Tribunal: TJMT
Processo: 1010893-58.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
APELAÇÃO – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANO MORAL – COVID-19 – CONTRATAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA PARTICULAR – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE TRATAMENTO NÃO PUDESSE SER RELIZADO NO HOSPITAL CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE – RECUSO DE REEMBOLSO JUSTIFICADA – RECURSO DESPROVIDO.
Ausente demonstração de impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento da patologia, escorreito o indeferimento do pedido de reembolso dos valores pagos ao médico particular contratado por livre vontade do Apelante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1010893-58.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[ESPÓLIO DE RENATO GOMES NERY registrado(a) civilmente como RENATO GOMES NERY - CPF: 111.419.301-10 (APELANTE), MANOEL ORNELLAS DE ALMEIDA - CPF: 002.158.801-53 (ADVOGADO), CAMILA CLAUDINO DE SOUSA OLIVEIRA - CPF: 041.565.801-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.
E M E N T A

APELAÇÃO – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C DANO MORAL – COVID-19 – CONTRATAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA PARTICULAR – NÃO COMPROVAÇÃO DE QUE TRATAMENTO NÃO PUDESSE SER RELIZADO NO HOSPITAL CREDENCIADO AO PLANO DE SAÚDE – RECUSO DE REEMBOLSO JUSTIFICADA – RECURSO DESPROVIDO.

Ausente demonstração de impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento da patologia, escorreito o indeferimento do pedido de reembolso dos valores pagos ao médico particular contratado por livre vontade do Apelante.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TRIBUNAL DE JUSTIÇA

Gab. Desa. Maria Helena G. Póvoas

APELAÇÃO N.
1010893-58.2022.8.11.0041

APELANTE:
RENATO GOMES NERY

APELADA:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de Apelação interposto por RENATO GOMES NERY contra a sentença proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca da Capital que, nos autos da
Ação Ordinária de Ressarcimento de Honorários Médicos e Indenização por Danos Morais
ajuizada em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO (proc. n. 1010893-58.2022.8.11.0041), julgou improcedentes os pedidos, condenando o Autor/Apelante ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 15% sobre o valor da causa.

Em suas razões, aduz que “
ingressou com ação de ressarcimento de honorários pagos ao médico que lhe assistiu, em internação paga pelo Apelante, por medida de urgência quando, na internação, foi acometido da moléstia do século (Covid19) e se encontrava em estágio mórbido crítico. Não negou ou mesmo desmereceu o tratamento hospitalar prestado pela requerida e muito menos lhe acusou de ter praticado ato ilícito. Na petição inicial se postulou a reposição dos honorários médicos, pagos pelo Apelante em razão da urgência que o estágio da moléstia exigia e o hospital não tinha profissional a altura do tratamento necessário
”.

Afirma que “
Os contratos de saúde neste caso devem dar a cobertura médico-hospitalar total e necessária afastando, por serem abusivos, os itens citados na contranotificação
” e que a COVID-19 já havia comprometido 25% do seu pulmão, “
Daí a urgência da internação que obriga a Apelada ao cumprimento do contrato
”, acrescentando que “
o médico contratado pelo Apelante para lhe assistir é o mais cotado e capacitado especialista em infectologia do momento em Covid-19 no Estado de Mato Grosso
”.

Cita que “
a prolatora da sentença nem sequer teve o trabalho de analisar os fatos, ao ponto de registrar na motivação a desnecessidade ingressar na questão demandada
”, reiterando que “
foi a falta de profissional competente para deter a progressão da doença que levou o Apelante à urgência para contratar o profissional capaz de lhe curar, como de fato curou
”.

Destaca, para fins de indenização por dano moral, que “
No caso em apreço, a prova do dano juntamente com o nexo de causalidade está estampada pela imprudência da Apelada em usar o contrato sabendo ser ele abusivo neste ponto
”.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença, julgando procedentes os pleitos contidos na exordial.

Contrarrazões pelo desprovimento – Id. 219403672.

É o relatório.

Cuiabá/MT, 28 de junho de 2024.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora
.

V

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Infere-se dos autos que o RENATO GOMES NERY ajuizou Ação de Ressarcimento de Honorários Médicos c/c Danos Morais em face de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO visando o reembolso dos valores pagos por ele em favor de médico particular, especialista na COVID-19 (Dr. Abdon Salam Khaled Karhawi) que o assistiu quando de sua internação em hospital da rede credenciada (Hospital H-BENTO) em virtude da doença.

Ao argumento de que “
o autor estava internado em hospital pertencente à rede credenciada, com equipe médica à disposição, não havendo comprovação de que o atendimento pelo médico particular era a única opção viável para o tratamento da COVID-19
”, os pedidos foram julgados improcedentes pelo Juízo singular, o que ensejou a interposição do presente apelo.

Ante o falecimento do Autor/Apelante, seu Espólio, no petitório de Id. 230204170, requereu a habilitação da inventariante para a devida regularização processual do Recorrente e continuidade do julgamento.

Pois bem.

A sentença não carece de reforma.

Com efeito, embora não se desconheça a gravidade do quadro clínico apresentado pelo Apelante, internado por COVID-19, infere-se que a contratação do médico especialista se deu por sua livre e espontânea vontade, visto que dos autos não constam elementos no sentido de que o tratamento não pudesse ser realizado no hospital credenciado ao plano de saúde.

Ao revés. O próprio médico contratado, Dr. Abdon, no âmbito da contranotificação enviada ao Recorrente pela operadora de saúde, anotou que o paciente optou por sua contratação a despeito de já se encontrar devidamente assistido por equipe médica capacitada, senão vejamos:

“
A decisão de me contratar foi de sua própria escolha e opção, pois ele já estava internado e sob condução médica responsável pelo Hospital, cuja expertise e capacidade técnica são as necessárias para o tratamento da patologia do paciente.

Ressalvo que o Hospital conta com equipe médica altamente capacitada, tanto que eu tenho plena confiança e o utilizo para internar meus pacientes.

Antes de me contratar, ele foi totalmente orientado que eu não atendo nenhum tipo de convênio médico e atendo apenas pacientes particulares, mesmo assim optou em me contratar, ainda que tivesse médicos à sua disposição, para tratamento de sua patologia, custeado pelo plano de saúde
”. (Id. 219401674, p. 11).

Ademais, a despeito da necessidade de internação para melhor acompanhamento e controle dos sintomas, o Apelante foi diagnosticado com COVID MODERADO (Id. 219401674, p. 10), a afastar a propalada situação de emergência e impossibilidade de utilização da rede credenciada.

Anota-se que, intimado para especificar as provas que pretendia produzir, o Recorrente pugnou pelo julgamento antecipado da lide, justamente por entender pela suficiência das provas documentais juntadas no processo para a formação do convencimento da julgadora.

Destarte, ausente demonstração de impossibilidade de utilização da rede credenciada para o tratamento da patologia, escorreito o indeferimento do pedido de reembolso dos valores pagos ao médico particular contratado por livre vontade do Apelante.

Nesse sentido colaciono recente aresto desta Câmara julgadora:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E RESSARCIMENTO – DESPESAS MÉDICAS – CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA – RECUSA DA OPERADORA EM REEMBOLSAR O AUTOR PELAS DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS – AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO BEM COMO QUE O CASO REVELASSE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – AUSÊNCIA DE RECUSA INJUSTIFICADA DO REEMBOLSO – SENTENÇA MANTIDA RECURSO DESPROVIDO Para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao reembolso das despesas efetuadas em hospital e/ou médicos não credenciados, imprescindível a demonstração de que se trate de situação de urgência e emergência, de impossibilidade de utilização da rede credenciada do plano, da indisponibilidade do tratamento ou procedimento nos hospitais credenciados, de falta de capacitação do corpo médico e/ou de recusa de atendimento na rede. Não restando comprovado que o caso versa sobre situação de urgência ou emergência ou que tenha havido recusa de atendimento na rede credenciada, ou ainda ausência de profissionais capacitados não há falar em recusa de ressarcimento injustificado de valores gastos com tratamento medico hospitalar fora da rede credenciada. (N.U 1014348-48.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença tal qual lançada.

Nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios de 15% para 16% sobre o valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024