Tribunal: TJMT
Processo: 1012436-96.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL - CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde privado que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder a quantia equivalente a 2 mensalidades. Essa orientação busca o não comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, visto que nessas situações o custo financeiro é alto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012436-96.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DANDARA MENDES CORREA MARQUES PARENTE - CPF: 009.624.171-30 (APELADO), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), J. P. M. P. - CPF: 097.300.581-56 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), DANDARA MENDES CORREA MARQUES PARENTE - CPF: 009.624.171-30 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE -
PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL - CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

Não é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde privado que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder a
quantia equivalente a 2 mensalidades. Essa orientação busca o não comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, visto que nessas situações o custo financeiro é alto.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação
Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade
julgada nos seguintes termos:

(...) ANTE O EXPOSTO, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,JULGO PROCEDENTEos pedidos formulados na inicial porJ. P. M. P.representado porDANDARA MENDES CORREA MARQUES PARENTE,para confirmar a tutela de ID.
84755364
,DECLARANDOabusiva e ilegal a cobrança da coparticipação realizada na fatura dos
meses de
janeiro de 2022, no importe de R$4.816,48 (quatro mil oitocentos e
dezesseis
reais e quarenta e oito centavos), no mês de 02/2022 no valor de R$2.753,23 (dois mil setecentose cinquenta e três reais e vinte e três centavos), e no mês de 04/2022, no valor de R$3.615,73 (três mil seiscentos e quinze reais e setenta e três centavos), bem como de toda e qualquer coparticipação do contrato com o Requerente, sobre os tratamentos prescritos e indicados pela especialista
Neuropediatra
do menor, em razão da doença e síndrome que é acometida o Requerente,DETERMINANDOqueo RequeridoUNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, proceda com o REFATURAMENTO das referidas faturas, afastando a cobrança da coparticipação relativas às terapias multidisciplinares prescritas ao Autor, e sem incidência de encargos.

CONDENO o Requeridoao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios que fixo em 20% sobre o valor da causa, de acordo com a orientação traçada no §2o do art. 85 do CPC.

A apelante alega que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Afirma que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Discorre sobre a necessidade do equilíbrio financeiro do contrato.

Aduz que
a condenação em honorários de sucumbência
é excessiva e deve ser reduzida.

Pede que seja julgada improcedente a demanda.

Apesar de intimada, a parte apelada não apresentou contraminuta (ID.
234614845
)
.

Parecer do Ministério Público pelo parcial provimento do Recurso
para que seja mantida a coparticipação
limitada
a 50%
do valor contratado (ID.
235250155
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Plano Unimed Premium Individual/ Familiar desde
02
-01-2019.

Ajuizou a Ação sob a alegação de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo-lhe prescrita em reabilitação multidisciplinar
.

Afirma que ao iniciar o tratamento, após a Unimed ser obrigada a custear todo o tratamento por meio processo n.
1028943-
69.2021.8.11.0041
, foi surpreendida com os valores excessivos referentes à coparticipação, pois alcançam R$
4.816
,48
enquanto a mensalidade é de R$ 350 – R$ 400.

Argumenta que manter a obrigatoriedade desse pagamento inviabilizará o tratamento e, por isso, pleiteia que a ré seja compelida a custear as terapias sem a participação financeira das faturas vencidas e vincendas.

Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames
(ID.
223572689
).

Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida, adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
4. Ao considerarmos o
máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Marcondes Alves, julgamento em 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23/01/2023).

Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Pelo exposto,
dou parcial provimento

para

determinar que a cobrança de coparticipação seja em até no máximo2vezes o valor da mensalidade.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3o, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024