Tribunal: TJMT
Processo: 1030273-53.2023.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR
Órgão colegiado: Segunda Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-08-12
Data de publicação: 2024-08-16

Ementa:
RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. UNIMED RIO. ABRANGÊNCIA NACIONAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM ATENÇÃO AO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
1. A perícia médica pleiteada não guarda relação com a causa de pedir, sendo desnecessária sua realização, enquanto inexistem elementos mínimos indicativos de fraude na documentação acostada, não havendo motivo para realização de perícia documental.
2. Não constitui cerceamento de defesa quando o conjunto probatório permite a resolução da lide.
3. Hipótese dos autos em que inexistem elementos que justifiquem a negativa de cobertura do plano contratado pela parte autora, cuja abrangência é nacional.
4. A negativa de cobertura gera direito à indenização por dano moral, em razão dos transtornos e aborrecimentos sofridos pelo usuário.
5. O quantum indenizatório foi arbitrado em atenção ao critério da razoabilidade, não comportando reforma.
6. Sentença mantida por seus próprios fundamentos.
7. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1030273-53.2023.8.11.0002
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Irregularidade no atendimento]
Relator:
Des(a).
ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIO VELOSO PELEJA JUNIOR, DES(A). JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, DES(A). SUZANA GUIMARAES RIBEIRO]

Parte(s):

[LUCIANA FERNANDES GODOY - CPF: 000.780.951-40 (RECORRENTE), LUIZ MAURO NASCIMENTO DA COSTA - CPF: 009.028.471-20 (ADVOGADO), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRIDO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (RECORRIDO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA registrado(a) civilmente como SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (RECORRIDO), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), CARLOS ALBERTO DE OLIVEIRA PAES - CPF: 278.183.498-04 (ADVOGADO), EDUARDO LOPES DE OLIVEIRA - CPF: 919.108.037-15 (ADVOGADO), SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA registrado(a) civilmente como SERGIO PINHEIRO MAXIMO DE SOUZA - CPF: 054.887.527-81 (ADVOGADO), SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA - CNPJ: 30.489.359/0001-35 (RECORRENTE), UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.511.261/0001-00 (RECORRENTE), UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA - CNPJ: 42.163.881/0001-01 (RECORRENTE), LUCIANA FERNANDES GODOY - CPF: 000.780.951-40 (RECORRIDO), LUIZ MAURO NASCIMENTO DA COSTA - CPF: 009.028.471-20 (ADVOGADO), THIAGO SOARES CENTURIAO - CPF: 980.955.100-25 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JUANITA CRUZ DA SILVA CLAIT DUARTE, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

RECURSO INOMINADO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. UNIMED RIO. ABRANGÊNCIA NACIONAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM
INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM ATENÇÃO AO CRITÉRIO DA RAZOABILIDADE. SENTENÇA MANTIDA PELOS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO

1. A perícia médica pleiteada não guarda relação com a causa de pedir, sendo desnecessária sua realização, enquanto inexistem elementos mínimos indicativos de fraude na documentação acostada, não havendo motivo para realização de perícia documental.

2. Não constitui cerceamento de defesa quando o conjunto probatório permite a resolução da lide.

3. Hipótese dos autos em que inexistem elementos que justifiquem a negativa de cobertura do plano contratado pela parte autora, cuja abrangência é nacional.

4. A negativa de cobertura gera direito à indenização por dano moral, em razão dos transtornos e aborrecimentos sofridos pelo usuário.

5. O
quantum
indenizatório foi arbitrado em atenção ao critério da razoabilidade, não comportando reforma.

6.
Sentença mantida por seus próprios fundamentos.

7. Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

Recurso inominado interposto contra sentença de parcial procedência dos pedidos iniciais para condenar as partes reclamadas ao reestabelecimento do plano de saúde e ao pagamento, solidário, de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) a título de danos morais.

Em suas razões recursais, suscita as preliminares de (i) incompetência absoluta dos juizados especiais, (ii) ilegitimidade passiva
ad causam
e (iii) cerceamento de defesa. No mérito, pugna pela reforma da sentença ante a inexistência de documento capaz de comprovar a prática de ato ilícito pela parte recorrente.

Contrarrazões pelo desprovimento do recurso.

É o relato do necessário.

V O T O R E L A T O R

Processo n.

1030273-53.2023.8.11.0002

Polo Ativo

UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO

Polo Passivo

UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA e outros (2)

Juiz Relator

Antônio Veloso Peleja Júnior

Colenda 2a Turma Recursal:

VOTO – PRELIMINAR

(i) Incompetência absoluta dos juizados especiais.

O pedido de realização de perícia médica não guarda relação com a causa de pedir, pois o objeto da demanda é a negativa de atendimento pelo plano de saúde, sendo desnecessária a realização de perícia médica para atestar o estado de saúde da parte autora.

Quanto à perícia documental,
as provas produzidas nos autos permitem o julgamento da controvérsia, ao passo que se enquadra nas matérias aptas a tramitar no âmbito dos juizados especiais cíveis (Lei n. 9.099/1995) e inexistem elementos concretos que indiquem eventual falsidade na documentação.

(ii) Ilegitimidade passiva ad causam.

A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de haver solidariedade entre as cooperativas do Complexo Unimed Brasil, com base na teoria da aparência:

PROCESSUAL CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. AGRAVO IMPROVIDO.

1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido na petição de recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, porquanto ausente o indispensável prequestionamento.

2. "A preferência do magistrado por determinada prova está inserida no âmbito do seu livre convencimento motivado. Isso porque vigora, no direito processual pátrio, o sistema de persuasão racional, adotado pelo Código de Processo Civil nos arts. 130 e 131, não cabendo compelir o magistrado a acolher com primazia determinada prova, em detrimento de outras pretendidas pelas partes, se pela análise das provas em comunhão estiver convencido da verdade dos fatos" (AgRg no REsp 1.251.743/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/9/2014, DJe de 22/9/2014).

3. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Incidência da Súmula 83 do STJ.

4. Agravo interno a que se nega provimento.

(STJ, AgInt no AREsp n. 852.868/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 22/4/2024, DJe de 2/5/2024.)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COOPERATIVA DE MÉDICOS. UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. LEGITIMIDADE. SOLIDARIEDADE. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DA OPERADORA CONFIGURADA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE.

1. Ação cominatória, cumulada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de procedimento médico prescrito (endoscopia).

2. "Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes" (AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).

3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, pois, na hipótese, agravou a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

. A modificação do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for irrisória ou exagerada, o que não está caracterizado neste processo. Precedentes.

5. Agravo interno no recurso especial não provido.

(STJ, AgInt no REsp n. 2.037.309/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 17/4/2023, DJe de 19/4/2023.)

Desta feita, não há que se falar em ilegitimidade passiva da parte recorrente.

(iii) Cerceamento de defesa.

Não se faz necessária audiência de instrução e julgamento, sendo o conjunto dos autos satisfativo ao convencimento e resolução da lide, de modo que a designação de prova oral mostra-se, no caso em apreço, evento meramente procrastinatório, na contramão da duração razoável e da efetividade do processo.

A respeito, julgado da Turma Recursal deste Estado:

RECURSO INOMINADO. ENERGIA ELÉTRICA. PRELIMINAR DE NULIDADE DA SENTENÇA POR CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA. FATURA DE RECUPERAÇÃO DE CONSUMO. IRREGULARIDADE CONSTATADA. JUNTADA DE LAUDO PERICIAL E TOI. AUSÊNCIA DE ILICITUDE. COBRANÇA DEVIDA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. Inicialmente, o juiz, como destinatário da prova, é quem decide sobre a necessidade ou não de dilação probatória, com vistas à formação de seu convencimento. Se o julgador já formou o seu convencimento diante do conjunto probatório existentes nos autos e decide a demanda no estado em que se encontra, o
julgamento

antecipado
da lide, não configura cerceamento de defesa. Diante disto, rejeito a preliminar
.

2. No presente caso, o Reclamante, ora recorrente conta que, é titular da UC n. 6/396961-5 e que em 2019 a Ré realizou vistoria, sem seu conhecimento, e, posteriormente, enviou cobrança atinente a recuperação de consumo, no valor de R$ 480,85 – 28.06.2019, a qual foi parcelada unilateralmente em 6x de R$ 80,15.

3. A concessionária de energia elétrica, por sua vez, sustenta que a inspeção ocorreu em 09/05/2019 e que o aparelho medidor se encontrava “danificado/destruído”, sendo expedido o Termo de Ocorrência e Inspeção – TOI n. 716491, que contém todas as informações relativas à anormalidade constatada no equipamento e dentro das regularidades a ANEEL.

4. Aduz que a inspeção foi acompanhada pela esposa do Autor, Sra. Lucia conforme assinatura constante no TOI, sendo o medidor encaminhado para o IPEM/MT para realização de perícia técnica, que acabou por constatar irregularidades, emitido o parecer negativo. Assevera que não houve ato ilícito praticado e, tampouco, cobrança indevida. Colacionou ficha cadastral, registros fotográficos, termo de ocorrência e inspeção, carta ao cliente, demonstrativo de cálculo de recuperação de consumo, laudo pericial, histórico de consumo e de contas.

5. Em que pese às alegações do Autor de que as cobranças são referentes à recuperação de consumo é ilegal, observo que restou comprovado que houve irregularidades na UC do consumidor sendo legítimas as cobranças a título de recuperação de consumo.

6. Deste modo, se a concessionária de energia elétrica ao realizar a fiscalização da unidade consumidora do autor adotou os procedimentos previstos na Resolução 414/2010 da ANEEL, inexiste falha na prestação do serviço.

7. A sentença que julgou IMPROCEDENTE a pretensão inicial não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula do julgamento serve de acórdão, nos termos do art. 46 da Lei no 9.099/95.

8. Recurso improvido. Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, suspensa a sua execução, em face ao disposto no art. 98, §3o do Código de Processo Civil.

(
TJ-MT,
N.U 1001200-89.2022.8.11.0028, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 22/05/2023, Publicado no DJE 26/05/2023))

Assim, ausentes nulidades ou vícios processuais que pudessem obstar o regular prosseguimento do feito, o presente se encontrava apto o julgamento antecipado, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Feitas essas considerações, rejeito as preliminares suscitadas.

VOTO – MÉRITO

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos.

Em síntese, o cerne da controvérsia reside na ocorrência [ou não] de falha na prestação de serviços pela parte recorrente ante a negativa de atendimento do plano de saúde contratado pela parte autora, ora recorrida.

Eis trechos da sentença recorrida:

Destaca-se, que inexiste vício a obstar o regular prosseguimento do feito, bem como, as provas dos autos são suficientes para a solução da lide, sendo, portanto, dispensável dilação probatória, e, pronta, a reclamação para julgamento antecipado.

Assim, ante a verossimilhança das alegações da Reclamante, impõe-se a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6o, VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

Em suma, caso em que a Reclamante possui junto à Unimed Rio plano de saúde de abrangência nacional, relata que em virtude da Unimed Rio estar inadimplente com a Unimed Mato Grosso teve suspenso seu atendimento na rede credenciada, o que afirma lhe causar transtornos uma vez que estaria adimplente com as faturas de seu plano de saúde.

A liminar vindicada foi indeferida por este Juízo ao ID. 128183276, bem como mantido o indeferimento ao ID. 128358202.

As Reclamadas aportaram aos autos suas respectivas contestações (ID’s. 134117067, 134185682 e 135176131) aduzindo ausência de reponsabilidade civil e conseguinte ausência do dever de indenizar.

Cumpre ressalvar de proêmio, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, consoante se depreende da Súmula n.o 608 do Superior Tribunal de Justiça e do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência do consumidor em relação ao prestador dos serviços de saúde.

Pois bem, sem delongas, da análise detida dos autos e dos documentos juntados, em que pese as argumentações apresentadas pelas partes Reclamadas, tem-se que a pretensão inicial merece guarida, isso porque restou demonstrado que o plano de saúde da Reclamante fora inativado (ID. 128059624 - págs. 4/5) em decorrência de sua utilização fora dos limites dos Municípios do Rio de Janeiro e Duque de Caxias, mesmo se tratando de plano cuja abrangência é nacional, sem trazer à tona, contudo, qualquer justificativa legal de tal conduta uma vez que a rede credenciada deve promover internamente a interação de insumos, informações e recursos destinados ao regular atendimento do consumidor, principalmente, ao estar com seu plano pago e possuir cobertura de abrangência nacional, como no caso da Autora (ID. 128060312).

Nesta liça, evidente que as Reclamadas deixaram de prestar o serviço minimamente adequado à Reclamante, que como demonstrado nos autos, pós procedimento bariátrico (ID.’s 128060311, 128059640, 128060641 e 135190165) necessitou de atendimento sendo, contudo, negado pelas Reclamadas, logo, evidente que no bojo da presente demanda judicial deixaram as Reclamadas de cumprir com seu ônus probatório (artigo 373, inciso II do CPC), ao não demonstrarem justa e legal motivação ao cancelamento do plano de saúde da Reclamante, tornando evidente a falha na prestação de serviço.

[...]

Portanto, a falta de atendimento a rede de assistência da Unimed implica em risco imediato de vida ou de lesão irreparável ao paciente, posto que o paciente estando em dia com seus pagamentos é obrigatória a cobertura de atendimento pelo Plano de Saúde. Consignando, ainda, que o consumidor ao contratar um plano de saúde, acredita que o referido plano cobrirá todas as despesas relativas aos custos hospitalares, ambulatoriais, médicos, cirúrgico, entre outros.

[...]

Caracterizado está, portanto, o defeito do serviço, resultando na responsabilidade objetiva pelo fato do serviço, previsto no artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor, respondendo o fornecedor por esse serviço defeituoso tendo em vista, ainda, a não comprovação de nenhuma excludente de responsabilidade (§3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC).

Deste modo, como decorrência da responsabilidade objetiva e solidária das Reclamadas, para que o prestador do serviço possa se desonerar da obrigação de indenizar, deve provar, que tendo prestado o serviço, o defeito inexiste ou a culpa é exclusiva do consumidor, ou ainda, de terceiro (§3o, inc. I e II, do art. 14, do CDC). Sendo o ônus da prova relativo a essas hipóteses, do prestador do serviço.

Existindo, portanto, a comprovação da conduta lesiva das Reclamadas, dos danos sofridos pelo consumidor e do nexo de causalidade entre ambos, plausível a parcial procedência dos pedidos iniciais, até porque a responsabilidade é objetiva e, portanto, independe da demonstração de culpa, nos termos do artigo 14, do Código de Defesa do Consumidor [...]

Logo, a Reclamante deve ser indenizada pelos transtornos de cunho moral sofridos, cujo
quantum
deve atentar aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, quantificado segundo os critérios da efetiva reparação do sofrimento, observando-se a teoria do desestímulo e capacidade econômica, bem como evitando o enriquecimento ilícito da parte vencedora. Considerando esses parâmetros, fixo o dano moral no valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

[...]

Isto posto, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, opino por julgar
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos iniciais para:

a) determinar que as Reclamadas procedam no prazo de
05 (cinco)

dias
ao restabelecimento do plano de saúde da Reclamante para seu regular atendimento na rede credenciada, sob pena de multa diária no importe de
R$ 300,00 (trezentos reais)
ao limite de
R$ 10.000,00 (dez mil reais).

b) condenar as partes Reclamadas, solidariamente, ao pagamento do valor de
R$ 4.000,00 (quatro mil reais),
a título de danos morais, com juros de 1% (um por cento) a.m., a contar da citação (artigo 405/CC) e correção monetária (INPC-IBGE) a partir desta data (Súmula 362-STJ).

Em que pese a tese recursal adotada pela parte recorrente, tenho que a sentença deve ser mantida pelos próprios fundamentos. Explico.

Narra a parte autora em sua inicial que é usuária de plano de saúde junto à Unimed RIO, com abrangência nacional, mas teve os serviços contratados suspensos em razão da inadimplência da operadora do plano junto à UNIMED FEDERACAO DO ESTADO DE MATO GROSSO, ora recorrente.

Em suas razões recursais, a parte recorrente se insurge sob o fundamento de que a parte recorrida não teria juntado elementos suficientes para comprovar a efetiva contratação do plano de saúde, todavia, em sede de contestação, a empresa SUPERMED ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA reconheceu o vínculo com a parte recorrida, informação essa sequer contestada pela parte recorrente, não havendo sua desconstituição ao longo do trâmite processual.

Não obstante, a parte recorrida trouxe elementos contundentes que comprovam a relação negocial, como a consulta de
status
do plano (id. 217725795), cujo código do cartão utilizado na pesquisa é compatível com a carteirinha do plano acostada no id. 217725791.

Assim, caracterizada a falha na prestação de serviços pela suspensão não justificada do plano de saúde da parte recorrida, cuja abrangência é nacional, o que enseja o dever de indenizar pelos danos causados.

Nesse sentido:

RECURSOS INOMINADOS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA C/C DANO MORAL. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA. PLANO DE SAÚDE. AUTORA USUÁRIA DA UNIMED RIO DE JANEIRO. SISTEMA DE INTERCÂMBIO. SUSPENSÃO DA COBERTURA DE TRATAMENTO CONTRA O CANCÊR. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. RESPONSABILIDADE OBJETIVA. DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. DEVER DE INDENIZAR. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS IMPROVIDOS.

Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “(...) 1.2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência. Incidência da Súmula 83 do STJ. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp no 1.910.158/RO, Rel. Min. Marco Buzzi, j. 29/11/2021)”.

A suspensão do tratamento contra o câncer efetuado pela recorrida se revela abusivo e configura falha na prestação do serviço, visto que o plano de saúde possui abrangência nacional e está ela totalmente adimplente com a sua obrigação. Nesse sentido: Não se revela razoável que a Agravante, em dia com suas mensalidades, seja penalizada e privada de usar a rede disponível neste Estado de Mato Grosso por inadimplência da Unimed-Rio no pagamento dos serviços de intercâmbio na rede estadual, mormente quando o contrato de plano de saúde firmado possui cobertura nacional.” (N.U 1018292-33.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2023, Publicado no DJE 21/11/2023)

Com relação ao valor indenizatório à título de dano moral, ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, está em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

(TJ-MT, N.U 1037676-76.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Terceira Turma Recursal, Julgado em 24/06/2024, Publicado no DJE 27/06/2024)

RECURSOS INOMINADOS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA – REJEITADA - PLANO DE SAÚDE COLETIVO – AUTOR USUÁRIO DA UNIMED RIO DE JANEIRO – SISTEMA DE INTERCÂMBIO – NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO - FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇO - RESPONSABILIDADE OBJETIVA - DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - DEVER DE INDENIZAR - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – OBRIGAÇÃO DE RESTABELECER OS SERVIÇOS – RECURSO DA REQUERIDA CONHECIDO E NÃO PROVIDO – RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO.

1. Rejeito a preliminar e ilegitimidade passiva suscitada pela requerida, isso porque, segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, “o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes".

2. Cabia a requerida comprovar que o contrato entabulado entre as partes expressamente prevê a exclusão de cobertura do procedimento solicitado, nos termos do art. 373, inciso II, do CPC.

3. A negativa de cobertura configura falha na prestação do serviço e esta falha, nos termos do artigo 14, caput e § 3o, da Lei n.o 8.078/90, enseja a responsabilização objetiva pelos danos causados.

4. Com relação ao valor indenizatório à título de danos morais, tenho que a quantia arbitrada na sentença deve ser mantida, pois se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os parâmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar o recorrido pelos transtornos sofridos, sem lhe causar enriquecimento ilícito.

. Comprovada a indevida suspensão dos atendimentos, deve ser acolhido o pedido de restabelecimento do plano.

6. Recurso da requerida conhecido e não provido. Recurso do autor conhecido e provido.

(TJ-MT, N.U 1034623-87.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALDECI MORAES SIQUEIRA, Terceira Turma Recursal, Julgado em 28/05/2024, Publicado no DJE 29/05/2024)

RECURSOS INOMINADOS – PLANO DE SAÚDE – AUTORA DIAGNOSTICADA COM CÂNCER DE ESÔFAGO – INTERRUPÇÃO NO TRATAMENTO – FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA – RESPONSABILIDADE CIVIL – PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS COPERATIVAS – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS CONHECIDOS E IMPROVIDOS.

Cuiabá (MT), 04 de março de 2024.

Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

(TJ-MT, N.U 1035291-58.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 04/03/2024, Publicado no DJE 08/03/2024)

Quanto aos danos morais, o reconhecimento se funda na suspensão injustificada dos serviços, o que impôs a necessidade de ingressar judicialmente para reaver a funcionalidade do plano de saúde devidamente contratado.

O cotejo das circunstâncias fático-probatórias outrora alinhavadas é apto a reconhecer que a conduta da operadora ultrapassa a esfera patrimonial e atinge os direitos da personalidade, pois ostenta potencial ofensivo diretamente à higidez físico-psicológica da parte consumidora-usuária.

Na fixação do montante da condenação a título de reparação pelos danos morais, deve-se atender a uma dupla finalidade: reparação e repressão. Portanto, há que se observar a capacidade econômica do atingido, mas também a do ofensor, com vistas a evitar o enriquecimento injustificado, mas também garantir o viés pedagógico da medida, desestimulando-se a repetição do ato ilícito.

No que se refere ao arbitramento do valor dos danos morais, é consabido que a sua fixação não possui elementos pré-determinados, devendo o julgador em cotejo com as circunstâncias do caso concreto, dentre as quais as condições e capacidade das partes, o grau de culpa, caráter reparatório sem importar em enriquecimento sem causa, estabelecer o montante pelo critério da razoabilidade.

A quantia estabelecida em R$ 4.000,00 (quatro mil reais) atende as circunstâncias fático-probatórias, pois se mostra justa indenização a fim de reparar o dano ocasionado sem importar em aviltamento.

Em face do exposto,
CONHEÇO
do recurso interposto,
REJEITO
as preliminares arguidas e, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO,
mantendo inalterados os termos da sentença recorrida.

Condeno a parte recorrente ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, arbitrados em 10% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Juiz

ANTÔNIO VELOSO PELEJA JÚNIOR

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/08/2024