Tribunal: TJMT
Processo: 1012160-07.2018.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-16

Ementa:
APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – QUADRO DE SAÚDE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO – TRANSFERÊNCIA A PEDIDO DO MÉDICO COOPERADO – ESCOLHA DA PACIENTE NÃO COMPROVADA – RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO.
É devido o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede pelo beneficiário do plano de saúde quando evidenciada a urgência ou emergência do quadro clínico, sobretudo quando a transferência ao estabelecimento de alto custo tenha sido solicitada pelo próprio médico cooperado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012160-07.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ALEXANDRE ELIAS FILHO - CPF: 926.309.608-20 (APELANTE), CLAUDIO ELIAS - CPF: 050.840.798-21 (ADVOGADO), ALEXANDRE ELIAS FILHO - CPF: 926.309.608-20 (APELADO), CLAUDIO ELIAS - CPF: 050.840.798-21 (ADVOGADO), FELIPE CARAPEBA ELIAS - CPF: 025.094.631-95 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIANA CARAPEBA ELIAS (TERCEIRO INTERESSADO), SOC BENEFICIENTE DE SENHORAS HOSPITAL SIRIO LIBANES - CNPJ: 61.590.410/0001-24 (TERCEIRO INTERESSADO), ALFREDO ZUCCA NETO - CPF: 133.490.798-65 (ADVOGADO), FABIO RIVELLI - CPF: 126.097.608-41 (ADVOGADO), ALFREDO ZUCCA NETO - CPF: 133.490.798-65 (ASSISTENTE), FABIO RIVELLI - CPF: 126.097.608-41 (ASSISTENTE), MEDIAPE MEDIACAO, ARBITRAGEM E RECUPERACAO DE EMPRESAS E PERICIAS LTDA - CNPJ: 30.222.820/0001-99 (TERCEIRO INTERESSADO), FELIPE CARAPEBA ELIAS - CPF: 025.094.631-95 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA RÉ (UNIMED) NÃO PROVIDO E RECURSO DO AUTOR (ALEXANDRE ELIAS FIILHO) PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
–
PLANO DE SAÚDE
–
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
–
HOSPITAL DE ALTO CUSTO NÃO CREDENCIADO – QUADRO DE SAÚDE DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – RESSARCIMENTO INTEGRAL DEVIDO – TRANSFERÊNCIA A PEDIDO DO MÉDICO COOPERADO – ESCOLHA DA PACIENTE NÃO COMPROVADA –
RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PROVIDO
.

É devido o reembolso integral das despesas efetuadas fora da rede pelo beneficiário do plano de saúde quando evidenciada a urgência ou emergência do quadro clínico, sobretudo quando a transferência ao estabelecimento de alto custo tenha sido solicitada pelo próprio médico cooperado.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Cominatória julgada parcialmente procedente nestes termos:

“(...) determino que o requerido cumpra o contrato firmado entre as partes, efetuando o pagamento dos valores gastos com os procedimentos realizados com base nas tabelas, conforme consta na Cláusula do Contrato 13.1 firmado entre as partes, sendo a diferença assumida pelo requerente, nos termos da cláusula 12.2 da avença.

O ressarcimento dos procedimentos deverá se dar com base nos valores das tabelas atualmente praticadas. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes (50% cada uma) ao pagamento de custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa devidamente atualizada, na forma do art. 85, § 2o do CPC. (...)”

A Cooperativa argumenta que “
Trata-se, em verdade, de tentativa da parte Apelada de exigir o custeio integral de tratamento realizado fora da rede credenciada da operadora, em Hospital de Tabela Própria/Alto Custo, expressamente excluído da álea contratual
”.

Diz que no caso dos planos e seguros privados de assistência à saúde, existe norma específica, a Lei 9.656/98, e que o Código de Defesa do Consumidor deve ser utilizado de forma subsidiária.

Explica que “
o plano contratado pelo Apelado possui atendimento somente na área delimitada pelo contrato, bem como em determinados hospitais, cujas tabelas são mais acessíveis, ou, ainda, na rede própria através das singulares Unimed
”.

Alega que “
o Apelado realizou atendimento médico junto ao Hospital Sírio Libanês, em São Paulo - SP, ou seja, hospital não credenciado para qualquer tipo de atendimento, SEM AO MENOS BUSCAR ATENDIMENTO JUNTO AO PLANO DE SAÚDE OU NA REDE CREDENCIADA
”.

Argui que o procedimento foi autorizado e que havia hospitais na rede credenciada aptos a realizar o atendimento da filha do autor.

Defende que “
determinar compulsoriamente que a Apelante custeie procedimento eletivo realizado em estabelecimento particular, será macular irremediavelmente a natureza da atividade aqui desenvolvida, prejudicando, inclusive, todo o grupo de usuários
”.

Já o autor narra que sua filha foi submetida a uma colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia, que supostamente evoluiu a uma pancreatite aguda, cujo tratamento inicial se deu com médico conveniado da Unimed.

Relata que ela não teve melhora e, após passar por exames, constatou-se uma perfuração do duodeno em razão do procedimento realizado pelo médico do plano.

Aduz que por isso “
o médico encaminhou a filha do Recorrente (Mariana Carapeba Elias) para São Paulo, pela gravidade de seu problema e a falta de recursos tanto em Presidente Prudente – SP, como em Cuiabá – MT, ao ponto que foi removida através de UTI Aérea
”.

Expõe a gravidade do quadro de saúde da filha que teve que passar por 3 intervenções cirúrgicas e ser induzida a estado de coma.

Menciona que foi determinada perícia judicial nesta ação, porém teve conhecimento que o perito era “
conveniado da Unimed, o que logicamente não poderia ter sido nomeado perito para realizar uma perícia em que a outra parte era quem lhe pagava
”.

Explana que “
não procurou o nosocômio Sírio Libanes, mas sim foi encaminhado pelo médico conveniado da UNIMED para aquele nosocômio, conforme laudo do Dr. Diego Muchon
”.

Discorre sobre as cirurgias realizadas pela filha e defende que o tratamento deve ser custeado de forma integral pois constatado o regime de urgência e emergência.

Contrarrazões apresentadas nos Ids. n. 194987619 e 194987628.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor ajuizou a demanda sob alegação de que é beneficiário do plano de saúde da ré, assim como sua filha Mariana Carapeba Elias.

Aduz que Mariana foi submetida em 26-04-2018 à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica com papilotomia, realizado em hospital conveniado ao plano de saúde, localizado em Presidente Prudente/SP, e que após evoluiu para pancreatite aguda, tendo sido internada na UTI onde permaneceu por 3 dias.

Diz que as complicações decorreram do procedimento realizado pelo médico cooperado da ré, visto que, após passar por exames, constatou-se a perfuração do duodeno com evolução para infecção generalizada.

Expôs que não havia, em Cuiabá/MT ou Presidente Prudente/SP, o suporte hospitalar necessário ao tratamento, razão pela qual o próprio médico da Unimed a encaminhou ao Hospital Sírio Libanês, sendo necessário o transporte por táxi aéreo.

Pleiteou que a ré fosse compelida a custear integralmente o tratamento na referida instituição.

A Unimed Cuiabá argumenta o contrato estabelece os limites de cobertura contratada e prevê
na cláusula XII, no item 12.5
que está excluída a cobertura dos hospitais que utilizam tabela própria/alto custo e que, mesmo tendo ciência disso, o autor optou pelo Hospital de alto custo, mesmo havendo instituições ofertadas e credenciadas em Cuiabá/MT e em São Paulo.

O STJ entende que o beneficiário de plano de saúde que
escolhe
hospital privado e de alto custo para realização do tratamento, ainda que emergencial, da sua doença, tem o respectivo ônus financeiro de custear com o pagamento das despesas decorrentes de sua opção.

Nesses casos, a operadora de plano de saúde tem dever de reembolsar os valores do que foi estabelecido contratualmente
(art. 12, VI, da Lei 9.656/98).

Confira informativo de jurisprudência do STJ:

O plano de saúde deve reembolsar o segurado pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência por hospital não credenciado, ainda que o referido hospital integre expressamente tabela contratual que exclui da cobertura os hospitais de alto custo, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde
.

STJ. 3a Turma. REsp 1.286.133-MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 5/4/2016 (Info 580).

Na hipótese, a filha do autor foi encaminhada ao Hospital Sírio Libanês pelo médico cooperado da ré, de modo que não há provas de que a transferência se deu por opção das partes contratantes.

Desse modo, o ressarcimento integral é devido visto que, diante do quadro grave de saúde, o próprio médico da Cooperativa decidiu que a paciente deveria ser tratada no hospital com referência em medicina avançada.

Pelo exposto,
nego provimento

ao Recurso da ré
e
dou provimento

ao Recurso do autor
para determinar o reembolso integral das despesas médicas.

Tendo em vista o resultado do julgamento, majoro os honorários advocatícios para 15% sobre o valor da causa.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024