Tribunal: TJMT
Processo: 1018309-60.2023.8.11.0003
Órgão julgador: GUIOMAR TEODORO BORGES
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-18
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
ESTADO DE MATO GROSSO
PODER JUDICIÁRIO
QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO
APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1018309-60.2023.8.11.0003
DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. NEGATIVA DE COBERTURA. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA DO PROCEDIMENTO. ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO. NECESSIDADE DE PERÍCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. CONFIGURADO. SENTENÇA ANULADA. PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO PROVIDO.
I. Caso em exame
1. Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente contra plano de saúde, objetiva a cobertura de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica, sob o argumento de que o procedimento visa corrigir deformidades decorrentes do excesso de pele, e não apenas fins estéticos.
2. O plano de saúde recorreu da sentença de procedência, alega que a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige perícia médica.
II. Questão em discussão
2. A questão em discussão consiste em saber se a prova documental é suficiente para o julgamento da causa ou se a produção de prova pericial é essencial para a adequada solução da lide.
III. Razões de decidir
3. O STJ, no julgamento do Tema 1069, firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional por planos de saúde, quando indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica.
4. Em caso de dúvidas sobre o caráter reparador ou estético da cirurgia, o plano de saúde pode solicitar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário, caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente.
5. A perícia médica se mostra essencial para a adequada solução da lide, pois a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige conhecimento especializado.
IV. Dispositivo e tese
5. Preliminar acolhida. Recurso provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial.
Tese de julgamento: “1. A perícia médica é essencial para determinar a natureza reparadora ou estética de cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica, em caso de dúvida sobre a indicação do procedimento.”
Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.
Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1024979-26.2023.8.11.0000; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1021891-77.2023.8.11.0000; TJMT, Apelação Cível n° 1001503-97.2023.8.11.0051.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1018309-60.2023.8.11.0003
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Práticas Abusivas, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
GUIOMAR TEODORO BORGES

Turma Julgadora:

[DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[GIANINY ALMEIDA SILVA - CPF: 049.594.011-92 (APELADO), RAPHAELLA ARANTES ARIMURA - CPF: 357.205.748-59 (ADVOGADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
PROVIDO, UNÂNIME.

E M E N T A

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1018309-60.2023.8.11.0003

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA REPARADORA PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.
NEGATIVA DE COBERTURA
. DÚVIDA SOBRE A NATUREZA DO PROCEDIMENTO.
ALEGAÇÃO DE CARÁTER ESTÉTICO
. NECESSIDADE DE PERÍCIA.
CERCEAMENTO DE DEFESA. CONFIGURADO. SENTENÇA ANULADA. PRELIMINAR ACOLHIDA. RECURSO PROVIDO.

I. Caso em exame

1.

Trata-se de ação de obrigação de fazer ajuizada por paciente contra plano de saúde, objetiva a cobertura de cirurgia reparadora pós-cirurgia bariátrica, sob o argumento de que o procedimento visa corrigir deformidades decorrentes do excesso de pele, e não apenas fins estéticos.

2.

O plano de saúde recorreu da sentença de procedência, alega que a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige perícia médica.

II. Questão em discussão

2.

A questão em discussão consiste em saber se a prova documental é suficiente para o julgamento da causa ou se a produção de prova pericial é essencial para a adequada solução da lide.

III. Razões de decidir

3.

O STJ, no julgamento do Tema 1069, firmou o entendimento de que é obrigatória a cobertura de cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional por planos de saúde, quando indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica.

4.

Em caso de dúvidas sobre o caráter reparador ou estético da cirurgia, o plano de saúde pode solicitar junta médica para dirimir a divergência técnico-assistencial, sem prejuízo do direito de ação do beneficiário, caso o parecer seja desfavorável à indicação do médico assistente.

5.

A perícia médica se mostra essencial para a adequada solução da lide, pois a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é uma questão técnica que exige conhecimento especializado.

IV. Dispositivo e tese

5.

Preliminar acolhida. Recurso provido para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial.

Tese de julgamento:
“1. A perícia médica é essencial para determinar a natureza reparadora ou estética de cirurgia plástica em paciente pós-cirurgia bariátrica, em caso de dúvida sobre a indicação do procedimento.”

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Tema 1069; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1024979-26.2023.8.11.0000; TJMT, Agravo de Instrumento n° 1021891-77.2023.8.11.0000; TJMT, Apelação Cível n° 1001503-97.2023.8.11.0051.

R E L A T Ó R I O

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

No

APELAÇÃO No 1018309-60.2023.8.11.0003

APELANTE
: UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

APELADA
: GIANINY ALMEIDA SILVA

3a Vara Cível de Rondonópolis

RELATÓRIO

Apelação interposta por
UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

AÇÃO:
Obrigação de Fazer.

SENTENÇA
: Julgou procedente a ação. Determinou que a requerida promova a liberação dos procedimentos reparatórios indicados pelo médico, sem qualquer embaraço, sob pena de multa diária arbitrada em R$ 1.000,00. Condenou a Unimed ao pagamento de R$ 15.000,00 a títulos de danos morais, bem como as custas processuais e honorários advocatícios que fixou em 15% do valor atualizado da condenação.

APELAÇÃO
(Id. 254250675): Suscita preliminar de cerceamento de defesa sob argumento que o juízo de origem não considerou a necessidade de produção de prova pericial para atestar o caráter reparador ou estético dos procedimentos cirúrgicos pleiteados.

Argumenta que a prova pericial é essencial para dirimir a controvérsia, porquanto a natureza reparadora ou estética dos procedimentos é questão técnica que exige conhecimento especializado.

Sustenta que o relatório médico apresentado pela autora é unilateral e não pode ser considerado prova suficiente para o julgamento da causa.

Alega que o juízo de primeiro grau não teria se pronunciado sobre a questão da atualização monetária e dos juros de mora, matéria de ordem pública que deve ser conhecida de ofício.

Pugna pelo provimento do recurso com a anulação da sentença e o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial, ou, alternativamente, a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido da autora, e ainda, a aplicação da taxa Selic como juros legais.

CONTRARRAZÕES
(Id. 254250682): Pelo desprovimento.

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL (198) No 1018309-60.2023.8.11.0003

VOTO

Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais movida por Gianiny Almeida Silva, condenou a apelante a custear procedimentos cirúrgicos reparadores pós-cirurgia bariátrica e a pagar indenização por danos morais.

A apelante alega cerceamento de defesa por falta de produção de prova pericial e que os procedimentos são estéticos, não há cobertura obrigatória. Sustenta, ainda, que não houve ato ilícito a ensejar indenização por danos morais.

A controvérsia está em saber se a prova documental é suficiente para o julgamento da causa ou se a produção de prova pericial é essencial para a adequada solução da lide.

Pois bem.

Acerca da matéria, n
o julgamento do Tema 1069, o STJ firmou o seguinte entendimento:

“
(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

(ii)
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador
”.

Para a definição dessa matéria, participaram diversas entidades da área, que ressaltaram a necessidade de cautela do Judiciário. Dentre elas, a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, que registrou:

“(...)
Nos últimos anos um número significativo de cirurgiões plásticos associados a grupos de advogados se uniu para atrair pacientes bariátricos nas diversas redes sociais. Oferecem seus serviços geralmente com intuito maior de angariar ganhos financeiros além do cobrado pelo mercado, muitas vezes levando a justiça ao erro. Passam ao juiz que seu objetivo é a saúde da paciente, com subterfúgios de nomenclaturas enganosas como 'reconstrução de mama, quando no caso é apenas uma mamoplastia ou reconstrução de parede abdominal com retalhos musculares, quando na realidade é só correção de diástase de musculo reto abdominal'" (Resp. 1.870.834 – pg. 21)”.

A partir de então foi convencionado que, se houver dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter da cirurgia plástica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica. No entanto, ficou estabelecido também que o beneficiário que não concordar com a conclusão pode recorrer ao Poder Judiciário, onde as incertezas deverão ser dirimidas.

Em seguimento ao posicionamento acima referido, esta E. Câmara, no Agravo de Instrumento no 1024979-26.2023.8.11.0000, julgado em 15.12.2023, concluiu pela necessidade da produção de prova pericial em caso de dúvidas sobre a natureza do tratamento prescrito ao paciente pós cirurgia bariátrica.

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS SOBRE O CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – CONCLUSÃO DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA MEDIANTE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO. “Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069 do STJ). (N.U 1024979-26.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 13/12/2023, Publicado no DJE 15/12/2023)

No mesmo sentido:

AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE SUBMETIDA A GASTROPLASTIA – EXCESSO DE PELE POR PERDA SIGNIFICATIVA DE PESO – INDICAÇÃO DE CIRURGIAS REPARADORAS – DÚVIDAS ACERCA DO CARÁTER CORRETIVO E FUNCIONAL – NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA COM REALIZAÇÃO DE PERÍCIA JUDICIAL – AUSÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO.
É indevida a concessão da antecipação da tutela quando há dúvidas acerca do caráter funcional e reparador das cirurgias pleiteadas por paciente pós-bariátrica, pois a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.
(N.U 1021891-77.2023.8.11.0000, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 06/12/2023, Publicado no DJE 07/12/2023)

DOIS RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA - SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA - - PRELIMINAR - CERCEAMENTO DE DEFESA - TEMA 1069/STJ ITEM II - DÚVIDA QUANTO AO CARÁTER ESTÉTICO OU FUNCIONAL DOS PROCEDIMENTOS - JUNTA MÉDICA DESFAVORÁVEL - PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL MÉDICA - NECESSIDADE - SENTENÇA ANULADA - RECURSO DA REQUERIDA PROVIDO E RECURSO DA AUTORA PREJUDICADO.
O entendimento firmado pelo STJ, na sistemática dos recursos repetitivos, é de que “(i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida” e “(ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador” (Tema 1069/STJ).
Configurado cerceamento de defesa, que demanda anulação da sentença e retorno dos autos à origem, porquanto, ainda que presente parecer desfavorável de junta médica, bem assim devidamente postulada a perícia médica, não foi determinada a sua produção. (N.U 1001503-97.2023.8.11.0051, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 22/05/2024, Publicado no DJE 24/05/2024)

Importante destacar que a autora, evidentemente, tem direito ao tratamento cirúrgico reparador, todavia, trata-se de questão extremamente técnica, cuja área com termos e nomenclaturas médicas extrapola o conhecimento do julgador.

Com base nisso, tem-se que as incertezas devem ser dirimidas por perícia judicial realizada por especialista na área, de modo que a questão requer dilação probatória para melhor esclarecimento.

Dessa forma, verifica-se a ocorrência de cerceamento de defesa no caso, porquanto,

a realização de perícia médica se mostra essencial para a adequada solução da lide.

Posto isso,
acolhe-se a preliminar suscitada
e
dá-se provimento ao recurso
, para anular a sentença e determinar o retorno dos autos à primeira instância para a produção de prova pericial.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 18/12/2024