Tribunal: TJMT
Processo: 1033527-82.2021.8.11.0041
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-27
Data de publicação: 2024-02-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO - NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS E DE SUPOSTO CARÁTER EXPERIMENTAL ("USO OFF-LABEL") – INSUBSISTÊNCIA - CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO - ABUSIVIDADE MANIFESTA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL – CONFIGURADO – CÂNCER - QUANTUM INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Precedentes do STJ.
Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento e/ou consultas emergenciais, a orientação do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero inadimplemento contratual
No que diz respeito ao quantum indenizatório, o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033527-82.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (REPRESENTANTE), JEFFERSON DA COSTA NEVES - CPF: 544.339.081-34 (APELADO), JULIANA OLIVEIRA MOURA - CPF: 990.192.801-04 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MATERIAL E MORAL – PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – NEGATIVA DE COBERTURA PARA CUSTEIO DE TRATAMENTO - NÃO PREENCHIMENTO DAS DIRETRIZES DA ANS E DE SUPOSTO CARÁTER EXPERIMENTAL ("USO OFF-LABEL") – INSUBSISTÊNCIA
-
CLÁUSULA LIMITATIVA DE DIREITO - ABUSIVIDADE MANIFESTA NA INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - DANO MORAL – CONFIGURADO – CÂNCER -
QUANTUM
INDENIZATÓRIO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma da Súmula 469, do STJ, devendo ser interpretados de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação. Além do mais, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual. Incidência dos arts. 47 e 51, IV, § 1°, II, do CDC.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente. Precedentes do STJ.

Nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento e/ou consultas emergenciais, a orientação do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero inadimplemento contratual

No que diz respeito ao
quantum
indenizatório, o valor da indenização por danos morais não deve implicar em enriquecimento ilícito da vítima, tampouco ser irrisório, a ponto de afastar o caráter pedagógico que é inerente à medida.

R E L A T Ó R I O

PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) 1033527-82.2021.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADO: JEFFERSON DA COSTA NEVES

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra r. sentença proferida pela MM.a Juíza da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral proposta por
JEFFERSON DA COSTA NEVES
julgou procedente o pedido para
“t
ornar
definitiva a tutela de urgência concedida; b.

Condenar
a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença; c.

Condenar
a parte requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do Código de Processo Civil.”

Em razões recursais sustenta o apelante, em síntese, pela necessidade de reforma da sentença, enfatizando que não cometeu qualquer ilícito apto a ensejar o edito condenatório que ora se hostiliza, vez que seguiu os patamares estabelecidos em contrato e na legislação pátria para a negativa de autorização dos tratamentos da forma requestada, não podendo ser compelida a custeá-los de forma particular e que tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Saúde, como é o caso do medicamento denominado de SUNITINIBE 50 mg.

Sem contrarrazões.

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer subscrito pela ilustre Procuradora de Justiça, Dra. MARA LIGIA PIRES DE ALMEIDA BARRETO, manifestou-se pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Em pauta para julgamento.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

Conforme relatado, trata-se de apelação interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
contra r. sentença proferida pela MM.a Juíza da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral proposta por
JEFFERSON DA COSTA NEVES
julgou procedente o pedido para
“t
ornar
definitiva a tutela de urgência concedida; b.

Condenar
a parte requerida ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) à parte autora, a título de indenização por danos morais, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo índice INPC, a partir da data desta sentença; c.

Condenar
a parte requerida ao pagamento de custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2o do Código de Processo Civil.”

Consta da inicial que a parte autora ser usuária dos serviços prestados pela requerida, sendo diagnosticada com “timoma irresecável”, estágio IV; que em decorrência do diagnóstico e da realização de diversos tratamentos, houve prescrição médica para o uso dos medicamentos SUNITINIBE 50mg; que ao solicitar o fornecimento dos medicamentos para o plano de saúde, obteve resposta negativa, sob o argumento de que o medicamento não estava incluído no rol da ANS, não sendo passível de cobertura.

O pleito foi julgado procedente, razão pela qual recorre ela a este Sodalício, o que não merece acolhimento.

Isso porque, o
contrato de plano de saúde envolve relação de consumo entre as partes, e desse modo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em consonância com as normas do CDC,
ex vi
do art. 35-G, da Lei 9.656/98,
verbis
:

“Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, as disposições da Lei no 8.078, de 1990”.

O art. 47, do CDC, determina que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV, § 1°, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem. Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

Neste sentido, já decidiu o Superior Tribunal de Justiça, “
os contratos de seguro médico, porque de adesão, devem ser interpretados em favor do consumidor
” (STJ - AGA. 311830/ SP - 3a Turma - Rel. Min. Castro Filho - DJU 01.04.2002).

Destarte, qualquer disposição contratual apontada pela requerida/apelante para eximir-se da obrigação de fazer que lhe foi imposta é abusiva, porquanto não pode o plano de saúde fazer preponderar sua vontade sobre o tratamento recomendado pelo médico.

Além do mais, vale dizer que deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Explica-se. Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente, este é o entendimento do STJ:

“PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO. RAZÕES QUE NÃO ENFRENTAM O FUNDAMENTO DA DECISÃO AGRAVADA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PRÓTESE. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N° 83/STJ. DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. TESE DO RECURSO ESPECIAL QUE DEMANDA REEXAME DE CONTEXTO FÁTICO E PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N° 7/STJ. 1. As razões do agravo interno não enfrentam adequadamente o fundamento da decisão agravada. 2. O Tribunal de origem, no caso concreto, entendeu pela ocorrência de danos morais, de modo que a tese defendida no recurso especial demanda reexame do contexto fático e probatório dos autos, vedado pela Súmula n° 7/STJ. 3
. O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. Precedentes. Súmula n° 83/STJ.
4. Agravo interno a que se nega provimento.”
(AgInt no AREsp 1096312/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017 - destaquei).

No caso concreto, o médico que acompanhava o autor concluiu pela necessidade tratamento
com os medicamentos negados
.

A propósito, o Superior Tribunal de Justiça já adotou o posicionamento de que compete
“ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
”. (Terceira Turma - AgInt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

No mesmo sentido:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANOS DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AFASTADA. NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL. ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS. USO FORA DA BULA (OFF LABEL). INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS ANS. EXEMPLIFICATIVO. MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...). 3. O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. (...). 5. A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7. Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico. Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8. O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. 9. A ingerência da operadora, além de não ter fundamento na Lei 9.656/98, consiste em ação iníqua e abusiva na relação contratual, e coloca concretamente o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC). 10. O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Precedentes. (...).12. Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais.
(STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 - DJe 21/11/2018)

No mesmo sentido, os seguintes precedentes desta Câmara Cível:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL E MATERIAL –
PLANO DE SAÚDE - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES – NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE FORA DA ÁREA DE COBERTURA PREVISTA NO CONTRATO – DESCABIMENTO
– PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DANOS MORAIS E MATERIAIS – CARACTERIZAÇÃO – DEVER DE INDENIZAR CONFIGURADO – MINORAÇÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – ATENÇÃO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – JUROS DE MORA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Os exames relacionados a caso de urgência/emergência de má formação pulmonar fetal, com indicação de profissional especialista, devem ser realizados pela operadora do plano de saúde, mesmo que fora da área de abrangência de cobertura prevista no contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares. A recusa injustificada da operadora na cobertura dos exames necessários viola direito constitucional e acarreta o dever de indenizar
. Deve ser reduzida a indenização por dano moral fixada em inobservância aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade e em dissonância com parâmetros adotados pelo Egrégio Superior Tribunal de Justiça. Demonstrado efetivamente os prejuízos decorrentes dos danos materiais e o nexo causal com a conduta do réu, devem ser ressarcidos. “(...) 5. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, sendo a hipótese apreciada de responsabilidade contratual, como no caso em tela (plano de saúde), o termo inicial dos juros de mora na condenação por dano moral é a data da citação (...)” (AgInt no AREsp 795.057/MG, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/08/2017, DJe 15/08/2017).”
(Ap 79355/2017, DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 19/09/2017, Publicado no DJE 27/09/2017 - destaquei)

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –URGÊNCIA – INDICAÇÃO MÉDICA - LEI No 9.656/98 – REEMBOLSO – DEVIDO – PREQUESTIONAMENTO – INADMISSIBILIDADE - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. A Lei 9.656/98, em seu art. 12, estabelece prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, em claro intento de dar proteção ao bem maior do usuário, a própria vida
. Em se tratando de contrato de adesão submetido às regras do CDC, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável ao consumidor. Devem ser consideradas abusivas as cláusulas que visam a restringir procedimentos médicos. É devido o reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário de plano de saúde no atendimento de urgência, emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros
. A exigência de prequestionamento para a interposição de recurso especial ou extraordinário deve ser cumprida pela parte e não pelo órgão julgador.”
(Ap 120723/2016, DES. SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO, Julgado em 20/09/2016, Publicado no DJE 23/09/2016 - destaquei)

O entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, o fato do procedimento não constar de Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, por si só, não afasta a obrigação do plano de saúde de cobertura do tratamento, uma vez que, trata-se de rol meramente exemplificativo.

Nesse sentido:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ARTIGO 544 DO CPC/73) - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - NEGATIVA DE COBERTURA - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO, MANTIDA A INADMISSÃO DO RECURSO ESPECIAL. IRRESIGNAÇÃO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. 1. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor (desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do § 4o do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor), revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta. Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido. (...) consoante já decidiu esta Corte Superior, o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura do procedimento médico cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor. ”
(AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 25/10/2016, DJe 07/11/2016)

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO. CRIANÇA COM ENCEFALOPATIA CRÔNICA. CLÁUSULA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE. URGÊNCIA NO TRATAMENTO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULAS NoS 5 E 7/STJ. PROCEDIMENTO. PREVISÃO. ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. DESNECESSIDADE. 1. (...) 2. O tribunal de origem decidiu conforme o entendimento firmado por esta Corte, no sentido de não ser possível a exclusão de cobertura essencial à tentativa de recuperação da saúde do paciente. 3. Como ressaltado pela instância ordinária, o direito ao tratamento postulado também se encontra assegurado em razão da urgência no procedimento, tendo em vista que o autor, ora agravado, corre o risco de sofrer lesões, piorando seu quadro de paralisia cerebral. 4. A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. 5. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no AREsp 845.190/CE, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/06/2016, DJe 28/06/2016)

Sobre esse aspecto, merecem transcrição os relevantes argumentos lançados pelo Ministro CARLOS MENEZES DIREITO no julgamento do REsp n. 668.216/SP:

“A orientação que se vem firmando, e que merece exame da Corte, é sobre esse ponto, considerando a consolidação legislativa vigente com a Lei no
9.656
/98. O que se procurou fazer, pelo menos no meu entender, foi estabelecer critério para proteger o consumidor e ao mesmo tempo assegurar a viabilidade empresarial dos planos privados de saúde. De fato, não se pode negar o direito do contrato de estabelecer que tipo de doença está ao alcance do plano oferecido. Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. [...] Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.”

Ressalta-se que, em que pese a preocupação genuína no sentido de não haver abusos por parte dos consumidores, e de que seja mantida a viabilidade econômica dos planos, é fato incontestável que em situações extraordinárias como a presente, a apelante não faz mais do que lutar pela sua própria vida, pouco lhe importando se o tratamento é ou não caro ou experimental, o que com certeza fariam exatamente da mesma forma os representantes da apelante, caso se encontrassem na mesma situação, em causa própria ou de seus entes queridos.

Assim, não prospera a alegação da apelante acerca da impossibilidade de custear o tratamento indicado.

Em relação ao dano moral, anota-se que a restrição ao tratamento, como é o caso, extrapola a razoabilidade e desequilibra a relação contratual ao colocar a paciente em desvantagem extremamente exagerada, pois, restringe direitos inerentes à natureza do contrato, impossibilitando a realização plena do seu objeto e frustrando as legítimas expectativas do consumidor quando contrata um plano de saúde.

Ademais, o referido dano decorrente diretamente da recusa injustificada na cobertura do tratamento do autor pela operadora de plano de saúde, prescinde de efetiva comprovação, conforme já pacificado pelo STJ:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. 1. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. REEMBOLSO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 2.
DANO MORAL. RECUSA DE TRATAMENTO. CONFIGURAÇÃO
. VALOR DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. OBSERVÂNCIA DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE. SÚMULAS N. 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1. O reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais, situação configurada nos autos pela ausência de profissionais capacitados para realização dos procedimentos necessários em sua própria cidade, bem como pela medida de urgência. Incidência das Súmulas n. 7 e 83 do STJ. 2
. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça entende ser passível de indenização a título de danos morais a recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico. Incidência da Súmula n. 83 do STJ
. 3. O entendimento desta Corte é pacífico no sentido de que o valor estabelecido pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais pode ser revisto tão somente nas hipóteses em que a condenação se revelar irrisória ou exorbitante, distanciando-se dos padrões de razoabilidade, o que não se evidencia no caso em tela. Incidência da Súmula n. 7 do STJ. 4. Agravo interno improvido
.” (AgInt no AREsp 1145115/MA, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/12/2017, DJe 19/12/2017 - destaquei)

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL. CABIMENTO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento
. Precedentes. 2. Quanto ao montante indenizatório, é razoável a fixação do quantum em R$ 10.000,00, visto que, em hipóteses semelhantes à dos autos, a Segunda Seção do STJ tem arbitrado o valor indenizatório entre R$ 10.000,00 e R$ 15.000,00. Precedentes. 3. Agravo interno a que se nega provimento.
” (AgInt no REsp 1687854/SP, Rel. Ministro LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5a REGIÃO), QUARTA TURMA, julgado em 28/11/2017, DJe 04/12/2017 - destaquei).

O dano moral é puro e decorre da recusa que pôs em risco a integridade física da conveniada. A autor faz jus, portanto, à indenização por dano moral, razão pela qual cabível a condenação, sobretudo para alcançar a finalidade pedagógica da reparação e evitar a reincidência da ofensa aos demais consumidores.

Na fixação do valor da indenização por dano moral há que ser considerados os princípios da moderação e razoabilidade e as condições pessoais e econômicas das partes, não só para evitar o enriquecimento indevido do ofendido, mas, também, desestimular a repetição do ato ilícito pelo ofensor.

Nesse sentido, o doutrinador FLÁVIO TARTUCE assim assevera:

“Na linha dos julgados, se, por um lado, deve-se entender que a indenização tem função pedagógica ou educativa para futuras condutas, por outro, não pode o valor pecuniário gerar o enriquecimento sem causa ou ruína do ofensor, devendo ser aplicado o princípio da proporcionalidade e da razoabilidade na fixação do quantum indenizatório”
(Manual de Direito Civil – Volume Único, 5a Edição, São Paulo: Ed. Método, 2015).

SÍLVIO DE SALVO VENOSA, acerca do tema, ensina que a reparação do dano moral deve constituir-se em compensação a vítima, e que o valor seja suficiente para brotar desestímulo na causadora do dano, de modo que não reincida na prática do ato ilícito. Comenta ainda que
“Temos que levar em conta, por outro lado, além da situação particular de nosso país de pobreza endêmica e má e injusta distribuição de renda, que a indenização não pode ser de tal monta que acarrete a penúria ou pobreza do causador do dano, pois, certamente, outro problema social seria criado. Os julgados devem buscar o justo equilíbrio no caso concreto (...)”
(In, Direito Civil: Responsabilidade Civil, 4. ed., São Paulo, Atlas, 2004, p. 41).

O magistrado deve sempre ter como princípios norteadores a razoabilidade, a moderação e o bom senso, sopesar as condições econômicas e sociais das partes, as circunstâncias do fato, a repercussão do ato danoso e os propósitos compensatório e pedagógico-punitivo do instituto. O Superior Tribunal de Justiça tem consagrado a doutrina da dupla função na indenização do dano moral, compensatória e penalizante:

“A indenização por dano moral deve atender a uma relação de proporcionalidade, não podendo ser insignificante a ponto de não cumprir com sua função penalizante, nem ser excessiva a ponto de desbordar da razão compensatória para a qual foi predisposta (...).”
(REsp 318379/MG; 3a Turma; Rela. Ministra Nancy Andrighi; Julg. 20-09-2001; DJU 04-02-2002, p. 352; in www.stj.gov.br).

Desse modo, considerando as peculiaridades do caso, como o porte econômico das partes envolvidas e a gravidade da conduta e da doença, entendo que o valor arbitrado se mostra proporcional e suficiente aos fins desejados, merecendo ser mantido.

Ante o exposto, com o parecer ministerial, DESPROVEJO O RECURSO.

Majoro os horários advocatícios, nos moldes do § 11o, art. 85, do CPC/2015, para 20% sobre o valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/02/2024