Tribunal: TJMT
Processo: 1041129-79.2023.8.11.0001
Órgão julgador: VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-02-19
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DEPRESSÃO GRAVE (TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE CID-10 – F33). TRATAMENTO COM MEDICAMENTO SEM EVOLUÇÃO. INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do autor, tendo em vista que em recente decisão, o STJ firmou o entendimento de que este rol, em regra é taxativo, mas foi admitida a excepcional cobertura do procedimento, se, dentre outros requisitos, haja comprovada eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros).
“De modo específico para a terapia que visa ao tratamento da [depressão / esquizofrenia] pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em inclui-la sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução da Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014).” (STJ, AREsp 2168714 (2022/0216079-9) – RELATOR MIN. ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, julgado 30/09/2022)
Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos, que não surtiram efeito, não sendo experimental, nos termos do artigo 1o da Resolução n. 1986/12 do CFM.
Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88.
O mero descumprimento contratual não é fato suficiente para incidir a condenação em danos morais, sendo necessária a comprovação de ofensa a personalidade subjetiva da parte.
Recurso Parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1041129-79.2023.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA]

Parte(s):

[CLAUDETE PEREIRA DE PINHO FERRAZ - CPF: 867.480.841-72 (RECORRENTE), CAROLINE MARIA CAMPOS MUZZI - CPF: 700.966.001-87 (ADVOGADO), EMERSON DE ALMEIDA DE SOUZA - CPF: 522.474.301-04 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM CUSTEAR TRATAMENTO. PACIENTE COM TRANSTORNO DEPRESSÃO GRAVE (TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE CID-10 – F33). TRATAMENTO COM MEDICAMENTO SEM EVOLUÇÃO.

INDICAÇÃO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA. POSSIBILIDADE. PRECEDENTES DO STJ. ABUSIVIDADE. DEVER DE CUSTEIO. DANOS MATERIAIS COMPROVADOS. DANO MORAL INEXISTENTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A alegação de que o procedimento não consta no rol da ANS não constitui óbice à pretensão do autor, tendo em vista que em recente decisão, o STJ firmou o entendimento de que este rol, em regra é taxativo, mas foi admitida a excepcional cobertura do procedimento, se, dentre outros requisitos, haja comprovada eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros).

“De modo específico para a terapia que visa ao tratamento da [depressão / esquizofrenia] pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em inclui-la sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução da Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014).” (STJ, AREsp 2168714 (2022/0216079-9) – RELATOR MIN. ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, julgado 30/09/2022)

Tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana, que se mostra como alternativa aos tratamentos medicamentosos, que não surtiram efeito, não sendo experimental, nos termos do artigo 1o da Resolução n. 1986/12 do CFM.

Somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88.

O mero descumprimento contratual não é fato suficiente para incidir a condenação em danos morais, sendo necessária a comprovação de ofensa a personalidade subjetiva da parte.

Recurso Parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL DOS JUIZADOS ESPECIAIS

Recurso Inominado

1041129-79.2023.8.11.0001

Classe CNJ

460

Origem:

1o Juizado Especial Cível de Cuiabá

Recorrente(s):

Unimed Cuiaba Cooperativa de Trabalho Médico

Recorrido(s):

Claudete Pereira de Pinho Ferraz

Juiz Relator:

Valmir Alaércio dos Santos

Data do Julgamento:

19 a 22 de fevereiro de 2024 (Plenário Virtual)

C
olendos Pares;

Dispensado o relatório em face ao disposto no art. no 46 da Lei no 9.099 de 26 de setembro de 1995.

Trata-se de RECURSO INOMINADO intentado contra a sentença que apresentou a seguinte parte dispositiva:

“Pelo exposto, proponho JULGAR PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para confirmar os efeitos da liminar concedida no que se refere a realização do procedimento médico, bem como condenar a parte promovida a pagar à parte promovente a quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais), a título de dano moral, corrigida pelo INPC/IBGE, a partir desta data e, acrescida de juros da mora de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil. Sem custas e sem honorários advocatícios, nos termos dos artigos 54 e 55, da Lei no 9.099/95.”.

No presente caso, a reclamante que é beneficiária do plano de saúde da requerida, foi diagnosticada com quadro de
Transtorno Depressivo Recorrente CID-10 – F33
, relata que sua doença causa sintomas de humor deprimido, insônia, ansiedade, déficits cognitivos, tristeza, choro imotivado, angústia, sensação de falta de ar e alterações do apetite e considerando a recorrência do quadro, a resposta insatisfatória aos antidepressivos e a resposta positiva à estimulação magnética no passado foi recomendado seu retorno ao tratamento de ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA o quanto antes sob risco de piora de sua doença, visto a ausência de resposta ao tratamento por meio de medicação e o risco de desfecho grave.

Contudo mesmo com solicitação e pedido médico, a reclamada negou a cobertura sob argumento de que não está previsto no rol da ANS, ainda que prescrito pelo médico, busca assim, não apenas a liberação do procedimento com custeio pelo plano, bem como indenização por danos morais sofridos.

Em suas razões recursais a reclamada reitera não ter obrigação pelo custeio por não estar incurso no rol, bem como a redução ou improcedência dos danos morais.

Ao analisar o contrato (id 190075162), não há vedação expressa ao tratamento de estimulação magnética transcraniana. Com isso, a Requerida se vale tão somente da alegação de ausência de previsão no Rol de Procedimentos previsto na Resolução Normativa/ANS, para justificar a recusa.

Entretanto, em decisão recente, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

No voto proferido pelo Ministro Relator ANTÔNIO CARLOS FERREIRA, no AREsp n. 2168714 (2022/0216079-9), publicado em 30/09/2022, esclarece o d. julgador que, ainda que Colegiado tenha entendimento que o rol dos procedimentos, em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde, obrigada a custear o procedimento, foi-se admitida a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento, indicado pelo médico ou odontólogo assistente mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que:

(i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ressaltou ainda o Relator que “de modo específico para a terapia que visa ao tratamento da [depressão / esquizofrenia] pelo método EMT, definiu-se no âmbito do EREsp n. 1.886.929/SP que, havendo esgotamento dos procedimentos do Rol da ANS e inexistindo recusa da agência reguladora em inclui-la sua listagem, é devida a cobertura pelo plano ou seguro de saúde, sobretudo por haver recomendação da CONITEC para adoção dessa terapia no âmbito do SUS e estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento (medicina baseada em evidências), os quais foram reconhecidos em Nota Técnica emitida pelo Núcleo de Apoio Técnico ao Judiciário do Distrito Federal (NATJUS/DF) em caso similar ao presente, em resolução da Conselho Federal de Medicina (Res. 1.986/2012) e em portaria do Ministério da Saúde (Portaria n. 1.203/2014).”(sem grifos no original).

No caso concreto, conforme o relato médico, a autora já esgotou os tratamentos medicamentosos e convencionais e, existindo estudos científicos comprovando a eficácia do tratamento, inclusive reconhecido por nota técnica emitida pelo NATJUS/DF, tenho que o procedimento solicitado atende o requisito da excepcionalidade da cobertura do plano de saúde inserta na tese fixada pelo STJ.

Cabe ressaltar que o procedimento requerido, de Estimulação Magnética Transcraniana de Repetição (EMT), não é experimental e está regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina na Resolução no 1.986/12, artigo 1o, nos seguintes termos:

“Art. 1o. Reconhecer a Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) superficial como ato médico válido para utilização na prática médica nacional, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirugia.”

Sendo assim, a sentença não merece reforma quanto a determinação da prestação integral ao tratamento necessário a parte Autora, consoante solicitação médica, para a realização das sessões de estimulação magnética transcraniana.

Contudo, em relação ao dano moral, tenho que razão assiste a Recorrente, pois o fato é originada de descumprimento contratual que, por si só, não viola os direitos da personalidade. Nesse sentido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO “ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO ESPECIALISTA – NEGATIVA DA COBERTURA – ATO ILÍCITO – ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO CONSTA NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – IRRELEVÂNCIA – DANO MORAL – AFASTADO – DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I – Demonstrada a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento, não compete ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente, ainda mais, quando o tratamento anterior e autorizado não surtiu os efeitos esperados. II – Mesmo que o tratamento não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente. III - Noutras palavras, se ao usuário é assegurada a cobertura para tratamento da sua doença, não se vislumbra razoável a negativa de cobertura do respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento feita pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS. IV - Já no que tange ser indevida a indenização por danos morais, assiste razão à ré, ora apelante, haja vista que sua recusa na autorização do tratamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, o que, não caracteriza o dano moral.”

(N.U 0014940-05.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/02/2021, Publicado no DJE 02/03/2021).

Portanto, somente se configura hipótese ensejadora de danos morais a exposição da consumidora a situação humilhante, angústia e transtornos exacerbados ou quando há ofensa à honra, à imagem ou qualquer dos direitos personalíssimos tutelados no artigo 5.o V e X da CRFB/88. Neste raciocínio, entendo que a situação narrada na exordial não possui o condão de ensejar o dano moral indenizável.

Ao passo que, em relação ao dano moral, o fato descrito nestes autos, embora cause transtornos e aborrecimentos, por si só não é suficiente para emergir o direito a indenização desta natureza, de forma que, a meu ver, neste aspecto a pretensão do Recorrente merece acolhimento, para afastar a condenação a titulo de dano moral.

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO MÉDICO - NEGATIVA DE ATENDIMENTO - INDEVIDA – CUSTEIO DO TRATAMENTO PELA RECLAMADA – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – LEI 14.454/2022 - MERO ABORRECIMENTO - INEXISTÊNCIA DE OFENSA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE - DANOS MORAIS E MATERIAIS NÃO CONFIGURADOS - RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1. Se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.

2. Os transtornos sofridos pela reclamante ultrapassam o limite do razoável, de modo que a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da reclamante, sendo o seu custeio pela reclamada medida que se impõe.

3. Embora o STJ tenha decidido nos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão internacional.

4. Para a configuração do dano moral é necessária comprovação de violação a direito de personalidade, conforme dispõe o inciso X, do artigo 5o, da Constituição Federal, o que não ocorreu no caso concreto.

5. O mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação, decorrentes de situações corriqueiras, às quais está suscetível o homem vivendo em sociedade, não são suficientes para caracterizar o dano moral.

6. Por fim, a reclamante não comprovou que realizou o pagamento de sessão de estimulação transcraniana de forma particular, sendo assim o indeferimento do pedido de dano material é medida que se impõe.

7. Recurso conhecido e provido.

(N.U 1043592-28.2022.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 23/10/2023, Publicado no DJE 27/10/2023)

Ante o exposto
, conheço do recurso,
dou-lhe

parcial provimento,
para afastar
a condenação a título de dano moral. Deixo de condenar a parte recorrente a pagar honorários advocatícios, por ter sido dado provimento em parte substancial do recurso.

É como voto.

Valmir Alaércio dos Santos

Juiz de Direito – Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/02/2024