Tribunal: TJMT
Processo: 1026864-75.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-30

Ementa:
AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A
AGRAVADA: KASSIA REGINA MASSON
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE DIABETES – INDICAÇÃO MÉDICA DE FORNECIMENTO DE “SENSOR FREESTYLE LIBRE”, VOLTADO PARA O CONTROLE DE ÍNDICES GLICÊMICOS E MEDICAMENTOS – NEGATIVA DA OPERADORA – TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CABIMENTO - ARTIGO 10, INCISO VI, DA LEI No 9656/98 - RECURSO PROVIDO.
A recusa da operadora de plano de saúde de cobertura de tratamento domiciliar do fornecimento de Sensor FREESTYLE LIBRE e medicamentos para o controle da glicemia, mostra-se legítima, mormente se amparada no art. 10, VI, da Lei 9.656/98.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026864-75.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), KASSIA REGINA MASSON - CPF: 785.742.771-34 (AGRAVADO), ROBERTO LUIZ LOPES DA SILVA - CPF: 205.074.451-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A

AGRAVADA: KASSIA REGINA MASSON

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CONCEDIDA –
DIGNÓSTICO DE DIABETES
– INDICAÇÃO MÉDICA DE FORNECIMENTO DE “SENSOR FREESTYLE LIBRE”, VOLTADO PARA O CONTROLE DE ÍNDICES GLICÊMICOS
E MEDICAMENTOS
–
NEGATIVA DA OPERADORA – TRATAMENTO DOMICILIAR – EXCLUSÃO DE COBERTURA – CABIMENTO - ARTIGO 10, INCISO VI, DA LEI No 9656/98 - RECURSO PROVIDO.

A recusa da operadora de plano de saúde de cobertura de tratamento domiciliar do fornecimento de
Sensor FREESTYLE LIBRE e medicamentos para o controle da glicemia
, mostra-se legítima, mormente se amparada no art. 10, VI, da Lei 9.656/98.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A

na

Ação de Obrigação de Fazer para Fornecimento de Medicamentos n. 1038897-71.2023.8.11.0041
ajuizada por
KASSIA REGINA MASSON,

contra a decisão que
deferiu o pedido de tutela provisória de urgência a fim de que a requerida autorize e custeie o tratamento e os insumos vindicados, em conformidade com o relatório médico, qual seja, APIDRA 100UI/ml, JANUVIA 100mg ou NIMEGON 100mg, ADDERA D3 10.000UI e TRESIBA 100UIml, além do Sensor FREESTYLE LIBRE (medidor permanente de glicose), em até cinco dias do recebimento do mandado de intimação, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) em caso de descumprimento.

Em síntese, sustenta a recorrente que
não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de bomba de infusão de insulina e os insumos, os quais não possuem cobertura contratual, bem como ausente previsão no Rol de Procedimentos da ANS.

Alega que o quadro clínico da parte agravada não configura como hipótese “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo, conforme dispõe o artigo 35-C da Lei no 9.656/98.

Aduz que após análise técnica médica realizado pela agravante, constatou-se que o pedido da agravada não se encontra listado na Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS. e, portanto, sem obrigatoriedade de cobertura pela ora agravante, bem como os insumos INSULINA, XULTOPHY, APIDRA, JANUVIA, ADDERA D3 e TRESIBA de igual forma não possuem cobertura obrigatória. conforme Resolução Normativa n.o 465/2021 e Parecer Técnico no 20 GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 emitido pela ANS.

Salienta que no julgamento pelo STJ, do EREsp 1.886.929, restou decidido que o rol da ANS tem caráter taxativo, prevalecendo, assim, o princípio da liberdade contratual, ou seja, as partes manifestam a sua vontade livremente, estabelecendo as obrigações que entenderem plenamente possíveis, devendo observância aos ditames da boa-fé objetiva e função social dos contratos de seguro.

Assevera que a multa diária fixada em R$ 500,00, se configura como desproporcional e desarrazoada, ainda mais diante do prazo exíguo para o cumprimento da obrigação (5 dias), uma vez que
não demonstrada qualquer desídia por parte da ora agravante,
motivo pelo qual deve ser reformado o prazo para o cumprimento, bem como a multa seja reduzida a fim de evitar o enriquecimento indevido da parte agravada.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

A liminar recursal foi deferida para suspender os efeitos da decisão recorrida até o advento da decisão colegiada (ID
190703175
).

Contraminuta (ID
193478696
), pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora/agravada
KASSIA REGINA MASSON
é beneficiária do plano de saúde coletivo empresarial – PLANO TOP NACIONAL fornecido pela requerida/agravante
BRADESCO SAÚDE S/A
, sendo diagnosticada com Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10.9), há 18 anos, razão pela qual o médico que a acompanha, Dr. Marcelo Maia Pinheiro – CRM-MT 2713, solicitou o fornecimento das medicações APIDRA 100UI/ml, JANUVIA 100mg ou NIMEGON 100mg, ADDERA D3 10.000UI e TRESIBA 100UIml, além do aparelho Sensor FREESTYLE LIBRE (medidor permanente de glicose), conforme declaração médica de ID 131636078 – autos de origem.

Asseverou que, para evitar consequências irreversíveis à saúde da paciente, o médico que o acompanha indicou a insulinoterapia através do Sistema de Infusão Contínua de Insulina em caráter de urgência.

Asseverou que solicitou o fornecimento do tratamento administrativamente à requerida, mas seu pedido restou negado (ID 115079223 – autos de origem).

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida forneça os medicamentos solicitados.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Alexandre Elias Filho,
deferiu a tutela provisória de urgência, conforme relatado.

Dessa decisão, recorre a empresa requerida.

Pois bem.

No tocante à decisão recorrida em si, cinge-se este recurso em verificar acerca da presença dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência.

Com efeito, a tutela provisória de urgência depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do CPC/15,
in verbis
:

“
Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
”

De início, destaco que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor (súmula 469 do STJ).

Da análise dos autos, verifica-se que a paciente/agravada é
portadora da doença crônica Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10.9), conforme laudo médico assinado pelo Dr. Marcelo Maia Pinheiro, CRM – MT 2713,
o qual esclarece que
“tratamento diário com o monitor continuo de glicose sensor FreeStyle Libre” é IMPRESCINDÍVEL para a melhora no controle glicêmico e qualidade de vida do paciente, com significativa redução dos eventos de hipoglicemias/hiperglicemias diários, em razão das análises dos gráficos e setas de tendencia do referido sensor Libre. Além disso, o monitor fornece relatórios de grande precisão a cada 14 dias, que são fundamentais para que possam ser realizados importantes ajustes no tratamento do paciente.” (ID
131636078)

Todavia, no caso, observa-se a ausência de probabilidade do direito invocado pela agravada, posto que o tratamento pretendido não possui respaldo contratual, pois de uso domiciliar.

Salienta-se que o art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998, dispõe que a terapia domiciliar é expressamente excluída da cobertura obrigatória do plano de referência. Vejamos:

Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei no 12.880, de 2013)

Além disso, de acordo com as exceções previstas no art. 12 da Lei 9.656/98, há dever de fornecimento de medicamentos para uso domiciliar apenas nos casos de antioneoplásicos, situação não vislumbrada no tratamento pretendido pela autora/agravada.

Assim, havendo exclusão legal da cobertura obrigatória, torna-se irrelevante a controvérsia acerca do caráter taxativo ou exemplificativo do Rol da ANS.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE FORNECIMENTO DE APARELHO “SENSOR FREESTYLE LIBRE”, VOLTADO PARA O CONTROLE DE ÍNDICES GLICÊMICOS, ANÁLOGOS DE INSULINA E INSUMOS RELACIONADOS. FÁRMACO DE USO DOMICILIAR. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. ART.
10
,
VI
, DA LEI
9.656
/98. VEROSSIMILHANÇA DO ALEGADO DIREITO AUSENTE. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO NA CÂMARA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
(TJ/PR - 10a Câmara Cível -
0011366-49.2022.8.16.0000
- Curitiba - Rel.: JUÍZA DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ELIZABETH DE FATIMA NOGUEIRA CALMON DE PASSOS - J. 27/06/2022)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE APARELHO PARA MONITORAMENTO GLICÊMICO (SENSOR FREESTYLE LIBRE) E INSUMOS ASSOCIADOS À SUA UTILIZAÇÃO. PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA. EXEGESE DO ARTIGO
10
, INCISOS
VI
E
VII
, DA LEI No
9.656
/98. REQUISITOS PREVISTOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA NÃO PREENCHIDOS. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
(TJPR - 10a Câmara Cível -
0076716-18.2021.8.16.0000
- Matinhos - Rel.: DESEMBARGADOR ALBINO JACOMEL GUERIOS - J. 11/04/2022)

Desse modo, a negativa de cobertura da agravante, com amparo na ausência de previsão contratual para sua cobertura, mostra-se legítima, por
força normativa do art. 10, inciso VI, da Lei n. 9.656/1998.

Assim, deve ser mantida a decisão liminar recursal que indeferiu a obrigatoriedade de cobertura de sensor FreeStyle Libre para o controle de glicemia de paciente diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar, bem como insumos e medicamentos.

Ante ao exposto, com essas considerações,
dou provimento
ao recurso para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela antecipada, desobrigando o plano de saúde a cobertura dos medicamentos APIDRA 100UI/ml, JANUVIA 100mg ou NIMEGON 100mg, ADDERA D3 10.000UI e TRESIBA 100UIml, além do Sensor FREESTYLE LIBRE.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024