Tribunal: TJMT
Processo: 1030112-49.2023.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-14
Data de publicação: 2024-02-17

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOTSTICADA COM CÂNCER NO PÂNCREAS – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO – NECESSIDADE – RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1030112-49.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), EDINETE ESMERALDA SOUZA DE CARVALHO - CPF: 104.584.251-68 (AGRAVADO), SAMUEL FRANCO DALIA NETO - CPF: 689.294.041-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOTSTICADA COM CÂNCER NO PÂNCREAS – INDICAÇÃO MÉDICA DE PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO – NECESSIDADE – RECUSA INDEVIDA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA CARACTERIZADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS –
PRETENDIDA PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELA PARTE AUTORA – DESNECESSIDADE – DECISÃO MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1030112-49.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADA:

EDINETE ESMERALDA SOUZA DE CARVALHO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra decisão proferida pelo Juízo da 6a Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Angelo Judai Junior
, que nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência no 1044740-17.2023.8.11.0041 ajuizada por
EDINETE ESMERALDA SOUZA DE CARVALHO
, que deferiu o pedido de antecipação de tutela, a fim de determinar que a parte requerida, disponibilize o tratamento/procedimento indicado na exordial (ABLAÇÃO PERCUTANEA DE TUMOR HEPÁTICO), no prazo de 15 (quinze) dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (mil reais), até o limite de R$30.000,00 (trinta mil reais), sem prejuízo de nova fixação e/ou majoração.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300, do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Relata que “
tendo em vista que o tratamento solicitado não se insere no âmbito das urgências médicas, não restam configurados os requisitos de perigo de dano ou risco de resultado útil ao processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência, consequentemente, resta afastada também a necessidade imediata de impor a autorização do tratamento vindicado pela parte Agravada, ao arrepio da lei e do contrato
” (sic).

Destaca que ”
a parte Agravada solicitou à Agravante cobertura do exame ABLAÇÃO PERCUTANEA DE TUMOR HEPÁTICO, o qual foi negado sob argumento de não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostos pela ANS
” (sic).

Defende que “
na condição de operadora de planos de saúde, a Agravante se comprometeu a cobrir despesas decorrentes dos atendimentos médicos que a Agravada necessitasse, dentro dos limites estabelecidos contratualmente e dentro das normas estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, eis que a assistência suplementar não é substitutiva, não podendo, portanto, fazer as vezes do Estado naquilo em que não é alvo de cobertura por disposições impostas pelo próprio Poder Executivo (ANS)
” (sic).

Informa que “
a negativa de cobertura do exame ABLAÇÃO PERCUTANEA DE TUMOR HEPÁTICO ocorreu em face do não preenchimento das Diretrizes de Utilização impostas pela ANS (...)
” (sic).

Sustenta que “
a prescrição médica não é um documento que não pode ser impugnado ou falseado. Assim como todo e qualquer parecer jurídico, a avaliação médica pode ser analisada e revista por outro profissional especialista na área
” (sic).

Assevera que “
diante do fato de não haver cobertura legal, bem como absolutamente descaracterizada a urgência/emergência, há que se conceder efeito suspensivo para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, MORMENTE PELO FATO DE NÃO HAVER DEMONSTRAÇÃO DE PREJUÍZO A AGRAVADA
” (sic).

Diante desse cenário, requer, inicialmente a atribuição de efeito suspensivo ao recurso e no mérito, postula pelo provimento deste instrumento. Subsidiariamente, requer a prestação de caução idôneo condizente com o valor de todo o tratamento requestado (Id. 195537686).

O efeito suspensivo foi
indeferido
por mim, na data de 19/12/2023, conforme Id. 196415691.

Contraminuta ofertada no Id. 197001179, pelo desprovimento deste instrumento.

Preparo devidamente recolhido no Id. 195708161.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Como visto, com o presente instrumento a
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
pretende infirmar a decisão de primeiro grau que deferiu a tutela de urgência vindicada por
EDINETE ESMERALDA SOUZA DE CARVALHO
, determinando-se que o plano de saúde disponibilize o procedimento indicado na exordial (ABLAÇÃO PERCUTANEA DE TUMOR HEPÁTICO), no prazo de 15 (quinze) dias, para o tempo que perdurar o estado de necessidade, sob pena de aplicação das medidas previstas no art. 297, do Código de Processo Civil.

Para tanto, a agravante, dentre outros pontos, defende que a cobertura de tratamento pretendido pela agravada, não é indispensável à manutenção da vida da paciente, além de não estar contemplado pelo rol de coberturas obrigatórias descritas na Resolução Normativa que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, razão pela qual pugna pelo provimento do recurso.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

No caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

Compulsando detidamente os autos, verifica-se que a parte autora, ora agravada, foi diagnostica com Neoplasia maligna de pâncreas – CID 10: C25.9. Em vista disso, o laudo médico subscrito pelo especialista que assiste a paciente,
Dr. Cleberson Jean dos Santos Queiroz – CRM 4431
, indicou expressamente a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, informando que “
retornou quimioterapia, que resultou em estabilização da lesão até o presente momento. O tratamento, embora tenha beneficiado paciente, resulta em efeitos colaterais proeminentes. Nesse contexto, considerando a lesão única no fígado,
acredito haver benefício da ablação da lesão, que pode permitir a suspensão do tratamento quimioterápico temporária ou mesmo definitivamente
”
(sic). Id. 135154957 – pág. 06 dos autos de origem.

Assim, a princípio, deve prevalecer a proteção da vida, da saúde e da dignidade da parte autora, de modo que deve ser fornecido todos procedimentos solicitados pelo médico assistente, sendo evidente aqui o caráter de urgência, especialmente levando em conta a doença grave que acomete a agravada.

Deste modo, a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento terapêutico é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta, decorrendo daí a probabilidade do direito.

Logo, diante dos argumentos acima dispostos, entendo presente a verossimilhança das alegações trazidas pela parte autora em sua inicial, sendo evidente o perigo de dano irreparável,
haja vista que os planos de saúde não podem interferir no tipo de tratamento prescrito, já que essa incumbência cabe ao médico que assiste a paciente.

Sobre a matéria, este egrégio Sodalício assim se pronunciou,
in verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE QUE NECESSITA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA (CARDIOLOGISTA) – IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) – NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA
– ABUSIVIDADE CONSTATADA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar procedimento cirúrgico indicado por médico especialista (cardiologista) que visa o implante de “transcateter de prótese valvar aórtica (tavi) ”, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do medicamento é medida que se impõe
. Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei no 9.656/98”.
(TJ-MT - AI: 10033846820238110000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 28/06/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/07/2023)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
PACIENTE DIAGNOSTICADO COM CÂNCER DE FÍGADO – PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – TRATAMENTO DE URGÊNCIA
– PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO NÃO APRECIADA PELO JUÍZO A QUO – VEDAÇÃO DA ANÁLISE EM GRAU RECURSAL, SOB PENA DE SUPRESSÃO DE INSTÂNCIA – RECURSO CONHECIDO EM PARTE E, NESTA, DESPROVIDO.
Evidenciado o preenchimento dos requisitos necessários à concessão da tutela antecipada, concernente na realização do procedimento denominado “Ablação Percutânea”, de necessidade vital para o autor, tendo em vista a sua patologia de hepatocarcinoma (câncer de fígado) multifocal (3 nódulos), impende a confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência para que o plano de saúde autorize a cobertura, conforme solicitação médica
. A insurgência quanto à recorrida prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento postulado, não fora levada ao crivo do Magistrado de primeiro grau, o que obsta a análise em grau recursal, sob pena de supressão de instância, de modo que o pleito não deve ser conhecido”. (TJ-MT 10077880220228110000 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 24/08/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/08/2022)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
TRATAMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – INDICAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência. Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a autorizar o procedimento necessário solicitado pelo médico, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando assim presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela. No caso, como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, motivo pelo qual não há qualquer ofensa ao quanto disposto nos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.”
(TJ-MT 10010300720228110000 MT, Relator: DES. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/04/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/04/2022)

Por fim, quanto a determinação do recorrido prestar caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, é faculdade atribuída ao magistrado, não evidenciado sua necessidade no caso em apreço, sob pena de impossibilitar o cumprimento da obrigação.

Nesse sentido já decidi:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS-BARIÁTRICA – CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBERTURA DEVIDA –
PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO – NÃO CABIMENTO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“A cirurgia plástica reparadora em decorrência de cirurgia bariátrica não possui caráter meramente estético, mas visa solucionar um problema de saúde que certamente está causando danos de ordem física e psicológica ao beneficiário” (TJ-MT 10094746320218110000 MT, Relator: DES. DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 11/08/2021, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/08/2021).

Presentes os requisitos autorizadores da tutela antecipada, mostra-se acertada a decisão que concede a liminar e determina à cooperativa médica a realização de tratamento indispensável para a manutenção da saúde da usuária de plano, independentemente da prestação de caução”.
(N.U 1012882-91.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2023, Publicado no DJE 05/08/2023)

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo inalterada a decisão vergastada.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 14/02/2024