Tribunal: TJMT
Processo: 1037671-22.2021.8.11.0002
Órgão julgador: SERLY MARCONDES ALVES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - FORNECIMENTO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - TROCA DE CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA - DEMORA EXCESSIVA - RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DANOS MORAIS CONFIGURADOS - VALOR MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.
1. A recusa indevida e a demora excessiva na autorização, pela operadora do plano de saúde, em autorizar a realização de procedimento cirúrgico (troca de cânula de traqueostomia) prescrito ao paciente em tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.
2. Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1037671-22.2021.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SERLY MARCONDES ALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). SERLY MARCONDES ALVES, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VICENTE ARCANGELO LIMA DO CARMO FERNANDES - CPF: 012.092.441-28 (APELADO), WANESSA ZAGNER GONCALVES - CPF: 027.892.491-30 (ADVOGADO), JOAO CARLOS RODRIGUES FILHO - CPF: 017.609.721-00 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

Não encontrado, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

RECURSO

DE APELAÇÃO CÍVEL
- AÇÃO
DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS -
PLANO DE SAÚDE
-
FORNECIMENTO

DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - TROCA DE CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA - DEMORA EXCESSIVA
-
RECUSA INDEVIDA - TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE - DANOS MORAIS CONFIGURAD
OS -
VALOR MANTIDO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO NÃO PROVIDO.

1
. A recusa indevida
e a demora excessiva na autorização, pela
operadora do plano de saúde
, em autorizar a realização de procedimento cirúrgico (troca de cânula de traqueostomia) prescrito ao paciente e
m tratamento médico se mostra abusiva e configura situação geradora de danos morais.

2
.
Ao determinar o montante de indenização por danos morais, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

R E L A T Ó R I O

Trata-se
de recurso de apelação cível
interposto por

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
com o fito de reformar a sentença que,
nos autos
da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos
morais que lhe move
VICENTE ARCANGELO LIMA DO CARMO FERNANDES
,
julgou
parcialmente
procedente
a ação, para
confirmar a
liminar deferida
e

conden
ar
a ré ao pagamento de R$
5
.000,00 ao autor, a título de indenização por danos morais, com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação e correção monetária desde a sentença. Ainda,
condenou a ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixou em 1
5
% sobre o valor da condenação.

Sustenta a necessidade de aplicação ao caso da Lei 9.656/98 e não do CDC, em razão do princípio da especialidade.

Alega que não houve negativa de cobertura pela operadora de realizar o procedimento postulado pelo autor (troca de cânula de traqueostomia)
e explica que o pedido médico foi inserido no sistema em 12.11.2021 e autorizado pela apelante em 16.11.2021, dias antes do fim do prazo que o plano teria para analisar
(22.11.2021
)
e foi realizado em 29.11.2021.

Acrescenta que a presente ação é desnecessária e que não há objeto litigioso, lide, nem pretensão resistida, já que o bem da vida
foi
provido independentemente do processo.

Aduz pela ausência de
danos morais, porque não houve ato lesivo

e, subsidiariamente, entende pela necessidade de redução da verba indenizatória
.

Pugna pelo provimento do recurso, para julgar improcedente a ação.

C
ontrarrazões
pelo desprovimento
(I
d.
240288198
).

É o
relatório.

V O T O R E L A T O R

O cerne da questão é saber se
houve ou não recusa d
a requerida/plano de saúde
em fornecer o
procedimento cirúrgico
prescrito pelo médico assistente do requerente,
que consist
e na realização de
troca de cânula de
traqueostomia
”
,

bem como se é caso de afastar ou
reduzir a indenização por danos morais
.

Não assiste razão à requerida, ora apelante.

A um porque, o requerente, ora apelado,
possui
diagnóstico de
neuropatia crônica não evolutiva (síndrome de Joubert variante
Dandy
Walker) e realiza tratamento em
home
care
.

Quanto à recusa, o autor, além de comprovar que deixou de realizar o procedimento em
12.11.2021
por recusa da operadora, demonstrou a existência de diversos protocolos
oriundos de pedidos administrativos não atendidos
pelo plano
(Id.
240286809

e seguintes
)
.

Os documentos, vale dizer, não foram desconstituídos nem impugnados pela ré, que não se desincumbiu de seu ônus (art. 373, II do CPC).

Extrai-se da sentença ora impugnada:

“(...)
No presente caso, o demandante afirmou que a empresa negou o tratamento solicitado, ao passo que a reclamada sustentou que não recusou, mas que o pedido passou pela auditoria da empresa antes da autorização.

Pois bem. Atento
ao feito, constato que os documentos que subsidiaram a inicial, corroboram com a alegação da negativa da requerida em atender o pleito do reclamante, isto porque, diferentemente do que a empresa sustentou na defesa, o parecer confeccionado em 12/11/2021 pela enfermeira Vanuza Nilza dos Santos, atestou que o paciente/autor não realizou o procedimento da troca de cânula porque a demandada não autorizou, por outro lado, a UNIMED não impugnou este registro

Da mesma forma, o reclamante informou inúmeros protocolos em que o requerente afirmou serem oriundos de pedidos administrativos e não atendidos, por outro lado, a UNIMED não impugnou.

Em relação à argumentação exposta pela demandada na defesa, de que o procedimento não era de emergência, não há prova nos autos subsidiando tal fundamento, sendo certo que, diante da relação travada com o autor, incumbe a parte requerida o ônus da prova, nos termos do art. 373, II do Código de Processo Civil.
(...)”.

Já
quanto aos danos morais, igualmente não logrou êxito a operadora a comprovar situação que afaste a reparação devida ao autor.

Isso porque entende-se que é abusiva a recusa d
a operadora de saúde em fornecer o tratamento médico/cirúrgico ao paciente, conforme prescrição médica
, bem assim que a demora excessiva na autorização da cirurgia.

Nesse mesmo sentido,
é
a jurisprudência d
esta e. Corte:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS - PLANO DE SAÚDE - FALTA DE INTERESSE PROCESSUAL - NÃO CONFIGURADO - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA - PREVISÃO DE COBERTURA NO CONTRATO - DEMORA EXCESSIVA PARA AUTORIZAÇÃO DA CIRURGIA - ABUSO CONSTATADO - DANOS MORAIS EVIDENCIADOS - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. 1. O entendimento da Corte Superior é a de que se há indicação médica para cirurgia em caráter de urgência ou emergência, não cabe à operadora negar a cobertura ou mesmo demorar excessivamente para autorizar o procedimento. 2.
A demora excessiva em dar uma resposta ao pedido de cirurgia, que caracteriza a recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para o tratamento prescrito em razão da urgência/emergência da situação enseja a reparação civil
”
(TJ-MT
10071512120178110002 MT, Relator: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 19/07/2022, Primeira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/07/2022)
.

Ainda
, em outros tribunais
:

“
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - "HOME CARE" - INDICAÇÃO DE ESPECIALISTAS - CLÁUSULA OBSTATIVA DE COBERTURA - ABUSIVIDADE - DANO MORAL CONFIGURADO. O Código de Defesa do Consumidor aplica-se aos planos de saúde, conforme sedimentou o enunciado de Súmula n. 469 do Superior Tribunal de Justiça. As hipóteses de exclusão de cobertura são limitadas pela razoabilidade, de forma que os tratamentos previstos e a própria finalidade do contrato não sejam obstados. O STJ já assentou que a negativa de tratamento domiciliar indicado para garantir a saúde ou a vida do segurado é abusiva. Os transtornos narrados, oriundos da negativa em autorizar a realização do procedimento prescrito ao autor, são suficientes a ensejar dano moral indenizável, por si só. A indenização por dano moral vem sendo entendida como forma de compensação pela dor, sofrimento ou constrangimento injustamente sofrido pela vítima, que possam merecer correspondente valor econômico apurável, além de punição para o ofensor, impedindo-lhe de repetir o ato ofensivo
”
(TJ-MG - Apelação Cível: 50052503520208130342, Relator: Des.(a) Baeta Neves, Data de Julgamento: 15/02/2023, Câmaras Cíveis / 17a CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 16/02/2023)
.

“
Apelações Cíveis. Plano de saúde – Ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais – Sentença de procedência parcial – Recurso das partes – Negativa de cobertura de tratamento em regime de "home
care
" – Autora diagnosticada com
atreisa
de esôfago e má formação pulmonar, submetida a procedimento cirúrgico com traqueostomia e gastrostomia – Relatório médico com expressa indicação de tratamento domiciliar com auxiliar de enfermagem diariamente – Autora que demanda cuidados complexos que exigem conhecimento profissional especializado, os quais não podem ser prestados por cuidados – Perícia realizada nos autos que comprova a necessidade de home
care
com enfermagem em período integral e equipe multidisciplinar – Cobertura devida – Inteligência da Súmula no 90 deste Egrégio Tribunal de Justiça – Rol da ANS que não pode ser considerado taxativo – Agência reguladora que não pode limitar direito de forma a tornar inócuo o tratamento – Reconhecida defasagem entre regulamentações administrativas e avanço da medicina – Dever da ré em fornecer os serviços de home
care
de forma integral, bem como os equipamentos e materiais correlatos à internação hospitalar, conforme prescrição médica – Negativa abusiva – Danos morais configurados na hipótese em face da beneficiária Verônica e de seus pais, por dano reflexo – Dano in
re

ipsa
– Indenização fixada no valor total de R$ 15.000,00 – Honorários sucumbenciais que merecem majoração, mas não no montante pretendido. Dá-se provimento em parte aos recursos
”
(TJ-SP - AC: 10073960620198260047 SP 1007396-06.2019.8.26.0047, Relator: Christine Santini, Data de Julgamento: 18/02/2021, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 18/02/2021)
.

Quanto ao valor da condenação, certo é que, ao determinar o montante indenizatório, consideram-se as particularidades da situação específica, a situação financeira das partes envolvidas, o nível de responsabilidade e, sobretudo, o propósito da compensação por danos morais, que visa tanto remediar o prejuízo sofrido quanto prevenir comportamentos inadequados.

Importa também que o valor estipulado não seja insignificante a ponto de anular o efeito reparador da penalidade, nem excessivamente oneroso para o responsável pelo dano.

Ao se levar em conta esses aspectos, conclui-se que o valor arbitrado na sentença em questão (R$
5
.000,00) comporta manutenção, porquanto se entende que é montante apropriado às particularidades do caso e condiz com o valor comumente fixado por esta e. Câmara em casos semelhantes.

Portanto, tendo em conta que a requerida, ora apelante, não demonstrou qualquer desacerto na sentença recorrida, esta deve permanecer inalterada.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024