Tribunal: TJMT
Processo: 1023428-11.2023.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-20
Data de publicação: 2024-02-21

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DE USO ORAL – COBERTURA DEVIDA – IMPOSIÇÃO LEGAL EXPRESSA (LEI 9.656/98) – RECURSO PROVIDO - É lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamento para uso domiciliar, devendo ser obedecido o princípio "pacta sunt servanda". O art. 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, exclui expressamente o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto aqueles destinados à cobertura de tratamentos antineoplásicos previstos no art. 12, da mesma lei.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023428-11.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[FABIO GONCALVES ORTEGA - CPF: 993.796.351-68 (ADVOGADO), PAULA ELISA MANFRINATO NARDEZ - CPF: 008.554.081-11 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE INDEFERIU PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS DE USO ORAL – COBERTURA DEVIDA – IMPOSIÇÃO LEGAL EXPRESSA (LEI 9.656/98) – RECURSO PROVIDO -
É lícita a exclusão contratual do fornecimento de medicamento para uso domiciliar, devendo ser obedecido o princípio "pacta sunt servanda". O art. 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98, exclui expressamente o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, exceto aqueles destinados à cobertura de tratamentos antineoplásicos previstos no art. 12, da mesma lei.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por PAULA ELISA MANFRINATO NARDEZ contra a r. decisão proferida pela MMa. Juíza de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “Obrigação de Fazer c/c Danos Morais” (Proc. no 1029658-43.2023.8.11.0041), ajuizada pela agravante contra a UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravante para que a Cooperativa/ré/agravada fosse compelida “a autorizar e custear, integral e imediatamente, o tratamento prescrito através do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina) na dose prescrita pelo médico que (a) acompanha”, por reputar “ausente a probabilidade do direito, notadamente pela carta enviada à autora pela requerida (...), de cujo teor extrai-se, prima facie, que o medicamento almejado é de uso domiciliar, adquirido em farmácia, e não teria cobertura contratual, pois não estaria incluído em nenhuma das exceções previstas no art. 10, inciso VI, da Lei no 9.656/98” (cf. Id. no 128439159 dos autos de origem).

A autora/agravante sustenta que, ao contrário do admitido pela MMa. Juíza, “o medicamento em questão (...) encontra-se em uma das exceções elencadas pela Lei no 9.656/98”, qual seja, a do art. 10, inciso VI, combinado com art. 12, inciso I, alínea “c”, e inciso II, alínea “g”, que, entre outros, versam sobre cobertura obrigatória de “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral” em atendimentos ambulatoriais e sobre “tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral”, em casos de internação hospitalar (sic – cf. Id. no 184278181 - Pág. 12/13)

Argumenta, ainda, que “os argumentos expendidos pela Junta Médica que negou o medicamento à agravante (...) não merecem prevalecer, pois (...) incumbe ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado ainda que o médico que assiste a paciente tenha seu parecer vencido” (sic – cf. Id. no 184278181 - Pág. 16/17).

Arremata dizendo que a jurisprudência dos Tribunais pátrios é assente quanto à abusividade da “negativa de fornecimento de medicamento sob o argumento de ser de uso domiciliar” (sic – cf. Id. no 184278181 - Pág. 17/21).

Pede, sob esses fundamentos, provimento do recurso para que, reformada a r. decisão agravada, seja deferido o pedido de tutela de urgência “para o fim de determinar à agravada, no prazo de 24h, autorizar e custear, integral e imediatamente, o tratamento prescrito através do medicamento Mavenclad 10mg (Cladribina) na dose prescrita pelo médico que (a) acompanha”, sob pena de multa diária, inclusive em sede de antecipação da pretensão recursal (sic – cf. Id. no 184278181 - Pág. 21/22).

A decisão vinculada ao Id. no 184654698 admitiu o agravo por instrumento, e deferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 187640696).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (relator)

Egrégia Câmara:

Na hipótese dos autos, restou demonstrado que a agravante é portadora de “Esclerose Múltipla”, na forma remitente recorrente, desde 2014 quando foi diagnosticada com a doença e, diante da ineficácia de vários tratamentos realizados com vários outros medicamentos, o médico responsável pelo seu tratamento prescreveu o uso do medicamento “Mavenclad 10 mg (Cladribina)”

Contudo a operadora do plano de saúde negou o fornecimento da referida medicação alegando que “a medicação “MAVENCLAD (CLADRIBINA) 10MG, é um medicamento de uso domiciliar, não sendo de uso restrito hospitalar, e, por este motivo está excluído de cobertura pelos Planos Privados de Assistência à Saúde conforme estabelecido na Resolução Normativa 428 da ANS, art. 20 (parágrafo 1o, inciso VI) e Lei 9.656/1998, artigo 10”.

De acordo com sua bula, disponível para consulta “on line”, o medicamento Mavenclad 10mg
“é um agente antineoplásico sintético” que “contém a substância ativa cladribina, uma substância citotóxica (que mata as células) que atua principalmente nos linfócitos, as células do sistema imune que estão envolvidas na inflamação”.

Interpretação conjunta dos arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/98 indica que o plano-referência de assistência à saúde deve fornecer cobertura obrigatória de “tratamentos (...) das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde”, sendo, porém, autorizada a exclusão de cobertura de “fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar”, exceto se esses forem voltados a “tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes”, ou a “tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar”. Nessas hipóteses, prevalece a cobertura obrigatória por todo e qualquer plano de saúde fornecido no país.

Nesse sentido posiciona-se o eg. STJ:

“EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO. USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. SAXENDA/LIRAGLUTIDA. AUTOADMINISTRAÇÃO. NEGATIVA DE COBERTURA. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Hipótese dos autos em que o medicamento prescrito não se encaixa nas exceções previstas em lei e pode ser adquirido diretamente pelo paciente para autoadministração em seu ambiente domiciliar, não se afigurando indevida, portanto, a negativa de cobertura pelo plano de saúde. 3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp n. 2.310.638/TO – Rel. Ministro Raul Araújo – j. 11/9/2023, DJe de 14/9/2023)

Assim, diante das provas dos autos aliadas à extrema gravidade da doença que acomete a agravante são mais que suficientes para demonstrar a absoluta e inconteste necessidade da operadora do plano de saúde, em fornecer o tratamento com o fármaco descrito, dados que revelam, a toda evidência, a impropriedade da conduta da operadora de plano de saúde de se negar a custear o tratamento, sob a justificativa de que não consta no rol da ANS.

Constata-se que o medicamento pleiteado pela agravante (medicamento “Mavenclad 10 mg (Cladribina)”) se inclui nas exceções previstas n
os arts. 10, VI, e 12, I, “c”, e II, “g”, da Lei no 9.656/98
, razão pela qual a negativa de cobertura pela agravada se mostra abusiva.

Ante tais premissas, tendo em vista que o medicamento pretendido pela agravante se inclui nas hipóteses de exceções legais previstas na Lei n. 9656/98, não se mostra legítima a recusa operadora do plano de saúde em custear o tratamento prescrito a agravante.

Pelo exposto,
dou provimento
ao recurso.

Custas recursais pela agravada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/02/2024