Tribunal: TJMT
Processo: 1002675-92.2023.8.11.0045
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-17
Data de publicação: 2024-09-20

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO - PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA – FLACIDEZ NAS MAMAS - RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA PÓS BARIÁTRICA - CIRURGIAS PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE DESPROVIDO – RECURSO DE MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL PARCIALMENTE PROVIDO.
“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.” https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.”
“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).
Comprovado que as cirurgias pleiteadas não possuem finalidades meramente estéticas, mas constituem procedimentos indispensáveis ao restabelecimento físico e psicológico da autora, mostra-se ilegítima a recusa de cobertura de tais procedimentos pela operadora de plano de saúde. A recusa indevida à cobertura é causa suficiente de danos morais, superando o plano dos meros aborrecimentos e dissabores.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002675-92.2023.8.11.0045
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de insumos, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL - CPF: 220.568.598-82 (APELANTE), GRAZIELA LODI - CPF: 853.422.111-15 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), GRAZIELA LODI - CPF: 853.422.111-15 (ADVOGADO), MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL - CPF: 220.568.598-82 (APELADO), DENNER DE BARROS E MASCARENHAS BARBOSA - CPF: 568.962.041-68 (ADVOGADO), SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.685.053/0001-56 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO INTERPOSTO POR MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL E NEGO PROVIMENTO AO RECURSO INTERPOSTO POR SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE .

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL PARA O PROCEDIMENTO INDICADO -
PÓS
-
CIRURGIA

BARIÁTRICA
– FLACIDEZ NAS MAMAS - RISCO A INTEGRIDADE FÍSICA DA PACIENTE COMPROVADA POR ATESTADO MÉDICO – TEMA 1069 DESAFETADO – FAVORAVÉL À AUTORIZAÇÃO DE REAPARTÓRIA
PÓS

BARIÁTRICA
-
CIRURGIAS
PLÁSTICAS – NECESSIDADE - REESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. HOMENAGEM AO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA – DANO MORAL CONFIGURADO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DE
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE
DESPROVIDO – RECURSO DE
MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL PARCIALMENTE PROVIDO
.

“(i)É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a
cirurgia
plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente
pós
-
cirurgia

bariátrica
, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da
cirurgia
plástica indicada ao paciente
pós

cirurgia

bariátrica
, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”
https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069
.”

“Há situações em que a
cirurgia
plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde.” (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019).

Comprovado que as cirurgias pleiteadas não possuem finalidades meramente estéticas, mas constituem procedimentos indispensáveis ao restabelecimento físico e psicológico da autora, mostra-se ilegítima a recusa de cobertura de tais procedimentos pela operadora de plano de saúde. A recusa indevida à cobertura é causa suficiente de danos morais, superando o plano dos meros aborrecimentos e dissabores.

R E L A T Ó R I O

em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos n.o

1002675-92.2023.8.11.0045 – Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais e Materiais – interposta por MICHELLE TEIXEIRA FRABRINI MIGUEL

- julgou parcialmente procedente referida ação, determinou que a requerida disponibilize/custeie todo o tratamento pós-bariátrico da autora, arcando com as cirurgias declinadas no laudo médico de Id. 112848107 (dermolipicetomia abdominal e mamoplastia com prótese pós bariátrica), incluindo todos os insumos, internação, custos com medicamentos e quaisquer outros que se fizerem necessários, bem como todos os procedimentos auxiliares para a total recuperação da paciente. Por consequência, confirmou a tutela de urgência antecipada anteriormente concedida, devendo a requerida ser intimada para cumprir, imediatamente, a decisão, comprovando cabalmente ter arcado com todos os custos para realização das cirurgias, sob pena de imposição de multa diária. Condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários sucumbenciais em favor do(a/s) patrono(a/s) da parte autora, fixando-os em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, com supedâneo no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, ante a sucumbência mínima do pedido.

Recurso Sul América Companhia de Seguro Saúde (id.n.o 214759688)

Inconformada, em suas razões a Agravante alega em síntese, a necessidade da reforma, respeito as normas contratuais, bem como exclusão de cobertura – rol da ANS.

Defende que a companhia requerida negou a autorização para a realização dos procedimentos cirúrgicos de MAMOPLASTIA e DERMOLIPICETOMIA, em virtude de não estar o caso da autora corroborando com os pressupostos do rol taxativo da ANS, havendo obrigatoriedade de fornecer esse tratamento somente para o caso de câncer e abdômen em situação de avental (Diretriz de Utilização).

Assim, que os tribunais têm entendido que não há que se falar em obrigatoriedade de o plano de saúde custear a realização de procedimento que não consta no Rol da ANS, assim como não tem cobertura contratual.

Defende a taxatividade do rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela Agência de Nacional de Saúde.

Ainda, que o tratamento em questão, trata-se de exclusão contratual e do Rol da ANS, estando a Operadora amparada pela excludente de responsabilidade civil do exercício regular de direito, consoante disposto no art. 188, I, do CC, devendo ser afastada a condenação de fornecer o tratamento.

Consigna não existir o caráter do urgência/emergência.

Assim, que comprovada a eletividade do procedimento, afastada a urgência/emergência alegada pela autora, sendo necessária a não concessão da tutela de urgência pretendida, portanto, requer a revogação da mesma.

Requer o recebimento e provimento do presente recurso, reformando o r. decisum para ser julgado improcedente o pedido da parte recorrida.

Contrarrazões (id.n.o 214757552).

Recurso de Apelação Michele Teixeira Frabrini Miguel (id.n.o 214757560)

Inconformada, em suas razões a Apelante alega em síntese, que juízo a quo julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados pela Apelante.

Que apesar de estar acertadamente fundamentada quanto à obrigação de fazer, a decisão proferida merece ser reformada no que concerne aos danos materiais e morais.

Quanto aos danos materiais, apresentou provas suficientes para comprovar os danos materiais suportados em decorrência da recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde. Os gastos com combustível para deslocamento até a cidade de Sorriso e a perda de dias de trabalho foram devidamente especificados na petição inicial, e comprovados pelos documentos anexados.

Assim, que, conforme demonstrado, a Apelante teve um prejuízo material no montante de R$ 21.082,53 (Vinte e Um Mil, Oitenta e Dois Reais e Cinquenta e Três Centavos), a serem devidamente atualizados.

No que tange aos danos morais, que apresentou elementos suficientes para fundamentar sua pretensão.

Ainda, que a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde ampliou a angústia, frustração e sofrimento à parte apelante, configurando claramente violação aos seus direitos personalíssimos.

Alega que ao contrário do entendimento adotado pelo juízo de primeiro grau, a recusa injustificada de cobertura por parte do plano de saúde não se resume a um mero aborrecimento, mas sim a uma conduta que afeta diretamente a integridade moral e psicológica da parte apelante, e por isso deve ser devidamente indenizada.

Requer o recebimento e provimento do presente recurso do presente recurso, com o escopo de reformar a r. Sentença do juízo a quo, nos termos dos argumentos expostos, para que seja reconhecida a procedência dos pedidos de indenização por danos materiais e morais, condenando a Apelada ao pagamento de:

I. R$ 21.082,53 (Vinte e Um Mil, Oitenta e Dois Reais e Cinquenta e Três Centavos) a título de indenização material, a serem atualizados em momento oportuno;

II. e, R$ 20.000,00 (Vinte Mil Reais), a serem corrigidos, pelos danos morais ocasionados à Apelante; c) A condenação da Apelada ao pagamento de honorários advocatícios e das custas processuais, nos termos do art. 85, do CPC/2015.

Contrarrazões (id.n.o 214757573).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme relatado, cuidam-se de Apelações interpostas respectivamente

por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE
e
MICHELLE TEIXEIRA FRABRINI MIGUEL
em face de sentença prolatada pelo juízo da Quarta Vara Cível da Comarca de Lucas do Rio Verde, que nos autos n.o

1002675-92.2023.8.11.0045 – Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais e Materiais – interposta por MICHELLE TEIXEIRA FRABRINI MIGUEL

- julgou parcialmente procedente referida ação, determinou que a requerida disponibilize/custeie todo o tratamento pós-bariátrico da autora, arcando com as cirurgias declinadas no laudo médico de Id. 112848107 (dermolipicetomia abdominal e mamoplastia com prótese pós bariátrica), incluindo todos os insumos, internação, custos com medicamentos e quaisquer outros que se fizerem necessários, bem como todos os procedimentos auxiliares para a total recuperação da paciente. Por consequência, confirmou a tutela de urgência antecipada anteriormente concedida, devendo a requerida ser intimada para cumprir, imediatamente, a decisão, comprovando cabalmente ter arcado com todos os custos para realização das cirurgias, sob pena de imposição de multa diária. Condenou a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais e honorários sucumbenciais em favor do(a/s) patrono(a/s) da parte autora, fixando-os em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causa, com supedâneo no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, ante a sucumbência mínima do pedido.

O recurso é tempestivo, uma vez que interposto dentro do prazo legal.

Desse modo, presentes os pressupostos de admissibilidade, recebo o recurso, em ambos os efeitos, conforme disposto no artigo 1.012 do Novo CPC.

Pois bem.

Inicialmente verifico que houve o julgamento da Tese Firmada recentemente TEMA 1069, Relator: MINISTRO RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 13 de setembro de 2023, confira:

“(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.”. https://processo.stj.jus.br/repetitivos/temas_repetitivos/pesquisa.jsp?novaConsulta=true&tipo_pesquisa=T&cod_tema_inicial=1069&cod_tema_final=1069.

Denota-se dos autos que a autora/recorrida submeteu-se a tratamento cirúrgico bariátrico, em decorrência de um quadro de obesidade mórbida. Após perda considerável de peso, obteve de seu médico (assistente) a indicação de internação e realização dos procedimentos cirúrgicos reparadores (id.n.o 214757424): DERMOLIPICETOMIA ABDOMINAL – PÓS BARIÁTRICA e MAMOPLASTIA COM PRÓTESE – PÓS BARIÁTRICA; porém a operadora do seu plano de saúde ora apelante não autorizou a realização da cirurgia.

Mister consignar que o procedimento requerido, qual seja: DERMOLIPICETOMIA ABDOMINAL – PÓS BARIÁTRICA e MAMOPLASTIA BILATERAL REPARATÓRIA PÓS-BARIÁTRICA COM PRÓTESE é considerada extensão do tratamento para controle de obesidade mórbida, não se configurando com tratamento estético. Nesse sentido é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

“AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA. PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA. CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA. PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO. COBERTURA DEVIDA. PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. [...] 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética. Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contratos” (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel. Min. MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4. Agravo regimental a que se nega provimento.” (AgRg no AREsp 583.765/MG, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 19/05/2015, DJe 22/06/2015) (destaquei)

Fato é que tendo o médico especializado prescrito o tratamento do autor, revela-se, a princípio, a sua relevância para o mesmo, sendo imperioso observar que "é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano." (STJ - Ag.Rg. no AREsp 733825/SP - Rel(a) Min(a) Antonio Carlos Ferreira - Dje. 16/11/2015).

Destaca-se, ainda, que, o Superior Tribunal de Justiça entende pela necessidade da realização da cirurgia pós-bariátrica em situação de risco à saúde. Confira-se:

RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. [...] 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei no 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM no 1.766/2005 e Resolução CFM no 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei no 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1o, II, da RN/ANS no 428/2017). 5. Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei no 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. [...]. (REsp 1757938/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/02/2019, DJe 12/02/2019)

Frise-se, não se trata de procedimento estético, portanto, não há falar na aplicação da limitação contratual do contrato entabulado entre as partes, a qual dispõe que a cobertura o plano de saúde exclui os procedimentos para fins meramente estéticos. E, pelo mesmo motivo, não há incidência da limitação imposta pelo artigo 10, II da Lei 6.656/98, pois, frise-se não se trata de procedimento estético.

Nesse viés, não se verifica a relevância dos fundamentos recursais da recorrente, uma vez que o direito ao bem estar do paciente deve sobrepujar a conveniência da Cooperativa Médica, à luz do princípio da dignidade da pessoa humana e seus consectários lógicos, os direitos à vida e saúde, bens maiores do ser humano, resguardados pela Constituição Federal em seus artigos 1o, III, 5o, “caput” e 6o, “caput”.

Ressalte-se, ainda, que o direito à saúde, esculpido nos artigos 196 e 198 da Constituição Federal, prevalece sobre as demais normas administrativas do Poder Executivo, não sendo oponível ao cidadão qualquer regulamentação que restrinja seus direitos fundamentais à vida e à dignidade.

“Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

“Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§1o O sistema único de saúde será financiado, nos termos do artigo 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes."

Desse modo, comprovada a necessidade do procedimento indicado pela documentação acostada nos autos, não é plausível a negativa de cobertura.

Portanto, com as considerações postas neste voto, entendo que diverso do que sustenta a operadora de saúde, a parte autora provou o fato constitutivo do seu direito (Art. 373, I do CPC), motivo pelo qual a manutenção da sentença é medida que se impõe.

Quanto ao dano material, tese defendida pela parte autora, comungo com entendimento esposa pelo juízo “a quo”, não merecendo reparo, neste ponto a sentença apelada.

No que tange ao dano moral, recusa como a que a parte autora se deparou causa evidente dano moral, como a experiência comum autoriza a concluir. Afinal, trata-se de uma pessoa doente, com obesidade mórbida, que precisa das cirurgias reparadoras como continuidade do tratamento, com necessidade indicada por profissional médico.

Assim, a recusa indevida à cobertura é causa suficiente de danos morais, superando o plano de meros aborrecimentos e dissabores.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que, em regra, a recusa indevida gera dano moral, haja vista que agrava o sofrimento psíquico do paciente, não constituindo, assim, mero dissabor.

Sobre o tema:

RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. PROCEDIMENTO. NATUREZA E FINALIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. COBERTURA. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA No 7/STJ. 1. Tratam os autos da definição acerca da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica. 2. Teses para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: (i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador. 3. Recurso especial não provido. (STJ - REsp: 1870834 SP 2019/0286782-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 13/09/2023, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 19/09/2023)

Por sua vez, a indenização por danos morais possui caráter punitivo, uma vez que configura verdadeira sanção imposta ao causador do dano, inibindo- o de voltar a cometê-lo, além de caráter compensatório, na medida em que visa atenuar a ofensa sofrida pela vítima, por meio da vantagem pecuniária a ela concedida.

No que se refere ao quantum, para que esteja apta a cumprir as funções a que se destina, a indenização por danos morais deve ser arbitrada em observância à razoabilidade e proporcionalidade, para que seu valor não seja excessivo a ponto de gerar o enriquecimento ilícito do ofendido, nem se mostrar irrisório e, assim, estimular a prática danosa, em observância, ainda, às condições sociais da vítima, a capacidade econômica do agente ofensor e o caráter pedagógico da medida.

Diante disso, levando-se em consideração os parâmetros acima definidos, bem como usando de casos já julgados, o valor deve ser fixado em R$10.000,00 (dez mil Reais), pois permite a reparação do ilícito, sem transformar-se em fonte de enriquecimento sem causa.

Com essas considerações,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso de apelação interposto por
SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO DE SAÚDE
, e
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso interposto por
MICHELLE TEIXEIRA FABRINI MIGUEL,
para
c
ondenar a requerida a pagar à autora o importe de R$10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, com correção monetária a partir da publicação deste acórdão e juros de mora de 1% ao mês desde a citação.

Majoro os honorários sucumbenciais para 15%, conforme determina o art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/09/2024