Tribunal: TJMT
Processo: 1002109-15.2023.8.11.0023
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-18

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Conforme a Súmula no 597 do STJ,“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.
Demonstrada a situação de emergência, em razão da importância da intervenção precoce com terapia multidisciplinar, é abusiva a recusa de cobertura do tratamento com fundamento no prazo de carência.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002109-15.2023.8.11.0023
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[I. L. M. S. - CPF: 105.086.531-69 (APELANTE), J. M. M. S. - CPF: 105.086.581-28 (APELANTE), SIMONE MIZERSKI PEDRO VASCONCELOS - CPF: 020.830.641-27 (APELANTE), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), SIMONE MIZERSKI PEDRO VASCONCELOS - CPF: 020.830.641-27 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NEGATIVA DE COBERTURA – PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – SENTENÇA REFORMADA –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Conforme a Súmula no 597 do STJ,
“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação”.

Demonstrada a situação de emergência, em razão da importância da intervenção precoce com terapia multidisciplinar, é abusiva a recusa de cobertura do tratamento com fundamento no prazo de carência.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação interposta por I. L. M. S. e J. M. M. S. representados por SIMONE MIZERSKI PEDRO VASCONCELOS contra sentença proferida pelo Juízo da 2a Vara da Comarca de Peixoto de Azevedo que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n.o 1002109-15.2023.8.11.0023 movida em face de UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO, julgou improcedente os pedidos autorais, com a condenação dos autores ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor da causa.

Os apelantes aduzem, em síntese, que contrataram em 18/05/2023 o plano de saúde da apelada e que em julho do mesmo ano foram diagnosticados com transtorno do espectro autista, razão pela qual a médica que os acompanha prescreveu acompanhamento multidisciplinar, em caráter de urgência, com psicologia pelo método Denver de intervenção precoce, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial.

Relatam que o plano de saúde negou o pedido sob a justificativa de que o contrato estaria em período de carência.

Entendem que por se tratar de tratamento urgente, a carência não pode ser maior do que 24 horas.

Pugnam pela reforma da sentença para que a demanda seja julgada procedente.

Contrarrazões apresentadas no Id. 218014190.

A Procuradoria-Geral de Justiça, por meio do seu representante Marcelo Ferra de Carvalho, se manifestou pelo desprovimento do Recurso (Id. 233443695).

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

Os apelantes ajuizaram a Ação sob o argumento de que contrataram em 18/05/2023 o plano de saúde da apelada e que em julho do mesmo ano foram diagnosticados com transtorno do espectro autista.

Dizem que a médica que os acompanha prescreveu acompanhamento multidisciplinar, em caráter de urgência, com psicologia pelo método Denver de intervenção precoce, fonoaudiologia e terapia ocupacional com integração sensorial, porém o pedido foi negado pela Unimed sob a justificativa de o contrato estava em período de carência que findaria apenas em 14/11/2023.

O art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é claro ao dispor que em casos de urgência/emergência o prazo de carência é de 24 horas. Confira:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - Quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

Já o art. 35-C do mesmo diploma traz, dentre as hipóteses de emergência, o risco de lesões irreparáveis para o paciente:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.

A Lei n. 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, elenca dos direitos do portador de TEA:

Art. 2o São
diretrizes
da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III - a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o
diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

(...)

Art. 3o São
direitos
da pessoa com transtorno do espectro autista:

I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer;

II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração;

III -
o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo
:

a) o
diagnóstico precoce
, ainda que não definitivo;

b) o
atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;

No que tange ao tratamento na primeira infância, a Sociedade Brasileira de Pediatria enfatiza que “
A intervenção precoce está associada a ganhos significativos no funcionamento cognitivo e adaptativo da criança. Alguns estudiosos têm até mesmo sugerido que a intervenção precoce e intensiva tem o potencial de impedir a manifestação completa do TEA, por coincidir com um período do desenvolvimento em que o cérebro é altamente plástico e maleável
”
.

In casu
, os autores têm 4 anos e a equipe que os acompanha destacou a importância da intervenção precoce com terapia multidisciplinar (Id. 218010389).

Assim, o caso está inserido nas hipóteses da Lei n. 9.656/98 (art. 12, inc. V, letra “c”), razão pela qual a negativa é indevida.

Sobre a matéria:

AGRAVO INTERNO EM SEDE DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS – CIRCUNSTÂNCIA QUE AFASTA O PERÍODO DE CARÊNCIA – RECUSA INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.A probabilidade do direito da beneficiária, reside na necessidade e urgência de ser-lhe autorizado o tratamento multidisciplinar pelo plano de saúde tratamento prescrito pela sua médica, independentemente do tempo de carência, restando, assim, presentes os requisitos necessários à manutenção da decisão agravada.(N.U 1003848-58.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/05/2024, Publicado no DJE 18/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – CARÊNCIA CONTRATUAL – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, “CAPUT”, CPC
– NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.A probabilidade do direito aliado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão da tutela de urgência.In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que
a negativa de cobertura por carência contratual pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde
. (N.U 1020501-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024, Publicado no DJE 25/02/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA –
TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – MÉTODO ABA – NEGATIVA DE COBERTURA – CARÊNCIA CONTRATUAL – PROBABILIDADE DO DIREITO – PERIGO DE DANO – ART. 300, “CAPUT”, CPC
– NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.A probabilidade do direito aliado ao perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão da tutela de urgência.In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que
a negativa de cobertura por carência contratual pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
(N.U 1020501-72.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 21/02/2024, Publicado no DJE 25/02/2024)

Desta forma, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos do apelado não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Ademais, o C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:

“A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação. ”

Logo, a reforma da sentença é medida que se impõe.

Dispositivo.

Com estas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para julgar procedente a ação e, consequentemente, determinar o custeio imediato do tratamento prescrito aos autores.

Em razão do resultado do julgamento, inverto o ônus sucumbencial em desfavor da parte ré.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024