.

Contudo, devo destacar que o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Recurso Especial no 1.809.486/SP, sob o rito dos recursos repetitivos
(Tema no 1.032)
, reconheceu a validade da cláusula contratual de coparticipação do consumidor em casos de internação decorrente de transtornos psiquiátricos, firmando a seguinte tese, confira:

“Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.”

Fixadas tais premissas, verifica-se a existência de cláusula expressa de coparticipação no contrato entre as partes (id. 213355027 - Pág. 23), a ser paga pelo paciente a partir do 31o (trigésimo primeiro) dia de internação na proporção de 30% (trinta por cento) do valor das despesas.

A propósito, assim dispõe o referido contrato:

No presente caso, não pode ser considerada abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor.

Logo, deve a operadora-ré arcar com o pagamento integral das despesas de internação psiquiátrica do autor, observando-se os termos da cláusula contratual (id. 213355027 - Pág. 23) segundo a qual, após os 30 (trinta) dias de internação psiquiátrica, caberá à parte autora arcar com coparticipação de 30% (trinta por cento) das despesas do tratamento.

Nesse sentido, bem pontuou a douta magistrada,
in verbis
:

“
Com efeito, restou incontroversa a extrema urgência na internação do requerente, máxime diante do relatório médico trazido com a petição inicial (ID 87998085), atestando a necessidade de o autor se submeter, com urgência, ao tratamento psiquiátrico e “internamento de longa permanência, não inferior a 180 (cento e oitenta) dias”.

Por outro lado, embora a requerida defenda que a autorização do pedido dependia do envio do relatório médico e formulário de custeio, os quais não teriam sido enviados, verifica-se que o autor trouxe com a petição inicial as informações do protocolo de atendimento realizado no dia 29/04/2022, no SAC da requerida (no 34208420220602304209) – não impugnado na contestação –, fato que corrobora o argumento de que a requerida se quedou inerte diante da solicitação de informação e disponibilização de uma clínica credenciada especializada, apta a realizar o tratamento do autor.

Ademais, observa-se que somente no dia 15/06/2022, a requerida encaminhou e-mail ao autor, solicitando o envio do relatório médico e formulário de custeio (ID 94685503), o que mais uma vez demonstra a demora no atendimento, e a falha na prestação do serviço pela requerida.

Assim, diante da conduta omissiva da requerida, merece rejeição a tese de defesa consistente no direito apenas de reembolso, em virtude de o autor estar internado em clínica não credenciada.

No entanto, em relação ao custeio do tratamento psiquiátrico do autor, extrai-se do contrato firmado entre as partes (ID 94685501), que há previsão de cobrança de coparticipação a partir do 31o dia de internação, conforme cláusula VII, §7o, “b”, verbis:

“b) Nas internações psiquiátricas o custeio parcial excepcionalmente poderá ser fixado a partir do 31o (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, com co-participação do Beneficiário de 30% (trinta por cento) observados os tetos estabelecidos nos normativos vigentes”.

Destarte, faz jus o requerente à cobertura da sua internação pela requerida, cujo custeio deverá ser integral até o 30o dia, a partir de quando a requerida poderá cobrar coparticipação, merecendo ser julgado parcialmente procedente a demanda.”
(id. 213355043).

A jurisprudência segue no mesmo sentido, confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. INTERNAÇÃO. PRAZO. SISTEMA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE
. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do Recurso Especial no 1.511.640-DF, decidiu que a coparticipação prevista para as internações psiquiátricas superiores a 30 (trinta) dias é hipótese sensivelmente distinta daquela em que há cláusulas de restrição absoluta de cobertura de internações que extrapolam o prazo contratado. Precedente.
3. Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde
.
4. Agravo interno não provido.
” (STJ - AgInt no REsp: 1760077/SP, Terceira Turma, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 18.03.2019 – destaquei).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. 2. FALTA DE COMPROVAÇÃO DA DISPONIBILIZAÇÃO DE CLÍNICA CREDENCIADA PARA ATENDER O AUTOR.
REVISÃO DAS CONCLUSÕES DO ACÓRDÃO RECORRIDO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS 5 E 7/STJ. 3.
INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO DE DEPENDENTE QUÍMICO. COPARTICIPAÇÃO APÓS DETERMINADO LAPSO TEMPORAL PREVISTA NO CONTRATO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES
.
4 . AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

(...).
3. Com efeito, o posicionamento adotado pela instância ordinária se encontra em harmonia com a jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, a qual considera plenamente possível a existência de cláusula contratual que estabeleça coparticipação entre o beneficiário e a seguradora do plano de saúde para custeio de internação psiquiátrica quando superior a 30 (trinta) dias, sem que tal fato configure limitação do serviço de cobertura contratado. 4. Agravo interno desprovido.
”
(STJ - AgInt no AREsp: 2085322/SP, Terceira Turma, j. 05.09.2022 - destaquei).

À vista disso, ainda que tal conclusão contrarie as alegações dos apelantes, tenho que andou bem a douta magistrada na espécie, não havendo que se falar em reforma do
decisium
.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço dos recursos e lhes
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 14 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024