Tribunal: TJMT
Processo: 1002255-91.2024.8.11.0000
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-05-29

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNIO E LAUDO MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Conforme entendimento do eg. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, DJe de 28/11/2016).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:1002255-91.2024.8.11.0000

Classe:
AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)

Assunto:
[Indenização por Dano Moral, Serviços Profissionais, Serviços Hospitalares, Práticas Abusivas, Irregularidade no atendimento, Tratamento médico-hospitalar]

R
elator:
Des.JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:
[DES. JOAO FERREIRA FILHO, DES
A
. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
- CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MATHEUS COSTA DE AQUINO NUNES - CPF: 064.856.901-23 (AGRAVADO), FABRICIO MONTEIRO OLIVEIRA - CPF: 998.341.111-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O

Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des. JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS - PLANO DE
SAÚDE – PROCEDIMENTOS REPARATÓRIOS APÓS CIRURGIA BARIÁTRICA – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA – COMPROVAÇÃO ATRAVÉS DE EXAME CLÍNIO E LAUDO MÉDICO – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Conforme entendimento do
eg
. STJ, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
DJe
de 28/11/2016).

R E L A T Ó R I O

EXM
O.
SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO
(RELATOR):

Egrégia Câmara:

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a r. decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de
“Obrigação de Fazer c/c Reparação de Danos Morais”
(Proc. no 1042327- 51.2023.8.11.0002), ajuizada contra a agravante por MATHEUS COSTA DE AQUINO NUNES, deferiu o pedido de tutela de urgência para compelir a ré/agravante ao custeio “cirurgias plásticas reparadoras de “toracoplastia alta, reconstrução mamaria bilateral (hipertrofia mamaria), dermolipectomia abdominal 360o com extensos ferimentos, para correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, lipodistrofia glúteos e enxerto composto“, conforme solicitação médica (id. 136426690), no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa-diária de R$ 1.000,00 (...) limitada a 60 dias multa” (cf. Id. no 138612441 dos autos de origem).

A ré/agravante sustenta que não houve comprovação do preenchimento dos requisitos ensejadores da tutela de urgência, pois ela “não tem obrigação legal ou contratual de custear cirurgia plástica estética, sem previsão no Rol da
Agência Nacional de Saúde, (...) sem que haja demonstração de se tratar de urgência/emergência”.

Alega, ainda, que, embora prevaleça no STJ a obrigatoriedade de cobertura de cirurgia reparadora pós bariátrica, “a referida tese traz a oportunidade de ampla defesa ao reconhecer ser necessária a identificação do caráter da cirurgia plástica indicada, se estética ou reparadora/funcional, mediante analise de uma junta médica formada para dirimir esta divergência técnico assistencial”, e, no caso concreto, “existe uma imensa controvérsia quanto ao caráter real dos procedimentos cirúrgicos pleiteada pela Requerente, pois não há nada nos autos -nem uma mísera foto - que demonstre serem eles de caráter reparador ou funcional”; ademais, quatro dos nove procedimentos solicitados “são defendidos pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) como estéticos; e os demais podem ser caracterizados como reparadores ou corretivos, desde que ‘comprovado por perícia médica especializada’”

Aduz que “mero apontamento de dificuldade para vida social,
auto estima
ou alteração de humor em nada demonstra a obrigatoriedade desta operadora em custear procedimentos estéticos, dado que a mera insatisfação com o próprio corpo não pode ser objeto para respaldar cobertura de cirurgia estética pela Agravante”, até porque no caso não há laudo que prove quadro depressivo e alterações no humor.

Ademais, a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento, especialmente no caso em que “a junta médica foi favorável ao parecer da Operadora de Plano de Saúde, com o aval do TERCEIRO IMPARCIAL DESEMPATADOR INDICADO, Dra. Fabiane
Fukuti
- CRM 11263/SC”.

Discorre sobre o perigo de irreversibilidade da medida, em razão da hipossuficiência alegada pelo autor

Pede, pois, o provimento do recurso, para reformar a decisão agravada, “para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida, posto que ausentes todos os requisitos para sua manutenção, consoante as razões expostas neste recurso”, ou, na pior das hipóteses, “requer seja determinado aa Agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à Agravante prejuízo de difícil reparação”; de imediato, pede a suspensão dos efeitos da decisão agravada (cf. Id. n. 200783194).

A decisão vinculada ao Id. no201699669admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, o agravado refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no203913661).

É o relatório.

SUSTENTAÇÃO ORAL

USOU DA PALAVRA O ADVOGADO MARCEL LUERSEN, OAB/MT No 11419.

V O T O

EXM
O.
SR. DES. JOÃO FERREIRA FILHO
(RELATOR):

Egrégia Câmara:

A r. decisão agravada deferiu o pedido sob os seguintes fundamentos:

MATHEUS COSTA DE AQUINO NUNES interpôs a presente “ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e reparação de danos morais” em desfavor da UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, sustentando, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde coletivo empresarial por adesão fornecido pela ré (id. 136426673 – fl. 05)

Afirma que foi submetido à cirurgia bariátrica, em razão do diagnóstico de obesidade, perdendo cerca de 77 (setenta e sete) quilos, que resultou em flacidez em diversas regiões do seu corpo, necessitando de cirurgias reparadoras com “urgência” para o restabelecimento da sua saúde conforme relatório médico (id. 136426690).

Informa que deu entrada no pedido junto à requerida em 29/09/2023, mas
esta
se manteve inerte até o presente momento.

Assim, requer a concessão de tutela de urgência para determinar a requerida autorize a continuidade do tratamento da obesidade com a liberação das cirurgias plásticas reparadoras de “toracoplastia alta, reconstrução mamaria bilateral (hipertrofia mamaria), dermolipectomia abdominal 360o com extensos ferimentos, para correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, lipodistrofia glúteos e enxerto composto“, e, ainda, todos os demais materiais médicos e serviços hospitalares necessários à recuperação da sua saúde.

(...)

In
casu
, verifico que a relevância da fundamentação
encontra-se
consubstanciada na cópia do documento pessoal do requerente (id.
136426685), bem como pela carteirinha do plano de saúde (id. 136426673), que demonstram a existência de vínculo e relação jurídica de consumo entre as partes.

Ademais, também conduzem à formação de um juízo de probabilidade do direito ora invocado, o relatório médico subscrito pelo Dr. Rodrigo Oliveira B. Silva (CRM 7678), datado em 03/07/2023 (id. 136426690), informando que o autor necessita realizar as cirurgias plásticas reparadoras de “toracoplastia alta, reconstrução mamaria bilateral (hipertrofia mamaria), dermolipectomia abdominal 360o com extensos ferimentos, para correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, lipodistrofia glúteos e enxerto composto”, com a “MÁXIMA URGÊNCIA”.

Todavia, a requerida, apesar da solicitação protocolada em 29/09/2023, não autorizou a realização das cirurgias reparadas, finalizando aquela solicitação, conforme o comprovante anexado no id. 138542844.

Assim, sendo indene de dúvida a necessidade de realização das cirurgias reparadoras com urgência, conforme devidamente constatado por laudo médico, certo que a requerida não pode negar o tratamento ao autor.

Os contratos de plano de saúde encerram relação de natureza consumerista, de modo que a disposição e interpretação de suas cláusulas devem necessariamente guardar fina sintonia com o CDC (STJ, Súmula no 608).

O caso versa sobre ação de obrigação de fazer ajuizada por Matheus Costa de Aquino Nunes contra a Unimed, por meio da qual requer a condenação da parte ré ao custeio do procedimento cirúrgico necessário para retirada do tecido epitelial acumulado após significativa perda de peso resultante da cirurgia bariátrica, referente aos procedimentos referentes a
“toracoplastia alta, reconstrução mamaria bilateral (hipertrofia mamaria), dermolipectomia abdominal 360o com extensos ferimentos, para correção do abdome em avental com reconstrução da parede abdominal, dermolipectomia de dorso (lipodistrofia) com lifting de glúteos, lipodistrofia glúteos e enxerto composto”.

A Unimed negou o custeio da cirurgia reparadora, sob o fundamento que os procedimentos discutidos são estéticos e não possuem cobertura contratual, além disso, afirma que
“os procedimentos cirúrgicos requestados pelo Agravado foram negados após a instauração de Junta Médica, que chegou à conclusão de que os pedidos são de caráter estéticos”
e, ainda, que,
“dos nove procedimentos
solicitados pelo menos 4 (quatro) são defendidos pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica (SBCBM) como estéticos; e os demais podem ser caracterizados como reparadores ou corretivos, desde que “comprovado por perícia médica especializada”.

No caso, apesar da objeção levantada pela ré/agravante quanto à gravidade do quadro clínico do autor/agravado, o relatório médico juntado aos autos informa que, após ser submetido a cirurgia bariátrica, o autor/paciente
“poderá ocasionar o agravamento das dermatites, ocasionando infecções por fungos e bactérias, o agravamento no desequilíbrio de sua coluna, tendo em vista o excesso de pele, que se não for realizado com urgência, ocasionará sequelas permanentes em sua coluna vertebral, e como consequência incapacidades permanente funcional de movimentação. Além disso apresenta queixas de cunho psicológico relacionados ao excesso de pele, como crises de ansiedade, sintomas de depressão recorrentes e transtorno dismórfico corporal”
, além disso, continua relatando que o paciente evoluiu com
“abdome em avental, lipodistrofia de coxas bilaterais, dorso, trocânteres e de púbis, assimetria das mamas com flacidez, ptose, cicatrizes abdominais devido a
lipossubstituição
maciça”
, e, ao final, assevera que o paciente
“vem apresentando transpiração do tecido epitelial e dermatites de repetição devido ao excesso de pele das dobras, com dificuldade de higienização”
, daí porque indicou o tratamento cirúrgico para ser executado (sic – cf. Id. n. 136426690 dos autos de origem).

Portanto, considerando que a prova dos autos mostra que o quadro clínico do autor/agravado corresponde à definição de caso de urgência/emergência prevista no art. 35-C, I e II, da Lei no 9.656/98, e, portanto, é de cobertura obrigatória independentemente da sua previsão ou não no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, pois, certamente implica em risco de lesão irreparável ao paciente e torna despicienda qualquer discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa daquela lista.

Nesse sentido, já decidiu o
eg
. STJ:

EMENTA: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. OBESIDADE MÓRBIDA. CIRURGIA REPARADORA. NEGATIVA. CONDUTA ABUSIVA. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA, EM NOVO EXAME, CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Na forma do entendimento desta Corte, "havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade
mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia
, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável" (REsp 1.442.236/RJ, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA,
DJe
de 28/11/2016). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno provido para, em novo exame, conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial” (STJ – 4a Turma –
AgInt
no
AREsp
1822073/SP – Rel. Ministro RAUL ARAÚJO – j. 20/09/2021,
DJe
15/10/2021).

Sendo assim, a negativa de cobertura do procedimento é absolutamente insubsistente, sendo de rigor, pois, a manutenção da r. decisão recorrida.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida.

Custas pela agravante.

É como voto.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL):

Peço vista dos autos para melhor análise da matéria.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL):

Aguardo.

EM 14 DE MAIO DE 2024:

ADIADA A CONCLUSÃO DO JULGAMENTO PARA A PRÓXIMA SESSÃO PRESENCIAL/VIDEOCONFERÊNCIA DO DIA 21/05/2024, EM VIRTUDE DO PEDIDO DE VISTA DA 2a VOGAL (DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO). O RELATOR DESPROVEU O RECURSO E 1o VOGAL (DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS) AGUARDA.

SESSÃO DE 28 DE MAIO DE 2024 (CONTINUAÇÃO DE JULGAMENTO)

VOTO VISTA

EXMA. SRA. DESA. NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO (2a VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

VOTO

EXMO. SR. DES. SEBASTIAO BARBOSA FARIAS (1o VOGAL):

Acompanho o voto do relator.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2024