Tribunal: TJMT
Processo: 1001765-77.2023.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-01
Data de publicação: 2024-10-08

Ementa:
APELANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADO(S): ESPÓLIO DE EVA DINORA ALMEIDA registrado(a) civilmente como EVA DINORA ALMEIDA.
EMENTA. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA E DOENÇA PREEXISTENTE. PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. DESPROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
1. Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de cobrança ajuizada, condenando a apelante ao pagamento de danos materiais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência pela apelante foi lícita e se há dever de reembolso das despesas realizadas pela apelada.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n.o 608 do STJ.
4. A negativa de cobertura baseada em período de carência é ilícita nos casos de urgência, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/98.
5. A situação de urgência foi comprovada por laudo médico, caracterizando a necessidade do procedimento cirúrgico.
6. O reembolso das despesas é devido, pois a negativa de cobertura foi indevida, conforme jurisprudência do STJ.
IV. DISPOSITIVO E TESE
7. Recurso desprovido.
Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário em casos de urgência, quando a negativa de cobertura for indevida.”
Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/98, art. 35-C.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26/2/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.592.340/MS, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/8/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.049.569/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29/4/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001765-77.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[ELIANE ALMEIDA MARQUES - CPF: 596.399.891-34 (APELADO), FRANCISRAY ARTHUR SANTOS ALVES - CPF: 016.997.531-21 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE EVA DINORA ALMEIDA registrado(a) civilmente como EVA DINORA ALMEIDA - CPF: 249.554.261-15 (APELADO), ELIANE ALMEIDA MARQUES - CPF: 596.399.891-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

APELADO(S):
ESPÓLIO DE EVA DINORA ALMEIDA registrado(a) civilmente como EVA DINORA ALMEIDA
.

EMENTA. DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA.
ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA E DOENÇA PREEXISTENTE.
PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA.
RECUSA INDEVIDA.
REEMBOLSO
INTEGRAL DEVIDO
. DESPROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

1.
Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente a ação de cobrança ajuizada, condenando a apelante ao pagamento de danos materiais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. A questão em discussão consiste em saber se a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico de urgência pela apelante foi lícita e se há dever de reembolso das despesas realizadas pela apelada.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula n.o 608 do STJ.

4. A negativa de cobertura baseada em período de carência é ilícita nos casos de urgência, conforme art. 35-C da Lei n. 9.656/98.

5. A situação de urgência foi comprovada por laudo médico, caracterizando a necessidade do procedimento cirúrgico.

6. O reembolso das despesas é devido, pois a negativa de cobertura foi indevida, conforme jurisprudência do STJ.

IV. DISPOSITIVO E TESE

7. Recurso desprovido.

Tese de julgamento: “A operadora de plano de saúde deve reembolsar integralmente as despesas realizadas pelo beneficiário em casos de urgência, quando a negativa de cobertura for indevida.”

Dispositivo relevante citado: Lei n. 9.656/98, art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ,
AgInt
no
AREsp
n. 2.454.372/RN, rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 26/2/2024; STJ,
AgInt
no
AREsp
n.
2.592.340/MS, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/8/2024; STJ,
AgInt
no REsp n. 2.049.569/SP, rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 29/4/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO

contra
sentença proferida pelo
Juízo da
Sétima
Vara Cível da Comarca de
Cuiabá
na Ação
Cobrança
ajuizada pela apelada
ESPÓLIO DE EVA DINORA ALMEIDA registrado(a) civilmente como EVA DINORA ALMEIDA

que julgou procedente
os pedidos iniciais, nos seguintes termos:

“
ANTE O EXPOSTO
, com fulcro no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos formulados na inicial por
ESPÓLIO DE DEOCLECIO PEREIRA DO
LAGO representado por MARIVALDA SOUZA LAGO para
CONDENAR
o Requerido
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
ao pagamento a
titulo
de
danos materiais
no importe de
R$ 59.982,62 (cinquenta e nove mil, novecentos e oitenta e dois reais e sessenta e dois centavos)
acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária a partir de cada desembolso.
” [grifo
s
originais]

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses

fático-jurídicos, sendo:

1.
Da aplicação subsidiaria do Código de Defesa do Consumidor nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários.

2. Da legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento exigido pelo apelado.

3. Da inexistência do dever de reembolso.

A
parte apelada apresentou suas contrarrazões, rebate
ndo
as alegações da recorrente, e defendendo o desprovimento recursal.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

APELANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

APELADO(S):
ESPÓLIO DE EVA DINORA ALMEIDA registrado(a) civilmente como EVA DINORA ALMEIDA
.

VOTO

Egrégia Câmara,

De proêmio, consigno que o presente comporta juízo de admissibilidade positivo, em relação aos requisitos extrínsecos e intrínsecos da espécie recursal.

Rememoro

que

se trata
de
Apelação Cível interposto
contra sentença proferida pelo
Juízo da Sétima Vara Cível da Comarca de Cuiabá
na Ação de
Cobrança
que julgou procedente os pedidos iniciais,
condenando a parte apelante ao pagamento da importância de
R$ 59.982,62 (cinquenta e nove mil, novecentos e oitenta e dois reais e sessenta e dois centavos)
, a título de danos materiais.

A seguir, passo ao exame das teses suscitadas pela
apelante
.

1.
Da aplicação subsidiaria do Código de Defesa do Consumidor nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários.

Quanto à tese de não aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, sem razão apelante, pois em contrato de plano de saúde com entidades diferenciadas daquelas de autogestão, a relação existente entre as partes é eminentemente consumerista, aplicando-se, portanto, os direitos básicos do consumidor.

Nesse sentido é o teor do enunciado da Súmula n.o 608 do Colendo Superior Tribunal de Justiça:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação
contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art. 47 c/c art. 54, § 4o, do CDC).

2.
Da legalidade e regularidade da negativa de cobertura do tratamento exigido pelo apelado.

Também sem razão a apelante, no que concernea legalidade e licitude da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, ao apelado, sob a alegação de período de carência por doença preexistente.

Embora a exclusão de cobertura por período de carência esteja claramente prevista no contrato, aLei Federal n. 9.656/98estabelece uma exceção importante para casos de urgência e emergência.

Oartigo 35-Cdessa lei determina que a cobertura é obrigatória nos casos de emergência, definidos como aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme declaração do médico assistente:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de
emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Assevera-se que,nos termos doartigo 12, inciso
V, alínea
“c”,da Lei n. 9.656/98, a cobertura dos casos de urgência e emergência deve ser garantida dentro de 24 horas, o que reforça a ilegalidade da negativa de cobertura baseada em período de carência,
in
verbis
:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso Ie o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo,respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata oart. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]V - quando fixar períodos de carência:

a)prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta diaspara os demais casos;

c)prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos deurgência e
emergência;[
Grifo nosso]

Asituação de urgência foi atestada
no

Laudo Provisório de Cineangiocoronariografia e descrita
na
Guia de Solicitação preenchida pelo médico solicitante
(ID
238895170
), que registrou
lesão grave na artéria coronária direita
. Isso demonstra claramente a necessidade do procedimento cirúrgico urgente, reforçando que a negativa de cobertura pela apelante é ilícita e contrária aos princípios de proteção à saúde e à vida.

Para corroborar o entendimento, cito julgados do colendo Superior Tribunal de Justiça e deste egrégio Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRÚRGIA DE EMERGÊNCIA – PRAZO DE CARÊNCIA – OBRIGAÇÃO DO PLANO DE CUSTEAR CASO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Como é cediço,o prazo de carência não pode servir de óbice à efetiva prestação do serviço, ou seja, o referido prazo não deve ser levado em consideração em caso de urgência ou emergência, inclusive quando se tratar de doença preexistente, em detrimento da proteção à saúde da paciente.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não negue a cobertura nos casos de emergência ou urgência.

Na hipótese, a médica que acompanha a Agravada indicou o procedimento cirúrgico denominado “miomectomia uterina", com a máxima urgência, enfatizando, inclusive, que a paciente não
apresenta melhora com tratamento clínico, razão pela qual deve ser mantida a decisão que concedeu a tutela de urgência vindicada.

(N.U 1011594-45.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/08/2022,
Publicado
no DJE 08/08/2022)
[Grifo
nosso]

3.
Da inexistência do dever de reembolso.

Conforme
entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça o
reembolso das despesas de assistência à saúde realizadas pelo beneficiário só é permitido
nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados
e
deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora
.

No caso dos autos, restou evidente a indevida recusa na autorização do procedimento de urgência a que a
de cujus
necessitou ser submetida
,
e
portanto, caracterizado o dever de indenizar.

Desse modo, entendo que tal
restituição tem natureza reparatória
.
O STJ já se manifestou sobre a matéria:

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO INDENIZATÓRIA. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. REEMBOLSO INTEGRAL. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

1. Afastar a condenação em reembolso integral em razão de negativa indevida de procedimento coberto pelo contrato implicaria o imprescindível reexame das provas constantes dos autos, o que é defeso na via especial, ante o que preceitua a Súmula n. 7/STJ.

2. Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as
situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por esse (
AgInt
no
AREsp
n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024,
DJe
de 28/2/2024).

Agravo interno improvido.

(
AgInt
no
AREsp
n. 2.592.340/MS, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024,
DJe
de 22/8/2024.)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ABUSIVIDADE.

REEMBOLSO INTEGRAL
. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ.

1. As operadoras de
plano
de saúde têm o dever de cobertura de fármacos antineoplásicos utilizados para tratamento contra o câncer, sendo irrelevante analisar a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Precedentes 2. "O reembolso previsto no art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 é obrigação cuja fonte é o próprio contrato, cabível nos casos de atendimento de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras;
o reembolso integral, como pleiteado pela beneficiária e determinado pelo Tribunal de origem, constitui obrigação diversa, de natureza indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, e visa, na realidade, a reparação do consequente dano material suportado. [...] após a recusa manifestamente indevida de cobertura pela operadora de plano de saúde, em flagrante desrespeito à obrigação assumida no contrato, faz jus ao reembolso integral, a título de indenização pelo dano material
(REsp n. 1.840.515/CE, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/11/2020,
DJe
de 1o/12/2020).

Agravo interno improvido.

(
AgInt
no REsp n. 2.049.569/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 29/4/2024,
DJe
de 2/5/2024.)

Conclusão

Diante do exposto, conheço do recurso e
NEGO
-LHE PROVIMENTO
,
mantendo-se, na integralidade à sentença fustigada.

Deixo de majorar a
verba honorária
, eis que já arbitrada no máximo permitido.

Preclusa a via recursal, retornem os autos ao Juízo de origem

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 01/10/2024