Tribunal: TJMT
Processo: 1001555-11.2023.8.11.0046
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-15
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
Recurso Inominado: 1001555-11.2023.8.11.0046
Origem: JUIZADO ESPECIAL DE COMODORO
Recorrente: UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
Recorrido: CLEIDE LUIZ NUNES
SÚMULA DE JULGAMENTO:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS PELA LEI. PROCEDIMENTO PARA FINS ESTÉTICOS. PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA. CONDUTA ILÍCITA CARACTERIZADA. REEMBOLSO DE DESPESAS. RECUSA INJUSTIFICADA. NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL IN RE IPSA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. O juízo singular decidiu a reclamação por sentença assim redigida: "Vistos. Dispensado o relatório ante os termos do artigo 38 da Lei 9099/95. Decido. O processo comporta julgamento do pedido, nos termos do artigo 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que as provas presentes nos autos são suficientes para a solução da controvérsia. Da cirurgia reconstrutora do abdômen. Na hipótese, houve deferimento administrativo. Todavia, a cirurgia reparadora foi realizada com atendimento médico-hospitalar fora da rede credenciada, tendo sido mera liberalidade do autor. Deste modo, a restituição integral se mostra indevida, sendo de rigor o reembolso nas condições estabelecidas no contrato e até o limite que seria pago aos profissionais da rede credenciada. Da cirurgia reconstrutora da mama. Quanto a tal pedido, tem razão a parte autora, na medida em que consta comprovação de indicação médica para o tratamento de saúde pleiteado. No caso, nos termos da jurisprudência da Corte da Cidadania, tendo, o autor sido submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico destinado à cura da patologia. Do dano moral. Quanto ao pedido de dano moral, não há dúvida de que a parte autora sofreu dano moral que, no presente caso, consiste na sensação de impotência diante do poder econômico do réu, que deixou de fornecer os procedimentos necessários para o restabelecimento da saúde da parte autora. A propósito, trago à baila a Jurisprudência em Teses do STJ, edição no 4, Planos de Saúde - II, que assim dispõe,in verbis: 1) A injusta recusa de plano de saúde à cobertura securitária enseja reparação por dano moral. O dano moral é, por tanto,in re ipsa (ou ipso facto ou do próprio fato), sem que haja necessidade de prova específica; para o C. STJ, cuida-se de dano que se presume Buscando assim um critério que proporcione à autora a satisfação na justa medida do abalo sofrido, logrando, ainda, afastar o enriquecimento sem causa de suas partes, mas objetivando produzir na ré impacto bastante para dissuadi-la de igual e novo atentado, fixo o valordos danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais), valor suficiente à dupla função a que a indenização se destina, amenizar o ofendido e punir o ofensor. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES, os pedidos contidos na exordial, nos termos do art. 487, I, CPC para o fim de: 1) CONDENAR a parte requerida a reembolsar a parte autora pelos valores desembolsados com o procedimento de cirurgia reconstrutora do abdômen, nas condições estabelecidas no contrato e até o limite que seria pago aos profissionais da rede credenciada, devidamente atualizada segundo a tabela prática do TJMT, a contar da data do dispêndio e juros moratórios de 1% ao mês, a contar da data da citação; 2) CONDENARa parte requerida a reembolsar a parte autora pelos valores despendidos com o procedimento de cirurgia reconstrutora da mama, devidamente atualizada segundo a tabela prática do TJMT, a contar da data do dispêndio e juros moratórios de 1% ao mês, a contar da data da citação; 3) CONDENARa requerida, a ressarcir o autor da demanda a título de indenização por danos morais, a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), atualizada pela correção monetária, de acordo com o IGP-M, a partir de hoje, em conformidade com a Súmula 362 do Superior Tribunal de Justiça e acrescida de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação. Isenção de custas e de honorários advocatícios nessa fase, nos termos do art. 55 da Lei n. 9.099/95. Sem custas processuais,ex vi legis 54, da Lei9.099/95. Decorrido o prazo para interposição de recurso cabível, arquive-se. P. I. C. Comodoro-MT, data constante da certificação digital. (assinado digitalmente) Antonio Carlos Pereira de Sousa Junior Juiz de Direito"
2. O Recurso Inominado interposto pela partereclamantedevolveu à apreciação desta Turma as seguintes matérias: a) cobertura de abdominoplastia por plano de saúde; b) reembolso de despesas médicas e hospitalares; e c) existência de dano moral.
3. Contrarrazões foram apresentadas objetivando a manutenção da sentença.
4. Plano de saúde. Coberturas excluídas por Lei. São excluídos da cobertura dos planos de saúde: tratamento experimental; procedimentos para fins estéticos; inseminação artificial; tratamento de rejuvenescimento; tratamento de emagrecimento com finalidade estética; fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados; fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; tratamentos ilícitos ou antiéticos; casos de cataclismos, guerras e comoções internas (artigo 10 da Lei 9.656/1998). Embora os procedimentos para fins estéticos estejam excluídos do rol de cobertura dos Planos de Saúde, estes devem cobrir procedimentos de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida (STJ. Recurso Repetitivo. Tema 1069. STJ REsp n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 13/9/2023, DJe de 19/9/2023). A recusa de cobertura de procedimentos desta natureza caracteriza conduta ilícita.
5. Reembolso de despesas médicas. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano (STJ AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). Em caso de descumprimento/recusa indevida, deve a operadora reembolsar integralmente o valor das despesas, podendo descontar o percentual de coparticipação, se o contrato possuir tal previsão (art. 9 da Resolução Normativa 259/2011 da ANS). Sendo a recusa de atendimento indevida, é devido o reembolso das despesas médicas e hospitalares. No caso concreto, embora a recusa de atendimento tenha se restringido a mamoplastia, também é devido o reembolso das despesas da abdominoplastia, visto que, buscando a economia de recursos financeiros e o aproveitamento do período de recuperação do paciente, é natural que ambos os procedimentos ocorram na mesma intervenção cirúrgica, o que justificou a busca por profissional fora da rede credenciada. Não é razoável submeter o paciente a duas cirurgias, em momentos diferentes, quando isso não é necessário. É importante frisar, ainda, que o juízo singular limitou o reembolso do valor do procedimento que havia sido autorizado (abdominoplastia), que deverá ser feito nas condições estabelecidas no contrato e até o limite que seria pago aos profissionais da rede credenciada, com os acréscimos legais.
6. Dano moral. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa (N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023). Não houve questionamento quanto ao valor arbitrado (R$6.000,00), que, aliás, está de acordo com os parâmetros utilizados nas Turmas Recursais (N.U 1034804-22.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2023, publicado no DJE 21/11/2023; N.U 1049788-14.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023, publicado no DJE 19/10/2023).
7. Recurso conhecido e não provido.
8. Custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente (vencida), observado o disposto no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o caso.
9. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, servindo a súmula do julgamento como acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.
É como voto.
Cuiabá/MT, data registrada no sistema.
Hildebrando da Costa Marques
Juiz de Direito - Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1001555-11.2023.8.11.0046
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (RECORRENTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLEIDE LUIZ NUNES - CPF: 650.536.562-15 (RECORRIDO), RYDI MAXWELL CORDEIRO DA SILVA - CPF: 028.056.881-98 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Recurso

Inominado
:
1001555-11.2023.8.11.0046

Origem
:

JUIZADO ESPECIAL DE COMODORO

Recorrente:

UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

Recorrido
:

CLEIDE LUIZ NUNES

SÚMULA DE JULGAMENTO:

RECURSO INOMINADO.
PLANO DE SAÚDE. COBERTURAS EXCLUÍDAS PELA LEI. PROCEDIMENTO PARA FINS ESTÉTICOS. PACIENTES PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. RECUSA DE COBERTURA
.
CONDUTA ILÍCITA
CARACTERIZADA
.
REEMBOLSO DE DESPESAS.
RECUSA INJUSTIFICADA.
NEGATIVA DE ATENDIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.
DANO MORAL
IN RE IPSA
.
RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
O
juízo
singular
decidiu
a
reclamação

por

sentença

assim

redigida
:
"
Vistos.

Dispensado
o
relatório
ante
os

termos
do
artigo
38 da Lei 9099/95.
Decido
.

O
processo

comporta

julgamento
do
pedido
,
nos

termos
do
artigo
355, I, do Código de
Processo
Civil,
uma

vez
que as
provas

presentes

nos
autos
são

suficientes
para a
solução
da
controvérsia
.

Da
cirurgia

reconstrutora
do
abdômen
.
Na
hipótese
,
houve

deferimento

administrativo
.
Todavia
, a
cirurgia

reparadora

foi

realizada
com
atendimento

médico-hospitalar
fora da rede
credenciada
, tendo
sido

mera

liberalidade
do
autor
.
Deste
modo, a
restituição
integral se
mostra

indevida
,
sendo
de rigor o
reembolso

nas

condições

estabelecidas
no
contrato
e
até
o
limite
que seria
pago

aos

profissionais
da rede
credenciada
.
Da
cirurgia

reconstrutora
da mama.
Quanto a
tal

pedido
,
tem

razão
a
parte

autora
,
na

medida

em
que
consta

comprovação
de
indicação

médica
para o
tratamento
de
saúde

pleiteado
. No
caso
,
nos

termos
da
jurisprudência
da Corte da
Cidadania
, tendo, o
autor

sido

submetido
à
cirurgia

bariátrica
,
deve

a

operadora
do plano de
saúde

arcar
com
os

tratamentos

necessários
e
complementares

ao

referido

ato

cirúrgico

destinado
à
cura
da
patologia
.
Do
dano
moral.

Quanto
ao

pedido
de
dano
moral,
não

há

dúvida
de que a
parte

autora

sofreu

dano
moral que, no
presente

caso
,
consiste

na

sensação
de
impotência

diante
do
poder

econômico
do
réu
, que
deixou
de
fornecer

os

procedimentos

necessários
para o
restabelecimento
da
saúde
da
parte

autora
.
A
propósito
,
trago
à
baila
a
Jurisprudência

em

Teses
do STJ,
edição

no
4,
Planos
de
Saúde
- II, que
assim

dispõe
,in
verbis
: 1) A
injusta

recusa
de plano de
saúde
à
cobertura

securitária

enseja

reparação

por

dano
moral. O
dano
moral é,
por
tanto,in re
ipsa
(
ou
ipso facto
ou
do
próprio

fato
),
sem
que
haja

necessidade
de
prova

específica
; para o C. STJ,
cuida
-se de
dano
que se presume
Buscando

assim
um
critério
que
proporcione
à
autora
a
satisfação

na

justa

medida
do
abalo

sofrido
,
logrando
,
ainda
,
afastar
o
enriquecimento

sem
causa de
suas
partes, mas
objetivando

produzir

na

ré

impacto

bastante
para
dissuadi
-la de
igual
e novo
atentado
,
fixo
o valordos
danos

morais

em
R$
6.000,00 (seis mil reais)
, valor
suficiente
à
dupla

função
a que a
indenização
se
destina
,
amenizar
o
ofendido
e
punir
o
ofensor
.
Ante o
exposto
,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES
,
os

pedidos

contidos

na
exordial,
nos

termos
do art. 487, I, CPC para o
fim
de: 1) CONDENAR a
parte

requerida
a
reembolsar
a
parte

autora

pelos

valores

desembolsados
com o
procedimento
de
cirurgia

reconstrutora
do
abdômen
,
nas

condições

estabelecidas
no
contrato
e
até
o
limite
que seria
pago

aos

profissionais
da rede
credenciada
,
devidamente

atualizada

segundo
a
tabela

prática
do TJMT, a
contar
da data do
dispêndio
e
juros

moratórios
de 1%
ao

mês
, a
contar
da data da
citação
; 2) CONDENARa
parte

requerida
a
reembolsar
a
parte

autora

pelos

valores

despendidos
com o
procedimento
de
cirurgia

reconstrutora
da mama,
devidamente

atualizada

segundo
a
tabela

prática
do TJMT, a
contar
da data do
dispêndio
e
juros

moratórios
de 1%
ao

mês
, a
contar
da data da
citação
;
3) CONDENARa
requerida
, a
ressarcir
o
autor
da
demanda
a
título
de
indenização

por

danos

morais
, a
quantia
de R$ 6.000,00 (seis mil reais),
atualizada
pela
correção

monetária
, de
acordo
com o IGP-M, a
partir
de
hoje
,
em

conformidade
com a
Súmula
362 do Superior Tribunal de Justiça e
acrescida
de
juros
de mora de 1%
ao

mês
, a
partir
da
citação
.

Isenção
de
custas
e de
honorários

advocatícios

nessa

fase
,
nos

termos
do art. 55 da Lei n. 9.099/95.

Sem
custas

processuais
,ex vi
legis
54, da Lei9.099/95.

Decorrido
o
prazo
para
interposição
de
recurso

cabível
,
arquive
-se.

P. I. C.

Comodoro-MT, data
constante
da
certificação
digital.

(
assinado

digitalmente
)

Antonio Carlos Pereira de Sousa Junior

Juiz de
Direito
"

2. O
Recurso Inominado
interposto pela partereclamantedevolveu à apreciação desta Turma as seguintes matérias:
a) cobertura de abdominoplastia por plano de saúde; b) reembolso de despesas médicas e hospitalares; e c) existência de dano moral.

3.
C
ontrarrazões

foram

apresentadas

objetivando
a
manutenção
da
sentença
.

4.
Plano de
saúde
.
Coberturas

excluídas

por
Lei.
São

excluído
s
da
cobertura
dos
planos
de
saúde
:
tratamento
experimental;
procedimentos
para fins
estéticos
;
inseminação
artificial;
tratamento
de
rejuvenescimento
;
tratamento
de
emagrecimento
com
finalidade

estética
;
fornecimento
de
medicamentos

importados

não

nacionalizados
;
fornecimento
de
medicamentos
para
tratamento

domiciliar
;
fornecimento
de
próteses
,
órteses
e
seus

acessórios

não

ligados

ao

ato

cirúrgico
;
tratamentos

ilícitos

ou

antiéticos
;
casos
de
cataclismos
,
guerras
e
comoções

internas
(
artigo
10 da Lei 9.656/1998).

Embora

os

procedimentos
para fins
estéticos

estejam

excluídos
do
rol
de
cobertura
dos
Planos
de
Saúde
,
estes

devem

cobrir

procedimentos
de
caráter

reparador

ou

funcional

em

paciente

pós-cirurgia

bariátrica
, visto ser
parte

decorrente
do
tratamento
da
obesidade

mórbida

(STJ.
Recurso

Repetitivo
.
Tema
1069. STJ
REsp
n. 1.872.321/SP, relator Ministro Ricardo Villas
Bôas

Cueva
, Segunda
Seção
,
julgado

em
13/9/2023,
DJe
de 19/9/2023). A
recusa
de
cobertura
de
procedimentos

desta

natureza

caracteriza

conduta

ilícita
.

5.
Reembolso
de
despesas

médicas
.
Os

usuários
de plano de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

contratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo
plano
(STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)
.
Em
caso
de
descumprimento
/
recusa

indevida
,
deve

a

operadora

reembolsar

integralmente
o valor das
despesas
,
podendo

descontar
o percentual de
coparticipação
, se o
contrato

possuir

tal

previsão

(art. 9 da
Resolução

Normativa
259/2011 da ANS).
Sendo a
recusa
de
atendimento

indevida
, é
devido
o
reembolso
das
despesas

médicas
e
hospitalares
.
No
caso concreto, e
mbora
a
recusa
de
atendimento

tenha
se
restringido
a
mamoplastia
,
também
é
devido
o
reembolso
das
despesas
da
abdominoplastia
, visto que,
buscando

a

economia
de
recursos

financeiros
e o
aproveitamento
do
período
de
recuperação
do
paciente
,
é
natural que ambos
os

procedimentos

ocorram

na

mesma

intervenção

cirúrgica
, o que justificou a busca por profissional fora da rede credenciada
.
Não é razoável submeter o paciente a duas cirurgias, em momentos diferentes
, quando isso não é necessário
.
É importante frisar, ainda, que o juízo singular
limitou o reembolso do valor
do procedimento que havia sido autorizado (abdominoplastia)
, que deverá ser feito
nas condições estabelecidas no contrato e até o limite que seria pago aos profissionais da rede credenciada
,
com os acréscimos legais.

6.
Dano moral.
Nos

termos
da
jurisprudência
das
Turmas

Recursais
, a
negativa

indevida
de
cobertura

pelo
plano de
saúde

gera

dano
moral
in
re

ipsa

(N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023
; N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023)
.
Não houve questionamento quanto ao valor arbitrado (R$6.000,00)
,
que, aliás, está de acordo com os parâmetros utilizados nas Turmas Recursais
(N.U 1034804-22.2022.8.11.0002, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 17/11/2023, publicado no DJE 21/11/2023; N.U 1049788-14.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 16/10/2023,
publicado
no DJE 19/10/2023).

7.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

8.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

10%

sobre
o valor da
condenação
,
pela parte recorrente (
vencida),
obs
ervado
o
disposto
no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o
caso
.

9.

Sentença

mantida

por

seus

próprios

fundamentos
,
servindo
a
súmula
do
julgamento

como

acórdão
,
nos

termos
do art. 46 da Lei
no
9.099/95.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

R E L A T Ó R I O

VIDE ACÓRDÃO.

V O T O R E L A T O R

VIDE ACÓRDÃO.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2024