Tribunal: TJMT
Processo: 1016207-40.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS” - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) - NECESSIDADE DE SE ASSEGURAR O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE - EXCLUSÃO CONTRATUAL - ABUSIVIDADE - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.
1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.
2. se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade.
3. É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa.
4. Decisão mantida.
5. Recurso desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016207-40.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Planos de saúde]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), A. H. F. D. S. - CPF: 120.439.971-90 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JAINARA ALCOBACA FERNANDES - CPF: 050.826.771-44 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), RAFAEL BARBOSA DE MORAES - CPF: 058.891.596-31 (ADVOGADO), FILIPE AUGUSTO BARBOSA FERREIRA - CPF: 065.954.896-86 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO -
“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS”
- PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA - PLAGIOCEFALIA POSICIONAL (CID Q67.3) - NECESSIDADE DE SE ASSEGURAR O TRATAMENTO NOS MOLDES PRESCRITOS PELO PROFISSIONAL DA SAÚDE - EXCLUSÃO CONTRATUAL - ABUSIVIDADE - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA COMPROVADAS - CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

1. Ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998.

2. se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade.

3. É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa.

4. Decisão mantida.

5. Recurso desprovido.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO
contra decisão prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da comarca de Sinop/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais” n.o
1006091-27.2024.8.11.0015
, proposta em seu desfavor por
ARTHUR HENRIQUE FERNANDES SOUZA
, neste ato representado por sua genitora JAINARA ALCOBAÇA FERNANDES, deferiu a tutela provisória de urgência, para o fim de determinar que a parte requerida forneça o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Em síntese, a parte agravante requer o provimento do recurso de agravo de instrumento e a consequente reforma da decisão aduzindo acerca da ausência de probabilidade do direito do autor, ante a necessidade de cumprimento das cláusulas previstas no contrato de prestação de serviço em saúde.

Defende que “
desde que solicitou o atendimento - órtese para assimetria craniana - com indicação clínica: paciente com plagiocefalia posicional, o agravado fora devidamente informada em sede administrativa, que não há cobertura para o referido tratamento, uma vez que se trata de órtese (craniana) não ligada ao ato cirúrgico, o qual não possui cobertura contratual
”.

Reitera que “
o material solicitado não possui cobertura contratual, pois não está ligado ao ato cirúrgico e seu implante e acompanhamento são de caráter ambulatorial e doméstico
”. Afirma ainda que “
somente há cobertura de órtese em caso de colocação ou remoção de dispositivo externo que requer meio cirúrgico em ambiente clínico, caso contrário, não há cobertura
”.

Ademais, informa quanto à irregularidade da prescrição médica eis que “
o pedido médico elaborado pela empresa Harmony Kids é totalmente tendencioso ao sugerir que referida clínica poderá fornecer a órtese craniana, pois a médica assistente que avaliou o Requerente - Dra. Milena Ribeiro Macitelli - CRM/MT no 9820 - é a filha dos proprietários da referida clínica, sendo diretora clínica
”.

Diante do exposto, prolata a agravante que, “
considerando a legitimidade dos atos praticados pela operadora de planos de saúde, os quais estão pautados na legislação e resoluções normativas vigentes e nos princípios da transparência e boa-fé contratual, requer seja reformada a r. decisão
”.

Julgando o pedido liminar constante no agravo de instrumento, considerando que a par autora não comprovou que a órtese indicada é um substituto de cirurgia bem como que há expressa exclusão de cobertura contratual no que tange ao fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, foi o pleito deferido.

A parte agravada, apesar de devidamente intimada (id. 220068173), deixou de apresentar suas contrarrazões recursais, transcorrendo o prazo
in albis
, consoante certificação anexa (id. 225564156).

Em manifestação, o Ministério Público do Estado de Mato Grosso expõe que “
o tratamento pleiteado pelo agravado busca o restabelecimento de sua saúde, a qual não pode ser negada pelo plano de saúde
”, cabendo ao médico a definição do tratamento a ser prestado. Ademais, enfatiza que não pode ser excluído da cobertura o procedimento que visa ao restabelecimento da saúde do segurado. Diante do exposto, opinou pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Medico contra decisão prolatada pelo Juízo da Quarta Vara Cível da comarca de Sinop/MT que, nos autos da “Ação de Obrigação de Fazer combinada com Indenização por Danos Morais” n.o 1006091-27.2024.8.11.0015, proposta em seu desfavor por Arthur Henrique Fernandes Souza, neste ato representado por sua genitora Jainara Alcobaça Fernandes, deferiu a tutela provisória de urgência, para o fim de determinar que a parte requerida forneça o material ao requerente (órtese craniana) na Clínica Harmony Kids, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.

Pois bem.

Prefacialmente, cumpre esclarecer que o exame se restringe à apreciação da coerência ou não da decisão recorrida, dentro do contexto e fase processual em que foi prolatada. As demais questões atinentes ao mérito não serão analisadas, sob pena de supressão de instância e desobediência ao princípio do Duplo Grau de Jurisdição.

Ademais, importa consignar que, ao caso, se aplica o Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de contratos de plano de saúde, consoante Súmula n.o 469 do Superior Tribunal de Justiça bem como nos termos do artigo 35-G da Lei n.o 9.656 de 1998,
in verbis
:

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.

Assim, as cláusulas do contrato devem ser interpretadas em cotejo com a legislação consumerista e de modo mais favorável ao consumidor, pois, ao contratar um plano de saúde, o consumidor confia que terá a completa assistência médica.

Analisando os autos, extrai-se que a parte autora, ora agravado, foi diagnosticado com plagiocefalia posicional (CID Q67.3), condição médica que ocorre quando uma força ou pressão externa produz assimetria e achatamento do formato do crânio.

Informa a médica responsável pelo agravado que “
independentemente da severidade, a deformidade posicional da cabeça pode ser significativamente melhorada quando o tratamento adequado é iniciado precocemente
”. Relata ainda que tal doença trata-se de uma condição médica que, quando não corrigida a tempo, pode trazer consequências funcionais definitivas ao paciente, fortemente relacionadas à assimetria da estrutura óssea craniofacia bem como que a indicação da órtese no caso em questão segue diretrizes internacionais de tratamento das assimetrias cranianas posicionais (id. 144555609 dos autos referenciais).

Assim, resta constatada a necessidade do tratamento indicado, consoante laudos médicos acostados aos autos, eis que a ausência dos serviços solicitados pode causar sérios prejuízos à saúde do beneficiário, mostrando-se descabida a negativa.

Ademais, não se vislumbra relevância da fundamentação apresentada pela agravante no sentido de que pode negar a cobertura do referido tratamento, pelo fato de não constar ele no rol da ANS e de estar excluído pelo contrato, pois o entendimento jurisprudencial dominante é de que a recusa do plano de saúde de cobrir despesas com órtese de caráter terapêutico e imprescindível à assistência médica e promoção da saúde do segurado é manifestamente abusiva, pois contraria os dispostos no inciso IV e § 1.o do artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor (grifos nossos):

AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO CIVIL E DIREITO PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TUTELA DE URGÊNCIA.
FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA PARA TRATAMENTO DE PLAGIOCEFALIA POSICIONAL
.
NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL
. PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS. MULTA DIÁRIA. RECURSO DESPROVIDO. I. Caso em exame: Trata-se de agravo de instrumento interposto em face de decisão que deferiu tutela de urgência, determinando o custeio de órtese craniana para o tratamento de plagiocefalia posicional do agravado, menor impúbere, sob pena de multa diária. II. Questão em discussão: 2. A questão em discussão consiste em verificar se o plano de saúde pode recusar a cobertura do tratamento indicado para correção de deformidade craniana severa, sob alegação de exclusão contratual e ausência de relação com ato cirúrgico. III. Razões de decidir: 3.
A jurisprudência pátria firmou entendimento de que o fornecimento de órtese essencial ao sucesso de tratamentos de saúde deve ser custeado pelas operadoras de plano de saúde, especialmente quando substitui procedimentos cirúrgicos invasivos
. 4.
A negativa de cobertura por parte da agravante, alegando exclusão contratual, revela-se abusiva, considerando a urgência do tratamento para evitar sequelas permanentes ao paciente
. IV. Dispositivo e tese: 5. Recurso de agravo de instrumento desprovido. Tese de julgamento: "
É abusiva a negativa de cobertura de órtese craniana por plano de saúde quando o tratamento é essencial para evitar danos permanentes ao paciente, mesmo que não relacionado a ato cirúrgico
." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6o, I e 51, IV. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1731762/GO, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 28/05/2018. (TJMT - N.U 1009561-14.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/09/2024, Publicado no DJE 13/09/2024)

APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - ILEGITIMIDADE PASSIVA REJEITADA - PLANO DE SAÚDE -
RECUSA DE COBERTURA
-
ÓRTESE CRANIANA
-
TRATAMENTO INDISPENSÁVEL
- REEMBOLSO DEVIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Ilegitimidade não há, se trata das mesmas pessoas, uma com nome empresarial e outra denominada pelo nome fantasia. A eleição do tratamento e dos materiais necessários ao sucesso da intervenção é incumbência do médico assistente e não do plano de saúde.
Com relação ao referido tratamento, embora a alegação de que o uso da órtese não está ligado a ato cirúrgico, verifica-se que não se trata de procedimento estético, mas de tratamento de doença de cobertura obrigatória dos planos de saúde
. Portanto,
se há cobertura para o tratamento, não há razão para excluir-se os materiais respectivos, sob pena de inviabilizar-se o tratamento, já que são itens indispensáveis para tal finalidade
. Assim sendo,
o fornecimento da órtese prescrita não pode ser objeto de exclusão, devendo a apelante arcar integralmente com o custo respectivo
. (TJMT - N.U 1042876-12.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/04/2023, Publicado no DJE 30/04/2023)

APELAÇÃO CÍVEL. ATRIBUIÇÃO DE EFEITO SUSPENSIVO. AUSÊNCIA DE REQUISITOS. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUTORA PORTADORA DE ASSIMETRIA CRANIANA. PLAGIOCEFALIA POSICIONAL.
NECESSIDADE DE ÓRTESE CRANIANA
. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE.
EXCLUSÃO CONTRATUAL
.
ABUSIVIDADE
. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. 1. Ausentes os requisitos previstos no art. 1.012, § 4o, do CPC, descabe a atribuição de efeito suspensivo ao presente recurso. 2.
É abusiva a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas com órtese, prescrita pela médica assistente da autora, paciente de tenra idade, imprescindível e urgente para correção da assimetria craniana que a acomete, notadamente porque se trata de terapêutica menos invasiva e com menos risco à saúde e à vida da criança, além de menos onerosa
. 3. O rol de procedimento da ANS é meramente exemplificativo. 4.
Se o médico responsável prescreve o procedimento adequado para o quadro clínico de seu paciente, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação que rege a espécie e com o princípio da dignidade da pessoa humana
. 5.
Previsto no contrato o custeio de órtese ligada a ato cirúrgico, com muito mais razão deve ser custeada a que evita a realização da cirurgia
. 6. Recurso conhecido e não provido. (TJDFT - Acórdão 1649599, 07239231020218070001, Relator(a): SONÍRIA ROCHA CAMPOS D'ASSUNÇÃO, 4a Turma Cível, data de julgamento: 14/12/2022, publicado no PJe: 8/1/2023. Pág.: Sem Página Cadastrada)

Apelação. Plano de saúde.
Negativa de reembolso do tratamento para correção de assimetria craniana com órtese
. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade.
Elemento essencial do tratamento de moléstia coberta no contrato
. Rol que não tem caráter excludente, não sendo indicado tratamento substitutivo apto a atender a necessidade do paciente.
Alegação de exclusão de cobertura contratual para órtese
.
Relatório médico que esclarece os benefícios do uso da órtese, com riscos reduzidos e menor onerosidade em relação à cirurgia neurológica que seria necessária na falta do tratamento
.
Negativa da ré em fornecer cobertura à órtese que se mostra abusiva, uma vez que esta é indispensável ao tratamento, em nítida violação aos princípios da boa-fé e da função social do contrato
. Operadora que não demonstrou que o tratamento poderia ser realizado na rede credenciada. Dever da operadora de ressarcir integralmente as despesas com tratamento de assimetria craniana com órtese. Recurso desprovido. (TJSP - Apelação Cível 1032095-45.2019.8.26.0602; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1a Câmara de Direito Privado; Foro de Sorocaba - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 10/02/2023; Data de Registro: 10/02/2023)

Assim, havendo prescrição do profissional médico sobre a adequação do procedimento, eventual restrição contratual é incompatível com a legislação mencionada e com o princípio da dignidade da pessoa humana.

Escorreito ainda reforçar que o médico que acompanha o paciente é o único capaz de delimitar o tratamento adequado, mormente quando acompanha o desenvolvimento de uma criança, em tenra idade, como é o caso da parte autora.

Ademais, no caso, observe-se que o tratamento ortótico é medida menos gravosa à paciente, uma vez que a autora poderá ter corrigida sua assimetria craniana, sem se submeter ao procedimento invasivo de uma cirurgia neurológica, com todos os riscos a ela inerentes.

Desse modo, tem-se que está demonstrada a necessidade de fornecimento imediato dos procedimentos solicitados, o que justifica a ratificação da decisão recorrida.

Posto isso, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO ao recurso de agravo de instrumento, afastando a decisão liminar e mantendo incólume a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024