Tribunal: TJMT
Processo: 1020819-20.2021.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-11

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1020819-20.2021.8.11.0002 – Várzea Grande
Apelante: Gilberto da Silva Novaes e outros.
Apelada: Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico e outros.
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO –SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020819-20.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Espécies de Contratos, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[GILBERTO DA SILVA NOVAES - CPF: 029.916.451-99 (APELANTE), GERALDO CARLOS DE OLIVEIRA - CPF: 495.513.371-15 (ADVOGADO), ELISABETE AUGUSTA DE OLIVEIRA - CPF: 482.217.911-72 (ADVOGADO), JESSICA XAVIER DOS SANTOS - CPF: 044.676.431-09 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CAMPO GRANDE MS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.315.918/0001-18 (APELADO), WILSON CARLOS DE CAMPOS FILHO - CPF: 653.413.761-53 (ADVOGADO), CLELIO CHIESA - CPF: 066.709.298-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1020819-20.2021.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante
: Gilberto da Silva Novaes e outros.

Apelada
: Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Medico e outros.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL
– COBERTURA DE TRATAMENTO – ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO –SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1020819-20.2021.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante
: Gilberto da Silva Novaes e outros.

Apelada
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e outros.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por Gilberto da Silva Novaes e outros.,

em face da r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível
da Comarca de
Várzea Grande
, que nos autos da
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral

que move em face de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico
, julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando as rés ao custeio do tratamento médico pleiteado, além das custas processuais e honorários
advocaticios
fixados em 10% sobre o valor da condenação, a serem rateados na proporção de 60% para a parte ré e 40% para a parte autora.

Inconformados, os apelantes recorrem sustentando, em apertada síntese, que sofreram inúmeros transtornos psicológicos e um grande abalo moral diante da recusa das agravadas em cobrirem o tratamento solicitado, que, agiram de forma ilícita e abusiva, de modo que, devem ressarcir os apelantes por todo o abalo moral sofrido.

Assim, requerem a reforma da sentença e a condenação das apeladas ao pagamento de indenização por dano moral.

Tanto a apelada Unimed Cuiabá (id. 209572910), quanto a apelada Unimed Campo Grande (id. 209572912), apresentaram as contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 08 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1020819-20.2021.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante
: Gilberto da Silva Novaes e outros.

Apelada
: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e outros.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Gilberto da Silva Novaes e sua esposa Jessica Xavier dos Santos
, ajuizaram ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico e Unimed Campo Grande MS Cooperativa de Trabalho Médico, sustentando que a 2a autora foi diagnosticada com depressão grave, e que, não estava mais respondendo aos tratamentos apenas com medicamentos.

Aduziram que em nova consulta ao médico, foi indicada a realização de um tratamento consistente em Estimulação Magnética Transcraniana, recomendada para pacientes com a doença no mesmo estágio avançado que a 2a autora que não respondem aos medicamentos.

Prosseguem afirmando que a operadora do plano de saúde se recusou a fornecer o tratamento, sob a justificativa de ausência de previsão do procedimento no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, razão pela qual ajuizaram a presente demanda.

Após a instrução processual, o douto magistrado
a quo

julgou parcialmente procedentes os pedidos da inicial, condenando as rés ao custeio do tratamento médico pleiteado, além das custas processuais e honorários
advocaticios
fixados em 10% sobre o valor da condenação, a serem rateados na proporção de 60% para a parte ré e 40% para a parte autora.

Inconformados, os apelantes recorrem sustentando, em apertada síntese, que sofreram inúmeros transtornos psicológicos e um grande abalo moral diante da recusa das agravadas em cobrirem o tratamento solicitado, que, agiram de forma ilícita e abusiva, de modo que, devem ressarcir os apelantes por todo o abalo moral sofrido.

Pois bem.
A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Logo, a Resolução Normativa da ANS n. 338/2013, por não prever o tratamento pretendido, deve ser desconsiderada diante de um quadro de alta complexidade e risco iminente em se tratando de uma doença grave como a apresentada pela 2a apelante.

A fim de resguardar o direito fundamental do cidadão, seguindo este entendimento, esta Câmara decidiu,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR DE NULIDADE DE SENTENÇA – CERCEAMENTO DE DEFESA – INOCORRÊNCIA – MÉRITO – GESTANTE ACOMETIDA DE SÍNDROME ANTICORPO – ANTIFOSFOLÍPIDE – NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL DEVIDO – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não ocorre cerceamento de defesa se o juiz dispensa a realização de prova pericial desnecessário ao deslinde do feito, mormente quando matéria tratada é passível de comprovação por documentos jungidos aos autos.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o medicamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura do tratamento por não constar no rol da ANS, por se tratar de uso domiciliar, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste o paciente.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(RAC n. 1000528-91.2020.8.11.0015, Rela. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 10.08.2022 - negritei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – RECOMENDAÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Inexistindo expressa exclusão contratual de cobertura de tratamento da patologia, a qual deverá ser redigida com destaque, não pode a seguradora limitar o tipo de tratamento a ser alcançado a paciente, mesmo que sua recusa tenha por base vedação contida em legislação da área de saúde ou normas da ANS e até mesmo de tratamento ou medicamento de uso experimental.

Deve ser respeitado o equilíbrio dos contratos, mas, o "pacta sunt servanda" deve sofrer abrandamentos quando se tratar de situações "sui generis", especialmente as cláusulas limitadoras decorrentes de contrato de adesão.”
(RAC n. 1016331-87.2019.8.11.0003, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 08.06.2022 - negritei)

Assim, por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a realização do tratamento do autor/apelado.

Por conseguinte, deve ser reformada a sentença, na medida em que entendo que as apeladas cometeram ato ilícito, uma vez que negaram indevidamente a cobertura de tratamento específico de
Estimulação Magnética Transcraniana, prescrito por médico em função do agravado estado de depressão da 2a autora, restando impositivo o
dever de indenizar diante da presença dos requisitos ensejadores.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pelos apelantes, com transtorno, angústia e abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelos recorrentes em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do tratamento.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, vejamos:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência desta Corte Superior, a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

2. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado.

3. Agravo interno desprovido
.”(AgInt no REsp 1884640/SP,

3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 16.11.2020)

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se à análise do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Considerando o grau de responsabilidade das apeladas frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelos apelantes, tenho que a quantia de R$ 5.000,00, (cinco mil reais) se mostra razoável e atende bem aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece ser reformada para condenar as apeladas ao pagamento de indenização por dano moral na quantia de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
.

Em virtude de mudança na sucumbência, determino que as custas e honorários advocatícios sejam integralmente suportados pelas apeladas.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PROVIMENTO.

Cuiabá, 08 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024