Tribunal: TJMT
Processo: 1043308-94.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-14
Data de publicação: 2024-08-27

Ementa:
E M E N T A
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE EXAMES – CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI N° 9.656/98 – PLANO DE SAÚDE FIRMADO ANTERIORMENTE À LEI N 9656/98 – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL –– DANO MATERIAL – DESCABIMENTO - DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo.
Nos termos da tese firmada em repercussão geral pelo STF, TEMA 123: “As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.
No contrato em análise, infere-se que há limites para consultas, exames e procedimentos por se tratar de contrato de plano de saúde antigo, não adaptado à Lei 9.656/98, inexistindo, assim, ilegalidade na não liberação dos procedimentos solicitados.
A parte autora não faz jus ao ressarcimento do exame realizado de forma particular, uma vez que já havia feito o exame de tomografia de tórax, autorizado pelo plano de saúde, dentro do prazo de 12 meses, ou seja, no limite previsto contratualmente.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1043308-94.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS - CPF: 998.878.001-04 (APELANTE), ELIANA CRISTINA DOS SANTOS - CPF: 009.603.181-60 (ADVOGADO), THIAGO GONCALVES DE PINHO - CPF: 023.952.351-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.

E M E N T A

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – IMPROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE EXAMES – CONTRATO NÃO ADAPTADO – INAPLICABILIDADE DA LEI N° 9.656/98 – PLANO DE SAÚDE FIRMADO ANTERIORMENTE À LEI N 9656/98 – TEMA 123/STF JULGADO EM REPERCUSSÃO GERAL –– DANO MATERIAL – DESCABIMENTO - DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, vez que envolve típica relação de consumo.

Nos termos da tese firmada em repercussão geral pelo STF, TEMA 123:
“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

No contrato em análise, infere-se que há limites para consultas, exames e procedimentos por se tratar de contrato de plano de saúde antigo, não adaptado à Lei 9.656/98, inexistindo, assim, ilegalidade na não liberação dos procedimentos solicitados.

A parte autora não faz jus ao ressarcimento do exame realizado de forma particular, uma vez que já havia feito o exame de tomografia de tórax, autorizado pelo plano de saúde, dentro do prazo de 12 meses, ou seja, no limite previsto contratualmente.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS

na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais no 1043308-94.2022.8.11.0041
ajuizada em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

que
julgou improcedentes os pedidos,
com resolução de mérito
, nos termos do art. 487, inc. I, do CPC/15, bem como condenou a parte autora ao pagamento das despesas, custas e honorários advocatícios, arbitrados esses em 10% sobre o valor da causa, nos termos do § 2o do art. 85 do CPC/15, ficando a cobrança condicionada à suspensão disposta no art. 98, § 3o, do CPC/15, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos.

Alega que o plano de saúde foi contratado em 05/08/1997, ou seja, antes da Lei n. 9.9656/98, a qual dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, porém, possível a aplicação do CDC nos contratos que versam sobre plano de saúde, dado a natureza da relação.

Aduz que mesmo nos contratos anteriores à Lei no 9.656/98, revela-se abusiva a negativa de cobertura de exames que se mostrem imprescindíveis para o êxito do procedimento ao qual será submetido o segurado.

Sustenta que a jurisprudência é firme no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, exame, tratamento ou medicamento considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente.

Salienta fazer jus ao ressarcimento do valor de R$ 440,00, referente ao pagamento do exame de tomografia.

Assevera que a recusa injustificada do plano de saúde ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil, principalmente por ser a parte consumidora presumidamente hipossuficiente, motivo pelo qual deve ser condenada ao pagamento de danos morais.

Por fim, pugna pelo provimento do recurso a fim de que a apelada seja condenada ao pagamento de danos materiais, no valor de R$ 440,00, bem como danos morais.

Contrarrazões apresentadas pela parte apelada pelo desprovimento do recurso (ID 228239169).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO - MÉRITO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que
NEUZA MARIA LEITE DE CAMPOS

ajuizou
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais no 1043308-94.2022.8.11.0041
em face de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
aduzindo que

é beneficiária do plano de saúde MULTIPLAN, sob no 056.0801.002888.00-3, o qual foi firmado em 01/08/1997, ou seja, antes da entrada em vigor da Lei no 9656, de 03/06/1998, que passou a vigorar em 02/06/1999, sendo que o referido contrato não se encontra adaptado ao seu regime, por vontade da parte autora, conforme informado pela parte requerida.

Alegou que possui 72 anos de idade e em razão de problemas de saúde foi indicada a realização de uma tomografia do pulmão em julho/2022, mas tal pedido foi negado pelo plano de saúde.

Sustentou que realizou o referido exame de forma particular, no valor de R$ 440,00.

Salientou que também teve negado o pedido de ressonância magnética da coluna cervical, sob o argumento de que se encontra fora da cobertura contratual.

Destacou que a parte requerida se negou a autorizar o exame, sob a alegação de estar fora da cobertura contratual, uma vez que o plano de saúde não se encontra regulamentado à Lei 9656/98.

Assim, postulou, em tutela antecipada, que fosse autorizada realização do exame de ressonância magnética da coluna cervical e, ao final, a procedência da ação, condenando a requerida no ressarcimento do gasto realizado com a tomografia.

No ID 228238679, foi concedida a tutela de urgência para que a requerida custeasse o exame de ressonância magnética, o que ensejou a interposição do recurso de Agravo de Instrumento no 1024747-48.2022.8.11.0000 pela requerida UNIMED CUIABÁ, o qual foi provido para reformar a decisão singular a fim de afastar o custeio do exame de ressonância magnética, bem como a multa diária.

A requerida apresentou contestação, arguindo, preliminarmente, a inépcia da petição inicial sob o argumento de que a parte autora não quantificou o valor correspondente aos danos morais que entende ser devido. No mérito, alegou a inexistência de ilicitude, pois o contrato firmado com a autora é anterior a Lei n. 9.656/98; que não há previsão contratual para o exame requerido (ressonância magnética da coluna cervical ou dorsal ou lombar); que a autora recusou a proposta de adaptação/migração do seu plano de saúde aos termos da Lei 9.656/98; que inexiste dano moral; que não há dano material a ser indenizado, já que o pedido de realização de novo exame de tomografia excedia a limitação contratual no período de 12 meses, nos termos da cláusula 5.4.1. Ao final, pugnou pela improcedência da ação.

Instadas a especificar provas, ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide.

Ao sentenciar, o juiz
Dr. Gleidson de Oliveira Grisoste Barbosa,
julgou improcedente a ação, conforme já relatado.

Dessa decisão, recorre a parte autora.

Pois bem.

É cediço que os contratos de planos de saúde envolvem típica relação de consumo. Logo, estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35-G da Lei no 9.656/98,
in verbis
:

Art. 35-G - Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Entretanto, a circunstância de os contratos de saúde suplementar se sujeitarem à mencionada norma não significa, necessariamente, que a cobertura de exames, tratamentos e/ou procedimentos pleiteados pelos usuários/consumidores deva extrapolar os limites do que fora acordado entre as partes da avença, sob pena de evidente desequilíbrio contratual.

Na hipótese, a autora (72 anos) pleiteou a realização de tomografia de pulmão, bem como o valor gasto de R$ 400,00 e o exame de ressonância magnética da coluna cervical, os quais foram negados pela operadora de plano de saúde, sob o argumento de estarem fora da cobertura contratual.

Todavia, observa-se que o contrato de plano de saúde foi firmado entre as partes em agosto de 1997 (ID 228239151), ou seja, é anterior à edição da Lei no 9.656/98, não tendo ocorrido a migração do plano, razão pela qual houve a negativa de liberação dos exames solicitados que excedessem o limite contratual, bem como cobrança dos valores nas mensalidades, em observância aos limites estabelecidos no contrato.

Com efeito, a questão foi apreciada pelo Supremo Tribunal Federal por ocasião da questão constitucional suscitada no Leading Case RE 948634, do respectivo TEMA 123/STF, cuja tese em repercussão geral foi firmada nos seguintes termos:

“As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados”.

Nesse sentido:

RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA.

I - A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos.

II - Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares.

III - Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo.

IV - A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional.

V - Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração.

VI - Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda.

VII - A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII - As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam.

IX - A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5°, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF.

X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade.

XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora.

XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5o, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados.

XIII - Recurso extraordinário a que se dá provimento.
(RE 948.634/RS, Ministro RICARDO LEWANDOWKI, julgado em 20/10/2020)

Destarte, na hipótese, não há como aplicar a Lei no 9.656/98, já que a apelante é beneficiária de um contrato de plano de saúde não regulamentado, devendo ser observadas as cláusulas expressas no instrumento do contrato originalmente firmado entre as partes (artigo 10o).

É o que se infere do art. 35, § 5o, da Lei 9.656/98:

Art. 35. Aplicam-se as disposições desta Lei a todos os contratos celebrados a partir de sua vigência, assegurada aos consumidores com contratos anteriores, bem como àqueles com contratos celebrados entre 2 de setembro de 1998 e 1o de janeiro de 1999, a possibilidade de optar pela adaptação ao sistema previsto nesta Lei.

(...)

§ 5o A manutenção dos contratos originais pelos consumidores não-optantes tem caráter personalíssimo, devendo ser garantida somente ao titular e a seus dependentes já inscritos, permitida inclusão apenas de novo cônjuge e filhos, e vedada a transferência da sua titularidade, sob qualquer pretexto, a terceiros.

Além disso, é preciso se considerar que existem diversos tipos de planos de saúde, variáveis de acordo com os procedimentos cobertos e o preço das mensalidades, razão pela qual não se pode obrigá-los a fornecer tratamentos além daqueles contratados.

Destarte, a interpretação do contrato, salvo se tratar-se de cláusula abusiva, deve ocorrer no limite dos serviços contratados, pois deve ser assegurado o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, uma vez que, ao contrário do dever do Estado de assistência integral à saúde, a obrigação dos planos de saúde não é de cobertura total, mas sim limitada ao estipulado no pacto firmado pelas partes.

Observa-se que a apelante não faz jus o pedido de reembolso do exame de tomografia realizado em julho/2022, uma vez que o contrato firmado pelas partes prevê a cobertura de um exame de tomografia a cada 12 meses, sendo que o documento de ID 228239152, demonstra que a autora/apelante havia realizado exame de tomografia na data de 22/12/2021, ou seja, ainda não havia decorrido o prazo contratual para a realização de novo exame.

Logo, descabida a tese recursal.

Ademais, no caso, verifica-se pelo documento de ID 228239150, que a apelada UNIMED CUIABÁ oportunizou à apelante em 24/10/2022, a adaptação do plano de saúde, o qual eram retirados os limites de consultas, exames e procedimentos, entretanto, não foi aderido pela usuária.

Desta feita, não se verifica no caso nenhuma ilegalidade nas negativas de liberação de exames/consultas/procedimentos e/ou cobrança do que excederam o limite do contrato, portanto, deve ser mantida a sentença neste ponto.

No que diz respeito à indenização por danos morais, também sem razão a parte apelante.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

A propósito:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."
(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

"
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. 1. O contrato de prestação de serviços é bem claro ao definir que o prazo de carência para os casos de urgência/emergência é de 24h, não havendo respaldo contratual, portanto, para a negativa de internação hospitalar. 2.
Dano moral não configurado, circunscrevendo-se a situação em mero inadimplemento contratual.
Apelo da ré provido e recurso adesivo da parte autora desprovido, por maioria
."
(TJ/RS, Apelação Cível No 70052046869, Sexta Câmara Cível, Relator: Elisa Carpim Corrêa, Julgado em 26/06/2014)

Ante o exposto,
nego provimento
ao recurso

e majoro os honorários advocatícios em 15% sobre o valor da causa, observando-se que a parte autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/08/2024