Tribunal: TJMT
Processo: 1011762-76.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-07
Data de publicação: 2024-08-15

Ementa:
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM (AUTISMO) – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – INADMISSIBILIDADE - – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável, é admitida a cobrança de coparticipação quando há previsão contratual.
Com relação ao valor da coparticipação esse Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, determinando que referida cobrança não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade do contratante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1011762-76.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]
Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), CLEVIS WELLINGTON DIAS DA SILVA - CPF: 016.135.951-58 (AGRAVADO), F. P. D. - CPF: 543.015.078-92 (AGRAVADO), G. P. D. - CPF: 541.097.808-02 (AGRAVADO), JOSIANE CRISTINA BARBOZA DE MORAES - CPF: 314.673.768-09 (ADVOGADO), CLEVIS WELLINGTON DIAS DA SILVA - CPF: 016.135.951-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA COMPELIR A OPERADORA A CUSTEAR OS TRATAMENTOS – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM (AUTISMO) – INSURGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – PREVISÃO EXPRESSA NO CONTRATO – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – INADMISSIBILIDADE - – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável, é admitida a cobrança de coparticipação quando há previsão contratual.

Com relação ao valor da coparticipação esse Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041,
sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC
), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, determinando que referida cobrança não pode ultrapassar duas vezes o valor da mensalidade do contratante.

R E L A T Ó R I O

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.
1011762-76-2024

AGRAVANTE:
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

AGRAVADO:
F.P.D. REPRESENTADO POR SEU GENITOR SENHOR
CLEVIS WELLINGTON DIAS DA SILVA

RELATÓRIO:

Trata-se de
Agravo de Instrumento
com pedido de
efeito suspensivo
interposto por
Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico
, em face da decisão proferida pelo Juízo da 11a Vara Cível da Comarca de Cuiabá que
na Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação
ajuizada pelos Agravados
deferiu antecipação de tutela

para determinar que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de outubro e janeiro/2024
, possibilitando seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal, se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas para que possa ser adimplido o valor habitual da mensalidade, e se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Nas razões recursais a Agravante alega que a decisão recorrida está embasada em premissas equivocadas
, além de não estarem presentes os requisitos para deferimento da antecipação de tutela em favor dos Agravados.

Sustenta que os Agravados ingressaram com a demanda na qual, afirmaram serem beneficiários do Plano Unimed Fácil Individual, sendo diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 e F80, e foi indicado tratamento multidisciplinar consistente em
Psicologia com método ABA, Fonoaudiologia com Ênfase em Linguagem; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Musicoterapia e Equoterapia, e após ter iniciado o tratamento foi incluída cobrança de coparticipação no valor de R$ 7.361,39 (sete mil trezentos e sessenta e um reais e trinta e nove centavos).

Alega que para deferimento de antecipação de tutela há necessidade da demonstração dos requisitos do artigo 300 do CPC, no entanto, não se fazem presentes,
argumentando que a cobrança da coparticipação está prevista no contrato, estando a conduta da Agravante em conformidade com a Lei 9.656/98 e Resolução da Agência Nacional de Saúde ANS.

Assevera qu
e
a parte Agravada ao mesmo tempo que pleiteia pela ampliação da cobertura do contrato, uma vez que pugna que a Agravante promova o tratamento médico por meio da sua rede credenciada, seja através de profissionais terceirizados, no entanto, busca afastar a sua contribuição a título de coparticipação, a qual tem ciência desde o firmamento do contrato.

Alega que nesta modalidade contratual em que é prevista a cobrança de coparticipação
o consumidor divide com a Operadora de Plano de Saúde os riscos do atendimento, cabendo-lhe suportar uma porcentagem do custo de todo atendimento médico ambulatorial ou hospitalar quando utilizado, acrescentando que o
conceito das modalidades de regulação financeira encontra-se discriminado na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar no 08/98 de modo que para pagamento de coparticipação basta estar previsto em cláusula contratual.

Assevera a necessidade de se manter o equilíbrio financeiro dos contratos, sendo que o afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde
para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, havendo necessidade de se observar o Princípio
Pacta Sunt Servanda
.

Assevera que não é obrigada a suportar os custos do tratamento superiores ao contrato e de forma diversa da contratada, sendo os contratos firmados de livre vontade das partes. Pugna pela concessão de efeito ao Agravo de Instrumento e, no mérito pugna pelo seu provimento.

Não há contrarrazões, conforme certidão de decurso de prazo ID 216786157.

A Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer pelo provimento parcial do recurso
para permitir a cobrança da coparticipação de acordo com a razoabilidade
e nos termos da jurisprudência desse Egrégio Tribunal de Justiça.

É o relatório.

Cuiabá 02 de julho de 2024.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Inicialmente anoto que em sede de Agravo de Instrumento é pertinente apenas verificar a presença dos requisitos concernentes a
probabilidade do direito e o perigo de demora
,
não havendo que se estender em questões de fundo relacionadas ao mérito da demanda principal
, consequentemente, em supressão de instância em outras palavras o acerto ou não da decisão recorrida.

Neste contexto, a questão a ser decidida, envolve somente a análise da presença, ou não, dos requisitos autorizadores à antecipação dos efeitos da tutela de urgência, quais sejam: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, 300).

Sabe-se que a tutela, cujo efeito se antecipa, é aquela que, mesmo à luz de um exame sumário, mostra-se marcadamente vocacionada a se tornar definitiva por ocasião do exame da matéria pelo mérito.

Portanto, constitui ônus de quem a postula demonstrar os requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo que resulta, se reservado seu exame apenas para o final. Assim, compreende-se que tem lugar a antecipação de tutela se e quando visualizarem os elementos próprios que a autorizam.

Dessa forma, o motivo que assenta o pedido na inicial deve ser verossímil à luz de elementos inequívocos, e deve ficar claro o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação à parte caso o direito perseguido seja reconhecido somente por ocasião do julgamento de mérito.

Como visto, a Agravante se insurge com relação a decisão que concedeu antecipação de tutela em favor dos Recorridos

para determinar que a Agravante suspenda a cobrança da coparticipação sobre a fatura do mês de outubro e janeiro/2024, possibilitando seja desmembrado o valor da coparticipação da fatura mensal, se abstenha de lançar a cobrança de coparticipação nas faturas vincendas para que possa ser adimplido o valor habitual da mensalidade, e se abstenha de suspender o plano de saúde enquanto se discute a coparticipação, sob pena de aplicação das medidas previstas no artigo 297 do Código de Processo Civil.

Com relação a cobrança de coparticipação cumpre anotar que o contrato firmado entre as partes prevê a sua incidência na cláusula 6.1, conforme se verifica do documento ID 212675183.

Ademais, o posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que
a contratação de coparticipação
para tratamento de saúde, em percentual, ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde,
é legal
.” (REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022.) (destaquei).

Dessa forma, como se verifica a cobrança da coparticipação prevista contratualmente é admitida, não podendo, no entanto, ocorrer de forma abusiva tornando inviável a finalidade do contrato.

Assim, a probabilidade do direito pleiteado pela Agravante resta demonstrada, tendo em vista que a coparticipação do usuário nas despesas médico hospitalares é admitida,
pois, em consonância com o art. 16, inc. VIII, da Lei n. 9.656/98
.

Por outro lado, não pode ser fator restritivo ao acesso ao serviço de saúde, impedindo o beneficiário de utilizar o plano de saúde contratado, colocando em risco sua saúde e vida,
ainda mais no caso em apreço, em que o tratamento contínuo é uma necessidade premente da parte Recorrida.

Sabe-se que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, conforme a Súmula 608, do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”, de modo que, a interpretação das cláusulas contatuais se da à luz da forma mais benéfica ao consumidor.

Nesse contexto, em que pese ser devida a coparticipação, a importância cobrada na realização da terapia multidisciplinar não pode inviabilizar o tratamento, conforme já mencionado.

Verifica-se no presente caso, da análise dos extratos de utilização juntados aos autos pela Agravante, que está sendo cobrado 50% sobre o custo das terapias (ID 212675188, 212675185, 212697196), por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial (até 50%),
todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, evidente que acaba por inviabilizar

completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde
.

Dessa forma, este e. Tribunal de Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041,
sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC
), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento, e por outro lado manter o equilíbrio atuarial, senão vejamos:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO – DECISÃO DESTE RELATOR QUE INDEFERIU PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO – JULGAMENTO SIMULTÂNEO - AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO A QUO QUE INDEFERIU LIMINAR PARA DETERMINAR À RÉ QUE AUTORIZE A COBERTURA DO TRATAMENTO, SOB PENA DE MULTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM AUTISMO – NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE - REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC, PREENCHIDOS –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE SE HOUVER PREVISÃO EXPRESSA EM CONTRATO -
Agravo Interno desprovido e Agravo de Instrumento provido em parte.

Nos termos do art. 300, do CPC, a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos necessários para tanto, pois, consoante o relatório médico apresentado, é patente a urgência do agravado que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F 84.0) - necessitando do tratamento indicado para combater atraso de desenvolvimento.

Conforme jurisprudência consolidada deste Tribunal, a recusa em arcar com terapias multidisciplinares expressamente indicadas ao tratamento do paciente mostra-se abusiva quando coberta a doença pelo plano de saúde.

A partir do dia 1o de julho de 2022, de acordo com a Resolução Normativa ANS no 539, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme Classificação Internacional de Doenças.

Os Ministros da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça definiram que não é ilegal cláusula contratual de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo, desde que expressamente previsto no contrato
.

A cobertura pleiteada deve dar-se, a princípio, na rede credenciada da ré, uma vez que a probabilidade do direito da parte autora abrange tão somente a cobertura prevista pelo contrato de plano de saúde de que é beneficiário.

Apenas caso inexista clínica credenciada especializada no tratamento do autor, conforme prescrito no laudo médico, é que ele poderá indicar clínica não credenciada que, neste caso, deverá ser integralmente custeada pela Requerida.

Pelo exposto, conheço do ratificando expressamente os fundamentos da decisão ora recorrida, conheço do recurso, mas NEGO PROVIMENTO AO AGRAVO INTERNO.

Tendo em vista que a matéria esgota por completo as questões debatidas nesta seara recursal, utilizo desta decisão para realizar o julgamento simultâneo do mérito do AGRAVO DE INSTRUMENTO (ID 148414685), pelos mesmos fundamentos, para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO a fim de determinar à Ré que autorize/custeie todo o tratamento indicado, conforme orientação médica e observada a prestação em sua rede credenciada e em local que não inviabilize a sua frequência em razão da distância, bem como a previsão de cobrança de coparticipação (se for o caso), sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de R$ 10.000,00 (dez mil reais).(N.U 1026116-77.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 30/08/2023, Publicado no DJE 11/09/2023).

“
APELAÇÃO CÍVEL –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
– FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder
o montante
equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23 - negritei).

RECURSO DE EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – EQUOTERAPIA – POSSIBILIDADE – MÉTODO TERAPÊUTICO RECONHECIDO EM LEI – OMISSÃO VERIFICADA E SANADA - SEM ALTERAÇÃO DO RESULTADO DO JULGAMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. Embargos de declaração parcialmente providos para sanar omissão quanto à análise da matéria a respeito da equoterapia, sem que isso altere o resultado do julgamento.

2. No rol de tratamentos autorizados e que devem ser fornecidos pela agravante, também está incluída a equoterapia, cujo método foi reconhecido por meio da Lei n. 13.830/2019, bem como em vários julgados do Superior Tribunal de Justiça, como forma de tratamento legítimo do beneficiário portador de síndrome de Down, paralisia cerebral ou autismo.

(N.U 1025132-59.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Vice-Presidência, Julgado em 13/03/2024, Publicado no DJE 16/03/2024).

Com efeito, o direito da parte Agravada ao tratamento deve ser assegurado sob pena de prejudicar o seu desenvolvimento, no entanto, deve ser assegurado, também, o equilíbrio contratual sob pena de ocasionar prejuízos irreparáveis à Agravante na hipótese de ter que custear integralmente o tratamento indicado quando há expressa previsão contratual prevendo esta modalidade de cobrança.

Dessa forma
dou provimento parcial
ao recurso para ratificar a liminar
admitindo a cobrança da coparticipação,
porém, esta não deve exceder o fator moderador na cobrança, fixado em 2 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

É o voto

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 07/08/2024