Tribunal: TJMT
Processo: 1013938-28.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-28

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO DO TIPO DEPRESSIVO ( CID 10 F 25.1) – TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS DEMONSTRADOS - COBERTURA OBRIGATÓRIA (RN No 539/2022 ANS E JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA) - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“(...) O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS. (...) (N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013938-28.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROBERTO TADEU DO NASCIMENTO - CPF: 545.607.051-00 (AGRAVADO), JADER ANDRADE PINHEIRO DE SOUZA - CPF: 732.838.001-20 (ADVOGADO), ROSEMARY NASCIMENTO DE OLIVEIRA - CPF: 283.897.781-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA

- PLANO DE SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE
TRANSTORNO ESQUIZOAFETIVO DO TIPO DEPRESSIVO (
CID 10 F 25.1) – TRATAMENTO
DE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT)

– CRITÉRIOS DEMONSTRADOS - COBERTURA OBRIGATÓRIA (
R
N No 539/2022 ANS E JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA)
- RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“(...) O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

(...) (N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de suspensivo, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
,

contra decisão proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e

Morais, proposta por
Roberto Tadeu do Nascimento, representado por sua curadora Rosemary Nascimento de Oliveira
, que deferiu tutela de urgência para fornecer a parte autora 20 (vinte) sessões de tratamento de eletroconvulsoterapia – ECT, em regime de manutenção, para tratamento da patologia com
CID 10 F 25.1, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00, em caso de descumprimento (id. 215636652).

Inconformada, a Agravante sustenta equívoco do magistrado, porque o tratamento postulado não tem cobertura contratual, por não integral o rol da ANS, e o laudo médico não evidencia a urgência ou emergência do tratamento postulado, o que se mostra em dissonância com os
Enunciados 51 e 62 do Conselho Nacional de Justiça.

Alega que
a ECT, forma de tratamento psiquiátrico que envolve a administração de corrente elétrica controlada para induzir uma crise convulsiva terapêutica, deve ocorrer em ambiente hospitalar, com respaldo na avaliação do estado clínico geral do paciente, sobretudo as condições cardiovasculares, respiratórias e neurológicas, o que não foi demonstrado nos autos.

Defende, ainda, a necessidade de prestação de caução para a concessão da tutela de urgência, nos § 1o do artigo 300 do CPC.

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, pugna pelo provimento do recurso (id. 215634682).

O efeito suspensivo foi indeferido pelo Relator Substituto (id. 216861650).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 221877172)

A Procuradoria Geral de Justiça manifestou, por meio do parecer do Procurador de Justiça, José Antônio Borges Pereira, pelo desprovimento do recurso (id. 228761664).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão que concedeu a antecipação de tutela na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)
Vistos. Trata-se de “AÇÃO COMINATÓRIA C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/C TUTELA DE URGÊNCIA”, ajuizada por ROBERTO TADEU DO NASCIMENTO, em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, buscando, liminarmente, a concessão de tutela antecipada de urgência para a realização de procedimento de 20 (vinte) sessões de ECT - Eletroconvulsoterapia (ID. 90208523).

(...)

O requerente juntou laudo médico solicitando o tratamento de Eletroconvulsoterapia no ID. 102184348, e no ID. 153126724 solicitou a reconsideração do pedido liminar.

(...)

DECIDO.

(...)

Da análise inicial dos elementos e das circunstâncias que envolvem a controvérsia, concluo que o pedido de antecipação de tutela específica merece total acolhimento. (...)

Inicialmente, cumpre salientar que a lide versa sobre relação de consumo, visto que se amolda aos dispositivos constantes dos arts. 2o e 3o da Lei 8.078/90 e, por conseguinte, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas favoravelmente ao segurado, arts. 46, 47, 51, inc. IV, e 54, §4o do CDC, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde
. (...)

Portanto, a peculiaridade do contrato de assistência à saúde recomenda a relativização da força obrigatória dos contratos, somada aos avanços constantes da medicina moderna, retiram da administradora do plano a possibilidade de delimitar ou limitar os métodos e alternativas de tratamento. (...)

Ainda, a probabilidade do direito perfaz, pela vigência incondicional do plano de saúde contratado pela parte Autora, aferido pelo documento anexado ao Id. 143482598, sendo corroborado pelo elemento fático-probatório encartado nos autos, para não deixar dúvidas acerca do contrato em vigência entre as partes (ID. 90208535). (...)

Por sua vez, em relação ao perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, perfaz evidenciado, além de tudo, senão pelo risco de agravamento do quadro clínico da parte requerente e garantia de sua sobrevivência digna, devendo prevalecer neste momento processual o direito incondicional à saúde, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque a não realização dos procedimentos recomendados pela profissional de saúde poderá implicar atrasos no desenvolvimento da parte autora. (...)

Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para DETERMINAR que à parte requerida UNIMED CUIABÁ, que autorize a realização de 20 (vinte) sessões do tratamento de Eletroconvulsoterapia – ECT, em regime de manutenção, como tratamento da doença CID 10 F 25.1. (...)”

(id. 215636652).

A ação objetiva que a
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, Agravante, custei à parte autora, Agravado, 20 (vinte) sessões de eletroconvulsoterapia – ECT, em regime de manutenção, para tratamento da patologia transtorno esquizoafetivo do tipo depressivo, conforme prescrição médica,
sob pena de multa de R$ 1.000,00, em caso de descumprimento, bem como o indenize, a título de danos materiais e morais, no montante de R$ 10.000,00 (Dez mil reais) (id. 90208523 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde (ids. 90208533/90208535).

Fato incontroverso é a recusa da Agravante em fornecer o tratamento médico pleiteado, sob o argumento de que não possui cobertura pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e nem previsão contratual
(ids. 90208539 e 90208539 – autos de origem)
.

Consta que o Agravado, com 52 anos, diagnosticado com Transtorno Esquizoafetivo do tipo depressivo (
CID 10 F 25),

necessita de 20 (vinte) sessões de eletroconvulsoterapia – ECT, para manutenção de tratamento que já se submete, pelo fato de demonstrar maior tempo de remissão, redução de medicação e retorno a vida social, inclusive à atividade laboral, o que não é alcançado apenas com medicações, de acordo com o laudo subscrito pelo médico que o assiste (id. 90208536 – autos de origem).

Com efeito, o artigo 35 da Lei no 9.656/98 estabelece que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor,

por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O
Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Como o contrato firmado entre as partes não exclui de forma expressa a cobertura do tratamento neurológico, é devida o custeio do procedimento postulado, conforme indicado pelo médico assistente, como adequado e necessário à continuidade do tratamento para o melhor restabelecimento da saúde do paciente, notadamente por dever ser as cláusulas contratuais interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

O fato de eventual tratamento não constar do rol de procedimento da ANS, por si só, não veda sua exigência pelo segurado, e considerar de forma diversa implicaria interpretação menos favorável ao consumidor.

Não é outro o posicionamento adotado por este e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do agravado. (N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– CÂNCER DE PULMÃO – MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais, off label ou mesmo consumidos em sistema domiciliar.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade. (N.U 1026813-89.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024) (Destaca-se)

Logo, deve prevalecer no caso em apreço a proteção da vida, da saúde e da dignidade do Agravado, sendo evidente o caso de urgência, por isso não merece nesse ponto reforma a decisão agravada.

Forte nessas razões, em consonância com o parecer ministerial,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024