Tribunal: TJMT
Processo: 1021143-07.2021.8.11.0003
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-31
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – PROCEDÊNCIA – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM NÓDULOS NA TIREOIDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA URGENTE POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA COBERTURA – DANOS MORAIS CONSOLIDADOS. Recurso conhecido e desprovido, decisão não unânime. Relatora Des, MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO. Redator Designado Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.
I – Restando evidenciada a falha na prestação dos serviços quanto à negativa de autorização de realização de cirurgia com o médico que acompanhava a menor, cujo descredenciamento não foi previamente comunicado à beneficiária, escorreita a sentença quanto á condenação na obrigação de fazer para a realização da cirurgia.
II – A negativa de atendimento, no caso em comento, em face dos aspectos existentes e comprovados nos autos não se trata de mera situação do cotidiano o descumprimento contratual. No caso, registra-se total constrangimento e abalo emocional da ofendida que teve, de forma injusta e irracional, em desaviso com a boa-fé existente nas relações contratuais residiu a negativa de cobertura de uma cirurgia de urgência dada a gravidade da situação, caracterizando, desta forma lesão moral e, neste contexto, merece a reprimenda necessária.
III – Neste viés, mantém-se a sentença que, fazendo as razões de fato e de direito, agraciou a apelada em danos morais, estes fixados dentro dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Contudo, na forma do que consagra o artigo 94, § 5o, do RITJMT, resultando divergência em relação ao valor dos danos morais, o valor deverá ser depurado pelo valor apurado em relação ao número de votantes (5).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021143-07.2021.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[B. O. D. A. - CPF: 067.739.421-79 (APELADO), MARIA AUXILIADORA ARAUJO RAMOS - CPF: 432.871.661-15 (ADVOGADO), VANIA DE OLIVEIRA BARROS DOS ANJOS - CPF: 917.956.211-68 (APELADO), SAO FRANCISCO SISTEMAS DE SAUDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA - CNPJ: 01.613.433/0001-85 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), VANIA DE OLIVEIRA BARROS DOS ANJOS - CPF: 917.956.211-68 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MARCINO FERREIRA - CPF: 495.484.501-78 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR MAIORIA, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DO 1o VOGAL - DES. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO. VENCIDA A RELATORA.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – DESCUMPRIMENTO DE CONTRATO – PROCEDÊNCIA – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM NÓDULOS NA TIREOIDE – NECESSIDADE DE CIRURGIA URGENTE POR MÉDICO ESPECIALISTA – OBRIGAÇÃO DA COBERTURA – DANOS MORAIS CONSOLIDADOS. Recurso conhecido e desprovido, decisão não unânime. Relatora Des, MARILSEN ANDRADE ADDÁRIO. Redator Designado Des. SEBASTIÃO DE MORAES FILHO.

I – Restando evidenciada a falha na prestação dos serviços quanto à negativa de autorização de realização de cirurgia com o médico que acompanhava a menor, cujo descredenciamento não foi previamente comunicado à beneficiária, escorreita a sentença quanto á condenação na obrigação de fazer para a realização da cirurgia.

II – A negativa de atendimento, no caso em comento, em face dos aspectos existentes e comprovados nos autos não se trata de mera situação do cotidiano o descumprimento contratual. No caso, registra-se total constrangimento e abalo emocional da ofendida que teve, de forma injusta e irracional, em desaviso com a boa-fé existente nas relações contratuais residiu a negativa de cobertura de uma cirurgia de urgência dada a gravidade da situação, caracterizando, desta forma lesão moral e, neste contexto, merece a reprimenda necessária.

III – Neste viés, mantém-se a sentença que, fazendo as razões de fato e de direito, agraciou a apelada em danos morais, estes fixados dentro dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Contudo, na forma do que consagra o artigo 94, § 5o, do RITJMT, resultando divergência em relação ao valor dos danos morais, o valor deverá ser depurado pelo valor apurado em relação ao número de votantes (5).

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
SÃO FRANCISCO SISTEMAS DE SAÚDE SOCIEDADE EMPRESARIA LIMITADA
na
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais,
ajuizada em por
B. O. D. A. representada por VANIA DE OLIVEIRA BARROS DOS ANJOS,
contra sentença que julgou procedentes os pedidos deduzidos na petição inicial para condenar a requerida nos seguintes termos:

“
a)

condenar a empresa ré – plano de saúde –, na obrigação de fazer pretendida nos autos, entenda-se, em conformidade com a Guia de Solicitação de Internação (fl.45 – correspondência ID 64275654) e Pedido Médico de (fls.60/61 – correspondência ID 64279923 a ID 64279930), enquanto perdurar o tratamento;

a.

considerando a informação constante de (fl.137 – correspondência ID 69376952), determino que a parte ré, no prazo improrrogável de (15) quinze dias, carreie aos autos cópia do prontuário médico-hospitalar, bem como, acoste as notas fiscais referentes ao pagamento dos honorários profissionais do médico (Dr. Carlos Henrique Fortes Pereira), a fim de que demonstre o cumprimento da obrigação;

b)

condenar a empresa ré – plano de saúde –, ao pagamento de R$6.000,00 (seis mil reais), a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (art.186, art.187 e art.937, CC e art.7, parágrafo único, do Código de Defesa do Consumidor e Súmula 362, STJ);

c)

condenar a ré, também, no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2o, CPC)
.”

Em síntese, sustenta que não houve negativa para realização do procedimento cirúrgico solicitado, ao argumento de que autorizou a realização da cirurgia pelo médico indicado pela autora (Dr. Carlos H. Fortes Pereira), mesmo o profissional não sendo mais credenciado à requerida, inexistindo pretensão resistida.

Insurge-se quanto à condenação ao pagamento de indenização por danos morais, ao argumento de que não praticou nenhuma conduta ilícita, bem como que não restou comprovada a violação à honra subjetiva da autora, requerendo, de forma subsidiária, a redução do
quantum
indenizatório.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Contrarrazões pelo desprovimento (ID

215038788).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que a autora (atualmente com 14 anos), ora apelada, é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida desde 14 de julho de 2020.

Segundo a demandante, que é paciente do médico especialista Cirurgião de Cabeça e Pescoço, Dr. Carlos Henrique Fortes Pereira, no ano de 2020, foi encaminhada pela Dra. Flávia Gomes Pessoa, médica Endocrinologista Pediátrica, em razão da descoberta de vários nódulos na Tireóide, com indicação de cirurgia, que deveria ser feita por médico especializado.

Consta que a menor não era portadora de neoplasia, apenas nódulos na tireóide com potencial para neoplasia, o que justifica a necessidade urgente, de cirurgia.

O médico Dr. Carlos Henrique Fortes Pereira, que vinha acompanhando a autora, era credenciado ao plano de Saúde e faria a cirurgia, caracterizada como de urgência, a qual seria realizada no mês de janeiro de 2021.

No entanto, ao entrar com o pedido para internação e realização da cirurgia, já com todos os exames em mãos, a pedido do citado médico especialista que vinha acompanhando a menor, foi informada pela operadora do plano de saúde que a internação e cirurgia haviam sido liberadas, contudo não com o profissional solicitante, que fora descredenciado do plano de saúde, sendo indicado outros dois médicos, sendo um cirurgião oncológico e o outro especialista de otorrinolaringologista.

Inconformada, a autora procedeu a reclamação junto à ANS e procurou o Procon.

Como não houve acordo entre as partes perante o Procon, sob a alegação de que os médicos indicados pela requerida não possuíam a especialidade para realizar a cirurgia, não acompanhavam a evolução clínica da menor, bem como que não foi previamente comunicada pela operadora do plano de saúde sobre o descredenciamento do médico especialista que acompanhava a infante, foi ajuizada a presente ação.

Pois bem.

Inicialmente, cumpre esclarecer que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, uma vez que envolvem típica relação de consumo.

Assim, incide, na espécie, o artigo 47 do Código Consumerista, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor
:

Artigo 47.
As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor
.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

No caso, a apelante alega que não houve negativa, uma vez que foi autorizado o procedimento cirúrgico com o médico especialista que acompanhava a menor, o Dr. Carlos Henrique Fortes Pereira, mesmo não sendo mais credenciado ao plano de saúde.

Entretanto, restou devidamente comprovado nos autos que a realização da cirurgia, de início, foi expressamente negada pela apelante em razão do descredenciamento do profissional do plano de saúde, consoante se observa da guia de solicitação de internação e resposta da operadora do plano de saúde constante no ID 215038720.

Assim, muito embora depois tenha liberado a cirurgia com o médico em questão, não se pode olvidar que a autora precisou acionar o Poder Judiciário para tivesse garantido o seu direito.

Nesse contexto, insta consignar que a operadora de plano de saúde tem a prerrogativa de descredenciar seus convênios com os prestadores de serviços contratados, referenciados ou credenciados, permitindo-se, para tanto, sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência, nos termos do at. 17 da Lei 9.656/98, "in verbis":

“
Art. 17. A inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde como contratado, referenciado ou credenciado dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei implica compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos, permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro prestador equivalente e mediante comunicação aos consumidores com 30 (trinta) dias de antecedência.

§ 1o É facultada a substituição de entidade hospitalar, a que se refere o caput deste artigo, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos consumidores e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo o casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor
.”

Desta forma, diante da previsão de tal dispositivo, a parte autora, como beneficiária do plano de saúde ofertado pela requerida, tem o direito de ser informada previamente acerca das modificações na rede de credenciados, porquanto possibilitará eventual busca de tratamento que melhor a atenda, dentre os demais profissionais credenciados.

Ademais, também deve a parte requerida providenciar a substituição do prestador de serviços de saúde por outro equivalente ao descredenciado em qualidade.

A jurisprudência do STJ não destoa desta afirmação:

“
RECURSO ESPECIAL. SAÚDE SUPLEMENTAR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DESCREDENCIAMENTO DE HOSPITAL. LIMITAÇÃO DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE.

1. Ação ajuizada em 18/3/13. Recurso especial interposto em 9/2/15. Autos conclusos ao gabinete em 27/6/17. Julgamento: CPC/73.

2. O propósito recursal consiste em decidir se o descredenciamento de hospital pode ser fundamento para limitar tratamento quimioterápico já iniciado pelo beneficiário de plano de saúde.

3. A substituição de entidade hospitalar da rede credenciada de plano de saúde deve observar: i) a notificação dos consumidores com antecedência mínima de trinta dias; ii) a contratação de novo prestador de serviço de saúde equivalente ao descredenciado; e, iii) a comunicação à Agência Nacional de Saúde (art. 17, §1o, da Lei 9.656/98).

4. O fato de haver descredenciamento não informado ao consumidor constitui embaraço administrativo imputável exclusivamente à operadora e não pode servir como barreira ou limitação ao tratamento já iniciado pelo paciente, sobretudo quando se considera a situação de fragilidade decorrente da quimioterapia.

5. Recurso especial conhecido e provido
.” (STJ – REsp 1677743/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/10/2019, DJe 11/10/2019) (grifos nossos)

No caso, além de a apelante não ter comprovado a prévia comunicação à autora acerca do descredenciamento do médico,
os profissionais indicados para substituí-lo (Dr. Eduardo Marques Lima, CRM/MT sob o no 4015, cirurgião oncológico; e o Dr. Nicolai Máximo,

otorrinolaringologista) não possuíam a mesma especialidade que o profissional que acompanhava a menor (Dr. Carlos Henrique Fortes Pereira, CRM-MT 5438, referência em cirurgia da tireoide).

Desta feita, evidenciada a falha na prestação de serviços, quanto à negativa de autorização da cirurgia com o médico que acompanhava a menor, cuja o descredenciamento não foi previamente comunicado à beneficiária, escorreita a sentença quanto à condenação na obrigação de fazer para realização da cirurgia.

Por outro lado, melhor sorte socorre à apelante quanto à condenação da operadora de plano de saúde/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Embora desgastante a situação, a demandada não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Diante dessa peculiaridade, embora o transtorno, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à negativa da cirurgia com o médico que acompanhava a menor, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

Destarte, neste ponto, há de ser reformada a sentença singular para afastar a indenização por danos morais.

Ante o exposto, dou parcial
provimento ao recurso para afastar a indenização por danos morais.

Julgada parcialmente procedente a demanda, os honorários advocatícios devem ser divididos na proporção de 50% para cada parte, observando-se que a autora é beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como voto.-

V O T O V E N C E D O R

Eminentes pares,

Peço vênia à eminente relatora, mas divirjo do seu posicionamento, no que tange a exclusão da condenação dos danos morais.

Data vênia, a situação é albergada pelo Código de Defesa do Consumidor, assim as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor do consumidor. Portanto, o descredenciamento do médico e a não realização da cirurgia no momento aprazado, a meu ver, não se tratou de mero aborrecimento do cotidiano.

Ao contrário, respeitando posições diferentes, tal situação vai muito além do aborrecimento, porque, sem dúvida alguma, dada a necessidade da realização da cirurgia, deve-se considerar o abalado psicológico da parte, malgrado ser uma menor.

Por isso, eminentes pares, trazendo os fatos à realidade e até me posicionando naquela situação da autora da ação, peço vênia à eminente relatora, e divirjo para aferir a existência dos danos imateriais sofridos pela parte, em face da decisão açodada da apelante, que, sem qualquer motivo justificado, por um simples descredenciamento, suspendeu a realização da cirurgia.

No que tange ao valor da indenização por dano moral de R$ 6.000,00 (seis mil reais), entendo que está razoável e proporcional ao que se passou naquele momento.

Dessa forma, com devida vênia, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, para manter a sentença, nos seus exatos termos.

Com fulcro no §11 do Artigo 85 do CPC, majoro os honorários para 15% do valor atualizado da condenação.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/07/2024