Tribunal: TJMT
Processo: 1000325-38.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-17
Data de publicação: 2024-04-19

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1000325-38.2024.8.11.0000 – Santo Antônio do Leverger.
Agravante: Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.
Agravado: Luiz Ebarle.
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE DIAGNOSTICADO ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL – NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA MÉDICA – INDICAÇÃO CIRÚRGICA PELO MÉDICO ESPECIALISTA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.
A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente, consoante visto na espécie.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000325-38.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), LUIZ EBARLE - CPF: 161.465.221-04 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1000325-38.2024.8.11.0000 – Santo Antônio do Leverger.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
Luiz Ebarle.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CONCEDIDA – PACIENTE
DIAGNOSTICADO ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL –
NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
–
NEGATIVA DE COBERTURA – ALEGAÇÃO DE DIVERGÊNCIA MÉDICA – INDICAÇÃO CIRÚRGICA PELO MÉDICO ESPECIALISTA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

A probabilidade do direito e o perigo de dano, ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, CPC), são pressupostos que devem estar presentes para a concessão de tutela de urgência.

A Lei n. 9.656/1998, em seu art. 35-C, inc. I, dispõe expressamente quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência decorrente de risco à saúde do paciente, consoante visto na espécie.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1000325-38.2024.8.11.0000 – Santo Antônio do Leverger.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
Luiz Ebarle.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico, em face da r. decisão interlocutória proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Santo Antônio do Leverger, que nos autos da “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais”, que lhe move Luiz Ebarle, deferiu a tutela provisória de urgência pretendida, para determinar que a operadora do plano de saúde ré, forneça e custeie todo o tratamento (internação e procedimentos cirúrgicos) que necessita o autor, pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00, limitando-se a R$ 25.000,00.

Aduz a agravante, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois estão ausentes os requisitos autorizadores da concessão da tutela de urgência pretendida. Alega que diante da apresentação do pedido do agravado e em virtude da complexidade do quadro clínico deste, com respaldo na legislação vigente, propôs a formação de Junta Médica. Prossegue afirmando que houve a realização de duas juntas médicas, sendo a primeira instaurada a partir do pedido médico enviado pelo agravado à operadora em 08.02.2023, sendo que a junta foi favorável à empresa agravante. Deste modo, os procedimentos foram liberados de acordo com o referido parecer, contudo, não foi realizado pelo beneficiário/agravado.

Em maio de 2023, o autor/agravado apresentou novo pedido médico, que foi recebido pela operadora e instaurada nova junta médica, sendo novamente favorável à agravante. Deste modo, assevera que não há obrigatoriedade de o plano de saúde custear o procedimento na forma que foi requerido, uma vez que houve a instauração da competente junta médica, nos exatos termos na disposição legal, e que foi favorável à agravante. Diante disso, defende estarem presentes os requisitos legais, postulando pela reforma da r. decisão.

O pleito de tutela antecipada recursal foi indeferido (id. 198564151).

O agravado apresentou contraminuta pugnando pelo desprovimento do recurso (id. 205162185).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 17 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1000325-38.2024.8.11.0000 – Santo Antônio do Leverger.

Agravante:
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico.

Agravado:
Luiz Ebarle.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Luiz Ebarle
ajuizou
ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral
em desfavor da
Unimed Norte Mato Grosso Cooperativa Trabalho Médico
, aduzindo ser portador de sequela de artoplastia total do quadril direito infectada, com importante falha óssea do fêmur proximal e acetábulo direitos, perda da musculatura abdutora, infecção articular, presença de possíveis focos de infecção ativa, encurtamento importante do membro inferior direito, em uso de compensação no solado calçado, limitação de movimentos e dor intensa constante há anos (ICD M86.3, M 00.9 e M16.7).

Diante disso, alega que o médico ortopedista que lhe assiste solicitou junto à operadora do plano de saúde, a realização do procedimento cirúrgico: revisão de artroplastia total de quadril, bem como tratamento da infecção no local já operado, todavia, a empresa requerida negou o pedido de realização dos procedimentos por duas vezes, sem apresentar justificativa plausível para a negativa do fornecimento do referido serviço de saúde necessário a cura do quadro clínico apresentado pelo autor.

Alega que a atitude do plano de saúde é abusiva e atenta contra as normas do Ministério da Saúde e até da própria Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como contra os seus direitos de consumidor, postulando, ao final,
a tutela de urgência visando custeio integral do procedimento indicado pelo médico especialista.

O douto magistrado
a quo
, sob o fundamento de estarem presentes os requisitos ensejadores do art. 300, do CPC, deferiu a tutela provisória de urgência para determinar à requerida que forneça e custeie todo o tratamento (internação e procedimentos cirúrgicos) que necessita o autor, pena de aplicação de multa diária de R$ 1.000,00, limitando-se a R$ 25.000,00 (id. 135781390).

Contra essa decisão se insurge a agravante,
sustentando a inexistência de urgência/emergência do procedimento cirúrgico, bem como não restar configurado os requisitos de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo que justifiquem a concessão da tutela de urgência.

Alega que não há obrigatoriedade de o plano de saúde custear o procedimento na forma que foi requerido, uma vez que houve a instauração da competente junta médica, em duas oportunidades, nos exatos termos na disposição legal, e que foi favorável à agravante em ambas. Diante disso, defende estarem presentes os requisitos legais, postulando pela reforma da r. decisão.

Pois bem. Após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Inicialmente,
mister
se faz constar, ante a devolutividade restrita do agravo de instrumento, o recurso deve ser analisado apenas sob o aspecto da presença ou não dos requisitos autorizadores da antecipação da tutela de urgência, descritos no art. 300, do CPC.

Visto isso, é sabido que a tutela de urgência trata de medida que defere
ab initio
o pedido inicial, observando-se preambularmente a possibilidade do acolhimento do mérito da ação, e por isso deve ser analisada com cautela e ser consubstanciada na probabilidade do direito.

Nesse diapasão, o magistrado deve estar convencido da probabilidade do direito alegado, do perigo de dano ou o risco ao resultado útil ao processo, considerando ainda o perigo de irreversibilidade dos efeitos da decisão.

In casu
, a probabilidade do direito do autor, ora agravado, e o perigo de dano estão alicerçados
no contrato firmado entre as partes (id. 134551095 – autos de origem), bem como na demonstração da necessidade do tratamento cirúrgico indicado, consoante descrito no relatório médico assinado pelo Dr. José Milton Pelloso Jr. – CRM 3349. RQE 1045. (id. 134551098 – autos de origem).

Neste ponto, não é demais destacar que, ao contrário do que alega a agravante, o relatório médico apresentado pela parte agravada, indica a gravidade da situação e a necessária urgência no procedimento cirúrgico indicado, mormente quando afirma que “
há riscos de complicações como retorno da infecção, manutenção do encurtamento do membro inferior direito, fratura do fêmur e/ou acetábulo, lesão e/ou estiramento do nervo ciático, instabilidade do quadril com luxações redicivantes, dor residual, trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar, entre outros.
” (id. 134551098 - negritei)

Na espécie, o juízo monocrático bem observou os requisitos necessários para a concessão da tutela, haja vista a necessidade premente do autor, ora agravado, o qual padece de patologia grave.

À vista disso, deve-se atentar pela relevância do bem maior envolvido, nomeadamente o direito fundamental à vida e à saúde, abrigado nos arts. 5o e 6o, da CF.

Ademais, é cediço que os planos de saúde não podem limitar ou impor outro tipo de tratamento divergente ao indicado pelo médico especialista, mas, apenas e tão somente, estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, pois, cabe ao aludido profissional especialista que assiste o paciente, diga-se de passagem, prescrevê-lo, senão vejamos,
verbis
:

“AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ANTECIPAÇÃO DE TUTELA. COBERTURA DE PROCEDIMENTO. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO. PRECEDENTES DO STJ. SÚMULA 83/STJ.

[...]

-
O acórdão recorrido está em conformidade com o entendimento desta Corte no sentido de que a operadora pode limitar as doenças abarcadas pelo contrato, mas não o tratamento ou procedimento escolhido pelo médico como o mais adequado à preservação da integridade física do paciente
. [...]”
(STJ, AgRg no AREsp n. 734.699/MG, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 09.10.2015 – negritei e grifei)

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. 1. ALEGADA VIOLAÇÃO AO ART. 6o DA LICC. INSTITUTO DE NATUREZA CONSTITUCIONAL. 2. VIOLAÇÃO DOS ARTS. 165, 458 E 535 DO CPC/1973. INEXISTÊNCIA. 3. INOVAÇÃO RECURSAL. 4. NEGATIVA DE COBERTURA. INCIDÊNCIA DO CDC. FORNECIMENTO DE TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 U. MEDICAMENTO INDISPENSÁVEL AO TRATAMENTO DA SEGURADA. CLÁUSULA LIMITATIVA. ABUSIVIDADE. CONCLUSÃO DO ACÓRDÃO EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. 5. AGRAVO IMPROVIDO.

[...]

4. Essa Corte possui orientação pacífica segundo a qual "é abusiva a cláusula restritiva de direito que exclui do plano de saúde o custeio dos meios necessários ao melhor desempenho do tratamento " (AREsp n. 354.006/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe de 12/8/2013). Incidência, no ponto, do óbice da Súmula 83/STJ. Além disso, o Colegiado estadual julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao procedimento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n. 7 do STJ.
4.1. Ressalte-se também que, nos termos da jurisprudência desta Corte, "os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais " (AgInt no AREsp 1.014.782/AC, Rel. Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 17/8/2017, DJe 28/8/2017)
.

5. Agravo interno a que se nega provimento.”
(STJ, AgInt no AREsp n. 898.228/PR, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 17.10.2017 – negritei e grifei)

Não obstante, o procedimento cirúrgico debatido nos autos não está inserido no art. 10, da Lei n. 9.656/98, cuja norma legal enumera aqueles que poderão ter a cobertura excluída, de modo que, se o médico responsável optou pelo tratamento cirúrgico, este deve ser custeado pela agravante, precipuamente ante ao fato de que a avaliação médica alhures deve prevalecer sobre outras opiniões, mormente por se tratar de quadro clínico reconhecidamente grave.

De tal arte, a negativa de cobertura pela agravante, fixada na divergência da junta médica para a sua cobertura, afigura-se ilegítima, diante da relevância do bem jurídico em discussão, qual seja, o direito à vida e à dignidade humana.

Neste sentido, já decidiu este Tribunal em casos análogos, confira,
verbis
:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA GRAVE SINTOMÁTICA – TRATAMENTO PERCUTÂNEO DE IMPLANTE VALVARAÓRTICO (TAVI) – NEGATIVA DO CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA NO ROL DAS COBERTURAS OBRIGATÓRIAS DA ANS – ARGUMENTO IRRELEVANTE – LISTA NÃO TAXATIVA – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC/2015 CONSTATADOS – PRAZO EXÍGUO – ALEGAÇÃO INFUNDADA – URGÊNCIA CONFIGURADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar no rol de coberturas obrigatórias da ANS, pois devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do beneficiário.

O médico que acompanha o paciente é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição, sem suporte científico
.

Comprovada a urgência do caso, o prazo de 5 dias não se mostra exíguo pois a liminar deve ser cumprida o mais rapidamente possível para evitar riscos de agravamento ou irreversibilidade do quadro
”
(RAI n. 1013078-66.2020.8.11.0000, 4a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 05.08.2020 – negritei)

Sob outro aspecto, não há falar na irreversibilidade da medida quando, caso negado o pleito da contratante no mérito da ação originaria, poderá a empresa de assistência a saúde buscar a indenização pelo dano sofrido.

Assim, deve ser mantida a decisão recorrida, na medida em que a vida é o bem maior a ser protegido, não sendo possível excluir a assistência requerida, sob pena de submeter o beneficiário a situação de risco desnecessária, ato que atentaria ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Logo, ao menos por ora, afigura-se correta a interpretação dada pelo magistrado, até porque, a par do art. 302, inc. I, do CPC,
“a parte responde pelo prejuízo que a efetivação da tutela de urgência causar à parte adversa, se a sentença lhe for desfavorável”
.

Saliento ainda que o convencimento firmado neste estágio precoce do feito não vincula o juízo de origem, nem o mérito da causa, devendo ser confrontado com as provas que forem colhidas ao longo da marcha processual, que certamente elucidarão com maior acuidade os temas ventilados pela agravante.

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que a r. decisão está bem posta, devendo permanecer por seus próprios fundamentos.

Posto isso, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO
.

Cuiabá, 17 de abril de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/04/2024