Tribunal: TJMT
Processo: 1003205-62.2022.8.11.0003
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-06

Ementa:
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL
APELANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
APELADA: TUANY PRISCILA DOS SANTOS MOTA
E M E N T A
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA - JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ - POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A Unimed Rondonópolis é parte legítima para figurar no polo passivo de ação, ainda que o contrato tenha sido celebrado com a cooperativa nacional, considerando sua atuação como intermediadora e a Teoria da Aparência.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumido.
Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003205-62.2022.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[TUANY PRISCILA DOS SANTOS MOTA - CPF: 020.007.381-84 (APELADO), THAYNNA FERRER SARAIVA RODRIGUES CAMPOS - CPF: 053.672.304-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (APELANTE), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), CRISTIANA VASCONCELOS BORGES MARTINS - CPF: 445.849.701-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.

E M E N T A

APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED COOPERATIVA CENTRAL

APELANTE: UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

APELADA: TUANY PRISCILA DOS SANTOS MOTA

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEIÇÃO -
PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA POS BATIÁTRICA
– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA
-
JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ

- POSSIBILIDADE – DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A Unimed Rondonópolis é parte legítima para figurar no polo passivo de ação, ainda que o contrato tenha sido celebrado com a cooperativa nacional, considerando sua atuação como intermediadora e a Teoria da Aparência.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumido.

Havendo indicação médica de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós cirurgia bariátrica, não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia complementar de tratamento de obesidade mórbida, conforme TEMA no 1069 do STJ.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA
, em face da sentença proferida na
Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Danos morais n. 1003205-62.2022.8.11.0003

ajuizada por
TUANY PRISCILA DOS SANTOS MOTA
, que julgou procedentes
os pedidos iniciais para:

a) decretar o sigilo dos documentos acostados aos autos pela parte autora em sua peça vestibular, eis que contém dados sensíveis, nos termos do artigo 5o, inciso II, da Lei no13.709/2.018 (Lei Geral de Proteção de Dados – LGPD);

b) condenar as empresas rés – planos de saúde –, solidariamente, na obrigação de fazer pretendida nos autos, entenda-se fornecimento dos procedimentos cirúrgicos, custeando os honorários médicos e despesas hospitalares das cirurgias de Flancoplastia (cód. 3.01.01.271), Lifting Glúteo (cód. 3.01.01.522), Mastoplastia com implantes de silicone e enxerto areolar (cód. 2.06.02.262), Dermolipectomia Braquial (cód. 3.01.01.190) e Dermolipectomia Crural (cód. 3.01.01.190) à (Relatório Médico [fl.65 – correspondência ID 76107773]);

c) condenar as empresas rés – planos de saúde –, solidariamente, ao pagamento do valor de R$7.000,00 (sete mil reais) a título de indenização por danos morais, devendo incidir correção monetária pelo INPC/IBGE e juros de mora a contar desta decisão, uma vez que se trata de prejuízo de ordem moral e não material (art.186, 187 e 937, todos do CC e art.7o, parágrafo único, do CDC);

d) condenar as rés solidariamente, também, no pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, §2o, CPC/15).

A apelante,
CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL,
a
lega que
a apelada deixa clara sua pretensão, qual seja, cobertura para o procedimento denominado LIPOESCULTURA em razão de um diagnóstico de LIPODISTROFIA em várias regiões de seu corpo, conforme pedido médico de ID 76107773.

Aduz que, ao contrário da análise do juízo a quo, não deve ser levado em conta as necessidades da apelada ou seu direito de obter o tratamento pleiteado e a melhora do seu quadro de saúde, uma vez que a mera existência desses direitos não induz uma obrigação da apelante.

Assevera que ao negar cobertura para os procedimentos estéticos pleiteados pela apelada, cumpre rigorosamente o que estabelece o contrato (ou que ao que não estabelece) firmado entre as partes, bem como o que dispõe a Lei 9.656/98 (art. 10, II) e a RN 465/2021 da ANS (art. 17, parágrafo único, II).

Ressalta que o procedimento de plástica mamária possui previsão no Rol da ANS, porém, somente terá a sua cobertura obrigatória nos casos de diagnóstico de câncer de mama, lesões traumáticas e tumores em geral, o que não é o caso da apelada.

Salienta que em relação ao procedimento de LIPOESCULTURA, a sentença não só viola o contrato e toda a legislação que rege o tema, bem como o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Resp. 1870834/SP, que serviu para firmar a tese do Tema Repetitivo 1069.

Sustenta que
não tendo a apelada comprovado, através de perícia médica, os fatos constitutivos de seu direito, ou melhor, não tendo juntado nos autos qualquer laudo pericial ESPECIALIZADO que afirme que os procedimentos para o tratamento de suas diversas LIPODISTROFIAS são reparadores, não há como aplicar a exceção em detrimento da regra, considerando como reparadores procedimentos eminentemente estéticos.

Defende a inexistência de ato ilícito, uma vez que a
negativa do tratamento se deu com fundamento em cláusula contratual e na legislação de regência, motivo pelo qual deve ser afastada a condenação em danos morais, nos termos dos artigos 186 e 927, ambos do Código Civil, ou alternativamente, reduzir o
quantum
arbitrado, bem como as custas e honorários de sucumbência devem recair sobre o valor da condenação, pois, atribui-se ao valor da causa somente quando não houve proveito econômico mensurável.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso.

Por sua vez, a
UNIMED RONDONÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, argui a sua ilegitimidade passiva, uma vez que se encontra ausente de qualquer relação obrigacional com a apelada, pois a parte contratante e contratada corresponde à APELADA e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, sem do que as Unimed’s são operadoras de saúde independentes, cada uma com a sua gestão, carteira de clientes e CNPJ, não é plausível que se aplique a responsabilidade a uma, pela negligência de outra.

Argui ainda a legitimidade exclusiva da Central Nacional Unimed e a falta de comprovação de vínculo contratual com a ora apelante.

No mérito, sustenta que não há que se falar em abusividade, uma vez que toda a análise e conclusão está fundamentada de acordo com a Lei no. 9.656/98, bem como o Rol de Procedimentos da ANS, como também ao vínculo jurídico contratual estabelecida entre as partes.

Destaca que o rol da ANS é taxativo, eis que impossível estabelecer-se um mínimo sem que haja taxatividade, pois assumir como válida a obrigação de todo plano de saúde ser obrigado a custear todo e qualquer procedimento, desde que solicitado por profissional médico, anula a possibilidade de “cobertura mínima”, haja vista que há apenas uma cobertura possível, qual seja, a universal.

Ressalta que ambas são leis ordinárias e possuem, portanto, o mesmo patamar hierárquico, sem prevalência de uma sobre a outra, devendo-se, portanto, ser aplicado o princípio da especialidade ou especificidade da matéria, portanto, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor em detrimento da Lei 9.656/98, feito de forma genérica e infundada, não pode prosperar.

Salienta que os documentos anexados aos autos pela autora/apelada, em especial a carteirinha do plano de saúde, demonstra o vínculo contratual se deu com a operadora CENTRAL NACIONAL UNIMED, bem como a negativa foi emitida pela CENTRAL NACIONAL UNIMED, logo, não há falar em responsabilidade solidária.

Aduz a inexistência de responsabilidade pelo dano moral, pois inexiste vínculo contratual entre a apelada e a ora apelante. Todavia, se mantida a condenação, o quantum deve ser reduzido em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Prequestiona o artigo 93, IX, 195, 198, todos da CF, artigos 131 e 334, II, ambos do CPC/15, artigos 393, parágrafo único, 421, 476, todos do CC, e artigos 10 e 12, ambos da Lei no 9.656/98.

Por fim, requer o provimento do recurso e a inversão do ônus sucumbencial.

Nas contrarrazões (ID
209915608
), a autora rebate os argumentos das recorrentes e pugna pelo desprovimento dos recursos.

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

V O T O – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

A apelante UNIMED RONDONÓPOLIS suscita a preliminar de ilegitimidade passiva, ao argumento de que o contrato de plano de saúde firmado pela autora se deu com a CENTRAL NACIONAL UNIMED.

Todavia, tal arguição não merece prosperar.

Salienta-se que o plano de saúde contratado pela autora, ora apelada, é de abrangência nacional, o que, à toda evidência, configura o elo entre todas as cooperativas médicas da UNIMED, sendo que a apelada utiliza os serviços da Unimed Rondonópolis, cidade onde reside.

A propósito, vejamos o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes.

2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes.

3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares.

4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020)

Ademais, embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre a autora e a CENTRAL NACIONAL UNIMED, esta pertence ao mesmo grupo econômico da requerida/segunda apelante, denominado “UNIMED”, pois as carteiras de identificação do usuário pertencem a um único conalomerado.

Salienta-se que é habitual que o usuário vinculado a uma cooperativa utilize de certa unidade regional para solicitar autorização de exames e demais procedimentos. Sem contar o fato de anunciarem como uma rede nacional de prestação de serviços médicos.

Logo, aplica-se ao caso a teoria da aparência porque o consumidor tem a sensação de que todas as cooperativas regionais pertencem a um único conglomerado.

Portanto, há que observar a solidariedade existente entre as unidades cooperativas.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CIVIL. AÇÃO MONITÓRIA. AUSÊNCIA DE INTIMAÇÃO. TRIBUNAL DE ORIGEM ENTENDEU QUE NÃO HOUVE PREJUÍZO. ALTERAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. O Tribunal de Justiça, com arrimo no acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu que a ausência de intimação não acarretou prejuízo à recorrente, uma vez que os demais advogados constituídos pela parte atenderam todas as intimações que lhes foram dirigidas. A pretensão de alterar tal entendimento demandaria o reexame do acervo fático-probatório, inviável em recurso especial, ante a incidência da Súmula 7/STJ.

2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018).

3. Estando o acórdão estadual de acordo com a jurisprudência desta Corte, o apelo especial encontra óbice na Súmula 83/STJ.

4. Agravo interno desprovido.
(AgInt no AREsp 1492299/RS, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019)

“APELO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - REJEITADA - EMPRESA INTEGRANTE DO SISTEMA NACIONAL UNIMED - PLANO DE SAÚDE COM COBERTURA NACIONAL - QUALQUER DAS COOPERATIVAS PODE PRESTAR O SERVIÇO - RECUSA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO – RECUSA ABUSIVA - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A responsabilidade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico é solidária, ainda que atuem em locais distintos e tenham personalidade jurídica própria, porquanto todas integram o mesmo grupo econômico. (...)
(Ap 30810/2017, DES. GUIOMAR TEODORO BORGES, QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/04/2017, Publicado no DJE 19/04/2017)”

Posto isso,
rejeito
a preliminar de ilegitimidade passiva.-

V O T O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se da petição inicial (ID
209915524
)
que a autora, ora agravada, é beneficiária do plano da CENTRAL NACIONAL UNIMED, conforme carteira no 0 865 0003115409018 (ID 209915530).

Alegou que foi submetida a ‘gastroplastia’, por ser portadora de obesidade mórbida grau III; conforme laudo do cirurgião gastroenterologista, já existindo comorbidades associadas à obesidade, procedimento devidamente autorizado e arcado pelo plano de saúde anteriormente contratado.

Sustentou que reduziu, consideravelmente, seu peso, e após perder quase 40 quilos, ficou com ‘grande flacidez e excesso de pele no abdômen, mamas, braços e coxas, além de transtornos em suas atividades habituais e profissionais, assim como problemas psicológicos, conforme atesta o laudo de ID 209915539, o qual indica a necessidade de realização das cirurgias reparadoras com urgência para restabelecimento da saúde mental da autora.

Aduziu que em razão da necessidade de se submeter à cirurgia de plástica reparadora, atestada, inclusive, pelo seu cirurgião geral, conveniado ao plano, também iniciou árdua busca de médicos credenciados ao plano que estivessem aptos a realizar os procedimentos dos quais necessita.

Salientou que consultando-se com diversos médicos credenciados, estes alegaram que o único procedimento que poderia ser solicitado e coberto pelo Plano de Saúde seria a plástica reparadora de abdômen (Dermolipectomia para correção do abdômen em avental (código no 3.01.01.271)’.

Asseverou que em consulta com o médico, Dr. André Ando (CRM 5412), o qual após avaliação da conjuntura corporal da autora e tendo identificado que esta necessitava de reparação de abdômen, mamas, braços e coxas, sendo solicitado junto a operadora a autorização para realização dos procedimentos cirúrgicos requeridos: Dermolipectomia Abdominal em âncora (cód. 3.01.01.271), Flancoplastia (cód. 3.01.01.271), Lifting Gluteo (cód. 3.01.01.522), Herniorrafia Umbilical (cód. 3.01.09.166), Mastoplastia com implantes de silicone e enxerto areolar (cód. 2.06.02.262), Dermolipectomia Braquial (cód. 3.01.01.190) e Dermolipectomia Crural (cód. 3.01.01.190), mas a requerida negou o custeio dos procedimentos.

Assim, ajuizou a presente ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize os procedimentos solicitados.

O magistrado indeferiu o pedido de tutela de urgência (ID 209915549) e a autora interpôs o recurso de agravo de instrumento no 1004893-68.2022.8.11.0000, contra essa decisão, o qual foi desprovido.

Após a contestação, as partes, autora e requeridas, pugnaram pelo julgamento antecipado da lide, conforme ID 209915586.

Ao decidir, o magistrado
Dr. Luiz Antônio Sari
, julgou procedente demanda, conforme relatado.

Inconformadas, recorrem as empresas requeridas.

Pois bem.

De início, vale destacar que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente quanto à aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, sendo irrelevante a discussão acerca da aplicação ou não das disposições contidas na Lei no 9.656/1998.

Nesse sentido:

"
Afigura-se desinfluente a discussão acerca da aplicação das disposições contidas na Lei n. 9.656/1998 na hipótese de as cláusulas contratuais serem analisadas em conformidade com as disposições contidas no Código de Defesa do Consumidor
." (
STJ - AgRg no AREsp 273.368/SC, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/02/2013, DJe de 22/03/2013
).

Desta feita, não há falar-se em prevalência da Lei no 9.656/98 em detrimento da legislação consumerista.

Cuida-se inclusive de matéria sumulada: “
aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde
” - Súmula 469 do STJ.

Assim, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

No caso em tela, ao contrário do que alega a apelante, o laudo médico apresentado pela autora indica a brevidade máxima na realização da cirurgia reparadora indicada, mormente por se tratar de paciente que está apresentando grande transtorno físico e psicológico comprovados em exame clínico e pelo laudo psicológico (ID’s
209915539 a 209915543
).

Salienta-se que o tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam a saúde do indivíduo.

Assim, conforme o entendimento jurisprudencial, a operadora do plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, inclusive suas consequências, de modo que não basta se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para o tratamento da obesidade mórbida, pois, as sobras de pele ocasionadas pelo emagrecimento rápido também demandam tratamento.

Observa-se que o TEMA 1069 foi recentemente decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, que reconheceu a obrigação das operadoras de plano de saúde em custear as cirurgias plásticas reparadoras, complementares ao tratamento de obesidade mórbida,
verbis:

(i)

É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
” (STJ. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, 2a Seção, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 13/09/2023)
.

Em seu voto,
o relator do recurso
repetitivo
, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, destacou que as operadoras devem custear as cirurgias plásticas pós-bariátrica quando se tratar de obesidade mórbida, a exemplo da retirada de excesso de pele, uma vez que, em algumas situações, a plástica não se limita a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do corpo humano ou, ainda, a prevenir males de saúde.

Ressalta-se que, em havendo dúvidas justificadas acerca do caráter eminentemente estético da cirurgia, poderiam as apelantes se socorrer do procedimento da junta médica estabelecido em normativo da ANS, mas não consta dos autos que as operadoras/apelantes tenham se utilizado de junta médica para a resolução da questão.

Na hipótese, consta dos autos que em 2021 a apelante negou a realização da cirurgia sob o fundamento de que os procedimentos de mastoplastia com implantes de silicone e enxerto alveolar, dermolipectomia branquial e dermolipctomia crural, não constavam no rol de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme parecer técnico de ID
209915542.

Em que pese os argumentos do plano de saúde, não se pode negar a necessidade do procedimento, pois poderá ocasionar complicações na saúde da autora, como a ocorrência de
infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido e hérnias, não se qualificando, no caso, a retirada do excesso de pele como procedimento unicamente estético
.

Desse modo, em consonância com o TEMA 1069 do STJ, a operadora de plano de saúde deve autorizar e custear os procedimentos pleiteados na ação.

Assim, neste ponto, deve ser mantida a sentença.

No que diz respeito ao dano moral, sem razão a parte apelada.

Embora o transtorno da parte autora/apelada seja decorrente da negativa de cobertura, a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa.

Diante dessa peculiaridade, embora o dissabor, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana. Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana."
(CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."

(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1. Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento."

(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019)

"AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA DO DEMANDANTE.

1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. Súmula 83/STJ.

1.1. No caso, tendo a Corte de origem concluído pela inexistência da situação a justificar o pleito indenizatório, o acolhimento da pretensão recursal encontra óbice na Súmula 7/STJ.

2. Agravo interno desprovido
."

(AgInt no REsp 1812237/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 21/10/2019, DJe 23/10/2019)

Ante o exposto,
dou parcial provimento ao recurso
apenas para afastar a condenação das apelantes em danos morais. Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, respeitada eventual gratuidade judiciaria.

É como voto.-

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2024