Tribunal: TJMT
Processo: 1025625-36.2023.8.11.0000
Órgão julgador: NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-03-05
Data de publicação: 2024-03-05

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA. COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. ART. 300, CAPUT, CPC. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE INVIABIALIZAR O TRATAMENTO. DECISÃO MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.
2. In casu, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a ausência de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.
3. É possível a cobrança da coparticipação se prevista no contato, porém o valor dela não pode inviabilizar o tratamento.
4. Recurso conhecido e desprovido.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1025625-36.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO

Turma Julgadora:

[DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), EDIVANIA DE SOUZA DELGADO - CPF: 017.465.171-66 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MAYARA CRISTINA CINTRA ROSA - CPF: 033.659.631-62 (ADVOGADO), L. A. D. E. - CPF: 098.792.741-80 (AGRAVADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO ESPECÍFICO PRESCRITO POR MÉDICO ESPECIALISTA.

COBERTURA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PROBABILIDADE DO DIREITO. PERIGO DE DANO. ART. 300,
CAPUT
, CPC. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 02 (DUAS) VEZES O VALOR DA MENSALIDADE, SOB PENA DE INVIABIALIZAR O TRATAMENTO.
DECISÃO MANTIDA.
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

1.

Para a prestação de tratamento médico que deve ser coberto por plano de saúde, constatado a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, nos termos do art. 300, caput, do CPC, deve ser deferida a tutela de urgência.

2.

In casu, o autor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, sendo que os métodos de tratamento convencionais não apresentam resultado satisfatório, razão pela qual foi indicado o tratamento pelos métodos ABA, para que haja melhora na evolução do quadro clínico, de modo que a ausência de cobertura pode causar prejuízos irreparáveis à parte recorrida, especialmente levando em consideração a possibilidade de agravamento do seu estado e a natureza do pacto que visa à proteção à saúde.

3.

É possível a cobrança da coparticipação se prevista no contato, porém o valor dela não pode inviabilizar o tratamento.

4.

Recurso conhecido e desprovido.

R E L A T Ó R I O

RELATÓRIO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA).

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de agravo de instrumento com pedido de tutela recursal interposto pela
UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, em face da decisão proferida pelo MM. Juiz de Direito da 3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que, nos autos da ação de obrigação de fazer, distribuída sob o n. 1038027-26.2023.8.11.0041, ajuizada por
L. A. D. E
., representado por sua genitora,
EDIVÂNIA DE SOUZA DELGADO
, deferiu a tutela de urgência pretendida, para determinar que a ré custeie o tratamento multifuncional indicado pelo médico assistente, consistente na realização de fonoaudiologia, terapia ocupacional, terapia com psicólogo, psicopedagoga, psicomotricista, musicoterapia e equoterapia, em sua rede credenciada, em prazo máximo de 05 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação do número de sessões. Reconheceu ainda, a obrigatoriedade do pagamento da coparticipação, caso exista previsão contratual, no entanto os valores da cobrança da coparticipação do tratamento, não devem ultrapassar em 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado.

Inconformada, a agravante aduz, em síntese, que não restou correta a interpretação formada pelo douto magistrado, uma vez que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da ANS, como é o caso do tratamento de Equoterapia.

Segue alegando a ausência de perigo de dano, posto que nenhum dos relatórios médicos acostados aos autos aponta o caráter de urgência/emergência do atendimento, assim classificados pelo artigo 35-C, da Lei 9.656/98, não havendo risco à vida do recorrido. Ainda, que o agravado não colacionou qualquer prova de que realmente tenha havido recusa do tratamento, somente meras alegações, defendendo a irreversibilidade da medida em caso de improcedência da demanda. Pugna pela reforma da decisão.

O almejado efeito suspensivo foi indeferido (id. 188549656).

O d. magistrado prestou as informações (id. 188752695).

O agravado apresentou contraminuta, manifestando pelo desprovimento do recurso (id. 192638165).

A douta Procuradoria Geral de Justiça, em parecer da lavra do Dr. José Zuqueti, opina pelo desprovimento do recurso (id. 197022177).

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Cuiabá/MT, data registrada no sistema.

Desa. Nilza Maria Pôssas de Carvalho

Relatora

V O T O R E L A T O R

VOTO

DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO (RELATORA).

Egrégia Câmara:

Cinge-se dos autos que
L. A. D. E
., representado pela genitora
EDIVÂNIA DE SOUZA DELGADO
, ajuizou ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência contra a Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que possui 05 (cinco) de idade e diagnóstico médico de
Transtorno do Espectro Autista (TEA), com provável comorbidade do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade, razão pela qual, o médico que o acompanha indicou tratamento com equipe multidisciplinar especializada, sendo estas: Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional/Integração Sensorial e Psicopedagoga – 02 (duas) horas semanais; Psicólogo e Psicomotricidade – 03 (três) horas semanais e, Musicoterapia e Equoterapia – 01 (uma) hora semanal, conforme laudo (id. 131064759 – pág. 1 – autos de origem).

Sustentou que, “desde junho/22, todas as negativas que anteriormente eram fornecidas por meio de carta, e-mail, ou ligação expressa, hoje estão sendo realizados da seguinte forma: as operadoras pedem para os pais que entrem em contato com as clínicas, porém estas nunca possuem hora, e nem disponibilidade para atender, e quando possui essas são feitas em localidades muito longe uma da outra, inviabilizando totalmente o tratamento. Neste presente caso, foi muito semelhante ao do Requerente fez a solicitação para as clínicas, e estas não possuem vaga, e pedem para ficar na fila de espera, que dura meses.”.

Alega que nos casos de Transtorno do Aspecto Autista (TEA), se faz necessário que haja a intervenção (tratamento) precoce, ainda na primeira infância, pois assim são obtidos os melhores resultados.

Firme nesse propósito, requereu em sede liminar, a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a requerida promova a autorização e custeio do tratamento multidisciplinar do autor com profissionais especializados, incluindo fonoaudióloga, terapeuta ocupacional, psicóloga, conforme indicado pelo médico assistente, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões) e cobrança de coparticipação.

O togado
a quo
deferiu o pedido de tutela de urgência, pelo que determinou que a empresa autorize e custeie o tratamento multifuncional, consistente nos tratamentos prescritos pela médica que acompanha o demandante - Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicólogo, Psicopedagoga, Psicomotricidade, Musicoterapia e Equoterapia, em sua rede credenciada, conforme indicado pelo médico assistente, em prazo máximo de 5 (cinco) dias, vedando-se qualquer limitação de ordem quantitativa (número de sessões), mas reconhecendo a obrigatoriedade de pagamento da coparticipação, caso exista previsão contratual (id. 131104599, pág. 9 – autos de origem).

Contra essa decisão, insurge-se a agravante, sustentando, que não tem obrigação legal, sequer contratual de arcar com o custo de tratamento não previsto no rol da ANS, como como é o caso do tratamento de Equoterapia.

Pois bem, necessário se faz constar que, para o deferimento da tutela de urgência deve ser apreciada a presença da probabilidade do direito invocado e perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo, conforme regra ditada pelo art. 300,
caput
, do CPC.

No caso em espécie,
em que pese as alegações da agravante, não há como negar, ao menos em análise perfunctória, a existência dos requisitos mencionados.

Digo isso porque, o agravado demonstrou cabalmente a probabilidade do direito invocado, mediante os documentos apresentados, que comprovam a contratação dos serviços de assistência médica, além do perigo de dano, visto que o paciente apresenta diagnóstico de autismo e necessita de acompanhamento multidisciplinar por profissionais especializados.

À vista disso, foi acostado na inicial os respectivos laudos médicos (id. 131064761 e id. 131064762 – autos de origem), demonstrando,
prima facie
, o estado de saúde do requerente, o grau de sua patologia, e a necessidade de se submeter ao tratamento multidisciplinar indicado, com o acompanhamento de profissionais qualificados e de intervenção multidisciplinar imediata o qual, aparentemente, possui eficácia baseada em evidências científicas, devendo, a princípio, ser coberto pelo plano de saúde, consoante as disposições da Lei no 14.454/2022.

Além disso, possui plausibilidade a alegação de que a negativa não é direta, e, considerando que o tratamento se mostra essencial para o desenvolvimento da criança, a negativa, a primeira vista, importa em flagrante violação aos direitos fundamentais à saúde e dignidade da pessoa humana.

Sendo assim, é cediço que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da Constituição Federal,
verbis
:

“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Destarte, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que permite que a atividade seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Na espécie, não se pode negar a necessidade e urgência do citado procedimento, visto que tal conduta, além de se mostrar desumana, poderá ocasionar complicações na saúde do menor, ora agravado.

Por conseguinte,
“não se afigura legítimo que o Poder Judiciário se curve a argumentação amparada em cláusulas contratuais das operadoras de planos de assistência à saúde, que restringem tratamento médico-hospitalar aos usuários do plano, quando se encontra em risco a vida, direito absoluto amparado por normas de ordem pública dispostas na Constituição Federal, no Código de Defesa do Consumidor e na lei que regulamenta os planos de saúde”
(RAI n. 97.380/2013, 5a Câm. Cív., Rel. Des. Cleuci Terezinha Chagas, j. 23.10.2013).

Destaca-se o verbete sumular n. 469 do STJ, segundo a qual
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”,
sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Posto isso, vem a calhar o teor dos artigos 47 e 51, inciso IV,
ipsis litteris
:

“Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

(...)

“Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que:

(...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade”.

Além disso, é de bom alvitre destacar que a Lei n. 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com tal patologia, confira:

“Art. 2o São diretrizes da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista:

(...) III -
a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes
;

Art. 3o São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:

(...)
III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo:

a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo;

b) o atendimento multiprofissional;

c) a nutrição adequada e a terapia nutricional;

d) os medicamentos;

e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento;
”

Para tanto, a ANS editou a Resolução Normativa no 539, de 23/06/2022, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento,
verbis:

“Art. 1o A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização do procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2o O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN no 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3o O art. 6o, da RN no 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4o, com a seguinte redação:

"Art. 6o (...)

§ 4o Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente."

Art. 4o Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (
www.gov.br/ans
).

Art. 5o Esta Resolução entra em vigor no dia 1o de julho de 2022.

Observa-se que o art. 6o, § 4o, dispõe que para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento dos portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Assim, a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar do autor/agravado com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que no caso importa em
equoterapia
, tendo em vista que a demora no fornecimento do serviço poderá comprometer o desenvolvimento futuro da menor.

Assim, não prosperam as alegações da agravante. Eis o entendimento deste Tribunal,
verbis
:

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTO AUSENTE NO ROL DA ANS – RECUSA NO FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO DO PACIENTE – PROBABILIDADE DO DIREITO E PERIGO DE DANO DEMONSTRADOS – DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça
.”
(RAI n. 1005665-65.2021.8.11.0000, 3a Câm. de Direito Privado, Rela. Desa. Antônia Siqueira Goncalves, j. 23.06.21 - negritei).

“AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE MENOR DE IDADE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)– INDICAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PROCEDIMENTOS AUSENTES NO ROL DAS COBERTURAS MÍNIMAS – ADOÇÃO DO ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA DO STJ – RELAÇÃO EXEMPLIFICATIVA – AVALIAÇÃO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO – RISCO DE PREJUÍZO – NECESSIDADE DE TERAPIA PRECOCE – REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PRESENTES – CUSTEIO DEVIDO –DECISÃO MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO
. Deve ser mantida a posição firmada pela Terceira Turma do STJ, de que o rol da ANS é meramente exemplificativo, para, desse modo, garantir ao beneficiário, parte vulnerável na relação, o tratamento efetivo das doenças listadas na CID, nos limites da contratação. A Cooperativa não pode se recusar a custear o tratamento sob a justificativa de não figurar na lista de coberturas mínimas obrigatórias e de ser inapropriado para o caso. Devem ser propiciados todos os meios disponíveis para resguardar a vida e a saúde do paciente. O médico que acompanha o caso é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do procedimento mais adequado ao combate dos sintomas diagnosticados, sendo desaconselhável a prestação jurisdicional contrária a essa prescrição e sem suporte científico.”
(RAI n. 1007377-90.2021.8.11.0000, 4a Câm. de Direito Privado, Rel. Des. Rubens de Oliveira Santos Filho, j. 23.06.21).

Destarte, o MM. Juiz agiu com o costumeiro acerto ao deferir a tutela de urgência pretendida pelo agravado, assim fundamentando (id. 131104499 – pág. 6):

(...)

“
Por fim, destaco que com a publicação da Lei 14.454 no Diário Oficial da União do dia 21/9/2022, está definitivamente derrubado o chamado “rol taxativo” para a cobertura de planos de saúde. Assim, as operadoras de assistência à saúde poderão ser obrigadas a oferecer cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. Destarte, compete a operadora do plano de saúde garantir a cobertura para o tratamento indicado pelo médico assistente da parte autora, cabendo ao profissional a escolha do método/técnica a ser aplicada.

O caso do demandante é de urgência, vez que o tratamento é essencial para o seu desenvolvimento e sua negativa, neste momento de cognição sumária, importa em flagrante violação ao direito fundamental à saúde, à vida e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana, colocando em risco a saúde da requerente.

A necessidade de tratamento específico e a urgência são evidenciados na constatação de que a criança em questão é autista), assim como a impossibilidade do atendimento pelas clínicas indicadas pela requerida.

Por fim, verifico que os efeitos da decisão não são irreversíveis, já que o provimento em si é apenas provisório e, mesmo em caso de a parte autora perder a demanda, não causará danos à parte requerida, já que poderá obter ressarcimento financeiro. Logo, a concessão da medida não afronta o § 3o do artigo 300 do Código de Processo Civil.” (id. 131104599 – autos de origem).

Nesse passo, a meu ver, não resta dúvida quanto ao acerto da decisão
, na medida em que a saúde é um direito fundamental a ser tutelado, não sendo possível eximir a agravante de arcar com as despesas referentes ao tratamento solicitado pelo paciente e indicado pelo médico especialista que faz o acompanhamento, fato que implicaria em submetê-lo a situação de risco e sofrimento desnecessários, verdadeiro atentado ao princípio da dignidade da pessoa humana, norteador de qualquer relação jurídica.

Nesse sentido, bem pontuou o d. Procurador de Justiça, verbis:

(...)

Além disso, é valido destacar que, conforme Resolução Normativa da ANS, n.o 539, de 23 de junho de 2022, em vigor desde o dia 1o de julho do mesmo ano, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos globais do desenvolvimento.

(...)

De mais a mais, diante dos laudos médicos colacionados aos autos, é inevitável que a proteção à saúde da criança se torne obrigação da operadora, pois, se o médico prescreveu o tratamento mais adequado para preservar a vida e a saúde da mesma, a negativa de cobertura implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados.

Assim, quando há indicação médica para tratamento, não há que se falar em ausência de cobertura ou de previsão em resoluções para a realização do procedimento.

Nesta senda, estando a criança em condições que a colocam como portadora de transtornos globais do desenvolvimento, segundo o mais recente direito positivado, cumpre à prestadora de serviços de saúde suplementar oferecer tratamento integral e ilimitado,
inclusive a equoterapia
, visto que reconhecida a incorporação desse tratamento ao arsenal de métodos e técnicas direcionados aos programas de reabilitação de pessoas com necessidades especiais.

Além disso, as novas diretrizes estabelecidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, ratificada por força da Resolução Normativa n° 539, de 23 de junho de 2022, determina a “Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)” em relação aos tratamentos com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para o tratamento e manejo do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Assim, considerando o acesso ilimitado a sessões de tratamento e a constatação de que a imposição de coparticipação seria excessivamente onerosa ao paciente, colocando em risco a finalidade do contrato estabelecido, não há de se falar na aplicação do regime de coparticipação ao usuário.

Quanto a limitação do pagamento da coparticipação até o valor de 02 (duas) mensalidades, é cediço que a cobrança da coparticipação é possível e via de regra, não é considerada abusiva ou ilegal, porquanto visa reduzir os riscos assumidos pela operadora quanto às coberturas oferecida e encontra-se prevista no art. 16, VIII, da Lei no 9.656/98.

“Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza:

(...)

VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previsto nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica.”,

Todavia tal cobrança não pode inviabilizar o tratamento do paciente ou que financie integralmente o tratamento.

Neste sentido prevê a Resolução no 08/98 do Conselho de Saúde Suplementar:

“Art. 2° Para adoção de práticas referentes à regulação de demanda da utilização dos serviços de saúde estão vedados:

(...)

VII - estabelecer coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços”.

No mesmo sentido, em razão de se tratar de relação consumerista, por força da Súmula no 608 do STJ, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou seja, incompatíveis com a boa-fé ou a equidade, são nulas de pleno direito.

Sendo assim, não é razoável impor ao agravado, consumidor, um ônus que não é possível de arcar, uma vez que o tratamento indicado é longo e tornará uma dívida imensurável.

Sobre o tema, esta Egrégia Corte tem decidido:

“RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DÉBITO C/C INAPLICABILIDADE DE COPARTICIPAÇÃO E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PARCIAL PROCEDÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - MENOR PORTADORA DE AUTISMO - COPARTICIPAÇÃO - PREVISÃO LEGAL - COBRANÇA LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE - READEQUAÇÃO QUE PERMITE A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO À AUTORA SEM IMPOR ÔNUS DESARRAZOADO À OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE - DANO MORAL - MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL DE CLÁUSULA CONTROVERTIDA - NÃO CONFIGURAÇÃO DE DANO INDENIZÁVEL - SENTENÇA REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Se, a despeito da previsão contratual, a cobrança da coparticipação em 30% (trinta por cento) do valor das terapias pode constituir em fator limitador à continuidade do tratamento do autismo, deve a cobrança ser readequada, para que seja fixada em até duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde. Deste modo, viabiliza-se o tratamento da menor/consumidora, sem impor ônus desarrazoado à operadora de plano de saúde, mantendo o equilíbrio contratual. Já é assente o entendimento na Colenda Corte do STJ de o mero inadimplemento contratual não enseja indenização por danos morais, mormente em razão de extrema controvérsia instaurada acerca da coparticipação nos contratos que envolvem o tratamento multidisciplinar para portadores de autismo. Assim, à míngua de comprovação de dano efetivo, afasta-se a condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais. -“
(N.U 1009937-59.2022.8.11.0003, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 26/07/2023, Publicado no DJE 03/08/2023).

Ademais, o juízo em sua decisão não suspendeu a coparticipação, apenas limitou ao equivalente até 2 (duas) vezes o valor da mensalidade, até o julgamento da demanda, uma vez que é necessária a apreciação do mérito, onde se verificará com mais profundidade as cláusulas contratuais e também a correção dos valores cobrados.

Por fim, inviável nesta fase o atendimento ao pleito secundário de exigência de caução, posto que, a princípio, o risco de “
irreversibilidade da medida não é óbice intransponível à concessão do adiantamento, pois, caso o autor seja vencido na demanda deve indenizar a parte contrária pelos prejuízos que ela sofreu com a execução da medida
.” (NERY, in CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL COMENTADO e Legislação Extravagante. 9a ed. São Paulo: RT, 2006, p.458).

Portanto, não vislumbro desacerto na decisão invectivada, pois, em tese, estão presentes os requisitos autorizadores da tutela jurisdicional dispostos no artigo 300 do CPC, consubstanciados no fato do agravado ser beneficiário do plano de saúde, ter comprovado o transtorno psíquico que a acomete e encartado aos autos elementos aptos a subsidiarem a necessidade da realização do tratamento.

Ante o exposto e em consonância com o parecer ministerial (id. 197022177),
DESPROVEO
o recurso, a fim de manter integralmente a decisão de primeiro grau.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 05/03/2024