Tribunal: TJMT
Processo: 1024978-41.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-08
Data de publicação: 2024-05-09

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
A cobertura de atendimento por profissionais fora da rede credenciada da operadora de saúde exige a demonstração de inexistência/insuficiência de profissionais credenciados e demanda a realização de instrução probatória para esclarecer os limites contratuais.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024978-41.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[NILTON MASSAHARU MURAI - CPF: 807.580.611-53 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVADO), L. S. A. - CPF: 111.218.241-10 (AGRAVANTE), ANA BEATRIZ DE PAULA AMORIM - CPF: 054.608.921-63 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ANNY CAROLINE MENDES LACERDA - CPF: 053.988.331-03 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

A cobertura de atendimento por profissionais fora da rede credenciada da operadora de saúde exige a demonstração de inexistência/insuficiência de profissionais credenciados e demanda a realização de instrução probatória para esclarecer os limites contratuais.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no
1024978-41.2023.8.11.0000

Agravante
: L.S.A., representado por sua genitora Ana Beatriz de Paula Amorim.

Agravado
: Hapvida Assistência Médica LTDA.

Processo origem:
Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais n. 1033223-32.2023.8.11.0003.

4a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis

Agravo de Instrumento interposto por L.S.A., representado por sua genitora Ana Beatriz de Paula Amorim de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais n. 1033223-32.2023.8.11.0003 que L.S.A., representado por sua genitora Ana Beatriz de Paula Amorim move contra Hapvida Assistência Médica LTDA.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186786183): indeferiu pedido de tutela de urgência por meio da qual o agravante pretendia que a agravada custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com psicologia pela terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, perante o INSTITUTO NUVEM – Centro de Estimulação Infantil, onde vinham sendo realizados os atendimentos.

AGRAVO
: L. S. A. representado por sua genitora ANA BEATRIZ DE PAULA AMORIM

alega que estão suspensas as sessões do autor desde 31/08/2023 por falta de pagamento ao instituto prestador de serviços, que era feita em razão de convênio deste com a operadora do plano requerida.

Assevera que a nova clínica credenciada para dar continuidade ao tratamento não possui estrutura física adequada ou pessoal suficiente para atender todos os pacientes, e requer que o tratamento seja feito na clínica que já frequentava.

Sustenta que não conseguiu marcar horário para os atendimentos, sendo colocada em lista de espera para atendimento fonoaudiológico, sem previsão para os demais atendimentos. Insiste que a demora do tratamento agrava a saúde do autor, ocasiona atraso no seu desenvolvimento e representa risco à sua qualidade de vida e reforça a necessidade de manutenção do vínculo terapêutico já estabelecido com a instituição e os profissionais que faziam o atendimento.

Aduz que se trata de uma relação de consumo, logo a limitação ou recusa do tratamento caracteriza abusividade.

Pugna pela imediata concessão da tutela de urgência. No mérito, pugna pelo provimento do recurso para determinar que a requerida custeie o tratamento prescrito pelo médico junto ao Instituto Nuvem, para que seja bloqueado em conta da agravada o valor necessário ao custeio do tratamento (R$30.000,00) e pela concessão da assistência judiciária.

Liminar indeferida
(Id. 187982659).

Pedido de reconsideração da recorrente
(Id. 188850177).

Liminar parcialmente acolhida
(Id. 189962667) para deferir em parte a tutela recursal, de modo a determinar que a operadora do plano requerida comprove, no prazo de 5 dias, que possui os profissionais qualificados e que já deu início ao tratamento do autor em sua clínica credenciada, conforme prescrição médica, sem limite de sessões, sob pena de multa diária, que ora se arbitra em R$ 1.000,00 (um mil reais), por dia de descumprimento, em atenção aos artigos 497 e 537 do CPC/15 e artigo 84, §4o do CDC.

Agravo interno interposto pela parte autora
(Id. 192131164): da decisão liminar que concedeu em parte a antecipação de tutela recursal.

Alega que a tutela concedida é diferente da que se requereu, porquanto o objetivo recursal consiste no restabelecimento do tratamento do autor no Instituto Nuvem e não na Clínica indicada pela operadora de saúde, especialmente porque nesta não há profissionais em quantidade suficiente ao atendimento da demanda e porque a alteração do vínculo já estabelecido acarretará prejuízos ao desenvolvimento do menor.

Pugna pelo provimento do recurso.

Contraminuta

ao Agravo de Instrumento:
Informou a operadora de saúde, que o menor não se encontra desassistido e o tratamento foi deferido perante a Clínica Emoreve, que detém plena capacidade de atendimento e profissionais aptos a terapêutica recomendada.

Afirma que a escolha do autor por clínica não credenciada e a imposição de custeio pela operadora é absurda, porque não houve negativa de cobertura pela operadora de saúde.

Pugna pelo desprovimento do recurso (Id. 192142687).

Agravo interno interposto pela requerida:
(Id. 193872655): aduz que juntou aos autos a documentação solicitada bem como os comprovantes de presença/ausência do atendimento do autor na Clínica Credenciada denominada Emoreve (
Id. 192142689 e seguintes). Assim, não preenchidos os requisitos autorizadores do art. 300 do CPC, pugna pelo provimento do presente recurso para afastar a decisão interlocutória que acolheu, em parte, a pretensão recursal da autora.

Contrarrazões ao agravo interno:
pelo desprovimento (Id.

196412687 e 203166670).

Parecer
da d. Procuradoria-Geral de Justiça, opinou pelo desprovimento dos agravos regimentais interpostos e pelo provimento do recurso de agravo de instrumento (Id. 207166195).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de Instrumento interposto por L.S.A., representado por sua genitora Ana Beatriz de Paula Amorim de decisão que indeferiu o pedido de antecipação da tutela.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais n. 1033223-32.2023.8.11.0003 que L.S.A., representado por sua genitora Ana Beatriz de Paula Amorim move contra Hapvida Assistência Médica LTDA.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186786183): indeferiu pedido de tutela de urgência por meio da qual o agravante pretendia que a agravada custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, com psicologia pela terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicomotricidade, perante o INSTITUTO NUVEM – Centro de Estimulação Infantil, onde vinham sendo realizados os atendimentos.

O agravante, atualmente com 2 anos de idade é dependente de seu genitor no plano denominado São Francisco Saúde Pleno sem Coparticipação Stan, registrado sob o número 09JH4000009024, aderido em 05/05/2021. Foi diagnosticado com transtorno do espectro autista, com prejuízos significativos em seu desenvolvimento, tais como, rigidez cognitiva considerável, atraso de fala, baixa funcionalidade geral, tendencias repetitivas, brincar disfuncional, baixa socialização e comprometimento em iniciativa e resposta em atenção compartilhada, irritabilidade, baixa imitação, contato visual esquivo ID 186786182 - Pág. 42).

Nesta condição, teve prescrito tratamento multidisciplinar com médico neuropediatra, psicólogo especialista no método ABA, fonoaudiologia, psicomotricidade e terapia ocupacional com método de integração sensorial especializada em autismo (Id. 186786182 - Pág. 42).

Afirma que, frente a recusa da requerida em autorizar a continuidade do tratamento prescrito, no Instituto Nuvem, suspensos em razão da falta de pagamentos da operadora àquela clínica, e frente a ausência da cobertura integral do tratamento prescrito perante Clínica Emovere, indicada como nova credenciada do plano, ingressou com ação de obrigação de fazer para o fim de assegurar a assistência necessária à sua saúde, porém teve indeferida a medida liminar.

Esta constitui a decisão ora agravada.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão que indeferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravante, para determinar que a requerida promova a cobertura integral do tratamento prescrito perante a Clínica onde o tratamento foi iniciado (Instituto Nuvem).

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Pois bem.

Sabe-se que a utilização de
serviços fora da rede credenciada
, mediante o
custeio integral e imediato do prestador de serviço escolhido pelo beneficiário é permitido tão somente na hipótese de ausência ou inexistência de prestador credenciado, caso em que a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município e cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador), nos termos da RN n. 566/2022 da ANS.

Veja que e
mbora cabível em hipóteses excepcionais,
o seu deferimento exige a demonstração de recusa de cobertura pelo plano e/ou a demonstração da imprescindibilidade do tratamento fora da rede, máxime porque a cobertura de tratamento particular está sujeita a limites, sob pena de desequilibro e desvirtuamento da natureza contratual.

No caso, como a impossibilidade de utilização da rede credenciada não foi demonstrada, especialmente pela demonstração das terapias realizadas perante a Clinica Emoreve (Id.
192142689 e seguintes)
,

ao menos nesta fase de cognição sumária, não há como deferir a pretensão de tratamento com os profissionais de preferência do autor e com a sujeição de custeio integral pela operadora, visto que há limites a serem observados e esclarecimentos que haverão de ser melhor analisados após a apresentação da defesa e durante a instrução processual.

Desse modo, mostra-se necessário aguardar a regular instrução do feito para esclarecer a existência de profissionais credenciados e/ou a compatibilidade do tratamento realizado em clínica particular e a tabela de preços contratada.

Nesse sentido,

este e. Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – SEGURO SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRETENSÃO DE ATENDIMENTO COM OS PROFISSIONAIS QUE JÁ ACOMPANHAM O PACIENTE – DILAÇÃO PROBATÓRIA NECESSÁRIA – RECURSO NÃO PROVIDO.
É imprescindível a dilação probatória para amplo esclarecimento se há obrigação contratual quanto a pretensão de atendimento com os profissionais que já acompanham o paciente, vez que não há como saber se os valores cobrados pelos especialistas indicados pelo agravante serão compatíveis com a tabela de preços contratada.
(N.U 1018212-69.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 11/12/2023)

No que toca aos regimentais interpostos por ambas as partes, como a pretensão neles exposta, consistem, em verdade, na reiteração das teses defendidas no agravo de instrumento interposto, ficam, ambos, prejudicados em razão da apreciação do mérito do presente agravo de instrumento.

Posto isso,
nega-se provimento
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/05/2024