Tribunal: TJMT
Processo: 1005504-63.2020.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-27
Data de publicação: 2024-03-28

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL – RECURSO PROVIDO.
Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1005504-63.2020.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[A. V. R. X. G. - CPF: 088.571.831-30 (APELADO), FABIANE OLIVEIRA SCARCELLI DE MORAES - CPF: 017.895.581-74 (ADVOGADO), ADRIANE SANTOS DOS ANJOS - CPF: 031.644.501-09 (ADVOGADO), CELMA RABELO XAVIER - CPF: 849.332.671-20 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), CELMA RABELO XAVIER - CPF: 849.332.671-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR – INEXISTÊNCIA DE DANO MORAL - DÚVIDA JURÍDICA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL –
RECURSO PROVIDO
.

Inexiste dever de indenizar por dano moral quando a negativa estiver fundada em dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, sobretudo quando as inovações legislativas que tornaram o tratamento obrigatório são posteriores ao indeferimento.

R E L A T Ó R I O

Apelação em Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais julgada procedente para compelir a ré a custear terapia comportamental pelo método ABA/DENVER (40 horas semanais), fonoaudiologia (07 sessões semanais) e terapia ocupacional (05 sessões semanais), bem como condená-la ao pagamento de R$ 10.000,00 à título de indenização, corrigidos monetariamente pelo INPC (IBGE) a contar do arbitramento, e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, além de arcar com o pagamento das custas e dos honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

A apelante alega que não tinha obrigação legal nem contratual de custear procedimento que não estava previsto nas diretrizes da ANS.

Afirma que agiu em regular exercício de direito e que não está demonstrado o dano moral, portanto pede que seja afastada a reparação ou, subsidiariamente, reduzida a quantia definida, assim como o percentual fixado para os honorários.

Apesar de intimado, o apelado não apresentou contrarrazões (Id. 200110659).

A douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo não provimento do Recurso (Id. 204180180).

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

O autor, hoje com 10 anos de idade (data de nascimento em 05-06-2013), é beneficiário do plano de saúde da ré, incluído em 01-10-2019 (Id. 200110163).

Ajuizou a Ação sob a alegação de que tem Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo-lhe prescrita terapia multidisciplinar consistente em psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional especializada pelo método ABA, porém negada pela ré sob a justificativa de que não integra o rol da ANS (ID. 200110159).

O
expert
que o acompanha destacou a importância de intervenção imediata, intensiva e ininterrupta, com equipe multiprofissional especializada, sob pena de prejudicar seu crescimento.

A Operadora argumenta que à época do pedido administrativo as terapias não estavam previstas nas diretrizes da ANS, razão pela qual não havia obrigatoriedade contratual.

De fato, a ANS, por meio da RN no 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento.

Assim, a partir de 01-07-2022, passou a ser
obrigatória o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84
.

Segue o trecho da Resolução:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista,
a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente
."

Como visto, as inovações normativas descritas acima são posteriores ao indeferimento e, nesta hipótese, a recusa se firmou com base em dúvida razoável, caso em que a ré está amparada pela excludente de responsabilidade civil no exercício regular de um direito reconhecido (art. 188, I, do CC), ante a ausência de previsão contratual específica (REsp 1645762/BA, julgado em 12/12/2017).

Conclui-se, portanto, que a negativa indevida, por si só, não gera esse direito, e não se verifica, nesta demanda, os requisitos autorizadores, tendo em vista que não foi demonstrada violação à imagem, à intimidade ou à honra do autor (art. 5o, V e X, da CF/88).

Pelo exposto,
dou

provimento ao Recurso
para excluir a indenização por danos morais.

Tendo em vista o resultado do julgamento, redistribuo o ônus da sucumbência em 50% para cada parte.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 27/03/2024