Tribunal: TJMT
Processo: 1027767-13.2023.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-24
Data de publicação: 2024-04-28

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1027767-13.2023.8.11.0000 – Capital.
Agravante: Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico.
Agravada: V.D.A., representado pela genitora Thaís Dias Melo.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.
Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027767-13.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), V. D. A. - CPF: 097.747.811-47 (AGRAVADO), MAURIZA RODRIGUES DOS SANTOS IBRAHIM - CPF: 020.443.801-29 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), THAIS DIAS MELO - CPF: 061.000.101-94 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027767-13.2023.8.11.0000

– Capital.

Agravante
: Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico.

Agravada
: V.D.A., representado pela genitora Thaís Dias Melo.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO –
AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO –
TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO –
PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE

DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– RECURSO DESPROVIDO
.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA),

a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas)

mensalidades do paciente.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027767-13.2023.8.11.0000

– Capital.

Agravante
: Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico.

Agravada
: V.D.A., representado pela genitora Thaís Dias Melo.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico em face da decisão proferida pela MMa Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação declaratória de inexistência débito c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, que lhe move V.D.A., representado pela genitora Thaís Dias Melo, deferiu a tutela de urgência, determinando que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, além de que a ré não suspenda o plano de saúde, emitindo nova fatura seguindo as diretrizes lançadas na decisão, em 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00.

Inconformada, sustenta a agravante, em suma, que a cobrança de coparticipação possui amparo na Lei n.o 9.656/98, sendo totalmente lícita. Alega que realiza a cobrança de coparticipação sobre os tratamentos multidisciplinares realizados pelo agravado e, quanto maior o número de sessões realizadas, maior será o valor cobrado a título da coparticipação, não havendo qualquer ilegalidade. Ainda, defende que a cobrança de coparticipação no presente caso, não representa, de forma alguma, cobrança restritiva ou impeditiva de uso do plano.

Discorre sobre a liberdade contratual e o princípio da autonomia de vontade, e que a parte está ciente de todas as cláusulas estabelecidas pela aderência ao plano. Defende a presença dos requisitos legais para se atribuir o efeito suspensivo ao recurso, mormente por não existir prejuízo ao agravado, mas sim à agravante, que deixará de receber a contraprestação devida referente ao tratamento do agravado, qual seja, o valor da coparticipação. Ao final, requer a reforma do
decisium
.

A antecipação da tutela recursal foi indeferida (id. 193330173).

As informações foram prestadas pela d. magistrada (id. 194140713).

Sem contraminuta (certidão – id. 200379184).

Parecer da d. Procuradoria-geral de Justiça, da lavra da Dra. Eunice Helena Rodrigues de Barros, pelo desprovimento do agravo (id n. 205292665).

É o relatório.

Cuiabá, 24 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1027767-13.2023.8.11.0000

– Capital.

Agravante
: Unimed Cuiabá Cooperativa Trabalho Médico.

Agravada
: V.D.A., representado pela genitora Thaís Dias Melo.

V O T O

Na origem, cuida-se de ação declaratória de inexistência de débito

c/c reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, proposta por V.D.A., representado pela genitora Thaís Dias Melo, objetivando a suspensão da cobrança de coparticipação sobre as mensalidades do plano de saúde.

Narra o autor na inicial, que recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID: F84), sendo prescrito tratamento multidisciplinar.

Afirma que a empresa ré autorizou os tratamentos solicitados, entretanto, vem cobrando valores de coparticipação elevados, chegando a R$ 932,30, referente ao mês de novembro de 2023.

Assevera não ter recebido informação acerca das cobranças e que a manutenção da coparticipação coloca em risco o seu tratamento e, por consequência, seu desenvolvimento. Menciona ainda ser arbitrária a situação vivenciada, além de abusiva e ilegal, pois a genitora do autor sempre pagou o boleto em média de R$350,00 a R$400,00 e não possui meios econômicos para pagar os valores de coparticipação equivalente a R$932,30 (novecentos e trinta e dois reais e trinta centavos), referentes aos valores em aberto de coparticipação.

Ao final, postulou pelo deferimento da tutela de urgência para suspender a coparticipação sobre a fatura do mês de novembro de 2023, bem como a ré se abstenha de lançar nas faturas futuras a coparticipação, até o deslinde da demanda, possibilitando a cobrança

desmembrada das faturas mensais, a fim de que possa adimplir somente o valor habitual da mensalidade sem a coparticipação. Ainda, que a ré se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação (id. 133790000 – autos de origem).

A tutela provisória foi deferida na origem para determinar ao plano de saúde que a cobrança da coparticipação do tratamento multidisciplinar não ultrapasse duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, além de que a ré não suspenda o plano de saúde, emitindo nova fatura seguindo as diretrizes lançadas na decisão, em 5 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (id. 133834325).

Insurge-se, então, a Unimed, contra o pronunciamento jurisdicional defendendo a legalidade da cláusula de coparticipação e da cobrança sobre os tratamentos multidisciplinares.

Pois bem.

À sabença, é cediço que o agravo de instrumento constitui recurso
secundum eventum litis
, devendo limitar-se a atacar o que restou decidido pelo ato agravado, cabendo ao relator analisar, unicamente, o acerto ou desacerto da decisão agravada, que no caso em pauta esta adstrito à presença dos requisitos da tutela provisória de urgência contidos no art. 300,
caput
,
do CPC, consubstanciado n
a
probabilidade
do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo

Nesse contexto,
em que pese a princípio a cobrança sob a modalidade de coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares não seja ilegal, pois, em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98, lado outro, não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida, ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente do menor.

Nesse sentido:

“
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação,

desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
”.

(STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, J. 21.06.16)

Deveras, não se olvide que
os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Destarte, pelo que se extrai dos autos originário, o valor cobrado a título de coparticipação ultrapassa em muito o custo da mensalidade do plano contratado, que gira em torno de R$ 400,00 (quatrocentos reais) mensais, alcançando a importância em média próxima de R$ 1.000,00 (mil reais).

Assim, em que pese devida a coparticipação, o valor cobrado não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual sobre o custo das terapias, por si, não configura abusividade, porque contido dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%), todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC) decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial
.
A propósito:

“APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.”
(RAI n.

1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23 - negritei
).

Ainda, trago outras decisões
recentes
deste Tribunal, no mesmo sentido:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO LIMINAR EXTRA PETITA – REJEIÇÃO – MENOR PORTADOR DE AUTISMO – COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO LEGAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)
A cobrança de coparticipação não deve ser considerada ilegal quando há previsão contratual, porém, não pode ultrapassar duas (duas vezes) o valor da mensalidade a fim de atender a razoabilidade e equilíbrio contratual
.”
(RAI n.o 1003605-17.2024.8.11.0000, Segunda Câmara de Direito Privado, Rel. Desa. Maria Helena Gargaglione Povoas, j. 17.04.2024 – destaquei).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO MODIFICADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023
).”
(RAI n.o 1027437-16.2023.8.11.0000, 3a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 10.04.2024 – destaquei).

Diante disso, o perigo de dano ao agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o desenvolvimento da criança, sobrepondo, neste momento, o direito à saúde, de modo que não vejo desacerto no
decisium
agravado.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, em consonância
com o parecer ministerial,
tenho que a r. decisão está bem posta, devendo permanecer pelos seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 24 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/04/2024