Tribunal: TJMT
Processo: 1000467-07.2024.8.11.0044
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS GASTROPLASTIA – CUSTEIO NEGADO – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – TEMA 1069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS – PERÍCIA MÉDICA INDISPENSÁVEL – PEDIDO NÃO APRECIADO – PRELIMINAR ACOLHIDA – SENTENÇA CASSADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”(Tema 1069 do STJ)
Caracteriza cerceamento de defesa a não apreciação do pedido de perícia médica que busca dirimir eventuais dúvidas quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia reparadora pós-bariátrica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000467-07.2024.8.11.0044
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[DALYENE SANCHES ALVES DE OLIVEIRA - CPF: 060.254.181-60 (APELADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 27.578.434/0001-20 (APELANTE), EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - CPF: 369.977.306-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS APÓS GASTROPLASTIA – CUSTEIO NEGADO –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
– TEMA 1069 DO STJ – DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS – PERÍCIA MÉDICA INDISPENSÁVEL – PEDIDO NÃO APRECIADO –
PRELIMINAR ACOLHIDA
– SENTENÇA CASSADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

“Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnico assistencial
, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
.”(Tema 1069 do STJ)

Caracteriza cerceamento de defesa a não apreciação do pedido de perícia médica que busca dirimir eventuais dúvidas quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia reparadora pós-bariátrica.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Reparação
por Danos Morais
julgada parcialmente procedente
para determinar
a requerida que autorize, no prazo de 20
dias, a realização da cirurgia reparadora
toracoplastia baixa, reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária), dermolipectomia abdominal 360°, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, herniorrafia umbilical, enxerto composto, perante os profissionais habilitados de sua rede credenciada, sob pena de bloqueio de valores para realização por médico particular.

Com condenação da parte ré
também
ao pagamento das custas e honorários advocatícios
de 10% sobre o valor da causa.

A apelante
aponta nulidade da sentença pela não observância
ao Tema 1.069 do STJ, uma vez
que não foi realizada
perícia por meio d
a junta médica.

Aduz que
nem a Autora nem a Recorrente produziram a prova técnica, cumprindo ao juízo a produção de ofício para que fosse dirimido o impasse sobre a cobertura do tratamento.

Sustenta
que o
s
procedimento
s

são puramente
estético
s
e médicos credenciados não realizariam este
s
procedimento
s
pelo plano de saúde.

Diz que
o contrato está em conformidade com o estipulado pelo CDC
, a Lei
e as normativas da ANS.

Discorre sobre
a taxatividade do

Rol
de coberturas obrigatórias da ANS.

Nas contrarrazões
, a autora
defende que
, não obstante o que dispõe o Tema 1.069 do STJ, não há qualquer dúvida
sobre o caráter reparador
dos procedimentos requeridos.

Destaca que reside em Paranatinga e não há nenhum médico cooperado em sua cidade,
bem como não há qualquer médico cooperado disposto a aceitar os valores prometidos pela Unimed Vitória.

A
rgumenta que a Lei 14.454/2022
determina que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas
de “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde
.

Pugna pela manutenção da sentença (ID.

246771699
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante
aponta
cerceamento de defesa
pela não observância ao Tema 1.069 do STJ, uma vez que não foi realizada a
perícia por
junta médica.

A autora é beneficiária do plano de saúde da ré, e foi diagnosticada com obesidade mórbida adjunta de comorbidades.

Em decorrência da perda de quase
69kg na gastroplastia, ficou com excesso de pele.

Assim, o médico que a acompanha esclareceu que,

“
Paciente no
pós operatório
tardio de cirurgia
bypass
em 2022, com perda de 69kg (136kg para 67kg), evoluindo com abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de
pubis
, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a
lipossubistituição
maciça. Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização. Vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local. Além disso, evoluiu com afastamentos dos músculos retos do abdome levando a
uma enfraquecimento
da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome. Em vista do exame
fisico
realizado e seguindo o princípio da integralidade do tratamento médico, ou seja, deve ser realizado do início ao fim, o paciente apresenta indicação de operar com MÁXIMA URGÊNCIA, devido ao grande transtorno físico e psicológico comprovados pelo exame clínico e pelo laudo psicológico
.
” ID.
246771226
.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente
póscirurgia
bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência
técnicoassistencial
, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria participaram diversas entidades da área que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário, dentre elas a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que
registrou
o seguinte:

“(...) Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro.
Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'
" (
Resp
. 1.870.834– pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora pode se utilizar da junta médica, e nestes autos a apelante requereu a produção dessa prova (ID.
246771268
,
246771682
), o que, contudo, não foi apreciado pelo Juízo da causa, em evidente cerceamento de defesa.

Nesse sentido:

“DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA
--
PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE
DEFESA-
TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(
ii
) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos
respectivos
profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ).
Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção
”. (TJMT, N.U 1001503-97.2023.8.11.0051, Desa.
Serly
Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, julgamento em 22-5-2024, DJE de 24-5-2024).

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso para acolher

a preliminar de cerceamento de defesa e, com isso, cassar a sentença e determinar o retorno dos autos à origem para produção da prova pericial médica.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024