Tribunal: TJMT
Processo: 1018834-59.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA - REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a Lei n.o 14.454, de 21/09/2022 ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com o custeio da contratação de profissional não conveniado.
Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018834-59.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUANA TEIXEIRA MACHADO - CPF: 025.247.941-64 (APELADO), FAYROUZ MAHALA ARFOX - CPF: 012.982.471-28 (ADVOGADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), M. M. F. D. C. - CPF: 107.411.031-50 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), CAMILLA DIAS GOMES LOPES DOS SANTOS - CPF: 018.428.851-70 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), LUANA TEIXEIRA MACHADO - CPF: 025.247.941-64 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA -
REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA CONTRATUAL
– SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a
Lei n.o 14.454, de 21/09/2022
ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com o custeio da contratação de profissional não conveniado.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível No 1018834-59.2022.8.11.0041

Apelante:
Bradesco Saude S/A

Apelado:
M. M. F. D. C. representado por LUANA TEIXEIRA MACHADO

Processo na origem 1018834-59.2022.8.11.0041

9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

R
ELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
Bradesco Saude S/A
.

AÇÃO
:
de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais ajuizada por
M. M. F. D. C. representado por LUANA TEIXEIRA MACHADO
, em desfavor de
Bradesco Saude S/A
.

SENTENÇA
(ID 208839735)
:
julgou parcialmente procedente a ação, para determinar a requerida a autorizar/custear o tratamento multidisciplinar para a parte autora, relativo à fonoaudióloga – conceito BOBATH – ABA – 03 (três) sessões semanais; b) terapia ocupacional para estímulos diversos; c) psicologia infantil com utilização de analise comportamental pelo método ABA; d) musicoterapia; e); f) exame CGH-ARRAY. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% do valor da causa.

APELO
(ID 208839744): Argumenta que disponibilizou profissionais aptos para a realização do tratamento na rede credenciada e defende a legalidade da recusa de cobertura porquanto não há previsão contratual e não estão listadas no rol de procedimentos da ANS.

Argumenta que o autor não logrou comprovar a ineficácia, ineficiência ou insegurança dos tratamentos oferecidos pelo plano e nem a superioridade dos tratamentos alternativos requeridos. Insiste que não há razão para o reembolso dos valores pagos porque as terapias não têm previsão no rol da ANS, mas caso haja a condenação que seja para excluir a obrigação de cobertura para as terapias experimentais denominadas MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA, assim como para o exame CGH-ARRAY (ANÁLISE MOLECULAR DE DNA), por não atender a Diretriz de Utilização da ANS.

Aduz que os honorários advocatícios foram fixados em patamar elevado e requer a minoração para 10% sobre o valor da causa.

Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

Contrarrazões

(Id. 208839748: pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 210742683): opina pelo provimento parcial recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O autor, menor atualmente com 2 anos de idade, é beneficiário do plano de saúde da requerida e relata que foi diagnosticado com ‘transtorno do espectro autista (CD: F84.1), com comprometimento da linguagem, transtorno de comportamento, pouco contato visual e auditivo e episódios de convulsão febril. ”.

Nesta condição, “necessita iniciar tratamento com terapia comportamental sessões de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia pelo método ABA, musicoterapia, hidroterapia e exame CGH-ARRAY.

Com base em relatório da médica que o acompanha, solicitou o tratamento com equipe multidisciplinar, cuja cobertura foi negada pela requerida, ao argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como que não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

Propôs então a presente ação que foi julgada parcialmente procedente para determinar
que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor
.

A requerida recorre e busca a improcedência dos pedidos para afastar a obrigação de custear o tratamento.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação e afastar a obrigação de fazer que foi imposta à requerida.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Ao contrário do que afirma a apelante, trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da operadora e fornecer o tratamento na forma como prescrito pela médica neurologista que acompanha o autor.

Ainda que em algumas Seções do STJ se tenha concluído pela taxatividade do rol da ANS, também fixaram parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Há que se ressaltar que, desde a edição da RESOLUÇÃO NORMATIVA -
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre os quais o TEA, não há mais limite de número de sessões, portanto não deixa dúvidas quanto a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde de autorizar e custear totalmente tais procedimentos.

Na mesma direção aponta a
Lei n.o 14.454, de 21/09/2022
, que ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

Basta para isso que haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, além de a intervenção médica ser recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), do Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também no Brasil.

Portanto,
não comporta reforma a sentença que determinou que a operadora-requerida autorize e custeie integralmente o tratamento do autor, na forma prescrita pelo médico assistente
.

No que toca ao reembolso dos tratamentos realizados fora da rede credenciada, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, este é admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. E, nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde” (AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula no 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJe de 14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7o do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado no DJE 08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado no DJE 11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGURO
SAÚDE
–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DE
REEMBOLSO
INTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“(...)
é lícita a cláusula que
limita
o valor de
reembolso
de despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com a
tabela
da administradora do
plano
de
saúde
, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para o
reembolso
pela Operadora de
Plano
de
Saúde
estão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária.
Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023).

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou o reembolso integral das despesas comprovadamente feitas pelo autor com

profissionais não credenciados obedeçam aos limites da tabela utilizada pelo plano.

Quanto aos ônus de sucumbência, foram arbitrados em consonância com o regramento especifico, observadas suas especificidades, e não comporta, pois, a pretendia alteração.

Posto isso,
nega-se

provimento ao recurso para manter integralmente a sentença que determinou que a requerida custeie o tratamento prescrito ao autor pela médica assistente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024