Tribunal: TJMT
Processo: 1000772-51.2023.8.11.0003
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-27

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1000772-51.2023.8.11.0003 – Rondonópolis.
Apelante: Danielle Samorano Medina Brambila.
Apelada: Hapvida Assistência Médica S.A.
E M E N T A
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL - PLANO DE SAÚDE – GESTAÇÃO DE RISCO – PARTO POR INDUÇÃO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, deve a operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.
Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000772-51.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[DANIELLE SAMORANO MEDINA BRAMBILA - CPF: 046.563.621-74 (APELANTE), GUILHERMY BERBERT CRUVINEL - CPF: 028.543.051-32 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A. - CNPJ: 63.554.067/0007-83 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
no

1000772-51.2023.8.11.0003 – Rondonópolis.

Apelante:
Danielle Samorano Medina Brambila.

Apelada:
Hapvida Assistência Médica S.A.

E M E N T A

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL
-

PLANO DE SAÚDE – GESTAÇÃO DE RISCO – PARTO POR INDUÇÃO – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA – REEMBOLSO DEVIDO E LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL – DESCABIMENTO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Revelando-se de urgência/
emergência
o tratamento buscado, deve a operadora do
plano
de
saúde
custear as despesas, mesmo que o nosocômio não seja na rede credenciada, contudo, o reembolso do valor é limitado à tabela praticada pela rede credenciada e efetivamente contratada.

Não ocorrendo a negativa do tratamento em si, havendo discussão apenas sobre a interpretação de cláusulas contratuais, não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar violação ao direito da personalidade.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1000772-51.2023.8.11.0003 – Rondonópolis.

Apelante:
Danielle Samorano Medina Brambila.

Apelada:
Hapvida Assistência Médica S.A.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por Danielle Samorano Medina Brambila, em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, que nos autos da ação de indenização por dano material e moral movida contra Hapvida Assistência Médica S.A., julgou improcedentes os pedidos iniciais, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados em R$ 2.000,00 (dois mil reais), suspendendo o pagamento por ser a autora beneficiária da assistência judiciária gratuita.

Inconformada, a recorrente alega, que é usuária dos serviços prestados pela apelada, haja vista que é titular do Plano de Saúde Pleno, registrado sob a matrícula 29728 e que na data de 29.03.2021 a autora estava gestante e fez a primeira consulta, tendo queixas de sangramentos. Segue relatando que foi constatado que sua gravidez era de risco, por conta de vários sangramentos apresentados, bem como, já ter abortado uma vez e por esse motivo precisou procurar médico especialista, uma vez que, a ré não possuía médicos especializados credenciados para este fim.

Em razão da urgência do caso, a autora fora obrigada a custear todo seu pré-natal e seu parto, já que, o plano não tinha médicos especializados para este fim, dispendendo da importância de R$ 7.300,00 (sete mil e trezentos reais), requerendo o reembolso integral, além da condenação em dano moral no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1000772-51.2023.8.11.0003 – Rondonópolis.

Apelante:
Danielle Samorano Medina Brambila.

Apelada:
Hapvida Assistência Médica S.A.

V O T O

Cinge-se dos autos que Danielle Samorano Medina Brambila ajuizou ação de indenização por dano material e moral contra Hapvida Assistência Médica S.A., afirmando que na data de 29.03.2021 fez a primeira consulta, tendo queixas de sangramentos.

Ocorre que, foi constatada que sua gravidez era de risco, por conta de vários sangramentos apresentados, bem como, já ter abortado uma vez.

Ato contínuo, a autora teve que procurar um médico especialista, uma vez que, a operadora de saúde não possuía médicos especializados para este fim. Assim, não havendo outra alternativa, fora obrigada a custear todo seu pré-natal (consultas) e o parto, sendo paga a importância de R$ 7.300,00 (sete mil e trezentos reais), que se refere a realização de consultas obstétricas e parto cesariana, conforme notas fiscais em anexo (id. 181799820 a id. 181799825).

Afirma que o referido valor fora objeto de pedido de reembolso integral junto à operadora do plano de saúde, não obtendo êxito, motivo pelo qual interpôs a presente ação de indenização por dano material e moral.

Após o devido trâmite processual, a douta magistrada proferiu sentença, pela qual foi decretada à revelia da Hapvida Assistência Médica S.A., por quedou-se inerte em todos os atos processuais e julgou improcedente o feito em razão de não observar nos autos
“qualquer atestado médico prescrevendo a gravidade do quadro geral da autora, isto é, não se observa qualquer ressalva quanto à urgência ou emergência dos exames ou consultas realizadas, a justificar o atendimento, à revelia da operadora, fora da rede credenciada.”
(id. 181799838 - negritei).

Inconformada, a recorrente busca a reforma da r. sentença, com a condenação do plano de saúde ao ressarcimento das despesas integrais suportadas durante a sua gestação e no parto e indenização por dano moral.

Pois bem. Primeiramente, a matéria posta é de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n° 8.078/90. Assim, em se tratando de plano de saúde privado, aplicam-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, sendo a recorrida considerada fornecedora de serviço, previsto no art. 3o do CDC e seus usuários consumidores, para todos os efeitos.

Nesse sentido, o enunciado da Súmula no 608, do Superior Tribunal de Justiça, “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
.”

Visto isso, a questão cinge-se em aquilatar a obrigação de reembolso de consultas obstétricas e parto cesariana por médica não credenciada ao plano de saúde em que a autora é conveniada, diante da situação de urgência.

A lei n. 9.656/98 elenca a obrigatoriedade de reembolso das despesas realizadas pelos beneficiários em razão de atendimento médico de urgência ou emergência. Nesse sentido, assim dispões os artigos 12 e 35-C do referido diploma,
in verbis
:

"
Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

(...)

VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada
;

[...]

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;”

Nesse contexto, observa-se nos autos que no prontuário médico do Hospital Santa Casa de Rondonópolis, local onde foi realizado o parto cesariano da autora, consta no diagnóstico definitivo que trata-se de
“gestação de alto risco”
e como conduta foi necessária a
“indução do parto”
, indicado pela Dra. Larissa Fonseca, Médica Ginecologia/Obstetrícia que acompanhou todo o pré-natal (id. 181799840 e id. 181799843).

Diante disso, a obrigação da operadora é realizar o reembolso, de acordo com os valores previstos em sua tabela de prestação de serviços, ou seja, apenas está obrigada ao valor que pagaria a um prestador conveniado, de acordo com critérios objetivos e, nesse caso referente a consultas obstétricas, internação, realização do parto e demais despesas com serviços médicos hospitalares devendo efetuar o pagamento de acordo com a Tabela de Honorários Médicos e Serviços Hospitalares da seguradora.

Nesses termos, o C. Superior Tribunal de Justiça tem entendimento firme no sentido de que o reembolso tão somente ocorrerá em casos excepcionais, respeitados os limites da relação de preços de serviços médico/hospitalares praticados pelas redes credenciadas, senão vejamos:

“
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE.
DESPESAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. REEMBOLSO DEVIDO, LIMITADO AO MONTANTE ESTABELECIDO CONTRATUALMENTE
.

1. Ação de cobrança visando o reembolso de despesas médicas efetuadas fora da rede credenciada.

2. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares estabelecidos contratualmente
.

3. Agravo interno não provido.
” (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.946.403/PR, Terceira Turma, Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 28.3.2022 – destaquei).

“
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.
INTERNAÇÃO DE BENEFICIÁRIO EM CLÍNICA NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DE VALORES. LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DOS LIMITES PREVISTOS NO CONTRATO. ACÓRDÃO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.
SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência desta Corte Superior se consolidou no sentido de que o beneficiário deve ser reembolsado caso opte pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente
.

2. Agravo interno desprovido.
” (AgInt no AgInt no AREsp n. 1.551.521/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020.)

No mesmo sentido, os Tribunais Pátrios,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE ATENDIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA – REEMBOLSO DEVIDO – DESPESAS HOSPITALARES EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO EXCLUÍDO EXPRESSAMENTE DO CONTRATO – REEMBOLSO DE ACORDO COM A TABELA DO PLANO - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A operadora do plano de saúde pode limitar as patologias que terão ou não cobertura contratual, porém não lhes é facultado decidir quais procedimentos são os mais indicados ao paciente, cabendo essa decisão ao médico assistente.

As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.

Comporta reembolso integral o valor despendido com a realização da cirurgia, materiais e honorários médicos, mormente quando associada à falta de autorização imediata para realização do procedimento em clínicas conveniadas e por profissionais credenciados.

Nas hipóteses de inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é devido, pelo plano de saúde, o reembolso das despesas realizadas de maneira particular pelo paciente conveniado, contudo, nessas ocasiões, o reembolso pode ser limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Em que pese o mero inadimplemento contratual não ensejar o pagamento de reparação civil, se a operadora posterga indefinidamente a autorização dos procedimentos requeridos, mesmo após a concessão da medida liminar pelo Juízo, obriga o paciente idoso a suportar fortes dores, além de graves dificuldades de locomoção, com prejuízo não somente à sua saúde, mas também à sua dignidade como pessoa.

Não comporta redução o valor dos danos morais fixados de forma razoável e atenta às circunstâncias da causa.”
(RAC n. 1040993-93.2022.8.11.0041, 4a Câm. de Direito Privado, Des. Rel. Guiomar Teodoro Borges, j. 13.12.2023 - negritei)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - REJEITADA – MÉRITO – TRATAMENTO MÉDICO REALIZADO EM COMPLEXO HOSPITALAR DE ALTO CUSTO – DIREITO AO RESSARCIMENTO DAS DESPESAS DE ACORDO COM A TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA – DANO MORAL – NÃO OCORRÊNCIA – SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA – SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando houver no processo prova suficiente para formar o convencimento do magistrado.

Consoante orientação jurisprudencial desta Corte de Justiça, “Havendo hospitais e profissionais credenciados para atendimento e tendo o consumidor optado por tratamento em complexo hospitalar de alto custo com tabela própria e sem a comprovação do caráter de urgência ou emergência, o ressarcimento deverá ser realizado de acordo com a tabela contratada. A negativa de reembolso da integralidade despendida na internação e cirurgia realizados no Hospital Sírio Libanês não configura ato ilícito, capaz de ensejar reparação moral.” (TJ-MT 10323858220178110041 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 03/02/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 11/02/2021).

Havendo sucumbência recíproca, as custas processuais e os honorários advocatícios devem ser distribuídos proporcionalmente entre os litigantes.”
(RAC n.o 1005099-95.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Antônia Siqueira Gonçalves, j. 17.11.2021 – negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA E OITIVA TESTEMUNHAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO

–
NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE
–
EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.

O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes
.
” (RAC n.o 1024283-37.2018.8.11.0041, 3a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 23.11.2022 - destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
DEPENDENTE QUÍMICO - INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA - PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA - VERIFICAÇÃO - REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS - POSSIBILIDADE - LIMITAÇÃO À TABELA PRATICADA PELO PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA DE COBERTURA NA VIA ADMINISTRATIVA - NÃO COMPROVADA - DEVER DE INDENIZAR - AUSÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

Nos termos da legislação específica, os planos de saúde são obrigados a fornecer cobertura de atendimento em casos de emergência/urgência, ainda que em clínica não credenciada. O Col. Superior Tribunal de Justiça possui entendimento consolidado no sentido de que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamentos de saúde em redes não credenciadas pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, observados os limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelas redes credenciadas
. Não restando comprovados quaisquer atos ilícitos da requerida que pudessem caracterizar sua responsabilidade civil na presente lide, tampouco a demonstração pelo requerente de sinais da suposta negativa de cobertura de seu tratamento, revela-se ausente o dever de indenizar.
” (TJMG - RAC n.o

1.0000.21.242042-6/003, 10a Câm. Cível, Relatora: Desa Jaqueline Calábria Albuquerque, j. 28.02.2023 – destaquei).

Superado esse ponto, n
o tocante ao dano moral pretendido, não se mostra devido, haja vista que não houve qualquer ato ilícito da operadora do plano de saúde que pudesse caracterizar responsabilidade civil no caso, afastando-se a responsabilização pleiteada à luz do art. 14, do CDC.

Isso porque, apesar do dever da operadora de saúde em custear o tratamento nos limites contratados,
não houve negativa do tratamento em si
, havendo discussão sobre a interpretação de cláusulas contratuais, no sentido de que a cobertura deve ocorrer por rede credenciada, motivo pelo qual não há se falar em danos extrapatrimoniais, por não evidenciar,
data vênia
, violação ao direito da personalidade.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença merece parcial reforma para condenar a operadora de plano de saúde ao reembolso das despesas pagas pela titular do plano, relativas a consultas obstétricas, parto cesariana, despesas médico hospitalares e de internação, observados os limites das relações de preços e serviços médicos e hospitalares praticados pela rede credenciada, bem como do contrato firmado entre as partes.

Fica invertido o ônus sucumbencial no mesmo valor fixado em primeiro grau.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024