Tribunal: TJMT
Processo: 1026763-04.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-30
Data de publicação: 2024-11-05

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1026763-04.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: UNIMED DO ESTADO DE RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
AGRAVADO: V. D. O. T., representado pela sua genitora Andrea de Oliveira Ferreira
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – ALEGAÇÃO DE PRAZO EXÍGUO – DESCABIMENTO – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.
Por outro lado, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, não é contemplado pelo rol de procedimentos da ANS, importando em ônus excessivo a operadora do plano de saúde.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026763-04.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[MARTA MARTINS FADEL LOBAO - CPF: 883.834.587-20 (ADVOGADO), UNIMED DO EST R J FEDERACAO EST DAS COOPERATIVAS MED - CNPJ: 31.432.792/0001-05 (AGRAVANTE), V. D. O. T. - CPF: 068.034.101-37 (AGRAVADO), ANDREA DE OLIVEIRA FERREIRA - CPF: 909.436.781-53 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CLICIA LUPINETT FERNANDES - CPF: 016.195.611-40 (ADVOGADO), UNIMED RONDONOPOLIS COOPERATIVA DE TRAB MEDICO LTDA - CNPJ: 24.676.884/0001-67 (TERCEIRO INTERESSADO), MAYCK DO NASCIMENTO OLIVEIRA - CPF: 144.658.647-28 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA – RECUSA INDEVIDA – MULTA COMINATÓRIA – VALOR RAZOÁVEL – MANUTENÇÃO – ALEGAÇÃO DE PRAZO EXÍGUO – DESCABIMENTO – PROFISSIONAIS PARA ACOMPANHAMENTO DO MENOR EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para tratamento clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de Saúde – ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente.

Por outro lado, o acompanhamento terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, não é contemplado pelo rol de procedimentos da ANS, importando em ônus excessivo a operadora do plano de saúde.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1026763-04.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

UNIMED DO ESTADO DE RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS

AGRAVADO:

V. D. O. T.,
representado pela sua genitora
Andrea de Oliveira Ferreira

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
UNIMED DO ESTADO DE RIO DE JANEIRO FEDERAÇÃO ESTADUAL DAS COOPERATIVAS MÉDICAS
, contra decisão interlocutória proferida pela MMa Juíza de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT,
Dra. Milene Aparecida Pereira Beltramini
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral no. 1016196-02.2024.8.11.0003, ajuizada por
V. D. O. T.
, menor neste ato representado pela sua genitora
Andrea de Oliveira Ferreira
,

deferiu a tutela de urgência requestada, determinando que a parte requerida autorize/custeio o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico da parte autora, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária, fixada em R$1.000,00 (mil reais), por dia de descumprimento.

Em suas razões recursais, a agravante assinala que a decisão de origem merece reforma, posto que inexiste nos autos os requisitos impostos pelo art. 300 do Código de Processo Civil para a concessão da tutela antecipada.

Defende que “
a parte Agravada não comprova nenhuma negativa indevida realizada pela Operadora, posto que, a negativa não aconteceu
” (sic).

Sustenta que “
A Unimed-FERJ agiu nos estritos termos de sua norma reguladora (ANS) e em conformidade com o contrato pactuado entre as partes
” (sic).

Destaca que “
A coirmã suspendeu o atendimento, trazendo dificuldade aos beneficiários na utilização do plano, fora da área de ação da Unimed RIO
” (sic).

Além disso, aponta que “
ao receber a solicitação da beneficiária para a realização das terapias solicitadas, a operadora informou a rede credenciada com profissionais aptos para esta especialidade dentro da sua região de saúde. Cumprindo, desta forma, as regras contratuais quanto ao oferecimento de rede credenciada para os procedimentos solicitados
” (sic).

Ressalta que “
não há que se falar em prestação inadequada de serviço, tendo em vista que a ora operadora se colocou a inteira disposição para fornecer as terapias solicitadas pelo Agravado, sobretudo pelo fato de não haver qualquer negativa injustificada, além de ter sido disponibilizado o atendimento para distribuição subsidiária de sua rede de referenciados
” (sic).

Em relação assistência terapêutico em ambiente escolar/domiciliar, alega que “
A Operadora de saúde é obrigada a autorizar os procedimentos dentro das clínicas, porém, o que ultrapassa os muros das clínicas não é de obrigatoriedade de cobertura pelas Operadoras de saúde
” (sic).

Reforça que “
A ANS, através da Resolução Normativa no 465/2021 estabelece a cobertura assistencial obrigatória a ser garantida nos planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e naqueles adaptados conforme previsto no artigo 35 da Lei n.o 9.656, de 3 de junho de 1998
” (sic).

Assevera que “
Entende-se por “cobertura assistencial mínima” todos os procedimentos aos quais as Operadoras de Plano de Saúde estão obrigadas a prestar, sendo, portanto, este rol TAXATIVO
” (sic).

E ainda, aduz que a multa cominatória foi estabelecida fora dos parâmetros da razoabilidade e proporcionalidade, requerendo a sua exclusão, ou subsidiariamente, seja reduzida, bem como seja fixado limite razoável para o cumprimento.

Com estes argumentos, requer, de início, a concessão do efeito suspensivo ao recurso, até o julgamento do mérito do presente recurso, e no mérito, pugna pelo seu provimento, para reformar a decisão recorrida (Id. 240676681).

O almejado efeito suspensivo foi
indeferido
em 20/09/2024, pelo Des. Carlos Alberto, em substituição legal, conforme decisão de Id. 241207157.

Contraminuta ofertada em Id. 244431767, pugnando pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra do douto Procurador,
Dr. Marcelo Ferra de Carvalho
, opina pelo
parcial provimento
do recurso, tão somente para excluir a obrigação de custeio do Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar (Id. 246352179).

Preparo recursal devidamente recolhido no Id. 241058695.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Como relatado, a agravante se insurge contra a decisão da togada
a quo
que, acolhendo a tutela de urgência vindicada pela parte autora, ora agravada, nos autos da ação de origem, determinou à cooperativa de serviços médicos que autorize e custeie o tratamento multidisciplinar prescrito pela médica do paciente.

Para tanto, dentre outros pontos, defende a ausência de negativa no fornecimento do tratamento, alegando que “
ao receber a solicitação da beneficiária para a realização das terapias solicitadas, a operadora informou a rede credenciada com profissionais aptos para esta especialidade dentro da sua região de saúde. Cumprindo, desta forma, as regras contratuais quanto ao oferecimento de rede credenciada para os procedimentos solicitados
” (sic).

Em relação a assistência terapêutica em ambiente escolar/domiciliar, alega que “
A Operadora de saúde é obrigada a autorizar os procedimentos dentro das clínicas, porém, o que ultrapassa os muros das clínicas não é de obrigatoriedade de cobertura pelas Operadoras de saúde
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.
Subsidiariamente, requer que a exclusão da multa cominatória ou sua redução, bem como seja estendido o prazo para o cumprimento da obrigação.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do referido verbete que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrente defende que não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que a Resolução Normativa 465/2021 estabelece o rol de procedimentos obrigatórios.

Quanto ao ponto, destaco que em 21/09/2022 foi sancionada a Lei no. 14.454/2022, que altera a Lei no. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Analisando os documentos que instruem a ação de origem, o que se constata é que a parte agravada recebeu diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), constando no relatório da Médica (neurologista) que acompanha o paciente -
Dra. Gisele Reck Claudino – CRM 4199/MT,
a prescrição dos seguintes tratamentos multidisciplinares: Terapia Fonoaudiológica; Terapia ocupacional; Terapia psicopedagoga e acompanhante especializado em sala de aula.

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, sob pena de prejuízo significativo ao seu desenvolvimento (Id. 161020579 – dos autos de origem).

Além disso, foi comprovado nos autos de origem Id. 161020580, a interrupção no fornecimento das terapias, devido à demora na autorização das guias.

Assim, os argumentos trazidos pela agravante não amparam a sua pretensão, isso porque
no mínimo, demanda a produção de provas e põe em risco a melhor resposta para o caso clínico apresentado.

Ademais,
o plano de saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter, tampouco pode restringir aqueles que forem prescritos pela médica, independentemente de não constar do rol de procedimentos obrigatórios previsto na Resolução Normativa no. 428/2017, de modo que o instrumento contratual do caso em tela deve ser interpretado em prol do bem maior, qual seja, a saúde do paciente.

Nesses casos, a violação traduz-se em ofensa ao próprio objetivo do contrato, gerando desequilíbrio entre as partes, e, sobretudo, podendo acarretar riscos à vida da usuária.

Nesse contexto, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da agravante, uma vez que o direito ao bem-estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bem maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Nesse sentido tem proclamado esta C. Câmara julgadora:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO
–
TRATAMENTO
DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (
TEA
) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA
– COPARTICIPAÇÃO – PREVISÃO CONTRATUAL – LEGALIDADE DA COBRANÇA – FATOR DE MODERAÇÃO – 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO
PLANO
CONTRATADO – RECURSO DESPROVIDO.

Para a prestação de
tratamento
médico que deve ser coberto por
plano
de
saúde
, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência
.

Em que pese não seja abusiva a cláusula contratual de
plano
privado de assistência à
saúde
que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em relação às terapias para
tratamento
de Transtorno de Espectro Autista (
TEA
), a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 (duas) mensalidades do paciente”.
(N.U 1020740-42.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 07/10/2024).

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS –
PLANO
DE
SAÚDE
–
PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (
TEA
) – INDICAÇÃO DE
TRATAMENTO

MULTIDISCIPLINAR
PRESCRITO POR MÉDICA ESPECIALISTA –
RECUSA

INDEVIDA
– DECISÃO MANTIDA, EM CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO DESPROVIDO.

O
plano
de
saúde
não pode se recusar a custear o
tratamento
clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de cobertura para
tratamento
clínico não previsto no Rol taxativo da Agência Nacional de
Saúde
– ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o
tratamento
para a doença objeto da cobertura contratual, pois o
tratamento
adequado é atribuição da médica que assiste ao paciente”
. (N.U 1015799-49.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 07/08/2024, Publicado no DJE 12/08/2024)

Assim, considerando que a prescrição do tratamento que contempla todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente, é atribuição da médica que o acompanha, a operadora do plano de saúde deve arcar com os custos do tratamento indicado.

De outro lado, em relação a assistência terapêutica em ambiente escolar/domiciliar, a parte agravante defende que “
A Operadora de saúde é obrigada a autorizar os procedimentos dentro das clínicas, porém, o que ultrapassa os muros das clínicas não é de obrigatoriedade de cobertura pelas Operadoras de saúde
” (sic).

De fato, o rol de procedimentos da ANS, não contempla o tratamento de acompanhamento terapêutico escolar e domiciliar, não havendo, em regra, cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste e. Tribunal de Justiça, vejamos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO AO INFANTE – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA MANTIDA, COM EXCLUSÃO DO ACOMPANHANTE
TERAPÊUTICO
EM AMBIENTE

ESCOLAR E
DOMICILIAR
– CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL
– RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura.” (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG).

“A cobertura de
acompanhamentos

domiciliares
e no ambiente
escolar
demanda dilação probatória para amplo esclarecimento dos limites contratuais, pois, a princípio, não são medidas de natureza médico-hospitalar, em que se insere a ré. (TJ-MT - RAI: 10046880520238110000, Relator: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Data de Julgamento: 31/05/2023, Quarta Câmara de Direito Privado)
” (N.U 1009129-92.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 29/07/2024)

Por fim, quanto a multa cominatória fixada pelo juízo de origem, destaco que a imposição tem por finalidade coagir o agravante a satisfazer a prestação de uma obrigação, como ocorre na espécie.

Sabe-se
que “o montante da multa cominatória deve guardar proporcionalidade com o valor da obrigação principal cujo cumprimento se busca, sob pena de a parcela pecuniária ser mais atrativa ao credor que a própria tutela específica
” (STJ, 2a S., REsp. 1.512.647-MG, rel. Ministro Luis Felipe Salomão), no entanto não é isso que se vê no caso em apreço, já que se trata de valor que não agrava a movimentação financeira da recorrente e nem causa o enriquecimento da parte agravada.

Desse modo, não me convenço da necessidade de afastar a multa aplicada, isso porque está aparente que o caráter da
astreinte
fixada pelo juízo
a quo
, tem somente a finalidade de compelir o cumprimento da ordem judicial.

Dá mesma forma,
no que tange ao prazo fixado para cumprimento da obrigação, verifica-se que o prazo de 05 (cinco) dias fixado se mostra razoável, não havendo reparo a fazer no
decisum.

Ante o exposto e em consonância com parecer ministerial,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, tão somente para afastar a obrigatoriedade do custeio/fornecimento de Acompanhante Terapêutico em ambiente escolar.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 30/10/2024