Tribunal: TJMT
Processo: 1007022-69.2024.8.11.0002
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2024-12-18

Ementa:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS OFF-LABEL E INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso dos custos de tratamento emergencial de beneficiária diagnosticada com transtorno bipolar e depressão refratária, incluindo eletroconvulsoterapia (ECT), aplicação de cetamina intravenosa e internação psiquiátrica, e à compensação por danos morais. A recorrente alegou ausência de previsão contratual e negativa de cobertura com base no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. Há três questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura para os tratamentos indicados, sob alegação de taxatividade do rol da ANS e de uso off-label, é válida;
(ii) estabelecer se a internação psiquiátrica fora da rede credenciada pode ser reembolsada;
(iii) determinar se a negativa enseja indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em situações excepcionais, como tratamentos sem substituto terapêutico, respaldados por recomendação médica e evidências científicas, conforme fixado pela Segunda Seção do STJ (REsp 1.886.929/SP).
4. A eletroconvulsoterapia (ECT) é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina e reconhecida como eficaz no tratamento de depressão refratária, atendendo aos parâmetros para mitigação da taxatividade.
5. O tratamento com cetamina intravenosa, ainda que off-label, é amparado pela jurisprudência quando registrado na ANVISA, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de indicação em bula, especialmente em casos de urgência.
6. A internação em hospital psiquiátrico fora da rede credenciada justifica-se pela ausência de alternativa disponível no município de residência e pela urgência da situação, conforme o dever de garantia da saúde e vida do paciente.
7. Em se tratando de discussão em torno de cláusula contratual, que gera dúvida razoável, não acarreta dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007022-69.2024.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Competência dos Juizados Especiais]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[ADELINO DE SOUZA LEITE E NETO - CPF: 256.048.644-04 (RECORRENTE), FERNANDO DE PAULA GOMES FERREIRA - CPF: 642.663.701-72 (ADVOGADO), GIOVANNA PERAZZO PINTO LEITE - CPF: 034.734.461-57 (RECORRENTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRIDO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), TELMO DE ALENCASTRO VEIGA FILHO - CPF: 800.687.231-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTOS MÉDICOS. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. PROCEDIMENTOS OFF-LABEL E INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.

Recurso inominado interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso dos custos de tratamento emergencial de beneficiária diagnosticada com transtorno bipolar e depressão refratária, incluindo eletroconvulsoterapia (ECT), aplicação de cetamina intravenosa e internação psiquiátrica, e à compensação por danos morais. A recorrente alegou ausência de previsão contratual e negativa de cobertura com base no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2.

Há três questões em discussão:
(i) definir se a negativa de cobertura para os tratamentos indicados, sob alegação de taxatividade do rol da ANS e de uso off-label, é válida;
(ii) estabelecer se a internação psiquiátrica fora da rede credenciada pode ser reembolsada;
(iii) determinar se a negativa enseja indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3.

O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas admite mitigação em situações excepcionais, como tratamentos sem substituto terapêutico, respaldados por recomendação médica e evidências científicas, conforme fixado pela Segunda Seção do STJ (REsp 1.886.929/SP).

4.

A eletroconvulsoterapia (ECT) é regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina e reconhecida como eficaz no tratamento de depressão refratária, atendendo aos parâmetros para mitigação da taxatividade.

5.

O tratamento com cetamina intravenosa, ainda que off-label, é amparado pela jurisprudência quando registrado na ANVISA, sendo abusiva a negativa de cobertura baseada unicamente na ausência de indicação em bula, especialmente em casos de urgência.

6.

A internação em hospital psiquiátrico fora da rede credenciada justifica-se pela ausência de alternativa disponível no município de residência e pela urgência da situação, conforme o dever de garantia da saúde e vida do paciente.

7.

Em se tratando de discussão em torno de cláusula contratual, que gera dúvida razoável, não acarreta dano moral.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado:

1007022-69.2024.8.11.0002

Classe CNJ:

460

Origem:

Juizado Especial do Jardim Glória em Várzea Grande/MT

Recorrente(s):

Bradesco Saúde S/A

Recorrida(s):

Adelino de Souza Leite Neto

Giovanna Perazzo Pinto Leite

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

17 de dezembro de 2024

VOTO

Colendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que, após o acolhimento dos embargos declaratórios, apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões deduzidas na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para:

1) “Condenar o reclamado ao pagamento dos danos materiais no valor de
R$ 36.234,59 (trinta e seis mil, duzentos e trinta e quatro reais e cinquenta e nove centavos)
, o qual deverá ser rateado entre os autores, a ser corrigido monetariamente pelo índice INPC, bem como com incidência de juros legais de 1% (um por cento) ao mês, sendo o primeiro contabilizado a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), ou seja, a data em que cada um dos valores que compõe a referida verba foi desembolsado e o segundo a partir da data da citação.”.

2) Condenar o reclamado ao pagamento dos danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser rateado entre os reclamantes, com correção monetária contabilizada a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), indexada pelo INPC, bem como acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, estes calculados a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), haja vista tratar de responsabilidade contratual.

Sem custas processuais e sem honorários advocatícios neste grau de jurisdição (art. 54 e 55 da Lei no 9.099/95)”.

A Reclamada, ora Recorrente, em suas razões recursais, pugna pela reforma da sentença ao argumento de que os tratamentos solicitados por meio de “eletroconvulsoterapia” e “aplicações de cetamina intravenosa”

não têm previsão contratual, bem como não consta no rol de cobertura obrigatória pela ANS.

Ao final, requer a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido inicial.

Os autores ajuizaram ação judicial contra a empresa reclamada, buscando a restituição de valores despendidos em tratamentos médicos e indenização por danos morais.

O promovente é titular de um plano de saúde familiar, e a autora, sua filha e beneficiária, foi diagnosticada com transtorno bipolar e depressão refratária (CID 10.F31.4 e CID 10.F32.2), apresentando ideação suicida e comportamento auto lesivo. Discorrem que mesmo adimplente com o plano, ela teve coberturas de tratamentos emergenciais negadas.

Segundo consta nos autos, foram realizados os seguintes tratamentos:

- Aplicações de cetamina intravenosa
:
Prescritas pela psiquiatra Dra. Andrea Torraca, em caráter de urgência, devido ao quadro de depressão resistente a tratamentos convencionais e ao risco iminente à vida. Foram realizadas
6 sessões
, com custo de
R$ 7.200,00
(R$ 900,00 por aplicação, mais R$ 300,00 de anestesia em cada sessão).

Já a justificativa da reclamada para a negativa foi que a cetamina não tem registro na ANVISA para este uso específico, sendo considerada "off-label".

- Eletroconvulsoterapia (ECT)
:
Indicada em caráter emergencial pelo médico Dr. André Duailibi, após o agravamento do quadro clínico, caracterizado como depressão refratária associada a comportamento suicida.

Foram realizadas
6 sessões
, com custo total de
R$ 6.300,00
(R$ 770,00 por sessão, mais R$ 280,00 de honorários do anestesiologista por procedimento).

Nesse caso, a operadora negou a cobertura alegando que o tratamento não consta no rol da ANS.

- Internação psiquiátrica
:
Necessária devido ao agravamento do quadro e às múltiplas tentativas de suicídio. A internação ocorreu no Hospital Psiquiátrico Pax, em Goiânia/GO, único com vaga disponível, já que Várzea Grande e Cuiabá não possuem hospitais psiquiátricos adequados. A internação teve custo total de
R$ 23.314,59
, incluindo tratamentos como farmacoterapia, troca de medicamentos (introdução de clozapina e ajuste de estabilizadores de humor), e 3 sessões adicionais de ECT realizadas para estabilização do quadro.

A reclamada negou o custeio sob a alegação de que o hospital não fazia parte de sua rede credenciada
.

Pois bem. Inicialmente registro
que o fundamento do plano de saúde para a recusa à cobertura das terapias acima mencionadas recai no fato do contrato ter sido firmado no ano de 1992, isto é, anterior a Lei 9.656/1998, sendo, portanto, necessário aplicar o que determinava as condições daquele contrato.

Ocorre que o
Supremo Tribunal Federal publicou, em 18/11/2020, o acórdão de mérito da questão constitucional suscitada no
Leading Case
RE 948634, do respectivo Tema 123, cuja tese foi firmada nos seguintes termos: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que,
exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados
”. (sem grifos no original).

Com isso é importante ressaltar que esse entendimento somente pode ser aplicado aos casos em que o plano de saúde
ofertou a possibilidade de adaptar o plano
, entretanto o contratante
optou
por permanecer pelo regime antigo, o que não está provado nestes autos. O plano de saúde não apresentou qualquer documento que comprove ter facultado ao autor optar ou não pelo regime do seu contrato, haja vista que o documento nominado como TERMO DE ADAPTAÇÃO É GENÉRICO não há provas de que tenha sido enviado aos autores e que estes tenham optado pela permanência ao plano anterior.

Logo, ante a ausência de provas de que os autores tenham exercido a autonomia da vontade, o Tema 123, é inaplicável ao caso.

Dessa forma, não tendo a reclamada comprovado o cumprimento do comando de oferta/disponibilização de adaptação/migração imposto pela Lei 9.656/98, e pela Resolução Normativa 254/11 da ANS,
a sujeição integral do contrato à Lei dos Planos de Saúde (L. 9.656/98) é a medida que se impõe.

Inclusive,
e
sse é o entendimento adotado pela majoritária jurisprudência dos Tribunais, dada a impossibilidade de prejuízo do consumidor (beneficiário) por eventual omissão, ou descumprimento legal, parte da operadora de saúde (inteligência dos arts. 4o, 6o, III, e 47o, do CDC, e arts. 5o, XXXII, e 170, da CF/88). Cito:

APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE INDÉBITO E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. STENT. CONTRATO NÃO ADAPTADO.
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE OFERTA DE MIGRAÇÃO. COBERTURA DEVIDA
. DANOS MORAIS INOCORRENTES. 1. Preliminar contrarrecursal rejeitada. Recurso que atende aos requisitos do art. 1.010 do CPC. 2. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica aos aderentes. 3.
Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação (Lei n. 9.656/98), com uma cobertura mais abrangente. Aplicabilidade da Lei n. 9.656/98 à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação
. 4. O plano de assistência à saúde deve realizar a cobertura da prótese/órtese utilizada para a realização do procedimento cirúrgico, porque o art. 10 da Lei no 9.656/98 não exclui da cobertura do contrato de plano de saúde o fornecimento de materiais essenciais à realização de cirurgia. Cabe ao médico definir qual é o melhor tratamento para o segurado bem como... qual espécie de material. 5. Juros moratórios devidos a partir da citação, por se tratar de relação contratual. Sentença reformada, no ponto. 6. Dano moral. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Constitui dano moral apenas a dor, o vexame, o sofrimento ou a humilhação que, exorbitando a normalidade, afetem profundamente o comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, desequilíbrio e angústia, situação inocorrente nos autos. PRELIMINAR REJEITADA. RECURSO DA AUTORA DESPROVIDO. RECURSO DA RÉ UNIMED PARCIALMENTE PROVIDO. (Apelação Cível No 70078209665, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 26/09/2018). (TJ-RS - AC: 70078209665 RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Data de Julgamento: 26/09/2018, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 01/10/2018)

Além disso, a conduta da empresa se aproxima da má-fé ao tentar induzir este juízo a erro, uma vez que não apresentou o contrato contendo, de forma clara e expressa, a exclusão da cobertura dos tratamentos pleiteados. Esse fato é ainda mais grave considerando que a autora já se encontrava em acompanhamento psiquiátrico contínuo, sendo a mudança para terapias mais avançadas, como a cetamina e a eletroconvulsoterapia, uma decisão médica fundamentada na evolução do quadro clínico e na ausência de resposta ao tratamento convencional.

Quanto as terapias, em si,
o rol de procedimentos previsto na ANS, em julgamento realizado em 08/06/2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando às operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Porém, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Por maioria de votos, a seção definiu as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

O Ministro Villas Bôas Cueva, em seu voto vista, seguiu o relator pela taxatividade do rol da ANS, em regra, estabelecendo, em adição, parâmetros capazes de superar, excepcionalmente, essa limitação. Transcrevo da fundamentação constante em seu voto vista:

“Na espécie, o autor sofre de esquizofrenia paranoide, sendo portador de quadro depressivo severo, estando sob tratamento psiquiátrico. Como os tratamentos medicamentosos tradicionais não surtiram efeito, foi-lhe indicado sessão de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), procedimento não incluído no Rol da ANS.

A Res.CFM no 2.057/2013 reconhece a importância desse método terapêutico e regulamenta sua aplicação e os cuidados que devem ser utilizados durante o tratamento.

Vale assinalar que a estimulação magnética transcraniana é método terapêutico válido para depressões, alucinações auditivas e neuronavegação, podendo ser aplicada em consultórios isolados, ambulatórios e hospitais, devendo, para tanto, obedecer ao disposto na Res.-CFM no 1.986/2012.

No tocante ao Transtorno Esquizoafetivo, a Portaria no 1.203/2014 do Ministério da Saúde (Secretaria de Atenção à Saúde) aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para tal doença, sendo oportuno transcrever o seguinte excerto:

"(...) Existe ampla evidência de que o uso de antipsicóticos é superior a seu não uso em transtornos esquizofrênicos e transtornos esquizoafetivos. Sabe-se também que intervenções não medicamentosas potencializam o tratamento medicamentoso – seja a eletroconvulsoterapia (ECT) (15- 17), seja a estimulação magnética transcraniana (EMT) em caso de alucinações auditivas refratárias aos fármacos (18-21). Tais evidências de terapêuticas de estimulação cerebral e de psicoterapia (22) em esquizofrenia e em transtorno esquizoafetivo precisam ser consideradas na prática clínica e levariam à necessidade de estabelecimento de protocolos de uso específicos ou extensões de protocolos clínicos com condutas terapêuticas, além das medicamentosas." (http://conitec.gov.br/images/Protocolos/pcdt_Transto rnoEsquizoafetivo_2014.pdf - grifou-se)

Por seu turno, extrai-se de Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar que a demanda por eletroconvulsoterapia ou por EMT pode ser justificada em determinadas situações, havendo evidências científicas, registradas em literatura médica, que fornecem amparo à indicação da terapêutica, associada a antipsicóticos, para redução de sintomas e melhora global do quadro do paciente, existindo, inclusive, protocolos clínicos em diversos países, como os Estados Unidos.

Extrai-se também do aludido documento:

"(...) Na Ata da 64a Reunião da CONITEC, em 07 de março de 2018, os membros presentes deliberaram, por unanimidade, recomendar a atualização da proposta do PCDT de esquizofrenia. O PCDT, salienta que intervenções não farmacológicas são capazes de potencializar o tratamento medicamentoso - seja a eletroconvulsoterapia (ECT (13- 15)) seja a estimulação magnética transcraniana (EMT), como opção de tratamento para alucinações auditivas refratárias aos medicamentos; ou tratamentos psicossociais, que incluem terapia cognitivo-comportamental e terapia familiar sistêmica." (https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjusdf/991.pdf - grifou-se)

Dessa forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, in concreto, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que o demandante faz jus à cobertura pretendida do tratamento por EMT.

De fato, os procedimentos do Rol da Saúde Suplementar foram esgotados, sendo o diagnóstico da esquizofrenia paranoide refratária aos tratamentos clássicos farmacológicos. Além disso, não consta decisão da ANS de indeferimento de incorporação da EMT ao Rol quando da época de ajuizamento da ação judicial. Há ainda recomendações da CONITEC de adoção da terapia ao SUS, bem como estudos científicos sólidos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências).

Deve ser mantida, portanto, a procedência do pedido formulado na petição inicial” (EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RESP No 1886929 - SP (2020/0191677-6)

Desta forma, aplicando os parâmetros definidos para a superação, no caso em análise, da taxatividade do Rol da ANS (item 4), verifica-se que a parte Recorrida faz jus à cobertura pretendida do tratamento por ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT).

Cabe ressaltar que o procedimento requerido, DA ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT), não é experimental e está regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução no 2.057/2013 (Consolida as diversas resoluções da área da Psiquiatria e reitera os princípios universais de proteção ao ser humano, à defesa do ato médico privativo de psiquiatras e aos critérios mínimos de segurança para os estabelecimentos hospitalares ou de assistência psiquiátrica de quaisquer naturezas, definindo também o modelo de anamnese e roteiro pericial em psiquiatria), artigo 21, nos seguintes termos:

Já em relação as aplicações de cetamina intravenosa, embora sustente a recorrente que existe previsão contratual para exclusão da cobertura, a jurisprudência tem entendido como indevida a negativa de tratamento com medicação registrada pela ANVISA, fundamentada apenas no fato de ser
off label
, haja vista que compete ao profissional médico realizar a avaliação, no caso concreto, da pertinência do fármaco para a condução do tratamento e para conservação da vida e da saúde do paciente.

Cito decisão do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL. SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso offlabel. Aplicação da Súmula 7/STJ. 2.
O fato de os fármacos em questão - Avastin (Bevacizumabe) e Temodal (Temozolomida) - configurarem uso off-label, em nada afeta o dever de fornecimento, pois "quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo"
(REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.677.613/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/09/2020, DJe de 7/10/2020.)

Nesse mesmo sentido, colaciono precedentes do TJMT e da Turma Recursal:

APELAÇÃO CÍVEL - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA” - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO - TRATAMENTO DE CÂNCER - TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO OFF-LABEL INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE - KEYTRUDA (PEMBROLIZUMABE) - ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO INDICADO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - EXCLUSÃO DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA - ILEGALIDADE DA NEGATIVA DA COBERTURA - TRATAMENTO CONTINUADO - VERBA HONORÁRIA - VALOR DA CAUSA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. A obrigação do plano de saúde é de fornecimento de todos os fármacos necessários ao tratamento, na dosagem recomendada, prescrita por médico assistente, pois cabe a este definir qual é o melhor tratamento para o segurado.

2. A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço.

3. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental”.

4. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, nem deliberar sobre quais seriam mais adequados.

5. A verba honorária deverá ser estabelecida entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da causa quando tratar-se de condenação ao pagamento de tratamento continuado pelo plano de saúde.

6. Sentença mantida.

7. Recursos desprovidos.

(N.U 1038595-76.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/11/2024, Publicado no DJE 08/11/2024)

AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADO(S): GIOVANI MESSIAS CAMPOS RIBEIRO

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA RECUSADA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ESSENCIAL E URGENTE – PRESCRIÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA COMPROVADA -DEVER DE COBERTURA – RELAÇÃO CONTRATUAL E OBRIGAÇÃO LEGAL – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E À VIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1. o STJ considera ser abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off label, ou utilizado em caráter experimental, especialmente quando for imprescindível à conservação da vida do beneficiário
(AgInt no REsp n. 2.035.493/PR, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). (N.U 1017377-47.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/08/2024, Publicado no DJE 29/08/2024)

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO OFF LABEL –
INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLIFICATIVO – MEDICAÇÃO INDICADA POR PROFISSIONAL DA SAÚDE – ABUSIVIDADE CONTRATUAL –
DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO –RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

(N.U 1017961-87.2019.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Turma Recursal Única, Julgado em 06/07/2020, Publicado no DJE 09/07/2020)

Especificamente sobre a cetamina, há decisão do TJRS:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGUROS.
PLANO
DE
SAÚDE
. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.
CETAMINA
. ROL DA ANS. USO OFF LABEL. COBERTURA DEVIDA. HONORÁRIOS RECURSAIS. I. NO PRESENTE CASO, O AUTOR PRETENDE VER RECONHECIDA
A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE
PLANO
DE
SAÚDE
E COBRIR OS CUSTOS NECESSÁRIOS À REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO INTRAVENOSA COM O MEDICAMENTO COMPOSTO A BASE DE
CETAMINA
. POR SUA VEZ, A RÉ NEGOU A COBERTURA DO MEDICAMENTO SOB O FUNDAMENTO DE QUE SE TRATA DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL, VISTO QUE NÃO HÁ NA BULA DO FÁRMACO INDICAÇÃO PARA O CASO ESPECÍFICO DO APELADO.
II. O CONTRATO DE
PLANO
DE
SAÚDE
ESTÁ SUBMETIDO ÀS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NESTAS CIRCUNSTÂNCIAS, O ART. 47, DO CDC, DETERMINA QUE AS CLÁUSULAS CONTRATUAIS SERÃO INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. IGUALMENTE, DEVE INCIDIR O DISPOSTO NO ART. 51, IV, § 1°, II, DO CDC, SEGUNDO O QUAL É NULA A CLÁUSULA QUE ESTABELEÇA OBRIGAÇÕES CONSIDERADAS INÍQUAS, QUE COLOQUEM O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM. III.
OS
PLANOS
DE
SAÚDE
APENAS PODEM ESTABELECER PARA QUAIS DOENÇAS OFERECERÃO COBERTURA, NÃO LHES CABENDO LIMITAR O TIPO DE TRATAMENTO QUE SERÁ PRESCRITO OU A QUANTIDADE DE SESSÕES QUE DEVEM SER REALIZADAS, INCUMBÊNCIA ESSA QUE PERTENCE AO PROFISSIONAL DA MEDICINA QUE ASSISTE O PACIENTE, AINDA QUE NÃO HAJA PREVISÃO EM ROL DA ANS, O QUAL CONSTITUI APENAS REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA, CONFORME § 12 DO ART. 10 DA LEI N° 9.656/98, INCLUÍDO PELA LEI N° 14.454/2022, NÃO SENDO, PORTANTO, TAXATIVO. IV. É POSSÍVEL COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO QUE NÃO ESTEJA PREVISTO NO ROL DA ANS QUANDO EXISTIR COMPROVAÇÃO DA EFICÁCIA, À LUZ DAS CIÊNCIAS DA
SAÚDE
, BASEADA EM EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS E
PLANO
TERAPÊUTICO, OU RECOMENDAÇÃO PELA COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE
(CONITEC), OU DE, NO MÍNIMO, 1 (UM) ÓRGÃO DE AVALIAÇÃO DE TECNOLOGIAS EM
SAÚDE
QUE TENHA RENOME INTERNACIONAL, DESDE QUE SEJAM APROVADAS TAMBÉM PARA SEUS NACIONAIS. V. NO CASO, HÁ NOTA TÉCNICA DA PLATAFORMA E-NATJUS (NOTA TÉCNICA 70097) FAVORÁVEL À REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO POSTULADO EM PACIENTES COM TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE (CID F33), COMO É O CASO DO AUTOR. VI. ADEMAIS, QUANDO UM MEDICAMENTO É APROVADO PARA UMA DETERMINADA INDICAÇÃO, NÃO SIGNIFICA QUE ESTA SEJA A ÚNICA POSSÍVEL, DESCABENDO A ALEGAÇÃO DA REQUERIDA EM NÃO FORNECER OS MEDICAMENTOS PLEITEADOS POR SE TRATAR DE MEDICAÇÃO OFF LABEL
VII. PORTANTO, À LUZ DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI N° 9.656/98, IMPÕE-SE À OPERADORA DO
PLANO
SUPORTAR AS DESPESAS DO TRATAMENTO EM QUESTÃO. VIII. DE ACORDO COM O ART. 85, § 11, DO CPC, AO JULGAR RECURSO, O TRIBUNAL DEVE MAJORAR OS HONORÁRIOS FIXADOS ANTERIORMENTE AO ADVOGADO VENCEDOR, OBSERVADOS OS LIMITES ESTABELECIDOS NOS §§ 2o E 3o PARA A FASE DE CONHECIMENTO. APELAÇÃO DESPROVIDA. (Apelação Cível, No 50100866920228210015, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Jorge André Pereira Gailhard, Julgado em: 29-11-2023)

Quanto a internação em hospital psiquiátrico na cidade de Goiânia/GO, a empresa não demonstrou que indicou ao autor outro hospital em Cuiabá ou Várzea Grande que fosse credenciado e pudesse atendê-lo em caráter de urgência ante ao risco de vida da autora, pelo agravamento do seu quadro clínico.

Em relação ao dano moral, em se tratando de discussão em torno de cláusula contratual, que gera dúvida razoável não acarreta dano moral, a jurisprudência dominante é neste sentido.

Ante ao exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe parcial provimento
e afasto a condenação a título de dano moral. Condeno a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em pequena parte ao recurso, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024