Tribunal: TJMT
Processo: 1023727-82.2023.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-18
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
RECURSO INOMINADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. ENTRADA EM UNIDADE FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO CONFORME TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
1. A jurisprudência do Superior Tribunal possui o entendimento segundo o qual "o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente" (AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023).
2. Hipótese em que a parte consumidora elegeu unidade fora da rede.
3. Recurso conhecido e provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1023727-82.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Abatimento proporcional do preço]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE]

Parte(s):

[MARIA MONTEIRO FUJITA - CPF: 474.292.591-20 (RECORRIDO), BRUNA IZABELLA FERREIRA BARBOSA - CPF: 045.491.821-64 (ADVOGADO), AMANDA GONCALVES DA SILVA - CPF: 024.844.871-42 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (RECORRENTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. ATENDIMENTO EMERGENCIAL. ENTRADA EM UNIDADE FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. REEMBOLSO CONFORME TABELA CONTRATADA. PRECEDENTES DO STJ. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal possui o entendimento segundo o qual "
o beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente
" (AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023).

2. Hipótese em que a parte consumidora elegeu unidade fora da rede.

3. Recurso conhecido e provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso Inominado interposto contra sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais para condenar a parte reclamada ao pagamento de R$ 10.632,39 (dez mil seiscentos e trinta e dois reais e trinta e nove centavos), a título de danos materiais, e R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais, a parte recorrente alega que é devido tão somente o reembolso parcial, pois foi realizado tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1023727-82.2023.8.11.0001

Polo Ativo

BRADESCO SAUDE S/A

Polo Passivo

MARIA MONTEIRO FUJITA

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia reside no dever de a parte reclamada, ora recorrente, ressarcir integralmente os valores despendidos em atendimento emergencial realizado na clínica hemodinâmica LACIC, em Cuiabá/MT.

Eis trechos da sentença:

A parte Reclamante busca o reembolso de despesas com honorários médicos, em virtude de cirurgia realizada no presente ano, cujo valor total era de R$ 16.500,00 (dezesseis mil e quinhentos reais), deduzido o ressarcimento parcial já realizado pela Reclamada de R$ 5.867,61 (cinco mil, oitocentos e sessenta e sete reais e sessenta e um centavos), requerendo, dessa maneira, a condenação da reclamada ao pagamento de valor remanescente de R$ 10.632,39 (dez mil, seiscentos e trinta e dois reais e trinta e nove centavos) e danos morais sofridos por todo o imbróglio na tentativa de resolução administrativa.

Em defesa, a parte Reclamada afirma que o ressarcimento realizado atendeu ao limite contratual estabelecido entre as partes.

No presente caso, em face da verossimilhança das alegações das partes Autoras e de sua hipossuficiência, escorreita a inversão do ônus da prova, cabendo à parte Reclamada a comprovação de inexistência de falha na prestação do serviço, nos termos do art. 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

A responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva, pelo que responde, independentemente de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores em decorrência da falha na prestação de serviço, nos termos do art. 14, do CDC.

Desta feita, para que se pudesse desonerar da obrigação de indenizar, deveria provar, que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste, ou, a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (§3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC), o que não se verificou no presente caso.

Restou demonstrado que os procedimentos realizados pela Reclamante ocorreram com profissionais não credenciados à Reclamada em razão da previsão contratual de liberdade de escolha de hospitais e profissionais executantes.

Ademais, é fato reconhecido e, portanto, incontroverso, que o ressarcimento efetivado pela Reclamada se deu de maneira parcial, donde surge o interesse da Reclamante na pretensão vertida com as presentes reclamações.

No caso concreto, verifico que, apesar de citar existência de limitação de valores para o reembolso de despesas com serviços realizados com prestadores não referenciados para o plano contratado, inexiste informação adequada e clara, tanto no contrato como nas condições gerais que o integram, estabelecendo o limite para o reembolso em cada caso, na forma exigida pelo art. 6o, III, do CDC.

Em que pese a Reclamada tenha apresentado a fórmula utilizada para estimar o valor devido, não indica os valores exatos utilizados para o cálculo, tampouco sua fonte, de modo que não esclarece o valor final ressarcido à Reclamante e que, unilateralmente, atribui como devido, tratando-se de evidente cláusula obscura e que coloca o consumidor em flagrante situação de desequilíbrio contratual, motivo pelo qual sua nulidade se impõe, de ofício, por ser questão de ordem pública.

[...]

Dessa forma, configurada a falha na prestação de serviços e, considerando o custeio dos honorários médicos sendo R$ 3.000,00 (três mil reais) do Dr. Marcos Vinicius Paes de Barros (cardiologista) e R$ 13.500,00 (treze mil e quinhentos reais) do Dr. Sidney Munhoz (angiografista), tem-se que impositiva a restituição integral das despesas havidas pela Reclamante, deduzido o reembolso parcial realizado pela Reclamada de R$ 5.867,61 (cinco mil, oitocentos e sessenta e sete reais e sessenta e um centavos), tendo como valor remanescente a ser pago pela reclamada o valor de
R$ 10.632,39 (dez mil, seiscentos e trinta e dois reais e trinta e nove centavos).

O fato descrito na inicial supera o mero aborrecimento, sendo de amplo conhecimento da parte Reclamada o dever de boa-fé na execução dos seus contratos, de modo que o comportamento da Reclamada agravou a angústia experimentada pelos Reclamantes, pela falta de amparo após a situação de emergência vivenciada pelos segurados. Sendo assim, reconheço o dano moral e, valorando as condições do caso concreto, deve permanecer nos limites da reparação e prevenção, sem adentrar na via do enriquecimento sem causa.

Considerando que as despesas dedutíveis em imposto de renda das empresas devem respeitar o binômio “necessidade e usualidade” (art. 299 do RIR/99 - art. 47 da Lei 4.506/64), concluo que a presente condenação não poderá ser lançada a título dedutível pelas partes Reclamadas.

[...]

Isto posto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, para:
a)
condenar a Reclamada a reembolsar à Reclamante o valor de
R$ 10.632,39 (dez mil, seiscentos e trinta e dois reais e trinta e nove centavos).
, acrescido de juros de 1% (um por cento) a.m. e correção monetária (INPC) desde a citação;
b)
condenar a Reclamada a pagar a cada Reclamante o valor de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais
, acrescido de juros de 1% (um por cento) a.m. desde a citação e correção monetária (INPC) desde o arbitramento; e
c)
tratando-se de condenação por ato ilícito, não poderá o valor fixado ser dedutível em imposto de renda da Empresa Reclamada/condenada, extinguindo o feito com julgamento de mérito.

Em que pese o entendimento adotado pelo juízo
a quo
, tenho que a pretensão da parte recorrente merece acolhimento. Explico.

A parte autora, ora recorrida, narra em sua petição inicial que sofreu Acidente Vascular Cerebral e realizou exames de emergência com seus médicos de confiança em clínica especializada.

Foram realizados os procedimentos e tratamentos necessários, sendo, inclusive, arcados pelo plano de saúde, com exceção dos honorários médicos, que totalizaram o valor de R$ 16.500,00 (dezesseis mil e quinhentos reais).

Após a recuperação, solicitou o reembolso das despesas para a parte recorrente, porém foi ressarcida parcialmente (R$ 5.867,61), o que resultou na necessidade de ingressar com ação judicial para obtenção do reembolso integral dos valores.

Em sede de contestação e em suas razões recursais, a parte recorrente alega que os médicos escolhidos pela parte recorrida para atendimento
não
fazem parte da rede credenciada, motivo pela qual houve o ressarcimento dos valores nos termos da tabela contratualmente prevista.

Desta feita, por se tratar de tratamento em hospital fora da rede credenciada do plano de saúde, o reembolso de valores deve seguir a tabela contratada. Ainda, por ter sido realizado o reembolso nos termos do contrato, não resta configurada a falha na prestação de serviços.

Nesse sentido é o firme posicionamento da Corte de Precedentes:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE NEOPLASIA DE PÂNCREAS. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1.

O beneficiário de plano de saúde que escolhe hospital privado de referência em seu segmento, de outra capital e de alto custo para realização do diagnóstico e tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear o pagamento das despesas decorrentes de sua opção. Nesses contornos, a operadora do plano de saúde contratada tem o dever de reembolsar os valores nos limites do que foi estabelecido contratualmente (REsp 1.679.015/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 6/2/2018, DJe de 15/2/2018).

2. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no REsp n. 2.088.313/PR, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.)

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA ONCOLÓGICA FORA DA REDE CREDENCIADA. PEDIDO DE REEMBOLSO INTEGRAL. DESCABIMENTO. LIMITAÇÃO AOS VALORES DE TABELA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. QUESTÃO DE DIREITO. DECISÃO MANTIDA.

1. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário, como no caso destes autos, a Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

2. Nas situações de urgência e emergência, "o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde" (AgInt nos EDcl no AREsp 1.430.915/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 10/9/2019, DJe 2/10/2019).

3. A limitação do reembolso é questão de direito, prevista no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, não encontrando óbice nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt no AREsp n. 2.383.093/AL, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 18/12/2023.)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA URGENTE. PLANO DE SAÚDE. TABELA DE REEMBOLSO NÃO JUNTADA AO PROCESSO. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO DA MATÉRIA VENTILADA EM SEDE DE CONTRARRAZÕES. CIRURGIA ROBÓTICA REALIZADA EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO. TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA CONTRATADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. "O prequestionamento é exigido inclusive em relação a matérias suscitadas em contrarrazões, sem o qual não é possível o conhecimento do recurso especial" (AgInt no AREsp 2.229.621/MG, Relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/3/2023, DJe de 29/3/2023).

2. Consoante entendimento desta Corte Superior, "nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, limitado, no mínimo, aos preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto" (AgInt nos EDcl no AREsp 2.117.724/RJ, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 26/4/2023).

3. Agravo interno a que se nega provimento.

(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.993.663/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/8/2023, DJe de 25/8/2023.)

Assim, inexistindo qualquer demonstração acerca da impossibilidade de atendimento em hospital da rede credenciada, a sentença merece reforma para julgamento de improcedência dos pedidos iniciais.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto e
DOU-LHE PROVIMENTO
para julgar improcedentes os pedidos iniciais, extinguindo o feito com resolução do mérito.

Deixo de condenar a parte recorrente em custas e honorários advocatícios em razão do êxito recursal.

É como voto.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/03/2024