Tribunal: TJMT
Processo: 1001660-55.2021.8.11.0014
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1001660-55.2021.8.11.0014 – Poxoréu.
Apelante: Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelado: Leonardo dos Santos Cirilo.
E M E N T A
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – ENFERMIDADE GRAVE – PACIENTE COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 INSULINO DEPENDENTE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
In casu, mostra-se abusiva a negativa de cobertura ao tratamento da diabetes Melitus Tipo I por meio do sistema de bomba de infusão de insulina, mormente comprovada a imprescindibilidade de o autor ter acesso ao tratamento, considerando a dificuldade de controle da doença e a ineficácia dos demais tratamentos convencionais, aliados aos sérios prejuízos à vida e a saúde do paciente, inclusive com risco de morte, conforme laudo médico.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001660-55.2021.8.11.0014
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de insumos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LEONARDO DOS SANTOS CIRILO - CPF: 019.346.921-90 (APELADO), RAFAEL RAMOS LEONI - CPF: 342.912.748-31 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), YURI MOREIRA DIAS - CPF: 453.440.368-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1001660-55.2021.8.11.0014 – Poxoréu.

Apelante
: Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado
: Leonardo dos Santos Cirilo.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA – ENFERMIDADE GRAVE – PACIENTE COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 INSULINO DEPENDENTE – INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS – PRESCRIÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE –

DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCIA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.

In casu, mostra-se abusiva a negativa de cobertura ao tratamento da diabetes Melitus Tipo I por meio do sistema de bomba de infusão de insulina, mormente comprovada a imprescindibilidade de o autor ter acesso ao tratamento, considerando a dificuldade de controle da doença e a ineficácia dos demais tratamentos convencionais, aliados aos sérios prejuízos à vida e a saúde do paciente, inclusive com risco de morte, conforme laudo médico.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1001660-55.2021.8.11.0014 – Poxoréu.

Apelante
: Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado
: Leonardo dos Santos Cirilo.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico em face da
r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara da Comarca de Poxoréu, que nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada por
Leonardo dos Santos Cirilo,
julgou
procedente os pedidos da inicial, condenando a ré
a fornecer ao autor o tratamento referente à bomba de infusão de insulina e acessórios, nos exatos termos prescritos pelo profissional médico subscritor, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixado em 15% sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, o desacerto da sentença, uma vez que há entendimento pacíficado de que está excluída a obrigatoriedade de fornecimento de medicamento domiciliar, salvo antineoplásticos orais e correlacionados. Aduz que o fornecimento de medicamentos não é de obrigação do plano de saúde e aqueles de uso domiciliar devem ser custeados pelo próprio beneficiário, salvo exceções que necessitam de cuidados especiais na utilização, o que não restou demonstrado nos autos.

Segue defendendo a ausência de obrigação legal e contratual de fornecer o tratamento fora do rol da ANS e de medicamento de uso domiciliar, além da inexistência de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde. Prossegue afirmando que a medicação “
sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos
”, não precisa de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração, de modo que não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde. Assevera que deve haver o equilíbrio econômico e financeiro do contrato, postulando, ao final, pela reforma da r. sentença.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 224123241), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 04 de setembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1001660-55.2021.8.11.0014 – Poxoréu.

Apelante
: Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado
: Leonardo dos Santos Cirilo.

V O T O

Cinge-se dos autos que Leonardo dos Santos Cirilo move
ação de obrigação de fazer
contra a
Unimed Cuiabá - Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que possui 30 anos de idade e apresenta Diabetes
Mellitus
Tipo 1, diagnosticado aos 09 anos de idade. Assevera tratar-se de doença crônica, fazendo uso diariamente de insulina e rigoroso controle glicêmico, imprescindível no tratamento da DM1, devendo ser tratado de forma contínua e bastante rigorosa, vez que se trata de doença vitalícia e incurável.

Segue discorrendo sobre o relatório médico, destacando que sem controle adequado, com grande variabilidade glicêmica, leva a limitações de suas atividades diárias, com risco de agravamento crônico, inclusive apresentou quadro de hipoglicemia assintomática severa com rebaixamento do nível de consciência e perigo de morte.

Defende que o referido relatório médico ressalta a urgência em iniciar o tratamento por intermédio da bomba infusora de insulina
Meditronic
sistema
Minimed
640g com monitorização contínua de glicose e acessórios.

Aduz que apesar de realizar o pedido junto à operadora do plano de saúde, esta inferiu o pleito sob a alegação de ausência de cobertura contratual, tendo em vista que não consta do rol de procedimentos e eventos de saúde, editada pela ANS.

Destaca que todos os esquemas terapêuticos experimentados não conseguiram o controle aceitável da glicemia, sendo recomendo o referido medicamento/tratamento pela médica assistente.

Dessa forma, a negativa dos pedidos realizados pelo autor prejudica a chance de sucesso e a segurança do tratamento, colocando a sua saúde em risco, motivo pelo qual deu ensejo à propositura da demanda.

Após o regular trâmite processual, o douto magistrado
a quo
julgou procedente os pedidos da inicial, determinando que a ré “
forneça o tratamento consistente em: 1) sistema minimed 640 G (bomba de insulina) MMT-1752, compra única, 1 unidade; 2) ace ssórios para bomba de infusão de insulina: a) aplicador do conjunto de infusão do Quick Set MMT-305 QS, compra única, 1 unidade; b) cateter-Paradigm Quick-set-6 mm cânula/60 cm tubo MMT-399, compra mensal, caixa com 10 unidades; c) reservoir paradigma 3,00 MMT-332a, compra mensal, caixa com 10 unidades; d) care link MMT-7306, compra única, 1 unidade; e) transmissor guardian Link2-MMT-7730, compra 1 peça por ano; f) enlite sensores MMT-7008a, compra mensal, caixa com 5 unidades; g) tiras reagentes para controle glicêmicoquantidade 60; h) pilhas alcalinas AA para bomba de insulina-quantidade 2; i) pilhas alcalinas AAA para carregador do transmissor-quantidade 1; j) pilhas AAA para carregador do transmissor 1 unidade/mês-alcalina; k) fiasp (insulina asparte 100Ul/ml) 10ml, 5 fr, 2 embalagens, que deverá ser atualizada de acordo com orientação do profissional subscritor.
”. Ainda, condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% sobre o valor da condenação (id. 224123223).

Inconformada,
a apelante interpõe o presente recurso defendendo a ausência de obrigação legal e contratual de fornecer o tratamento fora do rol da ANS e de medicamento de uso domiciliar, além da inexistência de ato ilícito por parte da operadora do plano de saúde.

Prossegue afirmando que o “sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos”, não precisam de manipulação especial ou conhecimento técnico para administração, de modo que não necessita de nenhum apoio domiciliar e/ou hospitalar, bem como não demanda assistência de profissional da saúde. Assevera que deve haver o equilíbrio econômico e financeiro do contrato, postulando, ao final, pela reforma da r. sentença.

Pois bem. Após detida análise dos autos, tenho que a razão não acompanha a apelante. Explico.

É
cediço
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pelo beneficiário, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem considerou a necessidade premente do tratamento à época solicitado por médico especialista, ante o diagnóstico de Diabetes
Mellitus
Tipo 1 e o insucesso de vários esquemas de tratamento, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5o e 6o da C. Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços. Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

Deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, segundo a legislação pátria, a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos, e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam ali previstos, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

Como visto, o guia da ANS tem natureza meramente exemplificativa em consonância com o entendimento aplicado nesta Corte.

Por outro lado, devo destacar que o relatório assinado pela médica assistente (id. 224122231), destaca que “
todos os esquemas terapêuticos experimentados não conseguiram o controle aceitável da glicemia
”, de modo que o paciente “
já apresentou quadro de

hipoglicemia assintomática severa com rebaixamento do nível de consciência e perigo de morte
durante a terapia atual com o uso do disposto médico sem sensor
”.

E concluiu pela necessidade do referido tratamento:

“
Considerando o esgotamento de todas as alternativas tradicionais para o tratamento do seu diabetes, se faz necessário indicar-lhe o SISTEMA MINIMED 640G COM MONITORIZAÇÃO contínua de glicose, que além da infusão contínua de insulina em microdoses no subcutâneo, possibilita a monitorização contínua da glicose intersticial com envio de exames a cada 5 minutos por rádio-frequência, a suspensa automática da infusão de insulina quando os níveis glicêmicos atingirem valores baixos, sem sintomalogia e a retomada automática da infusão quando os níveis voltarem a se estabilizar
(...)”. – id. 224122231.

Assim, de clareza solar que diante do quadro clínico do paciente, dos riscos gerados pelo descontrole do diabetes e da utilização de todos os outros tratamentos terapêuticos sem conseguir manter o equilíbrio dos indicadores glicêmicos, conclui-se pela necessidade da bomba de insulina, nos termos da recomendação médica.

Aliás, em consulta ao banco de pareceres e-NATJUS do Conselho Nacional de Justiça, verifica-se que há respaldo científico para o produto prescrito (Nota Técnica 62955/2022).

Diante desse quadro, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Não obstante, também deve ser afastado o argumento de que o medicamento é de uso domiciliar, mormente porque, havendo indicação médica de tratamento com medicamento associado à doença coberta pelo contrato, não prevalece negativa de cobertura.

Esse tem sido o entendimento deste Tribunal, confira:

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE PORTADOR DE DIABETES – FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA - NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – DEVER DE PRESTAÇÃO DE ASSISTÊNCI
A - TUTELA PROVISORIA DE URGÊNCIA – REQUISITOS DEMONSTRADOS - RECURSO DESPROVIDO.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela provisória de urgência, consubstanciado na probabilidade do direito invocado, quanto da urgência da medida, evidenciados

pela patologia diagnosticada (Diabetes Mellius

tipo 1) e a necessidade de imediato tratamento, com o insumo prescrito, impõe-se a manutenção da decisão agravada.
Recurso desprovido.
” (RAI n. 1001036-14.2022.8.11.0000, Terceira Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. 13.04.2022).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PACIENTE COM DIABETES MELLITUS – FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA
– PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICA DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para medicamento não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o fármaco para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste a paciente.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano.”
(RAI n.o 1013224-68.2024.8.11.0000, Terceira Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 03.07.2024).

“
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.
FORNECIMENTO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA. AUTORA COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1. INEFICÁCIA TRATAMENTO CONVENCIONAL.
RECUSA INDEVIDA.

INDICAÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. RECURSO PROVIDO EM PARTE.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de coberturas de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe o tratamento.

A recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito configura apenas o descumprimento contratual e, como tal, não enseja a reparação civil, porquanto se trata apenas de mero aborrecimento.”
(RAC n.o 1004600-50.2023.8.11.0037, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. em 30.07.2024 – destaquei).

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – RELAÇÃO DE CONSUMO – PLANO DE SAÚDE – PARTE AUTORA
PORTADORA DE DIABETES MELITUS – TIPO I COM NECESSIDADE DE BOMBA DE INFUSÃO E INSUMOS – NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE – SENTENÇA DE PROCEDENCIA
– MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não havendo disposição negativa contratual para doença que acomete o segurado, é abusiva a recusa de operadora à cobertura de tratamentos destinados a melhora de seu quadro.

Ademais restou demonstrado nos autos que o método convencional de tratamento da diabetes se tornou ineficaz para a autora
.

Mister destacar que umas das pesquisas mais recente acerte da bomba de infusão de insulina foi realizada pelo NAT-JUS junto a CNJ (nota técnica 62955/2022) que assim concluiu: “A comodidade e conforto oferecidos pelo de bomba de insulina (ou sistema de infusão contínua de insulina ,SICI) em relação ao uso de múltiplas doses de insulina (MDI) são notórios e devem ser considerados. Além disso, há evidência científica de boa qualidade que demonstra que o uso de bomba de SICI ao invés de múltiplas doses de insulina MDI como tratamento para DM1, tem um pequeno impacto no controle glicêmico e pouco ou nenhum impacto sobre a ocorrência de hipoglicemias graves.(...)”

Assim, o caso em análise amolda-se à excepcionalidade prevista pelo C. STJ (EREsp 1.886.929-SP e EREsp 1.889.704-SP) e nos termos da Lei no 14.454/2022, que deu nova redação ao artigo 10, § 13, da Lei no 9.656/98.

Ademais, não demonstrou a apelante-ré a existência de outro tratamento disponível à autora e que lhe traria os mesmos benefícios do procedimento indicado, ônus processual que lhe competia.
” (RAC n.o 1017440-17.2022.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Sebastião Barbosa Farias, j. em 02.07.2024 – destaquei).

No mesmo sentido, julgados de
outros Tribunais
:

“
DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. PACIENTE COM DIABETES TIPO I. TRATAMENTO INDICADO. BOMBA INFUSORA DE INSULINA. RECUSA INDEVIDA. ROL DE PROCEDIMENTO DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. FINALIDADE DO CONTRATO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Por se tratar de entidade organizada sob a forma de autogestão, não se aplicam as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ.
2. Comprovada a necessidade do tratamento prescrito por médico assistente para o controle da diabetes mellitus tipo 1 que acomete o paciente/apelado, por meio do Sistema Minimed (Bomba de Insulina), configura-se abusiva a recusa da cobertura. De acordo com entendimento do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo pacient
e. 3. A ANS estabelece rol mínimo de procedimentos, sendo, portanto, exemplificativo, competindo ao médico estabelecer o procedimento mais adequado ao tratamento do paciente.
Portanto, a previsão de não cobertura do procedimento em exame revela-se abusiva, pois contrária à própria finalidade e função do plano de saúde, qual seja, a proteção à saúde e à vida. Assim, demonstrada a necessidade da terapêutica prescrita pela médica especialista que acompanha o paciente, deve ser confirmada a sentença
.
4. Recurso conhecido e desprovido.”
(
TJDF
, RAC n.o 0721531-06.2022.8.07.0020 6a Turma Cível, Rel. Des. Soníria Rocha Campos D'assunção, j. 15.02.2024 – destaquei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS. RECUSA DE CUSTEIO DE BOMBA INFUSORA DE INSULINA. COBERTURA DEVIDA
.
Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da requerida em custear o aparelho de monitoramento da glicose, na forma prescrita no receituário médico juntado à inicial.
No caso em comento, os laudos médicos constantes no evento 1 - laudos 9 a 12 comprovam que o agravado é portador de Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID -10 E.14 – tipo mais grave), doença diagnosticada quando tinha apenas 03 (três) meses de idade e, para melhor controle diabético, visando controlar as constantes variações de níveis glicêmicos, foi receitado pelo médico assistente, com urgência, tratamento mediante sistema de infusão continuo de insulina, também conhecida como Bomba de Insulina, que foi negado pela agravante em razão de não constar no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
. Os documentos trazidos aos autos demonstram a necessidade urgente da utilização do aparelho de monitoramento da glicose, de modo que a decisão recorrida é de ser mantida. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO.
” (
TJRS
, RAI n.o 50473098720218217000, Sexta Câmara Cível, Rel. Des. Niwton Carpes da Silva, j. 17.06.2021 – destaquei).

“
APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Ação de obrigação de fazer – Pretensão de fornecimento de bomba de infusão de insulina com monitoramento contínuo de glicose
– Paciente, com três anos de idade, portador de diabetes tipo 1 e com quadro de instabilidade glicêmica – Negativa da ré ao argumento de que não constaria do rol da ANS e exclusão contratual para tratamento medicamentoso domiciliar – Prescrição médica – Doença com cobertura contratual – Abusividade – Súmulas no 96 e 102, E. TJSP – Obrigação de custeio do tratamento indicado, incluindo equipamento indissociável – Bomba de infusão de insulina que não se trata propriamente de medicamento, mas de meio de monitoramento glicêmico contínuo do paciente - Precedentes deste E. TJSP – Sentença de procedência mantida
– NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO.
” (
TJSP
, RAC n.o 1010507-25.2018.8.26.0114, 8a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Alexandre Coelho, j. em 27.01.2020 – Destaquei).

Por conseguinte, deve ser mantida a sentença, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a apelante da responsabilidade pelo custeio do medicamento, não havendo que se falar em legalidade da negativa.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento), atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 04 de setembro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024