Tribunal: TJMT
Processo: 1008335-12.2017.8.11.0002
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-20
Data de publicação: 2024-06-24

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1008335-12.2017.8.11.0002 – Várzea Grande
Apelante: Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
Apelado: Helcio José dos Santos
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597, “A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”
In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.
A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1008335-12.2017.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[HELCIO JOSE DOS SANTOS - CPF: 251.128.318-20 (APELADO), JEFERSON LEANDRO FULONI CARVALHO - CPF: 632.716.641-53 (ADVOGADO), MIRIAN DUARTE DE OLIVEIRA - CPF: 004.692.691-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), ZENILDA JESUS DA SILVA SANTOS - CPF: 223.197.858-09 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
o
1008335-12.2017.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Helcio José dos Santos

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM UTI –
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA –
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA –
SENTENÇA MANTIDA –
HONORÁRIO RECURSAL
– RECURSO DESPROVIDO
.

Conforme o entendimento do c. STJ, sedimentado na Súmula 597,
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

In casu, restou demonstrada a situação de emergência, configurando-se abusiva a indevida recusa de cobertura do procedimento indicado pelo médico, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao tratamento que se insere em caráter de emergência e urgência.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
no

1008335-12.2017.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Hélcio José dos Santos

R E L A T Ó R I O

Trata-se de
recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 1a Vara Cível
da Comarca de
Várzea Grande
, que nos autos da ação de obrigação de fazer que lhe move
Hélcio José dos Santos,

julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré disponibilizasse uma vaga no leito de UTI ao autor, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios fixados em
10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa.

Inconformada, a apelante recorre alegando, em suma, que a negativa para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que ainda existia prazo de carência a ser cumprido pelo apelado. Pugna pela reforma da sentença, para que seja julgado improcedente os pedidos da inicial. Subsidiariamente, requer a minoração dos honorários advocatícios fixados.

O apelado apresentou contrarrazões (id. 211185210),
pugnando pelo desprovimento do recurso
.

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 19 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
no

1008335-12.2017.8.11.0002 – Várzea Grande

Apelante:

Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico

Apelado:
Hélcio José dos Santos

V O T O

Cinge-se dos autos que
Hélcio José dos Santos, representado por sua esposa Zenilda Jesus da Silva Santos, ajuizou medida cautelar inominada contra a agravante, aduzindo que se encontra hospitalizado no pronto socorro de Várzea Grande/MT, com quadro gravíssimo de bronco aspiração e insuficiência respiratória, necessitando de internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), havendo risco de morte iminente, contudo, o leito na UTI foi negado pela empresa ré,
sob a alegação que o contrato está em período de carência.

A douta magistrada
a quo
, por vislumbrar a presença dos requisitos exigidos pelo art. 300, do CPC, deferiu a tutela de urgência requerida, determinando que a empresa ré disponibilize imediatamente ao paciente, uma vaga em unidade de UTI, no prazo de 06 (seis) horas, sob pena de multa de R$ 1.000,00 (mil reais) por hora (id. 211184168).

Contra essa decisão a apelante interpôs agravo de instrumento, sustentando que o plano contratado encontra-se em período de carência para o procedimento pleiteado, adiantando que seguiu as normas aplicáveis à espécie, ao qual foi negado provimento (id. 211184198).

Posteriormente, a MMa Juíza
julgou procedente o feito, confirmando a antecipação de tutela, que
determinou que a ré disponibilizasse uma vaga no leito de UTI ao autor, condenando a demandada ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em
10% (dez por cento) do valor atualizado da causa (id. 211185205).

Inconformada,
a apelante recorre defendendo a aplicação da
Lei n. 9.656/98 à espécie, com o cumprimento da carência contratada. Alega que o apelado assinou o contrato já sabendo dos riscos que poderia correr pela necessidade de qualquer atendimento que estivesse em carência e sabendo de todos os prazos esclarecidos no contrato.

Segue sustentando que a não autorização para a realização do tratamento solicitado foi perfeitamente legal, uma vez que o autor não havia cumprido o prazo de carência estabelecido no contrato. Pugna pela reforma da sentença, para que a ação seja julgada improcedente.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que o art. 12, inc. V, alínea ‘
c
’, da Lei n. 9.656/98 é suficientemente claro ao dispor que a situação que se enquadre como urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas, confira,
verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

[...]

V - quando fixar períodos de carência:

[...]

c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;”

In casu
, após detida análise dos autos, verifico a circunstância de emergência para a transferência do apelado para a
Unidade de Terapia Intensiva – UTI,
indicada pelo médico que acompanhava o autor, ante o
risco iminente de morte
, pelo quadro gravíssimo de bronco aspiração e insuficiência respiratória, conforme a solicitação médica apresentada, confira:

“Solicito UTI urgente por apresentar quadro grave.”

(...)

Obs: vaga em UTI.

Risco iminente de morte
.”
(id. 211184165 - negritei).

Assim, apesar da apelante não tecer argumentos desconstitutivos da situação emergencial do apelado, menciona que a cobertura está limitada tão somente às doze primeiras horas da internação, conforme dispõe os arts. 2o e 3o, §1o, da Resolução 13 do CONSU.

Entretanto, a Lei n. 9.656/98, em seu art. 35-C dispõe que caracterizada a emergência para a internação, o plano é obrigado a proceder a cobertura, senão vejamos:

“Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:

I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente caracterizada em declaração do médico assistente; e

II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.”

Portanto, o caso em testilha está inserido nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei n. 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44, de 24.08.2001.

A matéria não é isolada e encontra amparo na jurisprudência, confira:

“AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. RECUSA DE ATENDIMENTO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA. ABUSIVIDADE.

DANO MORAL. CONFIGURADO.

1. Não há falar em negativa de prestação jurisdicional diante do enfrentamento das questões relevantes devolvidas à Corte de origem, não consubstanciando qualquer eiva presente no art. 1.022 do CPC a tomada deposição contrária à sustentada pela parte.

2.
De acordo com a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura para tratamento de emergência ou urgência do segurado sob o argumento de necessidade de cumprimento do período de carência
, sendo devida a reparação por danos morais.

3. Agravo Interno não provido.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 1573989/MG, 3a Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, j. 24.08.2020 - negritei).

“INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR DE DIALETICIDADE REJEITADA - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA NA COBERTURA – ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDA – SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Não há violação ao princípio da dialeticidade, uma vez que as razões do recurso atacam os fundamentos da sentença.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura de procedimento de emergência, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência.

A medida de melhor justiça impõe a condenação no dever de arcar com as despesas referentes ao procedimento que se insere em caráter de emergência e urgência.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.”
(TJMT, RAC n. 0018935-94.2014.8.11.0041,
3a
Câm. Dir. Priv., minha relatoria, j. 21.03.2018 - negritei).

Nesse sentido, tenho que andou bem a douta magistrada ao fundamentar,
verbis
:

“No caso
sub judice
, alega o requerente que necessitou ser transferido para um leito de UTI, no entanto, a requerida negou por não ter cumprido o período de carência exigido.

Vale dizer que considerando a relevância do direito constitucional/fundamental envolvido, têm as administradoras de planos de saúde o dever de agir com boa-fé, tanto na elaboração, quanto na execução do contrato, preservando-se a dignidade, a saúde, a segurança e a proteção dos interesses econômicos do beneficiário, em face da presunção legal de sua vulnerabilidade.

No caso em apreço, restou demonstrada a urgência de internação do requerente em UTI em razão do seu quadro clínico de saúde, todavia, ainda não havia cumprido o prazo de carência contratual, motivo que a requerida utilizou para negar o tratamento médico.

[...]

Desse modo, considerando as lições colimadas, bem como o conjunto probatório jungido nos autos, entendo que a liminar concedida deve ser confirmada.”
(id. 211185205).

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura dos procedimentos do apelado não se mostra justificada, tendo em vista a observação prevista na Lei n. 9.656/98, no sentido que em casos de urgência e emergência, o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas.

Nesse contexto, perde relevância a Resolução n. 13, editada pelo Conselho de Saúde Suplementar - CONSU, uma vez que por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, inc. II, da Constituição Federal.

Ademais, o
C. STJ dirimiu a controvérsia ao editar a Súmula 597, assim redigida:
“
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.”

Com efeito, verifica-se que o apelado contratou o plano de saúde no dia 01 de outubro de 2017, e a sua internação foi realizada no dia 01 de novembro de 2017, após 31 dias de vigência do contrato.

Desse modo, não resta dúvida quanto ao acerto da sentença, devendo a apelante arcar com a internação requerida, independentemente do cumprimento do prazo de carência, em razão do seu caráter emergencial.

Portanto,
estes termos e estribado nessas razões, tenho que a manutenção do
decisum
objurgado por seus próprios fundamentos, é medida que se impõe.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 19 de junho de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/06/2024