Tribunal: TJMT
Processo: 1011679-60.2024.8.11.0000
Órgão julgador: SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-28
Data de publicação: 2024-05-30

Ementa:
AGRAVANTE(S): UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
AGRAVADO(S): ROSIANE GONCALVES DA CRUZ
EMENTA
AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – SÚMULA No 597/STJ – URGÊNCIA CONFIRMADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.
A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça. (STJ - Quarta Turma - AgRg no AREsp 437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014, DJe 13/05/2014).
A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.
Agravo interno não provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1011679-60.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), ROSIANE GONCALVES DA CRUZ - CPF: 049.132.711-05 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVANTE(S):

UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO

AGRAVADO(S):

ROSIANE GONCALVES DA CRUZ

EMENTA

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA –
SÚMULA No
597/STJ

–
URGÊNCIA CONFIRMADA – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO.

A
cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
, c
onforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.
(STJ - Quarta Turma -
AgRg
no
AREsp
437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014,
DJe
13/05/2014).

A recusa indevida de tratamento médico - nos casos de urgência - agrava a situação psicológica e gera aflição, que ultrapassam os meros dissabores, caracterizando o dano moral indenizável.

Agravo interno não provido
.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. SEBASTIÃO DE ARRUDA ALMEIDA.

Egrégia Câmara:

Trata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 151706735 –
autos de origem PJE No 1013039-24.2024.8.11.0002
) pelo Juízo Plantonista Cível da Comarca de Várzea
Grande-MT
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, adote as providências necessárias para que seja autorizada a internação da agravada, sob os seguintes fundamentos:

“É cediço, por força da regra do art. 300 do CPC, que a tutela de urgência deve ser concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

In
casu
, o pedido de antecipação de tutela visa a que o requerido viabilize imediatamente a internação da paciente em hospital credenciado pela rede prestadora de serviço, para tratamento da patologia que a acomete.

Para tanto, instrui a inicial com documentos importantes, no caso laudo de médico relatando seu delicado estado de saúde e indicando a necessidade urgente de internação, onde poderá ser realizado o tratamento adequado à sua situação.

Pois bem. Em que pese a alegação do plano de saúde requerido de que a Requerente ainda se encontra em período de carência, tal argumento não pode servir como embasamento a negar tratamento proveniente de situação de urgência em razão de doença grave, que se não combatida a tempo perderá o objeto principal do contrato de saúde, qual seja o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida.

Eis o entendimento do Superior Tribunal de Justiça que pode ser expresso nos seguintes termos: (...)

Com efeito, mister ser concedida especial proteção à dignidade da pessoa humana, cujo direito é inalienável e superior a qualquer espécie de restrição legal e administrativa.

Na hipótese, pelo relatório/laudo médico que instrui a inicial, sendo o mesmo emitido pelo médico
Dr. Luiz Henrique M. Ramo CRM 11795
, não resta dúvida quanto à urgência de realização da internação pretendida, motivo mais do que suficiente para justificar a medida de urgência, de modo que não pode o Poder Judiciário se aventurar a escolher qual o melhor tratamento para um doente, interferindo em um diagnóstico que é essencialmente técnico.

O laudo médico do Dr. Luiz Henrique aponta que a paciente apresenta quadro de pancreatite aguda – biliar (colelitíase), com fortes dores aguda, difusa no abdome de forte intensidade, associado a náuseas e vômitos, sendo prescrita a internação hospitalar para estabilização clínica, bem como informa a negativa da auditoria do plano de saúde em fornecer o tratamento adequado à Requerente.

Logo, não há que se olvidar que, para fazer valer o Estado Democrático de Direito, entre o interesse do plano de saúde requerido (genérico) e o direito fundamental à saúde, é inevitável a opção pela garantia da vida do cidadão.

Deste modo, à vista do exposto, sobejam presentes os requisitos da tutela de urgência, sendo dever deste magistrado o deferimento da medida pleiteada.

ISTO POSTO
, consoante a fundamentação supra,
CONCEDO a TUTELA DE URGÊNCIA vindicada para determinar ao requerido, que adote as providências necessárias para que seja autorizada a internação da paciente ROSIANE GONÇALVES DA CRUZ para tratamento adequado dentro dos limites estabelecidos no plano contratado, conforme laudo médico carreado aos autos
.

DEFIRO
o benefício da gratuidade da justiça em favor da parte autora.

Deixo de fixar astreintes, porquanto tal providência tem-se mostrado ineficaz para a obtenção de efetividade das ordens judiciais. Frise-se, contudo, que, no caso de desobediência, poderão ser determinadas outras medidas para a obtenção da tutela provisória (art. 297, parágrafo único do CPC).

Cite(m)-se a parte Ré para apresentação de defesa (art. 335 c/c 183 do CPC), ciente de que a ausência desta implicará na revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial (art. 344 e 389, ambos do CPC).

Determino o cumprimento do mandado pelo Oficial de Justiça plantonista (Art. 241, §3o da CNGC), por meio eletrônico se for o caso, servindo a cópia da decisão como mandado, se necessário, procedendo a citação/intimação por hora certa caso haja suspeita de ocultação da parte Requerida. Encerrado o período de funcionamento do plantão, encaminhem-se os
autos à unidade judiciária a que foi distribuído o presente feito, nos termos do §7o do artigo 1o da Portaria Conjunta no333/2019-PRES/CGJ, de 18/02/2019, para o seu regular prosseguimento.”

Em razões recursais, fundamenta o recurso nas seguintes teses fático-jurídicos, sendo:

1.

Mérito Recursal

1.1.
Aduz a ausência dos requisitos básicos para deferimento da medida liminar;

1.2.
Alega que deve ser abolido o pilar de que a simples existência de prescrição médica é prova absoluta e cabal da obrigatoriedade de cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando os beneficiários se encontrem em período de carência;

1.3.
Sustenta que a parte agravada é beneficiária do plano denominado premium empresarial - enfermaria, tendo aderido ao referido contrato em 01.03.2024, sendo que, houve a solicitação de internação no dia 06.04.2024, ou seja, apenas 36 (trinta e seis) dias após início de vigência do contrato, logo no período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias para internações;

Por estas razões, busca a concessão de efeito suspensivo, para cessar os efeitos da liminar deferida, até o deslinde da demanda, mormente pelo fato de não haver demonstração de prejuízo ao agravado, mas sim à agravante.

Ao final, postula, no mérito, seja dado provimento ao agravo de instrumento, para que seja reformada a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida. Subsidiariamente, pugna que seja determinado à parte agravada que preste caução idônea condizente com o valor de todo o tratamento requestado, tendo em vista que em caso de julgamento desfavorável, restará à agravante prejuízo de difícil reparação.

Liminar indeferida
nos termos da decisão sob ID.
213201655
.

Parecer ministerial dispensado p
or se tratar de interesse individual disponível, exclusivamente de cunho patrimonial, conforme as diversas manifestações dos Promotores/Procuradores nesse sentido.

Preparo recursal devidamente recolhido, conforme comprovante sob ID. 212783653.

É o relatório. Decido.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

V O T O R E L A T O R

VOTO

Egrégia Câmara:

Inicialmente, verifico a presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal
.

Conforme anteriormente relatado, t
rata-se de Recurso de
AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO
interposto

por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO
MEDICO
, contra decisão interlocutória proferida (ID. 151706735 –
autos de origem PJE No 1013039-24.2024.8.11.0002
) pelo Juízo Plantonista Cível da Comarca de Várzea
Grande-MT
, que deferiu o pedido de tutela de urgência para determinar que a agravante, adote as providências necessárias para que seja autorizada a internação da agravada.

Na hipótese, a

a
gravada
é
beneficiária do plano de saúde Premium Empresarial Enfermaria pela Unimed Cuiabá, carteirinha no 00560444000039007, com carência a cumprir.
Ocorre que
,
apresent
ou
dores intermitentes em HCD de forte intensidade, associada a náuseas e vômito
,
sendo
diagnosticad
a
com
Pancreatite Aguda Biliar,
de
Classificação de Risco Urgente (ID.
151705731
).

Com efeito, percebo que não houve qualquer alteração dos elementos fáticos-jurídicos já analisados por ocasião do indeferimento da tutela liminar recursal, razão pela qual
ratifico o entendimento anteriormente firmado por seus próprios fundamentos
:

“
Depreende-se dos autos que a autora, ora agravada, foi diagnosticado com Pancreatite Aguda Biliar, sendo a Classificação de Risco Urgente (ID. 151705731).

Por outro lado, a negativa de cobertura pela agravante, baseia-se na ausência do cumprimento do prazo da carência contratual.

Ocorre que, embora seja indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, sabe-se bem que essa possibilidade, à luz das normas protetivas ao consumidor, não pode constituir óbice instransponível ao atendimento médico-hospitalar quando se fala de uma situação de urgência e/ou
emergência, afinal, diante de uma dessas hipóteses, revela-se abusiva qualquer cláusula que restrinja o atendimento indispensável à preservação da saúde do consumidor, o que, aliás, dá ensejo à ingerência jurisdicional para remover o obstáculo abusivo com apoio nas regras e princípios do CDC (art. 51, IV) e da Lei no 9.656/98 (art. 35-C), afinal, “a cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ - Quarta Turma -
AgRg
no
AREsp
437.831/GO, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, julgado em 06/05/2014,
DJe
13/05/2014).

Seguindo essa perspectiva, a jurisprudência do STJ formou o entendimento de que “a interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (STJ - Terceira Turma -
AgRg
no
AREsp
110.818/RS, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, julgado em 06/08/2013,
DJe
19/08/2013), dando ensejo a edição das seguintes súmulas relativas à matéria:

Súmula no 302/STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula no 597/STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas
situações de emergência
ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Fixada a premissa de que a carência contratual não subsiste em face de situação crítica à saúde do beneficiário, consoante entendimento já sumulado pela Corte Superior, ao menos por ora, parece-me correta a conclusão estabelecida pela decisão agravada, esta que foi balizada pela demonstração cabal do caráter de urgência da internação para estabilização clínica, conforme explicitado e frisado nos relatórios médicos juntados aos autos.

Portanto, adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, ao menos a priori, não se poderia negar o atendimento solicitado pela autora/agravada em razão da excepcional situação de perigo de vida, incidindo à espécie o entendimento acerca da nulidade da carência contratual superior ao período máximo de 24 horas em caso de atendimento urgente (STJ, Súmula no 597).

Nesse sentido, confira-se o entendimento desta e. Corte de Justiça:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – DECISÃO QUE DEFERIU O PEDIDO LIMINAR E DETERMINOU O CUSTEIO DO ATENDIMENTO MÉDICO RECOMENDADO PELA INSTITUIÇÃO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) –
INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA – ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA GRAVE – INTERNAÇÃO COMO ÚLTIMA MEDIDA CABÍVEL – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. 1. “A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado” (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
01/06/2022) (N.U 1026817-04.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 16/04/2024, Publicado no DJE 18/04/2024)

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DEFERIDA – ART. 300 DO CPC/15 – REQUISITOS PRESENTES – MULTA – REDUÇÃO INCABÍVEL – DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. “A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (
AgRg
no
AREsp
n. 320.484-PA). Aplica-se multa diária como meio coercitivo para o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer (art. 537 do CPC), e o valor arbitrado não comporta redução quando mostrar-se proporcional. (N.U 1002011-65.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 27/03/2024,
Publicado
no DJE 28/03/2024)”

Inobstante, não se verifica o propalado risco de dano grave e de difícil reparação à agravante, uma vez que o suposto prejuízo suportado poderá por ela ser reavido da parte agravada caso, ao final, sagre-se vencedora da lide.

Ao revés, o periculum in mora se apresenta de forma inversa, pois a não viabilização da internação imporá risco de morte ao paciente.

Assim, não visualizo de plano, os requisitos necessários para concessão da tutela pleiteada, na medida em que ausente conjunto probatório hábil e suficiente a alterar a decisão agravada. Frisa-se, neste juízo de cognição sumária.
”

In
casu
,
como
alhures demonstrado,
a probabilidade do direito e o perigo
em favor da
agravada

estão alicerçados nos documentos trazidos quando do ajuizamento do feito, demonstrando, ao menos em sede de cognição sumária, a existência da relação contratual entre as partes,
e
a necessidade de atendimento médico e a urgência da situação.

Por oportuno, reitero
o fato de que há
jurisprudência

consolidada estabelecendo que a cláusula de carência presente em contratos de plano de saúde deve ser mitigada em situações emergenciais graves, nas quais a recusa de cobertura possa comprometer o próprio objetivo e a essência do negócio jurídico celebrado. Vejamos.

“EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – BENEFICIÁRIA DIAGNOSTICADA COM DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) - INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR – RECUSA DE COBERTURA – CARÊNCIA - ABUSIVIDADE RECONHECIDA – ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA GRAVE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. “
A cláusula de carência do contrato de plano de saúde deve ser mitigada diante de situações emergenciais graves nas quais a recusa de cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado
” (STJ -
AgInt
no
AREsp
: 1941325 PE 2021/0222919-0, Data de Julgamento: 30/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação:
DJe
01/06/2022) (TJ-MT - RAI 1016820-94.2023.8.11.0000 – rela. desa. ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES – 3a Câmara de Direito Privado - j. 08/11/2023 – DJE. 16/11/2023)”
– Grifo Nosso

A propósito:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PERÍODO DE CARÊNCIA. RECUSA A TRATAMENTO URGENTE. ILICITUDE DA CONDUTA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A previsão contratual de prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva,
desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como ocorreu no caso.
Assim, havendo recusa indevida de cobertura de tratamento, a condenação ao pagamento de danos morais é medida que se impõe, pois agrava a situação física e psicológica do beneficiário. Súmula 83/STJ. 2. Agravo interno desprovido”

(STJ -
AgInt
no
AREsp
1168502 CE 2017/0232544-7, relator ministro Marco Aurélio
Bellizze
, julgado em 06/03/2018, Terceira Turma,
DJe
de 15/03/2018)
– Grifo Nosso

Nesse espeque
,
ainda que
indiscutivelmente lícita a estipulação de prazo de carência nos planos de saúde, essa possibilidade não pode constituir obstáculo ao atendimento médico-hospitalar em situações de urgência e/ou emergência
,
nos
termos do
entendimento já sumulado pela Corte Superior,
porquanto
correta a decisão agravada
.

Diante do exposto
,
conheço do recurso interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO
, mantendo-se a decisão fustigada em sua integralidade.

Por se tratar de recurso contra decisão interlocutória sem prévia fixação de honorários em primeira instância, deixo de condenar a parte agravante ao pagamento das verbas sucumbenciais.

É como voto.

Sebastião de Arruda Almeida

Desembargador

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/05/2024