Tribunal: TJMT
Processo: 1002682-55.2023.8.11.0087
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANOS MORAIS. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO.
I. CASO EM EXAME
Apelações cíveis interpostas por UNIMED VALE DO SEPOTUBA e UNIMED NORTE MATO GROSSO visando a reforma de sentença que, em ação de obrigação de fazer movida por ANNA KAROLINE RANZAN MACHADO, condenou solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais, ao fornecimento do medicamento enoxaparina sódica para uso durante a gestação e no pós-parto, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se UNIMED NORTE MATO GROSSO possui legitimidade passiva, dada a alegação de ausência de vínculo contratual com a autora; e (ii) determinar se o plano de saúde tem obrigação de fornecer medicamento de uso domiciliar e, em caso negativo, se é cabível a indenização por danos morais.
III. RAZÕES DE DECIDIR
UNIMED NORTE MATO GROSSO é parte legítima para figurar no polo passivo, uma vez que, apesar de serem entidades autônomas, as cooperativas do Sistema Unimed se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo solidariedade entre as integrantes do sistema, conforme entendimento jurisprudencial consolidado pelo STJ.
O fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não é obrigatório para as operadoras de planos de saúde, salvo nos casos de antineoplásicos orais, medicamentos assistidos (home care) ou aqueles incluídos no rol da ANS para tal fim, o que não inclui o medicamento enoxaparina sódica.
Em razão da ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento, inexiste fundamento para a condenação por danos morais, uma vez que a recusa do plano de saúde não configura ato ilícito.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recursos providos: apelo de UNIMED VALE DO SEPOTUBA provido e apelo de UNIMED NORTE MATO GROSSO parcialmente provido, com a improcedência da ação e exclusão das condenações ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais.
Tese de julgamento:
As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente por atos praticados em razão da marca única e da teoria da aparência perante o consumidor.
É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar nos planos de saúde, exceto para antineoplásicos orais, medicação assistida (home care) e medicamentos incluídos no rol da ANS para esse fim.
A negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, quando amparada pela exclusão contratual válida, não gera direito à indenização por danos morais.
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, art. 6o, III; Lei no 9.656/98; Súmula 568/STJ.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2037309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 19/04/2023; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no REsp 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 08/09/2022.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002682-55.2023.8.11.0087
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ANNA KAROLINE RANZAN MACHADO - CPF: 041.609.441-40 (APELADO), SIMONE DONATO - CPF: 013.406.161-65 (ADVOGADO), WALDINEIA OLIVEIRA DO NASCIMENTO - CPF: 024.514.361-07 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (ASSISTENTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), ANNA KAROLINE RANZAN MACHADO - CPF: 041.609.441-40 (APELANTE), SIMONE DONATO - CPF: 013.406.161-65 (ADVOGADO), WALDINEIA OLIVEIRA DO NASCIMENTO - CPF: 024.514.361-07 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
AFASTADA A PRELIMINAR. APELO DA UNIMED VALE DO SEPOTUBA PROVIDO E DA UNIMED NORTE MATO GROSSO PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. EXCLUSÃO DE COBERTURA. SOLIDARIEDADE ENTRE COOPERATIVAS DO SISTEMA UNIMED. DANOS MORAIS. REFORMA DA SENTENÇA. IMPROCEDÊNCIA DA AÇÃO.

I. CASO EM EXAME

Apelações cíveis interpostas por UNIMED VALE DO SEPOTUBA e UNIMED NORTE MATO GROSSO visando a reforma de sentença que, em ação de obrigação de fazer movida por ANNA KAROLINE RANZAN MACHADO, condenou solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais, ao fornecimento do medicamento enoxaparina sódica para uso durante a gestação e no pós-parto, bem como ao pagamento de custas e honorários advocatícios.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se UNIMED NORTE MATO GROSSO possui legitimidade passiva, dada a alegação de ausência de vínculo contratual com a autora; e (
ii
) determinar se o plano de saúde tem obrigação de fornecer medicamento de uso domiciliar e, em caso negativo, se é cabível a indenização por danos morais.

III. RAZÕES DE DECIDIR

UNIMED NORTE MATO GROSSO é parte legítima para figurar no polo passivo, uma vez que, apesar de serem entidades autônomas, as cooperativas do Sistema Unimed se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo solidariedade entre as integrantes do sistema, conforme entendimento jurisprudencial consolidado pelo STJ.

O fornecimento de medicamentos para uso domiciliar não é obrigatório para as operadoras de planos de saúde, salvo nos casos de antineoplásicos orais, medicamentos assistidos (
home
care
) ou aqueles incluídos no rol da ANS para tal fim, o que não inclui o medicamento enoxaparina sódica.

Em razão da ausência de obrigatoriedade de fornecimento do medicamento, inexiste fundamento para a condenação por danos morais, uma vez que a recusa do plano de saúde não configura ato ilícito.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recursos providos: apelo de UNIMED VALE DO SEPOTUBA provido e apelo de UNIMED NORTE MATO GROSSO parcialmente provido, com a improcedência da ação e exclusão das condenações ao fornecimento do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais.

Tese de julgamento
:

As cooperativas do Sistema Unimed respondem solidariamente por atos praticados em razão da marca única e da teoria da aparência perante o consumidor.

É lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para uso domiciliar nos planos de saúde, exceto para antineoplásicos orais, medicação assistida (home
care
) e medicamentos incluídos no rol da ANS para esse fim.

A negativa de fornecimento de medicamento de uso domiciliar, quando amparada pela exclusão contratual válida, não gera direito à indenização por danos morais.

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 5o, XXXII; CDC, art. 6o, III; Lei no 9.656/98; Súmula 568/STJ.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
no REsp 2037309/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
19/04/2023; STJ,
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp 1.964.771/RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, Terceira Turma,
DJe
08/09/2022.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares
:

Trata-
se de
dois
recurso
s
de apelação cível interposto
s

por
UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATI
VA DE TRABALHO MÉDICO
e
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos autos
da
ação
de obrigação de
fazer
ajuizada
por
ANNA KAROLINE RANZAN MACHADO
, julgou procedente
a ação, para
:

a)
condenar
a
s rés,
solidariamente, ao pagamento de R$ 10.000,00
,
a título de indenização por danos morais, com juros de mora em 1% ao mês a partir do evento danoso e correção monetária pelo INPC a partir da sentença
;

b)
condenar as rés,
solidariamente, a fornecer à autora o fármaco
enoxaparina
sódica em dosagem inicial de 40 mg,
durante toda a gestação
e até 30 ou 45 dias pós-parto, conforme determinação médica, sob pena de multa diária de R$ 100,00, limitada ao valor do tratamento farmacológico completo
;

c) condenar as rés
ao pagamento d
e
custas
processuais
e honorários advocatícios, que
fixou
em 10 % sobre o valor da causa
.

Apelação de
UNIMED NORTE MATO GROSSO
(Id.
240159785
):
Suscita preliminar de ilegitimidade passiva ad causam, sob o fundamento de que
não há contrato firmado entre as partes, porquanto diz ser necessária a diferenciação da empresa UNIMED VALE DO SEPOTUBA.

No mérito, sustenta a ausência de cobertura para medicação de uso domiciliar
e afirma que é caso de afastar a condenação por danos morais e, subsidiariamente, requer a redução do valor da co
ndenação.

Apelação de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA
(Id.
240159788
):
Defende a necessidade de reforma da sentença, para afastar a condenação ao fornecimento do fármaco, por se tratar de medicamento de uso domiciliar, cuja cobertura não é obrigatória aos planos de
saúde.

Aduz pela ausência de danos morais e requer a redução do valor da condenação.

C
ontrarrazões
de
ANNA KAROLINE RANZAN MACHADO

pelo desprovimento de ambos
os recursos (I
d.
240159793
).

Sem contrarrazões de
UNIMED NORTE M
ATO GROSSO
e de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA
(Certidão – Id.
248159688
).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO
PRELIMINAR (ILEGITIMIDADE PASSIVA
AD CAUSAM
)
:

Eminentes
Pares:

Preliminarmente, a ré
UNIMED NORTE MATO GROSSO
sustenta que é parte ilegítima para figurar no polo passivo da demanda, uma vez que não possui qualquer responsabilidade com o suposto dano suportado pel
a autora, já que é beneficiária da empresa
UNIMED
VALE DO SEPOTUBA
.

Não assiste razão a ré, ora primeira apelante.

Isso porque, embora o contrato de plano de saúde tenha sido celebrado entre
a autora e a
UNIMED VALE DO SEPOTUBA
,
esta
pertence ao mesmo grupo econômico da ré

UNIMED NORTE MATO GROSSO
. L
ogo, há que observar a solidariedade existente entre as unidades cooperativas.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. 1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia). 2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (
AgInt
no
AREsp
1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020,
DJe
20/03/2020). 3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário. 4. A
modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes. 5. Agravo interno no recurso especial não provido
”
(STJ -
AgInt
no REsp: 2037309 SP 2022/0349985-2, Relator: NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 17/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
19/04/2023)
.

Ante o exposto, REJEITO a preliminar de ilegitimidade passiva.

É como voto.

VOTO
(MÉRITO)
:

Eminentes Pares:

O cerne da questão reside em saber se é caso de afastar a
condenação ao fornecimento do medicamento enoxaparina ou, ainda, se é caso de afastar a condenação por
danos morais.

Acerca da matéria relativa à obrigatoriedade do fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde, notadamente o medicamento denominado “enoxaparina”, verifica-se que o e. Superior Tribunal de Justiça passou a entender que a operadora de plano de saúde não é obrigada a fornecer os referidos medicamentos. Como se vê:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR QUE NÃO SE ENQUADRA EM NENHUMA DAS SITUAÇÕES ESPECIAIS QUE OBRIGAM O FORNECIMENTO. RECUSA DA OPERADORA QUE SE REVELA JUSTIFICADA. ACÓRDÃO RECORRIDO QUE DESTOA DA ORIENTAÇÃO JURISPRUDENCIAL DESTA CORTE SUPERIOR. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTOS QUE JUSTIFIQUEM A ALTERAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. Na hipótese, verifica-se que o acórdão recorrido destoa da orientação do Superior Tribunal de Justiça, a qual preconiza que "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022).

2. Agravo interno desprovido”

(
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
n. 1.860.635/MS, relator Ministro Marco Aurélio
Bellizze
, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023,
DJe
de 20/12/2023).

Colaciona-se fragmento do voto proferido:

“(...) Isso porque, a controvérsia refere-se ao fornecimento de medicamento
Enoxaparina Sódica 40mg, de uso domiciliar
, prescrito para tratamento de doença (
trombofolia
) que acomete a segurada, que se encontra grávida.

Dito isso, observa-se que a
Corte local decidiu em desacordo com o entendimento
firmado por ambas as Turmas que compõem a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, segundo o qual "é lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home
care
) e os incluídos no rol da ANS para esse fim" (
AgInt
no
AgInt
nos
EDcl
no REsp n. 1.964.771/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/9/2022,
DJe
de 8/9/2022). (...)

No caso em estudo, considerando que a medicação pretendida não se enquadra
como medicamento neoplásico, forçoso concluir que a solução jurídica esposada pelo TJMS, no sentido de
obrigar a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento em testilha, encontra-se em desacordo com o entendimento consolidado nesta Corte Superior
, merecendo, portanto, reparo. (...)”.

No ponto, cumpre ressaltar que o entendimento desta e. Câmara era pela obrigatoriedade de fornecimento do referido medicamento. No entanto, com a mudança de posicionamento da Corte Superior e, consequentemente, em razão de terem sido reformados os julgados deste Tribunal,
REVEJO
meu posicionamento, para
entender pela não obrigatoriedade do fornecimento da medicação postulada pela autora.

Como consequência lógica da ausência de obrigatoriedade
de o
plano de saúde fornecer o medicamento postulado,
é caso de afastar também a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, já que fundada na recusa indevida.

Ante o exposto, DOU PROVIMENTO ao apelo de
UNIMED VALE DO SEPOTUBA

e DOU
PARCIAL PROVIMENTO ao apelo de
UNIMED NORTE MATO GROSSO
, para
julgar improcedente a ação e afastar a obrigatoriedade de cobertura do fornecimento do medicamento e
a condenação ao pagamento de indenização por danos morais.

Por fim, em razão da alteração do resultado do julgamento, inverte-se a distribuição dos ônus de sucumbência, para condenar a autora ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que ficam fixados em 10% sobre o valor da causa, com a suspensão da exigibilidade, por ser beneficiária da gratuidade da justiça.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024