Tribunal: TJMT
Processo: 1025618-44.2023.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-30

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE, COM IDEAÇÃO SUICIDA E REFRATÁRIA A OUTRO TRATAMENTOS - PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL - EMERGÊNCIA CONFIGURADA EM LAUDO MÉDICO - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DEVER DE CUSTEIO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Se caracterizado nos autos a emergência atestada em laudo médico, mantém-se a decisão que determinou à operadora de plano de saúde a cobertura/custeio do medicamento de uso ambulatorial ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL à agravada, diagnosticada com Depressão, com ideação suicida e refratária a outros tratamentos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025618-44.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ELIANE LEAL DE ARAUJO VENANCIO DA SILVA - CPF: 011.458.151-70 (AGRAVADO), MARLEI DA SILVA MEDEIRO RIBEIRO - CPF: 035.603.801-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
- TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA

-
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DEPRESSÃO GRAVE,
COM
IDEAÇÃO SUICIDA
E REFRATÁRIA A OUTRO TRATAMENTOS
- PRESCRIÇÃO
D
O MEDICAMENTO
ESCETAMINA
/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL
- EMERGÊNCIA CONFIGURADA EM LAUDO MÉDICO - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DEVER DE C
USTEIO
-
DECISÃO MANTIDA
-
RECURSO DESPROVIDO
.

Se caracterizado nos autos a emergência atestada em laudo médico, mantém-se a decisão que determinou
à operadora de plano de saúde
a
cobertura
/custeio
do medicamento
de uso ambulatorial
ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL à agravada, diagnosticada com Depressão, com ideação suicida e refratária a outros tratamentos.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face da decisão
proferida
nos autos d
a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1007842-10.2023.811.0007
,

ajuizada
em
seu des
favor
por
ELIANA LEAL DE ARAUJO VENÂNCIO SILVA
,
que
deferiu
a tutela de urgência
para determinar-lhe que custeie/autorize
, no prazo de 15 dias,
o tratamento
da agravada
com
ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL
, nos moldes prescritos pelo médico psiquiatra, sob pena de multa diária
no valor
de R$ 1.000,00 (hum mil reais)
-
ID no
13
0376714
autos na or
i
gem.

Sustenta
a
agravante
o desacerto da decisão,
porquanto o tratamento solicitado não possui cobertura no Rol da ANS
,
e a autora sequer
demonstrou
a eficácia do tratamento através d
a
medicina baseada em
evidência
,
tampouco recomendação dos órgãos como CONITEC e NATIJUS, conforme estabelece a
Lei no
14.454/2022.

Alega
que a agravada foi diagnostica
da
com depressão (CID 10 F33.2),
e,
mesmo que necessite da medicação, não há comprovação cientifica
do medicamento para
seu quadro clínico, posto que a ESCETAMINA/KETAMIN é um anestésico indicado em intervenções diagnósti
cas e cirúrgicas que não necessitam de relaxamento muscular,
ou seja,
se trata de tratamento
off
la
bel
,
em
que o medicamento
foi

desenvolvido
para
determinada
doença e
acaba sendo
utilizado no tratamento de outra
,
de forma
experimental.

Assegura que

a negativa de custeio do tratamento é lícita e está amparada pelos dispositivos contratuais que regem a relação jurídica, bem como,
pela
Lei no 9.656/98 e a RN no 465/2021 da Agência Nacional de Saúde.

Por outro lado, insiste que a agravada não preencheu os requisitos do art. 300 do CPC/15, devendo ser concedido efeito suspensivo ao presente recurso para a
fastar a obrigação de custeio do tratamento solicitado.

A liminar recursal foi
in
deferida

-
ID
no
1
8860
3
203
.

C
ontraminuta
pel
a
agravad
a
no
ID no
1
92580684, pelo desprovimento do recurso
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Extrai-se dos autos que
ELIANA LEAL DE ARAUJO VENÂNCIO SILVA
propôs a

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1007842-10.2023.811.0007
,

em face de

UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, objetivando
,
em suma,
o custeio/fornecimento do medicamento
ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL para o tratamento de depressão
grave
.

Relata
na inicial
que
,
em novembro/2022 começou a apresentar contínuas mudanças de humor, que foram se agravando com o passar dos dias e
,
em consulta com psicólogo,
concluiu-se

pela necessidade de avalia
ção
psiqui
átrica
.

Assim, submeteu-se a tratamento
psiquiátrico
, sendo diagnosticada com grave depressão - CID 10 F33.2
-
apresentando resistência medicamentosa
,
com agravamento do seu quadro clínico, motivo que levou o médico que a acompanha, Dr. André Medeiros
,
à
prescrição do tratamento com ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL, em caráter de urgência.

Desse modo, procurou o plano de saúde, que se negou ao custeio do
medica
mento
, não lhe restando alternativa, senão
,

o ajuizamento da presente demanda
com pedido de tutela de urgência, cuja liminar
foi
deferida pel
o
magistrad
o

a quo
nos termos relatados.

Não se conformando com
o deferimento da antecipação da tutela à agravada
, recorre
o plano de saúde

pretendendo a reforma do
decisum
.

Pois bem.

Não se desconhece que as operadoras
/seguradoras
de planos de saúde não estão obrigadas contratualmente
e
com amparo na Lei no 9.656/98, ao custeio de fármacos para uso domiciliar, exceção feita aos medicamentos antineoplásicos orais e para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento do câncer, estes sim
,
de cobertura obrigatória.

Eis
a redação do art. 12, alínea “c”
,
da Lei no 9.656/98:

Art.12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

c)
cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes
.

g.n
.

Entretanto,
na
hipótese,
do laudo médico acostado aos autos, no ID no 130237632
da ação principal
, o
expert
denuncia que a paciente
, diagnostica com
DEPRESSÃO
-
CID 10 F33.2
-,
refratária a outros tratamentos, apresentando risco grave e imediato à
sua
integridade física,
tanto que
ressalta a
“
extrema urgência
” na continuidade do tratamento com o medicamento ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL,
senão
vejamos:

Desta feita, discussões como as que a agravante pretende
n
esta via estreita do
agravo de instrumento no
sentido d
a

ausência de
obrigatoriedade de
cobertura do medicamento ESCETAMINA/KETAMIN 50 MG/ML SOLUÇÃO INJETÁVEL, por não constar do rol da ANS
,
ou mesmo por tratar-se de medicamento “
off
label
”,
sem
recomendação dos órgãos como CONITEC e NATIJUS,
devem ser postergadas
e
mais bem
analisadas
no tramitar da ação principal
.

Deveras,
por ora,
tratando-se
de
emergência
caracterizada em laudo médico,
milita
m
em favor da agravada,

a probabilidade do direito e o peri
g
o
de dano caso a medida não seja con
cedida
neste momento processual.

Com efeito, tratando-se de emergência configurada em declaração
do
médic
o

que assiste
à
autor
a
,
a le
gislação que disciplina
os planos de saúde, Lei no 9.656/98, estabelece a obrigatoriedade de cobertura de tratamento em tais casos, a teor do art. 35
-C
:

Art. 35-C
. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

Acerca da matéria, nos casos de urgência e emergência,
a
jurisprudência pátria é assente quanto à obrigatoriedade de cobertura de tratamento, senão vejamos:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADO COM TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA - DECISÃO AGRAVADA QUE COMPELIU O PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO VINDICADA, CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O TRATAMENTO ADEQUADO - CANABIDIOL (CBD) - EPILEPSIA - RESPALDO EM LAUDO MÉDICO IDÔNEO - RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. Não deve prevalecer negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar se indispensável ao tratamento de doença coberta pelo contrato. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.22.105116-2/001, Relator(a): Des.(a) Cavalcante
Motta ,
10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 08/11/2022,
publicação da súmula em 09/11/2022). 2. Os elementos da tutela de urgência estão comprovados pelos documentos médicos existentes nos autos, demonstrando a necessidade de utilização do medicamento pleiteado em seu tratamento. 3. A medida se revela dotada de reversibilidade, porquanto, se por ocasião do julgamento de mérito do processo, se concluir que o agravante não tem razão, poderá a obrigação ser convertida em perdas e danos. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido.
(N.U 1002459-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2023,
Publicado
no DJE 11/05/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA -
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO ANTIANGIOGÊNICO - LUCENTIS® (RANIBIZUMABE)
- ALEGAÇÃO DE NÃO ENQUADRAMENTO DO PACIENTE NAS CONDIÇÕES DE COBERTURA OBRIGATÓRIA DO TRATAMENTO - ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - TRATAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA - EMERGÊNCIA CONFIGURADA - RISCO DE PERDA DA VISÃO DE AMBOS OS OLHOS - ART. 35-C DA LEI 9.656/98 - DANOS MORAIS – INEXISTÊNCIA DE PROVA - MERO DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1- O tratamento pretendido pelo Apelado consta do Rol de Eventos e Procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória para pacientes que apresentam a degeneração macular relacionada à idade – DRMI e, embora a Apelante sustente não é essa a patologia do Apelado, fato é que o tratamento em discussão fora prescrito pelo especialista que acompanha o Apelado, o que implica no reconhecimento de tratar-se de profissional apto a indicar o melhor e mais adequado tratamento para controle da patologia. 2- Existindo provas do iminente risco de comprometimento dos olhos do paciente/Apelado, configurada a emergência do art. 35-C da Lei 9.656/98. 3- “[...] A negativa indevida de cobertura de plano de saúde, por si, não acarreta dano moral, devendo-se verificar, pelas especificidades de cada caso, se a conduta
ilícita transbordou o mero inadimplemento contratual ensejando significativo abalo a direitos da personalidade do segurado. Logo, não se trata de dano moral in
re

ipsa
(presumido). [...]. (REsp 1800758/SP). No caso, afastada a condenação ao pagamento da verba indenizatória.
(N.U 0013595-24.2016.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022,
Publicado
no DJE 11/08/2022)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE TRATAMENTO – AUTORA DIAGNOSTICADA COM ESCLEROSE MÚLTIPLA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO COM MEDICAMENTO OCRELIZUMABE – OCREVUS – PRESENÇA DOS REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. De acordo com a redação do art. 300, caput, do CPC, para a concessão da tutela de urgência mostra-se necessária a presença dos seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso concreto, deve ser mantida a tutela de urgência concedida, pois encontram-se presentes os requisitos legais autorizadores, para manutenção do tratamento com o medicamento prescrito deferido na origem, indispensável à Agravada. “(...) Embora o medicamento "
Nintedanib
(
Ofev
)" tenha sido indicado para tratamento domiciliar de "Fibrose Pulmonar Idiopática", doença diversa de câncer, a prescrição médica é no sentido de que o uso do mesmo é o único recurso de sobrevida da paciente, o que, somado à gravidade do quadro de saúde apresentado, autoriza a cobertura do fármaco, em favor da consumidora; 3. Comprovada a probabilidade do direito invocado, na forma do laudo médico que atestou a necessidade e a indicação do medicamento, somado ao perigo de dano e ao risco ao resultado útil do processo advindo da gravidade da doença e dos riscos da não realização do tratamento, nos termos do art.300 do CPC/15, possível o deferimento da tutela provisória de urgência. 4. Recurso conhecido e não provido; (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.21.237710-5/001,
Relator(a): Des.(a) Shirley
Fenzi

Bertão ,
11a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 09/02/2022, publicação da súmula em 10/02/2022)
(N.U 1008636-86.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2022,
Publicado
no DJE 30/09/2022)

Em situação análoga aos presentes autos:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE INDEFERIU O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA O TRATAMENTO DE QUADRO DEPRESSIVO REFRATÁRIO. INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA. TUTELA PROVISÓRIA PARA O FORNECIMENTO DE ESCETAMINA INTRANASAL (SPRAVATO). ACOLHIMENTO. DEMANDANTE PORTADORA DE QUADRO DEPRESSIVO REFRATÁRIO. EXPRESSA RECOMENDAÇÃO MÉDICA A RESPEITO DA NECESSIDADE DO FÁRMACO. PERSPECTIVAS POSITIVAS COM O TRATAMENTO PRESCRITO. RETORNO AO TRABALHO E ÀS ATIVIDADES SOCIAIS. REMISSÃO COMPLETA DE IDEAÇÃO SUICIDA. EFICIÊNCIA DA MEDICAÇÃO EVIDENCIADA POR NOTAS TÉCNICAS DO NATJUS. MEDICAMENTO QUE NÃO É CONSIDERADO COMO DE USO DOMICILIAR. ADMINISTRAÇÃO RESTRITA EM ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE E SOB OBSERVAÇÃO DE UM PROFISSIONAL DA ÁREA. ILEGÍTIMA RECUSA DE FORNECIMENTO PELA OPERADORA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS. DECISÃO REFORMADA. AGRAVOS INTERNOS DAS PARTES AUTORA E RÉ. MATÉRIAS DEBATIDAS NOS AGRAVOS INTERNOS JÁ ABSORVIDAS PELO JULGAMENTO DO RECLAMO PRINCIPAL. PRONUNCIAMENTO COLEGIADO PRESTADO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO QUE SUBSTITUI AS DECISÕES PROVISÓRIAS OBJURGADAS. INEQUÍVOCA PERDA SUPERVENIENTE DOS OBJETOS RECURSAIS. "Quando o recurso perde seu objeto, há carência superveniente de interesse recursal. Em consequência, o recurso não pode ser conhecido, devendo ser julgado prejudicado (JSTJ 53/223)" (Comentários ao Código de Processo Civil, 1a ed., São Paulo: RT, 2015. p. 1.851). PLEITO FORMULADO EM
CONTRARRAZÕES DA AUTORA. PLEITO DE APLICAÇÃO DE MULTA PREVISTA NO ART. 1.021, § 4o, DO CPC. INACOLHIMENTO. LEGÍTIMO EXERCÍCIO DO DIREITO DE RECORRER. INSURGÊNCIA QUE NÃO SE REVELA MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. "Inaplicabilidade da multa do § 4o do artigo 1.021 do CPC/2015, porque descabe a incidência automática da penalidade mencionada quando exercitado o regular direito de recorrer e não verificada a hipótese de manifesta inadmissibilidade do agravo interno ou de litigância temerária. Julgados da Corte Especial" (STJ,
AgInt
nos
EAREsp
202.180/DF, Rel. Ministro Francisco Falcão, Corte Especial, j. 22-4-2021,
DJe
29-4-2021). RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PROVIDO. RECURSOS DE AGRAVO INTERNO NÃO CONHECIDOS
. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5040756-54.2022.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel. Carlos Roberto da Silva, Sétima Câmara de Direito Civil, j. 25-05-2023).

Tais circunstâncias devem prevalecer nesse momento, considerada a gravidade d
o quadro clínico d
a agravada
, caracteriza
da a
situação de
emerg
ência
a impor a obrigatoriedade de cobertura d
o

medicamento pretendido
, sob pena de risco à integridade física da paciente/usuária
do plano de saúde
.

Desta feita,
de
ve
ser
mantida
a tutela de urgência
concedida pelo magistrado singular à autora/agravada.

Assim, ante ao exposto,
confirmando a liminar recursa
l,

nego
provimento
ao recurso
da operadora de plano de saúde.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024