Tribunal: TJMT
Processo: 1026778-07.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PACIENTE/MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - INDICAÇÃO DO EXAME DE EXOMA COMPLETO PARA DIAGNÓSTICO DE EVENTUAIS OUTRAS PATOLOGIAS EM CONCORRÊNCIA COM O AUTISMO - EMERGÊNCIA CONFIGURADA SOB PENA DE AGRAVAMENTO DO QUADRO CLÍNICO - ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 - DEVER DE CUSTEIO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se a imprescindibilidade do exame de EXOMA COMPLETO para o diagnóstico de eventuais outras patologias em concorrência do autismo foi atestada em laudo médico, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura/custeio do exame pleiteado pelo menor, sob pena de risco de lesões irreparáveis à sua integridade física e desenvolvimento integral.
Assim, posterga-se a análise de questões contratuais para o tramitar da ação principal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026778-07.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), D. D. A. T. - CPF: 108.143.191-14 (AGRAVADO), FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS - CPF: 044.691.661-70 (AGRAVADO), FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS - CPF: 044.691.661-70 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
- TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA

-
PACIENTE
/MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA -
INDICAÇÃO D
O

EXAME DE EXOMA
COMPLETO PARA DIAGNÓSTICO DE EVENTUAIS OUTRAS PATOLOGIAS EM CONCORRÊNCIA COM O AUTISMO -
EMERGÊNCIA CONFIGURADA
SOB PENA DE AGRAVAMENTO

DO QUADRO CLÍNICO
- ART. 35-C DA LEI
No
9.656/98 - DEVER DE C
USTEIO
-
DECISÃO MANTIDA
-
RECURSO DESPROVIDO
.

Se
a imprescindibilidade do exame de EXOMA COMPLETO
para o diagnóstico de eventuais
outras patologias em concorrência
do
autismo
foi
atestada em laudo médico,
de
ve
ser mantida a
decisão que determinou
à operadora de plano de saúde
a
cobertura
/custeio

d
o exame pleiteado pelo menor,
sob
pena de risco de lesões irreparáveis à sua integridade física e desenvolvimento integral.

Assim,
posterga-se a análise de questões contratuais
para
o tramitar da ação
principal.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão
proferida
nos autos
da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1020212-94.2023.811.0015
,

ajuizada
em
seu des
favor
por
D.D.A.T., representado pela genitora FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS
,
que
deferiu
a tutela de urgência
para determinar-lhe que custeie/autorize

o
exame de EXOMA COMPLETO, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de aplicação de multa diária
- ID no 13
2380702
-
autos na or
i
gem.

Preliminarmente, suscita a agravante a nulidade da decisão
, pois, a seu ver, proferida de forma genérica, sem
fundamentação adequada
e sem o
enfrenta
mento d
o caso com a individualidade que este requer,
inclusive, mencionando terceira pessoa, alheia ao processo,
em evidente violação ao art. 489, §1o, III, do CPC/15,
devendo ser reconhecida a nulidade do
decisum
.

No mérito, s
ustenta
a

recorrente
o desacerto da decisão,
porquanto
o
agravad
o
não preenche o requisito da probabilidade do direito,
pois
o instrumento contratual que rege a relação entre as partes exclui a cobertura para procedimentos e eventos que não preencham os critérios definidos na
s
D
iretrizes de Utilização

e,
no caso, não houve o preenchimento da DUT
110
,
do Anexo II
,
da RN
no

465/21 da ANS
, por isso, não possui cobertura
.

Aduz que as diretrizes estabelecem critérios a serem preenchidos para que haja cobertura do procedimento pretendido, portanto, quando ocorre a solicitação de qualquer procedimento
,
deve o médico assistente elaborar laudo médico com as informações do paciente.

Defende que, em que pese tenha havido a
inclusão
do §
§ 12 e
13 no art. 10 da Lei no 9.656/98, que
manteve a taxatividade do rol da ANS com ressalvas, o a
gravad
o
não demonstrou o
preenchimento de qualquer dos quesitos do referido artigo, logo, por consequência lógica, não há o que se falar em ampliação do rol no sentido de que o exame pleiteado tenha cobertura, caso
contrário, estaria o
provimento jurisdicional tornando sem qualquer efeito a legislação que regula os planos de saúde.

Assim, assegurando o preenchimento dos requisitos da fundamentação relevante e do risco de lesão grave e de
difícil
reparação,
requer liminarmente a suspensão dos efeitos da decisão
agravada com o provimento do recurso.

A liminar recursal foi indeferida – ID no 190
80
56
55
.

Contraminuta no ID no 1978
98674
, pelo desprovimento do recurso.

Instada a se manifestar, a Procuradoria Geral de Justiça, em
parecer
da douta Procuradora Mara Lígia Pires de Almeida Barreto opina pelo desprovimento do recurso
-
ID no 1
98203161.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
D.D.A.T., representado pela genitora FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS

propôs
a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1020212-94.2023.811.0015

em face de

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando
,
em suma,
o custeio

do exame de
EXOMA COMPLETO - exame de SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO DE TODAS AS REGIÕES CODIFICADORAS (EXONS) DE TODOS OS GENES DO GENOMA
-
SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (INCLUI CAPTURA, AMPLIFICAÇÃO E SEQUENCIAMENTO),
prescrit
o
pelos profissionais que
o
assistem.

Relata
na inicial
que
foi
diagnosticado com TEA (CID: F-84), apresentando atraso da fala e da linguagem
e
,
após consulta com a neuropediatra Dra. Alzira
Nobuko

Nishiyama
, identificou-se, além do TEA, outras alterações c
om condição genética neuromuscular, com risco de perda auditiva, sendo então solicitad
a
a realização do
referido exame.

Segue sua narrativa

sustentando que
ao requerer o
exame
junto ao plano de saúde,
este
foi
negado
,

sob o argumento d
o não preenchimento
dos critérios elencados na Diretriz de Utilização - DUT no
110
, descrita no Anexo II
,
da Resolução Normativa no 465
/2021
da ANS.

Assim,
não lhe resto
u
alternativa, senão
o ajuizamento da presente demanda
com pedido de tutela de urgência
para a autorização do exame
, cuja liminar
foi
deferida pel
o
magistrad
o

a quo
nos termos relatados.

Não se conformando com
o deferimento da antecipação da tutela
ao menor/
agravad
o
, recorre
o plano de saúde

pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Inicialmente, q
uanto à preliminar de
nulidade d
o
decisum

por ausência de fundamentação
, razão não assiste à a
grava
nte.

Arguiu a recorrente a nulidade do
decisum
por supostamente ter sido proferida
de forma genérica e
sem fundamentação
adequada
, em
o
fensa
ao
artigo 489, §1o,
III,
do CPC/15.

No entanto, a prejudicial não prospera, porquanto o magistrado expressou, de forma clara e sucinta, as razões de fato e de direito que
o levaram ao convencimento da necessidade de antecipação da tutela ao
menor/
agravado
.

É certo que a ordem constitucional não tolera a decisão judicial sem a devida fundamentação, todavia, como nos esclarece o mestre Nelson Nery Júnior:

“
Fundamentação concisa. As decisões interlocutórias e os despachos podem ser exteriorizadas por meio de fundamentação concisa, que significa fundamentação breve, sucinta. O juiz não está autorizado a decidir sem fundamentação (CF 93 IX). Concisão e brevidade não significam ausência de fundamentação
. ”

(NERY JÚNIOR, Nelson, Código de Processo Civil
Comentado e legislação processual civil extravagante em vigor, ed. RT, 9a edição - 2006, comentários ao artigo 165, p. 378)

Demais disso, em que pese tenha constado nome
de terceiro
na decisão agravada, tal circunstância não a invalida ou a torna genérica, pois trata-se apenas de

erro material, de modo que
possível a
correção

para
:
onde consta “Gabriela de Abreu Veras Araújo”, passar a constar
o nome do agravado
“
D.D.A.T.
,
representado pela genitora FABIULA MASSARANDUBA DOS ANJOS
”.

Assim, entendo restar preservados os princípios do devido processo legal e da ampla defesa, porquanto fundamentada a
decisão
,
mesmo que de modo conciso - o que não se confunde com a ausência da motivação necessária ou decisão genérica -, tanto é que possibilitou à
agrav
ante a interposição d
o presente
recurso.

Logo,
rejeito a prejudicial

suscitada.
-

No mérito
, melhor sorte não assiste à agravante.

Com efeito, de uma análise
sumária
d
a
DUT no
110
, do Anexo II
,
da Resolução Normativa no 465/2021 da ANS,
colacionada aos autos

no ID no 190195197,
embora não se tenha clareza acerca da obrigatoriedade de custeio
segundo a referida
resolução
, certo é que o
exame
ora pleiteado
foi prescrito pela neuropediatra que acompanha o menor/agravado
(ID no 125701562 da ação principal)
, de sorte que deve ser entendido como o mais adequado para
afastar/diagnosticar eventuais outras patologias que acometem o menor
, já diagnosticado portador de Transtorno do Espectro Autista
.

Assim, quanto ao preenchimento dos requisitos da DUT no 110
da RN 465/2021
para a autorização do
exame de SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO DE TODAS AS REGIÕES CODIFICADORAS (EXONS) DE TODOS OS GENES DO GENOMA - SEQUENCIAMENTO DO EXOMA (INCLUI CAPTURA, AMPLIFICAÇÃO E SEQUENCIAMENTO)
, em que ambas as partes trazem
argumentações distintas
e
que se contrapõem
,

a questão
deverá ser mais bem esclarecida no tramitar da ação principal
,
inclusive, com a oitiva de especialistas, se assim entender necessário o magistrado singular.

Deveras,
por ora,
à toda evidência,
milita
m
em favor d
o
agravad
o

a probabilidade do direito e o peri
g
o
de dano caso a medida não seja con
cedida

de plano
, porquanto a realização do exame vai permitir
aos profissionais a
avalia
ção de
alterações genéticas e, assim,
a descoberta de eventuais outras patologias em concorrência com o autismo, bem como
ampliar as possibilidades de tratamento do paciente
/menor
,
03 anos de idade,
evitando
, assim,
o agravamento d
e seu quadro clínico.

Nesse sentido,
a le
gislação que disciplina
os planos de saúde, Lei no 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento, a teor do art. 35
-C
:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Tais circunstâncias devem prevalecer nesse momento, considerada a gravidade do quadro clínico d
o
agravad
o
, caracterizada
, portanto,
a situação
que poderá implicar em risco de lesões irreparáveis ao menor a
impor a obrigatoriedade de cobertura do procedimento
/exame
pretendido, sob pena de
comprometimento
à
sua
integridade física
e desenvolvimento integral.

Acerca da matéria, nos casos de urgência e emergência,
a
jurisprudência pátria é assente quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento, senão vejamos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA NECESSITANDO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM RAZÃO DO INSUCESSO DO ANTERIOR – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CONFIGURADO – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – TESE RECURSAL – CUSTEIO CONFORME VALOR DA TABELA E COPARTICIPAÇÃO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Quanto as alegadas teses determinação do custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e a cobrança de coparticipação, em virtude da
devolutividade
restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, a matéria sequer pode ser admissível por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que a questão não fora apreciada na decisão objurgada
. (N.U 1022907-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023,
Publicado
no DJE 08/12/2023)

AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – PRELIMINAR DE REVOGAÇÃO DA JUSTIÇA GRATUITA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO – HOSPITAL NÃO CREDENCIADO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO
PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A revogação da concessão dos benefícios da assistência judiciária exige a demonstração de prova em contrário, ou seja, se a apelante impugnou a assistência judiciaria concedida à apelada, deve comprovar que esta possui condições financeiras para arcar com o pagamento das custas processuais, o que, no caso, não restou comprovado. Revelando-se emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada. Para evitar enriquecimento sem causa e somente em hipóteses excepcionais, o reembolso do valor deve ser limitado à tabela praticada pela rede credenciada.
(N.U 1006656-81.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023,
Publicado
no DJE 24/11/2023)

Em situaç
ão análoga,
esta Corte assim decidiu
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (
AgInt
no
AREsp
1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017,
DJe
04/12/2017). O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante.
(N.U 1008313-47.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2023,
Publicado
no DJE 22/07/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE EXAME – PACIENTE MENOR COM ATRASO DE DESENVOLVIMENTO – INDICAÇÃO DE EXAME SEQUENCIAMENTO DE NOVA GERAÇÃO (NGS) – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para realização de exame prescrito e deferidos na origem, indispensável ao Agravado. “(...)Negativa de cobertura de exame de "
exoma
por NGS". Tutela de urgência concedida. É lícito ao plano de saúde limitar as doenças a serem cobertas, mas não procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura contratual. Ré que não dispõe de estabelecimento credenciado para realização do exame. Reembolso que deve ser integral no caso de utilização de serviço não credenciado. Recurso provido. (
TJSP; Agravo
de Instrumento 2274354-80.2020.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 40a Vara Cível; Data do Julgamento: 16/12/2020; Data de Registro: 16/12/2020)
(N.U 1003676-53.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/07/2023,
Publicado
no DJE 14/07/2023)

Desta feita, discussões como as que a agravante pretende nesta via estreita do agravo de instrumento no sentido da ausência de obrigatoriedade de cobertura do procedimento por não constar da DUT no
110
, do Anexo II, da RN 465/2021 da ANS, devem ser postergadas e mais bem analisadas no tramitar da
demanda, até porque
,
sua análise neste momento esvaziaria a ação principal.

Logo
,
de
ve
ser
mantida
a tutela de urgência
concedida pelo magistrado singular.

Assim, ante ao exposto,
confirmando a liminar recursa
l,

nego
provimento
ao recurso
da operadora de plano de saúde.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024