Tribunal: TJMT
Processo: 1014003-46.2022.8.11.0015
Órgão julgador: MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-08-21
Data de publicação: 2024-08-30

Ementa:
­APELAÇÃO CÍVEL n. 1014003-46.2022.8.11.0015
APELANTE: UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.
APELADO: NELCI MARIA ATUATTI.
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO –OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA (BARIÁ TRICA) – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
Afigura-se legítima a cláusula contratual que prevê a limitação da cobertura para realização de procedimento relacionado à doença preexistente, exceto quando se tratar de urgência e emergência (artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei no 9.656/98).
No presente caso, o laudo médico juntado demonstrou a necessidade de urgência no procedimento.
Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.
Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.
A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
Número Único
:

1014003-46.2022.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS
Turma Julgadora:

[DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO, DES(A). TATIANE COLOMBO]
Parte(s):

[NELCI MARIA ATUATTI - CPF: 631.307.699-00 (APELADO), ELIAS DE AZEVEDO - CPF: 888.361.851-34 (ADVOGADO), EMERSON LEMOS - CPF: 622.813.130-34 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), GABRIELA CAROLINE NASCIMENTO CANDIDO - CPF: 042.660.621-33 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), ANA ELISA DEL PADRE DA SILVA - CPF: 027.338.169-50 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), DEBORA ALINE PINHEIRO - CPF: 039.643.541-63 (ADVOGADO), WALMIR ANTONIO PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 678.662.049-34 (ADVOGADO), WILLIAN PEREIRA MACHIAVELI - CPF: 831.842.019-53 (ADVOGADO), ANDRESSA MORAES RIBEIRO - CPF: 034.359.321-12 (ADVOGADO)]
A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNANIME.
E M E N T A

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1014003-46.2022.8.11.0015

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
NELCI MARIA ATUATTI
.

EMENTA:

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –

PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO –OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA (BARIÁ

TRICA) – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Afigura-se legítima a cláusula contratual que prevê a limitação da cobertura para realização de procedimento relacionado à doença preexistente, exceto quando se tratar de urgência e emergência (artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei no 9.656/98).

No presente caso, o laudo médico juntado demonstrou a necessidade de urgência no procedimento.

Sabe-se que, nos casos em que a operadora do plano de saúde se recusa indevidamente a custear tratamento para doença grave, o dano moral é presumível, dispensando, pois, comprovação por parte da vítima.

Conforme a jurisprudência sedimentada do STJ, tal situação tem o condão de agravar a aflição psicológica do paciente e da família, causando-lhe sofrimento e angústia que ultrapassam o campo do mero aborrecimento.

A indenização por dano extrapatrimonial deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a outra parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.

R E L A T Ó R I O

­APELAÇÃO CÍVEL n. 1014003-46.2022.8.11.0015

APELANTE:
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

APELADO:
NELCI MARIA ATUATTI
.

RELATÓRIO:

Vistos.

Trata-se de recurso de Apelação Cível interposto por
UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
contra a sentença proferida pelo Juízo da 1a Vara Cível da Comarca de Sinop que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais de no 1014003-46.2022.8.11.0015, julgou procedentes os pedidos iniciais para determinar que a parte requerida custeie/autorize a realização da cirurgia bariátrica prescrita, no prazo de 30 (trinta) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) até o limite do valor da ação, além da condenação da requerida ao pagamento de indenização moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescidos de correção monetária pelo INPC a partir da data do arbitramento, nos termos da Súmula 362 do STJ e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, ambos até o efetivo pagamento, bem como condenou a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes, arbitrados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (Id. 225617669).

Em suas razões de Id. 225617671, a parte apelante sustenta a legalidade na negativa de cobertura da cirurgia, ante a ausência de expressa cobertura contratual, por se tratar de doença pré-existente.

Discorre quanto à ausência de ato ilícito a gerar danos morais. Sucessivamente, requer a minoração do
quantum
arbitrado.

Sem contrarrazões.

É o relatório.

Inclua-se em pauta.

Desa. Maria Helena G. Póvoas,

Relatora

vi

V O T O R E L A T O R

VOTO:

Cinge-se a controvérsia recursal quanto ao dever da operadora de plano de saúde, ora apelante, em promover o custeio das despesas hospitalares, referentes à internação da apelada e imediata realização de procedimento cirúrgico de
“gastroplastia”
(bariátrica), independentemente do transcurso do prazo de carência de 24 meses, constante no contrato do plano de saúde entabulado entre as partes e da ocorrência de doença pré-existente.

A apelante defende a reforma da sentença para que seja aplicada a Lei no 9.656/98 à espécie, que estipula a observância do prazo de carência prevista no contrato, tendo em vista a licitude da recusa do procedimento cirúrgico pretendido.

Pois bem.

Conquanto seja lícito à empresa prestadora de serviços de saúde estabelecer limites em seus contratos, trata-se de relação de consumo, no qual o contrato deve ser interpretado de maneira mais favorável ao consumidor, com o fito de não comprometer sua natureza e finalidade.

Aliás, cuida-se a questão de matéria sumulada:

“Súmula 469 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Por sua vez, o artigo 12, V, alínea ‘c’, da Lei no 9.656/98 é claro ao dispor que a situação de urgência/emergência deve ter reduzido o prazo de carência para 24 horas,
in

verbis
:

“Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:

V - quando fixar períodos de carência:

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;”
(destaquei).

Pelo que se denota dos autos, como bem pontuou o Magistrado
de Primeiro Grau
, a parte autora, ora apelada, necessitou da cirurgia bariátrica, tendo em vista que é portadora de Obesidade Grau III, e tal procedimento não possui cunho estético, mas objetiva a melhora da saúde e qualidade de vida do paciente, que sofre com sobrepeso, diante do resultado insatisfatório dos tratamentos convencionais.

Vejamos:

Não se desconhece, portanto, a cláusula do contrato de assistência à saúde firmado entre as partes que prevê, para o caso de internação clínica com procedimento cirúrgico por conta de doença preexistente, o prazo de carência. Contudo, a necessidade de se realizar a internação da apelada e submetê-la à cirurgia bariátrica, se deu por conta da emergência do quadro clínico, já que os demais tratamentos clínicos e medicamentosos não foram eficazes.

Logo, é de clareza solar que o caso em testilha se insere nos denominados de urgência/emergência, que busca agasalho no art. 12, inc. V, letra “c”, da Lei no 9.656/98, com a redação dada pela Medida Provisória no 2.177-44, de 24.08.2001.

Nesse sentido:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CERCEAMENTO DE DEFESA NÃO CONFIGURADO – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE ATENDIMENTO – IDOSO COM OBESIDADE GRAU III – GASTROPLASTIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – RECUSA POR CONTA DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL – SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EVIDENCIADA – COBERTURA DEVIDA – DANO MORAL RECONHECIDO – FIXAÇÃO DE VALOR QUE ATENDE AOS CRITÉRIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA –
RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

Não ocorre o cerceamento de defesa quando o julgador decide uma demanda observando o
pleiteado pelas partes, exercendo o seu livre convencimento de forma motivada e fundamentada utilizando, para tanto, dos fatos, provas, jurisprudências, aspectos pertinentes ao tema e legislação que entender aplicável a cada caso, especificamente. A recusa injustificada da operadora do plano de saúde na cobertura de procedimento de emergência, prescrito pelo médico especialista à segurada, sob a alegação de não ter decorrido o prazo de carência, coloca em risco a vida da paciente e viola o direito garantido contratualmente.
É dever do plano de saúde fornecer o procedimento médico prescrito por médico cooperado e que acompanha o caso da paciente, pois cabe àquele definir qual é o melhor tratamento para o segurado
(TJMT. AI 65686/2015).
Nas hipóteses em que há recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, como ocorrido no presente caso, a jurisprudência do STJ é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.
(STJ - AgRg no REsp 1014906/MA). A indenização por dano moral deve ser fixada em montante que não onere em demasia o ofensor, mas, por outro lado, atenda à finalidade para a qual foi concedida, compensando o sofrimento da vítima e desencorajando a parte quanto a outros procedimentos de igual natureza.”(TJMT 10369941120178110041, Terceira Câmara de Direito Privado, Relator: Dirceu dos Santos, Data do Julgamento: 16/07/2021, Data da Publicação: 19/07/2021)

Dessa forma, a recusa da apelante quanto à cobertura do procedimento médico prescrito à apelada se mostrou injustificada, tendo em vista a observação prevista na Lei no 9.656/98, no sentido de que o prazo máximo de carência não pode ultrapassar 24 horas, em casos de urgência e emergência.

Superado esse ponto, impende verificar se cabível ou não a condenação da empresa ré ao pagamento do dano moral.

Pela narrativa e documentos acostados é incontroverso que a parte solicitou autorização para a realização da cirurgia bariátrica, contudo, foi-lhe negado atendimento por não preencher os requisitos da diretriz de utilização técnica.

Desse modo, resta evidenciado o nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura do tratamento médico especializado e o resultado suportado pela paciente, com transtorno, angústia e abalo psicológico de grande monta.

E nesse particular, não há como deixar de reconhecer o sofrimento moral experimentado, que decorre da aflição e da angústia pela negativa indevida do tratamento médico necessário ao restabelecimento e/ou manutenção do quadro clínico de saúde.

No tocante ao
quantum
, não há critérios pré-determinados para a sua aferição. Contudo, este deve ser estipulado de forma a proporcionar ao ofendido a satisfação do abalo sofrido, levando-se em conta a extensão da dor, as condições sociais e econômicas da vítima e da pessoa obrigada, sem, no entanto, ensejar obtenção de vantagem excessiva, segundo orientação jurisprudencial e doutrinária dominante.

É cediço o entendimento na doutrina e jurisprudência pátria no sentido de que as indenizações por danos extrapatrimoniais devem ser arbitradas sopesando sempre os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, em atenção ao grau de culpa do ofensor, extensão dos danos, capacidade econômica das partes, bem como a natureza penal e compensatória. A primeira com caráter de sanção imposta ao ofensor, por meio da diminuição de seu patrimônio, e a segunda com natureza de reparação pecuniária, a fim de ensejar satisfação mitigadora do dano sofrido.

Ao observar os fatores elencados, tenho que o valor de
R$ 10.000,00 (dez mil reais)
, a título de indenização por danos morais, mostra-se compatível, considerando as particularidades do pleito e dos fatos assentados, porquanto ajustado como disposto no artigo 944 do Código Civil, bem como observados os princípios da moderação, razoabilidade, equidade e proporcionalidade na fixação do
quantum
indenizatório.

Dispositivo.

Com essas considerações, conheço do recurso de apelação interposto e
NEGO-LHE PROVIMENTO.

Majoro os honorários advocatícios de
10% para 12% do valor da condenação.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 21/08/2024