Tribunal: TJMT
Processo: 1006726-53.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-07
Data de publicação: 2024-06-11

Ementa:
PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL - SAÚDE – CIRURGIAS DE HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO.
Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.
O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006726-53.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[GLEYSON FERNANDO LOPES DIAS - CPF: 039.667.001-66 (ADVOGADO), CLAUDIA TEIXEIRA LOPES PEZZINI - CPF: 120.905.418-30 (AGRAVANTE), UNIMED BARRA DO GARCAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 37.436.920/0001-67 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

PROCESSO CIVIL - RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL E MATERIAL -

SAÚDE – CIRURGIAS DE

HÉRNIA DE DISCO, ARTRODESE DA COLUNA E ENXERTO ÓSSEO – AUTORIZADAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – MATERIAIS PRESCRITOS PELO MÉDICO ASSISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA – INDEVIDA - RECURSO PROVIDO.

Demonstrada a probabilidade do direito da parte Autora, bem como a urgência do tratamento e o perigo de dano, deve ser mantida a decisão que determinou a autorização do procedimento médico prescrito.

O material prescrito pelo médico que acompanha o paciente é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa da própria cirurgia, violando, assim, a finalidade do contrato que visa à preservação da saúde do usuário.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara,

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Claudia Teixeira Lopes, contra a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Água Boa que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1000370-76.2024.8.11.0021, indeferiu o pedido de tutela de urgência, consistente na autorização e custeio de todos os materiais necessários para realização da cirurgia de Hérnia de Disco, Artrodese da Coluna Cervical e retirada de enxerto ósseo.

Afirma a parte Agravante que, embora a cirurgia tenha sido autorizada, foi-lhe negada a cobertura dos materiais necessários e indicados pelo médico, para a realização do alusivo procedimento.

Salienta que, conforme o parecer da auditoria da parte Agravada, reconheceu-se que a paciente apresenta diagnóstico de Cervicobraquialgia e que, conforme o entendimento jurisprudencial, obrigatória a cobertura do plano de saúde, também dos materiais solicitados pelo médico responsável.

Ressalta que a decisão deve ser reformada porque a demora na realização da cirurgia, conforme consta da literatura médica, pode ocasionar aumento de dor crônica e limitações significativas para o exercício das atividades cotidianas.

O pedido de tutela antecipada recursal foi concedido.

A parte Agravada, em que pese a que tenha sido intimada, não apresentou contrarrazões, conforme certidão encartada nos autos (id. 212546196).

É o relatório.

VOTO

EXMO. SR. DES.MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara,

Como visto, cuida-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, consistente na autorização e custeio de todos os materiais necessários para realização da cirurgia de Hérnia de Disco, Artrodese da Coluna Cervical e retirada de enxerto ósseo, em favor da parte Agravante.

Colhe-se dos autos que a paciente, Claudia Teixeira Lopes foi diagnosticada com Cervicobroquialgia, com irradiação para MSD parestesias difusas e diminuição de força muscular com sinal de lherniteh RM hérnia C4 C5 C5 C6, razão pela qual, necessita realizar três procedimentos cirúrgicos: cirurgia de hérnia de disco cervical, bem como de artrodese da coluna com instrumentação por segmento e retirada de enxerto ósseo. Ademais, necessita de materiais específicos para a realização das alusivas cirurgias.

Consta que o procedimento cirúrgico já foi autorizado pela parte Agravada e que os materiais solicitados para a efetiva realização do procedimento, foram negados, sob a justificativa de que, no caso, não teriam sido atendidos os critérios mínimos, fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, nos termos da Resolução Normativa no 424.

No caso, o médico responsável pela realização da cirurgia, solicitou alguns materiais, dos quais, alguns foram negados pela operadora do plano de saúde, quais sejam: 1) Avitene – 1010020 na quantidade de 02 (dois); 2) Espaçador cervical coalition mis - 3136. 1606 coalition mis espacador, 12 x 14, 12, 6mm [titaniun] na quantidade de 03 (três) e 3) Espaçador cervical coalition mis - 1136. 2012 ancora 12mm, na quantidade de 06 (seis), conforme consta dos documentos acostados aos autos.

Ante a negativa da requerida em fornecer o tratamento prescrito, ajuizou-se a sobredita ação postulando pela concessão da tutela de urgência para determinar que a requerida autorize também o fornecimento dos materiais prescritos necessários para a realização dos procedimentos cirúrgicos.

O juízo a quo, indeferiu o pedido de tutela de urgência, nos seguintes termos:

[...] Dessa forma, observo dos autos que, embora a parte autora aduzir a necessidade de realizar o procedimento cirúrgico com urgência não consta nos autos qualquer atestado médico acerca da urgência da intervenção cirúrgica, tampouco dos riscos ou prejuízos à sua saúde, caso não realizado o procedimento com a brevidade pretendida.

Desse modo, a parte autora não comprovou a urgência no procedimento sem que possa esperar ao menos o estabelecimento do contraditório.

Ressalta-se que para a concessão da tutela é necessário que se vislumbre a existência de dano irreparável ou de difícil reparação, o que até o presente momento não é comprovado nos autos, de modo que a medida deverá ser melhor analisada com a instrução do feito.

Frisa-se, ainda, que o procedimento pleiteado em sede de tutela antecipatória e de urgência, em tese, consiste na melhora da qualidade de vida da autora, entretanto, não foi corretamente demonstrado a justificar o enquadramento em situação de urgência ou emergência.

Logo, não preenchidos os requisitos legais, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência antecipada. [...]

Dessa decisão, recorre a Unimed Barra do Garças Cooperativa de Trabalho Médico.

Sabe-se que para o deferimento da tutela de urgência devem estar presentes os requisitos necessários, quais sejam, a probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme consta do art. 300, caput, do Código de Processo Civil.

Na hipótese, verifica-se a probabilidade do direito da parte Autora, já que comprova a contratação do plano de saúde Empresarial Plus, bem assim a necessidade da cirurgia, já que, a própria Agravada autorizou, ainda que com ressalvas com relação aos materiais, a realização dos procedimentos, conforme consta do Parecer emitido pela junta médica (id. 206605177 - Pág. 44). Veja:

“[...] Parecer do(a) auditor(a):

Indicação Clínica

Paciente com cervicobroquialgia intensa com irradiação para MSD parestesias difusas e diminuição de forca muscular com sinal de lherniteh RM hérnia C4 C5 C5 C6.

DISCUSSÃO DA AUDITORIA

Paciente de 47 anos, com estenose cervical, recebe indicação de cirurgia de 3 segmentos

30715393 3 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico

30715016 3 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento

30713072 1 Retirada de enxerto ósseo

PARECER FAVORÁVEL [...]”

Ademais, assim constou no parecer:

“[...] 2. Parecer descrito quanto a história clínica, exame físico e dados exames complementares.

Segundo documentação encaminhada, médico assistente relata paciente conforme abaixo:

“... quadro de cervicobraquialgia crônica, com períodos de agudização, com piora severa há mais ou menos 2 meses, irradiando para mas, pior a direita, com parestesias difusas e diminuição da força muscular, deixando cair objetos, além de sinal de Lermithe. inicialmente realizado tratamento conservador com AINE, fisioterapia e exercícios de fortalecimento muscular, apresentando piora do quadro clínico”.

No que tange às solicitações dos materiais, verifica-se que foram negadas, conforme consta do mesmo parecer:

“[...]

Materiais

70878390 avitene - 1010020 2 Desfavorável
.

A hemostasia dos procedimentos validados pode ser realizada com eficácia e segurança utilizando materiais de estoque hospitalar como esponja hemostática de gelatina estéril absorvível, celulose regenerada oxidada, cera para osso, e coagulação bipolar não sendo necessária a validação de materiais especiais (OPME) para esta finalidade.

77851560 espaçador cervical coalition
mis - 3136. 1606 coalition mis espacador, 12 x 14, 12, 6mm [titaniun] 3
Desfavorável.

Trata-se de sistema de fusão vertebral cervical por via anterior tipo ‘stand alone’ ou seja auto fixável, que segundo suas instruções de uso publicadas no sítio da ANVISA, destina-se a utilização até dois segmentos: off label.

[...]

77851943 espaçador cervical coalition mis
- 1136. 2012 ancora 12mm 6
Desfavorável.

Material complementar ao não validado acima. [...] (destaquei)

Assim, denota-se que, em que pese à autorização dos procedimentos, o fornecimento dos materiais prescritos pelo médico assistente foi negado.

Contudo, conforme consignado na decisão liminar, o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito, pois conforme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, "
o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário
. Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). (STJ - AgInt no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/03/2022) (destaquei)

Desta feita, ao médico que acompanha o paciente cabe requisitar os materiais que entende necessários ao sucesso do procedimento, sendo assim devida a cobertura de tais materiais prescritos.

Ressalte-se que o material é inerente ao procedimento cirúrgico, razão pela qual, a negativa de sua cobertura equivale à negativa das próprias cirurgias, violando, assim, o escopo do contrato que visa à preservação da saúde do beneficiário.

Ademais, nesse sentido o entendimento desta Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – CUSTEIO DE CIRURGIA E MATERIAIS REQUISITADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Nos planos de saúde regulamentados pela Lei no 9.656, de 1998, é obrigatória a cobertura de próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis), como é o caso, no qual se busca o custeio de material a ser usado na cirurgia de reconstrução da calota craniana com prótese customizada. (N.U 1015211-76.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/08/2023, Publicado no DJE 18/08/2023)

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DA LEI 9.656/1998 AOS CONTRATOS PACTUADOS ANTES DA SUA ENTRADA EM VIGOR – IRRETROATIVIDADE – ABUSIVIDADE VERIFICADA À LUZ DO CDC – INDICAÇÃO DE CIRURGIA – CATETERISMO CARDÍACO – NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL NECESSÁRIO – CONDUTA ABUSIVA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIOS RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Conforme a jurisprudência do c. STJ, embora não se admita a retroatividade da Lei n. 9.656/1998 para alcançar os contratos de plano de saúde celebrados anteriormente à sua entrada em vigor e não adaptados ao novo regime, as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e beneficiários são solucionadas à luz do CDC, que alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, revela-se abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico ou do procedimento cirúrgico coberto ou de internação hospitalar.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC. (N.U 1001608-71.2021.8.11.0010, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/07/2022, Publicado no DJE 02/08/2022) (destaquei)

Dessarte, uma vez demonstradas a probabilidade do direito e a urgência, a concessão da tutela de urgência é medida que se impõe.

Forte nessas razões, DÁ-SE PROVIMENTO ao Recurso de Agravo de Instrumento, para o fim de determinar à parte Agravada, que autorize o fornecimento dos materiais necessários para a realização dos procedimentos cirúrgicos.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/06/2024