Tribunal: TJMT
Processo: 1015128-26.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-14

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1015128-26.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: BRADECO SAÚDE S/A
AGRAVADO: O. C. C., representado pelo seu genitor Márcio Caetano Dias
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – ALEGAÇÃO DE PRAZO EXÍGUO – DESCABIMENTO – TESES RECURSAIS – PRETENSÃO DE EXCLUSÃO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR E REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.
Quanto as teses de exclusão do tratamento em ambiente escolar/domiciliar e reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, as materiais sequer podem serem admitidas por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que as questões não foram apreciadas na decisão objurgada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015128-26.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), MARCIO CAETANO DIAS - CPF: 009.418.821-10 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), O. C. C. - CPF: 092.232.421-26 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), YOLE WALTRICH DA SILVA - CPF: 052.907.361-74 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – ALEGAÇÃO DE PRAZO EXÍGUO – DESCABIMENTO – TESES RECURSAIS – PRETENSÃO DE EXCLUSÃO DO TRATAMENTO EM AMBIENTE ESCOLAR
/
DOMICILIAR E REEMBOLSO NOS LIMITES DO CONTRATO – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Quanto as teses de exclusão do tratamento em
a
mbiente escolar/domiciliar e reembolso nos limites do contrato, em virtude da devolutividade restrita do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e duplo grau de jurisdição, as materiais sequer podem serem admitidas por meio do presente agravo de instrumento, tendo em vista que as questões não foram apreciadas na decisão objurgada.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1015128-26.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

BRADECO SAÚDE S/A

AGRAVADO:

O. C. C.,
representado pelo seu genitor
Márcio Caetano Dias

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
BRADECO SAÚDE S/A
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMo juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Colíder/MT,
Dr. Ricardo Frazon Menegucci
, que, nos autos da Ação Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1000865-59.2024.8.11.0009, ajuizada por
O. C. C.
, representado pelo seu genitor
Márcio Caetano Dias,
deferiu a tutela de urgência, determinando que a parte requerida “
no prazo de até 05 (cinco) dias, promova o custeio integral do tratamento de saúde do infante, com o acompanhamento multiprofissional terapêutico (“Sessões de Terapia; Psicóloga Método ABA - 40h na semana; Fonoaudióloga - 6h; Terapia Ocupacional - 10h na semana e Fisioterapia - 6h semanais”)
” (sic), conforme prescrição médica, sob pena de multa.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Discorre que
”o seguro saúde oferecido pela Agravante constitui, eminentemente, um contrato de reembolso, nos limites contratuais definidos, de despesas médico hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes incluídos, com liberdade de escolha de hospitais e profissionais executantes
” (sic).

Defende que “
ninguém está obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei – art. 5o, II, da Constituição Federal, verificando-se, ainda, que a demandante detinha pleno conhecimento das condições contratuais do plano, eis que, a Agravante lhe prestou todos os esclarecimentos sobre o assunto
” (sic).

Sustenta que “
o contrato em questão é adaptado a Lei no 9.656/98 e, portanto, vinculada ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória da atenção à saúde nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1o de janeiro de 19991
” (sic).

Destaca que “
os procedimentos incorporados são aqueles nos quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura disponível e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde – ATS. No processo de atualização do Rol, são ponderados, ainda, outros critérios, tais como a disponibilidade de rede prestadora para a realização dos procedimentos, a aprovação pelos conselhos profissionais quanto ao uso do procedimento e dados epidemiológicos sobre a enfermidade em questão
” (sic).

Informa que “
de acordo com a RN no 465/2021, o beneficiário possui cobertura de fonoaudiologia, psicólogo e terapeuta ocupacional
” (sic).

Ressalta que “
as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, QUANDO REALIZADAS EM CONSULTÓRIOS, CLÍNICAS OU AMBULATÓRIOS, NÃO HAVENDO PREVISÃO DE COBERTURA QUANDO REALIZADAS EM ESCOLAS, DOMICÍLIO, ACADEMIAS
” (sic).

Afirma que “
NÃO HÁ QUE SE FALAR EM COBERTURA DE SESSÕES REALIZADAS EM LOCAL DIVERSO DE CONSULTÓRIO OU AMBULATÓRIO, UMA VEZ QUE NÃO HÁ PREVISÃO DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM SALA DE AULA E/OU EM DOMICÍLIO
” (sic).

Diz que “
a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo médico assistente
” (sic).

Assevera que “
em relação às terapias descritas na inicial, cumpre esclarecer que as coberturas das sessões das terapias reclamadas conforme determinadas pela ANS, não havia obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO quais sejam ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL nos termos da RN 465/2021 que definia obrigatoriedade de cobertura de psicólogo, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, mas a escolha do método a ser utilizado pertence ao profissional credenciado que realizará o tratamento
” (sic).

Forte nestes argumentos, requer a concessão do efeito suspensivo ao presente recurso e, no mérito, a reforma da decisão recorrida, ante ausência dos requisitos autorizadores, afastando o dever de fornecimento do tratamento multidisciplinar. Subsidiariamente, requer que o reembolso se dê no limites do contrato, bem como seja estendido o prazo para o cumprimento da obrigação (Id. 217525191).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 14/06/2024, conforme decisão de Id. 219368672.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 225861173.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 226508153).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 217692167.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravado, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica do paciente.

Para tanto, dentre outros pontos, defende que os procedimentos solicitados devem obedecer o rol trazido pela ANS, alegando que “
NÃO HÁ QUE SE FALAR EM COBERTURA DE SESSÕES REALIZADAS EM LOCAL DIVERSO DE CONSULTÓRIO OU AMBULATÓRIO, UMA VEZ QUE NÃO HÁ PREVISÃO DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE TERAPIAS EM SALA DE AULA E/OU EM DOMICÍLIO
”

(sic), pugnando pela reforma da
decisum.
Subsidiariamente, requer que o reembolso se dê no limites do contrato, bem como seja estendido o prazo para o cumprimento da obrigação.

Inicialmente, quanto as teses de não cobertura para os tratamentos realizados em ambiente escolar ou domiciliar, bem como o pedido subsidiário referente ao reembolso nos limites do contrato, acima referidos, infere-se dos autos de origem que as matérias não constam da decisão agravada e ainda não foram objeto de análise pelo togado singular, de modo que tratam-se de ‘temas inéditos’ aviados somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que sejam matérias cognoscíveis de ofício.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Ultrapassada essa questão, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que a Resolução Normativa 465/2021 não havia obrigatoriedade de fornecimento de MÉTODO ESPECÍFICO quais sejam ABA, DENVER, PROMPT e INTEGRAÇÃO SENSORIAL.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no relatório da Médica (neurologista) que acompanha o paciente -
Dra. Julia Webber – CRM 10500/MT,
a prescrição dos seguintes tratamentos multidisciplinares: Psicóloga (ABA); Fonoaudióloga; Terapia Ocupacional e Fisioterapia.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 154633761 – dos autos de origem).

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque
no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Ademais,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
– PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP.
Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”.
Diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente. A multa cominatória fixada pelo juiz tem a finalidade de compelir o cumprimento de ordem judicial, observando-se os pressupostos da equidade, razoabilidade e proporcionalidade. In casu, a aplicação da astreinte se deu nos exatos termos do artigo 537, caput, do CPC, de modo que não há empecilho para sua manutenção na forma e valor fixados”.
(N.U 1017248-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 01/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE
– PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).
(N.U 1016614-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente, é atribuição da médica que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

Em outro norte,
no que tange ao prazo fixado para cumprimento da obrigação, verifica-se que o prazo de 05 (cinco) dias fixado se mostra razoável, não havendo reparo a fazer no
decisum.

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato do agravado ser beneficiário do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que o acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto, em consonância com parecer ministerial,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO, E NESTA
,
NEGO-LHE PROVIMENTO
, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024