Tribunal: TJMT
Processo: 0002870-18.2018.8.11.0030
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-10
Data de publicação: 2024-09-17

Ementa:
APELANTE: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADA: ESPÓLIO DE NESIO DEMARCHI.
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS C/C DANOS MORAIS –NEGATIVA DE COBERTURA – BENEFICIÁRIO DIAGNOSTICADO COM ADENOCARCINOMA NA PRÓSTATA – RECIDIVA BIOQUÍMICA – TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA - IMRT –AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS –RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – ADEQUAÇÃO AOS PARÂMETROS LEGAIS – DANO MATERIAL – COMPROVADO – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.
A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência de previsão no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.
O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.
A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar
O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0002870-18.2018.8.11.0030
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ESPÓLIO DE NESIO DEMARCHI registrado(a) civilmente como NESIO DEMARCHI - CPF: 194.171.449-87 (APELADO), THYARA ANTONIELLE DEMARCHI - CPF: 066.478.259-08 (APELADO), GABRIELLY MENEGUSSI - CPF: 088.355.189-62 (ADVOGADO), GABRIELA FERNANDA BASSANI - CPF: 061.661.699-65 (ADVOGADO), HERON KAIO DEMARCHI - CPF: 054.381.839-02 (APELADO), THYARA ANTONIELLE DEMARCHI - CPF: 066.478.259-08 (TERCEIRO INTERESSADO), HERON KAIO DEMARCHI - CPF: 054.381.839-02 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELANTE:

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
.

APELAD
A
:

ESPÓLIO DE NESIO DEMARCHI
.

EMENTA:

APELAÇÃO
CÍVEL
–

PLANO DE SAÚDE
–

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS C/C DANOS MORAIS
–
NEGATIVA DE COBERTURA –
BENEFICIÁRI
O
DIAGNOSTICAD
O
COM
ADENOCARCINOMA NA PRÓSTATA
–
RECIDIVA BIOQUÍMICA
–

TRATAMENTO COM RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA - IMRT
–AUSÊNCIA PREVISAO ROL
ANS
–RECOMENDAÇÃO MÉDICA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL– ATO ILÍCITO CONFIGURADO –
DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
ARBITRAD
O
–
ADEQUAÇÃO AOS PARÂMETROS LEGAIS –
DANO MATERIAL
–
COMPROVADO
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA

–
RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

A operadora do plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico, prescrito pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de ausência
de previsão no rol da ANS
, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar
o tratamento
para a doença objeto da cobertura contratual, pois o tratamento adequado é atribuição do médico que assiste a paciente.

O Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol de procedimentos estabelecido é meramente exemplificativo, não sendo lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura a tratamento prescrito pelo médico, quando a doença é coberta pelo contrato.

A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA
.

Egrégia Câmara:

Trata-se de
Recurso de Apelação Cível
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MÉDICO
,
tirado contra
sentença
(ID.
no
233261170
)
proferida
pelo MM. Juiz de Direito da

Vara Única da Comarca de Nobres
-MT
,

que nos autos d
a

Ação de
Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais
,
julgou parcialmente procedente
nos seguintes te
r
mos:

“
(...)
É incontroversa a relação contratual entre as partes, pendendo, apenas, a obrigatoriedade ou não de se exigir da requerida o tratamento indicado na petição inicial, corroborado por prescrição médica anexada aos autos e consistente tratamento da Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT.

[...]

Noto que a recusa ocorreu única e exclusivamente pelo fato de não existir previsão na listagem disponibilizada pela ANS.

A despeito das perguntas formuladas pela requerida durante a audiência de instrução, não houve comprovação de que outro tratamento seria o mais adequado ao requerente. Não há um único parecer médico justificando a razão de outro tratamento ser mais eficaz para o quadro clínico do autor, ônus que lhe competia, mas não se desincumbiu.

Desta feita, o tratamento era devido por força do contrato de plano de saúde no 8341 entre a requerida e o de cujus. Como não foi adimplido, este foi obrigado a arcar com as despesas do tratamento, razão pela qual a restituição é a medida de rigor.

[...]

No que tange aos danos morais, para sua configuração serão preenchidos três elementos: conduta humana voluntária, resultado danoso e nexo causal.

Nesta toada, verifico a incidência de todos.

Houve conduta quando a cobertura ao procedimento devido foi negada.

Ainda, evidencio o resultado lesivo, pois o falecido estava com sua saúde debilitada e, quando mais precisou, foi abandono pela requerida após anos de adimplemento da sua contraprestação.

[...]

Considerando a gravidade da enfermidade, a necessidade de endividamento para a realização do procedimento, o período de existência do contrato firmado e o efeito pedagógico para a requerida, de modo a evitar a reiteração (
punitive

damage
); fixo o montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de danos morais.

Saliento que a redução do valor dos danos morais não implica sucumbência recíproca, nos termos da Súmula 326 do Superior Tribunal de Justiça.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos na inicial, com resolução de mérito e fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para:

i) CONDENAR a requerida a restituir
R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos materiais,
ao autor, com incidência de juros de mora de 1% ao mês e correção monetária pelo INPC, ambos a partir da data de emissão da nota fiscal (29.09.17 – f. 25 do id 47872985);

ii
) CONDENAR a requerida ao pagamento
de R$ 15.000,00 (quinze mil reais),
a título de danos morais, ao autor, com indecência de juros de mora de 1% ao mês, a partir da data da emissão da nota fiscal para elaboração do procedimento (29.09.17 – f. 25 do id 47872985) e, correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento (15.07.24);

iii
) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de advogado, os últimos em 10% sobre o valor da condenação,
com base no artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil.
” [grifo nosso]

Em suas razões recursais
a parte apelante
invoca os seguintes questionamentos fático-jurídicos:

Da não incidência do CDC no presente caso.

D
a legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados
. Da
ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar
.

Da ausência de danos morais indenizáveis

Subsidiariamente, defende a redução d
o quantum indenizatório.

Da inexistência de danos materiais.

Recurso tempestivo
(ID
no
233261180
).

A parte Apelada apresentou contrarrazões, rebatendo as alegações da parte Apelante, e defendendo o desprovimento recursal.
(ID.
233261179
).

É o relatório.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

APELANTE:
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
.

APELADA:

ESPÓLIO DE NESIO DEMARCHI
.

VOTO

Egrégia Câmara:

Conforme relatado anteriormente,
trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto
contra
sentença (ID. no 233261170) proferida pelo MM. Juiz de Direito da Vara Única da Comarca de Nobres-MT, que julgou parcialmente procedente
o pedido inicial, condenando a parte apelante na restituição de
R$ 20.000,00 (vinte mil reais), a título de danos materiais,
bem como, ao pagamento
de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais
. Fixou custas e honorários em desfavor da apelante.

E
xtrai-se dos presentes autos
que o apelado
sofreu intervenção cirúrgica de Prostatectomia Radical devido ao diagnóstico de Adenocarcinoma na Próstata
e após apresentar
recidiva bioquímica teve a indicação de radioterapia de resgate
(
Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT
) e que
obteve o pedido de cobertura negado
,
sob o fundamento de ser tratamento experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

A
apelantedefende a impossibilidade de cobertura do tratamento,sustentando a inexistência deprevisão legal e contratual de
cobertura, mormente considerando a ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, que é taxativo.

Assevera que não presente caso, não houve ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar, e subsidiariamente, requer a minoração do
quantum
indenizatório.

1.
Da não incidência do CDC no presente caso.

De início, r
egistro que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no
608
do STJ a qual aduz que
:

“
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

2
.

Da legalidade da não cobertura dos tratamentos solicitados. Da ausência de previsão no rol da agência nacional de saúde suplementar.

Adentrando ao mérito propriamente dita do apelo recursal, e, após detida análise dos autos, verifico que a questão não é de difícil elucidação.

No ca
s
o dos autos
incide no caso, o art. 47, do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, estando ausente no contrato firmado entre as partes cláusula específica de exclusão do tratamento
apresentado
pel
o
autor, injusta a recusa da demandada, à luz do Código de Defesa do Consumidor.

Desta feita
, conquanto seja lícito à empresa prestadora de assistência à saúde estabelecer limites em suas avenças, tratando-se de relação de consumo, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor e de modo a não comprometer a natureza e finalidade do contrato.

A controvérsia a ser dirimida reside em verificar se a operadora de plano de saúde, ora apelante estaria obrigada a emitir autorização de cobertura de tratamento
recomendado pelos médicos denominado
Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT
,

a despeito de não constar do rol de procedimentos previstos no Anexo I, constante da Resolução Normativa n.o 465/2021 editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Acerca do tema, o Superior Tribunal de Justiça, em recente julgamento proferido pela Segunda Seção (
EREsp
1.886.929 e
EREsp
1.889.704), entendeu ser taxativo, em regra, o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela ANS, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem todo e qualquer tratamento indicado.

Com efeito, partiu-se do raciocínio de que a taxatividade do rol da ANS é fundamental para o funcionamento adequado do sistema de saúde suplementar, garantindo proteção, inclusive, para os beneficiários - os quais poderiam ser prejudicados caso os planos tivessem de arcar indiscriminadamente com ordens judiciais para a cobertura de procedimentos fora da lista da autarquia.

Em que pese o decidido (pela taxatividade do rol), foram fixados parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos pela agência reguladora, com base em critérios técnicos e na demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento.

Nesse sentido, foram definidas as seguintes teses:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2. A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (
ii
) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (
iii
) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como
Conitec
e
Natjus
) e estrangeiros; e (
iv
) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS”.

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a
indicação por médico que acompanha o paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais
.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o procedimento
de
Radioterapia com Intensidade Modulada – IMRT,
é suficiente a balizar o fornecimento do tratamento médico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo do procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Nesse sentido é a jurisprudência hodierna
:

“
APELAÇÃO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE –
RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES (IMRT)
COM ARCOTERAPIA VOLUMÉTRICA DE FEIXES (VMAT), DENOMINADO 4.12.03.05-4-RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA DE FEIXES
– TRATAMENTO DE CÂNCER
– LIMINAR CONCEDIDA E MANTIDA EM AGRAVO DE INSTRUMENTO POR ESTA CÂMARA – OPERADORA DO PLANO QUE NÃO PODE VEDAR TRATAMENTO MÉDICO INDICADO POR PROFISSIONAL – ROL DA ANS – EXEMPLIFICATIVO – AUSÊNCIA DE EXPRESSA VEDAÇÃO NO CONTRATO – JULGADOS DESTE TJ SOBRE O MESMO PROCEDIMENTO – DANO MORAL RECONHECIDO E MANTIDO NO MESMO VALOR – PRECEDENTE DO STJ – RECURSO DESPROVIDO.

1- O procedimento em busca não está previsto nos excluídos, constantes do art. 10o da Lei no 9.656/98.

2- O art. 12 da referida lei estabelece o procedimento de radioterapia como exigências mínimas das operadoras.

3- Por mais que ao caso em questão não se aplique o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608), verifica-se evidente disfunção social do contrato caso aplicada em desfavor da parte autora, acometida de doença grave, devendo ser resguardada a boa-fé contratual, em aplicabilidade aos artigos 421 e 422 do Código Civil.

4- Destaca-se que, em havendo previsão prejudicial ao aderente de contrato de adesão, deve-se interpretar as cláusulas de maneira mais favorável a ele, nos termos do art. 423 do CC.

5- “O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo” (STJ - Terceira Turma - REsp 1769557/CE - Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI - Julgado em 13/11/2018 -
DJe
21/11/2018).” (N.U 1001825-81.2020.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/06/2020,
Publicado
no DJE 02/07/2020).

6- “[...] A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura de tratamento gera dano moral, porquanto agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, não se tratando apenas de mero aborrecimento. 3. Verificada ofensa clara a direitos da personalidade, deve ser reconhecida a existência de dano moral. 4. Não se pode reputar, diante do caso concreto, como excessiva a quantia fixada, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais) [...]” (
AgInt
no REsp 1806691/SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020,
DJe
01/04/2020).
[grifo nosso]

3.
Da ausência de danos morais indenizáveis
.

Neste ponto recursal, tenho que não
deve
ser dada guarida à pretensão da parte
apelante

No caso em tela
,
há nexo de causalidade entre a conduta da apelante em recusar a cobertura integral e o resultado suportado pela beneficiária, consistente no transtorno, angústia e abalo psicológico, sobretudo por se tratar de tema afeto à saúde.

Desta feita, vejamos trecho da resposta enviada pela operadora de plano de saúde, acerca da solicitação efetuada pel
o
consumidor.

Assim, não é mero dissabor a angústia e sofrimento suportados, em face da recusa injustificada que no mínimo pôs em risco a integridade física da paciente.

4.
Subsidiariamente, defende a redução do quantum indenizatório.

Outrossim, percebo que o valor de
R$ 1
5
.000,00 (dez mil reais)
destinados a recompor os prejuízos morais sofridos pela parte recorrida,
para o caso em testilha, se afigura em
des
conformidade com a extensão dos danos efetivamente sofridos, a sua reparabilidade, além da finalidade pedagógica em relação à parte
apelante.

Por tais motivos, entendo razoável a redução do “quantum” indenizatório a título de danos morais para o importe de
R$ 10.000,00 (dez mil
reais),
em observância a razoabilidade e a proporcionalidade.

Nesse sentido
é o entendimento deste Egrégio Tribunal de Justiça
:

OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – CERCEAMENTO DE DEFESA – PRELIMINAR REJEITADA – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR – TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA PREVISAO ROL ANS – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO RECONHECIDO PELO CFM – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – ATO ILÍCITO CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM ARBITRADO – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

(...)
Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, não cabendo a eles
limitar
o tipo de tratamento que será prescrito, ou material necessário ao procedimento, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

(N.U 1021636-64.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/05/2023,
Publicado
no DJE 29/05/2023)

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM PATOLOGIA NEURODEGENERATIVA - NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ASSISTÊNCIA HOME CARE - INDICAÇÃO MÉDICA - SITUAÇÃO DE RISCO - RECUSA INDEVIDA – COBERTURA DEVIDA - DANOS MORAIS – REDUÇÃO DO VALOR FIXADO – CABIMENTO - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. O rol das coberturas mínimas da ANS possui natureza exemplificativa, de modo que se considera abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home
Care
. A negativa indevida pelo plano de saúde ofende o direito à vida e a dignidade da pessoa humana, o que caracteriza o dano moral e impõe o dever de indenizar.

O valor arbitrado a título de danos morais deve levar em conta as circunstâncias do caso concreto, as condições das partes, o grau de culpa e, principalmente, a finalidade da reparação do dano moral, que é a de compensar o dano ocorrido, bem como inibir a conduta abusiva.

(N.U 1015502-21.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 03/04/2024,
Publicado
no DJE 06/04/2024)

4.
Da inexistência de danos materiais.

Devendo ser rejeitado a tese da parte apelante, eis que, comprovado a responsabilidade civil objetiva, ante a negativa de custeio do tratamento pretendido pela parte apelada, devendo a apelante arcar com os danos materiais experimentos pelo
apelado no valor comprovado nos autos, e reconhecido pelo magistrado singular.

Conclusão

Por essas razões, conheço do recurso e
DOU-LHE PARCIAL PROVIMENTO
, para o fim de reduzir o
“quantum”
indenizatório a título de danos morais para o importe de R$
10
.000,00 (
dez
mil reais), mantendo-se quanto ao mais a sentença fustigada.

Ante o resultado do julgamento, nos termos do art. 85, §11, do CPC, majoro os honorários sucumbenciais, arbitrados em desfavor
do apelante
para o importe de 1
5
% (
quinze
por cento).

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador
Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/09/2024