Tribunal: TJMT
Processo: 1013687-23.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-06
Data de publicação: 2024-08-08

Ementa:
AÇÃO ORIDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA – RECONHECIMENTO DO DIREITO A COPARTICIPAÇÃO CONTUDO COM LIMITAÇÃO - SENTENÇA EXTRA PETITA – INOCORRÊNCIA - QUEM PEDE MAIS, PEDE MENOS- PRELIMINAR REJEITADA – FATOR DE MODERAÇÃO – DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA MANTIDA -RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.
“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (RAI n.1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013687-23.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[M. F. D. S. D. A. - CPF: 078.361.681-31 (APELADO), DANIEL FERNANDES TEIXEIRA - CPF: 618.238.301-10 (ADVOGADO), M. F. D. S. D. A. - CPF: 078.361.521-38 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JOSE JOAO VITALIANO COELHO - CPF: 036.257.851-61 (ADVOGADO), ELISANDRA QUELLEN DE SOUZA - CPF: 011.107.961-61 (ADVOGADO), JOSE EDUARDO POLISEL GONCALVES - CPF: 000.140.911-51 (ADVOGADO), ARIANE AUXILIADORA BORRALHO FERREIRA DA SILVA - CPF: 837.199.701-91 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO ORIDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CC DANOS MATERIAIS E MORAIS – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTO AUTISTA – RECONHECIMENTO DO DIREITO A COPARTICIPAÇÃO CONTUDO COM LIMITAÇÃO - SENTENÇA
EXTRA PETITA
– INOCORRÊNCIA - QUEM PEDE MAIS, PEDE MENOS- PRELIMINAR REJEITADA – FATOR DE MODERAÇÃO – DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – SENTENÇA MANTIDA -RECURSO DESPROVIDO, EM CONSONÂNCIA COM A PGJ.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (RAI n.1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).”

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em face de r. sentença proferida pelo magistrado a quo que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1013687-23.2020.8.11.0041, ajuizada por
M. F. D. S. D. A. E M. F. D. S. D. A., REPRESENTADAS POR ARIANE
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nesta ação para determinar a requerida a autorizar/custear o tratamento multidisciplinar para a parte autora, relativo à terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico pelo método ABA, terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial, fonoaudióloga e fisioterapeuta, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada. (ID 208521395). E ainda, “Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, este que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil, contudo fica a cota parte da autora com a exigibilidade suspensa, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.”.

Alega a apelante que a sentença reconheceu a legalidade da cláusula de coparticipação, contudo, limitou-a em até duas vezes o valor da mensalidade. Ocorre que, segundo alega, a apelada não pleiteou a redução/limitação dos valores coparticipativos, portanto, a sentença é
extra petita.

Argumenta que foi reconhecido pelo próprio juiz que a questão da coparticipação não está sendo discutido na demanda, contudo, decide de forma contrária.

Colaciona precedente do STJ no sentido de que a coparticipação de 30% sobre os serviços médicos não é considerado abusivo.

Adiante, defende a impossibilidade de decretação de nulidade de cláusula contratual, posto que “a conduta da Apelante está em plena consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS). Nesse sentido, o artigo 5o, inciso II, da Constituição Federal diz que ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei.”.

Explica que o contrato de prestação de serviços contratados prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que falar em custeio integral ou limitação à regra, sob pena de abusividade e imposição de flagrante desequilíbrio contratual.

Ao final requer:

“a) Preliminarmente: requer declaração de nulidade da sentença, tendo em vista que é extra petita, proferindo nova decisão, excluindo-se a limitação da coparticipação, que não foi alvo de discussão nesta demanda.

(...)

d) No mérito, seja o recurso PROVIDO, reformando a r. sentença, julgando a demanda IMPROCEDENTE e afastando a condenação que arbitrariamente foi imposta à Apelante, eis que a cobrança de coparticipação se figura plenamente legal;

e) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade – fica desde logo expressamente prequestionada a matéria posta à apreciação deste Tribunal;

f) A condenação dos Apelados ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios;

g) Que na remota hipótese de mantida a condenação da Apelante – o que se menciona em homenagem ao princípio da eventualidade - pugna pela redução da verba honorária concedida e da base de cálculo, de acordo com o dispositivo legal que rege a matéria.”.

Sem contrarrazões.

A PGJ opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, Cuida-se de Recurso de Apelação interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, em face de r. sentença proferida pelo magistrado a quo que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer no 1013687-23.2020.8.11.0041, ajuizada por
M. F. D. S. D. A. E M. F. D. S. D. A., REPRESENTADAS POR ARIANE
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nesta ação para determinar a requerida a autorizar/custear o tratamento multidisciplinar para a parte autora, relativo à terapia multidisciplinar para melhor desenvolvimento global, dentre eles acompanhamento psicológico pelo método ABA, terapia ocupacional com abordagem em integração sensorial, fonoaudióloga e fisioterapeuta, conforme prescrição médica, por profissionais habilitados e credenciados junto a requerida, ressalvado que na hipótese de indisponibilidade dos mesmos, os tratamentos deverão ser realizado fora da rede credenciada. (ID 208521395).

Pois bem,

De antemão não há falar em decisão
extra petita
, posto que na inicial a parte pleiteou pela condenação do plano de saúde no sentido de suportar o tratamento do menor até a alta médica.

Na sentença, o juiz “a quo” resguardando os direitos da apelante e apelado, apesar de condenar ao custeou do tratamento, podendo ser realizado fora da rede credenciada, que seja observado a cláusula de coparticipação, contudo, não excedente a duas vezes o valor da mensalidade.

Nestes termos, com amparo no princípio geral de Direito de que “quem pede o mais pode ter deferido o menos” não é
extra petita
a sentença que reconhece o pedido principal, observa o direito de coparticipação da parte contrária, contudo, com limitação.

Mutatis mutandis,
a propósito:

“EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL. AUSÊNCIA DE VÍCIO NA DECISÃO EMBARGADA. INTENÇÃO DE REEXAME DA MATÉRIA. DESCABIMENTO. ACÓRDÃO DEVIDAMENTE FUNDAMENTADO.
DECISÃO EXTRA PETITA. INOCORRÊNCIA. QUEM PEDE MAIS, PEDE MENOS.
TERMO FINAL DE INCIDÊNCIA DOS LUCROS CESSANTES. DATA DA SENTENÇA. OPORTUNIDADE NA QUAL A RESCISÃO DO AJUSTE SE TORNOU INCONTROVERSA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS FIXADOS DE ACORDO COM O TRABALHO REALIZADO PELOS PATRONOS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CONHECIDOS E REJEITADOS. (TJPR - 5a Câmara Cível - 0001199-04.2021.8.16.0001/2 - Curitiba - Rel.: DESEMBARGADOR LUIZ MATEUS DE LIMA - J. 14.03.2023)

Nos termos do parecer da PGJ, a cobrança da modalidade de coparticipação, já foi decidida em casos semelhantes e deve existir equilíbrio entre a legalidade da cobrança e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada, que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

Hoje se apresenta tranquila a jurisprudência pátria no sentido de que os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, nos termos da sentença.

Para ilustrar:

“DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE – MANTIDAS CONFORME PREVISÃO DA RESOLUÇÃO DE N.o 539/22 DA ANS - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS CALCULADOS SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA – MANTIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO DO REQUERENTE – NÃO PROVIDO – RECURSO DA REQUERIDA - PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A Resolução Normativa n. 539/2022 da ANS ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles os com transtorno do espectro autista, de modo a tornar obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com CID F84. 2. A cobrança da coparticipação, porque em estrita consonância com a legislação de regência bem como com a previsão expressa contida no contrato, não pode ser considerada abusiva, seja para terapias previstas no rol da ANS ou para aquelas que não fazem parte dessa lista que contempla apenas a cobertura básica. 3. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 4. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento. 5. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 6. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 7. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 8. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. 9. Não comporta reforma o valor arbitrado a título de honorários advocatícios porque, na ausência de condenação em valor específico, incidem os percentuais legais sobre o valor atualizado da causa.” (TJ-MT 10109142020198110015 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 14/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/01/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.-“ (TJ-MT - AC: 10099375920228110003, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 26/07/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/07/2023)

Por fim, não identifico razões suficientes para minoração do percentual a título de honorários advocatícios, levando-se em conta o valor da causa e o trabalho desenvolvido pelo advogado desde 2.020.

Deixo de majorar os honorários ao advogado da parte apelada, tendo em vista a ausência de trabalho adicional, na fase recursal.

Ante todo exposto, e, em consonância com a PGJ,
NEGO PROVIMENTO AO RECURSO,
mantendo-se inalterada a r. sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/08/2024