Tribunal: TJMT
Processo: 1019686-83.2022.8.11.0041
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-11
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - MAMOPLASTIA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - REFERÊNCIA BÁSICA - RECUSA INDEVIDA - DANO MORAL CONFIGURADO - VALOR ADEQUADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.
2. Os tratamentos prescritos pelo médico terão cobertura obrigatória, desde que comprovada sua eficácia e necessidade e ainda que não haja previsão específica no rol da ANS, por se tratar de hipóteses de referência básica.
3. A recusa indevida da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos valores despendidos pelo paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.
4. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019686-83.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[ARYANNE CRISTINA MARTINS DE ARRUDA - CPF: 692.027.371-34 (APELADO), ZULMA MARIA MARTINS GOMES SILVA LIMA - CPF: 022.453.448-39 (ADVOGADO), EDSON SILVA LIMA - CPF: 004.301.028-87 (ADVOGADO), LUIZ FELIPE MARTINS DE ARRUDA - CPF: 014.598.251-36 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER -
PLANO DE SAÚDE
- NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - MAMOPLASTIA -
TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE
-
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS
- REFERÊNCIA BÁSICA -
RECUSA INDEVIDA
-
DANO MORA
L
CONFIGURADO
-
VALOR
ADEQUADO
- SENTENÇA
MANTIDA - RECURSO
NÃO
PROVIDO.

1
. Incumbe ao médico que acompanha o paciente e não à operadora do plano de saúde decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado.

2.
Os tratamentos prescritos
pelo médico
terão cobertura obrigatória
, desde que comprovada sua eficácia e necessidade e ainda que não haja
previsão específica no rol da ANS, por se tratar de
hipóteses de
referência básica
.

3
.
A recusa indevida da operadora do plano de saúde em realizar o reembolso dos valores despendidos pelo paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

4
.
Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se
de recurso de
apelação cível
interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, com o fito de reformar a sentença que, nos
autos da ação

de obrigação de fazer

que lhe mo
ve
ARYANNE CRISTINA MARTINS DE ARRUDA
, julgou procedentes os pedidos iniciais
:

a)
confirmar a tutela
antecipada
e
determinar
que
a ré autorize e custeie integralmente
os procedimentos/tratamentos indicados
à a
utora para retirada de nódulo de mama direita e
mamoplastia
redutora bil
ateral
e
demais procedimentos, materiais e despesas necessárias
;

b) condenar a ré
ao pagamento de R$ 10.000,00
à autor, a título de indenização por
danos morais,
com
juros
de mora
de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária
pelo INPC
desde o arbitramento
; e

c) condenar a ré
ao pagamento d
e
custas processuais e honorários advocatícios
,
que fixo
u
em 20% sobre
o valor da condenação
.

Em suas razões, a
apelante
sustenta que é caso de aplicação à espécie da Lei no
9.656
/
98,
que estabelece direitos e
deveres de consumidores e operadoras, por se tratar da legislação específica.

Defende a legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados pela autora, por ausência de previsão no rol da ANS
, bem assim porque o procedimento solicitado tem nítido caráter estético.

Requer seja afastada a condenação por danos morais, sob o fundamento de que ausência dos requisitos da responsabilização civil,
já que a exclusão da cobertura
foi
lícita e, subsidiariamente, entende pela necessidade de redução do valor da indenização.

Pugna pelo provimento do recurso, para anular a sentença e julgar
improcedente a
ação
.

C
ontrarrazões
pelo
desprovimento
(Id.
233717320
)
.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se a requerida/plano de saúde deve ou não custear o tratamento prescrito pelo médico assistente d
a
requerente,
por estar alegadamente fora do rol da ANS
ou, ainda, se é caso de afastar ou reduzir a indenização por danos morais.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado, demonstrou a existência de expressa indicação por médico especializado para seu tratamento
e todos os procedimentos e gastos realizados
(Id.
233717176

e seguintes), não competindo ao plano de saúde discutir a pertinência da prescrição feita ao paciente.

Ao contrário do que alega a operadora do plano de saúde, há expressa indicação médica de que o tratamento solicitado (
mamoplastia
) não tem caráter estético e sim se presta ao reestabelecimento da saúde da autora, em razão dos problemas de coluna que lhe acometem (
discopatia
degenerativa na coluna lombar,
espondiloartrose
, escoliose dorso-lombar
, cifose torácica
).

Colaciona-se fragmento:

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C PEDIDO DE REEMBOLSO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário. Precedentes"
(
AgInt
no
AREsp
1.661.348/MT, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020,
DJe
de 15/09/2020). (...)” (STJ -
AgInt
no REsp: 1962572 SP 2021/0274369-2, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/03/2022).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. RECUSA INJUSTIFICADA. ANS. ROL MÍNIMO DE COBERTURA. NEGATIVA DE TRATAMENTO. DANO MORAL. CABIMENTO. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos
nos
2 e 3/STJ). 2. A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a
jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3. A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito ao recebimento de indenização por danos morais oriundos da injusta recusa de cobertura, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada.
5 .
Agravos internos não providos” (STJ -
AgInt
no

REsp: 1925823 DF 2021/0065125-5, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 16/11/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
22/11/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAL PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO. DOENÇA COBERTA PELO PLANO. CONDUTA ABUSIVA. DANO MORAL. OCORRÊNCIA. VALOR DA INDENIZAÇÃO FIXADO COM RAZOABILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 1. Descabida a negativa de cobertura de procedimento indicado pelo médico como necessário para preservar a saúde e a vida do beneficiário do plano de saúde. Precedentes do STJ. 2. A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois "não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento." 2. Montante indenizatório pelos danos morais estabelecido pelo Tribunal de origem que não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. Incidência da Súmula 7/STJ. 3.Agravo Interno não provido” (STJ -
AgInt
no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, Relator: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 31/08/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
04/09/2020).

A dois porque, efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

E, a três porque, ainda que não conste no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde – ANS, ao conceder cobertura à doença, impossível o afastamento da terapia correspondente, aí incluído o tratamento descrito na inicial.

Noutras palavras, se ao usuário é assegurada
a cobertura da doença diagnosticada, não se vislumbra razoável a negativa do seu respectivo tratamento, ainda que o plano de saúde considere que a indicação do tratamento prescrito pelo médico assistente não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol de procedimentos da ANS.

A propósito, vejamos a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO OCORRÊNCIA. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. (...) 3. É abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do
beneficiário, sendo ele off
label
, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. 4.

Agravo interno no recurso especial não provido” (
AgInt
no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020)” (Grifo nosso).

No mesmo sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - APLICABILIDADE - TRATAMENTO MÉDICO - INDICAÇÃO PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NEURAL COM INSERÇÃO DE VÁLVULA COM PRESSÃO PROGRAMÁVEL - DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS (DUT) - PARÂMETROS FLEXIBILIZADOS FACE ÀS PECULIARIDADES DO QUADRO CLÍNICO DO PACIENTE - JUSTIFICATIVA MÉDICA - NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA - FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS - ABUSIVIDADE - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECUSA FUNDAMENTADA - AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DO AGRAVAMENTO DO ESTADO CLÍNICO DO PACIENTE. I - Conforme enunciado da Súmula n°. 608 do Superior Tribunal de Justiça, "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". II - Apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, a liberdade econômica não pode ser exercida de forma absoluta, encontrando limitações na boa-fé objetiva, na função social do contrato e na própria defesa ao

consumidor. III - A interpretação sobre a cobertura, ou não, de determinado procedimento, exame ou tratamento, deve ser realizada à luz do Código de Defesa do Consumidor, independentemente de ter sido o ajuste firmado antes ou depois da entrada em vigor da Lei n°. 9.656/98. IV - Não podem os parâmetros estabelecidos pelas Diretrizes de Utilização da ANS ser considerados estáticos quando a sua realização é recomendada pela equipe médica com base nas peculiaridades do caso. V - Segundo a jurisprudência do STJ, não se presume a ocorrência de danos morais na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.23.059417-8/002, Relator(a): Des.(a) Fabiano
Rubinger
de
Queiroz ,
10a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/02/2024, publicação da súmula em 04/03/2024).

Seguindo, ainda que reconhecida a taxatividade do rol da ANS, da análise de todo o processado, a requerida, ora apelante, não comprovou que no referido rol haja tratamento com método eficaz, efetivo e seguro para o tratamento do requerente, ora apelado.

Lado outro,
quanto aos danos morais
, igualmente não logrou êxito a operadora a comprovar situação que afaste a reparação
devida
à parte autora.

Isso porque entende-se que é abusiva a recusa de
fornecimento
de tratamento de saúde pela operadora do plano, de maneira indevida, como é o caso
, o que
configura situação geradora de danos morais.

Assim também é o entendimento jurisprudencial:

“
APELAÇÃO CÍVEL – Plano de saúde – Cobertura assistencial - Autora portadora de
hipertrofia mamaria associada com queixa de dor lombar, desgaste da coluna
lombosacra
, abaulamentos discais, desvio na coluna e
radiculopatia
– Necessidade de cirurgia de
mamoplastia

redutora constatada por médicos – Caráter terapêutico e não meramente estético - Recusa de cobertura – Ausência de previsão no rol da ANS – Abusividade – Súmula 102 do E. TJSP – Precedentes – NEGADO PROVIMENTO
”
(TJ-SP - AC: 10049938420208260126 SP 1004993-84.2020.8.26.0126, Relator: Fernando Reverendo Vidal
Akaoui
, Data de Julgamento: 22/02/2023, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/02/2023)
.

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - MAMOPLASTIA - NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS - OCORRÊNCIA - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. - O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do
EREsp
1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde - Constatado que a realização do procedimento de
mastopexia
redutora é essencial para a melhoria da saúde da parte autora, sendo certo que o plano de saúde possui o dever de custear cirurgias para este fim, ainda que não previstas no rol de referência da ANS, impõe-se reconhecer indevida a recusa da apelante na cobertura do procedimento - A jurisprudência tem entendido, relativamente ao relacionamento entre segurado e plano de saúde, que é evidente o dano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada
”
(TJ-MG - AC: 50014604620198130223, Relator: Des.(a) Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 02/03/2023, 13a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 03/03/2023)
.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$ 10.000,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 11/09/2024