Tribunal: TJMT
Processo: 1001243-34.2023.8.11.0014
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-24
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – TRATAMENTO DE ANGIOPLASTIA – AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – RECUSA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM REDE CREDENCIADA – DANO MORAL IN RE IPSA – VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – MULTA FIXADA EM R$ 20.000,00 – MANUTENÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.
1. Comprovada a necessidade de atendimento de urgência em razão do quadro clínico apresentado pelo paciente beneficiário do plano de saúde, aliado a recusa/demora injustificada em realizar o procedimento em rede credenciada, impõe-se a autorização da realização do tratamento foram da rede credenciada contratada.
2. A recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral in re ipsa por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.
3. Satisfeitos os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não há falar em redução, substituição ou exclusão da astreinte.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001243-34.2023.8.11.0014
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Eletiva]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[ISAEL TAVARES DA COSTA - CPF: 084.404.878-00 (APELANTE), THALITA TAVARES DA COSTA BRACIOLI - CPF: 395.905.848-96 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), ISAEL TAVARES DA COSTA - CPF: 084.404.878-00 (APELADO), THALITA TAVARES DA COSTA BRACIOLI - CPF: 395.905.848-96 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (APELANTE), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU AMBOS OS RECURSOS.

E M E N T A

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL –

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
ATENDIMENTO DE URGÊNCIA – TRATAMENTO DE ANGIOPLASTIA – AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – POSSIBILIDADE – RECUSA INJUSTIFICADA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO EM REDE CREDENCIADA
– DANO MORAL
IN RE IPSA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA – MULTA FIXADA EM R$ 20.000,00 – MANUTENÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – RECURSOS DESPROVIDOS.

1. Comprovada a necessidade de atendimento de urgência em razão do quadro clínico apresentado pelo paciente beneficiário do plano de saúde, aliado a recusa/demora injustificada em realizar o procedimento em rede credenciada, impõe-se a autorização da realização do tratamento foram da rede credenciada contratada.

2.
A

recusa injustificada e indevida pela operadora de plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de procedimento cirúrgico, em caráter de urgência, enseja a caracteriza de dano moral
in re ipsa
por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

3.
Satisfeitos os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não há falar em redução, substituição ou exclusão da astreinte.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recursos de APELAÇÃO CÍVEL interpostos por ISAEL TAVARES DA COSTA e por HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA contra a r. sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Poxoréu/MT, que nos autos do pedido de “
Tutela Antecipada Antecedente
”

(Proc. no 1001243-34.2023.8.11.0014), ajuizada pela primeira contra a segunda apelante, julgou procedente os pedidos autorais para ordenar a requerida que “
disponibilize o tratamento indicado na exordial
”, a saber, “
cirurgia de angioplastia no hospital localizado em Primavera do Leste/MT
”, bem como condenou a requerida ao pagamento de indenização por dano moral, no valor de R$ 10.000,00, corrigido monetariamente a partir da data deste comando judicial e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação. A sentença ainda fixou a multa no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Por fim, a sentença condenou ainda a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor atualizado da causa (Cf. Id. no 223093821).

O autor/apelante, pede a reforma da sentença, para que a multa seja majorada para o valor de R$ 881.000,00, enfatizando que “a
o revel do que foi considerado pelo juízo a quo o alto valor de multa devido não é desproporcional ou aufere vantagem econômica ilícita ao Apelante, ele é fruto simplesmente da desobediência da empresa ré em cumprir com determinações judiciais”.

Alega, ainda que, o valor indenizatório fixado na sentença
não é suficiente para compensar todo o abalo psíquico e moral sofrido em razão da negativa do procedimento cirúrgico de angioplastia, asseverando que “e
ste descumprimento não só prolongou o sofrimento físico e psíquico do Apelante como também o expôs a um risco de vida iminente.
”,
tampouco se presta a atender o caráter punitivo e pedagógico inerente

à espécie condenatória, por essa razão, p
ede
o provimento do recurso para que seja majorado o valor indenizatório para 30 mil reais
(cf. Id. no 223093823).

A ré/apelante, por sua vez, reafirma que “
não houve na rede do Plano qualquer omissão, negativa ou déficit quanto a oferecimento de profissionais capacitados para realização da cirurgia que a Autora alega necessitar
”, dizendo que o autor/apelado “
está com a guia autorizada para a realização da cirurgia de angioplastia,
sendo que
“o local para a realização da cirurgia será na Santa Casa de Misericórdia de Araçatuba/SP,
inclusive porque o pedido médico anexado pelo autor é profissional médico daquele nosocômio.

Argumenta que
“não seria possível à Operadora autorizar a realização de cirurgia em hospital não credenciada
, notadamente porque “
não existe previsão contratual para realização de procedimentos fora da rede credenciada, enquadrando-se o caso na hipótese de exclusão de cobertura prevista no contrato, dado que a Operadora lhe deu opções dentro do plano contratado
” (sic – cf. Id. no 182511671 - Pág. 4).

Diz que que a multa fixada desatende a qualquer critério de razoabilidade e proporcionalidade, pelo que deve ser afastada ou reduzida.

Impugna o valor de condenação em danos materiais e morais, afirmando que “
não há que se falar em eventual condenação em despesas decorrentes do procedimento, tendo em vista a absoluta ausência de pressupostos para reconhecimento da responsabilidade civil e da inexistência de danos materiais/restituição de valores”.

Pede, então, o provimento do recurso, para que, reconhecida a inexistência de falha na prestação do serviço, seja dada total improcedência ao pedido autoral (Cf. Id. no 223093824).

Ambas as partes apresentaram contrarrazões, pugnando pelo desprovimento do apelo adverso (cf. Id. no 223093834 e Id. no 223093838).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Em específico ao que concerne ao mérito recursal, a sentença apelada decidiu o seguinte:

Trata-se de Tutela Cautelar Antecedente, ajuizada por ISAEL TAVARES DA COSTA em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, todos devidamente qualificados nos autos.

A pretensão material é a realização de procedimento cirúrgico de angioplastia.

Segundo narrativa exordial, o requerente que é vinculado ao plano empresarial de saúde da Ré, desde 25/10/2020 e, é deficiente visual e portador de Diabetes Mellitus, necessitando do uso contínuo de insulina.

Sustenta que na data de 02/03/2023, foi admitido na Santa Casa de Araçatuba, onde se submeteu a um exame de cateterismo. Este exame detectou obstruções significativas em diversas artérias, indicando um quadro de saúde crítico. O médico assistente, ao constatar a gravidade, prescreveu repouso absoluto para o Autor devido às queixas de dores no peito, caracterizando Angina.

Relata que em 03/03/2023, foi encaminhada solicitação ao plano Réu para realização da cirurgia de Angioplastia, essencial para desobstruir as artérias (doc. 4). No entanto, a Ré permaneceu inerte até 09/03/2023. Devido a demora, o plano Réu propôs a transferência do requente para o Hospital Hapvida em Bauru/SP, garantindo que lá a cirurgia estaria autorizada e seria prontamente executada. Confiando na assertividade da Ré, o requerente concordou com a transferência.

Ressaltou que não houve comunicação efetiva com o Hospital de Araçatuba sobre tal transferência. Há evidências, inclusive, de um e-mail encaminhado pelo hospital à Ré, questionando a decisão do Autor de aguardar o procedimento, enquanto ele, de fato, permaneceu 08 (oito) dias acamado.

Aduz que já em Bauru, deparou-se com a desagradável realidade de que a cirurgia ainda não estava autorizada, ficando por mais 4 (quatro) dias a espera, sendo informado equivocadamente por várias vezes sobre a data da cirurgia.

Por fim, informa que foi
feito pedido para esta cirurgia no dia 17 de julho de 2023 e até o protocolo desta demand
a, ainda não tinha sido respondida.

Em sede de tutela de urgência postulou pela autorização e custeio para a realização da cirurgia de angioplastia no hospital localizado em Primavera do Leste–MT.

O pedido de tutela de urgência foi deferido, Id. 126751501.

A requerida informou a interposição do recurso de Agravo de Instrumento – autos no 1021839-81.2023.8.11.0000, pleiteando pelo Juízo de retratação, Id. 129666649.

Na sequência, citada a requerida, apresentou contestação no id. 129979443. Alega em sede de preliminar a impugnação à assistência judiciária gratuita, impugnação ao valor atribuído à causa. No mérito, requer a improcedência do pedido uma vez que inexiste cobertura contratual para o pleito pretendido.

Audiência de conciliação infrutífera, Id. 130822202.

Impugnação à contestação, Id. 131014322.

A parte autora informou o descumprimento do pedido liminar, Id. 131926351.

Novamente nos autos, requereu a execução de multa e a realização do procedimento cirúrgico, Id. 133747532.

A parte requerida pleiteou pelo julgamento antecipado da lide, Id. 134015157.

Em d
ecisão, este Juízo entendeu que a execução de multa por descumprimento da liminar deve ser realizada de forma provisória e em autos apartados
, sob pena de tumultuar o feito principal. Ainda,
determinou nova intimação da requerida
, para que no prazo de 05 dias cumpra a liminar outrora concedida, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) válidos por 30 dias.

Em comunicação entre instâncias, sobreveio a seguinte decisão:

“O MM. Juiz tem razão, porém, ao afirmar a impossibilidade de “
execução imediata das multas diárias já acumuladas
” nos próprios autos principais, sob pena de grave tumulto processual, competindo ao autor/agravante, se assim entender por bem, propor ação autônoma.

Pelo exposto, presentes os requisitos próprios (CPC, arts. 300 e 995, p.ú.), recebo o Agravo de Instrumento nos termos do art. 1.019 do CPC e DEFIRO PARCIALMENTE o pedido antecipatório, tão somente para majorar de R$ 1 mil para R$ 5 mil o valor da multa fixada para o caso de descumprimento da ordem de autorização de realização de “cirurgia de angioplastia no hospital localizado em Primavera do Leste/MT” e reduzir de cinco dias para 48 horas o prazo para cumprimento da determinação (CPC, art. 1.019, I), ficando o quadro assim acertado até que a Turma Julgadora, melhor e mais informada pelo subsídio de outros elementos que virão aos autos, inclusive pelo contraponto que será feito pelas contrarrazões, possa decidir com certeza e segurança sobre o mérito do recurso.

Intime-se o agravado, na forma do art. 1.019, II, do CPC, para que responda no prazo de 15 dias, e comunique-se ao MM. Juiz da causa, apenas para fins de conhecimento, facultando-lhe, porém, decidir livremente, de acordo com seu livre convencimento motivado, sobre adoção de medidas coercitivas ainda mais enérgicas para assegurar o cumprimento da ordem, como, e.g., as sugeridas pelo autor/agravante nas razões recursais.”

A parte
autora juntou manifestação, requerendo a execução da multa cominatória, no valor de R$ 456.000,00 (quatrocentos e cinquenta e seis mil reais)
, Id. 134536239.

Em nova Comunicação entre instâncias, Id. 147766729, sobreveio comunicação de acordão, que por unanimidade,
desproveu o recurso da parte requerida, destaco trecho a seguir:

“
Dessa forma, a condenação à obrigação de fazer, para que a apelante autorize e custeie integralmente as despesas do atendimento de urgência obstétrica que vierem a acontecer, bem como contrate e custeie os honorários de médicos particulares de sua confiança, na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para o atendimento, encontra respaldo na função social do contrato.

Isto posto,
nego provimento
ao recurso, mantendo a decisão agravada por seus próprios fundamentos.”

A parte autora juntou manifestação,
alegando que em 1o/04/2024, após o autor solicitar a autorização do procedimento de forma administrativa, a cirurgia foi finalmente autorizada pelo plano de saúde, pleiteando pelo julgamento antecipado da lide
, Id. 149068502.

Formalizados os autos, vieram conclusos para julgamento.

É O RELATÓRIO. FUNDAMENTO. DECIDO.

(...)

DO MÉRITO

Em princípio, registro a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a relação das partes é de consumo. Sendo assim, as cláusulas contratuais devem e serão interpretadas da melhor forma, em favor da consumidora, ora autora, como dispõe o artigo 47 do CDC: “A
s cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.
”

É incontroversa a relação jurídica entre as partes, eis que firmado contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares.

Consta nos autos que a autora,
portadora de Diabetes Mellitus, necessitando do uso contínuo de insulina
, necessita ser submetida a realização da cirurgia de Angioplastia, essencial para desobstruir as artérias.

A ré, por sua vez, assevera que houve autorização para a realização do procedimento médico pleiteado pelo Autor. Contudo, conforme demonstram os extratos do plano do Autor juntados aos autos, restou negada a autorização para o procedimento, mas os pedidos continuaram pendentes, meses após a solicitação.

O pedido de solicitação de cirurgia, realizado pelo médico responsável pelo paciente, ora autor, pontua a sua necessidade, de forma que não há fundamento plausível para a recusa da ré em fornecer o suporte necessário para a manutenção da saúde, integridade física e emocional do autor.

Não é demais lembrar que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma, medicamento e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo paciente.

(...)

A saúde se trata de um direito social protegido constitucionalmente, sendo direito de todos e dever do Estado, cuja consecução pode feita diretamente ou através de terceiros, inclusive pessoas físicas ou jurídicas de direito privado, em conformidade com os artigos 6o, 196 e 197, todos da Carta Magna:

“
Art. 6o São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Art. 197. São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.”

Por fim, em virtude da negativa/demora da parte requerida em autorizar em favor da parte autora a realização do tratamento prescrito por profissional habilitado, é inegável que aquela sofreu abalos de ordem moral, devendo ser indenizada em razão da negativa indevida.

Destarte, neste diapasão, nos
resta somente fixar o valor indenizatório decorrente de tal lesão imaterial
.

O direito à indenização por dano moral resta consagrado por força de dispositivo da Lei Maior (CF, art. 5.o, incisos V e X) e, como afirma Carlos Roberto Gonçalves, “
a doutrina e a jurisprudência já se manifestaram a respeito do alcance desses dispositivos. Caio Mário da Silva Pereira comentou: ‘A Constituição Federal de 1988 veio pôr uma pá de cal na resistência à reparação do dano moral... Destarte, o argumento baseado na ausência de um princípio geral desaparece. E, assim, a reparação do dano moral integra-se definitivamente em nosso direito
.” (In “Responsabilidade Civil”, 6.a ed., Ed. Saraiva, pág. 407).

No que se refere ao quantum da indenização, a melhor doutrina e jurisprudência orientam que para o seu arbitramento justo, o juiz deve levar em consideração principalmente o poderio econômico de quem deve indenizar, mas, não isoladamente, pois também são de relevância outros aspectos, tais como a situação pessoal do ofendido, a gravidade do dano moral, sobretudo no que diz respeito aos reflexos negativos do ilícito civil na autoestima da vítima e nas suas relações sociais e comerciais, o grau da culpa e a rapidez na atenuação da ofensa e de seus efeitos.

In casu
, tomando como parâmetro os critérios acima referidos, destacando, principalmente, que a dor moral sofrida pela parte autora resulta da conduta da requerida, entendo que a fixação do quantum indenizatório em
R$ 10.000,00, (dez mil reais),
parece de monta a reparar, nos limites do razoável, o prejuízo moral que o fato acarretou a demandante.

Com efeito, tal estimativa guarda, ao meu sentir, perfeita correspondência com a gravidade objetiva do fato e do seu resultado danoso, bem assim com as condições da vítima e do autor da ofensa – uma das maiores cooperativas médicas do Brasil, revelando-se, além disso, ajustada ao princípio da equidade e à orientação pretoriana, segundo a qual "a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que tampouco signifique um enriquecimento sem causa da vítima, mas está também em produzir no causador do mal, impacto bastante para dissuadi-lo de igual e novo atentado" (acórdão publicado em RT 650, p. 63 a 67).

(...)

Concernente a multa
, é cediço que a finalidade principal da imposição de multa pecuniária é desestimular a parte ao descumprimento da obrigação judicialmente imposta, e não obrigá-la ao pagamento da penalidade.

Com base em tais considerações, não se afigura legítima a fixação de multa em patamar exacerbado, sob pena de ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, além de culminar em enriquecimento sem causa do favorecido.

No presente caso, verifica-se que a exequente visa o recebimento do valor atinente a multa cominatória fixada em Id. 126751501 e 134952584, que perfaz o importe de R$ 456.000,00 (quatrocentos e cinquenta e seis mil reais).

Denota-se que a importância executada a título de multa é por demais excessiva diante do propósito para o qual foi instituída, qual seja, estimular o cumprimento da decisão judicial, razão pela qual, nos termos do artigo 537, §1o, I, do CPC/15 e atenta ao princípio da razoabilidade,
hei por bem reduzir o valor da multa para a quantia de R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

DIANTE DO EXPOSTO
e considerando o que mais dos autos consta,
JULGO PROCEDENTES
os pedidos insertos na inicial, EXTINGUINDO O PROCESSO, COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, fincado no disposto no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil,
tornando definitiva a decisão concedida no alvorecer da demanda.

Pelos mesmos fundamentos, com espeque no artigo 5o, V e X, da CF/88, 6o, VI do Código de Defesa do Consumidor e 186 do Código Civil,
condeno a requerida a indenizar a parte autora, no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais
, importe a ser pago pela ré à parte autora de uma única vez, corrigido monetariamente a partir da data deste comando judicial e acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação.

Ainda, fixo o valor da multa
R$ 20.000,00 (vinte mil reais)
.

Anote-se que o descumprimento poderá ensejar sanções criminais, cíveis e processuais (CPC, art. 77, §2o), registrando que a cirurgia está efetivamente liberada administrativamente desde 01/04/2024.

Pela sucumbência, condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, nos moldes do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, notadamente pelo julgamento antecipado do mérito, fato que abreviou o labor profissional.

A relação jurídica derivada do plano de saúde firmado entre as partes tem natureza consumerista, assim, a responsabilidade da operadora pelos serviços ofertados é objetiva (art. 14, do CDC).

Pelas circunstâncias narradas, e com base no acervo probatório, verifico que a recusa da operadora em autorizar o atendimento cardíaco de urgência revela-se ilícita.

Não obstante as cláusulas contratuais de restrição de cobertura de tratamentos e procedimentos médicos solicitados pelo beneficiário (art. 4o, da RN no 566/2022 da ANS), a limitação deve ser mitigada.

Isso porque a interpretação deve ser feita em consonância com o CDC, porquanto qualquer exclusão imposta deve ser avaliada a partir da natureza da relação ajustada entre as partes e dos fins do plano de saúde celebrado, não podendo ameaçar o objeto da avença, qual seja, a manutenção da saúde do paciente, conforme previsão do art. 51, IV e § 1o, II do CDC, sob pena de se frustrar o objetivo contratual.

A questão perpassa pelo exame do comportamento das partes à luz do princípio da boa-fé objetiva.

Além disso, sabe-se que
, de acordo com a pacífica jurisprudência do eg. STJ, é plenamente possível compelir a operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento fora da rede credenciada em situações excepcionais, como, e.g., a “
inexistência ou insuficiência de serviço credenciado no local - por falta de oferta ou em razão de recusa indevida de cobertura do tratamento -, bem como urgência ou emergência do procedimento
” (AgInt no AREsp no 2.072.458/PE).

A propósito:

“EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos” (STJ – 2a Seção – EAREsp n. 1.459.849/ES – Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze – j. 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

No caso,
como relatado pelo apelado em sua inicial, este foi admitido na Santa Casa de Araçatuba/SP (hospital credenciado pelo plano de saúde) em 02/03/2023 e diagnosticado com “
obstruções arteriais significativas”, sendo solicitado pelos profissionais da área “autorização para a cirurgia de Angioplastia” em 03/03/2023 e até a data de 09/03/2023 a empresa/agravante permaneceu inerte em atender à solicitação.

O direito do agravado a um tratamento adequado está amparado não só pela urgência/emergência de seu atendimento, face à especificidade do quadro cardíaco, como também pelo fato de que a recorrente não demonstrou a recusa no atendimento sendo que o paciente se encontrava em hospital credenciado pelo plano de saúde.

Em que pese as disposições da resolução normativa invocada pela recorrente/agravante, tem-se admitido a realização de procedimento médico em hospital não credenciado quando houver prova da situação de urgência/emergência, ou no caso de recusa injustificada a realização do procedimento como se constatou no caso em apreço.

A atuação de hospital estranho à rede abrangida pela operadora do plano de saúde não proveio de ato seletivo da contratante. Na verdade, o tratamento, fora da rede de saúde credenciada, deve-se exclusivamente à gravidade do seu quadro e inesperada recusa em fornecer o procedimento, mesmo o paciente tendo sido atendido em hospital pertencente a rede credenciada.

Dessa forma, a condenação à obrigação de fazer, para que a apelante autorize e custeie integralmente as despesas do atendimento de urgência obstétrica que vierem a acontecer, bem como contrate e custeie os honorários de médicos particulares de sua confiança, na hipótese de não haver equipe médica conveniada especializada para o atendimento, encontra respaldo na função social do contrato.

Sobre a astreinte, quanto à previsão legal, o art. 537, caput, do CPC/2015 estabelece que a “
multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito
”; portanto, possível e cabível a fixação de multa diária por expressa previsão do art. 537 do CPC/2015.

Ao tratar do dispositivo citado, Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart e Daniel Mitidiero lecionam: “

A finalidade da multa é coagir o demandado ao cumprimento do fazer ou do não fazer, não tendo caráter punitivo. Constitui forma de pressão sobre a vontade do réu, destinada a convencê-lo a cumprir a ordem jurisdicional. Para que a multa coercitiva possa constituir autêntica forma de pressão sobre a vontade do demandado, é fundamental que seja fixada com base em critérios que lhe permitam alcançar o seu fim.” (Novo Código de Processo Civil comentado, 2. ed., rev., atual. e ampl., São Paulo: Ed. Revista dos Tribunais,2016, p. 669).

Sobre o valor da multa (R$ 20.000,00), admito que o montante fixado é razoável e proporcional à necessidade de atendimento do comando judicial, ou seja, é suficiente para assegurar o cumprimento da ordem.

Assim, satisfeitos, no caso, os critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não há falar em redução, substituição ou exclusão da multa.

A propósito:

“EMENTA: (...). MULTA DIÁRIA. REVISÃO DO VALOR FIXADO PELA INSTÂNCIA DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA N. 7 DO STJ. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a revisão do valor fixado a título de astreintes somente é possível quando exorbitante ou irrisória a importância arbitrada, em flagrante violação dos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que não é o caso, de forma que o exame da justiça do valor arbitrado, bem como a sua revisão, demandam reavaliação de fatos e provas, o que é vedado, em recurso especial, ante o óbice contido na Súmula n. 7 do STJ. 2. Agravo regimental não provido”. (STJ - Primeira Turma - AgRg no REsp no 1309643/SP - Rel. Ministro BENEDITO GONÇALVES - Julgado em 08/04/2014 - DJe 15/04/2014)

“EMENTA: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. MULTA DIÁRIA. VALOR ARBITRADO. REVISÃO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ. 1. A fixação das astreintes por descumprimento de decisão judicial baseia-se nas peculiaridades da causa. Assim, afastando-se a incidência da Súmula no 7/STJ, somente comporta revisão por este Tribunal quando irrisória ou exorbitante, o que não ocorreu na hipótese dos autos, em que o valor foi arbitrado em R$ 200,00 (duzentos reais). Precedentes. 2. Agravo regimental não provido”. (STJ- Terceira Turma - AgRg no AREsp no 455.239/SC - Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA - Julgado em 03/04/2014 - DJe 15/04/2014)

De igual modo, registre-se que o eg. STJ consolidou o entendimento que já vinha manifestando há algum tempo, no sentido de que “
o valor total fixado a título de astreinte somente poderá ser objeto de redução se fixada a multa diária em valor desproporcional e não razoável à própria prestação que ela objetiva compelir o devedor a cumprir, nunca em razão do simples valor total da dívida, mera decorrência da demora e inércia do próprio devedor
” (STJ – 3a Turma – REsp 1475157/SC – Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE – j. 18/09/2014, DJe 06/10/2014),

Assim, não vejo razão para limitação da astreinte, sobretudo, porque, se a ré já cumpriu a medida, como informado, não há o que temer, porquanto nem mesmo há risco de incidência de multa cominatória.

Finalmente, no que concerne aos danos morais,
em situações semelhantes a que é aqui discutida, envolvendo a indevida negativa de cobertura contratual no âmbito de planos ou seguros relacionados à saúde, o STJ já decidiu que
, “
embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada
”

(STJ – 3a Turma – REsp no 1364775/MG, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 20/06/2013)
, logo, aqui também não há crítica a ser feita à conclusão sentencial, até porque se cuida de hipótese dano moral
in re ipsa
.

Já no que se refere ao
valor indenizatório, reafirmo, como já fiz em tantos outros casos, que o arbitramento deve se prender à análise crítica e cuidadosa do conjunto de circunstâncias que envolvem o problema, com a devida mensuração da extensão dos danos, inclusive pela repercussão social dos fatos, além do comportamento de lado a lado, sobretudo, com consideração do perfil social e financeiro tanto da pessoa lesada quanto da ofensora e, para ter caráter disciplinar, o valor indenizatório deve ser arbitrado em montante suficiente para desencorajar a reincidência de ofensas semelhantes, ou seja, para que potenciais ofensores se abstenham de adotar idênticas condutas causadoras de danos assemelhados.

Com efeito, em reexame das circunstâncias envolvidas na hipótese dos autos, admito que a indenização fixada na sentença em
R$ 10.000,00
atende satisfatoriamente o caráter disciplinar e ressarcitório da condenação indenizatória, sendo valor razoável e ajustado às particularidades deste caso, além de se mostrar congruente com o que normalmente é arbitrado em situações semelhantes por esta eg. Corte.

Pelo exposto, nego provimento a ambos os recursos.

Custas “pro rata”, observado o disposto §3 do Art. 98 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/09/2024