Tribunal: TJMT
Processo: 1014662-32.2022.8.11.0055
Órgão julgador: MARCIO APARECIDO GUEDES
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-12-17
Data de publicação: 2025-01-21

Ementa:
Ementa. Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente. Divergência com junta médica da operadora. Abusividade. Manutenção da sentença.
I. Caso em exame
1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso de valores despendidos pela autora com materiais solicitados especificados por médico assistente e à indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura fundamentada em parecer divergente da junta médica.
II. Questão em discussão
2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, em razão de parecer divergente da junta médica; e (ii) determinar se há configuração de dano moral em decorrência de negativa de cobertura.
III. Razões de decidir
3. Prevalece o entendimento de que cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS.
4. A negativa de cobertura baseada apenas em parecer divergente da junta médica é considerada abusiva, conforme consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.
5. Contudo, o dano moral foi afastado, pois não houve demonstração inequívoca de situação apta a ensejar condenação a título de dano moral, isso, porque, a conduta da operadora se deu no exercício regular do direito contratual, de modo que não importou em violação à dignidade da autora.
IV. Dispositivo e tese
5. Recurso parcialmente provido.
_________
Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CF/1988, art. 196; CC, art. 389 (com a redação dada pela Lei no 14.905/2024).
Jurisprudência relevante: TJMT, RAC 1008726-60.2021.8.11.0055; TJMT, RAI 1015494-36.2022.8.11.0000; STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 29/03/2021.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1014662-32.2022.8.11.0055
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Serviços de Saúde, Rescisão do contrato e devolução do dinheiro, Cirurgia]
Relator:
Des(a).
MARCIO APARECIDO GUEDES

Turma Julgadora:

[DES(A). MARCIO APARECIDO GUEDES, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO BARBOSA FARIAS]

Parte(s):

[UNIMED VALE DO SEPOTUBA - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 02.597.394/0001-32 (APELANTE), FRANCISMAR SANCHES LOPES - CPF: 045.548.258-68 (ADVOGADO), ANA MARIA DA COSTA - CPF: 825.888.561-87 (APELADO), RONI CEZAR CLARO - CPF: 879.217.231-87 (ADVOGADO), LUCIANO DE SALES - CPF: 255.809.778-40 (ADVOGADO), CLESIO PLATES DE OLIVEIRA - CPF: 014.996.091-32 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

SEBASTIAO BARBOSA FARIAS, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO.

E M E N T A

Ementa
.
Direito civil e do consumidor. Apelação cível. Plano de saúde. Negativa de cobertura de materiais cirúrgicos prescritos por médico assistente. Divergência com junta médica da operadora. Abusividade. Manutenção da sentença.

I. Caso em exame

1. Recurso de apelação interposto contra sentença que condenou a operadora de plano de saúde ao reembolso de valores despendidos pela autora com materiais solicitados especificados por médico assistente e à indenização por danos morais, em razão de negativa de cobertura fundamentada em parecer divergente da junta médica.

II. Questão em discussão

2. As questões em discussão consistem em: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura de materiais cirúrgicos indicados pelo médico assistente, em razão de parecer divergente da junta médica; e (ii) determinar se há configuração de dano moral em decorrência de negativa de cobertura.

III. Razões de decidir

3. Prevalece o entendimento de que cabe ao médico assistente do paciente, e não à operadora do plano de saúde, decidir sobre os materiais mais adequados para o tratamento, desde que previstos no Rol de Procedimentos da ANS.

4. A negativa de cobertura baseada apenas em parecer divergente da junta médica é considerada abusiva, conforme consolidado na jurisprudência do STJ e deste Tribunal.

5. Contudo, o dano moral foi afastado, pois não houve demonstração inequívoca de situação apta a ensejar condenação a título de dano moral, isso, porque, a conduta da operadora se deu no exercício regular do direito contratual, de modo que não importou em violação à dignidade da autora.

IV. Dispositivo e tese

5. Recurso parcialmente provido.

_________

Dispositivos relevantes citados
: CDC, arts. 6o, VI, e 51, IV; CF/1988, art. 196; CC, art. 389 (com a redação dada pela Lei no 14.905/2024).

Jurisprudência relevante: TJMT, RAC 1008726-60.2021.8.11.0055; TJMT, RAI 1015494-36.2022.8.11.0000; STJ, REsp 1.733.013/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, DJe 29/03/2021.

R E L A T Ó R I O

Cuida-se de Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por UNIMED VALE DO SEPOTUBA – COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO contra a sentença proferida pelo MM. Juiz de Direito da 9a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer c/c

Indenização por Danos Materiais
” (Proc. no 1037521-50.2023.8.11.0041), ajuizada contra a apelante por

ANA MARIA DA COSTA, julgou parcialmente procedente o pedido para condenar “
a parte requerida ao reembolso do valor pago a requerente, do valor de R$ 9.000,00 (nove mil reais), acrescidos de juros de 1% ao mês e correção monetária, desde a data que efetuou o efetivo pagamento
”, bem como a “
pagar à requerente a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, a ser corrigida monetariamente, pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA) e acrescida de juros legais, que corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do Código Civil - incluído pela Lei no 14.905, de 2024),

contados a partir da citação válida (art. 405, do CC)
”. A sentença condenou a requerida ao pagamento das custas, e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação (cf. Ids. no 242556652).

A apelante sustenta que, em razão do princípio da especialidade, aplica-se ao caso a Lei n. 9.656/98; afirma que, no caso, embora a apelante tenha autorizado o procedimento pleiteado pela autora, pretende a Apelada obrigar a Apelante ao custeio do material que está em desconformidade com o parecer da Junta Médica instaurada em razão da divergência de opinião entre o profissional assistente e a auditoria da operadora;

assevera que não pode ser compelida a arcar com material especifico e, fosse pouco, alega que não houve situação de abalo moral significativa a ensejar o arbitramento de indenização a favor da autora, pelo que pede a reforma da sentença para julgar improcedente o pedido autoral, subsidiariamente, o afastamento da condenação ao pagamento de indenização a título de dano moral (cf. Id. n. 242556655).

Nas contrarrazões, a apelada contrapõe os fundamentos recursais e torce pela rejeição do apelo (cf. Id. no 242556661).

É o relatório.

MARCIO APARECIDO GUEDES

Relator

V O T O R E L A T O R

O mérito da lide envolve discussão em torno da legitimidade da negativa de cobertura dos materiais especificados pelo profissional da saúde que prescreveu à autora

o procedimento cirúrgico de correção de hérnia de disco lombar e cervical
.

Apesar de excepcionalmente genéricas, extrai-se das razões recursais que a insurgência se fundamenta precipuamente na tese de ausência de obrigatoriedade de custeio dos materiais porque
houve divergência médica em relação aos materiais.

Sucede, porém, que essa linha argumentativa vem sendo amplamente rechaçada pela jurisprudência desta eg. Corte de Justiça, que entende pela preponderância do posicionamento do médico assistente em relação à opção terapêutica e aos materiais necessários a serem utilizados no tratamento da moléstia que acomete o beneficiário do plano de saúde, quando este encontra previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, como no caso.

A propósito:

“
EMENTA:
RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS –MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS NO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA – (...) Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a indicação médica (id. 159221217 – págs. 1 e 2) foi clara ao afirmar que a requerente, ora apelada, necessitava de intervenção cirúrgica para reparar a formação incorreta do seu maxilar. (...) Assim, existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente da requerente, ora apelada, teve seu parecer vencido por sua junta médica. Não compete à operadora de plano de saúde decidir qual a opção terapêutica mais adequada a ser realizada, assim como quais os materiais específicos a serem utilizados, pois esta incumbência é do profissional médico que acompanha o paciente” (TJMT – 4a Câmara de Direito Privado – RAC 1008726-60.2021.8.11.0055 – Rela. Desa. SERLY MARCONDES ALVES – j. 29/03/2023, Publicado no DJE 04/04/2023).

“
EMENTA:
RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – LIMINAR CONCEDIDA – DIGNÓSTICO DE FRATURA DE COLUNA DORSAL T12 – INDICAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ORTOPÉDICO E SOLICITAÇÃO DE MATERIAIS – NEGATIVA DE PARTE DO TRATAMENTO EM RAZÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA – ABUSIVIDADE – TRATAMENTO INDICADO POR PROFISSIONAL MÉDICO RESPONSÁVEL – COBERTURA DEVIDA – (...) É pacífico entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que é o médico responsável pelo beneficiário é quem apresenta melhor condição técnica para a escolha do tratamento adequado ao combate da patologia diagnosticada, sendo abusiva a negativa por parte da operadora do plano de saúde em autorizar procedimento cirúrgico ortopédico e materiais indicados pelo profissional para melhor tratamento da enfermidade coberta pelo plano. A despeito do parecer desfavorável da junta médica da agravante, sendo prescrito pelo médico que acompanha o caso o procedimento cirúrgico para colocação de um enxerto ósseo e substituição de corpo vertebral e materiais, afigura-se abusiva, ao menos nesta fase de cognição sumária, a negativa da requerida em autorizar o procedimento cirúrgico, objetivando amenizar dor intensa e incapacitante” (TJMT – 2a Câmara de Direito Privado – RAI 1015494-36.2022.8.11.0000 – Rela. Desa. MARILSEN ANDRADE ADDARIO – j. 21/09/2022, Publicado no DJE 22/09/2022).

Sendo assim, a negativa de cobertura dos materiais é absolutamente insubsistente.

Quanto aos danos morais, Carlos Alberto Bittar leciona que
“
qualificam-se como morais os danos em razão da esfera da subjetividade, ou do plano valorativo da pessoa na sociedade, em que repercute o fato violador, havendo-se como tais aqueles que atingem os aspectos mais íntimos das personalidade humana (o da intimidade e da consideração pessoal), ou o da própria valoração da pessoa no meio em que vive e atua (o da reputação ou da consideração social
)” (Reparação civil por danos morais, n.o 7, p. 41, in CAHALI, Yussef Said).

Pablo Stolze Gagliano em Novo curso de direito civil, 2. ed., São Paulo: Saraiva, 2004, vol. III, p. 85, pondera que:

“Superadas, portanto, todas as objeções quanto à reparabilidade do dano moral, é sempre importante lembrar, porém, a advertência brilhante de Antônio Chaves, para quem ‘propugnar pela mais ampla ressarcibilidade do dano moral não implica no reconhecimento de todo e qualquer melindre, toda suscetibilidade exacerbada, toda exaltação do amor próprio, pretensamente ferido, à mais suave sombra, ao mais ligeiro roçar de asas de uma borboleta, mimos, escrúpulos, delicadeza excessivas, ilusões insignificantes desfeitas, possibilitem sejam extraídas da caixa de pandora do Direito centenas de milhares de cruzeiros”.

O inconformismo originário da contrariedade de uma vontade não é suficiente à configuração de abalo moral indenizável; no caso, admito que não houve demonstração inequívoca de situação apta a ensejar condenação a título de dano moral, porquanto, ao negar o custeio dos materiais do procedimento cirúrgico, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do “
pacta sunt servanda
”, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal da autora/apelada.

Em caso semelhante, este Tribunal já decidiu:

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL E REEXAME NECESSÁRIO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO - GARANTIA A SAÚDE – DANO MORAL NÃO CONFIGURADO - MERO DISSABOR - MULTA PECUNIÁRIA – EXCLUSÃO - HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS – REDUÇÃO. RECURSO DESPROVIDO – SENTENÇA RETIFICADA PARCIALMENTE. As cláusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benéfica em relação e este, não sendo razoável a seguradora de plano de saúde negar cobertura do tratamento médico, mormente quando comprovados a urgência no procedimento cirúrgico e a adimplência do segurado, todavia, não configura dano moral a ensejar indenização o mero dissabor ante a negativa de cobertura de plano de saúde. (...) (TJMT – 4a Câmara Cível - Apelação/Remessa Necessária 79919/2014 - DESA. NILZA MARIA PÔSSAS DE CARVALHO – Julg. em 03/11/2015)

“
EMENTA:
AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. PRÓTESE DE COLUNA. CONTRATO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA LEI 9656/98. APLICABILIDADE. NORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. COBERTURA DE PRÓTESE INDISSOCIÁVEL AO TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. COMPENSAÇÃO. SÚMULA 306/STJ. SENTENÇA MANTIDA. 1) Ainda que o contrato de seguro de saúde tenha sido celebrado antes do advento da Lei 9.656/98, as previsões nele encerradas devem ser interpretadas à luz e em consonância com as disposições do Código de Defesa do Consumidor. 2) A cláusula excludente de cobertura de implantação de prótese perde seu sentido quando, pela evolução das técnicas médicas, o seu emprego é parte indissociável do tratamento, pois, do contrário, sua aplicação representaria verdadeira negativa do tratamento coberto. 3) A recusa da cobertura do seguro baseada em interpretação de cláusula contratual, não gera danos morais indenizáveis.4) (...). (TJMG - 11a Câmara Cível - Apelação Cível no 1.0344.10.001676-7/001 – Rel. Des. MARCOS LINCOLN - Julgamento em 25/06/2013 – DJe do dia 01/07/2013)

“
EMENTA:
APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA. COBERTURA. NEGATIVA. DANO MORAL .INOCORRÊNCIA. Dano moral inocorrente. O descumprimento contratual, por si só, não dá ensejo ao reconhecimento de danos extrapatrimoniais. Hipótese em que a negativa de cobertura não extrapolou os limites do mero dissabor e, ademais, estava calcada em cláusula contratual. RECURSO DESPROVIDO”. (TJRS - Quinta Câmara Cível - Apelação Cível no 70054726054 – Rela Desa. ISABEL DIAS ALMEIDA - Julgado em 26/06/2013)

Pelo exposto,
dou parcial provimento ao apelo
, apenas para afastar a condenação da ré/apelante ao pagamento de indenização por danos morais.

Custas recursais pela apelante.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 17/12/2024