Tribunal: TJMT
Processo: 1017207-12.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-04

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
"Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora." (TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1017207-12.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), MARIELE BOLLA - CPF: 056.216.791-99 (AGRAVADO), GABRIEL FRANCISCO CABRERA DE SA - CPF: 401.697.898-02 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA, AUTORIZANDO TRATAMENTO DE RECÉM NASCIDO EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA E DE ALTO CUSTO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA– DECISÃO MANTIDA – CONFORMIDADE COM PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

"Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora."
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS de no 1007562-37.2023.8.11.0040, movida por MARIELE BOLLA, deferiu tutela de urgência, autorizando o tratamento do filho recém nascido da recorrida junto ao Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto, pelo Dr. Ulisses Alexandre Croti e equipe, sob pena de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Em suas razões, a parte agravante informa que a agravada ingressou com a demanda originária alegando, em síntese, que se encontrava com 39 semanas de gestação, e a previsão para o parto era para o dia 03.06.2023, contudo, o nascituro foi diagnosticado com cardiopatia congênita (CID 10 Q201), devendo receber tratamento especializado e finalizar sua gestação e programação de parto em centro terciário, com cardiologista pediátrico e demais membros da equipe, para atendimento do recém-nato cardiopata. Assim, a recorrida alegou que o atendimento deveria ser realizado no Estado de São Paulo/SP, na cidade de São José do Rio Preto/SP, conforme indicado por seus médicos, mas que a ora recorrente garantiu atendimento apenas em outra unidade hospitalar. Diante disto, o Juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência combatida.

A cooperativa recorrente segue em suas razões aduzindo que a decisão deve ser suspensa, visto que houve o deferimento de tratamento hospital fora da rede credenciada, mesmo ela tendo disponibilizado o tratamento no Hospital Pequeno Príncipe, na cidade de Curitiba/PR, centro de referência em cirurgia cardíaca infantil, inclusive garantindo o deslocamento por UTI Aérea, que é contemplado pelo plano de saúde firmado entre as partes.

Defende que o contrato que rege a relação em espeque não possui cláusula de livre escolha de prestador e estabelece que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede credenciada, mediante sua autorização prévia.

Alega que o c. Superior Tribunal de Justiça mantém o entendimento de que o atendimento fora da rede ofertada ocorrerá de forma excepcional quando houver urgência ou emergência, quando não for possível utilizar o serviço, o que não se configura no caso em apreço.

Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo à decisão atacada para ser para determinar que o tratamento do filho da recorrida se dê na unidade hospitalar oferecida.

No mérito, pretende a reforma definitiva da decisão atacada para confirmar a tutela antecipada pleiteada e que o reembolso do pagamento das despesas com saúde fora da rede credenciada se dê conforme a sua tabela.

Liminar recursal deferida (ID 177309678).

Contrarrazões recursais devidamente apresentadas (ID 183328196).

O i. Procurador de Justiça Dr. Roosevelt Pereira Cursine manifestou-se pelo desprovimento do vertente recurso (ID 184664199).

Eis os relatos necessários.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Após amplo debate nas sessões de julgamento por videoconferência, tenho por bem aderir ao voto da e. Desa. Antônia Siqueira Gonçalves 1o Vogal, que assim constitui-se:

Extrai-se da inicial nos autos de origem que a parte autora/agravada relata que seu filho, nascituro, foi diagnosticado com cardiopatia congênita (CID 10 Q201), devendo receber tratamento especializado e finalizar sua gestação e programação de parto em centro terciário, com cardiologista pediátrico e demais membros da equipe, para atendimento do recém nato cardiopata.

Informa que após ciência da necessidade cirúrgica após o nascimento, foi solicitado para a requerida/agravante que o tratamento fosse realizado no Hospital de Base de São José do Rio Preto, com indicação de médico especialista cirurgião cardíaco pediátrico, principalmente por constar uma rede de apoio familiar e assistencial na aludida localidade onde está residindo neste momento, informando, ainda, que na cidade de São José de Rio Preto-SP foi realizado o pré-natal a partir do dia 12/05/2023, sendo autorizado a realização do parto e demais procedimentos obstétricos, todavia, o pedido médico fora negado pela parte requerida/agravante diante da ausência de prestadores cooperados/credenciados pela Unimed naquela localidade.

O Magistrado singular, vislumbrando a presença dos requisitos necessários (art. 300 do CPC), deferiu a tutela antecipada de urgência, autorizando o tratamento do filho recém-nascido da autora/recorrida junto ao Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto-MT, pelo Dr. Ulisses Alexandre Croti e equipe, sob pena de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) até o limite equivalente a R$70.000,00 (setenta mil reais).

Capitulados, na essência, os fatos, convém registrar que as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.”

No caso dos autos, a tutela antecipada fora deferida diante do risco de o nascituro ser impedido de realizar o adequado tratamento cardíaco indicado, caso o parto da requerente/agravada não fosse realizado no hospital e pela rede especializada de profissionais disponíveis na cidade de São José de Rio Preto-SP, o que poderia desestabilizar o quadro de saúde do mesmo, levando a óbito antes mesmo da tentativa cirúrgica.

E a tutela em questão respalda-se na previsão contida no art. 35-C da Lei no. 9.656/98, que estabelece que os planos de saúde deverão cobrir os atendimentos em casos de urgência ou emergência. Vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar.”

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura do tratamento conforme indicação médica, sendo que a gravidade do quadro ora analisado se mostra patente consoante se extrai dos relatórios médicos acostados aos autos.

Como bem pontuado pelo doutro Procurador de justiça,
“no caso, a documentação acostada, é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que o autor da demanda originária, ora agravado, foi diagnosticado com Cardiopatia Congênita (CID 10 Q201), necessitando dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes – tratamento especializado e finalizar sua gestação e programação de parto em centro terciário, com cardiologista pediátrico e demais membros da equipe, para atendimento do recém nato cardiopata”

De mais a mais, em que pese as alegações da parte agravante de que forneceu o tratamento em outra unidade da federação (Curitiba/PR), inclusive com fornecimento de UTI aérea, das provas constantes nos autos, em especial a negativa de fornecimento do tratamento nos moldes pleiteados (Id. 121955461), se extrai que a empresa requerida/recorrente apenas forneceu
o deslocamento na modalidade terrestre
, o que é totalmente inviável no presente caso, vejamos:

Portanto, a despeito das alegações da agravante, entendo como devida a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo e não credenciado, pois comprovada a urgência do tratamento indicado.

A propósito, cito precedentes deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE –
INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS
- PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial desprovido” (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do Unimed, a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral. Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(N.U 1014599- 12.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)

Nesse mesmo sentido já decidi:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS.

Todos os integrantes da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos consumidores em razão de falha na prestação dos serviços.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da consumidora, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)"

Dispositivo.

Com essas considerações, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do agravo de instrumento interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Revogo a liminar recursal de ID 177309678.

É como voto.

V O T O S V O G A I S

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.

1017207-12.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

MARIELE BOLLA

PEDIDO DE VISTA

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (1a VOGAL)

Egrégia Câmara:

Pedi vista dos autos para melhor analisar a matéria.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em face de decisão proferida pelo Juiz de Direito plantonista
Dr. Evandro Juarez Rodrigues
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n° 1007562- 37.2023.8.11.0040 ajuizada por
MARIELE BOLLA
, deferiu tutela de urgência,
“
para
determinar
à requerida que adote as providências necessárias

para autorizar ‘
o procedimento necessário ao tratamento de saúde do filho da requerente junto ao Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto, pelo Dr.o Ulisses Alexandre Croti e equipe’
. Também demais despesas médicas relacionadas ao tratamento da autora e do menor, pelo tempo que for necessário, em todas as etapas relatadas pelos médicos para manter sua vida, também demais procedimentos médicos, hospital, cateterismo, despesas hospitalares, remédios, equipe especializada, home care, exames laboratoriais, exames prescritos, e outros que porventura sejam necessários para garantir a saúde e a vida da autora e seu bebê, respeitando-se as demais cláusulas contratuais, em tempo hábil para o parto, que está marcado para ocorrer, no dia 03/06.2023, sob pena de multa diária, que fixo no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), em caso de descumprimento, até o limite equivalente a R$ 70.000,00 (setenta mil reais)
” (sic).

Inconformada, a parte agravante informa que a autora agravada ingressou com a demanda originária, alegando, em síntese, que se encontrava com 39 semanas de gestação, e a previsão para o parto era para o dia 03/06/2023, contudo, o nascituro foi diagnosticado com cardiopatia congênita (CID 10 Q201), devendo receber tratamento especializado e finalizar sua gestação e programação de parto em centro terciário, com cardiologista pediátrico e demais membros da equipe, para atendimento do recém nato cardiopata.

Assim, a recorrida alegou que o atendimento deveria ser realizado no Estado de São Paulo/SP, na cidade de São José do Rio Preto/SP, conforme indicado por seus médicos, mas que a ora recorrente garantiu atendimento apenas em outra unidade hospitalar em outro Estado (Curitiba). Diante disto, o Juízo de primeiro grau concedeu a tutela de urgência combatida.

A cooperativa recorrente segue em suas razões aduzindo que a decisão deve ser suspensa, visto que houve o deferimento de tratamento hospital fora da rede credenciada, mesmo ela tendo disponibilizado o tratamento na cidade de Curitiba/PR, centro de referência em cirurgia cardíaca infantil, inclusive garantindo o deslocamento por UTI Aérea, que é contemplado pelo plano de saúde firmado entre as partes.

Defende que o contrato que rege a relação em espeque não possui cláusula de livre escolha de prestador e estabelece que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede credenciada, mediante sua autorização prévia.

Alega que o c. Superior Tribunal de Justiça mantém o entendimento de que o atendimento fora da rede ofertada ocorrerá de forma excepcional quando houver urgência ou emergência, quando não for possível utilizar o serviço, o que não se configura no caso em apreço.

Requer, assim, a concessão do efeito suspensivo à decisão atacada para ser para determinar que o tratamento do filho da recorrida se dê na unidade hospitalar oferecida.

No mérito, pretende a reforma definitiva da decisão atacada para confirmar a tutela antecipada pleiteada e que o reembolso do pagamento das despesas com saúde fora da rede credenciada se dê conforme a sua tabela.

O almejado efeito suspensivo foi
deferido
pelo Relator em 31/07/2023 (Id. 177309678).

Contraminuta apresentada no Id. 183328196, pelo desprovimento do recurso e manutenção da decisão agravada, informando

que diferente do aduzido pela agravante, em nenhum momento houve o fornecimento de transporte aéreo e que
a agravada teve que custear o
procedimento cirúrgico, sendo este no importe de R$61.600,00 (sessenta e um mil e seiscentos reais), diante da negativa da requerida/agravante, bem como que pleiteou o reembolso nos autos de origem.

Parecer do douto Procurador de Justiça,
Dr.
Roosevelt Pereira Cursine
(Id. 184664199), manifestando pelo
desprovimento
do recuso.

Pois bem. De fato, e com todas as vênias ao Relator, tenho que razões de direito não assistem à ora agravante e, por isso, ouso divergir.

Extrai-se da inicial nos autos de origem que a parte autora/agravada relata que seu
filho, nascituro, foi diagnosticado com cardiopatia congênita (CID 10 Q201), devendo receber tratamento especializado e finalizar sua gestação e programação de parto em centro terciário, com cardiologista pediátrico e demais membros da equipe, para atendimento do recém nato cardiopata.

Informa que a
pós ciência da necessidade cirúrgica após o nascimento, foi solicitado para a requerida/agravante que o tratamento fosse realizado no Hospital de Base de São José do Rio Preto, com indicação de médico especialista cirurgião cardíaco pediátrico, principalmente por constar uma rede de apoio familiar e assistencial na aludida localidade onde está residindo neste momento, informando, ainda, que na cidade de São José de Rio Preto-SP foi realizado o pré-natal a partir do dia 12/05/2023, sendo autorizado a realização do parto e demais procedimentos obstétricos, todavia, o pedido médico fora negado pela parte requerida/agravante diante da ausência de prestadores cooperad
os/credenciados pela Unimed naquela localidade.

O Magistrado singular, vislumbrando a presença dos requisitos necessários (art. 300 do CPC), deferiu a tutela antecipada de urgência,
autorizando o tratamento do filho recém-nascido da autora/recorrida junto ao Hospital da Criança e Maternidade de São José do Rio Preto-MT, pelo Dr. Ulisses Alexandre Croti e equipe, sob pena de multa diária no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) até
o limite equivalente a R$70.000,00 (setenta mil reais)
.

Capitulados, na essência, os fatos, convém registrar que
as cláusulas limitadoras das obrigações assumidas pela operadora do plano de saúde devem ser interpretadas de maneira mais favorável e à luz da boa-fé objetiva, especialmente por se tratar de contrato sobre o qual o consumidor não tem liberdade para redigir ou discutir suas cláusulas.

Nessa esteira, assim dispõem os artigos 47 do CDC e 423 do Código Civil:

“Art. 47. CDC: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”

“Art. 423. CC. Quando houver no contrato de adesão cláusulas que gerem dúvida quanto à sua interpretação, será adotada a mais favorável ao aderente.

Parágrafo único. Nos contratos não atingidos pelo disposto no caput, exceto se houver disposição específica em lei, a dúvida na interpretação beneficia a parte que não redigiu a cláusula controvertida.
”

No caso dos autos, a tutela antecipada fora deferida diante do
risco de o nascituro ser impedido de realizar o adequado tratamento cardíaco indicado, caso o parto da requerente/agravada não fosse realizado no hospital e pela rede especializada de profissionais disponíveis
na cidade de São José de Rio Preto-SP
,
o que poderia desestabilizar o quadro de saúde do mesmo, levando a óbito antes mesmo da tentativa cirúrgica
.

E a tutela em questão respalda-se na previsão contida no art. 35-C da Lei no. 9.656/98, que estabelece que os planos de saúde deverão cobrir os atendimentos em casos de urgência ou emergência. Vejamos:

“
Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;

II -
de urgência
, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou
de complicações no processo gestacional;

III - de planejamento familiar
.”

Pela redação do dispositivo acima, infere-se que, em caso de urgência ou emergência, é obrigatória a cobertura do tratamento conforme indicação médica, sendo que a gravidade do quadro ora analisado se mostra patente consoante se extrai dos relatórios médicos acostados aos autos.

Como bem pontuado pelo doutro Procurador de justiça, “
no caso, a documentação acostada, é suficiente para atestar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo em juízo de cognição sumária, consoante o disposto no artigo 300 do Código de Processo Civil, uma vez que comprova que o autor da demanda originária, ora agravado, foi diagnosticado com Cardiopatia Congênita (CID 10 Q201), necessitando dos tratamentos prescritos pelos profissionais assistentes – tratamento especializado e finalizar sua gestação e programação de parto em centro terciário, com cardiologista pediátrico e demais membros da equipe, para atendimento do recém nato cardiopata”
(sic).

De mais a mais, em que pese as alegações da parte agravante de que forneceu o tratamento em outra unidade da federação (Curitiba/PR), inclusive com fornecimento de UTI aérea, das provas constantes nos autos, em especial a negativa de fornecimento do tratamento nos moldes pleiteados (Id. 121955461), se extrai que a empresa requerida/recorrente apenas forneceu
o deslocamento na modalidade terrestre
, o que é totalmente inviável no presente caso, vejamos:

Portanto, a despeito das alegações da agravante, entendo como devida a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo e não credenciado, pois comprovada a urgência do tratamento indicado.

A propósito, cito precedentes deste Sodalício:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A UNIMED A AUTORIZAR E CUSTEAR A REALIZAÇÃO DA CIRURGIA INTRAUTERINA CORRETORA DE MIELOMENINGOCELE –
INDICAÇÃO MÉDICA DE CIRURGIA EM CENTRO DE GRANDE COMPLEXIDADE NO ESTADO DE SÃO PAULO - COMPROVAÇÃO DA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA – NEGATIVA DE COBERTURA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE
– AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE HOSPITAL DA REDE CREDENCIADA COM INFRAESTRUTURA E EXPERTISES ESPECÍFICAS PARA REALIZAÇÃO DA CIRURGIA, AO TEMPO DA NECESSIDADE –
TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – COBERTURA DEVIDA NA INTEGRALIDADE DOS CUSTOS
- PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – EXIGÊNCIA INDEVIDA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “(...) A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de procedimento cirúrgico prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. 3. Agravo interno no recurso especial desprovido” (AgInt no REsp 1930248/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 11/06/2021). Demonstrada a urgência e emergência na realização da cirurgia intrauterina corretora de mielomeningocele e ausência de prova de que os procedimentos indicados pelo especialista poderiam ter sido realizados em instituição pertencente à rede conveniada do Unimed, a cobertura do plano de saúde para tratamento em hospital de alto custo deve se dar de forma integral. Indevida o condicionamento da eficácia da decisão à prestação de caução, pois constituiria óbice à satisfação do próprio direito reclamado.”
(N.U 1014599- 12.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/09/2021, Publicado no DJE 23/09/2021)

Nesse mesmo sentido já decidi:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE –
AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CONVENIADO – COMPROVAÇÃO DA SITUAÇÃO DE NECESSIDADE E EMERGÊNCIA
– DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM MANTIDO – RECURSOS DESPROVIDOS.

Todos os integrantes da cadeia de consumo respondem solidariamente pelos prejuízos causados aos consumidores em razão de falha na prestação dos serviços.

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora.

A recusa de cobertura para o tratamento pleiteado enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da consumidora, cujo valor se submete ao princípio da moderação e razoabilidade.”
(TJ-MT 10059174220218110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 26/04/2022)

Assim, diante de todo o exposto, com a devida vênia ao eminente Relator, e em consonância com o parecer ministerial,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se hígida a decisão do Magistrado de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024