Tribunal: TJMT
Processo: 1013412-40.2021.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-20
Data de publicação: 2024-03-22

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – CÂNCER DE MAMA – CIRURGIA DE MASTECTOMIA RADICAL – NEGATIVA DE COBERTURA – VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA – AGRAVAMENTO CONFIGURADO – DEVER DE CUSTEIO – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
É lícita a cláusula contratual que prevê o intervalo para intervenções médicas na hipótese de doenças preexistentes, porém terão ampla cobertura se houver urgência/emergência decorrente do agravamento do estado de saúde da contratante (art. 35-C da Lei no. 9.656/98).
Inexistindo ato ilícito na negativa, não tem amparo legal sua condenação à indenização por dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013412-40.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ROSEMAIRE NASCIMENTO - CPF: 204.735.752-72 (APELANTE), DAUTO BARBOSA CASTRO PASSARE - CPF: 570.080.781-53 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – CÂNCER DE MAMA – CIRURGIA DE MASTECTOMIA RADICAL – NEGATIVA DE COBERTURA – VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA – AGRAVAMENTO CONFIGURADO – DEVER DE CUSTEIO – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO – DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.

É lícita a cláusula contratual que prevê o intervalo para intervenções médicas na hipótese de doenças preexistentes, porém terão ampla cobertura se houver urgência/emergência decorrente do agravamento do estado de saúde da contratante (art. 35-C da Lei no. 9.656/98).

Inexistindo ato ilícito na negativa, não tem amparo legal sua condenação à indenização por dano moral.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada improcedente, com condenação da autora às custas e honorários advocatícios de R$ 2.500,00.

A apelante argui que a mera omissão de informação sobre doença preexistente na declaração de saúde não pode ser utilizado como meio de comprovação de má-fé, vez que “
é documento redigido em termos genéricos
” e que deve “
ser comprovada de fato, evidenciando o dolo específico de prejudicar, o que não ocorreu
”.

Argumenta que seus médicos certificaram a urgência, e mesmo assim persistiu a negativa.

Ressalta que “
é óbvio que a doença acometida pela apelante é grave e que a ausência de tratamento levará a danos irreparáveis em sua saúde, trata-se de doença que poderá levar, assim como leva todos os anos, à fatalidade
”.

Ressalta que “
O laudo pericial apresentado destacou o diagnóstico médico e reconheceu a presença de câncer mamário e intestinal. Importante ressaltar este fato, a apelante luta contra o câncer em duas regiões do seu corpo. Aumentando ainda mais a gravidade da situação e corroborando ainda mais para o entendimento favorável a tese defendida
”.

Critica que “
na visão do plano de saúde, o tempo de carência tem que ser observado, independente da condição de saúde do paciente, aguardando-se atingir um grau IV, com menores probabilidades de recuperação para, só então e se atingido os 2 anos, iniciar um tratamento e após, se for o caso a realização de cirurgia
”.

Afirma que sofreu dano moral e busca a indenização em R$30.000,00.

Contrarrazões no Id. 201351032.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

Apelação Cível em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais julgada improcedente, com condenação da autora às custas e honorários advocatícios de R$ 2.500,00.

A apelante, com 57 anos de idade (data de nascimento 21-03-1966), é titular do plano de saúde Unimed Premium Coletivo Empresarial, com inclusão em 01-10-2020 (ID. 169392203).

Inicialmente cabe ressaltar que ela (autora) ajuizou a Ação n. 1053493-65.2020.8.11.0041 em que pleiteou que o plano de saúde fosse compelido a arcar com o tratamento quimioterápico, cuja apelação foi julgada nestes termos:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – DOENÇA PREEXISTENTE – CÂNCER DE MAMA – NEGATIVA DE COBERTURA – VIGÊNCIA DO PERÍODO DE CARÊNCIA – AGRAVAMENTO NÃO CONFIGURADO – OPÇÃO PELA COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA – DEVER DE INFORMAÇÃO CUMPRIDO – RECUSA JUSTIFICADA – AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO
– PRECEDENTES DESTA CORTE –
RECURSO NÃO PROVIDO
.

Demonstrada a previsão contratual do período de carência de 24 meses para doenças preexistentes e a ciência inequívoca da autora que optou pela cobertura parcial temporária, a negativa do plano de saúde em custear o procedimento é lícita, sobretudo quando não identificada situação de urgência ou emergência decorrente de alteração inesperada do estado de saúde da contratante (art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98).

Inexistindo ato ilícito na negativa, não tem amparo legal a condenação à indenização por dano moral.

Já nesta Ação, a autora alega na inicial que em 08-2020 foi diagnosticada com câncer de mama, razão pela qual foi-lhe prescrita terapia oncológica, porém devido à regressão parcial da doença, foi-lhe indicada em 06-04-2021 a cirurgia de mastectomia radical modificada e reconstrução da mama com prótese e/ou expansor, porém negada pela ré sob a justificativa de não cumprimento do prazo de carência.

Esta, por sua vez, diz que a apelada foi incluída no plano em 1o-10-2020, por isso a recusa é lícita, já que ainda não haviam transcorridos os 24 meses estabelecidos na avença para doenças preexistentes.

O médico perito consignou que “
O profissional não descreve o estádio da doença antes e depois das sessões de quimioterapia e radioterapia e não justifica tecnicamente em que estádio se encontrava a doença por ocasião da indicação cirúrgica de mastectomia radical e implante de prótese mamária. Estes tratamentos foram indicados
segundo programação e evolução da doença
sem caráter de urgência ou emergência. Todos foram realizados de maneira eletiva, segura e programada sem indícios de atrasos. Não há indícios técnicos de complicações ou recidivas da doença ou de complicações do seu tratamento
” (Id. 201351008).

Apesar disso, em resposta ao quesito 5.2 o perito opinou que a doença da autora possivelmente estaria em estádio III. Sobre isso, explica que “
O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, se disseminou, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo.
Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e o prognóstico da paciente
. O primeiro estágio é o estágio 0 (carcinoma in situ) e, em seguida,
variam de estágio I a IV
.
Quanto maior o estágio, por exemplo, estágio IV, significa que a doença está mais avançada
”.

Acerca do tratamento, esclarece o seguinte:

“(...) Na mastectomia radical, o procedimento é o mais invasivo e também mais raro. Geralmente,
é indicado quando há tumores nos músculos peitorais ou quando existe forte risco do tumor se espalhar
. Essa intervenção remove toda a mama, em conjunto com os músculos subglândulares e os gânglios axilares. Existe uma variante desse procedimento, chamada de radical modificada. Nesse caso, o músculo peitoral maior ou ambos os músculos, peitoral maior e menor, são preservados (...)”

Já no item 13 responde que,
na hipótese de não realização da cirurgia, a autora não poderia aguardar o período de carência sem comprometimento de risco de sua saúde
.

Além disso, há notícia de que em 2021 ela (autora) “
descobriu que tinha um câncer no intestino que foi tratado por cirurgia em 1o de abril de 2022 e dez sessões de quimioterapia
” (Id. 201351008).

Como visto, apesar de concluir que o tratamento em questão foi requerido de maneira eletiva, segura e programada, o próprio perito alerta que a abordagem desse tipo de câncer será de acordo com as necessidades e condições do paciente e que a intervenção precoce é de suma importância para evitar uma maior chance de mortalidade.

Ele não afirma que era desnecessário, somente descreve que o estadiamento não foi descrito pelo médico da apelante.

O fato de a cirurgia ter natureza preventiva não retira a emergência, ao contrário, é de conhecimento público e notório que a eficácia dos tratamentos de câncer está intrinsecamente ligada a intervenção em estágios precoces.

A prevenção busca reduzir a probabilidade de espalhamento da doença, além de diminuir os custos com a saúde.

A Lei dos Planos de Saúde excetua a aplicação de prazos de carência em casos de emergência, assim definida:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de
lesões irreparáveis para o paciente
, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Importante destacar a legalidade da cláusula contratual que prevê o intervalo para intervenções médicas na hipótese de enfermidades preexistentes, porém terão ampla cobertura se houver
urgência/emergência decorrente do agravamento do estado de saúde da contratante
(art. 35-C, inciso I, da Lei no. 9.656/98).

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA GRAVE. IMPOSSIBILIDADE DE RECUSA. DANOS MORAIS. SÚMULAS 7 E 83/ATJ. 1.
A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
. 2. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável. 3. Agravo interno não provido.

(STJ - AgInt no AREsp: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 01/06/2022)

As evidências do processo são claras acerca da emergência do procedimento cirúrgico para a paciente.

Infere-se que a mastectomia é indicada quando existe forte risco do tumor se espalhar e, ao que consta, a autora foi acometida da patologia em outra região do corpo ainda no ano de 2021 quando estava em tratamento do câncer de mama.

Quanto aos danos morais, a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e nesta demanda, a recusa se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Com essas considerações, deve ser reformada a sentença em parte.

Pelo exposto,
dou

parcial provimento
ao Recurso para determinar a ré o custeio do tratamento pleiteado.

Tendo em vista o resultado do julgamento, redistribuo o ônus da sucumbência em 50% para cada parte.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/03/2024