Tribunal: TJMT
Processo: 1007640-83.2023.8.11.0055
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 – SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE FREE STYLE LIBRE E INSUMOS – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO DOMICILIAR – NEGATIVA LÍCITA – COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA - JULGADOS DO STJ - RECURSO PROVIDO.
Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso domiciliar (STJ- AgInt no AREsp: 1771350 PR).
O sistema de monitoramento de glicose FreeStyle Libre, embora essencial para o controle da diabetes, configura-se como equipamento de uso domiciliar, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial do STJ.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007640-83.2023.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[R. M. P. - CPF: 074.813.121-33 (APELADO), GABRIELA SANTOS DALOCA - CPF: 348.653.728-81 (ADVOGADO), LUMA HELENA PONTE - CPF: 474.371.368-48 (ADVOGADO), HERICA CRISTINA PEREIRA - CPF: 037.186.641-35 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0007-28 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), HERICA CRISTINA PEREIRA - CPF: 037.186.641-35 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1 – SISTEMA DE MONITORAMENTO DE GLICOSE FREE STYLE LIBRE E INSUMOS – AUSÊNCIA DE COBERTURA – USO DOMICILIAR – NEGATIVA LÍCITA – COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA - JULGADOS DO STJ - RECURSO PROVIDO.

Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) por se tratar de equipamento de uso domiciliar (STJ- AgInt no AREsp: 1771350 PR).

O sistema de monitoramento de glicose FreeStyle Libre, embora essencial para o controle da diabetes, configura-se como equipamento de uso domiciliar, de modo que não há obrigatoriedade de cobertura por parte da operadora de plano de saúde, conforme entendimento jurisprudencial do STJ.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Apelação
de Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Medico.

Ação
: Obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada.

Sentença
: Julgou procedente a ação, confirmou a tutela de urgência concedida e determinou que a Unimed a fornecer os medicamentos/equipamentos e insumos vindicado nos autos, na forma/quantidade e periodicidade indicadas pelo(a) médico(a) assistente, conforme laudo médico acostados aos autos.

Condenou a apelante ao pagamento das despesas, custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 10% sobre o valor da causa.

Apelação
(Id. 232015696): A Unimed argumenta que o tratamento solicitado não está previsto no rol de procedimentos da ANS, que seria taxativo, e, portanto, a empresa não teria obrigação de fornecê-lo.

Alega que o tratamento é domiciliar e os materiais solicitados (leitor, sensores, caneta de insulina, refis e i-Port) não são implantáveis, o que os exclui da cobertura obrigatória, conforme a Lei no 9.656/98 e normas da ANS.

Argumenta que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) não pode ser aplicado para ampliar a cobertura além do previsto em contrato e na legislação de saúde suplementar.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente a ação, bem como condenar a parte autora aos ônus de sucumbência.

Contrarrazões
(Id. 232015702): O apelado enfatiza a imprescindibilidade do sistema FreeStyle Libre para o controle da diabetes tipo 1, destaca que o tratamento convencional com medições esporádicas de glicose não é suficiente para evitar complicações graves e garantir sua qualidade de vida.

Sustenta que a negativa de cobertura é abusiva, pois o plano de saúde contratado prevê cobertura para o tratamento da diabetes e o sistema FreeStyle Libre é essencial para o controle adequado da doença.

Defende a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, aduz que a relação entre o beneficiário e a operadora de plano de saúde é consumerista e que a negativa de cobertura configura prática abusiva.

Pugna pelo desprovimento.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça manifesta-se pelo provimento do recurso ( id 234861662).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de recurso de apelação interposto pela Unimed Vale do Sepotuba contra sentença que a condenou a fornecer o sistema de monitoramento de glicose FreeStyle Libre e insumos a Raphael Matias Pereira, portador de diabetes mellitus tipo 1.

A controvérsia reside na obrigatoriedade, ou não, da cobertura do sistema de monitoramento de glicose FreeStyle Libre e insumos por parte da operadora de plano de saúde.

Pois bem.

A Unimed alega que o tratamento é domiciliar e os materiais solicitados não são implantáveis, o que os exclui da cobertura obrigatória, conforme a Lei no 9.656/98 e normas da ANS.

O Apelado tem 8 anos de idade (nascido em 21.08.2014) e é beneficiário do plano de saúde na modalidade empresarial - Uniplus – Vale Coletivo Empresarial Enfermaria – Regional.

Sustenta na inicial da Ação que foi diagnosticado com Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1 – CID E.10) , aos 05 anos de idade.

Assim, esgotados os procedimentos convencionais, foi-lhe prescrito o tratamento mediante o uso de sensor de glicemia – FREE STYLE LIBRE e 2 sensores FreeStyle Libre ao mês, 1 caneta Humapen Luxura HD e 2 refis de insulina Lispro para esta ao mês, Iport 10 unidades ao mês (ID. 232014237).

O STJ, em controvérsia enfrentada por ambas as turmas de direito privado, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar equipamento de uso domiciliar, exceto na hipótese de home care ou de terapia antineoplásica.

Confira:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. TEMPESTIVIDADE. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. RECONSIDERAÇÃO. NOVO EXAME DO RECURSO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.
PLANO DE SAÚDE. DIABETES MELLITUS TIPO 1. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. USO DOMICILIAR. AUTOADMINISTRAÇÃO. EXCLUSÃO DE COBERTURA
. POSSIBILIDADE. NEGATIVA LEGÍTIMA. AGRAVO INTERNO PROVIDO. DECISÃO RECONSIDERADA. AGRAVO CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. "É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para esse fim. Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei no 9.656/1998 e 19, § 1o, VI, da RN-ANS no 338/2013 (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN-ANS no 465/2021)" (AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 29/11/2022, DJe de 9/12/2022). 2. Conforme entendimento de ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ, não há obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos), por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 3. O entendimento adotado no acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 1771350 PR 2020/0260253-3, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023)

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. INSUMOS PARA BOMBA INFUSORA DE INSULINA. TRATAMENO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DO PLANO DE REFERÊNCIA. ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. INOBRIGATORIEDADE DE COBERTURA
. JULGADOS DE AMBAS AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO DESTA CORTE SUPERIOR. SUPERVENIÊNCIA DA LEI 14.454/2022. ALEGAÇÃO DE ROL EXEMPLIFICATIVO. AUSÊNCIA DE ALTERAÇÃO DO ART. 10, INCISO VI, DA LEI 9.656/1998. MANUTENÇÃO DA EXCLUSÃO DE COBERTURA . 1. Controvérsia pertinente à obrigatoriedade de cobertura de bomba infusora de insulina (e insumos) para controle de glicemia de paciente diagnosticado com diabetes mellitus tipo 1 em ambiente domiciliar. 2. Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, salvo nas hipóteses de 'home care' ou de terapia antineoplásica. Exegese do art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998, consoante julgados recentes desta Corte Superior. 3. Julgado específico desta TURMA acerca da ausência de obrigatoriedade de cobertura de bomba de insulina, por se tratar de equipamento de uso domiciliar. 4. Ausência de alteração da força normativa do já citado art. 10, inciso VI, da Lei 9.656/1998 ante a superveniência da Lei 14.454/2022, de modo que a tese do rol exemplificativo não infirma a conclusão pela ausência de obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina. 5. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1987778 SC 2022/0055671-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 03/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/04/2023)

O sistema FreeStyle Libre, embora seja um dispositivo médico de grande relevância para o acompanhamento da glicemia, é utilizado predominantemente no domicílio do paciente. Essa característica o enquadra na categoria de tratamento domiciliar, o qual, conforme entendimento consolidado, não possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Posto isso,
dá-se provimento ao recurso
para reformar a sentença e julgar improcedente o pedido do autor.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, invertem-se os ônus sucumbenciais, para condenar o autor ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que ficam fixados em 10% sobre o valor da causa, com as ressalvas do artigo 98, §3o, do CPC, em relação à parte autora, por ser beneficiário da justiça gratuita.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024