Tribunal: TJMT
Processo: 1020740-42.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020740-42.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Práticas Abusivas, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), F. O. Z. D. F. - CPF: 074.453.171-39 (AGRAVADO), VANESSA CRISTINA DE OLIVEIRA SOUZA - CPF: 015.510.391-17 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO –
PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO DESPROVIDO
.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)

mensalidades do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação declaratória de inexistência de débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, que lhe move F.O.Z.D.F. representado pela genitora Vanessa Cristina de Oliveira Souza Zounar de Freitas, deferiu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré limite a cobrança da coparticipação do autor nas terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, inclusive readequando as faturas de junho e julho de 2024. Determinou, ainda, que a operadora se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa fixa de R$1.000,00 por dia, até o limite de R$ 15.000,00.

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, que a cobrança de coparticipação possui amparo na Lei n.o 9.656/98, sendo totalmente lícita, além de haver previsão expressa no contrato de prestação de serviços vigente entre as partes. Alega que o agravado, ao mesmo tempo em que pleiteia pela ampliação da cobertura do contrato, uma vez que pugna que a recorrente promova o tratamento médico seja através da sua rede credenciada, seja através de profissionais terceirizados, lado outro, busca afastar a sua contribuição a título de coparticipação, a qual tem ciência desde o início do contrato.

Segue discorrendo sobre a liberdade contratual e o princípio da autonomia de vontade, e que a parte está ciente de todas as cláusulas estabelecidas pela aderência ao plano. Alternativamente, assevera a necessidade de o agravado prestar caução idônea condizente com o valor da coparticipação apontada na demanda. Defende a irreversibilidade da medida, além da presença dos requisitos legais para se atribuir o efeito suspensivo ao recurso, mormente por não existir prejuízo ao agravado, mas sim à agravante, que deixará de receber a contraprestação devida referente ao tratamento do agravado, qual seja, o valor da coparticipação. Requer a reforma do
decisium
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 230200186).

As informações foram prestadas pela d. magistrada (id. 231333237).

Sem contraminuta (certidão – id. 230287673).

Parecer da d. Procuradoria-Geral de Justiça, da lavra do Dr. Wagner Cezar Fachone, arguindo que o recurso foi interposto pela Unimed Cuiabá, parte compromissária no Termo de Ajustamento de Conduta e, que as cláusulas assumidas no TAC são semelhantes a decisão recorrida, defende a necessidade da intimação da operadora de saúde para que manifeste o interesse em continuar com o recurso. (id. 239926197).

É o relatório.

Cuiabá, 02 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Na origem, cuida-se de ação declaratória de inexistência de débito

c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, proposta por Felip Oliveira Zounar de Freitas, representado pela genitora Vanessa Cristina de Oliveira Zounar de Freitas, em face da Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Afirma o autor que é beneficiário do plano de saúde da ré com registro contratual sob o número
00560011653016574
. Aduz ter sido diagnosticado com Transtorno do Espectro do Autista - TEA (CID 10 - F84.0), razão pela qual necessita de tratamento contínuo, conforme prescrição médica, nas especialidades de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, fisioterapia e psicopedagogia.

Ocorre que a partir de junho de 2024, recebeu uma fatura no total de R$1.754,27 diante da cobrança de coparticipação por serviços utilizados pelo infante. Diante deste quadro, postula em sede de tutela provisória de urgência, pela suspensão das cobranças de coparticipação, a manutenção do plano e do acesso ao tratamento até o julgamento de mérito.

A tutela provisória foi deferida, para determinar que a ré limite a cobrança da coparticipação do autor nas terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, inclusive readequando as faturas de junho e julho de 2024. Determinou, ainda, que a operadora se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, sob pena de multa fixa de R$1.000,00 por dia, até o limite de R$ 15.000,00.

Insurge-se, então, a operadora do plano de saúde, ora agravante, contra o pronunciamento jurisdicional defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem. A questão debatida não é de difícil elucidação.

É sabido que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta esta adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo

Nesse contexto,
em que pese, a princípio, a cobrança sob a modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares não seja ilegal, pois, em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98, lado outro, não pode ser fator restritivo de acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

Nesse sentido:

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,

desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 21.06.16)

Deveras, não se olvide que
os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Destarte, pelo que se extrai dos autos originários, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o custo da mensalidade do plano contratado, que gira em torno de R187,27 mensais, todavia, as faturas cobradas alcançam a importância próxima de R$ 1.754,27, sendo que desse valor, R$ 1.572,00 dizem respeito à coparticipação (id. 162229407 – autos de origem).

Assim, em que pese ser devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual sobre o custo das terapias, por si, não configura abusividade, porque contido dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial
.
A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23 - negritei
).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO LIMINAR EXTRA PETITA – REJEIÇÃO – MENOR PORTADOR DE AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO LEGAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)
A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual
.”
(RAI n.o 1003605-17.2024.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. 17.04.2024 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023
).”
(RAI n.o 1027437-16.2023.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.04.2024 – destaquei).

Diante disso, o perigo de dano ao agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde.

Por fim, e não menos importante,
caso a parte apelada preencha os critérios de elegibilidade constantes do TAC e tenha intenção de aderir ao “sistema de limitação dos custos de coparticipação” junto a UNIMED CUIABÁ, poderá realizar adesão através de termo próprio, ciente de todos os termos ali pactuados, conforme apontado no item 2.3. do referido TAC.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 02 de outubro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024