Tribunal: TJMT
Processo: 1004479-02.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-10

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1004479-02.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
AGRAVADO: A. S. G., representado por Cibele Cristina Moraes Sempio
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004479-02.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. S. G. - CPF: 110.546.121-10 (AGRAVADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), CIBELE CRISTINA MORAES SEMPIO - CPF: 011.827.171-79 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA
– PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1004479-02.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:

A. S. G.
,

representado por
Cibele Cristina Moraes Sempio

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão interlocutória proferida pelo MMo juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência no 1001948-14.2024.8.11.0041, ajuizada por
A. S. G.
, representado por
Cibele Cristina Moraes Sempio
, deferiu parcialmente a tutela de urgência e determinou que a parte requerida agravante limite a cobrança da coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, inerente a janeiro e fevereiro de 2024, bem como as que vencerem no decorrer da demanda, sob pena de multa diária.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o Agravado é beneficiário prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Agravante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
” (sic).

Assevera que “
o contrato firmado entre as partes prevê que o percentual de coparticipação será sempre sobre o valor pago pelo procedimento cobrado pelo prestador, seja ele credenciado ou não, não havendo que se fixar forma distinta, sob pena de abusividade e a imposição de flagrante desiquilíbrio contratual, que pode torna-lo inexequível
” (sic).

Ressalta que “
a previsão contratual de coparticipação observa o MUTUALISMO, cuja finalidade precípua consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, desaconselhando a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos, evitando a onerosidade excessiva para ambas as partes
” (sic).

Destaca que “
ao tratar do equilíbrio contratual (art. 51, § 2o, do CDC), a legislação pátria, em especial a Lei no 9.656/98 que regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde, expressamente permite a cobrança de coparticipação em seu art. 16, inc. VIII
” (sic).

Sustenta que “
o total a ser cobrado pela coparticipação dependerá apenas da utilização dos serviços pelo Agravado, de tal modo que caberá a ela, dentro de suas possibilidades financeiras, sopesar o quanto dos serviços poderá custear, sendo sua capacidade econômica a única causa restritiva de acesso e não a conduta da Agravante
” (sic).

Além disso, afiança que “
impor ao Plano de Saúde o ônus de adequar previamente a cada fatura o percentual ou valor máximo de coparticipação em face da capacidade financeira de cada usuário, ao longo do período contratual, variando este mesmo percentual conforme esta capacidade financeira oscila, sem que haja qualquer previsão contratual, normativa e legal neste sentido, é medida que ofende os princípios constitucionais da pacta sunt servanda e da atividade econômica, pois a atividade prestada pela Agravante se desenvolve, sob o primado da livre iniciativa (CF, art. 170, II), e com preservação da autonomia da vontade em estabelecer seu autorregramento de conduta, especialmente aos riscos que se sujeita ao conceder serviços baseados no mutualismo e na sinistralidade
” (sic).

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção. Subsidiariamente, requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda (Id. 204015186).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
por mim em 04/03/2024, conforme decisão de Id. 204851194.

Sem contraminuta pela parte agravada, conforme certidão de Id. 209537170.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. José Antônio Borges Pereira
, opina pelo
desprovimento
do recurso (Id. 213536191).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 204136669.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão do togado
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos limite a cobrança de coparticipação a 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, inerente a janeiro e fevereiro de 2024, bem como as que vencerem no decorrer da demanda, sob pena de multa diária.

Pois bem.
Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaca-se o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É
necessário destacar, que a cobrança de coparticipação
não é ilegal, conforme prevê o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98 e também do art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Entretanto, analisando os documentos que instruem a ação de base, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor no tratamento que lhe foi indicado pelo médico especialista que acompanha seu quadro clínico (TEA – Transtorno do Espectro Autista), violando, ao que tudo indica, o artigo 16, caput e inciso VIII, da Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Cumpre-se registrar que a simples menção genérica da previsão contratual, por si só, não cumpre a exigência legal quanto às informações que devem ser prestadas ao consumidor, o que evidencia a falha na prestação do serviço por parte da recorrente, violando, visceralmente, o direito básico de informação do consumidor, a teor do art. 6o, inciso III, do CDC.

Aliás, a questão foi muito bem dirimida pelo togado singular, ao consignar que “
os documentos trazidos no pedido de reconsideração dão conta em sede sumária de probabilidade, que
dos R$ 2.020,42 cobrados pela fatura, a cifra de R$ 1.782,00 representam a cobrança de coparticipação, implicando indício de abusividade,
uma vez que representa quase 7 vezes o valor da mensalidade
” (sic).

Logo, não merece prosperar o pedido de reforma do
decisum
para autorizar a cobrança da coparticipação, destaco que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO DESPROVIDO.

É legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida.”
(N.U 1000350-85.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022)

Neste viés, apresenta clara a probabilidade do direito alegado pelo agravado, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Por fim, quanto a determinação do recorrido prestar caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontada na demanda, consigno ser uma faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.”
(N.U 1012882-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 05/08/2023)

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024