Tribunal: TJMT
Processo: 1007979-73.2024.8.11.0001
Órgão julgador: VALDECI MORAES SIQUEIRA
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-09-16
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
Vide a Súmula do Julgamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1007979-73.2024.8.11.0001
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes]
Relator:
Des(a).
VALDECI MORAES SIQUEIRA

Turma Julgadora:

[DES(A). VALDECI MORAES SIQUEIRA, DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[SEIDE PAES DE BARROS - CPF: 142.161.401-49 (RECORRENTE), CLAUDIO GUILHERME AGUIRRE GUEDES - CPF: 000.570.111-25 (ADVOGADO), GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE - CNPJ: 03.658.432/0011-54 (RECORRIDO), LETICIA DE AMORIM PEREIRA - CPF: 048.874.491-19 (ADVOGADO), JEFERSON NEVES ALVES - CPF: 834.984.787-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E DEU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

Vide a Súmula do Julgamento.

R E L A T Ó R I O

Dispensado o relatório nos termos do artigo 46, da Lei no 9.099/95.

V O T O R E L A T O R

Recurso Inominado no
1007979-73.2024.8.11.0001
.

Origem: Sexto Juizado Especial Cível de Cuiabá.

Recorrente:
GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE
.

Recorrido:
SEIDE PAES DE BARROS
.

Data do Julgamento Virtual:
16 a 20/09/2024
.

SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE -
CIRURGIA REALIZADA FORA DA REDE CREDENCIADA - NEGATIVA DE REEMBOLSO
-
AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE QUE TENHA HAVIDO A RECUSA DE TRATAMENTO E PROVA DA URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO -
FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO NÃO DEMONSTRADA - ÔNUS DA PROVA DO QUAL NÃO SE DESINCUMBIU O AUTOR -
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

1-

Trata-se de ação de indenização por danos morais e materiais na qual o reclamante sustenta que foi diagnosticado
com CÂNCER DE PRÓSTATA (CID-10: C61) e diante da gravidade recebeu indicação da necessidade de intervenção cirúrgica Robótica.

2-

Sustenta que em razão da gravidade arcou com o procedimento cirúrgico em 24/10/2024
,
no Hospital Albert Einsten - Soc. Beneficência Israelita, gerando um custo no valor total de R$ 32.036,66
.
Por conseguinte,
buscou contato com a requerida, no intuito de que esta realizasse o reembolso do valor pago, contudo, teve o reembolso negado sob o argumento que o procedimento não está inserido no rol da ANS.

3-

A reclamada sustenta que não foi localizado nenhum protocolo de atendimento com solicitação de prestadores credenciados que realizem o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente do beneficiário, bem como, o procedimento cirúrgico do recorrido não abarcou a categoria de urgência e emergência.

4-

Ademais, afirma que “
também não há qualquer norma que obrigue os planos de saúde a possuírem a modalidade de “Cirurgia Robótica”, uma vez que não foi identificado nenhum procedimento com a descrição robótica
nos documentos da ANS”,
disponibilizando, para tanto, na rede credenciada o procedimento cirúrgico convencional e previsto no rol da ANS, logo, não há que se falar em negativa injustificada ou ilegal.

5-

Pois bem.
Inicialmente cumpre anotar que nos Planos de Saúde tem aplicação às regras do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de relação de consumo, conforme Súmula 608 do STJ.

6-

Com efeito, o usuário de Plano de Saúde tem direito ao reembolso de cirurgia realizada fora da rede credenciada quando esta não possui profissionais credenciados aptos ao tratamento do paciente situação que deve estar comprovada nos autos e em se tratando de hipótese de urgência/emergência, conforme o artigo 12, inciso VI da lei 9.656/96.

7-

Portanto, para que o usuário do plano de saúde tenha direito ao custeio das despesas médico-hospitalares por médico ou hospital não credenciado e fora da área de abrangência contratada é necessário a ocorrência de situação de urgência ou emergência e a impossibilidade de utilização da rede credenciada
.

8-

No caso em análise, verifica-se que com a peça inicial o recorrido juntou relatório médico indicando a cirurgia Robótica para tratamento do reclamante, notas fiscais do atendimento e cirurgia realizada em hospital particular, pedidos de reembolso e resposta da Operadora negando o reembolso
.

9-

Insta mencionar que, embora o Relatório Médico apresentado pelo recorrido tenha indicado a referida cirurgia para maior segurança ao paciente, não registrou que era caso de urgência ou de emergência.

10-

Além disso, o recorrido não juntou comprovação de que tenha havido recusa de tratamento pela recorrente, isto é, não oportunizou a mesma a se manifestar acerca do referido procedimento se havia ou não profissionais credenciados para a realização.

11-

Neste contexto, forçoso concluir que os documentos que acompanham a inicial não ressalvam que o caso seria de urgência ou emergência para justificar o atendimento sem prévia solicitação e recusa da recorrente fora da rede credenciada, deste modo, não há como reconhecer que a recusa de reembolso pela recorrente tenha ocorrido de forma abusiva ou injustificada.

12-

Nesse sentido:

“SÚMULA DO JULGAMENTO

RECURSO INOMINADO. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO DE VALORES DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REPARADOR (ABDOMINOPLASTIA EM ÂNCORA E LIPOASPIRAÇÃO DE ABDÔMEN E DORSO). PROCEDIMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA DO PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REEMBOLSO. AUSÊNCIA DE PROVA DA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DO PROCEDIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA. RECURSO IMPROVIDO.

1. No presente caso a parte Autora conta que se submeteu à cirurgia de abdominoplastia em âncora e lipoaspiração de abdômen e dorso, em 28/06/2019, no Hospital Medbarra, em Barra do Garças, com o médico cirurgião Dr. Fernando Fonseca, despendido da quantia de R$ 22.800,00 (vinte e dois mil e oitocentos reais). Alega que a cirurgia foi motivada pela perda de peso, aproximadamente, 40 quilos e que devido ao emagrecimento, ficou com o “abdômen de avental”, que resultou em dermatites e infecções cutâneas.

2. Aduz é beneficiaria do convênio médico da Ré, tendo solicitado o reembolso da quantia de R$ 17.800 (dezessete mil e oitocentos reais), referente ao procedimento de abdominoplastia, pois, tem ciência que a lipoaspiração não é coberto pela Reclamada, o qual foi negado pela Ré. Nas razões recursais, a Reclamante, ora recorrente, sustenta que a Recorrida possui obrigação de reembolsar o tratamento e procedimentos realizados até o limite que a mesma arcaria se o tratamento fosse feito no hospital credenciado.

3. A Reclamada, por sua vez, sustenta que a Autora optou por realizar o procedimento por profissional particular e não credenciado, não devido o reembolso da quantia pleiteada, ante a ausência de comprovação de urgência ou emergência do procedimento. Aponta, ainda, que não houve o preenchimento dos requisitos necessários da ANS, portanto, incabível o reembolso de procedimento realizado por meio particular.

4.
Analisando os autos, verifico que não há provas de que a Autora solicitou a realização do respectivo procedimento ao plano de saúde, constando apenas a informação de que escolheu realizar o procedimento em rede particular, ou seja, fora da rede credenciada, com médico de sua escolha pessoal.

5. Averíguo no Parecer Negativo, juntado a exordial, formulado pela Reclamada consta a informação de que não houve solicitação, por parte da beneficiaria, do fornecimento do procedimento realizado na rede particular, bem como esclarece que possui profissional conveniado, na especialidade de cirurgia plástica. Colaciono abaixo trecho do parecer:

6.
Diante disto, ausente a prova de houve negativa no fornecimento do respectivo procedimento pelo convênio de saúde ou da inexistência de médico especialista credenciado, não prospera o pedido de reembolso da quantia despendida, somado ao fato de que não restou demonstrado a urgência/emergência do procedimento cirúrgico.

7. Neste sentido, eis o entendimento jurisprudencial:

(...)

8. A sentença que julgou IMPROCEDENTE a pretensão inicial, não merece reparos e deve ser mantida por seus próprios fundamentos. A súmula de julgamento serve de acórdão, nos termos do artigo 46 da Lei n. 9.099/95.

9. Recurso improvido. Condeno a Recorrente ao pagamento de honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atribuído à causa, suspensa a sua exigibilidade em face ao disposto no § 3o do art. 98 do Código de Processo Civil.”
(N.U 1001555-11.2020.8.11.0080, TURMA RECURSAL CÍVEL, VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, Turma Recursal Única, Julgado em 23/06/2023, Publicado no DJE 26/06/2023) (destaquei)

13-

Recurso conhecido e provido para reformar a sentença no sentido de
JULGAR IMPROCEDENTES
os pedidos iniciais, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, devendo a súmula de julgamento servir de acórdão.

14-

Sem custas e honorários, em razão do resultado do julgamento, nos termos do art. 55, caput, da Lei 9.099/95.

15-

É como voto.

Valdeci Moraes Siqueira

Juíza Relatora

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 16/09/2024