Tribunal: TJMT
Processo: 1029711-16.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-11
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MENOR. URGÊNCIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TUTELA ANTECIPADA. REQUISITOS. REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto por Unimed contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie procedimento cirúrgico para tratamento de malformação congênita rara da coluna cervical e base do crânio, com profissional não credenciado, em paciente menor de idade.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a Unimed está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular, sob o argumento de que possui profissionais habilitados para o procedimento.
III. Razões de decidir
3. A urgência do procedimento é inquestionável, em razão do risco de graves sequelas neurológicas.
4. A jurisprudência do STJ é pacífica ao admitir a possibilidade de compelir a operadora de plano de saúde a cobrir tratamento fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a de urgência.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso não provido.
Tese de julgamento: “1. É obrigatório o custeio de tratamento médico em clínica particular por operadora de plano de saúde quando a urgência do procedimento for demonstrada e houver risco à saúde do paciente, principalmente se menor de idade, caso não realizado em tempo adequado. 2. O custeio do tratamento em clínica particular, não configura descumprimento contratual, principalmente quando a operadora não comprovar ter disponibilizado profissional com a especialidade requerida na localidade. ”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.072.458/PE, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/04/2023, DJe 05/05/2023; STJ, REsp 1.889.556/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/02/2023, DJe 22/02/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.979.717/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/09/2022, DJe 26/09/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029711-16.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), H. S. R. - CPF: 113.104.371-57 (AGRAVADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), GUILHERME MICHEL BARBOZA SLEDER - CPF: 072.972.579-07 (ADVOGADO), MATHEUS AMORIM DOS SANTOS - CPF: 031.661.131-00 (ADVOGADO), LEONARDO HERBERT - CPF: 051.706.441-32 (ADVOGADO), RITALLI ALVES DA COSTA - CPF: 011.930.774-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. MENOR. URGÊNCIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TUTELA ANTECIPADA. REQUISITOS. REDE CREDENCIADA. DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto por Unimed contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie procedimento cirúrgico para tratamento de malformação congênita rara da coluna cervical e base do crânio, com profissional não credenciado, em paciente menor de idade.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se a Unimed está obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular, sob o argumento de que possui profissionais habilitados para o procedimento.

III. Razões de decidir

3.

A urgência do procedimento é inquestionável, em razão do risco de graves sequelas neurológicas.

4.

A jurisprudência do STJ é pacífica ao admitir a possibilidade de compelir a operadora de plano de saúde a cobrir tratamento fora da rede credenciada em situações excepcionais, como a de urgência.

IV. Dispositivo e tese

5.

Recurso não provido.

Tese de julgamento:
“1. É obrigatório o custeio de tratamento médico em clínica particular por operadora de plano de saúde quando a urgência do procedimento for demonstrada e houver risco à saúde do paciente, principalmente se menor de idade, caso não realizado em tempo adequado. 2. O custeio do tratamento em clínica particular, não configura descumprimento contratual, principalmente quando a operadora não comprovar ter disponibilizado profissional com a especialidade requerida na localidade. ”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.072.458/PE, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/04/2023, DJe 05/05/2023; STJ, REsp 1.889.556/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/02/2023, DJe 22/02/2023; STJ, AgInt no AREsp 1.979.717/SP, Rel. Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 20/09/2022, DJe 26/09/2022.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo de Instrumento interposto pela UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão que deferiu tutela de urgência em favor de H. S. R., determinou que a UNIMED autorizasse e custeasse o procedimento cirúrgico.

A UNIMED argumenta que o contrato com o beneficiário não prevê a livre escolha de prestadores de serviço, porquanto os atendimentos estão restritos à rede credenciada.

Sustenta que possui rede credenciada com profissionais capacitados para realizar o procedimento e alega desnecessário o custeio do tratamento em clínica particular.

Afirma que a família do paciente não comprovou a incapacidade técnica dos profissionais da rede credenciada para a realização do procedimento e defende que não ficou demonstrado a urgência do procedimento, requisito necessário para o custeio de tratamento fora da rede credenciada, conforme a legislação e a jurisprudência aplicáveis.

Argumenta que a decisão, se mantida, pode comprometer a estrutura de atendimento da operadora e causar lesão grave e de difícil reparação.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo a decisão agravada e, no mérito, a reforma total da decisão, a fim de que seja afastada a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada, sob pena de lesão grave à operadora e desequilíbrio contratual.

Liminar
indeferida (Id. 248202197).

Sem Contraminuta
(Id. 253350199 – Certidão).

O
Ministério Público
, em seu parecer, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar que a agravante autorize e custeie procedimento cirúrgico para tratamento de mal formação congênita rara da coluna cervical e base do crânio em paciente menor de idade.

A agravante alega que a decisão agravada desconsidera a rede credenciada e a legislação aplicável, bem como o contrato firmado entre as partes, que não prevê a livre escolha de profissionais. Sustenta que a determinação para que a agravante arque com os custos do tratamento em clínica particular implica a inversão do ônus da prova, na medida em que a recusa ao tratamento pela rede credenciada somente se justificaria em caso de incapacidade técnica para a realização do procedimento, o que não foi demonstrado pelo agravado.

A controvérsia está em saber se é caso de afastar a obrigação de custeio do tratamento fora da rede credenciada.

O menor agravado, nascido em 16/09/2021, foi diagnosticado com malformação congênita rara da coluna cervical e base do crânio. O laudo médico apresentado pela família indica a necessidade de realização de procedimento cirúrgico para correção do problema (Id. 169861816 – Origem).

No caso em análise
, entende-se que a especialidade e a técnica exigida para o tratamento do agravado devem ser asseguradas nos termos da prescrição médica, porquanto a situação dos autos envolve situação de urgência, já que “
A demora no tratamento pode e deve acarretar risco neurológico grave, incluindo tetraplegia e dificuldade ventilatória
”
(id. 169861809 - origem),
o que impossibilita fazer com que o paciente aguarde a discussão quanto à competência do médico para realização da cirurgia, em razão do risco da demora.

O laudo médico apresentado pela família do menor, que justifica a necessidade do procedimento cirúrgico, foi emitido por profissional não credenciado à Unimed. Em resposta, a Unimed
informou que não possuía profissional desta especialidade na localidade, e agendou a consulta no Hospital Ortopédico AACD com o Dr. Raphael Martus Marcon, localizado em São Paulo/SP (Id. 246851151).

Constatada a inaptidão do hospital para o caso específico, a Unimed indicou
profissionais localizados em Curitiba/PR, um deles mediante consulta online (Id. 246851154).

Entende-se que a especialidade e a técnica exigidas para o tratamento do agravado devem ser asseguradas nos termos da prescrição médica, em consonância com o princípio da dignidade da pessoa humana, amplamente reconhecido em nosso ordenamento jurídico.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento adequado ao tratamento da patologia e no combate dos sintomas que a acompanham, de modo a afigurar-se abusiva a recusa a essa prescrição, sem suporte científico.

Ademais, o Código de Defesa do Consumidor, aplicável aos contratos de plano de saúde, estabelece a responsabilidade objetiva da operadora, que somente se exime da obrigação de cobertura em caso de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiros.

A jurisprudência pátria tem se orientado no sentido de que a negativa de cobertura para tratamento fora da rede credenciada só é legítima quando comprovada a existência de tratamento equivalente na rede própria.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Cumpre destacar que a Unimed não demonstrou a existência de profissional com a especialidade e expertise necessárias para o tratamento do menor em sua rede credenciada na cidade de domicílio do paciente.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PRELIMINAR - AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - ANALISADA COM O MÉRITO E AFASTADA - MÉRITO - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR -
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - CUSTEIO DE TRATAMENTO FORA DA REDE EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE - ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DO STJ -
COPARTICIPAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA - VALIDADE - LIMITE MENSAL - DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - RAZOABILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
O tratamento realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, demanda que a operadora do plano de saúde custeie/reembolse as despesas médicas na sua integralidade.

Embora a cobrança de coparticipação seja válida, o valor mensalmente cobrado a esse título deve ser limitado a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, como forma de não constituir fator severo de restrição ao tratamento médico. Direito básico de modificação ou revisão de obrigações excessivamente onerosas assegurado (art. 6o, V, do CDC). Razoabilidade (art. 8o, CPC). (N.U 1008666-61.2023.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/06/2024, Publicado no DJE 30/06/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INICIADO DE FORMA PARTICULAR. NECESSIDADE.
INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA CIDADE DO USUÁRIO.

AUSÊNCIA DE PROVAS ACERCA DA CAPACIDADE DOS PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE CREDENCIADA
. RECURSO PROVIDO. Não comprovando a agravante que possui em sua rede credenciada equipe multidisciplinar com todos os profissionais qualificados e com experiência comprovada na terapia necessária à parte agravada, deve ser mantido o tratamento completo do paciente em clínica particular, em razão da urgência da sua realização e da natureza de seu diagnóstico. (TJ-MT - AI: 10034479320238110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 25/04/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/04/2023)

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Paciente, infante, diagnosticado com transtorno do espectro autista. Prescrição médica de tratamento multidisciplinar pelo método ABA.
Operadora de saúde sugere o tratamento em cidade diversa
, distante 80km da residência do demandante. Tutela de urgência parcialmente deferida para que a ré autorize o tratamento na rede credenciada, no município em que o autor reside, ressalvando que somente no caso de indisponibilidade de estabelecimento apto ao tratamento em rede credenciada no município de Iguape/SP, arque com o custeio, nos limites do contrato, em clínica particular localizada neste mesmo município. Recurso do autor.
Inviabilidade do tratamento em outra cidade, diante da distância, do estresse ao menor e dos gastos decorrentes do deslocamento.
Tratamento pelo método especializado que deve ser fornecido pela operadora em rede credenciada na cidade onde reside o agravante, na ausência, deve arcar com os custos integrais diretamente com o prestador não credenciado. Precedentes desta Corte. Decisão parcialmente reformada. Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2011997-43.2023.8.26.0000 Iguape, Relator: Emerson Sumariva Júnior, Data de Julgamento: 31/03/2023, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – ARTIGO 300, DO CPC – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE E TRANSTORNO DE OPOSIÇÃO DESAFIADOR –
AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA NO DOMICÍLIO DO AUTOR – CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO – PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DE DANO IRREPARÁVEL CARACTERIZADOS
– RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. I. Presentes os requisitos da antecipação da tutela provisória de urgência, consistentes na probabilidade do direito alegado e o justificado receio de perigo de dano, impõe-se a reforma da decisão singular, para o fim de conceder a tutela provisória de urgência, a fim de que o plano de saúde forneça o tratamento multidisciplinar indicado no município em que a infante reside.
II. Se o plano de saúde não comprovou ter colocado à disposição profissionais e/ou estabelecimentos credenciados capazes de realizar o atendimento específico pleiteado na cidade de domicílio do paciente, o custeio do tratamento particular deve ser feito pelo valor integral do serviço
. (TJ-MS - AI: 14036150320238120000 Naviraí, Relator: Des. Eduardo Machado Rocha, Data de Julgamento: 07/06/2023, 2a Câmara Cível, Data de Publicação: 14/06/2023)

Caracteriza-se, dessa forma, a probabilidade do direito da parte autora. Do mesmo modo, restou demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de procedimento indispensável.

Assim, há que ser mantida a tutela de urgência deferida na origem, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico.

Diante do exposto, considerado a urgência do procedimento, a gravidade do caso e o risco iminente à saúde do menor, acompanha-se o parecer ministerial.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/12/2024