Tribunal: TJMT
Processo: 1011141-72.2021.8.11.0004
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-01
Data de publicação: 2024-10-09

Ementa:
Ementa: Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Limitação contratual. Danos morais. Inocorrência.
I. Caso em exame
1. Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de reembolso parcial de despesas médicas relativas a procedimento cirúrgico realizado por profissional fora da rede credenciada de plano de saúde, nos limites da tabela contratual, com condenação recíproca nas custas e honorários.
II. Questão em discussão
2. A questão central é a legalidade da negativa de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, e a existência de danos morais em razão da negativa integral de cobertura.
III. Razões de decidir
3. O contrato de plano de saúde estabelece limites ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, conforme tabela de valores pactuada.
4. A escolha por profissional de confiança do paciente, fora da rede credenciada, não gera obrigação de reembolso integral, salvo em situações excepcionais, que não se verificaram no caso concreto.
5. A negativa de reembolso integral dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico realizado, com base em cláusula contratual, não configura ato ilícito e, portanto, não há fundamento para indenização por danos morais.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: "É legítima a limitação contratual do reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, desde que respeitados os valores previstos na tabela do contrato, não configurando ato ilícito ou ensejando danos morais."
______________
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp no 2.029.152/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.08.2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011141-72.2021.8.11.0004
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ADMILSON PEREIRA BARROS - CPF: 304.732.411-53 (APELANTE), GIOVANNA ANTONELLI GRISON - CPF: 054.837.771-58 (ADVOGADO), PAULO EMILIO MONTEIRO DE MAGALHAES - CPF: 617.247.261-53 (ADVOGADO), APOENA CAMERINO DE AZEVEDO - CPF: 707.423.241-68 (ADVOGADO), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (APELADO), LUCIANA DO VALE MASCARENHAS - CPF: 036.490.286-89 (ADVOGADO), SIDNEY REGOZONI JUNIOR - CPF: 347.116.158-90 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa:

Direito do Consumidor. Plano de Saúde. Reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada. Limitação contratual. Danos morais. Inocorrência.

I. Caso em exame

1. Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido de reembolso parcial de despesas médicas relativas a procedimento cirúrgico realizado por profissional fora da rede credenciada de plano de saúde, nos limites da tabela contratual, com condenação recíproca nas custas e honorários.

II. Questão em discussão

2. A questão central é a legalidade da negativa de reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, e a existência de danos morais em razão da negativa integral de cobertura.

III. Razões de decidir

3. O contrato de plano de saúde estabelece limites ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, conforme tabela de valores pactuada.

4. A escolha por profissional de confiança do paciente, fora da rede credenciada, não gera obrigação de reembolso integral, salvo em situações excepcionais, que não se verificaram no caso concreto.

5. A negativa de reembolso integral dos valores despendidos com o procedimento cirúrgico realizado, com base em cláusula contratual, não configura ato ilícito e, portanto, não há fundamento para indenização por danos morais.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "É legítima a limitação contratual do reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada, desde que respeitados os valores previstos na tabela do contrato, não configurando ato ilícito ou ensejando danos morais."

______________

Dispositivos relevantes citados
: Lei no 9.656/1998, art. 12, VI.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, AgInt no AREsp no 2.029.152/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 08.08.2022.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por
ADMILSON PEREIRA BARROS
, contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 1a Vara Cível da
comarca de Barra do Garças/MT, que nos autos da ação de “
Reembolso de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no
1011141-72.2021.8.11.0004
),
ajuizada pelo apelante contra UNIMED BARRA DO GARÇAS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por entender que
a Operadora de Saúde indicou mais de um profissional credenciado para realizar a cirurgia cardiovascular prescrita o autor, e que, tendo ele optado por realizar o procedimento com profissional de sua confiança, não credenciado ao seu plano de saúde,
julgou o pedido parcialmente procedente, apenas para condenar a ré ao

ressarcimento parcial
do custeio da cirurgia,
nos limites previstos na tabela de preços da respectiva operadora para a rede de médicos credenciados, conforme expressa previsão contratual
;
a r. sentença reconheceu a sucumbência recíproca na proporção de 40% para o autor e 60% para a ré, e condenou os litigantes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 15% sobre o valor do proveito econômico pretendido (cf. Id.
no 231257699).

O autor/apelante alega que
a ré/apelada possui obrigação contratual de integral custeio das despesas do procedimento cirúrgico ao qual foi submetido, pois, embora a Operadora de Saúde tenha lhe indicado outros médicos com a mesma especialidade “
a atuação do cirurgião que operou o apelante é notoriamente de sucesso, o que, em casos graves e urgentes, é de extrema importância, tendo em vista o perigo real e iminente de morte que ele corria
”, o que, portanto, justifica o pedido de custeio total do tratamento “
nos termos expostos na petição inicial
”.

Aduz que a jurisprudência do STJ é unanime no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tratamento alcançado para a respectiva terapêutica e o profissional que melhor atenderá as necessidades do contratante, até mesmo porque, segundo insiste o recorrente, “
tendo em vista a urgência, emergência, gravidade e complexidade do procedimento, bem como a notória habilidade profissional do cirurgião escolhido
”, não pode a Unimed negar o reembolso integral do valor gasto com a cirurgia.

Defende a ocorrência de dano moral indenizável porque “
no momento em que se deu a negativa, o apelante estava completamente debilitado, aflito e correndo risco de vida
”, sendo de rigor a condenação da ré/apelada ao pagamento de indenização a título de danos morais no valor de R$ 30 mil.

Pede, pois, o provimento do recurso, a fim de que, modificada a sentença, os pedidos de ressarcimento integral da quantia despendida pelo apelante para pagamento da cirurgia cardiológica e de condenação da ré ao pagamento de indenização a título de danos morais, sejam julgados procedentes (cf. Id. no 231258151).

Nas contrarrazões vinculadas ao Id. no 231258154, a Unimed refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do Apelo.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade/legalidade da negativa de cobertura contratual de internação e realização de procedimento cirúrgico (cirurgia cardiológica multivalvar), no Hospital do Coração Anis Rassi, na cidade de Goiânia/GO, com o cirurgião cardiovascular Aleksander Dobrianskyj, CRM 4935/GO, ao fundamento de que o plano contratado pelo autor restringe a assistência ao tratamento solicitado com profissionais credenciados ao plano Unimed.

Ao enfrentar a questão, o MM. Juiz concluiu que a negativa da ré Unimed foi justa, na medida em que “
não há qualquer prova da impossibilidade dos médicos credenciados em realizar o procedimento prescrito, seja por questão de ordem técnica ou de características do quadro clínico do paciente
”, destacando que, “
a requerida indicou mais de um médico cirurgião especialista na área, inclusive, atuantes no mesmo hospital em que o autor estava internado, em Goiânia/GO”,
e que
“o autor não demonstrou que referidos profissionais credenciados não possuíam capacitação para realizar a cirurgia cardiovascular
”, sendo inquestionável nos autos que o autor “
por livre escolha, optou por realizar a cirurgia com profissional de sua confiança que não é credenciado ao seu plano de saúde, visto que a operadora disponibiliza profissionais com a mesma especialização
”, sendo assim, “
não há se falar em ressarcimento integral dos valores gastos pelo autor na contratação do médico Dr. Aleksander Dabrianskyj e da equipe particular
” (cf. Id. no 231257699).

O contrato celebrado pelas partes na modalidade “Empresarial Uni-Flex Grupo de Estados Enfermaria” expressamente estabelece, em seu art. 24, “
Capítulo II – Cobertura Hospitalar
” que o serviço/coberturas previstos no contrato “
realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência,
exclusivamente dentro dos recursos próprios, credenciados
”,
e no art. 151, “
Capítulo XIX – Disposições Gerais
”, prevê que “
a contratada não se responsabiliza por qualquer acordo ajustado particularmente com médicos, hospitais ou entidades contratadas
”

(cf. Id. no
231257687), o
u seja, de forma clara e específica, restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos em unidades credenciadas à rede de atendimento do plano contratado, sendo exatamente esse o motivo que levou à negativa de cobertura do procedimento solicitado pelo autor com profissional de sua escolha (cf. Id. no
231257176),
daí porque não se pode acoimar de ilegal a negativa de cobertura/custeio do aludido tratamento/internação, não sendo possível, portanto, sequer cogitar em cometimento de ato ilícito e, consequentemente, em configuração de dano moral indenizável.

E, ainda que o recorrente diga ter recorrido ao melhor profissional da área para a realização do procedimento, é bom lembrar que a ré Unimed comprovou que disponibilizou outros profissionais credenciados
que poderiam realizar a mesma cirurgia que lhe fora indicada (cf. doc. Id. no 231257686), de modo que, ao optar por um prestador de serviços fora da rede conveniada, o autor assumiu os riscos e os custos associados à escolha, não podendo imputar ao plano de saúde a responsabilidade pelo pagamento integral, eis que o contrato estabelece uma rede de médicos conveniados, e a utilização de profissionais fora dessa rede implica em custos adicionais que, em regra, não são de responsabilidade do plano de saúde.

Ademais, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/1998, nos casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora, é admitido o reembolso de despesas efetuadas com profissional de saúde não credenciado, porém, limitado, a tabela de valores
efetivamente contratada com o plano de saúde em sua rede conveniada
, ou seja,
o reembolso está limitado as disposições contratuais, e, não há amparo legal à pretensão de reembolso integral, devendo ser preservado o equilíbrio contratual entre os litigantes.

Nesse sentido é o posicionamento do eg. STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO. TABELA DO PLANO. LIMITES. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ). 2. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido. (STJ - Terceira Turma - relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva - AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022.)

EMENTA: CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA. DEVER DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS VALORES PREVISTOS NA TABELA DO CONTRATO. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.o 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição. 3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 4. Agravo interno não provido. (STJ - Terceira Turma - relator Ministro Moura Ribeiro - AgInt nos EDcl no REsp n. 2.042.948/PR, julgado em 22/5/2023, DJe de 24/5/2023.)

Conclui-se, portanto, que a Unimed, ao limitar o valor do reembolso às rubricas previstas na tabela do contrato, agiu em consonância com o entendimento consolidado no STJ a respeito da matéria, de modo que deve ser mantida a conclusão sentencial de parcial procedência do pedido autoral.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, §11, do CPC, majoro para 20% o percentual dos honorários advocatícios.

Custas pelo autor/apelante, observado o disposto no art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2024