Tribunal: TJMT
Processo: 1002039-41.2023.8.11.0041
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-09
Data de publicação: 2024-10-16

Ementa:
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CIRURGIA APÓS PARECER DA JUNTA MÉDICA – OFERTA DE PROCEDIMENTO MENOS ONEROSO À OPERADORA – DESCABIMENTO – DANO MORAL – REDUÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa administrativa fundada na alegação de que o procedimento solicitado é mais oneroso à operadora.
Não há que se falar em “mero dissabor” quando há negativa de cirurgia, pois o consumidor, em casos tais, se vê em situação de vulnerabilidade, insegurança e angústia, que ultrapassam a esfera do mero aborrecimento, e adentram na seara do dano moral indenizável.
Redução da indenização de R$7.000,00 para R$5.000,00, valor esse que está dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.
Apelo parcialmente provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1002039-41.2023.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Urgência, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), VINICIUS KENJI TANAKA - CPF: 398.159.268-96 (ADVOGADO), ALISANDRA PEREIRA DA CONCEICAO FILIPE - CPF: 692.633.611-34 (APELADO), AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

EMENTA
:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – DIREITO DO CONSUMIDOR – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CIRURGIA APÓS PARECER DA JUNTA MÉDICA – OFERTA DE PROCEDIMENTO MENOS ONEROSO À OPERADORA – DESCABIMENTO – DANO MORAL – REDUÇÃO –
RECURSO
PARCIALMENTE PROVIDO
.

Conforme precedentes do Superior Tribunal de Justiça, o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa
administrativa fundada na alegação de que o procedimento solicitado é mais oneroso à operadora.

Não há que se falar em “mero dissabor” quando há negativa de cirurgia, pois o consumidor, em casos tais, se vê em situação de vulnerabilidade, insegurança e angústia, que ultrapassam a esfera do mero aborrecimento, e adentram na seara do dano moral indenizável.

Redução da indenização de R$7.000,00 para R$5.000,00, valor esse que está dentro dos padrões de razoabilidade e proporcionalidade.

Apelo parcialmente provido.
R E L A T Ó R I O

APELAÇÃO CÍVEL N. 1002039-41.2023.8.11.0041

APELANTE: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA: ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE

RELATÓRIO

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença que julgou parcialmente procedente a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1002039-41.2023.8.11.0041, ajuizada por
ALISANDRA PEREIRA DA CONCEIÇÃO FILIPE
,

para tornar definitiva a tutela de urgência ID. 241408193, consistente no custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários para realização da “cirurgia com artrodese via anterior – ALIF”, e para condenar a ora Apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais), acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação, e correção monetária pelo INPC, a partir da sentença, além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil.

Inconformada, a
Apelante defende a legalidade da conduta de negar o custeio da cirurgia da Apelada, em razão de o material solicitado estar em desconformidade com o parecer da Junta Médica instaurada dada à divergência de opinião entre o profissional assistente e a auditoria da Apelante, dai porque, a seu ver, não cabe condenação em dano moral.

Alternativamente, requer a redução do
quantum
indenizatório.

Com essas considerações, pugna pelo provimento do apelo.

Contrarrazões ID. 241408690, pelo desprovimento do apelo.

É o relatório.

Cuiabá/MT, data do sistema.

DESA.

MARIA HELENA G. PÓVOAS,

Relatora.

VIII

V O T O R E L A T O R

VOTO

Como relatado, trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto contra sentença que julgou parcialmente procedente a
Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1002039-41.2023.8.11.0041, para tornar definitiva a tutela de urgência ID. 241408193, consistente no custeio do procedimento cirúrgico e dos materiais necessários para realização da “cirurgia com artrodese via anterior – ALIF”, e para condenar a ora Apelante ao pagamento de danos morais no valor de R$7.000,00 (sete mil reais), além das custas processuais e dos honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos moldes do artigo 85, §2o, do CPC.

Analisando os autos, denota-se que o apelo comporta parcial provimento, apenas quanto ao pedido de redução do valor da indenização por danos morais.

Isso porque, quanto ao pedido principal, de fornecimento ou custeio da
“cirurgia com artrodese via anterior – ALIF” é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que
o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada,
sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

A propósito:

RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL E MEDICAMENTOS NÃO REGISTRADOS NA ANVISA. EXPRESSA EXCLUSÃO LEGAL. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE, EM SITUAÇÕES PONTUAIS. CONFUSÃO COM TRATAMENTO EXPERIMENTAL. DESCABIMENTO. EVIDÊNCIA CIENTÍFICA, A RESPALDAR O USO. NECESSIDADE.

1. Por um lado, o art. 10, incisos I, V e IX, da Lei n. 9.656/1998, testilhando com a fundamentação da decisão recorrida, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes. Por outro lado, no tratamento experimental, o intuito da pesquisa clínica não é propriamente tratar, mas alcançar resultado eficaz e apto ao avanço das técnicas terapêuticas atualmente empregadas, ocorrendo em benefício do pesquisador e do patrocinador da pesquisa.

2. O art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, por tratar de questão atinente ao exercício profissional da medicina, deve ser interpretado em harmonia com o art. 7o, caput, da Lei n. 12.842/2013, que estabelece que se compreende entre as competências da autarquia Conselho Federal de Medicina - CFM editar normas "para definir o caráter experimental de procedimentos em Medicina", autorizando ou vedando sua prática pelos médicos.

3. Nessa linha, consoante deliberação do CFM, o uso off label justifica-se em situações específicas e casuísticas e ocorre por indicação médica pontual, sob o risco do profissional que indicou. É considerado como hipótese em que "o medicamento/material médico é usado em não conformidade com as orientações da bula, incluindo a administração de formulações extemporâneas ou de doses elaboradas a partir de especialidades farmacêuticas registradas; indicações e posologias não usuais;

4. administração do medicamento por via diferente da preconizada; administração em faixas etárias para as quais o medicamento não foi testado; e indicação terapêutica diferente da aprovada para o medicamento/material". 4. Havendo evidências científicas que respaldem a prescrição, é universalmente admitido e corriqueiro o uso off label de medicamento, por ser fármaco devidamente registrado na Anvisa, aprovado em ensaios clínicos, submetido ao Sistema Nacional de Farmacovigilância e produzido sob controle estatal, apenas não aprovado para determinada terapêutica.

5. Conforme propõe o Enunciado n. 15 da I Jornada de Direito da Saúde, realizada pelo CNJ, devem as prescrições médicas consignar o tratamento necessário ou o medicamento indicado, contendo a sua Denominação Comum Brasileira (DCB) ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional (DCI), o seu princípio ativo, seguido, quando pertinente, do nome de referência da substância, da posologia, do modo de administração, do período de tempo do tratamento "e, em caso de prescrição diversa daquela expressamente informada por seu fabricante, a justificativa técnica".

6. Assim, como a questão exige conhecimento técnico e, no mais das vezes, subjacente divergência entre profissionais da saúde (médico assistente do beneficiário e médico-perito da operadora do plano), para propiciar a prolação de decisão racionalmente fundamentada, na linha do que propugna o Enunciado n. 31 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ, o magistrado deve "obter informações do Núcleo de Apoio Técnico ou Câmara Técnica e, na sua ausência, de outros serviços de atendimento especializado, tais como instituições universitárias, associações profissionais, etc".

7. A prescrição de medicamento para uso off label não encontra vedação legal, e nem mesmo a recorrente afirma que a utilização do fármaco traz algum risco de dano à saúde da autora ou que seja ineficaz para o tratamento da enfermidade que a acomete. Portanto, e pela ausência de pedido de cassação da sentença para solicitação de nota técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Tribunal de origem e/ou produção de prova pericial para demonstração da inexistência de evidência científica (clínica) a respaldar a prescrição do medicamento, é de rigor a confirmação da decisão recorrida, ainda que por fundamento diverso.

8. Recurso especial não provido.
(REsp 1729566/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 04/10/2018, DJe 30/10/2018).

No caso em tela, a Apelada logrou êxito em demonstrar a existência da enfermidade, a contratação do plano de saúde junto à Apelante e a solicitação de liberação do procedimento e dos materiais, somado ao fato de que a
negativa administrativa fundada na alegação de que o procedimento solicitado seria mais oneroso à operadora

mostra-se manifestamente indevida.

Destaca-se, ainda, que em se tratando de direito à vida/saúde, que é um bem de valor inestimável, a presteza da resposta é condição de sua validade, não se sujeitando, assim, a delongas de ordem burocrática ou até mesmo de ordem financeira, haja vista que o direito fundamental da autora não pode ser posto em um plano inferior a qualquer direito patrimonial defendido pelas Operadoras de Planos de Saúde.

Nesse sentido:

RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – PRELIMINAR ILEGITIMIDADE PASSIVA UNIMED CUIABÁ REJEITADA – APLICABILIDADE CDC - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – DANO MORAL CONFIGURADO – REDUÇÃO DESNECESSIDADE – PREQUESTIONAMENTO – HONORARIOS RECURSAIS MAJORADOS - RECURSOS CONHECIDOS E PROVIDO PARCIALMENTE

I- Deve ser observada a solidariedade existente entre as Cooperativas de Trabalho Médico, ainda que atuem com bases geográficas distintas e personalidades jurídicas próprias, uma vez que todas integram o mesmo grupo econômico, e cabe ao consumidor eleger de quem buscará a prestação de assistência à saúde, sobretudo em caso de urgência medica. Preliminar de ilegitimidade passava rejeitada.

II- Aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula no 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.

III- Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe tratamento prescrito pelo médico, responsável pelo tratamento do paciente, ainda que se trate de tratamento coberto da forma convencional, em face da maior efetividade da forma indicada pelo médico competente, e contra indicação de cirurgia pela idade avançada do segurado. Sentença mantida neste tópico.

IV- Se a negativa de atendimento está escudada em cláusulas contratuais, na dimensão do ato praticado pela parte requerida num eventual exercício regular de um direito, seguindo, ainda, precedentes jurisprudenciais emanados do colendo STJ, não há violação de ordem moral e, por consequência, não faz jus a indenização. Sentença reformada neste tópico.

V- Não há necessidade do Órgão Colegiado, em sede de apelação, citar os dispositivos usados a fim de prequestionamento. (N.U 1034654-60.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 04/05/2022, Publicado no DJE 23/06/2022)

Diante dos fatos narrados, é evidente o dano moral sofrido, em razão da negativa da prestação do serviço, o que certamente causou extrema angústia e frustração à parte Apelada.

Desse modo, não há que se falar em mero aborrecimento, mas sim em dano moral passível de indenização.

No que atine ao
quantum,
considerando as peculiaridades do caso, a fixação da indenização no importe de
R$5.000,00 (cinco mil reais)
se mostra mais condizente com a causa, e atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Diante do exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao Recurso, apenas para reduzir o
quantum
indenizatório de R$7.000,00 (sete mil reais) para R$5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais termos da sentença.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/10/2024