Tribunal: TJMT
Processo: 1027988-93.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-24

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1027988-93.2023.8.11.0000 - Cuiabá.
Agravante: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central.
Agravado: R. D. M. G., representado por sua genitora Fabíola Barbosa de Macedo.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM OSTEOGÊNESIS IMPERFECTA - NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE PSEUDOARTROSE DA FRATURA AGUDA, DAS DEFORMIDADES MULTIPLANARES DO FÊMUR, ALONGAMENTO FEMORAL E A TROCA DA HASTE FEMORAL – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA MÉDICA – INDICAÇÃO CIRÚRGICA PELO MÉDICO ESPECIALISTA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente, consoante visto na espécie.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027988-93.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (AGRAVANTE), FABIOLA BARBOSA DE MACEDO - CPF: 005.717.711-22 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO), R. D. M. G. - CPF: 048.528.821-42 (AGRAVADO), FABIOLA BARBOSA DE MACEDO - CPF: 005.717.711-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDA VAUCHER DE OLIVEIRA KLEIM - CPF: 007.471.911-40 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027988-93.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:

Central Nacional Unimed - Cooperativa Central.

Agravado
: R. D. M. G., representado por sua genitora Fabíola Barbosa de Macedo.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE
DIAGNOSTICADO COM OSTEOGÊNESIS IMPERFECTA -
NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA CORREÇÃO DE PSEUDOARTROSE DA FRATURA AGUDA, DAS DEFORMIDADES MULTIPLANARES DO FÊMUR, ALONGAMENTO FEMORAL E A TROCA DA HASTE FEMORAL
–
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA MÉDICA – INDICAÇÃO CIRÚRGICA PELO MÉDICO ESPECIALISTA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente,

consoante visto na espécie.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027988-93.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:

Central Nacional Unimed - Cooperativa Central.

Agravado
: R. D. M. G., representado por sua genitora Fabíola Barbosa de Macedo.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela antecipada recursal interposto pela Central Nacional Unimed - Cooperativa Central, em face da decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de reparação de danos morais com tutela de urgência n. 1038694-12.2023.8.11.0041, proposta por R. D. M. G., representado por sua genitora Fabíola Barbosa de Macedo, deferiu a tutela de urgência vindicada, para determinar que a requerida forneça e disponibilize em sua rede credenciada, no prazo máximo de 05 dias (cinco dias), a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização ou custeio do procedimento cirúrgico para correção de pseudoartrose da fratura aguda, das deformidades multiplanares do fêmur, alongamento femoral e a troca da haste femoral conforme consta da guia no. 000098835172 e todos os exames, medicamentos e demais procedimentos que se fizerem necessários para salvaguardar a saúde do requerente, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências. Fixou o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Inconformada, insurge-se a agravante, sustentando a inexistência de urgência/emergência do procedimento cirúrgico, bem como que não restou configurado os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Segue sustentando que a situação em testilha não se trata de negativa de atendimento, mas, sim, de divergência técnica entre o especialista do agravado e o da agravante quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente.

Ao arremate, aponta a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência por se tratar de procedimento de caráter eletivo, e por tais fundamentos, requer a reforma da r. decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 193335659)

As informações foram prestadas (id.
193666659
), mantendo a decisão.

Contraminuta pelo agravado no id.
199691153
, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 20 de março de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027988-93.2023.8.11.0000 - Cuiabá.

Agravante:

Central Nacional Unimed - Cooperativa Central.

Agravado
: R. D. M. G., representado por sua genitora Fabíola Barbosa de Macedo.

V O T O

Cinge-se dos autos que
R. D. M. G., representado por sua genitora Fabíola Barbosa de Macedo,
ajuizou
Ação de Reparação de Danos Morais c/c pedido de tutela de urgência
em desfavor da
Central Nacional Unimed - Cooperativa Central
, aduzindo que o menor
foi diagnosticado com Osteogênesis Imperfecta, com indicação do médico especialista

para a realização de cirurgia.

Aduziu que o médico especialista indicou a realização de cirurgia conforme relatório constante em exordial, e teve o pedido de cobertura negado pela requerida, com base em parecer elaborado por junta médica formada para dirimir divergências técnicas entre seu médico (especialista) e o da requerida (auditor). Irresignada com o resultado da Junta Médica, requereu tutela de urgência visando custeio integral do procedimento indicado pelo médico especialista.

O douto magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar à requerida que forneça e disponibilize em sua rede credenciada, no prazo máximo de 05 dias (cinco dias), a integralidade do tratamento indicado pelo médico especialista consistente na disponibilização ou custeio do procedimento cirúrgico para correção de pseudoartrose da fratura aguda, das deformidades multiplanares do fêmur, alongamento femoral e a troca da haste femoral conforme consta da guia no. 000098835172 e todos os exames, medicamentos e demais procedimentos que se fizerem necessários para salvaguardar a saúde do requerente, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, sem prejuízo da adoção de outras providências. Fixou o patamar da penalidade em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Contra essa decisão se insurge a agravante,
sustentando a inexistência de urgência/emergência do procedimento cirúrgico, bem como que não restou configurado os requisitos de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Segue sustentando que a situação em testilha não se trata de negativa de atendimento, mas sim, de divergência técnica entre o especialista da Agravada e o da Agravante quanto ao tratamento a ser empregado para a melhora do paciente.

Ao arremate, aponta a ausência dos requisitos ensejadores da tutela de urgência por se tratar de procedimento de caráter eletivo, e por tais fundamentos, requer a reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor, ora agravado, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes, bem como na demonstração da necessidade/imprescindibilidade do tratamento cirúrgico indicado, consoante descrito no relatório médico (id. 131494721 – autos de origem).

Neste ponto, não é demais destacar que, ao contrário do que alega a agravante, o relatório médico apresentado pela parte agravada, indica a necessária urgência no procedimento cirúrgico indicado, mormente por se tratar de fratura do fêmur.

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do autor menor, ora agravado, o qual padece de patologia grave.

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Ademais, é cediço que os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Não obstante, o procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se o médico responsável optou pelo tratamento cirúrgico, este deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante ao fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na divergência da junta médica para a sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana.

Neste sentido, já decidiu este Tribunal em casos análogos, confira,
verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVARAÓRTICO (TAVI) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE – LISTA NÃO TAXATIVA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS – PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico
.

Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro
”
(RAI n. 1013078-66.2020.8.11.0000, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 05.08.2020 – negritei)

Sob outro aspecto, não há falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante no mérito da ação originaria, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão está bem posta, devendo permanecer por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 20 de março de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/03/2024