Tribunal: TJMT
Processo: 1001399-30.2024.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-21
Data de publicação: 2024-02-23

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM DOENÇA NEUROLÓGICA (PAR) - DIFICULDADES MOTORAS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO NA MODALIDADE HOME CARE – CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.
O art. 300 do CPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.
É abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade Home Care.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1001399-30.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Liminar, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[LUIZ FERNANDO BRESSAN ARANDA - CPF: 301.033.918-60 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (AGRAVANTE), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), MARILENE COCCO CARGNIN - CPF: 162.158.340-68 (AGRAVADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ALINE COCCO CARGNIN TREVISOL - CPF: 848.345.871-34 (ADVOGADO), DANIELA CARGNIN KREMER - CPF: 840.192.801-00 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE COM DOENÇA NEUROLÓGICA (PAR) - DIFICULDADES MOTORAS - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO NA MODALIDADE
HOME CARE
– CLÁUSULA CONTRATUAL DE EXCLUSÃO DE COBERTURA - PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO DE COMPETÊNCIA DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELO CASO - RECUSA INDEVIDA - REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O art. 300 do CPC autoriza a concessão da tutela antecipada quando presentes elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano à parte.

É abusiva a recusa da operadora em custear o tratamento na modalidade
Home Care
.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no 1001399-30.2024.8.11.0000

Agravante:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MÉDICO.

Agravado:
MARILENE COCCO CARGNIN

Proc. origem n° 1005300-73.2023.8.11.0086

1a Vara Cível da Comarca de Nova Mutum

RELATÓRIO

Agravo interposto por UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO de decisão que deferiu a antecipação de tutela requerida pela agravada.

AÇÃO:
Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência (Proc. n° 1005300-73.2023.8.11.0086), que MARLENE COCCO CARGNIN, move em face da agravante.

DECISÃO AGRAVADA:
deferiu a tutela de urgência e determinou que a parte requerida estabeleça, no prazo de 05 dias, as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e nutricionista à parte Autora, de forma contínua e nas condições prescritas pelo médico que a acompanha, durante o período que se fizer necessário, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

AGRAVO:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO alega que não estão presentes os requisitos necessários para a concessão da tutela antecipada vez que não se verifica no caso, a probabilidade do direito.

Em consonância com o parecer técnico no 05 da ANS, o contrato celebrado entre as partes, apresenta cláusula expressa de exclusão de cobertura de tratamento domiciliar (
home care).
Assim, como a parte autora tinha conhecimento da referida cláusula desde a contratação, não há razões para a operadora de saúde ser obrigada a prestar o tratamento questionado.

Afirma que a portabilidade se refere apenas ao afastamento do período de carência contratual e não aos demais termos do contrato. Nesse sentido, o fato de o plano anterior haver prestado o tratamento de
home care
a agravada não assegura, por si só, a manutenção do mesmo direito, especialmente se o novo contrato previr a exclusão de cobertura, como é o caso da parte autora.

Pugna pela concessão de efeito suspensivo à decisão agravada e, no mérito, pelo provimento do recurso, para afastar definitivamente a antecipação de tutela em razão da falta de cobertura contratual.

Efeito suspensivo
indeferido (Id. 199827671).

Contraminuta
pelo desprovimento (Id. 201048683).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

A autora, ora agravada, após o falecimento de seu marido, realizou a portabilidade do plano de saúde UNIMED CUIABÁ para a UNIMED NORTE (Carteira do Plano n° 02790027021785000).

Com o diagnóstico de doença de “Parkinson”, Demência por Corpo de Lewy e depressão, recebia da UNIMED CUIABÁ tratamento terapêutico domiciliar, onde lhe era fornecido assistência com fonoaudiólogos, fisioterapeuta e nutricionista.

Ocorre que após a realização da portabilidade, o tratamento de
home care
foi suspenso e negado pela operadora por mais duas vezes.

Diante da situação, moveu a ação de obrigação de fazer contra a operadora do plano de saúde para obter a autorização dos tratamentos prescritos. Teve a antecipação de tutela deferida, o que constitui a decisão ora agravada.

Pois bem.

Busca a agravante a reforma da decisão que deferiu a antecipação da tutela para afastar a obrigatoriedade de cobertura do tratamento de “
home care
” prescrito a autora.

Cumpre, portanto, analisar se presentes os requisitos que autorizam a concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300 do CPC).

No caso, a autora, ora agravada, logrou demonstrar que é beneficiária do plano de saúde, sem carências a serem cumpridas,
o que demonstra a probabilidade do direito de receber o tratamento prescrito.

A necessidade e a urgência do tratamento são demonstradas pelo diagnóstico da doença degenerativa enfrentada pela autora e seu estágio avançado.

Além disso, conforme laudos médicos a seguir colacionados, a fragilidade do quadro de saúde da autora é agravada pela ausência de movimentos voluntários, ausência de comunicação e pela necessidade de acompanhamento contínuo para qualquer atividade.

Das razões recursais expostas, consta que principal argumento da agravante é o de que o
tratamento de “
home care”
não tem previsão contratual
e, por esse motivo, a operadora do plano de saúde não teria obrigatoriedade de custeá-lo.

Entretanto, compreende-se que o fato de eventual tratamento médico não constar do contrato não significa, por si só, que a sua prestação não possa ser exigida pelo segurado, e nem que se trata de mera liberalidade da operadora fornecer o serviço, máxime porque a negativa de cobertura do procedimento médico, principalmente de doença prevista no contrato, implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

No ponto, há que se ressaltar que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 CDC) e, portanto, os planos de saúde podem estabelecer quais doenças terão cobertura, porém não lhes é dado limitar ou estabelecer o tipo de tratamento, cuja atribuição é do profissional da medicina que assiste o paciente.

Além disso, ainda que o recorrente afirme que o parecer técnico no 05 da ANS autoriza a exclusão de cobertura domiciliar, destaca-se não cabe à ANS estabelecer outras hipóteses de exceção da cobertura obrigatória pelo plano, além daquelas expressamente previstas nos incisos do art. 10 da Lei 9.656/1998, do mesmo modo que não lhe cabe reduzir a amplitude da cobertura, excluindo procedimentos ou eventos necessários ao tratamento das doenças listadas na CID, ressalvadas, nos termos da lei, as limitações impostas pela segmentação contratada.

Nessa linha:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA –
TRATAMENTO HOME CARE – PRESCRIÇÃO DO FISIOTERAPIA E FONOAUDIOLOGIA SETE VEZES POR SEMANA – POSSIBILIDADE
– DEMONSTRAÇÃO DA NECESSIDADE DA PARTE AGRAVADA - DESDOBRAMENTO DE TRATAMENTO HOSPITALAR CONTRATUALMENTE PREVISTO – PRESTAÇÃO DE CAUÇÃO PELO BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DESCABIMENTO – RECURSO DESPROVIDO.

Demonstrada, por meio de parecer médico, a necessidade de acompanhamento Home Care da autora, há de ser mantida a decisão que determinou a continuidade do tratamento com fonoaudiólogo e fisioterapia, diariamente, sete vezes por semana.

Diante da imprescindibilidade do cumprimento da medida de plano com relação à manutenção do tratamento Home Care, aliada à probabilidade do direito invocado, não se mostra razoável a exigência de prestação de caução pelo beneficiário, pois o plano de saúde é pago justamente para o usuário não precisar desembolsar valores vultosos no momento que precisa de tratamento médico.-(N.U 1011284-39.2022.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Segunda Câmara de Direito Privado, Julgado em 17/08/2022, Publicado no DJE 22/08/2022)

“PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. (...) TRATAMENTO DOMICILIAR. COBERTURA DEVIDA
.
PRECEDENTES. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) 4
. As Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care).
5. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos” (STJ – 3a Turma – AgInt no AgInt no AREsp n. 1.838.404/RJ – Rel. Ministro Moura Ribeiro – j. 11/10/2021, DJe de 14/10/2021).

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PRESTAÇÃO DE SERVIÇO HOME CARE. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO. REVISÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. INOVAÇÃO RECURSAL. AGRAVO DESPROVIDO. 1. De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo
abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado
” (STJ – 4a Turma – AgInt no REsp n. 1.756.556/CE – Rel. Ministro Raul Araújo – j. 12/2/2019, REPDJe de 26/2/2019, DJe de 25/02/2019).

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO HOME CARE. NEGATIVA. ENTENDIMENTO EM HARMONIA COM O STJ. DANO MORAL. VALOR DA INDENIZAÇÃO. RAZOABILIDADE NA FIXAÇÃO. SÚMULA 7/STJ. 1. Quanto á recusa em custear o serviço médico domiciliar, as Turmas que compõem a Segunda Seção são uníssonas no sentido de que é
abusiva a cláusula contratual de plano de saúde excludente de cobertura para internação domiciliar (home care)
. 2. Não é possível a revisão deste na via eleita, em razão de encontrar óbice na Súmula 7/STJ , a não ser no caso de ser o valor exorbitante ou ínfimo, o que não é o caso dos autos” (STJ – 4a Turma – AgInt no AREsp n. 1.962.473/RJ – Rel. Ministro Luis Felipe Salomão – j. 25/4/2022, DJe de 27/4/2022).

Assim, mostra-se acertada a decisão que impôs à agravante a obrigação de autorizar e custear os tratamentos prescritos pelos médicos em favor da agravada, porque presentes os requisitos autorizadores da medida requerida.

Por fim, esclarece-se que a mera portabilidade do plano não interfere no mérito do presente recurso, dado que abusividade da recusa de cobertura de tratamento amparado em pedido médico e de tratamento de doença prevista no contrato celebrado entre as partes, já assegura o direito da autora de atendimento de saúde na modalidade
home care.
Ou seja, a realização ou não da portabilidade de plano de saúde não interfere no dever da operadora de saúde de prestar o tratamento de saúde devido ao segurado.

Posto isso,
nega-se provimento ao recurso.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/02/2024