Tribunal: TJMT
Processo: 1000302-82.2021.8.11.0102
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-27

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ABLAÇÃO A LASER DOS VASOS PLACENTÁRIOS - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – GRAVIDEZ DE RISCO – REEMBOLSO DEVIDO – LIMITES DA TABELA DE PREÇOS PREVISTOS EM CONTRATO – EXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC – RECURSO PROVIDO.
Constatada omissão no aresto, impõe-se o acolhimento dos Embargos de Declaração.
Nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, o ressarcimento de eventuais despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, fora da rede conveniada, deve se dar nos termos do contrato celebrado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000302-82.2021.8.11.0102
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[TILIANA NORMA BILLIG DE PADUA ALVES - CPF: 910.952.471-15 (APELADO), DOUGLAS SILAS PADUA ALVES - CPF: 005.715.441-42 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – ABLAÇÃO A LASER DOS VASOS PLACENTÁRIOS - PROCEDIMENTO AUSENTE NA RELAÇÃO DA ANS – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – GRAVIDEZ DE RISCO – REEMBOLSO DEVIDO – LIMITES DA TABELA DE PREÇOS PREVISTOS EM CONTRATO – EXISTÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC –
RECURSO PROVIDO
.

Constatada omissão no aresto, impõe-se o acolhimento dos Embargos de Declaração.

Nos termos do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, o ressarcimento de eventuais despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, fora da rede conveniada, deve se dar nos termos do contrato celebrado.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao Acórdão que negou provimento à Apelação.

A embargante argumenta que o aresto é omisso quanto ao artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, que impõe que, em caso de atendimento fora da rede ofertada, o reembolso deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A embargante alega omissão quanto à limitação do reembolso de acordo com a tabela de preços do contrato.

O inciso VI do art. 12 da Lei dos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, dispõe o seguinte:

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras,
de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto
, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;

(Redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 2001)

O reembolso integral seria cabível, à título de indenização pelo dano material, na hipótese em que a beneficiária é obrigada a pagar todos os custos do tratamento de emergência ou urgência,
em razão da recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde
,
em desrespeito às obrigações contratuais
.

Este não é o caso em questão visto que não houve negativa de custeio já que a autora não realizou o pedido prévio administrativamente, mas tão somente o reembolso, negado pela ré sob o fundamento de que o procedimento não consta no rol da ANS.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA. POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.
REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA. CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL. PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO
.

1. Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020).

2.
"É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. Precedentes" ( AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.)
. No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional -
sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde
.

3.
"O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.
Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís. As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas. Revista de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: Quartier Latin. Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" ( AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020).

4. Agravo interno não provido.(STJ - AgInt no REsp: 1764928 RN 2018/0230208-5, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/06/2022)

Portanto, o ressarcimento das despesas deve se dar nos termos do contrato celebrado.

Pelo exposto
,
acolho os Embargos de Declaração
para sanar a omissão apontada.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024