Tribunal: TJMT
Processo: 1007984-98.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-18

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NÃO FAZER - INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos multidisciplinares contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007984-98.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. H. C. M. S. A. - CPF: 077.767.391-62 (AGRAVADO), EMANOEL GOMES DE SOUSA - CPF: 894.731.911-20 (ADVOGADO), VICTOR BRUNO SACCHI ALVES - CPF: 020.386.491-38 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO PARCIALMENTE, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NÃO FAZER -
INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO
CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS
-
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos multidisciplinares contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão da7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação de Obrigação de Fazer e Não Fazer
n. 1008114-62.2024.8.11.0041
, deferiu parcialmente a tutela de urgência para:

(i)

DETERMINAR que a parte Requerida UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE, sem que haja acréscimo da fatura a título de COPARTICIPAÇÃO, exclusivamente em AMBIENTE CLÍNICO, no prazo de 5 (cinco) dias, os seguintes tratamentos, para o segurado registrado sob o número 0.056.685-100178100-0.

a)Psicóloga Infantil (tratamento ABA) – 10 horas semanais;

b)Fonoaudióloga – 2 horas semanais;

c)Psicomotricidade – 1 hora semanal;

Isso, sob pena de multa diária, a qual fixo em R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais.

A agravante alega que o pleito foi concedido de forma incerta, indeterminada e
ad aeternum.

Aduz que não se trata de especificar um número de sessões,mas sim de estabelecer um prazo para que a parte tenha que renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento concedido.

Argumenta que, no que se refere a cobrança de coparticipação, não há ilicitude visto que há previsão contratual, além de estar amparada
pela a
Lei n°. 9.656/98.

Contraminuta no Id. 212089666.

P
arecer da Douta Procuradoria Geral de Justiça pelo parcial provimento do Recurso

para autorizar que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade, bem como a cobrança a título de coparticipação, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
(Id. 212313660).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravado (8 anos de idade) é titular do plano de saúde da ré na modalidade Unimed Super
Class
desde
22-04-2016
.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita em
08
-2023 reabilitação multidisciplinar (
Id. 208025697
).

No entanto, a requerida não teria autorizado todos os tratamentos indicados, alegando falta de cobertura.

Diante disso, o juízo da origem deferiu parcialmente
o tutela
de urgência para determinar que a requerida autorize e custeie
integralmente as terapias solicitadas sem acréscimo de coparticipação (Id. 208028153).

Dessa decisão sobreveio o presente Agravo de Instrumento
.

O art. 300 do CPC preceitua que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que revelem a
probabilidade do direito
e
o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (Id.
208025683
).

Por conseguinte, conclui-se que, ao menos em análise sumária, a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Sobre a matéria, este Colegiado
adotou a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada
na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE
SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa
decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.

(TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

E na hipótese da lide verifica-se que, devido ao quadro clínico do paciente, o qual necessita de tratamento intensivo, a quantia cobrada à título de participação financeira pode gerar desvantagem exagerada à agravada, além de esses valores serem flutuantes, pois variam conforme a necessidade médica. Ademais, se o tratamento for interrompido, comprometerá a melhora do quadro clínico.

Desse modo, ao menos em juízo de cognição sumária, conclui-se pela presença das condições autorizadoras da concessão e antecipação da tutela (art. 300 do CPC/15), pelo menos até que a instrução forneça demais elementos para possível reanálise.

Pelo exposto, dou
parcial provimento ao Recurso
para reconhecer a legalidade da cláusula de coparticipação, porém a cobrança deverá ser limitada em até 2 vezes o valor da mensalidade.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024