Tribunal: TJMT
Processo: 1024071-32.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-29
Data de publicação: 2024-11-04

Ementa:
AGRAVANTE(S): R. E. L. D. C., representado por ELILQUIA CRICIA DA COSTA LIMA CORREA
AGRAVADO(S): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR DE IDADE – DIAGNÓSTICO DE SÍNDROME DE AICARDI-GOUTIERREZ – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PRESCRIÇÃO RECOMENDADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE – NECESSIDADE DE DETERMINAÇÃO DE COBERTURA EFETIVA DE TRATAMENTO DAS TERAPIAS – MÉTODO TRADICIONAL – TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIÓLOGA – PSICOLOGIA MÉTODO ABA – POSSIBILIDADE – COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - LOCAL DE TRATAMENTO – EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA – MAJORAÇÃO DA MULTA DIÁRIA – DESNECESSIDADE – QUANTIA ARBITRA COM OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – CONSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
O médico assistente é aquele que reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica, constituindo medida desarrazoada negar à postulante o acesso ao tratamento e aos materiais apropriados, mormente porque demonstrados à exaustão os motivos que levaram à escolha de determinada técnica
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.
É sabido que a multa diária, arbitrada à título de astreintes, deve ser arbitrada com a expectativa de que seja compatível para obter do agravado o fazer ou não fazer desejado pelo agravante em prazo razoável, observando, como dito, os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1024071-32.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[IVAN COSER - CPF: 879.564.709-00 (ADVOGADO), R. E. L. D. C. - CPF: 072.088.332-65 (EMBARGANTE), UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS - CNPJ: 75.055.772/0001-20 (EMBARGADO), ELILQUIA CRICIA DA COSTA LIMA CORREA - CPF: 834.251.012-34 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), FERNANDO CEZAR VERNALHA GUIMARAES - CPF: 810.200.239-53 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

R. E. L. D. C.
,
representado por
ELILQUIA CRICIA DA COSTA LIMA CORREA

AGRAVADO(S):
UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

EMENTA:

RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIO MENOR
DE IDADE
–
DIAGNÓSTICO DE
SÍNDROME DE AICARDI-GOUTIERREZ
–

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR
–

PRESCRIÇÃO RECOMENDADA PELO MÉDICO QUE ASSISTE A PACIENTE –
NECESSIDADE DE DETERMINAÇÃO DE COBERTURA
EFETIVA DE TRATAMENTO DAS TERAPIAS
–
MÉTODO TRADICIONAL
–
TERAPIA OCUPACIONAL FONOAUDIÓLOGA
–
PSICOLOGIA
MÉTODO
ABA –
POSSIBILIDADE
–

COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS -
LOCAL
DE TRATAMENTO
–
EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA –
MAJORAÇÃO DA
MULTA DIÁRIA –
DESNECESSIDADE
–
QUANTIA ARBITRA COM
OBSERVÂNCIA AOS CRITÉRIOS DE PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE –
DECISÃO
PARCIALMENTE REFORMADA – CONSONÂNCIA PARCIAL COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

O médico assistente é aquele que reúne o conhecimento sobre a melhor e mais adequada terapêutica, constituindo medida desarrazoada negar à postulante o acesso ao tratamento e aos materiais apropriados, mormente porque demonstrados à exaustão os motivos que levaram à escolha de determinada técnica

Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada
.

É sabido
q
ue a multa diária, arbitrada à título de astreintes,
deve ser arbitrada com a expectativa de que seja compatível para obter do agravado o fazer ou não fazer desejado pelo agravante em prazo razoável
, observando, como dito, os critérios da razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Agravo de Instrumento movido por
R. E. L. D. C
.
, representado
por sua genitora

ELILQUIA CRICIA DA COSTA LIMA CORREA
, c
ontra decisão
interlocutória proferida
(ID. 164636678 –
autos de origem PJE No 1015650-08.2024.8.11.0015
)
pelo
4
a
Vara Cível Da Comarca de Sinop
-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte requerente, determinando a parte requerida, ora agravada, que forneça/custeie as seguintes terapias multidisciplinares
:
Equoterapia, Hidroterapia,
Neuropsicopedagogia
e Reabilitação em Oculomotricidade
.

Em razões recursais, a agravante alega, em síntese, que embora não tenha havido negativa da ré à cobertura dos procedimentos terapêuticos (Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia), de fato a Operadora de Planos de Saúde agravada não está prestando as terapias, pois a clínica para a qual fora direcionada não
possui
as terapias para as quais, em tese, ofereceu cobertura.

Ao final, requer o recebimento do presente agravo nos seus efeitos ativo, a fim de
reformar a decisão vergastada, para que seja determinado:

a.1. Fonoaudióloga 5 horas semanais, especialista em disfagia, com eletroestimulação facial e laserterapia
;
Terapia Ocupacional com integração sensorial no modelo integração sensorial de Ayres, 5 horas semanais
;
Psicóloga do tipo ABA,
5 horas semanais
e que seja
determinado que a Terapia Ocupacional no modelo de integração Sensorial em Ayres e a Psicologia tipo ABA, sejam realizadas na Clínica Hope, estabelecida na Rua dos Cedros, 1846, Jd. Botânico, nesta cidade de Sinop, Estado de Mato Grosso,
assim como as demais terapias, já deferidas pelo juízo de 1o Grau, e que seja
determinada que a
Fonoterapia
com especialização em disfagia, eletroestimulação facial e laserterapia (item a.1. supra) seja realizada com a Fonoaudióloga Mariana Justi, Clínica M Justi e Cia Ltda
.

Tutela recursal indeferida em ID.
2
36945698
.

Devidamente intimado, a empresa Agravada apresentou suas contrarrazões
no
ID.
23
9855190
,
pugnando
pelo desprovimento do agravo.

O ilustre representante do Parquet, ofereceu parecer ministerial, manifestando pelo provimento do recurso de Agravo de Instrumento. ID.
24
4281699
.

Preparo recursal dispensado por se tratar de parte beneficiária da justiça gratuita, conforme certificado em ID.
235823175
.

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

V O T O R E L A T O R

AGRAVANTE(S):
R. E. L. D. C.,
representado por ELILQUIA CRICIA DA COSTA LIMA CORREA

AGRAVADO(S): UNIMED CURITIBA - SOCIEDADE COOPERATIVA DE MEDICOS

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal.

Conforme anteriormente relatado,
t
rata-se de Agravo de Instrumento
interposto
por
R. E. L. D. C.
, representado por sua genitora
ELILQUIA CRICIA DA COSTA LIMA CORREA
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 164636678 –
autos de origem PJE No 1015650-08.2024.8.11.0015
)pelo
Mm. Juízo da
4a Vara Cível Da Comarca de Sinop-MT, que deferiu parcialmente a tutela provisória de urgência pleiteada pela parte
requerente/agravante
, determinando
à
parte requerida, ora agravada, que forneça/custeie as seguintes terapias multidisciplinares: Equoterapia, Hidroterapia,
Neuropsicopedagogia
e Reabilitação em Oculomotricidade.

Em razões recursais, a agravante alega, em síntese, que embora não tenha havido negativa da ré à cobertura dos procedimentos terapêuticos (Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Fonoaudiologia), de fato a Operadora de Planos de Saúde agravada não está prestando as terapias, pois a clínica para a qual fora direcionada não tem as terapias para as quais, em tese, ofereceu cobertura.

Afirma ainda, que há intensa rotatividade de profissionais na referida clínica, razão pela qual, pugna pela alteração da clínica de tratamento.

Ao final, requer o recebimento do presente agravo nos seus efeitos ativo, a fim de reformar a decisão vergastada, para que seja determinado:

a.1. Fonoaudióloga 5 horas semanais, especialista em disfagia, com eletroestimulação facial e laserterapia;

a.2. Terapia Ocupacional com integração sensorial no modelo integração sensorial de Ayres, 5 horas semanais.

a.3. Psicóloga do tipo ABA, 5 horas semanais;

b.- Seja determinado ainda que a Terapia Ocupacional no modelo de integração Sensorial em Ayres e a Psicologia tipo ABA, sejam realizadas na Clínica Hope, estabelecida na Rua dos Cedros, 1846, Jd. Botânico, nesta cidade de Sinop, Estado de Mato Grosso, atendendo o que dispõe a prescrição médica de id 160238949;

c.- sejam as terapias deferidas em juízo de 1o grau, quais sejam, Equoterapia, Hidroterapia,
Neuropsicopedagogia
e Oculomotricidade sejam também realizadas na mesma Clínica Hope, estabelecida na Rua dos Cedros, 1846, Jd. Botânico, nesta cidade de Sinop, Estado de Mato Grosso, atendendo o que dispõe a prescrição médica de id 160238949;

d.- que a única terapia efetivamente coberta Fisioterapia tradicional, realizada Clínica
Neurofísio
- Fernanda
Stefane
Vidal Pereira, seja transferida para a mesma Clínica Hope, estabelecida na Rua dos Cedros, 1846, Jd. Botânico, nesta cidade de Sinop, Estado de Mato Grosso, atendendo, assim, a prescrição médica para que as terapias sejam fornecidas em um único local, doc. de id 160238949;

e.- seja determinada que a
Fonoterapia
com especialização em disfagia, eletroestimulação facial e laserterapia (item a.1. supra) seja realizada com a
Fonoaudióloga Mariana Justi, Clínica M Justi e Cia Ltda., estabelecida na Rua Projetada 4, 140, Jd. Belo Horizonte II, nesta cidade de Sinop, Estado de Mato Grosso;

a.1. Fonoaudióloga 5 horas semanais, especialista em disfagia, com eletroestimulação facial e laserterapia
;
Terapia Ocupacional com integração sensorial
no modelo integração sensorial de Ayres, 5 horas semanais
;
Psicóloga do tipo ABA, 5 horas semanais
e que seja
determinado que a Terapia Ocupacional no modelo de integração Sensorial em Ayres e a Psicologia tipo ABA, sejam realizadas na Clínica Hope, estabelecida na Rua dos Cedros, 1846, Jd. Botânico, nesta cidade de Sinop, Estado de Mato Grosso,
assim como as demais terapias, já deferidas pelo juízo de 1o Grau, e que seja
determinada que a
Fonoterapia
com especialização em disfagia, eletroestimulação facial e laserterapia (item a.1. supra) seja realizada com a Fonoaudióloga Mariana Justi, Clínica M Justi e Cia Ltda
.

Pois bem.

De início, ressalto que, o Agravo de Instrumento por ser um recurso
secundum
eventum
litis
, limita-se ao exame do acerto ou não da decisão impugnada, em vista que ao Tribunal incumbe aferir tão somente se o ato judicial vergastado está eivado de ilegalidade e abusividade, sendo defeso o exame de questões estranhas ao que ficou decidido na lide.

O cerne do presente recurso cinge-se à análise do acerto ou desacerto da decisão agravada que deferiu parcialmente o pedido de tutela de urgência.

A decisão agravada deferiu parcialmente o pedido sob o seguinte fundamento:

“O requerente opôs embargos de declaração, alegando contradição e obscuridade na decisão que indeferiu a antecipação dos efeitos da tutela (id. 163314800), uma vez que o pedido liminar diz respeito ao fornecimento das terapias pelo método tradicional, em duas clínicas distintas.

Verifico que razão assiste ao requerente. Isso porque, o autor pediu que as terapias fossem autorizadas pelo método tradicional; no entanto, a decisão analisou como sendo pelo método
Pediasuit
. Assim, passo a reanálise da questão.

No ponto, o requerente pretende que a requerida custeie as terapias, em clínicas específicas, ao argumento de que houve A mudança de profissionais na clínica indicada pela requerida e a profissional da área de fonoaudiologia não possui a especialidade recomendada por seu médico.

A requerida, por sua vez, negou as sessões de equoterapia e hidroterapia, sob a alegação de que não constam no rol da ANS e, portanto, não há cobertura contratual.

Outrossim, a requerida não respondeu à solicitação das sessões de
neuropsicopedagogia
e
ocolumotricidade
. De outro lado, autorizou as demais sessões, na modalidade convencional, na prestadora Fernanda
Stefane
Vital Pereira (id. 160238223/ 160238239).

Em relação às sessões de equoterapia, hidroterapia, a Lei no 14.454/2022, a qual alterou a Lei que rege os planos de saúde (no 9.656/98), dispõe que o rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será referência básica para a cobertura dos planos de saúde, de modo que as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, com algumas condições, senão vejamos:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...)

§ 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§ 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

I -
exista
comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II -
existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (
Conitec
), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.”

Observa-se, portanto, que a operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado ao portador do transtorno do espectro autista, não prevalecendo a alegação de que as terapias não estão previstas no rol da ANS.

Do mesmo modo, a requerida deve custear as sessões de
neuropsicopedagogia
e
ocolumotricidade
, uma vez que não respondeu à solicitação do requerente, não podendo este ficar sem o tratamento adequado, sob risco de agravamento da sua patologia.

Entretanto, em relação ao local do tratamento, verifica-se que a requerida disponibilizou o tratamento ao requerente, ainda que em local distinto do pretendido por ele, o que demonstra a sua lealdade contratual, de modo que não há como compelir a requerida custear tratamento em local de preferência do
requerente, fora da rede credenciada, notadamente diante da ausência de previsão legal para tanto.

Destarte, acolho os embargos de declaração e altero a parte final da decisão do id. 162430946, nos seguintes termos:

"DEFIRO PARCIALMENTE A TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para o fim de determinar que a requerida custeie/autorize as sessões de terapia de equoterapia, hidroterapia,
neuropsicopedagogia
e
ocolumotricidade
, na forma prescrita pelo médico, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de incidir em multa diária, no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), além do bloqueio de ativos financeiros para garantir o cumprimento da obrigação.”

Passo a análise da tese aventada pela parte no bojo do presente recurso.

É importante destacar que, embora a relação entre as partes não seja regida pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC) devido à natureza de autogestão do plano de saúde, ainda assim, deve-se observar os princípios gerais do direito contratual e a boa-fé objetiva.

Ainda nesta senda, conforme se extrai da leitura do a
rt
.
8o

do Código de Processo Civil, que o julgador, a
o aplicar o ordenamento jurídico, atenderá
aos fins sociais e às exigências do bem comum, resguardando e promovendo a dignidade da pessoa humana e observando a proporcionalidade, a razoabilidade, a legalidade, a
publicidade e a eficiência.

No caso em questão, o agravante, de
7
anos, foi diagnosticado com
Síndrome de
Aicardi-Goutierrez

Tipo IV, calcificações e atrofia cerebral, causando atraso Global do Desenvolvimento e Epilepsia Estrutural.

O
médic
o
especialista em Neurologia
Pediátrica
que acompanha o menor solicitou, em
03/
04/
2024
, acompanhamentos multidisciplinares, incluindo
fisioterapia motora,
psicologia infantil, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia
aquática, oculomotricidade
.

Esclareceu ainda, que o
tratamento é essencial para o menor, apresentando melhoras significativas em sua saúde.

Portanto, no presente caso, entendo que deve ser deferida as demais terapias indicadas pelo médico assistente,
ou seja:
T
erapia Ocupacional com integração sensorial no modelo Ayres, Psicóloga do tipo ABA e Fonoaudióloga
.

2. Do local de tratamento
médico
.

Neste ponto recursal, em que pese os argumentos trazidos à baila pelo agravante, entendo que não restou comprovados a impossibilidade de realização dos tratamentos na Clínica credenciada pelo Plano de Saúde, denominada
Clínica
Neurofisio
.

É
cediço que
o
tratamento fora da rede credenciada é uma medida excepcional, sendo que a parte agravada ao apresentar rede credenciada para atender o menor, torna indevida a manutenção das terapias fora da rede credenciada pela operadora do plano de saúde
.

A jurisprudência caseira
, ao analisar casos similares
, tem se manifestado no seguinte sentido
:

DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR – RECURSO DE
AGRAVO
DE INSTRUMENTO – OPERADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (
TEA
) – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – AUSÊNCIA PROFISSIONAIS NA REDE CREDENCIADA - COBERTURA OBRIGATÓRIA DE TERAPIAS - REEMBOLSO INTEGRAL – RECURSO DESPROVIDO.

“1. Controvérsia dos autos pertinente à cobertura de terapia multidisciplinar a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista -
TEA
fora da rede credenciada.

2. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (
EAREsp
1.459.849/ES, relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020).
(...)(
AgInt
no REsp n. 2.106.644/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 4/3/2024,
DJe
de 6/3/2024)”

“(...) No tocante à equoterapia, esta Corte já considerou que, "Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em
abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica" (REsp n. 2.049.092/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023,
DJe
de 14/4/2023).

(N.U 1010468-86.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARCIO VIDAL, Quinta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/07/2024,
Publicado
no DJE 08/07/2024)

“OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL - TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – PRESCRIÇÃO DE TERAPIA POR EQUIPE MULTIPROFISSIONAL - DEVER DE COBERTURA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR –REDE CREDENCIADA – PREFERÊNCIA- ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REJEIÇÃO – EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – PRECEDENTES STJ – DECISÃO PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. In
casu
, a parte autora foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelo método ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a negativa de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte autora, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que é a proteção à saúde.
Apenas na hipótese de inexistência de profissionais aptos a atender às recomendações médicas, e vagas nas unidades referendadas, o plano de saúde deverá arcar com o custeio do tratamento necessário em rede não credenciada.”
(N.U 1003355-81.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 10/07/2024,
Publicado
no DJE 10/07/2024)
.

Portanto,
não
restou demonstrado
abusividade na conduta
da agravada
, dado que a
operadora de plano de saúde
não se nega a realizar a cobertura do tratamento
, e, ainda, resta determinado pelo juízo
a quo
, que em caso de
impossibilidade na clínica credenciada em prestar o tratamento, deverá custear os serviços.

3
. Da multa diária.

Neste ponto recursal, no que se refere ao arbitramento de
multa diária
,
sabe-se que deve ser
arbitrada com a expectativa de que seja suficiente e compatível para obter do
agrava
do o fazer ou não fazer
desejado pelo
agravante
em prazo razoável
.

Desta feita, considerando o comportamento dos litigantes, bem como a quantia estipulada pelo juízo a quo, ou seja,
multa diária no
patamar de
R$ 500,00 (quinhentos reais)
,

deve ser mantida inalterada a decisão
vergastada, haja vista que fora observado os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

CONCLUSÃO

Com essas
considerações
, em
cons
onância com o Parecer Ministerial
, conheço do recurso e

DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
,

reformando em parte o
decisum

apenas
para
determinar
a inclusão das demais terapias
prescrit
as
pelo médico assistente,
ou seja: terapia Ocupacional com integração sensorial no modelo Ayres, Psicóloga do tipo ABA e Fonoaudióloga, permanecendo a realização
no local indicado
/credenciado
pela operadora de plano de saúde.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/10/2024