Tribunal: TJMT
Processo: 1007666-94.2021.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-12

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SÍNDROME GENÉTICA (MUTAÇÃO NO CROMOSSOMO 9) E TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO.
Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a Lei n.o 14.454, de 21/09/2022 ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007666-94.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[Y. O. K. - CPF: 078.863.521-22 (APELADO), MARCIANO NOGUEIRA DA SILVA - CPF: 045.378.443-70 (ADVOGADO), ANA FLAVIA UCHOA - CPF: 044.995.351-31 (ADVOGADO), QUEDMA FONSECA DE OLIVEIRA - CPF: 044.418.171-77 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DARLAN ADIB FARES - CPF: 892.835.891-49 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYSA SERAGLIO FURRER - CPF: 040.715.671-20 (ADVOGADO), QUEDMA FONSECA DE OLIVEIRA - CPF: 044.418.171-77 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SÍNDROME GENÉTICA (MUTAÇÃO NO CROMOSSOMO 9) E TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA) – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA – SENTENÇA MANTIDA –RECURSO DESPROVIDO.

Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões e a
Lei n.o 14.454, de 21/09/2022
ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL no 1007666-94.2021.8.11.0041

APELANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:
Y. O. K., representada por QUEDMA FONSECA DE OLIVEIRA.

Processo na origem 1007666-94.2021.8.11.0041

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

AÇÃO
:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. n.o 1007666-94.2021.8.11.0041) ajuizada por
Y. O. K., representada por QUEDMA FONSECA DE OLIVEIRA
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
.

SENTENÇA
(ID 202250894)
:
julgou parcialmente procedente a ação, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a requerida forneça o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% do valor da causa.

APELO
(ID 202250911):
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa. Aduz não se aplica ao caso as normas do CDC, mas sim as normas especializadas. Argumenta que disponibilizou profissionais aptos para a realização do tratamento na rede credenciada e defende a legalidade da recusa de cobertura porquanto não há previsão contratual e não estão listadas no rol de procedimentos da ANS. Sustenta que a atual jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de considerar o rol da ANS como taxativo. Argumenta que o autor não logrou comprovar a ineficácia, ineficiência ou insegurança dos tratamentos oferecidos pelo plano e nem a superioridade dos tratamentos alternativos requeridos. Insiste que não há razão para o reembolso dos valores pagos porque as terapias não têm previsão no rol da ANS, mas caso haja a condenação que seja pelo valor da tabela e com o abatimento da coparticipação. Insiste que a condenação causa desequilíbrio financeiro ao contrato. Pugna pela reforma da sentença para julgar improcedentes os pedidos.

CONTRAMINUTA

(202250917): pelo desprovimento.

PROCURADORIA GERAL DE JUSTIÇA
(ID 209889181): opina pelo não acolhimento da preliminar e, no mérito, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO – PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, preliminarmente, a nulidade da sentença por cerceamento de defesa, porquanto não lhe foi oportunizada a produção de prova pericial.

Não procede o inconformismo da apelante, pois a prova pericial foi realizada, conforme id. 202250877

Além do que a parte autora já havia juntado aos autos os relatórios médicos e dos demais profissionais envolvidos no seu tratamento, que fazem uma descrição pormenorizada das condições em que a autora convive com a patologia que a acomete, e de que forma tem sido o seu desenvolvimento perante as terapias prescritas.

Nesse sentido:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.

Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento
.

Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Assim, como destinatário final da prova, incumbe ao magistrado determinar as provas necessárias à instrução do feito, com o indeferimento das diligências inúteis ou meramente protelatórias, nos termos do art. 370, § único, do CPC.

Desse modo, inexiste nulidade quando o julgamento da lide decorre, justamente, do entendimento do Juízo a quo de que o feito se encontra devidamente instruído com os documentos trazidos pelas partes.

Portanto,
REJEITA-SE A PRELIMINAR de nulidade da sentença por cerceamento de defesa
.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação interposta por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
em Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais (Proc. n.o 1007666-94.2021.8.11.0041) ajuizada por
Y. O. K., representada por QUEDMA FONSECA DE OLIVEIRA
, em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou parcialmente procedente a ação, para confirmar a tutela de urgência proferida e determinar que a requerida forneça o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método Aba ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde. Condenou a requerida ao pagamento das custas processuais e os honorários de sucumbência fixados em 10% do valor da causa.

A autora, menor atualmente com 8 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde da requerida e relata que foi diagnosticada com Síndrome Genética (mutação do cromossoma 9) e TEA (Transtorno do Espectro Autista), com dismorfismos faciais, atraso na fala, seletividade alimentar, oscilação do humor, agressividade, agitação psicomotora, dificuldades de compreender comandos e comportamentos restritos/estereotipados e dificuldade de interação social.

Nesta condição, “necessita iniciar tratamento com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia e musicoterapia.

Com base em relatório da médica que a acompanha, solicitou o tratamento com equipe multidisciplinar, cuja cobertura foi negada pela requerida, ao argumento de que os procedimentos não constam no rol de cobertura obrigatória da ANS, bem como que não está obrigada a disponibilizar profissional apto a executar determinada técnica ou método.

Propôs então a presente ação que foi julgada parcialmente procedente para determinar que a requerida autorize e custeie todo o tratamento multidisciplinar prescrito a autora.

A requerida recorre e busca a improcedência dos pedidos para afastar a obrigação de custear o tratamento.

A controvérsia está em saber se é o caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a ação e afastar a obrigação de fazer que foi imposta à requerida.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que o tratamento não faz parte do rol de procedimentos básicos da ANS.

Ao contrário do que afirma a apelante, trata-se de uma relação de consumo, em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – FISIOTERAPIA PELO MÉTODO BOBATH, THERASUIT, BANDAGEM, LASER, EQUOTERAPIA E TERAPIA OCUPACIONAL – INCIDÊNCIA DO CDC – SÚMULA 469 DO STJ – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura
”. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG). (N.U 1008449-49.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 23/09/2020, Publicado no DJE 29/09/2020)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da operadora e fornecer o tratamento na forma como prescrito pela médica neurologista que acompanha a autora.

Ainda que em algumas Seções do STJ se tenha concluído pela taxatividade do rol da ANS, também fixaram parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Há que se ressaltar que, desde a edição da RESOLUÇÃO NORMATIVA -
RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS
, que regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos Transtornos Globais do Desenvolvimento, dentre os quais o TEA, não há mais limite de número de sessões, portanto não deixa dúvidas quanto a obrigatoriedade da operadora do plano de saúde de autorizar e custear totalmente tais procedimentos.

Na mesma direção aponta a
Lei n.o 14.454, de 21/09/2022
, que ampliou a cobertura dos planos de saúde e determinou a cobertura das terapias, ainda que não incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, que passou a constituir apenas referência básica.

Basta para isso que haja comprovação da eficácia do tratamento recomendado ao paciente, além de a intervenção médica ser recomendada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), do Sistema Único de Saúde (SUS) ou por um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também no Brasil.

Portanto,
não comporta reforma a sentença que determinou que a operadora-requerida autorize e custeie integralmente o tratamento da autora, na forma prescrita pela médica assistente
.

No que diz respeito à questão relativa a reembolso de valores ou à possibilidade de cobrança de coparticipação, tais temas não foram objeto de discussão no presente feito e nem fizeram parte da decisão posta na sentença recorrida, portanto não cabe discuti-las em sede de apelação.

Posto isso, nega-se
provimento ao recurso para manter integralmente a sentença que determinou que a requerida custeie o tratamento prescrito a autora pela médica assistente.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024