Tribunal: TJMT
Processo: 1000613-83.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA SÓDICA EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL DA AGRAVADA - IMPOSSIBILIDADE - MEDICAMENTO USO DOMICILIAR - VEDAÇÃO QUE ENCONTRA AMPARO NO ART. 10 DA LEI 9.656/98 - AUSÊNCIA SIMULTANEA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA - RECURSO PROVIDO.
As operadoras de planos de saúde não estão obrigadas ao custeio aos seus usuários de fármacos para uso em ambiente doméstico, amparadas nos normativos legais aplicáveis à matéria (art. 10 da Lei no 9.656/98).
Assim, se o medicamento prescrito à autora/agravada - ENOXAPARINA - é para utilização domiciliar, ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, qual seja, a plausibilidade do direito da agravada, pelo que, há que ser reformada a decisão do magistrado singular.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000613-83.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (AGRAVANTE), SUELEN ESTULANO MARCAL - CPF: 730.072.691-72 (AGRAVADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), JOSIANE GONTIJO DE ARAUJO MACEDO - CPF: 854.968.201-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
-
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
-
PLANO DE SAÚDE
-
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA PARA
DETERMINA
R O
CUSTEIO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA
SÓDICA
EM TODO O PERÍODO GESTACIONAL
DA AGRAVADA

-
IMPOSSIBILIDADE -
MEDICAMENTO USO DOMICILIAR -
VEDAÇÃO QUE ENCONTRA AMPARO NO
ART. 10 DA LEI 9.656/98 -
AUSÊNCIA
SIMULTANEA
DOS REQUISITOS PARA
A
CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA -
RECURSO PROVIDO.

As operadoras de
planos
de saúde não estão obrigadas ao custeio
aos seus usuários
de fármacos para uso em ambiente doméstico
,
amparadas
nos normativos legais aplicáveis à matéria
(
art. 10
da Lei
no
9.656/98
).

Assim,
se o medicamento prescrito
à autora/agravada - ENOXAPARINA -
é para u
tilização
domiciliar,
ausente um dos requisitos para a concessão da tutela de urgência
, qual
seja,
a

plausibilidade do direito da agravada
,
pelo que, há que ser reformada a decisão
do magistrado
singular.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
a
gravo de
i
nstrumento
interposto
p
or
GEAP

AUTOGESTÃO
EM SAÚDE

contra
a
decisão
que
nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1000134-64.2024.811.0041

ajuizada

em seu desfavor

por

SUELEN ESTULANO MARÇAL
,

deferiu o pedido de tutela
de urgência

para determinar
-lhe
que forneça o medicamento ENOXAPARINA 40MG, bem como os acessórios necessários à efetiva aplicação (seringas), sob pena de multa diária de R$ 1.000,
00 (um mil reais) - ID no 137873078.

Mais adiante a autora peticionou nos autos informando a necessidade de readequação da
quantidade do medicamento, conforme
prescrição médica (ID no 137961
674), sendo
prolatad
a

nova
decisão
, conforme segue:

[...]
A parte autora, como se vê no id. 137961674, pretende, em suma, a reconsideração da tutela de urgência deferida, a fim de que seja adequada a quantidade de unidades do medicamento, diante do noticiado pelo médico especialista no id. 137961679.

Ocorre que a decisão de id. 137873078, ao deferir a tutela em questão, não limitou a quantidade da medicação.

No entanto, a fim de evitar qualquer nesga de dúvida, aproveito da oportunidade para esclarecer que a medicação objeto dos autos deverá ser disponibilizada para a autora, pela parte demandada, sempre conforme prescrição médica, inclusive, no que toca às respectivas quantidades

[..
.
]

Irresignada r
ecorre a
operadora
,
sustenta
ndo, em suma, o equívoco
da decisão
, pois
o medicamento ENOXAPARINA pretendido pela autora
não está previsto no rol da ANS,
rol
este, de caráter
eminentemente
taxativo,
portanto, não está obrigada ao custeio do fármaco
.

Alega
que
,

além de não haver
previsão da medicação no rol da ANS, nem na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais
- RENAME
, não há pareceres ou notas técnicas emitidas
pelo NATJUS, ressaltando que tais estudos são necessários para determinar a pertinência dos procedimentos e indicações clínicas, para que só então possam ser objeto de incorporação nas futuras atualizações do rol pela ANS.

Destaca que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
da ANS
está pautado em evidências científicas atuais sobre eficácia de cada procedimento, como também, é com base nele que são realizados os estudos atuariais para precificação dos planos e contratação de rede de prestadores necessários ao atendimento da carteira de beneficiários.

Defende que, em sede sumária, não é possível afirmar a pertinência do medicamento, pois não há nenhum respaldo
técnico-científico,
além de um pedido médico,
assim,
a decisão judicial neste sentido pode
colocar
em risco

a segurança tanto da gestante quanto do nascituro.

Aduz que, por mais que seja necessária a utilização da medicação prescrita pelo médico especialista da agravada, não cabe à
operadora
arcar com tratamento diverso do contratado, uma vez que essa liberalidade e/ou decisão judicial para cumprimento impacta diretamente na administração da operadora, que terá que repartir tais gastos por todos os demais beneficiários, sobretudo, por ser a GEAP um plano de autogestão.

Ao
fim, pleiteia a concessão de efeito suspensivo
, assegurando o preenchimento dos pressupostos

legais
e
,
no mérito, o
provimento do
presente
recurso
de agravo de instrumento
.

A liminar recursal foi
in
deferida

(ID
no
1
9
9259690
).

C
ontraminuta
, pela agravada, pelo desprovimento do recurso
(ID
no
203415679
).

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se d
os autos
que
a autora, ora agravada
,
é
beneficiária

titular do plano de saúde
contratado
junto à
agravante
, ajustado em data d
e 25/01/2013
,
C
ontrato

GEAP-Referência -
Enfermaria
no
0501.0109.2829.0043
, tendo como patrocinadora a FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO

(ID no
137872028
dos autos na origem
)
.

Narra a
autora

SUELEN ESTULANO MARÇAL

que
possui diagnóstico
de
uma série de
T
ROMBOFILIA
S COMBINADAS
, patologias que, em mulheres, aumenta drasticamente a predisposição de trombos arteriais e venosos, o que impossibilita o desenvolvimento da gravidez.

Segue a narrativa sustentando ter
engravida
do
no final de 2023 e
,
e
m
razão da patologia, o especialista que a assiste prescreve
u
o

tratamento

diário e
durante toda a gestação
e puerpério
,
de forma urgente e imediata,
com
o medicamento
ENOXAPARINA

SÓDICA
8
0
MG

(
CLEXANE
80MG ou VERSA 80MG)

-
ID no
137872030
e 137961679
, dos autos principais.

A agravada relata que buscou o fornecimento
do fármaco

junto à
GEAP
, contudo,
diante da
sua
recusa
,
ajuiz
ou

a
A
ção de
O
brigação de
F
azer
,
pleiteando a
tutela de urgência
para que a requerida seja compelida a
fornecer-lhe
imediatamente
o fármaco prescrito pelos especialistas
.

A
tutela
pretendida

foi deferid
a
pel
o
magistrad
o

a quo
para determinar ao plano de saúde o custeio do medicamento,

ensejando a
interposição deste agravo de instrumento
com pedido de efeito suspensivo
.

Pois bem.

Inicialmente, v
ale consignar
que, n
os termos do art. 300 do CPC
/15
, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito
do requerente
e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Não obstante da narrativa da autora se possa cogitar a existência de
periculum in mora
,
uma vez que sua gravidez
fora
classificada como de alto risco,
no caso dos autos
,
a probabilidade do direito milita em favor da
agravante.

Isso porque, a despeito de controversa a matéria nesta Corte recursal quanto à obrigatoriedade de custeio pelos planos de saúde do medicamento ENOXAPARINA, pleiteado pela autora, certo é que a Segunda Câmara de Direito Privado
, em consonância com
julgados recentes
do colendo STJ,
adota o
posicionamento
no sentido de que
as operadoras não estão obrigadas a fornecer medicamentos para utilização em ambiente doméstico, mormente em razão de os normativos
aplicáveis à
espécie possibilitarem tal limitação/restrição.

Nesse sentido,
a Lei no 9.656/98 deixa explícito que, nos casos de terapia medicamentosa, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está contemplado dentre as coberturas obrigatórias (art. 10, inciso VI), exceção feita apenas para os medicamentos antineoplásicos orais e para o controle de efeitos colaterais e adversos dos medicamentos antineoplásicos, senão vejamos:

Art.10.
É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no
Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei,
exceto
:

(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

[...]

VI
-
fornecimento
de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12
.
g..n
.

Nesse sentido, julgado recente
s
d
est
a
Segunda
Câmara
, bem como do
colendo
Superior Tribunal de Justiça
:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM RISCO DE TROMBOFILIA – PACIENTE GRÁVIDA – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA – 40MG” – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLÁUSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, observa-se que nos subitens 6.1.18 e 6.1.23 da Cláusula VI do Título VII – EXCLUSÕES DE COBERTURA, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato o fornecimento de medicamentos para uso domiciliar. Logo, não há razões para impor à Apelante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual.
(N.U 1004722-88.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023,
Publicado
no DJE 21/11/2023)

AGRAVO INTERNO - DECISÃO MONOCRÁTICA – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEFERIMENTO DA LIMINAR PARA FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO ENOXAPARINA – IMPOSSIBILIDADE – MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR – CLAÚSULA CONTRATUAL OBSTATIVA EXPRESSA E EM CONSONÂNCIA COM OS NORMATIVOS DA MATÉRIA – ART. 10 DA LEI 9.656/98 - DECISÃO REFORMADA – AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO – AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I - Da leitura do Contrato de Prestação de Assistência Médica, anexado no ID 164610695 destes autos, observa-se que no item “12.1.b” da CLÁUSULA XII – SERVIÇOS NÃO COBERTOS PELO CONTRATO, consta a informação de que não serão cobertos pelo contrato “o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”. II - Logo, não há razões para impor à Agravante a obrigação de arcar com o custo de medicamentos de uso domiciliar, haja vista a falta de previsão contratual. III - Vale ressaltar que não é possível atribuir à iniciativa privada, ou seja, ao plano de saúde suplementar, o dever de assumir todo e qualquer custo não previsto no contrato, tampouco autorizado pela legislação específica e aplicável à hipótese.
(N.U 1008330-83.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/10/2023,
Publicado
no DJE 31/10/2023)

Da colenda Corte do STJ:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA
DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR
. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022). 2. Agravo interno desprovido.

(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023.)

Em recentíssima decisão monocrática:

DECISÃO

Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED UBERABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, com fundamento no art. 105, III, alínea "a", da Constituição Federal, contra acórdão do
eg
. Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, assim ementado:

APELAÇÃO - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CLÁUSULAS - CÂNCER - MEDICAMENTO INDICADO - AUTORIZAÇÃO INJUSTAMENTE NEGADA - DANO MATERIAL - CONFIGURAÇÃO - OBRIGAÇÕES CONTRATUAIS - DESCUMPRIMENTO. A operadora do plano de saúde não pode recusar o fornecimento de medicamento indicado pelo médico como o mais adequado ao tratamento do segurado
quando este tratamento estiver entre aqueles autorizados no contrato firmado. (Des. Maurílio Gabriel) INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - DANO MORAL.

Os contratos de planos de saúde sujeitam-se às normas consumeristas, caracterizando-se a relação entre as partes como de consumo, por se encaixar perfeitamente nos ditames dos artigos 2o e 3o, § 2o, do Código de Defesa do consumidor, razão pela qual suas cláusulas poderão ser revisadas. A recusa indevida ou a omissão em autorizar procedimento é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que já se encontra na condição de dor e abalo emocional. (Des. Antônio Bispo) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - OCORRÊNCIA - QUANTUM - FIXAÇÃO - MÉTODO BIFÁSICO. 1. É abusiva a cláusula contratual que exclui cobertura para internação domiciliar, podendo o Plano de Saúde apenas estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica. 2. O dano moral passível de indenização é aquele que importa em lesão a qualquer dos direitos de personalidade da vítima, presente nos casos de injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado. 4. O arbitramento da quantia devida para compensação do dano moral deve considerar os precedentes em relação ao mesmo tema e as características do caso concreto (a gravidade do fato em si, a responsabilidade do agente, a culpa concorrente da vítima e a condição econômica do ofensor). (Des. José Américo Martins da Costa) Opostos embargos de declaração, restaram rejeitados.

Em suas razões recursais, a parte recorrente aponta violação aos
arts
. 10, VI, da Lei 9.656/98, bem como divergência jurisprudencial, sustentando, em síntese, que a enoxaparina é um medicamento de uso domiciliar, "dispensando-se necessidade de uso ambulatorial/hospitalar ou de assistência de profissional da saúde.

Além disso, é um medicamento facilmente adquirido em farmácias locais" (fl. 396).

É o relatório. Passo a decidir.

Cinge-se a controvérsia em verificar se o medicamento ENOXAPARINA (
Clexane
) - anticoagulante -, prescrito para tratamento de trombose venosa profunda, deve ser custeado pelo plano de saúde.

[...]

Observa-se, assim, a ocorrência na hipótese, negativa de cobertura do medicamento "Enoxaparina", da circunstância de que trata a jurisprudência desta Corte Superior acima mencionada, eis que o referido fármaco não se enquadra como antineoplástico oral, nem como medicação assistida (home
care
).

Ante o exposto,
dou provimento ao recurso especial, a fim de julgar improcedente os pedidos
e fixar os honorários advocatícios sucumbenciais em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada eventual gratuidade de justiça, nos termos do art. 98, § 3o, do CPC/2015.

Publique-se.

Brasília, 15 de fevereiro de 2024.

Ministro RAUL ARAÚJO

Relator

(REsp n. 2.119.865, Ministro Raul Araújo,
DJe
de 20/02/2024.)

Por fim,
vale
ressaltar

que o
fármaco
ENOXAPARINA
SÓDICA
consta da Relação Nacional de Medicamentos Essenciais 2022 do Ministério da Saúde (ID no 198316168 p.33 e 12
2
), o que indica que se encontra disponível pelo SUS, podendo a autora pleitear o fornecimento
/custeio diretamente ao
ente público
estadual
ou federal.

Desse modo,
à hipótese,
não obstante
a relevância do direito constitucional à saúde
e a imprescindibilidade do tratamento à autora
estampada em relatórios médicos
,
não
se mostra
razoável impor à operadora de plano de saúde o ônus
a
o custeio
de serviços
/procedimentos
não
previstos contratualmente
,
os
qu
ais
acarretariam, irremediavelmente,
no
encarecimento
d
os
custos aos demais
usuários
do plano de saúde
.

Desta feita,
neste momento,
não
r
estando
evidenciado
,

simultaneamente
,

o
s requisitos para a concessão de tutela de urgência,
de
ve
ser
reformada
a decisão
d
o magistrado

singular qu
e determinou o custeio pela agravante do medicamento ENOXAPARINA
(CLEXANE
ou VERSA
)

8
0
MG
, desobrigando-a do referido ônus.

Com essas considerações,
re
analisa
ndo meu
posicionamento
por ocasião da apreciação da liminar recursal,
dou provimento
ao recurso da
agravante
para reformar a decisão recorrida e indeferir a tutela de urgência
pleiteada pela agravada
nos autos de origem
.

É como
voto
.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024