Tribunal: TJMT
Processo: 1019550-44.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-14

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA MANDIBULAR – PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM – CUSTEIO NEGADO – MATERIAL PRESCRITO PELO MÉDICO – NECESSIDADE EVIDENCIADA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – INDICAÇÃO DE MARCAS ESPECÍFICAS – DEVER DE JUSTIFICATIVA PELO MÉDICO REQUISITANTE – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A antecipação da tutela pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, e não deve ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.
Demonstrada a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada pelo médico que acompanha a paciente, sendo indispensável à garantia da saúde, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio do procedimento.
A Resolução CFM no 2.318/22 (que regulamenta a prescrição de materiais implantáveis) dispõe que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial (art. 4o), de modo que deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país (art. 3o).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019550-44.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[LEANDRO SAAD - CPF: 162.350.468-63 (ADVOGADO), LETICIA NATIELI FERREIRA DIAS - CPF: 061.871.281-09 (AGRAVANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (AGRAVADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), ELISA FLUMIAN PIRES DE SALES - CPF: 251.315.558-09 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA MANDIBULAR – PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM – CUSTEIO NEGADO – MATERIAL PRESCRITO PELO MÉDICO – NECESSIDADE EVIDENCIADA – TUTELA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – INDICAÇÃO DE MARCAS ESPECÍFICAS – DEVER DE JUSTIFICATIVA PELO MÉDICO REQUISITANTE – DECISÃO REFORMADA EM PARTE –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A antecipação da tutela pressupõe a demonstração da probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, e não deve ser concedida quando houver perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

Demonstrada a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada pelo médico que acompanha a paciente, sendo indispensável à garantia da saúde, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio do procedimento.

A Resolução CFM no 2.318/22 (que regulamenta a prescrição de materiais implantáveis) dispõe que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial (art. 4o), de modo que deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país (art. 3o).

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por LETICIA NATIELI FERREIRA DIAS contra a decisão proferida pela Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1007546-04.2024.8.11.0055 movida em face de UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a tutela de urgência.

Em síntese, a agravante sustenta o preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, sobretudo porque o procedimento tem cobertura obrigatória, já que é expressamente previsto no Anexo I da RN no465, e foi prescrito em caráter de urgência.

Argumenta que “
a única divergência que impede a realização do procedimento cirúrgico diz respeito à descabida pretensão da Operadora agravada em impor utilização de prótese em estoque (padrão), que, conforme já comprovado pelo Cirurgião (argumento ora corroborado pelo CBCTBMF e CRO/MT), ante a grave deformidade observada, não atende às necessidades da paciente
”.

Esclarece que, devido à especificidade do seu quadro clínico, necessita de uma prótese adaptada especialmente para o seu caso, pois as “
Próteses em estoque
”, padronizadas e separadas apenas por tamanho (P, M e G), não são capazes de corrigir o seu problema, pois há uma diferença de 7,5mm de um lado do rosto para o outro.

Ressalta a Nota Técnica do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial que demonstra os riscos a que são submetidos pacientes quando indevidamente utilizadas próteses em estoque.

Traz resposta do CRO/MT à consulta realizada pelo cirurgião que atende a agravante, Dr. José Marcos Squillace, que reitera a prerrogativa do profissional no que tange à indicação à paciente.

Discorre sobre as questões relativas ao mérito, como a superação dos prazos para resposta e conclusão da Junta Médica, o não atendimento do roteiro exigido para escolha do médico desempatador. E mais, “
a divergência é financeira, o que não autoriza instauração de Junta e muito menos que prevaleça sua decisão
”.

Sustenta que “
o resultado da Junta não apresentou alternativa terapêutica, baseada em trabalho técnicos reconhecidos e que pudesse ofertar melhor resultado ao paciente, limitando-se a negar Prótese Customizada e tentando sustentar a possibilidade de Prótese em Estoque, o que já se demonstrou ser descabido no caso concreto
”.

Aduz que o médico que a acompanha cumpriu com a regulamentação da ANS, mais especificamente a RN no424, que “é
clara ao preceituar que cabe ao profissional assistente determinar as características das OPMEs necessárias ao procedimento cirúrgico, indicando ao menos 3 (três) marcas, cabendo, entre as 3 (três) indicadas, a escolha à Operadora
”.

Antecipação da tutela recursal deferida “
para determinar que a ré autorize a cirurgia prescrita à autora, incluindo a colocação de prótese customizada
” (Id. 228502680).

Contrarrazões no Id. 233560163.

Eis os relatos necessários.

Inclua-se em pauta de julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

A pretensão recursal visa reformar a decisão agravada que indeferiu a tutela de urgência em que a agravante pleiteava o custeio da implantação de prótese customizada de Articulação Temporomandibular (ATM).

A Ação foi ajuizada sob a justificativa de que a autora é beneficiária do plano de saúde da agravada, e que há 5 anos faz tratamento odontológico.

Em 05/2022 foi diagnosticada com “degeneração da cabeça da mandíbula” esquerda e, a partir daí, iniciou tratamento conservador ortodôntico, porém sem melhora significativa.

Com isso, foi-lhe prescrita cirurgia de reconstrução total da Articulação Temporomandibular (ATM) esquerda.

Ao que consta o procedimento cirúrgico tem cobertura contratual, tanto é que foi autorizado pelo plano de saúde, todavia há negativa quanto ao tipo de prótese a ser utilizada no tratamento.

A Operadora defende ser necessária apenas uma prótese padronizada, com tamanhos predefinidos, sob o argumento de que não há cobertura contratual para dispositivos customizados. Por outro lado, o cirurgião que acompanha a paciente indicou a colocação de prótese confeccionada especialmente para a anatomia dela.

O profissional destaca o seguinte:

(...) lesão na cabeça da mandíbula esquerda, com a hipótese diagnóstica de lesão degenerativa causada pela anomalia de desenvolvimento da base do crânio na infância (laudo em anexo), além de assimetria facial com laterognatia de mandíbula, evidenciada pelo desvio de linha média. Apresenta uma má formação de todo arcabouço ósseo da articulação esquerda com diferença da altura da fossa articular contralateral, ainda notamos um crescimento anômalo parecido com osteófito do lado do polo esquerdo e sobre a cabeça da mandíbula propriamente dita, temos uma “corrosão” ou simplesmente uma absorção óssea, necessitando da correção da altura do plano oclusal.

(...)

De forma direta, o quadro clínico é causador de dor facial intensa, disfunção da ATM (Articulação Temporomandibular); de dor e dificuldade na abertura e fechamento da boca; de dificuldade de mastigação com dores agudas ao se alimentar; de dificuldade de deglutição; de dificuldade de adequada higienização bucal; de estalos de mandíbula; de mal oclusão com mordida aberta do lado afetado e problemas gástricos, pela má trituração dos alimentos. A paciente vem sendo submetida a tratamento farmacológico, contudo, sem a resolução do quadro clínico e sintomatológico e vem notando uma rápida evolução do quadro.

(...) A não realização da cirurgia agravará ainda mais o quadro degenerativo de todo o sistema estomatognático, com doença periodontal e perda de dentes, por contato prematura do lado oposto, além de evoluir para uma artrose severa e consequente inexistência de movimentos mandibulares. (...)” (Id. 158637339, 1a instância)

A antecipação da tutela pretendida pressupõe a demonstração da
probabilidade do direito
e o
perigo de dano
ou o
risco ao resultado útil do processo, e
não será concedida quando houver
perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão
.

No caso, a plausibilidade do direito reside no fato de que a autora foi diagnosticada com a patologia acima, é beneficiária do plano de saúde da agravada e,
a priori
, está demonstrada que a prótese solicitada pelo
expert
é tecnologicamente mais avançada, pois confere mais fidelidade a anatomia óssea de cada paciente (Id. 227094166).

Já o perigo de dano está consubstanciado na declaração do cirurgia que consignou que “
a não realização da cirurgia agravará ainda mais o quadro degenerativo de todo o sistema estomatognático, com doença periodontal e perda de dentes, por contato prematura do lado oposto, além de evoluir para uma artrose severa e consequente inexistência de movimentos mandibulares. As disfunções presentes são instáveis e progressivas podendo ocasionar condições com tratamento extremamente complexos e resultados pouco reversíveis
”.

E não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão, pois se a agravante sucumbir em última instância, a agravada poderá pleitear as perdas e danos, mas essa expectativa, que é legítima, não pode se sobrepor ao interesse mais importante neste momento, que é a saúde da autora.

Nesse sentido:

PROCESSUAL CIVIL - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE -
FORNECIMENTO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA - REQUISITOS AUTORIZADORES ( CPC, ART. 300)- ROL DA ANS - PRESENÇA
- REFORMA DO DECISUM Presentes a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, deve ser deferida tutela de urgência para determinar ao plano de saúde que forneça os materiais necessários à realização de cirurgia de reconstrução parcial da mandíbula (ATM) bilateral com prótese customizada.(TJ-SC - AI: 50545793220218240000 Tribunal de Justiça de Santa Catarina 5054579-32.2021.8.24.0000, Relator: Luiz Cézar Medeiros, Data de Julgamento: 15/02/2022, Quinta Câmara de Direito Civil)

PLANO DE SAÚDE – Cobertura - Diagnóstico de agenesia da cabeça mandibular lado esquerdo -
Cirurgia ortognática para reposição dos ossos na posição correta, utilizando uma prótese customizada de ATM – Concordância das partes quanto ao tratamento proposto, divergindo quanto a parte dos materiais solicitados - A Operadora sem se responsabilizar diretamente pelo insucesso decorrente da negativa da cobertura, não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura
, e não pode restringir aqueles materiais que forem prescritos pelo cirurgião assistente, que é quem assume perante a paciente as consequências de um resultado indesejado e violaria a autonomia profissional - Recurso desprovido.(TJ-SP - Apelação Cível: 1008238-38.2021.8.26.0007 São Paulo, Relator: Alcides Leopoldo, Data de Julgamento: 19/06/2023, 4a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/06/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO ESPECÍFICO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INSERÇÃO DE PRÓTESE CUSTOMIZADA DE ATM – NECESSIDADE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA VERIFICADOS
– RECURSO IMPROVIDO. O direito à saúde está previsto na Constituição Federal como direito fundamental do homem, devendo ser garantida a dignidade e o bem-estar restando incabível sobrepor interesses contratuais em detrimento da vida. O fato de eventual tratamento médico não constar do rol de resolução normativa da ANS não exime a operadora do plano de saúde de cobri-lo, ainda mais quando o mesmo foi prescrito por profissional de saúde como o mais adequado para tratar a patologia que acomete o paciente, mormente em razão daquele rol ser meramente exemplificativo. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados.(TJ-MS - AI: 14000555320238120000 Campo Grande, Relator: Des. Divoncir Schreiner Maran, Data de Julgamento: 24/03/2023, 1a Câmara Cível, Data de Publicação: 28/03/2023)

Conforme consignado na decisão liminar, quaisquer outros materiais devem ser objeto de novo pedido judicial, tendo em vista que a agravante se insurge somente quanto ao tipo de prótese necessária ao seu tratamento.

Da mesma forma, a Resolução CFM no 2.318/22 (que regulamenta a prescrição de materiais implantáveis) dispõe que é vedado ao médico assistente requisitante exigir fornecedor ou marca comercial (art. 4o), de modo que deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país (art. 3o).

Por conseguinte, a eventual solicitação de marcas específicas deve obedecer aos ditames da referida resolução, o que deverá ser aferido pelo juízo
a quo
no decorrer da dilação probatória.

Dispositivo.

Com estas considerações, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para tornar definitiva a liminar concedida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024