Tribunal: TJMT
Processo: 1006709-42.2023.8.11.0003
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-06
Data de publicação: 2024-03-11

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRELIMINAR – PRESCRIÇÃO – PRETENSÃO DECORRENTE DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA – TESE GENÉRICA DE REEMBOLSO DE ACORDO COM OS LIMITES CONTRATUAIS – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO VALOR DEVIDO – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA – ARTIGO 373, II DO CPC – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – TESE RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO A QUO – IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.
O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação por danos morais e materiais.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1006709-42.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[PAULO DE MEDEIROS ARAUJO - CPF: 026.097.061-11 (APELADO), MARCELO MARTINS DE OLIVEIRA - CPF: 604.286.431-91 (ADVOGADO), BRADESCO SEGUROS S/A - CNPJ: 33.055.146/0001-93 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE DAR QUANTIA CERTA – PLANO DE SAÚDE – RESSARCIMENTO DESPESAS COM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – PRELIMINAR – PRESCRIÇÃO – PRETENSÃO DECORRENTE DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL – PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL – REJEITADO – MÉRITO – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E HOSPITALARES – SEGURO SAÚDE NA MODALIDADE DE LIVRE ESCOLHA – TESE GENÉRICA DE REEMBOLSO DE ACORDO COM OS LIMITES CONTRATUAIS – AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DO VALOR DEVIDO – ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA – ARTIGO 373, II DO CPC – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO – TESE RECURSAL DE AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE E EXISTÊNCIA DE REDE CREDENCIADA – QUESTÕES NÃO SUBMETIDAS À APRECIAÇÃO DO JUÍZO
A QUO
– IMPOSSIBILIDADE DE ANÁLISE NESTA VIA RECURSAL – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO EM PARTE, E NESTA, DESPROVIDO.

O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação por danos morais e materiais.

Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado, sobretudo diante da afronta

ao dever de informação, estabelecido no Código de Defesa do Consumidor.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1006709-42.2023.8.11.0003

APELANTE:

BRADESCO SEGUROS S/A

APELADO:

PAULO DE MEDEIROS ARAÚJO

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
BRADESCO SEGUROS S/A,
contra sentença proferida pelo Juízo da 4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dr. Renan Carlos Leão Pereira do Nascimento,
que nos autos da Ação de Obrigação de Dar Quantia Certa, ajuizada por
PAULO DE MEDEIROS ARAÚJO
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para declarar a nulidade da cláusula contratual que estabelece a forma de cálculo do valor dos honorários reembolsáveis e condenar a parte requerida ao pagamento do montante desembolsado pelo autor (R$193.000,00), com correção monetária pelo INPC desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante sucinta preliminar de prescrição, alegando que “
os valores descritos estão prescritos (matéria de ordem pública), eis que a norma do art. 206, §1o, II, “b”, do CC estabelece o prazo prescricional de 1 ano para a pretensão do segurado contra o segurador e vice-versa, a contar da ciência do fato gerador da pretensão
” (sic), pugnando pela extinção do processo.

No mérito, apresenta inovação recursal nos seguintes pontos: I) Da ausência de negativa – da ausência de comprovação da apelante quanto ao procedimento pretendido; e II) Da existência de rede credenciada – inadmissibilidade do pagamento das despesas fora da rede credenciada.

Após as duas novas teses recursais, retorna defender que o reembolso será nos limites do contrato, alegando que “
deve-se ter em consideração que a apelante não deverá assegurar o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas com o custeio, e sim, nos termos do contrato
” (sic).

Sustenta que “
a nota fiscal apresentada não é comprovante eficaz para o pleito discutido tendo em vista que não há nos autos a conta hospitalar correspondente ou qualquer documento médico que comprove a realização do procedimento. Colenda Câmara! Não há sequer relatório médico!
” (sic).

Assevera que “
na hipótese de a peticionante ser impelida, via decisão judicial, a fornecer o tratamento em rede não credenciada, será consequência lógica que eventual reembolso deverá ser realizado de acordo com a relação de preços de serviço

médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, em obediência ao art. 12, VI da Lei n. 9656/98, sob pena de enriquecimento indevido da parte recorrida
” (sic).

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, subsidiariamente, na hipótese de manutenção, pugna pelo reembolso dentro dos limites contratuais, bem como a redução dos honorários advocatícios (Id. 199147665).

A apelada ofertou as contrarrazões no Id. 199147667, rebatendo as razões do apelo, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido no Id. 199147666.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

A apelante suscita prejudicial de mérito, afirmando a ocorrência da prescrição, haja vista que os fatos ocorreram em 01/11/2021.

O caso em análise versa sobre ação de reembolso das despesas médicas que só foram realizadas em razão da recusa da operadora do plano de saúde.

O STJ adotou a regra geral de prescrição decenal para as demandas relativas à responsabilidade contratual e consolidou-se também a tese de ser a prescrição trienal, firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos), incidente tão somente nas hipóteses referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, o que não é o caso dos autos.

Nesse sentido, elucidativo são os acórdãos proferidos pelo egrégio Superior Tribunal de Justiça, cuja ementa transcrevo abaixo:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO SAÚDE. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL. 1.
É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora
. 2. Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel. Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019). 3.
De outro lado, a tese da prescrição trienal firmada nos Recursos Especiais 1.361.182/RS e 1.360.969/RS (ambos julgados sob o rito dos repetitivos) não abrange toda e qualquer pretensão deduzida em decorrência de planos privados de assistência à saúde, mas tão somente àquelas referentes à nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, que foram traduzidas como pretensões de ressarcimento de enriquecimento sem causa
(artigo 206, § 3o, inciso IV, do Código Civil de 2002). 4. Recurso especial não provido
”. (STJ - REsp: 1756283 SP 2018/0194532-3, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 11/03/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/06/2020)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO 1.022 DO CPC NÃO DEMONSTRADA.
NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO. PRESCRIÇÃO DECENAL. APLICABILIDADE. PRECEDENTES
. AGRAVO IMPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento do REsp n. 1.756.283/SP, de relatoria do Ministro Luis Felipe Salomão, firmou entendimento de que se aplica "
a prescrição residual decenal do art. 205 do Código Civil às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde ou de seguros saúde
". 2. Nos casos em que o recurso especial não é admitido com fundamento em jurisprudência pacificada pelo STJ, a impugnação deve indicar precedentes contemporâneos ou supervenientes aos mencionados na decisão combatida, demonstrando-se que outro é o entendimento jurisprudencial desta Corte. 3. Agravo interno a que se nega provimento”.
(STJ - AgInt no AgInt no REsp: 1791319 SP 2019/0009732-7, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 01/03/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 03/03/2021)

Salienta-se que o pleito versa sobre negativa de reembolso das despesas médicas advindas do procedimento cirúrgico de “trombose de veia porta ao qual o filho do autora fora submetido, ao argumento que as “Despesas com procedimentos não constantes do Anexo I da RN465/ANS (rol da ANS), conforme disposto na cláusula de Coberturas do Seguro.

Nesse contexto, é assente a aplicação do prazo decenal geral a todas as pretensões nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo danos materiais e morais, visto que a aplicação do prazo trienal se cinge apenas na hipótese de nulidade de cláusula contratual com a consequente repetição do indébito, como nos casos de cobrança abusiva do plano (mensalidade).

Por oportuno, colaciono os seguintes precedentes do STJ:

“AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE.
NEGATIVA DE COBERTURA
. DANOS MORAIS.
PRESCRIÇÃO. PRAZO DECENAL. PRECEDENTES
. 1. O prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado "a todas as pretensões do credor nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação de perdas e danos por ele causados" (EREsp 1.280.825/RJ, Relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, SEGUNDA SEÇÃO, DJe 2/8/2018). 2. Agravo interno a que se nega provimento”.
(STJ - AgInt no REsp: 1745198 RS 2018/0133029-9, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/06/2020)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.
AÇÃO DE INDENIZAÇÃO E COMPENSAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS
. DEMANDAS RELATIVAS A SEGURO SAÚDE OU A PLANO DE SAÚDE. PRESCRIÇÃO ÂNUA. IMPOSSIBILIDADE.
PRETENSÕES DECORRENTES DE RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL
. 1. Ação de indenização e compensação - respectivamente - por danos materiais e morais. 2. Não incide a prescrição ânua, própria das relações securitárias (arts. 178, § 6o, II, do CC/1916 e 206, § 1o, II, do CC/2002), nas ações que discutem direitos oriundos de planos de saúde ou de seguros saúde, dada a natureza sui generis desses contratos. Súmula 568/STJ. 3.
O mesmo prazo prescricional de dez anos deve ser aplicado a todas as pretensões do demandante nas hipóteses de inadimplemento contratual, incluindo o da reparação de perdas e danos a ele causados. Súmula 568/STJ
. 4. Agravo interno não provido”.
(STJ - AgInt no REsp: 1742038 SP 2018/0117285-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 25/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/02/2019)

Esta colenda Casa de Justiça, igualmente, tem proclamado:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE COBRANÇA/REPARAÇÃO C/C PERDAS E DANOS - HIPOTÉTICO
INADIMPLEMENTO CONTRATUAL
- PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS -
PRESCRIÇÃO DECENAL - INTELIGÊNCIA DO ART. 205 DO CC
- TERMO INICIAL - FORMALIZAÇÃO DO CONTRATO - RECURSO PROVIDO. A orientação jurisprudencial é no sentido de que, em se tratando de inadimplemento contratual, o direito de ação prescreve em 10 (dez) anos, conforme preconiza o art. 205 do CC (STJ - RESP. no 1.281.594-SP)”.
(TJ-MT - AI: 10053033420198110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 02/10/2019, Vice-Presidência, Data de Publicação: 04/12/2019)

Dessa forma, considerando que os fatos ocorreram em 01/11/2021 e a presente ação foi ajuizada em 22/03/2023 não há se falar em prescrição.

No mérito
, a controvérsia a ser apreciada por esta Corte de Justiça consiste em perquirir a obrigatoriedade ou não do plano de saúde em reembolsar o autor no importe de R$193.000,00 (cento e noventa e três mil reais), concernente aos gastos com o procedimento cirúrgico de “trombose de veia porta” realizado no filho do autor –
Bento de Oliveira Araújo
.

No caso 'sub judice', faz-se mister realçar que os planos de saúde se sujeitam à incidência das normas do Código de Defesa do Consumidor, enquadrando-se na modalidade de serviço prestado, sob remuneração, pelo mercado de consumo, nos termos do art. 3o, § 2o, daquele diploma normativo.

O Superior Tribunal de Justiça inclusive já pacificou a questão sumulando o entendimento de que
“aplica-se o Código de Defesa do Consumidor os contratos de plano de saúde”
(Súmula 469).

Posto isso, extrai-se dos autos que o autor/apelado contratou com o requerido o plano de saúde familiar intitulado “TOP NACIONAL PLUS”, na modalidade de livre escolha pelo consumidor, que garante o reembolso das despesas realizadas, pagando mensalidade no valor de R$5.015,00 (cinco mil e quinze reais).

A parte autora, informa que o seu filho menor (Bento de Oliveira Araújo), foi submetido à cirurgia curativa de “trombose de veia porta”, tendo sido todo o tratamento custeado pelo autor no valor de R$193.000,00 (cento e noventa e três mil reais), defende que solicitou o reembolso a parte requerida, no entanto, o mesmo foi recusado, sob a alegação que o tratamento pleiteado não consta no “Anexo I da RN465/ANS”.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para declarar a nulidade da cláusula contratual que estabelece a forma de cálculo do valor dos honorários reembolsáveis e condenar a parte requerida ao pagamento do montante desembolsado pelo autor (R$193.000,00), com correção monetária pelo INPC desde o desembolso e juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Por sua vez, a apelante/demandada, em suas razões recursais, apresenta 3 (três) teses recursais, sendo elas: I) Da ausência de negativa – da ausência de comprovação da apelante quanto ao procedimento pretendido; II) Da existência de rede credenciada – inadmissibilidade do pagamento das despesas fora da rede credenciada; e III) Reembolso no limites do contrato.

Todavia, os dois primeiros tópicos não foram apresentados na contestação (Id. 199147657), na qual, de forma bastante genérica, alegou-se a necessidade de observância aos termos do contrato – eventual reembolso deve ser realizado dentro dos limites fixados pela tabela de honorários e serviços.

Logo, como as matérias não foram apreciadas pelo togado singular, ser tratando de inovação recursal, não podem ser analisar nesta instância superior, sob pena de violação ao duplo grau de jurisdição.

Diante disso,
não conheço desta parte do recurso.

Superado este ponto, em relação ao reembolso no limites do contrato, conforme a tabela praticada pelo plano de saúde, nos termos do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98, destaco que, embora a cláusula que trata da limitação ao reembolso não seja ilícita em contratos de plano de saúde, não pode ser tolerada em casos como o presente: onde a parte requerida se vale de fórmula própria, criada internamente e não explicada ao consumidor, sem explicitar qual critério é utilizado para definição do coeficiente de reembolso.

Assim,
incumbia a parte requerida, ora apelante, demonstrar, com clareza o valor a ser reembolsado e qual seria o limite do contrato que alega, apresentando fórmulas claras ou sugerindo/informando o valor devido,
conforme prevê o artigo 373, inciso II do Código de Processo Civil, o que não restou minimante verificado no caso concreto.

Isso porque na negativa constante no Id. 199145744, se verifica que a parte requerida recusou o reembolso
total
da despesa efetuada pelo autor, o que se mostra abusivo.

Quanto ao ponto, tenho que a questão foi muito bem dirimida pelo i. sentenciante, o qual peço vênia para transcrever seus judiciosos fundamentos,
ipsis litteris:

“[...]Outrossim, embora a cláusula que trata da limitação ao reembolso não seja ilícita em contratos de plano de saúde – não pode ser tolerada em casos como o presente: onde a ré vale-se de fórmula própria, criada internamente e não explicada ao consumidor, sem explicitar qual critério é utilizado para definição do coeficiente de reembolso.

Veja-se que, da leitura da contestação apresentada, não há uma clara explicação de como a requerida pretende procede com o cálculo de reembolso – sendo evidente que o consumidor, ao celebrar o contrato, não recebeu uma explicação inteligível de tal ponto da avença.

A requerida, na contestação, sequer indica qual é o valor que entende devido no presente caso.

Sendo certo que o autor, na qualidade de consumidor, não é obrigado a aceitar o valor de reembolso que a requerida pretende lhe ofertar, conforme índices e critérios estabelecidos unilateralmente pela operadora, violando frontalmente o direito do beneficiário à informação clara e adequada.

Incontestavelmente, a boa-fé objetiva somente seria violada se o plano de saúde explicasse a forma de reembolso - o que não ocorreu no caso em apreço.

A ré tenta se valer de índice unilateral, cuja apuração não pode ser feita pelo consumidor – o que é inadmissível.

O contrato celebrado entre as partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, sendo obrigação do fornecedor prestar informações claras e precisas a respeito do conteúdo do contrato.

Portanto, eventual dúvida e/ou obscuridade deve ser interpretada em favor do consumidor” (
Id. 199147664
).

Nesse passo, correta a sentença determinou a parte apelante/requerida o pagamento do reembolso das despesas médicas a parte autora.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL QUADRIPLÉGICA ESPÁSTICA – PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ABUSIVIDADE DA RECUSA –
REEMBOLSO DE VALORES PAGOS A TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE – DEVOLUÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS E COMPROVADOS
– SENTENÇA MANTIDA – DESPROVIMENTO DO RECURSO. Considera-se abusiva a negativa da operadora de custear o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, mormente quando a RN No 469, DE 09 DE JULHO DE 2021, da ANS, regulamenta a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo do Transtorno, sem limite de número de sessões.
Se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado
”
. (TJ-MT 10112365920198110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2022)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO – MANUTENÇÃO TRATAMENTO NA CLÍNICA ONCOMED – AUSÊNCIA DE COMUNICAÇÃO DO DESCREDENCIAMENTO – AUSÊNCIA DE PROVA DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EQUIVALENTE AO OFERECIDO NA CLÍNICA DESCREDENCIADA –
ÔNUS DA PROVA DA REQUERIDA - ARTIGO 373, II DO CPC – DESPESAS EFETUADAS PELA AUTORA – REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
– DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022). Resta incontroverso que a autora é beneficiária do plano de saúde da apelante, por meio do qual houve a migração/portabilidade, de modo que houve a continuidade do serviço de assistência à saúde, sendo abusiva a cooperativa negar cobertura postulada para realização do tratamento médico. Conforme prevê o art. 17 da Lei no 9656/08, faz-se necessária a prévia e adequada comunicação ao consumidor acerca do descredenciamento dos convênios com os prestadores de serviços contratados. Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente autorizados, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1015288-93.2022.8.11.0041, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 29/11/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2023)

Ante o exposto,
CONHEÇO EM PARTE DO RECURSO
e no ponto
NEGO PROVIMENTO
, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Deixo de majorar os honorários advocatícios em grau recursal (art. 85, §11 do CPC), uma vez que já foram fixados em percentual máximo estabelecido no art. 85, § 2o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/03/2024