Tribunal: TJMT
Processo: 1021022-80.2024.8.11.0000
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-02
Data de publicação: 2024-10-07

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1021022-80.2024.8.11.0000
AGRAVANTE: P. M. B. S., representado por Cristiane Ignez Barbieri Simão
AGRAVADO: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
E M E N T A
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.
Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021022-80.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS

ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[LEONARDO MAIA MACEDO - CPF: 031.582.211-28 (ADVOGADO), P. M. B. S. - CPF: 076.460.731-64 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), CRISTIANE IGNEZ BARBIERI SIMAO - CPF: 890.827.021-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TUTELA INDEFERIDA NA ORIGEM – PRETENSÃO DE MANUTENÇÃO DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA – TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE – TRANSIÇÃO PARA NOVA EQUIPE MÉDICA – POSSIBILIDADE – PREJUÍZO NA TROCA REPENTINA – PERÍODO DE TRANSIÇÃO A SER OBSERVADO – DECISÃO REFORMADA EM PARTE –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Como cediço, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional. Assim, tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor, é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

AGRAVO DE INSTRUMENTO No
1021022-80.2024.8.11.0000

AGRAVANTE:

P. M. B. S.
,

representado por
Cristiane Ignez Barbieri Simão

AGRAVADO:

UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES
(RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por
P. M. B. S.
,

representado por
Cristiane Ignez Barbieri Simão
,

contra decisão interlocutória proferida pelo MMo juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Gilberto Lopes Bussiki
, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Urgência no. 1027598-63.2024.8.11.0041, ajuizada em face da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
,
indeferiu a tutela de urgência vindicada concernente à determinação de manutenção/continuidade do fornecimento do tratamento multidisciplinar do menor na Clínica Luz Azul.

Em suas razões recursais, o agravante aduz que “
comprovou-se na petição inicial que a AGRAVADA é reincidente na prática de falhar com seus clientes no decorrer da relação jurídica, seja pela cobrança excessiva de valores, seja na disponibilização de profissionais e, ainda, ausência de critério técnico para a contratação de seus colaboradores, ensejando incessante troca de profissionais
” (sic).

Defende que “
além de simples questionamentos quanto à inoperância e insuficiência nos serviços prestados, houve juntada de provas robustas de que os serviços da AGRAVADA são confusos, impróprios e levam a crer que assim se manterão na “nova” clínica
” (sic).

Sustenta que “
se a AGRAVADA, com outros atributos há muitos anos, ainda causa tamanhos e numerosos conflitos administrativos e judiciais, não é demais supor que uma clínica “nova” há de ser perfeita no quesito atendimento aos interesses de um menor de idade portador de Transtorno do Espectro Autista
” (sic).

Afirma que “
o dito “costume” é essencial e fundamental para o progresso no tratamento de pacientes portadores de TEA e, justamente por isso, poucos não são os julgados nos tribunais brasileiros que decidem pela manutenção do tratamento do paciente com os profissionais de costume, o que, na linguagem técnica, chama-se de vínculo terapêutico, exatamente o que se pretende manter
” (sic).

Ressalta que “
manutenção do vínculo terapêutico, que, nos casos de tratamento do paciente portador do TEA, é primordial, sendo de extrema relevância a sua manutenção e de alto risco a sua quebra. É um binômio de fácil percepção
” (sic).

Assevera que “
Além disso, apegando às provas constituídas, já vimos que há indicação de tratamento regular e contínuo, bem como o fato de que a AGRAVADA tem histórico problemático quanto à prestação de serviço na sua rede credenciada. E mais: há extremo receio dos profissionais quanto às alterações no tratamento do paciente autista!
” (sic).

A par desses argumentos, e invocando a presença dos requisitos legais, pugna inicialmente pela concessão da tutela recursal para que seja determinado a manutenção do tratamento do agravante na clínica Luz Azul, nos termos já praticado, e no mérito, pede o provimento do recurso (Id. 230242197).

O almejado efeito suspensivo foi
deferido
por mim em 09/08/2024, conforme decisão de Id. 231759669.

Contraminuta ofertada no Id. 234657670, preliminarmente alega que a clínica Luz Azul está sendo investigada por fraude contra operadora, sendo devida a sua exclusão na rede credenciada. No mérito, apresenta protocolo de transição da equipe multidisciplinar, pugnando ao final pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria-Geral de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller
, opina pelo
provimento
do recurso (Id. 235304193).

Isento de custas, por ser o recorrente beneficiário da justiça gratuita, conforme certidão de Id. 230350178.

Na peça Id. 240813688, a parte agravada se opôs ao julgamento virtual, vindicando, na mesma oportunidade, pela realização da sustentação oral.

É o relatório.

VOTO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Cinge-se a questão em verificar se o agravante preenche os requisitos do art. 300 do CPC, a fim de que seja deferida a tutela de urgência pleiteada na origem, com o objetivo de determinar ao plano de saúde (Unimed) que mantenha o fornecimento do tratamento multidisciplinar na Clínica Luz Azul.

Para tanto, dentre outros pontos, defende que a “
manutenção do vínculo terapêutico, que, nos casos de tratamento do paciente portador do TEA, é primordial, sendo de extrema relevância a sua manutenção e de alto risco a sua quebra. É um binômio de fácil percepção
” (sic), pugnando pela reforma da
decisum.

Inicialmente, o agravado apontou em contraminuta preliminarmente que a clínica Luz Azul está sendo investigada por fraude contra a operadora, sendo devida a sua exclusão das redes credenciadas, todavia, infere-se dos autos de origem que a referida matéria não foi objeto de análise pelo togado singular, de modo que trata-se de ‘tema inédito’ aviado somente neste agravo de instrumento, que, como sabido, é um recurso ‘
secundum eventum litis
’, não podendo ultrapassar os limites de sua jurisdição conhecendo de matérias que ainda não foram levadas ao crivo do juízo de primeiro grau, para não implicar em supressão de instância, ainda que sejam matérias cognoscíveis de ofício.

Além disso, esta preliminar merece maior dilação probatória no feito de origem, a fim de verificar a veracidade das informações, desse modo,
rejeito a preliminar.

Ultrapassada essa questão, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, verifica-se que o agravante, atualmente com 08 (oito) anos de idade, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID 10: F84.0, apresentando déficits de desenvolvimento.

Assim, conforme consta no primeiro laudo médico, a médica especialista em Neurologia que acompanha o menor – Dra. Viviane Cabral Quixabeira CRM/MT 6.491, solicitou em
12/03/2021,
com urgência
, os acompanhamentos multidisciplinares compostos por psicóloga infantil, sessão fonoaudióloga, sessão de terapia ocupacional, fisioterapia motora, equoterapia e musicoterapia (Id. 160776732 dos autos de origem).

Evidencia-se que o tratamento em questão é imprescindível ao menor, apresentando melhoras significativas à sua saúde, conforme laudo médico Id. 160776735 dos autos de origem.

Todavia, como é de conhecimento, o tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional e tendo a parte agravada apresentado rede credenciada para atender o menor (Id. 160776734 dos autos de origem), é indevida a determinação/manutenção do fornecimento das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde.

Neste sentido, é a jurisprudência deste E. Tribunal de Justiça:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL –
COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS LEGAIS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DO EFEITO SUSPENSIVO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS CREDENCIADOS APTOS À PRESTAÇÃO DE TRATAMENTO
– EM DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
A cobertura de planos de saúde fora da rede credenciada somente pode ser imposta à operadora, quando os serviços disponibilizados não atenderem às necessidades do paciente, sob pena de desestabilização do próprio plano de saúde, em prejuízo dos demais beneficiários
.”
(N.U 1027757-66.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL -
DEVER DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA
- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In casu, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024, Publicado no DJE 10/07/2024)

Dessa forma, considerando as peculiaridades do caso, entendo ser adequada uma avaliação profissional antes da concretização dessa transição, conforme pretendido pela agravada em contraminuta, estabelecendo o prazo de 60 (sessenta) dias para a referida transição da equipe multidisciplinar.

Nesse sentido, recentemente decidiu está C. Câmara julgadora:

“
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – DECISÃO QUE INDEFERIU O PEDIDO DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA – OFERECIMENTO PELA COOPERATIVA DE CLÍNICA ESPECIALIZADA PARA O TRATAMENTO NECESSÁRIO – CRIANÇA PORTADORA DE AUTISMO –
NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO COM A MESMA EQUIPE DURANTE O PERÍODO DE TRANSIÇÃO
– RISCO DE PREJUÍZO – VÍNCULO JÁ ESTABELECIDO – PAGAMENTO/REEMBOLSO DE DESPESAS LIMITADO AOS PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA DE SAÚDE – PREVISÃO LEGAL DO ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – PRECEDENTES DO STJ – DISSONÂNCIA DO PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

“O tratamento a que deve ser submetido o menor, diagnosticado com autismo infantil, não depende de juízo a ser exercido pelo plano de saúde, mas sim pelo profissional de saúde responsável por seu atendimento, que é capaz de indicar os tipos de terapias e a quantidade de sessões necessárias para seu desenvolvimento. “E se a recomendação desse profissional é pela manutenção da mesma equipe sob risco de haver prejuízo em razão do vínculo já formado, deve ser respeitada (RAC n. 1003809-66.2021.8.11.0000, 4a Câm. Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho.”(TJ-MT 10082497120228110000 MT, Relator: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Data de Julgamento: 13/07/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/07/2022)”

Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso. O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal
(STJ, AgInt no AREsp n. 2.443.035/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19.3.2024, DJe de 22.3.2024).”

(N.U 1005353-84.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 28/08/2024, Publicado no DJE 03/09/2024)

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, reformando em parte o
decisum
para permitir que o agravante continue o tratamento multidisciplinar com a equipe que já o atende, concedendo um prazo de 60 (sessenta) dias, para realização da transição da equipe multidisciplinar, de modo a evitar interrupção brusca no tratamento do menor.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/10/2024