Tribunal: TJMT
Processo: 1014355-04.2022.8.11.0015
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-27
Data de publicação: 2024-02-28

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - SISTEMA UNIMED - RESPONSABILIDADE CIVIL - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA – DESCABIMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO - PARÂMETROS DO STJ - SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1- A recusa indevida de autorização de atendimento em situação de urgência, gera o dever de compensação por dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do paciente e dos seus familiares.
2 - O argumento de que a indicação do médico do autor, teve seu parecer vencido por junta médica da requerida, não é válido, porquanto não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada.
3- O arbitramento do valor da indenização deve levar em consideração todas as circunstâncias do caso, e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014355-04.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JENNYFER MILLA FERREIRA - CPF: 052.823.561-39 (APELADO), ROBERTA FERREIRA MORAES - CPF: 017.609.381-81 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA -

PLANO DE SAÚDE - SISTEMA UNIMED - RESPONSABILIDADE CIVIL -

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - PRESCRIÇÃO MÉDICA - NEGATIVA DE COBERTURA - DIVERGÊNCIA DA JUNTA MÉDICA – DESCABIMENTO - DANO MORAL CONFIGURADO - PARÂMETROS DO STJ -

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1- A recusa indevida de autorização de atendimento em situação de urgência, gera o dever de compensação por dano moral, na medida em que agrava a aflição e o sofrimento do paciente e dos seus familiares.

2 -
O argumento de que a indicação do médico do autor, teve seu parecer vencido por junta médica da requerida, não é válido, porquanto não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada.

3- O arbitramento do valor da indenização deve levar em consideração todas as circunstâncias do caso, e atender aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1014355-04.2022.8.11.0015

APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO

APELADO: JENNYFER MILLA FERREIRA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA
PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1014355-04.2022.8.11.0015 - 1a Vara Cível de Sinop/MT, promovida por
JENNYFER MILLA FERREIRA
, em que julgou
“PROCEDENTES em parte os pedidos formulados na inicial, em parte, com resolução de mérito, alicerçado no ar. 487, inciso I, do CPC, para confirmar a tutela de id. 103031859 e CONDENAR a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 a ser corrigido pelo INPC, a partir desta data, nos termos da Súmula no 362 do STJ, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 240 do CPC/2015 c/c art. 405 do CC).”
(id. 199863157).

O apelante afirma que “
a apresentação do pedido do requerente e em virtude da complexidade do quadro clínico desta, com respaldo na legislação vigente, em especial o contido no inciso V, do artigo 4o da Resolução no 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU e na Resolução Normativa no 424/2014, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a apelante propôs a formação de Junta Médica haja vista a divergência técnica das solicitações do médico auditor da apelante e do médico assistente da apelada.”.

Sustenta que,
“Um dos mecanismos de regulação autorizados pela ANS é a junta médica, a qual é formada para dirimir divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto pelas operadoras de planos de assistência à saúde, ou seja, é ato administrativo que consiste na avaliação técnica de determinada solicitação”.

Relata que
“trata-se de uma cirurgia na qual não foi solicitada em hospital ou em pronto socorro, portanto, foi solicitado em caráter ELETIVO, os seguintes procedimentos: microcirurgia para tumores intracranianos; tratamento cirúrgico da fistula liquórica; reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica; reconstrução craniana ou craniofacial.”.

Argumenta que “
não restam dúvidas que a apelante jamais contribuiu para o surgimento, tampouco agravamento de qualquer transtorno de ordem psicológica, expondo a apelada à situação vexatória e humilhante. Efetivamente, o que se verifica é a verdadeira ausência de indícios de responsabilidade quanto ao dever de reparar”.

Defende,
“A apelante guarnecida pelo artigo 188 do Código Civil age em exercício regular de seu direito quanto a determinação e previsões nas cláusulas contratuais, ordenamento federal (artigo 12, inciso V, alínea “b” da lei 9.656/98) e regulador (artigo 4o, V, Resolução no 08/98, do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU). Aliás, o Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firmado que indenização por dano moral não é devido em caso de dúvida razoável na interpretação do contrato, descumprimento contratual e aspectos da normalidade decorrente da vida cotidiana.”.

Em resumo, pede o provimento do recurso para reformar a sentença julgando improcedente a ação (id. 199863158).

Em contrarrazoes, pugna pelo desprovimento do recurso (id. 199863162).

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA
PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra decisão proferida em Ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência no 1014355-04.2022.8.11.0015 - 1a Vara Cível de Sinop/MT, promovida por
JENNYFER MILLA FERREIRA
, em que julgou
“PROCEDENTES em parte os pedidos formulados na inicial, em parte, com resolução de mérito, alicerçado no ar. 487, inciso I, do CPC, para confirmar a tutela de id. 103031859 e CONDENAR a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 8.000,00 a ser corrigido pelo INPC, a partir desta data, nos termos da Súmula no 362 do STJ, com incidência de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, devidos a partir da citação (art. 240 do CPC/2015 c/c art. 405 do CC).”
(id. 199863157).

Consta da petição inicial, que a apelada, ora autora,
“é consumidora do plano de saúde da Empresa Requerida, por força da Apólice n.o 02790028009024001, estando inteiramente adimplente com suas obrigações contratuais.”.

Narra que
“é portadora de TUMOR CEREBRAL na região occipital do lado direito. Lesão com diagnóstico de Cavernoma por apresentar em T2 característica “Popcorn-like” e halo de hemossiderina perilesional.”.

Sustenta que “
o médico que lhe acompanha indicou a extrema necessidade de realização de procedimento cirúrgico, posto que se não realizar pode se tornar epilética refratária e ter ressangramentos, hemianopsias com necessidade de retirada obrigatória de retirada de todo halo e dai sim aumentando muito risco de déficit neurológico, conforme laudo médico
”

Diz que,
“Solicitado o procedimento à Requerida, esta emitiu PARECER TOTALMENTE DESFAVORÁVEL, negando a realização da cirurgia necessária”.

Aduz que
“a negativa da ré é abusiva, portanto, ilegal, pois não pode negar a cobertura do neuronavegador, já que prescrita pelo seu médico cirurgião de confiança como peça fundamental ao sucesso da referida neurocirurgia proposta”.

Assim, ingressou com a presente ação judicial buscando a realização do procedimento cirúrgico indicado pelo medico especialista, bem como a condenação em danos morais, por entender como indevida e abusiva a negativa formalizada pela operadora do plano de saúde.

Após a defesa, sobreveio a sentença julgando procedente os pedidos da inicial, confirmando a medida cautelar outrora concedida e condenando a empresa ao pagamento de indenização no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) a titulo de danos morais.

Nesse passo, insurge a apelante, contra a sentença sustentando a ausência de ilícito capaz de gerar indenização em dano moral, haja vista que não houve recusa indevida, mas que o procedimento foi questionado pela junta medica que entendeu que o procedimento não era emergencial, bem como que alguns procedimentos apresentaram divergências com a cirurgia requisitado pelo medico da requerente, ora apelada.

Pois bem.

É inequívoca a existência do contrato de prestação de serviço mantido entre as partes e que ela necessitava de procedimento cirúrgico urgente, prescrito pelo médico que a assistia, e não obteve autorização do plano de saúde.

Ademais, vale mencionar que
conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável à consumidora, e de modo a não comprometer sua natureza e finalidade.

Consoante se pode aferir dos documentos anexos na inicial, a parte autora foi diagnosticada com tumor cerebral, sendo prescrito o procedimento cirúrgico, no entanto, a requerida se limitou em apresentar negativa ao fornecimento do tratamento da requerida, tão somente por um parecer desfavorável da citada junta medica indicada pela requerida.

Deste modo, entendo que não é possível recusar o tratamento sob o argumento de que a solicitação realizada pelo medico especialista encontra divergências com o que a equipe técnica da operadora de saúde entende, tendo em vista que, por se tratar de procedimento de urgência, deve ser garantido o direito fundamental à vida.

Realço que a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o da Constituição Federal e mais, o caso revela a urgência por se tratar de doença que, se não tratada imediatamente pode ocasionar danos irreversíveis.

Importante mencionar que quem decide a forma de tratamento é o médico responsável pela paciente, que,
in casu
, procedeu à necessidade do procedimento indicado na inicial, tal como que não participou da junta medica formalizada pela operadora de saúde.

Ademais, imperioso constar que o argumento de que a indicação do médico do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido por junta médica da requerida, porquanto não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada.

Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO - Ação de Indenização por Danos Morais cumulada com Obrigação de Fazer – procedimento cirúrgico a ser realizado com o aparelho médico denominado “microdebridador” – indicação do médico que acompanha o paciente – negativa de AUTORIZAÇÃO PELA operadora de plano de saúde – abusividade – parecer divergente da junta médica da ré - irrelevância - DANO MORAL – CONFIGURADO – sentença mantida - RECURSO DESprovido. I - É cediço que incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, e na hipótese, a indicação médica foi clara ao afirmar que a utilização do aparelho médico denominado “microdebridador” era necessário, uma vez que acarretaria menor risco de lesão à nasofaringe do autor, ora apelado. II – Existindo indicação médica, é abusiva a negativa pela operadora em fornecer todo o procedimento necessário para a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que a médica assistente do autor, ora apelado, teve seu parecer vencido pela junta médica da ré. Ora, como dito acima, não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente. III - Comprovado o ato ilícito perpetrado pela ré, ora apelante, que injustificadamente retardou a autorização ao procedimento cirúrgico solicitado, não resta dúvida que o autor, ora apelado, faz jus a reparação por dano moral, uma vez que a demora na realização do seu tratamento, realizado somente após decisão judicial, lhe causou angustia e frustação.”
(TJMT - N.U 0001754-80.2014.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 08/05/2019, Publicado no DJE 13/05/2019)

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer - Negativa de material sob a alegação de sua desnecessidade ao ato cirúrgico – Necessidade devidamente justificada pelo médico do autor e por laudo pericial – Inteligência da Súmula no 102 deste E. TJSP – Junta médica realizada que não possui o condão de mitigar a conduta médica adotada para o caso do segurado – Recurso não provido.”
(TJSP; Apelação Cível 1107893-05.2015.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível - 9a Vara Cível; Data do Julgamento: 08/10/2019; Data de Registro: 08/10/2019)

Assim, demonstrada a urgência e/ou emergência no procedimento, mostra-se totalmente abusiva e ilegal a negativa ou demora na autorização de cobertura por parte do plano de saúde.

Com efeito, incumbe ao médico assistente estabelecer o melhor tratamento a ser prescrito, de acordo com as peculiaridades da patologia de cada paciente, não sendo dado à operadora do plano de saúde negar a cobertura.

No caso, restou comprovado que o tratamento postulado se mostrava imprescindível para o tratamento da doença que acomete a autora, conforme atestado médico e documentos acostados à inicial.

Resta extreme de dúvidas que a doença se afigurava grave e a não realização do tratamento adequado acarreta riscos à saúde da autora e, em se tratando de negativa de cobertura abusiva que coloca a consumidora em desvantagem exagerada, afigura-se indevida a recusa da operadora.

Ademais, entendo que, depois da vigência da Lei n. 9.656/98, não há possibilidade de negar a cobertura ao tratamento indispensável à parte autora.

Vale dizer que existe um dever do prestador de serviços de plano de saúde de cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde da segurada, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento relacionado a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, com a ressalva tão-somente das exceções previstas em Lei.

A restrição de cobertura a determinadas enfermidades ou tratamentos é abusiva, por exonerar o prestador de serviços da obrigação de assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico hospitalar, dever que é inerente à finalidade do contrato.

Nesses termos, todo o tratamento necessário ao sucesso do tratamento deve ser fornecido pela operadora de planos de saúde (interpretação
“a contrario sensu”
do artigo 10, inciso VII, da Lei no 9656/98).

Diante desse contexto, a recusa da requerida sob o fundamento acima mencionado fere a própria natureza da avença, em afronta ao disposto ao art. 51, § 1o, II, do CDC, e à Lei no 9.656/98.

Em relação aos danos morais, a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INJUSTIFICADA DE INTERNAÇÃO – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO AO BEM MAIOR (SAÚDE) – DANO MORAL RECONHECIDO – VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – QUANTUM MANTIDO – SENTENÇA ESCORREITA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário no prazo excepcional de carência, sobretudo por tratar-se de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando, assim, presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela de urgência em primeiro grau. Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”
(N.U 1004752-38.2021.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 31/07/2022)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UTI – CRIANÇA DE 2 ANOS DE VIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA DEMONSTRADA – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – DANOS MORAIS CONFIGURADOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A recusa do plano de saúde em proceder a internação para tratamento em unidade de terapia intensiva da criança, na hipótese em que a situação de urgência é declarada em relatório médico, afasta a carência do procedimento cirúrgico previsto contratualmente, configurando ato ilícito que causa danos morais indenizáveis. A fixação do valor da indenização por dano moral deve atender a critérios de razoabilidade e proporcionalidade, que, observados, não reclamam alteração da quantia arbitrada na sentença.”
(N.U 1019374-15.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/07/2022, Publicado no DJE 19/07/2022)

No presente caso, constato que a demora no atendimento por parte da ré em autorizar a cobertura dos procedimentos cirúrgicos, a qual ocorreu somente por força de ordem judicial emanada pelo juízo singular, trouxe transtornos que ultrapassam ao mero aborrecimento.

Primeiro porque a autora teve seu pedido protelado por tempo que poderia lhe trazer consequências gravíssimas e depois, porque a mesma teve que acionar o Judiciário, causando-lhe transtornos inclusive, suscetível de agravar mais a saúde, afetando sua personalidade, honra e integridade.”

Nesse sentido, colaciono julgados do STJ:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. DEMORA INJUSTIFICADA PARA AUTORIZAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA E ABUSIVIDADE RECONHECIDAS PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. CABIMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
. PRECEDENTES. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N. 83/STJ E N. 7/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A EXORBITÂNCIA DO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo.
Incidência da Súmula n. 83/STJ. 2. A Corte estadual, ao analisar as circunstâncias contidas nos autos e o conjunto fático-probatório produzido no caso concreto, entendeu que foi comprovada a falha na prestação dos serviços oferecidos pela recorrente e que a parte autora passou por excessivo abalo, que extrapolou os limites do mero dissabor, razão pela qual a indenização pelos danos morais seria devida. Dessa forma, a alteração das premissas estabelecidas no acórdão recorrido implicaria necessariamente o reexame fático-probatório, o que é vedado na via do recurso especial, em razão da incidência da Súmula n. 7/STJ. 3. O valor arbitrado a título de danos morais pelo Julgador a quo observou os critérios de proporcionalidade e de razoabilidade, visto que o montante fixado não se revela exorbitante, e sua eventual redução demandaria reexame de provas (Súmula n. 7/STJ). 4. Agravo interno não provido.”
(AgInt no AREsp 1493595/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 19/09/2019, DJe 24/09/2019)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PRAZO DE CARÊNCIA. URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO
. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO PRINCÍPIO DA CONGRUÊNCIA. INEXISTÊNCIA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO.
1. Havendo recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento emergencial ou de urgência, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral
. 2. Não há violação aos limites objetivos da causa quando o Tribunal, adstrito às circunstâncias fáticas e aos pedidos das partes, procede à subsunção normativa dos fatos, ainda que adotando fundamentos jurídicos diversos dos esposados pelas partes. Aplicação dos princípios mihi factum dabo tibi ius e jura novit curia, segundo os quais, dados os fatos da causa, cabe ao juiz dizer o direito. Precedentes. 3. No caso, a condenação da operadora do plano de saúde a indenizar o dano moral decorrente da recusa injustificada de autorização de internação em situação de urgência não viola o princípio da congruência, pois, nos termos da inicial da ação de reparação de danos morais proposta pelos filhos da paciente, o pedido de indenização decorre da circunstância de que, "ao tentar a internação da paciente, os Autores foram surpreendidos pela negativa do Plano Réu, que informou que não seria liberada a internação tendo em vista a vigência do prazo de carência". A causa de pedir refere-se aos fatos que fundamentam o pedido, não aos fundamentos jurídicos invocados pela parte. 4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no REsp 1737806/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 15/08/2019, DJe 04/09/2019)

Logo, não restam dúvidas quanto a configuração do ato ilícito, que gera o dever de indenizar.

No que tange ao valor da compensação por dano moral, deve ser arbitrado com a devida observância dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, bem como das peculiaridades do caso.

É cediço que a compensação por dano moral, além de servir para compensar a parte autora pelos danos causados em decorrência da recusa da parte ré em autorizar o tratamento de urgência, deve possuir um aspecto pedagógico, porquanto funciona como advertência para que o causador do dano não repita a conduta ilícita.

Assim, o valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais) se mostra adequado e justo, para compensar a parte autora do dano suportado, bem como, tem servirá para inibir a repetição da conduta, e em consonância com os parâmetros do Superior Tribunal de Justiça acima mencionados.

Ante o exposto, DESPROVEJO OS RECURSOS.

Majoro os honorários para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/02/2024