Tribunal: TJMT
Processo: 1041378-41.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-10
Data de publicação: 2024-07-16

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM ENDOMETRIOSE EM GRAU AVANÇADO – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE LAPAROSCOPIA ASSISTIDA POR ROBÓTICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA AUTORA - COBERTURA DEVIDA - INDICAÇÃO MÉDICA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.
Se há cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não pode a operadora do plano de saúde determinar qual tipo de procedimento deverá ser utilizado para a realização da cirurgia.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1041378-41.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ELIEUSA ROSA - CPF: 943.573.071-04 (APELADO), JOSE ANTONIO GASPARELO JUNIOR - CPF: 622.626.531-00 (ADVOGADO), LUIS EDUARDO DE CASTRO NASSIF - CPF: 010.419.601-74 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE -
PACIENTE COM ENDOMETRIOSE EM GRAU AVANÇADO – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA DE LAPAROSCOPIA ASSISTIDA POR ROBÓTICA - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DA AUTORA - COBERTURA DEVIDA
- INDICAÇÃO MÉDICA –
RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

Se há cobertura para o tratamento da patologia que acomete a autora, não pode a operadora do plano de saúde determinar qual tipo de procedimento deverá ser utilizado para a realização da cirurgia.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1041378-41.2022.8.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APEL
ADA:
ELIEUSA ROSA

8a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Cominatória c/c Danos Morais

que SILEIDE ANICESIO DE OLIVEIRA move contra
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedente o pedido inicial. Ratificou os termos da antecipação de tutela concedida. Determinou que a requerida autorize e custeie os procedimentos do pedido administrativo (35366320220801841005), mediante o emprego da laparoscopia assistida por robótica, em rede conveniada ou privada, no prazo de 15 dias. Condenou as partes à sucumbência recíproca, na proporção e 40% para a requerente e 60% para a requerida, observada a assistência judiciária.

APELO
: alega que não há cobertura contratual para realização do procedimento com a técnica por robótica. Assevera que a parte autora buscou tratamento em rede de alto custo não credenciada, o que afasta o dever de custeio do tratamento.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença, julgar improcedente os pedidos autorais e inverter o ônus de sucumbência.

CONTRARRAZÕES
: pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

Egrégia Câmara:

Do exame, consta que a
autora é beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida cadastrada sob no 0.279.7492000242001, na modalidade NACIONAL. Foi diagnosticada com endometriose de grau avançado (grau IV) e lhe foi prescrito procedimento cirúrgico de “laparoscopia assistida por robótica”, considerada menos invasivo.

A ação foi julgada parcialmente procedente, para confirmar a tutela provisória concedida e determinar a realização do procedimento em rede conveniada ou privada, no prazo de 15 dias.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

Pois bem. Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos, exames e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

No caso, a autora, ora apelada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde, sem carências a serem cumpridas.

A necessidade do procedimento foi devidamente atestada pelos relatórios médicos apresentados.

O STJ já pacificou o entendimento de que se há indicação médica para a realização de cirurgia, a operadora não pode recusá-la porquanto fundamental para a completa recuperação da saúde da paciente.

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização de tratamento ou procedimento cirúrgico, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2.
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA
. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.

1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia.

O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional.

2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura
.

Desse modo,
entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020).

2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos.

3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento.

4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020).

4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ.

5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. HOME CARE.
RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. DECISÃO MANTIDA. 1. "
O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 2. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1263533/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 23/05/2019)

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1
. "O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura" (AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017).
2. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem incursão no contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7 do STJ. 3. No caso concreto, o Tribunal de origem concluiu que seria indevida a recusa ao procedimento a que a agravada deveria ser submetida. Alterar esse entendimento demandaria reexame das provas produzidas nos autos, vedado em recurso especial. 4. A recusa indevida da operadora de plano de saúde a autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do enfermo, comprometido em sua higidez físico-psicológica. Precedentes. 5. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7/STJ, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 6. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1338481/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 13/12/2018, DJe 18/12/2018)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Nessa perspectiva:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - INCIDÊNCIA DO CDC – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR - CIRURGIA DE GASTROPLASTIA – INDICAÇÃO MÉDICA -
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE HAVER CLÁUSULA CONTRATUAL LIMITATIVA
- PACIENTE QUE APRESENTA OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – SITUAÇÃO DE RISCO À SAÚDE – NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO -COBERTURA DEVIDA – VIDA HUMANA COMO BEM JURÍDICO RELEVANTE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.1.
Com relação aos contratos de adesão amparados pelo Código de Defesa do Consumidor, no momento em que o julgador analisa as cláusulas contratuais, é possível que, em situações excepcionais, quando em conflito interesse maior a ser preservado, qual seja o direito à saúde e a preservação da vida, os parâmetros acordados sejam compreendidos de maneira mais favorável ao consumidor, principalmente em casos de evidente urgência e/ou emergência
. 2. Por outro lado, em preservação ao princípio da informação, a operadora de plano de saúde não pode negar autorização ao procedimento pretendido pelo paciente com base, tão somente, na omissão contratual; mormente quando, como ocorre no caso sub judice, não restou comprovado pela Apelante que o titular do plano de saúde teve ciência da alteração nos planos de saúde por ela oferecidos, e que, mesmo assim, optou por permanecer no plano anteriormente contratado.3. Digo, no caso dos autos, em que pese haver vedação expressa entre as cláusulas do contrato celebrado entre as partes, não se pode olvidar que não restou demonstrado que foi oferecido ao titular do plano de saúde os novos planos advindos depois da vigência Lei de no. 9.656/98, que ampliou a cobertura de procedimentos (rol da ANS).4. Ademais, insta consignar que, à hipótese, aplicam-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, dentre as quais aquela disposta no art. 51, inciso IV, que trata da nulidade das cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.5. Logo, a cláusula limitativa (de no. 17) na qual se alberga a requerida para justificar a sua negativa ao tratamento é abusiva, porque o procedimento indicado é essencial à saúde do autor. (TJMT - Ap 86771/2017, DESA. SERLY MARCONDES ALVES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 06/09/2017, Publicado no DJE 12/09/2017)

Quanto à ausência do dever de custeio da cirurgia, forte no argumento de que a autora buscou atendimento em hospital de alto custo e de que todo o litígio judicial poderia haver sido evitado caso houvesse buscado atendimento por meio da rede, sem razão ao recorrente. Isso porque, a decisão liminar de deferimento da tutela antecipada, concedida em 17.11.2022, expressamente determinou a cobertura imediata do procedimento cirúrgico prescrito em sua rede conveniada ou particular, a escolha da operadora. Assim, conforme autorização anexada ao Id. 217971507, fornecida em 04.04.2023, se a cobertura do procedimento particular foi uma escolha da requerida em razão da ausência de rede conveniada, não há que se falar em ausência de custeio. Ademais, observa-se que entre a decisão liminar e a data da autorização do plano houve o transcurso de cinco meses, prazo suficiente para a operadora haver providenciado a cobertura no local abrangido por sua rede, como não o fez, sem razões ao questionamento do hospital indicado pela parte autora.

Nessa linha:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDÊNCIA – CIRURGIA DE VÍDEO LAPAROSCOPIA PARA O TRATAMENTO DA ENDOMETRIOSE GRAU IV – NEGATIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para o melhor tratamento coberto pelo plano. Demonstrado que a cirurgia indicada poderia ser realizada apenas por médico especialista não credenciado ao plano de saúde, configura a situação de excepcionalidade a justificar a realização da cirurgia e cobertura pelo plano de saúde contratado. A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ
(AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).- (N.U 1027358-79.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/06/2024, Publicado no DJE 25/06/2024)

Assim, correta a sentença que condenou a requerida
na obrigação de fazer consistente em fornecer/custear o a cirurgia da autora, na modalidade e forma indicada pela médica especialista.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/07/2024