Tribunal: TJMT
Processo: 1036000-87.2023.8.11.0003
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente a ação de indenização por danos morais e materiais em desfavor do plano de saúde, fundada na negativa de cobertura para procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual.
II. Questões em discussão
A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para realização de procedimento cirúrgico no período de carência foi legítima, considerando a ausência de comprovação de urgência ou emergência médica.
III. Razões de decidir
1. As cláusulas contratuais que preveem prazo de carência são legítimas, salvo nas hipóteses de urgência ou emergência, conforme disposto na Lei no 9.656/1998 e na Súmula no 608 do STJ.
2. No caso concreto, os documentos médicos apresentados pelo autor não atestam a urgência/emergência do procedimento, caracterizando-o como eletivo. O agendamento da cirurgia para seis dias após o acidente reforça essa conclusão.
3. Ausente demonstração de violação ao dever de cobertura, não há ato ilícito por parte do plano de saúde.
4. Não configurados os requisitos para reparação por danos morais, pois inexiste nexo de causalidade entre a conduta da recorrida e os prejuízos alegados.
IV. Dispositivo e tese
Recurso de apelação desprovido.
Tese de julgamento:
“1. As cláusulas de carência em contratos de plano de saúde são legítimas, salvo em hipóteses de urgência/emergência devidamente comprovadas. 2. Não comprovada a urgência/emergência, não se pode imputar ao plano de saúde ilicitude por negativa de cobertura.”
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, caput; L. 9.656/1998, art. 12, VI; CPC/2015, art. 373.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula no 608; STJ, AgInt no AREsp 1941325, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30/05/2022; TJ-MT, AC 10125094420178110041, Rel. Des. José Zuquim Nogueira, j. 02/09/2020.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1036000-87.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[ROGERIO KIMURA - CPF: 593.456.401-34 (APELANTE), RENATO SAITO - CPF: 621.210.061-68 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL.
DIREITO CIVIL E CONSUMERISTA. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CARÊNCIA CONTRATUAL. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO COMPROVADAS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

I.
Caso em exame

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente a ação de indenização por danos morais e materiais em desfavor
do plano de saúde
, fundada na negativa de cobertura para procedimento cirúrgico durante o período de carência contratual.

II.
Questões em discussão

A questão em discussão consiste em verificar se a negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde para realização de procedimento cirúrgico no período de carência foi legítima, considerando a ausência de comprovação de urgência ou emergência médica.

III.
Razões de decidir

1
. As cláusulas contratuais que preveem prazo de carência são legítimas, salvo nas hipóteses de urgência ou eme
rgência, conforme disposto na Lei no
9.656/1998 e na Súmula no 608 do STJ.

2
. No caso concreto, os documentos médicos apresentados pelo autor não atestam a urgência/emergência do procedimento, caracterizando-o como eletivo. O agendamento da cirurgia para seis dias após o acidente reforça essa conclusão.

3
. Ausente demonstração de violação ao dever de cobertura, não há ato ilícito por parte do plano de saúde.

4
. Não configurados os requisitos para reparação por danos morais, pois inexiste nexo de causalidade entre a conduta da recorrida e os prejuízos alegados.

IV.
Dispositivo e tese

Recurso de apelação desprovido.

Tese de julgamento:

“
1. As cláusulas de carência em contratos de plano de saúde são legítimas, salvo em hipóteses de urgência/emer
gência devidamente comprovadas.
2
. Não comprovada a urgência/emergência, não se pode imputar ao plano de saúde ilici
tude por negativa de cobertura.”

Dispositivos relevantes citados
:
CF/1988, art. 5o, caput; L. 9.656/1998, art. 12, VI; CPC/2015, art. 373.

Jurisprudência relevante citada
:
STJ, Súmula no 608; STJ,
AgInt
no
AREsp
1941325, Rel. Min. Raul Araújo, j. 30/05/2022; TJ-MT, AC 10125094420178110041, Rel. Des. José
Zuquim
Nogueira, j. 02/09/2020.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação

interposto por
ROGERIO KIMURA
,
em face da

r.
sentença
contida

no ID
244288693
,
proferida
pelo Juízo da
3a Vara Cível de
Rondonópolis
, que nos autos
da ação de indenização por danos morais e materiais

ajuizada
em desfavor de
HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,
julgou
improcedente os pedidos da inicial
. Na ocasião,
condenou o autor
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor atualizado da causa, com a ressalva do requerente ser beneficiário da justiça gratuita.

Em suas razões recursais (ID 244288695), o apelante sustenta possuir contrato de plano de saúde com a apelada, firmado em julho de 2022, encontrando-se adimplente com todas as obrigações contratuais.

Aduz que, devido a um acidente ocorrido em 23/07/2022,
cortou
os quatro dedos da mão esquerda, necessitando de procedimento cirúrgico urgente para evitar danos irreparáveis.

Afirma que, apesar da urgência reconhecida em laudos médicos, a cobertura foi negada sob o argumento de cumprimento de carência contratual.

Salienta que, em razão da recusa da apelada, foi obrigado a custear integralmente o procedimento em clínica particular, bem como as subsequentes
sessões de fisioterapia, totalizando um gasto de R$ 9.950,00 (nove mil novecentos e cinquenta reais).

Assevera que a negativa de cobertura é abusiva, violando as normas consumeristas previstas no Código de Defesa do Consumidor, o que enseja a responsabilidade objetiva da fornecedora de serviços.

Com essas considerações, pleiteia o provimento do recurso, a fim de reformar integralmente a
r.
sentença proferida pelo juízo
a quo
, para condenar a apelada em danos materiais no importe de R$ 9.950,00, referente às despesas médicas comprovadas, além da condenação em danos morais no valor de R$ 10.000,00, em razão dos sofrimentos e transtornos causados.

O recurso é tempestivo e não possui preparo, devido ao fato de o apelante ser beneficiário da justiça gratuita (ID 244458199).

O apelado apresentou suas contrarrazões (ID
244288697
), pugnando pelo
desprovimento
do recurso
.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
ROGERIO KIMURA
, propôs
ação de indenização por danos morais e materiais
em desfavor
de

HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA
,
em razão da negativa de cobertura para realização de procedimento cirúrgico
supostamente
urgente.

Após o devido processo legal, a Magistrada singular proferiu sentença julgando improcedentes os pedidos iniciais
(ID 244288693)
, sob o seguinte fundamento:

“(...)

É ponto incontroverso que o atendimento do autor, ocorrido em 23/07/2022, foi realizado antes do término do prazo de 180 dias de carência do contrato havido entre as partes (Id. 132712804).
Sucede que, por mais que seja legítima a estipulação de prazo de carência em planos de saúde, a Lei9.656/98 prevê que,
havendo emergência ou urgência
, a carência é de 24 horas da contratação do plano.

Dessa maneira, a questão central gira na análise da existência ou não de situação de urgência e/ou emergência, do que decorreria a eventual ilegalidade ou legalidade da negativa da ré em custear o procedimento médico a que o autor foi submetido ainda no período de carência contratual.

Nesse sentido, os
arts
.18,§ 6o,III, e20,§ 2o, do CDC, preveem a necessidade da adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor de, em caso de
pactuação
de contrato oneroso de seguro de assistência à saúde, não ficar desamparado em relação a procedimento médico premente e essencial à preservação de sua vida.

Como se trata de situação-limite, em que há nítida possibilidade de violação de direito fundamental à vida, não é possível à seguradora invocar prazo de carência contratual para restringir o custeio dos procedimentos de emergência ou de urgência.

No entanto, compulsando os autos em epígrafe, vislumbro que o médico ortopedista, Dr.
Ruan
Alessandro Roma, descreveu na guia de solicitação de procedimentos e exames (Id. 132712803) o caráter de
“E - Eletiva”, e ainda como patologia “
osteomio articular
em dois ou mais membros”, isto é, embora o estado de sua mão demandasse cuidados especiais, devendo submeter-se ao procedimento cirúrgico como o autor relata na inicial,
não restou demonstrada a urgência e emergência
, requisitos indispensáveis para responsabilização da seguradora nos casos realizados fora da abrangência de cobertura.

O contrato firmado entre as partes, no Id. 132712804, relata:

"CLÁUSULA DÉCIMA PRIMEIRA DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA"

11.1 – A cobertura para atendimento de Urgência e Emergência de cada produto seguirá o que estiver sendo disposto nas Minutas dos Contratos de prestação de Assistência à Saúde, que integram o presente instrumento.

(...)

Observa-se que a redação das cláusulas contratuais é clara e inequívoca ao estabelecer que a cobertura fora do prazo de carência está
adstrita
às hipóteses de atendimentos de emergência e urgência.

Registro que a limitação da carência em planos de saúde é lícita, sendo inclusive muito comum em contratos do gênero. Ocorre que, restou cabalmente demonstrado nos autos que a cirurgia em questão é eletiva e não estava caracterizada como
situação de emergência
ou urgência. Vê-se que a suposta urgência não foi informada em nenhum dos documentos médicos acostados nos autos, tal informação afigura-se necessária.

Ademais, o fato de o médico ter agendado a
cirurgia
para
o dia 29/07/2022, por si só, evidencia a natureza eletiva, pois caso se tratasse de urgência não seria razoável aguardar seis dias para realização do procedimento.

Diante do exposto, a improcedência é medida que impõe.

Ex
Positis
,

e de tudo mais que dos autos consta,
julgo improcedente
o pedido inicial. Condeno o requerente aos pagamentos das custas processuais e honorários advocatícios, a favor do patrono da parte requerida, em verba que fixo em 15% (quinze por cento) do valor atualizado da causa, observando o § 2o, do artigo 85, do CPC. A sucumbência, referente aos honorários e custas, somente será exigida se presentes os requisitos legais, vez que a parte demandante é beneficiária da assistência judiciária gratuita.
Transitado em julgado, ao arquivo com baixa e anotações necessárias.
”

Inconformado com a
r.
sentença,
a
apelante
interpôs o presente recurso
.

Sem delongas, o recurso não merece provimento.

O direito à saúde é fundamental e constitucionalmente protegido nos termos do art. 5o, caput, da Constituição Federal.

Conforme entendimento sumulado pelo e. Superior Tribunal de Justiça, os contratos de plano de saúde devem ser analisados sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor.

“
Súmula 608. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
”

Os planos e seguros privados de assistência à saúde são regulamentados pela Lei 9.656/98, que, em seu artigo 12, VI, dispõe:

"Art. 12.
São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada;
"

De proêmio, é incontroverso que as partes assinaram contrato em que consta expressamente o período de carência
para cada tipo de tratamento, sendo que a cobertura fora desse prazo
está
adstrita
exclusivamente
às hipóteses de atendimento de emergência e urgência.

O Superior Tribunal de Justiça adota o entendimento de que o prazo de carência não prevalece frente a procedimentos de urgência,
voltado a tratamento de doença grave que acarrete risco à vida do segurado. Confira-se:

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS
7
E 83/ATJ.
1. A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.
”
(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
01/06/2022)
(
g.n
)

No presente caso, o apelante anexou documentos que não evidenciam a urgência e emergência por ele aduzidas.

Na guia de serviço acostada no ID 244288666, o Dr.
Ruan
Alessandro Roma, ao solicitar a cirurgia, asseverou
se
tratar de requisição eletiva. Ressalta-se que não há outro laudo médico que mencione situação de urgência ou emergência.

Além disso, segundo a inicial, o acidente ocorreu em 23/07/2022, porém a cirurgia somente foi realizada em 29/07/2022, o que evidencia a ausência de urgência ou emergência para justificar a necessidade de cobertura pelo plano de saúde fora dos prazos de carência previstos no contrato.

Nos termos do art. 373 do Código de Processo Civil, o ônus da prova incumbe ao autor quanto ao fato constitutivo de seu direito e ao réu quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor. Estendendo-se ao art. 369 do mesmo diploma legal, é certo que todos os meios legais são hábeis para provar a veracidade dos fatos.

Assim, ausente à demonstração de que o apelante necessitava de intervenção urgente, prevalece à estipulação contratual que estabelece o prazo de carência, por ter sido fixada de forma prévia, não configurando abusividade ou ilicitude.

Nesse sentido é o entendimento deste e. Tribunal de Justiça:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO –
PRAZO DE CARÊNCIA - URGÊNCIA EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADA
– NEGATIVA DE COBERTURA – POSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO INEXISTENTE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PROVIDO. É obrigatória a cobertura do atendimento de urgência e emergência que implique risco imediato à vida do paciente, independentemente do prazo de carência estabelecido no contrato, nos termos do art. 35-C, da Lei no 9.656/98.
Porém, se não comprovada
a
urgência/emergência do procedimento médico indicado, mostra-se legítima a negativa por não atendimento da carência contratual exigida, não havendo ato ilícito a enseja
r a reparação por danos morais
.
”

(TJ-MT - AC: 10125094420178110041 MT, Relator: JOSE ZUQUIM NOGUEIRA, Data de Julgamento: 02/09/2020, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/09/2020)
(
g.n
)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA ELETIVA - NEGATIVA DE COBERTURA
– CARÊNCIA CONTRATUAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Denota-se, que apesar da demanda envolver ação de consumo, e eventual inversão do ônus, a parte autora possui obrigação de comprovar os fatos constitutivos de seu direito.
Não demonstrada
a
urgência/emergência do tratamento de que necessitava o Autor e não tendo havido decorrido o prazo da carência contratual, para realização de cirurgia eletiva, a ação deveria mesmo ser julgada improcedente.
”
(TJ-MT 10170696320168110041 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/11/2021)
(
g.n
)

Ademais, considerando ser legítima a recusa, está ausente o nexo de causalidade entre a conduta da apelada e os danos morais alegados, não havendo que se falar em obrigação de indenizar.

Sendo assim
, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que
a

r.
sentença
objurgada

deve ser mantid
a
.

Por todo o exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível interposto p
or

ROGERIO KIMURA
, mantendo-se a
r.
sentença
incólume
.

Em cumprimento ao disposto no art. 85, § 11, do CPC,
majoro os honorários advocatícios
de 1
5
% (
quinze por cento) para 20
%
(
vinte
por cento)
sobre o valor
atribuído a causa
, com a ressalva do art. 98, § 3o, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024