Tribunal: TJMT
Processo: 1000710-08.2023.8.11.0101
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – REEMBOLSO REALIZADO PARCIALMENTE – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA - OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DESTA CORTE E DO STJ – REDUÇÃO NECESSÁRIA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A negativa injustificada de cobertura de tratamento e acompanhamento médico da paciente com gravidez de alto risco, e ausência de reembolso dessas despesas configura falha na prestação do serviço da operadora de saúde e deve ter indenizada, porque ultrapassam os meros aborrecimentos cotidianos.
Todavia, cabível a redução do montante indenizatório fixado acima do que vem sendo estipulado por este Tribunal e admitido pelo STJ como razoável.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000710-08.2023.8.11.0101
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (APELANTE), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), LUIS VITOR LOPES MEDEIROS - CPF: 107.574.107-66 (ADVOGADO), THAYNARA ARAUJO AVALHAES - CPF: 023.450.631-81 (APELADO), WESLLEY FERNANDES PEREIRA - CPF: 026.731.391-84 (ADVOGADO), ALLAN VINICIUS DA SILVA - CPF: 023.303.971-60 (ADVOGADO), THALES AUGUSTO RIOS CHAIA JACOB - CPF: 034.901.041-29 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL
-
AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA E DANOS MATERIAIS
–

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – REEMBOLSO

REALIZADO PARCIALMENTE
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE GRAVIDEZ DE ALTO RISCO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – INDENIZAÇÃO DEVIDA -
OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DESTA CORTE E DO STJ
– REDUÇÃO NECESSÁRIA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A
negativa injustificada de cobertura de tratamento e acompanhamento médico da paciente com gravidez de
alto
risco,
e ausência de reembolso dessas despesas
configura falha na prestação do serviço da operadora de saúde e deve ter indenizada, porque ultrapassam os meros aborrecimentos cotidianos.

Todavia, cabível a redução do montante indenizatório fixado acima do que vem sendo estipulado por este Tribunal e admitido pelo STJ como razoável.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação
de Obrigação de Fazer
c/c Pedido de Tutela Antecipada e Danos Materiais
julgada nos seguintes termos:

(...)
JULGO PROCEDENTEo pedido, com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do CPC, para o fim deCONDENARa requerida:a)ao pagamento do valor de R$ 4.385,00 (quatro mil trezentos e oitenta e cinco reais) a título de danos materiais com juros legais de mora de 1% ao mês e correção monetária, a contar da data do prejuízo, qual seja, 30/06/2023, data do primeiro reembolso solicitado - ID. n°. 126952319 (súmulas 43, STJ), pelo índice INPC/IBGE, eb)ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) relativos aos danos morais, devidamente atualizado, com juros de mora no importe de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária segundo índice do INPC/IBGE, desde a data do arbitramento (Súmula n. 362 do STJ);confirmando a tutela de urgência deferida nos autos bem como o valor majorado das astreintes fixadas, conforme ID. 140459156.

Em razão da sucumbência, condeno a parte Requerida ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como os honorários advocatícios da parte adversa, os quais arbitro em 15% do valor atualizado da condenação, consoante disposto no artigo 85, § 8°, do CPC, face ao trabalho desenvolvido, o lugar da prestação, o zelo profissional, o tempo exigido, a natureza e a importância das demandas.

A apelante
Unimed-FERJ
aduz que assumiu
carteira da operadora Unimed-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de
Janeiro por meio de processo administrativo junto à ANS
, com efeitos a partir de 1o de abril de 2024.

Sustenta que não há nexo causal ou dano
, uma vez que a atuação descrita na inicial não foi promovida pela empresa ré.

Afirma que

a parte autora não providenciou qualquer prova capaz de imputar à ré a responsabilidade por eventuais danos materiais
tampouco
danos morais
, o que prejudica sua pretensão
, e por consequência, o feito deve
ser julgado improcedente.

Se insurge ainda
da verba honorária fixada.

Contrarrazões no ID.
233230172
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada e Danos Materiais julgada procedente para
confirmar a tutela de urgência e
condenar a requerida ao pagamento de R$ 4.385,00 de danos materiais; R$ 15.000,00 de danos morais
.

A apelada, hoje com 34 anos, é beneficiária do plano de saúde da requerida na modalidade A
lfa 2 – Enfermaria
– com abrangência nacional
desde 10-11-2021
.

A
juizou ação sob a alegação de que
foi diagnosticada com Neoplasia (CID Z 121) e
Trombofilia
(CID D 68-8
)
, tem
gravidez de alto risco, no entanto a requerida vem
se recusando a autorizar/custear as consultas médicas necessárias.

Não há nenhuma dúvida quanto a esta lide se submeter ao CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente a contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ela espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

Nestes autos, a autora trouxe comprovante de que por várias oportunidades as
consultas foram negadas sem qualquer justificativa, e determinada a realização de forma particular com posterior reembolso (Ids.
233229682
,
233229683
,
233229684
,
233229680
,
233229679
,
233229676
,
233229677
)
.

Contudo, a requerida
demonstrou que
realizou
apenas parte do
reembolso d
esses valores somente após o ajuizamento da ação
(Ids.
233229698
,
233229699
,

233230150
)
,
inclusive
,
esse descumprimento foi noticiado nos autos
(ID.

233230155
).

Portanto, a negativa
injustificada
de cobertura de tratamento e acompanhamento médico da paciente
com gravidez de risco, configura falha na prestação do serviço da operadora de saúde
e deve ter indenizada
, porque ultrapassam os meros aborrecimentos cotidianos.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL.
REVISÃO. REVOLVIMENTO DE FATOS E PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consagra entendimento no sentido de que a recusa indevida ou injustificada pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral. 2. Concluindo o Tribunal de origem que a demora no atendimento do beneficiário do plano de saúde causou profundo sofrimento gerador de dano moral indenizável, descabe a esta Corte Superior a revisão do posicionamento adotado, pois, para tanto, seria preciso o revolvimento de fatos e provas, vedado pela Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno desprovido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1570419 RJ 2019/0251145-9, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 16/03/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
20/03/2020)

Desse modo, é claro o dever de reparação pois a conduta da ré fere o disposto no art. 422 do Código Civil, que consagra o princípio da boa-fé contratual.

Esse ressarcimento deve ser fixado em quantia que atenda ao caráter sancionatório e inibitório, além de ser suficiente a desestimular a repetição da conduta lesiva, considerando o grau da ofensa e a condição socioeconômica dos litigantes, de modo a não causar o enriquecimento injustificado nem ser irrisório a ponto de
tornar
a medida
inócua
.

Á vista disso
, mostra-se razoável e proporcional a importância de R$ 10.000,00, pois apropriada aos parâmetros acima, além de coincidir com aquela comumente fixada nesta Corte.

Posto isso,
dou parcial provimento
ao Recurso para reduzir os danos morais para R$ 10.000,00
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024