Tribunal: TJMT
Processo: 1021964-04.2023.8.11.0015
Órgão julgador: RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO
Órgão colegiado: Quarta Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-07-03
Data de publicação: 2024-07-10

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL – RECURSO NÃO PROVIDO.
“O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais” (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).
A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1021964-04.2023.8.11.0015
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Prestação de Serviços, Indenização por Dano Moral, Planos de saúde]
Relator:
Des(a).
RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, DES(A). GUIOMAR TEODORO BORGES, DES(A). SERLY MARCONDES ALVES]

Parte(s):

[VICTOR HUGO DA SILVA MEDEIROS - CPF: 061.510.381-26 (APELADO), LARISSA MARCIELY BRUM DOS SANTOS - CPF: 045.314.511-63 (ADVOGADO), UNIMED NORTE MATO GROSSO COOPERATIVA TRABALHO MEDICO - CNPJ: 73.967.085/0001-55 (APELANTE), MARIA JURACI TERESA SAMPAIO DOS SANTOS - CPF: 104.380.774-82 (ADVOGADO), NATALIA COZER - CPF: 061.462.061-99 (ADVOGADO), ISABELA DE SOUZA PELOSI - CPF: 441.965.968-86 (ADVOGADO), CLAUDIO ALVES PEREIRA - CPF: 235.177.609-78 (ADVOGADO), JOSE OSVALDO LEITE PEREIRA - CPF: 328.277.509-10 (ADVOGADO), JOAO BATISTA VIANA - CPF: 330.993.249-49 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
NÃO PROVIDO, UNANIME

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO – COBERTURA RECUSADA – JUSTIFICATIVA DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA – IRRELEVÂNCIA NO CASO – URGÊNCIA CONFIRMADA – ABUSO DA CLÁUSULA RESTRITIVA – INDENIZAÇÃO DEVIDA – VALOR FIXADO COM RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO – OBSERVÂNCIA AOS JULGADOS DO STJ E DESTE TRIBUNAL –
RECURSO NÃO PROVIDO.

“
O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais
” (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022).

A não autorização de internação hospitalar em caráter de urgência gera danos morais, cujo valor deve ser mantido se fixado na origem com razoabilidade e proporcionalidade.

R E L A T Ó R I O

Apelação Cível em Ação Indenizatória Por Danos Morais, cuja sentença foi proferida nestes termos:

“
Ante o exposto,
JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE
o pedido formulado na petição inicial por Victor Hugo da Silva Medeiros contra Unimed Norte do Mato Grosso – Cooperativa de Trabalho Médico, para a finalidade de:

a)
Condenar
a empresa requerida, a título de indenização por danos morais, ao pagamento da quantia em dinheiro equivalente a R$ 10.000,00 (dez mil reais), corrigida monetariamente pelo IPCA, com incidência a partir da data do arbitramento da indenização [Súmula n.o 362 do STJ], e acrescidos de juros de mora de 12% ao ano, contabilizados desde a data da citação, haja vista que se trata de responsabilidade civil contratual [cf.: STJ, AgRg no AREsp n.o 220.240/MG, 3.a Turma, Rel.: Min. Sidnei Beneti, j. 09/10/2012; STJ, AgRg nos EDcl no Ag n.o 665.632/MG, 4.a Turma, Rel.: Min. Fernando Gonçalves, j. 18/11/2008];

b)
Declarar
encerrada a atividade cognitiva, resolvendo-se o mérito do feito, com supedâneo no art. 487, inciso I do Código de Processo Civil.

Pelo princípio da sucumbência, com esteio no conteúdo normativo do art. 85, § 2.o do Código de Processo Civil, levando-se por linha de estima que na ação de indenização por dano moral a condenação em quantificação inferior àquela pugnada na petição inicial não induz sucumbência recíproca [Súmula n.o 326 do STJ],
Condeno
a empresa requerida no pagamento de custas judiciais e de honorários de advogado, destinados ao patrono da parte adversa, fixados em 10% sobre o valor da condenação, considerando-se a natureza da demanda e o lapso de tempo que o processo tramitou.
”.

A apelante relata que o apelado buscou atendimento médico — consulta e, posteriormente, internação na UTI — quando se encontrava em período de carência do plano hospitalar.

Acrescenta que diante da necessidade de aguardar o fim desse período “
não há nada que impeça a contratada/Apelante fixar as restrições de atendimentos, ainda mais no presente caso, onde a própria legislação que regulamenta a isenta
”.

Aponta que a indenização por dano moral é indevida, uma vez que no caso existe apenas “
descontentamento com a prestação de serviços prestada
” e que não há na situação evidência de “
abalo à honra e imagem da pessoa, dor, sofrimento, tristeza, humilhação, prejuízo à integridade psicológica
”.

Contrarrazões no ID. 212413426.

É o relatório.

Des. Rubens de Oliveira Santos Filho

Relator

V O T O R E L A T O R

EXMO. SR. DES. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO (RELATOR)

Egrégia Câmara:

O apelado relata que possui Plano Privado de Assistência à Saúde Suplementar junto à apelante, contratado em 08/12/2022, a partir do seu empregador.

Narra que em 24/03/2023 começou a se sentir mal, necessitando passar por consulta.

Diz que o seu quadro clínico se agravou e precisou retornar ao hospital, ocasião em que foi diagnosticado com Dengue IGM.

Afirma que diante da situação foi necessária a sua transferência para UTI, mas que houve recusa de custeio por parte da apelante, de modo que foi necessário buscar suporte de atendimento pelo Sistema Único de Saúde.

Sustenta que a recusa da operadora e a morosidade no trâmite até conseguir uma vaga na rede pública influenciaram no seu tratamento, o levando a ter 5 paradas cardíacas, passar 7 dias em coma induzido, 16 dias na UTI e, ainda, precisou de mais 10 dia de acompanhamento.

O STJ já pacificou o entendimento de ilegalidade da recusa baseada no tempo mínimo de contribuição do beneficiário em situação de urgência.

Confira:

“AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DIREITO DO CONSUMIDOR.
PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. LIMITAÇÃO. ABUSIVIDADE. RECUSA INDEVIDA
. DANOS MORAIS. CABIMENTO. SÚMULA No 568/STJ. 1. [...] 2. O Superior Tribunal de Justiça consolidou jurisprudência no sentido de ser abusiva a negativa, pelo plano de saúde, de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recursa de cobertura que enseja indenização por danos morais. 3. Agravo interno não provido.” (STJ - AgInt no REsp: 2002772 DF 2022/0142011-3, Julgamento: 28/11/2022, Terceira Turma, DJe 09/12/2022)

Além disso, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, preceitua no art. 12, inciso V, alínea “c”, com redação dada pela Medida Provisória n. 2.177-44/2001:

“
Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...)

V - quando fixar períodos de carência: (...)

c)
prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência
;” – s.g.n.

Importante ressaltar que os documentos juntados no processo atestam que era necessária a imediata internação com possibilidade de intervenção cirúrgica (ID. 212413375).

Quanto aos danos morais, são claros no caso concreto ante a frustração, angústia e aflição a que foi submetida a apelada, que, além de já abalada física e emocionalmente, teve que lidar com a incerteza de que seria atendida a tempo. A falha na prestação do serviço ocorreu quando mais precisava ter retribuída a expectativa e boa-fé depositada na apelante, para a qual contribui financeiramente.

Para ver reconhecido seu direito a autora teve de ingressar na Justiça, o que mostra que o contexto extrapolou a esfera de meros aborrecimentos.

Quanto ao montante da reparação, deve-se levar em conta tanto as circunstâncias da lide como as condições pessoais, econômicas e financeiras das partes (art. 944 do Código Civil).

Também deve estar em sintonia com o grau da ofensa moral e sua repercussão sobre os direitos de personalidade, não pode causar enriquecimento imotivado e tem de ser suficiente para inibir a reincidência da apelante

Posto isso, os R$10.000,00 atendem aos parâmetros acima descritos e coincidem com o comumente fixado neste Tribunal.

Pelo exposto,
nego provimento ao Recurso
.

Majoro os honorários sucumbenciais de 10% para 15% sobre o valor da condenação.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 03/07/2024