Tribunal: TJMT
Processo: 1013955-64.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – MENOR - PÉ TORTO CONGÊNITO BILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - INCLUSÃO DO MENOR APÓS O NASCIMENTO - CARÊNCIA - SÚMULA NORMATIVA No 25 DA ANS – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.
A negativa de cobertura, com base na alegação de doença preexistente, mostra-se abusiva quando o beneficiário menor de idade é incluído no plano de saúde logo após o nascimento, conforme previsto na Súmula Normativa no 25 da ANS.
O tratamento cirúrgico para correção de pé torto congênito em criança de tenra idade é essencial para garantir sua saúde e desenvolvimento, de modo que configura urgência que afasta a incidência de carência contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013955-64.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), TANIA SOUZA DE QUEIROZ - CPF: 018.182.991-60 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), TANIA SOUZA DE QUEIROZ - CPF: 018.182.991-60 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), A. Q. G. (AGRAVADO), QUEILA APARECIDA SOUZA DE QUEIROZ - CPF: 994.697.581-53 (ADVOGADO), A. Q. G. - CPF: 031.018.511-49 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -

PLANO DE SAÚDE – MENOR - PÉ TORTO CONGÊNITO BILATERAL - TRATAMENTO CIRÚRGICO - NEGATIVA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - INCLUSÃO DO MENOR APÓS O NASCIMENTO - CARÊNCIA - SÚMULA NORMATIVA No 25 DA ANS – ABUSIVIDADE – RECURSO DESPROVIDO.

A negativa de cobertura, com base na alegação de doença preexistente, mostra-se abusiva quando o beneficiário menor de idade é incluído no plano de saúde logo após o nascimento, conforme previsto na Súmula Normativa no 25 da ANS.

O tratamento cirúrgico para correção de pé torto congênito em criança de tenra idade é essencial para garantir sua saúde e desenvolvimento, de modo que configura urgência que afasta a incidência de carência contratual.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1013955-64.2024.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravada
: A.Q.G.

Processo de origem:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1017629-24.2024.8.11.0041, na 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá.

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1017629-24.2024.8.11.0041, que move A.Q.G. representado por Tania Souza de Queiroz, em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA
: deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou à requerida que autorize e/ou custeie imediatamente a internação da consumidora com a realização do procedimento cirúrgico descrito na guia de id. 154258178 e solicitada na exordial, sob pena de multa diária, que fixou em R$ 500,00, limitada a R$50.000,00.

AGRAVO:
suscita, em síntese, que a decisão agravada se encontra equivocada, vez que ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência.

Afirma que a prescrição médica não é prova absoluta e impositiva da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde.

Informa que o plano de saúde do agravado foi aderido em 18.10.2023 e o contrato firmado contém cláusula expressa de carência contratual de 24 meses para doenças e lesões preexistentes. Assim, como o agravado já nasceu com o pé torto congênito, a negativa de cobertura foi lícita, porquanto verificada causa de suspensão contratual.

Ressalta que o procedimento solicitado foi registrado no sistema como eletivo, o que afasta a situação de urgência da medida.

Alega que a medida não será reversível em caso de improcedência da demanda. Isso porque, se o Agravado declara ser hipossuficiente e não tem condições financeiras de arcar com as custas processuais, evidentemente não terá condições de ressarcir a Agravante com relação aos gastos despendidos para o cumprimento da liminar.

Na eventualidade de manutenção da decisão, defende cabível a prestação pelo agravado de caução idônea condizente com o valor de todo o procedimento solicitado.

Pugna pelo provimento do recurso para revogar a tutela de urgência deferida.

Liminar indeferida (id. 216585174).

Contraminuta pelo desprovimento (id. 221525650).

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça deixa de se manifestar por ausência de interesse (id. 2244076661).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O autor é beneficiário do plano de saúde comercializado pela Unimed Cuiabá, denominado “Unimed Super Class Individual Familiar Apartamento”, sob no 0560163357000013. Desde o nascimento foi diagnosticado com a condição de pé torto congênito bilateral e recomendado procedimento cirúrgico para a cura da patologia. O procedimento foi negado pela operadora de saúde ao argumento de tratar-se de doença preexistente e sujeito a carência de 24 meses.

Ajuizou ação de obrigação de fazer c/c danos morais e obteve, em sede de liminar, a determinação de autorização/custeio pela operadora de saúde do procedimento solicitado.

Esta constitui a decisão agravada.

Busca a agravante a concessão de antecipação dos efeitos da tutela para afastar a determinação de cobertura deferida na origem.

No caso, não se verifica, de pronto, a relevância das alegações da agravante, porquanto, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade do agravado, principalmente porque, ao que tudo indica, a concessão do tratamento prescrito ao agravado é essencial ao restabelecimento de sua saúde, de modo que a demora no tratamento é capaz de gerar danos irreversíveis.

A negativa de cobertura pela Agravante, fundamentada na existência de doença preexistente e no período de carência, mostra-se abusiva e desarrazoada. Primeiramente, porque a doença foi diagnosticada ao nascer, de modo que o Agravado incluído como dependente no plano de saúde da genitora quando ainda era recém-nascido, o que, nos termos da Súmula Normativa no 25 da ANS, afasta a incidência de carência, bem como a possibilidade de negativa de cobertura por doença preexistente.

Nesse sentido:

Plano de saúde – Redistribuição determinada pela Resolução 737/2016 –
Recém-nascido com problemas no pé
– Recomendação de cirurgia para correção –
Negativa de cobertura de procedimento cirúrgico para correção de problema ortopédico sob a alegação de doença ou lesão preexistente e por ausência do cumprimento do prazo de carência – Súmula no 25 editada pela ANS supre a necessidade do cumprimento do prazo de carência, bem como supera a alegação de doença ou lesão preexistente
– Sentença mantida – Recurso não provido. (TJ-SP - APL: 00037378820108260348 SP 0003737-88.2010.8.26.0348, Relator: Luis Mario Galbetti, Data de Julgamento: 22/06/2017, 20a Câmara Extraordinária de Direito Privado, Data de Publicação: 22/06/2017)

Desse modo, a jurisprudência é pacífica ao afirmar que o plano de saúde não pode negar tratamento essencial à saúde do paciente, sob pena de violar direitos fundamentais como a vida e a dignidade da pessoa humana.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024