Tribunal: TJMT
Processo: 1014686-71.2023.8.11.0040
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-06
Data de publicação: 2024-11-13

Ementa:
­APELAÇÃO CÍVEL n. 1014686-71.2023.8.11.0040.
APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADA: JONISCLEIA SPINDOLA MENDES DE SOUZA.
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO MORAL – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – CERCEAMENTO DE DEFESA ACOLHIDO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – TEMA 1.069 – ANULAÇÃO DE SENTENÇA – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
Conforme o Tema 1.069 do STJ é obrigatório à cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparadoras indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014686-71.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), JONISCLEIA SPINDOLA MENDES DE SOUZA - CPF: 026.130.861-06 (APELADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1014686-71.2023.8.11.0040.

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
JONISCLEIA SPINDOLA MENDES DE SOUZA
.

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DECLARATÓRIA DE CLÁUSULA ABUSIVA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO MORAL – CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – CERCEAMENTO DE DEFESA ACOLHIDO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – TEMA 1.069 – ANULAÇÃO DE SENTENÇA –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

Conforme o Tema 1.069 do STJ é obrigatório à cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparadoras indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1014686-71.2023.8.11.0040.

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADA:
JONISCLEIA SPINDOLA MENDES DE SOUZA
.

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso que, nos autos da Ação Declaratória de Cláusula Abusiva c/c Obrigação de Fazer e Indenização por Danos Morais de no 1014686-71.2023.8.11.0040, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a requerida custeie o procedimento cirúrgico de mamoplastia pós-bariátrica com implante de próteses, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de aplicação de multa diária fixada em R$ 1.000,00 (mil reais) a incidir pelo prazo máximo de 30 (trinta) dias, além da condenação ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais), com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento e juros de mora, desde a citação, bem como ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Id. 242968161).

Em suas razões de Id. 242968164, a parte apelante sustenta a ocorrência de cerceamento de defesa, haja vista a necessidade de realização de perícia, nos termos do Tema 1069 do STJ.

No mérito, alega a legalidade da recusa do procedimento cirúrgico solicitado pela apelada, haja vista que as diretrizes de Utilização da ANS dispõem expressamente quanto à exclusão de reconstrução de mama com prótese.

As contrarrazões foram apresentadas no Id. 242968168, refutando as razões recursais e pugnando pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

vi

V O T O R E L A T O R

Voto Preliminar – Cerceamento de Defesa.

Egrégia Câmara.

A parte apelante sustenta a ocorrência de cerceamento de defesa, haja vista a necessidade de realização de perícia, nos termos do Tema 1069 do STJ.

Pois bem.

Em que pese à obesidade mórbida da Apelada e a realização prévia de cirurgia bariátrica sejam pontos incontroversos nos autos, deve-se realizar a perícia técnica para averiguar se as cirurgias pós-bariátricas indicadas possuem o condão estético ou reparador.

Importa lembrar que no julgamento do Tema 1.069 dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que
“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.”.

No entanto, também consolidou o entendimento de que
“(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador”.

Dessa forma, tratando-se de discussão em saber se o procedimento cirúrgico é de natureza meramente estética ou complementar da cirurgia, situação que poderá eximir ou não a responsabilidade da operadora de plano de saúde, prudente que se realize a perícia solicitada, com a consequente anulação da sentença.

Neste seguimento:

“
APELAÇÃO CÍVEL
– PLANO DE SAÚDE CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA – ACOLHIMENTO – NECESSIDADE DE PERÍCIA MÉDICA – DÚVIDA SOBRE O CARÁTER ESTÉTICO OU REPARADOR DAS CIRURGIAS – ANULAÇÃO DA SENTENÇA – RETORNO À ORIGEM PARA REALIZAÇÃO DE PROVA PERICIAL – RECURSO PROVIDO.

Caracteriza cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide sem a realização de prova pericial, especialmente quando esta é necessária para esclarecer controvérsias técnicas sobre o caráter das cirurgias indicadas (estético ou reparador).

Conforme o Tema 1.069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas de caráter reparador indicadas por médico assistente em pacientes pós-bariátricos. Entretanto, quando houver dúvida justificada quanto ao caráter meramente estético da intervenção, a operadora de plano de saúde pode recorrer à junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial.

Em face do cerceamento de defesa, anula-se a sentença e determina-se o retorno dos autos à origem para a realização da perícia médica, visando esclarecer se as cirurgias possuem caráter estético ou reparador. Recurso Provido.
”
(N.U 1045134-58.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, TATIANE COLOMBO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/10/2024, Publicado no DJE 04/10/2024).

Dispositivo.

Diante do exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso de apelação de
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

para
ANULAR
a sentença e determinar o retorno dos autos ao juízo de origem para a regular instrução do feito, com a realização de prova pericial, nos termos do Tema 1.069 do STJ.

Inaplicável o art.85, § 11 do Código de Processo Civil, haja vista a anulação da sentença para que seja realizada a prova pericial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 06/11/2024