Tribunal: TJMT
Processo: 1001807-44.2022.8.11.0015
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-30
Data de publicação: 2024-05-02

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DUPIXENT 150MG/ML (DUPILUMABE) - TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“1. Estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta. 2. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a ré apelada não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora. 3. Esta Câmara possui o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente. Não há que se falar em indenização por danos morais quando a recusa é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. (TJ-MT 10326376620218110002 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2023)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001807-44.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[N. B. P. - CPF: 065.151.911-03 (APELADO), ANDREIA MONICA BRITEZ - CPF: 747.950.079-34 (ADVOGADO), ADRIANE BRANDINI - CPF: 004.272.781-20 (APELADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ADRIANE BRANDINI - CPF: 004.272.781-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO
DUPIXENT 150MG/ML (DUPILUMABE) -
TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL – INEXISTÊNCIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“
1. Estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta. 2. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a ré apelada não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora. 3. Esta Câmara possui o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

Não há que se falar em indenização por danos morais quando a recusa é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.
(TJ-MT 10326376620218110002 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2023)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1001807-44.2022.8.11.0015

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADO: N. B. P.

RELATÓRIO

Trata-se de apelação cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Sinop que, em ação de obrigação de fazer c/c dano moral proposta por
N.B.P.,
devidamente representada por ADRIANE BRANDINI,
julgou
procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a requerida ao fornecimento do medicamento Dupixent 150mg/ml (Dupilumabe), bem como para condená-la ao pagamento de indenização por danos morais, em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), cujo valor deve ser corrigido monetariamente pelo INPC, a partir do arbitramento (Súmula no 362 do STJ), incidindo juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação. Condenou-a, ainda, ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Sustenta a apelante, em síntese, pela necessidade de reforma da decisão para se julgar improcedente o pedido, diante da ausência de cobertura contratual para o fornecimento do medicamento. Requer, de forma subsidiária, o afastamento da condenação ao pagamento de dano moral.

Em contrarrazões o apelado requer o desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. NAUME DENISE NUNES ROCHA MULLER, manifestou-se pelo provimento parcial do recurso para afastar a condenação ao pagamento de dano moral.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Cuiabá, data registrada pelo sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

O presente recurso comporta parcial provimento.

Isso porque, estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta.

Além disso, a jurisprudência deste Tribunal é pacífica no sentido de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

A propósito:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA -
RECURSOS
PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] “Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” ( AgInt no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020). ”É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.” ( AgInt no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” ( REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017.) Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC). O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas ( AgInt no AREsp n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma, Dje de 18/12/2020).
(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)” (Grifo nosso).

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta. 2. Ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a ré apelada não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora. 3. Esta Câmara possui o entendimento de que é abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente. 4. Não há que se falar em indenização por danos morais quando a recusa é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.
(TJ-MT 10326376620218110002 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 22/02/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/02/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA (CLEXANE) – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – MEDICAMENTO REGISTRADO NA ANVISA – RECUSA INDEVIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe”. (N.U 1016331-87.2019.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).
(TJ-MT - AC: 10098463020228110015, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/05/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/05/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE GESTANTE ACOMETIDA COM MUTAÇÃO HETEROGÊNEA – RISCO GESTACIONAL – NEGATIVA DE COBERTURA E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ENOXAPARINA 40MG – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças. Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do fármaco Enoxaparina 40mg, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco gestacional em razão de mutação heterogênea, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98. O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que não ocorreu no caso em exame.
(TJ-MT 10155209320208110003 MT, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 25/05/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/05/2022)

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete “
ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (Terceira Turma –
AgInt no REsp 1765668/DF
– Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

No caso dos autos, restou demonstrada a necessidade do tratamento, de modo que a cobertura se mostra urgente e necessária.

A Lei no 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei no 9.656/98 e incluiu os parágrafos 12 e 13, os quais esclarecem, expressamente, que o Rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que devem ser autorizados as prescrições médicas de tratamento não constante do aludido Rol, desde que exista comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou caso haja recomendação pelo CONITEC ou outros órgãos de renome internacional:

Art. 10. [...]

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso dos autos, correta a sentença recorrida pois, além do caráter exemplificativo do Rol da ANS, há recomendação do tratamento para Dermatite Atópica com a utilização do medicamento Dupilumabe (Dupixent®) pelo menor.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE CONCEDEU TUTELA DE URGÊNCIA – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO – DUPILUMABE –NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO – DEVER DE COBERTURA – DECISÃO QUE DEVE SER MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 – Cinge-se a controvérsia recursal a alegada inexistência dos requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida a autora/agravada pertinente ao fornecimento de medicamento.style="line-height: 150%;">an> 2 – Hipótese em que a autora/agravada é beneficiária de plano de saúde operado pela ora agravante, bem assim que foi prescrito tratamento para “Rinossinusite Crônica com Polipose Nasal” mediante utilização do medicamento “Dupilumabe 300mg/2ml”. 3 – Havendo expressa indicação médica para a utilização do medicamento, demonstrada se evidencia a probabilidade do direito da autora/agravada, revelando-se abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. 4 – Operadoras que podem delimitar as enfermidades objeto do plano de saúde, mas não as opções de tratamento, cabendo apenas ao médico a avaliação e prescrição do tratamento mais adequado ao quadro clínico do paciente. 5 – Acerca do rol da ANS, é cediço que este diz respeito à cobertura mínima que deve ser observada pelos planos de saúde, sendo certo que a ausência de previsão expressa da cobertura para o exame indicado não afasta a obrigação contratual do agravante, por colocar o consumidor em situação de excessiva desvantagem, ferindo os princípios do próprio contrato que visa o restabelecimento da saúde e ao bem-estar do paciente. 6 – Noutra ponta, o risco de dano irreparável ou de difícil reparação revela-se assente no caso em exame, visto que a não utilização do tratamento adequado pela autora/agravada podem ensejar o agravamento do seu problema de saúde. 7 – Destarte, evidenciada a presença do risco de dano irreparável ou de difícil reparação e da probabilidade do direito, na hipótese, resta configurado os requisitos autorizadores da tutela de urgência concedida na origem e, por conseguinte, a manutenção da decisão liminar que reconheceu o dever de cobertura pela operado de plano de saúde, ora agravante. 8 – Agravo de Instrumento Conhecido e Desprovido, na esteira do parecer da Douta Procuradoria de Justiça, mantendo incólume a decisão agravada. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, onde figuram como partes as acima identificadas, acordam os Excelentíssimos Senhores Desembargadores membros da Colenda 2a Turma de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Pará na Sessão Ordinária realizada em 05 de outubro de 2021 (Plenário Virtual), na presença do Exmo. Representante da Douta Procuradoria de Justiça, por unanimidade de votos, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto da Exma. Desembargadora Relatora Maria de Nazaré Saavedra Guimarães. MARIA DE NAZARÉ SAAVEDRA GUIMARÃES Desembargadora Relatora
(TJ-PA - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 0807052-18.2021.8.14.0000, Relator: MARIA DE NAZARE SAAVEDRA GUIMARAES, Data de Julgamento: 05/10/2021, 2a Turma de Direito Privado)

AGRAVO INTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – NEGATIVA DE COBERTURA – IRRELEVÂNCIA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES – DECISÃO A QUO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Em que pese o procedimento não estar expressamente previsto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, esse argumento não pode ser usado como suporte à negativa, uma vez que o citado rol não é taxativo, e, sim, referências básicas para cobertura mínima obrigatória dos planos privados de assistência à saúde, ainda que o procedimento não tenha cobertura prevista no contrato.
(TJ-MT 10047654820228110000 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 17/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 24/05/2022)

Sobre o dano moral, entretanto, considerando que a recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência do STJ:

“
RECURSO
ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...). 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12.
Recurso
especial parcialmente provido.
( REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao
recurso
para excluir a condenação por dano moral.

Devido à sucumbência recíproca, condeno ambas as partes, na proporção de 50%, ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, estes no patamar de 15% sobre o valor atualizado da causa, com as ressalvas do art. 98, § 3o do CPC em favor do beneficiário da gratuidade judiciária.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/04/2024