Tribunal: TJMT
Processo: 1013687-10.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-10

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INVIABILIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Não é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde privado que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder a quantia equivalente a 2 mensalidades. Essa orientação busca o não comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, visto que nessas situações o custo financeiro é alto.
É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, uma vez que constituiria óbice à satisfação do direito reclamado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013687-10.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), G. A. L. O. - CPF: 106.350.651-42 (AGRAVADO), FRANCKLIN FERNANDO OLIVEIRA DA SILVA - CPF: 008.301.301-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – EXIGÊNCIA DE PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – INVIABILIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Não é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde privado que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder a quantia equivalente a 2 mensalidades. Essa orientação busca o não comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, visto que nessas situações o custo financeiro é alto.

É indevido condicionar a eficácia da decisão à exigência de caução, uma vez que constituiria óbice à satisfação do direito reclamado.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, em Ação Declaratória de Inexistência de Débito C/C Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação C/C Danos Morais n. 1043638-57.2023.8.11.0041, deferiu a tutela de urgência para
“
DETERMINAR que a parte demandada limite a cobrança da coparticipação do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, até o julgamento de mérito ou ulterior determinação deste Juízo, inclusive readequando as faturas já emitidas. Determino, ainda, que a demandada se abstenha de suspender o plano de saúde do autor enquanto se discute a coparticipação, comprovando nos autos o cumprimento da ordem, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena multa fixa de R$ 1.000,00, por cada boleto emitido em desconformidade com a vertente decisão”
.

A agravante alega que não foram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, que autorizam a concessão da medida.

Afirma que a coparticipação é autorizada pela Lei Federal n. 9.656/98 bem como pela Autarquia Reguladora, além de ter clara e expressa previsão contratual.

Discorre sobre a necessidade do equilíbrio financeiro do contrato.

Diz, ainda, que o juízo não esclareceu a possiblidade de cobrar o montante excedente em mensalidades futuras até a quitação total do débito.

Subsidiariamente, afirma a necessidade de oferecimento de caução.

Efeito suspensivo indeferido (ID. 215470682).

Apesar de intimado, o agravado não ofereceu contraminuta (ID. 219260174).

Parecer do Ministério Público pelo não provimento do Recurso (ID. 225596193).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O agravado, menor de idade (4 anos de idade), representado nos autos pelo genitor, é beneficiário do plano de saúde da ré na modalidade Unimed Super Class desde 15-8-2022 e ajuizou a Ação sob o argumento de que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita em 7-2-2023 reabilitação multidisciplinar (ID. 134559154 – processo de origem).

Alega que ao iniciar as terapias foi surpreendido com os valores excessivos referentes à coparticipação, pois alcançam quase R$2.300,00 enquanto a mensalidade é de R$150,00 a R$250,00.

Argumenta que manter a obrigatoriedade desse pagamento inviabilizará o tratamento.

O art. 300 do CPC preceitua que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que revelem a
probabilidade do direito
e
o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
.

Os documentos juntados na demanda atestam que o Contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames (ID. 215316196).

Por conseguinte, conclui-se, ao menos em análise sumária, a cobrança em

de coparticipação por si só não é abusiva, já que consta no termo firmado entre as partes.

No julgamento da Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041 com aplicação da
técnica de ampliação do colegiado (artigo 942 do CPC) ficou assim definido:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.
2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
”.

(TJMT 10331440720218110041, relatora Desa. Serly Marcondes Alves, julgamento em 14-12-2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23-1-2023).

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

A agravante assinala também que não foi mencionado na decisão recorrida que a diferença que excede o montante estipulado deve ser cobrada no decorrer das outras mensalidades.

Porém, ao deferir a tutela de urgência o Juízo de origem deixou claro que
“a parte demandada
limite a cobrança da coparticipação
do autor nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),
ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades,
até o julgamento de mérito ou ulterior determinação deste Juízo,
inclusive readequando as faturas já emitidas
”.

Assim, não houve qualquer prejuízo a eventual cobrança do valor residual.

No que tange à caução, é indevido condicionar a eficácia do
decisum
a essa exigência, já que constituiria óbice à satisfação da prestação jurisdicional pretendida.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024