Tribunal: TJMT
Processo: 1006255-19.2021.8.11.0040
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-19
Data de publicação: 2024-06-23

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PRELIMINAR - NULIDADE DA SENTENÇA - EXTRA PETITA - PEDIDO DE REEMBOLSO - DECORRÊNCIA LÓGICA DO PEDIDO DE CUSTEIO - PRELIMINAR REJEITADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN, TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR, OUTROS DISTÚRBIOS DA COORDENAÇÃO E TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM - PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - NÃO DISPONIBILIZAÇÃO PELA REDE CREDENCIADA À ÉPOCA - DISPONIBILIZAÇÃO POSTERIOR - NECECISSÁRIA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - ALTERAÇÃO QUE PODE TRAZER PREJUÍZOS AO PACIENTE - REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO - RECUSA ABUSIVA - SITUAÇÃO GERADORA DE DANOS MORAIS - VALOR DA INDENIZAÇÃO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL - MANTIDA - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
Cabe ao julgador compor a lide nos limites do pedido do autor e da resposta do réu, sendo-lhe defeso decidir aquém (‘citra petita’), além (‘ultra petita’) ou fora do que foi pedido nos autos (‘extra petita’), nos termos do art. 492 do Código de Processo Civil, sob pena de nulidade.
Não configura sentença extra petita a condenação ao reembolso de despesas, por se tratar de consequência lógica do pedido de custeio do tratamento médico.
É abusiva e configura situação geradora de danos morais a recusa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente criança diagnosticado com Síndrome de Down, Transtorno específico do desenvolvimento motor, Outros distúrbios da coordenação e Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem.
Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.
Se o tratamento foi realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.
Ainda que o plano de saúde passe posteriormente a disponibilizar os profissionais pela rede credenciada, é caso de manter o custeio do tratamento realizado fora dessa rede quando as circunstâncias do caso concreto indicam que a alteração pode trazer prejuízos ao paciente.
O depósito parcial dos valores não caracteriza o cumprimento integral da decisão que deferiu a antecipação de tutela apta a afastar a multa aplicada, porque não se mostra suficiente para custear de maneira integral o tratamento conforme deferido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006255-19.2021.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), L. T. C. - CPF: 102.492.831-40 (APELADO), PAULO CESAR BARBIERI - CPF: 015.620.581-50 (ADVOGADO), VANESSA DALSOQUIO BARBIERI - CPF: 036.318.971-89 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LAURA TONETT - CPF: 017.264.651-01 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR AFASTADA. NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO
DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
-
PRELIMINAR
-
NULIDADE DA SENTENÇA
-

EXTRA PETITA
- PEDIDO DE REEMBOLSO - DECORRÊNCIA LÓGICA DO PEDIDO DE CUSTEIO - PRELIMINAR REJEITADA
-
MÉRITO

- PLANO DE SAÚDE - PACIENTE CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN, TRANSTORNO ESPECÍFICO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR, OUTROS DISTÚRBIOS DA COORDENAÇÃO E TRANSTORNOS ESPECÍFICOS DO DESENVOLVIMENTO DA FALA E DA LINGUAGEM -
PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS
- NÃO DISPONIBILIZAÇÃO PELA
REDE CREDENCIADA
À ÉPOCA - DISPONIBILIZAÇÃO POSTERIOR - NECECISSÁRIA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - ALTERAÇÃO QUE PODE TRAZER PREJUÍZOS AO PACIENTE -
REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
-

RECUSA ABUSIVA - SITUAÇÃO GERADORA DE DANOS MORAIS - VALOR DA INDENIZAÇÃO - RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE
-
MULTA DIÁRIA POR DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL
-
MANTIDA
-
VALOR ADEQUADO
-
SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

C
abe ao julgador compor a lide nos limites do pedido do autor e da resposta do réu, sendo-lhe defeso decidir aquém (‘
citra petita’
), além (‘
ultr
a petita
’) ou fora do que foi pedido nos autos (‘
extra petita’
), nos termos do art. 492 do Código de Processo Civil, sob pena de nulidade
.

Não configura sentença extra petita a condenação ao reembolso de despesas, por se tratar de consequência lógica do pedido de custeio do tratamento médico.

É abusiva e configura situação geradora de danos morais a recusa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente criança
diagnosticado com Síndrome de
Down, Transtorno específico do desenvolvimento motor,
Outros
distúrbios da coordenação e Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem.

A
o determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Se o tratamento foi realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

Ainda que o plano de saúde passe posteriormente a disponibilizar os profissionais pela rede credenciada, é caso de manter o custeio do tratamento realizado fora dessa rede quando as circunstâncias do caso concreto indicam que a alteração po
de trazer prejuízos ao paciente.

O depósito parcial dos valores não caracteriza o cumprimento integral da decisão que deferiu a antecipação de tutela apta a afastar a multa aplicada, porque não se mostra suficiente para custear de maneira integral o tratamento conforme deferido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO

com o fito de reformar a sentença que, nos autos da
Ação
d
e
Obrigação de Fazer c/c Danos Morais que
lhe move

L. T. C. representada por sua genitora LAURA TONETT
,
julgou procedente o pedido inicial
, para
:

a)

determinar que a
requerida
cubra
os tratamentos de fonoaudióloga e terapia ocupacional com as profissionais que já acompanham a criança e a fisioterapia pélvica com profissional qualificado na área, conforme prescrição médica, durante o prazo necessário do tratamento;

b) confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida;

c) condenar a requerida ao ressarcimento das despesas comprovadas com o custeio do tratamento efetuado pela requerente, deduzidos os valores depositados em Juízo, sob pena de bloqueio judicial;

d) condenar a requerida ao pagamento de indenização por danos morais à autora, no valor de R$ 10.000,00, com correção monetária desde o arbitramento e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação;

e) condenar a requerida ao pagamento da multa diária no valor de R$ 10.000,00, em razão do descumprimento da tutela de urgência; e

f) condenar a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 15% sobre o valor da condenação.

Apelação de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
(Id.
204705470
):
Suscita preliminar de nulidade da sentença por
ser extra petita,
em razão da condenação ao ressarcimento das despesas com o custeio do tratamento
realizado fora da rede credenciada
,
ao argumento de que não há pedido nesse sentido na petição inicial
e não foi oportunizada
a defesa.

No mérito,
afirma que a relação
jurídica firmada entre as partes é de trato continuado
e entende que houve a alteração do estado de fato, porque atualmente tem todos os profissionais necessários ao tratamento em sua rede credenciada.

Informa que não há cláusula no contrato firmado entre as partes que autorize a livre escolha do profissional prestador de serviços
particular não credenciado ao plano de saúde,
quando disponibilizados os especialistas
na rede credenciada
para o atendimento.

Defende seja afastada a condenação por danos morais, sob o fundamento de que não houve prática de ato ilícito pela requerida, que agiu em exercício regular de direito. Subsidiariamente, requer a redução do valor da condenação, sob pena de configurar enriquecimento sem causa da autora.

Sustenta que é caso de afastar a condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de astreinte, porque alega que não houve descumprimento da decisão e entende que o valor fixado é exorbitante.

Contrarrazões
pelo desprovimento
(Id.
204705486
).

O parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça é pelo desprovimento
do
recurso (Id.
214143196
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA –
EXTRA PETITA

Eminentes pares:

A apelante suscitou preliminar de nulidade da sentença por ser
extra petita
, em razão da condenação ao ressarcimento das despesas com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada, ao argumento de que não há pedido nesse sentido na petição inicial e não
foi oportunizada a defesa.

Acerca da matéria, cabe ao julgador compor a lide nos limites do pedido do autor e da resposta do réu, sendo-lhe defeso decidir aquém (‘
citra petita
’), além (‘
ultra petita’
) ou fora do que foi pedido nos autos (‘
extra petita’
), nos termos do art. 492 do Código de Processo Civil, sob pena de nulidade:

“Art. 492. É vedado ao juiz proferir decisão de natureza diversa da pedida, bem como condenar a parte em quantidade superior ou em objeto diverso do que lhe foi demandado.

Parágrafo único. A decisão deve ser certa, ainda que resolva relação jurídica condicional”.

Trata-se do princípio da congruência, também conhecido como princípio da adstrição ou correlação, é um dos pilares do direito processual que assegura que as decisões judiciais estejam em harmonia com os pedidos formulados pelas partes. É instrumento fundamental para a segurança jurídica, pois garante que as partes tenham clareza dos limites da controvérsia e possam se preparar adequadamente para o litígio, bem como reforça a previsibilidade das decisões judiciais.

No caso, há
pedido expresso na petição inicial para que a operadora do plano de saúde arque com o tratamento multidisciplinar da autora, como se lê (Id. 204707453 - Pág. 17):

“(...) VI - DOS PEDIDOS

Ante o exposto, requerer:

(...) c) Seja concedida a ANTECIPAÇÃO DE TUTELA EM CARÁTER DE URGÊNCIA, determinando que a empresa Requerida arque com o tratamento da requerente,
custeando a Fonoaudióloga
Dra
Sara
Busanelo
; Terapia Ocupacional com a
Dra

Valdilane
Lima; e a Fisioterapia Pélvica com um profissional devidamente qualificado na área, sob pena de aplicação de multa, diária na quantia que Vossa Excelência entender devida, em caso de descumprimento da ordem judicial;

e) Seja, ao final, JULGADA TOTALMENTE PROCEDENTE a presente ação para: - Confirmar a tutela de urgência de natureza antecipada, tornando-a definitiva, determinando que a empresa Requerida arque com o tratamento multidisciplinar
da Requerente com a Fonoaudióloga
Dra
Sara
Busanelo
; Terapia Ocupacional com a
Dra

Valdilane
Lima; e a Fisioterapia Pélvica com um profissional devidamente qualificado na área até pelo período em que perdurar o tratamento da Requerente (...)”.

A liminar foi
deferida
em Id.
204707477
, nos seguintes termos:

“(...)
Por todo exposto, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para determinar a cobertura, pela ré, dos
tratamentos de Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional com as profissionais que já acompanham a criança; e a Fisioterapia Pélvica com um profissional devidamente qualificado na área, sob custeio do plano de saúde, NO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 60.000,00 (sessenta mil reais).
(...)”.

A operadora
depositou em juízo o valor de R$ 500,96
, correspondente ao valor da tabela (Id.
204707480
)

No entanto, os valores despendidos pela autora para o tratamento superam em muito o valor depositado (Id. 204707487).

É de se notar que a condenação posta em sentença, de reembolso dos valores despedidos pela autora com o tratamento realizado, é decorrência
lógica do pedido de custeio, ressalta-se
,
deferido
em juízo
.

Assim,
a sentença impugnada decidiu nos limites postos à causa pelas partes,
sem que se configu
rasse caso de sentença
ultra
ou
extra petita.

Nesse mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. DIÁRIAS DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA DE 180 DIAS CUMPRIDO. NEGATIVA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. ILICITUDE. DANO MORAL. CONFIRMAÇÃO. VALOR MANTIDO. MULTA COMINATÓRIA. DEFERIMENTO NA LIMINAR. CONFIRMAÇÃO NECESSÁRIA. DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. DANOS MATERIAIS. CONSUMIDORA QUE ARCOU COM CUSTOS DA INTERNAÇÃO PELO DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR. AUSÊNCIA DE EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO DA RÉ. HONORÁRIOS. MANUTENÇÃO. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO E RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. (...) 3- Sobre a multa cominatória, entendo ser cabível na espécie, desde o decurso do prazo de 24 horas, a
partir de quando recebido o mandado, até a data final da alta hospitalar da consumidora, pois até quando poderia cumprir ao menos com o dever de conceder uma diária. O valor deve ser aferido em liquidação de sentença.
4- Comprovado o descumprimento da liminar, certamente que devem os danos materiais pelo desembolso serem confirmados, não havendo que falar que a ré agiu no exercício regular do seu direito.
(...)” (TJMT, 1004992-51.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Vice-Presidência, Julgado em 05/03/2024,
Publicado
no DJE 05/03/2024).

Ante o exposto, REJEITO a preliminar

É como voto.

VOTO
- MÉRITO

Eminentes
pares:

Do exame, extrai-se que
a
autor
a
, criança nascida em
23.07.2019
, foi diagnosticad
a
com
Síndrome de Down, Transtorno específico do desenvolvimento motor, Outros distúrbios da coordenação e Transtornos específicos do desenv
olvimento da fala e da linguagem (CID-10 Q90/F82/R27/F80)
, em razão de que lhe foi indicado, pel
o
profissiona
l
médic
o
que
a
acompanha (neurologista
pediatra
) tratamento multidisciplinar
em fonoaudiologia
baseado no método
Prompt e intervenção precoce, terapia ocupacional com integração sensorial pelo método
Bobath
e
especialização em trissomia 21
(Id. 204707467 e seguintes).

Além disso, também foi diagnosticada com hipotonia na bexiga, com prescrição para realização de fisioterapia
urinária
(Id. 204707462 e seguintes)
.

Pois bem.

O cerne da questão reside em saber se a operadora de plano de saúde
é
obrigada a arcar com o tratamento multidisciplinar d
a
apelad
a
em clínica não credenciada
.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque,
a
requerente demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento

(Id.
204707467
) e não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

No caso, restou demonstrada a urgência do tratamento e a inexistência dos profissionais necessários ao tratamento na rede credenciada ao plano de saúde.

Nesse sentido, a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça dispõe que deve ser realizado o reembolso integral pelo plano de saúde ao paciente:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. 1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA fora da rede credenciada. 2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 3. Hipótese dos autos é que o paciente não pode se expor a longas distâncias de sua residência em transporte público para realizar o tratamento na rede credenciada fornecida pelo plano de saúde. Agravo interno improvido” (
AgInt
no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024,
DJe
de 6/3/2024).

"CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO INTEGRAL. POSSIBILIDADE. INSUFICIÊNCIA DE REDE CREDENCIADA. DANO MORAL CONFIGURADO. REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N.7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. A Segunda Seção firmou entendimento de que 'o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (
EAREsp
1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020). 2. O Tribunal de origem manteve a condenação da operadora ante a 'ausência de profissional habilitado na rede própria', hipótese em que é cabível o reembolso integral, na linha da jurisprudência desta Corte. (...) 6. Agravo interno a que se nega provimento" (
AgInt
no
AREsp
n. 2.313.108/RJ, relator Ministro
Antonio
Carlos Ferreira, QUARTA TURMA,
DJe
de 29/2/2024).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. SESSÕES ILIMITADAS

DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. REEMBOLSO INTEGRAL. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DESTA CORTE. 1. Taxatividade mitigada do Rol de Procedimentos da ANS. Precedente da Segunda Seção desta Corte. 2. Superveniência de manifestação técnica da ANS sobre a autonomia do terapeuta na escolha do método de terapia a ser aplicado em paciente diagnosticado com transtornos globais do desenvolvimento. Parecer Técnico ANS n. 39/2021 e RN ANS n. 593/2022. 3. Desnecessidade de previsão específica do método terapêutico no Rol da ANS. 4. Superveniência de norma regulatória (RN ANS n. 469/2021) excluindo a limitação do número de sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e psicoterapia cobertas no caso de paciente com transtornos globais do desenvolvimento (inclusive TEA). 5. Precedente da Segunda Seção excepcionando a terapia multidisciplinar da taxatividade do Rol da ANS no caso de tratamento de TEA. 6. Distinção entre aplicação de entendimento jurisprudencial e aplicação de norma regulatórias, uma vez que aquele, salvo modulação de efeitos, alcança fatos pretéritos, ao passo que estas projetam seus efeitos para o futuro, salvo disposição em sentido contrário. 7. Reembolso integral devido em razão da inexistência de rede credenciada
apta a prestar o atendimento ao beneficiário. Precedentes. Agravo interno improvido” (
AgInt
no REsp n. 1.969.846/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023,
DJe
de 20/9/2023).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Ou seja, se ao usuário é assegurada a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, fundada na negativa de cobertura de medicamento. 2. Ausentes os vícios do art. 1022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto,

experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4. Agravo interno no recurso especial não provido. (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (grifo nosso).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO. 1. "Inviável o conhecimento do Recurso Especial por violação do art. 6o da LICC, uma vez que os princípios contidos na Lei de Introdução ao Código Civil - direito adquirido, ato jurídico perfeito e coisa julgada -, apesar
de previstos em norma infraconstitucional, são institutos de natureza eminentemente constitucional (art. 5o, XXXVI, da CF/1988)" (
AgRg
no REsp n. 1.402.259/RJ, Relator o Ministro Sidnei Beneti,
DJe
12/6/2014). 2. Não ocorre violação aos
arts
. 165, 458 e 535 do CPC/1973 quando o julgador decide, como no caso examinado, a lide de forma fundamentada, indicando os motivos de seu convencimento, ainda que de
forma contrária da pretendida pela parte. 3. É inviável a análise de tese alegada apenas no âmbito de agravo interno, uma vez que constitui inadmissível a inovação recursal. 4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento" (
AREsp
n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
,
DJe
de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ. 4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais" (
AgInt
no
AREsp
1.014.782/AC, Rel. Ministro
Luis
Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017,
DJe
28/8/2017). 5. Agravo interno a que se nega provimento. (
AgInt
no
AREsp
898.228/PR, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/10/2017,
DJe
23/10/2017)” (grifo nosso).

E a três porque, no caso específico d
a Síndrome de Down,
a
orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que a operadora do plano de saúde é obrigada a custear o tratamento multidisciplinar prescrito aos pacientes, de maneira ilimitada.

Salienta-se que a recusa é considerada abusiva, em razão de que, resta igualmente comprovada a situação geradora de danos morais.

A propósito:

“
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA. SÍNDROME DE DOWN. NECESSIDADE. LIMITAÇÃO. RECUSA ABUSIVA. AGRAVO DESPROVIDO.
(...)
2. "Segundo a diretriz da ANS, o fato de a síndrome de Down não estar enquadrada na CID F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento" (REsp 2.008.283/SP, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).

3. No caso, o Tribunal a quo consignou expressamente ser incontroversa a necessidade do paciente de ser submetido ao tratamento prescrito pelo médico com sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia para o tratamento/manejo de síndrome de
down
, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, se mostra abusiva.

4. Agravo interno a que se
nega provimento
”
(
STJ,
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.916.147/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado
em 5/6/2023,
DJe
de 13/6/2023)
(
g.n
.).

A apelante alega que fez alterações internas e agora dispõe dos tratamentos específicos solicitados pela parte autora em sua rede credenciada, em e sob esse fundamento, requer seja extinta a obrigação de custear o tratamento realizado fora da rede.

No entanto, como o tratamento teve de ser iniciado fora da rede credenciada, em razão da ausência de profissionais especializados à época, entendo que
a alteração d
o
local do tratamento
e dos profissionais responsáveis pelo tratamento, neste momento,
poderá

acarretar
uma série de
prejuízos ao paciente
, e
m virtude do vínculo
já criado com
a equipe responsável
.

Assim, a fim de não causar prejuízos à continuidade do tratamento, é caso de manter a sentença que determinou que a
requerida
custeie integralmente
os tratamentos d
o paciente com os profissionais que já o acompanham,
durante o prazo
necessário
.

Assim também é o entendimento desta e. Corte:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE LIMINAR – CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT E EQUOTERAPIA – RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – USO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO ÓRGÃO COLEGIADO – USO DE VESTE ESPECIAL (SUIT) COMBINADA COM OUTRAS FISIOTERAPIAS CONVENCIONAIS – RECUSA INJUSTA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA - COPARTICIPAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO.
(...)

Quanto ao pedido de custeio do tratamento fora da rede credenciada, entendo que também merece acolhimento. No caso, a alteração de local do tratamento para a rede credenciada acarretará prejuízos ao paciente em
razão da redução das horas semanais de atendimento, bem como em virtude do vínculo afetivo criado com a equipe responsável.

(...)
”
(TJ-MT 10020962320188110045 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 01/02/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2023)
(
g.n
.).

No que tange ao pedido de afastar a condenação por danos morais ou, subsidiariamente, reduzir o valor da indenização, não assiste razão ao
apelante.
Como já demonstrado, restou comprovada a situação geradora de danos morais em razão da recusa de custeio ser considerada abusiva.

Quanto ao valor da condenação, c
erto é que, ao determinar o montante
indenizatório
, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

No caso, o autor é criança nascida em 23.07.2019,
que
foi diagnosticada com Síndrome de Down, Transtorno específico do desenvolvimento motor,
Outros
distúrbios da coordenação e Transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem (CID-10 Q90/F82/R27/F80)

e teve
os seus tratamentos negados
pela ré
.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão
(
R$ 10.000,00
)
comporta ma
nutenção,
porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Por fim, o apelante requer seja afastada a multa diária por descumprimento da decisão liminar.

Extrai-se que a
autora requereu, em antecipação dos efeitos da tutela, a determinação de custeio pela operadora do plano de saúde das referidas terapias de que necessitava, o que foi deferido na origem (Id.
204707477
):

“(...) Por todo exposto, DEFIRO O PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA para determinar a cobertura, pela ré, dos tratamentos de
Fonoaudióloga e Terapia Ocupacional com as profissionais que já acompanham a criança; e a Fisioterapia Pélvica com um profissional devidamente qualificado na área, sob custeio do plano de saúde, NO PRAZO
DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada à R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). (...)”.

A operadora depositou em juízo o valor de R$ 500,96, correspondente ao valor da tabela
para uma sessão de tratamento com fonoaudióloga e terapeuta ocupacional por mês
(Id. 204707480)
.

Contudo, esse depósito não corresponde ao cumprimento da integral da decisão, porquanto a
prescrição
médica é
para
que a autora realize
duas
sessões
de cada
por
semana (Id
.
204707467 e seguintes
).

Assim, não se mostra possível afastar a multa pelo descumprimento.

Quanto ao valor da condenação
(R$ 10.000,00)
, entendo que não se mostra exorbitante.
No ponto, impende ressaltar que o valor da condenação
inclusive já
foi
reduzido na origem
, porque o descumprimento pelo período de quase sete meses gerava indenização em montante muito maior
(Id. 204705467):

“(...) Por fim, quanto ao descumprimento da r. decisão liminar, verifico que conforme jurisprudência reiterada do Superior Tribunal de Justiça, é permitida a fixação de multa diária, na hipótese de descumprimento de obrigação imposta por decisão judicial (REsp 1.691.951/PR, relator Ministro Herman Benjamin). (...)

Na hipótese, a r.
decisão liminar foi concedida em 26/08/2021
, tendo sido
cumprida apenas em 16/03/2022
. Restou comprovada a recalcitrância da parte requerida no cumprimento da obrigação, portanto, afigura-se devida a aplicação da multa.

Contudo, o valor referente à multa diária, revela-se desproporcional, sendo razoável a fixação da multa no valor de R$ 100,00 (cem reais) por dia de atraso até o limite de R$ 10.000,00 (dez mil reais).
(...)

Assim, a
fim de atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, notadamente porque a multa não pode ensejar enriquecimento ilícito, RECONHEÇO o excesso no valor das astreintes, reduzindo para o total de R$ 10.000,00 (dez mil reais), na forma do art. 537, § 1o, inciso I, do CPC.
(...)”.

Ante o exposto,
NEGO
PROVIMENTOao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/06/2024