Tribunal: TJMT
Processo: 1013093-90.2024.8.11.0001
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-08-26
Data de publicação: 2024-08-30

Ementa:
RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. EQUIPAMENTO. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. DISSOCIAÇÃO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. EXCESSO EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Hipótese em que a operadora do plano de saúde realizou a negativa parcial do procedimento, apenas quanto ao equipamento. Abusividade caracterizada.
2. Dano moral configurado.
3. Redução do quantum indenizatório por dissociação do critério da razoabilidade.
4. Recurso conhecido e parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1013093-90.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JOAO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[ALUISIO DIAS DE SOUZA - CPF: 571.923.671-68 (RECORRIDO), RODRIGO GERALDO RIBEIRO DE ARAUJO - CPF: 957.325.511-15 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRENTE), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
VOTO DO DR. ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR - RELATOR: Dou Parcial Provimento ao Recurso. DECLARAÇÃO DE VOTO DO DR. JOÃO ALBERTO MENNA BARRETO DUARTE - 1o VOGAL: A fim de guardar relação com os fatos levados a julgamento e os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, entendo que o quantum indenizatório deve ser minorado para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). DECLARAÇAO DE VOTO DA DRA. SUZANA GUIMARÃES RIBEIRO - 2a VOGAL: Acompanho o Relator POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PARCIAL PROVIMENTO, VENCIDO O PRIMEIRO VOGAL NO QUE SE REFERE AO VALOR INDENIZATÓRIO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARCIAL DE COBERTURA. EQUIPAMENTO. ABUSIVIDADE. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO.
QUANTUM
INDENIZATÓRIO. DISSOCIAÇÃO DO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. EXCESSO EVIDENCIADO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

1.

Hipótese em que a operadora do plano de saúde realizou a negativa parcial do procedimento, apenas quanto ao equipamento. Abusividade caracterizada.

2.

Dano moral configurado.

3.

Redução do
quantum
indenizatório por dissociação do critério da razoabilidade.

4.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso inominado interposto contra sentença de procedência dos pedidos iniciais para:

“[...]

a) Determinar
à requerida que autorize a realização do procedimento denominado SINUSOTOMIA ESFENOIDAL POR VIDEOENDOSCOPIA em favor do autor, conforme solicitado pelo médico que o acompanha,
confirmando
a tutela de urgência
;

b) Condenar
a empresa ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais),
devendo a quantia ser acrescida de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação e correção monetária segundo o INPC a partir da prolação da sentença, nos termos do Enunciado 362 do STJ.
[...]”

Em suas razões, em síntese, defende a ausência de obrigação legal e contratual para o fornecimento do equipamento solicitação, pois não previsto no rol da ANS (i), validade das cláusulas contratuais estipuladas (ii) e necessidade de equilíbrio econômico e financeiro do contrato (iii). Alternativamente, defende a ausência dos requisitos para a responsabilização a título de dano moral ou, ainda, a redução do valor arbitrado.

Contrarrazões ofertadas pela manutenção da sentença.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1013093-90.2024.8.11.0001

Polo Ativo

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Polo Passivo

ALUISIO DIAS DE SOUZA

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos, conheço do recurso interposto.

Destaca-se trecho da sentença combatida:

“[...]

Trata-se AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida pelo autor em desfavor de UNIMED CUIABÁ.

O autor é beneficiário do plano de saúde UNIMED SUPER CLASS INDIVIDUAL FAMILIAR ENFERMARIA, registrado sob o número 0560112568000035. Aduz que, na data de 02/01/2024, observou uma parestesia facial (lado direito), sendo que, após diversos exames e encaminhamento a médicos especialistas, foi concluído pela necessidade de intervenção cirúrgica denominada “sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia”.

A Cooperativa demandada negou o tratamento à parte autora por entender que o procedimento não está inserido no rol da ANS, autorizando a liberação dos insumos, mas não a operação em si (ids. 142414713 e 143527458).

Dessa forma, o reclamante necessitou socorrer-se ao Judiciário, pleiteando medida liminar à realização e cobertura do procedimento (concedida conforme id. 143559086), além de indenização por danos morais.

A reclamada, em sua defesa, alega que o atendimento realmente foi negado por inexistência de previsão no Rol da ANS, portanto, sem cobertura contratual.

Não se pode olvidar que neste conflito de interesses figura, de um lado, empresa dotada de todas as possibilidades de produção de prova, e, de outro, o particular, que se encontra na condição de consumidor.

[...]

Na hipótese dos autos, está amplamente demonstrada a necessidade do procedimento, conforme ids. 142414709, 142414703, 142414706 e 142414707.

Assim, nítida e inaceitável a desídia da requerida, frente à questão de extrema relevância e urgência, conforme atestado pelo profissional médico.

Conclui-se, portanto, que a negativa da demandada, pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu quadro clínico e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.

Com efeito, restando demonstrado o caráter emergencial do procedimento a que devia ser submetido o autor, e não tendo a ré feito prova em sentido contrário, o pleito autoral deve ser atendido, diante da indevida negativa de cobertura perpetrada pela Operadora do plano de saúde.

A recusa da cobertura do procedimento necessário para quem se encontra enfermo aumenta ainda mais a aflição e a angústia vivida pelo paciente. Assim, a existência de circunstâncias fáticas que demonstram que a negativa de cobertura excedeu o mero descumprimento contratual enseja o dever de reparação por danos morais.

[...]”

Não vinga a pretensão recursal no que tange à legitimidade da negativa. Isso porque é incontroverso que houve a liberação do procedimento, sendo a negativa fundada no equipamento.

Conforme o enunciado da súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, o caso vertente deverá ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor, visto que a legislação consumerista é aplicável aos contratos de plano de saúde, como na espécie.

Uma vez coberto o procedimento, não é possível que o plano de saúde imponha óbice para sua realização com base em uma negativa parcial.

Inclusive, por esse raciocínio, o Superior Tribunal de Justiça reconhece a abusividade de cláusula que restrinja o material a ser utilizado no procedimento. Veja-se:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA. RECUSA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. APLICAÇÃO DO CDC. CLÁUSULA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9.656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor.

2. A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico. Precedentes.

3. Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). Incidência da Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(AgInt no AREsp n. 2.279.932/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023)

A invocação do equilíbrio econômico-financeiro não suplanta a abusividade evidenciada. Por isso, escorreita a conclusão dada na origem para reconhecer como indevida a negativa e determinar a sua cobertura total, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

Relativo ao dano moral, a situação ultrapassa um dúvida razoável das cláusulas contratuais, e, apesar de haver autorização para o procedimento, não houve a sua realização por uma restrição parcial, sendo necessário o ajuizamento da ação. A cirurgia envolvia a redução de dores e melhoria da qualidade da vida, por isso, elementos com potencial para refletir na higidez físico-psicológica do usuário do serviço e caracterizar o dano moral.

Por outro lado, no que tange ao
quantum
indenizatório há a necessidade de redução.

A doutrina e jurisprudência assinalam para o balizamento diversos critérios, como a condição educacional, econômica e profissional do lesado, a intensidade de seu sofrimento, o grau de culpa ou dolo do ofensor, a sua situação econômica e os benefícios advindos do ato lesivo, bem como a extensão do dano, tudo pelo critério da razoabilidade.

Essas premissas autorizam readequar a quantia quando dissociada do quadro e representar excesso, como se afigura no caso em exame. A par disso, reduzo o valor arbitrado para o importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), considerando a extensão do dano e a ausência de uma condição agravante do quadro clínico, sendo razoável e adequado ao quadro fático.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto,
DOU A ELE PARCIAL PROVIMENTO
para reduzir o
quantum
indenizatório arbitrado a título de danos morais para R$ 3.000,00 (três mil reais), mantendo incólumes os demais termos da sentença.

Deixo de condenar em honorários advocatícios, em razão do êxito recursal.

É como voto.

Juiz
ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 26/08/2024