Tribunal: TJMT
Processo: 1011079-39.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTE A IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS E CLÍNICAS FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
O tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.
Considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011079-39.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI registrado(a) civilmente como ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), R. D. C. D. N. - CPF: 072.537.541-82 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELAINE APARECIDA CHIBIAQUE - CPF: 005.214.919-67 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO ORDINÁRIA – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE JULGOU IMPROCEDENTE A IMPUGNAÇÃO AO CUMPRIMENTO DE SENTENÇA – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO – MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR COM OS PROFISSIONAIS E CLÍNICAS FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

O tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização da transição da equipe multidisciplinar, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a aludida alteração.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em razão do inconformismo com a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da AÇÃO ORDINÁRIA de no 1006639-62.2018.8.11.0015, ajuizada por R. D. C. do N., representado por sua genitora, E. A. C., julgou improcedente a Impugnação ao Cumprimento de Sentença apresentado pelo ora recorrente.

Em breve síntese, a parte agravante defende a legalidade da mudança dos tratamentos da parte agravada para a Clínica Mais, que lhe pertence e é altamente apta para a execução do tratamento multidisciplinar do TEA, possuindo em um único espaço toda a sorte de terapias e profissionais habilitados. Alega que não se faz mais necessário o tratamento do agravado na Clínica Hope, que é particular, em razão da disponibilização do tratamento em rede credenciada e, também visto que essa não dispõe de todos os tratamentos prescritos ao recorrido.

Discorre acerca do trato sucessivo que caracteriza os contratos de assistência à saúde. Aduz que caso seja determinado o custeio de tratamento com profissional fora da rede credenciada, esse deve se dar nos limites dos valores praticados pela operadora.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso para que a decisão originária seja sobrestada até o julgamento final deste agravo.

No mérito, pede o provimento do presente agravo para reformar a decisão combatida, eis houve a mudança do estado fático da demanda em razão da atualização do pedido médico com terapias diversas do objeto do acordo outrora realizado, bem como a possibilidade de atendimento integral na rede, sendo que não houve negativa de todo o tratamento, mas tão somente a sua realização por meio da rede ofertada.

Liminar recursal indeferida (ID 212081672).

Informações prestadas pelo Juízo
a quo
(ID 212475654).

Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 220460194).

O i. Procurador de Justiça, Dr. José Zuqueti, manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 226472685).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

O recurso não merece prosperar.

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que mantenha a clínica que está realizando o tratamento multidisciplinar da criança portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular no 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”.

Infere-se do verbete sumular que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que está fornecendo todo o arcabouço necessário para a migração do paciente à sua rede credenciada.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que o agravado recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID-10: F84.0.

Constando no relatório do médico que acompanha o paciente a prescrição dos seguintes tratamento multidisciplinares: psicologia ABA; Neuropsicopedagogia ABA; fonoaudiologia ABA; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial; fisioterapia aquática e equoterapia.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento.

Destaca-se que a parte agravante instaurou serviço apto ao tratamento multidisciplinar em um único ambiente, qual seja, a CLÍNICA MAIS, ofertando ele ao recorrente, portanto, não há que se falar em descumprimento do avençado.

Isso porque, como é cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional.

Assim, tendo a parte agravante apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido, é a jurisprudência desta e. Terceira Câmara de Direito Privado deste Tribunal de Justiça:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA
– DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO –
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários.
” (N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR –
REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada
.” (N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, conforme pretendido pela agravante, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Nesse sentido também está decidindo esta c. Câmara julgadora:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO
– RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal (STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).” (N.U 1005353-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 03/09/2024)

Dispositivo
.

Com estas considerações, em dissonância com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso apresentado e
DOU-LHE PROVIMENTO

para desobrigar a recorrente de custear o tratamento fora da rede credenciada desde que hajam profissionais credenciados, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias, para realização da transição da equipe multidisciplinar, de modo a evitar interrupção brusca no tratamento do menor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024