Tribunal: TJMT
Processo: 1002175-11.2023.8.11.0050
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-25
Data de publicação: 2024-10-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO – RECUSA INJUSTIFICADA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PALIVIZUMABE (SYNAGIS) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – PACIENTE PREMATURO – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.
“Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.” (STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).
“É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado (TJMT. AI 65686/2015)”.
A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002175-11.2023.8.11.0050
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[C. P. M. - CPF: 118.720.651-20 (APELANTE), EDSON FELIPE TONIASSO VEIGA - CPF: 025.653.061-05 (ADVOGADO), PRISCILA CRISTINA SILVA DE SOUZA MIRANDA - CPF: 015.766.371-07 (APELANTE), UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELADO), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), PRISCILA CRISTINA SILVA DE SOUZA MIRANDA - CPF: 015.766.371-07 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – DESCONTINUIDADE DO TRATAMENTO – RECUSA INJUSTIFICADA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO PALIVIZUMABE (SYNAGIS) – INDICAÇÃO FEITA POR PROFISSIONAL ESPECIALISTA – PACIENTE PREMATURO – DANO MORAL CONFIGURADO – SENTENÇA MODIFICADA NO PONTO – CONSONÂNCIA COM O PARECER MINISTERIAL –
RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

“Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA).

“É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015)”.

A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de apelação cível interposta por C. P. M., representada por sua genitora PRISCILA CRISTINA SILVA DE SOUZA MIRANDA, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara da Comarca de Campo Novo dos Parecis que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer n. 1002175-11.2023.8.11.0050, movida em face de UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO,
julgou parcialmente procedentes
os pedidos iniciais, nos seguintes termos,
in verbis
:

“Diante de todo o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação, com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela de urgência, e condenar a Requerida na obrigação de fazer consistente no fornecimento da medicação Palivizumabe (Synagis), dentro dos limites de valores previstos na tabela de preços do plano de saúde da Requerente, e mediante laudo médico a ser apresentado a cada 05 (cinco) meses, para fins de comprovação da quantidade, e necessidade do tratamento.

Em razão da sucumbência, condeno a Requerida ao pagamento das custas, despesas processuais e em honorários advocatícios e de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) do valor da causa, com fundamento no artigo 85, §2o, do Código de Processo Civil, considerando, em especial, o trabalho realizado, o tempo decorrido, o valor em questão.”
- Id. n.o 216290752.

Em suas razões de Id. 216290753, a recorrente aduz, inicialmente, que houve negativa indevida no fornecimento do fármaco Palivizumabe (Synagis).

Narra que nasceu prematuramente, com 28 semanas de gestação e peso de 750 gramas, tendo necessitado de internação em UTI - Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal por 120 dias, dos quais permaneceram 79 dias em ventilação mecânica invasiva.

Assevera que, em decorrência da imaturidade pulmonar, desenvolveu Displasia Broncopulmonar, resultando em Dispnéia associada à sucção.

Argumenta que durante sua internação hospitalar, recebeu as 04 (quatro) primeiras doses do medicamento Palivizumabe (Synagis), porém, que ao solicitar a 5a (quinta) dose, teve o pedido negado pelo plano de saúde, sob o fundamento de que se trata de medicamento destinado ao uso domiciliar, não previsto na cobertura contratual.

Aduz fazer jus a indenização por danos morais, em razão da negativa de fornecimento do fármaco.

Ao final, pede o provimento do recurso, para o fim de julgar procedente a pretensão indenizatória de dano moral.

Contrarrazões de Id. n.o 216290755, pelo desprovimento do recurso.

O Ministério Público, em parecer da lavra do douto Procurador de Justiça, Dr. Jose Zuqueti, no Id. n.o226559679, opinou pelo provimento do recurso, a fim de que seja fixada indenização de danos morais.

É o relatório.

Peço dia para julgamento.

DES. DIRCEU DOS SANTOS

RELATOR

V O T O R E L A T O R

Colenda Câmara.

A ação foi proposta com o objetivo de compelir a operadora do plano de saúde a custear e garantir a continuidade de tratamento da recém nascida, ora apelante, consistente no fornecimento do fármaco Palivizumabe (Synagis).

Conforme relatado, o Juízo
a quo
julgou parcialmente procedente os pedidos iniciais, porém, rejeitou o pedido de indenização de danos morais e, em face desse
decisum
insurge-se a recorrente.

Pois bem.

Nesse contexto, tem-se que a relação jurídica travada entre as partes, a toda evidência, sujeita-se às regras dispostas pelo Código de Defesa do Consumidor, pois há a figura do consumidor e do fornecedor denominados pelos artigos 2o e 3o da Lei Consumerista.

Tem-se, ainda, o teor da Súmula no 469 do STJ a qual aduz que
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
. Por sua vez o artigo 35-G da Lei no 9.656/98, prevê que
“Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei as disposições da Lei no 8.078, de 1990.
”.

A apelante é beneficiária do plano de saúde fornecido pela apelada e, quando do ajuizamento da demanda, encontrava-se acometida de Displasia Broncopulmonar, resultando em Dispnéia associada à sucção, em razão da prematuridade, necessitando continuar o tratamento médico com a administração do medicamento Palivizumabe (Synagis), por recomendação médica.

Em detida análise dos autos, em que pese já tivessem sido fornecidas 04 (quatro) doses da medicação, verifica-se da peça de resistência de Id. 216290735, que a apelada negou a continuidade do tratamento sob a alegação de que
“o medicamento solicitado pela requerente não possui cobertura obrigatória pela operadora de plano de saúde, vez que, se trata de medicamento solicitado para utilização em ambiente domiciliar.”.

Incontroverso nos autos que a recorrente se viu obrigada a buscar o Judiciário para efetivamente realizar a continuidade do tratamento de que detém o direito por contrato válido mantido entre as partes.

Com efeito, embora seja admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas que limitem os direitos do consumidor, figura-se abusiva a cláusula que exclui da cobertura do plano medicamento necessário para a realização de tratamento de doenças nele previstas.

Aliás, o Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que os planos de saúde podem estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não podem limitar o tratamento a ser utilizado pelo paciente. Além disso, também decidiu que o Rol de Procedimentos do CONSU e de Resoluções da ANS é exemplificativo, não sendo possível excluir um tratamento apenas por não constar na lista da ANS.

A propósito:

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. PLANO DE SAÚDE. 1. NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO. EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2. ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA. SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1. Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2. Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual. Súmula 83/STJ. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1553980/MS, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2019, DJe 12/12/2019)

Ademais, a negativa ou até mesmo demora no fornecimento do fármaco pleiteado, causaria perigo de dano de difícil ou impossível reparação à sua saúde da apelada.

A autora/apelante dependeu do comando judicial para efetivamente obter a medicação necessária ao tratamento de sua saúde.

Nessas situações, em respeito ao direito à vida digna e à saúde da pessoa humana, deve ser priorizada a forma de tratamento repassado pelo médico responsável à paciente.

A esse respeito, colaciono arestos desta c. Câmara que bem enfrentaram a questão em caso semelhantes,
in verbis
:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C PEDIDO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE –
NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO
‘RITUXIMABE’ – EVIDENTE RISCO DE PERDA COMPLETA DA VISÃO –
TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO –
DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – HONORÁRIOS SOBRE O VALOR DA CONDENAÇÃO – BASE DE CÁLCULO ALTERADA DE OFÍCIO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido. Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização a título de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes. Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2o do CPC, podendo ser alterados de ofício, independente de manifestação das partes nesse ponto.”
(N.U 1012824-79.2023.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 24/07/2024, Publicado no DJE 27/07/2024)

“
OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– COBERTURA DE TRATAMENTO ONCOLÓGICO –
NEGATIVA INJUSTIFICADA – MEDICAMENTO
E EXAME PARA TRATAMENTO DE CANCER – ABUSIVIDADE VERIFICADA –
DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DANO MORAL – OCORRÊNCIA
– QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. A teor do verbete sumular n. 608 do STJ, “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Conforme a jurisprudência do c. STJ, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS. O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta adequado com a realidade do caso concreto.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.”
(N.U 1002283-94.2019.8.11.0045, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 14/06/2023, Publicado no DJE 16/06/2023)

Portanto, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar o fornecimento do medicamento Palivizumabe (Synagis) e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta, inclusive pela dependência do fármaco para o restabelecimento de sua saúde.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

O STJ tem posicionamento uníssono nesse sentido,
in verbis
:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO E FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO A PACIENTE COM ANEURISMA CEREBRAL. DANO MORAL. RECUSA INDEVIDA E INJUSTIFICADA. CARACTERIZAÇÃO. QUANTUM INDENIZATÓRIO. REDUÇÃO. INVIABILIDADE. AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
2. Somente é possível a revisão do montante da indenização a título de danos morais nas hipóteses em que o quantum fixado na origem for exorbitante ou irrisório, o que, no entanto, não ocorreu no caso em exame. Isso, porque a indenização, arbitrada em R$ 20.000,00, não é exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos pela recorrida, que teve negado indevidamente o fornecimento de material essencial à realização de procedimento cirúrgico e de medicamento para tratar enfermidade grave, qual seja, aneurisma cerebral. 3. Agravo interno não provido.”
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2016, DJe 13/05/2016).

No que se refere à quantificação, sabe-se que o valor deve ser fixado de acordo com a extensão do dano, em consonância com o disposto no art. 944 do Código Civil. E, nesse aspecto, o Des. Carlos Alberto Alves da Rocha em julgamento de recurso submetido à apreciação desta c. Câmara, assim ressaltou:

“O dano moral por si só não requer prova, até porque sua exigência descaracterizaria seu propósito que é o de ressarcir aquilo que não é material e por isso também não pode ter valor categoricamente estipulado.No que se refere ao quantum fixado, é de se ressaltar que não existe uma tabela precisa onde há valores pré-fixados para cada tipo de dano moral, mormente pelo fato de este ser imensurável.Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. (AC no. 17843/2011, 3a Câmara de Direito Privado, TJ/MT, publicado em 11/08/2011).
Outro precedente:
Ap, 157706/2014, DES.CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data do Julgamento 25/02/2015.

Consolidou-se, nos Tribunais Superiores, o entendimento de que a quantia deve ser arbitrada considerando o reconhecido poder econômico do réu, o caráter pedagógico da indenização, o grau de responsabilidade frente ao dano causado, a compensação do abalo moral sofrido pelo autor e impedir reiterada conduta abusiva do réu.

Nessa ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral, tais como a proporcionalidade e a razoabilidade.

Ao sopesar esses fatores, tenho que a condenação a título de danos morais,
deve ser fixada em R$10.000,00 (dez mil reais),
quantia esta que se mostra razoável frente às peculiaridades do caso em análise, pois, fundada nos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, acrescido de correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405 CC), por se tratar de relação jurídica contratual.

Dispositivo.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso e
DOU-LHE PROVIMENTO
para reformar a sentença e julgar procedentes os pedidos formulados na inicial, condenando a requerida ao pagamento de
R$10.000,00 (dez mil reais)
a título de danos morais, acrescido de correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora a partir da citação (art. 405 CC), por se tratar de relação jurídica contratual.

Inaplicável o art. 85, §11, do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 25/09/2024