Tribunal: TJMT
Processo: 0006941-21.2016.8.11.0002
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE CATETERISMO CARDÍACO – COBERTURA RECUSADA – CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Ainda que o contrato das partes seja anterior à Lei n. 9.656/98, aplica-se a ele o CDC, norma de ordem pública, cujos preceitos levam à conclusão de que é abusiva a cláusula que exclui procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças previstas contratualmente.
A recusa indevida é passível de indenização moral ante a aflição e angústia vivenciada pelo consumidor ao ter o tratamento necessário ao restabelecimento do seu quadro clínico negado em momento de vulnerabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0006941-21.2016.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[AGRIPINO MANOEL DE CAMPOS - CPF: 208.439.761-87 (APELADO), MARIZETE SANTOS FRANCA - CPF: 522.415.301-82 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), FERNANDO AUGUSTO VIEIRA DE FIGUEIREDO - CPF: 830.583.201-59 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO DE CATETERISMO CARDÍACO – COBERTURA RECUSADA – CONTRATO ANTERIOR À LEI N. 9.656/98 – APLICAÇÃO DO CDC – NEGATIVA INDEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO
.

Ainda que o contrato das partes seja anterior à Lei n. 9.656/98, aplica-se a ele o CDC, norma de ordem pública, cujos preceitos levam à conclusão de que é abusiva a cláusula que exclui procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças previstas contratualmente.

A recusa indevida é passível de indenização moral ante a aflição e angústia vivenciada pelo consumidor ao ter o tratamento necessário ao restabelecimento do seu quadro clínico negado em momento de vulnerabilidade.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO visando reformar a sentença de proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais no 0006941-21.2016.8.11.0002 movida por AGRIPINO MANOEL DE CAMPOS, julgou procedentes os pedidos nestes termos:

“i. CONDENAR a requerida ao ressarcimento da despesa com o procedimento cirúrgico no valor de R$ 1.964,39 (mil e novecentos e sessenta e quatro reais e trinta e nove centavos), acrescidos de correção monetária pelo INPC e com juros de mora de 1% ao mês a contar da data do desembolso;

ii. CONDENAR a parte requerida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais em favor dos requerentes, acrescidos de correção monetária pelo INPC, e juros de 1% ao mês a contar da prolação desta sentença.”

Por força da sucumbência, condenou a ré ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 20% sobre o valor da condenação.

Em suas razões, a Operadora do Plano de Saúde argumenta que o contrato do autor foi firmado antes da Lei Federal n. 9.656/98 e que a cobertura dos procedimentos está prevista no instrumento contratual, o qual não prevê o tratamento pleiteado.

Esclarece que a avença deveria ser adaptada à referida legislação, mas as propostas foram recusadas pelo apelado, de modo que não pode ser obrigada a prestar serviços e a fornecer procedimentos que não estão cobertos contratualmente.

Alega que “
a celeuma deve ser resolvida por julgamento liminar de improcedência do pedido (art. 332, §1o do CPC1), pois, a pretensão da parte Autora/Recorrida de revisar/modificar a cobertura de procedimentos de saúde definidos de forma exaustiva no contrato, para incluir o ora debatido, sob o fundamento de ser abusiva a limitação de procedimentos contratualmente estabelecida, ultrapassa em muito o maior prazo prescricional estabelecido no Código Civil (decenal – art. 205 do CC), já que o contrato foi firmado 26 anos atrás
”.

Defende que, em respeito ao princípio da especialidade, o Código de Defesa do Consumidor deve ser aplicado de forma subsidiária, já que a norma específica ao tema é a Lei 9.656/98.

Sustenta que agiu em regular exercício de direito ante a validade das cláusulas contratuais, ausência de ato ilícito e lesão extrapatrimonial.

Ao final, requer o provimento do recurso para julgar totalmente improcedente os pedidos iniciais, com a inversão da verba honorária sucumbencial. Subsidiariamente pede a redução da indenização.

Contrarrazões no Id. 211772665.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A apelante aponta inicialmente a ocorrência da prescrição sob o fundamento de que o autor pretende a modificação de cláusulas de contrato firmado em 1998, ou seja, há mais de 26 anos, prazo muito superior aos 10 anos estabelecidos no art. 205 do CC.

Da análise da petição inicial, observa-se que a Ação busca o ressarcimento do valor de R$1.964,39, além de indenização por dano moral, decorrente da recusa indevida do custeio do exame de cateterismo cardíaco.

Portanto, como a demanda tem por base a alegação de falha na prestação do serviço decorrente da negativa de cobertura, aplica-se o prazo quinquenal do art. 27 do CDC.

Neste caso, a não autorização do procedimento ocorreu em 14/10/2015 e a Ação foi proposta em 06/04/2016, de modo que não foram ultrapassados os 5 anos.

Assim, rejeito a prejudicial e passo à análise do mérito.

O autor ajuizou a Ação sob a alegação de é beneficiário do plano de saúde da ré desde 1998 e que ao precisar passar por uma intervenção cirúrgica em caráter emergencial, teve o custeio do exame de cateterismo cardíaco recusado, sendo obrigado a arcar com o valor de R$1.964,39.

Aduz que a negativa é abusiva, razão pela qual busca o ressarcimento do montante, além de reparação pela lesão moral sofrida.

Em sua defesa, a apelante diz que o contrato do autor é anterior à Lei Federal n. 9.656/98 e que a cobertura dos procedimentos está prevista no instrumento contratual, o qual não prevê o tratamento pleiteado.

Esclarece que a avença deveria ser adaptada à referida legislação, mas as propostas foram recusadas pelo apelado, de modo que não pode ser obrigada a prestar serviços e a fornecer tratamentos que não estão cobertos contratualmente.

Os contratos de plano de saúde estão sujeitos às regras do Código de Defesa do Consumidor, conforme enunciado da Súmula n. 608 do STJ.

Além disso, o contrato objeto da lide é nitidamente de adesão, onde as cláusulas são expostas de forma unilateral pela ré sem qualquer possibilidade de discussão acerca de seu conteúdo, pois o ingresso na relação contratual se dá após o documento se encontrar previamente confeccionado.

Desse modo, para evitar que abusos sejam praticados, a legislação consumerista estabeleceu que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente, cabendo ao Poder Judiciário restabelecer o equilíbrio e igualdade na relação contratual. Merecem destaque os dispositivos 6o, V, e o 47 do Código de Defesa do Consumidor:

“Art. 6o São direitos básicos do consumidor:

(...)

V - a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas;

(...)

VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências”

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”

É de se acrescentar ao contexto ainda que, conforme estabelece o art. 6o da Constituição Federal, o direito à saúde é considerado direito social fundamental, posto que inserido no Título II, dos Direitos e Garantias Fundamentais, além de configurar direito subjetivo de todos e dever do Estado de protegê-lo e garanti-lo mediante políticas sociais e econômicas, nos termos do art. 196 da Carta Magna, sendo, ainda de relevância pública as ações e os serviços de saúde, como se colhe do art. 197 da Carta, de maneira que o exame do pedido formulado na peça primeva não pode se olvidar da consideração de que se está aqui diante de um direito fundamental do cidadão brasileiro.

A controvérsia reside na recusa da ré em autorizar o procedimento cateterismo cardíaco sob o argumento de que não há previsão contratual e a cobertura só seria possível caso a parte autora tivesse migrado o seu contrato na forma prevista na Resolução Normativa n. 254/2011, já que firmado antes da Lei n. 9.656/98.

Não obstante o contrato tenha sido celebrado em data anterior à Lei n. 9.656/98, aplica-se a ele o CDC, norma de ordem pública, cujos preceitos levam à conclusão de que é abusiva a cláusula que exclui procedimento necessário para a realização de tratamento de doenças previstas no mesmo.

Sobre a matéria:

PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. HEMODIÁLISE E OXIGENOTERAPIA. ABUSO. DANOS MORAIS. DIMINUIÇÃO. REEXAME DE CONTEÚDO FÁTICO-PROBATÓRIO. INADMISSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmulas n. 5 e 7 do STJ). 2. O Tribunal de origem, com base em normas do CDC, considerou indevida a negativa de cobertura para tratamento de hemodiálise e oxigenoterapia, porque "a seguradora sequer menciona suposta cláusula contratual de exclusão dos tratamentos solicitados", e porque eventual cláusula seria "nula de pleno direito, uma vez que acaba por restringir direito inerente à natureza do contrato, qual seja, preservação da vida do segurado, o que fere o princípio da vulnerabilidade contido no Código de Defesa do Consumidor" (e-STJ fls. 278/279). 3. Rever a conclusão da Corte de origem quanto à existência de dano moral decorrente da gravidade do fato, bem como em relação à alegada licitude da negativa de cobertura, exigiria o reexame dos fatos e das provas dos autos, bem como nova interpretação dos termos pactuados, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 o STJ. 4.
"Esta Corte Superior possui pacífica jurisprudência, no sentido de que, mesmo em se tratando de planos e seguros privados de assistência à saúde celebrados antes da vigência da Lei 9.656/98 (e não adaptados ao novel regime), as controvérsias jurídicas instauradas entre operadoras e usuários são solucionadas à luz do Código de Defesa do Consumidor, o qual alcança, inclusive, contratos que lhe sejam anteriores, por refletirem obrigações de trato sucessivo" (REsp 2.005.439/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, decisao publicada em 1o/7/2022).
5. "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" ( AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/4/2020, DJe de 4/5/2020). 6. "A indenização por danos morais fixada em quantum sintonizado aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade não enseja a possibilidade de interposição do recurso especial, dada a necessidade de exame de elementos de ordem fática, cabendo sua revisão apenas em casos de manifesta excessividade ou irrisoriedade do valor arbitrado, o que não se evidencia no presente caso. Incidência da Súmula 7 do STJ"( AgInt no AREsp 1.722.400/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 17/12/2020). 7. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1963072 SP 2021/0308442-6, Data de Julgamento: 29/08/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 31/08/2022)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. P
LANO DE SAÚDE. COBERTURA. PRÓTESES, ÓRTESES E MATERIAIS LIGADOS A ATOS CIRÚRGICOS. CONTRATOS ANTIGOS E NÃO ADAPTADOS. RESTRIÇÃO CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. DANO MORAL COLETIVO. OCORRÊNCIA. CONDUTA DESARRAZOADA. CLÁUSULA ILÍCITA
. ENTENDIMENTO JURISPRUDENCIAL PACÍFICO À ÉPOCA. PREJUÍZO À COLETIVIDADE DE IDOSOS. MAGNITUDE DA LESÃO. CONFIGURAÇÃO. 1. O dano moral coletivo, compreendido como o resultado de uma lesão à esfera extrapatrimonial de determinada comunidade, se dá quando a conduta agride, de modo totalmente injusto e intolerável, o ordenamento jurídico e os valores éticos fundamentais da sociedade em si considerada, a provocar repulsa e indignação na consciência coletiva (arts. 1o da Lei no 7.347/1985, 6o, VI, do CDC e 944 do CC, bem como Enunciado no 456 da V Jornada de Direito Civil). 2. Não basta a mera infringência à lei ou ao contrato para a caracterização do dano moral coletivo. É essencial que o ato antijurídico praticado atinja alto grau de reprovabilidade e transborde os lindes do individualismo, afetando, por sua gravidade e repercussão, o círculo primordial de valores sociais. Com efeito, para não haver o seu desvirtuamento, a banalização deve ser evitada. 3.
A jurisprudência pacífica deste Tribunal Superior, desde longa data, sempre foi no sentido de se mostrar abusiva, com base no CDC, a cláusula restritiva de plano de saúde, ainda que não adaptado, ou seja, contrato antigo (anterior à Lei no 9.656/1998), que prevê o não custeio de prótese, órtese ou material diretamente ligado ao procedimento cirúrgico ao qual se submete o consumidor. 4. Na hipótese, aplicando-se a legislação consumerista, não havia dúvida jurídica razoável quanto à abusividade da negativa de cobertura de órteses e próteses ligadas a ato cirúrgico nos contratos de assistência à saúde anteriores à edição da Lei no 9.656/1998, de forma que a operadora, ao ter optado pela restrição contratual, ainda mais em se tratando de consumidores com saúde fragilizada, boa parte idosos, incorreu em prática socialmente execrável, atingindo, de modo injustificável, a esfera moral da comunidade
. 5. Caracteriza-se o dano moral coletivo quando houve intenção deliberada da demandada em violar o ordenamento jurídico com vistas a obter lucros predatórios em detrimento dos interesses transindividuais dos usuários de plano de saúde. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1819070 SP 2019/0042862-2, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/05/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 15/05/2024)

Como visto, a não incidência da Lei n. 9.656/98 não afasta o caráter abusivo de eventual cláusula restritiva que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, sendo excessivamente onerosa a ponto de pôr em risco sua saúde, contrariando a própria razão do contrato.

Logo, à míngua de prova de que o beneficiário foi notificado quanto à disponibilidade de migração para outro plano de saúde
ou que tenha expressamente se recusado a fazê-lo
, nenhuma dúvida resta sobre a ilicitude na conduta da operadora do plano de saúde ao se recusar a dar cobertura ao tratamento prescrito por médico especializado em regime de urgência.

Quanto ao dano moral, não há como deixar de reconhecer o sofrimento experimentado pelo consumidor ante a aflição e angústia vivenciada pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do seu quadro clínico.

O STJ tem se posicionado em casos semelhantes,
in verbis
:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA INJUSTIFICADA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANOS MORAIS CARACTERIZADOS. VALOR INDENIZATÓRIO. FIXAÇÃO COM RAZOABILIDADE. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. Conforme entendimento adotado pela jurisprudência deste Tribunal Superior, a recusa injustificada de autorização para realização de cirurgia de urgência em período de carência ou feita por médico ou hospital não credenciados constitui falha na prestação do serviço, caracterizando o dano moral, não havendo que se falar em mero aborrecimento por inadimplemento contratual. 2. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a redução do valor da indenização por danos morais somente é permitida quando a quantia estipulada for exorbitante, o que não se configura na presente hipótese. 3. Agravo interno a que se nega provimento
(STJ - AgInt no AREsp 891.445/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/09/2016, DJe 22/09/2016).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No pertinente ao
quantum
indenizatório, este deve possuir dupla função, qual seja, reparatória e pedagógica, com o objetivo de restaurar o prejuízo efetivamente sofrido pela vítima, bem como servir de exemplo para inibição de futuras condutas nocivas. Nesse sentido, a reparação deve ser fixada com base nos postulados da proporcionalidade e da razoabilidade, bem como nos elementos que devem ser considerados na quantificação, tais como a gravidade do fato, a intensidade e duração das consequências, a condição econômica e o dúplice caráter da reparação.

A partir destas considerações, tendo em conta os parâmetros delineados e as peculiaridades do caso em tela, sobretudo a gravidade do fato e a condição econômica das partes,
tenho que o valor de R$5.000,00 se mostra adequado à compensação
, pois consoante o que tem decidido esta Corte de Justiça em casos análogos.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais, pois foram fixados no limite legal permitido.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024