Tribunal: TJMT
Processo: 1010791-57.2023.8.11.0055
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-13
Data de publicação: 2024-03-15

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –INTERPRETAÇÃO DE CLÁSUSULA CONTRATUAL – DÚVIDA RAZOÁVEL EVIDENCIADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta.
2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.
4. Não há que se falar em indenização por danos morais quando a recusa é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010791-57.2023.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), TELMA ALMEIDA DA SILVA GOMES - CPF: 730.582.201-97 (APELADO), FERNANDO ANJOLINO RUMANIA - CPF: 042.649.971-94 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40MG” – USO DOMICILIAR – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA –INTERPRETAÇÃO DE CLÁSUSULA CONTRATUAL – DÚVIDA RAZOÁVEL EVIDENCIADA – DANO MORAL – INOCORRÊNCIA - SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Estando o tratamento prescrito pelo médico assistente, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os tratamentos necessários na busca da cura de cada doença coberta.

2. É abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

4. Não há que se falar em indenização por danos morais quando a recusa é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Vale do Sepotuba - Cooperativa de Trabalho Médico
, com o fito de reformar a sentença proferida pelo Juízo da 5a Vara Cível da Comarca de Tangará da Serra, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Materiais, ajuizada por
Telma Almeida da Silva Gomes
, para condenar a requerida à cobertura do tratamento médico descrito na inicial, pelo tempo que perdurar a relação contratual entre as partes, com o custeio do medicamento enoxaparina, na forma das especificações do médico que assiste à autora; condenar a ré ao pagamento de dano moral no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigido monetariamente pelo INPC, a partir da sentença, e acrescido de juros de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação; condenar a requerida ao reembolso dos valores despendidos pela autora para custeio do medicamento, no montante de R$ 1.853,46 (mil oitocentos e cinquenta e três reais e quarenta e seis centavos), corrigidos monetariamente, desde o desembolso, e com juros de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação. Por conseguinte, condenou a ré ao pagamento das custas/despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, fixados em R$ 1.400,00 (mil e quatrocentos reais), nos termos do art. 85, §2°, incisos I a IV, c/c art. 86, parágrafo único, do CPC.

A apelante alega que a negativa de fornecimento do medicamento denominado Enoxaparina, decorreu de exercício regular de direito, porque o fármaco é uso/tratamento domiciliar, sendo, portanto, excluído de cobertura pelo plano de saúde, nos termos da Lei no 9.656/1998 e das Resoluções Normativas 428/2018 e 465/2021, ambas da ANS.

As contrarrazões vieram ao id. 202255888.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Sem razão a apelante.

Estando o medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento, sendo ele ministrado em ambulatório ou no domicílio do paciente, não compete ao plano de saúde delimitar quais os fármacos necessários na busca da cura de cada doença coberta.

Ademais, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, observa-se que a apelante não comprovou que no referido rol existe tratamento alternativo com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento da autora.

Além disso, afigura-se abusiva a cláusula contratual que exclui o fornecimento, pela operadora do plano de saúde, de medicamentos que devem ser ministrados em ambulatório ou no domicílio do paciente.

No mesmo sentido, esta Câmara já teve a oportunidade de decidir:

“APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – LEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA – RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA E OBJETIVA – CADEIA DE FORNECEDORES – ART. 7, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CDC – PRELIMINAR REJEITADA - FORNECIMENTO DE HEPARINA - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR - RECUSA DA OPERADORA - INTERFERÊNCIA DA APELANTE NO TRATAMENTO - IMPRESCINDIBILIDADE DO SERVIÇO PLEITEADO – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS - RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA - AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - CUSTEIO DEVIDO - REEMBOLSO DOS GASTOS EFETUADOS EM RAZÃO DA NEGATIVA - DANOS MORAIS – DÚVIDA RAZOÁVEL - ART. 188, I, DO CC –DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE - HONORÁRIOS – READEQUAÇÃO – RECONHECIMENTO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - RECURSOS PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] “Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS” (
AgInt
no REsp 1871026 / SP, publicado em 27/08/2020).
”É
abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato.” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020). A alegação de que o método indicado não consta no rol da ANS não justifica a recusa no custeio, visto que essa lista é meramente exemplificativa e contém apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora. O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha da intervenção mais adequada ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico. “Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais” (REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017.) Havendo sucumbência recíproca, os ônus são distribuídos proporcionalmente entre os litigantes (art. 86 do CPC). O entendimento dominante do STJ é de que, para a divisão da sucumbência, adota-se como critério norteador a quantidade de pretensões realizadas e atendidas (
AgInt
no
AREsp
n. 1716192, ministro Raul Araújo, Quarta Turma,
Dje
de 18/12/2020).
(N.U 0015897-06.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/09/2021,
Publicado
no DJE 23/09/2021)” (Grifo nosso).

Logo, é de ser reconhecida a procedência da obrigação de fazer.

Entretanto, considerando que a recusa na autorização ao fornecimento do medicamento prescrito é proveniente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, não há que se falar em indenização por dano moral.

A esse respeito, esclarece a jurisprudência do STJ:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO OCORRÊNCIA. OBESIDADE MÓRBIDA. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA. POSSIBILIDADE. INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS. CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA. DOENÇA COBERTA. SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL. FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA. DESCARACTERIZAÇÃO. MELHORIA DA SAÚDE. COMBATE ÀS COMORBIDADES. NECESSIDADE. DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...). 11. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 12. Recurso especial parcialmente provido.
(REsp 1645762/BA, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017,
DJe
18/12/2017)

Pelo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, para excluir a condenação ao pagamento de danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes, na proporção de 50%, ao pagamento das custas e honorários de sucumbência, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais), com fundamento no art. 85, §8o-A, do CPC, com as ressalvas do art. 98, §3o, se for o caso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/03/2024