Tribunal: TJMT
Processo: 1016733-07.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-01

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C/C DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE – AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DA REDE CLÍNICA/HOSPITALAR – NÃO CABIMENTO - EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS - ALEGADA OMISSÃO – VÍCIOS SANADOS – ACÓRDÃO REFORMADO - EFEITO INFRINGENTE - RECURSO PROVIDO.
Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo.
Embargos de declaração providos para sanar a omissão/contradição, com alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado.
A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a equoterapia e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.
Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da clínica credenciada e a ausência de prejuízos aos menores, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.
Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.
A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1016733-07.2024.8.11.0000
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0262-08 (AGRAVANTE), R. F. G. - CPF: 084.982.321-80 (AGRAVADO), M. A. F. G. - CPF: 084.982.261-04 (AGRAVADO), ADRIANA LINHARES FUMES GUARDINI - CPF: 015.068.781-80 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO –
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C/C DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE
– AUTISTA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO FORA DA REDE CLÍNICA/HOSPITALAR – NÃO CABIMENTO - EQUOTERAPIA – COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS – LIMITES CONTRATADOS - ALEGADA OMISSÃO – VÍCIOS SANADOS – ACÓRDÃO REFORMADO - EFEITO INFRINGENTE - RECURSO PROVIDO.

Detectado o vício apontado, necessário se faz supri-lo.

Embargos de declaração providos para sanar a omissão/contradição, com alteração no resultado do julgamento do acórdão embargado.

A terapia com acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar apresenta natureza educacional e não integra o escopo dos contratos de planos e seguros saúde. Assim, extrapolado o âmbito clínico não há que se falar em cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.

O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, reconheceu a
equoterapia
e a musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.

Até que a instrução processual do feito esclareça a capacidade técnica da clínica credenciada e a ausência de prejuízos aos menores, recomenda-se a manutenção do tratamento perante a clínica onde o tratamento foi iniciado.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede credenciada para cobertura do tratamento prescrito ao paciente, o reembolso das despesas médicas será aquele previsto na tabela da contratada, sob pena de desequilíbrio do contrato.

A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

Embargos de Declaração opostos por
BRADESCO SAUDE S/A
,
de acórdão que, por unanimidade, negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto por ela, assim ementado:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO

DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA SEM OITIVA DA PARTE CONTRÁRIA C.C DANO MORAL E MATERIAL - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO GLOBAL DE DESENVOLVIMENTO - INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR - REQUISITOS ART. 300 DO CPC PRESENTE – DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Constatada a contratação do plano de saúde e a ausência de carências a serem cumpridas, a recusa ou mesmo a demora injustificada em autorizar o tratamento do autor com terapias multidisciplinares prescritas pelo profissional que o acompanha afigura-se abusiva.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente que depende do tratamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

Embargos
(Id. 235515681): Alega que acórdão foi omisso no que se refere às disposições da Resolução n.o 465/2021 da ANS, especificamente no que se refere à obrigatoriedade de os procedimentos constantes no rol serem executados por profissionais de saúde habilitado e não por profissionais fora da área da saúde, como professores, músicos, profissionais de educação física, dentre outros. Nesse sentido, defende que, conforme Parecer n.o 25 da ANS, não há cobertura para acompanhante terapêutico em ambiente natural escolar ou domiciliar e nem do tratamento de equoterapia, como pleiteia os recorridos.

Foi omisso com relação a obrigatoriedade de observância da rede credenciada, dado que a parte autora propôs a ação de má fé para conseguir cobertura de tratamento fora da rede credenciada. Assim, como existe rede credenciada, não há que se falar em tratamento com profissional da escolha do recorrido e o reembolso, neste caso, deve se dar de acordo com os limites do contrato.

Ainda, o acórdão embargado deixou de apreciar o pedido de redução do valor da multa em caso de descumprimento e de fixar um limite, bem como para aumentar o prazo para cumprimento da medida, visto que o prazo concedido pelo Juízo de primeiro grau se mostrou exíguo e desproporcional.

Pugna pelo provimento do recurso para constar no acórdão que o tratamento do embargado deve ser realizado em clínica credenciada ou se realizada fora da rede; que o reembolso das despesas observe os limites do contrato; para afastar a cobertura de acompanhante terapêutico escolar/domiciliar e de equoterapia; para reduzir a multa por descumprimento da liminar em patamar mais razoável; e, para estender o prazo de cumprimento da medida para um prazo mais lógico, proporcional e razoável.

Sem Contrarrazões
(Id. 238106668).

Em parecer, o Ministério Público opinou pelo não acolhimento dos embargos declaratórios (Id. 240020652).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O

Os embargos de
BRADESCO SAUDE S/A
,
foram opostos a fim de sanar omissões apontadas no acórdão que negou provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto por ela.

No ponto, verifica-se que a matéria a que se refere os embargos não foi devidamente enfrentada no acórdão embargado e comporta apreciação.

A decisão agravada assim consignou:

“DEFIRO A ANTECIPAÇÃO DOS EFEITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA, por preenchimento dos requisitos legais do art. 300 do CPC, para DETERMINAR que a parte requerida, BRADESCO SAÚDE,
FORNEÇA NO PRAZO DE 24 (VINTE E QUATRO) HORAS
, o tratamento prescrito pela médica das autoras, tais como:

• Rafaela Fumes Guardini

Psicoterapia método ABA
, com intervenção de orientação parental, acompanhamento terapêutico, abordagem em consultório e em ambientes diversos – 06 (seis) horas semanais;

Terapia ocupacional
com foco em integração sensorial – 02 (duas) horas semanais;

Psicopedagogia
– 02 (duas) horas semanais, e

Equoterapia
– 01 (uma) hora semanal.

• Maria Angélica Fumes Guardini

Psicoterapia método ABA
– 04 (quatro) horas semanais;

Terapia ocupacional
– 02 (duas) horas semanais;

Equoterapia
– 01 (uma) hora semanal, e

Psicopedagogia
– 02 (duas) horas semanais.

Isso, sob pena de multa diária, no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), em caso de descumprimento da decisão, sem prejuízo das sanções cíveis e criminais. (...).

Do exame do laudo médico da menor Rafaela Fumes Guardini, dentre as terapias consta a:
Psicoterapia método ABA, com intervenção de orientação parental, acompanhamento terapêutico, abordagem em consultório e em ambientes diversos – 06 (seis) horas semanais.

Embora a prescrição médica seja genérica quando a descrição de abordagem em ambientes diversos, há que se esclarecer que quando a referida terapia extrapola o ambiente clínico/hospitalar, não é caso de cobertura pela operadora de saúde.

Se a recomendação médica mais se aproxima de serviços educacionais, a obrigatoriedade de fornecimento, de fato, não pode ser imputada a operadora de saúde, mas sim ao Estado, à rede privada de ensino ou ainda ao representante legal do menor.

Esse é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, que no julgamento do Resp. 2038651, assim manifestou:

“RECURSO ESPECIAL No 2038651 - SP (2022/0363069-3) EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. DECISÃO. (...)
Por outro lado, está consolidado no âmbito desta Corte o entendimento de que eventuais despesas com acompanhantes terapêuticos, seja em ambiente escolar ou domiciliar, possuem natureza educacional e não integram o escopo dos contratos de planos e seguros saúde, não sendo, assim, de cobertura obrigatória, conforme já decidido por esta Câmara
: (...).

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação cominatória de obrigação de fazer. Insurgência contra decisão que indeferiu a tutela de urgência para fornecimento de acompanhante terapêutico escolar em ABA de forma individualizada. Requisitos do artigo 300 do CPC não preenchidos. Atendimento terapêutico escolar, que ante a natureza educacional, não guarda relação com serviços de assistência à saúde. Decisão mantida. Recurso a que se nega provimento. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2311044-06.2023.8.26.0000 São José dos Campos, Relator: José Rubens Queiroz Gomes, Data de Julgamento: 15/02/2024, 7a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/02/2024)

"Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Autor diagnosticado com síndrome do espectro autista. Necessidade de tratamento multidisciplinar pelo método ABA. Decisão que concedeu a tutela provisória para que a requerida disponibilize ao autor clínica médica em local próximo à sua residência. Tratamento, em princípio, que é indispensável para a saúde do beneficiário do plano. Clínica indicada pela agravante que se localiza a mais de 20 km da residência do agravado. Distância que inviabiliza o tratamento. Cobertura do tratamento de acordo com a prescrição médica, com exceção do atendimento terapêutico escolar, por não se enquadrar em atendimento à saúde. Decisão reformada em parte. Recurso parcialmente provido." (Agravo de Instrumento 2061379-05.2023.8.26.0000; Relator:
Ademir Modesto de Souza
; Órgão Julgador: 7a Câmara de Direito Privado; Foro de Embu das Artes - 2a Vara Judicial; Data do Julgamento: 17/06/2023; Data de Registro: 17/06/2023)

"AGRAVO DE INSTRUMENTO. Plano de Saúde. Decisão que indeferiu a tutela antecipada pleiteada para obrigar a ré a fornecer à autora acompanhante terapêutico em ambiente escolar. Irresignação. Autora portadora de transtorno do espectro autista. Descabimento. Probabilidade do direito não demonstrada. Acompanhamento terapêutico que, aparentemente, extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais. Imprescindibilidade da realização de instrução processual. Recurso desprovido." (Agravo de Instrumento 2264773-70.2022.8.26.0000; Relator:
João Baptista Galhardo Júnior
; Órgão Julgador: 2a Câmara de Direito Privado; Foro Regional II - Santo Amaro - 5a Vara Cível; Data do Julgamento: 07/03/2023; Data de Registro: 08/03/2023).

Desse modo,
necessária a reforma do acórdão para constar que a cobertura da terapia com acompanhante terapêutico é limitada ao âmbito clínico/hospitalar.

De forma oposta,
a Equoterapia
tem comprovação científica reconhecida e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019
.

Na jurisprudência, a matería foi objeto de debate no Superior Tribunal de Justiça e teve, em decisão recente, consolidado o entendimento de que tanto a equoterapia quanto a musicoterapia, são considerados métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais e, portanto, de cobertura obrigatória das operadoras de saúde. Veja os termos da decisão do STJ:

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA. 1(...) 7. Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução no 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8. A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.
A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.
10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11. Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos. (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.)

De forma semelhante é o entendimento desta E. Câmara:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA – REQUISITOS DEMONSTRADOS – FORNECIMENTO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PACIENTES DIAGNOSTICADOS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - OBRIGAÇÃO CONTRATUAL – MUSICOTERAPIA E
EQUOTERAPIA
– COBERTURA OBRIGATÓRIA – PRECEDENTES DO STJ - COBERTURA DE PROFISSIONAIS QUE ATUAM EM AMBIENTE ESCOLAR – IMPOSSIBILIDADE – ENCARGO QUE NÃO TEM RELAÇÃO COM AS OBRIGAÇÕES TÍPICAS DA OPERADORA DE
PLANO
DE
SAÚDE
– DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO
I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional pleiteada, dispostos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito e a urgência da medida, que decorrem das obrigações contratuais da agravante e da patologia dos agravados, diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista, o que demanda imediato tratamento especializado, conforme laudo médico.

III – O Superior Tribunal de Justiça, em decisão recente, consolidou entendimento dando interpretação mais elástica às coberturas devidas, com o reconhecimento da
equoterapia
e da musicoterapia, como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com transtornos globais.
IV - A operadora de
plano
de
saúde
agravante não pode ser obrigada a oferecer tratamento ou acompanhamento profissional que não seja de natureza médico-hospitalar.

(N.U 1000597-32.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 19/04/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA –
PLANO
DE
SAÚDE
– PACIENTE COM TRANSTORNO DO NEURODESENVOLVIMENTO (CID 11 – 6A0Z) – INDICAÇÃO DE
EQUOTERAPIA
– REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Impõe-se a concessão da tutela de urgência quando preenchidos os requisitos elencados no art. 300 do CPC.
A Lei n. 14.454/2022 alterou a Lei n. 9.656/1998, que trata dos
planos
privados de assistência à
saúde
, para dispor que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão nessa lista terão cobertura obrigatória se comprovada sua eficácia científica e forem recomendados pela Conitec ou por órgão de renome internacional.

A
Equoterapia
tem comprovação científica e está regulamentada pela Lei 13.830 de 2019.

(N.U 1005535-70.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/04/2024, Publicado no DJE 18/04/2024).

Assim, demonstrado o cabimento da cobertura do tratamento de equoterapia, obrigatória é o fornecimento pelo plano de saúde.

Na sequência, embora o recorrente alegue a existência de rede credenciada para o tratamento das agravadas, não comprovou e nem indicou em suas razões recursais as opções disponíveis as pacientes conforme a prescrição médica.

Por tais razões, não verificado a existência de respaldo técnico mínimo de disponibilidade e capacidade de atendimento da rede credenciada, revela-se prematuro alterar a clínica onde as autoras têm realizado tratamento.

Nestes termos, é caso de manter a decisão agravada que determinou a manutenção do tratamento multidisciplinar perante a Clínica onde os tratamentos foram iniciados até que a regular instrução do feito possa esclarecer a compatibilidade do tratamento realizado perante a Clínica Credenciada e a ausência de prejuízos as menores.

Nesse sentido,

este e. Tribunal:

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO CIVEL PJE – 1015976-81.2022.8.11.0000 AGRAVANTE (S): L.B.G. , representado pela genitora EDINEIA CRISTINA BIRTCHE GONÇALVES AGRAVADO (S): UNIMED NORTE MATO GROSSO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO E M E N T A RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – NECESSIDADE DE CONTINUAÇÃO DO TRATAMENTO JUNTO À CLÍNICA EM QUE O AUTOR JÁ VINHA REALIZANDO OS TRATAMENTOS DE FORMA PARTICULAR – RISCO DE PREJUÍZO EM VIRTUDE DO VÍNCULO FORMADO COM A EQUIPE DE PROFISSIONAIS - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SÁUDE – DESCABIMENTO - SISTEMA DE REEMBOLSO CONFORME CLÁUSULA CONTRATUAL – POSSIBILIDADE - RECURSO PROVIDO. Embora a operadora de plano de saúde tenha autorizado o tratamento multidisciplinar para o agravante em sua rede credenciada, verifica-se que a mudança para Clínica diversa da que o menor já realizava o tratamento poderá ser prejudicial para o seu desenvolvimento, uma vez que já formou um elo com os profissionais que o atendem, motivo pelo qual deve ser mantido o tratamento junto a Clínica na qual já vinha sendo atendido, ressalvando-se que os procedimentos realizados com profissionais não credenciados à empresa agravada devem limitar-se ao valor efetivamente contratado com o plano de saúde, conforme cláusula contratual de reembolso. - (TJ-MT 10159768120228110000 MT, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 19/10/2022, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2022).

O reembolso de tratamentos realizados fora da rede credenciada, no entanto, nos termos do que dispõe o artigo 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, só é admitido em hipóteses excepcionais, como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Nessas circunstâncias, tanto a Terceira quanto a Quarta Turmas do STJ entendem que “
o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde”
(AgInt no REsp 1.946.918/SP, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022; AgInt no AREsp 1.489.704/SP, Quarta Turma, julgado em 30/11/2020, DJe de 18/12/2020; EAREsp 1.459.849/ES, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020).

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS NÃO OFERTADAS PELA REDECREDENCIADA. PLEITO DE REEMBOLSO. LIMITAÇÃO À TABELA DE REFERÊNCIA. ART. 12, VI DA LEI 9.656/98. DANOS MORAIS AFASTADOS. AGRAVO NÃO PROVIDO.

1.
Nos casos em que não se afigurar possível a utilização dos serviços autorizados em estabelecimentos credenciados, o art. 12, VI, da Lei no 9.656/1998 limita o reembolso aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde em sua rede conveniada. Precedentes.

2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.008.637/AL, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)

CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA No 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO.

1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo no 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. Não incide o óbice da Súmula no 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual.

3.
É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei no 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes.

4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015.

5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (AgInt no AREsp n. 1.864.001/RJ, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 11/10/2021, DJede14/10/2021.)

Na mesma linha, é o entendimento desta E. Câmara:

APELAÇÕES CÍVEIS - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7o, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula no. 608 do STJ).

Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada.

O parágrafo único do art. 7o do CDC dispõe que todos os autores da ofensa responderão solidariamente pela reparação dos danos previstos nas normas de consumo.

Os honorários fixados em valor adequado devem ser mantidos a fim de resguardar a remuneração do desempenho do profissional da advocacia com dignidade. (N.U 1037185-56.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/09/2021, Publicado noDJE08/09/2021).

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURO SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE – PRESCRIÇÃO DE ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBERTURA OBRIGATÓRIA – ATENDIMENTO FORA DA REDE REFERENCIADA – INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – REEMBOLSO – LIMITES DA TABELA DE VALORES DO PLANO CONTRATADO – RECURSO NÃO PROVIDO.

A sistemática de atendimento do Contrato de Seguro Saúde é fundamentalmente através do reembolso, de modo que apenas a demonstração da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local de atuação impõe à Operadora o dever de garantir o serviço com prestador fora da rede referenciada.

O custeio das terapias pelo paciente com posterior reembolso deve respeitar os termos do Contrato, em especial os limites da tabela de preço praticada pelo plano.

Impõe-se o indeferimento da tutela de urgência se não demonstrado de forma contundente o preenchimento dos requisitos elencados no art. 300 do CPC.

(N.U 1016668-46.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 11/10/2023, Publicado noDJE11/10/2023)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES C/C DANOS MORAIS – SEGUROSAÚDE–ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA – PRETENSÃO DEREEMBOLSOINTEGRAL –INEXISTÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO LOCAL – NÃO COMPROVAÇÃO – LIVRE ESCOLHA DO PACIENTE – PREVISÃO CONTRATUAL – PARÂMETROS DE CÁLCULO ABUSIVOS – CUSTEIO DE MAIS DE 70% DO PROCEDIMENTO PELO CONSUMIDOR – DESVANTAGEM EXAGERADA – READEQUAÇÃO NECESSÁRIA – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“(...)
é lícita a cláusula quelimitao valor dereembolsode despesas médicas suportadas pelo beneficiário em conformidade com atabelada administradora doplanodesaúde, restrição válida inclusive nos casos de urgência e emergência” (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1799007, DJe 15/04/2021).

Constatado que os parâmetros de cálculo utilizados para oreembolsopela Operadora dePlanodeSaúdeestão aquém dos honorários médico-hospitalares comumente praticados, a readequação com razoabilidade e proporcionalidade faz-se necessária.

Inexiste o dever de indenizar por dano moral se não demonstrado nenhum prejuízo causado por violação da intimidade, honra ou imagem. (N.U 1018578-92.2017.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/05/2023, Publicado no DJE 19/05/2023
).

Desta feita, comporta provimento o pedido do agravante/embargante
para determinar que o reembolso das despesas médicas solicitadas pelas autoras obedeça aos limites da tabela contratada.

No que diz respeito a fixação de astreintes para o cumprimento da ordem judicial, prevista no art. 537 do CPC, têm-se que ela é uma medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

Vê-se, assim, que a imposição da penalidade se faz necessária como forma de compelir a parte a obedecer à determinação judicial. Seu objetivo não é o de castigar a parte, mas fazer com que cumpra a obrigação determinada.

A respeito do tema:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DESCUMPRIMENTO DE DECISÃO JUDICIAL QUE DETERMINA A NÃO INSCRIÇÃO DO NOME DO DEVEDOR EM CADASTRO DE INADIMPLENTES. ASTREINTES. POSSIBILIDADE.

1. É devida a aplicação de multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de decisão judicial que determina a exclusão ou impede a inscrição do nome do devedor em cadastro de restrição de crédito.

2. Em regra, é inadmissível o exame do valor atribuído às astreintes, tendo em vista que tal providência depende da reavaliação do contexto fático-probatório inserto nos autos, o que é vedado pela Súmula 7/STJ. Todavia, o óbice da referida súmula pode ser afastado em hipóteses excepcionais, quando for verificada a exorbitância ou o caráter irrisório da importância arbitrada, em flagrante ofensa aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, o que, no entanto, não se verifica na hipótese em exame.

3. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ, Quarta Turma, AgRg no AREsp 313.185/MS, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 03.10.2013, DJe 11.11.2013).

Assim, não verificada abusividade ou ilegalidade na sua fixação, não há que se falar em afastamento da medida aplicada.

Em relação ao montante arbitrado têm-se que este deve ser adequado e proporcional à satisfação do objetivo pretendido, ou seja, não pode ser excessivo a ponto de causar enriquecimento ilícito à parte, e nem irrisório a ponto de comprometer o cumprimento do comando judicial.

Nos termos do que preconiza o art. 537, §1o do CPC essa multa cominatória não faz coisa julgada material, e, portanto, pode ser revista a qualquer tempo. Nesse sentido, diz o STJ:

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA. CUMPRIMENTO DE SENTENÇA. ASTREINTES. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA No 7/STJ.

1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nos 2 e 3/STJ).

2.
A decisão que arbitra astreintes não faz coisa julgada material, visto que é apenas um meio de coerção indireta ao cumprimento do julgado, podendo ser modificada a requerimento da parte ou de ofício, para aumentar ou diminuir o valor da multa ou, ainda, para suprimi-la.

3. As conclusões da Corte de origem em relação ao cabimento, à proporcionalidade e à razoabilidade das astreintes, caso a decisão judicial não seja cumprida, não podem ser revistas por esta Corte Superior, pois demandaria reexame do conjunto fático-probatório dos autos, o que é vedado em recurso especial em virtude do óbice da Súmula no 7/STJ.

4. O art. 537, § 1o, do Código de Processo Civil de 2015 não se restringe somente à multa vincenda, pois, enquanto houver discussão acerca do montante a ser pago a título da multa cominatória, não há falar em multa vencida. Precedente.

5. Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1846190/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 27/04/2020).

Ainda de acordo com a jurisprudência do STJ:

"no tocante especificamente ao balizamento de seus valores, são dois os principais vetores de ponderação: a) efetividade da tutela prestada, para cuja realização as astreintes devem ser suficientemente persuasivas; e b) vedação ao enriquecimento sem causa do beneficiário, porquanto a multa não é, em si, um bem jurídico perseguido em juízo. 3
. O arbitramento da multa coercitiva e a definição de sua exigibilidade, bem como eventuais alterações do seu valor e/ou periodicidade, exige do magistrado, sempre dependendo das circunstâncias do caso concreto, ter como norte alguns parâmetros: i) valor da obrigação e importância do bem jurídico tutelado; ii) tempo para cumprimento (prazo razoável e periodicidade); iii) capacidade econômica e de resistência do devedor; iv) possibilidade de adoção de outros meios pelo magistrado e dever do credor de mitigar o próprio prejuízo
(duty to mitigate de loss)" (REsp n.1.819.069/SC, Relator Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 26/5/2020, DJe 29/5/2020). No mesmo sentido: (AgInt no AREsp 1417586/DF, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 31/05/2021, DJe 07/06/2021).

No caso, entretanto, verifica-se que o valor diário estipulado, qual seja R$ 1.000,00,
se revela adequado ao direito tutelado e não comporta alteração.

Por fim, no que toca ao prazo de cumprimento da liminar e a necessidade de fixação de prazo maior, têm-se que o prazo estabelecido pelo juízo de origem de 24horas, de fato, se mostra exíguo e comporta alteração para fixá-lo em 05 dias.

Posto isso,
dá-se provimento aos declaratórios
para sanar as omissões imputadas e com efeito infringente, reformar o acórdão
para afastar a obrigatoriedade de cobertura da terapia de acompanhante terapêutico em âmbito domiciliar/escolar; para manter a cobertura do tratamento de equoterapia; para manter o tratamento multidisciplinar na clínica onde as terapias foram iniciadas, até a dilação probatória; para determinar que o reembolso dos procedimentos médicos observe os limites contratuais; para manter a multa por descumprimento aplicada; e, para estender para 05 dias o prazo de cumprimento da medida liminar deferida
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024