Tribunal: TJMT
Processo: 1036226-12.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1036226-12.2022.8.11.0041
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAUDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL – CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
A negativa indevida e/ou demora na cobertura do procedimento considerado urgente ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.
O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036226-12.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ALEXANDRE HENRYQUE BARBIERI SIMAO - CPF: 007.093.881-44 (APELADO), BRUNO PROENCA - CPF: 018.070.201-77 (ADVOGADO), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (APELADO), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (CUSTOS LEGIS), CARLA CRISTINA CEZARIO - CPF: 695.590.741-72 (ADVOGADO), RENATA SILVA COSTA SALCI - CPF: 039.301.946-27 (ADVOGADO), CARLOS VINICIUS GALDINO - CPF: 061.674.221-50 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1036226-12.2022.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAUDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – INDICAÇÃO MÉDICA – DANO MORAL – CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

A negativa indevida e/ou demora na cobertura do procedimento considerado urgente ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO No 1036226-12.2022.8.11.0041

APELANTE
:

Unimed Cuiaba Cooperativa d
e
Trabalho Medico

APELADO
: Alexandre Henryque Barbieri Simao

10a Vara Cível de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação de

Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para determinar a parte requerida a custear integralmente a cirurgia com internação pré e pós-operatória e todos os materiais intrínsecos ao ato cirúrgico conforme indicação do médico especialista, bem como condenou ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 8.000,00, a ser atualizado e acrescido de 1% de juros a partir da data da sentença.

Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da condenação.

Apelação
(Id. 226858181): A Unimed argumenta que a Lei 9.656/98, por ser lei especial em relação aos planos de saúde, deve prevalecer sobre o Código de Defesa do Consumidor. Sustenta que o CDC deve ser aplicado apenas subsidiariamente, conforme o art. 35-G da Lei 9.656/98.

Defende que sua negativa de cobertura foi legítima, baseada em parecer de junta médica, procedimento previsto em contrato e na legislação, que concluiu que alguns materiais solicitados não eram indicados para o caso do apelado. Argumenta que a mera prescrição médica não garante cobertura e que a decisão da junta médica deve ser respeitada.

Contesta a condenação por danos morais, afirma que não houve ato ilícito que justifique a indenização e que, caso seja mantida, o valor deve ser reduzido.

Pugna pela reforma da sentença, para afastar a condenação ao custeio do tratamento e à indenização por danos morais.

Contrarrazões
(Id. 226858184):
Suscita inovação recursal, afirma que a Unimed apresentou em sua apelação argumentos que não foram debatidos em primeira instância.
Reitera a abusividade da negativa de cobertura pela Unimed, enfatiza que a doença está coberta pelo plano e que a escolha do tratamento cabe ao médico especialista, não à operadora.

Defende a manutenção da condenação por danos morais, argumenta que a recusa injustificada da Unimed causou angústia e sofrimento, porquanto violou seu direito à saúde. Sustenta que o valor da indenização fixado em primeira instância é razoável e proporcional ao dano sofrido.

Pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1036226-12.2022.8.11.0041

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico em face de Alexandre Henryque Barbieri Simão, representado por sua genitora Cristiane Ignez Barbieri Simão.

O autor, beneficiário do plano de saúde da Unimed, foi diagnosticado com diversas condições médicas, com neuropatia crônica, tetraplegia espástica e escoliose acentuada. Diante disso, foi recomendado pelo seu médico especialista um procedimento cirúrgico e materiais específicos para o tratamento.

A Unimed negou a cobertura de parte dos materiais e procedimentos solicitados, o que levou o autor a ajuizar a presente ação. A tutela de urgência foi inicialmente indeferida, mas posteriormente concedida em sede de agravo de instrumento.

A controvérsia reside na legalidade da negativa de cobertura de determinados materiais e procedimentos pela Unimed, bem como na sua condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos, exames e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, o autor, ora apelado, logrou demonstrar que é beneficiário do plano de saúde, sem carências a serem cumpridas.

No caso em questão, foi recomendado pelo médico especialista que acompanha o autor o procedimento cirúrgico e os materiais específicos, porquanto demonstrou a sua necessidade para o tratamento das condições médicas do autor. A negativa da Unimed, baseada apenas em um parecer de junta médica, mostra-se abusiva, pois desconsidera a expertise do médico assistente e o direito à saúde do paciente.

A necessidade do procedimento foi devidamente atestada pelos relatórios médicos apresentados (Id. 226857776 e seguintes).

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017)
. 2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência.
2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, correta a sentença que condenou a requerida na obrigação de fazer consistente em fornecer/custear cirurgia e os materiais do autor, na modalidade e forma indicada pela médica especialista.

No que diz respeito a obrigação de indenizar, já restou pacificado nas Cortes Superiores que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que se demonstre o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da parte autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e também desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte.
2. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ.
3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil. II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.
III - Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido.
IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

A recusa injustificada em autorizar o tratamento, especialmente no caso, em que o autor é interditado e possui diversas condições médicas, configura dano moral.

Desse modo, a demora excessiva em autorizar o tratamento essencial solicitado, ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a ausência de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento, mesmo que amparada em parecer de junta médica, gera angústia e sofrimento ao paciente, de modo que viola seu direito à saúde assim configura o dano moral, independentemente da comprovação do prejuízo.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. DEMORA DE APROXIMADAMENTE 2 MESES E MEIO NA AUTORIZAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE EXAME. PERDA DO OBJETO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER NO CURSO DO PROCESSO. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO. 1.Apelo da autora contra a sentença que julgou improcedente o pedido de dano moral. Reforma parcial da sentença. 2. Falha na prestação do serviço.
A conduta de protelar autorização para realização urgente de exame em segurada com 72 anos, já padecendo de complicado estado de saúde, obrigando a se socorrer do Poder Judiciário, extrapola o âmbito do mero aborrecimento, transitando seguramente para o campo da responsabilidade civil por dano moral.
3. Quantum fixado por essa instância em R$ 10.000,00, condizente com o dano perpetrado. Precedentes. 4.Provimento do apelo. (TJ-RJ - APL: 00025619520188190087, Relator: Des(a). HELDA LIMA MEIRELES, Data de Julgamento: 01/03/2021, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/03/2021)

APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELO DO RÉU.
Injustificada a demora do réu para autorizar a cirurgia da autora
. Na solicitação médica consta que a internação deveria ser imediata e que a autora estava com diversas fraturas na coluna e com dores intensas. De acordo com o artigo 3o, inciso XIV da Resolução Normativa 259/2011 da ANS em casos de urgência/ emergência a autorização deve ser imediata. Cirurgia só foi autorizada após a intimação da ré para se manifestar sobre o pedido de tutela de urgência formulado nos autos.
Dano moral configurado. Autora sofreu angústia em razão da demora na autorização do procedimento para tratamento de saúde
. Valor arbitrado de R$12.000,00 que não merece redução. Recurso conhecido e improvido, nos termos do voto do Desembargador Relator. (TJ-RJ - APL: 01735575920198190001, Relator: Des(a). CHERUBIN HELCIAS SCHWARTZ JÚNIOR, Data de Julgamento: 06/10/2020, DÉCIMA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/10/2020)

Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Pretensão de fornecimento de tratamento de quimioterapia – Paciente acometido por carcinoma de ovário – Aplicação prioritária do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 102 do Tribunal de Justiça ao caso – Preliminar de falta de interesse – Inocorrência –
Demora na autorização do procedimento grave e urgente que equivale à negativa de autorização – Danos morais caracterizados

– Sofrimento que extrapola o simples aborrecimento
– Presença dos requisitos legais exigidos – Valor de indenização deve atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade – Valor da indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00, que se mostra adequado para a hipótese – Recurso da autora provido – Recurso da ré não provido. Dá-se provimento ao recurso da autora e Nega-se provimento ao recurso da ré. (TJ-SP - AC: 10000544520208260196 SP 1000054-45.2020.8.26.0196, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 09/12/2020, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/12/2020)

Desse modo, faz jus a parte autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional.

De modo que restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da indenização, fixado em R$ 8.000,00, se mostra excessivo e, portanto, não comporta redução.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024