Tribunal: TJMT
Processo: 1027107-82.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-16

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): R. W. G. R., representado por EFRAIN GILBERTO RICCA e ALINE FRANCIELI WEIS GAMA RICCA
EMENTA:
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
Recurso de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para obrigar a cobertura de terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente domiciliar e escolar, com 20 horas semanais, sendo 10 horas para cada local, conforme prescrição médica.
II. Questão em discussão
2. A controvérsia recai sobre a obrigação da operadora em custear o tratamento ABA em ambiente domiciliar e escolar, considerando-se a ausência de previsão contratual e a regulação do tema pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
III. Razões de decidir
3. A cobertura de tratamentos prescritos para transtorno do espectro autista é assegurada pelas normas da ANS, incluindo número ilimitado de sessões multidisciplinares para CID F84, conforme a Resolução Normativa no 539/2022.
4. Contudo, a obrigatoriedade contratual restringe-se ao ambiente clínico ou estabelecimentos de saúde credenciados, inexistindo previsão legal ou contratual para atendimento domiciliar ou escolar.
5. A jurisprudência majoritária do STJ e desta Corte reconhece que a cobertura de terapias prescritas deve ser observada nos limites contratuais e regulamentares, salvo previsão contratual expressa em contrário.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso provido.
Tese de julgamento:
"O plano de saúde está obrigado a cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para transtornos do espectro autista em ambiente clínico ou estabelecimentos de saúde credenciados, não se estendendo ao atendimento domiciliar ou escolar, salvo previsão contratual expressa."
__________________________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/98, art. 10; Resolução Normativa n. 539/2022.
Jurisprudência Relevante Citada: STJ, REsp n. 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp no 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024; TJ-MT, AI no 1018579-93.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.12.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027107-82.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EFRAIN GILBERTO RICCA - CPF: 695.526.301-34 (AGRAVADO), ALINE FRANCIELI WEIS GAMA - CPF: 024.927.261-00 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ALINE FRANCIELI WEIS GAMA - CPF: 024.927.261-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), EFRAIN GILBERTO RICCA - CPF: 695.526.301-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), R. W. G. R. - CPF: 084.954.771-73 (AGRAVADO), GENILSON ROMEIRO SERPA - CPF: 708.697.071-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DEU PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, EM DISSONÂNCIA, COM O PARECER MINISTERIAL RATIFICADO ORALMENTE, NEGANDO PROVIMENTO AO RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): R. W. G. R., representado por EFRAIN GILBERTO RICCA e ALINE FRANCIELI

WEIS GAMA RICCA

EMENTA:

DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA ABA EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL. RECURSO PROVIDO
.

I.
Caso em exame

Recurso de agravo de instrumento interposto por operadora de plano de saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para obrigar a cobertura de terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) em ambiente domiciliar e escolar, com 20 horas semanais, sendo 10 horas para cada local, conforme prescrição médica.

II.
Questão em discussão

2. A controvérsia recai sobre a obrigação da operadora em custear o tratamento ABA em ambiente domiciliar e escolar, considerando-se a ausência de previsão contratual e a regulação do tema pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

III.
Razões de decidir

3. A cobertura de tratamentos prescritos para transtorno do espectro autista é assegurada pelas normas da ANS, incluindo número ilimitado de sessões multidisciplinares para CID F84, conforme a Resolução Normativa no 539/2022.

4. Contudo, a obrigatoriedade contratual restringe-se ao ambiente clínico ou estabelecimentos de saúde credenciados, inexistindo previsão legal ou contratual para atendimento domiciliar ou escolar.

5. A jurisprudência majoritária do STJ e desta Corte reconhece que a cobertura de terapias prescritas deve ser observada nos limites contratuais e regulamentares, salvo previsão contratual expressa em contrário.

IV.
Dispositivo e tese

6. Recurso provido.

Tese de julgamento:

"O plano de saúde está obrigado a cobrir tratamentos multidisciplinares prescritos para transtornos do espectro autista em ambiente clínico ou estabelecimentos de saúde credenciados, não se estendendo ao atendimento domiciliar ou escolar, salvo previsão contratual expressa."

__________________________________________________________

Dispositivos relevantes citados:

Lei n. 9.656/98
, art. 10
; Resolução Normativa n. 539/2022
.

Jurisprudência Relevante Citada:
STJ, REsp n
.
2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp no 2064964/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3a Turma, j. 20.02.2024
;

TJ-MT, AI no 1018579-93.2023.8.11.0000, Rel. Des. Guiomar Teodoro Borges, j. 06.12.2023.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 167868999 –
autos de origem PJE No 1001720-75.2024.8.11.0029
) pelo Juízo 1a Vara de Canarana-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteada para determinar que a agrava
nte
autorize e custeie o Terapia ABA (Análise do comportamento aplicada), 20 horas semanais, sendo 10 horas de ABA em domicílio e 10 horas de ABA em ambiente escolar ao requerente, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente.

Em suas razões recursais, aduz que a Agravante opera na área da saúde e seus profissionais credenciados atuam em clínicas ou em espaços específicos como hospitais e ambulatórios, de forma que a obrigação de fornecer o atendimento em âmbito escolar e domiciliar excede àquela assumida no contrato do plano de assistência médico-hospitalar.;

Argumenta que procedimento que não integra no rol de coberturas da ANS, não possui cobertura obrigatória dos planos de saúde, sendo exceção os tratamentos que cumprem dos incisos I e II do §13o do art. 10 da Lei 9.656/98;

Afirma que os atendimentos praticados no contexto domiciliar e escolar não são restritos ao psicólogo, sendo, em verdade, realizados por um acompanhante terapêutico. Como é sabido, não existem critérios regulatórios para a formação dos terapeutas que atuam diretamente como analistas do comportamento, uma vez que o Brasil não dispõe de legislação específica para aplicação do método ABA. Assim, por não ser nacionalmente regulamentada, a análise do comportamento não é atividade privativa dos psicólogos, podendo ser realizada por qualquer outro profissional que apresente qualificação neste contexto;

Assevera que a indicação de terapia em sala de aula ou em ambiente escolar, ainda que seja benéfica ao paciente, foge do escopo de contrato de plano de saúde ao serem prestados serviços fora de hospital, clínica, consultório ou estabelecimento próprio para tanto.

Por estas razões, postula pela atribuição de efeito suspensivo ao presente agravo; por fim, requer seja dado provimento ao presente recurso, para reformar a decisão agravada e indeferir a tutela concedida à agravada.

Tutela recursal deferida em ID. 242479696.

Devidamente intimado, a parte Agravada apresentou suas contrarrazões em ID. 248309664, sustentando que a terapia ABA é o tratamento mais eficaz para o transtorno do espectro autista e que a sua aplicação em diferentes ambientes é fundamental para o desenvolvimento do paciente.

Alegou, ainda, que a ausência de clínicas especializadas na localidade torna indispensável o atendimento em domicílio e escola. A parte Agravada, fundamenta seu pedido em laudos médicos, artigos científicos e jurisprudência que respaldam a necessidade e a eficácia do tratamento proposto. Diante disso, requer a manutenção da decisão agrava.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo parcial provimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID. 251562152
a fim de suspender exclusivamente o acompanhamento
terapêutico
escolar e domiciliar
.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme certificado sob ID. 242020184.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): R. W. G. R., representado por EFRAIN GILBERTO RICCA e ALINE FRANCIELI WEIS GAMA RICCA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA
interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 167868999 –
autos de origem PJE No 1001720-75.2024.8.11.0029
) pelo Juízo 1a Vara de Canarana-MT, que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteada para determinar que a agravante autorize e custeie o Terapia ABA (Análise do comportamento aplicada), 20 horas semanais, sendo 10 horas de ABA em domicílio e 10 horas de ABA em ambiente escolar ao requerente, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente.

Em suas razões recursais, a Agravante argumentou que a obrigação de fornecer atendimento em domicílio e ambiente escolar não está prevista em seu contrato e ultrapassa o escopo de um plano de saúde. Sustentou que o procedimento em questão não consta do rol da ANS e não se enquadra nas exceções legais, uma vez que a terapia ABA não é atividade privativa de psicólogos e não há regulamentação específica para a formação dos terapeutas no Brasil.

Além disso, alegou que os atendimentos em domicílio e escola não se enquadram nos locais de atendimento previstos em contrato. Diante disso, requer a reforma da decisão que deferiu a tutela antecipada.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela de urgência.

Cumpre salientar que para concessão da tutela de urgência, neste caso, em primeiro grau,
mister a presença concomitante da probabilidade do direito e do perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, do CPC
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por RAFAEL WOITSCHACH GAMA RICCA, representado por sua genitora ALINE FRANCIELIWEIS GAMA RICCA, em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, todos devidamente qualificados nos autos.

Aduz a parte autora que é portador de Transtorno do espectro autista (CID 10 F 84.0), sendo recomendado por seu médico o tratamento de Terapia ABA (Análise do comportamento aplicada), 20 horas semanais, sendo 10 horas de ABA em domicílio e 10 horas de ABA em ambiente escolar.

Narra à genitora do autor que ao solicitar o Acompanhante Terapêutico (AT) para que o filho tenha o prosseguimento do tratamento ABA, lhe foi informado que o plano não cobriria a indicação médica, argumentando não existe previsão legal de AT no contrato pactuado entre a requerente e o requerido.

Busca a tutela jurisdicional requerendo a tutela de urgência para determinar que as Requerida UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, seja compelida a garantir atendimento conforme prescrição médica, sob pena de astreinte, requerendo ainda que ao final a parte ré seja condenada a garantir o tratamento médico conforme prescrição médica e em danos morais.

Com a inicial vieram documentos.

É o necessário relato. Decido.

Vale ressaltar que o caput do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas
auto executáveis
previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Outrossim, é certo que o direito subjetivo à saúde representa prerrogativa jurídica indisponível, assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição Federal de nosso País (art. 196). Traduz, portanto, bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade se deve velar, de maneira responsável e representa, na concreção do seu alcance, um gesto reverente e solidário de apreço à vida e à saúde das pessoas, especialmente daquelas que nada têm e nada possui a não ser a consciência de sua própria humanidade e de sua essencial dignidade.

Noutro norte, é certo que Constituição Federal estabelece que o Estado possui o dever de prestar assistência médica a todos os seus cidadãos, de forma irrestrita, através do denominado SUS - Sistema Único de Saúde. Contudo, da redação do artigo 199 da Constituição Federal, denota-se que a assistência à saúde não é monopólio do Estado, podendo tal serviço ser prestado por particulares, desde que observadas as regras e políticas traçadas pelo ordenamento jurídico, o que dá margem à existência dos planos de saúde, nos quais a administradora estipula um prêmio a ser pago mensalmente pelo cliente, que receberá em troca assistência médica e atendimento ambulatorial e hospitalar. A partir dessa premissa, as operadoras de planos de saúde, na elaboração e no cumprimento do contrato, possuem o dever de agir com boa-fé, a abranger o respeito e a lealdade, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do segurado, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

De fato, o direito à livre iniciativa, que garante a atuação destas empresas no mercado, deve ser exercido em harmonia com o princípio da boa-fé objetiva, respeitando-se a defesa dos consumidores, porquanto as restrições, quanto aos procedimentos complementares e opcionais, não podem abranger, em contrapartida, intervenções e tratamentos indispensáveis à manutenção básica da saúde do usuário, tanto física quanto mental.

Assim, o contrato em discussão nos autos não pode ser visto tão-somente como um instrumento de circulação de riquezas, e sim como instrumento de desenvolvimento social, visto que o interesse das partes contratantes não pode contravir a valores constitucionais, como por exemplo, a defesa do consumidor (
arts
. 5.o, “caput”, XXXII, e 170, “caput”, V, da Constituição).

Portanto, em que pese o interesse econômico das empresas de plano de saúde, entendo ser mais relevante à proteção que deve ser conferida consumidores, grande maioria idosos (como era a hipótese do autor), que têm posição vulnerável
na relação jurídica (art. 4.o, I, da Lei 8078/90), sobretudo porque o objeto principal do negócio jurídico é a saúde, direito fundamental social.

Friso, ainda, que a matéria em discussão nos autos deve ser analisada à luz do entendimento consolidado pelo Colendo Tribunal Superior de Justiça que a respeito do tema fez editar a Súmula 608,
verbis
:

“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Noutro turno, a concessão da tutela de urgência, seja cautelar ou antecipada, exige os seguintes pressupostos: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do artigo 300 do Código de Processo Civil. Ressalte-se que esses pressupostos são cumulativos, sendo que a ausência de um deles inviabiliza a pretensão da parte autora. A Probabilidade do Direito refere-se ao juízo de aparência quanto à questão fática narrada e a sua adequação ao direito pretendido.

Sobre esse requisito, Thereza Arruda Alvim leciona que:

“Diante das provas já produzidas, o magistrado, no mais das vezes baseado em um juízo de cognição meramente sumário, posiciona-se entre a dúvida e a certeza, mas se sente mais próximo desta. De se ressaltar que a análise não é só dos fatos, pois é também essencial que estes possam conduzir às consequências jurídicas que o autor almeja”.

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes restou demonstrada pelo documento de Id. 167812556 (carteirinha do plano de saúde), bem como a necessidade do autor no tratamento acerca do Transtorno do Espectro Autista (Id. 167812561), imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo.

De acordo com o Laudo Médico de id. 167812561, o requerente necessita de Terapia ABA (Análise do comportamento aplicada), 20 horas semanais, sendo 10 horas de ABA em domicílio e 10 horas de ABA em ambiente escolar, Psicoterapia cognitivo comportamental com treino de habilidade social e especialização na infância: 1 vez na semana. Paciente apresente comportamento agitado e rompantes de agressividade, solicito com urgência o aumento das horas de terapia.

Ao ser solicitado o serviço, a parte requerida emitiu o indeferimento do requerimento por intermédio de mensagem de texto via WhatsApp conforme demonstrado no id. 167811073, pg.03 da inicial.

Necessário registrar que o requerente deixou de juntar o contrato firmado com a ré e dessa forma pertinente registrar que caso referido contrato estabelecer
co-participação
, esta poderá ser observada pela ré, sendo necessário descrever os procedimentos e os respectivos valores cobrados.

Quanto questão em análise, recentemente a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no
EREsp
n. 1889704/SP, entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

No julgamento foram definidas as seguintes teses:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Ressalvo que no julgamento dos
EREsp
1.886.929, em aditamento ao voto inicial o Ministro
Luis
Felipe Salomão assentou o seguinte:

“1. Após o voto vista aprofundado apresentado pela eminente Ministra Nancy Andrighi, correndo o risco de repetição, cumpre fazer mais algumas ponderações de modo a contribuir para a formação da convicção dos eminentes pares. Outrossim, anoto que a questão relacionada ao tratamento de pessoas com autismo não está sendo aqui abordada, porquanto há julgamento em curso sobre o tema e questão de ordem suscitada no sentido de que tais tratamentos já foram incluídos no rol de procedimentos da ANS, com consultas e terapias ilimitadas, de modo que este tema fica expressamente afastado deste julgamento.” (grifo nosso)

Destaco que a Lei n. 12.764/2012 que Instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, dispõe que:

“Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: (...) b) o atendimento multiprofissional;”

Há de se consignar, ainda, que no âmbito estadual foi aprovada a Lei n. 11.816, de 27 de junho de 2022, que estabelece a “obrigação de as empresas privadas que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-hospitalares, no âmbito do Estado de Mato Grosso, a garantir e assegurar o atendimento integral e adequado às pessoas com deficiência”, ao que se verifica na referida norma os seguintes comandos legais:

‘Art. 1o As empresas de seguro-saúde, empresas de medicina de grupo, cooperativas de trabalho médico ou outras que atuam sob a forma de prestação direta ou intermediação dos serviços médico-hospitalares e operam no Estado de Mato Grosso estão obrigadas a garantir o atendimento integral e fornecer o tratamento adequado às pessoas com deficiência, nos termos da Lei Federal no 12.764, de 27 de dezembro de 2012, e da Lei Federal no 13.146, de 6 de julho de 2015, não podendo impor restrições de qualquer natureza.

§ 1o Compreende-se por atendimento integral e tratamento adequado como aqueles que cumprem total e integralmente a prescrição médica que definiu a melhor intervenção terapêutica ou tratamento ao paciente pelo profissional de saúde que o acompanha.

§ 2o As determinações desta Lei não incluem a busca ou fornecimento de medicamentos de quaisquer naturezas.

Art. 2o As prestadoras de serviço de saúde descritas no caput do art. 1° devem oferecer cobertura necessária para multiprofissional, respeitando os termos do médico assistente que acompanha a pessoa com deficiência, sob pena de serem compelidas a custear ou reembolsar integralmente as despesas com profissionais não credenciados.

Parágrafo único A observância à prescrição médica indicada ao paciente, respeitando o atendimento multiprofissional ao deficiente, abrange a presença de profissionais capacitados e especializados nas áreas prescritas, bem como a quantidade e a duração das sessões e a aplicação da técnica indicada pelo médico assistente que acompanha o paciente com deficiência.

Art. 3o A fiscalização, apuração de denúncias e autuação por descumprimento desta Lei é de responsabilidade dos órgãos de proteção ao consumidor, sem prejuízo da atuação do Ministério Público.

Art. 4o O não cumprimento dos preceitos desta Lei sujeitará às operadoras de plano ou seguro de saúde infratoras, sem descartar a responsabilidade solidária das clínicas de tratamento, à multa de 1.000 (mil) Unidades Padrão Fiscal de Mato
Grosso - UPF/MT para cada caso apurado, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.

Parágrafo único. Os valores decorrentes da cobrança das multas serão integralmente revertidos para capacitação, treinamento e melhoria das condições de trabalho dos profissionais que atuam junto às pessoas com deficiência nas clínicas e centros de atendimento do Estado de Mato Grosso.” (grifo nosso)

O caso do menor também é de urgência, vez que os tratamentos são essenciais para o seu desenvolvimento e a negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Inobstante o julgamento proferido pela Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, o qual reconheceu que o rol da ANS é taxativo e não exemplificativo, o arcabouço legal supratranscrito possibilita o deferimento da tutela de urgência pretendido pelo autor, sendo certo, ainda, que em 1o de julho de 2022, entrou em vigor a Resolução Normativa ANS n. 539, onde altera a Resolução Normativa n. 465/2021, ampliando a cobertura obrigatória para o tratamento de pacientes com transtornos do espectro autista (TEA) e outros transtornos globais do desenvolvimento, in
verbis
:

“Resolução Normativa n. 465/2021:

(...)

Art. 6o Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Alterado pela RN no 539, de
2022)[
1
] .
” (Negritei e destaquei).

Calha consignar que a alteração da Resolução 465/2021-ANS foi fundamentada pela Nota Técnica no 1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, da qual se colhe os seguintes enxertos:

“2.1 O rol vigente encontra-se disposto na RN no 465/2021 e suas alterações, e contempla diversos procedimentos que visam assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista
(TEA), os quais tem cobertura obrigatória, uma vez indicados pelo médico assistente do beneficiário, desde que cumpridos os critérios de eventuais diretrizes de utilização.

(...)

2.6 Segundo o manual Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde, publicado pelo Ministério da Saúde, em 2015[3], não existe uma única abordagem a ser privilegiada no atendimento de pessoas com transtornos do espectro autista. Recomenda-se que a escolha entre as diversas abordagens existentes considere sua efetividade e segurança, e seja tomada de acordo com a singularidade de cada caso. Neste sentido, diversas abordagens terapêuticas (cognitivo-comportamental, de base psicanalítica,
gestalt
-terapia, entre outras), técnicas/métodos (Modelo Denver de Intervenção Precoce - ESDM; Comunicação Alternativa e Suplementar - Picture Exchange Communication System - PECS; Modelo ABA - Applied
Behavior

Analysis
; Modelo DIR/
Floortime
; SON-RISE -
Son-Rise

Program
, entre outros), uso de jogos e aplicativos específicos, dentre outras, têm sido propostas para o manejo/tratamento da pessoa com transtorno do espectro autista. 2.7 A forma de abordagem também é variada, podendo ser desde as individuais, realizadas por profissionais intensamente treinados em uma área específica, até aquelas compostas por atendimentos multidisciplinares, em equipes compostas por médicos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros. Neste sentido, a RN no 465/2021, no seu art. 6o, estabelece que os procedimentos e eventos listados na RN e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. 2.8 Segundo as Diretrizes de atenção à reabilitação da pessoa com Transtornos do Espectro do Autismo [4] “A escolha do método a ser utilizado no tratamento e a avaliação periódica de sua eficácia devem ser feitas de modo conjunto entre a equipe e a família do paciente, garantindo informações adequadas quanto ao alcance e aos benefícios do tratamento, bem como favorecendo a implicação e a corresponsabilidade no processo de cuidado à saúde. A avaliação sistemática do processo de habilitação/reabilitação deve ser pautada pela consideração da linguagem, dos sentimentos, dos pensamentos e das formas que o paciente tem de se relacionar com as pessoas e com o seu ambiente, bem como pela melhoria e pela ampliação das capacidades funcionais do indivíduo em vários níveis e ao longo do tempo. Por exemplo: na participação e no desempenho em atividades sociais cotidianas, na autonomia para mobilidade, na capacidade de autocuidado e de trabalho, na ampliação do uso de recursos pessoais e sociais, na qualidade de vida e na comunicação. Em síntese, os ganhos funcionais e simbólicos são indicadores
centrais na avaliação da eficácia do tratamento.” 2.9. No que tange à cobertura assegurada a estes beneficiários, desde 12/07/2021, com a publicação da RN no 469/2021, que alterou a RN no 465/2021, os portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) tem acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas. Portanto, para estas categorias profissionais, o número de sessões é ilimitado e será aquele indicado pelo médico assistente do paciente. Além disso, as consultas médicas também são ilimitadas, para todas as especialidades médicas reconhecidas pelo CFM, incluindo, dentre outras, as especialidades de pediatria, psiquiatria e neurologia. Tais procedimentos visam a assegurar a assistência multidisciplinar dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista. 2.10. Cabe destacar que o referido Rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados nos anexos da RN 465/2021, permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica. 2.11. Desse modo, a cobertura do procedimento poderá se dar por qualquer profissional de saúde habilitado para sua realização conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação dos respectivos Conselhos de Classe, desde que solicitado pelo profissional assistente, nos termos do art. 6°, da RN no 465/2021.” (grifo nosso)

Desse modo, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional à escolha do método/técnica a ser aplicada. O caso do demandante é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.

A necessidade do tratamento específico e a urgência consta do Laudo Médico (id. 167812561). Tem-se, ainda, que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Diante do exposto, por entender que nesta fase de cognição existem indícios de ausência de boa-fé, equidade, transparência e abuso quando a operadora de planos de saúde se nega a autorizar/custear tratamento de saúde, mesmo tacitamente, com amparo no estabelecido pelo artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO a tutela provisória de urgência vindicada na inicial, para determinar a requerida UNIMED CUIABÁ que autorize e custeie o Terapia ABA (Análise do comportamento aplicada), 20 horas semanais, sendo 10 horas de ABA em domicílio e 10 horas de ABA em ambiente escolar ao requerente, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5
(cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões).

Ressalvo que na hipótese de indisponibilidade do aludido tratamento na rede credenciada da requerida, o referido tratamento deverá ser disponibilizado e custeado pela ré na rede particular, sob pena de multa no valor de R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento injustificado da medida, ao que fixo o patamar da penalidade em R$ 30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de eventual majoração e/ou adoção de sanções complementares.

Deve a requerida comprovar nos autos o cumprimento da tutela de urgência após o transcurso do prazo estabelecido, sob pena de incidência da multa estabelecida.”

Analisando o conjunto processual, verifica-se que não
houveram
mudanças fáticas ou argumentações que modificassem a situação posta desde a análise do pedido de tutela
recursal
.

Na hipótese, é incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes (ID. 167812556), bem como a necessidade do autor no tratamento acerca do Transtorno do Espectro Autista (ID. 167812561). imprescindível para seu desenvolvimento intelectual, comprovado pelos diversos documentos acostados no processo. De acordo com o Laudo Médico de id. 167812561, o requerente necessita de Terapia ABA (Análise do comportamento aplicada), 20 horas semanais, sendo 10 horas de ABA em domicílio e 10 horas de ABA em ambiente escolar.

A controvérsia, portanto, está em saber se a agravante tem o dever de cobrir a Terapia ABA (Análise do comportamento aplicada), 20 horas semanais, sendo 10 horas de ABA em domicílio e 10 horas de ABA em ambiente escolar.

Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que o tratamento não tem previsão contratual ou porque não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Embora o STJ tenha decidido no julgamento dos
EREsp
1886929/SP e
EREsp
1889704/SP que o rol editado pela ANS é taxativo, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; forem recomendados pela
Conitec
ou por órgão internacional.

Do mesmo modo, a partir da aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), foram ampliadas “
as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista
”, de modo que passou a ser obrigatório que a operadora ofereça atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente, como o caso.

A referida RN também alterou o anexo II do Rol para determinar que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas tenham cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

Portanto, não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Por outro lado, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, notadamente porque não há previsão legal, contratual e nem da ANS, para atendimento em ambiente escolar ou domiciliar, de modo que a cobertura é garantida somente nos estabelecimentos de saúde.

Esse é o entendimento da hodierna jurisprudência do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO.
PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.
PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA
. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3. Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5. A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao
EREsp
1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa,
todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou
realizado por profissional do ensino
.9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
08/03/2024) – Grifo Nosso

De igual maneira é a jurisprudência caseira:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - RECUSA DE AUTORIZAÇÃO DE PARTE DAS TERAPIAS, BEM COMO DO NÚMERO DE SESSÕES INDICADAS PELA ESPECIALISTA - VIOLAÇÃO À RESOLUÇÃO No 539/2022 DA ANS - ATENDENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR - AFASTAMENTO - ATENDIMENTO EM REDE PARTICULAR - REEMBOLSO NOS LIMITES DA APÓLICE DE SEGURO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A teor do art. 6o, § 4o, da RN 539/2022 da ANS para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.
Desse modo, atestada em relatório médico, devem ser cobertas as terapias indicadas pela especialista que assiste à menor, à exceção dos profissionais para acompanhamento em ambiente escolar e/ou doméstico
.
Optando a família da menor pelo atendimento em rede particular, não credenciada à seguradora, o reembolso deverá se dar nos limites da Apólice de
Seguro
.-
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1029576-38.2023.8.11.0000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 10/04/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 16/04/2024) – Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRASNTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E ESCOLAR – NÃO CABIMENTO - DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem
cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva. O
acompanhamento terapêutico em ambiente domiciliar e escolar é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde e a requerida não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo
. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1018579-93.2023.8.11.0000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 06/12/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/12/2023) – Grifo Nosso

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
,
para reformar a decisão agravada no sentido de
afastar o acompanhamento em
ambiente escolar e domiciliar como deferido na origem, sem prejuízo de eventual obrigação de cobertura conduzida por profissional de saúde e em ambiente clínico.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024