Tribunal: TJMT
Processo: 1035942-04.2022.8.11.0041
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR JUSTO E RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir.
2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.
3. O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1035942-04.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), EDUARDO RORIZ GUIMARAES DO AMARAL - CPF: 053.769.951-19 (APELADO), LENINE POVOAS DE ABREU - CPF: 032.514.961-58 (ADVOGADO), PATRICIA NAVES MAFRA - CPF: 006.390.061-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE –

PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA QUE AFASTA ÓBICE À COBERTURA – NECESSIDADE DE IMEDIATA INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA – FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO
– SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR JUSTO E RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA
– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

1. Tratando-se de caso de urgência e emergência, deve ser afastada a cláusula que estabelece prazo de carência seja por força do que dispõe o art. 51, IV, do CDC, seja pelo que prevê o art. 35-C, I, da Lei no 9.656/98; no entanto, tratando-se de atendimento/tratamento eletivo, é válida a recusa de cobertura com base na carência contratual, não advindo daí o dever de indenizar/ressarcir.

2. A recusa da operadora do plano de saúde para o tratamento médico emergencial solicitado, colocando em risco a vida do segurado, configura ato ilícito indenizável.

3
.
O valor da indenização por danos morais deve ser razoável, devendo ser fixado segundo as circunstâncias das causas e o perfil dos litigantes, para que repare os danos causados e puna razoavelmente o ofensor, com intuito preventivo, mas sem permitir o enriquecimento sem causa. Inteligência dos arts. 186, 884 e 944, todos do CC; do art. 6o, VI e VII, do CDC; e do art. 5o, V e X, da CRFB.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 10a Vara Cível da comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais
”

(Proc.
no
1035942-04.2022.8.11.0041
), ajuizada contra a apelantes por
EDUARDO RORIZ GUIMARAES DO AMARAL
,
julgou o pedido procedente para “
determinar à
ré a realizar a internação e demais exames solicitados em caráter de urgência
”, e condenar a ré/apelante ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (STJ, Súmula 362), e juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (CC, art. 405), além da restituição de R$ 3.686,00 (três mil seiscentos e oitenta e seis reais) a título de danos materiais; a r. sentença também condenou a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes, fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa
(cf. Id. no 223633722).

A apelante defende a regularidade de sua conduta e do serviço prestado ao autor/apelado, aduzindo que, “
no caso dos planos de seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, qual seja, a Lei 9.656 de 03 de junho de 1998, que estabelece as diretrizes, os direitos e os deveres dos consumidores e das Operadoras
”,
enfatizando que
, “
o CDC, deve ser aplicado subsidiariamente nas relações de consumo entre as mantenedoras dos planos de saúde e seus usuários, nos termos do Art. 35-G da Lei 9.656/98, afastando-se a sua incidência no momento da aplicação da norma ao caso concreto
”.

Afirma que
não descumpriu o contrato, tampouco cometeu qualquer ato ilícito a ensejar a caracterização de sua responsabilidade civil e dever de indenizar, pois, ao negar cobertura à solicitação da autora em razão do período de carência contratual, simplesmente
agiu em exercício regular de direito, nos termos
do contrato entre elas recém-celebrado, e
de acordo com
as normas que regulamentam a sua atividade e os serviços a serem prestados

Insiste em que não houve a prática de ato ilícito e nem defeito no serviço prestado, eis que “
o apelado é beneficiário do plano de saúde, desde 23.08.2022, cujo contrato prevê a necessidade de cumprimento de prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência para internações clínicas, cirúrgicas e UTI/CTI. Contudo, a solicitação de internação foi realizada no dia 15.09.2022, com menos de um mês vigência do plano de saúde
”, devendo, portanto ser afastada a condenação indenizatória por dano material e moral, ou, no mínimo, em relação a este último, já que o caso envolve mero inadimplemento contratual, de modo que não há falar em dano moral indenizável; em todo caso, diz que o valor indenizatório fixado na sentença é desproporcional às particularidades da lide e, por isso, deve ser reduzida caso mantida a condenação.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reformada a sentença, seja julgado improcedente o pedido da autora/apelada, ou, no mínimo afastada a condenação indenizatória que lhe foi imposta (cf. Id. no 223633723).

O apelado ofertou contrarrazões junto ao Id. no 223633726, pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Os
contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a
disposição e interpretação de suas cláusulas, assim como dos atores envolvidos na prestação do serviço ou produto, devem necessariamente guardar fina sintonia com as normas do CDC (STJ, Súmula no 608).

No caso,
apesar de ser indiscutível a licitude da estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, à luz das normas protetivas ao consumidor, essa previsão contratual não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se está frente a caso de urgência e/ou emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer
cláusula que restrinja o atendimento
indispensável à incolumidade do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal,
“
a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, julgado em 06/05/2014).

É sob essa perspectiva que a jurisprudência do STJ sedimentou o entendimento de que “
a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde
” (STJ - Terceira Turma - AgRg no AREsp 110.818/RS, Rel. Ministro João Otávio se Noronha, julgado em 06/08/2013), e, inclusive, já editou duas súmulas especificamente a respeito do tema:

Súmula no 302/STJ: “É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado”.

Súmula no 597/STJ: “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Portanto, assentada a premissa básica de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, nos termos das orientações jurisprudenciais e sumular acima destacadas, tem-se que a solução da lide exige aferir se, quando da negativa de atendimento ao autor, havia ou não situação de urgência ou emergencial envolvida no caso, pois, a depender da resposta, será possível constatar a justeza da negativa de cobertura ou, então, a falha da prestação de serviço diante de uma situação excepcional que justificava a superação pontual do período de carência.

A MMa. Juíza, ao apreciar a questão, entendeu que era inegável a gravidade do quadro de saúde do autor e, portanto, que era presente a situação de urgência a justificar o imediato atendimento da paciente, cabendo destacar às seguintes considerações sentenciais acerca dos fatos e provas constantes dos autos:

Foi solicitado pela médica Letícia Rosseto da Silva, a internação em caráter de urgência, conforme id. 95641629, bem como seguida da guia de solicitação de internação assinada pelo médico Leonardo Lourenço Guimarães do Amaral, id. 95641630, cujo caráter do atendimento foi classificado como urgência.

A requerida, por sua vez, negou a cobertura sob a alegação de que o contrato ainda estava sob prazo de carência.

Não obstante a previsão contratual relativa às carências, é importante observar, que este período previamente contratado, em caso de emergência/urgência, é reduzido para 24 horas, conforme dispõe o art. 12, inciso V, alínea “c” da Lei no 9.656 (...).

O direito à saúde encontra-se umbilicalmente relacionado com o princípio da dignidade da pessoa humana, sendo esta garantia fundamental uma das vigas mestras da Constituição da República de 1988.

Vale ressaltar que o
caput
do art. 5° da CF/88 estabelece como garantia fundamental a inviolabilidade do direito à vida, aí compreendido o direito à saúde, razão pela qual este último encontra-se albergado dentre as normas auto executáveis previstas no § 1° do art. 5° da Carta Política.

Assim, em se tratando à espécie de direitos indisponíveis, qual seja, direito à vida e à saúde de um ser humano, certo é que a recusa indevida da prestadora de serviços médicos e hospitalares em autorizar o tratamento da patologia caracteriza dano moral, com o consequente dever de indenizar, pois é evidente que tal recusa interfere de maneira significativa no seu comportamento psicológico, causando-lhe angústia e aflições.

Destarte, verifico que estão presentes os requisitos afastadores da carência, haja vista que o Requerente se encontrava em caráter de urgência, carecendo de amparo e cuidados médicos que, não podem aguardar a carência contratual para os casos eletivos.

A recusa injustificada do plano de saúde em assistir o beneficiário ultrapassa o mero inadimplemento contratual, ensejando a reparação civil, principalmente por ser a parte consumidora presumidamente hipossuficiente.

É suficiente, para fins de reparação por dano moral, a ocorrência do fato descrito, sendo desnecessária a demonstração da dor experimentada, pois o dano opera-se
in re ipsa. (...).

Ao arbitrar a indenização por danos morais, deve-se observar a condição pessoal da vítima, a capacidade econômica do ofensor, a natureza e a extensão da dor moral ocasionada por ato injusto de outrem, a fim de atingir seu objetivo, qual seja, a compensação do lesado e a punição do ofensor. Nesse rumo, em atenção aos princípios de moderação e da razoabilidade, fixo a condenação da requerida no valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), valor este condizente com o caso.

Com relação ao dano material, vê-se que o Requerente precisou desembolsar valores em razão da negativa indevida da ré, restando comprovado o desembolso de R$ 3.686,00 (três mil, seiscentos e oitenta e seis reais) à titulo de exames, conforme se verifica em ids. 95642555, 95642556, 95642557; 95642558; 95642559; 95642561; 95642564; 95642562 e 95642566, o qual deverá ser restituído pela requerida integralmente.

Posto isso, com fundamento no artigo 487, I, do Novo Código de Processo Civil,
JULGO PROCEDENTE
os pedidos formulados nesta ação promovida por
Eduardo Roriz Guimarães do Amaral
, em desfavor de
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, para confirmar a tutela concedida, que determinou a ré a realizar a internação e demais exames solicitados em caráter de urgência. Condeno a requerida ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC).

Condeno a requerida à restituição da quantia de R$ 3.686,00 (três mil seiscentos e oitenta e seis reais) a título de danos materiais, devendo ser corrigido pelo INPC e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, ambos a partir do desembolso”.

Conforme
mostra o próprio mérito da discussão, diante do quadro de saúde apresentado pelo autor, foi necessária à sua pronta internação hospitalar porque
apresenta febre intermitente desde 27/08/2022, e por ausência de infectologistas credenciados junto à requerida, na data de 15/09/2022, realizou uma consulta particular com a Dra. Letícia Rossetto, que diante da possibilidade de diagnóstico de câncer ou doença autoimune, o encaminhou em regime de urgência para a internação junto ao Pronto Atendimento do Hospital São Mateus, já que o quadro clínico do autor é delicado com febre indeterminada, anorexia e lesão no intestino sugestivo de doença de mieloproliferativa (cf. doc. Id. no 223632691),
e neste cenário, admito que há
indicativos fático-probatórios suficientes a permite segura conclusão da existência
de quadro clínico/saúde grave e urgência apto a ensejar o afastamento da carência contratual
, afinal, ao que tudo indica, o mal que acometia o autor estava o expondo a risco iminente de lesão grave ou fatal à sua saúde, que certamente não se tratava de procedimento eletivo, nem poderia esperar a fluência do prazo contratual de carência.

Em sendo o conceito de urgência definido como qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, é inegável que a atitude da Unimed cuidou de negativa caprichosa e ilegal, eis que assim se deu a despeito de uma excepcional situação de perigo de vida existente naquele momento, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ,
Súmula no 597), e, sendo assim, tenho que é
irreparável a conclusão sentencial quanto à falha na prestação do serviço e o dever da Unimed em indenizar os prejuízos materiais sofridos e comprovados pelo autor com o episódio aqui em análise.

Nesse sentido:

EMENTA: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR TEMPO DETERMINADO. DESCABIMENTO. SÚMULA 302 DO STJ. SENTENÇA E ACÓRDÃO REFORMADOS. IMPROCEDÊNCIA DA DEMANDA QUE SE IMPÕE. AFERIÇÃO DO PERÍODO PELO QUAL PERDUROU A SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A jurisprudência pacífica desta Casa dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018). 2. Outrossim, o prazo de internação não se limita às 12 (doze) primeiras horas, segundo estabelece a redação da Súmula 302 do STJ: "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado". 3. A modificação da conclusão delineada no acórdão recorrido, no sentido de que a situação de emergência subsistiu de 11 a 20/2/2006, e o acolhimento da tese da agravante, de que a circunstância de urgência se deu apenas no dia 11/2/2006, demandariam necessariamente o revolvimento dos fatos e das provas dos autos, atraindo, assim, o óbice disposto na Súmula 7 do STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no REsp 1796795/RJ - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - julgado em 17/06/2019 - DJe 25/06/2019).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRAZO DE CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO EMERGENCIAL. 24 HORAS. LIMITAÇÃO DA INTERNAÇÃO POR 12 HORAS. CARÁTER ABUSIVO. SÚMULAS 302 E 597, AMBAS DO STJ. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Súmula 302: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado." 2. Súmula 597/STJ: "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." 3. O Tribunal de origem, com arrimo no acervo fático-probatório dos autos, concluiu que ficou configurada situação de urgência/emergência, devendo incidir o prazo de carência de 24 horas, previsto no art. 12, V, c, da Lei 9.656/98. Incidência da Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno desprovido” (STJ - AgInt no AREsp 1406520/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 25/06/2019, DJe 01/07/2019)

EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL EM RECURSO ESPECIAL - DEMANDA POSTULANDO CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CONSISTENTE NA AUTORIZAÇÃO DE INTERNAÇÃO DE USUÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PARA ATENDIMENTO MÉDICO EMERGENCIAL - DECISÃO MONOCRÁTICA DANDO PROVIMENTO AO RECLAMO PARA RESTABELECER SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. 1. Prazo de carência (24 meses) estipulado pelo plano de saúde para cobertura de doenças e lesões preexistentes ao contrato. A jurisprudência do STJ é no sentido de que "lídima a cláusula de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde, merecendo temperamento, todavia, a sua aplicação quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do pacto celebrado, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida" (REsp 466.667/SP, Rel. Ministro Aldir Passarinho Júnior, Quarta Turma, julgado em 27.11.2007, DJ 17.12.2007). 2. Agravo regimental desprovido” (STJ - QUARTA TURMA - AgRg no REsp 1401390/MT, Rel. Ministro MARCO BUZZI, julgado em 19/11/2013, DJe 03/12/2013)

Igualmente é devida a indenização por dano moral. Situações semelhantes a retratada nestes autos (infelizmente) são comumente vista no Poder Judiciário, já tendo o STJ decidido que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ - 3a Turma - REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado em 20/06/2013, DJe 28/06/2013).

A propósito:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ - QUARTA TURMA - AgInt no REsp 1694554/RS, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), julgado em 06/02/2018, DJe 14/02/2018).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2. DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. (...) 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ. (...)” (STJ - TERCEIRA TURMA - AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017).

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. EMERGÊNCIA. RECUSA INDEVIDA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA PELO ACÓRDÃO RECORRIDO. INCIDÊNCIA DA SUMULA N. 83/STJ. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS DEVIDA. PRECEDENTES. MAIS UMA VEZ, APLICAÇÃO DA SÚMULA N. 83/STJ. MONTANTE INDENIZATÓRIO. PLEITO DE REDUÇÃO. NÃO DEMONSTRADA A ABUSIVIDADE NO VALOR FIXADO NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 2. É pacífica a jurisprudência da Segunda Seção no sentido de reconhecer a existência do dano moral nas hipóteses de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Incidência, mais uma vez, da Súmula n. 83/STJ. (...)” (STJ - QUARTA TURMA - AREsp 1123964/RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 16/11/2017, DJe 22/11/2017).

E, no caso, realmente não se pode admitir que a situação enfrentada pelo autor ficou apenas no plano do mero aborrecimento cotidiano, incapaz de gerar qualquer lesão com aptidão de ensejar reparação, pois não há sombra de dúvida de que a recusa imotivada de atendimento e internação em momento em que há claro e evidente risco à sua saúde e vida é capaz gerar grave abalo psicológico/moral a qualquer pessoa, gerando sentimento de frustração, ansiedade, angustia, mormente na hipótese em que se trata de pessoa que já estava com a saúde debilitada, todos esses aspectos que são mais do que suficientes para caracterizar o dano extrapatrimonial indenizável.

Já quanto ao valor da indenização
, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame cuidadoso dos fatos e circunstâncias envolvidas na lide, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 8.000,00 (oito mil reais)
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte, de modo que deve ser integralmente ratificada a conclusão sentencial, até porque, nesse ponto, a queixa recursal da Unimed não contém qualquer fundamento relevante que convença quanto à dita desproporcionalidade do
quantum
, mormente porque a argumentação desenvolvida por ela é absolutamente genérica, nada dizendo sobre o episódio específico discutido no processo.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, e,

em obediência a
o art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação.

Custas pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024