Tribunal: TJMT
Processo: 1000279-14.2022.8.11.0002
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-23
Data de publicação: 2024-10-29

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. Caso em exame:
1. Trata-se de recurso de apelação contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a impossibilidade de cobrança de coparticipação financeira em valor superior a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.
II. Questão em discussão:
2. A questão em discussão consiste em saber se é possível a cobrança de coparticipação em valor superior a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.
III. Razões de decidir:
3. A cobrança de coparticipação tem previsão no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, e visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas.
4. A cobrança de coparticipação, nos moldes contratados, pode inviabilizar a continuidade de tratamentos de natureza contínua e por tempo indeterminado.
5. Em julgamentos anteriores, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem adotado o entendimento de que a cobrança mensal da coparticipação não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade, a fim de evitar oneração excessiva do consumidor e garantir o acesso ao tratamento.
IV. Dispositivo e tese:
6. Recurso parcialmente provido para reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação, mas com a limitação de que o valor cobrado mensalmente não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.
Tese de julgamento: “1. É legal a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, nos termos do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98. A cobrança de coparticipação não pode inviabilizar a continuidade de tratamentos de natureza contínua e por tempo indeterminado. A cobrança mensal da coparticipação não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. ”
Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 15.02.2023; TJMT, N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJMT, N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJMT, N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 08.05.2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000279-14.2022.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VITORIA ALESSANDRA RODRIGUES DO NASCIMENTO - CPF: 040.178.631-59 (APELADO), BRUNO FELIPE MONTEIRO COELHO - CPF: 009.351.431-06 (ADVOGADO), JOSE EUGENIO BRITO DO NASCIMENTO - CPF: 514.492.771-87 (APELADO), JOSE EUGENIO BRITO DO NASCIMENTO - CPF: 514.492.771-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), GIOVANE GUALBERTO DE ALMEIDA - CPF: 226.016.038-79 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

GUIOMAR TEODORO BORGES, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE CONHECIMENTO. COPARTICIPAÇÃO. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. NECESSIDADE DE PRESERVAÇÃO DO EQUILÍBRIO CONTRATUAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. Caso em exame:

1.

Trata-se de recurso de apelação contra sentença que, em ação de conhecimento, julgou parcialmente procedentes os pedidos para declarar a impossibilidade de cobrança de coparticipação financeira em valor superior a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

II. Questão em discussão:

2.

A questão em discussão consiste em saber se é possível a cobrança de coparticipação em valor superior a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

III. Razões de decidir:

3.

A cobrança de coparticipação tem previsão no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98, e visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas.

4.

A cobrança de coparticipação, nos moldes contratados, pode inviabilizar a continuidade de tratamentos de natureza contínua e por tempo indeterminado.

5.

Em julgamentos anteriores, o Tribunal de Justiça de Mato Grosso tem adotado o entendimento de que a cobrança mensal da coparticipação não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade, a fim de evitar oneração excessiva do consumidor e garantir o acesso ao tratamento.

IV. Dispositivo e tese:

6.

Recurso parcialmente provido para reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação, mas com a limitação de que o valor cobrado mensalmente não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Tese de julgamento:
“1. É legal a cobrança de coparticipação nos planos de saúde, nos termos do art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98. A cobrança de coparticipação não pode inviabilizar a continuidade de tratamentos de natureza contínua e por tempo indeterminado. A cobrança mensal da coparticipação não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. ”

Dispositivos relevantes citados: Lei no 9.656/98, art. 16, VIII. Jurisprudência relevante citada: TJMT, N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 15.02.2023; TJMT, N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJMT, N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 01.02.2023; TJMT, N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, Rel. Desa. Serly Marcondes Alves, Quarta Câmara de Direito Privado, j. 08.05.2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação de Conhecimento
que V. A. R. N. representada por seu JOSÉ EUGENIO BRITO DO NASCIMENTO move contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
: julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nesta ação, para declarar a impossibilidade da cobrança de coparticipação financeira; declarar indevida a cobrança da mensalidade do plano de saúde no valor de R$ 2.623,99, referente ao mês 01/2022, com vencimento em 03/01/2022, sem prejuízo da requerida promover cobrança de eventual debito, sem a cobrança de participação financeira do tratamento da menor. Arbitrou honorários advocatícios em 10% sobre o valor da causa. Fixou a sucumbência recíproca em 60% para a requerida e 40% para a parte autora, observada a assistência judiciária.

APELO
: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, em síntese, que a limitação da taxa de coparticipação é indevida, porquanto a cobrança de coparticipação tem previsão no art. 16, VIII da Lei n. 9.656/98, nas Resoluções da ANS e consta expressamente no contrato celebrado entre as partes.

Acrescenta que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o apelado é beneficiário foi elaborado de acordo com legislação de regência e observado o percentual mínimo e máximo da cobrança de coparticipação, logo, não há que se falar em custeio integral pela Apelante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual, sob pena de desequilíbrio financeiro e atuarial da prestadora de serviço.

Afirma que a previsão contratual de coparticipação observa o mutualismo, cuja finalidade precípua consiste em manter o equilíbrio financeiro da operadora de forma a proporcionar a prestação dos serviços de saúde aos beneficiários de forma perene, equânime e sustentável, sem a realização de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em demasia de tratamentos.

Nesse caminho, o art. 24 da Lei 9.656/1998, destaca que o equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde é tema de extrema importância, visto que necessário à continuidade do negócio e permanência de acesso aos serviços segurados.

A necessidade de preservação do equilíbrio financeiro foi observada no julgamento realizado pelo STJ em 2021, REsp 1.848.372, que deliberou sobre a legalidade na cobrança de coparticipação nos contratos de plano de saúde, face a necessidade de mantença do equilíbrio financeiro do contrato.

Na eventualidade de manutenção da limitação imposta, defende a possibilidade de cobrança do remanescente coparticipativo em mensalidades futuras até a quitação total do débito, sempre com respeito ao patamar máximo definido.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação inteiramente improcedente. Alternativamente, requer esclarecimentos quanto a possibilidade de cobrança do saldo remanescente dos valores de coparticipação em mensalidades futuras.

CONTRARRAZÕES
(Id. 235002683): pelo desprovimento.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo parcial provimento do recurso a fim de que seja reconhecida a legalidade da cobrança da coparticipação, mas limitada a cobrança mensal de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade (id 242620714).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, contra a sentença que nos autos da ação de conhecimento com pedido, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, para declarar a inexigibilidade da mensalidade do plano de saúde no valor de R$ 2.623,99 referente ao mês 01/2022, com vencimento em 03/01/2022.

A controvérsia está em definir se é possível a cobrança da coparticipação no caso em questão.

Pois bem.

A
cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE - COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação Pelo plano de saúde e cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.
(N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Embora a Resolução Normativa da ANS no 465/2021 não preveja a limitação da coparticipação por evento, esta Câmara, em casos análogos, tem adotado o entendimento de que a cobrança mensal da coparticipação não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade, a fim de evitar oneração excessiva do consumidor e garantir o acesso ao tratamento.

Nesse sentido:

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024)

Com base nesse entendimento, e considerada as peculiaridades do caso concreto, entende-se que a limitação da coparticipação a duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde mostra-se medida justa e adequada, de modo a garantir o equilíbrio contratual e a continuidade do tratamento da parte autora.

Posto isso, acompanha-se o parecer do ministério público e
dá-se parcial provimento
ao recurso, para reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação, mas com a limitação de que o valor cobrado mensalmente não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde.

Em face da sucumbência recíproca, condena-se as partes ao pagamento das custas e despesas processuais, de forma proporcional. Nos termos do art. 85, §2o e §14o do CPC mantém-se os honorários advocatícios no importe de 20%, vedada a compensação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/10/2024