Tribunal: TJMT
Processo: 0000613-84.2016.8.11.0096
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.
A recusa indevida na cobertura de exame, cuja doença tem cobertura pelo plano saúde, gera dano moral decorrente de transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar de sua saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0000613-84.2016.8.11.0096
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[LIANES CLIMIKE - CPF: 859.281.781-15 (APELADO), VALERIA APARECIDA CASTILHO - CPF: 021.590.739-62 (ADVOGADO), ANA LARISSA CLIMIKE DOS SANTOS VIAIS - CPF: 047.724.851-98 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME DE SEQUENCIAMENTO EXÔMICO. NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO.

A recusa indevida na cobertura de exame, cuja doença tem cobertura pelo plano saúde, gera dano moral decorrente de
transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar de sua saúde.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL N. 0000613-84.2016.8.11.0096 – COMARCA DE ITAÚBA

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADAS: LIANES CLIMIKE

ANA LARISSA CLIMIKE DOS SANTOS VIAIS

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALO (RELATORA)

Apelação Civil interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Itaúba/MT, na ação de obrigação de fazer c/c reparação por dano moral, para
“a) Condenar a ré a obrigação de fazer consistente na realização do exame “exome sequencing”, confirmando de tal forma a tutela de urgência deferida no id. n.o 70294248, pág. 110/111. b) Condenar a ré ao pagamento de R$ 13.200,00 (treze mil e duzentos reais), a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, com incidência desde a citação (art. 405, CC) e correção monetária pelos índices do INPC, devidos desde a data do arbitramento (Súmula 362 do STJ). Considerando a Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual a fixação da indenização por dano moral abaixo do pleiteado não implica sucumbência recíproca, condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais. Ainda, condeno a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da autora, no importe de 10% sobre o valor da condenação, consistente no valor do exame determinado e da condenação por danos morais. Foram observados, para tanto, a natureza e a importância da causa, o trabalho realizado pelo defensor e o tempo exigido para o trabalho, nos termos do art. 85, §2o, CPC.”
(ID. 189723224)

A apelante,
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sustenta que
“o exame pretendido não possuía cobertura contratual, vez que não preencheu os requisitos para sua liberação determinados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, através da Resolução Normativa no. 387/2015, Anexo II – Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, vigente à época dos fatos.”

Alega que
“a restrição para atendimentos conforme o pretendido é baseada no regramento firmado entre as partes e nas normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, órgão regulador e fiscalizador das operadoras de planos de saúde.” (...) “em momento algum a Apelante se omitiu no cumprimento de qualquer direito ou obrigação, comprovando-se de modo indiscutível a sua boa-fé, autorizando todos os procedimentos solicitados, considerados necessários e que as Apeladas possuíam cobertura, NÃO HAVENDO, CONTUDO, COBERTURA CONTRATUAL PARA O EXAME DENOMINADO “EXOME SEQUENCING”, POR NÃO PREENCHER AS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDAS PELA PRÓPRIA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, ATRAVÉS DA RESOLUÇÃO NORMATIVA RN No. 387/2015 ANS, ANEXO II, vigente à época.”

Prossegue dizendo que
“a realização do exame “EXOME SEQUENCING” pela segunda Apelada, não se preenche as Diretrizes de Utilização estabelecidas pelo órgão regulador, ANS.”

Aduz que
“não há nada que impeça a contratada ora Apelante, fixar as restrições de atendimentos, ainda mais no presente caso, onde as Diretrizes de Utilização do exame “EXOME SEQUENCING” são definidas pela própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, através de sua Resolução Normativa RN no. 387/2015, que dispõem dos requisitos para autorização, motivo pelo qual não há que se falar em descumprimento contratual que culminasse na propositura de ação de obrigação de fazer.”

Alega que inexiste obrigação de indenizar a apelada, uma vez que a simples negativa contratual não é suficiente para se acolher o pleito indenizatório.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar improcedentes os pedidos iniciais. (id. 189723226)

Apresentadas as contrarrazões. (id. 189723233)

Intimada, a apelada, ANA LARISSA CLIMIKE DOS SANTOS VIAIS, regularizou a representação.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Colhe-se dos autos que a apelada,
ANA LARISSA CLIMIKE DOS SANTOS VIAIS,
representada por LIANES CLIMIKE
,
ajuizou a ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra a apelante, ao argumento de que teve negado o exame de
“exome sequencing”
, solicitado pela equipe médica que acompanhava o seu tratamento, para pesquisa de mutações em exons codificantes de proteínas do genoma humano.

O processo teve o regular trâmite, com apresentação de contestação, impugnação e na sequência proferida a sentença.

A apelante,
UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em apertada síntese pretende reformar a sentença sob o argumento de que o exame de
“exome sequencing”
, não está previsto no rol da ANS e nem no contrato, por isso, a negativa de cobertura é legítima.

Assevera, ainda, não ter praticado qualquer ato ilícito a ensejar a reparação de dano moral.

A apelada hoje, conta com 19 (dezenove) anos, é portadora de amiotrofia espinhal distal com polineuropatia motora axonal, e quando ajuizada a ação,

estava em avaliação no setor de neurognética no Centro Paulista de Diagnóstico e Pesquisa, sendo solicitado o Exame de exome sequencing “sequenciamento exômico” para pesquisa de mutações em exons codificantes de proteínas do genoma humano.

O Dr. Charles Marques Lourenço – CRM 110991, justificou o pedido informando que se trata de
“exame fundamental para a elucidação do quadro clínico do paciente e cuja realização evitará que o paciente seja submetido a outros exame dispendiosos e desnecessários à sua investigação (especialmente porque há dezenas de genes envolvidos coma doença de Charcot-Marie-Tooth do tipo motor axonia I/amiotrofia espinhal distal, muitos inclusive revelados ou descobertos por meio da técnica do “exome sequencing”, o que inviabiliza a investigação molecular feita gene a gene, dados os custos e o tempo total de investigação, que poderia levar anos).

Reiteramos que o

diagnóstico correto não é só favorece o correto manejo clínico e de reabilitação da paciente, mas possui impacto sobremaneira sobre a família por facilitar o aconselhamento genético e o diagnóstico pré-natal precoce, evitando recorrência da mesma enfermidade em outros membros desse núcleo familiar.”
(id. 189723215)

O artigo 6o da Constituição Federal preceitua que
“são direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.”

Adiante, no artigo 196, dispõe que
“a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”

Em seguida, no artigo 197, estabelece que
“são de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado”

Como se verifica, o direito à saúde está resguardado pela Constituição Federal, e sob o seu manto deve ser analisado o pleito da apelada.

A apelante, como já mencionado busca a reforma da sentença, alegando em apertada síntese, que o exame solicitado não está previsto no rol da ANS e nem no contrato, e por isso não pode ser obrigada a arcar com os custos de sua realização, tampouco não comporta a indenização por dano moral

Pois bem, neste caso em especial, a apelada ajuizou a ação para obrigar a apelante a autorizar a realização de
“exome sequencing”,

sob o argumento de abusividade pela recusa do exame indicado pelo médico que assiste a paciente.

Em recentes julgados o Superior Tribunal de Justiça -RECURSO ESPECIAL No 2066199 - SP (2023/0105603-5) e
RECURSO ESPECIAL No 2054028 - SP (2023/0034233-1)
, em casos semelhantes, firmou entendimento de que havendo cobertura para a doença no contrato, não pode a operadora se recusar a fazer exames que irão nortear o tratamento do paciente de forma mais assertiva.

No mesmo sentido os tribunais:

“TRATAMENTO MÉDICO-HOSPITALAR. Ação de obrigação de fazer julgada procedente para condenar a operadora de saúde a custear integralmente o exame EXOMA prescrito ao autor. APELO INTERPOSTO PELA RÉ. Exame prescrito pelo médico do autor que não pode ser recusado pela operadora, sob pena de afronta ao art. 51, IV, do CDC. Aplicação das súmulas 96 e 102 deste E. TJSP. Diretrizes da ANS que não podem limitar o direito à saúde, mormente em razão de serem atos normativos secundários. Indenização por danos morais devida, eis que os danos se configuram in re ipsa, decorrentes da própria negativa de cobertura. APELO ADESIVO DO AUTOR. Indenização por danos morais majorada de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) para R$ 10.000,00 (dez mil reais), na linha do procedimento bifásico adotado no âmbito do C. STJ. Precedentes. Sentença parcialmente reformada. RECURSO INTERPOSTO PELA RÉ DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO DO AUTOR PROVIDO.”
(TJSP; Apelação Cível 1011082-18.2020.8.26.0161; Relator (a): Wilson Lisboa Ribeiro; Órgão Julgador: 9a Câmara de Direito Privado; Foro de Diadema - 3a Vara Cível; Data do Julgamento: 24/03/2023; Data de Registro: 24/03/2023)

“PLANO DE SAÚDE – Pretensão do beneficiário à cobertura de tratamento multidisciplinar: Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Fonoaudiologia, Psicologia e Psicoterapia Comportamental, todas pelo Método ABA – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Lei dos Planos de Saúde 9.656/98 – Obrigação de fornecimento – Impossibilidade de limitação da quantidade de sessões – Resoluções RN 469/2021 e RN 465/2021 da ANS preveem a cobertura para fonoaudiólogo, fisioterapeuta, psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, sem limitação de sessões – Necessidade da realização de exame "Exome Sequencing" (sequenciamento exômico) - Enfermidade prevista contratualmente - Exclusão que contraria a função social do contrato retirando do paciente a possibilidade do tratamento necessitado - Inteligência da Súmula 102 do TJSP – Negativa abusiva. Plano de saúde - Dano moral caracterizado – Indenização reduzida para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), consoante as condições econômicas e sociais das partes, a intensidade do dano, bem como em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Sentença parcialmente reformada – Recurso parcialmente provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1045656-09.2019.8.26.0224; Relator (a): Fernando Marcondes; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 13/06/2022; Data de Registro: 14/06/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL. SEGUROS.
PLANO
DE
SAÚDE
. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. EXAME DE "
EXOMA
GENÉTICO" OU "
SEQUENCIAMENTO
COMPLETO DE GENOMA HUMANO (
EXOMA
)". SUSPEITA DE SÍNDROME DE SWEET. DEVER DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. CASO CONCRETO. 1. OS CONTRATOS DE
PLANOS

DE
SAÚDE
ESTÃO SUBMETIDOS AO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR, NOS TERMOS DO ARTIGO 35 DA LEI 9.656/98 E DA SÚMULA 608 DO STJ, POIS ENVOLVEM TÍPICA RELAÇÃO DE CONSUMO. ASSIM, INCIDE, NA ESPÉCIE, O ARTIGO 47 DO CDC, QUE DETERMINA A INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. 2. O
PLANO
DE
SAÚDE
NÃO PODE SE RECUSAR A CUSTEAR O EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO, EM RAZÃO DA SUA IMPRESCINDIBILIDADE PARA DEFINIÇÃO DO DIAGNÓSTICO E DO TRATAMENTO NECESSÁRIO AO QUADRO CLÍNICO DA PARTE AUTORA, CONSIDERANDO A DISPOSIÇÃO DO ARTIGO 12, 'B', DA LPS. 3. MOSTRA-SE ABUSIVA A EXCLUSÃO DO PROCEDIMENTO MÉDICO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM
SAÚDE
COM BASE EM PONTUAIS DIVERGÊNCIAS A RESPEITO DAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO, UMA VEZ QUE TAL SITUAÇÃO COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM EXAGERADA FRENTE À OPERADORA DE
PLANO
DE
SAÚDE
. 4. ALÉM DISSO, O QUE IMPORTA É A EXISTÊNCIA DE COBERTURA DO CONTRATO PARA A DOENÇA APRESENTADA PELA PARTE AUTORA, SENDO INDEVIDA A RECUSA DO
PLANO
DE
SAÚDE
DE CUSTEAR O EXAME NECESSÁRIO E DEVIDAMENTE RECOMENDADO PELO MÉDICO ASSISTENTE, A FIM DE ALCANÇAR O CORRETO DIAGNÓSTICO/TRATAMENTO E GARANTIR O AMPARO À
SAÚDE
. 5. DEVIDA A COBERTURA PELO
PLANO
DE
SAÚDE
, IMPOSITIVA A MANUTENÇÃO DA SENTENÇA QUE RECONHECEU O DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES ADIMPLIDOS PELO AUTOR PARA REALIZAÇÃO DO EXAME MÉDICO. 6. O DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL, POR SI SÓ, NÃO DÁ ENSEJO AO RECONHECIMENTO DE DANOS EXTRAPATRIMONIAIS. CONSTITUI DANO MORAL APENAS A DOR, O VEXAME, O SOFRIMENTO OU A HUMILHAÇÃO QUE, EXORBITANDO A NORMALIDADE, AFETEM PROFUNDAMENTE O COMPORTAMENTO PSICOLÓGICO DO INDIVÍDUO, CAUSANDO-LHE AFLIÇÕES, DESEQUILÍBRIO E ANGÚSTIA, HIPÓTESE INOCORRENTE NA ESPÉCIE. REFORMA DA SENTENÇA, NO PONTO. 7. SENTENÇA REFORMADA. PEDIDOS JULGADOS PARCIALMENTE PROCEDENTES. ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA REDISTRIBUÍDOS. RECURSO PROVIDO PARCIALMENTE.”
(Apelação Cível, No 50002578520228210008, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em: 28-06-2023)

Além disso, não se pode ignorar a solicitação feita pelo médico que acompanha o tratamento da apelada, no qual explanou com riqueza de detalhes e justificou a necessidade da solicitação do exame, para nortear não só o tratamento futuro da paciente, mas também para se evitar novos casos da mesma moléstia no núcleo familiar.

Quanto ao dano moral, a
recusa indevida na cobertura de exame, cuja doença tem cobertura pelo plano saúde, gera dano moral decorrente de
transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar de sua saúde.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM CÁLCULOS NA VESÍCULA, TENDO SE ESPALHADO A OUTROS ÓRGÃOS, NO QUAL JÁ HOUVE LESÃO NO FÍGADO, SOFRENDO COM DORES INTENSAS, NECESSITANDO DE INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME DE COLANGIORRESSONÂNCIA POSSÍVEL CPRE, DEVIDO A OBSTRUÇÃO BILIAR COLEDOLIATISE E POSTERIORMENTE TRATAMENTO CIRÚRGICO DEFINITIVO - DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - NECESSIDADE E URGÊNCIA CONFIGURADAS -

INJUSTIFICADA RECUSA DE COBERTURA – PERÍODO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA – ENTENDIMENTO DO STJ -NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA – ART. 35-C DA LEI No 9.656/98 –

LIMITAÇÃO DE TEMPO DE INTERNAÇÃO – IMPOSSIBILIDADE – AFRONTA A DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA –– VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANO – OBSERVÂNCIA AOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E AO CARÁTER PEDAGÓGICO DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

“O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento médico necessário, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento.

A angústia, sofrimento, dor e instabilidade provocada por negativa de atendimento ao procedimento médico prescrito dá ensejo ao dano moral, tendo em vista a existência de cobertura contratual por plano de saúde de abrangência nacional que dá direito ao atendimento.

Não deve ser alterado o valor fixado a título de dano moral, quando ele observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como ao critério pedagógico da condenação.
(N.U 1031953-44.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/08/2023, Publicado no DJE 04/08/2023)

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE EXAME DE CINTILOGRAFIA E MEDICAMENTO THYROGEM – TRATAMENTO "OFF-LABEL" INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PARTE AUTORA PLEITEIA O REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS – MATÉRIA NÃO VENTILADA NA ORIGEM – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO EM PARTE – RECURSOS DESPROVIDOS.

Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar de sua saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Lado outro, não se conhece de pedido reembolso das despesas médicas, eis que não foram objetos da inicial, assim como, também não foram apreciados na sentença proferida pela juíza singular, não podendo ser apreciadas em sede recursal, sob pena de supressão de instância.”
(N.U 1040240-39.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/02/2024, Publicado no DJE 12/02/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – EXAME - ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS - REJULGAMENTO – RETORNO DOS AUTOS DO STJ – OBSERVÂNCIA ÀS DIRETRIZES DO ERESP 1886929/SP E ERESP 1889704/SP – PREENCHIMENTO – PREVISÃO NO ROL DA ANS - SATISFAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO. AUTORIZAÇÃO OBRIGATÓRIA - NEGATIVA ILÍCITA - DANO MORAL – OCORRÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes a serem observadas.

O exame de angiotomografia coronariana consta do Rol de Procedimentos da ANS, conforme Anexo I da Resolução Normativa 465 da ANS, o qual está sujeito a Diretriz de Utilização, a qual é a de n. 3 do Anexo II do mesmo dispositivo regulatório. Logo, satisfeito pelo menos um dos cinco critérios ali contidos, plano de saúde requerido é obrigado a autorizar o exame solicitado.

Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza”
(N.U 1046934-92.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023, Publicado no DJE 16/11/2023)

Sendo assim, não merece acolhimento os pedidos recursais, uma vez que a sentença se mostra correta.

Ante o exposto, DESPROVEJO O RECURSO.

E nos termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro em 2% (dois por cento) o valor dos honorários advocatícios.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024