Tribunal: TJMT
Processo: 1000533-03.2022.8.11.0029
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-06

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO DE EQUOTERAPIA E PSICOLOGIA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO NO DOMICÍLIO DO MENOR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.
Não há nulidade da sentença quando o juízo de primeiro grau expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido inaugural.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000533-03.2022.8.11.0029
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELANTE), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), H. C. M. D. S. - CPF: 082.444.111-71 (APELADO), LUIZA CAPPELARO - CPF: 004.491.650-78 (ADVOGADO), ANGELA MARIA MARTINI - CPF: 764.799.781-53 (ADVOGADO), CAIO CESAR PEREIRA DA SILVA - CPF: 052.042.981-85 (APELADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CAIO CESAR PEREIRA DA SILVA - CPF: 052.042.981-85 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – INCIDÊNCIA DO CDC – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – MÉTODO DE EQUOTERAPIA E PSICOLOGIA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO NO DOMICÍLIO DO MENOR – NEGATIVA DE COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC –
INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA
– CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO DESPROVIDO.

Não há nulidade da sentença quando o juízo de primeiro grau expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido inaugural.

A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor tratamento para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual tratamento médico dará efetiva cobertura.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, visando reformar a sentença de ID 172884836, proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Canarana, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000533-03.2022.8.11.0029, movida por H. C. M. D. S., representado por seu genitor CAIO CESAR PEREIRA DA SILVA, julgou procedente o pedido aduzido na inicial para condenar a recorrente na obrigação de fazer consistente no custeio de tratamento multidisciplinar do menor, com profissionais especialistas nas terapias comportamentais, método ABA, incluindo fonoaudióloga e psicóloga, na cidade de Canarana/MT, conforme prescrito pelo médico especialista, sem limitação de ordem quantitativa (número de sessões e/ou profissionais). Ainda, condenou a apelante ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes arbitrados em na quantia equivalente a 10% (dez por cento) do valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2o do CPC.

Em suas razões de ID 172884845 a parte recorrente alega, em síntese, que houve cerceamento de defesa, sob o fundamento de que os pontos controvertidos não foram enfrentados em sentença, bem como não fora oportunizada a produção de provas.

Assevera que não houve negativa de cobertura do tratamento pleiteado, tendo em vista que fora realizada a oferta em município limítrofe, bem como não há insurgência quanto a cobertura e/ou eventual caráter experimental do método ABA, salvo a equoterapia e pedagogia, afirmando se tratar de natureza majoritariamente recreativa e educacional, respectivamente.

Aduz a inexistência de previsão para a cobertura de atendimento de atividades educacionais e domiciliares, o que extrapola o objeto do contrato.

Requer, ao final, o provimento do seu recurso para ser julgada totalmente improcedente a pretensão do apelado, com inversão das custas processuais e honorários de sucumbência.

Contrarrazões devidamente apresentadas em ID 172884850, pelo desprovimento do recurso.

Em substancioso parecer, a i. Procuradora de Justiça, Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto manifestou-se pelo desprovimento do recurso (ID 182579196).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme os documentos médicos existentes nos autos, o menor recorrido é portador de transtorno do espectro autista, apresentando atraso na linguagem, prejuízo quanto à comunicação e integração social, irritabilidade, agitação psicomotora, seletividade alimentar e presença de interesses restritos, tendo havido por médicos especialistas a solicitação dos tratamentos multidisciplinares, dentre eles, os ora questionados, equoterapia e pedagogia, negados inicialmente pela parte apelante.

Pois bem.

De início, a parte apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença, sob o fundamento de ausência de fundamentação e cerceamento de defesa, em razão de não ter sido possibilitada a produção de provas, no intuito de atestar que os profissionais indicados para a realização do tratamento do apelado possuem a competência técnica necessária.

Ocorre que não há que se falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
, impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo, destarte, o alegado cerceamento de defesa.

A propósito, assim já decidiu esta e. Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA
– MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – PRETENDIDO CUSTEIO DO TRATAMENTO PELO VALOR DE TABELA – SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – SENTENÇA MANTIDA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NO PONTO, DESPROVIDO.
“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84. Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida. Lado outro, não se conhece de pedido atinente ao custeio dos tratamentos conforme valor de tabela da Unimed, eis que não foram objetos da sentença proferida pela juíza singular, não podendo ser apreciadas em sede recursal, sob pena de supressão de instância.
(N.U 1008296-53.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/09/2023, Publicado no DJE 29/09/2023) (grifamos)

Quanto ao mérito, a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196, caput, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobre técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Sobre a matéria, não se desconhece o recente entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é taxativo.

Entretanto, a par dos argumentos trazidos pela parte apelante, tem-se que em 01/07/2021 houve a edição pela ANS da Resolução no. 469/2021, em que consta a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos
“para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”
.

Outrossim, há previsão na referida resolução de tratamento com fonoaudiólogo, cobertura
“obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”
, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)”
– Anexo II da Resolução no. 469, de 09/07/2021.

Ademais, houve recente alteração promovida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, que por meio da RN ANS no. 539, de 23/06/2022, alterou a RN no. 465, de 24 de fevereiro de 2021, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento.

Confira-se:

"RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS No 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022

(...)

Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa – RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
"

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022."

No caso em análise, considerando a documentação acostada nos autos, constata-se que o autor é beneficiário do plano de saúde, e comprovou o transtorno que o acomete, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento prescrito pelo médico que lhe assiste, portanto, indevida a negativa de cobertura dos tratamentos de Equoterapia e Psicologia.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS E TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – NULIDADE DA SENTENÇA – AFASTADA – MÉRITO –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO – DANO MATERIAL – REEMBOLSO DEVIDO A PARTIR DA NEGATIVA DO TRATAMENTO – SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há que se falar em nulidade da sentença por falta de fundamentação, vez que o juízo primevo expôs de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral.
A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. A reparação/reembolso dos danos materiais é devido a partir da negativa indevida da operado do plano de saúde.
(N.U 1002035-11.2021.8.11.0029, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023) (grifo nosso)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A EMPRESA FORNEÇA AO MENOR O TRATAMENTO DE EQUOTERAPIA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA – PACIENTE PORTADOR DO CID F-84, TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO À ÉPOCA – APARENTE LEGALIDADE DA NEGATIVA DE CUSTEIO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – SUPERVENIÊNCIA DA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 539/2022 DA ANS – EXPRESSA PREVISÃO DE OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA PACIENTES PORTADORES DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) COM EMPREGO DO MÉTODO OU TÉCNICA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE
– PROBABILIDADE DO DIREITO DO AUTOR DEMONSTRADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. Com o advento da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que alterou a Resolução Normativa no 465/2021 na mesma agência reguladora, foram incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que dispõe taxativamente sobre a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde (plano-referência), todos os métodos e técnicas de tratamentos “indicados pelo médico assistente” ao beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), afigurando-se, a partir da vigência na novel disposição regulamentadora, indevida a negativa de cobertura dos tratamentos de Equinoterapia.
(N.U 1017875-17.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2023, Publicado no DJE 15/03/2023) (grifo nosso)

No que tange a alegação da parte apelante quanto a necessidade de reforma da sentença, a fim de que o atendimento se dê na rede assistencial no município limítrofe ao de residência do menor, tenho que não lhe assiste razão.

É assim, porque trata-se de obrigação alternativa e que, pelo art. 252 do Código Civil, a escolha caberia ao devedor, se outra coisa não se estipulou.

Entretanto, consoante já alinhavado acima, cuida-se de inegável relação de consumo, devendo ser prestigiada a interpretação mais benéfica ao consumidor, nos termos do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, garantindo-se o atendimento do autor no seu local de residência, notadamente diante das peculiaridades do caso em tela.

Com efeito, não se pode perder de vista, por outro lado, que em se tratando de plano de saúde, em regra, deve o consumidor utilizar os serviços prestados pela rede credenciada, como impõe a legislação de regência. Ocorre que, no presente caso, o autor é menor e não postula pela realização do tratamento em uma clínica específica, mas apenas para que seja realizado em seu município de residência.

Ora, o pedido em questão é razoável, já que o plano é de abrangência nacional, sendo de conhecimento notório as dificuldades inerentes aos deslocamentos constantes da pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo.

A propósito, assim vem decidindo os tribunais pátrios,
in verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. RELAÇÃO DE CONSUMO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PARTE AUTORA PORTADORA DE AUTISMO.
NECESSIDADE DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO E PSICOLÓGICO CONTÍNUO. SERVIÇO PRESTADO APENAS EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. REQUERIMENTO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DA RESIDÊNCIA DO AUTOR.
1. Cuida-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por dano moral, tendo como fundamento a ausência de disponibilização de serviço pela ré, no município da residência do autor, portador de autismo, tendo este que se deslocar para município limítrofe semanalmente. 2. Sentença de procedência parcial do pedido. 3. Irresignação da parte ré.
4. Embora seja facultado a ré disponibilizar o tratamento requerido em outro município, o caso do autor se coaduna melhor com a previsão do artigo 5o, I da Resolução Normativa ANS no 259/2011, segundo o qual, na impossibilidade de realização de tratamento em outro município, a operadora deverá garantir o atendimento junto a prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município.
5. Dano moral configurado, notadamente, ante a ausência de providências pela operadora, no sentido de buscar prestadores de serviço no Município do autor. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.”
(TJ-RJ - APL: 00001613420198190068, Relator: Des(a). JDS MARIA TERESA PONTES GAZINEU, Data de Julgamento: 21/09/2021, DÉCIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/09/2021)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.
DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU À RÉ O CUSTEIO DOS TRATAMENTOS PRESCRITOS PELO MÉDICO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO INFANTE – CIDADE POPULOSA E LOCALIZADA NA REGIÃO METROPOLITANA DE CURITIBA. INSURGÊNCIA DA DEMANDADA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO FOI OFERTADO EM MUNICÍPIO LIMÍTROFE. DESCABIMENTO.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DIFICULDADES NOS DESLOCAMENTOS EVIDENTES. INTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 259, DE 17 DE JUNHO DE 2011 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE QUE DEVE PRESTIGIAR O DIREITO À SAÚDE.
OBSERVÂNCIA DA REDE CREDENCIADA. COMANDO JUDICIAL QUE NÃO IMPÔS O CUSTEIO EM CLÍNICA ESPECÍFICA. REEMBOLSO QUE NÃO SE LIMITA, NA HIPÓTESE, AO VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJPR - 8a C. Cível - 0061679-48.2021.8.16.0000 - Araucária - Rel.: DESEMBARGADOR MARCO ANTONIO ANTONIASSI - J. 15.03.2022)”
(TJ-PR - AI: 00616794820218160000 Araucária 0061679-48.2021.8.16.0000 (Acórdão), Relator: Marco Antonio Antoniassi, Data de Julgamento: 15/03/2022, 8a Câmara Cível, Data de Publicação: 15/03/2022)

Assim, a sentença proferida pelo juízo
a quo
deve ser mantida em sua integralidade.

Dispositivo.

Com estas considerações, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso de apelação cível apresentado e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Nos termos do § 11 do art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para a quantia equivalente a 15% (quinze por cento) do valor da causa.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024