Tribunal: TJMT
Processo: 1018968-44.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018968-44.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), SANDRA REGINA MARQUES DA SILVA - CPF: 655.189.851-34 (AGRAVADO), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS (ART. 300 DO CPC) - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Demonstradas a probabilidade do direito e a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, há que ser deferida a tutela de urgência, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, qual seja a estimulação magnética transcraniana – EMT, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Agravo interposto por Unimed Cuiaba Cooperativa De Trabalho Medico contra decisão que, na Ação Obrigação de Fazer, deferiu a tutela antecipada de urgência solicitada pela autora e determinou que a Unimed Cuiabá custeie o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) em um prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00.
Defende o cabimento e o preenchimento dos requisitos de admissibilidade do recurso.

A agravante alega que a decisão não considerou a legislação e que o tratamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), nem no contrato firmado com a paciente.

Argumenta que a decisão causa um desequilíbrio financeiro, de modo a impactar o custo do plano de saúde para outros usuários e defende a legalidade de sua negativa com base na Lei n°. 9.656/98 e na Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que estabelecem o rol de cobertura obrigatória.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão com a revogação da tutela antecipada concedida ou, caso seja mantida, que seja condicionada à prestação de caução pela paciente, para garantir o ressarcimento dos custos em caso de improcedência da ação.

Liminar
indeferida (Id. 226715673).

Contraminuta
(Id. 228084156): Argumenta que a negativa de cobertura é abusiva, pois o tratamento é essencial para sua saúde e possui aprovação do Conselho Federal de Medicina.

Defende que o rol da ANS é exemplificativo, portanto não se limita a cobertura a apenas os procedimentos nele listados.

Alega que o tratamento é urgente e essencial, de modo que configura atendimento de emergência, o que obriga a cobertura pelo plano de saúde.

Pugna pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de agravo de instrumento interposto pela Unimed Cuiabá contra decisão que deferiu tutela de urgência para cobertura do tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) à agravada.

A agravada é portadora de Transtorno Depressivo e teve o tratamento com EMT indicado por seu médico, após a ineficácia de outros tratamentos.

A controvérsia está em saber se é caso de afastar a antecipação de tutela concedida ou, ainda, se é caso de exclusão, redução ou limitação do valor da multa diária.

A parte autora, ora agravada, relata ser beneficiária do plano de saúde UNIMED, registrado sob o número 0 056 683600045600-4, desde 02/07/2008 (Id 158890569 – na origem).

A agravada foi diagnosticada com quadro de Transtorno Depressivo (CID10:F32), com alterações de humor depressivo, cansaço, sonolência, alterações cognitivas
, pensamento acelerado, irritabilidade, alteração do apetite e ansiedade.

Teve prescrito o tratamento de 30 sessões de estimulação magnética transcraniana (ETM) (Id. 158890570 – na origem).

Requereu o tratamento à agravante, que os recusou ao argumento de que o tratamento não consta no Rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, tampouco constam no contrato vigente. (Id. 1588905727 – na origem).

A autora moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde e teve a antecipação da tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem. Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a liminar para custeio do tratamento prescrito, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do CPC.

Os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento adequado ao tratamento da patologia e no combate dos sintomas que a acompanham, de modo a afigurar-se abusiva a recusa a essa prescrição, sem suporte científico.

No caso concreto, a parte autora apresenta
quadro de Transtorno Depressivo
e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, foi-lhe prescrita a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos, que não surtiram efeito, não constitui procedimento experimental, nos termos do artigo 1o da Resolução n. 1986/12 do CFM.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, de modo a manter o caráter experimental para as demais indicações.

Também de acordo com as notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades que acometem a autora recorrida e não responderam a tratamento com medicamentos - o que ficou incontroverso nos autos.

De fato, o rol da ANS não contempla o tratamento, porém se trata de procedimento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico da usuária do plano de saúde e à luz do rol da ANS, se apresenta como a única solução viável, portanto imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde – CID.

De modo que, por não haver nas diretrizes da autarquia a permissão dessa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade da recusa do tratamento, comprovada a excepcional imposição da cobertura buscada, que ressalte-se, não demanda valor significativamente elevado.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DEPRESSÃO – MEDICAÇÃO COM EFEITOS COLATERAIS QUE PIORAM A QUALIDADE DE VIDA - INDICAÇÃO MÉDICA DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) – NÃO PREVISÃO NA RELAÇÃO DA ANS – SITUAÇÃO EXCEPCIONAL – TRATAMENTO CONVENCIONAL INEFICAZ – INEXISTÊNCIA DE SUBSTITUTO TERAPÊUTICO – EXCEÇÃO AO ROL TAXATIVO – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO. Embora o STJ tenha decidido recentemente no EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, estabeleceu situações de exceção, tais como a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela agência reguladora. Assim, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. (N.U 1003930-05.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 11/11/2022)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Negativa de cobertura da Estimulação Magnética Transcraniana (EMT). Inquestionável enfermidade mental que acomete a autora. Destacada ineficiência da terapêutica. Sujeição da matéria, se o caso, à dilação probatória. Presença, por ora, dos requisitos exigidos para o deferimento da tutela de urgência. Emprego, no mais, da Nota Técnica no 80.211 (Nat-Jus), a qual se apresentou favorável ao tratamento da moléstia que acomete a agravada. AGRAVO DESPROVIDO. (TJ-SP - AI: 21099028220228260000 SP 2109902-82.2022.8.26.0000, Relator: Donegá Morandini, Data de Julgamento: 30/06/2022, 3a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/06/2022)

Caracterizada, dessa forma, a probabilidade do direito da autora.

Do mesmo modo, restou demonstrada a urgência do tratamento e, portanto, o perigo de dano, porque se trata de procedimento indispensável para que a autora possa controlar os efeitos da patologia que a acomete.

Assim, há que ser mantida a tutela de urgência deferida na origem, consistente no custeio, pelo pano de saúde, do tratamento prescrito pelo médico, ainda que não esteja previsto expressamente no rol das Resoluções da ANS.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024