Tribunal: TJMT
Processo: 1006730-90.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-19

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.(N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1006730-90.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]
Parte(s):

[BRUNA CARLA GUARIM DA SILVA - CPF: 026.898.211-25 (ADVOGADO), D. V. J. D. C. - CPF: 108.208.941-92 (AGRAVANTE), JESSICA APARECIDA DA COSTA - CPF: 035.011.651-29 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), TAYS FERREIRA RANDO - CPF: 018.694.451-98 (ADVOGADO), JESSICA APARECIDA DA COSTA - CPF: 035.011.651-29 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –
ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL –
COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE

–
READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE –
RECURSO

PARCIALMENTE PROVIDO.

Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual.
(N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado).

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO N. 1006730-90.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

D. V. J. D. C.

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Colenda câmara:

Trata-se de Agravo de Instrumento interposto
D. V. J. D. C.
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 4
a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
, que nos autos da
Ação Declaratória de Inexistência de Débito e Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação no
1005160-43.2024.8.11.0041
, a qual indeferiu a liminar mantendo a coparticipação.

Em suas razões, o recorrente alega que as mensalidades a título de coparticipação encontram-se exacerbadas, além de inviabilizar o tratamento médico.

Saliente a inviabilidade da cobrança de coparticipação, uma vez que “
o plano de saúde que atende o usuário com transtorno de espectro autista não pode exigir a coparticipação contratada, a cobertura dee ser viabilizada ao beneficiário e não havendo profissionais credenciados junto a requerida deve ser coberto o tratamento perante clinica com profissionais devidamente habilitados”.

Verbera que a empresa de saúde não disponibiliza a parte quais seriam os valores da tabela a título de coparticipação.

Ao arremate, pugna pela necessidade de conceder a antecipação da tutela recursal, para suspender a decisão singular e, no mérito o provimento recursal.

Ausente de preparo, uma vez que a parte é hipossuficiente – Id. 206618660.

Liminar deferida “
para que a cooperativa mantenha o plano de saúde do menor válido, bem como abstenha de cobrar a coparticipação até julgamento do mérito perante o colegiado”.

Parecer de lavras do Procurador de Justiça Dr José Zuquete, opinando pelo parcial provimento ao recurso, suspendendo a cobrança da coparticipação dos valores, devendo-a cobrança limitar até duas (02) vezes o valor da mensalidade do paciente.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Denota-se da peça inaugural que o gravado, e que foram diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA-CID10: F84.0).

Colaciono o laudo da Dr. Paola Fadul Vianna da Cunha, pediatra CRM/MT n. 8.110, atestando o necessário:

E, em uma análise detalhada dos autos junto à origem, observa-se que a celeuma recursal versa sobre a coparticipação pactuada.

Entrementes, a Agência Nacional de Saúde aprovou a Resolução no 539 de 23/06/2022, com vigência a partir de 01/07/2022, ampliando o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde previstos na RN 465/2021, para incluir o tratamento multidisciplinar para portadores de Transtornos do Espectro Autista - CID F-84
e para tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento
.

Conclui-se, portanto que, o que está em jogo é a saúde, a qualidade de vida e o desenvolvimento do menor, e, sobre esse prisma, diante dos recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça, não pode ser ceifada a continuidade do tratamento, pontuada uma incongruência de pagamentos.

A jurisprudência:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SUSPENSÃO DE DESCONTOS EM BENEFÍCIO PREVIDENCIÁRIO – DESCONTOS QUE SE INICIARAM EM AGOSTO DE 2021 – PROPOSITURA DA AÇÃO SOMENTE EM MARÇO DE 2023 – PERICULUM IN MORA AFASTADO – PRETENSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê que "a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo". Em outras palavras, concede-se a tutela de urgência quando estiverem presentes os requisitos do fumus boni iuris e periculum in mora
. A parte autora informa em sua inicial que os valores começaram a ser descontados em seu benefício previdenciário em agosto de 2021. Contudo, somente ingressou em juízo em março de 2023, ou seja, já teria arcado com o pagamento de 20 (vinte) meses de prestações. Assim a demora no ajuizamento da ação afasta efetivamente o periculum in mora. Recurso conhecido e desprovido.
(TJ-MS - AI: 14080822520238120000 Aparecida do Taboado, Relator: Des. Luiz Antônio Cavassa de Almeida, Data de Julgamento: 31/05/2023, 5a Câmara Cível, Data de Publicação: 02/06/2023) – Grifei.

Entretanto, atualmente uso como paradigma o entendimento exarado pela Terceira Câmara de Direito Privado desta Eg.Corte, no voto do Eminente Des. Carlos Alberto, a qual verberou que
nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 02 mensalidades do paciente.

Nesse diapasão, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, colaciono precedente,
verbis:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerandoa prevalênciado direito à saúde e as peculiaridadesda lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto”
(RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...]. (TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023) – Destaquei.

Esta Eg. Câmara:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo.

Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais.-
(N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 31/07/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO
.
1-Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. 2-Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente, adotando, nesta situação, embora divergindo, de decisão já proferida neste Tribunal por força de quorum

ampliado, a rigor do que prescreve o artigo 942 do CPC, ficando aqui a ressalva. 3-Desse modo busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.
(N.U 1036676-86.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/03/2024, Publicado no DJE 13/03/2024)

Desta feita, em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso para limitar a cobrança da coparticipação a duas (02) vezes o valor da mensalidade.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024