Tribunal: TJMT
Processo: 1012788-12.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-18
Data de publicação: 2024-06-21

Ementa:
EMENTA
PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA E CAPSULOMETRIA - TRATAMENTO DE CÂNCER - PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE – COBERTURA DEVIDA – ARTIGO 10-A DA LEI 9.656/98 – PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA – COMPROVADAS - RECURSO DESPROVIDO.
Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.
Nos termos do artigo 10-A da Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, cabe às operadoras de planos de saúde, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, decorrente de mutilação em razão de tratamento de câncer, utilizando-se, para tanto, todos os meios e técnicas necessárias.
Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012788-12.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDLAINE RUBIA ELIAS DA SILVA - CPF: 007.470.641-13 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA E CAPSULOMETRIA - TRATAMENTO DE CÂNCER - PROCEDIMENTOS

INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE – COBERTURA DEVIDA – ARTIGO 10-A DA LEI 9.656/98 – PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA – COMPROVADAS

- RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.

Nos termos do artigo 10-A da Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, cabe às operadoras de planos de saúde, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, decorrente de mutilação em razão de tratamento de câncer, utilizando-se, para tanto, todos os meios e técnicas necessárias.

Conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.
(STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022)

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Civil da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.1011031-54.2024.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a Requerida proceda à autorização dos procedimentos cirúrgicos vindicados e demais medidas que se fizerem necessárias.

A parte Agravante defende que a tutela concedida deve ser revogada porque não tem obrigação legal e nem contratual de arcar com os procedimentos e materiais prescritos pelo médico.

Assevera que os tratamentos vindicados tem caráter eletivo, razão pela qual, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou ao resultado útil ao processo, que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Afirma que em razão da divergência em relação aos materiais e procedimentos pleiteados, foi instaurada junta médica, utilizando-se de um terceiro parecer para fins de desempate da opinião, conforme determinado em contrato e na legislação vigente, e que a conclusão foi desfavorável às solicitações.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido.

A parte Agravada apresentou contrarrazões, pugnando pelo não provimento do recurso.

É o relatório.

VOTO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como visto, cuida-se Recurso de Agravo de Instrumento interposto contra a decisão que deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a Requerida, ora Agravante proceda à autorização dos procedimentos cirúrgicos vindicados e demais medidas que se fizerem necessárias.

Colhe-se dos autos que a paciente, Edlaine Rubia Elias da Silva, com 39 (trinta e nove) anos de idade, foi diagnosticada com Câncer de mama esquerda, há 10 (dez) anos, razão pela qual foi submetida a tratamento de quimioterapia, cirurgia de mastectomia com esvaziamento ganglionar da axila direita, com implante de silicone, conforme consta do relatório médico.

Consta que nos últimos seis meses, vem apresentando dor e alteração na mama esquerda, com contratura capsular severa, razão pela qual, necessita realizar cirurgia de capsulotomia, com troca de implante de silicone e rotação de retalho miocutâneo, do músculo grande dorsal, bem como reconstrução mamária, com retalho muscular, associado ao uso de implante e reconstrução do complexo aréolo papilar.

Os procedimentos prescritos pelo médico foram solicitados, administrativamente, mas a Agravada autorizou somente o pedido relativo à reconstrução de mama esquerda com prótese, negando as demais cirurgias requeridas.

O Juízo Singular, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

[...] Diante do exposto, DEFIRO a antecipação da tutela de urgência e determino que a parte requerida, proceda à autorização/custeio, no prazo de 05 (cinco) dias, da cobertura total dos procedimentos cirúrgicos e qualquer outra medida/despesa que se fizer necessária para a efetivação, conforme prescrição médica acostada ao id.

148131077, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil. [...]

Dessa decisão, recorre a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Sabe-se que para o deferimento da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos necessários, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme consta do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Na hipótese, verifica-se a probabilidade do direito da parte Autora, já que comprova a contratação do plano de saúde válido e sem carências a serem cumpridas.

A urgência das cirurgias e o perigo de dano também foi demonstrada, já que conforme se verifica do relatório médico, a Agravada vem sentindo dores e alterações nas mamas e, conforme atestado pelo médico que a acompanha, não é possível a realização do tratamento como um todo, caso não sejam autorizados todos os procedimentos prescritos. Confira:

[...] Atualmente, a paciente, permanece em acompanhamento pela oncologia clínica (Clínica Oncomed) e por mim, na parte da cirurgia reparadora das mamas. Nos últimos 6 meses,
a paciente vem apresentando dor em mama esquerda, de caráter esporádico, associado a alteração de forma desta mama.
Na avaliação clínica, a paciente apresenta a doença de contratura muscular severa da mama esquerda (sequela do tratamento de radioterapia prévio) associado a assimetria importante das mamas (mamas com forma e volume diferentes).
Além disso, a paciente apresenta quadro de dor recorrente em mama esquerda (mastalgia) prejudicando seus afazeres diários e sua qualidade de vida social.

[...]

DEVIDO AO QUADRO CLÍNICO DE CONTRATURA MUSCULAR CAPSULAR SEVERA DA MAMA ESQUERDA, ACOMPANHADA DE DOR E DESCONFORTO NESTA MAMA, INDICO A CIRUGIA COM A
MAIOR BREVIDADE POSSÍVEL (URGÊNCIA)
PARA MELHORA DESTE QUADRO PARA A PACIENTE.

[...]

Diante disso, solicito para ambas as mamas os códigos de reconstrução mamária com prótese de silicone (TUSS: 3.06.02.262),
BILATERAL
, devido à técnica de mamoplastia necessária ao procedimento. Esses procedimentos são complementares e não excludentes, portanto
NÃO É POSSÍVEL A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO da paciente em questão, caso não sejam autorizados ambos os códigos acima descritos
. [...] (destaques desta transcrição)

Com relação ao tema, o artigo 10-A da Lei no 9.656/98, que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que cabe às operadoras de planos de saúde, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, decorrente de mutilação em razão de tratamento de câncer, utilizando-se, para tanto, todos os meios e técnicas necessárias. Veja:

Art. 10-A. Cabe à operadora definida no inciso II do caput do art. 1o desta Lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas,
prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama
, utilizando-se de
todos os meios e técnicas necessárias
, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer. (destaques desta transcrição)

Ademais, o STJ já se posicionou no sentido de que a operadora do plano de saúde pode estabelecer as doenças passíveis de cobertura, sem, contudo, restringir as terapêuticas indicadas e utilizadas por médico habilitado, para o tratamento da enfermidade. Confira-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO. EXCLUSÃO. IMPOSSIBILIDADE. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça tem orientação no sentido de que a operadora do plano de saúde pode delimitar as doenças passíveis de cobertura, porém não pode restringir os procedimentos e as técnicas a serem utilizadas no tratamento da doença, principalmente se o medicamento em questão está devidamente registrado na ANVISA. 3. Na hipótese, o tribunal estadual concluiu que a órtese do autor é inerente ao tratamento que lhe foi prescrito, sendo o procedimento autorizado pela ANVISA. Rever tal entendimento esbarra no óbice da Súmula no 7/STJ. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.432.893/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 19/8/2019, DJe de 27/8/2019.)

Ademais, nesse sentido perfilha o entendimento dessa Corte Estadual:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - DIAGNÓSTICO DE DOENÇA NO QUADRIL - CIRURGIA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE DA AUTORA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PRESENTES OS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC - PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Verificados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, bem como a reversibilidade da medida, há que ser deferida a tutela de urgência. Incumbe ao médico assistente precisar o melhor tratamento para o paciente e a melhor época para a sua realização, e não ao plano de saúde. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde celebrados antes da Lei no 9.656/98. (N.U 1017977-05.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/11/2023, Publicado no DJE 03/11/2023)

Dessarte, não cabe ao plano de saúde negar os procedimentos relativos à reconstrução mamária, solicitados pelo médico que acompanha a paciente, pois todo o procedimento cirúrgico a ser realizado integra o tratamento do câncer.

Frise-se, ainda, que os materiais e meios necessários para a realização dos procedimentos são de responsabilidade técnica do médico cirurgião que assiste o paciente, de modo que cabe a ele e não à junta médica da operadora, definir a melhor terapêutica a ser utilizada para o seu paciente.

Ademais, nesse sentido perfilha o entendimento dessa Corte Estadual:

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – CIRURGIA DE EMERGÊNCIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO COBERTO – DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA – DEVER DA OPERADORA EM REALIZAR A CIRURGIA NÃO AFASTADO – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – VALOR FIXADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE.
A despeito da divergência estabelecida entre a Junta Médica da operadora e o médico assistente do usuário, é pacifico o entendimento do c. Superior Tribunal de Justiça no sentido de que é o médico responsável quem apresenta melhores condições técnicas de definir o tratamento para o paciente, se mostrando, ainda, dispensável a formação de Junta médica nos casos de urgência e emergência.
Configura-se abusiva a conduta da operadora do plano de saúde, ao negar a realização do procedimento médico à parte autora, sob alegação de que a junta médica divergiu do médico assistente, caracterizando ato ilícito passível de indenização por dano moral. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. (N.U 1006188-97.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024, Publicado no DJE 29/05/2024)

Forte nessas razões, NEGA-SE PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/06/2024