Tribunal: TJMT
Processo: 1013310-52.2020.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-29
Data de publicação: 2024-11-08

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE DOENÇA IMUNOLÓGICA QUE ALTERA A ATIVIDADE DAS CÉLULAS NK PROVOCANDO OS ABORTOS – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA (5G) 25G MENSAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO POR SE TRATAR DE USO DOMICILIAR - MEDICAÇÃO INTRAVENOSA OU INJETÁVEL QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE NO MOMENTO DA SUA APLICAÇÃO – MEDICAÇÃO NÃO CONSIDERADA COMO TRATAMENTO DOMICILIAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar não possui cobertura estabelecida no artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, excetuando-se os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS. Entretanto, a medicação IMUNOGLOBULINA HUMANA 5G é ministrada de forma intravenosa ou injetável e necessita de supervisão direta de profissional habilitado em saúde no momento da sua aplicação, de modo que não é considerada como tratamento domiciliar.
“(...) 1. Autora que foi diagnosticada com doença neurológica autoimune rara de dupla neuropatia tendo comprometimento glanglionar (CIDG61) - variante crônica da Síndrome de Guillain Barré (CIDP) – moveu ação cominatória contra operadora de saúde para obter reembolso e acesso ao prescrito tratamento de infusão de Imunoglobulina Humana 5G. 2. Recusa injustificada da requerida. Substância que está devidamente registrada na ANVISA, e contemplada no rol de cobertura obrigatória da ANS. 3. Dever do plano de saúde fornecer o medicamento em questão conforme orientação médica, bem de reembolsar os valores já dispendidos para aquisição de toda a medicação necessária para realização de seu tratamento. 4. Juízo de origem que concedeu total procedência dos pedidos, confirmando as astreintes fixadas em antecipação de tutela de urgência, visto que a imunoglobulina humana é composto registrado e cientificamente comprovado como eficaz para a patologia descrita. Patente obrigatoriedade que se confirma com a previsão de cobertura no rol mínimo de procedimentos da ANS (Lei 9656/1998, art. 12, inciso II, alínea g, combinada com a RN no 465/2021, artigos 18, inciso XIII e 19, inciso X, alínea e). (...)” (TJ-SP - Apelação Cível: 10073957720238260565 São Caetano do Sul, Relator: Léa Duarte, Data de Julgamento: 22/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 22/08/2024)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1013310-52.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Efeitos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS]

Parte(s):

[WALQUIRIA PAULINO MARTINS - CPF: 900.850.271-20 (APELADO), ROECSON VALADARES SA - CPF: 026.709.876-64 (ADVOGADO), KALLYO FRANCISCO NOGUEIRA - CPF: 806.993.161-20 (APELADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTORA PORTADORA DE DOENÇA IMUNOLÓGICA QUE ALTERA A ATIVIDADE DAS CÉLULAS NK PROVOCANDO OS ABORTOS – PRESCRIÇÃO MÉDICA DE IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA (5G) 25G MENSAL – NEGATIVA DE FORNECIMENTO POR SE TRATAR DE USO DOMICILIAR - MEDICAÇÃO INTRAVENOSA OU INJETÁVEL QUE NECESSITA DE SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE NO MOMENTO DA SUA APLICAÇÃO – MEDICAÇÃO NÃO CONSIDERADA COMO TRATAMENTO DOMICILIAR – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O f
ornecimento de medicamento para tratamento domiciliar não possui cobertura estabelecida no artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, excetuando-se os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS. Entretanto, a medicação IMUNOGLOBULINA HUMANA 5G é ministrada de forma intravenosa ou injetável e necessita de supervisão direta de profissional habilitado em saúde no momento da sua aplicação, de modo que não é considerada como tratamento domiciliar.

“(...) 1. Autora que foi diagnosticada com doença neurológica autoimune rara de dupla neuropatia tendo comprometimento glanglionar (CIDG61) - variante crônica da Síndrome de Guillain Barré (CIDP) – moveu ação cominatória contra operadora de saúde para obter reembolso e acesso ao prescrito tratamento de infusão de Imunoglobulina Humana 5G. 2. Recusa injustificada da requerida. Substância que está devidamente registrada na ANVISA, e contemplada no rol de cobertura obrigatória da ANS. 3. Dever do plano de saúde fornecer o medicamento em questão conforme orientação médica, bem de reembolsar os valores já dispendidos para aquisição de toda a medicação necessária para realização de seu tratamento. 4. Juízo de origem que concedeu total procedência dos pedidos, confirmando as astreintes fixadas em antecipação de tutela de urgência, visto que a imunoglobulina humana é composto registrado e cientificamente comprovado como eficaz para a patologia descrita. Patente obrigatoriedade que se confirma com a previsão de cobertura no rol mínimo de procedimentos da ANS (Lei 9656/1998, art. 12, inciso II, alínea g, combinada com a RN no 465/2021, artigos 18, inciso XIII e 19, inciso X, alínea e). (...)”
(TJ-SP - Apelação Cível: 10073957720238260565 São Caetano do Sul, Relator: Léa Duarte, Data de Julgamento: 22/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 22/08/2024)

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1013310-52.2020.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADOS: WALQUIRIA PAULINO MARTINS, KALLYO FRANCISCO NOGUEIRA

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – RELATORA

Eminentes pares:

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais, para determinar que a ré assegure a continuidade do tratamento indicado à autora, fornecendo o medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA prescrito pelo (a) médico (a) assistente, o qual deverá ser ministrado de forma intravenosa no Centro de Infusão da ré, observada a coparticipação contratual, se o caso, bem como os demais procedimentos subsequentes que se fizerem necessários ao tratamento indicado e, em razão da sucumbência recíproca, fixar os honorários em 20% sobre o proveito econômico obtido (artigo 85, § 2o, CPC), de modo que a autora arcará com 70% e a ré 30% dos honorários, das custas e despesas processuais, vedada a compensação, ficando a cobrança da autora condicionada ao disposto no artigo 98, § 3o, do Código de Processo Civil, ante a assistência judiciária gratuita concedida nos autos.

A apelante menciona que o fornecimento do medicamento em questão foi negado por ela em razão da droga necessária ao tratamento da apelada, ser de uso domiciliar, ou seja, pode ser adquirida em simples farmácias; alega que atendeu o contido no artigo 10, inciso VI e § 4o, da Lei 9.656/1998; aduz que o artigo 12, inciso II, alínea “d” do mesmo diploma legal, determina o fornecimento de medicamentos apenas durante o período de internação hospitalar, deixando de obrigar as operadoras de planos de saúde, contudo, a custear medicamentos para tratamento domiciliar.

Afirma que está demonstrada a legalidade da negativa de cobertura ao medicamento IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA (5g) 25g mensal o que impõe de regra a necessidade de reforma da r. sentença; aduz que o segmento de assistência suplementar à saúde destina-se exatamente à complementar o serviço de saúde oferecido pelo Estado, dada a sua notória ineficiência e insuficiência no atendimento à população, de modo que os medicamentos de alto custo, de difícil acesso a população em geral, devem ser fornecidos pelo Estado, contra quem a pretensão inicial deve ser dirigida.

Ao final, pugna pelo provimento do recurso.

Decorreu o prazo legal sem apresentação de contrarrazões.

O Dr. Theodósio Ferreira de Freitas, Procurador de Justiça, opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA)

Egrégia Câmara:

A autora ajuizou a ação de obrigação de fazer e mencionou em síntese
que é beneficiária do plano de saúde e estava tentando engravidar; disse que foi diagnosticada como portadora de uma doença imunológica que altera a atividade das células NK provocando abortos e os médicos especialistas solicitaram o uso da medicação Imunoglobulina Humana, Filgrastim e Clexane.

Aduziu que desde 2014 faz uso da medicação oferecida pela ré, inclusive a aplicação, mas em dezembro de 2019 foi surpreendida com a negativa da operadora, sob o argumento de que a medicação não possui cobertura contratual, nem legal; afirma ser abusiva a negativa da operadora.

Pois bem. De fato o f
ornecimento de medicamento para tratamento domiciliar não possui cobertura estabelecida no artigo 10, VI da Lei 9.656/1998, excetuando-se os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS.

Nesse sentido:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:

(...)

VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas ‘c’ do inciso I e ‘g’ do inciso II do art. 12.”

Na sentença o Magistrado mencionou que o
“m
edicamento para tratamento domiciliar é aquele prescrito para ser adquirido por pessoas físicas em farmácias de acesso ao público para administração em ambiente externo à unidade de saúde, que não exige a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado - é autoadministrado pelo paciente - e cuja indicação não tenha por fim substituir o tratamento ambulatorial ou hospitalar, nem esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar
.”

Com efeito, consignou que os medicamentos
FILGRASTIM e CLEXANE
prescritos pelo médico não se enquadram como neoplásico e são auto administrados pelo paciente em seu domicílio e não exige a intervenção de profissional de saúde habilitado, de modo que a operadora de plano de saúde não está obrigada ao custeio.

Sobre a cobertura para fornecimento e aplicação da medicação IMUNOGLOBULINA HUMANA 5G, é cediço que a citada medicação é intravenosa ou injetável e necessita de supervisão direta de profissional habilitado em saúde no momento da sua aplicação, de modo que não é considerada como tratamento domiciliar.

Ademais, IMUNOGLOBULINA HUMANA 5G possui comprovação científica e aprovação da ANVISA (Registro no 1163700440161). Portanto, indevida a negativa de fornecimento do medicamento que integra o tratamento da autora.

Nesse sentido:

“
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COMBINADA COM AÇÃO INDENIZATÓRIA.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. INCIDÊNCIA DA LEI No 9.656/98 E DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. RN no 465/2021 DA ANS. RECUSA INDEVIDA. TRATAMENTO COM IMUNOGLOBULINA HUMANA INTRAVENOSA. REGISTRO NA ANVISA. PREVISÃO NO ROL MÍNIMO DA ANS. USO QUE NÃO É OFF-LABEL, TAMPOUCO EXPERIMENTAL. INDICAÇÃO EXPRESSA EM PARECER PÚBLICO E BULÁRIO. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA E DE REEMBOLSO INTEGRAL
. ÓBITO DA AUTORA. TRANSMISSIBILIDADE DA REPERCUSSÃO ECONÔMICA DO DIREITO RECONHECIDO. ASTREINTES. PRECEDENTES.
1. Autora que foi diagnosticada com doença neurológica autoimune rara de dupla neuropatia tendo comprometimento glanglionar (CIDG61) - variante crônica da Síndrome de Guillain Barré (CIDP) – moveu ação cominatória contra operadora de saúde para obter reembolso e acesso ao prescrito tratamento de infusão de Imunoglobulina Humana 5G. 2. Recusa injustificada da requerida. Substância que está devidamente registrada na ANVISA, e contemplada no rol de cobertura obrigatória da ANS. 3. Dever do plano de saúde fornecer o medicamento em questão conforme orientação médica, bem de reembolsar os valores já dispendidos para aquisição de toda a medicação necessária para realização de seu tratamento.
4. Juízo de origem que concedeu total procedência dos pedidos, confirmando as astreintes fixadas em antecipação de tutela de urgência
, visto que a imunoglobulina humana é composto registrado e cientificamente comprovado como eficaz para a patologia descrita. Patente obrigatoriedade que se confirma com a previsão de cobertura no rol mínimo de procedimentos da ANS (Lei 9656/1998, art. 12, inciso II, alínea g, combinada com a RN no 465/2021, artigos 18, inciso XIII e 19, inciso X, alínea e).
5. Falecimento da autora que não desnatura a exigibilidade da obrigação imposta, pois ainda que o direito à saúde seja personalíssimo, sua repercussão econômica é transmissível aos sucessores do titular do direito. Matéria de ordem pública (condições da ação/interesse de agir). 6. Sentença mantida. Recurso desprovido”
(TJ-SP - Apelação Cível: 10073957720238260565 São Caetano do Sul, Relator: Léa Duarte, Data de Julgamento: 22/08/2024, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1), Data de Publicação: 22/08/2024)

“Apelação.
Plano de saúde. Negativa administrativa de cobertura para tratamento com o medicamento Imunoglobulina, ao fundamento de falta de previsão legal de cobertura no rol da ANS. Descabimento. Rol da ANS que não se presta a regular a adequação da prescrição de medicamento. Cobertura pelos planos de saúde restrita ao custeio de medicamentos antineoplásicos e, por analogia, de medicamentos que exigem aplicação hospitalar, ambulatorial ou com assistência médica. Imunoglobulina que deve ser administrada em ambiente hospitalar ou ambulatorial.
Danos morais. Inocorrência. Decisão que deferiu a tutela de urgência e fixou as "astreintes" foi confirmada expressamente pela r. sentença. Recursos improvidos”
(TJ-SP - AC: 10007972320238260011 São Paulo, Relator: Ademir Modesto de Souza, Data de Julgamento: 14/11/2023, Data de Publicação: 14/11/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA - TUTELA DE URGÊNCIA -
PLANO DE SAÚDE - IMUNOGLOBULINA - NEGATIVA DE COBERTURA - INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL DE SAÚDE - APLICAÇÃO INTRAVENOSA - REQUISITOS PREENCHIDOS.
A apuração a ser empreendida para o deferimento do pedido de tutela de urgência corresponde a um juízo precário de probabilidade do direito da parte, no âmbito do qual também se faz necessária a averiguação concreta do risco de grave prejuízo na hipótese de se aguardar o provimento final do processo.
Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor" (REsp no 1.053.810/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, DJe 15/03/2010). Medicamentos administrados por via intravenosa, com necessidade de acompanhamento profissional, não se enquadram como de uso domiciliar. Precedentes do STJ.
Configurados a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, e considerada a reversibilidade dos efeitos da decisão, deve ser concedida a tutela de urgência”
(TJ-MG - Agravo de Instrumento: 35301516120248130000, Relator: Des.(a) Marcelo Pereira da Silva, Data de Julgamento: 09/10/2024, Câmaras Cíveis / 11a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 09/10/2024)

STJ:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL.
PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. DESCABIMENTO
.
NÃO OCORRÊNCIA DE VIOLAÇÃO AO ART. 10 DA LEI 9.656/98. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ
. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STF. AGRAVO DESPROVIDO. (...)
2. No caso concreto, o eg. Tribunal estadual concluiu expressamente que o procedimento médico - "infusão via endovenosa da Imunoglobulina Humana" - para tratamento do menor ora agravado, acometido com "Síndrome de Landau-Kleffner" (epilepsia afasia) -, é imprescindível à manutenção de sua saúde, sendo devida a cobertura pela ora agravante, apesar de o procedimento não constar do rol da ANS. 3. Estando o acórdão estadual em consonância com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 4. Agravo interno a que se nega provimento
”
(AgInt no REsp n. 2.000.396/MS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 11/12/2023, DJe de 15/12/2023.)

Ante o exposto, em sintonia com o parecer ministerial, DESPROVEJO o recurso e majoro os honorários recursais impostos à operadora de plano de saúde para 4
0% dos honorários, das custas e despesas processuais correspondentes à sua cota parte, com fulcro no art. 85, § 11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2024