Tribunal: TJMT
Processo: 1014633-79.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS - AGRAVO INTERNO PREJUDICADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema Repetitivo n.o 1069).
2. Contudo, considerando o relatório médico acostado aos autos, conclui-se que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo estes necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico, comprovados pelo exame clínico e pelo laudo médico.
3. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.
4. Quando há indicação e justificativa médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.
5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
6. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.
7. Com o julgamento do agravo de instrumento, esvazia-se o objeto do agravo interno, restando este recurso prejudicado.
8. Decisão mantida.
9. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014633-79.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), THATIANEY ALMEIDA CHAVES - CPF: 632.541.741-00 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA” - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTOS - CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA - CONTINUIDADE DO TRATAMENTO - RISCO À INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA - REQUISITOS DA TUTELA CARACTERIZADOS - AGRAVO INTERNO PREJUDICADO - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Nos termos do entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, “
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
” (Tema Repetitivo n.o 1069).

2. Contudo, considerando o relatório médico acostado aos autos, conclui-se que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo estes necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico, comprovados pelo exame clínico e pelo laudo médico.

3. A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica, não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário.

4. Quando há indicação e justificativa médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

5. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

6. Uma vez indicado o tratamento pelo profissional que acompanha diretamente o caso do paciente, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito, notadamente diante do laudo médico pela juntado constando o caráter de urgência, eis que há a possibilidade de agravamento de seu quadro clínico.

7. Com o julgamento do agravo de instrumento, esvazia-se o objeto do agravo interno, restando este recurso prejudicado.

8. Decisão mantida.

9. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Pontes e Lacerda/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência” n.o
1002261-59.2024.8.11.0013
, proposta em seu desfavor por
THATIANEY ALMEIDA CHAVES RAMOS
, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pela autora determinando que a ré indique nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, a relação de médicos cooperados aptos para realização do tratamento médico indicado (dermolipectomia para correção de abdômen em avental, reconstrução de parede abdominal, reconstrução mamária - bilateral, correção de hipertrofia mamária - bilateral, extensos ferimentos/ cicatrizes ou tumores, herniorrafia umbilical, correção de lipodistrofia de glúteo e enxerto composto - (id. 154879301 dos autos referenciais), sob pena de que sejam realizados pelo profissional da medicina que acompanha a autora, às expensas da parte ré.

Em síntese, a agravante defende o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão justificando que os fundamentos para deferir a medida liminar pleiteada não merecem prosperar,
in verbis
:

A uma porque o Superior Tribunal de Justiça ao julgar o Tema Repetitivo 1069, cuja questão submetida foi a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica, a c. Corte Superior firmou que “havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial”;

A duas porque há nos autos inquestionável perigo de dano irreparável ou de difícil reparação, bem como há relevância do fundamento da tese recursal aptos a ensejarem o deferimento do pedido de concessão de efeito suspensivo;

A três porque o único laudo médico acostado nos autos de origem não apresenta pedido com status de urgência, caindo por terra requisito do perigo da demora;

A quatro porque a agravada pugna são tão somente cirurgias de plásticas, conforme será elucidado abaixo, inexistindo nos autos qualquer comprovação que demonstre os riscos a que está sujeita caso não realize imediatamente os procedimentos.

Aduz que “
no presente caso existe uma imensa controvérsia quanto ao caráter real dos procedimentos cirúrgicos pleiteada pela requerente, pois não há nada nos autos - nem uma mísera foto - que demonstre serem eles de caráter reparador ou funcional
”.

Explicita acerca da diferença entre cirurgias reparadoras e cirurgias estéticas, alegando que no caso da agravada, há necessidade de realização de perícia técnica. Menciona que “
é uma completa banalização aos limites da cobertura pelo plano de saúde considerar que devem ser custeados procedimentos que visem essencialmente a melhora estética da beneficiária, como é o caso dos autos
”, alegando e enfatizando serem os procedimentos solicitados de cunho estético.

Defende inexistir perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo bem como ausência de urgência e emergência, expondo que o caso em tela trata-se de tratamento de caráter eletivo, não tendo necessidade imediata de impor o custeio do tratamento solicitado pela parte agravada, ao arrepio da lei e do contrato.

Por fim, questiona acerca da incerteza de reembolso dos procedimentos em caso de improcedência da demanda, eis que a agravada pleiteou as benesses da justiça gratuita e informou não possuir condições financeiras para arcar com as custas e despesas processuais.

Assim, considerando que a questão pode resultar em lesão grave e de difícil reparação à agravante, bem como demonstrada a inexistência de dano à agravada na hipótese de suspensão da decisão, pugna a agravante pela concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso.

Ao julgar o pedido liminar constante no agravo de instrumento (id. 217060173), considerando que o médico que acompanha a agravada recomendou a realização das cirurgias com máxima urgência eis que a autora sofre grande transtorno físico e psicológico, foi o efeito suspensivo vindicado indeferido.

A agravada, por sua vez, ao apresentar suas contrarrazões recursais (id. 216866193), defende haver nos autos provas pré-constituídas aptas a demonstrar o perigo à sua saúde física ou emocional.

Informa que passou por cirurgia bariátrica, perdendo 27 kg (vinte e sete quilos), o que fez que passasse a apresentar “
abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de pubis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a lipossubistituição maciça
”, bem como transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização e mal cheiro local, afastamentos dos músculos retos do abdome levando a um enfraquecimento da parede abdominal, prejudicando a postura e lhe causam dor lombar devido às diástases dos músculos retos do abdome.

Aponta que há relatório médico indicando a continuidade do tratamento de obesidade, “
constando o caráter de urgência, visto que além dos danos estéticos, do excesso de pele, as deformidades causadas pela grande perda de peso vêm causando crises de ansiedade e depressão na parte agravada
”.

Desse modo, considera “
presentes a probabilidade do direito da parte agravada - pois as cirurgias pleiteadas perfazem a continuação do tratamento, não se tratando de procedimentos puramente estéticos, bem como o perigo de dano, pois os relatórios dos profissionais da saúde apontam para imprescindibilidade imediata das cirurgias reparadoras, bem como o risco real de dano caso não sejam realizadas com brevidade máxima
”.

Menciona que “
as alegações da parte agravante sobre o caráter estético das cirurgias pleiteadas não possuem qualquer fundamentação cientifica, sem fundamentação técnica, tendo como base o rol da ANS
”.

Cita que “
a mera suposição do plano de saúde simplesmente ignora a lei 14.454/2022 que determina que o rol de procedimentos e eventos em saúde (Reps) será apenas a referência básica para a cobertura dos planos de saúde
”.

Declara ser “
fato notório que o tratamento da doença de obesidade mórbida não se restringe à realização da cirurgia bariátrica, mas esta é apenas uma das etapas desse processo, sendo necessária, por vezes, a submissão a cirurgias reparadoras posteriores, como forma de retirar excessos de pele decorrentes do acúmulo de gordura por longo período de tempo
”.

Por fim, considerando abusivo o ato praticado pela operadora de plano de saúde, ante à frustração da finalidade do contrato e violação ao princípio da boa-fé objetiva, pugna a agrava pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão prolatada pelo Juízo da Segunda Vara Cível da Comarca de Pontes e Lacerda/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência” n.o 1002261-59.2024.8.11.0013, proposta em seu desfavor por Thatianey Almeida Chaves Ramos, deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência de natureza antecipada formulado pela autora determinando que a ré indique nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, a relação de médicos cooperados aptos para realização do tratamento médico indicado (dermolipectomia para correção de abdômen em avental, reconstrução de parede abdominal, reconstrução mamária - bilateral, correção de hipertrofia mamária - bilateral, extensos ferimentos/ cicatrizes ou tumores, herniorrafia umbilical, correção de lipodistrofia de glúteo e enxerto composto - (id. 154879301 dos autos referenciais), sob pena de que sejam realizados pelo profissional da medicina que acompanha a autora, às expensas da parte ré.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça.

Desse modo, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Ainda, analisando o recurso de agravo interno interposto (id. 220431167), tem-se que a agravante não trouxe argumentos suficientes que convençam à reforma da decisão, eis que se limita a expor que “
a cobertura de cirurgia plástica pós-bariátrica somente é obrigatória caso comprovado o seu caráter reparador ou funcional
”, alegando que a beneficiária optou por não realizar perícia médica, o que impossibilitaria a análise do caráter dos procedimentos.

Fato é que tendo o médico especializado prescrito os tratamentos requeridos pela parte autora, revela-se indubitável a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que “
é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano
”. (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Desse modo, cumpre asseverar que os procedimentos solicitados, em caráter de máxima urgência, foram indicados pelo médico especialista que acompanha a autora, ora agravada, que assiste a sua evolução e sabe do seu real quadro clínico, informando que “
Há grande urgencia na realização das cirurgias reparadoras, tendo em vista que a demora na realização de tais cirurgias poderá ocasionar o agravamento das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento no desequilibrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permamentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanente funcional de movimentação. Além disso apresenta queixas de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal
” (id. 154879301 do processo referencial).

Como mencionado, constata-se que o médico que acompanha a autora prolatou acerca do quadro físico e psíquico da paciente, relatando ainda que a paciente “
Apresenta transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização
”.

Nesse passo, uma vez indicado o tratamento em questão pelo profissional que acompanha diretamente o caso da autora, presentes estão os elementos que evidenciam a probabilidade do direito.

Portanto, a demora ou a recusa na autorização para custeio integral dos tratamentos indicados, sob a justificativa de que inexiste perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo ante a ausência de urgência/emergência não se afigura razoável, pois se o médico recomendou o tratamento com máxima urgência, não há porque negá-lo ao paciente.

A corroborar o exposto acima, insta transcrever o entendimento jurisprudencial externado por este Tribunal de Justiça, conforme se depreende da ementa abaixo transcrita (grifos nossos):

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS -
OBESIDADE MÓRBIDA
-
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada por profissional médico como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes, é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
. (TJMT - N.U 1013160-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. “
A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário
” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021). (TJMT - N.U 1002694-39.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/05/2023, Publicado no DJE 08/05/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE -
INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS
-
CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3.
Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde
. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (TJMT - N.U 1004666-44.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/05/2023, Publicado no DJE 11/05/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA -
PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA
- NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE -
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
-
COBERTURA DEVIDA
- REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. O entendimento da Corte Superior é a de que: “
Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura
sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual,
visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário
outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades,
não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor
”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021). Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC). (TJMT - N.U 1002685-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/04/2023, Publicado no DJE 28/04/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA - OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE -
TRATAMENTO DA OBESIDADE
-
PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DAQUELE QUE REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA
-
REQUISITOS DA TUTELA DEMONSTRADOS
- DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II -
É possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a autorizar e custear o procedimento cirúrgico
. (TJMT - N.U 1002019-76.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 29/03/2023)

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - INDICAÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTOS -
CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA
- CONTINUIDADE DO TRATAMENTO -
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA
- DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1.
Quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento
. 2. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde. 3. Os tratamentos indicados pelo médico ao paciente indicam que há urgência para o caso, como continuidade a cirurgia bariátrica por este realizada, e que estão trazendo consequências a sua saúde. Portanto, a cirurgia é necessária para a restauração e retirada de excesso de pele, superveniente ao procedimento bariátrico, como continuidade desta e tem caráter reparador e funcional, razão pela qual é injustificável a recusa de cobertura pelo plano de saúde. 4. Decisão mantida. 5. Recurso desprovido. (TJMT- N.U 1020043-89.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/03/2023, Publicado no DJE 24/03/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E EVIDÊNCIA E REPARAÇÃO DE DANOS - OBESIDADE MÓRBIDA -
CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA
-
CONTINUIDADE DO TRATAMENTO
-
COBERTURA DEVIDA
- RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. Para que seja concedida a tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC, é necessário que haja elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Demonstrada, nos autos, a imprescindibilidade e urgência da cirurgia indicada, por profissional médico, como indispensável para garantir a saúde do paciente, consubstanciado na sequência do tratamento já realizado e acobertado por contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares firmado entre as partes,
é possível a concessão de tutela de urgência consistente na determinação de custeio pela operadora de plano de saúde que, injustificadamente, se recusa a autorizar o procedimento
. (TJMT - N.U 1021322-13.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 23/02/2023)

Ainda, importante mencionar que o Superior Tribunal de Justiça possui o entendimento de que “
havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
” (Tema Repetitivo n.o 1069)
.

Contudo, considerando o relatório médico do Dr. Rodrigo Oliveira Bernardino Silva (CRM/MT n.o 7.678 e RQE n.o 4.859), conclui-se que os procedimentos vindicados não são para fins estéticos, sendo estes necessários ao tratamento do transtorno físico e psicológico, comprovados pelo exame clínico e pelo laudo médico.

Desse modo, comprovada a necessidade e a urgência dos procedimentos indicados pelo médico da autora, nos termos da documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Posto isso, CONSIDERO PREJUDICADO o agravo interno interposto e NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, a fim de manter a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024