Tribunal: TJMT
Processo: 1015031-26.2024.8.11.0000
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDO A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DESCUMPRIMENTO REITERADO DE LIMINAR – PENHORA ONLINE DETERMINADA PELO JUÍZO DE ORIGEM – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.
A manutenção da penhora é impositiva quando há descumprimento reiterado da determinação de custeio do tratamento indicado ao paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015031-26.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), KAROLINE ZIMMERMANN BERALDO - CPF: 050.573.921-66 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO
–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– PACIENTE SUBMETIDO A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DESCUMPRIMENTO REITERADO DE LIMINAR – PENHORA ONLINE DETERMINADA PELO JUÍZO DE ORIGEM – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

A Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano.

A manutenção da penhora é impositiva quando há descumprimento reiterado da determinação de custeio do tratamento indicado ao paciente.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento da decisão da 2a Vara Cível da Comarca de Primavera do Leste (MT) que, na Ação de Obrigação de Fazer n. 1003310-97.2023.8.11.0037, rejeitou a impugnação à penhora e determinou a transferência dos valores para o fornecedor dos serviços (ID. 156594717).

A agravante alega que a autora busca o custeio de cirurgia para retirada do excesso de pele decorrente da gastroplastia a que se submeteu.

Aduz que a própria paciente informa que esse procedimento se daria em três etapas, sendo que a primeira já foi realizada e a segunda só não aconteceu porque não foi solicitada a cobertura, portanto não houve negativa da sua parte.

Ressalta que “
o pedido administrativo acompanhado de documentos do beneficiário é imprescindível nestes casos para que seja possível efetuar o pagamento da nota, o médico e o hospital deverão solicitar à Agravante, para que esta tome conhecimento do valor a ser pago e, posteriormente, realize o pagamento do segundo tempo cirúrgico”
.

Diz que “
não tem obrigação de reembolsar em 100% os procedimentos realizados fora de seus prestadores credenciados e a livre escolha do segurado, pois não há respaldo contratual ou legal para impor à Agravante a obrigação de arcar com 100% dos custos de procedimentos realizados fora da rede credenciada
”.

Pleiteia a restituição da quantia eventualmente levantada, visto que não descumpriu sua obrigação e também por ser inviável o pagamento de todas as despesas oriundas de intervenções feitas fora da rede credenciada.

Afirma que, sem nenhuma determinação judicial, um servidor da Vara Cível efetuou a penhora, o que é absolutamente inconcebível no ordenamento jurídico.

Contraminuta no ID. 217534158.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A agravada propôs a Ação em 13-4-2023 visando o custeio, pela agravante,
de abdominoplastia, correção cirúrgica de diástase de músculos reto abdominais, lipoaspiração corporal pós bariátrica, herniorrafia umbilical, mamoplastia/reconstrução mamária bilateral com uso de implantes de silicone, braquioplastia bilateral, cirurgia de coxoplastia implantes de silicone, braquioplastia bilateral e flancoplastia bilateral/torsoplastia inferior pós bariátrica) devido ao excesso de pele em decorrência da perda de peso.

A tutela de urgência foi deferida em 16-5-2023 (ID. 117270639) e confirmada no Agravo de Instrumento n. 1013208-51.2023.8.11.0000, interposto pela ora agravante (ID. 122555924).

Diante do descumprimento dessa decisão, a autora requereu o bloqueio de R$100.400,00 nas contas da ré para realização da primeira etapa do procedimento, sendo R$88.000,00 para remuneração do cirurgião plástico, R$4.300,00 para o anestesista e R$7.300,00 para o hospital (ID. 123841541).

Em 13-9-2023, informou o atendimento parcial do
decisum
, consistente apenas no pagamento dos honorários do cirurgião.

Instada a se manifestar, a ré permaneceu silente. Com isso, em 16-10-2023 o Juízo da causa mandou bloquear R$36.640,00 nas suas contas (ID. 130833868).

A operadora impugnou a penhora sob o argumento, sem síntese, de violação à Súmula 410 do STJ, uma vez que não foi intimada pessoalmente para a cobrança de multa, além de excesso na medida adotada e não comprovação de ausência de profissionais na rede credenciada.

A impugnação foi rejeitada na primeira instância, o que foi ratificado no Agravo de Instrumento n. 1026731-33.2023.8.11.0000.

Em 25-3-2024 a autora arguiu que mais uma vez a operadora não autorizou a segunda fase do tratamento, por isso requereu novo bloqueio, de R$140.520,00 (ID. 148497335).

Instada,

novamente a ré não se manifestou.

Foram então bloqueados R$183.605,34, em consonância com os orçamentos entregues (ID. 155125981).

A agravante ingressou com outra impugnação à penhora (ID. 156473822), também rechaçada pelo Juízo de origem (ID. 156594717); com isso, interpôs o presente Agravo de Instrumento.

Não obstante as justificativas da agravante de que não houve negativa de sua parte, o tratamento não foi realizado, seja por ausência de autorização, seja por recusa do custeio

da segunda etapa, e, embora intimada, a ré não se manifestou, tanto é que foi determinado o bloqueio judicial em suas contas.

Ademais, como já registrado, a ré foi intimada para cumprir a decisão e para se pronunciar sobre o seu descumprimento parcial, momento em que poderia ter noticiado a disponibilidade de atendimento em sua rede conveniada, o que também não fez.

Quanto ao reembolso,
importante fazer algumas observações a respeito do conceito e da natureza jurídica das sociedades seguradoras, bem como da relação contratual.

Segundo a Federação Nacional de Saúde Suplementar, a Operadora de Seguro Saúde
“não possui rede própria, mas referenciam uma rede de serviços, ou seja, pagam diretamente aos prestadores de serviços integrantes da rede, em nome dos clientes que utilizam os serviços. Também são obrigadas a prever a livre escolha, onde os segurados podem escolher estabelecimentos ou profissionais de saúde não referenciados pela seguradora. Nesse caso, o beneficiário do plano recebe reembolso das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora” (https://fenasaude.org.br/conheca-a-fenasaude/sobre-o-setor/entendao-setor.html).

A ministra Maria Thereza de Assis Moura, no julgamento do Conflito de Competência n. 148.110/STJ, esclareceu as diferenças entre os dois tipos de operadoras. Confira-se:

“Reconhecendo essa possibilidade, a Diretoria Colegiada da ANS regulamentou especificamente a atuação das seguradoras de saúde através da Resolução RDC no 65, de 16 de abril de 2001. Dentre outras regras especiais, o artigo 2o deste ato infralegal prescreve que “somente poderão operar como sociedades seguradoras especializadas em saúde as pessoas jurídicas constituídas sob a forma de sociedade anônima que observarem a legislação específica em vigor” (destaquei).

Portanto, as seguradoras especializadas em saúde são apenas uma das modalidades de pessoas jurídicas autorizadas a atuar como operadoras de plano de assistência à saúde, ao lado das administradoras de benefícios (hoje reguladas pela Resolução Normativa RN no 196, de 14 de julho de 2009), das cooperativas médicas e odontológicas, das entidades de autogestão, medicina ou odontologia de grupo e das entidades filantrópicas.

A diferença fundamental entre as seguradoras e as demais operadoras de plano de assistência à saúde consiste na possibilidade que lhes é franqueada de negociarem – captarem e administrarem – seguro-saúde.

O seguro-saúde não se confunde com as demais formas de planos privados de assistência à saúde. Explico.

(...)
O seguro baseia-se no princípio do mutualismo, pelo qual é possível estimar que um grupo de pessoas seguradas, quando expostas aos mesmos riscos, produzirão determinado número de eventos (os sinistros), calculados em termos estatísticos e cobertos pela apólice.

(...)
O seguro-saúde é uma modalidade de contrato de seguro formalizado junto a seguradoras especializadas, destinado a proteger segurados e seus dependentes incluídos na apólice em situações de doenças e lesões estipuladas contratualmente. Nos termos da apólice, a seguradora obriga-se a reembolsar o segurado, ou pagar em nome deste e à sua ordem, despesas de natureza médico-hospitalar que resultem da ocorrência de eventos (sinistros) cobertos.

Essa modalidade de seguro está prevista desde o Decreto-lei no 73/1966, tendo sido parcialmente redefinida a partir da Lei no 9.656/1998.
(...)

Na mesma oportunidade, transcreveu os comentários do professor José Luiz Toro da Silva constantes no Manual de Direito da Saúde Suplementar. São Paulo: M.A. Pontes, 2005. p. 64:

Fundamentalmente, seguro-saúde é reembolso, quer dizer, a pessoa tem total liberdade de usar os serviços que desejar, apresentando as despesas para o reembolso, nos limites contratados. O fato da seguradora especializada em saúde se utilizar ou oferecer uma lista referenciada de prestadores de serviços não desnatura a sua natureza jurídica, lembrando que tal permissividade está prevista na própria Resolução do Conselho Nacional de Seguros Privados no 16/88, ou seja, bem antes do advento da Lei no 9.656/98, pois, anteriormente, somente este setor estava sujeito a algum regramento jurídico.

A Lei no 10.185, de 12 de fevereiro de 2001, determinou que as sociedades seguradoras que mantinham também a carteira de saúde, conjuntamente com outros ramos de seguro, constituíssem seguradora especializada neste seguro, ficando subordinadas às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, bem como às normas sobre as aplicações dos ativos garantidores das provisões técnicas expedidas pelo Conselho Monetário Nacional – CMN.

A Lei n. 10.185/2001 assim dispõe no art. 2o:

Para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei no 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde”
(sem grifos no original).

Como visto, apesar de o Contrato de Seguro Saúde ser essencialmente reparatório, está sujeito às normas relativas à saúde complementar, pois se enquadra como plano privado.

Nessa hipótese, a Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS enuncia que, em caso de ausência ou inexistência de prestador credenciado, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador).
Contudo, o custeio deverá observar os limites contratados, isto é, a tabela de valores do plano, o que deverá ser apurado em eventual liquidação de sentença para que não obste o tratamento do paciente nesta fase processual.

Sobre a matéria:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO -

CUMPRIMENTO DE SENTENÇA EM AÇÃO DE COBRANÇA – PLANO DE SAÚDE -
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS - CORRESPONDENTE AO PREÇO MÉDIO PRATICADO PELOS HOSPITAIS DA REDE CREDENCIADA – RAZOABILIDADE
– RECURSO NÃO PROVIDO. É razoável a aplicação do valor médio praticado entre os hospitais da rede credenciada para fins liquidação de sentença de reembolso de despesas médicas, se quando da fixação dessa base de cálculo não houve qualquer insurgência da operadora de saúde. (N.U 1003432-90.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/06/2024, Publicado no DJE 16/06/2024)

No que concerne à alegação de irregularidade na penhora, necessário considerar que o objetivo dessa medida é garantir a efetividade do comando judicial, e nestes autos ficou evidente o reiterado descumprimento, o que provocou a determinação de bloqueio duas vezes.

A propósito:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CUSTEIO DE PROCEDIMENTO CIRURGICO - CIRURGIA BARIÁTRICA – DESCUMPRIMENTO REITERADO DE ORDEM JUDICIAL - BLOQUEIO DE NUMERÁRIO – POSSIBILIDADE – PODER GERAL DE CAUTELA – ART. 139, IV, C.C ART 497 C.C ART. 539 TODOS DO CPC - CUMPRIMENTO TUTELA ESPECÍFICA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Constitui obrigação da operadora de saúde, manter cadastro no sistema de processo em autos eletrônicos, para fins de recebimento e citações e intimações, sendo consideradas válidas as intimações realizadas pelo portal PJE no endereço eletrônico informado. O descumprimento da ordem judicial legitima o bloqueio de valores, a fim de garantir a efetividade do resultado pratico equivalente, como asseguram os arts. 139, IV, 497 c.c 519, todos do CPC. Recurso desprovido”.
(TJMT - AI 10067813820238110000, relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julgamento em 24-5-2023, Terceira Câmara de Direito Privado, publicação em 29-5-2023).

Vale ressaltar que não há irregularidade alguma na ordem de bloqueio judicial.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024