Tribunal: TJMT
Processo: 1012017-86.2024.8.11.0015
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-15

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – ASTREINTE – DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR – INVIABILIDADE DE SUA EXCLUSÃO – CARÁTER COERCITIVO DA MULTA COMINATÓRIA – RECURSOS NÃO PROVIDOS.
“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ- AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.
Por não implicar em ofensa à coisa julgada, o montante atingido pela astreinte pode ser revisto a qualquer tempo para evitar o enriquecimento ilícito, caso se torne excessivo (STJ, AgRg no Ag no. 1.257.122/SP).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012017-86.2024.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[REGINA CELIA ROSA - CPF: 537.553.241-72 (APELANTE), RAFAELA ROSA CRISPIM - CPF: 050.644.331-07 (ADVOGADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), AGUILLAR AUGUSTO PEREIRA DE ARAUJO - CPF: 065.496.576-52 (ADVOGADO), RAFAELA ROSA CRISPIM - CPF: 050.644.331-07 (ADVOGADO), REGINA CELIA ROSA - CPF: 537.553.241-72 (APELADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS NÃO PROVIDOS, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – ASTREINTE – DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR – INVIABILIDADE DE SUA EXCLUSÃO – CARÁTER COERCITIVO DA MULTA COMINATÓRIA –
RECURSOS NÃO PROVIDOS
.

“
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de
cobertura que enseja indenização por danos morais
” (STJ-
AgInt
no REsp: 2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Por não implicar em ofensa à coisa julgada, o montante atingido pela astreinte pode ser revisto a qualquer tempo para evitar o enriquecimento ilícito, caso se torne excessivo (STJ,
AgRg
no Ag no. 1.257.122/SP).

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente para condenar a requerida
à obrigação de fazer de transferência hospitalar da requerente, bem como custeio de exames, cirurgia e outros procedimento médicos necessários,
pagamento d
e R$ 10.000,00 de danos morais e custas e
honorários de 10% sobre o
valor da condenação.

A autora, em sua apelação,
a
lega que
“
n
ão se pode ignorar o fato de que a extensão das sequelas está diretamente ligada ao diagnóstico precoce da doença e ao tratamento imediato,
pois
como narrado no laudo médico ID (155258190), o tratamento deveria iniciar imediatamente, o que não ocorreu em face das reiteradas negativas, mesmo após diversas decisões judiciais, caracterizando assim fragrante desídia com a vida da autora, caracterizada pela
indenizibilidade
decorrente da subtração da oportunidade futura de obtenção de um benefício ou de evitar um prejuízo a autora
.”

Diz que
é
evidente no caso em comento que, a operadora de plano de saúde ré, praticou ato ilícito, causando à parte autora um injustificado sofrimento de ordem moral. Deste modo, é cristalino no caso em comento que a recusa do plano de saúde passa de mero dissabor ou desconforto
.

Pede a majoração dos danos morais para R$ 30.000,00

Aduz que o va
lor
de R$ 1.000,00 a título de astreintes é irrisório
.

Pugna pela majoração da soma do valor da multa diária
para R$ 898.664,19.

A requerida, em sua apelação, afirma que a solicitação de internação foi aprovada na rede credenciada Hospital e Maternidade Jardim América de Goiânia
, no entanto, a requerida recusou.

Sustenta que há discrepâncias entre as informações prestadas porque
a autora informa que recebe aposentadoria por invalidez, no entanto aderiu a um plano coletivo empresarial
.

Ressalta que
a autora foi incluída no plano de saúde em 02-04-2024 e a solicitação de internação 09-05-2024, com apenas 37 dias de vigência do contrato
, sendo que ela tinha plena ciência do prazo de carência de 180 dias.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado o dano moral.

Pede que seja afastada a obrigação de indenizar; subsidiariamente, requer a minoração da quantia arbitrada na primeira instância.

Alega que eventual crédito resultante das astreintes só poderá se tornar exigível após o trânsito em julgado
, uma vez que a multa tem função coercitiva não tendo relação com o momento da cobrança de seu valor, mas sim com a possibilidade desta cobrança.

Aduz que
as astreintes não fazem coisa julgada, podendo haver revisão do seu valor a qualquer tempo e grau de jurisdição, nos termos do art. 537, §1o, do NCPC, que permite ao julgador alterar, de ofício ou a requerimento da parte, o valor da multa sempre que se mostre irrisório ou excessivo
.

Pede a exclusão da multa ante o cumprimento da obrigação, ou subsidiariamente, a sua redução
.

Contrarrazões da
ré
no ID.
238026178
e da autora no ID.

237050211
.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada procedente para condenar a requerida à obrigação de fazer de transferência hospitalar da requerente, bem como custeio de exames, cirurgia e outros procedimento médicos necessários, pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais e custas e honorários de 10% sobre o valor da condenação.

A autora
,
com 51 anos, é
beneficiária do plano de saúde da ré
na modalidade
Integrado 310E-CO.

Ajuizou a ação
sob o fundamento de que
, em 08-05-2024,
foi levada pelo SAMU à UPA-Sinop
onde
foi diagnosticada
com pneumonia, hemorragia da bexiga e lesão no menisco
. E a
o solicitar transferência ao hospital privado
da rede credenciada, teve seu pedido negado
pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência. Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE
. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido”. (STJ -
AgInt
no
REsp.
2002772 DF 2022/0142011-3, julgamento em 28-11-2022, Terceira Turma,
DJe
de 9-12-2022).

E a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, assim preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) V -
quando fixar períodos de carência: (...) c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
”. (Sem destaques no original).

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo atestam que era imprescindível a imediata internação
“sob risco de perecimento da vida”
, conforme laudo médico no ID.
237049569
.

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetida a apelada, que, além de já abalada física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendida a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a autora teve de ingressar na Justiça, o que

mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as

circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do

Código Civil).

Também

deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante
.

Posto isso, os R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO
HOSPITALAR - INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA DA OPERADORA POR CARÊNCIA CONTRATUAL – DANO MORAL CONFIGURADO
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

É obrigatória a cobertura pelo plano de saúde nos casos de urgência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, até mesmo no caso de haver cláusula com previsão de período de carência.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

(N.U 1021055-15.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024,
Publicado
no DJE 20/07/2024)

No que tange as astreintes,
é preciso ressaltar que
trata-se
de
instituto de direito processual que serve unicamente para pressionar o devedor ao cumprimento célere da decisão.

Dessa forma, seu valor não pode ser ínfimo a ponto de a ordem judicial ser ignorada pela pessoa obrigada ao pagamento e, assim, comprometer a credibilidade da atividade jurisdicional. Também não pode causar o enriquecimento ilícito da parte adversa, não se confundindo com indenização por eventuais perdas e danos sofridos durante o período de relutância no atendimento ao
decisum
.

Neste caso, a desídia da
requerida
está clara nos autos, pois
a tutela de urgência foi deferida em 09-05-2024 (ID.

155260933
) e
descumpriu
todas as decisões
(
IDs
.

155611524
,
155773334
,

156966755
),
e não se tem nos autos notícia do efetivo cumprimento.

Há muito o STJ admite a minoração da astreinte a qualquer momento quando violar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, por não implicar em ofensa à coisa julgada (art. 537 do CPC/15). Na hipótese de se tornar excessiva, é necessária sua limitação para evitar o enriquecimento ilícito (
AgRg
no Ag no. 1.257.122/SP,
DJe
de 17.9.2010).

A fim de manter o caráter pedagógico da sanção e ao mesmo tempo evitar o favorecimento imotivado, tem-se por razoável e justa a condenação em multa cominatória
em R$ 50.000,00
, não se demonstrando razão para sua exclusão.

Pelo exposto,
nego provimento
a ambos os Recursos
e majoro a verba honorária
de 10%
para 15%
sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024