Tribunal: TJMT
Processo: 1046214-57.2022.8.11.0041
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES – CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADAS – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO – SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento” (N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).
A impugnação ao valor da causa não merece acolhimento quando reflete o proveito econômico pretendido pelo autor.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1046214-57.2022.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), ODENIL DA SILVA - CPF: 207.263.091-68 (APELADO), DALTON WAGNER DA SILVA CORREA - CPF: 003.819.581-08 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINARES – CERCEAMENTO DE DEFESA E IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA – REJEITADAS – MÉRITO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO POR MÉDICO DO PACIENTE – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO –
SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

“Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento”

(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022).

A impugnação ao valor da causa não merece acolhimento quando reflete o proveito econômico pretendido pelo autor.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o procedimento cirúrgico indicado pelo médico que acompanha o paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste o paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1046214-57.2022.8.11.0041

APELANTE:

UNIMED CUIABÁ MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADO:

ODENIL DA SILVA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo MMo. Juízo da 7a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT,
Dr. Yale Sabo Mendes,
que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por
ODENIL DA SILVA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida consistente na determinação para que a requerida autorize/custeie o procedimento cirúrgico do autor – CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP), conforme prescrição médica. Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), acrescidos dos consectários legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

A apelante suscita a nulidade da sentença, em razão do cerceamento de defesa, alegando a necessidade de produção de prova pericial médica para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada pela parte apelada.

E ainda, apresenta impugnação ao valor da causa, alegando que “
a parte Apelada atribuiu à causa o elevado valor aleatório de R$348.600,00 (trezentos e quarenta e oito mil e seiscentos reais), o qual é exagerado para a lide em tela e não atende ao disposto no Artigo 292 do Código de Processo Civil
” (sic), pugnando pela redução para R$1.000,00 (mil reais).

No mérito, defende que não é obrigada a fornecer o tratamento em razão de não constar no rol da ANS, afirmando que “
o Rol da ANS não é exemplificativo, mas sim TAXATIVO, já que sua observância é imperativa pelas operadoras de planos de saúde, ademais, a elaboração do rol visa justamente garantir aos consumidores de que todos os procedimentos médicos e/ou cirúrgicos considerados essenciais sejam obrigatoriamente cobertos pelos seguros e operadoras
” (sic).

Sustenta que “
em estrita observância à legislação que rege a matéria, o contrato do qual a parte Apelada é beneficiária possui cláusulas expressas de exclusão de cobertura de procedimentos sem previsão no rol da ANS
” (sic).

Destaca que “
a existência cláusula contratual nos contratos firmados entre as operadoras de planos de saúde e os usuários em que há a exclusão contratual de determinados tratamentos, está em perfeita consonância com o art. 10 da Lei n. 9.656/1998, e com o art. 54, § 4°, do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual não pode ser tida como abusiva, devendo, tampouco, ser declarada nula
” (sic).

Afirma que “
não há falar em responsabilidade da UNIMED CUIABÁ, quando ausente qualquer disposição contratual entre as partes, no sentido de compelir a operadora do plano de saúde a fornecer o tratamento em tablado
” (sic).

Assevera que “
a manutenção da condenação da Apelante ao custeio do tratamento pleiteado na exordial, implicará em desequilíbrio financeiro, pois não está provisionado o valor pago pela parte Apelada para os tratamentos que solicita
” (sic).

Ao final, faz ponderação sobre a condenação dos danos morais, alegando que não praticou nenhum ato ilícito apto a ensejar a pretensão indenizatória perseguida pelo apelado, requerendo a sua exclusão ou redução.

Assim sendo, pugna para que seja reformada a r. sentença para julgar improcedentes os pedidos da inicial e, alternativamente, a minoração do
quantum
indenizatório (Id. 199564176).

O apelado ofertou contrarrazões em Id. 199564179, rebatendo as razões do apelo, e ao final, pugna pelo desprovimento do recurso.

Preparo devidamente recolhido no Id. 199564177.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Inicialmente, a apelante suscita a preliminar de nulidade da sentença, alegando o cerceamento de defesa, sustentando
a necessidade de produção de prova pericial médica para comprovar a existência ou não da urgência e emergência alegada pela parte apelada.

Ocorre que não há que falar em cerceamento de defesa, pois, sendo o juiz o destinatário da prova, cabe a ele aferir a necessidade da realização desta, eis que o nosso ordenamento jurídico brasileiro consagra o princípio do livre convencimento fundamentado do juiz.

No caso
'sub judice'
, impõe-se reconhecer que os elementos constantes dos autos se apresentam suficientes para a formação do convencimento do julgador, inexistindo o alegado cerceamento de defesa.

A propósito:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS – PROCEDÊNCIA –
PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA –
REJEIÇÃO - PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – FONAUDIOLOGIA, PSICOLOGIA E TERAPIA OCUPACIONAL PELOS MÉTODOS ABA E INTEGRAÇÃO SENSORIAL, EQUOTERAPIA, MUSICOTERAPIA E PSICOMOTRICIDADE (CID 10 F.84-0) – NEGATIVA DE COBERTURA – DESCABIMENTO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA AUTISMO INFANTIL INCORPORADO AO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE No 539/2022 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO.
Rejeita-se a preliminar de cerceamento de defesa pela ausência de produção de prova pericial, eis que o juiz é o destinatário das provas, cabendo a ele aferir sobre a necessidade ou não de sua realização, podendo determiná-las inclusive de ofício, nos termos do art. 370 do CPC/15, mormente no caso em que os documentos juntados aos autos são suficientes para embasar o seu convencimento.
Deve ser mantida a cobertura do tratamento do beneficiário se abrangido pela Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022 que alterou a Resolução Normativa - RN no 465, de 24/022021, para dispor em seu art. 6o, § 4o, a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, devendo a operadora oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente”
(N.U 1014725-36.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 09/11/2022, Publicado no DJE 21/11/2022)

De igual modo, quando à necessidade de adequação do valor atribuído à causa, a sentença tratou com percuciência sobre o tema, o que agrego às minhas razões de decidir:

“(...)
É cediço que incumbe ao impugnante evidenciar que houve equívoco quanto à indicação do valor da causa, sob pena de ser mantida a estimativa constante na inicial.

Na hipótese dos autos, vislumbra-se que o impugnante, em contestação, limitou-se a dizer que o valor da causa estaria incorreto, deixando de assinalar o montante, mesmo por aproximação, que seria devido caso reconhecido o direito arguido pela demandante.

Desta sorte, não tendo o impugnante logrado êxito em demonstrar o erro quanto ao valor da causa estampado na peça de ingresso no momento da apresentação da defesa, a rejeição da impugnação é medida que se impõe
” (Id. 199564175)

Logo,
rejeito
a preliminar aviada, razão pela qual passo ao exame do mérito recursal. Antes, contudo, tenho por pertinente tecer breves relatos dos fatos para melhor compreensão da matéria.

Ressai dos autos que
ODENIL DA SILVA,
ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais em desfavor da
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, aduzindo ser beneficiário do plano de saúde administrado pela Ré, registrado sob número 056.0108.872000.01-7 tendo aderido ao contrato em 02/05/2019, o qual inclui ambulatório, hospital e obstetrícia.

Discorreu que “
em 08/09/2022 o autor após sentir diverso sintomas, tais como, fadiga, fraqueza, falta de ar, dores no peito foi internado no hospital para realização de exames, onde foi diagnosticado através de um ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO que o autor sofre de insuficiência mitral e tricúspide importante, insuficiência aórtica discreta entre outros
” (sic).

Informa que “
após tal diagnostico o autor em 06/10/2022 procurou o DR. DANIEL BOUCHABKI DE ALMEIRA DIEHL, cardiologista intervencionista, para avaliação do quadro clínico do autor, onde, executou um procedimento de “cateterismo cardíaco direito e esquerdo ventriculografia esquerda e aortografia torácica” chegando a conclusão de que o autor sofre de uma insuficiência mitral grave
” (sic).

Afirma que “
em 24/10/2022, o DR. DANIEL BOUCHABKI DE ALMEIRA DIEHL, diante de todas as sintomáticas que o autor porta, juntamente com todo “HEART TEAM” do hospital AMECOR, solicitou a CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP), visto que, o autor não tem condições de realizar uma cirurgia convencional por estar frágil, risco de morte significativo
” (sic).

Relata que “
de posse da referida RECEITA MÉDICA, ante a indicação do procedimento médico ora pleiteado, realizou requerimento presencial diretamente junto a Ré em 01/11/2022, em caráter de urgência, sob protocolo n.° 34208420221101864632, onde, no dia 11/11/2022 O PEDIDO FOI NEGADO PELA RÉ, sob o ÚNICO fundamento de NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, e, portanto, não ser de cobertura obrigatória pela Ré
” (sic).

Argumentou que a negativa da requerida é abusiva, diante da imprescindibilidade da realização do procedimento cirúrgico específico.

Postulou a concessão da tutela de urgência, para o fim de, em sede de obrigação de fazer, determinar à Requerida que autorize a CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP), único procedimento clínico/cirúrgico prescrito pelos médicos, que foi deferido conforme Id. 199563741.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para tornar definitiva a tutela de urgência concedida consistente na determinação para que a requerida autorize/custeie o procedimento cirúrgico – CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE (MITRACLIP), conforme prescrição médica.

Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), acrescidos dos consectários legais, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios, do qual insurge-se a apelante, postulando a reforma integral do
decisum.

Pois bem. Cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu
, infere-se
que o autor
-apelado foi diagnosticado com “
insuficiência mitral grave
”. Na oportunidade, o médico responsável pelo acompanhamento clínico do paciente,
Dr. Daniel Bouchabki de Almeida Diehl
– CRM-MT 5989
,

indicou o procedimento cirúrgico ‘
Implante Percutâneo de Mitraclip
’, justificando o procedimento normal é contraindicado ao presente caso, devido ao significado risco de morte (5,3%) e Morbimortalidade perioperatório (32%) – STC SCORE 8,3%, conforme Id. 199563736.

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o procedimento cirúrgico buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade descoberta.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE
– PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados
e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente. Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento
”. (TJ-MT 10486534620198110041 MT, Relator: SERLY MARCONDES ALVES, Data de Julgamento: 29/06/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/06/2022)

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – CIRURGIA METABÓLICA – LAUDOS MÉDICOS – COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DA INTERVENÇÃO CIRÚRGICA – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
”
.
(TJ-MT 10450079120208110041 MT, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 13/10/2022, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 31/10/2022)

Da mesma forma, especificamente referente ao procedimento cirúrgico Implante Percutâneo de Mitraclip, este Tribunal já decidiu, vejamos:

“
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE –
INDICAÇÃO MÉDICA – PROCEDIMENTO DE CORREÇÃO PERCUTÂNEA DE INSUFICIÊNCIA MITRAL GRAVE - NEGATIVA –PRESUNÇÃO DE SER O MAIS ADEQUADO - DIREITO À VIDA E À SAÚDE - PREVALÊNCIA
- DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos. O Rol de Resoluções da ANS é exemplificativo, de maneira que não se pode excluir um tratamento simplesmente por não constar na lista da ANS. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde
” (TJ-MT - AI: 10210759520238110000, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 18/10/2023, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2023)

Portanto,

não comporta reforma a sentença na parte em que determinou que a apelante autorize e custeie integralmente o tratamento do autor/apelado, na forma prescrita pelo médico assistente
.

Quanto ao dano moral, a parte requerida requer o afastamento da indenização por danos morais, contudo, sem razão a recorrente.

No ponto, entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura de tratamento almejado pela parte apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela parte recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angustia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Nesse mesmo sentido, segue jurisprudência desta Terceira Câmara de Direito Privado em casos similares:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – COBERTURA DE TRATAMENTO DE ESTIMULAÇÃO MAGNÉTICA TRANSCRANIANA – EXPRESSA E JUSTIIFICADA INDICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSAVEL PELO TRATAMENTO – DOENÇA QUE POSSUI COBERTURA CONTRATUAL –
RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA
– FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO –
DANOS MORAIS CONFIGURADOS – SITUAÇÃO DE AFLIÇÃO E ANGUSTIA PSICOLÓGICA
– VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO EM PATAMAR RAZOÁVEL – OBSERVÂNCIA ÀS CIRCUNSTÂNCIAS DA CAUSA E ATENDEDIMENTO À FINALIDADE RESSARCITÓRIA E PUNITIVA SENTENÇA MANTIDA – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA AUTORA E DA RÉ DESPROVIDOS.

1. Havendo previsão contratual de cobertura para doença que acomete o beneficiário, não cabe à operadora do plano de saúde se imiscuir no procedimento especifico indicado pelo médico responsável, afinal, compete exclusivamente a este dizer qual a melhor opção/tratamento aplicável ao caso. 2. “(...)
a recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário
(STJ - AgRg no AREsp 549.831/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 05/03/2015, DJe 11/03/2015).
(N.U 0004110-77.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, JOAO FERREIRA FILHO, Primeira Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/08/2022, Publicado no DJE 11/08/2022)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser reduzido para
R$10.000,00 (dez mil reais)
, valor este que se que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como de acordo com precedentes desta Câmara.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reduzir o valor da indenização para R$10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença nos demais termos.

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017), bem como, já foram fixados em percentual máximo estabelecido no art. 85, § 2o do CPC.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024