Tribunal: TJMT
Processo: 1029821-49.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-20

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NÃO FAZER E CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029821-49.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. M. G. A. - CPF: 107.431.271-61 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PATRICIA ADRIANA AZAMBUJA - CPF: 820.232.121-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EMANOEL GOMES DE SOUSA - CPF: 894.731.911-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E NÃO FAZER E CONCESSÃO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1029821-49.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA: A. M. G. A.,
representada por
Patrícia Adriana Azambuja

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento, interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pela juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, Dra. Olinda de Quadro Altomare
, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer e Não Fazer e Concessão de Tutela Provisória de Urgência no 1015671-37.2023.8.11.0041, ajuizada por
A. M. G. A.,
representada por
Patrícia Adriana Azambuja
, deferiu a antecipação de tutela de urgência e determinou que a parte requerida “
no prazo de 05 (cinco) dias: a) suspenda a cobrança da coparticipação já efetuadas a partir do mês de agosto/2023, possibilitando o desmembramento dessas cobranças dos valores das mensalidades já vencidas e, eventualmente as em aberto e; b) se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil
” (sic).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o Agravado é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Agravante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
” (sic).

Assevera que “
o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar de forma distinta, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual, o que pode torná-lo inexequível
” (sic).

Ressalta que “
nessa modalidade (coparticipação), o consumidor divide com a operadora do plano de saúde os riscos do atendimento, devendo desembolsar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico, ambulatorial ou hospitalar quando utilizado
” (sic).

Destaca que “
ao tratar do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação em seu art. 16, inc. VIII
” (sic).

Sustenta que “
o total a ser cobrado pela coparticipação vai depender apenas da utilização dos serviços pela Agravada. Obviamente que cabe à Agravada, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços requeridos poderá bancar, sendo apenas sua capacidade de pagamento a única causa restritiva de acesso, e não a conduta da Requerida
” (sic).

Além disso, afiança que “
impor ao Plano de Saúde o ônus de adequar previamente a cada fatura o percentual ou valor máximo de coparticipação em face da capacidade financeira de cada usuário, ao longo do período contratual, variando este mesmo percentual conforme esta capacidade financeira oscila, sem que haja qualquer previsão contratual, normativa e legal neste sentido, é medida que ofende os princípios constitucionais da pacta sunt servanda e da atividade econômica, pois a atividade prestada pela Agravante se desenvolve, sob o primado da livre iniciativa (CF, art. 170, II), e com preservação da autonomia da vontade em estabelecer seu autorregramento de conduta, especialmente aos riscos que se sujeita ao conceder serviços baseados no mutualismo e na sinistralidade
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção. Subsidiariamente, requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda (Id. 194989651).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 18/12/2023, conforme decisão de Id. 196056199.

A agravada ofertou contraminuta no Id. 202513195.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone
, opina pelo parcial provimento do recurso, para que seja mantido a cobrança da coparticipação nos termos do contrato, ressalvando, no entanto, a impossibilidade da cobrança de “maneira única” e de períodos acumulados (Id. 205266179).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 195131172.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos o desmembramento das faturas dos valores referente à cobrança da coparticipação relacionado às mensalidades já vencidas e, eventualmente em aberto, e, ainda, para se abster de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Pois bem.
Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaca-se o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É
necessário destacar, que a cobrança de coparticipação
não é ilegal, conforme prevê o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98 e também do art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Entretanto, analisando os documentos que instruem a ação de base, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor no tratamento que lhe foi indicado pelo médico especialista que acompanha seu quadro clínico (TEA – Transtorno do Espectro Autista), violando, ao que tudo indica, o artigo 16, caput e inciso VIII, da Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Cumpre-se registrar que a simples menção genérica da previsão contratual, por si só, não cumpre a exigência legal quanto às informações que devem ser prestadas ao consumidor, o que evidencia a falha na prestação do serviço por parte da recorrente, violando, visceralmente, o direito básico de informação do consumidor, a teor do art. 6o, inciso III, do CDC.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pela togada singular, ao consignar que “
Das faturas anexas, constata-se que
a Requerida vem cobrando valores, supostamente a título de coparticipação, sem que exista qualquer descrição detalhada dos valores despendidos com a terapia
, qual seria a terapia custeada e o real percentual cobrado, o que impede, por exemplo, que se verifique se o valor encontra respaldo no contrato entabulado entre as partes
” (sic).

Logo, não merece prosperar o pedido de reforma do
decisum
para autorizar a cobrança da coparticipação, destaco que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida”.
(N.U 1000350-85.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, apresenta clara a probabilidade do direito alegado pela parte agravada, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Por fim, quanto a determinação do recorrido prestar caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontada na demanda, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução”.
(N.U 1012882-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 05/08/2023)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024