Tribunal: TJMT
Processo: 1001503-97.2023.8.11.0051
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-24

Ementa:
DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ).
Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001503-97.2023.8.11.0051
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[KATIA VALERIA SILVA MIRANDA - CPF: 304.419.781-34 (APELANTE), DEMERCIO LUIZ GUENO - CPF: 824.498.139-34 (ADVOGADO), ANA MARIA VIDOTTO MARTINS - CPF: 035.061.579-90 (ADVOGADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), KATIA VALERIA SILVA MIRANDA - CPF: 304.419.781-34 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E DA AUTORA PREJUDICADO, UNÂNIME.

E M E N T A

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.

O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida
” e “
(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
” (Tema 1069/STJ).

Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção.

R E L A T Ó R I O

Tratam-se de dois Recursos de Apelação Cível interpostos por ambas as partes, com o fito de reformar a sentença que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais no 1001503-97.2023.8.11.0051, ajuizada por KATIA VALERIA SILVA MIRANDA contra UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, nos termos do artigo 487, I, CPC, julgou parcialmente procedente o pedido inicial para determinar que a requerida promova/custeie os procedimentos cirúrgicos reparadores prescritos em favor da autora. Ainda, arbitrou honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa e distribuiu a sucumbência entre as partes na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada, com a suspensão da cobrança em face do autor, nos termos do art. 98, § 3o do CPC.

Apelação de Katia Valeria Silva Miranda (Id. 208032671): Sustenta a necessidade de reforma da sentença, que não considerou os orçamentos do centro hospitalar e o relatório médico apresentados ao reduzir o valor da causa.

Alega que, em caso de descumprimento da medida liminar, é caso de determinar o bloqueio de valores nas contas bancárias da operadora, via sistema Sisbajud.

Afirma que, na ausência de profissional especializado credenciado ao plano de saúde na cidade do demandante, a operadora é obrigada a custear o pagamento dos honorários profissionais ao médico escolhido pelo beneficiário.

Pugna pelo provimento do recurso, para alterar o valor da causa para R$ 300.000,00 e determinar o bloqueio via Sisbajud de R$ 384.383,88 nas contas da requerida.

Apelação de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 208032672): Suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão de ter sido indeferida a produção de prova capaz de apurar se a cirurgia tem caráter estético ou reparador/funcional, por meio de perícia de junta médica especializada. Defende que o Tema 1.069/STJ afastou a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de procedimentos que tenham finalidade puramente estética. Aduz que as cirurgias postuladas pela autora são meramente estéticas e acrescenta que há divergência técnica sobre os procedimentos e materiais solicitados.

Discorre sobre a liberdade de contratar, a validade das cláusulas contratuais estipuladas, a impossibilidade de ampliação da cobertura e a ausência de abusividade na contratação à luz do CDC.

Requer o provimento do recurso, para acolher a preliminar ou, no mérito, para julgar improcedente a ação.

Contrarrazões de Katia Valeria Silva Miranda (Id. 208032675) e de Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico (Id. 212798666).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

II. VOTO PRELIMINAR (CERCEAMENTO DE DEFESA):

Eminentes Pares:

A operadora do plano de saúde suscita preliminar de nulidade da sentença por cerceamento de defesa, em razão de ter sido indeferida a produção de prova capaz de apurar se a cirurgia tem caráter estético ou reparador/funcional, por meio de perícia de junta médica especializada. Defende que o Tema 1.069/STJ afastou a obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde de procedimentos que tenham finalidade puramente estética.

Sabe-se que o magistrado detém a prerrogativa de direcionar a fase instrutória, indeferir as diligências que considere desnecessárias, em busca da máxima eficiência na administração da justiça e a adequada distribuição do ônus probatório.

Na hipótese, a r. sentença recorrida assim se pronunciou:

“Soma-se que despicienda a produção da prova pericial pleiteada pela parte ré, porquanto, a toda evidência, a finalidade da dilação probatória, na forma justificada, se esvazia com a análise legal e material de elementos constantes dos autos, notadamente se considerado que a exordial foi instruída com documento médico apontando a necessidade imprescindível da intervenção cirúrgica na forma prescrita e a impossibilidade de ser utilizada outra técnica, não se justificando, por conseguinte, o alongar do processo com tal desiderato”.

Em face da preliminar de cerceamento de defesa por indeferimento de prova pericial médica, cumpre-nos analisar a questão sob a ótica do direito à ampla defesa e do contraditório, princípios basilares do ordenamento jurídico.

No âmbito do julgamento dos Recursos Especiais 1870834/SP e 1872321/SP (Tema 1.069) pelo STJ, pela sistemática dos recursos repetitivos, foi pacificado o entendimento relativo à cobertura pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em pacientes pós-cirurgia bariátrica:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

No caso em tela, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, já consolidada no referido Tema 1069, é clara ao estabelecer que é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, em razão de ser parte integrante do tratamento da obesidade mórbida.

Ademais, em situações em que haja dúvidas justificadas quanto ao caráter estético da cirurgia, a operadora do plano de saúde pode se valer do procedimento da junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário.

Na hipótese, os procedimentos requeridos pela autora são, conforme consta em relatório médico (Id. 208027070):

“As cirurgias reparadoras indicadas são:

1a ETAPA: reconstrução mamária bilateral (hipertrofia mamária) com próteses, dermolipectomia abdominal 360°, para a correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, extensos ferimentos, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos para tratamento do excesso de pele e dobras que lhe causam as alterações descritas acima com comprometimento funcional.

2a ETAPA: dermolipectomia de coxas (lipodistrofia), dermolipectomia de braços (ipodistrofia)”.

Extrai-se do orçamento colacionado pela autora que lhe foram indicados 8 (oito) procedimentos, que somam a expressiva quantia de R$ 300.000,00.

Ao discordar do caráter estético dos procedimentos, a requerida realizou junta médica, que resultou desfavorável ao pedido da autora, com fundamento em erros de códigos de identificação do procedimento, que alteram a modalidade cirúrgica, inclusão de códigos em duplicidade e concomitância, ausência de diagnóstico para a enfermidade, além de cirurgias de caráter exclusivamente estético, entre outros (Id. 208027067), como se lê:

“Trata-se de paciente feminina, com perda ponderal de 47 kg após cirurgia bariátrica, apresentando abdomen em avental, lipodistrofia de coxas, dorso, região trocantérica, e púbis, flacidez das mamas e abdomen e cicatrizes abdominais.

Como decorrência da grande perda ponderal, foram solicitadas as seguintes cirurgias pelo médico assistente:

-30101271 (Dermolipectomia abdominal): Código solicitado sem cobertura pelo Rol da ANS. O código 30101972 (abdominoplastia pós bariátrica corresponde a correção de abdomen em avental e faz parte do rol da ANS.

-31009255 (Reconstrução de parede abdominal com retalho muscular): Concomitância com código 30101271;

-30602262 (Reconstrução de mama com prótese): ausência de requisitos definidos pela ANS para cirurgia das mamas (Parecer técnico n19/geas/ggras/dipro/2021);

-30602122 (Correção de hipertrofia mamária): código em duplicidade a reconstrução de mama com próteses);

-30101522 (Extensos ferimentos, excisão e retalho cutâneo): código em concomitância a "Dermolipectomia abdominal* (CFM n12/2017);

- 31009166 (Hérnia umbilical): não há diagnóstico clínico de hérnia umbilical no relatório do médico assistente;

-30101190 (Correção de lipodisptrofia braquial, crural ou trocantérica): Cirurgia de caráter estético (RN 465/2021 - art. 17);

-30101310 (Enxerto composto): sem justificativa no relatório do médico assistente.

Materiais negados, todos procedimentos negados”.

Em vista disso, a requerida postulou pela produção de perícia médica, a fim de constatar o real caráter reparados dos procedimentos (Id. 208032658), o que foi indeferido pela sentença ora impugnada.

O indeferimento de prova pericial médica, sem a devida apreciação das circunstâncias que envolvem o caráter reparador da cirurgia,

pode configurar cerceamento de defesa, por impedir que a parte demonstre ser a intervenção cirúrgica necessária e não meramente estética.

Cumpre ressaltar que o direito à prova é corolário do devido processo legal e é imperativo ao julgador aferir com cautela as razões que ensejam a sua produção. Assim, a prova pericial médica mostra-se imprescindível para o deslinde do feito, porquanto questão de fundo demanda conhecimento técnico específico, que escapa à alçada do conhecimento jurídico.

Com tal medida, busca-se a prestação jurisdicional mais justa e alicerçada nos ditames da ciência médica, indispensável à elucidação dos fatos.

Ante o exposto, ACOLHO a preliminar de cerceamento de defesa e DOU PROVIMENTO ao recurso da requerida, para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à origem, para produção da prova pericial médica.

Por fim, em razão do resultado do julgamento, resta PREJUDICADO o recurso da autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024