Tribunal: TJMT
Processo: 1025476-34.2023.8.11.0002
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
APELANTE: LAERCIO LINO LUZ
APELANTE: HALYNE GHISI FORTUNATO LUZ
APELADA: UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, MATERIAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE DEPENDENTE EM RAZAO DE TER COMPLETADO A MAIORIDADE – PREVISAO CONTRATUAL – TRATAMENTO DE CANCER – NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.
1 – Se o plano de saúde coletivo empresarial estabelece, de forma clara, a exclusão de filho dependente ao atingir a maioridade (18 anos), não há falar em exclusão somente aos 21 anos, uma vez que a autora não é estudante universitária, conforme previsão contratual.
2 - A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)
3 – Recurso desprovido.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025476-34.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). TATIANE COLOMBO]

Parte(s):

[HALYNE GHISI FORTUNATO LUZ - CPF: 064.150.701-18 (APELANTE), GLECY KELLY NUNES DE MELO - CPF: 692.806.222-34 (ADVOGADO), LAERCIO LINO LUZ - CPF: 593.502.531-00 (APELANTE), UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 43.643.139/0001-66 (APELADO), WILZA APARECIDA LOPES SILVA - CPF: 255.685.028-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

APELANTE:
LAERCIO LINO LUZ

APELANTE:
HALYNE GHISI FORTUNATO LUZ

APELADA:
UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS, MATERIAIS
– IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – EXCLUSÃO DE DEPENDENTE EM RAZAO DE TER COMPLETADO A MAIORIDADE – PREVISAO CONTRATUAL – TRATAMENTO DE CANCER – NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.

1 – Se o plano de saúde coletivo empresarial
estabelece, de forma clara, a exclusão de filho dependente ao atingir a maioridade (18 anos), não há falar em exclusão somente aos 21 anos, uma vez que a autora não é estudante universitária, conforme previsão contratual.

2 -
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)

3 – Recurso desprovido.-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
LAERCIO LINO LUZ e HALYNE GHISI FORTUNATO LUZ

na

Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1025476-34.2023.8.11.0002
ajuizada em face de
UNIMED DO ESTADO DE SÃO PAULO - FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
,
contra sentença que julgou
improcedente os pedidos formulados na inicial e em consequência, revogou a liminar deferida nos autos, tornando sem efeito a multa aplicada.

Por fim, em razão do princípio da causalidade, condenou os autores ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2o, do CPC/15, cuja exigibilidade fica suspensa em razão da concessão dos benefícios da gratuidade da justiça.

Os autores alegam a ilegalidade do cancelamento do plano de saúde quando o segurado necessita da cobertura, por estar em tratamento de doença grave (câncer ósseo).

Salientam que a autora HALYNE foi
diagnosticada com tumor cartilaginoso poliostótico (câncer ósseo) e por isso iniciou o tratamento 09/09/2022
, mas ao requerer autorização para realizar cirurgia em março/2023, o plano de saúde da autora foi cancelado pela requerida em razão de ter
atingido a maioridade (18 anos), no dia 07/12/2022.

Sustentam que o plano de saúde não pode ser cancelado unilateralmente quando o beneficiário se encontra em tratamento médico.

Ressaltam que a regra de idade para dependentes de primeiro grau, estipulada pela ANS, é de 21 anos, mas se o dependente estiver matriculado em um curso universitário, o prazo pode ser estendido até os 24 anos e, no caso, a autora cursa o 6o período do curso técnico em logística integrado no Instituto Federal de Mato Grosso, ou seja, o ensino técnico profissionalizante é semelhante a um curso universitário.

Defendem que o cancelamento do plano e a negativa em realizar a cirurgia, ocorreram de forma indevida, ensejando o dever de indenizar pelos danos sofridos, pois a cirurgia é essencial para salvar a vida da autora em razão de doença grave.

Por fim, requer o provimento do recurso determinar que a apelada promova a reinclusão da autora no plano de saúde como dependente até a alta definitiva do tratamento oncológico, bem como seja condenada ao pagamento de danos morais, acrescido de juros desde o evento danoso e correção monetária a partir do arbitramento.

Nas contrarrazões (ID 252365702), a apelada alega que o plano de saúde foi cancelado porque a autora atingiu a maioridade máxima permitida no contrato, bem como sustenta a ausência de danos morais.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID 252364237) que os autores, ora apelantes,
LAERCIO LINO LUZ e HALYNE GHISI FORTUNATO LUZ

ajuizaram a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais n. 1025476-34.2023.8.11.0002
ajuizada em face de
UNIMED DO ESTADO DE SAO PAULO - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
,
aduzindo que o autor Laércio é usuário do plano de saúde fornecido pela requerida desde 2020, na modalidade empresarial coletivo e em 01/12/2021 adicionou sua filha, Halyne, como beneficiária.

Alegaram os autores, na data de 09/09/2022, a autora Halyne foi diagnosticada com tumor cartilaginoso poliostótico (tumor ósseo) e por isso iniciou o tratamento de câncer ósseo.

Sustentaram que o médico solicitou em 15/03/2023 autorização para realizar a cirurgia e aquisição de materiais, mas a requerida negou em razão de a autora Halyne havia atingido a maioridade no dia 07/12/2022, e por isso, seu plano foi cancelado.

Destacaram que o cancelamento do plano da autora foi irregular, porque a Agência Nacional de Saúde – ANS, garante que os descendentes fiquem dependentes até 21 anos completos.

Argumentaram que o cancelamento resultou em descontinuidade no tratamento da autora, razão pelo qual ajuizou a ação e pugnou pela concessão de tutela de urgência para obrigar a requerida revogar o cancelamento do plano de saúde e o restabelecimento do tratamento da autora, bem como autorização para cirurgia. No mérito, requereu a condenação da requerida em danos morais.

No ID 252365658, foi concedida a gratuidade da justiça e a inversão do ônus probatório, bem como deferida parcialmente tutela de urgência para que a requerida restabelecesse o plano de saúde à autora.

A parte autora informou que a requerida descumpriu a tutela de urgência concedida, requerendo, a majoração da multa aplicada.

Na contestação, se insurgiu com relação ao valor da causa apresentado pelos autores, na importância de R$ 50.000,00, pois está fundado somente no pedido de dano moral. Asseverou que o contrato da qual a parte autora está vinculada é regido pela Lei no 9.656/98 que rege os planos privativos e foi negado o procedimento cirúrgico à autora em razão do cancelamento do seu plano por ter atingido a idade máxima estabelecida no contrato. Destacou que, em razão da expressa cláusula contratual, postulou fosse afastada a obrigação da requerida para com autora, pugnando pela improcedência dos pedidos.

Ao decidir, o magistrado singular,
Dr. Luiz Otavio Pereira Marques,
julgou improcedente a ação, nos termos relatados.

Dessa decisão, recorrem os autores.

Pois bem.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

Da análise dos autos, observa-se que a parte apelada indeferiu o pedido de cirurgia da autora (15/03/2023), em razão de ela ter atingido a maioridade em 07/12/2022 (18 anos), motivo pelo qual foi excluída do plano de saúde em 31/12/2022 (ID 252365654).

No caso, observa-se do contrato apresentado de ID 252365677, que se trata de plano coletivo empresarial, tendo como dependentes do titular, os seguintes usuários:

“b) Usuários dependentes dos titulares, conforme rol abaixo, revogando-se o art. 6o das Condições Gerais (Anexo I).

I. o cônjuge sem limite de idade;

II. o filho e o enteado, solteiros até a data em que completarem 18 (dezoito) anos;

III. o menor que, por determinação judicial, que se encontre sob a guarda e responsabilidade do BENEFICIÁRIO TITULAR ou sob sua tutela e não possua bens para seu próprio sustento;

IV. o convivente, havendo união estável, na forma da lei, sem eventual concorrência com o cônjuge, salvo por decisão judicial;

V. o filho comprovadamente inválido sem limitação de idade; e

VII. o filho universitário até completar 21(vinte e um) anos.
” (g.n.)

Assim, nota-se que o filho universitário pode contar como dependente do titular do plano de saúde até completar 21 anos de idade, porém, no caso, a autora Halyne não comprovou ser estudante universitária, pois encontra-se matriculada no
curso técnico
em Logística Integrado ao Ensino Médio, no Instituto Federal de Educação Ciência e Tecnologia de Mato Grosso.

De se ressaltar que, em razão de cláusula que estabelece de forma clara a exclusão de filho dependente ao atingir a maioridade (18 anos), não há falar na manutenção da autora até os 21 (vinte e um) anos, eis que não é estudante universitária, devendo os limites contratuais serem respeitados.

Ademais, a Lei no 9656/98, em seu artigo 16, prevê que o contrato entre as partes deve apresentar de forma clara a perda do benefício. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

I - as condições de admissão;

II - o início da vigência;

III - os períodos de carência para consultas, internações, procedimentos e exames;

IV - as faixas etárias e os percentuais a que alude o caput do art. 15;

V - as condições de perda da qualidade de beneficiário ou segurado
;

VI - os eventos cobertos e excluídos; (g.n.)

Nesse sentido, consignou o magistrado singular:

“Desta forma, em razão de cláusula que estabelece de forma clara no plano de saúde coletivo empresarial a exclusão de filho beneficiário dependente ao atingir a idade de 18 (dezoito) anos, não há como acolher o pedido da parte autora em pretender a exclusão somente aos 21 (vinte e um) anos já que a autora não é universitária.

Logo, trata-se de cancelamento vinculado a critério objetivo de idade, o que independe de prévio aviso para surtir efeito jurídico.

Ademais, a regra era de conhecimento dos autores e receberam comunicação da requerida quanto ao cancelamento do plano em razão do limite de idade atingido, conforme se verifica no ID 124252450.

Desta forma, tendo a autora completado 18 (dezoito) anos e não cursando universidade, não há como permanecer conveniada em razão da expressa contratação das partes.

Assim sendo, ausente qualquer prática ilegal ou abusiva por parte da requerida que procedeu nos exatos termos de regulamento do contrato
.”

(ID 252365692)

Em que pese a autora alegar que o curso técnico seria equivalente ao curso universitário, sem razão, pois a graduação é uma formação de nível superior, com uma abordagem mais ampla e aprofundada, motivo pelo qual os cursos técnicos não são considerados superiores.

Logo, nesse ponto, deve ser mantida a sentença.

No que tange ao ressarcimento moral pleiteado, importante ressaltar que não é toda situação desagradável e incômoda que faz surgir, no mundo jurídico, o direito ao ressarcimento.

Esse emerge da dor, do vexame, da ofensa à honra e dignidade que, fugindo à normalidade, interfere intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflição, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar.

No caso, embora a apelada deva guardar os princípios da probidade e da boa-fé, conforme se colhe do art. 422 do CC, entendo que a exclusão por si só da autora do rol de beneficiários não é capaz de ensejar a presunção de danos morais passíveis de indenização.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa de cobertura, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente d
o Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizáve
l:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

No mesmo sentido:

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível no 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Ante o exposto
, nego
provimento ao recurso
e majoro os

honorários advocatícios em 12% sobre o valor da causa
(art. 85, § 2o, do CPC/15), respeitada a gratuidade judiciária.

É como voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/12/2024