Tribunal: TJMT
Processo: 1009171-28.2018.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NECESSIDADE DE EXAME PET-SCAN - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) - ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS – RECUSA INDEVIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. (STJ - REsp: 2038333 AM)
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1009171-28.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ZERFESO MARANGONI - CPF: 030.508.232-91 (APELADO), RODRIGO CESAR MIDON DE MELO - CPF: 012.610.081-03 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER -
NECESSIDADE DE EXAME PET-SCAN - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) - ELEMENTO ORGANIZADOR DE PROCEDIMENTOS – RECUSA INDEVIDA –
RECURSO NÃO PROVIDO.

A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências
. (STJ - REsp: 2038333 AM)

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para
confirmar a tutela provisória deferida no Id. 12621720, a fim de condenar a ré à obrigação de fazer consistente em autorizar/custear o exame PET/SCAN solicitado
e condenar a ré ao pagamento de custas e honorários advocatícios sucumbenciais em 20% sob o valor da causa.

A apelante alega que no caso aplica-se a Lei n. 9.656/1998 e, subsidiariamente, o Código de Defesa do Consumidor.

Argumenta que não está obrigada a autorizar o exame PET CT, pois não preenche as Diretrizes de Utilização previstas na Resolução Normativa no. 465/2021.

Ressalta que,
“
A resolução normativa 428/2017 (anexo II), acima citada, não prevê cobertura para realização de tratamento de ENDOCARDITE BACTERIANA, como também não estão preenchidos os 9 requisitos necessários constantes do anexo II da resolução, para atendimento com a terapia requerida
”
.

Diz, ainda, que
“(...)
o perito concluiu que o caso do Apelado não se insere em situação de urgência médica para a realização do exame específico pelo médico assistente diante dos documentos apresentados nos autos, bem como o referido método não era contemplado pelo Rol da Agência Nacional de Saúde por inexistência evidências científicas suficientes”.

Pede o afastamento da condenação ao custeio do tratamento.

Contrarrazões no (ID. 223378712).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer julgada parcialmente procedente para
determinar que a ré autorizar/custear o exame PET/SCAN solicitado, bem como
condená-la ao pagamento de custas e honorários advocatícios sucumbenciais em 20%, sob o valor da causa.

A apelante alega que a recusa está baseada na ausência de cobertura obrigatória contratual, sobretudo porque não está previsto nas diretrizes da ANS.

O autor é titular do plano de saúde UNIMED PREM PART PREMIUM APARTAMENTO desde 21-08-2009, com abrangência nacional.

Ajuizou o feito aduzindo que em 13-03-2018 foi acometido de problemas renais, e inclusive ficou na UTI por três dias. Afirma que é hipertenso, utiliza marca-passo há mais de 20 anos, e que o médico solicitou com urgência a realização do exame PET SCAN (PET/CT) para descobrir a bactéria que está causando a falência do sistema imunológico.

A tutela de urgência foi deferida e, em 27-06-2018, confirmada por este juízo no julgamento do Agravo de Instrumento n. 1004812-61.2018.8.11.0000 (Id. 223377199).

É inquestionável que a situação é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, cujos arts. 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor. Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico apresentado é grave.

Depreende-se dos autos que o médico que indicou o tratamento consignou “
que
apesar dos exames de imagem não confirmarem vegetação e apenas possui imagem de hiper-refrigencia, paciente evolui apenas com melhora parcial e presença de germes atípicos; considerando se tratar de patologia grave e com necessidade de definição diagnóstica para possível retirada e reposicionamentos dos cabos de marca-passo (biofilmaderido?) e como não houve clareza ou mesmo concordância nos exames de imagem solicitados solicito PET-SCAN para avaliação de atividade metabólica, presença de biofilm aderido e avaliação morfologia com urgência para definição quanto a necessidade de retirada de MP e instituição ou não de nova terapêutica medicamentosa se necessária.
” (Id 2099726 – pág. 19).

Desse modo, observa-se a necessidade da realização do procedimento.

Ademais, o STJ já decidiu que a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar,
não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. EXAME DE PET-SCAN
. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS
. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO. 1. Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2. Quando do julgamento dos EREsps nos 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3. A Lei no 14.454/2022 promoveu alteração na Lei no 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. 4. Com a edição da Lei no 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5. A superveniência do novo diploma legal (Lei no 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. 6. Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo .Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei no 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8. Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos.
9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências.
10. Na hipótese, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. 11. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 2057897 SP 2023/0077970-4, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024)

Nesse sentido:

RECURSO ESPECIAL No 1915852 - DF (2020/0340641-4) DECISÃO Trata-se de recurso especial fundamentado no art. 105, III, a e c, da CF, interposto contra acórdão assim ementado (e-STJ fls. 236/237): DIREITO CONSTITUCIONAL. DIREITO CIVIL. DIREITO PROCESSUAL CIVIL. OBRIGAÇÃODE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE CÂNCER. NEGATIVA. CUSTEIO. PET-CT. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. ANEXO II. RESOLUÇÃO. ANS. EXEMPLIFICATIVO. RECURSO DESPROVIDO. SENTENÇA MANTIDA. 1. Trata-se de ação de obrigação de fazer, na qual o paciente requer o custeio de exame para detecção de câncer de próstata, eis que o plano de saúde recusou a pleito, sob a justificativa de contrariedade aos termos da Diretriz de Utilização no. 60 (Anexo II da Resolução 428/2018 da ANS). 2. A Resolução Normativa n. 167/2008 editada pela Agência Nacional de Saúde, em atendimento ao comando do artigo 10, § 4o, da Lei n. 9.656/95, é ato normativo que define o rol não vinculativo de diretrizes de utilização a serem observados pelas operadoras de planos de saúde. 2. Atualmente, vigora a RN n. 428/2017, vigente a partir de 2/1/2018 e, conforme as predecessoras, contempla a previsão de que "o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deverá ser revisto periodicamente (art. 28),a cada 2 (dois) anos, podendo ser atualizado a qualquer tempo, segundo critérios da ANS" extrai-se desta política pública que os Anexos possuem caráter exemplificativo para permitirem a inclusão das formas de tratamento mais novas e eficazes descobertas pela medicina. 3. A saúde é direito fundamental e decorrente do princípio da dignidade da pessoa humana, estabelecida pela Constituição Federal. Havendo confronto entre a vida e as questões econômico-financeiras das pessoas jurídicas operadoras de planos de saúde, o primeiro deve prevalecer, sob risco de dano irreparável e irreversível ao bem jurídico tutelado e sagrado, que é a vida e a própria integridade física, que não podem ficar à mercê de medidas econômicas dos planos de saúde.
4. Não cabe às seguradoras de assistência à saúde eleger o tipo de exame mais adequado para o tratamento da paciente, quando a doença que a acomete está dentro do plano de cobertura contratual. Nessa situação, revela-se injusta e abusiva a recusa da operadora em autorizar e custear PET-CT, ante as comorbidades apresentadas por paciente idoso, e o risco de sua morte em caso de demora no diagnóstico, conforme justificativa médica, quando fundada no argumento de não estar previsto na Diretriz de Utilização no. 60elaborados pela ANS.
"(...) A exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade ( REsp 183.719/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, DJ-e básica do contrato."13.10.2008). (STJ - REsp: 1915852 DF 2020/0340641-4, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Publicação: DJ 01/09/2022)

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso.

Quanto aos honorários recursais, como a verba honorária já foi arbitrada em 20%, máximo previsto no §2o do artigo 85 do CPC, não se aplica o § 11 desse dispositivo.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024