Tribunal: TJMT
Processo: 1023639-21.2023.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA NECESSÁRIA. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. DISPONIBILIZAÇÃO NÃO OBRIGATÓRIA.. RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1- É obrigatória a cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, e isto pela própria RN-ANS no 539/2022, sendo que “A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)” (AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).
2- Os tratamentos de musicoterapia e equoterapia não são mencionados na RN-ANS no 541/2022 e, portanto, não devem ser custeados pela operadora.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023639-21.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[V. H. S. A. - CPF: 104.948.491-69 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), MIRIAN DOS SANTOS DA SILVA RAMOS - CPF: 063.768.031-64 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), MIRIAN DOS SANTOS DA SILVA RAMOS - CPF: 063.768.031-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COBERTURA NECESSÁRIA. MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA. DISPONIBILIZAÇÃO NÃO OBRIGATÓRIA.. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1- É obrigatória a cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, e isto pela própria RN-ANS no 539/2022, sendo que
“A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

2- Os tratamentos de musicoterapia e equoterapia não são mencionados na RN-ANS no 541/2022 e, portanto, não devem ser custeados pela operadora.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1023639-21.2023.8.11.0041

APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA

APELADO: V. H. S. A.

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1023639-21.2023.8.11.0041, da 9a Vara Cível de Cuiabá/MT, em que se ratificou a liminar com determinação à ré a “
Autorizar/Custear os tratamentos em Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento (25 horas semanais); Fonoaudiologia ABA (minimo 2 horas semanais); Terapia Ocupacional - Neuroevolutivo/BOBATH (minimo 2 horas semanais); Psicomotricidade, Equoterapia, Musicoterapia e Psicopedagogia, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto à requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada
” (id. 220203707).

A apelante afirma que
“
os tratamentos de MUSICOTERAPIA, PSICOMOTRICIDADE ligada à EQUOTERAPIA não se encontram no Rol da ANS, inexistindo obrigatoriedade de fornecimento dos referidos tratamentos pelos planos de saúde
”.

Aduz que
“
A legislação traz de forma expressa que o Rol é TAXATIVO, sendo assim, não restam dúvidas de que a referida listagem constitui a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de plano de saúde ofertado, listando todos os procedimentos que deverão ser autorizados em favor dos usuários contratantes
”.

Defende que
“
não há situação emergencial configurada no caso em questão, pois não há indicação de urgência/emergência nos relatórios médicos colacionados pela contraparte nos autos de origem. Logo, resta que nos autos inexiste qualquer configuração que o que o estado do requerente se configura em urgência ou emergência
”.

Expõe que
“
Afastar ou modificar as regras de cobertura do contrato provoca consequências gravíssimas para as operadoras e para os próprios usuários. A desconsideração pode despejar milhares de usuários em um ambiente inapropriado para plena utilização, isto é, sem tempo hábil para estruturação física e financeira, o plano de saúde pode criar um meio insatisfatório para prestação de atendimento a novos usuários
”.

Requer o provimento do recurso e a improcedência dos pedidos (id. 220203708).

Em contrarrazões, pede-se o desprovimento do recurso (id. 220203714).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer do Dr. Roberto Turin, é pelo provimento parcial do recurso para se afastar a obrigação de disponibilização de equoterapia e musicoterapia (id. 230755167).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação interposto por
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
contra sentença proferida em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Materiais e Morais no 1023639-21.2023.8.11.0041, da 9a Vara Cível de Cuiabá/MT, em que se ratificou a liminar com determinação à ré a “
Autorizar/Custear os tratamentos em Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento (25 horas semanais); Fonoaudiologia ABA (minimo 2 horas semanais); Terapia Ocupacional - Neuroevolutivo/BOBATH (minimo 2 horas semanais); Psicomotricidade, Equoterapia, Musicoterapia e Psicopedagogia, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto à requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada
” (id. 220203707).

Conforme descrito na inicia, o menor apelado “
foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CD: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global
.”

Entretanto, teve tratamento negado pela apelante:

Portanto, ajuizou-se o feito originário, em que se buscou “
Seja concedida a tutela de urgência de natureza antecipada no sentido de que a Ré: Autorize e/ou custeie as consultas médicas psiquiátricas bem como os tratamentos em: Psicologia ABA/Análise Aplicada do Comportamento — (mínimo de 25 horas semanais) atendimento individualizado com abordagem em Análise Aplicada do Comportamento; Fonoaudiologia - ABA/Análise Aplicada do Comportamento (mínimo de 2 horas semanais) abordagem para o desenvolvimento da linguagem e comunicação; Terapia Ocupacional (TO) - Integração Sensorial (mínimo de 2 horas semanais) — para desenvolver e aprimorar as funções do sistema nervoso central nos aspectos físicos, cognitivos e sensoriais; Psicomotricidade e Equoterapia - desenvolvimento da coordenação motora global, fina e equilíbrio; Musicoterapia e Psicopedagogia - como terapias coadjuvantes. Necessita também ser acompanhado mensalmente por Médico Psiquiatra
”.

A liminar foi deferida e, interposto agravo, foi desprovido, sobrevindo, mais a frente, a sentença de procedência do pleito de concessão do tratamento.

Na inicial foram apresentados laudos de terapeuta ocupacional, psicóloga e neurologista infantil dando conta da necessidade da realização dos tratamentos, com consignação de que, caso não oferecidos, os danos podem ser irreversíveis:

Portanto, os prejuízos advindos da falta dos tratamentos são enormes, e o perigo de dano irreparável se aflorou com a negativa do procedimento pela parte requerida. Não há que falar em ausência de urgência, como asseverado na apelação.

Inicialmente, a despeito do argumento de prevalência da Lei no 9.656/98, convém destacar que as operadoras de planos de saúde estão enquadradas no conceito de fornecedor, previsto no artigo 3o do CDC, sendo seus conveniados considerados consumidores, para todos os fins de direito.

Nesse sentido, aliás, foi editada a Súmula n. 608 pelo STJ, com o seguinte enunciado:
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Com a aplicação do CDC, a ausência de estipulação neste sentido ou a abusiva exclusão milita em favor do consumidor, em interpretação ao art. 47 do dito texto legal, que estabelece que
“As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”
, justamente com o fito de manter o equilíbrio entre os contratantes.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Existindo disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor do paciente, acometida de doença grave, deve ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil:

“Art. 421. A liberdade de contratar será exercida em razão e nos limites da função social do contrato.

Art. 422. Os contratantes são obrigados a guardar, assim na conclusão do contrato, como em sua execução, os princípios de probidade e boa-fé.”

Havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC:

“Art. 423. Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.”

Não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado por médico especialista na área, já que não há expressa vedação da cobertura do tratamento no contrato, não podendo, em interpretação extensiva ao contrato, impor ônus ao consumidor.

Deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

No caso dos autos, não existe vedação para o que aflige a parte apelada.

Portanto, a defesa à vida, que no presente caso se desmembra na proteção da saúde, deve prevalecer e há de se levar em conta o custo do tratamento, na medida em que impor à parte consumidora o custeio deste tratamento é prejudicá-la sobremaneira, já que, ao menos do que se verifica dos autos, é adimplente com seu contrato.

Por fim, obstar o acesso ao tratamento perquirido, viola os princípios basilares preconizados na Carta Magna, em especial da Dignidade da Pessoa Humana.

Como ensina ALEXANDRE DE MORAES
“o direito à vida e à saúde, entre outros, aparecem como consequência imediata da dignidade da pessoa humana como fundamento da República Federativa do Brasil".

Negar a realização do procedimento médico prescrito à paciente configura negativa ao direito fundamental à saúde, consagrado pela Constituição Federal, que impõe a assistência terapêutica integral.

Conforme entendimento assente no Superior Tribunal de Justiça, “
a operadora possa limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento, pois a limitação prevista no contrato não pode acarretar a excludente do custeio dos meios e dos materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar, devidamente prescrito pelo médico
.”
(AgInt no REsp n. 2.057.788/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/8/2023, DJe de 16/8/2023.)

É o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Não há dúvida que, uma vez contratada a assistência médica, recai o ônus de custear todos dos procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da saúde do paciente que sofre de Autismo, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Isto porque, com a edição da RN-ANS no 539/2022, art. 6o, §4o, da RN-ANS no 465/2021, passou-se a estabelecer que, “"
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento,
incluindo o transtorno do espectro autista
, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
".

Firmou-se o entendimento de que “
A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde,
de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
,
entre os quais o Transtorno do Espectro Autista,
Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett.
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
”
(AgInt no AREsp n. 2.042.114/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 17/2/2023).

O STJ tem julgados de que é OBRIGATÓRIA a cobertura de métodos indicados pelo profissional de saúde responsável para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett, e isto pela própria RN-ANS no 539/2022, sendo que “
A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022)”
:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. Precedente. 2. Com a edição da Lei no 14.454/2022, que alterou a Lei no 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo.

3. Na hipótese, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de TEA, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde.
4. A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista, Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS no 539/2022). 5. A Autarquia Reguladora aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogou as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS no 541/2022).
6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido
.” (AgInt no REsp n. 2.004.410/MS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

Observa-se, entretanto, que os tratamentos de musicoterapia e equoterapia não são mencionados na RN-ANS no 541/2022 e, portanto, não devem ser custeados pela operadora:

“RESOLUÇÃO RN No 541, DE 11 DE JULHO DE 2022

Altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vista do que dispõe o § 4o do art. 10 da Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998; o inciso III do art. 4o e inciso II do art. 10, ambos da Lei no 9.661, de 28 de janeiro de 2000; e alínea "a", do inciso II do art. 24, além do art. 43 e art. 45, todos da Resolução Regimental - RR no 21, de 26 de janeiro de 2022, em reunião realizada em 11 de julho de 2021, adotou a seguinte Resolução Normativa - RN e eu, Diretor-Presidente Substituto, determino a sua publicação.

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e revogar suas diretrizes de utilização.

Art. 2o O Anexo I da RN no 465, de 2021, passa a vigorar conforme as alterações do disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Ficam revogadas as Diretrizes de Utilização - DUTs no 102, 104, 105, 106, 107, 108, 136, 137 e 138 do Anexo II, da RN no 465, de 2021.

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entrará em vigor no dia 1o de agosto de 2022.

MAURICIO NUNES DA SILVA

ANEXO I

ANEXO I - ROL DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

(RN no 465, de 2021)

Não há menção de maneira expressa da equoterapia e da musicoterapia. Portanto, mesmo que esta julgadora entenda que o rol da ANS é exemplificativo, o custeio destes tratamentos não deve ser considerado obrigatório, por expressa exclusão.

Neste sentido, caso análogo:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DECISÃO QUE DEFERE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O TRATAMENTO EMERGENCIAL DO AUTOR. MENOR PORTADOR DO ESPECTRO AUTISTA. PACIENTE EM ESTADO GRAVE COM RISCO DE DETERIORAÇÃO CONGNITIVA E MOTORA COM A EVOLUÇÃO DA DOENÇA. NECESSIDADE DE ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR.

DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA, EQUOTERAPIA E HIDROTERAPIA E DE PROFISSIONAL HABILITADO COM MÉTODO ABA.

Para concessão da tutela de urgência, é necessário que o Magistrado averigue a presença da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação. Da análise dos autos verifica-se a presença da verossimilhança das alegações, quanto ao quadro do Autor, ao iminente risco de evolução e à necessidade de tratamento multidisciplinar. Pertinência e amplitude do tratamento estão vinculadas à necessidade de cada paciente diagnosticado por profissional especializado, e sua limitação importa em restrição aos direitos inerentes à natureza do próprio contrato. Contudo, no que se refere aos métodos, deve prevalecer a prestação dos serviços na rede credenciada e com profissionais cooperados, não havendo obrigatoriedade de o plano de saúde Agravante custear profissional com especialização no Exterior. Quanto ao fornecimento do tratamento em clínica próxima à residência do Agravado, tendo em vista que o contrato prevê a livre escolha de prestadores, inexistindo clínica credenciada nas redondezas, poderá ser feito o reembolso, observados os critérios contratuais.
No que concerne às terapias impugnadas (Musicoterapia, Equoterapia e Hidroterapia), além de não estarem previstas no contrato firmado entre as partes, foram expressamente excluídas como de obrigatoriedade mínima pela ANS no Parecer Técnico no 25 /GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. Determinação de custeio de Musicoterapia, Equoterapia e Hidroterapia que deve ser afastada.

Agravo interno prejudicado. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO
.” (TJRJ-0097472-64.2021.8.19.0000 - AGRAVO DE INSTRUMENTO. Des(a). DENISE NICOLL SIMÕES - Julgamento: 14/06/2022 - QUARTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 5a CÂMARA CÍVEL).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO DE AUTISMO – NEGATIVA – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – NOVA RESOLUÇAO ANS 429/2021 – PREVISÃO DO TRATAMENTO E COBERTURA – NEGATIVA QUANTO AOS TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS – MUSICOTERAPIA E EQUOTERAPIA – DECISÃO EM PARTE REFORMADA – RECURSO EM PARTE PROVIDO. “É forçoso concluir que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, porque só dessa forma se concretiza, a partir das desigualdades havidas entre as partes contratantes, a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores, de modo a satisfazer, substancialmente, o objetivo da Política Nacional das Relações de Consumo” (REsp 1846108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/02/2021, DJe 05/02/2021). Importante acrescentar ainda que, em julho de 2021, houve a edição pela ANS de Resolução no 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Há previsão de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II Resolução no 469, de 09.07.2021.
Acerca do tratamento de musicoterapia e equoterapia, a decisão agravada se mostra plausível já que não se encontra no rol da ANS, e, conforme entendimento desta Relatora, não há de ser concedido ao menos nesse momento processual. Portanto, a exceção da musicoterapia e equoterapia, os demais tratamentos devem ser fornecidos na integralidade pela agravada, sem limitações, com o pagamento direto aos profissionais.”
(N.U 1002542-25.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/05/2022)
.

Ante o exposto, de acordo com o parecer da PGJ, PROVEJO EM PARTE o recurso, tão apenas para afastar a obrigação de disponibilização de equoterapia e musicoterapia.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024