Tribunal: TJMT
Processo: 1022769-10.2022.8.11.0041
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-11-21
Data de publicação: 2024-11-26

Ementa:
EMBARGOS DE DECLARAÇÃO - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE - ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA –INEXISTÊNCIA DE CLÍNICAS CREDENCIADAS - REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO - AUSÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC – INVIABILIDADE - RECURSO NÃO PROVIDO.
O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.
Os Embargos de Declaração destinam-se unicamente a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1022769-10.2022.8.11.0041
Classe:

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO CÍVEL (1689)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[ERIKA SAYURI KAWANO - CPF: 011.069.831-22 (APELADO), KENIA DE OLIVEIRA FOGACA - CPF: 028.612.981-70 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO

-
APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA – PLANO DE SAÚDE
-

ATENDIMENTO FORA DA REDE DE REFERÊNCIA –
INEXISTÊNCIA
D
E
CLÍNICAS CREDENCIADAS
-

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO
-

AUSÊNCIA DOS VÍCIOS ELENCADOS NO ART. 1.022 DO CPC – INVIABILIDADE
-

RECURSO NÃO PROVIDO
.

O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados.

Os Embargos de Declaração destinam-se unicamente a suprir omissão, afastar obscuridade, eliminar contradição ou corrigir erro material existente no julgado.

R E L A T Ó R I O

Embargos de Declaração opostos ao acórdão que negou provimento à Apelação Cível
da requerida ora embargante (Id
.
244597193
).

A embargante aponta omissão
quanto a legalidade da exclusão de cobertura de tratamento realizado em instituição não conven
iada, uma vez que o tratamento é disponibilizado
pela
rede credenciada
.

Aduz que

o reembolso deve ocorrer aos valores da tabela praticada
Unimed.

Defende que a embargada não preenche os requisitos necessários para ter direito ao reembolso
, porque seria apenas em situação de urgência e emergência, o que não é o caso
do autos
.

Apesar de intimada, a parte embargada não se manifestou.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

A mera leitura das razões expostas pela embargante deixa nítida a intenção de modificar o julgado, o que se desvia do âmbito dos
Aclaratórios
, admissíveis apenas quando preenchido algum dos requisitos elencados no art. 1.022 do Código de Processo Civil.

Isso porque, a Câmara consignou satisfatoriamente que:

“
A apelada, com 37 anos de idade, é beneficiária do plano de saúde da apelante na modalidade Unimed Super
Class
Individual ou Familiar de abrangência estadual.

Ajuizou a Ação sob alegação de que foi acometida de grave crise psicótica, sofrendo sintomas como alucinações, depressão, ansiedade, pensamentos suicidas, agressividade, sendo tudo isso decorrente do uso abusivo de múltiplas drogas e álcool.

Em decorrência disso, em 26-04-2022, seus familiares buscaram atendimento através do plano de saúde, o qual detém cobertura para internação por intoxicação ou abstinência de substâncias químicas,
mas apenas em 30-05-2022, foram informados de que a operadora ré não dispõe de clínicas credenciadas no estado de Mato Grosso.

A matéria em discussão se submete às regras do CDC, cujos artigos 18, § 6o, III, e 20, § 2o, enunciam a imprescindibilidade de adequação dos produtos e serviços à legítima expectativa do consumidor.

Evidentemente o contratante confia que, na hipótese de doença ou agravamento do seu estado de saúde, a contratada arcará com os custos da reabilitação. Dessa forma, ele espera a integral assistência para sua cura ou melhora.

O STJ já firmou o posicionamento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas (
AgRg

noAg
1350717/PA,
DJe
de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave.

A médica que lhe acompanha ressaltou que “a paciente (...) deu entrada nesta instituição,
em caráter de urgência/emergência
, no dia 01/05/2022 para tratamento de dependência de múltiplas drogas e estabilização medicamentosa. No momento, encontra-se REG, desorientada, delirante, sem juízo crítico, agitada, com oscilações de humor. Está colocando em risco a sua vida e a de terceiros. Foi proposto um esquema de tratamento por um período de 180 dias, para proporcionar sua estabilidade psicopatológica e assim evitar recaídas futuras, após receber alta da clínica. É imprescindível sua permanência na internação, pois a mesma, necessita de cuidados e atenção em tempo integral, devendo ser assistida por equipe multidisciplinar” (ID. 228228661)

Nestes autos, é incontroversa a indisponibilidade de clínica conveniada no Estado de Mato Grosso (ID. 228228686).

Dessa forma, quando os tratamentos indispensáveis não puderem ser efetuados por profissionais credenciados da operadora devem ser pagos por ela.

Nesse sentido:

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO CONFIGURAÇÃO.
PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA.

URGÊNCIA CONFIGURADA. DEVER DE COBERTURA
. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. É indevido conjecturar-se acerca da deficiência de fundamentação ou da existência de omissão, de obscuridade ou de contradição no julgado apenas porque decidido em desconformidade com os interesses da parte. 2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não há cerceamento de defesa pelo julgamento antecipado da lide que, de forma fundamentada, revolve a causa sem a produção de prova requerida pela parte em virtude da suficiência dos documentos dos autos.
3. Nos termos da jurisprudência do STJ, à luz do disposto no artigo 12, VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde, com internação em hospital não conveniado, somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em
razão de recusa injustificada, entre outros).
4. No caso concreto, a Corte estadual concluiu que os relatórios médicos evidenciaram a
situação de emergência
na internação. Hipótese em que está configurado, pois, o dever de reembolso das despesas médicas efetuadas. 5. Agravo interno desprovido. (STJ -
AgInt
nos
EDcl
no
AREsp
: 2350740 SP 2023/0135344-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 27/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
01/12/2023)

RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. OMISSÃO. AUSÊNCIA. PLANO DE SAÚDE.
INDISPONIBILIDADE OU INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR DA REDE CREDENCIADA. OBRIGAÇÃO DE REEMBOLSO DA OPERADORA
. 1. Ação de indenização por danos materiais c/c compensação por dano moral ajuizada em 11/02/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 15/12/2021 e concluso ao gabinete em 19/04/2022.2. O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e o dever de a operadora de plano de saúde reembolsar, integralmente, as despesas assumidas pelo beneficiário com o tratamento de saúde realizado fora da rede credenciada.3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15.4. No julgamento do
EAREsp
1.459.849/ES (julgado em 14/10/2020,
DJe
de 17/12/2020), a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei 9.656/1998, concluiu que "a
lei de regência impõe às operadoras de
plano
de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento".5.
A Resolução Normativa 566/2022, que revogou a Resolução Normativa 259/2011, da ANS, impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso
.6. Hipótese em que, a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial.7. Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (STJ - REsp: 1990471 DF 2022/0069115-7, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação:
DJe
14/04/2023)

Assim, a manutenção da condenação ao reembolso integral é medida que se impõe.

Como visto,

a operadora de plano de saúde é obrigada a fornecer o tratamento adequado e necessário ao
paciente,

quando demonstrada, como nesta lide, uma situação excepcional, satisfatoriamente fundamentada no relatório clínico, tem de ser feito em hospital indicado pelos médicos que acompanhavam o paciente, sob pena de tornar sem efeito o próprio objeto do contrato.

Importante assinalar que não se trata de privilégio dado à apelante em detrimento de demais segurados, mas de uma necessidade premente e bem justificada, que torna ilegítima a recusa.
”

Assim
, todas as questões imprescindíveis ao deslinde da controvérsia foram examinadas, chegando-se a desfecho diferente do que pretendia. Contudo, a mera insatisfação com a aplicação do direito não autoriza ingressar por esta via.

E não havendo irregularidade de fundamentação, deve-se recorrer à instância superior para suscitar
erro ou inadequação do
decisum
.

Posto isso,
nego provimento
ao Embargos de Declaração.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/11/2024