Tribunal: TJMT
Processo: 1029836-65.2018.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-28
Data de publicação: 2024-09-03

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1029836-65.2018.8.11.0041 – Capital
Apelante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelado: David Sousa Dourado.
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO – INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL – QUANTUM ARBITRADO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de urgência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1029836-65.2018.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DAVID SOUSA DOURADO - CPF: 459.036.971-00 (APELADO), FABIANO ALVES ZANARDO - CPF: 798.208.401-04 (ADVOGADO), JOSE KROMINSKI - CPF: 539.869.709-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1029836-65.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
David Sousa Dourado.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO – INDENIZATÓRIA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL –
QUANTUM
ARBITRADO MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de urgência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1029836-65.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
David Sousa Dourado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, em face da r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de indenização por dano moral e estético que lhe move David Sousa Dourado, julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de indenização por dano moral, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Inconformada, a apelante recorre afirmando, em suma, que a questão gira em torno da suposta negativa por parte da operadora do plano de saúde quanto ao atendimento do apelado, quando ainda não implantado o período de carência contratual e não demonstrada a situação de urgência ou emergência. Afirma que o apelado procurou atendimento com apenas 71 dias de vigência do plano de saúde e que não pode a apelante ser compelida a custear o tratamento cujo prazo contratual sequer havia implementado. Aliado a isso, ainda que se considere que o caso configura situação de urgência/emergência, não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um norte ou um limite.

Prossegue defendendo a ausência de abusividade à luz do CDC, além da inexistência de dano moral, diante da ausência dos requisitos da responsabilidade civil. Eventualmente, caso mantida a condenação, requer a minoração do
quantum
arbitrado.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 224285221), pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 28 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1029836-65.2018.8.11.0041 – Capital

Apelante:
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
David Sousa Dourado.

V O T O

Cinge-se dos autos que
David Sousa Dourado move ação de indenização por dano moral e estético contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que no dia 12.10.2016 foi vítima de fratura de pênis, momento em que necessitou de atendimento de urgência junto ao complexo Hospitalar São Mateus, mas que foi negado pelo plano de saúde, sob a alegação de que estaria em período de carência contratual. Após isso, dirigiu-se ao Hospital Santa Rosa, obtendo a mesma informação de negativa contratual.

Diante deste fato, buscou atendimento junto ao Pronto Socorro Municipal de Cuiabá, local onde recebeu o tratamento e todos os procedimentos necessários, inclusive operatórios. Contudo, menciona que após a cirurgia, passou a sofrer com dores pontiagudas na base peniana, sensação de compressão no meio do pênis, sensação de queimação no canal peniano, vontade de urinar a cada 20 minutos e impotência sexual.

Prossegue mencionando que todos os transtornos estão ocorrendo porque a operadora do plano de saúde lhe negou atendimento, sendo obrigado a realizar o procedimento na unidade pública. Por tais razões, move a vertente ação para se ver ressarcido dos danos estéticos e moral sofridos.

Após a regular instrução processual, douta magistrada
a quo
, afastando o dano estético,

julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, para condenar a requerida ao pagamento do valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais) a título de indenização por dano moral, além do pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. (id. 229634246).

Irresignada, a apelante sustenta
que o apelado procurou atendimento com apenas 71 dias de vigência do plano de saúde e que não pode a recorrente ser compelida a custear o tratamento cujo prazo contratual de carência sequer havia implementado. Aliado a isso, ainda que se considere que o caso configura situação de urgência/emergência, não há que se falar em obrigação de custeio da internação sem que haja um norte ou um limite.

Prossegue defendendo a ausência de abusividade à luz do CDC, além da inexistência de dano moral, diante da ausência dos requisitos da responsabilidade civil. Eventualmente, caso mantida a condenação, requer a minoração do
quantum
arbitrado.

Pois bem. De proêmio, ressalto que
os contratos de planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme orientação da Súmula 608 do STJ. Transcrevo:

“Sumula 608 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Dito isso, necessário se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘c’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a existência cristalina da circunstância de urgência pela qual passou o autor, conforme documentos médicos colacionados aos autos, com indicação expressa de cirurgia de urgência, confira:

“Ao Pronto Socorro de Cuiabá.

Urgente!

Paciente apresenta quadro compatível com fratura peniana. Precisa tratamento cirúrgico de urgência
(...).”
(id. 224283417):

Além disso, o documento assinado pelo médico Dr. Onofre Cezário de Souza Filho, junto ao Hospital e Pronto Socorro Municipal de Cuiabá, relata a realização de cirurgia no mesmo dia do ocorrido, veja:

“
ASSISTENCIA PRESTADA: Medicações analgésicas, avaliação da urologia e que após análise, concluiu como sendo fratura de pênis e optou por tratamento conservador, anti-inflamatório, repouso e nova avaliação em 24 horas e foi
submetido ao tratamento cirúrgico urológico em 12/10/2016
e feito drenagem do hematoma, ráfia da fratura de albugínea, drenagem com dreno de penrose, fechamento da pele e curativo,
permaneceu internado e teve alta em 16/10/2016
como primeiro atendimento e como segundo feito desbridamento devido necrose de pele superficial e orientado retorno ambulatorial
” (id. 224283418)

Assim, apesar da apelante defender o período de carência e tentar tecer argumentos desconstitutivos da situação de urgência do apelado, os laudos médicos são claros ao dizer que o paciente precisava de tratamento cirúrgico de urgência, tanto que permaneceu internado entre os dias 12.10.2016 a 16.10.2016, junto ao Pronto Socorro Municipal.

A Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a urgência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(TJMT, RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041, 3a Câm. de Direito Privado, minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei)

Dessa forma, apesar de sustentar o contrário, a recusa da apelante quanto a cobertura do tratamento solicitado pelo apelado não se mostra justificada, tendo em vista a previsão contida na Lei n. 9.656/98, no sentido de que, em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a resolução n. 13, editada pelo conselho de saúde suplementar, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. ii, da constituição federal.

Assim, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença neste ponto.

Quanto ao dano moral, entendo que a MMa. Juíza também laborou com o costumeiro acerto, vez que se impõe o dever de indenizar quando presente os requisitos autorizadores.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da ré, ora apelante, em recusar da cobertura e o resultado suportado pelo consumidor, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, mormente por tratar da sua saúde, com indicação cirúrgica de urgência.

Por conseguinte, as angústias e sofrimentos suportados pelo autor/apelado, em face da negativa do plano de saúde em arcar com a internação e cirurgia de urgência, não se tratam de mero dissabor.

Veja que o autor procurou dois hospitais conveniados e, mesmo sendo titular do plano de saúde e em dias com os pagamentos, teve negado o procedimento sob o argumento de que o período de carência não havia sido implementado, motivo pelo qual, repiso, mesmo sendo titular do plano de saúde particular, precisou se submeter à cirurgia de urgência perante o Hospital Público. Logo, o dano moral é evidente no caso.

Esse é o entendimento deste Tribunal, vejamos:

“RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR – AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL – AFASTADA – MÉRITO -
CIRURGIA CARDÍACA - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE FUNDADA NA URGÊNCIA E NA EMERGÊNCIA – AFASTAMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – NEGATIVA NA COBERTURA – CONDUTA ILÍCITA – DEVER DE INDENIZAR
– QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO DESPROVIDO.

O interesse de agir em grau de recurso está intimamente associado à utilidade prática da prestação jurisdicional que se pretende obter com a movimentação da máquina jurisdicional, situação evidenciada na hipótese dos autos.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser afastada em situações de urgência, tais como o tratamento de doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

A negativa de cobertura de procedimento médico, pela operadora de plano de saúde, gera verdadeiro sofrimento psíquico ao associado, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral, se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houve o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.
” (RAC n.o 0010880-86.2016.8.11.0041, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. em 11.03.2020 – negritei).

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS – PLANO DE SAÚDE DE ABRANGÊNCIA NACIONAL – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE – AGRAVO RETIDO DESPROVIDO E REJEITADA A PRELIMINAR – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA EM HOSPITAL CONSIDERADO DE ALTO CUSTO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA PARA A UNIDADE HOSPITALAR – NOSOCÔMIO DE REFERÊNCIA ÚNICA PARA PATOLOGIA DA ESPÉCIE – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA – DANO MORAL – VIOLAÇÃO DO DIREITO CARACTERIZADO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – ART.20, §3o, CPC.

[...]

Revelando-se de urgência/emergência o tratamento buscado, inclusive com indicação de profissional especialista, é obrigação da operadora do plano de saúde custear as despesas, mesmo que o nosocômio seja considerado de alto custo e fora da área de abrangência da prestadora, notadamente quando da cláusula contratual de exclusão não consta expressamente a restrição ao hospital recomendado, ainda mais em se tratando de referência única para tratamento em paciente na situação diagnosticada.

A recusa injustificada da operadora na cobertura do tratamento da patologia acometida pela beneficiária, colocando em risco a sua vida, viola o direito garantido contratualmente, configurando dano moral passível de indenização
...”.
(RAC n. 67.045/2015, 5a Câm. Cív., minha relatoria, j. 16.06.2015 – negritei).

Restando dessa forma caracterizado o dever de indenizar, passo a análise do
quantum
indenizatório, o qual a apelante requer a sua minoração.

Ressalto que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Ainda, em relação ao ofendido, o valor a ser indenizado deve servir para de alguma forma amenizar os contratempos sofridos.

Assim, a quantificação desses valores oferecem grandes dificuldades, devendo obedecer aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Nesta trilha, entendo que a indenização imposta no ato sentencial no valor de R$ 12.0000,00 (doze mil

reais) pelo dano moral, mostra-se adequada, em razão das particularidades do caso em questão, dos fatos assentados, bem como, observados os princípios da moderação e razoabilidade, além de que cumprirá a finalidade de inibir a apelante à repetição da falha no serviço, considerando-se a sua capacidade econômica.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. sentença está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantida por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 28 de agosto de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/08/2024