Tribunal: TJMT
Processo: 1026314-46.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-21

Ementa:
Ementa: Direito Civil e Consumidor. Plano de Saúde. Medicamento de Uso Domiciliar. Recusa de Cobertura. Ausência de Abusividade. Recurso não provido.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para o fornecimento do medicamento Upadacitinibe 15MG (Rinvoq), prescrito para o tratamento de espondilite anquilosante. A recorrente alega necessidade do medicamento para evitar agravamento da doença, porém teve o pedido negado pelo plano de saúde sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, fora das coberturas obrigatórias.
II. Questão em discussão
2. A questão é saber se a negativa do plano de saúde em fornecer medicamento de uso domiciliar configura abuso ou descumprimento contratual, considerando as normativas da ANS e o contrato.
III. Razões de decidir
3. Segundo a Resolução Normativa ANS no 465, a cobertura obrigatória de medicamentos para uso domiciliar é restrita a antineoplásicos e tratamentos específicos.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e visa estabelecer as coberturas mínimas exigíveis, permitindo às operadoras a exclusão de medicamentos fora desse escopo, salvo previsão contratual em contrário.
5. A jurisprudência do STJ considera legítima a recusa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não obrigatórios, não caracterizando abusividade.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso não provido.
Tese de julgamento: "É legítima a negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, quando o medicamento não está incluído nas coberturas obrigatórias da ANS ou no contrato, não configurando abusividade."
Dispositivos relevantes citados: Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Segunda Seção, j. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp: 1985666 MG, Quarta Turma, j. 08/04/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026314-46.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ANA PAULA SOUZA SANTOS - CPF: 017.174.151-05 (ADVOGADO), DAYANA DA SILVA RHODEN - CPF: 012.597.741-71 (AGRAVANTE), INDIANARA DOS ANJOS ROCHA DECHANTE - CPF: 018.968.041-52 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito Civil e Consumidor. Plano de Saúde. Medicamento de Uso Domiciliar. Recusa de Cobertura. Ausência de Abusividade. Recurso não provido.

I.
Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para o fornecimento do medicamento Upadacitinibe 15MG (Rinvoq), prescrito para o tratamento de espondilite anquilosante. A recorrente alega necessidade do medicamento para evitar agravamento da doença, porém teve o pedido negado pelo plano de saúde sob o fundamento de se tratar de medicamento de uso domiciliar, fora das coberturas obrigatórias.

II.
Questão em discussão

2. A questão é saber se a negativa do plano de saúde em fornecer medicamento de uso domiciliar configura abuso ou descumprimento contratual, considerando as normativas da ANS e o contrato.

III.
Razões de decidir
3. Segundo a Resolução Normativa ANS no 465, a cobertura obrigatória de medicamentos para uso domiciliar é restrita a antineoplásicos e tratamentos específicos.
4. O rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e visa estabelecer as coberturas mínimas exigíveis, permitindo às operadoras a exclusão de medicamentos fora desse escopo, salvo previsão contratual em contrário.
5. A jurisprudência do STJ considera legítima a recusa de cobertura para medicamentos de uso domiciliar não obrigatórios, não caracterizando abusividade.

IV.
Dispositivo e tese
6. Recurso não provido.

Tese de julgamento
: "É legítima a negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde, quando o medicamento não está incluído nas coberturas obrigatórias da ANS ou no contrato, não configurando abusividade."

Dispositivos relevantes citados
: Resolução Normativa ANS no 465/2021.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, Segunda Seção, j. 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp: 1985666 MG, Quarta Turma, j. 08/04/2024.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de agravo de instrumento interposto por
DAYANA DA SILVA RHODEN
contra decisão proferida pelo MM. Juiz da Terceira Vara Cível

da Comarca de Sinop em
ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c pedido de indenização por dano moral

proposta contra a

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, indeferiu o pedido de tutela de urgência antecipada, cujo objetivo era o fornecimento do medicamento
Upadacitinibe 15MG (Rinvoq)
,
prescrito para tratamento de

espondilite anquilosante
.

A agravante sustenta a necessidade de uso contínuo do medicamento, fundamentando-se em prescrição médica e relatórios que indicam a ineficácia de outros tratamentos. Alega que a recusa do plano de saúde em fornecer o medicamento ofende seu direito à saúde e à dignidade da pessoa humana.

Afirma que “
necessita do fornecimento do medicamento Upadacitinibe 15mg (Rinvoq) – 01x ao dia, uma vez que a não utilização do medicamento em questão, acarretará no risco de agravamento da doença, causando piora na doença que esta ativa.

Pede a antecipação da tutela de urgência, pra que seja determinado a Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico Upadacitinibe 15mg (Rinvoq) por prazo indeterminado.

O pedido de antecipação de tutela de urgência foi indeferido pelo Desembargador Márcio Vidal, durante o plantão judiciário (Id. 239680780). Posteriormente, o pedido de reconsideração (Id. 24222164), submetido à minha relatoria, também foi indeferido.

Nas contrarrazões (Id. 244549686), a agravada refuta as razões recursais e pede o não provimento do recurso.

É o breve relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Dayana da Silva Rhoden contra decisão proferida em
ação cominatória de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência c/c pedido de indenização por dano moral

proposta contra a

Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico
, indeferiu o pedido de antecipação de tutela de urgência.

Eis o teor da decisão agravada:

Com efeito, de acordo com a norma de regência, para a concessão da tutela de urgência se mostra imprescindível que, fundamentado em prova inequívoca, desponte razoável a probabilidade de êxito na ação após cognição exauriente, traduzida através da plausibilidade do direito e da verossimilhança da alegação (‘
fumus boni iuris
’) e, ao mesmo tempo, também subsista fundado risco de dano grave irreparável ou de difícil reparação ou, ainda, que quando caracterizado abuso de direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte adversa (‘
periculum in mora
’). Interpretação que resulta da exegese do conteúdo do art. 300 do Código de Processo Civil.

Pois bem. Compulsando o material cognitivo produzido no processo, deflui-se que autora é portadora de espondilite ancilosante, sendo-lhe prescrito, por seu médico assistente, o uso oral do medicamento upadacitinibe 15mg (Rinvoq), um comprimido ao dia. A autora pleiteou o fornecimento do medicamento junto ao plano de saúde requerido, momento em que obteve a resposta de indeferimento do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde, por se tratar de medicamento de uso domiciliar e o contrato celebrado entre as partes prever a exclusão de cobertura desses tipos de medicamentos (ID n.o 168059873 e ID n.o 168059874).

Diante desta perspectiva, não vislumbro qualquer irregularidade no indeferimento do fornecimento do medicamento pelo plano de saúde e, consequentemente, restam ausentes os requisitos para a concessão da tutela de urgência. É que, dos documentos acostados à exordial, é possível extrair que o medicamento pleiteado pela autora é de uso domiciliar e, neste caso, a cobertura aos medicamentos de uso domiciliar não é obrigatória pelo plano de saúde, salvo nos casos de medicamentos antineoplásicos, medicação assistida (
‘home care’
) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

(...)

Por via de consequência, dado a não-configuração da plausibilidade do direito invocado (‘
fumus boni iuris
’), indefiro o pedido de tutela de urgência.
Cf. Id. 169099154, autos de origem).

Dayana da Silva Rodhen é portadora de espondilite anquilosante e necessita do medicamento
Upadacitinibe 15MG (Rinvoq)
, prescrito para uso contínuo, na dosagem de um comprimido diário. Em razão do alto custo do tratamento, a agravante solicitou o fornecimento ao seu plano de saúde, o qual negou a cobertura sob o fundamento de tratar-se de medicamento de uso domiciliar, não abrangido pelas coberturas obrigatórias.

A controvérsia reside se houve abuso por parte do plano de saúde ao recusar o fornecimento do medicamento para uso domiciliar.

Ademais, o rol de procedimentos da ANS, apesar de ser exemplificativo, visa oferecer parâmetros para as coberturas mínimas exigidas dos planos de saúde, sendo prerrogativa das operadoras a limitação de medicamentos fora desse escopo, salvo se previsto em contrato. Nesse caso específico, a negativa de fornecimento pelo plano de saúde
não caracteriza abusividade
ou descumprimento contratual, uma vez que a cobertura para o medicamento requerido não é obrigatória.

Alias, não é outro o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. ENTENDIMENTO CONSOLIDADO DESTA CORTE SUPERIOR. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.

1.

"É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim.Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
(STJ
, Quarta Turma, AgInt no REsp: 1985666 MG 2022/0044996-2, relatora Ministra Maria Isabel Galloti, data de julgamento: 08/04/2024, data de Publicação: DJe 11/04/2024).

No mesmo sentido deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER LIMINAR.
PLANO
DE
SAÚDE
. FORNECIMENTO DO
MEDICAMENTO
"ENOXAPARINA SÓDICA 40 MG/DIA". DIAGÓSTICO DE TROMBOFÍLIA GESTACIONAL. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.
MEDICAMENTO
DE USO
DOMICILIAR
. FORNECIMENTO DE
MEDICAMENTO
QUE, NESSES CASOS, É OBRIGATÓRIO APENAS PARA TRATAMENTO DE NATUREZA ONCOLÓGICA, PARA ADMINISTRAÇÃO EM HOME CARE. NEGATIVA LÍCITA. PRECEDENTES DO STJ. DECISÃO REFORMADA. RECURSO PROVIDO.
1. Quando o apelante impugna satisfatoriamente as razões expostas na sentença, como determina o art. 1.010, II, CPC, não procede a arguição de inadmissibilidade do recurso por ausência de fundamentação.
2. Revela-se lícita a recusa de fornecimento de
medicamento
de uso
domiciliar
quando não se enquadra nas exceções previstas nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12o da Lei n. 9.656/98, que versam sobre
medicamentos
antineoplásicos e/ou tratamento em home care.
3. A recusa de fornecimento de
medicamento
de uso
domiciliar
que não se enquadre em situações especiais não gera o dever de indenizar em danos morais.

(TJ/MT, Primeira Câmara de Direito Privado , Agravo de Instrumento 1020853-93.2024.8.11.0000, relatora Desembargadora Nilza Maria Possa de Carvalho, julgado em 17/09/2024, Publicado no DJE 19/09/2024).

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO
DE
SAÚDE
– PACIENTE COM DIABETES TIPO 1 – FORNECIMENTO DE APARELHO DE SENSOR DE GLICEMIA – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO
DOMICILIAR
– NEGATIVA LÍCITA – JULGADOS DO STJ - RECURSO PROVIDO.
Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso
domiciliar
(STJ- AgInt no AREsp: 1771350 PR).
(TJ/MT, Quarta Câmara de Direito Privado, Apelação no 1008401-93.2022.8.11.0041, relator Desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho, julgado em 28/08/2024, publicado no DJE 31/08/2024) .

Dessa forma, apesar das alegações trazidas pela agravante, ao se analisar os fundamentos do presente recurso e a moldura fático-jurídica da demanda, ainda que de forma perfunctória, própria deste momento processual, verifica-se a ausência de probabilidade de provimento deste agravo. Não se identificam razões legais ou jurídicas que justifiquem compelir a agravada a fornecer o medicamento solicitado.

Assim, resta evidenciada a ausência dos requisitos necessários para a concessão da antecipação da tutela recursal pretendida.

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024