Tribunal: TJMT
Processo: 1012320-48.2024.8.11.0000
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-09
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - MEDICAMENTO DARATUMUMABE + VTR + ZOMETA - DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MÚLTIPLO (CÂNCER MÉDULA) - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 30.000,00 - PRAZO DE 5 DIAS DE CUMPRIMENTO – DESNECESSIDADE DE READEQUAÇÃO - RAZOABILIDADE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
“É permitido aos planos de saúde estabelecerem para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Logo, deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e Súmula 469 do STJ.
Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)”

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012320-48.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), UNIMED SEGUROS SAUDE S/A - CNPJ: 04.487.255/0001-81 (AGRAVANTE), LUIZ ANDREI PICCIN - CPF: 005.463.031-29 (AGRAVADO), VICTOR HUGO FERNANDES VARJAO - CPF: 031.680.441-05 (ADVOGADO), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO, NOS TERMOS DO RELATOR, EM CONSONÂNCIA, COM O PARECER MINISTERIAL.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL - AGRAVO DE INSTRUMENTO - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA - MEDICAMENTO
DARATUMUMABE + VTR + ZOMETA

- DIAGNÓSTICO DE
MIELOMA MÚLTIPLO (CÂNCER MÉDULA)
-
AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00, LIMITADA A R$ 30.000,00 - PRAZO DE 5 DIAS DE CUMPRIMENTO – DESNECESSIDADE DE READEQUAÇÃO - RAZOABILIDADE - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“É permitido aos planos de saúde estabelecerem para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Logo, deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e Súmula 469 do STJ.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental"
(AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)”

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Agravo de Instrumento
, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela
Unimed

Seguros Saúde S/A
, contra decisão proferida pelo Juízo da 2a Vara Cível da Comarca de Sorriso, na Ação de Obrigação de Fazer, proposta por
Luiz Andrei Piccin
, que deferiu tutela de urgência para determinar a operadora do plano de saúde, Agravante, fornecer o medicamento Daratumumabe (Dalinvi), 100 mg/5 ,l, a parte autora, Agravada, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (Hum mil reais) (id. 149077033 - autos de origem).

Inconformada, a Agravante argui equívoco do magistrado, porque ausentes os pressupostos necessários para a manutenção da tutela de urgência, já que o medicamento postulado não tem cobertura contratual, por não integrar no rol daqueles autorizados pela DUT no 64 (Diretrizes de Utilização) da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, para a enfermidade que acomete o Agravado.

Defende a desproporcionalidade do valor aplicado para a multa diária (R$ 1.000,00), bem como do prazo fixado para o respectivo

cumprimento da obrigação (5 dias).

Por isso, requer a concessão do efeito suspensivo da decisão agravada. No mérito, a reforma da decisão agravada (id. 213473153).

O efeito suspensivo foi indeferido (id. 213765187).

O Agravado contraminutou o recurso, rechaçando as alegações aventadas (id. 213965162).

A Procuradoria Geral de Justiça, por meio do parecer da Procuradora de Justiça, Naume Denise Rocha Nunes Muller, manifestou pelo desprovimento do agravo (id. 215790688).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Revela este recurso que a irresignação da Agravante se refere a decisão de deferimento da antecipação de tutela concedida na ação retromencionada, cujo teor que nos interessa restou consignado:

“(...)
VISTOS.

Trata-se de
ação de obrigação de fazer
ajuizada por
LUIZ ANDREI PICCIN
em face de
UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A.
, qualificados nos autos, alegando, em síntese, que foi diagnosticado, em fevereiro de 2024, com Mieloma Múltiplo (CID 10 C90.0) ISS 1, sendo que a médica responsável pelo seu tratamento indicou a necessidade de terapia antineoplásica oral com o esquema dos medicamentos DARATUMUMABE + VDR + ZOMETA, dentre outros. (...)
Consoante se visualiza em Id 147847322, demonstrado está que o autor é beneficiário de plano de saúde junto à operadora requerida, que se encontra em plena vigência bem como a necessidade do mesmo na realização da terapia antineoplásica oral, com objetivo de retardar o avanço de seu diagnóstico (Mieloma Múltiplo ISS 1, CID 10 C90),
conforme comprovado pelos relatórios médicos:
“(...) O PACIENTE LUIZ ANDREI POSSUI O DIAGNÓSTICO DE MIELOMA MULTIPLO ISS 1, CID 10: C90, DIAGNÓSTICO FEITO EM FEVEREIRO DE 2024. APRESENTA LESÕES COM NECESSIDADE DE ANALGESIA PARA MELHORA!

NECESSIDA INICIO TRATAMENTO QUIMIOTERAPICO COM URGENCIA COM O ESQUEMA DARATUMUMABE +VDR+ZOMETA, SEGUINDO LITERATURA MAIS ATUALIZADA NO TRATAMENTO DA DOENÇA DE BASE DO PACIENTE,

(...) ESSA MEDICAÇÃO NÃO É DISPONIVEL PELO SUS E SEU ACRESCIMO NESTA FASE DA DOENÇA GARANTE MELHOR RESPOSTA E MAIOR TEMPO LIVRE DA DOENÇA, A FALTA DESSA MEDICAÇÃO PODE ATRASAR A RESPOSTA AO TRATAMENTO, NECESSITAR ACRESCIMO DE OUTRO ESQUEMA TERAPEUTICO ANTES DA REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA (...)” –
relatório médico de Id 147846270.

“(...) A INCLUSÃO DO DARATUMUMABE AO ESQUEMA TRAPEUTICO LEVA A MELHORA DA SOBREVIDA E AUMENTA O TEMPO PARA RECAIDA DA DOENÇA (...)” –
relatório médico de Id 147846275.

Igualmente, a inicial veio acompanhada dos exames realizados pelo autor, que apontaram para a doença em questão.

O caso é de urgência, vez que o tratamento é essencial para a melhora de seu quadro clínico e sua negativa (Id 147848446), neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana.

Ademais, sabe-se que cabe ao profissional da saúde que acompanha o paciente a escolha do melhor tratamento, situação que deve se sobrepor a quaisquer outras considerações; assim, é irrelevante a justificativa da negativa da requerida de que o tratamento indicado não está em consonância com a bula.

Assim é o entendimento do e. TJMT: (...)

De outra banda, quanto à irreversibilidade dos efeitos da decisão, caso a pretensão autoral seja julgada improcedente, a parte requerida poderá buscar nestes mesmos autos o ressarcimento das despesas relativas aos procedimentos realizados.

Diante do exposto, com amparo no art. 300 do CPC,
DEFIRO
o pedido de tutela almejada para o fim de determinar que a parte requerida, no prazo de cinco dias, providencie a autorização de cobertura do tratamento médico ao autor, consistente no fornecimento de terapia antineoplásica oral com o medicamento Daratumumabe (Dalinvi®) 100mg/5ml, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). (...)
”
(id. 149077033 – autos de origem).

A ação objetiva que a Unimed custei ao Autor a
terapia antineoplásica oral com o esquema do medicamento Daratumumabe (Dalinvi) 100mg/5ml
, solução injetável, por ter sido diagnóstico com Mieloma Múltiplo (câncer de medula),
CID 10 C90.0, em fevereiro/2024, conforme relatório médico
(id. 147846243 - autos de origem).

Há relação jurídica primária entre a parte
Agravante

e a parte Agravada, na modalidade plano de saúde empresarial (id. 147847316 - autos de origem).

A prescrição médica revela que o Agravado, com 39 anos de idade, foi diagnosticado com
Mieloma Múltiplo (câncer de medula)
(CID 10 C90.0), em fevereiro/2024, e necessita, com urgência, do tratamento antineoplásica oral com o esquema dos medicamentos Daratumumabe + VTR + Zometa, com respaldo na mais atualizada literatura médica, inclusive ressalta melhor resposta e maior tempo livre da doença aqueles pacientes que se submetem ao mencionado procedimento (id. 147846275).

É fato incontroverso que a Agravante recusou fornecer o tratamento, porque o medicamento postulado é
off label
e, por isso, não tem previsão contratual.

Com efeito, o artigo 35 da Lei no 9.656/98 estabelece que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo. Em seu artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Como o contrato firmado entre as partes não exclui de forma expressa a cobertura do tratamento do câncer, é devida o custeio do procedimento com o uso do medicamento indicado pelo médico como adequado e necessário ao restabelecimento da saúde do paciente, notadamente por serem as cláusulas contratuais interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente (id. 147847316 - autos de origem).

Logo, o fato de eventual tratamento não constar do rol de procedimento da ANS, por si só, não veda sua exigência pelo segurado, e considerar de forma diversa implicaria interpretação menos favorável ao consumidor.

Não é outro o posicionamento adotado por este e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– CÂNCER DE PULMÃO – MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais, off label ou mesmo consumidos em sistema domiciliar.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade. (N.U 1026813-89.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024) (Destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NA CABEÇA (LINFOMA PRIMÁRIO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SNC) – FORNECIMENTO DE RITUXIMABE ASSOCIADO À LENALIDOMIDA OU RITUXIMABE ASSOCIADO À TEMOZOLAMIDA – MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA E PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental
" (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022). (N.U 1019411-63.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

Melhor sorte não teve a alegação de desproporcionalidade do valor da multa diária fixada no valor de R$ 1.000,00 (Hum mil reais), limitada à R$ 30.000,00 (Trinta mil reais), ou mesmo do prazo de cinco dias para o cumprimento da obrigação imposta, porquanto se mostram em consonância com o posicionamento jurisprudencial deste e. Tribunal de Justiça. Confira-se:

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C. REPARAÇÃO DE DANOS – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM Síndrome de Down e Síndrome de Moyamoya e Eplepsia – PRESCRIÇÃO DE Canabidiol (CBD) – NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE – URGÊNCIA DO TRATAMENTO - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS –PRAZO DE CUMPRIMENTO - MULTA DIÁRIA – READEQUAÇÃO –POSSIBILIDADE – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Verificada a probabilidade do direito e o perigo de dano à saúde de paciente, que depende do medicamento prescrito para sua sobrevivência, não comporta reforma a decisão que concede a tutela de urgência (art. 300 do CPC).

O entendimento da Corte Superior é no sentido de ser "abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato" (AgInt no REsp 1.849.149/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 1o/4/2020).

A astreinte não tem natureza de punição, mas de medida legítima de coação que visa forçar a satisfação de prestação que deveria ser cumprida de forma espontânea pelo devedor da obrigação de fazer.

A decisão que a arbitra não faz coisa julgada material e pode ser revista a qualquer momento, a requerimento da parte ou de ofício. Assim, demonstrado que o valor no caso concreto se mostrou excessivo, cabível a sua redução. (N.U 1002977-28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 04/05/2024)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ANTECIPAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE AS RÉS CONTINUEM A
FORNECER O MEDICAMENTO RYBREVANT (DOSE DE ATAQUE + MANUTENÇÃO) E O TRATAMENTO NECESSÁRIO À AUTORA (CONFORME INDICAÇÃO MÉDICA ANEXA), SOB PENA DE MULTA-DIÁRIA DE R$ 1.000,00, FIXADA COM FULCRO NO ARTIGO 537, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL, LIMITADA A 60 (SESSENTA) DIAS MULTA
– NEGATIVA DE COBERTURA – RECOMENDAÇÃO MÉDICA – URGÊNCIA/EMERGÊNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – PRESENÇA DOS REQUISITOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

“(...) De acordo com a jurisprudência desta Corte Superior, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de arcar com a cobertura do medicamento prescrito pelo médico para o tratamento do beneficiário, sendo ele off label, de uso domiciliar, ou ainda não previsto em rol da ANS, e, portanto, experimental, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato. Precedentes. (AgInt no REsp 1849149/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020) (...)” (AgInt no AREsp 1408454/RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/09/2020, DJe 24/09/2020).

O artigo 35-C, II da Lei n. 9.656/1998, estabelece quanto à obrigatoriedade de cobertura quando caracterizada a urgência, como no caso em espécie. Presentes os requisitos do artigo 300, caput do CPC, de rigor a manutenção da decisão de deferimento da tutela de urgência para que a operadora de plano de saúde e a clínica forneçam o medicamento “Rybrevant”, nos termos da prescrição médica. (N.U 1024618-09.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/03/2024, Publicado no DJE 05/03/2024) (Destaquei)

Sendo assim, não merece reforma a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Agravo de Instrumento, interposto pela
Unimed Seguros Saúde S/A.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2024