Tribunal: TJMT
Processo: 1014906-58.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-26

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.
A ANS editou a Resolução Normativa n. 539/2022, definindo que, a partir de 1o de julho de 2022, os planos de saúde estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei n. 12.764 /2012.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014906-58.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), ELAYNE SIQUEIRA MARQUES - CPF: 007.229.071-41 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), G. M. M. R. - CPF: 052.347.701-50 (AGRAVADO), DIANA GYSELE RODRIGUES FRANCO - CPF: 023.389.741-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO ABA – RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N. 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano.

A ANS editou a Resolução Normativa n. 539/2022, definindo que, a partir de 1o de julho de 2022, os planos de saúde estão obrigados a cobrir qualquer método ou técnica indicado pelo médico ou dentista assistente, para o tratamento do paciente com Transtorno do Espectro Autista, inclusive em ambiente escolar, conforme disposto na Lei n. 12.764 /2012.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento,
com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Bradesco Saúde S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo do CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflito e Cidadania da Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
Giulia Maria Marques Reuter, representada por sua genitora, Elayne Siqueira Marques, deferiu a tutela de urgência, para determinar à Seguradora, que forneça o tratamento integral da autora, nos moldes de sua prescrição médica, sob pena de multa fixa no valor de R$ 10.000,00.

Nas razões recursais, a Agravante alega, em síntese, que as sessões de Fonoaudiologia, Psicoterapia, Nutricionista e Terapia Ocupacional terão cobertura pela seguradora/operadora, quando realizadas em consultórios, clínicas ou ambulatórios, não havendo previsão de cobertura quando realizadas em escolas, domicílio e academias.

Argumenta que, embora o Juízo de Primeiro Grau tenha determinado o custeio integral do tratamento, não considerou as disposições contratuais acordadas entre as partes. O seguro saúde em questão é primordialmente um contrato de reembolso, com limites contratuais específicos, que cobre despesas médico-hospitalares realizadas pelo segurado titular ou seus dependentes, permitindo a livre escolha de hospitais e profissionais médicos, que atendam como referenciados.

Pontua que, acaso o Segurado opte pelo tratamento com profissional ou clínica não referenciada, ou mesmo nos casos da não disponibilidade de referenciados, a cobertura é garantida por meio do reembolso das despesas, cabendo esclarecer, todavia, que o valor a ser reembolsado é pago de acordo com limite contratual, cujo cálculo é definido em cláusula constante nas Condições Gerais da Apólice contratada.

Ao final, postula pela concessão do efeito suspensivo à decisão agravada, confirmando-a, no mérito, a fim de indeferir a tutela provisória de urgência. Subsidiariamente, que seja reformada e o reembolso se dê nos limites do contrato, bem como seja fixado prazo para o cumprimento da obrigação e a multa seja excluída ou consideravelmente reduzida.

Efeito suspensivo indeferido (id. 217563695).

As contrarrazões foram apresentadas, pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 219182194).

A Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer da lavra da doutora Eliana Cícero de Sá Maranhão Ayres Campos, opina pelo desprovimento do recurso. (id. 221836160).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Como explicitado no relatório, trata-se de
Recurso de Agravo de Instrumento,
com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Bradesco Saúde S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo do CEJUSC – Centro Judiciário de Solução de Conflito e Cidadania da Comarca da Capital, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
Giulia Maria Marques Reuter, representada por sua genitora, Elayne Siqueira Marques
, deferiu a tutela de urgência, para determinar à Seguradora, que forneça o tratamento integral da autora, nos moldes de sua prescrição médica, sob pena de multa fixa no valor de R$ 10.000,00.

Da análise dos autos, constata-se que a Agravada, menor, com 13 anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista e necessita de tratamento multidisciplinar.

Nos termos do artigo 35 da Lei n. 9.656/98, os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor:

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Desde a promulgação da Resolução Normativa
n. 539/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que ampliou a cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, foi estabelecida a obrigação do plano de saúde de cobrir qualquer método ou técnica recomendada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtorno de desenvolvimento. Veja-se:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (ans">www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.”.

Nota-se que a Normativa ajustou que as sessões de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia serão fornecidas de forma ilimitada.

É importante ressaltar que o Superior Tribunal de Justiça adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Não há dúvida, portanto, que uma vez contratada a assistência médica, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes e necessários ao restabelecimento da sua saúde da paciente, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA INTENSIVA PELO MÉTODO ABA - PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS DA REDE CREDENCIADA – LIBERALIDADE DA OPERADORA – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO JÁ FORMADO

– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – DECISÃO MANTIDA – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.

O Rol da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que deve ser garantido ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada. (N.U 1003809-66.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/05/2021, Publicado no DJE 24/05/2021).

Por fim, os temas relativos ao valor do reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, ou seja, se deve haver o reembolso integral ou se este será feito conforme o limite previsto na tabela contratual, verifica-se que não foi objeto de análise pela decisão agravada e sua análise nesse momento configuraria supressão de instância.

Conclui-se, portanto, que preenchidos os requisitos para a concessão da tutela de urgência, não comporta reforma a decisão agravada.

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pelo Bradesco Saúde S/A.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024