Tribunal: TJMT
Processo: 1044166-62.2021.8.11.0041
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-05-29
Data de publicação: 2024-05-31

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1044166-62.2021.8.11.0041
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO COM OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.
Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado, independentemente de não fazer parte do rol da ANS.
A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.
Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1044166-62.2021.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VICTOR GONCALVES DE AMORIM - CPF: 043.871.321-40 (APELADO), DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 02.528.193/0001-83 (APELADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1044166-62.2021.8.11.0041

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA REJEITADA - AMPUTAÇÃO DE PERNA - TRATAMENTO COM OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA – PRESCRIÇÃO MÉDICA – RISCO DE LESÃO IRREPARÁVEL – CUSTEIO DEVIDO – ROL DA ANS – REFERÊNCIA BÁSICA – DANOS MORAIS CARACTERIZADOS – VALOR ARBITRADO RAZOÁVEL - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

Embora o STJ tenha decidido no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde dispõe que o rol será apenas a “referência básica”, e os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; seja recomendado pela Conitec ou por órgão internacional.

Há que ser considerada abusiva a recusa da operadora do plano de saúde em fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente ao autor como essencial e urgente para evitar a gangrena do membro amputado, independentemente de não fazer parte do rol da ANS.

A recusa de cobertura pelo plano de saúde em fornecer tratamento prescrito, mormente quando agrava a já fragilizada situação psicológica e física do paciente, gera indenização por danos morais.

Não comporta redução a indenização por danos morais arbitrada com razoabilidade.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO CÍVEL no 1044166-62.2021.8.11.0041

APELANTE
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:

VICTOR GONÇALVES DE AMORIM

3a Vara Cível da Comarca de Cuiabá

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos.

AÇÃO
: Ação Cominatória de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral.

SENTENÇA

(ID 173096240): julgou procedente a ação para determinar que a requerida – UNIMED – autorize/custeie o tratamento de oxigenação hiperbárica, conforme prescrição médica. Condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação. Condenou a requerida ao pagamento das custas e dos honorários de sucumbência que fixou em 15% (dez por cento) do valor atualizado da condenação.

APELO
(ID 173096246)
:
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
alega, em preliminar, o cerceamento de defesa. Defende a licitude da recusa do fornecimento do tratamento, porquanto não contemplado no ROL da ANS. Sustenta a inexistência de danos morais e, alternativamente, insiste que o valor da condenação deve ser reduzido. Pugna pela reforma da sentença, de modo a julgar improcedentes os pedidos.

CONTRAMINUTA
(ID 173096250)
: pelo desprovimento.

Em 16/08/2023, esta Câmara negou provimento a este Recurso (ID. 179367674).

Por sua vez, a operadora do plano de saúde, ora apelante, interpôs Recurso Especial que foi parcialmente provido para determinar o retorno dos autos a este Tribunal para reexame do preenchimento dos requisitos para o deferimento do procedimento médico requerido em caráter excepcional, de acordo com os termos previstos no art. 10, §13, Lei 14.454/2022 que alterou a natureza do rol da ANS de taxativo superável para exemplificativo condicionado.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

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QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1044166-62.2021.8.11.0041

VOTO -
Preliminar de Cerceamento de defesa

A requerida, ora apelante, argui o cerceamento de defesa ao fundamento que a lide foi julgada antecipadamente sem ter sido realizada a instrução processual, vale dizer produção de prova documental e pericial que postulou (ID 173096239).

Como se sabe, é cabível o julgamento antecipado da lide, quando não há necessidade de complementação probatória para formar o convencimento do julgador.

Na hipótese a prova documental revela-se suficiente ao deslinde da causa que comportava julgamento antecipado.

Registra-se que o entendimento do STJ é no sentido de que é facultado ao julgador o indeferimento de produção probatória que julgar desnecessária para o regular trâmite do processo, sob o pálio da prerrogativa do livre convencimento que lhe é conferida pelo vigente art. 370 do CPC/2015, seja ela testemunhal,
pericial
ou documental, cabendo-lhe, apenas, expor fundamentadamente o motivo de sua decisão.

Nessa linha, é de registrar que a Corte Superior tem o entendimento assente no sentido de que é o magistrado o destinatário final das provas, pode, com base em seu livre convencimento, formar a sua convicção com base no arcabouço fático trazido aos autos. Nesse sentido: AgRg no REsp 1.387.792/RS.

Rejeita-se
, portanto a arguição de nulidade por cerceamento de defesa.

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Apelação cível interposta por
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
de sentença que julgou procedentes os pedidos.

O autor, ora apelado, é beneficiário do plano de saúde
UNIMED CUIABÁ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
sob o no 0 056 199000051310 9.

Informa que sofreu um acidente em 28/11/2021 e sofreu amputação de parte da perna esquerda. Acrescenta que, após a cirurgia, lhe foi prescrito o tratamento com 10 sessões de oxigenação hiperbárica para o fim de evitar gangrena.

Afirma que a requerida, até a propositura da ação, não havia autorizado sua realização.

Pois bem. Sabe-se que o plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não há previsão contratual ou que o tratamento requerido não encontra previsão no rol da ANS.

Embora o STJ, no recente julgamento dos EREsp 1886929/SP e EREsp 1889704/SP, de relatoria do ministro Luís Felipe Salomão, decidiu que as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a financiar terapias não incluídas nos procedimentos da ANS, em razão da necessidade de preservar o equilíbrio atuarial e financeiro.

Contudo acrescentou que essa orientação deve ser afastada em circunstâncias excepcionais, quando não houver substituto terapêutico ou quando esgotados os procedimentos do rol taxativo, desde que observados alguns requisitos.

São eles:

(i) “não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar;

(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;

(iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e

(iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

À despeito disso, em 21-09-2022 foi sancionada a Lei 14.454/2022, que altera a Lei no 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde.

Segundo a nova legislação, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a
“referência básica”
para a cobertura dos planos de saúde e as operadoras estão obrigadas a custear os tratamentos ou procedimentos que não estejam previstos, desde que cumpram algumas condições. Confira-se:

“Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

(...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar
, atualizado pela ANS a cada nova incorporação,
constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados
a partir de 1o de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.

§
13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que
:

I - exista
comprovação da eficácia
, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou

II - existam
recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec)
, ou
exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais
.”

Como visto, a relação da ANS passa a ter definitivamente natureza meramente exemplificativa.

No caso, restou demonstrada a necessidade dos procedimentos pleiteados, bem como a urgência, porquanto o tratamento pós-operatório de amputação traumática transtibial esquerda e evoluindo com gangrena úmida no coto (ID 72335865 – na origem).

O tratamento prescrito com o uso da oxigenoterapia hiperbárica tem comprovação científica, é aprovada pela ANVISA, sendo que cada câmara, de acordo com o tipo ou fornecedor, detém um número de registro individual.

Além disso, o Conselho Federal de Medicina publicou a resolução 1457/95, regulamentando a especialidade e a modalidade terapêutica.

E o STJ já firmou o posicionamento de que “o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas” (AgRg no Ag 1350717/PA, DJe de 31/03/2011).

Além disso, a avaliação do médico responsável pelo paciente deve prevalecer sobre outras opiniões, sobretudo quando o quadro clínico é grave, como na hipótese ora em exame.

Desse modo, a recusa de tratamento, na forma prescrita pelo médico, há que ser considerada abusiva, porque preenche os requisitos para o custeio do tratamento não previsto no rol da ANS, além de não haver exclusão contratual para a enfermidade que acomete o apelado e, portanto, não cabe a operadora de plano de saúde definir a quais tratamentos o paciente deve, ou não, ser submetido.

Mais ainda, o plano contratado pelo autor prevê cobertura obrigatória da Oxigenoterapia Hiperbárica; todavia, contempla apenas para algumas “
características e condições de saúde nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes”
, o que não pode constituir óbice ao custeio, pois, como dito, o guia da ANS é referência básica para as operadoras e não limita a técnica definida pelo profissional da área para o tratamento da doença

Nesse sentido:

“
RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA –
OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA - PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER RECONHECIDA – PREVISÃO NA RN 262 DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
– PROCEDÊNCIA PARA O PEDIDO DE DANO MORAL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I - A parte autora objetivou que o plano de saúde acionado fosse compelido a custear o tratamento oxigenoterapia hiperbárica em seu favor. Que negou justificando que não está obrigada a fazê-lo, pois alegadamente o tratamento não consta expressamente no rol da ANS, do qual está vinculado o contrato celebrado entre as partes. II -
Há no anexo I da Resolução Normativa 262 da Agência Nacional de Saúde, que arrola procedimentos e eventos de cobertura mínima obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, previsão expressa de
oxigenoterapia hiperbárica
nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares, desde que haja indicação do médico assistente, o que ocorreu no presente caso. III - Demonstrado está, portanto, que o tratamento foi solicitado e indicado pelo médico responsável, cabendo à requerida fornecê-lo, motivo pelo qual inclusive deve ser mantida a condenação em danos morais em decorrência de negativa indevida de tratamento médico.
IV - A recusa indevida ou a omissão em autorizar procedimento previsto é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia do paciente, que já se encontra na condição de dor e abalo emocional. (TJ-MT 10404815220188110041 MT, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 28/04/2021, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/04/2021)

Portanto, há que ser considerada abusiva a recusa da apelante, mormente por se tratar de tratamento prescrito ao autor como essencial e urgente. Logo,
há que ser mantida a condenação da operadora ao custeio do tratamento com oxigenoterapia hiperbárica, na forma indicada pelo médico
.

A apelante se insurge também contra a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, porém diante do agravamento da situação já fragilizada do apelado, vale dizer, amputação de uma perna, que teve recusado o tratamento de que necessitava, como único meio de preservar sua vida, não há como afastar a condenação ao pagamento da indenização.

Nesse sentido:

“Apelação Cível. Plano de saúde – Ação cominatória c.c. indenizatória – Negativa de fornecimento do medicamento quimioterápico, Revlimid (Lenalidomida) indicado para tratamento do autor – Falecimento durante o transcorrer da ação – Juiz extingui o pedido cominatório, por perda de objeto e julgou improcedentes os danos morais, com verba honorária exclusiva da parte autora – Inconformismo – Pretensão de que reconhecido o dano moral e inversão da verba honorária – Necessidade de apreciação da questão relativa à negativa que influi tanto no tocante à sucumbência quanto aos danos morais – Causa madura que permite apreciação por este Tribunal -
Negativa da ré fundada na alegação de que a medicação não consta do rol de cobertura obrigatória da ANS - Abusividade da recusa - Aplicação das Súmulas 95 e 102 do TJSP e jurisprudência desta E. Corte – Danos morais devidos – Situação que não se trata de mero dissabor ou incômodo
–
Paciente com grave quadro de saúde que teve injustamente o tratamento negado e passou os últimos dias de sua vida sob angústia e aflição com a incerteza de ter o atendimento adequado
– Danos morais fixados em R$ 15.000,00 com juros do evento danoso (Súmula 84 do STJ) e correção desde o arbitramento (súmula 362 do STJ) – Sucumbência que passa a ser da ré - Sentença reformada – Recurso provido.
(TJSP; Apelação Cível 1001702-92.2020.8.26.0638; Relator (a): Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8a Câmara de Direito Privado; Foro de Tupi Paulista - 2a Vara; Data do Julgamento: 23/08/2022; Data de Registro: 23/08/2022)

Também não se afigura excessivo o valor arbitrado a título de indenização por danos morais em R$10.000,00 (dez mil reais), porquanto proporcional à gravidade do ato praticado e porque levou em consideração o caráter punitivo e compensatório que a indenização deve ter.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – QUADRO INFECCIOSO – PACIENTE COM 4 ANOS DE IDADE – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – URGÊNCIA CONFIRMADA NA PERÍCIA MÉDICA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA –
INDENIZAÇÃO DEVIDA - VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE
– MANUTENÇÃO – HONORÁRIOS –APLICAÇÃO DO ART. 85, §11, DO CPC - JUROS DE MORA – INCIDÊNCIA A PARTIR DA CITAÇÃO – ART. 405 DO CC - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

A cláusula que estabelece o prazo de carência deve ser excluída em situações de urgência, tais como por doença grave, pois o direito à vida se sobrepõe a qualquer outro interesse.

“A interpretação de cláusula de carência estabelecida em contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a fim de assegurar o eficiente amparo à vida e à saúde” (AgRg no AREsp n. 320.484-PA).

A não autorização de internação em caráter de urgência gera danos morais.

Se no arbitramento dessa indenização o juízo de origem atentou para as peculiaridades do caso (gravidade do ato, potencial econômico do ofensor e caráter punitivo- compensatório), o valor não comporta redução na segunda instância
.

Em caso de responsabilidade contratual, os juros de mora incidem a partir da citação, nos termos do artigo 405 do Código Civil. (N.U 1020160-64.2016.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 05/05/2021, Publicado no DJE 11/05/2021)

Portanto,
constatada a urgência/emergência do quadro de saúde da parte autora, ora apelada, bem como a recusa indevida de cobertura, por parte da ora apelante, gera danos morais indenizáveis
.

Posto isso,
REJEITA-SE A PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA
e
NEGA-SE PROVIMENTO AO RECURSO para manter a sentença que determinou o custeio do tratamento de
oxigenação hiperbárica
,
conforme prescrição médica e condenou a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigido pelo INPC a partir do arbitramento e juros de mora de 1% a partir da citação
.

Com a manutenção da sentença majoram-se os honorários de 15% para 20% do valor atualizado da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 29/05/2024