Tribunal: TJMT
Processo: 1019278-92.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-30

Ementa:
EMENTA
APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - DEPENDÊNCIA QUÍMICA - TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO - PLANO DE SAÚDE - DIREITO À SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO - SENTENÇA MANTIDA - LIMITAÇÃO DOS VALORES PELA TABELA DO PLANO - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.
Havendo conflito entre o interesse patrimonial da parte Apelante e a saúde do Apelado, subjuga-se o primeiro, devendo prevalecer o segundo, levando em consideração que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.
Em outras palavras, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, e o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento de que necessita a parte aderente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1019278-92.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CLEUDINEY BASTOS DE ARRUDA - CPF: 460.648.341-53 (APELADO), DENISE SILVA PERUCCHI - CPF: 401.008.288-76 (ADVOGADO), CLAUDIA CASSEMIRA DE ARRUDA WARMLING - CPF: 616.195.311-00 (APELADO), CLAUDIA CASSEMIRA DE ARRUDA WARMLING - CPF: 616.195.311-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA

APELAÇÃO - AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - DEPENDÊNCIA QUÍMICA - TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO - PLANO DE SAÚDE - DIREITO À SAÚDE – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO - SENTENÇA MANTIDA - LIMITAÇÃO DOS VALORES PELA TABELA DO PLANO - AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - RECURSO DESPROVIDO.

Havendo conflito entre o interesse patrimonial da parte Apelante e a saúde do Apelado, subjuga-se o primeiro, devendo prevalecer o segundo, levando em consideração que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Em outras palavras, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, e o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento de que necessita a parte aderente.

R E L A T Ó R I O

RECURSO DE APELAÇÃO N. 1019278-92.2022.8.11.0041

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RELATORA: DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO: CLEUDINEY BASTOS DE ARRUDA

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

em virtude de sentença proferida pelo Juiz da 3.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da
Ação Cominatória c/c Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência
n. 1019278-92.2022.8.11.0041, ajuizada por
CLEUDINEY BASTOS DE ARRUDA
,

representado por sua curadora Cláudia Cassemira de Arruda Warmling,
julgou procedentes os pedidos nos seguintes termos
“JULGO PROCEDENTE o pedido inicial oficializado na Ação Cominatória c/c Obrigação de Fazer e Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por Claudiney Bastos de

Arruda, representado por sua curadora

Cláudia Cassemira de Arruda Warmling, em desfavor de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a ré custeie na integralidade o tratamento de saúde do requerente na Clínica Granjimmy Centro de Tratamento no período que permaneceu internado, restando o autor responsável pelo pagamento da coparticipação, nos termos contratuais. Condeno a ré ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% do valor da causa, com fundamento no artigo 85, § 2o, do CPC.”.

Em suas razões recursais, a Apelante assevera
“Contudo, no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras. Deve-se ressaltar que ambas são leis ordinárias, possuindo o mesmo patamar hierárquico, sem supremacia de uma sobre a outra, devendo-se assim, ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, prevalecendo no caso em apreço, a aplicação da Lei 9.656/98. Esta aplicação especial se deve à complexidade e afetação da estrutura da relação de consumo com referência aos Operadores de Plano de Saúde.”

Aduz a ocorrência de nulidade da sentença, porquanto
“Imperioso destacar que o nobre magistrado baseou sua fundamentação com documentação juntada no decorrer do processo, tais como laudo médico (id n. 102040035) e Telegrama (id n. 102040033), contudo este juízo não oportunizou a Apelante manifestar acerca dos referidos documentos, causando vício processual, o que gera nulidade da sentença. Insta destacar que os princípios da não surpresa e do contraditório foram violados na presente demanda, pois a parte Apelada arrolou documentos no decorrer do processo, sem, contudo, a parte Apelante ser intimada para se manifestar, não obedecendo o devido processo legal.”

Assevera a Falta de Interesse Processual, posto que não houve qualquer negativa de cobertura, pois era necessário o envio do relatório médico e formulário de custeio, os quais não foram encaminhados à Recorrente, impedindo a continuidade do protocolo.

Menciona
“O perito foi designado pelo Juízo originário para realizar a perícia médica indireta com o fito de constatar se há obrigação legal da Apelante em custear a internação em clínica psiquiátrica fora da rede credenciada, bem como para demonstrar se o caso era de urgência/emergência. De princípio, é oportuno salientar que o Expert concluiu que apesar da internação do Apelado ter sido descrita como de urgência/emergência, esta foi feita de forma planejada pela família. Por fim, concluiu que a Apelante possui rede credenciada disponível para internação”.

Sustenta que embora tivesse o conhecimento que a Clínica Granjimmy Centro de Tratamento não pertence à rede credenciada da Apelante, o Recorrido buscou por livre e espontânea vontade a sua internação, motivo pelo qual a Recorrente não pode ser compelida a custear o tratamento naquela instituição, requerendo, alternativamente, a limitação aos valores de tabela praticados pela operadora de planos de saúde.

Pede o provimento do Recurso e a reforma da sentença objurgada.

Sem contrarrazões.

O Ministério Público opina pelo desprovimento do Recurso.

É o relatório.

II

V O T O R E L A T O R

PRELIMINARES – DECISÃO SURPRESA E AUSÊNCIA DO INTERESSE DE AGIR

Alega a Apelante que houve decisão surpresa, porquanto não fora oportunizada manifestação sobre documentos juntados pela Apelada em Impugnação. Entretanto, o que se tem dos autos, especificamente em ID n. 209282872, é certidão de que não houve impugnação “Certidão de Decurso de Prazo

Certifico que a parte autora não impugnou a contestação.

Assinatura Eletrônica, bem como a mesma peticionou nos autos por diversas vezes, antes da prolação da sentença, a registrar sua ciência inequívoca em relação aos documentos dos autos.

Com relação à ausência de Interesse de Agir, verifica-se que tal não se aplica, a corroborar com a negativa da Apelante, inclusive nessa esfera recursal, quanto ao tratamento indicado ao Apelado.

Rejeito as preliminares.

MÉRITO

In casu
, r
essai dos autos que o Apelado CLEUDINEY BASTOS DE ARRUDA, representado por sua curadora Cláudia Cassemira de Arruda Warmling ajuizou Ação Cominatória c/c Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em face da Apelante UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Pois bem. Nos casos em que há risco de vida ao paciente beneficiário de plano de saúde, entende-se que a cobertura é obrigatória, conforme disposto no art. 35-C, I da Lei 9.656/98
, in verbis:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)”

Nesse viés, constata-se a relevância dos fundamentos recursais para o fim de PROCEDÊNCIA

da demanda, uma vez que o bem-estar do paciente deve se sobrepor à conveniência da operadora de saúde, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana, devendo ser garantido o direito à vida e à saúde, todos com amparo constitucional.

Denota-se da peça inaugural que o Apelado é beneficiário do plano de saúde denominado
“Unimed Fácil – Coletivo Empresarial”
, contratado com a Cooperativa Apelante, contrato n. 0 056 001208600036 4 (ID. 85807236 – ação principal), e contemplando esta a enfermidade apontada, a recusa em fornecer o tratamento necessário ao restabelecimento da sua saúde se mostra abusiva e ilegal.

Lado outro
, verifica-se que

em consulta médica com o Dr. Euller Gustavo Preza (CRM – 4711/MT), foi diagnosticado com Transtornos Mentais e Comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras Substâncias Psicoativas - Síndrome de Dependência (CID 10 F19.2), motivo pelo qual o profissional solicitou, com urgência, a sua internação com permanência não inferior a 180 (cento e oitenta) dias (ID. 85807237 – ação principal), existindo, ainda, o relatório do médico Psiquiatra Dr. Andre H. Duailibi (ID 85808147), que consignou
“(...) diante da gravidade e cronicidade do quadro, sem resposta aos mais diversos tratamentos já instituídos até o momento, nos permite concluir que o Cleudiney não possui condições de exercer atividades laborais e gerir o seu sustento, assim como requer de tratamento contínuo (Acompanhamento médico, psicológico, Exercício Físico, Terapias Ocupacionais e Grupos de Autoajuda). ”

Aliado ao laudo médico da também Psiquiatra Dra. Luciana P. Arcos, que relatou o seguinte
“ no momento encontra-se REG, de orientado, irritado, agitado, nervoso com oscilações de humor colocando em risco a sua vida e a de terceiros(...). É imprescindível sua permanência na internação, o mesmo necessita de cuidados e atenção em tempo integral devendo ser assistido por equipe multidisciplinar. ” (ID 85808143).

Desse modo, comprovada a necessidade pela documentação acostada aos autos e o risco de morte caso não adotadas as providências, o tratamento deve ser fornecido, mesmo que em clínica não conveniada.

Cumpre esclarecer que se trata de relação de consumo, inclusive essa questão está pacificada, por meio do Verbete Sumular n. 608 do STJ, segundo o qual anuncia que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Consoante o disposto no artigo 373, inciso II, do Código de Processo Civil, incumbe ao réu o ônus da prova quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, o que não ocorreu no caso em análise.

Apesar da clínica eleita não ser credenciada ao plano, não houve, por parte da Apelante apresentação de outro estabelecimento capaz de tratar do paciente nas mesmas condições necessárias ao tratamento de sua dependência.

Conforme o ente ministerial
“Cabe ressaltar que, em sua defesa, a Unimed Cuiabá apresentou uma lista de clínicas credenciadas conforme ID 209282865. Contudo, a lista de clínicas apresentadas se mostrou, no mínimo, lesiva ao segurado, pois o local mais próximo para tratamento fica a mais de 700 km do endereço do apelado.”

Imperioso ressaltar que, havendo conflito entre o interesse patrimonial da parte Apelante e a saúde do Apelado, subjuga-se o primeiro, devendo prevalecer o segundo, levando em consideração que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor.

Em outras palavras, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, e o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento de que necessita a parte aderente.

Assim, demonstrado pelas provas dos autos que o Apelado necessitava de internação para o tratamento da dependência química, sob pena de ameaça à sua integridade física e de terceiros que com ele convivem, faz-se imperiosa a manutenção da sentença.

Nesse sentido:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – NÃO CABIMENTO – CLÍNICA NÃO CONVENIADA NO MUNICÍPIO ONDE O TRATAMENTO FOI DEMANDADO – INTERNAÇÃO – POSSIBILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO

I -

A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende do grau de probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

II – Não obstante a agravante mencionar em suas razões recursais o nome de várias clínicas credenciadas à sua rede e aptas a oferecer o tratamento requerido pelo agravado, constata-se que todas elas estão localizadas em outros estados da federação, quais sejam Mato Grosso do Sul, Goiás e São Paulo.

III – Mesmo que o município onde o tratamento foi demandado não integrasse a área geográfica de abrangência e a área de atuação do produto, ainda assim, a agravante estaria obrigada a garantir o tratamento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, o que é o caso dos autos, ou em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este, nos termos do art. 4o da Resolução 259 da ANS.” (N.U 1018706-36.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/10/2020, Publicado no DJE 05/11/2020)

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – CERCEAMENTO DE DEFESA AFASTADO – PLANO DE SAÚDE – HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO PELA COBERTURA DO PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – POSSIBILIDADE – CASO DE URGÊNCIA – AUSÊNCIA DE PROVA DE QUE O TRATAMENTO PUDESSE SER REALIZADO EM INSTITUIÇÃO DA REDE CREDENDIADA – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS MANTIDOS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo, em caso de comprovada urgência do tratamento e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do plano de saúde, deve se dar de forma integral.

Considera-se abusiva e eivada de nulidade a disposição contratual que excepciona o dever de reembolsar, mesmo nos casos de urgência ou de emergência, as despesas médicas efetuadas em hospital de tabela própria, compreendido como de alto custo.

Não merece prosperar o pleito de redução do valor arbitrado a título de honorários advocatícios, quando fixados em valor razoável e dentro dos parâmetros contidos no art. 85 do CPC.” (N.U 0024339-29.2014.8.11.0041, GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 31/01/2018, Publicado no DJE 02/02/2018)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA
- DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA QUE A RÉ CUSTEIE INTEGRALMENTE AS DESPESAS DE INTERNAÇÃO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA E TRATAMENTO PARA DEPENDÊNCIA QUÍMICA – AUSÊNCIA DE CLÍNICA CREDENCIADA DENTRO DA ÁREA DE COBERTURA CONTRATUAL – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – QUESTÃO NÃO ABORDADA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. No caso em tela, em que pesem as alegações da agravante, nas razões deste recurso, esta deixa claro que não possui clínica credenciada no Estado de Mato Grosso (ID 178560692 – pág. 10), ou seja, a mesma não demonstrou de forma inequívoca a existência de clínica especializada na área de cobertura do plano de saúde contratado a qual a agravada poderia recorrer de forma alternativa, de modo que essas questões deverão ser objeto de melhor análise durante a instrução processual, mas, por ora, pelos elementos constantes dos autos, verifica-se que estão presentes os requisitos para a manutenção da tutela de urgência pleiteada. Recentemente, a colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que “o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1018660-42.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 06/12/2023) (destaquei)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – INTERNAÇÃO INVOLUNTÁRIA PARA DEPENDENTE QUIMÍCO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – RISCO À VIDA E Á SAÚDE DO PACIENTE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. Ao médico que acompanha o caso incumbe decidir qual o procedimento mais adequado ao tratamento da patologia que acometa a autora, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição. Cabia à operadora demonstrar que oferece clínica credenciada e especializada no tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária, dentro da área de abrangência do contrato firmado, porém não o fez.”
(N.U 1020406-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/12/2022, Publicado no DJE 07/12/2022)”

“AGRAVO DE INSTRUMENTO Insurgência em relação a decisão que indeferiu o pedido de tutela antecipada para custeio de tratamento de dependência química em clínica não credenciada - Discussão que se limita à existência dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela do art. 300 do CPC que, no caso concreto, estão presentes em parte. Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020)”

Com relação ao pedido subsidiário, visando a aplicação de limitação dos valores do custeio, da cláusula de coparticipação, registra-se que esta já consta da sentença
“Nesse ponto destaco que o autor comunicou que sua internação se deu pelo período de 25/03/2022 a 23/09/2022, e de acordo com o Contrato do Plano de Saúde acostado em id. 95784927, estabelece que ‘este contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação’

(cláusula 6).

Diante disso, o valor cobrado à título de coparticipação deverá ser pago pelo demandante, sem causar prejuízos aos demais dependentes do referido plano de saúde que é empresarial.”
Pelo que não conheço do pedido por ausência de interesse Recursal.

Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO E

NEGO-LHE
PROVIMENTO
ao Recurso, majorando os Honorários Advocatícios de
10% do valor da causa para

11% do valor da causa
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024