Tribunal: TJMT
Processo: 1000721-08.2022.8.11.0025
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE CDC – SÚMULA 608 DO STJ - PACIENTE MENOR DE IDADE – PLAGIOCEFALIA POSICIONAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – RECURSO NÃO PROVIDO.
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).
O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.
O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000721-08.2022.8.11.0025
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[G. D. P. R. - CPF: 112.997.991-16 (APELADO), JONATHAN EDWARD RODOVALHO CAMPOS - CPF: 013.993.526-60 (ADVOGADO), JECIANE DE PAULA OLIVEIRA - CPF: 005.752.122-09 (APELADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0001-82 (APELANTE), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), LUISA CAROLINE GOMES GADELHA - CPF: 036.435.111-08 (ADVOGADO), EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - CPF: 859.755.161-53 (ADVOGADO), LEONARDO FARIAS FLORENTINO - CPF: 059.030.854-82 (ADVOGADO), JECIANE DE PAULA OLIVEIRA - CPF: 005.752.122-09 (TERCEIRO INTERESSADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇ
ÃO

CÍVE
L

–

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER

–

PLANO DE SAÚDE –
ENTIDADE DE AUTOGESTÃO – INAPLICABILIDADE CDC – SÚMULA 608 DO STJ -
PACIENTE MENOR DE IDADE –
PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
–
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA
– RISCO DE
LESÃO IRREPARÁVEL
– CUSTEIO DEVIDO –
RECURSO
NÃO
PROVIDO.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os materiais necessários para o melhor desempenho no tratamento da doença. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente.

O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo
desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência
julgada procedente
para determinar
que a ré custeie o tratamento com órtese craniana
, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de
10% sobre o valor da condenação
.

A apelante
aduz
que,
“
é uma entidade de autogestão, e que sua premissa é de que não tem o lucro como sua finalidade existencial, não estão presentes a figura de consumidor e fornecedor, e por sua vez a relação estabelecida entre as partes não se enquadra nos ditames consumeristas, e sim nos preceitos da legislação específica, qual seja a Lei n. 9.656/98, e do Código Civil Brasileiro”.

Alega
que não tem obrigação legal nem contratual de custear tratamento não previsto no rol da ANS,
sobretudo pela inexistência de responsabilidade de oferecer órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico.

Ressalta que o Rol da ANS constitui limite contratual aos beneficiários dos planos de saúde administrados pela Fundação Ré, é, portanto, taxativo.

Discorre sobre aplicabilidade dos princípios do pacta sunt servanda e da boa-fé contratual.

P
ede que s
eja condenada a apelada ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais
.

C
ontrarrazões

no
I
D. 219121751
.

Parecer do Ministério Público pelo
não
provimento do
R
ecurso (
ID
.
223342194
).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência julgada procedente para determinar que a ré custeie o tratamento com órtese craniana, além de condená-la ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 10% sobre o valor da condenação.

O paciente
, hoje com
4
anos, é beneficiári
o
do plano de saúde da
ré

sob a matrícula n. 1301 0127 7729 0270.

A
juizou a Ação sob a alegação que teve diagnóstico de
braquicefalia
e
plagiocefalia posicional
que “
pode trazer consequências funcionais definitiva
s
, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacial. Desalinhamento da arcada dentária inferior com consequentes problemas de oclusão dentária, dor na ATM (articulação
têmporo-mandibular
) e mastigação, perda de campo visual secundária ao desalinhamento da órbita, assim como diversos outros desdobramentos funcionais estão ricamente documentados na literatura médica”
.

Assim, foi-lhe prescrito
o
uso de órtese craniana sob medida pois nos primeiros anos de vida é possível moldar a formação
do crânio e corrigir
eventuais consequências funcionais
,
porém a ré teria se negado a realizar o
tratamento sob o fundamento de não constar no rol da ANS, que seria taxativo
, e que o contrato não legitima o fornecimento da órtese não relacionada com o ato
cirúrgico
(I
D
.
219118194
).

Inicialmente, é preciso pontuar que a requerida é uma entidade de autogestão.

E sobre a matéria, o STJ editou a Súmula 608 que dispõe que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.
”

No entanto,
a
pesar de esta lide não se sujeitar ao
CDC

,
o Código Civil enuncia no art. 423 que, “Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente”. Logo, mesmo não se tratando de relação de consumo, o Código Civil impõe a proteção do vulnerável contratual, até porque evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Assim, ele espera a integral assistência para a cura ou melhora.

Todavia, a atitude da apelante afronta diretamente o posicionamento pacífico do STJ de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terãocobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cadauma delas (
AgRg
noAg 1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Além disso, o
médico que
o
acompanha ressaltou que
a Heads Clínica em São Paulo
é dedicada exclusivamente ao tratamento de assimetrias cranianas em bebês e que a intervenção médica deveria ser feita no menor tempo possível, enquanto a
formação do crânio não está totalmente finalizada
para evitar futuro tratamento neurocirúrgico com elevada morbimortalidade.

E
embora a Lei n. 9.656/98 disponha no art. 10, inciso VII, que o plano de saúde pode excluir do contrato o fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não vinculados ao ato cirúrgico, no art. 35-C determina que é obrigatória a cobertura nos casos de “
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente
”.

Nesta demanda é evidente o risco de lesão irreparável tendo em vista a necessidade imediata de reverter
a má formação craniana da criança.

À vista disso, a ré deve propiciar a
o autor
os
tratamentos
indicados pelo médico.

Sobre a matéria:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE COBERTURA MÍNIMA EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA. ÓRTESE SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA CRANIANA. ART. 10, VII, DA LEI No 9.656/98. NÃO INCIDÊNCIA. COBERTURA DEVIDA.
1. A cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de
braquicefalia
e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1o, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS
(atual 17, VII, da RN 465/2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.
2. Recurso especial a que se nega
provimento.(
STJ - REsp: 1893445 SP 2020/0226465-2, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 18/04/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/05/2023)

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. ILEGALIDADE.
AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo. Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3. O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra
indevida a negativa de fornecimento. 4. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes. 5. "
A lei estabelece que as operadoras de
plano
de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de
stents
ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia"
(REsp 1.731.762/GO, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
de 28/5/2018). 6. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1577124 SP 2019/0265838-6, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/05/2020)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL INTERPOSTO NA VIGÊNCIA DO NCPC. AÇÃO DECLARATÓRIA C/C COBRANÇA. PLANO DE
SAÚDE.
ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. DEVER DE CUSTEIO. ACÓRDÃO EM CONFORMIDADE COM O ENTENDIMENTO DOMINANTE DO STJ
. SÚMULA No 568 DO STJ. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.
Esta Corte já se posicionou no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo beneficiário, bem como se recusar a custear o uso de órtese ou prótese em procedimento cirúrgico, consideradas necessárias ao pleno restabelecimento da saúde do segurado.
3. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo interno não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido. 4. Agravo interno não provido.

(STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1699300 SP 2020/0106705-3, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 15/12/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
18/12/2020)

Posto isso,
nego
provimento ao Recurso
.

Em razão do trabalho adicional realizado nesta fase, majoro os honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da c
ondenação
, conforme previsão do artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024