Tribunal: TJMT
Processo: 0004053-18.2017.8.11.0011
Órgão julgador: SEBASTIAO DE MORAES FILHO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-06-05
Data de publicação: 2024-06-07

Ementa:
Ementa.
DUPLA APELAÇÃO CÍVEL – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEVER DE REALIZAR O TRATAMENTO – DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS - PRECEDENTES – AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS – RETIFICAÇÃO DO VALOR ATRIBUÍDO A TÍTULO DE DANOS MATERIAIS - RECURSOS CONHECIDOS – RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS REDIMENSIONADOS
I - Nos termos da Súmula no 609 do STJ "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação De doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.", portando a seguradora assumiu o risco do negocio ao contratar sem as devidas precauções
II - Em relação aos danos morais, de acordo com o entendimento jurisprudencial, inclusive do STJ, aplicável ao caso sub examine, o recurso merece acolhimento para que seja extirpada a referida condenação, eis que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.
III - A soma do valor deferido a título de danos materiais em sentença diverge das notas fiscais indexadas. Trata-se de simples retificação matemática, que deve ser obedecida.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

0004053-18.2017.8.11.0011
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE MORAES FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (APELANTE), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (REPRESENTANTE), JOYCE MILANI CARMO - CPF: 027.869.531-03 (APELADO), ANA CARLA BRIZOLA - CPF: 040.079.621-03 (ADVOGADO), JACKSON NICOLA MAIOLINO - CPF: 898.262.641-72 (ADVOGADO), ALBERTO FERREIRA ALVIM - CPF: 397.548.479-91 (ADVOGADO), DANIELE IZAURA DA SILVA CAVALARI REZENDE - CPF: 262.196.808-20 (ADVOGADO), SILVONEY BATISTA ANZOLIN - CPF: 693.587.611-72 (ADVOGADO), UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 70.523.899/0001-02 (APELADO), ANA CARLA BRIZOLA - CPF: 040.079.621-03 (ADVOGADO), JOYCE MILANI CARMO - CPF: 027.869.531-03 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE MORAES FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. RECURSO DA REQUERIDA DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

Ementa.

DUPLA APELAÇÃO CÍVEL – ALEGAÇÃO DE DOENÇA PRÉ-EXISTENTE – NEGATIVA DE COBERTURA - DEVER DE REALIZAR O TRATAMENTO – DANOS MATERIAIS CONFIGURADOS - PRECEDENTES – AUSÊNCIA DE DANOS MORAIS – RETIFICAÇÃO DO VALOR ATRIBUÍDO A TÍTULO DE DANOS MATERIAIS - RECURSOS CONHECIDOS – RECURSO DA PARTE AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO – RECURSO DA PARTE RÉ DESPROVIDO – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS REDIMENSIONADOS

I - Nos termos da Súmula no 609 do STJ "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação De doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.", portando a seguradora assumiu o risco do negocio ao contratar sem as devidas precauções

II - Em relação aos danos morais, de acordo com o entendimento jurisprudencial, inclusive do STJ, aplicável ao caso sub examine, o recurso merece acolhimento para que seja extirpada a referida condenação, eis que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

III - A soma do valor deferido a título de danos materiais em sentença diverge das notas fiscais indexadas. Trata-se de simples retificação matemática, que deve ser obedecida.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara.

Trata-se de recurso de Apelação Cível de n. 0004053-18.2017.8.11.0011 interposto por ambos litigantes: JOYCE MILANI CARMO e UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra sentença proferida nos “AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C.C. COBRANÇA E TUTELA DE URGÊNCIA DECORRENTE DE PLANO DE SAÚDE” que tramita perante a 1a Vara Cível da Comarca de Mirassol D'Oeste - MT.

Prolatada a sentença que consta sob ID. 183575937 o magistrado a quo julgou procedentes em parte os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o processo com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, tão somente para condenar a parte requerida UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais) gastos pela autora em 12.6.2017 bem como R$ 6.000,00 (seis mil reais) gastos pela autora em 19.6.2017. Diante da sucumbência recíproca, condenou as partes ao pagamento das custas processuais pro rata.

Condenou a parte autora ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte ré, fixados em 10% (dez por cento) do valor atualizado da causae a parte ré ao pagamento de honorários advocatícios em favor do patrono da parte autora, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do CPC, art. 85, § 2°, I a IV.

Prolatada a sentença em sede de embargos de declaração sob ID. 183575949 o magistrado a quo deu parcial provimento aos embargos de declaração, tão somente para suspender a exigibilide das custas processuais e honorários advocatícios da parte autora.

Em suma, alega a parte recorrente UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO sob ID. 183575953 que a beneficiária (apelada) ingressou no plano de saúde manifestamente declarando sua ciência quanto à doença ou lesão preexistente que lhe acometia, e, assim sendo, firmou o documento do id. 45531607, página 204, onde declara sua opção (optou) ingressar no plano com cobertura parcial temporária (CPT) para sua doença ou lesão preexistente. , resta evidenciado que jamais houve necessidade de a Apelante submeter a apelada à realização de exames médicos prévios, e menos ainda de demonstrar a existência de sua má-fé, afinal, jamais houve dúvida ou questionamento envolvendo a situação fática da saúde da Apelada;

Aduz que os documentos que instruem os autos sinalizam em caminho diametralmente oposto, ou seja, apontam que a Requeria era plenamente consciente de seu quadro de saúde, tanto que o declarou quando da contratação do plano;

Requer a reforma da r. sentença objurgada para, deste modo, modificando o julgamento singular, tenha-se o julgamento de total improcedência do feito judicial, afastando deste modo a condenação irregularmente imposta à Recorrente de realizar o pagamento de danos materiais consubstanciados no reembolso de gastos médicos referentes a atendimento realizado no período de carência contratual para DLP (Doenças e Lesões Preexistentes), providencia essa que deverá se dar com fulcro nos fundamentos jurídicos atrás expendidos nas razões recursais apresentadas, condenando-se, de consequência, a parte ora Apelada, como consectário sucumbencial, ao pagamento integral dos ônus sucumbenciais, tudo com bem orienta nosso Código de Processo Civil.

Em suma, requer a parte recorrente JOYCE MILANI CARMO sob ID. 183575958 seja conhecido e provido o Recurso de Apelação para reformar a r. sentença condenando a Apelada à restituição à Apelante do valor integral despendido com a cirurgia ao qual teve cobertura negada, qual seja, R$ 22.500,00 (vinte e dois mil e quinhentos reais), bem como a condenação da Apelada ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) ou pelo valor que Vossa Excelência julgar cabível ao presente caso.

Contrarrazões sob ID. 183575961.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara:

Cuida-se a demanda de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO C/C COBRANÇA E TUTELA DE URGÊNCIA DECORRENTE DE PLANO DE SAÚDE ajuizada por JOYCE MILAN CARMO, ora autora/apelante, em face de UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVADE TRABALHO MÉDICO, ora ré/apelante.

Narrou a parte autora que: i) passou a ser segurada da requerida em setembro de 2016; ii) em maio de 2017 necessitou de cirurgia a qual foi negada pela requerida sob o argumento de que a autora era portadora de doença pré-existente não informada no ato da contratação e que não havia cumprido toda a carência; iii) sofreu danos materiais e morais diante da negativa.

Requereu, diante disso a condenação da requerida a pagamento de indenização por dano material e compensação por dano moral.

O juiz a quo julgou a ação parcialmente procedente para tão somente condenar a parte requerida UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais) gastos pela autora em 12.6.2017 bem como R$ 6.000,00 (seis mil reais) gastos pela autora em 19.6.2017.

A tese recursal da parte ré UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO funda-se na afirmação de que a doença pré-existente impede a cobertura contratual.

A tese recursal da parte autora JOYCE MILANI CARMO funda-se na afirmação de que os danos materiais deferidos estão errados, bem como da necessidade do pagamento de danos morais.

Em suma, o contrato de prestação de serviços de saúde, viabiliza a obtenção de serviços médicos, hospitalares, laboratoriais, cirúrgicos e clínicos necessários de forma mais corriqueira, facilitado e barateando esse segmento, em contrapartida, a prestadora recebe valores mensais pela prestação de serviços avençada. A partir da avença, firma-se o convênio entre os contratantes; as referidas prestações destes serviços são extensíveis a todos os aderentes. É o que se denomina sistema de convênio.

A doutrina ensina:

“o sistema de convênio colocará à disposição do conveniado a prestação de serviços para a preservação de sua saúde física e mental, extensível a familiares e beneficiários por ele indicados de modo expresso, mediante pagamento de taxa mensal e sucessiva, fixada no plano correspondente e inserida em carnês, saldáveis em banco”. (DINIZ, 1999, p. 565).

Imprescindível salientar inicialmente a normativa do Superior Tribunal de Justiça pertinente a matéria aqui discutida:

“Sumula no 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

Por se tratar de relação de consumo, a vexata quaestio deve ser apreciada sob a égide do Código de Defesa do Consumidor, o que, inclusive, foi reconhecido na sentença.

"Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa , pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos."

A responsabilidade do fornecedor só será excluída se restar comprovada a inexistência de defeito ou a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro (art. 14, § 3o, I e II, do CDC), o que não é o caso dos autos.

A prestadora de serviços de plano de saúde está obrigada ao fornecimento de tratamento de saúde a que se comprometeu por contrato, pelo que deve fornecer os materiais e meios exigidos pelo médico especialista, necessários à recuperação da saúde da contratante.

Pois bem.

Requer o plano de saúde apelante a reforma para julgar a demanda improcedente.

Sem razão.

Consignou o magistrado diretor:

“(...)

Em outras palavras, o entendimento do referido Tribunal Superior é no sentido de que, antes de concluir o contrato, a seguradora pode exigir do segurado a realização de exames médicos para verificação de sua efetiva disposição física. Acaso os exames não tenham sido realizados/exigidos, a operadora assumiu os riscos dessa postura. Assim, somente poderá recusar a cobertura se provar que o segurado agiu de má-fé.

No caso em tela, verifica-se que a seguradora ré deixou de exigir a realização de exames médicos antes do pacto, ocasião em que assumiu os riscos de tal atitude, somente podendo negar o adimplemento do prêmio acaso fosse comprovada a má-fé da segurada, ônus do qual não se desincumbiu.

A demandada limitou-se a apresentar - com a contestação - a proposta e o contrato de seguro, além das cláusulas gerais contratadas, levando a crer a falta de exigência de realização/apresentação de exames da contratante.

Por outro lado, não houve qualquer comprovação de má-fé da segurada (a qual não se presume) ao firmar o contrato de seguro. Cabe frisar que a simples realização de exames não induz à ciência da segurada quando da contratação de eventual quadro clínico que prejudique sua saúde.

Além do mais, inexiste prova nos autos no sentido de preexistência da comorbidade em questão. Isso porque a data de início dos sintomas não foi possível de apuração pelo perito judicial.

Logo, ausente a comprovação de conhecimento de eventual doença por parte da segurada, quando da contratação do seguro, não há que se falar em má-fé contratual.”

A alegação do plano de saúde no sentido de que não houve ilegalidade na negativa de cobertura diante da informação prestada pelo próprio autor no ato da contratação quanto a doença preexistente não pode servir de justificativa para a recusa de contraprestação.

Anota-se, o plano de saúde não se negou a contratar com a parte demandante, mesmo diante da informação prestada. E, como cediço, a boa-fé se presume e a má-fé se comprova, in casu, inexiste prova da má-fé da parte demandante.

Nesse sentido, destaca-se a Súmula no 609 do Superior Tribunal de Justiça:

"A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado."

Este sodalício já decidiu dessa maneira:

APELAÇÃO CÍVEL – SEGURO DE VIDA – PRELIMINAR SENTENÇA ULTRA PETITA E AUSÊNCIA DE DIALETICIDADE – REJEITADAS – AUTORA COMPROVA A EXISTÊNCIA DO CONTRATO DE SEGURO – SEGURADO FOI RESCINDIDO APENAS NA DATA DO FALECIMENTO – ESTADO DE SAUDE DO AUTOR NA DATA DA CONTRATAÇÃO QUANDO NÃO AFERIDO PELA SEGURADORA NÃO PODE SER DADO COMO MÁ-FÉ – RISCO DO NEGÓCIO – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS DENTRO DOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – PREQUESTIONAMENTO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. Não procede a alegação de sentença ultra petita, mesmo se houver um calculo equivocado do valor a ser indenizado, já que a porcentagem em 12,5% da sua quota parte esta expressa no pedido 5 da inicial. 2. Rejeita-se a preliminar de não conhecimento do recurso por ausência de dialeticidade, se atendidos aos requisitos previstos no artigo 1.010 do CPC/15, trazendo os fundamentos de fato e de direito, havendo pedido expresso de reforma da sentença. 3. A alegação de ausência de comprovação do contrato de vida não reside como atender esta alegação, visto que a autora fez prova da contratação pela empresa a qual o segurado era contratado e foi rescindido seu contrato de trabalho apenas na data do falecimento; 4. Nos termos da Súmula no 609 do STJ "a recusa de cobertura securitária, sob a alegação De doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.", portando a seguradora assumiu o risco do negocio ao contratar sem as devidas precauções. 5. Não há que se falar em minoração dos honorários sucumbenciais quando estes estão em sintonia com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. 6. Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de recurso, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento. 7. Vencido em grau recursal, de ofício, deve o Tribunal majorar os honorários advocatícios, pelos serviços desempenhados pelo profissional do direito, após a prolação da sentença de piso. (N.U 1009434-17.2017.8.11.0002, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/03/2023, Publicado no DJE 08/03/2023).

Em relação aos danos morais, de acordo com o entendimento jurisprudencial, inclusive do STJ, aplicável ao caso sub examine, o recurso merece acolhimento para que seja extirpada da condenação pelos aludidos danos.

Veja-se que a jurisprudência do STJ pacificou o entendimento no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral.

Confira-se:

“PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ERRO MATERIAL. EFEITOS INFRINGENTES. INTEMPESTIVIDADE DO RECURSO. AFASTADA. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRAZO. CARÊNCIA. URGÊNCIA. EMERGÊNCIA. SÚMULA 7/STJ. RECUSA. COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CABIMENTO. 1. Nos termos do art. 1.003, § 4o, do Código de Processo Civil, a tempestividade do recurso interposto por via postal é aferida pela data da postagem nos correios. 2. "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação" (Súmula 597/STJ). 3. Hipótese em que o acórdão recorrido, soberano no exame das provas dos autos, concluiu que a cirurgia bariátrica foi prescrita em caráter de urgência. 4. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral. 5. Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula 7/STJ). 6. Omissis.”( STJ - EDcl no AgInt no AREsp 1239100/MG, Rel. Min. MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 02/10/2019).

Por sua vez, suscita a parte autora erro do dispositivo sentencial quanto ao montante devido a título de danos materiais.

Senão:

“(...)

Ante o exposto, confirmo a tutela de urgência e julgo PROCEDENTES em parte os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o processo com análise do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, tão somente para CONDENAR a parte requerida UNIMED VALE DO JAURU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento de R$ 14.000,00 (quatorze mil reais) gastos pela autora em 12.6.2017 bem como R$ 6.000,00 (seis mil reais) gastos pela autora em 19.6.2017.”

Compulsando os autos, verifico três notas fiscais indexadas na exordial com o fito de comprovar os danos materiais experimentados em decorrência da negativa de cobertura.

São eles:

ID. 183576755 - Pág. 35 no importe de R$ 14.000,00 referente a serviços médicos prestados, emitida em 12/06/2017; ID. 183576755 - Pág. 36 – no valor de R$ 7.000,00 referente a despesas hospitalares emitida em 19/06/2017 e ID. 183576755 - Pág. 37 no valor de R$ 1.500,00 referente a anestesia emitida em 21/06/2017.

A soma do valor supracitado importa em R$ 22.500,00 (vinte dois mil e quinhentos reais).

Trata-se de simples retificação matemática, que deve ser obedecida.

Isto posto, CONHEÇO de ambos os recursos, NEGO PROVIMENTO ao apelo interposto pela ré e DOU PROVIMENTO PARCIAL ao apelo interposto pela autora no sentido de retificar os danos materiais para o importe de R$ 22.500,00 (vinte dois mil e quinhentos reais).

Diante do desprovimento do recurso interposto pela ré, faz-se necessário redimensionar os honorários recursais em obediência ao art. 85, § 11o, do CPC e entendimento já pacificado do STJ (STJ - AgInt no AREsp: 1386677 SP 2018/0279448-6).

Condeno as partes de forma reciproca ao pagamento de honorários advocatícios fixados em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação. Suspensa a exigibilidade em relação a parte autora nos termos da lei diante da justiça gratuita deferida.

Diante do desprovimento do recurso da parte requerida, redimensiono a sucumbência para que seja distribuída 70% a cargo da parte ré e 30% a cargo da parte autora.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/06/2024