Tribunal: TJMT
Processo: 1024768-53.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1024768-53.2024.8.11.0000
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão que limitou a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado por beneficiária menor de idade, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para custeio de tratamento multidisciplinar.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a limitação da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado, em caso de tratamento multidisciplinar para beneficiária menor de idade com TEA, é medida que se justifica.
III. Razões de decidir
3. A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência do STJ e do TJMT, que visa garantir o acesso ao tratamento e evitar que a coparticipação se torne um fator de inviabilização.
4. A limitação da coparticipação busca evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “1. É lícita a limitação da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, em casos de tratamento multidisciplinar para beneficiário menor de idade com TEA, como forma de garantir o acesso ao tratamento e evitar a inviabilização do custeio.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: TJMT, Apelação n. 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, sessão de 14-12-2022, publicação em 23-1-2023

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024768-53.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), M. D. S. D. J. - CPF: 086.270.891-59 (AGRAVADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), VANIA DA SILVA DE JESUS - CPF: 942.201.311-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1024768-53.2024.8.11.0000

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO DO VALOR.

DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED Cuiabá contra decisão que limitou a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado por beneficiária menor de idade, portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), para custeio de tratamento multidisciplinar.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se a limitação da coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado, em caso de tratamento multidisciplinar para beneficiária menor de idade com TEA, é medida que se justifica.

III. Razões de decidir

3.

A decisão agravada está em consonância com a jurisprudência do STJ e do TJMT, que visa garantir o acesso ao tratamento e evitar que a coparticipação se torne um fator de inviabilização.

4.

A limitação da coparticipação busca evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

IV. Dispositivo e tese

5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento:
“1. É lícita a limitação da coparticipação em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, em casos de tratamento multidisciplinar para beneficiário menor de idade com TEA, como forma de garantir o acesso ao tratamento e evitar a inviabilização do custeio.”

Dispositivos relevantes citados:
CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada:
TJMT, Apelação n. 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, sessão de 14-12-2022, publicação em 23-1-2023

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1031995-73.2021.8.11.0041

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1024768-53.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AGRAVADA:
M. D. S. D. J.
(representada por sua genitora Vânia da Silva)

PROCESSO ORIGEM No

1028119-28.2024.8.11.0002

1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra decisão que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência, proposta por M.D.S.D.J. (representado por sua genitora Vânia da Silva), concedeu parcialmente a tutela pleiteada e determinou que a ré se limite à cobrança de valores de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Para o caso de descumprimento da decisão, o juízo de origem fixou multa de R$ 400,00, com fulcro no artigo 537 do Código de Processo Civil, para cada cobrança que exceder o valor estipulado.

Em suas razões, a agravante suscita, em síntese, que a limitação da cobrança de coparticipação imposta foi equivocada porque a sua cobrança é admitida pela legislação bem como consta de previsão expressa do contrato formalizado entre as partes.

Aduz que, se o regime de coparticipação nos planos de assistência médica possui amparo no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998, fica ausente a probabilidade do direito da autora.

Afirma que a cláusula contratual XVIII prevê os preços utilizados pela operadora, logo, não há que se falar em desconhecimento de seus importes.

Sustenta que a jurisprudência deste Tribunal e do STJ reconhece a legalidade da cobrança de participação em percentual sobre o custo do tratamento e, por isso, não pode ser afastada pelo juízo, sob pena de desequilíbrio contratual.

Alternativamente, defende a possibilidade de cobrança do remanescente que excede o valor estipulado em mensalidade futuras até a quitação total do débito, desde que respeitado o patamar máximo definido.

Afirma que a medida não será reversível em caso de improcedência da ação, o que enseja a imediata revogação da liminar deferida.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo a decisão agravada até o julgamento do recurso. No mérito, pelo provimento do recurso para cassar a tutela de urgência deferida ou, alternativamente, para determinar que a agravada preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda.

Liminar indeferida
(Id. 238186684).

Sem Contraminuta
(Id. 244388157 - Certidão).

Em parecer a
d.

Procuradoria Geral de Justiça
manifestou pelo parcial provimento do recurso (Id. 250593668).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) No 1024768-53.2024.8.11.0000

VOTO

Trata-se de recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de M.D.S.D.J., menor representado por sua genitora, Vânia da Silva, contra decisão que limitou a cobrança de coparticipação ao valor equivalente a duas mensalidades do plano de saúde contratado.

A autora, ora agravada, é beneficiária do plano de saúde da requerida e informa que foi diagnosticada com transtorno do espectro autista (CID: F84), com comprometimento da linguagem, atraso neurodesenvolvimento, interação social e comportamento global.

Afirma que necessita de tratamento multidisciplinar com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapia de reabilitação com fonoaudiologia e terapia ocupacional e que ao requerer o custeio do tratamento junto ao plano de saúde houve a negativa.

Acrescenta que foi surpreendido com a cobrança de coparticipação, que no extrato aparentava ser referente aos tratamentos multidisciplinares. Os valores cumulavam montantes onerosos, que variavam entre os valores de R$ 3.784,50 até R$ 10.384,50 mensais, motivo pelo qual interpôs a Ação de Obrigação de Fazer C/C Pedido de Tutela Antecipada de Urgência, na qual foi deferida a tutela de urgência. Dessa decisão recorre o ora agravante.

Pois bem.

Sabe-se que para a concessão de antecipação de tutela incumbe ao postulante comprovar os requisitos previstos no art. 300 do CPC
, in verbis:

“Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

§ 1 o Para a concessão da tutela de urgência, o juiz pode, conforme o caso, exigir caução real ou fidejussória idônea para ressarcir os danos que a outra parte possa vir a sofrer, podendo a caução ser dispensada se a parte economicamente hipossuficiente não puder oferecê-la.

§ 2o A tutela de urgência pode ser concedida liminarmente ou após justificação prévia.

§ 3o A tutela de urgência de natureza antecipada não será concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão”.

A tutela cujos efeitos se antecipam, portanto, é aquela que, mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

Para a concessão, então, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando se visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

No caso, a autora, ora a agravada é menor e portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), que exige tratamento multidisciplinar contínuo e de alto custo, logrou êxito em demonstrar a necessidade e urgência para determinar que a Unimed se limite a cobrança de valores de coparticipação a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

A decisão agravada, ao limitar a cobrança de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano, está em consonância com a jurisprudência do STJ e deste TJMT, que visa garantir o acesso ao tratamento e evitar que a coparticipação se torne um fator de inviabilização.

Dessa forma, ao menos neste momento processual, em cognição sumária, considera-se demonstrada a probabilidade do direito.

Assim, verifica-se a presença dos requisitos autorizadores da concessão da liminar, de forma que é caso de manter a decisão proferida pelo juízo
a quo
.

Ainda,
sobre a matéria, esta Câmara adotou a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) aplicada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.” (TJMT, Apelação n. 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, sessão de 14-12-2022, publicação em 23-1-2023).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a referida participação financeira, busca-se evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, que é a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia decisão a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.
Mantém-se a decisão agravada que limita a cobrança de coparticipação a 2 vezes o valor da mensalidade do plano.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024