Tribunal: TJMT
Processo: 1008779-30.2022.8.11.0015
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-07
Data de publicação: 2024-02-07

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/ PEDIDO DE LIMINAR - PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA– PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PRESCRITO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – RECURSOS DESPROVIDOS.
I - O reembolso de despesas realizadas em rede não credenciada deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).
II - Caracterizado nos autos que o tratamento foi realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.
III - Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008779-30.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[B. V. - CPF: 086.562.921-88 (APELANTE), DANIEL WINTER - CPF: 718.292.881-72 (ADVOGADO), ROGERIO ESTEVES VIANA - CPF: 030.955.661-90 (APELANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (REPRESENTANTE), ROGERIO ESTEVES VIANA - CPF: 030.955.661-90 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), B. V. - CPF: 086.562.921-88 (APELADO), DANIEL WINTER - CPF: 718.292.881-72 (ADVOGADO), ROGERIO ESTEVES VIANA - CPF: 030.955.661-90 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSOS NÃO PROVIDOS, UNÂNIME

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS C/ PEDIDO DE LIMINAR - PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE MENOR DE IDADE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA– PRESCRIÇÃO DE REALIZAÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES COM PROFISSIONAIS ESPECIALIZADOS - DISPONIBILIZAÇÃO DE PROFISSIONAIS DA REDE CREDENCIADA SEM DEMONSTRAÇÃO DA HABILIDADE DE REALIZAR O ATENDIMENTO PRESCRITO – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – RECURSOS DESPROVIDOS.

I - O reembolso de despesas realizadas em rede não credenciada deve ser admitido somente em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc).

II - Caracterizado nos autos que o tratamento foi realizado em clínica não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

III - Quando a recusa na autorização do tratamento prescrito seja proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Recursos de Apelação interpostos por ROGERIO ESTEVES VIANA, B. V. e BRADESCO SAUDE S/A, contra a sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Materiais e Morais c/ Pedido de liminar, ajuizada por

BERNARDO VIANA e ROGÉRIO ESTEVES VIANA, em desfavor de BRADESCO SAUDE S/A, julgou parcialmente procedente a pretensão inicial, para:

a) confirmar a tutela de urgência concedida e, como consequência, condenar a empresa requerida ao cumprimento da obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o tratamento de terapia multidisciplinar pelo método Denver, junto ao estabelecimento e corpo médico que já atende o autor, nos termos da prescrição médica e enquanto ela perdurar;

b) condenar a empresa requerida a reembolsar aos autores a quantia de R$8.681,78 (oito mil, seiscentos e oitenta e um reais e setenta e oito centavos), referente à diferença dos valores pagos, mas não reembolsados, conforme extrato de evento no 84918419, corrigida monetariamente pelo IPC-Fipe, a partir de cada desembolso, e acrescida de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação;

c) indeferir os demais requerimentos;

Considerando a sucumbência parcial com relação ao pedido de dano moral, deverá o requerido arcar com 70% das custas processuais e o requerente com os demais 30% restantes. Condenou as partes ao pagamento de honorários advocatícios ao patrono da parte adversa, fixados no percentual de 20% do valor da condenação, mas manteve suspensa a exigibilidade em relação aos autores, em razão da concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita.

A ré apelante defende que não praticou ato ilícito, ante a ausência de cobertura dos procedimentos de equoterapia e musicoterapia no contrato firmado entre as partes.

Alega que atende aos preceitos normativos emitidos pela ANS, bem como ao contrato pactuado, de modo que o reembolso foi realizado conforme o estipulado, não havendo que se falar em valores a serem restituídos.

Afirma que somente caberá reembolso de despesas médico-hospitalares quando a operadora não dispuser de rede credenciada e o atendimento necessário for de urgência ou emergência, ressaltando, ainda, que o reembolso de despesas deverá ser realizado nos limites das obrigações contratuais.

Pugna pelo provimento do recurso, com a reforma da sentença para julgar improcedente a pretensão autoral relacionada aos procedimentos de equoterapia e a musicoterapia.

A parte autora, em suas razões recursais, busca, em síntese, a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais, em razão da negativa de tratamento pela ré e descumprimento da ordem judicial diversas vezes no curso do processo.

Contrarrazões pelo desprovimento dos recursos (Id. 182957723 /

182957724).

O parecer ministerial é pelo desprovimento do recurso da requerida e provimento do recurso da parte autora (id. 192651651).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O autor BERNARDO VIANA, atualmente com 6 anos, é beneficiário do plano de saúde da apelante e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

A prescrição médica foi de acompanhamento por equipe multidisciplinar com uso da metodologia Denver de Intervenção Precoce.

A requerida se recusou a custear integralmente o tratamento, sob o argumento de que não está previsto no instrumento contratual e nem encontra previsão no rol de procedimentos da ANS.

O autor propôs a ação de obrigação de fazer, na qual foi deferida a tutela de urgência para determinar que a requerida custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito. Da análise do mérito da demanda, a tutela foi confirmada e adicionalmente, a requerida foi condenada a reembolsar aos autores a quantia de R$8.681,78 (oito mil, seiscentos e oitenta e um reais e setenta e oito centavos), referente à diferença dos valores pagos, mas não reembolsados.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação, para afastar o dever da requerida de custear o tratamento multidisciplinar da criança e, ainda, saber se é caso de condenar a ré ao pagamento de indenização por danos morais.

Conforme relatado, a requerida, ora primeira apelante, sustenta que, ao revés do que consignou o Juiz sentenciante, não subsiste qualquer obrigação de reembolsar integralmente as despesas realizadas pelos autores, ora apelados.

No caso, depreende-se das informações extraídas dos autos que o autor possui Transtorno do Espectro Autista – TEA e reside no Município de Itaúba-MT, localidade, que por sua vez, não possui tratamento adequado à patologia do Paciente, qual seja, o modelo Denver de Intervenção Precoce, consoante laudo médico acostado no id no 182953581.

Diante desse cenário, o autor buscou tratamento em clínica especializada, no Município de Sinop-MT, no estabelecimento denominado “Clínica Hope”, ocasião em que o Juízo de origem determinou a realização do tratamento no local indicado pelo autor.

Nesse contexto, ao contrário do que tenta fazer crer a requerida, ora primeira apelante, sua condenação ao ressarcimento das despesas realizadas pelo autor, ora apelado, é medida que se impõe e de forma integral.

Com efeito, a “Clínica Hope” é a única que possui o tratamento especializado (método Denver) e que foi indicado pelo médico neuropediatra, e somando a isso, o fato de a operadora do plano de saúde requerida não dispor em sua rede credenciada, clínica ou profissional que atenda à recomendação médica em favor do autor, em qualquer das duas cidades, seja em Itaúba, seja em Sinop.

Noutras palavras, caracterizado nos autos que o tratamento foi realizado em rede não credenciada em decorrência da inexistência de estabelecimento credenciado ao plano de saúde apto a satisfazer as necessidades do usuário, a operadora do plano de saúde deve reembolsar as despesas médicas realizadas pelo paciente na sua integralidade.

Nesse sentido, vejamos o precedente desta Quarta Câmara Cível:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR OS PROCEDIMENTOS REQUISITADOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS – DANOS MORAIS NÃO CARACTERIZADOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO DO AUTOR E DA REQUERIDA.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA), sem limite de número de sessões.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado

A mera quebra de contrato, por ser uma situação previsível diante a existência de cláusulas de interpretações controvertidas quanto ao seu cumprimento, gera apenas aborrecimento do cotidiano, portanto não enseja a violação do íntimo da pessoa e, de consequência, não caracteriza o dano moral. Se houve condenação, de rigor é afastá-la da sentença.

(N.U 1029163-09.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/08/2021, Publicado no DJE 26/08/2021)”. (Grifo nosso).

Ademais, a alteração do local de tratamento do autor, significaria retrocesso no quadro clínico, e mudança dos profissionais com os quais já está familiarizado.

Em caso semelhante, assim decidiu este Tribunal de Justiça:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. - (N.U 1015976-81.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 19/10/2022, Publicado no DJE 26/10/2022)

No que diz aos supostos danos extrapatrimoniais experimentados pelos requerentes, da análise de todo o processado, observa-se que a requerida não negou exatamente o tratamento ao autor, mas, tão somente, noticiou que o reembolso deveria ocorrer nos limites contratualmente definidos.

Nesse passo, restando evidenciado que a recusa na autorização do tratamento prescrito foi proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO.

(...).

11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

12. Recurso especial parcialmente provido.

(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017)

A jurisprudência desta Câmara trilha o mesmo norte:

APELAÇÃO CÍVEL - Ação de Obrigação de Fazer c.c. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS C.C. Pedido de Tutela Provisória de Urgência – PLANO DE SAÚDE – RECUSA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - INCIDÊNCIA DE COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES - SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSTATADA - RECUSA ABUSIVA – COBERTURA DEVIDA – INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAS DEVIDA PARA REEMBOLSO DE VALORES COMPROVADAMENTE PAGOS PELO TRATAMENTO - DANO MORAL – INOCORRÊNCIA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Considera-se abusiva a recusa de cobertura com base na existência de cláusula de cobertura parcial temporária em virtude de doença pré-existente, quando restar comprovada a urgência/emergência do tratamento, ultrapassadas as primeiras 24 horas da contratação do plano de assistência médico-hospitalar.

É devido o reembolso de valores comprovadamente pagos pela autora no período pós-cirúrgico, como parte do procedimento realizado em regime de urgência.

A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual.

(N.U 1008454-66.2021.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/11/2023, Publicado no DJE 27/11/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CROSSLINKING CORNEANO – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – REPARAÇÃO MORAL AFASTADA - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O STJ, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, decidiu que a relação da ANS é taxativa, porém essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual.

(TJMT - N.U 1003962-90.2018.8.11.0037, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/11/2023, Publicado no DJE 01/11/2023)
(g.n.)

Assim, a sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AOS RECURSOS.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/02/2024