Tribunal: TJMT
Processo: 1027952-17.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-13
Data de publicação: 2024-11-19

Ementa:
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. CARÁTER REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.
I. CASO EM EXAME
Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimento de mastoplastia redutora sem prótese, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária, em favor da autora. A agravante argumenta ausência de previsão contratual e obrigatoriedade para custeio de procedimentos com finalidade estética e questiona a urgência do pedido.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento de mastoplastia redutora com finalidade reparadora, indicado por prescrição médica em razão de problemas de saúde.
III. RAZÕES DE DECIDIR
O deferimento da tutela de urgência fundamenta-se na presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme artigo 300 do CPC.
A indicação do procedimento cirúrgico tem caráter reparador, com o objetivo de tratar complicações de saúde, como ptose mamária grau 3 e discopatia degenerativa lombar, sendo necessário após procedimento bariátrico, o que confere legitimidade à cobertura contratual.
A jurisprudência estabelece que, mesmo quando não previsto no rol da ANS, o procedimento indicado por profissional de saúde responsável não pode ser negado, uma vez que o rol possui caráter exemplificativo, abrangendo tratamentos necessários à saúde do paciente.
O não fornecimento do procedimento indicado pode comprometer a saúde da agravada, configurando violação ao dever de cobertura pela operadora de plano de saúde.
IV. DISPOSITIVO E TESE
Recurso desprovido.
Tese de julgamento:
A operadora de plano de saúde deve custear procedimentos reparadores indicados por prescrição médica que visem à correção de problemas de saúde, mesmo quando o procedimento não se encontra especificado no rol exemplificativo da ANS.
Dispositivos relevantes citados: CPC/2015, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt na TutPrv na AR: 6280 RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 15/10/2019; TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.056980-6/001, Rel. Des. Renan Chaves Carreira Machado, julgado em 01/04/2020; STJ, AgInt no AREsp 1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 26/08/2019.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1027952-17.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Urgência]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[BRUNO CAPELINI DE LIMA - CPF: 091.160.079-56 (ADVOGADO), UNIMED DO ESTADO DO PARANA - FEDERACAO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MEDICAS - CNPJ: 78.339.439/0001-30 (AGRAVANTE), REGIANE MIREIA MENDONCA LAUDIANO - CPF: 009.896.951-07 (AGRAVADO), ADRIANO SOUZA PAULINO - CPF: 021.300.261-25 (ADVOGADO), BARBARA BOWONIUK WIEGAND - CPF: 075.453.369-76 (ADVOGADO), EDUARDO BATISTEL RAMOS - CPF: 021.800.509-17 (ADVOGADO), DANIEL ANTONIO COSTA SANTOS - CPF: 042.705.499-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE REDUÇÃO MAMÁRIA. CARÁTER REPARADOR. COBERTURA OBRIGATÓRIA. RECURSO DESPROVIDO.

I. CASO EM EXAME

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência, determinando que a operadora de plano de saúde autorizasse e custeasse procedimento de mastoplastia redutora sem prótese, no prazo de 15 dias, sob pena de multa diária, em favor da autora. A agravante argumenta ausência de previsão contratual e obrigatoriedade para custeio de procedimentos com finalidade estética e questiona a urgência do pedido.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

A questão em discussão consiste em verificar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o procedimento de mastoplastia redutora com finalidade reparadora, indicado por prescrição médica em razão de problemas de saúde.

III. RAZÕES DE DECIDIR

O deferimento da tutela de urgência fundamenta-se na presença cumulativa da probabilidade do direito e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme artigo 300 do CPC.

A indicação do procedimento cirúrgico tem caráter reparador, com o objetivo de tratar complicações de saúde, como ptose mamária grau 3 e
discopatia
degenerativa lombar, sendo necessário após procedimento bariátrico, o que confere legitimidade à cobertura contratual.

A jurisprudência estabelece que, mesmo quando não previsto no rol da ANS, o procedimento indicado por profissional de saúde responsável não pode ser negado, uma vez que o rol possui caráter exemplificativo, abrangendo tratamentos necessários à saúde do paciente.

O não fornecimento do procedimento indicado pode comprometer a saúde da agravada, configurando violação ao dever de cobertura pela operadora de plano de saúde.

IV. DISPOSITIVO E TESE

Recurso desprovido.

Tese de julgamento
:

A operadora de plano de saúde deve custear procedimentos reparadores indicados por prescrição médica que visem à correção de problemas de saúde, mesmo quando o procedimento não se encontra especificado no rol exemplificativo da ANS.

Dispositivos relevantes citados
: CPC/2015, art. 300.

Jurisprudência relevante citada
: STJ,
AgInt
na
TutPrv
na AR: 6280 RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, julgado em 15/10/2019; TJMG, Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.056980-6/001, Rel. Des. Renan Chaves Carreira Machado, julgado em 01/04/2020; STJ,
AgInt
no
AREsp
1434014/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas
Cueva
, julgado em 26/08/2019
.

R E L A T Ó R I O

Eminentes pares:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por
UNIMED DO ESTADO DO PARANÁ- FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
, com o fito de
reforma
r a decisão que, nos Autos da Ação Ordinária de Obrigação de Fazer de no 1008422-13.2024.8.11.0037, ajuizada por
REGIANE MIREIA MENDONÇA LAUDIANO
, deferiu o pedido de tutela de urgência e determinou, sob pena de multa diária, que a agravante autorize e custeie o procedimentos cirúrgicos de mastoplastia redutora sem prótese, no prazo de 15 (quinze) dias.

Para tanto, aduz a agravante que os requisitos para o deferimento da tutela de urgência não foram suficientemente demonstrados, sobretudo porque não há previsão contratual ou qualquer obrigatoriedade imposta pela ANS – Agência Nacional de Saúde para o custeio de procedimentos estéticos.

Salienta que a demora de 70 (setenta) dias entre a prescrição médica e a proposição da ação sugere que o risco de dano não era iminente.

O pedido liminar recursal de efeito suspensivo foi indeferido.

Apesar de intimada, a agravada deixou de apresentar contrarrazões.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

A rigor do artigo 300 do Código de Processo Civil, a obtenção da tutela de urgência, antecipada ou não, depende d
a demonstração da
probabilidade do direito invocado e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A propósito:

Art. 300. A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Acerca dos requisitos autorizadores da tutela de urgência antecipada, orienta a jurisprudência deste Tribunal:

AGRAVO INTERNO NO PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA NA AÇÃO RESCISÓRIA.
TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015. PRESENÇA CUMULATIVA. NECESSIDADE.
PROBABILIDADE DO DIREITO ALEGADO. AUSÊNCIA. INDEFERIMENTO. 1.
O acolhimento do pedido de tutela provisória pressupõe a presença cumulativa de elementos que evidenciem a probabilidade do direito alegado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, a teor do disposto no art. 300 do Código de Processo Civil de 2015
. 2. Agravo interno não provido”. (STJ -
AgInt
na
TutPrv
na AR: 6280 RJ 2018/0137841-0, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 15/10/2019, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação:
DJe
21/10/2019).

Nesse passo, desde a análise sumária do presente recurso e agora em seu exame exauriente, não se vislumbra desacerto algum na decisão combatida, pois estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional.

Mais precisamente, a probabilidade do direito invocado e a urgência da medida estão consubstanciados na necessidade de
nova intervenção cirúrgica, conforme laudo médico acostados
no
id.
167671993
, que indica a necessidade da cirurgia de redução das mamas com intuito reparador, em face dos problemas de saúde apresentados pela autora, ora agravada, dentre eles

ptose

mamári
a
grau
3 de Regnault e
quadro de
discopatia
degenerativa na coluna lombar associado a espondilose
.

Ademais, a indicação médica para o caso específico decorre de desdobramento do procedimento bariátrico e não estético, como quer fazer crer a agravante
.

Assim, é possível concluir que a negativa do procedimento cirúrgico prescrito por profissional médico habilitado colocaria em risco a saúde da agravada, o que revela a adequação da decisão que compeliu a operadora de plano de saúde, ora agravante, a cobrir integralmente o procedimento indicado.

Nesse sentido, orienta a jurisprudência do Tribunal de Justiça de Minas Gerais:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - TUTELA DE URGÊNCIA - TRATAMENTO DE SAÚDE - EXCLUSÃO DE COBERTURA PELO CONTRATO - IRRELEVÂNCIA - ROL DA ANS - CARÁTER EXEMPLIFICATIVO - PACIENTE PÓS-BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS - ABDOMINOPLASTIA - MAMOPLASTIA COM PRÓTESE - COBERTURA - OBRIGATORIEDADE - DECISÃO LIMINAR - MAJORAÇÃO DE MULTA - NOVO DESCUMPRIMENTO - INOCORRÊNCIA - LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ - MULTA - POSSIBILIDADE. O deferimento da tutela provisória de urgência pressupõe a demonstração da probabilidade do direito bem como da comprovação do perigo de dano, ou ainda, do comprometimento da utilidade do
resultado final
que a demora do processo pode causar. É incabível a negativa, pela operadora de plano de saúde, de tratamento de saúde indicado por profissional que acompanha o quadro clínico do segurado, se a doença enfrentada é efetivamente acobertada pelo contrato. O rol de procedimentos e eventos
elencado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) tem caráter exemplificativo, de modo que não exclui a prestação de cobertura dos tratamentos adequados às necessidades clínicas do paciente, quando indicados por profissional da saúde por ele responsável.
As operadoras de planos de saúde devem custear todos os procedimentos reparadores sucessivos à gastroplastia (cirurgia bariátrica), inclusive eventuais cirurgias plásticas, de modo a promover a integral recuperação do segurado, quando coberto contratualmente o tratamento da doença.
Não deve ser acolhido o pedido de majoração de multa condicionado a novo descumprimento de decisão liminar, se não verificada a ocorrência da condição imposta. A incidência da parte em uma das condutas previstas no art. 80 do CPC induz a aplicação de multa por litigância de má-fé.
“ (
TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.19.056980-6/001, Relator (a): Des. (a) Renan Chaves Carreira Machado (JD Convocado), 12a CÂMARA CÍVEL, julgamento em 01/04/2020, publicação da súmula em 03/04/2020)

No mesmo sentido, o

precedente
deste Tribunal
:

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA – ALEGAÇÃO INFUNDADA - PROCEDIMENTO DE CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – COMPROVAÇÃO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES
- DECISÃO MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO. “Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de
repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes
.”(
AgInt
no
AREsp
1434014/SP, Rel. ministro Ricardo Villas Bôas
Cueva
, Terceira Turma, julgado em 26/08/2019,
DJe
de 30/08/2019).” (N.U 1003792-30.2021.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 12/05/2021,
Publicado
no DJE 13/05/2021) (
g.n
.)

Desse modo, não se verifica qualquer argumento capaz de se sobrepor aos fundamentos da decisão hostilizada, tendo em conta o preenchimento dos pressupostos autorizadores da tutela de urgência deferida.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 13/11/2024