Tribunal: TJMT
Processo: 1002306-05.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SEGURO SAÚDE - DEFERIMENTO PARCIAL DA TUTELA - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTRAS COMORBIDADES - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA - COBERTURA OBRIGATÓRIA - ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA - ATENDIMENTO AO ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98 - OPÇÃO PELA CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Deve ser mantida a decisão no ponto em que determinou à seguradora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar cuja cobertura foi definida pela ANS (RN 539/2022) como obrigatória para os portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista, com métodos e técnicas da escolha do especialista que atende o menor.
Se a Seguradora oferta ao usuário rede credenciada própria para a realização do tratamento multidisciplinar pretendido, optando a família pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de Seguro.-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002306-05.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), A. V. P. - CPF: 103.431.181-65 (AGRAVADO), CASSIA CAMILLA VIANA DE CASTRO - CPF: 033.558.771-23 (AGRAVADO), CASSIA CAMILLA VIANA DE CASTRO - CPF: 033.558.771-23 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), HENNYNK FERNANDO PRATES - CPF: 012.337.021-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
- SEGURO SAÚDE -
DEFERIMENTO
PARCIAL
DA TUTELA - MENOR COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
E OUTRAS COMORBIDADES
- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS - MÉTODOS/TÉCNICAS A CRITÉRIO DO ESPECIALISTA -
COBERTURA OBRIGATÓRIA -
ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DE
REDE
CREDENCIADA - ATENDIMENTO AO ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98 - OPÇÃO PELA CONTINUIDADE DO ATENDIMENTO EM CLÍNICA NÃO CONVENIADA - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO
REFORMA
DA

-
RECURSO
PARCIALMENTE
PROVIDO.

Deve ser mantida a decisão
no ponto em
que determinou à seguradora de saúde o custeio do tratamento multidisciplinar cuja cobertura foi definida pela ANS (RN 539/2022) como obrigatória para os
portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, incluído o Transtorno do Espectro Autista, com métodos e técnicas da escolha do especi
alista que atende o menor.

Se a Seguradora ofert
a ao usuário
rede credenciada própria para a realização do tratamento multidisciplinar pretendido, optando a família pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de
Seguro
.
-

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de
a
gra
vo de
i
nstrumento interposto
p
or

BRADESCO SAÚDE S/A

em face da decisão
proferida
nos autos
da
Ação de Obrigação de Fazer c/c Ressarcimento de Despesas c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência
no

1011047.54.2023.811.0037

ajuizada
em seu desfavor
por

A.V.P., representado p
ela
genitora CÁSSIA CAMILLA VIANA DE CASTRO
,
que
deferiu em parte a antecipação da tutela
para determinar que a requerida, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize ou, em caso de não haver profissional credenciado, custeie
:
2 sessões semanais de Terapia Ocupacional com
I
ntegração
S
ensorial
;
Fonoaudióloga 3 vezes por semana
;
Psicologia ABA 15 horas por semana
;
e Fisioterapia 2 vezes por semana, conforme indicação médica
- ID no 136077622 da ação principal.

Sustenta a
seguradora
de saúde,
em suma,
o
desacerto
da decisão
,
pois, ao contrário do alegado pelo agravado, não houve qualquer solicitação

de autorização de tra
tamento na rede credenciada
, mas apenas pedido de informação acerca da cobertura com as terapias multidisciplinares.

Alega que
o
seguro em questão
se constitui, eminentemente, em contrato de reembolso, nos limites contratualmente definidos, de despesas médico hospitalares cobertas, efetuadas pelo segurado titular ou seus dependentes, com liberdade de escolha de hospitais e médicos, conforme cláusula primeira das Condições Gerais.

Assegura que
para evitar
o dispêndio que antecede o reembolso, o contrato de seguro faculta ao segurado a opção por profissional ou estabelecimento médico de sua preferência, dentre aqueles que estejam atendendo como referenciados e,
n
o caso de atendimento de procedimento coberto, mas
,
fora
da rede referenciada, o segurado arcará com a
s
despesa
s
para posterior solicitação de reembolso à seguradora, que efetuará o ressarcimento
nos limites
do contrato.

Defende que a Lei no 9.656/98 dispõe que somente caberá reembolso integral das despesas médicas hospitalares quando a seguradora não dispuser de rede
credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, o que não é o caso dos autos.

Aduz que o tratamento multidisciplinar terá cobertura quando realizado em consultório, clínica ou ambulatório, não havendo previsão para que seja realizado/custeado em escola, domicílio e academia
, bem como não há obrigatoriedade de fornecimento das terapias com método específico, cabendo
a escolha
ao profissional que rea
lizará o tratamento
.

Assim, assegurando
o
preench
imento d
o
s requisitos para a concessão da tutela
de urgência
, pugna pelo deferimento da liminar
recursal para
a
suspensão da decisão
do magistrado singular
, indeferindo-se a tutela provisória concedida ao agravado, ou,

no caso de determinação de tratamento com profissiona
is
fora da rede credenciada
, que o reembolso se dê nos limites do contrato.

A liminar recursal foi
indeferida – ID no 201101682.

C
ertificado o decurso de prazo sem apresentação de c
ontraminuta
pelo agravado
-
ID no
205160155
.

A
Procuradoria Geral de Justiça
em parecer
d
a
dout
a
Procurador
a

Maria Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina
pelo
des
provimento

do recurso

da agravante
-
ID no
2
1
0
0
6
0685
.

É o
relatório.
-

V O T O R E L A T O R

Acerca da matéria, recent
e
inovação trazida pela

Resolução no 539 de 23/06/2022
,
com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021,
a Agência Nacional de Saúde
inclui
u
o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista e de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

O recente normativo tornou
obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para o tratamento dos portadores de Transtornos Globais do Desenvolvimento, caso dos autistas
, conforme destaque d
o
§4o do
artigo
6
o
, que
assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar
a doença ou agravo do paciente.

Desse modo,
constatada a relação jurídica entre as partes, e com o advento da Resolução no 539/2022,

de plano, resta evidenciada a probabilidade do direito do autor/agrava
do
,

A.V.P.
,
com pouco mais de 04 anos de idade, diagnosticado com Transtorno do Espe
ctro Autista -
CID 10 F84 / CID 11 6A02 e Transtorno de Desenvolvimento Intelectual com Fácies Dismórfica e Ptose
-
CID F84.0 / F71
,
porquanto pleiteia
nos autos
tratamento cuja cobertura fora definida como obrigatória pela Agência Reguladora de Saúde.

Acerca da matéria:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO - DEFERIMENTO EM PARTE DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A RÉ FORNEÇA/CUSTEIE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR - PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC
- COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – AUSÊNCIA DE INTERESSE RECURSAL - AGRAVO CONHECIDO EM PARTE E DESPROVIDO. Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência da agravada que é portadora de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento. A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.
Acerca da requestada cobrança de coparticipação, carece à Agravante interesse recursal, pois na decisão recorrida a questão não foi abordada.
(N.U 1012808-37.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2023,
Publicado
no DJE 11/08/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS -
OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR PROFISSIONAL MÉDICO – MÉTODO ABA INCLUÍDO NO ROL TAXATIVO DA ANS
– NECESSIDADE DE ASSEGURAR TRATAMENTO MÉDICO ADEQUADO – MODELO DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado
útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Apesar do Tribunal da Cidadania ter decidido pelo rol taxativo, observa-se da atenta leitura dos critérios definidos na ocasião, que em situações excepcionais, subsiste o dever de a operadora de plano de saúde cobrir o tratamento prescrito, ainda que não reconhecido pela Agência Nacional de Saúde, se houver comprovada eficácia, bem como recomendação de órgão técnicos nacionais e estrangeiros. III - No caso específico do método ABA, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar decidiu pela ampliação das regras de cobertura para usuários com transtornos globais do desenvolvimento, em que foi contemplada, dentre outras, a patologia do agravado (Autismo Infantil CID 10 – F84.0).
(N.U 1010994-87.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023,
Publicado
no DJE 01/08/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS
TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA (AUTISMO) - INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – COBERTURA OBRIGATÓRIA
– TRATAMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS – PRETENDIDO CUSTEIO DA COPARTICIPAÇÃO – MATÉRIA NÃO CONHECIDA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO NA PARTE CONHECIDA. O Agravado foi diagnosticado com transtorno de espectro autista. Diante disso, foram indicados tratamentos com equipe multidisciplinar negado pela Operadora do plano de saúde, em virtude da não haver previsão no contrato e no rol de procedimentos elencados pela ANS. A Agência Nacional de Saúde, por meio da Resolução Normativa n° 539/2022, acrescentou o
paragrafo
4o no artigo 6o da Resolução Normativa 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autistas por qualquer
método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico do paciente, motivo pelo qual é de rigor a manutenção da decisão agravada. Não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela e aos descontos da coparticipação, eis que estes temas não foram abordados na decisão recorrida e, portanto, não podem ser apreciados em sede recursal, sob pena de supressão de instância e afronta ao princípio do duplo grau de jurisdição.

(N.U 1010721-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/08/2022,
Publicado
no DJE 31/08/2022)

Deveras,
a recente normativa da ANS sobre a matéria

-
Resolução no 539
da ANS -
, mais especificamente na parte final do art. 6o, consta expressamente que
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto
a executar o
método ou técnica indicados pelo médico assistente
para tratar a doença ou agravo do paciente
.

Grifo nosso

No caso,
a especialista que assiste ao agravado,
Dra. Pa
o
la
Fadul V
ianna da
Cunha

-

CRM/MT
8
1
10,

prescreveu
o tratamento multidisciplinar caracterizado por
TERAPIA OCUPACIONAL
COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL
(02 sessões semanais), FONOAUDIOLOGIA (03 vezes por semana), PSICOLOGIA ABA (1
5 horas por semana) e FISIOTERAPIA (02 vezes por semana)
, conforme laudos acostados no ID no 135883255 p.01 a 04,
de modo que deve prevalecer a recomendação
/indicação
da especialista, nos termos da Resolução Normativa da ANS citada nestes autos.

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR
PELO MÉTODO ABA – MUSICOTERAPIA E HIDROTERAPIA - RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS N.o 539/2022 – COBERTURA OBRIGATÓRIA PARA TODOS OS TRATAMENTOS INDICADOS PARA USUÁRIOS COM TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. A ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com autismo. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. O profissional que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.
(N.U 1016532-83.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022,
Publicado
no DJE 18/11/2022)

Entretanto,
a despeito da obrigatoriedade de custeio
d
as referidas terapias, com os métodos escolhidos pela
especialista
que acompanha o menor
,
revendo meu entendimento esposado em alguns julgados mais recentes,
atualmente me convenço de que
não se pode impor à
seguradora
que possua rede credenciada própria, como
alega ser o caso da agravante,
o custeio do tratamento em
clínicas
e com os profissionais pretendidos pelo usuário, sob pena de
desequilíbrio contratual com
prejuízo a toda a comunidade de usuários integrantes do plano de saúde ou do seguro saúde.

Nesse passo, tratando-se de seguro saúde, conforme disposição contratual, existem duas formas de acionamento do seguro, quais sejam:

a)
atendimento realizado na rede referenciada
: a operadora coloca à disposição do beneficiário uma rede referenciada de prestadores de serviços médicos pagando diretamente aos profissionais;

b)
atendimento por livre escolha do beneficiário
: a operadora permite que o usuário escolha livremente profissionais e estabelecimentos médicos não referenciados, sendo que nesta situação cabe ao usuário realizar previamente o pagamento das despesas que serão posteriormente reembolsadas de acordo com as condições e limites estipulados no seguro contratado.

A propósito:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – MENOR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – DEVER DE CUSTEIO DE QUALQUER MÉTODO PRESCRITO AO PACIENTE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – PREENCHIMENTO – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – DESCABIMENTO – REEMBOLSO DEVIDO, DENTRO DOS LIMITES CONTRATUAIS – ART 12, VI, DA LEI 9.656/1998
– OMISSÃO E CONTRADIÇÃO – INEXISTÊNCIA – REJULGAMENTO – INVIABILIDADE – EMBARGOS REJEITADOS. Inexiste vício no julgado quando o colegiado se pronunciou acerca de todos os pontos discutidos no recurso, expondo claramente nas razões de decidir os fundamentos pelos quais se posicionou. Os embargos de declaração não se prestam para sanar eventual inconformismo, tampouco para reexame de matéria já decidida. Ainda que a parte alegue a intenção de ventilar matéria para fins de prequestionamento, o julgador não é obrigado a examinar exaustivamente todos os dispositivos legais apontados pela recorrente, quando a fundamentação da decisão for clara e precisa, solucionando o objeto da lide.
(N.U 1022548-19.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024,
Publicado
no DJE 26/02/2024)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – DIREITO DO CONSUMIDOR - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL – AUTORA DIGNOSTICADA COM ‘MALFORMAÇÃO CONGÊNITA E MICROCEFALIA’ - NECESSIDADE DE TRATAMENTO E EXAMES INDICADOS PELO MÉDICO ESPECIALIZADO – RECOMENTDAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES (FONOAUDIOLOGIA, PSICOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL E COMPORTAMENTAL) – MÉTODO BOBATH E ABA - ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – EXISTÊNCIA DE NORMA (RESOLUÇÃO N. 539/2022) – OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, QUE INCLUI COBERTURA PARA BENEFICIÁRIOS DIGANOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA E OUTROS TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO –
TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA - REEMBOLSO - LIMITAÇÃO - PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA
- SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Aplica-se a legislação consumerista aos feitos que envolvem planos de saúde e negativa de coberturas aos pacientes beneficiários do plano contratado. Ainda que não constasse rol de procedimentos da ANS, havendo expressa indicação de tratamento por médico especializado, não compete à operadora do plano de saúde discutir sobre a pertinência ou não da prescrição propriamente dita. Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição
.
(N.U 1023318-59.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE
DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/11/2023,
Publicado
no DJE 16/11/2023)

Desta feita,
por ora, o que se tem é que
a primeira opção
do usuário
deverá ser pelo atendimento na rede referenciada própria da seguradora
que deverá disponibilizar os profissionais que utilizem as técnicas específicas prescritas ao tratamento
do menor
.

C
ontudo, o
ptando a família pela realização do tratamento em clínica particular,
não credenciada,
o reembolso das despesas deverá se dar nos limites do seguro contratado e da tabela de preços da seguradora, conforme previsão legal e contratual.

Desta feita,
dou parcial
provimento
ao recurso

da seguradora para
, mantida a obrigação de custeio do tratamento do menor, nos moldes indicados neste recurso, que
a disponibilização ocorra
em sua
rede de referenciad
a
s
e, caso a
família
do agravado opte pelo tratamento em clínica particular, o
reembolso das despesas deverá se dar nos limites do seguro contratado e da tabela de preços da seguradora.

É como
voto.
-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024