Tribunal: TJMT
Processo: 1013803-16.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-03
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
EMENTA
PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA –RESTRIÇÃO DO USUÁRIO AO ACESSO À SAÚDE – COBRANÇA MENSAL LIMITADA AO VALOR EQUIVALENTE AO DOBRO DO PREÇO DA MENSALIDADE CONTRATADA - RECURSO PROVIDO EM PARTE.
É legítima a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98, desde que o percentual não ultrapasse os limites da proporcionalidade e seja devidamente comprovada a utilização pelo consumidor, sob pena de causar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013803-16.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVANTE), A. V. C. - CPF: 110.467.351-79 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), JESSICA ROBERTA SOUZA VALE CARDOSO - CPF: 038.472.721-28 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO
– PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA -

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA –RESTRIÇÃO DO USUÁRIO AO ACESSO À SAÚDE – COBRANÇA MENSAL LIMITADA AO VALOR EQUIVALENTE AO DOBRO DO PREÇO DA MENSALIDADE CONTRATADA - RECURSO PROVIDO EM PARTE.

É legítima a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, inciso VIII, da Lei no 9.656/98, desde que o percentual não ultrapasse os limites da proporcionalidade e seja devidamente comprovada a utilização pelo consumidor, sob pena de causar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 017394-57.2024.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando a suspensão da cobrança da coparticipação relativa aos meses de outubro, novembro e dezembro de 2023, bem como ordenou que a Requerida se abstenha de lançar nas faturas, valores referentes a coparticipação até o deslinde desta lide.

A parte Agravante defende, que a decisão hostilizada deve ser reformada, porque o contrato, especificamente, na Cláusula XI denominada de “formação de preço e mensalidade”, prevê a cobrança de coparticipação.

Afirma que para atender ao restabelecimento do equilíbrio contratual, a Lei no 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente, permite a cobrança de coparticipação.

Argumenta que em razão do cumprimento de medidas judiciais, determinando o custeio de profissionais e clínicas não credenciadas pela operadora, bem como de terapias não previstas no rol da Agência Nacional de Saúde, necessitou ajustar seu sistema de controle para inclusão desses novos procedimentos e profissionais, procedendo à conciliação bancária entre pagamentos e cobrança de coparticipação.

O pedido de antecipação da tutela recursal foi concedido em parte.

A parte Agravada, em que pese a que tenha sido intimada, não apresentou contrarrazões, conforme certidão encartada nos autos (id. 221162192).

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio do Parecer da lavra do douto Procurador Paulo Ferreira Rocha, opinou pelo provimento parcial do recurso, a fim de que seja mantida que seja mantida a cobrança de coparticipação, limitando-se o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50% (cinquenta por cento) do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

É o relatório.

VOTO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como visto, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por Unimed Cáceres Cooperativa de Trabalho Médico, contra a decisão, proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito cumulada com Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação n. 1017394-57.2024.8.11.0041, deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando a suspensão da cobrança da coparticipação relativa aos meses de outubro, novembro e dezembro de 2023, bem como ordenou que a Requerida, ora Agravante, se abstenha de lançar nas faturas, valores referentes a coparticipação até o deslinde desta lide.

Colhe-se dos autos que o infante, Álvaro Vale Cardoso, nascido em 22/01/2021 e sua genitora, Jéssica Roberta Souza Vale Cardoso, são contratantes do plano de saúde denominado Unimed Empresarial Cáceres – Estadual.

Consta que o infante, apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista, CID10 F84, razão pela qual, conforme atestado pelo médico neurologista que o acompanha, necessita de tratamento contínuo das seguintes terapias: fonoaudiologia com intervenção precoce ABA; terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia com ABA.

Verifica-se que mês de outubro de 2023, a Agravante cobrou a título de coparticipação o valor de R$ 8.737,51 (oito mil setecentos e trinta e sete reais e cinquenta e um centavos) referente ao tratamento realizado no mês de junho de 2023 e que, em novembro de 2023 foi cobrada a coparticipação no valor de R$ 4.174,17 (quatro mil cento e setenta e quatro reais e dezessete centavos) referente às terapias realizadas no mês de julho de 2023.

Ainda, extrai-se da inicial que, devido as cobranças exorbitantes de coparticipação, o infante submeteu-se a um número reduzido das terapias, de forma que no mês de dezembro, a cobrança alcançou a quantia de R$ 869,61 (oitocentos e sessenta e nove reais e sessenta e um centavos).

Diante da situação relatada, a parte Agravada, ajuizou a sobredita ação, visando à declaração de abusividade da cobrança de coparticipação imposta pela requerida, ou da limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes no valor da mensalidade. Postula ainda, a condenação da Agravante ao pagamento de indenização por danos morais, no
valor de R$10.000,00 (dez mil reais).

O juízo singular, deferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

“[...] Ante o exposto, DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para SUSPENDER a cobrança da coparticipação sobre os meses de outubro, novembro e dezembro de 2023, bem como se abstenha de lançar nas faturas passadas e futuras a coparticipação até o deslinde desta lide. [...]”

Contra essa decisão, recorre a parte Requerida, a fim de que seja reformada, indeferindo-se o pedido de tutela de urgência vindicado nos autos da ação de base.

Veja-se que na decisão objurgada, consignou-se que a Agravante deverá se abster de lançar nas faturas passadas e futuras, qualquer cobrança relativa à coparticipação, até o julgamento do feito.

Contudo, nos termos do artigo 16, inciso VIII da Lei 9.656/98, denota-se que tal cobrança é permitida, desde que pactuada. Veja:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

Analisando-se o contrato, verifica-se a previsão expressa da cobrança da coparticipação, especificamente, no item 6, cujo trecho ora transcreve-se:

6 – DA COPARTICIPAÇÃO

6.1 – Este contrato de plano de saúde possui entre os seus mecanismos de regulação, a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário, sempre que houver a realização de consultas, exames, terapias e procedimentos ambulatoriais respeitadas as resoluções e instruções da ANS e conforme o quadro de valores indicados na íntegra do contrato de prestação de serviços.

Em um primeiro momento, denota-se indícios de regularidade desta cobrança, contudo, ao apreciar o caso concreto, constata-se que
nos meses de outubro, novembro e dezembro de 2023, os valores alcançaram a quantia de

R$13.781,29 (treze mil e setecentos e oitenta e um reais e vinte e nove centavos), o que demonstra a abusividade,
já que tal fato, pode impedir o acesso do usuário aos tratamentos de que necessita, já que trata-se, na hipótese, de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, devendo-se submeter à várias terapêuticas, de forma contínua, conforme inclusive consta do laudo médico acostado aos autos.

Conforme entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, não se considera abusiva a cláusula que prevê a cobrança de coparticipação,
desde que não inviabilize o acesso do usuário à saúde
. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO. RESTRIÇÃO DE ACESSO À SAÚDE. VEDAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.
Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde
.Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 2085472 MT 2023/0244579-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) (destaques desta transcrição)

Considerando as circunstâncias do caso, que diz respeito a uma criança que necessita de tratamento contínuo, baseado em várias terapias, bem assim a informação de que a genitora atualmente é a única responsável em prover as necessidades familiares, tendo em vista o falecimento de seu cônjuge e pai do infante, em 2023, vislumbra-se a peculiaridade do caso e, evidencia-se a cobrança exorbitante, aliada à dificuldade da genitora em arcar os valores relativos a coparticipação.

Por outro lado, não se deve perder de vista a licitude da cobrança, porque pactuada e permitida por lei, razão pela qual, entende-se prudente determinar a limitação de tais valores, visando ao restabelecimento do equilíbrio contratual.

Nesse sentido, verifica-se que, conforme entendimento jurisprudencial, mostra-se adequada a limitação da cobrança, ao valor equivalente a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, conforme consta do julgado abaixo transcrito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU A LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO EM ATÉ 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – POSSIBILIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.
Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023). (N.U 1012282-36.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/08/2024, Publicado no DJE 27/08/2024) (destaques desta transcrição)

Forte nessas razões, DÁ-SE PROVIMENTO, EM PARTE, ao Recurso de Agravo de Instrumento somente, para determinar que a cobrança da coparticipação seja efetuada nas faturas seguintes, mas limitada ao valor referente a 2 (duas) vezes o preço da mensalidade do plano contratado, de forma a não restringir o acesso à saúde pelo usuário.

É como se vota.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/09/2024