Tribunal: TJMT
Processo: 1031615-50.2021.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-27

Ementa:
APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C TUTELA DE URGÊNCIA – paciente autista – tratamento multidisciplinar - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – SENTENÇA mantida - RECURSO DESPROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1031615-50.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MATHEUS AURELIO VIEGAS VALIN - CPF: 057.753.171-90 (APELADO), MIGUEL JORGE PRADO DE CAMARGO LIBOS - CPF: 043.373.801-40 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JACKSON FRANCISCO COLETA COUTINHO - CPF: 713.876.681-53 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), LUCIA ANDREA VIEGAS - CPF: 514.635.711-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÃO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C/C TUTELA

DE URGÊNCIA
– paciente autista – tratamento multidisciplinar - cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
–
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA
– SENTENÇA mantida
-
RECURSO DESPROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Tutela de Urgência

que
M.A.V.V.
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 226096222): julgou parcialmente procedente com resolução de mérito

os pedidos formulados por MATHEUS AURÉLIO VIEGAS VALIN, representado por Lúcia Andrea Viegas Valin, em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em, no máximo, 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Ainda condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais. A ré também deverá pagar honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o e 8o, do CPC.

APELO
(ID 226096228): UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega, em síntese, que a limitação da taxa de coparticipação é indevida, porquanto a cobrança de coparticipação tem previsão no art. 16, VIII da Lei n. 9.656/98, nas Resoluções da ANS e consta expressamente no contrato celebrado entre as partes.

Acrescenta que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual o apelado é beneficiário foi elaborado de acordo com legislação de regência e observado o percentual mínimo e máximo da cobrança de coparticipação, logo, não há que se falar em custeio integral pela Apelante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual, sob pena de desequilíbrio financeiro e atuarial da prestadora de serviço.

Nesse caminho, o art. 24 da Lei 8.656/1998, destaca que o equilíbrio financeiro das operadoras de planos de saúde é tema de extrema importância, visto que necessário à continuidade do negócio e permanência de acesso aos serviços segurados.

Na eventualidade de manutenção da limitação imposta, defende a possibilidade de cobrança do remanescente coparticipativo em mensalidades futuras até a quitação total do débito, sempre com respeito ao patamar máximo definido.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença e julgar a ação inteiramente improcedente.

CONTRARRAZÕES
(Id. 226096232): pelo desprovimento.

Em parecer a d. Procuradoria Geral de Justiça opinou pelo desprovimento do recurso (Id. 229998167).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Apelação Cível interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
:
Ação Declaratória de Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação c/c Tutela de Urgência

que
M.A.V.V.
move contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

SENTENÇA
(ID 226096222): julgou parcialmente procedente com resolução de mérito

os pedidos formulados por MATHEUS AURÉLIO VIEGAS VALIN, representado por Lúcia Andrea Viegas Valin, em desfavor da UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, para declarar a abusividade da cobrança da coparticipação nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde e LIMITAR a cobrança em, no máximo, 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. Em consequência, deverá a ré promover a revisão das faturas vencidas e vincendas para adequação do valor cobrado a título de coparticipação. Ainda condenou a ré ao pagamento das custas e despesas processuais. A ré também deverá pagar honorários advocatícios de sucumbência, que fixou em 20% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, § 2o e 8o, do CPC.

Do exame, consta que o
autor é beneficiário do plano de saúde da requerida, registrado como dependente sob o no 00569933001003 desde 30.03.2012, conforme aditivo contratual anexado ao Id.

226094697. Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e recomendado a realização de tratamento multidisciplinar, negado pela operadora de saúde e garantido a cobertura através da ação de obrigação de fazer n. 1054817- 90.2020.8.11.0041, em trâmite na 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá-MT.

No início do tratamento, os valores cobrados se mostraram compatíveis com a mensalidade contratualmente prevista, no entanto, em setembro de 2021, foi surpreendido com a cobrança de R$13.593,10, referente a taxa de coparticipação do mês de julho de 2021.

Afirma que o valor cobrado é extremamente abusivo e está além da capacidade financeira do autor, que sempre pagou a taxa mensal de R$378,00 pelo serviço de saúde oferecido pela requerida.

A ação foi julgada parcialmente procedente para limitar o valor da cobrança da coparticipação em até 2 vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

A controvérsia está em saber se comporta reforma a sentença, a fim de julgar improcedente a ação.

A
cobrança da coparticipação referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde, não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos do autor, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar “
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
. (N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Assim, no presente caso, mostra-se acertada e em consonância com o entendimento desta Câmara a sentença que declarou abusiva a forma de cobrança da taxa de coparticipação e limitou a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade do plano da parte autora.

Por fim, com relação à alegação de que a sentença não elucidou quanto a possibilidade de a apelante cobrar o montante que excede o valor estipulado em mensalidades futuras, até que seja quitado o débito total de coparticipação, tem-se que a sentença é clara em limitar a cobrança mensal em no máximo 02 vezes o valor da mensalidade do plano contratado, logo, a inviabilidade da cobrança do valor excedente e de cobrança futura é uma consequência da observância do limite imposto.

Além disso a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente.

Nesse sentido:

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – LIMITAÇÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM DUAS (02) MENSALIDADES – VIABILIDADE - COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – DEFINIÇÃO ACERCA DA COBRANÇA DE SUPOSTO VALOR RESIDUAL – DESNECESSIDADE – SALDO REMANESCENTE INEXISTENTE – OMISSÃO SANADA – RECURSO PROVIDO, SEM EFEITOS INFRINGENTES. Na linha dos precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste Sodalício, deve ser considerada indevida a cobrança de quantia exorbitante e que onere demasiadamente o consumidor a ponto de restringir o acesso ao tratamento de saúde. Não há que se falar em cobrança de saldo residual, decorrente do custo que extrapola o pagamento da coparticipação, na medida em que, nos termos da fundamentação consignada no voto embargado, a limitação da cobrança da coparticipação em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, mostra-se suficiente para assegurar o equilíbrio atuarial, por ser, praticamente, o mesmo de planos sem coparticipação, o que, por conseguinte, afasta a legitimidade de qualquer cobrança excedente. (N.U 1002338-10.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 11/05/2024)

Desse feita,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024