Tribunal: TJMT
Processo: 1026317-35.2023.8.11.0000
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-02

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SEGURADORA DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – PAGAMENTO AO PRESTADOR DE SERVIÇO PELA SEGURADORA - CABIMENTO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede ou profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito, somado a possibilidade de que o reembolso ocasione a inviabilidade do tratamento em razão da falta de condições financeiras do agravante de antecipar os custos decorrentes dos atendimentos, é cabível a determinação de custeio, pela operadora de saúde, diretamente à clínica ou prestador de serviço não credenciado sem intermédio do consumidor. Inteligência do Artigo 4o, § 1o, da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1026317-35.2023.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[MICHELLE SATIE HASHIMOTO - CPF: 056.948.161-96 (ADVOGADO), H. M. N. - CPF: 101.488.151-03 (AGRAVANTE), PATRICIA BARBOSA - CPF: 022.875.461-54 (ADVOGADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (AGRAVADO), HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA - CPF: 570.765.961-72 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER –
SEGURADORA DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA FORA DA REDE CREDENCIADA – PAGAMENTO AO PRESTADOR DE SERVIÇO PELA SEGURADORA - CABIMENTO - DECISÃO REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Na hipótese de indisponibilidade/inexistência de rede ou profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito, somado a possibilidade de que o reembolso ocasione a inviabilidade do tratamento em razão da falta de condições financeiras do agravante de antecipar os custos decorrentes dos atendimentos, é cabível a determinação de custeio, pela operadora de saúde, diretamente à clínica ou prestador de serviço não credenciado sem intermédio do consumidor. Inteligência do Artigo 4o, § 1o, da Resolução Normativa no 566/2022 da ANS.

R E L A T Ó R I O

Agravo de Instrumento no
1026317-35.2023.8.11.0000

Agravante
: H. M. N, representado por seu genitor HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA.

Agravado
: BRADESCO SAUDE S/A.

Processo na origem: 1025122-67.2023.8.11.0015

Comarca de Sinop.

RELATÓRIO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por H. M. N, representado por seu genitor

HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA

de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1025122-67.2023.8.11.0015)

que H. M. N, representado por seu genitor HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA move

contra BRADESCO SAUDE S/A.

DECISÃO AGRAVADA (ID 189321171 - Pág. 2)
: deferiu a tutela de

urgência e determinou que o requerido autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente

para as terapias Psicólogo ABA (5x na semana), Terapeuta Ocupacional (5x na semana),

Neuropsicopedagoga (180 sessões por 6 meses) e Fonoaudióloga (180 sessões por 6 meses), conforme laudo

médico de Id. 131518704, limitando-se a cobertura aos valores praticados pela operadora na rede

conveniada, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em

caso de descumprimento do presente “decisum”.

AGRAVO
: H. M. N, representado por seu genitor HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA

alega que embora a decisão tenha deferido a tutela buscada, autorizou, equivocadamente, que o pagamento do tratamento fosse realizado na modalidade reembolso de despesas.

Afirma que o menor faz parte de uma família em que três crianças são portadoras de TEA e que o orçamento do tratamento multidisciplinar somente para o agravante alcança um custo mensal de R$12.000,00, o qual não tem condições financeiras de custear para, posteriormente, aguardar o reembolso.

Alega que não tem interesse em realizar o tratamento em clínica particular ou em clínica não credenciada, mas sim naquela indicada pela operadora, desde que esta faça o pagamento de forma direta.

Pugna pelo provimento do recurso para determinar que a operadora autorize o tratamento em sua rede credenciada ou que faça o pagamento diretamente ao prestador de serviços.

Liminar inferida
(Id. 191149176).

Agravo interno
(Id. 194696166): interposto pelo agravante contra a decisão que não concedeu a tutela antecipada recursal buscada. Requer o provimento do recurso para que o tratamento seja realizado na clínica credenciada da operadora, ou, subsidiariamente, que o reembolso das despesas seja integral.

Contraminuta
(Id. 198539680 e Id. 202260682) pelo desprovimento.

Em parecer, a
d. Procuradoria Geral de Justiça
(Id. 202613662) opinou
pelo provimento dos recursos.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

VOTO

EXMO. SR. DES. GUIOMAR TEODORO BORGES (RELATOR)

Egrégia Câmara:

Agravo de instrumento interposto por H. M. N, representado por seu genitor

HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA

de decisão que deferiu parcialmente a tutela de urgência.

AÇÃO
: Ação de Obrigação de Fazer (Proc. n° 1025122-67.2023.8.11.0015)

que H. M. N, representado por seu genitor HUMBERTO MASSAHIRO NANAKA move

contra BRADESCO SAUDE S/A.

DECISÃO AGRAVADA (ID 189321171 - Pág. 2)
: deferiu a tutela de

urgência e determinou que o requerido autorize, no prazo de 05 (cinco) dias, o tratamento do requerente

para as terapias Psicólogo ABA (5x na semana), Terapeuta Ocupacional (5x na semana),

Neuropsicopedagoga (180 sessões por 6 meses) e Fonoaudióloga (180 sessões por 6 meses), conforme laudo

médico de Id. 131518704, limitando-se a cobertura aos valores praticados pela operadora na rede

conveniada, sob pena de aplicação de multa diária, que fixo no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), em

caso de descumprimento do presente “decisum”.

O agravante H. M. N, atualmente com 4 anos de idade (13/05/2019), é beneficiário do plano de assistência à saúde gerido pela operadora requerida, denominado SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR BRADESCO SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. Foi diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista – CID 10 F 84 F 80 (TEA), desde os dois anos de idade, e recomendado acompanhamento multidisciplinar com Psicóloga Método ABA 5x na semana, Fonoaudióloga 180 sessões por 6 meses, Terapia Ocupacional 5x na semana e Neuropsicopedagoga 180 sessões por 6 meses (Id. 189321179 - Pág. 1/3).

O pedido de cobertura direta dos tratamentos recebeu a negativa da requerida, sob o argumento de que não há vagas na rede credenciada para esses tratamentos, e por isso devem ser prestados na modalidade de reembolso (Id. 189321182 - Pág. 1/2).

Então, promoveu a ação de obrigação de fazer contra o requerido e pleiteou a concessão da tutela de urgência para que o agravado fosse compelido a autorizar e custear o tratamento prescrito bem como para efetuar o pagamento das terapias diretamente ao prestador de serviços.

A decisão de primeiro grau concedeu a medida requerida, mas não determinou o pagamento direto à clínica onde será realizado o tratamento, razão do inconformismo do agravante.

A controvérsia está em saber se é possível a reforma da decisão que deferiu a tutela de urgência postulada pelo autor, ora agravante, para determinar que o pagamento do tratamento seja realizado pela seguradora de saúde diretamente ao prestador de serviço, ou, subsidiariamente, que o reembolso das despesas seja integral.

Pois bem.

A concessão da tutela de urgência pressupõe a verificação dos requisitos que lhe são próprios, ou seja, a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Com efeito, os laudos médicos apresentados (Id. 189321179 e seguintes) revelam a gravidade do quadro de saúde do paciente e a necessidade dos tratamentos prescritos para ser viabilizada a melhora de seu desenvolvimento motor, cognitivo e social, o que caracteriza o perigo de dano em caso de demora no cumprimento da decisão.

Quanto a probabilidade do direito, s
abe-se que as Seguradoras de Saúde, nos termos do art. 2o da Lei no 10.185/2001, atuam como plano privado de saúde,
se sujeitam as normas relativas à saúde complementar
e detém natureza
essencialmente reparatória, cujo ressarcimento obedece aos limites previstos no contrato celebrado entre as partes.

Nesta modalidade de seguro, é ofertado ao consumidor a realização de procedimentos perante sua rede credenciada, cujos custos serão por ela adimplidos de forma direta e integral; ou, realizados fora da rede credenciada, cujo pagamento ocorrerá na forma de reembolso.

No que toca a possibilidade de pagamento direto ao prestador de serviço pela seguradora, não se desconhece que a realização de tratamento fora da rede credenciada impõe a aplicação das disposições pertinentes a situação de reembolso prevista no art. 12, VI da Lei 9656/98. Ocorre que, no caso em questão, se verifica que além do agravante, sua genitora possui mais dois filhos também diagnosticados com autismo e que dependem da realização de semelhante tratamento. Nessas circunstâncias, fica evidente que os representantes do menor, dificilmente terão condições de arcar primeiro com os custos do tratamento para somente depois serem reembolsados, pois certamente prejudicaria a própria subsistência da família ou, quanto não, na prática, resultaria na inviabilidade do tratamento.

Nessa perspectiva, o direito buscado pelo autor encontra amparo na Resolução no 566/2022, que em seu art. 4o, permite o acordo direto entre a operadora de saúde e o prestador de serviço quando indisponível profissional credenciado na localidade. Veja o dispositivo:

Art. 4o Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1o
No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes.

Deste modo, ante as excepcionalidades do caso em questão e em prol do direito à saúde do menor, há que se admitir, que a agravada providencie o pagamento diretamente à Clínica escolhida pelo autor, restringindo-se aos limites do que pagaria à sua rede, conforme estabelece o art. 12, VI da Lei 9656/98.

Nesse sentido:

Agravo de instrumento. Obrigação de fazer. Plano de saúde. Indeferimento da tutela provisória de urgência para determinar o custeio de internação psiquiátrica. Inconformismo. Cabimento parcial. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Pretensão de que o tratamento seja realizado em clínica não credenciada. Em regra, o tratamento médico indicado ao usuário de plano de saúde deve ser realizado na rede credenciada, salvo se inexistir equipe médica credenciada, habilitada e apta a alcançar com êxito o mesmo resultado oferecido fora da rede credenciada. Possibilidade de atendimento similar dentro da rede credenciada não demonstrada.
Na hipótese de inexistência de rede ou profissionais credenciados para a realização do tratamento prescrito, a operadora do plano de saúde deve realizar o pagamento diretamente à clínica ou prestador de serviço não credenciado, sem intermédio do consumidor. Artigo 4o, § 1o, da Resolução Normativa no 259 da ANS.
Possibilidade de cobrança de coparticipação a partir do 31o dia de internação, se houver previsão contratual. Decisão reformada. Agravo parcialmente provido. (TJ-SP - AI: 21956369820228260000 SP 2195636-98.2022.8.26.0000, Relator: Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho, Data de Julgamento: 14/10/2022, 8a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/10/2022)

TUTELA DE URGÊNCIA – Plano de saúde – Transtorno do espectro autista
– Decisão que deixou de acolher o pedido atinente a custeio de tratamento, pela agravada, mediante pagamento direto ao prestador de tal serviço – Insurgência – Cabimento – Inexistência de óbice, em relação à forma de reembolso, a que, consoante o disposto no art. 4o, da Resolução Normativa ANS n. 259, de 17 de junho de 2011, o pagamento ao prestador de serviço seja realizado diretamente pela operadora de plano de saúde – Operadora de plano de saúde que não dispõe de estabelecimento apto a atender a quantidade de horas necessário ao tratamento indicado aos agravantes – Hipótese em que, ademais, não possuem os recorrentes condições para arcar com o tratamento e, após, solicitar o reembolso
Decisão reformada – Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2117756-93.2023.8.26.0000 Praia Grande, Relator: Luiz Antonio de Godoy, Data de Julgamento: 29/11/2023, 1a Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2023)

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PRECEITO COMINATÓRIO E PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. JUSTIÇA GRATUITA CONCEDIDA. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO QUE DEFERIU A LIMINAR, AUTORIZANDO O REEMBOLSO, PELOS VALORES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. PARTE QUE NÃO REÚNE CONDIÇÕES DE ANTECIPAR OS PAGAMENTOS. PAGAMENTO DIRETO, OBSERVADOS OS MESMOS LIMITES. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-PR 00178452420238160000 Fazenda Rio Grande, Relator: substituto carlos henrique licheski klein, Data de Julgamento: 17/07/2023, 8a Câmara Cível, Data de Publicação: 18/07/2023)

Quanto ao cabimento da integralidade do reembolso de tratamento em clínica fora da rede credenciada, requerido pela agravante de forma subsidiária, tem-se que este encontra previsão em situações excepcionais previstas na Resolução Normativa 566/2022, que, no entanto, demandam a realização de instrução probatória para esclarecimento do descumprimento do atendimento de saúde. Assim ao menos nesta análise sumária, reputa-se pertinente garantir o atendimento prescrito mediante a determinação de pagamento direto ao prestador de serviço e da mesma maneira, manter o respeito ao equilíbrio da relação contratual, com a observância dos limites contratados.

Apreciado o mérito recursal do agravo de instrumento, fica prejudicado os termos buscados no agravo interno interposto.

Com essas considerações,
dá-se parcial provimento ao recurso, para determinar que o custeio do tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, seja realizado, pela seguradora de saúde diretamente ao prestador de serviço escolhido pelo agravante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024