Tribunal: TJMT
Processo: 1021672-64.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-23
Data de publicação: 2024-02-26

Ementa:
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A REQUERIDA PROCEDA COM O REEMBOLSO DO TRATAMENTO REALIZADO NO MENOR NO PRAZO DE 48 HORAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA – MENOR COM CATARATA CONGÊNITA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que o reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada somente é autorizado em hipóteses excepcionais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
In casu, restou devidamente demonstrada a situação excepcional, portanto, o reembolso integral das despesas é medida que se impõe.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021672-64.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (AGRAVANTE), M. B. R. - CPF: 116.433.251-16 (AGRAVADO), FERNANDA MAMEDE BECK ROVERI - CPF: 018.405.981-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PAULO SERGIO CIRILO - CPF: 609.261.809-59 (ADVOGADO), FERNANDA MAMEDE BECK ROVERI - CPF: 018.405.981-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA QUE A REQUERIDA PROCEDA COM O REEMBOLSO DO TRATAMENTO REALIZADO NO MENOR NO PRAZO DE 48 HORAS EM HOSPITAL FORA DA REDE CREDENCIADA – MENOR COM CATARATA CONGÊNITA – URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEMONSTRADA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que o reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada somente é autorizado em hipóteses excepcionais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

In casu,
restou devidamente demonstrada a situação excepcional, portanto, o reembolso integral das despesas é medida que se impõe.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED RONDONÓPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MÉDICO LTDA visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da Vara Esp. da Infância e Juventude da comarca de Rondonópolis, que, nos autos da Ação de Indenização Material c/c Danos Morais com Pedido de Tutela de Obrigação de Fazer n. 1021450-87.2023.8.11.0003, movida por M. B. R, representado por FERNANDA MAMEDE BECK ROVERI, deferiu tutela de urgência para que seja reembolsado pelos valores gastos no prazo de 48 horas, com os seguintes tratamentos:
“(1) Os óculos/lentes necessários, sob prescrição médica; (2) Consultas oftalmológicas a ser realizada com a médica que já o acompanha, Dra. Márcia Beatriz Tartarella (CRM/SP 54.938) e (3) Os Testes de Teller, também mediante indicação médica.”

Em suas razões, a parte agravante aduz que não restou demonstrado o caráter de urgência e emergência, uma vez que na receita acostada se encontra assinalado o tratamento como “eletivo”. Assim, não há justificativa para que a requerida realizasse o tratamento em hospital de alto custo.

Sustenta que o agravado não juntou aos autos nenhum documento que comprove que buscou tal atendimento em algum hospital credenciado.

Relata que já realizou o reembolso dos valores devidos a agravante de acordo com a tabela praticada junto a rede credenciada.

Requer, assim, que a decisão seja suspensa até o julgamento do mérito do recurso.

No mérito, requer que a liminar seja revogada, uma vez que não restou preenchidos os requisitos de urgência e emergência do tratamento para ser realizado em hospital de alto custo, bem como que não houve a demonstração pelo agravado de que teria buscado o tratamento em rede credenciada.

Com as razões recursais, acompanham os documentos anexados ao sistema, dentre eles os exigidos pelo artigo 1.017, I, do CPC.

Liminar deferida, nos termos da decisão de Id. 183206172.

Contrarrazões no Id. 183476685.

O Ministério Público Estadual, por meio do parecer de Id. 185394693, de lavra da Procuradora de Justiça, Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller, opina pelo desprovimento do recurso interposto.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, a irresignação recursal volta-se contra a decisão
a quo
que deferiu a tutela de urgência no que concerne ao reembolso dos valores gastos no prazo de 48 horas, com os seguintes tratamentos:
“(1) Os óculos/lentes necessários, sob prescrição médica; (2) Consultas oftalmológicas a ser realizada com a médica que já o acompanha, Dra. Márcia Beatriz Tartarella (CRM/SP 54.938) e (3) Os Testes de Teller, também mediante indicação médica.”

Infere-se dos autos que o menor é acometido de catarata congênita, e, em razão disso realizou procedimento cirúrgico e tratamento no Hospital Albert Einstein.

A parte autora sustenta que ao solicitar o reembolso integral dos valores gastos, a requerida/agravante negou.

O Juiz
a quo
deferiu a liminar pleiteada.

Insurge-se a agravante desta decisão.

Pois bem.

O entendimento nos tribunais pátrios é uníssono no sentido de que o reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada somente é autorizado em hipóteses excepcionais como inexistência ou insuficiência de estabelecimento credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.

Neste seguimento:

“EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020).”

In casu
, conforme relatado o menor foi diagnosticado com catarata congênita bilateral, o que ensejou a necessidade de realização de diversos exames e de procedimento cirúrgico, o qual foi realizado no Hospital Albert Einstein, conforme id. 182319175, id. 182319176, id. 182319177.

Da análise detida dos autos, verifico que a urgência do caso restou devidamente evidenciada conforme atestado fornecido pelo médico,
in verbis: “a catarata congênita é uma situação de urgência, pois a demora na realização do procedimento leva a criança à privação visual e consequentemente atraso no desenvolvimento visual, cognitivo e neurológico, que se não resolvido o mais rápido possível, pode ser irreversível e sequelas para a vida toda”
(id. 183476686).

Ademais, conforme bem consignado pelo Parquet, o médico atestou que procedimento não foi realizado na cidade, em razão da falta de equipamento e profissionais que realizassem o tratamento (id. 183476686).

Portanto, verifico que no presente caso restou devidamente demonstrada a situação excepcional, assim, a manutenção da decisão de primeiro grau é medida que se impõe.

Neste seguimento:

“Plano de saúde – Recém-nascida acometida de catarata congênita – Recusa da operadora à cobertura da cirurgia indicada – Necessidade de ajuizamento de tutela antecedente para efetivação de um direito contratualmente previsto – Negativa da ré que se mostrou abusiva – Inexistência de profissionais/hospitais com a expertise necessária, na rede conveniada – Reembolso integral, apenas, das despesas comprovadas – Restituição dos honorários advocatícios contratuais – Impossibilidade - Danos morais configurados – Majoração do quantum indenizatório – Admissibilidade – Honorários sucumbenciais majorados – Sentença parcialmente reformada – Preliminar rejeitada, apelo da ré desprovido e provido, em parte, o recurso adesivo. (TJ-SP - APL: 10954764920178260100 SP 1095476-49.2017.8.26.0100, Relator: A.C.Mathias Coltro, Data de Julgamento: 28/11/2018, 5a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/11/2018).”

Dispositivo
.

Com estas considerações, em consonância

com o parecer ministerial,
NEGO-LHE PROVIMENTO.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 23/02/2024