Tribunal: TJMT
Processo: 1009286-10.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-17
Data de publicação: 2024-09-23

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS VEZES) O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. Se o juiz julga a lide de acordo com o direito postulado na inicial, adstrito às circunstâncias do caso, não há que se falar em julgamento extra petita.
2.O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).
3. “Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando, deste modo, o tratamento do menor, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009286-10.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[G. D. S. M. F. - CPF: 102.469.131-42 (APELADO), IRIS ALBERTO MELO FONSECA - CPF: 032.002.821-69 (ADVOGADO), PATRICIA MELO DA FONSECA - CPF: 019.877.611-03 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), PATRICIA MELO DA FONSECA - CPF: 019.877.611-03 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS VEZES) O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Se o juiz julga a lide de acordo com o direito postulado na inicial, adstrito às circunstâncias do caso, não há que se falar em julgamento extra petita.

2.O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei” (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).

3. “Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando,
deste modo, o tratamento do menor, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto pela UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MM.a Juíza de Direito da 6a Vara Cível da comarca de
Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no
1009286-10.2022.8.11.0041
),
ajuizada contra a apelante por GABRIEL DA SILVA MELO FONSECA, representado por sua mãe PATRICIA MELO FONSECA, julgou o pedido procedente, para “
confirmar a tutela provisória de urgência concedida nos autos e de condenar a ré ao reembolso/custeio das despesas com as terapias prescritas pela médica especialista, que se fizerem necessárias ao tratamento e forem requisitadas pelo profissional responsável”,
bem como “
condenar a ré a limitação de cobrança da taxa de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade;
A sentença condenou a parte ré/apelante ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizada da causa (cf. Id. no 210949604).

A Cooperativa/apelante suscita preliminar de nulidade da sentença por vício extra petita, uma vez que “
o pedido da Requerente para suspender a cobrança da coparticipação não encontra guarida na causa de pedir e pedido da presente lide, a qual se limita tão somente a discussão da obrigação da Operadora em garantir atendimento para os serviços de saúde”.

Argumenta que, o aditamento da inicial com causa de pedir distinta do pedido da inicial, somente pode ocorrer com expresso consentimento da parte ré, conforme preceitua o art. 392 do CPC
.

Sustenta, no mais, que “
havendo interesse do Recorrido em suspender a cobrança da coparticipação deverá promover uma ação judicial específica para tal desiderato, na qual a operadora poderá exercer o direito a ampla defesa e contraditório que aqui ficam violado
”.

Aduz que “
não deveria a r. Sentença enfrentar questão de proporcionalidade e razoabilidade quanto aos valores coparticipativos cobrados
, já que “
em seus pedidos realizados na petição inicial, a parte Apelada não pleiteia a redução/limitação dos valores coparticipativos, aliás, nada requer referente à coparticipação
”.

No mérito, sustenta
a legalidade e legitimidade da cobrança da coparticipação face à existência de previsão contratual estipulando expressamente, não havendo falar em custeio integral pela contratada ou mesmo em limitação à regra de distribuição do ônus financeiro, insistindo em
que “
foi escolha dos autores a contratação de plano na modalidade de coparticipação, em que o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado
”, devendo ser mantida a avença nos termos pactuados.

Refuta, ademais, a alegação autoral de que
“
o contrato é claro quanto aos percentuais à título de coparticipação e, considerando que os apelados sabem quais tratamentos realiza, conforme suscitado em exordial, não há que se alegar desconhecimento
”,
já que “
o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual
.

Argumenta, por fim
, que

“
se por um lado a operadora é obrigada a custear o tratamento terapêutico sem qualquer limitação de número de sessões e de valor cobrado pelo prestador em razão de sua especialização, não se afigura legítimo, equilibrado e justo, impor limitação à cobrança da coparticipação
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que, seja reformada a sentença, acolhendo a preliminar de sentença extra petita, e no mérito, seja julgado improcedente o pedido de limitação de cobrança da coparticipação
(cf. Id. no 210949616).

Nas contrarrazões, o apelado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Apelo (cf. Id. no 210949620).

A d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 210949620).

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Cuida-se, na origem, de ação de obrigação de fazer ajuizada pelo apelado em desfavor da UNIMED CUIABÁ, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio dos tratamentos

multidisciplinares prescritos ao menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA

(CID F.84.0),

ainda, ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da omissão de resposta quanto à solicitação dos tratamentos de fonoaudiologia especializada em método Denver/ABA, terapia ocupacional integração social com ênfase em integração sensorial, e

psicologia pelo método ABA.

Em suas razões recursais, a requerida/apelante UNIMED CUIABA suscita a preliminar de sentença extra petita ao argumento de que o julgador extrapolou a causa de pedir apresentada pelo autor/apelado.

Pois bem.

É cediço que os arts. 141 e 492, ambos do CPC, estabelecem limites à atividade jurisdicional, orientando que a decisão seja prolatada dentro do que foi pleiteado, prescrevendo a peça de ingresso e a defesa no âmbito da lide, estando o juiz adstrito e vinculado aos seus termos (princípio da congruência), senão vejamos,
in verbis
:

“
Art. 141. O juiz decidirá o mérito nos limites propostos pelas partes, sendo-lhe vedado conhecer de questões não suscitadas a cujo respeito à lei exige iniciativa da parte. ”

“Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado ”.

O art. 493 do CPC autoriza que, “
depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão
”, contudo, o eg. STJ já firmou o posicionamento no sentido de que o
“fato superveniente a ser considerado pelo julgador deve guardar pertinência com a causa de pedir e pedido constantes na petição inicial, não servindo de fundamento para alterar os limites da demanda fixados após a estabilização da relação jurídico-processual
” (STJ – Primeira Seção – Resp 1727069 – Rel. Ministro MAURO CAMPBELL MARQUES – Julgado em 02.12.2019).

No caso, não são convincentes as teses recursais quanto à impossibilidade do julgador de suspensão/limitação da cobrança por coparticipação, pois, com efeito, a questão foi discutida nos autos, de modo, que ao tudo indica, a decisão recorrida não extrapolou os limites postulatórios.

Dessa forma, rejeito a preliminar de nulidade por vício extra petita.

Sobre o mérito, o
item 19.2 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente que a cobrança de coparticipação sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais e internações, e que os valores “
serão cobrados em fatura posterior
” (cf. Id. no 210954232 – pág. 32), de modo que, realmente não é ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

A propósito da possibilidade de cobrança de coparticipação, inclusive nos casos de custeio de tratamento multidisciplinar indicado a beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), já decidiu o eg. STJ:

EMENTA:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Com efeito, em caso praticamente idêntico, esta eg. 1a Câmara de Direito Privado admitiu a legalidade da cobrança de valores a título de coparticipação pela Operadora do Plano de Saúde. Confira-se.

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C.C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - AUTISMO - CUSTEIO DO TRATAMENTO - OBRIGATORIEDADE - COPARTICIPAÇÃO – CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Restando evidenciado nos autos que foi aderido o plano de saúde na modalidade de coparticipação, faz-se necessário que a parte arque com os custos na forma prevista no contrato” (TJMT – 1a Câmara de Direito Privado – Rel. Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS – RAI 1007337-11.2021.8.11.0000 - j. 24/08/2021, Publicado no DJE 28/08/2021).

No mesmo sentido:

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PLANO DE SAÚDE – (...) BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS COM PSICÓLOGA, FONOAUDIÓLOGA, TERAPEUTA OCUPACIONAL E EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE - COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE NA COBRANÇA DESDE QUE EXPRESSAMENTE CONTRATADA PELAS PARTES – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (...). Tendo em vista a ausência do contrato de plano de saúde firmado pelas partes, não é possível analisar, com segurança, a irresignação trazida pela operadora de plano de saúde consistente na falta de cobertura para os procedimentos (equipe multidisciplinar contínua e regular com psicóloga, fonoaudióloga, terapia ocupacional com integração sensorial e equoterapia), pleiteada pela parte autora. Em julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1032), a Segunda Seção do STJ fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor. Assim, se prevista contratualmente a cláusula de coparticipação nos planos de saúde firmados pelas partes (art. 16, inc. VIII, da Lei no 9656/98) de forma clara, expressa e informada ao consumidor, não há falar em abusividade ou ilegalidade na sua cobrança, conforme entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (REsp 1.755.866/SP e REsp 1.809.486/SP)” (TJMT - 2
a Câmara de Direito Privado –
Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO –
RAI
1021916-27.2022.8.11.0000 - j. 08/02/2023, Publicado no DJE 15/02/2023).

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, viabilizando,
deste modo, o tratamento do menor/apelado, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde/apelante, mantendo-se, consequentemente, o equilíbrio contratual.

A propósito:

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – AUTISMO – PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SUSPENSÃO OU LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS DE COPARTICIPAÇÃO – NECESSIDADE DO TRATAMENTO ATESTADA - COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Por força da Resolução Normativa/ANS no 469 de 09/07/2021, que alterou a RN no 465/2021, as sessões de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudiologia devem ser fornecidas em número ilimitado aos portadores de autismo. “(...) Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente” (TJMT - Primeira Câmara de Direito Privado – Rel. Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, N.U 1029202-22.2023.8.11.0000, Julgado em 25/06/2024, Publicado no DJE 28/06/2024).

EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - Segunda Câmara de Direito Privado - Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

EMENTA:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – Terceira Câmara de Direito Privado - Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA - RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

Pelo exposto, nego
provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. sentença recorrida, e, em atenção ao que dispõe o art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da condenação.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2024