Tribunal: TJMT
Processo: 1002729-11.2021.8.11.0051
Órgão julgador: CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA
Órgão colegiado: Terceira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-02-28
Data de publicação: 2024-03-02

Ementa:
Recurso de Apelação Cível no 1002729-11.2021.8.11.0051 – Campo Verde.
Apelante: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.
Apelada: Maria Macarini Eckert representada pelo curador Otávio Eckert.
E M E N T A
OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL – PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – POSSIBILIDADE – PACTA SUNT SERVANDA – NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL – VALOR DA INDENIZAÇÃO – QUANTUM FIXADO COM RAZOABILIDADE/PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.
É pacífico nos Tribunais que os contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos, devem ser regidas pelos ditames consumeristas, estando tal matéria inclusive inserida no verbete sumular 608 do STJ, não havendo ofensa ao ato jurídico perfeito e ao princípio do pacta sunt servanda.
Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato.
O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, o que se observou na espécie.
Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1002729-11.2021.8.11.0051
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Planos de saúde, Tratamento Domiciliar (Home Care)]
Relator:
Des(a).
CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Turma Julgadora:

[DES(A). CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, DES(A). ANTONIA SIQUEIRA GONCALVES, DES(A). DIRCEU DOS SANTOS]

Parte(s):

[UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO - CNPJ: 03.533.726/0001-88 (APELANTE), JOAQUIM FELIPE SPADONI - CPF: 797.300.601-00 (ADVOGADO), JORGE LUIZ MIRAGLIA JAUDY - CPF: 794.524.851-91 (ADVOGADO), MARIA MACARINI ECHERT - CPF: 340.073.341-53 (APELADO), MARCO AURELIO MESTRE MEDEIROS - CPF: 025.388.801-81 (ADVOGADO), CRISTINA ELIANE C BASTOS - CPF: 095.657.978-73 (ADVOGADO), OTAVIO ECKERT - CPF: 014.453.329-49 (APELADO), REALINO DA ROCHA BASTOS - CPF: 421.534.848-04 (ADVOGADO), THALES AUGUSTO CALDEIRA DA ROCHA BASTOS - CPF: 630.617.401-04 (ADVOGADO), WALLACE FERNANDO GOMES LEAO - CPF: 014.941.651-20 (TERCEIRO INTERESSADO), OTAVIO ECKERT - CPF: 014.453.329-49 (TERCEIRO INTERESSADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, DESPROVEU O RECURSO.

E M E N T A

Recurso de Apelação Cível
n
o

1002729-11.2021.8.11.0051 – Campo Verde.

Apelante
: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
: Maria Macarini Eckert representada pelo curador Otávio Eckert.

E M E N T A

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL –
PLANO DE SAÚDE – APLICAÇÃO DO CDC – POSSIBILIDADE –
PACTA SUNT SERVANDA
– NEGATIVA DE COBERTURA DO TRATAMENTO RECOMENDADO POR ESPECIALISTA
–
ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) –

PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL – RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL – VALOR DA INDENIZAÇÃO –
QUANTUM
FIXADO COM RAZOABILIDADE/PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – HONORÁRIO RECURSAL – RECURSO DESPROVIDO.

É
pacífico nos Tribunais que os contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos, devem ser regidas pelos ditames consumeristas, estando tal matéria inclusive inserida no verbete sumular 608 do STJ, não havendo ofensa ao ato jurídico perfeito e ao princípio do pacta sunt servanda.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes, o que se observou na espécie.

Em razão do trabalho adicional empregado pelo advogado, da natureza e da importância da causa, majoram-se os honorários advocatícios, nos moldes do art. 85, §11, do CPC.

R E L A T Ó R I O

Recurso de Apelação Cível
n
o

1002729-11.2021.8.11.0051 – Campo Verde.

Apelante
: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
: Maria Macarini Eckert representada pelo curador Otávio Eckert.

R E L A T Ó R I O

Trata-se de recurso de apelação interposto por
Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico,

em face da r. sentença proferida pela MMa Juíza de Direito da 2a Vara da Comarca de
Campo Verde
, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral que lhe move
Maria Macarini Eckert representada pelo curador Otávio Eckert
, julgou procedente o feito, condenando a
apelante à obrigação de fazer consistente no fornecimento de assistência domiciliar multiprofissional com disponibilização de técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia, conforme prescrição médica e pelo período que se fizer necessário, e ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do pagamento das custas, despesas processuais e dos honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o proveito econômico obtido pela parte vencedora.

Inconformada, a apelante defende a inexistência de causa médica para cobertura de serviços em período integral (24 horas), tendo em vista que o estado clínico da apelada é de média complexidade, conforme tabela de avaliação ABEMID, não sendo elegível para internação domiciliar.

Alega que deve ser estabelecido pelo juízo um prazo para que a parte autora tenha que renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento deferido, de acordo com o Enunciado n. 02 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, bem como, da impossibilidade de condenação
ad eternum.

Segue sustentando, que o contrato pactuado pelas partes exclui expressamente o serviço de atendimento domiciliar. Firme no seu propósito, alega que ao autorizar o tratamento na forma alternada, a r. sentença nega vigência aos arts. 10, §4o e 14, ambos da lei n. 9.656/98, além de implicar em desequilíbrio financeiro, pois tal modalidade de atendimento não está provisionado no valor da mensalidade da apelada.

Alega ainda, a inexistência de ato ilícito apto a ensejar a condenação por dano moral. Subsidiariamente, pugna pela minoração do
quantum
arbitrado. Requer a reforma da r. sentença, para julgar a ação improcedente.

A apelada apresentou contrarrazões pugnando pelo desprovimento do recurso
(id. 199985234).

É o relatório.

Inclua-se na pauta.

Cuiabá, 24 de janeiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

V O T O R E L A T O R

Recurso de Apelação Cível
n
o

1002729-11.2021.8.11.0051 – Campo Verde.

Apelante
: Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico.

Apelada
: Maria Macarini Eckert representada pelo curador Otávio Eckert.

V O T O

Cinge-se dos autos que
Maria Macarini Eckert, representada por seu curador Otávio Eckert ajuizou ação de obrigação de fazer c/c indenização por dano moral contra Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, aduzindo que tem 85 anos de idade e possui hipertensão crônica, é diabética insulinodependente, hipotireoidea, dislipidêmica e obesa, sendo que, no dia 22.06.2021, sofreu um AVC isquêmico, tendo sido internada em UTI, permanecendo com sequelas decorrentes do quadro.

Relata que conforme laudo médico do dia 21.07.2021 (id. 199985180), a autora está acamada, desorientada, confusa, não consegue responder a comandos, está se alimentando por sonda nasoerental, necessita de oxigênio suplementar em cateter, bem como está usando sonda vesical de demora e necessita de acompanhamento, a fim de evitar escaras de decúbito, bem como para que sejam realizados os cuidados com as sondas que estão sendo utilizadas e, ainda, para administração de medicamentos injetáveis, controle de dados vitais e glicemia.

Diante desse quadro, o médico especialista indicou a internação domiciliar da autora, com urgência e com acompanhamento de um técnico de enfermagem 24h por dia (id. 199985181), para encontrar melhores condições de suportar o tratamento, contudo, apesar de constar os motivos pelos quais se faz necessário o acompanhamento por um especialista, a operadora do plano de saúde, autorizou apenas
“a enfermagem para treinamento dos cuidados referentes a todos esses procedimentos e manutenção do fornecimento de dieta industrializada”
(id. 199985185), motivando o manejo da demanda.

A MMa Juíza deferiu a

antecipação de tutela de urgência e determinou

“
que a requerida que autorize/disponibilize/custeie, em até cinco (05) dias, e pelo período em que se fizer necessário, a internação domiciliar da requerente (home care), mediante a disponibilização diuturna (24h) de profissional técnico de saúde, oferta de medicamentos e insumos médicos, e demais itens que se fizerem necessário para a saúde e bem-estar da paciente, sob pena de incidir em multa diária por dia de descumprimento
.” (id. 199985194).

Após o devido processo legal, a douta magistrada
a quo
julgou procedente o feito, condenando
“a
parte requerida à obrigação de fazer consistente no fornecimento de assistência domiciliar multiprofissional com disponibilização de técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia, conforme prescrição médica e pelo período que se fizer necessário, e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigida monetariamente pelo INPC a partir do arbitramento e acrescida de juros legais de 1% (um por cento) ao mês desde a citação.”
(id. 199985221).

Inconformada, a apelante
defende a inexistência de causa médica para cobertura de serviços em período integral (24 horas), tendo em vista que o estado clínico da apelada é de média complexidade, conforme tabela de avaliação ABEMID, não sendo elegível para internação domiciliar.

Alega que deve ser estabelecido pelo juízo um prazo para que a parte autora tenha que renovar a prescrição médica, visando apurar a eficácia do tratamento deferido, de acordo com o Enunciado n. 02 da Jornada de Direito da Saúde do CNJ, bem como, da impossibilidade de condenação
ad eternum.

Segue sustentando, que o contrato pactuado pelas partes exclui expressamente o serviço de atendimento domiciliar. Firme no seu propósito, alega que ao autorizar o tratamento na forma alternada, a r. sentença nega vigência aos arts. 10, §4o e 14, ambos da lei n. 9.656/98, além de implicar em desequilíbrio financeiro, pois tal modalidade de atendimento não está provisionado no valor da mensalidade da apelada.

Pois bem. Inicialmente,
mister
se faz constar que, resta
pacífico nos Tribunais que os contratos de plano de saúde, sejam eles individuais ou coletivos, salvo os administrados por entidades de autogestão, o que não é o caso dos autos, diga-se de passagem, devem ser regidas pelos ditames consumeristas
, e
stando tal matéria inclusive inserida no verbete sumular 608 do STJ, confira,
verbis
:

“Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.”

Assim, vale frisar que não há ofensa ao ato jurídico perfeito, ao princípio do
pacta sunt servanda
, ou a função social da norma, como bem disse o i. Desembargador Salim Schead dos Santos,
do Tribunal Catarinense
,

verbis
:

“[...]
importante ressaltar que a revisão contratual
não constitui ofensa ao ato jurídico perfeito
,
primeiramente, pelo reconhecimento do caráter relativo do princípio do pacta sunt servanda e, em segundo lugar, pela previsão expressa no Código de Defesa do Consumidor
(art. 6o, inciso V). Note-se que a revisão visa manter o equilíbrio através do expurgo das cláusulas potestativas (absolutamente nulas) e da correção das cláusulas afetadas pela nulidade relativa.
Objetiva, portanto, a manutenção contratual
, em respeito ao princípio da conservação dos contratos.”

(RAC n. 2005.030158-1 – negritei e grifei)

Destarte, uma vez que é pacífica a aplicação do CDC aos planos de saúde coletivos, é possível a revisão contratual para declarar a nulidade das cláusulas abusivas, nos termos do art. 51, inc. IV, do CDC, inexistindo qualquer afronta aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil, bem como ao art. 35-G, da Lei n. 9.656/98.

Superada essa questão, destaco que a matéria posta à baila deve seguir a orientação dada pelo art. 196,
caput
, da C. Federal,
verbis
:

“
A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.”

Com efeito, embora seja dever constitucional do Estado garantir acesso à assistência médica e à saúde, na medida em que se permite que essa assistência seja prestada pela iniciativa privada, o particular assume os mesmos deveres do Estado, devendo fornecer assistência médica de modo abrangente e integral para os aderentes dos seus serviços.

Além disso, em se tratando de relação cuja defesa encontra-se prevista nos arts. 5o, inc. XXXII e 170, inc. V, da C. Federal, a espécie atrai para si a força dos arts. 47 e 51, da Lei n. 8.078/90, que dispõem que as cláusulas relativas ao fornecimento de produtos ou serviços que estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor são nulas de pleno direito e que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor.

Observa-se nos autos que foi produzida prova pericial e acostado laudo elaborado por médico perito nomeado pelo juízo e equidistante às partes concluindo que, transcrevo:

“(...)
Concluo, portanto, através de análise técnica direta e análise subjetiva, que a requerente Maria Macarini Eckert,
hoje com assistência multiprofissional e com técnico de enfermagem 24 horas por dia, necessita da manutenção desses cuidados, diante de sua condição clínica que requer condutas diárias que fogem da capacidade técnica dos familiares ou eventuais cuidadores
. A não assistência adequada pode acarretar em falha terapêutica e assistencial, podendo haver agravo do quadro clínico, falência orgânica e até eventualmente contribuir para um desfecho desfavorável como o óbito da paciente
.”
(id. 199985733).

No ponto, convém destacar que o Parecer Técnico no 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, que dispõe acerca da cobertura para a atenção domiciliar home care, assistência domiciliar, internação domiciliar, assistência farmacêutica domiciliar, define a "atenção domiciliar" como gênero, subdividindo-a nas espécies abaixo descritas:

“-Serviço de Atenção Domiciliar - SAD: instituição pública ou privada responsável pelo gerenciamento e operacionalização de assistência e/ou internação domiciliar;

-Assistência domiciliar: conjunto de atividades de caráter ambulatorial, programadas e continuadas desenvolvidas em domicílio;

-Internação domiciliar: conjunto de atividades prestadas no domicílio, caracterizadas pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.”

Nos termos definidos pela ANVISA, a assistência domiciliar difere-se da internação domiciliar pelo caráter ambulatorial do atendimento, abrangendo aqueles serviços que poderiam ser prestados em um ambulatório (departamento hospitalar para atendimento - curativos, primeiros socorros, pequenas cirurgias, exames, etc.), mas que são prestados no domicílio do assistido.

No caso concreto, verifica-se que a enfermidade da autora demanda um tratamento que se assemelha à internação domiciliar, e não à assistência domiciliar, vez que esta é recomendada quando o beneficiário precisa realizar tão somente atividades de caráter ambulatorial no âmbito domiciliar.

Destarte, compulsando os autos, infere-se que a autora anexou vasta documentação, incluindo laudos médicos (id.
199985180
e id.
199985181
), sendo um deles assinado pelo Dr. Laerte Brasileiro de Alvarenga - CRM 917, elencando as razões para a concessão do tratamento com equipe de enfermagem em período integral (24 horas por dia).

Nesse diapasão, atente às recomendações médicas referenciadas, verifica-se que, ao que tudo indica, a autora demanda um tratamento de internação domiciliar, que, conforme definido pelo Parecer Técnico no 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2019 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, caracteriza-se pela atenção em tempo integral a paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada.

Ademais, ainda que não houvesse previsão expressa de atendimento em domicílio, comungo do entendimento emanado deste Tribunal de que os planos de saúde devem ser obrigados a fornecer a assistência domiciliar multidisciplinar quando assumem contratualmente à cobertura para atendimento hospitalar, por aquela ser uma extensão deste.

Assim, não há que se falar em mera liberalidade, mas, de efetiva obrigação, portanto, por qualquer prisma, a r. sentença não merece reforma neste particular, não havendo que se falar em afronta aos arts. 421 e 422, ambos do C. Civil.

Desse modo, o fornecimento do serviço de
assistência multiprofissional e com técnico de enfermagem 24 horas por dia,
é direito da paciente, inexistindo ofensa aos arts. 10, §4o e 14, ambos da lei n. 9.656/98.

Ora, com o devido respeito, em momento algum a recorrente apresentou qualquer prova no entido de que prestar o atendimento como requerido é demasiado oneroso, restando em mera alegação.

Na verdade, repiso que em se tratando de típico contrato de adesão, a interpretação das cláusulas contratuais deve, a rigor, sempre ser feita em favor do consumidor, diante da sua hipossuficiência e para equilibrar a situação contratual das partes, conforme estabelece o Código de Defesa do Consumidor.

Assim,
por ser hierarquicamente inferior à Lei n. 9.656/98, não pode se contrapor à norma superior, nem estabelecer restrições à mesma, quando não há autorização legal para tanto, quanto mais diante do princípio da legalidade, insculpido no art. 5o, II, da Constituição Federal.

Desse modo, antes que se alegue em eventual discussão futura, não há afronta aos arts. 5o, II e 196, ambos da CF, pois, conforme analisado alhures, é com respaldo na lei que a recorrente deve cobrir a continuidade do tratamento da autora/apelada mediante o fornecimento de assistência domiciliar multiprofissional com disponibilização de técnico de enfermagem 24 (vinte e quatro) horas por dia.

A jurisprudência do STJ admite a restrição de cobertura de doenças pelo plano de saúde, mas considera abusiva a cláusula que restringe tratamento (REsp 668.216/SP, 3a Turma, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007, DJU 02.04.2007, p. 265). Nesse sentido,
verbis
:

“Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor.”
(REsp no 1.053.810, Rel. Min. Fátima Nancy Andrighi, j. 15.03.2010).

“CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL RECONHECIDA NA ORIGEM. CONFIGURADO O DANO MORAL. REVISÃO DO VALOR DA CONDENAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM RAZOÁVEL. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ.

1. As instâncias ordinárias, cotejando o acervo probatório, concluíram que houve recusa injustificada de cobertura de seguro para o custeio de assistência médica domiciliar (home care).

2. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

3. Mostra-se razoável a fixação em R$ 10.000,00 (dez mil reais) para reparação do dano moral pelo ato ilícito reconhecido, consideradas as circunstâncias do caso e as condições econômicas das partes.

4. Este Sodalício Superior altera o valor indenizatório por dano moral apenas nos casos em que a quantia arbitrada pelo acórdão recorrido se mostrar irrisório ou exorbitante, situação que não se faz presente no caso em tela.

5. A prestadora de serviço não apresentou argumento novo capaz de modificar a conclusão adotada, que se apoiou em entendimento aqui consolidado. Incidência da Súmula no 83 do STJ.

6. Agravo regimental não provido.”
(AgRg no AREsp 634543/RJ, 3a Turma, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 16.03.2015 – negritei).

Nesse sentido recente julgado do e. Tribunal de Justiça de Minas Gerais,
in verbis:

“APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE - APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CUSTEIO DO TRATAMENTO DOMICILIAR PRESCRITO AO PACIENTE - NECESSIDADE DO "HOME CARE" - COMPROVAÇÃO - SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA - INEXISTÊNCIA - IMPOSIÇÃO INTEGRAL DOS ENCARGOS PROCESSUAIS AO VENCIDO. -
Ao Contrato de Plano de Saúde é aplicável o regramento consumerista, conforme Súmula no 608, do c. STJ - É descabida a recusa de cobertura relativa a tratamento domiciliar, com todos os profissionais e insumos necessários e prescritos em Laudo Médico e verificada a sua indispensabilidade para o tratamento adequado do paciente-segurado

- "O serviço de 'home care' (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" ( REsp: 1.378.707/RJ)
- Não há que se falar em repartição dos ônus de sucumbência quando houve o provimento final integral da pretensão inicial.”
(TJ-MG - RAC: 50085038620218130183, 17a Câmara Cível, Rel. Des. Roberto Vasconcellos, j. 27.09.2023 - negritei)

Eis o entendimento desta Câmara,
verbis
:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E DANO MORAIS – PLANO DE SAÚDE – PACIENTE COM SEQUELAS RESULTANTES DE ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO – AVE – INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) – RECUSA INDEVIDA – DIREITO CONSTITUCIONAL À VIDA E À SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – DEVER DE INDENIZAR – FIXAÇÃO DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DESPROVIDO.

O plano de saúde não pode se recusar a custear o tratamento clínico prescrito pelo médico especialista que acompanha o paciente, ao fundamento de que não consta na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde, restando caracterizado o ato ilícito e o dever de indenizar.

“3. Esta Corte possui o entendimento de que o serviço de home care (tratamento domiciliar) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde e ainda que, na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor (REsp no 1.378.707/RJ, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma, DJe 15/6/2015). (...)” (STJ - AgInt no AREsp 1750535/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/05/2021, DJe 28/05/2021).

Incorre em ato ilícito a indevida recusa de cobertura do atendimento médico-hospitalar. Há nexo de causalidade entre a conduta de recusar a cobertura e o resultado suportado pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico de monta imensurável, mormente por se tratar da própria saúde.

O arbitramento do valor da indenização decorrente de dano moral deve ser feito de acordo com os aspectos do caso, sempre com bom senso, moderação e razoabilidade, atentando-se à proporcionalidade com relação ao grau de culpa, extensão e repercussão dos danos e à capacidade econômica das partes.”
(RAC n. 1027831-31.2022.8.11.0041, 3a Câm. de Dir. Priv., Relatora Desa. Antonia Siqueira Goncalves, j. 16.11.2023 - negritei)

“AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – ILEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA REJEITADA - EMPRESAS QUE APESAR DE DISTINTAS, FAZEM PARTE DO MESMO COMPLEXO EMPRESARIAL COOPERATIVO – ASSISTÊNCIA DOMICILIAR (HOME CARE) – NEGATIVA DE COBERTURA – AUSÊNCIA DE PREVISÃO - RECOMENDAÇÃO MÉDICA - PROTEÇÃO A BEM MAIOR – RELEVÂNCIA – DIREITO FUNDAMENTAL - RESPALDO JURISPRUDENCIAL – DANO MORAL - SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS DESPROVIDOS.

Ainda que a contratante tenha firmado o pacto com a Unimed de Manaus, tanto essa quanto a Unimed Cuiabá fazem parte do mesmo complexo empresarial cooperativo, denominado “UNIMED”, sendo solidariamente responsáveis pelo procedimento médico-hospitalar em questão.

Na esteira do entendimento jurisprudencial, os planos de saúde são obrigados a fornecer assistência domiciliar necessária quando assumem contratualmente a cobertura para atendimento hospitalar, por ser aquela uma extensão do tratamento acobertado, ainda mais considerando a recomendação médica, aliado ao direito fundamental à vida, bem maior a ser protegido, de modo que a recusa no atendimento mostrou-se indevida, ensejando a reparação do dano correlato
.”
(RAC n. 143.328/2017, minha relatoria, j. 21.02.2018 – negritei).

Como se vê não há respaldo para a recusa na continuidade do tratamento domiciliar, incluído o tratamento de enfermagem, não caracterizando a prestação de serviço
ad eternum
, uma vez que trata-se de pessoa com 85 (oitenta e cinco) anos de idade, com saúde debilitada, vítima de um acidente vascular cerebral (AVC), que encontra-se acamada, alimentando-se por sonda.

Neste sentido, temos que sentença do juízo
a quo
cumpriu a função de garantir o direito da apelada, uma vez que eventual prazo final de concessão da obrigação colocaria em risco a sua vida, pois, conforme comprovado nos autos trata-se de pessoa acometida de grave enfermidade, não podendo se estabelecer prazo máximo ou prazo de revisão da obrigação, devendo ser mantida enquanto perdurar as necessidades da apelada.

Quanto ao dano moral, tenho que a sentença também não merece reparo, vez que se impõe o dever de indenizar em face aos requisitos ensejadores restar presentes.

In casu
, há nexo de causalidade entre a conduta recorrente em recusar a cobertura e o resultado suportado, à época, pelo beneficiário, quais sejam, transtornos, angústia, abalo psicológico, mormente por se tratar da saúde.

Assim, não se trata de mero dissabor as angústias e sofrimentos suportados, em face da recusa injustificada da operadora do plano de saúde. Esse é o entendimento jurisprudencial:

“APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – PRELIMINAR – CERCEAMENTO DE DEFESA – JULGAMENTO DA LIDE SEM PRODUÇÃO DE PROVA PERICIAL – DESNECESSIDADE – PRESENÇA DE ROBUSTO CONJUNTO PROBATÓRIO – PRELIMINAR REJEITADA – MÉRITO – HOME CARE – DESDOBRAMENTO DO TRATAMENTO HOSPITALAR – NEGATIVA DE ATENDIMENTO E EXCLUSÃO DA COBERTURA – CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA – ART. 51, § 1o, INCISO II, DO CDC – ATOILÍCITO CONFIGURADO – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM FIXADO EM R$5.000,00 – VALOR PROPORCIONAL E RAZOÁVEL – RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

[...]

Registrada a necessidade de continuidade do tratamento em âmbito domiciliar (home care), é de direito o seu custeio pela operadora de planos de saúde, na medida em que se constitui em desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto, sendo descabida sua limitação
.

Segundo a jurisprudência do STJ, é abusiva a cláusula contratual que importe em vedação da internação domiciliar como alternativa de substituição à hospitalar, visto que se revela incompatível com a boa-fé ou a equidade, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei no 8.078/1990).

A negativa de cobertura pela operadora de plano de saúde gera verdadeiro sofrimento psíquico ao usuário, a ensejar indenização por dano moral, uma vez que interfere em seu bem-estar, ocasionando insegurança, aflição psicológica, ainda mais levando em consideração sua situação já fragilizada, em decorrência do mal que o acomete.

Demonstrado o ato ilícito, com a ofensa à honra da parte autora, nasce a obrigação de reparar o dano ocasionado
.

Merece ser mantido o valor fixado a título de dano moral se, observadas as circunstâncias do caso concreto, houver o atendimento aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.”
(TJMT, RAC n. 13.467/2018, 3a Câm. Dir. Priv., Rel. Des. Dirceu dos Santos, j. 04.07.2018 – negritei).

Restando dessa forma o dever de indenizar, passa-se ao arbitramento do
quantum
indenizatório, que deve atender aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, a extensão do dano causado, de modo a atender sua dupla finalidade, qual seja, amenizar a dor da vítima e punir a conduta ilícita do ofensor.

Sobre o tema, ensina José Raffaelli Santini:

“Na verdade, inexistindo critérios previstos por lei a indenização deve ser entregue ao livre arbítrio do julgador que, evidentemente, ao apreciar o caso concreto submetido a exame fará a entrega da prestação jurisdicional de forma livre e consciente, à luz das provas que forem produzidas. Verificará as condições das partes, o nível social, o grau de escolaridade, o prejuízo sofrido pela vítima, a intensidade da culpa e os demais fatores concorrentes para a fixação do dano, haja vista que costumeiramente a regra do direito pode se revestir de flexibilidade para dar a cada um o que é seu. [...] O que prepondera, tanto na doutrina, como na jurisprudência, é o entendimento de que a fixação do dano moral deve ficar ao prudente arbítrio do juiz.”
(Dano moral: doutrina, jurisprudência e prática, Agá Júris, 2000, p.45)

No caso dos autos, trata-se de empresa apta a arcar com a condenação indenizatória de valor considerável, sem prejuízo de sua estabilidade financeira.

Nesta ótica, o princípio do livre convencimento confere ao magistrado a prudente prerrogativa de arbitrar o valor que entender justo, sempre de acordo com as peculiaridades do caso concreto, fazendo uma correspondência entre a ofensa e o valor da condenação, observando os princípios que norteiam o dano moral tais como: a posição social do ofendido, a capacidade econômica do causador e a extensão da dor sofrida, sob pena de propiciar o locupletamento ilícito a vitima, ao mesmo tempo o valor deve ser significativo para que não passe despercebido coibindo a conduta negligente do agente.

Não é demais ressaltar, que o valor indenizatório devido no dano moral tem dupla função: compensatória em relação ao dano sofrido e penalizadora pela conduta negligente do agente causador.

Destarte, considerando o grau de responsabilidade da apelante frente ao dano causado e o abalo moral sofrido pelo apelado, tenho que a d. magistrada
a quo
usou de bom senso para a aferição do valor arbitrado, devendo permanecer a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Portanto, por estes termos e estribado nessas razões, tenho que o
decisum
objurgado está em consonância com a legislação pátria, doutrina e jurisprudência, devendo ser mantido por seus próprios fundamentos.

De outra banda, estando desprovido o recurso da apelante, majoro a condenação em honorários advocatícios para 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, atendendo ao que dispõe o art. 85, §11, do CPC.

Pelo exposto, conheço do recurso e lhe
NEGO PROVIMENTO.

Cuiabá, 28 de fevereiro de 2024.

CARLOS ALBERTO ALVES DA ROCHA

Relator

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 28/02/2024