Tribunal: TJMT
Processo: 1003489-11.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-04

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 22o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência – DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA E LIMITOU a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO NÃO PROVIDO.
Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016).
A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1003489-11.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Liminar, Cláusulas Abusivas, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (AGRAVANTE), JEAN ARAUJO DE LIMA - CPF: 893.056.551-49 (AGRAVADO), J. R. C. D. A. - CPF: 087.658.001-09 (AGRAVADO), JEAN ARAUJO DE LIMA - CPF: 893.056.551-49 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), ELANA CATARINA MONTEIRO MAYER - CPF: 898.831.871-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO -
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 22o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência

– DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE A TUTELA DE URGÊNCIA E LIMITOU a cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO –

COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA – RECURSO NÃO PROVIDO.

Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp no 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1o/7/2016)
.

A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1003489-11.2024.8.11.0000

Agravante
: UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Agravado
: J.R.C.D.A.

4a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa no 469 ANS de 09/07/2021 e Art. 22o, VII da RN CONSU no 08 de 03/11/1998 c/c Danos Morais c/c Pedido de Tutela Provisória de Urgência (Processo n. 1036878-15.2023.8.11.0002), que move J.R.C.D.A, representado por Jean Araujo de Lima, em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:

deferiu parcialmente
a tutela de urgência e determinou que a requerida suspenda as cobranças a título de coparticipação relativa às terapias e tratamentos prescritos ao requerente, bem como que se abstenha de lançar nas próximas faturas a coparticipação até o deslinde deste feito.

AGRAVO:
UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO suscita, em síntese, que o regime de coparticipação nos planos de assistência médica é lícita e possui amparo no Artigo 16, Inciso VIII da Lei 9.656/1998, logo, deve o mesmo ser mantido nos termos em que foi pactuado.

Pugna pelo provimento do recurso para reformar a decisão, afastar a antecipação de tutela concedida e permitir a continuidade da cobrança da taxa de coparticipação.

Contrarrazões (id. 206081693).

Em parecer a d. Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do recurso.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

Agravo interposto por UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pela agravada.

O autor, ora agravado, nascido em 22.09.2015, é beneficiário do plano de saúde ofertado pela requerida sob a modalidade UNIMED F EMPRESARIAL ENFERMARIA COLETIVO EMPRESARIAL - ESTADUAL, com registro contratual sob o número 03187572000300115 (Id. 132738442 – Processo de Origem). Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID 10 – F84.0) e prescrito pelo seu médico neurologista o seguinte tratamento multidisciplinar: FONOAUDIOLOGIA/FONOTERAPIA baseada no conceito ABA; TERAPIA OCUPACIONAL CLÍNICA com INTEGRAÇÃO SENSORIAL; FISIOTERAPIA MOTORA com BOBATH AVANÇADO; PSICOLOGIA; TERAPIA COMPORTAMENTAL intensiva baseada no conceito ABA; PSICOPEDAGOGA especialista no conceito ABA (Análise do comportamento aplicada.

Iniciou o tratamento no ano de 2022, mas a partir de julho de 2023, quase um ano após o início do tratamento, foi surpreendido com a cobrança de valores expressivos de coparticipação e destoantes ao que anteriormente pagava.

Procurou a operadora de saúde via e-mail e via telefone para esclarecer a fatura e os valores cobrados, no entanto, obteve somente a imposição de pagamento da dívida, sem quaisquer esclarecimentos ou detalhamento dos valores inseridos na fatura.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano e teve a antecipação de tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Cinge-se, portanto, a controvérsia em verificar se é possível a reforma da decisão que determinou a suspensão da cobrança da coparticipação.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito da parte autora, é demonstrada pela contratação do plano de assistência médica válido
, sem carências a serem cumpridas
e cujo contrato prevê a cobertura para o tratamento da patologia que o acomete.

A
necessidade e urgência do tratamento foi demonstrada pela prescrição médica anexada,
que destacou a imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar para o desenvolvimento mental e cognitivo da parte autora.

No que toca a taxa de coparticipação, cumpre esclarecer, que a cobrança dessa taxa referente aos tratamentos custeados pelos planos de saúde não é, via de regra, abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecidas e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

Vejamos:

“
Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...);

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica;

(...).”

Não obstante, a cobrança de coparticipação, nos moldes contratados pode inviabilizar a continuidade dos tratamentos da autora, que são de natureza contínua e por tempo indeterminado.

Muito se tem debatido sobre o tema, de modo a tentar conciliar a continuidade do tratamento que se afigura indispensável ao autor e o equilíbrio contratual que decorre da contratação na modalidade coparticipação, que por ter um valor de mensalidade reduzido em relação aos outros contratos, reclama o pagamento de parte do valor das consultas e procedimentos que o beneficiário venha a utilizar.

Essa questão foi debatida em julgamento ampliado, ocorrido recentemente nessa Câmara, no qual prevaleceu o voto da Desa. Serly, no sentido de que havia necessidade de se reformar a decisão para determinar
“
que o valor mensalmente cobrado pela operadora de plano de saúde, a título de coparticipação, não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
”.

Nesse sentido:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TUMOR MALIGNO – INDICAÇÃO DE TERAPIA ALVO MOLECULAR – SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO – CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA – COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO – FATOR DE MODERAÇÃO – PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.
Nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente. Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto
. (N.U 1022409-04.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 15/02/2023, Publicado no DJE 16/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II - Se mostra evidente a desvantagem da agravante, tendo em conta o alto valor cobrado pela demandada, ora agravada, hipótese que certamente acarretará o denominado “fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde”, impossibilitando à autora, a continuação do seu tratamento de saúde, situação que não é permitida, conforme pacífica orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça
III -
Deve existir um equilíbrio entre a legalidade da cobrança da coparticipação pelo plano de saúde e a cobrança de valores que impõe ao paciente uma desvantagem exagerada e inviabiliza totalmente a continuidade do seu tratamento
. (N.U 1020891-76.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDO – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – COBRANÇA ABUSIVA E DESARRAZOADA – PERIGO DE DANO EVIDENCIADO – RISCO DE CANCELAMENTO DO CONTRATO E INTERRUPÇÃO DO TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – COBRANÇA EXORBITANTE QUE ONERA E RESTRINGE O ACESSO AO TRATAMENTO DE SAÚDE – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR EM 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I - Verifica-se a existência de três requisitos para a concessão da tutela urgência, quais sejam: a) a probabilidade do direito invocado; b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo; e c) a reversibilidade do provimento jurisdicional.
II -
Por uma questão de justiça e razoabilidade, os valores da cobrança da coparticipação não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado
.
(N.U 1021508-36.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 02/02/2023)

Observa-se das decisões acima que se buscou uma forma de permitir ao beneficiário do plano a continuidade do tratamento, sem onerar a operadora do plano com o custeio integral do valor a ser pago pelo tratamento, de modo que ambos saberão de antemão qual o valor máximo a ser exigido do contratante.

Essa metodologia também deve ser aplicada ao caso concreto, porquanto a situação aqui posta é praticamente idêntica à do paradigma.

Assim, considera-se legal e possível a cobrança da coparticipação contratada, sem que isso se torne um fator restritor severo ao acesso aos serviços.

Quanto a suposta irreversibilidade dos efeitos da decisão, não procede o pleito da agravante já que a operadora requerida poderá ser ressarcida de eventuais prejuízos, caso seja vencedora na ação.

Com essas considerações,
nega-se provimento ao recurso
e mantém-se a decisão
que
determinou que a operadora de plano de saúde realize a cobrança do valor da mensalidade contratada, bem como a cobrança a título de coparticipação
, desde que esta não ultrapasse em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, bem como o desmembramento das cobranças das faturas questionadas
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024