Tribunal: TJMT
Processo: 1015802-04.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCOS REGENOLD FERNANDES
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-13
Data de publicação: 2024-08-19

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 DA ANS e art. 2o, VII, da RN CONSU No 08/1998 C/C Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência – plano de saúde – cobrança de coparticipação – beneficiário menor diagnosticado com tea – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL LIMITADO EM 02 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO desprovido.
1. Não obstante não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado, torna-se necessário a limitação do valor da sua cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade contratada, permitindo ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade e ao mesmo tempo manter o equilíbrio contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1015802-04.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Reajuste contratual]
Relator:
Des(a).
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), I. G. F. S. - CPF: 092.394.191-60 (AGRAVADO), SAMANTHA GUARIM FRAGA - CPF: 706.752.481-40 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO –
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469
DA
ANS e
art. 2o, VII, da RN CONSU No 08/
1998 C/C Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência
– plano de saúde – cobrança de coparticipação – beneficiário menor diagnosticado com
tea
–
PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL LIMITADO
EM 02 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO

desprovido.

1.

Não obstante não seja abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado
, torna-se necessário a limitação do valor da sua cobrança em até duas vezes o v
alor da mensalidade contratada, permitindo ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade e ao mesmo tempo
manter
o equilíbrio contratual.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela
antecipada recursal interposto
por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
,
em face da decisão prolatada

nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469
da
ANS de 09/07/2021 e art. 2o, VII, da RN CONSU No 08 DE 3/11/1998
c/c
Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência no 1010269-38.2024.811.0041
, proferida
pelo Juízo d
a

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT
, movida
por
I. G. F. S.
, menor impúbere, representado por sua genitora
SAMANTHA GUARIM FRAGA SANTOS
,
que deferiu parcialmente o pedido de tutela antecipada para que a operadora de plano de saúde realizasse a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar no limite de 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano de saúde,
bem como a determinação para que não suspenda o plano de saúde até a tramitação do processo, emitindo nova
fatura conforme as determinações da decisão exarada.

A agravante aduz que a decisão prolatada merece reforma, pois o contrato de prestação de serviços de saúde prevê expressamente a cobrança
de

coparticipação
, não havendo que se falar em custeio integral pela agravante ou limitação à regra do ônus financeiro.

Destaca que é
“incabível que seja determinada a nulidade da cláusula contratual de coparticipação, especialmente pela sua expressa previsão e livre aderência pelo beneficiário”,
em respeito ao princípio da autonomia da vontade das partes.

Afirma que a onerosidade excessiva sofrida pela agravada
se trata
de risco inerente ao próprio contrato de prestação de assistência à saúde, pois as partes não sabem quando surgirá eventual necessidade de utilização do serviço, não podendo servir como argumento para a realização de alterações contratuais.

Por fim, aponta que não será reversível tutela de urgência deferida, visto que
“há grandes chances de que a agravante não seja ressarcida com relação aos valores que serão despendidos”.

O pedido de efeito suspensivo foi indeferido
(ID 220804681)
.

Ao prestar informações, o d. Juízo
a quo
informou que
não se retratou da decisão (ID
223237399
).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Des.
MARCOS REGENOLD FERNANDES

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. MARCOS REGENOLD FERNANDES [RELATOR]

Colenda Câmara:

Cinge-se dos autos que
I. G. F. S.
, menor impúbere, representado por sua genitora
SAMANTHA GUARIM FRAGA SANTOS
,
move
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade de Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2o, VII, da RN CONSU No 08 DE 3/11/1998 C/C Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência
contra
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
postulando pela concessão da tutela de urgência, no sentido de que a operadora do plano de saúde
suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de fevereiro de 2024, be
m
como se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação até o deslinde da ação ou que o valor da coparticipação não ultrapasse o 02 vezes o valor da mensalidade.

Segundo consta na inicial, o agravado possui vínculo contratual de assistência de saúde com a agravante desde o seu nascimento, não possuindo carências a cumprir.

Afirma que o agravado possui diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista – TEA, sendo indicado para o seu caso médico, psicólogo, fonoaudiólogo
e dentre outros
para tratamento multidisciplinar a fim de que supra
seu déficits
sociais
, assim como seus problemas de comportamento.

No entanto, após iniciar os atendimentos necessários, começaram as cobranças de valores de coparticipação bem elevados, chegando
à
média de
R$ 1.455,92 (mil quatrocentos e cinquenta e cinco reais e noventa e dois centavos), referente
ao valor de fevereiro de 2024.

Ressalta que esses valores estão inviabilizando
o acesso ao tratamento do menor, se tratando de uma situação abusiva e ilegal, visto que a genitora sempre pagou o boleto em média de valores de R$ 150,00 a R$ 250,00, não possuindo meios econômicos para pagar os valores de coparticipação de boleto de
R$ 1.455,92
(mil quatrocentos e cinquenta e cinco reais e noventa e dois centavos)
, referente
ao valor de fevereiro de 2024.

Em sua decisão, a Magistrada singular
deferiu
parcialmente a tutela de urgência para determinar que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado,
bem como a determinação para que não suspenda o plano de saúde até a tramitação do processo, emitindo nova
fatura conforme as determinações da decisão
supra,
sob pena
de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais)
.

Inconformado, o agravante visa à
reforma da
decisão interlocutória
, defendendo a legalidade da
cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem.

Ab
initio,
cabe pontuar que, nos termos da Súmula 608 do STJ,
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de gestão”,
devendo a interpretação das cláusulas contratuais
ocorrerem
da forma mais benéfica ao consumidor.

Nesse sentido, apesar da modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares ser legal, tal situação não pode restringir o acesso ao serviço de saúde contratado, como, no presente caso, em que o tratamento contínuo é necessário
ao
menor.

Conforme exposto,
o valor da mensalidade do menor é de R$ 162,92 (cento e sessenta e dois reais e noventa e dois centavos)
, contudo com o valor cobrado de coparticipação está chegando ao montante de
R$
1.455,92
(mil quatrocentos e cinquenta e cinco reais e noventa e dois centavos)
, superior
praticamente em dez vezes o valor cobrado a título de mensalidade.

Assim, em que pese ser devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

Em análise a
os autos, nota-se que o percentual sobre o custo de terapias está dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), não sendo abusivo,
porém
, quando aplicado em cada sessão de terapia realizada pela parte agravada, inviabiliza a continuidade do tratamento, restringindo seu acesso ao serviço de saúde.

Sobre o tema, este
eg
. Tribunal de Justiça entende ser legal a cobrança de coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de Transtorno do Espectro Autista – TEA, porém impõe um teto de cobrança pelas operadoras, mantendo o equilíbrio contratual, sem inviabilizar o tratamento adequado. Veja-se:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO SEGUNDO A RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 469 ANS, DE 09/07/2021, E ART. 2o, VII DA RN CONSU N. 08, DE 3/11/1998, C/C DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA –
TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARA SUSPENDER A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– INDICAÇÃO MÉDICA DE SESSÕES COM PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA, PELO MÉTODO ABA E TERAPIA OCUPACIONAL COM ÊNFASE EM INTEGRAÇÃO SENSORIAL – COPARTICPAÇÃO - POSSIBILIDADE -
COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS)
VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO IDÔNEA – DESNECESSIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032
. Porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas), não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que a cobrança em até duas vezes o valor da mensalidade equipara o valor da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/agravante, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso
as
terapias para o seu desenvolvimento
. Não há perigo de irreversibilidade da medida face à ausência de caução, pois em caso de improcedência dos pedidos, deverá o autor indenizar a parte contrária pelos prejuízos decorrentes da execução da medida. (N.U 1010748-57.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
Publicado
no DJE 15/07/2024) (g. n.
)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE
– READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve
a

cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1003426-83.2024.8.11.0000, Relator: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Data de Julgamento: 29/05/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 03/06/2024)
(
g.n
)

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

Pelo exposto, conheço e
NEGO PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/08/2024