Tribunal: TJMT
Processo: 1005541-22.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-26

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE GRAVE – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OZEMPIC – USO DOMICILIAR E OFF-LABEL – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
Revela-se abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, ao argumento de natureza experimental ou por não constar no ROL de procedimentos da ANS.
A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005541-22.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JESSICA HELENA DE ANDRADE OLIVEIRA - CPF: 020.562.371-99 (APELADO), MAURICIO BENEDITO PETRAGLIA JUNIOR - CPF: 762.642.891-91 (ADVOGADO), LUCIANO RODRIGUES DANTAS - CPF: 545.474.821-87 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE GRAVE – PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO – OZEMPIC – USO DOMICILIAR E OFF-LABEL – NEGATIVA DE COBERTURA – MEDICAÇÃO NECESSÁRIA AO TRATAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

Revela-se abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, ao argumento de natureza experimental ou por não constar no ROL de procedimentos da ANS.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO No 1005541-22.2022.8.11.0041

APELANTE:
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

APELADA:
JESSICA HELENA DE ANDRADE

10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Apelação
interposta por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL.

Ação
: Ação de Obrigação de Fazer que JESSICA HELENA DE ANDRADE move contra CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL
.

Sentença
: julgou parcialmente procedente os pedidos para determinar que a requerida forneça o medicamento ozempic a parte autora, tal como prescrição médica. Fixou indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00, acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação e correção monetária a partir do arbitramento. Condenou a requerida, ainda, ao pagamento de custas e honorários advocatícios que fixou em 15% sobre o valor atualizado da condenação (art. 85, §2o do CPC).

Apelação
: busca, em síntese, a reforma da sentença ao argumento de que o medicamento é de uso OFF-LABEL e não consta no rol de procedimentos de cobertura obrigatória regulamentado pela ANS, bem como é tido como terapia experimental, porquanto utilizado para diabetes e não para tratamento de obesidade como no caso da parte autora.

Acrescenta que não praticou nenhuma conduta ilícita que justifique sua condenação por danos morais, razão pela qual, requer seu afastamento, ou, subsidiariamente, sua minoração.

Contrarrazões
pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

A autora é beneficiária do Plano UNIMED, modalidade coletivo empresarial, com matrícula no 0 865 000112081300 3, sem carências a cumprir.

Relata que foi diagnosticada com obesidade grave (IMC 40,17), com prescrição de tratamento com a medicação Ozempic 0,5 mg – 1x/semana (id 204979253).

No entanto, a apelante negou o fornecimento do medicamento ao argumento de que não previsto no ROL da ANS, bem como de uso OFF-LABEL, motivo pelo qual ajuizou a ação de obrigação de fazer.

A controvérsia deste recurso é saber se a r. sentença comporta reforma para afastar a obrigação de custeio da medicação OZEMPIC, bem como afastar ou reduzir a condenação em danos morais.

Pois bem. No caso, a autora, ora apelada, logrou demonstrar a necessidade do tratamento, conforme se verifica dos relatórios e pela prescrição médica que acompanham a inicial (id 204979253 e seguintes).

No que diz respeito a tais procedimentos, o STJ já firmou o entendimento de que se há prescrição médica reputa-se abusivo a recusa no custeio de medicamentos necessários ao tratamento de enfermidade coberta pelo plano de saúde.

Nesse sentido:

Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde – Sentença de procedência –
Insurgência da requerida – Autor diagnosticado com obesidade grau III (CID E66-0), pré-diabetes e esteastose hepática – Prescrição do medicamento Ozempic (Semaglutida)
–
Tratamento prescrito pelo médico da parte autora – Doença com cobertura contratual – Aplicação do disposto no Código de Defesa do Consumidor – Dever de boa-fé objetiva do plano de saúde
– Relação administrativa que não pode afastar tratamento recomendado para doença com cobertura contratual – Verificação do equilíbrio do contrato – Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta E. Corte de Justiça –
Negativa de cobertura indevida – Cobertura integral do tratamento em andamento que se impõe
– Sentença mantida – Recurso não provido. Nega-se provimento ao recurso.
(TJ-SP - AC: 10623726420208260002 SP 1062372-64.2020.8.26.0002, Relator: Marcia Dalla Déa Barone, Data de Julgamento: 11/09/2021, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/09/2021)

Assim, a recusa ou mesmo a demora excessiva para a autorização do tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porquanto não se verifica a exclusão clara dessa modalidade no contrato e, como a autora efetuava o pagamento mensal por esses serviços, não se admite recusa no tratamento.

A negativa restringe direitos e obrigações fundamentais à natureza do negócio, ameaçando seu equilíbrio e se mostra excessivamente onerosa para o consumidor.

Nesse sentido:

“
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. 1. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022, II, DO CPC/2015. NÃO OCORRÊNCIA. 2. TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO. DOENÇA ABRANGIDA PELO CONTRATO. LIMITAÇÕES DOS TRATAMENTOS. CONDUTA ABUSIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DA TERCEIRA TURMA. PRECEDENTE EM SENTIDO CONTRÁRIO NA QUARTA TURMA. RATIFICAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DESTA TURMA. 3. VIOLAÇÃO AO ART. 54, § 4o, DO CDC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 282 E 356/STF. 4. DANO MORAL CONFIGURADO. PRECEDENTES. REVISÃO DE VALOR. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ. 5. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Não ficou configurada a violação ao art. 1.022 do CPC/2015, uma vez que o Tribunal de origem se manifestou de forma fundamentada sobre todas as questões necessárias para o deslinde da controvérsia. O mero inconformismo da parte com o julgamento contrário à sua pretensão não caracteriza falta de prestação jurisdicional. 2. Conforme orientação desta Corte de Justiça, "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
" (AgInt no REsp 1.453.763/ES, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 15/6/2020). 2.1. Apesar de haver entendimento recente da Quarta Turma deste Superior Tribunal de que seria legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta Terceira Turma, no julgamento do AgInt no REsp n. 1.829.583/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 22/6/2020, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo da referida lista de procedimentos. 3. Incidem as Súmula 282 e 356/STF, na espécie, porquanto ausente o prequestionamento. 4. De fato, "é pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo" (AgInt no REsp n. 1.841.742/SP, Relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 1o/6/2020, DJe 4/6/2020). 4.1. Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral e consequente dever de reparação, bem como em relação ao quantum devido, incorrerá em re

exame de matéria fático-probatória, o que é inviável, devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 5. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp 1899665/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/03/2021, DJe 25/03/2021)

De forma semelhante, é abusiva a recusa de cobertura sob o argumento de que o medicamento prescrito seja de uso off-label ou experimental, porquanto, quem decide a adequação do tratamento da enfermidade do paciente, as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio, é o profissional médico que o acompanha e não a operadora de saúde.

Nesse sentido:

Apelação cível. Plano de saúde.
Cobertura para medicamento Ozempic. Sentença de procedência
. Recurso da ré. 1. Cerceamento de defesa. Julgamento antecipado da lide. Não ocorrência. Documentos solicitados pela autora não alterariam o resultado do julgamento.
Quadro clínico da autora é incontroverso. Atendimento aos requisitos da ANS é questão jurídica.
2
.Rol da ANS. DUT. Negativa indevida. Relação de consumo. Contrato que deve ser interpretado em favor do consumidor. Pacta sunt servanda não é absoluto e deve ser interpretado em consonância com as normas de ordem pública, com os princípios constitucionais e, na presente hipótese, com o escopo de preservar a natureza e os fins do contrato. Boa-fé objetiva e função social do contrato
(arts. 421 e 422, CC). Interpretação dos arts. 10, § 4o e 35-F, da Lei 9.656/98. 3. Cláusula que limita tratamento prescrito pelo médico fere a boa-fé objetiva e desnatura a própria finalidade do contrato. Se a doença tem cobertura contratual, os tratamentos disponíveis pelo avanço da medicina também terão. Aplicação das Súmulas 96 e 102 desta Corte de Justiça.
Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura e custeio de tratamento, sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS
. 4.
As limitações contratuais podem até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do contratante
. Com mais evidência quando o tratamento requisitado é o único meio de cura. Preliminar rejeitada. Apelação não provida.
(TJ-SP - AC: 10032372720228260625 SP 1003237-27.2022.8.26.0625, Relator: Edson Luiz de Queiróz, Data de Julgamento: 26/08/2022, 9a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/08/2022)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CONCLUSÃO NO SENTIDO DE SER INDICAÇÃO DE TRATAMENTO OFF-LABEL. SÚMULA 7/STJ. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO OFF-LABEL. CABIMENTO DO FORNECIMENTO DA MEDICAÇÃO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O aresto estadual entendeu que a indicação dos remédios receitados configurou uso off-label. Aplicação da Súmula 7/STJ. 2
. O fato de os fármacos em questão
- Avastin (Bevacizumabe) e Temodal (Temozolomida) -
configurarem uso off-label, em nada afeta o dever de fornecimento, pois "quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo"
(REsp n. 1.769.557/CE, Relatora a Ministra Nancy Andrigui, Terceira Turma, julgado em 13/11/2018, DJe 21/11/2018). 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o REsp 1.712.163/SP e o REsp 1.726.563/SP (Rel. Ministro Moura Ribeiro, DJe 26/11/2018), representativos de controvérsia, firmou a tese repetitiva (Tema n. 990) segundo a qual "as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA". Porém, no caso concreto, não se trata de medicamento não registrado na autarquia, e sim de uso e indicação off-label, conforme consta no acórdão recorrido. Destarte, é aplicável ao caso o enunciado da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 1677613 SP 2020/0057909-0, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 28/09/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/10/2020)

Assim, não comporta reforma a decisão que determinou o custeio, pela operadora de saúde, do medicamento prescrito à autora como tratamento para obesidade grave.

Com relação a condenação por danos morais
, a
recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que
não foi prescrito em razão da urgência ou emergência
da situação
configura apenas o descumprimento contratual
e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.

Neste sentido:

“‘
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – SITUAÇÃO PREVISÍVEL NO CASO CONCRETO – INEXISTÊNCIA DE DANOS MORAIS – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. Recurso conhecido e parcialmente provido. (1) Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de terapia considerada de caráter experimental. (2) –
A quebra de contrato, por ser uma situação previsível e ante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas, seu cumprimento, gerando apenas mero aborrecimento do cotidiano, não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não reside dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença
. (3) – Existindo sucumbência recíproca, os custos do processo e honorários são devidos por ambos’
(N.U 1020352-94.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 12/08/2020)

Em que pese à indicação médica seja o uso de medicamento para tratamento da obesidade grave, conforme descreve o receituário médico (id 204979253), referida prescrição não comunga com a natureza da urgência, já que não demonstra risco a vida ou a integridade física da autora por falta ou demora da assistência médica.

Conforme a Lei que regulamenta os planos de saúde (Lei no 9.656/98), casos de emergência são aqueles em que há risco imediato de morte ou de lesões irreparáveis para o paciente (um infarto do coração, por exemplo), enquanto os casos de urgência são aqueles resultantes de acidentes pessoais (por exemplo, uma fratura causada por uma queda) ou de complicações na gravidez.

No caso, não se verifica nenhuma dessas situações, logo, não demonstrada a natureza de urgência ou emergência do medicamento prescrito, não há que se falar em dever de indenizar.

Desse modo
comporta reparos a sentença para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
.

Afastada a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, resta prejudicado o pleito de redução do valor arbitrado.

Diante da sucumbência recíproca, ficam as partes condenadas ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios de 15% do valor da condenação, que serão rateados da seguinte forma, 70% a serem suportados pela requerida e 30% pela parte autora, vedada a compensação de honorários advocatícios, conforme dispõe o art. 85, §14o do CPC/2015.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso, apenas para afastar a condenação ao pagamento de indenização por danos morais
. Em decorrência da alteração no resultado do julgamento,
os ônus de sucumbência devem ser suportados por ambas as partes,
70% a serem suportados pela requerida e 30% pela parte autora
,
ressalvada a hipótese da gratuidade de justiça
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024