Tribunal: TJMT
Processo: 1013131-08.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-17
Data de publicação: 2024-07-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TERAPIA ONCOLÓGICA – MEDICAÇÃO PRESCRITA – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS ou por não ser indicado para a patologia enfrentada pelo paciente.
As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013131-08.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), VALMIR BATISTA DA SILVA - CPF: 084.667.538-26 (AGRAVADO), CLAUDIA MACIEL SANTOS - CPF: 693.918.151-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
– PLANO DE SAÚDE –
TERAPIA ONCOLÓGICA – MEDICAÇÃO PRESCRITA – NEGATIVA – INDICAÇÃO MÉDICA
- PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS
ou por não ser indicado para a patologia enfrentada pelo paciente
.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1013131-08.2024.8.11.0000

Agravante
: BRADESCO SAÚDE S/A.

Agravada
: VALMIR BATISTA DA SILVA.

Processo de origem:
Ação de Obrigação de Fazer no 1000815-73.2024.8.11.0028, da Vara Única de Poconé.

RELATÓRIO

Agravo interposto por BRADESCO SAÚDE S/A.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer no 1000815-73.2024.8.11.0028, que move VALMIR BATISTA DA SILVA, em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu a antecipação dos efeitos da tutela e determinou a requerida que, no prazo improrrogável de 15 dias, adote todas as providências necessárias para viabilização da terapia oncológica ao paciente, com a medicação dasatinibe 140 mg/dia, via oral, durante o período que o médico responsável entender necessário, conforme prescrição médica, sob pena do pagamento de multa diária no importe de R$ 1.000,00, até atingir o limite de R$ 50.000,00.

AGRAVO:
suscita, em síntese, a ausência dos requisitos para a concessão da tutela de urgência, porquanto o medicamento solicitado não é indicado para a patologia enfrentada pelo autor, ou seja, sua indicação está fora da bula da Anvisa e fora das diretrizes do rol da ANS, logo, não há que se falar em obrigatoriedade de cobertura pela operadora de saúde.

Esclarece que às solicitações de medicamentos antineoplásicos devem corresponder a indicação da bula e estar em conformidade com a DUT 64 da ANS para que a Agravante possa autorizar o fornecimento do medicamento. Assim, se a utilização do referido medicamento não atende a tais preceitos, a operadora não pode ser obrigada a tal custeio.

Afirma que a ausência da descrição do tratamento prescrito na bula do medicamento configura tratamento experimental, ou seja, off label, o que expressamente é vedado pela Legislação que rege os contratos privados de planos de saúde.

Alega que a manutenção da decisão agravada acarretará prejuízos irreversíveis a agravante, porque se a agravada na origem é beneficiária da justiça gratuita, caso a demanda seja julgada improcedente, a operadora não terá êxito no ressarcimento dos valores despendidos.

Pugna pelo provimento do recurso.

Antecipação dos efeitos da tutela recursal indeferidos (id 215280169).

Contraminuta pelo desprovimento (id 219496188).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Narra o autor, ser beneficiário do plano de saúde ofertado pela agravante no 862 198 700019 00 8, na modalidade seguro saúde.

Foi diagnosticado com Leucemia Linfoblástica Aguda B Do Tipo Comum, Cid C91.0 e recomendado, por seu médico assistente, o tratamento com o medicamento DASATINIBE 140 mg/dia.

Solicitou perante a operadora de saúde a cobertura do medicamento, no entanto, teve o pedido negado sob a alegação de ausência de previsão legal e contratual.

Ajuizou a demanda de obrigação de fazer e em sede de tutela de urgência teve o pedido de cobertura deferido.

Esta constitui a decisão agravada.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a decisão agravada, a fim de afastar a tutela de urgência concedida.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, máxime se há indicação médica.

No caso, fica evidente a probabilidade do direito do autor, ora agravado, porque demonstrada a contratação do plano de assistência médica válido e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

O perigo do dano foi demonstrado pelo laudo médico anexado aos autos, que pontuou o caráter de urgência do tratamento e esclareceu que a modalidade solicitada é a mais indicada e promissora para o controle da doença, que se destaca:

“aceleraria o controle da leucemia aguda, com menor risco de infecções e complicações”, por se tratar de “inibidores de tirosina quinase de segunda geração, como o Dasatinibe, quando comparados ao de primeira geração (imatinibe), estão associados a taxas de resposta completa e resposta molecular mais profunda e de forma mais rápida”,

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO. RADIOTERAPIA. PACIENTE EM TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Por ocasião do julgamento do REsp 1.733.013/PR, "fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS" ( AgInt no REsp 1.949.270/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/02/2022, DJe de 24/02/2022). 2
. No caso, trata-se de procedimento vinculado a tratamento de câncer, hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que a cobertura é obrigatória
. Nesse sentido: AgInt no REsp 1.911.407/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe de 24/05/2021; AgInt no AREsp 1.002.710/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 04/05/2020, DJe de 07/05/2020; AgInt no AREsp 1.584.526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe de 17/03/2020.3
. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
" ( AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).4. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso encontra óbice na Súmula 83/STJ.5. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto por esta Corte, tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade, o que não ocorreu na hipótese, em que a indenização foi fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais), em decorrência da recusa indevida de cobertura do procedimento indicado pelo médico assistente para o tratamento do câncer que acomete o segurado.6. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2072459 PE 2022/0046058-3, Relator: RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 15/05/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/05/2023)

Na mesma perspectiva, é a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE MASTECTOMIA E RECONSTRUÇÃO MAMARIA COM IMPLANTE – CONTINUIDADE DE TRATAMENTO DE CÂNCER - PROCEDIMENTOS INDICADOS PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – COMPROVADOS – CUSTEIO DEVIDO – DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. Demonstrados a probabilidade do direito e o perigo de dano ante necessidade da continuidade do tratamento do paciente, a manutenção decisão que deferiu a tutela de urgência é medida que se impõe. (N.U 1012809-85.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 15/07/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LINFOMA DE HODGKIN – NECESSIDADE DE RADIOTERAPIA MODULAGEM DA INTENSIDADE DO FEIXE - GRAVE ESTADO DE SAÚDE DO PACIENTE - QUESTÃO INCONTROVERSA – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS EXCLUÍDAS - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – TUTELA DEFERIDA E MANTIDA RECURSO NÃO PROVIDO. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
(N.U 1000498-04.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/03/2020, Publicado no DJE 06/03/2020)

REGIMENTAL - APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - FORNECIMENTO DE REMÉDIO (RANIBIZUMABE - LUCENTIS) - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO - COBERTURA INCONTROVERSA - MEDICAMENTO PRESCRITO POR ESPECIALISTA - PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA - RECURSO NÃO PROVIDO
. Inexistindo controvérsia sobre a existência de cobertura contratual para o tratamento oncológico, inclusive quimioterapia e radioterapia, a Cooperativa não pode recusar o fornecimento do remédio receitado por profissional sob a justificativa de que não é o indicado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário do plano adquirido.
Se o oftalmologista é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do medicamento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, não é apropriado o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico. (N.U 0140169-35.2015.8.11.0000, , RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 14/10/2015, Publicado no DJE 19/10/2015)

Ressalta-se que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, porquanto não se pode excluir ou limitar um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS ou por não ser indicado para a patologia enfrentada pelo paciente.

Nessa linha:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO CONTRATUALMENTE. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. LISTA DE PROCEDIMENTOS DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA SECURITÁRIA DEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior se firmou no sentido de que, embora não seja vedada a inclusão de cláusulas restritivas no contrato de plano de saúde, é abusiva aquela que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento indicado pelo médico, voltado à cura de doença com cobertura contratual. 2. Está pacificado neste Tribunal o entendimento de que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar da lista de procedimentos da ANS, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo e que, por isso, não afasta o dever de cobertura do plano de saúde. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1760883/CE, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/08/2019, DJe 20/08/2019)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL (CPC/2015). PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. INOCORRÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. CLÁUSULA LIMITATIVA E AUSÊNCIA NO ROL DA ANS NÃO JUSTIFICA A RECUSA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO INDICADO PELO MÉDICO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. TRATAMENTO. NEGATIVA NO FORNECIMENTO DOS MEDICAMENTOS INDICADOS POR MÉDICO. DANOS MORAIS. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. CABIMENTO. PRECEDENTES. VALOR. REVISÃO. SÚMULA No 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp 1448210/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/07/2019, DJe 02/08/2019)

Ademais, as cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Assim, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como o autor efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

Constatada a verossimilhança das alegações da autora, dispensável a exigência de prestação de caução idônea, pois, caso seja vencida na demanda, poderá indenizar a parte contrária pelos prejuízos que sofreu com a execução da medida.

Na mesma linha, com relação a alegada irreversibilidade da medida, a concessão da tutela não acarretará dano reverso de difícil ou impossível reparação, sendo a questão de cunho apenas patrimonial, caso a requerida seja a vitoriosa ao final do processo, poderá buscar o ressarcimento pelas vias próprias.

Assim, não comporta reparos a decisão que concedeu a antecipação dos efeitos da tutela
.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/07/2024