Tribunal: TJMT
Processo: 1001329-13.2024.8.11.0000
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-02
Data de publicação: 2024-05-06

Ementa:
Recurso de Agravo de Instrumento no 1001329-13.2024.8.11.0000– Várzea Grande.
Agravante: Barbara de Faria Zanuzzo Martins
Agravados: Bradesco Saúde S/A e outros
E M E N T A
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE TROCA VALVAR (TAVI) – NEGATIVA - ILEGALIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.
Recurso provido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001329-13.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Liminar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[AMANDA BARBARA DE OLIVEIRA SODRE - CPF: 016.896.611-51 (ADVOGADO), BARBARA DE FARIA ZANUZZO MARTINS - CPF: 001.720.781-99 (AGRAVANTE), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), HOSPITAL E MATERNIDADE SAO MATEUS LTDA - CNPJ: 15.016.827/0001-60 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001329-13.2024.8.11.0000– Várzea Grande.

Agravante:
Barbara de Faria Zanuzzo Martins

Agravados:
Bradesco Saúde S/A e outros

E M E N T A

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – PROCEDIMENTO CIRURGICO DE TROCA VALVAR (TAVI) – NEGATIVA -

ILEGALIDADE - DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – REQUISITOS DA TUTELA DE URGÊNCIA EVIDENCIADOS – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.

Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, se mostrando indevida a negativa pela operadora do plano de saúde em realizar o procedimento cirúrgico recomendado pelo médico responsável pelo paciente.

Recurso provido.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001329-13.2024.8.11.0000– Várzea Grande.

Agravante:
Barbara de Faria Zanuzzo Martins

Agravados:
Bradesco Saúde S/A e outros

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Barbara de Faria Zanuzzo Martins, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Várzea Grande, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c dano moral que move contra Bradesco Saúde S.A. e Hospital e Maternidade São Matheus Ltda., indeferiu a tutela de urgência pretendida, que visa à determinação para a realização de cirurgia cardiovascular para troca valvar aórtica por prótese biológica de pericárdio bovino, resilia, inspiris, da marca Edwards, para correção de disfunção cardíaca.

A agravante alega, em suma, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, pois a sua condição causa “regurgitação de sangue e hipertensão arterial, ocasionando diariamente falta de ar, fadiga e inchaço. Diante disso, está limitada a atividades de mínimo esforço. Além disso, um aneurisma aórtico pode se desenvolver e levar a sangramento ou ruptura.”

Afirma que anexou laudo médico no qual informa que “foi indicado cirurgia imediata pois as estatísticas mostraram que gradiente médio acima de 50 mmHg com hipertensão arterial pulmonar e principalmente sincope implicam o risco de morte súbita e disfunção do VE o que impossibilitaria uma cirurgia no futuro.” (id. 199392163).

Ainda, narra que, a probabilidade do direito, ao seu turno, é por demais clara, posto que “a operadora de saúde afirma que a cirurgia foi liberada (como faz prova o print do aplicativo acostado à inicial, bem como gravações telefônicas) e, ao mesmo tempo, o Hospital (prestador) afirma que estão em desacordo quanto ao fornecimento da válvula e pagamento dos honorários médicos.”

A antecipação da tutela recursal foi
deferida
por meio da decisão de Id n. 200451199.

Informações pelo magistrado
a quo
no id n. 202642344, comunicando a manutenção da decisão agravada.

Decorrido prazo sem contraminuta pelos agravados id. 206971154.

É o relatório.

Cuiabá, 02 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Agravo de Instrumento
no

1001329-13.2024.8.11.0000– Várzea Grande.

Agravante:
Barbara de Faria Zanuzzo Martins

Agravados:
Bradesco Saúde S/A e outros

V O T O

Cuida-se na origem, de ação de obrigação de fazer c/c dano moral proposta por Barbara de Faria Zanuzzo Martins objetivando a condenação da operadora do plano de saúde – Bradesco Saúde S/A, ao custeio do tratamento cirúrgico denominado
“
troca valvar aórtica por prótese biológica de pericárdio bovino, resilia, inspiris, da marca Edwards”,
para correção de disfunção cardíaca
.

Narrou a autora que desde o mês 08.2023, fez a solicitação de liberação do procedimento cirúrgico junto ao plano de saúde, e, que até o momento, o hospital informa que o plano não autorizou o custeio integral do procedimento, tendo autorizado apenas a parte hospitalar.

Afirma que ao entrar em contato com o plano de saúde, a autora foi informada de que a autorização consta como liberada sistema, de modo que, ambas as partes se eximem da responsabilidade e nenhuma delas lhe fornece uma solução.

Diante desse cenário, relata que propôs a ação originária, postulando pela tutela provisória de urgência para compelir o plano de saúde a arcar com o custeio do tratamento prescrito pelo médico, todavia o pleito foi indeferido, por não vislumbrar a magistrada
a quo
o perigo de dano, ante a ausência de informação sobre o caráter de urgência do procedimento.

Insurge-se, então, a autora, ora agravante, defendendo a presença inequívoca dos requisitos da tutela de urgência requestada.

Nesse contexto, vislumbro a presença dos requisitos do art. 300 do CPC, a autorizar a concessão da tutela provisória vindicada.

A matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Destarte, não cabe à empresa delimitar quais os tratamentos e materiais necessários na busca da cura de cada doença coberta, principalmente diante do cenário científico que de tempos em tempos descobrem técnicas mais eficientes.

No caso em pauta,
há elementos que evidenciam a probabilidade do direito postulado, porquanto o relatório médico acostado no id n. 199392163 consigna a gravidade do quadro da agravante e a necessidade da realização do procedimento cirúrgico, diante das alterações funcionais da paciente, em razão da patologia que a acomete, aliada a piora do quadro, de sorte que se mostra indevida a demora injustificada ou a negativa da operadora de saúde em autorizar o procedimento cirúrgico.

Assim, deve o plano de saúde, se há a previsão de cobertura para determinada doença, garantir todos os meios de tratamento e insumos na busca do tratamento do beneficiário, quando este cumpre com sua obrigação contratual, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente.

Ademais, é firme o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que “
compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas
” (STJ, AgInt no REsp 1765668/DF, 3a Turma, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 29.04.2019)

Portanto, tenho que não se pode negar a necessidade e urgência do

procedimento cirúrgico, visto que tal medida, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar o agravamento do quadro clinico da paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste Sodalício em casos análogos, vejamos.

“ RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/ PEDIDO LIMINAR -
NEGATIVA DE COBERTURA DE PROTESE/ORTESE UTILIZADA EM CIRURGIA PRESCRITA POR MÉDICO – IMPOSSIBILIDADE – ATO ILÍCITO
– VALOR DO MATERIAL DEVE SER HONRADO PELA SEGURADORA - DANO MORAL CONFIGURADO – FRUSTRAÇÃO EM SITUAÇÃO DE URGENCIA - VALOR FIXADO DEVE ATENDER PRINCIPIOS DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE – VALOR DOS DANOS MORAIS MINORADOS – RECURSO CONHECIDO E PROVIDO PARCIALMENTE.

(1) - Segundo orientação da Corte Superior, é admissível a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, porém se mostra abusiva a cláusula que restringe material necessário no tratamento cirúrgico prescrito pelo médico, responsável pelo paciente;

(2) - Sofre abalo psicológico, passível de indenização, o paciente que, em atendimento de urgência, teve indevidamente negado a cobertura de tratamento/materiais necessários à sua recuperação, prescrito pelo médico responsável pelo seu tratamento.

(3) - Na fixação do quantum, deve o julgador observar a capacidade econômica das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, visto que o valor da indenização deve ser fixado em parâmetro que a de caráter pedagógico, desestimulando a reiteração da conduta ilícita, mas que não leve o devedor a bancarrota. Quantum minorado”.
(RAC n. 1005471-44.2018.8.11.0041, 2a Câmara de Direito Privado. Rel. Des. Sebastiao de Moraes Filho, J. 18.05.22 – negritei)

“
RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE
– NEGATIVA DE PROCEDIMENTO – PARCIAL PROCEDÊNCIA – APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – DORES NA COLUNA LOMBAR E OUTRAS COMPLICAÇÕES – INDICAÇÃO MÉDICA PARA CIRURGIA E FORNECIMENTO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DA JUNTA MÉDICA – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISISONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA
– DANO MORAL – NÃO CONFIGURAÇÃO – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos do artigo 35 da Lei 9.656/98, pois envolvem típica relação de consumo. Assim, na espécie, incide o artigo 47 do CDC, que determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Constitui entendimento pacífico no Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo indevida a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento indicado pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano.

Prescrito pelo médico responsável o tratamento cirúrgico com o fornecimento de materiais cirúrgicos e não obstante a junta médica tenha concluído pela não cobertura total do procedimento, mostra-se indevida a negativa da operadora do plano de saúde em autorizar o tratamento, o qual objetiva amenizar as fortes dores na coluna sofridas pela parte autora.

A operadora de plano de saúde não pratica ato ilícito gerador de dano moral, por si só, ao negar a cobertura de determinado procedimento, segundo sua interpretação contratual. Precedentes do STJ (AgInt no REsp 1270321/RS; AgInt no REsp 1790810/SP e AgInt no REsp 1812237/SP)
” (RAC 1022645-18.2020.8.11.0002, 2a Câm. Dir. Privado. Rel. Desa.

Marilsen Andrade Addario, J. 27.09.21 - negritei)

O risco da demora se confirma nas razões trazidas pelo médico quanto ao

agravamento no quadro clínico da paciente, que atestam que a estenose alta e a hipertensão arterial pulmonar que acometem a agravante implicam o risco de morte súbita e disfunção do VE, que impossibilitaria uma cirurgia no futuro (id. 199392163).

Diante disso, ao menos nessa seara inicial, o perigo de dano à agravante é latente, sob pena de prejudicar sobremaneira o quadro de saúde da autora caso não seja submetida ao tratamento cirúrgico de forma imediata.

Sendo

assim,

impõe-se a
confirmação da tutela antecipada recursal,
de modo a reiterar a decisão que determinou que

aos agravados autorizem e/ou custeiem o tratamento prescrito pela equipe médica
,
concernente no procedimento cirúrgico de
cirurgia cardiovascular de troca valvar aórtica por prótese biológica de
pericárdio
bovino, resilia, inspiris, da marca Edwards e kit para circulação extracorpórea e cânulas arterial e venosa aramada, além de cell saver, para correção de disfunção cardíaca, no Hospital e Maternidade São Matheus, incluindo toda a mão de obra e materiais necessários, sob pena de multa diária de R$ 300,00 (trezentos reais), limitada a 60 (sessenta) dias, a contar da data da tutela antecipada recursal.

Ante o exposto,
DOU PROVIMENTO
ao recurso.

Cuiabá, 02 de maio de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/05/2024