Tribunal: TJMT
Processo: 1030491-87.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA – MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada.
Dos documentos trazidos pela autora verifica-se que há recomendação da cirurgia e não se trata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, na medida em que a demandante é idosa e apresenta dores na coluna em decorrência da hipertrofia das glândulas mamárias, que afeta diretamente o aumento da curvatura dorsal.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030491-87.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDITH SANTOS VASCONCELLOS - CPF: 206.789.401-34 (AGRAVADO), ADMILSON DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 926.361.951-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO ESPECIALISTA – MAMOPLASTIA REDUTORA – AUSÊNCIA DE FINALIDADE ESTÉTICA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada.

Dos documentos trazidos pela autora verifica-se que há recomendação da cirurgia e não se trata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, na medida em que a demandante é idosa e apresenta dores na coluna em decorrência da hipertrofia das glândulas mamárias, que afeta diretamente o aumento da curvatura dorsal.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a decisão proferida pela Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais n.o 1003359-40.2023.8.11.0005, movida por EDITH SANTOS VASCONCELLOS, deferiu a tutela de urgência para determinar que a ré, no prazo de 5 (cinco) dias, autorize e custeie integralmente a realização da cirurgia plástica reparadora, consistente em mamoplastia, tal como consta no laudo médico, bem como todos os insumos e materiais e diárias de internação necessários ao procedimento, isto sob pena de multa diária de R$500,00 (quinhentos reais), limitada ao valor de R$30.000,00 (trinta mil reais).

Em breve síntese, a recorrente almeja a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso. No mérito, discorre sobre a ausência de preenchimento dos requisitos necessários para concessão de tutela antecipada, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil.

Sustenta que o mencionado contrato é o instrumento jurídico que rege a relação beneficiário e operadora de planos de saúde,
in casu
, agravada e agravante, respectivamente, as quais assumiram obrigações recíprocas, onde competia a esta garantir àquela assistência médico-hospitalar dentro do pactuado, como ocorrera durante toda a vigência do contrato em comento e, em contrapartida, a agravada ficava obrigada ao pagamento das contraprestações pertinentes, dentro dos limites estabelecidos.

Destaca que o procedimento de “mamoplastia reparadora" é classificado como de caráter eletivo (estético) pela agência reguladora e não de urgência/emergência, o que afasta o
periculum in mora
, visto que não foram detectadas lesões graves na coluna da parte recorrida.

Ao final, pede o provimento do recurso para reconhecer a ausência de previsão contratual e, consequentemente, a reforma definitiva da decisão agravada.

Com o agravo junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC, dentre eles o preparo recursal.

Liminar recursal indeferida (ID 196526670).

Contrarrazões devidamente apresentadas (ID 200442170).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Sem maiores delongas, a presente demanda não merece prosperar.

Isso porque não há fato incondicional ou imediato que implique em qualquer perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, mesmo porque eventual sucesso futuro da recorrente implicará no retorno ao estado anterior e o ressarcimento de prejuízo.

Dos documentos trazidos pela autora verifica-se que há recomendação da cirurgia e não se trata de procedimento meramente estético, mas sim reparador, na medida em que
a demandante é idosa, tem 66 (sessenta e seis) anos, e apresenta dores na coluna em decorrência da hipertrofia das glândulas mamárias, que afeta diretamente o aumento da curvatura dorsal.

Portanto, a indicação se deu por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões na mama e na coluna da beneficiária, cujo tratamento envolve a realização do procedimento de mamoplastia redutora unilateral.

Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei no 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos.

Ademais, em que pese o procedimento não esteja elencado no rol da ANS, os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Além disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela agravada, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

Portanto, a indicação se deu por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões na mama e na coluna da beneficiária, cujo tratamento envolve a realização do procedimento de mamoplastia.

Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei no 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos.

Assim, sendo o procedimento indispensável para o restabelecimento da saúde da beneficiária do plano, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual, nos termos arts. 47 e 51, IV, § 1o, II, do CDC.

Desse modo, a imposição de restrições nas hipóteses em que a cobertura da doença é obrigatória viola a função social do contrato entabulado entre as partes, colocando a consumidora em extrema desvantagem perante a seguradora de assistência à saúde.

Neste sentido é a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. GIGANTOMASTIA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, agravante, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. 3. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 4. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada. 5. A irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do paciente não atinge a seguradora, que poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final da ação, mostrar-se desfavorável à parte autora. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada. (TJ-DF 07177772420198070000 DF 0717777-24.2019.8.07.0000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 06/11/2019, 7a Turma Cível, Publicado no DJE : 26/11/2019

Outrossim, como já consignei em outras oportunidades, não vejo necessidade de caução ou de algum risco maior à recorrente na manutenção do
decisum
, pois poderá se valer das vias judiciais para intentar a cobrança dos valores adiantados indevidamente, mas essa expectativa, que também é legítima, de modo algum pode se sobrepor ao interesse mais importante, neste momento, que é a saúde da agravada.

Não há dúvidas do grande ganho de qualidade de vida e do restabelecimento do quadro clínico de saúde que a agravada terá com a realização do procedimento indicado pelo médico.

Dispositivo.

Com essas considerações, CONHEÇO do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024