Tribunal: TJMT
Processo: 1000898-48.2021.8.11.0108
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-25
Data de publicação: 2024-11-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA - PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – REPARAÇÃO PERTINENTE –DESPESAS COM OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS – PROVA PRODUZIDA – OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR CONFIGURADA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – INSURGÊNCIA AO PAGAMENTO E REEMBOLSO DOS TRATAMENTOS DE FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA - INOVAÇÃO RECURSAL – ANÁLISE VEDADA – RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.
“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa decobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.
Comprovado que o beneficiário do plano de saúde arcou com as despesas médicas, é devido o respectivo ressarcimento.
É vedada a análise de questão não arguida no momento oportuno, pois representa indevida inovação, hipótese que impõe o não conhecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000898-48.2021.8.11.0108
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ATILIO KIRNEV - CPF: 502.721.609-20 (APELADO), DAIANE DE FAVERI KIRNEV - CPF: 031.428.261-06 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO, E NESSE PONTO, NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO
CÍVEL
–

AÇÃO DE
RESSARCIMENTO
DE
DESPESAS MÉDICAS
C/C
REPARAÇÃO
P
OR DANOS MORAIS
C
OM PEDIDO
DE
TUTELA PROVISÓRIA
-
PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – REPARAÇÃO PERTINENTE –DESPESAS COM OS PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS – PROVA PRODUZIDA – OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR CONFIGURADA –

INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO –
INSURGÊNCIA AO PAGAMENTO E REEMBOLSO DOS TRATAMENTOS DE
FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA
-
INOVAÇÃO RECURSAL – ANÁLISE VEDADA –

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E NESSE PONTO NÃO PROVIDO.

“
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo
plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa decobertura que enseja indenização por danos morais
” (STJ-
AgInt
no REsp: 2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Comprovado que o beneficiário do plano de saúde arcou com as despesas
médicas
, é devido o respectivo ressarcimento.

É vedada a análise de questão não arguida no momento oportuno, pois representa indevida inovação, hipótese que impõe o não conhecimento.

R E L A T Ó R I O

Apelação em
Ação
de
Ressarcimento
de
Despesas Médicas
c/c
Reparação
p
or Danos Morais
c
om Pedido
de
Tutela Provisória

cuja sentença foi proferida nos seguintes termos:

“
Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTEos pedidos formulados nesta ação promovida porATILIO KIRNEV em desfavor de UNIMED NORTE DE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para que a requerida a autorize e custei tratamento da parte autora, conforme prescrito/solicitado pelo médico (Id.
61450150
), ressarcir os valores dispendidos no importe de R$ 22.385,96 (vinte e dois mil, trezentos e oitenta e cinco reais com noventa e seis centavos), a ser corrigido peloINPC e acrescido de juros de 1% ao mês.Condeno a requerida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Condeno, ainda, a requerida ao pagamento integral das custasprocessuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do Novo Código de Processo Civil
”.

A
apelante
afirma que todos os atos por ela praticados possuem embasamento contratual, legal e moral, pois que
todos os atendimentos que não possuíam restrição e já haviam cumprido períodos de carência foram devidamente autorizados.

Sustenta
que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo do procedimento, pois o contrato de assistência médica está no período de carência.

Ressalta

que
“os exames que de fato foram indeferidos são aqueles que se enquadram em PAC (Procedimento de Alta Complexidade), sobre o qual há expressa menção no instrumento contratual em sua cláusula VIII, item 8.1.2 b, havendo expressamente o período de carência de 180 dias”.

Aduz que
inexiste dever de reembolso quanto aos tratamentos de fonoaudiologia e fisioterapia
,
porque sequer houve solicitação perante a operadora de plano de saúde
e logo foram realizados por prestador de livre escolha.

Discorre sobre o princípio do
pact
sunt
sevanda
.

Pede que seja afastada a obrigação de indenizar; subsidiariamente, requer a minoração da quantia arbitrada na primeira instância.

Nas contrarrazões o apelado
suscita preliminar de inovação recursal e no mérito pugna pelo
não provimento do Recurso (ID.
248916747
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação
de
Ressarcimento
de
Despesas Médicas
c/c
Reparação
p
or Danos Morais
c
om Pedido
de
Tutela Provisória

julgada procedente para condenar a requerida à
autorização e custeio do tratamento de
fisioterapia e
fonoaudiologia do autor,
conforme solicitado pelo médico, ressarcir os valores dispendidos no importe de R$ 22.385,96
, pagamento de R$10.000,00 de danos morais e
custas e honorários de
15
% sobre o valor da condenação.

O autor,
beneficiário do Plano de Saúde Empresarial Regional, contratado por sua filha, Daiane de
Faveri

Kirnev
, em outubro de
2020
,

com

vigência
a partir de
16
-
10
-
2020.

Narra na inicial
que o plano contratado possuía carência apenas para consultas, exames e internações, a qual seria dispensada em casos de urgência, passando a cobrir qualquer incidência neste sentido em 24 horas após a vigência do plano.

Afirma
que no dia 07
-
03
-
2020
estava na fazenda de sua propriedade trabalhando quando começou a sentir dor de cabeça, tontura, perda de consciência e dificuldade para respirar seguida de vômito e perda da coordenação motora. Relata que ao chegar no pronto atendimento foi informado que seu quadro era de urgência e foi encaminhado ao Município de Sorriso.

Relata que deu entrada no Hospital Nossa Senhora de Fátima, onde foi recebido pelo Dr. José Marcos P.
Carrafini
, e após a avaliação dos sintomas do autor pelo referido médico, foi identificado que ele poderia ter tido um Acidente Vascular Cerebral (AVC), sendo necessário exames complementares para confirmação do diagnóstico.

Contudo, teve
seu pedido negadopela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Assevera que pedido de internação foi negado, bem como todos os pedidos de exames para avaliação da situação do autor
e os seus filhos pediram dinheiro emprestado a familiares para custear o tratamento, gerando um montante de R$ 22.385,96 (vinte e dois mil, trezentos e oitenta e cinco reais com noventa e seis centavos).

Alega, ainda, que em virtude do AV
C
terá que realizar novas consultas exames e sessões com fisioterapeuta e fonoaudióloga, cujo tratamento não está sendo autorizado pela requerida.

A apelante
sustenta que agiu em regular exercício de direito pois ainda não havia ocorrido o término da carência.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE
. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido”. (STJ -
AgInt
no
REsp.
2002772 DF 2022/0142011-
3, julgamento em 28-11-2022, Terceira Turma,
DJe
de 9-12-2022).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-
referênciade
que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V
-
quando
fixar períodos de carência
: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (sem destaques no original).

A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO NO CASO CONCRETO. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.
Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3o, §2o, bem como pelo que dispõe a Súmula no 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei no 9.656/1998. As coberturas de procedimentos médicos por planos de saúde se sujeitam a um rol mínimo editado pela ANS, o
qual não pode prever as hipóteses do art. 10 da Lei 9.656/98 e não pode excluir ou mitigar as hipóteses do art. 12 da mesma Lei. Não obstante, evidentemente que os contratos firmados podem alargar o espectro mínimo de cobertura, inclusive cobrindo a hipóteses do citado art. 10. Entretanto, com vistas à preservação da saúde e atendendo à própria função social do contrato, a Lei 9.656/98 estipula que em casos de urgência ou emergência deve ser dada cobertura ao procedimento solicitado, apenas respeitada a carência de 24 horas prevista no art. 12, V, ‘c’, da citada Lei. Com efeito, os atendimentos de emergência ou urgência devem amparar qualquer tipo de procedimento de saúde, não se limitando ao rol mínimo da ANS ou ao contratualmente previsto, tampouco a limitações geográficas ou de rede credenciada, sendo exceção à regra geral legalmente prevista
. Tanto a doutrina como jurisprudência sinalizam para o fato de que os danos morais suportados por alguém não se confundem com os transtornos e aborrecimentos comuns à vida em sociedade, especialmente nas relações negociais. Dessa forma, não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é necessário estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano. Assim, em situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela CF/88, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem ou personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. A negativa de cobertura se
mostrou grave em razão do perigo de óbito atestado em laudo médico. Ademais, ela foi inescusável, eis que é cristalina a Lei 9.656/98 em relação ao dever de cobertura em casos de urgência ou emergência, como foi atestado pelo referido laudo médico acostado com a exordial. [...] APELAÇÃO DESPROVIDA”. (Apelação Cível n. 70081908774, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, relator
Lusmary
Fátima
Turellyda
Silva, julgamento em 28-08-2019).

Desse modo, é clara a ilicitude da recusa, ante a flagrante urgência na internação do apelado, que sofreu
um AVC
.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetid
o

o
apelad
o
, que, além de já abalad
o
física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendid
o
a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Indiscutivelmente, o caso ultrapassa o mero aborrecimento, até porque foi necessário ingressar com demanda judicial para ter seu direito reconhecido.

Ponderados os requisitos elencados no art. 944 do Código Civil, e em conformidade com a atual jurisprudência do STJ, os R$
8
.000,00 definidos na sentença para essa reparação atendem, nesta situação, ao caráter reparador e coercitivo. Portanto, é indevida a sua minoração.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DECARÊNCIA–
IRRELEVÂNCIA NO CASO –URGÊNCIACONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – ASTREINTE – DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR – INVIABILIDADE DE SUA EXCLUSÃO – CARÁTER COERCITIVO DA MULTA COMINATÓRIA –
RECURSOS NÃO PROVIDOS.

“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações deurgênciaou emergência com base na cláusula decarência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ-
AgInt
no REsp: 2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter deurgênciagera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Por não implicar em ofensa à coisa julgada, o montante atingido pela astreinte pode ser revisto a qualquer tempo para evitar o enriquecimento ilícito, caso se torne excessivo (STJ,
AgRg
no Ag no. 1.257.122/SP).
(N.U 1012017-86.2024.8.11.0015, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024,
Publicado
no DJE 11/10/2024)

No que tange
a
condenação da
apelante a arcar com os
valores decorrentes das sessões com fisioterapia e fonoaudiologia,
bem como com os valores que ainda seriam despendidos na continuidade
do
tratamento
do apelado,
em momento algum
ela
se mostrou contrária ao pedido supracitado,
e nesta Apelação pretende debater essa matéria.

Contudo,
é vedada a análise da questão neste momento, uma vez que configura indevida inovação recursal (art. 1.014 do CPC).

Sobre a matéria
:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO MONITÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO - INSURGÊNCIA RECURSAL DA RÉ. 1. O acórdão embargado enfrentou coerentemente as questões postas a julgamento, no que foi pertinente e necessário, exibindo fundamentação clara e nítida, razão pela qual não há falar em negativa de prestação jurisdicional.
2. Em conformidade com o entendimento do STJ, a questão alegada apenas nas razões da apelação configura inovação recursal, não merecendo conhecimento. Súmula 83/STJ
. 3. Agravo interno desprovido”.
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1784902 DF 2020/0289611-7, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 20/09/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
23/09/2021) (grifei)

Pelo exposto,
conheço em parte do Recurso e, nesse ponto, nego-lhe provimento.

Em razão do resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios de
15
% para
20
% sobre o valor da condenação (art. 85, §11, do CPC).

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/11/2024