Tribunal: TJMT
Processo: 1031253-71.2021.8.11.0001
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-03-15
Data de publicação: 2024-03-18

Ementa:
EMENTA:
RECURSO INOMINADO. CARÊNCIA DE PLANO DE SAÚDE. DOENÇA PREEXISTENTE. CASO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PREVALÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS. NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. DANO IN RE IPSA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.
1. Desde que prevista no contrato, é permitida a fixação de carência para plano de saúde nos seguintes prazos: (a) 24 horas em casos de urgência e emergência; (b) 300 dias para partos; (c) 180 dias para os demais casos; e (d) 24 meses para doenças preexistentes. Se o atendimento é de emergência ou urgência, prevalece o prazo máximo de carência de 24 horas. 2. Nos termos da jurisprudência das Turmas Recursais, a negativa indevida de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa. 3. A litigância de má-fé se caracteriza pela prática dolosa de alguma das hipóteses previstas no artigo 80 do CPC. Não havendo nenhuma das hipóteses tipificadas e o intuito doloso não há caracterização da litigância de má-fé. 4. Recurso conhecido e não provido. 5. Custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, pela parte recorrente, observado o disposto no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o caso.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1031253-71.2021.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[THIAGO NEVES - CPF: 028.743.921-62 (RECORRENTE), JEAN KARLO DE ALMEIDA CASTRO - CPF: 025.947.121-67 (ADVOGADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (RECORRIDO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), HOSPITAL AMECOR LTDA. - CNPJ: 03.925.419/0001-42 (RECORRIDO), JOSE ARLINDO DO CARMO - CPF: 477.668.408-04 (ADVOGADO), HOSPITAL AMECOR LTDA. - CNPJ: 03.925.419/0001-42 (REPRESENTANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSO INOMINADO.
CARÊNCIA DE PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA PR
EE
XISTENTE.
CASO DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PREVALÊNCIA DO PRAZO DE CARÊNCIA DE 24 HORAS.
NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.

DANO
IN RE IPSA
. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ NÃO CARACTERIZADA. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

1.
Desde
que
previst
a
no
contrato
, é
permitid
a
a
fixação
de
carência
para plano de
saúde

nos

seguintes

prazos
: (
a)

24 horas
em

casos
de
urgência
e
emergência
; (
b)

300
dias
para
partos
; (
c) 1
80
dias
para
os

demais

casos
; e (
d)

24 meses para
doenças

preexistentes
.

Se o
atendimento
é de
emergência

ou

urgência
,
prevalece
o
prazo

máximo
de
carência
de 24 horas.

2.
Nos
termos
da
jurisprudência
das
Turmas

Recursais
, a
negativa

indevida
de
cobertura

pelo
plano de
saúde

gera

dano
moral
in
re

ipsa
.

3.
A litigância de má-fé se caracteriza
pela

prática
dolosa

de alguma das hipóteses previstas no artigo 80 do CPC.

Não

havendo

nenhuma
das
hipóteses

tipificadas
e o
intuito

doloso

não

há

caracterização
da
litigância
de
má-fé
.

4.
Recurso

conhecido
e
não

provido
.

5.
Custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
estes

fixados

em
10%
sobre
o valor da
condenação
, pela
parte

recorrente
,
observado
o
disposto
no art. 98, §§ 2o e 3o, do CPC, se for o
caso
.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:

1031253-71.2021.8.11.0001

Origem
:

6o JUIZADO ESPECIAL CÍVEL DE CUIABÁ

Recorrente
:
HOSPITAL AMECOR LTDA / SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE
EMPRESARIA
LIMITADA

Recorrido
:
THIAGO NEVES

RELATÓRIO:

Egrégia

Turma
.

THIAGO NEVES
ajuizou reclamação indenizatória em face
HOSPITAL AMECOR LTDA e SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESÁRIA LIMITADA
.

Sentença

proferida
no ID
167262367
/PJe
2
.

Concluiu
que:
a)
não
se
aplica
a
carência
de
doença

pr
ee
xistente
, visto que se
trata
de
situação
de
urgência
e
emergência
; b)
deve
ser
aplicad
a

ao

caso
a
responsabilidade

objetiva
; c) a
negativa
da
cobertura

gerou

dano
material e moral; d) o
dano
material
foi

fixado

em
R$ 7.260,21.
Julgou

parcialmente

proced
entes
os
pedidos

formulados
pela
parte
reclamante
para
condenar
a
reclamada
no
pagamento
de
danos

morais
no valor de R$ 3.000,00 e
arcar
com
os
custos dos
procedimentos
"
ureterorrenolitotripsia

rígida
unilateral a laser" e "
colocação

ureteroscópica
de
duplo
J unilateral"
já

realizados

pelo

autor
junto
ao

segundo

requerido
.

A parte
reclamada
interpôs Recurso Inominado no ID
167262371
/PJe
2
.
Sustentou que:
a) a parte reclamante não cumpriu a carência contratual de 180 dias; b) não deixou de prestar os serviços a parte reclamante; c) a solicitação foi negada em virtude
de a
parte reclamante estar em carência por doença preexistente
;
d) a carência se findaria somente em 30/12/2021; e) a doença a qual o reclamante foi acometido trata-se de NEFROLITIASE
;
f) não houve dano material e moral pelo fato
de a
parte reclamante estar sendo assistida pelos serviços. Requereu seja reformada a sentença para total
im
procedência
d
os pedidos da exordial.

A parte
reclamante
apresentou contrarrazões no ID
167262376
/PJe
2
.
Argumentou que

a parte recorrente deve ser condenada em litigância de má fé
,
haja vista que toda a matéria discutida
se encontra
pacificada.

É a
síntese
.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR:

Colendos
Pares.

Passo a
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Cobertura

excluída
pela
carência
.

As
prestadoras
de
assistência
à
saúde

podem

fixar

em

seus

contratos

prazos
de
carência
para o
início
de
cobertura
para
determinados

atendimentos
. Nos
termos
do
artigo
12,
inciso
V, da Lei 9.656/98, o
prazo
de
carência

poderá
ser
ficado
no
máximo
de 300
dias
para
partos
e 180
dias
para
os

demais

casos
,
sendo
,
contudo
, de
apenas
24 horas para
casos
de
urgência
e
emergência
.

Embora
o
artigo
11 da Lei 9.656/98
vede

a

exclusão
de
cobertura
de
doenças
e
lesões

preexistentes
,
permite
a
fixação
de
prazo
de
carência
de 24 meses.

Em
resumo
,
desde
que
previst
a
no
contrato
, é
permitid
a
a
fixação
de
carência

nos

seguintes

prazos
: (
a)

24 horas
em

casos
de
urgência
e
emergência
; (
b)

300
dias
para
partos
; (
c) 1
80
dias
para
os

demais

casos
; e (
d
)
24 meses para
doenças

preexistentes
.

Vale
ressaltar
que
além
da
previsão
legal, as
carências

somente

podem
ser
aplicadas
se
houver

expressa

previsão

contratual
.

Confira-se
:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.DECISÃO DA PRESIDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 182 DO STJ. RECONSIDERAÇÃO.ACÓRDÃO RECORRIDO. CONTRADIÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 1.022 DO CPC/2015. INTERNAÇÃO MÉDICA. URGÊNCIA RECONHECIDA.REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7 DO STJ. PERÍODO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. RECUSA INJUSTIFICADA. SÚMULA N. 597 DO STJ. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO.SÚMULA N. 83 DO STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. (...)3. "A
cláusula

contratual
de plano de
saúde
que
prevê

carência
para
utilização
dos
serviços
de
assistência

médica

nas

situações
de
emergência

ou
de
urgência
é
considerada

abusiva
se
ultrapassado
o
prazo

máximo
de 24 horas
contado
da data da
contratação
" (
Súmula
n.597 do STJ). (...)5.
Agravo

interno
a que se
dá

provimento
para
reconsiderar
a
decisão
da
Presidência

desta
Corte e
negar

provimento

ao

agravo

nos

próprios
autos.(STJ
AgInt
no
AREsp
1657633/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA,
julgado

em
10/08/2020,
DJe
14/08/2020)

Com base
nestas

ponderações
e
analisando
o
contrato

celebrado
entre as partes (ID
167262354/PJe2),
mormente

a

cláusula

sétima,
que
prevê

os casos de doença preexi
stente
,
constata
-se que
de fato
foi

prevista
carência

de 24 meses.

Contudo,

verifica-se

também
que
o

contrato

foi

celebrado

em

01/11/2019
(
cláusula

quinta
, ID 167262354),
sendo

fixado

prazo
de
carência
de
180
d
ias
para a
realização
de
cirurgias
e
prazo
de 24 horas para
casos
de
urgência
e
emergência
.

Relevante

elucidar
que
emergência

corresponde
a
situações

“que
implicarem

risco

imediato
de
vida

ou
de
lesões

irreparáveis
para o
paciente
,
caracterizada

em

declaração
do
médico

assistente
”
,

ao

passo
que
urgência

corresponde

a
situações
“
resultantes
de
acidentes

pessoais

ou
de
complicações
no
processo

gestacional
” (art. 35-C, inc. I e II, da Lei 9656/98).

Examinando
as
provas

acostadas

nos
autos (ID
167262358
),
constata
-se que
os

procedimentos
"
ureterorrenolitotripsia

rígida
unilateral a laser" e "
colocação

ureteroscópica
de
duplo
J unilateral"

são
de
natureza

emergencial
, visto que
há

risco

de
lesões

irreparáveis

ao

paciente
.

Portanto
,
considerando

a
situação
de
emergência
, o
prazo
de
carência

aplicado
é de
apenas
24 horas.
E
como

o

contrato

foi

celebrado

em

01/11/2019
,
conclui
-se
que a
recusa
de
cobertura

em

05
/07/2021
não
é
legítima
e configura conduta ilícita
.

Dano moral. Negativa de cobertura por plano de saúde.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde, colocando em risco a vida ou a saúde do consumidor,gera dano moral
in
re

ipsa
, conforme a jurisprudência desta Turma Recursal.

A propósito:

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO PORDANOSMORAIS-PLANODESAÚDE- CIRURGIA - NECESSIDADE COMPROVADA -NEGATIVADE FORNECIMENTO DO MATERIAL - INDEVIDA –NEGATIVADE COBERTURA - AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA PLAUSÍVEL – RESPONSABILIDADE OBJETIVA -
DANOMORAL CONFIGURADOINREIPSA
- DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENITÓRIO MANTIDO - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

1. No caso, a requerida não logrou êxito em comprovar a legitimidade danegativade fornecimento do material cirúrgico solicitado pelo médico do autor, bem como a consequentenegativado procedimento cirúrgico.

2. Ressalte-se ser desnecessária a comprovação específica do prejuízo, pois odanose extrai pela só verificação da conduta, ocorrendo o chamadodanoin
re

ipsa
.

3. Com relação ao valor indenizatório a título dedanosmorais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o reclamante pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

4. Sentença mantida por seus próprios fundamentos, consoante previsão do art. 46 da Lei no 9.099/95.

(N.U 1000983-63.2023.8.11.0011, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 06/11/2023, publicado no DJE 09/11/2023)

RECURSO INOMINADO – FAZENDA PÚBLICA –PLANODESAÚDE–NEGATIVADE ATENDIMENTO – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – RESPONSABILIDADE OBJETIVA –DANOMORALCOMPROVADO –
DANOINREIPSA
– FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A recusa de autorização da operadora doplanodesaúdepara o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco asaúdeda segurada, configura ato ilícito indenizável.

2. O valor da condenação a título dedanosmoraisdeve atender aos critérios de proporcionalidade e razoabilida
de.

3. A partir de dezembro de 2021 deverá incidir, tão somente, a taxa SELIC sobre os encargos moratórios surgidos após o início da vigência da EC 113/2021.

4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

(N.U 1031633-71.2021.8.11.0041, TURMA RECURSAL CÍVEL, ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 03/10/2023, publicado no DJE 04/10/2023)

Em exame do caso concreto e com base nas provas produzidas, nota-se que
houve recusa na cobertura da realização dos procedimentos recomendado
s
ao recorrido pelo médico
que o atendeu em
situação de
emergência
, o
que é suficiente para a caracterização do dano moral.

Portanto, é devida a indenização.

Litigância
de
má-fé
.

A
litigância
de
má-fé
se
caracteriza
pela
prática

dolosa
de
alguma
das
hipóteses

previstas
no
artigo
80 do CPC.

Não

destoa
a
jurisprudência
do STJ:

(...) 1.

Segundo

a

reiterada

jurisprudência

deste
Superior Tribunal de
Justiça,

a

mera

utilização

de

recursos

previstos

em

lei

não

caracteriza
,
por

si

só
,
litigância
de
má-fé
,
devendo
ser
demonstrado

o

caráter

manifestamente

infundado

do
reclamo

ou
o
dolo
da
parte

recorrente

em

obstar

o

normal

trâmite
do
processo
, o que
não
se
vislumbra
no
caso

concreto
. 2.

Embargos de
declaração

acolhidos
,
sem

efeitos

infringentes
, para
sanar

a

omissão

acerca
da
apontada

litigância
de
má-fé
. (STJ
EDcl

nos

EDcl
no
AgInt
no
AREsp
563.934/SC, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
julgado

em
16/02/2017,
DJe
22/02/2017)

Em exame dos autos, não se vislumbra a ocorrência de qualquer hipótese tipificada e, muito menos,
o caráter manifestamente infundado das alegações da parte

reclamante
ou
o seu dolo em obstar o normal trâmite do processo.

Por
esta

razão
,
não

merece

acolhimento
o
pleito
de
litigância
de
má-fé
.

Dispositivo
.

Posto
isso
,
conheço

do
recurso
, mas
nego-lhe

provimento
.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei no 9.099/95 e
diante
do
não

provimento
do
recurso
,
condeno
a
parte

recorrente

ao

pagamento
das
custas

processuais
e
honorários

advocatícios
,
fixados

em

10%

sobre
o valor da
condenação
,
observado
o
disposto
no art. 98, §§ 2o e 3o do CPC, se for o
caso
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/03/2024