Tribunal: TJMT
Processo: 1008261-45.2023.8.11.0002
Órgão julgador: SEBASTIAO BARBOSA FARIAS
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-20
Data de publicação: 2024-08-23

Ementa:
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO – ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO - IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
(...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...)
Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.
(...)
Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)
1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.
2. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.
Dano moral não configurado.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único:
1008261-45.2023.8.11.0002
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
SEBASTIAO BARBOSA FARIAS

Turma Julgadora:

[DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO]

Parte(s):

[DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (APELANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), I. D. C. - CPF: 108.422.721-51 (APELANTE), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA - CPF: 028.855.671-20 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO - PRESCRIÇÃO MÉDICA – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR MÉTODO - NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO –

ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO PARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO -

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021 - COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DANO MORAL – NÃO CARACTERIZADO – SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

(...) Considerando que o diagnóstico da doença e a indicação do tratamento foram atestados por profissional habilitado a exercer a medicina, vislumbra-se a probabilidade do direito invocado pelo consumidor, à medida em que é incontroversa a relação contratual estabelecida entre as partes e a existência de cobertura contratual para a enfermidade. (...)

Não cabe ao plano de saúde avaliar a necessidade da realização dos exames e tratamentos indicados, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

(...)

Nos termos do § 4.o do artigo 6.o da Resolução Normativa - RN n.o 465, incluído pela Resolução Normativa ANS n.o 539, de 23 de junho de 2022, para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (N.U 1050231-10.2020.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/08/2022, Publicado no DJE 17/08/2022)

1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020),” a Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. Assim, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

2.

Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Dano moral não configurado.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por
I. D. C., representado por seu genitor DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa N. 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2o, VII, da RN Consu n. 08 de 03/11/1998 Danos Morais n. 1008261-45.2023.8.11.0002 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, entendeu inexistir abusividade ou ilegalidade na cobrança do cobrança de percentual a título de coparticipação, não havendo irregularidade ou excesso praticado pela requerida a justificar a declaração de inexigibilidade do débito, razão pela qual a improcedência dos pedidos iniciais é medida que se impõe. Com estas considerações julgou improcedentes os pedidos iniciais formulados pelo autor e em consequência, resolveu o mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Prejudicada a liminar recursal proferida no agravo de instrumento no 1015917-59.2023.8.11.0000. Em atendimento ao princípio da sucumbência, condenou o requerente, com fundamento no artigo 85, caput, § 8o, do CPC, no pagamento de custas processuais e verba honorária, arbitrado em 10% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Sustenta a parte apelante que: a situação além de ser arbitrária, abusiva, e ilegal, esta clama por urgência, pois a Genitora do Requerente que sempre pagou o boleto em média de valores R$350- R$400, não possui meios econômicos para pagar os valores de coparticipação de boleto de R$2.473,49 (dois mil quatrocentos e setenta e três reais e quarenta e nove centavos), referente aos valores em aberto de coparticipação.

Aduz que: como se trata de um tratamento extremamente necessário, pois é sabido que os tratamentos do Transtorno do Espectro Autismo – TEA, é intensivo, duradouro, necessário e ININTERRUPTO, se o Requerente tornar inadimplente este não poderá continuar o tratamento, e é certo que este além de não evoluir, terá uma regressão do pouco tratamento, e todo o trabalho dos pais e profissionais, se perderão.

Afirma que o tratamento é muito importante para o Requerente é o único meio que se tem para que este se desenvolva e possa se tornar um adulto mais próximo a normalidade possível, é através deste tratamento que as melhoras são alcançadas, porém este é contínuo, e não pode parar, e esses boletos cada mês de um valor diferente pode trazer sérios danos ao tratamento do menor, além de complicar os pais financeiramente.

Acrescenta que ‘está presente o
fumus boni iuris
pela probabilidade da existência do direito pleiteado; no presente caso, a “fumaça do bom direito” resta configurada, pois como se viu, a Requerida com as cobranças da coparticipação inviabilizou o uso do Plano, pois relegou ao autor o adimplemento integral. Nesse sentido, a CONSU/1998 é clara ao proibir que a coparticipação se caracterize em pagamento que restrinja o acesso aos serviços de saúde. E ainda, o periculum em mora também é evidente, pois o Autor apresenta hiperatividade, desatenção, agressividade e comportamentos autolesivos em algumas ocasiões, apresentando ainda resposta anormal a estímulos sensoriais, tais como sons altos, supersensitividade táctil, fascínio por determinados estímulos visuais e alta tolerância a dor.’.

Assevera que, não resta dúvida, portanto, do notório caráter adesivo do contrato firmado entre o Requerente e a Requerida, devendo suas cláusulas e condições sempre ser interpretadas de forma mais benéfica ao Requerente.

Aduz que: o contrato de prestação de serviços firmado entre as partes deve respeitar a Resolução Normativa no 465/2021, sobretudo no cuidado e respeito, e principalmente na obrigatoriamente dos tratamentos cobertos conforme a Resolução Normativa no 465/2021; O plano de saúde que atende o usuário com transtorno do espectro autista não pode exigir a coparticipação contratada. A cobertura deve ser viabilizada ao beneficiário e não havendo profissionais credenciados junto a Requerida deve ser coberto tratamento perante Clínica com profissionais devidamente habilitados. A norma é expressa no sentido é vetado emitir fatura de valor tão elevado que torne fator restritor severo ao acesso aos serviços, ainda mais de forma tão leviana como ocorreu no caso em tela.

Por fim, ressalta que foi expedida recomendação da Agência Nacional de Saúde (ANS), por meio do Comunicado no 84/2020, tornando inaplicável a Resolução no 428/2017, que limitava o número de consultas/sessões terapêuticas para tratamento do desenvolvimento psicomotor de pessoas portadoras de Transtorno do Espectro Autista (TEA), beneficiários de planos de saúde regulamentados, não havendo se falar, como outrora, em regime de coparticipação.

Requer o recebimento do recurso, eis que tempestivo, após, o conhecimento deste, seja totalmente liminarmente provido, para reformar a r. sentença recorrida, no sentido de acolher o pedido inicial em sua totalidade, condenando ainda, a apelada pelos danos morais; no mérito, seja reformada a sentença proferida pelo juízo a quo.

Contrarrazões. (id. 204535853)

A Douta procuradoria Geral de Justiça opina pelo provimento do recurso. (id. 213111180)

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Conforme anteriormente relatado, trata-se de recurso de apelação cível interposto por I. D. C., representado por seu genitor DOUGLAS FERNANDO CERQUEIRA, contra a r. sentença prolatada pelo juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande/MT, que nos autos da Ação Declaratória de Inexistência de Débito c/c Reconhecimento da Inaplicabilidade da Coparticipação Segundo a Resolução Normativa N. 469 ANS de 09/07/2021 e art. 2o, VII, da RN Consu n. 08 de 03/11/1998 Danos Morais n. 1008261-45.2023.8.11.0002 movida em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, entendeu inexistir abusividade ou ilegalidade na cobrança do cobrança de percentual a título de coparticipação, não havendo irregularidade ou excesso praticado pela requerida a justificar a declaração de inexigibilidade do débito, razão pela qual a improcedência dos pedidos iniciais é medida que se impõe. Com estas considerações julgou improcedentes os pedidos iniciais formulados pelo autor e em consequência, resolveu o mérito, na forma do art. 487, I do CPC. Prejudicada a liminar recursal proferida no agravo de instrumento no 1015917-59.2023.8.11.0000. Em atendimento ao princípio da sucumbência, condenou o requerente, com fundamento no artigo 85, caput, § 8o, do CPC, no pagamento de custas processuais e verba honorária, arbitrado em 10% sobre o valor da causa, cuja exigibilidade fica suspensa por ser beneficiário da justiça gratuita.

Pois bem
.

Após a devida análise, posiciono-me pela reforma da r. sentença atacada, primeiro porque, frise-se, independentemente da possibilidade da cobrança da coparticipação, em se tratando de demanda em que incide o Código Consumerista, como é o caso, é possível também que exista declaração de exorbitâncias e abusividades que podem acarretar cobranças excessivas, dificultando sobremaneira a continuidade do tratamento necessário, ou seja, o próprio acesso ao serviço de que necessita o beneficiário (paciente menor de idade – diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84), sendo indicado para o seu caso pelo médico, psicóloga, fonoaudióloga, o tratamento multidisciplinar a fim que este supra déficits sociais, e problemas de comportamento – linguagem comunicação verbal e movimentos repetitivos e indesejáveis.

Nessa linha de raciocínio, tem-se que prevalece a continuidade de trabalho, o qual ficaria impossibilitado caso tivesse que arcar com os custos da coparticipação, eis que o valor, relativo a valores de coparticipação, passou de R$ 350/400 reais a partir da fatura referente ao mês 12/2022, sem nenhum tipo de aviso prévio anteriormente valores superiores com o valor R$2.473,49 (dois mil quatrocentos e setenta e três reais e quarenta e nove centavos), inviabilizando qualquer tipo de acesso ao tratamento.

Referido faturamento, dada a expressividade do montante e a inevitável reincidência mensal, por certo inviabiliza o tratamento da criança, sugerindo constituir um fator restritivo severo de acesso aos serviços de saúde, que é vedado na Resolução CONSU no 08/1998 e também passível de gerar a nulidade, ao menos parcialmente, da própria cláusula contratual, na forma do art. 51, IV da Lei no 8.078/90 – Código de Defesa do Consumidor.

A necessidade do tratamento está apontada pelos vários documentos médicos (laudo médico e recomendações do tratamento de reabilitação multidisciplinar com TERAPIA COMPORTAMENTAL COM ESPECIALIDADE ABA (Applied Behavior Analysis – Análise do Comportamento Aplicada).

No que tange à cobrança de coparticipação pelo excedente de sessões e, a respeito do tema, já firmei em outros casos meu posicionamento, que, passo a transcrever:

Da análise dos autos entendo que, no caso concreto não é possível realizar a cobrança de participação. Explico.

Registro, por oportuno, que tenho entendimento de que, a depender do caso concreto, é possível a cobrança de coparticipação consoante julgamento de minha relatoria no RAI 1007337-11.2021.8.11.0000; todavia, após detida análise da Resolução Normativa da ANS No 469, revejo meu posicionamento no que se refere a casos do transtorno de espectro autista, pois não há mais limitação do número de sessões de terapia, psicologia e fonoaudiologia, o que afasta a possibilidade de cobrança de coparticipação. Explico:

É cediço que o Superior Tribunal de Justiça entende em tese ser possível a cobrança de coparticipação do segurado para as sessões que excedam o limite contratado.

Confira-se:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. IRRESIGNAÇÃO SUBMETIDA AO NCPC. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE NO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DE SESSÕES DE TRATAMENTO PSICOLÓGICO, FISIOTERÁPICO E OCUPACIONAL. (...) LIMITAÇÃO AO NÚMERO DE SESSÕES IMPOSSIBILIDADE. COPARTICIPAÇÃO ADMITIDA EM TESE, MAS QUE NÃO PODE SER EXAMINADA NO CASO CONCRETO POR FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 3. A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 4. Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020).

Do mesmo modo o art. 16, inciso VIII, da Lei n. 9.656/1998 permite a cobrança da coparticipação, entretanto, há limitação para a cobrança previstos no art. 2o da Resolução n. 8/1998 do CONSU:

Art. 2°. Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde, estão vedados:

[...]

VII - estabelecer co-participação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços

E, no caso dos autos, tenho que, a cobrança de coparticipação para o tratamento prescrito para a parte se mostra abusiva e caracteriza fator restritor severo ao tratamento.

Consoante se extrai dos autos o apelante possui diagnóstico do Transtorno de Espectro Autista.

Como é de conhecimento a Resolução Normativa no 428/2017 da ANS foi revogada pela Resolução Normativa no 465/2021, que por sua vez foi alterada pela Resolução Normativa no 469/2021 a qual estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo (parágrafo 4 do item 104 e parágrafo 2 do item 106):

“[...] Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Art. 2o Os itens SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO e SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL, do Anexo II da RN no 465, de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans).

[...]

ANEXO I

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO PARA COBERTURA DE PROCEDIMENTOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

"104. SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO

[...]

4. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

[...]

"106. SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL

2. Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)." (NR) (Resolução Normativa no 469/2021; Destaquei)

Ora, se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento prescrito para a parte apelada, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada.

Friso que o entendimento aqui colocado não diverge do que preceitua o STJ no sentido de que a cobrança de coparticipação é admitida para as sessões que excedam o limite contratado. Confira-se:

“[...] Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, não é possível examinar o tema no caso dos autos, por falta de prequestionamento. 5. Agravo interno não provido” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020)

Todavia, como visto, a partir da edição da Resolução Normativa no 469/2021, não se pode mais limitar a quantidade de sessões para o tratamento do autismo.

Ademais, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento.

Esse é o entendimento desta E. Primeira Câmara Cível:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE AUTISMO. DECISÃO QUE SUSPENDEU A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO DAS SESSÕES DE TERAPIA. DECISÃO ESCORREITA.

IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAR O NÚMERO DE SESSÕES APÓS O ADAVENTO DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS 469/2021. ENTENDIMENTO DO STJ QUE SOMENTE É POSSÍVEL A COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃOPARA AS SESSÕES QUE EXCEDEM O LIMITE CONTRATO. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO ABUSIVA E QUE SE CARACTERIZA COMO FATOR RESTRITOR SEVERO DE ACESSO AOS SERVIÇOS. DECISÃO MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. “Conquanto admitida, em tese, a legalidade da cláusula contratual que prevê coparticipação do segurado para as sessões que excedem o limite mencionado, [...]” (STJ – 3a Turma – AgInt no AREsp 1574594/SP – Rel. Ministro MOURA RIBEIRO – j. 15/06/2020, DJe 18/06/2020) 2.

A Resolução Normativa no 469/2021 estabeleceu a cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogo, psicólogo ou terapeuta ocupacional, para pacientes com autismo. 3. Se não há mais limitação do número de sessões para o tratamento de autismo, resta evidente que não se pode cobrar coparticipação por sessão realizada. 4. Igualmente, por se tratar de tratamento contínuo e sem prazo para término, a cobrança de coparticipação se mostra fator restritivo para o tratamento, de forma que se insere no limite imposto pelo art. 2o, VII da Resolução no 8/1998 do CONSU. 5. Decisão agravada mantida. 6. Recurso desprovido. (TJ-MT 1022355-72.2021.8.11.0000 MT, Relator Designado: SEBASTIÃO BARBOSA FARIAS, Data de Julgamento: 31/05/2022, Primeira Câmara de Direito Privado).

Deste Tribunal:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C DANOS MORAIS – TUTELA DE URGÊNCIA INDEFERIDA – SUSPENSÃO DA COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO – USUÁRIOS COM TRANSTORNO DE ESPECTRO AUTISTA (TEA) – NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – CLÁUSULA QUE COLOCA O CONSUMIDOR EM DESVANTAGEM – NECESSIDADE DE INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL – IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CPC – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO VERIFICADO – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO” (TJ-MT 1016536-57.2021.8.11.0000 MT, Relatora: Des(a). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 09/02/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2022).

Para viabilizar eventual acesso às vias extraordinária e especial, considera-se prequestionada toda matéria infraconstitucional e constitucional, observado o pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, tratando-se de prequestionamento, é desnecessária a citação numérica dos dispositivos legais, bastando que a questão posta tenha sido decidida (EDROMS 18.205/SP, Eminente Ministro Felix Fischer, DJ 08/05/2006, p. 240).

Por fim, transcrevo trecho do r. Parecer Ministerial:

“(...)O apelo enseja provimento.

Com efeito, os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei no 9.656/98, sendo que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).

Sabe-se que negativas de atendimento como as combatidas no caso judicializado não podem prevalecer diante das normas cogentes do CDC, porquanto colocam o consumidor em demasiada desvantagem, tolhendo direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato que visa salvaguardar uma vida saudável - bem maior de uma pessoa.

Diante desse contexto, tem-se que a exigência em termos percentuais da coparticipação sobre os serviços oferecidos pelo plano de saúde viola o Código Consumerista, porquanto estabelece obrigação iníqua e abusiva, incompatível com a boa-fé e a equidade, submetendo o consumidor a desvantagem exagerada (art. 51, IV do CDC).

De fato, conforme o entendimento do STJ2, não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, mas, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou seja, que configure um fator restritivo severo do acesso aos serviços. Registra-se, aliás, que os valores mensais cobrados do paciente a título de coparticipação ultrapassam em muito a quantia da mensalidade, o que caracteriza ônus excessivo ao consumidor, privando-o do tratamento necessário, ante o alto valor mensal que lhe é cobrado a título de coparticipação, atentando contra o direito à vida e à saúde.

Outrossim, convém rememorar que só uma faturas já gerou a cobrança de coparticipação em valor superior a R$ 2.000,00 (dois mil reais), ou seja, bastante onerosa, quando o valor usual da mensalidade não chega a de R$ 500,00 (quinhentos reais). Em casos que tais a jurisprudência: (...)

Por fim, relevante mencionar a RN no 539/2022, aprovada pela Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), “que amplia as regras de cobertura assistencial para usuários de planos de saúde com transtornos globais do desenvolvimento, entre os quais está incluído o transtorno do espectro autista. Dessa forma, a partir de 1o de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças. A normativa também ajustou o anexo II do Rol para que as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobem todos os transtornos globais de desenvolvimentos (CID F84).

Fora de dúvida, então, que as obrigações buscadas são legítimas, pois fundadas nas novas resoluções emitidas pela autoridade de saúde suplementar, e quanto ao dano moral sendo incontroversa a abusividade da cobrança da operadora de plano de saúde, nos termos da consolidada jurisprudência do STJ sobre o tema, consequentemente também está o dano moral causado ao Autor - não bastasse os desafios inerentes à condição do infante, se viu obrigado a ingressar no Judiciário para conseguir a íntegra do tratamento que, no caso, significa nada menos que a preservação do direito fundamental à sua saúde, corolário do direito à vida e do princípio basilar da dignidade da pessoa humana. Ante o exposto, o parecer é pelo provimento do recurso.”. (id. 213111180)

Por fim, quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que: “qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros.”

Assim, tem-se que o inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração dos elementos da responsabilidade civil; com todo respeito ao caso, tem-se que a negativa baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis, eis que não houve situação ferindo a dignidade pessoal do autor/apelante.

Ante todo exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 20/08/2024