Tribunal: TJMT
Processo: 0001093-21.2016.8.11.0045
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMUM – PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO –COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – BENEFICIÁRIO MENOR DE IDADE – LIMITAÇÃO EM 35% DA REMUNERAÇÃO DA GENITORA – IMPOSSIBILIDADE – CONSIGNAÇÃO REALIZADA PELO MUNICÍPIO – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva a cláusula de plano privado de assistência à saúde que estabelece a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, essa contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades. Busca-se com essa medida evitar o comprometimento da essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e o tratamento continuado de alto custo.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0001093-21.2016.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[D. G. H. - CPF: 061.090.111-77 (APELADO), ANTONIO MARCOS LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 181.483.488-55 (ADVOGADO), CARLA GRAZIELA MIOR HARTMANN - CPF: 997.870.910-04 (APELADO), Unimed Norte de Mato Grosso (APELANTE), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CARLA GRAZIELA MIOR HARTMANN - CPF: 997.870.910-04 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), LUIZ CARLOS VENTURINI - CPF: 008.864.821-43 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), ANDRE PEZZINI - CPF: 000.678.860-27 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

A
PELAÇÃO CÍV
E
L
–
AÇÃO COMUM

–

PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO

–

BENEFICIÁRIO MENOR DE IDADE
–

LIMITAÇÃO
EM 35% DA REMUNERAÇÃO DA GENITORA

–
IMPOSSIBILIDADE
–

CONSIGNAÇÃO REALIZADA PELO MUNICÍPIO
–

COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR
2
VEZES O VALOR DA MENSALIDADE

– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS PACTUADOS
–

RECURSO PARCIALMENTE

PROVIDO
.

Não é abusiva
a
cláusula de plano privado de a
ssistência à saúde que estabelece
a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração,
ess
a contraprestação não poderá exceder o montan
te equivalente a
2
mensalidades
.
Busca-se com essa medida
evitar
o comprometimento da
essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e
o
tratamento continuado
de alto custo.

R E L A T Ó R I O

A
pelação Cível
em Ação
Ordinária
cuja sentença foi proferida nestes
termos:

“
(...)

JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a Ação Comum proposta por Davi Germano Hartmann, menor, neste ato representado pela sua genitora, Senhora Carla Graziela
M
ior

Hartmann
, em desfavor da Unimed Norte do Estado de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para fins de:

CONDENAR a Requerida Unimed Norte do Estado de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico para que proceda com realização/disponibilização do tratamento de
Pediasuit
ao Requerente Davi Germano Hartmann, consoante indicação médica;

CONFIRMAR as decisões proferidas às fls. 95/97, 143/146 e 225;

DETERMINAR que a cobrança da
copartipação
do tratamento em questão deverá observar o percentual de 10% disposto no contrato, sendo que referida porcentagem tem limitação no percentual máximo de 35% da remuneração da Senhora Carla Graziela
Hior

Hartmann
;

DETERMINAR que
compete
a Requerida Unimed Norte do Estado de Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, informar ao empregador do Senhora Carla Graziela
M
ior

Hartmann
, mensalmente, o valor a ser descontado,
porquanto somente esta dispõe das informações relativas
a
composição dos valores a serem recebidos;

DETERMINAR que a cobrança de eventual passivo a título de coparticipação
, dependerá
da comunicação expressa à parte Requerente quanto ao modo de composição dos valores, permitindo-se inclusive contestação, pelos meios legais e administrativos disponíveis, observando-se os limites estabelecidos nesta sentença.

Considerando a procedência em parte da lide, a condenação em custas e honorários deve observar a regra do art. 86 do Código de Processo Civil.

Em relação
às custas
, determino o pagamento do percentual de 60% pela parte Requerida e 40% pela parte Requerente.

No tocante aos honorários, condeno a parte Requerente ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor da parte Requerida na quantia de R$ 1.000,00, nos termos dos
arts
. 85, § 8o, e 86, ambos do Código de Processo Civil; e condeno a parte Requerida ao pagamento de honorários sucumbenciais em favor da parte Autora na quantia de R$ 2.000,00, nos termos dos
arts
. 85,
§ 8o, e 86, ambos do Código de Processo Civil
”
.

A a
pelante
aduz
que
o plano de saúde do qual
é beneficiário
o apelado
, menor de idade representado nos autos pela genitora,
foi celebrado
com

o

M
unicípio de
Lucas do Rio Verde

(pessoa jurídica)
,
que, por conseguinte,

tem

poder de
ingerência inclusive no que se refere ao pagamento das mensalidades.

Sustenta
que
a
coparticipação não deve ser
limitada
à
remuneração d
ela (mãe), que é
servidora da Prefeitura de Lucas do Rio Verde
, pois
, além de ser variável,
em caso
de
rescisão contratual
inviabilizaria a cobrança
.

Afirma
que
estes autos se submetem à
Lei n. 9.656/1998 ou 9.961/2000 e, subsidiariamente,
a
o Código de Defesa do Consumidor.

Ressalta
que

“
(...)
a prestação de serviços fora ajustada entre pessoas jurídicas e justamente em razão da natureza do pacto, não cabe à Apelante ingerência quanto ao percentual de remuneração de servidora pública, mormente porque nos termos da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (RN no 195/2009), o pagamento dos serviços prestados pela operadora será de responsabilidade da pessoa jurídica contratante e, neste caso, não
da
genitora do Apelado”
.

Ao final,
prequestiona
a matéria.

C
ontra
rrazões no
ID. 200711285
.

Parecer pelo não provimento do Recurso (ID. 220824152).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A apelante se insurge contra a sentença que determinou
a limitação da cobrança de coparticipação
em
35% da remuneração da
genitora do
apelado, menor de idade representado por ela nos autos
.

O autor
é
beneficiári
o
do plano de saúde coletivo celebrado
em

20
14
entre a
apelante
e
o Município de Lucas do Rio Verde
.

A
os seis meses
de vida

foi
diagnosticado com

Atrofia Muscular Espinhal
;
ap
ós vários tratamentos sem melhora signific
ativa, pass
ou por nova avaliação médica em
21
-1-
2016
,

sendo lhe
indicado
o Protocolo
PediaSuit
(
ID
.
200711235
- pág. 5
).

A
tutela de urgência
foi deferida para determinar que
a a
pelante
arcasse com o respectivo custeio.

Contudo, ao iniciar o tratamento

o apelado
foi surpreendido com
cobranças

de
copartici
pação
,
o que
impediu
a sua continuidade, por isso pleiteou que a ré as suspendesse.

Esta, por sua vez,

diz
que

a coparticipação não deve ser
restringida

à
remuneração da mãe do menor, servidora da Prefeitura de Lucas do Rio Verde, pois, além de ser variável,
na hipótese de
rescisão contratual
ficaria inviabilizada.

O C
ontrato
em questão
prevê de forma clara e expressa a coparticipação para todos os procedimentos, modalidade em que
a
mensalidade
é minorada
,
já que
o beneficiário arca com parte das consultas e exames
.

Dessa maneira
, a cobrança
por si só
não
é
abusiva
, visto que foi pactuada.

No entanto,

a
apelante
não tem controle algum sobre
os descontos

no holerite
da
mãe do apelado,
já que
essa
atribuição

é do

Município
de Lucas do Rio Verde
, conforme
os termos avençados
:

“
CLÁUSULA 36a – A responsabilidade pelo pagamento das contraprestações
pecuniárias dos beneficiários à operadora será da pessoa jurídica contratante
”
.

Logo,
é pudente
limitar a
coparticipação de forma
diversa.

Sobre a matéria, este Colegiado adotou a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144-07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita:

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO
AUTISTA –TEA
– COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO– 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE
ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal. 2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e que inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que,
via de regra
, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.
5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do
plano
contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja
interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos
”
.

(TJMT 10331440720218110041, relatora Desa.
Serly
Ma
rcondes Alves, julgamento em 14-12-
2022, Quarta Câmara de Direito Privado, publicação em 23
-1-
2023).

Ao estabelecer
fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao Recurso
para determinar que a cobrança de coparticipação
seja
em até
no máximo
2
vezes o valor da mensalidade.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024