Tribunal: TJMT
Processo: 1033269-72.2021.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-16

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AVCI – TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE – TAXA DE COPARTICIPAÇÃO – ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE NA COBRANÇA – COBRANÇA POR PERCENTUAL – ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ – LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS AO VALOR DE DUAS MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO EM PARTE.
1. “O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017).” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021).
2. Limitar a coparticipação ao valor limite de duas mensalidade, é uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:1033269-72.2021.8.11.0041

Classe:
APELAÇÃO CÍVEL (198)

Assunto:
[Pagamento em Consignação, Efeitos, Inexequibilidade do Título / Inexigibilidade da Obrigação, Tratamento médico-hospitalar, Tratamento Domiciliar (Home
Care
)]

Relator:
Desa. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:
[DES
A
. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES
A
. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[EDUARDO ALEXANDRE CHIARAMONTI - CPF: 059.077.658-44 (APELANTE), JOEL QUINTELLA - CPF: 514.025.641-04 (ADVOGADO), BIANCA CHIARAMONTI - CPF: 043.183.131-90 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T
A

APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – CONSIGNAÇÃO EM PAGAMENTO – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AVCI – TRATAMENTO DOMICILIAR HOME CARE – TAXA DE COPARTICIPAÇÃO – ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE NA COBRANÇA – COBRANÇA POR PERCENTUAL – ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ – LIMITAÇÃO DAS COBRANÇAS AO VALOR DE DUAS MENSALIDADE – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO EM PARTE.

1.
“O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (
AgInt
no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
6/9/2017).”
(STJ – 3a Turma –
AgInt
no
REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021,
DJe
22/09/2021)
.

2. Limitar a coparticipação ao valor limite de
duas mensalidade
, é uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
EDUARDO ALEXANDRE CHIARAMONTI, BIANCA CHIARAMONTI
contra sentença proferida em autos de Consignação Em Pagamento n. 1033269-72.2021.8.11.0041, da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em que se julgou “
MPROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Consignação em Pagamento ajuizada por BIANCA CHIARAMONTI representado por EDUARDO ALEXANDRE CHIARAMONTI em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para: a.Revogar a tutela de urgência concedida id. 67219600; b.Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.”
. (ID. 219157416)

A apelante afirma que “
Bianca
Chiaramonti
, em outubro/2014 sofreu um Acidente Vascular
Celebral
Isquêmico (AVCI),
apresentando quadro inicial de paralisia dos músculos do corpo, diante da gravidade do quadro clínico e da impossibilidade de alta hospitalar, a Apelada ofereceu a família a internação domiciliar em substituição a internação hospitalar, motivo que a faz ser atendida pelo SAD (Serviço de Atenção Domiciliar) - Unimed Cuiabá, desde 18/12/2014, sem previsão de alta, sendo acompanhada por profissionais especializados a fim de obter um tratamento adequado diante da grave situação de seu quadro clínico”.

Sustenta que
“o sistema de HOME-CARE foi ofertado pela Unimed (Apelada), em razão de seu baixo custo frente a internação hospitalar, conforme termo acostado no id. 66229745 à pág. 27/39 (
pdf
. 155/167). Assim, considerando que: (i) o sistema de internação em home-
care
diverge totalmente do atendimento ambulatorial; (
ii
) que o sistema
homecare
foi oferecido pela Apelada para diminuição dos custos de internação hospitalar; (
iii
) que o art. 12 da Lei 9656/98 determina a responsabilidade da Apelada pelo custeio do tratamento em internação/home-
care
”
.

Aduz que
“contrato celebrado entre as Partes, pauta que nos casos clínicos e cirúrgicos os Apelantes terão todo o CUSTEIO INTEGRAL da internação assumidos pela Apelada, fixando que somente nos casos de internação PSIQUIATRIÁCA terá a cobertura de coparticipação de 30%(trinta) por cento, consoante disposto no item XVI da Cláusula VII do Contrato”.

Defende que “
item XVI da cláusula VII é taxativo que em sistema de internação – que
aplica-se
ao HOME-CARE – a cobrança de coparticipação, SOMENTE PARA SE DAR NOS CASOS DE PSIQUIÁTRIA, O QUE NÃO É O CASO DOS AUTOS. Neste norte, a ausência de previsão legal para cobrança de coparticipação em home-
care
além de não obstar o tratamento veda a Apelada a cobrança de coparticipação em desfavor dos Apelantes”
.

Em suma, requer o provimento do recurso,
“para determinar que a Apelada se abstenha de cobrar coparticipação do tratamento da Apelante Bianca
Chiaramonti
, enquanto paciente de HOME-CARE e destinados ao tratamento do AVCI outrora sofrido”

(id. 219157418).

Em contrarrazões, requer o desprovimento do recurso (fls. 219157425).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO JOEL QUINTELLA, OAB/MT No 9563.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA):

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
EDUARDO ALEXANDRE CHIARAMONTI, BIANCA CHIARAMONTI
contra sentença proferida em autos de Consignação Em Pagamento n. 1033269-72.2021.8.11.0041, da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, ajuizada por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em que se julgou “
MPROCEDENTES os pedidos formulados na Ação de Consignação em Pagamento ajuizada por BIANCA CHIARAMONTI representado por EDUARDO ALEXANDRE CHIARAMONTI em desfavor de UNIMED Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, para: a.Revogar a tutela de urgência concedida id. 67219600; b.Condenar a requerida ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.”
. (ID. 219157416)

Do exame, consta que os autores são beneficiários do plano de saúde sob os
nso
0560113709000050 e 0560113709000034, e B.C.
foi diagnosticada com um AVCI (Acidente Vascular Cerebral Isquêmico), apresentando quadro inicial de paralisia dos músculos do corpo, diante da gravidade do quadro clínico e da impossibilidade de alta hospitalar, conforme laudos médicos e exames anexados ao ID 219157236 e seguintes.

Narra que
“a mensalidade NORMAL E VIGENTE do Contrato dos Requerentes com a UNIMED e de R$ 2.755,99 (dois mil, setecentos cinquenta e cinco reais e noventa e nove centavos), no entanto este
me:s
de setembro de 2021 veio a fatura no valor de R$ 10.069,99 (dez mil, sessenta nove reais e noventa nove centavos), que segundo a UNIMED incluiu os valores de cobrança de coparticipaça8o desde o
me:s
de junho de 2021 no montante de R$ 7.272,00 (sete mil duzentos e setenta e dois reais)”.

Afirma que o valor cobrado é extremamente abusivo e está além da capacidade financeira do autor, que sempre pagou a taxa mensal pelo serviço de saúde oferecido pela requerida.

Após a defesa, sobreveio a sentença julgando a ação improcedente.

Assim, insurge os apelantes alegando abusividade da cobrança de coparticipação dos serviços realizados pela requerida via home
care
e os demais tratamentos vinculados a ele, na forma pactuada.

Dessa forma, a controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar procedente a ação.

É pacífico, o entendimento de que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer
o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

No que diz respeito à cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, esta não é,
via de regra
, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de
co-participação
do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa.
Serly
, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar
“que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de
saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado”
.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023,
Publicado
no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E
DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça III - Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.”
(N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023,
Publicado
no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE
COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.”
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023,
Publicado
no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Tal entendimento se reflete, também, nas situações de tratamento home
care
,
in
verbis
:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C COBRANÇA ABUSIVA – PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE – PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA NEUROLÓGICA CRÔNICA NÃO EVOLUTIVA – INTERNAÇÃO DOMICILIAR X ASSISTÊNCIA DOMICILIAR - DÉBITO DECORRENTE DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – EXPRESSO AJUSTE CONTRATUAL DA MODALIDADE DE CUSTEIO – LEGALIDADE DA PREVISÃO CONTRATUAL – AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS VEZES) O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO – CONTRADIÇÃO NÃO VERIFICADA – OBSCURIDADE VERIFICADA – NECESSIDADE DE ACLARAMENTO QUANTO À POSSIBILIDADE DA COBRANÇA DO VALOR EXCEDENTE NAS PARCELAS FUTURAS – POSSIBILIDADE – PRECEDENTES STJ – EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS SEM EFEITOS INFRINGENTES. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui uniforme entendimento de que “é legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (
AgInt
no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
6/9/2017). (STJ – 3a Turma –
AgInt
no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021,
DJe
22/09/2021). 2. Havendo previsão contratual quanto ao regime de coparticipação, com redação clara que cientifique o consumidor sobre a modalidade e os critérios de cobrança, não se pode reputar ilícita ou abusiva a cobrança a esse título que vem sendo praticada pela Operadora do plano de saúde 3. “Malgrado a
legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato” (TJMT – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – 3a Câmara de Direito Privado – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023). 4. Reconheço a necessidade do aclaramento do decisum somente para consignar que quando a coparticipação devida for superior ao valor de duas mensalidades, o excedente deverá ser dividido em parcelas mensais, até a completa quitação, sempre respeitado o teto da cobrança.”
(N.U 1012233-57.2022.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/06/2024,
Publicado
no DJE 06/06/2024)

“APELAÇÃO - AÇÃO DE CONHECIMENTO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DO TRATAMENTO de HOME CARE - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do
procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1o/7/2016). A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento. Em face da sucumbência recíproca, o pagamento das custas e despesas processuais deve ser rateado entre as partes de forma proporcional.”
(N.U 1031926-41.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Vice-Presidência, Julgado em 31/01/2024,
Publicado
no DJE 03/02/2024)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu
origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento.”
(N.U 1003333-35.2022.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 18/10/2023,
Publicado
no DJE 20/10/2023)

Com efeito, há cláusula expressa de cobrança de coparticipação em 30% sobre consultas, exames de rotina e especializados, procedimentos e internação clínica e cirúrgica hospitalar.

Nesse sentido, o STJ possui entendimento no sentido de que:

“O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias”
(
arts
. 2o, VIII, e 4o, VII, da
Resolução CONSU no 8/98)” (REsp n. 1.947.036-DF, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 22.02.2022).

Assim, no presente caso, mostra-se prudente reformar a sentença, em consonância com o entendimento deste Tribunal, para declarar abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

Ante o exposto,
PROVEJO EM PARTE O RECURSO

para reformar a sentença no sentido de declarar abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitar a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

Inverto os honorários em favor da parte autora, a qual mantenho o percentual arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, § 2o, do Código de Processo Civil.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE PÓVOAS (1a
VOGAL):

Acompanho o voto da relatora.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
(2o VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

EM 06 DE AGOSTO DE 2024:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO POR VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 13/08/2024, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DO 2o VOGAL (DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS). A RELATORA PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO E A 1a VOGAL (DESA. MARIA HELENA GARGAGLIONE
PÓVOAS) A ACOMPANHOU.

SESSÃO DE 13 DE AGOSTO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO VISTA

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (2o VOGAL):

Pedi vista para uma melhor apreciação dos autos, em face das ponderações do nobre advogado; contudo, resta sedimentado pelo colendo Superior Tribunal de Justiça que é permita a cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, desde que o percentual da coparticipação no custeio das despesas com tratamento médico não seja desarrazoado a ponto de restringir o direito do usuário ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado.

Da verificação de que os valores a título de coparticipação majoram substancialmente a mensalidade do plano de saúde, entendo que o caso é de limitação do valor da cobrança, nos termos do voto da iminente Relatora.

Dito isto, a limitação da coparticipação a um valor não superior a duas vezes a mensalidade do plano tem sido a solução judicial aceita para equilibrar as responsabilidades financeiras e garantir a continuidade do tratamento.

Inclusive, se mostra entendimento pacificado neste
eg
. Tribunal de Justiça.

Vejamos:

“DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – MANTIDAS CONFORME PREVISÃO DA RESOLUÇÃO DE N.o 539/22 DA ANS - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CALCULADOS SOBRE O
VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – MANTIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DO REQUERENTE – NÃO PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA - PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84.
2. A cobrança da coparticipação, porque em estrita consonância com a legislação de regência bem como com a previsão expressa contida no contrato, não pode ser considerada abusiva, seja para terapias previstas no rol da ANS ou para aquelas que não fazem parte dessa lista que contempla apenas a cobertura básica
. 3. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 4. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 5.
Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da
cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. 9. Não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios porque, na ausência de condenação em valor específico, incidem os percentuais legais sobre o valor atualizado da causa.” (TJ-MT 10109142020198110015 MT, Relator: SERLY
MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO, sem limitação ou cobrança de coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma,
DJe
1o/7/2016).

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao
beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.” (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1023298-55.2022.8.11.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 01/03/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2023)

Ante o exposto,
acompanho a Relatora para dar parcial provimento ao recurso
limitando a cobrança referente à coparticipação em até duas vezes o valor da mensalidade do plano.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024