Tribunal: TJMT
Processo: 1027710-92.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-02

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1027710-92.2023.8.11.0000 – Capital.
Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.
Agravado: I.N.M., representada pela genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – DUPIXENT (DUPILUMABE) – PACIENTE PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – APROVAÇÃO DA ANVISA – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS - DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.”
In casu, mostra-se indevida a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado por prescrição médica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027710-92.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), I. N. M. - CPF: 082.358.571-97 (AGRAVADO), LEO ROSENBAUM - CPF: 247.692.398-23 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANA PAULA EVARISTO NEVES MERENDI - CPF: 032.375.871-17 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027710-92.2023.8.11.0000

– Capital.

Agravante
: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado
: I.N.M., representada pela genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO –
DUPIXENT (DUPILUMABE) –
PACIENTE PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE
–
NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA –
APROVAÇÃO DA ANVISA – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS -
DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.”

In casu, mostra-se indevida a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento indicado por prescrição médica.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027710-92.2023.8.11.0000

– Capital.

Agravante
: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado
: I.N.M., representada pela genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop, que nos autos da “ação pelo procedimento comum com pedido de tutela antecipada de urgência”, que lhe move I.N.M., representada pela genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi, deferiu a tutela provisória de urgência, para determinar que a ré forneça o medicamento Dupixent (Dupilumabe) à autora, na forma prescrita no receituário médico, no prazo de 05 dias, sob pena de aplicação de multa diária.

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada, mormente porque ausente a cobertura para eventos e procedimentos que não preenchem os critérios das diretrizes de utilização. Alega que o quadro clínico apresentado pela beneficiária do plano de saúde é de dermatite atópica grave, sendo-lhe prescrito o medicamento Dupilumabe (Dupixent) 300mg, que está previsto no DUT n.o 65.16 da ANS. Contudo, a cobertura obrigatória é para adultos, sendo que a requerente possui apenas 06 anos de idade, não cumprindo os requisitos impostos para o fornecimento da medicação pela operadora de saúde. Alega, ademais, que o medicamento não possui eficácia comprovada em menores de 12 anos, para possibilitar a cobertura excepcional, nos termos previstos na legislação de regência. Firme em seus argumentos, ao final, requer
a reforma da r. decisão.

A antecipação da tutela recursal foi
indeferida
(id n. 191917679).

Sobrevieram as informações no id n. 189995711, comunicando a manutenção da decisão agravada.

Contraminuta coligida no id n. 192558182, rechaçando as razões recursais e postulando pelo desprovimento do agravo.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça, através de parecer da lavra da Dra. Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, opinou pelo desprovimento (id. 194062686).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 28 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027710-92.2023.8.11.0000

– Capital.

Agravante
: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado
: I.N.M., representada pela genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi.

V O T O

Cuida-se na origem de ação com pedido de tutela antecipada de urgência, proposta por I.N.M., representada pela genitora Ana Paula Evaristo Neves Merendi, objetivando compelir a operadora do plano de saúde – Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, a custear o fornecimento do
medicamento Dupixent (Dupilumabe), na forma prescrita no receituário médico.

Narra a autora, em breve síntese, que possui 06 (seis) anos de idade, sendo portadora de dermatite atópica grave. Aduz que já realizou o tratamento clínico habitual, por meio de hidratação e corticoide tópico, que não foi eficaz para o controle da doença e não pode fazer uso de imunossupressores sistêmicos, pois se encontra em investigação para imunodeficiência primária.

Frente a este cenário, menciona que a médica assistente solicitou a utilização do medicamento Dupilumabe (Dupixent), na seguinte dosagem: primeira aplicação de 600mg e 300mg nas aplicações seguintes, a cada 04 (quatro) semanas por, no mínimo 1 (um) ano.

Aduz que por ser beneficiária do plano de saúde operado pela Ré, sob o número 0.279.794100006330.9, e em decorrência do alto valor do medicamento, solicitou à operadora a liberação para o tratamento, todavia, para sua surpresa e aflição, a ré negou a cobertura do tratamento prescrito, sob alegação de que o referido medicamente não preenche os critérios previstos na Diretriz de Utilização no 65.14, transcritos no anexo II da Resolução Normativa no 465.021 da ANS, destacando, ainda, que a DUT 65.14 prevê o medicamento apenas para o tratamento de pacientes adultos com dermatite atópica.

Destacou ainda que o início imediato do tratamento se faz necessário a fim de que os sintomas severos da doença possam ser amenizados, proporcionando à autora melhor qualidade de vida.

Diante desta situação, afirma que se viu obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para conseguir ter garantida a cobertura ao seu tratamento médico por meio do medicamento Dupilumabe (Dupixent), conforme prescrito pela médica assistente.

O d. magistrado deferiu a tutela provisória de urgência pretendida,
para o fim de determinar ao plano de saúde que, no prazo de 05 dias, empreenda esforços no sentido de custear o fornecimento do medicamento Dupixent (Dupilumabe), na forma prescrita pelo médico (ID n.o 132222285), sob pena de aplicação de multa diária para a obrigação de fazer estabelecida.

Insurge-se, então, a ré, ora agravante, questionando que não estão presentes os requisitos para a concessão da tutela antecipada, mormente porque a cobertura obrigatória é somente para adultos, sendo que a requerente possui apenas 06 anos de idade, não cumprindo os requisitos impostos para o fornecimento da medicação pela operadora de saúde. Alega, ainda, que o medicamento não possui eficácia comprovada em menores de 12 anos, para possibilitar a cobertura excepcional, nos termos previstos na legislação de regência.

Pois bem.

À sabença, o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis,
devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada.

Assim é que, atento aos limites objetivos dessa espécie recursal tem-se que agiu com o costumeiro acerto o magistrado singular, porquanto, a probabilidade do direito vindicado se mostra aparente na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do medicamento indicado, consoante descrito no laudo médico.

Apesar da relevância dos argumentos da ré, em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

Segundo a legislação, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa em consonância com o entendimento aplicado nesta Corte.

Posto isso, a
probabilidade do direito nada mais é do que a presença do já consagrado requisito do
fumus boni iuris
, ou seja, a existência de plausibilidade verossímil do direito alegado, quanto a isso, em análise dos documentos juntados, verifico que assiste razão a parte autora, ora agravada, eis que beneficiária dos serviços prestados pelo plano de saúde.

Quanto ao requisito do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, ou seja, o “periculum in mora” ficou devidamente demonstrado perante a prescrição médica acostada nos autos de origem (id. 132222285), eis que evidencia na irreversibilidade dos danos ocasionados pela falta do tratamento, mormente em decorrência da ausência de resposta ao tratamento clínico habitual.

Destaca-se, ainda, que o medicamento possui registro na ANVISA, constando indicação em sua bula ao tratamento de dermatite atópica.

Ainda, em consulta ao site do laboratório fabricante – Sanofi –, é possível extrair a bula
atualizada
do medicamento, onde consta indicação para crianças de 6 meses a 11 anos de idade no tratamento de dermatite atópica grave, como no caso da agravada, veja:

file:///C:/Users/44065/Downloads/bula_183260335_0034716246.pdf

Aliado a isso, tenho que o Superior Tribunal de Justiça já estabeleceu que "
a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico
" e que o plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado quando a doença está acobertada pelo contrato (STJ - Agente no AREsp: 1185690 SP 2017/0257117-6, T4 - Quarta Turma, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, j. em 21.03.2019).

A vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

A propósito, segue a jurisprudência,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E TUTELA URGÊNCIA
–
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DERMATITE ATÓPICA GRAVE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPIXENT – DUPILUMABE – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMETAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA
– PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.”

(RAI n. 1012615-22.2023.8.11.0000, 3a Câm. de Dir. Priv., Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 02.08.2023 - negritei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - MEDICAMENTO - PLANO DE SAÚDE -
MENOR ACOMETIDO POR DERMATITE ATÓPICA GRAVE - TRATAMENTO COM DUPILUMABE (DUPIXENT) - USO EXTRA HOSPITALAR - ROL DA ANS - JURISPRUDÊNCIA DO STJ - FORNECIMENTO DEVIDO
- RECURSO PROVIDO. 1. A tutela de urgência concedida em caráter antecipado pressupõe a presença da probabilidade do direito pleiteado e de perigo de dano, e visa resguardar a efetividade e utilidade do resultado inerente à tutela final. 2. Consoante orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, a exceção prevista no artigo 10, VI, da Lei 9656/1998 - medicamentos para tratamento domiciliar - não contempla aqueles não podem ser autoadministrados pelo paciente, conforme ocorre no caso de fármaco de uso subcutâneo
.
3. Havendo relatório médico nos autos demonstrando a necessidade e a urgência do tratamento do menor com o medicamento Dupilumabe (Dupixent) e vislumbrando-se a ausência de limitação legal ao cumprimento da obrigação, defere-se a tutela provisória pleiteada
. Recurso provido
.”

(TJMG - RAI n.o

1.0000.22.107158-2/001, 2a Câmara Cível, Rel. Des. Afrânio Vilela, j. em
22.11.2022 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DIREITO À SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPILUMABE. MENOR PORTADOR DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE
.

1. Decisão que indeferiu a tutela de urgência. Insurgência do menor.

2. Probabilidade do direito invocado e perigo de dano evidenciados. Necessidade do medicamento, que possui registro na ANVISA, demonstrada por meio de relatório médico circunstanciado. Utilização de outros recursos terapêuticos disponibilizados pelo SUS, sem sucesso. Incapacidade financeira de arcar com a aquisição do fármaco. Requisitos do Tema no 106 do STJ devidamente preenchidos. Perigo de dano evidente em razão do seu quadro clínico. Tutela de urgência concedida
. 3. Recurso provido
.” (TJSP, RAI n.o 2092965-31.2021.8.26.0000, Câmara Especial, Rel. Desa. Daniela Cilento Morsello, j. 21.07.2021 – destaquei).

Sob outro aspecto, não há o que se falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito do contratante, poderá a empresa de assistência à saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.
Contudo, essa expectativa, que é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse da tutela imediata à saúde da menor.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessário, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 28 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024