Tribunal: TJMT
Processo: 1020907-38.2021.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PEDRA NOS RINS - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIIMITAÇÃO DE 12 HORAS ABUSIVA – DEVER DE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1 - Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).
2 - Não se justifica a limitação de atendimento de emergência à apenas 12 horas, pois abusiva tal limitação e em afronta a Súmula 302 do STJ.
3 - A não autorização da cirurgia urgente de remoção de pedras nos rins, sujeitando o apelado a aguardar dias para se internar, com fortes dores, somente conseguindo com liminar concedido pela justiça não se trata de mero aborrecimento contratual e sim inequívoco dano moral impingido pela parte apelante.
4 - Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor (R$ 5.000,00) não comporta redução na segunda instância.
5 - Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020907-38.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cirurgia, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[LUIZ FELIPE SILVA VEIGA - CPF: 034.145.971-28 (APELADO), MARIO LUCIO FRANCO PEDROSA - CPF: 545.449.471-20 (ADVOGADO), KARYME PARADA PEDROSA - CPF: 047.589.731-56 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO, EM CARÁTER DE URGÊNCIA – PEDRA NOS RINS - NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – LIIMITAÇÃO DE 12 HORAS ABUSIVA – DEVER DE CUSTEAR – DANO MORAL PERTINENTE - VALOR MANTIDO – HONORÁRIOS RECURSAIS MAJORADOS –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1 - Mesmo diante da previsão contratual de período de carência de 180 dias, se o documento médico atesta a urgência da internação e do procedimento, a recusa do plano de saúde em custeá-lo é abusiva, sobretudo quando a situação permite aplicar a exceção a que se referem os artigos 12, V, 'c', e 35-C, da Lei n. 9.656/98, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse. -“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA).

2 - Não se justifica a limitação de atendimento de emergência à apenas 12 horas, pois abusiva tal limitação e em afronta a Súmula 302 do STJ.

3 - A não autorização da cirurgia urgente de remoção de pedras nos rins, sujeitando o apelado a aguardar dias para se internar, com fortes dores, somente conseguindo com liminar concedido pela justiça não se trata de mero aborrecimento contratual e sim inequívoco dano moral impingido pela parte apelante.

4 - Se no arbitramento dessa indenização o juízo a quo atentou para as peculiaridades do caso - gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo-compensatório, o valor (R$ 5.000,00) não comporta redução na segunda instância.

5 -
Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 211256204 e 211256210, proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência no 1020907-38.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por LUIZ FELIPE SILVA VEIGA, que julgou o procedente como segue:
“Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na Ação proposta por LUIZ FELIPE SILVA VEIGA em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHOMÉDICO DE CUIABÁ, a fim de confirmar a tutela provisória de urgência concedida e CONDENO o Requerido ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, acrescidos de correção monetária deve ser feita pelo índice INPC, a partir da presente sentença, nos termos da Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça (A correção monetária do valor da indenização do dano moral incide desde a data do arbitramento), e juros de mora de 1% ao mês, a partir do evento danoso (Súmula no 54 do STJ) Igualmente, CONDENO a ré ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor atualizado da causa, nos termos dos §§ 2o e 8o, do art. 85 do CPC, levando-se em conta a natureza da demanda, o bom trabalho desempenhado pelos advogados e o razoável tempo exigido para o seu serviço, devendo a sucumbência ser suportada em igual proporção entre as partes. Decorrido o prazo para eventual recurso e assim certificado pela Secretaria do Juízo, dê-se vista dos autos à parte autora para, querendo, executar a sentença, no prazo de 15 (quinze) dias. Havendo recurso de apelação e apresentadas ou não as contrarrazões no prazo legal, à instância superior para os devidos fins. Ás providências. Publique-se. Registre-se. Intime-se.”.

Em razoes de ID: 211256212 alega: (i) que a legislação aplicável ao caso é a Lei no9656/98, devendo o CDC ser utilizado de forma subsidiaria; (ii) licitude a negativa de atendimento uma vez que o contrato ainda encontrava-se em prazo carência (180 dias); (iii) que diante da urgência a apelante agiu de forma legal ao custear o tratamento apenas pelas primeiras 12 horas, devendo o apelado responder pelo que ultrapassar esse período, Resolução no 13 do CONSU, em seu Art. 2o Parágrafo Único; (iv) não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um norte ou um limite; (v) ausência de dano moral, mero descumprimento de clausula controvertida; eventualmente (v) minoração do
quantum
indenizatório; Pugna ao final pelo provimento do apelo para julgar o feito improcedente; eventualmente que os danos morais sejam extirpados ou sucessivamente minorados.

Em contrarrazões de ID: 211256215, o requerente apelado, rebate as teses recursais, pugnando pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Peço dia para julgamento. Providências de estilo. Intimem-se. Cumpram-se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho.

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 211256204 e 211256210, proferida pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela de Urgência no 1020907-38.2021.8.11.0041, movida em seu desfavor por LUIZ FELIPE SILVA VEIGA, que julgou o procedente como bem registrado no relatório acima.

Estão presentes os requisitos de admissibilidade recursal e, nesta oportunidade analiso o recurso, dentro dos seus limites objetivos prescritos pelo artigo 1.013 do código de Processo Civil.

Pois bem.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Dito, isto.

O STJ entende ser válida a
cláusula que estabelece período de carência
, contudo essa orientação deve ser afastada em situações excepcionais, quando a recusa na cobertura do atendimento comprometer a razão de ser do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

E a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória no. 2.177-44/2001:

'Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V - quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência; (sem destaques no original).'

A propósito:

'AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA (...) 2. A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde. (...) 5. Agravo regimental desprovido. (AgRg no AREsp no. 320.484 / PA, 3a Turma/STJ, Rel. Min. João Otávio Noronha, julgado em 11/02/2014, DJe de 17/02/2014) (sem destaques no original).

'AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DANO MORAL. ATENDIMENTO EMERGENCIAL NEGADO EM RAZÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA . SÚMULA STJ/83. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM PROPORCIONALIDADE. RECURSO IMPROVIDO. 1.- Conforme a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde, excepcionalmente, não prevalece diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura frustre a razão de ser do negócio jurídico firmado, agravando a situação psicológica e gerando aflição ao contratante/paciente emergencial. Precedentes. (...) 4.- Agravo regimental improvido. (AgRg no AREsp no. 327.767 / CE, 3a Turma/STJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 25/06/2013, DJe de 01/08/2013) (sem grifos no original).

No mesmo sentido:

'AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. PRAZO DE CARÊNCIA NÃO APLICÁVEL . SÚMULA 83/STJ. INCIDÊNCIA PARA AMBAS AS ALÍNEAS (A E C DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL). AGRAVO DESPROVIDO. 1. O Tribunal estadual decidiu em consonância com a jurisprudência desta Corte Superior, que se posiciona no sentido de que o prazo de carência estabelecido em contrato de plano de saúde, nos casos de doenças ou lesões preexistentes, não prevalece nos casos de urgência ou emergência. 2. O verbete sumular n. 83 do STJ não se aplica apenas aos recursos especiais interpostos com fundamento na alínea c do permissivo constitucional, sendo também aplicável aos recursos fundados na alínea a. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1224156/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 03/05/2018)

'APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA.(Apelação Cível, No 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Julgado em: 28-08-2019)

A alegação de que a autorização devida seria de no máximo de 12 horas de atendimento também não se justifica, a luz da Súmula 302 do STJ, qual seja:

“Súmula 302 STJ
-É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado
.”

A limitação do tempo de internação vai contra a função social do contrato de plano de saúde, que visa garantir tratamento de saúde ao consumidor em troca do pagamento da mensalidade. De maneira que cabe ao Plano de Saúde tomar todas as providências possíveis para a realização dos tratamentos e procedimentos cobertos.

Desse modo, é devida a cobertura do de todo tratamento do apelo ainda que em período de carência, ante a gravidade do fato, qual seja, pedra nos rins intratável por remédios.

No tocante ao
dano moral
,
decorre de ação ou omissão que atinge o patrimônio subjetivo da pessoa, interfere na sua autoestima, paz interior, causa dor, angústia e decepção.

Nestes autos o abalo moral suportado é flagrante ante a frustração e aflição a que foi submetido ao apelado quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na seguradora para a qual contribui financeiramente.

Sem alongar, embora se trate de divergência contratual, a questão da urgência era clara e a apelante, vivida nesta situação em múltiplas e variadas situações, não poderia desconhecer que se tratava, realmente, de uma cirurgia de urgência em face da situação concreta (pedras nos rins) e as dores que a parte apelada sofreu, segundo a doutrina médica sobre situações desta natureza. Aliás, as regras de experiência dão conta desta situação. Há pouco mais de 07 (sete) dias passei por situação idêntica e as dores eram de todo insuportáveis o que faz com que a espera se transforma em verdadeiro pesadelo.

O dano moral, dentro de sua concepção, é caracterizado pela ofensa a certa categoria de direitos que provocam conseqüências que, não materiais, ofendem o cidadão, quer pela honra, quer pelas dores sofridas e sobretudo o descumprimento do CDC onde esta está a afirmar a existência de um serviço rápido e eficaz, o que não aconteceu no caso em apreciação recursal.

Ainda mais, com as dores, para ver reconhecido seu direito teve de ingressar com demanda judicial, sendo indiscutível que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos, tendo passado inclusive 5 dias com dor.

O STJ já se manifestou sobre a matéria:

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. EXISTÊNCIA. APLICAÇÃO DO DIREITO À ESPÉCIE. ART. 157 DO RISTJ. DESNECESSIDADE DE REEXAME DE PROVAS. POSSIBILIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. FIXAÇÃO. CONDENAÇÕES DE NATUREZAS DISTINTAS. BASE DE CÁLCULO. PEDIDO DE MAIOR RELEVÂNCIA PARA A AÇÃO. 1. A recusa, pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, implica dano moral ao conveniado, na medida em que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele que necessita dos cuidados médicos. Precedentes. 2. (...) 3. (....). 4. Recurso especial provido. (REsp 1235714/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/05/2012, DJe 29/05/2012)

Ponderados os requisitos trazidos no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, o valor definido na sentença (R$ 5.000,00) não se mostra excessivo, e sim razoável e proporcional, por isso deve ser mantido.

Para ilustrar:

AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PRAZO PRESCRICIONAL. DANO MORAL. RECUSA DE COBERTURA DE SEGURO SAÚDE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO COM RAZOABILIDADE. TERMO INICIAL PARA OS JUROS DE MORA. 1.- (...). 2.- (...) 3.- Inocorrência de teratologia no caso concreto, em que, para o dano consistente na negativa do plano de saúde em autorizar o fornecimento, em cirurgia cardíaca, da anestesista e da válvula de pericárdio mitral Carpentier, foi fixado o valor de indenização de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral, consideradas as forças econômicas do autor da lesão. (...) (AgRg no AREsp 300337 / ES AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2013/0045383-5 Relator(a) Ministro SIDNEI BENETI (1137) Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA Data do Julgamento 28/05/2013 Data da Publicação/Fonte DJe 20/06/2013).

Quanto o bastante, a pretensão recursal soçobra.

Com os fragmentos fáticos e jurídicos esposados acima, CONHEÇO DO RECURSO, mas LHE NEGO PROVIMENTO.

Ao valor dos honorários arbitrados em primeiro grau na sentença recorrida, majoro em mais 2% (dois por cento), os alcunhados recursais. (§ 11, ART. 85, CPC)

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024