Tribunal: TJMT
Processo: 1025052-95.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-01-24
Data de publicação: 2024-01-26

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025052-95.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), VALERIA DA SILVA OLIARE - CPF: 002.276.972-27 (AGRAVANTE), UNIMED RIO BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA - CNPJ: 84.313.741/0001-12 (AGRAVADO), EDUARDO LUIZ SPADA - CPF: 025.310.161-12 (ADVOGADO), JOSIANE DO COUTO SPADA - CPF: 009.478.201-67 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PACIENTE COM OBESIDADE MÓRBIDA – PRESCRIÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA CORRETIVA PÓS BARIÁTRICA – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DE QUEM REALIZA CIRURGIA BARIÁTRICA – NECESSIDADE DE INSTRUÇÃO PROBATÓRIA - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

R E L A T Ó R I O

AGRAVO DE INSTRUMENTO No 1025052-95.2023.8.11.0000

AGRAVANTE:
VALERIA DA SILVA OLIARE

AGRAVADO:
UNIMED RIO BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA

Processo na origem:
1000138-93.2023.8.11.0055

Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

Agravo de instrumento interposto por
VALERIA DA SILVA OLIARE
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer e Reparação por Danos Morais (Proc. n.o 1000138-93.2023.8.11.0055) que
VALERIA DA SILVA OLIARE
move contra
UNIMED RIO

BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186954673 - Pág. 2): indeferiu a tutela provisória urgente, por meio da qual buscava o custeio da cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica.

AGRAVO
(ID 186954672 - Pág. 1/13):
VALERIA DA SILVA OLIARE
busca a reforma da decisão para o fim de ser deferido o custeio de cirurgia reparadora. Afirma que na

qualidade de beneficiaria do plano de saúde foi submetida à cirurgia bariátrica há dois anos e, agora,

necessita ser submetida a cirurgia reparadora. Sustenta que, em decorrência do emagrecimento, suporta

problemas incapacitantes graves de pele, dermatite de dobra cutânea, em dobras e sulcos corporais,

associada a assadura e odor inadequado, além do comprometimento de ordem emocional, social e física.

Argumenta que a cirurgia pretendida constitui continuidade do tratamento para obesidade mórbida.

Pugna pela concessão de efeito ativo à decisão para determinar a imediata realização da cirurgia e, no mérito, pela reforma da decisão de modo a ratificar a liminar.

Liminar deferida
(ID 191167675).

Contraminuta
não foi apresentada. Porém, anexou petição informando o início das tratativas para o cumprimento da liminar e o agendamento da consulta perante o médico cirurgião credenciado da operadora (Id. 193823193).

Agravo interno
(ID 195165657) interposto pela requerida UNIMED com o intento de obter a reconsideração da decisão que deferiu a tutela de urgência a autora, vez que se trata de cirurgia estética que depende da devida produção de prova pericial para se averiguar a imprescindibilidade da medida.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo de instrumento interposto por
VALERIA DA SILVA OLIARE
de decisão que indeferiu tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer e Reparação por Danos Morais (Proc. n.o 1000138-93.2023.8.11.0055) que
VALERIA DA SILVA OLIARE
move contra
UNIMED RIO

BRANCO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.

DECISÃO AGRAVADA
(ID 186954673 - Pág. 2): indeferiu a tutela provisória urgente, por meio da qual buscava o custeio da cirurgia plástica reparadora pós cirurgia bariátrica.

A agravante narra que é beneficiária do plano de saúde de no 0 266 502400019030 5; e, há cerca de dois anos foi submetida a uma cirurgia de gastroplastia redutora (cirurgia bariátrica), em razão de sua obesidade mórbida e comorbidades associadas ao seu sobrepeso. Atualmente, necessita se submeter, com urgência, a cirurgias reparadoras, cuja cobertura foi negada pela requerida.

Por esse motivo, ajuizou a ação de obrigação de fazer, e teve, nesta instância recursal, deferida a tutela de urgência, para que a operadora de saúde autorizasse a continuidade do tratamento da obesidade e realizasse o pagamento das cirurgias reparadoras.

Pois bem.

Insurge-se a agravante contra a decisão do juízo de origem que indeferiu o pedido de tutela de urgência para determinar o custeio da cirurgia, conforme prescrição médica.

Para a concessão da tutela antecipada devem estar presentes os requisitos descritos no art. 300 do CPC.

No presente caso, a probabilidade do direito e o perigo de dano não restou suficientemente demonstrado, isso porque, o laudo médico apresentado ao processo de origem (Id.
107152080) não descreve a situação de necessidade e urgência do tratamento e
não contém justificativa técnica detalhada a respeito da indispensabilidade das cirurgias negadas.

Além disso, o agravado, em sua manifestação, trouxe elementos que levantam dúvidas sobre o caráter reparador e funcional da intervenção pleiteada e suscitou a necessidade de realização de perícia médica.

No julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica. No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas.

Em seguimento ao posicionamento acima referido, esta E. Câmara, no Agravo de Instrumento no
1024979-26.2023.8.11.0000, julgado em 15.12.2023, concluiu pela necessidade da produção de prova pericial em caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O
CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL
–
AUSÊNCIA DOS
REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023)

Desta feita, em adequação ao entendimento firmado por esta E. Câmara, é o caso de se afastar a tutela de urgência deferida e negar provimento ao recurso de agravo de instrumento interposto pois a questão demanda dilação probatória para melhor esclarecimento.

Importante destacar que a autora, evidentemente, tem direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia, trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Com base nisso, tem-se que as incertezas devem ser dirimidas por perícia judicial realizada por especialista na área.

Por fim, com o julgamento do mérito recursal julga-se prejudicado o agravo interno interposto pela requerida.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
para afastar a tutela de urgência deferida e manter a decisão proferida pelo juízo de origem.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 24/01/2024