Tribunal: TJMT
Processo: 1007467-64.2020.8.11.0055
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-15

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROLÓGICO - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007467-64.2020.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[SILAS MORAIS SANT ANNA - CPF: 062.689.881-16 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), INSTITUTO DE PERICIAS CIENTIFICAS DE MATO GROSSO DO SUL LTDA - CNPJ: 00.920.892/0001-49 (TERCEIRO INTERESSADO), JOAO LEOPOLDO BACAN - CPF: 003.683.881-07 (TERCEIRO INTERESSADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO NEUROLÓGICO - INDICAÇÃO MÉDICA - RECUSA INDEVIDA - CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA - COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Apelação no
1007467-64.2020.8.11.0055

Apelante
: Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
Silas Morais Sant Anna.

1a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra

RELATÓRIO

Apelação de
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela c/c Danos Morais, movida por
Silas Morais Sant Anna
em face de
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a requerida a
cumprir a obrigação de fazer e, na falta de profissionais habilitados, custear integralmente as despesas com o tratamento da parte autora, qual seja, acompanhamento com neuropsicólogo, sem limite de sessões, de modo que a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser determinados por solicitação do médico assistente da parte autora independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial. Ante a improcedência do pedido de condenação de danos morais, determinou o rateio das custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixou em 10% do valor da causa, entre as partes, na proporção de 50% para a parte autora e 50% para a ré, nos termos do Art. 86 do Código de Processo Civil. Suspende-se, contudo, a sua exigibilidade por parte do autor, tendo em vista o deferimento
das benesses da justiça gratuita (Art. 98, § 3o do Código de Processo Civil).

Apelação
(Id.
203549315)
: Sustenta, em síntese, que, nos termos da recomendação da ANS, o
atendimento com Neuropsicólogo é uma subespecialidade da psicologia que não possui cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de
saúde.

Afirma que o juízo de origem aplicou o Código de Defesa do Consumidor de forma equivocada, já que sua aplicação deveria se dar somente de forma subsidiária aos contratos de planos de saúde.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação.

Contrarrazões
pelo desprovimento (Id. 203549321).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Apelação de
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico
.

Ação
: Obrigação de Fazer c/c Pedido de Antecipação de Tutela c/c Danos Morais, movida por
Silas Morais Sant Anna
em face de
Unimed Vale do Sepotuba – Cooperativa de Trabalho Médico.

Sentença
: julgou parcialmente procedente a ação, para condenar a requerida a
cumprir a obrigação de fazer e, na falta de profissionais habilitados, custear integralmente as despesas com o tratamento da parte autora, qual seja, acompanhamento com neuropsicólogo, sem limite de sessões, de modo que a periodicidade e quantidade de sessões deverão ser determinados por solicitação do médico assistente da parte autora independentemente de qualquer outra intimação ou determinação judicial. Ante a improcedência do pedido de condenação de danos morais, determinou o rateio das custas processuais e honorários sucumbenciais, que fixou em 10% do valor da causa, entre as partes, na proporção de 50% para a parte autora e 50% para a ré, nos termos do Art. 86 do Código de Processo Civil. Suspende-se, contudo, a sua exigibilidade por parte do autor, tendo em vista o deferimento
das benesses da justiça gratuita (Art. 98, § 3o do Código de Processo Civil).

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde n° 0 531 182700007210 6, ofertado pela apelante. É portador de
cisto aracnóide temporal
,
que mede em seus maiores eixos 2,4 x 1,5 cm e ocasiona problemas cognitivos (Id. 203551236 e seguintes). Como tratamento, foi recomendado acompanhamento com neuropsicólogo, que, no entanto, foi negado pela operadora de saúde ao argumento de que a especialidade requisitada não se insere no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Então, ajuizou a demanda de obrigação de fazer para obter a autorização do tratamento prescrito e teve o pedido de cobertura julgado procedente, razão do inconformismo da apelante.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a r. sentença para julgar improcedente a ação.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No presente caso, restou demonstrada a necessidade do tratamento prescrito, conforme a declaração médica de Id. 203551237 – Pág. 1 e 2.

Desse modo, a recusa do procedimento no presente caso, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o apelado no contrato e, portanto, não cabe à operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos a paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

Na mesma perspectiva:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA COM TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA - FORNECIMENTO DE TRATAMENTO – NECESSIDADE – PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTOS RECOMENDADOS POR PROFISSIONAL MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. I - A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo. II
- Não pode o plano de saúde, por conta própria alterar ou ir de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade do tratamento especial a ser fornecido aos agravados
. III - O preceito maior da dignidade da pessoa humana e do direito à vida prevalecem em face de divergências encontradas no que diz respeito ao fornecimento de serviço médico ao indivíduo. IV - Ainda que o tratamento indicado pelo médico especialista não conste no rol de tratamento da ANS – Agência Nacional de Saúde, não pode a agravante, utilizar esse pretexto para se furtar de atender à cuidado médico essencial para garantir um tratamento digno aos agravados. (TJMT - N.U 1014511-76.2018.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

SEGURO SAÚDE – Paciente com problema neurológico - Transtorno de aprendizagem - Recusa da operadora em reembolsar parte das despesas decorrentes do tratamento que necessita, consistente em sessões com neuropsicólogo – Alegação de ausência de cobertura - Abusividade – Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJ-SP - APL: 10020138120178260220 SP 1002013-81.2017.8.26.0220, Relator: Moreira Viegas, Data de Julgamento: 12/12/2018, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/12/2018)

PLANO DE SAÚDE. Decisão que concede tutela provisória de urgência inaudita altera parte para determinar que a operadora de saúde custeie tratamento com profissional especializado em neuropsicologia. Manutenção. Autor portador de Transtorno do Espectro Autista de nível grave. Tratamento com neuropsicólogo indispensável aos cuidados do paciente. Se o contrato oferece cobertura para a patologia que acomete o segurado, deve também fornecer o respectivo tratamento. Negativa de cobertura escudada na ausência de previsão do tratamento no rol da ANS. Discussão sobre a natureza taxativa, ou exemplificativa, do rol da ANS. Precedentes da 3a Turma do STJ, a sustentar que o rol da ANS tem natureza meramente exemplificativa. Observação no tocante ao pedido subsidiário, para que o tratamento seja realizado na rede credenciada. Se houver profissionais especialistas em neuropsicologia na rede credenciada, deverá o autor se dirigir aos estabelecimentos referenciados. Caso não haja profissionais habilitados na rede, o tratamento poderá ser realizado com profissional não credenciado, devendo a operadora de saúde arcar com o custeio integral do tratamento. Recurso desprovido, com observação. (TJ-SP - AI: 22108925220208260000 SP 2210892-52.2020.8.26.0000, Relator: Francisco Loureiro, Data de Julgamento: 26/01/2021, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/01/2021)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR COM
NEUROPSICÓLOGO
, FONOAUDIÓLOGO E TERAPIA OCUPACIONAL NO MODELO DENVER - RECUSA NO CUSTEIO - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS - ABUSO CONFIGURADO - PERIGO DE DANO - ART. 300 DO CPC/2015 – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o
tratamento
sob a justificativa de não figurar no rol de
coberturas
obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

(N.U 1001578-03.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa linha:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Assim, verificada a indicação médica para o uso do tratamento em questão (Id. 203551237 – Pág 1 e 2), não há que se falar em ausência de cobertura.

Dessa forma, mostra-se acertada a sentença proferida pelo juízo de origem porque a recusa do tratamento por parte da operadora do plano de saúde, como ocorrido no presente caso, foi indevida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.
Em aplicação ao art. 85 §11o do CPC, majora-se os honorários advocatícios para o valor de 15% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024