Tribunal: TJMT
Processo: 1012070-15.2024.8.11.0000
Órgão julgador: TATIANE COLOMBO
Órgão colegiado: Segunda Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-09-04
Data de publicação: 2024-09-11

Ementa:
AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO COM PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA) – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DEGENERAÇÃO DA MÁCULA E DO POLO POSTERIOR E SEPARAÇÃO DAS CAMADAS DA RETINA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.
No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.
O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.
Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do tratamento com PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA) com verteporfina no olho direito.
Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.
Destarte, considerando que o paciente autor/agravado foi diagnosticado com degeneração da mácula e do polo posterior e separação das camadas da retina, necessitando urgentemente ser submetido a tratamento com PDT (terapia fotodinâmica) com verteporfina no olho direito, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1012070-15.2024.8.11.0000
Classe:

AGRAVO DE INSTRUMENTO (202)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
TATIANE COLOMBO

Turma Julgadora:

[DES(A). TATIANE COLOMBO, DES(A). MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, DES(A). MARILSEN ANDRADE ADDARIO]

Parte(s):

[ADRIANE DE LIMA MARTINS - CPF: 982.538.401-87 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), RODRIGO JACKS SILVA NUNES - CPF: 913.192.181-72 (AGRAVADO), UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (AGRAVANTE)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

MARIA HELENA GARGAGLIONE POVOAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
RECURSO DESPROVIDO. UNÂNIME.

E M E N T A

AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA TRATAMENTO COM PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA) – PACIENTE DIAGNOSTICADO COM DEGENERAÇÃO DA MÁCULA E DO POLO POSTERIOR E SEPARAÇÃO DAS CAMADAS DA RETINA -
DEFERIMENTO DA
LIMINAR
– ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC – DECISÃO MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO.

No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC.

O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do tratamento com PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA) com verteporfina no olho direito.

Consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Destarte, considerando que o paciente autor/agravado foi diagnosticado com degeneração da mácula e do polo posterior e separação das camadas da retina, necessitando urgentemente ser submetido a tratamento com PDT (terapia fotodinâmica) com verteporfina no olho direito, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

R E L A T Ó R I O

Egrégia Câmara,

Trata-se de agravo de instrumento, com pedido de liminar, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA TRABALHO MEDICO contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Poconé/MT, na Ação de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral no. 1000818-28.2024.8.11.0028, movida em seu desfavor por RODRIGO JACKS SILVA NUNES, que deferiu a antecipação da tutela de urgência, para determinar a requerida que, no prazo improrrogável de 30 (trinta) dias, adote todas as providências necessárias para viabilização do TRATAMENTO COM PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA), durante o período que o médico responsável entender necessário, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Em suas razões, sustenta a agravante a ausência dos requisitos autorizadores, bem como que não tem obrigação legal ou contratual de arcar com o tratamento com PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA), que não consta do rol da ANS (Resolução Normativa n°. 465/21).

Aduz que o quadro clínico da Agravada não se configura como hipótese “urgência/emergência”, até mesmo porque inexiste, tendo em vista que o tratamento em questão não é classificado como de urgência/emergência, logo não há o que se falar em periculum in mora.

Alega que a mera existência de prescrição médica (se é que houve) não justifica a imposição de cobertura de todo e qualquer tratamento/exame, pois “a prescrição médica não é título executivo extrajudicial”.

Assim, requer a concessão de
efeito suspensivo sobre
a decisão singular e, no
mérito
,
seja dado provimento para que reformar a decisão recorrida, a fim de cassar a tutela de urgência concedida.

Contudo, não sendo esse o entendimento, requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor do tratamento requestado.

O pedido de liminar recursal foi indeferido (ID 213870657).

Sem contraminuta da parte agravada (ID 218464180).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

Egrégia Câmara,

Em sua origem, trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAL proposta por RODRIGO JACKS SILVA NUNES em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando que foi diagnosticado com DEGENERAÇÃO DA MÁCULA E DO PÓLO POSTERIOR E SEPARAÇÃO DAS CAMADAS DA RETINA, sendo uma deficiência visual em olho direito, decorrente de corioretinopatia serosa central crônica, caracterizado por um descolamento seroso de retina neurossensorial macular (DSN) persistente, com alteração do Epitélio Pigmentar da Retina (EPR).

Após o diagnóstico, o autor vem sendo submetido a várias medidas terapêuticas, contudo sem melhora significativa, motivo pelo qual o médico receitou para o tratamento a realização de procedimento/exame denominado de TRATAMENTO COM PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA) com verteporfina no olho direito, com extrema urgência, em decorrência do risco de cegueira total irreversível.

Contudo, feito o requerimento administrativo, o pedido foi negado pelo requerido.

Assim, ajuizou a demanda pleiteando, em sede de tutela de urgência, seja determinado à ré que garanta, imediatamente, ao autor, a cobertura do tratamento denominado de Terapia Fotodinâmica (PDT), sob pena do arbitramento de astreintes e de imputação do crime de desobediência.

Ao analisar o pedido liminar, o Magistrado a quo, com amparo no artigo 300, do CPC, deferiu a antecipação da tutela de urgência, para determinar a requerida que, no prazo improrrogável de 30 (trinta) dias, adote todas as providências necessárias para viabilização do TRATAMENTO COM PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA), durante o período que o médico responsável entender necessário, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Irresignada, a parte Requerida interpôs o presente agravo de instrumento, pugnando pela reforma do decisum.

Pois bem.

Cinge-se a controvérsia recursal a existência ou não de obrigação contratual ou legal em realizar o “TRATAMENTO COM PDT (TERAPIA FOTODINÂMICA) com verteporfina no olho direito”, que, segundo consta da inicial, é a única opção segura e eficiente para o paciente.

Como é sabido, o rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde.

Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.

Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do referido procedimento.

Isso porque, além de interferir no diagnóstico e prescrição de tratamento/procedimento que deve ser indicada pelo profissional médico, contraria a própria finalidade da assistência prestada pelas operadoras dos planos de saúde que, a luz do disposto no art. 35-F, da Lei n. 9.656/1998, deve compreender todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, senão vejamos:

“Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”

Conclui-se, por conseguinte, que, se o médico que assiste ao demandante entendeu por solicitar o tratamento em questão, é porque estava convencido de que esta era a melhor maneira de tratar seu paciente na busca da efetiva recuperação, competindo apenas a ele decidir sobre todos os procedimentos necessários no sentido de direcionar o autor para o procedimento que melhor se adequar ao seu quadro clínico.

Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontre expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tenho que tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.

Corroborando o entendimento supra, vejamos o posicionamento adotado pelos Tribunais pátrios, in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRURGICO CARDIACO - IMPLANTE PERCUTÂNEO DE BIOPRÓTESE AÓRTICA TRANSCATETER (TAVI) - COBERTURA - NEGATIVA - ILICITUDE - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - NATUREZA EXEMPLICATIVA. É ilícita a negativa do plano de saúde de cobertura de tratamento prescrito, porquanto apenas pode estabelecer quais doenças cobertas, conforme legislação de regência, mas não o tipo de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para a cura da enfermidade, atribuição técnica exclusiva do médico do paciente ( AgInt no AREsp 1374307/RS). O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo. Revela-se abusiva a negativa de cobertura cirurgia cardíaca, de implante percutâneo de bioprótese aórtica transcateter (TAVI), quando a sua necessidade é expressamente indicada por prescrição médica.” (TJ-MG, AC: 10000191100056002 MG, Relator: Octávio de Almeida Neves, 15a CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 25/03/2022, Data de Publicação: 30/03/2022).

E desta Câmara:

“RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS - PLANO DE SAÚDE - TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA - PROCEDIMENTO DE FECHAMENTO PERCUTÂNEO DE LEAK VALVAR - REQUISITOS PARA A ANTECIPAÇÃO DA TUTELA PREENCHIDOS - DECISÃO MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Se dos autos resta consubstanciada a probabilidade do direito do agravado, bem como o perigo da demora, caso não realizado o procedimento cirúrgico de plano para tratamento de vazamento paravalvar aórtico, tratando-se de paciente com 62 anos de idade e diagnóstico de insuficiência cardíaca e comorbidades, deve ser mantida a decisão que determinou à operadora de plano de saúde o custeio do procedimento indicado.” (TJ-MT - AI: 10162016720238110000, Relator: MARILSEN ANDRADE ADDARIO, Data de Julgamento: 11/10/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/10/2023)

Outrossim, consoante posicionamento perfilhado pelo Superior Tribunal de Justiça, é permitido a operadora do plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, porém não o tipo de tratamento médico a ser realizado para a recuperação ou melhora do quadro de saúde do paciente.

Nesse sentido, vejamos precedente da Corte Cidadã:

“AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. A jurisprudência do STJ tem entendimento firmado no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Incidência da Súmula 83/STJ. 1.1. Fornecimento do medicamento Xeloda, para tratamento de câncer. Precedente específico desta Quarta Turma ( AgInt no AREsp 1584526/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020). 2. Agravo interno desprovido.” (STJ, AgInt no AREsp: 1002710 SP (2016/0276658-4), Relator: Ministro MARCO BUZZI, T4 - QUARTA TURMA, Data de Julgamento: 04/05/2020, Data de Publicação: DJe 07/05/2020).

Argumenta a operadora de saúde que não poderia ser compelida a fornecer o tratamento não previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, no entanto, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento no sentido de que a referida listagem de procedimentos é meramente exemplificativa, de modo que, a interpretação das cláusulas contratuais devem-se operar da forma mais favorável ao consumidor (STJ, AgInt no AREsp 1754965/DF, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 30/08/2021, DJe 03/09/2021).

Destarte, considerando que o paciente autor/agravado foi diagnosticado com degeneração da mácula e do polo posterior e separação das camadas da retina, necessitando urgentemente ser submetido a tratamento com PDT (terapia fotodinâmica) com verteporfina no olho direito, bem assim que o tratamento pleiteado se mostra imprescindível ao seu restabelecimento clínico, impõe-se a cobertura do tratamento, inexistindo motivo para a reforma da decisão vergastada.

Diante disso, conclui-se, ao menos nesta fase de cognição sumária e não exauriente, pelo acerto do decisum, já que presentes as condições autorizadoras da concessão da antecipação de tutela, trazidas no art. 300, caput, do CPC.

Por fim, a agravante requer seja determinado ao Agravado que preste caução idônea condizente com o valor de todo o exame requestado.

Porém, eventual perigo de irreversibilidade da medida não pode representar óbice intransponível à concessão da tutela antecipada em casos tais, que envolve risco à saúde da parte autora, quando foi constatada a verossimilhança do direito alegado, havendo ainda possibilidade de dano irreversível muito maior à parte autora que padece de enfermidade grave e que, inclusive, cumpriu a sua obrigação pactuada, com o pagamento das mensalidades do plano de saúde.

Nesse raciocínio, nada há nos autos a justificar a concessão do pleito alternativo da agravante, uma vez que a verossimilhança está a favor da parte recorrida, como dito, e ainda, que não há nenhuma comprovação da recorrente de que, caso a ação venha a ser julgada improcedente, a parte agravada não terá o valor necessário para devolver à Requerida.

Com tais considerações, CONHEÇO do recurso, mas, no mérito,
NEGO-LHE PROVIMENTO
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 04/09/2024