Tribunal: TJMT
Processo: 1017873-76.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER FUNCIONAL OU ESTÉTICO – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – TEMA 1.069 DO STJ – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA – RECURSO DESPROVIDO.
Nos termos do art. 300 do CPC, para concessão de tutela de urgência, é necessária a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Os contratos de planos de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ, devendo suas cláusulas ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).
O Tema 1.069 do STJ determina a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Entretanto, havendo dúvidas justificadas sobre o caráter meramente estético ou funcional da cirurgia, é cabível a formação de junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.
No caso em tela, diante das dúvidas quanto ao caráter estético ou reparador das cirurgias indicadas, e da ausência de comprovação de sequelas graves, impõe-se a dilação probatória antes da autorização dos procedimentos pelo plano de saúde.
A manutenção da decisão agravada que indeferiu a antecipação de tutela é adequada, visto que o esclarecimento da questão demanda a devida instrução probatória para maior segurança jurídica.
Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017873-76.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), ANDREA ANGELA DO ESPIRITO SANTO SILVA - CPF: 710.780.371-91 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER FUNCIONAL OU ESTÉTICO – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – TEMA 1.069 DO STJ – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA –
RECURSO DESPROVIDO.

Nos termos do
art. 300 do CPC
, para concessão de tutela de urgência, é necessária a presença da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Os contratos de planos de saúde são regidos pelo
Código de Defesa do Consumidor
, conforme a
Súmula 608 do STJ
, devendo suas cláusulas ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

O
Tema 1.069 do STJ
determina a obrigatoriedade de cobertura de cirurgias plásticas reparadoras em pacientes pós-cirurgia bariátrica. Entretanto, havendo dúvidas justificadas sobre o caráter meramente estético ou funcional da cirurgia, é cabível a formação de junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

No caso em tela, diante das dúvidas quanto ao caráter estético ou reparador das cirurgias indicadas, e da ausência de comprovação de sequelas graves, impõe-se a dilação probatória antes da autorização dos procedimentos pelo plano de saúde.

A manutenção da decisão agravada que indeferiu a antecipação de tutela é adequada, visto que o esclarecimento da questão demanda a devida instrução probatória para maior segurança jurídica.

Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
Andrea Angela do Espírito Santo Silva
em face da decisão que indeferiu a tutela de urgência reivindicada na Ação de no 1017873-76.2024.8.11.0000, em trâmite na 10a Vara Cível de Cuiabá-MT, ajuizada em desfavor da
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

A decisão recorrida indeferiu o pedido da Autora/Agravante para que a Requerida fosse compelida a autorizar e custear a realização das seguintes cirurgias reparadoras, pós-bariátrica
s:
“
(i) 30101271 Dermolipectomia pós bariátrica para correção de abdome em avental com diástase e flacidez pubiana; (ii) 30602262 Reconstrução de mama com prótese e/ou expansor; (iii) 30601169 Toracoplastia bilateral; (iv) 30101271 Dermolipectomia lombar-sacral com flancoplastia bilateral e exertia; (v) 30101190 Correção de lipodistrofia braquial Direita e Esquerda pós bariátrica; (vi) 30101190 Correção de lipodistrofia crural Direita e Esquerda pós bariátrica; (vii) 30101190 Correção de lipodistrofia trocantéricas Direita e Esquerda pós bariátrica
” – sic pág. 20 da inicial (autos de origem).

A Agravante sustenta que é beneficiária do plano de saúde oferecido pela Agravada e realizou cirurgia bariátrica, a qual foi bem sucedida, ocasionando na perda de 23 kg (vinte e três quilogramas).

Afirma que a perda excessiva de peso resultou em flacidez excessiva, que “
frequentemente evoluiu com intertrigo e eventuais celulites bacterianas em locais de dobras cutâneas (sulcos mamários, região supra-púbica, axilas, sulcos glúteos regiões crurais), além de dificuldade em realizar asseio e higiene
” – sic pág. 3, acarretando mau cheio devido à sudorese excessiva e atritos cutâneos.

Alega que após a perda e estabilização de peso, seu médico cirurgião plastico, Dr. Edgard T. Ichicawa, prescreveu diversos procedimentos cirúrgicos reparadores para dar continuidade ao tratamento da obesidade mórbida.

Aponta que solicitou autorização junto à Agravada, através de e-mail enviado na data de 06/03/2024, para custeio dos procedimentos em rede credenciada e equipe médica credenciada, mas não obteve resposta.

Ressalta que entrou

em contato com a Agravada via telefone e foi informada da negativa, por ausência de previsão no Rol da ANS.

Argumenta que a negativa é indevida e que necessita dos procedimentos para tratamento da deformidade, pois vem sofrendo problemas de pele e psicológicos, “
ante a rejeição do próprio

corpo
” – sic pág. 4.

Aduz ser cabível o deferimento do pleito, mesmo que não conste no rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde (ANS), e que não cabe à operadora negar a cobertura quando há indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Ressalta sobre a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça, ao decidir sobre o Tema 1.069.

Salienta que o tratamento é indispensável para o seu

bem-estar físico e psíquico.

Assim, pugnou pela concessão da tutela recursal, o qual foi indeferido (ID 225644178).

No mérito, requer o provimento do recurso para reformar a decisão recorrida, a fim de compelir a Agravada a autorizar e custear os procedimentos cirúrgicos não

estéticos, conforme prescrição médica, além de todos os procedimentos e materiais necessários para o tratamento, sejam exames, implantes, drenagens e outros, sob pena de multa diária.

Contrarrazões da Agravada em ID 227300165.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

A questão a ser decidida no mérito do presente Recurso de Agravo de Instrumento, diante de seus estreitos limites, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência pelo juízo de origem, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (artigo 300 do Código de Processo Civil).

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula 608 do STJ.

Portanto, incide, na espécie, o artigo 47 do Código do Consumidor, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Seguindo essas premissas, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 1.069 dos recursos repetitivos, firmou a tese de que
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
.”.

No entanto, firmou o entendimento de que
“(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Nesse contexto, ao analisar o relatório médico de ID 155179733 dos autos de origem e as alegações da Agravante, se observa a existência de dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético das cirurgias indicadas, sobretudo em virtude da quantidade de procedimentos e do relatório técnico juntado pela Unimed em ID 227300171 do presente agravo.

Assim sendo, e conforme vem decidindo essa Egrégia Corte em diversos recursos, entendimento do qual me filio, havendo fundadas dúvidas sobre a necessidade e caráter dos procedimentos, a dilação probatória se revela adequada antes da autorização pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – NÃO APRESENTADA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1018858-45.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/09/2024, Publicado no DJE 11/09/2024).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023).

Importa registrar que o relatório médico supracitado, apresentado pela Agravante, indica a urgência no procedimento “
pelo estado psíquico da paciente e a possibilidade de desfechos fatídicos e inesperados
” – sic, sem descrevê-los.

Além disso, fora acostado o laudo psicológico de ID 155179739, desacompanhado de laudo médico psiquiátrico nesse sentido.

De igual modo, há que se observar que a Agravante foi submetida à cirurgia bariátrica em outubro de 2020, ou seja, há 4 (quatro) anos, e inexistem nos autos, ao menos por ora, demonstração de eventuais sequelas graves.

Dessa forma, tratando-se de discussão em saber se o procedimento cirúrgico é de natureza meramente estética ou complementar da cirurgia, situação que poderá eximir ou não a responsabilidade da operadora de plano de saúde, prudente que se aguarde a instrução probatória da ação, a fim de dirimir tais incertezas e impedir a antecipação do mérito.

Logo, em que pese o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado seu entendimento no sentido de que as cirurgias para retirada do excesso de tecido têm caráter reparador e devem ser custeadas pelo plano de saúde (Tema 1.069), se mostra imprescindível a realização da devida instrução para a apreciação da controvérsia com a devida segurança jurídica.

Portanto, a manutenção da decisão agravada se revela adequada.

Diante do exposto,
nego provimento
ao Recurso de Agravo de Instrumento.

É como voto.

Tatiane Colombo

Juíza de Direito Convocada

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024