Tribunal: TJMT
Processo: 1002583-11.2021.8.11.0005
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-09

Ementa:
TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL 1002583-11.2021.8.11.0005
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
APELADA: Z. R. B., representada por Francisco Nijini Barroso Antunes dos Anjos
E M E N T A
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE ‘FENDA LÁBIO PALATINO BILATERAL’ – ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO POR MÉDICA ESPECIALISTA – INSUCESSO NA FORMA CONVENCIONAL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe”. (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002583-11.2021.8.11.0005
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL - CNPJ: 02.812.468/0001-06 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), FRANCISCO NIJINI BARROSO ANTUNES DOS ANJOS - CPF: 023.347.171-50 (APELADO), THAIS FERNANDA PEREIRA NOLETO - CPF: 028.914.301-23 (ADVOGADO), Z. R. B. - CPF: 109.486.131-65 (APELADO), FRANCISCO NIJINI BARROSO ANTUNES DOS ANJOS - CPF: 023.347.171-50 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA C/C TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE PORTADORA DE
‘FENDA LÁBIO PALATINO BILATERAL’ –
ATRASO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO – NECESSIDADE DE TRATAMENTO PELO MÉTODO PEDIASUIT – PRESCRIÇÃO POR MÉDICA ESPECIALISTA – INSUCESSO NA FORMA CONVENCIONAL –
RECUSA INDEVIDA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO DESPROVIDO.

“
Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe”
. (N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 17/02/2023)

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL
1002583-11.2021.8.11.0005

APELANTE:

CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL

APELADA:

Z. R. B.,
representada por
Francisco Nijini Barroso Antunes dos Anjos

R E L A T Ó R I O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL,
contra sentença proferida pelo MMo juiz de Direito da 1a Vara Cível da Comarca de Diamantino/MT,
Dr. André Luciano Costa Gahyva,
que nos autos da ação cominatória c/c tutela de urgência, ajuizada por
Z. R. B.,
representada por
Francisco Nijini Barroso Antunes dos Anjos
, que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para determinar que a requerida autorize o tratamento pelo método “Pediasuit” e fonoterapia, conforme prescrição médica, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em R$3.000,00 (três mil reais), nos termos do artigo 85, §2o e 8o do CPC.

Em suas razões recursais, aduz a apelante que o fundamento do pedido da Apelada é o acesso à terapia experimental, o que não obriga a operado do plano de saúde em fornecer o procedimento experimental solicitado, referente ao método PediaSuit.

Defende que os procedimentos que empregam órteses dinâmicas não constituem obrigações da Apelante, conforme consta no Parecer Técnico no25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

Sustenta que “
O artigo 10, incisos I, V e IX, da Lei 9.656/1998 expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e os tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes, assim como o Enunciado de Saúde Suplementar n° 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ
” (sic).

Assevera que “
A Nota Técnica 9.666, disponível no banco de dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), entende não haver estudos aprofundados sobre as terapias Therasuit e Pediasuit, e que o Conselho Federal de Medicina (CFM) definiu no Parecer CFM 14/2018 que tais terapias, atualmente, são apenas intervenções experimentais
” (sic).

Dessa forma, defendeu que a negativa de cobertura deriva das cláusulas contratuais firmadas entre as partes, da legislação vigente, dos atos normativos editados pela ANS e do entendimento consolidado do STJ

A par desses argumentos, pugna pelo provimento do recurso com a reforma da sentença, para julgar totalmente improcedentes os pedidos iniciais (Id. 210782224).

A parte recorrida ofereceu as contrarrazões no id. 210782229, rebatendo as razões do apelo, informando que “
Hoje a paciente segue em evolução constante, se mantém sentada sem apoio, fica na posição ortostática com apoio, consegue segurar objetos e manusear. Com essa evolução vemos a comprovação e eficácia do protocolo pediasuit
” (sic), ao final, postula pelo desprovimento do recurso.

A Procuradoria de Justiça, em parecer da lavra da douta Procuradora,
Dra. Naume Denise Nunes Rocha Muller
, opina pelo
provimento
do recurso (Id. 217489192).

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme Id. 210782225.

É o relatório.

V O T O

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Conforme relato, cinge-se dos autos que
Z. R. B.,
representada por
Francisco Nijini Barroso Antunes dos Anjos
ajuizou
ação cominatória c/c tutela de urgência
, ajuizada em desfavor da
CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL
, alegando, em suma, que foi
diagnosticada, desde o seu nascimento, com “
Fenda Lábio Palatino Bilateral Completa – CID Q37-4
”, tendo sido realizado cirurgias, nos dias 01/01/2021 e 02/01/2021, de palatoplastia total, rinoplastia reparadora, osterplastia de mandíbula e septoplastia, onde manteve os MMSS contido por um período prolongado, apresentando, após a cirurgia, atraso no neurodesenvolvimento motor, motivo pelo, a autora, necessita de acompanhamento com uma equipe multicidisplinar, como forma de progredir a evolução neuromotora da paciente, conforme corrobora Laudo Médico.

Informa que a operado do plano de saúde não autorizou Fisioterapia PEDIASUIT e fonoterapia, razão pela qual propôs a presente ação para compelir a requerida a fornecer o tratamento.

Após regular processamento do feito, o Magistrado de primeiro grau julgou procedentes os pedidos da exordial, para determinar
que a requerida autorize o tratamento médico vindicado, conforme prescrição médica, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, do qual insurge-se a apelante, postulando a reforma integral.

Pois bem. Primeiramente, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, nesse sentido, o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Adentrando à celeuma, o plano de saúde recorrido defende não comporta a cobertura do referido tratamento, alegando que o artigo 10, incisos I, V e IX, da Lei no9.656/98 expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento cínico ou cirúrgico experimental.

Quanto ao ponto, destaco que em 21.09.2022 foi sancionada a Lei n.o 14.454/2022, que altera a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos de saúde privados.

De acordo com a referida legislação, a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas uma "referência básica" para a cobertura dos planos, e as operadoras devem custear tratamentos ou procedimentos que não estejam incluídos na lista, desde que comprovada sua eficácia científica e sejam recomendados pela Conitec ou por um órgão de renome internacional.

Como se observa, o guia da ANS passa a ter definitivamente uma natureza
meramente exemplificativa
, em conformidade com o entendimento desta Corte.

Compulsando detidamente os autos, constata-se que a parte autora é beneficiária do plano de saúde, e comprovou por meio de laudos médicos ser portadora de
“
hipotomia muscular, diminuição de força com predomínio nos membros inferiores, alteração do equilíbrio, coordenação e marcha”,
sendo diagnosticada com “
fenda lábio palatina completa e atraso global do desenvolvimento”
, documentos esses aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Isso porque, consta no laudo acostado no Id.

210781689, que a apelada foi diagnosticada com ‘
Fenda Labio Palatino bilateral completo – CID Q37.4
’, e após a realização da cirurgia, apresentou atraso no neurodesenvolvimento motor, motivo pelo qual a médica
Dra. Lauren Izabel Medeiros Couto – CRM
/MT
5387,
prescreveu o tratamento fisioterapia método Pediasuit e fonoterapia
”.

Destaco que no relatório de evolução Id. 210782217, subscrito pela
Dra. Marciley Dias Lopes – CREFITO 9.113612-F,
foi informada a evolução e a eficácia do tratamento realizado na criança.

Sendo assim,
as alegações veiculadas pela apelante
n
ão infirmam a prescrição médica apresentada no tratamento deferido pelo juiz primevo, em análise do quadro de saúde e da normativa vigente, considerando ainda o mais recente entendimento jurisprudencial.

Em caso semelhante, segue o entendimento deste Tribunal:

“APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER, RESTITUIÇÃO DE VALORES E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
CUSTEIO DO TRATAMENTO DENOMINADO “PEDIASUIT” – TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DA PACIENTE – OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA EM FORNECER O TRATAMENTO PRESCRITO – RECUSA INDEVIDA – ABUSIVIDADE CONSTATADA
– DIREITO À SAÚDE – PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Segundo orienta o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura contratual, todavia, não lhe é permitido restringir o tipo de tratamento, medicamento ou procedimento indicado por médico considerado essencial para a cura de tais doenças.

Em sendo comprovada a necessidade da beneficiária do plano de saúde em realizar o tratamento com utilização do protocolo “pediasuit”, cujo laudo médico é expresso no sentido de que sua utilização visa combater o risco das sequelas em razão da doença encefalopatia crônica e epilepsia refratária, a manutenção da obrigação imposta ao plano de saúde no custeio do tratamento é medida que se impõe.

Ressalte-se, ademais, que a obrigatoriedade do plano de saúde cobrir tratamentos caracterizados como de urgência e emergência está expressamente estabelecida no art. 35-C da Lei n° 9.656/98.

O argumento de que o tratamento não consta no rol de procedimentos da ANS não constitui óbice à pretensão da parte autora, tendo em vista que o aludido rol é meramente exemplificativo, contendo apenas o mínimo obrigatório de procedimentos a serem cobertos pela operadora do plano de saúde”.
(N.U 0004383-72.2020.8.11.0055, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/02/2023, Publicado no DJE 13/02/2023)

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE LIMINAR – CRIANÇA COM SÍNDROME DE DOWN –
NECESSIDADE DE TRATAMENTO PROTOCOLO PEDIASUIT E EQUOTERAPIA – RECUSA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS – USO DE ÓRTESE NÃO CIRÚRGICA – ALTERAÇÃO DE ENTENDIMENTO DO ÓRGÃO COLEGIADO – USO DE VESTE ESPECIAL (SUIT) COMBINADA COM OUTRAS FISIOTERAPIAS CONVENCIONAIS – RECUSA INJUSTA
– CONTINUIDADE DO TRATAMENTO NA CLÍNICA FORA DA REDE CREDENCIADA - COPARTICIPAÇÃO DEVIDA – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTO PROVIDO.

Em relação ao tratamento denominado Equoterapia, verifica-se que a Lei 13.830/2019 afastou o entendimento esposado na instrução normativa n.o 25 de 2019 da ANS, ao regulamentar a sua prática, conforme dispõe no § 1.o do art. 1.o e 2.o, caput.

Assim, no caso em apreço, os profissionais que acompanham o Apelante indicaram expressamente a necessidade do tratamento, o que preenche o requisito previsto em lei.

Sem embargo e respeito aos estudos feitos recentemente pela ANS, a fisioterapia intensiva pelo protocolo Pediasuit engloba outros equipamentos de uso comum na fisioterapia, que não somente a órtese, revelando ser injustificada a recusa do tratamento por parte do plano de saúde suplementar.

Quanto ao pedido de custeio do tratamento fora da rede credenciada, entendo que também merece acolhimento. No caso, a alteração de local do tratamento para a rede credenciada acarretará prejuízos ao paciente em razão da redução das horas semanais de atendimento, bem como em virtude do vínculo afetivo criado com a equipe responsável.

Não há abusividade da cláusula de coparticipação, se é incontroverso que a Apelada firmou contrato na modalidade Unimed Individual Econômico Coparticipativo, com coparticipação de 30% (trinta por cento) sobre consultas, exames, atendimentos e internação, à luz da tese firmada no julgamento de recursos especiais repetitivos (TEMA 1.032).
(N.U 1002096-23.2018.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CLARICE CLAUDINO DA SILVA, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 09/02/2023)

Portanto,

não comporta reforma a sentença que determinou que a requerida/apelante autorize e custeie integralmente o tratamento da parte autora, na forma prescrita pela médica assistente
.

Ante o exposto,
NEGO PROVIMENTO
ao recurso, mantendo-se na íntegra a sentença proferida pelo magistrado de primeiro grau.

Por conseguinte, diante do trabalho adicional nesta instância,
majoro
a verba honorária de R$3.000,00 (três mil reais), para R$3.300,00 (três mil e trezentos reais), com fulcro no art. 85, §11 do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024