Tribunal: TJMT
Processo: 1010840-68.2020.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-27

Ementa:
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
APELADA: V. C. C. G., neste ato representado EDNA CALIXTO DOS SANTOS GOMES
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COMTRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR– TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA –AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS –RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – CONFORMIDADE COM OS PARÂMETROS LEGAIS – PRECEDENTES TJ/MT – SENTENÇA MANTIDA – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1010840-68.2020.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Consulta, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[EDNA CALIXTO DOS SANTOS GOMES - CPF: 867.547.851-87 (APELADO), THAIS STELLATO CALIXTO DOS SANTOS ANDRADE - CPF: 998.152.571-53 (ADVOGADO), VITORIA CRISTINA CALIXTO GOMES - CPF: 089.477.501-40 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDNA CALIXTO DOS SANTOS GOMES - CPF: 867.547.851-87 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELAD
A
:

V. C. C. G., neste ato repres
entado

EDNA CALIXTO DOS SANTOS GOMES

EMENTA:

APELAÇÃO
CÍVEL
–

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA –
BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COMTRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR– TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA –AUSÊNCIA PREVISAO ROL
ANS
–RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO –
DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRAD
O
– CONFORMIDADE COM OS PARÂMETROS LEGAIS
–

PRECEDENTES TJ/MT
– SENTENÇA MANTIDA

–
CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E
DES
PROVIDO.

É
possível a cobertura de procedimentos ou tratamentos que não estejam previstos no Rol da ANS quando existir comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, sendo este o caso dos autos.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
,
tirado contra
sentença
(ID.
no
222049688
)
proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

4
a Vara
Cível da
Comarca de
Várzea
Grande
-MT
,

que nos autos d
a

Ação de Obrigaçã
o de Faze
r c/c Indenização Por Danos Morais
,
julgou parcialmente procedente
nos seguintes te
r
mos:

“
(...)
A requerente é acometida por Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises de início focal (CID 10 G40), Transtorno Psicótico (CID 10 F29) e Transtorno
obsessivo compulsivo
(CID 10 F42), conforme documentos médicos anexos pela parte requerente. Em virtude do tratamento através de apenas medicamentos não ser capaz de oferecer à requerente atenuante às suas patologias, foram prescritos uma série sessões de eletro-
convulsoterapia
pelo médico especialista, os quais foram negados cobertura pelo plano de saúde. Nesse sentido, não merece guarida o argumento da requerida, de que o rol da ANS não prevê o procedimento objetivado. A jurisprudência é uníssona no sentido que, o rol da Agência Nacional de Saúde possui natureza exemplificativa, devendo a fornecedora dos serviços de plano de saúde, compreender os procedimentos inerentes a proteção e prevenção da saúde, em coerência jurídica com vontade constitucional. (...) Ante o exposto, com base no artigo 487, I do CPC, confirmo a retro liminar deferida determinar a liberação dos procedimentos médicos necessários e prescritos,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
os pedidos postos na inicial e, por consequência lógica de causa e efeito, JULGO E DECLARO
EXTINTO O PROCESSO, com resolução de mérito.
Condeno a requerida
ao pagamento de indenização por danos morais na importância de R$ 10.000 (dez mil reais), acrescidos de juros moratórios de 1% ao mês, contados da citação válida, devidamente corrigido, aplicando o índice INPC, que deverá incidir a partir da publicação desta sentença (Súmula n° 362 do STJ).
Condeno a requerida
ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa atualizado, com fundamento no artigo 85, §§ 2o e 6o do CPC.
(...)”
-grifo original

Em suas razões recursais a parte recorrente invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Da não incidência do CDC no presente caso.

D
a legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados
. Da
ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar
.

Da ausência de danos morais indenizáveis

Subsidiariamente, defende a redução d
o quantum indenizatório.

Recurso tempestivo e custas
recolhidas
.
(ID
no
222648194
).

A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
222049692
).

O ilustre representante do Parquet, apresentou parecer, defendendo o desprovimento recursal.
(ID. no 220046164).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

APELADA:

V. C. C. G., neste ato repres
entado

EDNA CALIXTO DOS SANTOS GOMES

VOTO

Egrégia Câmara:

Mérito Recursal

Conforme relatado anteriormente, extrai-se dos presentes autos,
aduzindo que possui diagnóstico de transtorno afetivo bipolar, episódio atual depressivo com sintomas psicóticos e, conforme relatório médico, apresenta sintomas de humor depressivo, com oscilações para o espectro de euforia, que tem se mostrado refratário aos medicamentos de uso habitual, com altas doses e diferentes combinações, além de sintomas depressivos, como insônia, anedonia, tristeza, isolamento social, angústia, baixa autoestima, ideação suicida, com várias tentativas de suicídio.

Prosseguiu afirmando, que foi solicitado pelo médico psiquiatra que a acompanha o procedimento de “
eletroconvulsoterapia
”, em caráter de urgência, contudo, o pedido foi negado pela operadora, razão pela qual ajuizou a presente demanda, visandocompelir o plano de saúde a custear o tratamento indicado, além do dano moral correlato.

Lado outro,
a apelantedefende a impossibilidade de cobertura do tratamento,sustentando a inexistência deprevisão legal e contratual de cobertura, mormente considerando a ausência de previsão no rol de
procedimentos da ANS, que é taxativo.

Assevera que não presente caso, não houve ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, e subsidiariamente, requer a minoração do
quantum
indenizatório.

Após o trâmite processual, a douta magistrada
a quo
julgou procedente os pedidos formulados na inicial, para confirmar a tutela de urgência deferida que determinou à ré a autorização/custeio do tratamento indicado, condenando a operadora do plano no pagamento de dano moral de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além das custas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

Pois bem.

De início, r
egistro que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no
608
do STJ a qual aduz que
:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Adentrando ao mérito propriamente dita do apelo recursal, e, após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

Portanto, incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento da patologia apresentada pela autora, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Como restou demonstrado nos autos, a paciente/recorrida
é acometida porEpilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com crises de início focal (CID 10 G40), Transtorno Psicótico (CID 10 F29) e Transtorno
O
bsessivo
C
ompulsivo (CID 10 F42), conforme documentos médicos
acostados à inicial
(ID no 222024956).

Desta feita
, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde, ora apelante estaria obrigada a emitir autorização de cobertura de tratamento
recomendado pelos médicos psiquiatras, denominado “
Eletroconvulsoterapia
(ECT),
a despeito de não constar do rol de procedimentos previstos no Anexo I, constante da Resolução Normativa n.o 465/2021 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento proferido pela Segunda Seção (
EREsp
1.886.929 e
EREsp
1.889.704), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem todo e qualquer tratamento indicado.

Com efeito, partiu-se do raciocínio de que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os beneficiários - os quais
poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia.

Em que pese o decidido (pela taxatividade do rol), foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos pela agência reguladora, com base em critérios técnicos e na demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Nesse sentido, foram definidas as seguintes teses:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a
indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da
eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais
.

No caso, a comprovação das diretrizes estabelecidas pelo STJ, tem-se que o Conselho Federal de Medicina através da Resolução no 2057/2032, reconhece a eficácia do tratamento, com indicações para depressões uni e bipolar,alucinações auditivas nas esquizofrenias e planejamento de neurocirurgia.

Por sua vez, os relatórios médicos que fundamentam o requerimento de autorização para realização do tratamento

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento
de
E
letroconvulsoterapia
é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS
–PRELIMINAR
DE CERCEAMENTO DE DEFESA – REJEIÇÃO - BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR E QUADRO DEPRESSIO GRAVE – TRATAMENTO
COMELETROCONVULSOTERAPIA
–INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS –MÉTODO COM COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA DE EFICIÊNCIA – RECOMENDAÇÃO DE ÓRGÃO TÉCNICO– SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento. 2. O Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento proferido pela Segunda Seção (
EREsp
1.886.929 e
EREsp
1.889.704), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela
Agência Nacional de Saúde (ANS), não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista. No entanto, foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista. 3. No caso, havendo comprovação da eficácia do tratamento de tratamento por
eletroconvulsoterapia
é abusiva a negativa de cobertura de tratamento pela operadora de saúde.”

(N.U 1008982-11.2022.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/07/2024,
Publicado
no DJE 17/07/2024)

Da ausência de danos morais indenizáveis e do quantum indenizatório.

Neste ponto recursal, tenho que não
deve
ser dada guarida à pretensão da parte recorrente.

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pela beneficiária, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde.

Desta feita, vejamos trecho da resposta enviada pela operadora de plano de saúde, acerca da solicitação efetuada pela consumidora.

Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física da paciente.

Outrossim, percebo que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
destinados a recompor os prejuízos morais sofridos pela parte recorrida,
para o caso em testilha, se afigura em conformidade com a extensão dos danos efetivamente sofridos, a sua reparabilidade, além da finalidade pedagógica em relação à parte recorrente.

Nesse sentido
é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça
:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles
limitar
o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

(N.U 1021636-64.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023,
Publicado
no DJE 29/05/2023)

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM PATOLOGIA NEURODEGENERATIVA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home
Care
. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

(N.U 1015502-21.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2024,
Publicado
no DJE 06/04/2024)

Por essas razões, conheço
do recurso de Apelação
e
, em consonância com o parecer ministerial,

NEGO
-LHE
PROVIMENTO
,

mantendo-se, na integralidade, a r. sentença fustigada
.

Ante o resultado do julgamento, majoro os honorários de sucumbência, fixados em desfavor da recorrente pelo Juízo de 1o Grau, para o importe de 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024