Tribunal: TJMT
Processo: 1014327-76.2023.8.11.0055
Órgão julgador: JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-08-26
Data de publicação: 2024-08-30

Ementa:
.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1014327-76.2023.8.11.0055
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[ALAIDE CORDEIRO DE MACEDO BRANT - CPF: 027.091.861-28 (RECORRENTE), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRIDO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (RECORRENTE), ALAIDE CORDEIRO DE MACEDO BRANT - CPF: 027.091.861-28 (RECORRIDO), MARIANA CRESTANI PALMA - CPF: 009.433.311-45 (ADVOGADO), TASSIA DE AZEVEDO BORGES - CPF: 010.243.541-30 (ADVOGADO), WANESSA CORREIA FRANCHINI VIEIRA - CPF: 981.952.631-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DO RECURSO E, POR MAIORIA, NEGOU-LHE PROVIMENTO, VENCIDO O RELATOR. Dr. Antônio Veloso Peleja Júnior (Relator): Dou provimento ao recurso. Dr. João Alberto Menna B. Duarte (1o Vogal): Peço vênia para divergir do e. Relator e negar provimento ao recurso da reclamada para manter a sentença por seus próprios fundamentos. Dra. Suzana Guimarães Ribeiro (2a Vogal): Com a devida vênia, acompanho o voto divergente.

R E L A T Ó R I O

Recurso inominado interposto contra sentença de procedência dos pedidos iniciais para:

“[...]

a)
CONDENAR
a requerida na obrigação de fazer, consistente em disponibilizar a cobertura do tratamento de SESSÕES DE LASER EM MÃO E PUNHO DIREITO, VISCOSSUPLEMENTAÇÃO/INFILTRAÇÃO EM MÃO E PUNHO DIREITO COM MATERIAL OSTEONIL PLUS e TERAPIAS POR ONDAS DE CHOQUE EM MÃO E PUNHO DIREITO, em quantidade e tempo definidos pelo médico responsável, em 30 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitado ao montante de R$ 30.000,00 (trinta mil reais);

b)
CONDENAR
a requerida ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de indenização por danos morais, fixando, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença.

[...]”

Em suas razões, em síntese, defende a ausência de obrigação legal e contratual para o fornecimento de tratamento em desacordo com as normas técnicas reguladas pela ANS (i), validade das cláusulas contratuais estipuladas (ii) e necessidade de equilíbrio econômico e financeiro do contrato (iii).

Requer a reforma da sentença para que sejam julgados improcedentes os pedidos iniciais.

Contrarrazões ofertadas.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1014327-76.2023.8.11.0055

Polo Ativo

UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA

Polo Passivo

ALAIDE CORDEIRO DE MACEDO BRANT

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos, conheço do recurso interposto.

Eis trecho da sentença recorrida:

“[...]

É incontroverso nos autos que a autora é portadora de ARTROPATIA DEGENERATIVA RADIOCÁRPICA, ULNOCÁRPICA E RADIOULNAR DISTAL, SINAIS DE TENOSSINOVITE DOS FLEXORES, TÚNEL DO CARPO, ESPESSAMENTO E HIPERSINAL EM T2 DO NERVO ULNAR NA REGIÃO DO TÚNEL DO CARPO (CIDS: M79.7), tendo sido indicado pelo médico que lhe acompanha o tratamento com SESSÕES DE LASER EM MÃO E PUNHO DIREITO, VISCOSSUPLEMENTAÇÃO/INFILTRAÇÃO EM MÃO E PUNHO DIREITO COM MATERIAL OSTEONIL PLUS e TERAPIAS POR ONDAS DE CHOQUE EM MÃO E PUNHO DIREITO, os quais foram negados pela requerida, sob o argumento de que não constam no rol da ANS.

Não obstante a irresignação do plano de saúde, sobre o tema, convém destacarmos o entendimento jurisprudencial externados pelos nossos Tribunais, de que é obrigação do plano de saúde fornecer o tratamento prescrito por médico, garantindo todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado.

[...]

Ainda, é de se registrar que no caso concreto não se discute a validade do contrato entabulado entre as partes, mas sim a conduta da apelada ao negar o tratamento prescrito pelo médico da autora.

No caso dos autos, a parte autora demonstra a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita a paciente.

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abrangerem rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente quando devidamente indicado por médico especialista.

[...]

Feitas essas ponderações, entendo que a própria Resolução da ANS (n. 539/2022) fez incluir o tratamento com sessões de laser e terapias por ondas de choque, como viável, devendo a operadora prestar o atendimento indicado pelo médico especialista.

[...]”

Pois bem. É incontroversa a falta de cobertura contratual do tratamento, de modo que a discussão repousa em regras de interpretação e o fato de o tratamento ter prescrição médica.

Igual modo, o procedimento não consta no rol de cobertura mínima obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A questão de fundo traz o balanceamento entre a autorização do sistema privado de saúde suplementar de assistência à saúde e a natureza do contrato.

Trata-se de tema inquietante e objeto de vigorosos debates dentro da perspectiva se o rol é exemplificativo ou taxativo. Não se desconhece que a questão é complexa (mas eminentemente de direito) e possui envergadura no mundo jurídico, dividindo muitas opiniões, inclusive no âmbito do Superior Tribunal de Justiça.

Em decisão proferida pela Segunda Seção do STJ em junho de 2022,
tema repetitivo 1069
, foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. (EREsp 1886929; EREsp 1889704)

A competência normativa e regulatória para estabelecer cobertura mínima obrigatória, que deverá ser oferecida pelos planos de saúde, é atribuída à agência setorial pela Lei 9.961/2000, entre outros:

Art. 4o Compete à ANS:

I - propor políticas e diretrizes gerais ao Conselho Nacional de Saúde Suplementar - Consu para a regulação do setor de saúde suplementar;

II - estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade das operadoras;

III – elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades;

(...)

VII - estabelecer normas relativas à adoção e utilização, pelas operadoras de planos de assistência à saúde, de mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;

(...)

IX - normatizar os conceitos de doença e lesão preexistentes;

(...)

XI - estabelecer critérios, responsabilidades, obrigações e normas de procedimento para garantia dos direitos assegurados nos arts. 30 e 31 da Lei no 9.656, de 1998;

No rol de cobertura são levados em consideração estudos com evidências científicas atuais de segurança, de eficácia, de efetividade, de acurácia e/ou de custo-efetividade das intervenções, nos quais se têm resultados clínicos satisfatórios a impor uma regra geral, tendo a participação de vários segmentos da sociedade (controle social). Nesse ponto, segue transcrição extraída do sítio eletrônico do órgão:

“O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde garante e torna público o direito assistencial dos beneficiários dos planos de saúde, válida para planos de saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de doenças e eventos em saúde, em cumprimento ao disposto na Lei no 9.656, de 1998. O primeiro Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS foi o definido pela Resolução de Conselho de Saúde Suplementar - CONSU 10/1998, sendo posteriormente atualizado da seguinte forma: (...) Na saúde suplementar, a incorporação de novas tecnologias em saúde, bem como a definição de regras para sua utilização, regulamentada pela Resolução Normativa no 439/2018, é definida pela ANS por meio dos sucessivos ciclos de atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que ocorrem a cada dois anos. O ciclo de atualização do Rol se inicia com ato de deliberação da Diretoria Colegiada da ANS (DICOL), que define um cronograma, fixando prazo para apresentação das propostas de atualização, mediante o preenchimento do formulário eletrônico FormRol. Todos os interessados poderão enviar proposta de atualização do Rol, isto quer dizer que tanto pessoas físicas quanto pessoas jurídicas poderão encaminhar suas propostas, que contará com a participação do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde - COSAÚDE, de caráter consultivo, que é um fórum pelo qual se estabelece o diálogo permanente com os agentes da saúde suplementar e a sociedade.”

O alinhamento ao ponto de vista exemplificativo ainda mantém a necessidade de haver uma baliza, pois o conceito aberto, de aceitação ilimitada, além de imiscuir-se em competências e ajustes definidos, afeta frontalmente o equilíbrio econômico-financeiro do plano e, por arrastamento, os demais envolvidos (segurados).

Sabe-se que, após o julgamento repetitivo do STJ, o Congresso em forte manifestação editou a Lei n. 14.454/2022, que a alterou a Lei n. 9.656/1998 - que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, ficando estabelecido no artigo 2o, §§12 e 13:

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR)

Ou seja, mesmo com a nova legislação, houve o estabelecimento de critérios específicos para cobertura de tratamentos não abarcados pelo rol da ANS, portanto, não há falar em cobertura indiscriminada, devendo ser comprovado o enquadramento de acordo com o dispositivo legal. O que vai ao encontro do precedente então firmado pela Corte Superior, pelo qual não havia tornado absoluto o impedimento, mas, sim, estabelecida a regra do rol da ANS.

Em que pese a relação se regule pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), cujas regras preveem meios de facilitação da defesa como parte hipossuficiente, a interpretação deve ser multifacetada e teleológica a fim, efetivamente, de equilibrar os interesses dos participantes, uma vez que a presente demanda, é aparentemente individual, mas traduz miríade de casos idênticos, o que impõe análise acurada, haja vista que seus reflexos têm o condão de atingir toda a coletividade de participantes dos planos.

A ideia, aliás, é proteger os beneficiários contra aumentos excessivos. A ordem econômica e a boa-fé nas relações são centralidades que devem ser analisadas no intuito de preservar o equilíbrio atuarial, para não estabelecer custeio de tratamentos não previstos contratual e legalmente e de eficácia não comprovada, que ocasiona surpresa (desequilíbrio) nas relações contratuais, e, como reflexo, as externalidades das decisões judiciais.

Há um órgão criado legalmente para avaliar a inserção dos procedimentos no rol da ANS.

Como se disse, uma das finalidades da confecção do rol é evitar tratamentos que sem eficácia comprovada pelo órgão afetem o equilíbrio econômico-financeiro. Não se trata de um pleito isolado, mas de milhares que são ou podem ser confeccionados o que, para afora do desequilíbrio mencionado,
inter partes
, tem efeitos diretos e imediatos em todos os planos pactuados, em larga escala, devido à externalidade ocasionada (repito).

A admissão de tratamentos não previstos deve trazer uma carga valorativa específica, que se traduz na eficácia do tratamento.

Em paralelismo nesse tortuoso debate, embora tenha se direcionada a atenção ao último julgamento do STJ (2022), o posicionamento naquela Corte também o foi feito pelo
tema repetitivo 1067
, segundo o qual os planos de saúde não obrigados a custear tratamento médico de fertilização
in vitro
. Eis a ementa:

RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER JULGADA IMPROCEDENTE EM PRIMEIRO GRAU DE JURISDIÇÃO - REFORMA EM SEDE DE APELAÇÃO - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - CUSTEIO DE TRATAMENTO POR MEIO DE FERTILIZAÇÃO IN VITRO - INVIABILIDADE - ESCÓLIO JURISPRUDENCIAL PACÍFICO DAS TURMAS QUE COMPÕEM A SEGUNDA SEÇÃO. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:1.1. Salvo disposição contratual expressa, os planos de saúde não são obrigados a custear o tratamento médico de fertilização in vitro. 2. Caso concreto: ausente cláusula autorizando a cobertura do tratamento de fertilização in vitro, impõe-se o acolhimento da insurgência recursal a fim de restabelecer a sentença de improcedência do pedido inicial. 3. Recurso especial provido. (REsp 1822420/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 13/10/2021, DJe 27/10/2021)

Os pontos elencados foram abordados quando do voto, sobressalentes a seguir:

“(...) Destaca-se que a interpretação de controvérsias deste jaez deve ter como norte, além da estrita observância aos dispositivos legais aplicáveis, o objetivo de contemplar, da melhor forma possível, de um lado, o efetivo atendimento às necessidades clínicas dos pacientes/contratantes, e de outro, o respeito ao equilíbrio atuarial dos custos financeiros a serem realizados pelas instituições de saúde suplementar. Assentado no binômio concernente à necessidade de preservação da saúde do paciente, e possibilidade de custeio de tratamento médico, respeitando-se, obviamente, os princípios da boa-fé objetiva e probidade na formação e execução dos contratos, encontrar-se-á o atendimento à legítima expectativa do consumidor ao celebrar o ajuste, bem como a gestão equilibrada dos custos operacionais e financeiros, por parte das entidades de assistência à saúde. (...) Em controvérsias deste jaez a interpretação deve ocorrer de maneira sistemática e teleológica, de modo a conferir exegese que garanta o equilíbrio atuarial do sistema de suplementação privada de assistência à saúde, não podendo as operadoras de plano de saúde serem obrigadas ao custeio de procedimentos que são, segundo a lei de regência e a própria regulamentação da ANS, de natureza facultativa, salvo, evidentemente, expressa previsão contratual. (...) Com efeito, a técnica médica de fecundação denominada fertilização in vitro não possui, segundo a legislação de regência e dos precedentes supramencionados, cobertura obrigatória de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pelas operadoras de planos de saúde.”

Ressalta-se, após o advento da Lei n. 14.454/2022, a edição 2023 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (VI Jornada de Direito da Saúde) aprovou o Enunciado 109, que assim o diz:

ENUNCIADO No 109 - Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico.

Os critérios não se encontram presentes no julgamento em mesa.

A parte autora juntou com a inicial apenas a indicação médica. O laudo apresentado apenas ilustra a doença que acomete a parte, mas não
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico
, que se avulta pela condição de não estar previsto no rol da ANS; são os motivos por que entendo que a negativa não se mostrou ilegítima e afasta com isso a pretensão inicial. para julgar improcedente a pretensão da parte autora, ora recorrida.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto, no mérito, DOU A ELE PROVIMENTO para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido inicial, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil.

Deixo de condenar em custas e honorários advocatícios, em razão do êxito recursal (art. 55, Lei n. 9.099/1995).

É como voto.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

V O T O V E N C E D O R

VOTO DIVERGENTE:

RECURSO INOMINADO – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO CONSISTENTE EM SESSÕES DE LASER EM MÃO E PUNHO DIREITO, E VISCOSSUPLEMENTAÇÃO/INFILTRAÇÃO COM MATERIAL OSTEONIL PLUS E TERAPIAS POR ONDAS DE CHOQUE –
TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA
- ROL EXEMPLIFICATIVO – SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE PARA CONDENAR A REQUERIDA EM OBRIGAÇÃO DE FAZER PARA DISPONIBILIZAR O TRATAMENTO PRESCRITO E CONDENARA REPARAR DANOS MORAIS - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1.

A ­­­recorrida é
portadora artropatia degenerativa radiocárpica, ulnocárpica e radioulnar distal, com sinais de tenossinovite dos flexores, túnel do carpo, espessamento e hipersinal em t2 do nervo ulnar na região do túnel do carpo (cids: m79.7), que fora submetida a outros tratamentos que não apresentaram resultado
.

2.

Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para o tratamento, que prescreveu
sessões de laser em mão e punho direito, viscossuplementação/infiltração com material osteonil plus e terapias por ondas de choque em mão e punho direito.

3.

Compete ao médico assistente a prescrição do
procedimento mais adequado para a recuperação da saúde e da qualidade de vida da paciente, e
não ao plano de saúde a análise da pertinência do tratamento indicado, ainda mais quando já submetida a outros tratamentos sem demonstrar melhora.

4.

Irrelevância da ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, sobretudo se há previsão de cobertura para tratamento da patologia da qual é portadora, implicando a necessidade da terapia prescrita.

5.

Tratamentos mediante aplicação de laser já estão previstos na Resolução Normativa – RN No 465/2021, da ANS, (art. 12); quanto à
viscossuplementação com material osteonil
, conquanto não contemplado, deve-se ponderar que a cobertura prevista na referida Resolução Normativa, segundo a norma do art. 10, § 12 da Lei 9.656/98, alterada pela Lei no 14.454/2022,
constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde
, para contratos adaptados.

6.

Não obstante o entendimento do STJ pela taxatividade do rol da ANS, é forçoso inferir que a melhor exegese sobre as normas da Lei 9.656/98 é a de que o plano-referência impõe a observância da cobertura de tratamento de todas as doenças listadas na CID, conforme artigo 10, excetuando-se as exceções previstas no seu art. 10. Ora, havendo patologias contempladas, deve-se seguir a respectiva cobertura.

7.

Como assevera a Min Nancy Andrigui, “
Sob o prisma do CDC, não há como exigir do consumidor, no momento em que decide aderir ao plano de saúde, o conhecimento acerca de todos os procedimentos que estão – e dos que não estão – incluídos no contrato firmado com a operadora do plano de saúde, inclusive porque o rol elaborado pela ANS apresenta linguagem técnico-científica, absolutamente ininteligível para o leigo. Igualmente, não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do consumidor, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para a doença listada na CID, por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde”.

8.

A par disso, e a rigor, a recorrente não demonstrou que o tratamento indicado qualifica-se como “experimental”, haja vista a literatura existente, trazendo informes acerca de inúmeras prescrições tal qual consta dos presentas autos.

9.

Logo, não se afigura razoável a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito, pois c
abe a ele diagnosticar a necessidade e o modo mais apropriado de investigar e tratar a doença.

10.

A negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

11.

A conduta da recorrente configura falha na prestação do serviço que, nos termos do artigo 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados, porquanto agrava a situação de aflição e angustia da paciente, comprometendo a sua higidez físico-psicológica, ultrapassando a esfera patrimonial e o mero aborrecimento.

12.

Escorreita a sentença que está em consonância com o entendimento desta Turma Recursal (N.U 1034080-89.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, LUIS APARECIDO BORTOLUSSI JUNIOR, Turma Recursal Única, Julgado em 26/04/2022, Publicado no DJE 28/04/2022; N.U 1039765-77.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 20/07/2021, Publicado no DJE 21/07/2021) e deve
ser mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do art. 46 da Lei n. 9.099/95.

13.

Cito ainda julgado que guarda similitude com o presente:
“SÚMULA DO JULGAMENTO: RECURSO INOMINADO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DE COBERTURAS MÍNIMAS DA ANS. VISCOSSUPLEMENTAÇÃO. EXCEPCIONAL POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NÃO PREVISTOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA. RECURSO IMPROVIDO. 1.

No presente caso, insurge a parte requerida, ora Recorrente, contra sentença que julgou procedente o pedido da parte autora, recorrida, para restituir o valor de R$ 2.800,00, referente ao procedimento de Viscussuplementação, devido a artrose nos dois joelhos, após indicação do médico que a acompanha. 2.

Nas razões recursais, sustenta a reforma da sentença ante a regência dos contratos de planos de saúde se curvarem à Lei 9.656/98, que dentre outras, trata da cobertura de custos médico-hospitalares de acordo com o rol instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e, no caso dos autos, não há cobertura para o procedimento solicitado pela autora. 3.

Em contrapartida, a recorrida sustenta que seja mantida em seus termos a sentença de primeiro grau, visto que em consonância com o ordenamento jurídico e jurisprudencial. 4.

A ausência de previsão no referido rol não constitui motivo para afastar do plano de saúde a obrigação de custear o procedimento de Viscusuplementação, da forma como prescrito pelo médico que acompanha a autora. 5.

A sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva: “Diante do exposto, com resolução do mérito, a teor do art. 487, I, do CPC, opino pela parcial procedência do pedido para CONFIRMAR a liminar deferida no id 46810032. CONDENAR a demandada a restituir à autora a quantia de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), quantia referente ao procedimento custeado pela reclamante, corrigidos pelo INPC desde o desembolso e acrescido de juros de 1% ao mês desde a citação. Por fim, opino pela IMPROCEDÊNCIA do pedido de indenização por danos morais. Sem condenação em custas, despesas processuais e honorários advocatícios, vide art. 55 da Lei no 9.099/95”, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95. 6.

Recurso improvido. A Recorrente arcará com as custas e honorários advocatícios arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.”

(N.U 1047754-37.2020.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 11/04/2023, Publicado no DJE 12/04/2023)

14.

Nos termos do art. 55 da Lei no 9.099/95, a parte Recorrente arcará com as custas processuais e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% sobre o valor da condenação.

15.

Recurso conhecido e improvido.

É como voto.

JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE

1o Vogal

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2024