Tribunal: TJMT
Processo: 1033494-49.2020.8.11.0002
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
RECURSO DE APELAÇÃO No 1033494-49.2020.8.11.0002
APELANTE: UNIMED CUIABÁ GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
APELADO: G. A. F., representado pela sua genitora Gisele Araújo Franch
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.
Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
“Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”. (N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1033494-49.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Efeitos, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), G. A. F. - CPF: 076.344.501-03 (APELADO), JOSE SAMUEL DE SOUZA SAMPAIO - CPF: 054.991.584-28 (ADVOGADO), GISELE ARAUJO FRANCH - CPF: 689.287.421-53 (APELADO), GISELE ARAUJO FRANCH - CPF: 689.287.421-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

EMENTA

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – MANUTENÇÃO –
COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO
DEVIDA, DESDE QUE NÃO ULTRAPASSE EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – PRECEDENTES DESTE SODALÍCIO – SENTENÇA
REFORMADA EM PARTE, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
–
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico
especialista que acompanha
o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico
não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste o paciente.

Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos tratamentos indicados pelo médico que assiste o paciente, motivo pelo qual, merece ser mantida a sentença ora recorrida.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

“Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação”.
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022).

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

RECURSO DE APELAÇÃO No
1033494-49.2020.8.11.0002

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

G
. A. F.
,

representado pela sua genitora
Gisele Araújo Franch

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
CUIABÁ
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMa juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT,
Dra. Ester Belém Nunes,
que nos autos da ação declaratória de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
G
. A. F.
,

representado pela sua genitora
Gisele Araújo Franch
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, além disso, condenou a parte requerida ao pagamento de R$2.600,00 (dois mil e seiscentos reais) a título de danos materiais, e ao pagamento do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos dos juros legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a parte apelante defende que não é obrigada a fornecer o tratamento em razão de não constar no rol da ANS, afirmando quanto ao procedimento solicitado que “
será obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica dos procedimentos e eventos listados naquela Resolução Normativa ou em seus anexos. Tais procedimentos estão listados no art. 18 e seus incisos
” (sic).

Sustenta que “
dentre os procedimentos elencados a Resolução Normativa 465/2021, acima destacados, não se constata sessão de equoterapia, tampouco está incluído entre os profissionais de saúde o professor de equitação
” (sic).

Afirma que “
a EQUOTERAPIA não possui cobertura mesmo diante das mudanças trazidas pela RN 539/2022, não se trata de mera conjectura da Recorrente, mas do entendimento da ANS diante da Resolução Normativa elaborada pelo próprio órgão, visando regulamentar a sua aplicação ao mundo prático-jurídico
” (sic).

Além disso, em relação a coparticipação destaca que “
O contrato de prestação de serviços de saúde do qual a Apelada é beneficiária prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Apelante ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual
” (sic), postulando pela autorização da cobrança de coparticipação.

Ao final, faz ponderação sobre a condenação a título de danos materiais e morais, requerendo a sua exclusão ou subsidiariamente a minoração do
quantum.

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais, com a inversão dos honorários de sucumbência (Id. 230713231).

Sem contrarrazões pela parte recorrida, conforme certidão de Id. 230713237.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer que lavra da douta Procuradora,
Dra. Mara Ligia Pires de Almeida Barreto
,
opina pelo
parcial provimento
do recurso, tão somente para possibilitar a cobrança de coparticipação, ficando, entretanto, adstrita ao limite pacificado dessa contraprestação, devendo a r. sentença se manter inalterada nos demais pontos (Id. 237864650).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 230713232.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Recolhido o preparo, e estando adequado e tempestivo,
CONHEÇO
o apelo interposto, o que faço com fulcro no artigo 1.009 do Código de Processo Civil.

Cuida-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED
CUIABÁ
COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, contra sentença proferida pela MMa juíza de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da ação de declaratória de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais com pedido de tutela de urgência, ajuizada por
G
. A. F.
,

representado pela sua genitora
Gisele Araújo Franch
,
julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados na inicial para determinar que a requerida custeie/forneça o tratamento multidisciplinar, conforme prescrição médica, além disso, condenou a parte requerida ao pagamento de R$2.600,00 (dois mil e seiscentos reais) a título de danos materiais, e ao pagamento do valor de R$5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, acrescidos dos consectários legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Nas razões recursais a apelante defende, em suma, que não é obrigada a fornecer o tratamento por não constar no rol da ANS, além de afirmar que ausente conduta ilícita capaz de gerar o dever de indenizar, bem como, acerca da legalidade da cobrança da coparticipação. Ao final, requer o provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos formulados na inicial.

Pois bem. A controvérsia está em saber se é caso de reformar a r. sentença, a fim de julgar improcedente a pretensão inicial ou, alternativamente, afastar a indenização por danos morais e a reparação pelos danos materiais.

De início, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que a Resolução Normativa 465/2021 não se constata sessão de equoterapia, tampouco está incluído entre os profissionais de saúde o professor de equitação.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se
que a parte autora é beneficiário do plano de saúde e comprovou o transtorno psíquico que o acomete, mediante a juntada de documentos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta nos laudos acostados no Id.

230713152, que o requerente foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo encaminhado para intervenção/tratamento com profissional especializado (terapia fonoaudiologia, terapia ocupacional, equoterapia, musicoterapia e psicólogo ABA).

Sendo assim, as alegações veiculadas pela apelante não infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juízo
a quo,
em análise do quadro de saúde do menor e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA – MENOR COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –
INDICAÇÃO MÉDICA DE
TRATAMENTO
POR MEIO TERAPIAS
MULTIDISCIPLINARES
– RECUSA INJUSTIFICADA – COBERTURA DEVIDA – SENTENÇA ESCORREITA
– CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o
tratamento
dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de
tratamento
na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Compete ao médico de confiança do paciente, profissional habilitado e civilmente responsável por sua conduta e escolhas, a indicação do melhor
tratamento
para reabilitação do enfermo, não podendo a operadora de planos de saúde escolher qual
tratamento
médico dará efetiva cobertura
”. (N.U 1028233-83.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E TUTELA DE URGÊNCIA –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469/2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA
– LIMITAÇÃO DA QUANTIDADE DE SESSÕES – IMPOSSIBILIDADE – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO. É cediço que a 2a Seção do STJ consignou pela taxatividade moderada do rol da ANS no julgamento finalizado em 08/06/2022 no EREsp no. 1886929/SP e EREsp no. 1889704/SP. Todavia, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com transtorno do espectro autista. Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o
tratamento
do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.
Ademais, diante do diagnóstico, da indispensabilidade do
tratamento
e da indicação médica, deve prevalecer a proteção à saúde e a vida do paciente, de modo que é abusiva a recusa de custeio dos
tratamentos
indicados pelo médico que assiste o paciente, bem como a limitação das terapias prescritas
”
. (N.U 1020396-60.2021.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 10/06/2024)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO PORTADOR DE
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES -
EQUOTERAPIA
– COBERTURA DEVIDA
- COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO CONTRATUAL - POSSIBILIDADE – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.
A
equoterapia
mostra-se como método eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, logo, é de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista
. A colenda Corte do STJ já pacificou o entendimento quanto à licitude da cobrança de coparticipação quando livremente pactuada entre as partes, através do recurso repetitivo que deu origem ao TEMA 1032, porém, os valores cobrados a título de coparticipação (participação nas despesas médicas) não devem ultrapassar em duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde contratado, eis que tal valor se equipara ao da mensalidade cobrada pela requerida na modalidade tradicional, ou seja, se o pagamento da mensalidade na modalidade tradicional cobre todos os procedimentos ofertados pela requerida/apelada, o valor do plano com coparticipação, cobrado em duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, beneficia o paciente que necessita do tratamento e possibilita o acesso às terapias para o seu desenvolvimento.-“
(N.U 1034913-50.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/08/2024, Publicado no DJE 27/08/2024)

Portanto, não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pela médica assistente.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportado pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pelo recorrido em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)
– INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA – RESOLUÇÃO ANS No 469 /2021 E 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE –
DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– SENTENÇA REFORMADA EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PROVIDO. A Agência Nacional de Saúde – ANS, por meio da Resolução Normativa no 539/2022, acrescentou o §4o no artigo 6o da Resolução Normativa no 465/2021, a fim de tornar obrigatória a cobertura dos procedimentos que envolvam o
tratamento
dos beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, de modo que a operadora de saúde deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença do paciente. Assim, havendo previsão para cobertura dos procedimentos que envolvam os beneficiários portadores do espectro autista por qualquer método ou abordagem, é abusiva a recusa de custeio dos
tratamentos
indicados pelo médico que assiste o paciente.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes”
.
(N.U 1005514-42.2022.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/03/2023, Publicado no DJE 28/03/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser mantido, se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto e de acordo com entendimento desta Câmara.

Lado outro, em relação a cobrança de coparticipação, verifica-se que no contrato de Id. 230713190, há previsão expressa acerca da aludida cobrança de 50% sobre consultas em consultório médico, dos exames e de todos os demais serviços/procedimentos realizados em regime ambulatorial, incluindo os eventuais gastos com materiais, medicamentos, diárias e taxas.

Entretanto, essa cobrança de coparticipação não pode ser muito onerosa ao consumidor de modo a impedir de continuidade do tratamento.

À vista disso, observa-se que as mensalidades cobradas habitualmente do paciente
G.A.F.
é no importe de R$600,96 (seiscentos reais e noventa e seis centavos) conforme Id.
230713191. T
odavia, quanto à cobrança de coparticipação, não existe prova nos autos neste sentido.

Entretanto, devo reforçar que em que pese seja autorizado a cobrança de coparticipação, tendo em vista a previsão contratual, tal cobrança não pode ser muito onerosa ao consumidor, de forma que poderá impedir de continuar com o tratamento,
assim, para evitar a interrupção do tratamento médico, o valor da coparticipação deve ser limitado em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, devendo ser reformada a sentença neste ponto.

A propósito, a questão foi dirimida em sede de ampliação de julgamento quando do julgamento do RAC no. 1033548-58.2021.8.11.0041, sob a relatoria da eminente
Desa. Serly Alves Marcondes
, da qual compus quórum no art. 942 do CPC, de modo a subsidiar o entendimento acima mensurado.

Referido julgado restou assim ementado:

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA –TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – AFASTADAS - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO –
COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO
- SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

1. A cobrança na modalidade coparticipação, desde que clara e expressa no contrato e não ultrapassando o percentual de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, não pode ser taxada de abusiva ou ilegal.

2. Como já decidido em caso semelhante, deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento.

3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação.

5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido.

6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.”
(N.U 1033548-58.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/12/2022, Publicado no DJE 19/12/2022)

Por fim, no tocante ao dano material/reembolso, também não merece reparo a sentença porquanto a parte autora comprovou nos autos o pagamento do tratamento conforme notas fiscais de Id. 230713163 e 230713164, sendo devida a restituição.

Diante do exposto e em consonância com o parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reconhecer a legalidade da cobrança de coparticipação sobre as terapias deferidas pelo juízo
a quo
, desde que o valor não ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade. Por conseguinte, mantenho inalterado o ônus sucumbencial, tendo em vista o decaimento mínimo da parte autora.

Da mesma forma, deixo de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024