Tribunal: TJMT
Processo: 1003432-90.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-12
Data de publicação: 2024-06-16

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - CUMPRIMENTO DE SENTENÇA EM AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - CORRESPONDENTE AO PREÇO MÉDIO PRATICADO PELOS HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA – RAZOABILIDADE – RECURSO NÃO PROVIDO.
É razoável a aplicação do valor médio praticado entre os hospitais da rede credenciada para fins liquidação de sentença de reembolso de despesas médicas, se quando da fixação dessa base de cálculo não houve qualquer insurgência da operadora de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003432-90.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MARIA ROSA DE REZENDE HOSHIKA - CPF: 854.911.876-15 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TONI ROBERTO GASPAROTTO - CPF: 181.861.651-34 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
-

CUMPRIMENTO
DE SENTENÇA EM AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE
-

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS
-
CORRESPONDENTE AO PREÇO MÉDIO PRATICADO PELOS HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA – RAZOABILIDADE –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

É razoável a aplicação do valor médio praticado entre os hospitais da rede credenciada para fins liquidação de sentença de reembolso de despesas médicas, se quando da fixação dessa base de cálculo não houve qualquer insurgência da operadora de saúde.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste
que, em Cumprimento de Sentença em Ação de Cobrança n. 0000443-32.2015.8.11.0037, homologou o valor de R$ 84.021,50, correspondente a média praticada pelos integrantes do plano contratado, como valor de reembolso de despesas médicas requerido pela autora.

A apelante afirma
que a demanda originária foi interposta pela agravada com intuito de condenar a agravante a realizar reembolso das despesas médicas junto ao Hospital Sírio Libanês no valor de R$ 155.798,64.

Aduz que sobreveio sentença
determinando que agravante realize o reembolso de despesas médicas em conformidade com o valor de tabela de hospital credenciado ao plano de saúde, e nesse sentido apresentou planilha no valor de R$ 46.596,49 (Id. 61864380).

Narra que
a parte autora
requereu que fosse expedido ofício aos hospitais Sírio Libanês, Santa Maria – Cruz Azul,
Lefort
S.A.,
S
epaco
LTDA e San Paolo para apresentarem valor de tabela do procedimento realizado pela parte agravada.

Argumenta que
e
m reposta, os hospitais apresentaram planilha com valores de seus procedimentos, de forma aleatória e indiscriminada, sem apontar o tratamento do Agravado (Hospital Sírio Libanê
s Id.
80709926 e Hospital
S
epaco
Id
.
73363029 ambos dos autos originários).

Alega que a parte agravada apresentou
novo
refaturamento
das despesas médicas, sendo do Hospital Sírio Libanês de R$ 131.085,01; Hospital
S
epaco
de R$ 79.899,81; e Hospital
L
eforte
de R$ 88.144,56.

E diante disso, segundo a agravante, o juízo teria feito a média entre os valores do Hospital
Sepaco
e
Leforte
e homologado o valor de R$ 84.021,50.

Sustenta que esses valores todos foram apresentados de forma unilateral pela parte agravada
e portanto
não podem ser considerados pelo juízo.

Ressalta que
as despesas devem corresponder ao valor da tabela praticada pelos hospitais credenciados de sua rede (R$
46.596,49
).

Alternativamente, pede que seja realizado média aritmética entre o valor apresentado pela agravante e o valor apresentado pelo Hospital
Leforte
(R$ 60.769,33).

Efeito suspensivo indeferido no Id.
202822653
.

Em contraminuta, a parte agravada suscita prejudicial de mérito de preclusão da matéria porque o pedido de homologação nos termos apresentados pela agravante já teria sido analisado em setembro de 2
021
(
Id.
205991176
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Agravo de Instrumento de decisão do juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste
que, em Cumprimento de Sentença em Ação de Cobrança n. 0000443-32.2015.8.11.0037, homologou o valor de R$ 84.021,50, correspondente a média praticada pelos integrantes do plano contratado, como valor de reembolso de despesas médicas requerido pela autora.

Inicialmente a parte
suscita, em contraminuta,
prejudicial de mérito de preclusão da matéria porque o pedido de homologação nos termos apresentados pela agravante já teria sido
analisado em setembro de 2
021
, no entanto,
o pedido do agravante diz respeito ao quantum a ser liquidado, e não qua
nto a aplicação da tabela em si, o que já estaria precluso.

Portanto, rejeito a prejudicial de mérito suscitada.

No mérito,
a agravante discorda do valor homologado em juízo sob o fundamento de que o valor foi indicado pelo autor de forma unilateral e não corresponde com os valores praticados.

Consta dos autos que o autor ingressou em juízo
buscando o
reembolso das despesas médicas junto ao Hospital Sírio Libanês no valor de R$ 155.798,64.

A ação foi julgada procedente para condenar a Unimed ao
reembolso de despesas
hospitalares do requerente diretamente ao Hospital Sírio Libanês, até o limite do valor que seria suportado, caso a internação tivesse sido efetivada em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada ao plano contratado, a ser apurado em liquidação de sentença (Id. 52449323.)

Em cumprimento de sentença,
a Unimed trouxe aos autos tabela
do valor que entende devido de reembolso:

Diante disso, o juízo
expediu
ofício
s
aos hospitais Sírio Libanês, Santa Maria – Cruz Azul,
Lefort
S.A.,
Sepaco
LTDA para apresentarem valor de tabela do procedimento realizado pela parte agravada.

Conforme respostas dos hospitais, a parte autora por meio de um parecer atuarial, produzido de forma unilateral,
apresentou um memorial de cálculo comparativo com os seguintes valores
(Ids.

81784200
81784205)

Hospital
Sepaco
– Tabela Unimed – R$ 79.890,51

Proposta Unimed –R$ 46.
618,09

Hospital Sírio Libanês – R$ 130.950,01

Hospital Sírio Libanês – Tabela Unimed – R$ 87.782,66

Em resposta a esses ofícios, o único que apresentou o memorial descritivo de custos e procedimentos foi o Hospital
Leforte
no montante de
R$ 74.942,18

(Id.107342478)
.

Assim, em análise a todos esses orçamentos, é discrepante o valor praticado pela Unimed e os demais hospitais.

Inclusive se observa do cálculo trazido pela agravante
que não há descrição de qualquer procedimento, portanto, sequer há possibilidade de contestar tais valores.

Desse modo, é razoável manter a decisão que homologou o valor devido tendo como base a média aritmética dos preços praticados pelos demais hospitais da rede credenciada da própria agravante.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL E RECURSO ADESIVO. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. APELO DO PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. ALEGADA IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DOS VALORES. DOCUMENTOS COLACIONADOS QUE EVIDENCIAM O CARÁTER DE URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO E DEMONSTRAM A INÉRCIA
DO PLANO NA INDICAÇÃO DE HOSPITAL E MÉDICOS APTOS A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA.
REEMBOLSO, ENTRETANTO, QUE DEVE SER REALIZADO NOS LIMITES DA TABELA DE REFERÊNCIA
. PRECEDENTES. SENTENÇA REFORMADA. "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. LIMITES DA TABELA DO PLANO. PRECEDENTES. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.
Precedentes. 2. Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais. 3. Agravo interno a que se nega provimento."(STJ,
AgInt
no
AREsp
1496713/PE, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020,
DJe
17/03/2020, grifei)"APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DO AUTOR. ARGUMENTO DE ILICITUDE DO REEMBOLSO DE DESPESAS DE SAÚDE LIMITADO À TABELA DE REFERÊNCIA DA OPERADORA DE SAÚDE. PROCEDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE CREDENCIADA. TESE DE QUE A FALECIDA COMPANHEIRA FOI SUBMETIDA A CIRURGIA EM CARÁTER
DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. INACOLHIMENTO. CIRCUNSTÂNCIA QUE NÃO DERRUI A NECESSIDADE DE APLICAÇÃO DAS DISPOSIÇÕES CONTRATUAIS E LEGAIS SOBRE O TEMA. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. ATO ILÍCITO NÃO VERIFICADO. AUSÊNCIA DE DEVER DE INDENIZAR. DECISÃO MANTIDA. "Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. Precedentes desta Corte"
(
AgInt
no
AREsp
1611192/MS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 8-6-2020). [...]

(TJ-SC - AC: 03150699620148240023 Capital 0315069-96.2014.8.24.0023, Relator: Álvaro Luiz Pereira de Andrade, Data de Julgamento: 10/09/2020, Sétima Câmara de Direito Civil)

PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO HOSPITALAR. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. EMERGÊNCIA CONFIGURADA. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA INTEGRAL. POSSIBILIDADE. CLÁUSULA CONTRATUAL QUE NÃO OBSERVOU O DEVER DE TRANSPARÊNCIA. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. NULIDADE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. Plano de saúde. Segurada encaminhada para nosocômio próximo de sua residência, em estado clínico grave, devido a hemorragia digestiva alta e insuficiência
respiratória grave, sendo indicado internação em UTI, fazendo uso de drogas vasoativas múltiplas em doses elevadas, suporte ventilatório mecânico e hemodiálise contínua.
Situação de emergência
comprovada. Hospital não credenciado. Cobertura integral. Possibilidade. Artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98 que determina o reembolso das despesas, nos limites da avença. Cláusula contratual, no caso, que prevê o reembolso com base na Tabela de Honorários Médicos e Hospitalares da contratada, que corresponde aos preços de serviços médicos hospitalares praticados para o contrato. Inexistência de tabela. Ausência de prévios e seguros critérios de apuração dos valores. Dever de transparência não observado. Ilegalidade. Incidência da Lei no 8.078/90. Sentença mantida. Recurso não provido.

(TJ-SP - AC: 10076467120198260004 SP 1007646-71.2019.8.26.0004, Relator: J.B. Paula Lima, Data de Julgamento: 23/02/2021, 10a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/02/2021)

Pelo exposto,
nego provimento
ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/06/2024