Tribunal: TJMT
Processo: 1014207-67.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-16

Ementa:
Ementa: Direito do Consumidor e Contratos. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação. Limitação a duas vezes o valor da mensalidade. Legalidade e equilíbrio atuarial. Provimento parcial.
I. Caso em exame
1. Agravo de instrumento interposto pela Unimed contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar de menor com autismo.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação em plano de saúde, no percentual de 30%, conforme previsão contratual, pode ser suspensa ou limitada.
III. Razões de decidir
3. A cláusula de coparticipação em planos de saúde, prevista na Lei no 9.656/98, é legal, desde que respeite limites que garantam o acesso do consumidor ao tratamento e preservem o equilíbrio atuarial do contrato.
4. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais admite a cobrança, mas com fator moderador que limite o valor da coparticipação a duas vezes a mensalidade contratada, em casos de tratamento continuado.
5. A suspensão total das cobranças, conforme decisão agravada, desconsidera a legalidade da cláusula e compromete o equilíbrio contratual.
IV. Dispositivo e tese
6. Recurso parcialmente provido para limitar a cobrança da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, com o excedente parcelado, até a completa quitação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014207-67.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (EMBARGANTE), L. D. D. S. A. - CPF: 094.817.641-50 (EMBARGADO), PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), NAIR THAYMARA DA SILVA - CPF: 054.844.861-22 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
: Direito do Consumidor e Contratos. Agravo de Instrumento. Plano de saúde. Cobrança de coparticipação. Limitação a duas vezes o valor da mensalidade. Legalidade e equilíbrio atuarial. Provimento parcial.

I. Caso em exame

1.

Agravo de instrumento interposto pela Unimed contra decisão que deferiu tutela de urgência para suspender a cobrança de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar de menor com autismo.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se a cobrança de coparticipação em plano de saúde, no percentual de 30%, conforme previsão contratual, pode ser suspensa ou limitada.

III. Razões de decidir

3. A cláusula de coparticipação em planos de saúde, prevista na Lei no 9.656/98, é legal, desde que respeite limites que garantam o acesso do consumidor ao tratamento e preservem o equilíbrio atuarial do contrato.

4. A jurisprudência do STJ e de tribunais estaduais admite a cobrança, mas com fator moderador que limite o valor da coparticipação a duas vezes a mensalidade contratada, em casos de tratamento continuado.

5. A suspensão total das cobranças, conforme decisão agravada, desconsidera a legalidade da cláusula e compromete o equilíbrio contratual.

IV. Dispositivo e tese

6. Recurso parcialmente provido para limitar a cobrança da coparticipação ao equivalente a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, com o excedente parcelado, até a completa quitação.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer
”

(Proc. no
1015092-75.2024.8.11.0002
), ajuizada
contra a agravante por
ANTONIO HENRIQUE CONCEIÇÃO SILVA, representado pela mãe, DENISMAR CARMO DA CONCEIÇÃO SILVA
, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pelo autor/agravado para ordenar à Cooperativa/ré/agravante que “
suspenda e desmembre a cobrança da coparticipação sobre as faturas do plano de saúde referente ao tratamento multidisciplinar do menor, se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde, até o deslinde da lide
”, sob pena de multa diária de R$ 1 mil, limitada a R$ 10 mil
(cf. Id. no 153891309 dos autos de origem).

A Cooperativa/ré/agravante discorre sobre a legalidade da cobrança de coparticipação dizendo que essa “
possui o devido amparo da Lei n°. 9.656/98
”, argumentando que “
o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
”,
cabendo
ao beneficiário arcar com 30% de cada atendimento e à Unimed Cuiabá os outros 70% remanescente, modalidade contratual expressamente pactuada pela parte autora
.

Alonga-se, no mais, sobre o “
princípio da autonomia da vontade das partes
” e sobre a “
impossibilidade de revisão contratual
” face a “
inexistência de motivos imprevisíveis e fatos supervenientes que tornem excessivamente onerosa
” a contraprestação, pelo que pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento “
a fim de cassar a tutela de urgência deferida, dado que ausentes todos os requisitos para sua manutenção
”, ou então para que seja ordenado ao autor/agravado “
que preste caução idônea condizente com o valor de coparticipação apontado na demanda
” (sic – cf. Id. no 216122690 - pág. 28).

A decisão vinculada ao Id. no 216556166 admitiu o processamento do agravo de instrumento e deferiu o pedido de concessão de efeito suspensivo.

O agravante opôs embargos de declaração, alegando que a decisão embargada “
não elucidou a possibilidade da Embargante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, sempre respeitando o patamar máximo definido, mas até que seja quitado o débito total de coparticipação”
(cf. Id. n. 217818160).

O agravado ofertou contrarrazões junto ao
Id. no 226103691, pugnando pelo desprovimento do recurso de agravo de instrumento.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça emitiu o parecer vinculado ao Id. n. 253412174, opinando pelo provimento parcial do recurso “
de modo que a cobrança da coparticipação seja permitida, contudo se limite a quantia 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado”
.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conquanto ainda não tenha sido julgado os Embargos de Declaração vinculados ao Id. no 217818160 opostos contra a decisão que admitiu o Agravo de Instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal, considerando que o Agravo de Instrumento já está devidamente instruído e apto a pronto julgamento, posto que já ofertadas as contrarrazões, passo diretamente ao exame do recurso principal.

O autor ajuizou a presente ação, dizendo que obteve pronunciamento judicial compelindo a agravante a custear o tratamento prescrito em razão do seu autismo, porém, a genitora do requerente começou a receber cobrança referente a coparticipação em valor extremamente oneroso (cf. Id. n. 153553550).

A decisão agravada deferiu pedido
de tutela de urgência
formulado pelo autor/agravado por entender que “
o impedimento à continuidade das terapias prescritas ao autor poderá acarretar em consequências irreversíveis à saúde do menor que será privado de um tratamento digno
”, e então ordenou à ré/agravante que “
suspenda e desmembre a cobrança da coparticipação sobre as faturas do plano de saúde referente ao tratamento multidisciplinar do menor, bem como, se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação e de interromper o plano de saúde, até o deslinde desta lide”
, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$10.000,00 (dez mil reais) (cf. Id. no 153891309 dos autos de origem).

No caso, o item 6.1 do contrato celebrado pelas partes prevê expressamente a cobrança de coparticipação no percentual de 30% sobre os valores dispendidos pela operadora com custeio de consultas, exames de rotina, exames especializados, atendimentos ambulatoriais (cf. Id. no 216122694), de modo que, pelo menos em primeira análise, não parece ilegal a cobrança a título de coparticipação, e, dada a literalidade da disposição contratual, não se pode dizer que a medida coloque em risco o objeto da contratação e nem que constitua fator restritor severo ao acesso aos serviços, sobretudo porque essa foi a modalidade contratual expressamente eleita.

O eg. STJ já decidiu que “
é
legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque ‘percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário’ (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei
” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 060/9/2017), e que, portanto, “
não se presume abusiva a recusa de cobertura dos tratamentos médicos, meios e materiais que não estejam previstos no rol da ANS ou no contrato, tampouco a previsão de coparticipação do segurado nas sessões que excedem os limites pactuados
” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 1700315/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, julgado em 26/04/2021, DJe 29/04/2021).

Esse é o entendimento atualmente professado tanto pela 3a quanto 4a Turma da eg. Corte Superior:

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. REVALORAÇÃO JURÍDICA. INEXISTÊNCIA DOS ÓBICES PREVISTOS NAS SÚMULAS 5 E 7, DO STJ. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA. NÃO OBRIGATORIEDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO E ATUARIAL. ROL TAXATIVO.
MÉTODO ABA
. NOTA TÉCNICA N° 135 DO BANCO DE DADOS E-NATJUS DO CNJ. AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE TÉCNICA APTA A JUSTIFICAR A EXCEPCIONALIDADE DA COBERTURA.
COPARTICIPAÇÃO APÓS NÚMERO MÍNIMO DE SESSÕES
. JULGAMENTO EXTRA PETITA. PARCIAL PROVIMENTO. (...) 2. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a custear tratamento médico não incluído no rol de procedimentos na ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio financeiro e atuarial do sistema suplementar de assistência à saúde (...). 4. Conquanto admitida, em tese, a coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de pedido. (AgInt no AREsp 1574594/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/6/2020, DJe 18/6/2020) 5. Agravo interno a que se dá parcial provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp 1876830/SP – Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI – j. 04/10/2021, DJe 08/10/2021 –
grifei
).

“
EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE.
COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE
, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto
admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado
, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESTITUIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. COPARTICIPAÇÃO. PREVISÃO CONTRATUAL. REEXAME DE FATOS E PROVAS E DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. INADMISSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. 1. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 2.
É legal a contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário
" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei (AgInt no REsp no 1.563.986/MS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 6/9/2017). 3. Agravo interno desprovido” (STJ – 3a Turma – AgInt no REsp 1938146/CE – Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI – j. 20/09/2021, DJe 22/09/2021 –
grifei
).

Portanto, partindo da premissa que

não há incompatibilidade entre a norma consumerista e o regime de coparticipação em contratos de plano de saúde, e que, no caso, consta cláusula expressamente ajustada nesse sentido, informando o consumidor de forma clara e objetiva sobre a modalidade de coparticipação e os critérios de cobrança, não se pode dizer que é ilícita ou mesmo injusta a cobrança que vem sendo praticada pela ré/ Unimed com respaldo na previsão contratual, afinal, como visto, o atendimento pelos diversos profissionais que compõem o tratamento multidisciplinar está inserido na hipótese de “
consultas
” e “
atendimentos ambulatoriais
”, e, além do mais, a prova documental vinda com a contestação mostra que é plenamente possível identificar a metodologia e os valores cobrados pela Operadora/ré a título de coparticipação.

Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, tratando-se de atendimento “multidisciplinar” no ímpeto de facilitar a acesso ao plano e evitar a caracterização da abusividade de cobrança dos valores cobrados a título de coparticipação, a jurisprudência tem estabelecido limitador correspondente a duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado para casos semelhantes.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, uma vez que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1003333-35.2022.8.11.0051 – Rela. Desa. MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS – 2a Câmara de Direito Privado – j. 18/10/2023 - DJE 20/10/2023) ” (
destaquei)
.

“
EMENTA:
OBRIGAÇÃO DE FAZER – TRATAMENTO ESPECIALIZADO DE ATENÇÃO DOMICILIAR POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL (HOME CARE) - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO -

PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇAO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo, até mesmo porque "percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário" (art. 16, VIII, da Lei no 9.656/1998) é expressão da lei, e é considerada válido, se não constituir fator restrito ao acesso ao serviço e não implicar em custeio integral do procedimento pelo usuário. “O afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir-se a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento” (STJ, REsp n. 1.566.062/RS, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 01.07.16.)
Malgrado a legalidade da cobrança da coparticipação, deve ser imposto um fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato
. Recurso parcialmente provido. (TJMT – RAC 1013090-06.2022.8.11.0002 – Rel. Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA – 3a Câmara de Direito Privado – j. 30/08/2023 - DJE 02/09/2023)” (
destaquei
).

“
EMENTA
: RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA No 469 ANS DE 09/07/2021 E ART. 2o, VII DA RN CONSU N° 08 DE 3/11/1998 – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR FALTA DE FUNDAMENTAÇÃO – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – HOME CARE - COPARTICIPAÇÃO - POSSIBILIDADE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não há falar em nulidade da sentença, por falta de fundamentação, uma vez que a magistrada singular expôs e fundamentou de forma detalhada as razões para julgar procedente o pedido autoral. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,
os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso as terapias para o seu desenvolvimento
. (TJMT - RAC 1010420-72.2022.8.11.0041 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – 2a Câmara de Direito Privado – j. 26/07/2023 - DJE 03/08/2023)” (
destaquei
).

Desta feita, considerando o atual posicionamento do eg. STJ, de que deve ser imposto um fator moderador na cobrança de coparticipação, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial do contrato, n
ão diviso a probabilidade do direito alegado pelo autor em Primeiro Grau que justificasse a suspensão integral das cobranças porque, repito,
não parece ilegal a exigência, a título de coparticipação, com base nos valores efetivamente dispendidos pela operadora com o custeio do tratamento multidisciplinar, observado, obviamente, o fator moderador de duas vezes o valor da mensalidade, devendo o excedente ser dividido em parcelas mensais, até a completa quitação, sempre respeitado o teto da cobrança.

Pelo exposto, dou parcial provimento ao recurso para reformar parcialmente a decisão agravada, para determinar que a cobrança da coparticipação limitada à quantia 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado.

Custas recursais pelo agravado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024