Tribunal: TJMT
Processo: 1002107-59.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA– RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO .
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019, DJe de 30-8-2019).
O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.
Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002107-59.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[JULIA FERNANDA MANOEL SARAIVA - CPF: 050.660.711-99 (APELADO), BRENDA CATARINI DA SILVA STOFEL - CPF: 052.760.521-23 (ADVOGADO), VINICIUS EDUARDO LIMA PIRES DE MIRANDA - CPF: 026.784.911-70 (ADVOGADO), HENRIQUE CRISTOVAO DE ASSIS - CPF: 733.723.581-04 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), DANIELA CRISTINA VAZ PATINI - CPF: 918.859.651-68 (ADVOGADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA – PERDA DE PESO – CUSTEIO NEGADO – TRATAMENTO DE CARÁTER REPARADOR E FUNCIONAL – COBERTURA DEVIDA – DÚVIDA RAZOÁVEL – APLICAÇÃO DO ART. 188, I, DO CC – AUSÊNCIA DE LESÃO A DIREITOS DA PERSONALIDADE – INDENIZAÇÃO AFASTADA–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO .

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula n. 608 do STJ).

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes” (AgInt no AREsp 1434014/SP, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgamento em 26-8-2019, DJe de 30-8-2019).

O médico que acompanha o paciente tem mais condição técnica para escolher a intervenção adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.

Inexiste dano moral quando a negativa de custeio está fundada em dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores à recusa.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais julgada procedente para determinar que a ré custeie o procedimento cirúrgico indicado à autora, pagamento de danos morais em R$ 10.000,00, custas judiciais e honorários advocatícios fixados em 10% sob o valor da causa.

A apelante aduz que não consta nos autos laudo pericial para comprovar que o procedimento a que se submeteu a apelada tem natureza reparadora.

Argumenta que o Contrato firmado é de seguro saúde, e que a recusa tem amparo na Lei 9.656/98 e na Resolução Normativa 465/202 da ANS.

Ressalta que a apelada não comprovou
“(...)
através de perícia médica, os fatos constitutivos de seu direito, ou melhor, não tendo juntado nos autos qualquer laudo pericial ESPECIALIZADO que afirme que os procedimentos para o tratamento de suas diversas LIPODISTROFIAS e RECONSTRUÇÃO DE MAMAS são reparadores, não há como aplicar a exceção em detrimento da regra, considerando como reparadores procedimentos eminentemente, e em regra, estéticos
”.

Sustenta que no Tema 1.069 o STJ afastou a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos com finalidade puramente estética pelas operadoras.

Pugna pela exclusão dos danos morais ou pela minoração da quantia arbitrada para R$500,00.

Pede ainda que sejam modificados o cálculo dos honorários de sucumbência para basear do valor de condenação.

Contrarrazões (ID. 222540765).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que a condenou ao custeio das cirurgias reparadoras a que se submeteu a apelada bem como ao pagamento de R$ 10.000,00 de danos morais.

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré na modalidade Saúde Top – Enfermaria Seguro Viagem, de abrangência nacional, e foi diagnosticada com obesidade mórbida adjunta de comorbidades.

Em decorrência da perda de quase 56kg na gastroplastia, apresenta

abdome em avental, lipodistro-fia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça, transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização.
(ID. 222540693 e ID. 222540692).

Assim, o médico que
a acompanha indicou os seguintes procedimentos: dermolipectomia addominal para a correção do abdome em avental com reconstrução da prede abdominal, dermolipectomia de braços bilateralmente, dermolipectomia de co-bilateral dermolipectomia de dorso com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras que lhe causam as alterações descritas acima com compretimento funcional.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica,
o que, porém, não fez a apelante, pois manifestou interesse na produção dessa prova somente nas razões recursais.

Logo, é evidente que, nestes autos, a finalidade não é rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas sim reparar ou reconstruir partes do corpo afetadas pela bariátrica.

A retirada de tecido epitelial nesta hipótese tem natureza reparadora e funcional, e não meramente estética.

Nesse sentido:

“RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE.
CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA
. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e,
(ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido
”. (STJ – Resp. 1870834 SP 2019/0286782-1, relator Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgamento em 13-9-2023, Segunda Seção, DJe de 19-9-2023).

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA – ABUSIVIDADE – COBERTURA DEVIDA – DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS. Não é permitido ao plano de saúde se negar a cobrir as despesas com o tratamento de mamoplastia de natureza reparatória, mesmo que pautado em cláusula contratual, porquanto está se afigura abusiva.
Os relatórios médicos atestam que não se trata de cirurgia eletiva para correção de estética e sim de cirurgia de caráter fundamental de natureza reparadora
. A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por se tratar de divergência na interpretação de cláusula contratual, configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento”. (TJMT, N.U 1001033-10.2023.8.11.0005, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 19-6-2024, DJE de 22-6-2024).

Quanto ao dano moral, não é presumível (in re ipsa) nesta hipótese.

A recusa da apelante está embasada em dúvida razoável, portanto não constitui ato ilícito, já que praticado no exercício regular de direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão específica nas Diretrizes de Utilização do Rol de Procedimentos da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS.

Ademais, a negativa indevida por si só não autoriza essa reparação, e não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra da autora (art. 5a, V e X, da CF/88).

Sobre a matéria:

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DANOS MORAIS – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIAS PLÁSTICAS CORRETIVAS PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL - DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - SENTENÇA REFORMADA PARA AFASTAR O DANO MORAL – ALTERAÇÃO DO ÔNUS DE SUCUMBÊNCIA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021).

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento que não foi prescrito em razão da urgência ou emergência da situação configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento”. (TJMT, N.U 1019732-63.2020.8.11.0002, Des. Guiomar Teodoro Borges, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 25-10-2023, DJE de 27-10-2023).

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao Recurso apenas para afastar a condenação em dano moral.

Diante da modificação no resultado do julgamento, tendo em vista a sucumbência parcial, fixo o rateio em partes iguais da verba honorária fixada na sentença, com ressalva do art. 98, § 3o, do CPC.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024