Tribunal: TJMT
Processo: 1026529-56.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA NECESSÁRIA E DEVIDA – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
A cirurgia de reparação das mamas, com a colocação de próteses de silicone, após a cirurgia bariátrica, deixa de ser meramente estética para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, se mostrando indevida a negativa de cobertura.
Decisão reformada, recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026529-56.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Competência, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUCILAINE CRISTINA RISSI - CPF: 274.826.198-44 (ADVOGADO), CLAUDIA REGINA BRANDAO GARCIA - CPF: 698.962.591-00 (AGRAVANTE), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO PROVIDO E AGRAVO INTERNO PREJUDICADO

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
– COBERTURA NECESSÁRIA E DEVIDA
–
DECISÃO REFORMADA –
RECURSO PROVIDO – AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.

A cirurgia de reparação das mamas, com a colocação de próteses de silicone, após a cirurgia bariátrica, deixa de ser meramente estética para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, se mostrando indevida a negativa de cobertura.

Decisão reformada, recurso provido.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1026529-56.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

CLAUDIA REGINA BRANDÃO GARCIA

AGRAVADA:

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
CLAUDIA REGINA BRANDÃO GARCIA
,
contra decisão interlocutória proferida pelo juízo da 3a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT
, Dr. Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais com Pedido de Tutela de Urgência n. 1015055-96.2022.8.11.0041 ajuizada em face de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
, concedeu a tutela de urgência para determinar o fornecimento pela requerida das cirurgias reparadoras, mas deixou de conceder as próteses mamárias indicadas pelo médico, ressalvando que as mesmas serão adquiridas e/ou custeadas pela autora.

Em suas razões recursais, a agravante aduz que propôs a presente ação “
devido à grande perda ponderal de peso frente a realização de cirurgia bariátrica, dessa forma, pleiteou as cirurgias plásticas reparadoras, como direito e continuação de seu tratamento, visto ser portadora/diagnosticada com Obesidade Severa Grau III, conhecida como Obesidade Mórbida (CID E66)
” (sic).

Explana que o magistrado determinou que a requerida disponibilize a recorrente o tratamento indicado pelo médico especialista consistente em dermolipectomia de abdômen e de braços, assim como a mamoplastia reparadora (sem custeio da prótese), ou, alternativamente custeie o tratamento com o profissional indicado pelo reclamante, sob pena de multa no valor.

Ressalta que “
trouxe aos autos relatório médico e psicológico que demonstram sua necessidade em realizar as cirurgias, inclusiva a mastopexia com prótese, sendo indicação médica
” (sic).

Forte nestes argumentos, pugna pelo provimento do recurso, para que seja reformada a decisão do juízo de origem, determinando a concessão das próteses mamárias indicadas pelo médico responsável pela agravante. (Id. 189675657).

O efeito suspensivo foi
deferido
por mim, na data de 10/11/2023, conforme Id. 190597165, sendo seus efeitos questionados por meio do agravo interno interposto pela agravada (Id. 193933197), ainda pendente de análise.

Contraminuta ofertada no Id. 193916681, pelo desprovimento deste instrumento.

A parte autora é beneficiária da gratuidade da justiça, consoante certificado no Id. 189696154.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, a agravante postula pelo provimento do recurso para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de incluir as próteses mamárias solicitadas pelo médico responsável no procedimento cirúrgico de mamoplastia reparadora.

Para tanto, em suma, defende que “
imprescindível a concessão da prótese mamária, para realização da sua cirurgia reparadora de mastopexia com prótese de urgência
” (sic).

Por sua vez, a parte agravada, em suma, argumenta que o procedimento tem caráter estético, alegando que “
não houve comprovação do preenchimento dos requisitos necessários para tornar obrigatório o fornecimento de tratamento não previsto no rol da ANS/não enquadrado na DUT
” (sic), pugnando pelo desprovimento do recurso.

Pois bem.
Imperioso salientar, inicialmente, que a relação jurídica em tela está submetida ao
Código de Defesa do Consumidor
, segundo entendimento do colendo Superior Tribunal de Justiça, o qual está previsto na Súmula 608,
in verbis
:

“Aplica-se o
Código de Defesa do Consumidor
aos contratos de
plano
de
saúde
, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora/recorrente –
Victor de Albuquerque Teixeira da Silva – CRM-MT 8623
-
, atestou a necessidade de novo procedimento cirúrgico, informando que “
Paciente em 13 meses pós cirurgia bariátrica com perda de 43kg no período,
apresentando-se com limitações do seu dia-a-dia e atividades íntimas por conta excessos de pele no abdome inferior (abdome avental), ptosee atrofia da mama importante e dermatocalaze de braços ocasionando eventuais dermatites de repetição
” (sic), conforme Id. 82816655 dos autos de origem.

E ainda, o laudo psicológico que acompanham a exordial indicam que o caso é de urgência e emergência, sobretudo devido ao grande transtorno físico e psicológico sofridos pela parte autora, ora agravante.

De acordo com a prescrição médica,
“
a cirurgia plástica para redução de tecido pós-emagrecimento não se trata de procedimento meramente estético
, mas sim, essencialmente reparador com finalidades que abarcam a qualidade de vida psicológica e física, além da melhora funcional. Assim sendo, concluo ser impreterível o seguimento do tratamento de forma efetiva, pois mantê-la sob a condição de impedimento do acesso à continuidade do tratamento favorece danos psicológicos abundantes”
(sic - grifei). Id. 82816659 dos autos de origem.

Neste cenário extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, registro que a cirurgia de reparação das mamas, com a colocação de próteses de silicone, após a cirurgia bariátrica, deixa de ser meramente estética para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, se mostrando indevida a negativa de cobertura.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIATRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA - COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNICO E LAUDO PSICOLÓGICO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do eg. STJ,
"havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável"
(REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016). “A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10136029220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/11/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/11/2022)
(N.U 1015020-31.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/08/2023, Publicado no DJE 29/08/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS – PLANO DE SAÚDE –
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA
– DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, PROVIDO.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético
, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (N.U 1014740-94.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021) Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).”
(TJ-MT 10202477020218110000 MT, Relator: DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 26/01/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/01/2022)

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO AO RECURSO
,

para confirmar a liminar deferida em sede recursal, determinando que a requerida agravada proceda com o fornecimento das próteses mamarias solicitadas pelo médico responsável pelo tratamento da agravante, no prazo de 5 (cinco) dias de sua intimação, sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Por consequência, d
iante do julgamento do mérito do presente do agravo de instrumento, resta

prejudicada
a análise do agravo interno de Id. 193933197.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024