Tribunal: TJMT
Processo: 1014361-85.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1014361-85.2024.8.11.0000 – Cuiabá.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Agravado: Sergio dos Santos.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – “CORREÇÃO DE ANEURISMA E INSUFICIÊNCIA AÓRTICA” – NEGATIVA – ILEGALIDADE – ALTA COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO – HOSPITAL BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014361-85.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SERGIO DOS SANTOS - CPF: 598.162.958-49 (AGRAVADO), LUCAS FELIPE TAQUES DE ALMEIDA BARROS - CPF: 024.880.551-74 (ADVOGADO), NELSON ALEXANDRE MOREIRA NUNES - CPF: 001.266.581-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1014361-85.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Sergio dos Santos.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO – “CORREÇÃO DE ANEURISMA E INSUFICIÊNCIA AÓRTICA” – NEGATIVA – ILEGALIDADE – ALTA COMPLEXIDADE DO TRATAMENTO – HOSPITAL BENEFICIÊNCIA PORTUGUESA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1014361-85.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Sergio dos Santos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move Sérgio dos Santos, deferiu a tutela de urgência para determinar que a demandada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos em favor do autor, nos termos da recomendação médica indicada, no prazo de 15 dias, além de todos os demais tratamentos e eventuais exames que se fizerem necessários, sob pena de multa fixa de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, que o recorrido busca realizar procedimento em hospital fora da rede credenciada ao plano de saúde contratado, que possui tabela própria (alto custo). Aduz que o contrato é de abrangência local (Estado de Mato Grosso) e nacional apenas através das unidades credenciadas, excetuando os Hospitais de Alto Custo, de modo que não há se falar em cobertura do tratamento no Hospital Beneficência Portuguesa. Assevera, ainda, que inexiste nos autos, negativa do plano em autorizar o atendimento médico na rede credenciada e que possui diversos profissionais e hospitais credenciados em que o recorrido poderia realizar seu tratamento.

Segue defendendo a necessidade de manter o equilíbrio contratual, bem como, eventualmente, a limitação aos valores praticados pela tabela contratada, devendo ser determinada a apuração do valor correto em fase de liquidação de sentença. Ainda, defende a validade das cláusulas contratuais e a necessidade de atribuição do efeito suspensivo ao caso, haja vista não haver cobertura legal e contratual, bem como descaracterizada a urgência/emergência no caso. Ao final, requer a concessão da tutela antecipada recursal, atribuindo o efeito suspensivo à decisão agravada.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
por meio da decisão de id. 217024678.

As informações não foram prestadas.

A parte agravada apresentou contraminuta (id. 219922687), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1014361-85.2024.8.11.0000 – Cuiabá.

Agravante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Agravado:
Sergio dos Santos.

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer proposta por Sergio dos Santos objetivando a condenação da operadora do plano de saúde – Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico ao custeio do tratamento cirúrgico de alta complexidade para correção de aneurisma de aorta e de insuficiência aórtica, que deveria ser realizado em São Paulo no hospital na Beneficência Portuguesa pelo Dr. Marco Antônio Praça de Oliveira, e em caráter emergencial, diante do risco de morte súbita do paciente em caso de rompimento do aneurisma (id. 219922692).

Narrou o autor que ao fazer o requerimento junto à requerida, lhe foi informado que o prazo para deferir ou não a autorização seria de 25 dias úteis, ou seja, quase 60 dias corridos, tempo esse que o autor não poderia esperar em face da urgência e emergência de seu problema, sob pena do aneurisma se romper e vir a óbito.

Diante desse cenário, relata que propôs a ação originária, postulando pela tutela provisória de urgência para compelir o plano de saúde a arcar com o custeio do tratamento prescrito pelo médico, sendo o pleito foi deferido, por vislumbrar o magistrado
a quo
o perigo de dano, ante o caráter de urgência do procedimento.

Insurge-se, então, a agravante, sustentando que o recorrido busca realizar procedimento em hospital fora da rede credenciada ao plano de saúde contratado, que possui tabela própria (alto custo).

Aduz que o contrato é de abrangência local (Estado de Mato Grosso) e nacional apenas através das unidades credenciadas, excetuando os Hospitais de Alto Custo, de modo que não há se falar em cobertura do tratamento no Hospital Beneficência Portuguesa.

Assevera, ainda, que inexiste nos autos, negativa do plano em autorizar o atendimento médico na rede credenciada e que possui diversos profissionais e hospitais credenciados em que o recorrido poderia realizar seu tratamento.

Pois bem. A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta, há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto o relatório médico acostado no id. 219922692 consigna a gravidade do quadro do agravado e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, diante das alterações funcionais da paciente, em razão da patologia que a acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019).

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico do paciente. Verifica-se no laudo médico que o caráter emergencial da cirurgia indicada deve-se ao risco de o aneurisma se romper, provocando a morte súbita do paciente (id. 219922692).

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos, vejamos.

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
"
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora
."
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022) (negritei).

O risco da demora se confirma nas razões trazidas pelo médico quanto ao agravamento no quadro clínico do paciente, pela doença que acomete agravado e implicam o risco de morte súbita, que impossibilitaria uma cirurgia no futuro.

Diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano ao agravado é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde do autor caso não seja submetido ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Sendo assim, impõe-se a
confirmação da tutela antecipada recursal,
de

modo a reiterar a decisão que determinou
que a demandada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos em favor do autor, nos termos da recomendação médica indicada, no prazo de 15 dias, além de todos os demais tratamentos e eventuais exames que se fizerem necessários, sob pena de multa fixa de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de julho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024