Tribunal: TJMT
Processo: 1022270-18.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-31
Data de publicação: 2024-02-06

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO E INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, PELO PERÍODO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DO PACIENTE, CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CENTRO DE TRATAMENTO – URGÊNCIA DEMONSTRADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.
“No caso, restou demonstrada a necessidade premente de internação do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter, com urgência, ao tratamento psiquiátrico, nos termos dos relatórios médicos apresentados nos autos. Assim, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.” (TJ-MT, 1018250-18.2022.8.11.0000, Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022270-18.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[SAULO MORAES DE OLIVEIRA - CPF: 380.795.748-04 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), JONES PINTO DIAS - CPF: 006.691.551-10 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO E INTERNAÇÃO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA, PELO PERÍODO NECESSÁRIO AO RESTABELECIMENTO DO PACIENTE, CONFORME ORIENTAÇÃO MÉDICA, SOB PENA DE MULTA – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO EM CENTRO DE TRATAMENTO – URGÊNCIA DEMONSTRADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA (ART. 300 DO CPC) –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O artigo 300 do Código de Processo Civil prevê que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

“No caso, restou demonstrada a necessidade premente de internação do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter, com urgência, ao tratamento psiquiátrico, nos termos dos relatórios médicos apresentados nos autos. Assim, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.” (TJ-MT, 1018250-18.2022.8.11.0000, Des. CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022)

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 8.a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que, nos autos da Ação de obrigação de Fazer n.o 1033537-58.2023.8.11.0041, ajuizada por JONES PINTO DIAS, deferiu a tutela de urgência pretendida e determinou que a parte requerida proceda à autorização/custeio, de forma integral, de todo o tratamento do requerente e a sua internação até ulterior deliberação médica, na Clínica Riviera Centro Tratamento Ltda.

Em breve síntese, a cooperativa recorrente defende a ausência dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência e a irreversibilidade da medida, pretendendo sua revogação. Aduz que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o custo de tratamento realizado em clínica que não faz parte de sua rede credenciada.

Aponta que o quadro clínico do agravado não se configura como hipótese de “urgência/emergência”, de acordo com a definição legal do termo disposto no artigo 35-C da Lei no 9.656/98. Pontua que o tratamento é eletivo, e por tal razão não há que se falar em custeio imediato no local escolhido pelo autor, podendo a assistência que, eventualmente, necessite ser prestada ocorrer nos estabelecimentos credenciados ao plano do usuário.

Assevera a ausência de negativa de sua parte com relação à internação, dado que não consta qualquer pedido de internação no sistema da Unimed Cuiabá.

Requer, assim, a concessão de efeito suspensivo para sobrestar os efeitos da decisão agravada até o julgamento final do recurso e, ao final, o seu provimento.

Subsidiariamente, pretende que seja determinado custeio nos limites do valor de tabela da rede credenciada e com acréscimo do valor de coparticipação, conforme estipulado em contrato. Não sendo esse o entendimento, pugna pela prestação de caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado.

Com o agravo junta documentos em anexo, dentre eles os exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

O pedido de liminar foi indeferido ao Id. 185852182.

As contrarrazões foram ofertadas ao Id. 190780168, pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Peço dia para o julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Insurge-se a recorrente contra decisão de primeiro grau que deferiu o pedido de tutela de urgência pleiteada pelo agravado.

Sabe-se que a medida de urgência depende de prova inequívoca apta a convencer da probabilidade do direito, e também da demonstração do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

Consta nos autos que o agravado é beneficiário do plano de saúde da recorrente e foi acometido com a doença elencada no CID 10 – F19 (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde), sendo ela: Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de múltiplas drogas e ao uso de outras substâncias psicoativa, tendo indicação para internação, ante grave crise psicótica, decorrente do uso de múltiplas drogas.

Como se trata de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para se equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

No caso dos autos, diferente do alegado pela agravante, o laudo médico indica como imprescindível a internação do autor/agravado para tratamento de
urgência/emergência
, nos seguintes termos:

“[...]

Atesto para os devidos fins que o paciente JONES PINTO DIAS esteve sob meus cuidados em consulta de avaliação médica apresentando o CID-10 F19.2, necessitando de tratamento de urgência/emergência para as comorbidades apresentadas em internamento de longa permanência em período não inferior a 180 dias. O paciente deverá ter acompanhamento em tempo integral, sendo necessária internação por não aderir ao tratamento ambulatorial”

Nesse passo, restou demonstrado o risco de prejuízos à saúde do requerente, diante de seu quadro clínico de urgência e possibilidade de melhora com a realização do tratamento, razão pela qual a negativa de internação não subsiste na espécie, frente ao disposto no inc. IV, do art. 51, do Código de Defesa do Consumidor.

Outrossim, como bem observou o douto Juízo
a quo,
foi formulado pedido de fornecimento do tratamento e até a data da análise da liminar o autor não obteve a resposta ou indicação de clínica.

Ademais, o c. STJ firmou o entendimento de que o plano de saúde pode especificar a abrangência da cobertura, mas não o tipo de tratamento a ser utilizado, por comprometer a própria essência do negócio jurídico, que é a manutenção da saúde.

A propósito:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (...) TRATAMENTO HOME CARE. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO REGIMENTAL NÃO PROVIDO. (...) 3.
De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
. 4. Agravo regimental não provido.” (AgRg no Ag no. 1.325.939/DF, 4a Turma/STJ, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 03.04.2014, DJe de 09.05.2014 - sem destaques no original).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO (...)
TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA CAUTELAR ANTECEDENTE
- Decisão que deferiu o pedido - Pretensão de reforma para revogar a tutela provisória. DESCABIMENTO:
A concessão da tutela provisória de urgência de natureza cautelar requerida em caráter antecedente é discricionariedade do juízo monocrático e somente pode ser deferida desde que haja requisitos previstos no artigo 305 do novo Código de Processo Civil, presentes neste processo, devido o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo
. RECURSO DESPROVIDO.” (AI no. 2109725-31.2016.8.26.0000, 37a Câmara de Direito Privado, TJ/SP, Rel. Israel Góes dos Anjos, julgado em 05/07/2016, publicado em 07/07/2016) (sem destaques no original).

“AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA –
INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA E DEPENDENTES QUÍMICOS – NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA DEMONSTRADA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL
– PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
No caso, restou demonstrada a necessidade premente de internação do paciente, diante do seu estado de saúde, o grau de sua patologia e a necessidade de se submeter, com urgência, ao tratamento psiquiátrico, nos termos dos relatórios médicos apresentados nos autos. Assim, deve o plano de saúde proceder ao tratamento necessário, sobretudo por se tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, restando presentes os requisitos ensejadores da concessão da tutela.
” (TJ-MT, 1018250-18.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 17/11/2022) (negrito nosso)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – CUSTEIO EM CLÍNICA DE REABILITAÇÃO – NECESSIDADE – EXISTÊNCIA DOS REQUISITOS AUTORIZADORES DA ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DO ART. 300 DO CPC - DECISÃO REFORMADA – RECURSO DESPROVIDO. “
Indicação médica para internação em caráter de urgência e emergência com quadro de dependência química. Ré que não indicou clínica para o tratamento. Negativa que prima facie se mostra abusiva. Risco de dano ante o possível agravamento do quadro do autor.
Reversibilidade mediante cobrança do valor da internação - Tutela de urgência que deve ser parcialmente deferida determinando que a ré forneça o tratamento indicado em sua rede credenciada, ou arque com os custos da internação em clínica não credenciada, integralmente se não apresentar opção dentro da rede, ou de forma parcial se apresentar - Decisão reformada. Recurso parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 20888007220208260000 SP 2088800-72.2020.8.26.0000, Relator: Silvério da Silva, Data de Julgamento: 15/09/2020, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/09/2020).” (RAI n. 1014865-62.2022.8.11.0000, 1a Câm. de Direito Privado, Relatora Desa. Nilza Maria Possas de Carvalho, j. 25.10.2022) (negrito nosso)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS –
INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA DO PACIENTE – DETERMINAÇÃO PARA QUE A OPERADORA DISPONIBILIZE CLÍNICA ESPECIALIZADA - URGÊNCIA VERIFICADA – ROL DA ANS QUE PREVÊ O CUSTEIO DO TRATAMENTO ALMEJADO
– DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional. II – O quadro de saúde do paciente, ora agravado claramente denota a necessidade de internação urgente, restando superada, portanto, qualquer alegação quanto ao não preenchimento do requisito atinente ao perigo de dano. III -
Também se verifica atendido o requisito da probabilidade do direito, sobretudo porque no próprio rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar consta a possibilidade de custeio de internação psiquiátrica, conforme dicção do artigo 10 da Resolução Normativa no 465/2021.
” (RAI 1014490-61.2022.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Serly Marcondes Alves, j. 08.09.2022) (negrito nosso)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – DEPENDÊNCIA QUÍMICA – TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO – PLANO DE SAÚDE – DIREITO À SAÚDE – PEDIDO LIMINAR DEFERIDO – PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E RISCO DE DANO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Havendo conflito entre o interesse patrimonial da parte Agravante e a saúde do Agravado, subjuga-se o primeiro, devendo prevalecer o segundo, levando em consideração que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. Em outras palavras, a integridade da vida e da saúde é direito fundamental insculpido nos artigos 5o e 6o, da Constituição Federal, e o Poder Judiciário não pode voltar-se à argumentação embasada em cláusulas contratuais de contrato de saúde que restringem tratamento de que necessita a parte aderente.
Na hipótese, é incontroverso que o Agravado é dependente químico, como também sofre de transtornos psiquiátricos em razão da dependência, e por conta disso foi prescrita sua internação médica, em caráter de urgência. Assim, demonstrado pelas provas dos autos que o Agravado necessita de internação para o tratamento da dependência química, faz-se imperiosa a manutenção da medida de urgência concedida na origem.
” (RAI n. 1012088-07.2022.8.11.0000, 2a Câm. Direito Privado, Relatora Desa. Clarice Claudino da Silva, j. 03.08.2022) (negrito nosso)

Assim, restando evidenciada a situação de urgência, torna-se necessário manter a decisão agravada que determinou a cobertura do tratamento fora da rede credenciada, uma vez que, na época dos fatos, a agravante não comprovou a existência de clínicas que pudessem oferecer o tratamento necessário à paciente.

No que tange aos pedidos de restrição de cobertura ao limite da tabela praticada pela rede credenciada da agravante com acréscimo do valor de coparticipação, bem como ao de prestação de caução, por se tratar de matérias não apreciadas pelo Juízo de origem, deixo de conhecer do recurso no ponto.

Dispositivo.

Com tais considerações, conheço do recurso em parte e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 31/01/2024