Tribunal: TJMT
Processo: 1003702-08.2024.8.11.0003
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-29
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.
RECURSO DA SEGURADORA
EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO - VIA INADEQUADA - PETIÇÃO AUTÔNOMA - PRELIMINAR AFASTADA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) E OUTROS INSUMOS - DIAGNÓSTICO SÍNDROME DEPRESSIVA - RESISTÊNCIA AO TRATAMENTO CONVENCIONAL - PRESCRIÇÃO MÉDICA - COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS - QUANTUM PROPORCIONAL - RECURSO DESPROVIDO.
RECURSO DO BENEFICIÁRIO
REEMBOLSO DE DESPESAS COM O TRATAMENTO MÉDICO POSTULADO - CONTRATAÇÃO DE PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PROVA DA INEXISTÊNCIA DE DE PROFISSIONAL LIGADO À REDE CONVENIADA – INCUMBE AO AUTOR COMPROVAÇÃO (ART. 373, I, DO NCPC) – RESTITUIÇÃO INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de Recursos de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e outros insumos, devido à resistência a tratamentos médicos convencionais.
II. Questão em discussão
2. Recurso da Unimed. Efeito suspensivo à apelação e afastar a responsabilização da obrigação de custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e insumos ao Autor, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual. Além disso, excluir ou, subsidiariamente, reduzir o quantum imposto à título de danos morais.
3. Recurso do beneficiário. Reembolso do valor no tratamento devida a recusa e urgência, bem como a majoração dos honorários advocatícios.
III. Razões de decidir
4. Recurso da Seguradora
- Efeito Suspensivo: O pedido de efeito suspensivo à apelação tem como via adequada petição autônoma e não no bojo das razões do apelo (artigo 1012, §3o, do NCPC).
- Obrigação contratual: A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, com ideação suicida, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.
- Danos Morais: A reparação por dano moral é cabível quando o paciente sofre abalo emocional e comprometimento de sua dignidade em decorrência da recusa de tratamento médico que lhe assegure o restabelecimento da saúde, desde que o contrato de prestação de serviços de saúde esteja vigente e com previsão de tratamento da enfermidade que acomete o paciente, como no caso posto.
5. Recurso do Beneficiário
Não cabe o reembolso porque o beneficiário não comprovou a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada antes de buscar atendimento fora da rede de abrangência do plano, especificamente em São Paulo (art. 373, I, do NCPC). Para que o reembolso seja considerado, é necessário que o beneficiário demonstre, de forma adequada, a busca por alternativas na rede credenciada e a impossibilidade de obter o serviço desejado.
III. Dispositivo e tese
Recursos de Apelação desprovidos.
6. Tese de Julgamento: As operadoras de planos de saúde têm obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria.
A recusa de cobertura deve ser respaldada por justificativas claras e objetivas, não podendo ser utilizada para privar o beneficiário do tratamento necessário, desde que indicado por profissional habilitado, e com a interpretação das cláusulas contratuais sempre favorável ao consumidor.
Cabe ao beneficiário comprovar a ausência de profissionais na rede credenciada antes de buscar atendimento fora da área de abrangência do plano, garantindo, assim, a efetividade do direito à saúde.
7. Dispositivos relevantes citados:
art. 35 da Lei no 9.656/98, art. 47 CDC, arts. 373 do NCPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003702-08.2024.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[PAULO HENRIQUE YAMASSAKI PEREIRA - CPF: 014.476.971-97 (APELADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELADO), LEONARDO SANTOS DE RESENDE - CPF: 632.624.601-68 (ADVOGADO), PAULO HENRIQUE YAMASSAKI PEREIRA - CPF: 014.476.971-97 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR - RECURSOS DE APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE.

RECURSO DA SEGURADORA

EFEITO SUSPENSIVO À APELAÇÃO - VIA INADEQUADA - PETIÇÃO AUTÔNOMA -

PRELIMINAR AFASTADA

- PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE
ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA (EMT) E OUTROS INSUMOS -
DIAGNÓSTICO SÍNDROME DEPRESSIVA -
RESISTÊNCIA AO
TRATAMENTO CONVENCIONAL -
PRESCRIÇÃO MÉDICA -

COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS - QUANTUM PROPORCIONAL - RECURSO DESPROVIDO.

RECURSO DO BENEFICIÁRIO

REEMBOLSO DE DESPESAS COM O TRATAMENTO MÉDICO POSTULADO - CONTRATAÇÃO DE PROFISSIONAL FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PROVA DA INEXISTÊNCIA DE DE PROFISSIONAL LIGADO À REDE CONVENIADA – INCUMBE AO AUTOR COMPROVAÇÃO (ART. 373, I, DO NCPC) – RESTITUIÇÃO INDEVIDA - RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame

1. Trata-se de Recursos de Apelação Cível contra sentença em Ação de Obrigação de Fazer que envolve a responsabilidade da operadora do plano de saúde em custear a parte autora Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e outros insumos, devido à resistência a tratamentos médicos convencionais.

II. Questão em discussão

2. Recurso da Unimed. Efeito suspensivo à apelação e afastar a responsabilização da obrigação de custear o tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) e insumos ao Autor, conforme prescrição médica, por não integrarem o rol da ANS, por isso sem cobertura contratual. Além disso, excluir ou, subsidiariamente, reduzir o
quantum
imposto à título de danos morais.

3. Recurso do beneficiário. Reembolso do valor no tratamento devida a recusa e urgência, bem como a majoração dos honorários advocatícios.

III. Razões de decidir

4. Recurso da Seguradora

-
Efeito Suspensivo:
O pedido de efeito suspensivo à apelação tem como via adequada petição autônoma e não no bojo das razões do apelo

(artigo 1012, §3o,

do NCPC).

- Obrigação contratual:

A operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento prescrito pelo médico assistente quando demonstrado que o paciente, portador de enfermidade grave, com ideação suicida, apresenta resistência a tratamentos convencionais, nos termos da Lei do Plano de Saúde, Código de Defesa do Consumidor e do entendimento jurisprudencial.

-

Danos Morais:
A reparação por dano moral é cabível quando o paciente sofre abalo emocional e comprometimento de sua dignidade em decorrência da recusa de tratamento médico que lhe assegure o restabelecimento da saúde, desde que o contrato de prestação de serviços de saúde esteja vigente e com previsão de tratamento da enfermidade que acomete o paciente, como no caso posto.

5. Recurso do Beneficiário

Não cabe o reembolso porque o beneficiário não comprovou a inexistência de profissional habilitado na rede conveniada antes de buscar atendimento fora da rede de abrangência do plano, especificamente em São Paulo (art. 373, I, do NCPC). Para que o reembolso seja considerado, é necessário que o beneficiário demonstre, de forma adequada, a busca por alternativas na rede credenciada e a impossibilidade de obter o serviço desejado.

III. Dispositivo e tese

Recursos de Apelação desprovidos.

6.

Tese de Julgamento:
As operadoras de planos de saúde têm obrigação de custear tratamentos médicos prescritos, especialmente quando o paciente demonstra resistência a terapias convencionais e o contrato firmado entre as partes não exclui tratamento médico para a enfermidade que acomete o paciente, conforme entendimento jurisprudencial pátria.

A recusa de cobertura deve ser respaldada por justificativas claras e objetivas, não podendo ser utilizada para privar o beneficiário do tratamento necessário, desde que indicado por profissional habilitado, e com a interpretação das cláusulas contratuais sempre favorável ao consumidor.

Cabe ao beneficiário comprovar a ausência de profissionais na rede credenciada antes de buscar atendimento fora da área de abrangência do plano, garantindo, assim, a efetividade do direito à saúde.

7. Dispositivos relevantes citados:

art. 35 da Lei no 9.656/98, art. 47 CDC, arts. 373 do NCPC.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recursos de Apelação Cível
interpostos contra sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais
,
ajuizada por
Paulo Henrique Yamassaki Pereira
, em desfavor da
Unimed Rondonópolis Cooperativa de Trabalho Médico
, que determinou à operadora do plano de saúde fornecer
os insumos necessários ao tratamento da parte Autora, conforme descrito na prescrição médica, bem como condenou-a a pagar indenização a título e danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) e honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da causa atualizado (id. 245379692).

A
Seguradora
argui, em preliminar, a concessão de efeito suspensivo à sentença. No mérito, sustenta que (1) os insumos pleiteados não têm cobertura contratual, além de não estarem previstos no rol de procedimentos da ANS;

(2) o rol de procedimentos da ANS é taxativo e não exemplificativo, sendo este também o entendimento jurisprudencial;

(3) o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado subsidiariamente e as partes devem se limitar ao estabelecido no contrato, especialmente quando o serviço não tem previsão de cobertura; (4) inexiste risco à saúde do paciente; (5) não há configuração de dano moral, mas se esse não for o entendimento, se mostra o quantum arbitrado excessivamente desproporcional; e, (6) cabe o prequestionamento aos princípios da

legalidade, isonomia e segurança dos

contratos, bem como aos arts. 93, IX, da CF; 334, inciso II, do CPC; 393, par. único, 421, 476, 478 e 479, todos do Código Civil; 10 e 12 da Lei no. 9.656/98; e art. 54 do CDC.

Discorre que existe outro tratamento eficaz e seguro para cura da patologia que acomete o paciente incorporado ao rol da ANS, além daqueles pleiteados na ação (EMT (tratamento), bomba de infusão (material) e o medicamento Cetamina (medicamento)), os quais não integram o citado rol.

Assevera que não foram juntados aos autos estudos médicos baseados em evidências ou pareceres dos NATs sobre o tratamento pleiteado para respaldar a cobertura de procedimento que não integra o rol daqueles autorizados pela ANS.

Por isso, requer o provimento do recurso, para reformar a sentença recorrida (id. 216932367).

Por sua vez,
o beneficiário
busca a reforma da sentença sob o argumento de direito ao reembolso integral dos valores já despendidos no tratamento médico (R$ 8.750,00), em razão da ausência de profissional especializado para o tratamento de suas enfermidades na região onde reside. Além disso, a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal. Subsidiariamente, seja o reembolso realizado de acordo com a tabela de valores praticada pela Recorrida. (id. 245379704).

As contrarrazões estão acostadas, respectivamente, aos ids. 245379709 e 245379710.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais.

A ação tem como objetivo que a
Unimed
forneça à parte autora, diagnosticada com
síndrome depressiva, com resistência ao tratamento convencional e ideação suicida
, o tratamento prescrito por médico especialista de Estimulação Magnética Transcraniana (EMT), em protocolo acelerado e intensivo, com 70 (setenta) sessões do estímulo Theta Burst Intermitente (50 sessões para tratamento e 20 sessões para manutenção); aplicações endovenosas do fármaco Escetamina, realizadas por equipe de enfermagem, com bomba infusora e monitoramento hemodinâmico contínuo por meio de monitor multiparamétrico (dose na faixa de 0,5 mg a 1 mg por kg, a critério clínico); além de psicoterapia com profissional especializado em superdotação/altas habilidades, sem limitação do número de sessões, sob pena de multa diária.

Requer, ainda, o reembolso dos valores já despendidos com a terapia, no montante de R$ 8.750,00, bem como indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00.

A operadora do plano de saúde contestou a ação, juntando, inclusive, a negativa quanto ao tratamento e medicamento, bem como alegou que estes não estão incluídos no rol da ANS e que existe tratamento convencional para a enfermidade que acomete o Recorrente, integrado àqueles autorizados pela ANS, o que foi devidamente impugnado pela parte autora.

Após o regular processamento da ação, foi proferida a sentença nos seguintes termos:

“(...)
Vistos, etc...

PAULO HENRIQUE YAMASSAKI PEREIRA
, com qualificação nos autos, via seu bastante procurador, ingressou neste juízo com a presente 'Ação de Obrigação de Fazer' em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, pessoa jurídica de direito privado, aduzindo:

“Que, é beneficiário do plano de saúde ora requerido desde o ano de 2019, conforme contrato no 431.784/00-0; que, é portador de síndrome depressiva resistente ao tratamento convencional; que, o médico assistente do autor, especialista em psiquiatria indicou a necessidade de tratamento com escetamina, um fármaco com aplicação endovenosa; que, fora indicado ainda, tratamento com estimulação magnética transcraniana, por tempo indeterminado, com protocolo acelerado e intensivo de 70 sessões de um estímulo chamado Theta Burst Intermitente; que, no mês de janeiro de 2024, o plano de saúde negou tratamento indicado pelo médico assistente, mediante motivação de que não havia cláusula de cobertura, assim, busca a procedência da ação, com o condenação da parte ré no pagamento da importância de R$ 8.750,00 (oito mil, setecentos e cinquenta reais), a título de danos materiais, R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, bem como encargos da sucumbência. Junta documentos e dá à causa o valor de R$ 19.641,92 (dezenove mil, seiscentos e quarenta e um reais, doze centavos)”. (...)

Paulo Henrique Yamassaki Pereira aforou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais em desfavor de Unimed Rondonópolis – Cooperativa Médico Ltda, porque, segundo a inicial, é beneficiário do plano de saúde da empresa ré. Acontece que é portador de síndrome depressiva resistente ao tratamento convencional, passando por acompanhamento médico, onde restou prescrito a utilização de vários insumos, como: escetamina, um fármaco com aplicação endovenosa e tratamento com estimulação magnética transcraniana, por tempo indeterminado, com protocolo acelerado e intensivo de 70 sessões de um estímulo chamado Theta Burst Intermitente. Ocorre que a empresa ré negou o fornecimento dos insumos.

Insta frisar que o instrumento contratual utilizado pelas partes - para a prestação de serviços médico-hospitalares e de exames clínicos - consiste em um contrato de adesão, no qual a parte contratante aceita, em bloco, as cláusulas pré-estabelecidas pela empresa, e de forma unilateral, o que representa uma restrição à autonomia da vontade. (...)

Portanto, devem ser aplicados aos autos os princípios norteadores do direito do consumidor, para declarar a abusividade da negativa de fornecimento dos insumos buscados pelo autor - pretendida e emanada da operadora de plano de saúde. (...)

Busca a condenação da empresa ré no pagamento da importância de R$ 8.750,00 (oito mil, setecentos e cinquenta reais), a título de danos materiais, juntando notas fiscais.

A empresa ré contesta a pretensão, dizendo que o autor não comprovou que a ré não possuía profissionais psiquiatras credenciados aptos a atendê-lo, sem contar que não restou caracterizado o estado de urgência e emergência.

Pois bem.

Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano.

Assinala-se que o reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. (...)

E, no caso posto à liça, o autor não trouxe os elementos necessários a dar guarida à pretensão, uma vez que não há qualquer elemento de prova a informar que o fato deveria ser tratado como de urgência/emergência.

Prova que competia à pessoa do autor, na forma do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, assim, improcede o pedido de ressarcimento.

Em data de 30 de janeiro de 2024, a empresa ré não forneceu a medicação solicitada pelo médico assistente do autor, fulcrando a negativa na assertiva de que o medicamento não está prevista na cobertura em contrato firmado e não poderá ser utilizado.

Por tal fato, requer a condenação da empresa ré em danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Ora, a negativa de fornecimento de fármacos imprescindíveis ao tratamento de enfermidade, caracteriza ato ilícito e enseja direito à reparação por danos morais.

É o caso dos autos, em sendo assim, atendo aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, arbitro em R$ 4.000,00 (quatro mil reais), os danos morais.

Face ao exposto e princípios de direito aplicáveis à espécie
JULGO PROCEDENTE
a presente 'Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Materiais e Morais" promovida por
PAULO HENRIQUE YAMASSSAKI PEREIRA
,
em desfavor de
UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, com qualificação nos autos, para condenar a empresa ré a fornecer os insumos necessários ao tratamento do autor, conforme descrito e caracterizado na inicial e decisão Id 147732888; condenar a empresa ré no pagamento da importância de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), a título de danos morais, devendo ser corrigido: juros de 1% ao mês a partir do ato danoso e correção monetária INPC a contar desta decisão; condenar a empresa ré no pagamento das custas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento), sobre o valor dado à causa, o qual deverá ser atualizado, ratificando a d 147732888. (...)”

A seguradora, em preliminar, sustenta a concessão de efeito suspensivo à sentença e, no mérito, argumenta que o tratamento postulado não tem cobertura contratual nem estão no rol da ANS, que é taxativo. Afirma que o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado subsidiariamente e que não há risco à saúde do paciente. A seguradora também contesta a configuração de dano moral, alegando que o valor arbitrado é excessivo e requer o prequestionamento de princípios legais relevantes.

O beneficiário, por sua vez, busca a reforma da sentença para obter o reembolso integral de R$ 8.750,00, justificando a falta de profissionais especializados em sua região. Ele também pede a majoração dos honorários advocatícios em sede recursal e, subsidiariamente, que o reembolso seja feito segundo a tabela da recorrida.

DO RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE

1.

DA PRELIMINAR

Quanto ao pedido de efeito suspensivo em Recurso de Apelação, é importante ressaltar que deve ser formulado em petição autônoma e não como preliminar no recurso, consoante o disposto no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do CPC. Veja:

"1. O pedido de atribuição de efeito suspensivo formulado em recurso de apelação que já é dotado, por força de lei, do efeito pleiteado, carece de interesse recursal e, portanto, não deve ser conhecido. 1.1.
O pedido de atribuição de efeito suspensivo em recurso de apelação deve ser formulado por petição autônoma, dirigida ao tribunal, ou, quando já distribuído o recurso, ao relator, por petição própria, e não como preliminar recursal, na forma prevista no artigo 1.012, § 3o, incisos I e II, do Código de Processo Civil.
"

(TJDFT,
Acórdão 1735034
, 07219963020228070015, Relator: CARMEN BITTENCOURT, 8a Turma Cível, data de julgamento: 25/7/2023, publicado no DJE: 8/8/2023).

Sendo assim, fica demonstrado que o pedido contido no bojo do recurso de apelação se afigura inadequado para pleitear a concessão de efeito suspensivo. Tal requerimento deve ser feito em petição autônoma, nos termos do artigo 1.012, § 3o, I, do Código de Processo Civil.

2.

DO MÉRITO

Não assiste razão ao Recorrente.

Da minuciosa análise dos autos, observa-se que há uma relação jurídica primária entre as partes, na modalidade de plano de saúde (id. 245378674).

É incontroverso que a recorrente se recusou a fornecer o tratamento pleiteado, sob o argumento de que não consta no rol da ANS e, portanto, não está previsto contratualmente (id. 245378676).

O relatório da médica assistente, subscrito pela psiquiatra, Carla Akemo Saito, CRM 151856, consigna a necessidade do tratamento com estimulação magnética transcraniana (ETM), por tempo indeterminado, a ser realizado no autor, ora recorrido, portador de síndrome depressiva grave com resistência ao tratamento convencional - refratário ao tratamento medicamentoso (id. 245378667)

Como bem assinalado pelo magistrado na sentença recorrida, o artigo 35 da Lei no 9.656/98 estabelece que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O
Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Importante ressaltar que o contrato firmado entre as partes não exclui de forma expressa a cobertura de tratamento neuropsicológico.

Logo, é devido o custeio do procedimento postulado, conforme indicado pelo médico assistente
, como adequado e necessário à continuidade do tratamento para o melhor restabelecimento da saúde do paciente, notadamente por dever ser as cláusulas contratuais interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

O fato de eventual tratamento não constar do rol de procedimento da ANS, por si só, não veda sua exigência pelo segurado, e considerar de forma diversa implicaria interpretação menos favorável ao consumidor.

Não é outro o posicionamento adotado por este e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

EMENTA

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – PROCEDIMENTODE ELETROCONVULSOTERAPIA (ECT) – CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DEMONSTRADOS PELA PARTE AUTORA – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que o rol da ANS é taxativo, foram estabelecidas algumas diretrizes, dentre elas a ausência de substituto terapêutico ou o esgotamento dos procedimentos autorizados pela ANS.

Dessa forma, evidenciada a ineficácia do tratamento convencional, devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do agravado. (N.U 1013741-73.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

No que tange aos danos morais
, certo é que a recusa de cobertura indevida gera o direito ao dever de indenizar, porque agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário.

Bem fundamentada a sentença recorrida nesse trecho. Confira-se:

“(...) Ora, a negativa de fornecimento de fármacos imprescindíveis ao tratamento de enfermidade, caracteriza ato ilícito e enseja direito à reparação por danos morais.

“EMENTA RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1 – INDICAÇÃO MÉDICA DE UTILIZAÇÃO DO APARELHO DE SENSOR DE GLICEMIA “FREESTYLE LIBRE” – IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – COBERTURA PARA O TIPO DE ENFERMIDADE - NECESSIDADE DEMONSTRADA – SUPREMACIA DO DIREITO À SAÚDE – DANO MORAL INDENIZÁVEL – EXISTÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. O bem-estar do paciente deve prevalecer à conveniência da Cooperativa médica/apelante à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e de seus consectários, merecendo proteção absoluta e preferencial o direito à vida e à saúde (CF, art. 1o, III, art. 5o, caput e art. 6o, caput) 2. No que diz respeito à indenização por dano moral, o referido dano decorre diretamente da recusa na cobertura do tratamento da autora pela operadora de plano de saúde, tendo em vista que esse tipo de dano é “in re ipsa”, ou seja, prescinde de comprovação, conforme já pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça. 3. Por sua vez, no que tange ao “quantum” indenizatório, é cediço que o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida. (TJ-MT 10004155520208110010 MT, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 30/08/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/09/2022) (...)”

Logo, diante da existência do nexo causal para a configuração do dano moral, impõe-se, no caso, indenização dessa natureza.

Já
o quantum
estipulado revela-se adequado é proporcional, R$ 4.000,00 (quatro mil reais), de acordo com o entendimento jurisprudencial.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO.
NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.

3. Na hipótese, não há discussão acerca da interpretação equivocada do contrato, sendo necessária, portanto, a condenação em danos morais.

4. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.839.506/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/10/2020, REPDJe de 12/11/2020, DJe de 3/11/2020) (Destaca-se0

DO RECURSO DO BENEFICIÁRIO

Não assiste razão ao Recorrente.

Conforme destacado pelo magistrado na sentença recorrida, a operadora de saúde, ora Recorrida, não é responsável pelo reembolso dos gastos com o procedimento médico solicitado.

Embora a operadora tenha a obrigação de cobrir os custos de procedimentos em casos de urgência ou emergência, dentro dos valores estabelecidos na tabela que lhe é própria, quando não há profissionais capacitados para o atendimento buscado na área de abrangência do plano de saúde, não ficou comprovada a necessidade de recorrer a médicos em São Paulo devido à ausência de profissionais na rede credenciada.

Incumbe ao autor, ora Recorrente, apresentar provas adequadas para justificar o pedido de ressarcimento, e, neste caso, isso não ocorreu.

Confira-se trecho esclarecedor da sentença:

“(...) Não havendo na área de abrangência do plano de saúde, hospital ou profissional capacitado para a realização de procedimento de urgência, é dever da operadora oferecer ao beneficiário do referido plano condições para a realização do procedimento do qual ele necessita, ainda que em outra região que não a da área de abrangência do plano.

Assinala-se que o reembolso das despesas feitas por segurado de plano de saúde deve ocorrer em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras.

“
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DISPOSTOS NO ART. 300 DO CPC. TRATAMENTO MÉDICO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA. DEPENDÊNCIA QUÍMICA. FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. NÃO OCORRÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. (...)3. Não evidenciando nos autos a impossibilidade de realização do tratamento médico em clínica especializada em dependência química dentro da rede credenciada do plano de saúde, ou, ainda, não verificar a recusa do hospital conveniado, descabe o pedido de tutela provisória de urgência, notadamente em razão da necessidade de dilação probatória. 4. Recurso conhecido e provido.
(TJ-MG - AI: 10000212369359001 MG, Relator: Fausto Bawden de Castro Silva (JD Convocado), Data de Julgamento: 05/04/2022, Câmaras Cíveis / 9a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 08/04/2022)

E, no caso posto à liça, o autor não trouxe os elementos necessários a dar guarida à pretensão, uma vez que não há qualquer elemento de prova a informar que o fato deveria ser tratado como de urgência/emergência.

Prova que competia à pessoa do autor, na forma do artigo 373, inciso I, do Código de Processo Civil, assim, improcede o pedido de ressarcimento. (...)” (grifo original)

A propósito:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COBRANÇA E DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE -PRESCRIÇÃO DE PULSOTERAPIA INTRAVENOSA - ATENDIMENTO FORA DA REDE COBERTA PELO PLANO – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL - POSSIBILIDADE -REEMBOLSOLIMITADO À TABELA CONSTANTE NO CONTRATO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

No caso de inexistência ou insuficiência de clínica ou profissional conveniado no local, o plano de saúde deve custear o tratamento em estabelecimento não credenciado.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano. (N.U 1021080-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/10/2024, Publicado no DJE 13/10/2024) (Destaca-se)

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação, interposto pela
Unimed Cuiabá,
e ao Recurso de Apelação proposto por
Paulo Henrique Ymassaki Pereira.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2024