Tribunal: TJMT
Processo: 1010643-77.2024.8.11.0001
Órgão julgador: GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO
Órgão colegiado: Primeira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-09-12
Data de publicação: 2024-09-16

Ementa:
Órgão : GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.
N. Recurso : 1010643-77.2024.8.11.0001.
Recorrente(s) : HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.
Recorrida(s) : PATRICIA APARECIDA JUSTINO.
Relator : Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.
EMENTA
RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – LAUDOS MÉDICOS – CARÊNCIA PARA DOENÇA PREEXISTENTE – NÃO COMPROVAÇÃO DA PREEXISTÊNCIA ALEGADA – SÚMULA 609 DO STJ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA – RECUSA INDEVIDA PARA COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO PELA PARTE AUTORA – DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA - QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.
Cuiabá (MT), 12 de setembro de 2024.
Juiz GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO
Relator

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1010643-77.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO

Turma Julgadora:

[DES(A). GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, DES(A). JORGE ALEXANDRE MARTINS FERREIRA, DES(A). WALTER PEREIRA DE SOUZA]

Parte(s):

[PATRICIA APARECIDA JUSTINO - CPF: 889.160.731-20 (RECORRENTE), VALDEVINO WEBSON FERREIRA DE SOUSA - CPF: 834.588.591-87 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (RECORRIDO), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

WALTER PEREIRA DE SOUZA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Órgão

:

GABINETE 1 - 1a TURMA RECURSAL.

N. Recurso

:

1010643-77.2024.8.11.0001.

Recorrente(s)

:

HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA.

Recorrida(s)

:

PATRICIA APARECIDA JUSTINO.

Relator

:

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO.

EMENTA

RECURSO INOMINADO – PLANO DE SAÚDE – RELAÇÃO DE CONSUMO – GASTROPLASTIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA – OBESIDADE MÓRBIDA GRAU III – LAUDOS MÉDICOS – CARÊNCIA PARA DOENÇA PREEXISTENTE – NÃO COMPROVAÇÃO DA PREEXISTÊNCIA ALEGADA – SÚMULA 609 DO STJ – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA COMPROVADA – RECUSA INDEVIDA PARA COBERTURA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DIREITO À RESTITUIÇÃO DO VALOR DESEMBOLSADO PELA PARTE AUTORA –
DANO MORAL CONFIGURADO
IN RE IPSA
-
QUANTUM
INDENIZATÓRIO MANTIDO – RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Cuiabá (MT), 12 de setembro de 2024.

Juiz
GONÇALO ANTUNES DE BARROS NETO

Relator

R E L A T Ó R I O

Visa a recorrente reformar a decisão monocrática lançada nos autos (id. no 230037650), que homologou o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga, e julgou
procedente
a pretensão contida na inicial, condenando a reclamada a pagar a demandante a quantia de
R$ 2.000,00 (dois mil reais)
, a título de danos morais, com juros de mora segundo a taxa SELIC a partir da citação e correção monetária segundo o índice INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ).

Ainda, condenou a reclamada ao ressarcimento no valor de
R$ 29.443,00 (vinte e nove mil, quatrocentos e quarenta e três reais)
a título de indenização por dano material, referente ao valor desembolsado para a realização da Cirurgia Bariátrica, acrescido de juros corrigidos pela taxa SELIC a contar da citação, além de correção monetária (INPC) desde o efetivo desembolso.

Em argumento recursal, a recorrente alega:

1)

Da ausência do direito pleiteado – Da existência de doença pré-existente não comunicada – Da ciência prévia do termo de comunicação ao beneficiário – Da imposição do prazo carencial nas circunstâncias do caso em tela – Da inexistência de cometimento de ato ilícito;

2)

Da limitação das obrigações das operadoras de plano de saúde;

3)

Do risco de desequilíbrio econômico-financeiro;

4)

Inexistência de danos morais.

Ao final, requer a reforma da sentença recorrida.

Em contrarrazões, a recorrida refuta os fundamentos lançados nas razões recursais, pugnando pela manutenção da sentença singular.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

O Senhor Juiz Gonçalo Antunes de Barros Neto – Relator

Egrégia 1a Turma Recursal:

Segundo consta na inicial, a requerente é usuária do plano de saúde desde
10/05/2022
, sob número 0A2YM001116002 (conforme carteira do plano - id. 230037157).

Aduz que apresenta obesidade mórbida grau III, índice de IMC de 40,3, peso corporal de 106 kg, associado à comorbidades como: esteatose hepática, hipertensão arterial, dentre outras dificuldades, como a limitação para realizar as atividades do dia a dia em decorrência do peso.

Diante disso, recorreu a tratamentos junto ao convênio médico da qual é beneficiária.

Assevera que se submeteu a várias consultas com médicos autorizados pelo plano de saúde.

Pontua que foi solicitado pelo médico do próprio convênio o procedimento cirúrgico (gastroplastia para obesidade mórbida por videolaparoscopia),

na tentativa de melhorar sua qualidade e expectativa de vida e saúde (ids. nos 230037158 e 230037172).

Assim, diante do quadro clínico, a demandante protocolou requerimento administrativo, em
08/11/2023
, para que a requerida autorizasse a realização de procedimento de
Gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia
, contudo, o pedido foi indeferido sob o argumento da necessidade de cumprimento de carência de 24 (vinte e quatro) meses
(ids. nos 230037159 e 230037160)
.

Relata que, após a solicitação para a realização da Gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia, recebeu uma ligação de uma suposta auditoria do plano de saúde.

Afirma que recebeu via e-mail Termo de Comunicação ao Beneficiário, oferecendo Cobertura Parcial Temporária, pois a requerente declarou ter doenças preexistente. Contudo, a requerente respondeu ao termo, que não tinha interesse a proposta do plano de saúde (ids. nos 230037159/PJe2).

Em decorrência disso, a autora realizou o pagamento das despesas médicas e hospitalares, no importe total de
R$ 29.443,00
(vinte e nove mil quatrocentos e quarenta e quatro reais).

Pois bem, compulsando os autos, a r. sentença recorrida
não
comporta reparos.

Inicialmente, vê-se que
o tratamento da reclamante se enquadra nos casos de urgência e emergência
. Assim, decorrido o prazo de carência de 24h (vinte e quatro horas) a 180 (cento e oitenta) dias, o atendimento é obrigatório, conforme dispõe os arts. 12, V e 35-C, I, da Lei no 9.656/1998:

Artigo 12 (...) V (...)

a) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;

b) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;

(...)

Artigo. 35-C.

É
obrigatória a cobertura do atendimento
nos casos:

I -
de emergência
, como tal definidos os que implicarem
risco imediato de vida
ou de lesões irreparáveis para o paciente,
caracterizado em declaração do médico assistente
.
(grifei).

Com relação à alegação de doença preexistente, a Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é clara ao dispor:

Súmula 609
-
"A
recusa
de cobertura securitária sob alegação de doença pré- existente é
ilícita

se não houve a exigência de exames prévios à contratação
ou a demonstração de má-fé do segurado"
(grifei).

No caso concreto, a matéria em questão é de natureza consumerista, regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), que estabelece a responsabilidade civil objetiva. Contudo, compete à reclamante comprovar, ainda que minimamente, os fatos constitutivos do seu direito, enquanto à reclamada cabe demonstrar fatos modificativos, impeditivos ou extintivos do direito do demandante, conforme dispõe o art. 373, I e II, do CPC.

A reclamante anexou à inicial diversos documentos que comprovam a urgência/emergência em seu quadro de saúde, obesidade mórbida III, tais como: solicitação para internação e procedimento cirúrgico (id. 230037158), relatórios médicos (ids. 230037162/230037163), laudos de exames realizados (ids. 230037164 a 230037169 e 230037172 e 230037173).

De outro lado, a reclamada apresentou em sua contestação o Termo de Comunicação ao Beneficiário,
informando que haviam sido identificadas inconsistências quanto às informações prestadas na declaração de saúde no momento da contratação/adesão do plano privado de assistência à saúde
. Contudo,
não comprovou a preexistência alegada
, sendo esta a recusa da cobertura ilegal, nos termos do que dispõe a Súmula 609 do STJ. Ou seja,
não
se desincumbiu em desconstituir o direito alegado pela demandante.

O magistrado singular, ao
homologar o projeto de sentença elaborado pela Juíza Leiga, julgou procedente o pedido inicial, ponderando que:

“(...) Pois bem. Nos termos da Lei no 9656/98, o período de carência para realização de cirurgia é de 180 (cento e oitenta dias). Entretanto, havendo doenças preexistentes, tal período poderá ser estendido para o máximo de 24 (vinte e quatro) meses. Nesse sentido, caso o plano de saúde comprove que houve má-fé por parte do paciente, que mentiu ou omitiu sua condição de saúde, poderá negar a cobertura da cirurgia.

Compulsando o conjunto fático-probatório, verifica-se que não há comprovação de má-fé por parte da reclamante, tendo em vista que o procedimento cirúrgico se deu por determinação médica e somente após 16 (dezesseis) meses da contratação do plano (ID 141478246).

Outrossim, constata-se que o plano de saúde enviou um termo de comunicação ao beneficiário (ID 141478268) informando inconsistências nas informações prestadas na contratação e oferecendo a alteração para cobertura parcial temporária. Todavia, a proposta se deu somente em 14/11/2023, ou seja, após a solicitação médica para o procedimento cirúrgico.

Sobre o tema é importante trazer o entendimento sumulado do STJ:

“Súmula 609. A
recursa
de cobertura securitária sob alegação de doença pré-existente é
ilícita

se não houve a exigência de exames prévios à contratação
ou demonstração de má-fé do segurado”.

No caso, não há comprovação da realização de exames anteriormente à contratação do seguro.
Outrossim, não se vislumbra má-fé por parte da reclamante, sobretudo porque seu peso foi informado no momento da contratação do plano de saúde e, ainda assim, não se exigiram exames complementares, de modo a sanar qualquer possível dúvida.

Desta forma, cumpria à reclamada demonstrar fato extintivo, impeditivo ou modificativo do direito do autor, nos termos do artigo 373, inciso II, do CPC, o que não o fez.

Verifica-se, portanto, que houve falha na prestação de serviço por parte da reclamada, sobretudo porque a reclamada não solicitou exames complementares no momento da contratação e, assim, de modo reprovável, tentou alterar as condições após a solicitação médico do procedimento cirúrgico indicado à consumidora, o que fere o princípio da confiança contratual, da lealdade e boa-fé contratual com que devem se portar os contratantes.

(
...)” grifei.

O artigo 14, do CDC, dispõe que: “
O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre fruição e riscos”
.

Tal responsabilidade é afastada apenas quando comprovada
que,
tendo prestado o serviço, o defeito inexiste
, ou, a culpa
exclusiva
do consumidor ou de terceiro (§ 3o, I e II, do art. 14 do CDC).
No entanto,

não
se desincumbindo do ônus da prova, a reclamada deve responder objetivamente pelos danos causados à parte consumidora em razão da falha na prestação de seu serviço.

Desse modo, considerando o contexto fático-probatório, vê-se que a autora faz jus à indenização pelos prejuízos materiais suportados, conforme apurado na decisão singular (id. 230037161).

No que tange aos
danos morais
, estes restaram caracterizados, eis que
a reclamante foi submetida a transtornos e dissabores em razão do serviço deficiente prestado pela reclamada
,
decorrente da negativa indevida de autorização/realização da cirurgia solicitada pelo médico competente.
(ids.
nos 230037158 e 230037159)
.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE PRÓSTATA. RECUSA INDEVIDA DO MATERIAL SOLICITADO PELO MÉDICO. DANO MORAL. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. 1.
A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a recusa indevida/injustificada de cobertura pelo plano de saúde para procedimento prescrito pelo médico do usuário, tal como no presente caso, enseja a reparação por danos morais
. 2. O valor da condenação por danos morais respeita os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, cabendo a intervenção desta Corte quando ínfimo ou exagerado, o que não ocorre na hipótese. 3. A revisão do julgado, como pretende a recorrente, afigura-se inviável por este STJ, uma vez que demanda o revolvimento fático-probatório dos autos, providência obstada pelo enunciado da Sumula 7/STJ. 4. Agravo interno não provido.
(STJ - AgInt no AREsp 1231069/PE, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/06/2018, DJe 03/08/2018) (grifei).

ENERGIA ELÉTRICA. CONSUMO ATÍPICO. REGULARIDADE DO MEDIDOR NÃO DEMONSTRADA.
RECLAMAÇÕES ADMINISTRATIVAS NÃO ATENDIDAS
. NEGATIVAÇÃO DOS DADOS DO CONSUMIDOR.
DANOS MORAIS CONFIGURADOS
. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA MANTIDA. 1. A inversão do ônus da prova libera o consumidor da obrigação de provar a existência dos fatos constitutivos do seu direito, passando a incumbência à parte contrária que deverá comprovar a existência de fatos impeditivos do direito da requerente, em virtude da presunção passar a ser favorável a ela. 2.

Não se desincumbindo a parte requerida desse ônus, limitando-se a meras alegações desprovidas de suporte probatório, impõe-se a procedência do pedido inicial. 3.

O não atendimento das reclamações administrativas
e a negativação dos dados do consumidor
em razão do débito impugnado revelam descaso da prestadora de serviço e acarretam no consumidor transtornos que ultrapassam a órbita dos meros aborrecimentos cotidianos
. 4.

Indenização por danos morais fixada em R$ 5.000,00 atende às particularidades do caso e aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 5. Recurso não provido.
(Recurso Cível no 014.2010.005.317-3, Turma Recursal Única dos Juizados Especiais Cíveis do Estado de Mato Grosso, Relator: Nelson Dorigatti, Julgado em 07/08/2015) (grifei).

RECURSO
INOMINADO
– PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE ATIVA AFASTADA - INCOMPETÊNCIA DO JUÍZO REJEITADA – DESNECESSIDADE DE PROVA PERICIAL - RELAÇÃO DE CONSUMO - TELEFONIA - INSTABILIDADE DE SINAL -
RECLAMAÇÕES

ADMINISTRATIVAS
NÃO ATENDIDAS
- RESPONSABILIDADE OBJETIVA – FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO – DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO - VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL - RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

Cuiabá (MT), 09 de maio de 2024.
(N.U 1059783-17.2023.8.11.0001, TURMA RECURSAL CÍVEL, GONCALO ANTUNES DE BARROS NETO, Primeira Turma Recursal, Julgado em 09/05/2024, Publicado no DJE 10/05/2024).

Relativamente ao
quantum
indenizatório, o e. STJ já se posicionou no sentido de seguir o método bifásico para a definição do montante a ser pago a título de indenização por danos morais. Assim: “
Na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico para a indenização, considerando o interesse jurídico lesado, com base em grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes. Na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para fixação definitiva do valor da indenização, atendendo à determinação legal de arbitramento equitativo pelo juiz
” (REsp. 1.152.541, Terceira Turma, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Dje 21/09/2011).

Desse modo, a quantia de
R$ 2.000,00 (dois mil reais),
arbitrada a título de
danos morais
, se mostra adequada ao caso concreto, estando em conformidade com os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, servindo para compensar a recorrida pelos transtornos sofridos, sem lhe causar o enriquecimento ilícito. Também, como caráter pedagógico.

Pelas razões expostas, conheço do recurso, posto que tempestivo, e
nego provimento
para manter na íntegra a sentença recorrida, nos termos do artigo 46 da Lei no 9.099/95.

Condeno a recorrente ao pagamento das custas judiciais e honorários advocatícios que arbitro em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 55,
caput
, da Lei no 9.099/95.

É como voto
.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 12/09/2024