Tribunal: TJMT
Processo: 1001431-73.2017.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1001431-73.2017.8.11.0002
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: MARIA EDUARDA OLIVEIRA SEVERO
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001431-73.2017.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA EDUARDA OLIVEIRA SEVERO - CPF: 047.233.741-67 (APELADO), GISELE GAUDENCIO ALVES DA SILVA - CPF: 819.678.701-44 (ADVOGADO), FLAVIA PETERSEN MORETTI - CPF: 667.782.471-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1001431-73.2017.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

MARIA EDUARDA OLIVEIRA SEVERO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MMo Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dr. André Mauricio Lopes Prioli
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
MARIA EDUARDA OLIVEIRA SEVERO
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica e condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais) acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da data da sentença, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
o procedimento denominado “DERIVAÇÃO GASTRO-JEJUNAL EM ‘Y’ DE ROUX (CIRURGIA DE FOBI – CAPELLA)” (CIRURGIA BARIÁTRICA) que possui DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO, foi incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde por ocasião da alteração feita à Resolução Normativa – RN – 211/2010 realizada pela RN 262/2011, cuja vigência teve início em 1o de janeiro de 2012, com cobertura obrigatória para as segmentações assistenciais hospitalar com ou sem obstetrícia
” (sic).

Defende que “
torna-se licita a negativa da Requerida para a realização da cirurgia solicitada, justamente por estar em conformidade com a legislação e o contrato em vigor, não podendo ser considerada de forma abusiva, como tenta diversamente demonstrar a Autora, já que a mesma possui somente 16 (dezesseis) anos de idade”
(sic).

Destaca que “
resta incontroverso que esta não preenche os requisitos básicos determinados pela ANS para realização do referido procedimento, a saber possuir acima de 18 anos de idade
” (sic).

Sustenta que “
houve indicação médica para o tratamento de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, contudo a parte Autora é menor de idade, logo não preenche das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 27) Assim, restou demonstrado que o tratamento de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA solicitado pela parte Apelada não preenche a DUT – Diretrizes de Utilização, portanto, não é obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde Apelante
” (sic).

Ressalta que “
o procedimento pretendido pela parte Apelada não segue o quanto determinado pela ANS, eis que foi requerido para tratamento diverso daqueles estabelecidos na DUT – Diretrizes de Utilização, a posição da Apelante está em total conformidade com o nosso Ordenamento Jurídico, especialmente o que determina a ANS”
(sic)
.

Afirma que “
o contrato celebrado entre a Apelante e a Apelada (regulamentado pela Lei no 9.656/98 e resoluções normativas de regência citadas, estabelece as coberturas que as operadoras de planos de saúde devem oferecer aos seus beneficiários, como dito acima
” (sic).

Assevera que “
é óbvia a licitude e legalidade da cláusula que prevê a exclusão de cobertura do tratamento em questão, já que está amparada nas disposições ínsitas da Lei n. 9.656/1998, de modo que não é crível compelir as operadoras de planos de saúde a fornecerem cobertura desses procedimentos
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais, requerendo a sua exclusão ou subsidiariamente a minoração do
quantum
.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 248488199).

A parte autora ofertou contrarrazões, rebatendo as razões do apelo, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 248488203).

Preparo devidamente recolhido em Id. 248488200.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recurso preparado, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Conforme relatado, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida nos presentes autos, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos, conforme prescrição médica. Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento da indenização por danos morais no valor de R$6.000,00 (seis mil reais) acrescidos dos consectários legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, a regularidade da negativa do procedimento cirúrgico pleiteado, em decorrência do não preenchimento dos requisitos básicos determinados pela ANS para a realização do procedimento (paciente menor de idade), o que afasta a obrigatoriedade de seu fornecimento, bem como, ausência de dano moral indenizável no presente caso, postulando a reforma integral do
decisum.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde defende que não comporta cobertura o referido tratamento, alegando que “
houve indicação médica para o tratamento de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA, contudo a parte Autora é menor de idade, logo não preenche das Diretrizes de Utilização da ANS (DUT 27) Assim, restou demonstrado que o tratamento de OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA solicitado pela parte Apelada não preenche a DUT – Diretrizes de Utilização, portanto, não é obrigatória a cobertura pela operadora do plano de saúde Apelante
” (sic).

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou por meio de laudos médicos ser portadora de “
OBESIDADE GRAU III
”, informando que tem histórico de pregresso de tratamento clínicos anteriores há mais de 5 anos, sem resposta adequada, sendo recomendado o procedimento cirúrgico (Bariátrica), conforme se constata no Id. 248487680.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo
a quo
, em análise ao quadro de saúde da ora apelada e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS – PLANO DE SAÚDE –
PLURALIDADE DE HÉRNIA DE DISCO – INEFICÁCIA DO TRATAMENTO AMBULATORIAL –
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
– EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A cirurgia indicada por médico especialista em razão da ineficácia de longo tratamento ambulatorial, que visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica, é direito do beneficiário.
É dever do plano de saúde fornecer o
procedimento
médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (N.U 1020904-15.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/09/2024, Publicado no DJE 09/09/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA –
PROCEDIMENTO

CIRÚRGICO
– INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO
CIRÚRGICA

– NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o
procedimento

cirúrgico
indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido
”. (N.U 1000066-30.2023.8.11.0048, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/04/2024, Publicado no DJE 27/04/2024)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a apelante cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da operadora de saúde em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da UNIMED em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse sentido, já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MATERIAIS –
INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10130587820228110041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 27/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pela magistrada de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de 15 para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024