Tribunal: TJMT
Processo: 1022621-88.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-12
Data de publicação: 2024-03-13

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
1. A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja, que não se assemelhe ao valor integral do tratamento. Tal matéria é de ser analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação. Inexiste prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022621-88.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), P. H. Q. C. - CPF: 063.956.901-32 (AGRAVADO), PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAMELLA QUINTEIRO JOAQUIM - CPF: 026.921.091-12 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
C/C
RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.

1.

A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja, que não se assemelhe ao valor integral do tratamento. Tal matéria é de ser analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação. Inexiste prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA).

Egrégia Câmara:

Trata-se de agravo de instrumento com pedido liminar de efeito suspensivo interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, que, nos autos da a
ção declaratória de inexistência de débito
c/c
reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação n. 1010401-32.2023.8.11.0041, ajuizada por
P. H. Q. C.
representado por
PÂMELLA QUINTEIRO JOAQUIM
,
deferiu
a tutela pleiteada a fim de que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde ao requerente, bem como, suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de março/2023 até o presente mês, determinando ainda, que a mesma se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas futuras até o julgamento da lide, sob pena de multa (id. 127577775 – autos de origem).

Em suas razões, a agravante relata em síntese que, o agravado possui vinculo contratual de assistência de saúde com a empresa ré, ora agravante, desde 19/06/2017, por meio do plano UNIMED SUPER CLASS MT, com registro n. 056.5710.001.857, tipo coparticipação.

Assinala que o recorrido, assistido por sua genitora,
ingressou com a presente ação, alegando em síntese, por meio de sua genitora e representante legal, que foi diagnosticado com TEA, sendo-lhe recomendada a realização de terapias multidisciplinares, objetivando melhorar a qualidade de vida e independência (...) sem a incidência da coparticipação – em que pese a modalidade de plano ajustado entre as partes – sob a justificativa que os valores lançados são abusivos, colocando o beneficiário em desvantagem e comprometendo a continuidade dos tratamentos terapêuticos
, sendo a medida de urgência deferida pela togada singular.

Defende que a parte agravada não comprovou os requisitos necessários à tutela antecipatória, notadamente a probabilidade do direito, haja vista que
a modalidade de ajuste firmado, encontra-se disposta na cláusula 18.2, do incluso instrumento, que autoriza a incidência de coparticipação à razão de 30% (trinta por cento), o qual é limitado para cada procedimento e não sobre determinada patologias.

Esclarece, assim, que
o contrato firmado entre as partes é claro ao destacar de forma pormenorizada que haverá cobrança de coparticipação para o beneficiário que fizer uso de procedimento/evento. Desse modo, não há que se cogitar abusividade ou ilegalidade, pois o agravado, por meio de sua genitora e contratante do plano, era conhecedor prévio das limitações.

Destaca que
essa participação no custeio é admitida nos casos das assistências médicas, limitadas a um devido percentual, que inclusive é preconizado no inciso VII, do artigo 2o, da CONSU no 08 de 1998, e que não pode caracterizar financiamento integral ou fator restritor severo ao acesso aos serviços, complementando que a coparticipação é um mecanismo de regulação previsto no inciso VIII, do artigo 16, da Lei no 9656/98 e inciso VII, do artigo 2o, da CONSU no 08/1998, sendo, pois absolutamente válida sua incidência
.

Assinala, ao final, não haver qualquer ilegalidade na cobrança respectiva, a qual, além de encontrar previsão contratual e nos limites determinados pela ANS, é autorizada pela jurisprudência harmoniosa desta Corte de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça.

A par desses argumentos, requer o provimento do recurso para que seja reformada a decisão agravada.

Preparo recursal devidamente recolhido (id. 183751241).

O almejado efeito suspensivo foi indeferido (id. 183627298).

O d. magistrado prestou as informações (id. 184159203).

Sem contrarrazões pelo agravado (id. 188220154).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida
, opina pelo desprovimento do recurso (id 198778181).

Preparo recursal devidamente recolhido no id. 183751241.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA).

Egrégia Câmara:

Como relatado, t
rata-se de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra decisão proferida pelo Juízo da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá – MT, que, nos autos da a
ção declaratória de inexistência de débito
c/c
reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação n. 1010401-32.2023.8.11.0041, que deferiu
a tutela pleiteada a fim de que a requerida se abstenha de suspender o plano de saúde ao requerente, bem como, suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de março/2023 até o presente mês, determinando ainda, que a mesma se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas futuras até o julgamento da lide.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2o Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3o Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”.

Destaca-se o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

É necessário destacar, que a cobrança de coparticipação não é ilegal, conforme prevê o art. 16, inc. VIII, da Lei no. 9.656/98 e também do art. 3o, inc. II, da Resolução no. 8/1998 do CONSU (Conselho de Saúde Suplementar).

Entretanto, analisando os documentos que instruem a ação de base, o que se constata é que a agravante não cuida de demonstrar com clareza os percentuais de coparticipação do consumidor no tratamento que lhe foi indicado pelo médico especialista que acompanha seu quadro clínico (TEA – Transtorno do Espectro Autista), violando, ao que tudo indica o artigo 16, caput e inciso VIII, da Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O mínimo que se pode exigir é que seja possibilitado ao contratante saber, com exatidão, o que está sendo cobrado e a quem está sendo pago, no caso da coparticipação, para que possa conferir se, efetivamente, utilizou o serviço.

Cumpre-se registrar que a simples menção genérica da previsão contratual, por si só, não cumpre a exigência legal quanto às informações que devem ser prestadas ao consumidor, o que evidencia a falha na prestação do serviço por parte da recorrente, violando, visceralmente, o direito básico de informação do consumidor, a teor do art. 6o, inciso III, do CDC.

Logo, não merece prosperar o pedido de reforma do
decisum
para autorizar a cobrança da coparticipação, destaco que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da criança, não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Aliás, recentemente esta c. Câmara já decidiu, vejamos:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO POR MÉDICO DA PACIENTE – RESOLUÇÃO ANS No 469 9 /2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA DA DOENÇA – RECUSA INDEVIDA –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL
– MANUTENÇÃO DA DECISÃO QUE DETERMINOU A SUSPENSÃO DA SUA COBRANÇA ATÉ O DESFECHO DA LIDE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.
É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS editou a Resolução no. 469, publicada na edição no. 129 do Diário Oficial da União, datada de 12/07/2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”. Assim, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do tratamento e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida da paciente.
Ademais, é legal a cobrança de coparticipação prevista no artigo 16, VIII da Lei no. 9.656/98, desde que esse percentual não extrapole o limite da proporcionalidade e esteja devidamente demonstrada a utilização pelo consumidor, sob pena de configurar onerosidade excessiva a uma das partes e desequilíbrio contratual, não merecendo reparo a decisão combatida."

(N.U 1009837-16.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/08/2022, Publicado no DJE 16/08/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR
– CUSTEIO DO TRATAMENTO SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – REQUISITOS À ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA PREENCHIDOS – DECISÃO MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
A ANS editou a Resolução no 469, publicada na edição no 129 do Diário Oficial da União, datada de 12.07.2021, onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)”, prevendo, inclusive, em relação ao tratamento com fonoaudiólogo, cobertura “obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84. 0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional, “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” - Anexo II da recentíssima Resolução no 469, de 09.07.2021. 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA) (TJMT 10098262120218110000, Relator: JOAO FERREIRA FILHO, Data de Julgamento: 09/11/2021, Primeira Câmara de Direito Privado).”
(N.U 1019925-50.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/03/2022, Publicado no DJE 14/03/2022).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C.C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO C.C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. DEFERIMENTO DA TUTELA DE URGÊNCIA. AUTORIZAÇÃO/CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. MELHOR ANÁLISE APÓS INSTRUÇÃO PROCESSUAL. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO.
A jurisprudência pátria permite a cobrança da coparticipação, quando houver previsão expressa no contrato e desde que essa cobrança não seja feita de maneira abusiva, ou seja, que não se assemelhe ao valor integral do tratamento. Tal matéria é de ser analisada após a regular instrução processual, por isso deve ser mantida a decisão agravada que suspendeu a cobrança até o julgamento da ação. Inexiste prejuízo a agravante, pois caso sagre vencedora, poderá cobrar os valores devidos.”
(TJ-MT - AI: 10258490820228110000, Relator: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Data de Julgamento: 16/05/2023, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/05/2023).

Neste viés, apresenta clara a probabilidade do direito alegado pelo agravado, pois, no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Não bastasse isso, deve prevalecer a proteção da vida, saúde e da dignidade do autor, principalmente por ser evidente no caso o caráter de urgência do tratamento prescrito, em virtude do diagnóstico, no qual se sabe que o tratamento precoce pode fazer diferença ao futuro desenvolvimento da criança.

Por fim, inviável nesta fase o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
.” (NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9a ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato do agravado ser beneficiário do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial,
DESPROVEJO
o recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/03/2024