Tribunal: TJMT
Processo: 1018964-07.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-10-08
Data de publicação: 2024-10-17

Ementa:
Ementa: Direito do consumidor. Plano de saúde. Cobertura de tratamento médico. Recusa com base em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. Abusividade. Tratamento essencial prescrito por médico. Penhora “online” para garantir cumprimento de ordem judicial.
I. Caso em exame
Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamento médico (injeção Intravítrea de Antiangiogênico – Eylia/Aflibercepte) para paciente com membrana epirretiniana e edema macular bilateral. A decisão também determinou penhora “online” de valores em razão do descumprimento da ordem judicial.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, apesar da recusa baseada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.
III. Razões de decidir
3. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não pode restringir os tratamentos prescritos pelo médico, sob pena de desrespeitar o direito à saúde.
4. A Diretriz de Utilização (DUT) é um elemento organizador e não pode impedir tratamentos essenciais, especialmente quando a negativa de cobertura coloca em risco a saúde do paciente.
5. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à abusividade da recusa de tratamentos essenciais prescritos por médicos, mesmo quando não enquadrados nas diretrizes da ANS.
6. A penhora “online” é medida adequada para garantir a efetividade da tutela de urgência.
IV. Dispositivo e tese
7. Agravo de instrumento desprovido.
Tese de julgamento: " É abusiva a recusa de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente com fundamento em Diretriz de Utilização da ANS, quando o tratamento é necessário e urgente, conforme diagnóstico".
_____________
Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10.
Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.037.616/SP, 2a Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp 1.890.008/SP, 4a Turma, j. 24.04.2023.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018964-07.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), CELIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA - CPF: 415.340.501-91 (AGRAVADO), RAFAEL RODRIGUES REGO - CPF: 735.579.431-00 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
:
Direito do consumidor. Plano de saúde. Cobertura de tratamento médico. Recusa com base em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS. Abusividade. Tratamento essencial prescrito por médico. Penhora “online” para garantir cumprimento de ordem judicial.

I. Caso em exame

Agravo de instrumento interposto contra decisão que concedeu tutela de urgência para obrigar o plano de saúde a custear tratamento médico (injeção Intravítrea de Antiangiogênico – Eylia/Aflibercepte) para paciente com membrana epirretiniana e edema macular bilateral. A decisão também determinou penhora “online” de valores em razão do descumprimento da ordem judicial.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde é obrigado a custear tratamento prescrito pelo médico assistente, apesar da recusa baseada em Diretriz de Utilização (DUT) da ANS.

III. Razões de decidir

3. O plano de saúde pode definir as doenças cobertas, mas não pode restringir os tratamentos prescritos pelo médico, sob pena de desrespeitar o direito à saúde.

4. A Diretriz de Utilização (DUT) é um elemento organizador e não pode impedir tratamentos essenciais, especialmente quando a negativa de cobertura coloca em risco a saúde do paciente.

5. A jurisprudência do STJ é pacífica quanto à abusividade da recusa de tratamentos essenciais prescritos por médicos, mesmo quando não enquadrados nas diretrizes da ANS.

6. A penhora “online” é medida adequada para garantir a efetividade da tutela de urgência.

IV. Dispositivo e tese

7. Agravo de instrumento desprovido.

Tese de julgamento: " É abusiva a recusa de plano de saúde em custear tratamento prescrito por médico assistente com fundamento em Diretriz de Utilização da ANS, quando o tratamento é necessário e urgente, conforme diagnóstico".

_____________

Dispositivos relevantes citados
: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV; Lei no 9.656/98, art. 10.

Jurisprudência relevante citada
: STJ, REsp 2.037.616/SP, 2a Seção, j. 24.04.2024; STJ, AgInt no REsp 1.890.008/SP, 4a Turma, j. 24.04.2023.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. contra as r. decisões proferidas pelo MM. Juiz de Direito da 2a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer e Pedido de Indenização por Danos Morais
”

(Proc. no 1014773-07.2024.8.11.0003), ajuizada contra a agravante por CELIA REGINA VICTOR COELHO TORREGROSSA, deferiu pedido de tutela de urgência formulado pela autora/agravada para ordenar à ré/agravante que “
autorize e custeie, no prazo de 24 horas, o tratamento médico inicial indicado (injeção intravítrea de antiangiogênico de Eylia - aflibercepte, mediante três aplicações em cada olho, com intervalo mensal) pela profissional da medicina que acompanha a autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 1 mil até o limite de R$ 30 mil
”, e, depois, considerando a falta de cumprimento da ordem no prazo assinalado, deferiu pedido de penhora “online” de ativos financeiros em nome da ré/agravada até o limite do preço do tratamento indicado (R$ 24,6 mil) e, em seguida, expedição de “
alvará de levantamento do valor vinculado aos autos
”
(cf. Ids. no 160146951 e 161014137 dos autos de origem).

A agravante defende a ausência de cobertura obrigatória do tratamento indicado à autora/agravada em razão do “
não preenchimento dos critérios estabelecidos
(pela)
Diretriz de Utilização do medicamento
”, contida no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS (DUT no 74), dizendo que, no caso, “
não há evidência de retinopatia diabética, não se trata de DMRI ou oclusão vascular, e não está previsto cobertura em DUT para edema secundário a membrana epirretiniana
” (sic – cf. Id. no 225875164 - pág. 4/5).

Alonga-se, no mais, sobre o risco de
"desequilíbrio econômico-financeiro
", impossibilidade de utilização de “
penhora como medida coercitiva
”, consequente “
necessidade de desconstituição da penhora
” e, por fim, sobre a “
necessidade de caução para levantamento de valores
” (sic – cf. Id. no 225875164 - pág. 15/21).

Pede, sob esses fundamentos, atribuição de efeito suspensivo ao recurso e, ao final, seu provimento para que, reformada a r. decisão agravada, seja indeferido o pedido de tutela de urgência, afastada a ordem de bloqueio “
on line
” de valores ou, no mínimo, exigida caução correspondente
(sic – cf. Id. no 225875164 - pág. 22/23
).

A decisão vinculada ao Id. no 2274931696 admitiu o agravo por instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal.

Nas contrarrazões, a autora/agravada refuta os argumentos recursais e torce pelo desprovimento do recurso (cf. Id. no 231546680).

É o relatório.

Cuiabá, data registrada no sistema.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

Conquanto ainda não tenha sido julgado o Agravo Interno vinculado ao Id. no 231233184, interposto pela agravante contra a decisão que admitiu o recurso de Agravo de Instrumento, mas indeferiu o pedido de antecipação da pretensão recursal, considerando que o recurso de Agravo de Instrumento já está devidamente instruído e apto a pronto julgamento, posto que já ofertadas as contrarrazões (cf. Id. no 231546680), passo diretamente ao exame meritório.

O presente caso envolve discussão quanto à obrigatoriedade de custeio, pela Hapvida, do tratamento indicado à autora com injeção “Intravítrea de Antiangiogênico de Eylia (Aflibercepte)”, mediante três aplicações em cada olho, com intervalo mensal, “em caráter de urgência”, devido ao risco de perda da visão decorrente do diagnóstico de membrana Epirretiana + Edema Macular em ambos os olhos (CID-10: H35.9) (cf. doc. Id. no 159425415 dos autos de origem).

Eis o que constou da decisão:

Narra a autora que por meio da Associação dos Servidores do Poder Judiciário de Rondonópolis – ASPOJUR, possui o plano de prestação de serviços médico hospitalar com a requerida, denominado SAUDE GLOBAL II-ESPECIAL EMPRESARIAL. Aduz que foi diagnosticada com membrana epirretiana + edema macular em ambos os olhos (cid-10: H35.9 – outros transtornos da retina), sendo-lhe necessário tratamento inicial com injeção Intravítrea de Antiangiogênico de Eylia (Aflibercepte), mediante três aplicações em cada olho, com intervalo mensal, em caráter de urgência, devido ao risco de perda da visão, conforme laudo médico anexado à exordial.

Sendo a autora beneficiária do plano de saúde operado pela requerida, a procurou a fim de que custeasse o tratamento. A despeito de reconhecer que a requerente é beneficiária e que a moléstia é coberta pelo plano, negou o procedimento sob fundamento de que não se enquadra em condições de cobertura da Diretriz de Utilização.

Por tais razões, pleiteia a autora pela concessão da tutela de urgência, a fim de que seja determinado ao requerido que custeie o tratamento indicado pelo médico que acompanha a autora. (...).

Destaco que a relação jurídica estabelecida entre as partes é indene de dúvidas, de consumo, sujeitando-se ao Código de Defesa do Consumidor e, também, aos ditames da Lei no 9.656/98, que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde.

A inicial vem acompanhada com documentos (ID n.o 159425431 a ID n.o 159425439) que comprovam a relação jurídica existente entre as partes, bem como a prescrição médica para realização do tratamento mencionado na exordial (ID n.o 159425415), evidenciando a probabilidade do direito da parte autora.

Além disso, o documento de ID n.o 159425423 indica, ao menos neste momento processual, que a requerida não autorizou o custeio do tratamento prescrito à requerente.

Por sua vez, o perigo do dano resta evidente diante do grave quadro clínico apresentado pela requerente, visto que está acometida do seguinte diagnóstico (“sic” ID n.o 159425415):

PACIENTE APRESENTOU QUADRO DE MEMBRANA EPIRRETINIANA + EDEMA MACULAR EM AMBOS OS OLHOS, SENDO INDICADO INJEÇÃO INTRAVITREA DE ANTIANGIOGENICO (AFLIBERCEPTE – EYLIA), 03 (TRÊS) APLICAÇÕES INICIAIS EM CADA OLHO, COM INTERVALO MENSAL.
É NECESSÁRIO URGENCIA NO TRATAMENTO, DEVIDO RISCO DE PERDA DA VISÃO
.

Nesse contexto, não pode a requerida negar a cobertura dos tratamentos na forma prescrita, indo de encontro a recomendação médica quanto à imprescindibilidade dos tratamentos toda a morosidade da ré em atender aos pedidos do autor.

É certo que as operadoras de planos de saúde podem regular as doenças que terão cobertura pelo plano, mas não podem restringir a forma e/ou material a ser utilizado para o tratamento, uma vez que esta esfera é atribuída ao médico responsável pelo tratamento do paciente. (...).

Desta forma, nesta fase de cognição sumária, entendo que estão presentes os requisitos exigidos em lei para deferimento da tutela na forma pretendida.

Assim sendo,
CONCEDO
a tutela de urgência, a fim de
DETERMINAR
que a requerida autorize e custeie, no prazo de 24 (vinte e quatro) horas, o tratamento médico inicial indicado (injeção Intravítrea de Antiangiogênico de Eylia - Aflibercepte, mediante três aplicações em cada olho, com intervalo mensal) pela profissional da medicina que acompanha a autora, sob pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), nos termos do artigo 537, “
caput
”, do CPC.

E, na sequência, considerando o descumprimento da liminar, deferiu o pedido autoral de bloqueio dos valores, via Sisbajud, destinados ao custeio do tratamento (cf. Id. no 161014137 dos autos de origem).

No caso, a despeito do esforço argumentativo da ré/agravante, a fundamentação da sua insurgência recursal é rechaçada pela jurisprudência pátria, consolidada especialmente pela col. 2a Seção do eg. STJ, no sentido de que “
a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente
”.

Confira-se, a propósito, recente julgado alusivo a hipótese em que o beneficiário do plano de saúde também pretendia cobertura de tratamento ocular com medicamento quimioterápico antiangiogênico:

“
EMENTA
: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ROL DA ANS. NATUREZA JURÍDICA. PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO. CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO. LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. IRRETROATIVIDADE. CARÁTER INOVADOR. TRATAMENTO CONTINUADO. APLICAÇÃO EX NUNC. NEOPLASIA MALIGNA. MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT). MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA. EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL. AFASTAMENTO.

(...) 9. A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10. Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei no 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado no 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11. Recurso especial não provido” (STJ – 2a Seção – REsp n. 2.037.616/SP – Rela. Ministra Nancy Andrighi - Relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva – j. 24/4/2024, DJe de 8/5/2024).

No mesmo sentido, precedente jurisprudencial da 4a Turma do eg. STJ:

“
EMENTA
: CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO. DEGENERAÇÃO MACULAR EXSUDATIVA. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DO ROL DA ANS DE UTILIZAÇÃO DO MEDICAMENTO. SITUAÇÃO EXCEPCIONAL APTA A AUTORIZAR O CUSTEIO DO TRATAMENTO. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. AGRAVO DESPROVIDO. 1. Nos termos do entendimento desta Quarta Turma, firmado no julgamento do REsp 1.733.013/PR (Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, j. em 10/12/2019, DJe de 20/02/2020), o rol de procedimentos mínimos da ANS não pode ser visto como meramente exemplificativo, tampouco a cobertura do plano saúde como ilimitada, não sendo correto afirmar ser abusiva a exclusão do custeio dos meios e dos materiais necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente que não estejam no rol da ANS ou no conteúdo contratual. 2. Não obstante, nada impede que, em situações excepcionais, e com base em decisão racionalmente fundamentada, o Juízo determine a cobertura de procedimento que verifique ser efetivamente imprescindível a garantir a saúde do beneficiário. 3. No caso em exame, o tratamento acha-se devidamente prescrito, como necessário e urgente, pelo médico que assiste a segurada, sendo esse tratamento previsto no rol da ANS, porém a recusa do Plano de Saúde está baseada no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização do Tratamento Ocular Quimioterápico com Antiangiogênico, conforme invocada Resolução da ANS. 4. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do tratamento pelo Plano de Saúde para a doença - degeneração macular exsudativa - conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido ao risco de perda total da visão, confirmando-se a determinação das instâncias ordinárias de custeio do procedimento pelo plano de saúde. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte, incidência da Súmula 83/STJ. 6. Agravo interno a que se nega provimento” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp n. 1.890.008/SP – Rel. Ministro Raul Araújo – j. 24/4/2023, DJe de 2/5/2023).

O Superior Tribunal de Justiça também possui entendimento pacífico acerca da abusividade das cláusulas contratuais de plano de saúde que delimitem os tratamentos a serem utilizados por seus segurados, podendo os contratos somente limitarem as doenças cobertas pelo seguro, pois, “
somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor”
(REsp no 1.053.810- Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi –15.3.2010).

Deve prevalecer, portanto, a proteção ao direito fundamental à vida e à saúde da parte agravada, que poderá experimentar graves riscos ao ser cerceada de um tratamento que lhe fora prescrito em razão do diagnóstico
de membrana Epirretiana + Edema Macular em ambos os olhos (CID-10: H35.9) (cf. doc. Id. no 159425415 dos autos de origem), e neste cenário, admito que há
indicativos fático-probatórios suficientes que permitem segura conclusão da existência
de quadro clínico/saúde grave e urgência apto a ensejar a ordem de custeio/fornecimento do tratamento
, afinal, ao que tudo indica, o mal que acomete a autora está a expondo a risco iminente de perda da visão.

Além disso, embora alegado pela agravante o
risco de
“desequilíbrio econômico-financeiro
”
, não se vislumbra irreversibilidade dos efeitos da decisão ou prejuízo à operadora de saúde, eis que, eventual prejuízo indevido suportado (exclusivamente monetário), se definitivamente comprovado, poderá ser objeto de pleito de ressarcimento posterior.

Ademais,
não cabe discutir o mérito da questão neste momento processual, até mesmo porque a decisão agravada somente manteve o entendimento anteriormente estabelecido a respeito da presença dos requisitos do art. 300,
caput
, do CPC, depois, porque, como não houve o cumprimento voluntário da decisão proferida nos autos, é lícita e adequada a determinação de penhora on-line para dar efetividade ao comando judicial, e, por ora, parece-me que
condicionar a eficácia da tutela de urgência concedida à autora/agravada à prestação de caução real ou fidejussória constitui indevido óbice à satisfação do direito reclamado, especialmente se, como no caso, a parte for beneficiário da gratuidade da justiça.

Pelo exposto,
nego provimento
ao recurso, mantendo inalterada a r. decisão recorrida, e julgo prejudicado o Agravo Interno vinculado ao Id. no
231233184.

Custas pela agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 08/10/2024