Tribunal: TJMT
Processo: 1020307-17.2021.8.11.0041
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-22
Data de publicação: 2024-05-26

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1020307-17.2021.8.11.0041 – Cuiabá.
Apelante: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelado: J.N.J.K., representado por Adriano Kuhn.
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – AFASTADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA." (AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)
É abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido pelos gastos comprovadamente realizados.
Considerando que à época da negativa de cobertura não havia entendimento pacífico sobre os limites do custeio do tratamento, havendo dúvida razoável, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida a partir da Resolução Normativa no 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo, deve ser afastado o dano moral.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1020307-17.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ADRIANO KUHN - CPF: 534.976.271-00 (APELADO), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO), J. N. J. K. - CPF: 089.686.851-69 (APELADO), ADRIANO KUHN - CPF: 534.976.271-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível no
1020307-17.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
J.N.J.K., representado por Adriano Kuhn.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MATERIAL E MORAL – TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – REEMBOLSO DEVIDO – DANO MORAL – AFASTADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Na esteira da atual jurisprudência da Segunda Sessão do Superior Tribunal de Justiça, constante do ERESp n. 1.886.926/SP: “
reconheceu a Segunda Seção, no citado precedente, que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA.
"
(AgInt no REsp n. 1.941.857/SP, 4a Turma, Rel. Ministro Antônio Carlos Ferreira, J. 29.08.22)

É abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, devendo o beneficiário ser ressarcido pelos gastos comprovadamente realizados.

Considerando que à época da negativa de cobertura não havia entendimento pacífico sobre os limites do custeio do tratamento, havendo dúvida razoável, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida a partir da Resolução
Normativa no 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo, deve ser afastado o dano moral.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível no
1020307-17.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
J.N.J.K., representado por Adriano Kuhn.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral e material que lhe move
J.N.J.K., representado por Adriano Kuhn,

julgou procedente os pedidos da inicial, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, além de condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral e R$ 10.800,00 (dez mil e oitocentos reais) por dano material. Ao final, condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC.

Inconformada, a ré, ora apelante, recorre postulando, em suma, que seja afastada a condenação em dano moral que lhe foi imposta, eis que a negativa de cobertura na época dos fatos está fundada em razoável interpretação de cláusula contratual, além seguir o mesmo entendimento consolidado do STJ. Alternativamente, seja minorado o valor da indenização por dano moral, que teria sido arbitrado em excesso.

Além disso, pugna para que seja afastada a condenação ao reembolso integral ou, alternativamente, que o reembolso seja limitado ao valor de tabela praticado pelo Plano de Saúde, ou que seja autorizado o desconto da coparticipação no valor a ser reembolsado, nos termos do contrato. Firme em seus argumentos, requer a reforma da sentença.

O apelado apresentou contraminuta pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 197027192).

A Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra da Dra. Dalva Maria de Jesus Almeida, manifestou pelo desprovimento do apelo (id. 209017190).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá, 22 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível no
1020307-17.2021.8.11.0041 – Cuiabá.

Apelante:

Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelado:
J.N.J.K., representado por Adriano Kuhn.

V O T O

Cinge-se dos autos que J.N.J.K., representado por seu genitor Adriano Kuhn, ajuizou ação declaratória de obrigação de fazer c/c dano material e moral contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo em breve síntese, que o menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista e Epilepsia de Ausência, necessitando com urgência de tratamento terapêutico com psicólogo, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional de acordo com o método ABA, modelo DENVER, e terapia ocupacional com integral sensorial.

Assevera que o infante apresenta comportamentos estereotipados,
déficit
de comunicação verbal e não verbal, sem interação social. Alega ainda que os métodos convencionais não apresentam resultados satisfatórios se comparados ao tratamento indicado pelo médico especialista.

Firme em seu propósito sustenta que o procedimento foi negado pela ré, o que motivou o ajuizamento da demanda, para compelir o plano de saúde a custear a realização do tratamento indicado, bem como condenar ao pagamento de indenização por dano material, no valor de R$ 10.800,00, pago a título de honorários dos profissionais que atenderam o infante, além de indenização por dano moral.

Após a instrução processual, a douta magistrada
a quo
julgou procedentes os pedidos da inicial, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida, além de condenar a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de dano moral e R$ 10.800,00 (dez mil e oitocentos reais) por dano material. Ao final, condenou ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, este arbitrado em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2o, do CPC (id. 197027181).

Irresignada, a apelante defende o afastamento da condenação em dano moral que lhe foi imposta, eis que a negativa de cobertura na época dos fatos está fundada em razoável interpretação de cláusula contratual, além seguir o entendimento consolidado no STJ. Alternativamente, seja minorado o valor da indenização por dano moral, que teria sido arbitrado em excesso.

Além disso, pugna para que seja afastada a condenação ao reembolso integral ou, alternativamente, que o reembolso seja limitado ao valor de tabela praticado pelo Plano de Saúde, ou que seja autorizado o desconto da coparticipação no valor a ser reembolsado, nos termos do contrato. Firme em seus argumentos, requer a reforma da sentença.

Pois bem. De proêmio, é

sabido
que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608, do STJ:
“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão
”
.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela parte autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

De forma escorreita, o juízo de origem tornou definitiva a tutela de urgência concedida, considerando a necessidade premente do tratamento terapêutico
por equipe multidisciplinar
por tempo indeterminado, para o tratamento com fonoaudiologia e psicologia pelo método ABA/DENVER e terapia ocupacional com integração sensorial, ante o diagnóstico de
Transtorno do Espectro Autista e epilepsia de ausência
, em atenção à relevância dos direitos fundamentais à vida e à saúde abrigados nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Logo, restou indevida a negativa do tratamento prescrito quando alicerçada na ausência de cobertura contratual obrigatória, na forma do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar definido pela ANS, ou pela não comprovação de maior eficácia dos métodos frente às terapias convencionais.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...)

III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce,
o atendimento multiprofissional
e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)

III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b)
o atendimento multiprofissional
;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Outrossim, em que pese o entendimento da 2a Seção do STJ, pela taxatividade moderada do rol da ANS, oportuno destacar que a citada agência reguladora, em Nota Técnica (no1/2022/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO) menciona várias técnicas que são utilizadas para tratamento do autismo, sendo que, dentre elas, está o método ABA, consignando que tem sido uma proposta para o tratamento dos pacientes, além de consignar a variedade de formas de abordagem, a depender do caso.

Ressalta-se que a Resolução Normativa n. o 465/ANS, de 09/07/2021, que atualizou o rol de procedimentos e eventos de saúde, alterou as diretrizes de utilização dos procedimentos – sessões com fonoaudiólogo, com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional – para o tratamento de beneficiários portadores de TEA, estabelecendo, no Anexo, cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para tratamento/manejo dos portadores de TEA (104, item 4 e 106, item 2),
verbis
:

“
104.
SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

(...)

4.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo
(CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

106.
SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

(...)

2.
Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões
para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento
(CID F84).
” (grifei e negritei)

Por fim, destaca-se a recente aprovação da Resolução Normativa no 539/2022, pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “
que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista” ̧
onde restou consignado que a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças.

A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Visto isso, no tocante ao ressarcimento das despesas, analisando o caderno processual, verifico que o apelado demonstrou que, diante da ausência de disponibilização do tratamento pela apelante, o genitor teve que custear o procedimento, conforme se infere dos recibos juntados na inicial (id. 197026719 e 197026720)
, que totalizam
R$ 10.800,00 (dez mil e oitocentos reais)
.

Nesse passo, conforme a jurisprudência do c. STJ, é abusiva a exclusão de custeio de tratamento relativo a doença coberta pelo contrato do plano de saúde, e diante da ausência de disponibilização do tratamento pela apelante, deve o beneficiário ser ressarcido integralmente pelos gastos realizados, não havendo o que se falar em aplicação da tabela da operadora nesse caso. Nesse sentido, confira:

“PROCESSUAL CIVIL. CONTRATOS. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE. FLEXIBILIZAÇÃO. POSSIBILIDADE. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA. ILEGALIDADE. SERVIÇO INEXISTENTE NA REDE CONVENIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. POSSIBILIDADE. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA.

(...).

4. Analisando controvérsia quanto à obrigação de reembolso por cirurgia realizada em hospital não credenciado, por opção do beneficiário - sendo prestado o serviço pela rede credenciada -, a Segunda Seção também firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

5.
No caso, existe a peculiaridade, destacada no acórdão recorrido, de o tratamento pleiteado não ser ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, "razão pela qual não há como se falar em aplicação da tabela da operadora do plano de saúde para atendimentos semelhantes, devendo o reembolso ser realizado de forma integral
" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1o/9/2021). (...)”
(AgInt no AREsp n. 2.083.773/MS, 4a Turma, Rel. Min. Antônio Carlos Ferreira, j. 13.02.2023 - negritei)

Assim, a sentença merece ser mantida também neste ponto.

Avançando na resolução da celeuma, quanto ao dano moral, entendo que deve ser afastado, isto porque, quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacífico sobre os limites do custeio do tratamento, havendo dúvida razoável, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.22 a partir da Resolução
Normativa n. 539/2022 da ANS, que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo.

A propósito, colaciono julgados deste Tribunal no mesmo sentido, confirma.

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C. C DANO MATERIAL E MORAL – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – AFASTADO – MÉRITO - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DA TÉCNICA PELA RESOLUÇÃO DA ANS – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE –
DANO MORAL – AFASTADO
– RECURSO DA RÉ, PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR, DESPROVIDO.

(...)

Considerando que quando da negativa de cobertura não havia entendimento pacifico sobre os limites do custeio do tratamento, cuja obrigatoriedade apenas foi reconhecida em 01.07.22 a partir da Resolução Normativa n. 539/2022, a ANS que ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, nos quais se inclui o autismo, deve ser afastado o dano moral.

Recursos da ré, parcialmente provido. Recurso do autor desprovido.”
(RAC n.o 1024441-10.2021.8.11.0002,

3a Câmara de Direito Privado, minha relatoria, j. em 27.09.2023 – destaquei).

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES DE TERAPIAS COM BASE NO ROL DA ANS – IMPOSSIBILIDADE – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – VERBA INDEVIDA
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...)

2-
A recusa de cobertura de determinado procedimento, por si só, não gera o dever de indenizar, salvo quando o caso é de tratamento médico emergencial ou de urgência, ou está demonstrado que a recusa trouxe agravamento ao seu estado de saúde.

No caso, como na época da negativa não existia entendimento pacífico quanto ao tema, afasta-se o dever de indeniza
r
” (RAC N.

1006204-54.2019.8.11.0015, 2a Câm. Dir. Privado.

Rel. Desa.

Clarice Claudino da Silva, J. 31.08.22 - negritei).

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento.
” (RAC n.o 1005504-63.2020.8.11.0041, 4a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 27.03.2024 – destaquei).

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.

(...).

5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.
” (RAC n.o 1058102-28.2019.8.11.0041, 1a Câmara de Direito Privado, Rel. Des. João Ferreira Filho, j. em 02.04.2024 – destaquei).

Por todo o exposto, tenho que a
r. sentença merece parcial reforma para afastar, tão somente, a condenação em dano moral
.

Em razão da reforma da sentença, impõe-se a redistribuição do ônus de sucumbência, que em razão da sucumbência recíproca, deve ser suportado de maneira
pro rata
na proporção de 50% para cada parte, mantendo-se a verba honorária fixada em 15% (quinze por cento) obre o valor do da condenação.

Ante o exposto, conheço do recurso e lhe
DOU PARCIAL PROVIMENTO
.

Cuiabá, 22 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 22/05/2024