Tribunal: TJMT
Processo: 1000066-30.2023.8.11.0048
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-27

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000066-30.2023.8.11.0048
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS - CPF: 025.138.431-42 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO ANTECIPAÇÃO DE TUTELA ESPECÍFICA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1000066-30.2023.8.11.0048

APELANTE:

SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA

APELADA:

CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA,
contra sentença proferida pelo MMo juiz da Vara Única da Comarca de Juscimeira/MT,
Dr. Alcino Peres da Rosa,
que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido antecipação de tutela específica, ajuizada por
CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, confirmando a liminar deferida para determinar que a requerida autorize/custeie o procedimento cirúrgico de “
embolização de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras
”, conforme prescrição médica, bem como, pata condenar a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante defende a regularidade na recuso do procedimento cirúrgico, alegando que “
nos termos dos incisos I e II, do artigo 3o, da Resolução Normativa 465/21, foram estabelecidos os procedimentos de

cobertura mínima obrigatória, bem como as diretrizes para utilização destes procedimentos determinados como obrigatórios pela ANS
” (sic).

Sustenta que “
é atribuição da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar fixar os critérios que deverão ser observados pelas operadoras de planos de saúde na prestação da assistência à saúde, inclusive no tocante aos eventos cobertos e excluídos
” (sic).

Destaca que “
conforme disposto na Resolução, existem alguns procedimentos cuja cobertura obrigatória pelo plano de saúde necessita preencher alguns requisitos, que se apresentam como Diretrizes de Utilização - DUT
” (sic).

Afirma que “
A EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA é um procedimento que consta no rol de procedimentos e eventos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), porém com diretriz de utilização (DUT) para o gene solicitado, conforme item 23 do Anexo II da Resolução Normativa 465/21
” (sic).

Ressalta que “
Conforme se apura da aos relatórios médicos anexados aos autos, a parte Autora, relata o desejo de engravidar, e dessa forma, se enquadra ni item “q” do grupo II, o qual apresenta critérios de exclusão de direito
” (sic).

Assevera que “
Dessa forma, de acordo com as determinações da Agência Nacional de Saúde Suplementar– ANS, a Ré não tem qualquer dever legal de fornecer a cobertura para o exame solicitado pela Autora e deferido liminarmente
” (sic).

Reforça que “
O fato de existir pedido médico, ou, ainda, o fato de a doença estar coberta pelo contrato, não obriga o custeio de tratamento não constante do rol da ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar
” (sic).

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial (Id. 206163429).

A apelada ofertou as contrarrazões no Id. 206163438, rebatendo as razões do apelo, requerendo ao final o desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido no Id. 206163431.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
CAMILLA DE JESUS SILVA DIAS,
ajuizou a presente ação de obrigação de fazer c/c pedido antecipação de tutela específica em desfavor da
SÃO FRANCISCO SISTEMA DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
, aduzindo ser beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, informando que após vários exames médicos, foi diagnosticada com nódulos uterinos, sugestivo de Leiomiomas medindo 7,6 X 6,6 X 6,5 cm, com dois Nódulos intramurais volumosos, sintomática (Refratária ao tratamento clínico), além disso, apresenta alteração de aumento do fluxo sanguíneo, sensação de pressão, infertilidade, abortamento de repetição e dor pélvica no período menstrual.

Diante do seu quadro de saúde, informa que necessita realizar o procedimento cirúrgico denominado EMBOLIZAÇÃO DE ARTERIA UTERINA PARA TRATAMENTO DE MIOMA OU OUTRAS SITUAÇÕES, contudo a requerida negou cobertura para o procedimento.

Assevera que “
o procedimento de EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA, é de cobertura obrigatória para mulheres portadoras de Leiomiomas Uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural, ou seja, a autora de fato de enquadra nesse procedimento cirúrgico, e mesmo assim, a requerida se nega a fornecer o tratamento a requerente
” (sic).

Postulou a autorização para realização do procedimento cirúrgico, em sede de tutela de urgência, que foi deferido (Id. 206165739).

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida autorize/custeie o procedimento cirúrgico de “
embolização de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras
”, conforme prescrição médica, bem como, condenou a requerida ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com “
nódulos uterinos, sugestivo de Leiomiomas medindo 7,6 X 6,6 X 6,5 cm, com dois Nódulos intramurais volumosos, sintomática (Refratária ao tratamento clínico)
”. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. Daniel Bouchabki A. Diehl
– CRM-MT 4.168
,

indicou o procedimento cirúrgico, consignando a urgência no procedimento pleiteado, conforme Id. 206165718 – pág. 13.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Logo,
entendo que a operadora do plano de saúde cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte apelada.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça em casos similares:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DECORRENTE DE NEGATIVA DE ATENDIMENTO POR PLANO DE SAÚDE – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO (PARTO CESÁREA) EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA
– MORTE DO FETO – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A recusa do plano de saúde em proceder ao parto cesárea da esposa do autor, na hipótese em que a situação de urgência é verificada, o que afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis.
A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença
”. (TJ-MT - AC: 10333914220208110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 15/03/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/03/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO –
DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO
– DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso
. 2. “(...) a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário (STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE CIRURGIA INTRAUTERINA –
FETO DIAGNOSTICADO COM MENINGOMIELOCELE – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IMPROCEDENTE – PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE
– SENTENÇA MANTIDA – APELO DESPROVIDO. Como é cediço, havendo prescrição médica para o sucesso do tratamento, ao plano de saúde não é dado interferir ou restringir os procedimentos adotados pelo profissional, razão pela qual imperioso o reconhecimento da ilicitude da negativa apresentada pela operadora de saúde
. Embora o procedimento cirúrgico prescrito não conste expressamente no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, este Tribunal de Justiça entende pela prevalência do direito à saúde, como consectário lógico da preservação da vida”.
(TJ-MT 10042273320218110055 MT, Relator: CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Data de Julgamento: 17/08/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/08/2022)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, §11 do CPC), uma vez que já foram fixados em percentual máximo estabelecido no art. 85, § 2o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024