Tribunal: TJMT
Processo: 1003326-39.2023.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-09

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL No 1003326-39.2023.8.11.0041
APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADA: LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCANTARA
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA– MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003326-39.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS

SANTOS]

Parte(s):

[LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCANTARA - CPF: 691.323.131-87 (APELADO), CARLOS AUGUSTO MOREIRA DA SILVA JUNIOR - CPF: 701.631.381-68 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA– MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento”

(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1003326-39.2023.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCANTARA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pelo MMo Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de reparação de danos morais, ajuizada por
LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCANTARA
, julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente à autora, como continuidade ao tratamento de obesidade mórbida.

Por fim, em razão da sucumbência recíproca, condenou ambas as partes igualmente (50% para cada) ao pagamento das custas processuais, bem como honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, observado o disposto no art. 98, § 3o, do mesmo Diploma Legal em relação a autora.

Em suas razões recursais, a apelante inicialmente suscita a preliminar de nulidade da sentença, em razão do cerceamento de defesa, alegando a necessidade de produção de prova pericial médica para comprovar a natureza reparadora do procedimento pleiteado.

No mérito, aponta que o procedimento cirúrgico pleiteado tem caráter estético, o que afasta a obrigatoriedade no seu fornecimento.

Defende que “
os procedimentos cirúrgicos requestados pela Apelada foram negados após a instauração de Junta Médica ID. 110349803, que trouxe à conclusão de que os pedidos são de caráter estéticos, reiterando que a própria Apelada informou que era portadora de obesidade severa e não mórbida
” (sic).

Sustenta que “
na Junta Médica existem 3 opiniões médicas, sendo uma favorável ao pedido da autora que foi produzida de forma unilateral pelo seu médico assistente, outra favorável à operadora produzida de forma unilateral pela auditoria médica da operadora e uma terceira opinião isenta emitida em procedimento de junta médica
” (sic).

Afirma que “
um médico, dotado de capacidade técnica, atuando como terceiro IMPARCIAL desempatador, confirmou o entendimento de que SÃO PROCEDIMENTOS ESTÉTICOS, como pode o Poder Judiciário decidir em sentido diametralmente oposto?
” (sic).

Diz que “
o indeferimento abusivo e arbitrário da prova pericial acarretou no cerceamento de defesa da operadora, na medida em que impossibilitou a averiguação técnica do caráter dos procedimentos vindicados pela paciente, em manifesta hostilização ao artigo 369 do CPC
” (sic).

Assevera que “
a prescrição médica acostada aos autos é documento unilateral e absolutamente discutível, não possuindo suficiência para o fim de atestar a efetiva natureza reparadora das várias cirurgias prescritas à paciente. A perícia médica, no caso, se faz necessária a teor do que foi destacado durante o julgamento do repetitivo 1069 do STJ
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 232447713).

A parte autora ofertou contrarrazões, rebatendo as razões do apelo, requerendo, ao final, o desprovimento do recurso (Id. 232447717).

Preparo devidamente recolhido em Id. 232447714.

Na peça Id. 234616194, a Unimed se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustentação oral.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recurso preparado, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Inicialmente, a apelante Unimed suscita
a preliminar de
nulidade da sentença, alegando o cerceamento de defesa, sob a justificativa que se faz
necessária a produção de prova pericial médica para comprovar a natureza reparadora do procedimento pleiteado.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo o alegado cerceamento de defesa.

A propósito:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA –
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-
BARIÁTRICA
– CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO REALIZADA DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – 1o APELO - CONHECIDO E DESPROVIDO - 2o APELO - CONHECIDO E PROVIDO.

A prova tem por objeto os fatos deduzidos pelas partes e sua finalidade consiste na formação da convicção do julgador em torno dos mesmos fatos. O juiz pode dispensar a produção das provas que achar desnecessária à solução do feito, conforme lhe é facultado pela lei processual, sem que isso configure supressão do direito de
defesa
das partes. Estando os fatos demonstrados por documentos, desnecessária a dilação probatória.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia
bariátrica
não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, publicado no DJE 13/07/2023).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1001265-18.2022.8.11.0050, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/07/2024, Publicado no DJE 08/07/2024)

Assim,
rejeito
a preliminar suscitada.

Quanto ao mérito, cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida nos presentes autos ajuizada por
LEILA PEREIRA DE AMORIM ALCANTARA
, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar a parte requerida a autorizar/liberar os procedimentos cirúrgicos indicados pelo médico assistente à autora, como continuidade ao tratamento de obesidade mórbida.

Para tanto, a recorrente sustenta, em suma, que o procedimento cirúrgico pleiteado possui caráter estético, o que afasta a obrigatoriedade de seu fornecimento, postulando a reforma integral do
decisum.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Assim, os planos de
saúde
apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao médico que assiste a paciente,
conhecedor das peculiaridades de seu quadro clínico.

Sobre o ponto, o STJ já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas”
(Terceira Turma – AgInt no REsp 1765668/DF – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – Julgado em 29/04/2019 – DJe 06/05/2019).

Compulsando os autos, verifica-se que o médico que assiste a autora –
Dr. Rodrigo Bernardino – CRM-MT 7678 –
atestou a necessidade de realização da cirurgia pós-bariátrica (Id. 232447187 – pág. 04/08), informando que a mesma foi submetida à realização de cirurgia bariátrica, vindo a perder cerca de 46 (quarenta e seis) quilos, estando com excesso de pele.

De acordo com a prescrição médica, “
Há grande urgência
na realização das cirurgias reparados
, tendo em vista que a demora na realização de tais cirurgias poderá ocasionar o agravamento das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento o desequilíbrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permanentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanentes no quadro funcional de movimentação. Além disso apresenta queixas de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal
”
(sic - grifei).

Neste cenário, extrai-se a nítida ligação entre o problema atualmente apresentado e o que fora anteriormente autorizado (cirurgia bariátrica), sendo que o procedimento atual decorre do anterior.

Desse modo, registro que por ser um ato contínuo cirúrgico, após a bariátrica, deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutica indispensável ao pleno restabelecimento da paciente, nos termos do Tema 1.069 firmado pelo
Superior Tribunal de Justiça
que dispõe
que "
é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente
pós
-cirurgia
bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
”
(sic), se mostrando indevida, no caso, a negativa de cobertura.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COM REPARAÇÃO DE DANOS –
PLANO DE SAÚDE – OBESIDADE MÓRBIDA – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).”
(N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 17/07/2023)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PRELIMINAR – CONVERSÃO EM DILIGÊNCIA PARA PERÍCIA MÉDICA – REJEITADA –
MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – INDICAÇÃO MÉDICA – COBERTURA DEVIDA
– DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.
Não há que falar quanto a necessidade de diligência no presente caso, especialmente a realização de perícia médica, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz. O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
“
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (N.U 1000103-53.2022.8.11.0093, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/07/2023, Publicado no DJE 13/07/2023). Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(N.U 1002197-02.2023.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONÇALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 12/06/2024)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida apelante autorize e custeie integralmente o tratamento e procedimentos da parte autora, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo Magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, em razão da sucumbência recíproca determinada na origem,
majoro
a verba honorária fixada em desfavor do ora apelante em 5% (cinco por cento) sobre o valor da causa, na forma do art. 85, §§2o e 11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024