Tribunal: TJMT
Processo: 1005447-60.2023.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-07

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO No 1005447-60.2023.8.11.0002
APELANTE: UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
APELADA: M. L. T. D. I., representada pela sua genitora Geisilene Amorim Tostes
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – CUSTEIO PARTICULAR MOTIVADO PELA AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA AO ATENDIMENTO – PAGAMENTO DE CLÍNICA PRIVADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de defesa das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória” (N.U 1001265-18.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024).
Nos autos, ficou comprovada a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, devendo a operadora do plano de saúde custear o tratamento vindicado.
“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023).
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste a paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005447-60.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[M. L. T. D. I. - CPF: 157.824.289-45 (APELADO), DIEGO MORAES DA SILVA - CPF: 038.281.341-30 (ADVOGADO), GEISILENE AMORIM TOSTES - CPF: 041.432.719-58 (APELADO), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (APELANTE), LUIZ FERNANDO CASAGRANDE PEREIRA - CPF: 731.944.509-30 (ADVOGADO), MARIANA BORGES DE SOUZA - CPF: 041.447.139-38 (ADVOGADO), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GEISILENE AMORIM TOSTES - CPF: 041.432.719-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – CUSTEIO PARTICULAR MOTIVADO PELA AUSÊNCIA DE
REDE CREDENCIADA APTA AO ATENDIMENTO – PAGAMENTO DE CLÍNICA PRIVADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de
defesa
das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória”
(N.U 1001265-18.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024).

Nos autos, ficou comprovada a ausência de rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar à parte autora, devendo a operadora do plano de saúde custear o tratamento vindicado.

“(...) nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais ou de inexistência de profissional especializado credenciado, o art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde (...)
” (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1061453-09.2019.8.11.0041, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/12/2023).

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste a paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1005447-60.2023.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

APELADA:

M. L. T. D. I
.
,

representada pela sua genitora
Geisilene Amorim Tostes

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
, contra r. sentença proferida pela MMa juíza de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belém Nunes,
que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos materiais e morais, ajuizada por
M. L. T. D. I
.
,

representada pela sua genitora
Geisilene Amorim Tostes
,
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, além disso, condenou a parte requerida ao pagamento de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescidos dos juros legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante inicialmente suscita a nulidade da sentença, em razão do cerceamento de defesa, alegando a necessidade de produção de prova pericial médica, para comprovar que a rede credenciada da Unimed Curitiba dispõe dos meios e das técnicas necessárias para garantir o melhor tratamento à Apelada, não sendo necessário recorrer a clínica particular.

No mérito, defende ausência de dever de cobertura fora da rede credenciada, alegando que “
A Apelada busca cobertura para a realização das sessões de terapias de psicologia, terapia ocupacional e fonoaudilogia, em clínica não credenciada pela Unimed Curitiba
” (sic).

Sustenta que “
não há no processo qualquer negativa de custeio assistencial pela operadora acerca do objeto da presente demanda. Isso porque não houve negativa de cobertura das terapias requeridas pela Apelada, tão somente a indicação que estas fossem realizadas em clínica credenciada da Apelante
” (sic).

Defende que “
a Unimed Curitiba, quando não tinha disponibilidade de atendimento na rede credenciada, permitiu o atendimento da Apelada em clínica particular mediante reembolsados
” (sic).

Afirma que “
atualmente a Unimed Curitiba possui rede credenciada e clínica apta ao atendimento, motivo pelo qual não se justifica o encaminhamento para beneficiária para fora da rede credenciada, tampouco o reembolso de valores gastos em clínica não conveniada, ainda que mantenha o valor praticado pelo plano, pois é impossível para a

ré fiscalizar o trabalho prestado neste caso. Recorda-se que inúmeras vezes os planos de saúde são integrados à lide em casos de erro médico pelos serviços prestados a seus beneficiários
” (sic).

Destaca que “
a exigência de atendimento tão somente junto à rede da Unimed Curitiba em hipótese alguma constitui abusividade, porquanto se insere no âmbito da autonomia cooperativista (CF, art. 5o, inciso XVIII) e da liberalidade de fixar o conteúdo dos contratos que celebra, em apreço à autonomia da vontade, não constituindo referida previsão contratual, evidentemente, qualquer ofensa à lei, à ordem pública ou à função social do contrato
” (sic).

Reforça que “
existe clara previsão contratual, conforme visto acima, sendo de conhecimento público que os serviços prestados pelo plano de saúde devem sempre observar a rede contratada. Verifica-se, portanto, que ainda que na eventualidade de aplicação do Código de Defesa do Consumidor, há perfeita adequação ao art. 54, §4o
” (Sic).

Assevera que “
Prestigiar prestador fora da rede, especialmente quando há clínica credenciada apta para atendimento da Apelada ou indicado prestador particular pela Unimed Curitiba, é deturpar o contrato firmado. Isso porque não seria mais um plano de saúde, mas seguro-saúde, o que é totalmente diverso, com lógica totalmente distinta
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação a título de danos morais, requerendo a sua exclusão ou subsidiariamente a minoração do
quantum.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para afastar totalmente o dever de cobertura pela Apelante do tratamento pleiteado fora da rede conveniada - subsidiariamente, que o reembolso seja limitado ao valor pago pela operadora à sua rede credenciada – bem como afastar a condenação em danos morais (Id. 247255723).

A apelada ofertou as contrarrazões, rebatendo as razões recursais expostas pela apelante, postulando, ao final, pelo desprovimento do recurso (Id. 247255727).

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra do douto Procurador,
Dr. Flávio Cezar Fachone
,
opina pelo “
a) o acolhimento da preliminar suscitada de nulidade da sentença, com consequente retorno dos autos à origem para a devida instrução, acatando o pedido da Unimed de produção de prova documental; b) superada a preliminar, no mérito o provimento parcial do recurso de apelação cível somente para afastar a condenação da Unimed ao pagamento de indenização por danos morais e para limitar o reembolso aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde”
(sic) (Id. 255417679).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 247255724.

Na peça Id. 256569198, a parte apelada se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustentação oral.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, a apelante Unimed suscita a preliminar de nulidade da sentença, alegando cerceamento de defesa, sob a justificativa de que se faz necessária a produção de prova pericial médica para comprovar que a rede credenciada da Unimed Curitiba dispõe dos meios e das técnicas necessárias para garantir o melhor tratamento à apelada, não sendo necessário recorrer a clínica particular.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo o alegado cerceamento de defesa.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-
BARIÁTRICA
– CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de
defesa
das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia
bariátrica
não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1001265-18.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Assim,
rejeito
a preliminar suscitada.

Quanto ao mérito, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
, contra sentença proferida nos presentes autos ajuizada por
M. L. T. D. I
.
,

representada pela sua genitora
Geisilene Amorim Tostes
,
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, além disso, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios.

Nas razões recursais, a apelante defende, em suma, que, na época do requerimento do tratamento multidisciplinar, não possuía clínica credenciada, razão pela qual autorizou o tratamento em clínica particular.

Contudo, informa que, atualmente, possui rede credenciada apta a fornecer o tratamento multidisciplinar, postulando que os tratamentos multidisciplinares sejam feitos na rede credenciada, bem como que seja afastada a condenação por danos morais e o reembolso seja limitado ao valor pago pela operadora do plano de saúde.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão inicial ou, alternativamente, afastar a indenização por danos morais.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É de conhecimento de todos que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se
que a parte autora é beneficiária do plano de saúde e comprovou o transtorno que o acomete, mediante a juntada de documentos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta nos laudos acostados no Id.

247254743, que a requerente foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo encaminhada para intervenção/tratamento com profissional especializado (terapia com fonoaudióloga, terapia ocupacional, psicóloga infantil, musicoterapia e hidroterapia).

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pela juíza
a quo,
em análise do quadro de saúde da menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
INDICAÇÃO MÉDICA DE
TRATAMENTO
POR MEIO TERAPIAS
MULTIDISCIPLINARES
– RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA ESCORREITA
– CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o
tratamento
dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de
tratamento
na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor
tratamento
para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual
tratamento
médico dará efetiva cobertura
”. (N.U 1028233-83.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA
– LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o
tratamento
do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do
tratamento
e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos
tratamentos
indicados pelo médico que assiste o paciente, bem como a limitação das terapias prescritas
”
. (N.U 1020396-60.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 10/06/2024)

Além disso, destaco que o ajuizamento da presente ação e o tratamento em clínica particular foram necessários devido à ausência de clínica credenciada pela operadora do plano de saúde, conforme Id. 247255650.

Posteriormente, em sede de contestação, a Unimed apresenta a cópia de um e-mail enviado na data de 13/03/2023, informando o credenciamento da clínica ESPAÇO ROSEMEIRE TANGANELI e pedindo para a parte autora entrar em contato com a aludida clínica (Id. 247255687).

Contudo, a parte autora acostou aos autos cópia de troca de e-mail (Id. 247255699), onde restou evidenciado que não há o fornecimento das terapias pela rede indicada.

Dessa forma, a operadora do plano de saúde deverá custear o tratamento multidisciplinar em clínica particular, tendo em vista que ficou comprovada a incapacidade técnica da sua rede credenciada.

No que concerne ao custeio/reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pelo plano de saúde, dispõe o inciso VI, do artigo 12 da Lei no 9.656/98, sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde:

“Art. 12. - São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

VI -
reembolso
, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei,
nos limites das obrigações contratuais
, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde,
em casos de urgência ou emergência
,
QUANDO NÃO FOR POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PRÓPRIOS
, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”;

E, consoante art. 35-C da referida lei, tem-se o conceito de urgência e emergência:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”;

Resta claro, portanto, que na hipótese de falta ou insuficiência de prestadores na rede credenciada, urgência ou emergência, o custeio deverá ocorrer de forma
integral
pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido:

“
DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE.
MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA
. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
. AUSÊNCIA DE
REDE

CREDENCIADA
.
REEMBOLSO
INTEGRAL DE DESPESAS
. PROVIMENTO.

I. Caso em exame
Agravo de instrumento contra decisão que indeferiu tutela de urgência que objetiva obrigar plano de saúde ao custeio integral de tratamento multidisciplinar indicado para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro
Autista
(TEA), em razão de ausência de
rede

credenciada
apta.

II. Questão em discussão
A questão em discussão consiste em saber se, à luz do CDC, da legislação específica e das normas da ANS, o plano de saúde pode ser compelido a custear integralmente o tratamento fora da
rede

credenciada
, considerando a ausência de profissionais habilitados e a manutenção do vínculo terapêutico.

III. Razões de decidir
Não restou demonstrada a existência de profissionais habilitados na
rede

credenciada
para atender às prescrições médicas.
A jurisprudência reconhece que, na ausência de profissionais aptos na
rede

credenciada
, o custeio integral fora da
rede
é devido, resguardando o direito à saúde e à continuidade do tratamento.
Normativas da ANS e a Lei no 12.764/2012 reforçam a obrigatoriedade de fornecimento de tratamento multiprofissional ilimitado para portadores de TEA.
A ausência de custeio integral compromete a continuidade do tratamento, prejudicando o desenvolvimento neuropsicomotor do menor, configurando o perigo de dano.

IV. Dispositivo e tese
Recurso conhecido e provido. Determinada a cobertura integral do tratamento indicado, com
reembolso
integral de despesas e manutenção do vínculo terapêutico, sob pena de multa diária.

Tese de julgamento: “1.
Na ausência de
rede

credenciada
apta a atender às prescrições médicas, o plano de saúde deve custear integralmente o tratamento fora da
rede
, com manutenção do vínculo terapêutico
. 2. É obrigatória a cobertura de terapias multidisciplinares ilimitadas para portadores de TEA, conforme Resoluções da ANS e legislação específica.”

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o e 47; CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, EDcl no AgInt no REsp: 2062903/SP, Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araújo, j. em 30.10.2023; Súmula no 608; ANS, RN no 539/2022.
(N.U 1023810-67.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 28/11/2024)

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA - MÉRITO - PACIENTE
CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA
(TEA)
- TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - PRESCRIÇÃO MÉDICA INCLUSIVE DAS CARGAS HORÁRIAS -
INICIADO FORA DA
REDE

CREDENCIADA
POR AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS - NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE
- DIFICULDADE DE ADAPTAÇÃO DO PACIENTE - RISCO DE PREJUÍZOS AO TRATAMENTO -
CUSTEIO DE TRATAMENTO EM VALOR INTEGRAL - NECESSIDADE
- PEDIDO DE AFASTAMENTO DA COBERTURA DE TRATAMENTO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR E DE PSICOPEDAGOGIA - INOVAÇÃO RECURSAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESTA PARTE, NÃO PROVIDO.

1. Não verificado o cerceamento do direito de defesa, porque a prova postulada não é imprescindível ao deslinde do feito e as questões postas a julgamento foram esclarecidas por outros meios probatórios já constantes nos autos.

2. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

3. Os tratamentos prescritos pelo médico terão cobertura obrigatória, desde que comprovada sua eficácia e necessidade e ainda que não haja previsão específica no rol da ANS, por se tratar de hipóteses de referência básica.

4. Demonstrada a necessidade de continuidade de tratamento multidisciplinar direcionado à paciente TEA com a mesma equipe de profissionais que iniciaram o tratamento (fora da
rede

credenciada
, porque à época não existiam profissionais
credenciados
), em razão da dificuldade de adaptação do paciente, sob risco de causar prejuízos à evolução do tratamento, entende-se que
o
reembolso
pela operadora do plano de saúde deve ocorrer de maneira integral.

5. Configura inovação recursal, que obsta o conhecimento do recurso, a apresentação de alegações ou pedidos não formulados na origem”.
(N.U 1027358-45.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 07/10/2024)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pela médica assistente.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde”.
(N.U 1026907-54.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/11/2024, Publicado no DJE 29/11/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MATERIAL – MANTIDO – DANO MORAL
– SENTENÇA ULTRA PETITA - QUANTUM REDUZIDO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Havendo a fixação de indenização por dano moral além do pretendido pela parte promovente na inicial (ultra petita), de rigor a redução do quantum indenizatório fixado a título de dano moral para que seja adequado aos critérios de proporcionalidade e razoabilidade”.
(N.U 1011950-48.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 09/06/2024)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença (R$10.000,00) merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Diante do exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença de primeiro grau em sua integralidade.

Em razão do trabalho adicional na fase recursal,
majoro
a verba honorária de para 20% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024