Tribunal: TJMT
Processo: 1044418-65.2021.8.11.0041
Órgão julgador: MARILSEN ANDRADE ADDARIO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-06-08

Ementa:
EMENTA
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO - IMPROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.
A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044418-65.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Interpretação / Revisão de Contrato, Indenização por Dano Moral, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Turma Julgadora:

[DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[J. F. A. D. A. - CPF: 101.142.551-30 (APELANTE), CRISTINA NASCIMENTO CAFE - CPF: 050.923.361-96 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO), FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR - CPF: 002.398.881-97 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR - CPF: 002.398.881-97 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

EMENTA

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL -
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO

- IM
PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CID-10 F-84.0 - COBERTURA QUE EXTRAPOLA OS LIMITES CONTRATUAIS -
COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL -
POSSIBILIDADE –
COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO -
DANOS MORAIS – NÃO CONFIGURAÇÃO -
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém,

os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP).-

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto por
J.F.A.D.A.,
representado pela genitora FRANCIELE VERONEZ DE ALENCAR

contra a sentença que nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1044418-65.2021.8.11.0041

ajuizada em desfavor de
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
julgou
improcedentes os pedidos iniciais formulados pelo autor, nos termos do artigo 487, inc. I, do CPC/15.

Condenou a parte autora ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como ao pagamento dos honorários advocatícios, estes arbitrados no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), conforme art. 85, §8o, do CPC/15, porém, a execução do valor ficará suspensa, tendo em vista o benefício da assistência judiciária, de acordo com o art. 98, § 3o, do CPC/15.

Sustenta que o apelado cancelou o plano de saúde do recorrente em 03/10/2022, por falta de pagamento de parcelas abusivas, o que acarretou a suspensão do tratamento realizado pelo menor (transtorno do espetro autista), motivo pelo qual ajuizou a
ação no 1028954-98.2021.8.11.0041, na qual obteve liminar para determinar que a requerida autorizasse o tratamento multidisciplinar (psicóloga, fonoaudióloga e terapeuta ocupacional, todos pelo método ABA, e equoterapia), conforme prescrição médica.

Alega que o que se combate na inicial, não é a legalidade ou não da cláusula de coparticipação, mas sim a abusiva cobrança da coparticipação, a qual ensejou, desde o dia 03/10/2022, na impossibilidade de o recorrente ser assistido pelo plano de saúde.

Assevera que a cobrança indevida da coparticipação acarretou a suspensão do tratamento médico do autor em razão da falta de pagamento das parcelas abusivas de coparticipação.

Salienta que a jurisprudência dos tribunais reconhece a abusividade da operadora quando limita o acesso do usuário aos serviços de saúde.

Registra que foi surpreendido com uma cobrança/fatura no valor de R$ 3.243,75, sendo que somente o valor de R$ 3.089,26, é referente à coparticipação das terapias/tratamentos realizadas no mês de outubro/2021, concernentes aos tratamentos deferidos na ação judicial citada que até o momento não foi julgada.

Defende a nulidade da cláusula contratual de coparticipação, por desequilibrar o contrato e violar o art. 51, inciso IV, do CDC.

Destaca a existência de ato ilícito praticado pela empresa apelada em razão do
cancelamento indevido do plano de saúde e por consequência a interrupção do tratamento do menor, pois a parte autora não possui condições financeiras de arcar com os valores cobrados.

Sob tais argumentos, pugna pelo provimento do recurso
para reformar a sentença recorrida, julgando totalmente procedente a ação, para suspender a cobrança da coparticipação concernente à terapia multidisciplinar, o que implicou na suspensão dos serviços em razão do inadimplemento de tais cobranças abusivas.

Contrarrazões (ID
194013181
), pelo desprovimento do recurso.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da
Dra. Eunice H. R. de Barros,
opina pelo
provimento do recurso (ID 205508157).

É o relatório.-

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SRA. DESA. MARILSEN ANDRADE ADDARIO

Egrégia Câmara:

Extrai-se dos autos que o autor/apelante ajuizou a
Ação Declaratória de Inexistência de Débito no 1044418-65.2021.8.11.0041

em face da requerida/apelada
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,

tendo

aderido ao plano de saúde Contrato de Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares – UNIMED FÁCIL Individual/Familiar em 10 de março de 2020 (ID 194012956).

Narrou a genitora do menor que foi diagnosticado com transtorno do espectro autista (CID: F84), com comprometimento da linguagem, interação social e comportamento global, conforme laudo médico de ID 194010327.

Alegou que houve prescrição de tratamento multidisciplinar, mas a parte requerida negou o tratamento solicitado, sob o argumento de não possuir profissionais capacitados e especializados, motivo pelo qual ajuizou o processo n. 1028954-98.2021.8.11.0041, para que a parte requerida autorize/custeie o tratamento necessário para o menor.

Relatou que em 22/11/2021 foi surpreendida com o recebimento do boleto do plano de saúde, cobrando o valor de R$ 3.243,75, que retirada a quantia de R$ 154,49, o valor remanescente se refere à cobrança de coparticipação.

Assim, ajuizou a demanda, pleiteando a concessão de tutela de urgência para suspender a cobrança da fatura do mês de novembro/2021, se abstenha de efetuar novas cobranças de coparticipação referente ao tratamento, emita boleto tão somente com o valor da mensalidade e se abstenha de cancelar o contrato. No mérito, requer seja declarado o cancelamento da cobrança dos valores exorbitantes. Subsidiariamente, que a coparticipação seja cobrada como se o profissional pertencesse à rede de credenciados.

A parte autora apresentou aditamento à inicial, para seja suspensa a cobrança dos boletos dos meses de dezembro/2021, janeiro e fevereiro/2022, restabelecendo o plano de saúde, atualizado o valor da causa para R$ 22.510,73.

Ao apreciar o pedido (ID 194012989), a magistrada singular deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida: a) suspenda a cobrança da coparticipação sobre as faturas dos meses de novembro e dezembro/2021 e janeiro/2022; b) se abstenha de lançar a cobrança nas faturas vincendas; c) efetue o desmembramento da cobrança de participação, permitindo o pagamento do valor habitual da mensalidade; d) restabeleça o plano de saúde do autor, no prazo de 05 (cinco) horas e; d) se abstenha de interromper o plano de saúde em razão do pagamento dos valores em discussão., sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297 do CPC/15.

Na contestação, a requerida alegou a regularidade das cobranças de coparticipação em razão da previsão contratual. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos.

Ao decidir, a magistrada
Dra. Olinda de Quadros Altomare
, julgou improcedente a ação, nos moldes relatados.

Insatisfeita, recorre a parte autora.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia em saber se legitima a cobrança de coparticipação, conforme contrato firmado pelas partes.

Acerca da matéria, recente inovação trazida pela
Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliou o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN no 465/2021, a Agência Nacional de Saúde incluiu o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID-10 F-84 e de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Assim, o recente normativo tornou obrigatória a cobertura do tratamento multidisciplinar para qualquer método ou técnica, a critério do especialista, para portadores de Transtorno do Espectro Autista - TEA, conforme destaque do §4o do artigo 6o, da Resolução que assim prevê:

Art. 6o
(...)

§ 4o
Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Desse modo, de plano, resta evidenciado o direito do autor/apelante, diagnosticado com
Transtorno do Espectro Autista – CID:10 F-84.0, cujo tratamento vindicado nestes autos possui cobertura obrigatória pela normativa trazida pela RN 539/2022 da ANS.

No entanto, em relação
à possibilidade da cobrança de coparticipação, salienta-se que está expressamente disposta no art. 16 da Lei no 9.656/98, o qual estabelece que a operadora de plano de saúde cobrirá parte do procedimento, ficando o usuário/segurado responsável por um percentual previamente fixado no contrato. Vejamos:

Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

[...]

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

No caso dos autos, constata-se do contrato firmado entre as partes (ID 194012956), a expressa previsão de cobrança de coparticipação, bem como os percentuais de acordo com os procedimentos realizados, ou seja, o percentual de 30% (trinta por cento) para consultas, exames de rotina e especializados, atendimentos ambulatoriais e transtornos psiquiátricos. Vejamos:

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria em desvirtuar a natureza do contrato firmado, onde o usuário arcaria com os valores reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desiquilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Nesse sentido, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre o tema recursal – legalidade da cobrança de coparticipação – e em julgamento de recursos especiais repetitivos
(TEMA 1.032)
, a Segunda Seção do STJ, fixou a tese de que, nos contratos de plano de saúde, não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS.

1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015:

1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.

2. Caso concreto:

2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF.

2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial.

3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Logo, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, nota-se que o percentual de 30% cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora dificulta muito a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social da menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento da parte consumidora, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, o qual passo a adotar doravante:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado, verbis:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22)

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente, verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23).
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Desse modo, a cobrança da coparticipação deve limitar-se em relação ao tratamento indicado pelo médico que acompanha o menor em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, motivo pelo qual deve ser reformada a sentença singular neste ponto.

Em relação ao dano moral, embora desgastante a situação, o apelante não produziu prova concreta a respeito, além do alegado descumprimento contratual.

Ademais, não se nega o transtorno decorrente da negativa de cobertura, mas a operadora do plano de saúde, de certa forma, calcava-se em razoável justificativa para a negativa do procedimento.

Diante dessa peculiaridade, embora os transtornos ocorridos, evidente que a negativa de cobertura teve suporte justificável, afastando o reconhecimento do ato ilícito ensejador do dever de indenizar.

Sobre o dano moral, a lição de Sergio Cavalieri Filho:

“
Com efeito, a par dos direitos patrimoniais, que se traduzem em uma expressão econômica, o homem é ainda titular de relações jurídicas que, embora despidas de expressão pecuniária intrínseca, representam para o seu titular um valor maior; por serem atinentes à própria natureza humana. São os direitos da personalidade, que ocupam posição supraestatal, dos quais são titulares todos os seres humanos a partir do nascimento com vida (Código Civil, arts. 1o e 2o). São direitos inatos, reconhecidos pela ordem jurídica e não outorgados, atributos inerentes à personalidade, tais como o direito à vida, à liberdade, à saúde, à honra, ao nome, à imagem, à intimidade, à privacidade, enfim, à própria dignidade da pessoa humana.

Pois bem, logo no seu primeiro artigo, inciso III, a Constituição Federal consagrou a dignidade humana como um dos fundamentos do nosso Estado Democrático de Direito. Temos hoje o que pode ser chamado de direito subjetivo constitucional à dignidade. Ao assim fazer, a Constituição deu ao dano moral uma nova feição e maior dimensão, porque a dignidade humana nada mais é do que a base de todos os valores morais, a essência de todos os direitos personalíssimos.

Os direitos à honra, ao nome, à intimidade, à privacidade e à liberdade estão englobados no direito à dignidade, verdadeiro fundamento e essência de cada preceito constitucional relativo aos direitos da pessoa humana
." (CAVALIERI FILHO, Sergio, Programa de Responsabilidade Civil, 9a ed., ver. e amp. SP, Atlas, 2010, pg 82)

A situação vivenciada pela parte autora, no caso, em relação à cobrança de coparticipação, não caracteriza lesão moral indenizável, mas sim a ocorrência de um mero dissabor, eis que não violados os direitos de personalidade, tais como sua honra, dignidade, intimidade e vida.

O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça tem sido no sentido de que o descumprimento contratual sem que tenha havido um dano efetivo, não implica em dano moral indenizável:

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PREVIDÊNCIA PRIVADA. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES. REEXAME. SÚMULA N. 7/STJ. HONORÁRIOS. OBRIGAÇÃO DE FAZER. ART. 20, § 4°, DO CPC/73. SÚM. 83/STJ.

1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ).

3. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. Precedentes.

4. "A ação que objetiva o cumprimento de obrigação de fazer não se confunde com a demanda relativa à obrigação de pagar quantia, devendo os honorários, naquela hipótese, ser fixados de acordo com o § 4o do art. 20 do CPC (AgRg no AREsp 120.936/RS, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 12/2/2015, DJe 19/2/2015).

5. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1270321/RS, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 05/11/2019, DJe 18/11/2019) (g.n.)

"
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS
. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais.

2. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ).

3. A necessidade do reexame da matéria fática inviabiliza o recurso especial também pela alínea "c" do inciso III do art. 105 da Constituição Federal, ficando, portanto, prejudicado o exame da divergência jurisprudencial.

4. Agravo interno a que se nega provimento
."
(AgInt no REsp 1790810/SP, Rel.
Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/10/2019, DJe 19/11/2019) g.n.

Ante o exposto,
dou parcial

provimento
ao recurso apenas para que
a cobrança da coparticipação seja limitada em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade
.

Julgada parcialmente procedente a demanda, devem ser readequados os ônus sucumbenciais, na proporção de 50% para cada parte, observando-se que o autor é beneficiário da justiça gratuita (art. 98, § 3o, do CPC/15).

É como voto.
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Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2024