Tribunal: TJMT
Processo: 1002410-88.2020.8.11.0015
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-10
Data de publicação: 2024-12-17

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – REJULGAMENTO DETERMINADO PELO STJ – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GIGANTOMASTIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO EXCEPCIONAL DA COBERTURA REIVINDICADA PELA SEGURADA – COBERTURA DEVIDA – NEGATIVA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE – 1o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO – 2o APELO CONHECIDO E PROVIDO.
Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015).
Havendo o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, deve ser custeado o tratamento/terapia não listados pela operadora de plano ou seguro de saúde para a cura do paciente.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento cirúrgico para reparação de hipertrofia mamária por não possuir caráter meramente estético, sendo medida de melhor justiça a condenação no dever de realizar o procedimento médico necessário.
Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo segurado, quanto a todos os transtornos, angústia e abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002410-88.2020.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[DEBORA CRISTINE CAMPESTRINI - CPF: 045.029.871-07 (EMBARGADO), ARIAGDA SIQUIERI GOMES SCATOLA - CPF: 066.337.689-07 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGANTE), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (EMBARGADO), ARIAGDA SIQUIERI GOMES SCATOLA - CPF: 066.337.689-07 (ADVOGADO), DEBORA CRISTINE CAMPESTRINI - CPF: 045.029.871-07 (EMBARGANTE), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ALLANA CAROLINE PICOLI - CPF: 049.060.601-61 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O 1o APELO E PROVEU O 2o APELO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL –
REJULGAMENTO DETERMINADO PELO STJ
– AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – GIGANTOMASTIA – CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA – EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA O DEFERIMENTO EXCEPCIONAL DA COBERTURA REIVINDICADA PELA SEGURADA – COBERTURA DEVIDA – NEGATIVA – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DANOS MORAIS EVIDENCIADOS – SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE –
1o APELO CONHECIDO E DESPROVIDO
–
2o APELO CONHECIDO E PROVIDO.

Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada.

É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).

Havendo o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, deve ser custeado o tratamento/terapia não listados pela operadora de plano ou seguro de saúde para a cura do paciente.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do procedimento cirúrgico para reparação de hipertrofia mamária por não possuir caráter meramente estético, sendo medida de melhor justiça a condenação no dever de realizar o procedimento médico necessário.

Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo segurado, quanto a todos os transtornos, angústia e abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a qual denominamos 1a apelante e IONARA DE LOURDES CHIELE, a qual denominamos 2a apelante, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS no 1002410-88.2020.8.11.0015, movida pela consumidora em face da cooperativa, em ID 179695511 julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais para determinar à recorrente que garanta à recorrida a cobertura da cirurgia plástica reparadora prescrita pelo médico assistente da parte recorrida, custeando todas as despesas inerentes, conforme laudo médico. Foi indeferido o pleito por danos morais. Custas, despesas processuais e honorários advocatícios de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa,
pro rata
, em razão da sucumbência recíproca configurada.

Em suas razões de ID 179695515 a cooperativa recorrente defende a ausência de cobertura contratual para o procedimento requerido pela autora e que o
pacta sunt servanda
deve ser respeitado, até mesmo porque não consta no rol da ANS o procedimento estético pleiteado. Requer, ao final, o provimento do seu apelo para ser julgada totalmente improcedente a demanda.

Por sua vez, em ID 179695517 a consumidora litigante alega que sofreu danos de ordem moral em razão da negativa de realização do procedimento pela parte adversa. Pugna, por fim, pelo provimento do recurso para lhe ser concedida indenização por danos morais.

Contrarrazões em ID ́s 179695519 e 179695520. Sem preliminares. No mérito, as partes apeladas refutam,
in totum
, os argumentos lançados pelas partes contrárias.

O recurso foi originalmente julgado por esta Câmara Cível, ocasião em que foi, à unanimidade, desprovido o apelo da cooperativa litigante e provido o recurso da segurada, conforme acórdão de ID 190897191.

Apresentados embargos de declaração em ID 191777683, estes foram rejeitados, a teor do acórdão de ID 196182186.

Foi interposto Recurso Especial de ID 202017173, devidamente contrarrazoado no ID205476687, inadmitido pela Vice-Presidência em decisão de ID 210861159. Sobre esta decisão foi apresentado Agravo em Recurso Especial de ID 214809176, também contrarrazoado no ID 217170193, o qual foi parcialmente provido pelo Min. Antônio Carlos Ferreira no ID 242555684
“a fim de determinar o retorno dos autos à origem para que, em novo exame da apelação, julgando o recurso como entender de direito, avalie o preenchimento dos requisitos para o deferimento excepcional da cobertura reivindicada pela segurada, delineados pela Segunda Seção do STJ.”
.

Os autos foram, então, encaminhados pela Vice-Presidência à esta Câmara para nova apreciação, conforme ID 245898182.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de garantir à 2a apelante o custeio, pela 1a apelante, do tratamento médico cirúrgico de plástica reparadora em razão de ter sido diagnosticada com gigantomastia, apresentando dores crônicas em sua coluna cervical e não obteve êxito no tratamento fisioterápico a que foi submetida, alterando consideravelmente a sua postura, bem como a condenação ao pagamento dos danos morais perpetrados em decorrência da negativa de atendimento.

Assegura a autora que em decorrência do agravamento das dores em sua coluna procurou novamente o médico ortopedista que realizou outros exames revelando que a enfermidade que a acomete está causando desidratação nos discos C3-C4, C4-C5, bem como abaulamento difuso do disco C5-C6, e a tendência é a evolução das lesões para toda a coluna, tipo hérnias e protrusões discais, conforme laudo médico.

Após solicitação médica, o pedido da cirurgia reparadora foi negado pela ré por não constar no rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde, motivando a presente demanda.

Pois bem.

Tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

Incontroverso nos autos que a parte autora se viu obrigada a buscar o Judiciário para receber o tratamento médico que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

A operadora de plano de saúde ré afirma que a negativa se deu em razão de o tratamento indicado não constar no contrato e no rol da ANS.

Nessas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável à paciente.

A uma porque, como cediço, incumbe apenas ao médico que acompanha o paciente decidir sobre o melhor tratamento a ser utilizado e, na hipótese, há clara indicação médica para a realização da cirurgia reparadora.

E, a dois, porque, embora insista que o procedimento cirúrgico solicitado, seja também estético, restou comprovado, através dos documentos carreados aos autos, que a cirurgia plástica também tem fim reparador, na medida em que a demandante apresenta nódulos na mama esquerda, suportando dores nas costas e ombros.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, não sendo prudente o provimento judicial contrário a essa prescrição, sem suporte científico.

Além disso, a jurisprudência pacífica também reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas.

Não há dúvida que uma vez contratada a assistência médica pela agravada, à agravante recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

Neste sentido, o e. STJ:

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA. (...). DECISÃO MANTIDA. (...). 6. Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. 7. Agravo regimental a que se nega provimento. ” (AgRg no AREsp 613.929/PE, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/02/2016, DJe 12/02/2016).

“AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. AUSÊNCIA DE FUNDAMENTO CAPAZ DE ALTERAR A DECISÃO AGRAVADA. 1. A jurisprudência desta Corte reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2. É abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente. 3. No caso, o Tribunal de origem interpretou o contrato de forma favorável ao recorrido, afirmando que a limitação se mostrou abusiva, porquanto o material excluído era indispensável ao êxito do tratamento que estava previsto no contrato, na especialidade de ortopedia. A revisão de tal conclusão esbarra nos óbices das das Súmulas nos 5 e 7/STJ. 4. Agravo regimental não provido. ” (AgRg no REsp 1325733/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2015, DJe 03/02/2016).

Portanto, a indicação se deu por profissional médico devidamente habilitado a fim de evitar maiores lesões na mama e na coluna da beneficiária, cujo tratamento envolve a realização do procedimento de mamoplastia.

A esse respeito, colaciono outros arestos que bem enfrentaram a questão em caso semelhantes,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. HEMODIÁLISE. CONTRATO CELEBRADO ANTES DO ADVENTO DA LEI 9.656/98. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA OFERTA DE MIGRAÇÃO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656/98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica ao aderente. 2. Ausência de comprovação de oferta ao consumidor para migração às regras previstas pela nova legislação, com uma cobertura mais abrangente, regulado pela Lei n.o 9.656/98, descabendo falar em violação ao princípio da irretroatividade das leis, mas mera adequação àquela regulação. A Lei n° 9.656/98 é aplicável à hipótese dos autos, independentemente de ter havido a adequação do contrato firmado entre as partes a esta legislação. 3. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC. 4. O plano de saúde não pode se recusar a custear tratamento prescrito pelo médico, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado. Dever do plano de saúde de arcar com as despesas médicas do procedimento cirúrgico e tratamento hospitalar realizadas pela beneficiária do plano. APELAÇÃO DESPROVIDA.” (TJ-RS - Apelação Cível No 70070852181, Quinta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Isabel Dias Almeida, Julgado em 28/09/2016).

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE ORDINÁRIA – TRATAMENTO DE SAÚDE – RECUSA NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E MATERIAIS – DESEMPATE JUNTA MÉDICA PELA NEGATIVA - IRRELEVÂNCIA ALEGAÇÃO – ILEGALIDADE DA RECUSA – APLICABILIDADE CDC - COMPROVAÇÃO DE VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Presentes os requisitos autorizadores para concessão da tutela antecipada, relacionados no art. 273 do CPC, deve ser deferida. É dever do plano de saúde fornecer o procedimento cirúrgico prescrito por médico cooperado e, que acompanha o caso da paciente, levando em consideração o que de melhor vem ao paciente, sua dor física, sua recuperação, não sendo dado ao PLANO DE SAÚDE, escolher este ou aquele procedimento.” (TJ-MT - AI 65686/2015, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Julgado em 06/10/2015, Publicado no DJE 09/10/2015).

“APELAÇÃO CÍVEL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. DIVERGÊNCIA NA ESCOLHA DO TRATAMENTO MÉDICO. Unimed. Procedimento cirúrgico. Negada autorização para a autora se submeter ao tratamento da insuficiência venosa arterial. Sentença de procedência. Aplicabilidade das normas previstas no código de defesa do consumidor. Médico responsável pela autora prescreveu o procedimento e os materiais necessários para o seu tratamento. Contra Indicação feita pela auditoria médica especializada do plano de saúde. É cediço que, havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização. Enunciado no 211 da súmula da jurisprudência predominante deste Tribunal de Justiça. Por força do art. 51, IV, do CDC, é evidentemente abusiva a cláusula contratual que limita a responsabilidade da operadora de plano de saúde e a exime de cobrir os materiais necessários ao tratamento de saúde da autora. Redução dos danos morais em atenção à proporcionalidade do caso concreto. Reforma parcial da sentença. PROVIMENTO DO RECURSO para reduzir a condenação aos danos morais.” (TJ-RJ - APL: 3962901620118190001 RJ, Relator: DES. FERDINALDO DO NASCIMENTO, DÉCIMA NONA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 30/07/2012).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO INDENIZATÓRIO. PLANO DE SAÚDE. 1. PROCEDIMENTO DE MAMOPLASTIA. NECESSIDADE ATESTADA POR INFORMAÇÃO MÉDICA. CARÁTER COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE GASTROPLASTIA, A TRANSCENDER O ASPECTO MERAMENTE ESTÉTICO. SÚMULAS 83 E 7 DO STJ. 2. REVISÃO DA VERBA HONORÁRIA. CRITÉRIO DA EQUIDADE. TESE RECURSAL QUE DEMANDA O REVOLVIMENTO PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA 7/STJ. 3. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Este Tribunal Superior possui orientação jurisprudencial no sentido de que, havendo expressa indicação médica, as cirurgias complementares à cirurgia bariátrica, tais como abdominoplastia e mamoplastia, não ostentam caráter meramente estético, mas reparatório e necessário. 2. Na presente hipótese, a Corte estadual julgou a lide com base na análise de cláusulas contratuais e nos elementos probatórios dos autos, concluindo pela necessidade do procedimento de mamoplastia, que não possuiria caráter meramente estético, mas sim complementar ao procedimento anterior de gastroplastia. Incidência, no ponto, da Súmula 83/STJ. 3. Nesse aspecto, para superar o entendimento firmado pela Corte recorrida (com o fim de chegar à conclusão de que o tratamento indicado tem finalidade estética e que, assim, a negativa da cobertura não configurara ato ilícito), seria imprescindível a análise das cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório do feito, providência vedada pela orientação contida nos enunciados n. 5 e 7 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça. 4. Quanto aos honorários sucumbenciais, a orientação jurisprudencial desta Corte é no sentido de que, ressalvadas as exceções previstas na legislação, na vigência do Código de Processo Civil de 2015, o valor da verba honorária sucumbencial não pode ser arbitrado por apreciação equitativa ou fora dos limites percentuais fixados pelo § 2o do referido dispositivo legal. Na espécie, o colegiado estadual consignou que não houve majoração em desfavor da parte insurgente, e sim sua fixação sobre o valor da causa, circunstância a afastar o arbitramento pelo critério da equidade. 5. Outrossim, "não compete ao STJ, em sede de recurso especial, promover a revisão de honorários de sucumbência fixados em patamar razoável, não sendo irrisórios nem exorbitantes, ante a incidência da Súmula 7 do STJ" (AgInt no AREsp 1.034.778/SP, Rel. Ministro Lázaro Guimarães, Desembargador Convocado do TRF 5a Região, Quarta Turma, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). 6. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp 1464667/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/09/2019, DJe 03/10/2019)

Assim, diante da necessidade e do quadro de saúde da paciente, incumbia à operadora do plano de saúde ré, ora apelante, ter autorizado o procedimento conforme recomendado pelo médico especialista que assistia, quando lhe foi solicitado, não sendo lícito ao plano de saúde intervir nessa relação médico/paciente, autorizando a realização de procedimento diverso por ser-lhe mais conveniente.

A propósito:

“NEGATIVA INDEVIDA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA OU DISCECTOMIA PERCUTÂNEA. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. AUSÊNCIA DE EXCLUSÃO EXPRESSA. ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PROCEDIMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO COM A DEVIDA FUNDAMENTAÇÃO. POSTERIOR LIBERAÇÃO DO PROCEDIMENTO. – DANO MORAL POR DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL CONFIGURADO. DOENÇA GRAVE. AUTORA QUE SENTIA DORES INCAPACITANTES ATESTADA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO. SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLA O MERO ABORRECIMENTO. – valor da indenização. arbitramento com razoabilidade e proporcionalidade. atenção à capacidade financeira das partes. redução indevida. – incidência de honorários recursais. – recurso conhecido e NÃO provido.- A lista de procedimentos da ANS é meramente exemplificativa, devendo a operadora de saúde cobrir procedimentos não elencados quando imprescindíveis para o tratamento do usuário - A recusa inicial do tratamento e a demora para a revisão do posicionamento, somado ao fato da autora padecer de dores incapacitantes decorrentes da doença, enseja a indenização por dano moral.- A compensação do dano moral, de um lado deve proporcionar um conforto ao ofendido que amenize o mal experimentado e, de outro, deve servir como uma forma de desestimular a reiteração dos mesmos atos, o que justifica a manutenção do valor arbitrado na sentença de R$7.000,00. (TJPR - 9a C.Cível - 0002980-06.2017.8.16.0194 - Curitiba - Rel.: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso - J. 30.05.2019)” (TJ-PR - APL: 00029800620178160194 PR 0002980-06.2017.8.16.0194 (Acórdão), Relator: Juiz Rafael Vieira de Vasconcellos Pedroso, Data de Julgamento: 30/05/2019, 9a Câmara Cível, Data de Publicação: 31/05/2019)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE OSTEOPLASTIA. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. Trata-se de agravo de instrumento interposto em face da decisão proferida pela magistrada a quo que deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou a obrigação da ora recorrente fornecer a cirurgia de OSTEOPLASTIA ou DISCECTOMIA PERCUTÂNEA, em virtude da gravidade da doença do agravado. O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de seguro, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3o, § 2o do CDC e inteligência da Súmula 608 do STJ. Ademais, o laudo médico colacionado à fl. 11 comprovou a necessidade da realização do procedimento em questão com os materiais indicados pelo médico assistente, sendo imprescindível que a parte recorrida receba o tratamento objeto da demanda, sob pena de agravamento da doença. Ademais, conforme constou na decisão fustigada, o laudo do médico assistente da autora (fl. 11) e Guia de Solicitação de OPME (fl. 16) justificando o uso do material solicitado evidencia a probabilidade do direito, que não foi afastada pelas conclusões dos médicos auditores da Unimed. Dessa forma, imperiosa a manutenção da decisão agravada, uma vez que o bem ora tutelado é de primordial relevância,... razão pela qual a tutela de urgência deve ser concedida, a fim de preservar a vida e a saúde da agravante. AGRAVO DE INSTRUMENTO DESPROVIDO. (Agravo de Instrumento No 70079173175, Sexta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Julgado em 28/03/2019).” (TJ-RS - AI: 70079173175 RS, Relator: Niwton Carpes da Silva, Data de Julgamento: 28/03/2019, Sexta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 02/04/2019)

Da mesma forma, o art. 10, II, da Lei no 9.656/98, dispõe que somente poderão ser excluídos da cobertura dos planos de saúde procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, o que não é o caso dos autos.

Desse modo, demonstrado que a cirurgia indicada não apresenta caráter estético, a imposição de restrições nas hipóteses em que a cobertura da doença é obrigatória viola a função social do contrato entabulado entre as partes, colocando a consumidora em extrema desvantagem perante a seguradora de assistência à saúde.

Neste sentido é a jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS. PLANO DE SAÚDE. HIPERTROFIA MAMÁRIA. GIGANTOMASTIA. PROCEDIMENTO NÃO ESTÉTICO. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE. PROBABILIDADE DO DIREITO E URGÊNCIA. DECISÃO REFORMADA. 1. A concessão de tutela provisória de urgência de natureza satisfativa ou cautelar reclama a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo - Art. 300 do CPC. 2. Evidenciado pelos relatórios médicos que a hipertrofia mamária apresenta repercussão sobre a saúde da paciente, agravante, como dores lombares e problemas vertebrais, além da afirmação da parte de que sofre restrição de suas atividades físicas e constrangimento social, resta caracterizado que a cirurgia de redução das mamas não apresenta caráter estético, sendo essencial para o restabelecimento da saúde da segurada. 3. O plano de saúde pode até restringir as doenças que são abrangidas pelo contrato, porém, não pode interferir no tipo de tratamento que o profissional de saúde responsável reputou adequado para alcançar a cura do paciente, sendo consideradas abusivas as cláusulas contratuais em contrário. 4. Demonstrada a verossimilhança do direito alegado e o fundado receio de dano irreparável à saúde do paciente, cabível a antecipação de tutela para impor ao plano de saúde o custeio da cirurgia pleiteada. 5. A irreversibilidade do dano que poderá sobrevir à saúde do paciente não atinge a seguradora, que poderá buscar o ressarcimento de eventuais prejuízos se a medida, ao final da ação, mostrar-se desfavorável à parte autora. 6. Agravo de Instrumento conhecido e provido. Decisão reformada. (TJ-DF 07177772420198070000 DF 0717777-24.2019.8.07.0000, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 06/11/2019, 7a Turma Cível, Publicado no DJE : 26/11/2019

Ademais, em recente julgamento, a Segunda Seção do STJ firmou entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, via de regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada (EREsps n. 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Relator Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDA SEÇÃO, julgados em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022).

Contudo, tal órgão colegiado admitiu a excepcional possibilidade de cobertura do procedimento indicado pelo médico mas não previsto no rol da agência reguladora, inexistindo substituto terapêutico listado, desde que:

(a) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento no Rol da Saúde Complementar;

(b) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(c) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais e estrangeiros; e

(d) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com
expertise
técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva
ad causam
da ANS.

Ao meu sentir, tenho que houve o preenchimento dos requisitos elencados, devendo ser deferida a excepcional cobertura reivindicada pela consumidora, conforme verificado nos fatos narrados nos autos e documentos colacionados, e amplamente já exposto ao longo da presente decisão.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores estarem presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da cooperativa em recusar a cobertura e o resultado suportado pela consumidora, com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta.

Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela 2a apelante em face da negativa da 1a apelante em arcar com as despesas do procedimento.

Esse é o entendimento deste Tribunal, senão vejamos:

“APELAÇÃO CÍVEL - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA TRIDIMENSIONAL - ILEGALIDADE - INCIDÊNCIA DAS NORMAS DO CDC - TRATAMENTO MAIS BENÉFICO AO SEGURADO - INDENIZAÇÃO - DANO MORAL CARACTERIZADO - RECURSO IMPROVIDO. 01. Tratando-se de contrato de adesão abrangido pelo Código de Defesa do Consumidor, os planos de seguro médico devem ser interpretados em favor do usuário. 02. Em virtude de grave patologia que acomete o paciente, é de se manter a sentença que determinou a cobertura do tratamento médico indicado e, portanto, mais apropriado ao caso. 03. Caracterizada a recusa da operadora do plano de saúde, é patente a responsabilidade civil da cooperativa de trabalho médico, com a obrigação de indenizar os danos morais e materiais decorrentes do ato ilícito. 04. Montante indenizatório fixado de acordo com o grau de culpa e a capacidade sócio-econômica das partes. Apelação improvida.” (RAC n. 69057/2006, 2a Câm. Cív., Rel. Des. Donato Fortunato Ojeda, j. 13.12.2006).

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - GASTROPLASTIA - COBERTURA - DANO MORAL - RECUSA INJUSTIFICADA - OCORRÊNCIA - SENTENÇA REFORMADA EM PARTE. O plano de saúde privado responde pelas despesas de gastroplastia, não demonstrados os fundamentos da recusa. O dano moral é puro e decorre da recusa injustificada que pôs em risco a integridade física da conveniada.” (RAC n. 71757/2006, 6a Câm. Cív., Rel. Des. Juracy Persiani, j. 06.12.2006).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vitima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Portanto, considerando o grau de responsabilidade da 1a recorrente frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela 2a recorrente, tenho que o valor de R$10.000,00 demonstra-se adequado ao caso em apreço.

Dispositivo.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso apresentado por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

CONHEÇO do recurso apresentado por
DEBORA CRISTINE CAMPESTRINI
e
DOU-LHE PROVIMENTO

para condenar a cooperativa litigante a indenizar moralmente a consumidora no importe de R$10.000,00, com juros de 1% ao mês desde a citação e correção monetária pelo INPC desde o arbitramento.

Condeno exclusivamente a 1a apelante ao pagamento das custas processuais, bem como dos honorários sucumbenciais, estes na quantia equivalente a 15% do valor da condenação, já estando incluso neste montante os honorários recursais, nos termos do art. 85 e §§ do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/12/2024