Tribunal: TJMT
Processo: 1016105-60.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
Ementa. Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Negativa de cobertura parcial. Danos morais configurados. Valor da indenização mantido.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenou a ré ao pagamento de danos materiais e morais, além de custas e honorários advocatícios, por negativa parcial de reembolso de despesas médicas realizadas pela autora.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa parcial de reembolso de despesas médicas configura descumprimento contratual que justifique a condenação em danos morais, além de avaliar a razoabilidade do valor arbitrado para tal indenização.
III. Razões de decidir
3. A negativa de reembolso integral, sem adequada orientação ao consumidor quanto à cobertura do plano, caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 6o do CDC.
4. O dano moral é reconhecido diante do abalo psicológico decorrente da negativa indevida de reembolso e dos transtornos causados à consumidora.
5. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso desprovido. Sentença mantida.
_________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, X; CDC, art. 6o, III e art. 14.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1364775/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.06.2013.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016105-60.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), SILVANIA AUGUSTINHO ROCHA - CPF: 432.578.441-15 (APELADO), LOHAN DANGELO FANE ROCHA - CPF: 031.310.751-39 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
.
Direito do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Reembolso de despesas médicas. Negativa de cobertura parcial. Danos morais configurados. Valor da indenização mantido.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposta contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, condenou a ré ao pagamento de danos materiais e morais, além de custas e honorários advocatícios, por negativa parcial de reembolso de despesas médicas realizadas pela autora.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa parcial de reembolso de despesas médicas configura descumprimento contratual que justifique a condenação em danos morais, além de avaliar a razoabilidade do valor arbitrado para tal indenização.

III. Razões de decidir

3. A negativa de reembolso integral, sem adequada orientação ao consumidor quanto à cobertura do plano, caracteriza falha na prestação do serviço, nos termos do art. 6o do CDC.

4. O dano moral é reconhecido diante do abalo psicológico decorrente da negativa indevida de reembolso e dos transtornos causados à consumidora.

5. O valor de R$ 5.000,00 a título de danos morais é razoável e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso desprovido. Sentença mantida.

_________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, X; CDC, art. 6o, III e art. 14.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 1364775/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.06.2013.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA., contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
” (Proc. no 1016105-60.2022.8.11.0041), ajuizada contra o requerido por SILVANIA AUGUSTINHO ROCHA acolheu parcialmente os pedidos iniciais, para “
condenar a parte ré ao pagamento para a parte autora de R$ 552,00 (quinhentos e cinquenta e dois reais) a título de dano material, devendo ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir do desembolso
”, bem como condenar a ré “
a indenizar os danos morais experimentados pela parte autora
”, fixados em R$ 5.000,00, além de condená-la também ao pagamento integral das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 1.000,00 (mil reais), nos termos do artigo 85, §§2o e 8o, do CPC (cf. Id. no 234204176).

O apelante sustenta que agiu de boa-fé e cumpriu com o pactuado, de modo que a negativa de reembolso se deu devidamente, porquanto “
o requerimento da autora é expresso ao detalhar somente a “solicitação de autorização de rx – trânsito colônico”, o qual foi devidamente orientado para ser realizado pela via particular e posteriormente reembolsado
” e, fosse pouco, “
em nenhum momento os demais exames foram solicitados pela autora à requerida
”, motivo pelo qual “
é incabível, que a autora, venha futuramente, se aproveitar para pedir o reembolso de procedimentos que a rede credenciada realizaria
”; assevera que, ainda que se pudesse admitir a existência de descumprimento contratual, “
ainda assim não são cabíveis valores a título de dano moral
”, notadamente, porque “
o dano moral não deriva do ato ilícito em si, mas de suas consequências
”. Pede, pois, o provimento do apelo, para que, reformada a sentença, sejam rejeitados os pedidos iniciais, subsidiariamente, pugna pelo afastamento da condenação em danos morais ou pela minoração do valor arbitrado (cf. Id. no 234204179).

Nas contrarrazões, a apelada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do apelo (cf. Id. no 234204183).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral, na qual a autora busca o ressarcimento de despesas médicas não cobertas pelo plano de saúde, bem como indenização por danos morais.

Narra, em síntese, que, em 07/10/2021, seu filho necessitou de exames médicos, para os quais foi solicitada liberação perante a ré. No entanto, alega que os exames não foram autorizados sob o argumento de falta de prestadores de serviço, sendo orientada a realizá-los em clínica particular com posterior pedido de reembolso
. Após proceder conforme orientado, arcando com o valor do exame na monta de R$ 1.002,00, obteve reembolso parcial, no valor de R$ 450,00, da ré, ao argumento que parte do exame poderia ter sido realizado em sua rede credenciada.

Diante disso, a ilma. Magistrada singular deu a seguinte solução à controvérsia:

“
Trata-se de processo de menor complexidade, e ante o desinteresse das partes na produção de provas, bem como consoante os princípios da economia e celeridade processual, impõe-se o julgamento do feito, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

O caso deve ser analisado à luz do código consumerista, que prestigia a teoria da responsabilidade objetiva, segundo a qual é desnecessária para a caracterização do dever reparatório a comprovação da culpa do agente, ficando o consumidor responsável, apenas, em demonstrar a efetiva ocorrência do dano e do nexo causal, nos termos do art. 14 da Lei no 8.078/90:
(...)

Assim, a isenção de indenizar somente ocorrerá se o fornecedor, de produtos ou de serviços, provar que não colocou o produto no mercado (art. 12, § 3o, I), ou que mesmo tendo colocado o produto no mercado ou fornecido o serviço, não existe o defeito apontado (art. 12, § 3o, II e 14, § 3o, I), ou ainda, que o dano decorrente se deu por culpa exclusiva da vítima ou de terceiro (art. 12, § 3o, III e 14, § 3o, II).

Não obstante as alegações trazidas na peça contestatória, verifica-se que a parte ré não comprovou ter informado precisamente à sua consumidora que esta deveria realizar parte do procedimento em rede particular e parte em rede conveniada, logo, houve falha no dever de informação em sua conduta, contrariando disposição do art. 6o, do CDC.

A ré não se desincumbiu de seu ônus probatório, principalmente por se tratar de fato negativo que a autora não pode provar (fornecimento expresso da informação quanto à parte do procedimento que deveria ter sido realizado em rede particular). Acerca do fato negativo, já se pronunciou o STJ:

“(...) Na colisão de um fato negativo com um fato positivo, quem afirma um fato positivo tem de prová-lo, com preferência a quem afirma um fato negativo [...]”. (STJ. AgRg no Ag 1181737/MG. 5a Turma. Rel. Min. Arnaldo Esteves Lima .J. em: 03/11/2009 - DJe 30/11/2009).

Dessa forma, considerando que a ré não comprovou que orientou corretamente a parte autora, restou evidenciada a falha na prestação do serviço, o que, por si só, afasta a incidência da excludente de culpa da vítima e de terceiro.

Ad argumentandum, deve-se destacar que a parte autora é o elo vulnerável da relação aqui analisada. Compulsando-se os autos, percebe-se que o pedido de exame, id. 83392833, apenas menciona que se trata de exame de trânsito colônico, não sendo razoável exigir da requerente que esta soubesse que a cobertura da requerida custeava parte dos atos necessários no exame. Uma vez solicitado o procedimento, a resposta da requerida deveria ser precisa e de simples compreensão quanto à cobertura parcial e quanto às demais orientações pertinentes.

Ademais, o exame radiológico integra e faz parte do próprio exame de trânsito colônico, o que da mesma forma implica no raciocínio de que, uma vez que a ré não possui corpo credenciado para realização deste, todo o exame deveria ser realizado de forma particular.

Em resumo, em momento algum a requerida comprova ou demonstra que tenha orientado corretamente sua consumidora, não tendo trazido uma prova sequer neste sentido, não podendo neste momento arguir a possibilidade de negar o reembolso.

Deste modo, tendo a requerente comprovado o custeio dos exames realizados em clínica particular, deve a requerida ser condenada a restituí-la em tais valores.

Quanto ao dano moral, deve-se observar que é aquele que lesiona a esfera personalíssima das pessoas violando, por exemplo, sua intimidade, vida privada, honra e imagem, bens jurídicos tutelados constitucionalmente.

Maria Helena Diniz assevera que o dano moral é uma lesão a um interesse que visa a satisfação ou gozo de um bem jurídico extrapatrimonial contido nos direitos da personalidade.” (DINIZ, Maria Helena. Curso de Direito Civil Brasileiro, v. 7: Responsabilidade Civil, 17a Edição, São Paulo: Saraiva, 2003.).

Segundo Silvio Venosa, dano moral “é o prejuízo que afeta o animo psíquico, moral e intelectual da vítima.” (In Direito Civil. Responsabilidade Civil. Quarta edição. Ed. Atlas 2004).

Na hipótese apresentada, resta devidamente demonstrado o dano moral sofrido pela parte autora em decorrência do próprio fato, ou seja, do ilícito que fora causado pela requerida, ante a má prestação de serviços, consubstanciada especialmente no desvio produtivo do consumidor que passou meses a fio pleiteando seu reembolso, contudo, em vão.

Neste sentido:
(...)

Com relação ao arbitramento dos danos morais devem ser levadas em consideração as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

É importante estar atento ao princípio da razoabilidade, a fim de que o valor não seja meramente simbólico, possível de retirar o caráter reparatório da sanção, mas, também de modo que não seja extremamente gravoso ao ofensor, sendo que, no caso em análise, a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se razoável.

Posto isso, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos deduzidos na inicial, para condenar a parte ré ao pagamento para a parte autora de R$ 552,00 (quinhentos e cinquenta e dois reais) a título de dano material, devendo ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir do desembolso.

Condenar a parte ré a indenizar os danos morais experimentados pela parte autora, que fixo em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a ser corrigido pelo INPC desde o arbitramento (data da sentença - Súmula 362, STJ), e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação.

Condeno a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, este que arbitro em R$ 1.000,00, nos termos do art. 85, §§ 2o e 8o, do Código de Processo Civil.
”.

A controvérsia jurídica em questão demanda aplicação objetiva da norma consumerista, de modo que deve ser prestigiada a todo momento a fragilidade da parte consumidora em relação à fornecedora de serviços, principalmente com relação à inversão do ônus sucumbencial.

Com efeito, no ímpeto de elidir a obrigação de reembolso, a ré/apelante, argumenta que orientou a autora a realizar somente o exame “
RX – TRÂNSITO COLÔNICO
” pela via particular, para que posteriormente fosse reembolsada, de modo que não há motivo para reembolso de qualquer outro exame realizado pela autora mediante via particular.

Contudo, pela análise do conjunto probatório, precisamente do pedido de exame acostado no Id. no 234203732, vê-se que o exame requerido é descrito somente como “
Transito Colonico
”, de modo que não é possível atribuir à autora/apelada a responsabilidade de saber diferenciar cada exame, ou quais seriam necessários ao solicitado e cobertos pelo plano de saúde e, por conta disso, escorreita a conclusão sentencial de que não é “
razoável exigir da requerente que esta soubesse que a cobertura da requerida custeava parte dos atos necessários no exame
” (cf. Id. no 234204177).

Fosse pouco, todos os exames realizados mediante via particular pela autora originaram do referido pedido, de tal maneira que é forçosa a conclusão no sentido de que a autora não teria como saber quais espécies deles eram fornecidos ou não pela rede credenciada da requerida, sobretudo, pois, ao que tudo indica, realizou todos os exames acreditando que estes eram parte fundamental e indissociável do procedimento único de trânsito colônico.

Portanto, resta ratificar a fundamentação sentencial no sentido de que “
em momento algum a requerida comprova ou demonstra que tenha orientado corretamente sua consumidora, não tendo trazido uma prova sequer neste sentido, não podendo neste momento arguir a possibilidade de negar o reembolso
” (cf. Id. no 234204177).

No mais, superado o obstáculo da responsabilidade da ré/apelante, faz-se necessário a verificação da comprovação do abalo moral significativo a ensejar o dever de indenizar.

No caso, entendo que também não há crítica a ser feita à imposição de condenação indenizatória por dano moral, na medida em que é evidente que
o quadro fático descrito nos autos revela que o sofrimento experimentado pela parte autora foge à normalidade, interferindo intensamente em seu comportamento psicológico, amargando intensas dores, causando-lhe aflições, angústias e desequilíbrio em seu bem-estar
, sendo que, em situações semelhantes, a jurisprudência do STJ já formou o entendimento de que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

Já no que se refere ao
valor indenizatório
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 5.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso.

Pelo exposto,
nego provimento
ao apelo.

Considerando o regramento do artigo 85, §11o do Código de Processo Civil, determino a majoração dos honorários advocatícios fixados pela sentença para R$ 2.000,00 (dois mil reais).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024