Tribunal: TJMT
Processo: 1022752-63.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-03

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) No 1022752-63.2023.8.11.0000
EMENTA
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – REDE CREDENCIADA - OMISSÃO VERIFICADA - VÍCIO SANADO – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.
O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado.
Verificada a omissão quanto a alegada disponibilidade de rede credenciada, é o caso de sanar o vício, sem, contudo, alterar a conclusão do acórdão.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022752-63.2023.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Cirurgia, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO), AURIANE DE CAMPOS CORREA - CPF: 932.474.271-04 (EMBARGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (EMBARGANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PARCIALMENTE PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) No 1022752-63.2023.8.11.0000

EMENTA

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA REPARADORA – REDE CREDENCIADA - OMISSÃO VERIFICADA - VÍCIO SANADO – DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

O recurso de embargos de declaração, cuja missão é completar o acórdão embargado por meio de sua função integrativa, tem por objeto sanar eventual omissão, obscuridade ou contradição, caso ocorra, e não a modificação do julgado.

Verificada a omissão quanto a alegada disponibilidade de rede credenciada, é o caso de sanar o vício, sem, contudo, alterar a conclusão do acórdão.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) No 1022752-63.2023.8.11.0000

Embargos de Declaração no 1022752-63.2023.8.11.0000

Embargante:
Bradesco Saúde S.A.

Embargado:
Auriane de Campos Corrêa

Processo de Origem
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Danos Morais no 1031847-91.2023.8.11.0041.

4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por
Bradesco Saúde S.A

de acórdão que, por unanimidade, deu provimento ao agravo interposto pela autora
Auriane de Campos Corrêa
, assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA - COBERTURA DEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 PREENCHIDOS - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

O entendimento da Corte Superior é a de que: “Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”. (AgInt no REsp 1886340/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 18/05/2021, DJe 24/05/2021)

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do procedimento prescrito para sua total recuperação física e psicológica, comporta reforma a decisão que não concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Embargos
(Id. 192742692): Alega que o acórdão foi omisso ao determinar o custeio do procedimento cirúrgico e não ressalvar a necessidade de realização perante a rede credenciada ou com reembolso conforme o limite contratual.

Pugna pelo provimento do recurso para sanar o vício apontado e determinar a observância da rede credenciada ou, caso a parte autora opte pelo procedimento de forma particular, que o reembolso obedeça aos limites contratuais.

Contrarrazões
(Id. 193373652) alega que a requerida não detém rede credenciada disponível no município de Cuiabá e nem em Várzea Grande. Por isso, manifesta pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689) No 1022752-63.2023.8.11.0000

Embargos de Declaração no 1022752-63.2023.8.11.0000

Embargante:
Bradesco Saúde S.A.

Embargado:
Auriane de Campos Corrêa

Processo de Origem
: Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela Antecipada de Urgência c/c Danos Morais no 1031847-91.2023.8.11.0041.

4a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

V O T O

Os embargos do
Bradesco Saúde S.A.

foram opostos a fim de sanar omissão apontada no acórdão que deu provimento ao agravo da parte autora, ora embargada, e determinou que a operadora de saúde custeie o procedimento cirúrgico prescrito a autora como complemento ao tratamento da obesidade.

No ponto, comporta cabimento o presente recurso, porquanto foi verificada omissão. Para tanto, cumpre a análise da matéria.

Sabe-se que as Seguradoras de Saúde, nos termos do art. 2o da Lei no 10.185/2001, atuam como plano privado de saúde, se sujeitam as normas relativas à saúde complementar e detém natureza essencialmente reparatória.

Nesta modalidade de seguro, é ofertado ao consumidor a realização de procedimentos perante sua rede credenciada, cujos custos serão por ela adimplidos de forma integral; ou, realizados fora da rede credenciada, por opção do segurado, que será reembolsado das despesas de acordo com limites estabelecidos em contrato no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.

Nestes termos, conforme expressa disposição do art. 373, II, do CPC, compete à fornecedora do plano de saúde comprovar a disponibilidade de clínica credenciada e médico especializado ao tratamento eficaz da moléstia que acomete a beneficiária dentro da área de abrangência do contrato firmado. No entanto, no presente caso, apesar de a embargante afirmar dispor de rede credenciada onde a autora poderia se submeter ao tratamento de que necessita, deixou de apresentar a relação das clínicas e profissionais disponíveis.

Desta feita, embora não se questione a plausibilidade do direito da recorrente quanto a realização do procedimento por profissional credenciado, sua pretensão depende da efetiva demonstração de existência e disponibilidade de médicos habilitados no munícipio em que a consumidora reside.

Nesse sentido:

Apelação. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido indenizatório proposta contra operadora de plano de saúde. Pretensão de cobertura para cirurgias reparadoras sucessivas à gastroplastia. Parcial procedência.
Condenação da ré ao dever de custeio das cirurgias em sua rede credenciada ou mediante o reembolso nos limites do contrato em caso de livre escolha
. Improcedência do pedido indenizatório. Apelos de ambas as partes. Aplicação da tese vinculante firmada pelo Eg. STJ em julgamento sob o rito dos recursos repetitivos (Tema no 1069). Intervenções que não têm finalidade estética, e, sim, representam a continuidade do tratamento médico contra a obesidade mórbida iniciado com a cirurgia bariátrica. Relatório médico conclusivo nesse sentido. Desnecessidade de instauração de junta médica ou realização de prova pericial. Abusividade da recusa.
Dever de cobertura na rede credenciada ou mediante reembolso nos limites do contrato em caso de opção da rede particular. Incidência do artigo 12, VI, da Lei no 9656/98. Precedentes
. Danos morais não configurados. Mero descumprimento contratual (reconhecido após dirimida a controvérsia jurídica existente, inclusive, no Judiciário) impassível de gerar o dever de indenizar. Prejuízos à saúde do paciente não evidenciados. Sentença mantida. Honorários sucumbenciais elevados, nos termos do artigo 85, § 11, do NCPC. Recursos desprovidos. (TJ-SP - AC: 10032880820208260011 São Paulo, Relator: Costa Netto, Data de Julgamento: 19/10/2023, 6a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2023)

No que toca ao reembolso e sua sujeição aos limites da tabela contratada, têm-se que sua apreciação demanda a competente instrução probatória, já que a existência ou não de rede credenciada no município do beneficiário impactará diretamente nos seus critérios de aferição. Assim, como os valores aplicáveis podem vir a sofrer alteração, sua discussão nesse momento se mostra descabida.

Posto isso,
dá-se parcial provimento ao recurso
, para manter a determinação de cobertura do tratamento prescrito a autora, mas com a ressalva de que seja realizado perante a rede credenciada da seguradora, caso exista.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024