Tribunal: TJMT
Processo: 1020212-08.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-22
Data de publicação: 2024-10-28

Ementa:
AGRAVANTE(S): D. F. M. P., representado por THIAGO ANTONIO PASSARELI SEVERINO.
AGRAVADO(S): CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL.
EMENTA. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR POR PERIODO DE TRANSIÇÃO. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde forneça/custeie terapias multidisciplinares em clínica credenciada.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve manter a equipe multidisciplinar que já acompanha o paciente autista, ou se pode substitui-la por profissionais da rede credenciada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. Não há que se falar em não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade, quando evidente o cumprimento do princípio da dialeticidade e os requisitos estabelecidos no artigo 1.016 do CPC/15.
4. A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora forneça/custeie as terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do paciente autista.
5. O agravante alegou que a troca da equipe multidisciplinar pode causar dificuldades no desenvolvimento do paciente, justificando a manutenção da equipe atual.
6. A jurisprudência reconhece que o tratamento fora da rede credenciada é medida excepcional.
7. A manutenção do vínculo terapêutico é crucial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo de extrema importância evitar a interrupção do tratamento, conforme manifestado pelo representante ministerial.
8. Considerando a necessidade de tratamento contínuo e especializado, bem como a natureza crônica e progressiva da doença, evidencia-se o perigo de danos irreparáveis à saúde do menor caso o tratamento não seja eficaz.
9. A abertura de um período de transição da equipe multidisciplinar tem a função de evitar prejuízos ao desenvolvimento do paciente.
10. É razoável o prazo de 60 dias para a transição da equipe atual para a equipe da rede credenciada.
IV. DISPOSITIVO E TESE
11. Recurso parcialmente provido.
Tese de julgamento: “Em casos excepcionais, a operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar com a equipe que já acompanha o paciente autista, estabelecendo um período de transição para a nova equipe, ante a possibilidade de danos irreparáveis a saúde do paciente autista.”
Dispositivo relevante citado: Código de Processo Civil, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2123096-57.2019.8.26.0000; STJ, EAREsp 1.459.849/ES; STJ, REsp n. 2.049.092/RS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020212-08.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), D. F. M. P. - CPF: 099.374.671-36 (AGRAVANTE), THIAGO ANTONIO PASSARELI SEVERINO - CPF: 028.116.601-35 (AGRAVANTE), CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL - CNPJ: 33.719.485/0001-27 (AGRAVADO), THIAGO ANTONIO PASSARELI SEVERINO - CPF: 028.116.601-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), RODRIGO DE SA QUEIROGA - CPF: 000.826.314-09 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

D. F. M. P.
, representado por
THIAGO ANTONIO PASSARELI SEVERINO
.

AGRAVADO(S):
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
.

EMENTA. DIREITO CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
POR PERIODO DE TRANSIÇÃO.
PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.
Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência, determinando que
a operadora de plano de saúde
forneça/custeie terapias multidisciplinares
em clínica credenciada
.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde deve manter a equipe multidisciplinar que já acompanha o paciente autista, ou se pode
substitui-la
por profissionais da rede credenciada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. Não há que se falar em não conhecimento do recurso por ferimento ao princípio da dialeticidade, quando evidente o cumprimento do
princípio da dialeticidade e os requisitos estabelecidos no artigo 1.016 do CPC/15
.

4
. A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência, determinando que a operadora forneça/custeie as terapias multidisciplinares necessárias ao tratamento do paciente autista.

5
. O agravante alegou que a troca da equipe multidisciplinar pode causar dificuldades no desenvolvimento do paciente, justificando a manutenção da equipe atual.

6
. A jurisprudência reconhece que o tratamento fora da rede credenciada é
medida
excepcional
.

7
. A manutenção do vínculo terapêutico é crucial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo de extrema importância evitar a interrupção do tratamento, conforme manifestado pelo representante ministerial
.

8.
Considerando a necessidade de tratamento contínuo e especializado, bem como a natureza crônica e progressiva da doença, evidencia-se o perigo de danos irreparáveis à saúde do menor caso o tratamento não seja eficaz.

9
.
A abertura de um período de
transição

da equipe multidisciplinar
tem a função de evitar
prejuízos ao desenvolvimento do paciente
.

10. É razoável o
prazo de 60 dias para a transição
da equipe atual para a equipe da rede credenciada.

IV. DISPOSITIVO E TESE

11
. Recurso parcialmente provido.

Tese de julgamento:
“
Em casos excepcionais, a
operadora de plano de saúde deve garantir a continuidade do tratamento multidisciplinar com a equipe que já acompanha o paciente autista, estabelecendo um período de transição para a nova equipe
,
ante a possibilidade de danos irreparáveis a saúde do paciente autista
.”

Dispositivo relevante citado: Código de Processo Civil, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Agravo de Instrumento 2123096-57.2019.8.26.0000; STJ,
EAREsp
1.459.849/ES; STJ, REsp n. 2.049.092/RS.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento movido por
D. F. M. P
.
, representado por sua genitora

THIAGO ANTONIO PASSARELI SEVERINO
, c
ontra decisão interlocutória proferida (ID. 161242391 – Autos de Origem – no 1020379-
96.2024.8.11.0041) pelo 9a VARA CÍVEL DE CUIABÁ-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte requerente, determinando a parte requerida, ora agravada, que forneça/custeie as seguintes terapias multidisciplinares
.

Em razões recursais, sustenta, em apertada síntese, a necessidade de manutenção da equipe multidisciplinar particular que já acompanha o menor.

Ao final, requer o recebimento do presente agravo nos seus efeitos ativo e suspensivo, a fim de conceder a antecipação de tutela para manter a equipe multidisciplinar da parte agravante. Alternativamente, que os efeitos da decisão de id no 157145880, tenha efeito
ex
nunc
, determinando que a agravada realize o reembolso do período de oito meses, assim como, seja determinado o pagamento da multa diária pelo descumprimento da liminar inicialmente concedida.

Tutela recursal indeferida em ID.
229324183
.

Devidamente intimado, a empresa Agravada apresentou suas contrarrazões em ID.
233895678
,
arguindo preliminarmente o não conhecimento do agravo de instrumento por ofensa ao
princípio da dialeticidade, e no mérito pugna pelo desprovimento do agravo.

A operadora
sustenta a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ante a natureza jurídica da CASSI, bem como, que possui profissionais habilitados e credenciados para atender as necessidades do agravante, e ainda, que não está obrigada a custear tratamento fora de sua rede credenciado.
Além disso, a operadora ressalta que o reembolso de valores gastos com tratamento fora da rede é limitado aos valores praticados pela própria operadora para serviços similares.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo provimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID.
242779176
.

Preparo recursal dispensado por se tratar de parte beneficiária da justiça gratuita, conforme certificado em ID.
228478668
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):

D. F. M. P.
, representado por
THIAGO ANTONIO PASSARELI SEVERINO
.

AGRAVADO(S):
CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL
.

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado,
Trata-se de Agravo de Instrumento movido por
D. F. M. P
.
, representado por sua genitora

THIAGO ANTONIO PASSARELI SEVERINO
, c
ontra decisão interlocutória proferida (ID. 161242391 – Autos de Origem – no 1020379-96.2024.8.11.0041) pelo 9a VARA CÍVEL DE CUIABÁ-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte requerente, determinando a parte requerida, ora agravada, que forneça/custeie as seguintes terapias multidisciplinares
.

Em suas razões recursais,
o
Agravante alegou
que a troca da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente autista por outra, mesmo que composta por profissionais qualificados, pode causar dificuldades e adversidades no desenvolvimento do paciente, podendo até representar um retrocesso no progresso alcançado
e
por isso, requereu a concessão de tutela antecipada
no sentindo de manter a

equipe multidisciplinar atual, a fim de evitar riscos ao desenvolvimento do menor.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido sob o seguinte fundamento:

“THIAGO ANTONIO MENDES PASSARELI SEVERINO representante de DAVI FELIPE MENDES PASSAREL ajuíza a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS C/C TUTELA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS – NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE em desfavor de CASSI – CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, ambos devidamente qualificado nos autos, alega à síntese de que foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL II DE SUPORTE, COM DÉFICIT NA COMUNIÇÃO VERBAL – CID-10: F84.0 | CID-11 - 6A02, sendo recomendado pela médica que assiste o autor, a realização de tratamento multidisciplinar referente as terapias: NEUROLOGIA INFANTIL, PSICOLOGIA; FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE, conforme laudo médico no Id. 156008467.

Narra que a requerida se nega a fornecer os tratamentos descritos, razão pela qual requer a concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida efetue todos os atendimentos da parte requerente, custeando diretamente o tratamento e devendo ser obrigatoriamente executado pela equipe multidisciplinar que já atende a mesma, conforme listado abaixo, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00 (dez mil reais) sem limitação de dias/multa conforme entendimento do STJ em caso de descumprimento, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais, a ser revertida em favor da parte requerente, com as seguintes especialidades: NEUROLOGIA INFANTIL, PSICOLOGIA; FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE, sob pena de multa por descumprimento.

Com a inicial juntou documentos.

Diante da falta da negativa foi intimado o plano requerido no Id. 156111083 para se manifestar acerca do pedido de tutela, pelo qual, se manteve inerte.

Mediante a inercia da requerida torna-se verdadeiro os fatos narrados na exordial.

Assim passo a
analise
ao pedido de tutela.

A tutela jurisdicional almejada pelo requerente se traduz na concretização do direito à saúde, sendo este direito material doutrinariamente classificado como direito fundamental de segunda geração, pelo qual se exige uma prestação positiva do Estado no que se refere aos direitos sociais (direito ao trabalho, à educação, à
saúde, etc.
).

Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas autoexecutáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou
o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300, do Novo Código de Processo Civil.

Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora.

A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.[1]

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada, bem como a necessidade da autora no tratamento acerca do “TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA NÍVEL II DE SUPORTE, COM DÉFICIT NA COMUNIÇÃO VERBAL – CID-10: F84.0 | CID-11 - 6A02”, imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos Laudo (Id. 156008467) acostados no processo.

A lei 12.764/2012 que Instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe que:

“Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...].

b) o atendimento multiprofissional;”

O caso do menor também é de urgência, vez que os tratamentos são essenciais para o seu desenvolvimento e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Não obstante o julgamento proferido pela Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconheceu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, é certo que em 1o de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa ANS n. 539, onde altera a Resolução Normativa n. 465/2021, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento, veja.

Resolução Normativa n. 465/2021:

“[...]. Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos
profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...]. § 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de 2022).

Desse modo, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional a escolha do método/técnica a ser aplicada.

Quanto ao pedido para que os tratamentos sejam realizados pelos mesmos profissionais que assistem a parte autora, convém registrar que somente poderão ser realizados fora da rede credenciada no caso de ausência de disponibilização de profissionais na rede cooperada.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Tutela antecipada. Autor portador de transtorno do espectro autista. Negativa de tratamento prescrito pelo corpo clínico que o assiste. Demonstrada a relevância dos fundamentos da demanda e o receio de ineficácia do provimento final, conforme preconizado no artigo 497 do CPC, deve-se deferir a tutela específica, procedendo o julgador a avaliação, segundo critérios de cautela e prudência, dos interesses em conflito. Rol da ANS, como se tem reiteradamente decidido, contém a cobertura mínima apenas. Necessidade de resguardar o direito à vida. Tratamento poderá ser realizado fora da rede credenciada apenas no caso de ausência de disponibilização na rede cooperada. R. decisão mantida. Recurso improvido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2123096-57.2019.8.26.0000; Relator (a): José Joaquim dos Santos; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 4a Vara Cível; Data do Julgamento: 15/10/2019; Data de Registro: 16/10/2019).

Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Novo Código de Processo Civil.

Ante ao exposto, com fulcro no art. 300 do Novo Código de Processo Civil, DEFIRO PARCIALMENTE a TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA pleiteada pela parte requerente, DETERMINANDO a parte requerida, que FORNEÇA/CUSTEIE as seguintes terapias multidisciplinares ao reclamante: NEUROLOGIA INFANTIL, PSICOLOGIA; FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA
OCUPACIONAL, PSICOMOTRICIDADE, conforme laudo médico no Id. 156008467, no prazo de 10 dias, sob pena de bloqueio SISBAJUD.

Devendo os tratamentos supracitados serem iniciados no prazo de 10 dias, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos pela rede credenciada, os tratamentos deverão ser
realizado
fora da rede credenciada, sob pena de multa.”

Passo a análise da tese aventada pela parte no bojo do presente recurso.

A agravante alegou que,
o Agravante alegou que a troca da equipe multidisciplinar que acompanha o paciente autista por outra, mesmo que composta por profissionais qualificados, pode causar dificuldades e adversidades no desenvolvimento do paciente, podendo até representar um retrocesso no progresso alcançado
. Por isso, pediu que a justiça obrigue a operadora
requereu a concessão de tutela antecipada no sentindo de manter a equipe multidisciplinar atual
fora da rede credenciada

para assegurar o tratamento adequado ao beneficiário.

O agravado, em contraminuta, alegou preliminarmente
a ocorrência de ofensa do princípio da dialeticidade,
justificando
o não conhecimento do recurso por ausência de impugnação a decisão objurgada.
No entanto,
o
bserva-se das razões recursais que
o
agravante cumpriu o princípio da dialeticidade e os requisitos estabelecidos no artigo 1.016 do CPC/15
, tendo
apresentados os fundamentos fáticos e jurídicos, incluindo um pedido explícito de reforma da decisão
, a fim de que seja concedida a tutela de urgência
, com a devida citação das legislações pertinentes ao caso.
Dessa forma,
rejeito a preliminar de não conhecimento do recurso.

Superada essa questão, é importante destacar que, embora a relação entre as partes não seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) devido à natureza de autogestão do plano de saúde, ainda assim, deve-se observar os princípios gerais do direito contratual e a boa-fé objetiva.

É
importante destacar que, embora a relação entre as partes não seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) devido à natureza de autogestão do plano de saúde, ainda assim, deve-se observar os princípios gerais do direito contratual e a boa-fé objetiva.

No caso em questão, o agravante, de
5
anos, foi diagnosticado com TEA (CID 1
0
: F84.0
/CID 11: 6A02
). A médica especialista em Neurologia que acompanha o menor solicitou, em
18/03/2024
, acompanhamentos multidisciplinares, incluindo psicologia infantil, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia motora. O tratamento é essencial para o menor, apresentando melhoras significativas em sua saúde.

Contudo,
é cediço que
o
tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional
, sendo que a
parte agravada
ao apresentar
rede credenciada para atender o menor, torna indevida a manutenção das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde
.

A jurisprudência
caseira
tem sido pacífica
nesse sentido:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE
AGRAVO
DE INSTRUMENTO – OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (
TEA
) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.

“1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista -
TEA
fora da rede credenciada.

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020).
(...)(
AgInt
no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024,
DJe
de 6/3/2024)”

“(...) No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da
pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).

(N.U 1010468-86.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2024,
Publicado
no DJE 08/07/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR –REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
Publicado
no DJE 10/07/2024)

Entretanto
, verifico que o Ilustre representante ministerial
se manifestou no
sentido de que
a manutenção do vínculo terapêutico é crucial para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo de extrema importância evitar a interrupção do tratamento
, senão vejamos:

“(...)
Ainda, obtém-se da leitura atenta dos autos, que o Agravante criou vínculos com os profissionais que lhe assiste, o que lhe proporcionou a

alcançar avanços em seu desempenho intelectual, de modo que
,
a alteração na composição da equipe de assistência ou na rotina estabelecida poderia comprometer a

saúde e o desenvolvimento de seu quadro médico, sendo, nessa senda, imperiosa a

continuidade do tratamento com a equipe multidisciplinar já incumbida do acompanhamento da menor
.

Com efeito
, levando em conta as particularidades do caso, qual seja,
necessidade de tratamento contínuo e especializado, conforme laudos médicos, e considerando a natureza crônica e progressiva da doença, evidencia-se o perigo de danos irreparáveis à saúde do menor caso o tratamento não seja
eficaz
.

Desta forma
,

in
casu

entendo apropriada
a
realização de uma
avaliação profissional antes da transição, estabelecendo um prazo de 60 (sessenta) dias para a transição da equipe multidisciplinar.

Nesse sentido vem sendo o posicionamento hodierno,
in
verbis
:

A
GRAVODEINSTRUMENTO– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO P
A
RCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

(N.U 1021022-80.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024,
Publicado
no DJE 03/10/2024)

Deixo de manifestar
sobre o pedido alternativo de reembolso, devido à
devolutividade
limitada do recurso e em respeito aos princípios constitucionais do devido processo legal e do duplo grau de jurisdição
, vez que
a questão não foi analisada na decisão recorrida e, portanto, não pode ser admitida neste agravo de instrumento.

CONCLUSÃO

Com essas considerações
, em dissonância com o Parecer Ministerial
, conheço do recurso e

DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,

reformando em parte o
decisum
para permitir que o agravante continue o tratamento multidisciplinar com a equipe que já o atende, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias, para realização da transição da equipe multidisciplinar, de modo a evitar interrupção brusca no tratamento do menor.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/10/2024