Tribunal: TJMT
Processo: 1019909-91.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-19
Data de publicação: 2024-11-27

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): A. S. S., representado por GREICE ELLEN LEMES DA SILVA
EMENTA:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR. LIMITAÇÃO DE COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES EM DUAS MENSALIDADES. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PARCIAL PROVIMENTO.
I. Caso em exame
Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória da 2a Vara de São José do Rio Claro-MT, que deferiu tutela antecipada para suspender a cobrança de coparticipação em faturas de maio e junho de 2024 e proibir novos lançamentos superiores ao previsto em contrato, garantindo a manutenção do plano de saúde da agravada.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em avaliar a legalidade da decisão que suspendeu a cobrança de coparticipação e limitou seu valor em terapias para tratamento de TEA, verificando se a exigência contratual imposta pelo plano de saúde compromete o acesso ao tratamento médico necessário.
III. Razões de decidir
3. A cláusula contratual que estipula coparticipação em terapias é permitida, mas a cobrança não pode ser desproporcional a ponto de inviabilizar o acesso ao tratamento.
4. A jurisprudência deste Tribunal reconhece a possibilidade de moderação da coparticipação para garantir o cumprimento da função assistencial dos planos de saúde, especialmente em tratamentos continuados e onerosos, como terapias multiprofissionais para TEA.
5. A manutenção da coparticipação limitada a duas mensalidades do plano assegura o equilíbrio contratual sem sobrecarregar o beneficiário.
IV. Dispositivo e tese
6. Agravo de Instrumento parcialmente provido, para limitar a cobrança de coparticipação ao valor de duas mensalidades, inclusive readequando as faturas já emitidas.
Tese de julgamento: “Em tratamentos contínuos e onerosos, a cláusula de coparticipação em planos de saúde deve observar a razoabilidade, sendo limitável a duas vezes o valor da mensalidade para garantir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.”
__________________________________________________________
Jurisprudência relevante citada: TJ-MT, N.U 1011182-46.2024.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 10/07/2024; TJ-MT, N.U 1008499-36.2024.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 17/07/2024.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1019909-91.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Reajuste contratual, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). CELIA REGINA VIDOTTI, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), A. S. S. - CPF: 106.940.371-76 (AGRAVADO), GREICE ELLEN LEMES DA SILVA - CPF: 011.371.171-92 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ADRIANA VALENTIN DE SOUZA - CPF: 954.704.251-34 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): A. S. S., representado por GREICE ELLEN LEMES DA SILVA

EMENTA:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DIREITO DO CONSUMIDOR.
LIMITAÇÃO DE COBRANÇA
DE COPARTICIPAÇÃO EM TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES
EM DUAS MENSALIDADES
. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). PARCIAL PROVIMENTO.

I. Caso em exame

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra decisão interlocutória da 2a Vara de São José do Rio Claro-MT, que deferiu tutela
antecipada
para suspender a cobrança de coparticipação em faturas de maio e junho de 2024 e proibir novos lançamentos
superiores
ao previsto em contrato, garantindo a manutenção do plano de saúde da agravada.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em avaliar a legalidade da decisão que suspendeu a cobrança de coparticipação e limitou seu valor em terapias para tratamento de TEA, verificando se a exigência contratual imposta pelo plano de saúde compromete o acesso ao tratamento médico necessário.

III. Razões de decidir

3. A cláusula contratual que estipula coparticipação em terapias é permitida, mas a cobrança não pode ser desproporcional a ponto de inviabilizar o acesso ao tratamento.

4. A jurisprudência deste Tribunal reconhece a possibilidade de moderação da coparticipação para garantir o cumprimento da função assistencial dos planos de saúde, especialmente em tratamentos continuados e onerosos, como terapias multiprofissionais para TEA.

5. A manutenção da coparticipação limitada a duas mensalidades do plano assegura o equilíbrio contratual sem sobrecarregar o beneficiário.

IV. Dispositivo e tese

6. Agravo de Instrumento parcialmente provido, para limitar a cobrança de coparticipação ao valor de duas mensalidades, inclusive readequando as faturas já emitidas.

Tese de julgamento: “Em tratamentos contínuos e onerosos, a cláusula de coparticipação em planos de saúde deve observar a razoabilidade, sendo limitável a duas vezes o valor da mensalidade para garantir o acesso do beneficiário ao tratamento necessário.”

__________________________________________________________

Jurisprudência relevante citada:
TJ-MT, N.U 1011182-46.2024.8.11.0000, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, 10/07/2024; TJ-MT, N.U 1008499-36.2024.8.11.0000, Rel. Des. Dirceu dos Santos, 17/07/2024.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 160361680 –
autos de origem PJE No 1023983-65.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 2a Vara de São José do Rio Claro-MT, que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação sobre as faturas dos meses de maio/2024 e junho/2024, como lançado, nos valores de R$ 6.583,50 (seis mil e quinhentos e oitenta e três reais e cinquenta centavos) e R$ 3.822,68 (três mil e oitocentos e vinte e dois reais e sessenta e oito centavos), respectivamente, até
o

deslinde deste feito, bem como se abstenha de lançar novas coparticipações além do previsto em contrato, abstendo-se ainda de suspender o plano de saúde da autora em razão de tais cobranças.

Em
suas
razões recursais, aduz que a conduta da agravante está em plena consonância com as determinações impostas pela Lei 9.656/98 e Resoluções da Agência Nacional de Saúde (ANS). Nesse sentido, o artigo 5o, inciso II, da Constituição Federal diz que ninguém será obrigado a fazer ou deixar de fazer alguma coisa senão em virtude de lei (sic.);

Alega que o contrato de prestação de serviços de saúde do qual a parte Agravada é beneficiária, prevê expressamente a cobrança de coparticipação, não havendo que se falar em custeio integral pela Contratada ou de limitação à regra de distribuição do ônus financeiro contratual;

Sustenta que a parte agravada ao mesmo tempo que pleiteia pela ampliação da cobertura do contrato, uma vez que pugna que a agravante promova o tratamento médico seja através da sua rede credenciada, seja através de profissionais terceirizados, lado outro, busca afastar a sua contribuição a título de coparticipação, a qual tem ciência desde o firmamento do contrato;

Por estas
razões,
pugna
pelo
provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, pugna que seja determinado à parte agravada que preste caução idônea condizente com o valor do débito referente as mensalidades do plano de saúde, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Tutela recursal parcialmente deferida em ID. 228550159.

Devidamente intimado, a parte Agravada apresentou suas contrarrazões em ID. 237191177,
pugnando
pelo desprovimento do recurso
.

O ilustre representante do Parquet manifestou-se informando que a Unimed celebrou um acordo (TAC) comprometendo-se a limitar a cobrança de coparticipação para autistas. Diante disso, requereu a intimação da operadora para que se manifeste sobre o interesse em prosseguir com o recurso, considerando a compatibilidade entre o TAC e a decisão recorrida. ID. 239257193.

Em sua manifestação de ID. 251184199, a Unimed esclarece que a declaração de quitação dos débitos de coparticipação constante no TAC não constitui reconhecimento da ilegalidade das cobranças anteriores e não acarreta alterações contratuais. A operadora ressalta que a adesão aos benefícios do TAC é voluntária e deve ser formalizada pela autora, ora Agravada. Diante do exposto, pleiteou pelo prosseguimento do processo.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 228085199.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembar
gador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S): A. S. S., representado por GREICE ELLEN LEMES DA SILVA

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado, trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 160361680 –
autos de origem PJE No 1023983-65.2024.8.11.0041
) pelo Juízo da 2a Vara de São José do Rio Claro-MT, que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar a suspensão da cobrança de coparticipação sobre as faturas dos meses de maio/2024 e junho/2024, como lançado, nos valores de R$ 6.583,50 (seis mil e quinhentos e oitenta e três reais e cinquenta centavos) e R$ 3.822,68 (três mil e oitocentos e vinte e dois reais e sessenta e oito centavos), respectivamente, até o deslinde deste feito, bem como se abstenha de lançar novas coparticipações além do previsto em contrato, abstendo-se ainda de suspender o plano de saúde da autora em razão de tais cobranças.

Em suas razões recursais,
a Agravante
alegou
que a cobrança de coparticipação está prevista em contrato e é respaldada por lei.
Sustentou
que a agravada busca ampliar a cobertura do plano sem arcar com os custos correspondentes.
Pleiteou

pel
a suspensão da liminar que determinou a suspensão da cobrança de coparticipação e a reforma da decisão, subsidiariamente
requerendo
a prestação de caução pela agravada, tendo em vista que em caso de julgamento
desfavorável, restará à
a
gravante prejuízo de difícil reparação.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu o pedido de tutela antecipada
.

A decisão agravada deferiu o pedido sob o seguinte fundamento:

“4. A concessão da tutela de urgência prevista no art. 300 do CPC está condicionada à existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4.1. Nesse sentido, bem destacam Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio
Arenhart
e Daniel
Mitidieiro
: “A probabilidade que autoriza o emprego da técnica antecipatória para a tutela de direitos é a probabilidade lógica – que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos. O juiz tem que se convencer de que o direito é provável para conceder tutela provisória” [1
] .

4.2. In
casu
, entendo que a tutela de urgência, como posta inicialmente, pode ser concedida no momento.

4.3. Consta dos autos que a autora, é diagnosticada com TEA - Transtorno do Espectro do Autismo, CID 11: 6A02, e necessita de terapias, por tempo indeterminado, para seu regular desenvolvimento, sendo elas: terapia intensiva baseada no conceito ABA, terapia ocupacional com foco em integração sensorial e fonoterapia baseada no conceito ABA, conforme laudo médico de Id. 158342419

4.4. Ainda, verifica-se dos autos, que a autora possui contrato de plano de saúde com a requerida (Id. 158342418), no qual restou firmada a cláusula de coparticipação (item 16.2 – Id. 158342418, f. 18).

4.5. Embora legal e prevista contratualmente, é possível a revisão do percentual exigido a título de coparticipação ou mesmo de sua periodicidade, caso verificado que esta exigência limita ou impede o acesso do beneficiário aos serviços de assistência médica, o que implica em abusividade pelo plano de saúde.

4.6. A menor beneficiária do plano de saúde, nascida em 09.04.2020 (Id. 158342413), diagnosticada com TEA (Transtorno do Espectro Autista), necessita de tratamento, contínuo e permanente, com prescrição de terapia intensiva baseada no conceito ABA, terapia ocupacional com foco em integração sensorial e fonoterapia baseada no conceito ABA.

4.7. O contrato celebrado contém previsão de “10% de coparticipação por procedimento (Id. 158342418, f. 19). Pelas faturas de janeiro/2023 até 04/2024, verificam-se que foram lançadas coparticipação de acordo com o contrato firmado, sendo que as faturas dos meses de maio/2024 e junho/2024 (Ids. 158342427 e 158342428), constam lançamentos de coparticipação além do habitual, e fora dos parâmetros contratuais.

4.8. Presente o aparente abuso do plano de saúde ao exigir coparticipação sobre cada sessão individual realizada, tanto mais quando se refere a um único tratamento (de fonoterapia, por exemplo). Há onerosidade excessiva ao usuário do plano, pois necessitará reduzir o tratamento multidisciplinar, face ao obstáculo financeiro imposto.

4.9. Assim, para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4.10. Em relação à probabilidade do direito, verifica-se que tal requisito está consubstanciado no fato de que a autora ser portadora de autismo e beneficiário do plano de saúde contratado com a requerida, sendo que o laudo médico demonstra a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento.

4.11. E o perigo de dano mostra-se evidente, pois a coparticipação obriga ao custeio de 10% por procedimento deste valor pelo usuário, sendo lançados na fatura do mês 05/2024 a coparticipação de R$ 6.583,50 e do mês 06/2024 o valor de R$ 3.822,68, que superam, em muito, o valor da mensalidade do plano de saúde (R$ 365,37). Na hipótese dos autos, a coparticipação exigida obstaculiza a realização do tratamento, impõe desvantagem exagerada ao usuário, gera onerosidade excessiva e inviabiliza a própria finalidade do contrato que é a preservação da saúde do usuário, viola a equidade e a boa-fé contratual, em afronta ao art. 51, IV, e § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor.

4.12. Desse modo, nesta fase de cognição sumária, especialmente em razão das circunstâncias dos autos, conclui-se pela probabilidade do direito e risco ao resultado útil do processo.

4.13. Nesse sentido:

APELAÇÃO
CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C CONDENATÓRIA, COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA - BENEFICIÁRIO, DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), COM INDICAÇÃO PARA REALIZAR TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUTORIZAÇÃO DAS TERAPIAS PELO PLANO DE SAÚDE, COM COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO SOBRE CADA SESSÃO INDIVIDUAL – ONEROSIDADE EXCESSIVA, QUE RESTRINGE O ACESSO DO BENEFICIÁRIO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE CONTRATADOS - REGIME DE COPARTICIPAÇÃO QUE DEVE INCIDIR, UMA ÚNICA VEZ, SOBRE CADA TIPO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR, INDEPENDENTE DA QUANTIDADE DO NÚMERO DE SESSÕES – (...)-. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 10a Câmara Cível - 0006211-67.2019.8.16.0098 - Jacarezinho - Rel.: Desembargador Luiz Lopes - J. 24.10.2022)

4.14. Cumpre anotar, ainda, que a jurisprudência é pacífica e reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas, sendo que é o médico especialista quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada.

4.15. Uma vez contratada a assistência médica pela autora (Id. 158342417), à requerida recai o ônus de custear todos os procedimentos técnicos existentes que forem necessários ao restabelecimento da sua saúde, afastando-se qualquer limitação contratual que impeça o amplo atendimento.

4.16. Ainda que o procedimento não seja de urgência ou emergência, a cobertura do tratamento escolhido pelo médico especialista não pode sofrer limitação, porquanto visa o resultado mais apropriado à saúde do paciente.

4.17. Nesse sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO AGRAVADA QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDIC
ADO PELO MÉDICO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – NEGATIVA INJUSTIFICADA DE COBERTURA CONTRATUAL – ASSISTÊNCIA MÉDICA CONTRATADA QUE DEVE CUSTEAR TODOS OS PROCEDIMENTOS TÉCNICOS E NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO DA SAÚDE DO PACIENTE – PRECEDENTES DO STJ – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA – EM DISSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. “O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ -
AgRg
no Ag 1355252/MG). (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1024422- 39.2023.8.11.0000, Relator: DIRCEU DOS SANTOS, Data de Julgamento: 21/02/2024, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 27/02/2024)

5. Diante do exposto, presente a verossimilhança das alegações contidas na exordial,
DEFIRO A TUTELA PROVISÓRIA
pleiteada, para determinar a
suspensão da cobrança de coparticipação sobre as faturas dos meses de maio/2024 e junho/2024, como lançado, nos valores de R$ 6.583,50 (seis mil e quinhentos e oitenta e três reais e cinquenta centavos) e R$ 3.822,68 (três mil e oitocentos e vinte e dois reais e sessenta e oito centavos)
, respectivamente, até deslinde deste feito, bem como se abstenha de lançar novas coparticipações além do previsto em contrato, abstendo-se ainda de suspender o plano de saúde da autora em razão de tais cobranças.

5.1. Estabeleço a pena de multa diária no valor de R$ 300,00 (trezentos reais), no caso de
descumprim
ento da presente ordem (art. 537 do Código de Processo Civil).”

Analisando o conjunto processual, verifica-se que não
houveram
mudanças fáticas ou argumentações que modificassem a situação posta desde a análise do pedido
de tutela
.

Malgrado os argumentos atinentes a validade da cobrança de coparticipação referente as sessões de terapias realizadas, há que se considerar que houve aumento expressivo das cobranças.

Sobre a questão, registro os fundamentos decisórios de primeiro grau:

“4.7.
O contrato celebrado contém previsão de “10% de coparticipação por procedimento
(Id. 158342418, f. 19). Pelas faturas de janeiro/2023 até 04/2024, verificam-se que foram lançadas coparticipação de acordo com o contrato firmado, sendo que as faturas dos meses de maio/2024 e junho/2024 (Ids. 158342427 e 158342428), constam lançamentos de coparticipação além do habitual, e fora dos parâmetros contratuais.

4.8.
Presente o aparente abuso do plano de saúde ao exigir coparticipação sobre cada sessão individual realizada, tanto mais quando se refere a um único tratamento (de fonoterapia, por exemplo). Há onerosidade excessiva ao usuário do plano, pois necessitará reduzir o tratamento multidisciplinar, face ao obstáculo financeiro imposto
.

4.9. Assim, para a concessão da tutela antecipada é preciso observar a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

4.10. Em relação à probabilidade do direito, verifica-se que tal requisito está consubstanciado no fato de que a autora ser portadora de autismo e beneficiário do plano de saúde contratado com a requerida, sendo que o laudo médico demonstra a necessidade do procedimento para o seu desenvolvimento.

4.11. E
o perigo de dano mostra-se evidente, pois a coparticipação obriga ao custeio de 10% por procedimento deste valor pelo usuário, sendo lançados na fatura do mês 05/2024 a coparticipação de R$ 6.583,50 e do mês 06/2024 o valor de R$ 3.822,68, que superam, em muito, o valor da mensalidade do plano de saúde (R$ 365,37).
Na hipótese dos autos, a coparticipação exigida obstaculiza a realização do tratamento, impõe desvantagem exagerada ao usuário, gera onerosidade excessiva e inviabiliza a própria finalidade do contrato que é a preservação da saúde do usuário, viola a equidade e a boa-fé contratual, em afronta ao art. 51, IV, e § 1o, II, do Código de Defesa do Consumidor.” -
Grifo Nosso

Veja que não se olvida a possibilidade de cobrança de coparticipação, contudo, o valor cobrado não pode ser abusivo a ponto de impedir a continuidade do tratamento do segurado.

Neste sentido, é vasta a atual jurisprudência desta
E
g
.
Corte de Justiça:

“AGR
AVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto. (N.U 1011182-46.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
Publicado
no DJE 15/07/2024) – Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – DECISÃO REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. “
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente
. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto (TJ/MT,
Rac
1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha,
julg
. 26/04/2023).” (N.U 1008499-36.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/07/2024,
Publicado
no DJE 22/07/2024) – Grifo Nosso

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO – DECISÃO QUE DETERMINOU A REATIVAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE E SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ATÉ JULGAMENTO FINAL DA LIDE – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO –ONERAÇÃO EXCESSIVA QUE PODE IMPEDIR A UTILIZAÇÃO DA COBERTURA CONTRATUAL – COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual
. (N.U 1003426-83.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/05/2024,
Publicado
no DJE 03/06/2024) – Grifo Nosso

Sob essa premissa, considerando que o agravado possui diagnostico de Transtorno do Espectro Autista CID (CID10: F84.0 e CID11: 6A02), e se encontra em tratamento multidisciplinar, conforme laudo médico no Id. 158342419 dos autos de origem, tem-se evidente que a cobrança da coparticipação no valor que vinha sendo cobrado pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, o que foi acertadamente observado pelo juízo monocrático.

Por outro lado, a suspensão total das cobranças de coparticipação sobre as faturas implica em demasiado desequilíbrio contratual. Assim, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, ou seja, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Importa relembrar sobre a celebração do Termo de Ajustamento de Conduta n. 04/2024 firmado entre a Unimed Cuiabá e o Ministério Público onde, naquela oportunidade, a
agravante/Unimed assumiu o compromisso de limitar a cobrança da coparticipação em uma mensalidade para os titulares autistas e/ou dependentes autistas beneficiários do Benefício de Prestação Continuada - BPC/LOAS e, duas mensalidades nos casos dos demais titulares e/ou dependentes autistas.

Os termos do T
A
C, por sua vez, somente abrangem os usuários que optarem por sua adesão, portanto, res
guardada a
possibili
d
ade
da Agravada em aderir a
dministrativamente
ao TAC
, este acórdão não ultrapassa os limites firmados entre a UNIMED e o Ministério Público.

CONCLUSÃO

Desta maneira, atento às especificidades da situação fática e aos documentos anexos aos autos principais, entendo que restaram configurados motivos que justifiquem a reforma da decisão.

Com essas considerações, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,
tão somente
para
determinar que a cobrança da coparticipação da agravante nas despesas médico-hospitalares em relação às terapias para tratamento de Transtorno de Espectro Autista (TEA), seja limitada ao montante equivalente a 02 (duas) mensalidades, inclusive readequando as faturas já emitidas, mantendo-se
incólume
os demais termos decisórios.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É co
mo voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Dese
mbargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/11/2024