Tribunal: TJMT
Processo: 1056948-38.2020.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-19

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1056948-38.2020.8.11.0041
APELANTES: ELIENAI OLEGÁRIO PEREIRA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADOS: OS MESMOS
E M E N T A
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E DIALETICIDADE REJEITADAS – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.
“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).
Como a parte apelante apresentou devidamente os fundamentos de fato e de direito a fim de impugnar efetivamente os fundamentos da sentença, deve ser afastada a preliminar relativa à violação ao princípio da dialeticidade.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1056948-38.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[ELIENAI OLEGARIO PEREIRA - CPF: 021.200.261-90 (APELANTE), CANDIDO NISVALDO FRANCA COELHO JUNIOR - CPF: 018.643.181-39 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), CANDIDO NISVALDO FRANCA COELHO JUNIOR - CPF: 018.643.181-39 (ADVOGADO), ELIENAI OLEGARIO PEREIRA - CPF: 021.200.261-90 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRIMEIRO APELO PROVIDO PARCIALMENTE E O SEGUNDO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES DE CERCEAMENTO DE DEFESA E DIALETICIDADE REJEITADAS – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA –
RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO E DA REQUERIDA DESPROVIDO.

“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento”

(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).

Como a parte apelante apresentou devidamente os fundamentos de fato e de direito a fim de impugnar efetivamente os fundamentos da sentença, deve ser afastada a preliminar relativa à violação ao princípio da dialeticidade.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1056948-38.2020.8.11.0041

APELANTES:

ELIENAI OLEGÁRIO PEREIRA e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS:

OS MESMOS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recursos de apelações interpostos por
ELIENAI OLEGÁRIO PEREIRA
(requerente)

e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(requerida), contra sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dra. Ana Paula da Veiga Carlota Miranda
, lançada nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos indicados pela médica assistente à autora, como continuidade ao tratamento de obesidade mórbida.

Por fim, em razão da sucumbência recíproca, determinou que cada parte arcará com metade das custas e despesas processuais, fixando em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do Código de Processo Civil, observado o disposto no art. 98, § 3o, do Código de Processo Civil, em relação a autora.

A

parte
autora apelante
, em suas razões recursais, pleiteia a condenação a título de dano moral, alegando que “
houve ato ilícito por parte da Apelada, visto que conforme exposto na Inicial pela Apelante, houve a negativa de procedimentos indicados pelo médico especialista que acompanhou a Apelante
” (sic).

Defende que “
restou clara a abusividade da negativa de cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida da paciente, conforme Laudos Médicos (id. 45513244)
” (sic).

Sustenta que “
a negativa pode causar prejuízos irreparáveis ao consumidor, especialmente considerando a natureza do pacto que é a proteção à saúde. Como ocorreu no presente caso!
” (sic).

Destaca que “
a Terceira Turma da Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, reputando abusivas as cláusulas contratuais que impõem limitações ou restrições aos tratamentos médicos prescritos para doenças cobertas pelos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratante
” (sic).

Forte nesses argumentos, pugna para que a demandada seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$20.000,00 (vinte mil reais), bem como ao pagamento integral das despesas, custas e honorários advocatícios (Id. 223756197).

Por sua vez, a parte
requerida-apelante
, inicialmente suscita a nulidade da sentença, em razão do cerceamento de defesa, alegando a necessidade de produção de prova pericial médica para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada pela parte autora.

No mérito, aponta que o procedimento cirúrgico pleiteado tem caráter estético, o que afasta a obrigatoriedade no seu fornecimento.

Defende que “
a Unimed Cuiabá, na condição de operadora de planos de saúde, se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a Requerente necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS)
” (sic).

Sustenta que “
é óbvia a licitude e legalidade da cláusula que prevê a exclusão de cobertura de cirurgias estéticas, já que está amparada nas disposições ínsitas da Lei n. 9.656/1998, de modo que não é crível compelir as operadoras de planos de saúde a fornecerem procedimentos com nítido caráter ESTÉTICO
” (sic).

Afirma que “
a UNIMED Cuiabá não pode arcar com custos superiores ao contratado, visto ter atendido expressamente a vontade da titular do plano de saúde quando aderiu ao contrato em espeque e estando este igualmente em par com a normativa que rege a matéria
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 223756199).

A Unimed ofertou contrarrazões no Id. 223756201, postulando pelo desprovimento do recurso.

A parte autora ofertou as contrarrazões, aduzindo a preliminar de inadmissibilidade do recurso dada a ofensa ao princípio da dialeticidade. No mérito, rebate as razões do apelo, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 223756204).

Preparo devidamente recolhido pela parte demandada (Id. 223756200); a parte autora é beneficiária da justiça gratuita, conforme decisão de Id. 223756153.

Na peça Id. 229895677, a Unimed se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustentação oral.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recurso preparado, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
os apelos interpostos, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, a requerida apelante Unimed suscita
a preliminar de
nulidade da sentença, alegando o cerceamento de defesa, sob a justificativa que se faz
necessária a produção de prova pericial médica para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada pela parte apelada.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
, impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo o alegado cerceamento de defesa.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-
BARIÁTRICA
– CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de
defesa
das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia
bariátrica
não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1001265-18.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Assim,
rejeito
a preliminar suscitada.

Da mesma forma, vislumbra-se que não merece prosperar a preliminar aventada pela parte autora em sede de contrarrazões, no caso, o não conhecimento do recurso de apelação por ofensa à dialeticidade, visto que o entendimento dominante do STJ é no sentido de que a mera reprodução dos termos da exordial, ou mesmo da contestação, não acarretam tal violação, desde que seja possível verificar que as questões decididas na sentença foram devidamente impugnadas, como ocorre na espécie, pelo que
rejeito
a preliminar aventada.

Quanto ao mérito, cuida-se de recursos de apelação interpostos por
ELIENAI OLEGÁRIO PEREIRA
(requerente)

e
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
(requerida), contra sentença proferida nestes autos, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos indicados pela médica assistente à autora, como continuidade ao tratamento do tratamento de obesidade mórbida.

Da sentença, ambas as partes se insurgiram, a requerida visando à improcedência da pretensão inicial, ao passo que a parte autora pleiteia a condenação da parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora –
Dr. George Augusto Bittencourt – CRM-MT 5594 –
atestou a necessidade de realização da cirurgia pós-bariátrica (Ids. 223754777 e 223754778), sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela mesma.

Para corroborar a isso, consta o laudo Psicológico da médica
Dra. Viviane Aparecida Costa – CRP 06/132676
(Id. 223754781), que, após avaliação psicológica, concluiu:
“(...)
a cirurgia plástica reparadora não possuí caráter estético, sendo uma continuidade ao tratamento obesidade
. A demora para sua realização pode agravar os prejuízos biopsicossociais que a paciente tem vivenciado, causando ainda, outros transtornos e compulsões o que leva ao comprometimento ao tratamento até então bem sucedido da obesidade. Destaco ainda que o sofrimento físico e emocional, além das limitações causadas pelo excesso de pele, intensifica a importância da realização breve das cirurgias plásticas reparadoras. A paciente encontra-se com expectativas adequadas em relação a esse processo e foi orientada a manter o tratamento psicológico e psiquiátrico durante esse período (...)
” (sic).

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, registro que por ser um ato contínuo cirúrgico, após a bariátrica, deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, nos termos do Tema 1.069 firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
que dispõe
que "
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente
pós
-cirurgia
bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”
(sic), se mostrando indevida, no caso, a negativa de cobertura.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).”
(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 17/07/2023)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA –
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.
Não há que falar quanto a necessidade de diligência no presente caso, especialmente a realização de perícia médica, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023). Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1002197-02.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 12/06/2024)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento/procedimento da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Lado outro, a parte autora entende que é cabível a indenização por danos morais, alegando que “
houve ato ilícito por parte da Apelada, visto que conforme exposto na Inicial pela Apelante, houve a negativa de procedimentos indicados pelo médico especialista que acompanhou a Apelante
” (sic).

No ponto, entendo que a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte autora.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de grande monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela mesma em face da negativa da operado do plano de saúde em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –
MASTOPEXIA REPARADORA DE AUMENTO E LIPOABDOMINOPLASTIA REPARADORA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL –
ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA
– HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo. A operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento. Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(N.U 1010335-60.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023, Publicado no DJE 12/08/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor de
R$10.000,00 (dez mil reais)
, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e se adequa ao entendimento desta Câmara.

Por conseguinte, restando acolhida a integralidade dos pedidos da autora, impõe se que o ônus sucumbencial seja suportado somente pela requerida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso da parte demandada, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso da parte autora, para condenar a parte requerida ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de juros a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento (Súmula 362/STJ), mantendo a sentença nos demais termos.

Via de consequência, com a alteração do resultado primitivo, deve
a
requerida
arcar com

a totalidade das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, já englobando a majoração devida em grau recursal, na forma dos §2o e 11 do art. 85 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024