Tribunal: TJMT
Processo: 0005288-81.2016.8.11.0002
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Público e Coletivo
Data de julgamento: 2024-03-04
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
EMENTA
DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DESPESAS MÉDICAS E CIRÚRGIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA CARÊNCIA – AUTARQUIA ESTADUAL – RESARCIMENTO DEVIDO – AUTOGESTÃO – NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608 DO STJ – DANO MORAL INDEVIDO – SENTENÇA RATIFICADA.
1. A saúde é um direito fundamental de modo que todos os entes federativos são obrigados, solidariamente, a custear.
2. Os consumidores que contratam planos hospitalares detém a prerrogativa de serem assistidos, mesmo que em período de carência, nos casos de urgência decorrentes de acidente pessoal nos termos no artigo 35-C, inciso II, da Lei Federal n. 9.656 de 1998.
3. A Lei Complementar Estadual n. 539 de 2014, promulgada para estruturar organizacionalmente o Mato Grosso Saúde, em seu artigo 6o, atribui ao plano a característica de autogestão, e regulamenta que ele não estará submetido às normas reguladoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, podendo utilizar-se dos seus regramentos de forma subsidiária.
4. Atribuindo ao plano a característica da autogestão, necessária aferição de culpa, de modo que, segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO

Número Único
:

0005288-81.2016.8.11.0002
Classe:

REMESSA NECESSÁRIA CÍVEL (199)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, DES(A). JOSE LUIZ LEITE LINDOTE]

Parte(s):

[JOVENTINO PINTO DE SOUZA - CPF: 346.032.711-15 (JUIZO RECORRENTE), KELEN TAQUES SIQUEIRA MATTA - CPF: 953.973.451-72 (ADVOGADO), ERNANI ARLEY DA SILVA - CPF: 983.799.096-15 (ADVOGADO), INSTITUTO DE ASSISTENCIA A SAUDE DOS SERVIDORES DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 05.794.356/0001-68 (RECORRIDO), EDUARDO BERGAMO - CPF: 295.343.718-58 (ADVOGADO), ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 03.507.415/0003-06 (REPRESENTANTE), JOVENTINO PINTO DE SOUZA - CPF: 346.032.711-15 (RECORRIDO), KELEN TAQUES SIQUEIRA MATTA - CPF: 953.973.451-72 (ADVOGADO), ERNANI ARLEY DA SILVA - CPF: 983.799.096-15 (ADVOGADO), JUÍZO DA 3a VARA ESPECIALIZADA DA FAZENDA PÚBLICA DA COMARCA DE VÁRZEA GRANDE (JUIZO RECORRENTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PÚBLICO E COLETIVO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

HELENA MARIA BEZERRA RAMOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DESPESAS MÉDICAS E CIRÚRGIA – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA CARÊNCIA – AUTARQUIA ESTADUAL – RESARCIMENTO DEVIDO – AUTOGESTÃO – NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – SÚMULA 608 DO STJ – DANO MORAL INDEVIDO – SENTENÇA RATIFICADA.

1.

A saúde é um direito fundamental de modo que todos os entes federativos são obrigados, solidariamente, a custear.

2.

Os consumidores que contratam planos hospitalares detém a prerrogativa de serem assistidos, mesmo que em período de carência, nos casos de urgência decorrentes de acidente pessoal nos termos no artigo 35-C, inciso II, da Lei Federal n. 9.656 de 1998.

3.

A Lei Complementar Estadual n. 539 de 2014, promulgada para estruturar organizacionalmente o Mato Grosso Saúde, em seu artigo 6o, atribui ao plano a característica de autogestão, e regulamenta que ele não estará submetido às normas reguladoras da Agência Nacional de Saúde Suplementar, podendo utilizar-se dos seus regramentos de forma subsidiária.

4.

Atribuindo ao plano a característica da autogestão, necessária aferição de culpa, de modo que, segundo a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é aplicável o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL, RELATOR

Egrégia Câmara,

Trata-se de Reexame Necessário da sentença proferida pelo Juízo da Terceira Vara Especializada da Fazenda Pública da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente, em parte o pedido, para determinar que o Requerido arcasse integralmente com despesas referentes à internação, medicação, exames e procedimentos médicos, necessários para o reestabelecimento da sua saúde do Autor que sofreu acidente automobilístico, contudo deixou de condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais em razão de a negativa inicial ter ocorrido ante a circunstância de o plano contratado estar em período de carência.

Sem recurso voluntário, o feito foi encaminhado a este Tribunal, por força do art. 14, § 1
o
, da Lei n. 12.016/2009.

A Procuradoria-Geral de Justiça, no parecer da lavra do Douto Procurador de Justiça, Dr.
Luiz Eduardo Martins Jacob
, manifestou-se pela ratificação da sentença
.

(id.
182223249
).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Conforme consignado no relatório, trata-se de Remessa Necessária da sentença, proferida pelo Juízo da Terceira Vara Especializada da Fazenda Pública da Comarca de Várzea Grande, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, julgou procedente, em parte, o pedido, para determinar que o Requerido arcasse integralmente com despesas referentes à internação, medicação, exames e procedimentos médicos, necessários para o reestabelecimento da sua saúde do Autor que sofreu acidente automobilístico, contudo deixou de condená-lo ao pagamento de indenização por danos morais em razão de a negativa inicial ter ocorrido ante a circunstância de o plano contratado estar em período de carência.

Extrai-se dos autos que o autor ajuizou a presente demanda em razão da negativa da parte ré em realizar os exames e procedimento cirúrgico por motivo de carência do plano contratado. Destarte, almeja em sede de tutela de urgência, compelir o Requerido a cumprir as despesas com internação, medicação, exames, procedimentos médicos e materiais necessários para intervenção cirúrgica, em virtude de ter sofrido acidente de trânsito.

Analisando os autos, o Magistrado de piso prolatou a sentença, nos seguintes termos:

(...)

Após minuciosa análise do feito, conforme pode-se observar no relatório deste
decisum,
verifica-se que fora prolatada sentença homologatória de acordo, no entanto, em momento algum houve composição amigável entre as partes.

A parte requerida apenas cumpriu o preceito que lhe fora imposto, depositando EM JUÍZO os valores solicitados pelo autor. Valores estes que, deveriam ter sido liberados somente após prolação da sentença de mérito, em virtude do caráter precário da decisão que ordenou o depósito. (...)

Nesse passo, para que se caracterize o dano moral, é necessária a ocorrência de uma das situações acima descritas, que ofenda moralmente direito próprio da personalidade e não de mera contrariedade do cotidiano.

In casu,
entendo que a situação relatada nos autos em questão, por si só, não redundou em danos indenizáveis, razão pela qual a parcial procedência do pedido inicial é medida que se impõe.

Dispositivo

Ex positis
, nos termos do art. 487, I, do CPC,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido inicial; por conseguinte, ratifico a liminar concedida.

Vê-se dos autos que o autor pretendia o ressarcimento dos valores dispendidos para custear seu tratamento médico, em virtude do acidente automobilístico que sofrera, porquanto houvera formado com o recorrido, contrato de adesão de plano de saúde e assistência médica, cujos pagamentos mensais ocorreria por meio de desconto em folha de pagamento.

Pontuou, na inicial, que nada obstante aos pagamentos realizados no prazo, em razão do período de carência, o aludido tratamento lhe fora negado, de modo que manejou a presente ação judicial.

Do cotejo entre a documentação acostada na inicial verifica-se que o Magistrado de Primeiro Grau concedeu a tutela antecipada pretendida, determinando que o requerido cumpra integralmente as despesas com internação, medicação, exames e procedimentos médicos requeridos e materiais necessários para os procedimentos, desde a data da internação - id 84247937 - Pág. 30/34.

O requerido, em cumprimento à liminar concedida, efetuou o pagamento do valor indicado, a título de despesa médico-hospitalar, e a manifestação foi objeto de equivocada homologação por sentença (id. 84257683 - Pág. 10), tendo o autor efetuado o levantamento do valor e pleiteado pelo prosseguimento do feito, para julgamento do feito com relação aos danos morais (id. 84257683 - Pág. 110)

Com efeito, insta consignar que o “Instituto de Assistência à Saúde dos Servidores do Estado de Mato Grosso – MT SAÚDE” trata-se de uma autarquia estadual, criada pela Lei Complementar no 127/2003, regulamentada pelo Decreto Estadual no 5.729/2005.

Conforme estabelece a LC 127/2003 o objetivo da instituição é dar assistência de saúde aos servidores do Estado:

Art. 2o– É objetivo primordial do MATO GROSSO SAÚDE a realização das operações de assistência à saúde dos servidores e pensionistas do Estado, suas autarquias e fundações, na forma prevista ou autorizada nesta lei complementar.

Art. 12 – O Mato Grosso Saúde consiste na cobertura das despesas decorrentes de atendimentos médicos, ambulatoriais, hospitalares, odontológicos, fisioterapêuticos, fonoaudiólogicos e psicológicos, bem como dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, prestados aos beneficiários do plano, na forma que vier a ser estabelecida em regulamento.

(...)

§ 3o - A assistência à saúde será prestada através de serviços próprios do Mato Grosso Saúde ou mediante credenciamento e contratação de prestadores de serviços habilitados a realizar as operações previstas nesta Lei Complementar
”.

Nesse mesmo sentido dispõe o Decreto Estadual no 5.729/2005:

Art. 2o– Serão cobertos pelo plano Mato Grosso Saúde todos os procedimentos dos Planos Ambulatoriais, Hospitalar e Hospitalar com Cobertura Obstetrícia, observando-se no que couber, a lei 9.656/98, nas seguintes coberturas:

(...)

III – internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

(...)

VII – toda e quaisquer taxas, incluindo materiais utilizados, assim como da remoção terrestre do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica prevista neste regulamento;

(...)

§ 1o A Assistência mencionada neste artigo compreende todas as ações necessárias a prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde do usuário.

Dessarte, cumpre ressaltar que no caso em mesa, em razão do enquadramento do MT Saúde como entidade de autogestão, é inaplicável o Código de Defesa do Consumidor, como estabelece a recente Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça:

Súmula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.

Nesse sentido é o entendimento deste Sodalício:

RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – MATO GROSSO SAÚDE - AUTARQUIA ESTADUAL – APLICAÇÃO DA SÚMULA 608/STJ - LEI DE REGÊNCIA DO MT SAÚDE - RESSARCIMENTO DEVIDO – REDUÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS - POSSIBILIDADE - LEI No 13.105, DE 16 DE MARÇO DE 2015 - OBSERVÂNCIA - APELO PARCIALMENTE PROVIDO.1. Em sendo o MT Saúde entidade de AUTOGESTÃO, não há falar-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor para a obtenção de ressarcimento, mas sim na incidência da lei de regência dessa autarquia, pois, de acordo com a SÚMULA no 608 do Superior Tribunal de Justiça, “o Código de Defesa do Consumidor não se aplica aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de AUTOGESTÃO”.2. O plano de saúde deve reembolsar o beneficiário que apresentar, no prazo máximo de 30 (trinta) dias, o recibo ou nota fiscal original dos gastos com consulta, atendimento ambulatorial ou cirúrgico que estejam no rol de cobertura. 3. Deve ser reduzido o valor dos honorários advocatícios quando fixado em demasia, em observância ao artigo 85, da Lei no 13.105, de 16 de março de 2015 (CPC). (N.U 0037912-71.2013.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PÚBLICO, MARIA APARECIDA RIBEIRO, Segunda Câmara de Direito Público e Coletivo, Julgado em 04/06/2019, Publicado no DJE 06/06/2019)

Isto posto, devem ser observadas as regras gerais estabelecidas no Código de Processo Civil e Código Civil, bem como a lei de Regência do MT Saúde.

A redação do art. 373 do Código de Processo Civil dispõe que o ônus da prova incumbe ao autor quanto fato constitutivo de seu direito e ao réu, quanto à existência de fato impeditivo ou modificativo do direito do autor.

Em suas razões recursais, a Apelante sustenta que necessitou de atendimento médico pelo convênio do plano de saúde contratado junto ao requerido e não pode usufruir do atendimento, ante a recursa da rede conveniada.

Com efeito, cinge-se a controvérsia a respeito da falha na prestação do serviço prestado pelo Apelado, bem como à ocorrência de danos morais alegadamente sofridos pelo autor.

Como é cediço, o requerido, enquanto fornecedor de plano de saúde, tem o dever de responder por eventuais falhas na prestação de seus serviços, a exemplo da negativa de assistência médica contratada
.

Desse modo, uma vez que o médico, que assistiu ao requerente, requisitou o procedimento mais adequado para preservar a vida e saúde do paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde, dignidade da pessoa humana).

A prova inequívoca que conduz a verossimilhança das alegações está evidente e incontroversa nos autos, especialmente em face dos laudos médicos acostados aos autos, que demonstram a necessidade de cirurgia e de exames médicos.

Dessa feita, irreparável esse capítulo da sentença.

Quanto aos danos morais, ressalta-se que os arts. 186 e 927, parágrafo único, do Código Civil, estabelecem, respectivamente:

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito.

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único. Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, riscos para o direito de outrem.

Outrossim,
da análise do conteúdo probatório, nota-se que a parte autora não se desincumbiu do seu ônus probatório, conforme determina o art. 373, do CPC, porquanto não comprovou, minimamente, que a atitude dos réus possa lhe ter causado danos morais. Vejamos.

É cediço que para caracterizar o dano moral como uma agressão à dignidade humana, é imprescindível a demonstração mínima de que o fato que se pretende indenizar causou mais que transtornos, incômodos ou aborrecimentos – ou seja, meras contrariedades ou contratempos não merecem se revelar suficientes à configuração do dano moral.

Nesse passo, o direito deve reservar-se à tutela de fatos graves, que atinjam bens jurídicos relevantes, sob pena de se levar à banalização do instituto com a constante reparação de diminutos desentendimentos do cotidiano.

A propósito do tema, leciona Sergio Cavalieri Filho
[1]
:

“(...) só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à normalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio em seu bem-estar. Mero dissabor, aborrecimento, mágoa, irritação ou sensibilidade exacerbada estão fora da órbita do dano moral, porquanto, além de fazerem parte da normalidade do nosso diaadia, no trabalho, no trânsito, entre amigos e até no ambiente familiar, tais situações não são intensas e duradouras, a ponto de romper o equilíbrio psicológico do indivíduo. Se assim não se entender, acabaremos por banalizar o dano moral, ensejando ações judiciais em busca de indenizações pelos mais triviais aborrecimentos”.

Deveras, para que seja caracterizada a responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais, deve haver efetivos prejuízos aos direitos da personalidade, ainda que presumidos, “
in re ipsa
”. Esse termo, “
in re ipsa
” (dano presumido), não pode ser confundido com simples contratempos e aborrecimentos inerentes à rotina da hodierna e complexa sociedade, banalizando o dano moral. Ao contrário, o Poder Judiciário deve estar atento a pleitos fundados em incômodos mínimos, máxime porque, a parte autora logrou êxito no ressarcimento das suas despesas.

Com essas considerações, a ratificação da sentença prolatada pelo Juízo
a quo
é medida impositiva
.

Ante o exposto,
RATIFICO
o ato sentencial sob o crivo do reexame, e mantenho incólume o ato sentencial.

É como voto.

[1]
Cavalieri Filho. Sérgio, Programa de Responsabilidade Civil, Ed. Malheiros, 2004, p. 98

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/03/2024