Tribunal: TJMT
Processo: 1038416-45.2022.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CIRURGIA DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL - RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.
É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de cláusula de carência.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1038416-45.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Consulta]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[R. D. J. N. - CPF: 104.030.951-82 (APELADO), ANDRE LUIZ CAMPOS DAS NEVES RIBEIRO - CPF: 998.649.241-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CARINE NATCHER PEIXOTO DE JESUS NOGUEIRA - CPF: 018.675.191-51 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO HOSPITALAR – CIRURGIA DE URGÊNCIA - INDICAÇÃO MÉDICA – NEGATIVA DE COBERTURA EM RAZÃO DA CARÊNCIA CONTRATUAL - RECUSA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – VALOR ADEQUADO – RECURSO DESPROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, até mesmo no caso de cláusula de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva
.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL No
1038416-45.2022.8.11.0041

APEL
ANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

APEL
ADA:
R.D.J.N.

6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Tutela Cautelar de Caráter Antecedente

que R.D.J.N.

move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

SENTENÇA
(ID 215872697): julgou parcialmente procedente o pedido formulado por RAFAEL DE JESUS NOGUEIRA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para o fim de: 1. confirmar a tutela provisória de urgência concedida anteriormente (Id. 98477603); 2. condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 8.000,00, a título de indenização por danos morais, importe esse acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar do evento danoso (Súmula no 54, do STJ), e de correção monetária pelo INPC, a partir desta decisão
.
3. declarar nula de pleno direito a cláusula que prevê a carência das medidas emergenciais superiores ao prazo de 24 horas. Com fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, condenou a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

APELO
(ID 215870501): alega, em síntese, a inexistência de abusividade na negativa de cobertura porquanto o contrato em questão estava em período de carência contratual de 180 dias para internação, conforme expressa previsão legal e contratual. Como a primeira solicitação contava com 59 dias de vigência do plano e a segunda com 98 dias, correta a conduta da operadora de saúde de não cobertura naquele momento.

Descreve que o contrato firmado foi elaborado de acordo com as diretrizes estabelecidas na Lei no 9.656/98 e como o prazo de carência era de conhecimento da parte apelada desde a contratação, nada justifica a hipótese de inadimplemento do contrato firmado.

Para o recorrente, ainda que o caso tenha configurado situação de urgência/emergência, os limites de carência contratual devem ser observados, vez que amparados contratualmente e legalmente (Art. 12, 16 III, Lei 9.656 e Art. 2 da Resolução 13 do CONSU).

Como não agiu em desconformidade com a lei e nem com as regulamentações da ANS, entende indevida a indenização por dano moral fixada. Na eventualidade de manutenção da condenação, requer a redução para uma quantia mais equânime, em conformidade com os critérios de moderação e prudência.

Prequestiona a matéria.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença, julgar improcedente os pedidos autorais e inverter o ônus de sucumbência.

CONTRARRAZÕES
(ID 215870504): pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Tutela Cautelar de Caráter Antecedente

que R.D.J.N.

move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

SENTENÇA
(ID 215872697): julgou parcialmente procedente o pedido formulado por RAFAEL DE JESUS NOGUEIRA em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para o fim de: 1. confirmar a tutela provisória de urgência concedida anteriormente (Id. 98477603); 2. condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 8.000,00, a título de indenização por danos morais, importe esse acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a contar do evento danoso (Súmula no 54, do STJ), e de correção monetária pelo INPC, a partir desta decisão
.
3. declarar nula de pleno direito a cláusula que prevê a carência das medidas emergenciais superiores ao prazo de 24 horas. Com fundamento no artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, condenou a parte requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 20% sobre o valor da condenação.

Do exame, consta que o
autor, nascido em 30.10.2019, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida desde 01.08.2022, cadastrada sob no 0 056 015065700001 7, na modalidade UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL.

Narra a representante da parte autora, que data de 29.09.2022, após quadro de dores abdominais e febre, compareceram ao pronto atendimento do Hospital Femina. Sob a suspeita de inflamação de apêndice, foi indicada a internação da criança para acompanhamento e respectivos procedimentos hospitalares necessários, no entanto, o pedido foi negado pela operadora de saúde em razão da carência contratual de 180 dias para internação.

Diante da situação de urgência, os pais do autor o levaram para atendimento na rede pública, ocasião em que foi identificada a ruptura das alças intestinais e submetido imediatamente a cirurgia.

Na sequência, em 07.10.2022, apresentou novo episódio de febre e dores no local da cirurgia, que ainda recente, apresentava abcesso parde, possibilidade de inflação ou ruptura e indicação de internação urgente. Na ocasião, embora tenha sido atendido pelo Hospital Femina, o pedido de internação novamente foi negado.

Em sede de tutela de urgência, obteve o deferimento do pedido de internação solicitado.

A requerida, por sua vez, alegou que a negativa foi lícita porque o contrato celebrado entre as partes continha cláusula expressa de cumprimento da carência contratual de 180 dias para o procedimento solicitado.

A ação foi julgada procedente, para confirmar a tutela provisória concedida, para condenar a requerida ao pagamento de indenização por dano moral de R$8.000,00 e para declarar nula de pleno direito a cláusula de carência de medidas emergenciais superiores a 24horas.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de afastar a determinação da internação da parte autora, concedida em sede de tutela de urgência, bem como para afastar a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.

Pois bem, em primeiro lugar há que se analisar a possibilidade de se flexibilizar a aplicação da cláusula de carência contratual no caso.

Do exame, se observa que restou demonstrada a necessidade do tratamento em regime hospitalar da parte autora, em caráter de urgência, bem como a recusa de cobertura da operadora de saúde em razão da alegada carência contratual.

Sobre o tema, os Tribunais Superiores têm decidido que são legais as cláusulas que dispõem sobre períodos de carência nos contratos de planos de saúde, porém há previsão legal que afasta a cláusula de carência quando se tratar de caso de urgência ou emergência.

Nesse sentido:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA – CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência
.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto”. (N.U 0053868-59.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

“RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA DE REMOÇÃO DE CÁLCULO NO URETER – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – RECUSA DE COBERTURA INJUSTIFICADA – QUADRO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Sobre a recusa de atendimento em virtude do período de carência, o Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento no sentido de que
“a cláusula contratual do plano de saúde que prevê prazo de carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação
”.

No caso, é injustificada a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico prescrito à Apelada, vez que se tratava de situação de urgência.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura securitária, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao solicitar autorização para o procedimento cirúrgico, já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

O valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), na hipótese concreta, atende aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, guarda dimensão com o dano experimentado (frustração pela negativa de cobertura de internação urgente), bem como com a situação financeira das partes (comerciária e operadora de plano de saúde)”. (N.U 1001968-25.2020.8.11.0015, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 10/03/2022)

Portanto,
não comporta reforma a sentença na parte em que determinou o cumprimento da obrigação de fazer, consistente na imediata internação da parte autora
.

A apelante insurge-se, ainda, contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porquanto alega não ter praticado nenhum ato ilícito.

Ainda que não haja efetivamente ilicitude no ato da recusa de cobertura, nas relações de consumo consideram-se abusivas as recusas de cobertura securitária por período maior que 24 horas, quando se tratar de situações de emergência ou de urgência.

É certo que já restou pacificado nas Cortes Superiores o entendimento de que, o mero descumprimento contratual não dá origem à reparação civil, a menos que restasse demonstrado o abalo psicológico ou prejuízos à saúde da parte autora.

Nesse sentido, é a orientação do Superior Tribunal de Justiça e desta Corte:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANOS MORAIS. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA DE COBERTURA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANO MORAL CONFIGURADO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, é abusiva a cláusula contratual que estabelece prazo de carência para situações de emergência. Precedentes. Incidência do óbice previsto no enunciado n. 83 da Súmula desta Corte. 2
. O entendimento firmado no STJ é no sentido de que há caracterização do dano moral quando a operadora do plano de saúde se recusa à cobertura do tratamento médico emergencial ou de urgência, como no caso dos autos, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. Aplicação da Súmula 83/STJ
. 3. Constatado que a agravante se utiliza do presente recurso para inaugurar o debate de questão não arguida por ocasião da interposição do recurso especial, é caso de incidência do instituto da preclusão consumativa, ante a evidente inovação recursal. 4. Razões recursais insuficientes para a revisão do julgado. 5. Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp 1396523/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2019, DJe 09/04/2019)

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DO DIREITO AO CONTRADITÓRIO E À AMPLA DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA - INTERNAÇÃO – SOLICITAÇÃO MÉDICA – PRAZO DE CARÊNCIA QUE DEVE SER RESPEITADO, NÃO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – DANO MORAIS “IN RE IPSA” – REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

I - Como cediço, o juiz detém a faculdade de indeferir as diligências inúteis ou meramente protelatórias, bem assim de livremente apreciar a prova, empregando-lhe o valor que entende devido, conforme os artigos 370 e 371 do Código de Processo Civil.

II - Embora não se conforme com o resultado da sentença recorrida, fato é que, caracterizada a urgência e emergência na internação solicitada, a negativa de cobertura pela ré, ora apelante, se mostrou abusiva. Tanto é assim que o artigo 35-C, incisos I e II, da Lei de no 9.656/98, excepcionando a regra da carência, impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimento nos casos de emergência ou urgência.

III -
Nenhuma razão assiste à ré, ora apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, em casos de recusa injustificada de cobertura para internação do paciente pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de provas do abalo psíquico sofrido
.

IV - Não há de se falar na redução dos honorários sucumbenciais, uma vez que fixado dentro dos limites estabelecidos no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil”. (TJMT - N.U 1015131-28.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 11/08/2020)

No caso, observa-se que o autor, à época com apenas três anos de idade, fora acometido com quadro de apendicite, com a necessidade de internação hospitalar e cirurgia, em caráter de urgência, para que pudesse realizar o tratamento do seu quadro de saúde, circunstâncias que impunha especial atenção por parte da empresa requerida.

Desse modo, a recusa indevida de cobertura de internação hospitalar e consequente cirurgia, procedimento essencial para a criança naquele momento, certamente ultrapassa o simples inadimplemento contratual, porquanto a negativa de cobertura não constitui mera liberalidade da operadora, mas sim necessidade decorrente da urgência daquela modalidade de tratamento. Em verdade, a recusa deixou o paciente desassistido de serviços médicos essenciais à sua sobrevivência, inclusive, com a necessidade de socorrer-se a rede pública para o atendimento devido.

Desse modo,
faz jus a parte autora à indenização por danos morais, porquanto não se trata de mero descumprimento contratual, mas sim de abalo psíquico e emocional do autor que enseja a reparação civil
.

De modo que
restaram satisfatoriamente demonstrados os requisitos da reparação civil, decorrente da obrigação de indenizar
.

No que diz respeito ao arbitramento do valor dos danos morais, leva-se em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o sofrimento, bem como inibir a conduta abusiva.

Deve-se atentar, ainda, para que o quantum não seja meramente simbólico, passível de esvaziar o caráter compensatório da sanção, mas que não seja, também, extremamente gravoso ao ofensor.

Ao sopesar esses fatores, tem-se que o valor da condenação a título de danos morais, fixado pela sentença recorrida em R$8.000,00 não comporta redução, conforme pleiteou a requerida, porque se mostra adequado ao caso.

Assim,
não
comporta reparos a sentença na parte que julgou procedentes os pedidos e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais, que fixou em R$8.000,00.

Com estas considerações,
nega-se provimento ao recurso
.
Fixados os honorários advocatícios em seu patamar máximo, mantém-se o percentual estabelecido na sentença apelada.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024