Tribunal: TJMT
Processo: 1030398-06.2020.8.11.0041
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO MÉDICO. LAUDO PERICIAL. URGÊNCA CARACTERIZADA. POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ART. 35-C DA LEI No 9.656/98. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)
2. “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)
3. Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento de urgência, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento, incidindo na hipótese o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos arts. 12, inciso V, alínea "c", e 35-C da Lei Federal no 9.656/98.
4. Sentença mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030398-06.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ENZO ISSAMU MIZUGUCHI - CPF: 023.139.021-10 (APELADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO MÉDICO. LAUDO PERICIAL. URGÊNCA CARACTERIZADA.

POSSIBILIDADE DE LESÃO GRAVE. RECUSA DE COBERTURA. PERÍODO DE CARÊNCIA. IRRELEVÂNCIA. ENTENDIMENTO DO STJ. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA. ART. 35-C DA LEI No 9.656/98.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1. “Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

2. “O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014)

3. Demonstrada nos autos a necessidade de segurado em ser submetido ao tratamento de urgência, deve ser afastada a exigência do período de carência para o procedimento, incidindo na hipótese o prazo de 24 (vinte e quatro) horas estabelecido nos arts. 12, inciso V, alínea "c", e
35
-
C da Lei Federal no
9.656
/
98
.

4.

Sentença mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível, interposto pela
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico
, contra sentença prolatada pelo Juízo da 6a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT na ação de obrigação de fazer no
1030398-06.2020.8.11.0041
, proposta por
Enzo Issamu Mizuguchi
que n
os termos do art. 487, inciso I do CPC, julgou parcialmente procedente com resolução de mérito os pedidos formulados na inicial, para:
a)
Confirmar a liminar deferida, a fim de que a ré autorize a todos os tratamentos/procedimentos indicados para a parte autora, independente de prazo de carência;
b)
Condenar a ré ao pagamento do valor de R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de indenização por danos morais, importe esse acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar do evento danoso (Súmula no 54, do STJ), e de correção monetária pelo INPC, a partir da sentença;
c
)
Condenar a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em R$ 2.000,00 (dois mil reais) nos termos do art. 85, §8o do CPC.

A parte apelante, Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico pugna pela reforma a sentença argumentando em síntese que a negativa do tratamento se deu em razão da carência contratual, portanto, não há ilegalidade no ato praticado;

Requer, assim, o provimento do recurso para reformar a sentença e julgar improcedente os pedidos da Autora/Apelada.

Ao final que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do Dr. JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY, OAB/MT 6.735, consoante o disposto no artigo 272, § 2o, do CPC/2015, sob pena de nulidade.

Contrarrazões pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Inicialmente defiro o pedido para que todas as intimações sejam publicadas exclusivamente, em nome do Dr. JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY, OAB/MT 6.735, consoante o disposto no artigo 272, § 2o, do CPC/2015, sob pena de nulidade.

Extrai-se dos autos que Enzo Issamu

propôs ação de obrigação de fazer com pedido de liminar em face da Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo em síntese mantém relação jurídica com a ré em razão da contratação de plano de saúde. Após apresentar quadro clínico de muitas dores na lombar procurou atendimento médico junto aos médicos credenciados da ré, sendo constatado, após consulta com médico especialista, a necessidade de realização de intervenção cirúrgica em caráter de urgência devido ao CID M51.1 (Transtornos de discos lombares e de outros discos intervertebrais com radiculopatia).

Entretanto, por estar em período de carência, o seu pedido foi negado, razão pela qual recorreu ao Poder Judiciário.

Ao final requereu liminarmente que a ré custeie imediatamente os procedimentos/tratamentos necessários. No mérito, a confirmação da liminar e, ainda, condenação nos danos morais. A liminar postulada foi deferida.

Após a devida instrução processual, os autos foram conclusos e sobreveio a sentença ora objurgada.

Pois bem.

Oportuno registrar, inicialmente, que as relações estabelecidas por meio de contratos de plano de saúde, objeto dos autos, estão abrangidas pelo Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas obedecer às regras dispostas na legislação consumerista, de modo a evitar eventuais desequilíbrios entre as partes, especialmente em virtude da hipossuficiência da consumidora em relação ao prestador dos serviços de saúde.

No caso dos autos, a emergência é evidenciada pelo Laudo Médido, assinado pelo Dr. César Prado (Id. 213828549) no qual expressamente o profissional médico indicou tratamento cirúrgico de emergência, bem como pelo Laudo Pericial assinado pelo Dr. Flávio Ribeiro de Mello CRM/MT 967 (Id. 213836211,), qual restou consignado que:

“[...]
4. Conclusões:

•
A cirurgia proposta para descompressão nervosa e artrodese vertebral tinha o caráter de urgência quando do momento da sua indicação e solicitação pelo médico assistente
.

• Periciado apresentava doença discal lombar avançada, evolutiva, crônica, prévia, com comprometimento nervoso em vários níveis com necessidade de tratamento cirúrgico por ocasião da contratação do plano de saúde da requerida e que permitiram a evolução clínica para quadro de síndrome da cauda equina.

[...]
” (Id. 213836211 - Pág. 31) (Destaquei)

Além disso, em sua conclusão a médica perita afirmou que “
havia necessidade de internação para tratamento cirúrgico e com antibiótico endovenoso,
pois caso não fosse feito havia risco de evolução até mesmo para óbito
.
”. (Id. 165285749, pág. 12) (Destaquei).

Com efeito, não se pode negar a necessidade de emergência do procedimento indicado, conforme quer fazer crer a parte Apelante, portanto, não se aplica em questão o prazo de carência contratual.

Sobre os períodos de carência a serem observados, a Lei n° 9.656/98, assim dispõe:

Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1
o
do art. 1
o
desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

a)

prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;

b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;

Ademais, a Lei em questão disciplina que os casos de emergência e de urgência são de cobertura obrigatória conforme expressa determinação do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, confira-se:

Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

I -
de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente
;
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;
(Redação dada pela Lei no 11.935, de 2009)

III - de planejamento familiar.
(Incluído pela Lei no 11.935, de 2009)

Ora, trata-se de patologia caracterizada como urgente, ou seja, apta a provocar lesão irreparável para a Apelada, razão pela qual não deve a paciente aguardar, até o fim do prazo de carência,
ainda mais havendo previsão de legal de atendimento obrigatório
, o que, desde já, afasta a suposta ofensa ao art. 5o, II e 196 da CF/88.

Com efeito, deve ser observado na hipótese o lapso temporal de 24 (vinte e quatro) horas previstos no art. 12, V, “c” da Lei de Regência e não o prazo contratual, como quer a parte Apelante.

Além disso, conforma afirmado alhures, trata-se de hipótese de atendimento obrigatório nos termos do art. 34-C, I da norma citada. Este é o entendimento da E. Primeira Câmara Cível deste Tribunal:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –- PLANO DE SAÚDE – PACIENTE RECÉM NASCIDO DIAGNOSTICADO COM BRONQUITE AGUDA QUE EVOLUIU PARA PNEUMONIA – DECLARAÇÃO MÉDICA ATESTANDO A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI - TRATAMENTO DE URGÊNCIA - RECUSA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – PERÍODO DE CARÊNCIA – ABUSIVIDADE – POSSIBILIDADE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DA URGÊNCIA – INTELIGÊNCIA DO ARTIGO 35-C DA LEI N. 9.656/98 – RECURSO DESPROVIDO.
É permitida a elaboração de cláusula de plano de saúde que prevê período de carência. Todavia, “É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;
II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional” (artigo 35-C da Lei 9.656/98). (Ap 110164/2017, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 12/12/2017, Publicado no DJE 15/12/2017) (Destaquei)

Nesse sentido, colaciono entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. NEGATlVA DE ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 83 DO STJ. PRECEDENTES.

1. As instâncias ordinárias reconheceram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o atendimento médico de emergência e internação em unidade de tratamento intensiva (contenção de aneurisma cerebral).

2. O Superior Tribunal de Justiça orienta que é abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência para situações de emergência, em que a vida do segurado encontra-se em risco, pois o valor da vida humana se sobrepõe a qualquer outro interesse.
(...)” (AgRg no AREsp 595.365/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/12/2014, DJe 16/12/2014) (destaquei)

E mais:

“Na linha dos precedentes desta Corte, o período de carência contratualmente estipulado pelos planos de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado. Nos casos de negativa de cobertura por parte do plano de saúde, em regra não se trata de mero inadimplemento contratual. A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.” (STJ, AgRg no AREsp 213169 / RS, Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, 11/10/2012)

Assim, restando evidenciado, o caráter de urgência da cirurgia, não há como prevalecer o argumento da empresa Apelante acerca da carência.

Portanto, escorreita a decisão monocrática, razão pela qual não há reparos a serem feitos.

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que,
tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida
(EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso interposto.

Majoro os honorários determinados pelo juízo “a quo” para R$ 2.600,00 (dois mil e seiscentos reais), nos termos do art. 85, §11o do NCPC, valor que entendo razoável em relação a todo o trabalho até aqui realizado.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024