Tribunal: TJMT
Processo: 0003076-34.2014.8.11.0010
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DANOS MORAIS E ESTÉTICOS – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRURGICO E MATERIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE RECUSA – DEMORA INJUSTIFICADA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.
1. O atraso injustificado na autorização do procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização equiparam-se à recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por ausência de eficaz tratamento, dentro da dicção do inciso X, artigo 5o, CDC; o que causa danos imateriais ao autor que se trata de um homem jovem e sem histórico de qualquer doença ou deficiência até o trauma sofrido, que foi causado pela falha na prestação do serviço por parte da seguradora.
2. O valor dos danos morais devem guardar os requisitos da razoabilidade e da proporcionalidade. Pedido feito na inicial em relação a este se trata de mera sugestão feita pelo autor e, neste viés, se a condenação foi aquém do pretendido, não configura sucumbência recíproca ou vitória mínima. Precedentes do STJ, ratificando a Súmula 326 que foi editada na vigência do CPC/73: a condenação a titulo de dano moral e à imagem em valor inferior ao pedido inicial não implica em sucumbência para o autor da ação. (Recurso Especial n. 1.837.286-SP.).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0003076-34.2014.8.11.0010
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MAXUEL ANTONIO DIAS SILVA - CPF: 023.357.661-47 (APELANTE), LUANA LIPORACE PIRES DA SILVA - CPF: 006.343.301-01 (ADVOGADO), UNIMED PARANA (APELADO), AHYRTON LOURENCO NETO - CPF: 036.017.629-19 (ADVOGADO), DANIEL ANTONIO COSTA SANTOS - CPF: 042.705.499-04 (ADVOGADO), MAURO CEZAR ABATI - CPF: 478.687.329-20 (ADVOGADO), ULISSES CABRAL BISPO FERREIRA - CPF: 027.788.299-03 (ADVOGADO), RADCLIN EMPRESA DO GRUPO BERTINETTI (APELADO), SHIRLEI MESQUITA SANDIM - CPF: 087.693.198-04 (ADVOGADO), Centro de Imagem Radclin Ltda (APELADO), HENRIQUE PERGO CHILANTE (TERCEIRO INTERESSADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 78.339.439/0001-30 (APELADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO), CLINICA RADIOLOGICA DR. BERTINETTI LTDA - CNPJ: 32.970.345/0001-64 (APELADO), BRUNO CAPELINI DE LIMA - CPF: 091.160.079-56 (ADVOGADO), EDUARDO BATISTEL RAMOS - CPF: 021.800.509-17 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE DANOS MORAIS E ESTÉTICOS – DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO CIRURGICO E MATERIAL – PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL – ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HOUVE RECUSA – DEMORA INJUSTIFICADA – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

1. O atraso injustificado na autorização do procedimento cirúrgico e materiais necessários à sua realização equiparam-se à recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde, por ausência de eficaz tratamento, dentro da dicção do inciso X, artigo 5o, CDC; o que causa danos imateriais ao autor que se trata de um homem jovem e sem histórico de qualquer doença ou deficiência até o trauma sofrido, que foi causado pela falha na prestação do serviço por parte da seguradora.

2. O valor dos danos morais devem guardar os requisitos da razoabilidade e da proporcionalidade. Pedido feito na inicial em relação a este se trata de mera sugestão feita pelo autor e, neste viés, se a condenação foi aquém do pretendido, não configura sucumbência recíproca ou vitória mínima. Precedentes do STJ, ratificando a Súmula 326 que foi editada na vigência do CPC/73:
a condenação a titulo de dano moral e à imagem em valor inferior ao pedido inicial não implica em sucumbência para o autor da ação
. (Recurso Especial n. 1.837.286-SP.).

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por MAXUEL ANTONIO DIAS SILVA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 194767513, proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Jaciara/MT, na Ação de Indenização por Dano Moral e Estético no 0003076-34.2014.8.11.0010, movida em desfavor de UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS, que julgou improcedente, extinguindo o presente feito com resolução de mérito, art. 487, I NCPC; bem como, condenou a parte autora ao pagamento de custas e despesas processuais, e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa; suspensa a exigibilidade com fundamento no art. 98, §3o do NCPC.

Em suas razões de ID: 194767515 alega: (i) que a questão é simples, sendo que o autor apelante tem um plano de saúde, ele precisava usá-lo para fazer a cirurgia, o plano só libera depois de 50 dias depois quando o trauma já estava consolidado, e então o médico diz que não é mais viável a cirurgia; (ii) que o problema reside justamente na demora da prestação do serviço da seguradora e o dano que isso causou; (iii) que todo procedimento foi realizado pelo plano contratado, como consulta, exames e o requerimento da cirurgia em caráter de urgência ante a gravidade da lesão sofrida, qual seja, luxação acrômio-clavicular com lesão ligamentar (CID 8431); (iv) que por questões internas, com discussão do material para cirurgia, o pedido de cirurgia ficou pendente; (v) que com a demora o autor apelante sofreu danos de ordem moral e estéticos, pois perdeu parte do movimento do braço direito e não tem mais a mesma força na mão, o qual foi constatado na perícia; (vi) quanto à ausência de assistente técnico, era obvio já que o autor é beneficiário da justiça gratuita e não teria como pagar um médico assistente; (vii) destaca que ele não pode ser responsabilizado pela demora na realização da perícia, quase 08 anos depois, donde obviamente muitas coisas podem acontecer; (viii) aplicação do CDC, defeito na prestação de serviço.

Contrarrazões de ID: 194767519 rebate a tese recursal, pugnando desprovimento do apelo e pela manutenção da bem lançada sentença.

É o relatório.

Incluir em pauta para julgamento, providências necessárias, cumpra-se.

Desembargador Sebastião de Moraes Filho

-Relator-

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Trata-se de apelação cível interposta por MAXUEL ANTONIO DIAS SILVA, em razão do inconformismo com a sentença de ID: 194767513, proferida pelo Juízo da 1a Vara da Comarca de Jaciara/MT, na Ação de Indenização por Dano Moral e Estético no 0003076-34.2014.8.11.0010, movida em desfavor de UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS, que julgou improcedente, extinguindo o presente feito com resolução de mérito, art. 487, I NCPC; bem como, condenou a parte autora ao pagamento de custas e despesas processuais, e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa; suspensa a exigibilidade com fundamento no art. 98, §3o do NCPC.

Estão presentes os requisitos para admissibilidade do recurso e, neste aspecto, dele conheço.

Eminentes pares.

De início, cumpre esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos freqüentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques:

"Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e, sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes. Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor. O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6o do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4a ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)

Assim, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinado procedimento médico deve ser realizada de acordo com as normas consumeristas.

Feitas estas considerações, no caso concreto, segundo a causa de pedir, a questão cinge-se quanto à demora injustificada da autorização do procedimento cirúrgico necessário ao autor apelante.

Em que pese o perito afirmar que todos os problemas constatados na pericia não havia como dizer com certeza que tudo advinha da lesão luxação acrômio-clavicular com lesão ligamentar (CID 8431), fato é que o autor é um homem jovem e não possuía qualquer problema de saúde até o fatídico trauma sofrido; porquanto os tribunais já consolidaram o entendimento de que a demora injustificada na autorização do procedimento se equipara à recusa de cobertura.

Como se sabe, até num conceito acadêmico a respeito de danos morais, deve ser visto que o dano moral é a modalidade de responsabilidade civil prescrita no Código de Processo Civil que busca reparar os prejuízos psíquicos a vitima de um ato ilícito ou de um abuso de direito. No caso, registre-se verdadeiro abuso de direito, não atender, de pronto, as necessidades do autos que necessitava daquele tratamento reparador. Não se pode olvidar que, além de expressamente prescrito no ordenamento substantivo civil, o inciso X, do artigo 5o, da CF/88, preserva a inviolabilidade das pessoas, quer de ordem material, quer de ordem imaterial.

Nessa concepção jurídica, segundo vejo a questão pertinente a danos morais, este se caracteriza como qualquer atentado ao ser humano, a sua dignidade, permitindo por outro lado elasticidade dessa tutela se erija em um instrumento para legar efetividade aos diferentes aspectos desse valor individual do cidadão, ainda que não previstos como direitos subjetivos específicos.

Ou, em termos mais básicos, a negativa de atendimento pronto e eficaz, conforme estabelece no Código de Defesa do Consumidor, preceito de ordem pública e interesse social, a rigor do que está previsto no seu artigo 5o, inciso X, no caso concreto, não se tratou de mero aborrecimento do cotidiano. Isto, para assim entender, buscar o julgador adentrar como se o ofendido fosse, situação vista nos seus mínimos detalhes, segundo penso.

Neste sentido:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS CUMULADA COM TUTELA DE URGÊNCIA – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA RÉ – PRELIMINAR REJEITADA – DEMORA INJUSTIFICADA NA RESPOSTA PARA AUTORIZAR O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SOLICITADO - ATO ILÍCITO – DANO MORAL – OCORRÊNCIA - REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – IMPOSSIBILIDADE – OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE - SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DA RÉ E DO AUTOR NÃO PROVIDOS.

I – Embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre o autor, ora apelado e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, esta pertence ao mesmo grupo econômico da ré, ora primeira apelante, denominado “UNIMED”, logo, há que observar a solidariedade existente entre as unidades cooperativas.

II - Da análise dos documentos carreados aos autos, mormente pela própria tela do seu sistema interno, o ato ilícito praticado pela ré, ora primeira apelante, restou configurado diante da demora na autorização para a realização do procedimento cirúrgico solicitado pelo autor, ora apelado.

III - Nenhuma razão assiste à ré, ora primeira apelante, para que a indenização por dano moral seja afastada, uma vez que, no caso, tratando-se o autor, ora apelado, de uma criança com tenra idade, a demora na autorização do procedimento cirúrgico solicitado, a toda evidência, agravou sua situação de aflição psicológica e de angústia, caracterizando o dano moral.

IV – No que se refere ao “quantum” da compensação, é pacífico o entendimento da jurisprudência pátria, no sentido de que o valor da indenização por danos extrapatrimoniais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco pode ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (N.U 1024106-10.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 05/08/2020, Publicado no DJE 10/08/2020).

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA - PRELIMINAR REJEITADA – REMOÇÃO EM UTI MÓVEL PARA TRATAMENTOHIPERBÁRICO - DEMORA INJUSTIFICADA e RECUSA NA AUTORIZAÇÃO – CUSTEIO E REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DETERMINADOS JUDICIALMENTE – ABALO MORAL CONFIGURADO – URGÊNCIA DO SERVIÇO - REPARAÇÃO DEVIDA – HONORÁRIOS RECURSAIS – CABIMENTO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e cabe ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde.

O STJ firmou o posicionamento de que há direito à reparação do abalo moral oriundo da injusta recusa ou demora de cobertura contratual, pois essa conduta agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do segurado, já desestabilizado pela doença. (N.U 0049615-28.2015.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Vice-Presidência, Julgado em 11/03/2020, Publicado no DJE 13/03/2020).

De modo que restou demonstrado que houve falha na prestação dos serviços, como consequência da demora injustificada na liberação do tratamento prescrito, causando ao autor segurado danos irreversíveis. Injustificável, portanto, a demora em relação à formalização da autorização para que o autor recebesse o devido e necessário tratamento médico.

Nesse passo, comporta reforma da sentença de improcedência.

Procedente o pedido, incursionando em relação ao valor pretendido, nos termos do pedido, pretende o autor/apelante no arbitramento deste dano no montante de cinqüenta salários mínimos, hoje orçado em mais de R$ 60.000,00 (sessenta mil reais). Divirjo de tal sugestão feita pelo autor. No arbitramento de danos morais, o julgador deve ater-se, vendo o caso concreto, em todos os seus aspectos e, neste viés, embora não podendo aquilatar aritmeticamente o valor do dano moral porque este não tem preço e não está no mercado dos vendilhões, levando em consideração os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, justo e razoável que, discordando da sugestão feita na inicial, arbitrar os danos morais em tão somente R$ 8.000,00 (oito mil reais), sob cujo valor deverão incidir juros moratórios a partir da citação e correção monetária, aplicando-se o INPC, a partir da data da conclusão do julgamento deste recurso pela colenda Câmara Cível deste Tribunal, caso o voto encampado pelo relator seja seguidos pelos demais pares deste órgão recursal.

Entretanto, deste já deve ser visto que, o valor pretendido na inicial é mera sugestão. E, desta forma, mesmo com arbitramento a menor na sentença/acórdão, tal situação não representa sucumbência recíproca ou vitória mínima e, neste aspecto, responde a parte vencida pelo total dos custos do processo e honorários advocatícios, ante a regra dos artigos 84 e 85 do Código de Ritos Processuais Civil.

Bem a propósito deste tema, a quarta Turma do colendo Superior Tribunal de Justiça, reafirmando o já consagrado preteritamente na Sumula 326 daquela corte (este antes da vigência do atual CPC), reafirmou que: ‘
a condenação a titulo de dano moral e à imagem em valor inferior ao pedido inicial não implica em sucumbência para o autor da ação
. (Recurso Especial n. 1.837.286-SP.).

Com os fragmentos acima, conheço do recurso e lhe dou provimento parcial para reconhecer neste caso concreto a existência de danos morais, dando provimento recursal. E, por conseqüência, condeno a requerida/apelada ao pagamento deste dano, arbitrando em R$ 8.000,00 (oito mil reais) e sob cujo valor deverão incidir juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação e correção monetária pelo INPC. Resta, igualmente, condenada a ré/apelada ao pagamento dos custos do processo e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o montante atualizado da condenação. Dispensável providências outras o cumprimento da sentença far-se-á por meros cálculos aritméticos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024