Tribunal: TJMT
Processo: 1013290-59.2023.8.11.0040
Órgão julgador: HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES
Órgão colegiado: Terceira Turma Recursal
Data de julgamento: 2024-07-15
Data de publicação: 2024-07-19

Ementa:
EMENTA:
RECURSOS INOMINADOS. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECONHECIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA. DEMORA NO REEMBOLSO DECORRENTE DA FALTA DE APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.
1. Os usuários de plano de saúde têm direito ao reembolso nos limites das obrigações contratuais estipuladas nos casos de urgência, emergência ou quando não for possível a utilização dos serviços prestados pelos médicos e estabelecimentos credenciados, assim como na hipótese de recusa injustificada pelo plano (STJ AgInt no AREsp 1170106/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/04/2018, DJe 30/04/2018). Sendo reconhecido pela própria seguradora de saúde que é devida a restituição das despesas médicas ao consumidor, deve ela proceder com o respectivo reembolso. 2. O tempo é um bem precioso e o consumidor prejudicado pela conduta do fornecedor poderia tê-lo utilizado para o convívio familiar, investimento em cultura e lazer e em atividades profissionais, situação que extrapola os limites do mero aborrecimento e caracteriza dano indenizável. Contudo, se a demora no recebimento do reembolso decorre da não apresentação dos documentos pela parte reclamante, não há dano moral.
3. Recursos conhecidos e não providos. 4. Custas processuais e honorários advocatícios pelas partes recorrentes, vedada da compensação.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA TURMA RECURSAL

Número Único
:

1013290-59.2023.8.11.0040
Classe:

RECURSO INOMINADO (460)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material]
Relator:
Des(a).
HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES

Turma Julgadora:

[DES(A). HILDEBRANDO DA COSTA MARQUES, DES(A). ARISTEU DIAS BATISTA VILELLA, DES(A). VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS]

Parte(s):

[CREUSA PEREIRA DE CARVALHO - CPF: 474.798.251-53 (RECORRENTE), WEMERSON PEREIRA MELO - CPF: 049.007.061-24 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (RECORRIDO), ALINE MACEDO COSTA - CPF: 052.449.971-30 (ADVOGADO), ERIKA DE SOUZA OLIVEIRA - CPF: 731.218.511-87 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA TURMA RECURSAL do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

VALMIR ALAERCIO DOS SANTOS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE CONHECEU DO RECURSO E NEGOU-LHE PROVIMENTO.

E M E N T A

EMENTA:

RECURSOS INOMINADOS.
REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. RECONHECIMENTO PELA SEGURADORA DE SAÚDE. RESTITUIÇÃO INTEGRAL DEVIDA.
DEMORA NO REEMBOLSO DECORRENTE DA FALTA DE APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS.
DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.
RECURSOS CONHECIDOS E NÃO PROVIDOS.

1.
Os

usuários
de plano de
saúde

têm

direito

ao

reembolso

nos

limites
das
obrigações

cont
ratuais

estipuladas

nos

casos
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

credenciados
,
assim

como

na

hipótese
de
recusa

injustificada

pelo
plano
(STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Re
l. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018).
Sendo
reconhecido
pela
própria

seguradora
de
saúde
que é
devida
a
restituição
das
despesas

médicas

ao

consumidor
,
deve

ela

proceder
com o
respectivo

reembolso
.

2.
O tempo é um
bem

precioso
e o
consumidor

prejudicado
pela
conduta
do
fornecedor

poderia

tê
-lo
utilizado
para o
convívio
familiar,
investimento

em

cultura
e
lazer
e
em

atividades

profissionais
,
situação
que
extrapola

os

limites
do
mero

aborre
cimento
e
caracteriza

dano

indenizável
.
C
ontudo
, se a demora no recebimento do reembolso decorre da não apresentação dos documentos pela parte reclamante, não há
dano
mora
l
.

3.
Recursos

conhecidos e não
prov
idos
.

4.
Custas processuais e honorários advocatícios pelas partes recorrentes, vedada da compensação.

R E L A T Ó R I O

Recurso

Inominado
:
1013290-59.2023.8.11.0040

Origem:
JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL DE SORRISO

Recorrentes
:
CREUSA PEREIRA DE CARVALHO e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Recorridos
:
CREUSA PEREIRA DE CARVALHO e UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

RELATÓRIO:

Egrégia

Turma
.

CREUSA PEREIRA DE CARVALHO
ajuizou

reclamação

indenizatória

em
face
de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

O
juízo
singular
proferiu

sentença
e
concluiu

pela
falha

na

prestação
de
serviços
da
parte

reclamada

em

razão
da
recusa

indevida
de
cobertura
do
tratamento

solicitado
pela
parte

reclamante
,
sendo

devida
a
r
estituição
dos
valores

pagos

por

ela
.
Julgou

parcialmente

procedente
a
reclamação
para
condenar
a
parte

reclamada

ao

pagamento
de R$ 9.420,00, a
título
de
r
eembolso
.

As partes
interpuseram

Recursos

Inominados
.

A
parte

reclamante
,
em

resumo
,
su
stentou
que a
conduta
da
parte

reclamada

gerou

dano
moral
indenizável
e
requereu
a
reforma
da
sentença

nesse

ponto
.

A
reclamada
,
por

sua

vez
,
aduziu
que
não

houve

negativa
de consulta
médica
e
nem
de
reembolso
à
parte

reclamante
.
Requereu
a
reforma
da
sent
ença
para
julgar

improcedentes

os

pedidos
da
inicial
.

As
contrarrazões

foram

apresentadas

apenas
pela
parte

requerida
.

É a síntese.

V O T O R E L A T O R

VOTO DO RELATOR

Colendos
Pares.

Passo a
análise
das
teses

recursais

devolvidas
à
apreciação
do Poder
Judiciário
.

Reembolso
de
despesas

médicas
.

É
garantido

aos

beneficiários
de plano de
saúde
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
,
em

caso
de
urgência
,
emergência

ou

quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

prestados

pelos

médicos
e
estabelecimentos

crede
nciados
.

Nestes

termos
é o que
preconiza
o
artigo
12, VI, da Lei no 9.656/98:

VI-
reembolso
,
em

todos

os

tipos
de
produtos
de que
tratam
o
inciso
I e o §1
o
do art. 1
o

desta
Lei,
nos

limites
das
obrigações

contratuais
, das
despesas

efetuadas

pelo

benefi
ciário

com
assistência
à
saúde
,
em

casos
de
urgência

ou

emergência
,
quando

não
for
possível
a
utilização
dos
serviços

próprios
,
contratados
,
credenciados

ou

referenciados

pelas

operadoras
, de
acordo
com a
relação
de
preços
de
serviços

médicos
e
hospitalare
s

praticados

pelo

respectivo

produto
,
pagáveis
no
prazo

máximo
de
trinta

dias

após
a
entrega
da
documentação

adequada
;

Não

destoa
o
entendimento

jurisprudencial
:

PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. (...) FALTA DOS REQUISITOS PARA
CABIMENTO DO CUSTEIO. EXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO ADEQUADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA OPERADORA CONTRATADA. ART. 12, VI, DA LEI No 9.656/98. REEMBOLSO. NÃO CABIMENTO. RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL. INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4o, DO NCPC.
AGRAVO NÃO PROVIDO. (...)
3. Nos
termos
do art. 12, VI, da Lei no 9.656/98,
somente

em

casos

excepcionais
,
como

inexistência
de
estabelecimento

credenciado
no local,
situação
de
urgência

ou

emergência
,
ou

mesmo

impossibilidade
de
utilização
dos
serviços

pr
óprios
da
operadora

em

razão
de
recusa

injustificada
, é
admitido
o
reembolso
de
despesas

efetuadas
com
profissional
de
saúde

não

credenciado
. (...)
9.
Agravo

interno

não

provido
, com
imposição
de
multa
. (STJ
AgInt
no
AREsp
1170106/SP, Rel. Ministro MOURA R
IBEIRO, TERCEIRA TURMA,
julgado

em
24/04/2018,
DJe
30/04/2018)

No
caso

concreto
,
a
própria

reclamada

reconhece
,
em

sua

peça

recursal
,
como

devida
a
restituição
à
parte

reclamante
das
quantias

despendidas

nos

tratamentos
de
psicoterapia
, inclusive,
afirma
que
não

houve

negativa

por

parte
do plano de
saúde
.
Aliás
,
sustentou
que "
AUTORIZOU as
consultas

médicas
com
médico

especialista
fora da rede
credenciada
e
garantiu
o REEMBO
LSO das
consultas
",
além

disso
,
bem

afirmou
que "
NÃO HOUVE NEGATIVA DE REEMBOLSO,
apenas

pedido
de
retificação
e
reajustes
das
documentações

necessárias
para o
devido

procedimento
".

Portanto, apesar de ter
se
utilizado
de
várias
práticas

a
fim
de
dificultar
o
ressarcimento
d
os

valores

devidos
,
a reclamada
reconheceu

o
direito
de a
parte

consumid
ora

ter

restituído
o
montante
que
despendeu

em

razão
do
tratamento
de
sua

filha

adotiva
.

Dessa forma,
não

merece

qualquer

reforma
a
sentença

neste

ponto
.

Dano moral.
Plano de saúde. Negativa de reembolso.

A constatação do tempo do consumidor como recurso produtivo e da co
nduta abusiva do fornecedor ao não empregar meios para resolver, em tempo razoável, os problemas originados pelas relações de consumo, motivou o desenvolvimento da chamada teoria do desvio produtivo.

De fato, o tempo é um bem precioso e o consumidor prejud
icado pela conduta do fornecedor poderia tê-lo utilizado para o convívio familiar, investimento em cultura e lazer e em atividades profissionais, situação que extrapola os limites do mero aborrecimento e caracteriza dano indenizável.

Contudo, em exame do caso concreto,
embora
a parte consumidora tenha buscando resolver o problema administrativamente, não foram apresentados os documentos necessários,
tal como se constata dos e-mails trocados entre as partes (ID 217245725/PJe2).

Assim
, não houve propriamente uma negativa de reembolso, mas sim uma demora decorrente da falta de apresentação da documentação pertinente, de responsabilidade da reclamante.

Portanto, não é devida a indenização por dano moral
.

Dispositivo
.

Posto
isso
,

conheço

dos
recursos, mas nego-lhes provimento.

Nos
termos
do
artigo
55 da Lei
no
9.099/95 e
diante
do
não

provimento
dos
recursos

interpostos
pelas
partes
,
condeno
-as

ao

pagamento
das
custas

processuais
e
ho
norários

advocatícios
, que
fixo

em
10%
sobre
o valor total da
condenação, vedada a compensação e observado o disposto no art. 98, §§2o e 3o, do CPC, em relação à parte Reclamante
.

É
como

voto
.

Cuiabá/MT, data
registrada
no
sistema
.

Hildebrando da Costa Marques

Juiz de
Direito
- Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 15/07/2024