Tribunal: TJMT
Processo: 1007756-26.2024.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-24
Data de publicação: 2024-07-31

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO A 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva a cláusula de coparticipação previamente pactuada em contrato, todavia deve ser limitada quando ficar constatada que a cobrança poderá acarretar fator restritor severo ao tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1007756-26.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Cláusulas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[PAULINHO REIS DE SOUZA JUNIOR - CPF: 020.263.011-07 (ADVOGADO), S. D. M. A. - CPF: 091.544.791-69 (AGRAVANTE), JENYFFER SILVA DE MOURA ALMEIDA - CPF: 043.615.641-59 (AGRAVANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVADO), JENYFFER SILVA DE MOURA ALMEIDA - CPF: 043.615.641-59 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITOS C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – COPARTICIPAÇÃO – POSSIBILIDADE – LIMITAÇÃO A 2 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE – FATOR DE MODERAÇÃO – PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL – CONFORMIDADE COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva a cláusula de coparticipação previamente pactuada em contrato, todavia deve ser limitada quando ficar constatada que a cobrança poderá acarretar fator restritor severo ao tratamento.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por

S. D. M. A., JENYFFER SILVA DE MOURA ALMEIDA, contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande que, nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débitos c/c Pedido de Indenização por Danos Morais de no 1008460-33.2024.8.11.0002, manejada em desfavor de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, indeferiu a tutela provisória de urgência que pretendia a suspensão da cobrança de coparticipação, até o julgamento final da demanda.

O agravante informa que foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA, sendo recomendado pela médica a realização de tratamento com terapia comportamental ABA para autismo, associada a terapias de reabilitação como fonoaudiologia e terapia ocupacional, por isso houve a necessidade ajuizamento de ação no 1022049-63.2022.8.11.0002, na qual obteve o deferimento da liminar.

Aduz que desde a confirmação da aludida liminar as cobranças das mensalidades do plano de saúde se mantinham dentro da normalidade, entretanto, em outubro de 2022, recebeu fatura com os valores que variam entre R$2.341,46 (dois mil trezentos e quarenta e um reais e quarenta e seis centavos), até R$4.075,96 (quatro mil setenta e cinco reais e noventa e seis centavos) por sessão, sem qualquer notificação prévia ou informações, a qual considera abusiva.

Refere que o plano de saúde não pode efetuar essas cobranças, por várias horas de tratamento pelo Método ABA, a coparticipação não pode ser excessiva, pois viola direito do consumidor, por descumprimento de cláusulas contratuais.

Assevera que os contratos de planos de saúde estão submetidos às normas do CDC, devendo ser interpretadas de maneira mais favorável à parte mais fraca nesta relação consumerista, por isso, é abusiva a cláusula que prevê a coparticipação do usuário em percentual sobre as despesas do tratamento, conforme art. 47 do CDC.

Argumenta que não pode prevalecer a continuidade da cobrança em valores abusivos, pois tal cobrança é ilícita, não pode ser obrigado a custear tais valores.

Pontua acerca da urgência, pois não tem condições financeiras para arcar com o valor cobrado e, ainda, pelo fato de o plano poder ser suspenso a qualquer momento, devido a inadimplência da aludida cobrança.

Discorre sobre a necessidade da continuidade do tratamento, pois é sabido por todos que os tratamentos do Transtorno do Espectro Autismo – TEA, é intensivo, duradouro e constante, para se obter um resultado significativo.

Atesta a possibilidade de concessão da antecipação da tutela provisória de urgência, uma vez que a cobrança na forma que está sendo realizada inviabilizou o uso do Plano, além disso, estão presentes os requisitos legais.

Ao final requer o provimento deste recurso, para que seja reformada a decisão recorrida, sendo reconhecidos os requisitos autorizadores da antecipação de tutela requerida pelo agravante, determinando a suspensão da cobrança da coparticipação do tratamento do agravante, até o julgamento da demanda. Subsidiariamente pugna que o valor da coparticipação seja limitado a 02 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Com o agravo, junta os documentos exigidos pelo art. 1.017 do CPC.

Liminar deferida no Id. 208410186.

Contrarrazões de Id. 211266154, pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria Geral de Justiça se manifestou “
pelo parcial provimento do recurso, de modo que se suspenda a cobrança da coparticipação em valor exorbitante, devendo ser realizada cobrança de maneira razoável, limitada até duas mensalidades do paciente.
” (Id.215213690).

É a síntese do necessário.

Fundamento e decido.

Peço dia para julgamento.

Des. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Eminentes pares.

Conforme relatado, a parte agravante pretende a suspensão da coparticipação sob o argumento de cobrança abusiva.

Inicialmente, com relação aos tratamentos multidisciplinares, tal tema não carece de maiores digressões, pois desde a entrada em vigor da Resolução ANS n. 469/2021, que alterou a Resolução de n. 465/2021, os beneficiários de planos de saúde portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA) passaram a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo.

Nessa mesma linha, foi editada a Resolução ANS n. 539/2022, tornando ilimitadas, também, as sessões de fonoaudiologia realizadas durante o tratamento de crianças acometidas de autismo.

Corroborando com isso, em recente decisão, o c. Superior Tribunal de Justiça decidiu:

“A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). STJ. 3a Turma. AgInt no REsp 2.024.908/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 13/2/2023.” (grifo nosso)

Quanto a realização do tratamento fora da rede credenciada imperioso destacar que
“se a operadora não demonstrou contar em sua rede credenciada com profissionais que tenham a qualificação específica necessária para o adequado tratamento de saúde do segurado, deve o plano de saúde arcar integralmente com os custos despendidos pelo beneficiário com a contratação de profissional não conveniado.”
(N.U 1011236-59.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/11/2022, DJE 21/11/2022).

In casu
, ante a existência de previsão contratual, a cobrança da coparticipação, por si só, não é abusiva.

Observa-se que o contrato entabulado pelas partes prevê a participação financeira com relação aos valores de exames, consultas, terapias e procedimentos ambulatoriais.

Assim, no caso, não há como afastar a cláusula de coparticipação, uma vez que implicaria no desvirtuamento do contrato firmado, em que o usuário arcaria com montantes reduzidos da mensalidade sem a contrapartida, o que acarreta grande desequilíbrio contratual em prejuízo da operadora de plano de saúde, a qual teria de suportar integralmente os custos das terapias realizadas.

Sobre o tema, o e. Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou no julgamento do
TEMA 1.032
, em que a Segunda Seção do STJ fixou a tese que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor,
in verbis:

“RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA - ARTIGO 1036 E SEGUINTES DO CPC/2015 - AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DECLARATÓRIA DE NULIDADE CONTRATUAL - PROCEDÊNCIA DA DEMANDA, NA ORIGEM, ANTE A ENTÃO REPUTADA ABUSIVIDADE NA LIMITAÇÃO DE COBERTURA APÓS O TRIGÉSIMO DIA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA - INSURGÊNCIA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE VOLTADA À DECLARAÇÃO DE LEGALIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL DE PLANO DE SAÚDE QUE ESTABELECE O PAGAMENTO PARCIAL PELO CONTRATANTE, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO, NA HIPÓTESE DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR SUPERIOR A 30 DIAS DECORRENTE DE TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS. 1. Para fins dos arts. 1036 e seguintes do CPC/2015: 1.1. Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. 2. Caso concreto: 2.1. Inviável conhecer da tese de negativa de prestação jurisdicional, pois a simples menção de preceito legal, de modo genérico, sem explicitar a forma como ocorreu sua efetiva contrariedade pelo Tribunal de origem, manifesta deficiência na fundamentação do recurso especial a atrair a incidência da Súmula 284 do STF. 2.2. Inexistindo limitação de cobertura, mas apenas previsão de coparticipação decorrente de internação psiquiátrica por período superior a 30 dias anuais, deve ser afastada a abusividade da cláusula contratual com a consequente improcedência do pedido veiculado na inicial. 3. Recurso especial conhecido em parte e, na extensão, provido.”
(STJ, REsp 1.755.866/SP, Rel.Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, Julg. 09/12/2020)

Assim, não há ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, expressamente contratada e informada ao consumidor.

Todavia, o percentual cobrado sobre cada sessão das terapias realizadas pela parte autora não pode dificultar a continuidade do tratamento, pois restringe o acesso às terapias indicadas para desenvolvimento social do menor.

Ressalta-se que este Tribunal de Justiça, quando do julgamento do recurso de apelação no 10000147-03.2022.8.11.0019, decidiu pela legalidade da cobrança de coparticipação nas terapias para os portadores de transtorno de espectro autista - TEA, porém, impondo um teto de cobrança pelas operadoras, ou seja, “
um fator limitador que determina a cobrança da coparticipação fixada em duas vezes o valor do plano contratado
”, a fim de não prejudicar o tratamento do consumidor, bem como manter o equilíbrio contratual entre as partes.

Nesse sentido, transcrevo trecho do voto do Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, deste e. Tribunal de Justiça:

“Nessa ótica, a coparticipação é devida, mas apesar de em regra não ser considerada abusiva, a importância cobrada não pode inviabilizar o tratamento.

No caso em pauta, o percentual de 30%, por si, não configura abusividade, porque dentro do parâmetro jurisprudencial, todavia, se adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para tratamento do autismo, é indubitável que inviabiliza completamente a continuidade do tratamento, constituindo, pois, fator restritivo de acesso ao serviço de saúde.

Assim é que, à luz dessas peculiaridades, este e. Justiça, quando do julgamento do RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, sob a técnica de julgamento ampliado (art. 942 do CPC), decidiu pela legalidade da cobrança da coparticipação nas sessões de terapias para os portadores de transtorno de espectro autista, mas impôs um teto de cobrança pelas operadoras, de modo a não inviabilizar o tratamento e por outro lado manter o equilíbrio atuarial.

No voto condutor, a e. Desa. Serly Marcondes esclareceu o fator limitador que determinou a cobrança da coparticipação fixada em 02 (duas) vezes o valor do plano contratado, transcrevo:

“(...) Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelado, não ser interrompido, a requerida, ora apelante, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos.(...).” – negritei.

Eis a ementa do julgado
:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO CUMULADA COM RECONHECIMENTO DE INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA – COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – 30% (TRINTA POR CENTO) SOBRE AS DESPESAS DO TRATAMENTO PRESCRITO – ABUSIVIDADE E ILEGALIDADE – INOCORRÊNCIA - APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE PARA EQUILIBRAR A LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃOPELO PLANO DE SAÚDE E A DESVANTAGEM EXAGERADA AO PACIENTE, IMPOSSIBILITANDO A CONTINUAÇÃO DO SEU TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAREM 02 (DUAS) VEZES O VALORDA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. (...) 3. Os valores da cobrança da coparticipação do tratamento não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado. 4. Ao considerarmos o máximo da cobrança da coparticipação em até 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, estaremos, praticamente, equiparando ao valor da mensalidade cobrada pela operadora na modalidade convencional, que, via de regra, é o triplo da mensalidade da modalidade coparticipação. 5. Noutras palavras, se o pagamento da mensalidade na modalidade convencional cobre todos os procedimentos ofertados pela operadora do plano de saúde, ao estabelecermos o teto da cobrança da coparticipação, enquanto durar o tratamento do paciente, em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, tenho que, estaremos, em observância aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, equilibrando a cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a clara desvantagem exagerada imposta ao paciente e por consequência evitando que o tratamento médico seja interrompido. 6. Ainda, a enfatizar essa linha de pensamento, tenho que essa decisão garante maior previsibilidade, clareza e segurança jurídica aos litigantes, haja vista que, além do tratamento do requerente, ora apelante, não ser interrompido, a requerida, ora apelada, enquanto durar o tratamento prescrito, receberá o valor da coparticipação, como se o plano contratado fosse pela modalidade convencional, o que, evidentemente, não lhe causará maiores prejuízos. (RAC n. 1033144-07.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir. Privado, Rel. Desa Serly Marcondes, j. 14.12.22) Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso pelo beneficiário aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Nesse sentido, outro precedente:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISMO – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS – RECURSO PARCIALMENTEPROVIDO. Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável. Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto” (RAI n. 1032072-82.2021.8.11.0041, 4a Câm. Dir.
Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 24.02.23). [...].
(TJ/MT, Rac 1000147-03.2022.8.11.0019, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator Des. Carlos Alberto Alves da Rocha, julg. 26/04/2023)”

Logo, o pedido da parte recorrente merece amparo parcial e a cobrança da coparticipação deve se limitar a até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

Dispositivo.

Com essas considerações, em conformidade com o parecer ministerial, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
para permitir as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias prescritas ao autor/agravado, no entanto, estas devem ser limitadas em até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/07/2024