Tribunal: TJMT
Processo: 1024378-20.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-17

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1024378-20.2023.8.11.0000 – Alta Floresta.
Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravada: B.D.P.G., representada pelos genitores.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, CAPUT, CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
In casu, restou demonstrado nos autos, através de relatório médico, que o exame de Exoma Completo é necessário para o diagnóstico e posterior tratamento da paciente, não se sustentando a tese de limitação de cobertura contratual, de modo que a negativa poderá causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024378-20.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), B. D. P. G. - CPF: 115.487.121-59 (AGRAVADO), CLEVERSON MEURER GOMES - CPF: 037.071.401-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JESSICA DE SOUZA DE PAIVA - CPF: 071.453.911-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUCAS BARELLA - CPF: 046.181.091-30 (ADVOGADO), TAYNE KAUANE PORPERIO DOS SANTOS - CPF: 037.624.851-35 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1024378-20.2023.8.11.0000 – Alta Floresta.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
B.D.P.G., representada pelos genitores.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – AUTORIZAÇÃO PARA EXAME MÉDICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NECESSIDADE COMPROVADA – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300,
CAPUT
, CPC
– DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

In casu, restou demonstrado nos autos, através de relatório médico, que o exame de Exoma Completo é necessário para o diagnóstico e posterior tratamento da paciente, não se sustentando a tese de limitação de cobertura contratual, de modo que a negativa poderá causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1024378-20.2023.8.11.0000 – Alta Floresta.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
B.D.P.G., representada pelos genitores.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico em face da r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Alta Floresta, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral e material, que lhe move Beatriz de Paiva Gomes, representada pelos genitores Cleverson Meurer Gomes e Jéssica de Souza de Paula, deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a requerida/agravante, no prazo de até 15 dias, custeie/autorize a realização do exame de Exoma completo, na forma indicada pela médica assistente, sob pena de multa diária no importe de R$1.000,00 em caso de descumprimento do
decisum
.

Inconformada, aduz a agravante, em suma, que não estão presentes os requisitos legais previstos no art. 300 do CPC para a concessão da medida liminar. Defende a inexistência da probabilidade do direito diante da ausência de cobertura para eventos e procedimentos que não preenchem os critérios e diretrizes de utilização. Alega que a agravada ingressou com ação de origem ciente de que não há cobertura para a realização do exame de Exoma Completo, pois foi devidamente informada em sede administrativa acerca da exclusão de cobertura para referido exame, nos termos da expressa restrição contratual, baseado na Lei Federal no 9.656/98 e Resolução Normativa RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Prossegue asseverando que o instrumento contratual firmado delimita a exclusão de coberturas, a qual inclusive é de conhecimento da Agravada e acima de tudo, está em conformidade com o explanado pelo órgão regulador (ANS).
Pugna pela reforma da decisão.

A tutela antecipada recursal foi indeferida (id. 186716656).

Informações prestadas pelo magistrado (id. 187591928).

O agravado apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 190958699).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 14 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1024378-20.2023.8.11.0000 – Alta Floresta.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravada:
B.D.P.G., representada pelos genitores.

V O T O

Cinge-se dos autos que
B.D.P.G, representada pelos genitores Cleverson Meurer Gomes e Jéssica de Souza de Paula,
ajuizou a
ção de obrigação de fazer
em desfavor de
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
, requerendo a realização do exame de Exoma Completo, conforme a solicitação médica, decorrente da negativa da realização do exame pelo plano de saúde.

Em breve síntese, alega que foi diagnosticada com epilepsia neonatal e transtorno sensorial, tendo crises convulsivas com apenas três dias de vida. Em razão disso, faz uso contínuo de medicamentos, para fornecer um alívio e diminuição das crises. Esclarece que o tratamento leva cerca de dois anos para ser concluído e consiste no uso contínuo de três medicamentos essenciais e para que o tratamento seja concluído e retirados os medicamentos, é necessário o exame de Exoma completo, conforme solicitado pelo médico que acompanha o caso e que vem sendo negado pelo plano de saúde. Segue defendendo que a importância do exame é indiscutível, pois permite identificar as condições que podem desencadear crises. Ao final, postulou pela concessão da antecipação de tutela.

O magistrado
a quo
deferiu a tutela de urgência pretendida, determinando que a requerida/agravante, no prazo de até 15 dias, custeie/autorize a realização do exame de Exoma completo, na forma indicada pelo médico assistente, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento do
decisum
.

Contra essa decisão, insurge-se a agravante, sustentando, a ausência da probabilidade do direito, diante da inexistência de cobertura para eventos e procedimentos que não preenchem os critérios e diretrizes de utilização.

Alega que a agravada ingressou com ação de origem ciente de que não há cobertura para a realização do exame de Exoma completo, pois foi devidamente informada em sede administrativa acerca da exclusão de cobertura para referido exame, nos termos da expressa restrição contratual, baseado na Lei Federal no 9.656/98 e Resolução Normativa RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Pugna pela reforma da decisão.

Segue alegando a ausência de perigo de dano, porque o tratamento solicitado é classificado como de caráter eletivo e não de urgência/emergência. Ainda, sustenta que a parte agravada não colacionou qualquer prova de que realmente tenha ocorrido recusa do tratamento de musicoterapia, limitando-se a meras alegações. Alega a irreversibilidade da medida em caso de improcedência da demanda.

Pontua a ausência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência e a necessidade de revogação da tutela concedida, em razão da irreversibilidade da medida.
Pugna pela reforma da decisão.

Pois bem. Inicialmente, mister se faz constar que para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

In casu
, em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, a agravada demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que a indicação médica demonstra que a paciente tem
crises convulsivas de origem desconhecida desde os três dias de idade
, sendo que “
o sequenciamento completo do exoma permite a identificação da causa de doenças genéticas de origem desconhecida ou causadas por um entre centenas de genes, como Deficiência Intelectual, Malformações e Distúrbios da Diferenciação Sexual
” (Documento – id. 190961672).

À vista disso, de acordo com os documentos médicos acostados aos autos, entendo que restou demonstrando,
prima facie
, o delicado estado de saúde da requerente, o grau de doença, e a necessidade de se submeter ao exame indicado na busca da identificação da causa de sua patologia.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado exame, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde da menor, ora agravada.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Desta feita, considerando a aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde, resta evidenciada a necessidade de proteção concedida pela norma, ao consumidor adquirente.

Assim, não prosperam as alegações da agravante quanto à ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Eis o entendimento deste Tribunal em casos semelhantes,

in verbis:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE EXAME – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – EXAME SEQUENCIAMENTO DO EXOMA COMPLETO – PRESCRIÇÃO PELA MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA –
DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, a operadora do plano de saúde “pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura” (AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017).

O exame requerido na exordial foi prescrito pela médica da parte autora, visando dar início ao tratamento mais adequado a paciente, razão pela qual se mostra injustificável a recusa da cobertura pelo plano de saúde, ora agravante
.”
(RAI n.o 1008313-47.2023.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa Antonia Siqueira Goncalves, j.

19.07.2023 – destaquei).

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE EXAME DE SEQUENCIAMENTO GENÉTICO - EXAME QUE ABRANGE O TRATAMENTO DA PATOLOGIA DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO CONTRATUAL DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.

II - O exame de sequenciamento genético EXOMA é essencial para que se possa identificar a causa da doença da qual a paciente é acometida, de modo a permitir o diagnóstico mais preciso e, por consequência, o tratamento mais adequado
.

III - Havendo a cobertura para o tratamento da doença da qual a agravada foi acometida, não pode a operadora de plano de saúde se negar a autorizar e custear o exame necessário e recomendado por profissional médico especialista
.
” (RAI n.o 1010294-14.2023.8.11.0000, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, j. 14.06.2023 – destaquei).

Aliás, bem destacou o togado
a quo
, veja:

“
Com efeito, entendo que os documentos juntados aos autos são suficientes para comprovar, em sede de cognição sumária, a necessidade da parte autora de se submeter ao exame médico indicado.

Assim, a recusa do tratamento pela concessionária do plano de saúde é indevida e abusiva, haja vista que o exame foi indicado por médica habilitada que acompanha a paciente.

Ademais, verifica-se que o exame pretendido foi recentemente incluído no rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS:

“DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR 1-1 110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU • HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: A) na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas. B) para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; Fenilcetonúria, hipercolesterolemia familiar, MTHFR e PAI-1. C) na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.”

Porquanto, não pode a requerida eximir-se de prestar todos os cuidados à autora negando-lhe procedimentos imprescindíveis para sua pronta recuperação.

Compulsando os autos, denoto que a probabilidade do direito está devidamente comprovada, tendo em vista que foi demostrado o vínculo do autor com a requerida (ID’s 128656652 e 128656648), há indicação médica da medida requerida na exordial (ID 128656654) e consta prova de protocolo do pedido junto à requerida (ID 28656655).”
– id. 129111050 – autos de origem.

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pela paciente, fato que implicaria em submetê-la a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Saliento, por oportuno, que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem quanto ao mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual.

Portanto, por esses termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 14 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024