Tribunal: TJMT
Processo: 1048700-04.2023.8.11.0001
Órgão julgador: EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-05-20
Data de publicação: 2024-05-23

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
TRIBUNAL DE JUSTIÇA
PRIMEIRA TURMA RECURSAL
GABINETE 4
RECURSO INONIMADO N.° 1048700-04.2023.8.11.0001
Recurso Cível Inominado n.° 1048700-04.2023.8.11.0001
Recorrente: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Recorrido: Cleodson Alves Figueiredo
EMENTA
RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ONCOLÓGICO - RECUSA NA REALIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
De acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.
Assim, não cabe ao plano de saúde a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, mormente se outros tratamentos não obtiveram resposta terapêutica eficiente. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

Número Único
:

1048700-04.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI

Turma Julgadora:

[DES(A). EULICE JAQUELINE DA COSTA SILVA CHERULLI, DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[CLEODSON ALVES FIGUEIREDO - CPF: 127.596.431-15 (RECORRENTE), DAYLA MELO DE FIGUEIREDO MADEIRA - CPF: 024.819.901-37 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

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PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INONIMADO N.° 1048700-04.2023.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°

1048700-04.2023.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido:
Cleodson Alves Figueiredo

EMENTA

RE
CURSO
INOMINADO -
AÇÃO DE
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ONCOLÓGICO - RECUSA NA REALIZAÇÃO DE EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO DO PACIENTE
- ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS – NEGATIVA INDEVIDA –
DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

De acordo com entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o
plano de saúde
pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente.

Assim, não cabe ao
plano de saúde
a escolha do exame, tratamento ou procedimento cirúrgico, devendo ser respeitado o pedido formulado pelo profissional médico, mormente se outros tratamentos não obtiveram resposta terapêutica eficiente. As resoluções da ANS estabelecem rol mínimo de procedimentos, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao seu paciente.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

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PRIMEIRA TURMA RECURSAL

GABINETE 4

RECURSO INONIMADO N.° 1048700-04.2023.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°

1048700-04.2023.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido:
Cleodson Alves Figueiredo

RELATÓRIO

Recurso Inominado Cível
de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Ação:
de Reembolso de Despesas Médicas Cumulada com Indenização por Danos Morais.

Origem:
6°Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Sentença (
Id
.
211178196)
:
julgou procedentes os pedidos autorais,
condenando a recorrente
ao pagamento do valor R$4.000,00( quatro mil reais) a título de danos morais, e de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos materiais.

Recurso Cível Inominado
(Id. 210023223
)
:
a recorrente requer a reforma da sentença e a improcedência dos pedidos iniciais, defende, em síntese,
a legalidade da negativa do tratamento em questão, diante da ausência de previsão do tratamento no rol de procedimentos da ANS.

Contrarrazões:
Não apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

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GABINETE 4

RECURSO INONIMADO N.° 1048700-04.2023.8.11.0001

Recurso Cível Inominado n.°

1048700-04.2023.8.11.0001

Recorrente:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido:
Cleodson Alves Figueiredo

VOTO

Eminente Pares;

A sentença recorrida deve ser mantida por seus fundamentos, razão pela qual nos termos do artigo 46 da Lei n.o 9.099/95 e do artigo 66 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (
Resolução n.o 16 de 23 de novembro de 2023/TJMT
), os integro a este voto.

Trata-se de recurso inominado contra sentença que
determinou o reembolso dos valores gasto pelo autor para a realização dos exames de forma particular
, bem como ao pagamento de indenização a título de danos morais.

Da narrativa dos fatos extrai-se que o recorrido

recebeu diagnóstico médico de câncer em fevereiro de 2023, sendo necessária a realização dos exames PET
dedicado oncológico e TC para pet dedicado oncológico
, e a recorrente negou a cobertura assistencial aos referidos exames
.

Aduz que por se tratar de exames de extrema importância para que pudesse iniciar o tratamento, realizou os exames de forma particular. Alega que buscou o reembolso dos valores de forma administrativa, mas não obteve êxito.

Ademais não havendo exclusão expressa e direta pelo contrato, a recusa da prestadora de serviço em custear torna-se abusiva e arbitrária, constituindo afronta direta ao artigo 6°, inc. III juntamente com artigo 46 e artigo 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, Superior Tribunal de Justiça entende abusiva a cláusula que exclui a cobertura para tratamento da saúde, conforme os precedentes a seguir transcritos:

"AGRAVO REGIMENTAL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. COBERTURA MÍNIMA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. SÚMULA N. 83 DO STJ. DANO MORAL. NÃO IMPUGNAÇÃO DE FUNDAMENTO SUFICIENTE POR SI SÓ PARA A MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. SÚMULA N. 283 DO STF. QUANTUM INDENIZATÓRIO. SÚMULA N. 182/STJ. 1. Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. 2. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, per se, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. 3. É inviável agravo regimental que deixa de impugnar fundamento da decisão recorrida por si só suficiente para mantê-la. Incidência da Súmula n. 283 do STF. 4. "É inviável o agravo do art. 545 do CPC que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada" (Súmula n. 182 do STJ). 5. Agravo regimental parcialmente conhecido e desprovido." (AgRg no AREsp 708.082/DF, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/02/2016, DJe 26/02/2016)

Neste sentindo também é o entendimento deste Colegiado:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - EXAME SOLICITADO PELO MÉDICO - NEGATIVA DE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - DANO MATERIAL - MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1-
O exame indicado à reclamante se revela como essencial. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em autorizar a realização do exame prescrito pelo médico. 2- A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.
3- Com relação ao valor indenizatório à título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito. 4- Diante da recusa pelo recorrente, a recorrida efetuou o pagamento do exame solicitado pelo médico. Assim, a restituição do valor deve ser mantida, como reconhecido na sentença. 5- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95. (N.U 1009111-65.2020.8.11.0015, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Turma Recursal Única, Julgado em 04/05/2021, Publicado no DJE 06/05/2021)

RECURSO INOMINADO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO REJEITADA. NÃO COMRPOVAÇÃO DE DANO IRREPARÁVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR A LEI 9.656/98. NEGATIVA DE COBERTURA PARA EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DA COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR. INEXISTÊNCIA DE EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL ACERCA DA COBERTURA PRETENDIDA. APLICABILIDADE DA SÚMULA 608/STJ. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. VALOR DO DANO CORRETAMENTE FIXADO. SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. 1-
O STJ firmou o entendimento de que as regras estabelecidas na Lei 9.656/98, art. 35, restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após a sua vigência. No entanto, a abusividade da conduta da cooperativa de saúde em proceder a negativa do exame prescrito pelo médico é reconhecida com base no CDC. 2- Havendo previsão contratual de cobertura de tratamento da moléstia apresentada pelo segurado, assim como, inexistindo expressa exclusão do tratamento pretendido no contrato mantido entre as partes, indevida a recusa do tratamento especificamente indicado por profissional habilitado para tanto. 3- Havendo prescrição médica de que o procedimento é o mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela cooperativa implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados, qual seja, vida, saúde e dignidade da pessoa humana
. 4- O fato reconhecido extrapola a seara contratual, a ponto de gerar dano moral, diante da indevida negativa de cobertura de tratamento médico necessário para a melhora de enfermidade pretensamente grave, gerando desnecessária aflição psicológica ao Recorrido, já em estado emocional severamente prejudicado. 5- A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do art. 14, “caput” e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados. 6- Valor corretamente fixado, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 7- Sentença mantida por seus próprios fundamentos, nos termos do artigo 46, da Lei n.o 9.099/95 c.c. art. 24 do Regimento Interno das Turmas Recursais Cíveis e Criminais dos Juizados Especiais do Estado de Mato Grosso (Resolução n.o 003/96/TJMT), fazendo parte integrante deste voto.8- Nos termos do art. 55, da Lei no 9.099/95, e em razão da improcedência dos recursos: 8.1) condeno as partes Recorrentes, ao pagamento, cada uma, em 50% (ciquenta por cento) das custas, despesas processuais, e honorários advocatícios, estes que arbitro: 8.2) inexistindo condenação em primeiro grau, em 15% (quinze por cento) sobre o valor corrigido da causa; 8.3) havendo condenação, em 20% (vinte por cento) sobre o valor desta; 8.4) fica ressalvado eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação à execução das verbas sucumbenciais. 9- Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem. (N.U 1001232-78.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, WALTER PEREIRA DE SOUZA, Primeira Turma Recursal, Julgado em 02/10/2023, Publicado no DJE 06/10/2023)

Portanto conclui-se que o fato do procedimento não constar no rol de procedimentos básicos da ANS não impossibilita a sua cobertura pelo plano de saúde, principalmente considerando o estado de saúde do beneficiário recorrido.

Assim, primando pelo comando legal supramencionado, reconheço que a recorrente não se desincumbiu de seu dever, por essas razões, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
,
mantendo a sentença em sua integralidade.

Em face do que dispõe o artigo 55 da Lei dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais, condeno a parte recorrente ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios a base de
15% (quinze por cento)
sobre o valor da condenação, ressalvando-se eventual benefício da Justiça Gratuita, em relação a execução das verbas sucumbenciais.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juizado de origem.

É como voto.

Eulice Jaqueline da Costa Silva Cherulli

Juíza de Direito Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/05/2024