Tribunal: TJMT
Processo: 1058102-28.2019.8.11.0041
Órgão julgador: JOAO FERREIRA FILHO
Órgão colegiado: Primeira Câmara de Direito Privado
Data de julgamento: 2024-04-02
Data de publicação: 2024-04-04

Ementa:
APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA – DANO MORAL – NÃO CONFIGURADO – NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA EXTRA PETITA EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO – RECURSO DA AUTORA PROVIDO – RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência do STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP). 2. A partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3. “Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral” (STJ – 3a Turma – REsp n. 2.049.092/RS, Rela. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 11/4/2023). 4. “O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”. (AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022). 5. A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

Inteiro teor:
ESTADO DE MATO GROSSO

PODER JUDICIÁRIO

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO

Número Único
:

1058102-28.2019.8.11.0041
Classe:

APELAÇÃO CÍVEL (198)
Assunto:

[Indenização por Dano Moral, Indenização por Dano Material, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar]
Relator:
Des(a).
JOAO FERREIRA FILHO

Turma Julgadora:

[DES(A). JOAO FERREIRA FILHO, DES(A). NILZA MARIA POSSAS DE CARVALHO, DES(A). SEBASTIAO DE MORAES FILHO]

Parte(s):

[ANNELISE BORGES CATENA - CPF: 028.516.651-46 (APELADO), HUDSON ROQUE BOBATO SCHMITT - CPF: 728.575.601-68 (ADVOGADO), VITOR HUGO CATENA - CPF: 024.629.511-21 (APELADO), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELANTE), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), E. B. B. C. - CPF: 091.370.381-84 (APELADO), ANNELISE BORGES CATENA - CPF: 028.516.651-46 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), VITOR HUGO CATENA - CPF: 024.629.511-21 (REPRESENTANTE/NOTICIANTE), MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DE MATO GROSSO - CNPJ: 14.921.092/0001-57 (CUSTOS LEGIS), BRADESCO SAUDE S/A - CNPJ: 92.693.118/0001-60 (APELADO), RENATO CHAGAS CORREA DA SILVA - CPF: 444.850.181-72 (ADVOGADO), E. B. B. C. - CPF: 091.370.381-84 (APELANTE), HUDSON ROQUE BOBATO SCHMITT - CPF: 728.575.601-68 (ADVOGADO)]

A C Ó R D Ã O
Vistos, relatados e discutidos os autos em epígrafe, a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso, sob a Presidência Des(a).

JOAO FERREIRA FILHO, por meio da Turma Julgadora, proferiu a seguinte decisão:
POR UNANIMIDADE, PROVEU PARCIALMENTE O RECURSO ao recurso da ré Bradesco Saúde S.A., e PROVEU o recurso da autora Elisa Catena.

E M E N T A

APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE –
TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA)

– TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR – PREVISÃO CONTRATUAL DE COBERTURA EXCLUSIVA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS – RESOLUÇÃO ANS No 539/2022 – NOVAS DIRETRIZES PARA COBERTURA PARA O TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – COBERTURA OBRIGATÓRIA, INCLUSIVE DE SESSÕES DE EQUOTERAPIA – REEMBOLSO DAS DESPESAS COM ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA – LIMITAÇÃO AO PREÇO DA TABELA PRATICADA PELA OPERADORA –
DANO MORAL
–
NÃO CONFIGURADO –
NEGATIVA PAUTADA EM CLÁUSULA CONTRATUAL – SENTENÇA
EXTRA PETITA
EM RELAÇÃO À COPARTICIPAÇÃO –
RECURSO DA AUTORA PROVIDO
–
RECURSO DA RÉ PARCIALMENTE PROVIDO.
1. Nos termos da jurisprudência do STJ, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde elaborado pela ANS tem caráter taxativo, e não meramente exemplificativo (REsp no 1.733.013/PR), e de que é incorreto concluir pela abusividade da cláusula que restringe a cobertura contratual aos procedimentos e tratamentos previstos no aludido Rol, ainda que o tipo inédito de tratamento seja indicado pelo médico da parte/paciente (AgInt no AREsp 1.497.534/SP).

2.
A
partir das novas diretrizes pertinentes ao caso, trazidas pela recentíssima Resolução ANS no 469, não há respaldo legal que dê amparo a negativa de custeio pela operadora de plano de saúde suplementar de todas as sessões de tratamento indicadas ao paciente portador do Transtorno do Espectro Autista (TEA). 3. “
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral
” (STJ – 3a Turma – REsp n. 2.049.092/RS, Rela. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 11/4/2023). 4.
“O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, seja na rede credenciada ou não, deve ser limitado ao previsto na tabela do plano de saúde. 3. Agravo interno não provido”.
(AgInt no AREsp n. 2.029.152/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/8/2022, DJe de 15/8/2022). 5.
A negativa de cobertura contratual, ainda que indevida, não é causa suficiente para, por si só, ensejar o dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus efeitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante.

R E L A T Ó R I O

R E L A T Ó R I O

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposto por ELISA BEATRIZ BORGES CATENA, representando por seus genitores ANNELISE BORGES CATENA e VITOR HUGO CATENA, e também por BRADESCO SAÚDE S.A., contra a r. sentença proferida pela MMa. Juíza de Direito da 5a Vara Cível da Comarca de Cuiabá/MT, que nos autos da ação de “
Obrigação de Fazer

c/c Indenização por Danos Morais
” (Proc. no 1058102-28.2019.8.11.0041), ajuizada pela primeira apelante contra a segunda, julgou o pedido parcialmente procedente para “
confirmar a tutela de urgência proferida no id. 27060737 e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método ABA ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo à requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos, atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré
”, e condenou a “
requerida ao pagamento da quantia de R$ 12.600,00

a título de do reembolso, devendo ser corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, ambos a partir de cada desembolso, além daquelas que foram realizadas após o ajuizamento da demanda, que poderão ser comprovadas em sede de liquidação de sentença, e, a título de indenização por danos morais,
(...)
ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC)
” (cf. Id. no 169820199 e 169820205).

A autora/apelante critica especificamente a parte da sentença que “
condicionou a entrega do tratamento
(...) (ao)
pagamento de coparticipação nos termos do contrato
”, tendo em vista que “
em nenhum momento da lide houve a discussão quanto a pagamento condicionado ou não de coparticipação
”, e, além do mais, “
não há previsão contratual para cobrança de coparticipação, o contrato estabelecido entre as partes não possui essa cláusula, além de não haver esse pedido na contestação ofertada pela apelada nesse sentido
”, pelo que pede o provimento do recurso para que seja reformada a sentença a fim de excluir “
os parágrafos que tratam sobre coparticipação
(...)
, constando apenas a confirmação da tutela de mérito, mantendo o fornecimento do tratamento em todos os seus termos, além da condenação a indenização dos danos material e moral
”
(cf. Id. no 169820214).

A Operadora/ré/apelante alega que, embora “
psicólogo ABA, terapia fonoaudiológica pelo método ABA, terapia ocupacional método ABA e psicomotricidade
(tenham passado)
a contar com cobertura de forma ilimitada das sessões após o advento da RN 539 da ANS e da Lei 14.454/2022,
(...)
a equoterapia não possui cobertura contratual, sendo importante esclarecer que se tratam de terapias alternativas, experimentais, sem comprovação de eficácia, portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde, conforme Parecer no 25 emitido pela ANS
”.

Afirma que, “
no tocante aos demais tratamentos
(...)
, existem clínicas e profissionais referenciados para o atendimento da apelante, motivo pelo qual merece ser reformada a r. sentença
(que determinou o custeio)
do tratamento em rede referenciada
”, no mínimo, para que “
seja determinado
que
o reembolso (dê-se) em consonância com o limite contratual estabelecido
”; ainda sob esse enfoque, sustenta ser incabível a condenação ao reembolso integral dos valores despendidos pela parte autora, uma vez que a restituição deve observar os limites estipulados contratualmente, aduzindo que “
as cláusulas que estabelecem padrões para o reembolso de despesas médicas e hospitalares estão descritas de forma clara e legível, de modo a permitir sua compreensão pelo consumidor, não se tratando de infringência ao disposto do art. 54, § 4o, do CDC
”.

Diz que “
não há falar em condenação por danos morais
(...)
, uma vez que agiu em conformidade com o contrato entabulado entre as partes, assim como a legislação vigente, além de a parte apelada não ter demonstrado nos autos o suposto dano sofrido
”, mas, em todo caso, se mantida a condenação, é necessária a “
reforma da r. sentença para que os juros de mora sejam aplicados no patamar de 1% ao mês, contados a partir da citação, em conformidade com o artigo 405 do Código Civil
”.

Pede, pois, o provimento do recurso, para que seja reformada a sentença, a fim de “
isentar a apelante do ressarcimento dos gastos obtidos com equoterapia
(...);
determinar a realização do tratamento na rede referenciada ou o reembolso dentro dos limites contratuais
” e a redução do valor da indenização por danos morais para R$ 1.000,00, com a readequação do termo inicial dos juros de mora para a data da citação
(cf. Id. no 169820218).

A autora apresentou as contrarrazões vinculadas ao Id. no 169820229, enquanto a ré contrarrazoou junto ao Id. no 189661683, ambas com postulações reciprocas de desprovimento do apelo adversário.

A d. Procuradoria-Geral de Justiça editou parecer favorável ao “
provimento do recurso aviado por Elisa Beatriz Borges Catena, para manter a condenação da Bradesco Saúde S.A. a custear/fornecer à menor o tratamento Equoterapia
”, e ao “
parcial provimento do recurso manejado pela administradora do plano de saúde, para que o reembolso seja procedido dentro dos limites contratuais e para que a incidência dos juros de mora sob o mesmo seja fixado na data da citação
” (cf. Id. no 200319185).

É o relatório.

V O T O R E L A T O R

V O T O (Mérito)

O Exmo. Sr. Des. JOÃO FERREIRA FILHO (Relator)

Egrégia Câmara:

Segundo a petição inicial, a autora/apelante foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, tendo recebido recomendação médica para que fosse submetida com urgência e de forma intensiva ao “
Tratamento de Reabilitação Multidisciplinar, com o acompanhamento de profissionais nas áreas de Fonoaudiologia Especialista em BOBATH; Psicólogo especialista em ABA e/ou DENVER; Terapeuta Ocupacional Especialista em Integração Sensorial; Equoterapia e Psicomotricidade
”
, porém, diante da recursa da ré Bradesco Saude em relação à parte do tratamento e da ausência de profissional conveniado com qualificação técnica necessária para o atendimento pelos métodos recomendados, ajuizou a presente ação de obrigação de fazer e indenização por dano material e moral
(cf. Id. no 169819107).

A r. sentença apelada deu pela procedência do pedido sob os seguintes fundamentos:
para “
confirmar a tutela de urgência proferida no id. 27060737 e determinar que a ré forneça/custeie o tratamento multidisciplinar da requerente, pelo método ABA ou outro indicado pelo médico assistente, dentro das horas/sessões indicadas pelo profissional de saúde, cabendo à requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos, atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré
”, e condenou a “
requerida ao pagamento da quantia de R$ 12.600,00

a título de do reembolso, devendo ser corrigido monetariamente pelo INPC e acrescido de juros de 1% ao mês, ambos a partir de cada desembolso, além daquelas que foram realizadas após o ajuizamento da demanda, que poderão ser comprovadas em sede de liquidação de sentença, e, a título de indenização por danos morais,
(...)
ao pagamento da quantia de R$ 8.000,00, com correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento (Súmula 362 do STJ), acrescido de juros de 1% ao mês a partir da citação (art. 405 do CC)
” (cf. Id. no 169820199 e 169820205).

O contrato firmado entre as partes estabelece que a obrigação da Seguradora consiste em “
custear, através de reembolso dentro dos limites estabelecidos no contrato ou, alternativamente, por meio de pagamento direto à rede referenciada, por conta e ordem do Segurado, as despesas relativas à cobertura assistencial, médica, ambulatorial e hospitalar
, (...),
obedecido ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) vigente à época do evento
” (Cláusula 3 - cf. Id. no 169820176), ou seja, o contrato em questão expressamente restringe a cobertura aos procedimentos e tratamentos efetivamente incluídos no Rol da ANS, e, como foi exatamente esse o motivo à recursa de cobertura manifestado pela Operadora do plano de saúde, a princípio, não se pode falar em abusividade da sua conduta, já que, naquele momento, o tratamento em questão não estava incluído dentro das obrigações contratuais assumidas perante a autora, e, nos termos do entendimento já consolidando pelo eg. STJ, o Rol da ANS é taxativo (EREsp no 1.886.929/SP), de modo que que não há
abusividade na disposição que delimita a abrangência da cobertura do plano de saúde aos procedimentos listados pela ANS no rol de coberturas mínimas e obrigatórias, afinal, “
é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas
”
(STJ - Quarta Turma – REsp no 1733013/PR, Rel. Min. Luís Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019).

Sucedeu que, no curso da demanda,
sobreveio a Resolução no 469 da ANS, publicada
na edição no
129
do Diário Oficial da União,
datada de
12.07.2021,
onde fez constar a cobertura de assistência médica suplementar dos tratamentos com fonoaudiólogo, psicólogo e terapeuta ocupacional, alterando, assim, as diretrizes de utilização desses procedimentos “
para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA)
”, prevendo, em relação à fonoaudiólogo, a cobertura “
obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9)
”, e, de igual modo, em relação ao psicólogo e terapeuta ocupacional,
“cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
”, o que, com efeito, pôs fim à discussão relacionada à obrigação de fazer pleiteada nestes autos, pois, a partir de então,
não mais subsiste o motivo declinado à negativa de custeio das sessões de tratamentos indicadas à autora.

Inclusive, nas razões recursais, a Bradesco Saúde admite que,
em razão da superveniência da RN no 539/2022, “
as terapias indicadas ao menor apelada (psicólogo ABA, terapia fonoaudiológica pelo método ABA, terapia ocupacional método ABA e psicomotricidade) passaram a contar com cobertura de forma ilimitada das sessões
”, direcionando a sua impugnação especificamente à cobertura de
equoterapia, porque, segundo afirma, “
trata de
terapia alternativa, experimental, sem comprovação de eficácia, portanto, não passível de cobertura pelos planos de saúde
”, e, quanto a esse ponto, a queixa recursal merece pronta rejeição, pois, além de desamparado de elementos probatórios que respaldem a assertiva, o
STJ já decidiu acerca da obrigatoriedade de cobertura do tratamento de equoterapia. Confira-se:

“
EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE PARALISIA CEREBRAL. PRESCRIÇÃO DE
SESSÕES DE EQUOTERAPIA
.
COBERTURA OBRIGATÓRIA
. (...) 2.
O propósito recursal é decidir sobre a negativa de prestação jurisdicional e sobre a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde cobrir as sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para o beneficiário portador de paralisia cerebral
. (...) 4. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, no EREsp 1.889.704/SP, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtorno global do desenvolvimento, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 5. Segundo a diretriz da ANS, o fato de a paralisia cerebral não estar enquadrada na CID-10 F84 (transtornos globais do desenvolvimento) não afasta a obrigação de a operadora cobrir o tratamento multidisciplinar e ilimitado prescrito ao beneficiário com essa condição que apresente quaisquer dos transtornos globais do desenvolvimento. 6.
Na linha da manifestação do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o legislador editou a Lei 13.830/2019, na qual reconheceu a equoterapia como método de reabilitação que utiliza o cavalo em abordagem interdisciplinar nas áreas de saúde, educação e equitação voltada ao desenvolvimento biopsicossocial da pessoa com deficiência (§ 1o do art. 1o), cuja prática está condicionada a parecer favorável em avaliação médica, psicológica e fisioterápica
. 7.
Considerando a orientação da ANS no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de paralisia cerebral
. 8. Hipótese em que o beneficiário, portador de paralisia cerebral, faz jus à cobertura das sessões de equoterapia prescritas pelo médico assistente para seu tratamento” (STJ – 3a Turma – REsp n. 2.049.092/RS – Rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 11/4/2023, DJe de 14/4/2023 –
grifei
e
destaquei
).

“
EMENTA:
RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. (...) PLANO DE SAÚDE. NATUREZA TAXATIVA, EM REGRA, DO ROL DA ANS. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MUSICOTERAPIA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. (...) 2.
O propósito recursal é decidir sobre
: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii)
a obrigação de a operadora do plano de saúde cobrir as terapias multidisciplinares prescritas para usuário com transtorno do espectro autista
,
incluindo a musicoterapia
; e (iii) a obrigação de reembolso integral das despesas assumidas pelo beneficiário com o custeio do tratamento realizado fora da rede credenciada. (...) 4. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 5. Ao julgamento realizado pela Segunda Seção, sobrevieram diversas manifestações da ANS, no sentido de reafirmar a importância das terapias multidisciplinares para os portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre os quais se inclui o transtorno do espectro autista, e de favorecer, por conseguinte, o seu tratamento integral e ilimitado. 6.
A musicoterapia foi incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde, que visa à prevenção de agravos e à promoção e recuperação da saúde, com ênfase na atenção básica, voltada para o cuidado continuado, humanizado e integral em saúde (Portaria no 849, de 27 de março de 2017, do Ministério da Saúde), sendo de cobertura obrigatória no tratamento multidisciplinar, prescrito pelo médico assistente e realizado por profissional de saúde especializado para tanto, do beneficiário portador de transtorno do espectro autista
” (STJ – 3a Turma – REsp n. 2.043.003/SP – Rela. Ministra Nancy Andrighi – j. 21/3/2023, DJe de 23/3/2023–
grifei
e
destaquei
).

Também é o caso de se descartar de plano a queixa recursal da Bradesco Saúde a respeito da suposta
determinação sentencial de que o custeio do tratamento dê-se em determinada rede/clínica/profissional, primeiro porque não é o que consta da sentença apelada, não constando do seu dispositivo qualquer especificação nesse sentido, e, em segundo lugar,
embora diga que possui profissionais credenciados e habilitados para realizar o tratamento, a ré/apelante não fez prova disso, não havendo nada nos autos que denote que a autora optou por realizar os tratamentos discutidos na lide com profissionais fora da rede conveniada por mero capricho.

Já em relação ao reembolso das despesas com o tratamento médico previamente custeadas pela autora, c
onsiderando que, somente a partir de 01/07/2022, data em que a RN no 539/2022 entrou em vigor, as Operadoras de Saúde tornaram-se obrigadas à cobertura do tratamento por qualquer método ou técnica prescrita pelo médico ao paciente beneficiário portador do CID F-84, incluindo-se o transtorno do espectro autista (TEA), e que os gastos comprovados nos autos são todos anteriores a 2020, mas sem perder de vista a orientação interpretativa do STJ no sentido de que “
o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde seja permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores
.” (STJ - Terceira Turma - REsp 1575764/SP, Rel. Ministra Nancy Andrighi, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019), admito que a sentença merece reparo nesse tópico, a fim de limitar o reembolso ao valor da tabela do plano de saúde contratado.

Nesse sentido:

“EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE COBRANÇA. PLANO DE SAÚDE. PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DE INTERNAÇÃO EM CARÁTER PARTICULAR FORA DA REDE CONVENIADA. NÃO CABIMENTO. LIMITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. REFORMA DO JULGADO. NECESSIDADE DO REEXAME DA PROVA. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS N.oS 5, 7 E 568, TODAS DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É firme o entendimento nesta Corte de que, nos termos do art. 12, VI, da Lei n.o 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 2. Qualquer outra análise quanto a alegada falta de ciência da beneficiária acerca das tabelas próprias do plano, encontra os óbices das Súmulas nos 5 e 7, ambas do STJ. 3. Agravo interno não provido.” (STJ -
Terceira Turma
- AgInt no REsp n. 1.975.333/PR, relator Ministro Moura Ribeiro, julgado em 21/8/2023, DJe de 23/8/2023)

“EMENTA:
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA CONFIGURADA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. PREÇOS DE TABELA EFETIVAMENTE CONTRATADOS COM A OPERADORA ACOMPANHAMENTO DE ENFERMAGEM. DESNECESSIDADE. REEXAME. SÚMULA 7/STJ. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.

1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça admite o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde. 2. O Tribunal de origem consignou que a prescrição médica tinha caráter genérico, bem como a prova pericial produzida nos autos deixou claro que a atenção de familiares e cuidadores eram suficientes ao bem-estar do consumidor, rechaçando a necessidade de acompanhamento de enfermagem e/ou cuidados técnicos e especializados. A modificação de tal entendimento demandaria o revolvimento do acervo fático-probatório, o que é inviável em sede de recurso especial, nos termos da Súmula 7/STJ.

3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel. Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 13.3.2020). 4. Agravo interno desprovido.” (
STJ -
Quarta Turma
-
AgInt no AREsp n. 1.791.940/SP, relator Ministro Raul Araújo, julgado em 15/8/2022, DJe de 26/8/2022)

De igual modo, é
necessário rever a conclusão da sentença no que se refere à condenação indenizatória por danos morais, pois, conforme acima sublinhado,
partindo da premissa de que o rol da ANS é taxativo (STJ, REsp no 1733013/PR) e de que, quando da negativa de cobertura e ajuizamento desta ação (
06.12.2019),
os tratamentos pleiteados não constavam do referido rol,
não se pode falar que a Bradesco Saúde praticou ato lícito, pois, ao negar o custeio do tratamento, simplesmente se ateve ao que fora anteriormente ajustado, certamente por crer que as disposições contratuais seriam respeitadas em nome do axioma ético do
pacta sunt servanda
, assim, o que houve foi negativa em razão do entendimento do Plano de Saúde, mas não houve situação ferindo a dignidade pessoal da autora; além do mais, ainda que fosse considerada injusta a recusa da Operadora/ré, esse fato, por si só, não é causa suficiente a ensejar dano moral indenizável, sobretudo ao se considerar que o litigio decorreu de uma divergência sobre a correta interpretação das disposições contratuais e legislação aplicável à espécie, constituindo, portanto, em mero descumprimento do contrato, não sendo demonstrado que os seus e
feitos foram graves a ponto de exorbitar o aborrecimento e frustação ordinários, atingindo a dignidade do contratante, devendo ser observado na hipótese dos autos a orientação de que “
o mero inadimplemento contratual não enseja condenação por danos morais
” (STJ - Quarta Turma - AgInt no AREsp 1496713/PE, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, julgado em 10/03/2020, DJe 17/03/2020).

Para encerrar, admito que a crítica recursal da autora/apelante também deve ser acolhida, pois, de fato, a coparticipação não é objeto da lide, inclusive, somente pela leitura das disposições das “
Condições Gerais
” juntadas ao Id. no 169820176, não há como saber se o contrato titularizado pela autora realmente adota esse regime de cobrança, de modo que não há motivo a justificar a ressalva constante no dispositivo sentencial de que cabe à “
requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré
”, até porque, caso exista previsão contratual de cobrança de coparticipação, a vigência do contrato de plano de saúde – e, portanto, a continuidade da prestação do serviço – pressupõe que o beneficiário cumpra com a contraprestação financeira, o que, por óbvio, inclui o pagamento da coparticipação.

Pelo exposto,
dou parcial provimento
ao recurso da ré Bradesco Saúde S.A., para afastar a
condenação indenizatória por danos morais e determinar que o
reembolso de despesas médicas observe os termos e limitações estabelecidos no contrato celebrado entre as partes, e
dou provimento
ao recurso da autora
Elisa Catena, a fim de excluir do dispositivo sentencial o trecho em que consta que cabe à
“
requerente o pagamento da coparticipação nos termos do contrato (30%), desde que os procedimentos/atendimentos e os valores por eles pagos estejam devidamente descritos no boleto expedido pela ré
”.
Diante da modificação do desfecho decisório, redistribuo os ônus sucumbências de forma
pro rata
, ou seja, em 50% para cada, incluindo os honorários advocatícios, os quais mantendo em 10% sobre o valor da condenação, com a ressalva de que, em relação à autora, a exigibilidade das custas está suspensa em razão do benefício da gratuidade da justiça.

Custas recursais
pro rata
.

É como voto.

Data da sessão:
Cuiabá-MT, 02/04/2024