Tribunal: TJMT
Processo: 1016052-62.2023.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-30

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1016052-62.2023.8.11.0003
APELANTE: BRADESCO SAÚDE S/A
APELADA: E. M. G., representada pela sua genitora Elis Cristina Beltramini Gomes
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE NECESSITANDO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CARDIOPATIA GRAVE - NEGATIVA INJUSTIFICADA – ALEGAÇÃO DE MÉDICO EM REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROVAS – ARTIGO 373, II DO CPC – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – TESE RECURSAL – PRETENSÃO DE CUSTEIO DO REEMBOLSO NO LIMITE DO CONTRATO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
O plano de saúde não fez prova acerca dos médicos credenciados a realizar o procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora, conforme prevê o artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016052-62.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[E. M. G. - CPF: 106.957.691-38 (APELADO), LUCIANA AMORIM SANTOS JACINTO - CPF: 956.064.673-72 (ADVOGADO), ELIS CRISTINA BELTRAMINI GOMES - CPF: 812.658.751-20 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), ELIS CRISTINA BELTRAMINI GOMES - CPF: 812.658.751-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA ANTECIPADA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE NECESSITANDO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – CARDIOPATIA GRAVE - NEGATIVA INJUSTIFICADA – ALEGAÇÃO DE MÉDICO EM REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROVAS – ARTIGO 373, II DO CPC – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – TESE RECURSAL – PRETENSÃO DE CUSTEIO DO REEMBOLSO NO LIMITE DO CONTRATO – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE
,
E NESTA,

DESPROVIDO
.

O
plano
de
saúde
não fez prova acerca dos médicos credenciados a realizar o procedimento cirúrgico pleiteado pela parte autora, conforme prevê o artigo 373, inciso II
do Código de Processo Civil.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1016052-62.2023.8.11.0003

APELANTE:

BRADESCO SAÚDE S/A

APELADA:

E. M. G.,
representada pela sua

genitora
Elis Cristina Beltramini Gomes

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
BRADESCO SAÚDE S/A
,
contra sentença proferida pelo MMo juiz da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dr. Luiz Antônio Sari,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela antecipada, ajuizada por
E. M. G.,
representada pela sua

genitora
Elis Cristina Beltramini Gomes
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento cirúrgico da menor, ante a sua cardiopatia grave, qual seja, “Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo” conforme prescrição médica.

Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) acrescidos dos consectários legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
jamais negou qualquer atendimento demandado pela Apelada, bem como que o real pleito da Apelada se traduz em atendimento com profissionais NÃO CREDENCIADOS pela Apelante, de sua livre escolha e de forma integral, à margem da política de reembolso estabelecida em contrato
” (sic).

Defende que “
possui vasta rede credenciada para atendimento dos seus clientes, bem como disponibiliza, através de aplicativo próprio e site disponibilizado na rede mundial de computadores, toda sua rede credenciada, sendo inconcebível a alegação da Apelada concernente a falta de profissionais aptos para realizar seu tratamento no estado onde reside (MT)
” (sic).

Sustenta que “
Sendo certo que inexiste nos autos qualquer prova do alegado, ainda que fosse possível, é inconcebível sustentar que a Apelante não tem profissionais aptos e rede credenciada no estado de São Paulo, local escolhido pela Apelada e onde a Apelante possui vastíssima rede credenciada, tratando-se de fato notório, não dependendo de prova, nos termos do artigo 374, I do Código de Processo Civil
” (sic).

Destaca que “
a análise da procedência do pleito da Parte Apelada, concernente à cobertura integral de procedimento realizado por profissionais que não compõem a rede referenciada da Apelante, passa ao largo do estado quadro clínico da Apelada ou de indicação médica, mas, sim, da demonstração simples e objetiva da EXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DA APELANTE, cujo vácuo é patente, tanto na peça vestibular quanto no decisum combatido
” (sic).

Ressalta que “
o contrato firmado entre as partes não representar uma espécie de ALL INCLUSIVE, deve ser frisado que é a ANS o ente técnico e legalmente competente do Estado Brasileiro para fiscalizar e regular assuntos relacionados ao sistema de saúde suplementar (atividade econômica altamente regulamentada), nos termos da Lei Federal, em vigor, diga-se, n° 9.961/2000
” (sic).

Afirma que “
no contrato firmado entre as partes qualquer cláusula que imponha, à Apelante, a COBERTURA DE PROCEDIMENTOS OU PROFISSIONAIS FORA DE SUA REDE REFERENCIADA
” (sic).

Assevera que “
A Apelada tem todo o direito de escolher o procedimento, materiais e profissionais que bem entender para tratamento de seu quadro clínico. Tratandose de escolha não coberta, deve custear às próprias expensas ou pleitear do Estado brasileiro, em vez de exigir a cobertura da coletividade segurada que, igualmente, não tem acesso a dilação das obrigações contratuais que persegue
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais, requerendo a sua exclusão ou subsidiariamente a minoração.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial. Subsidiariamente, pugna para que a obrigação de fazer imposta se atenha a política de reembolso, nos limites do contrato, bem como minorar a quantia arbitrada a título de indenização por danos morais para R$ 500,00 (quinhentos reais). (Id. 210416198).

A apelada ofertou as contrarrazões no Id. 210416201, rebatendo as razões do apelo, requerendo ao final o desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida,

opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 222776177).

Preparo devidamente recolhido no Id. 210416199.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
E. M. G.,
representada pela sua

genitora
Elis Cristina Beltramini Gomes
,
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e tutela antecipada em desfavor de
BRADESCO SAÚDE S/A
, aduzindo ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, informando ter sido diagnosticada com Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo, sendo prescrito por seu médico procedimento cirúrgico de Fontan com uma equipe do Hospital Beneficência Portuguesa em São Paulo.

Continua narrando que o tratamento foi indeferido pela parte requerida, sobre a justificativa de que não cobre os procedimentos e profissionais que não constam de sua rede credenciada, motivando a presente ação.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento cirúrgico da menor, ante a sua cardiopatia grave, qual seja, “Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo” conforme prescrição médica. Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais) acrescidos dos consectários legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Contra a sentença se insurge a recorrente sustentando, em suma,
jamais negou atendimento médico à apelada e que o pleito da ação é um atendimento com profissionais não credenciados, destacando ser uma das maiores operadoras de planos de saúde do país, com vasta rede credenciada disponibilizada por intermédio de aplicativo próprio e site disponibilizado na rede mundial de computadores, para atendimento de seus clientes sendo inexplicável o argumento da recorrida acerca da ausência de profissionais aptos neste Estado de Mato Grosso, para a realização do tratamento por esta buscado,
pugnando ao final pela reforma integral da sentença.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão inicial.

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, reforço que
incumbia a parte requerida, ora apelante, demonstrar, por meio de prova idônea, que não houve a recusa do tratamento pleiteado (procedimento cirúrgico), bem como que havia médico credenciado para realizar o tratamento
, conforme prevê o artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, o que não restou minimante verificado no caso concreto.

Quanto ao ponto, tenho que a questão foi muito bem dirimida pelo i. sentenciante, o qual peço vênia para transcrever seus judiciosos fundamentos,
ipsis litteris:

“Analisando as razões de fato e de direito trazidas nas peças de ingresso, defensiva e manifestação do
Parquet
, entendo que a presente ação merece acolhimento, uma vez que preenchidos os requisitos atinentes à espécie, senão vejamos:

Decerto demonstram-se cristalinos os pressupostos caracterizadores da tutela provisória de urgência, quais sejam, a verossimilhança com o direito afirmado e o perigo que da demora possa advir o direito da autora, aquele bem representada pelo instrumento do contrato que estabelece um liame entre ela e a demandada (Carteira de Identificação do Usuário [fl.09 – correspondência ID 121480695]), esse pela documentação juntada esclarecendo, às escâncaras, a urgência da situação (Relatório Médico de [fls.12/13 – correspondência ID 121480698 a ID 121480700], Acompanhamento de Solicitação de Reembolso / Protocolo no2023.0004051071.00 de [fls.17/19 – correspondência ID 121480702], Histórico de Solicitação de [fls.20/25 – correspondência ID 121480703], Valor da Cirurgia R$187.000,00 [cento e oitenta e sete mil reais] de [fl.26 – correspondência ID 121480704] e
e-mails
de [fl.16 – correspondência ID 121480701 e; fl.105 – correspondência ID 123607911]), a qual fora apreciada e deferida às (fls.77/83 – correspondência ID 121725405 e; fls.106/108 – correspondência ID 123901300).

Destaque-se que na peça defensiva a parte ré alegara
“[...]que não houve negativa de autorização para a solicitação cirúrgica prescrita, sendo certo que, o escopo contratual é garantir o reembolso de acordo com os limites contratuais, conforme previsto na cláusula 1 do contrato”
(primeiro parágrafo de [fl.129 – correspondência ID 124798623, fl.06]), o sugere a eventual cobertura do procedimento ora requerido (tratamento cirúrgico da menor, ante a sua cardiopatia grave, qual seja, “Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo”), leia-se não é expressamente vedado pelo contrato.

Registre-se, ainda, que a parte ré não carreara aos autos cópia da apólice referente ao contrato da parte autora, limitando-se a encartar aos autos condições gerais de contrato às (fls.151/215 – correspondência ID 124798625), bem como, Manual de Tópicos da Saúde Suplementar de (fls.270/508 – correspondência ID 124798630)
o que em nada contribuíra para suas alegações e, portanto, não se desincumbindo do ônus que recaia sobre si (art.273, II, CPC).

No mesmo sentido, cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico [credenciado da rede ré] que acompanha o paciente fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato, que é fornecer efetiva e integral cobertura de despesas médicas. Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde), portanto, se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também a terão.

Ora, uma vez tendo a ré reconhecido a possível abrangência da cobertura dos serviços contratados sobre a patologia apresentada pela autora, a negativa em autorizar e fornecer os materiais necessários à realização do procedimento e especificamente apropriados para o seu sucesso, implica, a meu sentir, esvaziar o conteúdo mesmo dessa cobertura, fazendo-a esvair-se em sua essência e finalidade.

Outrossim, analisando detidamente o contrato e não se vislumbra situação que excepcionasse, de qualquer modo e em qualquer caso, a obrigação da requerida (art.373, I, CPC).

Isso denota bem a abusividade da conduta da seguradora, ora ré, pois a par de tornar inócua a parte que lhe cabe na avença, lança mão de argumento que causa inegável surpresa ao contratante, impedindo-o do saudável exercício de seu direito – não bastasse o que já vem sofrendo, como relatado pela equipe médica nos documentos de (Relatório Médico de [fls.12/13 – correspondência ID 121480698 a ID 121480700], Valor da Cirurgia R$187.000,00 [cento e oitenta e sete mil reais] de [fl.26 – correspondência ID 121480704] e
e-mails
de [fl.16 – correspondência ID 121480701 e; fl.105 – correspondência ID 123607911]).

Destarte, a parte autora comprovara nos autos que buscara a ré na tentativa de solucionar administrativamente a questão, em conformidade com os documentos de (Acompanhamento de Solicitação de Reembolso / Protocolo no2023.0004051071.00 de [fls.17/19 – correspondência ID 121480702], Histórico de Solicitação de [fls.20/25 – correspondência ID 121480703] e
e-mails
de [fl.16 – correspondência ID 121480701 e; fl.105 – correspondência ID 123607911]),
documento este não desconstituído pela ré (art.373, CPC).

Na mesma senda, é o entendimento do douto membro do Ministério Público
“[...] até que houvesse o cumprimento da medida liminar, foi tanta a demora ocasionada pela operadora requerida, que a menor adquiriu um quadro de hipertensão pulmonar, o que levou à necessidade de adiamento da cirurgia. Somente após o tratamento da hipertensão, que a menor reunirá condições para ser submetida à cirurgia. Não houvesse o referido atraso – e consequente sofrimento dela e da própria família – a cirurgia já teria sido realizada, e provavelmente a infante, já fora de risco da doença congênita.”
(
‘primeiro e segundo parágrafos’
de [fl.585 – correspondência ID 132241279, fl.02])

Partindo do conceito de que
“obrigação é a relação jurídica transitória, de natureza econômica, pela qual o devedor fica vinculado ao credor, devendo cumprir determinada prestação positiva ou negativa, cujo inadimplemento enseja a este executar o patrimônio daquele para a satisfação de seu interesse”
(AZEVEDO, Álvaro Villaça. Teoria geral das obrigações. Editora RT. 8a edição – 2000. P.31) verifica-se que a obrigação de fazer (tratamento cirúrgico da menor, ante a sua cardiopatia grave, qual seja, “Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo”) pretendida nos autos, existe,
eis que a parte ré não comprovara nos autos que o referido procedimento encontra-se expressamente elencado no rol de excludentes contratuais, assim, não se desincumbindo do ônus que lhe cabia, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil”
.
(Id. 210416183).

Assim, podemos concluir que a recusa foi indevida, conforme os documentos encartados nos autos, a parte apelante deixou a consumidora desamparada sobre a justificativa de que o contrato garante o reembolso, quando o procedimento é feito fora da rede credenciada.

Nesse passo, correta a sentença que constatou que o tratamento cirúrgico da menor, ante a sua cardiopatia grave, qual seja, “Síndrome da Hipoplasia do Coração Esquerdo”, pretendida nos autos é devida bem como, que a parte requerida não comprova nos autos que o referido procedimento encontra-se expressamente elencado no rol de excludentes contratuais, assim, não se desincumbindo do seu ônus, nos termos do artigo 373, II, do Código de Processo Civil.

Logo,
entendo que a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte apelada.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça em casos similares:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
(PARTO CESÁREA)
EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA
– MORTE DO FETO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da esposa do autor, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença
”. (TJ-MT - AC: 10333914220208110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO –
DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
– DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso
. 2. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DE CIRURGIA
INTRAUTERINA –
FETO DIAGNOSTICADO COM MENINGOMIELOCELE
– NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE
– SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO. Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde
. Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida”.
(TJ-MT 10042273320218110055 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/08/2022)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que o Bradesco Saúde cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da operadora de saúde em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa do Bradesco Saúde em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse sentido, já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS –
INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10130587820228110041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, porquanto se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Outrossim, a requerida/apelante defende que o reembolso seja nos limites do contrato, contudo, como essa questão não foi apreciada pelo togado singular, não pode ser analisar nesta instância superior, sob pena de supressão de instância.

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto, em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao mesmo
, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 10 para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024