Tribunal: TJMT
Processo: 1025277-18.2023.8.11.0000
Órgão julgador: DIRCEU DOS SANTOS
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-10
Data de publicação: 2024-04-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO DEMONSTRADOS (PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC) – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
É devida a cobertura de Fonoterapia, Terapia Ocupacional e acompanhamento com psicóloga pelo método ABA, tratamento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025277-18.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Competência, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
DIRCEU DOS SANTOS

Turma Julgadora:

[DES(A). DIRCEU DOS SANTOS, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA]

Parte(s):

[NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - CPF: 668.018.009-06 (ADVOGADO), HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98 (AGRAVANTE), L. S. A. - CPF: 101.637.841-67 (AGRAVADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), SAMILA DAIANNE DO CARMO SAMPAIO - CPF: 061.454.151-42 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), NILTON MASSAHARU MURAI - CPF: 807.580.611-53 (ADVOGADO), IGOR MACEDO FACO - CPF: 542.097.493-20 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA INDICADO PELO ESPECIALISTA – MENOR DIAGNOSTICADO COM SÍNDROME DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – INEXISTÊNCIA DE FATO INCONDICIONAL OU IMEDIATO QUE IMPLIQUE EM QUALQUER PERIGO DE DANO OU RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO – REQUISITOS PARA CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO NÃO DEMONSTRADOS (PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 995 DO CPC) –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

É devida a cobertura de Fonoterapia, Terapia Ocupacional e acompanhamento com psicóloga pelo método ABA, tratamento indicado pelo médico como sendo o mais adequado ao desenvolvimento do paciente.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, visando reformar a decisão proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Rondonópolis, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 1030627-75.2023.8.11.0003, deferiu a tutela de urgência para determinar que a Operadora restabeleça seus atendimentos terapêuticos junto ao Instituto Nuvem - Centro de Estimulação Infantil, nesta cidade.

Em suas razões, a parte recorrente aduz que:

- diferentemente do que relata a agravada, os tratamentos pretendidos, nos termos da prescrição médica, não são indispensáveis à manutenção da vida do paciente;

- a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento;

- o relatório médico anexo aos autos, não traz justificativa técnica que caracterize a emergência no presente pleito;

- o atendimento vem sendo disponibilizado e a menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento;

- a Operadora, por não possuir prestador credenciado naquele momento na cidade, acordou com o prestador contratado para Primavera do Leste/MT o atendimento pontual, mediante demanda, para assegurar eventual acolhimento dos beneficiários durante o processo de prospecção e finalização do credenciamento com a Clínica Emoreve (CNPJ 28.123.213/0001-20);

- a Clínica Emoreve possui plena capacidade de realizar o atendimento dos beneficiários portadores de Transtorno do Espectro Autista, com profissionais aptos para todos os acompanhamentos, bem como para aplicar abordagens terapêuticas necessárias à evolução do quadro clínico apresentado por cada paciente, realizando inclusive, adequações físicas (estruturais e aquisição de novos equipamentos) para que seja ofertado o melhor tratamento possível, de acordo com as especificações de cada caso. Salienta-se, ademais, que todos aqueles que realizam o tratamento de forma temporária na Clínica Nuvem foram devidamente comunicados sobre os agendamentos para avaliação junto aos novos profissionais;

- os Agravados não possuem poderes para exigir que o tratamento dos seus filhos seja oferecido em local diverso, visto que, de acordo com o artigo 12, § 5o da Lei no 9.656/98, os beneficiários precisam valer-se da rede credenciada disponibilizada pela Operadora;

- o produto ao qual os beneficiários são vinculados não possuem previsão de livre escolha, qual seja, o plano de saúde oferece ao consumidor a liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede de prestadores de serviços da Operadora;

- a mera existência de prescrição médica não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento.

Ao final, pede o provimento do recurso e a consequente reforma da decisão agravada.

O efeito suspensivo foi indeferido.

Contrarrazões no id. 193806193.

O MP não se manifestou.

Em breve relato, era o que merecia apreço.

Peço dia.

Desembargador DIRCEU DOS SANTOS

Relator

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara, sem razão a parte recorrente.

Verifica-se que a existência de relação jurídica entre as partes, bem como a necessidade do tratamento indicado pelos médicos, todavia, a recorrente nega a cobertura, sob justificativa de que o tratamento está fora do rol de cobertura obrigatória prevista no rol da ANS.

Entretanto, entendo que não cabe à prestadora de serviços médicos ou ao Poder Judiciário limitar a cobertura do procedimento considerado mais adequado pelo profissional de saúde, devendo ela fornecer aquele tratamento prescrito pelo médico como sendo necessário ao paciente.

Ademais, a ausência de previsão no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), por si só, não obsta a cobertura do tratamento, pois a jurisprudência vem entendendo que referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados.

Vale ressaltar que esse é o entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça:

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO MÉDICO. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação de obrigação de fazer combinada com indenização por danos materiais e compensação por danos morais. 2. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 3. O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura,
mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. O fato do procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, tendo em vista que se trata de rol meramente exemplificativo
. 4. Ante o entendimento dominante do tema nas Turmas de Direito Privado, aplica-se, no particular, a Súmula 568/STJ. 5. Agravo interno no recurso especial desprovido. (AgInt no AREsp 1345913/PR, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/02/2019, DJe 27/02/2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. PRECEDENTES. NÃO PROVIMENTO. 1.
O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que, embora a seguradora, com alguma liberdade, possa limitar a cobertura do plano de saúde, a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional médico, de modo que, se a doença está acobertada pelo contrato, a operadora do plano de saúde não pode negar o procedimento terapêutico adequado
. Precedentes. 2. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1185690/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 21/03/2019, DJe 28/03/2019)

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE ATENDIMENTO. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.
Está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor, de modo a atrair a aplicação da Súmula n. 83 do STJ
. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1723344/DF, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/03/2019, DJe 28/03/2019)

PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA INDEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DOS FUNDAMENTOS DO ACÓRDÃO RECORRIDO. SÚMULA N. 283/STF. TRATAMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. AUSÊNCIA DE IMPUGNAÇÃO DE TODOS OS FUNDAMENTOS DA DECISÃO AGRAVADA. APLICAÇÃO ANALÓGICA DA SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. O recurso que não impugna fundamento do acórdão recorrido suficiente para mantê-lo não deve ser admitido, a teor da Súmula n. 283/STF, aplicada por analogia. 2.
"O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura"
(AgInt no AREsp n. 622.630/PE, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe 18/12/2017). 3. Por ser o rol da ANS exemplificativo, a ausência de previsão de procedimento médico específico não afasta o dever de cobertura. 4. Nos termos do art. 1.021, § 1o, do CPC/2015, é inviável agravo interno que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Incidência, por analogia, da Súmula n. 182/STJ. 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1405622/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 08/04/2019, DJe 16/04/2019

É de se destacar que a saúde, como bem de extraordinária relevância à vida e à dignidade humana, foi elevada pela Constituição Federal à condição de direito fundamental do homem, manifestando o legislador constituinte constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, consoante os ditames da justiça social, o que se extrai da interpretação conjunta dos artigos 170, 193, 196, 197 e 199 da Constituição Federal.

De tal contexto se pode concluir, em tese, que o fato de a assistência à saúde afigurar-se livre à iniciativa privada, não lhe garante a prerrogativa de se desobrigar de dar ao conveniado assistência integral, haja vista que a liberdade econômica não é, em princípio, absoluta.

A meu ver, não poderia o fornecedor esquivar-se de assumir o seu risco profissional, qual seja, realizar adequada e eficientemente o objeto do próprio contrato, isto é, cobrir os procedimentos médicos necessários à saúde de seus associados.

De fato, também em tese, as expectativas legítimas do consumidor devem ser atendidas pelo plano a que aderira, consubstanciadas estas, no caso dos autos, na cobertura do tratamento prescrito para o paciente, ora agravado, sobretudo quando a urgência se demonstra e o risco de prejuízos ao seu desenvolvimento psicomotor se prenuncia.

Saliento, ainda, que apesar do deferimento do tratamento médico configurar, a princípio, medida irreversível, tendo em vista que a medida seria totalmente satisfativa, por outro lado a não concessão da tutela antecipada enseja perigo de irreversibilidade maior à saúde da agravada e, portanto, a irreversibilidade com consequência exclusivamente patrimonial não pode ser óbice à tutela do direito à saúde, sob pena de acarretar comprometimento insanável de tal direito, amparado na espécie por prova inequívoca e verossimilhança.

Além disso, ao final, na hipótese da demanda ser julgada improcedente, nada impede que a operadora do plano de saúde requeira posteriormente o ressarcimento dos gastos com o medicamento que teve que cobrir em sede de antecipação de tutela.

Por fim, nos termos da fundamentação exposta, entendo ser possível, neste caso, a antecipação dos efeitos da tutela pretendida, eis que restaram preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC, razão pela qual deve ser mantida a decisão proferida pelo ilustre Juiz da causa.

Dispositivo

Com essas considerações, conheço do recurso e
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

Fica prejudicado o RAIn interposto pela recorrente (id. 192641697), contra o indeferimento do efeito suspensivo.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 10/04/2024