Tribunal: TJMT
Processo: 1025722-88.2023.8.11.0015
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-11-22
Data de publicação: 2024-11-22

Ementa:
Recurso Inominado no 1025722-88.2023.8.11.0015.
Origem: Juizado Especial Cível de Sinop.
Recorrentes: LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.
Recorridas: LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.
Data do Julgamento: 22/11/2024.
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.
I. CASO EM EXAME
Recurso inominado interposto em face de sentença que condenou a reclamada, operadora de plano de saúde, a custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora (mamoplastia redutora) indicada à reclamante após cirurgia bariátrica. A sentença negou o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram, a reclamante buscando a condenação por danos morais e a reclamada objetivando a improcedência total dos pedidos.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura da cirurgia plástica reparadora indicada após a bariátrica, apesar da negativa baseada no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O plano de saúde tem obrigação de cobrir cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica quando indicada pelo médico assistente, em conformidade com o entendimento pacificado no Tema 1069 do STJ, que considera essa cirurgia parte do tratamento da obesidade mórbida, condição de cobertura obrigatória.
A negativa de cobertura, sob o argumento de que a cirurgia é estética e não consta no rol da ANS, é abusiva, conforme o disposto na Lei 14.454/2022, que trata o rol da ANS como referência básica, não excludente, permitindo a cobertura de procedimentos essenciais indicados por médico.
A conduta ilícita da operadora ao negar a cobertura causou ofensa aos direitos da personalidade da reclamante, que, após a cirurgia bariátrica, passou por transtornos significativos, agravados pela negativa injusta, caracterizando dano moral.
A indenização por danos morais é fixada em R$ 5.000,00, valor adequado para compensar o sofrimento da autora e desestimular a conduta negligente da operadora, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso da reclamante parcialmente provido para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Recurso da reclamada não provido.
Tese de julgamento:
É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica, por ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.
A negativa de cobertura de procedimento essencial indicado por médico assistente caracteriza ato ilícito e enseja indenização por dano moral.
________________________________________
Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 1o, §§ 12 e 13; Lei 8.078/1990 (CDC); CC/2002, art. 405; CPC, art. 86; Lei 14.454/2022.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069, REsp 1.870.834-SP e REsp 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13.09.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1025722-88.2023.8.11.0015
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar]
Relator:
Des(a). VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA - CPF: 041.323.771-05 (RECORRENTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA BALBINOT KRAUSPENHAR - CPF: 029.480.681-42 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRENTE), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (RECORRIDO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA - CPF: 041.323.771-05 (RECORRIDO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), GABRIELA BALBINOT KRAUSPENHAR - CPF: 029.480.681-42 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, CONHECEU DOS RECURSOS, NEGOU PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMADO E DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO DO RECLAMANTE.

Recurso Inominado no
1025722-88.2023.8.11.0015.

Origem: Juizado Especial Cível de Sinop.

Recorrentes: LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

Recorridas: LETICIA NUNES MEDEIROS DE OLIVEIRA e UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

Data do Julgamento:
22/11/2024.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE. RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL. PARCIAL PROVIMENTO.

I. CASO EM EXAME

Recurso inominado interposto em face de sentença que condenou a reclamada, operadora de plano de saúde, a custear integralmente a realização de cirurgia plástica reparadora (mamoplastia redutora) indicada à reclamante após cirurgia bariátrica. A sentença negou o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes recorreram, a reclamante buscando a condenação por danos morais e a reclamada objetivando a improcedência total dos pedidos.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

Há duas questões em discussão: (i) definir se é devida a cobertura da cirurgia plástica reparadora indicada após a bariátrica, apesar da negativa baseada no rol da ANS; e (ii) estabelecer se a negativa de cobertura caracteriza dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O plano de saúde tem obrigação de cobrir cirurgia plástica reparadora pós-bariátrica quando indicada pelo médico assistente, em conformidade com o entendimento pacificado no Tema 1069 do STJ, que considera essa cirurgia parte do tratamento da obesidade mórbida, condição de cobertura obrigatória.

A negativa de cobertura, sob o argumento de que a cirurgia é estética e não consta no rol da ANS, é abusiva, conforme o disposto na Lei 14.454/2022, que trata o rol da ANS como referência básica, não excludente, permitindo a cobertura de procedimentos essenciais indicados por médico.

A conduta ilícita da operadora ao negar a cobertura causou ofensa aos direitos da personalidade da reclamante, que, após a cirurgia bariátrica, passou por transtornos significativos, agravados pela negativa injusta, caracterizando dano moral.

A indenização por danos morais é fixada em R$ 5.000,00, valor adequado para compensar o sofrimento da autora e desestimular a conduta negligente da operadora, com base nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso da reclamante parcialmente provido para condenar a reclamada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00. Recurso da reclamada não provido.

Tese de julgamento:

É obrigatória a cobertura de cirurgia plástica reparadora indicada após cirurgia bariátrica, por ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

A negativa de cobertura de procedimento essencial indicado por médico assistente caracteriza ato ilícito e enseja indenização por dano moral.

________________________________________

Dispositivos relevantes citados: Lei 9.656/1998, art. 1o, §§ 12 e 13; Lei 8.078/1990 (CDC); CC/2002, art. 405; CPC, art. 86; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069, REsp 1.870.834-SP e REsp 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 2a Seção, j. 13.09.2023.

R E L A T Ó R I O

Relatório

Trata-se de recurso inominado interposto contra a sentença que julgou parcialmente procedente os pedidos formulados na inicial, para condenar a reclamada a custear integralmente a realização da mamoplastia redutora, tal como consta no laudo médico, bem como todos os insumos e materiais necessários ao procedimento conforme recomendação médica a requerente e indeferiu o pleito de indenização por danos morais.

A reclamante requer a reforma parcial da sentença para que o pedido de indenização por danos morais seja julgado procedente.

A reclamada requer a reforma da sentença a fim de que os pedidos sejam julgados improcedentes.

As contrarrazões foram apresentadas.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais na qual a reclamante aduz que é titular de plano de saúde junto à empresa requerida desde 07/07/2014, que em 20/02/2021 realizou procedimento cirúrgico bariátrico para emagrecimento, eliminando mais de 36kgs, o que resultou no excesso de pele e perda acentuada no volume mamário, necessitando de procedimento cirúrgico reparador das mamas.

Aduz que, solicitou a autorização do procedimento perante a requerida, entretanto, teve o pedido negado administrativamente, razão pela qual, ajuizou a presente demanda objetivando a condenação da Requerida a obrigação de realizar o procedimento.

Citada, a reclamada apresentou contestação, defendendo a legalidade na negativa, vez que a cirurgia não se enquadra no rol das cirurgias de mama autorizadas pela ANS. Aduz que a cirurgia é um tratamento estético, não amparado pelas normas da ANS que cuidam dos procedimentos obrigatórios a serem cobertos pelo plano de saúde, pugnou pela improcedência da demanda.

Pois bem, o e. Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

Nesse sentido, a Lei 14.454/2022, alterou a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispondo que a relação de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a “referência básica” para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições,
verbis
:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Sendo assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura do procedimento cirúrgico, pois cabe ao médico, conhecedor das condições do paciente, indicar a melhor opção para a realização do tratamento da moléstia.

Assim, resta incontroverso nos autos a falha na prestação dos serviços pelo plano de saúde reclamado.

Ademais, sobre o tema objeto da presente demanda restou pacificado o entendimento pelo Tema 1069 do STJ, que:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.’

Para a imputação da responsabilidade civil faz-se necessária a conjugação de três elementos: conduta ilícita, nexo causal e dano. No caso, a conduta ilícita praticada pelo plano de saúde gerou ofensa aos direitos da personalidade da requerente.

É certo que os transtornos sofridos pela requerente ultrapassam o limite do razoável, já que ela passava por um momento frágil de sua vida, devido o excesso de pele em razão do sucesso da cirurgia bariátrica, e ainda, levando em consideração todo o sofrimento em razão de tal procedimento invasivo, o que de fato caracteriza o dano moral de forma excepcional, pois, a injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito da requerente.

No que tange ao quantum indenizatório a título de danos morais, insta ressaltar que para a fixação do dano, à vista da inexistência de critérios legais e pré-estabelecidos para o seu arbitramento incumbe, ao Juiz, por seu prudente arbítrio, estimar, atento às peculiaridades de cada caso concreto, um valor justo a título de indenização, tendo-se em mente os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Assim, sopesando os fatos ocorridos e incontroversos nos autos, e ainda, os critérios comumente utilizados pelos Tribunais para sua fixação, reputo justa e razoável a condenação do requerido ao pagamento da importância de
R$ 5.000,00 (cinco mil reais)
que servirá, a um só tempo, para amainar o sofrimento experimentado, sem que isso importe em enriquecimento indevido, e ainda, para desestimular o requerido a agir com a negligência que restou demonstrada nestes autos, como medida de caráter pedagógico.

Nesse sentido,
verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA –NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO

Consoante decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069) “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (STJ. 2a Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Cueva, J. 13.09.23).

O tratamento da obesidade mórbida é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, notadamente em razão de tal condição ser considerada doença crônica, sendo fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades que prejudicam sobremaneira a saúde do indivíduo.

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.

Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídas entre eles as despesas processuais e os honorários advocatícios, ficando expressamente vedada a compensação. Inteligência do art. 86, do CPC.”
(N.U 1007468-23.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024, Publicado no DJE 02/03/2024).

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PÓS-BARIÁTRICA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS PARA O PROCEDIMENTO – NEGATIVA DE COBERTURA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – JULGAMENTO REPETITIVO – TEMA 1.069 DO STJ - PRESENÇA DOS REQUISITOS ENSEJADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de serviço médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Consoante decidido pelo c. Superior Tribunal de Justiça, em julgamento de recurso repetitivo (Tema 1.069) “É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” (STJ. 2a Seção. REsps 1.870.834-SP e 1.872.321-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Cueva, J. 13.09.23).

Havendo indicação médica para a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura, pois, tal tratamento é fundamental à recuperação integral do usuário outrora acometido de obesidade mórbida.”
(N.U 1025538-80.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NÃO INFORMADO, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/02/2024, Publicado no DJE 02/03/2024).

Por fim, a reclamante faz jus à realização da cirurgia reparadora, conforme determinado em sentença.

Ante o exposto, conheço dos recursos inominados interpostos, pois tempestivos.
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso do reclamante para condenar a recorrida ao pagamento da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, por fim determino aplicação da taxa SELIC como fator de atualização monetária e juros de mora, a partir da citação (artigo 405 do Código Civil), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do artigo 389 do Código Civil, conforme determina o artigo 406, §1o, do referido Diploma Civil, mantendo-se os demais termos da sentença.
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto pela reclamada.

Condeno a reclamada, ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55, da Lei 9.099/95.

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/11/2024