Tribunal: TJMT
Processo: 1000434-63.2023.8.11.0040
Órgão julgador: MARCIO VIDAL
Órgão colegiado: Quinta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-09
Data de publicação: 2024-07-11

Ementa:
EMENTA
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE - DIAGNÓSTICO DE TUMOR RENAL - PROCEDIMENTOS DE TC-ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA E CATETER MULTIPOLAR/SISTEMA DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA - RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – DESCABIMENTO - REEMBOLSO DEVIDO - LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - JURISPRUDÊNCIA DO STJ – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
“É permitido aos planos de saúde estabelecerem para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.
O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Logo, deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e Súmula 469 do STJ.
Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)”(...)” (N.U 1002977-28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 04/05/2024)

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1000434-63.2023.8.11.0040
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARCIO VIDAL

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO VIDAL, DES(A). MARCOS REGENOLD FERNANDES, DES(A). SEBASTIAO DE ARRUDA ALMEIDA]

Parte(s):

[UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), HEIMBERT LAGEMANN - CPF: 176.547.181-87 (APELADO), ROZANGELA HIPOLITO DA LUZ - CPF: 972.118.931-68 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), CAIO HENRIQUE NOGUEIRA CARVALHO - CPF: 027.815.791-22 (ADVOGADO), GABRIELLA DE SOUZA MACHIAVELLI - CPF: 017.838.531-07 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUINTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARCIO VIDAL, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

EMENTA

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL – RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS - SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE

-

DIAGNÓSTICO DE TUMOR RENAL -
PROCEDIMENTOS DE TC-ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA E CATETER MULTIPOLAR/SISTEMA DE ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA -

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – DESCABIMENTO -

REEMBOLSO DEVIDO - LIMITADO AO VALOR DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA - JURISPRUDÊNCIA DO STJ – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

“É permitido aos planos de saúde estabelecerem para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente.

O contrato de plano de saúde está submetido às normas do Código de Defesa do Consumidor. Logo, deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e Súmula 469 do STJ.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022)”(...)”
(N.U 1002977-28.2024.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 02/05/2024, Publicado no DJE 04/05/2024)

R E L A T Ó R I O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

Recurso de Apelação Cível
interposto pela
Unimed Norte de Mato Grosso - Cooperativa Médica de Trabalho
, contra decisão proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sorriso, na Ação de Obrigação de Indenização de Danos Materiais e Danos Morais,
ajuizada por
Heimbert Lagemann
, que, ao julgar parcialmente os pedidos da ação, determinou a
operadora do plano de saúde, Recorrente, reembolsar as despesas suportadas pelo Autor, Recorrido, para realização dos procedimentos médicos postulados, observada a tabela de preços que pratica
, com apuração na fase de cumprimento de
sentença (id.
216159780 - autos de origem
).

Irresignada, a Apelante argui equívoco do magistrado singular, porque, em síntese, ausente cobertura contratual para procedimentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e nas Diretrizes de Utilização no 3 (DUT).

Por isso, requer a reforma da sentença recorrida (id. 216159781 – autos de origem).

O Apelado contrarrazoou o recurso rechaçando as alegações aventadas (id. 216159786 – autos de origem).

É o relatório.

V O T O

EXMO. SR. DES. MÁRCIO VIDAL (RELATOR)

Egrégia Câmara

O apelo tem como objeto sentença parcialmente procedente proferida na Ação de Obrigação de Fazer proposta pelo Recorrido contra a Recorrente.

A ação objetiva que a
Unimed
, Apelante, reembolse à parte autora, Apelado,
diagnosticado com tumor renal
, as despesas que arcou com os procedimentos de a
ngiotomografia das artérias coronárias e ablação de tumor renal por radiofrequência, no valor total de R$ 10.850,00, a título de danos matérias,
após recusa administrativa, bem como seja condenada no pagamento de danos morais (id. 216160218 - autos de origem).

O magistrado de primeiro grau, após análise da documentação, julgou parcialmente procedente os pedidos, nos seguintes termos:

“(...)
Vistos etc.

Cuida-se de ação de indenização por danos materiais e morais ajuizada por
HEIMBERT LAGEMANN
em face de
UNIMED NORTE DO MATO GROSSO
, ambos devidamente qualificados nos autos, alegando, em síntese, ser titular de plano de saúde junto à requerida desde o ano de 2009. (...)

À vista disso, ausente prova do dano alegado, improcede a pretensão de compensação de danos

extrapatrimoniais.

Posto isso, pelas razões acima expostas,
JULGO PROCEDENTE EM PARTE
o pedido formulado na

petição inicial para condenar a requerida ao reembolso das despesas suportadas pelo autor para realização dos procedimentos descritos na exordial, observada a tabela de preços praticados pela demandada, cujo valor deverá ser apurado em cumprimento de sentença.

Destaco que o valor devido deverá acrescido de correção monetária pelo INPC e juros de mora de 1% ao mês, ambos a contar da data do desembolso.

Em atenção ao princípio da causalidade, condeno a parte ré ao pagamento da integralidade das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo de 10% sobre o valor da condenação, com espeque no art. 85, § 2o do CPC.
(...)” (id.
216159780 - autos de origem
).

A irresignação da operadora do plano de saúde, Recorrente, reside no fato de que os procedimentos médicos pleiteados não integram no rol da ANS e do DUT no 3.

Extrai-se dos autos, que há
relação jurídica primária entre a parte
Apelante e a parte Apelada, na modalidade plano de saúde enfermaria (id. 216160221 - autos de origem).

Consta que o Apelado, com 63 anos, necessitou se submeter aos procedimentos de
Tc-Angiotomografia coronariana e cateter multipolar v-tip 1,5 mm x 15 x 0,5 -4,0 cm vct 15xxb/sistema de ablação por radiofrequência
, devido a diagnóstico de tumor renal (id.
216160266 e ss.
). Contudo, a requerida, Apelante, negou cobertura, inclusive do pedido reembolso, sob o argumento
de que tais tratamentos não possuem cobertura contratual, nem integram o rol autorizado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS (ids.
216160226 e ss. - autos de origem).

Verifica-se que o médico assistente indicou urgência na realização dos procedimentos postulados, cabendo apenas ao paciente, Recorrido, custeá-los, de forma particular, conforme notas fiscais acostadas aos ids
.
216160226 e ss. - autos de origem.

Com efeito, o artigo 35 da Lei no 9.656/98 estabelece que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, por envolver típica relação de consumo.

Em complemento, o artigo 47, o Código Consumerista determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

O Superior Tribunal de Justiça, de longa data, adota o posicionamento de que compete

"ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica. Além disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de procedimento utilizado para o tratamento de cada uma delas".
(Terceira Turma - Aglnt no REsp 1765668/DF - Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE - Julgado em 29/04/2019 - DJe 06/05/2019).

Decidiu, ainda, que o rol de procedimentos estabelecidos pela ANS não é taxativo, mas exemplificativo, porquanto estabelece procedimentos mínimos a serem cobertos pelas operadoras do plano de saúde. (AgInt no REsp 2.017.851-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 26/2/2024 - Info 808).

Como no contrato firmado entre as partes não exclui de forma expressa a cobertura do tratamento oncológico, é devida o custeio dos procedimentos, com o uso do medicamento indicado pelo médico assistente, para o melhor restabelecimento da saúde do paciente, notadamente por dever ser as cláusulas contratuais interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente.

Com citado, o fato de eventual tratamento não constar do rol de procedimento da ANS, por si só, não veda sua exigência pelo segurado, e considerar de forma diversa implicaria interpretação menos favorável ao consumidor.

Logo, imperioso no caso em apreço o reembolso das despesas custeados de forma particular pelo paciente, Recorrido, para realização dos procedimentos médicos pleiteados nesta ação, de acordo com a tabela de valores praticada pela operadora do plano de saúde, Recorrente.

Não é outro o posicionamento adotado por este e. Tribunal de Justiça sobre o assunto:

RECURSO DE AGRAVO INTERNO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA DE URGÊNCIA E PEDIDO DE DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
– TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA PRATICADO PELA OPERADORA
– PRECEDENTES DO STJ – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Em caso de atendimento realizado por prestador fora da rede credenciada,
o reembolso deve se dar nos limites da tabela praticada pela operadora de saúde
.

Na petição de agravo interno, o recorrente deve impugnar especificamente os fundamentos da decisão agravada. Se não apresentado qualquer argumento novo capaz de modificar o decisum recorrido, impõe-se a sua manutenção. (N.U 1036786-85.2021.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/06/2024, Publicado no DJE 19/06/2024) (Destaquei)

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS
– CÂNCER DE PULMÃO – MEDICAMENTO – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RESOLUÇÃO ANS – RECUSA INDEVIDA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer medicamento para tratamento antineoplásico, independentemente de serem considerados experimentais, off label ou mesmo consumidos em sistema domiciliar.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer medicação prescrita para tratamento antineoplásico, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente oncológico, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade. (N.U 1026813-89.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, GUIOMAR TEODORO BORGES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/05/2024, Publicado no DJE 09/05/2024) (Destaquei)

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –
PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADA COM CÂNCER NA CABEÇA (LINFOMA PRIMÁRIO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL – SNC) – FORNECIMENTO DE RITUXIMABE ASSOCIADO À LENALIDOMIDA OU RITUXIMABE ASSOCIADO À TEMOZOLAMIDA – MEDICAMENTOS REGISTRADOS NA ANVISA E PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA – RECUSA DE COBERTURA – ABUSIVIDADE CONSTATADA – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA
– RECURSO DESPROVIDO.

Segundo a jurisprudência do STJ, “é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental
" (AgInt no AREsp: 2092427 SC 2022/0083001-0, Data de Julgamento: 15/08/2022, T3 – TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 17/08/2022). (N.U 1019411-63.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 01/02/2023, Publicado no DJE 03/02/2023)

Desse modo, não merece reforma a sentença recorrida, que deve ser mantida por seus próprios fundamentos.

Forte nessas razões,
NEGA-SE PROVIMENTO
ao Recurso de Apelação Cível, interposto pela
Unimed Norte de Mato Grosso
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 09/07/2024