Tribunal: TJMT
Processo: 1026980-81.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-01

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TERAPIA COM NEUROPSICOPEDAGOGA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – MULTA DIÁRIA – READEQUAÇÃO – POSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar ostratamentosa serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.
A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.
A decisão que a arbitra não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer momento, a requerimento da parte ou de ofício. Assim, demonstrado que o valor no caso concreto se mostrou excessivo, cabível a sua redução.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026980-81.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVANTE), H. M. N. - CPF: 101.488.151-03 (AGRAVADO), HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA - CPF: 570.765.961-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MICHELLE SATIE HASHIMOTO - CPF: 056.948.161-96 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TERAPIA COM NEUROPSICOPEDAGOGA - PRESCRIÇÃO MÉDICA – RECUSA NO CUSTEIO – COBERTURA OBRIGATÓRIA – NEGATIVA ABUSIVA – RISCO À SAÚDE E DESENVOLVIMENTO DO PACIENTE – MULTA DIÁRIA – READEQUAÇÃO – POSSIBILIDADE - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar ostratamentosa serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos.

A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

A decisão que a arbitra não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer momento, a requerimento da parte ou de ofício. Assim, demonstrado que o valor no caso concreto se mostrou excessivo, cabível a sua redução.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO no 1026980-81.2023.8.11.0000

AGRAVANTE: BRADESCO SAUDE S/A.

AGRAVADO: H. M. N., representado por seu genitor HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA.

Processo na origem: 1025122-67.2023.8.11.0015

Comarca de Sinop.

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A.
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1025122-67.2023.8.11.0015) que
H. M. N
, representado por seu genitor HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA,

move contra
BRADESCO SAUDE S/A
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 131822720 - Pág. 1/7 - origem): deferiu a tutela de urgência e determinou que o requerido autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente para as terapias Psicólogo ABA (5x na semana), Terapeuta Ocupacional (5x na semana), Neuropsicopedagoga (180 sessões por 6 meses) e Fonoaudióloga (180 sessões por 6 meses), conforme laudo médico de Id. 131518704, limitando-se a cobertura aos valores praticados pela operadora na rede conveniada, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente “decisum”.

AGRAVO
:
BRADESCO SAUDE S/A.
alega que não se fazem presentes os requisitos para o deferimento da tutela de urgência. Aduz que se trata de um contrato coletivo empresarial e que não houve negativa de cobertura, apenas de que a cobertura se dê nos limites do contrato. Argumenta que a cobertura para tratamento com métodos específicos somente passou a ser obrigatório a partir da RN 539, de 23/06/2022, e se limita a atendimentos no âmbito das clínicas e ambulatórios e não na esfera escolar ou domiciliar, de modo que deve ser excluído o tratamento com neuropsicopedadoga. Defende que o reembolso deve ocorrer de acordo com os limites do contrato conforme cláusula expressa nas condições gerais do plano de saúde. Insiste que o prazo para o atendimento do comando judicial é exíguo e que a multa fixada se afigura excessiva. Pugna pela atribuição de efeito suspensivo à decisão e, no mérito, pelo provimento do recurso para reformar a decisão, excluir o tratamento com neuropsicopedadoga e determinar que o reembolso se realize de acordo com a tabela do plano de saúde.

Liminar indeferida
(Id. 195462690).

Contraminuta
pelo desprovimento do recurso (Id. 194696157).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso (Id. 202231164).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
BRADESCO SAUDE S/A
de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1025122-67.2023.8.11.0015) que
H. M. N
, representado por seu genitor HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA,

move contra
BRADESCO SAUDE S/A
.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 131822720 - Pág. 1/7 - origem): deferiu a tutela de urgência, determinando que o requerido autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente para as terapias Psicólogo ABA (5x na semana), Terapeuta Ocupacional (5x na semana), Neuropsicopedagoga (180 sessões por 6 meses) e Fonoaudióloga (180 sessões por 6 meses), conforme laudo médico de Id. 131518704, limitando-se a cobertura aos valores praticados pela operadora na rede conveniada, sob pena de aplicação de multa diária, que fixou no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento do presente “decisum”.

Conforme narrado na inicial, o agravado H. M. N, atualmente com 4 anos de idade (13/05/2019), é beneficiário do plano de assistência à saúde gerido pela operadora requerida, denominado SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR BRADESCO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL (ID 131518709 - Pág. 1 - origem). Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 F 80 (TEA) desde os dois anos de idade, e recomendado acompanhamento multidisciplinar com Psicóloga Método ABA 5x na semana, Fonoaudióloga 180 sessões por 6 meses, Terapia Ocupacional 5x na semana e Neuropsicopedagoga 180 sessões por 6 meses (Id. 131518704 - Pág. 1 - origem).

O pedido de cobertura direta dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que não há vagas na rede credenciada para esses tratamentos, e por isso que devem ser prestados na modalidade de reembolso (Id. 131518712 - Pág. 1 -origem).

O autor promoveu a ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde requerido e pleiteou a concessão da tutela de urgência para que o agravante fosse compelido a autorizar e custear o

tratamento prescrito e para que efetuasse o pagamento das terapias diretamente ao prestador de serviços.

A decisão de primeiro grau concedeu a autorização do tratamento multidisciplinar mas determinou que o pagamento fosse realizado na modalidade reembolso, razão do inconformismo da agravante, que pretende a exclusão do tratamento com Neuropsicopedagoga e que o reembolso seja realizado de acordo com a tabela do plano.

Cinge-se, portanto, a controvérsia, em verificar se é possível a exclusão da cobertura da terapia com Neuropsicopedagoga; e, se o reembolso deve seguir os limites da tabela utilizada pela operadora de saúde.

Pois bem.

Sabe-se que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica.

Desse modo, a recusa de tratamento na forma prescrita pelo médico,
há que ser considerada abusiva,
porquanto não se verifica a exclusão da enfermidade que acomete o agravado no contrato, portanto,
não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO

ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR

DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM

RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. 1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).
2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes. 4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela. 5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ. 6. Agravo regimental não provido”. (AgRg no AREsp 634.543/RJ, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 16/03/2015)
.

Nessa perspectiva é a jurisprudência deste Tribunal:

PODER JUDICIÁRIO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 1013078-66.2020.8.11.0000 AGRAVANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: JOSE SANTOS GOLEMO DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO E M E N T A AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVAR AÓRTICO (TAVI) –NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE - LISTA NÃO TAXATIVA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS - PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico.
Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro.

(TJ-MT - AI: 10130786620208110000 MT, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 05/08/2020, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 10/08/2020)

No que toca a cobertura da terapia com neuropsicopedagoga, de forma semelhante, não se justifica a escusa de cobertura.

A Neuropsicopedagogia é uma área que une neurociências, psicologia cognitiva e pedagogia para entender a relação entre o sistema nervoso e a aprendizagem humana. Esse trabalho pode ser desenvolvido em diferentes espaços e ramos: institucional, clínica e hospitalar. No presente caso, a prescrição médica é enfática ao sinalizar a indicação de 180 sessões por 06 meses, o que claramente indica tratar-se de atendimento individual em clínica ou consultório. Assim, como não se trata de tratamento domiciliar e nem escolar, não há razões que justifiquem a exclusão da cobertura.

Nesse sentido:

Agravo de instrumento. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer. Paciente com transtorno do espectro autista. Tutela antecipada para tratamento com neuropsicopedagogia e psicomotricidade. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem caráter excludente, assegurando o tratamento mínimo devido no contrato. Presença dos requisitos para tutela de urgência. Probabilidade do direito e risco pela demora em razão da necessidade do tratamento para melhoria do quadro de saúde do paciente. Recurso provido. (TJ-SP - AI: 20768820320228260000 SP 2076882-03.2022.8.26.0000, Relator: Enéas Costa Garcia, Data de Julgamento: 14/10/2022, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2022)

Quanto a irresignação da agravante de reembolso do tratamento segundo os limites do valor da tabela, verifica-se que o pleito é incabível já que a própria decisão agravada expressamente assegurou a observância dos limites contratuais. Desta feita, não se conhece do pedido por falta de interesse recursal.

No que diz respeito a fixação de astreintes para o cumprimento da ordem judicial
, prevista no art. 537 do CPC, têm-se que ela é uma medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

Vê-se, assim, que a imposição da penalidade se faz necessária como forma de compelir a parte a obedecer à determinação judicial. Seu objetivo não é o de castigar a parte, mas fazer com que cumpra a obrigação determinada.

A respeito do tema:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL QUE DETERMINA A NÃO INSCRIÇÃO DO NOME DO DEVEDOR EM CADASTRO DE INADIMPLENTES. ASTREINTES. POSSIBILIDADE.

1. É devida a aplicação de multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de decisão judicial que determina a exclusão ou impede a inscrição do nome do devedor em cadastro de restrição de crédito.

2. Em regra, é inadmissível o exame do valor atribuído às astreintes, tendo em vista que tal providência depende da reavaliação do contexto fático-probatório inserto nos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. Todavia, o óbice da referida súmula pode ser afastado em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância ou o caráter irrisório da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que, no entanto, não se verifica na hipótese em exame.

3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ, Quarta Turma, AgRg no AREsp 313.185/MS, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 03.10.2013, DJe 11.11.2013).

Assim, não verificada abusividade ou ilegalidade na sua fixação, não há que se falar em afastamento da medida aplicada.

Em relação ao montante arbitrado têm-se que este deve ser adequado e proporcional à satisfação do objetivo pretendido, ou seja, não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito à parte, e nem irrisório a ponto de comprometer o cumprimento do comando judicial.

Nos termos do que preconiza o art. 537, §1o do CPC essa multa cominatória não faz coisa julgada material, e, portanto, pode ser revista a qualquer tempo
. Nesse sentido, diz o STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ASTREINTES. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2.
A decisão que arbitra astreintes não faz coisa julgada material, visto que é apenas um meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, podendo ser modificada a requerimento da parte ou de ofício, para aumentar ou diminuir o valor da multa ou, ainda, para suprimi-la.

3. As conclusões da Corte de origem em relação ao cabimento, à proporcionalidade e à razoabilidade das astreintes, caso a decisão judicial não seja cumprida, não podem ser revistas por esta Corte Superior, pois demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula no 7/STJ.

4. O art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil de 2015 não se restringe somente à multa vincenda, pois, enquanto houver discussão acerca do montante a ser pago a título da multa cominatória, não há falar em multa vencida. Precedente.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1846190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 27/04/2020).

Ainda de acordo com a jurisprudência do STJ:

"no tocante especificamente ao balizamento de seus valores, são dois os principais vetores de ponderação: a) efetividade da tutela prestada, para cuja realização as astreintes devem ser suficientemente persuasivas; e b) vedação ao enriquecimento sem causa do beneficiário, porquanto a multa não é, em si, um bem jurídico perseguido em juízo. 3
. O arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo
(duty to mitigate de loss)" (REsp n.1.819.069/SC, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/5/2020, DJe 29/5/2020). No mesmo sentido: (AgInt no AREsp 1417586/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 07/06/2021).

No caso, verifica-se que o valor diário estipulado, qual seja R$ 5.000,00,
se revela excessivo e comporta redução. Nestes termos, é caso de se readequar a quantia arbitrada para o valor de R$ 1.000,00.

Por fim, no que toca ao prazo de cumprimento da liminar e a necessidade de fixação de prazo maior, têm-se que o prazo estabelecido pelo juízo de origem (05 dias) mostra-se pertinente ao bem jurídico discutido na demanda e não comporta alteração.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento
ao recurso, apenas para reduzir a multa diária aplicada para o valor de R$1.000,00.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024