Tribunal: TJMT
Processo: 1004435-96.2023.8.11.0006
Órgão julgador: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-03

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C PEDIDO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – QUANTUM INDENIZATÓRIO REDUZIDO – SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1004435-96.2023.8.11.0006
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Fornecimento de insumos, Fornecimento de medicamentos]
Relator:
Des(a).
ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES

Turma Julgadora:

[DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA,

DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[JOANILDES LEITE GARCIA - CPF: 346.896.481-15 (APELADO), BRAGA VINICIUS PEREIRA DO NASCIMENTO - CPF: 027.244.331-06 (ADVOGADO), ALINE MAIZA KESSLER DOS SANTOS - CPF: 039.057.971-86 (ADVOGADO), GUSTAVO JOSE DE FARIAS - CPF: 043.787.601-26 (ADVOGADO), UNIMED CACERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO - CNPJ: 01.143.922/0001-10 (APELANTE), DANILO VITOR MARTINS CUNHA - CPF: 002.415.131-97 (ADVOGADO), WANDERLEY LOPES CONCEICAO - CPF: 937.735.101-44 (ADVOGADO), EDDYLANGE ALVES DE OLIVEIRA ALVARENGA - CPF: 969.167.291-04 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO C/C PEDIDO DE TUTELA – PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA – FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – NEGATIVA DE COBERTURA ABUSIVA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR –
QUANTUM
INDENIZATÓRIO REDUZIDO –
SENTENÇA PARCIALMENTE RETIFICADA –
RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o fornecimento do medicamento indicado pelo médico que acompanha a paciente, sobre o fundamento de ausência de cobertura por não constar no rol da ANS, haja vista que não cabe à cooperativa delimitar o tratamento para a doença objeto da cobertura contratual, cuja adequação é atribuição do profissional que assiste a paciente
, sobretudo por tratar de medida urgente/emergente, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido.

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do medicamento. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pela beneficiária, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde e do seu filho.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser alterado o valor arbitrado na sentença, quando não se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto.

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

APELAÇÃO CÍVEL No 1004435-96.2023.8.11.0006

APELANTE:

UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

APELADA:

JOANILDES LEITE GARCIA

RELATÓRIO

EXMA. SRA. DESA. ANTÔNIA SIQUEIRA GONÇALVES (RELATORA)

Egrégia Câmara:

Trata-se de recurso de apelação cível interposto pela
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,
contra sentença proferida pelo Juízo da 3a Vara Cível da Comarca de Cáceres/MT,
Dr.

Luiz Octávio O. Saboia Ribeiro,
que nos autos da Ação de Obrigação c/c pedido de tutela, ajuizada por
JOANILDES LEITE GARCIA
, julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida no fornecimento do medicamento ‘JAKAVI 20 MG’, conforme prescrição médica. Além disso, condenou a parte requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00 (quinze mil reais), com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês, a partir da citação (art. 405 do CC), bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Em suas razões recursais, a apelante aduz que “
EM NENHUM MOMENTO HOUVE A PRÁTICA DE ATO ILÍCITO POR PARTE DA OPERADORA, que não violou cláusulas contratuais e a legislação que regula as normas atinentes aos planos de saúde
” (sic).

Destaca que “
quanto ao dano moral, pela doutrina e jurisprudência, tal dano é conceituado e exclusivamente como aquele que abala a honra e a dignidade humana, sendo exigido, para sua configuração, um impacto psicológico, humilhação ou severo constrangimento
” (sic).

Sustenta que “
a exordial apresentada não descreve qualquer linha acerca de alguma humilhação ou constrangimento à honra ou à imagem da Requerente. E nem haveria como haver alguma demonstração, eis que a Requerida não causou nenhum dano a Requerente, pelo contrário, que sempre cumpriu com as suas obrigações no dever de assistência e não foi omissa quanto a prestação de serviços
” (sic).

Afirma que “
o fato gerador da demanda não extrapola os limites dos meros aborrecimentos diários, tendo em vista que a Requerente conseguiu realizar os procedimentos e lhe foi negado apenas o reembolso, não a prestação específica do exame
” (sic).

Assevera que “
a simples alegação do dano moral causado não dá à parte Requerente o direito à indenização. É imprescindível prova robusta e convincente da existência do prejuízo, que não foi demonstrado pela Requerente, pois não foi capaz de comprovar o suposto dano, sendo que as eventuais provas estariam ao seu alcance. Resta demonstrado que não houve falha na prestação de serviço, tendo em vista que a Requerente pleiteia para além do entabulado na via contratual, acordado de maneira legítima
” (sic).

Assim sendo, pugna pelo provimento do recurso para reformar a sentença recorrida no sentido de julgar improcedente a pretensão quanto ao dano moral. Subsidiariamente, seja reduzido o
quantu
m indenizatório (Id. 198400686).

A apelada ofertou as contrarrazões no Id. 198400697, rebatendo as razões do apelo, pugnando, ao final, pelo desprovimento do recurso.

Preparo recolhido, conforme Id. 198494165.

É o relatório.

V O T O

Egrégia Câmara:

Ressai dos autos que
JOANILDES LEITE GARCIA,
ajuizou a presente ação de obrigação c/c pedido de tutela, em desfavor da
UNIMED CÁCERES COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO
, alegando em sua inicial que é beneficiária dos serviços de assistência médica prestados pela parte requerida, e que há cerca de 12 (doze) anos foi diagnosticada com a doença chamada TROMBOCITEMEIA ESSENCIAL na medula óssea.

Informa que sempre fez tratamento com o medicamento Hydrea, posteriormente transformado em TEPEV, entretanto, estes não estão fizeram o efeito esperado.

Sustenta que diante do seu quadro, 3 (três) médicos recomendaram o medicamento de alto custo, chamado JAKAVI (ruxolitinibe), de uso contínuo.

Todavia, a parte querida negou a fornecer o referido medicamento sob a justificativa do mesmo não estar no rol da ANS, registrando que a carta negativa da Operadora Requerida foi genérica, servindo para prestar negativa de qualquer medicamento.

Assim, pleiteou o deferimento da tutela de urgência para obrigar a requerida em fornecer o medicamento JAKAVI enquanto os médicos que assistem a Requerente julgarem necessário. No mérito, pleiteou a confirmação da liminar e que a requerida seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais, além de custas processuais e honorários advocatícios.

Após regular processamento do feito, o Magistrado
a quo
julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, para condenar a requerida no fornecimento do medicamento, além do devido pagamento dos danos morais suportados, bem como, ao pagamento das custas do processo e honorários advocatícios fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, §2o do CPC.

Inconformada, a parte requerida insurge-se somente no tópico de condenação por danos morais, alegando que não cometeu nenhum ato ilícito ao negar o fornecimento do medicamento, uma vez que o mesmo não era objeto de cobertura contratual, razão pela qual pugna pela reforma da sentença.

Pois bem, cumpre ressaltar que a relação entre as partes se enquadra nos conceitos oriundos do Código de Defesa do Consumidor, os quais cito,
in verbis
:

“Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços”

Destaque-se, ainda, nesse sentido, o verbete sumular no. 469 do STJ, segundo a qual “
Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de Plano de Saúde”
.

Infere-se do verbete sumular que aos contratos de plano de saúde estão submetidos ao CDC, sendo que, no caso em apreço, aplica-se o artigo 47 do mesmo diploma legal, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor.

Voltando-se os olhos ao caso
sub judice
, não se desconhece o entendimento da Corte Superior que ao julgar os REsp no. 1.886.929 e 1.889.704, sob a sistemática dos repetitivos, por maioria de votos dos Ministros, firmou-se no sentido de que o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), via de regra, é
taxativo
.

Isso, contudo, não quer dizer que o simples fato de eventualmente não constar da lista assegurará a legitimidade da recusa praticada, já que a decisão paradigma, igualmente, fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de
terapias com recomendação médica
, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor. Confira-se:

“1. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;

2.

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;

3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;

4. Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.”

Observa-se que o item 4 de forma expressa e pormenorizada elencou em que circunstâncias é obrigação do plano de saúde em custear com o procedimento cirúrgico e/ou tratamento devido, dentre os quais destaca-se a indicação por médico que acompanha a paciente e a comprovação da eficácia respectiva, inclusive assegurado por recomendação de órgãos técnicos de renome nacionais.

In casu,
infere-se
que a
autora-apelada foi diagnosticada com “
TROMBOCITEMEIA ESSENCIAL
”,
e que o médico responsável pelo acompanhamento clínico da paciente,
Dr. José Dias Resende Junior
– CRM-MT 5660
, indicou o uso contínuo do medicamento
“JAKAVI 20mg”
(Id. 198400179), a ser utilizado 2x ao dia,

Nesse passo, entendo que a prescrição médica formulada por profissional habilitado indicando o tratamento médico é suficiente a balizar o fornecimento do fármaco buscado, sobretudo porque deve o plano de saúde fornecer todos os meios necessários para o efetivo procedimento pleiteado, sob pena de se frustrar a expectativa da cura da enfermidade.

Logo,
entendo que a Unimed cometeu ato ilícito, uma vez que negou indevidamente a cobertura do tratamento almejado pela parte apelada.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta da Unimed em recusar a cobertura e o resultado suportados pela parte autora com transtorno, angústia, abalo psicológico de monta. Assim, não se trata de mero dissabor suportado pela recorrida em face da negativa da Unimed em arcar com as despesas do procedimento, mas em angústia pelo agravamento da saúde ante a recusa injustificada do tratamento médico.

Sob essa perspectiva, confiram-se os apontamentos deste Sodalício:

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – COBERTURA DE TRATAMENTO –
NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE TROMBOFILIA – ENOXAPARINA SÓDICA 40MG – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E Á SAÚDE – DEVER DE INDENIZAR – DANO MORAL CONFIGURADO – QUANTUM ADEQUADO
– SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO. Havendo a previsão no contrato firmado de cobertura para determinada doença, deve a seguradora de saúde garantir todos os meios de tratamento na busca da cura do segurado, quando este cumpre com suas obrigações contratuais, por mais moderna e inédita que seja a técnica, caso se mostre mais eficiente, sendo irrelevante o fato de não constar no rol da ANS.
Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do tratamento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, devendo ser mantido o valor arbitrado na sentença, quando se apresenta consentâneo com a realidade do caso concreto. Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC”.
(N.U 1008044-87.2020.8.11.0040, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 25/01/2023, Publicado no DJE 27/01/2023)

“APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS –
NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO “ENOXAPARINA 40mg” - PRESCRIÇÃO MÉDICA – ABUSIVIDADE CARACTERIZADA - RISCO À SAÚDE DA PACIENTE – DANOS MATERIAIS – RESSARCIMENTO – DANOS MORAIS – DEVIDOS
– SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os equipamentos e medicamentos necessários à realização dos procedimentos, máxime se há indicação médica. As cláusulas contratuais relativas à cobertura nos contratos de assistência médica e hospitalar (plano de saúde) devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao paciente, em homenagem ao princípio da dignidade da pessoa humana e do direito constitucional à saúde.
A recusa indevida de realização de procedimento e/ou fornecimento de medicamento por parte da operadora do plano de saúde não configura apenas mero aborrecimento por inadimplemento contratual, mas sim dano moral.
Comporta ressarcimento danos materiais devidamente comprovados”.
(TJ-MT 10041142720218110040 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 07/12/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/12/2022)

Neste sentido, também já decidi:

“
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO COMINATÓRIA PARA CUMPRIMENTO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE ACOMETIDA DE NEUROMIELITE ÓPTICA GRAVE (SÍNDROME DE DEVIC) –
FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS – USO DOMICILIAR – NEGATIVA DE COBERTURA – TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO DA PACIENTE – IMPRESCINDIBILIDADE - LAUDO PERICIAL FAVORÁVEL – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR
– SENTENÇA REFORMADA – RECURSO PROVIDO. O plano de saúde não pode se recusar a custear os procedimentos solicitados pelo médico especialista que acompanha a paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, uma vez que os procedimentos apresentados pela ANS não são taxativos, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça.
No caso concreto, em sendo comprovada a necessidade da apelada em fornecer o medicamento Baclofeno, cujo laudo médico é expresso que é a melhor terapia para o quadro da paciente, dentre todas as outras empregadas, inclusive, existindo laudo pericial neste sentido, impõe a obrigação do plano de saúde no custeio do medicamento, bem como o ressarcimento de ordem moral, decorrente do agravamento do estado psicológico e de espírito experimentado, por quem está acometida de grave problema de saúde, por injusta recusa da cooperativa, em dar cobertura ao tratamento indicado pelo seu médico.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes
”. (TJ-MT - AC: 10043982320198110002, Relator: ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, Data de Julgamento: 20/09/2023, Terceira Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 22/09/2023)

Restando caracterizado o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

O princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vítima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador. Considerando o grau de responsabilidade da operadora de saúde frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pela parte autora, tenho que o valor fixado na sentença merece ser reduzido para
R$10.000,00 (dez mil reais)
, valor este que se que atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como de acordo com entendimento desta Câmara.

Ante o exposto,
DOU PARCIAL PROVIMENTO
ao recurso, para reduzir o valor da indenização por danos morais para a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais), mantida a sentença nos demais termos.

Deixo, contudo, de majorar a verba honorária em grau de recurso (art. 85, §11, CPC), porquanto indevida no caso de provimento parcial de recurso de apelação (EDcl no AgInt no REsp 1573573/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 04/04/2017, DJe 08/05/2017).

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024