Tribunal: TJMT
Processo: 1038802-41.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-08

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIAL – PACIENTE COM AUTISMO E EPILEPSIA SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – FÁRMACO A BASE DE CANABIDIOL – PROMEDIOL 50MG/ML - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS E DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA INDEVIDA – RESOLUÇÃO N° 2324/2022 DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RECOMENDANDO O USO DO MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL PARA O TRATAMENTO DE EPILEPSIA GRAVE – RECOMENDAÇÃO DE CONSELHO FEDERAL APLICÁVEL A LEADING CASE - DANO MORAL INEXISTENTE – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.
Quando do julgamento dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.70 foi fixada a seguinte tese: “1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
Adentrando a análise das diretrizes fixadas pelo STJ e pela Lei 14.454/2022, na hipótese em análise, o medicamento cannabis sativa promediol 50mg/ml não se encontra previsto no rol da ANS, entretanto, em pesquisa ao banco de dados do STJ em caso análogos, constata-se que há Resolução do Conselho Federal de Medicina (no 2.113/2014), posteriormente substituída pela Resolução n° 2.324/2022, aprovando o uso de tal substância para o tratamento exclusivo de epilepsias em criança e adolescente refratárias aos tratamentos convencionais, em nítido encaixe ao caso sub judice.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1038802-41.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços Hospitalares, Efeitos, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[JOSE ANTONIO GONCALVES - CPF: 703.332.461-87 (APELADO), IRAN DA CUNHA GOMES DA SILVA - CPF: 012.717.101-02 (ADVOGADO), MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONCALVES - CPF: 018.463.441-58 (APELADO), J. H. N. G. - CPF: 095.174.171-36 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JOSE ANTONIO GONCALVES - CPF: 703.332.461-87 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MIRIAN NASCIMENTO DE CERQUEIRA GONCALVES - CPF: 018.463.441-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
À UNANIMIDADE, RECURSO DESPROVIDO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA.
E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL
–
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER
C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA PARCIAL –
PACIENTE COM AUTISMO E EPILEPSIA SEVERA, SEM RESPOSTA A MEDICAMENTO/PROCEDIMENTOS ANTERIORES – FÁRMACO A BASE DE CANABIDIOL – PROMEDIOL 50MG/ML - ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO ROL DA ANS E DE USO DOMICILIAR – NEGATIVA INDEVIDA – RESOLUÇÃO N° 2324/2022

DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA RECOMENDANDO O USO DO MEDICAMENTO A BASE DE CANABIDIOL PARA O TRATAMENTO DE EPILEPSIA GRAVE – RECOMENDAÇÃO DE CONSELHO FEDERAL APLICÁVEL A
LEADING CASE
-
DANO MORAL INEXISTENTE –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL.

Quando do julgamento dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.70 foi fixada a seguinte tese: “
1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4
. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros;
e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Adentrando a análise das diretrizes fixadas pelo STJ e pela Lei 14.454/2022, na hipótese em análise, o medicamento
cannabis sativa promediol 50mg/ml
não se encontra previsto no rol da ANS, entretanto, em pesquisa ao banco de dados do STJ em caso análogos, constata-se que
há Resolução do Conselho Federal de Medicina (no 2.113/2014), posteriormente substituída pela Resolução n° 2.324/2022, aprovando o uso de tal substância para o tratamento exclusivo de epilepsias em criança e adolescente refratárias aos tratamentos convencionais, em nítido encaixe ao caso
sub judice.

R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1038802-41.2023.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ

APELADO:

J. H. N. G. representado por
MIRIAN NASCIMENTO

Colenda Câmara:

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposta por
UNIMED
CUIABÁ
,

contra sentença proferida pelo Juízo da
9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá
que, nos autos da
Ação de Obrigação de Fazer n
. 1038802-41.2023.8.11.0041
,
JULGOU
PARCIALMENTE PROCEDENTES
os pedidos
contidos na exordial, determinando que a empresa de saúde custeie dois frascos do medicamento extrato de cannabis sativa promediol 50mg/ml. Por fim, afastou o dano moral ao caso em comento e, fixou a sucumbência
pro rata
em 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa, nos termos do artigo 85, § 2o, do Código de Processo Civil (Id. 223801158).

Em suas razões (Id. 223801164), aduz a instituição de saúde que o medicamento extrato de cannabis sativa promediol 50mg/ml , além de não constam à obrigatoriedade no rol da ANS, ainda contêm expressa previsão contratual de exclusão de cobertura de medicamento para uso domiciliar.

Verbera que “
a Agencia Nacional de Saúde Suplementar – ANS, por meio de sua Diretoria Colegiada, em razão da controvérsia estabelecida sobre o tema em testilha, adotou a Resolução Normativa no 387/2015 (vigente à época), que atualizou a RN 338/2013, atualizando o rol dos procedimentos e eventos em saúde que constituem a referência básica para a cobertura assistencial nos planos privados de saúde, permitindo as exclusões assistenciais previstas no artigo 10, da Lei 9.656/98”.

Assevera que há cláusula expressa em contrato, afastando a cobertura do procedimento em epígrafe.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do recurso, afastando a obrigatoriedade fixada.

Em contrarrazões Id. 223801168, pugna o apelado pelo desprovimento do recurso, bem como a condenação da empresa de saúde a indenização de danos morais com o gasto do medicamento.

Em parecer de lavra do Procurador de Justiça, Dr. Marcelo Ferra de Carvalho, opina pelo desprovimento do recurso, com a manutenção da sentença em todos os seus termos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares:

Inicialmente indefiro o pedido de condenação em danos materiais arguidos pelo apelado em contrarrazões, isso porquê, consabido pela parte, caso este queira uma análise dos seus pedidos deve fazer em recurso próprio.

Em mérito, c
inge-se a controvérsia, quanto à condenação referente ao custeio do medicamento extrato de cannabis sativa promediol 50mg/ml, solicitados pelo médico da requerente, pela alegada não previsão no rol de procedimento da Agência Nacional de Saúde, bem como o medicamento seria para uso domiciliar, havendo ausência de cobertura contratual.

Pois bem.

Quando do julgamento dos recursos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.70 foi fixada a seguinte tese:

1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.

Nesse contexto, ainda que os
leading cases
que originaram a tese acima não estivessem afetados pelo rito dos recursos repetitivos, passaram a servir de referência para a matéria em comento, no âmbito da Corte Superior e, por decorrência, deste Tribunal de Justiça.

Consta dos autos o laudo médico (Id. 127599700), relatado pela
Dr.

NAYARA RODRIGUES DA SILV
A, atestando de forma cabal que a paciente se encontra com dependência URGENTE do medicamento em epígrafe, uma vez ser portador de autismo e tem graves convulsões epilépticas, sendo requisitado com urgência o medicamento.

Colaciono:

Adentrando a análise das diretrizes fixadas pelo STJ e pela Lei 14.454/2022, na hipótese em análise, o medicamento
cannabis sativa promediol 50mg/ml
não se encontra previsto no rol da ANS, entretanto, em pesquisa ao banco de dados do STJ em caso análogos, constata-se que
há Resolução do Conselho Federal de Medicina (no 2.113/2014), posteriormente substituída pela Resolução n° 2324/2022, aprovando o uso de tal substância para o tratamento exclusivo de epilepsias em criança e adolescente refratárias aos tratamentos convencionais.

Colaciono:

Link para consulta -
https://www.legisweb.com.br/legislacao/?id=278684#:~:text=Aprova%20o%20uso%20compassivo%20do,adolescente%20refrat%C3%A1rias%20aos%20tratamentos%20convencionais
.

Assim sendo, ante o atestado médico observado que o autor tentou outros
substitutos terapêuticos e esgotou os métodos a ele disponíveis, bem como não tenha sido indeferido expressamente pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar e à comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e haja recomendações de órgãos técnicos de renome, o remédio em epígrafe deve ser fornecido.

Ademais o Superior Tribunal de Justiça, a meu sentir, vem firmando posicionamento ante a obrigatoriedade do fármaco em epígrafe.

Destarte:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MEDICAMENTO PRESCRITO À BASE DE CANABIDIOL. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PRECEDENTE DA TAXATIVIDADE DO ROL
.
1. A controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de cobertura de medicamento Canabidiol 3000 CBD prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 2. Insurge-se a parte agravante, em agravo interno, contra a obrigatoriedade de cobertura de medicamento à base de Canabidiol prescrito a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA. 3. O entendimento do STJ está consolidado no sentido de que a autorização da ANVISA para a importação do medicamento para uso próprio, sob prescrição médica, é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n. 6.437/1977, bem como no art. 12, c/c o art. 66 da Lei n. 6.360/1976. 4. Necessária a realização da distinção (distinguishing) entre o entendimento firmado no Tema Repetitivo n. 990 do STJ e a hipótese concreta dos autos, na qual o medicamento prescrito ao autor, embora se trate de fármaco importado ainda não registrado pela ANVISA, teve a sua importação autorizada pela referida Agência Nacional, sendo, pois, de cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde. Precedentes. Agravo interno improvido.
AgInt no RECURSO ESPECIAL No 2058692 - SP (2023/0063531-4) RELATOR : MINISTRO HUMBERTO MARTINS.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC NÃO VERIFICADA. PEDIDO DE CUSTEIO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. DROGA À BASE DE CANABIDIOL. IMPORTAÇÃO AUTORIZADA. DEVER DE COBERTURA. ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM ENTENDIMENTO DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO QUE NÃO CONSTA NO ROL DA ANS. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. RECUSA INDEVIDA. INVIABILIDADE DO REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N.o 7 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO
1. O acórdão recorrido se pronunciou sobre os temas essenciais ao deslinde da causa, de modo que inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do CPC. 2. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a autorização da ANVISA para a importação excepcional do medicamento para uso hospitalar ou sob prescrição médica é medida que, embora não substitua o devido registro, evidencia a segurança sanitária do fármaco, porquanto pressupõe a análise da Agência Reguladora quanto à sua segurança e eficácia, além de excluir a tipicidade das condutas previstas no art. 10, IV, da Lei n.o 6.437/77, bem como nos arts. 12 c/c 66 da Lei n.o 6.360/76 (REsp n. 1.983.097/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2022, DJe de 5/5/2022). 3. A Segunda Seção desta Corte Superior entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Por maioria de votos, a Seção definiu as seguintes teses: 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; 3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; 4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 4. O Tribunal de origem julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta negativa de cobertura ao tratamento médico solicitado. Portanto, qualquer alteração nesse quadro demandaria o reexame de todo o conjunto probatório, o que é vedado a esta Corte ante o óbice da Súmula n.o 7 do STJ. 5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 6. Agravo interno não provido
. AgInt no AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL No 2477551 - RJ (2023/0346006-5) RELATOR : MINISTRO MOURA RIBEIRO

Outros Tribunais:

APELAÇÕES CÍVEIS. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA POR DANOS MATERIAIS E DANOS MORAIS. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. MEDICAMENTO DUPILUMABE. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. REEMBOLSO DE VALORES DESPENDIDOS. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AUSÊNCIA DE AFRONTA AOS ATRIBUTOS DA PERSONALIDADE. SUCUMBÊNCIA MANTIDA. - APELOS DESPROVIDOS
.
(TJ-RS - AC: 50009660320218210026 SANTA CRUZ DO SUL, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 27/04/2022, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: 27/04/2022)

“(...) apesar de o CANABIDIOL não contar com registro junto à ANVISA, há Resolução do Conselho Federal de Medicina (no 2.113/2014) aprovando o uso de tal substância para o tratamento exclusivo de epilepsias em criança e adolescente refratárias aos tratamentos convencionais
. Permitir a importação do medicamento e vedar o seu fornecimento àqueles pacientes que dependem do Sistema Único de Saúde seria um retrocesso e prejudicaria tão somente as camadas mais carentes da sociedade, cabendo ao aplicador do direito afastar o rigor da norma quando existe uma real possibilidade de se provocar um dano a patrimônio jurídico maior, qual seja, a vida, a saúde e a integridade física de uma criança. (...) Assim, comprovado o esgotamento dos protocolos clínicos convencionais para o tratamento da patologia que acomete o autor, bem como a
autorização da ANVISA para importação do fármaco pretendido, consideram-se satisfeitos os requisitos formais
,
ainda que o medicamento não possua registro junto ao órgão fiscalizador.

(...) Desta feita, assiste àquele que padece de qualquer moléstia o direito de exigir providências do Poder Público com vistas à manutenção de sua saúde,
não se podendo admitir que o órgão responsável pelo registro do fármaco escolha o melhor momento para adotar aludido procedimento e conceda, àqueles que podem importá-lo, o acesso à saúde, deixando desassistida justamente a parcela mais carente da sociedade
.”
Acórdão 1147604
, 20160110915513APC, Relator: CARLOS RODRIGUES, Sexta Turma Cível, data de julgamento: 23/1/2019, publicado no DJe: 5/2/2019.

Assim correta à sentença que determinou a obrigatoriedade do fármaco, frente a atual jurisprudência.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo a sentença por seus próprios fundamentos.

Ao arremate, deixa de majorar os honorários uma vez que foram fixados em patamar máximo de 20% (vinte por cento).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024