Tribunal: TJMT
Processo: 1029580-75.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-02-28

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029580-75.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JULIANA COSTA ARAUJO - CPF: 074.600.136-33 (AGRAVADO), DEMETRIO CEZAR MARTINS BOMFIM - CPF: 111.401.047-21 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA DEVIDA
–

DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário”
(TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da
saúde
da usuária de
plano.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1029580-75.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

JULIANA COSTA ARAÚJO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

contra decisão interlocutória proferida pelo MM. Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso/MT,
Dr. Glauber Lingiardi Strachicini
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1014008-56.2023.8.11.0040, ajuizada por
JULIANA COSTA ARAÚJO
, que deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida, ora agravante, no prazo de 05 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia plástica reparadora, consistente em mamoplastia feminina e o implante mamário de silicone, bem como todos os insumos, materiais e diárias de internação necessários ao procedimento, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Sustenta que “
a agravada não preenche o requisito da probabilidade do direito, uma vez que não a cirurgia de mamoplastia com implante mamário solicitada não possui cobertura contratual, uma vez que a lei prevê expressamente a cobertura de cirurgia reparadora apenas em caso de tratamento de câncer, e, ainda, por caracterizar finalidade estética também expressamente excluída da legislação
” (sic).

Destaca que “
no recente julgamento do Tema Repetitivo 1.069 do Superior Tribunal de Justiça, datado de 13/09/2023, fora estabelecido que a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, é de cobertura obrigatória, no entanto, frisou-se que se faz necessário averiguação dos procedimentos cirúrgicos no que concerne a cunho estético ou não, eis que as cirurgias plásticas de cunho estético não devem ser fornecidas pelo plano de saúde
” (sic).

Afirma que “
no teor da fundamentação do referido julgado, alertou-se aos julgadores que não é qualquer cirurgia plástica que estará coberta para os pacientes que se submeteram à cirurgia bariátrica, mas tão só aquelas de natureza reparadora (...)
” (sic).

Defende que “
com base no arguido no julgamento fora concluído que os procedimentos que devem ser cobertos pelo plano de saúde são aqueles de cunho reparador/funcional, ou seja, aqueles procedimentos decorrentes de um defeito de ordem funcional ou nos órgãos que precisa de reparação, não se confundido com os procedimentos de cunho totalmente estético
” (sic).

Assevera que “
no art. 10-A da Lei no 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) houve expressamente o afastamento de a cobertura para tratamento de qualquer procedimento de cirurgia plástica reparadora, exceto nos casos de reconstrução de mama para tratamento de mutilação decorrente de câncer
” (sic).

Ressalta que “
pela normativa verifica-se que o procedimento pretendido não possui cobertura pela agravante, e como será demonstrado, a agravada detinha conhecimento acerca da limitação quando formalizou a contratação do plano de saúde, eis que as cláusulas limitativas estão em destaque e de forma clara, consoante ao artigo 54, §3a da Código de Defesa do Consumidor
” (sic).

E ainda, informa que “
após a apresentação do pedido instaurou a competente junta médica, considerando a divergência técnica das solicitações entre o médico auditor desta e o médico assistente da agravante
” (sic), sendo que a conclusão do parecer desempatador foi pelo indeferimento do procedimento solicitando.

Reforçando ao final que “
a negativa está em total consonância com o entendimento firmado no Tema Repetitivo 1.069 do STJ, haja vista que no caso de mamoplastia somente há cobertura obrigatória nos casos de lesões cutâneas e ortopédicas, sendo inclusive aludido que a prótese é totalmente estética
” (sic).

Diante desse cenário, requer inicialmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso, e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento (Id. 194634697).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 18/12/2023, conforme Id. 196056197.

Contraminuta ofertada no Id. 200659676, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido no Id. 194637680.

Na peça Id. 201725161, a parte recorrida se opõe ao julgamento virtual e informa que
“deseja realizar a sustentação oral no presente feito”
(sic).

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como visto, a agravante postula pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida em favor da parte autora recorrida, posto que ausente todos os requisitos para sua manutenção.

Para tanto, defende, em suma, que “
a negativa está em total consonância com o entendimento firmado no Tema Repetitivo 1.069 do STJ, haja vista que no caso de mamoplastia somente há cobertura obrigatória nos casos de lesões cutâneas e ortopédicas, sendo inclusive aludido que a prótese é totalmente estética
” (sic),
pugnando pela reforma do
decisum.

Pois bem. Adentrando ao cerne da questão, i
mperioso salientar, de início, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando detidamente os autos de origem, verifica-se que a médica que assiste à parte autora recorrida –
Dra. Carla Isabela Rezende – CRM-MT 47.018 –
, atestou a necessidade de realização da cirurgia reparadora (Id. 134359926), e os relatórios médicos que acompanham a exordial indicam que o caso é de
urgência
e
emergência
, sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela parte autora, ora agravada.

Neste cenário extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Ademais, observa-se que no laudo desempatador Id. 134359909, não estabeleceu que a recusa foi devido ao procedimento cirúrgico ser estético.

Desse modo, registro que a cirurgia de reparação das mamas, com a colocação de próteses de silicone, após a cirurgia bariátrica, deixa de ser meramente estética para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, nos termos do Tema 1.069 firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
que dispõe
que "
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente
pós
-cirurgia
bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”
(sic), se mostrando indevida, no caso, a negativa de cobertura.

Assim, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora recorrida em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável, haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIATRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do eg. STJ,
"havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"
(REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). “A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10136029220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022).”
(N.U 1015020-31.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PROVIDO.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético
, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).”
(N.U 1014740-94.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato de a autora agravada ser beneficiária do plano de saúde, ter comprovado que o procedimento atual decorre do anterior e ter encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do procedimento cirúrgico.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024