Tribunal: TJMT
Processo: 1023586-66.2023.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-19
Data de publicação: 2024-03-20

Ementa:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - ação de obrigação de fazer - autora foi diagnosticada com neoplasia dérmica – TRATAMENTO INDICADO “cirurgia micrográfica de Mohs” – PROFISSIONAL INDICADO PELA OPERADORA – AUSÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO NA REFERIA TECNICA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO desPROVIDO.
Parte autora foi diagnosticada com neoplasia dérmica, sendo indicado tratamento cirúrgico pela “Técnica Micrográfica de Mohs”, por garantir maior índice de cura e ter menores chances de recidiva, a fim de evitar múltiplas cirurgias e grandes mutilações do órgão acometido.
Não tendo a Agravante especialista na referida técnica, e sendo ela a mais indicada para o caso da Agravada, deve ser mantida a decisão agravada, não merecendo qualquer tipo de reforma.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1023586-66.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), DENISE BINHARDI FELTRIN - CPF: 345.914.558-74 (AGRAVADO), ALANA HAUBERT SANTOLIN ANDRADE - CPF: 023.125.241-20 (ADVOGADO), CLEUSA TERESINHA HAUBERT - CPF: 576.729.389-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO
- ação de obrigação de fazer - autora foi diagnosticada com neoplasia dérmica – TRATAMENTO INDICADO “cirurgia micrográfica de Mohs” – PROFISSIONAL INDICADO PELA OPERADORA – AUSÊNCIA DE ESPECIALIZAÇÃO NA REFERIA TECNICA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO desPROVIDO.

Parte autora foi diagnosticada com neoplasia dérmica, sendo indicado tratamento cirúrgico pela “Técnica Micrográfica de Mohs”, por garantir maior índice de cura e ter menores chances de recidiva, a fim de evitar múltiplas cirurgias e grandes mutilações do órgão acometido.

Não

tendo a Agravante especialista na referida técnica, e sendo ela a mais indicada para o caso da Agravada, deve ser mantida a decisão agravada, não merecendo qualquer tipo de reforma.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara de Sinop, que nos autos n.o 10228868-24.2023.8.11.0015 – ação de obrigação de fazer – proposta por DENISE BINHARDI FELTRIN - deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ora Agravante autorize e custeie o procedimento cirúrgico nos moldes descritos no laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária, não obstante a existência de rede própria especializada para o atendimento.

Inconformado, em suas razões o Agravante alega em síntese, que a Agravada ingressou com a ação de origem, alegando, que é portadora de neoplasia dérmica, sendo-lhe recomendado procedimento cirúrgico pela Técnica Micográfica de Mohs, o que foi deferido pelo juízo “a quo” em sede de liminar.

Defende que referida decisão merece ser suspensa e reformada, posto que não forma preenchidos os requisitos ensejadores da tutela de urgência, art. 300 do Código de Processo Civil.

Alega que a Agravada ingressou no judiciário pleiteando que o procedimento cirúrgico indicado por médico assistente seja garantido para o médico, Dr. Hitalo Glauco Fernandes Siqueira e sua equipe, o que não deve prevalecer, eis que a Agravante dispõe de rede credenciada para a prestação de serviço.

Que a Agravada apresentou a solicitação para que a Agravante fornecesse a prestação de serviço, no sentido de custear o procedimento cirúrgico recomendado com o médico de sua escolha.

Assevera que no ônus que lhe competia, a Agravante realizou a garantia de atendimento com o Dr. Gustavo Rosetti Bernabe (CRM 11666 – RQE Cirurgia Oncológica 5686) em duas oportunidades, conforme protocolos de atendimento no 35366320230821168657 e 35366320230912180670.

Que devido ao

não comparecimento da Agravada, a operadora realizou novo agendamento.

Assim, que todo o atendimento foi devidamente garantido para prestador apto e por consequência lógica, afasta-se a probabilidade do direito ensejador de tutela de urgência, eis que fora garantido conforme ditames legais e contratuais.

Aduz, conforme informado pela Agravada, o procedimento cirúrgico estava marcado para 14.09.2023 e a garantia de atendimento pela Agravante fora desde 12.09.2023, cristalinamente, a ora Agravada poderia/pode utilizar da prestação de serviço ofertada pela Agravante.

Que referente ao perigo de dano (urgência/emergência), embora haja laudo médico indicando o procedimento, a Agravante não realizou negativa/indeferimento de atendimento, ao contrário, realizou a devida garantia de todo o procedimento.

Portanto, considerando que todo o atendimento foi disponibilizado para profissionais aptos, nos limites estabelecidos pela cobertura contratual, o pleito demandado carece de probabilidade do direito, não preenchendo os requisitos estabelecidos no artigo 300, do Código de Processo Civil.

Discorre sobre o contrato de plano de saúde e ausência de cláusula de livre escolha de prestador.

Que, o médico assistente que a Agravada pleiteia o atendimento Dr. Hitalo Glauco Fernandes Siqueira não faz parte do rol de prestadores de serviço da Agravante, eis que não é cooperado e/ou credenciado, ou seja, não compõe a rede ofertada.

Destaca que a Agravante comercializa contratos para prestação de serviço em saúde a ser realizada que ocorre por meio de prestadores devidamente credenciados, cooperados ou por meio da rede ofertada para que não ocorra a oneração excessiva dos usuários e do próprio plano de saúde.

No presente caso, o contrato entabulado entre as partes não dispõe de cláusula de livre escolha de prestador, e estabelece de forma clara que os procedimentos e eventos em saúde deverão ser realizados na rede credenciada, mediante autorização prévia pela Agravante, a qual incumbe o ônus de disponibilizar prestador apto ao tratamento demandado.

Discorre também sobre o efeito suspensivo.

Requer LIMINARMENTE seja dado o efeito suspensivo ao recurso a r. decisão ID no 128492006, eis que:

A Agravante possui rede e profissionais credenciados para atendimento), o que inclusive, foi garantido de forma administrativa na oportunidade que lhe fora concedida, em homenagem ao dispositivo contratual e legal, previso no artigo 1o, §1o, alínea “b” da lei 9.656/98, merecendo, assim, reforma a r. decisão que concedeu liminar;

Pela cautela, a reforma da r. decisão ID sob no 128492006, a fim de determinar o PAGAMENTO FORA DA REDE CONFORME TABELA, em consonância com o determinado pelo artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, e o entendimento consolidado pela jurisprudência dominante, inclusive junto ao Superior Tribunal de Justiça.

A liminar foi deferida (id.n.o 185629664).

Contrarrazões (id.n.o 186487166).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuida-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em face de decisão prolatada pelo juízo da Primeira Vara de Sinop, que nos autos n.o 1022868-24.2023.8.11.0015 – ação de obrigação de fazer – proposta por DENISE BINHARDI FELTRIN - deferiu a tutela de urgência, para determinar que a ora Agravante autorize e custeie o procedimento cirúrgico nos moldes descritos no laudo médico, sob pena de aplicação de multa diária, não obstante a existência de rede própria especializada para o atendimento.

A parte Autora/Agravada alegou que em 27/06/2023 realizou exame anatomopatológico na qual teve como diagnóstico neoplasia dérmica.

Que foi indicado tratamento cirúrgico pela “Técnica Micrográfica de Mohs”, por garantir maior índice de cura e ter menores chances de recidiva, a fim de evitar múltiplas cirurgias e grandes mutilações do órgão acometido.

Que por ser cliente do plano de saúde Unimed, a Agravada buscou a Agravante/Ré para marcar a realização do procedimento todavia, recebeu como resposta um agendamento para consulta com um médico oncologista que não realiza o procedimento específico necessitado e recomendado para o caso dela, visto que o procedimento pela Técnica Micrográfica de Mohs não está elencado no Rol de Procedimentos da Agencia Nacional de Saúde, não possuindo assim, segundo eles obrigatoriedade na cobertura, mesmo o referido Rol não sendo taxativo.

O juízo prolatou a seguinte decisão, objeto deste recurso:

“(...)

Com efeito, analisando detidamente os autos, verifica-se que a relação jurídica, estabelecida entre as partes, é de consumo, sujeitando-se, portanto, ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Nessa perspectiva, os elementos trazidos ao processos evidenciam a probabilidade do direito no que tange ao tratamento médico vindicado, pois demonstram que a requerente é beneficiária do plano de saúde fornecido pela requerida, possuindo diagnóstico de “carcinoma basocelular do subtipo infiltrativo” com a prescrição médica de submissão “ao tratamento cirúrgico pela Técnica Micrográfica de Mohs, por garantir maior índice de cura e ter menores chances de recidiva, a fim de evitar múltiplas cirurgias e grandes mutilações do órgão acometida” (ID no 128490666), bem como a probabilidade do direito está representada pelo documento de ID no 128490667, o qual evidencia a negativa da requerida em autorizar o procedimento da requerente.

Ademais, o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo está demonstrado, conforme relatório emitido pelo Núcleo de Apoio Técnico, o qual concluiu que “há urgência para o caso devido o risco de complicações e óbito”, bem como pelos documentos médicos juntados ao processo pela requerente.

Nesse sentido, a jurisprudência dos Tribunais Pátrios tem adotado o mesmo entendimento em caso análogo ao dos autos:

(...)

A vista disso, não cabe à operadora de plano de saúde a escolha do melhor tratamento para o beneficiário, mas sim, ao médico responsável pelo caso, destacando-se que não há irreversibilidade da medida, uma vez em eventual juízo de improcedência do pedido, terá a operadora de plano de saúde, ora requerida, a via judicial para ressarcimento das despesas que foi obrigada a suportar.

Portanto, com fulcro no artigo 300,
caput
e § 2o, Código de Processo Civil,
DEFIRO LIMINARMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA
,
DETERMINANDO QUE A REQUERIDA AUTORIZE E CUSTEIE O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO NOS MOLDES DESCRITOS NO LAUDO MÉDICO APRESENTADA PELA REQUENTE
, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento, no valor de R$ 10.000,00.”

A Agravante, por sua vez, requer a reforma da r. decisão para que seja determinado o pagamento fora da rede conforme tabela, em consonância com o determinado pelo artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, e o entendimento consolidado pela jurisprudência dominante, inclusive junto ao Superior Tribunal de Justiça.

Pois bem.

Sobre a matéria, impõe-se verificar a presença dos requisitos legais indispensáveis à antecipação da tutela provisória de urgência na origem, insculpidos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito, o perigo de se tornar inútil a providência, acaso alcançada somente ao final, e a possibilidade de reversão dos efeitos da decisão.

Extrai-se dos autos que a parte autora foi diagnosticada com neoplasia dérmica (id.n.o 186491650), sendo indicado tratamento cirúrgico pela Técnica Micrográfica de Mohs, por garantir maior índice de cura e ter menores chances de recidiva, a fim de evitar múltiplas cirurgias e grandes mutilações do órgão acometido.

Pois bem, de acordo com a Sociedade Brasileira de Dermatologia
https://www.sbd.org.br/tratamentos/cirurgia-micrografica-de-mohs/

“A cirurgia micrográfica de Mohs pode ser considerada a técnica mais refinada, precisa e efetiva para o tratamento dos tipos mais frequentes de câncer da pele. Por meio dela é possível identificar e remover todo o tumor, preservando a pele sã em torno da lesão. O procedimento consiste na retirada do câncer da pele, camada por camada, e do exame de cada uma delas ao microscópio, até que se obtenha margem livre, ou seja, até a remoção completa do tumor (o nível de precisão e acerto pode chegar a 98%). Esta precisão é possível já que praticamente 100% das margens são checadas pelo microscópio, durante a cirurgia. Após a obtenção da margem livre, é realizada a reconstrução da ferida (resultante da “retirada“ do tumor).

Para a realização da cirurgia micrográfica de Mohs é necessário que o médico tenha conhecimento dos tumores, de histologia, de cirurgia, assim como de técnicas de reconstrução
.” (g.n)

A Agravante por sua vez, alega que a Agravada ingressou no judiciário pleiteando que o procedimento cirúrgico indicado por médico assistente fosse garantido para o médico, Dr. Hitalo Glauco Fernandes Siqueira e sua equipe, o que não deve prevalecer, eis que a Agravante dispõe de rede credenciada para a prestação de serviço.

Assim, no ônus que lhe competia realizou a garantia de atendimento com o Dr. Gustavo Rosetti Bernabe (CRM 11666 – RQE Cirurgia Oncológica 5686).

Porém, conforme comprovado pela Agravada o médico indicado pela operado não realiza o procedimento, qual seja, “cirurgia micrografica de mohs”.

A jurisprudência pátria é pacífica que a operadora de plano de saúde somente é obrigada a arcar, integralmente, com as despesas de profissional não credenciado, quando comprada a situação excepcional.

No caso, não tendo a Agravante especialista na referida técnica, e sendo ela a mais indicada para o caso da Agravada, deve ser mantida a decisão agravada, não merecendo qualquer tipo de reforma.

Ademais a Agravante

não comprovou nos autos que o profissional indicado tinha especialidade na técnica indicada, ônus que lhe competia e do que não se desincumbiu.

DIREITO DO CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE.TRATAMENTO ESPECIALIZADO NAS CORDAS VOCAIS. COBERTURA. TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. SENTENÇA MANTIDA. 1. Se a patologia da qual padece o autor é coberta pelo plano de saúde, deve haver profissionais na rede credenciada para o atendimento aos tratamentos solicitados pelo médico especialista. 2. Como a operadora não comprovou possuir profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito pelo médico que assiste o paciente, deve reembolsar integralmente o valor do tratamento, independentemente de limite ou teto. 3. Apelação conhecida e não provida. Maioria.

(TJ-DF 07067293120208070001 DF 0706729-31.2020.8.07.0001, Relator: FÁTIMA RAFAEL, Data de Julgamento: 10/03/2021, 3a Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 07/05/2021 . Pág.: Sem Página Cadastrada.)

Isto posto, nego provimento ao Recurso de Agravo de Instrumento.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 19/03/2024