Tribunal: TJMT
Processo: 1002481-87.2024.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
APELANTE: UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA.
APELADA: ADRYANA BECHER ROSENO.
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO – PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR LAUDOS MÉDICOS – TEMA 1069 – CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE – REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE – PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – PREQUESTIONAMENTO - REJEIÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.
A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. (TEMA 1069).
O princípio da dignidade da pessoa humana, princípio máximo do Estado Democrático de Direito, reconhece o valor intrínseco de cada indivíduo e estabelece que todas as pessoas devem ser tratadas com respeito, igualdade e liberdade, ou seja, todo ser humano é dotado desse preceito.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002481-87.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ADRYANA BECHER ROSENO - CPF: 495.564.951-34 (APELADO), THIANA VELLASCO VAZ DA COSTA - CPF: 831.623.991-49 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA
.

APELAD
A
:

ADRYANA BECHER ROSENO
.

EMENTA:

APELAÇÃO
CÍVEL
–

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO – PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –

RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR
LAUDOS MÉDICOS
– TEMA 1069 – CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE –

REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE
–

PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA
–
PREQUESTIONAMENTO - REJEIÇÃO -

SENTENÇA
MANTIDA

– RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

O
tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento
não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
. (TEMA 1069).

O princípio da dignidade da pessoa humana
, princípio máximo do Estado Democrático de Direito, reconhece o valor intrínseco de cada indivíduo e estabelece que todas as pessoas devem ser tratadas com respeito, igualdade e liberdade,
ou seja, todo ser humano é dotado desse preceito
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA
,
tirado contra
sentença
(ID.
no
234382201
)
proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

1
a Vara
Cível da
Comarca de
Rondonópolis
-MT
,

que nos autos d
a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais
,
julgou parcialmente procedente
nos seguintes te
r
mos:

“
(...)
Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie
JULGO PROCEDENTE
a presente “Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais” promovida por
ADRYANA BECHER ROSENO
, com qualificação nos autos, em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, pessoa jurídica de direito privado, com qualificação nos autos, para:

a)

decretar
o sigilo dos documentos acostados
as autos
pela parte autora em sua peça vestibular e pela parte ré em sua contestação, eis que
contem
dados sensíveis, nos termos do artigo 5o, inciso II, da Lei no13.709/2.018 (Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD);

b)

condenar
a empresa ré – plano de saúde – na obrigação de fazer pretendida nos autos, entenda-se fornecimento dos procedimentos cirúrgicos, custeando os honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias reparadoras, quais sejam: reconstrução mamária bilateral com implantes de silicone; abdominoplastia com plicatura dos músculos retos do abdômen + lipoaspiração em abdômen; dermolipectomia de região glútea; lipoaspiração em regiões trocantéricas; dermolipectomia em dorso + lipoaspiração em região dorso-lombar e; herniorrafia umbilical à (Relatórios Médicos [fl.44 – correspondência ID 140473597 e; fl.328 – correspondência ID 147779746], Laudos Médicos [fls.86/89 – correspondência ID 142469176; fls.320/323 – correspondência ID 147778540; fls.324/327 – correspondência ID 147779742 e; fl.334 – correspondência ID 147779753], Laudo Psicológico de [fls.45/47 – correspondência ID 140473600], Laudo Nutricional [fl.48 – correspondência ID 140473603 e fl.333 – correspondência ID 147779751] e, e-mails [fls.49/50 – correspondência ID 140473604]);

c)
condenar
a empresa ré – plano de saúde – ao pagamento do valor de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (art.186, art.187 e art.937, CC e art.7, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor);

d)
condenar
a ré – plano de saúde –, também, no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2o, CPC).

(...)”
[grifos originais e nossos]

Em suas razões recursais a parte
apelante
invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

1.
Afirma que no presente caso, há total
ausência de cobertura contratual para procedimentos que não constam no rol da agência nacional de saúde suplementar.

2.
Aduz ainda, que tais procedimentos são de finalidade e
stética
, portanto, inexistente a obrigação de cobertura para tais procedimentos.

3. Afirma que
não há que se falar em ocorrência de danos morais.

4. Combate o valor indenizatório, a título de danos morais.

5. Prequestionamento.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.

A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
234382207
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA
.

APELADA:

ADRYANA BECHER ROSENO
.

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado anteriormente, extrai-se dos presentes autos,
que a autora/apelada
ADRYANA BECHER ROSENO

ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização Por Danos Morais em face da ré/apelante
UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB
MEDICO
LTDA.
,
afirmando, em suma, que celebrou contrato de seguro privado de assistência à saúde com a requerida/apelante e que, devido a grave problema de saúde, submeteu-se a uma cirurgia bariátrica.

Prosseguiu afirmando, que, em virtude da grande perda de peso, ocorreu uma “grande flacidez” de pele em diversas áreas do corpo, causando-lhe sofrimento físico e psicológico.

Seguiu aduzindo
que, s
e sujeitou à avaliação médica,
a qual
indicou a realização de cirurgia plástica reparadora
, contudo,
a
operadora de plano de saúde
não autorizou a realização da cirurgia
.

A
firma
ainda,
que que não há previsão contratual para disponibilização de tratamento e que o rol de procedimentos e eventos em saúde, elaborado pela ANS, é de natureza taxativa

Por fim, afirmou que no presente caso, trata-se de cirurgias plásticas com caráter estético, portanto, não há irregularidade ou abusividade na negativa de fornecimento do procedimento.

Pois bem.
A
firma a
apelante

que não existe qualquer obrigatoriedade de custeio dos procedimentos pretendidos, motivo pelo qual a r. sentença deve ser reformada, no sentido de reconhecer como ato jurídico perfeito o contrato de plano de saúde pactuado, o qual não obriga a apelante ao custeio de procedimentos não previstos no rol de eventos de saúde da ANS.

Sem razão à
apelante
.

Consta que a Apelada se submeteu a cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de obesidade mórbida, grau II, com
severa
perda de
peso
, e necessitou se submeter a cirurgias reparadoras, no caso,
mamoplastia
, c
orreção
de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana

de membros superiores e inferiores
e d
ermolipectomia para correção de abdômen em avental

(
ID no

227755829
).

Contudo,
tais
procedimento
s
foi negado cobertura pela requerida,
ora a
pelante.
(ID no 227755828)
.

Trago trecho da referida negativa:

Nesta senda, o
pedido médico, bem como o relato da psicóloga
,
indica a necessidade de todas as supracitadas cirurgias reparadoras, como tratamento pós bariátrica
. Vejamos a conclusão do referido documento, acostado ao ID no
234381762
:

Dentro desse contexto médico, os procedimentos cirúrgicos reparadores são necessários para manter a integridade física e psíquica da
r
ecorrida.

Desta feita, n
o julgamento do recurso representativo de controvérsia (Tema 1.069), o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada por médico assistente, em paciente pós-cirurgia
bariátrica, com submissão da questão ao crivo da junta médica, desde que subsista dúvida justificada e razoável acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, o que, como pontuado, não é o caso dos autos.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna deste Egrégio Tribunal de justiça
:

RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. POSSIBILIDADE. CERCEAMENTO DE DEFESA. AFASTAMENTO.
PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. SÚMULA No 7/STJ. 1.
Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica
. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i)
É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida,
e, (
ii
) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto
a
o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recursos especiais não providos.

(REsp 1872321/SP – RECURSO ESPECIAL 2020/0100878-0 – Relator Ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
–

Nesse sentido
também é
o entendimento da
jurisprudência
caseira:

“DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –CIRURGIAS REPARADORAS PÓS BARIÁTRICA
– NEGATIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE APENAS QUANTO À
RECONSTRUÇÃO DE MAMAS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - CARÁTER REPARADOR – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –
COBERTURA DEVIDA - TEMA 1.069 DO STJ - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

No caso de indicação médica para a cirurgia reparadora, inclusive de reconstrução de mama de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral da usuária.

(N.U 1017601-08.2022.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/07/2024,
Publicado
no DJE 11/07/2024)

“RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO -
PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS E ABDOMÊMN - RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA -
DANO MORAL CARACTERIZADO - DEVER DE INDENIZAR - VALOR FIXADO A TÍTULO DE DANOS MORAIS DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - VALOR MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

(...)

“Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou
rejuvenescedor.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019,
DJe
12/02/2019)

A fixação do quantum indenizatório a título de danos morais deve sopesar os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, atentando-se ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos e capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando estabelecido com fundamento nesses critérios.

Se o valor fixado a título de dano moral se mostra justo, moderado e razoável, atende aos escopos da condenação, especialmente aquele de não se constituir em fator de enriquecimento ilícito e servir de reprovação e prevenção à conduta lesiva, não há falar em modificação. Sentença mantida. Recurso desprovido.”

(N.U 1023774-38.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023,
Publicado
no DJE 16/11/2023)

Assim, é possível concluir, desde logo, que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da
apelada
, o que revela a adequação
da sentença vergastada,
que compeliu a operadora de plano de saúde, ora
apelante
, a autorizar e custear o tratamento indicado.

Com relação aos danos morais,
tenho

quedeveser
rejeitada
à pretensão

da parteapelante,eis que,a negativa de cobertura, tem forçado a apelante conviver com problemas
emocionais, e conforme laudo psicológico

“
profunda tristeza e crises tal como quando tem que frequentar lugares públicos como academias piscinas praias e ter as sobras de pele muito evidenciadas a usar roupas mais justas principalmente pelo suor excessivo que justifica e intensificam a importância da cirurgia plástica com urgência, a paciente se sente insegura e com vergonha do próprio corpo”
.

Imperioso destacar, que a cobertura do procedimento

médico pleiteado, em decorrência do excesso de pele, se trata de desdobramento lógico da cirurgia bariátrica, logo, a recusa da operadora em autorizar tratamento ao segurado gera dano moral, pois agrava a sua condição física e psicológica, já debilitadas em razão de seu grave problema de saúde.

Neste ponto recursal, entendo ser razoável a
quantia

estipulada
de R$
7
.000,00 (
sete
mil
reais), a título de indenização por danos morais sofridos pela
parte apelante
, atendendo-se assim, ao binômio jurídico da reparabilidade do dano experimentado e o efeito pedagógico a ser imposto à parte
apelada
, sem descurar das condições pessoais e financeiras das partes litigantes.

Ao final, entendo que n
ão há que se falar em prequestionamento da matéria por ser descabido, na medida em que o julgador não está obrigado a se manifestar sobre todos os pontos invocados pelas Partes, podendo se limitar aqueles pontos indispensáveis à solução do litígio

Conclusão

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e
NEGO
-LHE
PROVIMENTO
,

mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada
.

Ante o resultado do julgamento,
majoro
os honorários de sucumbência fixados
pelo
Juízo de 1o Grau,
em desfavor da recorrente,
no patamar de
15
% (
quinze
por cento) do valor
da condenação
.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024