Tribunal: TJMT
Processo: 1021544-10.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021544-10.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADA: GRACIELE DE JESUS MARINHO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (BARIÁTRICA) – RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021544-10.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), GRACIELE DE JESUS MARINHO - CPF: 015.580.931-84 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TELMA RACHEL CANDIL - CPF: 049.470.338-51 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (BARIÁTRICA) – RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1021544-10.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

GRACIELE DE JESUS MARINHO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa juíza de Direito da 2 o Vara Cível da Comarca de Campo Verde/MT,
Dra. Maria Lúcia Prati
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência e indenização por danos morais no 1002285-70.2024.8.11.0051, ajuizada por
GRACIELE DE JESUS MARINHO
,

deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida, no prazo de 30 (trinta) dias, promova e/ou custeie o procedimento cirúrgico bariátrico prescrito em favor da parte requerente, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
relatórios médicos colacionados, além de não comprovar qualquer quadro de urgência/emergência, não se requerendo em momento algum procedimento baseado em situação de urgência/emergência que resulte em perigo de dano ou a vida Autora
” (sic).

Sustenta que “
Consideram-se ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA aqueles que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, e de URGÊNCIA aqueles resultantes de acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, o que deve constar claramente em laudo médico, não se enquadrando o caso da Requerente em nenhuma dessas hipóteses
” (sic).

Destaca que “
o contrato de prestação de serviços de saúde não confere ao usuário cobertura ampla e irrestrita, devendo ser observadas as cláusulas pactuadas e a exata disciplina da lei reguladora do setor
” (sic).

Expõe que “
a parte Agravada solicitou à Agravante cobertura do procedimento de CIRURGIA BARIÁTRICA, o qual segue critérios das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS, mais precisamente DUT 27 – GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA)
” (sic).

Esclarece que “
muito embora a cirurgia, se encontre dentro da tabela de procedimentos a serem prestados pelas operadoras de planos de saúde, este procedimento possui diretrizes de utilização, e somente devem ser autorizados quando preenchidos os critérios técnicos indicados para os casos elencados na DUT da Agência Nacional de Saúde Suplementar
” (sic).

Afirma que “
o tratamento pretendido pela parte Agravada sequer atende as exigências determinadas pela ANS, fica comprovado que a conduta da Agravante em negar a cobertura do mesmo, tem total respaldo legal
” (sic).

Assevera que “
A RECUSA DA UNIMED CUIABÁ SE FUNDA EM JUSTIFICATIVA LEGAL E CONTRATUAL, NÃO PODENDO, PORTANTO, SER COMPELIDA A CUSTEAR UM TRATAMENTO CUJO FORNECIMENTO NÃO PREENCHE OS REQUSITOS NECESSÁRIOS PARA SUA CONCESSÃO POIS CONSTA DO ROL TAXATIVO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR!
”

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção. Subsidiariamente, requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado (Id. 231247683).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 16/08/2024, conforme Id. 233251150.

Contraminuta ofertada no Id. 236139667, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido no Id. 231684163.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
GRACIELE DE JESUS MARINHO
, determinando-se que o plano de saúde promova e/ou custeie o procedimento cirúrgico bariátrico prescrito em favor da parte requerente, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que “
relatórios médicos colacionados, além de não comprovar qualquer quadro de urgência/emergência, não se requerendo em momento algum procedimento baseado em situação de urgência/emergência que resulte em perigo de dano ou a vida Autora
” (sic).

Sustenta que “
o tratamento pretendido pela parte Agravada sequer atende as exigências determinadas pela ANS, fica comprovado que a conduta da Agravante em negar a cobertura do mesmo, tem total respaldo legal
” (sic), razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende a impossibilidade de custear o tratamento da parte autora/recorrente, alegando que o procedimento não possui caráter de urgência
/emergência
, bem como, que o tratamento pretendido não possui cobertura contratual por ausência de previsão no rol de procedimentos estabelecido pela ANS, sendo devido a recusa.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, ora agravada, possui os seguintes diagnósticos “
diabetes mellitus tipo 2, obesidade grau 1, hipertensão arterial, esteatose hepática e apneia do sono
”, sendo indicado pelo seu médico,
Dr. Brenno Myrael Rosal Lopes – CRM/MT 6410
, o procedimento cirúrgico (bariátrica), conforme Id. 162721853 dos autos de origem.

Além disso, consta na origem outros laudos médicos favoráveis ao procedimento cirúrgico pleiteado (Ids. 162721846, 162721849, 162721852 e 162720486 – dos autos de origem).

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da autora, de modo que deve ser fornecido todos os procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste o paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe
. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98”.
(TJ-MT - AI: 10033846820238110000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/06/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/07/2023)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.”
(TJ-MT 10010300720228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DESCOLAMENTO DO EPITÉLIO PIGMENTAR DA RETINA E FLUIDO INTRA RETINIANO EM REGIÃO MACULAR CENTRAL DO OLHO ESQUERDO
– FORNECIMENTO DE EYLIA – SOLUÇÃO INJETÁVEL INTRAOCULAR – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA E PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Segundo a jurisprudência do STJ, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (STJ - AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)”
(TJ-MT 10104218320228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/10/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2022)

Por fim, quanto ao pleito de determinação para que a parte recorrida preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento pleiteado, registro que é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciada sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.”
(N.U 1012882-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 05/08/2023)

Desse modo, ante há expressa indicação médica, a operadora do plano de saúde deve arcar com o fornecimento do procedimento cirúrgico a parte autora, bem como, fornecer todos os demais procedimentos indicados pelos médicos.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024