Tribunal: TJMT
Processo: 1007120-85.2023.8.11.0003
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-12
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. §§12 E 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98. INAPLICABILIDADE DO ENTENDIMENTO DO ERESP 1889704/SP. MODIFICAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DE DESPROVIDO.
1. A parte recorrente defende que a sentença deve ser reformada pois, 1) o STJ reconheceu no julgamento do EREsp n. 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo; 2) o CDC tem aplicação subsidiária; 3) o tratamento pretendido pela parte autora não possui cobertura pelo ROL da ANS.
2. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.
2. O entendimento do STJ no Recurso Especial EREsp 1886929 (julgado em 30/08/2022) não mais se aplica, pois houve alteração legislativa posterior que afasta a conclusão adotadas no julgamento e reconhece expressamente que o rol da ANS possui natureza exemplificativa (Lei 14.454/2022 de 21/09/2022).
3. Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
4. “O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)
5. Sentença mantida.
6. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007120-85.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[J. A. B. M. - CPF: 098.357.881-89 (APELADO), WELLYSON BRAGA MENDES - CPF: 041.903.051-46 (ADVOGADO), WELLYSON BRAGA MENDES - CPF: 041.903.051-46 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), WELLYSON BRAGA MENDES - CPF: 041.903.051-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA COM
TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA.
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE MUSICOTERAPIA
.
PRESCRIÇÃO MÉDICA.
ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.
§§12 E 13 DO ART. 10 DA LEI 9.656/98
. INAPLICABILIDADE DO ENTENDIMENTO DO ERESP 1889704/SP. MODIFICAÇÃO LEGISLATIVA POSTERIOR. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE. PREVALÊNCIA.
HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.
MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DE DESPROVIDO.

1. A parte recorrente defende que a sentença deve ser reformada pois,
1)
o STJ reconheceu no julgamento do EREsp n. 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo;
2)
o CDC tem aplicação subsidiária;
3)
o tratamento pretendido pela parte autora não possui cobertura pelo ROL da ANS.

2. Nos termos do §12 do art. 10 da Lei 9.656/98 “
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999”, portanto, o rol da ANS possui natureza exemplificativa, por expressa disposição legal.

2. O entendimento do STJ no
Recurso Especial EREsp 1886929 (julgado em 30/08/2022) não mais se aplica, pois houve alteração legislativa posterior que afasta a conclusão adotadas no julgamento e reconhece expressamente que o rol da ANS possui natureza exemplificativa (Lei 14.454/2022 de 21/09/2022).

3.

Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

4. “
O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. (AgInt no REsp 1929629/RS, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021)

5. Sentença mantida.

6. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação interposto por
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico
LTDA contra a r. sentença prolatada pelo MM. Juiz de Direito da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de Obrigação de Fazer

no

1007120*-85.2023.8.11.0003, ajuizada contra a apelante por J.A.B.M, representado por seu genitor
Wellyson Braga Mendes
, julgou procedente o pedido, para “
CONFIRMAR
a liminar deferida;
CONDENAR
a ré a custear o tratamento integral do menor, conforme indicado pelo médico responsável - Musicoterapia (id. 113526377);
CONDENAR
a requerida a ressarcir o valor gasto diante da negativa do atendimento, R$1.800,00 - id. 113526383 e 113526384, devidamente corrigido a partir da data do seu desembolso e acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação.
CONDENAR
a requerida a pagar a parte autora indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, fixando, desde já, juros de mora em 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do CC/2002, c/c o § 1o do art. 161 do CTN, cuja incidência deverá ser feita a partir da citação, bem como a correção monetária pelo INPC a partir da prolação da sentença.” (Id. 209982681 - Pág. 15”). A sentença condenou a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor da condenação.

A parte recorrente requer a reforma da sentença argumentando que:
1)
o STJ reconheceu no julgamento do EREsp n. 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo;
2)
o CDC tem aplicação subsidiária;
3)
o tratamento pretendido pela parte autora não possui cobertura pelo ROL da ANS.

Ao final requer a reforma da sentença para julgar improcedente os pedidos iniciais.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório

V O T O R E L A T O R

Destaco, desde logo, que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, consoante súmula 469 do STJ.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Pois bem.

O recurso deve ser desprovido. Explico:

Verifico nos autos que a criança é portadora do transtorno do espectro autista (CID: F84.0).

A Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou a resolução normativa no 539/2022 que acresceu o §4o ao art. 6o da RN no 465/2021, ampliando as regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. Confira-se:

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Portanto, a operadora é obrigada a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (caso dos autos).

Como senão bastasse, a Lei 14.454/2022, de
21-09-2022,
alterou a Lei no 9.656/98 incluindo os §§12 e 13 no art. 10 da Lei 9.656/98 de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol da ANS, ou seja,
expressamente definiu que o rol da ANS possui natureza exemplificativa
. Confira-se:

Art. 10. [...]

§ 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)

§ 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde
, desde que:
(Incluído dada pela Lei no 14.454, de 2022)
(Destaquei)

Nesse sentido esclareço a parte recorrente que o entendimento do STJ no
Recurso Especial EREsp 1886929 (julgado em 30/08/2022) não mais se aplica, pois houve alteração legislativa posterior que afasta a conclusão adotadas no julgamento (Lei 14.454/2022 de 21/09/2022).

Por sua vez, o EREsp 1889704/SP não é aplicável ao caso por ausência de similitude fática, pois se trata de tratamento pelo método ABA e não por musicoterapia, aliás, frise-se que o julgado do STJ reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do tratamento pelo método ABA.

Assim, não sendo o rol da ANS taxativo e existindo a indicação do tratamento, a operadora não pode se furtar a fornecê-lo.

Frise-se, no caso concreto, não é necessário que a musicoterapia esteja prevista no Rol da ANS, pois como visto a operadora é obrigada a fornecer os tratamentos prescritos para o transtorno do espectro autista (
art. 6o, §4o da RN no 465, de 2021, acrescido pela
RN no 539/2022 da ANS) e o rol da ANS possui natureza exemplificativa (Art. 10, §12
da Lei 9.656/98).

E, no caso dos autos, a indicação se encontra materializada no relatório médico constante do Id.
1209978495
.

Nesse viés,
não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar à conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “
caput”
e 6o, “
caput”
.

Ressalte-se ainda, que o direito à saúde, materializado nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal,
prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo
, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, bem como
a desnecessidade de previsão para o tratamento no
rol dos procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
, não se sustenta o argumento da empresa recorrente
de
negar a cobertura por inexistência de previsão no rol da ANS.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto, divirjo em parte do relator, e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/11/2024