Tribunal: TJMT
Processo: 1026782-10.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-05
Data de publicação: 2024-11-12

Ementa:
E M E N T A
DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÍNICA CREDENCIADA. RECUSA EM REEMBOLSAR CLÍNICA PARTICULAR MAIS PRÓXIMA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.
I. Caso em exame
1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, requerido para que o plano de saúde autorizasse ou reembolsasse tratamento multidisciplinar em clínica particular de escolha da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigação do plano de saúde em reembolsar os custos do tratamento realizado em clínica particular, localizada mais próxima à residência do beneficiário, em detrimento de clínica credenciada indicada pelo convênio.
III. Razões de decidir
3. A jurisprudência estabelece que o plano de saúde deve garantir tratamento adequado, mas não é obrigado a custear serviços em clínica não credenciada se a rede própria oferece o tratamento necessário.
4. No caso concreto, a clínica credenciada indicada pelo plano de saúde encontra-se a uma distância considerada razoável, e o agravante não demonstrou que a clínica oferecida é inadequada para o tratamento prescrito.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento em clínica particular quando há disponibilidade de clínica credenciada que oferece o tratamento prescrito, em localidade com distância razoável."
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei n. 9.656/1998, art. 12, II; CPC/2015, art. 300.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026782-10.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[MIRIAN SOUZA CASTRO TELLES - CPF: 048.154.571-90 (ADVOGADO), E. D. S. C. - CPF: 102.289.641-56 (AGRAVANTE), MARLENE SIQUEIRA DE SOUSA - CPF: 011.519.581-58 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MARLENE SIQUEIRA DE SOUSA - CPF: 011.519.581-58 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CLÍNICA CREDENCIADA. RECUSA EM REEMBOLSAR CLÍNICA PARTICULAR MAIS PRÓXIMA. MANUTENÇÃO DA DECISÃO. RECURSO DESPROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência, requerido para que o plano de saúde autorizasse ou reembolsasse tratamento multidisciplinar em clínica particular de escolha da parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA).

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em verificar a obrigação do plano de saúde em reembolsar os custos do tratamento realizado em clínica particular, localizada mais próxima à residência do beneficiário, em detrimento de clínica credenciada indicada pelo convênio.

III. Razões de decidir

3. A jurisprudência estabelece que o plano de saúde deve garantir tratamento adequado, mas não é obrigado a custear serviços em clínica não credenciada se a rede própria oferece o tratamento necessário.

4. No caso concreto, a clínica credenciada indicada pelo plano de saúde encontra-se a uma distância considerada razoável, e o agravante não demonstrou que a clínica oferecida é inadequada para o tratamento prescrito.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso de Agravo de Instrumento desprovido.
Tese de julgamento: "O plano de saúde não é obrigado a custear tratamento em clínica particular quando há disponibilidade de clínica credenciada que oferece o tratamento prescrito, em localidade com distância razoável."

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; Lei n. 9.656/1998, art. 12, II; CPC/2015, art. 300.

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento, interposto por E. D. S. C. representado por sua genitora, Marlene Siqueira de Sousa, contra a decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1035907-73.2024.8.11.0041, não concedeu o pedido de tutela provisória de urgência, que objetivava que a operadora do plano de saúde autorize ou reembolse seu tratamento multidisciplinar no Instituto Aquarela, situado na Rua Nassau, 221, Jardim das Américas, Cuiabá-MT.

Irresignado, o Recorrente pretende a reforma da decisão, afirmando que foi diagnosticado pelo CID 10 - F84.0/ CID 11 – 6A02, de TEA (transtorno do espectro autista), caracterizado por não verbal, com comunicação e interação social restritas, além de dependência total para atividades básicas e instrumentais de vida diária e que o Agravado disponibilizou uma Clínica credenciada que está localizada aproximadamente 10km de sua residência.

Assevera que o trajeto é exorbitante, precisar usar 2 ônibus para chegada, ainda trilha um longo caminho a pé, totalizando 1h40 apenas para chegar na 1a clínica e 1h50 apenas para chegar na 2a clinica.

Salienta que o Instituto Aquarela não é tão próximo a residência, mas reduz bastante a distância, a caminhada e a quantidade de ônibus.

Afirma que o Agravado negou o tratamento relativo ao acompanhante terapêutico, usando do argumento de que a clínica indicada não consta do rol de cobertura contratual.

Discorre sobre a cobertura obrigatória do tratamento multiprofissional ao paciente diagnosticado com T.E.A.

Com essas razões,
requer o provimento do Recurso, para reformar a decisão agravada, e de consequência, deferir a tutela provisória de urgência postulada na ação de base
, para determinar que que o Agravado autorize e/ou reembolse o tratamento no Instituto Aquarela (sediada na rua Nassau, 221, Jardim das Américas, Cuiabá-MT), nos termos do pedido médico, além de outros exames e tratamentos que venham a ser necessários

O pedido de
antecipação da tutela recursal
, foi indeferido, consoante a decisão de
Id.
241064689 -.

O Agravado
apresentou a sua contraminuta no Id. 247716657, rebatendo os argumentos do recurso e, ao final, pugna pelo seu desprovimento.

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Como explicitado no relatório, trata-se de
Recurso de Agravo de Instrumento,
interposto por E. D. S. C. representado por sua genitora, Marlene Siqueira de Sousa, contra a decisão proferida pelo Juízo da Terceira Vara Cível da comarca de Cuiabá, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1035907-73.2024.8.11.0041, não concedeu o pedido de tutela provisória de urgência, que objetivava que a operadora do plano de saúde autorize ou reembolse seu tratamento multidisciplinar no Instituto Aquarela, situado na Rua Nassau, 221, Jardim das Américas, Cuiabá-MT.

Denota-se dos autos que na origem E. D. S. C. representado por sua genitora, Marlene Siqueira de Sousa ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais em desfavor da Bradesco Saúde S/A, em que afirma que Autor, possui 5 (cinco) anos de idade e, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID: F80/F84), sendo prescrito tratamento com equipe multidisciplinar com Psicoterapia ABA – 10 horas semanais; Fonoaudiologia – 10 horas semanais; Terapia Ocupacional – 02 sessões por semana; Nutricionista Infantil – 01 sessão por semana; e Equoterapia – 01 sessão por semana.

Alegou que solicitado ao convênio o tratamento, este disponibilizou uma Clínica credenciada que está localizada aproximadamente 10km de sua residência.

Asseverou que se locomove de ônibus (transporte público) e que demora entre 40 minutos a 01 hora para chegar à Clínica credenciada, inviabilizando o tratamento, que é diário, estando há três meses sem terapia, pois não têm condições financeiras de custear com o tratamento.

Diante disso, requereu a concessão da tutela de urgência para que seja determinado a parte requerida a autorize ou reembolsar o tratamento no Instituto Aquarela (sediada na rua Nassau, 221, Jardim das Américas, Cuiabá-MT), nos termos do pedido médico.

Ao apreciar o pleito de urgência, o Magistrado singular indeferiu-o, nos seguintes termos:

Posto isto, INDEFIRO A TUTELA DE URGÊNCIA PROVISÓRIA requerida.

Contra essa decisão, E. D. S. C. representado por sua genitora, Marlene Siqueira de Sousa interpõe o presente Recurso de Agravo de Instrumento, pretendendo a
reformar a decisão agravada, para deferir a tutela provisória de urgência conforme postulada na ação de base.

Inicialmente, ressalto que a concessão ou não da tutela de urgência implica em convencimento provisório, vinculado ao prudente arbítrio do Magistrado de primeiro grau. Por esse motivo, somente, quando estiverem presentes a
probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo
, deve ser concedida.

Analisando, detidamente, os documentos e demais fundamentos apresentados, tenho que a
probabilidade de existência do direito da Autora, ora Agravante, não está presente, neste momento,
na medida que,
aparentemente, não houve negativa em custear o tratamento multidisciplinar a criança, apenas, o Plano Médico de Saúde encaminhou a um clinica que é credenciada ao convênio.

Desse modo, em que
pese essa clinica fica a 10 Km da sua residência, o Agravante não está sendo impedido de realizar o tratamento e, em se tratando de uma Capital do tamanho de Cuiabá, não há como considerar exorbitante essa distância informada.

Frisa-se, em nenhum momento o Agravante comprova que os profissionais da rede credenciada pelo convênio não possuem o conhecimento e especialidade necessária para a realização do tratamento, e nem á a ausência desse tratamento na rede credenciada.

Sendo assim, tenho que, nesse momento, não é razoável impor ao Agravado que disponibilize o tratamento nas clínicas em que o Agravante entende qualificada para realizar os procedimentos necessitado e requerer reembolso de forma integral.

Desta maneira, ausente indicativos de risco iminente à saúde da paciente, ou de outra situação que aponte para imprescindibilidade imediata, sob pena de
risco de dano grave ou de difícil reparação.

Logo, essas alegações tracejadas na inicial prescindem de provas à sua comprovação e,
deverão ser dirimidas, que,
a princípio
, ocorrem na fase de instrução probatória da ação de origem.

Deste modo, a manutenção da decisão se impõe, por não estarem demonstrados os requisitos legais, para o deferimento da tutela provisória de urgência na ação de base.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
a
o Recurso de Agravo de Instrumento, interposto

por E. D. S. C. representado por sua genitora, Marlene Siqueira de Sousa,
mantendo inalterada a decisão recorrida.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/11/2024